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Evaluation clinique de lquilibre

A.Yelnik

Evaluation clinique quilibre AY 2007-08 1


Evaluation clinique de lquilibre
Pr. A. Yelnik Service de Mdecine Physique et de Radaptation
GH Lariboisire F.Widal Universit Paris 7
200 rue du Fbg St Denis 75010 Paris
2007-08

L'examen d'un patient prsentant des troubles de l'quilibre doit pouvoir aborder 3
questions: quelles en sont la ou les causes (mcanismes physiopathologiques et tiologiques) ;
quelle en est la svrit, c'est--dire quel est le risque de chutes ; quelle en est l'volution
naturelle ou sous traitement. Ceci suppose une analyse clinique rigoureuse, de l'interrogatoire
l'examen et l'utilisation d'indicateurs de mesure dont le choix dpend de l'usage que l'on en
fera : comparaison du sujet par rapport lui-mme ou analyse de population.
L'interrogatoire du patient doit tre attentif et complet car il va permettre l'orientation
diagnostique et l'valuation du retentissement. Un trouble de l'quilibre domin par un vertige
vrai, rotatoire, oriente d'emble vers une pathologie vestibulaire. Les caractristiques du
vertige et notamment son mode de dclenchement, l'anciennet des troubles et les signes
ventuellement associs en prcisent le diagnostic, de la nvrite vestibulaire, au vertige
paroxystique postural bnin et aux pathologies tumorales.
Ailleurs, et c'est le plus souvent le cas, le patient voque des sensations d'instabilits,
de brouillard, de flou, dont le caractre plus ou moins prolong et le mode de survenue, la
rptition, le peu d'efficacit des traitements habituellement dj instaurs, seront
soigneusement nots. On s'attachera liminer une perte de connaissance qui sort du champ
des troubles de l'quilibre et dont l'existence imposerait un bilan cardiaque et neurologique
d'urgence. Ces sensations d'instabilit ou vertigeuses mais sans vertige rotatoire vrai sont
parfois difficiles dcrire. Elles orientent plus vers une pathologie neurologique centrale.
Enfin, certaines chutes n'ont donn lieu aucune sensation pralable.
En cas de chute, l'interrogatoire en fait prciser le mode de survenue et l'on se gardera
de retenir trop rapidement une cause mcanique comme cause premire mme si elle a pu y
contribuer. On distinguera notamment ce qui revient un dsquilibre extrieur, une
bousculade manifestement dstabilisante en elle-mme, de ce qui revient un dsquilibre
intrieur comme la chute lors de la marche ou d'un demi-tour. En questionnant sur les chutes,
c'est galement le retentissement du trouble de l'quilibre que l'on peut mesurer. La frquence
des chutes et leurs consquences pathologiques (fractures) sont notes. Mais le retentissement

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en est plus encore la peur de sortir de chez soi, la peur de marcher, la dpendance l'gard
d'un tiers, le repli sur soi et l'isolement social. Pour guider cet interrogatoire, le questionnaire
labor par Jacobson le "Dizziness Handicap Inventory" est trs utile car il balaye le champ
des diffrentes activits quotidiennes. Bien que valid pour les pathologies vestibulaires, il est
parfaitement utilisable pour un malade donn, en dehors d'tude scientifique de cohorte,
quelle qu'en soit sa pathologie. Enfin il est utile de faire attention aux plaintes du patients
selon la Classification Internationale du Fonctionnement, le retentissement des troubles sur
ses activits et participation, sa qualit de vie et les facteurs environnementaux impliqus.
L'examen du patient cherche ensuite objectiver et mesurer ce trouble de l'quilibre.
La mesure chiffre est en effet tout fait possible mme lors d'une simple consultation en
cabinet mdical. La station assise doit dabord tre value : sa stabilit, la ncessit d'appui
ventuelle, le cot d'inclinaison et la tolrance aux dsquilibres intrinsques (mouvements du
patients) et extrinsques (pousses exerces). Ltude des transferts est intressante. Si le
patient ncessite une aide humaine, celle-ci est une compose des forces verticales en cas de
dficit ou de douleur des membres infrieurs, horizontales en cas de troubles dquilibre. Un
simple contact donne parfois linformation sensitive complmentaire suffisante.
Si la station debout est possible, on notera : l'attitude spontanment adopte, incline
d'un cot ou tendance la rtropulsion ; la ncessit ventuelle d'un ou deux appuis et leur
nature ; l'cartement spontan des pieds puis l'cartement minimum possible en mesurant en
centimtre l'cart entre les deux talons ; la possibilit de tenir en station tandem c'est dire un
pied devant l'autre (de chaque cot) ; la possibilit d'appui monopodal. Pour chacun de ces
tests, la dure en secondes peut tre note. Chaque exercice sera effectu les yeux ouverts puis
les yeux ferms, l'quilibre sera ensuite sensibilis par des destabilisations d'abord
intrinsques (mouvements de la tte, mouvements du tronc, des bras) puis enfin, et
seulement en fin, par des destabilisations extrinsques sous forme de pousses exerces par
l'examinateur, d'abord annonces puis alatoires.
Si la marche est possible, on notera : sa stabilit et la ncessit ventuelle d'appui sur
une aide technique (canne simple, canne anglaise, canne tripode ou dambulateur) ou la
ncessit d'une aide humaine. L'cartement spontanment des pieds la marche est not, ainsi
que la possibilit de marche en funambule et l'on tente d'apprcier la dure du double-appui
la marche dont le pourcentage par rapport au cycle de marche (normalement de 20%) est
directement li la qualit de l'quilibre. Les caractristiques de la dmarche sont notes car
elles orientent vers le ou les mcanismes du dsquilibre: droulement du pas, boiterie,
longueur et symtrie du pas La vitesse confortable de marche puis rapide, qui peut se

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mesurer sur dix mtres n'est pas une donne directement lie au risque de chutes mais elle est
intressante. Les demi-tours sont tudis (de chaque cot) en notant le nombre de pas
extrieurs effectus. La dcomposition du demi-tour, traduite par le nombre lev de pas est
directement en rapport avec le risque de chutes. Enfin, pour sensibiliser le trouble de
l'quilibre la marche, il est demand au patient de marcher malgr diffrentes perturbations :
occlusion des yeux, mouvements de rotation et d'inclinaison de la tte, double tache comme la
simple conversation qui inhibe la marche chez le sujet g haut risque de chutes, enfin
d'ventuels dsquilibres extrinsques comme le lanc de ballon.
Au terme de cet examen, le trouble de l'quilibre a pu le plus souvent tre mesur et
servira de rfrence pour les examens ultrieurs. Des hypothses diagnostiques ont galement
dj t avances, hypothses que la suite de l'examen cherchera approfondir. La
latralisation systmatique du dsquilibre oriente, bien sr, vers une pathologie vestibulaire
plutt priphrique. Le signe de Romberg, sujet debout, bras tendu devant lui fermant les
yeux, se traduit par la dviation des index du cot de la lsion. Il peut tre sensibilis par les
mouvements de la tte ou l'appui monopodal. Le test de Fukuda ou la manuvre de
pitinement les yeux ferms, entrane une rotation anormale du sujet de plus de 30 du cot de
la lsion. L'examen est complt par la recherche d'un nystagmus et l'examen de l'audition.
L'examen ORL compltera ce bilan de dbrouillage par un examen fonctionnel des vestibules
: manuvres du VPPB, preuves caloriques et ventuels potentiels otolithiques.
L'examen neurologique aura t complet : motricit et coordination (ataxie
crbelleuse), sensibilit (ataxie proprioceptive), tonus musculaire, fonctions suprieures.
L'examen complet de l'appareil locomoteur comprend : l'analyse de la statique rachidienne
(scoliose surtout cyphose et camptocormie), statique du bassin, amplitudes articulaires des
membres infrieurs, longueur des membres infrieurs la recherche d'une ingalit, statique
des pieds avec examen au podoscope. L'tude de la vision : acuit visuelle, champ visuel,
capacit d'analyse visuo-spatiale sera complte par l'examen spcialis ophtalmologique,
systmatique chez le sujet g ou lorsque la cause de l'instabilit ne fait pas sa preuve. Enfin
l'examen cardiovasculaire aura notamment cherch dmasquer une hypotension
orthostatique.
Au terme de ce bilan, qui, on le voit, peut ncessiter une consultation mdicale
prolonge, l'examinateur dispose de donnes chiffres concernant le trouble de l'quilibre, le
risque de chutes et le plus souvent des hypothses diagnostiques dj bien avances.

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Les chelles d'valuation de l'quilibre :
Les chelles prsentent l'intrt de standardiser la mesure de l'quilibre et de permettre
ainsi de comparer diffrents sujets ou diffrents groupes d'individus les uns par rapport aux
autres.
1- le test de Tinetti (Tinetti ME ; et al 1994) est certainement le test le plus classique
en grontologie. Il comporte deux parties. La premire partie est une tude statique
comportant 13 items, tous proches de ceux raliss lors d'un examen clinique courant,
l'examen debout, d'aptitude se lever et de dsquilibres intrinsques. Chaque item est cot de
1 (normal) 3 (anormal). La deuxime partie du test de Tinetti est une observation de la
marche comportant 9 items qui sont simplement cots "normal" ou "anormal". Ces items sont
pour la plupart difficiles valuer. Ce test bien qu'tant le plus rpandu en Grontologie est
assez imprcis dans sa cotation en particulier dans la deuxime partie qui n'est jamais utilise.
2- la Berg Balance Scale (Berg et al 1992): cette chelle comporte 14 items
valuant la capacit se lever, la station debout et les dsquilibres intrinsques. L'valuation
est faite pour chaque item de 0 (incapable) 4 (en scurit) avec un score maximum de 56.
Elle a d'abord t valide chez le sujet g chez lequel un score suprieur ou gal 45 indique
une forte probabilit de ne pas tomber (Bogle). Nanmoins chez le sujet g dpendent il faut
une diffrence dau moins 8 points pour reflter une diffrence fonctionnelle (Conradsson
2007). Elle a ensuite t valide aprs accident vasculaire crbral o elle s'adresse
essentiellement des patients ayant rcupr la marche (Berg et al 1995). Elle est
relativement facile utiliser bien que la cotation puisse tre parfois hsitante entre deux
scores, mais elle est peu sensible, notamment aprs AVC, o elle prsente en fait un effet
planch important puisqu'un seul item concerne l'quilibre assis et un effet plafond galement
assez rapidement atteint.
3- Le Timed Up and Go : ce test initialement nomm Get Up and Go (Mathias et al
1986), est devenu Timed Up and Go depuis la publication de Podsiadlo l'ayant valid avec un
score temporel (Podsiadlo et al 1991). C'est le test le plus simple en consultation et
probablement le plus fiable : un sujet assis sur une chaise doit se lever, marcher 3 mtres
devant lui, retourner vers la chaise et s'asseoir. Le score est donn par le temps en secondes et
l'on profite bien sr de ce test pour raliser l'analyse clinique dveloppe au dbut de cet
article. Le Timed Up and Go est reproductible dans le temps et entre observateurs et ses
rsultats sont corrls avec ceux du BBS.
4- le test simple de station unipodale (Hurvitz et al 2000). Ce test galement trs
simple est un bon indicateur du risque de chutes. Il s'agit de demander au sujet de tenir le plus

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longtemps possible en station unipodale, sur le membre infrieur de son choix. Les auteurs
prcisaient qu'un temps suprieur 30 secondes rvlait un risque trs faible de chutes. Un
temps infrieur 5 secondes au contraire exprime un trs haut risque de chutes.
5- La Functional Ambulation Classification , FAC (Holden et al 1984, Collen et al
1990). Cette valuation fonctionnelle de la marche en 6 classes, de 0 5, est base sur la
ncessit d'une aide pour compenser un trouble d'quilibre. : classe 0 = marche impossible ou
ncessitant l'aide de deux personnes, classe 5 = marche seule quelle que soit la surface. Les
classes 1 4 suivent la progression du patient en fonction de l'importance de l'aide humaine
ncessaire la marche : aide permanente puis intermittente, soutien verbal, aide pour les
escaliers. Cette classification est valide et reproductible. Cette chelle l'avantage d'tre
simple, facilement utilisable en pratique clinique et souvent retrouve dans les tudes. Une
version modifie en 9 classes donnant plus de dtails pour le passage des escaliers a t
propose en franais sous l'appellation New FAC (Brun et al 2000).
6- Chez le patient aprs accident vasculaire crbral, le Postural Assessment Scale for
Stroke patients PASS, (Benaim et al 1999) est particulirement adapt l'examen du patient
un stade initial. Il comporte une partie d'analyse de maintien de la posture en 5 items valus
de 0 (impossible) 3 (possible sans aide) et 7 items valuant les capacits changer la posture
du dcubitus la station assise puis debout. Le total est donc donn sur 36 points. Son temps
de passation est court, d'environ 15 minutes. L'intrt de cet outil par rapport d'autres en
post-AVC est qu'il value les retournements en dcubitus. Il est valid dans les 3 premiers
mois aprs un AVC et reproductible dans le temps et entre observateurs avec une bonne
excellente valeur prdictive de lindpendance mesure par la MIF (Benaim 1999, Mao et al
2002). Il est facilement utilisable en pratique clinique et utilis dans la littrature pour des
sujets ayant une atteinte svre.
7- Le Functional Reach Test value l'quilibre lors d'une tche de pointage (Duncan
1990). Le sujet, debout le long d'un mur, bras tendus vers l'avant avance le tronc le plus loin
possible sans perdre l'quilibre. L'observateur note la distance parcourue par l'extrmit du
3me doigt le long d'une baguette horizontale gradue place hauteur de l'acromion. Le score
est la moyenne des valeurs sur 3 essais. C'est un test reproductible dans le temps et entre
observateurs. Il est simple raliser. Chez l'hmiplgique aprs AVC, son score est corrl au
BBS (Smith 2004). Nanmoins sa valeur dindicateur du risque de chute nest pas du tout
certaine.
8- Chez le patient parkinsonien, l'chelle de Hoehn et Yahr (1967) est base sur
l'apparition des troubles de l'quilibre. Elle comporte 5 items de 1 (signes unilatraux sans

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trouble de l'quilibre) 5 (patient ne pouvant plus marcher seul sans aide humaine).

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