LAPORAN KASUS DUA MINGGUAN

ANAK LAKI-LAKI USIA 7 BULAN DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DAN GIZI KURANG PERAWAKAN NORMAL

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Nur Ade Oktaviyanti 22010113210124

Filia Clementy D. S. 22010113210125
Alif Adlan Zulizar 22010113210140

Pembimbing:
dr. MMDEAH Hapsari, Sp.A (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2014
 A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. MA
Umur : 7 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke : Pertama
Alamat : Gayamsari, Semarang
No. CM : C483220
Tanggal periksa : 16 Juni 2014
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn. K
Umur Ayah : 30 tahun
Pekerjaan Ayah : karyawan bangunan
Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ibu : Ny. MB (Alm)
Umur Ibu : 27 tahun
Pekerjaan ibu : ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMP

B. DATA DASAR
ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan Ayah penderita di IGD RSUP dr. Kariadi Semarang pada
tanggal 16 Juni 2014 pukul 12.00 WIB
1. Keluhan Utama : Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit anak panas tinggi mendadak, terus menerus
tidak diukur dengan termometer. Telah diberikan obat penurun panas, demam dapat turun
kemudian naik lagi. Tidak menggigil, tidak kejang. Panas disertai sesak nafas, membuat anak
rewel dan susuah tidur, sesak tidak dipengaruhi posisi, sesak tidak membuat anak sampai
biru, sesak berbunyi ngki-ngik (-), sesak tidak diawali dengan pencetus dingin, debu, batuk
grok-grok (+), tetapi dahak tidak dapat keluar, tidak didapatkan pilek, tidak bersin-bersin,
tidak didapatkan hidung gatal, tidak ada nyeri telan, mual, muntah, tidak keluar bintik-bintik
merah pada kulit, tidak ada mimisan, gusi berdarah, tidak ada nyeri telinga, dan keluar cairan
dari telinga. Saat buang air kecil tidak rewel, frekuensi lebih dari 4 kali sehari, lancar warna
kuning jernih, tidak menangis waktu kencing. Buang air besar tidak mencret, warna kuning,
tidak ada darah, tidak ada lendir, frekuensi 1 kali sehari, perut tidak kembung. Anak masih
dapat minum dan makan seperti biasa. Kemudian anak dibawa berobat ke dokter umum,
diberi obat batuk dan penurun panas dan diminta kontrol kembali 1 minggu kemudian,
keluhan sedikit berkurang. Selama di rumah, demam turun, batuk (+), sesak (+).
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit anak semakin sesak sesak napas (+), batuk
(+), batuk grok-grok (+), dahak (+) tetapi tidak keluar saat batuk, hidung kembang kempis
(+), terdapat cekungan di dada saat bernafas, demam (-). Kemudian anak dibawa ke praktek
dokter umum dan oleh dokter tersebut anak dirujuk di IGD RS Dr. Kariadi.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4 bulan yang lalu anak dirawat di RS Kusuma selama 4 hari karena radang paru.
Mendapat infus dan nebulizer (pulang paksa)
Riwayat batuk lama > 2 minggu disangkal
Riwayat Asma (-)
Riwayat alergi debu, dingin atau makanan (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu pasien meninggal 2 hari sebelum anak masuk rumah sakit, dikatakan infeksi paru
Riwayat asma pada anggota keluarga (-)
Riwayat keluarga alergi debu, dingin atau makanan (-)
Riwayat ayah satu rumah perokok (+) -1 bungkus setiap hari

5. Riwayat Sosial Ekonomi :

 Ayah bekerja sebagai karyawan bengkel dengan penghasilan rata-rata per bulan Rp.
1.200.000,00 sedangkan ibu sudah meninggal. Ayah menanggung 1 orang anak yang
belum mandiri . Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS.
Kesan : sosial ekonomi kurang.

C. DATA KHUSUS
1. Riwayat Perinatal
Prenatal : ANC >4 kali di bidan, imunisasi TT tidak tahu, vitamin (+), tablet Fe (+),
minum jamu/obat diluar resep dokter (-), riwayat sakit saat hamil (-), riwayat trauma
(-), riwayat keluar flek saat hamil (-).
Natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G 1P0A0 usia 27 tahun, hamil aterm. Lahir SC atas
indikasi ketuban pecah dini, ditolong oleh dokter di RS Ketileng. Lahir langsung
menangis, biru (-), kuning (-). Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir 49
cm.
Postnatal : ibu selalu rutin memeriksakan kesehatan anak setiap bulannya di bidan dan
anak dikatakan sehat

2. Riwayat Persalinan
G1P0A0
Kehamilan dan kelahiran Tgl lahir / usia
1. Laki-laki, aterm, SC atas indikasi KPD, dokter, 27/10/2013 (7 bulan)
berat badan lahir 3200 gram

3. Riwayat Imunisasi : (oleh bidan di puskesmas)

BCG : 1 x (0 bln) scar (+) di lengan kanan
DPT : 3 x (2,3,4 bln )
Polio : 4 x (0,2,3,4 bln )
Hepatitis B : 4 x (1, 2,3,4 bln)
Kesan : imunisasi dasar sesuai umur

4. Riwayat Makan dan Minum :

- 0 bulan-4 bulan : ASI ad libitum
- 4 bulan -5 bulan : ASI ad libitum+ Susu lactogen I 6-8x/ hari @60 ml (2
sendok takar) habis
 - 5 bulan-sekarang : bubur milna 2-3x/ hari, 2-3 sdm, habis
Nasi ulek 2-3x/hari, 3-4 sdm, habis
Susu lactogen I 6-8x/hari @60 ml (2 sendok takar)
habis
Kesan. : ASI tidak eksklusif, penyapihan dini, kuantitas cukup, kualitas cukup

5. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak:

a. Pertumbuhan
BB lahir : 3200 gram
BB bulan lalu : 6,4 kg
BB Sekarang : 6,3 kg
Panjang Badan : 66 cm
Lingkar Kepala : 43 cm
LILA : 11 cm
Umur : 7 bulan
Cross sectional :
Status gizi ( z score )
WHZ = -2,19 SD

WAZ = -2,71 SD
HAZ = -1,85 SD

HC = -1,07 SD
 Kesan : Gizi kurang perawakan normal, kepala mesosefal

Longitudinal :
Berat badan lahir 3200 g, berat badan bulan lalu = 6,4 kg, berat badan saat ini = 6,3 kg,
panjang badan lahir: 49 cm, tinggi badan sekarang : 66 cm.

Kesan : Arah garis pertumbuhan T3 (loss of growth)

b. Perkembangan:
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
 Tengkurap : 6 bulan
Saat ini anak dapat senyum, miring-miring badan, tengkurap dan ngoceh.
Kesan : Perkembangan sesuai usia
6. Riwayat KB :
Ibu penderita memakai KB suntik 3 bulan

D. PEMERIKSAAN FISIK ( tgl. 16 Juni 2014, pukul 12.00 WIB )

Keadaan umum : Sadar, kurang aktif, tampak sesak nafas (+), rewel (+), tampak
sianotik (-), retraksi (+) interkostal, epigastria
Tanda Vital
HR : 140 x/menit, isi dan tegangan cukup.
RR : 52 x/menit
Temperatur : 37,1C
Saturasi : 94%

Kepala
Lingkar kepala : 43 cm, mesosefal, UUB belum menutup, datar, sutura tidak
melebar, cekung (-)
Rambut : hitam , tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera kuning -/-,
Hidung : nafas cuping hidung (+), sekret (-)
Telinga : sekret (-)
Mulut : sianosis (-)
Selaput mukosa : kering (-), sianosis (-)
Gigi : belum tumbuh
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll -/-
Keadaan tubuh
Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Turgor : kembali cepat
Tonus : normotonus
Oedema : (-)
Dyspnoe : (+)
 Cerebral : Tidak kejang
Dada
Paru depan
Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis, retraksi (+) epigastrial,
interkostal
Palpasi : Stem fremitus paru kanan = paru kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler +/+
Suara Tambahan : Ronkhi basah halus nyaring +/+
Hantaran +/+
Wheezing -/-
Paru belakang
Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis
Palpasi : Stem fremitus paru kanan = paru kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler +/+
Suara Tambahan : Ronkhi basah halus nyaring +/+
Hantaran +/+
Wheezing -/-.

ronkhi basah halus nyaring +/+

ronkhi basah halus nyaring +/+

Paru depan Paru belakang hantaran +/+

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak tampak

 Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V 2 cm medial linea
medioclavicularis kiri
Perkusi : sulit dinilai.
Auskultasi : Bj I-II normal, bising (-), gallop (-), irama reguler,
aktivitas cukup, frekuensi jantung 140x/menit.
M1 M2, A1 A2, P1 P2
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) N
Palpasi : supel, hepar tidak teraba, lien S0
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
Alat Kelamin
Laki-laki, dalam batas normal, anus (+) dalam batas normal, belum disunat,
fimosis (-)
Anggota gerak
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
Perdarahan spontan -/- -/-
Capp. Refill <2 <2

Kecukupan nutrisi 24 jam

Anak laki-laki usia 7 bulan, berat badan sekarang : 6,3 Kg, berat badan ideal 7,5 Kg
Cairan (cc) Kalori (110 Protein (1,5 gr/kgbb)
kkal/kgbb)
Kebutuhan 24 jam 630 825 11,25
Infus D5 1/2 NS 240 40,8 -
Bubur susu 3x200 ml 600 990 41,55
Jumlah 840 1030,8 41,55

Kecukupan gizi 133% 125% 369,3%

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG (16 Juni 2014)
Darah rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 10,7 g/dL 9,5 12,50

Hematokrit 31,1 % 32-44
Eritrosit 4,4 106/uL 3,9-5,5
MCH 24,2 Pg 24,00 34,00
MCV 70,6 fL 83-110
MCHC 34,3 g/dL 29,00 36,00
Leukosit 17,7 103 /uL 6 17,5
Trombosit 502,0 103 /uL 150 400
RDW 21,5 % 11,60 14,80
MPV 7,1 fL 4,00 11,00

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) usia 6 bulan

No Pertanyaan Jawab
.
1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan Ya
anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke
sisi yang lain?
 2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan Ya
tegak clan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh
ke kanan/kiri atau ke dadanya
3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan Ya
meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat
menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4 Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat Ya

dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada
gambar ?

5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau Ya

memekik tetapi bukan menangis?
6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke Ya
telungkup atau sebaliknya?
7 Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan Ya
yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain
sendiri?
8 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar Tidak
kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat
mengarahkan matanya.
9 Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun Ya
masih berada dalam jangkauan tangannya?
10 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik Ya
perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan
lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab
TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah
kanan.

Keterangan:
YA = 9-10, perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan (S)
YA = 7 atau 8, perkembangan anak meragukan (M)
YA = 6 atau kurang, ada penyimpangan (P).

Kesan : perkembangan anak sesuai dengan tahapan perkembangan (S)

F. DAFTAR MASALAH

NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Pasif Tanggal

1. Sesak nafas 11 16/06/14 1. Sosial ekonomi kurang 16/06/14
2. Batuk (+) grok-grok 11 16/06/14
3. Nafas cuping hidung (+) 16/06/14

11
4. Retraksi epigastrial dan 16/06/14
interkostal 11
5. 16/06/14
Ronkhi basah halus +/
+11
6. 16/06/14
hantaran (+/+) 11
7. 16/06/14
leukositosis (17.700/ul)
11
8. 16/06/14
trombositosis
(502.000/uL)11
9. 16/06/14
WAZ : -2,71 SD
HAZ : -1,85 SD 10
WHZ : -2,19 SD 16/06/14
10.
Gizi kurang perawakan

11. normal 16/06/14

12. Bronkhopneumonia 16/06/14
Anemia mikrositik
normo kromik

G. DIAGNOSIS KERJA

1. Bronkopneumonia

2. Gizi kurang perawakan normal

3. Anemia mikrositik normo kromik

H. INITIAL PLAN
1. Assesment : Bronkopneumonia

Dd/ Bronkiolitis

Initial Dx : S : -

O : Hitung jenis, gambaran darah tepi, X-foto thorax AP-Lateral, kultur darah

Rx : O2 nasal 2lt/menit

Infus D5 NS 240/10/10 tpm micro

Injeksi ampicilin 160mg/6jam IV

Paracetamol syrup 76 mg /4-6 jam per oral (t 38oC)

Ambroxol syr 3 x 3 mg

Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda distress respirasi

Ex :

Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan pasien

Menjelaskan rencana terapi yang diberikan yaitu berupa terapi oksigen yang dapat

diberikan bila Sa O2 < 90%, didaptatkan takipneu, retraksi dinding dada , infus cairan,

antibiotik, paracetamol yang diberikan hanyak bila demam >= 380C

Menjelaskan bahwa pentingnya kerjasama keluarga dalam mengawasi tanda distres

respirasi.

Menjelaskan kepada keluarga perlunya penggunaan masker bila ada anggota keluarga

yang sakit batuk untuk mencegah atau mengurangi penularan.

Menjelaskan kepada keluarga perlunya untuk cuci tangan, membersihkan rumah dari

debu, dan hidup bersih dan sehat untuk mencegah penularan karena dengan melakukan

kegiatan hidup bersih dan sehat dapat memotong rantai penularan sehingga dapat mengurangi
atau bahkan mencegah terjadinya penularan.

2. Assesment : Gizi kurang perawakan normal

 Initial Dx : S: -

O: -

Terapi : bubur susu 3x200 ml

Kebutuhan 24 Protein (11,25

Cairan (630 cc) Energi (825 kkal)
jam gram)
Infus D5 NS 240 40,8 -
Bubur susu
600 990
3x200 ml 41,55
Jumlah 840 1030,8 41,55
% Kecukupan 133% 125% 369,3%

Monitoring : akseptabilitas makanan, evaluasi berat badan, tinggi badan, LILA

setiap bulan di puskesmas/posyandu

Edukasi :

Menjelaskan kepada keluarga bahwa pentingnya asupan nutrisi dan cairan yang

optimal untuk tumbuh kembang anak

Menjelaskan kepada orang tua penderita untuk rutin memeriksakan tinggi badan dan

berat badan penderita tiap bulan dan membawa KMS secara rutin pada saat

pemeriksaan sehingga dapat dilakukan pemantauan status gizi anak secara baik dan

cermat

3. Assesment: Anemia mikrositik normo kromik

Initial Dx : S: -

O : gambaran darah tepi, SI, TIBC

Terapi : bubur susu 3x200 ml

Anak laki-laki usia 7 bulan, berat badan sekarang : 6,3 Kg, berat badan ideal 7,5 Kg

Kebutuhan 24 Protein (11,25

Cairan (630 cc) Energi (825 kkal)
jam gram)
Infus D5 NS 240 40,8 -
Bubur susu 600 990 41,55
 3x200 ml
Jumlah 840 1030,8 41,55
% Kecukupan 133% 125% 369,3%

Monitoring : akseptabilitas makanan, tanda-tanda perdarahan

Edukasi :

Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk memberikan nutrisi yang cukup kepada

anak