ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POST NATAL

Nama Mahasiswa : Tempat Praktek : Ruang C

Nomor Mahasiswa : Tanggal Praktek :

I. Data Demografi :
Nama Klien : Ny Dina Yuniastuti Nama Suami : Thomas P
Umur Klien : 21 Tahun Umur : 21 Tahun
Alamat : Tosadu,Tawangsari, Gantiwarno, Klaten
Status : Kawin
Aga ma : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan : SMTA
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa Medik : G2P0A1, hamil aterm, inpartu dengan KPD
Tgl Masuk RS : 04 mei 2003 Jam17.20 wib.
No. RM : 40-47-68
Tgl Pengkajian : 05 mei 2003

II. Keluhan utama saat ini :

Nyeri pada luka jahitan perineum

III. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat hipertensi,diabetes
mellitus, hanya menderita tekanan darah rendah, dan pernah mengalami
keguguran ketika usia kehamilan dua bulan.

IV. Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada memiliki penyakit
hipertensi, DM atau sejenis penyakit lainnya.

V. Riwayat Kesehatan
Komponen
Pola persepsi kesehatan
pemeliharaan kesehatan
Pola nutrisi metabolisme
Pola aktifitas latihan
Hasil
Pasien mengerti tentang sehat-
sakit,kapan,bagaimana dan kemana harus
mencari pertolongan,selama ini pasien sering ke
dokter praktek dan puskesmas untuk
memeriksakan kehamilannya.
Pasien makan 3 kali sehari,minum 6-8 gelas
perhari,pasien masih merasakan mual,muntah
(-),makanan yang disiapkan tidak dihabiskan.
Selama hamil pasien mengatakan sering jalan-
jalan pagi bersama suami,setelah diRS pasien
bisa jalan,duduk dan kekamar mandi sendiri
tanpa bantuan.
Pola isitirahat tidur
Pola persepsi kognitif
Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan - peran
Pola seksualitas reproduksi
Pola stress koping
Pola kepercayaan nilai--nilai
Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan,
tidur siang selama 2 jam dan malam tidur jam
21.00 dan bangun pagi jam 06.00 wib,begitu
pula halnya selama di RS tidak ada
gangguan,pasien bisa tidur dengan nyenyak dan
begitu bangun nampak ceriah dan segar.
Pasien mengatakan bahwa kehamilan sekarang
sangat didambakan dan senang dengan adanya
kehamilan ini apalagi pernah keguguran.
Pasien sangat koperatif baik terhadap segala
jenis tindakan keperawatan yang diberikan dan
meyakini bahwa semua tindakan itu adalah
untuk mempercepat kesembuhannya.
Orang terdekat adalah suaminya yang sangat
menginginkan kelahiran ini begitu pula orang
tuanya dan mertuanya serta kerabat lainnya.,
dan hubungannya sangat baik dan harmonis.
Selama hamil frekwensi hubungan seksual dua
kali seminggu, tidak ada gangguan dalam
melakukan akttifitas tersebut, kontak bleeding
(-)
Pasien penampilannya rapi, berbicara agak
cepat serta selalu mendiskusikan dengan suami
setiap ada masalah
Pasien beragama kristen dan rajin
melaksanakan Ibadah setiap minggu/ada
kebaktian yang dilakukan dirumah-rumah
dimana didaerahnya baru dibangun gereja

VI. Keluarga Berencana

Sebelum hamil pasien belum pernah KB dan setelah melahirkan ini pasien
berencana berKB tetapi masih bingung mau menggunakan KB apa tergantung
nanti dengan kondisi kesehatannya dan musyawarah dengan suami.

VII. Riwayat Ginekologi

Pasien tidak ada kelainan dengan riwayat Ginekologi

VIII. Riwayat Obstetri

Pasien pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan dua bulan, haid
teratur, menarche usia 14.thn dan siklus haid teratur yaitu 28 hari, lama 5
hari,sifat encer, warna merah HPHT 28 juli 2003,HPL 5 mei 2003. Pergerakan
janin dirasakan pada umur kehamilan 20 minggu lebih dari 20 x /24 jam.

IX. Riwayat persalinan dan Kelahiran saat ini

Penderita masuk diRuang C jam 06 .00 pagi tanggal 5 mei 2003 dengan
riwayat persalinan vakum ekstraksi dengan ketuban pecah dini yang dialami
 pasien sejak jam 09.00 pagi tanggal 4 mei 2003, air yang keluar dari vagina
sedikit dan bertambah banyak ketika jam 15.00 kemudian pasien dibawa ke
IRD jam 17.00 RSUD Soeradji klaten , selanjutnya pasien merasakan nyeri
kenceng-kenceng teratur mulai jam. 02.30 keluar lendir darah selanjutnya
ketuban pecah,akibat pada kala II tak maju ; diagnosa operatif : Kala II tak
maju pada primigravida, hamil aterm KPD 15 jam dalam induksi misoprostol
50 mg , dilakukan episotomi mediolateral pada saat kepala membuka vulva
1x, pasang 2x tarikan sedang. Setelah kepala lahir tekanan dikembalikan ke
nol. Jam 02.55 bayi lahir secara VE jenis perempuan, BBL 2600 gram, PBL
47 cm, LK : 33 cm,LD : 33 cm Apgar score 7-8, plasenta lahir spontan,
lengkap, perineum episiotomi jahitan D. 6 L.4 , lama persalinan 20 jam.

X. Data Bayi Saat ini :

Keadaan umum bayi baru lahir :
Berat Badan : 2600 gram Lingkar dada : 30 Cm
Panjang badan : 47 cm Lingkar perut : 29 cm
Lingkar kepala : 33 cm Lingkar lengan atas : 11 cm

Apgar Scoe :
No. Tgl/jam Karakteristik yang dinilai Menit 1 Menit 5
1. 5 mei 2003 Denyut juantung 2 2
2. Pernafasan 2 2
3. Refleks 1 1
4. Tonus otot 1 1
5. Warna kulit 1 2

Total 7 8

XI. Keadaan Psikologis Ibu

Pasien mengatakan senang dan gembira atas kelahirannya ini karena memang anak
ini sangat didambakannya dan menkhawatirkan keadaan bayinya apakah normal atau
ada kelaianan karena barinya berada diruang B, tidak bersamanya ( rawat gabung ).

XII. Review of system dan Pemeriksaan Fisik

Penampilan Umum : Rapi
BB : 60 kg
TB : 151 cm
Tanda-Tanda Vital : Tensi : 130/90mmHg , HR : 80 x/m, SB : 36,7C
Komponen Review of system Pemeriksaan fisik
Kulit,rambut,kuku Kulit bersih, rambut bersih
tidak rontok,kuku rapi
Kepala dan leher Oedema (-),conjungtiva
anemis (+),sclera
(-),penglihatan :dbn,kelenjar
tiroid (-)vena
jugularis(-),bekas operasi (-)
Telinga Bersih,Cairan(-),serumen(-),
pendengaran : dbn
Mulut,tenggorokan,hidung Bersih,caries(-)secret (-)alat
Bantu (-), dbn
Thoraks dan paru-paru Simetris ki/ka,wheezing
(-),ronchi(-)
Payudara Lunak,Putting susu teraba
kencang,ASI belum keluar
Jantung Tidak ada bising jantung ,
S1 dan S2 baik
Abdomen Terdapat striae
gravidarum,fundus uteri 2
jari dibawah pusat
Genetalia Ada luka episotomi Tanda-tanda REEDA (-)
mediolateal dengan
jahitan.lochia jumlahnya
sedang,warna merah
gelap,bekuan kecil (+)
Musculoskeletal Dbn

Ekstremitas Refleks +/+, varises Homan test (-)

(-),oedema (-)

XIII.Pemeriksaan Laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostic lainnya

Tgl dan Jenis Pemeriksaan Hasil pemeriksaan dan Nilai Interpretasi
Normal
Tanggal 4 mei 2003-05-08 Semua hasil Pemeriksaan
Lab. Darah : Dalam batas normal
WBC 10,8 10 3
/ul ( 4,8 -10,8 )
RBC 3,84 106/ul ( 4,2 -5,4 )
HGB 11,6 g/dl ( 12 -16 )
35,4% ( 37 47 )
HCT
92,2 fl ( 81 99 )
MCV 30,2 fl ( 27 31 )
MCH 32,8 pg ( 33 37 )
MCHC 278 103 ( 150 450 )
PLT 45,8 fl ( 35 47 )
RDW 12,3 fl ( 9 13 )
PDW 9,4 fl ( 7,2 11,1 )
MPV 21,9 % ( 15 25 )
P-LCR
21,2 % ( 19 48 )
Diff : 3 l
2,3 10 /ul ( 1- 3,7 )
Lym % B
Lyp #
Golongan Darah 70 %
Diff. Manual 22%
Segmen
Lymposit

XIV . Therapi Medis yang diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi therapi

5 mei 2003 PPC 3 x 1 juta UI Cegah infeksi
Amoxcyllin 3x1 500 idem
Fe dt 2x1 Zat besi ( anemia )
NE 2x1
6 mei 2003 Amoxcyllin 3x1 500 Cegah infeksi
Fe dt 2x1 Zat besi ( anemia )
NE 2x1
7 mei 2003 Amoxcyllin 3x1 500 Cegah infeksi
Fe dt 2x1 Zat besi ( anemia
NE 2x1

XV. Analisa Data

Data Penunjang Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan nyeri Luka perineum Nyeri

pada jahitan perineum
DO :
Luka perineum masih
basah
Ekpresi wajah pasien
nampak meringis
menahan sakit
Skala nyeri 5
Vital sign : HR ;
88x/m,SB : 36,5,TD :
140/100 mmHg

DS : Pasien mengatakan lemah, Persalinan yang lama Kelemahan fisik

DO :
 Pasien tampak lemah
Pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
Persalinanan 20 jam

DS : Pasien selalu menanyakan Kurangnya informasi Cemas

keadaan bayinya apa tentang bayinya
normal/tidak
DO :
Pasien tampak cemas
Nadi 88 x/m
Pasien mengatakan
apakah bayinya normal/
ada kelainan.

XVI : Diagnosa Keperawatan :

Dari Analisa data diatas dapat ditegakkan diagnosa keperawatan yaitu :

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka perineum
2. Kelemahan fisik berhubungan persalinan yang lama
3. cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang bayinya

XVII. Remcana Pendidikan Kesehatan

Area Rencana tindakan /Implementasi

Kerja Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post psrtum belum
diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-
barang yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti
menyapu,menyetrika dan memasak.
Istirahat Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi
tertidur , hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun
ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur
Latihan Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama
post partum seperti menaiki tangga,senam post partum
Hygiene Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan
perineum setelah BAK atau BAB dengan air sabun
Koitus Mengajarkan pada ibu bahwa coitus bisa dimulai apabila lohia
berubah menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna
serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan
Kontrasepsi Menjelaskan kepada Ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga
minggu poat partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak
memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk
 kontrasepsi selama enam bulan post partum
Follow up Ibu bisa mengontrolkan disi seminggu setelah persalinan dan
selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain