ASSIST

NOMBRE: _________________________________________________________________GRADO/SECCIN:_________________SEXO:
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EDAD: ________________FECHA: ________________________ESCUELA:
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1.- A lo largo de la vida, cul de las siguientes sustancias has consmido alguna vez? Aunque sea una sola vez (Sin receta
mdica)

SI NO
a) Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.)
b) Bebidas alcohlicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachs, etc.)
d) Cocana (coca, crack, piedra, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas, xtasis,
tacha, etc.)
f) Inhalantes (xido nitroso, pegamento, gasolina, tiner, etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam, alprazolam,
midazolam, etc)
h) Alucingenos (LSD, cidos, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiceos (herona, morfina, buprenorfina, codena, etc.)
j) Otros, especifique:
 2.- En los ltimos tres meses, Con qu frecuencia has consumido las sustancias que mencionaste?
SEMANALME
NUNC 1O2 MENSUALMENTE NTE DIARIO
A VECES (1 A 3 VECES AL (1 A 4 VECES O CASI
MES) A LA DIARIO
SEMANA)
a) Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.)
b) Bebidas alcohlicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachs, etc.)
d) Cocana (coca, crack, piedra, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas,
xtasis, tacha, etc.)
f) Inhalantes (xido nitroso, pegamento, gasolina, tiner,
etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam,
alprazolam, midazolam, etc)
h) Alucingenos (LSD, cidos, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiceos (herona, morfina, buprenorfina, codena,
etc.)
j) Otros, especifique:

3.- En los ltimos tres meses, con qu frecuencia has sentido un fuerte deseo o ansias de consumir?
 SEMANALME
NUNC 1O2 MENSUALMENTE NTE DIARIO
A VECES (1 A 3 VECES AL (1 A 4 VECES O CASI
MES) A LA DIARIO
SEMANA)
a) Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.)
b) Bebidas alcohlicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachs, etc.)
d) Cocana (coca, crack, piedra, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas,
xtasis, tacha, etc.)
f) Inhalantes (xido nitroso, pegamento, gasolina, tiner,
etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam,
alprazolam, midazolam, etc)
h) Alucingenos (LSD, cidos, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiceos (herona, morfina, buprenorfina, codena,
etc.)
j) Otros, especifique:

4.- En los ltimos tres meses, con qu frecuencia el consumo de la droga te ha causado problemas de salud, sociales, legales
o econmicos?
 SEMANALME
NUNC 1O2 MENSUALMENTE NTE DIARIO
A VECES (1 A 3 VECES AL (1 A 4 VECES O CASI
MES) A LA DIARIO
SEMANA)
a) Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.)
b) Bebidas alcohlicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachs, etc.)
d) Cocana (coca, crack, piedra, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas,
xtasis, tacha, etc.)
f) Inhalantes (xido nitroso, pegamento, gasolina, tiner,
etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam,
alprazolam, midazolam, etc)
h) Alucingenos (LSD, cidos, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiceos (herona, morfina, buprenorfina, codena,
etc.)
j) Otros, especifique:

5.- En los ltimos tres meses, con qu frecuencia dejaste de hacer lo que normalmente se esperaba de ti por causa del
consumo de droga?
 SEMANALME
NUNC 1O2 MENSUALMENTE NTE DIARIO
A VECES (1 A 3 VECES AL (1 A 4 VECES O CASI
MES) A LA DIARIO
SEMANA)
a) Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.)
b) Bebidas alcohlicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachs, etc.)
d) Cocana (coca, crack, piedra, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas,
xtasis, tacha, etc.)
f) Inhalantes (xido nitroso, pegamento, gasolina, tiner,
etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam,
alprazolam, midazolam, etc)
h) Alucingenos (LSD, cidos, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiceos (herona, morfina, buprenorfina, codena,
etc.)
j) Otros, especifique:

6.- Un amigo, un familiar o alguien ms, alguna vez ha mostrado preocupacin por tus hbitos de consumo?
 SEMANALME
NUNC 1O2 MENSUALMENTE NTE DIARIO
A VECES (1 A 3 VECES AL (1 A 4 VECES O CASI
MES) A LA DIARIO
SEMANA)
a) Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.)
b) Bebidas alcohlicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachs, etc.)
d) Cocana (coca, crack, piedra, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas,
xtasis, tacha, etc.)
f) Inhalantes (xido nitroso, pegamento, gasolina, tiner,
etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam,
alprazolam, midazolam, etc)
h) Alucingenos (LSD, cidos, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiceos (herona, morfina, buprenorfina, codena,
etc.)
j) Otros, especifique:

7.- Has intentado alguna vez reducir o dejar el consumo sin haberlo logrado?
 SEMANALME
NUNC 1O2 MENSUALMENTE NTE DIARIO
A VECES (1 A 3 VECES AL (1 A 4 VECES O CASI
MES) A LA DIARIO
SEMANA)
a) Tabaco (cigarrillos, tabaco de mascar, puros, etc.)
b) Bebidas alcohlicas (cerveza, vinos, licores, etc.)
c) Cannabis (marihuana, mota, hierba, hachs, etc.)
d) Cocana (coca, crack, piedra, etc.)
e) Estimulantes de tipo anfetamina (speed, anfetaminas,
xtasis, tacha, etc.)
f) Inhalantes (xido nitroso, pegamento, gasolina, tiner,
etc.)
g) Sedantes o pastillas para dormir (diazepam,
alprazolam, midazolam, etc)
h) Alucingenos (LSD, cidos, hongos, ketamina, etc.)
i) Opiceos (herona, morfina, buprenorfina, codena,
etc.)
j) Otros, especifique:

8.- Alguna vez has consumido alguna droga inyectada? (sin receta mdica)

No, nuca Si, en los ltimos tres S, pero no en los

meses ltimos tres meses
 AUTOLESIONES

Contesta SI a aquello que hayas hecho intencionalmente, con el propsito de lastimarte/herirte pero sin intencin de quitarte la
vida. Si respondes Si a alguna pregunta, responde cuntas veces lo has hecho y cundo fue la ltima vez. Si contestas No pasa a
la siguiente pregunta.
No Has hecho alguna de estas acciones a propsito Alguna Cuntas veces los
. pero sin querer quitarte la vida? vez? has hecho? Cundo fue la ltima vez?
6- +1 +2 esta este este + de 1
1 Cortarte hasta lastimarte o sangrar la piel NO SI 1 2-5 10 0 0 Hoy semana mes ao ao
2 Rayar, marcar, pinchar tu piel (sin sangrar) NO SI
3 Quemarte (con cigarros u otro objeto) NO SI
4 Impedir que sanaras tus heridas NO SI
5 Sacarte sangre NO SI
Estrellaste tu cabeza, manos u otra parte de tu cuerpo
6 contra la pared/objeto NO SI
Te golpeaste con las manos o con objeto hasta dejarte
7 moretn o cicatriz NO SI
Te mordiste o rasguaste en alguna parte de tu
8 cuerpo NO SI
Frotaste tu piel con objetos punzantes (vidrios, fichas,
9 etc.) NO SI
Usaste cido u otra sustancia agresiva para frotar tu
10 piel NO SI
Hiciste cualquier otra cosa para lastimarte a propsito
11 (antala aqu) NO SI
12 Necesitas tratamiento para alguna de estas conductas NO SI
Si alguna vez has hecho alguna de estas acciones, Nunca lo he 9o
13 qu edad tenas? hecho menos 10 11 12 13 14 15 16+