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r e v c o l o m b p s i q u i a t .

2 0 1 6;4 5(3):201213

www.elsevier.es/rcp

Artculo de revisin

Implicaciones clnicas de los cambios del DSM-5 en


psiquiatra infantil. Fortalezas y debilidades de los
cambios!

Diana Botero-Franco a, , Juan David Palacio-Ortz b , Pilar Arroyave-Sierra b


c

y Sandra Pineros-Ortz
a Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Clnica Medelln y Fundacin Panzen, Medelln, Colombia
b Departamento de Psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
c
Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Universidad Nacional de Colombia y Clnica Nuestra Senora de la Paz, Bogot, Colombia

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) y la Clasificacin Inter-
Recibido el 29 de julio de 2014 nacional de Enfermedades (CIE) integran los criterios diagnsticos comnmente utilizados
Aceptado el 4 de agosto de 2015 en la prctica psiquitrica, pero debido a que el DSM-IV-TR era insuficiente para el trabajo
On-line el 9 de septiembre de 2015 clnico actual, el Congreso de la Asociacin Psiquitrica Americana ha hecho pblico el DSM-
5, que incluye modificaciones a algunos aspectos de la psiquiatra infantil, ya que muchos
Palabras clave: de los trastornos que estaban en el captulo de alteraciones de comienzo en la infancia, la
DSM-5
ninez
y la adolescencia pasan a otros captulos, se anaden nuevos criterios diagnsticos o
Disregulacin afectiva se introducen nuevos trminos, de modo que resulta muy importante dar a conocer a los
Autismo
psiquiatras que evalan a ninos los cambios en la nomenclatura y la clasificacin a los que
TDAH se vern enfrentados.
Trastorno de la alimentacin y la S.L.U. en nombre de Asociacion
2016 Publicado por Elsevier Espana, Colombiana de
conducta alimentaria Psiquiatra.

Clinical Implications of Changes in Child Psychiatry in the DSM-5.


Strengths and Weaknesses of the Changes

a b s t r a c t

Keywords: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) and the International
DSM-5 Statistical Classification of Diseases and related health problems (ICD) integrate the diagnos-
Mood dysregulation tic criteria commonly used in psychiatric practice, but the DSM-IV-TR was insufficient for
Autism current clinical work. The DSM-5 was first made public in May at the Congress of the Ameri-
ADHD can Psychiatric Association, and it includes changes to some aspects of Child Psychiatry,
Feeding and eating disorders as many of the conditions that were at the beginning in chapter of infancy, childhood

!
Este artculo se present como simposio en el 52.o Congreso Colombiano de Psiquiatra, realizado en Cartagena, Colombia, el 10-14
de octubre de 2013.

Autor para correspondencia.
Correo electrnico: dboterof@gmail.com (D. Botero-Franco).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.08.001
S.L.U. en nombre de Asociacion
0034-7450/ 2016 Publicado por Elsevier Espana, Colombiana de Psiquiatra.
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and adolescence disorders have been transferred to other chapters and there are new diag-
nostic criteria or new terms are added. It is therefore important to provide it to Psychiatrists
who attend children in order to assess the changes they will be facing in the nomenclature
and classification in pursuit of a better classification of the childhood psychopathology.
S.L.U. on behalf of Asociacion
2016 Published by Elsevier Espana, Colombiana de
Psiquiatra.

capacidad para la resolucin de problemas y el afrontamiento


Introduccin de situaciones nuevas; el social, que se refiere a la capaci-
dad para generar empata, el juicio social, las habilidades de
Respecto a la anterior versin (DSMIV-TR) publicada en 2000, comunicacin interpersonal y para mantener amistades; y el
el DSM5 publicado en 2013 incluye cambios asociados a la prctico, que se refiere al autocuidado, la responsabilidad con
organizacin de los trastornos dentro del manual segn el el trabajo, el manejo del dinero, la creatividad y la organiza-
ciclo vital, de manera que los trastornos del desarrollo quedan cin de las tareas. El grado de gravedad se define con base en el
ubicados primero y los neurocognitivos, al final. Los trastor- funcionamiento adaptativo que determina el nivel de soporte
nos se enmarcan en edad, sexo y caractersticas del desarrollo requerido1,3,4 (tabla 1).
del paciente, y se elimina el sistema multiaxial que creaba Una de las ventajas de estos cambios es el nfasis en el
distinciones artificiales. aspecto clnico, ms que en el valor del CI como se daba
En cuanto a los trastornos de la infancia, el DSM-IV-TR en otras versiones del DSM, y la valoracin clnica del fun-
dedicaba una de sus clases diagnsticas a los Trastornos de cionamiento adaptativo supone que el tratante debe tener

inicio en la infancia, la ninez o la adolescencia, en el que se buenas habilidades clnicas para la clasificacin y el diseno
agrupaba la mayora de los trastornos de la especialidad; sin del plan teraputico, y pone en evidencia las carencias en
embargo, considerando que los trastornos continan a travs preparacin clnica de los profesionales, sumado a que habr
de la vida, el DSM5 propone una visin evolutiva y cam- casos limtrofes que continuarn siendo tierra de nadie, en
bia algunos de los criterios en cuanto a la edad de comienzo los que indiscutiblemente se requerir realizar pruebas neu-
y la continuacin de algunos trastornos despus de los ropsicolgicas estandarizadas para disenar las intervenciones

18 anos,
por lo cual se reagrupan varios trastornos de la ninez adecuadas.
y la adolescencia en otras metaestructuras diferentes de los Los trminos retraso general del desarrollo y discapacidad
Trastornos del neurodesarrollo1,2 . intelectual no especificada se reservan para los casos en que
A continuacin se enumeran los cambios ms importan- no es posible ubicar a los pacientes en el diagnstico de disca-
tes en los trastornos principales manifestados en la infancia pacidad intelectual, ya sea por su corta edad o por la presencia
segn las diferentes metaestructuras propuestas para el de trastornos asociados que no permiten realizar las pruebas
DSM5. (ceguera, sordera, incapacidad motora, problemas graves de
Los trastornos del neurodesarrollo son un grupo de condi- comportamiento o trastorno mental), y se enfatiza que ambos
ciones que se inician en el periodo del desarrollo. Tpicamente deben ser diagnsticos temporales que se debe revaluar con
se manifiestan temprano en el desarrollo, por lo general antes el tiempo1 .
de que el nino ingrese al colegio, y se caracterizan porque En cuanto a los trastornos de la comunicacin, hay varios
generan deterioro del funcionamiento general. cambios importantes tanto en la denominacin como en la
En el grupo de trastornos del neurodesarrollo se incluyen clasificacin y se introduce una nueva categora, el trastorno
varios: trastornos del desarrollo intelectual, trastornos de la pragmtico de la comunicacin1 .
comunicacin, trastornos especficos del aprendizaje, trastor- Los diagnsticos anteriormente descritos separadamente
nos del espectro autista, trastornos motores y trastorno por como trastornos expresivos y los trastornos mixtos del
dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). lenguaje quedan reducidos a una sola categora llamada tras-
Los trastornos del desarrollo intelectual abarcan tres cate- tornos del lenguaje, que permitir una mejor deteccin de
goras diagnsticas, que son la discapacidad intelectual, el cualquier alteracin en el desarrollo del lenguaje, con el con-
retraso general del desarrollo y la discapacidad intelectual no siguiente inicio temprano del abordaje teraputico; quedan en
especificada. evidencia lo complejo de evaluar el desarrollo del lenguaje y la
En cuanto a la discapacidad intelectual, una de las mayores incapacidad clnica para diferenciar cundo una alteracin es
modificaciones es el cambio del trmino retraso mental, que netamente expresiva o si tambin afecta a aspectos receptivos
se vena usando desde 1961, por el de discapacidad cognitiva especialmente si los ninos son muy pequenos o se presen-
o intelectual, por considerarse que aquel no describe exacta- tan alteraciones sociales secundarias que podran favorecer su
mente las dificultades que se presentan y adems, aunque el clasificacin como trastornos del espectro autista o trastorno
valor del coeficiente intelectual (CI) medido por las pruebas pragmtico de la comunicacin1,5,6 .
estandarizadas sigue siendo til desde el punto de vista legal Los trastornos anteriormente conocidos como trastornos
y de psiquiatra forense, en esta clasificacin se da ms peso al fonolgicos cambian su nombre a trastornos de los sonidos
funcionamiento con base en tres dominios: el conceptual, que del habla, y el tartamudeo cambia a trastorno de la fluencia.
se refiere a todas las habilidades necesarias para el aprendi- Aunque sin grandes variaciones en los criterios diagnsticos,
zaje de la lectura, la escritura, las matemticas, la memoria, la se hace nfasis en la necesidad de evaluar correctamente
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Tabla 1 Dominios y niveles de gravedad en la discapacidad intelectual en el DSM5


Gravedad Conceptual Social Prctico

Leve Aprendizaje, tiempo y dinero, Inmadurez social, lenguaje y Requieren soporte para tomar
pensamiento concreto, funciones comunicacin concretos, dificultad en decisiones, trabajos poco complejos
ejecutivas, memoria regulacin de emociones
Moderado Lento progreso en aprendizaje, Pobre lenguaje expresivo, no Soporte permanente, toma tiempo

evidente desde los primeros anos
interpretan senales sociales que sean independientes
Grave Habilidades limitadas, soporte Lenguaje limitado a frases cortas Soporte permanente en todas las
para resolucin de problemas y simples; los familiares son fuente actividades de la vida diaria, son
de apoyo incapaces de tomar decisiones, hay
alteraciones de conducta
Profundo Palabras sin uso simblico, Solo entiende instrucciones simples Depende de otros aunque puede
alteraciones visuoespaciales o gestos, limitacin para actividades ayudarse, alteraciones de conducta
y motoras sociales

la presencia de otras condiciones mdicas, psicolgicas o al TDAH o pasar por alto la presencia de trastornos de ansie-
ambientales asociadas y la presencia de antecedentes familia- dad debido al mayor esfuerzo que deben realizar estudiando
res de dificultades similares, ya que hay una importante carga para compensar las falencias1,5 .
gentica y, adems, la edad de resolucin de las alteraciones Los trastornos del espectro autista (TEA) son un amplio
familiares puede servir de factor pronstico a largo plazo1 . y hetereogneo grupo de sntomas que tpicamente se des-
Lo ms llamativo de los trastornos de la comunicacin es
arrollan durante los primeros 3 anos de vida. Se caracterizan
la nueva categora trastorno pragmtico de la comunicacin por una trada de dficit del lenguaje y la comunicacin,
(trastorno de la comunicacin social) (tabla 2), que demuestra
la importancia del uso adecuado del lenguaje en el contexto
social, cobra importancia la evaluacin de las reglas en la
comunicacin verbal y no verbal y el cambio del lenguaje Tabla 2 Criteros del DSM5: trastorno pragmtico de la
acorde a la situacin; raramente se hace el diagnstico antes comunicacin

de los 4 anos debido a que antes de esa edad no se ha des- A. Dificultades persistentes en el uso social de la
arrollado un lenguaje suficiente para detectar falencias sin comunicacin verbal y no verbal que se manifiesta por
atribuirlas a un dficit cognitivo o estructural1,58 . La mayor todos los siguientes factores:
Deficiencias en el uso de la comunicacin para propsitos
ventaja de esta categora es que permitir ubicar a los ninos
sociales, como saludar y compartir informacin, de manera
que, aparte de las dificultades en el lenguaje, muestren dificul-
que sea apropiada para el contexto social
tades sociales sin cumplir criterios de trastorno del espectro Deterioro de la capacidad para cambiar la comunicacin
autista, y de hecho se plantea que anteriormente se puede de forma que se adapte al contexto o las necesidades del
haber diagnosticado a muchos ninos con esta alteracin erra- que escucha, como hablar en un aula de forma diferente
damente de sndrome de Asperger o trastorno generalizado que en un parque, conversar con un nino de forma
del desarrollo no especificado que empobreca su pronstico. diferente que con un adulto y evitar el uso de un lenguaje
demasiado formal
Sin embargo, una de las limitaciones de esta nueva categora
Dificultades para seguir las normas de conversacin
es que, en caso de alteraciones leves, las mayores dificultades
y narracin, como respetar el turno en la conversacin,
solo se hacen evidentes en la adolescencia, cuando aumentan expresarse de otro modo cuando no se es bien
las exigencias sociales, con lo que se retarda la intervencin y comprendido y saber cundo utilizar signos verbales y no
se confunde fcilmente con ansiedad social, de modo que el verbales para regular la interaccin
peso diagnstico recae en la adecuada evaluacin clnica y del Dificultades para comprender lo que no se dice
desarrollo. explcitamente (por ejemplo, hacer inferencias) y
significados no literales o ambiguos del lenguaje (por
En cuanto a los trastornos de aprendizaje, se abandona la
ejemplo, expresiones del idioma, humor, metforas,
clasificacin de los trastornos del aprendizaje de la lectura mltiples significados que dependen del contexto para la
(dislexia), la escritura (disgrafa) o las matemticas (dis- interpretacin)
calculia) como trastornos individuales e independientes y B. Las deficiencias causan limitaciones funcionales en la
se renen en un nico trmino, trastorno especfico del comunicacin eficaz, la participacin social, las relaciones
aprendizaje, con algunos especificadores segn el rea con sociales, los logros acadmicos o el desempeno laboral, ya
sea individualmente o en combinacin
mayor afeccin. Este cambio facilita la evaluacin y la clasifi-
C. Los sntomas comienzan en las primeras fases del periodo
cacin, as como el inicio temprano de las intervenciones que
de desarrollo (pero las deficiencias pueden no manifestarse
mejoraran el pronstico. Tiene especificadores de gravedad totalmente hasta que la necesidad de comunicacin social
(leve-moderado-grave) segn el deterioro y el impacto que la supera las capacidades limitadas)
alteracin genera en el funcionamiento global, con la que no se D. Los sntomas no se pueden atribuir a otra afeccin mdica
contaba en anteriores versiones del DSM, pero al igual que en o neurolgica ni a la baja capacidad en los dominios de
otras alteraciones del neurodesarollo, hace falta experiencia morfologa y gramtica, y no se explican mejor por un
trastorno del espectro autista, discapacidad intelectual
clnica para su deteccin, especialmente cuando las dificul-
(trastorno del desarrollo intelectual), retraso general del
tades son leves, porque se podra atribuirlas a la inadecuada
desarrollo u otro trastorno mental
interpretarlas como alteraciones secundarias
actitud del nino,
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Tabla 3 Criterios del DSM5: trastornos del espectro autista


A. Dficit persistentes en la comunicacin y la interaccin social en diversos contextos y no
atribuibles a un retraso general del desarrollo, manifestando simultneamente los tres dficit
siguientes:
Dficit en la reciprocidad social y emocional, que pueden abarcar desde un acercamiento social
anormal e incapacidad para mantener la alternancia en una conversacin, pasando por la
reduccin de intereses, emociones y afectos compartidos hasta la ausencia total de iniciativa en la
interaccin social
Dficit en las conductas de comunicacin no verbal que se usan en la comunicacin social, que
pueden abarcar desde una comunicacin poco integrada, tanto verbal como no verbal, pasando
por anormalidades en el contacto visual y el lenguaje corporal o dficit en la comprensin y el uso
de la comunicacin no verbal, hasta la falta total de expresiones o gestos faciales
Dficit en el desarrollo y mantenimiento de relaciones adecuadas al grado de desarrollo (ms
all de las establecidas con los cuidadores), que pueden abarcar desde dificultades para mantener
un comportamiento apropiado para los diferentes contextos sociales, pasando por las dificultades
para compartir juegos imaginativos hasta la aparente ausencia de inters en las otras personas
B. Patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas que se manifiestan
al menos en dos de los siguientes puntos:

Habla, movimientos o manipulacin de objetos estereotipada o repetitiva (estereotipias motoras


simples, ecolalia, manipulacin repetitiva de objetos o frases idiosincrsicas)
Excesiva fijacin con las rutinas, los patrones ritualizados de conducta verbal y no verbal o
excesiva resistencia al cambio (como rituales motores, insistencia en seguir la misma ruta o tomar
la misma comida, preguntas repetitivas o extrema incomodidad motivada por pequenos cambios)
Intereses altamente restrictivos y fijos de intensidad desmesurada (como una fuerte vinculacin
o preocupacin por objetos inusuales y por intereses excesivamente circunscritos y perseverantes)
Hiperreactividad o hiporreactividad a los estmulos sensoriales o inusual inters en aspectos
sensoriales del entorno (como aparente indiferencia al dolor/calor/fro, respuesta adversa a
sonidos o texturas especficas, sentido exacerbado del olfato o del tacto, fascinacin por las luces
o los objetos que ruedan)
C. Los sntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar a manifestarse
plenamente hasta que las exigencias sociales exceden las limitadas capacidades)
D. La conjuncin de sntomas limita el funcionamiento cotidiano
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual o por el retraso global del
desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del autismo con frecuencia
coinciden; para hacer diagnsticos de comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y
discapacidad intelectual, la comunicacin social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel
general de desarrollo
Deben cumplirse los criterios A, B,
CyD
Especificar si:
Con o sin dficit intelectual

acompanante
Con o sin deterioro del lenguaje

acompanante
Asociado a una afeccin mdica
o gentica o a un factor
ambiental conocidos
Asociado a otro trastorno del
desarrollo neurolgico, mental
o del comportamiento
Asociado con catatonia

habilidades sociales y repertorio conductual con intereses Segn el DSM5, los individuos con un TEA deben presen-
inusuales1,9 . Aunque la presentacin clnica vara entre los tar sntomas desde temprano en la infancia, aun si solo se
distintos diagnsticos, todos muestran caractersticas de la los reconoce tiempo despus, lo que permite diagnosticar a
trada clsica y hasta el 75% presenta discapacidad intelectual. las personas que solo manifiestan los sntomas cuando las
El DSM-IV-TR inclua cinco trastornos generalizados del des- exigencias sociales exceden su capacidad. A diferencia del
arrollo, pero los investigadores encontraron que no todos los DSMIV, cuyos criterios se centraban en la identificacin de
clnicos y los diferentes centros de tratamiento usaban cohe-
ninos en edad escolar, este cambio del DSM5 es til para la
rentemente estos subtipos, por lo cual los cambios hechos
identificacin del trastorno en ninos mayores1,9,10 .
en el DSM5 representan una forma ms til de realizar el Una completa evaluacin para los trastornos autistas debe
diagnstico de los trastornos relacionados con el autismo tener en cuenta cualquier retraso cognitivo o alteraciones en
y se reduce el diagnstico a un nico grupo llamado TEA1 el desarrollo del lenguaje, cualquier retroceso en habilidades
(tabla 3). ya adquiridas y la falta de atencin a un objeto y a una persona
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Tabla 4 Dominios y gravedad de los trastornos del espectro autista en el DSM5


Gravedad Dominio

Comunicacin social Comportamientos restringidos y repetitivos


Nivel 3. Demasiado apoyo Dficit grave en comunicacin, limitacin Inflexibilidad grave del comportamiento,
en inicio de relaciones sociales interferencia marcada en funcionamiento,
dificultad para cambiar de conducta
Nivel 2. Mucho apoyo Dficit marcado en comunicacin, dficit social Inflexibilidad moderada del comportamiento,
aun con apoyo, poca respuesta a acercamiento dificultad y estrs con los cambios
de otros
Nivel 1. Algn apoyo Dficit notable, respuestas atpicas a contacto, Inflexibilidad causa interferencia, dificultad
parece poco interesado, no logra hacer amigos para cambiar de actividad, problemas con
organizacin y planeamiento

al mismo tiempo, aislamiento, agresividad o autolesionismo, mismo con las rutinas y los rituales fijos y restringidos, por
inters particular en un juguete, poca empata o ecolalia1214 . lo cual se debe incluir en la evaluacin aspectos del desarrollo
El DSM5 no tiene una escala general de gravedad para el como un patrn raro de comportamiento, disgusto o poca inte-
autismo, sino que su clasificacin en leve, moderado o grave raccin social y problemas en el desarrollo de la comunicacin,
est dado por el nivel de soporte requerido, tal como se plan- intereses limitados y especficos.
tea para la discapacidad intelectual (tabla 4). Tambin incluye El trabajo clnico ha demostrado que las personas con
un especificador cuando el autismo se asocia a una condicin autismo pueden tener cualquier tipo de alteracin del des-
mdica, gentica o ambiental, lo cual alentar a los clnicos arrollo, psicolgica o psiquitrica (TDAH, trastornos del
a incluir informacin sobre los potenciales factores etiolgi- movimiento u otras condiciones como la esquizofrenia), pero
cos, como el sndrome X frgil, exposicin fetal al alcohol y a partir del DSM5 es que se puede hacer los diagnsticos
epilepsia714 . El DSM5 es ms estricto en el diagnstico, lo mencionados junto con el TEA1316 .
cual dara lugar a un aumento en la especificidad y dismi- El DSM-IV-TR nicamente consideraba los diagnsticos de
nucin de falsos positivos a expensas de la disminucin de la sndrome de Tourette y trastornos por tics pasajeros o crni-
sensibilidad, especialmente para ninos mayores, adolescentes cos, mientras que en el DSM5 aparece la categora trastornos
y adultos, personas sin discapacidad intelectual e individuos motores, que abarca el trastorno de coordinacin, el trastorno
con diagnstico previo de Asperger o trastorno generalizado por movimientos estereotipados y el trastorno por tics, en el
del desarrollo no especificado por DSMIV916 . que quedan incluidos el sndrome de Tourette y los trastornos
La naturaleza dimensional de los dos criterios conductua- por tics1 .
les del TEA y la mejor organizacin para las descripciones Dichos cambios suponen que el evaluador debe conocer los
sintomticas son excelentes caractersticas del DSM5. Asi- logros del desarrollo motor esperados para cada edad y evaluar
mismo, la evaluacin de las necesidades individuales de si las caractersticas de los sntomas, la precisin y la ejecucin
soporte es til para los clnicos, especialmente para garanti- de los movimientos son ptimas o no, para poder determinar
zar la atencin ptima educativa, social, de salud mental y de si interfieren en el desempeno global, ya que podran afectar
intervenciones mdicas. Una de las crticas a esta aproxima- tanto a las actividades del autocuidado como a los procesos
cin dimensional es la limitacin a la investigacin, debido a ldicos, de socializacin y tambin al aprendizaje, porque fre-
la gran variedad de manifestaciones clnicas, grados de grave- cuentemente se encuentra afectada la habilidad para escribir.
dad, deterioro cognitivo y mecanismos biolgicos implicados Por otra parte, la inclusin de los trastornos por movi-
en el trastorno15,16 . mientos estereotipados dirige la atencin a una clase de
Se han generado varias crticas al amplio significado del movimientos a los que anteriormente se consideraba carac-
trmino espectro en relacin con el autismo; no incluye la tersticos de los TEA, pero que tambin pueden ocurrir de
respuesta a los estmulos sensoriales como criterio diagns- manera independiente, durante todo el da o por periodos,
tico, sino que lo considera un tem ms del patrn restrictivo con lapsos libres de sntomas, cuya frecuencia en general
y estereotipado de comportamientos, lo cual podra excluir a aumenta cuando se est con estrs, cansancio, excitacin o
muchos individuos de ser diagnosticados, por lo que se plan- aburrimiento, y se debe especificar si los movimientos gene-

tea como posible solucin anadir una nota para aclarar que, ran conductas autolesivas o se asocian a una condicin mdica
si ciertas alteraciones sensoriales estn presentes, debe pres- como el sndrome Lesch-Nyhan, otros trastornos del neuro-
tarse especial atencin al diagnstico del espectro autista. desarrollo o factores ambientales; adems, se debe clasificar
Tampoco se encuentran bien definidos los subcriterios en la gravedad de los sntomas en leves, moderados o graves
trminos de comportamientos observables, de modo tal que cuando se requieran medidas para evitar el dano. Se debe
nicamente profesionales con cierto grado de experiencia en diferenciarlos cuidadosamente de los trastornos por tics, que
autismo pueden usar los nuevos criterios adecuadamente13 . se presentan con mayor frecuencia en ojos, cabeza y hom-
Si bien el DSM5 busca facilitar la observacin de los crite- bros y son ms variables en su presentacin (rpidos, breves
rios en la comunicacin verbal y no verbal, podra ser difcil y fluctuantes), y tambin de los movimientos estereotipados
evaluarlos en los ninos
muy pequenos, al igual que la relacin del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), en el que el paciente
con pares si el nino menor de 2 anos no asiste a un jardn teiene urgencia por realizarlos segn ciertas reglas como en la
infantil o no tiene interaccin regular con pares; sucede lo tricotilomana o la excoriacin cutnea17,18 .
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Tabla 5 Criterios del DSM5: trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
A. Un patrn persistente de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, caracterizado
por (1) y/o (2):
1. Inatencin:
Al menos 6 de los siguientes sntomas han persistido al menos 6 meses en un grado que no se corresponde con el nivel del desarrollo
del sujeto y que repercuten directamente de manera negativa en las actividades sociales y acadmicas/ocupacionales.
Nota: los sntomas no son una manifestacin de comportamiento oposicionista, desafiante, hostil o una falla para entender las tareas
o instrucciones. Para los adolescentes mayores y adultos (17 anos o ms), se requiere de al menos cinco de los sntomas.
a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, el trabajo u otras actividades
(por ejemplo, se pasa por alto o pierde detalles, el trabajo no es exacto)
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades de juego (por ejemplo, tiene dificultad para permanecer
concentrado durante las conferencias, conversaciones o la lectura de textos extensos)
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (su mente parece en otra parte, incluso en ausencia de cualquier distractor
externo evidente)
d) Con frecuencia no sigue las instrucciones o no termina las tareas en la escuela, los oficios en casa o los deberes en el trabajo (comienza
tareas, pero rpidamente pierde el objetivo y se desva fcilmente)
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (tiene dificultades para manejar las tareas secuenciales y mantener los
materiales y pertenencias en orden; el trabajo es desordenado, tiene mala gestin del tiempo y tiende a incumplir los plazos)
f) A menudo evita, no le gusta o es renuente a hacer las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o
domsticos o, para los adolescentes mayores y adultos, la elaboracin de informes, llenar formularios o la revisin de documentos largos)
g) A menudo pierde los objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, tiles escolares, lpices, libros, herramientas, billeteras,
llaves, documentos, anteojos o telfonos mviles)
h) A menudo se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes (para los adolescentes mayores y los adultos, esto puede incluir pensamientos
no relacionados con la actividad que deben realizar)
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias, las tareas y los mandados (para adolescentes y adultos mayores, devolver una llamada
telefnica, pagar las cuentas y las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad:
Al menos seis de los siguientes sntomas han persistido al menos 6 meses en un grado que no se corresponde con el nivel del desarrollo
del sujeto y que repercuten directa y negativamente en las actividades sociales y acadmicas/ocupacionales
Nota: los sntomas no son una manifestacin de comportamiento oposicionista, desafiante, hostil o una falla para entender las tareas
o instrucciones. Para los adolescentes mayores y adultos (17 anos o ms), se requiere de al menos cinco de los sntomas
a) A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera permanezca sentado (por ejemplo, abandona su asiento
en el saln de clase, la oficina o el lugar de trabajo o en otras situaciones en que se requiere permanecer en el lugar)
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos
subjetivos de inquietud interior)
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor (por ejemplo, le incomoda o no puede permanecer quieto durante
un tiempo, como en un restaurante o una reunin, o los dems lo ven inquieto o incomodo)
f) A menudo habla en exceso
Impulsividad:
g) A menudo da respuestas precipitadas antes de haberse completado la pregunta (por ejemplo, completa las frases a los dems, no espera los
turnos en la conversacin)
h) A menudo tiene dificultades para respetar el turno (por ejemplo, esperar en una fila)
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos o usa las cosas de los
dems sin pedir permiso; para adolescentes y adultos, se entromete en las actividades de los dems)
B. Varios sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin estaban presentes antes de los 12 anos de edad
C. Varios de los sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, en la casa, la
escuela o el trabajo, con amigos o familiares y en otras actividades)
D. Evidencia clara de que los sntomas interfieren con la calidad del desempeno social, acadmico o laboral o la reducen
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de esquizofrenia u otro trastorno psictico o de otro trastorno mental (por
ejemplo, trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad, intoxicacin
por sustancias o abstinencia)
Nota: DSM-5 no excluye el diagnstico de TDAH en personas con TEA
Especificar si:
Presentacin combinada: si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses
Presentacin con predominio del dficit de atencin: si se satisface el criterio A1 pero no el A2 durante los ltimos 6 meses
Presentacin con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el criterio A2 pero no el A1 durante los ltimos 6 meses
Especificar si:
En remisin parcial
Especificar la gravedad actual:
Leve, moderada, grave

En cuanto al TDAH, en el DSM-5 el requisito en el criterio menos cinco sntomas. Este cambio permite incluir en el diag-
A de tener al menos seis sntomas de inatencin y/o seis sn- nstico algunos adultos a los que se clasificaba como TDAH

tomas de hiperactividad-impulsividad para los ninos cambia en remisin parcial o TDAH no especificado y no reciban tra-
en el caso de los adolescentes y adultos, que pueden tener al tamiento (tabla 5).
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Algo positivo y muy conveniente en el criterio A es la inatento del DSM-IV-TR, no solo por el nmero de criterios
presentacin de ejemplos especficos para el ciclo vital (esco- de hiperactividad-impulsividad que poda presentar, sino en
lares, adolescentes y adultos)19,20 , porque anteriormente solo otras caractersticas como menor respuesta a tratamiento,
se presentaban ejemplos de la etapa escolar. El DSM-IV-TR lentitud en el procesamiento y mayor deterioro en el rea aca-
era criticado porque frente a un posible caso de TDAH en el dmica, entre otras23 . La segunda propuesta no aceptada es la
adulto, el clnico se enfrentaba con la situacin de verificar la relacionada con los criterios de impulsividad, que pretenda
presencia de sntomas como: a menudo no sigue instruccio- realzar un poco mejor el papel que tiene esta caracterstica en
nes y no finaliza tareas escolares, evita o le disgusta dedicarse el TDAH. Algunos criterios propuestos fueron: tiende a actuar
a tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido, extra- sin pensar, como por ejemplo iniciar las tareas sin escuchar
va objetos necesarios para tareas o actividades, corre o salta las instrucciones; a menudo es impaciente, como demuestra
excesivamente en situaciones en que es inapropiado, tiene mientras se conduce e ir ms rpido que otros; se muestra
dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a activi- incmodo haciendo las cosas con calma y de manera sis-
dades de ocio e interrumpe o se inmiscuye en actividades de temtica, y tiene dificultades para resistir las tentaciones y
otros21 . oportunidades, incluso si esto significa correr riesgos. Esta pro-
El cambio en el criterio de edad a la aparicin de los snto- puesta resultaba interesante a la hora del abordaje clnico en
mas < 7 anos como se tena en el DSM-IV-TR por aparicin de adolescentes y adultos.

los sntomas antes de los 12 anos en el DSM5 resulta ser un Es posible que los cambios planteados en el DSM-5 para
acierto, en especial para los casos de TDAH con predominio de el diagnstico de TDAH faciliten que: a) ms adultos y ado-
inatencin, en los cuales los sntomas se evidencian en los pri- lescentes sean incluidos en los estudios de seguimiento y se
meros grados escolares. Tambin para algunos casos de ninos pueda comprender mejor la evolucin del trastorno; b) que se
que pueden responder a las exigencias de control de actividad incluyan algunos casos de TDAH inatento que no eran diag-
y nivel de atencin de los primeros anos del colegio pero que, nosticados por la falta de claridad de los sntomas antes de
cuando aumentan, evidencian ms el trastorno. Sin embargo,
los 7 anos; c) que se pueda verificar en cada etapa de la vida
para los dems casos de TDAH, los sntomas se manifiestan la presencia o ausencia de los sntomas al tener una lista de
desde edades tempranas21,22 . ejemplos de la psicopatologa del TDAH (especialmente en
En el texto del DSM-5 se explica la variabilidad de los adultos), y d) que algunos sujetos con TEA reciban diagns-
sntomas y la gravedad segn el contexto. Es decir, que los sn- tico y tratamiento para conductas asociadas como el dficit
tomas del TDAH pueden ser mnimos o incluso estar ausentes de atencin y de hiperactividad.
cuando el individuo recibe refuerzos frecuentes por el com-
portamiento adecuado cuando est en supervisin estrecha,
en un ambiente novedoso y atractivo para el paciente, en Trastornos disruptivos, del control-impulsos
una actividad de especial inters, tiene un estmulo externo y disociales
constante o est interactuando en situaciones de uno a
uno. El trastorno oposicional desafiante (TOD), conocido tambin
El criterio D, que se refiere al impacto o las repercusiones como trastorno negativista y desafiante, se caracteriza por un
del TDAH en el individuo, cambia del DSM-IV-TR Deben patrn de conductas en las cuales el menor se opone a seguir
existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significa- las reglas, instrucciones o peticiones del adulto, las argumenta
tivo de la actividad social, acadmica o laboral a Evidencia o llega a desafiar al adulto. Son conductas que se presentan en
clara de que los sntomas interfieren con el desempeno social, la interaccin con los dems. En la nueva versin del DSM no
acadmico o laboral o reducen su calidad. El DSM5 plantea se considera criterio las conductas desafiantes que ocurren en
que los sntomas estn produciendo interferencia o reducen la interaccin con algn hermano1 .
la calidad del desempeno en las reas mencionadas, lo que Para el criterio A, se presenta una lista de ocho tems,
podra entenderse como un lmite ms flexible en cuanto al dividida en tres subgrupos: nimo irritable/malhumorado,
deterioro por los sntomas, y de dos maneras: una para permi- comportamiento argumentativo/desafiante y el vengativo
tir el diagnstico en casos que apenas estn teniendo afeccin (tabla 6). Es posible que en el futuro se estudie la utilidad de
e intervenir temprano y la otra es que, al disminuir la exigencia los subgrupos y su implicacin para el pronstico y el trata-
en cuanto a gravedad, se estara regresando de alguna manera miento.
al DSM-III-R, que no enfatizaba el impacto de los sntomas en El tem vengativo tiene nuevas especificaciones, se requiere
la vida del sujeto. una frecuencia diaria si son preescolares y semanal si son
Con respecto al criterio E del DSM5, el TEA ya no es criterio escolares. Si bien es positivo intentar un mayor refinamiento
de exclusin para el diagnstico de TDAH y ahora puede estu- en los criterios, la intensidad y la frecuencia, no es evidente
diarse, diagnosticarse y tratarse la comorbilidad entre ambos una lgica para este tem en particular porque es difcil que
trastornos. algn preescolar lo cumpla (al menos una conducta vengativa
Hubo dos propuestas para el diagnstico de TDAH que al da mnimo por 180 das).
no fueron aceptadas. La primera de ellas es la presenta- Otro de los cambios que propone el DSM5 es la clasifica-
cin del TDAH inatento restrictivo, tambin conocida como cin de gravedad, la cual se plantea segn el nmero de lugares
tempo cognitivo lento, que designaba una variedad de TDAH donde se presentan las conductas o sntomas: leve (un lugar),
restringido casi exclusivamente a la inatencin, y solo dos moderado (dos lugares) y grave (tres o ms). El TOD en gene-
o menos sntomas de hiperactividad. Varios autores han ral se presenta en un lugar en la mayora de los casos, y los
descrito esta variedad y es diferente de la de predominio sntomas pueden ser tan graves que ocasionen la expulsin
208 r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 6;4 5(3):201213

Tabla 6 Criterios del DSM5: trastorno oposicional desafiante


A. Un patrn de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos 6 meses, se manifiesta por lo menos
con cuatro sntomas de cualquiera de las categoras siguientes y se presenta durante la interaccin por lo menos con un individuo que no
sea un hermano
Enfado/irritabilidad (malhumorado)
1. A menudo pierde la calma (o el control)
2. A menudo susceptible o se molesta con facilidad
3. A menudo est enfadado y resentido
Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad, o con los adultos en el caso de ninos y adolescentes
5. A menudo desafa activamente o rechaza satisfacer la peticin de figuras de autoridad o las normas
6. A menudo molesta a los dems deliberadamente
7. A menudo culpa a los dems por sus errores o su mal comportamiento
Vengativo
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los ltimos 6 meses
Nota: se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir de los sintomticos los que se considere

dentro de los lmites normales. En los ninos de menos de 5 anos, el comportamiento debe aparecer casi todos los das durante un periodo

de 6 meses por lo menos (criterio A8). En los ninos
de 5 anos o ms, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana
durante al menos 6 meses, a menos que se observe otra cosa (criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado
mnimo orientativo para definir los sntomas, tambin se debe tener en cuenta otros factores, como que la frecuencia y la intensidad de los
comportamientos rebasen los lmites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura
B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir,

familia, grupo de amigos, companeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las reas social, educativa, profesional u otras importantes
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico, un trastorno por consumo de sustancias, un
trastorno depresivo o uno bipolar. Adems, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulacin perturbador del estado de nimo
Especificar la gravedad actual:

Leve: los sntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo o con los companeros)
Moderado: algunos sntomas aparecen en al menos dos entornos
Grave: algunos sntomas aparecen en tres o ms entornos

de la institucin. De esta manera, es importante cuestionar los rasgos emocionales endurecidos (sin emociones) y otro
este especificador, pues no necesariamente la gravedad se para especificar la gravedad del TDC.
relaciona con el nmero de lugares. El primero se refiere a un especificador que divide a los
En el trastorno explosivo intermitente (TEI), la caracters- sujetos segn la limitacin en las emociones prosociales25 y
tica principal es los episodios desproporcionados de agresin, se proponen ciuatro criterios para definir el especificador: falta
tambin conocidos como arrebatos. El criterio A del DSM-IV- de remordimiento o culpa (no se siente culpable de los hechos
TR Varios episodios aislados de dificultad para controlar los disociales que realiza ni tiene remordimientos cuando se lo
impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a la destruc- confronta), callosidad emocional o falta de empata (ignora
cin de la propiedad22 se describe ms ampliamente en el los sentimientos de los dems y no se preocupa por ellos,
DSM5, y se consideran dos posibilidades para el criterio A importante), despreocupacin por el
as se les cause un dano
segn la conducta y su frecuencia1 . El principal cambio es el desempeno (no muestra preocupacin por el rendimiento en
tipo de arrebatos o brotes de agresin que se debe conside- sus labores, no se esfuerza) y el afecto deficiente o superficial
rar: se requera agresin fsica en el DSM-IV-TR, pero para el (no expresa sentimientos ni demuestra sus emociones a los
DSM5 se cumple el criterio si se presenta agresin verbal y dems)26 .
fsica (as no cause heridas o destruccin). Esta caracterstica de rasgos emocionales endurecidos y sin
El DSM5 tambin da criterios ms especficos para defi- emociones, llamada de otra manera callosidad emocional,
nir la frecuencia necesaria para reunir un criterio segn el se ha identificado como una forma violenta, estable y grave
cual puede considerarse que los brotes agresivos son impul- de la conducta agresiva y antisocial27 , y es una propuesta que
sivos y pueden causar malestar marcado, repercusin en el tiene suficiente evidencia no solo neurobiolgica y clnica, sino
desempeno ocupacional o interpersonal y/o estar asociado tambin para el pronstico27,28 . La propuesta es un acierto
con consecuencias financieras o legales. Adems, como es en cuanto a la delimitacin de dos tipos de TD que ameritan
difcil diferenciar estas pataletas de las normales, se anade posiblemente abordajes y tratamientos diferentes.
una edad mnima de 6 anos o su equivalente en el desarro- El segundo es el especificador de gravedad, que no solo
llo. define el nmero de sntomas, sino que propone ejemplos de
El trastorno disocial de la conducta (TDC) pasa a la metaes- sntomas que se puede considerar para cada nivel. Se consi-
tructura trastornos disruptivos, del control-impulsos y los dera leve si hay pocos sntomas y poca repercusin (mentiras,
disociales. escaparse de clase, no asistir al colegio, quedarse fuera de
Los criterios de TDC del DSM-524 no cambian con respecto casa e incumplir una regla), entre leve y moderado (robo sin
al DSM-IV-TR22 en la mayora de los tems, pero s se anaden
confrontar a la vctima y vandalismo) y grave si se presen-
unas caractersticas importantes de especificadores que afec- tan muchos sntomas con repercusiones graves y dano a los
tan al curso y el pronstico de este diagnstico. Los dos nuevos dems (abuso sexual, crueldad fsica, uso de armas, robo con-
especificadores son para calificar la presencia o ausencia de frontando a la vctima, invasin de propiedad, etc.).
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 6;4 5(3):201213 209

Tabla 7 Diferencias clnicas entre el trastorno depresivo de carctersticas mixtas y el trastorno afectivo
bipolar-episodio mixto
Trastorno depresivo de caractersticas mixtas Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto
Estado de nimo elevado o expansivo Disforia marcada o animo deprimido
Autoestima elevada o sentimientos de grandeza Disminucin del placer o inters
Ms hablador de lo habitual o presin para mantener la conversacin Agitacin o retraso psicomotor
Fuga de ideas o sensacin de que las ideas viajan a gran velocidad Sentimientos de inutilidad
Aumento de la energa dirigida a un objetivo Fatiga y prdida de la energa
Implicacin aumentada en actividades con posibilidades de consecuencias dolorosas Sentimientos de inutilidad
Disminucin de la necesidad de sueno Pensamientos sobre la muerte

alternativos, usando como sntoma principal la irritabilidad,


Trastornos afectivos que en muchos casos es inespecfica y nombrada en al menos

seis trastornos de ninos y adolescentes en el DSM-IV-TR31 .
En el DSM-5 se separan los trastornos afectivos y quedan segn
Este diagnstico incluye a ninos
de entre 6 y 18 anos y
el orden de aparicin: trastornos bipolares y trastornos relacio- se caracteriza por irritabilidad extrema y episodios graves de
nados, posteriormente los trastornos depresivos y de ansiedad descontrol de la conducta. La prevalencia en el momento no
y, en dos nuevos captulos como categoras diferentes, el TOC es clara, se estima que es de un 25% y mayor en escolares
y trastornos relacionados y los trastornos relacionados con varones que en mujeres. A pesar del consenso para el diag-
trauma y factores de estrs29 . nstico, queda abierta la puerta para continuar los estudios
Con respecto a las enfermedades depresivas, por ejemplo, en adolescentes y aclarar las caractersticas propias de la irri-
una de las expectativas ms importantes era si en esta clasi- tabilidad del trastorno (episdica frente a crnica), ya que su
ficacin concebida de una manera ms dimensional, se iba a manifestacin tambin es frecuente en otras enfermedades
tener en cuenta el criterio evolutivo para el establecimiento como el trastorno depresivo mayor, el TDAH y los trastornos
de los criterios diagnsticos y si los cambios para los criterios de conducta31 .
de los trastornos de ansiedad se iban a ajustar en cuestin Cambia el trmino distimia por el de trastornos depresi-
de duracin necesaria para establecer el diagnstico segn el vos persistentes, mantenindose el criterio de duracin de 1
momento de desarrollo del nino y el adolescente y se iba a para ninos.
ano El sndrome disfrico premenstrual, que antes
mantener de manera coherente con las diferentes edades. apareca ubicado en la seccin B del DSM, ahora aparece como
Una de las mayores controversias generadas es la clasifi- una categora de los trastornos depresivos, dada la eviden-
cacin de los criterios mixtos de bipolaridad y la aparicin cia de la respuesta al tratamiento especfico en este tipo de
del trastorno depresivo con caractersticas mixtas, que se ase- sntomas.
mejan y hacen polmico el diagnstico de trastorno afectivo El captulo de trastornos de ansiedad est elaborado de
bipolar episodio mixto y episodio depresivo con caractersti- modo que se mencionan las diferentes entidades segn su
cas mixtas, y se ha abierto la discusin dentro de los grupos edad de aparicin, cambio que favorece el desarrollo de estu-
de expertos especficamente en adolescentes, cuyas manifes- dios adecuados sobre el curso natural de la enfermedad,
taciones clnicas cursan con cambios en el comportamiento predictores pronsticos y estrategias de prevencin1,30 .
y alteraciones en el estado de nimo con predominio de Entre los criterios de duracin para establecer el diag-
irritabilidad1,30 (tabla 7). nstico, hay flexibilizacin de la duracin de los sntomas y
Entre los trastornos depresivos, aparece como nuevo diag- permite que en ninos no tengan que durar 6 meses exacta-
nstico el sndrome de desregulacin destructiva del estado de mente como en el trastorno de ansiedad de separacin y en el
nimo como traduccin oficial en el DSM5 en espanol, pero se mutismo selectivo1 .
le ha dado varios nombres (como sndrome de disregulacion En agorafobia, pnico y fobias, desaparece el apartado en
emocional, sndrome de disregulacin afectiva) y tambin se que las personas mayores de 18 anos deberan reconocer que
ha considerado su traduccin literal del ingls como trastorno la ansiedad es excesiva o poco razonable, se deja la medicin
de regulacin alterada del nimo y conducta disruptiva (disrup- al mdico tratante y el tiempo de duracin se generaliza para
tive mood dysregulation disorder) junto con el trastorno depresivo todos a 6 meses, con el fin de evitar el sobrediagnstico de
persistente (antes distimia y trastorno depresivo crnico) y el estas enfermedades.
trastorno disfrico premenstrual1 . En el trastorno de ansiedad por separacin, se mantienen
La conceptualizacin del sndrome de desregulacin des- los sntomas pero cambia el criterio de la edad, pues puede
tructiva del estado de nimo se genera luego de un gran presentarse a lo largo de la vida; frente a la separacin de
debate en el campo de la psiquiatra de ninos y adolescentes las figuras significativas (no nicamente de los padres), la
sobre el diagnstico del trastorno bipolar, ya que este diag- duracin establecida es de 4 semanas en el nino y 6 en los
nstico haba aumentado de manera importante en los anos adultos1,31,32 .
recientes, hasta hacerse incluso mayor que en los adultos, con El trmino trastorno de ansiedad social reemplaza el
el consecuente aumento en la formulacin de medicamen- trmino fobia social y puede darse en varias situaciones
tos. El aumento en la frecuencia del diagnstico se atribua sociales en que la persona se expone a la evaluacin de otros.
a un mayor conocimiento sobre el trastorno bipolar, la poca
Para el diagnstico la gravedad es un criterio clnico. En ninos,
adherencia a los criterios diagnsticos en ninos debido a la nerviosismo, no sentirse capaz de hablar en situaciones
presentacin peculiar o a su fundamentacin en sntomas sociales frente a conocidos o extranos, se elimina el trmino
210 r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 6;4 5(3):201213

generalizado y cambia a ansiedad de desempeno, con lo en centros de proteccin infantil y en programas que atienden
que queda claro que se debe circunscribir a la situacin a personas con discapacidades neurolgicas y del desarrollo22 .
especfica en que esta se presenta y se pierde de esta manera Mientras que en la mayora de los casos de AN, BN y TCA
la sobrestimacin del dano o menoscabo que se deba sufrir NOES, especialmente en pases de Occidente, la imagen corpo-
para obtener un diagnstico1,33,34 . ral y la percepcin del ideal de delgadez son fundamentales
Para el trastorno de ansiedad generalizada, como en todos en la restriccin de la ingesta y la utilizacin de conductas
los trastornos mencionados, se mantiene en ninos el criterio compensatorias inapropiadas para regular el peso, en indi-
de mnimo 6 meses de duracin para hacer el diagnstico. Hay viduos con trastornos de la ingesta (anteriormente feeding
controversia en la interferencia y la incapacidad que puede disorders), los mecanismos involucrados en la seleccin o el
tener un nino con sntomas claros de ansiedad generalizada rechazo generalizado de los alimentos son muy diversos y
durante 6 meses, por lo que diferentes grupos cientficos de otro orden, entre ellos hipersensibilidad sensorial, antece-
continan proponiendo disminuir el tiempo necesario para dentes de procedimientos invasivos y de alimentacin enteral
el diagnstico y evitar que contine en la categora de no prolongada, experiencias adversas de atoramiento o vmito,
especificado, que genera limitaciones en el abordaje terapu- problemas emocionales de los cuidadores, privacin afectiva
tico y pronstico. y trastornos del vnculo37 .

Frente a los cambios establecidos para ninos y adolescen- Con el tiempo se hicieron evidentes las limitaciones del
tes, aunque resulta til tener en cuenta el nivel de desarrollo DSM-IV-TR, lo que dio lugar a las modificaciones en la clasi-
y la edad como factores esenciales de presentacin y prons- ficacin de los TCA en el DSM5 que estn relacionadas con
tico, se plantea la duda de si realmente ayudar al diagnstico la inestabilidad temporal, las transiciones en el diagnstico
y el tratamiento adecuados o se generar sobrediagnstico con y la alta proporcin de casos diagnosticados de TCA NOS al
mayor intervencin mdica y farmacolgica. aplicar sus criterios a personas que consultan por psicopato-
loga relacionada con la alimentacin, especialmente cuando
se trata de ninos y adolescentes.

Se han senalado igualmente deficiencias en la definicin de
Trastornos de la conducta alimentaria los criterios psicolgicos y fisiolgicos para captar las particu-
laridades del desarrollo y el crecimiento de esta poblacin38 .
Los trastornos de la conducta almentaria (TCA) compren- Diversos estudios sobre el curso de los TCA muestran que el
den un grupo de entidades caracterizadas por actitudes, diagnstico es inestable con el paso del tiempo, y es frecuente
comportamientos y emociones desadaptativas en torno a la el entrecruzamiento de tipos y subtipos diagnsticos en una
alimentacin, el peso y la figura corporal que dan lugar a cam- misma persona en distintos momentos de la vida. As, se ha
bios fisiolgicos de tipo nutricional, hormonal y metablico y estimado que un 2050% de los individuos con AN sufren BN
ponen en riesgo la salud y la vida de quienes los padecen. con el transcurso del tiempo, un 10-27% con BN luego sufren
Los ms conocidos son la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia AN y alrededor de dos tercios de los pacientes con AN de sub-
nerviosa (BN), inicialmente clasificadas como trastornos de la tipo restrictivo, AN de subtipo atracn purgativo. No se han

ninez y la adolescencia en el DSMIII y en el DSM-III-R35,36 . encontrado diferencias significativas en cuanto a comorbili-
Los criterios esenciales de la AN son la inanicin autoindu- dad, tasas de recuperacin, recadas y mortalidad entre AN
cida, el deseo incansable de delgadez y/o el temor mrbido a restrictiva y AN atracn/purgativo, ni entre esta y la BN, lo
engordar. La BN se define por episodios discretos de sobrein- cual ha puesto en duda la especificidad y la utilidad clnica
gesta y conductas compensatorias inadecuadas tendentes a de los subtipos planteados en el DSM-IV-TR. En cuanto a los
evitar la ganancia de peso corporal. Ambas entidades com- tipos no especificados, que en la mayora de los trastornos
parten la influencia excesiva de la figura y el peso en la mentales constituyen una minora respecto a las categoras
autoevaluacin, pero el diagnstico de AN precisa que el peso tpicas, representan una alta proporcin del total de casos
se encuentre por debajo de lo esperado para la edad. Las per- de TCA. Segn la literatura, aproximadamente el 60% de los
sonas con BN, por el contrario, suelen tener un peso normal o pacientes derivados a servicios especializados en atencin de
levemente aumentado, sin que este sea un criterio que defina
ninos, adolescentes y adultos con trastornos alimentarios son
este trastorno. diagnosticados de TCA NOES39,40 .
En el DSM-IV se introdujo una tercera categora residual, los Una de las crticas al DSM-IV-TR es que siguiendo sus crite-
trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCA rios la alta proporcin de TCA NOES est representada en gran
NOES) que agrupa los casos que, sin reunir todos los criterios medida por personas con cuadros clnicos que podran catalo-
diagnsticos de AN y BN, comparten con ellos manifestaciones garse como AN si el punto de corte del mnimo peso corporal
de relevancia clnica e impacto funcional suficientes para ser promedio esperado establecido en el 85% fuera ms alto, si
objeto de atencin. Se propuso incluir entre ellos el trastorno se tuviera en cuenta la naturaleza dinmica de los parmetros
por atracones (TA), caracterizado por episodios de ingesta antropomtricos y la variabilidad de los estirones puberales
excesiva y prdida del control sobre la comida en ausencia o se hiciera caso omiso a la presencia de amenorrea41 .
de conductas encaminadas a evitar engordar como una cate- La relevancia de la amenorrea para el diagnstico de AN
gora en investigacin, frecuentemente asociada a obesidad y tambin ha sido objeto de debate por la amplia variabilidad en
ms comn en hombres que la AN y BN. la edad de aparicin de la menarquia y la menopausia, por su
Otros trastornos alimentarios menos estudiados, como presencia en jvenes que utilizan mtodos de regulacin de la
pica, rumiacin y trastornos de la ingesta (feeding disorders en fertilidad, mujeres en remplazo hormonal y por la restriccin
el DSM-IV-TR), son bastante comunes en poblacin internada de su aplicabilidad al sexo femenino.
r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 6;4 5(3):201213 211

Tabla 8 Criterios del DSM5: trastorno de evitacin/restriccin de la ingesta de alimentos


A. Trastorno alimentario o de la ingestin de alimentos (p. ej., falta de inters aparente por comer o alimentarse; evitacin a causa de las
caractersticas organolpticas de los alimentos; preocupacin acerca de las consecuencias repulsivas de la accin de comer) que se pone de
manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o energticas asociadas a uno (o ms) de los
hechos siguientes:

1. Prdida de peso significativa (o fracaso en alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los ninos)
2. Deficiencia nutritiva significativa
3. Dependencia de la alimentacin enteral o de suplementos nutritivos por va oral
4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial
B. El trastorno no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una prctica asociada culturalmente aceptada
C. El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no hay pruebas de un
trastorno en la forma en que se experimenta el propio peso o la constitucin
D. El trastorno alimentario no se puede atribuir a una afeccin mdica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando el
trastorno alimentario se produce en el contexto de otra afeccin o trastorno, la gravedad del trastorno alimentario excede la que suele
asociarse a la afeccin o trastorno y justifica la atencin clnica adicional
Especificar si:
En remisin: despus de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios de los trastornos de la ingestin de alimentos, no se han
cumplido durante un periodo continuo

De igual forma, la evidencia clnica indica que muchos a la aparicin de los sntomas. Se retienen las categoras diag-
casos de TCA NOES corresponden a fases evolutivas o de tran- nsticas relacionadas con el acto de comer y alimentarse que
sicin hacia la recuperacin de individuos con AN y BN, que no estn asociadas a distorsiones cognitivas alrededor de la
a algunos de ellos se los podra diagnosticar como BN de no figura y el peso corporal y suelen comenzar a edades tempra-
ser por la frecuencia de dos veces a la semana, la duracin de nas, con algunas modificaciones en los criterios clnicos y de
3 meses de los atracones y las conductas compensatorias exi- duracin, sin circunscribir su existencia a esta etapa del ciclo
gidas para el diagnstico de esa entidad en el DSM-IV-TR. Al vital.
existir poca evidencia acerca de diferencias en el pronstico en Pica, rumiacin y trastornos de la ingesta o feeding disor-
funcin de la frecuencia semanal de estos comportamientos, ders, ahora denominados trastornos evitativos/restrictivos de
este criterio ha sido catalogado como arbitrario41 . la ingesta (ARFID, por sus siglas en ingls), se agrupan con la
En cuanto a los criterios psicolgicos de los TCA en el AN, BN, TA y TCA NOS bajo un nico captulo: Trastornos ali-
DSM-IV-TR, las principales crticas se fundamentan en las mentarios y de la ingestin, que hace posible diagnosticarlos
limitaciones para reconocer la influencia del peso y la figura a cualquier edad. Los criterios de ARFID se presentan en la
en la autoevaluacin cuando el desarrollo del pensamiento tabla 8.
abstracto an no se ha consolidado y en la alta frecuencia Este cambio concuerda con el curso clnico, ya que a pesar
de negacin y minimizacin de los sntomas durante la ninez de su inicio predominante a edades tempranas, los estudios
y la adolescencia. Dichas limitaciones, asociadas a procesos y la experiencia muestran que pueden aparecer en cualquier
de maduracin cognoscitiva y emocional, han conducido a momento de la vida y suelen tener un patrn persistente o
plantear la inclusin de criterios conductuales basados en recurrente en algunos grupos vulnerables, como los pacientes
la observacin, ms que criterios psicolgicos basados en la con discapacidades intelectuales y del desarrollo42 .
declaracin del paciente, con el fin de mejorar la deteccin de Respecto a la AN, el criterio alusivo al peso corporal se
casos de AN y BN. modific en funcin de la edad, el sexo, el desarrollo y la salud
Otras crticas a los criterios psicolgicos del DSM-IV-TR fsica. Aunque se establecieron especificadores de gravedad
aluden a las diferencias culturales en el valor concedido a a partir de parmetros de delgadez establecidos por la OMS
la delgadez y el temor a ganar peso como factores determi- con base en el ndice de masa corporal (IMC) en adultos y
nantes de los comportamientos alimentarios desadaptativos. sus respectivos percentiles, la definicin es ms amplia y per-
En algunas personas con cuadros clnicos de inanicin auto- mite la determinacin del bajo peso en cada caso particular1 .
impuesta que reuniran todos los criterios para AN salvo el La amenorrea se ha eliminado y se han preservado los crite-
temor a engordar o ganar peso, la restriccin alimentaria y rios psicolgicos relacionados con la influencia indebida del
el ayuno estn motivados por asuntos espirituales, sacrificio peso y la figura en la autoevaluacin y con el rechazo a man-
y creencias excntricas acerca de la nutricin36 . tener o ganar peso, con la inclusin de criterios basados en la
La inestabilidad diagnstica de los tipos de TCA y la alta observacin.
proporcin de TCA NOES han llevado a postular que no se En cuanto a los episodios de atracones y conductas com-
trata de entidades discretas, sino que es una misma enti- pensatorias en BN, se mantuvo el criterio de duracin de
dad con manifestaciones diversas con el paso del tiempo. De 6 meses y se disminuy el de frecuencia de tres a dos veces por
ah la propuesta de varios autores de sustituir la clasificacin semana, con lo que aumenta la probabilidad de diagnosticar
categrica de los TCA por una dimensional, que anulara las BN y se reduce la de TCA NOES.
fronteras entre los subtipos y permitira introducir el concepto La definicin de los atracones se ha mantenido intacta res-
de espectro. pecto al DSM-IV-TR. No se acept la propuesta de privilegiar
Con la eliminacin de la seccin de trastornos mentales de en la definicin de atracn el componente subjetivo de prdida
temprana en el DSM5,
inicio exclusivo en la infancia y la ninez de control de la ingesta, ms que la duracin de los episodios
desaparece la categorizacin de los TCA en funcin de la edad y la cantidad de comida ingerida. El TA se incorpor como
212 r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 6;4 5(3):201213

una nueva categora diagnstica, con una duracin mnima de 6. Toppelberg C, Shapiro T. Language disorders: a 10 years
3 meses y una frecuencia de atracones de dos veces por research update review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2010;39:14352.
semana.
7. Adams C, Lockton E, Freed J, Gaile J, Earl G, McBean K, et al.
Se incluye una categora residual, denominada Otros
The social Communication Project: a randomized controlled
trastornos alimentarios o de la ingestin de alimentos trial of the effectiveness of speech and language therapy for
especificado, para las presentaciones clnicas que no re- school-age children who have pragmatic and social
nen los criterios de AN, BN, TA, pica, rumiacin y ARFID, communication problems with or without autism spectrum
pero que generan malestar importante o deterioro funcional disorder. Int J Lang Commun Disord. 2012;47:23344.
en las reas familiar, laboral u ocupacional. Hacen parte de 8. Ben-Yizhak N, Yirmiya N, Seidman I, Alon R, Sigman M.
Pragmatic language and school related linguistic abilities
dicha categora la AN atpica, la BN de baja frecuencia o dura-
in siblings of children with autism. J Autism Dev Disord.
cin limitada, el TA de baja frecuencia o duracin limitada, el 2011;41:75060.
trastorno por purgas y el sndrome de ingestin nocturna de 9. Angley M, Young R, Ellis D, Chan W, McKinnon R. Children
alimentos1 . and autism: part 1 recognition and pharmacological
Se incluyeron especificadores de gravedad para TA y BN management. Aus Fam Psysician. 2007;36:7414.
segn la frecuencia de los episodios de atracones y conductas 10. Highlights of changes from DSM IV TR to DSM 5. Arlington:
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compensatorias respectivamente y se definieron especifica-
11. Schneider ME. Five ways the DSM5 could change your
dores de curso para todos los trastornos de remisin parcial y
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total, sin definir un lmite de tiempo exacto. 12. Lai MC, Lombardo MV, Chakrabarti B, Baron-Cohen S.
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frecuentemente usadas son condiciones heterogneas dentro 14. First MB. Reorganizing the diagnostic groupings in DSM V
de un grupo diagnstico nico, por lo cual se requiere de una and ICD 11: a cost/benefit analysis. Psychol Med. 2009;39:
organizacin jerrquica de los sntomas y adems definir cla- 20917.
15. Frazier TW, YoungStrom EA, Speer L, Embacher R, Law P,
ramente subtipos confiables. Esto se hace an ms difcil en
Constantino J, et al. Validation of proposed DSM5 criteria for

el caso de los ninos, ya que en ellos existen combinaciones de autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc
sntomas ms amplias que en los adultos. Psychiatry. 2012;51:2840.
En esta revisin se resaltan los principales cambios rea- 16. Mandy WP, Charman T, Skuse D. Testing the construct
lizados en el DSM, no solamente en comparacin con el validity of proposed criteria for DSM5 autism spectrum
DSM-IV-TR, sino tambin basados en nuestra experiencia cl- disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012;51:4150.
17. Walkup JT, Ferrao Y, Leckman JF, Stein DJ, Singer HT. Tics
nica, aunque en el momento los cambios propuestos en el
disorders: some keys issues for DSM V. J Depress Anxiety.
DSM-5 son recientes y sera prematuro hablar de las implica-
2010;27:60010.
ciones definitivas que tendr en los trastornos psiquitricos 18. Stein D, Grant JE, Franklin ME, Keuthen N, Lochner C, Singer
en cuanto a epidemiologa, diagnstico y tratamiento, entre H, et al. Trichotillomania, skin picking disorder and
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