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Attestation de loyer 10842*07

A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille d'accueil... Art. D542.17 et R 831.11 du code de la Scurit sociale
Arrt du 22 aot 1986
Nom et prnom ou raison sociale (du propritaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : .....................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................................................
N de tlphone :
N de fax : Adresse ml : ................................................. @ .................................................
N SIRET : ..........................................................................................................................................................................................
certifie sur l'honneur que M. ou Mme (nom et prnom) : ................................. et M. ou Mme (nom et prnom) : .................................
est (sont) locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse complte) .............................................
............................................................................................................................................................................................................
S'agit-il d'une chambre (pice unique sans WC) ? oui non
Surface relle du logement (en mtres carrs) : m
S'agit-il d'une colocation (sauf concubinage) ? oui non. Si oui nombre de colocataires (y compris le demandeur)
Montant mensuel du loyer (pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)
- Mois dentre dans les lieux, prcisez ce mois : ............................................
Loyer sans les charges : ................. Montant des charges : ................. Si meubl : montant charges comprises ...................
Montant total du loyer en cas de colocation : ..........................................
- Mois de juillet, prcisez lanne :
Loyer sans les charges : ................. Montant des charges : ................. Si meubl : montant charges comprises ...................
Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ? oui non
S'il n'est pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : .......................................................................
S'agit-il d'une sous-location ? oui non. Si oui sagit-il dune sous-location :
dans une famille d'accueil par une association autre (prciser) : ..........................................
Sagit-il dun htel ou dune pension de famille : oui non
Si le logement est conventionn
code bailleur code agence
code programme code locataire
n de convention
signe le renouvele le
S'il s'agit d'un logement pour lequel l'allocation de logement est verse automatiquement au bailleur
code bailleur code agence
code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l'aide au logement ? (A complter uniquement si vous remplissez ce document pour
la premire fois) oui non (Si oui noubliez pas de remplir la demande de versement direct)
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la
scurit physique des locataires ;
S 7157 d - 11/2014

lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;


il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ;
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m3.
Signature - cachet
A .............................................................. Le (du propritaire ou du bailleur ou famille d'accueil)

Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la Scurit sociale et
L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Emplacement rserv la Caf
Date demande : 16/10/2016

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Attestation de rsidence en foyer
A remplir par le gestionnaire de l'tablissement.
Nom et adresse de l'tablissement : ................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
N de tlphone :
N de fax : Adresse ml : ................................................. @ .................................................
N SIRET : ..........................................................................................................................................................................................
Nature foyer de jeunes travailleurs foyer de travailleurs migrants rsidence sociale
de l'tablissement maison de retraite centre d'hbergement pour handicaps centre de soins longue dure
EHPAD Autre rsidence (prciser) : ........................................................................
rsidence universitaire non Crous rsidence universitaire Crous, dans ce cas s'agit-il :
d'une chambre d'une chambre rhabilite d'un studio cr aprs rhabilitation
Je soussign(e) M./Mme ............................................................................................................... (reprsentant de l'tablissement)
certifie que le demandeur (nom et prnom) : .......................................................................................................................................
est prsent dans mon tablissement depuis le
et supporte une dpense de logement depuis le
Surface du logement (en mtres carrs) : m Nombre de personnes rsidant dans ce logement
S'il s'agit d'un foyer non conventionn : montant de la redevance pour un mois complet ................................
S'il s'agit d'un foyer conventionn (hors rsidences universitaires) :
N de la convention
Signe ou renouvele le Equivalence de loyer et de charges locatives ............................
Premier mois de redevance complte ........................................
Pour les foyers de jeunes travailleurs et les rsidences sociales conventionnes : neuf ou avec travaux sans travaux
S'il s'agit d'un foyer conventionn ou d'une rsidence universitaire Crous
code bailleur code agence
code programme code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l'aide au logement ?(A complter uniquement si vous remplissez ce document pour
la premire fois) oui non (Si oui noubliez pas de remplir la demande de versement direct)
Je m'engage signaler la Caf ou la MSA tout dpart dfinitif et toute inoccupation dpassant 4 mois
A ....................................................... le
Signature et cachet
(nom et qualit du signataire)

Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la Scurit sociale et
L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Demande de versement direct de laide au bailleur ou au gestionnaire


Sil le souhaite, lallocation de logement peut tre verse directement au propritaire-bailleur ou au gestionnaire. Dans ce cas elle est
dduite du montant du loyer ou de la redevance.
!
Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit rpondre aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002).
Le bailleur ou le gestionnaire dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement de son locataire ou du rsident
lui soient verss directement (Joindre un relev didentit bancaire, postal ou dpargne).

A ....................................................... le
Signature - cachet
(du bailleur ou famille daccueil ou gestionnaire de ltablissement)

Emplacement rserv la Caf


Date demande : 16/10/2016

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