TEP: diagnstico e tratamento

Caio Jlio Csar dos Santos Fernandes

Pneumologia - INCOR/ICESP FMUSP

6 de junho de 2014
TEP diagnstico e tratamento

Objetivos:

Avaliar os mtodos diagnsticos disponveis para a

deteco de embolia pulmonar aguda.

Apresentar as opes teraputicas para o seu

tratamento.

Braslia, 06 de junho de 2014

 Conflito de Interesse

Recebi suporte financeiro para

apresentao oral das seguintes empresas
farmacuticas

-Bayer
- GSK
-Actelion
- Pfizer
 Tromboembolismo Pulmonar Agudo
(TEP)

Embolia Pulmonar Aguda

-Terceira causa de morte cardio-vascular

(ICO e AVC)

- EUA 600000 casos/ano

- TEP 18% das autpsias (70% causa ou

contribuiu com o bito)

- Pacientes > 65 anos mortalidade 9,4%

Oger, 2000
 Diagnstico

Quadro Clnico

Moorjani, 2013
 Diagnstico
Escores Clnicos (probabilidade pr teste)

Definir: Alta probabilidade (> 4) ou baixa

probabilidade

Moorjani, 2013
 Diagnstico
PE severity index (PESI avaliao de
gravidade)
Varivel Pontos

Demogrfica
Idade (por ano) Idade (em anos)
Homem + 10
Co-morbidades
Cncer +30
ICC +10
Doena Pulmonar crnica +10
Achados Clnicos
Pulso > 110 +20
PAS < 100 +30
FR > 30 +20
Temperatura < 36 +20
Confuso Mental +60
Sat O2 < 90% +20

Risco muito baixo < 65, Baixo (66-85),

Intermedirio (86-105), Alto (106-125) e Muito Alto
 Diagnstico

D-dmero (ELISA sens 96% e especif 39%).

VPN alto

Permite a excluso de TEP em 1 a cada 3

casos (baixa probabilidade + D-dmero
negativo)

No entanto: 1 em 9 (cncer), 1 em 20
(>80 anos)

Robert-Ebadi, 2014
Arteriografia Pulmonar
Cintilografia Pulmonar Inalao/Perfuso

Pioped - 1990

Alta
proporo de
estudos no
conclusivos
(idade e co-
morbidades)

Custo

Meirelles, 2008
Disponibilidad
Angio-tomografia de trax

Sens > 90%

Espec > 90%

Cl Creat > 30
IRA 0

Cl Creat< 30:
6,4% das
suspeitas de TEP

Righini, 2008
 Diagnstico

Radiografia de trax: 90% alterados

(atelectasia ou derrame pleural
inespecficos)

ECG taquicardia sinusal, S1Q3T3

Gasometria arterial: hipoxemia, hipocapnia

e alcalose respiratria (20% aumento do
gradiente alvolo-arterial)

Doppler Venoso de MMII normal no afasta

TEP Robert-Ebadi, 2014
Algoritmo Diagnstico

Robert-Ebadi, 2014
Desfecho

Wood, 2002
Fisiopatologia
Fisiopatologia

Oger, 2000
 Estratificao de Risco

Sinais Clnicos

ECG

Ecocardiograma

Biomarcadores - BNP e Troponina

Moorjani, 2013
 Classificao
Classificao de TEP em Categorias Prognsticas
(ESC/AHA) 2011
1) Alto Risco (TEP macio) Risco de Vida Iminente
(20% dos casos).

a. Hipotenso (PAS < 90 mmHg) ou necessidade de

droga vaso-ativa
b. Choque cardiognico (oligria, acidose,
extremidades frias ou rebaixamento do nvel de
conscincia)
c. Parada cardio-respiratria
2) Risco Intermedirio (Submacio) 32% dos casos.
TEP com disfuno ventricular direita ou aumento dos
marcadores de leso miocrdica (troponina), mas com
presso normal
ICOPER Mortalidade em 90 dias 52% em TEP
3) Baixo Risco (no macio) 48% dos casos.
macio vs. 15% em sub-macio e no macio
Torbicki, 2011
 Tratamento

Anticoagulao plena

- Heparina no fracionada efeito

reversvel
- Heparinas de baixo peso molecular
Risco de sangramento 1,3% com as
heparinas
de baixo peso, 2,1% nas no
fracionadas
- Fondaparinux (inibidor seletivo Xa)

- Aps a fase aguda: VO - antagonistas da2012

Kearon,
vitamina K
 Novos Anticoagulantes Orais

- Inibidores Diretos do Fator Xa

Rivaroxabana (Xarelto, Bayer Pharma)
Apixabana (Eliquis, Bristol-Myers/Pfizer)
Edoxabana (Lixiana, Daiichi Sankyo)

- Inibidores Diretos da Trombina (IIa)

-Dabigatrana (Pradaxa, Boehringer
Ingelheim)
Gmez-Outes, BMJ 2012
 Tratamento
Fibrinlise (urokinase, estreptoquinase,
tenecteplase e TPA ativador do
plasminognio tecidual)

- Indicada no TEP macio

- Atuam convertendo o plasminognio em

plasmina, que, por sua vez, cliva a fibrina
(liberando d-dmero)

- Deve ser iniciada at 48 h do evento

agudo (benefcio documentado at 14
dias) Moorjani, 2013
 Tratamento
Fibrinlise

TEP sub-macio?

n=256, alteplase vs heparina sem

diferena na mortalidade (3,4 vs. 2,2 ; p
0,71), mas menor taxa de progresso de
tratamento (p. ex. DVA ou IOT) 10,2 vs 24,6%
; p 0,04. Sem sangramento maior com a
tromblise Dalla-Volta, 1992
 Tratamento
Fibrinlise

n=200, TPA vs heparina reduo na

presso de artria pulmonar (22 vs. 2 mmHg ;
p<0,05) aps 6 m (27% dos pacientes do
grupo heparina com elevao pressrica
risco de TEP crnico? Konstantinidis, 2002

Risco de sangramento com tromblise:

ICOPER 22% (3% AVCh) Goldhaber, 1999
 Tratamento
Fibrinlise

TEP sub-macio? (PEITHO, n=1006)

2,6 % vs. 5,6% (5% instabilidade

hemodinmica), p=0,02

Sangramento 0,2% vs. 2%

Mortalidade nos primeiros 7 dias 1,2% vs.

1,8%
Meyer, 2014
3,4% receberam tromblise de resgate
 Manejo de TEP na UTI
Suporte convencional do paciente crtico

Correo precoce e/ou preveno de

arritmias atriais (ateno para distrbios
hidro-eletrolticos)

Otimizar a funo do ventrculo direito

- Otimizar a pr-carga
- Melhorar a contratilidade
- Reduzir a resistncia vascular pulmonar
- Manter o fluxo coronariano para o VD
Prewitt, 1990
 Manejo de TEP na UTI
Pr Carga de VD

Tanto a desidratao quanto a sobrecarga

volmica podem ser deletrios

TEP + hipotenso: teste volmico (250-

500ml) ateno para estase jugular,
elevaes abruptas da PVC ou aumento do
componente da onda v do traado.
Interromper o teste se sinal objetivo de piora
na disfuno de rgos

Se hipervolmico: diurtico, considerar

Moorjani, 2013
dilise
 Manejo de TEP na UTI
Contratilidade de VD

Dobutamina at 10 mcg/kg/min

Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone)

Bloqueia a degradao do AMP cclico. Risco
de arritmia (aumenta a mortalidade em ICC)
e hipotenso

Levosimedan Aumenta a disponibilidade de

clcio dentro do cardio-micito. Reduz a RVP
e aumenta a contratilidade (pacientes com
disfuno bi-ventricular) Moorjani, 2013
 Manejo de TEP na UTI
Ps Carga de VD

Vasodilatadores sistmicos: podem piorar a

hipotenso e portanto a isquemia de VD

Vasodilatadores Pulmonares:
potencialmente menos deletrios (iPDE5?)

NO Relatos de caso com melhora

hemodinmica aps a sua administrao em
TEP agudo

Agentes temporrio (ponte para tromblise

Summerfield, 2012
ou cirurgia?)
 Manejo de TEP na UTI
Presso de Perfuso Coronariana

Se hipertenso pulmonar: perfuso do VD

ocorre apenas na distole

Vasoconstritores sistmicos: melhora da

presso de perfuso vs. aumento da RVP

Arginina (Vasopressina): atua no receptor V1

no pulmo (vasodilatao), no entanto
promovendo vasoconstrio sistmica uso
em casos refratrios? Moorjani, 2013
Ventrculo Direito
 Manejo de TEP na UTI
Ps Carga de VD
Manuteno da normocarbia e evitar a
hipxia
Evitar presses elevadas em via area

West, 1974
 Tratamento
Embolectomia Pulmonar

Considerar se: fibrinlise contra-indicada ou

persistncia do choque ps tromboltico

Trombo deve ser central (eco

transesofgico)

Esternotomia mediana e circ extra-corprea

Mortalidade com a tcnica atual 3,6%

Aymard, 2013
 Tratamento
Embolectomia Pulmonar

Leache, 2005
 Tratamento
Trombectomia dirigida por Cateter

Kuo, 2012
 Tratamento
Trombectomia dirigida por Cateter

Busca fragmentar o trombo, diminuindo a

ps-carga de VD

Acesso femoral

Passvel de ser combinada fibrinlise (sem

diferena local vs. sistmica). Melhora
hemodinmica em 86%

PERFECT
Kuo, 2012
 Manejo de TEP na UTI
Outras consideraes

Dispositivo de Assistncia Ventricular

ECMO : Srie de casos com veno-arterial

(48-72 h trombo resolve ou migra)

Moorjani, 2013
 Concluses TEP: diagnstico e
tratamento
- TEP: doena grave e prevalente

- Mltiplas apresentaes clnicas

- Diagnstico: Avalie a probabilidade pr-teste

- D-dmero: negativo, em baixa probab - no

TEP

- Confirme o diagnstico Angio-TC (Cl Creat >

30), ou V/Q
 Concluses TEP: diagnstico e
tratamento

Feito o diagntico de TEP, estratifique o

paciente em risco alto (choque),
intermedirio (disfuno de VD) ou baixo

Anticoagulao plena o tratamento de

eleio

Em casos de alto risco: considere a

tromblise. Se no possvel (sangramento
ativo ou persistncia do choque ps
tromblise) considerar embolectomia
cirrgica ou endo-vascular
 Concluses TEP: diagnstico e
tratamento

O suporte intensivo visa a manuteno da

funo do ventrculo direito

- Manter a volemia
- Otimizar a contratilidade de VD
(inotrpicos)
- Reduo da ps carga (ateno para
parmetros ventilatrios, vasodilatadores
pulmonares? - NO, iPDE5)
- Manter a presso de perfuso
coronariana (vasopressores)
Obrigado

cjcfernandes@yahoo.com