REVISIN
JIMNEZ CE. DE TEMAS
Ascitis quilosa.
Presentacin de un caso
y revisin de la fisiopatologa
CSAR EDUARDO JIMNEZ, MD*
Palabras clave: ascitis quilosa, abdomen agudo, quiloperitoneo.
Resumen
Se presenta un caso, manejado en la Clnica del Occi-
dente de Bogot, de un paciente masculino de 68 aos
con abdomen agudo, cuyos hallazgos en laparotoma
exploratoria fueron ascitis quilosa.
El sistema linftico est encargado de remover del cuer-
po la prdida de lquido del espacio intersticial, la ab-
sorcin de triglicridos en forma de quilomicrones y
participa en el sistema inmune.
La ascitis quilosa o quiloperitoneo, es una afeccin rara
y poco reportada en la literatura, cuya incidencia ha
aumentado por la mayor cantidad de cirugas para en-
fermedades neoplsicas en el trax y abdomen que an-
tes no se realizaban y la mayor longevidad de los
pacientes en quienes se realizan.
La ascitis quilosa se presenta por diferentes causas
(postoperatoria, radioterapia, trauma, cncer e
idioptica, entre otras); tiene una mortalidad mayor
del 20%, dada por los efectos deletreos nutricionales
e inmunolgicos que produce. Su tratamiento se basa
en nutricin parenteral y somatostatina.
* Cirujano General, Clnica del Occidente, Bogot, Colombia
Fecha de recibo: Enero 28 de 2004
Fecha de aprobacin: Febrero 11 de 2004
76
ascitis 76-84.p65 76
2004 - Vol. 19 N 2 Rev Colomb Cir
Introduccin
La ascitis quilosa es la presencia anormal de quilo en la
cavidad abdominal, por la disrupcin u obstruccin de
la circulacin linftica a nivel torcico o abdominal.
Los pacientes manifiestan abdomen agudo, distensin
abdominal o de manera crnica desnutricin y prdida
de peso. Las principales causas son las asociadas a
neoplasias, especialmente el linfoma; otras son las mal-
formaciones anatmicas congnitas de la circulacin
linftica a nivel abdominal o torcico y el trauma, espe-
cialmente el trauma cerrado.
El diagnstico se confirma cuando la muestra de l-
quido, tiene una concentracin de triglicridos mayor a
200 mg/dL. Su incidencia es de 1 por 187.000 ingresos
hospitalarios, cuyo aumento obedece a que cada da se
realizan ms cirugas para patologas neoplsicas avan-
zadas en pacientes de mayor edad.
Es una enfermedad de difcil diagnstico, si no se
conoce su existencia, con una mortalidad que puede
superar el 40%, dada por sepsis y desnutricin. El ma-
nejo se basa en identificar la causa desencadenante,
soporte nutricional con nutricin parenteral total
(triglicridos de cadena media) y ciruga, en casos
necesarios.
Este artculo presenta un caso de ascitis quilosa y
revisin de la literatura, tratando de dar un enfoque l-
gico y un tratamiento adecuado para estos pacientes.
20/05/01, 04:34 p.m.
 ASCITIS QUILOSA. PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA FISIOPATOLOGA
Presentacin del caso
Paciente de sexo masculino, 68 aos de edad, natural y
residente en Bogot, de ocupacin cesante. Consulta
por cuadro de dolor abdominal, vmitos, distensin
abdominal, ausencia de deposiciones y flatos de 36 ho-
ras de evolucin.
Antecedente de gastrectoma subtotal por lcera
pptica perforada tres aos atrs; enfermedad coronaria
en tratamiento con isosorbide y amiodarona; hipertensin
arterial en tratamiento con inhibidores de la ECA.
En la revisin por sistemas el paciente refiri dismi-
nucin no cuantificada de peso en los ltimos dos aos,
distensin postprandial y dolor abdominal ocasional.
Al examen fsico se encontr un paciente en regular
estado general, deshidratacin grado I - II; FC:100, FR:
20, TA 120/70 Glasgow 15/15. Cabeza y cuello: ingur-
gitacin yugular grado I a 45 grados, mucosa oral
semiseca, conjuntivas normocrmicas con pupilas
reactivas a la luz, desdentado parcial superior e infe-
rior. Cardiopulmonar, ruidos cardiacos normales, rui-
dos respiratorios con leve disminucin del murmullo
vesicular en ambas bases pulmonares. Abdomen dis-
tendido, con defensa y signos de irritacin peritoneal
en los cuatro cuadrantes, con ruidos intestinales muy
disminuidos. Extremidades, buena perfusin distal,
varices clase II.
Laboratorios de ingreso
Leucocitos de 10.710 con neutrfilos del 85%, Hb 13,8,
Hcto 42, amilasa 261, creatinina 1,39, glucemia 150,
placa de abdomen simple con niveles hidroareos en
meso e hipogastrio con ausencia de gas distal.
Se lleva a ciruga con diagnstico de abdomen agu-
do, secundario a obstruccin intestinal; en la laparotoma
se encuentra sndrome adherencial con hernia interna
retroclica, ascitis quilosa, dada por la presencia de
1.300 ml de quilo e infiltracin de quilo en todo el meso
del intestino delgado, desde la vlvula ileocecal hasta
gastroyeyunostoma antigua.
Se practica liberacin de adherencias y correccin de
hernia interna, drenaje de ascitis quilosa y lavado; la ma-
niobra de Kocher para valorar la cisterna no revel fstulas.
ascitis 76-84.p65 77
Se toma muestra de liquido, la cual es compatible
con quilo (triglicridos de 287mg/dl); citologa negati-
va para malignidad.
Se inicia manejo con nutricin parenteral con
triglicridos de cadena media durante tres semanas; TAC
de abdomen y trax, normales; la linfogammagrafa
reporta fstula linfoperitoneal en la regin media del
abdomen; el paciente evoluciona de manera satisfacto-
ria y se inicia va oral a las tres semanas del procedi-
miento, sin complicaciones; se da de alta y dos controles
por consulta externa muestran recuperacin total.
La obstruccin intestinal y la irritacin qumica del
quilo en el peritoneo son la causa del abdomen agudo y
de la ascitis quilosa.
La obstruccin intestinal gener compresin de las
estructuras linfticas abdominales con aumento de pre-
sin y extravasacin.
Historia
Desde la antigedad se conoci la presencia del siste-
ma linftico, Aristteles fue el primero en mencionar-
lo. Fallopio se refera a los conductos lcteos como venas
que llevaban un material amarillo claro, el cual acaba-
ba en los pulmones e hgado.
El verdadero descubridor de la circulacin linftica
fue Gaspare Asellio de Cremona; mientras realizaba una
autopsia en 1622 en un perro demostr el curso del ner-
vio larngeo recurrente, los movimientos del diafragma
y la presencia de numerosos cordones blanquecinos
paralelos al intestino; inicialmente crey que eran ner-
vios, pero cambi de parecer cuando los cort y eman
lquido de ellos; estos hallazgos fueron la base para su
publicacin posterior De lactibus sive lacteis venis; que
sirvi de base para que otro, descubriera la circulacin
sistmica, William Harvey (1).
Jean Pecquet, en 1647, descubri el conducto
torcico y su desembocadura en la vena subclavia y
se, acu el trmino cisterna de Pecquet. Rudbeck,
cuatro aos ms tarde, clarific el curso de los vasos
linfticos intestinales. La existencia de vlvulas en el
sistema linftico la descubri Swammerdam y Ruysch,
en 1664 (1-2).
77
20/05/01, 04:34 p.m.
 JIMNEZ CE.
La ascitis quilosa la describi Morton en 1691, lue-
go de practicar una paracentesis en un paciente de sexo
masculino de 18 meses, con tuberculosis diseminada;
Virchow describi un caso de ascitis quilosa en un re-
cin nacido con trombosis de la vena subclavia. En el
siglo XVII se reconoci al trauma como la principal
causa de ascitis quilosa (1).
Anatoma y fisiologa
El sistema linftico es una ruta accesoria por la cual los
lpidos, las protenas y el lquido extracelular del espa-
cio intersticial regresan a la circulacin sistmica, ade-
ms de cumplir una funcin inmunolgica.
Casi todos los tejidos del cuerpo tienen circulacin
linftica, compuesta de conductos con vlvulas en una
sola direccin (3).
Histolgicamente, en la lmina propia del intestino,
surgen los llamados conductos lcteos centrales, los
cuales son ciegos y donde se inicia la circulacin
linftica; absorben lquido, protenas y lpidos gracias en ayuno es de 1 ml/minuto a ms de 200 ml/minuto
a la presin hidrosttica y onctica de cada comparti-
mento. Los linfticos capilares constan de clulas
endoteliales con una membrana basal ausente o irregu-
lar; en la medida que estos conductos lcteos conver-
gen, la membrana basal se va haciendo ms notoria y
prominente, adems de que aparecen msculo liso y
tejido conectivo que le dan poder de contraccin, con
presiones de 25 mm Hg de manera normal, o de hasta
100 mm Hg en casos de hipertensin linftica (11).
Factores neurales, locales y humorales regulan esta
contraccin. Los troncos linfticos lumbares, que son
las principales vas linfticas del retroperitoneo, estn
formados por la coalescencia de los vasos linfticos
iliacos que drenan la linfa de la pelvis y de los miem-
bros inferiores; el tronco linftico lumbar asciende al
lado de la aorta en el retroperitoneo, al cual se le unen
los conductos linfticos de los rganos abdominales en
la medida que asciende hacia el trax; normalmente el
tronco linftico lumbar asciende posterior y medial a la
aorta y en el hiato diafragmtico, se ubica detrs del
pilar izquierdo del diafragma y al frente de la primera y
segunda vrtebra lumbar, donde recibe el nombre de
cisterna del quilo o cisterna de Pecquet; esta estructura
marca la terminacin de la circulacin linftica abdo-
78
ascitis 76-84.p65 78
minal retroperitoneal y el inicio del conducto torcico,
el cual asciende por el mediastino posterior derecho y a
nivel de la cuarta vrtebra torcica se desva a la iz-
quierda, para llegar al borde inferior de la unin de la
yugular interna izquierda con la vena subclavia izquierda
donde desemboca.
Este patrn anatmico se observa solamente en el
50% de la poblacin, el resto tiene conductos linfticos
a manera de plexos.
Aunque existen muchas vlvulas a lo largo del sis-
tema, hay una vlvula muy importante, bicspide a 2
cm de la terminacin del ducto, que previene el reflujo
de sangre en la circulacin linftica (1-3).
La cisterna del quilo y el conducto torcico trans-
portan la linfa de todo el cuerpo, a excepcin del
hemicuerpo superior derecho; de esta linfa 50% a 90%
proviene del tracto gastrointestinal e hgado, y contie-
ne grasa que se absorbe de la dieta en forma de
quilomicrones. Por consiguiente, una dieta alta en gra-
sa aumenta el flujo linftico de manera considerable:
luego de una comida grasa (2).
El retorno de las protenas a la circulacin sistmica,
es una funcin de vital importancia del sistema linftico
Drinker en 1930 demostr que todos los capilares del
cuerpo dejan escapar una cantidad considerable de pro-
tenas al intersticio, la cual se calcula en 80 a 200 g en
24 horas. En 1963, Mayerson revel que esto represen-
ta el 50% de la circulacin total de protenas (3).
La otra funcin del sistema linftico es la absorcin
de bacterias y detritus del intersticio, que posteriormente
sern opsonificadas y fagocitados.
En la fisiopatologa de la ascitis quilosa es de gran
importancia la presencia de canales linftico venosos.
Estas comunicaciones, como los canales linfolinfticos
deben estar obstruidos para generar hipertensin
linftica y ascitis.
Fisiopatologa
Los mecanismos por los cuales se genera ascitis quilosa,
estn relacionados con la obstruccin o disrupcin de
20/05/01, 04:34 p.m.
 ASCITIS QUILOSA. PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA FISIOPATOLOGA
los conductos linfticos; esto puede darse por una cau-
sa benigna o maligna, como veremos ms adelante.
Se han propuesto tres mecanismos fisiopatolgicos
para el desarrollo de ascitis quilosa, a saber (4, 6-7):
1. Fibrosis linftica primaria, dada por la obstruccin
maligna de los conductos linfticos o de la cisterna
del quilo, que genera dilatacin subserosa de los
linfticos y posterior extravasacin a la cavidad
peritoneal. El efecto crnico del aumento de pre-
sin, produce depsito de colgeno en la membrana
basal de los linfticos y deterioro de la capacidad
absortiva, que se manifiesta por una enteropata per-
dedora de protenas con esteatorrea y desnutricin.
2. Exudacin de linfa a travs de las paredes de
megalinfticos retroperitoneales, los cuales for-
man una fstula hacia la cavidad peritoneal
(linfangiectasia congnita).
3. Dilatacin retroperitoneal de vasos linfticos
(megalinfticos), dado por la obstruccin del con-
ducto torcico o de la cisterna del quilo; este fen-
meno se puede observar en casos de pericarditis
constrictiva o falla cardiaca.
Etiologa
Existen muchas causas de ascitis quilosa; las ms co-
munes en el mundo occidental son las neoplasias ab-
dominales y la cirrosis, las cuales representan el 60%
de los casos, a diferencia de los pases en vas de de-
sarrollo donde las causas principales son filariasis y
tuberculosis. Otras son congnitas, inflamatorias,
postoperatorias, traumticas y miscelneas (4, 8).
Causas malignas
Las neoplasias son la principal causa de ascitis quilosa, y
el linfoma produce del 50 al 60% de casos; estos tumores
obstruyen los canales linfticos por infiltracin neoplsica.
El cncer de seno, pncreas, colon, testculos, rin, prs-
tata y ovario, as como el sarcoma de Kapossi y los tumo-
res carcinoides pueden ser causa de ascitis quilosa.
En los pacientes con ascitis quilosa y diarrea
secretora se debe sospechar la presencia de un tumor
carcinoide.
ascitis 76-84.p65 79
Cirrosis
La ascitis quilosa se presenta en un 0,5% a 1% de los
pacientes con cirrosis y ascitis; tambin se puede ma-
nifestar como un sntoma u ocurrir de manera tarda
en el curso de un carcinoma hepatocelular, o luego
de cirugas derivativas para hipertensin portal.
Fisiopatolgicamente se da por la ruptura de canales
linfticos serosos, dilatados por el aumento de presin
venosa portal, con un flujo excesivo de linfa (alrededor
de 20 litros al da).
Infecciones
La filariasis y tuberculosis peritoneal son causas comu-
nes de ascitis quilosa; la tuberculosis peritoneal es en-
dmica en reas deprimidas socioeconmicamente y en
pacientes con inmunosupresin y desnutricin.
La filariasis es una parasitosis, causada por la
Wuchereria bancrofti, que produce fibrosis de las es-
tructuras linfticas por invasin de ellas y el proceso
inflamatorio secundario.
En pacientes con virus de inmunodeficiencia huma-
na (HIV), la infeccin por Mycobacterium avium
intracellulare ha sido reportada como causa de ascitis
quilosa (3-4).
Congnita
Las anormalidades congnitas en la anatoma linftica
son la principal causa de ascitis quilosa en nios; la
hipoplasia linftica congnita es una condicin carac-
terizada por quilotrax, linfedema y ascitis quilosa.
El sndrome de Klippel - Trenaunay es una enfer-
medad autosmica dominante, en la cual hay malfor-
maciones hipoplsicas congnitas del sistema venoso y
linftico, con hipertrofia de extremidades y ocasional-
mente ascitis quilosa.
El sndrome de la ua amarilla, es una patologa de
causa desconocida, caracterizada por la trada de
linfedema, quilotrax y ascitis quilosa, con coloracin
amarilla y distrofia de las uas.
La hiperplasia linftica primaria ha sido reconocida como
causa de ascitis quilosa, y se presenta en dos formas:
79
20/05/01, 04:34 p.m.
 JIMNEZ CE.
1. Hiperplasia bilateral: existen vlvulas linfticas, pero
con dilatacin.
2. Linfangiectasia (megalinfticos): se dilatan los
linfticos, pero no tienen vlvulas.
Inflamatoria
Se puede desarrollar ascitis quilosa, luego de radiotera-
pia abdominal, la cual genera fibrosis y obstruccin
linftica en el intestino y mesenterio. La pancreatitis
por el proceso inflamatorio perifrico genera obstruc-
cin de los linfticos por el mismo mecanismo y ade-
ms con quilotrax. La pericarditis constrictiva aumenta
la presin venosa heptica y causa extravasacin de
quilo.
Otras causas inflamatorias raras son la fibrosis
retroperitoneal idioptica o sndrome de Ormond,
sarcoidosis, mesenteritis retrctil y enfermedad de
Whipple.
Postoperatoria
La ascitis quilosa puede ocurrir en los postoperatorios
de ciruga abdominal, siendo la principal causa la co-
rreccin del aneurisma de aorta abdominal y las deriva-
ciones mesocavas; la ascitis quilosa se presenta dentro
de la primera semana postoperatoria, o semanas o me-
ses despus por bridas o compresin extrnseca de los
linfticos (5).
Otros procedimientos que pueden causar ascitis
quilosa son la diseccin linftica retroperitoneal, mani-
pulacin sobre la vena cava inferior, implantacin de
catteres para dilisis peritoneal, derivaciones
esplenorrenales y trasplante heptico.
La ciruga artica abdominal es la principal causa
de ascitis quilosa postoperatoria; representa el 81% de
causas postoperatorias. Afortunadamente se ve slo en
el 1% de pacientes sometidos a manipulaciones articas,
y es ms frecuente en los casos de aneurismas
inflamatorios o aneurismas rotos de manera aguda (9).
Postraumtica
Tanto el trauma abdominal abierto como el cerrado son
causas potenciales de ascitis quilosa; en el primero se
80
ascitis 76-84.p65 80
asocia a lesiones del complejo duodeno pancretico o
heridas en el epigstrico con compromiso del hiato
artico. El segundo, especialmente en nios, es una cau-
sa frecuente de ascitis quilosa por la compresin de
la cisterna del quilo contra la columna vertebral y su
estallido por el aumento de presin sbita; se mani-
fiesta por quiloperitoneo o retroquiloperitoneo.
Por lo general presentan abdomen agudo o shock,
por las lesiones asociadas (6). La mortalidad oscila entre
24% y 43%, especialmente por las lesiones vasculares
asociadas.
Diagnstico de ascitis quilosa
Es importante conocer las caractersticas normales del
quilo para poder identificarlo.
El quilo o la linfa es una sustancia lechosa blanco-
amarillenta, algo espesa, inodora, con las siguientes
caractersticas:
Gravedad especfica mayor de 1012.
Contenido de grasa de 4 a 40 g/l (los triglicridos
son mayores a 200 mg/dL).
Protenas mayores de 30 g/l.
pH alcalino.
Estril.
Celularidad de predominio linfoctico por encima
de 500.
Lactato deshidrogenasa, 110-200 UI/lt.
Adenosindeaminasa, baja (elevada en casos de tu-
berculosis).
Glucosa, menor de 100 mg/dL.
El estudio se debe enfocar como todos los estudios
para ascitis. En un paciente con aumento sbito del pe-
rmetro abdominal son de gran importancia; una ade-
cuada historia clnica y un examen fsico completo son
esenciales para enfocar el diagnstico; se debe pregun-
20/05/01, 04:34 p.m.
 ASCITIS QUILOSA. PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA FISIOPATOLOGA
tar la prdida o ganancia de peso, sntomas de maligni-
dad (sntomas B), historia familiar, ciruga reciente,
viajes, traumas, enfermedades hepticas o renales de
base (2-4).
Dentro de los hallazgos en el examen fsico se
observa onda asctica positiva, estigmas de cirrosis
(ictericia, eritema palmar, angiomas en araa y
encefalopata), o masas palpables abdominales o en el
cuello que sugieran malignidad, alteraciones en la aus-
cultacin que indiquen derrames pleurales o linfedema
de miembros inferiores.
Se puede usar la paracentesis; dentro del estudio de
cualquier ascitis, procedimiento que evidencia las ca-
ractersticas ya mencionadas del quilo.
Dentro de los estudios radiolgicos, la ecografa de
abdomen diagnostica la presencia de lquido; la TAC
de abdomen ayudar a evaluar la presencia de masas
retroperitoneales.
Sin embargo, el estudio ms importantes es la
linfogammagrafa porque muestra la anatoma linftica
y los sitios de fstula o escape de quilo; es una herra-
mienta diagnstica y de control para valorar la respues-
ta al tratamiento instaurado.
La linfografa, por ser un procedimiento tedioso y
con complicaciones no se recomienda, a menos que el
paciente sea sometido a reparacin quirrgica del siste-
ma linftico y se necesite ubicar ms especficamente
el sitio de escape.
Paracentesis
En los pacientes con sospecha de ascitis quilosa se pue-
de realizar paracentesis para diagnstico o con fines
teraputicos temporales, al drenar el quilo que est ge-
nerando dificultad respiratoria.
Manifestaciones clnicas
El diagnostico clnico de ascitis quilosa se sospecha por
los signos y sntomas que genera la acumulacin de l-
quido en la cavidad peritoneal. Tambin se puede ma-
nifestar de manera aguda o crnica (4-6).
ascitis 76-84.p65 81
Presentacin aguda
Los pacientes refieren dolor abdominal sbito, con dis-
tensin, malestar general y vmitos; puede manifestar-
se como abdomen agudo en 15% de casos; requiere
laparotoma urgente.
Durante el postoperatorio se puede presentar por
drenaje de quilo por drenes que se hayan colocado.
En la mayora de casos de presentacin aguda, el
diagnstico se hace en el momento de realizar la
laparotoma.
Presentacin crnica
Los pacientes refieren sensacin de malestar abdo-
minal, con distensin progresiva, acompaada de
prdida de peso por la desnutricin que se genera e
hipoproteinemia; debido a la acumulacin masiva
de quilo, los pacientes consultan por disnea, secun-
daria a la disminucin de la excursin diafragmtica
que causa la acumulacin de quilo en la cavidad
abdominal.
Tratamiento
Hay pocos estudios que concuerden en el tratamiento
para esta enfermedad; lo importante es tratar de encon-
trar la causa, tratarla y prevenir las complicaciones (des-
nutricin y sepsis) (2).
El manejo mdico consta de lo siguiente:
1. Suspensin de la va oral.
2. Inicio de nutricin parenteral de dos a cuatro se-
manas de duracin.
3. Somatostatina.
4. Paracentesis.
5. Ciruga.
6. Derivaciones peritoneovenosas.
81
20/05/01, 04:34 p.m.
 JIMNEZ CE.
Suspensin de la va oral
Los pacientes con ascitis quilosa no deben consumir
alimentos, ya que esto aumenta la produccin de linfa;
antiguamente se usaban las dietas altas en protenas y
bajas en grasas, con restriccin de cidos grasos de ca-
dena larga, pero la mayora de pacientes recurran, por
lo que se debe usar la nutricin parenteral de entrada en
todos los pacientes (3-5).
Nutricin parenteral
Se debe iniciar tan pronto se haga el diagnstico de
ascitis quilosa, con triglicridos de cadena media, ya
que estas grasas se absorben directamente por la circu-
lacin venosa portal y no requieren ser procesadas a
monoglicridos y cidos grasos libres por la circula-
cin linftica.
La rata de xito de la nutricin parenteral, luego de
dos a seis semanas de uso es de 60% a 100%. Ms de la
mitad de la linfa del cuerpo se produce en las vsceras
abdominales, particularmente en el hgado y el intesti-
no delgado. Una de las funciones crticas del sistema
linftico es el mantenimiento del volumen de lquido
intersticial y el transporte de lpidos. Antes de ser ab-
sorbidos por el borde en cepillo de los enterocitos, los
triglicridos se deben hidrolizar en monoglicridos y
cidos grasos libres.
Los cidos grasos libres de ms de doce carbonos se
reconvierten en triglicridos y son empacados en for-
ma de quilomicrones; las lipoprotenas de superficie son
glucosiladas y los quilomicrones empacados en el apa-
rato de Golgi antes de liberarse del enterocito. Luego
de la exocitosis, el quilomicrn entra rpidamente al
conducto linftico.
Somatostatina
Esta hormona gastrointestinal, de tipo peptdico, con
14 a 28 aminocidos, producida en el pncreas y en el
cerebro, es una hormona inhibitoria por excelencia:
disminuye la secrecin gastrointestinal de manera
generalizada (hormona de crecimiento, hormona
adrenocorticotropa, insulina, glucagn, secretina,
colecistoquinina, entre otras), reduce el flujo esplcnico,
82
ascitis 76-84.p65 82
disminuyendo tambin el flujo linftico y permitiendo
el cierre de fstulas.
Ulibarri (5) fue el primero en utilizar altas dosis de
somatostatina en infusin continua para el cierre de
fstulas linfticas postoperatorias. La respuesta a la
somatostatina, se caracteriza por una disminucin drs-
tica del flujo, luego de 24 a 72 horas de su uso.
La dosis recomendada es de 100 mg. subcutneos
tres veces al da; dado que la somatostatina interfiere
con el metabolismo de la glucosa, requiere control fre-
cuente y el retiro de la hormona se debe hacer de mane-
ra gradual (10).
Paracentesis
Se usa como tratamiento para drenar la ascitis quilosa
en casos de disnea y dificultad respiratoria, dado por el
efecto mecnico de grandes volmenes de ascitis sobre
la cavidad torcica.
Ciruga
La primera reparacin exitosa por medio de una liga-
dura en una fstula linftica se report en 1977, en un
nio con ascitis intratable.
No hay consenso en cuanto al tiempo y la indica-
cin quirrgica en los pacientes de ascitis quilosa; quie-
nes promueven el abordaje quirrgico temprano arguyen
que se puede ver fcilmente el sitio fistuloso, prevenir
el deterioro nutricional y aumentar el flujo linftico al
dar una comida rica en grasas o por la inyeccin de un
tinte lipoflico, como el Sudan III, verde nmero 6 o el
Sudan nmero seis intraoperatoriamente o seis horas
antes de la ciruga. La ligadura se debe hacer con mate-
rial no absorbible o con pegante de fibring.
Otra tendencia es el manejo mdico inicial, para
lo cual se aduce que se debe repletar nutricionalmente
a estos pacientes y valorar el riesgo beneficio de una
ciruga que puede tener poco xito. De todas mane-
ras la ligadura quirrgica es una opcin vlida en
los pacientes resistentes al tratamiento mdico
(cuatro a ocho semanas), con secuelas nutricionales
importantes.
20/05/01, 04:34 p.m.
 ASCITIS QUILOSA. PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA FISIOPATOLOGA

Durante la laparotoma se debe exponer la cabeza Pronstico

del pncreas con una maniobra de Kocher, para mos-
trar la raz del mesenterio y el origen de los vasos
mesentricos superiores; no se recomienda el uso de
drenes, ya que stos perpetan la fstula, depletan el
conteo de linfocitos y aumentan la prdida de prote-
nas; adems de favorecer la infeccin.
Derivaciones peritoneovenosas
El resultado y evolucin de estos pacientes depende de
la enfermedad desencadenante de la ascitis quilosa,
dadas las dos principales causas (neoplasias y malfor-
maciones congnitas), la mortalidad oscila entre el 43%
y 88%, por las complicaciones spticas, nutricionales e
inmunolgicas de la enfermedad, y durante el primer
ao de diagnosticada la patologa neoplsica puede ser
hasta del 90%.

Son una medida ms agresiva para los pacientes con
ascitis refractaria; se puede usar la derivacin de LeVeen
o de Denver, las cuales derivan la linfa a la circulacin
venosa sistmica (4,5).
Las derivaciones tienen complicaciones infecciosas
dadas por bacteriemia y sepsis; sus resultados no han
sido muy buenos, ya que forman compartimentos o in-
fectan.
En el manejo de la ascitis quilosa postoperatoria, lo
ms importantes es la prevencin; en las operaciones
con diseccin retroperitoneal se deben identificar y li-
gar todos los conductos linfticos seccionados.
La ascitis quilosa postoperatoria, tiene una mortali-
dad muy baja, de 7,7 a 11% (1,2).
Conclusin
La ascitis quilosa es una patologa rara que pocos ci-
rujanos conocen; lo importante es identificarla y en-
focar un tratamiento y diagnstico adecuado, para lo
cual se debe hacer nfasis en el manejo mdico con
nutricin parenteral y el estudio de enfermedades
neoplsicas.

Chylous ascitis. Case presentation and review of pathophysiology

Abstract

We report the case of a 68 year old man who presented to the Clnica de Occidente, Bogot, Colombia, with acute
abdomen and in whom exploratory laparotomy revealed chylous ascitis.

The lymphatic system performs the task of draining fluid from the interstitial space, the absorption of tryglicerides
in the form of chylomicrons; it also is part of the immune system.

Chylous ascitis is a rare clinical entity that is seldom reported in the literature. Its incidence has increased, associated
with the large number of thoracic operations that are performed today for malignant lesions and also with the
greater longevity of the population.

Chylous ascitis results from different causes (postoperative radiotherapy, trauma, cancer, idiopathic, and other).
The mortality rate in over 20%, resulting from the deleterious nutritional and immunologic effects. Treatment is
based on nutritional support and the administration of somatostatin.

Key words: Chylous ascitis, acute abdomen, chylous peritonitis.

83

ascitis 76-84.p65 83 20/05/01, 04:34 p.m.

 JIMNEZ CE.

Referencias

1. SALAMI O, ALLEN D, ORGON C. Chylous ascites a collective 9. PABTS TS, MCYNTYRE KE; SCHILLING JD, HUNTER GC, BERNHARD
review, Surgery 2000; 128, 761-768. VM, Managementof chyloperitoneum after abdominal aortic
surgery, Am J Surg. 1993; 166: 1949.
2. BROWSE N, WILSON NM, RUSSO F. Aetiology and treatment of
chylous ascites; Br J Surg; 1992; 79: 1145-1150. 10. S HAPIRO AMJ, B AIN VG, S IGALET DL, K NETAN NM, rapid
reolution of chylous ascites after liver transplantationusing
3. ABLAN J, LITTOY N, FREAARK R. Postoperative chylous ascites:
somastotatin analog and total parenteral nutrition,
diagnosis and treatment. Arch Surg, 1990; 125.
Transplantation 1996; 61: 1410-1411.
4. CRDENAS A, CHOPRA S. Chylous ascites. Am J Gastroenterol,
11. RUTHERFORD R, Vascular Surgery Fifth edition, W.B Saunders
2002; 97.
Company Management of lymphatic disorders, seccin XX,
5. LEIBOVITCH I, MARY T, GOLUMB J, RAMON J. The diagnosis and 2000.
management of postoperative chylous ascites. Urol, 2002; 167:
449-457.
6. ABLAN CJ., LITTY FN, FREEARK RJ, Postoperativechylous ascites.
Dignosis and treatment, a series report and literature review.
Arch. Surgery 1990; 125: 270-273. Correspondencia:
7. GAGLIO PJ, LEEV GV, KONERU B, perioperative chylous ascites, CSAR E. JIMNEZ
J. Med. 1996; 27: 369-376. Clnica del Occidente
8. BANIEL F, FOSTER RS, ROWLAND RG, BHIHERLE R, DONOHUE JP, Tel.: 425 46 20 ext. 493
Management of chylous ascites after retroperitoneal lymph node cesarejj@hotmail.com
dissection for testicular cancer. J. Urology. 1993; 150: 1422-
1424.

84

ascitis 76-84.p65 84 20/05/01, 04:34 p.m.