73

Frmacos antiparasitarios I. Protozoos

J. Flrez

Las enfermedades parasitarias continan constitu- Por todo ello, la teraputica antiparasitaria, que en
yendo un problema sanitario en todo el mundo. En los pocas precedentes formaba parte casi exclusiva de la
pases poco desarrollados lo son porque constituyen gran- denominada medicina tropical, se utiliza con mayor fre-
des focos de infeccin y de diseminacin a otras nacio- cuencia y debe ser mejor conocida y valorada. En este
nes; en los pases desarrollados, porque, junto al declive sentido, es preciso destacar que muy pocos de los fr-
de ciertas parasitosis (p. ej., la malaria), aumentan con macos descritos en estos dos captulos estn comer-
ms fuerza otras que anteriormente tenan poca pre- cializados en Espaa (v. Apndice de la obra, A y B), si
sencia: la giardiasis, la amebiasis y la criptosporidiasis au- bien pueden ser solicitados a la seccin de Medica-
mentan en la poblacin homosexual masculina; la neu- mentos Extranjeros de la Direccin General de Sani-
mocistosis, la criptosporidiasis y otras parasitosis no dad.
protozoarias afectan a los enfermos con inmunode- En cuanto a las infecciones producidas por protozoos,
ficiencia adquirida. Adems, el incremento del movi- las cuatro clases de protozoos tienen agentes patgenos
miento turstico e inmigratorio acelera el intercambio y para la especie humana; en la tabla 73-1 se indican los
aumenta la probabilidad de contagio. principales protozoos patgenos. La clase Sarcodina pro-
voca la enfermedad amebiana, la Mastigophora (flagela-
dos) causa giardiasis (lambliasis), leishmaniasis, dienta-
Tabla 73-1. Principales protozoos patgenos en la especie
mebiasis, tricomoniasis y tripanosomiasis; la Ciliophora
humana
(ciliados) produce balantidiasis y los Sporozoa originan
Clase Gnero Especie malaria, toxoplasmosis, neumocistosis y coccidiosis (isos-
poriasis y criptosporidiasis).
Sarcodina Entamoeba histolytica
Naegleria fowleri
Acanthamoeba culbertsoni
castellani
I. AMEBIASIS
astronyxis
poliphaga 1. Clasificacin y seleccin de amebicidas
Mastigophora Leishmania donovani
(flagelados) tropica Algunos amebicidas actan sobre las amebas que se
braziliensis encuentran en la luz intestinal, otros lo hacen sobre las
mexicana que parasitan la pared intestinal u otros rganos, y al-
Dientamoeba fragilis gunos actan en varios sitios simultneamente.
Trypanosoma gambiense Amebicidas en la luz intestinal o de contacto son el yo-
rhodesiense
doquinol (diyodohidroxiquinolena), el diloxnido y el
cruzi
Giardia lamblia
antibitico paromomicina. La quinfamida est en fase de
Trichomonas vaginalis ensayo.
Ciliphora (ciliata) Balantidium coli Amebicidas tisulares: la emetina y su anlogo des-
Sporozoa Plasmodium vivax hidroemetina, y la cloroquina.
malariae Amebicidas intestinales y tisulares: el metronidazol.
falciparum Otros nitroimidazoles de semivida ms prolongada son:
ovale tinidazol, ornidazol y secnidazol.
Toxoplasma gondii La seleccin de amebicidas se realiza basndose en los
Pneumocystis carinii siguientes criterios (tabla 73-2):
Isospora hominis
belli
Cryptosporidium
a) La amebiasis crnica, no disentrica y asinto-
mtica, propia del portador de quistes, debe tratarse

1221
1222 Farmacologa humana

CH3O
H
+
CH3O N

C2H5
OH CH2CH2OH
N I
l N
O2N CH3 H OCH3
N+
H
N
OCH3
l

Yodoquinol Metronidazol Emetina

CH3
I + C2H5
N NHCH(CH2)3NH
O2N CH = N C2H5 O O
II II
H3CO CO NCCHCl2
O N
I
+ CH3
N Cl O
O
H
Furazolidona Quinacrina Diloxanida

CH2OH HOH2C
I I
CHOH HOHC
I I
CHO OH O OHC
I I I I NH NH
CHO SbOSb OHC II II CH2OH
I I C OCH2(CH2)3CH2O C 2
CHO + OHC I I CH2SO3H
I 3 Na I NH2 NH2
COO
OOC

Estibogluconato sdico Pentamidn-isetionato

O O
II II

O3S NHC CH3 H3C CNH SO3

NH NH
I I

O3S C=O O=C SO3
SO3 SO3
O
II
NHCNH

Suramina
O O
S

NH2 S
CH2OH
As N CH3
N N S O
+
NH=CH NO2
H2N N NH

Melarsoprol Nifurtimox

Fig. 73-1. Estructura de frmacos antiprotozoarios.

 73. Frmacos antiparasitarios I. Protozoos 1223

Tabla 73-2. Pautas y dosificacin del tratamiento de las amebiasis

Forma clnica Antiamebisico Adultos Nios

1. Asintomtica
De eleccin Yodoquinol 650 mg, 3/da, 20 das 30-40 mg/kg/da en 3 dosis, 20 das
Alternativas Diloxnido 500 mg, 3/da, 10 das 20 mg/kg/da en 3 dosis, 10 das
Paromomicina 25-30 mg/kg/da en 3 dosis, 7 das 25-30 mg/kg/da en 3 dosis, 7 das

2. Intestinal, ligera o moderada

De eleccin Metronidazol 750 mg, 3/da, 10 das 35-50 mg/kg/da en 3 dosis, 10 das
Ms yodoquinol Como en 1 Como en 1
Alternativa Paromomicina Como en 1 Como en 1

3. Intestinal, grave
De eleccin Metronidazol Como en 2 Como en 2
Ms yodoquinol Como en 1 Como en 1
Alternativas Deshidroemetina 1-1,5 mg/kg/da, IM (mximo, 1-1,5 mg/kg/da, IM (mximo, 90 mg/da)
90 mg/da) hasta 5 das en 2 dosis, hasta 5 das
Ms yodoquinol Como en 1 Como en 1
O emetina 1 mg/kg/da, IM (mximo, 1 mg/kg/da, IM (mximo, 60 mg/da)
60 mg/da) hasta 5 das en 2 dosis, hasta 5 das
Ms yodoquinol Como en 1 Como en 1

4. Abscesos hepticos
De eleccin Metronidazol Como en 2 Como en 2
Ms yodoquinol Como en 1 Como en 1
Alternativas Deshidroemetina Como en 3 Como en 3
Seguida de:
Cloroquina 600 mg/da, 2 das, seguidos 10 mg/kg/da (mximo, 300 mg/da),
de 300 mg/da, 2-3 semanas 2-3 semanas
Ms yodoquinol Como en 1 Como en 1
O emetina Como en 3 Como en 3
Seguida de:
Cloroquina Como antes Como antes
Ms yodoquinol Como en 1 Como en 1

con un amebicida de la luz intestinal. El diloxnido 2. Yodoquinol

puede ser el frmaco de eleccin, aunque su uso se en-
cuentra an restringido; el yodoquinol es recomendado
por algunos autores siempre que se guarden estricta-
mente las indicaciones de dosis; puede ser til la paro-
momicina.
b) En la amebiasis intestinal, el parsito se encuentra
en la luz, en la superficie de la mucosa y en el interior de
la pared intestinal; por ello es de eleccin el metronida-
zol, capaz de penetrar en la pared, seguido del yodoqui-
nol. Si la enfermedad es grave, el metronidazol puede ser
sustituido por la emetina o la deshidroemetina junto con
yodoquinol.
c) Los abscesos hepticos se tratan con metronidazol,
siendo conveniente administrar tambin un amebicida de
la luz (yodoquinol o diloxnido) para eliminar la fuente
primaria. Si es necesario, se sustituye el metronidazol por
emetina o deshidroemetina o por cloroquina.
Las tetraciclinas no son amebicidas pero, al modificar
la flora necesaria para la supervivencia de las amebas,
pueden resultar tiles en las amebiasis intestinales.
El yodoquinol o diyodohidroxiquina es un derivado de
las 8-hidroxiquinolinas (fig. 73-1), activo exclusivamente
sobre amebas localizadas en la luz intestinal. Tiene cierta
accin tambin sobre Dientamoeba fragilis y Balantidium
coli.
Se absorbe en escasa cantidad, aunque a dosis altas lo
hace en grado suficiente para provocar efectos txicos.
Menos del 10 % de una dosis oral se recoge en orina, en
forma metabolizada.
Las reacciones adversas pueden manifestarse en forma
de nuseas, molestias abdominales, prurito anal, erupcin
drmica, tumefaccin del tiroides; puede originar reac-
ciones alrgicas en enfermos sensibles al yodo. Pero la re-
accin ms grave es la neuropata mieloptica subaguda,
producida por el yodoquinol y, sobre todo, por el clio-
quinol (yodoclorohidroxiquina); en el caso del yodoqui-
nol aparece cuando se administran dosis superiores a las
recomendadas en el tratamiento de la amebiasis. Se pro-
ducen dolor muscular debilidad, disestesias de las pier-
nas, alteraciones en la marcha y, en ocasiones, atrofia p-
1224 Farmacologa humana
tica y ceguera. Estos sntomas no son siempre totalmente
reversibles cuando se suspende el tratamiento; los nios
al parecer son ms susceptibles.
La dosificacin se indica en la tabla 73-2. Si hace falta
un nuevo tratamiento, hay que dejar transcurrir un in-
tervalo de 2-3 semanas.
3. Diloxnido-furoato
Es un derivado de la serie de dicloroacetamidas (fig. 73-1); el ster
furoato es ms activo que el compuesto original, probablemente por-
que alcanza concentraciones mayores en el intestino. Es til en los por-
tadores asintomticos o en las amebiasis intestinales ligeras, pero no lo
es en las amebiasis intestinales de mayor entidad en las que estn pa-
sando merozoitos, ni en la disentera aguda en la que se debe emplear
metronidazol o yodoquinol, ni en las amebiasis extraintestinales.
Se absorbe con rapidez en el tubo intestinal; el ster sufre hidrlisis
en el propio intestino. El tmx es de 1 hora y la t1/2 de unas 6 horas; se
metaboliza en su mayor parte como glucurnido, que se elimina por
orina.
Puede producir molestias gastrointestinales, desde flatulencia hasta
nuseas y vmitos y, en algunos casos, prurito y urticaria.
La dosis en adultos es de 500 mg, 3 veces al da durante 10 das y en
nios, 20 mg/kg/da. Puede repetirse el tratamiento si no ha sido eficaz
en una primera serie.
4. Metronidazol
Es un derivado de la serie de nitroimidazoles que po-
see un amplio espectro de accin, no slo como an-
tiparasitario sino como antimicrobiano (fig. 73-1).
4.1. Actividad antiinfecciosa
a) Protozoos. Es amebicida frente a la Entamoeba
histolytica tanto intestinal como extraintestinal; no obs-
tante, como se absorbe con rapidez en el intestino en caso
de amebiasis tisular debe emplearse otro amebicida de la
luz intestinal para conseguir la erradicacin completa. Es
tambin frmaco de eleccin frente a Trichomonas vagi-
nalis, tanto en mujeres como en hombres, ya que resulta
activo en el semen, la orina y en otros focos, como prs-
tata, vesculas seminales, epiddimo y vagina. Es til tam-
bin frente a Giardia lamblia, sustituyendo en muchos
casos a la quinacrina, y se est ensayando en las balanti-
diasis.
b) Bacterias. Destaca su actividad frente a anae-
robios: Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium (in-
cluido el C. difficile), Peptococcus y Peptostreptococcus;
es parcialmente activo frente a Actinomyces, y activo
frente a Campylobacter fetus y Gardnerella vaginalis.
4.2. Mecanismo de accin
La selectividad por los microorganismos que crecen en
condiciones anaerobias se debe a que slo en estas cir-
cunstancias el grupo 5-nitro sufre reduccin, mediante
aceptacin de electrones donados por las ferredoxinas o
similares, propias de dichos organismos. Lo mismo ocu-
rre en clulas hipxicas de mamfero en las que los do-
nantes son las flavoprotenas. La fuente endgena de
electrones puede ser el NADPH o radicales sulfuro. La
forma reducida de los nitroimidazoles provoca modifica-
ciones en la estructura helicoidal de ADN, con rotura de
sus hebras y prdida de funcin.
4.3. Caractersticas farmacocinticas
Por va oral se absorbe muy bien, con un tmx de 1-2 ho-
ras; las concentraciones plasmticas que se alcanzan son
proporcionales a las dosis, de forma que 250, 500 y
2.000 mg producen niveles de 6, 12 y 40 g/ml, respecti-
vamente; por va rectal la absorcin es ms variable (50-
70 %). Por va IV los niveles son tambin proporciona-
les a las dosis; si se utiliza el sistema convencional de ad-
ministrar una dosis de saturacin de 15 mg/kg, seguida de
7,5 mg/kg cada 6 horas, las concentraciones mximas y
mnimas medias son de unos 25 y 18 g/kg, respectiva-
mente. En la fase de eliminacin, las concentraciones ob-
tenidas por va IV y oral son iguales cuando las dosis son
equivalentes.
Se distribuye por todo el organismo, alcanzndose con-
centraciones bactericidas en las secreciones, lquido se-
minal, saliva, lquido de empiema, absceso heptico, te-
jidos plvicos (p. ej., miometrio), hueso y bilis. Atraviesa
bien la BHE, incluidos los abscesos cerebrales, la pla-
centaria y se encuentra en la leche. Se elimina en un
80 % por metabolismo, siendo activos algunos de sus me-
tabolitos; la t1/2 normal es de 8 horas, pero en enfermos
con insuficiencia heptica aumenta, por lo que es nece-
sario reducir la dosis. Como los metabolitos activos se eli-
minan por orina, tambin puede ser necesario reducir la
dosis en caso de insuficiencia renal.
4.4. Reacciones adversas
En general no revisten gravedad y su incidencia es baja,
pero son muy variadas. Las ms frecuentes son de carcter
digestivo: nuseas, sabor metlico desagradable, anorexia,
molestias abdominales, diarrea, sequedad de boca; ms ra-
ramente pueden aparecer cefalea, tendencia al vmito,
erupciones drmicas, quemazn uretral o vaginal, glositis
o estomatitis, mareos y tromboflebitis tras inyeccin IV.
Las reacciones ms graves son de carcter neurolgico:
parestesias y cosquilleos en alguna extremidad, incoor-
dinacin, ataxia, convulsiones; si aparecen, debe suspen-
derse la administracin.
En ocasiones puede producir neutropenia y reducir los
niveles de triglicridos y colesterol plasmticos. Aunque
el producto o sus metabolitos son mutgenos in vitro y
carcingenos en algunas especies, no se ha demostrado
teratogenia ni carcinognesis en la especie humana. Se
recomienda, sin embargo, no administrarlo durante el pri-
mer trimestre del embarazo.
Interacciones. Inhibe el metabolismo de los anti-
coagulantes orales. Produce reaccin del tipo disulfiram
si existe alcohol (v. cap. 33). El metabolismo del metro-

nidazol es incrementado por los inductores del sistema
heptico de oxidasas y es inhibido por la cimetidina.
4.5. Aplicaciones teraputicas
a) Protozoos
Amebiasis: la dosis de adulto es de 750 mg por va
oral, 3 veces al da durante 5-10 das; en los nios 35-
50 mg/kg/da en 3 tomas (tabla 73-2).
Giardiasis: en adultos, 250-500 mg por va oral, 3 ve-
ces al da durante 5-7 das, o 2 g/da en una sola dosis du-
rante 3 das; en nios, 5 mg/kg/da en 3 tomas.
Tricomoniasis: la dosis ha de ser individualizada para
asegurar un buen cumplimiento y minimizar la reinfec-
cin. Tanto en mujeres como en varones puede hacerse
tratamiento de un da: 2 g en una sola dosis (si es tole-
rada) por va oral o en 2 dosis de 1 g; pueden preferirse
tratamientos de 7 das: 250 mg, 3 veces al da.
Balantidiasis: 750 mg, 3 veces al da durante 5-10 das
en adultos, y 35-50 mg/kg/da en nios.
b) Bacterias
Las infecciones bacterianas por anaerobios que mejor
responden al metronidazol son las abdominales y plvi-
cas, los abscesos cerebrales, las osteomielitis, las artritis
spticas y las endocarditis; en cambio es menos eficaz en
las infecciones anaerobias del sistema respiratorio infe-
rior (absceso pulmonar y neumona por aspiracin), quiz
porque haya tambin aerobios. Tngase en cuenta que en
muchos focos puede haber infecciones mixtas de aero-
bios y anaerobios. Es de eleccin en la endocarditis por
Bacteroides resistentes a penicilina. Se emplea tambin
en la profilaxis quirrgica de pacientes sometidos a ciru-
ga electiva de colon y ginecolgica (v. tabla 63-6).
En las infecciones bacterianas por anaerobios se re-
comienda inicialmente la va IV si su gravedad lo justifica;
la infusin ha de ser lenta. En los adultos se administra
una dosis de saturacin de 15 mg/kg inyectada en 1 hora
seguida de dosis de mantenimiento de 7,5 mg/kg inyec-
tada en 1 hora, cada 6-8 horas (mximo, 4 g/da). La du-
racin completa del tratamiento suele ser de 7-14 das,
aunque en casos de infeccin sea, articular o endocr-
dica puede ser superior. Por va oral, la dosis en las in-
fecciones por anaerobios es de 7,5 mg/kg cada 6 horas.
Vaginosis bacterianas: 500 mg por va oral, 2 veces al
da durante 7 das.
Colitis seudomembranosa por C. difficile: 500 mg por
va oral, 3 veces al da durante 7-15 das, o 250 mg 4 ve-
ces al da durante 10 das, pero es preferible la vancomi-
cina (v. cap. 67).
4.6. Otros nitroimidazoles
Comprenden el tinidazol, el ornidazol y el secnidazol que, al poseer
semividas ms prolongadas, pueden ser ms cmodos de utilizar a gran
73. Frmacos antiparasitarios I. Protozoos 1225
escala. Se est ensayando su eficacia en las amebiasis. El benznidazol
puede ser til en la enfermedad de Chagas.
5. Paromomicina
Es un antibitico aminoglucsido que muestra actividad frente a E.
histolytica en la luz intestinal, as como en infecciones por Cestodes. Al
igual que los dems aminoglucsidos, se absorbe muy pobremente en
el tubo intestinal, si bien en caso de inflamacin o ulceracin puede ha-
cerlo y producir la caracterstica toxicidad sistmica del grupo.
Por va oral puede provocar molestias gastrointestinales de diverso
tipo y en ocasiones, erupciones, cefalea, vrtigo, vmitos y nefropata.
Se emplea como alternativa del yodoquinol en la amebiasis asinto-
mtica o como alternativa del metronidazol en la amebiasis intestinal
moderada, a las dosis indicadas en la tabla 73-2. Puede repetirse des-
pus de un intervalo de 2 semanas.
6. Emetina y deshidroemetina
Son sales de un alcaloide de ipeca con actividad ame-
bicida frente a trofozoitos de E. histolytica, pero no frente
a quistes; por ello son eficaces en las formas tisulares de
amebiasis y en las amebiasis intestinales graves. Sin em-
bargo, han sido sustituidas en gran parte por el metroni-
dazol ya que es igualmente eficaz y ms inocuo (fig. 73-2).
Las emetinas inhiben el alargamiento de cadenas de
polipptidos y la sntesis de protenas en clulas euca-
riotas. Se administran por va IM o SC, pero no por va
IV debido a su toxicidad. Se concentran en hgado, rin,
bazo y pulmn.
Sus reacciones adversas son frecuentes; las ms graves
son las cardiovasculares: dolor precordial, disnea, taqui-
cardia, hipotensin, ritmo de galope, cambios ECG, di-
latacin cardaca con insuficiencia cardaca y muerte; la
deshidroemetina es ligeramente menos cardiotxica.
Pueden producir nuseas, vmitos y diarrea, cefaleas, de-
bilidad muscular, rigidez, dolor en el sitio de inyeccin, y
reacciones urticariales.
La dosificacin est sealada en la tabla 73-2.
II. BALANTIDIASIS
Est producida por el Balantidium coli, que infecta el
leon terminal y el ciego. La incidencia es escasa y con fre-
cuencia cursa de modo asintomtico: a veces aparecen
diarrea y dolor abdominal. En los casos graves, el cuadro
es de curso disentrico. El tratamiento se realiza con te-
traciclina (v. cap. 67) y, como alternativas, el yodoquinol
y el metronidazol.
III. COCCIDIOSIS
1. Criptosporidiasis
El Crytosporidium produce generalmente un cuadro
benigno con diarrea de 2-4 semanas de duracin y un cua-
dro gripal en enfermos inmunocompetentes. Sin em-
1226 Farmacologa humana
bargo, en los inmunodeprimidos (sobre todo en enfermos
con sida) la diarrea puede ser crnica y grave, de carc-
ter colrico, con debilidad, fiebre, anorexia y dolores c-
licos.
El tratamiento en enfermos inmunocompetentes es ex-
clusivamente de apoyo sintomtico. En los inmuno-
deprimidos se est ensayando la espiramicina sin excesivo
xito; el control de la diarrea incoercible puede respon-
der sintomticamente a la octretida (v. cap. 50).
2. Isosporiasis
La Isospora belli produce una infeccin febril sub-
aguda con cefalea, anorexia, diarrea y molestias gas-
trointestinales, que suele resolverse sin tratamiento es-
pecfico en 1-4 semanas. Si la infeccin es persistente se
puede ensayar la furazolidona o el cotrimoxazol.
IV. DIENTAMEBIASIS
Est provocada por la Dientamoeba fragilis. Puede
producir un cuadro crnico de intensidad moderada, con
diarreas persistentes. La identificacin del trofozoo es di-
fcil a menos que las heces se examinen de inmediato o
sean preservadas de modo adecuado para su ulterior an-
lisis. Son eficaces la tetraciclina y el yodoquinol.
V. GIARDIASIS
Producida por la Giardia lamblia, es el flagelado ms
comn del tracto gastrointestinal; se transmite por con-
tacto con agua o superficies contaminadas. Produce por
s misma abundante patologa intestinal, a la que se suma
a menudo intolerancia a la lactosa.
Los frmacos de eleccin son la quinacrina o atebrina
y, si sta no es tolerada por producir nuseas y vmitos,
el metronidazol (v. dosis en I, 4.5, a). Puede emplearse
tambin el tinidazol, cuya larga semivida permite admi-
nistrar dosis nicas de 1,5-2 g/da. En los nios ha mos-
trado tambin clara eficacia la furazolidona en trata-
mientos de 7-10 das. En los casos ms rebeldes es posible
asociar quinacrina y metronidazol.
1. Quinacrina (atebrina)
Es un derivado acridnico (fig. 73-1) que fue muy uti-
lizado en el tratamiento de la malaria y de algunas hel-
mintiasis, pero su uso actual queda restringido al trata-
miento de las giardiasis, sobre todo en adultos, ya que los
nios la toleran mal. Se intercala en las hebras de ADN.
Se absorbe bien por va oral, se distribuye por todos
los tejidos y se elimina lentamente, por lo que se acumula
con facilidad. Es excretada en la orina, donde persiste aun
2 meses despus de suspendido el tratamiento.
Produce con frecuencia nuseas y vmitos. En ad-
ministracin prolongada tie la piel de amarillo, color que
tambin aparece en la orina. Puede producir mareos y ce-
faleas. A dosis altas ha llegado a generar psicosis. Est
contraindicada en enfermos con psoriasis porque la exa-
cerba y no se debe administrar a mujeres embarazadas
por el riesgo de provocar teratogenia. Puede provocar
tambin anemia aplsica, dermatitis exfoliativa, liquen
plano atpico, necrosis heptica y efectos oculares simi-
lares a los de la cloroquina.
La dosis es de 100 mg, 3 veces al da despus de las co-
midas durante 7 das.
2. Furazolidona
Pertenece al grupo de los nitrofuranos (v. cap. 68). Su
espectro abarca la G. Lamblia y bacterias entricas gram-
positivas y gramnegativas: estafilococos, enterococos,
Salmonella, Shigella y E. coli. Por ello se emplea en las
giardiasis (sobre todo en nios que toleran peor el me-
tronidazol o la quinacrina) y en las infecciones por E. coli
(diarreas de los viajeros; v. cap. 44).
Suele ser bien tolerada; en ocasiones produce nuseas
y vmitos, erupcin morbidiforme con prurito, anemia
hemoltica en personas con dficit de G-6-PD y agranu-
locitosis. Es inhibidor de la MAO, pudiendo originar las
reacciones propias de estos compuestos, y provoca tam-
bin reacciones de tipo disulfiram si hay alcohol.
La dosis para adultos en las giardiasis y enteritis bac-
terianas es de 100 mg, 4 veces al da durante 7 das, y para
nios, 5 mg/kg/da en 4 dosis.
VI. LEISHMANIASIS
1. Caractersticas principales
Es una enfermedad con diversas formas segn la es-
pecie de Leishmania responsable y los rganos afectados:
visceral o kala-azar (L. donovani), mucocutnea (L. bra-
ziliensis) y cutnea (L. tropica, braziliensis, mexicana).
Algunas de estas formas evolucionan gravemente si no
son tratadas y pueden ser fatales.
La enfermedad es preferentemente tropical y sub-
tropical, siendo transmitida por picaduras de insectos
hembras Phlebotomus a partir de reservorios constitui-
dos por roedores y pequeos mamferos. El parsito se
encuentra en dos formas: extracelular, flagelado o pro-
mastigote libre, que vive en el tubo digestivo y la saliva
del insecto, e intracelular o amastigote que se halla en c-
lulas del sistema reticuloendotelial y en los fagolisosomas
de los macrfagos del mamfero que lo aloja. La eficacia
de la teraputica farmacolgica dista de ser completa. Los
frmacos utilizados son:
a) Compuestos de antimonio pentavalente: esti-
bogluconato sdico y antimoniato de meglumina son los

frmacos de eleccin para formas del Mediterrneo, In-
dia, China y Brasil; en cambio, la forma de frica orien-
tal es relativamente resistente.
b) Diamidinas: pentamidina e hidroxistilbamidina;
son alternativas en caso de que fallen las anteriores.
c) Otros: anfotericina B, rifampicina, cotrimoxazol,
y metronidazol; son frmacos alternativos que se descri-
ben en otros captulos o apartados.
2. Antimoniales pentavalentes
Son el estibogluconato sdico y el antimoniato de me-
glumina que han sustituido a los de antimonio trivalente,
antiguamente utilizados (tartrato de antimonio y potasio,
estibofn, etc.) porque son tan eficaces, o ms, y mucho
menos txicos (fig. 73-1).
El estibogluconato es el frmaco de eleccin en la
leishmaniasis visceral (kala-azar) y en las formas cutneas
y mucocutneas de las leishmaniasis mediterrnea, india,
china y brasilea; la forma de frica oriental es bastante
resistente. El antimoniato de meglumina es el frmaco de
eleccin en las infecciones cutneas y mucocutneas, pero
resulta menos eficaz en las viscerales. Posiblemente, su
accin en las formas intracelulares se deba a la conver-
sin previa en antimonial trivalente ya que no son efica-
ces in vitro, mientras que pueden actuar directamente en
las variantes flageladas. Los antimoniales reaccionan
vidamente con grupos SH, por lo que se piensa que su
accin letal se debe a la inhibicin de enzimas.
No se absorben en el tubo digestivo. Se eliminan con
rapidez por el rin, en su mayor parte en forma activa.
A pesar de ser menos txicos que los antimoniales tri-
valentes, continan produciendo reacciones graves. Des-
tacan la toxicidad cardiovascular, con anomalas en el
ECG y bradicardia, vasodilatacin y shock, y los trastor-
nos renales y hepticos. Reacciones ms leves son nu-
seas, vmitos, erupciones, cefalea, disnea, dolor abdomi-
nal y dolores articulares y musculares.
El estibogluconato sdico se emplea en las leishma-
niasis a la dosis de 10 mg/kg/da, IM o IV, durante 6-
10 das; para la forma cutnea puede repetirse el trata-
miento. En las formas viscerales puede incrementarse a
15-20 mg/kg/da durante 20-30 das.
El antimoniato de meglumina se administra por va IM,
60 mg/kg/da durante 10-12 das; se debe descansar 15 das
entre dos series.
3. Pentamidina
3.1. Actividad antiparasitaria
Es una diamidina (fig. 73-1) de espectro relativamente
amplio por cuanto es eficaz frente a varias infecciones por
protozoos: leishmaniasis, tripanosomiasis y neumocisto-
sis. En las leishmaniasis puede usarse en las formas vis-
cerales (p. ej., kala-azar del Sudn) si los antimoniales fra-
casan. En las tripanosomiasis, la pentamidina es el
73. Frmacos antiparasitarios I. Protozoos 1227
frmaco de eleccin en la fase temprana de enfermedad
del sueo causada por el T. gambiense, cuando todava
no hay afectacin del SNC; en la causada por T. rhode-
siense es de segunda eleccin, cuando ha fallado la sura-
mina (v. ms adelante); no es eficaz en la producida por
T. cruzi (forma sudamericana y enfermedad de Chagas).
Finalmente, en las neumonas por Pneumocystis carinii
es una buena alternativa en caso de que falle el cotrimo-
xazol.
El mecanismo de su accin puede consistir en la com-
binacin e interaccin con el ADN, inhibiendo la repli-
cacin del quinetoplasto del protozoo, o bien en la inhi-
bicin de la captacin o la funcin de poliaminas.
3.2. Caractersticas farmacocinticas
Se absorbe muy mal por va oral, por lo que hay que
administrarla por va IV o IM o, si se trata de una in-
feccin neumnica (relativamente frecuente en el sida),
por inhalacin. Es rpidamente aclarada del plasma por
su afinidad por las protenas tisulares, presentando un Vd
de 3,3 l/kg; se acumula en hgado, rin, suprarrenales y
bazo; sin embargo, el paso al tejido pulmonar es ms lento
y errtico, razn por la cual la concentracin en dicho te-
jido tarda en alcanzar un nivel teraputico y es ms ase-
quible por va inhalatoria. Cuando se dan cursos repeti-
dos de dosis, las concentraciones tisulares se incrementan
con ms rapidez y la semivida de eliminacin aumenta
desde 6-9 horas tras la primera dosis a 50 horas o ms des-
pus de varias dosis. La acumulacin en los tejidos es muy
prolongada y puede ser la causa de su valor teraputico
en las tripanosomiasis; terminado el tratamiento, se pro-
longa durante muchos das la excrecin por orina. En 24
horas slo se elimina por orina el 2 % del frmaco sin mo-
dificar.
3.3. Reacciones adversas
Las ms frecuentes son: hipotensin, hipoglucemia con
su cortejo sintomtico por activacin de las clulas b del
pncreas, que puede ir seguida de diabetes mellitus, v-
mitos, discrasias sanguneas, lesin renal, alteraciones
gastrointestinales y dolor en el sitio de inyeccin. Ms ra-
ras son el shock, la hipocalcemia, la lesin heptica, las
erupciones y la cardiotoxicidad en forma de alteraciones
del intervalo QT, bradicardia y torsades de pointes. Muy
raras son las reacciones de tipo Herxheimer, la pancrea-
titis aguda y la hiperpotasemia.
La inhalacin de pentamidina puede provocar irrita-
cin bronquial, tos y broncospasmo.
3.4. Aplicaciones teraputicas
En las leishamniasis viscerales (kala-azar), 4 mg/
kg/da, 3 veces a la semana durante 5-25 semanas segn
la gravedad. En la cutnea, 4 mg/kg a la semana o cada
2 semanas durante 5 dosis.
1228 Farmacologa humana
En la tripanosomiasis gambiense, 4 mg/kg/da durante
10 das, y en la rhodesiense, 4 mg/kg en dosis nica cada
3-6 meses, con las limitaciones sealadas en 3.1.
En la neumona por P. carinii, 4 mg/kg en infusin IV
lenta o por va IM durante 14-21 das; la mejora se apre-
cia al cabo de 5-7 das. Por va inhalatoria puede presen-
tar ventajas, particularmente en pacientes con sida:
600 mg disueltos en 6 ml de solucin salina, en nebuliza-
ciones diarias de 20 min durante 21 das. Con fines profi-
lcticos se recomienda en estos enfermos una nebuliza-
cin al mes de 300 mg.
4. Hidroxistilbamidina
Es otra diamidina de segunda eleccin en el trata-
miento de las leishmaniasis, al igual que la pentamidina;
adems, muestra actividad fungosttica frente a Blas-
tomyces dermatitidis. Se administra por va IV en infusin
de 2-3 horas cada da, a la dosis de 225 mg en 200 ml de
suero. Puede producir anorexia, malestar, nuseas, hipo-
tensin, erupciones y toxicidad heptica.
VII. NEUMOCISTOSIS
Est producida por el esporozoo P. carinii, que en ge-
neral no ocasiona infeccin a menos que se encuentre al-
terada la respuesta inmunolgica por otra enfermedad,
por frmacos o por malnutricin. En su primera fase, los
sntomas son generalizados con tos, disnea con o sin ta-
quipnea, palidez, molestias torcicas, cianosis en la regin
perioral e hipoxemia. Posteriormente se establece la neu-
mona intersticial de clulas plasmticas con infiltracin
pulmonar; si no se trata, la mortalidad alcanza el 50 %.
El frmaco de eleccin es el cotrimoxazol, pero algunos
enfermos inmunodeficientes, sobre todo con sida, pre-
sentan excesivas reacciones adversas a este frmaco, por
lo que es mejor utilizar pentamidina, segn las pautas des-
critas en VI, 3.4.
Un nuevo frmaco recientemente incorporado es la
atovacuona, una hidroxinaftoquinona que posee activi-
dad in vitro e in vivo frente a Pneumocystis carinii, Plas-
modia y Toxoplasma gondii, si bien su utilizacin est
restringida a las infecciones por P. carinii en enfermos in-
munodeprimidos que no toleran el cotrimoxazol o la pen-
tamidina. Es posible que, como anlogo inhibidor de la
ubiquinona, interfiera en el transporte mitocondrial de
electrones en los parsitos sensibles.
Se absorbe por va oral de forma lenta y errtica, me-
jorando en ambiente de comida grasa. Produce dos picos
de concentraciones plasmticas, el primero entre 1 y 8 ho-
ras, y el segundo entre 1 y 4 das despus de la adminis-
tracin, lo que indica la existencia de circulacin entero-
heptica. Se une a protenas al 99 % y se elimina ms del
90 % sin modificar por las heces.
Puede producir erupciones, diarrea, vmitos, fiebre y
cefalea. La dosis en el adulto es de 750 mg por va oral, 3
veces al da durante 21 das, y en el nio de 40 mg/kg una
vez al da.
VIII. TOXOPLASMOSIS
Se debe al protozoo intracelular Toxoplasma gondii.
A veces cursa de modo asintomtico y otras con sntomas
generalizados (retinocoroiditis, linfadenopatas, fiebre,
erupciones maculares palmares y plantares, cuadros de
tipo mononucleosis y meningoencefalitis). La enferme-
dad se manifiesta ms agresivamente en enfermos inmu-
nodeprimidos. Se transmite por va intrauterina al feto,
ocasionando la toxoplasmosis congnita que puede afec-
tar varios rganos.
El tratamiento de eleccin es a base de una sulfamida
(trisulfapirimidinas o sulfadiazina) en combinacin con
la pirimetamina (v. XI, C, 1); en cambio, la combinacin
de sulfametoxazol con trimetoprima (cotrimoxazol) es
ineficaz. La dosis inicial de pirimetamina es de 50-
100 mg/da durante 1-3 das, seguida de 25 mg/da durante
3-4 semanas, junto con 2-6 g/da de alguna trisulfapirimi-
dina divididos en 4-6 dosis al da; si se emplea la sulfa-
diazina, se administra una dosis inicial de 2-4 g, seguida
de 1 g cada 4-6 horas. En nios, 2 mg/kg/da de pirimeta-
mina (mximo, 25 mg/da) durante 2-3 das, seguida de
1 mg/kg/da durante 4 semanas; las trisulfapirimidinas se
dan a la dosis de 100-200 mg/kg/da divididos en 4-6 do-
sis. En nios menores de 1 ao, se administra sola la pi-
rimetamina.
En caso de contraindicacin de esta combinacin, se
puede usar la espiramicina. Si hay complicaciones ocula-
res, se aaden clindamicina y esteroides corticales.
IX. TRICOMONIASIS
La Trichomonas vaginalis es la responsable de esta en-
fermedad transmitida en general por contacto sexual y
que afecta tanto a mujeres como a hombres. La infeccin
suele ser recurrente, lo que indica la existencia de focos
de tricomonas que pueden estar alojados en la vagina y
en sitios extravaginales: uretra masculina y femenina,
glndulas y conductos periuretrales y recto. Originan va-
ginitis, uretritis y prostatovesiculitis.
El frmaco de eleccin es el metronidazol (v. dosis en
I, 4.5). Localmente se puede usar el antisptico yo-
dopovidona (v. cap. 72).
X. TRIPANOSOMIASIS
1. Caractersticas principales
La tripanosomiasis africana o enfermedad del sueo
est producida por la picadura de moscas tsets infectadas
por dos subtipos de Trypanosoma brucei: T. gambiense y
T. rhodesiense. Inicialmente la enfermedad tiene locali-

zacin hemolinftica; en esta etapa los frmacos tiles son
la pentamidina para la tripanosomiasis rodesiana y la su-
ramina para la forma gambiana. Posteriormente, la en-
fermedad afecta el SNC; el frmaco de eleccin es el
melarsoprol y, como alternativa, la eflormitina. La pen-
tamidina se ha descrito en VI, 3.
La tripanosomiasis sudamericana o enfermedad de
Chagas es transmitida por contaminacin fecal de T.
cruzi; su curso es crnico con mltiples manifestaciones
orgnicas, entre las que destacan la miocardiopata y la
meningoencefalitis. La teraputica es difcil porque los
frmacos tienen una pobre relacin riesgo/eficacia: la pri-
maquina puede ser eficaz slo en tripanosomas extrace-
lulares (sanguneos); el nifurtimox acta sobre protozoos
extracelulares e intracelulares; el benznidazol, anlogo
del metronidazol, es bastante txico.
2. Suramina
2.1. Actividad antiparasitaria
Es el frmaco de eleccin en la etapa hemolinftica de
la tripanosomiasis rodesiana y una buena alternativa a la
pentamidina en la etapa precoz de la gambiense. La ac-
tividad tripanosomicida se debe a su penetracin en los
protozoos y a la consiguiente inhibicin de enzimas im-
plicadas en el metabolismo energtico; llega a producir
la lisis de los tripanosomas. Adems, la suramina destruye
las filarias adultas de la oncocercosis (fig. 73-1).
2.2. Caractersticas farmacocinticas
No se absorbe bien por va oral. Presenta una fuerte
unin a las protenas plasmticas, de las que se disocia
muy lentamente para pasar a los tejidos; de ah que per-
sista en el plasma mucho tiempo. No atraviesa la BHE.
Se elimina lentamente, sobre todo por el rin, donde se
acumula.
2.3. Reacciones adversas
Son numerosas y algunas, graves: debe hacerse ini-
cialmente una prueba con 100-200 mg para analizar el
grado de tolerancia. Puede originar un cuadro agudo con
nuseas, vmitos, shock y prdida de conciencia (0,3 %);
posteriormente puede desarrollar prurito, urticaria,
erupciones drmicas y dermatitis exfoliativa, alteraciones
neurolgicas en forma de parestesias e hiperestesias pal-
mares y plantares y fotofobia; puede ocasionar proteinu-
ria, hematuria y cilindruria de origen renal, y rara vez dis-
crasias sanguneas y anemia hemoltica.
2.4. Aplicaciones teraputicas
En las formas de tripanosomiasis antes sealadas, se
administra a la dosis de 10-15 mg/kg en los das 1, 3, 7, 14
73. Frmacos antiparasitarios I. Protozoos 1229
y 21 para adultos, y a la dosis de 20 mg/kg en los mismos
das para nios. Puede emplearse como profilctico, aun-
que para este fin es preferible la pentamidina.
En la oncocercosis se administra una dosis nica de
1 g a la semana durante 5-6 semanas; es conveniente ad-
ministrar una dosis inicial de prueba de 100 mg, para pro-
bar la tolerancia.
3. Melarsoprol
3.1. Actividad antiparasitaria
Es un arsenical trivalente (fig. 73-1), derivado del di-
mercaprol, de igual eficacia y menor toxicidad que otros
arsenicales utilizados anteriormente (melarsn y tripar-
samida).
Es el frmaco de eleccin en la etapa encefaltica de
las tripanosomiasis rodesiana y gambiense. Como ar-
senical, tiene gran capacidad para reaccionar con grupos
SH de las protenas, por lo que inactiva diversas enzimas;
una de stas, la piruvato-cinasa, es particularmente sen-
sible al melarsoprol, sobre todo la de origen protozoario.
Adems, el frmaco penetra con mayor facilidad en el pa-
rsito que en las clulas humanas; dentro de stas se oxida
en formas pentavalentes que se eliminan con rapidez. Por
todo ello es mayor la sensibilidad de la clula del par-
sito que la del organismo en que se aloja.
3.2. Caractersticas farmacocinticas
Se absorbe irregularmente por va oral, por lo que se
administra por va parenteral; atraviesa la BHE en grado
suficiente para actuar en el SNC. Se elimina con rapidez
por el rin.
3.3. Reacciones adversas
El melarsoprol es muy txico, pudiendo provocar
una encefalopata reactiva a los pocos das de iniciado
el tratamiento, que puede ser fatal o recuperarse es-
pontneamente; otras veces, la encefalopata es de ca-
rcter hemorrgico. Puede ocasionar reaccin de Herx-
heimer tras la primera dosis. Otras veces provoca dolor
abdominal, vmitos, hipotensin, albuminuria, neuro-
patas perifricas, artralgia, angioedema y erupciones.
Puede producir anemia hemoltica en enfermos con d-
ficit de G-6-PD. Algunas de las reacciones de carcter
alrgico son controlables con corticoides. Puede oca-
sionar lesin miocrdica e hipertensin.
3.4. Aplicaciones teraputicas
En la fase enceflica de las tripanosomiasis se ad-
ministra en infusin IV lenta; si la situacin es buena, la
1230 Farmacologa humana
dosis es de 3,6 mg/kg/da durante 3-4 das; se repite la se-
rie una semana despus e incluso se puede administrar
una tercera. Si la situacin es muy mala, se inicia con 2-
4 dosis de 250-500 mg en das alternos.
4. Nifurtimox
4.1. Actividad antiparasitaria
Es un derivado nitrofurano (fig. 73-1), de eleccin en la fase aguda
de la tripanosomiasis sudamericana o enfermedad de Chagas. Acta
tanto sobre las formas extracelulares como intracelulares del T. cruzi.
Parece que provoca la produccin de derivados txicos del oxgeno: pe-
rxido de hidrgeno, radicales hidroxilo y superxidos; la escasez de
enzimas neutralizadoras de estos radicales en estos tripanosomas los
hacen especialmente sensibles a la accin txica del frmaco.
4.2. Caractersticas farmacocinticas
Se absorbe bien por va oral, difunde con rapidez a los tejidos y se
metaboliza abundantemente, eliminndose los metabolitos por rin.
4.3. Reacciones adversas
Son particularmente frecuentes la intolerancia digestiva en forma
de anorexia, nuseas, vmitos y dolor abdominal; puede aparecer un
cuadro neurolgico con cefalea, excitacin, vrtigos, mialgia, insomnio,
neuritis y psicosis. Puede suprimir reacciones inmunolgicas de media-
cin celular.
4.4. Aplicaciones teraputicas
Es eficaz en la fase aguda de la enfermedad de Chagas, algo menos
en la crnica e ineficaz para resolver las lesiones irreversibles de los r-
ganos. En nios hasta de 15 aos, la dosis es de 25 mg/kg/da en 4 to-
mas durante 15 das, seguido de 15 mg/kg/da durante 75 das; en fase
crnica, el tratamiento ha de durar 120 das. En adultos se empieza con
5-7 mg/kg/da durante 15 das y se va aumentando con intervalos bi-
semanales en 2 mg/kg/da hasta alcanzar los 15-17 mg/kg/da, que se
mantienen hasta un total de 120 das.
5. Eflornitina
Es una inhibidora irreversible de la ornitina-descarboxilasa, enzima
que cataliza el primer paso limitante de la velocidad de sntesis de po-
liaminas, necesarias para la divisin y diferenciacin de las clulas. Tiene
cierta accin antitumoral, pero destaca, sobre todo, por su actividad ci-
tosttica frente al tripanosoma T. gambiense; en cambio es muy poco
eficaz frente a T. rhodesiense. Son incapaces de dividirse y de sintetizar
las glucoprotenas de la superficie celular con que se defienden de los
anticuerpos del organismo.
Por va oral, la biodisponibilidad es del 54 %, alcanzndose niveles
mximos hacia las 2 horas. La semivida de eliminacin es de unas 3 ho-
ras. Se distribuye bien por todo el organismo sin unirse a protenas plas-
mticas y pasa muy bien la barrera hematoenceflica. El 80 % es acla-
rado el rin sin modificar.
Es bastante txica. Produce con frecuencia anemia, diarrea y leu-
copenia (entre el 30 y el 40 %). Puede producir convulsiones, trombo-
citopenia, alopecia, vmitos, mareo, fiebre y anorexia. En cursos pro-
longados de tratamiento puede producir prdida de audicin.
Se administra a la dosis de 100 mg/kg IV cada 6 horas durante 14
das; en nios hay que aumentar la dosis. La va oral es bastante menos
eficaz.
XI. MALARIA
A. PRINCIPIOS GENERALES
1. Ciclo biolgico y formas del parsito
A escala mundial, la malaria o el paludismo contina
siendo la enfermedad infecciosa ms frecuente en tr-
minos de morbididad y mortalidad. Est causada por cua-
tro especies de Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P.
ovale y P. malariae. Aunque todos provocan la enferme-
dad, el P. falciparum es el ms agresivo si no est bien tra-
tado y es el que desarrolla mayor nmero de resistencias
a los frmacos, resistencia que se ha ido extendiendo por
todo el mundo.
La malaria suele ser transmitida por picadura del mos-
quito hembra Anopheles, aunque tambin puede hacerse
por transfusin o inoculacin involuntaria de sangre (dro-
gadictos). El mosquito inyecta los esporozoitos localiza-
dos en sus glndulas salivales, los cuales pasan a la circu-
lacin y se albergan en las clulas hepticas, donde se
desarrollan como esquizontes tisulares primarios (formas
exoeritrocticas primarias), hasta que maduran en mero-
zoitos tisulares, proceso que dura 8-21 das segn la es-
pecie y es asintomtico. Esta multiplicacin asexuada se
denomina esquizogonia. Los merozoitos pasan a la cir-
culacin, invaden los hemates y se desarrollan en trofo-
zoitos o esquizontes sanguneos, comenzando as el ciclo
eritroctico de la esquizogonia, que termina cuando el he-
mate infectado se rompe y libera los parsitos que in-
fectan nuevas clulas.
En las infecciones con P. vivax y P. ovale existen for-
mas hepticas silentes o hipnozoitos que son liberados a
la sangre de vez en cuando, originando as recadas.
Despus de varios ciclos eritrocticos, algunos tro-
fozoitos se desarrollan en gametocitos, formas sexuadas
del parsito que son captadas por el mosquito mediante
picadura, cerrndose as el ciclo.
2. Frmacos antimalricos. Clasificacin
De acuerdo con su eficacia frente a las diversas etapas
por las que transcurre el ciclo vital del plasmodio, los an-
timalricos se pueden clasificar del siguiente modo:
2.1. Cura clnica
Los frmacos curan el ataque clnico de malaria por-
que eliminan las formas asexuadas del parsito, ya que se
comportan como esquizontocidas sanguneos: la cloro-
quina y sus congneres hidroxicloroquina y amodiaquina,
la quinina, la pirimetamina, las combinaciones pirimeta-
mina/sulfadoxina y pirimetamina/dapsona, la clorogua-
nida, la mefloquina, la halofontrina y la artemisinina y sus
derivados artesunato y artemter. El P. falciparum puede
 73. Frmacos antiparasitarios I. Protozoos 1231

desarrollar resistencia a la cloroquina, en cuyo caso se re-

H
curre a la quinina o a derivados de la artemisinina. I
H N
I
Cl N+ HO
2.2. Cura radical
Pretende suprimir tanto las formas asexuadas san- C2H5
HNCH(CH2)3+NH N CF3
guneas como tisulares. En el caso de la malaria falci- I C2H5
CH3 CF3
parum y malariae basta con un esquizontocida sanguneo,
ya que las formas exoeritrocticas terminan por desapa- Cloroquina Mefloquina

recer, pero en la vivax y ovale la eliminacin de hipno-

zoitos requiere la administracin de un esquizontocida ti- Perxido 14
H
sular: la primaquina; la pirimetamina puede ser til en 2
3 10
caso de P. vivax. 15 4 O 9

O O 8 CH3O
6 7
2.3. Profilaxis clnica Troxano 5 +
Lactona N
Se lleva a cabo con los mismos frmacos sealados en O 11 H +
12 HNCH(CH2)3NH3
2.1, siempre que se administren antes, durante y despus II 13 I
O CH3
de un posible contacto.
Artemisinina Primaquina

2.4. Profilaxis causal H2C = HC

H

Se emplean los esquizontocidas tisulares que actan so- N

NH2
bre las formas primarias hepticas; de este modo se evita N HOCH
la posterior invasin en los hemates y la transmisin ul- Cl NH2 CH3O
terior a los mosquitos. Se emplean la cloroguanida y la N
pirimetamina. CH2CH3 N

2.5. Gametocitocidas
Destruyen las formas sexuadas eritrocticas. Tienen
esta actividad la primaquina, sobre todo frente a P. fal-
ciparum, y la cloroquina y la quinina frente a P. vivax y
P. malariae.
B. DERIVADOS QUINOLNICOS
1. Cloroquina
Es una 4-aminoquinolina (fig. 73-2) que, adems de te-
ner poderosa actividad antimalrica, posee cierta ac-
tividad antiamebisica (v. A, 1) y presenta actividad
antiinflamatoria utilizable en la artritis reumatoidea (v.
cap. 22).
1.1. Actividad antimalrica
Su accin se centra sobre las formas eritrocticas de to-
das las especies de Plasmodium; por esta razn, en prin-
cipio, es el prototipo de los esquizontocidas sanguneos y
constituye el frmaco de eleccin en el tratamiento de un
ataque clnico, en el que controla con rapidez la sinto-
matologa; tambin es gametocida del P. vivax. La cloro-
Pirimetamina Quinina
Fig. 73-2. Estructura de frmacos antimalricos.
quina presenta, sin embargo, importantes limitaciones.
La primera es la aparicin creciente de cepas resistentes
de P. falciparum, resistencia que se va extendiendo a mu-
chos pases de Sudamrica, Asia y frica. En segundo lu-
gar, la cloroquina no ataca las formas exoeritrocti-
cas, particularmente importantes en caso de P. vivax y
P. ovale, por lo que no previene sus recadas, lo que obliga
a aadir primaquina si se quiere hacer una cura radical
de estas dos formas.
1.2. Mecanismo de la accin esquizontocida
En general, los esquizontocidas sanguneos se ca-
racterizan por ejercer una accin rpida durante la etapa
intraeritrocitaria del parsito; por ello se utilizan en la
fase de infeccin activa de malaria, as como en la profi-
laxis supresora. Esta toxicidad selectiva se debe a la ca-
pacidad que tienen los hemates infectados de concentrar
a los esquizontocidas por un mecanismo de transporte ac-
tivo. Asimismo, la accin de estos frmacos est asociada
ntimamente a la capacidad del parsito para digerir la
hemoglobina, de manera que no actan cuando el par-
1232 Farmacologa humana
sito no est digiriendo la hemoglobina. Los esquizonto-
cidas sanguneos se dividen en dos grupos: a) cloroquina
y acridina, y b) quinina y mefloquina.
Los frmacos del grupo a se caracterizan por actuar de
manera rpida e intensa sobre las vesculas del parsito
intraeritroctico, donde se lleva la digestin o degrada-
cin de la hemoglobina; primero provocan la fusin de
vesculas adyacentes y despus el secuestro de las ves-
culas ya fusionadas y del pigmento malrico en una gran
vacuola autofgica. Este proceso se lleva a cabo en unas
2 horas. Los frmacos del grupo b no actan de manera
tan rpida, son capaces de inhibir competitivamente la
accin de los frmacos del grupo a sobre la formacin de
la vacuola autofgica y producen modificaciones en el pig-
mento malrico.
Existen diferencias entre las acciones de ambos gru-
pos. De hecho, las cepas de Plasmodium resistentes al
grupo de la cloroquina son todava susceptibles al grupo
de la quinina, pero cuando la resistencia a la cloroquina
es muy grande, pierden mucha sensibilidad tambin a la
quinina.
El mecanismo ntimo de la accin esquizontocida est
an por resolver, aunque cada vez se conocen mejor al-
gunos de los procesos en los que los frmacos estn pre-
sentes. Ciertamente, los frmacos muestran un particu-
lar tropismo por los lisosomas quiz debido al hecho de
que, al ser bases, quedan ionizados y atrapados en el am-
biente cido del lisosoma. Los esquizontocidas tambin
muestran particular afinidad por uno de los pigmentos
propios de la degradacin oxidativa de la hemoglobina,
realizada por el parsito: la ferriprotoporfirina IX o he-
mina. Normalmente, este pigmento (que es txico por-
que lesiona las membranas del parsito) es secuestrado y
transformado en otro complejo inerte merced a la unin
con una protena sintetizada por el Plasmodium, origi-
nndose as el pigmento malrico o hemozona. Tanto la
cloroquina como la quinina son capaces de unirse con
gran afinidad a la ferriprotoporfirina IX, con una Kd si-
milar a la que muestran frente a los hemates infectados
por malaria. Al parecer, el complejo formado por la
cloroquina y el pigmento impide que ste se una a la pro-
tena fijadora y sea, por lo tanto, destoxificado en hemo-
zona. En consecuencia, el complejo cloroquina-ferri-
protoporfirina IX lesiona las membranas del Plasmodium
y produce su muerte. La quinina, la quinidina y la meflo-
quina forman tambin complejos con el pigmento, mien-
tras que un epmero de la quinina, que no es antimal-
rico, no los forma.
Es posible que en la accin esquizontocida participen
los dos mecanismos: la particular presencia y el tropismo
por los lisosomas del parsito y la accin sobre el pig-
mento malrico. El hecho de que un parsito resistente a
la cloroquina responda a la quinina o a la mefloquina
puede deberse a muchos procesos; por ejemplo, la mayor
capacidad de estos frmacos para penetrar a travs de las
membranas y situarse en los sitios activos, merced a la
disponibilidad de transportadores especiales.
1.3. Resistencia a la cloroquina
El empleo de cloroquina en el tratamiento y la pre-
vencin de la malaria y la accin insecticida del DDT con-
tra el mosquito fueron dos importantes pilares de la lu-
cha contra la malaria, que lleg a ser erradicada en
numerosas zonas endmicas. Sin embargo, la aparicin
de Anopheles insensibles al DDT y la creciente extensin
de resistencias del P. falciparum frente a la cloroquina,
en numerosos pases de todo el mundo, hace de nuevo
problemtica la erradicacin de la enfermedad. A ello
debe sumarse la fluida movilizacin de personas que van
y vienen de las zonas endmicas, lo que obliga a consi-
derar cada vez ms la profilaxis con frmacos o asocia-
ciones de frmacos capaces de controlar el P. falciparum.
Esto explica el resurgimiento de la quinina y sus deriva-
dos, que parecan ya casi relegados, o del proguanil. La
resistencia a la cloroquina, sin embargo, no es siempre
absoluta sino que puede ser parcial y requerir dosis ma-
yores o complementarias de este frmaco.
Las regiones y los pases en los que han aparecido resistencias a la
cloroquina estn distribuidas muy ampliamente por todo el mundo.
a) frica (zonas rurales y urbanas): Angola, Burundi, Camern,
Etiopa, Gabn, Kenia, Madagascar, Malawi, Mozambique, Namibia,
Repblica Centroafricana, Ruanda, Sudn (norte), Tanzania, Uganda,
Zaire (NE) y Zambia (NE).
b) Asia (exposicin en reas rurales durante el atardecer y la no-
che): Birmania, China (Hainan y provincias sureas), Indonesia, Kam-
puchea Democrtica, Laos, Malaisia, Filipinas, Tailandia y Vietnam.
c) Subcontinente indio (zonas rurales y urbanas): Bangladesh
(norte y este), India y Pakistn (Rawalpindi).
d) Oceana (zonas rurales y urbanas): Papa Nueva Guinea, Islas
Salomn y Vanuatu.
e) Sudamrica (exposicin en zonas rurales al atardecer y la no-
che): Bolivia, Brasil (zona amaznica), Colombia, Ecuador (algunas
provincias), Guayana francesa, Panam (zona este del Canal), Per
(norte), Surinam y Venezuela.
1.4. Caractersticas farmacocinticas
La absorcin por va oral es buena e, incluso, puede
aumentar administrada con la comida; alrededor del 30 %
es metabolizada en monodesetilcloroquina y bisdesetil-
cloroquina, que son parcialmente activas. Se fija intensa-
mente a los tejidos, en los que alcanza concentraciones
muy superiores a las plasmticas, lo que contribuye a que
su eliminacin del organismo sea lenta: despus de una
administracin diaria durante 2 semanas, la semivida es
de 6-7 das durante las siguientes 4 semanas y luego puede
aumentar, encontrndose pequeos restos del frmaco
en la orina durante meses y aos. Aunque la excrecin
urinaria es slo parcial, la insuficiencia renal grave in-
crementa su concentracin en los tejidos, y la alcaliniza-
cin de la orina favorece la excrecin.
1.5. Reacciones adversas
En la forma empleada en la malaria, la toxicidad es es-
casa porque las dosis utilizadas en el ataque agudo se dan

durante un corto perodo de tiempo y las usadas en la pro-
filaxis clnica son bajas. En su mayora son de carcter di-
gestivo, en forma de molestias gstricas, nuseas, diarrea;
puede producir picor, erupciones, cefaleas y estimulacin
central. Puede provocar prdida de color en las uas y las
mucosas. La retinopata slo se observa con dosis muy al-
tas y administradas durante perodos prolongados.
En casos clnicos graves se puede administrar por va
IV en la forma de clorhidrato (aunque son de eleccin
otros productos). En este caso puede provocar una cada
pasajera de la presin arterial con lipotimia, nuseas, etc.
La sobredosis aguda llega a producir paro cardiorrespi-
ratorio.
1.6. Aplicaciones teraputicas
Se emplea para tratar el ataque agudo de malaria (con
excepcin del P. falciparum resistente a cloroquina), de
acuerdo con las pautas de la tabla 73-3. Para la profilaxis
clnica, la dosis se administra una vez por semana en el
mismo da, comenzando 1-2 semanas antes que la per-
sona entre en el rea de malaria, siguiendo durante su es-
tancia y durante 6 semanas despus de abandonarla (ta-
bla 73-3). Si la estancia ha sido prolongada, conviene
aadir primaquina inmediatamente despus de abando-
nar la regin endmica.
En los casos graves se puede dar por va IM o IV la sal
clorhidrato por va IM: 200-250 mg cada 6 horas durante
3 das. Por va IV: 200 mg, infusin de 1 hora, y despus
3 mg/kg cada 6 horas (mximo de 1 g en 24 horas).
2. Amodiaquina
Es otra 4-aminoquinolina (fig. 73-2) de caractersticas muy pareci-
das a las de la cloroquina. En algunos casos, cepas de P. falciparum re-
sistentes a la cloroquina son ms sensibles a la amodiaquina; por lo de-
ms, no parece que ofrezca especiales ventajas sobre la cloroquina.
Es un profrmaco que en el organismo se convierte en desetilamo-
diaquina, metabolito activo. La semivida de ste es muy prolongada. A
las reacciones adversas de la cloroquina se aade la agranulocitosis.
Para el tratamiento de la malaria en adultos se administra una do-
sis inicial de 600 mg, seguida de 400 mg a las 6, 24 y 48 horas. En nios,
10 mg/kg seguidos de 5 mg/kg a los mismos intervalos.
Como profilaxis debe seguirse el mismo ritmo semanal descrito para
la cloroquina; la dosis en adultos es de 400 mg; en nios, desde 50 mg a
la semana para menores de 1 ao hasta 300 mg para nios de 9-12 aos.
Debe aadirse primaquina si la estancia ha sido larga.
3. Primaquina
Es una 8-aminoquinolina (fig. 73-2) que se emplea casi
exclusivamente en la cura radical de la malaria producida
por las formas exoeritrocticas de P. vivax y P. ovale (hip-
nozoitos). Tambin es capaz de suprimir las formas pri-
marias hepticas de P. falciparum y los gametocitos, pero,
en la prctica, su valor actual se centra en la capacidad de
impedir las recadas por P. vivax y P. ovale o con fines
preventivos despus de abandonar regiones en las que es-
tos parsitos son endmicos.
73. Frmacos antiparasitarios I. Protozoos 1233
Su actividad depende, probablemente, de los meta-
bolitos producidos en el propio organismo, en particular
en el hgado. Como resultado de los procesos de oxida-
cin se forman parejas de oxidacin-reduccin que in-
terfieren con la ubiquinona y la ubiquinona reducida; es-
tos elementos forman parte de la cadena de transporte de
electrones de las mitocondrias y se encuentran acoplados
a la enzima dihidrooratato-deshidrogenasa, importante
para la sntesis de poliaminas en los plasmodios. Los me-
tabolitos pueden actuar en el propio hgado, donde al-
canzan mayores concentraciones, as como en la sangre
cuando pasan a ella.
Se absorbe muy bien por va oral con un tmx de 1-2 ho-
ras; se distribuye ampliamente a los tejidos y se me-
taboliza con rapidez y casi en su totalidad; la semivida es
de 3-6 horas.
En general son escasas: molestias gastrointestinales,
cierto grado de metahemoglobinemia sin transcendencia
clnica, cuya importancia biolgica se explica en el cap-
tulo 58, pero la yatrogenia de la primaquina alcanza su
plenitud en los enfermos cuyos hemates tienen algn
grado de deficiencia en sus sistemas de xido-reduccin,
particularmente la G-6-PD (v. cap. 9).
Para la cura radical de P. vivax y P. ovale o para im-
pedir recadas en personas provenientes de pases end-
micos en dichas especies, 15 mg/da durante 2 semanas en
adultos y 0,3 mg/kg/da en nios; en la cura radical es me-
jor administrarla una vez terminado el tratamiento con
cloroquina u otro frmaco (tabla 73-3).
4. Mefloquina
4.1. Actividad antimalrica
Es un derivado de la serie 4-quinolino-metanol, de gran
eficacia contra las formas habituales del parsito y con-
tra las cepas de P. falciparum resistentes a los otros
frmacos (multirresistencia), porque la sensibilidad a la
mefloquina es independiente de la resistencia a las 4-ami-
noquinolinas y los inhibidores de la dihidroflico-reduc-
tasa.
Es esquizontocida sanguneo y presenta gran afinidad
por las membranas de los hemates, a cuyos fosfolpidos
se fija fuertemente; por ello acta sobre el parsito du-
rante la etapa de trofozoito (intraeritroctico).
Aunque en muchos aspectos se comporta como la qui-
nina, no es capaz de interponerse dentro de las hebras de
ADN. La mefloquina se centra en los eritrocitos infecta-
dos en mayor proporcin que en los no infectados, en
parte debido a la existencia de los fosfolpidos del par-
sito, pero sobre todo a su fijacin al complejo de ferri-
protoporfirina IX (hematina) formada en el curso de la
degradacin de la hemoglobina generada por el plasmo-
dio. Este complejo resulta txico para el parsito. La me-
floquina inhibe dbilmente, adems, la acetilcolineste-
rasa y la butirilcolinesterasa.
1234 Farmacologa humana

Tabla 73-3. Dosis de frmacos antimalricos en adultos y nios

Frmaco Tratamiento oral en malaria no complicada Tratamiento parenteral en malaria grave

A. Malaria sensible a frmacos

Cloroquina 10 mg base/kg, seguida de 10 mg/kg a las 24 horas y 5
mg/kg a las 48 horas, o de 5 mg base/kg a las 12, 24 y
36 horas (dosis total, 25 mg base/kg). Para P. vivax y
P. ovale, aadir primaquina (0,25 mg base/kg/da) du-
rante 14 das para cura radical
10 mg base/kg en infusin durante 8 horas seguida
de 15 mg base/kg en 24 horas o 3,5 mg base/kg
IM o SC cada 6 horas (dosis total: 25 mg
base/kg)

Sulfadoxina/ 20 mg de sulfadoxina y 1 mg de pirimetamina/kg en do-

pirimetamina sis oral nica (adultos: 3 tabletas; 1 tableta = 500 mg
sulfadoxina + 25 mg pirimetamina)

B. Malaria resistente a frmacos

Mefloquina En pacientes con cierto grado de inmunidad, 15 mg
base/kg en dosis nica. En pacientes sin inmunidad o
en reas de resistencia a mefloquina, dar la segunda
dosis (10 mg base/kg), 8-24 horas despus

Quinina 10 mg/kg (sal) cada 8 horas durante 7 das, combinada 20 mg/kg de dihidroclorhidrato en infusin IV du-
con tetraciclina (4 mg/kg, 4 veces al da) o doxiciclina rante 4 horas, seguida de 10 mg/kg en 2-8 ho-
(3 mg/kg, 1 vez al da) durante 7 das, o clindamicina ras cada 8 horas, o 7 mg/kg en 30 min seguida
(10 mg/kg, 2 veces al da durante 3-7 das) de 10 mg/kg durante 4 horas

Quinidina 10 mg base/kg en infusin durante 1 hora seguida

de 0,02 mg/kg/min bajo control ECG

Halofantrina 8 mg/kg repetidos a las 6 y 12 horas. Repetir las dosis 1

semana despus en pacientes sin inmunidad

Artesunato En combinacin con un total de 25 mg/kg de meflo- 2,4 mg/kg IV o IM, seguidos de 1,2 mg/kg a las 12
quina, 10-12 mg/kg en dosis divididas a lo largo de 3- y 24 horas; despus, 1,2 mg/kg/da
5 das (p. ej., 4 mg/kg/da durante 3 das o 4 mg/kg se-
guidos de 1,5 mg/kg/da durante 4 das). Si se usa solo,
se da la misma dosis total en 7 das (4 mg/kg seguidos
de 2 mg/kg los das 2 y 3, y 1 mg/kg los das 4 a 7)

Artemter La misma dosificacin que el anterior 3,2 mg/kg IM, seguida de 1,6 mg/kg al da

Equivalencias. Cloroquina fosfato: 250 mg = 156 mg de base. Cloroquina sulfato: 200 mg = 147 mg de base.
Hidroxicloroquina: 200 mg = 155 mg de base. Primaquina fosfato: 26,3 mg = 15 mg de base.
Segn White, 1996.

4.2. Caractersticas farmacocinticas convulsiones, a lo que quiz contribuya su accin antico-

Se absorbe en el 75-80 %, con un tmx de 2-12 horas.
Por su gran liposolubilidad se distribuye ampliamente en
el organismo alcanzando un Vd de 16-25 l/kg, pero ape-
nas atraviesa la BHE. En el plasma se une a protenas en
ms del 98 %. Su semivida de eliminacin es muy larga:
15-33 das. Es metabolizada parcialmente en el hgado y
excretada por la bilis y, en escasa cantidad, por la orina.
linestersica.
4.4. Aplicaciones teraputicas
Las principales son el tratamiento oral de infecciones
por P. falciparum resistente a otros antimalricos y la pro-
filaxis oral en pases que presentan riesgo elevado de con-
tagio, a las dosis recomendadas en la tabla 73-3.

4.3. Reacciones adversas 5. Halofantrina

En general es bien tolerada; puede producir con cierta
frecuencia mareo, vrtigo, nuseas, vmitos, diarrea y ce-
falea. En ocasiones provoca prurito, urticaria, anorexia,
astenia, arritmias, insomnio, artralgias y tinnitus. Muy
rara vez se han descrito alteraciones neuropsiquitricas y
Es un derivado fenantrnico que posee actividad esquizontocida
frente a cepas de Plasmodium sensibles y resistentes a la cloroquina, in-
cluidas las de P. falciparum plurirresistentes; no se sabe todava si tam-
bin puede ser til frente a Plasmodium resistentes a mefloquina, aun-
que se han demostrado casos de resistencia cruzada entre ambos
frmacos.

Se absorbe poco y errticamente por va oral, pero la absorcin me-
jora si hay alimento. Tanto su semivida como la de uno de sus metabo-
litos, la N-desbutilhalofantrina, oscila entre 80 y 115 horas. Se distri-
buye por todo el organismo, presentando un Vd de 0,6 l/kg, y se excreta
principalmente por heces.
Sus reacciones adversas ms frecuentes son dolor abdominal, pru-
rito, vmitos, diarrea, cefalea y erupciones, si bien muchos de estos sn-
tomas son propios de la misma malaria. El prurito aparece con menor
frecuencia que con cloroquina. Puede producir retraso de la conduc-
cin auriculoventricular y de la repolarizacin ventricular que son con-
centracin-dependientes. Por ello no se debe administrar a pacientes
con QTc alargado o que toman frmacos que lo prolongan.
Se emplea en el tratamiento de malaria por P. falciparum, espe-
cialmente resistente a otros antimalricos; la dosis en el adulto es de
500 mg, en 3 dosis con intervalos de 6 horas; en nios, 8 mg/kg con la
misma pauta. Puede ser conveniente un segundo curso de tratamiento,
una semana despus. Tambin es eficaz en infecciones por P. vivax, pero
no se dispone de suficiente experiencia en infecciones por P. ovale y
P. malariae.
C. INHIBIDORES DE LA SNTESIS
DE CIDO FLICO
1. Pirimetamina
1.1. Actividad antimalrica y mecanismos
de accin
Pertenece al grupo de las diaminopirimidinas (figu-
ra 73-2), que se caracteriza por inhibir con gran selectivi-
dad la dihidroflico-reductasa (DFR) de microorganis-
mos e impedir de este modo la sntesis de cido te-
trahidroflico cuya importancia biolgica se refleja en el
captulo 58. A este grupo pertenece la trimetoprima, que
acta por el mismo mecanismo, pero mientras la pirime-
tamina tiene una CI50 de 0,5 nM frente a la DFR de plas-
modios y de 2.500 nM frente a la de bacterias, la trime-
toprima muestra CI50 de 70 y de 5 nM, respectivamente.
En consecuencia, la pirimetamina es til como antipal-
dico y la trimetoprima como bacteriosttico (v. cap. 68).
Asimismo, afortunadamente ambos frmacos muestran
escasa afinidad por la DFR de clulas humanas.
La sntesis de tetrahidrofolatos puede ser inhibida en
otra etapa: la incorporacin del cido para-aminobenzoico
(PABA) a la molcula de pteridina. Como se describe en
el captulo 68, las sulfamidas y las sulfonas actan sobre
este proceso en competencia con el PABA. La inhibicin
simultnea en dos etapas de la sntesis de tetrahidrofo-
lato produce un efecto sinrgico, multiplicndose la acti-
vidad inhibidora sobre el crecimiento de los microorga-
nismos. sta es la base de la asociacin de pirimetamina
con la sulfamida sulfadoxina, y de la trimetoprima con el
sulfametoxazol. La asociacin, adems de incrementar la
actividad antiinfecciosa, presenta otra ventaja impor-
tante: retrasar la aparicin de resistencias.
La pirimetamina sola se utiliza en la profilaxis y el tra-
tamiento de la malaria producida por especies sensibles
de Plasmodium, pero como los parsitos desarrollan con
facilidad resistencia a los inhibidores de la DFR, el fr-
73. Frmacos antiparasitarios I. Protozoos 1235
maco se emplea principalmente en asociacin con sulfa-
midas para la supresin y profilaxis de P. falciparum re-
sistente a la cloroquina. As, en el tratamiento de un ata-
que agudo de malaria provocado por un organismo
resistente a cloroquina, la pauta de eleccin es la combi-
nacin de pirimetamina, una sulfamida (sulfadoxina o
sulfadiazina) y quinina (tabla 73-3).
Como se ha indicado en el apartado VIII de este cap-
tulo, la asociacin pirimetamina-sulfamida es el trata-
miento de eleccin de la toxoplasmosis.
1.2. Caractersticas farmacocinticas
Se absorbe bien por va oral aunque lentamente. Di-
funde a los tejidos, se acumula en rin, hgado, pulmn
y bazo, y pasa a la leche materna; su t1/2 es de unos 4 das,
mantenindose concentraciones teraputicas en sangre
durante 2 semanas despus de suspendida la medicacin.
Se metaboliza parcialmente.
1.3. Reacciones adversas
A las dosis pequeas recomendadas para el trata-
miento o la profilaxis de la malaria, la toxicidad es escasa;
por su inhibicin de la sntesis del cido flico, puede afec-
tar la divisin celular en los rganos de mayor prolifera-
cin, como es la mdula sea. Si aparecieran anomalas
hematolgicas, se debe suspender la aplicacin y admi-
nistrar leucovorina, 3-9 mg IM o 10 mg por va oral cada
da hasta la recuperacin.
1.4. Aplicaciones teraputicas
Se emplea en el tratamiento de P. falciparum resistente
a cloroquina, en combinacin con sulfadiazina y quinina
(pautas en la tabla 73-3). Para la prevencin de malaria
en regiones con alto riesgo de Plasmodium resistente a
cloroquina, se usa la combinacin pirimetamina con sul-
fadoxina segn las pautas indicadas en la tabla 73-3.
Para la toxoplasmosis, vase el apartado VIII.
2. Cloroguanida
Es una biguanida que tambin inhibe la sntesis de cido flico por
competir con la DFR. En el organismo se convierte en un metabolito
dihidrotriaznico, que es el compuesto activo.
Desarrolla con facilidad resistencias frente al Plasmodium, pero por
su escasa toxicidad se recomienda su empleo en la profilaxis de P. fal-
ciparum resistente a cloroquina. La dosis en el adulto es de 200 mg/da,
con o sin cloroquina semanal; en nios, la dosis oscila de 25 mg/da (0-
5 semanas) a 150 mg/da (6-12 aos).
D. QUININA Y DERIVADOS
La quinina es un alcaloide que se obtiene de la planta
cincona, cultivada originariamente en Latinoamrica. De
ella se obtienen otros alcaloides, entre los que se en-
1236 Farmacologa humana
cuentran la quinidina que es el ismero ptico de la qui-
nina (v. cap. 38), la cinconidina y la cinconina. En su es-
tructura destaca el anillo de quinolina (fig. 73-2), origen
de los nuevos productos antimalricos de sntesis, antes
descritos. Tanto la quinina como la quinidina tienen ac-
ciones antimalricas si bien la quinina ha constituido la
base de la teraputica antimalrica durante muchsimos
aos.
1. Actividad antimalrica
La quinina posee una actividad esencialmente esqui-
zontocida sobre todas las especies de Plasmodium y ga-
metocitocida sobre P. vivax y P. malariae. En la actualidad
su empleo queda superado en gran parte por la cloro-
quina, que es mucho menos txica, pero la quinina y la
quinidina estn indicadas particularmente en las cepas de
P. falciparum resistentes a cloroquina, en combinacin
con pirimetamina-sulfadiazina, o bien en los casos graves
de malaria que requieren la va parenteral. De ningn
modo sirven como profilcticos.
2. Otros efectos farmacolgicos
Los efectos cardiovasculares de la quinidina han sido
ampliamente explicados en el captulo 38. La quinina,
adems, ejerce numerosas acciones en otros rganos y sis-
temas.
En el msculo esqueltico aumenta la respuesta ten-
sional a un estmulo nico suministrado directamente o
a travs del nervio, pero al mismo tiempo aumenta el pe-
rodo refractario del msculo, con lo que disminuye su
respuesta a un estmulo tetnico y deprime la excitabili-
dad de la placa motriz. Por todo ello reduce la accin de
los inhibidores de la colinesterasa, siendo sta la base de
su eficacia en el tratamiento de la miotona congnita.
En el tracto gastrointestinal provoca irritacin de la
mucosa, ocasionando vmitos, nuseas y diarrea. Esti-
mula la secrecin pancretica de insulina y provoca hi-
poglucemia.
En las terminaciones nerviosas perifricas produce una
breve estimulacin seguida de depresin, lo que es causa
de su pronunciada y prolongada actividad anestsica lo-
cal. Produce tambin cierta accin analgsica y antitr- misinina, tambin activo. Otros derivados, an ms acti-
mica de origen central.
3. Caractersticas farmacocinticas
Se absorbe muy bien por va oral y se distribuye en los
tejidos; atraviesa con dificultad la BHE, pero pasa bien
la placentaria. Se metaboliza en su mayor parte, princi-
palmente en el hgado, siendo su semivida de 5 a 16 ho-
ras. Por la orina se elimina de forma activa en pequea
cantidad, pero aumenta al acidificar la orina. En casos de
grave afectacin heptica, el aclaramiento heptico dis-
minuye y se producen modificaciones en el volumen de
distribucin.
4. Reacciones adversas
Las dosis que habitualmente se utilizan como anti-
malricas suelen ocasionar un ligero o moderado cin-
conismo, que se caracteriza por acufenos (a partir de
5 mg/l), cefalea, reduccin de la agudeza auditiva, vr-
tigo, borrosidad de la visin, nuseas y diarrea. Los
sntomas adquieren gravedad con concentraciones su-
periores a 10 mg/l, pudiendo ocasionar intensos vmitos
(de origen perifrico y central) y profundas alteraciones
de la visin y la audicin. En ocasiones aparecen reac-
ciones alrgicas (asma, prurito, urticaria y erupciones dr-
micas) y hematolgicas en forma de hemlisis, prpura
trombocitopnica, agranulocitosis o hipoprotrombine-
mia. Tambin puede provocar hipoglucemia debida a la
liberacin de insulina y a la incapacidad del hgado para
causar la gluconeognesis. Dosis altas pueden provocar
aborto por su accin oxitcica.
Hay personas con una particular sensibilidad a la qui-
nina, de manera que una sola dosis puede precipitar un
cuadro txico.
5. Aplicaciones teraputicas
En la malaria resistente a la cloroquina se emplea en
la forma y las dosis sealadas en la tabla 73-3, junto con
pirimetamina y sulfadiazina. En ocasiones se asocia la
quinina con tetraciclinas.
E. ARTEMISININA Y DERIVADOS
1. Origen y propiedades qumicas
La artemisinina es un producto extrado de la planta
Artemisia annua L., que se ha usado durante siglos en la
medicina tradicional china para el tratamiento de las en-
fermedades febriles y que, segn parece, posee una gran
actividad antimalrica. Es un sesquiterpeno (fig. 73-2)
con estructura tetracclica que contiene un anillo triox-
nico y una lactona; el trioxano posee un puente perxido
que contiene la parte activa de la molcula. La reduccin
de la lactona en lactol produce el derivado dihidroarte-
vos, son el hemisuccinato sdico o artesunato que es hi-
drosoluble, el ter metlico o artemter que es liposoluble
y el ter etlico o arteter. Los dos primeros compuestos
se transforman tambin en el organismo en dihidroarte-
misinina.
2. Mecanismo de accin y actividad antimalrica
Su actividad antimalrica se debe a la rotura del puente
de perxido, provocada por Fe, y a la consiguiente pro-
duccin de radicales libres orgnicos. La artemisinina in-
teracta con el hemo de los parsitos, actuando el Fe del
hemo como catalizador. Los radicales libres se fijan des-

pus a las protenas de membrana y se producen radica-
les alquilo que terminan por destruir el parsito. In vitro
se detectan cambios estructurales a las 2 horas de entrar
en contacto la artemisinina o sus derivados, siendo ms
apreciables an en la etapa de trofozocito y en la fase tem-
prana de esquizonte. La inhibicin del crecimiento se
aprecia ya a las 4-5 horas, algo ms tarde que con cloro-
quina.
La artemisinina y sus derivados son los productos an-
timalricos de ms rpida accin. Tanto in vitro como in
vivo actan contra las diversas formas de Plasmodium y
muy especialmente frente al P. falciparum resistente a
cloroquina, mefloquina o frmacos mltiples, siendo el
artemter y la dihidroartemisinina ms activos que el pro-
ducto original. Tanto en la malaria grave como en la no
complicada consiguen alivio rpido de la fiebre y una
pronta limpieza de los parsitos. Tienen tambin alguna
actividad gametocida, pero no frente a esporozoitos. La
capacidad de matar con rapidez los parsitos puede ex-
plicar su capacidad para impedir el desarrollo de los ga-
metocitos.
No se ha descrito todava desarrollo de resistencias. El
uso sistemtico de estos productos ha contribuido a re-
ducir drsticamente la incidencia de malaria en el sudeste
asitico (Tailandia y Vietnam).
3. Caractersticas farmacocinticas
La artemisinina se absorbe de forma incompleta por
va oral, con una biodisponibilidad del 32 %. Atraviesa
la barrera hematoenceflica y la placentaria. Se metabo-
liza casi en su totalidad en dihidroartemisinina, activa, y
otros cuatro metabolitos inactivos. Es eliminada con ra-
pidez, mostrando una semivida de eliminacin de 2-4 ho-
ras. Por va rectal son ms lentas la absorcin y la elimi-
nacin.
Como ya se ha explicado, tanto el artesunato como el
artemter originan por metabolismo la dihidroartemisi-
nina. La semivida de estos dos productos es corta, pero
la del metabolito es ms larga cuando aparece como pro-
ducto derivado que cuando se emplea sola. El artemter
tiene una semivida muy prolongada (20-70 horas).
4. Reacciones adversas
En conjunto, la toxicidad de todos estos componentes
es inferior a la de la cloroquina y a veces resulta difcil di-
ferenciarla de los sntomas de la propia malaria. A dosis
altas se aprecia una prolongacin del intervalo QT del
electrocardiograma. No se han observado malformacio-
nes congnitas en los hijos de madres que tomaron los
73. Frmacos antiparasitarios I. Protozoos 1237
productos durante el embarazo. Se ha llamado la aten-
cin sobre el hecho de que nios con malaria cerebral que
recibieron artemter presentaron mayor nmero de con-
vulsiones y tardaron ms en recuperarse del coma que
otro que recibi quinina.
5. Aplicaciones teraputicas
Se recomienda en las distintas formas de malaria, in-
cluida la multirresistente y las formas graves. En caso de
monoterapia, el curso debe ser de 5 das como mnimo.
Se recomienda combinarla con mefloquina, a las dosis y
pautas expuestas en la tabla 73-3.
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