DOCUMENTO DE PRUEBA DEL EMBARAZO

NORTH DAKOTA DEPARTAMENTO DE SALUD

PROGRAMA DE PLANIFICACIN FAMILIAR
SFN 51862 (7-2009)

LOS DATOS SUBJETIVOS (completa la seccin principal)

Primer Da del ltimo Perodo Menstrual Fue normal? Los Mtodos Anticonceptivos que Utilizaron ms Recientemente
S No

Sntomas:
Nusea Fatiga Ternura de Senos Dolor Plvico
Vmito Frecuencia Urinaria Cambios de Tez Otro
Hinchado Cambios de Apetito Sangre Vaginal Anormal
Nmero de Embarazos Nmero de Abortos (o voluntarios o involuntarios) Nmero de Partos Nmero de Nios Vivos

Utiliza los siguientes? Desea un embarazo ahora? Los Planes si Se queda Embarazada
Tabaco S No S No Segura Criando Adopcin Terminacin No S
Alcohol S No Los Planes si No est Embarazada
Drogasilecitas S No

Las Medicinas o medicamentos (recetas, sin recetas, complementos de dieta, hierbas/vitaminas)

Tiene alergias? Cules son? Explica, por favor:

S No

LOS DATOS OBJETIVOS (El Uso del Clinico)

Los Resultados de la Prueba del Muestra de Orina EDC
Embarazo Negativo Positivo Primero por la Maana Vaci en Visita

Si la pruebu est positiva, la clienta est aconsejada que una confirmacin plvica sea
realizada tan pronto como posible, preferiblemente dento de 15 das. (Siglas)
PLANES
Resultados Positivos: (Informacin provey en) Nutricin y Ejerciclo Asistencia Adoptiva
Confirmacin de Prueba del Embarazo Evitar de Drogas/Alcohol/Tabaco Terminacin de Embarazo
Cuidado Prenatal Evitar de Exposicin de Radiografia Otro
Vitaminas Prenatales Adopcin
Resultados Negativos de Prueba del Embarazo: (Informacin provey en)
Servicios de FP (Mtodos de control de natalidad, ECPs) Mtodos del Sexo ms Seguro Servicios de Esterilidad

Recomendada Para:
Confirmacin de Embarazo Servicios de Consejos de Adopcin Cesacin de Uso de Alcohol/Drogas Ilicitas/Tabaco
Cuidado Prenatal Servicios de Consejos de Asistencia Adoptiva Prueba de Enfermedades de Transmisin Sexual
OPOP/Beb Da un Paso Servicios de Consejos de Servicios de Esterilidad
WIC Terminacin de Embarazo Otro
Servicios Sociales

Consejo Necesario de Adolescente (participacin paternal y la evitacin de coercin sexual):

(Inicial)
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Firma de Funcionario Fecha

Nombre Fecha de Nacimiento Nmero de Registro