Vous êtes sur la page 1sur 4

NO URUT: KABUPATEN / KOTA :

CABOR :

BIODATA PESERTA OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL


(O2SN) SMP TINGKAT PROPINSI 2013
(DIISI OLEH MASING-MASING PESERTA)

A. DISI OLEH SISWA


1. NAMA LENGKAP :.............................................................................
TEMPAT/TGL LAHIR :.............................................................................

AGAMA :.............................................................................

KELAS : 7 8 (Lingkari Salah Satu)


ALAMAT RUMAH :.............................................................................

NO. TELEPON :.............................................................................

No. HP :...........................................................................................
2. NAMA ORANGTUA/WALI :.............................................................................
PEKERJAAN ORANGTUA :.............................................................................

ALAMAT ORANGTUA :...........................................................................................

3. CABOR YANG DIIKUTI :.............................................................................


TINGGI BADAN :.............................................................................

BERAT BADAN :...........................................................................................


B. DISI OLEH SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :.............................................................................

ALAMAT SEKOLAH :.............................................................................

NAMA KEPALA SEKOLAH :


NO HP KEPALA SEKOLAH :.............................................................................

NO. TELP SEKOLAH ..............................................................................:

DITEMPEL DITEMPEL DITEMPEL


FOTO FOTO FOTO
3 X4 3 X4 3 X4 .., JUNI 2013
YANG MEMBUAT


Keterangan:
1. Peserta bukan juara POPNAS atau KEJURNAS
2. Peserta Bukan Binaan Pusat Pendidikan Dan Latihan Olahraga Pelajar (PPLP)
atau Sekolah Khusus Olahragawan (SKO)
NO URUT: KAB/KOTA :

CAB. SENI :

BIODATA PESERTA FESTIVAL LOMBA SENI SISWA NASIONAL


(FLS2N) SMP TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR 2013
(DIISI OLEH MASING-MASING PESERTA)

A. DISI OLEH SISWA


1. NAMA LENGKAP :.............................................................................
TEMPAT/TGL LAHIR :.............................................................................

AGAMA :.............................................................................

KELAS : 7 8 (Lingkari Salah Satu)


ALAMAT RUMAH :.............................................................................

NO. TELEPON :.............................................................................

No. HP :...........................................................................................
2. NAMA ORANGTUA/WALI :.............................................................................
PEKERJAAN ORANGTUA :.............................................................................

ALAMAT ORANGTUA :...........................................................................................

3. CAB. SENI YANG DIIKUTI :.............................................................................


TINGGI BADAN :.............................................................................

BERAT BADAN :...........................................................................................


B. DISI OLEH SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :.............................................................................

ALAMAT SEKOLAH :.............................................................................

NAMA KEPALA SEKOLAH :


NO HP KEPALA SEKOLAH :.............................................................................

NO. TELP SEKOLAH ..............................................................................:

DITEMPEL DITEMPEL DITEMPEL


FOTO FOTO FOTO
3 X4
.., 3 X4 2013
JUNI 3 X4
YANG MEMBUAT

Vous aimerez peut-être aussi