ASESMEN PASIEN RAWAT JALANdengan berdasarkan peraturan perundang-

undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan

prosedur yang

menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien

rawat jalan serta

menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak

yang terlibat

dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda secara
lebih tepat

dan akurat.

Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar
atau

pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan

fokus pada

keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman
asesmen

pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda adalah sebagai berikut

1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan

kesehatan.

2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani
di

Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di

Instalasi

Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera

ditransfer ke

Instalasi Gawat Darurat.

3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan
kondisi

pasien.

4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta

pasien untuk

menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien

datang untuk
berobat.

5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang

berhubungan

dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan
terperinci

6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi
atau

pemakaian obat sebelumnya.

7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan

darah,

frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan,
terutama

untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil

pemeriksaan

yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.

8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan

pasien.

9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat
jalan.

Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status

nyeriyang telah

ditetapkan.

10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan

penunjang

baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya seperti

patalogi

anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien

secara

lebih pasti.

11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses

rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.

12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya

seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,

pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi

spesialisasi

harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil

konsultasi

dicatat dalam rekam medis.

13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed

consent)

dari pasien atau keluarga pasien.

14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien
dan

harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan
dan

didokumentasikan dalam buku rekam medis.

15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram

dalam

rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/

III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
pada

sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat

1. Identitas pasien

2. tanggal dan waktu

3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang

harus dikaji dari pasien rawat jalan

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda

mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/

III/

2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai
berikut

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit, status

psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

J. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau

pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan

pemantauan

lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan

perawatan intensif

atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan
tindakan-

tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.

Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan

dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh
kesembuhan dalam

waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang
lebih

menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan

kondisi pasien

yang mungkin saja terjadi selama perawatan.

Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit Ibu dan Anak

Puri bunda adalah sebagai berikut

1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan

kesehatan.

2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa

berupa

asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh

maupun

asesmen berkelanjutan.

3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan

pengobatan dan

merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh

pasien.

4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila

diperlukan.

5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan

kondisi

pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,

pemeriksaan-

pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan

selanjutnya,

perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada

pasien dan

keluarganya.

6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang

diajukan
oleh pasien dan atau keluarga.

7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter

bidang

spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang

telah

ada.

8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan
visite

dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana

pengobatan

kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.

9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan

yangdiistruksikan

oleh DPJP.

10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan

panduan yang

telah ditetapkan.

11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien
rawat inap

sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada

12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien
yang bisa

terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien
harus

diketahui dan dilaporkan kepada DPJP

13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan
dari pasien

atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya

persetujuan

(informed consent )

14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan
yang

diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam

rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan.

15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan

yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.

16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam

medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/

III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medi suntuk pasien rawat inap
dan

perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya

memuat

1. Identitas pasien

2. tanggal dan waktu

3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic

5. Diagnosis

6. Rencana penatalaksanaan

7. Pengobatan dan atau tindakan

8. Persetujuan tindakan jika diperlukan

9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang

memberikan pelayanan kesehatan

12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan

13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda

mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/

III/
2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai
berikut

1. Identitas pasien

2. Tanggal dan waktu

3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit, status

psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya

6. Diagnosis

7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)

8. Pengobatan dan atau tindakan

9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan

10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit,

edukasi kepada keluarga)

12. Persetujuan tindakan bila diperlukan

13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentuyang

memberikan pelayanan kesehatan

14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

BAB III

RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat
jalan adalah

asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.

Khusus pasien rawat

inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan

keperawatan, dan gizi.
Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi
kepada pasien, dalam

prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan

dan keahlian dalam

melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-
sumber lain

(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien
dibutuhkan dalam

membuat keputusan-keputusan terkait: (a)status kesehatan pasien; (b)

kebutuhan dan

permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan

permasalahan kesehatan yang

sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang;

serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien

terpenuhi. Proses

asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,

perawat dan gizi.

Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien

tanpa bantuan asuhan

keperawatan dan terapi gizi

A. Asesmen Medis

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi

masalahkesehatan pasien

dengan melakukan :

i. Anamnesis

1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

4. Riwayat Alergi

5. Riwayat penyakit dalam keluarga

6. Riwayat pekerjaan

7. Riwayat tumbuh kembang

ii. Pemeriksaan Fisik

1. Generalis

a. Kepala

b. Mata

c. THT Leher

d. Mulut

e. Jantung & pembuluh darah

f. Thoraks, paru paru, payudara

g. Abdomen

h. Kulit dan sistem limfatik

i. Tulang belakang dan anggota tubuh

j. Sistem saraf

k. Genitalia, anus dan rectum

2. Lokalisi

a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Perkusi

d. Auskultasi

e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis

3. Skrining Nyeri

Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat

Panduan Manajemen Nyeri)

B. Asesmen Keperawatan

Asesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan

pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan

pada pasien,

antara lain:
1. Keluhan utama

a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll

c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

2. Kenyamanan nyeri

a. Digunakan Skala 1 10

b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll

c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya

d. Dikatagorikan berdasarkan usia

e. Lokasi

3. Aktifitas dan istirahat

a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur

b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan

c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh

4. Proteksi

a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon

b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi

5. Nutrisi

a. Tinggi badan ,berat badan

b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas

c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat

d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia, disfagia dll

6. Eliminasi

a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi

b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7)

7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah

Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,

perawatan, diet, biaya, dll

8. Sistim sosio spiritual

a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang

b. Kondisi rumah

C. Asesmen Gizi

Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening Tool

(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien

dewasa yang

ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen Revisi Halaman

Ditetapkan oleh
STANDAR DIREKTUR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL

Dr. Netty Siahaan, M.K.M

NIP. 196104241987112001
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

PENDAHULUAN

Pengkajian pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana

kebutuhan pasienakan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis
pelayanan yang paling tepat untukpasien, bidang spesialisasi yang paling tepat,
penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostikyang paling tepat, sampai
penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalampenanganan pasien
di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil berdasarkan
pengkajian(assessment)
 ASSESMENT PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen Revisi Halaman

Ditetapkan oleh
STANDAR DIREKTUR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL

Dr. Netty Siahaan, M.K.M

NIP. 196104241987112001

A. Pengertian Rekam Medis

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan

pengobatanyang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun
pasien gawatdarurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu
pelayanan medik dirumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis
sangat penting dalammengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh
rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit
yang harus dipeliharakarena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah
sakit.Dari waktu kewaktu makin perlunya pembenahan RM di pusat-pusat
pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal
mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga
medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di
rumahsakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran
ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu.

Definisi

Ada bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana

yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien
yangditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Menurut Permenkes No. 749 a. Pasal 1

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi identitas pasien ,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikankepada pasien.Rekam medis adalah berkas berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien padasarana pelayanan kesehatan.Rekam medis
mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan,
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraanrekam
medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien ,
pencatatan data medik pasien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan di
rumahsakit, di teruskan dengan penanganan berkas dari pengarsipan untuk
melayani permintaan 0 pinjaman pasien atau keperluan lainya.Depkes.

B.kegunaan Rekam Medis

a.Administrative value

Dalam pengelolaan rumah sakit, jelas RM mempunyai peran penting.2agaimana

pihak administrator , tenaga medis maupun para medis dapatmenjalankan
kegiatan pelayanan bila tidak disertai berkas RM. menyangkut masalah
kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenangselama memegang
jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.

berdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis

adalah

1'.Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke

dalamdengan pendekatan kedokteran tanpa inter9ensi aspek hukum sepanjang
penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis.:

2.Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum

disiplintenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan antara
rekammedis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka
adakemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau
perkara pidana.;.

3.Diperlukan penyesuaian atau interprestasi, dari ketentuan rekam medis

karenakebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien
dandokter secara seimbang.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akandirekam

medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukandata
yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak diberi
i<in. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain
dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien
dankonsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya
ataudokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien
yang akandatang dari prosedur yang dilaksanakan.