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Collge National des Enseignants de Mdecine

Interne

Enseignement de Smiologie

POLYCOPIE
Sommaire
Chapitre 1 Construire lobservation mdicale

Chapitre 2 Appareil digestif

Chapitre 3 Cardiologie

Chapitre 4 Dermatologie

Chapitre 5 Hmatologie

Chapitre 6 Neurologie

Chapitre 7 Ophtalmologie

Chapitre 8 Psychiatrie

Chapitre 9 Appareil respiratoire

Chapitre 10 Uro, nphrologie

Chapitre 11 Rhumatologie

Chapitre 12 Smiologie de la main

Chapitre 13 Grand syndrome Asthnie


UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone

L'observation mdicale
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Pr. Luc Mouthon, Pr. Thomas Hanslik

2013

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Table des matires


Prambule........................................................................................................................................................ 3
1. Prliminaires................................................................................................................................................. 3
2. Interrogatoire................................................................................................................................................ 4
2.1. Modalits.............................................................................................................................................. 4
2.2. Motif de consultation............................................................................................................................. 5
2.3. Plan de l'interrogatoire.......................................................................................................................... 5
3. Examen physique......................................................................................................................................... 8
4. Examens complmentaires........................................................................................................................... 9
5. Conclure l'observation mdicale................................................................................................................... 9
6. Testez vos connaissances.......................................................................................................................... 10
7. Plan de l'observation mdicale................................................................................................................... 10

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Objectifs spcifiques
Savoir se prparer avant de rencontrer le patient.

Comprendre ce qu'est une observation mdicale.

Savoir construire l'observation.

Savoir mener un interrogatoire.

Comprendre le droulement d'un examen clinique.

Comprendre comment se formule une conclusion.

Prambule

L'observation mdicale est un outil de travail, rdig par le mdecin. Elle est utile pour la
construction du diagnostic, l'laboration de la prise en charge du patient et la transmission de
l'information.

La construction de l'observation se fait en plusieurs tapes, dveloppes plus loin :

Recueil des donnes d'identification du patient.


Interrogatoire.
Examen clinique (ou physique).
Synthse des rsultats d'examens complmentaires ventuellement disponibles.
Rdaction d'une conclusion, tape indispensable pour la construction du raisonnement
diagnostique.

1. Prliminaires
Soyez prsentable : propre et souriant !

Lavez-vous les mains, avant et aprs l'examen (et n'hsitez pas le faire devant le patient, il se dira qu'en
effet vous tes un mdecin soucieux de l'hygine !)

Prparez vos instruments : on prfre toujours l'artisan bien quip celui qui vous demande si vous avez
une perceuse lui prter !

Ayez porte de main le matriel suivant :

Stylo, papier.
Stthoscope, lampe, marteau, abaisse-langue.
Montre (avec une trotteuse, c'est plus comode pour mesurer la frquence cardiaque ou respiratoire).
Dans le service : gants, diapason, doigtier, vaseline, tensiomtre, mtre ruban.

Lors du premier contact, prsentez-vous, tel que vous tes, tudiants en mdecine !

Attention aux attitudes inadaptes, trop dominante (le malade se sentira terrifi), ou trop rapproche
(vous risquez d'alimenter un dlire rotomane !)

Prenez ds le dbut l'habitude d'crire l'observation au chevet du patient. Installez-vous confortablement,


vous en avez pour plus d'une heure !

Vrifiez toujours l'identification de votre patient (sans cela, vous risquez de rater votre sortie du vendredi
soir, quand vous recevrez 18h un rsultat d'examen sanguin catastrophique, vous imposant de contacter
en urgence un patient dont vous aurez omis de noter le numro de tlphone !)

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Si vous tiez la place du malade, dans quelle position prfreriez-vous tre pour parler votre
mdecin ?

Durant lexamen clinique, soyez laise, conomisez vos vertbres ! (et faites attention au risque de
chute pour votre patient haut perch !)

2. Interrogatoire
L'interrogatoire reprsente LA base essentielle du diagnostic. Il demande au mdecin du temps et de la
disponibilit.

"Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic"


Sir William Osler (1849-1919)

Aucun examen complmentaire ne peut dispenser le mdecin du temps qu'il doit prendre pour
interroger un patient.

Un interrogatoire bien men est indispensable l'tablissement d'une relation de confiance avec le patient.

Objectifs de l'interrogatoire

Recueillir les informations ncessaires au diagnostic :


- motif de la consultation,
- contexte (antcdent, mode de vie)
- histoire de la maladie.

Contribuer l'interprtation de l'examen clinique et des examens complmentaires.

Contribuer la qualit de la relation mdecin-malade !


- Pour le malade : il prfrera le mdecin qui a pris le temps de l'couter et de l'interroger.
Un entretien attentif peut mme parfois avoir une relle vertu thrapeutique.
- Pour le mdecin : la qualit de la relation tablie grce un bon interrogatoire participera
votre panouissement professionnel ! (rien de pire qu'un mdecin blas qui s'ennui !!)

2.1. Modalits
L'interrogatoire doit tre ralis avec respect, patience mais aussi avec fermet.

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Utiliser un discours trs simple de manire tre sr que le patient rpond en connaissance de cause
(demander par exemple un patient s'il a eu la jaunisse lorsqu'il ne comprend pas le mot hpatite).

Le mdecin doit savoir couter, laisser parler, relancer, revenir sur certains points pour les prciser,
prendre en compte le langage non verbal.

Le malade peut, consciemment ou le plus souvent inconsciemment, brouiller les cartes, oublier un pisode
du pass, interprter les choses de manire errone. Il ne faut prendre en compte que les faits, et donc
sattacher les faire dcrire par le patient

Labord des sujets sensibles (sexualit, intoxication, troubles psychiatriques, clandestinit) doit se faire
avec tact et respect, mais de manire directe, avec un discours explicite et sans jugement. Il peut tre remis
la fin de lexamen

Un bon interrogatoire ne laisse pas de place linterprtation ("la malade a dit que, jen ai conclu que"),
il ne recherche que des faits ("voil exactement ce qui est arriv") !

Attention !

Le patient n'est pas mdecin, il ne sait pas ce qui est important dire et ce qui l'est moins.

Donc vous ne pourrez pas dire le patient ne me l'a pas dit . Il faudra dire j'ai oubli de lui
demander ... !

Soyez le mdecin que vous souhaiteriez avoir devant vous !

coutant, attentif au malade.


Comprhensif des inquitudes et apprhensions du malade.
Facilitant : "Ah oui", "Et alors ", hochements de tte.
Restituant rgulirement ce qui a t compris de l'interrogatoire (pour montrer au patient que vous
avez bien saisi les choses !).
Rconfortant, faisant preuve d'empathie (il ne s'agit pas de pleurer avec le patient, mais de lui montrer
que "je suis avec vous dans l'preuve que vous traversez").

2.2. Motif de consultation


Etablir quel est le motif de consultation est une tape cruciale !

Il s'agit de dterminer ce qui gne le patient, ce qu'il souhaite que le mdecin solutionne (que pourrait
faire un garagiste de votre voiture, si vous ne lui expliquez pas le motif de votre venue ?!).
C'est donc une plainte, un symptme.
Ce n'est jamais un diagnostic (mme pas une suspicion de diagnostic) !!!

Attention !

La confusion entre motif de consultation et diagnostic est source d'erreur mdicale !

Par exemple, le motif d'une hospitalisation ne peut tre celui d'une pneumopathie . Le
patient consulte pour une toux et de la fivre , et c'est au terme de la dmarche mdicale
que l'on conclura une pneumopathie, une pricardite ou une embolie pulmonaire !

2.3. Plan de l'interrogatoire


Renseignements d'ordre administratif

Date (et identification de la personne ayant rdig l'observation).

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Nom, prnom, sexe du patient.


Pays et ville de naissance.
Adresse et numro de tlphone.
Noms et coordonnes du mdecin traitant et des divers mdecins spcialistes prenant en charge le
patient.

Antcdents

Il ne faut pas se contenter de demander au patient s'il a eu des maladies particulires, mais l'interroger en
dtail sur son pass. Il faut s'attacher rechercher les vnements facilement oublis par le patient.

Antcdents chirurgicaux et traumatismes

Rechercher les interventions chirurgicales banales : amygdales, vgtations adnodes,


appendicite.
Fractures : sans oublier les traumatismes crniens, les accidents de la voie publique...
A la suite de ces interventions, rechercher des complications : ncessit de transfusion sanguine,
phlbite, embolie pulmonaire, infection.

Antcdents mdicaux

Enumrer successivement au patient les noms de maladies frquentes qu'il peut omettre de
signaler: diabte, hypertension artrielle, asthme, phlbite, ulcre gastro-duodnal, tuberculose,
psoriasis (en traduisant ces termes en langage accessible pour le patient).
Hospitalisations passes : motif, date, lieu.
Maladie sexuellement transmissible: si oui en prciser la nature, le type, le traitement et la dure
de ce dernier.
Antcdent de dpression ou d'un autre trouble psychiatrique : si oui, rechercher si le malade a
t hospitalis, s'il y eu une tentative de suicide.
Surcharge pondrale : si oui, demander quel a t le poids le plus lev au cours de la vie du
patient, le poids habituel.
Surveillance mdicale en mdecine du travail : anomalies constates (tension artrielle, sucre ou
albumine dans les urines, lectrocardiogramme).
Contexte d'une maladie gntique, mtabolique ou de l'volution l'ge adulte d'une maladie
pdiatrique : demander le carnet de sant retraant l'enfance et l'adolescence.

Chez la femme: antcdents gyncologiques

Date et ventuelles anomalies des premires rgles.


Rgularit des cycles, dure et abondance des rgles.
Contraception orale ou autres modes de contraception.
Nombre de grossesses, intervalle entre les grossesses.
Interruptions volontaires de grossesse (mener l'interrogatoire avec tact et discrtion).
Fausses couches spontanes: si oui en prciser le terme et les circonstances.
Pendant la grossesse, rechercher la survenue d'ventuelles anomalies: hypertension artrielle,
albuminurie, cystite, pylonphrite.
L'accouchement a-t-il eu lieu terme, par voie basse ou a-t-il ncessit une csarienne, une
pisiotomie et une rfection prinale.
Dterminer le poids du nouveau-n la naissance et la notion d'ventuels incidents.
Aprs la grossesse, y a-t-il eu des complications: phlbite, embolie pulmonaire, varices des
membres infrieurs, abcs du sein.

Antcdents allergiques

Terrain atopique : antcdents d'asthme, deczma ou de rhinite allergique.


Accidents allergiques passs : s'il existe un antcdent d'accident allergique vrai (pnicilline,
produit de contraste iod, aspirine), il doit tre inscrit sur la couverture de l'observation mdicale et
sur la pancarte du malade, de manire en informer tout prescripteur potentiel.

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Antcdents familiaux

Parents, frres et surs, enfants: maladies qu'ils ont prsentes, ge et cause de leur dcs le cas
chant.

Traitements suivis

Absorption de mdicaments : demander au patient ses ordonnances, ne pas oublier de l'interroger


sur les mdicaments achets sans ordonnance
Vaccinations jour ?

Habitus et mode de vie

L'histoire de la maladie ne suffit pas, il faut aussi l'histoire du malade !

Profession : exposition toxique, stress, chmage.


Toxicomanie, alcoolisme, tabagisme (si le patient dit ne pas fumer, bien vrifier qu'il n'a pas arrt
rcemment).
Sjour en zone tropicale.
Prsence d'animaux au domicile.
Orientation sexuelle.
Habitudes alimentaires particulires (sans sel, vgtarien...).
Logement: hygine, promiscuit, avec ou sans ascenseur.
Prise en charge sociale, revenus.
Si le malade n'est pas n en France:lieu de naissance, anne d'arrive en France, date du dernier
voyage au pays.
Animal de compagnie.

Histoire de la maladie

Le recueil de l'histoire de la maladie dcrit le motif de consultation (problme qui a amen le malade
demander un avis mdical).

Si le patient n'est pas en mesure de raconter son histoire, il faut contacter son entourage pour obtenir les
informations (famille, voisins, mdecin traitant, etc...).

Attention !

Il n'y a pas de bonne mdecine sans une histoire claire de la maladie.

Prciser les symptmes selon 7 critres :

Localisation des troubles.

1. Dbut : quand, occupation du patient lors de la survenue des troubles, installation brutale ou
progressive.
2. Qualit des troubles.
3. Rythme, dure des manifestations.
4. Intensit, retentissement sur le quotidien.
5. Facteurs qui aggravent et soulagent.
6. Manifestations associes.

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3. Examen physique

Signes gnraux

Mesurer
- Taille.
- Poids.
- Temprature.
- Frquence respiratoire.
Avant de commencer l'examen physique appareil par appareil (avant de toucher le patient), il est
indispensable de prendre le temps d'observer le patient.

"Ne touchez pas le malade, notez d'abord ce que vous voyez ;


dveloppez votre sens de l'observation."
Sir William Osler (1849-1919).

- Pleur.
- Ictre.
- Cyanose.
- Marbrures.
- Sueurs.
- Etat de vigilance.
- Attitude : prostration, tristesse, agitation...
- Etat d'hygine.
- Degr d'autonomie : patient capable de se lever et de marcher seul ?
- Dysphonie, bruits respiratoires.
- Odeurs.

Revue des sytmes

Examen cardiovasculaire.
Examen pulmonaire.
Examen de l'abdomen.
Examen neurologique.
Examen ostoarticulaire.
Examen uronphrologique.
Examen gyncologique, seins.
Examen cutano-muqueux et des phanres.
Examen des aires ganglionnaires.
Examen endocrinologique, aire thyrodienne.
Examen ophtalmologique.
Examen otorhinolaryng et stomatologique.
Mental.
En cas de pathologie aigue d'organe, on commence par l'examen de cette rgion. Dans les autres cas,
l'examen peut tre men de faon systmatique, appareil par appareil, ou de faon topographique (de la tte
aux pieds).

Pour chaque systme, l'examen physique se fait selon la mme squence :

Inspection.
Palpation.
Percussion.
Auscultation.

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Un examen clinique par le Pr. Didier Sicard

Ce film n'est qu'une proposition de conduite d'un examen clinique, en aucune faon un modle dfinitif. Son
avantage est de montrer comment un examen clinique peu prs complet est possible en une quinzaine de
minutes.

http://www.canal-u.tv/video/universite_bordeaux_segalen_dcam/embed.1/un_examen_clinique.3422

Attention !

Avant de quitter le patient, tes-vous certain de pouvoir rpondre aux questions suivantes :

Le patient est-il capable de marcher ?


Prenez toujours le soin de vrifier comment se mobilise le patient, ne vous contentez pas
d'examiner uniquement un malade allong !

Les fonctions suprieures de ce sujet g sont-elles intactes ?


Des patients dont les fonctions suprieures sont altres peuvent avoir conserv des
automatismes de discussion et "donner le change" !

Le patient voit et entend ?


Certains patients aveugles ou sourds de longue date se sont remarquablement adapts leur
handicap, tellement bien que leur mdecin ne s'en tait pas rendu compte au premier abord !

Le patient avale ?
Dans un contexte de troubles neurologiques, n'oubliez pas de tester les capacits de
dglutition du patient. Faites-lui boire une gorge d'eau et vrifiez l'absence de fausse route. Il
vaut mieux que ce soit avec une gorge d'eau qu'avec le repas du soir !

4. Examens complmentaires
Comme pour l'examen clinique, il existe une vritable smiologie des examens biologiques, instrumentaux
ou d'imagerie auxquels les techniques modernes nous donnent accs.

Cette smiologie est dcrite dans les diffrents modules de e-semio.

Attention !

L'utilisation de la technologie ne doit avoir pour unique but que d'amliorer les donnes
cliniques et en aucun cas de les remplacer.

Les examens complmentaires ne doivent donc tre prescrits qu'en fonction des donnes recueillies aprs
un interrogatoire fouill et un examen clinique solide.

5. Conclure l'observation mdicale

La conclusion dbute par une phrase qui synthtise le problme, partir des donnes recueillies
l'interrogatoire, l'examen physique et l'analyse des examens complmentaires.

Cette phrase de synthse, trs difficile composer pour le dbutant, limite le risque d'erreur mdicale et est
indispensable pour proposer une stratgie de prise en charge cohrente, c'est--dire :

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Lister les problmes et tablir les priorits.


Prescrire les examens complmentaires utiles.
Mettre en place les traitements.
Organiser le suivi.
Prendre en compte les dimensions psycho-sociale et de sant publique.

6. Testez vos connaissances

Consigne : lisez les cas clinique suivants et rflchissez un peu. Formulez votre rponse avant de
vrifier celle qui vous est propose.

Testez vos connaissances

7. Plan de l'observation mdicale

Version imprimable du plan

Date, identification de la personne ayant rdig l'observation.


Mode d'arrive l'hpital, adress par qui, coordonnes du patient et du mdecin traitant.

Motif d'hospitalisation (un ou plusieurs symptmes).

Antcdents

Personnels :
Chirurgicaux.
Mdicaux.
Allergiques.
Gynco-obsttricaux (sans oublier la date des dernires rgles !).

Familiaux (premier degr).


Traitements habituels ou occasionnels.

Mode de vie

Contexte socioprofessionnel.
Contexte familial, marital, vie affective.
Eventuelles intoxications.
Voyages, animaux de compagnie.

Histoire de la maladie

Localisation des troubles.


Dbut :
Quand (date, heure) ?
Occupation lors de la survenue des troubles.
Mode d'installation, facteur dclenchant.

Rythme, dure.
Qualit des troubles.
Intensit, svrit, retentissement sur le quotidien.
Facteurs qui aggravent et soulagent.
Manifestations associes.

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Examen clinique
Poids et signes vitaux.
Apparence gnrale.
Recherche des signes physiques (inspection, palpation, percussion, auscultation) :
Cardio-vasculaire.
Pleuro-pulmonaire.
Abdomen.
Neurologique.
Locomoteur.
Uro-gnital.
Seins.
Aires ganglionnaires.
Cutano-muqueux.
Tte et cou.

Nez, bouche, gorge, oreilles, yeux


Thyrode
Examen pelvien

Conclusion

Synthtiser le problme en une courte phrase.


Liste des hypothses diagnostiques par ordre de vraisemblance.
Ebaucher une stratgie de prise en charge.

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Appareil digestif
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Pr. Nadine Magy, Clment Lejealle, interne en mdecine

2013

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Table des matires


1. Anatomie digestive....................................................................................................................................... 3
2. Inspection..................................................................................................................................................... 4
3. Palpation....................................................................................................................................................... 4
4. Percussion.................................................................................................................................................... 5
5. Auscultation.................................................................................................................................................. 5
6. Examen de la marge anale et du rectum...................................................................................................... 6
7. Smiologie de lappareil digestif haut............................................................................................................ 7
7.1. La dysphagie........................................................................................................................................ 8
7.2. Le reflux gastro-oesophagien............................................................................................................... 8
7.3. Les vomissements.............................................................................................................................. 10
7.4. La douleur gastrique ou duodnale.................................................................................................... 10
7.5. Le syndrome dyspepsique.................................................................................................................. 11
7.6. Lexamen de lappareil digestif haut.................................................................................................... 11
7.7. Explorations........................................................................................................................................ 11
7.8. Testez vos connaissances.................................................................................................................. 12
8. Smiologie de lintestin grle et du clon.................................................................................................... 12
8.1. Diarrhe.............................................................................................................................................. 13
8.2. Constipation........................................................................................................................................ 15
8.3. Douleur colique................................................................................................................................... 15
8.4. Occlusion digestive............................................................................................................................. 15
8.5. Hmorragie digestive.......................................................................................................................... 18
8.6. Testez vos connaissances !................................................................................................................ 18
9. Smiologie du foie et des voies biliaires..................................................................................................... 18
9.1. Les douleurs biliaires.......................................................................................................................... 19
9.2. L'ictre................................................................................................................................................ 20
9.3. L'hypertension portale......................................................................................................................... 20
9.4. Lascite................................................................................................................................................ 21
9.5. Linsuffisance hpato-cellulaire........................................................................................................... 21
9.6. Testez vos connaissances !................................................................................................................ 23
10. Smiologie pancratique.......................................................................................................................... 23
10.1. Les symptmes................................................................................................................................. 24
10.2. Testez vos connaissances !.............................................................................................................. 25

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Objectifs spcifiques
L'tudiant doit savoir :

Nommer et localiser les diffrentes rgions de l'abdomen


Mener un interrogatoire chez un patient prsentant une douleur abdominale (haute ou basse)
Dcrire les signes du reflux gastro-oesophagien
Rechercher et reconnatre une dfense abdominale et une contracture lors de la palpation
abdominale
Rechercher et reconnatre une masse abdominale lors de la palpation abdominale
Rechercher et reconnatre un mtorisme et une matit lors de la percussion abdominale
Localiser le point de Mac Burney
Rechercher un signe de Murphy
Reconnatre une ascite
Ausculter un abdomen et reconnatre les bruits hydro-ariques
Dcrire la technique du toucher rectal
Reconnatre une circulation veineuse collatrale
Reconnatre des angiomes stellaires
Reconnatre l'aspect radiologique normal d'un abdomen sans prparation de face
Reconnatre l'aspect radiologique normal : d'un transit oeso-gastro-duodnal, d'un lavement baryt
Reconnatre les diffrents lments constituant les images d'un scanner abdominal sans et avec
injection de produit opaque
Reconnatre sur une chographie abdominale, les correspondances entre les diffrents tissus et la
densit

1. Anatomie digestive
Figure 1 : Anatomie digestive

Source : Wikipedia

Figure 2 : Quadrants abdominaux

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L'abdomen est dcoup en 9 rgions distinctes permettant de faciliter l'examen clinique et l'interprtation
des symptmes en fonction de leur topographie.

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Testez vos connaissances

2. Inspection
Patient dshabill, allong sur le dos.

Observer la respiration abdominale, les mouvements pristaltiques et les battements aortiques


Rechercher une voussure abdominale tmoin d'une masse intra-abdominale
Examiner les veines superficielles la recherche d'une circulation collatrale
Faire l'inventaire des cicatrices et rechercher avec le patient la correspondance avec les diffrentes
interventions chirurgicales (laparotomies)

Figure 3 : Principales cicatrices chirurgicales abdominales

1 : Sous costale droite (abord biliaire) - 2 : lombotomie (abord rnal)


3 : laparotomie mdiane - 4 : appendicectomie (Mac Burney)

3. Palpation

La palpation permet d'tudier la souplesse de la paroi abdominale, de rechercher une


sensibilit, une douleur, une dfense, une contracture, un emptement et/ou une masse
abdominale (dont il faut alors noter la taille, la forme, les contours, la fermet et la sensibilit).

Rgles gnrales de la palpation abdominale

Pour effectuer une palpation abdominale dans les meilleurs conditions, assurer vous de respecter
les consignes suivantes :
Mains rchauffes
Palpation douce et progressive, de la superficie vers la profondeur
Dbuter par une rgion non-douloureuse afin d'habituer le patient au contact de la main de
l'examinateur. L'volution vers la zone douloureuse doit tre progressive
La palpation peut s'effectuer avec les deux mains l'une sur l'autre (la main du dessus guidant la main
du dessous) ou avec une seule main

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Recherche d'une irritation pritonale

Devant une douleur abdominale, il est important de rechercher des signes d'irritation pritonale qui
tmoignent de la gravit des troubles. Deux symptmes sont particulirement important connatre : la
dfense et la contracture

Dfense : contraction douloureuse des muscles de la paroi abdominale, qui est dclenche par la
palpation

Contracture : rigidit abdominale due une contraction involontaire, douloureuse, persistante (le
ventre est de bois ), qui tmoigne d'une pritonite

Palpation du foie

Pour palper le foie, l'examinateur (qui est la droite du patient) place sa main droite sur le ct droit de
l'abdomen, paralllement au muscle grand droit, l'extrmit des doigts au-dessous de la limite infrieure de
la matit hpatique. Il demande au sujet de respirer profondment :le bord infrieur du foie peut alors tre
palp. A l'tat normal, le bord infrieur se peroit comme une crte ferme, nette, rgulire, lisse.

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Palpation de la rate

Pour palper la rate, l'examinateur (qui est la droite du patient) place sa main droite sous le rebord costal
gauche de l'abdomen et appuie en direction de l'organe. Il demande au sujet de respirer profondment. La
rate n'est normalement pas palpable chez le sujet adulte.

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Palpation des orifices herniaires cruraux et inginaux

Elle doit tre systmatique. N'oubliez pas de faire tousser le malade pour faire saillir une ventuelle hernie !

4. Percussion
Pour percuter, le majeur dune main frappe celui de lautre main pose plat en regard de la zone du corps
examiner.
La technique de percussion est dcrite dans le chapitre de smiologie de l'appareil respiratoire ( cliquez ici).

Recherche d'une matit ou d'un tympanisme

A la percussion, l'abdomen normal prsente des zones de matits physiologiques :

matit hpatique : elle dbute la partie basse du gril costal et s'tend jusqu'aux dernires ctes
flottantes (toutefois, un tympanisme n'est pas forcment pathologique ce niveau, il peut
correspondre une interposition de gaz dans l'angle colique droit ou dans le colon transverse)
matit sus-pubienne : elle apparat lorsque la vessie est pleine, juste avant la miction

La percussion permet par ailleurs :

destimer laugmentation de volume dun organe plein comme le foie (ou la rate)
de dtecter la prsence de liquide dans la cavit pritonale (par la disparition du tympanisme
abdominal physiologique)

5. Auscultation
L'auscultation abdominale permet normalement d'entendre les bruits hydro-ariques correspondant au
transit intestinal normal.

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Il s'agit de bruits de gargouillis ou de mobilisation de liquide dans l'instestin.

Ces bruits seront d'autant plus importants que le pristaltisme abdominal sera rapide. Ils seront abolis en
cas d'occlusion intestinale ou d'ilus rflexe.

6. Examen de la marge anale et du rectum


En dcubitus latral ou en position genu-pectorale (patient genoux sur la table d'examen, les coudes
poss sur la table de lexamen), on inspecte la marge anale la recherche d'un orifice fistuleux,
dhmorrodes, d'une tumeur ou dun prolapsus. Attention, il faut bien dplisser la marge anale pour
ne mconnatre aucune lsion.

Toucher rectal :

Attention ! Avant de raliser un toucher rectal, expliquez bien au patient le geste que vous
allez pratiquer ainsi que son importance pour le diagnostic

Il s'agit d'introduire un doigt gant et lubrifi dans l'anus puis le rectum du patient
La position du patient dpendra de vos habitudes et de l'quipement dont vous disposez dans
votre salle d'examen : le plus souvent, le patient est allong sur le dos, jambes flchies et poings
sous les fesses. Lexamen peut aussi tre ralis en position genu-pectorale, en dcubitus latral
(droit ou gauche) ou en position gyncologique (sur une table dexamen gyncologique)
Il tudie :

Le tonus du sphincter anal


La paroi rectale. Prenez le temps de l'examiner sur toutes ses faces : sont-elles bien lisses et
souples ? (en demandant au patient un effort de pousse, le rectum descend et peut tre mieux
examin
Le contenu intra rectal : matires fcales (fcalome), tumeur, stnose, etc...
Le cul de sac de Douglas : est-il le sige d'un comblement ou d'une douleur ?
La prostate chez l'homme : elle est normalement constitue de deux lobes (droit et gauche)
rguliers et souples, spars par un sillon mdian
Les organes pelviens chez la femme : le toucher rectal permet aussi de palper une masse
utrine ou ovarienne (qui bien entendu seront mieux perus par le toucher vaginal). Associ au
toucher vaginal, le toucher rectal permet aussi d'examiner la cloison rectovaginale

Et ne jettez pas trop rapidement le doigtier d'examen !

Y a-t-il du sang rouge (rectorragies) ou noir (melena)


Quelle est la couleur des selles ?
Y a-t-il des glaires ou du pus ?

Figure 4 : Toucher rectal

Source : National Cancer Institute

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7. Smiologie de lappareil digestif haut


Lappareil digestif haut est compos de plusieurs organes :

La cavit buccale
par la mastication, elle un rle de destruction des aliments solides et de rduction de leur taille
Par la salive, elle a galement un rle de lubrification et d'initiation de la digestion de lamidon

Lsophage

C'est un organe tubulaire dont la structure permet la propulsion des aliments du pharynx vers
lestomac.

Figure 5 : L'oesophage

Source : Mini atlas dendoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service dendoscopie
digestive du CHU de Poitiers

Lestomac

Il a trois rles essentiels :

recevoir les aliments pour les stocker provisoirement et les mlanger


assurer le dbut de la digestion protique
vacuer les aliments vers l'intestin grle selon un dbit contrl qui va favoriser les
phnomnes de digestion et d'absorption.

Figure 6 : Grande courbure de l'estomac

Source : Mini atlas dendoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service dendoscopie
digestive du CHU de Poitiers

Figure 7 : Pylore de l'estomac

Source : Mini atlas dendoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service dendoscopie
digestive du CHU de Poitiers

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Le duodnum

il fait suite lestomac par lintermdiaire du pylore et est constitu de 4 segments faisant un cadre
autour du pancras
cest le lieu de dversement des scrtions du pancras par le canal pancratique et du
dversement des scrtions du foie par le canal choldoque. Ces dernires transforment le chyme
alimentaire en nutriments.

Figure 8 : Duodnum normal

Source : Mini atlas dendoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service dendoscopie
digestive du CHU de Poitiers

7.1. La dysphagie
Dfinition

Sensation dobstacle la progression du bol alimentaire entre la bouche et lestomac.

Sige

Thoracique et rtrosternal, variable de la partie basse du cou jusquau creux pigastrique.

Trois grands tableaux cliniques :

Dysphagie organique (cancer de lsophage, stnose par exemple)

progressive
permanente
concerne dabord les aliments solides (viande, pain) puis les liquides
indolore
saccompagne dun amaigrissement

Dysphagie fonctionnelle (oesophagite, troubles moteurs de lsophage)

capricieuse, intermittente
parfois plus marque pour les liquides que pour les solides (dysphagie paradoxale)
douloureuse sil sagit dune oesphagite
cdant certaines postures

Dysphagie lie un diverticule de Zencker

localise au niveau du cou


saccompagne de rgurgitation voire de rumination (ou mrycisme)

7.2. Le reflux gastro-oesophagien


Dfinition

Remonte de liquide gastrique acide dans lsophage

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Symptmes

Pyrosis

c'est l'expression clinique la plus complte du reflux gastro-oesophagien


douleur type de brlure
sige pigastrique
irradiation rtrosternale ascendante et traante
horaire post-prandial
dclenche par les changements de position (notamment le dcubitus ou lantflexion du tronc : signe
du lacet, car survient au lacement des chaussures)

Autres manifestations

Brlures pigastriques ou rtrosternales


Brlures thoraciques sans pyrosis vrai
Douleurs type de striction thoracique avec ructations (rts)
Toux, surtout nocturne (quand le sujet est allong, ce qui favorise le reflux)

Etiologie

Reflux gastro-oesophagien isol

dfini par un reflux avec cardia en place.

La hernie hiatale

protrusion permanente ou intermittente dune partie de lestomac dans le thorax travers le hiatus
oesophagien du diaphragme
On distingue :

la hernie hiatale par glissement dans laquelle le diaphragme est intra-thoracique


la hernie hiatale par roulement dans laquelle la grosse tubrosit forme une poche
paraoesophagienne intrathoracique ;

Figure 9 : Hernie hiatale par glissement

Figure 10 : Hernie hiatale par roulement

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7.3. Les vomissements


Rejet par la bouche du contenu gastrique, accompagn de contractions douloureuses des muscles
abdominaux et du diaphragme (=efforts de vomissements)
Cest un phnomne actif linverse des rgurgitations
Il faut en dterminer :
la frquence
l'horaire (vomissements de fin de nuit, compatible avec une hypertension intracrnienne par
exemple)
l'aspect et l'odeur du liquide gastrique
Vomissement alimentaire
Vomissement de suc gastrique : incolore
Vomissement bilieux : jaune
Vomissement fcalode : marron, nausabond (lors d'une occlusion par exemple)
Vomissement sanglant : rouge vif ou noir
Hmatmse
Extriorisation de sang rouge ou noir par la bouche lors deffort de vomissement
Traduit une hmorragie digestive haute (ulcre gastro-duodnal, rupture de varices
oesophagiennes ou syndrome de Mallory Weiss par exemple)
Elle s'accompagne d'un mlena : mission par l'anus de sang digr noir et ftide (un
mlna tmoigne d'un saignement dont l'origine est situe en amont du clon droit, puisqu'il
s'agit de "vieux sang")
Attention aux fausses hmatmses (par consommation de vin rouge par exemple !!)

7.4. La douleur gastrique ou duodnale


L'exemple type de la douleur d'origine gastrique ou duodnale est le syndrome ulcreux, li la
prsence dun ulcre gastrique ou duodnal.

brlure, crampe ou torsion


de sige pigastrique
habituellement sans irradiation
d'intensit variable, parfois trs intense
continue ou voluant par paroxysmes
dclenche par certaines positions, certains mdicaments (en particulier les anti-inflammatoires non
strodiens, qui augmentent l'acidit gastrique) ou les modifications thermiques alimentaires
calme par l'alimentation, les produits alcalins
survenant distance des repas, 1 4 heures aprs, et donc parfois responsable de rveils
nocturnes
Figure 11 : Ulcre gastrique

Source : http://www.sfed.org (image de Jean-Christophe LETARD, Poitiers)

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

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7.5. Le syndrome dyspepsique


Il est le plus souvent dorigine fonctionnelle
Ses manifestations associent des symptomes assez vagues et fluctuants :
sensation dinconfort, de pesanteur
ballonnement
impression de plnitude gastrique, de digestion prolonge
parfois douleur de la rgion pigastrique, le plus souvent post prandiales, permanente ou
intermittente

7.6. Lexamen de lappareil digestif haut


Inspection

Cavit buccale

rechercher des lsions de la muqueuse buccale, aphte, rosion ou autres lsions


observer ltat dentaire la recherche dabcs ou dinfections gingivales
Rechercher une voussure pigastrique tmoin dune masse (gastrique par exemple)

Palpation

Palper une masse pigastrique tmoin dune masse gastrique.


Rechercher une tumfaction cervicale en rapport avec une tumeur oesophagienne ou une
adnopathie mtastatique dun cancer digestif (ganglion de Troisier)

Figure 12 : Ganglion de Troisier

Auscultation

Rechercher des bruits hydro-ariques du creux pigastrique voquant un clapotis tmoin dun
trouble de la vidange gastrique.

7.7. Explorations
Endoscopie digestive haute
le terme moins prcis de "fibroscopie gastrique" est souvent utilis dans le language courant
exploration de lsophage, de lestomac et du duodnum laide dun instrument flexible muni
dune camra et dune lumire introduit par la bouche
cet examen est ralis vise diagnostique et thrapeutique

Transit oesogastroduodnal
examen radiologique ralis aprs avoir ingr un produit de contraste qui permet dtudier les
parois de lappareil digestif suprieur
cet examen vise diagnostique est aujourd'hui le plus souvent remplac par une endoscopie
digestive haute. Il peut toutefois avoir une utilit pour l'tude de troubles moteurs

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Scanner abdominal

aussi appel tomodensitomtrie, cet examen radiologique permet de voir avec prcision les
diffrentes strucutres anatomiques de l'appareil digestif haut
l'examen est le plus souvent effectu aprs une injection de produit de contraste iod. Il faut donc
bien s'assurer lors de toute prescription de scanner, de l'absence de contre-indication l'utilisation
de ces produits de contraste (qui peuvent exposer certains patients des accidents d'intolrance
potentiellement graves)

Figure 13 : Scanner abdominal

Source : http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2005/1/25007956-f04d-46f5-84b9-
a8db4a9d37ad.pdf.

7.8. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

8. Smiologie de lintestin grle et du clon


Figure 14 : Smiologie de l'intestin grle et du colon

Source : Wikipedia

Lintestin grle est form d'un segment fixe, le duodnum, suivi de deux segments mobiles, le jjunum puis
l'ilon. Il mesure environ 7 mtres et est le lieu principal d'absorption des nutriments par l'organisme.

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Figure 15 : Segment mobile : l'ilon

Source : http://www.snfge.asso.fr/

Figure 16 : Segment mobile :le jjunum

Source : http://www.snfge.asso.fr/

Figure 17 : Intestin grle avec une angiodysplasie

Source : Socit Franaise dEndoscopie Digestive

Le colon stend du ccum au rectum et mesure environ 1,5 m de longueur. Il est divis en 4 parties : le
clon ascendant ou clon droit, le clon transverse, le clon descendant ou clon gauche, le clon sigmode.
Son rle est principalement dabsorber leau et les lectrolytes restants ainsi que le stockage des dchets.

Figure 18 : Aspect normal des haustrations coliques

Source : Mini atlas dendoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service dendoscopie
digestive du CHU de Poitiers

8.1. Diarrhe
Dfinition

Emission quotidienne trop frquente de selles molles ou liquides et en quantit trop abondante (au-
dessus de 300g/24 heures)
Bien entendu, il n'est pas ais de peser les selles. De faon peut-tre un peu simplificatrice, mais
pragmatique, certains auteurs proposent de parler de diarrhe quand il y a au moins trois selles par

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jour, "liquides" (c'est--dire "prenant la forme du contenant" !). On peut aussi parler de "diarrhe"
quand un sujet rapporte une augmentation et/ou un ramollissement des selles comparativement au
transit intestinal habituel)

Interrogatoire

Il prcise :

la date dapparition

diarrhe aigu : dans les 2 premires semaines de son volution


diarrhe prolonge : entre 2 et 4 semaines
diarrhe chronique : au-del dun mois dvolution
le dbut brutal ou progressif
l'volution continue ou intermittente
lhoraire : matinal, post-prandial, nocturne
le nombre de selles par 24 heures
laspect des selles
la prsence dlments anormaux dans les selles : glaire, pus, sang, graisse, ...
une diarrhe d'allure hydrique, de volume important, oriente vers une origine grle
une diarrhe de plus faible volume, fcale, nausabonde, fbrile, accompagne de glaires
ou de sang, oriente vers une origine colique
les facteurs favorisants : alimentaires, motionnels, thermiques, ...
lefficacit dventuels traitements
la prsence d'un tnesme ou d'preintes
Epreinte : il s'agit d'une douleur abdominale type de colique rpondant une
contraction douloureuse et rptitive du cadre colique s'achevant par une envie pressante et
imprieuse daller la selle
Tnesme : ce terme dsigne une contraction douloureuse de l'anus, accompagne d'une
envie d'aller la selle. Le tnesme apparait avant ou plus souvent aprs l'vacuation du
rectum
la prsence de signes extra-digestifs qui peuvent aider orienter vers la cause de la diarrhe
(manifestations articulaires ou cutanes lors d'une maladie de Crohn par exemple)

Syndrome cholriforme ou dysentrique ?

Syndrome cholriforme :


provoqu par des germes toxinognes (scrtant des toxines)

diarrhe aqueuse abondante, souvent accompagne de vomissement, habituellement sans
fivre
la forme la plus spectaculaire de ce syndrome est le cholra
Syndrome dysentrique :
provoqu par des germes entro-invasifs (les bactries pntrent et se multiplient dans les
entrocytes)
diarrhe souvent fbrile, glaireuse et mucopurulente, parfois sanglante, accompagne de
douleurs abdominales violentes avec preintes, tnesmes et faux besoins

Le retentissement de la diarrhe

L'urgence est d'valuer l'tat d'hydratation du patient : la dshydratation est une complication
frquente !
On value galement le retentissement sur l'tat nutritionnel, surtout s'il s'agit d'une diarrhe
chronique qui peut se compliquer de dnutrition

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Ne confondons pas diarrhe et syndrome rectal

Un patient peut se plaindre d'aller la selle de multiples fois dans la mme journe. Avant de
conclure une diarrhe, demandez-lui ce qu'il met lors de ces efforts de dfcation : des selles
vraiment, ou simplement quelques glaires ? Il peut alors s'agir de faux besoin, associs des
sensations de plnitude rectale et souvent des missions glairo-sanglantes. Vous voquerez alors
non pas une diarrhe, mais un syndrome rectal, conscutif une tumeur rectale ou une
inflammation de la paroi du rectum comme on peut en voire lors de certaines infections transmises
sexuellement.
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

8.2. Constipation
Il s'agit d'une plainte particulirement frquente, exprimant des situations diverses :
selles de trop faible abondance
difficults exonrer
sensation de vidange rectale incomplte
Avant de parler de constipation fonctionnelle, il faut sattacher liminer une cause organique :
cancer colorectal, maladie endocrinienne, neurologique, mdicaments, ...

8.3. Douleur colique


Les caractristiques de la douleur colique sont les suivantes :

sige souvent pigastrique, mais peut galement tre en cadre, le long de lensemble du trajet
colique
irradiation plutt descendante, dans les deux fosses iliaques ou hypogastrique
douleurs souvent paroxystiques, dbut brutal (voquant une crampe ou une distension de
labdomen), diminuant suite lmission de gaz ou de selles. Il s'agit de douleurs le plus souvent
type de "colique" (voir infra)
intensit extrmement variable suivant la pathologie concerne
soulage par l'mission de gaz ou de selles
horaire trs variable, parfois post-prandial immdiat, notamment en cas diarrhe motrice associe
accompagne souvent de gargouillis abdominaux, de ballonnements, de troubles du transit
(constipation, diarrhe)

Colique ou colite ?

Une colique est une douleur conscutive des contractions rptes d'un organe creux (tube
digestif le plus souvent, mais aussi voies urinaires, voies biliaires, voies gnitales ou voies salivaires)
Le terme de "colique" dcrit donc les caractristiques d'une douleur. Il ne doit pas tre confondu
avec celui de "colite" qui dsigne une inflammation du clon.

8.4. Occlusion digestive


Une triade symptomatique permet d'identifier une occlusion intestinale

Douleur abdominale : constante, intense se majorant avec le temps et voluant par crises
paroxystiques successives (coliques) tmoignant de la lutte de l'intestin contre l'obstacle
responsable
Vomissements : ils soulagent un temps la douleur abdominale. En fonction du sige de l'occlusion,
ils sont :
prcoces, en "jet alimentaire" ou bilieux (occlusion haute)
plus tardifs et fcalodes (occlusion colique)
Arrt des matires et des gaz : l'arrt des gaz prcde l'arrt des matires, en raison de la
possibilit de vidange du segment intestinal situ en aval de l'occlusion

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Signes physiques

Inspection
ventre plat dans les occlusions hautes
mtorisme (gonflement du ventre d l'accumulation d'air dans les anses digestives) dans
les occlusions plus bas situes
cicatrice de laparotomie ancienne : les patients ayant eu une laparotomie prsente un risque
d'occlusion sur bride
Palpation
point douloureux lectif ou dfense en regard de l'obstacle
palpation des orifices herniaires la recherche d'une hernie trangle
recherche d'une masse abdominale (par exemple une tumeur colique responsable de
l'occlusion)
Percussion
recherche d'un tympanisme
Auscultation
disparition des bruits hydroariques (abdomen silencieux pendant au moins 30 secondes)
bruits de lutte intestinale (exagration des bruits normaux tmoignant de la lutte dun
segment intestinal contenant de lair et du liquide)
Toucher rectal
normal le plus souvent
il peut parfois mettre en vidence une tumeur rectale obstructive ou un fcalome

Deux mcanismes principaux

Occlusion organique par obstruction de la lumire digestive


masse, corps tranger, strangulation (bride ou volvulus)
Occlusion fonctionnelle secondaire la baisse de l'activit pristaltique de la paroi intestinale (ilus)
souvent dans un contexte d'inflammation locale (cholcystite, pylonphrite...)
Examens radiologiques

Occlusion grlique sur bride

Le clich d'abdomen sans prparation de face, debout objective un estomac plein avec un grand
niveau liquide, un grle distendu, des niveaux hydroariques centraux, plus larges que hauts, et
l'absence de gaz dans le clon qui n'est pas visible
Le scanner montre la distension du grle d'amont et souvent la jonction entre le grle plat et le grle
dilat qui signe le niveau de l'obstacle.

Occlusion colique

Le clich d'abdomen sans prparation debout montre une dilatation colique priphrique avec des
niveaux hydroariques priphriques plus hauts que larges.
Le clich d'abdomen sans prparation couch montre des haustrations coliques.
Le scanner avec opacification colique (coloscanner) montre l'obstacle et permet un bilan d'extension,
la recherche notamment de mtastases hpatiques

Figure 19 : Examen radiologique

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Figure 20 : Examen radiologique

Figure 21 : NHA grliques et coliques

Figure 22 : Le jjunum

Figure 23 : L'ilon

Figure 24 : Clon transverse

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8.5. Hmorragie digestive

Le tube digestif peut prsenter diverses lsions susceptibles de saigner. Le sang peut s'extrioriser :

par la bouche, provenant de l'oesophage ou de l'estomac : on parle alors d'HEMATEMESE


par l'anus, et on distingue alors les deux types de saignements suivants :
MELENA : mission par l'anus de sang digr noir et ftide, dont l'origine est situe en
amont du clon droit
RECTORRAGIE : mission par l'anus de sang rouge non digr. Elle caractrise une
hmorragie basse

8.6. Testez vos connaissances !

Intestin grle / colon : une ou plusieurs rponses sont possibles

QCM 1

QCM 2

QCM 3

QCM 4

QCM 5

9. Smiologie du foie et des voies biliaires


Le foie est la plus grande annexe du tube digestif, situ sous la coupole diaphragmatique droite. Il assure
une fonction dpuration (destruction toxiques, mdicaments), de synthse (glucose, cholestrol,
triglycrides, protines), et de stockage (glucose, fer, cuivre).

Le foie est divis, selon la segmentation hpatique de Couinaud, en secteurs, eux-mmes diviss en 8
segments. La vascularisation hpatique est dite mixte car assure la fois par lartre hpatique issue du
tronc coeliaque et par la veine porte ramenant le sang du tube digestif. Le retour veineux du foie s'effectue
par les veines hpatiques, galement appeles veines sus-hpatiques, qui se jettent dans la veine cave
infrieure.

La vsicule biliaire est un organe piriforme (en forme de poire) connect au foie, au duodnum et au canal
choldoque par le canal cystique. La vsicule biliaire stocke et concentre la bile produite par le foie en
attendant que celle-ci soit ncessaire la digestion.

Figure 25 : Anatomie gnrale du foie

Source : http://www.arcagy.org

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Figure 26 : Segmentation hpatique

Source : http://www.arcagy.org

9.1. Les douleurs biliaires


Colique hpatique

Elle rsulte de l'enclavement aige dun calcul dans linfundibulum vsiculaire ou dans le canal
cystique, avec rtention de la bile en amont
Cette douleur biliaire :
sige aussi souvent dans le creux pigastrique que dans l'hypocondre droit
volue par paroxysme (il s'agit bien d'une colique !)
irradie en arrire vers l'omoplate et l'paule droites
s'accompagne dans plus de la moiti des cas d'une inhibition respiratoire
volue par crise, habituellement d'une dure de 2 4 heures
Les vomissements sont frquents, mais il n'y a ni fivre, ni ictre, ni anomalie biologique

Cholcystite aigue

Si le calcul vsiculaire qui avait caus la colique hpatique ne se dsenclave pas, le contenu
vsiculaire peut s'infecter et la paroi vsiculaire s'inflammer, aboutissant u cholcystite aigu
Signes cliniques :
douleur de colique hpatique
vomisements
fivre (38-38,5C)
signe de Murphy : tout en palpant le rebord costal droit au niveau de la ligne mdio-
claviculaire, le mdecin demande au patient de prendre une inspiration profonde. Le signe
de Murphy est prsent si la douleur au site de la palpation bloque l'inspiration
dfense sous-costale parfois
Signes biologiques :
syndrome inflammatoire (CRP augmente) avec polynuclose
bilan hpatique normal
Echographie (images inconstantes): vsicule distendue, paississement de la paroi vsiculaire ;
calculs dans la vsicule ; douleur dans la rgion vsiculaire au passage de la sonde.

Angiocholite aige

Si la lithise migre plus loin et obstrue la voie biliaire principale, le tableau devient celui d'une
angiocholite
Signes cliniques : triade symptomatique caractristique s'installant en 24 72 heures selon la
squence suivante :
douleur
puis fivre leve
puis ictre
Signes biologiques
syndrome inflammatoire (CRP augmente) avec polynuclose
bilan hpatique : lvation modre des transaminases, cholestase avec augmentation des
gamma-GT, des phosphatases alcalines et de la bilirubine
Echographie : les anomalies sont inconstantes
dilatation des voies biliaires intra et extra hpatiques
prsence d'un calcul enclav dans la voie biliaire principale

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cholcystite souvent associe

9.2. L'ictre
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Un ictre est une coloration jaune de la peau et des muqueuses, lie une augmentation du taux de
bilirubine plasmatique
L'ictre est parfois accompagn dun prurit pouvant tre intense (penser rechercher des lsions de
grattage !)

Dmarche clinique

Tout d'abord, dterminer la nature de l'ictre : bilirubine conjugue ou non conjugue ?


Si les urines sont brun fonc et les selles dcolores, l'ictre est bilirubine conjuge
Si les urines sont claires et les selles normales, l'ictre est bilirubine non conjuge et sa
cause est gnralement extre-hpatique (hmolyse par exemple)
Ensuite, s'il s'agit d'un ictre bilirubine conjugue, il faut dterminer s'il rsulte d'une
atteinte intra-hpatique (hpatites, cirrhose, ...)
extra-hpatique (lithiase biliaire, tumeur biliaire, atteinte pancratique, ...)

9.3. L'hypertension portale


L'hypertension portale rsulte d'une augmentation de la pression portale, consquence d'un :
bloc intra hpatique (secondaire une cirrhose le plus souvent)
bloc supra-hpatique (obstruction des veines sus hpatiques)
bloc sous hpatique (thrombose porte)
Les manifestations cliniques de l'hypertension portale associent :
Circulation veineuse collatrale abdominale : elle traduit le dveloppement danastomoses
entre le systme porte et le systme cave. Il sagit du meilleur signe clinique dhypertension
portale. Les dilatations veineuses prdominent dans la rgion sous-ombilicale mais peuvent
stendre vers les flancs et en thoracique infrieur.
Splnomgalie : elle est prsente dans 30 50% des cirrhoses
La dcouverte de varices oesophagiennes en gastroscopie la mme valeur que la
circulation veineuse collatrale. Elle peuvent se rompre et constituent un risque majeur
d'hmorragie digestive

Figure 27 : Circulation veineuse collatrale

Source : http://shortman.toile-libre.org/HTP_ascite_cirrhose_1h.pp

Figure 28 : Les varices

Source : Mini atlas dendoscopie digestive haute Dr Thierry Barrioz, responsable du service dendoscopie
digestive du CHU de Poitiers

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9.4. Lascite
Une ascite est un panchement liquidien intra-pritonal. Il est le plus souvent la consquence d'une
hypertension portale et de la rtention hydro-sode qui rsulte d'une insuffisance hpatique.

L'ascite peut aussi se rencontrer en dehors des maladies du foie : elle rsulte alors d'une inflammation du
pritoine, d'origine infectieuse (pritonite tuberculeuse) ou noplasique (cancer de l'ovaire en particulier)

Clinique

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Inspection
augmentation du volume de l'abdomen, qui pointe vers l'avant
dplissement de l'ombilic pouvant aller jusqu' la hernie ombilicale
Percussion
matit de labdomen, mobile, c'est dire changeant avec la position du malade : cest le
signe le plus fidle
Palpation
signe du flot : transmission dune onde de choc imprime sur labdomen par la main du
mdecin dun flanc lautre. Ce signe est inconstant
Signe du glaon : chez un patient en dcubitus dorsal, lorsqu'on donne une impulsion sur la
paroi abdominale, le foie, mobile dans le liquide d'ascite, est projet en arrire, et revient
vers l'avant, venant frapper la main de l'examinateur, de la mme manire qu'un glaon
qu'on aurait lanc vers le fond d'un verre remonterait la surface. Le signe du glaon n'est
prsent que lorsque l'panchement est suffisamment abondant
Signes associs
dmes diffus, en rapport avec la rtention hydrosode de l'insuffisance hpatique
dyspne, en rapport avec une ascite volumineuse qui gne la mobilit du diaphragme

Figure 29 : Signe du glaon

Figure 30 : Ascite et circulation veineuse collatrale

9.5. Linsuffisance hpato-cellulaire


Les manifestations cliniques et biologiques de l'insuffisance hpatique rsultent de l'altration des fonctions
hpatocytaires (synthse, puration, scrtion biliaire). Elles associent les signes suivants :

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Signes gnraux

Asthnie

Ictre bilirubine conjugue

Encphalopathie hpatique

Alternance de phases d'apathie et d'agitation psycho-motrice avec dsorientation, auxquelles


succdent un tat confusionnel et une somnolence progressivement croissante avec une hypertonie
extra-pyramidale
Asterixis (on dit aussi flapping tremor) :
ce signe correspond de brves interruptions du tonus musculaire des muscles extenseurs
de la main
on le recherche en demandant au patient de tendre les deux membres suprieurs devant lui
l'horizontal et de fermer les yeux. Aprs un petit temps de latence, on constate une flexion
et extension des poignets (battements en aile de papillon)
ne peut tre recherch que chez un patient conscient
de grande valeur pour le diagnostic d'insuffisance hpatique (mais il n'est pas spcifique car
on le retrouve aussi chez les patients prsentant une hypercapnie, dans le contexte d'une
dtresse respiratoire)
Troubles endocriniens
Tableau d'hyperoestrognisme (visible chez l'homme) : diminution de la pilosit, gyncomastie et
atrophie testiculaire
Foetor hepaticus
Odeur doucetre de l'haleine, qui serait due des substances aromatiques d'origine intestinale non
dtruites par le foie
Signes cutans et phanriens

Angiomes stellaires
lsions rouge en toile (artriole centrale partir de laquelle irradient des petits vaisseaux rouges)
sigeant dans le territoire de la veine cave suprieure : visage, cou, partie haute du thorax, membres
suprieurs, mains
s'efface la vitro-pression
Figure 31 : Angiomes stellaires

Erythrose palmaire

ce signe a la mme valeur diagnostique que les angiomes stellaires


il s'agit d'une exagration de la coloration rouge naturelle mouchete des minences thnar et
hypothnar.
Figure 32 : Erythrose palmaire

Source : Facult de Mdecine et de Maeutique Lyon Sud

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Hippocratisme digital

bombement des ongles en "verre de montre"

la phalange est plus paisse au niveau de la base de l'ongle que de l'articulation inter-phalangienne.
A l'extrme, on parle de doigt en forme de "baguette de tambour"

Figure 33 : Hippocratisme digital

Source : Facult de Mdecine et de Maeutique Lyon Sud

Ongles blancs (leuconychie)

s'observe dans 80% des cirrhoses. Il s'agit de l'agrandissement de la lunule de l'ongle. Cette anomalie est
trs nette sur le pouce et l'index.
L'ongle a souvent un aspect stri (leuconychie strie)

Figure 34 : Ongles blancs

9.6. Testez vos connaissances !

Testez vos connaissances

10. Smiologie pancratique


Le pancras est une glande exocrine et endocrine qui s'tend transversalement du duodnum au pdicule
vasculaire de la rate (de droite gauche, on distingue sur sa longueur la tte, l'isthme et le crochet, le corps
et la queue du pancras)

La fonction exocrine du pancras est la scrtion des enzymes pancratiques dans le duodnum,
par le canal de Wirsung. Ces dernires participent la digestion et labsorption des protines et des
lipides

La fonction endocrine est la scrtion dhormones rgulant la glycmie : linsuline et le glucagon


principalement

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Figure 35 : Pancras

Figure 36 : Pancras

10.1. Les symptmes


Les signes cliniques pouvant tmoigner d'une atteinte du pancras sont divers :

Anomalies du pancras endocrine (les manifestations lies aux anomalies hormonales qui rsultent
d'une atteinte du pancras ne sont pas abordes ici : voir chapitre "endocrinologie")
Douleurs lies l'inflammation du pancras : elles peuvent tre aigus ou chroniques, en rapport par
exemple avec une pancratite ou une tumeur
Compression des organes avoisinants par une augmentation pathologique du volume de la tte du
pancras
Anomalies du pancras exocrine (par exemple la suite d'une obstruction du canal de Wirsung)
Douleur pancratique
Sige
pigastrique, mdian ou en barre sus ombilicale, de lhypochondre droit lhypochondre
gauche
Irradiation
vers le dos de faon transfixiante ou en hmi-ceinture davant en arrire
Type et intensit variables
simple gne et pesanteur, ou douleur vive et intolrable
Dure, rythmicit
douleur continue sur quelques jours ou semaines dans les pancratites aiges
volution par crises rcidivantes dans les pancratites chroniques
Facteurs dclenchants
prise alimentaire en particulier les repas riche en graisse et/ou alcoolis
Facteurs soulageants
compression pigastrique et antflexion du tronc : position en chien de fusil
Compression
Ictre bilirubine conjugue (compression du choldoque au niveau de la tte du pancras)
Vomissement, voire intolrance alimentaire absolue (compression du duodnum au niveau de la
tte du pancras)
Insuffisance du pancras exocrine
Diarrhe chronique
caractrise par lmission de selles abondantes, pteuses, graisseuses

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Statorrhe
par dfaut dabsorption des graisses

10.2. Testez vos connaissances !

QROC Radiologique

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Cardiologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Dr. Brigitte Granel, Dr. Patrick Disdier

2013

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Table des matires


1. Anatomie cardiaque...................................................................................................................................... 4
2. Rvolution cardiaque.................................................................................................................................... 5
3. Interrogatoire................................................................................................................................................ 5
3.1. Antcdents.......................................................................................................................................... 5
3.2. Signes fonctionnels............................................................................................................................... 6
3.2.1. Douleur thoracique....................................................................................................................... 6
3.2.2. Dyspne....................................................................................................................................... 8
3.2.3. Malaises et pertes de connaissance............................................................................................. 8
3.2.4. Palpitations................................................................................................................................... 9
3.2.5. Classification fonctionnelle des cardiopathies selon la New York Heart Association (NYHA)......9
3.3. Testez vos connaissances.................................................................................................................... 9
4. Inspections.................................................................................................................................................. 10
5. Prendre la tension artrielle........................................................................................................................ 12
5.1. Mthode de mesure de la tension artrielle........................................................................................ 12
5.2. Hypertension artrielle........................................................................................................................ 14
5.3. Testez vos connaissances.................................................................................................................. 14
6. Percussion.................................................................................................................................................. 14
7. Palpation..................................................................................................................................................... 15
8. Auscultation................................................................................................................................................ 15
8.1. Conditions de l'examen....................................................................................................................... 15
8.2. Les foyers d'auscultation cardiaque.................................................................................................... 16
8.3. Bruits du cur normaux..................................................................................................................... 16
8.4. Auscultation pathologique................................................................................................................... 16
8.4.1. Anomalies des bruits physiologiques..........................................................................................17
8.4.2. Adjonction de bruits normaux..................................................................................................... 17
8.4.3. Souffles....................................................................................................................................... 18
8.4.3.1. Souffle fonctionnel ou organique ?.....................................................................................18
8.4.3.2. Insuffisance mitrale............................................................................................................. 18
8.4.3.3. Rtrcissement aortique..................................................................................................... 19
8.4.3.4. Insuffisance aortique........................................................................................................... 19
8.4.4. Roulements................................................................................................................................. 20
8.4.5. Frottement pricardique.............................................................................................................. 20
8.5. Testez vos connaissances.................................................................................................................. 20
9. Les signes de l'insuffisance cardiaque........................................................................................................ 21
10. L'lectrocardiogramme............................................................................................................................. 21
10.1. Ralisation de l'lectrocardiogramme...............................................................................................22
10.2. Interprtation..................................................................................................................................... 25
10.3. Testez vos connaissances................................................................................................................ 25

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11. Radiographie............................................................................................................................................ 26

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Objectifs spcifiques
L'tudiant doit savoir :

Palper la rgion prcordiale.


Localiser le choc de pointe.
Reconnatre un frmissement.
Dterminer par l'auscultation le rythme cardiaque (frquence, rgularit).
Localiser les foyers d'auscultation cardiaque.
Reconnatre les bruits normaux et distinguer la systole de la diastole.
Reconnatre les modifications des bruits cardiaques (abolition, ddoublement, clat).
Reconnatre les souffles (sige, intensit, temps, irradiations).
Reconnatre un bruit de galop, un frottement pricardique.
Rechercher un reflux hpato-jugulaire.
Rechercher un signe de Harzer.
Mesurer la pression artrielle et en connatre les chiffres normaux.
Mesurer la pression veineuse centrale et en connatre les chiffres normaux.
Reconnatre une hypertension artrielle et une hypotension orthostatique.
Mesurer les oscillation.
Reconnatre l'aspect radiologique normal de la silhouette cardiaque de face et de profil.
Reconnatre les ondes P, QRS, T de l'ECG normal.

1. Anatomie cardiaque

Testez vos connaissances

Valve mitrale

Compose de deux feuillets, insres sur un anneau (l'anneau mitral) sparant l'oreillette gauche et le
ventricule gauche et relis au muscle ventriculaire (piliers ou muscle papillaire) par des cordages tendineux :

la petite valve, insre la partie externe de l'anneau,


la grande valve, insre au niveau du septum.

Valve tricuspide

Compose de trois feuillets, insres sur un anneau (l'anneau tricuspidien) sparant l'oreillette droite du
ventricule droit. La valve tricuspide est compose de trois valvules :

antrieure ;
septale ;
infrieure.

Valve aortique

Forme de trois feuillets appels cusps ou sigmodes.

Valve pulmonaire

Forme de trois feuillets appels cusps ou sigmodes.

La fermeture des valves donne les bruits du cur :

Premier bruit B1 : fermeture des valves mitrales et tricuspides.

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Second bruit, B2 : fermeture des valves aortiques et pulmonaires.

La systole correspond au temps entre la fermeture des valves mitrales (et tricuspides) et la
fermeture des valves aortiques (et pulmonaires).
La diastole est le temps complmentaire (fermeture de la valve aortique la fermeture de la
valve mitrale).

2. Rvolution cardiaque
Cette figure schmatise un hmicur , il illustre la direction du flux sanguin ainsi que les ouvertures et
fermetures des valves aux diffrents temps de la rvolution cardiaque.

Pour obtenir plus d'explication, promenez votre souris sur les diffrentes squences.

Figure 1 : Rvolution cardiaque


Ceci est une animation, disponible sur la version en ligne.

Valeurs normales des pressions intracardiaques de l'adulte

Site de mesure Abrviation Valeurs normales

Oreillette droite Moyenne >> POD 4 4 mmHg

Ventricule droit Systolique >> PVDs 25 4 mmHg


Diastolique >> PVDd 4 4 mmHg
Moyenne >> PVDm 12 4 mmHg

Artre pulmonaire Systolique >> PAPs 25 4 mmHg


Diastolique >> PAPd 10 4 mmHg
Moyenne >> PAPm 16 4 mmHg

PAP occlusive Moyenne >> PAPO 8 4 mmHg

Artre systmique Systolique >> PAs 120 20 mmHg


Diastolique >> PAd 80 10 mmHg
Moyenne >> PAm 90 10 mmHg

3. Interrogatoire
Temps essentiel de l'examen clinique, indispensable l'tablissement d'un diagnostic (voir le module
"Observation mdicale"), l'interrogatoire permet :

de dterminer le motif de consultation,


de recueillir les antcdents et le mode de vie,
d'tablir l'histoire de la maladie.

3.1. Antcdents
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

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Familiaux

Les maladies cardio-vasculaires peuvent tre hrditaires, elles constituent un facteur de risque pour les
descendants :

Infarctus, angine de poitrine, mort subite,


Dyslipidmie,
Diabte,
Hypertension artrielle (HTA).
Personnels

Diffrentes affections prsentes par le malade et pouvant avoir un impact sur son tat cardio-vasculaire
mritent d'tre recherchs :
Rhumatisme articulaire aigu (R.A.A), angines frquentes : ces maladies sont dues un
streptocoque et peuvent se compliquer de lsions valvulaires cardiaques.
Affections pulmonaires :
Bronchite chronique, tuberculose : peuvent entraner une insuffisance ventriculaire droite.
Asthme : peut contre-indiquer un traitement btabloquant
Affections digestives : l'ulcre peut contre-indiquer un traitement anticoagulant
Maladie rnale : peut orienter vers la cause d'une H.T.A.
Facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires

Les facteurs de risque d'athrosclrose doivent imprativement tre lists :


Tabac,
Dyslipidmie,
H.T.A.,
Diabte,
Hrdit,
Stress,
Sdentarit,
Surcharge pondrale.

3.2. Signes fonctionnels


Quatre types de symptmes feront voquer une anomalie cardiaque :

Douleur thoracique.
Dyspne.
Malaise et perte de connaissance.
Palpitations.

3.2.1. Douleur thoracique

Douleur thoracique

Latrale Rtrosternale

Pleurale Issue de la paroi

Embolie Fracture de cte Infarctus du myocarde,


Pneumonie Contusion
Pneumothorax Nvralgie intercostale angor
Pleursie Dissection aortique
Tumeur Tumeur Pricardite
Trachite
Affection oesophagiennes
Mdiastinite

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5 types de douleurs thoraciques doivent tre bien connus, correspondant 5 maladies diffrentes.

Les signes fonctionnels recueillis vont alors orienter les investigations cliniques et paracliniques.

Angine de poitrine ou angor

Angor typique si :
douleur constrictive en tau.
Sige : mdiothoracique, rtrosternale en barre entre les deux seins.
Irradiant au bras gauche ou aux deux bras, au cou, aux mchoires, plus rarement la rgion
sous-mammelonnaire gauche, parfois au creux pigastrique.
sSurvient l'effort, la marche, surtout en monte, au froid, contre le vent, imposant l'arrt
du malade dans son effort bien qu'il n'y ait, par ailleurs, aucune dyspne.
La douleur cesse en moins de trois minutes l'arrt de l'effort ou la prise de
TRINITRINE, en drage ou en spray.
Angor atypique ou litigieux si un au moins de ces critres manque.
Douleur d'allure non coronarienne si 1 ou 0 critre.

Infarctus du myocarde

Chez certains malades, une douleur ayant les mmes caractres que la crise angineuse peut survenir au
repos ou la nuit, prenant une grande intensit, irradiant plus largement aux deux bras, au maxillaire infrieur,
se prolongeant malgr une ou deux drages de TRINITRINE ou bouffe de NATISPRAY et pouvant
durer plusieurs heures, accompagne de sueurs, nauses, vomissements.
Ces caractres voquent alors l'infarctus du myocarde (d une thrombose d'une artre coronaire).

Embolie pulmonaire

Le plus souvent, douleur d'une des bases thoraciques en coup de poignard, accompagne de polypne et
de pleur, suivie 24 36 heures aprs d'une expectoration hmoptoque (c'est l'infarctus pulmonaire).
Plus rarement, douleur thoracique antrieure, mdiane, ressemblant l'angine de poitrine (embolie
pulmonaire), accompagne de polypne, pleur, tachycardie, baisse de tension.

Pricardite

Sige le plus souvent dans la rgion sternale, irradie au trapze gauche.


Soit douleur vive, soit simple endolorissement.Douleur, trs intense
Douleur qui suit la progression de la dissection : migratrice, dbute en avant, dans la rgion
mdiothoracique, puis secondairement se localise dans le dos, puis dans les lombeset soulage par la
position assise.

Dissection aortique

Douleur, trs intense.


Douleur qui suit la progression de la dissection : migratrice, dbute en avant, dans la rgion
mdiothoracique, puis secondairement se localise dans le dos, puis dans les lombes.

Autres types de douleurs

Hpatalgies d'effort de l'insuffisance cardiaque droite

Diagnostic diffrentiel

Les douleurs d'origine extra cardiaques (paritale, oesophagienne, chondrosternale) ont les caractristiques
suivantes :

Prcordiales, sous le sein gauche.


Piqre d'aiguille, ou simple gne.
De dure variable chez un mme sujet.

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Survenant le plus souvent au repos, parfois l'effort, mais ne gnant pas la poursuite de l'effort,
souvent la nuit.
Accentues par les contrarits.
Ces douleurs s'observent chez le sujet jeune et plus souvent chez la femme.
Certaines douleurs sigent sur un cartilage chondro-costal ; elles sont rveilles par la pression du
sternum et des cartilages costaux.

3.2.2. Dyspne

Une dyspne se dfinit comme la prise de conscience par le malade d'une respiration difficile et pnible,
exigeant un effort supplmentaire.

Chez un sujet indemne d'affection pulmonaire, la dyspne est le signe le plus prcoce et le plus fidle de
l'insuffisance ventriculaire gauche.

La principale caractristique de la dyspne de l'insuffisance cardiaque est son aggravation lors du


dcubitus.

La dyspne d'origine cardiaque peut avoir plusieurs prsentations :

Dyspne d'effort

Gnant la marche, la monte des escaliers (faire prciser le nombre d'tages monts sans pause).
Peut tre suivie d'un grsillement thoracique, d'une toux quinteuse avec expectoration rose : c'est l'dme
pulmonaire d'effort.

Dyspne nocturne brutale

Soit type de polypne, intense, angoissante, avec sueurs, sensation de chape de plomb, prcde de
quintes de toux incessantes, accompagnes de grsillement laryngs, d'expectoration mousseuse, rose et
saumone : c'est l'dme aigu du poumon (O.A.P).

Soit type de bradypne expiratoire avec thorax bloqu, soif d'air intense, sifflements thoraciques,
expectoration rare en fin de crise : c'est le pseudo-asthme cardiaque.

Dyspne permanente

Gnant le malade aussi bien au repos qu' l'effort, et l'obligeant dormir demi-assis (faire prciser le
nombre d'oreillers que le patient utilise), parfois mme assis sur une chaise : orthopne.
Cette dyspne caractrise l'insuffisance cardiaque grave, essentiellement l'insuffisance ventriculaire
gauche.

3.2.3. Malaises et pertes de connaissance

Ils rsultent d'une baisse de dbit sanguin crbral, et peuvent prendre la forme d'une lipothymie ou d'une
syncope.

Soit lipothymie

Malaise dbut et fin progressifs, avec pleur, sueurs, vue trouble, tintement d'oreilles, sensation
d'vanouissement, mais n'aboutissant pas une perte de connaissance
Le malade se sent mal, a souvent le temps de s'tendre, il entend l'entourage ses cts. Le retour la
normale est progressif

Soit syncope

Il y a alors perte complte de connaissance du fait d'un bas dbit sanguin crbral.

La syncope doit toujours faire rechercher :

Une cause cardiaque : arrt circulatoire transitoire conscutif un bloc auriculo-ventriculaire

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paroxystique, une tachycardie ventriculaire ou un rtrcissement aortique serr.


Une cause neurovgtative : hypertonie parasympathique (syncope vaso-vagale).
Ou une hypotention orthostatique (consquence d'une hypovolmie, par exemple dans un contexte
de dshydratation).

La syncope survient souvent " l'emporte pice " : elle est brutale, sans prodromes, ce qui la distingue de la
perte de connaissance rsultant par exemple d'un malaise vaso-vagal. La reprise de conscience est rapide,
sans dficit post critique , ce qui l'oppose de la convulsion.

3.2.4. Palpitations

C'est la perception, par le sujet, des battements de son cur.

Il est essentiel de faire prciser l'interrogatoire si :

l'accs des palpitations a ou non un dbut et une fin brusques ;

le cur est rgulier ou non pendant l'accs.


Le patient peut dcrire plusieurs manifestations :

Sensations passagres
Soit un ou deux battements cardiaques plus forts que les autres, soit l'impression d'arrt du cur
trs court.
Il s'agit d'extra systoles le plus souvent bnignes.
Acclration subite du rythme du coeur qui est alors soit :
Soit tout fait rgulier, 180 /mn, dbut et fin brusques (loi "du tout ou rien"), voquant la maladie
de BOUVERET (crise de tachycardie bnigne du jeune). La fin de la crise peut tre spontane ou
obtenue par compression carotidienne.
Attention : n'effectuez pas ce geste sans y avoir t bien prpar, en particulier chez une personne
ge ! Vous pourriez risquer par exemple de provoquer un accident vasculaire crbral !!!
Soit irrgulier, entre 150 et 200 /mn, voquant une tachyarythmie paroxystique, faisant suspecter
une maladie du cur : rtrcissement mitral, hyperthyrodie avec complication cardiaque,
cardiopathie secondaire l'hypertension artrielle, ou encore syndrome de Wolf-Parkinson-White. La
crise a un dbut brusque, mais une fin progressive.

Accs de palpitation de dbut et fin progressifs

Ils sont dclenchs en gnral par une motion, un effort, ou surviennent la nuit. Le rythme cardiaque est
de 110-130. Il s'agit d'une tachycardie sinusale bnigne.

3.2.5. Classification fonctionnelle des cardiopathies selon la New York Heart


Association (NYHA)

Classe I : Pas de limitation de l'activit physique. Activit usuelle sans fatigue, dyspne,
palpitations ou douleurs angineuses

Classe II : Aucun symptme au repos, mais diminution lgre de l'activit physique ; l'activit
usuelle entrane soit fatigue, dyspne, douleurs angineuses ou palpitations

Classe III : Aucun symptme au repos, mais gne au moindre effort

Classe IV : Gne au moindre effort et au repos

3.3. Testez vos connaissances

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Testez vos connaissances

4. Inspections
Cette observation du malade est fondamentale. Elle permet de noter s'il existe :

Dyspne

Le malade peut rester tendu : dyspne d'origine cardiaque modre, ou dyspne d'origine non cardiaque
(pulmonaire).
Le malade est oblig de s'asseoir pour mieux respirer (dyspne d'origine cardiaque) : orthopne.

Cyanose

Elle peut tre soit des extrmits, soit gnralise.

Figure 2 : Cyanose

Source : Universit de Lyon (image gauche)

Source : Universit de Rouen (image droite)

Figure 3 : Cyanose : inspection des muqueuses

Source : Universit de Rouen

Figure 4 : Cyanose : inspection des muqueuses

Source : Universit de Rouen

Cette cyanose traduit :

soit une mauvaise oxygnation du sang au niveau des poumons,

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soit une stase (stagnation) du sang la priphrie,


soit une cardiopathie congnitale avec mlange des sangs artriel et veineux, l'intrieur du cur
(cardiopathie cyanogne).

Hippocratisme digital

Figure 5 : Hippocratisme digital

Source : Universit de Lyon (image gauche)

Source : Universit de Rouen (image droite)

Figure 6 : Hippocratisme digital

Source : Universit de Rouen

Signes d'insuffisance cardiaque droite

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Turgescence jugulaire

Elle se recherche jour frisant, chez un patient en position demi-assise, ne bloquant pas sa respiration.

Il est normal de voire apparatre la veine jugulaire d'un patient en dcubitus, puisque cette veine est en
communication directe avec l'oreillette droite dont la pression n'est jamais nulle chez un sujet vivant !

Figure 7 : Inspection : veine jugulaire d'un patient en dcubitus

En revanche, cette pression ne dpassant normalement pas 8 cmH2O, la veine s'efface en position demi-
assise. Si les pressions intracardiaques sont excessives, alors la veine jugulaire reste visible en position
demi-assise voire en position debout, on parle alors de turgescence jugulaire.

Figure 8 : Inspection : la veine s'efface en position demi-assise

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Oedmes des membres infrieurs

Ils sont dclives et prennent le godet, puisqu'ils rsultent d'une rtention hydrosode.

La rtention hydrosode peut tre trs importante, se manifestant alors par une anasarque, avec
ascite et panchement pleural.

5. Prendre la tension artrielle


La pression artrielle correspond la pression du sang dans les artres.

On parle aussi de tension artrielle, car cette pression est aussi la force exerce par le sang sur la paroi des
artres, elle tend la paroi de l'artre (stricto sensu, la tension rsulte de la pression et de l'lasticit
de la paroi).

L'usage fait que la pression artrielle est souvent mesure en centimtres de mercure (cmHg), parfois en
millimtres de mercure (mmHg).

Elle est exprime par 2 mesures :

la pression systolique,
la pression diastolique.

La tension peut aussi tre exprime sous la forme d'un seul chiffre : la Pression Artrielle Moyenne (PAM).
Elle est peu utilise en pratique clinique. Elle se calcule de la manire suivante :

PAM = (pression systolique + 2 pression diastolique) / 3

5.1. Mthode de mesure de la tension artrielle


La mthode de mesure de rfrence est la contrepulsion.

Elle est faite par un brassard gonflable circulaire reli un manomtre, appel tensiomtre ou
sphygmomanomtre.

Figure 9 : Tensiomtre

Source : Universit de Rouen

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Les rgles de bonne pratique pour la mesure de la tension artrielle :

Aprs cinq dix minutes de repos.


Patient en position demi-assise.
Bras le long du corps.
Le bras doit tre maintenu hauteur du cur : si le bras est trop bas, la pression sera surestime.
Taille de la manchette adapte la taille du bras : si la manchette est trop petite, la pression sera
surestime.
Mesure aux deux bras : il peut arriver que la pression soit un peu plus leve dans un bras que dans
un autre : on considrera la pression la plus leve comme tant la valeur de rfrence.
Mesurer la pression artrielle au dbut et la fin de la consultation : l'effet blouse blanche (anxit
chez le patient gnre par la prsence du personnel mdical) entrane trs frquemment des
valeurs faussement leves en dbut d'examen.

Figure 10 : Mesure de la tension artrielle

Source : Universit de Rouen

Figure 11 : Mesure de la tension artrielle

Source : Universit de Rouen

On peut galement estimer la pression sans stthoscope, mais de manire moins prcise :

Par l'oscillation des aiguilles du manomtre.


La pression du brassard oscille entre la pression systolique et la pression diastolique ; lorsque l'on
dgonfle le brassard, on relve donc la pression laquelle l'aiguille du manomtre commence
osciller (pression systolique) et celle laquelle l'aiguille s'arrte d'osciller (pression diastolique).
Par la palpation du pouls radial du bras comprim par le manomtre.
Lorsque le brassard est comprim, on ne peroit pas le pouls ; lorsque l'on dgonfle le brassard, la
pression partir de laquelle le pouls apparat est la pression systolique (cette mthode ne permet
pas d'avoir la pression diastolique).
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Dans l'urgence, la baisse de la tension artrielle systolique peut tre estime par la prise du simple
pouls (sans manomtre) chez un adulte :

Si le pouls radial est peru, la tension systolique est suprieure 80 mmHg.


Si le pouls radial n'est pas peru mais que le pouls carotidien ou fmoral l'est, la tension systolique
est comprise entre 50 mmHg et 80 mmHg.
Si les pouls carotidien et fmoral ont disparu, la tension est infrieure 50 mmHg.

Regardez bien la faon de faire de ce mdecin (que nous remercions par ailleurs de s'tre prt ce
simulacre). Vous saurez ainsi ce qu'il ne faut jamais faire quand vous mesurez la tension artrielle !

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A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

5.2. Hypertension artrielle


Les valeurs doivent tre retrouves leves trois occasions diffrentes pour qu'on puisse parler
d'hypertension artrielle (ou HTA).

Classifications des niveaux de pression artrielle optimale, normale, normale haute, HTA
systolodiastolique et HTA systolique isole

Dfinition PA sytolique PA diastolique

PA optimale < 120 mmHg < 80 mmHg

PA normale 120-129 mmHg 80-84 mmHg

PA normale haute 130-139 mmHg 85-89 mmHg

HTA

Grade 1 (lgre) 140-159 mmHg 90-99 mmHg

Grade 2 (modre) 160-179 mmHg 100-109 mmHg

Grade 3 (svre) > 180 mmHg > 110 mmHg

HTA systolique isole

Grade 1 140-159 mmHg < 90 mmHg

Grade 2 > 160 mmHg < 90 mmHg

Source : Nephrohus.org

5.3. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

6. Percussion
Conjointement avec l'inspection, la palpation et l'auscultation, elle permet de dtecter des signes
d'insuffisance cardiaque congestive (c'est--dire des signes de rtention hydrosode) :

Un panchement pleural liquidien, responsable d'une matit thoracique.

Une ascite, responsable d'une matit abdominale.

On frappe avec lextrmit du doigt et non la pulpe, perpendiculairement sur larticulation inter phalangienne
distale l o le doigt de la main applique sur le thorax a le maximum de pression sur la surface examine

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

La percussion recherche des zones anormales, en particulier une matit (panchement pleural par exemple)
qui sera l'anomalie de percussion a plus souvent rencontre. Un exemple de sonorits anomales est montr
dans cette vido.

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A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

7. Palpation

Palpation au niveau du thorax

Recherche du choc de pointe

Il est localis normalement au 5e espace intercostal gauche, le long de la ligne medioclaviculaire.


Il peut tre difficile percevoir chez un sujet ayant une paroi thoracique paisse
Si le ventricule gauche est hypertrophi, le choc de pointe est tal et dvi en bas et en dehors (6e
et 7e en dehors de la ligne mamelonnaire).
Si le ventricule droit est hypertrophi, le choc de pointe est dvi en haut.
La palpation de battements cardiaques dans l'angle costo-xyphodien gauche, peut tmoigner d'une
hypertrophie ou d'une dilatation du ventricule droit (il s'agit du fameux signe de HARZER, si difficile reprer
et donc enseigner !).

Palpation au niveau de l'abdomen

L'insuffisance cardiaque peut aboutir une stase sanguine dans le foie et la rate (dues un obstacle au
retour veineux rsultant de l'augmentation de pression dans les cavits cardiaques), parfois responsable
d'une hpatomgalie et d'une splnomgalie

Hpatomgalie :

La compression du foie peut tre douloureuse

La compression du foie peut provoquer une turgescence des veines jugulaires : reflux
hpatojugulaire.
Pour rechercher correctement ce signe, le malade doit tre tendu, la tte lgrement releve
(position demi-assise) ; il ne doit pas bloquer sa respiration au moment de la compression hpatique

8. Auscultation
tape capitale de l'examen du malade : elle donne souvent le diagnostic sans le secours d'examens
complmentaires.

L'auscultation permet tout d'abord de calculer la frquence cardiaque par minute.


Elle est alors plus prcise que la prise du pouls radial.

8.1. Conditions de l'examen


Local silencieux.
Malade torse nu, en dcubitus dorsal.
Auscultation avec un stthoscope bi-auriculaire :
En dplaant le pavillon progressivement pour explorer toute l'aire prcordiale.
En prtant une attention spciale aux diffrents foyers d'auscultation.
En faisant arrter la respiration en expiration, puis en inspiration.
Puis le malade est auscult allong en dcubitus latral gauche, en apne semi-expiratoire puis au
cours d'une respiration normale afin de dterminer l'influence de celle-ci sur les phnomnes
acoustiques et notamment le B2.
Enfin, ne pas omettre de rechercher les modifications de l'auscultation aprs effort.
Il est utile de prendre simultanment le pouls qui sert de repre pour le premier bruit.

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8.2. Les foyers d'auscultation cardiaque


A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Il y a quatre aires d'auscultation :

Le 5e espace intercostal gauche.


La xiphode.
Le 2e espace intercostal D prs du bord sternal.
Le 2e espace intercostal G.

Promenez la souris sur le thorax de ce patient pour reprer les 4 foyers d'auscultation :

Figure 12 : Les foyers d'auscultation cardiaque


Ceci est une animation, disponible sur la version en ligne.

Le 2e espace intercostal D, le 2e et 3e espace intercostal G sont appels BASE DU CUR, par opposition
la POINTE DU CUR au 5e espace intercostal gauche.

Foyers d'auscultation

Foyer d'auscultation Localisation

Mitral 5e espace intercostal G

Tricuspidien Sous la xiphode

Aortique 2e espace intercostal D

Pulmonaire 2e espace intercostal G

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

8.3. Bruits du cur normaux


A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Cette image reprsente un trac d'lectrocardiogramme (en haut) et de phonocardiogramme (en bas). Sur le
phonocardiogramme apparaissent les tracs de diffrents bruits.

Promenez votre souris sur le phonocardiogramme pour comprendre ces bruits.

Figure 13 : Bruits du cur normaux


Ceci est une animation, disponible sur la version en ligne.

8.4. Auscultation pathologique

Cinq anomalies peuvent retenir l'attention l'auscultation :

1. des anomalies des bruits physiologiques,


2. l'adjonction de bruits anormaux,
3. des souffles,
4. des roulements,
5. des frottements.

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8.4.1. Anomalies des bruits physiologiques

clat de B1 la pointe

Traduit une sclrose de la valvule mitrale, observe lors du rtrcissement mitral.

clat du B2

Au foyer pulmonaire : s'observe lors de l'hypertension artrielle pulmonaire. On note galement un clat
du deuxime bruit au cours de l'rthisme cardiaque.
Au foyer aortique : s'observe lors de l'hypertension artrielle systmique (c'est--dire de la grande
circulation ).

Disparition du B2

En cas d'immobilit d'une valve, comme on peut le voir par exemple lors d'un rtrcissement aortique
important.

Assourdissement global des bruits

En cas d'interposition ente entre le coeur et votre stthoscope (panchements pleuraux ou pricardiques,
emphysme...) et en cas de diminution de la vigeur de contraction du coeur (insuffisance cardiaque,
infarctus du myocarde...).

8.4.2. Adjonction de bruits normaux

Galop

Le rythme de galop est un rythme particulier qui rsulte de l'adjonction aux deux bruits habituels, d'un bruit
diastolique supplmentaire accentu. L'auscultation de ces trois bruits donne l'impression d'un galop de
cheval.
En rgle, il ne s'entend que sur un cur rapide : c'est un bruit sourd, diastolique, donnant une impression
autant tactile qu'auditive.

On en distingue 3 types :

le galop protodiastolique (en dbut de diastole),


le galop prsystolique (en fin de diastole),
le galop de sommation, rsultant de la fusion des 2 prcdents.
Il est important de bien savoir les diffrencier cliniquement car ils n'ont pas la mme signification : le galop
protodiastolique tmoigne gnralement d'une atteinte grave du myocarde, alors que le galop prsystolique
n'a rien de significatif.

Claquement d'ouverture mitrale


Bruit sec, proche du 2me bruit, entendu l'endapex
Traduit une sclrose des valves et un rtrcissement de l'orifice mitral.
Click msotlsystolique
Situ au milieu ou la fin de la systole, bruit mso ou tl systolique.
Prcde souvent une petite insuffisance mitrale tl systolique (prolapsus mitral)
Claquement protosystolique d'jection
Contemporain de l'ouverture des sigmodes aortiques ou pulmonaires.
Tmoigne d'une sclrose des valves.

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8.4.3. Souffles

La constatation d'un souffle doit faire prciser :

Son intensit :

1/6 = trs faible,


2/6 = faible mais facilement peru,
3/6 = moyenne,
4/6 = forte avec frmissement,
5/6 = trs forte,
6/6 = entendu distance du thorax (quelques centimtres).
Son timbre.
Sa chronologie.
Son foyer maximum.
Ses irradiations.

8.4.3.1. Souffle fonctionnel ou organique ?

Souffles fonctionnels

Traduisent un mauvais fonctionnement du muscle cardiaque ou une hyperpression dans les gros vaisseaux
de la base du cur. Les orifices valvulaires peuvent se trouver ainsi distendus et les valvules deviennent
incontinentes.

Susceptibles de disparatre sous l'effet du repos et du traitement mdical.


Ne s'accompagnent pas de frmissement.
Le plus frquent est le souffle systolique d'insuffisance mitrale fonctionnelle (apexo-axillaire),
observ lors des dilatations du ventricule gauche.
L'insuffisance tricuspidienne est plus rare : souffle systolique xiphodien s'exagrant ou apparaissant
en inspiration force bloque (signe de Carvalho). Ce souffle accompagne l'insuffisance ventriculaire
droite.
L'insuffisance pulmonaire ou aortique fonctionnelle est exceptionnelle.

Souffles organiques
Correspondent une lsion des orifices valvulaires.
Ils sont constants, situs un foyer dtermin.
Se propagent dans une direction prcise.
Leur timbre est franc.
S'accompagnent souvent d'un frmissement.
Les principaux souffles organiques sont au nombre de trois :
insuffisance mitrale,
rtrcissement aortique,
insuffisance aortique.

Nota : Il existe parfois de discrets souffles qui ne correspondent aucune maladie du cur. Ils sont plus
souvent entendus chez des sujets jeunes. Ils sont de topographie endapexienne ou latrosternale gauche,
variables dans leur intensit selon le cycle respiratoire et la position (ils disparaissent en position debout).

8.4.3.2. Insuffisance mitrale

Situ la pointe et irradiant dans l'aisselle.


Souffle doux, en jet de vapeur, parfois plus rude.
Il occupe toute la systole, allant d'un bruit l'autre : holosystolique.
Il s'accompagne d'un affaiblissement de B1 la pointe.

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Figure 14 : Insuffisance mitrale


A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

8.4.3.3. Rtrcissement aortique

Situ la pointe et irradiant dans l'aisselle.


Souffle doux, en jet de vapeur, parfois plus rude.
Il occupe toute la systole, allant d'un bruit l'autre : holosystolique.
Il s'accompagne d'un affaiblissement de B1 la pointe.

Figure 15 : Rtrcissement aortique

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

8.4.3.4. Insuffisance aortique

Souffle situ au foyer aortique, mais frquemment entendu au foyer pulmonaire et le long du bord
gauche du sternum (foyer aortique accessoire).
Irradie le long du bord gauche du sternum (foyer aortique accessoire).
Doux, lointain, hum, aspiratif de faible intensit, de tonalit leve.
Diastolique, accroch B2 et dcroissant durant la diastole.

Figure 16 : Insuffisance aortique

Source : Universit de Grenoble

FLINT : roulement de Flint.


SS : Souffle Systolique fonctionnel.
SD : Souffle Diastolique.

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8.4.4. Roulements

Roulement du rtrcissement mitral

S'entend la pointe et dans l'aisselle, en dcubitus latral gauche et surtout aprs effort.

Dbute par un claquement d'ouverture et se renforce avant le B1 suivant (renforcement


prsystolique).

Figure 17 : Rtrcissement mitral

COM : Claquement d'Ouverture Mitrale

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Roulement de Flint de l'insuffisance aortique

S'entend la pointe, en fin de diastole et accompagne les insuffisances aortiques importantes.

8.4.5. Frottement pricardique

Traduit une inflammation du pricarde.

Bruit superficiel, semblant trs prs de la membrane du stthoscope, msocardiaque.


Trs localis, sans irradiation ( nat et meurt sur place ).
Respecte les bruits du cur : soit msosystolique, soit msodiastolique, soit aux deux temps,
ralisant un bruit de va-et-vient caractristique.
Peut tre intense, rugueux (crissement de cuir neuf), ou discret (froissement de la soie).
Persiste en apne, mieux entendu en inspiration en dcubitus dorsal, en expiration en position
assise.
Augmente d'intensit avec la pression du stthoscope.
Fugace.
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8.5. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

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9. Les signes de l'insuffisance cardiaque


Figure 18 : Insuffisance cardiaque

Source : Universit de Rouen

10. L'lectrocardiogramme
Figure 19 : ECG normal

Source : Universit de Rouen

Figure 20 : lectrocardiogramme

Source : Wikipedia.
Licence Gnu.

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Figure 21 : lectrocardiogramme

Onde P : Dpolarisation (contraction) des oreillettes.


Complexe QRS : Dpolarisation (contraction) des ventricules.
Onde T : Repolarisation (relaxation) des ventricules.

10.1. Ralisation de l'lectrocardiogramme

Bien vrifier la vitesse : 25 mm/sec (ainsi, sur le trac, 1 mm = 0,4 secondes).

Bien vrifier le voltage : 10 mm/mV.

Placer correctement les lectrodes :

Drivations bipolaires (D1, D2, D3, VR, VF et VL) :

Figure 22 : lectrocardiogramme

Figure 23 : Placement des lectrodes

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Bras gauche : lectrode jaune.


Bras droit : lectrode rouge.
Jambe gauche : lectrode verte.
Jambe droite : lectrode noire.

Drivations prcordiales V1 V6 :
V1 : 4e espace intercostal droit, le long sternum.
V2 : 4e espace intercostal gauche, le long du sternum.
V3 : entre V2 et V4 (placer V4 avant V3).
V4 : 5e espace intercostal gauche, ligne mdio-claviculaire.
V5 : 5e espace intercostal gauche, ligne axillaire antrieure.
V6 : 5e espace intercostal gauche, ligne axillaire moyenne.

Figure 24 : V1 : 4e espace intercostal droit, le long sternum

Figure 25 : V1 : 4e espace intercostal droit, le long sternum

Figure 26 : V2 : 4e espace intercostal gauche, le long du sternum

Figure 27 : V2 : 4e espace intercostal gauche, le long du sternum

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Figure 28 : V3 : entre V2 et V4 (placer V4 avant V3)

Figure 29 : V3 : entre V2 et V4 (placer V4 avant V3)

Figure 30 : V4 : 5e espace intercostal gauche, ligne mdio-claviculaire

Figure 31 : V4 : 5e espace intercostal gauche, ligne mdio-claviculaire

Figure 32 : V5 : 5e espace intercostal gauche, ligne axillaire antrieure

Figure 33 : V5 : 5e espace intercostal gauche, ligne axillaire antrieure

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Figure 34 : V6 : 5e espace intercostal gauche, ligne axillaire moyenne

Figure 35 : V6 : 5e espace intercostal gauche, ligne axillaire moyenne

10.2. Interprtation

Dterminer la frquence cardiaque

Comment ? En comptant le nombre de complexes QRS par minute.

S'agit-il d'un rythme sinusal ?


Comment ? En recherchant si chaque complexe QRS est prcd d'une onde P.

Quel est l'axe du QRS ?


Comment ? En dterminant l'axe des QRS en D2 et en VF.

Analyser la longueur des diffrents segments


Comment ? En mesurant la dure des segments PR, QRS et QT en ms (souvenez-vous : 1 mm =
0,4 sec).
Y a-t-il des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ou intra-ventriculaire (bloc de branche) ?

Y a-t-il des signes d'ischmie ? Des signes d'hypertrophie auriculaire ou ventriculaire ?


Analyser la morphologie des complexes QRS et du segment ST.

Liens utiles

http://www.e-cardiogram.com/
http://www.ednes.com
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/chapitre/301.htm

10.3. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

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11. Radiographie
Radiographie normale

Figure 36 : Radiographie normale

Symtrie (au niveau des flches jaunes) : Symtrie des extrmits internes des clavicules.
Debout (au niveau du cercle blanc) : la poche d'air gastrique

Figure 37 : Radiographie normale

Incidence postro-antrieure (en haut de l'image) : Omoplates dgages.


Inspiration (en bas de l'image)

Le sommet de la coupole droite se projette au niveau du 6 e arc costal antrieur.

Figure 38 : Radiographie normale

Constantes correctes (au niveau des flches) :


Trame pulmonaire visible jusqu' 1,5 cm du bord.
Dans 95 % des cas : Hile droit plus bas, jamais plus haut !

Figure 39 : Radiographie normale

Rapport cardio-thoracique : C/T < 0,5

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Figure 40 : Radiographie normale

ASD (Arc Suprieur Droit) : Veine cave suprieure.


AID (Arc Infrieur Droit) : Oreillet droite.
ASG (Arc Suprieur Gauche) : Bouton aortique.
AMG (Arc Moyen Gauche) : Tronc de l'artre pulmonaire gauche.
AIG (Arc Infrieur Gauche) : Ventricule gauche.

Epanchement pleural

Figure 41 : panchement pleural

Examen clinique

Matit de la base gauche.


Abolition des vibrations vocales (gauche).
Rducation du murmure vsiculaire en base gauche.
Parfois souffle pleurtique.

Radiographie pulmonaire

Opacit homogne avec ligne bordante concave vers le dedans et le haut.

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Dermatologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Pr. Benoit de WAZIERES

2013

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Table des matires


Introduction....................................................................................................................................................... 3
1. Rappels histologiques................................................................................................................................... 3
2. Interrogatoire................................................................................................................................................ 3
3. Examen dermatologique............................................................................................................................... 4
3.1. Inspection............................................................................................................................................. 4
3.2. Palpation, vitropression, friction............................................................................................................ 5
4. Les lsions lmentaires.............................................................................................................................. 5
4.1. Macules................................................................................................................................................ 6
4.1.1. Macules rouges............................................................................................................................ 6
4.1.2. Macules pigmentaires................................................................................................................... 9
4.1.3. Macules achromiques................................................................................................................. 10
4.2. Papules............................................................................................................................................... 10
4.3. Nodules............................................................................................................................................... 11
4.4. Vgtations......................................................................................................................................... 12
4.5. Lsions liquidiennes........................................................................................................................... 12
4.5.1. Vsicules.................................................................................................................................... 12
4.5.2. Bulles.......................................................................................................................................... 13
4.5.3. Pustules...................................................................................................................................... 14
4.6. Lsions lmentaires secondaires...................................................................................................... 14
4.7. Tumeurs cutanes.............................................................................................................................. 17
4.7.1. Les pithliomas......................................................................................................................... 17
4.7.2. Le mlanome.............................................................................................................................. 18
5. Principales maladies dermatologiques........................................................................................................ 18
5.1. Lacn................................................................................................................................................. 18
5.2. Lacn rosace................................................................................................................................... 19
5.3. Leczma............................................................................................................................................ 19
5.4. Le psoriasis......................................................................................................................................... 20
5.5. Le lichen plan...................................................................................................................................... 20
5.6. Infections fongiques superficielles...................................................................................................... 21
6. Les examens complmentaires.................................................................................................................. 23
7. Liens........................................................................................................................................................... 23

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Objectifs spcifiques
L'tudiant doit connatre la dmarche de l'analyse smiologique d'une atteinte cutane ou muqu euse

L'tudiant doit savoir reconnatre et dcrire les principales lsions lmentaires dermatologiques.

Introduction
Les affections cutanes sont extrmement frquentes. Toutefois il est bien difficile de les caractriser si l'on
ne matrise pas les bases de smiologie dermatologique.L'examen dermatologique ne droge pas aux
rgles habituelles :

Interrogatoire,
examen clinique ax sur la lsion,
puis examen gnral.
N'oubliez pas, l'examen de la peau inclut :
L'examen des ongles des cheveux et des poils.
L'examen des muqueuses : organes gnitaux et cavit buccale.

1. Rappels histologiques
Des points de vue histologique et anatomique, la peau comprend trois parties principales :

Epiderme : partie superficielle, la plus mince (4 sur le diagramme)


Derme : partie la plus paisse (5 sur le diagramme)
Hypoderme : couche plus profonde, qui n'est classiquement pas assimile une couche de peau (6
sur le diagramme).

L'ensemble peau et ses phanres (ongles, poils) se nomme le tgument.

Figure 1 : Schma de la peau

2. Interrogatoire
Celui-ci doit sattacher faire prciser :

La localisation et le mode de dbut (brutal ou progressif ?, localis ou demble tendu ?).


Le mode dextension (centrifuge, curviligne, en plaques).
Le mode volutif (aigu, chronique, par pousse).
Les traitements locaux utiliss : ceux-ci vont souvent profondment modifier laspect smiologique
de la lsion lmentaire.
Les signes associs la dermatose : prurit ? douleurs ?

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Noubliez pas de rechercher les prises mdicamenteuses : certains mdicaments sont responsables de
manifestations cutanes (toxidermie, aggravation deczma, psoriasis).

Les antcdents personnels et familiaux et le mode de vie du patient seront prciss.

3. Examen dermatologique
Le mdecin doit s'imposer des conditions d'examen rigoureuses : le diagnostic d'inspection rapide n'a
aucune fiabilit !
Le patient, dtendu, doit tre examin dans un endroit correctement clair ; l'ensemble du revtement
cutan est analys :

cheveux,
ongles,
muqueuses,
rgions ano-gnitales,
ombilic,
plis rtro-auriculaires,
paumes et plantes.

Avant de dcrire la lsion elle-mme, commencez par vous poser certaines questions dont les rponses
seront un lment cl du diagnostic :

Y a-t-il des circonstances dapparition particulires ?


Certaines maladies sont par exemple lies au soleil, au froid ou la pression.

Faites prciser aux patients laspect initial de la lsion.


Essayez de retrouver la lsion lmentaire la plus prcoce et non modifie par les traitements et
lvolution.

Puis analysez toujours les anomalies cutanes selon la squence suivante :

inspection,
palpation,
vitropression,
friction,
curetage.

3.1. Inspection
L'ensemble des zones doit tre explor, alors n'oubliez pas les plis de flexion des membres, les cheveux et
les ongles, les muqueuses (bouche et rgion ano-gnitale).
Durant l'inspection, le mdecin se pose les questions suivantes :

Quelle est la topographie des lsions ?

Certaines maladies touchent par exemple les mains ou le dos, d'autre jamais !
Certaines maladies ont des localisations prfrentielles par exemple :
sur les cicatrices, comme la sarcodose (c'est le phnomne de Koebner),
sur les plis de flexion des membres, comme l'eczma,
sur les zones dcouvertes, voquant un dclenchement par le soleil,
sur les zones dclives (purpura vasculaire).
Certaines lsions ont un caractre symtrique (vitiligo).
Quelle est la forme de la lsion ?
Des adjectifs prcis dfinissent la forme et les limites d'une lsion : arrondie, ovalaire, polygonale,
polycyclique, annulaire, serpigineuse, en placard, arciforme, en cocarde... ?

Quelle est la disposition des lsions ?


Elles peuvent rester isoles, distinctes, ou bien au contraire se grouper en bande (zoniforme), en bouquet

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(herptiforme), en filet (rticul), en arc de cercle (arciforme)...

Quelles sont les dimensions des lsions cutanes ?


Il faut apprcier l'extension ou la rgression des lsions.
Pour cela, il est utile d'entourer la lsion l'aide d'un marqueur, en suivant ses bords. Vous pourrez ainsi
vrifier ultrieurement si la lsion s'est tendue (elle aura franchi les limites traces).
La prise de photo numrique facilite aujourd'hui le suivi.

Certaines lsions doivent tre observes la lumire ultraviolette.


C'est le cas des teignes par exemple.

3.2. Palpation, vitropression, friction

La palpation
Elle permet d'apprcier le relief d'une lsion (exemple : papule, nodule).
Pensez vous protger par un gant d'examen en cas de lsion suintante

La vitropression
Elle fait disparatre la congestion vasculaire, permettant par exemple de diffrencier entre un purpura et une
simple macule qui disparat la vitropression.

La friction
La friction ou frottement de la peau peut occasionner :

Un dermographisme : papule oedmateuse correspondant une urticaire physique. Un abaisse


langue peut tre utilis comme un crayon . Une fois le motif de votre choix trac sur la peau,
les zones qui auront t traces apparaissent en relief, comme illustr sur la photographie.

Figure 2 : Lsions de dermographisme, criture avec un stylet

Source : Pr Benoit de Wazires

Un dcollement de la peau : une pression tangentielle ou un frottement de la peau la base d'une


lsion peut entraner un dcollement cutan. C'est le signe de Nikolsky, retrouv dans les maladies
bulleuses.

Le curetage
Certaines lsions ncessitent d'tre curetes, permettant de dtacher les crotes et d'analyser la lsion
sous-jacente.
Dans le psoriasis le dcapage de la dernire squame laisse apparatre des petits points hmorragique c'est
le signe de la rose sanglante .

4. Les lsions lmentaires


Au terme de lanalyse smiologique de la lsion dermatologique, le mdecin devra tre capable de
dterminer quelle est la lsion lmentaire qui compose la maladie de la peau du patient.
Mettre une telle tiquette permettra ensuite de porter un diagnostic tiologique.

La lsion lmentaire primitive correspond au processus lsionnel initial. Elle traduit un processus

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lsionnel prcis, en rapport avec un ou plusieurs mcanismes.


Les lsions lmentaires primitives habituellement rencontres seront les suivantes :

Macules.
Papules.
Nodules.
Vgtations.
Lsions liquidiennes : vsicules, bulles, pustules.
Tumeurs cutanes.

Les lsions lmentaires secondaires correspondent l'volution naturelle ou complique d'une lsion
lmentaire primitive. Elles ont perdu toute spcificit. Ainsi la dessication du contenu d'une bulle, d'une
vsicule, ou d'une pustule, aboutit la formation d'une mme lsion secondaire : la crote.

4.1. Macules
Les macules sont des taches sans relief, ni infiltration (ce sont des lsions uniquement visibles).

Elles peuvent tre colores (rouges ou pigmentaires) ou dcolores (achromiques).

4.1.1. Macules rouges

Lrythme

Il s'agit d'une macule rouge qui disparat compltement la vitropression et qui correspond une congestion
des vaisseaux superficiels.

Figure 3 : Lsion rythmateuse tendue : coup de soleil

Source : Pr Benoit de Wazires

Figure 4 : Macules lors dune fivre boutonneuse

Source : Pr Benoit de Wazires

Trois grands types drythme maladie sont dcrits :

Scarlatiniforme (ressemble la scarlatine) : rythme rouge vif, en grands placards continus sans
intervalles de peau saine.

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Figure 5 : Erythme scarlatiniforme

Source : campus de dermatologie - UMVF

Morbilliforme (ressemble la rougeole) : rythme rouge tendu fait dlments de petite taille ( 1 cm
de diamtre) avec intervalles de peau saine.

Figure 6 : Erythme morbilliforme

Source : campus de dermatologie - UMVF

Rosoliforme (ressemble la rosole syphilitique) : rythme fait de taches roses, mal dlimites avec
de larges intervalles de peau saine.

Figure 7 : Erythme rosoliforme

Source : Pr Benoit de Wazires

Figure 8 : Erythme rosoliforme

Source : campus de dermatologie - UMVF

Les rythmes gnraliss ne doivent pas tre confondus avec les rythrodermies.

Les rythrodermies

Lrythrodermie est un syndrome grave qui associe un rythme confluant associ une desquamation
touchant lensemble des tguments (plus de 90 p. 100 de la surface corporelle) et dvolution prolonge.

Des signes datteinte de ltat gnral sont habituellement associs.

Les tiologies sont multiples (psoriasis, lymphome cutan, eczma, toxidermies).

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Ceci est une animation, disponible sur la version en ligne.

Les macules vasculaires

Correspondent une dilatation vasculaire anormale par sa taille et sa permanence, et/ou un excs du
nombre des capillaires dermiques. Elles disparaissent la vitropression.

Il en existe deux grands exemples en pathologie :

La tlangiectasie : lsion acquise, rouge, non pulsatile, formant un trait fin, tortueux souvent en
arborisation ou en rseau ; elle est le plus souvent localise, en particulier au visage (couperose).

Langiome-plan : lsion congnitale, de taille variable, ralisant des plaques rouges-violaces limites
nettes, fixe tout au long de la vie.

Figure 10 : Tlangiectasies de la langue dans une maladie de rendu Osler

Source : Pr Benoit de Wazires

Figure 11 : Angiome plan : macule seffaant a la pression

Source : Pr Benoit de Wazires

Le purpura

Le purpura est une tache rouge sombre qui ne sefface pas la vitropression.
Il correspond une extravasation de globules rouges dans le derme.
Il sige prfrentiellement aux rgions dclives (extrmits infrieures, lombes) o lhyperpression veineuse
est maximale.
Lorsquil est d une anomalie de la coagulation du sang (habituellement un problme de plaquettes) il est
alors non infiltr, donc non perceptible la palpation.

Les purpuras palpables sont lis une inflammation vasculaire (vascularite) : lafflux de cellules
inflammatoires occupe un certain volume qui explique le caractre palpable du purpura. On parle de
purpura vasculaire

Diffrentes formes smiologiques sont individualises :

Purpura ptchial : petites taches dun ou deux mm de diamtre (les ptchies), souvent multiples.

Purpura en vibices : tranes linaires, correspondant au dclenchement des lsions par une friction ou
une striction cutane (exemple : brassard tensionnel).

Purpura ecchymotique : placard de taille variable.

Purpura ncrotique : tmoigne dune atteinte profonde, traduisant une ischmie conscutive une
oblitration vasculaire (thrombose).

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Figure 12 : Purpura : notez la fragilit cutane avec suffusions hmorragiques spontanes

Source : Pr Benoit de Wazires

Figure 13 : Purpura ncrotique : vascularite cutane

Source : Pr Benoit de Wazires

Figure 14 : Purpura ecchymotique du thorax et des membres (scorbut)

Source : Pr Benoit de Wazires

4.1.2. Macules pigmentaires

Elles reprsentent une accumulation de pigment dans l'piderme ou dans le derme.

Localises dans la majorit des cas.

Exemples : chloasma ou masque de grossesse, taches caf-au-lait de la neurofibromatose.

Figure 15 : Macule pigmentaire

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 16 : Erythme pigment fixe li la prise d'un sirop pour la toux

Source : Pr Benoit de Wazires

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Gnralises : on parle alors de mlanodermie.

Exemple : mlanodermie de la maladie d'Addison.

Il peut s'agir plus rarement de l'accumulation dans la peau de pigment non mlanique, le plus
souvent mtallique (fer dans l'hmochromatose, argent dans l'argyrie).
Dans ce cas, la pigmentation est variable, souvent ardoise, non accentue la lumire de Wood.
Il peut aussi s'agir de l'accumulation de cellules naeviques comme dans les nvus mlanocytaire ou grains
de beaut.

Figure 17 : Grain de beaut

Source : campus de dermatologie - UMVF

4.1.3. Macules achromiques

Dues une diminution (macule hypochromique) ou une absence (macule achromique) de mlanocytes de
l'piderme et/ou de scrtion de mlanine par ceux-ci (vitiligo).
Se prsentent sous forme de tache claire de taille et de forme variables.
Les termes respectifs pour le cuir chevelu sont la poliose (mche blanche) et la canitie (blanchiment des
cheveux).

Ces lsions dpigmente peuvent tre :

Primitives, lie une maladie hrditaire exemple l'albinisme

Acquises, l'exemple du vitiligo.

Les cicatrices sont volontiers achromiques.

Figure 18 : Macule depigmente : vitiligo

Source : campus de dermatologie - UMVF

4.2. Papules
Les papules sont des lsions visibles et palpables, ralisant une petite surlvation par rapport la peau
voisine.
La lsion est bien circonscrite et d'une taille infrieure 1 cm ; au-del, on parle d'une plaque.

Les diffrents types de papules sont :

Papules pidermiques : verrues par exemple.

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Figure 19 : Papule pidermique

Source : campus de dermatologie - UMVF

Papules dermiques :

Lies un dme : rose, dans l'urticaire par exemple.

Figure 20 : Urticaire allergique de la face. La lsion est prurigineuse et mobile dans le temps

Source : Pr Benoit de Wazires

Figure 21 : Grand placard urticarien du tronc (allergie aux fraises tagada !)

Source : Pr Benoit de Wazires

Lies un infiltrat cellulaires : plus fermes, surleves, infiltres par de nombreuses cellules.

Figure 22 : Tumeur pithliale, carcinome basocellulaire

Source : campus de dermatologie - UMVF

Lies des dpts de matriel, par exemple du cholestrol.

Une biopsie cutane est souvent ncessaire en cas de papules par infiltrat dermique afin de dterminer leur
nature exacte.

4.3. Nodules
Les nodules sont des lsions primitives visibles, palpables, arrondies et surtout de grande taille (suprieure
2cm).

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Figure 23 : Les nodules

Source : campus de dermatologie - UMVF

L'exemple le plus frquent est l'rythme noueux : les nouures caractristiques sigent aux jambes, sur les
crtes tibiales, sont douloureuses et voluent en passant par tous les stades de la biligense (comme aprs
un coup).

Figure 24 : Erythme noueux

Source : campus de dermatologie - UMVF

4.4. Vgtations
Ce sont des lsions primitives visibles et palpables.

Elles ralisent des lsions trs superficielles, faisant une surlvation de plusieurs millimtres au moins par
rapport au plan de la peau.

Leur teinte est trs variable, rouge ou de la couleur de la peau normale.


Leur surface est trs irrgulire, mamelonne, donnant parfois un aspect en chou-fleur : elle sont
gnralement d'aspect charnu et fragile (aspect en framboise) ou plus rarement kratosique et gristre
(simulant une verrue vulgaire).

La localisation des vgtations est ubiquitaire.

4.5. Lsions liquidiennes


Il sagit de lsions palpables et visibles qui rsultent dune collection liquidienne.

Il peut sagir de vsicules, de pustules ou de bulles.

4.5.1. Vsicules

Elles ralisent des lsions en relief, translucides, de petite taille (1 2 mm de diamtre), contenant une
srosit claire, situes en peau saine (exemple : varicelle) ou en peau rythmateuse (exemple : eczma).

Elles peuvent tre hmisphriques, coniques (acumines), ou prsenter une dpression centrale
(ombiliques).

Des signes fonctionnels locaux sont souvent prsents : prurit, douleur type de brlure.

La vsicule est une lsion fragile et transitoire, qui volue en quelques heures quelques jours vers :

la rupture : laissant s'couler une srosit claire et laissant place une rosion suintante, puis
une crote,
la coalescence : ralisant des bulles (voir plus loin),

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la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus).

Le regroupement des lsions vsiculeuses est trs vocateur d'une infection virale virus du groupe herps.

Elles peuvent tre :

dissmines sur une peau saine (varicelle),


regroupes en bouquet (herps rcurrent),
regroupes en bande suivant un mtamre sensitif (zona).

Figure 25 : Zona

Source : campus de dermatologie - UMVF

4.5.2. Bulles

Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles ralisent des lsions en relief, de grande taille (5
mm plusieurs cm) contenant un liquide qui peut tre clair, jauntre, ou hmorragique, qui s'coule aprs
rupture.

Elles peuvent siger en peau saine ou au contraire sur une peau rythmateuse. Elles peuvent se localiser
sur la peau, mais aussi sur les muqueuses externes (buccale, conjonctivale, nasale, ano-gnitales).

Les signes fonctionnels locaux sont variables : prurit, douleurs type de brlure ou de cuisson).

Comme les vsicules, ce sont des lsions fragiles et transitoires qui voluent vers :

la rupture : laissant s'couler le contenu liquidien et laissant place une rosion suintante entoure
d'une collerette d'piderme, puis une crote,
la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus).

Aprs cicatrisation, on peut observer une macule pigmente avec un semis de petits grains blancs
(microkystes pidermiques).

Le signe de Nikolsky est le dcollement cutan provoqu par une pression latrale du doigt en peau
apparemment saine. Ce signe, non spcifique, est le tmoin d'une dermatose bulleuse grave (exemple :
ncrolyse pidermique toxique ou syndrome de Lyell).

Les bulles cutanes tmoignent presque toujours d'une dermatose grave, engageant parfois le pronostic
vital. La gravit est lie l'tendue des dcollements bulleux, l'atteinte des muqueuses externes et au
terrain (ge).

Figure 27 : Pemphigode bulleuse : noter les lments d'ges diffrents avec des bulles claires et
tendues, des rosions (apparues aprs la disparition du toit de la bulle) et des crotes cicatricielles

Source : Pr Benoit de Wazires

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Figure 26 : Lsions bulleuses et hmorragiques sur un fond rythmateux lors d'un rysiple

Source : Pr Benoit de Wazires

4.5.3. Pustules

Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Elles sont dues un afflux de polynuclaires
neutrophiles dans l'piderme ou les follicules pilo-sbacs.

Elles ralisent des lsions en relief ou plus rarement planes, de taille variable (souvent infrieures 1 cm),
de couleur blanche ou jauntre, contenant une srosit louche ou du pus franc. Elles peuvent survenir par
transformation secondaire pustuleuse de vsicules ou de bulles.

Les signes fonctionnels sont variables.

Elles sont fragiles et transitoires, donnant secondairement des rosions et des crotes.

Les pustules peuvent tre :

soit folliculaires : acumines, centres par un poil, de sige intra-pidermique ou dermique, le plus
souvent lies une infection d'un ou plusieurs follicules pilo-sbacs (exemple : folliculite
bactrienne) ;

soit non folliculaires : intra-pidermiques, assez planes, superficielles, d'un blanc laiteux,
coalescentes et le plus souvent amicrobiennes (exemple : psoriasis pustuleux, maladie de Behet).

Figure 28 : Les lsions sont ombiliques en leur centre (syndrome de sweet)

Source : Pr Benoit de Wazires

Figure 29 : Pustule cutane non folliculaire (maladie de Behcet)

Source : Pr Benoit de Wazires

4.6. Lsions lmentaires secondaires


Crotes

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Elles sont secondaires la coagulation d'un exsudat.

Figure 30 : Crotes

Source : campus de dermatologie - UMVF

Lsions squameuses

Les lsions squameuses sont constitues de pellicules cornes qui se dtachent plus ou moins facilement.

La plupart des lsions squameuses se situent sur une peau rouge on parle de lsions rythmato-
squameuses, comme par exemple au cours du psoriasis.

Figure 31 : Le psoriasis

Source : campus de dermatologie - UMVF

Quand les lamelles cornes sont fortement adhrentes elles correspondent au nom de kratoses ou
hyperkratoses.

Figure 32 : Desquamation des mains aprs une rythrodermie mdicamenteuse

Source : Pr Benoit de Wazires

Cicatrice

Elle correspond au processus de rparation. Certaines d'entre elles peuvent tre pathologiques avec un
aspect hypertrophique (cicatrice chlodienne).

Figure 33 : Cicatrice atrophique dite papyrace

Source : Pr Benoit de Wazires

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Figure 34 : Cicatrices laisses par des bulles

Source : Pr Benoit de Wazires

Sclrose

La peau peut s'atrophier la suite d'une cicatrisation ou lors de certaines maladies comme la sclrodermie.
Dans ce cas la peau est amincie, lisse, nacre.
Au niveau des membres infrieurs il peut s'observer une botte sclrose dite post phlbitique.

Pertes de Substance

Les pertes de substance cutanes sont des lsions visibles et palpables

Erosion : perte de substance superficielle.

Figure 35 : Erosion

Source : Pr Benoit de Wazires

Ulcration : perte de substance plus profonde l'atteignant parfois l'hypoderme et cicatrisant avec
squelles.

Figure 36 : Ulcrations

Source : campus de dermatologie - UMVF

Aphte : ulcrations de petite taille, uniques ou multiples, fond jaune cern d'un bord rouge, non
indures, frquentes sur la muqueuse buccale, mais parfois bipolaires (oro-gnitales) avec possibilit de
variantes (aphtes ncrotiques ou gants).

Figure 37 : Aphte lingual : perte de substance trs douloureuse bord rythmateux et fond jaune

Source : Pr Benoit de Wazires

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Figure 38 : Aphtes confluents du gland

Source : Pr Benoit de Wazires

4.7. Tumeurs cutanes

Elles peuvent tre uniques ou multiples, bnignes ou malignes.

Les tumeurs cutanes peuvent tre dveloppes :

soit partir de l'piderme : carcinomes ou mlanomes par exemple,


soit partir des lments constitutifs du derme : fibroblastes, vaisseaux, nerfs, annexes...,
soit partir de cellules anormalement prsentes dans la peau : mtastases ou lymphomes par
exemple.
Il existe de nombreuses tumeurs bnignes dont l'volution est purement locale et lente, comme par
exemple :

Figure 39 : Verrues sborrhiques multiples

Source : Pr Benoit de Wazires

les kystes sbacs : tumeurs mollasses bien limites dans une rgion sborrhique
les histiocytofibrome : formation arrondie bien limite et ferme a la palpation, brun chamois,
sigeant souvent sur les membres infrieur...

4.7.1. Les pithliomas

L'pithlioma basocellulaire : il atteint souvent le visage, son volution est locale, il prend l'aspect d'une
tumeur centre dprim pigment parfois croteuse avec un chapelet de petites perles priphriques

L'pithlioma spino cellulaire : il est plus grave, se dveloppe souvent sur les muqueuses. La lsion est
ulcreuse ou vgtante, enchss dans le derme et infiltre. Elle peu mtastaser localement.

Figure 40 : Epithlioma baso-cellulaire ulcr

Source : Pr Benoit de Wazires

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4.7.2. Le mlanome

Il s'agit d'une tumeur pigmente qui se prsente sous la forme d'un nodule ou d'une tche volutive.

Le diagnostic doit tre voqu devant une lsion pigmente nodulaire extensive dont la couleur se modifie,
bord irrgulier ou qui saigne.La plupart surviennent sans lsions pigmentes prexistantes.

Figure 41 : Mlanome

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 42 : Mlanome superficiel extensif (SSM) avec un nodule invasif

Source : campus de dermatologie - UMVF

5. Principales maladies dermatologiques


Dans cette section sont dcrites les symptmes de maladies dermatologiques frquentes, afin dillustrer
lapplication de la dmarche danalyse smiologique expose prcdemment.

5.1. Lacn
L'acn commune est polymorphe et associe des papules, des pustules et des microkystes ferms ou ouverts
(comdons) touchant les rgions cutanes sborrhiques (visage, rgion thoracique).

Les lsions sont variables en intensit.

Elle apparat la pubert.

Figure 43 : Acn du visage

Source : Pr Benoit de Wazires

Figure 44 : Comdons et papules de la joue

Source : campus de dermatologie - UMVF

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5.2. Lacn rosace


Lacn rosace associe des plaques et des pustules sur le front, les joues, la racine du nez, le menton sur
un fond rythmateux.

Elle apparat gnralement aprs la quarantaine.

Figure 45 : Erythme compens et paulo-pustules

Source : campus de dermatologie - UMVF

5.3. Leczma
L'eczma se prsente sous forme de lsions rythmateuses en placards assez bien limites, associant des
lsions lmentaires diffrentes qui se superposent au cours de la pousse de la maladie : rythme,
oedme, vsicules, excoriation, suintement, crote, lichnification.

L'eczma peut tre aigu, subaigu ou chronique. Dans la phase aigu il est volontiers suintant, dans la phase
chronique les lsions s'asschent avec des squames.

La dermatite atopique survient dans l'enfance, les lsions tant surtout sur le visage et les plis.

Dans l'eczma de contact contre un agent extrieur, la lsion est souvent vocatrice selon la topographie
(nickel des boucles de ceinture, produits mnagers sur les mains, lsion du cuir chevelu aux produits
cosmtiques).

La dyshidrose est une forme particulire d'eczma caractris par des petites vsicules enchsses dans le
derme, trs prurigineuse, au niveau des doigts et des orteils.

Figure 46 : Sensibilisation un constituant des chaussures

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 47 : Eczma aigu : lsions vsiculeuses

Source : campus de dermatologie - UMVF

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5.4. Le psoriasis
Il s'agit d'une lsion dermatologique trs frquente.

Il se prsente sous forme de macules ou de papules qui sont frquemment squameuses, ralisant alors des
lsions rythmato-squameuses arrondies ou ovalaires.

Les lsions sigent sur certaines rgions de prdilection, souvent symtriques : coudes, genoux, lombes et
cuir chevelu.

Le psoriasis peut prendre un aspect pustuleux au niveau palmo plantaire.

L'atteinte des ongles est caractristique avec un aspect en d coudre .

Figure 48 : Lsions lmentaires rythmato-smaqueuses

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 49 : Localisation caractristique au niveau des coudes et de la rgion lombaire

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 50 : Psoriasis du cuir chevelu

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 51 : Psoriasis ungulal avec dpression cupuliforme et discrte onycholyse

5.5. Le lichen plan


Il s'agit d'une papule violines polygonale brillante avec un fin rseau blanchtre. Les lsions sont plus ou
moins nombreuses, plus ou moins prurigineuse, touchent plus volontiers les faces de flexion du poignet.

Il faut rechercher au niveau buccal des lsions de la face interne des joues sous forme d'un rseau
blanchtre dit en feuilles de fougres.

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Figure 52 : Lichen plan

Souce : http://fr.wikipedia.org/wiki/Lichen_plan

5.6. Infections fongiques superficielles


Les infections fongiques superficielles sont les plus communes des infections cutano muqueuses.

Les dermatophyties

Il peut s'agir de dermatophyties au niveau de l'piderme, par exemple le pied d'athlte favorise par la
chaleur, l'humidit, le fait de marcher pieds nus sur un sol contamin.
La forme la plus frquente est une macration et des fissures dans les espaces inters orteils (intertrigo).

Figure 53 : Intertrigo inguinal

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 54 : Dermatophytose T.Rubrum de la main

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 55 : Dermatophytose T.Rubrum de la plante

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 56 : Intertrigo interorteil dermatophytes

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Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 57 : Lesion arrondie et prurigineuse d'un membre M.Canis

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 58 : Dermatophytose du genou, noter la brodure croteuse

Source : campus de dermatologie - UMVF

Figure 59 : Intertrigo interdigital candida

Source : campus de dermatologie - UMVF

Intertrigo des grands plis : plaques rythmateuses et squameuses confluentes sur les cuisses, les plis
inguinaux, la rgion pubienne.

Dermatophyties de la peau glabre : plaques arrondies, bien limite, voluant en anneaux concentriques
ou en lsions circines, favorise par le contact avec les animaux.

Teignes : dermatophyties envahissant le follicule et la tige pilaire responsable de teigne du cuir chevelu
et de la barbe (sycosis). Les prsentations sont varies allant d'une desquamation modres avec des
cheveux casss des formes trs inflammatoires et douloureuses.

Les candidoses

Au niveau cutan elles apparaissent dans les zones humides et occluses. Elles prennent l'aspect d'une
nappe rosive rythmateuse surmonte de petites pustules en priphrie.

Figure 60 : Intertrigo candida sous mammaire, noter l'enduit blanchtre et le bord miett

Source : campus de dermatologie - UMVF

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Figure 61 : Au niveau oro pharynge la candidose prend l'aspect de muguet : matriel blanchtre,
non adhrant

Source : campus de dermatologie - UMVF

Le Pityriasis versicolore

Le Pityriasis versicolore est une mycose pidermique chronique asymptomatique. Elle se manifeste par des
plaques squameuses bien limites, ralisant de multiples macules habituellement hypo pigmentes.

6. Les examens complmentaires


La photographie : La photographie des lsions est utile dans de nombreuses situations. Elle complte la
fiche d'observation, sert de moyen de surveillance (nvus, angiome) peut-tre tltransmise. Elle peut tre
utilise dans un but de diagnostic, de suivi thrapeutique ou pour la formation mdicale. Dans tous les cas,
la photographie doit tre prise avec l'accord du malade.

Les prlvements superficiels : utiles pour la recherche d'un agent responsable bactrien, parasitaire ou
viral.

La biopsie cutane : elle permet l'tude morphologique et/ou immunologique du tissu.

7. Liens
Vous pourrez trouver de plus amples informations :

sur les documents raliss par le CEDEF (Collge des Enseignants de Dermatologie de France),
accessibles en cliquant ici,

ainsi que sur le campus de dermatologie de l'UMVF, accessible en cliquant ici.


Un atlas dermatologique est galement accessible en cliquant sur les liens suivants :
Dermis
Wikinu mdecine

Le site suivant propose un enseignement clinique de dermatologie trs didactiques (en anglais) :
LearnDerm

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Hematologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Pr. Michel Pavic, Pr. Patrick Grome

2013

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Table des matires


1. Exploration des aires ganglionnaires superficielles......................................................................................4
1.1. Territoires ganglionnaires..................................................................................................................... 4
1.2. Interrogatoire........................................................................................................................................ 6
1.3. Prciser le caractre de ladnopathie.................................................................................................. 6
1.4. Eliminer ce qui nest pas une adnopathie........................................................................................... 7
1.5. Examen clinique rgional...................................................................................................................... 7
1.6. Examen clinique gnral....................................................................................................................... 7
2. Examen de la rate......................................................................................................................................... 7
2.1. Technique dexamen de la rate............................................................................................................. 8
3. Interprtation de lhmogramme normal....................................................................................................... 9
3.1. Hmogramme normal de ladulte.......................................................................................................... 9
3.2. Hmogramme chez la femme enceinte.............................................................................................. 11
3.3. Hmogramme chez lenfant................................................................................................................ 11
3.4. Photos................................................................................................................................................. 12
4. Smiologie en rapport avec une pathologie des globules rouges...............................................................14
4.1. Anmie................................................................................................................................................ 14
4.2. Polyglobulie........................................................................................................................................ 16
5. Smiologie en rapport avec une pathologie des globules blancs...............................................................16
5.1. Polynuclaires neutrophiles (PNN)..................................................................................................... 17
5.2. Lymphocytes....................................................................................................................................... 17
5.3. Eosinophiles....................................................................................................................................... 18
5.4. Syndromes mononuclosiques........................................................................................................... 18
6. Smiologie en rapport avec une pathologie des plaquettes........................................................................19
6.1. Signes cliniques en rapport avec une anomalie des plaquettes.........................................................19
6.2. Orientations tiologiques devant une anomalie quantitative des plaquettes.......................................20
7. Smiologie de lhmostase......................................................................................................................... 21
7.1. Hmostase primaire............................................................................................................................ 21
7.2. Coagulation......................................................................................................................................... 22
7.2.1. Facteurs de coagulation et substances apparentes..................................................................24
7.2.2. Les mthodes d'exploration de la coagulation............................................................................25
7.2.3. Allongement du TQ ou du TCA................................................................................................... 26
7.3. Fibrinolyse.......................................................................................................................................... 26
8. Liens utiles.................................................................................................................................................. 28
9. Testez vos connaissances ......................................................................................................................... 28

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Objectifs spcifiques
Anmies
Connatre la dure de vie des globules rouges, des polynuclaires neutrophiles, des plaquettes.
noncer le critre biologique qui, en fonction de l'ge et du sexe, dfinit en pratique une anmie.
noncer les signes cliniques du syndrome anmique et les lments de tolrance d'une anmie.
noncer les mcanismes physiopathologiques des anmies.
Enumrer et savoir indiquer et interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes
des anmies non microcytaires et leurs tiologies.
Conduire les investigations tiologiques devant une anmie ferriprive chez l'adulte selon l'ge et le
sexe.
Enoncer les causes principales des anmies macrocytaires.
Enumrer et savoir interprter les examens ncessaires pour prciser les mcanismes des anmies
microcytaires et leurs tiologies.
Autres cytopnies
Connatre les limites des valeurs absolues de l'hmogramme normal en fonction de l'ge, du sexe et
de l'ethnie.
Enoncer les manifestations cliniques qui doivent faire suspecter une agranulocytose.
Dfinir une pancytopnie.
Connatre la fausse thrombopnie l'EDTA.
Dfinir une thrombopnie et prciser les facteurs de risque hmorragique.
Enoncer l'intrt du mylogramme dans l'exploration d'une thrombopnie.
Enoncer les principaux mcanismes des thrombopnies.
Enoncer les principales tiologies des thrombopnies priphriques.
Hyperlymphocytose et hmopathies malignes
Enoncer les principales causes d'hyperosinophilie.
Principales causes d'hyperlymphocytose de l'enfant et de l'adulte.
Enoncer les principales causes d'hyperleucytoses avec polynuclose neutrophile.
Conduite tenir devant un syndrome mononuclosique.
Connatre les diffrents synonymes utiliss par les laboratoires pour nommer les cellules observes
dans les syndromes mononuclosiques.
Savoir reconnatre une splnomgalie l'examen clinique.
Consquences cliniques et biologiques d'une splnomgalie.
Principales tiologies des splnomgalies.
Enoncer la conduite diagnostique tenir en prsence d'une adnopathie persistante non explique
et les conditions d'un prlvement ventuel.
Connatre la diffrence entre ponction et biopsie ganglionnaire, exrse d'une adnopathie et
curage, frottis et appositions ganglionnaires et la valeur d'une analyse extemporane.
Enumrez les principales causes des adnopathies (ADP) loco-rgionales.
Dfinir une polyglobulie.
Connatre les examens ncessaires pour dterminer la cause d'une polyglobulie.
Enoncer les principales causes d' hyperplaquettose.
Hmostase
Savoir conduire l'interrogatoire d'un patient prsentant un syndrome hmorragique.
Connatre les limites du temps de saignement (TS) ; quand faut-il le faire ?
Enumrer les principales causes d'un allongement du temps de saignement (TS).
Interprter les rsultats d'un bilan d'hmostase d'orientation fait l'aide des tests suivants :
numration des plaquettes, TS, temps de Quick (TQ) et temps de cphaline active (TCA).
Dcrire les principales tiologies d'un allongement du TQ et les examens faire pratiquer.
Savoir tablir le diagnostic diffrentiel entre hypovitaminose K et dficit hpatocellulaire sur un bilan
d'hmostase.
Dcrire les principales tiologies d'un allongement du TCA et les examens faire pratiquer.

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1. Exploration des aires ganglionnaires superficielles


Les ganglions jouent un rle dans les dfenses de l'organisme. Le terme d'adnopathie est rserv une
hypertrophie ganglionnaire pathologique. Celle-ci peut tre observe dans 4 circonstances :

La dcouverte d'une adnopathie pose donc le problme de son diagnostic tiologique.

1.1. Territoires ganglionnaires


La palpation permet de reconnatre une ou des adnopathie(s) dans les principales aires o sont situs les
ganglions physiologiques :

Infection dans le territoire de drainage du ou des ganglion(s).


Stimulation antignique gnrale (le plus souvent infectieuse).
Prolifration tumorale lymphode primitive.
Envahissement ganglionnaire par des cellules cancreuses non lymphodes.

Aires cervicales

Ganglions sous mentonnier, sous maxillaire, parotidien, pr-tragien, mastodien, occipital, cervical
antrieur, sus-calviculaire, cervical postrieur.

Ces ganglions drainent le territoire cutan de la face, du cuir chevelu et toute la sphre ORL.

Figure 1 : Aires cervicales

Figure 2 : Palpation des chanes cervicales profondes

Figure 3 : Palpation des chanes cervicales postrieures

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Figure 4 : Palpation des chanes sous-mentonnire et sous-maxillaire

Figure 5 : Palpation des chanes occipitales

Aires sus-claviculaires

Drainent le mdiastin et, pour le creux sus-claviculaire gauche, les viscres sous-diaphragmatiques
(ganglion de Troisier, habituellement tmoins d'une tumeur intra abdominale).

Figure 6 : Ganglion de Troisier

Aires axillaires

Drainent les membres suprieurs, la paroi thoracique et le sein.


Examen : le patient est assis ou debout, son bras est dans l'axe du thorax, avec un degr de flexion
indiffrent. Il est important de noter que le bras ne doit jamais tre en abduction. L'examinateur racle la paroi
thoracique de haut en bas.

Figure 7 : Aires axilaires

Figure 8 : Palpation des ganglions axillaires

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Aires pitrochlennes

Drainent les avant-bras et les mains.


Examen : Le sujet a le coude flchi, on palpe la gouttire situe entre le biceps et le triceps, environ 3 cm
au-dessus de l'pitrochle.

Figure 9 : Aires pitrochlennes

Aires inguinales et rtrocrurales

Drainent les membres infrieurs, les organes gnitaux externes et la marge anale.

Figure 10 : Aires inguinales et rtrocrurales

1.2. Interrogatoire
Il permet d'orienter l'enqute tiologique et prcise :

l'ge,
les antcdents,
la profession,
les traitements mdicamenteux,
les prises ventuelles de toxiques (alcool, tabac, drogue...),
le mode de vie et les habitudes sexuelles,
les infections rcentes,
les contacts avec des animaux,
le mode d'apparition des adnopathies,
les signes fonctionnels locaux ou rgionaux (douleurs, caractre pulsatile, dysphagie...),
les signes gnraux (fivre, amaigrissements, sueurs nocturnes, asthnie, anorexie, prurit).

1.3. Prciser le caractre de ladnopathie


Nombre de territoires ganglionnaires atteints :

L'atteinte ganglionnaire peut tre isole (un seul territoire ganglionnaire atteint ou plusieurs territoires
correspondant une mme zone de drainage).
Elle peut tre multiple (plusieurs territoires ganglionnaires atteints pour des zones de drainage
diffrentes).
L'atteinte isole correspond le plus souvent une pathologie locorgionale et l'ateinte multiple une
maladie gnrale.

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Taille des adnopathies (en cm), consistance (ferme, rnitente, dure...), sensibilit ou non et mobilit
par rapport la peau :
Des ganglions volumineux, fermes ou durs, indolores, non inflammatoires, peu mobiles ou fixs par
rapport la peau sont en faveur d'une affection maligne.
A l'inverse, des ganglions mobiles, douloureux, de petites tailles sont plus volontiers d'origine
infectieuse.
La constatation de ganglions de petites tailles n'est pas toujours pathologique. Ainsi la prsence de
ganglions infracentimtriques en rgion inguinale est frquente et physiologique. Des petits
ganglions axillaires peuvent s'observer chez le travailleur manuel. Des microadnopathies multiples
(en particulier cervicales) sont frquentes chez l'enfant ou l'adolescent (exposition antignique
multiple).
La prsence de ganglions pitrochlens et/ou poplits est toujours pathologique.

1.4. Eliminer ce qui nest pas une adnopathie


L'examen clinique permet en gnral d'carter facilement en territoire :

Cervical : lipome, goitre ou nodule thyrodien, pathologie des glandes salivaires, tumeur du
glomus...

Axillaire : hidrosadnite, kyste sbac.


Inguinal : hernie, anvrysme, folliculite, ectopie testiculaire...

1.5. Examen clinique rgional


Il permet de rechercher une anomalie dans les territoires de drainage de ladnopathie.

Il comprend linspection des tguments, des muqueuses, des organes drains. Il faut retenir que la lsion en
cause peut tre minime par rapport au volume ganglionnaire pour les adnopathies :

Cervicales : face, cuir chevelu, lvres, voies aro-digestives suprieures, thyrode, glandes
salivaires.

Sus-claviculaires : lexamen clinique est le plus souvent ngatif car les organes drains sont intra-
thoraciques ou intra-abdominaux.
Axillaires : paroi thoracique, membre suprieur, sein.
Inguinales : membres infrieurs, peau et muqueuse de lappareil urognital, zone ano-rectale et
pelvienne.

1.6. Examen clinique gnral


Il recherche une atteinte de lensemble du tissu hmatopotique (ensemble des aires ganglionnaires
superficielles, splnomgalie, hpatomgalie, amygdales) sans oublier un examen physique complet.

2. Examen de la rate
La rate normale mesure 12 x 7 cm.

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Figure 11 : La rate

La splnomgalie

La splnomgalie correspond une hypertrophie splnique ce qui est toujours pathologique chez ladulte.

Elle peut rpondre de 4 mcanismes diffrents :

Stimulation immunitaire intense :


- Infection bactrienne, parasitaire ou virale svre.

Majoration de la fonction macrophagique de la rate :


- La rate est riche en macrophage et monocytes (rle entre autre dans la destruction et llimination des
cellules sanguines anormales).
Exemple : anmies hmolytiques, thrombopnies priphriques

Hypertension portale :
- La rate est draine par le systme porte.
- En cas dobstacle sur lcoulement du sang portal : hypertrophie congestive de la rate (ex : cirrhose
du foie)

Tumeurs bnignes ou malines de la rate :


- Tumeurs bnignes : kystes (ex : kyste hydatique)
- Tumeurs malignes : lymphome, maladie de Hodgkin ou mtastase dune tumeur solide

2.1. Technique dexamen de la rate


Deux techniques :

Patient en dcubitus dorsal


Jambes flchies, paroi abdominale dtendue ; examinateur droite, main plat sur l'abdomen dprimant
doucement la paroi.

Figure 12 : Normalement, la rate n'est pas palpable

Patient en dcubitus latral droit


Le patient soulve le bras gauche derrire la tte. La palpation dbute bas, dans la fosse iliaque droite, pour
dtecter les splnomgalies volumineuses. Puis elle remonte progressivement vers la rgion sous-costale.
On demande au patient d'inspirer profondment. En cas de splnomgalie le ple infrieur vient buter conte
les doigts de l'examinateur car la rate est mobile l'inspiration. Son bord antro-interne crnel est
caractristique.

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Figure 13 : Splnomgalie : elle peut tre minime, juste palpable (1 2 cm de dbord), modre (3
10 cm) ou massive (> 10 cm)

Comme le montre le film ci-dessous, l'examinateur peut aussi se mettre gauche et la tte du patient,
main plat sur la paroi thoracique, les doigts en crochets en rgion sous costale. On demande au patient
dinspirer profondment. En cas de splnomgalie le ple infrieur vient buter conte les doigts de
lexaminateur car la rate est mobile linspiration. Son bord antro-interne crnel est caractristique.

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

3. Interprtation de lhmogramme normal


Lhmogramme correspond lanalyse quantitative des lments figurs du sang (cellules et plaquettes).
Cest un examen simple et automatis (compteurs lectroniques) permettant de chiffrer le nombre de
globules blancs, de globules rouges et de plaquettes.

Le frottis sanguin permet de donner une estimation qualitative permettant dtablir la formule sanguine et
dpister dventuelles anomalies morphologiques des cellules. Le frottis est une technique manuelle. La
numration des rticulocytes (cf simiologie des globules rouges) fait appel des techniques de coloration
spciales.

3.1. Hmogramme normal de ladulte


Globules rouges

L'hmoglobine

L'hmoglobine (Hb)sanguine correspond la quantit d'hmoglobine contenue dans 100 ml de sang.


Elle varie en fonction du sexe et les valeurs normales sont:

chez l'homme : 13 18 g/dl,


chez la femme : 12 16 g/dl.

Le nombre de globules rouges

Il s'agit du nombre de globules rouges par mm3. Les valeurs normales sont :

chez l'homme : 4,2 5,7 Millions par microlitre,


chez la femme : 4,0 5,3 Millions par microlitre.

L'hmatocrite

Il s'agit de la rpartition (exprime en %) des globules rouges par rapport au plasma, la quantit de globules
blancs et de plaquettes ne rentrant pas en ligne de compte car en quantit trs petite). Lorsque l'hmatocrite
est gal 40%, cela signifie que 100 ml de sang contient 40 ml de globules rouges et 60ml de plasma).

Les valeurs normales sont :

chez l'homme : 40 52%,

chez la femme : 37 46%.

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Le schma suivant explique les erreurs d'interprtation possible de l'hmatocrite en fonction de la quantit
de plasma (en saumon sur le schma). En rouge, la quantit de globules rouges. L'hmatocrite doit donc
tre interprte en fonction de la quantit de plasma et il faut prendre en compte la possibilit
d'hmoconcentration (diminution du secteur plasmatique) ou d'hmodilution (augmentation du secteur
plasmatique).

Figure 14 : Erreurs d'interprtation

Le VGM

Comme l'hmatocrite correspond un volume, si on divise l'hmatocrite par le nombre de globule rouge on
obtient le volume moyen des globules rouges. C'est le Volume Globulaire Moyen (VGM). Il est exprim en
3. Il s'agit d'une valeur moyenne, la taille des globules rouges pouvant varier (anisocytose).

Le VGM est normalement compris entre 80 et 100 3. Sous le seuil de 80, on parle de microcytose et au
dessus de 100 de macrocytose.

Le VGM est actuellement mesur directement par les appareils automatiques lors d'un hmogramme. Ces
appareils vont mesurer le volume de plusieurs milliers de globules rouges ce qui permet d'obtenir des ces
mesures :

Le VGM : moyenne arithmtique de ces volumes.


L'indice de distribution des rythrocytes : l'automate va calculer la dviation standard autour de cette
moyenne et calculer l'indice de distribution qui varie normalement de 12 16 %. Au dessus de 16%
se dfinit l'anisocytose.

La CCMH

La concentration corpusculaire (ou globulaire) moyenne en hmoglobine (CCMH) correspond la quantit


d'hmoglobine contenu dans 100 ml de globules rouges. Ce paramtre est obtenu en faisant le rapport entre
Hmoglobine/Hmatocrite. Il est exprim en gramme/100ml ou en %.

Les valeurs normales varient entre 32 et 36%.

Lorsque la CCMH est infrieure 32% on parle d'hypochromie. Au dessus on parle de normochromie. Le
taux maximal de la CCMH est de 38% (arrt de la synthse de l'hmoglobine dans l'rythroblaste partir de
ce taux).

La TCMH

Paramtre moins utile, la teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine (TCMH) est calcule par le rapport
hmoglobine/nombre de globules rouges contenus dans 100 ml de sang. Elle est normalement comprise
entre 27 et 31 pg/GR.

Les rticulocytes

Ces cellules correspondent des globules rouges trs jeunes, visibles seulement avec certains colorants.
Le nombre de rticulocytes est le reflet de la production rythroblastique. Il est exprim en % avec des
valeurs normales entre 0.5 et 1.5% des hmaties (soit 25 000 75 000/ mm 3). Ce chiffre permet de
connatre le caractre rgnratif (rticulocytes levs) ou argnratif (rticulocytes bas) d'une anmie.

Globules blancs

Le chiffre total de leucocytes

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Le nombre normal des leucocytes varie entre 4 et 10 G/L (correspond 4-10 x 10 9/ L ou 4000-10000/mm3).
En dessous de 4000/mm3 on parle de leucopnie et au dessus de 10000/mm 3 d'hyperleucocytose.
Plus que le chiffre total de leucocytes c'est la formule leucocytaire qui importe.

La formule leucocytaire

On retrouve l'tat normal 5 types de leucocytes dans le sang. Leur taux est souvent exprim en % mais la
valeur absolue est plus importante.

Les polynuclaires neutrophiles ont un rle dans l'limination par phagocytose des particules
trangres en particulier les bactries.
- Chiffres normaux : 2000 7500/mm3
Les polynuclaires osinophiles ont un rle dans l'allergie et la lutte antiparasitaire.
- Chiffres normaux : 100 500/mm3
Les polynuclaires basophiles ont un rle dans l'hypersensibilit immdiate.
- Chiffres normaux : 0 150/mm3
Les lymphocytes ont un rle dans l'immunit cellulaire et humorale (synthse d'anticorps).
- Chiffres normaux : 1500 4000/mm3
Les monocytes ont un rle dans la phagocytose et l'immunit.
- Chiffres normaux : 200 1000/mm3

Plaquettes

Les plaquettes sont utiles l'hmostase primaire (clou plaquettaire).

Leur taux habituel varie de 150 000 450 000 /mm 3 (150 450 x 109/L ou 150 450 G/L). Sous la valeur de
150 G/L on utilise le terme de thrombopnie ; au dessus de la valeur de 450 G/L on parle de thrombocytose
(ou d'hyperplaquettose).

3.2. Hmogramme chez la femme enceinte


On peut observer au cours de la grossesse des variations physiologiques de l'hmogramme concernant les
trois lignes sanguines.

Concernant les globules rouges, l'hmogramme montre une baisse du taux de l'hmoglobine au dernier
trimestre (au plus bas 10,5 g/dl), correspondant une augmentation de la masse rythrocytaire avec
dilution par un volume plasmatique encore plus lev).

Il faut cependant se mfier du risque d'anmie vraie par carence en fer et/ou d'acide folique (surtout en cas
de grossesses rapproches et de niveau socio-conomique faible).

Concernant les leucocytes, on assiste une augmentation progressive des polynuclaires neutrophiles.

De faon inconstante peut tre not une thrombopnie physiologique de la grossesse.

3.3. Hmogramme chez lenfant


Des variations physiologiques existent chez le nourrisson et l'enfant (cf tableau 1, extrait de : http://lyon-
sud.univ-lyon1.fr/D2/Module_3/Anemie_Pondarre.pdf).

Figure 15 : Variations physiologiques

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3.4. Photos
Figure 16 : Microcytose : globules rouges de petite taille (ex : anmie par carence en fer)

Figure 17 : Macrocytose : globules rouges de grande taille (ex : anmie par carence en vitamine B12
ou acide folique)

Figure 18 : Anisocytose : forte diffrence de diamtre des cellules (sur cette photo, les globules
rouges sont de taille trs variable)

Figure 19 : Elliptocytes : globules rouges prenant une forme d'ellipse allonge, ovale ou ellipsode
(maladie congnitale rare)

Figure 20 : Drpanocytes : globules rouges prenant dans certaines conditions une forme allonge,
classiquement en forme de faucille ou de croissant, avec deux spicules bipolaires : extrmits
pointues, plus ou moins effiles forme de faucille. La drpanocytose est une maladie congnitale
frquente surtout en Afrique

Figure 21 : Cellules cibles : le globule rouge prend sur le frottis un aspect de cible ou d'une cocarde,
l'hmoglobine tant rpartie en priphrie et au centre de la cellule ; les cellules cibles s'observent
surtout chez les patients splnectomiss et au cours de certaines hmoglobinopathies
(hmoglobinose C, thalassmie), parfois au cours des carences martiales et des insuffisances
hpatiques chroniques.

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Figure 22 : Acanthocytes : le globule rouge prsente des spicules irrguliers en nombre variable (3
12), de taille et de rpartition ingales, souvent termins par une extrmit arrondie; on observe les
acanthocytes essentiellement au cours de cirrhoses thyliques svres, mais galement en cas
d'abta-lipoprotinmie, aprs splnectomie, au cours de malabsorptions

Figure 23 : Poikylocytose : Dformation d'une partie des globules rouges qui adoptent la forme d'une
poire, d'une virgule, de raquette, de btonnet, etc.

Figure 24 : Hypochromie : diminution de coloration des hmaties, souvent associe une


microcytose au cours de anmies ferriprives, ou une macrocytose au cours des
dysrythroposes.

Figure 25 : Rouleaux d'hmaties : les globules rouges peuvent parfois s'accoler les uns aux autres,
ralisant une image de rouleaux ou de piles d'assiettes ; cet aspect est observ au cours des
gammapathies monoclonales ou aprs perfusion de macromolcules.

Figure 26 : Polynuclaire neutrophiles : varit de globules blancs qui ont un rle dans le systme
immunitaire. Le qualificatif de neutrophile vient d'une caractristique visible en microscopie
optique : aprs ajout des colorants usuels, ces cellules restent neutres.

Figure 27 : Polynuclaire basophile : varit de globules blancs, ayant un rle dans le systme
immunitaire. Le qualificatif de basophile vient d'une caractristique visible en microscopie
optique : aprs ajout des colorants usuels, ces cellules se colorent en bleu.

Figure 28 : Lymphocyte : Varit de globules blancs qui interviennent dans la rponse immunitaire.
Ils sont de deux sortes : les lymphocytes B (production d'anticorps) et les lymphocytes T (immunit
mdiation cellulaire).

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Figure 29 : Monocyte : Varit de globule blanc de grande dimension, destin devenir un


macrophage dont le but est de capter et de digrer les lments trangers l'organisme.

4. Smiologie en rapport avec une pathologie des globules rouges


La dfinition de l'anmie est biologique : c'est la diminution de la quantit d'hmoglobine circulante. En
pratique c'est la diminution du taux d'hmoglobine au-dessous des valeurs de rfrences l'hmogramme.

A l'inverse de l'anmie, la polyglobulie correspond une augmentation de la masse globulaire totale, qui
sera suspecte devant une augmentation proportionnelle des chiffres d'hmoglobine et d'hmatocrite.

4.1. Anmie
Le taux d'hmoglobine normal varie en fonction du sexe (chez l'adulte) et de l'ge. Le diagnostic positif
d'anmie dpendra donc de ces critres :

Le syndrome anmique

L'anmie tant lie la quantit d'hmoglobine circulante, sa consquence physiopathologique essentielle


est la diminution d'oxygne transport dans le sang et donc l'hypoxie tissulaire.
Les signes cliniques de l'anmie associent des signes fonctionnels (en rapport avec l'hypoxie tissulaire) et
des signes physiques.

Signes fonctionnels

Ce sont des signes fonctionnels, non pathognomoniques, variables d'un patient l'autre, mais souvent
rvlateurs :

l'asthnie,
la dyspne d'effort puis de repos,
la tachycardie,
les vertiges,
les cphales.

La dcompensation ou l'aggravation d'une pathologie prexistante : angor, artriopathie des membres


infrieurs, insuffisance cardiaque, insuffisance circulatoire crbrale.

Ces symptmes sont d'autant plus importants et prcoces que l'installation de l'anmie est rapide (absence
de temps suffisant pour mettre en place des systmes d'adaptation) et qu'il existe un terrain sous-jacent
responsable d'une hypoxie (insuffisance cardio-respiratoire, athrome...).

Signes physiques

Pleur : en rapport avec la diminution du pigment que reprsente l'hmoglobine. Elle est gnralise,
cutane et muqueuse. Elle est surtout nette au niveau de la coloration unguale et au niveau des
conjonctives. Elle peut tre trs variable d'un patient l'autre. Il faut savoir la rechercher en examinant la
paupire infrieure qui est dcolore. La pleur prend toute sa valeur diagnostique lorsque l'interrogatoire
nous apprend qu'elle est rcente et non constitutionnelle.

Souffle cardiaque systolique : ce souffle (anorganique) est en rapport avec la baisse de la viscosit
sanguine. Il mime le souffle de rtrcissement aortique, occupe toute l'aire prcordiale et est proportionnel
l'intensit de l'anmie.

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Diagnostic de gravit

Ce n'est pas tant l'importance de la baisse du taux d'hmoglobine que la tolrance clinique qui signe la
gravit d'une anmie.

La mauvaise tolrance de l'anmie sera d'autant plus grande que l'installation s'est faite rapidement et que le
terrain est fragile (sujet g par exemple...).

Les principaux critres cliniques ncessitant une prise rapide de dcision thrapeutique, en particulier
transfusionnelle sont la dyspne au moindre effort, les vertiges, la tachycardie mal supporte, les dmes,
un angor, des signes dficitaires vasculaires...

Orientations tiologiques

Les anmies sont schmatiquement spares en deux grands groupes en fonction de leur mcanisme :
anmies centrales et anmies priphriques.

Les anmies centrales

Lies une insuffisance de production intramdullaire (puisqu' l'tat normal la production rythrocytaire
ne s'effectue aprs la naissance que dans la moelle osseuse). Pour les anmies centrales le taux de
rticulocytes est constamment bas, infrieur 150 x 109/L. On les qualifie d'anmies argnratives.

Les causes sont multiples :

Disparition des cellules souches de la moelle osseuse (ex : aplasie toxique ou mdicamenteuse).
Dysfonctionnement mdullaire (ex : syndrome mylodysplasique, mylofbrose).
Envahissement de la moelle osseuse (ex : mtastases mdullaires d'un cancer).
Diminution de stimulation hormonale (ex : carence en rythropotine).
Manque de matire premire (carence en Fer, Vitamine B12, Acide folique).
Production d'inhibiteurs de l'rythropose (ex : TNF lors d'une inflammation).

Les anmies priphriques

Dans ce type d'anmie, la production mdullaire est normale, voire augmente. Le chiffre des rticulocytes
est lev (> 150 x 10 9/L) ce qui les fait qualifier d'anmies rgnratives. La rticulocytose n'apparat que
quelques jours aprs la survenue de l'anmie, en raison du dlai ncessaire la production de rticulocytes
par la moelle osseuse en rponse la perte en hmaties.

Plusieurs situations peuvent expliquer une anmie priphrique :

Perte sanguine aigue (hmorragie aigue) ou chronique (ex : saignement digestif chronique).
Destruction priphrique trop prcoce des globules rouges avant d'avoir atteint leur dure de vie
normale qui est d'environ 120 jours (hmolyse).

L'hmolyse peut tre lie :

Une maladie de l'hmatie qui est trop fragile. La cause est dite corpusculaire. La fragilit peut
correspondre une anomalie de la structure de l'hmoglobine (ex : drpanocytose), de la production
des chanes de globines (ex : thalassmies...), du systme enzymatique de l'hmatie (ex : dficit en
G6PD...) ou de la membrane de l'hmatie (ex : maladie de Minkowski-Chauffard). Ces anmies
hmolytiques corpusculaires sont presque toutes constitutionnelles.
Une cause extrieure l'hmatie (cause extra corpusculaire) et les causes sont nombreuses (ex :
Anticorps anti-hmaties, mdicaments, infections...).

Ni le nombre d'hmaties l'hmogramme ni le taux d'hmatocrite n'interviennent dans la dfinition de


l'anmie. En outre, les autres renseignements de l'hmogramme seront utiles dans le bilan de cette anmie.

Cette dfinition n'est valable qu'en prsence d'un volume plasmatique total normal. S'il est augment,
l'hmogramme dpiste de "fausses anmies" ou "anmies dilutionnelles" (exemples : fin de la grossesse,
hypergammaglobulinmies importantes).

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4.2. Polyglobulie
Les chiffres de l'hmogramme devant faire rechercher une polyglobulie sont :
Chez l'homme : un taux d'hmoglobine > 180 g/L et/ou un taux d'hmatocrite > 54%.
Chez la femme, un taux d'hmoglobine > 160 g/L et/ou un taux d'hmatocrite > 47%.
Des taux d'hmatocrite suprieurs 60% permettent de se dispenser de la mesure du VGT.
Toutefois, c'est l'augmentation de la masse globulaire totale qui dfini la polyglobulie :
suprieure ou gale 36 ml/Kg chez l'homme et 32 ml/Kg chez la femme,
ou suprieure 120% du volume thorique (selon le poids, la taille et l'ge).
Cette augmentation de la masse globulaire totale ou volume globulaire total (VGT) est plus prcise que les
valeurs de l'hmogramme qui ne permettent souvent que de suspecter une polyglobulie. La dtermination du
VGT se fait par une technique isotopique en service de mdecine nuclaire sur environ une demi journe.

Manifestations cliniques

On distingue deux ordres de signes cliniques :

Des symptmes en rapport avec l'hyperviscosit sanguine :


Cphales, vertiges, acouphnes, troubles visuels.
Erythermalgie: douleurs des extrmits bilatrales et symtriques dclenches par l'exposition au
chaud.
Thromboses veineuses ou artrielles +++.
Une rythrose tgumentaire :
Accentuation de la coloration colore de la peau.
Cutano-muqueuse mais plus marque au niveau du visage et des mains.

Orientations diagnostiques

Les polyglobulies s'expliques par trois mcanismes diffrents expliquant les principales tiologies :

La polyglobulie primitive

Il s'agit d'une production excessive (indpendante de l'rythropotine) par la moelle osseuse de cellules de
la ligne rythrode. Cette production est tumorale et non rgule. C'est la maladie de Vaquez qui apparient
aux syndromes myloprolifratifs.

La polyglobulie lie une hypoxmie

En rponse une hypoxie chronique les capteurs de l'hypoxie (principalement situ dans les reins) vont
dclencher une production accrue d'rythropotine, qui elle-mme va stimuler la production intramdulaire
de cellules de la ligne rythrode.

C'est le cas par exemple de l'insuffisance respiratoire chronique, des sjours prolongs en altitude, des
certaines cardiopathies type de shunt droite-gauche...

La polyglobulie tumorale

Dans certaines situations, on assiste une production autonome d'rythropotine non dpendante de
l'hypoxie. Cette production se fait le plus souvent au sein des sites habituels de production de l'rythropotine
(rein, foie).

Les causes peuvent tre noplasiques (cancer du rein ou du foie) ou non (polykystose hpatornale par
exemple).

5. Smiologie en rapport avec une pathologie des globules blancs


Les globules blancs ou leucocytes sont constitus de plusieurs cellules : polynuclaires neutrophiles,
polynuclaires osinophiles, polynuclaires basophiles, lymphocytes et monocytes.

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Chacune de ces lignes sanguines peut tre altres et donner lieu une pathologie. Nous aborderons ici
les lments smiologiques des anomalies les plus frquente.

5.1. Polynuclaires neutrophiles (PNN)


Les PNN sont des cellules issues de prcurseurs de la moelle osseuse. Aprs leur passage dans le sang, ils
sont dots de proprits leur permettant d'attirer certaines particules trangres (chimiotactisme) notamment
bactriennes. Ils sont en outre capables d'ingrer (phagocytose) et de dtruire ces particules trangres
grce leur nombreuses granulations (lysosomes) riches en diverses enzymes. Le nombre de PNN est
donc augment au cours des infections bactriennes.

Figure 30 : Un PNN entour de nombreux globules rouges

Neutropnie

La neutropnie est dfinie biologiquement par une diminution du nombre de PNN dans le sang sous le seuil
de 1800 par mm3.

Plusieurs mcanismes peuvent tre en cause :

Excs de margination : il s'agit de fausse neutropnie car les PNN sont colls la surface des
vaisseaux mais leurs fonctionnalits ne sont pas altres. Le risque infectieux n'est donc pas du tout
altr.
Excs de destruction des PNN : cette situation est trs rare et correspond le plus souvent la
prsence d'un autoanticorps dirig contre les PNN (ex : certaines maladies auto-immunes).
Manque de production : situation plus frquente, les causes en sont multiples (carences en
vitamine B12 ou acide folique, envahissement de la moelle osseuse par un cancer, pathologie
primitive de la moelle, destruction des prcurseurs mdullaires des PNN par des mdicaments ou
des toxiques...).
La consquence d'une neutropnie est une augmentation du risque d'infection bactrienne, d'autant plus
grande que la neutropnie est prolonge et qu'elle est profonde. Une neutropnie entre 500 et 1500
PNN/mm3 expose un risque modr tandis qu'un taux de PNN infrieur 500/mm3 expose un risque
infectieux bactrien majeur.

Les infections des patients neutropniques ont pour caractristiques de ne souvent se manifester que par de
la fivre. En effet, la neutropnie ne permet pas d'avoir une raction normale avec production de pus si bien
que les signes d'infection d'organe sont souvent absents.

Polynuclose

La polynuclose ( PNN) correspond un nombre exagr de PNN circulants avec un taux suprieur
8000/mm3.

Il existe des augmentations physiologiques ses PNN : stress, effort physique, grossesse, nouveau n.

La plus part des causes sont du domaine de la pathologie. Les principales causes sont les infections
bactriennes mais aussi certains tats inflammatoires, certaines pathologies primitives de la moelle
(syndromes myloprolifratifs) et enfin certaines ncroses tissulaires (infarctus, embolie pulmonaires...).

5.2. Lymphocytes
Hyperlymphocytoses

Elles sont dfinies par un taux de lymphocytes circulants suprieurs aux valeurs normales pour l'ge :

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Adulte: 4000/mm3
Enfant: > 6000/mm3 chez l'enfant
Nouveau n: > 11000/mm3
Fiugre 31 : Un lymphocyte entour de nombreux globules rouges

Il faut en premier lieu liminer une fausse hyperlymphocytose : inversion de formule (importance de la valeur
absolu des lymphocytes et non du pourcentage), prsence de cellules ressemblant aux lymphocytes
(lymphocytes lymphomateux, cellules de Sesary...).

Chez l'enfant, le plus souvent il s'agit d'une infection virale bnigne.

Chez l'adulte, les tiologies virales sont possibles voire certaines infections bactriennes (brucellose,
typhode...). D'autres tiologies bnignes sont envisageables (insuffisance surrnalienne, allergie,
hyperthyrodie, maladies auto-immunes...) mais le plus souvent il s'agit d'une hmopathie maligne :
lymphome, leucmie lymphode chronique, maladie de Waldenstrm).

Lymphopnies

La lymphopnie peut tre dpendante d'un dfaut de production de lymphocytes B ou T et expose une
immunodpression variable. Ces lymphopnies peuvent tre congnitales ou acquise secondairement
(toxiques, mdicaments, virus et surtout VIH...).

Un dfaut de production de lymphocytes B entrane un dficit de l'immunit humorale avec une baisse de la
production d'immunoglobulines (Ig G, A et M), c'est--dire en anticorps, ce qui entrane une majoration du
risque d'infections bactriennes.

Un dfaut de production de lymphocytes T entrane un dficit de l'immunit cellulaire avec diminution des
mcanismes de cytotoxicit. La consquence est une majoration du risque d'infections opportunistes.

5.3. Eosinophiles
Les PNE exercent en situation normale essentiellement un rle dans la lutte anti-allergique et dans la lutte
anti-parasitaire.

Les hyperosinophilies sont dfinies par un taux de PNE > 500/mm 3 sur plusieurs examens successifs.

Les 2 principales causes sont lallergie (terrain atopique, asthme, eczma, allergies mdicamenteuses ou
alimentaires diverses) et les parasitoses. Seules les parasites migration tissulaire sont concerns (ex :
loase, trichine, anguillule, bilharziose)

Figure 32 : Un PNE entour de nombreux globules rouges

5.4. Syndromes mononuclosiques


Le syndrome mononuclosique correspond la prsence dans le sang d'une quantit anormale de grandes
cellules mononucles correspondant des immunoblastes (grands lymphocytes activs hyperbasophiles). Il
s'agit de lymphocytes T cytotoxiques qui dans certaines situations pathologiques voluent en lymphocytes
activs.

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Le diagnostic repose sur l'hmogramme qui montre des grands lymphocytes bleuts dont le pourcentage est
trs variable (de 5 90% des globules blancs). Le taux de lymphocytes peut atteindre 25000/mm 3 en valeur
absolue. Les globules rouges et les plaquettes sanguines ne sont pas altrs.

Figure 33 : Photo des grands lymphocytes hyperbasophiles observs au cours des syndromes
mononuclosiques : lymphocytes de grande taille, trs polymorphes

Le diagnostic diffrentiel se fait essentiellement avec la leucmie aigu lymphoblastique (prsence de


lymphoblastes).

Les pathologies pouvant s'accompagner d'un syndrome mononuclosique sont trs nombreuses. Le plus
souvent il s'agit de la mononuclose infectieuse (infection Epstein Barr Virus) reprsentant 85% des cas,
d'une infection Cytomgalovirus ou d'une primoinfection VIH. Les autres causes sont plus rares
(toxoplasmose, infections diverses...).

6. Smiologie en rapport avec une pathologie des plaquettes


La dfinition de la thrombopnie est biologique : c'est la diminution de la quantit de plaquettes circulantes.
En pratique c'est la diminution du taux de plaquettes au-dessous des valeurs de rfrences
l'hmogramme, c'est--dire infrieur 150 000/mm 3. La thrombopnie est affirme si elle est constate sur
plusieurs prlvements.

Attention aux fausses thrombopnies l'EDTA, cet anticoagulant contenu dans les tubes hmogramme
pouvant donner des agrgats plaquettaires faisant croire une fausse thrombopnie. Pour faire le diagnostic
de fausse thrombopnie l'EDTA, il faut vrifier la numration plaquettaire sur tube citrat qui ne donne pas
ce genre d'interfrence.

Figure 34 : Photo de plaquettes (flche) : notez la taille rduite par rapport aux globules rouges

6.1. Signes cliniques en rapport avec une anomalie des plaquettes


Hmatomes

Purpura :

Correspond au passage spontan des globules rouges hors des vaisseaux (extravasation) dans la
peau et les muqueuses.
C'est un signe spcifique d'un trouble de l'hmostase primaire.
Il en existe plusieurs types :
Ptchies : multiples petites tches ponctiforme.
Vibices : tranes fines plus ou moins longues.
Ecchymoses : placards +/- tendu.

Ne s'efface pas la vitropression.


Apparat spontanment et volue par pousses.
Evolue spontanment vers la rsolution en prenant diffrentes couleurs correspondant aux temps
successifs de la bilignse.

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Favoris par l'orthostatisme et sige plus volontiers dans les parties dclives du corps (membres
infrieurs, lombes) mais aussi aux point de pression (bretelle, ceinture).

Hmorragies muqueuses :

Epistaxis (saignement de nez).


Gingivorragies.

Le temps de saignement est allong.

6.2. Orientations tiologiques devant une anomalie quantitative des


plaquettes
On distingue les thrombopnies dites priphriques des thrombopnies centrales . Les
thrombopnies priphriques correspondent une destruction excessive des plaquettes aprs leur
production. A l'inverse, dans les thrombopnies centrales, c'est la production intra mdullaire de plaquettes
qui est altre. Pour distinguer les thrombopnies priphriques des thrombopnies priphriques on peut
tre amen raliser un mylogramme. Si cet examen montre de nombreux mgacaryocytes (prcurseurs
plaquettaires), la production mdullaire est juge normale et la destruction est donc priphrique. A l'inverse,
un mylogramme pauvre en mgacaryocyte est en faveur d'une thrombopnie centrale.

Thrombopnies priphriques

Les tiologies sont trs nombreuses :

thrombopnies virales,
thrombopnies mdicamenteuses (raction immuno-allergique),
thrombopnies lies une destruction plaquettaire exagre dans la rate en cas de splnomgalie
(hypersplnisme),
destruction des plaquettes par production d'auto-anticorps (Anticorps anti plaquettes : purpura
thrombopnique auto-immun ou idiopathique),
etc.

Thrombopnies centrales

Il s'agit de toutes les causes d'insuffisance mdullaire. Souvent les lignes granuleuses et rythrocytaires ne
sont pas pargnes (pancytopnie). Les causes sont aussi trs nombreuses : certains toxiques ou
mdicaments, envahissement mdullaire par un processus tumoral, carence vitaminique, thrombopnies
centrales constitutionnelles, etc...

Thrombocytose

La thrombocytose (ou hyperplaquettose) se dfinit par un chiffre de plaquettes suprieur 450 000/mm 3.

La thrombocytose est le plus souvent asymptomatique, dcouverte fortuitement sur un hmogramme


systmatique. Lorsque le taux devient trs important (> 1 000 000/mm 3), des complications hmorragiques
ou thrombotiques peuvent apparatre.

La thrombocytose peut tre :

Secondaire : phase prcoce post-splnectomie, syndromes inflammatoires, cancers, carence


martiale...
Primitive, c'est--dire correspondre un excs de production mdullaire de plaquettes. C'est le cas
des syndromes myloprolifratifs (notamment la thrombocytopnie essentielle).

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Figure 35 : Purpura

Figure 36 : Ecchymose

7. Smiologie de lhmostase
L'hmostase regroupe l'ensemble des tapes qui concourent la prvention et l'arrt des saignements
(hmorragie conscutive une brche vasculaire).

L'hmostase regroupe l'hmostase primaire, l'hmostase secondaire et la fibrinolyse, la diffrence de la


coagulation qui ne regroupe que hmostase primaire et secondaire (c'est dire ce qui conduit la formation
du caillot).

L'hmostase physiologique vise galement a maintenir localises les diffrentes tapes du processus.

7.1. Hmostase primaire


L'hmostase primaire correspond la premire tape survenant aprs l'apparition d'une brche vasculaire.
Le but est d'obturer cette brche en formant le clou plaquettaire

Le temps vasculaire

Aprs une lsion vasculaire provoque ou spontane, l'hmostase primaire est favorise par une
vasoconstriction immdiate du vaisseau ls.

Vasoconstriction passive : lasticit.

Vasoconstriction active : dclenche par la libration de mdiateurs plaquettaires (Thromboxane A2) et


plasmatiques. Paralllement se produit une stimulation de la prolifration de l'endothlium vasculaire sous la
dpendance de secrtions plaquettaires de PDGF.

Le temps plaquettaire

Le but est de crer un agrgat plaquettaire (clou plaquettaire ou thrombus blanc) qui va obturer la brche.

Adhsion : l'adhsion des plaquettes est sous la dpendance de facteurs plaquettaires (GP Ib), du
collagne III et IV prsent dans le sous-endothlium et du facteur von Willebrand qui sert de pont entre le
sous-endothlium et les plaquettes.

Activation : l'activation plaquettaire se manifeste par un changement de forme des plaquettes qui
deviennent sphriques et mettent des pseudopodes et par une dgranulation avec libration dans le
plasma du contenu des granules plaquettaires et augmentation de l'expression GP IIb/IIIa la surface
plaquettaire. Les plaquettes mtabolisent les prostaglandines pour aboutir la formation de thromboxane,
agent pro-agrgant.

Le flip-flop rend disponible le facteur plaquettaire 3 la surface des plaquettes sur lequel se fixeront les
facteurs vitamino-K dpendant (essentiel pour l'hmostase secondaire).

Les principaux activateurs plaquettaires sont l'ADP, le collagne, la thrombine. Certains facteurs librs par
l'activation vont renforcer l'adhsion : Willebrand, fibronectine, thrombospondine.

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Aggrgation : les inducteurs de l'agrgation sont l'ADP, le thromboxane A2. L'agrgation des plaquettes
fait intervenir diffrents facteurs plaquettaires (GP IIb/IIIa) et plasmatiques (fibrinogne, calcium). Ds cette
phase commence l'tape de la coagulation interagissant avec l'hmostase primaire pour consolider le clou
plaquettaire.

Le relargage plaquettaire

Permise par la libration de mdiateurs plaquettaire et l'activation de protines membranaires, c'est la


dernire phase de l'hmostase primaire, intervenant alors que la coagulation a dj dbut.

Les mthodes d'exploration de l'hmostase primaire

L'hmostase primaire est explor in vivo (par le temps de saignement) et in vitro (numration plaquettaire).

La numration plaquettaire

C'est un complment indispensable de l'tude de l'hmostase primaire, le chiffre normal de plaquettes


sanguines devant se situer entre 150 et 450 G/L.

Le temps de saignement (TS)

Le TS est une mesure du temps que met un vaisseau arrter un saignement. Il se mesure principalement
avant une intervention chirurgicale mais est d'une sensibilit limite. Il s'agit d'un test global explorant
l'ensemble de l'hmostase primaire.

Deux techniques sont possibles.

Rsultats

La technique de Duke est qui consiste mesurer l'coulement du sang sur un papier buvard aprs
une scarification du lobule de l'oreille. Elle ne doit plus tre utilise car peu sensible et mal
standardise.

La technique d'Ivy est la mthode de rfrence. Elle consiste mesurer le temps de saignement
sous une pression faible (4 cm Hg) exerce par un tensiomtre. On effectue 3 petites incisions sur
l'avant bras l'aide d'une microlance (Ivy-3 points) ou une incision horizontale de 1 cm l'aide d'un
dispositif usage unique (Ivy-incision). Les gouttes de sang sont recueillies sur un papier buvard
toutes les 30 secondes jusqu' obtention d'une coagulation.
Rsultats
Ivy-incision : pathologique si suprieur 8 ou 10 min selon les rfrences.
Ivy-3 points : pathologique si suprieur 4 6 minutes selon les rfrence.

Rsultats anormaux
Plaquettes : thrombopnie ou thrombopathie (hrditaire ou acquise mdicamenteuse).
Willebrand.
Afibrinognmie.
Anomalie des vaisseaux.
Anmie infrieure 80 g/L.

7.2. Coagulation
La coagulation regroupe lensemble des phnomnes permettant de solidifier le clou plaquettaire en crant
un caillot de fibrine qui obturera dfinitivement la brche vasculaire.

Le but de la coagulation est de transformer le fibrinogne en une substance insoluble appele fibrine (Figure
2) sous laction de la thrombine (IIa). Cette formation de fibrine correspond la fin dune longue cascade
enzymatique (cascade de la coagulation).

La thrombine nexiste pas ltat physiologique. Elle est forme localement partir dun complexe

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molculaire enzymatique (complexe prothrombinase), lui-mme constitu de facteur X activ (Xa), de facteur
V activ, de calcium et dun phospholipide (facteur 3 plaquetaire).

Le complexe prothrombinase peut tre produit par 2 voies diffrentes in vitro : voie endogne et voie
exogne. Lactivation de la voie endogne est dclenche par le contact du sang avec une surface
mouillable (tube de verre). La voie exogne est dclenche par lajout au sang dextraits tissulaires
(thromboplastine exogne ou tissulaire). La voie endogne fait intervenir les facteurs contacts, XII, XI, IX et
VIII en prsence de calcium. La voie exogne comporte uniquement lactivation du facteur VII.

Figure 37 : Schma gnral de lhmostase

En bleu, lhmostase primaire ;


En orange, la coagulation ;
En vert, la fibrinolyse.

Figure 38 : Schma simplifi de la coagulation

En bleu, la voie endogne ;


En orange, la voie exogne ;
En noir, la voie finale commune ou tronc commun.

Le TCA explore le cadre bleu.


Le TP explore le cadre orange.

Pl : phospholipide.

Figure 39 : Schma simplifi de la coagulation montrant le rle de la thrombine et l'importance du VII

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7.2.1. Facteurs de coagulation et substances apparentes

Facteurs de coagulation et substances

Numro et/ou nom Fonction

I (fibrinogne) Substrat de la thrombine

II (prothombine) Active I, V, VIII, XIII, protine C, plaquettes

III (facteur tissulaire) Active le facteur VII

IV (calcium) lien phospholipide / facteur

V (proacclrine, facteur instable) Accrot l'activit enzymatique du Xa (cofacteur)

VI Non attribu

VII (proconvertine, facteur stable) Active IX, X

VIII (facteur antihmophilique A) VIIIc : Accrot l'activit enzymatique du IXa (cofacteur)

IX (facteur Christmas ou antihmophile B) Active X

X (facteur Stuart-Prower) Active II

XI (antcdent de la thromboplastine Active XII, IX et prkallikrine


plasmatique)

XII (facteur Hageman) Active prkallikrine et fibrinolyse

XIII (facteur fibrin-stabilizing) Liaison covalentes entre monomres de fibrine

Facteur de von Willebrand Lie VIII, intermdiaire de l'adhsion des plaquettes

Prkalikrine (facteur Fletcher) Active XII et prkallikrine, scinde HMWK

Kininogne de haut poids molculaire Transport et fixation du XI et de la prkallicrine


(KHPM) (facteur Flaugeac) (cofacteur)

Fibronectine Mdiateur adhsion cellulaire

Antithrombine Inhibe IIa, Xa et autres protases

Heparine cofacteur II Inhibe IIa, cofacteur hparine et dermatan sulfate


(antithrombine mineure)

Protine C Inactive Va et VIIIa

Protine S Cofacteur protine C active (APC, lie la protine liant le


C4b)

TFPI (Tissular factor pathway inhibitor) Inhibition du VII-facteur tissulaire

Plasminogne Activ en plasmine qui lyse la fibrine, le V et le VIII

Alpha 2-antiplasmine Inhibe la plasmine

Prourokinase Active le plasminogne

Tissue plasminogen activator (tPA) Active le plasminogne

Plasminogen activator inhibitor I (PAI1) Inactive tPA

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Plasminogen activator inhibitor I (PAI2) Inactive l'urokinase

7.2.2. Les mthodes d'exploration de la coagulation

Le TCA et le TQ sont les tests les plus utiliss.

Le temps de Howel

C'est le temps de coagulation du plasma dcalcifi, recalcifi in vitro. La normale est voisine de 1min30sec.
Il explore la thromboplastinoformation endogne, la thrombinoformation et la fibrinoformation. Il est peu
usit.

Le TCA (Temps de Cphaline avec Activateur)

C'est le temps de coagulation d'un plasma citrat dplaquett auquel on ajoute un activateur des facteurs
contacts et de la cphaline, substitut du facteur 3 plaquettaire, puis aprs incubation 37c du Calcium. Le
T.C.A. normal varie suivant les activateurs (kaolin acide ellagique ...), les cphalines commerciales et les
appareils utiliss, de 30 40 s en gnral. Le temps du malade et compar au temps d'un tmoin, le ratio
malade/tmoin ne devant pas dpasser 1,2.
Le TCA explore la voie endogne de la coagulation : prkallicrine, kininogne de haut poids molculaire,
XII, XI, VIII et IX (et la voie finale commune : X, V, II, I).

Le TQ (Temps de Quick)

C'est le temps de coagulation du plasma dcalcifi, recalcifi in vitro en prsence de thromboplastine


tissulaire.

Il explore la thromboplastinoformation exogne, la thrombinoformation et la fibrinoformation, c'est--dire le


facteur VII et la voie finale commune : X, V, II, I.

Les rsultats peuvent tre exprims de plusieurs faons en :

seconde par rapport un tmoin (10 14 sec selon la thromboplastine),


pourcentage d'activit par rapport une droite d'talonnage (taux de prothrombine : TP, normal de
70 100%),
INR (International Normalised Ratio). INR = [TQ malade/TQ tmoin]isi. (ISI : International Sensitivity
Index dfini pour chaque thromboplastine afin de faciliter la comparaison des rsultats du TP entre
laboratoire dans le cadre de la surveillance des traitements par AVK o ce mode d'expression du
rsultat est indispensable).

Le TT (Temps de Thrombine)

C'est le temps de coagulation du plasma dcalcifi, recalcifi in vitro en prsence de thrombine.


Il explore la fibrinoformation sauf le facteur XIII. Ce temps est allong dans les cas suivants : inhibiteurs de
la fibrinoformation (hparine, PDF ...), hypofibrinognmie, dysfibrinognmie.
Les rsultats sont exprims en secondes par rapport un tmoin, la normale variant de 15 20 secondes.

Le TR (Temps de Reptilase)

C'est le TT mais o la thrombine est remplace par la reptilase. La reptilase est insensible l'hparine et
permet d'explorer la fibrinoformation chez les patients sous hparine.

Dosage des diffrents facteurs de la coagulation

Le fibrinogne est exprim en gramme par litre (normale de 2 4 g/l). Les autres facteurs sont exprims en
pourcentage de la valeur normale.

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7.2.3. Allongement du TQ ou du TCA

Diagnostic d'un allongement du TQ

Le TQ est essentiellement retrouv allong en cas de dficit isol ou associ en facteur VII (explor
uniquement par le TQ), facteurs X, V, II, ou I (explors aussi par le TCA).

L'interprtation d'un allongement du TP se fait en fonction du TCA qui explore la voie intrinsque de
la coagulation.

Si le TCA est normal, on voque un dficit en proconvertine (facteur VII). Il s'agit d'un dficit acquis
le plus souvent; le facteur VII est le premier facteur baisser au dbut d'une insuffisance hpatique,
ou d'un traitement AVK, en raison de sa demi-vie trs courte (environ 4 heures). Les dficits
congnitaux sont trs rares, avec risque hmorragique inconstant, mais parfois svre dans les
formes homozygotes.

Si le TCA est allong on voque la prsence d'une antithrombine et/ou surtout un dficit d'un ou
plusieurs facteurs de la voie finale commune.

Diagnostic d'un allongement du TCA

Le TCA est retrouv allong dans les cas suivants :

Dficit d'un ou plusieurs facteurs de la voie endogne de la coagulation, l'exception du F3P


(facteurs XII, prkallicrine, kininogne, XI, IX, VIII) et/ou de la voie finale commune (facteurs X, V, II
et I explors aussi par le TP).
Si le TP est normal, il s'agit d'un dficit en facteur VIII, IX, XI, XII, prkallicrine ou kininogne.
Une normalisation du TCA aprs 15 minutes d'incubation signe un dficit en prkallicrine.
Tableau rsumant les principales anomalies de la coagulation en fonction des rsultats du TP, TCA
et TT

CA TQ TT Que suspecter? Que faire ?

N N Dficit en facteur VII Dosage du facteur VII


constitutionnel (rare) ou acquis
(avitaminose K dbutante, IHC
dbutante , ac anti-VII

N Anomalie de la voie commune Dosage II, V, VII, X


(II, V, X), lupus anticoagulant complt par mlange
malade + tmoin si dficits
combins

N N Dficit en facteur de la voie Epreuve de correction


endogne constitutionnel ou plasma malade + plasma
acquis (ac anti-facteur ...), tmoin
lupus anticoagulant

Anomalie de la fibrinoformation Temps de reptilase et/ou


dosage hparine, dosage
fibrinogne
chronomtrique et
pondral, PDF, EPS ...

7.3. Fibrinolyse
La fibrinolyse est un processus de destruction normale qui rentre dans le systme de coagulation et consiste
en la dissolution des caillots de fibrine sous l'action de la plasmine. Par ce mcanisme, la fibrinolyse diminue
la quantit de fibrine dans le sang, par consquent contribue protger l'organisme contre les risques de

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thrombose (caillot de sang).

La plasmine est produite par le foie, sous une forme inactive le plasminogne. Le plasminogne possde
une affinit pour la fibrine et est incorpor dans le caillot lors de sa formation (ce qui permettra de le
dgrader plus tard). L'activation du plasminogne en plasmine se fait au niveau du caillot.

Cette raction est catalyse par deux activateurs:

L'urokinase qui provient de la pro-urokinase, l'activation de l'urokinase se fait grce la kallicrene


(enzyme qui intervient en dbut de coagulation) et la plasmine (amplification de la fibrinolyse).
L'activateur tissulaire du plasminogne (t-PA) scrt par la paroi vasculaire aprs un traumatisme.

La plasmine est une protase qui possde une spcificit assez large: elle attaque la fibrine, le fibrinogne
et les protines de la coagulation (V et VIII). Elle coupe la fibrine en diffrents endroits librant dans la
circulation des fragments qui seront dgrads par d'autres protases et limin par le rein.

Diffrentes mthodes de laboratoire permettent de doser certains de ces produits de dgradation. La


plasmine est inactive par l'antiplasmine 2. L'urokinase et le t-PA sont inhibs de par les inhibiteurs de
l'activateur du plasminogne PAI-1 et PAI-2.

Mthodes d'exploration de la fibrinolyse

Test global : Temps de lyse des euglobulines

La prcipitation des euglobulines permet de sparer le fibrinogne, le plasminogne et ses activateurs des
inhibiteurs des protases. Le temps normal est suprieur 3H. En cas de temps infrieur, il existe une
hyperfibrinolyse .

Tests indirects

Dosage du fibrinogne.
C'est une apprciation indirecte de la fibrinolyse. En cas de fibrinogne bas, on suspecte une
hyperfibrinolyse.
Temps de reptilase et/ou temps de thrombine.
Ils sont allongs en prsence de PDF.
Dosage des PDF (produits de dgradation de la fibrine et du fibrinogne).
Elevs en cas d'activation de la fibrinolyse.
Dosage des D-dimres.
Ils correspondent des fragments de PDF et sont levs en cas de fibrinolyse.
Complexes solubles.
- Association de monomres de fibrine des PDF ou du fibrinogne.
- Leur mesure permet le diagnostic diffrentiel entre CIVD et fibrinolyse.

Test analytique : Plasminogne, tPA ...

Situations pathologiques

Il s'agit des syndromes non spcifiques de dfibrination aigue, observe dans de nombreuse maladie.

La CIVD : coagulation intravasculaire dissmine.


Pour diverses raisons pathologiques, la coagulation est active avec production de caillots dans tous
les vaisseaux, dclenchant une consommation des facteurs de coagulation (exposant au risque
hmorragique) et une hyperfibrinolyse .
La fibrinolyse.
C'est une situation plus rare avec activation pathologique de la fibrinognolyse sans CIVD.

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8. Liens utiles

http://hematolim.fr/Enseignement/tabid/64/language/fr-FR/Default.aspx

http://hematocell.univ-angers.fr/index.php/les-cellules-du-sang

9. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

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Neurologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Dr. Pierre Pottier

2013

1
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Table des matires


1. Smiologie analytique................................................................................................................................... 4
1.1. Examen musculaire.............................................................................................................................. 4
1.2. Examen des rflexes............................................................................................................................ 6
1.2.1. Rflexes osto-tendineux............................................................................................................. 6
1.2.2. Rflexes point de dpart cutan et muqueux.............................................................................7
1.3. Examen de la sensibilit....................................................................................................................... 8
1.3.1. Interrogatoire et examen physique............................................................................................... 9
1.3.2. Testez vos connaissances.......................................................................................................... 11
1.4. Examen de la coordination................................................................................................................. 11
1.4.1. Testez vos connaissances.......................................................................................................... 11
1.5. Examen des paires crniennes........................................................................................................... 11
1.5.1. Le I (ou nerf olfactif).................................................................................................................... 12
1.5.2. Le II (ou nerf optique)................................................................................................................. 12
1.5.3. Les nerfs occulomoteurs............................................................................................................. 13
1.5.3.1. Le III ou moteur oculaire commun......................................................................................14
1.5.3.2. Le IV ou nerf pathtique..................................................................................................... 15
1.5.3.3. Le VI ou nerf oculomoteur externe......................................................................................15
1.5.4. Le V (ou nerf trijumeau).............................................................................................................. 15
1.5.5. Le VII (ou nerf facial).................................................................................................................. 16
1.5.6. Le VIII (ou nerf auditif)................................................................................................................ 17
1.5.7. Le IX (ou nerf glosso-pharyngien)............................................................................................... 17
1.5.8. Le X (ou nerf pneumogastrique).................................................................................................18
1.5.9. Le XI (ou nerf spinal).................................................................................................................. 18
1.5.10. Le XII (ou nerf grand hypoglosse).............................................................................................19
1.5.11. Testez vos connaissances !...................................................................................................... 19
1.6. Examen des fonctions suprieures..................................................................................................... 19
1.6.1. Examen du langage.................................................................................................................... 19
1.6.2. Examen des praxies................................................................................................................... 20
1.6.3. Examen de la mmoire............................................................................................................... 21
1.6.4. Examen des activits intellectuelles........................................................................................... 22
1.6.5. Mini-Mental Status...................................................................................................................... 22
1.6.6. Testez vos connaissances.......................................................................................................... 23
2. Smiologie syndromique............................................................................................................................. 23
2.1. Syndrome myogne............................................................................................................................ 23
2.2. Syndrome myasthnique.................................................................................................................... 24
2.3. Syndrome neurogne priphrique.................................................................................................... 24
2.3.1. Atteintes focalises..................................................................................................................... 24
2.3.2. Atteintes diffuses........................................................................................................................ 25

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2.4. Syndrome pyramidal........................................................................................................................... 26


2.5. Syndrome extra-pyramidal.................................................................................................................. 27
2.6. Syndrome crbelleux........................................................................................................................ 29
2.7. Syndrome vestibulaire........................................................................................................................ 30
2.8. Syndromes mdullaires...................................................................................................................... 30
2.9. Syndrome centro-mdullaire, syndrome syringomylique..................................................................31
2.10. Syndromes alterns.......................................................................................................................... 31
2.11. Syndrome confusionnel.................................................................................................................... 32
2.12. Syndrome dmentiel......................................................................................................................... 32
2.13. Troubles amnsiques........................................................................................................................ 32
2.14. Troubles du langage......................................................................................................................... 33
2.15. Syndromes hmisphriques............................................................................................................. 33
2.15.1. Syndrome occipital (cortex primaire)........................................................................................ 33
2.15.2. Syndrome parital..................................................................................................................... 34
2.15.3. Syndrome temporal.................................................................................................................. 34
2.15.4. Syndrome frontal...................................................................................................................... 34
2.16. Syndrome mning........................................................................................................................... 36
2.17. Syndrome d'hypertension intra-cranienne........................................................................................36
2.18. Testez vos connaissances................................................................................................................ 37

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Objectifs spcifiques
Ce module de smiologie neuromusculaire est organis de faon permettre une progression pas
pas, des notions fondamentales vers le raisonnement clinique smiologique.

Dans le premier chapitre (Smiologie Analytique), illustr le plus souvent possible par des schmas ou
des squences vidos, vous trouverez l'essentiel des connaissances de bases de smiologie neuro-
musculaire et leurs prrequis anatomocliniques, classs par systmes (motricit, sensibilit,
coordination...).

Le second chapitre (Smiologie Syndromique) est un pralable indispensable au raisonnement


clinique. Il regroupe les symptmes et signes vus dans le chapitre prcdent qui ont une mme
signification physiopathologique (syndrome confusionnel, dmenciel) ou voquent l'atteinte d'un
systme anatomique particulier (syndrome pyramidal, myogne, vestibulaire...).

Deux autres chapitres seront prochainement mis en ligne :

Raisonnement smiologique neurologique.


valuation du raisonnement smiologique neurologique.

Une auto-valuation des connaissances acquises est intgre dans ce module au sein de chaque
section.

1. Smiologie analytique
Ce chapitre propose d'illustrer les notions indispensables connatre en smiologie neurologique et
musculaire sous forme de schmas, d'iconographies et de squences vidos.

Un retour vers les pr-requis anatomocliniques est propos chaque fois que ncessaire pour une meilleure
comprhension des signes potentiellement vocateurs d'une maladie neurologique ou musculaire.

La description des signes est prsente en fonction des diffrents systmes anatomiques et fonctionnels
neurologiques et musculaires (motricit, sensibilit, coordination).

1.1. Examen musculaire

Objectifs

Connatre les signes fonctionnels lis une atteinte musculaire.


Savoir inspecter les masses musculaires la recherche d'une amyotrophie, d'une
hypertrophie, de fasciculations, myokimies ou myotonie.
Savoir diffrencier une cellulalgie d'une myalgie.
tre capable de dpister un dficit moteur.
Connatre les manuvres de sensibilisation d'un dficit moteur.
Savoir cter un dficit moteur.

Interrogatoire
Douleur musculaire
Fatigabilit
Dficit moteur
Inspection
Amyotrophie : Diminution du volume musculaire secondaire une lsion du nerf priphrique, une
lsion primitive de la fibre musculaire, ou encore la non-utilisation d'un membre.
Hypertrophie : Augmentation du volume musculaire, par exemple hypertrophie des paules et
mollets dans certaines myopathies (dystrophies musculaires).

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Fasciculations : Au repos, contractions involontaires et brves des fibres musculaires, visibles sous
la peau, sans dplacement ; localises, gnralement bnignes, elles sont observes dans des
lsions nerveuses priphriques ; gnralises, elles sont plus souvent observes dans les
maladies de la corne antrieure de la moelle.
Myokymies : Au repos, ce sont des contractions involontaires des fibres musculaires qui sont plus
grossires, plus lentes et plus prolonges que les fasciculations. Habituellement bnignes
(myokymies des paupires).
Percussion
Abolition du rflexe idio-musculaire : la percussion directe du muscle (avec un marteau
rflexes) provoque normalement la contraction du muscle, suivie d'une dcontraction rapide. Ce
rflexe peut tre aboli en cas de maladie musculaire.
Myotonie : persistance d'une forte contraction musculaire aprs percussion du muscle. Elle se voit
dans les maladies musculaires avec myotonie (maladie de Steinert et myotonie congnitale).
Palpation
Palpation musculaire (myalgie/ cellulalgie)
Recherche d'un dficit musculaire
Testing moteur
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Manuvres de sensibilisations

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Signes des cils de Souques

Cotation d'un dficit moteur (site de Rouen)

0 = Aucune contraction.
1 = Contraction visible n'entranant aucun mouvement.
2 = Contraction permettant le mouvement en l'absence de pesanteur.
3 = Contraction permettant le mouvement contre la pesanteur.
4 = Contraction permettant le mouvement contre la rsistance.
5 = Force musculaire normale.

Examen du tonus

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Fauchage

A l'inspection de la marche, un fauchage peut tre observ :

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1.2. Examen des rflexes

Objectifs

Connatre la technique de recherche des rflexes idio-musculaires, ostotendineux, cutans


et muqueux.

1.2.1. Rflexes osto-tendineux

Rflexes osto-tendineux

Ce sont des rflexes myotatiques, monosynaptiques, mdullaires.

Figure 1 : Rflexes osto-tendineux

Ils doivent tre cherchs chez un sujet en complet relchement musculaire. Il peut tre ncessaire d'utiliser
certaines manoeuvres de facilitation, comme la manoeuvre de Jendrassik qui consiste demander au sujet
d'effectuer une forte traction sur ses mains pendant la recherche du rflexe ou encore en dtournant
l'attention du sujet.

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Rflexe Recherche Description Racine

Avant-bras demi-flchi. Pouce (ou index) de l'examinateur sur le Flexion par contraction
Bicipital C5 (C6)
tendon du biceps. Percussion du pouce de l'examinateur. du biceps

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Rflexe Recherche Description Racine


Avant-bras demi-flchi, bord radial vers le Flexion de l'avant bras sur le bras, par
C6
Stylo-radial haut. Percussion de la stylode radiale. contraction du long supinateur

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Rflexe Recherche Description Racine

Bras en abduction, avant- Extension de l'avant-bras sur le bras par


Tricipital C7
bras pendant. contraction du triceps

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Rflexe Recherche Description Racine

Avant-bras demi-flchi, lgre supination. Pronation de la


Cubito-pronateur C8
Percussion de la stylode cubitale main

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Rflexe Recherche Description


Racine
Au lit :
genou demi-flchi. Assis : Extension de la jambe sur la cuisse
L4
Rotulien jambes pendantes ou croises. par contraction du quadriceps
Percussion du tendon rotulien.

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Rflexe Recherche Description Racine

Position genoux : percussion du Extension du pied par


Achillen S1
tendon d'Achille. contraction du triceps sural

Modifications des rflexes osto-tendineux

Il faut savoir que chez des sujets normaux, les rflexes peuvent tre de vivacit variable.

Abolition d'un rflexe tendineux : absence de rponse musculaire aprs percussion du tendon
correspondant.
Rflexe pendulaire : lors de la percussion, la rponse obtenue est normale, mais le segment de
membre effectue, sur son lan, plusieurs oscillations autour de sa position de repos : essentiellement
pour les rflexes tricipital et rotulien.
Exagration d'un rflexe tendineux :

Vivacit anormale de la rponse rflexe.


Diffusion d'autres groupes musculaires.
Aspect polycintique : contractions successives de la rponse.
Extension de la zone rflexogne : la percussion de zones qui normalement ne donnent pas lieu
une rponse, en entrane une.

1.2.2. Rflexes point de dpart cutan et muqueux

Rflexe cutan plantaire : se recherche sur le sujet en dcubitus dorsal, genou et cheville en demi
flexion. Le bord externe de la plante du pied est stimul d'arrire en avant par une pointe mousse ou
une pingle.

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La rponse normale est une flexion involontaire du gros orteil.


Signe de Babinski (film sur le site med-ed.virginia.edu) : extension lente et majestueuse du gros orteil,
parfois associe un cartement en ventail des autres orteils.

Rflexes cutans abdominaux : se recherchent en stimulant la paroi abdominale dans le sens transversal
l'aide d'une pointe mousse, ce qui entrane une contraction des muscles sous jacents.

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Rflexe crmastrien
Rflexe cornen: DVD Rouen
Rflexe nasopalpbral qui consiste en la fermeture bilatrale des paupires lors de la percussion de
la racine du nez.
Rflexe vlo-palatin :
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1.3. Examen de la sensibilit

Pr-requis anatomo-physiologiques Systmatisation de la moelle pinire :

Structure et organisation des corpuscules sensitifs.


Organisation gnrales des voies sensitives.
Origine et trajet des sensibilits lemniscales.
Origine et trajet des sensibilits extra - lemniscales.
Origine et trajet des sensibilits spino-crbelleuses.
Synthse des voies sensitives dans la moelle pinire.

Figure 2 : Structure et organisation des corpuscules sensitifs

Figure 3 : Origine et trajet des sensibilits lemniscales

Figure 4 : Organisation gnrales des voies sensitives

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Figure 5 : Origine et trajet des sensibilits extra - lemniscales

Figure 6 : Origine et trajet des sensibilits spino-crbelleuses

Figure 7 : Systmatisation de la moelle pinire

Figure 8 : Synthse des voies de la sensibilit

1.3.1. Interrogatoire et examen physique

Interrogatoire

Prciser le mode d'installation, l'anciennet, la topographie, la nature et les circonstances dclenchantes des
troubles sensitifs : symptmes permanents ou intermittents, recrudescences paroxystiques, dure et qualit
des troubles.

Douleurs radiculaires : leur trajet correspond au territoire de la racine intresse. Le caractre


mcanique (douleur cdant au repos) traduit habituellement la souffrance radiculaire par conflit
discal.
Nvralgie : dfinie par le sige de la douleur sur le trajet d'un tronc nerveux.
Hyperpathie : douleur plus tendue que la zone stimule, plus prolonge que la stimulation et
parfois dclenche par des stimuli normalement indolores.
Hyperesthsie : douleur provoque par un simple effleurement du segment douloureux.
Paresthsies : sensations anormales, de survenue spontane, dcrites de faon variable selon les
individus : picotements, fourmillements, plus rarement sensation de chaud et froid. Habituellement
peu ou pas dsagrables, mais peuvent tre parfois ressenties de faon douloureuse (comme les

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paresthsies type de brlures, les causalgies). Elles traduisent gnralement l'atteinte des fibres
mylinises de gros diamtre, soit centrales soit priphriques.
Dysesthsies : correspondent aux mmes types de sensation que les paresthsies, mais
dclenches par l'attouchement ou le frottement des zones intresses.
Dficit des sensibilits thermo-algiques : absence de douleur la brlure ou difficult
diffrencier l'eau froide de l'eau chaude.

L'examen physique

Il dpend de la coopration du patient, les erreurs peuvent natre d'un examen trop long. La topographie du
dficit sensitif sera reporte sur un schma.

Sensibilit cutane

Sensibilit tactile : s'explore l'aide d'un coton effleurant la peau.

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Sensibilit thermique : explore l'aide de tubes chauds et froids (remplis d'eau bouillante ou de
glaons) que le patient doit distinguer.

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Sensibilit douloureuse : tudie l'aide d'une piqre d'pingle.

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Sensibilit proprioceptive

Sens de position et de mobilisation des segments de membres (par exemple position des orteils).

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Pallesthsie : tude de la sensibilit vibratoire explore l'aide d'un diapason appliqu sur une
surface osseuse.

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Ataxie proprioceptive : se recherche en demandant au sujet de se tenir debout et de marcher, avant


puis pendant l'occlusion des yeux qui aggrave toujours les troubles proprioceptifs ; il en est de mme
des gestes plus finaliss (mettre l'index sur le nez, le talon sur le genou).

Strognosie

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Sensibilit discriminative

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Topoesthsie

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Graphestsie

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1.3.2. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

1.4. Examen de la coordination


L'examen de la coordination se fait par :

L'examen de la marche.

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L'examen de la station debout.


L'examen de la synergie des muscles agonistes et antagonistes.
La manoeuvre de Stewart-Holmes.
La manoeuvre doigt-nez.
La manoeuvre talon-genou.
La manoeuvre de froment.

1.4.1. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

1.5. Examen des paires crniennes


Figure 9 : Emergence des nerfs crniens

Source : http://fr.wikipedia.org/wiki/Nerf_cr%C3%A2nien

Figure 10 : Noyaux des nerfs crniens

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1.5.1. Le I (ou nerf olfactif)

Rappel anatomo-clinique

L'appareil rcepteur est constitu par la tache olfactive situe dans la muqueuse nasale. Les filets olfactifs (
nerf olfactif ) pntrent dans le crne par la lame crible de l'ethmode et se terminent dans le bulbe olfactif
o ils font synapse avec le deuxime neurone dont les axones constituent les bandelettes et les stries
olfactives. La quasi totalit des fibres se terminent dans l'aire olfactive primaire (uncus de l'hippocampe.

Examen du I

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Smiologie

Les troubles olfactifs dus une lsion du ou des nerfs olfactifs sont rares. L'anosmie unilatrale peut tre
rvlatrice d'une lsion focale (mningiome). L'anosmie bilatrale est le plus souvent le rsultat de
traumatismes crniens.

1.5.2. Le II (ou nerf optique)

Rappel anatomo-clinique

Les stimuli lumineux parviennent la rtine, organe rcepteur de la vision (cnes et btonnets). La macula
ou fovea qui ne comporte que des cnes est une zone trs limite de la rtine, permettant la vision dtaille
et la vision des couleurs. Le nerf optique est form des axones du deuxime neurone qui convergent vers la
papille. Le nerf optique merge du globe oculaire prs de son ple postrieur et traverse la cavit orbitaire et
le trou optique, il se termine au chiasma optique. L, les fibres optiques s'entre-croisent partiellement : ainsi
les informations visuelles provenant de l'hmichamp visuel droit se dirigent vers le corps genouill externe et
le cortex occipital gauche, inversement pour les fibres issues de l'hmichamp visuel gauche. Le troisime
neurone va ainsi des corps genouills externes au cortex, formant les radiations optiques qui passent prs
du bras postrieur de la capsule interne.

Figure 11 : Schma des consquences des diffrentes lsions des voies optique sur le champ visuel

Sur les cibles qui reprsentent les champs visuels, les segments colors correspondent aux zones
d'amputation du champ visuel (la couleur aide localiser "o se trouve la panne").

Examen du II

Acuit visuelle : oeil par oeil, on dtermine le plus petit objet nettement peru, soit par lecture d'une chelle
place 5 mtres, soit par lecture de l'chelle de Parinaud.

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Il peut s'tudier au doigt , en demandant au sujet de fixer le nez de l'examinateur et de dire quand il voit
apparaitre le doigt de l'examinateur, qui part d'une position externe et se rapproche progressivement de son
nez ; l'ensemble du champ visuel est ainsi explor, la perception du doigt de l'examinateur servant de
rfrence. De faon plus prcise le champ visuel peut tre dtermin en ophtalmologie avec l'appareil de
Goldman.

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Smiologie

On recherche une baisse de l'acuit visuelle et des Les altrations du champ visuel : le champ visuel d'un
oeil est l'espace peru lorsque le sujet fixe un point prcis.

Le scotome, lacune du champ visuel d'un ou des deux yeux, central ou priphrique. Il correspond
une lsion de la rtine ou du nerf optique, de toute faon une lsion pr-chiasmatique.
Le rtrcissement concentrique du champ visuel est souvent anorganique.
Les hmianopsies : il s'agit de la perte de la vision dans la moiti du champ visuel. C'est donc un
dficit visuel bilatral supprimant tout ou partie d'un hmichamp. Malgr l'importance parfois du
dficit, l'acuit visuelle n'est pas altre, ce qui implique qu'on doit la chercher attentivement, elle
peut en effet tre mconnue du patient.
Les hmianopsies altitudinales sont rares, elles sont alors dues des lsions corticales occipitales
ou des radiations optiques.
Les hmianopsies bi-temporales : pour chaque oeil, le secteur temporal du champ visuel est
amput, il s'agit le plus souvent d'une atteinte chiasmatique (tumeur hypophysaire).
Les hmianopsies latrales homonymes intressent les hmichamps correspondants : champ
temporal de l'oeil droit et nasal de l'oeil gauche dans les hmianopsies latrales homonymes
droites ; champ temporal de l'oeil gauche et nasal de l'oeil droit dans les hmianopsies latrales
homonymes gauches. Elles traduisent toujours une lsion rtro-chiasmatique des voies optiques
(souvent hmisphriques). La lsion est toujours du ct oppos l'hmianopsie.
Les quadranopsies sont en fait des hmianopsies en quadrant suprieur ou infrieur, ayant les
mmes significations que ces dernires.

1.5.3. Les nerfs occulomoteurs

La motilit oculaire extrinsque de chaque globe oculaire est assure par six muscles :

Le droit externe qui dplace le globe en dehors (VI).


Le droit interne qui dplace le globe en dedans, le droit suprieur et le petit oblique qui dplacent le
globe vers le haut, le droit infrieur qui dplace le globe vers le bas (III).
Le muscle grand oblique dplace le globe vers le bas avec en plus une adduction et rotation interne
du globe (IV).

En savoir plus

Les dplacements du regard impliquent une coordination des deux yeux. L'organisation des
mouvements conjugus verticaux et horizontaux des yeux est complexe. Elle met en jeux les
aires oculo-motrices frontales et occipitales, de rgion particulire du tronc crbral o se
condensent ces fibres runissant ces aires corticales aux noyaux oculomoteurs, enfin la
bandelette longitudinale postrieure dont les fibres mettent en relation les noyaux oculomoteurs
entre eux et avec les noyaux vestibulaires.

La motilit oculaire intrinsque est juge sur le diamtre de la pupille, qui dpend de deux contrles.

Le systme parasympathique qui assure la constriction de la pupille et joue un rle majeur dans le
rflexe photomoteur. Celui-ci a pour voie affrente des fibres qui cheminent dans les voies optiques
jusque dans la rgion pr-tectale. Les stimulations recueillies sur une rtine sont transmises aux
deux III et les deux pupilles se contractent (rflexe consensuel).
Le systme sympathique assure la dilatation de la pupille. Les centres mdullaires sympathiques
sont situs dans la moelle cervicale et dorsale de C8 D1.

Examen des nerfs occulomoteur

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Smiologie

Motilit des paupires

La chute de la paupire suprieure est appele ptosis.

Paralysies des muscles oculomoteurs

La diplopie : c'est la vision double, horizontale, verticale ou oblique, s'exagrant quand l'oeil est
maintenu dans une direction o le muscle atteint est en action. Elle disparat en vision monoculaire.
Le mode d'installation et volutif d'une diplopie est un lment indispensable au diagnostic.
Le strabisme : c'est la perte du paralllisme des globes oculaires. Dviation en dehors (strabisme
divergent) ou en dedans (strabisme convergent).
Paralysie du III

Complte, elle donne lieu :


Un ptosis
Une diplopie verticale ou oblique
Un strabisme divergent
L'impossibilit de dplacer l'oeil en dedans, en haut et en bas
Une mydriase paralytique associe une paralysie de l'accommodation.
La paralysie est souvent incomplte donnant lieu soit une ateinte extrinsque partielle soit une atteinte
intrinsque isole.

Troubles de la motilit pupillaire

On appelle mydriase une dilatation pathologique de la pupille et myosis un rtrcissement.


Mydriase paralytique : la pupille ne ragit pas quelle que soit la stimulation (rflexe photomoteur
direct aboli), en revanche la stimulation rtinienne du ct paralys entrane une raction de
constriction controlatrale pupillaire (rflexe photomoteur consensuel conserv).
Une mydriase bilatrale non ractive est souvent due une atteinte rtinienne ou du nerf optique.

Le signe d'Argyll-Robertson est dfini par l'association d'une abolition du rflexe photomoteur et la
conservation de l'accommodation convergence. Un myosis bilatral et une irrgularit pupillaire sont souvent
associs. Ce signe est classiquement trs vocateur de syphilis nerveuse (syphilis tertiaire). Cependant, il
peut tre rencontr dans d'autres affectations, le diabte notamment.

Le signe de Claude Bernard-Horner associe un myosis, un ptosis (incomplet, donnant un aspect de


rtrcissement de la fente palpbrale) et une nophtalmie (diminution de la saillie normale du globe
oculaire). Il correspond une atteinte sympathique homolatrale aux symptmes. Il peut s'observer dans
certaines atteintes du thalamus, du tronc crbral, dans les atteintes radiculaires, ou dans les atteintes du
symphatique cervical.

1.5.3.1. Le III ou moteur oculaire commun

C'est un nerf moteur qui innerve le releveur de la paupire suprieure, les muscles oculomoteurs
l'exception du droit externe et du grand oblique et par ses fibres parasympathiques le constricteur de l'iris et
la partie annulaire du muscle ciliaire.

Ses noyaux d'origine sont situs dans les pdoncules crbraux.


Ils sont forms de trois groupes cellulaires :

les noyaux latraux qui assurent l'innervation de la musculature extrinsque de l'oeil,


les noyaux d'Edinger-Westphal qui assurent l'innervation intrinsque,
et les noyaux mdians qui assurent aussi une partie de la musculature extrinsque.

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A partir de ces noyaux, les fibres se dirigent vers le sillon inter-pdonculaire d'o elles mergent en formant
le tronc du nerf. Il pntre dans la paroi externe du sinus caverneux, passe dans la fente sphnodale et
pntre dans la cavit orbitaire en passant dans l'anneau de Zinn.

1.5.3.2. Le IV ou nerf pathtique

Nerf moteur qui assure l'innervation du muscle grand oblique. Son noyau d'origine est situ juste en dessous
du III, il merge du tronc crbral entre les deux tubercules quadrijumeaux postrieurs, il croise la ligne
mdiane, contourne le tronc crbral, gagne la paroi externe du sinus caverneux pour gagner l'orbite en
passant dans la fente sphnodale.

1.5.3.3. Le VI ou nerf oculomoteur externe

Nerf moteur, innervant le droit externe, son noyau d'origine est situ au niveau de la protubrance, il merge
la partie interne du sillon bulbo-protubrantiel, il pntre dans le sinus caverneux au contact de la carotide
interne, traverse la fente sphnodale pour pntrer dans l'orbitre et innerve le muscle droit externe.

1.5.4. Le V (ou nerf trijumeau)

Rappel anatomoclinique

Figure 12 : Innervation sensitive de la face

Figure 13 : Innervation sensitive du pharynx

Le V est un nerf mixte. Le contingent sensitif innerve la face et le contingent moteur les muscles
masticateurs.

Le V sensitif est form des trois branches sensitives V1,V2, V3 (voir schma ci dessus).

La face est donc innerve presque entirement par le nerf trijumeau l'exception de l'encoche
massterine l'angle de la mchoire infrieure innerve par C2.

Le V moteur innerve les muscles masticateurs : temporal, masster, ptrygodien.

Examen du V

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Smiologie

La symptomatologie subjective des atteintes sensitives du V se manifeste essentiellement par des douleurs.

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La nvralgie essentielle du trijumeau est caractrise par la survenue de salves douloureuses trs brves,
rptitives, en clair, spares entre elles par quelques secondes, la dure complte de la crise est variable
(1/4 heures plusieurs heures). Ces crises sont souvent dclenches par l'attouchement d'une zone limite
du V ( zone gchette ). Il n'y a pas de dficit sensitif objectif.

Cette forme typique ralise la nvralgie essentielle, les formes continues ou accompagnes de dficit sensitif
doivent faire rechercher une cause sous-jacente.

1.5.5. Le VII (ou nerf facial)

Rappel anatomoclinique

Figure 14 : Systmatisation du facial

Le VII est form de deux racines :

Une motrice, la plus volumineuse, ou VII proprement dit, innervant tous les muscles peauciers de la
face et du cou.
Une sensitive, sensorielle et secrtoire, le VII bis ou intermdiaire de Wrisberg.

L'intermdiaire de Wrisberg (VII bis) est constitu de fibres vgtatives parasympathiques et de fibres
sensitives.

La fonction vgtative du facial est assure par le grand nerf ptreux superficiel et la corde du tympan
(glandes lacrymales et salivaires). La zone sensitive correspond la zone de Ramsay-Hunt (tympan, paroi
postrieure du conduit auditif externe et conque du pavillon de l'oreille) et la sensibilit gustative des 2/3
antrieurs de la langue.

Examen du VII

On recherche une asymtrie de la face au repos, lors de la mimique spontane et sur ordre (gonfler les
joues, froncer les sourcils, fermer les yeux).

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Le VII bis s'explore par l'tude des scrtions lacrymales et salivaires, l'tude du got des 2/3 antrieurs de
la langue ( l'aide de solutions sucre, sale, amre, acide) et l'tude de la sensibilit dans la zone de
Ramsay-Hunt (cf schema trouver).

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Smiologie

L'atteinte unilatrale et totale du nerf facial est facile reconnatre. Tous les muscles de la face sont
paralyss. Au repos l'asymtrie est frappante, les rides du front et le pli naso-gnien sont effacs. La
commissure labiale est abaisse du ct paralys, la bouche dvie du ct sain. La fente palpbrale est
largement ouverte et le clignement est aboli. La paralysie s'accentue lors de la mimique et du mouvement
volontaire.

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La fermeture des paupires est impossible du ct paralys, tandis que le globe oculaire se dplace en haut
et en dehors : c'est le signe de Charles Bell. Le rflexe cornen est aboli, mais la sensibilit cornenne est
normale.

Il existe parfois une hyperacousie, une agueusie des 2/3 antrieurs de la langue.

L'exemple le plus typique est reprsent par la paralysie faciale dite a frigore .

1.5.6. Le VIII (ou nerf auditif)

Rappel anatomoclinique

Le VIII comprend les nerfs cochlaire et vestibulaire.

Le nerf cochlaire est le nerf de l'audition. Il nait de la cochle. Les influx auditifs sont transmis par l'oreille
externe, le tympan et la chane des osselets. De la cochle le nerf gagne le tronc crbral en passant par le
conduit auditif interne et en pntrant dans la protubrance se rend aux noyaux cochlaires.

Le nerf vestibulaire : voir le syndrome vestibulaire, section 2.7.

Examen du VIII

Fonction cochlaire : elle est tudie par les manoeuvres de Rinne et Weber.
Fonction vestibulaire : on teste la marche, la marche en ligne, la manoeuvre de Romberg, la dviation des
index et la recherche dun nystagmus.

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Smiologie

Nerf cochlaire

L'atteinte nerveuse se manifeste par une surdit ou une hypoacousie dites de perception par opposition aux
surdits de transmission dues une atteinte de l'oreille moyenne. Les acouphnes sont des bruits
surajouts, le plus souvent des bourdonnements. Ils sont parfois associs la surdit.

Nerf vestibulaire

Syndrome vestibulaire (section 2.7).

1.5.7. Le IX (ou nerf glosso-pharyngien)

Rappel anatomoclinique

Le IX est un nerf mixte dont le contingent sensitif innerve le tiers postrieur de la langue, les amygdales, le
naso-pharynx, la face infrieure du palais, la luette. Les fibres parasympathiques innervent les glandes
parotides ; enfin les fibres motrices innervent le muscle stylo-pharyngien. Il assure aussi la sensibilit
gustative du 1/3 postrieur de la langue. Le nerf glosso-pharyngien merge de la face antrieure du bulbe et
pntre dans le trou dchir postrieur avec le X et le XI, il passe ensuite dans l'espace rtro-stylien o il
dcrit une courbe en avant, il se termine la base de la langue.

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Examen

Les nerfs IX et X s'examinent conjointement de la faon suivante ; leur atteinte est en effet souvent associe
et il est difficile de faire la part de ce qui revient chacun des deux nerfs.

Etude successive :

De la phonation et de la dglutition.
Du voile au repos et lors de l'mission d'un son
Sensibilit du 1/3 postrieur de la langue, du voile et du pharynx (rflexe nauseeux) Lors de
l'attouchement d'un hmivoile, le voile complet se contracte symtriquement et s'lve (rflexe du
voile).
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Cordes vocales au laryngoscope.

Smiologie

L'atteinte isole du IX est exceptionnelle. Elle peut au plus entraner une difficult modre de la dglutition
et un trouble du got. En cas de dficit moteur on peut observer un dplacement vers le haut et le ct sain
de la paroi postrieure du pharynx lorsque le patient prononce la lettre A (signe du rideau).

Le rflexe nauseux est diminu ou aboli, le got est altr sur le tiers postrieur de la langue. Enfin il peut
exister de trs rares exemples de nvralgie essentielle du IX.

1.5.8. Le X (ou nerf pneumogastrique)

Rappel anatomoclinique

Le X est galement un nerf mixte bulbaire avec composante vgtative. Le nerf pneumogastrique merge du
bulbe en dessous du IX, il sort du crne par le trou dchir postrieur, accompagn nerf spinal. Il chemine
ensuite dans le cou entre la carotide interne et la veine jugulaire interne, le X droit pntre dans le thorax en
passant devant l'artre sous-clavire, descend en arrire de l'oesophage, traverse le diaphragme et forme le
plexus gastrique postrieur. Le X gauche passe devant la crosse de l'aorte, descend en avant de
l'oesophage, il forme ensuite le plexus gastrique ventral.

Les fonctions du pneumogastrique sont :

Motrices : il innerve le voile du palais, une partie du larynx et du pharynx.


Sensitives : il innerve le pharynx, larynx, l'piglotte.
Vgtatives : elles sont trs importantes, elles innervent les muscles de l'appareil cardio-vasculaire,
tracho-broncho-pulmonaire et digestif.

Examen : cf examen du IX

Semiologie

Pharyngienne et palatine : paralysie du voile du palais avec dviation de la luette du ct sain,


diminution ou abolition du rflexe du voile. En cas de lsion unilatrale, la dglutition est peu
perturbe. En cas de lsion bilatrale, la voix est nasonne, les liquides rgurgitent par le nez.
Larynge : une atteinte unilatrale partielle entrane peu de symptmes, parfois une raucit de la
voix. En cas de lsion totale unilatrale du X, on observe une voix faible et voile qui se fatigue
facilement.

1.5.9. Le XI (ou nerf spinal)

Rappel anatomoclinique

Le XI est exclusivement moteur. Les noyaux d'origine sont situs dans la moelle cervicale, le nerf monte
dans le canal rachidien, sort du crne par le trou dchir postrieur, il innerve le sterno-cledo-mastodien
(SCM) et la partie suprieur du trapze.

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Examen

On tudie les mouvements contraris de flexion et de rotation de la tte en regardant et palpant la corde du
sterno-cldo-mastodien. On examine le moignon de l'paule, et en particulier la position de l'omoplate, on
tudie le haussement contrari de l'paule.

Smiologie

Son atteinte entrane une paralysie du SCM (rotation de la tte) et du trapze (difficults hausser l'paule).

1.5.10. Le XII (ou nerf grand hypoglosse)

Rappel anatomoclinique

Le XII est un nerf exclusivement moteur destin la langue. Son noyau d'origine est situ dans le bulbe, il
sort du crne par le canal condylien antrieur et se dirige vers la base de la langue, il innerve les muscles de
la langue, les muscles gnio-hyodiens et thyro-hyodiens.

Examen

Etude de l'aspect de la langue au repos, et des mouvements de la langue (tirer la langue, faire claquer la
langue, s'essuyer les lvres avec la langue.

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Smiologie

L'atteinte unilatrale du XII entrane une paralysie de l'hmi-langue. Lors de la proctation de la langue, elle
dvie du ct paralys. Les fasciculations et l'atrophie sont plus tardifs.

1.5.11. Testez vos connaissances !

Testez vos connaissances

1.6. Examen des fonctions suprieures


L'examen des fonctions suprieures doit tre ralis en dbut d'examen clinique, notamment chez la
personne ge :

d'une part pour valuer la pertinence des signes fonctionnels retrouvs l'interrogatoire

et d'autre part pour prciser le type d'atteinte : troubles du langage, de la rgulation des gestes
(praxies), de la mmoire ou du jugement.

1.6.1. Examen du langage

Langage oral

Expression :

Langage spontan : nom, profession, histoire de la maladie.

Rptition de mots, de phrases de logueur croissante.


Formulation de series : mois de lanne ect. Dnomination dobjet ou dimages.
Description dune image complexe. Rcit dune histoire (chaperon rouge).

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Comprhension :
Dsignation dobjets, dimages.
Excution dordres simples (ouvrez les yeux, fermez la bouche).
Excution dordres complexes (main droite sur oreille gauche).
Langage crit

Lecture :
Identification de lettres, syllabes, mots
Lecture voix haute.
Excution dordre crits.
Correspondance de phrases crites et daction

Ecriture : spontane, dicte, copie.

1.6.2. Examen des praxies

Dfinition

Ce sont les fonctions qui rgulent l'excution des gestes un niveau labor.Le trouble qui rsulte de la
perturbation de ces fonctions est l'apraxie. Il correspond un trouble de la ralisation du geste en l'absence
de dficit sensitivomoteur, de trouble de la coordination, de trouble de la comprhension ou de la
reconnaissance, et de dficit intellectuel important.

Exploration

Gestes sans signification (boucles entrecroises avec le pouce et l'index, index et majeur carts en
V les autres doigts replis dans la main).
Gestes symboliques du type montrez moi comment on fait : un salut militaire, un pied de nez, un
au revoir, un applaudissement.
Gestes transitifs figurs du type imaginez que : vous avez un peigne dans la main, une brosse
dents, une cl, un clou et un marteau, un tire-bouchon et une bouteille, faites semblant .
Gestes transitifs avec objets rels : prenez un objet et utilisez le (un peigne, une gomme, des
ciseaux, un pinceau).

Smiologie

Apraxie idomotrice

Elle caractrise la perturbation de la ralisation sur commande verbale de gestes simples, sans utilisation
d'objet. Elle se manifeste pour les gestes symboliques ou transitifs figurs. Il peut s'agir de simplification
d'approximation ou d'une impossibilit complte. Elle est gnralement secondaire une lsion paritale de
l'hmisphre dominant.

Apraxie idatoire

C'est une perturbation de la ralisation de gestes complexes se manifestant dans l'utilisation d'objets rels.
Elle s'observe pour les lsions tendues du carrefour parito-occipital gauche ou bi-parital, ou au cours des
dmences.

Apraxie constructive

C'est un trouble des capacits spatio-constructives se manifestant dans le domaine graphique et dans le
maniement des relations spatiales (dessin de cube, criture). Apraxie rflexive : C'est l'impossibilit de
raliser sur imitation des gestes sans signification symbolique ou pratique. Elle se voit dans le syndrome
frontal et les dmences.

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1.6.3. Examen de la mmoire

Rappel

Selon le type d'enregistrement :

Mmoire court terme ou mmoire tampon ou mmoire de travail : correspond au stockage labile des
donnes pendant une dure brve (15-20").

Mmoire long terme : stockage dfinitif des donnes dans un systme capacit illimite pendant
une dure illimite.
Selon le type d'information stocker :
Mmoire verbale : stockage d'informations prfrentiellement verbal, comme pour un texte, sous
dominance hmisphrique gauche.
Mmoire visuospatiale : stockage ou encodage prfrentiellement non verbal comme pour un visage
ou une forme, sous dominance hmisphrique droite.
Exploration de la mmoire

Examen pralable du niveau de vigilance, du langage, des autres.


Fonctions cognitives, des appareils sensoriels.

Interrogatoire
latralisation manuelle, niveau pralable d'tudes et professionnel, degr d'utilisation des facults
amnsiques ;
les antcdents pathologiques : recherche surtout des pathologies neurologiques centrales (accident
vasculaire crbral, traumatismes) ou psychiatriques (dpression, anxit), toxicomanies (alcool,
drogues) ; faire la liste exhaustive de tous les mdicaments actuels ou consomms dans la priode
des 3 mois ayant prcd l'installation des troubles amnsiques ;
le mode d'installation et l'volution des troubles amnsiques : on distinguera entre troubles
transitoires ou permanents, d'installation aigu, subaigu ou progressive ;
la nature des troubles de mmoire, leur caractre isol ou non ; on distinguera les amnsies pures
ou associes, les amnsies globales ou dissocies ;le niveau de plainte mnsique du patient en le
comparant ce que rapportent ses proches et au retentissement des troubles sur la vie
quotidienne : une plainte mnsique absente ou faible contrastant avec une perte d'autonomie fait
voquer une pathologie organique. Au contraire, une plainte mnsique majeure contrastant avec une
autonomie et un fonctionnement social prservs doit faire voquer en premier lieu un trouble
d'origine psycho-affective (anxit, dpression).
valuation de la mmoire des faits biographiques : la qualit des rponses que donne le patient sur
son histoire personnelle, sur sa maladie est un excellent indice de fonctionnement de la mmoire
rtrograde. Quand cela est possible, c'est une bonne habitude que d'interroger de faon dtaille un
proche sur quelques vnements du pass rcent (une semaine), semi rcent (un mois) et plus
recul (plusieurs annes) dont le patient devrait normalement se souvenir. Lors de l'examen du
patient, on dispose alors d'un matriel vrifiable d'valuation de la mmoire biographique.
valuation de la mmoire des faits rcents : il faut apprcier l'orientation dans le temps et dans
l'espace, le souvenir de faits publics ou personnels rcents.
La mmoire des connaissances didactiques et smantiques : on value en questionnant le patient
sur des faits de connaissance gnrale (histoire, gographie), en lui demandant de dfinir des mots
ou des concepts. Les performances sont interprter en rfrence au niveau antrieur prsum du
patient.

Tests de mmoire

Des preuves de rappel diffr sont utiles pour valuer la rapidit de l'oubli : il suffit par exemple d'valuer
intervalles rguliers (1', 5', 15' et 30') le nombre de mots retenus partir d'une liste de 3 ou 5 mots.

Situation de rappel : on demande au patient de restituer des donnes (ex. retenir 3 mots citron, cl, ballon),

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soit sans indice de rappel (rappel libre, quel mots ?), soit avec l'aide d'indices catgoriels. (rappel indic =
c'est un fruit, lequel est-ce ?). On peut faire varier le dlai du rappel : immdiat ou diffr.

Situation de reconnaissance. Aprs avoir donn une consigne de stocker des donnes en mmoire, ou
demand au sujet de reconnatre ces donnes parmi d'autres informations sans rapport (distracteurs) (parmi
ces 3 mots, lequel : citron, planche, chemise ?).

1.6.4. Examen des activits intellectuelles

Attention

Capacit de contrler le champ dapplication de lactivit intellectuelle. Lattention diffuse (tous les sens sont
aux aguets) soppose lattention slective qui permet de poursuivre une tche en cessant de percevoir le
stimulations ambiantes trangres. Le cortex frontal joue un rle important dans ce contrle de lactivit
nerveuse.Les troubles de lattention se manifestent par une distractibilit, la ncessit de rpter les ordres.
Le test de texte barrage dune lettre dans un texte imprim explore lattention slective.

Intelligence

Aptitude saisir les rapports et le sens dans un ensemble dlments successifs en apparence disparates,
gnraliser un niveau conceptuel. Les dsordres de lintelligence se manifestent par des erreurs de
raisonnement, lincapacit rsoudre des problmes simples, de critiquer des histoires absurdes

Jugement

La crdulit, la navet et la perte de lautocritique indiquent la dtrioration du jugement.

1.6.5. Mini-Mental Status

Version imprimable

Nom :
Date :
Prnom :
Score : (Score normal : 30 pts. Dficience significative : score infrieur ou gal 27 pts.)

Orientation (1 pt par rponse exact)

A En quelle anne sommes-nous ?


En quelle saison ?
En quel mois ?
Quelle est la date exact ?
Quel jour de la semaine sommes-nous ?

B - Dans quelle ville nous trouvons nous ?


Dans quel dpartement ?
Dans quelle rgion sommes nous ? *
Quel est le nom de l'hpital ( en ville, nom du cabinet ou du mdecin) ?
A quel tage sommes-nous ?

Apprentissage

Je vais vous dire 3 noms d'objets et retenir car je vous demanderai de les redire un peu plus tard : cigare,
fleur, porte - Compter 1 point par mot correctement rpt au 1er essai.

Rpter jusqu' ce que les 3 mots soient appris (s'arrter 5 essais). Noter le nombre d'essais.
Attention et calcul Demander de compter partir de 100 en retirant 7 chaque fois. Arrter aprs 5
soustractions. Noter le nombre de rponses correctes. En cas de difficult, chaque soustraction peut

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tre dcompose. Exemple : 93-7 ? En cas d'erreur, demander : tes vous sur ? Si le patient se
corrige, compter le point.
Si le patient ne peut ou ne veut pas effectuer cette tche, demander d'peler le mot M.O.N.D.E
l'envers.
Noter le score attention et calcul 0 ; la performance d'pellation est note part et non totalise.

Rappel des 3 mots

Langage

Dnommer : un stylo, une montre ( 1 pt par mot).


Rpter : pas de mais, ni de si, ni de et (1 pt si la rptition est correct).
Copie de dessin : (cf image ci-dessous) (1 pt si tous les angles sont prsents, ainsi que les 2
intersections).
Ecrivez-moi une phrase, ce que vous voulez . Compter un point pour une phrase comprenant au
moins un sujet, un verbe, smantiquement correcte, mais grammaire et orthographe indiffrentes.
- Apprcier la vigilance sur un continuum.

Image

1.6.6. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

2. Smiologie syndromique
Un syndrome regroupe des signes fonctionnels et physiques ayant une mme signification
physiopathologique (ex : syndrome confusionnel) et/ou une mme valeur localisatrice anatomique (ex
:syndrome mdullaire, syndrome crbelleux).

L'analyse syndromique est une stratgie de raisonnement clinique part entire, indispensable matriser,
en particulier dans le domaine de la smiologie neurologique o les tableaux cliniques peuvent se prsenter
sous des formes trs polymorphes.

2.1. Syndrome myogne


Caractris par un dficit de la force musculaire li une affection primitive des fibres musculaires. Ses
principales caractristiques cliniques sont :

Dficit de la force musculaire , symtrique, le plus souvent prdominance proximale, rhizomlique


( la racine des membres), pouvant retentir sur la statique (hyperlordose, bassin bascul en avant et
thorax rejet en arrire) et la marche (marche dandinante).

Modification du volume du muscle: atrophie le plus souvent, hypertrophie parfois.


Abolition de la rponse idiomusculaire la percussion du muscle.
Importance des signes ngatifs tmoignant de l'intgrit du systme nerveux central et priphrique:
rflexes tendineux conservs (en l'absence d'amyotrophie majeure), absence de signes sensitifs ou
pyramidaux.

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2.2. Syndrome myasthnique


Correspond une atteinte de la jonction neuromusculaire (schma). Il est caractris par :

Fatigabilit anormale l'effort

Dficit variable d'un jour l'autre et au cours d'une mme journe (plus marqu le soir)
Dficit variable d'un territoire musculaire l'autre: l'atteinte de la musculature oculaire est la plus
frquente (ptosis, diplopie), mais tous les autres muscles peuvent tre atteints (troubles de la
phonation, de la dglutition, de la mastication, de la respiration ...). L'atteinte des membres
prdomine aux racines.

2.3. Syndrome neurogne priphrique


Caractris par l'ensemble des symptmes lis l'atteinte du neurone moteur priphrique.

Dficit de la force musculaire: la paralysie est flasque

Hypotonie
Rflexes osto-tendineux diminus ou abolis dans les territoires correspondants
Amyotrophie, consquence de la dnervation, plus ou moins marque selon le degr de l'atteinte
nerveuse priphrique.
Crampes frquentes
Fasciculations: plus frquemment observes dans les atteintes chroniques de la corne antrieure de
la moelle.
Peuvent aussi s'observer :
Troubles vasomoteurs avec oedme et cyanose.
Troubles trophiques.

2.3.1. Atteintes focalises

Syndromes mono-radiculaires

La douleur est le symptme majeur:


Trajet : part du rachis, irradiant vers le territoire de la racine.
Circonstances de dclenchement : augmentation de pression du liquide cphalo-rachidien (toux,
etc.......), tirement de la racine (manoeuvre de Lasgue).

Rflexe tendineux correspondant la racine intresse: toujours diminu ou aboli.


Paresthsies et dficit sensitif dans le territoire de la racine sont possibles
Dficit moteur habituellement modr ou absent

Syndromes pluri-radiculaires

Douleurs radiculaires
Paralysie flasque des membres infrieurs
Abolition des rflexes rotulien et achillen.
Anesthsie en selle et des organes gnitaux
Abolition du rflexe bulbo-anal (expliquer)
Troubles sphinctriens: rtention urinaire et recto-anale, incontinence par regorgement.

Syndromes tronculaires

Atteinte isole d'un tronc nerveux.

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Signe majeur: dficit moteur de topographie systmatise dans le territoire du nerf intress (touche
la totalit ou presque des muscles innervs par le nerf au dessous de la lsion)
Amyotrophie dveloppe en rapport avec le degr de dnervation
Troubles sensitifs: paresthsies dans le territoire du nerf, plus rarement des douleurs, le dficit
sensitif intresse toutes les modalits.
Les principales atteintes sont le nerf mdian au canal carpien, le cubital au coude, le radial dans la gouttire
humrale, le sciatique poplit externe au col du pron.

1) Atteinte du nerf radial dans la gouttire humrale

Syndrome moteur

Dficit de l'extension de l'avant-bras sur le bras, du poignet sur l'avant-bras et de la premire


phalange sur les mtacarpiens.
Dficit de l'abduction du pouce, de la supination, de la flexion de l'avant-bras sur le bras par
paralysie du long supinateur. Abolition des rflexes osto-tendineux tricipital et stylo-radial.
Syndrome sensitif
Hypoesthsie de la face dorsale du pouce, de la main et de la premire phalange de l'index.
Diffrence entre une atteinte radiculaire C7 et une atteinte tronculaire du radial
En cas d'atteinte C7 il y a abolition du rflexe tricipital ; pas de dficit du long supinateur.

2) Atteinte du sciatique poplit externe au col du pron

Syndrome moteur
Dficit moteur portant sur l'extension des orteils et la flexion dorsale du pied, responsable lors de la
marche d'un steppage : le malade lve fortement le genou puis lance la jambe en avant afin d'viter
que la pointe du pied n'accroche le sol.
Dficit de l'version du pied par atteinte des proniers latraux.
Amyotrophie de la loge antro-externe de jambe.
Syndrome sensitif
Hypoesthsie au niveau de la face dorsale des premiers orteils et du dos du pied, ainsi qu'au niveau
de la face antro-externe de jambe.
Diffrences cliniques entre une atteinte radiculaire L5 et une atteinte tronculaire du sciatique
poplit externe
En cas d'atteinte L5 il existe un dficit du moyen fessier mais il n'y a pas de dficit du jambier
antrieur (dpend de L4).
A l'inverse, en cas d'atteinte du sciatique poplit externe, il existe un dficit du jambier antrieur mais
le moyen fessier est indemne.

2.3.2. Atteintes diffuses

Polynvrites

Rsultent d'une atteinte diffuse du systme nerveux priphrique, en gnral en rapport avec une maladie
gnrale (carences, diabte, etc ...).
Toutes les fibres contenues dans le nerf sont touches, les plus longues souffrent nanmoins en premier, ce
qui explique la topographie distale de l'atteinte sensitive et motrice.

Dficit moteur: intresse surtout les muscles distaux des membres infrieurs, notamment la loge
antro-externe: steppage.
Troubles sensitifs: souvent limits au dbut des douleurs, crampes et paresthsies, avant que ne
s'installe un dficit sensitif en chaussettes aux membres infrieurs et, plus tard, en gants aux
membres suprieurs.
Les rflexes achillens sont prcocement abolis.
Les troubles trophiques et vasomoteurs sont habituels.
Syndrome axonal/dmylinisant

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Polyradiculonvrites

Les fibres nerveuses sont atteintes de faon globale, tant au niveau des racines que des extrmits distales.
Les fibres courtes sont donc touches comme des fibres longues. Le fait le plus cara des fibres cortes
comme des fibres longues ctristique est donc la possibilit d'atteinte des nerfs des muscles faciaux et
respiratoires (facteurs du pronostic vital immdiat).

L'installation peut tre rapide comme dans le syndrome de Guillain-Barr :

Survenue en quelques jours d'un dficit sensitivo-moteur des 4 membres, distal et proximal.
Extension aux nerfs crniens manifeste par une paralysie faciale bilatrale, une atteinte des
muscles oculomoteurs, des troubles de la dglutition est ncessaire. Les muscles respiratoires
peuvent aussi tre touchs
Tous les rflexes tendineux sont abolis.

Multinvrites

Rsultent de l'atteinte simultane ou successive de plusieurs troncs nerveux, rpartie de faon non
systmatise. Le plus souvent elles sont dues une vascularite, plus rarement au diabte.

Syndromes plexiques

2.4. Syndrome pyramidal

Troubles de la commande motrice

Au maximum les troubles de la commande motrice peuvent entraner une impossibilit totale de toute
mobilisation.

Le plus souvent la force musculaire est conserve ou peu altre, mais les gestes sont malhabiles et
les mouvements fins distaux difficiles ou impossibles effectuer.

Rpartition du trouble moteur :

Face : prdomine sur les muscles de la partie infrieure du visage


Membres : trouble moteur pouvant tre global ou partiel, prdominant distalement et sur les
muscles raccourcisseurs aux membres infrieurs
Epargne les muscles axiaux et les muscles du cou.

Dissociation automatico-volontaire : dficit moteur surtout apparent dans les activits volontaires et
tendant s'attnuer ou disparatre dans les activits spontanes. Ainsi, la paralysie faciale est nette et
marque dans la grimace volontaire et disparat dans le sourire spontan.

Syncinsies : mouvements involontaires de groupes musculaires distance ou proximit du


mouvement volontaire effectu

Modifications du tonus

Hypertonie spastique : se manifeste lors de la mobilisation passive par une contraction rflexe du
muscle tir qui s'oppose l'tirement. Cette contraction se voit et se palpe. Elle apparat partir
d'un certain angle, elle augmente ensuite selon la vitesse et l'importance de l'tirement : elles est
dite lastique .

L'hypertonie spastique prdomine sur les muscles extenseurs aux membres infrieurs et sur les
flchisseurs aux membres suprieurs. Elle se renforce l'effort et la fatigue. Elle entrane des
troubles de la marche caractriss par une dmarche en fauchant, lorsque l'atteinte pyramidale est
unilatrale.

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Rflexes
Exagration des rflexes tendineux ???
Signe de Babinski ???
Abolition des rflexes cutans abdominaux ???
Exagration des rflexes de dfense ???
Clonus de la rotule et du pied ???

Topographie des atteintes pyramidales

Regroupement syndromique

Hmiplgie ou hmiparsie : les membres suprieur et infrieur d'un mme ct sont affects,
ainsi que la face. L'hmiplgie correspond une paralysie totale et l'hmiparsie une paralysie
incomplte.
Hmiplgie proportionnelle : gale sur tout l'hmicorps
Hmiplgie brachio-faciale
Monoplgie ou monoparsie : atteinte d'un membre (monoplgie crurale d'un accident ischmique
dans le territoire de l'artre crbrale antrieure).
Paraplgie ou paraparsie : atteinte des deux membres infrieurs
Quadriplgie ou quadriparsie : atteinte des quatre membres : centrale (compression mdullaire
cervicale), priphrique (polyradiculonvrite aigu).

Atteinte corticale : provoque une hmiplgie partielle controlatrale, non proportionnelle.

Atteinte au niveau de la capsule interne : provoque une hmiplgie massive, complte et


proportionnelle (dfinir les termes)

Atteinte des voies pyramidales dans le tronc crbral :

syndromes alternes (paralysies directes des nerfs crniens et hmiplgie controlatrale), si la


lsion sige au dessus du noyau du facial l'hmiplgie est globale
Respect la face si la lsion sige au dessous du noyau du facial

Syndrome pseudobuldaire : consquence d'une atteinte bilatrale des voies pyramidales, entranant

Spasticit
Parsie ou paralysie des muscles de l'extrmit cphalique : troubles de la phonation et de la
dglutition et diplgie faciale infrieure
Rire et pleurer spasmodique
Troubles de la marche ( petits pas)
Troubles sphinctriens

2.5. Syndrome extra-pyramidal


Syndrome parkinsonien

Le syndrome parkinsonien, le plus frquent des syndromes extrapyramidaux, est caractris par
l'association de 3 symptmes majeurs :

Tremblement de repos :

S'observe surtout aux extrmits des membres suprieurs (ou il voque le geste d'mietter du pain
ou de rouler une cigarette).
Lent (4 7 cycles/seconde), rgulier, de faible amplitude.
Peut tre bilatral d'emble ou unilatral (surtout dans les formes dbutantes) et peut galement
toucher les membres infrieurs, la face et la langue.
Disparat totalement (ou s'attnue considrablement) lors du mouvement volontaire et du sommeil

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Exagr par : motions, fatigue (fin de journe), efforts intellectuels (calcul mental).

Akinsie :

Dsigne la rarfaction de l'activit motrice du patient


Apparent dans la motilit volontaire et automatique
Niveau global d'activit spontane rduit, gestes rares, limits en amplitude
Rduction ou disparition de la gesticulation automatique motionnelle, ou du balancement des
bras la marche
Visage peu ou pas expressif, clignement des paupires rare
Exploration visuelle souvent rduite des mouvements oculaires sans dplacement cphalique

Hypertonie (ou rigidit) extrapyramidale :

Diffuse, mais prdomine sur les muscles antigravidiques


Retrouve de faon plus ou moins marque lors de la mobilisation passive des diffrents segments
des membres suprieurs. Si le dplacement du membre est interrompu, le membre garde
passivement sa position.
Le phnomne de la roue dente s'observe lorsque la rigidit est moins importante, cdant par
-coups successifs.
La manoeuvre de Froment permet de dpister des formes plus frustes : alors que l'examinateur
imprime des mouvements passifs au poignet du patient, il demande celui-ci de faire une geste
continu avec l'autre main (saisir un objet loign, faire les marionnettes ...). Ds que le
mouvement volontaire est initi, la rigidit se majore et peut apparatre plus nette.

Mouvements anormaux

Chore

Mouvement involontaire spontan, irrgulier, souvent asymtrique et survenant sans raison


Dbut brusque, dure brve et rapide dans son mouvement
Prsent au repos et persiste durant le sommeil
Augment par l'action de muscles servant initier les mouvements des extrmits.

Athtose

Mouvement lent, ondulatoire


Intresse prfrentiellement les extrmits des membres o il est caractris par une combinaison
quelconque des mouvements plus ou moins continus, lents, serpentiformes, de flexion, extension,
abduction et adduction.

Ballisme

Mouvement rapide et irrgulier, volontiers rptitif, prdominant la racine des membres


Limit un hmicorps (hmiballisme) dans la plupart des cas

Myoclonies

Contractions brves, involontaires intressant un ou plusieurs muscles


Peuvent tre de nature pileptique.

Asterixis

Brve relaxation des extenseurs du poignet, lors du maintien de la position main tendue. Il est
observ au cours des encphalopathies hpatiques.

Tremblement

Mouvements de nature oscillatoire qui rsultent d'une srie de contractions alternatives,


relativement rythmiques, de groupes musculaires opposs.

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Tremblement d'attitude (ou tremblement essentiel) : absent au repos, apparat au cours du


maintien volontaire de certaines positions du corps, prdomine habituellement aux membres
suprieurs. La gne apparat dans les gestes prcis (verser boire, tenir un verre) et surtout dans
l'criture qui est tremble. Son rythme varie entre 4 et 7 cycles par seconde, son amplitude
augmente tant que la position du membre est maintenue mais reste gnralement faible. Il n'y a
aucun autre signe neurologique d'examen.
Tremblement de repos.

2.6. Syndrome crbelleux

Hypotonie

C'est un des lments essentiels du syndrome, elle se manifeste par l'augmentation du ballant au cours de
la mobilisation passive des segments de membre, par l'hyperlaxit de certaines articulations et par le
caractre pendulaire des rflexes rotuliens et tricipitaux.

Ataxie crbelleuse

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Les troubles de la station debout et de la marche sont donc caractriss par la prsence d'une ataxie.

La station debout immobile est difficile, faite d'oscillations brusques, irrgulires, le patient doit
carter les jambes pour maintenir l'quilibre (largissement du polygone de sustentation). Au
minimum on peut observer des mises en tension rapides et rgulires du tendon du jambier
antrieur, bien visible sur la face antrieure de la cheville (danse des tendons). Ces difficults sont
accrues si l'on demande au sujet de prendre appui sur un seul pied ou bien aprs une pousse
d'avant en arrire. Enfin ces troubles ne sont pas aggravs par l'occlusion des yeux.
La marche est elle aussi perturbe. Elle est faite d'embardes d'un ct ou de l'autre, elle est dite
festonnante , le malade largit son polygone de sustentation, les bras carts pour obtenir plus
d'quilibre. On la qualifie parfois de dmarches pseudo-brieuse . Les pas sont irrguliers, les
mouvements des membres infrieurs sont dcomposs : lvation excessive des genoux. Dans les
syndromes plus modrs, les altrations de la marche peuvent tre mises en vidence la marche
rapide et l'excution d'ordres rapides tels avancez, reculez, tournez .

Les troubles de l'excution du mouvement

Dysmtrie.
Hypermtrie.
Dyschronomtrie. (manuvre de Stewart-Holmes)
Adiadococinsie.
Tremblement.
Asynchronisme entre muscles agonistes et antagonistes.
Troubles de lcriture.

La dysarthrie crbelleuse

Elle est la consquence de l'incoordination des diffrents muscles de la phonation.

Les syndromes topographiques

Le syndrome vermien est caractris par l'importance des troubles de la statique, rsultant
principalement de troubles de la coordination des muscles axiaux.

Le syndrome latral ou hmisphrique est caractris par une hypotonie de repos et par
l'incoordination des membres homolatrale la lsion.

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2.7. Syndrome vestibulaire


Symptmes

Le principal symptme est le vertige : sensation de dplacement des objets autour du patient. La rotation
peut se faire dans un des trois plans de l'espace, le plus souvent horizontal. Des bourdonnements d'oreille et
des nauses peuvent y tre associs. Plus rarement, il s'agit de sensations de latro-pulsion ou d'instabilit
la marche.

Signes

Le nystagmus

C'est une oscillation rythmique et conjugue des globes oculaires. Il comporte deux secousses : l'une
rapide, l'autre lente. En mdecine, le sens du nystagmus est dfini par celui de la secousse rapide : on dit
que le nystagmus bat de ce ct-l. Le plan dans lequel s'effectue le nystagmus peut tre horizontal,
vertical, rotatoire, multiple.

Signe de Romberg labyrinthique

Le patient tant debout, yeux ferms, talons joints, on observe de faon retarde une dviation latralise
du corps. Cette manoeuvre peut tre sensibilise si le patient, les membres infrieurs tendus, place ses
index en face de ceux de l'examinateur : l'occlusion des yeux on observe une dviation lente, retarde et
latralise des index.

Syndromes

Syndrome vestibulaire priphrique

Vertiges rotatoires intenses, accentus par les mouvements de la tte et s'accompagnant de nauses et de
vomissements.

Nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire dont la secousse lente est dirige du ct atteint.


Dviation des index vers le ct atteint.
Signe de Romberg latralis du ct atteint, voire une ataxie.
Une atteinte cochlaire frquente avec acouphnes, baisse de l'audition.
Syndrome vestibulaire central

Il est dysharmonieux en ce sens que :


Les vertiges sont flous : sensations vertigineuses.
Le nystagmus est multiple, rotatoire ou vertical.
L'ataxie est multi-directionnelle, comme la dviation des index.

Les troubles auditifs sont absents ; les signes tmoignant d'une atteinte des autres structures du tronc
crbral en revanche sont frquents : atteinte des noyaux des nerfs crniens, syndrome crbelleux.

2.8. Syndromes mdullaires


Syndrome cordonnal postrieur

Le syndrome sensitif est homolatral la lsion mdullaire, souvent bilatrale. Les symptmes sensitifs sont
souvent au premier plan, paresthsies intenses, prdominance distale ou tendues. Les douleurs
cordonnales postrieures ralisent des sensations de striction, d'tau ou plus profondes, trbrantes . Le
signe de Lhermitte est considr comme caractristique de ce type d'atteinte : la flexion du cou sur le thorax
provoque une sensation de courant lectrique parcourant le rachis et les membres.

Les signes sensitifs objectifs : le dficit sensitif est unilatral (dans les lsions unilatrales), sous-lsionnel et
dissoci : il intresse la sensibilit dite profonde ou proprioceptive, respectant la sensibilit thermo-
algique.

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Selon le sige de la lsion, on peut observer une hmi-ataxie homolatrale la lsion (lsion cervicale), soit
un dficit proprioceptif d'un membre infrieur (en cas de lsion dorsale). Le niveau suprieur du dficit
sensitif doit tre prcis et report sur un schma.

La lsion cordonnale postrieure est souvent associe une atteinte radiculaire : syndrome radiculo-
cordonnal postrieur, s'y associent : des signes d'atteinte radiculaire, l'abolition des rflexes concerns,
parfois des douleurs fulgurantes et des troubles trophiques comme dans le tabs.

Syndrome de Brown-Sequard, ou syndrome de l'hmi-moelle

Il est d une lsion d'une hmi-moelle latrale. Les signes neurologiques situs en dessous de la lsion
associent un syndrome pyramidal et un syndrome cordonnal postrieur homolatral la lsion. Il existe un
syndrome spinothalamique controlatral la lsion, par atteinte des faisceaux spinothalamiques (sensibilit
thermo-algique) dans les cordons antro-latraux de la moelle. Le dficit concerne donc la sensibilit
thermique et douloureuse et respecte la sensibilit proprioceptive.

Syndrome spino-thalamique

Le dficit sensitif est :sous-lsionnel, controlatral la lsion mdullaire, dissoci (touchant les sensibilits
thermique et douloureuse, pargnant les sensibilits tactile et discriminative). Le syndrome spino-thalamique
entre gnralement dans la constitution du syndrome de Brown-Sequard.

Syndrome de compression mdullaire

La smiologie dpend du niveau de l'atteinte et du mode d'installation. Dans les formes lentes, on note un
syndrome lsionnel et sous lsionnel : le syndrome lsionnel rsulte de la compression de la ou les racines
correspondant au niveau lsionnel. Il s'agit donc d'une atteinte radiculaire uni ou bilatrale, plus ou moins
tendue, indiquant le niveau de compression. Le syndrome sous lsionnel est domin par le syndrome
pyramidal bilatral entranant une paraparsie ou paraplgie spasmodique. On note aussi des troubles
sensitifs limite suprieure nette et des troubles sphinctriens.

Syndrome centro-mdullaire, syndrome syringomylique

La lsion centro-mdullaire, gnralement une fente syringomylique, interrompt les voies spinothalamiques
qui dcussent dans la moelle. Il existe donc un dficit sensitif suspendu thermo-algique respectant la
sensibilit proprioceptive. On observe aussi une atteinte des faisceaux pyramidaux et surtout une atteinte
des cornes antrieures de la moelle provoquant une amyotrophie progressive du territoire correspondant.

2.9. Syndrome centro-mdullaire, syndrome syringomylique


La lsion centro-mdullaire, gnralement une fente syringomylique, interrompt les voies spinothalamiques
qui dcussent dans la moelle. Il existe donc un dficit sensitif suspendu thermo-algique respectant la
sensibilit proprioceptive. On observe aussi une atteinte des faisceaux pyramidaux et surtout une atteinte
des cornes antrieures de la moelle provoquant une amyotrophie progressive du territoire correspondant.

2.10. Syndromes alterns


Ils rsultent dune lsion du tronc crbral :

Au niveau pdonculaire

Syndrome de Weber : paralysie du III ipsilatrale, hmiplgie controlatrale.

Syndrome de Parinaud : paralysie de la verticalit du regard et de la convergence.


Au niveau protubrantiel
Unilatral :
syndrome de Millard-Gbler (VII priphrique ipsilatral, hmiplgie contro-latrale
respectant la face) ;
Syndrome de Foville (idem avec VI ipsilatral, dviation des yeux vers l'hmiplgie,
paralysie de la latralit vers la lsion).
Bilatral : locked-in syndrome : quadriplgie, atteinte bilatrale des VI et VII mutisme, mais

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vigilance normale. Seuls les mouvements de verticalit sont pargns.


Au niveau bulbaire

Latral : syndrome de Wallenberg caractris par :


des cphales postrieures et un vertige rotatoire,
anesthsie du V ispsilatrale,
paralysies de l'hmivoile (nasonnement), de l'hmipharynx (troubles de la dglutition), de la corde
vocale (dysphonie, voix bitonale) ipsilatrales,
hmisyndrome crbelleux prdominance statique et signe de Claude-Bernard-Horner ipsilatral,
hmianesthsie thermo-algique respectant la face controlatral.
Mdian : atteinte directe du XII, hmiplgie croise respectant la face.

2.11. Syndrome confusionnel


Le syndrome confusionnel est caractris par l'association d'une baisse de la vigilance, d'une dsorientation
temporospatiale, d'un ralentissement et d'une perturbation diffuse des activits intellectuelles, avec souvent
illusions ou hallucinations et perturbations du cycle veille-sommeil, des troubles du comportement (activit
gnrale, tat affectif, conduites sociales).

2.12. Syndrome dmentiel


La dmence est un syndrome clinique dont la caractristique essentielle est la diminution des capacits
intellectuelles, sans prjuger de son tiologie ou de son volutivit.

Les critres diagnostiques sont :

la prsence du syndrome amnsique (atteinte de la mmoire court et long terme) (signe


obligatoire),
la prsence d'altration des capacits intellectuelles, de raisonnement et de jugement,
la prsence de troubles du comportement (activit gnrale, tat affectif, conduites sociales) qui
doivent tre suffisamment importants pour retentir sur la vie sociale ou professionnelle qui ne doivent
pas tre observs exclusivement dans le cadre d'une confusion mentale et qui doivent pouvoir tre
attribues par l'enqute tiologique une affection organique causale,
une dsorientation temporo-spatiale.

2.13. Troubles amnsiques


Amnsie rtrograde

Incapacit restituer des informations anciennes acquises quand il n'y avait pas encore de troubles de
mmoire.

Amnsie antrograde

Incapacit acqurir des informations nouvelles, depuis le dbut des troubles de la mmoire.

Amnsie lacunaire

Ilot d'amnsie entourant des souvenirs intacts.

Ictus amnsique bnin

Le patient, souvent un patient entre 45 et 65 ans, prsente l'emporte-pice une amnsie de type
antrograde (avec parfois une atteinte rtrograde discrte). Souvent associ un t de perplexit
anxieuse, ce tableau rgresse en quelques heures (4 8 sans laisser d'autres squelles qu'une amnsie
lacunaire portant sur tout ou partie de l'pisode. Toutes les explorations (lectroencphalogramme,
tomodensitomtrie crbrale) restent normales. L'tiologie demeure inconnue. Le facteur de risque le plus

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net est un terrain migraineux. Les rcidives sont exceptionnelles.

Syndrome de Korsakoff

Il se caractrise par la triade "amnsie antrograde, fabulations, fausses reconnaissances". Il succde une
encphalopathie de Gayet-Wernicke, consquence d'une carence aigu en vitamine B1. Celle-ci entrane
une mort cellulaire touchant de faon prfrentielle le circuit hippocampo-mamillo-thalamique, ce qui peut
tre mis en vidence distance l'imagerie par rsonance magntique, par une atrophie des corps
mamillaires.
Le tableau clinique du syndrome de Korsakoff est caractris par une amnsie antrograde massive
contrastant avec une prservation de la mmoire rtrograde. Cette prservation est toutefois relative : seuls
les souvenirs les plus anciens sont clairement intacts, en revanche, les souvenirs antrieurs l'installation
du syndrome peuvent tre partiellement altrs. Le patient est anosognosique, et produit souvent des
fabulations compensatrices en rponse des questions portant sur des faits qu'il a oublis. Les fausses
reconnaissances consistent en l'attribution d'une identit ou d'un degr de familiarit errons un sujet
inconnu du patient avant sa maladie. Elles sont souvent associes aux fabulations.

2.14. Troubles du langage


Aphasie de Broca
Lie une lsion de laire de Broca (3me circonvolution frontale gauche).
Aphasie non fluente.
Troubles arthritiques pertubant l'excution des phonmes.
Discours hach, ralenti, monotone.
Manque du mot responsable de persvrations, rle facilitant de lbauche orale.
Comprhension prserve.

Aphasie de Wernicke
Lie une lsion de la premire circonvolution temporale gauche.
Aphasie fluente, langage normalement articul.
Expression spontane abondante.
Contenu plus ou moins incomprhensible en raison dusage inappropri de mots ou de phonmes.
Paraphrasies verbales et phonmiques, nologismes conduisant un jargon dpourvu de sens
(jargonophasie).
Comprhension perturbe.

Aphasie de conduction
Lsions temporale et paritale gauche.
Langage spontan riche en paraphrasies phonmiques ou verbales.
Prservation de la comprhension.
Dsorganisation svre de la rptition.

2.15. Syndromes hmisphriques


Il est important de savoir localiser, partir des donnes cliniques, une lsion hmisphrique et notamment
de pouvoir distinguer entre une lsion frontale, temporale, paritale et occipitale.

La distinction de ces diffrents syndromes hmisphriques est capitale car ils possdent une forte valeur
localisatrice de l'atteinte. Leur bonne connaissance permet par exemple de juger de la cohrence entre les
manifestations cliniques et les donnes d'imagerie :on vitera ainsi l'erreur d'expliquer des manifestations
cliniques d'origine occipitale par une lsion frontale visualise fortuitement sur le scanner crbral du
patient !

2.15.1. Syndrome occipital (cortex primaire)

Lsion unilatrale totale (ou substance blanche sous-jacente) : hmianopsie latrale homonyme avec
pargne maculaire, controlatrale la lsion.

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Lsion unilatrale partielle : quadranopsie suprieure (lvre infrieure de la calcarine) ou infrieure (lvre
suprieure).

Lsion bilatrale partielle (surtout sous-corticale) : hmianopsie double, avec atteinte de la vision
priphrique dans tout le champ visuel, mais respect de la vision maculaire.

Atteinte bilatrale de l'aire 17 : ccit corticale qui affecte la vision priphrique et centrale dans tout le
champ visuel mais conserve les rflexes pupillaires.

Les crises comitiales visuelles ayant pour origine le cortex visuel primaire se caractrisent par leur nature
lmentaire : points, lignes, clairs ou formes simples, pouvant tre lumineux ou colors, mobiles ou non.

2.15.2. Syndrome parital

Cortex primaire (aires 1, 2 et 3)

Hypoesthsie controlatrale tous les modes, frquemment associe une hmianopsie latrale
homonyme ou une quadranopsie infrieure (galement controlatrales). Les crises comitiales sensitives
ayant pour origine le cortex parital primaire se caractrisent par des paresthsies lmentaires d'un
hmicorps.

Cortex associatif (aires 5, 7, 39 et 40)

Lsion paritale gauche

Aphasies de types et de degrs divers, apraxies (perte de la comprhension ou de la ralisation d'un


certain nombre d'activits motrices sans dficit moteur) de types et de degrs divers.

Lsion paritale droite

Les syndrome d'hmi-inattention (ou hmingligeance) visuelle, auditive, somesthsiques motrice


illustrant les atteintes de l'attention slective.
Anosognosie (mconnaissance par le malade de son affection).
Apraxie de l'habillage.
Syndrome de ngligence de l'hmi-espace gauche, perturbations de la gestion de donnes
topographiques (itinraires, plans etc).

2.15.3. Syndrome temporal

Cortex primaire (aires 41 et 42)

Atteinte unilatrale gauche : surdit verbale.


Atteinte unilatrale droite : agnosie auditive (bruits familiers, musique).
Atteinte bilatrale : surdit corticale affectant les sons de toute nature.
Les crises comitiales ayant pour origine le cortex temporal primaire se manifestent par des
hallucinations auditives lmentaires (sons indtermins) ou plus complexes (sons identifiables,
voix, mlodies ).
Cortex associatif
Atteinte hmisphre gauche (face externe) : aphasie de Wernicke en rgle associe une
hmianopsie latrale homonyme droite.
Les crises comitiales complexes sont trs varies : aphasiques ou avec vocalisation et palilalie, avec
automatismes psychomoteurs, avec manifestations vgtatives.

2.15.4. Syndrome frontal

Rappel neuro-physiologique

Le lobe frontal est le lobe le plus volumineux du cerveau (environ 1/3 du manteau cortical). Il comporte le
cortex moteur primaire et de nombreuses zones associatives effrentes (cortex prmoteur et aire de Broca)

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et affrentes (le lobe frontal reoit des affrences de pratiquement toutes les autres structures corticales et
sous-corticales). Traditionnellement on exclut des syndromes frontaux les troubles conscutifs des lsions
des aires motrices ou de Broca. Les nombreuses connexions du lobe frontal expliquent son rle dans
l'intgration des donnes sensorielles pertinentes, la coordination de diffrentes activits instrumentales
spcifiques (motrices, langage, mmoire, activits visuospatiales, etc.) et dans ce que l'on appelle les
fonctions cognitives excutives (les capacits de planification, d'anticipation et de surveillance). Les lsions
frontales se traduisent donc par un certain degr de dsorganisation des activits instrumentales
spcifiques, mais surtout par les consquences ventuelles de l'altration des fonctions excutives sur les
comportements labors.

Elments du syndrome frontal

Ralentissement psycho-moteur :

Perte des initiatives et des actions ncessaires la vie quotidienne.

Restriction des champs d'intrt.


Absence de raction affective normale.
Parfois au contraire excitation psychomotrice : jovialit, moria.
Perturbations de l'activit motrice :
Dfaut d'initiative et de spontanit gestuelle qui peut raliser un comportement de ngligence
motrice d'un hmicorps.
Impossibilit de reproduire des sries de gestes, de rythmes, ou mieux de dessins trs simples.
Persvrations et strotypies gestuelles : un geste est rpt ou maintenu inutilement et perturbe
l'ensemble de l'activit motrice, ralisant des comportements de collectionnisme et d'aimantation.
Troubles de l'quilibre et de la marche avec rtropulsion en station debout (abasie), mauvaise
utilisation des membres infrieurs lors de la marche (astasie ou apraxie de la marche), au maximum
impossibilit de tenir debout et de marcher.
Comportement d'urination qui est une miction effectue apparemment normalement quels que soient
le lieu et l'entourage sans que le patient en paraisse aucunement affect.
Raction de prhension pathologique (grasping reflex) (films):
Rapparition des rflexes archaques.
Mutisme ou diminution de fluidit du langage, manque du mot avec pourtant un stock lexical intact
aprs stimulation, persvrations (le mot est rpt et parasite la phrase suivante) dans le langage
oral ou crit, le malade rpte parfois en cho la question de l'examinateur (cholalie).
Troubles de l'attention et de la mmoire :
Dficit de l'attention volontaire et de la concentration ou au contraire distractibilit extrme.
Dficit de la mmoire de fixation et des apprentissages : pas de stratgie valable dans les tentatives
de mmorisation, pas d'organisation logique des donnes mmoriser.
Ces troubles de la mmoire immdiate sont parfois l'origine de confabulations (vnements
souvent rels du pass faisant irruption dans le temps prsent).
Troubles intellectuels : trouble du raisonnement et du jugement. Ils apparaissent souvent lors des
activits abstraites et complexes ncessitant plusieurs oprations pour aboutir une solution ou une
synthse finale (problmes arithmtiques, histoires absurdes, explication de proverbes). Il s'agit plus d'un
dficit de la stratgie menant au but que d'un dficit des activits lmentaires.

Diffrentes formes de syndrome frontal peuvent tre observes :


Syndrome du cortex prfrontal (face externe) se traduisent par une rduction de l'activit motrice
(akinsie) et de la vie motionnelle, parfois des phnomnes de ngligence motrice, un trouble de
l'quilibre et de la marche (astasie-abasie), l'impossibilit d'laborer de nouveaux programmes et le
caractre persvratif et strotyp de leurs rponses face aux situations nouvelles.
Syndrome orbito-basales se traduit par une hyperactivit motrice exagre, fragmente, avec des
ractions impulsives inadaptes (strotypie gestuelle, collectionnisme), un grasping reflex, une
dpendance accrue vis vis du monde extrieur avec de nombreuses conduites strotypiques, une
perte de la slectivit des processus mentaux qui se manifeste par des troubles du comportement,
du raisonnement et du jugement, un comportement d'urination.

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Syndrome paramdianes se manifeste par une inertie motrice, un trouble parfois massif de
l'initiation.

2.16. Syndrome mning


Interrogatoire

La cphale : elle est constante et peut tre isole. Permanente avec des paroxysmes provoqus
par la lumire, les mouvements de la tte, le bruit. Elle est violente, diffuse, souvent pulsatile, dcrite
comme des sensations d'clatement, d'tau, elle irradie vers le cou et le rachis ; elle s'accompagne
parfois de rachialgies.
Une photophobie, une intolrance au bruit, une hyperesthsie diffuse rendent encore cette cphale
si particulire et pnible.
Les vomissements sont inconstants, sans nause pralable, survenant aux changements de
position, faciles, sans effort.
D'autres troubles vgtatifs peuvent survenir, surtout dans les formes graves : troubles du rythme
cardiaque (bradycardie), du rythme respiratoire (bradypne, pauses), une lvation tensionnelle. La
constipation est classique mais tardive.
D'autres symptmes peuvent survenir, selon les tiologies, certains sont des signes de gravit :
troubles de la conscience (obnubilation, tats confusionnels, plus rarement coma), convulsions plus
rares chez l'adulte.

Examen physique

La raideur de la nuque est le signe mning le plus prcoce et le plus constant. Elle se recherche par
la flexion passive de la tte sur le thorax. Le mouvement est limit par la contracture trs douloureuse
des muscles cervicaux postrieurs. Les mouvements latraux sont moins douloureux et possibles.
Le signe de Kernig se recherche en pliant les cuisses sur le bassin, jambes tendues : une douleur
s'oppose cette extension et oblige le patient flchir les cuisses et les jambes. On peut aussi
chercher cette contracture en faisant asseoir le patient sur son lit : on observe une flexion des jambes
et cuisses sur le bassin.
Le signe de Brudzinski apparait lors des tentatives d'anteflexion de la tte, on observe une flexion
involontaire des membres infrieurs.
Les rflexes tendineux et cutans sont variablement perturbs. On peut ainsi observer un signe de
Babinski, des rflexes tendineux vifs.
D'autres signes neurologiques peuvent apparatre en fonction de l'tiologie :

Dans les mningites infectieuses virales ou bactriennes, le syndrome mning est accompagn
d'un syndrome fbrile. L'analyse du LCR permet de diffrencier les mningites liquide clair (le
plus souvent virales) des mningites purulentes (bactriennes).
Dans l'hmorragie mninge, le syndrome mning est d'installation brutale, la cphale est
violente et les troubles de la conscience habituels.

2.17. Syndrome d'hypertension intra-cranienne


Dfinition et physiopathologie

Le syndrome d'HIC est l'ensemble des signes et symptmes traduisant l'augmentation de la pression
l'intrieur de la boite crnienne. La cause peut en tre une augmentation du liquide cphalo-rachidien (excs
de synthse ou dfaut de rsorption, notamment par blocage de circulation vers les lieux de rsorption), une
augmentation de la masse crbrale (oedme, processus expansif intra-crbral), ou un processus expansif
intracrnien extracrbral (hmatome extra ou sous-dural, mningiome). La consquence de l'HIC est une
souffrance crbrale plus ou moins diffuse, lie la compression des structures crbrales et des
phnomnes vasculaires associant des degrs divers stase veineuse et dfaut de perfusion artrielle. La
tolrance crbrale, donc la rapidit d'apparition et la svrit des signes cliniques, est lie la nature du
processus causal et sa topographie (une tumeur de la fosse postrieure entrane, volume gal, plus
rapidement un syndrome d'HIC qu'une tumeur de sige frontal. Elle est surtout inversement proportionnelle
son allure volutive : le syndrome d'HIC est d'autant plus svre que l'augmentation de la pression est
rapide, ne permettant pas la mise en place de processus d'adaptation.

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Les deux risques majeurs de l'HIC sont :

L'engagement crbral, c'est dire la hernie du tissu crbral pouss par la pression au travers de
tous les orifices qui se prsentent : sous la faux du cerveau (engagement cingulaire), par la fente de
Bichat (engagement temporal), trou occipital (engagement amygdalien).

L'atrophie optique avec ccit dfinitive lie l'ischmie du nerf optique, elle-mme consquence de
la stase veineuse. NB : une atrophie optique peut tre la consquence rapide (quelques jours) d'une
HIC svre d'installation suraigu.

Smiologie

Les cphales peuvent tre le seul signe d'appel. Leur type, intensit, et dure peuvent varier
considrablement selon l'tiologie. Toutefois, certaines caractristiques des cphales doivent faire penser
l'HIC :

apparition chez un patient habituellement non cphalalgique, ou modification des caractres


habituels des cphales chez un cphalalgique connu,
installation/recrudescence nocturne ou matinale,
accroissement progressif de la frquence, de la dure et de l'intensit,
caractre rebelle aux antalgiques usuels.

Les vomissements sont inconstants.Ils sont vocateurs lorsqu'ils surviennent sans nause pralable, en
fuse , souvent lors d'un changement de position de la tte.

Les autres signes d'HIC sont plus tardifs : ralentissement idatoire ou obnubilation, impression de flou visuel
ou de diplopie horizontale transitoires, impressions vertigineuses aux changements de position.

Les signes propres l'tiologie peuvent tre associs ou mme tre le motif de consultation : crises
d'pilepsie (quel qu'en soit le type), baisse de l'acuit visuelle, tout symptme neurologique d'atteinte
centrale (hmiparsie ; ataxie crbelleuse ; syndrome tronculaire). L'association des signes d'HIC doit
tre recherche. systmatiquement.

L'examen neurologique peut :

tre normal, ce qui n'carte pas le diagnostic,


rvler des signes lis l'HIC : altration diffuse des fonctions cognitives (ralentissement surtout)
pouvant tre objectiv par un test court comme le Mini Mental Status Examination (Figure 11) ;
paralysie incomplte du VI (sans valeur localisatrice),
rvler les signes propres l'tiologie. Toute cphale accompagne de signes ou de symptmes
neurologiques doit faire voquer et rechercher une HIC.
L'examen du fond d'oeil :
est faire sans dilatation atropinique si le syndrome d'HIC est d'installation aigu et/ou accompagn
de troubles de la vigilance, l'tat des pupilles tant un critre de surveillance,
peut tre normal (HIC rcente, nourrisson, patient g) sans exclure le diagnostic,
peut rvler en fonction croissante de la svrit : une stase papillaire (dilatation veineuse), un
oedme papillaire (flou du contour papillaire dbutant au niveau du quadrant supro-interne,
angulation des vaisseaux, saillie de la papille), des exsudats et hmorragies pri-papillaires, enfin
une atrophie optique (papille dcolore).

2.18. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

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Ophtalmologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Dr. Christian LAVIGNE, Dr. Cdric LAMIREL

2013

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Table des matires


1. Anatomie....................................................................................................................................................... 3
1.1. Globe oculaire....................................................................................................................................... 3
1.2. Rtine................................................................................................................................................... 5
1.3. Voies optiques...................................................................................................................................... 5
1.4. Voies du rflexe photomoteur............................................................................................................... 6
1.5. Systme oculomoteur........................................................................................................................... 6
1.6. Appareil protecteur............................................................................................................................... 7
1.7. Testez vos connaissances !.................................................................................................................. 8
2. Examen clinique........................................................................................................................................... 8
2.1. Interrogatoire........................................................................................................................................ 8
2.2. Smiologie des paupires..................................................................................................................... 9
2.3. Mesure acuit visuelle........................................................................................................................ 11
2.4. Recherche dun trouble de la rfraction..............................................................................................12
2.5. Etude du rflexe photomoteur............................................................................................................. 13
2.6. Examen du segment antrieur............................................................................................................ 13
2.7. Mesure de la pression intraoculaire.................................................................................................... 16
2.8. Gonioscopie........................................................................................................................................ 16
2.9. Examen du fond dil......................................................................................................................... 17
2.10. Examen de loculomotricit............................................................................................................... 20
2.11. Testez vos connaissances................................................................................................................ 20
3. Examens complmentaires......................................................................................................................... 20
3.1. Champ visuel...................................................................................................................................... 20
3.2. Vision des couleurs............................................................................................................................. 23
3.3. Electrophysiologie............................................................................................................................... 23
3.4. Angiographie....................................................................................................................................... 24
3.5. Echographie........................................................................................................................................ 24
3.6. Tomographie en cohrence optique................................................................................................... 24
4. Illustrations.................................................................................................................................................. 25

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Objectifs spcifiques
Connatre les bases anatomiques et physiologiques ncessaires la comprhension de la smiologie
ophtalmologique.

Savoir interroger un patient ayant une plainte oculaire.

Savoir examiner un patient se plaignant dun trouble visuel.

Comprendre la dmarche de lexamen ophtalmologique spcialis et savoir en dcrypter le


vocabulaire et la signification.

1. Anatomie
Vous trouverez dans cette section les bases danatomie et de physiologie essentielles la comprhension et
linterprtation des troubles oculaires dont pourraient se plaindre les futurs patients dont vous aurez la
charge.

Figure 1 : Coupe de l'oeil

1.1. Globe oculaire


On dfinit classiquement un contenant (form de trois "enveloppes" ou "membranes") et un contenu :

Contenant

Membrane externe ou coque corno-sclrale

Constitue en arrire par une coque fibreuse de soutien, la sclre, prolonge en avant par la corne
trans-parente.
La jonction entre sclre et corne est dnomme limbe sclrocornen.
La partie antrieure de la sclre est recouverte jusqu'au limbe par la conjonctive.
La sclre prsente sa partie postrieure un orifice dans lequel s'insre l'origine du nerf optique,
dnomme tte du nerf optique ou papille.

Membrane intermdiaire ou uve

Chorode : tissu essentiellement vasculaire responsable de la nutrition de l'pithlium pigmentaire et


des couches externes de la rtine neurosensorielle.
Corps ciliaires : leur portion antrieure est constitue par les procs ciliaires, responsables de la
scrtion d'humeur aqueuse et sur lesquels est insre la zonule, ligament suspenseur du cristallin, et
le muscle ciliaire, dont la contraction permet l'accommodation (par les changements de forme du
cristallin transmis par la zonule).
Iris : diaphragme circulaire perfor en son centre par la pupille, dont l'orifice est de petit diamtre la
lumire vive (myosis) et de grand diamtre l'obscurit (mydriase). Le jeu pupillaire est sous la
dpendance de deux muscles : le sphincter de la pupille et le dilatateur de l'iris.

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Membrane interne ou rtine

Elle s'tend partir du nerf optique en arrire et tapisse toute la face interne de la chorode pour se
terminer en avant en formant une ligne festonne, l'ora serrata.
La rtine est constitue de deux tissus : la rtine neurosensorielle et l'pithlium pigmentaire.

Figure 2 : Reprsentation schmatique du globe oculaire.

Contenu

Il est constitu de milieux transparents permettant le passage des rayons lumineux jusqu' la rtine :

Humeur aqueuse

Liquide transparent et fluide qui remplit la chambre antrieure, dlimite par la corne en avant et l'iris
en arrire.
Scrte en permanence par les procs ciliaires, l'humeur aqueuse est vacue au niveau de l'angle
iridocornen travers le trabculum dans le canal de Schlemm qui rejoint la circulation gnrale.
Une gne l'vacuation de l'humeur aqueuse provoque une lvation de la pression intraoculaire
(valeur normale : 22 mm Hg).

Cristallin

Lentille biconvexe, convergente, amarre aux procs ciliaires par son ligament suspenseur, la zonule.
Capable de se dformer par tension ou relchement de la zonule sous l'effet de la contraction du
muscle ciliaire, et de modifier ainsi son pouvoir de convergence : ceci permet le passage de la vision
de loin la vision de prs qui constitue l'accommodation (la perte du pouvoir d'accommodation du
cristallin avec l'ge est responsable de la presbytie qui ncessite le port de verres correcteurs
convergents pour la lecture).

Corps vitr

Gel transparent, entour d'une fine membrane, la hyalode, qui remplit les 4/5mes de la cavit
oculaire et tapisse par sa face postrieure (hyalode postrieure) la face interne de la rtine.

Le globe oculaire est classiquement subdivis en deux rgions comprenant les structures
prcdemment dcrites :

le segment antrieur, il comprend la corne, l'iris, la chambre antrieure, l'angle iridocornen, le cristallin
et le corps ciliaire.

le segment postrieur, il comprend la sclre, la chorode, la rtine et le corps vitr.

Figure 3 : Sparation du globe oculaire en "segment antrieur" et "segment postrieur"

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1.2. Rtine
La rtine est constitue de deux tissus : la rtine neurosensorielle et l'pithlium pigmentaire.

La rtine neurosensorielle est compose des premiers neurones de la voie optique :

Photorcepteurs (cnes et btonnets).


Cellules bipolaires.
Cellules ganglionnaires dont les axones constituent les fibres optiques qui se runissent au niveau
de la papille pour former le nerf optique.

Avec le nerf optique cheminent les vaisseaux centraux de la rtine (artre centrale de la rtine et veine
centrale de la rtine) qui se divisent en plusieurs pdicules juste aprs leur mergence au niveau de la
papille ; les vaisseaux rtiniens sont responsables de la nutrition des couches internes de la rtine.

L'pithlium pigmentaire constitue une couche cellulaire monostratifie appose contre la face externe de
la rtine neurosensorielle.

La fonction principale de la rtine est la phototransduction.

La phototransduction est assure par les photorcepteurs en synergie avec l'pithlium pigmentaire.
Les articles externes des photorcepteurs (entours par les villosits de l'pithlium pigmentaire)
renferment des disques contenant le pigment visuel (rhodopsine, compose d'une protine, l'opsine,
et de vitamine A ou rtinal) qui est blanchi par la lumire (rupture entre l'opsine et le rtinal). Il
s'ensuit une chane de ractions aboutissant la libration d'un messager qui modifie la polarisation
de la membrane plasmatique, faisant natre l'influx nerveux qui va cheminer le long des voies
optiques jusqu'au cortex occipital. La rhodopsine est resynthtise au cours du cycle visuel.
L'pithlium pigmentaire assure le renouvellement des disques par un mcanisme de phagocytose.
Il existe deux types de photorcepteurs :
les btonnets, responsables de la vision priphrique (perception du champ visuel) et de la vision
nocturne,
les cnes, responsables de la vision des dtails et de la vision des couleurs ; ils sont principalement
regroups dans la rtine centrale, au sein d'une zone ovalaire, la macula.

Figure 4 : Reprsentation schmatique d'une coupe histologique de rtine

1.3. Voies optiques


Les voies optiques permettent la transmission des impressions lumineuses rtiniennes aux centres corticaux
de la vision. Elles comprennent :

Le nerf optique : il traverse l'orbite et pntre dans le crne par les trous optiques. Son extrmit
antrieure (tte du nerf optique) est visible l'examen du fond d'il : c'est la papille.
Au-dessus de la selle turcique, les deux nerfs optiques se runissent pour former le chiasma o se
fait un croisement partiel des fibres optiques (hmi-dcussation), intressant uniquement les fibres
en provenance des hmirtines nasales ; les fibres issues de la partie temporale de la rtine
gagnent quant elles la voie optique homolatrale.
Des angles postrieurs du chiasma partent les bandelettes optiques qui contiennent les fibres
provenant des deux hmirtines regardant dans la mme direction. Elles contournent les pdoncules
crbraux pour se terminer dans les corps genouills externes, qui font saillie sur la face latrale du
pdoncule crbral.

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De l partent les radiations optiques : constitus par le troisime neurone des voies optiques qui
gagne le cortex visuel situ sur la face interne du lobe occipital
Figure 5 : Voies optiques

1- Nerf optique 2- Chiasma 3-Bandelettes optiques 4- Corps genouills externes 5- Radiations optiques 6-
Cortex occipital

1.4. Voies du rflexe photomoteur


Le rflexe photomoteur (RPM) est la constriction pupillaire (myosis) survenant l'clairement d'un il ; il
fonctionne de faon analogue au diaphragme automatique d'un appareil photo ou d'une camra :

La voie affrente du RPM chemine avec les voies optiques: elle dbute au niveau des photo-
rcepteurs rtiniens stimuls par la lumire ; les fibres pupillo-motrices cheminent le long des nerfs
optiques jusqu'au chiasma o elles subissent une hmi-dcussation, puis le long des bandelettes
optiques jusqu'aux corps genouills externes ; elles ne suivent pas les radiations optiques mais
gagnent les deux noyaux du III.
La voie effrente parasympathique du RPM emprunte le trajet du III et se termine au niveau du
sphincter de l'iris. Elle assure la contraction pupillaire (myosis).
La voie effrente sympathique du RPM : contrairement la voie parasympathique, elle assure la
dilatation pupillaire (mydriase) ; elle nat dans l'hypothalamus, puis suit un trajet complexe passant
notamment par le ganglion cervical suprieur et la carotide primitive. Elle gagne ensuite l'orbite et le
muscle dilatateur de l'iris. Un rameau se dtache dans l'orbite et gagne un muscle intrapalpbral, le
"muscle rtracteur de la paupire suprieure" ou muscle de Mller ( diffrencier du muscle releveur
de la paupire suprieure, sous la dpendance du III). Ainsi, toute lsion le long de ce trajet
entranera un myosis et un discret ptosis du mme ct (syndrome de Claude-Bernard-Horner).
Chez un sujet normal, l'clairement d'un il, on observe un myosis rflexe du mme ct : c'est le
RPM direct ; mais, du fait de l'hmi-dcussation des fibres pupillo-motrices au niveau du chiasma,
on observe galement, par la voie du III controlatral, un myosis de l'il oppos : c'est le RPM
consensuel.

Figure 6 : Reprsentation schmatique des voies du rflexe photomoteur (la voie effrente
sympathique n'est pas reprsente ici)

1.5. Systme oculomoteur


L'il peut tre mobilis dans diffrentes directions grce six muscles stris.

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Quatre muscles droits

Droit mdial : mouvements du globe oculaire en dedans (muscle adducteur).


Droit latral : mouvements en dehors (muscle abducteur).
Droit suprieur : mouvements en haut et en dehors (muscle lvateur et abducteur).
Droit infrieur : mouvements en bas et en dehors (muscle abaisseur et abducteur).
Deux muscles obliques
Oblique suprieur : mouvements en bas et en dedans (muscle abaisseur et adducteur).
Oblique infrieur : mouvements en haut et en dedans (muscle lvateur et adducteur).
Les muscles oculomoteurs sont innervs par les nerfs oculomoteurs :
Le III (nerf moteur oculaire commun), innerve les muscles droit suprieur, droit mdial
(anciennement dnomm droit interne), droit infrieur et oblique infrieur (ancien petit oblique).
Nota : le III assure aussi le rflexe photomoteur (composante parasympathique), l'accommodation
ainsi que l'innervation du muscle releveur de la paupire suprieure.
Le IV (nerf pathtique), innerve le muscle oblique suprieur.
Le VI (nerf moteur oculaire externe), innerve le muscle droit externe.

Des centres supra-nuclaires, situs en amont des noyaux des nerfs oculomoteurs, permettent
des mouvements synchrones des deux globes oculaires (centre de la latralit, de
l'lvation, ...)
Par exemple, dans le regard droite, le centre de la latralit assure, par l'intermdiaire des
noyaux du III et du VI, la mise en jeu synchrone et symtrique du muscle droit interne de l'il
gauche et du muscle droit externe de l'il droit.

Figure 7 : Les muscles de l'oculomotricit et leur innervation

1.6. Appareil protecteur


Les paupires : formes par une charpente fibreuse rigide (le tarse) et un muscle (l'orbiculaire), qui
permet l'occlusion palpbrale sous la dpendance du nerf facial. Le clignement physiologique
permet un talement du film lacrymal la surface de la corne.
La conjonctive : recouvre la face interne des paupires (conjonctive palpbrale ou tarsale) et la
portion antrieure du globe oculaire (conjonctive bulbaire) jusqu'au limbe sclrocornen.
Le film lacrymal assure l'humidification permanente de la corne. Il est scrt par la glande
lacrymale principale situe de chaque ct la partie supro-externe de l'orbite, et par des glandes
lacrymales accessoires situes dans les paupires et la conjonctive; il est vacu par les voies
lacrymales qui communiquent avec les fosses nasales par le canal lacrymo-nasal.

Figure 8 : Paupires et conjonctive

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Figure 9 : Glande et voies lacrymales

1.7. Testez vos connaissances !

Testez vos connaissances

2. Examen clinique
Cette section expose la dmarche de l'examen ophtalmologique, bas tout d'abord sur l'interrogatoire.

Sont ensuite expliqus :

l'examen des paupires,


la mesure de l'acuit visuelle,
la recherche d'un trouble de la rfraction,
l'tude du rflexe photomoteur,
l'examen du segment antrieur,
la mesure de la pression intraoculaire,
l'examen de l'oculomotricit,
l'examen du fond d'il,
l'examen de l'angle irido-cornen par gonisocopie.

2.1. Interrogatoire
L'interrogatoire a pour but essentiel faire prciser au patient le trouble visuel dont il se plaint.

Baisse d'acuit visuelle : elle peut intresser la vision de prs et/ou la vision de loin :

Baisse d'acuit visuelle de loin : la cataracte snile par exemple.


Baisse d'acuit visuelle de loin et de prs : les principales affections de la macula par exemple.
Baisse isole de la vision de prs : due le plus souvent une presbytie.

Sensation de fatigue visuelle : difficults soutenir l'attention, ou cphales sus-orbitaires en fin de


journe. Elles peuvent traduire une insuffisance de convergence.

Myodsopsies (sensation de "mouches volantes" ou de "corps flottants") et phosphnes (sensation


d'clairs lumineux) : ce sont le plus souvent des signes bnins mais parfois annonciateurs d'un
dcollement de la rtine.

Mtamorphopsies : dformation des lignes droites qui apparaissent ondules.

Figure 10 : La grille d'Amsler (A) sert chercher des mtamorphopsies (B)

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Hmralopie : gne en vision crpusculaire ou lors du passage d'un milieu bien claire
l'obscurit; principal signe de la rtinopathie pigmentaire.
Diplopie (= vision double) : il peut s'agir d'une diplopie monoculaire ou binoculaire :
Diplopie monoculaire : diplopie par ddoublement de l'image au niveau de l'il atteint, ne
disparaissant pas l'occlusion de l'autre il.
Diplopie binoculaire : n'est prsente que les deux yeux ouverts et disparat l'occlusion de
l'un ou l'autre des deux yeux.

Le mode d'installation des signes doit tre prcis (++++)

Progressif, il voque une affection d'volution lente (exemple : cataracte, mtamorphopsies


d'apparition progressive voquant une affection maculaire peu svre).
Brutal, il voque une atteinte svre ncessitant une prise en charge urgente (exemple : baisse
d'acuit visuelle brutale par occlusion artrielle rtinienne ou neuropathie optique)

Attention ! Certaines affections svres ne s'accompagnent d'une baisse d'acuit visuelle qu' un stade
volu. C'est le cas du glaucome chronique et de la rtinopathie diabtique.

Rechercher une douleur

Superficielle :

Minime, sensation de "grains de sable" voquant une simple conjonctivite.


Intense, avec photophobie (crainte de la lumire) et blpharospasme (fermeture rflexe des
paupires) voquant un ulcre de la corne.
Profonde :
Modre, voquant une affection inflammatoire intraoculaire.
Intense, irradies dans le territoire du trijumeau (exemple : glaucome aigu).
Dterminer l'volution des symptmes
Amlioration spontane ou avec un traitement local (ex. conjonctivite traite par des collyres
antibiotiques).
Symptomotalogie stable.
Aggravation :
lente, traduisant en principe une affection peu svre,
rapide, signe de gravit +++.
Rechercher des antcdents oculaires
Episodes analogues antrieurs ?
Episodes analogues dans l'entourage ?
Autres affections oculaires ?

2.2. Smiologie des paupires


Inflammation et infection palpbrale : blpharites

On distingue les blpharites localises (orgelet et chalazion) et des blpharites chroniques diffuses.

Orgelet : furoncle du bord libre de la paupire centr sur un bulbe pileux. La douleur peut tre vive, la
rougeur localise se surmonte d'un point blanc de pus qui perce aprs quelques jours.

Figure 11 : Orgelet

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Chalazion : granulome inflammatoire dvelopp sur une glande de Meibomius engorge au sein du
tarse, par occlusion de l'orifice au niveau de la partie postrieure du bord libre. L'volution se fait
souvent vers l'enkystement entranant une voussure indure faisant bomber la peau.

Figure 12 : Chalazion

Blpharites diffuses chroniques : toute la range du bord libre de la paupire est rouge, irrite, avec
un aspect parfois croteux agglutinant les cils. On retrouve frquemment une rosace cutane du
visage.

Malposition des paupires

Ectropion : version du bord libre de la paupire, en gnral la paupire infrieure : le bord libre de la
paupire n'est plus au contact du globe.

Figure 13 : Ectropion

Entropion
Dplacement en dedans du bord libre de la paupire, amenant les cils frotter sur le globe.

Ptosis
Chute de la paupire suprieure.
La position normale du bord libre de la paupire suprieure est 2 millimtres sous le limbe
sclrocornen suprieur (la paupire suprieure recouvre la partie suprieure de la corne).

Figure 14 : Ptosis congenital unilateral

Figure 15 : Ptosis gauche acquis

Les dfauts de fermeture des paupires

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Rtraction de la paupire suprieure :


La rtraction de la paupire dcouvre l'iris et s'accompagne d'une asynergie oculopalpbrale dans le
regard vers le bas (la paupire ne suit pas le globe oculaire quand il s'abaisse).
Elle est explique par une hyperaction du muscle de Muller.
C'est un signe d'hyperthyrodie.

Lagophtalmie = inocclusion palpbrale :


La paralysie faciale priphrique en est la cause la plus frquente. On observe une lgre rtraction
de la paupire suprieure et un signe de Charles BELL (lors de la tentative infructueuse de
fermeture de la paupire suprieure, le globe se rvulse normalement vers le haut et laisse voir la
sclre blanche).

Figure 16 : Signe de Charles BELL

On a demand ce patient de fermer les yeux : mise en vidence d'un signe de Charles Bell tmoignant
d'une paralysie faciale priphrique gauche.
Source : http://orl-nimes.fr/

2.3. Mesure acuit visuelle


La mesure de l'acuit visuelle, couple une tude de la rfraction (voir plus bas), est ralise deux
distances d'observation :

De loin, o l'chelle de lecture est place cinq mtres. L'acuit visuelle de loin est chiffre en
10mes : l'chelle la plus utilise est l'chelle de Monoyer utilisant des lettres de taille dcroissante
permettant de chiffrer l'acuit visuelle de 1/10me 10/10mes. L'chelle de Snellen est galement
couramment employe.

Figure 17 : Echelles d'acuit visuelle de loin de type Snellen

Figure 18 : chelle d'acuit visuelle de loin de type Monoyer

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Figure 19 : Mesure de l'acuit visuelle de loin

De prs : l'chelle de lecture comportant des caractres d'imprimerie de tailles diffrentes, est place
33 cm. L'chelle la plus utilise est l'chelle de Parinaud, qui est constitu d'un texte dont les
paragraphes sont crits avec des caractres de taille dcroissantes ; l'acuit visuelle de prs est ainsi
chiffre de Parinaud 14 (P 14) Parinaud 1,5 (P 1,5), la vision de prs normale correspondant P2.

Figure 20 : chelle d'acuit visuelle de prs de Parinaud

Figure 21 : chelle d'acuit visuelle de prs de Parinaud

2.4. Recherche dun trouble de la rfraction

L'acuit visuelle doit toujours tre mesure sans correction, puis avec correction optique ventuelle d'un
trouble de la rfraction ou amtropie.
Lorsque la meilleure acuit visuelle est obtenue sans correction optique, le sujet est emmtrope.

Lorsque la meilleure acuit visuelle est obtenue avec correction optique, le sujet est amtrope. L'obtention
de la meilleure acuit visuelle ncessite le port d'une correction optique par des verres convergents ou
divergents dont la puissance est chiffre en dioptries.

Il existe une concordance entre le pouvoir convergent des milieux transparents (corne, humeur aqueuse,
cristallin et vitr) et la longueur du globe oculaire, de telle faon que les rayons lumineux convergent sur la
rtine permettant la perception d'une image nette.

Myopie : le globe oculaire est trop long par rapport au pouvoir de convergence des milieux
transparents, les rayons lumineux convergent en avant du plan rtinien.
Hypermtropie : le globe oculaire est trop court, les rayons lumineux convergent en arrire du plan
rtinien.
Astigmatisme : il existe une anomalie de sphricit de la corne, les rayons lumineux arrivant dans
un certain axe vont converger en arrire du plan rtinien et les rayons lumineux arrivant dans un
autre axe vont converger en avant du plan rtinien.
Presbytie : perte du pouvoir d'accommodation du cristallin qui apparat dans la quarantaine et
ncessite le port de verres convexes en vision de prs.

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Figure 22 : Reprsentation schmatique du trajet des rayons lumineux chez un sujet astigmateet
chez un sujet presbyte avant et aprs correction optique

Figure 23 : Reprsentation schmatique du trajet des rayons lumineux chez un sujet emmtrope,
chez un sujet myope et chez un sujet hypermtrope avant et aprs correction optique

2.5. Etude du rflexe photomoteur


Chez un sujet normal, l'clairement d'un il, on observe un myosis rflexe du mme ct : c'est le RPM
direct ; mais, du fait de l'hmi-dcussation des fibres pupillo-motrices au niveau du chiasma, on observe
galement, par la voie du III controlatral, un myosis de l'il oppos : c'est le RPM consensuel.

Lors d'une mydriase sensorielle (conscutive une baisse de vison svre comme par
exemple au dcours d'une occlusion de l'artre centrale de la rtine ou d'une neuropathie optique) :
La voie affrente du RPM de l'oeil atteint est supprime : l'clairement de l'il atteint,
le RPM direct est aboli, mais galement le RPM consensuel (vers l'autre il).
La voie affrente du RPM de l'autre il est normale : l'clairement de cet il le RPM direct
est conserv, mais aussi le RPM consensuel puisque la voie effrente est normale sur les
deux yeux.
Lors d'une mydriase paralytique (par paralysie du III) :
A l'clairement de l'il atteint, on observe une abolition du RPM direct (li la paralysie du
sphincter irien) mais le RPM consensuel est conserv (car la voie affrente du RPM est
conserve).
A l'inverse, l'clairement de l'autre il, le RPM direct est conserv, mais le RPM
consensuel, attendu au niveau de l'il atteint, est aboli.

2.6. Examen du segment antrieur


Examen de la conjonctive

La conjonctive palpbrale suprieure n'est accessible l'examen qu'en retournant la paupire


suprieure (ex. recherche d'un corps tranger superficiel).
Rougeur conjonctivale ( il rouge ) : on notera la distribution de la rougeur :
diffuse,
prdominante dans les culs-de-sac infrieurs, voquant une conjonctivite,

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prdominante autour du limbe sclro-cornen (cercle prikratique), lors d'un ulcre


cornen par exemple.

Figure 24 : Cercle prikratique

Figure 25 : Hmorragie sous-conjonctivale

Examen de la corne

La transparence cornenne peut tre diminue de faon diffuse par un dme cornen (exemple :
glaucome aigu) ou une kratite.
Ulcre cornen : l'instillation d'une goutte de fluorescine permet de mieux visualiser une ulcration
cornenne, notamment si on l'examine avec une lumire bleue qui fait apparatre l'ulcration en vert.

Figure 26 : Ulcre cornen

Examen de l'iris

On recherche si la pupille est en mydriase ou en myosis.

Figure 27 : Myosis

Examen du segment antrieur la lampe fente

Si une partie de l'examen peut tre ralis de faon directe (examen de la conjonctive, recherche d'une
ulcration cornenne, rflexe photomoteur), un examen plus fin ncessite l'utilisation d'un biomicroscope (ou
"lampe fente").

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Figure 28 : Examen du segment antrieur la lampe fente

Le microscope binoculaire offre plusieurs grossissements, et permet de voir avec dtail les diffrents
lments du segment antrieur. Son systme d'clairage particulier est constitu par une fente lumineuse
qui permet d'effectuer une "coupe" des diffrentes structures du segment antrieur.

Figure 29 : Segment antrieur normal

Signes inflammatoires :

Phnomne de Tyndall : prsence de cellules inflammatoires et de protines circulant dans l'humeur


aqueuse.

Figure 30 : Phnomne de Tyndall

Prcipits rtrocornens (ou rtrodescmtiques) : dpts de cellules inflammatoires la face


postrieure de la corne.

Figure 31 : Prcipits rtrocornens

Synchies irido-cristalliniennes ou postrieures : adhrences inflammatoires entre face


postrieure de l'iris et capsule antrieure du cristallin responsables d'une dformation pupillaire.

Figure 32 : Synchies irido-cristalliniennes ou postrieures

Hypopion : prsence de pus dans la chambre antrieure.

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Figure 33 : Hypopion

Hyphma : prsence de sang dans la chambre antrieure.

Figure 34 : Hyphma : prsence de sang dans la chambre antrieure.

Examen du cristallin

Lexamen recherche lexistence dune cataracte (perte de transparence du cristallin)

Figure 35 : Cataracte blanche totale

2.7. Mesure de la pression intraoculaire

La mesure de la pression intraoculaire ou tonus oculaire, peut tre effectue de deux faons :

soit l'aide d'un tonomtre aplanation install sur la lampe fente : son principe est de
dterminer le tonus oculaire en appliquant une dpression sur la corne.

soit, de plus en plus couramment, l'aide d'un tonomtre air puls.


Le tonus oculaire peut tre galement apprci par la palpation bidigitale : elle ne donne cependant qu'une
approximation et n'a en pratique de valeur qu'en cas d'lvation trs importante du tonus oculaire.

Le tonus oculaire normal se situe le plus souvent entre 10 et 20 mm Hg.

On parle d'hypertonie oculaire pour une pression intraoculaire > 22 mm Hg.

2.8. Gonioscopie
On pratique parfois un examen de l'angle irido-cornen ou gonioscopie qui est ralise la lampe fente
l'aide d'un verre de contact comportant un miroir permettant d'apprcier les diffrents lments de l'angle
irido-cornen.

Figure 36 : Gonioscopie

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2.9. Examen du fond dil

L'examen du fond d'il peut s'effectuer selon plusieurs mthodes :

Ophtalmoscopie directe l'ophtalmoscope image droite : d'apprentissage aise, elle ne donne


cependant qu'un champ d'observation rduit et ne permet pas une vision du relief.

Figure 37 : Ophtalmoscopie directe l'ophtalmoscope image droite

Ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie image inverse : elle est ralise travers une lentille
tenue la main par l'examinateur. Cette technique permet la vision du relief et un champ
d'observation tendu, mais est difficile et ncessite un apprentissage long.

Biomicroscopie du fond d'il : elle consiste examiner le fond d'il l'aide de la lampe fente en
utilisant une lentille ou un verre de contact d'examen. Cette technique permet une analyse trs fine
des dtails du fond d'il.

Figure 38 : Biomicroscopie du fond d'il

Fond d'il normal

Examen du ple postrieur : il prsente trois lments principaux :

Papille : forme par la runion des fibres optiques, elle correspond la tte du nerf optique
anatomiquement et la tache aveugle l'examen du champ visuel. Elle se prsente comme un
disque clair bords nets, prsentant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent
l'artre et la veine centrales de la rtine.
Vaisseaux : se divisent pour vasculariser la surface rtinienne. Les branches veineuses sont plus
sombres, plus larges et plus sinueuses que les branches artrielles dont elles suivent grossirement
le trajet.
Macula (= fova) : zone ovalaire de taille sensiblement identique celle de la papille, situe
proximit et en dehors de celle-ci. C'est une rgion trs riche en cnes, permettant la vision des
dtails. Elle est centre par la fovola, une zone avasculaire apparaissant plus sombre, ne contenant
que des cnes, zone essentielle permettant la vision des dtails.

Figure 39 : Fond d'oeil normal

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Figure 40 : Reprsentation schmatique de l'aspect du fond d'il

Examen de la rtine priphrique (partie la plus antrieure de la rtine) :


La priphrie rtinienne ne peut tre examine que par l'ophtalmoscopie indirecte ou la biomicroscopie.

Il n'est ralis que dans des circonstances particulires, telles que la suspicion d'un dcollement de rtine
par exemple.

Lsions lmentaires du fond dil

Microanvrismes rtiniens : ils apparaissent sous forme de points rouges de petite taille; ils sigent sur
les capillaires rtiniens et se remplissent de fluorescine sur l'angiographie du fond d'il (voir plus loin).

Hmorragies

Hmorragies intra-vitrennes.
Hmorragies sous-rtiniennes.
Hmorragies intra-rtiniennes : hmorragies rtiniennes punctiformes: d'aspect analogue aux
microanvrysmes, et il est parfois difficiles de les distinguer.
Hmorragies rtiniennes en flammches (elles sigent dans le plan des fibres optiques).
Hmorragies profondes, volumineuses.

Nodules cotonneux (autrefois dnomms nodules dysoriques )


Les nodules cotonneux sont des lsions blanches, superficielles et de petite taille. Ils correspondent
l'accumulation de matriel axoplasmique dans les fibres optiques. Ils traduisent une occlusion des artrioles
pr-capillaires rtiniennes.

Exsudats profonds (autrefois dnomms exsudats secs)


Il s'agit d'accumulations de lipoprotines dans l'paisseur de la rtine, qui apparaissent sous forme de
dpts jauntres.

dme papillaire

unilatral, avec baisse d'acuit visuelle : voque une cause vasculaire, notamment s'il s'associe
des hmorragies en flammche,
bilatral, sans baisse d'acuit visuelle : voque un dme papillaire par hypertension
intracrnienne.
Figure 41 : Microanvrismes rtiniens

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Figure 42 : Microanvrismes rtiniens

Figure 43 : Hmorragies intra-vitrennes

Figure 44 : Hmorragies intra-rtiniennes

Figure 45 : Hmorragies rtiniennes en flammches

Figure 46 : Hmorragies profondes, volumineuses

Figure 47 : dme papillaire unilatral

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Figure 48 : dme papillaire bilatral a

Figure 49 : dme papillaire bilatral b

2.10. Examen de loculomotricit


On procde l'examen de la motilit oculaire dans les diffrentes positions du regard. Cet examen
examinera les 6 muscles oculomoteurs de chaque il sparment (ductions) et de faon conjugue
(versions).

Figure 50 : Examen de loculomotricit

1- Oblique infrieur 2- Droit suprieur


3 - Droit latral 4_Droit infrieur
5 - Oblique suprieur 6-Droit mdial

2.11. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

3. Examens complmentaires
Mme si en ophtalmologie les examens complmentaires sont affaire de spcialiste, tout mdecin doit
comprendre le principe de ces examens et savoir en expliquer les rsultats aux patients.

3.1. Champ visuel


Le champ visuel est la portion de l'espace embrass par l'il regardant droit devant lui et immobile.

L'examen du champ visuel (ou primtrie) tudie la sensibilit la lumire l'intrieur de cet espace en
apprciant la perception par le sujet examin de tests lumineux d'intensit et de taille variables.

le nombre de photorcepteurs dcrot de la macula vers la priphrie rtinienne : ainsi, la sensibilit


lumineuse dcrot progressivement du centre vers la priphrie.

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la papille, forme par la runion des fibres optiques, ne contient pas de photorcepteurs : c'est donc
une zone aveugle (scotome physiologiquement non peru).

Il existe deux principales mthodes d'examen du champ visuel, la primtrie cintique et la primtrie
statique.

Figure 51 : Examen du champ visuel : Primtrie cintique gauche

Figure 52 : Examen du champ visuel : Primtrie cintique droit

Figure 53 : Examen du champ visuel : Primtrie statique gauche

Figure 54 : Examen du champ visuel : Primtrie statique droit

Figure 55 : Smiologie campimtrique : Champ visuel normal

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Figure 56 : Smiologie campimtrique : Hmianopsie binasale

Figure 57 : Smiologie campimtrique : Hmianopsie bitemporale

Figure 58 : Smiologie campimtrique : Hmianopsie homolatrale homonyme gauche

Figure 59 : Smiologie campimtrique : Large scotome central dans une nvrite optique rtrobulbaire
chez un patient atteint de sclrose en plaques

Figure 60 : Smiologie campimtrique : Quadranopsie homolatrale homonyme infrieure gauche

Figure 61 : Smiologie campimtrique : Quadranopsie homolatrale homonyme infrieure gauche

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3.2. Vision des couleurs


Il est utile d'effectuer un bilan de la vision des couleurs la recherche d'une dyschromatopsie dans deux
circonstances :

Pour dpister une anomalie congnitale, comme par exemple le daltonisme. On utilise alors des
planches colores (tables pseudo-isochromatiques dont la plus connue est celle d'Ishihara) dont le
motif et le fond, constitus de couleurs complmentaires, sont indiscernables pour un sujet atteint de
dyschromatopsie congnitale : ainsi, un sujet daltonien ne verra pas les dessins de planches dont le
motif et le fond sont constitus de vert et de rouge.

Figure 62 : Planche d'Ishihara identique vue : - gauche, par un sujet normal, droite, par un sujet
daltonien

En prsence d'une affection oculaire acquise, on utilise habituellement le test de Farnsworth o on


demande au patient de classer des pastilles colores ; les dyschromatopsies acquises se traduisent
habituellement par une vision altre et une confusion de deux couleurs complmentaires : bleu et
jaune (dans certaines affections rtiniennes) ou rouge et vert (au cours des neuropathies optiques).

Figure 63 : En prsence d'une affection oculaire acquise, on utilise habituellement le test de


Farnsworth o on demande au patient de classer des pastilles colores ; les dyschromatopsies
acquises se traduisent habituellement par une vision altre et une confusion de deux couleurs
complmentaires : bleu et jaune (dans certaines affections rtiniennes) ou rouge et vert (au cours
des neuropathies optiques).

3.3. Electrophysiologie
Electrortinogramme (ERG) : enregistrement du potentiel d'action rtinien secondaire une
stimulation lumineuse de la rtine l'aide d'une lectrode cornenne. L'ERG traduit une rponse
globale de la rtine et n'est altr qu'en cas de lsions rtiniennes tendues : ainsi, une atteinte
maculaire responsable d'une baisse d'acuit visuelle svre peut s'accompagner d'un ERG normal. Il
s'agit donc d'un examen peu sensible qui a des indications limites.

Potentiels voqus visuels (PEV) : reprsentent les potentiels d'action naissant au niveau du cortex
occipital la suite d'une stimulation lumineuse de la rtine : ils explorent donc les voies optiques dans
leur globalit, de la cellule ganglionnaire au cortex occipital. Ils sont un apport au diagnostic des
neuropathies optiques et sont particulirement intressants dans la sclrose en plaques au cours de
laquelle ils peuvent en effet tre altrs en dehors de toute neuropathie optique cliniquement
dcelable.

Electro-oculogramme (EOG) : permet de mesurer l'activit de l'pithlium pigmentaire.

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3.4. Angiographie

C'est la prise de clichs du fond d'il aprs injection intraveineuse d'un colorant fluorescent (soit de la
fluorescine, soit du vert d'indocyanine). Examen de ralisation simple, il ne prsente que peu d'effets
secondaires et de complications et peut tre ralise chez la femme enceinte. Il existe cependant un risque
trs faible mais rel de choc anaphylactique (chez les patients prsentant des antcdents allergiques, une
prparation antiallergique de trois jours est ncessaire)

Angiographie fluorescinique : aprs injection de fluorescine, des clichs photographiques en


srie l'aide d'un filtre bleu permettront d'en visualiser le passage dans les vaisseaux rtiniens
artriels puis veineux. L'angiographie fluorescinique ralise ainsi une tude dynamique de la
vascularisation rtinienne.

Angiographie au vert d'indocyanine : l'injection de vert d'indocyanine permet essentiellement de


visualiser des vaisseaux chorodiens pathologiques (novaisseaux chorodiens au cours de la
dgnrescence maculaire lie l'ge par exemple).

Figure 64 : Angiographie fluorescinique du fond d'il : remplissage progressif des vaisseaux


rtiniens artriels (a) puis veineux (b)

Figure 65 : Angiographie du fond d'il au vert d'indocyanine dans le cadre d'une dgnrescence
maculaire lie l'ge (DMLA) complique de novaisseaux chorodiens (lsion de couleur blanc
intense particulirement bien visible sur la figure b.

3.5. Echographie

Cet examen peut se faire selon deux modes diffrents :

Mode A : pour apprcier la longueur du globe oculaire (en particulier pour dterminer la puissance
de l'implant lors de chirurgie de la cataracte).

Mode B : pour dpister un ventuel dcollement de la rtine quand cette dernire ne peut tre
visualise en raison du mauvais tat des milieux oculaires (cataracte ou hmorragie du vitr), ou
encore pour localiser un corps tranger intraoculaire ou bien aider au diagnostic d'une tumeur
intraoculaire ou intraorbitaire.

3.6. Tomographie en cohrence optique


La tomographie en cohrence optique (Optical Coherence Tomography = OCT) est une mthode d'examen
rcente qui permet d'obtenir des coupes de la rtine d'une prcision nettement suprieure celle de
l'chographie.

Sa principale application est l'tude des affections maculaires :

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Confirmation du diagnostic d'une membrane prmaculaire ou d'un trou maculaire.


Quantification d'un dme rtinien maculaire, et volution sous traitement par la mesure de
l'paisseur maculaire.
Visualisation et localisation de novaisseaux chorodiens dans la DMLA.
Elle est galement utilise dans le dpistage et le suivi du glaucome chronique car elle permet de mettre en
vidence la perte de fibres optiques, premier signe du glaucome.

Figure 66 : OCT normal : gauche, OCT passant par la papille et la macula ; droite, OCT maculaire

4. Illustrations
Polycopi national du collge des ophtalmologistes universitaires de France (COUF) :
http://www.sfo.asso.fr

Nous vous proposons galement ici quelques films qui illustrent diffrents aspects de lexamen
ophtalmologiques. Ils pourront vous aider mmoriser les notions acquises lors de la lecture des
prcdentes sections de ce module dophtalmologie.

Visualisez limpact de certains troubles visuels sur la conduite automobile !

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Assistez un examen ophtalmologique dtaill

Ces trois films peuvent paratre aujourdhui un peu dsuets, mais finalement, la smiologie change peu au
cours du temps ! A savourer, pour les smiologues les plus fins !

Les examens de la fonction oculaire

Les examens de la morphologie de lil

Les examens oculaires de lenfant

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Psychiatrie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Pr. Pascal Cathbras

2013

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Table des matires


1. Particularits du droulement de lexamen psychiatrique.............................................................................3
2. Troubles psychiatriques et (troubles de la) personnalit...............................................................................3
3. Nvroses et psychoses................................................................................................................................. 4
4. Smiologie psychiatrique analytique............................................................................................................. 5
4.1. Les troubles de la vigilance................................................................................................................... 5
4.2. Troubles de la mmoire........................................................................................................................ 5
4.3. Les troubles du langage........................................................................................................................ 6
4.4. Les troubles de la psychomotricit........................................................................................................ 6
4.5. Les troubles des motions (affectivit, humeur)...................................................................................6
4.6. Les troubles des activits perceptives.................................................................................................. 7
4.7. Les troubles de la pense, de la conscience de soi et de lenvironnement...........................................7
4.8. Les troubles du jugement...................................................................................................................... 8
4.9. Les troubles des conduites instinctuelles.............................................................................................. 8
4.10. Les troubles des conduites sociales................................................................................................... 8
4.11. Les conduites addictives ou toxicomanies.......................................................................................... 9
5. Examens complmentaires........................................................................................................................... 9
6. Smiologie lmentaire (illustre) de quelques troubles mentaux frquents..............................................10
6.1. La dpression majeure (ou caractrise)............................................................................................ 10
6.2. Les autres troubles de lhumeur.......................................................................................................... 10
6.3. Le trouble panique.............................................................................................................................. 11
6.4. Les autres troubles anxieux................................................................................................................ 11
6.5. Les troubles du comportement alimentaire (TCA)..............................................................................11
7. Testez vos connaissances.......................................................................................................................... 12

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Objectifs spcifiques
Comprendre en quoi l'examen psychiatrique se distingue de la smiologie des diffrents appareils.

Savoir distinguer troubles mentaux et troubles de la personnalit.

Savoir distinguer nvroses et psychoses.

Savoir reconnatre un trouble de l'humeur : tat dpressif, tat maniaque.

Savoir reconnatre une anxit pathologique : anxit gnralise, anxit paroxystique (trouble
panique).

Savoir dfinir et reconnatre une hallucination.

Savoir dfinir et reconnatre une obsession, une compulsion, une impulsion, un passage l'acte.

Savoir dfinir un dlire par son mcanisme, ses thmes, et son degr de systmatisation.

Savoir interroger un patient sur ses troubles du sommeil.

Savoir dfinir et reconnatre une conduite addictive.

Savoir reconnatre les principaux troubles du comportement alimentaire.

1. Particularits du droulement de lexamen psychiatrique


Dans un endroit calme, qui respecte l'intimit du patient.

Empathie : tmoigner activement de son intrt pour les motions, les valeurs et l'histoire du sujet,
mais sans se montrer artificiellement rassurant ou chaleureux.
Neutralit : faire preuve de neutralit et de rserve, mais pas de froideur.
Premiers temps de l'entretien : aussi peu directifs que possible (temps de l'coute), sans toutefois
laisser s'installer un silence pesant si le patient prouve des difficults s'exprimer librement.
Puis vient le temps des questions : obtenir des prcisions sur les symptmes, les grandes
fonctions psychiques (fonctions intellectuelles et perceptives, tat affectif, conduites instinctuelles
et sociales, etc.).
Etre attentif aux motions que dclenche le contact avec le patient (sympathie, irritation,
apitoiement, peur, etc.), dont le mdecin doit tre conscient pour que son jugement ne s'en trouve
pas biais.
Valeur thrapeutique de l'examen psychiatrique : les modalits de la relation noue l'occasion
de l'entretien initial engagent largement la qualit de la suite des soins.

2. Troubles psychiatriques et (troubles de la) personnalit


Troubles mentaux : maladies plus ou moins durables et plus ou moins clairement dlimites (par exemple
dpression majeure, psychose paranoaque, trouble obsessionnel-compulsif).

Troubles de la personnalit : perturbations stables du caractre, comme la personnalit histrionique [ou


"hystrique"] ou la personnalit antisociale [ou "psychopathique"].

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En savoir plus

Les troubles de personnalit et les troubles mentaux coexistent souvent, et certains


troubles de personnalit peuvent prdisposer certains troubles mentaux, c'est pourquoi ces
deux types de troubles sont rangs sous deux "axes" diffrents dans certaines classifications
comme celle du DSM-IV.

La personnalit est un ensemble de particularits psychologiques profondment ancres


dans un individu, largement inconscientes et difficilement modifiables, qui s'expriment dans
pratiquement tous les aspects du fonctionnement mental (cognitions, affectivit, relations
interpersonnelles) et dans une large gamme de contextes (familial, social, professionnel).

Lestraitsde personnalit sont la fois hrits biologiquement et issus des expriences


prcoces. Ils constituent la manire caractristique et individuelle de percevoir, de penser et
d'agir sur son environnement. Les traits de personnalit ne constituent des troubles de
personnalit que lorsqu'ils sont rigides ou inadapts, qu'ils causent une souffrance subjective
ou altrent le fonctionnement du sujet ou gnent l'entourage.

Il existe une continuit entre des traits de personnalit normaux et les personnalits
pathologiques, qui correspondent des situations extrmes quant certains facteurs de la
personnalit.

Les troubles de personnalit et les troubles mentaux coexistent souvent, et certains troubles de
personnalit peuvent prdisposer certains troubles mentaux, c'est pourquoi ces deux types de
troubles sont rangs sous deux "axes" diffrents dans certaines classifications comme celle du
DSM-IV.

3. Nvroses et psychoses
Psychoses : troubles mentaux graves dans lesquels le contact avec la ralit, et la conscience du trouble,
sont perturbs. La pense logique, l'affectivit, les relations aux autres sont gravement atteintes. Il existe
frquemment un dlire.

Groupe des schizophrnies : psychoses dbutant chez le sujet jeune, dans laquelle le sens de
l'identit est gravement perturb.

Groupe des autres psychoses chroniques : survenant chez des sujets d'ge mur ou gs, et
caractrises par un dlire tonalit souvent perscutoire : psychose paranoaque ou psychose
hallucinatoire chronique.

Attention

La "psychose maniaco-dpressive" n'est pas une psychose, mais un trouble de l'humeur, avec
alternance d'pisodes dpressifs et maniaques.

On parle aujourd'hui de trouble bipolaire.

Nvroses : pas d'altration du sens de la ralit.

Le sujet a une conscience, souvent douloureuse, du trouble et de ses difficults vivre. Il n'y a jamais de
dlire.

Il existe souvent un sentiment de culpabilit.

Les symptmes sont variables selon la nvrose : corporels et psycho-sexuels dans la nvrose hystrique,

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penses intrusives et compulsions dans la nvrose obsessionnelle, angoisse et vitement dans la nvrose
phobique, etc.

En savoir plus

Le concept de nvrose est plutt adapt la description psychodynamique* des troubles de la


personnalit. Il a disparu du DSM, et les troubles dcrits autrefois dans les nvroses
apparaissent classs diffremment : par exemple les anciennes "dpressions nvrotiques"
dans les troubles de l'humeur, la "nvrose phobique" et la "nvrose obsessionnelle" dans les
troubles anxieux, etc.

*L'approche psychodynamique de la psychopathologie est issue de la psychanalyse : elle


interprte la personnalit, les symptmes et le fonctionnement psychique de l'individu en
termes d'inconscient, de conflit intra-psychique, de narcissisme, de "perte d'objet", etc.

4. Smiologie psychiatrique analytique


Lors de l'entretien, le mdecin doit analyser les propos et le comportement du patient, de faon pouvoir
extraire les informations utiles la construction d'un diagnostic psychiatrique.

Il va falloir un langage plus prcis que il n'est pas net, il est bizarre !

4.1. Les troubles de la vigilance


Les troubles de la vigilance relvent davantage de la neurologie que de la psychiatrie.

Ils comportent l'obnubilation et, un plus fort degr, la confusion mentale, caractrise par une
altration plus ou moins fluctuante de la vigilance, de la mmoire, de l'orientation dans le temps et
l'espace, et parfois par un onirisme (hallucinations terrifiantes, par exemple images d'animaux
menaants ou zoopsies).

L'exemple-type d'un syndrome confuso-onirique est le delirium tremens, grave syndrome de sevrage
brutal chez un malade alcoolo-dpendant.

4.2. Troubles de la mmoire


Relvent davantage de la neurologie que de la psychiatrie.

Amnsies :

Rtrogrades (ou d'vocation) : oubli de souvenirs jusque l conservs, par exemple dans le
syndrome confusionnel.

Antrogrades (ou de fixation) : impossibilit de fixer des informations nouvelles, comme dans
l'ictus amnsique, transitoire et bnin, ou le syndrome de Korsakoff, grave complication de
l'alcoolisme.
Antro-rtrogrades (dans les dmences).
Les amnsies psychognes, parcellaires, sont rares.

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4.3. Les troubles du langage


Les troubles du langage d'origine psychiatrique se distinguent des troubles du langage d'origine
neurologique ou aphasies.

Sont dcrits en pathologie psychiatrique :

Mutisme, de signification variable.

Logorrhe, discours acclr et prolixe observ principalement dans la manie.


Palilalie, rptition de mots ou de phrases, souvent prononcs par l'interlocuteur (cholalie),
observe au cours de la schizophrnie et des dmences.

4.4. Les troubles de la psychomotricit


L'agitation motrice : peut tre brve, ractionnelle un stress aigu, ou durable, au cours de la manie
et des tats confusionnels ou dlirants.

Le ralentissement psychomoteur, inverse de l'agitation, est observ dans la dpression (lien


interne).

La stupeur est l'absence de toute activit motrice et de langage. Elle est observe aprs un
traumatisme psychique, ou au cours des tats mlancoliques, de la schizophrnie, et des tats
confusionnels.

Les compulsions sont des actes inutiles ritualiss, que le sujet ne peut s'empcher de rpter tout
en reconnaissant leur caractre absurde (par exemple : rituels de vrification ou de lavage dans le
trouble obsessionnel-compulsif [ou nvrose obsessionnelle]).

Les impulsions sont des actes souvent agressifs ou dlictueux, auxquels le sujet se sent contraint, et
qu'il ralise brutalement. L'impulsivit caractrise certains troubles de personnalit comme la
personnalit anti-sociale.

La catatonie s'observe dans certaines schizophrnies. Le patient est mutique, immobile, opposant
toute sollicitation (ngativisme) ou maintient indfiniment une position du corps fixe par l'examinateur
(catalepsie).

4.5. Les troubles des motions (affectivit, humeur)

Humeur (ou thymie) : tonalit affective de base, rsultante de l'tat motionnel un moment donn,
normalement soumise des fluctuations tout en restant adapte l'ambiance environnante.

Peut varier de l'euphorie et du plaisir la tristesse et la douleur. A l'oppos de ces humeurs


extrmes (hyperthymie) se situe l'moussement affectif (hypothymie). L'humeur est pathologique
lorsqu'elle devient fixe et insensible l'environnement.

L'humeur dpressive : comporte une tonalit de tristesse constante, voire de douleur morale.
Parfois, le dprim exprime plutt son incapacit douloureuse prouver des sentiments envers
autrui (anesthsie affective). L'humeur dpressive s'accompagne d'ides pessimistes et pjoratives
sur le pass, le prsent et l'avenir, d'un sentiment d'incapacit et de dvalorisation de soi, d'un
dsintrt et souvent d'un dsir de mort (lien interne).

L'humeur expansive : marque par l'euphorie, l'optimisme, le sentiment de puissance, les intrts
multiples, les dsirs imprieux, et l'hypersensibilit l'ambiance (hypersyntonie). Cette humeur est
caractristique de la manie (lien interne).

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Anxit (ou angoisse, qui a une connotation plus forte) : tat motionnel pnible caractris par une peur
"sans objet", un sentiment d'attente inquite, et des manifestations neuro-vgtatives souvent au premier
plan : palpitations, oppression thoracique, gne respiratoire, "boule dans la gorge", etc.

Elle est frquente au cours de toutes les maladies psychiatriques mais domine parfois le tableau :

Trouble anxieux gnralis : anxit diffuse et permanente.


Trouble panique : anxit survenant par crises spontane (lien interne).
Phobies : anxit dplace sur des objets ou des situations sans danger objectif.
Hypochondrie : anxit cristallise sur la crainte de la maladie.

Trouble obsessionnel compulsif ou nvrose obsessionnelle : anxit s'exprimant sous la forme de


penses obsdantes (obsessions) que des compulsions tentent de faire disparatre.

4.6. Les troubles des activits perceptives

Illusions : perceptions incorrectes d'un objet rel, observes dans les tats anxieux et confusionnels.

Hallucinations : perceptions sans objet, qui caractrisent les psychoses (schizophrnies et dlires
chroniques), l'effet des drogues hallucinognes, et les syndromes confuso-oniriques.

Les hallucinations ne sont pas critiques par le sujet qui a la conviction de leur ralit objective.

Hallucinations psycho-sensorielles , perues comme extrieures :

Auditives (bruits, voix).


Visuelles, olfactives, gustatives, tactiles (sensibilit superficielle).
Cnesthsiques (sensibilit interne).

Hallucinations psychiques : il s'agit de voix intrieures ou de penses transmises, par exemple


via des ondes .

On parle de syndrome d'influence ou de syndrome d'automatisme mental, difficiles distinguer en pratique.

Ce type d'hallucinations se rencontre essentiellement au cours des schizophrnies.

4.7. Les troubles de la pense, de la conscience de soi et de


lenvironnement

Troubles du cours de la pense

Tachypsychie : pense acclre, dans la manie ou sous l'effet d'une drogue psychostimulante
Bradypsychie : pense ralentie, dans la dpression et les syndromes confusionnels.
Barrage : discontinuit de la pense caractristique de la dissociation schizophrnique.

Troubles du contenu de la pense de type :

de type nvrotique :

Phobies : peur irraisonne de certains objets ou situations entranant leur vitement.


Obsessions : ides qui s'imposent au sujet qui les ressent comme absurdes mais qu'il ne
parvient pas chasser.

de type psychotique , les ides dlirantes : symptmes majeurs des psychoses, les ides
dlirantes sont des ides en dehors de la ralit, auquel le sujet adhre .

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Un dlire se dfinit par :


son mcanisme : hallucination, interprtation, intuition, imagination.
son thme : perscution, mgalomanie, dlire d'influence, dlire passionnel, dlire mystique,
dlire de filiation, etc.
son degr de systmatisation (un dlire est systmatis s'il a une cohrence interne)
son degr d'extension : en secteur ou en rseau s'il envahit toute la vie psychique.

Dralisation et dpersonnalisation : symptmes observs parfois de faon transitoire au cours d'une


anxit ou d'un stress majeurs, mais surtout, de faon durable, au cours des schizophrnies.

La dralisation correspond au sentiment que l'environnement est devenu bizarre ou irrel, qu'il a
perdu sa familiarit.

La dpersonnalisation correspond la perte du sentiment d'identit, ou de familiarit avec soi-


mme.

4.8. Les troubles du jugement


S'observent au cours des dmences, en lien avec l'affaiblissement des capacits cognitives.

Des distorsions du jugement, fondes sur l'interprtation errone de perceptions exactes, ou un


raisonnement logique partir de prmisses fausses, sont caractristiques des psychoses chroniques
comme le dlire paranoaque.

4.9. Les troubles des conduites instinctuelles

Troubles du sommeil : trs frquents dans toutes les pathologies psychiatriques.

Insomnies, le plus souvent, dont certaines ont un type vocateur, par exemple l'insomnie du petit
matin des tats dpressifs svres.
Hypersomnie et somnolence diurne anormale relvent plutt de causes neurologiques ou
gnrales (syndrome d'apnes du sommeil), mais sont parfois nvrotiques ou dpressives .

Troubles des conduites alimentaires :

Anorexie : dsigne la perte de l'apptit. Elle peut tre d'origine organique ou dpressive. Dans
l'anorexie mentale, paradoxalement, c'est une restriction volontaire de l'alimentation qui est en
cause, et non une anorexie.
Accs boulimique : c'est le besoin imprieux d'absorber une grande quantit de nourriture, suivi
d'un sentiment de culpabilit et de comportements visant limiter la prise de poids.

Troubles des conduites sexuelles : recouvrent les troubles de l'identit sexuelle (transsexualisme), les
dviations sexuelles , et les perturbations de la ralisation de l'acte sexuel (dysfonction rectile,
anorgasmie, vaginisme ,etc.) qui sont frquentes dans de nombreux troubles mentaux.

4.10. Les troubles des conduites sociales


Le passage l'acte est une conduite impulsive, souvent auto- ou htro agressive, qui reprsente le
principal trouble des conduites sociales.

Il est possible dans de nombreux troubles mentaux, et assez caractristique de certaines personnalits
pathologiques ( borderline ou anti-sociale).

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4.11. Les conduites addictives ou toxicomanies


L'addiction se dfinit comme "la rptition d'actes susceptibles de donner du plaisir mais marqus par la
dpendance un objet matriel ou une situation, recherchs et consomms avec avidit". (JL Pedinielli)

En savoir plus

L'addiction nat de la rencontre d'une personnalit, d'un environnement social et culturel, et d'un
produit ou d'un comportement (C Olivenstein). Elle ne suppose pas une psychopathologie
spcifique, mme si certains troubles de personnalit ou certaines maladies mentales (par
exemple troubles de l'humeur et troubles anxieux) peuvent y prdisposer (et aussi en rsulter).

Le concept d'addiction recouvre des situations diverses :

Alcoolisme,
Tabagisme,
Toxicomanie aux produits illicites (opiacs, cannabis, hallucinognes, etc.),
Addictions comportementales (jeu pathologique, activit sportive compulsive),
Troubles des conduites alimentaires.

Pour chacun des produits en cause dans les toxicomanies, on distingue :

Usage simple (non pathologique),

Usage nocif ou abus (consommation excessive, mais sans dpendance, avec des consquences
nfastes sur la sant physique, psychique et sur la vie sociale),

Dpendance(consommation compulsive, tolrance = ncessit d'augmenter les doses, symptmes


de sevrage, perturbations psychologiques svres, et complications graves).

Le diagnostic d'une addiction repose sur certains critres cliniques :

Sujet proccup par le produit ou le comportement,


Se sent incapable de rsister aux impulsions de consommation,
Tente vainement de rduire cette consommation ou ce comportement, qu'il perptue en ayant
conscience de son rle dltre sur la sant ou la vie socio-professionnelle,
Sacrifie des activits professionnelles, sociales ou rcratives au profit du produit ou du
comportement,
Se sent irritable et agit en cas d'impossibilit de s'y adonner,
Prsente des symptmes physiques et psychologiques lors du sevrage.

5. Examens complmentaires
En pratique clinique, on utilise certains questionnaires ou chelles (d'auto- ou d'htro-valuation selon qu'ils
sont remplis par le sujet lui-mme ou le mdecin) :

MMS (mini-mental status) : permet une valuation rapide des fonctions suprieures (mmoire, langage,
praxies, gnosies) et oriente le diagnostic vers une dmence lorsque le score est < 26/30.

Echelle HAD (hospital anxiety and depression scale) : chelle d'auto-valuation de la


symptomatologie dpressive et anxieuse, conue pour les patients hospitaliss en milieu mdical.

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Questionnaire DETA : vise reprer les consommateurs d'alcool risque (abus et/ou dpendance)
:
Avez-vous dj ressenti le besoin de Diminuer votre consommation d'alcool ?
Votre Entourage vous a-t-il dj fait des remarques au sujet de votre consommation
d'alcool ?
Avez-vous dj eu l'impression que vous buviez Trop ?
Avez-vous dj eu besoin d'Alcool ds le matin pour vous sentir en forme ?

Certains examens paracliniques sont utiles pour carter une cause organique aux troubles psychiatriques,
particulirement lorsqu'on est face un syndrome dmentiel, ou un syndrome confusionnel (dont la cause
n'est habituellement pas psychiatrique, mais toxique, mtabolique, ou tmoignant d'une lsion crbrale) :

Tomodensitomtrie ou IRM crbrale.

Electroencphalogramme.

Bilan mtabolique et endocrinien (glycmie, natrmie, calcmie, cratininmie, TSH, par exemple).

6. Smiologie lmentaire (illustre) de quelques troubles mentaux


frquents
A ce stade de l'entretien, le mdecin va regrouper les diffrentes informations recueillies afin de porter un
diagnostic oprationnel : le patient est triste, mais s'agit-il d'une dpression, si oui, est-elle majeure ? Etc.

6.1. La dpression majeure (ou caractrise)


Fait partie des troubles de l'humeur (ou troubles thymiques).

Troubles durables (au moins 15 jours) comportant :

Humeur triste,
Perte d'intrt (de dsir), et de plaisir (anhdonie),
Ralentissement psychomoteur (discours, gestes, voix) ou plus rarement signes d'agitation,
Perte de l'apptit,
Troubles du sommeil (classiquement insomnie par rveil prcoce, plus rarement hypersomnie),
Diminution de l'nergie (lan vital), fatigue,
Difficults de concentration et de mmoire,
Plus rarement : sentiments de culpabilit ou d'indignit (pouvant aller jusqu'au dlire dans le cas de
la mlancolie), et ides noires , de mort voire de suicide,
Plaintes somatiques frquentes (fatigue, douleurs), proccupations hypocondriaques (craintes pour
sa sant physique), et anxit.

Le risque principal de la dpression est le suicide.

La dpression est aussi un facteur de risque de mortalit par maladie somatique.

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

6.2. Les autres troubles de lhumeur

La dysthymie (ou dpression mineure) : caractrise par un tat dpressif modr mais trs chronique

Etat maniaque : ralise une forme "inverse" de la dpression :

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Humeur gaie, expansive ou irritable,


Activit augmente,
Communicabilit plus grande,
Besoin de sommeil rduit,
Fuite des ides,
Distractibilit,
Le patient peut se livrer des activits draisonnables (achats inconsidrs, etc.).
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Trouble bipolaire (ancienne psychose maniaco-dpressive) : caractris par l'alternance d'accs


maniaques et dpressifs souvent graves (mlancolie). C'est un trouble psychiatrique fort dterminisme
gntique, que l'on peut contrler par les mdicaments thymo-rgulateurs comme le lithium.

6.3. Le trouble panique


Trouble anxieux caractris par la rptition de crises aigus d'angoisse (ou attaques de panique)

Comportent surtout des symptmes somatiques : dyspne, sensation d'touffement, vertiges,


malaise, palpitations, sueurs, nauses, paresthsies,etc.)

Symptmes psychologiques : peur de s'vanouir, de mourir, de perdre le contrle, souvent perus


et dcrits par le patient comme la consquence des symptmes physiques, survenus spontanment.
Ce trouble frquent peut se compliquer d'agoraphobie (peur des espaces dcouverts et de la foule) et
d'hypocondrie.

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

6.4. Les autres troubles anxieux


Anxit gnralise : trouble frquent et chronique caractris par des soucis excessifs vis--vis de
nombreux vnements et activits.
Phobies spcifiques : peurs irraisonnes ou excessives dclenches par la confrontation (ou
l'anticipation d'une confrontation) un objet ou une situation spcifique, par exemple : prendre l'avion,
se trouver dans un endroit clos, rencontrer un animal, voir du sang, subir une injection, etc.
TOC : existence d'obsessions et/ou de compulsions (voir 4.4 et 4.7).

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Syndrome de stress post-traumatique.


Phobie sociale.

6.5. Les troubles du comportement alimentaire (TCA)


Beaucoup plus frquents chez la femme.

Anorexie mentale

Refus de maintenir son poids au del de 85% du poids normal,


Peur intense de (re)prendre du poids,
Perturbation de l'image du corps,
Dni de la maigreur,
Amnorrhe.

On distingue deux types d'anorexie : restrictive, et avec pisodes boulimiques ou vomissements

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Boulimie

Episodes de boulimie (ingestion de grandes quantits de nourriture avec sentiment de perte de


contrle sur la prise alimentaire),
Comportements compensatoires (vomissements, laxatifs, jene, exercice physique intensif).

Dans les deux cas, il existe une influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi.
Les TCA peuvent s'associer ou se succder dans le temps. Leur phnomnologie s'apparente celle des
conduites addictives.

7. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

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Appareil respiratoire
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Dr. Salim Trad, Dr. Anne-Laure Brun, Adrien Flahault (interne)

2013

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Table des matires


1. Rappel anatomie........................................................................................................................................... 3
2. Interrogatoire................................................................................................................................................ 4
2.1. Antcdents.......................................................................................................................................... 4
2.2. Toux...................................................................................................................................................... 5
2.3. Expectoration........................................................................................................................................ 5
2.4. Hmoptysie........................................................................................................................................... 6
2.5. Douleur thoracique............................................................................................................................... 6
2.6. Dyspne................................................................................................................................................ 7
2.6.1. Types de dyspnes....................................................................................................................... 7
2.6.2. Causes......................................................................................................................................... 9
3. Inspection..................................................................................................................................................... 9
3.1. La cyanose........................................................................................................................................... 9
3.2. Lhippocratisme digital........................................................................................................................ 10
3.3. Les dformations de la cage thoracique ............................................................................................ 11
4. Palpation..................................................................................................................................................... 12
5. Percussion.................................................................................................................................................. 13
6. Auscultation................................................................................................................................................ 13
6.1. Bruits normaux.................................................................................................................................... 13
6.2. Modification des bruits normaux......................................................................................................... 14
6.3. Bruits surajouts................................................................................................................................. 14
6.4. Transmission de la voix lauscultation..............................................................................................15
6.5. Testez vos connaissances.................................................................................................................. 16
7. Gaz du sang............................................................................................................................................... 16
8. Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)............................................................................................... 17
8.1. Volumes pulmonaires......................................................................................................................... 17
8.2. Analyse de lexpiration force............................................................................................................. 18
8.3. Courbe Dbit/Volume.......................................................................................................................... 18
8.4. Grands syndromes pulmonaires aux EFR..........................................................................................19
9. Radiograhie thoracique............................................................................................................................... 19
9.1. Anomalies parenchymateuses............................................................................................................ 20
9.2. Anomalies mdiastinales.................................................................................................................... 23
9.3. Anomalies pleurales........................................................................................................................... 25

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Objectifs spcifiques
L'tudiant doit savoir :

Dterminer la frquence respiratoire et la dure du temps inspiratoire et expiratoire.


Reconnatre une dformation thoracique
Localiser les diffrents lobes pulmonaires.
Reconnatre une distension thoracique
Examiner une expectoration
Reconnatre lauscultation pulmonaire, le murmure vsiculaire normal
Reconnatre les bruits surajouts : crpitants, souffle, frottement pleural, sibilants
Percevoir la palpation les vibrations vocales
Reconnatre une matit dun tympanisme la percussion pulmonaire
Rechercher une cyanose centrale et priphrique
Rechercher un hippocratisme digital.
Connatre les signes de dtresse respiratoire
Connatre les signes dhypercapnie
Reconnatre un syndrome cave suprieure
Reconnatre l'aspect normal dune radiographie pulmonaire
Interprter les rsultats des gaz du sang

Interprter les principaux paramtres des preuves fonctionnelles respiratoires

1. Rappel anatomie

Il est indispensable de connatre les bases anatomiques de lappareil respiratoire afin de savoir interprter
les symptmes pneumologiques, limagerie et les examens fonctionnels.

Le schma ci-dessous reprsente l'arbre bronchique. Notez la systmatisation des bronches destines aux
diffrents lobes pulmonaires

Figure 1 : Arbre bronchique

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2. Interrogatoire

Linterrogatoire sera aussi prcis que possible, comme d'habitude !

Il recherchera en particulier les notions de tabagisme et d'exposition professionnelle (extra-professionelle),


ainsi que les signes fonctionnels importants pour la caractrisation des maladies respiratoires (toux,
expectoration, hmoptysie, douleur thoracique et dyspne).

2.1. Antcdents
Linterrogatoire sera complet, il insistera sur :

Le tabagisme (premire cause de handicap respiratoire en France), dont on valuera :

La consommation, en paquet-anne
1 paquet-anne = 1 paquet de cigarette (20 cigarettes) par jour pendant 1 an
Un sujet qui a fum 10 paquets-annes peut avoir fum 2 paquets par jour depuis 5 ans, ou
1 paquet par jour depuis 10 ans
S'il est actif ou sevr, et depuis combien de temps
En cas de tabagisme actif, nombre de tentatives de sevrage, leur dure et la cause de la
reprise
Le degr de dpendance grce l'chelle de Fagerstrm
Attention rechercher galement :
la consommation de cannabis qui est ncessairement associe au tabac
un tabagisme passif

Figure 2 : Le tabagisme

Source : http://www.cancer-environnement.fr/

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Les facteurs d'exposition professionnels par inhalation

Amiante ;
Silice ;
Poussires de farine ;

Les antcdents mdicaux

Infectieux dont :

Tuberculose
VIH
Cancrologiques
Allergiques

Les antcdents chirurgicaux, en particulier thoraciques.

L'existence d'animaux domestiques ou de dmnagement rcent (si contexte allergique)

2.2. Toux
La toux est un phnomne expulsif rflexe (dorigine bulbaire). Elle est utile au drainage bronchique.

Le type de toux peut orienter vers une origine spcifique :

Une toux grasse voque des scrtion bronchiques abondantes

Une toux sche majore au changement de position voque un panchement pleural


Une toux rauque voque une origine larynge, comme par exemple une atteinte des cordes
vocales
Une toux bitonale voque la paralysie dune corde vocale
Une toux la dglutition voque une paralysie du carrefour pharyngo-laryng ou une fistule
tracho-oesophagienne
Une quinte de toux mtisante voque une coqueluche

2.3. Expectoration
Lexpectoration (ou crachat ) correspond un rejet de scrtions bronchiques.

Bien dfinir labondance et la nature :

Aspect muqueux (crachat blanc visqueux) : hyperscrtion bronchique

Aspect purulent (crachat jaune vert compact) : infection


Aspect sreux (crachat blanc fluide mousseux) : oedme pulmonaire
Aspect hmoptoque (cest dire contenant du sang)

Laspect purulent nest pas pathognomonique dune infection bactrienne !

Il indique seulement la prsence de dbris de polynuclaires, qui peuvent aussi se voir dans les infections
virales !

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Noubliez pas de poser les questions suivantes

De quelle couleur sont vos crachats ?


Combien de fois crachez vous par jour ?
Quelle quantit de crachats ramenez vous chaque jour, de simples traces sur vote mouchoir
ou un verre plein ?
La toux est-elle plus importante la nuit ? (pensez alors lasthme, linsuffisance cardiaque
ou un reflux gastro-oesophagien)

2.4. Hmoptysie
Une hmoptysie est un rejet de sang rouge sous glottique au cours dun effort de toux

Toujours pathologique, cest un critre de gravit.


Attention aux diagnostics diffrentiels !
la principale difficult du diagnostic, quand on nassiste pas lmission du crachat, est de
sassurer par linterrogatoire quil sagit bien dune hmoptysie (et pas une epistaxis dglutie
par exemple) !
pour cela, faites bien prciser au malade que le crachat sest dcroch du fond de la gorge
lors dun effort de toux

Diagnostics diffrentiels

Expulsion dune pistaxis (saignement de nez) dglutie


Gingivorragie
Hmatmse (vomissement de sang provenant du tube digestif)

Causes principales

Cancer bronchique
Dilatation des bronches
Tuberculose
Pneumopathies infectieuses
Infarctus pulmonaire (embolie pulmonaire)
Hmorragie intra-alvolaire

2.5. Douleur thoracique


Une atteinte du parenchyme pulmonaire est indolore.

Ainsi, dans le contexte dune maladie de lappareil respiratoire, la douleur est un symptme qui tmoigne
dun processus pathologique atteignant la plvre.

Attention, devant une douleur thoracique, il faut toujours voquer en premier lieu les grandes causes
cardiovasculaires, qui sont potentiellement les plus urgentes

Infarctus du myocarde
Dissection aortique
Embolie pulmonaire
Pricardite
Les principales causes de douleur dorigine pleurales sont :
Pleursie (panchement pleural)
Pneumothorax

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La plvre peut aussi tre touche par contigut :


Pneumopathie infectieuse
Cancer bronchopulmonaire
Processus sous diaphragmatique (pathologies abdominales)
Atteinte paritale (fracture costale, douleur intercostale)

2.6. Dyspne
On parle de dyspne quand le patient rapporte une sensation dessoufflement : "souffle court", "hors
dhaleine", "ne pas pouvoir reprendre sa respiration", "souffle coup", oppression"

Il ne faut pas oublier de mesurer la frquence respiratoire chez ces patients.

On compte le nombre de cycle respiratoire (un cycle = inspiration + expiration) par minute,
sans que le malade ne sen rende compte, (afin de ne pas fausser lestimation !), pendant 30 ou
60 secondes

La frquence respiratoire normale varie


- entre 40 60 cycles/min chez le nourrisson
- entre 12 20 cycles/min chez ladulte

Les anomalies de la frquence respiratoire doivent etre dcrites avec les termes suivants :

- Polypne
--Augmentation de la frquence respiratoire, avec diminution du volume courant
-- La ventilation est rapide et superficielle
- Tachypne
-- Acclration de la frquence respiratoire, volume courant conserv
-- La ventilation est rapide et profonde
- Bradypne
-- Diminution de la frquence respiratoire

Lintensit de la dyspne est estime par son retentissement sur la capacit soutenir un effort. On peut
par exemple utiliser la classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA), initialement
dveloppe pour estimer la gravit de la dyspne de linsuffisance cardiaque :

NYHA 1 : pas de limitation de l'activit physique usuelle


NYHA 2 : aucun symptme au repos, mais diminution lgre de l'activit physique
NYHA 3 : aucun symptme au repos, mais gne au moindre effort
NYHA 4 : gne persistante au repos

2.6.1. Types de dyspnes

Dyspne inspiratoire

Le patient a du mal faire rentrer l'air


Caractristiques smiologiques :
on entend ( l'oreille) un sifflement inspiratoire (stridor)
tirage sus-sternal (creusement des tissus entourant la cage thoracique lors de l'inspiration,
avec dpression des espaces inter-costaux et des creux sus-claviculaires)
Etiologies habituelles : obstruction des voies respiratoires proximales (rtrcissement laryng ou
trachal, laryngite, corps tranger...)

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Dyspne expiratoire

Le patient a du mal faire sortir l'air


Caractristiques smiologiques :
on entend ( l'oreille) sifflement expiratoire (wheezing)
freinage expiratoire (on parle aussi de bradypne expiratoire )
Etiologies : obstruction des voies respiratoires distales. L'asthme provoque typiquement une
dyspne expiratoire.

Orthopne

Caractristiques smiologiques : dyspne survenant (ou aggrave) au dcubitus, amliore par la


position assise

Etiologies : insuffisance cardiaque gauche, obstruction bronchique svre

Platypne

Caractristiques smiologiques : dyspne survenant uniquement en position assise ou debout

Etiologies : syndrome hpato-pulmonaire, malformation cardiaque (ces sont des maladies rares,
bien plus rares que linsuffisance cardiaque. Vous verrez souvent une orthopne, mais trs rarement
une platypne !

Dyspne de Kussmaul

Dyspne quatre temps : inspiration, pause, expiration, pause.


Observe classiquement au cours de l'acidose mtabolique.
Un exemple est montr sur le film suivant :
A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Dyspne de Cheyne-Stokes

Observe classiquement au cours de certains comas neurologiques

Respiration cyclique : mouvements respiratoires dont l'amplitude et la frquence augmentent


progressivement, puis dcroissent jusqu' une pause respiratoire

Figure 3 : Dyspne de Cheyne-Stokes

Source : http://en.wikipedia.org/

Apne

Cest labsence de ventilation, rien ne va plus !

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2.6.2. Causes

La dure de la dyspne est une indication tiologique utile :

Brutale (minutes)

Embolie pulmonaire
Pneumothorax
dme pulmonaire
Asthme

Rcente (heures jours)

dme pulmonaire
Asthme
Pneumopathie
Epanchement pleural
Anmie

Chronique (semaines annes)

Bronchopathie chronique obstructive


Hypertension artrielle pulmonaire
Fibrose interstitielle
Anmie
Pathologies de la cage thoracique

Attention

Cette classification reste indicative. Il existe des chevauchements entre ces diffrentes
catgories. Par exemple, un asthme peut tre dyspne continue et voluer de faon
prolonge.

3. Inspection
Rien quen obeservant le patient, son entre dans la salle dexamen ou lexamen plus attentif, certains
signes orientent vers une pathologie pulmonaire spcifique.

3.1. La cyanose
Coloration violace des tguments.
Traduit une dsaturation en oxygne de lhmoglobine dans le capillaire.

La dsaturation en oxygne peut s'expliquer 1) par un trouble de l'hmatose (donc lie une anomalie
respiratoire), on parle de cyanose centrale (ou "chaude") ou 2) par un ralentissement de la circulation
sanguine dans les capillaires (qui donne le temps l'hmoglobine de se dsaturer anormalement, on parle
alors de cyanose priphrique (ou "froide") :

Centrale

dsaturation du sang artriel (diminution de la PO2) en cas de pathologie cardiaque (shunt


droit gauche) ou dinsuffisance respiratoire grave.
cyanose des muqueuses surtout.

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Priphrique
c'est un ralentissement circulatoire qui explique la cyanose (la PO 2 est normale !)
soit par bas dbit (choc, insuffisance cardiaque)
soit local (syndrome de Raynaud)

La cyanose est attnue voire absente en cas danmie (son degr corrl au taux
dhmoglobine)

Figure 4 : La cyanose

3.2. Lhippocratisme digital


Hypertrophie des tissus du lit de longle (disparition de linterstice losangique lorsquon affronte la face
dorsale des ongles).
Oriente vers une pathologie hypoxmiante chronique
Peut aussi se voir en dehors d'une hypoxie

cancers bronchiques

infections pulmonaires chronique

endocardite

cirrhose

Figure 5 : Hippocratisme digital

Cercle bleu : Normal : il existe un espace entre la base des ongles qui saffrontent.
Cercle rouge : Hippocratisme digital : disparition de lespace normal entre la base des ongles qui
saffrontent.

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Figure 6 : Hippocratisme digital

Source : Examen clinique dEpstein, Perkin, de Bono et Cookson 1992, p126

3.3. Les dformations de la cage thoracique


Pectus excavatum

anomalie bnigne du sujet jeune qui ne justifie pas de traitement.

Figure 7 : Pectus excavatum

Source : http://fr.wikipedia.org/

Thorax en tonneau

distension avec majoration du diamtre antropostrieur

Figure 8 : Thorax en tonneau

Source : Epstein 131

Il y a deux grands morphotypes d'insuffisances respiratoire grave

Blue bloater :
- Patient en surpoids, cyanos, hyperhmi
- La toux et l'expectoration sont au 1er plan
- Les lsions de BPCO sont prdominantes

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Figure 9 : Blue bloater

Source : http://drtedwilliams.net/kb/index.php?pagename=COPD

Pink puffer :
- Patient maigre, longiligne, peu ou pas encombr, sans cyanose, dont lthorax distendu et lampliation
thoracique faible
- La dyspne est au 1er plan
- Les lsions emphysmateuses sont prdominantes

Figure 10 : Pink puffer

Source : http://drtedwilliams.net/kb/index.php?pagename=COPD

On recherchera galement une asymtrie ou une diminution de lampliation thoracique, qui oriente
vers une pathologie de la cage thoracique.

4. Palpation
Lorque l'on met un son, il chemine le long de l'arbre trachobronchique. On peut le percevoir sous la forme
de "vibrations vocales" la surface du thorax.

La recherche des vibrations vocales seffectue mains plat. Traditionnellement, on fait prononcer "33" au
patient, car c'est un mot qui rsonne beaucoup.

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

Une diminution ou une augmentation des vibrations vocales est pathologique :

Vibrations diminues par l'interposition entre la main et l'abre trachobronchique

dair (pneumothorax)
de liquide (pleursie)
Vibrations augmentes par l'immersion de l'arbre trachobronchique dans un milieu
condens
condensation alvolaire (pneumonie par exemple)

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5. Percussion
On frappe avec lextrmit du doigt et non la pulpe, perpendiculairement sur larticulation inter phalangienne
distale l o le doigt de la main applique sur le thorax a le maximum de pression sur la surface examine

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

La percussion recherche des zones anormales, en particulier une matit (panchement pleural par exemple)
qui sera l'anomalie de percussion a plus souvent rencontre. Un exemple de sonorits anomales est montr
dans cette vido.

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

6. Auscultation
Quelques rgles doivent tre connues (et respectes !) pour que l'auscultation pulmonaire soit optimale :

soyez dans un environnement silencieux !


faites pralablement tousser le patient: afin de dgager d'ventuelles scrtions laryngotrachales et
de dplisser les alvoles au niveau des bases pulmonaires
posez votre sthtoscope directement sur... la peau du patient ! (et non sur sa chemise...)
demandez au malade de respirer par la bouche (profondment, calmement et rgulirement)
pour les patients qui ne comprennent pas la manire dont ils doivent respirer (vous verrez,
ce sera souvent le cas !) : mimez devant eux ce que vous attendez, ils comprendront tout de
suite !
ausculter de manire symtrique, de haut en bas

L'auscultation ne doit pas tre un geste automatique, elle doit tre rflchie : dans votre tte doivent se
succder plusieurs tapes (comme pour l'ausculation cardiaque !) :

les bruits normaux ont-ils t reprs ?


y a-t-il des bruits anormaux ?
y a-t-il des buits surajouts ?

6.1. Bruits normaux


Les bruits normaux varient selon le site o l'on pose le sthtoscope (essayez en vous auscultant ou en
auscultant votre voisin !) :

Bruit tracho-bronchique (ou trachal, ou laryngo-trachal...)

c'est le flux d'air dans la trache et les grosses bronches, on l'entend en auscultant au
dessus du sternum, sur la face antrieure du cou
il s'agit d'un son intense, rude
il est prsent en inspiration et aussi en expiration
Murmure vsiculaire

c'est la flux d'air dans les alvoles, on l'entend la surface du thorax


il s'agit d'un son de faible intensit, doux
il est prsent en inspiration (et en dbut d'expiration)

A cet emplacement se trouve une vido ou un son, disponible sur la version en ligne.

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6.2. Modification des bruits normaux


Modification du murmure vsiculaire

Le murmure vsiculaire peut tre diminu ou aboli. Pourquoi ? Parce que quelque chose gne sa diffusion
vers la membrane de votre sthtoscope, ou parce qu'il n'y plus de ventilation dans la zone que vous
auscultez.

Murmure vsiculaire diminu

Obsit : la paroi thoracique est paisse


Emphysme avec distension thoracique : le lit alvolaire est altr
Murmure vsiculaire aboli

Pneumothorax ou pleursie : un espace gazeux ou liquidien s'est interpos entre la source


du bruit et votre stthoscope
Atlectasie : les alvoles ne sont plus ventiles dans une rgion du poumon, en raison d'un
obstacle (intrinsque ou extrinsque) de la circulation de l'air dans une bronche

Modification du bruit tracho-bronchique

Le bruit tracho-bronchique se modifie en ce sens qu'il peut tre peru de faon anormale distance de la
rgion trachale, la surface du thorax. Cette modification est appel souffle.

Souffle tubaire

Bruit trachobronchique, audible l'inspiration et l'expiration, produit par une condensation


alvolaire survenue en regard de la zone ausculte, la surface du thorax (o normalement
n'est audible que le murmure vsiculaire)
Il traduit le plus souvent une pneumonie : les alvoles combles de liquide (par le processus
inflammatoire en rponse l'infection) entourent les bronches qui sont permables. La
condensation alvolaire permet la transmission du bruit trachobronchique (normalement
bloque par l'isolement sonore produit par l'air dans les espaces alvolaires)
En raison de l'inflammation alvolaire, le souffle tubaire est habituellement accompagn de
rles crpitants

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Souffle pleurtique

Bruit trachobronchique peru la limite suprieure d'un panchement pleural


Il rsulte de la condensation alvolaire du poumon "cras" par la pleursie, toujours autour de
bronches restes libres..
Il est moins intense que le souffle tubaire et ne s'accompagne d'aucun bruit surajout

Souffle amphorique

Il est trs rarement entendu, traduisant des situations cliniques rares


Le bruit tracho-bronchique est surtout expiratoire, il rsulte du bruit provoqu par la circulation
turbulente de l'air dans une cavit, par exemple un pneumothorax avec une brche bronchique

6.3. Bruits surajouts


Rles crpitants

bruits discontinues, courts, fins, secs, gaux entre eux

inspiratoire

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en rapport avec une altration de lalvole


soit par prsence de liquide de type transsudat (dme pulmonaire) ou exsudat
(pneumonie)
soit par atteinte des parois alvolaires dans le cadre d'une fibrose (pneumopathie
interstitielle)
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Ronchi (ou rles bronchiques, ou ronflements)

bruits discontinus de tonalit graves


inspiratoire et expiratoire
modifis par la toux qui mobilise les scrtions
tmoignent de la prsence de scrtions dans les grosses bronches

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Rles sous-crpitants (ou rles bulleux, ou rles muqueux, ou gros crpitants)

bruits discontinus, de faible dure, moins intenses que les rles bronchiques
inspiratoire et expiratoire
modifis par la toux
tmoignent d'une bronchite (avec atteinte plus ditale que celle que l'on identifie par les ronchi)

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Rles sibilants (ou sifflements)

on peut les entendre distance du patient, l'oreille, on parle alors de wheezing


ils sont aigus, sifflants, musicaux, d'intensit variable
entendus le plus souvent en fin d'expiration, souvent dans un contexte de bradypne expiratoire
non modifis par la toux
le plus souvent diffus, bilatraux
tmoignent dun rtrcissement de calibre des bronches distales
asthme : bronchoconstriction et scrtions bronchiques rduisent le calibre des bronches
dme pulmonaire : le calibre des bronches est rduit par ldme qui touche la muqueuse
des petites bronches

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Frottement pleural

Il s'agit de bruits secs, rugueux, superficiels, non modifis par la toux. Ils sont dus au frottement l'un
contre l'autre des deux feuillets pleuraux enflamms. Leur intensit peut tre discrte, de type
froissement de papier de soie , ou intense, de type bruit rpeux de cuir neuf . Ils s'observent au
dbut d'une pleursie, sa limite suprieure ou aprs son vacuation. Le diagnostic diffrentiel avec
les rles crpitants s'avre parfois difficile, mais contrairement ces derniers, les frottements
pleuraux commencent ds le dbut de l'inspiration.
bruit rpeux, prsent aux temps inspiratoire et expiratoire, rythm par la respiration
non modifi par la toux
rsulte du frottement du feuillet viscral et du feuillet parital de la plvre, au dbut d'une pleursie
(lpanchement liquidien est de faible abondance)

6.4. Transmission de la voix lauscultation


C'est essentiellement l'auscultation de la voie chuchote qui est discriminante lors de l'examen clinique : on
demande au patient de rpter lentement le mot "trente trois" en chuchotant tout bas ("comme si vous disiez
un secret que personne d'autre que votre ami(e) ne doit entendre") et on coute si l'on entend ce
chuchotement en auscultant les poumons

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Chez un sujet sain, le chuchotement est pour ainsi dire inaudible l'auscultation pulmonaire. Si le
chuchotement est parfaitement audible l'auscultation, il parle de "pectoriloquie aphone"

Pectoriloquie aphone

transmission nettement articule de la voix chuchote : c'est l'quivalent auscultatoire de la palpation


des vibrations vocales

retrouv en cas de condensation alvolaire : il a donc la mme valeur quun souffle tubaire ou
pleurtique

6.5. Testez vos connaissances

7. Gaz du sang
Valeurs normales

pH : 7,35-7,45 ;
PaO2: > 80 mmHg (10,7 kPa)
PaCO2: 35 45 mmHg (4,7 6 kPa)
HCO3- : 22 26 mmol/L

La PaO2 et la PaCO2 dpend de la temprature centrale du sujet

la temprature doit tre indique systmatiquement sur le prlvement afin qu'une correction soit
apporte lors du rendu du rsultat

une temprature leve s'accompagne d'une augmentation de la pression gazeuse : si le rsultat


d'un gaz du sang prlev chez un patient prsentant une fivre 40C est rendu sans correction
(comme s'il avait t effectu chez un sujet ayant 37C), la PaO2 et la PaCO2 seront sous-estimes

La PaO2 dpend aussi de la fraction d'oxygne dans les gaz inspirs

ne pas oublier d'indiquer si les gaz du sang ont t raliss en air ambiant (FiO2 = 21%) ou sous
oxygne (nasal, masque haute concentration, ventilation mcanique )

La PaCO2 est un bon marqueur de la ventilation alvolaire

hypoventilation si hypercapnie

hyperventilation si hypocapnie

Alcalose ou acidose ? compense ou pas ?

Tout d'abord, vrifier la PaC02 et le taux de bicarbonates :

Une baisse de la PaCO2 (synonyme d'hyperventilation alvolaire) traduit une alcalose


respiratoire
Une augmentation de la PaCO2 (synonyme d'hypoventilation alvolaire) traduit une acidose
respiratoire
Une augmentation du taux de bicarbonate traduit une alcalose mtabolique
Une diminution du taux de bicarbonate traduit une acidose mtabolique
Puis s'intresser au pH :
Une baisse du pH traduit une acidose dcompense
Une augmentation du pH traduit une alcalose dcompense

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Le pH est rgul par :

le poumon : modification de la PaCO2 (lhyperventilation pour compenser une acidose mtabolique


par exemple)
le rein : modification de lexcrtion des bicarbonates (rtention dHCO3- pour compenser une
acidose respiratoire par exemple)
La compensation respiratoire se fait rapidement (quelques heures), la compensation mtabolique,
qui s'effectue au niveau des reins, est plus lente sinstaller (plusieurs jours)

8. Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)


Les preuves fonctionnelles respiratoires sont un ensemble d'examens destins explorer la fonction
ventilatoire des poumons. Elles permettent de comprendre un trouble respiratoire

Elles se composent d'une spiromtrie pour dterminer les volumes pulmonaires et d'une mesure des
dbits forcs. Elles comprennent galement l'analyse des gaz du sang

Elles prcisent le type d'anomalie ventilatoire, obstructive ou restrictive


Elles permettent aussi de :
suivre l'volution d'une maladie respiratoire chronique
prvoir l'impact d'une intervention chirurgicale ayant un risque d'altrer la fonction
respiratoire

8.1. Volumes pulmonaires


Figure 11 : Volumes pulmonaires

Capacit pulmonaire totale (CPT) : cest lensemble des volumes pulmonaires ( CPT = CV + VR)
si fibrose = Syndrome restrictif
si emphysme, asthme et BPCO

Capacit vitale (CV) : volume obtenu aprs inspiration maximale et expiration lente.

Volume rsiduel (VR) : volume en fin dexpiration force. Cest un volume non mobilisable, mesur par
dilution lhlium ou plthysmographie.
si emphysme
si BPCO
si fibrose

Capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) : volume rsiduel en fin dexpiration normale

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Mesure de la diffusion

Il est possible de mesurer la diffusion dun gaz au travers de la membrane alvolo-capillaire en utilisant le
plus souvent l'oxyde de carbone, qui diffuse trs aisment. On parle de la DLCO

La DLCO est rduite en cas de destruction du lit alvolo-capillaire (emphysme) ou dpaississement de la


membrane alvolo-capillaire (fibrose)

8.2. Analyse de lexpiration force


Figure 12 : Analyse de lexpiration force

Cest ltude des volumes expirs par unit de temps (obtenue en utilisant un spiromtre)
Sapparente une expiration force du volume de la CV

Capacit vitale force (CVF) : volume dair expir avec force aprs inspiration profonde
CVF et CV sont similaires chez le sujet sain

Volume expiratoire forc maximal en une seconde (VEMS) : fraction de la CVF expire la 1re
seconde.
Lors dune expiration nergique, un sujet normal peut expirer 75% de sa CVF en une seconde.
si BPCO ou asthme par obstruction des petites voies ariennes

8.3. Courbe Dbit/Volume


Figure 13 : Courbe Dbit/volume

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Le dbit de pointe (DP ou peak flow) mesure le dbit maximal obtenu lors dune expiration force :

Pour chaque individu, il existe une valeur thorique du DP tablie, en fonction de lge, de la taille et
du sexe (par exemple 650 L/min pour un homme de 175 cm g de 35 ans)

Le DP est trs utilis pour quantifier lintensit dune crise dasthme (un DP infrieur de 33% de la
valeur prdite ou de moins de 150 L/min constitue un critre de gravit).

8.4. Grands syndromes pulmonaires aux EFR


Syndrome obstructif

Il est dfini par : VEMS/CV (Rapport de Tiffeneau) < 0,7


On le retrouve dans l'asthme, la brochite chronique obstructive et l'emphysme
On testera sa rversibilit en administrant un bronchodilatateur (2mimtique)
un trouble ventilatoire obstructif est rversible si :
normalisation du VEMS et du rapport de Tiffeneau
ou amlioration du VEMS de plus de 12% de la valeur thorique ou de plus de
200mL
un trouble ventilatoire obstructif rversible est vocateur dun asthme

Syndrome restrictif

Il est dfini par une diminution de la capacit pulmonaire totale < 80% de la valeur thorique
Diminution homogne de lensemble des volumes pulmonaires
On le retrouve par exemple en cas de fibrose interstitielle, ou de toute autre cause de rduction de
volume de la cage thoracique (cyphoscoliose, atteinte pleurale, ...)

9. Radiograhie thoracique
Radiographie standard

Dans cette section sont prsentes de nombreuses illustrations de signes que le clinicien recherche en
analysant une radiographie du thorax.

Comme pour tous les examens complmentaires, l'analyse de la radiographie du thorax n'a de sens qu'en
tenant compte des donnes de l'examen cliniques (interrogatoire et examen physique) !

Nous prsentons beaucoup d'illustrations dcrites de faon assez courte. Ce qui importe, c'est de vous
habituer l'oeil chercher et reprer les anomalies dcrites, ce n'est pas toujours facile, soyez patient et
regardez les clichs plusieurs ! Les diagnostics sont souvent mentionns, titre purement indicatif ici.

Pour ceux qui veulent en lire un peu plus sur la radiographie du thorax, nous vous invitons consulter le site
suivant : http://www.chups.jussieu.fr/polys/radiologie/poumon/index.html.

Figure 14 : Face

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Figure 15 : Profil

9.1. Anomalies parenchymateuses


Condensation alvolaire

Figure 16 : Opacit bords flous

Opacit bords flous de la base droite contenant un bronchogramme arique (air intrabronchique moul par
la condensation adjacente) : ces caractristiques sont celles d'un syndrome de condensation alvolaire

Par ailleurs, le fait que la condensation alvolaire efface le bord droit du coeur dfini le signe de la silhouette
qui permet d'affirmer, sans clich de profil, que l'opacit infrieure droite est situe dans le mme plan que
le plan cardiaque. Il s'agit donc d'une pneumopathie du lobe moyen

Figure 17 : Opacit limite interne floue

Opacit limite interne floue du poumon droit dans sa portion externe, avec bronchogramme arique.

Syndrome interstitiel

Figure 18 : Prsence de lignes de Kerley aux apex et bases pulmonaires

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Prsence de lignes de Kerley aux apex et bases pulmonaires traduisant la prsence d'une atteinte de
l'interstitium interlobulaire. Les lignes de Kerley des bases ou lignes de Kerley B sont horizontales, longues
de 1 cm environ et sigent dans les parties latrales priphriques des bases pulmonaires (la priphrie du
parenchyme est normalement indemne de toute opacit). Les lignes de Kerley des apex ou lignes de Kerley
A sont plus longues et plus verticales, visibles la partie latrale et priphrique des lobes suprieurs (le
patient prsent ici prsentait une dyspne aigu et fbrile, en rapport avec une pneumonie aigu
osiophile).

Figure 19 : Opacits pri-hilaires bilatrales prdominant droite

Opacits pri-hilaires bilatrales prdominant droite, associes une cardiomgalie, une redistribution
vasculaire vers les sommets et des lignes de Kerley B bien visibles en base droite (ce patient prsentait une
insuffisance cardiaque aigu avec dme pulmonaire aigu).

Atlectasie

Figure 20 : Atlectasie

Opacit limites nettes effaant le bord gauche du cur donc antrieure, lingulaire (signe de la silhouette).

On note galement la prsence d'une opacit nodulaire en projection du hile gauche, qui voque une tumeur
obstruant trs probablement l'origine de la bronche lobaire suprieure gauche (cause de l'atlectasie)

Notez galement droite la prsence d'une chambre de perfusion implantable dont l'extrmit se projette au
niveau de la veine cave suprieure. Et en passant, vous aurez aussi remarqu dans la rgion sous-
diaphragmatique gauche la prsence d'air dans des haustrations coliques (il ne s'agit d'une poche air
gastrique, les images sont multiples et il n'y a pas de niveau hydro-arique).

Syndrome rticulo-nodulaire

Figure 21 : Syndrome rticulo-nodulaire diffus

Syndrome rriculo-nodulaire diffus

Epaississement de septa interlobulaires dessinant des lignes de Kerley (reflet de l'atteinte de l'interstitium
interlobulaire) et rticulations intra-lobulaires donnant au parenchyme pulmonaire un aspect " grillag " (reflet
de l'atteinte interstitielle intralobulaire). Ce patient est atteint d'une pneumonie d'hypersensibilit chronique
(poumon de fermier).

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Figure 22 : Syndrome rriculo-nodulaire majeur

Syndrome rriculo-nodulaire majeur, prdominant aux bases, avec perte de volume significative
des lobes infrieurs (abaissement des hiles)

Au niveau des bases, le fin grillage limite de petites clarts jointives correspondant du rayon de miel
(signe de fibrose constitue). Sur le clich de face, les anomalies visibles en regard de la poche air
gastrique correspondent la projection de l'atteinte lobaire infrieure gauche postrieure (les lobes infrieurs
sur le clich de thorax de face descendent bien en dessous des coupoles diaphragmatiques). Ce patient
souffre d'une pneumopathie interstitielle commune voluant dans le cadre d'une polyarthrite rhumatode.

Opacits

Figure 23 : Opacit arrondie

Opacit arrondie

Opacit nodulaire arrondie, de limites nettes et rgulires, se projetant en regard de la base pulmonaire
droite. Cette opacit n'efface pas la partie antrieure de la coupole diaphragmatique droite, sa partie
infrieure se projette sous le diaphragme. Elle est donc situe en position postrieure, la partie basse du
lobe infrieur droit (signe de la silhouette). Noter l'horizontalisation des arcs antrieurs de ctes et le pseudo-
largissement de la silhouette cardiaque lis la position couche du patient. Dans cet exemple d'opacit
arrondie, il s'agit d'un adnocarcinome bronchique (mais les opacits arrondies ne sont toutes des cancers).

Figure 24 : Opacit excave

Excave

Opacits excaves bilatrales multiples, parois paisses et prsentant des niveaux hydroariques.

La rpartition bilatrale, symtrique avec prdominance basale oriente vers une distribution hmatogne
(c'est dire que le processus pathologique s'est distribu dans les poumons via la circulation sanguine).

Notez galement la prsence d'un panchement pleural gauche, responsable d'un surcrot de densit de la
base pulmonaire gauche.

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Figure 25 : Lcher de ballons

Lcher de ballons

Nodules parenchymateux multiples rpartis de faon alatoire dans les poumons avec une discrte
prdominance basale (distribution hmatogne).

Au niveau du champ pulmonaire droit, les nodules confluent pour donner une pseudo-condensation
parenchymateuse.

Notez la prsence de clips de cervicotomie basse, chez ce patient qui prsentait des mtastases
pulmonaires d'un cancer de la thyrode ayant t opr.

Figure 26 : Micronodules diffus(miliaire)

Micronodules diffus(miliaire)

Clich centr sur l'hmithorax droit montrant des micronodules de (taille infrieure 6 mm) en regard de
l'hmichamp pulmonaire infrieur, associs une image cavitaire en projection du hile droit.

Le terme de miliaire dsigne des opacits micronodulaires, de taille gnralement comprise entre 1 et 3 mm,
parfois plus grosses jusqu' 6 mm. Les miliaires peuvent avoir une distribution bronchogne (gnralement
systmatise), prilymphatique ou hmatogne. Les miliaires ne sont visibles en radiographie standard que
si les micronodules sont suffisamment nombreux pour tre visibles pas un effet de sommation, ou de densit
calcique.
Ce patient tait atteint d'une tuberculose pulmonaire.

9.2. Anomalies mdiastinales

Elargissement du mdiastin

Figure 27 : Elargissement du mdiastin suprieur par une opacit limites externes nettes

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Elargissement du mdiastin suprieur par une opacit limites externes nettes.

Deux lignes mdiastinales surnumraires de part et dautre du mdiastin suprieur, traduisent la prsence
dune opacit anormale. De profil, la lsion est reprable si elle fait une saillie suffisante sur le poumon voisin
pour se traduire par une opacit. Ici, la lsion est repre sur le clich de profil par la disparition de lespace
clair rtrosternal.

Adnopathies hilaire

Figure 28 : Opacits bilatrales en projection hilaire

Opacits bilatrales en projection hilaire

Le signe de la convergence du hile permet de diffrencier, devant une opacit hilaire en incidence de face,
une opacit mdiastinale dune grosse artre pulmonaire. Si les contours vasculaires restent visibles au sein
de lopacit, celle-ci est une masse mdiastinale pathologique. Si les contours vasculaires convergent vers
la masse et se perdent sur son bord externe, celle-ci correspond lartre pulmonaire. Ici, le hile droit reste
visible au sein de lopacit, donc cette opacit est une masse mdiastinale pathologique. On voit galement
une opacit qui dforme le hile gauche.

Ce patient prsentait des adnopathies hilaires voluant dans le contexte d'une sarcodose.

Figure 29 : Opacits en projection des hiles

Opacits en projection des hiles

Ce patient psentait galement des adnopathies hilaires dans le contexte d'une sarcodose.

Elargissement des artres pulmonaires

Figure 30 : Opacits hilaires bilatrales

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Opacits hilaires bilatrales dont les contours se confondent avec ceux des artres pulmonaires ( la
diffrence des adnopathies hilaires dcrites ci-dessus). Il s'agit de grosses artres pulmonaires, en rapport
avec une hypertension artrielle pulmonaire.

Notez par ailleurs la prsence dopacits parenchymateuses mal limites bilatrales prdominant gauche :
patient ayant, outre une hypertension artrielle pulmonaire, une pneumocystose voluant dans le contexte
d'un SIDA.

Hernie hiatale

Figure 31: Hernie hiatale

On remarque une petite clart centro-mdiastinale dont le bord infrieur horizontal net correspondant un
niveau hydro-arique. Cette image est celle d'une petite hernie hiatale.

Vous trouvez la base droite "bizarre" ? En effet, il existe ce niveau une atlectasie. La masse rtractile
attire vers elle les strucures adjacentes : abaissement du hile droit qui nest plus visible, cach derrire le
mdiastin (noter le trajet trop vertical de la bronche souche droite), limite supro-externe nette de
l'atlectasie correspondant la grande scissure dplace.

Figure 32 : Hernie hiatale

Le clich montre une importante clart se projetant en regard de la partie gauche et basse du mdiastin,
rpondant une volumineuse hernie haitale.

Notez lexistence de gros hiles vasculaires bilatraux faisant suspecter une hypertension artrielle
pulmonaire.

9.3. Anomalies pleurales

Epanchement pleural

Figure 33 : Epanchement pleural bilatral abondant

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Lpanchement pleural de la grande cavit pleurale apparat comme une opacit de la base effaant les
coupoles, les bords du cur et les culs-de-sac costophrniques.

La limite suprieure de lpanchement est nette, curviligne concavit suprieure.

Hydropneumothorax

Figure 34 : Hydropneumothorax

Le pneumothorax se traduit en position debout ou assise pas une visibilit anormale de la plvre viscrale
qui apparat comme une fine ligne blanche spare de la paroi thoracique et de la plvre paritale par une
clart homogne dpourvue de toute structure parenchymateuse (contenant de l'air).On remarque la base
droite un niveau hydro-arique tmoignant dune composante liquidienne associe dans la grande cavit
pleurale.

Pneumothorax complet compressif

Figure 35 : Pneumothorax complet compressif

On voit ici un pneumothorax droit avec un petit poumon droit rtract vers le hile. Notez la discrte dviation
mdiastinale vers la gauche, en rapport avec la compression.

Figure 36 : Pneumothorax complet compressif

Les signes de pneumothorax compressif sont nets ici : dviation mdiastinale du ct oppos, largissement
des espaces intercostaux et aplatissement de la coupole diaphragmatique du ct du pneumothorax
(hyperexpansion de la paroi).

Regardez bien le long du bord extrieur du grill costal droit : on y voit un emphysme sous cutan.

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Urologie, Nphrologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Pr. Thomas Hanslik, Adrien Flahault (interne)

2013

1
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Table des matires


Introduction....................................................................................................................................................... 3
1. Rappel anatomie et physiologie.................................................................................................................... 3
1.1. Testez vos connaissances !.................................................................................................................. 4
2. Interrogatoire................................................................................................................................................ 4
2.1. Diurse................................................................................................................................................. 5
2.2. Miction.................................................................................................................................................. 5
2.3. Aspect des urines................................................................................................................................. 6
2.4. Douleur de colique nphrtique............................................................................................................ 8

3. Examen clinique........................................................................................................................................... 9
3.1. Apprcier ltat dhydratation.............................................................................................................. 10
3.2. Examen des reins............................................................................................................................... 11
3.3. Examen de la vessie........................................................................................................................... 11
3.4. Examen de la prostate........................................................................................................................ 12
3.5. Examen des organes gnitaux externes (homme).............................................................................12
3.6. Recherche de signes extra-rnaux d'orientation.................................................................................13
4. Insuffisance rnale...................................................................................................................................... 14
4.1. Dfinir une insuffisance rnale............................................................................................................ 14
4.2. Caractriser une insuffisance rnale.................................................................................................. 15
5. Sdiment urinaire........................................................................................................................................ 17
6. Testez vos connaissances !........................................................................................................................ 18

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Objectifs spcifiques
Dfinir et caractriser une insuffisance rnale, aigu ou chronique, glomrulaire, tubulo-interstitielle ou
vasculaire

Apprcier ltat dhydratation et reconnatre une dshydratation et une hyperhydratation (poids,


oedmes, plis cutans, globes oculaires, hydratation des muqueuses, tension artrielle).

Reconnatre un trouble de lquilibre acido-basique et les principaux dsordres hydrolectrolytiques

Dcrire une douleur abdominale et lombaire aigu dorigine urologique

Reconnatre une hmaturie, une protinurie, une pyurie

Reconnatre et dcrire une incontinence urinaire de l'adulte.

Reconnatre et dcrire un trouble de la miction

Dcrire un trouble de lrection

Dcrire des oedmes des membres infrieurs

Palper les fosses lombaires et rechercher un contact lombaire

Examiner les organes gnitaux externes et faire le schma du contenu des bourses

Effectuer un toucher rectal et reconnatre une prostate normale

Reconnatre une rtention aigu d'urine

Reconnatre laspect normal dune UIV, dune chographie rnale, des reins sur un scanner
abdominal.

Introduction
Nous avons runi dans ce chapitre deux spcialits trs diffrentes, mme si on voit bien qu'elles ne sont
pas totalement indpendantes !

Le nphrologue soigne les maladies du tissu rnal alors que l'urologue s'occupe des maladies de l'arbre
urinaire (la nphrologie est une spcialit mdicale alors que l'urologie est une spcialit chirurgicale).

1. Rappel anatomie et physiologie


Bien matriser lanatomie du systme gnito-urinaire est indispensable lexamen clinique urologique et la
comprhension de la smiologie et de limagerie en urologie. Par ailleurs, en nphrologie, la plupart des
maladies rnales se dfinissent par leur atteinte histologique. Connatre lhistologie glomrulaire et la
structure du nphron sont donc des bases indispensables pour aborder la suite de ce chapitre.

Figure 1 : Systme urinaire

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Figure 2 : Systme urinaire

Figure 3 : Appareil gnito-urinaire de l'homme

Le nphron est lunit fonctionnelle du rein. Le rein d'un adulte humain en comporte environ un million.

Il est compos du glomrule et du tubule (qui se jette dans le tube collecteur).

Le filtre glomrulaie, en retenant les protines de haut poids molculaire comme lalbumine, ainsi que les
cellules (hmaties, leucoctyes), labore lurine primitive. Lquilibre hydro-lectrolytique est ensuite assur
par la traverse de lurine primitive au sein des diffrents segments du tubule rnal.

Figure 4 : Glomrule

Figure 5 : Nphron

1.1. Testez vos connaissances !

Testez vos connaissances

2. Interrogatoire
En nphrologie, la smiologie clinique est, comme vous allez le voir, assez pauvre. Dailleurs, la plupart des
maladies rnales ont une dfinition purement biologique. Il n'est d'ailleurs pas ais dexpliquer un patient
que ses reins ne fonctionnent pas bien alors qu'il ne se plaint de rien et qu'il urine des quantits
apparamment normales !

En revanche, les atteintes de l'arbre urinaire (c'est dire les anomalies urologiques) ont une smiologie
clinique plus riche et pourront donc tre recherches par l'interrogatoire, comme nous le verrons dans cette
section.

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2.1. Diurse
On parle de diurse pour dsigner le volume de la scrtion urinaire (on peut parler aussi de "dbit
urinaire").

La diurse normale est comprise entre 800 et 1 500 ml par 24 heures (selon la quantit deau absorbe).

Certaines maladies peuvent s'accompagner d'une anomalie du dbit urinaire

Polyurie

Augmentation de volume des urines mises par 24 heures, > 3 litres/jours pour un adulte (et
parfois beaucoup plus !)
On parle de syndrome polyuro-polydipsique quand la polyurie sassocie une soif
imprieuse (ce qui est souvent le cas, imagninez la soif que l'on peut ressentir pour
compenser une diurse de 8 litres par jour !).
Oligurie, anurie
Diminution de la quantit d'urines mise par 24 heures
On parle gnralement d'oligurie lorsque la diurse des 24 heures est infrieure 500 ml,
chez un adulte
On parle d'oligo-anurie ou d'anurie lorsque la diurse tombe au-dessous de 100 ml par 24
heures

Attention ne pas commettre une erreur de langage trs frquente !

Un malade qui n'a pas urin depuis 24 heures n'est pas forcment anurique.
Il peut s'agir aussi d'un blocage des mictions, on parle de rtention d'urine : le dbit urinaire
existe, mais rien ne sort !
Donc avant de dire "anurie", demandez au malade si il ressent l'envie d'uriner et palpez bien
la rgion hypogastrique la recherche d'un globe vsical !
Il ne s'agit pas d'une petite nuance smantique : le malade anurique sera pris en charge dans
un milieu nphrologique, le malade en rtention d'urine sera pris en charge en milieu urologique

2.2. Miction

La miction normale est volontaire, ne ncessite pas de pousse abdominale et permet la


vessie de se vider compltement.

La frquence des mictions est denviron 4 6 fois par jour.

On peut remplir la vessie jusqu 500 600 ml, mais lenvie duriner est ressentie partir de
300 ml.

Les anomalies de la miction recherches par l'interrogatoire sont les suivantes :

Dysurie

stricto sensu, il sagit dun trouble de la miction


les mictions sont lentes, pnibles, en plusieurs temps,
diminution de la force et du calibre du jet
il faut pousser pour uriner
sensation de vidange incomplte de la vessie
la dysurie est l'expression clinique de la lutte du detrusor contre un obstacle anatomique
fait rechercher un obstacle prostatique en premier lieu chez lhomme dge mur

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Pollakiurie
besoin anormalement frquent d'uriner (> 6 mictions par jour) pour de petites quantits
chaque fois (le patient urine souvent, un peu)
Le patient peut dcrire une envie duriner permanente, non satisfaite par les mictions
rptes
correspond aux signes cliniques retrouvs en cas dirritation vsicale
Attention : ne pas confondre la pollakiurie et la polyurie (la pollakiurie n'a rien voir avec la
diurse, au contraire de la polyurie qui n'est pas un trouble mictionnel mais une simple
augmentation de la diurse !)
Brlures mictionnelles
brlures accompagnant la miction, dont la prsence oriente vers une pathologie dorigine
urtrale ou vsicale
chez la femme, il faut sassurer que ces brlures ne sont pas en fait des brlures qui
rsultent du contact des urines avec une inflammation vulvaire (il ne faut alors pas utiliser le
terme de"brlures mictionnelles")
Rtention durine
impossibilit d'vacuer, en totalit ou en partie, l'urine contenue dans la vessie
quand la rtention d'urines est dite complte, toute miction est impossible
la rtention, surtout si elle est chronique peut tre incomplte : les urines y stagnent, les
mictions se font par regorgement (en quelque sorte, lors de chaque miction, la vessie
dborde )
ATTENTION : il ne faut pas confondre Rtention durine et Anurie (voir Diurse)
Incontinence urinaire
perte d'urine involontaire ou inconsciente
On distingue deux grands types dincontinence urinaire :
incontinence urinaire deffort
survient loccasion dun effort physique, la toux et aux ternuements
fuite en jet, peu abondante
pas de sensation de besoin pralable
pas toujours perue par le patient
incontinence urinaire par urgences mictionnelles (ou par hyperactivit vsicale)
accompagne ou immdiatement prcde dun besoin urgent et
irrpressible duriner
aboutit une miction ne pouvant tre diffre et retenue
perte d'urine en gnral abondante (totalit du contenu vsical)
patient toujours conscient de l'mission d'urine.
Impriosit mictionnelle
besoin urgent et irrpressible duriner
voir ci dessus (incontinence urinaire par urgence mictionnelle)
Nycturie
mission d'urine plus importante la nuit que le jour, l'inverse du rythme normal du dbit
urinaire
la nycturie est une manifestation habituelle de l'insuffisance rnale
Pneumaturie
mission de gaz mlang l'urine lors des mictions (comme quand la circulation d'eau est
rtablie aprs des travaux de plomberie !)
traduit une communication entre les voies urinaires et l'intestin (une fistule uro-digestive)

2.3. Aspect des urines


Les principales anomalies d'apspect des urines qui seront notes par le patient seront des changements de
couleur, qui peut tre retrouve dans diverses situations (liste non exhaustive, nous avons mentionn les
situations les plus frquentes) :

Coloration d'origine alimentaire :

regardez vos urines aprs avoir manger une bonne quantit de bettraves ou mres !
Coloration d'origine mdicamenteuse :
aprs prise de rifampicine par exemple (n'oubliez pas de prvenir le malade, pour ne pas

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qu'il soit effray en croyant tre en train d'uriner du sang !)


Cholestase (prsence de bilirubine dans les urines) :
les urines des patients ayant un ictre sont trs fonces en raison de l'excrtion urinaire des
sels biliaires
Contamination des urines par du sang ne venant ni des reins ni de l'arbre urinaire
Un saignement proveant des voies gnitales ou de l'urtre a contamin les urines lors de
leur recueil
mtrorragie, saignement menstruel
urtrorragie : coulement urtral se produisant en dehors de la miction
Hmaturie macroscopique

Hmaturie macroscopique

La prsence de sang en excs dans l'urine dfinie l'hmaturie. Les urines normales contiennent moins de 10
hmaties /mm3 (ou 104 /ml). On parle d'hmaturie au del de ce seuil.

Lhmaturie est macroscopique lorsque le sang colore l'urine en rouge, ce qui arrive quand il y a plus de 10 6
hmaties /ml (entre 104 et 106 hmaties /ml, on parle d'hmaturie microscopique, que seuls la bandelette ou
un examen microscopique permettent de mettre en vidence : le malade ne s'en rendra jamais compte par
lui mme !).

Lhmaturie peut tre dorigine urologique ou nphrologique (atteinte glomrulaire). L'interrogatoire peut
vous orienter sur l'origine du saignement :

Y a-t-il des caillots dans les urines ?


si oui, vous pouvez conclure qu'il s'agit dune hmaturie dorigine urologique
en cas dhmaturie dorigine glomrulaire, la scrtion durokinase dans les tubules rnaux
prvient la formation de caillots.
Quelle est la couleur des urines ?
urines roses : l'origine de l'hmaturie se situe probablement au niveau des voies urinaires
excrtrices
urines presque brunes (coca-cola, th) : l'origine est plus probablement glomrulaire

Figure 6 : Hmaturie macroscopique plus ou moins franche, en comparaison avec des urines
daspect normal droite

Source : http://cuen.fr/umvf/

Les urines sont rouges au dbut ou la fin de la miction ?

souvent plus difficile faire prciser, mais essayez !

Hmaturie initiale
coloration des urines plus marque en dbut de miction
origine plutt urtro-prostatique ou cervicale

Hmaturie terminale
coloration des urines plus marque en fin de miction
origine plutt vsicale

Hmaturie totale

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coloration des urines constante au cours de la miction


pas de valeur localisatrice : l'hmaturie peut tre dorigine glomrulaire, urologique du haut
appareil, ou encore de toute origine si elle est trs abondante

Pyurie
Urines daspect trouble
Correspond la prsence de leucocytes altrs dans les urines (pus)
Chylurie
aspect laiteux des urines
traduit une rupture des lymphatiques dans les voies urinaires (causes congnitales, traumatiques ou
noplasiques le plus souvent)
Figure 7 : Chylurie

2.4. Douleur de colique nphrtique


La colique nphrtique est un motif frquent de consultation aux urgences. Elle traduit la douleur
occasionne par la mise en tension aigu de luretre et des cavits pylocalicielles.

Une colique, terme initialement rserv une douleur qui prenait son origine au niveau du
clon, est une douleur due la contraction spasmodique des muscles lisses d'un conduit
naturel. Il s'agit donc d'une douleur qui nat brusquement et se propage, et dont l'intensit
ondulante est entrecoupe de sdations plus ou moins compltes et de paroxysmes.

La colique nphrtique est un symptme et non pas une maladie. Cette crise douloureuse paroxystique est
due au blocage soudain des voies urinaires, le plus souvent par une lithiase urinaire (un calcul).

Douleur typique

de topographie lombaire (et parfois iliaque ou pelvienne)


oscillante dans le temps : c'est la dfinition d'une colique, traduisant les spasmes d'un organe creux
qui lutte sur un obstacle, avec des alternances de douleurs paroxystiques et d'accalmies (spasme et
relchement de l'uretre)
irradiant vers le bas, souvent vers les organes gnitaux externes (bourse ou grande lvre)
sans position antalgique : le malade est mme trs souvent agit, ne cessant de bouger pour trouver
une position qui le soulage (vainement)

Pour votre information, au del de l'interrogatoire :

La prsence d'une hmaturie microscopique oriente vers ce diagnostic de colique


nphrtique d'origine lithiasique. Regardez l'aspect d'une lithiase et vous comprendrez
aisment que la muqueuse urtrale souffre !

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Figure 8 : Calcul urinaire

Source : wikimedia

Une radiographie de l'abdomen sans prparation (ASP) renseigne sur la topographie du calcul et sa
composition (une lithiase faite d'acide urique est radiotransparente, alors que les lithiases contenant du
calcium sont bien visibles sur l'ASP, comme dans l'exemple ci-dessous).

Figure 9 : ASP retrouvant des calculs urinaires (flche jaune : urtral, flches rouges : rnaux)

Toutes les douleurs de la fosse lombaire ne sont pas des coliques nphrtiques ! Linterrogatoire permettra
dorienter le diagnostic en fonction du contexte de survenue des troubles et des caractristiques de la
douleur qui ne revt plus le caractre de colique :

pylonphrite aigu
infarctus rnal
hmatome du psoas
dissection de laorte

3. Examen clinique
Les maladies rnales ne donnent que trs tardivement des signes cliniques, souvent peu spcifiques.
L'examen clinique sera particulirement attentif aux points suivants :

Estimer l'tat d'hydratation

Mener un examen urologique


Reins
Vessie
Prostate
Organe gnitaux externes
Rechercher de signes extra-rnaux pouvant orienter vers la cause d'une insuffisance rnale.
Et pour terminer, n'oubliez pas de regarder les urines !
Il n'est plus ncessaire de les goter !
Mais n'oubliez pas d'y tremper une bandelette urinaire !
Hmaturie ?
Leucocyturie ?
Protinurie ?
Figure 10 : Bandelette urinaire

Source : http://kystes.blog.lemonde.fr/

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3.1. Apprcier ltat dhydratation


Lapprciation de ltat dhydratation extracellulaire (volume liquidien hors des cellules) est essentiellement
clinique.

Une tape essentielle de lexamen clinique nphrologique est de savoir si le patient est :

Pour cela, il vous faudra vous baser sur les paramtres d'examen suivant :

dshydrat (dpltion hydrosode)


hyperhydrat (rtention hydrosode)
normohydrat
Pour cela, il vous faudra vous baser sur les paramtres d'examen suivant :
poids : paramtre clinique IN-DIS-PEN-SA-BLE
Lors d'une trouble de l'hydratation, frquent chez les patients ayant une maladie rnale, le
poids se modifie rapidement. Si le poids augmente ou diminue de 3kg en 48h, ce n'est pas
cause des apports caloriques. Une variation aussi importante en si peu de temps ne
s'explique que par un trouble de l'hydratation
pression artrielle
debout et couche
diurse
inspection, palpation et auscultation pour analyser les signes renseignant sur l'hydratation extra-
cellulaire
Dshydratation
Perte de poids
Hypotension artrielle orthostatique
avec tachycardie compensatrice rflexe
Signe du pli cutan (difficilement interprtable par dfaut chez les enfants et les patients obses, et
par excs chez les patients gs et dnutris par perte de llasticit cutane) ;

Figure 11 : Pli cutan

Source : http://kystes.blog.lemonde.fr

Hyperhydratation

Prise de poids
Tension artrielle leve (trs inconstant, dpend du contexte tiologique)
Signes d'hypervolmie (inconstant, dpend du contexte tiologique)
turgescence des veines jugulaires
oedme du poumon au maximum (dyspne de dcubitus, crpitants bilatraux
lauscultation)
Oedmes
blancs,
bilatraux, symtriques,
dclives
des membres infrieurs chez un patient assis ou debout
au niveau des lombes chez un patient allong
mous, prenant le godet

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Figure 12 : dmes des membres infrieurs prenant le godet

Source : wikipedia

3.2. Examen des reins


Les reins sont localiss en fosse lombaire droite et gauche. Il sont rarement palpables, sauf chez les sujets
maigres.On effectue la palpation des fosses lombaires avec les deux mains. Il s'agit de rechercher un masse
qui repose sur la paroi lombaire postrieure. La perception d'une masse grce la main postrieure lorsque
la main antrieure abdominale la repousse constitue ce que l'on appelle un "contact lombaire".

Figure 13 : Recherche dun contact lombaire

La perception d'un "contact lombaire" voque une augmentation pathologique du volume rnal

Rein polykystique
Cancer du rein
Etc.
Figure 14 : Cancer du rein gauche

Source: Adrien Flahault

3.3. Examen de la vessie


La vessie n'est habituellement pas palpable (sauf si le patient a une envie furieuse d'uriner !). Mais en
pathologie urologique, spcialement chez les hommes, il n'est pas rare d'observer une "rtention d'urines".

La rtention aigu durines correspond une vessie en rpltion, qui ne peut plus se vider. Elle se traduit
cliniquement par le globe vsical :

Masse sus pubienne

convexe vers le haut (comme l'utrus d'une femme enceinte)


tendue et souvent douloureuse
dont la palpation dclenche (ou augmente) l'envie duriner
Matit sus-pubienne
Parfois, lobstacle se dveloppe progressivement, le tableau est alors moins marqu (rtention
chronique ) :
Globe vsical mou, indolore.

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Attention !

En cas de rtention d'urines, il peut persister des mictions dites par regorgement : la vessie
dborde et la pression est si forte que les urines peuvent s'vacuer. Mais la vessie n'est pas
vide aprs cette miction.
Si aucune urine n'est mise, cela ne signifie pas qu'il existe une anurie ! En cas de rtention
d'urines, les urines sont produites par les reins mais pas limines.

Figure 15 : Globe vsical (scanner)

Source : wikipedia

3.4. Examen de la prostate


La prostate est palpable lors du toucher rectal :

Patient allong sur le dos, sur un plan dur, les cuisses flchies et bien cartes (position
gyncologique), le mdecin face au malade

L'index doit tre entirement introduit l'intrieur de l'anus, l'autre main dprimant la rgion
hypogastrique la rencontre du doigt rectal
La prostate normale :
est une discrte saillie la face antrieure du rectum
ayant la forme et la taille d'une chtaigne
est faite de deux lobes latraux spars par un sillon mdian
ces lobes sont symtriques dans leur taille, leur consistance (souple) et leurs limites
sa palpation est indolore

Figure 16 : Toucher rectal chez lhomme

3.5. Examen des organes gnitaux externes (homme)


Lexamen des organes gnitaux externes chez la femme sera dtaill dans le module de gyncologie

Chez l'homme la position des organes gnitaux externes les rend trs accessibles l'examen clinique.

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La verge

Le corps spongieux entourant l'urtre antrieur est souple et rgulier, comme les corps caverneux
(symtriques)
Le gland est recouvert du prpuce qui peut tre refoul en arrire, laissant dcouvrir la face
infrieure le frein
Le mat urtral est situ l'extrmit du gland, fente souple verticale de 5 10 mm dans son grand
axe.
L'examen de la verge permet de reconnatre des anomalies de position du mat urtral, du prpuce,
du frein et des anomalies des corps caverneux et spongieux (induration par exemple).
Le contenu scrotal
Le scrotum est souple, il glisse normalement sur le contenu scrotal et n'y adhre en aucun point.
Le testicule normal est :
ferme
rgulier
sensible
coiff par l'pididyme dont on reconnat :
la tte au ple suprieur du testicule
le corps spar du testicule par un sillon
la queue la partie basse
Le testicule est entour par une membrane, la vaginale, qui peut tre pince.
Testicule et pididyme sont surmonts par le cordon spermatique o l'on palpe le dfrent (mine de
crayon) que l'on suit depuis son origine (la queue de l'pididyme) jusqu'au canal inguinal dans lequel
il pntre.
La palpation du contenu scrotal permet de reconnatre :
une anomalie du testicule (position, taille, consistance)
une anomalie de l'pididyme (noyau dur)
une anomalie du cordon (kyste, hernie inguinale)
Sur un sujet debout, peuvent tre observes des " varices " du cordon spermatique dfinissant la
varicocle
Toute grosse bourse sera transillumine la recherche d'un panchement de la vaginale
transilluminable (hydrocle)

Source : http://facmed.univ-rennes1.fr/

3.6. Recherche de signes extra-rnaux d'orientation


On recherche en particulier des signes cutans.

Purpura vasculaire

Oriente vers une vascularite des petits vaisseux, qui peut toucher les capillaires glomrulaires

Figure 17 : Purpura vasculaire

Source : http://kystes.blog.lemonde.fr/

Orteils bleus

Oriente vers une maladie des embols de cholestrol

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Figure 18 : Maladie des emboles de cholestrol

Source : http://kystes.blog.lemonde.fr/

Etat vasculaire

Y a-t-il une abolition de certains pouls, un souffle sur les trajets vasculaires ?
Ne pas oublier de rechercher un souffle des artres rnales en auscultant la face antrieure des
flancs (et non pas en auscultant les fosses lombaires, o le souffle est le plus souvent inaudible)
Les patients prsentant ces anomalies ont un risque lev d'avoir une nphropathie vasculaire

4. Insuffisance rnale
La fonction rnale est dfinie par le dbit de filtration glomrulaire.

Attention !

La dfinition de l'insuffisance rnale ne fait appel aucun critre de diurse ! Une insuffisance
rnale peut tre :
diurse conserve
oligoanurique (entre 100 et 500 ml/j)
anurique (< 100 ml/j)

On parle d'insuffisance rnale quand le dbit de filtration glomrulaire chute.

Pour estimer le dbit de filtration glomrulaire, le marqueur sanguin idal doit runir plusieurs
caractristiques :

concentration sanguine stable


limination rnale exclusive
filtr librement
ne faisant l'objet d'aucune rabsorption ni scrtion par le tubule.

La cratinine est la substance dont les caractristiques s'approchent le plus du marqueur idal dcrit ci-
dessus (mme si ce n'est pas tout fait vrai, les curieux peuvent en savoir plus en cliquant ici).

4.1. Dfinir une insuffisance rnale


Cratininmie

Les valeurs normales de la cratininmie sont les suivantes :

Homme : 80 110 M/l (9 13 mg/l)

Femme : 60 90 M/l (7 10 mg/l)


La cratininmie augmente en cas d'insuffisance rnale. Mais attention :
La cratinine est un mtabolite de la cratine musculaire
L'interprtation de la cratininmie doit donc toujours tenir compte de la masse musculaire du patient

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(donc du poids, de l'ge et du sexe)


A fonction rnale gale, la cratininmie est plus leve chez les sujets ayant une forte masse
musculaire
Un jeune homme muscl de 22 ans pesant 90 Kg et dont la cratinmie est de 110 M/l
aura une fonction rnale normale et quivalente celle d'une frle femme de 82 ans pesant
45 Kg et dont la cratininmie est de 60 M/l
Donc quand vous interprtez le rsultat d'une cratininmie, n'oubliez pas de vous
demander : pour quel ge, quel sexe et quel poids ?

Clearance de la cratinine

Afin d'avoir une mesure plus fiable de la fonction rnale, on utilise la clairance de la cratinine, reflet plus
juste du dbit de filtration glomrulaire qua la cratininmie.

Le plus souvent, la clairance de la cratinine est calcule en utilisant des formules plus ou moins complexes
bases sur la cratininmie, de l'ge et le poids du patient (la clairance peut aussi tre mesure directement,
en quantifiant l'excrtion urinaire de cratinine, mais cela impose un recueil des urines pendant 24 heures,
ce qui est moins immdiat qu'un simple calcul !).

La clairance de la cratinine normale est comprise entre 90 et 120 ml/mn.

En cas dinsuffisance rnale, on observe une diminution du dbit de filtration glomrulaire.

Attention !

Avec l'ge on observe une diminution progressive du dbit de filtration glomrulaire chez la
majorit des individus (1 ml/mn perdu chaque anne partir de 30 ans). Cette altration
progressive de la fonction rnale ne se traduit souvent par aucune augmentation de la
cratinine car la masse musculaire diminue avec l'ge elle aussi. Il est ainsi trs habituel de
constater qu'une personne de 90 ans dont la cratininmie est normale prsente une clairance
de la cratinine 50 ml/mn.
Moralit : considerez que tout sujet g est insuffisant rnal et tenez en compte quand vous lui
prescrirez des mdicaments !

4.2. Caractriser une insuffisance rnale


Insuffisance rnale aigu ou chronique ?

Aigu : dgradation rapide de la fonction rnale (potentiellement rversible)Lestimation du dbit de


filtration glomrulaire nest pas fiable dans linsuffisance rnale aigu ! Dans certaines circonstances, le
niveau de la cratininmie (ou de la clairance de la cratinine) un instant t ne reflte pas correctement la
gravit de l'insuffisance rnale. Pourquoi ? La cratinine est produite un rythme constant par les muscles.
Donc si les reins sarrtent brutalement de fonctionner, il faut laisser le temps la cratinine de saccumuler !
Son taux va augmenter de faon continue si les reins ne reprennent pas leur fonction.

Chronique : dgradation lente de la fonction rnale (lsions irrversibles)L'estimation de la clairance de


la cratinine permet de dfinir la gravit de l'insuffisance rnale chronique

90-60 ml/mn : IR dbutante


60-30 ml/mn : IR modre
30-15 ml/mn : IR svre
< 15 ml/mn : IR terminale

Insuffisance rnale d'origine pr ou post-rnale ?

En cas dinsuffisance rnale, le coupable nest pas toujours le rein !


Imaginez un lavabo qui ne marche pas. Avant de remplacer le robinet, il faut sassurer :

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Que leau nest pas coupe !

On parle dinsuffisance rnale fonctionnelle (ou pr-rnale) quand linsuffisance rnale est due un
dbit sanguin insuffisant vers le rein

Que lvacuation nest pas bouche !

On parle dinsuffisance rnale obstructive (ou post-rnale) quand linsuffisance rnale est due
une obstruction sur les voies excrtrices (uretres, vessie, urtre).

Insuffisance rnale organique

Aprs avoir limin une cause obstructive ou fonctionnelle, on soriente vers une insuffisance rnale
organique, par atteinte du tissu rnal.

La smiologie accompagnant l'insuffisance rnale sera variable selon la structure rnale touche. Il s'agira
d'une smiologie essentiellement biologique.

Atteinte glomrulaire

Les filtres du rein sont altrs. Les glomrules, avant d'tre compltement dtruits par le proocessus
pathologique, laissent passer des particules
quils retiennent habituellement :

- les grosses protines (albumine) : on parle de protinurie glomrulaire


- les globules rouges : on parle dhmaturie (il s'agit d'une hmaturie microscopique, non dpiste
l'oeil !)

Une atteinte glomrulaire peut donner diffrents syndromes en fonction de la maladie rnale, en
particulier un syndrome nphrotique ou un
syndrome nphritique :

Syndrome nphrotique : traduit la fuite rnale d'albumine, sa dfinition est biologique

- Protinurie > 3 g/24h


- Albuminmie < 30 g/L

Le tableau clinique retrouve en gnral un syndrome dmateux diffus.

Syndrome nphritique : le processus pathologique qui s'attaque au glomrule non


seullement en altre la permabilit, mais provoque
une inflammation et souvent une ncrose des capillaires glomrulaires, permettant le passage des
hmaties qui sont alors retrouves dans les
urines.
Ce syndrome associe :

- Protinurie
- Hmaturie
- Hypertension artrielle
- Insuffisance rnale, habituellement rapidement progressive

Atteinte tubulo-interstitielle

Atteinte de linterstitium (tissu de soutien) et / ou des tubules rnaux. Les atteintes tubulaires ou
interstitielles se manifestent par :

Atteinte de linterstitium (tissu de soutien) et / ou des tubules rnaux. Les atteintes tubulaires ou
interstitielles se manifestent par :
une insuffisance rnale
une protinurie tubulaire (qui ne comporte pas dalbumine, car les glomrules remplissent leur
fonction et retiennent les grosses molcules) de faible dbit
parfois une leucocyturie et une hmaturie

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et parfois une acidose hyperchlormique (c'est dire une diminution du taux srique de
bicarbonate alors que le taux de chlore est lev)

Atteinte vasculaire

Lorsque les vaisseaux intra-rnaux napportent plus assez de sang aux glomrules, parce quils sont
bouchs, la pression baisse dans les glomrules (et donc le bbit de filtration glomrulaire). Cette baisse de
perfusion glomrulaire stimule la scrtion de rnine par l'appareil juxtaglomrulaire

On retrouve donc une hypertension artrielle au premier plan d'une insuffisance rnale organique d'origine
vasculaire

5. Sdiment urinaire
Les urines normales sont striles.Elles ne contiennent pour ainsi dire pas de cellules (hmaties et leucocytes
ne franchissent pas la membrane glomrulaire normale).

Les urines normales ne contiennent presque pas de protines (les petites protines comme par exemple les
immunoglobulines peuvent franchir le filtre glomrulaire, mais sont rabsorbes par les tubules.

Une anomalie du sdiment urinaire doit conduire une dmarche diagnostique.

Protinurie

Albuminurie

Albuminurie > 0,3 g/24h durines


Est dorigine glomrulaire (une protinurie voque une glomrulopathie, surtout si lele est
suprieure 1 g/24h)
Est dtecte par la bandelette urinaire
En cas de trs fort dbit, les urines peuvent tre mousseuses (comme les ufs en neige, le
blanc duf est essentiellement compos dalbumine !)
Figure 19 : Albuminurie de fort dbit

Source : flickr

Microalbuminurie

limination pathologique dans les urines d'une quantit d'albumine suprieure 30 mg/24h
En rapport avec une atteinte glomrulaire a minima
Fuite urinaire des petites protines (immunoglobulines par exemple)
Non dtecte par la bandelette urinaire
Sont dtectes par le dosage de la protinurie
Sont dues un dfaut de rabsorption tubulaire ou un excs de production (saturation des
capacits de rabsorption)
Hmaturie
C'est la prsence de sang dans l'urine
Lhmaturie est macroscopique lorsque le sang colore l'urine en rouge
L'hmaturie est microscopique lorsque, dans des urines de coloration normale, il y a plus de 10
hmaties /mm3 (soit 104 hmaties /ml)

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Leucocyturie
Correspond la prsence de leucocytes dans les urines ;
Est dpiste la bandelette urinaire
Est confirme par lexamen cyto-bactriologique des urines (ECBU), quand il y a plus de 10
leucocytes /mm3 (soit 104 leucocytes /ml)

6. Testez vos connaissances !

QCM, une ou plusieurs rponses sont possibles

QCM 1

QCM 2

QCM 3

QCM 4

QCM 5

QCM 6

QCM 7

QCM 8

QCM 9

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Smiologie de la main
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Pr. Pascal Sve, Pr. Christiane Broussole

2013

1
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Table des matires


Introduction....................................................................................................................................................... 3
1. Examen vasculaire....................................................................................................................................... 3
2. Examen articulaire........................................................................................................................................ 4
3. Examen neuro-musculaire............................................................................................................................ 5
3.1. Motricit................................................................................................................................................ 5
3.2. Rflexes osto-tendineux..................................................................................................................... 6
3.3. Sensibilit............................................................................................................................................. 6
4. Exemples d'anomalies.................................................................................................................................. 7
4.1. Morphologie.......................................................................................................................................... 8
4.2. Coloration............................................................................................................................................. 8
4.3. Peau..................................................................................................................................................... 8
4.4. Ongles.................................................................................................................................................. 9
4.5. Vasculaires........................................................................................................................................... 9
4.6. Osto-articulaires................................................................................................................................ 10
4.7. Neurologiques..................................................................................................................................... 11
5. Testez vos connaissances.......................................................................................................................... 11
6. Dossiers cliniques....................................................................................................................................... 11
7. QROCs....................................................................................................................................................... 12
8. Illustrations.................................................................................................................................................. 12
8.1. Main dforme.................................................................................................................................... 12
8.2. Main dtruite....................................................................................................................................... 15
8.3. Main gonfle....................................................................................................................................... 17
8.4. Main rtracte..................................................................................................................................... 21
8.5. Main inflamatoire................................................................................................................................ 22
8.6. Main tche........................................................................................................................................ 24
8.7. Main sclerose.................................................................................................................................... 25
8.8. Main surcharge................................................................................................................................. 27
8.9. Doigts bleus........................................................................................................................................ 29
8.10. Doigts rouges.................................................................................................................................... 30
8.11. Doigts blancs.................................................................................................................................... 31
8.12. Grosse main..................................................................................................................................... 31
8.13. Main infecte.................................................................................................................................... 32
8.14. Main hyperlaxe................................................................................................................................. 34
8.15. Main atrophie.................................................................................................................................. 35
8.16. Vascularites, artrites....................................................................................................................... 35
8.17. Main et maladies autoimmunes........................................................................................................ 36
8.18. Bulles................................................................................................................................................ 38
8.19. Ongles.............................................................................................................................................. 40

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Objectifs spcifiques
Connatre l'examen clinique de la main :

Vasculaire
Articulaire
Neuro-musculaire

Reconnatre des anomalies " haut rendement diagnostique".

Introduction
Lexamen des mains peut apporter des informations smiologiques prcieuses. Les symptmes de
nombreuses maladies, locales ou gnrales, peuvent sexprimer au niveau des mains, qui peuvent aussi
reflter les occupations professionnelles, la personnalit ou lmotivit du patient. Enfin, prendre et tenir la
main du patient est un geste de rconfort qui pourra participer ltablissement dune relation de confiance
entre le mdecin et le malade.

1. Examen vasculaire

L'examen est bilatral et comparatif. Les lments suivants seront relevs :

A l'inspection :

Oedme.
Distribution des veines.
Couleur de la peau et des lits unguaux.

A la palpation :

Temprature cutane (utilisez le dos de votre main !).


Pouls radial : il est recherch avec la pulpe des doigts, la partie externe de la face antrieure du
poignet.
Pouls cubital : on peut le recherche la palpation profonde de la partie interne de la face de flexion
du poignet, mais il n'est pas toujours palpable.
Manoeuvre d'Allen : elle a pour objectif d'tudier la permabilit des artres radiale et cubitale (ou
ulnaire) et met en jeu l'arcade palmaire (anse radio-cubitale). Elle s'effectue de la manire suivante :
Aprs avoir comprim les artres radiale et cubitale entre les pouces et les doigts de l'examinateur,
demandez au patient de pomper.
Puis, le patient ouvre la main : la paume est ple.
Levez la compression de l'artre cubitale, ce qui vous permet dobjectiver larcade palmaire : la
paume rougit en 3 5 secondes.
Puis relchez lartre radiale pour en tudier la permabilit (en levant la compression de l'artre
radiale, tout en maintenant celle de l'artre cubitale).
La revascularisation doit se faire dun seul tenant sans zones blanches dischmie qui tmoignerait
dune lsion de vascularite.

Figure 1 : Manoeuvre d'Allen

3
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Figure 2 : Manoeuvre d'Allen

Figure 3 : Manoeuvre d'Allen

Figure 4 : Manoeuvre d'Allen

2. Examen articulaire
L'examen est bilatral et comparatif. Les lments suivants seront relevs :

A l'inspection :

Gonflement, rougeur, dformation, amyotrophie.

Amplitude des mouvements :

Fermer le poing puis tendre et carter les doigts.

Flchir et tendre le poignet.

Dplacer la main en dehors et en dedans, paume en bas.

A la palpation :

Recherche d'un gonflement et de points douloureux.


Palpation entre le pouce et l'index des faces interne et externe de chaque articulation
interphalangienne distale.
Palpation entre le pouce et l'index des faces interne et externe de chaque articulation
interphalangienne proximale.
Palpation avec les pouces des articulations mtacarpophalangiennes.
Palpation du poignet avec les pouces placs sur le dos du poignet, les doigts tant en-dessous.

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3. Examen neuro-musculaire
Lexamen est bilatral et comparatif. Les lments suivants seront relevs :

Motricit.
Rflexes osto-tendineux.
Sensibilit.

3.1. Motricit
Inspection

Recherche de mouvements anormaux.

Recherche d'une amyotrophie.

Tonus musculaire

Evaluation de la rsistance musculaire l'tirement passif :

Prendre la main du sujet en soutenant le coude : tendre les doigts et le poignet afin de rechercher
une ventuelle rsistance.

Empoigner l'avant-bras du sujet et agiter la main en avant et en arrire.

Force musculaire

La cotation de la force musculaire se fait de faon habituelle :

0 = aucune contraction,
1 = contraction visible n'entranant aucun mouvement,
2 = contraction permettant le mouvement en l'absence de pesanteur,
3 = contraction permettant le mouvement contre la pesanteur,
4 = contraction permettant le mouvement contre rsistance,
5 = force musculaire normale.
Extension du poignet :

demander au sujet de fermer le poing et d'tendre le poignet lorsqu'on le pousse,


met en jeu les racines C6, C7 et C8 ainsi que le nerf radial.
Flexion du poignet :

demander au sujet de fermer le poing et de flchir le poignet lorsqu'on le tire vers le


bas,
met en jeu les racines C6 et C7 ainsi que le nerf mdian.

Abduction des doigts :

main du sujet paume en bas et doigts carts : demander au sujet de rsister lorsqu'on
essaye de rapprocher les doigts,
met en jeu les racines C8 et D1 ainsi que le nerf cubital.

Opposition du pouce :

le sujet doit essayer de toucher l'extrmit de l'auriculaire avec le pouce malgr la


rsistance de l'examinateur,
met en jeu les racines C8 et D1 ainsi que le nerf mdian.

5
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3.2. Rflexes osto-tendineux


Examen comparatif entre les deux cts.

Percussion rapide et directe du tendon musculaire avec le marteau rflexes : contraction unique
du muscle correpondant.

Manuvre de facilitation : demander au sujet de serrer les dents.

Rflexe bicipital (C5, C6)

Avant-bras demi-flchi, paume tourne vers le bas

Placer un doigt fermement sur le tendon du biceps et le frapper avec le marteau rflexe

Observer la flexion du coude par contraction du biceps

Rflexe tricipital (C7, C8)

Avant-bras demi-flchi, paume tourne vers le corps

Frapper le tendon du triceps au-dessus du coude

Observer l'extension de l'avant-bras sur le bras par contraction du triceps

Rflexe stylo-radial (C5, C6)

Avant-bras demi-flchi, paume tourne vers le bas

Percuter la stylode radiale

Observer la flexion et la supination de l'avant-bras par contraction du long supinateur

Rflexe cubito-pronateur (C8)

Avant-bras demi-flchi

Percuter la stylode cubitale

Observer la pronation de la main

3.3. Sensibilit
Figure 5 : Territoires des racines sensitives

6
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Figure 6 : Territoires sensitifs des nerfs priphriques

Nerf mdian :

Principal nerf sensitif de la main.

Face palmaire des trois premiers doigts et moiti externe du 4me doigt ; majeure partie de la
paume, en dehors d'une ligne prolongeant l'axe de l'annulaire.

Nerf radial : face dorsale du pouce, de la 1re phalange de l'index, de la moiti externe de la 1re
phalange du majeur ; face dorsale de la main en dehors d'une ligne prolongeant l'axe du majeur.

Nerf cubital : face palmaire du 5me doigt et de la moiti interne du 4me doigt.

Examen de la sensibilit cutane

Sensibilit tactile : effleurer la peau du sujet avec un coton.


Sensibilit douloureuse : appliquer alternativement la pointe et l'extrmit mousse d'une pingle.
Sensibilit thermique : appliquer un tube essai rempli d'eau trs chaude ou un tube essai rempli
d'eau glace.
Tact discriminatif : toucher la pulpe d'un doigt simultanment en deux endroits avec deux pingles.

Examen de la sensibilit proprioceptive

Sens de position

Saisir un doigt du patient entre le pouce et l'index en le tenant par les cts
Montrer au sujet ce que l'on entend par en haut et en bas lorsque son doigt est
dplac.
Demander au sujet, ayant ferm les yeux, de rpondre en haut ou en bas
lorsque le doigt est dplac.

Sens des vibrations (pallesthsie)

Utiliser un diapason de basse tonalit (128 ou 256 Hz).


Frapper le diapason sur le talon de la main et l'appliquer fermement sur une articulation
interphalangienne distale.
Demander au sujet de signaler lorsque les vibrations cessent.
Si le sens vibratoire est altr, examiner des saillies osseuses plus proximales.

4. Exemples d'anomalies
Dans cette section sont prsentes plusieurs exemples d'anomalies smiologiques des mains que tout
clinicien doit connatre.

Comme vous le verrez, une analyse smiologique applique des mains du patient est bien utile
(indispensable !).

7
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4.1. Morphologie
Ostoarthropathie hypertrophiante pneumique, avec hippocratisme digital

Priostose engainante avec hypertrophie de la pulpe de la dernire phalange et bombement des ongles en
verre de montre.
Observe en particulier dans les maladies bronchopulmonaires telles que les cancers du poumon
(syndrome paranoplasique) et dans les cardiopathies congnitales.

Figure 7 : Ostoarthropathie hypertrophiante pneumique

4.2. Coloration
Cyanose

Coloration bleue des tguments, due un taux d'hmoglobine rduit du sang capillaire suprieur 5g/100
ml.
La cyanose est observe en particulier dans les insuffisances cardio-respiratoires avec hypoxie.

Figure 8 : Cyanose

4.3. Peau
Vitiligo

Trouble de la pigmentation de la peau : plaques dcolores d'un blanc mat, contours prcis.
Marqueur clinique de nombreuses maladies auto-immunes (thyrodite auto-immune, maladie de Biermer...).

Figure 9 : Vitiligo

Eczma d'irritation primaire

Plaques de contour mal limit, roses, sches, fissuraires.

8
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Figure 10 : Eczma d'irritation primaire

Psoriasis

Hyperkratose palmaire.

Figure 11 : Psoriasis

4.4. Ongles
Kolonichie

Dformation des ongles en cuillre soupe.


Rencontre dans la carence en fer.

Figure 12 : Kolonichie

4.5. Vasculaires
Syndrome de Raynaud

Manifestations provoque par le froid ou un stress, dont l'origine peut tre primitive ou secondaire
(connectivite, mdicaments...). Les crises voluent typiquement en trois phases (qui ne sont cependant pas
toujours retrouves !) :

1) phase syncopale avec dcoloration paroxystique d'un ou plusieurs doigts,


2) phase asphyxique avec des doigts cyanoss et engourdis,
3) phase rythermalgique (hyperhmique) avec des doigts rouges et douloureux.

Figure 13 : Phase syncopale

9
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Figure 14 : Phase asphyxique

Gangrnes digitales par thromboses artrielles des membres suprieurs

Figure 15 : Gangrnes digitales

4.6. Osto-articulaires
Arthrose digitale

Tumfactions nodulaires des articulations interphalangiennes distales (nodules d'Heberden) et des


articulations interphalangiennes proximales (nodosits de Bouchard, peu visibles ici).

Figure 16 : Arthrose digitale

Polyarthrite rhumatoide 1

Arthrite mtacarpo-phalangienne : articulations gonfles, rouges, chaudes et douloureuses.

Figure 17 : Polyarthrite rhumatoide

Polyarthrite rhumatode 2

Polyarthrite rhumatode volue (il s'agit d'une polyarthrite destructrice et dformante) :

dviation des doigts en coup de vent cubital ,


dformation des doigts en boutonnire,
dformation des pouces en Z.

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Figure 18 : Polyarthrite rhumatode

4.7. Neurologiques
Exemple de la paralysie radiale

Perte de l'extension de la main et des doigts.

Figure 19 : Paralysie radiale

Sclrose latrale amyotrophique

Main de singe avec amyotrophie des muscles de l'minence thnar et des inter-osseux.

Figure 20 : Sclrose latrale amyotrophique

5. Testez vos connaissances

Testez vos connaissances

6. Dossiers cliniques

Les dossiers qui suivent vous entraneront utiliser les mains des malades pour crire vos
diagnostics ! Cas cliniques

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7. QROCs

QROC 1

QROC 2

8. Illustrations
Vous trouverez dans les pages suivantes de multiples exemples d'informations smiologiques apportes par
l'examen des mains (ou des pieds !).
Ces images ont t runies par Professeur B de WAZIERES (Service de Mdecine Interne et Griatrie
-Centre Hospitalier Universitaire - NIMES)

8.1. Main dforme


Arthrose des doigts et du carpe

Figure21

Figure 22

Figure 23 : Main dforme par larthrose chez une patiente age de 100 ans

Figure 24

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Figure 25

Il est rare que les nodules de larthrose sulcrent, la diffrence de la goutte qui volontiers sulcre et coule
avec un liquide blanchtre, comme ci-dessous.

Figure 26

Main de Jaccoud

Syndrome caractris par une dformation indolore ou peu douloureuse des rayons digitaux II, III, IV et V
avec luxation ulnaire des tendons extenseurs dans les valles mtacarpiennes. la radiographie montre une
conservation des piphyses et des interlignes articulaires.

Les formes initiales ont un coup de vent rductible puis ultrieurement la dformation se fixe.
Parfois idiopathique, la main de Jaccoud est le plus souvent observe dans les maladies auto-immunes
comme le lupus.

Figure 27

Figure 28

Figure 29

13
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Figure 30

Figure 31

Figure 32

Main Striatale / Maladie de Parkinson

Cette dformation de la main peut sobserver au dbut de la maladie de Parkinson et tre confondue
avec une pathologie rhumatologique.

Elle associe : flexion metacarpophalangienne , extension des inter phalangiennes proximales, flexion
inter phalangiennes distale et dviation ulnaire.

Striatal deformities of the hand and foot in Parkinsons Disease


Ramsey Ashour, Ron Tintner, Joseph Jankovic
Lancet Neurol 2005; 4: 42331

Figure 33

Figure 34

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Figure 35

8.2. Main dtruite


Polyarthrite Rhumatode

Figure 36

Figure 37 : Mains en Lunettes de polyarthrite rhumatode

Figure 38

Figure 39

Sarcodose : ostite de Perthes Jungling

Notez :

Sur la radiographie : la ncroses des phalanges distales, les trous lemporte-pice dans los,
l'aspect grillag de l'os,
La fixation en scintigraphie.

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Figure 40

Figure 41

Figure 42

Figure 43

Figure 44

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Figure 45

Figure 46

Psoriasis

Notez l'aspect des ongles "en d coudre".

Figure 47

8.3. Main gonfle


Oedme angioneurotique hrditaire

Notez le gonflement suspendu du dos de la main gauche.


L'oedme angioneurotique hrditaire est une maladie rare rsultant d'un dficit en fraction C1INH du
complment.
Les oedmes prdominent aux extrmits ou au niveau de la face, ils surviennent par exemple aprs un
traumatisme (avulsions dentaires, choc sportif).

Figure 48

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Sarcome

Cette lsion sarcomateuse de la main ntait pas particulirement douloureuse. En revanche, la palpation
la tumfaction tait trs dure (ce qui voquait une origine tumorale).
Notez la lyse osseuse avec la rupture de corticale sur la radiographie (galement vocateur d'un processus
tumoral).

Figure 49

Figure 50

Scorbut et dnutrition (grle court)

Notez loedme li lalbumine basse, la transsudation spontane et les hmatomes multiples lis la
carence en vitamine C.

Figure 51

Figure 52

RS3PE

Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE) syndrome

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Cette polyarthrite aigu oedemateuse du sujet g prsente un aspect typique, avec des mains parfois
tellement gonfles quelles ressemblent des gants de boxe !

Figure 53

Figure 54

Figure 55

Figure 56

Lymphoedeme, conscutif un curage ganglionnaire pour cancer du sein

Notez que loedme respecte les plis des doigts, ce qui est un caractristique du lymphoedeme.

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Figure 57

Figure 58

Figure 59

Dactylites

Les tiologies principales des dactylites (qui donnent aux doigts un aspect "en saucisses de cocktail") sont
immunitaires (spondylarthrite ankylosante, psoriasis et sarcoidose), infectieuses (septicmie
staphylocoques, streptocoques, brucella et tuberculose ou syphilis), congnitales (drpanocytose) et
mtaboliques (goutte tophace).

Figure 60

Figure 61

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8.4. Main rtracte


Maladie de Dupuytren

La maladie de Dupuytren se caractrise par une srie de rtraction et de nodules tendineux palmaire

Dans un premier temps, le patient est gn par des successions de blocage et de doigts ressaut. Puis le
blocage du doigt en flexion devient permanent

Le traitement chirurgical est trs simple et ne doit pas tre effectu trop tardivement.

IPP : articulation interphalangienne proximale ; IPD : interphalagienne distale ; MP : mtacarpophalagienne.

Figure 62

Figure 63

Figure 64

Figure 65

Cheiroarthropathie diabtique

Limitation indolore de la flexion et surtout de lextension des doigts, principalement en regard des
articulations mtacarpo phalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (IPP) , l IPP du
5me doigt est le plus touch.

Responsable dune attitude en flessum des doigts. Demandez au sujet de joindre les mains dans le

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signe de la prire : le dfaut daccolement des faces palmaires des doigts tmoigne de
lenraidissement conscutif au flessum.

Sassocie parfois un remaniement cutan sclreux, un syndrome de Raynaud et des infarctus


pulpaires. Il ne se distingue alors de la sclrodermie que par labsence de tlangiectasies.

Souvent associes la macro angiopathie diabtique.

Figure 66

Figure 67

Figure 68

Figure 69

8.5. Main inflamatoire


Maladie de Behcet

22
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Figure 70 : Lsions cutanes

Figure 71 : Lsions cutanes

Figure 72 : Aphtes

Figure 73 : Pseudo folliculite

Arthrite et Syndrome mylodysplasique

Cette patiente prsentait des lsions oedmateuses et inflammatoires de plusieurs articulations proximales
des mains.
Les radiographies taient normales.

Figure 74

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Crise de goutte

Celle-ci atteint volontiers le gros orteil, au niveau de larticulation mtatarsophalangienne.


Rougeur chaleur douleur oedme sont caractristiques.

Figure 75

8.6. Main tche


Purpura snile de Bateman

Figure 76

Papules infiltres violaces en rapport avec une vascularite (periarterite noueuse)

Figure 77

Tlangiectasies chez un patient ayant une maladie de Rendu Osler

Figure 78

Figure 79

24
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Figure 80

Figure 81

Figure 82

Figure 83

Photosensibilisation

Photosensibilisation des mains chez un patient recevant un traitement par cycline au long court.

Figure 84

8.7. Main sclerose


Sclrodermie

CREST Syndrome: outre l'aspect infiltr, notez la prsence de tlangiectasies des doigts (que vous
retrouvez au niveau du visage).

25
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Figure 85

Figure 86

Figure 87

Figure 88

Figure 89

Figure 90 : Ncrose digitale

26
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Figure 91 : Ncrose digitale

Figure 92 : Ncrose digitale

Figure 93 : Ncrose digitale

8.8. Main surcharge


Amylose

Figure 94 : Bulle hmorragique spontane

Mucinose papuleuse avec sclromyxoedme, dans un contexte de gammapathie monoclonale IgG


lamda

Figure 95

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Figure 96

Figure 97

Figure 98

Figure 99 : Rides longitudinales de la glabelle avec aspect lonin

Tophus goutteux

Figure 100

Figure 101

28
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Figure 102 : On les recherche aussi sur les oreilles

8.9. Doigts bleus


Ichmie digitale critique, lie une embolie provenant d'une plaque athromateuse de laorte abdominale :

Figure 103

Figure 104

Livedo conscutif des embolies de cristaux de cholestrol

Figure 105

Syndrome de Sharp aprs sympatholyse thoracique

Les doigts malades sont encore violacs, la main traite retrouve une couleur normale:
notez les doigts boudins typiques de cette affection.

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Figure 106

Crohn et Embols

Embolies distales sur trouble de la coagulation.


Ncessit damputation trois semaines malgr un geste de revascularisation.

Figure 107

8.10. Doigts rouges


Engelures

L'engelure se caractrise par des nodules des mains et pieds, de volume plus ou moins important, de
coloration rouge, durs, prurigineux et douloureux.
Les engelures peuvent se compliquer de crevasses ou de phlyctnes (vsicules sous-cutanes).

Figure 108

Figure 109 : Engelures et anorexie

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Doigts rouges, d'tiologie et physiopathologie mal connues

Les patients infects par le VIH ou le VHC et les usagers de cocane peuvent prsenter des anomalies de
coloration des doigts

Figure 110

Figure 111

8.11. Doigts blancs


Syndrome de Raynaud

Figure 112

8.12. Grosse main


Acromgalie

Figure 113

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Figure 114

Figure 115

8.13. Main infecte


Arthrite septique staphylocoque

Figure 116

Larva migrens

Figure 117

Placard rythmateux de Janeway

Complications rarement observes au cours de lendocardite bactrienne.

Figure 118

Faux panaris dOssler au cours dune endocardite staphylocoques

32
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Figure 119

Fivre boutonneuse Mditerranenne

Si la plupart des maladies ruptives ne donnent pas de lsions de la paume des mains et des pieds, ce n'est
pas le cas de la fivre boutonneuse mditerranenne (ni de la syphilis, mais ce n'est pas le sujet de cette
photos !).

Figure 120

Orf

Maladie virale proche de la variole transmise par les moutons lors des abattages clandestins.
Lvolution en est le plus souvent bnigne.

Figure 121

Figure 122

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Figure 123

8.14. Main hyperlaxe


Maladie de Marfan

Noter la longueur du pouce qui dpasse l IPP de lindex.

Figure 124

Maladie d'Ehlers Danlos

Hyperlaxit articulaire, perte de l'lasticit cutane

Figure 125

Figure 126

Figure 127

34
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Figure 128 : Cicatrices atrophiques et papyraces

8.15. Main atrophie


Sclrose latrale amyotrophique (SLA)

La sclrose latrale amyotrophique entrane une amyotrophie des loges thenar et hypothenar, donnant un
aspect "en main de singe".

Figure 129

8.16. Vascularites, artrites


Livedo dans le contexte d'une vascularite

Figure 130

Ncroses digitales dans le contexte d'une vascularite

Figure 131

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Purple toes

Orteils violets conscutifs des embolies de cristaux de cholestrol aprs une coronarographie.

Figure 132

Ncrose cutane

Figure 133

8.17. Main et maladies autoimmunes


Vitiligo

Figure 134

Syndrome anti-phospholipide
Figure 135 : Hmorragies en flammches sous-unguales

Hmorragies en flammches sous-unguales chez un patient prsentant un syndrome des


antiphospholipides. Ces lsions sont galement observes au cours de l'endocardite infectieuse, du
syndrome hyperosinophilique primitif.

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Figure 136 : Livdo racemosa du tronc

Livdo racemosa du tronc, non infiltr , mailles fines et non fermes formant des cercles incomplets, chez
une patiente prsentant un syndrome des antiphospholipides compliqu d'accidents vasculaires crbraux.

Figure 137 : Antodermie

Antodermie chez une patiente prsentant un syndrome des antiphospholipides. Lantodermie est une
pathologie acquise du tissu lastique dermique caractrise par un dficit focal en fibres lastiques. La
lsion lmentaire est une macule rose ou blanchtre circonscrite, daspect frip, avec sensation de
herniation la palpation. Son observation au cours du lupus et du syndrome des antiphospholipides est
rare.

Lupus

Dans le lupus les lsions cutanes respectent les plis au niveau des articulations ( linverse de la
dermatoplymyosite)

Figure 138

Figure 139

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Dermatopolymyosite

Figure 140 : Erythme du lit de longle et papules de Gotron Signe de la manucure

Figure 141 : Paupires violaces

Figure 142 : Visage erythrodermique et infiltr

8.18. Bulles
Lsions bulleuses de toxidermie aux anti-inflammatoires non strodiens

Figure 143

Figure 144

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Pustules

Figure 145

Pyoderma gangrenosum

Figure 146

Porphyrie cutane tardive

Figure 147

Bulles ncrotiques de periarterite noueuse

Figure 148

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Lupus et anticoagulant circulant

Figure 149

8.19. Ongles
Signe de Frey

Les hmorragies en flammches peuvent tmoigner dune endocardite bactrienne, dun syndrome des anti
phospholipides, de micro embolie partir de thrombus cardiaque ou de certaines vascularites systmiques.

Figure 150

Pigmentation mdicamenteuse

Medicament : retrovir

Figure 151

Ligne de Beau

Celles-ci tmoignent dune maladie srieuse ayant entran un arrt de croissance de longle.

Figure 152

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Hippocratisme Digital

Cette anomalie peut tre hrditaire, mais elle traduit le plus souvent une maladie pulmonaire ou une
malformation cardiaque, avec hypoxie chronique

Figure 153

Figure 154

Pathomimie / Ongles courts

Cette patiente se coupait les ongles avec un cutter tous les matins

Figure 155

Ongles longs

Patiente ge prsentant un syndrome dmentiel, vivant l'abandon

Figure 156

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Asthnie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Pr. Alain Le Quellec

2013

1
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Table des matires


Introduction....................................................................................................................................................... 3
1. Dfinition....................................................................................................................................................... 3
2. Rappels anatomie et/ou physiologie............................................................................................................. 4
2.1. Asthnie................................................................................................................................................ 4
2.2. Altration du sommeil........................................................................................................................... 5
2.3. Surmenage........................................................................................................................................... 5
2.4. Dysfonctionnement neuro-musculaire.................................................................................................. 5
2.5. Altration du tonus-endocrinien............................................................................................................ 6
2.6. Asthnies centrales.............................................................................................................................. 6
2.7. Dficit adrenergique priphrique......................................................................................................... 7
2.8. Hypothyroidie........................................................................................................................................ 7
2.9. Convalescence..................................................................................................................................... 7
2.10. Beta-bloquants.................................................................................................................................... 8
2.11. Anorexie.............................................................................................................................................. 8
2.12. Inflammation chronique....................................................................................................................... 9
2.13. Anorexie psychogne......................................................................................................................... 9
2.14. Amaigrissement.................................................................................................................................. 9
2.15. Apports diminus.............................................................................................................................. 10
2.16. Apports inefficaces............................................................................................................................ 10
2.17. Dperdition calorique........................................................................................................................ 10
3. Interrogatoire du patient asthnique........................................................................................................... 11
3.1. Poursuivez l'interrogatoire.................................................................................................................. 11

2
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Objectifs spcifiques
Reconnatre une asthnie parmi les plaintes d'un patient, en la distinguant de la fatigue physiologique
et d'autres symptmes ayant une signification mdicale diffrente.

Obtenir par un interrogatoire cibl une description prcise de l'asthnie.

Hirarchiser les diffrents symptmes par ordre de spcificit dcroissante, et prioriser dans la
dmarche diagnostique ceux qui font voquer le nombre le plus faible d'hypothses.

Mener l'interrogatoire d'un sujet se plaignant d'asthnie isole en tenant compte de ses trois
principaux dterminants physio-pathogniques.

Poser prioritairement les questions susceptibles d'exclure le plus grand nombre d'hypothses
diagnostiques devant une asthnie isole.

Identifier les principaux troubles du sommeil l'origine d'asthnie isole.

Rechercher par un questionnement actif les lments d'un tat dpressif.

Connatre les principaux mdicaments ayant l'asthnie comme effet indsirable.

Savoir dfinir les mcanismes dterminant l'asthnie au cours de l'insuffisance surrnalienne et des
drglements thyrodiens.

Reprer par l'interrogatoire les contraintes professionnelles, familiales ou sociales pouvant gnrer
une asthnie isole.

Classer un amaigrissement en fonction du niveau des apports alimentaires.

Connatre les causes d'amaigrissement apptit conserv.

Connatre les principales causes de rduction des apports alimentaires chez le sujet non anorectique.

Introduction
Lorsqu'elle est isole, la plainte fatigue pose des problmes diagnostiques difficiles. Elle peut tmoigner
d'une maladie organique grave dbutante, d'une dpression svre mais elle relve le plus souvent d'une
dsadaptation bnigne et temporaire l'environnement ne justifiant pas d'investigations excessives.

Elle doit donc faire l'objet d'une analyse smiologique rigoureuse base sur un interrogatoire systmatique
s'appuyant une bonne connaissance de ses principaux mcanismes. C'est l'objet de ce chapitre que de
fournir l'tudiant de PCEM 2 ou de DCEM1 les rgles de l'entretien avec un sujet consultant pour une
asthnie isole, ce qui amnera dtailler galement d'autres signes dits gnraux : l'anorexie et
l'amaigrissement. Bien entendu, cet interrogatoire doit tre suivi d'un examen clinique exhaustif, la
recherche d'lments d'orientation supplmentaires.

1. Dfinition
L'asthnie est une sensation anormale de lassitude limitant les performances physiques, mais persistant au
repos l'inverse de la fatigue qui, pour le mdecin, est un tat physiologique qui disparat au repos.

Elle doit tre distingue d'autres symptmes avec laquelle les malades la confondent parfois :

Dyspne : sensation d'essoufflement ou de respiration pnible;


Lipothymie : malaise paroxystique se caractrisant comme une sensation brutale de fatigue
intense;

3
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Gne fonctionnelle en rapport avec un handicap neurologique (par exemple, hypertonie extra-
pyramidale) ou rhumatologique (par exemple, douleurs arthrosiques).

Au cours du raisonnement diagnostique, l'asthnie n'est pas prendre en compte si elle s'associe d'autres
signes plus spcifiques.

Devant une hmoptysie chez un sujet aux antcdents de tabagisme, l'orientation vers un cancer
bronchique n'est pas influence par la prsence ou l'absence d'asthnie. Ce signe ne doit alors tre
considr que comme un marqueur du retentissement de l'tat pathologique sur la vie quotidienne du
malade.

2. Rappels anatomie et/ou physiologie


Voici un schma rcapitulatif des mcanismes par lesquels diverses maladies peuvent provoquer une
asthnie. Prenez-en connaissance attentivement; en promenant votre souris sur les diffrentes zones du
schma, vous pourrez cliquer er accder aux pages pour obtenir des explications complmentaires. Vous
pouvez commencer par la case asthnie elle-mme.

Version imprimable du schma

Figure 1

2.1. Asthnie
L'analyse descriptive d'une asthnie doit porter sur :

Son intensit : retentissement sur la vie quotidienne, suppression des activits physiques, arrts de
travail, ncessit de s'allonger dans la journe.
Son volution : date de dbut, progressivit du handicap.
Son rythme : prdominance certains moments de la journe, attnuation ou non par le sommeil.
Sa slectivit : l'asthnie peut concerner les activits physiques, cognitives (mmorisation,
concentration) ou sexuelles (libido).
L'asthnie peut tre secondaire :
une anomalie neuro-musculaire priphrique,
un dfaut de rcupration d un sommeil insuffisant (qualitativement ou qualitativement),
une altration des systmes neuro-endocrines d'initiation et de transmission permettant un tonus
physique normal.

Figure 2

4
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2.2. Altration du sommeil


Tout patient se plaignant de fatigue anormale doit tre soigneusement interrog sur la qualit de son
sommeil.
La brivet du sommeil n'est pas obligatoirement pathologique si elle est ancienne, habituelle chez un
patient donn.

Une modification rcente sera par contre considrer : insomnies d'endormissement, rveils nocturnes,
levers prcoces peuvent s'intgrer une anxit ou une dpression dont on cherchera les autres signes
avec tact, par un entretien orient.

Le sommeil peut galement tre perturb par d'autres signes fonctionnels, qui ont valeur d'orientation
diagnostique : douleurs ou toux nocturnes par exemple.

Enfin, la recherche de ronflements, d'apnes ou de mouvements priodiques du sommeil (impatiences) doit


tre systmatique.

Figure 3

2.3. Surmenage
Il entrane une asthnie par amaigrissement apptit conserv, et/ou par insuffisance de sommeil.

La surcharge de travail, qu'elle soit professionnelle ou familiale, est frquemment sous-estime par les
patients dans une socit qui valorise la performance et sanctionne svrement les dfaillances
individuelles.

Des personnes de 60 ans (souvent des femmes) doivent de plus en plus souvent, un moment o leurs
capacits physiques diminuent physiologiquement, s'occuper de leurs ascendants charge devenus
dpendants, ce qui provoque des pathologies mergentes appeles maladies des "aidants".

Figure 4

2.4. Dysfonctionnement neuro-musculaire


Le fonctionnement musculaire peut tre dficient du fait d'anomalies extrinsques (dsordres mtaboliques,
diminution de l'apport en oxygne), de maladies touchant les fibres musculaires elle-mmes (myopathies),
ou d'un mauvais fonctionnement de la jonction neuro-musculaire.

La masse musculaire elle-mme est diminue au cours des amaigrissements, qui s'accompagnent
constamment d'asthnie sauf au cours des anorexies mentales.

Les asthnies lies une anomalie neuro-musculaire priphrique sont en gnral dcrites comme
croissantes en cours de journe, limitant l'effort et attnues par le sommeil.

5
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Figure 5

2.5. Altration du tonus-endocrinien


Les asthnies chroniques qui ne sont pas conscutives un amaigrissement et contrastent avec un sommeil
prserv relvent soit d'une perte des capacits crbrales initier l'exercice physique (" perte d'lan" ou
adynamie), soit d'une diminution du tonus adrnergique qui permet une rcupration musculaire normale.

Les premiers mcanismes dfinissent les asthnies "centrales".

Figure 6

2.6. Asthnies centrales


Le prototype en est la perte d'lan (adynamie) observe au cours des tats dpressifs.
Ces asthnies sont prsentes voire prdominantes ds le matin.

L'asthnie de la dpression est multi-factorielle, l'adynamie s'associant frquemment des troubles du


sommeil ou un amaigrissement, qui ne doit en aucun cas faire exclure une cause psychologique l'asthnie.
Elle s'accompagne d'autres signes qu'il faut rechercher spcifiquement, la dpression n'tant pas un
diagnostic d'limination :

humeur triste,
ides noires,
perte des capacits de plaisir(anhdonie),
absence d'envie (aboulie),
auto-dvalorisation,
culpabilit.
Les mcanismes qui la sous-tendent sont complexes, impliquant plusieurs neuro-mdiateurs (dopamine,
noradrnaline, srotonine).

Les asthnies observes au cours des hpatites virales ou auto-immunes relvent probablement aussi d'un
mcanisme central impliquant la srotonine.

Figure 7

6
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2.7. Dficit adrenergique priphrique


Le systme musculo-squelettique, pour tre efficace et autoriser un exercice physique en adquation avec
les exigences de l'environnement, doit non seulement tre parfaitement fonctionnel mais aussi tre plac
"sous tension" par un tonus adrnergique suffisant.

L'adrnaline circulante est produite par les glandes mdullo-surrnales de faon continue, et par pics
stimuls par les situations de contrainte paroxystique ("stress"). C'est l'hormone du "fight or flight" des
auteurs anglo-saxons : celle qui donne l'animal pris au pige les moyens physiques de se protger d'un
danger vital en s'chappant ou en combattant. Elle dilate les bronches pour faire pntrer plus d'oxygne
dans l'organisme, acclre le rythme cardiaque pour l'acheminer plus efficacement vers les tissus
priphriques, dilate les artres musculaires au dtriment de l'irrigation cutane et viscrale, augmente la
glycmie et la capacit de rcupration musculaire en condition anarobie.

Les situations pathologiques au cours desquelles l'adrnaline est scrte en quantit insuffisante ou voit
son action bloque pharmacologiquement dbouchent toujours sur une sensation d'asthnie, de diminution
des performances physiques. C'est le cas de certaines insuffisances surrnaliennes priphriques au cours
desquelles la mdullo-surrnale est concerne au mme titre que la cortico-surrnale; l'asthnie y est
caricaturale, l'hypo-adrnergisme se combinant une rduction quantitative de la masse musculaire du fait
de l'amaigrissement secondaire l'effondrement des gluco-corticodes.

Figure 8

2.8. Hypothyroidie
Les hormones thyrodiennes potentialisent l'effet de l'adrnaline sur les tissus.

Toute hypothyrodie est donc susceptible de mimer un dficit adrnergique et de provoquer une asthnie
chronique, qui peut en tre le seul symptme.

Le dosage des hormones thyrodiennes et de la TSH ultra-sensible fait dont partie du bilan biologique requis
devant toute asthnie inexplique.

Figure 9

2.9. Convalescence
Les pathologies chirurgicales, traumatiques ou infectieuses aigus sont habituellement suivies d'une phase
d'asthnie isole appele convalescence, qui doit tre considre comme physiologique si elle ne se
prolonge pas au-del de quelques semaines.

Elle pourrait tre la consquence d'un dficit temporaire en adrnaline, massivement scrte la phase
initiale de l'affection, mais on considre plutt l'heure actuelle qu'elle dpend de phnomnes neuro-
psychologiques.

7
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Figure 10

2.10. Beta-bloquants
Le blocage pharmacologique de l'action de l'adrnaline par des bta-bloquants, classe thrapeutique
largement utilise au cours de l'hypertension artrielle ou des cardiopathies, a sur les performances
physiques un effet analogue (quoi qu'attnu) celui de l'insuffisance surrnalienne. L'asthnie en est donc
le principal effet secondaire.

D'une manire gnrale, l'interrogatoire du patient asthnique doit tre particulirement attentif aux prises
mdicamenteuses : en dehors des bta-bloquants, les performances physiques peuvent tre rduites par les
benzodiazpines, les anti-dpresseurs sdatifs, les neuroleptiques.

Figure 11

2.11. Anorexie
L'anorexie est un dgot de la nourriture distinguer, ce qui n'est pas toujours facile, de la dyspepsie au
cours de laquelle des difficults de digestion des aliments (inconfort pigastrique post-prandial, mtorisme,
nauses) limitent la prise alimentaire.
Elle est lie une dysrgulation des centres hypothalamiques de la satit; ces centres sont sensibles aux
gluco-corticodes, certains neuromdiateurs crbraux et diverses cytokines, peptides produits en
quantit anormalement leve au cours des phnomnes inflammatoires.

La carence en gluco-corticodes explique l'anorexie observe au cours de l'insuffisance surrnalienne, ce qui


provoque un amaigrissement puis une asthnie d'autant plus marque qu'elle est potentialise par un dficit
mdullo-surrnalien associ en adrnaline.

L'anorexie psychogne, l'anorexie de la dpression sont lies des perturbations de neuro-mdiateurs


crbraux comme la srotonine ou la noradrnaline.

Les anorexies des syndromes inflammatoires chroniques et des grandes dfaillances viscrales comme
l'insuffisance cardiaque volue sont secondaires une hyper-production de cytokines.

Figure 12

8
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2.12. Inflammation chronique


Les maladies inflammatoires chroniques peuvent tre infectieuses, noplasiques ou auto-immunes. Elles
provoquent une anorexie en stimulant la production de cytokines comme l'interleukine 6 ou le tumor necrosis
factor (TNF), encore appel cachectine du fait de son influence sur la courbe pondrale.

Figure 13

2.13. Anorexie psychogne


Les principales causes psychiques d'anorexie sont la dpression, certaines nvroses (angoisse,
hypochondrie, phobie), les encphalopathies et les troubles des conduites alimentaires dont l'anorexie
mentale.

L'anorexie mentale concerne des femmes jeunes qui restreignent volontairement leur alimentation avec pour
consquences un amaigrissement massif (parfois fatal) contrastant avec une hyperactivit, et une
amnorrhe. L'anorexie y est souvent intrique des pisodes de boulimie et de vomissements provoqus.
Il est noter que l'anorexie mentale ne provoque habituellement chez la malade qui en est victime aucune
asthnie avoue, cette affection s'accompagnant d'un dni des symptmes qui en est caractristique.

Figure 14

2.14. Amaigrissement
Il se dfinit comme une diminution d'au moins 5% du poids corporel.

Lorsqu'un sujet asthnique vous dit avoir maigri, l'enqute tiologique change de nature : il ne s'agit plus de
trouver la cause de l'asthnie, mais de l'amaigrissement qui rpond des tiologies moins nombreuses et
constitue donc une porte d'entre plus efficace dans la dmarche diagnostique.

La premire information obtenir est alors d'valuer le niveau des apports alimentaires : l'amaigrissement
est-il secondaire un rduction des apports, ou contraste-t-il avec des apports prservs voire augments ?

Figure 15

9
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2.15. Apports diminus


Le sujet asthnique et amaigri qui a rduit ses apports alimentaires ne l'a pas forcment fait par anorexie. Il
faut l'interroger de manire explicite sur son apptit : "lorsque vous avez l'assiette devant vous, avez-vous
envie de manger ?".

Le sujet qui mange moins tout en ayant faim peut tre dans une situation de prcarit financire, peut avoir
des difficults mcaniques la dglutition (mastication inefficace en rapport avec des problmes dentaires,
dysphagie haute ou basse) ou peut avoir renonc s'alimenter en raison de symptmes pnibles
systmatiquement dclenchs par les repas comme des douleurs abdominales (inhibition alimentaire).

Figure 16

2.16. Apports inefficaces


Lorsqu'un sujet asthnique et amaigri rapporte des apports alimentaires normaux, il faut voquer une
inefficacit de la digestion ou de l'absorption intestinale.
Ces situations s'accompagnent souvent, mais pas systmatiquement, de diarrhe chronique.

Les maldigestions peuvent tre squellaires d'interventions chirurgicales sur l'intestin grle ou le pancras,
ou rvler une insuffisance pancratique exocrine.

Les malabsorptions traduisent des anomalies diffuses de la muqueuse de l'intestin grle, rencontres par
exemple au cours de l'intolrance au gluten (maladie cliaque).

Figure 17

2.17. Dperdition calorique


Certains patients maigrissent tout en augmentant leurs apports alimentaires. On doit alors suspecter des
situations pathologiques au cours desquelles les ressources nergtiques apportes par l'alimentation sont
dtournes ou gaspilles :

augmentation du mtabolisme de base dans l'hyperthyrodie,


glycosurie massive associe un hypercatabolisme du tissu musculaire et adipeux au cours du
diabte sucr par carence en insuline,
parasitose intestinale,
surmenage physique.
Figure 18

10
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3. Interrogatoire du patient asthnique


Un patient vous consulte pour une asthnie d'allure isole.
Par le seul interrogatoire, vous allez essayer d'identifier la maladie responsable.

A titre dexemple, vous commencez par lui demander sil a perdu du poids. En fonction de la rponse quil
vous apportera, vous verrez en suivant le cheminement ci-dessous comment linterrogatoire permet
davancer dans la construction de diagnostic.

Bonne chance...

Interrogatoire
Ceci est une animation, disponible sur la version en ligne.

3.1. Poursuivez l'interrogatoire

Vous allez poursuivre linterrogatoire afin didentifier la maladie responsable de lasthnie de votre patient.

Les questions qui peuvent orienter le diagnostic sont prsentes ci-dessous, dans un ordre alatoire.

Dans un premier temps, lisez chacune de ces questions, et interrogez-vous sur leur intrt diagnostic.

Ensuite lisez le commentaire sur la pertinence de cette question.

Poursuivez l'interrogatoire

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Rhumatologie
Collge National des Enseignants de Mdecine Interne

Pr. Thomas HANSLIK

2013

1
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Table des matires


Prambule........................................................................................................................................................ 3
1. Chapitres en construction............................................................................................................................. 3

2
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Prambule

Le cours de rhumatologie est en cours d'laboration.

En attendant, nous vous proposons de consulter les documents suivants :

Le Livre Multimdia de Smiologie Osto-articulaire rdig par le collge franais des enseignants en
rhumatologie.

Il s'agit d'un livre multimdia remarquablement conu. Attention, vous devrez l'ouvrir via l'application
"Acrobat Reader" ou "QuickTime" (sans quoi vous ne
pourrez pas profiter des nombreuses fonctionalits offertes par ce document trs richement illustr par
des schmas, des photos, des vidos, des quiz...).
En cas de difficults pour accder ce document, cliquez ici.

Le module de Rhumatologie du portfolio de Smiologie de l'Universit de Nantes (cliquer si


nssaire sur le bouton "Connexion anonyme" pour
accder au module).

Le film Des examens cliniques en rhumatologie, exposant la consultation de plusieurs malades


souffrant de diffrentes pathologies rhumatismales.
Ce film illustre l'importance de l'interrogatoire et de l'examen clinique en rhumatologie.

1. Chapitres en construction

A trs bientt, avec de nouvelles ressources en smiologie rhumatologique !