ANESTESIA ODONTOLGICA

TANTE TANDPINE

Los dibujos de Hans Tegner para el cuento "Tante Tandpine" (Ta Dolor de Muelas) en la
edicin mundial ilustrada de los cuentos de hadas de Hans Christian Andersen (1900), se
encuentran entre los mejores. Tegner (1853-1932) representa al dolor de muelas en la forma
de tres pequeos diablillos que atacan los molares con sierra, taladro, martillo y cincel; estos
diablillos vivaces simbolizan lo que Andersen quiere dar a entender sobre el Diablo Dolor de
Muelas y la Seora Dolor de Muelas, Su Alteza la Terrible Satania Infernalis. Andersen escri
bi que el cuento se origin con sus primeras sensaciones de juventud. (Pindborg, J. J. and
Marvitz, L.: The Dentist in Art, Cortesa de Quadrangle Books, I n c , 1960.)
 anestesia
odonto
lgica
TERCERA EDICIN

Dr. Niels Bjorn Jorgensen (finado!

Profesor de Ciruga Bucal; Seccin de Anestesia
Escuela de Odontologa, Universidad de Loma Linda
Loma Linda, California

Dr. Jess Hayden, Jr.

Profesor Clnico, Departamento de Odontologa Quirrgica
e Instructor Clnico, Departamento de Anestesiologa
Heaith Science Center; Universidad de Colorado;
Consultor en Pedodoncia, Hospital General de Den ver
Den ver. Coi orad o

Traducido al espaol por:

DR. JORGE A . MERIGO

NUEVA
EDITORIAL

INTERAMEMCANA S. A. de C. V.
Mxico-A rgent i na-Espaa-Brastl-Colombia-Ecuador-Uruguay-Venezue la
Mxico, D. F. 1982
 ANESTESIA ODONTOLGICA

" D . R . " 1982, por NUEVA EDITORIAL INTERAMERICANA, S. A. de C. V.

Cedro 512. Mxico 4. D . F., Mxico

Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial. Reg, nm. 736

Este libro no puede ser reproducido, total o parcialmente:, sin autorizacin escrita del editor

Primera edicin en espaol 1970

Segunda edicin en espaol 1982

Traduccin y adaptacin de la tercera edicin en ingls de la obra

Sedation, LocalandGeneral Anesthesui irt Oentistry, by Nieis Bjorrt lorgensen & Jcss Haydeit, Jr.

COPYRIGHT UNDER THE1NTERN ATIONAL COPYRIGHT UNIN

1980 by LEA & FEB1GER, PHILADELPHIA

Impreso en Mxico Printed in Mxico

I5BN 968-25-0767-7
 A Niels Bjorn Jorgensen y S. L. Drummond-Jackson,
dos personas distinguidas y caritativas que, a travs de
la enseanza de sus logros prcticos en beneficio del
bienestar del paciente, abatieron, para un nmero in
contable de individuos, la barrera del temor a la aten
cin dental.

y
"La capacidad de! verdadero maestro se manifiesta primer
imitaciones." Goethe

Neils Bjorn Jorgensen

1894-1974
 Prefacio
La Sociedad Dental Estadounidense de Anes
tesiologa (ADSA), vocero oficial de quienes
estn relacionados con la anestesia odontolgi
ca en los Estados Unidos de Norteamrica, cele
br recientemente su vigsimo quinto aniversa
rio. Los ltimos 10 aos de esa historia han sido
espectaculares tanto por la cantidad como por
la magnitud de los cambios evolutivos positivos
que han ocurrido.
Al revisar esta tercera edicin del texto de
Jorgensen y Hayden, estoy admirado de la gran
cantidad de avances fundamentales logrados en
los ltimos 10 aos, los cuales pronostican un
importante y alentador futuro a corto plazo,
para la especialidad germinante de la anestesio
loga dental. Tambin me admira que los mto
dos de enseanza, as como las actitudes y crite
rio de la ADSA se encuentran tan bien refleja
dos en las secciones que se agregaron al libro,
que ste casi pudiera dedicarse a la ADSA como
homenaje en la celebracin de su vigsimo
quinto aniversario. Debido a que esta dedicato
ria no puede realizarse de hecho, lo har sola
mente en espritu.
Puede apreciarse que el nombre de Jorgensen
debe destacarse an en la autora, por razones
de continuidad histolgica y principalmente de
bido a que, como menciona Hayden, "la huella
de Niels puede verse claramente y estaba pla
neando la conclusin de la obra cuando muri".
Los captulos en la nueva edicin sobre con
ceptos relativamente fijos y algunos de las otras
ciencias bsicas no se alteraron en su esencia.
Ejemplo de esto lo constituye la anatoma, de la
cual se requiere un conocimiento profundo
para aplicar anestesia local con buenos resulta
dos, que es de por s la clave de todas las nuevas
tcnicas para controlar el dolor, incluyendo la
sedacin, tanto por inhalacin como por va
intravenosa. Adems, los sujetos de evaluacin
fsica y los aspectos psicolgicos de la prctica
dental, que se trataron ampliamente en la
segunda edicin, contienen slo cambios meno
res. Los captulos sobre sedacin, complicacio
nes y equipo se revisaron y actualizaron en su
totalidad, para reflejar los cambios evolutivos
recientes que han ocurrido en la ciencia y arte
de la anestesiologa dental.
Sobre el material de la edicin anterior, se
proporcionan diferentes puntos de vista por
parte de los dos nuevos autores-colaboradores,
respecto a la farmacologa y anestesiologa ge
neral. Estos captulos son particularmente
abundantes en material clnico importante; as
como en informes sobre investigacin clnica y
de ciencia bsica que hacen el texto til no slo
para los estudiantes, sino tambin para los recin
graduados en las especialidades y odontlogos
practicantes.
Lo oportuno de la tercera edicin se ejempli
fica por el captulo completamente nuevo sobre
equipo, que se refiere a un rea muy dinmica.
El material de este captulo es de actualidad,
an en reas que cambian rpidamente como la
vigilancia y depuracin de los gases anestsicos.
Se incluye un captulo que trata sobre la his
toria de la anestesiologa dental, en el que se
presenta material relacionado con su herencia
comn con la anestesiologa mdica. Esta sec
cin contiene informacin sobre descubrimien
tos, tanto antiguos como nuevos, seleccionados
de un voluminoso y singular conjunto de textos
histricos, ensayos, cartas, colecciones priva
das y comerciales, etc., de los autores.
Uno de los puntos fuertes de esta edicin lo
constituye su abundante, variada y completa bi
bliografa. La mencin de 290 referencias, entre
las cuales se incluyen trabajos regulares en las
ciencias clnica y bsica, as como importantes
artculos actuales y antiguos sobre investigacin
fundamental y clinica, dan a este volumen un
valor sobresaliente.
VII
VIII Prefacio
Finalmente, debe elogiarse la tercera edicin
de Jorgensen-Hayden por ser en si misma una
contribucin al desarrollo del "profesionalismo"
en la anestesiologa dental, al demostrar el
valor de correlacionar las ciencias bsicas con la
comprensin clnica y la actuacin tcnica. La
brillante descripcin de la farmacologa espec
fica de los dos grupos principales de anestsi
cos, los esteres y las amidas, respecto a sus apli
caciones clnicas, ilustra el xito de todos los co
laboradores en las repetidas demostraciones de
las interrelaciones entre la ciencia bsica y la
aplicacin clnica.
El enfoque aplicado har que e! dentista re
cuerde informacin referente a ciencias bsicas
importantes que en el pasado le fueron familia
res. Al mismo tiempo, har que los estudiantes
asimilen la importancia clnica de esta informa
cin y les dar motivacin adicional para que
retengan permanentemente esos hechos en su
memoria.
Por esta razn, la tercera edicin del texto de
Jorgensen-Hayden enfoca en forma apropiada
la interrclacin de la enseanza y entrenamien
to adecuados en las ciencias bsica y clnica, in
cluyendo apoyo continuo de investigacin esta
bleciendo en esa forma las bases paia. la aplica
cin exitosa de la anestesia dental en la prctica
clnica.
EDWARD j . DR1SCOLL, D.D.S
Jefe de la Seccin de Anestesiologa
Rama de Neurobiologa y Anestesioiogia,
Instituto Nacional de Investigacin Dental
Bcthesda, Maryland
 Prefacio a la primera edicin
El dolor como sensacin desafa una descrip
cin precisa. La anticipacin del dolor provoca
cautela, resistencia y temor en la mayor parte
de la gente. La palabra "dolor" connota
valores de las culturas de los antiguos griegos,
latinos, eslavos, franceses y de los ingleses de la
Edad Media. Del resumen de su evaluacin o
uso colectivo proceden de nuestras palabras
"pena", "tormento", "precio" y "dolor".
Por ejemplo, una traduccin literal de la pala
bra danesa "Tandpine", sera "dolor de muela".
As, en una palabra se resumen las razones por
las cuales la mayor parte de las personas odian
el tratamiento dental, el por qu los dentistas
evocan un asociacin desagradable en la
memoria, y los escritores de cuentos y caricatu
ristas encuentran en la profesin de odontolo
ga una fuente inagotable de material. La ilus
tracin que se publica aqu es una que Pind-
borg, en The Dentist in Art (Quadrangle Books,
Inc, 1960), eligi de su excelente estudio pict
rico del tratamiento dental, sntomas del pa
ciente, humor y stira. En la poca contempo
rnea, en la novela moderna de Ian Fleming
Uve an Le Die (Signet, pg. 91) se menciona:
"Tena un par de ojos pequeos, juntos, tan
crueles como los de un dentista insensible". Es
lamentable que existan tantos dentistas y sus
pacientes aprensivos en un clima deprimente de
temor y tensin en lo referente a la atencin
dental.
Desde principios de siglo, ha habido una aca
lorada controversia sobre la especificidad del
dolor, desde las fibras receptoras y transmiso
ras hasta el ltimo centro cerebral para inter
pretacin. Por ejemplo: "El dolor es una expe
riencia sensorial especfica, mediada por estruc
turas nerviosas que estn separadas de las que
son mediadoras de otras sensaciones tales como
el tacto, presin, calor y fro (Wolff y Wolff.
Pain Thomas, 1948). 'La teora del patrn' que
es opuesta a la de la especificidad, establece que
'el patrn del impulso nervioso del dolor se pro
duce mediante la intensa estimulacin de recep
tores no especficos, debido a que no existen fi
bras ni terminaciones especficas'. Ambas teo
ras derivan de los primeros conceptos... e his
tricamente se asevera que son mutuamente
exclusivas" (Melzack y Wall: Science 150:911-
9, 19 de nov. de 1965).
El estudiante puede evaluar crticamente las
referencias proporcionadas en la monografa y
artculo preliminares. Quisiramos sealar que
desde el punto de vista del uso de anestsicos
locales en la prctica clnica de la odontologa,
la especificidad en el empleo de soluciones anes
tsicas locales constituye el criterio exitoso en
los procedimientos bloqueadores de los impul
sos nerviosos. Sin embargo, desde el punto de
vista de la explicacin de los aspectos igualmen
te importantes sobre la premedicacin como
auxiliar para combatir el temor, la aprensin y
el dolor, la teora de la especificidad deja
muchas preguntas sin respuesta.
El propsito del libro es presentar procedi
mientos clnicos rigurosamente comprobados
para controlar el dolor y el temor en el paciente
dental ambulatorio. Para realizar adecuada
mente el bloqueo nervioso, se requiere tanto co
nocimiento como disciplina. Las tcnicas del
bloqueo nervioso se basan en el estudio tridi
mensional de la anatoma de los tejidos duros y
blandos y de la fisiologa de la transmisin del
impulso nervioso. Debe hacerse notar que estas
tcnicas ya las debe dominar el estudiante de
segundo grado, excepto los bloqueos nerviosos
extrabucales mayores de las ramas maxilar su
perior y maxilar inferior del nervio trigmino.
Los medicamentos recomendados para la pre
medicacin local son aquellos con una prolon
gada historia de valoracin clnica, eficacia
comprobada y efectos secundarios escasos. La
seleccin de estos medicamentos tiene la venia-
ja adicional de que sus propiedades clsicas se
IX
X Prefacio a la primera edicin
describen ampliamente en las pocas fuentes de
referencia que se han citado. Por. esta razn
deliberadamente hemos limitado nuestra biblio
grafa a fuentes que el lector puede conseguir
fcilmente.
El captulo sobre anestesia general es una
introduccin para el estudiante no graduado y
una guia clnica para el estudiante o dentista en
la prctica de la residencia de posgradc.
Finalmente, esperamos que este libro estimu
le ai estudiante a comprender y estudiar ms a
fondo el papel humanitario y cientfico que est
obligado a ejercer en el control del dolor. Qu
profesin ha tenido un comienzo ms digno de
orgullo e el campo de a anestesia!
Los Angeles, California N.B.J.
Loma Linda, California J.H., ir.
 Prefacio a la segunda edicin
En el ttulo de la segunda edicin de este
texto, la palabra "sedacin" ha sustituido a
"premedicacin", ya que la sedacin describe
en forma ms adecuada e! alivio que desea un
paciente dental, ya sea obtenido por inhalacin,
por via bucal o parenteral. Adems, siempre
que ha sido posible, se ha empleado la palabra
"sedacin" en lugar de "analgesia", debido a
que la palabra y el estado de analgesia tienen di
versas connotaciones enlre mdicos y dentistas
practicantes, y el uso del trmino puede crear con
fusiones.
Durante los aos transcurridos desde la pu
blicacin de la primera edicin, ha sido un pla
cer ver cmo surge un amplio reconocimiento
de (y un deseo de controlar) los estados de apren
sin, temor y dolor que tan frecuentemente se
encuentran entre pacientes dentales potenciales
o reales.
Desde que el manuscrito para la segunda
edicin se escribi y fue sometido a los editores,
hemos visto agradablemente recompensados los
esfuerzos de un dedicado grupo de combatien
tes del dolor. A nivel organizacional, la Socie
dad Estadounidense Dental de Anestesiologa
ha formulado y logrado aceptacin de una posi
cin que seala y unifica los requerimientos
mnimos para la enseanza del control del dolor
en colegios de odontologa, y el Instituto Nacio
nal de Investigacin Dental ha establecido, por
primera vez, el estudio de la causa del dolor y su
control en la prctica dental, como un objetivo
definido de primera prioridad.
Estamos satisfechos de que el clima actual de
opinin haga aconsejable agregar una seccin
sobre sedacin intravenosa y por inhalacin. Ai
mismo tiempo hemos reforzado las bases ana
tmicas de la venipuncin y el constante nfasis
sobre la anestesia local. An se afirma que la
anestesia local es la base del control del dolor en
el consultorio dental general. Aunque en oca
siones se considera demasiado "simple" para
XI
que amerite un estudio disciplinado, la ciencia
de obtener regularmente una anestesia local
ptima es actualmente el rea menos compren
dida del "armamento" del dentista contra el
dolor.
La anestesia local, cuando va precedida y
acompaada por sedacin con xido nitroso y
oxgeno, efectivamente controlar el dolor y
har posible el tratamiento regular de muchos
pacientes dentales que a causa del temor y de un
umbral bajo el dolor no buscarn atencin den
tal o bien, sufrirn por una sesin de tratamien
to innecesariamente penosa.
Nos hemos aventurado, con el estmulo y
ayuda de nuestros colaboradores, a resumir
nuestras convicciones actuales, sostenidas por
mucho tiempo, en relacin con los problemas
del control del dolor dental, asociados con la
administracin de tratamientos dentales y la
educacin de los estudiantes de odontologa.
Con cierto orgullo de editores, hemos visto apa
recer una edicin del texto en castellano.* Sin
embargo, este libro es esencialmente una expre
sin continua y aumentada de criterio sobre el
control del dolor, relacionado con ei tratamien
to dental, como se ensea en la Universidad de
Loma Linda desde mediados de la dcada de
1940. Quisiramos expresar nuestra gratitud a
colaboradores y colegas cientficos en disci
plinas bsicas de salud, dentistas y mdicos de
nuestras respectivas universidades y de otros
lugares, quienes amablemente nos hay ayu
dado en estas dos ediciones, y a otros que con
tenacidad y visin del futuro han luchado por
eliminar, la aprensin, ansiedad y el dolor en la
prctica dental.
* El autor se refiere a la anterior edicin de esta misma
bra, publieada tambin por Imeramerieana con el titulo
Anestesia Odoniotgica.
Nonh Hollyv/ood, California N.B.J.
lowa City, lowa J.H., Jr.
 Prefacio

Para quienes estn familiarizados con el cri Estadounidense (ADA) y otras fuentes autori
terio y enseanzas de Niels Bjorn Jorgensen, su zadas, para la definicin de la sedacin induci
contribucin en este texto es evidente. El come da por medicamentos, hipnosis y anestesias.
tido de esta edicin sigue siendo el sealado en Con demasiada frecuencia se confunde la dis
los prefacios y texto de las primeras dos edicio tincin entre estas etapas de la depresin corti
nes. No ha disminuido nuestra deuda con cal, al describir o ejecutar las tcnicas referentes
aquellos colegas que en forma directa o indirec a su realizacin.
ta han contribuido a la publicacin de estas edi Dos factores han motivado a hacer algunas
ciones, o a la lucha contra la ansiedad, temor y adiciones importantes ai texto y apndices: 1) el
dolor en el paciente odontolgico. Esa lucha es aumento sorprendentemente rpido del uso de
singular, puesto que el objetivo de contar con medicamentos con propiedades psicofarmaeo-
un medicamento que acte slo durante el tiem lgicas y observaciones e inters consecuente
po que el paciente est en el silln dental re acerca de las complicaciones que aqullos pro
quiere una precisin mucho mayor de la que se ducen, sus interacciones y toxicidad, y 2) el uso
necesita ordinariamente en la anestesiologa extendido y creciente de tcnicas de inhalacin
mdica. Adems, al tratar al paciente temeroso, y sedacin parenteral entre los dentistas, con un
el dentista en ocasiones debe poder actuar al inters correspondiente en ios dispositivos de
mismo tiempo como anestesilogo, farmaclo vigilancia y equipo.
go, psiquiatra y cirujano.
Por ltimo, para parafrasear a Dryden, todos
En Estados Unidos, la anestesia local sigue los hechos se renen, en grado imperceptible,
siendo la base para el control del dolor en la como los arroyos hacen ros, y los ros desem
prctica dental, y para que tenga xito, es esen bocan en mares. Cuando se vive en la vertiente
cial el conocimiento de las relaciones anatmi oriental de las Montaas Rocallosas y la Cor
cas. Como en la segunda edicin, la terminolo dillera Continental, pronto viene a la mente una
ga descriptiva es la de la Nmina Anatmica-"4 relacin entre libros de texto y ros. Las tcnicas
con referencia a DuBrul y Sicher242, o uso clni aceptadas y la exposicin de ios hechos son, por
co cuando sea apropiado, por ejemplo, dientes analoga, ros y mares. Las mltiples referen
primarios en vez de deciduales, o plexo dental, cias en este contexto son ias corrientes tributa
Se emplean la terminologa, smbolos y abrevia rias, riachuelos, arroyuelos, arroyos y manan
turas de los fisilogos pulmonares. Los apndi tiales, de los cuales se originan los grandes ros.
ces 9, 10 y 11 pueden ser referencias tiles en el Se anticipa y espera que el intrpido encontrar
estudio de la funcin respiratoria del paciente. placer y utilidad en la bsqueda de estas fuentes.
Se prefiere la terminologa mtrica decimal. Se
citan lincamientos"5 de la Asociacin Dental
Lilllelon, Cobrado JESS HAYDEN, Jr.

XII
 Reconocimiento
Al publicarse la tercera edicin del texto,
queremos agradecer nuevamente a nuestros co
laboradores y colegas en las comunidades uni
versitaria y profesional por su inters para
concedernos su tiempo y apoyo. Entre estos
individuos, los bibliotecarios del Childrens
Hospital de Los Angeles, J. Fayollat y H.
Hammond, merecen reconocimiento especial,
como tambin M. Jansen y R. Crider de la Bi
blioteca de Ciencias de la Salud, de la Universi
dad de Iowa. Su ayuda para localizar material
original fue de lo ms valioso. Muchas de las
ilustraciones se publicaron en las primeras dos
ediciones, y Beverly Sandquist, Irene Cathey,
Judith Lipsett y Janet E. Mogill merecen reco
nocimiento especial por posar repetidamente
para las fotografas de las diversas inyecciones.
La mayor parte de las fotografas no acredita
das son producto de la perseverancia y destreza
artstica de Edward N. Hamilton, E. Jones, E.
J. Kent y su personal. Lucille Innes, Margie
Anderson y el George Buckley contribuyeron
XIII
con su talento a la clarificacin de las fotogra
fas, la definicin y preparacin de leyendas, y
a lo que consideramos como ilustraciones claras
y tiles de anatoma regional. El profesor W.
K. Metcalf tuvo la gentileza de revisar el captu
lo sobre Anatoma, desde los manuscritos ini
ciales hasta las pruebas impresas finales. En la
misma forma, los doctores G. Alien y F. Mc-
Carthy revisaron el tratamiento con sedacin y
sus complicaciones, en tanto que Alien y el Sr.
J. Holmwood analizaron lo referente al equipo;
y los seores Gordon Fisher y Ernst Fanta la
parte correspondiente a las agujas. Nuestros
amigos y colegas del exterior, principalmente
los doctores Hcnning Rubn, S. L. Drummond-
Jackson, D. H. Tompsett y J. Pindborg as
como la SAAD, han proporcionado datos, fi
guras e ilustraciones. Nuestro agradecimiento y
reconocimiento a nuestra colaboradora este
ngrafa, Gail Zarlengo.
N.B.J.
J.H.,Jr.
 Colaboradores

Alien, Gerald D., M.D.

Profesor, Departamento de Anestesiologa, Escuela de Medicina, Centro de Ciencias
de la Salud, Los Angeles, California.

Evans, Harrison, S., M.D.

Profesor y Director, Departamento de Psiquiatra, Escuelas de Medicina y Odonto
loga, Universidad de Loma Linda.

Fraser, lan M., Ph.D.

Profesor y Director, Departamento de Fisiologa, Farmacologa y Biofsica, Escuelas
de Odontologa y Medicina, Universidad de Loma Linda.

McCarthy, Frank M, M.D., D.D.S.

Rector Asociado, Asuntos Externos, Profesor de Odontologa, Universidad del Sur
de California, Escuela de Odontologa, Los Angeles, California.

XIV
-
 Contenido

Seccin I Evaluacin del paciente

Captulo 1. Evaluacin fsica 2

Frank M. McCarthy
Captulo 2. Aspectos psicolgicos de la prctica dental 15
Harrison S. Evans

Seccin II Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Captulo 3. Sedacin en odontologa 22

Captulo 4. Tcnicas de infiltracin y bloqueo nervioso 52
Captulo 5. Complicaciones de la sedacin y anestesia local 100
Captulo 6. Aspecto de la anestesia general en el control del dolor 128
GeraldD. Alien

Seccin III Equipo

Captulo 7. Equipo y abastos 148

Seccin IV Anatoma, neurofisiologa y farmacologa

Captulo 8. Anatoma 191

Captulo 9. Anestsicos locales 209
an M. Fraser

Seccin V Historia

Captulo 10. Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia

en relacin con la odontologa 225

Apndices 238

Referencias 255

ndice alfabtico 264

XV
 SECCIN I

Evaluacin del paciente

 CAPITULO 1
Evaluacin fsica
Frank M. McCarthy, M.D., D.D.S.
EXPEDIENTE PRELIMINAR
EXPEDIENTE DE VIGILANCIA
ENFERMEDADES METABOL1CAS
Diabetes sacarina
Hiftcrtiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
ENFERMEDADES CARDIOVASCULAR V
CEREBROVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Angina de pecho
La evaluacin fsica en odontologa consiste
en establecer el factor de riesgo mdico bsico,
sin llegar necesariamente a un diagnstico defi
nitivo, previo al tratamiento dental. La tcnica
requiere un expediente mdico (cuestionario de
salud), que de ordinario se elabora con el pa
ciente, y el examen fsico aplicable, comple
mentado algunas veces con pruebas funciona
les, radiografas y pruebas de laboratorio. El
diagnstico fsico establece un diagnstico
mdico en relacin con un malestar y general
mente conduce al tratamiento; el expediente
mdico de ordinario se prepara mediante una
entrevista con el paciente y luego se practica un
examen fsico ms completo. La evaluacin y el
diagnstico fsico son notoriamente semejan
tes, y difieren slo en el grado de aplicacin de
mtodos para diagnstico general, ya que el
nico objetivo de la primera es la orientacin
mdica sobre el factor de riesgo.
Es obligatoria la evaluacin fsica previa a!
tratamiento dental. Ya no es suficiente la pre
gunta "Su estado general de salud es bueno?
El practicante de odontologa est obligado
moral y legalmente a practicar procedimientos
de seleccin razonables, con objeto de proteger
la salud y seguridad de cada paciente.
La muerte, enfermedades graves y reacciones
menores, pueden relacionarse directamente con
la anestesia o el tratamiento dental. Tales com-
Trombosis coronaria
Hipertensin
EXAMEN FSICO
Inspeccin
Presin arterial y pulso
Prueba de la inspiracin retenida
Prueba de fsforo
Auscultacin del corazn i los pulmones
Pruebas de laboratorio
Comentario
plicaciones, aunque no siempre se pueden evitar
con frecuencia pueden minimizarse o prevenirse
por medio de una evaluacin adecuada previa
al tratamiento.
La conveniencia de practicar regularmente la
evaluacin fsica dental ha aumentado en los
ltimos aos, debido a la prolongacin del
tiempo requerido para recibir tratamiento den
tal, con aumento de la tensin fsica y mental.
La necesidad de practicar una evaluacin fsica
adecuada aumenta an ms por el uso de las
complejas tcnicas de psicosedacin y el nme
ro creciente de pacientes de edad avanzada.
El objetivo del dentista en la evaluacin es
simplemente determinar la capacidad fsica y
emocional de un paciente en particular, para
tolerar el procedimiento dental especifico. El
objetivo no consiste en diagnosticar o tratar el
problema mdico, aunque pueden obtenerse
diagnsticos razonablemente precisos con el
uso adecuado de la tcnica de evaluacin y la
experiencia. Nosotros, como dentistas, desea
mos lograr un factor de evaluacin con el cual
pueda determinarse si podemos iniciar el trata
miento dental en forma relativamente segura, o
si est indicado obtener una consulta mdica
previa a este tratamiento.
La funcin del mdico consiste en diagnosti
car y tratar el problema mdico. Cuando existe
alguna duda en relacin con el estado mdico

del paciente del dentista, debe consultarse el
mdico del paciente. El mdico es un miembro
vital del equipo de salud, ya que estar dispues
to a analizar el tipo de tratamiento dental para
los problemas mdicos especficos del paciente.
El dentista tiene la responsabilidad, para con el
paciente, de consultar al mdico y tomar su
consejo como gua, mas no como una orden.
En relacin con el tratamiento dental, el dentis
ta tiene la responsabilidad final ante el paciente
y no puede compartirla en el mismo grado con
el mdico, salvo en circunstancias poco comu
nes. Debe recibirse de buen grado el consejo del
mdico y comentarse con l, el plan de trata
miento dental con los problemas que se antici
pen.
En la mayora de los casos, la consulta con el
mdico no modificar en forma importante el
plan de tratamiento dental. En ocasiones, el
plan puede ser notoriamente alterado, y en con
tados casos ser necesario retrasar el tratamien-
:o o posponerlo indefinidamente. Tiene poco
>entido rehabilitar dentalmente a un paciente
con cncer terminal, al igual que someter a pa
cientes cardiacos de alto riesgo, a procedimien
tos de restauracin dental que provocan ten
cin. El dentista debe estar preparado para
justificar cualquier cosa, excepto el tratamiento
dental de urgencia en el paciente de alto riesgo.
La tcnica de evaluacin ya descrita fue con
cebida para que la utilicen todos los dentistas,
ea cual sea su adiestramiento o experiencia
interiores. El dentista general puede utilizar
slo uno de los expedientes estndar. Al obte-
r.er experiencia, particularmente si complemen
ta su conocimiento con una educacin constan
te, progresar ms hacia la evaluacin completa
el paciente. Dependiendo de sus antecedentes
e inters en el asunto, el dentista general podr
desarrollar fcilmente la capacidad de emitir un
uicio detallado y muy preciso sobre el estado
.-ico de su paciente.
Los expedientes estndar que se muestran a
.ontinuacin pueden utilizarlos todos los den
o t a s , independientemente de su tipo de prcti
ca. El cirujano bucal est obligado a practicar
~r. anlisis detallado, particularmente cuando
a a inducir anestesia general; sin embargo, el
ientista general no debe sentirse exento de la
: rogacin de realizar la evaluacin. El riesgo
e la anestesia local o de cualquier tratamiento
lenta! en un caso particular puede ser muy
. ado, como lo pueden confirmar las estads- de vigilancia despus de revisar la forma del
25 de mortalidad en los consultorios de odon- expediente preliminar. Este espediente incluye
_:a general.
Evaluacin fsica 3
EXPEDIENTE PRELIMINAR
Debe requerirse que cada paciente en el con
sultorio dental complete un expediente mdico
estndar. Dos de las formas que se recomien
dan provienen de la edicin 1979-80 de Accep-
ted Den tal Therapeutics, de la Asociacin Den
tal Estadounidense.
La forma breve del expediente mdico ADT
(fig. 1-1) es adecuada para el dentista experi
mentado y produce un factor de riesgo en el
cual se puede confiar. Inicialmente fue concebi
do por la seccin dental del Servicio de Aneste
sia del Centro Mdico de la Universidad del Sur
de California del Condado de Los Angeles,
para usarlo previamente a la anestesia general
en pacientes externos, y se ha modificado para
que sea igualmente aplicable a todo tratamiento
dental con psicosedacin, o sin ella, o en la
anestesia general.
La forma extensa del expediente mdico
ADT (fig. 1-2) se recomienda para el dentista
inexperto. Constituye un excelente auxiliar de
enseanza y puede servir como punto de parti
da para un diagnstico fsico completo.
Para uso general, son igualmente aplicables
otras formas de expediente mdico de uso regu
lar; la eleccin corresponde al dentista.
El nuevo paciente completa el expediente y la
forma estndar en la sala de recepcin, despus
de lo cual el o la asistente dental lo revisa con el
paciente para asegurarse que la forma est com
pleta. El paciente y el asistente firman la forma
adecuadamente fechada, proporcionando de
esta manera evidencia de que se ha elaborado el
expediente y est correcto.
Cuando se ve al paciente en consulta, el den
tista revisa brevemente el expediente y procede
a practicar la evaluacin en la forma indicada.
Cuando el paciente regresa al consultorio, des
pus de un tiempo, acostumbro que el asistente
le pregunte si ha tenido algunos problemas de
salud o si "est tomando alguna medicacin que
no haya sido registrada o comentada antes. Se
anota el dato en el expediente y el asistente la
firma. No es necesario hacer un nuevo expe
diente de salud.
EXPEDIENTE DE VIGILANCIA
El dentista obtiene el expediente detallado o
evaluacin especfica adicional sobre informa-
4 Evaluacin del paciente

HISTORIA MEDICA

Fecha
Nombre, _^ . Direccin
Apellido paterno Apellido materno Nombre Calle nmero y coloria

Fecha de Ciudad Estado Zona postal Telfono particular y da trabajo

nacimiento Sexo . _ Estatura Peso Ocupacin _ .

Casado^) Nombre del,a) Esposo/a} _ Sotero(a)

Familiar ms cercano . _ _ ^ . Telfono

Si est usted llenando esta forma para otra persona, indique cul es su relacin con ella . .

FAVOR DE RESPONDER CADA PREGUNTA

Marque urta
S No
t. Ha estado Imemadofa) en un hospital en los ltimos dos afios? D O
2. Ha estado bajo atencin mdica en los ltimos dos artos? Q
3, Ha tomado alguna forma oe medicamento e! ao pasado? [] O
A. Ha sido advertido algn miembro de su familia sobre dificultades durante la anestesia? Q fj
5. Es alrgico a la penicilina, la codena o algn otro medicamento? Q
6. Ha tenido alguna vez hemorragia excesiva que requiera algn tratamiento especial?
7 Dibuje un circulo alrededor de cualquiera dlas siguientes situaciones en que haya astado:
problemas cardiacos asma artritis
lesiones cardiacas congnitas tos ataques
sdpOl cardiacos diabetes epilepsia
presin arterial elevada tuberculosis tratamiento psiquitrico
anemia hepatitis problemas de los senos faciales
fiebre reumtica ictericia
S. (Mujeres} Est embarazada actualmente? rj [3
9. Ha tenido alguna otra enfermedad sera?
PARA SER CONTESTADO SOLO POR PACIENTES QUE
RECIBIRN SEDACIN O ANESTESIA GENENERAL:
10. Ha bebido o comido alguna cosa durante las ltimas cuatro horas? , rj
11. Tiene alguna pieza dental remov ble? O D
12. Esta usando lentas de contacto ahora? .. . rj
13. Quin lola) conducir en automvil a su casa hoy?
a) Nombre ,

Principal molestia dental,

Revisado por firma

Fig. 1-1. Forma abreviada de expediente mdico, tomada de Accepted Deniut Therapeuics. American Dental Associa-
tion, 979-80, Esta forma proporciona un factor confiable de riesgos y es adecuada para el dentista experimentado. Es
igualmente aplicable para toda terapia dental.

*
 Evaluacin fsica 5

HISTORIA MEDICA
Nombre .. .,- Sexo - - Fecha de nacimiento

Telfono , .. Estatura - Peso

Fecha Ocupacin estado civil .

INSTRUCCIONES
Si la respuesta a la pregunta es S, trace un crculo alrededor e "SI".
S la respuesta a la pregunta es NO. trace un circululo alrededor de "NO"
Responda a todas las preguntas trazando circuios ya sea en Si o en NO y llene todos los espacios vacos cuando se indique.
Las respuestas a las siguientes preguntas son solamente para nuestros espedientes y se considerarn confidenciales.
1. Est e n b u e n estado de salud? S NO
Ha tenido algn cambio en su salud general durante el ltimo ao? . Si NO
2. Mi ltimo examen fsico fue en ,_ .
3. Est actualmente vajo atencin mdica? Si NO
Si ste es el caso, cul es el padecimiento que est siendo t r a t a d o ? ^
4. El nombre y la direccin de mi mdico es , .. ._ w.

5. Ha tenido alguna enfermedad u operacin seria? SI NO

Si ste es el caso, cul fue la enfermedad o la operacin?
6. Ha estado hospitalizado^) o ha tenido una enfermedad seria en
los ltimos cinco aos? S NO
a) Si ste es el caso, cul fue el problema? .
7. Diga si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas:
s
a) Fiebre reumtica o padecimiento cardiacu reumtico ! NO
b) Lesiones cardiacas congnitas SI NO
c) Enfermedades cardiovasculares (problemas del corazn ataque cardiaco, insuficiencia
coronaria, o c l u s i n coronaria, presin arterial alta, arteriesclerosis, ataque de apopleja) - S l N O

1) Tiene dolor en el pecho despus de hacer ejercicio? - Si NO

2) Alguna vez le falta el aire despus de realizar ejercicio leve? - S NO
3) Se hinchan sus tobillos?. si NO
4) Siente que le falta el aire cuando se recuesta, o prefiere
usar almohadas adicionales cuando duerme? S NO
d) Alergia Si NO
e) Asma o fiebre de heno Sj NO
f) Urticaria o erupciones , S NO
g) Episodios de desmayo o convulsiones Sj NO
h) Diabetes S NO
1) Tiene que orinar ms de seis veces al da? Si NO
2) Est sediento gran parte del tiempo? Si NO
3) Tiene resequedad de boca frecuentemente? S NO
i) Hepatitis, inctericia o padecimientos hepticos S NO
j) Artritis _. S NO
k) Reumatismo inflamatorio (articulaciones hinchadas dolorosas) Si NO
I) Ulceras estomacales Si NO
m) Problemas de rion S NO
n) Tuberculosis S NO
o) Tiene tos persistente o tos con sangre? SI NO
p) Baja presin arterial S NO
q) Enfermedades venreas Si NO
r) Otras

Fig. 1-2. Forma extensa de expediente mdico, tomada de Accepied Dental Therapeutics, American Dental Association,
7_y-80. Esta forma constituye un excelente auxiliar para la enseanza y puede servir como punto de partida para un
nstico fsico completo. Se recomienda para el dentista no experto.
6 Evaluacin del paciente

8. Ha tenido hemorragia anormal relacionada con estracciones, ciruga o traumatismos previos? Si NO

a) Se le forman lastimaduras fcilmente? S NO
b) Ha requerido alguna vez transfusin sangunea? S NO
Si ste es el caso, explique las circunstancias

9. Tiene algn padecimiento de la sangre, por ejemplo anemia? Si NO

10. Ha requerido ciruga o tratamiento con rayos X para un tumor,
crecimiento o algn otro padecimiento de la cabeza o cuello?
11. Est tomando algn medicamento o medicina? S NO
Si este es el caso, diga cul .
12. Diga si est tomando alguno de ios siguientes medicamentos:
a) Antibiticos o sulfas Si NO
b) Anticoagulantes (adelgazad o res de la sangre) S NO
c) Medicinas para presin arterial alta Si NO
d) Cortisona lesteroides) . . . . Si NO
e) Tranquilizantes S NO
f) Aspirina S NO
g) Insulina, totbutamida (Orinasa) o medicamentos semejantes Si NO
h) Digital o medicamentos para problemas cardiacos S NO
i) Nitroglicerina Si NO
j) Antihistamnicos Si NO
k) Anticonceptivos orales o algn otro tratamiento hormonal Si NO
I) Otros _ _ , S NO
13. Diga si 0S alrgico, o si ha reaccionado en forma alrgica a
a) Anestsicos locales Si NO
b) Penicilina u otros antibiticos S NO
c) Sulfas Si NO
d) Barbitricos, sedantes o pildoras para dormir S NO
e) Aspirina Si NO
') Yodo S NO
g) Codelna u otros narcticos Si NO
h) Otros
14. Ha tenido algn problema serio asociado con algn tratamiento dental previo? S NO
Si ste es el caso, explique . _ ^ _

15. Tiene alguna enfermedad, padecimiento o problema no indicado

en las lneas anteriores que usted crea que devo conocer? Si NO
Si este es el caso por favor explique

16. Est empleadoa) en cualquier trabajo que lo exponga regularmente a rayos X u otras S NO
radiaciones ionizantes?
17. Est usando lentes de contacto ahora? SI NO

MUJERES
18. Est usted embarazada? Si NO
19. Tiene algn problema asociado con el periodo menstrual? S NO

Principal problema dental

Firma dei paciente

Firma del dentista

Fg. 1-2. Continuacin.


cin positiva obtenida por medio de las pregun
tas preliminares. En la mayora de los casos se
emplea poco tiempo en esta parte de la evalua
cin. Si el expediente preliminar revela puntos
que requieren investigacin adicional, y el den
tista no puede o no desea proseguir con el trata
miento sin realizar una consulta, en este
momento se entrevista con el mdico del pa
ciente.
Para ilustrar la continuacin de un expedien
te detallado, repasaremos ahora ciertas catego
ras amplias de enfermedad, y se sugerirn pre
guntas para hacer la evaluacin de enfermeda
des en relacin con la odontologa, Slo se
cubrirn enfermedades que revisten ordinaria
mente alto riesgo. Me he concedido cierta licen
cia con el propsito de analizar los antecedentes
mdicos de cada entidad patolgica.
ENFERMEDADES METABOLICAS
Diabetes sacarina
No trate al diabtico no controlado. Su condi
cin de salud lo convierte en un mal candidato
para tolerar el stress dental, y se ha comproba
do que la tensin emocional aumenta ia gluce
mia y la propensin a acidosis diabtica y
coma.
La mayora de los diabticos pueden propor
cionar una apreciacin adecuada de su estado
actual, puesto que regularmente realizan prue
bas para medir el azcar en orina. Si la prueba
de reaccin de la orina es negativa, o hay indi
cios de o una reaccin 1 + para azcar, se pue
den esperar pocos problemas con el tratamiento
dental. Si el paciente tiene dudas en relacin
con el control de su diabetes, formule preguntas
en relacin con sed anormal, aumento en la
produccin de orina y prdida anormal de peso.
La presencia de cualesquiera de estos sntomas,
o de todos ellos, constituye un signo de diabetes
no controlada. En caso de duda, es necesario
realizar una consulta mdica. Debe sealarse
que el diabtico grave no puede controlarse
fcilmente con el uso de substitutos de la insuli
na como el Diabinese bucal. Si el paciente se
encuentra tomando uno de los agentes hipoglu-
cemicos bucales, o la enfermedad se est con
solando nicamente con dieta, puede deducirse
que la diabetes no es grave.
En el diabtico, se observa una notoria ten
dencia al desarrollo temprano de arteriosclero-
Evaluacin fsica 7
sis, ya sea que la diabetes se controle o no. Al
evaluar al diabtico es conveniente interrogarlo
en relacin con posibles sntomas de insuficien
cia cardiaca y angina de pecho.
A menudo la comida anterior a la cita con el
dentista fue insuficiente o simplemente no se
tom a causa de la aprensin, y en estos das de
odontologa por cuadrantes es comn que el
paciente pierda otra comida o aun dos despus
de su sesin de tratamiento. Si el procedimiento
dental que se piensa realizar puede dar como
resultado la prdida de varias comidas, se reco
mendar al paciente disminuir a la mitad su
insulina normal en el da de tratamiento, con
objeto de evitar la posibilidad de choque insul-
nico. Un nivel elevado de azcar en la sangre
durante un periodo corto es inocuo.
Hipertroidismo
Para nuestros propsitos, si hay antecedentes
del hipertroidismo debe pensarse en la posibili
dad de padecimiento cardiaco y angina de
pecho. Adems, el paciente con hipertiroidismo
moderadamente grave sufre de taquicardia,
sudoracin, cefalea y manifestaciones nerviosas
que lo convierten en un mal candidato para la
asistencia dental ordinaria.
Insuficiencia suprarrenal
Debe suponerse h posibilidad de insuficien
cia suprarrenal en un paciente que ha tomado
algn agente corticosuprarrenal (cortisona,
hidrocortisona, etc.) en los seis ltimos meses.
Puede producirse un choque irreversible con
stress de orden menor, como el provocado con
la inyeccin de un anestsico local o una extrac
cin dental simple. Debe consultarse al mdico
del paciente quien con toda probabilidad volve
r a establecer el tratamiento corticosuprarre
nal previo al tratamiento dental.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Y CEREBROVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Un corazn con insuficiencia, conocido ms
precisamente como descompensacin cardiaca
o insuficiencia cardiaca congestiva, constituye
uno de los riesgos ms comunes en un paciente
tratado en el consultorio dental. Para que se
8 Evaluacin del paciente
comprenda, he incluido en esta clasificacin la
insuficiencia cardiaca, tanto derecha como
izquierda, aunque normalmente se estudian por
separado.
El sntoma principal de la insuficiencia car
diaca es la disnea, o dificultad para respirar; el
segundo sntoma ms importante es el edema
que se inicia en los tobillos. Para los propsitos
del dentista, la evaluacin por medio del grado
de disnea es relativamente precisa. Se recomien
da formular las siguientes preguntas para eva
luar la insuficiencia cardiaca:
1. Puede usted realizar sus actividades nor
males ordinarias .sin dificultades para res
pirar o fatiga excesiva?
COMENTARIO: Una respuesta afirmativa reprsenla
un buen riesgo si otros puntos son negativos. Ningn punto
en la evaluacin es ms importante que el hecho de que la
capacidad funcional del paciente le permita realizar sus
actividades normales.
2. Puede usted subir un tramo de escalera
sin descansar?
COMENTARIO: Si la respuesta es afirmativa (y otros
puntos son negativos), el paciente es buen candidato.
3. Se le hinchan los tobillos en el transcurso
del da?
COMENTARIO: La hinchazn de los tobillos es un
mecanismo compensador de la insuficiencia cardiaca dere
cha crnica.
4. Ha despertado alguna vez durante la
noche por dificultad para respirar?
COMENTARIO: La dificultad para respirar que se pre
senta en la noche se conoce como disnea paroxsnea noctur
na, lo que constituye un sntoma serio; es el resultado de
insuficiencia aguda con edema pulmonar. F.s aconsejable
consultar al mdico general.
5. Para respirar cmodamente, necesita
permanecer sentado?
COMENTARIO: La incapacidad para respirar en otras
posiciones que no sean la erecta se conoce como ortopnea y
es un sntoma serio; es un mecanismo compensador para
limitar el edema pulmonar a las bases de los pulmones y
mantener al mximo la capacidad de ventilacin. Se reco
mienda la consulta.
6. Cuntas almohadas usa para facilitar la
respiracin cmoda durante el sueo?
COMENTARIO: Si se usan dos o tres almohadas, se
deduce que hay ortopnea.
7. Recientemente ha tenido un aumento
importante de peso?
COMENTARIO: El aumento notable de peso indica una
rpida acumulacin de lquidos y el inicio de insuficiencia
aguda. El paciente tendr los tobillos y las piernas hincha
dos, y probablemente un abdomen distendido. Se reco
mienda la consulta.
8. Est tomando algn medicamento?
COMENTARIO: Si el paciente est tomando un diurti
co, debe sospecharse insuficiencia cardiaca crnica. Si est
tomando digital o un glucsido de digital (digoxina, digi-
toxina, Lanoxin, etc.), debe suponerse que el paciente ha
tenido o tiene un episodio de insuficiencia cardiaca. Si el
paciente ha renovado sus actividades normales desde la
digitalizacin, y otros puntos son negativos, la insuficiencia
est compensada y el sujeto es un buen candidato.
La siguiente clasificacin de la reserva fun
cional constituye un auxiliar para valorar el
estado cardiovascular actual en los casos de
insuficiencia cardiaca, y ayuda a planear el tra
tamiento dental. Esta clasificacin tambin es
til cuando se encuentran antecedentes de
enfermedad pulmonar, como absceso pulmo
nar, tuberculosis, enfisema, asma bronquial y
bronquiectasia.
Clasificacin de ia reserva funcional
(McCarthy)
Clase 1. Ausencia de disnea con esfuerzo
normal.
Clase 2. Disnea leve con esfuerzo; suele des
cansar despus de subir un tramo de
escaleras.
COMENTARIO: Suponiendo que los otros puntos sean
negativos, los pacientes en las clases 1 y 2 representan bue
nos candidatos para todos los tipos de tratamiento dental.
Si el paciente de la clase 2 es muy aprensivo, debe conside
rarse la sedacin para reducir la tensin emocional y fsica.
Clase 3. Disnea con actividades normales;
cmodo cuando descansa en cual
quier posicin; puede tener tenden
cia a la ortopnea, y tambin antece
dentes de disnea paroxistica noc
turna; descansa antes de completar
el tramo de escalera.
COMENTARIO: Este paciente constituye un riesgo defi
nitivo. Se sugiere la consulta. Se recomienda enrgicamente
sedacin durante el tratamiento dental. Las sesiones del
mismo deben ser breves; el tratamiento no debe llevarse
hasta el lmite de tolerancia.

Clase 4. Disnea y ortopnea en todo momen
to. El paciente descansar varias
veces cuando sube un piso por las
escaleras, si es que puede hacerlo.
COMENTARIO: Esle paciente representa un riesgo gra
ve; slo debe considerarse tratamiento dental de urgencia.
Si es posible, el mdico del paciente debe encontrarse pre
sente, o por lo menos se le debe poder localizar.
Angina de pecho
La angina de pecho se conoce tambin como
"dolor cardiaco paroxstico" y como "sndro
me anginoso''. El paciente con angina de pecho
representa un riesgo considerablemente mayor
que el de un paciente promedio con insuficien
cia cardiaca. El ndice de mortalidad en un pa
ciente con angina de pecho es por lo menos 30
por 100 mayor que el del individuo promedio.
Debe recordarse que el ataque puede hacerse
irreversible, evolucionando a trombosis coro
naria y posiblemente la muerte.
El paciente proporcionar datos de ataques
recurrentes de dolor subesternal, que vara de
leve a intenso. Frecuentemente el dolor irradia
hacia el hombro o brazo izquierdo, y rara vez
hacia el brazo derecho y a la espalda. En
ocasiones el dolor es precipitado por un esfuer
zo o excitacin y de ordinario se alivia por
medio de reposo. Generalmente el paciente ha
:omado nitroglicerina para aliviar el dolor. Es
:onveniente consultar con el mdico del pacien-
:e en relacin con el tratamiento dental pla
neado,
ratamiento recomendado del
paciente anginoso
1. Se aconseja enfticamente producir seda
cin regularmente. Estos pacientes no
toleran bien la tensin emocional.
2. Haga todos los esfuerzos posibles para
lograr una anestesia local efectiva; use la
tcnica adecuada.
3. Utilice premedicacin con nitroglicerina
sublingual cinco minutos antes de admi
nistrar el anestsico local. Si es posible,
use la nitroglicerina que tenga el paciente.
Un nmero importante de pacientes angi
Evaluacin fsica 9
nosos (se calcula que hasta un 10 por 100)
mostrar reaccin paradjica a la nitrogli
cerina cuando la tome a dosis mayores
que las que normalmente son efectivas,
producindose un ataque anginoso. Si el
paciente no lleva consigo su medicamento
usual, use nitroglicerina a dosis de 1/200
granos. No se recomienda que se manten
gan las dosis elevadas de 1/150 y 1/100
granos comnmente usadas.
4. Para el alivio del dolor anginoso leve du
rante el tratamiento dental, administre
una o dos tabletas de nitroglicerina de
1/200 granos (0.32 mg) por va sublin
gual. No debe temerse una reaccin para
djica cuando el sndrome anginoso real
mente existe. Para lograr un rpido alivio
del dolor anginoso haga que el paciente
inhale el contenido de una ampolleta de
nitrito de arnilo.
5. Trate de que el procedimiento sea lo ms
breve posible y realice todos los esfuerzos
necesarios para evitar llegar al lmite de
tolerancia.
6. Recuerde que el nivel de riesgo del pacien
te anginoso promedio es aproximadamen
te el mismo que el del paciente cardiaco en
la clase 3 de reserva funcional.
7. Si el paciente tiene episodios de dolor
torcico casi diariamente, asociados en
especial con alimentos o tensin emocio
nal, o ambas cosas, considrelo un riesgo
grave. Se recomienda slo tratamiento
dental de urgencia.
Trombosis coronaria
La trombosis coronaria se conoce tambin
como ataque cardiaco, oclusin coronaria y,
ms correctamente, infarto del miocardio. Este
paciente, como el que sufre angina de pecho,
representa un riesgo de mortalidad por lo
menos 30 por 100 mayor que el del paciente
promedio.
Al principio, los sntomas de trombosis coro
naria son parecidos a los de la angina de pecho,
pero el dolor subesternal no se alivia con nitritos
ni reposo, y son comunes la disnea, debilidad y
diaforesis.
10 Evaluacin del paciente
La mayora de los pacientes poscoronarios
conocen el diagnstico de su enfermedad. Si no
estn conscientes de la naturaleza de su proble
ma cardiaco, pueden establecerse fcilmente
sus bases revisando los antecedentes. General
mente se encontrarn antecedentes de hospitali
zacin, seguida de algunas semanas o meses de
inactividad en casa. Es conveniente consultar
con el mdico antes de planear el tratamiento.
Tratamiento recomendado del
paciente poscoronario
El tratamiento regular del paciente poscoro
nario en el consultorio duplica exactamente el
tratamiento ordinario del paciente anginoso,
con tres excepciones:
1. La premedicacin ordinaria con nitrogli
cerina est sujeta a discusin, y por lo
tanto no se aconseja. Sin embargo, se
recomienda definitivamente en ei paciente
con episodios actuales de angina de
pecho. La dosificacin es igual que en
caso de angina.
2. No se debe realizar ningn tratamiento
dental electivo en el paciente poscoronario
por lo menos durante los seis meses si
guientes al ataque. Se requiere un periodo
de esta duracin para que la lesin cicatri
ce y se estabilice la funcin cardiaca.
3. Si el paciente est tomando un anticoagu
lante (heparina, Dicumarol, Coumadin,
Hedulin, etc.), y la mayor parte de los pa
cientes poscoronarios lo hacen por lo
menos durante un ao posterior ai ataque,
debe evitarse tratamiento dental en ei que
se produzca hemorragia, aunque sea leve,
hasta que el estado del paciente se haya
comentado con el mdico.
Hipertensin
Cuando en el expediente preliminar se mues
tren antecedentes de hipertensin, debe investi
garse la posible existencia de insuficiencia car
diaca y angina de pecho. Es natural pensar pri
mero en un ataque cuando se observan antece
dentes de hipertensin, pero el hecho es que ei
65 por 100 de los hipertcnsos mueren de enfer
medad cardiaca, mientras que slo ei 20 por 100
muestran sntomas predominantemente cere
brales.
Cuando se prepara el expediente de vigilan
cia, deben formularse algunas preguntas para
determinar si el paciente ha sufrido episodios
transitorios de sncope, dificultades al hablar,
parestesia o parlisis de una extremidad. Estos
episodios temporales no constituyen un ataque
verdadero sino que son slo prodrmicos y de
ordinario representan insuficiencia cerebral
temporal. Un paciente con este tipo de antece
dentes debe tratarse en el consultorio como si
en realidad hubiera tenido un verdadero ata
que.
La historia detallada puede descubrir el
hecho que el paciente haya tenido un ataque
real en el pasado (accidente cerebrovascular
[CVA], apopleja cerebral hemorragia cere
bral, trombosis cerebral). Este podra haberse
producido, por orden de iniciacin, en la forma
siguiente: cefalea intensa; vmito; adormec
miento; posible coma o convulsiones; parlisis.
con o sin recuperacin.
Tratamiento recomendado del paciente
pos-CVA
1. Es recomendable consultar con el mdico,
si el estado fsico del paciente es dudoso.
2. No debe practicarse ningn tratamiento
dental electivo por lo menos seis meses
despus del episodio.
3. Las sesiones de tratamiento deben ser
breves.
4. Es muy recomendable la sedacin pero
debe emplearse con sumo cuidado y no
llevarse hasta el punto que el paciente
experimente somnolencia o depresin
extrema. La sedacin intensa deprime la
circulacin cerebral y puede iniciar trom
bosis cerebral.
EXAMEN FSICO
La forma del expediente estndar, ms las
preguntas indicadas por la vigilancia, propor
cionarn, casi siempre una evaluacin fsica
adecuada para odontologa. Sin embargo, nin
guna evaluacin fsica es completa si no se prac
tica un examen fsico.

Inspeccin
El reconocimiento general constituye la pri
mera etapa de cada examen fsico. El dentista
ha estado realizndolo, quiz sin darse cuenta,
desde que inici su prctica.
El dentista debe estar capacitado para obser
var realmente al paciente cuando elabore su
expediente preliminar o el expediente de vigi
lancia. Los puntos que deben observarse son:
1. El color de la piel:
Cianosisenfermedad cardiaca
Palidezanemia, temor, tendencia al
desmayo
Ruborfiebre, sobredosificacin de
atropina, aprensin, hipertiroidismo
Ictericiaenfermedad heptica
2. Los ojos:
Exoftalmoshipertiroidismo
3. La conjuntiva:
Palidezanemia
Ictericiaenfermedad heptica
4. Las manos:
Temblorhipertiroidismo, aprensin,
histeria, parlisis agitante, epilepsia,
esclerosis mltiple, senilidad
5. Los dedos:
En palillo de tamborenfermedad
cardiopulmonar
Cianosis del lecho unguealenferme
dad cardiaca
6. El cuello:
Distensin de la vena yugularinsufi
ciencia cardiaca derecha
7. Los tobillos:
Hinchaznvenas varicosas, insufi
ciencia cardiaca derecha, enfermedad
renal
8. Frecuencia respiratoria, especialmente
con insuficiencia cardiaca:
Normal para el adulto16 a 18 por
minuto
Normal para el nio24 a 28 por minu
to
Presin arterial y pulso
Adems de la inspeccin ordinaria, en el con
sultorio dental debe tomarse la presin arterial
en forma regular, a todos los pacientes mayores
de edad y volver a hacerlo cuando el paciente
no haya sido examinado por un periodo de seis
meses o ms.221
Evaluacin fsica 11
Si se planea la psicosedacin es indispensable
tomar la presin arterial, y tanto sta como el
pulso debern determinarse cuando se sospeche
enfermedad cardiovascular o cerebrovascular.
Observacin del pulso
1. La frecuencia del pulso varia de 60 a 80
por minuto en el adulto normal, y de 80 a
100 por minuto en el nio normal.
COMENTARIO: Una frecuencia menor tic 60 o mayor
de 110 en el adulto debe verse con desconfianza, y constituir
un dato suficiente como para justificar una consulta me
dica.
2. La frecuencia del pulso debe mantenerse
dentro de los lmites normales y ste debe
ser fuerte y regular.
3. Cualquier irregularidad en el pulso, que
no sea una contraccin prematura muy
ocasional (extrasstole, pulso intermiten
te), es indicacin para una consulta mdi
ca.
EJEMPLOS:
a) La irregularidad total del pulso (arritmia completa, pul
so irregular permanente) generalmente es indicativa de
fibrilacin auricular; puede o no ser seria en relacin con
el tratamiento dental.
b) El pulso alternante, o sea una alternacin regular en el
tamao o fuerza de las pulsaciones, indica una lesin
miocrdica grave.
Presin Arterial
Es fcil capacitar al propio asistente para que
aprenda a tomar la presin arterial, como pro
cedimiento sistemtico, si bien ser prudente
verificarla personalmente cuando se haya obte
nido una lectura anormal.
Uno se sentir complacido por el nmero de
casos no diagnosticados, y frecuentemente asin-
tomticos, de hipertensin, que revelar esta
medida sistemtica. Los pacientes agradecern
este servicio, pero, lo que es ms importante, la
actitud de vigilancia por parte del dentista pue
de dar como resultado un tratamiento tempra
no y efectivo de la hipertensin, y es posible que
el propio plan de tratamiento del dentista se
altere considerablemente con este descubri
miento.
La presin arterial vara de 90/60 a 150/100
mm Hg en el adulto normal. Debido a que pue
de variar hasta 20 a 30 mm durante un periodo,
12 Evaluacin del paciente
por esfuerzo o ansiedad, deben practicarse
varias lecturas cuando se obtienen valores anor
males y debe suponerse que la lectura ms baja
es la correcta para el paciente.
La medicin e interpretacin de la presin
arterial en lactantes y nios difieren mucho de
los procedimientos usados en el adulto, debido
a que como se menciona en el "Informe sobre
el comit de presin arterial en nios":
1. La variedad de grosores de brazos requie
re tener a mano y elegir manguitos del
tamao apropiado.
2. Los ruidos de Korotkoff son relativamen
te inaudibles a causa de su baja frecuencia
o amplitud en lactantes.
3. Es difcil obtener lecturas e interpretarlas
en lactantes y nios ansiosos o inquietos.
4. La presin arterial es lbil (especialmente
en adolescentes).
5. Se producen errores fcilmente en los rui
dos de Korotkoff por la fuerte presin del
estetoscopio en el pliegue del codo.221
Los errores en la seleccin de manguito pue
den minimizarse si se elije el ms grande que
ajuste cmodamente en el brazo del nio (vase
cuadro 7-2). Los manguitos estrechos elevarn
artificialmente la presin sangunea. La cmara
inlable del manguito debe envolver completa
mente el brazo sin plegarse.
Se ha observado que con un mnimo de capa
citacin un asistente puede medir correctamen
te la presin sangunea en forma repetida.125
Los asistentes pueden calmar al nio fcilmente
explicndole el procedimiento antes de realizar
lo. Una buena introduccin para los procedi
mientos que van a realizarse en el consultorio
dental lo constituyen la disposicin de un rea
tranquila e inspirar confianza. En los apndices
1 y 2 se encuentran tablas que contienen los
valores normales en los nios.
No existe una forma simple de estimacin
slo mediante las lecturas de presin arterial si
la hipertensin del paciente es leve o intensa. La
evaluacin depender de la lectura de la presin
sangunea y, lo que es ms importante, de la
evaluacin total del paciente. La persona que
est tomando un medicamento antihipertensi-
vo, tiene antecedentes de un ataque y una pre
sin de 160/100, puede constituir un riesgo
mucho mayor en el consultorio dental que un
paciente con hipertensin esencial sin tratar,
lectura de 190/120, y una ausencia total de sn
tomas relacionables a la hipertensin. Si existe
alguna duda sobre lo adecuado del tratamiento,
debe consultarse al mdico dei paciente.
Prueba de la inspiracin sostenida
Al concluir la elaboracin dei expediente y el
examen fsico pueden, quedar todava serias
dudas sobre la reserva funcional dei paciente
con enfermedad cardiovascular o pulmonar. Si
ese es el caso, la prueba de la inspiracin soste
nida es muy til, y es extremadamente precisa.
Sirve como una prueba de ascenso de escaleras
en el consultorio
Tcnica
1. El paciente realiza una inspiracin pro
funda.
2. El paciente se oprime los orificios de la
nariz con los dedos, con objeto de evitar
exhalar y respirar a travs de sta.
3. El paciente sostiene su respiracin tanto
cuanto sea posible, mientras el dentista
mide el intervalo de tiempo.
Interpretacin
1. Los lmites superiores pueden variar con
siderablemente y pueden ser ms de 35 a
45 segundos.
2. Una prueba que d como resultado 15 se
gundos o menos debe observarse con sus
picacia, especialmente si hay datos de
enfermedad cardiovascular o respiratoria.
Prueba dei fsforo
Cuando est indicada, sta es de considerable
valor como prueba complementaria del funcio
namiento. Se instruye al paciente que sople a
travs de un fsforo comn sostenido a 15 cm
de distancia aproximadamente, con la boca
abierta. Los labios no deben estar apretados.
La incapacidad para apagar el fsforo indica
una posible obstruccin de ias vas respiratorias
inferiores, como el enfisema. Es necesario reali
zar una evaluacin adicional.
Auscultacin del corazn
y los pulmones
El examen del corazn y los pulmones con e
estetoscopio es un auxiliar en la evaluacin fsi-

ca y no constituye un procedimiento ordinario
en la prctica de la odontologa. Sin embargo,
cuando est indicado, este examen puede reali
zarlo adecuadamente el dentista competente
mediante adiestramiento y experiencia.
La sospecha de insuficiencia cardiaca conges
tiva crnica obtenida durante la elaboracin del
expediente detallado o de vigilancia, puede
apoyarse en la auscultacin de estertores a nivel
de las bases pulmonares. Un antecedente de
posible enfermedad vascular cardiaca puede
basarse en la auscultacin del corazn. Es pro
bable que en un futuro cercano los sonidos car
diacos se analicen con el telfono del consulto
rio, conectado a una computadora digital
anloga. En un estudio realizado en 3 797
nios, se identificaron mediante computadora
todos los casos conocidos de enfermedad car
diaca; el ndice de resultados positivos falsos
fue de 5.6 por 100; y la computadora detect
ocho casos antes no identificados de enferme
dad cardiaca, de un total de 16 en el grupo.
Actualmente se ensea la auscultacin del
corazn y los pulmones en varios programas
dentales de graduados, como un auxiliar en la
evaluacin fsica de pacientes ocasionales. Los
estudiantes de odontologa estn aprendiendo
los fundamentos de la auscultacin, y esto debe
aumentarse. La Escuela de Odontologa de la
Universidad del Sur de California ha presenta
do cursos continuos de actualizacin sobre
diagnstico fsico bsico y avanzado durante
los ltimos 15 aos. Ms del 50 por 100 de los
dentistas que participan son dentistas generales,
lo cual indica la posicin responsable que est
tomando la odontologa en esta importante
rea de seguridad.
Evaluacin fsica 13
Pruebas de laboratorio
Durante muchos aos, a los pacientes hospi
talizados se les ha practicado antes de la aneste
sia general, una cantidad mnima de exmenes
de laboratorio consistentes en anlisis de orina,
biometra hemtica, valoracin de hemoglobi
na o hematcrito. En los consultorios de ciruga
bucal, estos exmenes nunca han sido realiza
dos con regularidad, aunque en unos cuantos
consultorios se practican valoraciones de hemo
globina o hematcrito as como un anlisis
urinario abreviado. Este tipo de examen mni
mo de laboratorio parece estarse haciendo
popular.
Si tiene algunas dudas en relacin con posible
enfermedad renal, anemia, discrasias sangu
neas, y otros signos, ser conveniente enviar al
paciente al laboratorio clnico, dependiendo de
sus antecedentes y experiencia en la interpreta
cin de las pruebas, o enviarlo al mdico gene-
ra para que lo someta al examen y pruebas
debidos y emita su opinin.
Comentario
La evaluacin fsica adecuada es el mtodo
ms importante por medio del cual el dentista
puede prevenir las urgencias que ponen en peli
gro la vida de los pacientes en su consultorio y
va seguida inmediatamente, por el control
adecuado del complejo dolor-ansiedad observa
do en odontologa. Los adelantos de la odonto
loga en la evaluacin fsica durante los ltimos
15 aos han sido revolucionarios.
14 Evaluacin del paciente

Fig. 2-1. El dentista como cirujano. El dentista, mdico y artista hngaro Imre Szekely (1898-) hizo este relieve en bronce
en Budapest en 1947, que refleja la imagen que tiene un paciente temeroso de un dentista que practica una operacin quirr
gica en la mandbula. La primera impresin es la del arte medieval en su tema y estilo, con el dentista destrozando brutalmen
te la boca de un paciente atado; pero al observar ms de cerca se aprecia que nos encontramos en una clnica moderna, con un
silln hidrulico, una lmpara quirrgica elctrica y una asistente clnica con cubreboca. (Pindborg, J.J. y Marvitz, L., The
Dentist in Art, cortesa de Quadrangle Books, Inc.)
 CAPITULO 2
Aspectos psicolgicos
de la prctica dental
Harrison S. Evans, M.D.
HOLISMO
DIFERENCIA ENTRE TEMOR Y ANSIEDAD
ANSIEDADES COMUNES DE LOS PACIENTES
DENTALES
Ansiedad y dolor
Ansiedad y dao corporal
Ansiedad y prdida corporal
Ansiedad y figuras de autoridad
Ansiedad y sensacin de desamparo
El inters y preocupacin del mdico por su
paciente debe sobrepasar los lmites de su espe
cialidad particular. La profundidad de su inte
rs y preocupacin constituyen parte que lo que
le distingue del tcnico, adiestrado para enten
der y manejar una parte, sin tener conocimiento
o informacin sobre el total. Se puede esperar
que un tcnico tenga destreza en relacin con
los procedimientos, pero no amplios y profun
dos conocimientos mdicos.
Por otra parte, el mdico, ya sea dentista,
proctlogo, urlogo, oftalmlogo, etc., debe
entender que los problemas mdicos, por espe
cficos que sean, tienen un significado ms que
local; es decir, la persona est involucrada en su
totalidad en diversas formas y a niveles distin
tos.
En esta seccin sobre los aspectos psicolgi
cos de la prctica dental, vamos a considerar la
forma en la cual la persona en su totalidad est
afectada por la enfermedad. Qu representa
rara el paciente su problema dental y su trata
miento? Cules son sus sentimientos al respec
to y cmo se ve influida su reaccin por estos
sentimientos y significado de la enfermedad?
Esta dimensin de la prctica dental no puede
desdearse ni subestimarse. La atencin profe
15
TIPOS DE PERSONALIDAD
Personalidad oral
Personalidad histrica
Personalidad compulsiva
Personalidad paranoide
Personalidad esquizoide
TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO DE LOS
PACIENTES DENTALES
sional correcta requiere no slo destreza y
conocimiento tcnico, sino tambin inters y
preocupacin por el paciente como persona,
con comprensin de sus sentimientos y necesi
dades emocionales.
Se reconoce que el dentista (o mdico) que
realiza su prctica con xito, entiende intuitiva
mente los sentimientos y actitudes de su pacien
te, e instintivamente cuida de ellos al atender el
problema mdico. La capacidad innata de com
prender y reaccionar en esta forma intuitiva es
una cualidad invaluable del clnico. Sin embar
go, no es prudente, ni necesario depender sola
mente de las propias facultades intuitivas.
A travs de los aos se ha acumulado un con
junto de conocimientos cientficos sobre la gen
te y la personalidad, que puede ensearse y
adquirirse, enriqueciendo y aumentando as los
talentos naturales de comprensin del mdico.
En relacin con la asistencia total del paciente
tratamiento cmodo y satisfactorio con
buenos resultados este conjunto de conoci
mientos no es de importancia secundaria a la
del conocimiento de anatomia, fisiologa o ciru
ga. En este captulo, se presentar parte de esle
conocimiento acumulado y la comprensin de
las personas.
16 Evaluacin del paciente
HOLISMO
La comprensin y aceptacin del concepto de
holismo* puede contribuir a la profundidad y
amplitud de la atencin del paciente. Incluye la
idea de que cada paciente debe considerarse
como un todo y no en trminos de sus partes.
Cuando nos referimos al "todo" estamos
hablando del paciente como persona, como
personalidad nica, con su conjunto propio de
esperanzas, temores, sentimientos y valores.
Cuando se considera un paciente como totali
dad, no se consideran sus partes como algo que
existe y funciona en forma aislada de como
persona, que en realidad no lo son. Son partes
importantes de l y contribuyen a constituirlo
en su totalidad. Es esencial tomar en cuenta que
lo que l considera como cambios o prdidas
anticipadas de sus partes, puede aumentar o
disminuir su sensacin de holismo. Este hecho
debe tomarse en cuenta cuando se planean pro
cedimientos fsicos, dentales o mdicos.
Con base en este marco de referencia sobre
holismo ("todismo") la Labor de cada mdico
es, entonces, tener en mente la personalidad del
paciente, donde se encuentra su sensacin de
todismo, en base a la intencin e importancia.
A nivel de la personalidad todo cambio tiene su
significado. La atencin y apoyo de la persona
lidad del paciente, por medio de su preserva
cin y mantenimiento, en todo lo posible, cons
tituye e tipo ms elevado de atencin profesio
nal. Cuando mdicamente se indican cambios
drsticos, pero esenciales, parte de la labor del
mdico es ayudar al paciente en su adaptacin a
estos cambios, en forma tal que se mantenga la
integridad de su personalidad.
DIFERENCIA ENTRE TEMOR
Y ANSIEDAD
El temor y la ansiedad son reacciones emo
cionales elaboradas por la personalidad y basa
das en la intencin y el significado. Una situa
cin puede causar temor o ansiedad debido a
que significa peligro o amenaza de la persona,
aunque en realidad el peligro no exista. El peli
gro no es precisamente la situacin en s misma
sino la forma en la cual la persona ve la situa
cin y lo que significa para ella. Sin embargo,
ciertas situaciones bsicas de la vida son propi-
* Doctrina segn la cual, las entidades totales 0 iodos (en dolor. A travs de la experiencia y mecanismos
ingls whoies), como componentes fundamentales de la
realidad, tienen una existencia que no es la de la mera suma de asociacin, la ansiedad protege al organismo
de sus partes. (Propuesta por J,C. Smuts.)
cias para crear ansiedad en casi todos, y entre
stas se encuentran el dentista o el mdico.
El temor, comparado con la ansiedad, puede
considerarse como una respuesta emocional y
realista. Es una reaccin a una situacin con
creta que constituye un peligro o amenaza real
para el bienestar de la persona. Por ejemplo,
cualquier persona experimentar temor si va a
participar en un combate de guerra o, como
alpinista, avanza poco a poco sobre una pared
montaosa vertical. Por otra parte, la ansiedad
es la respuesta a situaciones que son peligrosas
solamente en forma simblica. La ansiedad, en
contraste con ei temor, no es tangible. Es una
aprensin vaga que sirve para poner al organis
mo en alerta contra posibles peligros no defini
dos claramente,
Nosotros consideramos que la ansiedad tiene
sus races en la infancia. El nio es pequeo,
dbil y vulnerable, y durante esta poca todo
parece potencialmente amenazador. Sin embar
go, con el crecimiento y experiencia se aprende
que no todo es peligroso; gradualmente se des
arrolla confianza y se confia en otros y en uno
mismo. La ansiedad aparentemente desaparece
pero permanece Eatente en la memoria incons
ciente de la persona. La presencia de nuevas
situaciones que se relacionen con peligros ante
riores puede hacer surgir fcilmente las anti
guas ansiedades para matizar la nueva situacin
con peligros que no estn realmente presentes,
sino slo en la imaginacin.
La ansiedad, aunque irracional e inadecuada,
es un hecho que existe en ia vida, y en cierto
grado constituye parte de 3a vida de todos los
individuos. Consecuentemente, los clnicos
deben estar conscientes de esta dimensin del
problema de su paciente. Deben poder recono
cer y comprender la ansiedad, para tratarla en
forma constructiva.
ANSIEDADES COMUNES DE LOS
PACIENTES DENTALES
Ansiedad y dolor
El dolor tiene un propsito. Es el aviso de un
peligro para el organismo, de modo que la per
sona pueda realizar una accin protectora. La
ansiedad constituye el substituto psicolgico del
anticipando el peligro, en tal forma que el orga-

nismo pueda actuar si en realidad es lesionado;
estimula reacciones defensivas y de evasin.
Cuando el paciente se ve forzado a enfrentar
una situacin inevitable, como ir al dentista,
puede desatarse la ansiedad provocando ten
sin y cambios emocionales profundos, aunque
la persona no haya sido lastimada ni vaya a ser
lo. La ansiedad exagera en grado considerable
experiencias graves de dolor. Disminuye el
umbral de dolor y aumenta la tolerancia a la
medicacin. Por lo tanto, el dolor tiene aspec
tos de ansiedad y anticipacin, y stos deben
reconocerse y saberse tratar.
Ansiedad y dao corporal
La preocupacin en relacin con el dao o
mutilacin del cuerpo constituye una de las
ansiedades ms bsicas del nio. La falta de
experiencia y perspectiva hace que traumas
mnimos, como una pequea cortadura o la
vista de sangre, parezcan catastrficos. Nor
malmente, el adulto aprende a ver su cuerpo en
forma ms objetiva y con una distancia emocio
nal mayor, y a tener confianza en su fortaleza y
resistencia. Sin embargo, en la persona inmadu
ra, que todava tiene una preocupacin notoria
sobre la integridad y daos corporales, el solo
pensamiento de una aguja, un bistur, una
inyeccin o una cortadura, puede crear imge
nes vividas de dao corporal que pueden llevar
lo a una ansiedad lo suficientemente severa
como para producir un problema importante en
relacin con el manejo y tratamiento (fig. 2-1).
Ansiedad y prdida corporal
La preocupacin sobre la integridad de la
imagen corporal est estrechamente relaciona
da con la preocupacin sobre el dao y mutila
cin corporales. Freud hizo notar la preocupa
cin del nio sobre su cuerpo y su integridad,
cuando describi la "ansiedad de castracin" y
la "envidia del pene". Por muy vlidos y comu
nes que sean estos sentimientos y temores, no
hay duda de que al nio le preocupa su cuerpo,
su aspecto, belleza, fuerza e integridad.
La preocupacin constante y el deseo de per
feccin, belleza e integridad corporal, se conoce
como narcisismo. Todos tenemos cierto grado
de inters narcisista en nuestro cuerpo; quere
mos conservarlo intacto y mantenerlo atracti
vo. Este aspecto de la vida se manifiesta en
lesin al orgullo y la autoestima cuando una
Aspectos psicolgicos de la prctica dental 17
persona, por ejemplo, pierde su virilidad o su
destreza atltica. En la misma forma, la prdida
de los dientes y la necesidad de prtesis denta
rias suele tener un significado emocional pro
fundo. Para una persona puede representar que
ha envejecido, que est perdiendo sus partes, o
que ya no est completa.
Por tanto, aunque la extirpacin de piezas
dentarias o la construccin de prtesis sean pro
blemas tcnicos relativamente sencillos, psico
lgicamente estn muy lejos de serlo. Para el
paciente esos cambios pueden ser sumamente
inaceptables y los rechaza inconscientemente,
producindose entonces reacciones adversas y
complicaciones.
Ansiedad y figuras de autoridad
Una de las ansiedades ms tempranas y bsi
cas del hombre est relacionada con los padres
que disciplinan y castigan; el nio relativamente
pequeo e indefenso ve a los padres grandes y
poderosos. Esta percepcin temprana del pro
genitor y la ansiedad que se asocia con ella,
nunca se supera. El patrn de reaccin tempra
no y arcaico, puede observarse de nuevo, por
ejemplo, cuando un individuo se enfrenta a un
dignatario poderoso, como en caso de un juez o
un polica motorizado cuando conduce con
exceso de velocidad. La persona experimenta
una ansiedad e incomodidad aguda que no
justifica la situacin real.
El dentista y el mdico tambin son smbolos
de autoridad. Representan en la mente incons
ciente de la persona una figura familiar del
pasado que puede lastimar o lesionar. Es casi
inevitable que una persona que entra al consul
torio del dentista o del mdico experimente
ansiedad, tan slo por esa asociacin incons
ciente. Simblicamente se encamina hacia una
habitacin para enfrentarse al progenitor pode
roso. La experiencia reactiva memorias incons
cientes del tiempo en que, cuando nio, era
dbil y el padre (dentista) era poderoso, cuando
el padre (dentista) podra causar dolor, pero el
nio (paciente) no poda hacerlo. Por lo ccmn
los pacientes igualan inconscientemente la aten
cin mdica o dental con el castigo.
Por lo tanto, es importante que el dentista o
mdico sepa que en su consultorio, vestido de
blanco y con un instrumento en la mano, puede
ocasionar ansiedad, y generalmente lo hace,
solamente en base a su significado simblico
como una figura autoritaria del pasado.
18 Evaluacin del paciente
Ansiedad y sensacin de desamparo
Una parte importante de la ansiedad de la
infancia es el hecho inevitable que ei nio es pe
queo y dbil en un mundo de adultos podero
sos. Esta ansiedad se vence a travs de muchos
mecanismos compensadores como la indepen
dencia y el dominio. El dominio, independencia
y control continan representando, para la
mayor parte de las personas, defensas psicol
gicas importantes contra la ansiedad producida
por el desamparo y la impotencia.
Las situaciones que tienden a despojar a la
persona de su defensa pueden crear ansiedad.
Una persona renuncia en cierto grado a su
dominio y control cuando se somete a la aten
cin de un profesional, como el dentista o m
dico. Esto aumenta cuando, por ejemplo, el
paciente est recostado o se sienta en una posi
cin semiinclinada, cuando se le inmoviliza par
cialmente, cuando su boca est llena con torun
das y un dispositivo de aspiracin, cuando no
puede hablar o hacer gestos o cuando ei dentis
ta se suspende sobre i con su "aguja", "tala
dro" u otros instrumentos.
TIPOS DE PERSONALIDAD
La personalidad es un patrn estructurado de
comportamiento. El patrn particular de com
portamiento que muestra un paciente sugiere el
tipo de personalidad al cual pertenece.
No es necesario que un dentista sea psiclogo
o psiquiatra para identificar un cierto grupo de
caractersticas de comportamiento. Sin embar
go, es necesario que est interesado en su pa
ciente ms all de los limites de su rea especia!
de preocupacin ios dientes y la cavidad
bucal. Debe vigilar a la persona como un todo,
y hacer observaciones ai respecto, apreciando
ciertos aspectos, como las acciones y modales
de la persona, lo que dice y como lo dice, su
pulcritud y aspecto personal.
Existen varios tipos importantes y bsicos de
personalidad que todo clnico debe poder reco
nocer. El clnico debe tambin comprender el
comportamiento y las reacciones de ios indivi
duos que pertenecen a cada uno de ios tipos
bsicos: la personalidad oral, la compulsiva, la
histrica, la paranoide y la esquizoide.
Personalidad oral
Alguien con este tipo de personalidad tiene
una cantidad mayor que la usuai de componen
te emocional en la beca y su funcin. La activi
dad bucal y oral contina siendo una fuente
importante de placer y constituye un mtodo
para aliviar la tensin. En consecuencia, los
actos de comer, beber, masticar y morder,
constituyen preocupaciones de primer orden.
Generalmente, la persona es obesa, impaciente,
y no tolera las frustraciones. Puede ser cordial y
amable, pero su estado de nimo puede cam
biar rpidamente volvindose incisiva, sarcsti-
ca, exigente e irracional. La personalidad oral se
precipita fcilmente a la depresin y no tolera
las prdidas. Tiende a experimentar mucha ten
sin oral, la cual puede originar sntomas den
tales injustificados o demanda de atencin den
tal que en realidad no es esencial. El reconoci
miento de la personalidad oral ayuda al dentista
a conocer el hecho de que algunos sntomas
bucales estn determinados psicolgicamente y
no representan patologa bucal real. Algunos
pacientes con manifestaciones orales de proble
mas psicolgicos pueden definitivamente nece
sitar ayuda psiquitrica y se les debe referir a
donde puedan recibirla.
Personalidad histrica
El sujeto con una personalidad histrica tien
de a ser emocionalmente lbil, dado a un com
portamiento dramtico e histrinico, sugestio
nable y con frecuencia bastante imaginativo.
Sus caractersticas comunes son seductividad,
coquetera y vanidad. Su aspecto constituye
una preocupacin dominante, y con frecuencia
la persona se presenta vestida en forma exage
rada. Este tipo de individuos frecuentemente
tienen ansiedades y fobias severas, y sufren de
globo histrico, tartamudean fcilmente y no
toleran las manipulaciones en la boca y gargan
ta. Sin embargo, la persona histrica responde
bien a "una sugestin positiva firme y general
mente se hipnotiza con facilidad. Por lo tanto,
la adopcin de una actitud amable, firme, cal
mante, tranquilizadora, puede hacer mucho
ms fcil el cuidado y tratamiento de este pa
ciente de lo que se podra suponer, debido a su
comportamiento superficial de hiperreaccin y
veleidad.
Personalidad compulsiva
Las caractersticas dominantes de este tipo de
persona son el perfeccionismo y la rigidez. El
individuo es preciso, puntual, meticulosamente
arreglado y se preocupa por ios detalles. Las

caractersticas de perfeccionismo e inflexibili-
dad hacen difciles la adaptacin a los cambios.
Las exigencias de estas personas en relacin con
cambios repetidos en una prtesis parcial fija o
una mvil, pueden hacer que el dentista se per
turbe.
Aun cuando el dentista arregla esto, ajusta
percepciones distorsionadas que afectan al pa
ciente no se siente satisfecho; an hay algo que
parece estar fuera de sitio en la boca. A menos
que el dentista est consciente de la personali
dad con la que est tratando, puede trabajar
interminablemente para corregir problemas
dentales aparentes, cuando en realidad stos
son de la personalidad. Frecuentemente las per
sonas que pertenecen a este tipo necesitan
ayuda psiquitrica.
Personalidad paranoide
El individuo con personalidad paranoide
tiende a ser suspicaz y desconfiado. Se presenta
n forma conservadora y frecuentemente hace
preguntas sobre los procedimientos que el pa
ciente promedio aceptara sin titubear. El pa
ciente con personalidad paranoide, que carece
de confianza y fe, tiende a ser defensivo e irrita
ble. El tratamiento del paciente con personali
dad paranoide debe incluir cautela; debe inten
tarse explicar con detalle todo lo que se va a
practicar, con la esperanza de ganar la confian-
zz y colaboracin del paciente.
Personalidad esquizoide
Este tipo de personalidad se caracteriza por
retraimiento, una actitud fra o distante. Fre
cuentemente parece existir un muro de cristal
entre el observador y el paciente que tiende a
retraerse y permanecer rgido ante cualquier
posibilidad de intimidad o contacto personal.
La persona esquizoide requiere tacto, paciencia
y comprensin, y el mdico debe recordar que
d comportamiento del paciente hacia l no es
personal, sino que representa una profunda
seguridad en las relaciones interpersonales.
SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO
PSICOTERAPEUTICO DE LOS
PACIENTES DENTALES
El tratamiento del paciente ansioso y emocio-
- emente alterado puede constituir el mayor
Aspectos psicolgicos de la prctica dental 19
problema del dentista. Una vez que se ha gana
do la confianza y fe del paciente, la realizacin
de los aspectos tcnicos del cuidado dentat sue
len ser simples. Indudablemente que el uso
acertado y juicioso de la medicacin es una for
ma de tratamiento de gran valor. Esta tcnica
de presedacin con ilustraciones clnicas, se
estudia en el siguiente captulo. Aqu, slo qui
siera hacer nfasis en el valor de las tcnicas
psicoteraputicas relativamente simples, las
cuales, con medicamentos, pueden hacer que el
tratamiento dental sea una experiencia ms
fcil tanto para el dentista como para el pa
ciente.
Como la usa el dentista, la psicoterapia es
fundamentalmente de apoyo. Las primeras
etapas para proporcionar apoyo consisten en
anticipar la ansiedad y vigilar sus manifestacio
nes.
Un aspecto bsico del tratamiento de
apoyo lo constituyen los modales y la actitud
que presenta el dentista. Si es amable, amiga
ble, sereno, y no se precipita, pueden evitarse
las percepciones distorsionadas del paciente.
La atmsfera del consultorio es importante.
Los muebles atractivos, colores clidos, am
biente tranquilo, msica agradable de fondo
y asistencia amable pueden ayudar a que el pa
ciente se tranquilice.
El dentista puede ayudar bastante, si toma el
tiempo suficiente para lograr la confianza del
paciente, acercndosele con consideracin,
deliberacin, y dndole confianza. Puede ser
muy til explicar lo que se va a hacer y lo que el
paciente puede esperar.
En el tratamiento de sostn de los pacientes
que reciben cuidado dental, el dar conanza
debe encontrarse en uno de los primeros lugares
en la lista de las tcnicas teraputicas del den
tista.
Cualquier persona que atraviesa por una
crisis, agradece las palabras de confianza. Des
de luego, no deben ser inadecuadas o engao
sas, sino proporcionar confianza en la forma de
frasear las explicaciones apropiadas y las acla
raciones que deben ser considerable apoyo.
Otra medida teraputica de gran valor consis
te en permitir al paciente que hable sobre sus
sentimientos en relacin con los procedimientos
que van a realizarse, sobre la prdida de dien
tes, o el dolor anticipado. La verbalizacin de
los sentimientos puede traer alivio, particular
mente cuando la persona siente que lo que dice
est siendo comprendido y aceptado sin que se
le desprecie o ridiculice.
20 Evaluacin del paciente

Una actitud psicoteraputca es bsicamente tud, adicionada a la destreza tcnica dental,

de preocupacin adecuada en relacin con el asegurar al paciente una buena atencin y al
paciente como un todo, una actitud que sirve dentista la satisfaccin de haber atendido al pa
como base para todo el tratamiento. Esta acti ciente de acuerdo a sus necesidades totales.
 SECCIN II

Sedacin, anestesia local

y general en odontologa
 CAPITULO 3

Sedacin en odontologa

INDICACIONES Y OBJETIVOS DK LA SEDACIN Principios

EL MEDICAMENTO "IDEAL" PARA LA SEDACIN Bucal
TERMINOLOGA Intramuscular
ELECCIN DE MEDICAMENTOS PARA Intravenosa
SEDACIN Por inhalacin
Oxido nroso L'.S.P. y oxgeno IJ.S.P. PROCEDIMIENTO
Pentobarbital sdico L'.S.P. Preparacin del paciente
Clorhidrato de meperidina U.S.P. (Pethidinc) Oxido nitroso y rigmo
Citrato de Fentanil U.S.P. Pentobarbital sdico y meperidina
Bromhidrato de escopoiamina L.5.P. y sulfaio de Kentanii
atropina U.S.P. Diazepam
Diazepam N.F. y otros sedantes no barhitrieos VENIPNTURA
MTODOS DE ADMINISTRACIN DE CUIDADO POSOPERATORO
MEDICAMENTOS DE PREMEDICACION O
SEDANTES

INDICACIONES Y OBJETIVOS indican que en los programas de odontologa

DE LA SEDACIN
Las personas tienen diferente capacidad para
soportar la tensin y si el dentista no puede
inspirar confianza ai paciente y proporcionar
comodidad para aplicar la anestesia local,
entonces sta debe reforzarse con un medica
mento que calme el sistema nervioso central.
Sin embargo, nosotros estamos definitivamente
contra el procedimiento de administrar regular
mente un sedante o un narctico a cada pacien
te que requiere slo anestesia local para una
operacin breve, relativamente simple. Para
procedimientos prolongados de odontologa de
restauracin, debe evitarse ai paciente la ten
sin simple impuesta al rebajar y pulir las pie
zas y manipularlas. La sedacin debe "practi
carse" en cualquier caso de ciruga bucal pro
longada o severa, tal como la extraccin mlti
ple que implique cualquier dificultad o la
extraccin de dientes impactados con el pacien
te bajo anestesia local.
El 50 por 100 de la poblacin estadounidense
no busca tratamiento dental. Quiz slo del 25
al 30 por 100 llegue al consultorio dei dentista
con regularidad. La barrera bien puede ser *4el
temor, y no la financiera"74. Algunos estudios
22
pagados previamente en los Estados Unidos de
Norteamrica, as como en el Servicio Britnico
Nacional de Salud, un nmero importante de
individuos no usan los beneficios previamente
pagados191. Un estudio realizado en 100 indivi
duos atendidos en el hospital de una clnica
dental para extracciones de Londres, Inglate
rra, revel lo siguiente:
"Las 'otras razones' fueron tan vanadas que
no fue posible clasificaras, aunque algunas
veces hubo un grade considerable de ingenui
dad para racionalizar la ansiedad. Algunos pa
cientes se negaron totalmente a proporcionar
razones y otros las dieron tan extraas, que
demostraban la influencia dei folclor"67. En ios
Cuadro 3-1. Nmero dt pacientes > sus r i a O f para no
procurarse atencin :U*iUal reguisr &7
Razones Numero de pacientes
no tienen canes 6
les da mucho miedo 38
i8
no ie ven caso
38
otras
Total iOO

Estados Unidos de Norteamrica, poco menos
~e la mitad de la poblacin visita al dentista por
lo menos una vez al ao.66 Los pacientes, parti
cularmente nios, pueden experimentar trau
ma sabindolo o sin saberlo, cuando se en
cuentran en el consultorio dental o en el hospi
tal.215 Como resultado de las experiencias perso
nales o de las influencias sociales209 un nmero
indeterminado de individuos requerirn seda
cin o anestesia general. Puede concluirse que
el dentista que trata a todos los pacientes sin
ningn otro medicamento adems de la
anestesia local, no los est tratando en la forma
correcta. "La anestesia local, por grande que
sea la destreza con que se administre, no tiene
un efecto directo en la reduccin del temor y la
ansiedad. Aunque sea por el hecho de que una
medicacin local debe administrarse por medio
de agujas aplicadas intrabucalmente, en la
mayor parte de los pacientes se intensifican los
problemas" 74 .
Permtasenos aclarar ahora los diversos obje
tivos de la sedacin:
1. Calmar la aprensin, ansiedad o temor.
2. Elevar el umbral del dolor.
3. Controlar la secrecin de las glndulas
salivales y mucosas.
4. Controlar el reflejo nauseoso.
5. Contrarrestar el efecto txico de los anes
tsicos locales.
6. Controlar alteraciones motoras (como en
el caso de pacientes con parlisis cere
bral).
7. Reducir la tensin haciendo posible obte
ner "registro cntrico" en pacientes que
resisten enrgicamente movimientos pasi
vos.
8. Reducir la tensin asociada con las sesio
nes traumticas o prolongadas de ciruga
u odontologa de restauracin.
9. Estabilizar la presin sangunea en pacien
tes con hipertensin o antecedentes de en
fermedad cardiovascular o cerebrovascu-
lar.
Los candidatos para sedacin deben valorar
se cuidadosamente en relacin con su estado
Fsico (ASA, apndice 3 y reserva funcional,
pg. 10) y aptitud fisiolgica (Frankl, apndice
5). En las clasificaciones que se encuentran por
debajo de las ptimas, puede ser necesario pre
parar al individuo por medio de presedacin.
La sedacin requiere una respuesta lgica a una
Sedacin en odontologa 23
pregunta (pg. 27) y la capacidad del organismo
para soportar un tratamiento que con ms fre
cuencia se practica en consulta externa. Con esa
definicin, la sedacin es imposible de lograrse
en el joven, algunos estados de retardo mental en
individuos de alto riesgo.
Nuestra (N.B.J.) experiencia en el consulto
rio dental durante ms de 20 aos, con un
nmero aproximado de 40 individuos con par
lisis cerebral atetoide, espstica o mixta, de
muestra que estos pacientes pueden controlarse
bien y tratarse mediante sedacin, sin alcanzar
hipnosis y anestesia local.'50'286
Los dentistas que administran sedacin (o
anestesia general, o ambas) deben considerar
seriamente la prudencia de seguir el programa
de la Asociacin Norteamericana de Cirujanos
Bucales y Maxilofaciales (AAOMS) para la
evaluacin de sus tcnicas prcticas. Su "Office
Anesthesia Evaluation Manual" 205 constituye la
base para la comprensin y ejecucin de tales
programas. Los miembros del AAOMS estn
obteniendo resultados envidiables en relacin
con una prctica segura de c^ nsultorio.
EL MEDICAMENTO "IDEAL"
PARA LA SEDACIN
Los dentistas que tratan pacientes ambulato
rios no pueden seguir ios mismos procedimien
tos en relacin con la comodidad del paciente,
que los que se usan en el hospital. De acuerdo
con el Dr. William J. Mayo, los mtodos de
premedicacin de hospital han "agregado tanto
a la comodidad del paciente, que casi revolucio
nan la anestesia quirrgica".173
El medicamento ideal para la sedacin del
paciente ambulatorio, previa a la administra
cin de un anestsico local, deber deprimir
slo algunos de los centros especficos elevados
del sistema nervioso central, eludir el bulbo
raqudeo, y actuar y desaparecer rpidamente
sin dejar molestias posteriores, como lo hacen
los medicamentos que usamos en la actualidad.
Este medicamento an no se encuentra disponi
ble.
Sin duda alguna, la combinacin xido nitro-
so-oxgeno, considerada como un sedante,
constituye el medicamento seguro ms parecido
al ideal que existe en la actualidad. Las estads
ticas disponibles ms confiables, en relacin
con la seguridad, pueden provenir de Dinamar
ca, ya que en ese lugar las complicaciones serias
24 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
y las muertes deben comunicarse al Departa
mento de Salud. En 1970, se usaron 825 apara
tos de analgesia entre 3 900 dentistas, y desde
1956 se han administrado hasta tres millones de
tratamientos (como un milln de horas) bajo
analgesia con xido nitroso, sin ninguna com
plicacin seria. El nmero total de horas de
administracin de xido nitroso-oxgeno conti
na aumentando en grado importante. La gr
fica de Rubn229 indica un incremento del 100
por 100 cada ao.
Barbitricos de corta duracin tales como el
pentobarbital sdico, administrado a pequeas
dosis, tambin se acercan a este objetivo. El
pentobarbital sdico es un depresor cortical. En
dosis teraputicas pequeas acta como sedan
te; en dosis mayores como hipntico.
TERMINOLOGA
Los lincamientos de la Asociacin Dental
Estadounidense (1971)u - proporcionan las
siguientes definiciones:
Paciente consciente: Paciente con reflejos
protectores intactos, incluyendo la capaci
dad de mantener una va respiratoria
permeable, y que es capaz de responder en
forma racional a una pregunta o peticin.
Analgesia: Disminucin o eliminacin de
dolor en el paciente consciente.
Sedacin: Accin de calmar a un individuo
nervioso, aprensivo, mediante el uso de
drogas de efecto general, sin inducir prdi
da de la conciencia. Estos agentes pueden
administrarse por va bucal, parenteral o
por inhalacin.
La definicin de hipnosis dentro del contexto
de este libro y en sentido farmacolgico, es un
estado de sueo producido por medicamentos
hipnticos2111.
La farmacocintica "se relaciona con la
absorcin, distribucin, bioransforrna-
cin y eliminacin de medicamentos. Estos
factores, as como la dosificacin, determi
nan la concentracin de un medicamento y
su sitio de accin y, por lo tanto, la intensi
dad de sus efectos en funcin de tiem
po"' 11 .
La farmacodinamia es el estudio de los efec
tos bioquimicos y fisiolgicos de los medi
camentos y sus mecanismos de accin.
Otros trminos que se usan en este texto, o
que abarcan un grupo de medicamentos son:
Neurolpticos representados por las feno-
tiazinas y los butirofenones.
Antidepresivosen este grupo se incluyen
aminas tricclicas e inhibidores de la mono-
aminooxidasa (MAO) y ciertos estimulan
tes del sistema nervioso central (CNS).
Ansiolticoslos miembros ms importantes
de esta clase son el meprobamato y ias
benzodiacepinas.
Psicotrpicosusado como trmino general
para todos los medicamentos incluidos
aqu.
Otros agentes psicofarmacoigicos que no
corresponden a los grupos sealados son: los
derivados del difenilmetano, que son principal
mente antiespasmdicos y antihistamnicos de
los cuales son ejemplos la hidroxicina y la di-
fenhidramina; sedantes-hipnticos, como por
ejemplo os barbituratos y glutetimida; y, final
mente, dos agentes clsicos, xido nitroso y
alcohol etlico. El uso del etanol como sedante
en odontologa se describe en otra parte124-147,185
como sucede con un tratamiento extenso de la
nomenclatura y uso de las drogas psicotrpicas
en odontologa y medicina56.
ELECCIN DE MEDICAMENTOS
PARA SEDACIN
Para hacer una eleccin inteligente sobre un
medicamento que producir los resultados
deseados en forma segura, es absolutamente
necesario tener un conocimiento bsico sobre la
farmacologa del medicamento.
Por esta razn es necesario que el dentista
posea un buen conocimiento sobre la anatoma
y fisiologa bsica del sistema nervioso central.
A continuacin se presenta una breve revisin
en trminos generales.
Las partes de! sistema nervioso central afec
tadas por la medicacin son el cerebro, el tla
mo y el bulbo raqudeo (fig. 4-1) .
La corteza cerebral es el sitio de !a concien
cia, percepcin y de la evaluacin de los impul
sos que llegan, los cuales determinan las res
puestas activas ejecutadas por los centros moto
res.
El tlamo constituye una subestacin para
los mensajes que llegan, los cuales son pasados

a la corteza central para una evaluacin ulte
rior.
El bulbo raqudeo contiene los ncleos que
gobiernan las funciones vitales inconscientes,
tales como la respiracin y la circulacin san
gunea.
La caracterstica fisiolgica principal del
cerebro es el requerimiento de un abastecimien
to constante de oxgeno. La interrupcin de su
abastecimiento de oxgeno, aunque sea momen
tnea, como cuando se presiona la arteria car
tida, producir prdida de la conciencia. La
hipoxia interfiere rpidamente con los centros
bulbares y la anoxia que dura unos cuantos
minutos producir daos irreversibles del siste
ma nervioso central.
En la actualidad existen abundantes medica
mentos psicotrpicos disponibles ^ara el dentis
ta, y "las dificultades para evaluar los medica
mentos psicoactivos frecuentemente parecen
insuperables. . . estas dificultades son particu
larmente importantes en la evaluacin de los
medicamentos contra la ansiedad. Por tanto, se
comprende fcilmente por qu se han produci
do resultados diferentes, puesto que pocas
investigaciones cubren el criterio necesario para
obtener conclusiones precisas".111
"El 20 por 100 de las recetas prescritas en
una comunidad promedio son de medicamentos
que tienen como objeto afectar procesos menta
les, principalmente para estimular, sedar o
cambiar el comportamiento en alguna otra for
ma".111 Adems, muchos medicamentos orde
nados para otros propsitos modifican el com
portamiento (por ejemplo, pargiline pg. 116).
Existen ms de 1 500 medicamentos psicotrpi
cos y desde la dcada de 1950 se ha extendido su
uso.
Estos medicamentos se seleccionan con base
a sus ventajas, desventajas y administrados en
forma adecuada pueden manejarse a nivel de
-Judiante o de graduado. Como seala Dris-
coll74 en una amplia revisin de la historia del
desarrollo de la anestesia dental, existen algu
nos medicamentos intravenosos efectivos y tc
nicas disponibles, pero a causa del nmero
insuficiente de cursos completos de adiestra
miento destinados a garantizar la eficacia de su
administracin, es considerablemente inade-
:uado el nmero de dentistas calificados y
adecuadamente capacitados para usar estos
"todos. Debido a los beneficios obvios de
estas tcnicas que alivian la tensin, hay gran
-emanda profesional y pblica en relacin con
Sedacin en odontologa 25
su empleo. En vista de estas presiones socioeco
nmicas profesionales para la sedacin de los
pacientes externos en el consultorio del dentis
ta, es lamentable que muchos dentistas, y admi
nistradores de escuelas de odontologa y facul
tades bien intencionados pero mal informados,
piensen que la sedacin intravenosa es slo un
paso adelante de la escala de la sedacin con
xido nitroso-oxgeno, que por lo tanto su
administracin es simple y no tiene el riesgo de
un peligro de mayor importancia. Estamos de
acuerdo con Driscoll en que este criterio no est
basado en la realidad y pensamos que ningn
dentista debe administrar medicamento alguno,
a menos que est capacitado para hacerlo, y
tambin en cuanto a sus beneficios y efectos, y
complicaciones posibles en su tratamiento.
Una precaucin adicional consiste en que las
dosis y efectos secundarios de los medicamen
tos no pueden extrapolarse directamente del
hospital, prctica mdica o quirrgica, con
seguridad, a la atencin de pacientes externos
en el consultorio odontolgico.
Los medicamentos recomendados para la
sedacin y analgesia en el consultorio dental
son: 1) xido nitroso y oxgeno; 2) pentobarbi-
tal sdico; 3) meperidina o fentanil, que son
narcticos analgsicos; 4) escopolamina o atro
pina, que pertenecen ambos al grupo de la
belladona, y 5) diazepam.
Oxido nitroso-oxgeno
Entre los mtodos que han estado disponibles
para los dentistas se encuentra uno de larga his
toria, la sedacin con xido nitroso y oxgeno.
El valor real del uso del xido nitroso y del
oxgeno, como un "adjunto" de la anestesia
local, ha disminuido con la sugerencia de que
debe tomar el lugar de la anestesia local en la
odontologa de restauracin. Por ms que esto
pueda ser, cuando se combinan xido nitroso y
oxgeno con el uso de anestsicos locales, el gas
proporciona la sedacin y elevacin del umbral
del dolor. En muchos pacientes, incluyendo
nios pequeos, la administracin de xido
nitroso y oxgeno elimina el temor y la sensa
cin de las inyecciones. Un paciente receptivo
experimenta relajamiento y despreocupacin,
estado de nimo agradable y cierto grado de
amnesia, permaneciendo consciente y coope
rando ampliamente. Cuando termina el proce
dimiento de restauracin la administracin de
oxigeno puro durante unos cuantos minutos
26 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

eliminar el xido nitroso del sistema del pa mera y subsecuentes investigaciones referentes
ciente. Poco despus de haberse realizado ei a la absorcin, distribucin y eliminacin dei
procedimiento, puede abandonar el consultorio xido nitroso, incluyendo una descripcin de la
por s solo. absorcin, respiracin por respiracin, consl
El mtodo no puede usarse en pacientes que tense las obras de Severinghaus,237 Smith247 y
tienen un temor exagerado de perder la concien Eger.235
cia. Tampoco es til en quienes se rehusan a Como la molcula de N 2 0 no se disocia en ei
comunicar sus sensaciones ai dentista. Obvia cuerpo, no hay oxgeno disponible para ia res
mente no puede usarse en personas con obstruc piracin tisuiar, pero el gas arder si se e acerca
ciones nasales. Sin embargo, si no se dispone de una ascua encendida." 1 Debido a estas propie
este mtodo, o si no est indicado, el temor y dades, debe tenerse cuidado y evitar colocar
ansiedad del paciente e incluso en ocasiones la cualquier aceite o grasa en las vlvulas reducto-
fobia, pueden aliviarse mediante otras formas ras de los tanques. Cuando el gas se administra
de sedacin. con oxgeno al 20 por 100, en el mejor de los
El xido nitroso U.S.P. es un gas incoloro de casos slo es un anestsico general muy dbil y
olor dulce. Se expende en forma de lquido en cuando se administra por lo menos 60 por 00
cilindros de acero que varan desde ei cilindro E de oxgeno no deprime los reflejos protectores
fcilmente transportable al cilindro G grande, normales de las vas areas o ios centros vitales
pesado, pero ms econmico. El xido nitroso dei bulbo raqudeo y dei cerebro medio.
es relativamente insolubie en la sangre y no se Se prefiere utilizar el trmino sedacin que
combina con la hemoglobina siendo transpor analgesia, ya que describe en forma ms
tado en solucin fsica. Su coeficiente de parti adecuada los efectos obtenidos. Para lograr
cin sangre/gas es bajo, 0.47, o sea que por una verdadera analgesia en un diente sensible,
cada 100 molculas/ml en el aire hay 47 mo- se le debe producir un estado muy cercano al de
lculas/ml en la sangre.235 La solubilidad del la segunda etapa de la anestesia general. Los
xido nitroso en la sangre es aproximadamente dentistas no deben llevar a los pacientes a esa
30 veces mayor que el nitrgeno (coeficiente de etapa a menos que estn capacitados y equipa
particin ^ 0.0166) y 100 veces mayor que ei del dos para administrar anestesia general.
oxgeno. Por medio de la administracin inicial
de oxgeno al 100 por 100 durante 1 Vt a 2
minutos al paciente, la mayor parte dei nitrge Pentobarbital sdico U.S.P.
no se elimina de los pulmones, producindose
as un aumento en la absorcin del xido nitro El pentobarbital sdico es sedante en dosis
so que se administrar subsecuentemente. A teraputicas pequeas, e hipntico en dosis
causa de esta elevada relacin de flujo sangu mayores, y aumentos adicionales producen
neo/masa, el cerebro rpidamente adquiere anestesia. Los barbituratos deprimen slo lige
equilibrio con la tensin de xido nitroso de la ramente los reflejos protectores hasta que se
sangre arterial. La sedacin se inicia I a 2 minuadministra una dosis lo suficientemente fuerte
tos despus de la introduccin del xido nitroso como para producir depresin respiratoria.
en los pulmones. Al finalizar el suministro de El pentobarbital, como otros barbituratos,
xido nitroso-oxgeno, se administra de nuevo no caima el dolor totalmente sino hasta que se
oxgeno al 100 por 100. El xido nitroso presen pierde la conciencia. En pequeas dosis, los
te en el plasma se difunde rpidamente hacia los barbituratos pueden aumentar la reaccin a los
pulmones disminuyendo el volumen de oxgeno estmulos dolorosos o sea tener efecto hiper-
algsico. Se sabe que cuando se toman barbi
(fig. 3-7). turatos solos no se puede obtener alivio dei do
Se estn obteniendo cada vez ms pruebas lor, y cuando ste es intenso, 8 m
ni siquiera
circunstanciales de que el xido nitroso sufre producen sedacin o sueo. -
cierto grado de biotransformacin.235 Reciente
mente, se investig su destino en ei organismo Clorhidrato de meperidina (Pethidine)
mediante espectrometra con istopo en rela
cin con la masa. Se excreta en gran proporcin La meperidina es muy buen analgsico pero
sin sufrir cambio a travs de los pulmones, y se no un hipntico eficaz. Tiene cierto valor
elimina una pequea fraccin a travs de la sedante. Debido a que no produce sntomas
piel. Para una interesante explicacin de la pri subjetivos aparentes inmediatos, tales como los

que produce una inyeccin de barbiturato, no
existen indicaciones de precaucin por limite de
dosis.
La meperidina est clasificada, despus de la
codena y la morfina, como el analgsico narc fina o a 75 mg de meperidina,214 es decir, en
tico efectivo de uso ms difundido. Administra
do por va bucal, tiene aproximadamente la
mitad de la efectividad que cuando se adminis
tra parenteralmcnte. Por esta ltima via, 80 a
100 mg de meperidina equivalen aproximada
mente a 10 mg de morfina y, en dosis equivalen
tes, produce tanta sedacin como sta, as
como la misma euforia (10 a 20 por 100 de pa
cientes).111
Las ventajas de la meperidina administrada
con un barbiturato son: 1) la meperidina parece
tener un efecto sinrgico con el barbiturato y es
sedante por s misma, 2) la meperidina eleva el
umbral de dolor y proporciona al paciente una
sensacin de bienestar, y un cierto tipo de eufo
ria, an cuando se administre en cantidades pe
queas.
Las desventajas de la meperidina son: 1) Es
narctico y su uso inadecuado puede producir
adiccin. Cuando va a usarse en forma repetida
en un caso especfico, las sesiones de tratamien
to deben ser a intervalos de una semana; hasta
el momento, no hemos observado tolerancia al
medicamento. 2) La meperidina no debe usarse
en pacientes que estn tomando inhibidores de
la monoamina oxidasa (MAO) tales como la
isocarboxacida (Marplan), 194 etc. 3) Puede
actuar como un depresor respiratorio podero
so. 4) Lo que es an ms peligroso, puede cau
sar una depresin cardiovascular seria. 5) Se
dice que los pacientes hipotiroideos tienen gran
susceptibilidad a los narcticos y pueden intoxi
carse con dosis de meperidina que en otros
casos seran seguras.'" 6) La meperidina puede
producir una estimulacin cortical motora pre
liminar que da como resultado un cierto grado
de intoxicacin o disforia, o puede estimular el
centro del vmito produciendo nusea. Estos
ltimos efectos se evitan administrando siempre
primero el barbiturato.
Citrato de fentan U.S.P.
El fentanil es un analgsico narctico con
acciones cualitativamente semejantes a la mor
fina y meperidina. Cuando se administra por
va intravenosa, la iniciacin de su accin es
rpida, notndose los efectos analgsicos mxi que "la combinacin de escopolamina con un
mos entre los 3 a 5 minutos posteriores, con
Sedacin en odontologa 27
duracin de poco menos de 45 minutos cuando
la dosis es de 0.05 mg. Se calcula que los efectos
analgsicos de 0.1 mg (2 mi) de fentanil son
aproximadamente equivalentes a 10 mg de mor
base de mg por mg es de 80 a 100 veces tan
potente como la morfina1" y de 750 a 1 000
veces tan potente como la meperidina. Alien y
Meyer informaron que las dosis equianalgsicas
comparables son 0.05 mg de fentanil y 75 mg de
meperidina.12 En voluntarios humanos, la
administracin intravenosa de una dosis de 0.1
mg no produjo efectos residuales, a juzgar por
el conjunto de pruebas realizadas dos horas
despus de la inyeccin, mientras que se requi
rieron 8 horas para obtener la recuperacin de
una dosis de 0.2 mg. El efecto depresor respira
torio mximo del medicamento se apreci de 5
a 15 minutos despus de la inyeccin intraveno
sa. Los datos experimentales sugieren que la
causa principal de la duracin breve de su efec
to analgsico es la redistribucin. Debe tenerse
cuidado especial despus de administrar varias
inyecciones consecutivas de fentanil.101
Se recomienda la administracin intravenosa
con aumentos de no ms de 0.05 mg cada 2 a 3
minutos, hasta que se logre el efecto deseado.
Puede observarse una bradicardia leve, pero la
presin arterial permanecer estable con la
administracin lenta de cantidades pequeas.
Deben vigilarse los signos vitales y observarse
las precauciones ordinarias del tratamiento de
la analgesia narctica. "Las reacciones adver
sas ms comunes por el medicamento que se
han informado, son depresin respiratoria,
apnea, rigidez muscular e hipotensin, y pue
den ser notables despus de la aplicacin rpida
de una inyeccin intravenosa. Con menos fre
cuencia se han comunicado reacciones adversas
como nusea y vmito". 2 Aunque rara vez, se
ha observado liberacin de histamina.
Bromhidrato de escopolamina U.S.P.
y sulfato de atropina U.S.P.
La escopolamina y la atropina tienen un uso
comn en la prctica dental, que es reducir la
secrecin de saliva. Algunos anestesilogos,
como Smith y Wollman, afirman que "la com
binacin de escopolamina con un analgsico
narctico produce menos depresin respiratoria
que el narctico solo". Encuentran tambin
barbiturato es subjetivamente ms desagrada-
28 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
ble que la escopolamina con un analgsico nar
ctico o la atropina con un barbiturato analg
sico narctico". m La escopolamina es un buen
sedante y tranquilizante, en especial cuando se
combina con un analgsico narctico. Este
efecto amnsico es confiable. Sin embargo, en
caso de hipersensibilidad, la misma dosis puede
producir excitacin que va desde inquietud
hasta delirio. Estos efectos se notan con ms
frecuencia en el consultorio dental, en pacientes
muy jvenes o en personas de edad avanzada.
Para los pacientes que corresponden a estos
grupos de edad, el medicamento anticolinrgico
de eleccin es la atropina.
La atropina, en las dosis utilizadas en la prc
tica dental para producir sedacin intravenosa
(0.3 mg en el adulto normal) rara vez produce
efectos perceptibles, con excepcin de una sen
sacin de sequedad en la boca. Para las perso
nas muy jvenes y de edad avanzada, la dosis es
reducida. Los efectos que se han informado con
atropina a dosis clnicas promedio (0.4 a 0.6
mg) son un leve aumento en la frecuencia y
ocasionalmente en la profundidad de la respira
cin. Esta ltima probablemente se produce a
travs de la dilatacin bronquiolar y aumento
del espacio fisiolgico muerto subsecuente a
una ligera estimulacin vagal. Puede producirse
una bradicardia leve (4 a 8 latidos por minuto)
sin alteraciones en la presin arterial o en el
gasto cardiaco. Dosis mayores producen taqui
cardia que se aprecia mejor en adultos jvenes
sanos, que es la edad de tono vagal ms eleva
do. La atropina y la escopolamina poseen
amplios mrgenes de seguridad, pero debido a
que generalmente las dosis teraputicas produ
cen reacciones alarmantes, el operador debe
estar familiarizado con los sntomas y signos de
la hipersensibilidad. Finalmente, se han prepa
rado. . . "muchos semisintticos de los alcaloi
des semejantes a la belladona. Estos tienen
pocas ventajas sobre los alcaloides presentes en
la naturaleza y sus derivados".*"
Diazepam N.F. y otros sedantes
no barbitrcos
El diazepam N.F. (Valium), clorhidrato de
prometacina U.S.P. (Fenergan) y clorhidrato
de hideoxicina N.F. (Atarax) estn incluidos en
la larga lista de sedantes no barbitricos que
han aparecido en el mercado y se han propuesto
como medicamentos ansiolticos. "Su superio
ridad sobre los barbitricos es dudosa". "Debe
sealarse que los agentes hipnticos no barbit
ricos comparten la mayor parte de las desventa
jas de los barbitricos y, adems, el inconve
niente de que no se sabe mucho sobre su farma
cologa y toxicologa''. n '
Nuestra experiencia clnica con la prometaci
na y la hidroxicina, combinadas con rnperidi-
na para la sedacin intravenosa, slo ha confir
mado que en nuestras manos no tienen ventajas
sobre los barbitricos adems de que no son tan
predecibles.
El diazepam es de ms utilidad para los pro
cedimientos clnicos que no excedan de 45
minutos. Los principales efectos del diazepam
son: 1) relajacin muscular y reduccin del
tono muscular, 2) accin anticonvulsionante, 3)
efecto calmante y tranquilizante y 4) amnesia y
un amplio margen de seguridad. Deben tomarse
precauciones para ver que el medicamento: 1)
no se use en pacientes con giaucoma de ngulo
estrecho agudo; 2) se use con precaucin en pa
cientes de edad avanzada que puedan sufrir de
confusin; 3) no se administre en pacientes que
deban manejar posteriormente un automvil o
realizar labores semejantes bajo su influencia;
4) no se combine con agentes que produzcan
efectos aditivos o supraaditivos como el alco
hol, barbitricos, fenotiazinas, inhibidores de
la MAO y compuestos semejantes a la imipra-
mina. 2,8, - lu
Existen preparados comerciales disponibles
para administracin bucai y parenteral, y esta
ltima es la de inters primordial para la seda
cin en pacientes externos, debido al efecto
amnsico de una dosis intravenosa. Se encuen
tra disponible en dosis de 5 mg/ml en vehculo
acuoso, en ampolletas de 2 mi o una jeringa
Tel-E-Ject de 2 mi. La solucin ligeramente vis
cosa no puede mezclarse libremente con otros
medicamentos y cuando se mezcla con agua o
suero fisiolgico en una solucin para venoci-
sis aparece una nubosidad transitoria, aunque
no se afecta la potencia del medicamento. Debe
inyectarse lentamente a travs de la intubacin
intravenosa, tan cerca como sea posible de la
aguja.2id Una nueva preparacin de diazepam
es una emulsin lpida que supuestamente mini
miza la reducida pero notoria frecuencia de
tromboflebitis, asociada con la inyeccin direc
ta de la preparacin comercial en la vena.
Dundee y Wyant 8 ' y Ghoneim y Ko^iHa10' pre
sentan excelentes revisiones de la qumica, toxi
cidad, farmacocinecia y metabolismo, accin
en el organismo y uso clnico.
 Sedacin en odontologa 29

El diazepam intravenoso no parece producir vamente seguro, cuando se vigilan los niveles
cambios cardiovasculares de importancia en su plasmticos de fenitoina.21,1,? No es raro ver en
uso clnico,74 pero no es totalmente inocuo. el consultorio del dentista, individuos que estn
Aunque desde el punto de vista clnico slo tomando dosis de mantenimiento de estos lti
puede detectarse una disminucin moderada de mos frmacos. La administracin intravenosa
la presin sistlica y un aumento de la frecuen de diazepam seguida inmediatamente de esco-
cia cardiaca, se observan cambios cardiovascu polamina, interfiere en la memoria en un grado
lares importantes que afectan el gast cardiaco, mucho mayor que ambas drogas administradas
descarga ventricular y resistencia perifrica por separado,
98
estos efectos persisten durante 24
total. 10, 142
Debido a este ltimo efecto, y aun horas. Se ha informado que las personas que
que la administracin combinada no es rara, fuman mucho, en comparacin con las que no
especialmente en la prctica de la ciruga bucal, fuman, son ms resistentes a los efectos ansiol-
10 268 ticos del diazepam. El humo de cigarrillos
estamos de acuerdo con otros - en que si el
puede producir la induccin de enzimas micro-
diazepam se administra con metohexital o adre smicas hepticas. Cualquier induccin de este
nalina, o con ambas substancias, deben consi tipo puede aumentar la biotransformacin del
derarse los efectos aditivos, ya que los tres diazepam.
medicamentos disminuyen la resistencia perif
rica. Administrado por va intravenosa como la Al aumentar la edad se incrementa notoria
nica medicacin psicotrpica, puede producir mente su vida media en el plasma y por lo tanto
depresin respiratoria. En combinacin con el efecto angioltico 21 43
del medicamento es ms
otros agentes depresivos o anticonvulsivos del pronunciado. '
sistema nervioso central, pueden exagerarse la La amnesia producida por la administracin
depresin cardiovascular y respiratoria. El intravenosa de diazepam es intensa durante 10 a
ensayo breve de Stewart251 revisa en forma con 15 minutos, y luego, durante los siguientes 30
cisa la informacin clnicamente importante, minutos disminuye su intensidad. Desde el pun
referente a este efecto que con frecuencia pasa to de vista de seguridad, debe suponerse que
inadvertido. El diazepam puede aumentar la durante los 5 a 10 minutos posteriores a la
concentracin en el plasma por la administra administracin, est interferido el reflejo de
cin conjunta de fenitoina (Dilantin) y fenobar- cierre larngeo y se indica el aislamiento de la
bital, pero desde el punto de vista prctico, el faringe. Aunque los pacientes pueden toser,
uso simultneo de estos medicamentos es relati tienen reflejo nauseoso, deglutir o hablar, pue-

Diezempam
> ^ Desmetildiazepam
Hidroxidiazepam
Diezempam
Desmetildiazepam
jjg/m/

O 10 20 30 40 50 0 20 30 40 50 60 70
HORAS HORAS

Fifi. 3-1. Cada de las curvas de benzodiacepina despus de la administracin de una dosis parcnteral de 20 mg. Dos
odividuos. (Modificada y reproducida con autorizacin de Baird y Hailey. Br. J. Anacsih, 44:S06, 1972 y 45:547, 1973.)
30 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
den aspirar material extrao al interior de la
trquea en el acto de deglutir.127
Los metabolitos del diazepam son activos, y
se ha informado que se acumulan por varias
horas despus de la aplicacin de inyecciones
intravenosas simples. Existe todava controver
sia sobre si estos metabolitos pueden volver a
producir tranquilizacin,101 como se observa
en la figura 3-1. La ingestin de comida grasosa
tres horas despus de la inyeccin, aument las
concentraciones sricas de diazepam a las cinco
horas posteriores a la inyeccin, y redujo en
forma notoria las reacciones de destreza.'58 Un
clnico experimentado describi los efectos
posteriores a la inyeccin de diazepam: "Pro
porciona una euforia agradable posanestsica;
pero sta es ms peligrosa que la de los tiobarbi-
turatos ms breves. Puede extenderse 6 a 8
horas despus de una dosis de 10 mg. El efecto
no es tanto como para sentirse capaz de realizar
mejor las acciones normales, sino ms bien de
una irresponsabilidad completa". 221
Existe una pequea aunque importante pre-
valencia de tromboflebitis, asociada con la
administracin de una inyeccin intravenosa de
diazepam, que puede estar relacionada con la
penetracin de precipitacin de diazepam al
interior de la pared venosa.,58-I62 Despus de los
informes iniciales sobre la tromboflebitis causa
da por diazepam, aparecieron sugerencias sobre
su prevencin en observaciones clnicas, del
valor de la descarga ("flush") posterior a la
inyeccin y clculos tericos sobre la velocidad
de la inyeccin y el flujo necesario para evitar la
precipitacin de diazepam cuando se inyecta en
una infusin continua. Estas sugerencias se
aplican actualmente en ia prctica clnica.liy
Coover62 informa de 750 administraciones de
diazepam con " . . . slo dos casos de trombo
flebitis desde 1970" usando la tcnica de
"flush" descrita en 1973 (JAMA 224:1428,
1973). " . . . En ambos casos ia tromboflebitis
se produjo cuando los medicamentos fueron
inyectados directamente en la vena en la forma
sugerida por el fabricante. No he tenido ningn
caso de tromboflebitis desde que los medica
mentos se inyectan con venoclsis".
El objetivo y la determinacin exacta del
ndice de recuperacin del paciente y del tiempo
de recuperacin total es importante, tanto para
el dentista como para el paciente. Se encontr Administracin bucal
que era la modificacin de Trieger201* 7at>266 a la
prueba del papel y lpiz de Bender Gestalt til
para seguir la recuperacin del estado psicomo- tracin ms simple y segura es la va bucal. En
tor de los pacientes externos y se recomend
para estudio posterior.75 Kortilla compar las
pruebas de papel y lpiz utilizadas para la
evaluacin de los efectos tardos del diazepam e
indic que no se pudo demostrar un deterioro
importante de la actuacin de Vi a 2Vi horas
despus de la inyeccin de 0.15 mg/Kg a 5
mg/min.156 Kortilla y Linnoila,157 observaron,
que inyectando dosis mltiples como la anterior
hasta alcanzar 0.45 mg/Kg, pueden medirse
mejor los efectos adversos del diazepam
mediante las pruebas de reaccin de eleccin y
de coordinacin. No se alteraron la atencin ni
la propiocepcin. Se concluy que ios pacientes
no deben manejar u operar maquinaria por lo
menos seis horas despus de recibir 0.15 mg/Kg
y cuando menos 10 horas despus de 0.30 a 0.45
mg/Kg de diazepam administrado por va intra
venosa.
El uso de los psicotrpicos se ha adaptado
con esperanza, pero la experiencia ha mostrado
que cuando estos frmacos se administran
solos, los resultados no son satisfactorios.
Estos agentes, utilizados en combinacin con
otros como los barbituratos y los narcticos, o
ambos, pueden producir una depresin inespe
rada del centro respiratorio o cada brusca de ia
presin arterial. Nosotros an preferimos para
la sedacin el uso de xido nitro.so-oxgeno o
cuando es necesario de barbituratos suplemen-
tados con un analgsico, como por ejemplo, la
meperidina con escopolamina.
MTODOS DE ADMINISTRACIN
DE LA SEDACIN
Principios
El dentista es responsable de la administra
cin a los pacientes de todos ios medicamentos
empleados en el curso del tratamiento. Para
evitar errores, es prudente practicar en forma
regular: sedacin del paciente en el consultorio
del dentista; utilizacin dei armamentario que
permite un rpido discernimiento de volmenes
y/o concentraciones administrados, y que pue
den estar claramente clasificados; y proporcio
nar instrucciones preoperatorias y posoperato-
rias por escrito y claramente comprensibles.
En general se considera que ia va de adminis

algunos casos suele ser satisfactoria; sin embar
go, en trminos generales, tiene un severo
inconveniente, incluso para el mismo paciente
en ocasiones diferentes, los efectos son impre-
decibles tanto en su latencia como en su grado
ptimo, ya que dependen en gran parte del con
tenido de las vas digestivas.
Si se requiere sedacin, en la mayora de los
casos ser suficiente un barbiturato como el
pentobarbital o secobarbital, administrado por
va bucal 15 a 20 minutos antes de la operacin.
La dosis se determina considerando la edad,
peso y temperamento del paciente. Si no se
conoce la tolerancia del paciente al medicamen
to, es conveniente administrar slo la mitad de
la dosis hipntica media, determinada de acuer
do a la edad, peso y temperamento del paciente
en particular. Si es necesario, la dosis se repite
despus de 30 minutos, y se contina este rgi
men hasta que se obtenga el grado deseado de
sedacin.
Cuando se administra por va bucal un barbi
turato de corta accin, como el secobarbital
(100 mg), se presenta un prolongado periodo de
recuperacin. Cuando se administra por va
intravenosa, es aproximadamente 30 por 100
ms corto.14 En caso de individuos muy apren
sivos, puede ser conveniente reducir la cantidad
de barbiturato y agregar meperidina u otro
narctico en dosis equivalente. Las drogas de
presoras nunca deben administrarse hasta el
grado que el paciente pase al estado de sedacin
profunda, o sea, no se le debe forzar a hipnosis,
ya que esto lo sita bajo anestesia general con
sus riesgos potenciales.
De acuerdo con Goodman y Gilman, el uso
de un barbiturato produce depresin respirato
ria proporcional a su dosis. A dosis aproxima
damente 3 veces mayor que la dosis hipntica
convencional, la tendencia a la hipoxia se afecta
en forma medible por los barbituratos mientras
k
'la sensibilidad de los centros bulbares al CO,
se ve afectada un poco ms que en el sueo
natural. Sin embargo, persiste la tendencia a la
hipoxia a nivel de intoxicacin, causando una
insensibilidad total de los centros respiratorios
al C 0 2 " (p. 109). n En la prctica, uno de noso
tros (N.B.J.) ha visto dos pacientes, mujeres de
aproximadamente 30 aos de edad, entrar en
coma 15 minutos despus de la administracin
bucal de 100 mg de pentobarbital sdico. En
esta forma se ilustra la gran variacin indivi
dual de respuesta. No puede confiarse en las
reglas generalmente establecidas sobre dosifica
Sedacin en odontologa 31
cin, como las de Clark, Young, etc., para el
uso prctico en la clnica. Un nio muy dbil de
6 a 7 aos de edad, no responder a la dosis
establecida de acuerdo a su peso y edad. Una
persona de edad avanzada podr entrar en
sueo despus de haber recibido 35 mg de pen
tobarbital sdico.
Administracin intramuscular
La va intramuscular es ms confiable que la
bucal. La latencia es ms o menos regular pero
la reaccin a la dosis estndar es impredecible.
Administracin intravenosa
En nuestra experiencia ni la va bucal ni la
intramuscular han mostrado ser tan eficaces
como la sedacin intravenosa de los pacientes.
La ventaja de la va intravenosa depende de la
forma en la que puede titularse la dosis precisa
para cada individuo que recibe el medicamento
(fig. 3-10). Inyectando el medicamento muy
lentamente, el dentista puede obtener casi inme
diatamente el ndice de reaccin individual del
paciente y puede establecerse el grado deseado
de sedacin. Administrndose rpidamente,
slo 50 mg de pentobarbital han producido
coma en un adulto ''promedio" aparentemente
sano (ASA l). 183 Aunque generalmente se con
sidera que la va intravenosa es la ms peligrosa
de todas, si se emplea con gran cuidado posible
mente sea la ms segura.
Algunos individuos no consideran deseable la
prdida de cualquier grado de control cortical y
pueden resistir o rehusar la sedacin bucal o
intravenosa. Nuestra experiencia con la va
intravenosa para la administracin de pento
barbital sdico y meperidina con escopolamina,
para la sedacin de pacientes que requieren
extracciones, se inici en 1945 en la Escuela de
Medicina de la Universidad de Loma Linda. La
estrecha colaboracin recibida del Dr. Forrest
Leffingwel, Jefe de Seccin y Profesor de
Anestesiologa, y su gua y sugerencias, han
sido de invaluable ayuda para este trabajo.149
Nuestra introduccin al diazepam se inici a tra
vs de la correspondencia (1966) con D.M,G.
Main, de la Escuela de Odontologa de la
Universidad de Dundee, Escocia, seguida
posteriormente por visitas personales a Main y
su colega J.I.M. Lawson. En 1966 fue cuando
nosotros administramos diazepam por primera
vez.
32 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Debe sealarse que, en 1932, un dentista
dedicado a la prctica general, S. L. Drum-
mond-Jackson de Londres, fue un pionero en el
uso de la va intravenosa para la administracin
de un anestsico en la prctica anestsica gene
ral. El Dr. Drummond-Jackson inform en
1962 que habia usado el mtodo intravenoso de
administracin anestsica para odontologa de
restauracin y ciruga bucal menor en ms de
40 000 operaciones sin mortalidad, ni haber
tenido un caso de urgencia que hubiera requeri
do el uso de frmacos reanimadores.76 7S En
1974 se produjo una muerte77. En 1933, Victor
Goldman107 public en una revista odontolgica
britnica, el primer artculo en ingls relaciona
do con el tema de la anestesia intravenosa para
ciruga dental.
Administracin por inhalacin
El xido nitroso-oxgeno como sedante o
analgsico se ha usado constantemente desde
1868, cuando Andrews combin los dos gases
por primera vez, aunque l los utiliz para anes
tesia. Nuestro inters en la sedacin con xido
nitroso-oxgeno fue renovado en 1956, cuando
uno de nosotros (N.B.J.) disert ante el Real
Colegio Dental de Dinamarca, su tierra natal.
Uno de los invitados a la conferencia era el Dr.
Henning Rubn, Director del Departamento de
Anestesia del Instituto y Hospital Finsen en
Copenague. El Dr. Rubn expres su preocupa
cin en relacin con el control de la ansiedad y
el dolor en la prctica dental, a travs de su
deseo de capacitar dentistas en el uso de analge
sia con xido nitroso y oxgeno en sus servicios
del Real Colegio Dental de Copenague229. El
curso constitua un requerimiento legal para los
dentistas que deseaban usar sedacin con xido
nitroso/oxgeno en su prctica. La mquina
utilizada era una modificacin de las mquinas
de analgesia de Foregger y de Germn Drger.
Tena un flujo continuo, era extremadamente
precisa y tena incorporados dispositivos para
evitar fallas. Estos dispositivos fueron disea
dos en tal forma que la mquina diera no
menos de 2Vi litros de oxgeno por minuto en
combinacin con la cantidad deseada de xido
nitroso, y cerrara el flujo de xido nitroso si la
presin de oxgeno descendiera, que no pudie
ran producirse 214 litros/min de oxgeno. Se
compr una mquina y se transport para uso
en la prctica dental privada de enseanza de la
Escuela de Odontologa de Loma Linda (fig.
10-2). La combinacin de anestesia local y seda
cin con xido nitroso fue tan efectiva que
pronto hubo demanda de estas mquinas. Con
base en nuestra solicitud (N.B.J.), la compaa
McKesson instal tantos dispositivos de seguri
dad como vlvulas de flujo de oxgeno en el
Analor de McKesson, y esas mquinas se
usaron para la enseanza de los estudiantes de
odontologa. Nosotros hemos pedido que todas
las mquinas usadas en nuestra prctica para
enseanza y demostracin cubran estas caracte
rsticas. Una adicin que le han hecho algunos
fabricantes a las mquinas, es un silbato que
suena cuando el oxgeno fluye a menos del flujo
mnimo de aproximadamente 2/2 litros/mi
nuto,
El tiempo y lugar ideales para aprender ci uso
de la sedacin con xido nitroso-oxgeno son
las prcticas escolares tan pronto como el estu
diante tiene las bases necesarias sobre las cien
cias bsicas de la salud, particularmente en lo
referente a la fisiologa de la circulacin. Los
estudiantes deben usar la sedacin por inhala
cin con pericia, y en la misma forma en la que
usan la anestesia local.
PROCEDIMIENTO
Preparacin del paciente
Colocacin
Los pacientes deben estar en posicin supina
intermedia (fig. 3-2 B) o spuina (fig. 3-2 A)
cuando se les aplique cualquier inyeccin, local
o intravenosa. Las extremidades se colocan en la
posicin adecuada para evitar estiramiento o
presin sobre cualquier nervio perifrico en
algn punto vulnerable de su trayecto.278 La po
sicin supina u horizontal estn contraindicadas
en: embarazo avanzado, obesidad excesiva o
cualquier tumor abdominal que ocupe espacio,
hernia hiatal, asma crnica severa, bronquitis
crnica severa y enfisema o bronquiectasia.35
Durante el tratamiento suele haber oportunidad
de usar la posicin de Trendeenburg (fig.
3-2 C), pero sta no est indicada en el ltimo
trimestre del embarazo. En esta posicin se
aumenta la comunicacin arteriovenosa pulmo
nar. Entonces puede observarse, adems de
entorpecimiento de movimiento diafragmtico,
una disminucin en el retorno venoso, con la
posibilidad de una secuela cardiovascular
 Sedacin en odontologa 33

adversa. Los estudios y observaciones realiza
dos por Bourne,44'45 Forsyth, Alien y Everett,96
y Shane y Ashman239 merecen estudio cuidado
so por ser pertinentes a la colocacin del pa
ciente en la posicin fisiolgica ptima. La
posicin intermedia (fig. 3-2BJ es la mejor para
la mayor parte de los procedimientos bajo anes
tesia local con sedacin o sin ella. Sus ventajas
fisiolgicas adicionales son el aumento de la
resistencia perifrica total y la disminucin de
la comunicacin arteriovenosa pulmonar.
Se hace hincapi en el registro preoperatorio
de la presin arterial desde los 3 aos de edad,
como ha descrito McCarthy en el primer captu
lo. Se recomienda que la presin sangunea y el
peso se tomen en el consultorio del dentista (a
menos que se proporcionen mediciones previa
mente correctas) y se registren en el expediente
del paciente. Aunque algunas dosis se prescri
ben como unidades/lb, con ms frecuencia se
est haciendo en unidades/Kg. Las mediciones
adicionales de la estatura proporcionan infor
macin en relacin con el patrn de crecimiento
de los nios, o con las relaciones, estatura/peso
en los adultos (fig. 3-3^4, B, Q. La siguiente
mnemotecnia (cuadro 3-2) puede ser til en oca
siones, pero es preferible usar una escala y regis
trar el peso en kilogramos.

Fig. 3-2. Diagrama que ilustra posiciones. A. supina; B, intermedia, 45; C, de Trendelenburg. (Adaptada de Forsyth,
Alien y Everett, J. Oral Surg., Oral Mcd., Oral Paih. 34:562, 1972.)
34 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Fig. 3-3. Determinacin de A, presin areriai; S. estatura; C, peso.


C uadro 3-2. Mnemotecnia (WEECH) para la estatura y
peso aproximados de lactantes y nios*
-: De 1 a 6 aos: Peso (en libras) = (Edad [aos] x 5)
ms 17
De 6 a 12 aos: Peso (en libras) = (Edad [aos] x 7)
ms 5
Nota: a) y b) dan el mismo valor (47 Ib) a los seis aos. 48 Ib
es una aproximacin ms cercana al promedio. Se re
quiere la siguiente mnemotecnia: "Hasta 5:5A ms 17.
de 7 en adelante: 7A ms 5. A los 6: sese cualquiera
de las dos. pero agregese 1".
. De 2 a 14 aos:
Estatura (en pulgadas) (edad [aos] x 2Vi) ms 50.
'Adaptado de Vaughan y col. Textbook of Pediatrcs. 10a.
ti. Philadelphia, W.B. Saunders, Co. 1975, p. 25.
, 4 n teojos de seguridad
Se recomienda el uso de anteojos de seguri
dad para proteger los ojos del paciente que est
;i:uado en las posiciones supina, intermedia o
de Trendelenburg. En esas posiciones el pacien-
:e est sujeto a la posibilidad de lesionarse el
ojo con un instrumento, as como a los dese-
;hos esparcidos por la pieza de mano y las jerin
gas de agua y aire.
Alimentacin
La preparacin preoperatoria del paciente
con una comida ligera a base de carbohidratos
ruede minimizar o evitar la nusea, el vmito y
irimayos, y sntomas relacionados, que con
rrecuencia se asocian con el tratamiento dental.
Hemos observado a menudo que estos sntomas
ic asocian principalmente con el ayuno preope-
-i:orio, quiz con la ingestin de bebidas cafei- Cuadro 3-3. Alimentacin previa al tratamiento*
odas, y ocasionalmente con el alcohol. Consi
deramos que est contraindicada la prescrip- A. Desayuno
:;n de ayunos preoperatorios de 6 a 8 a 12 1. 4ozde jugo de fruta**
-oras en un paciente que va a recibir tratamien- 2. 1 huevo (escalfado, revuelto, pasado por agua, en
I : dental con anestesia local adems de la seda- tortilla)
- :n (como se define en la pgina 27).
Nuestras observaciones sobre el valor clnico
it una comida ligera a base de carbohidratos
rrescrita previamente al tratamiento (cuadro
5-3), en la disminucin de las reacciones inde
seables mencionadas durante las sesiones de
.amiento dental, parece confirmarse con las
e otras personas relacionadas con la investiga-
: - odontolgica y la prctica clnica.
Sedacin en odontologa 35
Smith,245 en un estudio doble ciego bien con
trolado sobre nios con incapacidades, prescri
bi esa comida 1 1/2 a 2 horas antes de admi
nistrar grandes dosis de hidrato de cloral por
va bucal. No se observ nusea ni vmito, aun
que se sabe que el medicamento es notorio por
producir tales reacciones. Voluntarios adultos
que ayunaron, en un estudio clnico sobre seda
cin intravenosa, mostraron alteraciones que
variaron desde nusea leve a vmito,85 sntomas
que se caracterizan por ser poco comunes cuan
do el paciente recibe la misma sedacin despus
de ingerir una comida preoperatoria. Una
mujer adulta con ansiedad, mala nutricin y en
ayunas, experiment nusea, sudoracin
viscosa en la frente y palmas de las manos, y
pulso lento, despus de un tratamiento dental
de 2 1/2 horas con anestesia local y sedacin
intravenosa. Respondi a la administracin de
oxgeno con mascarilla, posicin, 2 onzas de
miel de abeja por va bucal y glucosa intraveno
sa.240 "En. . . estudios, los pacientes que se
quejaron de nusea, haban ayunado todos
antes de la administracin de analgesia con
xido nitroso." (p. 223).8 En las clnicas de la
escuela de odontologa se han presentado snto
mas semejantes en adultos y nios que ayuna
ron antes de la operacin, incluyendo a los que
inhalaron xido nitroso-oxgeno para sedacin,
o fueron tratados solamente con anestsico
local. El ayuno de los pacientes antes de la
sesin de tratamiento dental, es similar al
ayuno impuesto antes de la anestesia general.
En este ltimo caso, se reconoce cada vez ms
la frecuencia de hipoglucemia en nios, previa
mente a la induccin, con la posibilidad de una
secuela concomitante adversaria (Kelnar. Br.
Med.J.1,751,1976).
3. Pan tostado con mantequilla
B. Almuerzo
1. Sopa (crema de hongos, pollo, guisantes)
2. Flan
3. Leche (4-6 oz)
*Ni/el. Nutrition in Prevenlive Dentistry. Fadelfia, W.B.
Saunders Co., 1972, p. 435.
** 1 onza aprox. 30 mi.
36 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Cuadro 3-4. Contenido de cafena (en mg) de algunas lbebidad de miel de abeja por la boca, o alguna
das. chocolate y pastillas contra el dolor de cabeza w
forma de glucosa de absorcin rpida.
Hofeldt ha sealado que si se administran
Barra Pastillas grandes cantidades de glucosa, como sucede
Cafena/ de comra
durante la prueba de tolerancia a la glucosa, ios
porcin (mg) Caf T Cola choco el dolor
late de cabeza efectos osmolares de los carbohidratos refina
Ms baja 29 8 dos en el intestino pueden producir en algunos
Mediana 74 27 40* 25** 65***
Ms alta 176 91 individuos un sndrome fisiolgico de vacia
miento gstrico rpido. Estos sntomas se pre
40 mg/porcin requerida, botella de 285 mg sentan durante la primera hora posterior a la
**barra pequea administracin de esas soluciones concentra
***Excedrin, 1 pastilla
das, y son semejantes a las de !a hipogiucemia:
nusea, sensacin de ligereza en la cabeza, debi
Debe instruirse a un adulto que ingiera una lidad y palidez. El sndrome aparentemente es
comida ligera a base de carbohidrato aproxima mediado por accin adrenrgica. Desaparece en
damente 3 horas antes de la operacin, y al nio aproximadamente una hora y con toda proba
ms o menos 1 1/2 a 2 horas antes de ia inter bilidad 32
el individuo puede recibir tratamien
vencin. El tiempo de vaciamiento gstrico to.' Debe subrayarse que al recomendar una
debe calcularse en 60 a 90 minutos, la grasa comida previa a la sesin de tratamiento, nos
prolonga el vaciamiento gstrico y por tanto, referimos slo a la preparacin de un paciente
no se recomienda. La comida puede ser en base consciente y que recibir tratamiento con anes
a un cereal seco y leche o, por ejemplo, como se tesia general o sedacin/analgesia o ambas
seala en el cuadro 3-3, como la que Srnith, en su cosas, en la forma definida en la pgina 27.
estudio controlado, encontr benfica. El Queremos enfatizar que est contraindicada
seala que: "para evitar problemas de deshi- para quienes se encuentren en etapas subse
dratacin, hipogluceinia o irritacin gstrica, cuentes de depresin ms profundas.
los pacientes deben recibir lquidos claros hasta Muchos pacientes ingieren cantidades sor
el tiempo de la administracin del medicamen prendentes de cafena, que quiz constituye el
to. La necesidad diaria de agua para un nio de frmaco psicotrpico ms popular en los Esta
10 aos de edad es de 70 a 85 ml/Kg, y el reque dos Unidos de Norteamrica.56- m La cafena
rimiento es mayor para nios menores. La afecta todos los niveles de la corteza cerebral. m
necesidad calrica diaria para nios de 7 a 12 En adultos, la dependencia fsica se desarrolla a
aos de edad es de 75 grandes caoras/Kg de aproximadamente cinco tazas por da, 370 a
peso corporal". 245 Es bien sabido que los reque 600 mg y sobre 600 + mg/dia se considera
rimientos de lquidos (nii/Kg) y calricos (cal/ como un riesgo para la salud.105 No es difcil
Kg) de los nios son mucho mayores que los de ingerir tai nivel, considerando las diversas com
los adultos,272 y parece aconsejable tomar en binaciones en las cuales se obtiene cafena.
cuenta esto durante la preparacin preoperato Existe una gran variedad de cafena en !as bebi
ria. Los adultos pueden experimentar un dcit das a base de caf o t. desde la cantidad mni
de 2 litros sin tener efectos medibies sobre el ma de 14 mg/taza a la mxima de 333 rng/taza.
sistema cardiovascular, pero no existe un acuer En el cuadro 3-4 se muestran algunos valores
do sobre esta limitacin (p. 39o).235 promedio.
Para minimizar las reacciones adversas du Quiz es an ms interesante la comparacin
rante el tratamiento dental del paciente cons de las fuentes y consumo de cafena por mg/Kg
ciente, cuando el tiempo lo permite y particu en nios y adultos (cuadro 3-5).
larmente en nios, parece que seria conveniente En algunos individuos el efecto estimulante
que hubiera una ingestin ptima fisiolgica de sobre el sistema nervioso central (CNS) que se
aumentos y agua durante varios das inmediata obtiene con las bebidas a base de xantina ingeri
mente anteriores al tratamiento. das diariamente, representan de hecho un pro
Si por cualquier razn-el paciente que se pre blema mdico. Los nios son ms susceptibles
senta en la maana no ha comido desde la que los adultos a la excitacin por xantina. 1 "
noche anterior, o el paciente de la tarde no ha Puede ser benfico para algunos individuos dis
comido en todo el da, es apropiado entonces minuir la ingestin de bebidas que contengan
administrar antes de operar una pequea canti cafeina as como alcohol antes de sus sesiones

e tratamiento, particularmente si hay antece
dentes de abuso. Se ha informado que la cafe
na produce un descenso de la glucosa sangunea
y que el alcohol deprime la gluconeognesis, y
en algunos casos "desenmascara" la hipogluce-
mia.90
Vigilancia
Es responsabilidad de todo dentista vigilar
!as funciones respiratoria y circulatoria del indi
viduo que recibe tratamiento. Ya sea que se le
aenda con anestesia o sin ella, o con sedacin,
la responsabilidad es la misma. Obviamente, el
::po de vigilancia empleado est relacionado
:on el estado fsico del paciente (pg. 10 y apn
dice 3), los medicamentos administrados y el
Tratamiento proporcionado.
Hablar al paciente, conversar con l y obte
ner respuestas, son indicadores precisos del
estado de alerta o depresin del paciente.
La observacin directa revelar si el paciente
"espira normalmente o si su ventilacin no es
BOtmaL En la misma forma lo indican el color
de la cara, lbulos de las orejas, labios, lechos
_ngueales y la sangre que se produzca en las
-cisiones quirrgicas o lugares de extraccin.
Pueden inspeccionarse la mucosa membrana y
a conjuntiva, y revisarse el pulso a nivel de las
arrerias radial, braquial, cartida externa, tem-
roral superficial, facial o coronaria superior
verfig. 8-2).
La presin arterial puede medirse con un
esfingomanmetro o un oscilonmetro. La fre-
: _encia y profundidad de la respiracin consti
p e n manifestaciones importantes para la vigi-
^jicia. La respiracin es normal, dificultosa o
lusente. Si est normal, hay una seguridad rela
j a de que la corteza cerebral y, particularmen
te, los centros bulbares estn funcionando.
Deje de operar si la respiracin es de otro tipo
:_ie no sea regular y sin obstruccin! La hipo-
entilacin (figs. 3-4, 3-6) puede deberse a la
:: bredosificacin de un medicamento, hiper-
;a?nia o hipoxia. El tiro traqueal y el uso de
~sculos accesorios u otros obstculos de la
er.-ilacin requieren atencin y remedio inme-
fiato!
La presin arterial general involucra muchos
ir.ores interactuantes (Rushmer, fig. 5-1, pg.
"). 2 3 0 Entre los factores principales se encuen-
ran: volmenes cardiaco y de descarga ven-
r:cular, frecuencia cardiaca, resistencia perif-
- :i rotal y viscosidad de la sangre. Algunos
Sedacin en odontologa 37
Cuadro 3-5. Comparacin del consumo terico diario de
cafena enlre nios > adultos iw
Barra pe
quea de Ingestin
Peso Cola chocolate Caf mg/Kg
Nio de 27 Kg 3 3 = 7.2
Adulto de 79 Kg 8 tazas =7.2
(74 mg/
taza)
componentes pueden proporcionar compensa
cin cuando otros fallan. El operador puede
tener una falsa sensacin de seguridad si ese es
el nico parmetro que vigila, y no estar prepa
rado si se presenta una cada severa ocasional
de la presin arterial.
Otros dispositivos de vigilancia incluyen un
auricular ajustado a un estetoscopio precordial
o suprasternal (figs. 7-3, 7-4), dispositivos de
vigilancia electrnica con un osciloscopio que
puede trazar sonidos "beep" audibles, cartula
digital, y la impresin de datos para indicar al
dentista sobre presin arterial, frecuencia car
diaca, electrocardiograma, electroencefalogra
ma, temperatura y otras caractersticas varia
bles. Estos se tratan en el captulo 7.
En Anestesia Progress aparece una serie de
importantes artculos sobre dispositivos de vigi
lancia (cuadro 7-4). En el texto de McCarthy
hay un excelente captulo concerniente a urgen
cias en la prctica dental.181
En resumen, para los pacientes externos que
reciben tratamiento, la forma ms importante
de vigilancia es la comunicacin verbal con el
paciente y la observacin directa del mismo.
Oxido nitroso y oxgeno
Cuando se administra sedacin con xido
nitroso-oxgeno, para que el dentista conozca
en trminos generales las cantidades porcentua
les de los gases inhalados, la vlvula de paso de
la boquilla debe estar cerrada. Para asegurar
una ventilacin adecuada, inicialmente se llena
la bolsa con oxgeno y se fija el flujmetro del
oxgeno a 10 litros/minuto, que es el flujo suge
rido por los doctores Gerald Alien y Gaither
Everett de las universidades de California, Los
Angeles y Washington. La boquilla se fija en el
paciente con la vlvula de exhalacin fija a una
resistencia menor. El flujo alto, que obviamen
te es mucho mayor que el requerido para el
38 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

RECAPITULACIN DE LA VIGILANCIA ciente (volumen de ventilacin pulmonar x fre

AUTOMTICA
A. Sistemas vigilados comnmente
1. Respiratorio
2. Circulatorio
B. Parmetros vigilados
1. Respiracin
a) presente
b) ausente
c) alterada
2, Circulacin
a) Pulso: carotdeo, labial, braquial, radia!
b) Presin arterial
VS RPT (RVP)1
VV viscosidad
FP FP x W = GC
C. Dispositivos de vigilancia usados comnmente
1. Manguito para la presin arterial
2. Estetoscopio
3. Oscilotonmetro
4. Dispositivos de vigilancia electrnica para el pa
ciente.
'Nota: VS = volumen sanguneo; RPT = resistencia
perifrica total; (RVP - resistencia vascular peri
frica); VV s= volumen ventricular; FP ^ frecuen
cia del pulso: GC = gasto cardiaco.
volumen basal minuto (fig. 3-4), facilita el
clculo del porcentaje al cual se alcanza la lnea
basal, acelera la salida de nitrgeno en los pul
mones (fig. 3-5, cuadro 3-6); evita o reduce la
entrada del aire ambiente a travs de pequeos
escapes alrededor de la mascarilla nasal bien
ajustada (el xido nitroso es 1 1/2 veces ms
pesado que el aire); y evita volver a respirar,
puesto que excede el volumen minuto del pa
cuencia respiratoria) (ver figs. 3-6, 3-7, apndi
ce 7). Puede calcularse en forma conveniente el
espacio muerto a 1 ml/lb en todas las edades.
En adultos jvenes la eliminacin del N2 alveo
lar hacia el exterior se completa casi totalmente
despus de dos minutos de oxigenacin. Debido
a la disminucin de su ventilacin pulmonar,
los asmticos o los enfisematosos, requieren un
periodo ms prolongado para la desnitrogena-
cin.
Despus que se alcanza la lnea basal (ver ms
adelante) puede interrumpirse el flujo hasta
igualar o exceder ligeramente los requerimien
tos voiumen minuto del paciente para ventila
cin.
Desde luego estas ventajas no se logran cuan
do se emplean catteres o vlvulas de dilucin
de aire. La cantidad de aire que pu-ze penetrar
en la mascarilla a travs de la luz de una aguja
calibre 15 causa una dilucin considerable (fig.
3-8), de xido nitroso-oxgeno. La dilucin en
el aire de las concentraciones xido nitroso-
oxgeno proporcionadas por ia mascarilla
hacen imposible lograr una evaluacin correcta
de los porcentajes entregados.
Despus de respirar oxgeno durante dos
minutos, se fija ei flujo de xido nitroso a un
litro/minuto y se reduce el del oxgeno en un
litro/minuto. De ah en adelante el xido nitro
so se aumenta en medio litro/minuto y el oxge
no se reduce en medio litro/minuto, mantenien
do constante el volumen minuto total del gas,
hasta que se alcanza ia lnea basal. A nivel de la
lnea basal, el paciente manifiesta experimentar
una sensacin agradable de relajamiento, y
quiz sensacin de hormigueo en las manos y
labios. Tanto antes como durante !a adminis-

Cuadro 3-6. Volmenes respiratorios en sujetos sanos en posicin inclinada (valores aproximados, en mi)

Hombre Hombre Mujer

Edad: 20-30 aos Edad: 50-60 aos Edad: 20-30 aos
L7W 1JM2 i.6 M?

Capacidad inspiratoria 3600 2600 2400

Capacidad de reserva espiratoria 1200 1000 800
Capacidad vital 4800 3600 3200
Volumen residual 1200 2400 1000
Capacidad funcional residual 2400 3400 1800
Capacidad pulmonar total
6000 6000 4200
VR/CPT x 100
20% 40% 24%

Tomado de Comroe.T/ie Lung. 2a. ed. Chicago, Year Book Medical Pubsher, 1962, p. !0.
 Sedacin en odontologa 39

PESO CORPORAL VOLUMEN DE VENTILACIN FRECUENCIA

CALCULADO PULMONAR BASAL PREDICHO RESPIRATORIA
(LB) (Kg) (CC AT 2 4 \ SAT) (CiCLOS/MIN)
6 -

7-

8 -

4
9 -

10 -
5
12 -

^
: -7
: 8
20 -
-K)
2 5 i 2
30^
15

'"SO

O -
40
100 -
W 400-
LU
'5 0 ^ > 7 0
300:
1 6 0 0 - ^ L;
; ; ) J 90 700- i 6 0 0
600 1-700
?F -. -*I10 P
Fig. 3-4. Nomograma para la prediccin del volumen basal de ventilacin pulmonar. Correcciones que deben aplicarse:
agregar 10 por 100 si el sujeto est despierto; agregar 9 por 100 por cada grado centgrado de fiebre, y 8 por 100 por cada
1 000 metros de altitud sobre el nivel del mar; calcular el volumen de ventilacin pulmonar requerido. Los volmenes de
.anulacin pulmonar son adecuados solamente en pacientes con funcin pulmonar normal. (Reimpreso con autorizacin
de New England J. Med. 257:877, 1954.)

Vvp 250 mi 500 mi 250 mi 500 mi

CRF

N2a1 19.5% 4-7%

Fig. 3-5. Eliminacin de N2 en dos volmenes pulmonares. Respirando ya sea 250 500 mi de O2, 15 veces/min, se
mina el N2 alveolar mas lentamente cuando la CRF es de 4 500 mi que cuando es de 2 500. VVT = volumen de ventila-
D pulmonar: CRF = capacidad residual funcional; N2 = concentracin de N2 en el gas alveolar despus de 1 min o
: respiraciones (concentracin inicial 80 por 100 de N2). Tomado de Comroe, J.H., Jr.: Phys'tology of Respiration, 2a.
od, 1974 por Year Book Medical Publishers, Inc, Chicago. Usado con autorizacin.)
40 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Volumen de ventilacin pulmonar x frecuencia = volumen por minuto

0 X 32 = S000m,

mmm -30 segundos
ii/

-oo\ x te =8ooom

500 m!

X 8 =8 0OOmt A

(Wp - EM) x FRECUENCIA = VENTiLACION ALVEOLAR (VA)

Fig. 3-6. Volumen de ventilacin pulmonar, espacio muerto y ventilacin alveolar a diferentes volmenes di ventilacin
pulmonar y frecuencias respiratorias. El rea de cada rectngulo pequeo representa el volumen de ventilacin pulmonar
{250, 500 1 000 mi). il rea total de cada rectngulo grande (rea sombreada + no sombreada) = volumen minuto de
ventilacin; en cada caso es de 8 000 mi. El rea sombreada de cada rectngulo representa el volumen de ventilacin alveo
lar par minuto; ste vara en cada caso puesto que ventilacin alveolar/rain = (volumen de respiracin pulmonar espa
cio muerto) x frecuencia. Se supone un espacio muerto de 150 m! en cada caso, aunque en realidad el espacio muerto
aumentar un tanto con ei aumento de la ventilac6n pulmonar. Derecha, trazo espirogrfico. (Tomado e Comroe, J .H.,
Jr. et al.: The Lung: Ciinical Physiology and Pumonary Funciion Tesis, 2a. ed, 962 por Year Book Medical Publi-
shers, lnc. Chicago, Usado con autorizacin.)
 Sedacin en odontologa 41

Capacidad pulmonar total

Capacidad residual funcional

Nivel ce espiracin de reposo

Fg. 3-7. Volmenes pulmonares. Arriba: el diagrama grande central ilustra cuatro volmenes pulmonares principales y
._ magnitud aproximada. La linea ms externa indica el mayor tamao al cual se puede expander el pulmn; el circulo ms
-Tierno (volumen residual) seala el volumen que queda despus de que todo el aire ha sido expulsado voluntariamente de
: > pulmones. Rodeando al diagrama central hay algunos diagramas ms pequeos; las reas sombreadas en estos diagra-
_
representan las cuatro capacidades pulmonares. El volumen de gas en el espacio muerto est incluido en el volumen
vidual, la capacidad funcional residual y la capacidad pulmonar total, cuando se miden stos por los mtodos de rutina.
A yijo: volmenes pulmonares como se presentan en los trazos espirogrficos; el sombreado en la barra vertical junto a los
razos corresponden al del diagrama central situado encima. (Tomado de Comroe, J.H., Jr. el al.: The Lung: Clinical
z
--siology and Pumonary Function Tests, 2a. ed. 1962 por Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago. Usado con
:orizacin.)
42 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

INSPIRACIN PROFUNDA
fiO- i
'>
70

en. i
i

50-

%N 2
40-
\
1 L I
/I 1 j
C\J-

/ 1 1
10- 1
^,
^^-^~ i
i 1 1--
1
i
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
TiEMPO EN SEGUNDOS

Fig. 3-8. Dilucin rpida de altas concentraciones (ca. iOO por 100 de oxgeno en e! aire de a habitacin a travs de una
aguja de calibre 15 insertada a travs de una mascaria facial completa ajustada. (Modificado con autorizacin de
Hamilton y Eastwood. Anesthesioiogy 7*5:861,1955.)

tracin de los gases, se pide al paciente que usual de morfina es de 10 mg. Si se aumenta
seale la iniciacin de la relajacin agradable ms la concentracin de N ? 0 en e! organismo
(linca basal). Adems, se informa al paciente no se incrementa ms el efecto calmante y, en
que requiriendo ms o menos xido nitroso, o cualquier caso, ste no aumenta en la misma
respirando a travs de la boca puede estar cons proporcin al aumentarse la dosis.
tantemente a nivel de sedacin. Si se contina aumentando la concentra
Pueden presentarse sudoracin y vasodiiata- cin en ei organismo, se alcanzar un punto
cin perifrica con cualquier concentracin, lo en el cual no se obtenga la sedacin del pacien
cual suele relacionarse con la respuesta indivi te ai abatirse el control cerebral de la reaccin.
dual al efecto farmacolgico del xido nitroso,
o la concentracin puede ser inadecuada y an Los mejores recursos de vigilancia son el con
manifestarse ansiedad. En la induccin de anes tacto continuo con el paciente a travs de
tesia general se presentan movimientos coordi "charla intrascendente", y una respuesta racio
nados, y es un error comn aumentar en ese nal por su parte.
momento la concentracin de xido nitroso. La primera vez que un paciente recibe el gas.
Como lo seala Rubn,228 una falta de inhibi debe tenerse cuidado de proceder lentamente.
cin cortical puede desencadenar respuestas La administracin rpida asustar a muchos
adversas. pacientes, puesto que las concentraciones
iniciales elevadas de N 2 0 producen efectos des
Al iniciarse la accin de N 2 O 0 2 , cuando el agradables ms que sedantes.
paciente se encuentra en un estado relativa El porcentaje de xido nitroso necesario para
mente superficial de analgesia, ai ir aumen establecer la lnea basa! de sedacin vara entre
tando la concentracin de N 2 0 el paciente se 10 a 14 por 100 del flujo total de los dos gases.*
va calmando cada vez ms. Sin embargo, las A una velocidad constante del flujo del gas
investigaciones realizadas demuestran que la combinado de 10 1/min, se calcula fcilmente
inhalacin de N 2 0 al 20 por 100 tendra los el porcentaje de cualquiera de los dos gases. En
mismos efectos calmantes de 15 mi de morfi
na y, en comparacin, la dosis teraputica *A nivel del mar.

nuestra experiencia, as como en la del Dr.
Rubn. 228 la cantidad de xido nitroso nunca
debe exceder de 50 por 100; en esta forma se
evitan nuseas, arcada o excitacin. Algunos
individuos pueden ser inducidos a anestesia
general con este porcentaje, aunque nosotros
no lo hemos observado. Al aumentarse la alti
tud, se debilita el efecto sedante/analgsico del
xido nitroso. Se calcula que en las ciudades de
Denver o Salt Lake. Su efecto es de aproxima
damente el 80 por 100 en comparacin al nivel
del mar.
Sin embargo, en todos los niveles habitables
de Estados Unidos puede proporcionarse xido
nitroso-oxgeno en flujos sedantes con un apara
to ordinario.
Despus de alcanzarse la lnea basal, general
mente pueden realizarse ciertas operaciones,
como el raspado del esmalte o del hueso, sin
quejas por parte del paciente. En operaciones
un tanto ms complicadas, el paciente puede
experimentar dolor. Por esta razn, se deben
administrar en forma regular anestsicos loca-
ies en caso de procedimientos que de ordinario
sean dolorosos, como por ejemplo las prepara
ciones compuestas de cavidades y cualquier tipo
de ciruga. Esto es consistente con la observa
cin de que xido nitroso y oxgeno, a concen
traciones suficientes para producir analgesia
peristica (la cual aumenta con la concentra
cin) ejerce un efecto muy leve sobre la sensibi
lidad del diente, como se comprueba con el
vitalmetro de Burton. 86
Desde el punto de vista prctico, parece no
haber lmite en el tiempo que puede permanecer
sedado el paciente. Se ha comunicado que "los
cambios fisiolgicos relacionados con la admi
nistracin de xido nitroso-oxgeno estn estre
chamente relacionados con los de la administra
cin de oxgeno solo*'. 86
Existen muy pocas contraindicaciones para el
uso de esta forma de sedacin por inhalacin,
aun en pacientes considerados como " r i e s g o s " .
Esto se debe a que el xido nitroso no es txico,
y se administra con l una cantidad mayor de
oxgeno que la que hay en el aire atmosfrico
inhalado. No debe administrarse durante el pri
mer trimestre del embarazo, debido a que en
ilgunos estudios realizados se ha demostrado
:eratognesis en animales de experimentacin.
Hasta el momento no se ha comprobado terat-
zeno en el ser humano, aunque de acuerdo con
algunos estudios epidemiolgicos se supone que
rueda haberlo.
Sedacin en odontologa 43
Los medicamentos psicotrpicos pueden alte
rar la respuesta del paciente al xido nitroso, y
contraindicar su uso. Se emplea con precaucin
en epilpticos y asmticos controlados. No se
administra en pacientes histricos que pueden
responder en forma anormal y suelen ser sus
ceptibles a sugestin poshipntica.
C o m o los sonidos se exageran durante la fase
de induccin, deben evitarse las conversaciones
en voz alta y los ruidos. Es regla tener a una
asistencia femenina en el consultorio, y es
sumamente prudente hacerlo cuando se admi
nistra xido nitroso-oxgeno, ya que la concen
tracin hasta de 50 por 100 puede producir exci
tacin tanto en los hombres como en las muje
res. En caso de una paciente es posible que el
xido nitroso produzca un comportamiento
sexual de seduccin en presencia de un dentista.
Nosotros no eliminamos la posibilidad de un
comportamiento semejante cuando el paciente
es masculino y est en presencia de una den
tista.
Resumen
1. Comience con una bolsa de respiracin
llena de oxgeno y un flujo de 10 1/min de
este gas.
2. Aplique la boquilla con las vlvulas de en
trada cerradas y la vlvula de exhalacin
abierta o libremente mvil.
3. Administre oxgeno durante dos minutos,
despus agregue 1 litro/min de N 2 0 con
aumentos de 1/2 litro/min, y disminuya
0 2 en cantidad semejante, manteniendo el
volumen respiratorio de gases por minuto
de 10 litros establecido previamente. Con
tine estos ajustes hasta alcanzar la lnea
basal.
4. Cuando se alcanza la lnea basal de seda
cin, mantenga el flujo establecido de
gases, pero reduzca el flujo total al volu
men minuto requerido por el paciente.
5. Si el procedimiento es prolongado, se cie
rra el paso de xido nitroso cada 45 min
permitindose al paciente respirar oxgeno
durante cinco minutos antes de restablecer
las dosis de mantenimiento. Esto se reali
za con el objeto de evitar nusea.
6. Cuando se termina el procedimiento, se
corta el flujo del xido nitroso y se permi
te al paciente respirar oxgeno al 100 por
100 durante tres a cinco minutos, mientras
se le lleva a la posicin sentado. Por me-
44 Sedacin, anestesia Socal y general en odontologa
dio de este procedimiento, no hemos
observado en los pacientes hipotensin
postural, hipoxia por difusin o cefaleas,
o todas estas alteraciones, y ningn otro
sntoma posterior (hangover) informados
ocasionalmente en la literatura o en con
versaciones con colegas.
Los beneficios de la inhalacin de oxgeno en
la posedacin, en contraste con la respiracin
profunda de aire de la habitacin posterior a la
sedacin con xido nitroso-oxgeno, se conside
ra en la misma forma que en la prctica regular
de oxigenacin despus de anestesia general. El
razonamiento de esta ltima prctica fue discu
tido fuertemente entre los anestesilogos.267
Careciendo de observaciones controladas, reco
mendamos la administracin de posedacin
inmediata para pacientes ambulatorios de
odontologa ya que creemos que despus de un
periodo corto de inhalacin de oxgeno al 100
por 100, los pacientes parecen estar alertas ms
rpidamente y en mejor condicin para reini-
ciar sus actividades normales.
Si se desea, puede administrarse una prueba
psicomotora, la modificacin de Trieger a la
prueba de Bender/Motor Gestalt.265 Si el pa
ciente no se recupera totalmente de la sedacin
con xido nitroso/oxgeno en un lapso de cinco
minutos, se tratara de un individuo poco
comn, en lo que se refiere a la funcin psico
motora.
Pentobarbitai sdico y meperidina
La tcnica para sedacin intravenosa que se
describe a continuacin, se ensea desde 1955 a
los estudiantes de los primeros grados en la
Universidad Loma Linda y ha demostrado ser
efectiva y segura. Los estudiantes la adminis
tran siempre que est indicado (vase la pg.
26).
Inicialmente se administra pentobarbitai
sdico (Nembutal); se inyectan unas cuantas
gotas, seguidas por una pausa de un minuto,
con objeto de observar la posible aparicin de
una reaccin de sensibilidad poco comn al
medicamento. Se contina la inyeccin a una
velocidad de 10 mi cada 30 segundos, y al mis
mo tiempo se conversa con ei paciente infor
malmente, mantenindolo bajo vigilancia cons
tante, observando su pulso, respiracin y la ten
sin del brazo. La inyeccin se suspende cuan
do el paciente parece estar relajado y calmado.
El paciente cbc llevarse a un estado de seda
cin leve. Si este estado no parece ser suficiente
para proporcionarle comodidad total en caso
de procedimientos de restauracin o quirrgi
cos, no se inyecta una cantidad adicional de
barbitrico, ya que esto lo podra llevar a seda
cin profunda o hipnosis, situacin de la cual
podra presentarse un estado de anestesia gene
ral. En lugar de ello, se aspira la luz de la aguja
con objeto de eliminar cualquier huella del
barbiturato, dejando' la aguja en la vena. A
continuacin se separa la jeringa de la aguja. Se
substituye por una jeringa nueva que contenga
25 m de meperidina y 0.32 mg de escopolamina
(ver fig. 3-9), que han sido diluidos con agua
destilada hasta 5 mi con objeto de facilitar la
inyeccin lenta para determinar el punto de
sedacin exacto. Durante la inyeccin, se vigila
el pulso del paciente y ante a menor indicacin
de depresin se detiene la inyeccin.
Explicacin del establecimiento
de sedacin ligera:
cc
la lnea basal"
Se introducen en la jeringa 100 mg (2 mi) de
pentobarbitai sdico. Se inyecta lentamente en
la forma ya descrita, manteniendo contacto
verbal con el paciente. Se escucha y observa
cuidadosamente ai paciente para detectar cual
quier dato de algn sntoma cortical debido a la
accin del medicamento. Ei primer signo puede
ser somnolencia y mareo ligeros, o visin
borrosa leve. A esa etapa se le denomina "lnea
basal", La cantidad de medicamentos necesaria
para establecer esta lnea basal vara de ordina
rio de 30 a 300 mg (fig. 3-10). Despus de alcan
zarse la lnea basal, se inyecta una cantidad
variable de pentobarbitai, como de 10 por 100.
Por ejemplo, para pacientes en los cuales se ha
logrado este estado con dosis de 30 a 50 mg, se
administran 3 a 5 mg ms, pero en caso de pa
cientes que requieran de 200 a 300 mg, se inyec
tan hasta 20 a 30 mg adicionales. Posteriormen
te, la cantidad de meperidina inyectada vara de
acuerdo con la cantidad administrada de pento
barbitai: un paciente que requiere 100 mg o ms
de pentobarbitai recibe 25 mg de meperidina. Si
se administran menos de 100 mg de pentobarbi
tai, entonces se inyecta una dosis de meperidina
correspondientemente menor; por ejemplo, si
se han usado 50 mg de pentobarbitai, entonces
se administran 12.5 mg de meperidina. En nin
gn caso se inyectan ms de 25 mg de meperidi-

Fig. 3-9. Bandeja preparada con equipo y abastos para sedacin intravenosa.
na. La tcnica es segura si se sigue con cuidado
y se usa en la forma indicada (pg. 26). Despus
de esta sedacin hay una ausencia total de anal
gesia en el diente y slo un grado leve de analge
sia peristica y por lo tanto debe administrarse
un anestsico local para controlar el dolor.85
Resumen
1. Inyecte el barbitrico lentamente y obser
ve los sntomas, especialmente la primera
vez que se inyecta a un paciente en parti
cular. No pase ms all de la sedacin
ligera, que puede requerir una cantidad
tan pequea de pentobarbital sdico
como de 30 mg o hasta 300 mg. El estable
cimiento de una dosis satisfactoria y bien
tolerada de un barbitrico administrado
por va intravenosa, permanece relativa
mente constante durante varios aos para
el mismo paciente.
2. Si se administra meperidina, deben usarse
slo de 5 a 25 mg. Diluya los 0.5 mi con 25
mg de meperidina en agua estril hasta
alcanzar un volumen de 5 mi, e inyecte
despus lentamente.
Sedacin en odontologa 45
3. Tenga oxgeno y el equipo necesario para
su administracin listo para reanimacin
instantnea, y familiarcese con el uso del
equipo.
4. Tenga a mano un medicamento presor-
fenilefrina (Neo-Sinefrina), mefentermina
o una preparacin semejante, para tratar
una cada seria de la presin arterial.
Fentanil
Se recomienda la administracin intravenosa
de fentanil en incrementos de no ms de 0.05
mg cada dos o tres minutos. La administracin
lenta y la observacin cuidadosa de la respira
cin del paciente, son consideraciones de orden
primario. Cuando se administra este poderoso
analgsico narctico, es necesario estar siempre
bien preparado para dar apoyo a la ventilacin,
como se seala en la pgina 31. El periodo
corto de analgesia puede deberse a la redistribu
cin de fentanil en los tejidos. La administra
cin de varias inyecciones en forma secuencial,
y a intervalos, puede producir una depresin
profunda. El Naloxone producir inmediata
mente la reversin de la depresin causada por
46 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

EJEMPLO: EFECTOS
NUMERO DE LA SEDACIN
DE INDIVIDUOS
ANESTESIA LOCAL EN
VARIOS INDIVIDUOS

MAYORA
DE INDIVIDUOS: EFECTO PROMEDIO

INDIVIDUOS INDIVIDUOS
RESISTENTES: POCO .SENSIBLES: GRAN EFECTO
EFECTO

EFECO PROMEDIO GRADO CRECIENTE

DE RESPUESTA A LA MISMA DOSIS

Fig. 3-10. Representacin terica de la distribucin de frecuencias de efectos de ua dosis "promedio" de un medi
camento.

el fentanil. Debido a que la duracin de la do superior comienza a sobreponerse sobre la

accin del fentanil es mayor que la del naloxo- pupila, lo que constituye e! signo de Verill, el
ne, el paciente puede presentar depresin poste frecuentemente descrito punto final, puede
riormente. Por lo tanto, es aconsejable dejar haber depresin respiratoria. 2 - Hay amnesia
pasar un periodo de tiempo razonable para cuando el globo ocular es excntrico o est des
lograr la recuperacin completa, la cual puede viado de la lnea media.179 Los globos oculares
requerir administracin adicional de naloxone. comienzan a moverse poco antes que la con
ciencia se pierda.8'
Diazepam Si la anestesia local es profunda, la adminis
tracin de 10 a i 5 mg de diazepam, con un
Lo primero que debe tomarse en cuenta para mximo de 20 mg, debe proporcionar sedacin
la administracin de diazepam es que el pacien (p. 27). El establecimiento de una buena comu
te est sano y tenga venas grandes y fcilmente nicacin con el paciente en un ambiente
accesibles. Se prefieren las del antebrazo o calmado y tranquilo, previamente a la inyec
brazo (fig. 3-1M, B). El paciente debe estar cin, favorece mucho la reduccin de la dosis
colocado en posicin supina o intermedia. En requerida. No existe una dosis estndar. Algu
un ambiente calmado y tranquilo pueden inyec nos dentistas lo logran con 5 mg y otros requie
tarse 2.5 mg de diazepam durante un periodo de ren 20 mg. El diazepam no producir sedacin
15 a 30 segundos. La velocidad de inyeccin es en todos los pacientes. Para stos la tcnica de
de importancia clnica, puesto que una veloci la Universidad de Loma Linda (Jorgensen)
dad mayor de 5 mg/min propicia aumento del constituye una alternativa til.
dolor y la posibilidad de tromboflebitis, aunque
una pequea dosis inyectada rpidamente tiene VENIPUNTURA
una accin psicotrpica comparable a la de una
dosis mayor inyectada lentamente, con una
En general, la tcnica de ia vempuntura no es
recuperacin ms rpida. Lo adecuado de la
difcil de dominar. Deben preferirse ia vena
dosis, o "lnea basal", se evala por medio de
mediana ceflica (fig. 5-WA), o las del antebra
comunicacin verbal y la presencia de locucin
zo o del dorso de la mano, ms que ia mediana
poco clara y relajacin fsica. Cuando el prpa
baslica. La vena mediana baslica, aunque con
 Sedacin en odontologa 47

VENA CEFAUCA

VENA MEDIANA CEFAUCA

Fig. 3-11. Vase leyenda en la pgina siguiente.

48 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

BCEPS

-ARTERIA BRAQUiAL

VENA CEFLICA NERVIO MEDIANO

ENA MEDIANA BASLICA

VENA MEDIANA CEFLICA

tfENA BASLICA

NERVIO CUTNEO AFONEURGSiS BICiPITAL

EXTERNO DEL ANTEBRAZ

VENA MEDIANA
ERVO CUTNEO
CAPA DE RLCUBRiMieS NTcRNO DEL ANTEBRAZO
DE LA APONEUROSIS PBOFQ

Fig. 3-11. ,4, Disposicin bsica dlas venas subcutneas. B, La arteria braquia yei nervio mediano estn situados en ia
parte profunda de ia vena mediana baslica. (Cortesia de profesor R.j. Last. Roya! Coiiege of Surgeons, and Society !'or
ihe Advancement cf AnesthesiainDentistry, Londres.)
 Sedacin en odontologa 49

frecuencia es prominente y constituye un blan

co tentador para el novato, est situada justo
sobre la arteria braquial y el nervio mediano
(fig. 3-llB), Se ha inyectado accidentalmente la
arteria con resultados tan severos como gangre
na, y finalmente amputacin. La inyeccin
extravascular de una solucin a lo largo del
nervio mediano puede producir una neuritis de
larga duracin. Adems, hay una ocurrencia
importante de arterias superficiales aberrantes
situadas en esta rea. En la superficie flexora
cercana a la mueca estn en riesgo las arterias
cubital y radial, particularmente la ltima, en la
'' tabaquera anatmica'\ Aun cuando existe ries
go de formacin de hematoma cuando se inyec
ta en el dorso de la mano, debe considerarse
como un rea segura para inyeccin, debido a
que la red arterial se encuentra en una posicin
relativamente profunda. La mayor parte de los
pacientes que requieren sedacin intravenosa
estn tan agradecidos por el alivio que produce
la sedacin que no le dan importancia a los
hematomas, si la posibilidad de stos se explica
cuidadosamente antes de la operacin, aunque
debe aceptarse que un hematoma de aspecto
desagradable no se toma siempre como una
recomendacin convincente, y muchos pacien
tes lo resienten. Adems, como Mosley y co
laboradores sealan en forma precisa. . . Algu
nas personas, aun en las profesiones de asisten
cia sanitaria, son muy renuentes a sujetarse a la
incomodidad de la venipuntura." 197 Vuelve a
repetirse que es preciso inyectar en una vena
amplia, preferentemente del antebrazo o brazo. Fig. 3-12. A, Juego alado de venoclisis a permanencia. B:
Tapn de sonda intravenosa. C, Relacin de A, B y la jerin
Pueden introducirse en forma adecuada jerin ga durante la inyeccin.
gas desechables del nm. 25-21 y de aproxima
damente 25-38 mm de longitud, en venas super
ficiales palpables, con un mnimo de inyeccio
nes extravascular es, hematomas o tromboflebi intravenoso (Abbot 5878, Laboratorios
tis debidas a irritacin de la ntima. A menudo McGaw N2046). Despus de inyectar un medi
es difcil evitar que la punta de la aguja penetre camento psicotrpico o analgsico, debe lim
la pared profunda de la vena con una jeringa y piarse la tubera con una descarga de 0.5 mi de
aguja ordinarias. Para superar esta dificultad, una solucin ligera de heparina. La solucin
se puede emplear una jeringa con un casquillo puede aspirarse antes de la siguiente inyeccin
no paralelo, un adaptador de mariposa D.J.231 de los medicamentos. Se prepara diluyendo 1.5
o un juego de infusin de mariposa de Abbot mi de heparina sdica (1 000 unidades/ml) en
(Butterfly Infusin Set) (fig. 3-12). un frasco de 30 mi de solucin salina fisiolgi
ca. La lnea puede limpiarse con el mismo pro
cedimiento, en forma alterna, usando solucin
Puede ser preferible usar una tcnica intrave salina fisiolgica (fig. 3-12). La recomendacin
nosa con cierre de heparina en lugar de veni- nmero 6 sobre administracin intravenosa de
punturas mltiples o goteo continuo si van a Abbot, "como usar el juego de infusin de
inyectarse varios incrementos de medicamento mariposa" proporciona tambin una gua para
o medicamentos por un periodo determinado la seleccin de juegos de tamao 14-25, su uso,
ie tiempo. Se fija un juego de infusin de mari las especificaciones de la tubera: longitud,
posa a permanencia con un tapn para catter dimetro y volumen.
50 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
La aguja debe penetrar slo en venas superfi
ciales. Se limpia la piel y se aplica un torniquete
aproximadamente de 2.5 a 5 cm por encima del
sitio de puncin. El torniquete debe estar lo
suficientemente apretado para interrumpir el
flujo de sangre venosa, pero lo suficientemente
flojo para permitir un cierto grado de circula
cin arterial. En casos difciles, un manguito
para presin arterial mantenido a 10 mm por
encima de la presin diastlica, producir gra
dualmente un retorno venoso para llenar las
venas superficiales. El paciente empua la
mano para hacer resaltar la vena; el operador
estira la piel en direccin distal, lo que ayuda a
inmovilizarla. La puncin se facilita mante
niendo estirada la piel superficial. Se punciona
la piel con el bisel hacia arriba y fuera de la
vena. Se engancha la pared de la vena con la
punta de la aguja, se punciona y se hace avan
zar la aguja 1 cm o ms en su interior. Se aspira
sangre al interior de la jeringa para confirmar
que la aguja est en la luz de la vena. Se retira
entonces el torniquete y se inyecta el medica
mento.
Si despus de realizar una venipuntura relati
vamente fcil no se logra aspirar sangre, y sea
probable que la aguja est en la luz de la vena,
puede suceder que la punta de la aguja est blo
queada por la pared de la vena. La rotacin
suave de la punta de la aguja aspirando, puede
producir un reflujo de sangre. Si la venipuntura
inicial produce hematoma, no inyecte medica
mentos hasta que se elimine y la sangre aspirada
fluya libremente de la luz de la vena, no del
hematoma.
Si la aguja permanece por algn tiempo en la
vena despus de haberse logrado una aspiracin
inicial positiva, y despus sea imposible de aspi
rar, deben considerarse varias posibilidades:
1. El mbolo est atascado en el tubo de la
jeringa.
2. La luz de la aguja est obstruida,
3. La aguja est fuera de la luz de la vena.
4. La aguja est situada junto a la porcin
distal de la vlvula de una vena pequea
(SAAD Dig. 2:144, 1974).
Debe evitarse inyectar al interior de una arte
ria ya que pueden causarse serias complicacio
nes a causa del arteriospasmo resultante. Si
existe duda en relacin con la localizacin de la
aguja, debe separarse la jeringa de la aguja y
aflojarse el torniquete; la sangre brotar a tra
vs de la aguja en forma de chorro si sta est
en una arteria. Adems, la inyeccin de un
barbiturato u otro medicamento irritante al
interior de una arteria causar que el paciente se
queje de dolor en la mano, y la piel palidecer.
Se produce una complicacin menos seria si
la aguja se sale de la vena y el medicamento se
inyecta subcutneo. La inyeccin subcutnea
puede acompaarse de un dolor punzante con
siderable. La inyeccin de 2 a 3 mi de una solu
cin de procana al 1 por 100 contrarrestar los
efectos irritantes. Sin embargo, si se ha inyecta
do una cantidad considerable de! medicamento,
no es seguro administrar una dosis intravenosa
adicional. El efecto retardado de la primera
dosis, que se presenta 20 a 60 minutos despus
puede producir una depresin muy profunda.
CUIDADO POSOPERATORIO
La responsabilidad del dentista se extiende a!
periodo posoperatorio, en el sentido que deben
adoptarse medidas apropiadas para la recupe
racin y cuidado del paciente. Para parafrasear
a Kortilla156. . . debido a que diferentes medi
camentos por lo general perturban ciertas fun
ciones del desempeo psicomotor, la evalua
cin de la. . . "capacidad de salir a la calle'5
despus de la sedacin del paciente externo
debe incluir varias pruebas, ms que slo una o
dos. . . La necesidad de las pruebas es relativa,
pero si se realizan, el dentista debe estar cons
ciente de las funciones que mide la prueba. En
todo caso, con la excepcin comn de la seda
cin por inhalacin, es conveniente que el pa
ciente vaya con un acompaante competente
cuando salga del consultorio. Por medio de las
instrucciones preoperatorias, ei paciente y su
acompaante, deben recibir una copia de las
instrucciones impresas, y familiarizarse con
ellas, como las siguientes:
 Sedacin en odontologa 51

Precauciones especiales que deben observarse despus

de ia sedacin intravenosa

Aunque los efectos secundarios son poco comunes. Se sabe de un paciente que haba recibido sedacin intravenosa
sin efectos secundarios en una ocasin previa, y present una sensacin de irresponsabilidad por 24 o aun 48 horas
despus de una dosis de diazepam para sedacin dental.
Por tanto, debe advenirse a iodos los pacientes sobre esta posibilidad, y tanto ia familia como el acompaante
deben saber que aunque esto suele ocurrir en forma extremadamente rara, puede sucederle a cualquiera. E! paciente
reconocer ia diferencia en que hay un descuido poco comn al desempear tareas simpies, y puede informar a las
personas interesadas con objeto de que se le pueda supervisar.
Los principales puntos de peligro bajo esas circunstancias serian a conduccin de un vehculo, operacin de cual
quier maquinaria, incluso el manejo de gas domstico y aparatos elctricos, asuntos de negocios, correspondencia y,
especialmente, caminar solo en el trnsito.
Si uno se siente bastante normal despus de 3-4 horas, no es probable que ocurra cualquier efecto severo tardo. Se
debe informar de inmediato al mdico y al dentista sobre cualquier efecto secundario poco comn y con e mayor
detalle posible.
El acompaante dei paciente debe suponer siempre que durante seis horas habr un cierto grado de alteracin de la
responsabilidad personal, y asegurarse que et paciente sea acompaado a su casa en forma segura y puesto a cargo de
alguien que tendr ia responsabilidad de seguir las instrucciones referentes a la supervisin, hasta que se confirme la
total recuperacin de las facultades.
Tenga la amabilidad de asegurarse que quien acompae ai paciente despus de su sesin de tratamiento reciba una
copia adicional de este folleto, con tiempo suficiente para hacer ios arreglos adecuados.

Reproducido con autorizacin de ntravenous Anesihesia, SAAD231.

 CAPITULO 4
Infiltracin y tcnica
de bloqueo nervioso
EL ARTE DE LA ANESTESIA LOCAL
Requerimientos del are
Anestesia en medicina y edoatofogfa
Principios de la administracin de bloqueo nervioso
Preparacin del pacienc
EQUIPO Y MATERIALES
DIMENSIONES Y ESTRUCTURAS LMPORTANTES
PARA LA ANESTESIA DEL NERVIO MAXILAR
SUPERIOR Y SUS RAMAS TERM1N ALES
ANESTESIA DE LOS TEJIDOS DEL MAXILAR
SUPERIOR
EL ARTE DE LA ANESTESIA LOCAL
Requerimientos del arte
Cuando hablamos sobre las artes curativas.
consideramos tanto la medicina como la odon
tologa. La prctica se convierte en arte si se
basa en: 1) un enfoque disciplinado al conoci
miento de la anatoma, fisiologa y farmacolo
ga, 2) la actitud del operador y 3) su destreza
en el USO de su equipo y ios materiales del cam
po particular y la aplicacin sistemtica de su
destreza, y 4) la consideracin cuidadosa de ios
requerimientos dei paciente individua!.
Sobre estos requisitos descansa la posibindsa
de retinar un simple oficio hasta llevarlo ai
elevado nivel de arte. Se requiere disciplina,
constancia y sacrificio de tiempo y energa por
parte del profesional. Sin embargo, el tiempo
invertido en esa forma disciplinada, se recupera
muchas veces cuando se obtiene anestesia local
que da como resultado la tranquilidad del pa
ciente y ei alivio de la tensin nerviosa del pro
pio dentista.
Anestesia en medicina y odontologa
Durante ios ltimos 40 aos, la profesin co, que mucha gente no se atreve a utilizar ios
mdica ha desarrollado la anestesia hasta con servicios dentales sanitarios, y otro grupo
La inyeccin supraperistica
Bloqueo de los nervios meninniano e incisivo
BLOQUEOS NERVIOSOS EXTRABUCALES
Hit meo de! nervio suhorhitario
Bloqueo de! nervio maxilar superior
Bloqueo dei nervio dental inferior
Bloqueo del nervio mentoniano
Bloqueo dei nenio maxilar inferior
BLOQUEOS NERVIOSOS DIAGNSTICOS
vertirla en un gran arte. La ciruga bucal tam
bin ha dado grandes pasos en el desarrollo a
alto nivel de mtodos para el control del dolor.
Sio ei dentista en ia prctica general parece
haberse estancado, ya que no ha logrado sino
poco progreso en el control dei dolor e^c
hace 75 aos, cuando se sintetiz ia novocana
(Procaina). Debemos tener presente la diferen
cia entre la ejecucin moderna de la anestesia
en ciruga y la anestesia en odontologa. La
anestesia mdica se ha convertido en una espe
cialidad distinta, mientras que en odontologa,
e dentista ha sido generalmente tanto cirujano
como anestesiiogo. Adems, en la odontolo
ga "enera! ha habido una tendencia a buscar
"tcnicas" cada vez ms simplificadas, descar-
r.anoo frecuentemente ias variaciones anatmi
cas de un "promedio ideal" que en realidad no
existe. Mientras tanto, en todas las dems
ramas de ias artes curativas se ha estado incoan
do para lograr un mayor refinamiento y preci
sin.
Ei resultado es evidente: nuestros mtodos
de anestesia no son vistos favorablemente por el
pblico general. Los mtodos disponibles para
el control de ia aprensin y el dolor son tan
poco comprendidos por ios dentistas y el pbli
52
 Fig. 4-1. Vista interna (media) de las relaciones topogrficas de algunas estructuras anatmicas relacionadas con la
sedacin y la anestesia local y general. 1. glndula sublingual; 2. conducto submaxilar; 3. glndula submaxilar; 4. ala inter-
aa de la apfisis pterigoides; 5. msculo constructor superior de la laringe; 6. msculo milohioideo; 7. tronco arterial lin-
guofacial; 8. arteria cartida externa; 9. arteria cartida interna; 10. hueso hioide; 11. ligamento esfenomaxilar; 12. nenio
ptico; 13. nervio motor ocular comn; 14. ganglio trigmino; 15. nervio oftlmico; 16. nervio maxilar superior; 17. nervio
maxilar inferior; 18. nervio y arteria dentales inferiores; 19. nervio lingual y cuerda del tmpano, y 20. crculo arterial
cerebral.

considerable slo acepta extracciones dentales
bajo anestesia general.
A nadie le agradan los pinchazos con agujas,
y hay una aprensin mayor en relacin con la
penetracin de agujas en la cavidad bucal, que
[a producida por inyecciones en cualquier otra
parte del cuerpo.7* " . . .Es un comentario triste
sobre las tcnicas actuales de inyeccin el hecho
que muchas personas tengan recuerdos doloro
sos. Generalmente el temor a la aguja se
adquiere en la infancia. El trauma psicolgico
de millones de personas, producido en esta
forma, indudablemente crea obstculos para
lograr buenas relaciones entre el doctor y el pa
ciente."251 An si la inyeccin se administra en
forma indolora, la sensacin de la solucin que
est siendo inyectada y del desplazamiento de la
aguja causan impulsos aferentes propiocepti-
vos. Estos impulsos disminuyen el umbral del
dolor y pueden causar trastornos emocionales
severos.
Principios de la administracin
del bloqueo nervioso
Las inyecciones pueden administrarse sin que
se transmitan impulsos sensitivos. El anestesi-
logo debe conocer las caractersticas sensitivas
relativas de las diferentes estructuras afectadas.
La membrana mucosa es sensible al dolor; el
tejido adiposo laxo areolar de relleno, tiene
poca sensacin al dolor; los tendones y los
msculos son sensibles al dolor. Por lo tanto, la
aguja debe evitar las estructuras sensibles ai
dolor o, en el caso de una estructura como el
periostio, que debe tocarse, debe anestesiarse el
sitio antes que la aguja lo alcance. La sensa
cin de la progresin de la aguja puede evitarse
si sta se realiza por etapas. A cada paso se detie
ne el avance de la aguja y se inyecta aproximada
mente una gota de la solucin anestsica, espe
rando de cinco a seis segundos antes de conti
nuar.
Para realizar el bloqueo nervioso, se usa una
aguja pesada y suficientemente rgida para utili
zarla como sonda, la cual al ir avanzando por
etapas gua al anestesilogo hacia el rea conti
gua al nervio, sin lesionar su tronco; las inyec
ciones deben administrarse siempre lentamente
con objeto de evitar lesionar los tejidos, y slo
debe inyectarse una cantidad mnima ptima de
la solucin, reduciendo las posibilidades de pro
ducir efectos adversos, tanto locales como gene
rales.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 53
Los principios sobre difusin rigen ei xito o
fracaso de la anestesia local. Si se sita una ba
rrera entre la solucin inyectada y el tronco ner
vioso o los nervios, puede ocurrir un fracaso
total o relativo. Como ejemplo de estas barreras
se encuentra la aponeurosis interpterigoidea
cuando se administra una inyeccin para el ner
vio dental inferior, o el hueso cortical y un gro
sor variable del hueso esponjoso, encontrados
cuando se aplica la inyeccin supraperistica.
Estas barreras pueden considerarse como mem
branas semipermeables. La cantidad del soluto
(substancia disuelta) que pasar a travs de esta
barrera durante un tiempo determinado, depen
de de la densidad de la membrana semipermea
ble y de la concentracin del soluto. Mientras
ms densos sean la membrana, el hueso o la
aponeurosis, menor ser la cantidad del soluto
que penetre. Cuanto mayor sea la concentracin
del soluto, tanto mayor ser la cantidad que
penetre. Dentro de los lmites prcticos, inyec
tando lentamente podemos controlar a concen
tracin del soluto adjunto a la barrera as como
el elemento tiempo.
Otros factores importantes que deben consi
derarse en ia difusin son los trminos "difu
sin celular" y "difusin por turbulencia". La
difusin celular tiene lugar cuando el soluto se
deja en reposo, sin agitarse; en este caso la con
centracin se mantiene en el sitio donde se desea
realizar la difusin. Si ocurre difusin por tur
bulencia, la turbulencia del soluto se produce
por agitacin, como agitndose en un recipien
te, Por ejemplo, si la inyeccin se administra
rpidamente o se continua con masaje sobre el
rea de la inyeccin, se reduce en forma evidente
la posibilidad de una inyeccin eficaz. El soluto
se extiende en el disolvente, la concentracin
disminuye, y una cantidad menor de solucin
penetra en un punto dado.
Preparacin del paciente
Despus de tomarse una historia cuidadosa, y
antes de inyectar el anestsico local, se hacen
algunos comentarios informales al paciente,
asegurndole que el procedimiento ser indolo
ro. Se ajusta el silln para colocar al paciente en
posicin intermedia; se estudia la topografa de
las estructuras que van a anestesiarse por medio
de palpacin y observacin. El rea de la inyec
cin se limpia con gasa estril y se aplica un anes
tsico tpico. Cuando ste ha hecho efecto, se
limpia de nuevo la membrana mucosa con una
54 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
gasa estril y se aplica un antisptico en ei rea.
Nunca deben aplicarse inyecciones en una cavi
dad bucal sucia. Si es necesario, debe admi
nistrarse tratamiento profilctico. Si el sitio de
insercin de la aguja no puede mantenerse seca.
a causa de un flujo abundante de saliva, se colo
can rollos de gasa en los fondos de saco de los
vestbulos bucales por encima del conducto
parotdeo, y un cojinete de gasa bajo la lengua
para cubrir el conducto submaxilar,
EQUIPO Y MATERIALES
Desde el descubrimiento de la procana, el
progreso en ei campo de la administracin de
anestsicos locales, ha estado principalmente
relacionado con e! mejoramiento del equipo y
materiales utilizados. La mayor parte de los
adelantos han sido hechos en Sos tipos de jerin
gas y agujas disponibles, asi como ei empaque
de agujas estriles y soluciones anestsicas.
Estos avances han mejorado enormemente la
conveniencia y seguridad de la administracin
de anestsicos locales.
Se usan dos tipos de jeringas en odontologa,
E! primero, la jeringa de cartucho, goza de una
aceptacin casi universal y exclusiva. Sus ade
lantos ms recientes consisten en ia posibilidad
de cargarse lateralmente y ia adicin de un dis
positivo para aspiracin {fig, 4-2).22i La segun
da. la jeringa de Luer-Lok, es totalmente de
vidrio y rara ve2 se usa. Las jeringas de vidrio
han sido casi totalmente despiadadas por las
jeringas plsticas, esterilizadas, desechabies.
Las agujas de acero inoxidable disponibles en
la actualidad, eliminan en grado considerable el
riesgo de roturas. Se necesitan dos tipos princi
pales de agujas para aplicar inyecciones en
odontologa: las agujas del nm. 23, de 41 trun,
para inyeccin profunda, y las de los nmeros
25 a 27, de 25 mmT para inyecciones suprape-
risticas. Desafortunadamente, la mayor pane
de los fabricantes no producen las agujas dei
nmero 23, de 41 mm, debido a su escasa de
manda. Los dentistas consideran casi universal-
mente que mientras ms delgada sea la aguja, el
paciente experimentar menos molestia. En rea
lidad cualquier inyeccin profunda puede apli
carse sin dolor con la aguja grande. Esto se de
muestra ampliamente en las clnicas para estu
diantes dentales en la Universidad Loma Linda,
y en las pelculas de enseanza producidas por
dicha universidad.2SS'^7-ro
Numerosos autores26''t'iW' '"20C':!'t:'i'1'i conside
ran que se necesita una aguja grande, rgida,
para lograr inyecciones precisas de bloqueo ner
vioso. debido a que ia aguja debe usarse como
sonda (ver pg. 98). Adems, la punta de la
aguja debe estar afilada y disponer de un bisel
corto con objeto de que pueda deslizarse fcil
mente a lo largo del periostio y evitar la puncin
de vasos sanguneos (fig. 4-3). La Mizzy Corpo-
ration y, en el pasado, los Cook Waite Labora-
tories, Inc, han fabricado este tipo de agujas
(vase la pgina 61).
En la actualidad no existe una lista completa
de normas respecto a las agujas, cartuchos y
jeringas usados en odontologa. Sin embargo, la
Asociacin Dental Estadounidense, en coopera
cin con ei instituto Estadounidense de
Normas, ha establecido un subcomit para pro
poner normas respecto a las agujas, cartuchos y
jeringas desechabies usados en odontologa.
La aguja desechable nm. 25, de 45 mm, con
punta aguda, son ordinariamente las agujas ms
grandes para inyecciones profundas. Estas
agujas no proporcionan regularmente un uso
tan satisfactorio como ia nm. 23 o de calibre
ms pesado, que probablemente se empaca y
esteriliza en el consultorio. Sin embargo, un
arreglo razonable consiste en usar ia aguja nm.
25 y si el bloqueo no es satisfactorio, emplear la
aguja nm. 23 para la inyeccin subsecuente.
Luego puede desecharse la aguja. Para mayores
detalles vase el captulo 5. pg. 126.
Slo las agujas grandes pueden esterilizarse y
volverse a usar con seguridad. En algunos luga
res es aconsejable o necesario hacerlo as. Des
pus de cada uso, se afila el bisel, la luz se limpia
con un estilete, se lava con un detergente o ter
para eliminar todo material orgnico y se enjua
ga primero con alcohol y despus con agua. La
esterilizacin se realiza por medio de autoclave o
calor seco (cuadro 5-6). No debe constituir un
problema en el consultorio dental realizar regu
larmente una prctica meticulosa. ""' 2
Para reducir al mnimo la contaminacin
durante el almacenamiento o manejo, preferi
mos empaquetar torundas, cojinetes de gasa y
rollos de algodn, esterilizarlos en autoclave, y
tener un paquete nuevo disponible para cada
inyeccin (fig. 4-4).
En odontologa probablemente, la Syrijet
Mizzy ha sido la jeringa impulsada por energa
ms ampliamente usada. Su fuerza propulsora
se genera por un "gatillo" que contiene un re
sorte que se libera en el momento de ia inyec-
 Infiltracin y tcnica del b l o q u e o nervioso 55

~-\ =

\
r:3r

Fig. 4-2. Diversas jeringas que han sido empleadas en odontologa. La jeringa con cariucho de aspiracin, segunda de 3a
izquierda, es de uso general en !a aclualidad. (Cortesa de Cook-W'aie Laboralories, inc.)
56 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Fig. 4-3. Puntas afiladas de aguja preferidas: A: De bisel y densidad del hueso. La estructura sea, espon
corto. B: De Huber. (Cortesa de Cook-Waite Laborato- josa y cortical situada alrededor de los pices de
ries, Inc.)
cin. Algunos tipos de jeringa estn impulsadas
por gas comprimido. Generalmente se usan en
programas de inoculacin masiva. Sin embargo,
la Panjet, para inyeccin simple, se usa tanto en
odontologa como en medicina.224
La Syrijet (fig. 4-5) administra cantidades
variables de hasta 0.2 mi de anestsico local, a
partir de cualquier cartucho estril de 1.8 mi dis
ponible comercialmente. La jeringa puede este
rilizarse en autoclave. Aparentemente no se ha
comunicado un solo caso de infeccin con cual
quiera de los inyectores jet. Debido a su princi
pio fsico, no es probable que la jeringa jet
inyecte el anestsico local en forma intravascu-
lar. Por la misma razn, es de gran eficacia para
la anestesia superficial, procedimientos practi
cados en tejidos blandos, extirpacin de dientes
anteriores flojos y espculas seas, y con ante
rioridad a inyecciones practicadas con una
aguja. Aunque puede causar anestesia de la pul
pa en dientes que no tienen una recubierta sea
apical (fig. 4-7), las predicciones preliminares y
entusiastas fueron prematuras sobre su capaci
dad para substituir casi totalmente la aguja y la
jeringa.
El Syrijet, o cualquier otro inyector jet, re
quiere tanta precisin en su uso como la aguja y
la jeringa; de otra manera, se producirn corta
duras y abrasiones de tej ido. ,4
DIMENSIONES Y ESTRUCTURAS
IMPORTANTES PARA LA ANESTESIA
DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y
DE SUS RAMAS TERMINALES
Es indudable la importancia de conocer las
variaciones dimensionales cuando se intenta
aplicar inyecciones profundas, y esto se tratar
con los diferentes bloqueos nerviosos. La tcni
ca de anestesia local debe basarse en un conoci
miento profundo de la anatoma si es que ha de
considerarse y practicarse como un arte y una
ciencia. No existen las profundidades de inser
cin y direccin de agujas ''promedio", como se
hace evidente cuando se realiza un estudio
elemental sobre la morfologa. Una simple ojea
da a las figuras 4-6, 4-8 y 4-10, permite apreciar
la enorme variacin en los tamaos de los cr
neos y las considerables diferencias en el espesor
las races, determina el xito o el fracaso de la
inyeccin ms simple de todas, que es la supra-
peristica.
La figura 4-7 muestra el maxilar superior. En
algunas reas, las races estn cubiertas por
hueso cortical tan delgado como de papel, y
otras se encuentran completamente desnudas.
Una inyeccin supraperistica en las reas com
pletamente desnudas producir sin duda aneste
sia por infiltracin. Sin embargo, debe exami
narse el otro extremo en las figuras 4-8 y 4-9.
Uno de los crneos es de un adulto y el otro de
un nio de seis a siete aos de edad. En ambos
sujetos los pices de las races estn recubiertos
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 57

Fig. 4-4. Mtodo conveniente de asegurarse de que los escobillones, cojinetes de gasa y rollos de algodn permanezcan
estriles despus de extraerse del autoclave.

Fig. 4-5. La Syrijet Mark II de Mizzy. (Cortesa de Mizzy Corporation.)

por hueso de 1 cm de espesor, y la capa cortical
de hueso es gruesa y densa. Ninguna cantidad de
solucin depositada junto al hueso producir
anestesia de los plexos nerviosos dentales. En
ocasiones resulta difcil hacer un diagnstico
absoluto de esas variaciones seas. Siempre que
ios contornos de la raz puedan sentirse por pal-
racin, puede predecirse una capa sea conside
rablemente delgada que cubre las races (fig.
4-7), pero no puede asegurarse la densidad o
porosidad del hueso cortical, con excepcin del
mtodo de prueba y error. El primer molar per
manente del nio pequeo est recubierto por
_na capa de hueso que es ms gruesa de lo que lo
ser en la edad adulta; durante el desarrollo, el
molar se desplaza hacia abajo y hacia adelante,
reduciendo la distancia entre las placas palatina
y sea externa. Tambin puede suponerse que
los pices de las races estn ms cerca del hueso
cortical externo en un crneo con maxilar supe
rior alto que en uno con maxilar superior bajo
(comprese la figura 4-10B). Los dientes prima
rios no son ms fciles de anestesiar que los per
manentes. Ntese en la figura 4-8 lo liso y denso
que parece ser el hueso cortical. Ntense tam
bin las figuras 4-11 y 4-12, en las cuales se pre
senta la diseccin de los nervios maxilar superior
y suborbitario, y de los plexos alveolares. Estos
58 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

O?

Fig. 4-6. Variacin en tamao de crneos limpios.

Superficie
anterior del maxilar
superior

Fig. 4-7. Relacin cnire las races de los molares permanentes superiores y el hueso cortical.

Fig. 4-8. Estudio topogrfico del maxilar superior con respecto a las inyecciones. A', ampliacin del nio A. B', amplia
cin del adulto B.
ltimos estn situados en la parte superior de la
r-ared del antro de este crneo joven, debido al
espacio que ocupan los grmenes de los dientes
rermanentes.
ANESTESIA DE LOS TEJIDOS
DEL MAXILAR SUPERIOR
La inyeccin supraperistica
Propsito
La inyeccin supraperistica, en la forma des-
.rita por Sicher y DuBrul242 y por Fischer,93 se
rractica para proporcionar anestesia del plexo
nervioso en casos favorables. Cuando se intenta
anestesiar la pulpa y los tejidos duros, es inco
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 59
rrecto el trmino "anestesia por infiltracin".
En el sentido estricto, el mtodo se refiere a la
tcnica de inyectar soluciones directamente en
los tejidos que sern tratados. Son ms apropia
dos los trminos "supra-" o "paraperistica"
(Monheim26) o anestesia de "plexo" (Sicher y
DuBrul242). Estos trminos quieren decir que la
solucin anestsica depositada a lo largo del
periostio se debe difundir primero a travs del
periostio y del hueso cortical para alcanzar el
plexo nervioso alveolar superior y los nervios
situados en el hueso esponjoso. Generalmente el
hueso cortical que recubre los pices de los dien
tes superiores es delgado, y est perforado por
mltiples aberturas pequeas; en otras palabras,
es poroso. De acuerdo con la discusin anterior
sobre difusin, la solucin anestsica debe
transportarse fcilmente al plexo dental. Debido
60 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Malar,
superficie temporal

Agujeros dentales
en la tuberosidad

Primer molar
permanente

Molares primarios

Apfisis piramidal
del maxilar

Fig. 4-9. Hueso grueso y denso que recubre las races molares permanenles superiores. A, nio; vista posterior inferior,
B, adulto; vista lateral inferior.
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 61

Fig. 4-10. Una comparacin de la altura del maxilar superior y las relaciones de los dientes con el hueso. A, maxilar supe
rior promedio. B, maxilar superior alto. C, maxilar superior bajo.
62 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Nervio
dental medio

Nervio
dental anterior

Glndula/ Plexo
partida
dental
superior
Nervio dental
posterior

Kig. 4-11. Trayecto de los nervios dentales superiores derechos en una nia de cuatro aos y medio.
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 63

Nervio cigomtico

Nervio maxilar superior

Mucosa del seno maxilar
/ Porciones superior e inferior
/ del msculo pterigoideo externo
' i

1 i t Msculo temporal seccionado

Nervio dental anterior

\ s '-MMfcJi f Arco cigomtico

Nervio suborbitario^

Msculos elevador
propio del labio
superior y canino
Nervios dentales posteriores

-^
Nervio dental medio rmenes dentales
los motares
Germen dental _ rmanentes
del segundo premolar

Segundo molar temporal

Fig. 4-12. Trayecto de los nervios dentales superiores izquierdos en una nia de cuatro aos y medio.
64 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
a que es el mtodo ms simple de todos los que se
usan para la anestesia local dental, es susceptible
a administrarse en forma inadecuada. La viola
cin de los principios de la fisiologa aumenta
simultneamente la probabilidad de un fracaso
parcial o total y la posibilidad de efectos secun
darios desagradables.
Tcnica
Acceso regular. Morfologa. Como puede
observarse en las figuras 4-6 a 4-10, existe una
gran variacin en la tersura, densidad, porosi
dad y espesor del hueso esponjoso y cortical que
rodea a los dientes superiores. Los pices de los
dientes primarios estn recubiertos por hueso
ms denso que los del adulto. En la figura 4-9 se
ilustra lo absurdo de las afirmaciones generali
zadas en relacin con la estructura sea que
recubre los dientes superiores. Las terminacio
nes bucales de las races en un nio de seis a siete
aos de edad estn recubiertas por hueso de casi
1 cm de espesor. Por el contrario, la extremidad
de la raz del primer premolar se proyecta a tra
vs del hueso cortical, pero las puntas de las ra
ces del primero y segundo molar estn cubiertas
por 1 cm de hueso con una capa cortical gruesa y
densa.
Fig. 4-13. Mucosa bucal en un adulto joven.
Estos ejemplos de los maxilares superiores
demuestran por qu la tcnica de "infiltracin"
(se prefiere el trmino supraperistica) ha de
fallar ocasionalmente. Cuando ocurre el fraca
so, el anestesilogo debe ser capaz de comple
mentar la inyeccin supraperistica con un blo
queo nervioso.
Preparacin del paciente. En la pgina 59 se
describen tanto la posicin del paciente como la
preparacin de los tejidos para la inyeccin.
La inyeccin. Deben sujetarse el labio y la
mejilla entre los dedos pulgar e ndice, estirn
dolos hacia afuera en forma tal que pueda dis
tinguirse la lnea limitante entre la mucosa
alveolar mvil y la mucosa gingival firme y fija
(fig. 4-13). Se inserta la aguja a travs de la
mucosa alveolar cerca de la gingival; de inme
diato se deposita una gota de la solucin de anes
tsico local en ese lugar. Despus de esperar
cuatro o cinco segundos, se dirige la aguja hacia
la regin apical del diente por anestesiarse. Se
inyectan una o dos gotas antes de entrar en con
tacto con el periostio de intensa sensibilidad.
Para eliminar el peligro de deslizar la aguja entre
el periostio y el hueso, sta debe dirigirse en
ngulo obtuso al hueso. La profundidad de la
insercin es de slo unos cuantos milmetros. La
solucin se inyecta lentamente, con objeto de

Fig. 4-14. Inyeccin suprapcristica modificada.
que no forme un depsito en el tejido. El mejor
resultado se obtiene inyectando medio milme
tro de la solucin en un lapso de dos minutos.
Via de acceso modificada. Cuando la inyec
cin subperistica no es efectiva debido a varia
ciones anatmicas, la falla se corfige general
mente por medio de un procedimiento modifica
do. Despus de preparar el tejido, se coloca un
pequeo rollo de algodn en el fondo de saco
vestibular, y se mantiene sostenindolo firme
mente contra la mucosa utilizando el primer
dedo o el pulgar de la mano izquierda. Se inserta
la aguja y se hace avanzar por etapas hacia el
periostio (fig. 4-14). La inyeccin se aplica len-
:amente, tomando alrededor de dos o tres minu-
:os para depositar no ms de 0.25 a 0.5 mi. No
debe formarse un depsito en forma de globo en
los tejidos. Debe usarse una solucin que con-
:enga una cantidad mnima de epinefrina, para
evitar dolor posterior o esfacelamiento por
isquemia. Esta tcnica simple convierte el sitio
de tejido alveolar suave en un espacio casi cerra
do. La solucin se dirige en forma tal que se
difunda hacia adentro a travs del hueso corti
cal, en lugar de repartirse en los tejidos blandos
raciales. Mediante este procedimiento, general
mente se anestesia tambin la enca marginal
-ala tina.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 65
Precauciones
De acuerdo con el estudio sobre difusin
(pg. 58), desde el punto de vista terico puede
usarse este mtodo en todos los casos. Sin
embargo, debido al tiempo que se requiere, exis
te un punto adicional el cual no es prctico ni
aceptable para el dentista o el paciente. Adems,
es obvio que este mtodo nunca debe usarse en
caso de infeccin o inflamacin aguda.
Debe practicarse siempre la aspiracin e
inyectarse lentamente la solucin en volmenes
muy reducidos.
Finalmente, deben realizarse investigaciones
adicionales para precisar el efecto de la concen
tracin de la solucin anestsica y del vasocons
trictor sobre las clulas de los tejidos que baan.
Bloqueo de los nervios palatino anterior
y esfenopalatino interno
Propsito
Siempre que se realizan intervenciones o se
producen traumatismos en las estructuras blan
das del lado palatino de los dientes superiores,
deben bloquearse los nervios palatino anterior o
esfenopalatino interno, o ambos, dependiendo
66 Sedacin, anestesia local y general e i odontologa

Nervio nasopalatino H
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Fig. 4-15. Trayecto palatino y anastomosis de los nervios palatino anterior y csl'cnopalaiino interno.
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 67

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Fig. 4-16. Bloqueo del nervio palatino anterior.

Fig. 4-17. Bloqueo del nervio nasopalatino.

68 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Fig. 4-18. Va de acceso segura al conduelo suborbitario
a iraves del eje del segundo premolar.
de la extensin de la operacin o de los procedi
mientos quirrgicos.
Tcnica
Nervios palatinos anteriores. Morfologa. En
la pgina 218 se menciona el trayecto de estos
nervios as como su rea de inervacin. En la
figura 4-15, se puede observar el trayecto de los
dos nervios, despus de salir de sus respectivos
agujeros. Pueden observarse ramas de ambos
nervios unindose en la regin del canino, for
mndose lo que se conoce como asa nerviosa
interna.
Preparacin de! paciente. En la pgina 59 se
describen la colocacin del paciente as como la
preparacin de los tejidos para la inyeccin.
Inyeccin. Se coloca el bisel de la aguja en Precauciones
sentido plano contra la mucosa distal al primer
molar y en posicin intermedia entre el margen
de la enca y el techo de la boca. La jeringa se interior del conducto incisivo. Si hay penetra-
sita paralela al plano sagital del molar y apun
tando en direccin un tanto distal, como puede
observarse en la figura 4-16. Se advierte al pa
ciente que experimentar una sensacin de pre
sin cuando se coloque el bisel de la aguja contra
la mucosa. Debe aplicarse suficiente presin, de
tal forma que la aguja se doble ligeramente. Se
oprime un poco el mbolo de la jeringa con obje
to de forzar la solucin contra el epitelio. Cuan
do se observa que la mucosa palidece, se endere
za la aguja penetrndose entonces el epitelio; se
detiene la aguja y se inyecta una gota de la solu
cin. Despus de esperar cuatro o cinco segun
dos, se hace avanzar la aguja unos cuantos mil
metros, se detiene de nuevo y se inyecta una
gota. Se contina procediendo en esta forma
hasta que la aguja haya penetrado por debajo
del tejido fibroso duro que recubre la depresin
infundibular del paladar duro. Esta depresin
en forma de embudo est ocupada por tejido
areolar laxo y tambin contiene al nervio y los
vasos sanguneos. Cuando se inyecta la solucin
en este lugar no se siente ninguna resistencia y la
solucin se difunde fcilmente en direccin
distal. Generalmente, no se inyectan ms de 0.5
mi; este mtodo no anestesia los nervios palati
nos medio y posterior que inervan al paladar
blando. Cuando se anestesian estos nervios se
produce una sensacin desagradable, y por
tanto debe evitarse.
Nervio esfenopalatino interno. Se coloca el
bisel de la aguja en una posicin plana sobre la
mucosa y a nivel de la parte lateral de la papila
incisiva, presionndose contra la mucosa. La
solucin se fuerza contra el epitelio, en cuyo
interior se difunde con rapidez haciendo palide
cer los tejidos. Se hace avanzar la aguja slo lo
suficiente como para que atraviese el epitelio y
se inyecta una gota de la solucin. Despus de
una pausa de unos cuantos segundos, se dirige la
aguja por debajo de la papila y se inyectan lenta
mente de 0.25 a 0.5 mi de la solucin. En este
momento, la punta de la aguja estar por debajo
de la papila y a nivel de la entrada del agujero. Se
afectan tanto el nervio esfenopalatino interno
derecho como el izquierdo. En caso de procedi
mientos particularmente prolongados, puede
ser aconsejable inyectar la solucin al interior
del conducto (fig. 4-17).
La aguja no debe penetrar ms de 0.5 cm en el
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 69

::n al piso de la nariz, se puede provocar una est situado inmediatamente por debajo de la
infeccin. sutura entre el maxilar superior y el malar. El
En general, se considera que las inyecciones agujero est situado generalmente en el punto de
:anto del nervio palatino anterior como del esfe- unin entre los dos y tres quintos del reborde
r.opalatino interno son procedimientos doloro orbitario inferior. Por ltimo, cuando el pacien
sos. Sin embargo, el anestesista puede aplicar te dirige la mirada directamente hacia adelante,
estas inyecciones en forma indolora, por medio como regla general el agujero est situado
e su habilidad y experiencia. aproximadamente de 1 a 4 mm por dentro de la
Siempre se debe practicar la aspiracin e pupila del ojo (fig. 4-19) y aproximadamente a 1
inyectar lentamente volmenes mnimos de la cm por debajo del reborde orbitario inferior
solucin. (fig. 4-18). La inyeccin produce la anestesia de
los dientes incisivos, caninos y premolares, as
Bloqueo del nervio suborbitario como de su periodonto, con excepcin de la
enca palatina. Obviamente, se afectarn los
r
P opsito tejidos faciales inervados por las ramificaciones
terminales cutneas del nervio suborbitario. En
pacientes en los cuales falta el nervio dental
La inyeccin suborbitaria constituye el mto
medio, la anestesia de los premolares probable
do de eleccin para la extirpacin de caninos
mente se deba a la difusin de la solucin, si la
pactados y quistes de gran tamao, o en el
inyeccin se aplica en la forma descrita ms
:aso de pacientes con inflamacin o infeccin
adelante. En estos casos, la rama del nervio den
oderadas, lo cual constituye una contraindica
tal posterior recorre una porcin del surco sub
cin para la inyeccin supraperistica. Si la
orbitario antes de penetrar en la pared externa
difusin de la celulitis es extensa, puede elegirse
del antro.
d bloqueo del nervio maxilar superior.
El bloqueo del nervio suborbitario es efectivo Preparacin del paciente. En la pgina 59 se
en caso de nios en los cuales se practica trata- describen tanto la colocacin del paciente como
~ iento de restauracin y quirrgica. la preparacin de los tejidos para la inyeccin.
Las fallas en la tcnica supraperistica impi Inyeccin. Se localiza el agujero por medio de
den que se logre una profundidad o duracin uno o ms de los mtodos descritos (fig. 4-19,4),
adecuadas de la anestesia. Si el tejido cortical de colocndose suavemente la yema del dedo ndice
: s maxilares es liso y denso, y los dientes mola sobre l. Se levantan el labio y la mejilla hacia
res tienen un recubrimiento seo grueso en sus arriba con el pulgar. Se sujeta la jeringa como se
reas apicales (figs. 4-6 y 4-9), deben seguirse hace con una pluma, colocndola de manera
ziras tcnicas en lugar de la inyeccin supra- que la aguja est dirigida en forma paralela al eje
reristica. del segundo premolar, haciendo descansar
Se dispone de tres bloqueos nerviosos para el suavemente el mbolo de la jeringa sobre el labio
-axilar y dientes superiores: 1) el bloqueo sub- inferior. Se inserta la aguja en forma tal que al
jrbitario, conocido tambin como bloqueo alcanzar la fosa suborbitaria, su extremidad se
o rraorbitario anterior, para los nervios dentales dirija hacia la puna del dedo (fig. 4-195). En
rierior y medio; 2) la inyeccin de la tuberosi- cuanto la aguja penetra en la mucosa, se inyecta
iad para los nervios dentales posteriores, y 3) el una gota de la solucin anestsica, esperndose
cuatro o cinco segundos para continuar introdu
::[ueo del nervio maxilar superior, conocido
ciendo suavemente la aguja. Cuando sta pene
emibin como bloqueo infraorbitario posterior,
tra el tejido adiposo areolar situado entre el
segn su sitio de administracin. A continua-
msculo elevador del labio superior y canino
: Q describiremos el bloqueo suborbitario. (fig. 4-20), generalmente se experimenta muy
poca molestia. Si el paciente manifiesta dolor, se
Tcnica detiene la inyeccin inyectando 0.06 a 0.12 mi de
la solucin, y se esperan unos cuantos segundos
Adulto. Morfologa. El agujero suborbitario para que se produzca la anestesia. A medida que
i ; ::uado en la misma lnea que el eje del se la aguja se acerca al rea situada por debajo de
r b i o premolar, y esta lnea axial se extiende a la punta del dedo del anestesista, deben inyec
. ; de la escotadura supraorbitaria (figs. 4-18 tarse cantidades adicinales de 0.06 mi. La infil
4-21). Con poca frecuencia se observan desvia- tracin de los tejidos puede percibirse en la
,::r.es de esta regla. Obsrvese que el agujero
70 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Fig. 4-19. Vistas oblicuas. A, demostrando la relacin entre la escotadura supraorbilaria, el agujero supraorbitario y el
segundo premolar. B. dirigiendo la aguja hacia el agujero suborbitario. C, penetracin de la aguja en el agujero.
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 71

Vena facial

- ^ Nervio suborbitario

^g ,1 Msculo elevador propio

tr&*j^%ffi del labio superior

- Msculo canino

.C./<V/V4S

T.. -4-20. A, relacin de la aguja con los msculos elevador propio del labio superior y canino en la fosa canina. B, el
msculo elevador propio del labio superior est retrado.
72 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

punta del dedo. Despus de esperar 10 segundos

a que la anestesia haga efecto en el periostio a
nivel del agujero, se adelanta la jeringa suave
mente pasando el reborde orbitario inferior,
hacia la parte anterior del conducto suborbita-
rio. Se aplica una presin firme sobre el agujero
con la punta del dedo y se inyecta lentamente la
solucin (fig. 4-19Q. Esta fluye con facilidad si
la aguja est situada en el conducto y no se apre
cia infiltracin de los tejidos en la punta del
dedo. Al examinar un crneo se observa que el
espacio disponible en el surco y el conducto no
es lo suficientemente grande para contener 2 mi
de la solucin.
Adems, en el paciente, el espacio disponible
para la solucin se reduce por la presencia del
paquete vasculonervioso. La regla consiste en
inyectar de 0.5 a 0.75 mi en el conducto en un
lapso de dos minutos. La inyeccin se aplica con
facilidad. Desde el principio debe confirmarse
que la aguja se encuentre en el conducto. La
gran cantidad de inyecciones administradas por
estudiantes de primero o segundo aos y de cur-

Fig. 4-22. Dos posibilidades de penetracin a la rbita

cuando se usa el acceso por va directa al conducto suborbi-
tario. A, trayecto desde los incisivos superiores centrales al
agujero. B, no se mantuvo la proximidad al labio inferior.

sos superiores, en la escuela de Odontologa en

Fig. 4-21. Relacin clsica entre la escotadura supraorbi-
taria, la sutura cigomaticomaxilar y los agujeros suborbi- maxilar superior (figs. 4-21 y 4-24Q. Debe te
tario y mentoniano.
la Universidad Loma Linda, no han producido
hematomas ni ningn otro efecto desagradable
o serio.
Nios. La profundidad de la penetracin de la
aguja en caso de inyecciones suborbitarias en el
nio, es un poco mayor que la de la inyeccin
supraperistica, debido a la poca altura del
nerse presente que para lograr la anestesia de los
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 73

molares temporales, la inyeccin se aplica en un

nivel alto sobre la pared lateral del antro.

Precauciones

Algunos dentistas depositan la solucin en la

regin del agujero suborbitario y posteriormen
te, por medio de masaje, "fuerzan la solucin"
al interior del conducto suborbitario. Sin
embargo, la experiencia indica que este mtodo
rara vez proporciona anestesia pulpar. Debido a
que los nervios dentales anteriores se separan del
nervio suborbitario de 7 a 10 mm por detrs del
agujero, hay quienes aconsejan que la aguja se
introduzca en el interior del conducto a esta
distancia. En este caso, la jeringa se sita sobre
los incisivos centrales y la aguja penetra en di
reccin posteroexterna. Para un dentista inex
perto existe el peligro de que la inyeccin penetre
en el globo ocular (f ig. 4-22).
Debe practicarse siempre la aspiracin e in
yectar lentamente volmenes mnimos de la
solucin.

Bloqueo del nervio dental posterior

(tuberosidad)

Propsito

El bloqueo de la tuberosidad, o cigomtico, es

el mtodo ms simple para obtener una aneste
sia inmediata de los nervios dentales posteriores.
Produce una anestesia profunda pulpar y qui
rrgica, en casos en que falla la tcnica supra-
peristica. La inyeccin de la tuberosidad est
indicada tambin en ciertos casos en los cuales la
presencia de infeccin o inflamacin contraindi
ca la inyeccin supraperistica.

Tcnica Fig. 4-23. Maxilar superior. A, relaciones posteriores. B,

Aguja recta con adaptador. Morfologa. En
la figura 4-23 puede observarse que los agujeros
de los nervios dentales posteriores estn situados
a una distancia intermedia entre la parte supe
rior e inferior del maxilar superior, y a unos
cuantos milmetros por dentro de la porcin ms
prominente de la tuberosidad, cuando se obser
va en un perfil a tres cuartos. Ntese en las figu
ras 4-6 y 4-10 que la altura del maxilar superior
ruede variar en un grado considerable. La fluc
tuacin en las medidas observadas en varios
;:entos de crneos estudiados* fueron de 27 a
Actualmente en la coleccin Atkinson de la Universidad agujeros. Ntense las dems estructuras blandas
:el Pacfico.
agujeros alveolares (dentales) de la tuberosidad.
66 mm en crneos de adulto, con los dientes en
oclusin. La altura de las partes anterior y pos
terior del maxilar superior es la misma (fig.
4-24,4 y B). La altura anterior del maxilar supe
rior puede determinarse por medio del calibra
dor de Boley para medir la distancia entre el
reborde orbitario inferior y la enca de los pre
molares (fig. 4-25). La figura 4-26 muestra el
trayecto recto dirigido hacia abajo del nervio
dental posterior sobre el periostio, en su recorri
do desde el nervio maxilar superior hasta los
74 Sedacin, anestesia iocai y general en odontologa

Fg. 4-24. Medicin de a altura dei maxilar superior.

Anterior. B, Posterior. C, Ntese a relacin entre
molares temporales, el maxilar superior, e! conducto si
Orbitario y ei reborde en un nio de seis aos de eda
(Tomado de Acta OdonLScand. 25:151, 1965.)
 Infiltracin y tcnica e\ bloqueo nervioso

Fig. 4-25. Medicin de la allura anterior de! maxilar superior. A, en un adulto. B, en un nio. (Tomado de Acta Odont,
Scand. .23:150, 1965.)
76 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Msculo pienqoldeo externo

^^*SSSB*

^--Agujeros dentaies
posteriores de la tuvero-
postenor sidad de! maxilar superior

MOseuio bccna

Fig. 4-2$. Estructuras importantes para el bloqueo dei nervio dentai posterior.

Fig. 4-27. Bloqueo de! nervio dental superior posterior.
s i t u a d a s en la fosa c i g o m t i c a , tales c o m o ia
arteria maxilar interna, sobre la cara externa del
msculo pterigoideo externo. Se eliminaron el
plexo venoso pterigoideo y el tejido adiposo.
Preparacin del paciente. En ia pgina 59 se
describe la colocacin dei paciente y la prepara
cin de los tejidos para la inyeccin.
Inyeccin. Al realizar la limpieza de la muco
sa bucal, se determina el punto para la insercin
de la aguja, cerciorndose dnde se desliza hacia
arriba el aplicador de algodn, en direccin
distal a la apfisis piramidal de! maxilar supe
rior. Con la boca dei paciente ligeramente abier
ta, se le instruye para que mueva ei maxilar infe
rior hacia el lado de ia inyeccin. Obviamente
esta maniobra permite obtener un mayor espa
cio entre la apfisis coronoides y ei maxilar
superior. La mejilla se estira con el pulgar hacia
arriba y afuera, se inserta la aguja a travs de la
Infiltracin y tcnica dei bloqueo nervioso 77
mucosa mvii y se inyecta una gota de solucin.
Despus de cuatro o cinco segundos se hace
avanzar' la aguja unos cuantos milmetros hacia
airoa, uacia ceiiifo y airas, y se inyecta una
sota antes de tocar el periostio. Se n rocede oor
etapas. Al deslizar la aguja a lo largo del perios
tio se inyecta una gota de ia solucin en cada
etapa. Se detiene, se aspira y se inyectan de 0.5 a
j ni: ve a solucin en ei momento en Que la
aguja pierde contacto con ia curvatura de la
tuberosidad (fig. 4-27).
En pacientes con maxilares superiores de
mediana altura, ei ngulo de ia aguja en relacin
con ios pianos ocusai y sagital, es de 45 grados.
En un maxiiar superior alto, la anguiacin de la
aguja es mayor, hasta de 70 grados. En los maxi
lares bajos de algunos adultos, y la mayor parte
de los nios, la anguiacin se sita entre 20 y 30
grados.
 i'ig. 4-28. Posicin de la aguja en ia tuberosidad. A, denticin primaria. 8t al iniciarse la erupcin dci primer molar
permanente. C, denticin mixta. Ntese ia relacin dei segundo molar primario (decidua!) con el reborde principal o sostn
de la apfisis piramidal, sobre !a cual est colocado ei marcador negro. (Tomado de Act. Odom. Scand. 23AS2, 965.)
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 79

Aguja con adaptador curvo. Si se toman en sencia de inflamacin o infeccin impide los
cuenta todas las variaciones dimensionales, la accesos ms perifricos. Adems, la solucin
aguja con adaptador curvo proporciona la tcni anestsica debe depositarse en el nervio, o cerca
ca ms simple y ms adecuada.122 La insercin de l, durante su trayecto a travs de la fosa
de la aguja se realiza en un punto opuesto al ter pterigopalatina (fig. 4-1).
cer molar. El avance de la aguja se realiza por La tcnica de Arthur Smith244 es la ms senci
etapas, pero no es sino hasta que se alcanza el lla y proporciona la va de acceso ms segura. Se
punto medio en la altura del maxilar, cuando se acerca la aguja por delante de la arteria maxilar
inyectan 0.25 a 0.5 mi de la solucin, despus de interna (fig. 4-26).
aspirar. Para determinar en forma adecuada la
localizacin precisa de la punta de la aguja en el Tcnica
momento de la inyeccin, es recomendable fijar
un fragmento pequeo de dique de caucho est Va de acceso lateral. Morfologa. El aneste
ril sobre la aguja (colocado antes de esterilizarsista no tiene puntos seos de referencia para
la) a una distancia de la punta que sea igual a laesta inyeccin, por los cuales pueda determinar
mitad de la altura media del maxilar superior la profundidad adecuada para la insercin de la
(comparar con la figura 4-28,4-Q. aguja. En las figuras 4-6 y 4-10 puede observarse
En la figura 4-2SA-C se ilustra la posicin de que la altura del maxilar superior vara conside
la aguja con adaptador curvo durante el periodo rablemente, aunque la altura de su parte poste
de los dientes deciduales (temporales) hasta la rior se puede determinar fcilmente midiendo la
denticin mixta. altura del maxilar desde el reborde orbitario
inferior hasta la enca de los premolares146 (fig.
Precauciones 4-29). Se ha encontrado que sta es igual a la
altura posterior del maxilar superior (fig. 4-24).
El ngulo de insercin es importante, debido Preparacin del paciente. En la pgina 59 se
a que una punta de aguja dirigida en direccin describen la colocacin del paciente y la prepa
inadecuada puede producir una lesin. Si la racin de los tejidos para la inyeccin.
penetracin es relativamente profunda (alta), Inyeccin. Para obtener la altura del maxilar
con frecuencia se lesiona la arteria maxilar in se utiliza un calibrador de Bolcy (fig. 4-29/1).
terna. Cuando la aguja no se desva lo suficiente Pueden usarse una aguja curva o una recta en un
del plano sagital, se lesionan el plexo venoso adaptador curvo. Un pequeo fragmento de
pterigoideo o el msculo pterigoideo externo caucho estril colocado en la aguja sirve como
(fig.4-26). marcador, cuando se ajusta para mostrar la
En algunos casos, no se obtendr anestesia medida de la altura del maxilar superior (fig.
completa del primer molar permanente supe 4-29,B). Se estira la mejilla del paciente hacia
rior, debido a que su raz mesibucal est iner afuera y arriba, con el dedo ndice del operador,
vada por fibras del nervio dental medio. En y se pide al paciente que abra la mandbula y la
estos casos, se administra una inyeccin supra- desplace hacia el lado donde se realizar la
peristica por delante de la apfisis piramidal inyeccin. Se inserta la aguja en el punto ms
del maxilar superior- alto del vestbulo, generalmente en un punto
Debe practicarse siempre la aspiracin e opuesto al ltimo molar y a cierta distancia de la
inyectarse lentamente volmenes mnimos de mucosa alveolar, dirigindose hacia arriba,
solucin. adentro y atrs (fig. 4-30A). La aguja no debe
tocar al periostio hasta que haya penetrado 15
mm (fig. 4-305). Antes de alcanzar dicho perios
Bloqueo del nervio maxilar superior tio, se inyectan dos gotas de solucin. Se dejan
transcurrir unos cuantos segundos antes de con
Propsito tinuar la penetracin de la aguja a lo largo del
periostio, y se inyecta de nuevo una pequea
En algunas ocasiones, puede ser ventajoso cantidad de solucin. Despus que pasan unos
bloquear el nervio maxilar superior directamen segundos ms, se hace avanzar de nuevo la aguja
te, en vez de hacerlo con sus ramas perifricas, y se inyecta una pequea cantidad de solucin.
con objeto de obtener un bloqueo diagnstico y Este mtodo permite lograr una inyeccin indo
para realizar ciruga extensa del maxilar y dien- lora en ausencia de sensacin propioceptiva. Se
:es superiores. Tambin se indica cuando la pre
80 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Fig. 4-29. A, medicin de la altura del maxilar superior. B, ajuste del marcador para hacerlo corresponder con la altura
medida del maxilar.
hace avanzar la aguja hasta que el marcador de
caucho est en lnea con un plano horizontal
situado a nivel del borde de la enca del segundo
molar (figs. 4-30Cy4-3M). Se inyecta entonces
la solucin restante en el cartucho.
Va de acceso por el conducto palatino poste
rior. Muchos anestesilogos prefieren pasar la
aguja a travs del conducto palatino posterior al
interior de la fosa pterigopalatina, para
bloquear el nervio maxilar (fig. 4-315 y C). El
agujero palatino posterior se localiza con facili
dad; se encuentra situado siempre en el mismo
plano sagital y por delante del gancho de la
apfisis pterigoidea, y puede palparse fcilmen
te con un bruidor o con un escobilln de algo
dn. La profundidad de la penetracin se deter
mina en la misma forma que con la va de acceso
lateral. Si el paciente no puede abrir la boca
ampliamente, debe usarse una aguja con un
adaptador curvo. El anestesilogo debe tener
cuidado de que la aguja que va penetrando se
mantenga en el plano sagital. Si se desva en
direccin lateral y distal, en muchos casos se
deslizar a travs de la hendidura pterigomaxi-
lar, penetrando en el espacio cigomtico (fig.
4-32A). Si se desva hacia adentro puede pene
trar en la pared interna de la fosa pterigopalati
na, que frecuentemente tiene delgadez de papel,
y entrar a las fosas nasales (fig. 4-325). Si la
aguja se introduce demasiado, lo cual puede
suceder fcilmente en un crneo corto podr
penetrar en la rbita (fig. 4-32C). Se sobreen
tiende, que para aplicar esta inyeccin debe
utilizarse una aguja fuerte, con bisel corto, de
calibre no menor del nmero 25. Cuando se usa
esta induccin, debe tenerse extremo cuidado de
mantener una asepsia estricta.
Precauciones
En ocasiones se encuentran obstculos en el
paso a la fosa cuando se realiza el acceso a travs
del conducto palatino posterior. En una explo
racin del conducto realizada con sonda en ms
de 200 crneos, se encontraron obstrucciones
seas en un 15 por 100.
El acceso lateral puede realizarse a lo largo de
la tuberosidad del maxilar hacia la hendidura
esfenomaxilar, cerca del punto de entrada del
nervio al interior de la rbita (fig. 4-3l A) o ms
hacia adentro y atrs, en tal forma que la aguja
penetre a la fosa misma. Al observar la figura
4-26, es evidente que esta ltima va de acceso se
encuentra situada en el trayecto de la arteria
maxilar interna; la arteria puede puncionarse
fcilmente con la aguja, causando un hematoma
severo.
Debe practicarse siempre la aspiracin e
inyectar lentamente volmenes mnimos de
solucin.
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 81

Fig. 4-30. Bloqueo del nervio maxilar superior. A, insercin. B, contacto con el periostio. C, posicin final.
82 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Fig. 4-31. Sondas que indican dos vas de acceso intrabucales al nervio maxilar superior. A, la va de acceso lateral, sobre
la tuberosidad. B, la va de acceso por el conduelo palatino posterior. C, extraccin de la porcin posteroinferior externa
del maxilar superior para exponer la localizacin del conducto palatino posterior.
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 83

Fig. 4-32. Sondas que muestran los riesgos de las dos vas de acceso intrabucales al nervio maxilar superior. A, aguja en
la fosa cigomtica. B, aguja en las fosas nasales. C, aguja er. la cavidad orbitaria.
84 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
DIMENSIONES Y ESTRUCTURAS
IMPORTANTES PARA LA ANESTESIA
DEL NERVIO DENTAL INFERIOR Y
DE SUS RAMAS TERMINALES
El propsito de la siguiente discusin es rela
cionar la topografa del maxilar inferior con in
feccin del nervio dental inferior. En las figuras
4-6 y 4-33 se puede observar que el hueso cortical
del maxilar inferior, incluyendo los procesos
alveolares, es liso y denso, y no tiene perforacio
nes pequeas como las que se observan en el rea
alveolar del maxilar superior (figs. 4-7 y 4-23).
La nica excepcin a esta regla es el rea de la
fosa incisiva donde a menudo se encuentran
pequeos conductos nutricios. Ntese que el
borde inferior del maxilar superior y el reborde
alveolar son casi paralelos. La longitud antero-
posterior ms estrecha de la rama ascendente del
maxilar inferior vara considerablemente. La
escotadura coronoides, o sea el piso de la conca
vidad del borde anterior de la rama, vara en dis
tancia entre el plano oclusal de los dientes poste
riores, como puede observarse en la figura 4-34;
sin embargo, obsrvese que un plano que pase a
travs de este punto y que sea paralelo a la super
ficie oclusal, pasa exactamente por encima de la
espina de Spix.148 Por tanto como regla general,
la altura de la espina de Spix puede determinarse
antes de inyectar la solucin anestsica.
Fig. 4-33. La distancia entre las lneas oblicua externa e interna del maxilar inferior es variable.
Esta relacin tiene validez en los maxilares
inferiores de nios, pero en las de los adultos
hay tres excepciones: 1) En el maxilar inferior
con variacin en la altura (fig. 4-34Q es eviden
te que un plano que pase a travs de la escotadu
ra coronoides, que sea paralelo al plano oclusal
de los dientes, estar en este caso por debajo de
la espina de Spix. Ntese tambin que la altura
del maxilar inferior a nivel de la snfisis es casi
del doble que en la regin del segundo molar. 2)
La espina de Spix en los maxilares inferiores
prognatos siempre est situada en una posicin
ms elevada que lo que indicara la regla, incluso
en ocasiones alcanza hasta 1 cm por encima del
plano que pasa a travs de la escotadura coro
noides (figs. 4-35 y 4-36,4). 3) En los maxilares
inferiores parcial o totalmente desdentados, el
plano que pase a travs de la escotadura coro
noides debe estar paralelo al borde inferior del
maxilar inferior (fig. 4-362? y Q .
La amplitud de las ramas ascendentes puede
variar considerablemente (fig. 4-34). Sin embar
go, la distancia entre la espina de Spix y la lnea
oblicua interna es la misma (_1 mm), indepen
dientemente de la anchura de las ramas o de la
edad del individuo (comprense las figuras 4-37,
4-43). Si se observan las ramas ascendentes en su
parte interna, se aprecia que el conducto denta
rio inferior se abre en una depresin profunda,
grande, que es el surco mandibular, y en cuya
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 85

parte anterior se encuentra la espina de Spix. La

parte anterior del surco est situada aproxima
damente a nivel de la mitad de la rama. La
superficie anterointerna de la misma est consti-
:uida por la linea oblicua interna que es una con
tinuacin directa de la lnea milohioidea (fig.
4-37).
Como lo explican detalladamente Sicher y
DuBrul,242 el surco es el sitio lgico para inyectar
la solucin (fig. 4-38). El surco est limitado por
fuera, por la superficie interna de la rama, y por
dentro, por el msculo pterigoideo interno.
Como el nervio est situado a lo largo del borde
anterior del surco por un trayecto aproximado
de 1 cm, parecera extremadamente sencillo
administrar la inyeccin con buenos resultados
(fig. 4-1). Sin embargo, es evidente que los
hechos clnicos demuestran lo contrario. Si se
estudian las estructuras blandas por delante y
por dentro del surco, puede comprenderse la
razn. El ligamento esfenomaxilar est fijo
desde la punta de la espina de Spix y a lo largo
del borde anterior e inferior del surco (figs. 4-39
y 4-40). Ntese que el nervio dental inferior est
ituado por fuera del ligamento en la parte ante
rior.
Una aponeurosis delgada que se fija sobre el
ala externa de la apfisis pterigoides, se extien
de hacia adelante y a continuacin del ligamen
to esfenomaxilar. El nervio dental inferior est
adherido a la cara externa de esta aponeurosis
nterpterigoidea (fig. 4-40). El nervio lingual
est fijo a la parte interna de esta aponeurosis.
Durante todo su trayecto, el nervio lingual est
*::uado por delante del nervio dental inferior y Fig. 4-34. Variaciones en la altura de la espina de Spix y
penetra a la cavidad bucal a travs de la depre en las dimensiones anleroposteriores de la rama ascendente.
sin lingual, que se encuentra cerca del perios
tio del tercer molar. El rafe pterigomandibular,
se extiende desde el extremo de la lnea milo- ANESTESIA DE LOS TEJIDOS
r^oidea hasta el gancho de la apfisis pterigoi DEL MAXILAR INFERIOR
des (figs. 4-39 y 4-40). Este rafe constituye un
r.edio de unin entre el msculo buccinador y Bloqueo de los nervios dental
t. constrictor superior de la faringe. Cubriendo inferior, lingual y bucal
a! delgado msculo buccinador, inmediatamen
te por fuera del rafe, se encuentra el cuerpo Propsito
adiposo bucal, que vara considerablemente en
_\umen y extensin. A lo largo de la lnea obli El bloqueo del nervio dental inferior es el
cua interna se inserta el tendn profundo del bloqueo ms importante que se usa en odonto
~.sculo temporal, como un poste redondeado loga, simplemente porque no existe otro mto
-'-me (figs. 4-38 y 4-41). El tendn superficial do seguro que pueda proporcionar anestesia
d msculo temporal est situado a lo largo del total para los dientes inferiores posteriores. La
rorde anterior de la rama ascendente (fig. zona de anestesia incluye los dientes de una
4-44). El nervio bucal cruza este borde anterior mitad del maxilar inferior, una porcin de la
aproximadamente a 1 cm por encima del plano enca bucal, la piel y mucosa del labio inferior y
dusal. la piel del mentn. Con frecuencia se observa
86 Sedacin, anestesia local y ge*-ral en odontologa

h-

Cuerda del tmpano / N e r v i o dental inferior

Ligamento
esfenomaxilar

Espina de Spix^

Nervio
lingual

Nervio milohioideo

Fig. 4-35. Maxilar inferior prognlico.

 Infiltracin y tcnica del bloqueo

Fig. 4-36. Maxilares inferiores. A, progntico. B, mutilado. C, desdentado.

88 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Fig. 4-37. Plano que pasa por la escotadura coronoides (a)

y encima de la espina de Spix (b).

Glndula partida
Msculo pterigoideo interno
Msculo constrictor
superior de la faringe
Ligamento Rafe pteringomaxilar
esfenomaxilar

Nervio dental inferior

Nervio lingual

Superficial
Tendones del Profundo
msculo temporal

Fig. 4-38. Corle oblicuo a travs de la cabeza. (Modificado

de Sidner y Dubrul, Oral Anatomy, 6a. ed.) 243
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 89

Cara interna del ala externa de la apfisis pterigoides

Arteria
Msculo pterigoideo interno maxilar interna

Nervio dental inferior--

Gancho de la ap
fisis pterigoides

Rafe
pterigomaxilar-*""
Ligamento
esfenomaxilar
Nervio lingual***?

Espina de Spix
Msculo y nervio'
milohioideos

Kig. 4-39. Visia inierna del espacio pierigomaxilar.

90 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Msculo pterigoideo interno

(corte de borde)

Msculo peries-
tafilino externo
Cuerda
del tmpano
Rafe
v
pterigomaxilar

Aponeurosis interpterigoidea

Nervio dental
Msculo y nervio
inferior
mohioideos

\ Ligamento
V mandibular
\ interno
\

Nervio lingual
^ Espina de Spix
,c./**.

Fig. 4-40. Vista interna del espacio pterigomaxilar y de la aponeurosis interpterigoidea.

 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 91

y H

Msculo pterigoideo externo

Arteria menngea media
Ala externa
de la apfisis
pterigoides Ligamento
esfenomaxilar
Ala interna
de la apfisis pteri Apfisis
goides y su gancho ^ " ^ ^ ^ 2 , estiloides

Nervio
- auriculotemporal

Rafe
pterigomaxilar--- Arteria maxilar
nterna

Nervio dental inferior

Enca y glndulas / >
mucosas Tendn profundo
subyacentes del msculo temporal

Msculo pterigoideo interno

Nervio lingual

Fig. 4-41. Espacio pterigomaxilar (inferior) que muestra el tendn profundo del msculo temporal.
92 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

un ''desvanecimiento'\ en forma tal que la una aguja fuerte, recta, con un bisel corto. La
anestesia no es completa a nivel de la linea aguja rgida acta como una sonda y la reco
media y, el tercer molar rara vez permanece miendan varias autoridades, como Sicher y
sensible. La anestesia de la enca lingual, de la DuBrul,242 Bennet26 y Smith.245
mucosa adyacente y de la enca bucal adyacente Se coloca el dedo ndice del operador sobre el
al segundo premolar y al primer molar del cuerpo adiposo de la mejilla, utilizndolo para
maxilar inferior, de ordinario se logra en forma desplazar lateralmente esa porcin del paquete
coordinada mediante los bloqueos lingual y adiposo, hasta que el dedo se apoye contra la
bucal, respectivamente. escotadura coronoides. Se limpia con un anes
tsico el rea situada por fuera del rafe, y se
Tcnica palpa al mismo tiempo para localizar el tendn
profundo del msculo temporal. Se apoya la
Va de acceso anatmica. Morfologa. De jeringa sobre los premolares del lado opuesto y
todos los factores que se combinan en forma se punciona la mucosa con la aguja, a la altura
consistente para producir un bloqueo anestsi indicada por la escotadura coronoides por fue
co profundo del nervio dental inferior, uno es el ra del rafe, tan cerca como sea posible del ten
que predomina: un concepto prctico para el dn profundo del temporal, pero por la parte
trabajo dental de las relaciones anatmicas interna del cuerpo adiposo. La aguja se detiene
espaciales. Se recomienda al estudiante estudiar en cuanto ha penetrado a la mucosa, inyectn
cuidadosamente la osteologa y las estructuras dose una gota de la solucin (fig. 4-42A). Des
blandas del maxilar inferior. Debe dedicarse pus de esperar cinco segundos se pasa la aguja
atencin particular al trayecto del nervio dental lentamente por una distancia aproximada de
inferior, sus ramas y sus relaciones tanto con 0.5 cm; moviendo con suavidad la aguja lateral
las estructuras duras como con las blandas. mente, para sentir el tendn profundo del
msculo temporal. Desde este punto hasta la
Preparacin del paciente. En la pgina 59 se espina de Spix hay una distancia de 1 cm. Se
describen la colocacin del paciente y la prepa adelanta la aguja unos cuantos milmetros ms
racin de los tejidos para la inyeccin. y se inyecta 0.5 mi, si se desea anestesiar el ner
Inyeccin. Para realizar con xito la va de vio lingual. Debe practicarse aspiracin. Para
acceso anatmica que se ha descrito, se requiere

Fig. 4-42. Bloqueo del nervio dental inferior. Ntese el relajamiento del paciente. A, iniciacin de la inyeccin para el
nervio dental inferior. B, punta de la aguja a nivel de la espina de Spix.
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 93

anestesiar el nervio dental inferior se adelanta

ms la aguja inyectndose una o dos gotas de la
solucin antes que toque el periostio situado
por delante de la espina de Spix. Despus de
sna pausa de unos cuantos segundos, se desliza
la aguja suavemente a lo largo del periostio y
sobre la escotadura de la espina de Spix, hacia
e! surco, donde se inyectan de 0.5 a 1 mi de la
solucin (fig. 4-425). La velocidad de la inyec
cin es al menos de un minuto por 1 mi y pre
ferentemente el doble de este tiempo. La tcnica
no vara cuando se aplica en un nio287 puesto
que la distancia entre la lnea oblicua interna y
la espina de Spix es aproximadamente la misma
que en el adulto (comprense las figuras 4-34,
4-37 y 4-43).
En resumen, la va de acceso anatmica
directa proporciona un mtodo de aplicacin de
una inyeccin absolutamente indolora, durante
la cual el paciente no est consciente de las res
puestas propioceptivas. Debido a que la aguja Fig. 4-44. Puna de la aguja al nivel del nervio bucal.
pasa inmediatamente por dentro del tendn
profundo se evita la lesin del nervio lingual.
Cuando la aguja se desliza al interior del surco han usado los estudiantes de la Escuela de
sobre la escotadura de la espina de Spix, Odontologa de la Universidad de Loma Linda
siempre estar situada fuera del nervio dental desde 1955, y existe una enorme cantidad de
inferior, sin tocarlo (fig. 4-38). m Esta tcnica la datos que demuestran su xito.
Acceso directo por presin. La tcnica ms
comnmente utilizada para esta inyeccin es la
llamada depresin directa. Es extremadamente
sencilla. Despus de haber preparado los tejidos
en la forma que ya se ha descrito, el anestesilo-
go pone la punta de su dedo o pulgar contra la
escotadura coronoides y despus coloca la
jeringa por encima de los premolares inferiores
contralaterales. Se elige la altura adecuada, se
inserta la aguja en la mucosa por fuera del rafe,
se hace avanzar hacia el piso del surco mandi
bular, y se deposita la solucin. Frecuentemen
te se conservan 0.5 mi de la solucin anestsica
para bloquear el nervio lingual, mientras se va
retirando la aguja (fig. 4-38).
Bloqueo del nervio bucal. El nervio bucal
puede anestesiarse mediante tres mtodos dife
rentes: 1) La tcnica ms simple es la que ha
desarrollado Sloman.243 Se aplica la inyeccin
aproximadamente a 1 cm por encima del plano
oclusal, y a pocos milmetros por dentro del
borde anterior del maxilar inferior, por donde
pasa el nervio bucal, dirigindose hacia abajo,
adelante y afuera, despus de haber salido entre
las dos porciones del msculo pterigoideo exter
no (figs. 4-44 y 4-45.4). 2) La inyeccin es sub-
Fig. 4-43. Plano de la inyeccin en un nio.
mucosa y se aplica a 1 cm por debajo del con-
94 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
ducto parotdeo (fig. 4-455). Al ir inyectando,
se pasa lentamente la aguja en direccin distal.
En esta forma se bloquean las ramas terminales
del nervio bucal. Es necesario usar esta va de
acceso cuando el vestbulo bucal o el rea retro-
molar estn inflamados o infectados, impidien
do el uso de la tcnica de Sloman. 3) El mtodo
ms comnmente usado consiste en aplicar la
inyeccin en el vestbulo bucal, en el punto
opuesto a los molares; de esta forma, se blo
quean las ramas terminales del nervio antes de
que alcancen la mucosa gingival alveolar (fig.
4-45Q.
Precauciones
El mtodo por presin directa tiene dos in
convenientes principales: 1) la oportunidad de
Fig. 4-45. Tres tcnicas para el bloqueo del nervio bucal. A, bloqueo realizado justamente por dentro del borde anterior
del maxilar inferior. B. infiltracin a I cm por debajo del conducto de Stenscn. C. infiltracin en el vestbulo.
lesionar los nervios lingual o dental inferior es
mayor que cuando se usa una va de acceso
anatmica directa y 2) la aguja penetra en la par
te inferior del ligamento esfenomaxilar para
entrar al surco. Puede ser que no todo el bisel
de la aguja quede por fuera del ligamento; por
tanto, la solucin se puede difundir a lo largo
de la cara interna de la aponeurosis en lugar de
hacerlo sobre la cara externa. Generalmente se
produce una anestesia incompleta. Puede
lograrse una anestesia completa, pero su dura
cin depender de la velocidad de difusin a
travs del ligamento esfenomaxilar y la aponeu
rosis interpterigoidea. Aunque la explicacin de
este fenmeno es terica, parece confirmarse
por disecciones realizadas en nuestro laborato
rio (figs. 4-40, 8-3), as como las de otros auto
res22 y por investigacin radiolgica. 32, " Berns
 Infiltracin y tcnica de! bloqueo nervioso 95

y Sadove32 estudiaron el trayecto de difusin de dan con las variaciones conocidas de los nervios
-na solucin anestsica radiopaca, y refirindo perifricos (vase captulo 8).
se a su mtodo concluyeron " , . .al parecer el
xito de la tcnica depende de la suerte". Prueba de la anestesia
Debe practicarse siempre la aspiracin e
inyectar lentamente volmenes mnimos de La aplicacin prudente de la punta de un esti
solucin. lete explorador dental o la extremidad de una
tenacilla con algodn sobre la papila interden
Anestesia incompleta tal, proporciona datos objetivos en relacin con
el grado de bloqueo anestsico dental inferior.
El "desvanecimiento" de la lnea media y la Si ste es efectivo, no se produce dolor (vase el
anestesia incompleta del incisivo y tejidos que captulo 8).
lo apoyan, en ocasiones se trata con buenos
resultados al anestesiar la rama anterior del ner Bloqueo de los nervios
vio milohioideo. El sitio de la inyeccin es hacia mentoniano e incisivo
el nervio lingual, exactamente por encima del
borde inferior del maxilar inferior, en el rea Propsito
premolar. En ese lugar, el trayecto del nervio
lingual est situado entre el maxilar inferior y el Estos bloqueos anestesian las estructuras
msculo milohioideo. Obviamente, una inyec inervadas por las ramas terminales del nervio
cin en el agujero mentoniano proporcionar la dental inferior, cuando se dividen para formar
anestesia deseada. los nervios incisivo y mentoniano, a nivel del
Puede haber sensibilidad del tercer molar, conducto mentoniano. El nervio mentoniano
aun cuando el nervio dental inferior se haya inerva el labio y tejidos blandos, desde el pri
bloqueado con xito, si el trayecto de su rama mer molar permanente hasta la lnea media. El
dental posterior sigue un curso variable, diri nervio incisivo inerva la estructura sea y pulpa
gindose hacia un agujero pequeo situado por de los premolares, caninos e incisivos.
delante y por encima del agujero dental infe
rior. Depositar unas cuantas gotas de 0.06 mi Tcnica
de solucin anestsica, un poco por delante del
sitio usual de la inyeccin, producir bloqueo Bloqueo del agujero mentoniano. Morfolo
de la rama anmala. Estas variaciones de los ga. En la pgina 80 se presenta la descripcin
patrones ordinarios de la inervacin concuer- detallada de las estructuras involucradas. Sin

ig. 4-46. A, se utiliza como guia un aplicador con puna de algodn. B, bloqueo de los nervios menioniano e incisivo en
el agujero mentoniano.
96 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
embargo, la especificacin del aspecto radiol
gico es de mucho valor, y se recomienda al estu
diante consultar la explicacin de Worth.276
Preparacin del paciente. En la pgina 59 se
describen la colocacin del paciente y la prepa
racin de los tejidos para la inyeccin.
Inyeccin. El mismo aplicador de algodn
que se us para el anestsico, se emplea ahora
para encontrar la depresin infundibuliforme
donde se abre el conducto mentoniano. El apli
cador se sostiene apuntando hacia abajo, delan
te y adentro. Despus de localizar la depresin,
el dentista pide al ayudante que sostenga firme
mente el agitador en esa posicin (fig. A-46).
Se adelanta la jeringa en la misma direccin, un
poco por encima del aplicador. Al retirarse
ste, se percibe una ligera depresin en la muco
sa, en la cual se inserta la aguja, depositndose
una o dos gotas de la solucin anestsica (fig.
4-465). Se dirige suavemente la aguja hacia el
agujero, inyectndose unas cuantas gotas ms,
y se hace una pausa de pocos segundos, antes de
deslizar la punta de la aguja al interior del con
ducto donde se inyectan alrededor de 0.5 mi;
como resultado, se logra la anestesia de todos
los dientes situados por delante de los molares,
as como de las estructuras faciales blandas
correspondientes. En ocasiones se anestesian
inexplicablemente tambin las estructuras blan
das linguales.
Fig. 4-47. Bloqueo por difusin de las fibras terminales de"! nervio incisivo.
Bloqueo de la fosa incisiva. La eficacia de
esta inyeccin se debe a la presencia de ios cana
lculos nutricios situados en el hueso cortical del
fondo de la fosa incisiva. Depositando la solu
cin anestsica lentamente en esta regin, en
cantidad no mayor de 1 mi, generalmente se
obtiene anestesia pulpar y quirrgica de los
incisivos (fig. 4-47). Si se necesita anestesiar la
mucosa lingual, se puede inyectar una pequea
cantidad de la solucin en la mucosa dura.
Precauciones
Nunca deben aplicarse inyecciones en el fon
do de saco situado entre la cara posterior del
maxilar inferior y la cara inferior de la lengua,
ya que puede puncionarse la glndula sublin
gual y provocarse una infeccin.
BLOQUEO NERVIOSO EXTRABUCAL
Creemos firmemente que el dentista debe
estar familiarizado con la va de acceso extrabu-
cal para realizar la anestesia de los nervios de la
cara, maxilares y dientes.
En situaciones en que se presentan grandes
cantidades de heridos, se espera que el dentista
ejerza su capacidad profesional para practicar
la anestesia y atencin de heridas serias de cabe
za y cara. Las vias de acceso extrabucales son

Kij. 4-48. A, medicin de la distancia hasta el ala exlerna de la apfisis pierigoidea. 8, aguja en direccin a la fosa.
las mejores desde el punto de vista de la simpli
cidad de la tcnica y ahorro de tiempo. Como
ejemplo, baste mencionar que las inyecciones
suborbitaria y mentoniana bilaterales aneste
sian la parte anterior de la cara. Adems, en
-.ejidos traumatizados es mucho mejor practicar
estos bloqueos que las infiltraciones mltiples.
La va de acceso extrabucal puede proporcio
nar el nico medio para administrar anestesia
local en ciertos casos. Los ms importantes de
stos son: 1) trismos y 2) infeccin. En caso de
catstrofe, es obvio que el acceso extrabucal es
el medio ms fcil, si no es que el nico, para
administrar anestesia a un gran nmero de
lesionados. En vista del aumento frecuente de
lesiones traumticas de la cara, es prudente que
:odos los estudiantes de odontologa reciban
instruccin adicional sobre las tcnicas de
administracin extrabucal de anestsicos loca
les.
Bloqueo del nervio suborbitario
Propsito
La anestesia que se logra con esta inyeccin
cubre el rea de distribucin de los nervios den-
:ales anterior y medio, as como sus ramifica
ciones terminales cutneas. Con este procedi
miento se anestesian los dientes superiores, la
porcin de hueso situada por delante del primer
molar permanente y los tejidos blandos que
; j'oren el tercio medio de la cara.
Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 97
Tcnica
La morfologa se ha descrito en la pgina 74.
Debe limpiarse la piel de la cara con agua y
jabn, despus con alcohol, y pintarse con
mertiolato. Es necesario usar guantes estriles.
Para la inyeccin preliminar se utiliza una
aguja delgada y puntiaguda, de 25 mm, la cual
se inserta en el surco nasolabial, justo al lado
del ala de la nariz. Se coloca el dedo ndice para
localizar el agujero suborbitario en el lado dere
cho. Se coloca entonces el pulgar en el surco
nasolabial, presionando hacia arriba en direc
cin al ndice, para desplazar la mejilla hacia
arriba y estirar la piel, preparndola para la
puncin. Se inserta ahora una aguja biselada
corta del nmero 25, de 25 mm, en el surco
nasolabial, que se encuentra desplazado hacia
arriba en direccin al agujero. Se inyectan unas
cuantas gotas de la solucin anestsica en su
periferia, puede sentirse en el ndice la infiltra
cin de la solucin en el tejido. Despus de una
pausa de 10 segundos, se contina introducien
do la aguja 1 2 cm al interior del conducto
suborbitario. Despus, durante un lapso
aproximado de dos minutos, se inyectan de 0.5
a 0.75 mi, mientras el dedo presiona sobre el
agujero, en tal forma que la solucin se difunda
hacia atrs, a lo largo del paquete vasculoner-
vioso. Esta maniobra retira la vena facial del
trayecto de la aguja y permite que sta siga el
plano de menor resistencia al pasar entre los
msculos elevadores propios del labio superior
98 Sedacin, anestesia local y general ?n odontologa

y canino (fig. 4-20). En el lado izquierdo, el Bloqueo del nervio dental inferior
anestesista practica un acceso por detrs de la
cabeza del paciente, localiza el agujero suborbi- Se trazan puntos de referencia extrabucal
tario con el pulgar y coloca el dedo ndice en el para determinar la direccin y profundidad de
surco nasolabial. insercin de la aguja. Se palpa la escotadura
coronoides con un dedo o el pulgar colocado en
la boca. A continuacin, con el dedo ndice
Bloqueo del nervio maxilar superior opuesto y el pulgar, se determinan por palpa
cin el borde anterior de la rama ascendente y
Propsito la escotadura coronoides. Se hace una marca en
la piel con un lpiz quirrgico, para sealar el
El propsito de este bloqueo se ha descrito en punto a partir del cual se traza una lnea hori
zontal hasta el borde posterior de la rama
la pgina 85 con relacin a la va de acceso
ascendente, paralela al borde inferior del maxi
intrabucal. lar inferior. Se marca una cruz un poco por
detrs del punto medio de esta lnea horizontal,
Tcnica que seala la parte media del surco mandibular,
sobre la lnea de la espina de Spix. A partir de
esta "seal del punto medio", se traza una
Los procedimientos preliminares de prepara lnea paralela al borde posterior de la rama
cin son los mismos que para el bloqueo del ascendente, extendindola hasta un punto
nervio suborbitario. Los puntos de penetracin situado por debajo del borde inferior del maxi
sugeridos por Braun46 y Smith244 parecen ser los lar inferior. El punto inferior debe permitir el
ms sencillos. Se traza una lnea horizontal de 2 paso de la aguja hacia arriba, por dentro del
cm paralela al borde inferior del malar, que se cuerpo y rama ascendente del maxilar inferior.
hace cruzar con el extremo superior de otra Se mide ahora la distancia entre el sitio de la
linea de 2 cm, paralela a la cara anterior de la puncin y la lnea horizontal trazada inicial-
apfisis coronoides del maxilar inferior. Se mente, ajustndose el marcador estril de la
unen las dos lneas as trazadas para formar un aguja en forma correspondiente a esta distan
tringulo. El punto central dentro del tringulo cia. Se supone que el paciente ha recibido pre-
es el sitio de puncin para la introduccin de la medicacin. Con una inyeccin preliminar se
aguja nmero 20, de 6 cm, con bisel corto, que anestesia el tejido blando situado en el sitio de
est provista de un tope o seal de caucho, ajus puncin. Para aplicar la inyeccin profunda, se
tado cerca del adaptador. De acuerdo con dirige una aguja fuerte, rgida, de nmero 22-23
Sicher y DuBrul,242 la punta de la aguja se intro y 75 mm, inmediatamente hacia arriba y en
duce a lo largo de la tuberosidad hasta que se direccin al surco que se ha sealado previa
detiene con el ala externa de la apfisis pterigoi- mente en la lnea horizontal. Cuando la aguja
des (fig. 4-4&4). El tope o seal de la aguja se est colocada en posicin correcta, se fija una
coloca entonces a 5 mm de la piel. A continua jeringa inyectndose 1 2 mi de la solucin.
cin se retira ligeramente la aguja y dirigindola Con objeto de evitar trismus posterior a la
hacia adelante, y un poco hacia arriba, se pasa inyeccin, debe evitarse inyectar en las fibras
a travs de la fisura pterigopalatina, 5 mm al musculares.
interior de la fosa correspondiente (fig. 4-485).
Generalmente es suficiente inyectar de 2 a 4 mi
de solucin anestsica, dependiendo del agente
usado y de la proximidad del nervio. La tcnica Bloqueo del nervio mentoniano
de Sicher y DuBrul242 evita que la aguja penetre
a las fosas nasales a travs del agujero esfeno- Se preparan los tejidos en la forma ya descri
palatino. Obviamente, esa penetracin podra ta. El punto de insercin de la aguja est situa
causar la contaminacin de la fosa pterigoidea do en el punto inmediatamente distal al segun
con la infeccin subsecuente. do premolar inferior. La aguja apunta hacia
adelante, hacia adentro y hacia abajo; se dirige
Si la inyeccin se aplica al irse acercando la hacia el agujero mentoniano, inyectndose
aguja a la tuberosidad, el efecto puede limitarse lentamente por delante de ese lugar. El punto
al rea de inervacin de los nervios dentales de contacto con el periostio estar un poco por
posteriores. encima del punto medio que se mide desde el
 Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso 99

Rg. 4-49. Bloqueo extrabucal del nervio maxilar inferior. A, punta de la aguja a nivel del ala externa de la apfisis pteri-
eides. B. punta de la aguja en el agujero oval.

rorde gingival de los dientes y el borde inferior
del maxilar inferior. Se desliza la aguja desde la
rorcin apical del segundo premolar, dirigin
dola hacia adelante y hacia abajo, hasta pene-
:rar en el agujero mentoniano. Debe tenerse
7 rsente que el rea submentoniana de la barbi
lla recibe algunas fibras del plexo cervical.
Taando se afecta esta rea, es necesario admi-
aistrar anestesia complementaria.
superior afilado de la rama ascendente (escota
dura mandibular). Smith244 enfatizaque la
aguja debe mantenerse en ngulo recto con la
piel al irla insertando. La aguja encontrar el
nervio maxilar inferior como 1 cm por delante
del agujero oval (fig. 4-49).
BLOQUEOS NERVIOSOS
DIAGNSTICOS

Bloqueo del nervio maxilar inferior Las personas interesadas en la aplicacin de

los bloqueos nerviosos descritos anteriormente
Despus de aplicar la inyeccin preliminar, se con fines diagnsticos, pueden encontrar en la
inserta una aguja fuerte (nm. 20) larga (60 bibliografa referencias especficas sobre las
rnm) en el centro del semicrculo formado por el bases anatmicas del dolor y sus reas referi
rcrde inferior del arco cigomtico y el borde das 15-m-189
 CAPITULO 5
Complicaciones
de la sedacin y la anestesia local
COMPLICACIONES LOCALES
Contaminacin de las agujas
Reacciones a los anestsicos tpicos o inyectados
Rotura de las agujas
Masticacin del labio
Enfisema
Traumatismo de la inyeccin
Hemorragia debida a hemofilia o tratamiento con
anticoagulantes
COMPLICACIONES GENERALES
Aspiracin traqueobronquial
Interacciones de los medicamentos
Reacciones alrgicas
El propsito de este captulo consiste en
ordenar en forma clasificada y estudiar las
complicaciones que pueden acompaar o pre
sentarse despus de la inyeccin de soluciones
utilizadas para la sedacin o como anestsicos
locales. La clasificacin y discusin se refieren
a nuestras observaciones realizadas durante el
curso de la prctica clnica de odontologa.
El informe de percances presentado por un
portavoz de la Asociacin Dental de California
(cuadro 5-1) durante un periodo de dos aos,
indica que los agentes anestsicos y los procedi
mientos de anestesia no contribuyen en grado
importante a producir un gran nmero de
quejas. Es posible que muchos individuos no se
sujetaran a tratamiento odontolgico, o que las
quejas hubieran sido an mayores, si ciertos
pacientes considerados como riesgos hubieran
sido tratados nicamente con anestesia local,
sin reforzarla con sedacin intravenosa o por
inhalacin.
El uso de anestsicos locales en odontologa
se ha convertido en un procedimiento tan ruti-
* Agradecemos la autorizacin concedida por W. B. Saun-
ders Company, para usar una porcin de este material, el
cual ha sido adaptado de McCarthy, F.M., Emergencies in
Dental Practice, 3a. ed.
100
Reacciones txicas
Reacciones psquicas y choque
Efectos posoperatorios de los medicamentos
Hepatitis
DISCUSIN
Bloqueo del nervio dental inferior
Bloqueo del nervio dental posterior
Bloqueo del nervio maxilar superior
Hipertensin, enfermedad cardiovascular o cerebral
Sedacin por inhalacin e intravenosa
PROFILAXIA V TRATAMIENTO
Tratamiento de las reacciones txicas
RESUMEN Y CONCLUSIONES
nario en el consultorio promedio, que puede
haber la tendencia a ignorar los posibles riesgos
relacionados con su empleo. Aunque parece
carecer de peligro ocasionalmente pueden pro
ducirse complicaciones. Esas complicaciones
pueden clasificarse en: 1) locales y 2) sistmicas.
Se puede obtener fcilmente una bibliografa
ms extensa en Accepted Dental Therapeutics2
que se divide convenientemente en secciones
referentes a: 1) los principios generales de la
medicacin, incluyendo tratamiento de urgen
cia y esterilizacin; 2) agentes teraputicos;
3) agentes preventivos, y 4) seccin de ndices.
COMPLICACIONES LOCALES
Contaminacin de las agujas
La contaminacin bacteriana de las agujas se
presenta con muy poca frecuencia, en las inter
venciones dentales minuciosas, desde la intro
duccin de las jeringas desechables. Su secuela
ordinaria la constituyen las infecciones leves, ya
sea que estn limitadas al rea de los tejidos
periodontales fijos o situada profundamente en
el espacio cigomtico. La prctica de tcnicas o
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 101

Cuadro 5-1. Informe de incidentes1 tucho en la jeringa, se frot con mertiolato el

California, periodo de dos aos con supuesta responsa
bilidad por parte del dentista. Las cinco causas ms
;;munes y otras relacionadas con los anestsicos. Los
entes y procedimientos anestsicos muestran menor
frecuencia, pero combinados con otros procedimientos
ementan las demandas.
CAUSA DE PERDIDA
diafragma de cada uno de los cartuchos anest
sicos, secndolo despus con una torunda de
gasa estril de 2 x 2.
Los depsitos qumicos sobre la aguja se
deben a las soluciones esterilizadoras, o quiz a
la esterilizacin qumica con vapor. A menudo,
la inflamacin y el dolor son efectos secunda
rios.

Corona y puente 17.55% Reacciones a los anestsicos

Zndodoncia
Extracciones, excepto las de pie/a equivocada
Ljctos deglutidos
Parestesia
Anestsicos locales
Sedacin intravenosa
Anestesia general (no en el hospital)
-.r.^rican Dental Socictv of Anesthesiology Newslcitcr,
;0.-3, mayo de 1978.
niodos inadecuados en el manejo de las
agujas, por parte del asistente o del dentista,
ruede conducir a grados variables de contami
nacin. Si la aguja se contamina cuando est
fuera de la boca, o por inyecciones profundas
repetidas, pueden producirse infecciones seve
ras. La contaminacin de agujas usadas para
Eyeccin intravenosa puede ser la causa de la
formacin de abscesos o esfacelos. Como en
:>das las bocas hay una cantidad enorme de
racterias, y no es posible evaluar la resistencia
el paciente (husped) a stas, cada inyeccin
cebe ir precedida regularmente por una prepa
racin de los tejidos. Esa preparacin se descri
be en relacin con la inyeccin dental inferior
rag. 113). A partir de la boca se produce conta-
rnacin area hasta cierta distancia, depen
diendo de las tcnicas de odontologa emplea-
cas y del ambiente fsico inmediato. Por tanto,
ebe establecerse un procedimiento regular
rara asegurar la esterilidad continua de las
rujas, jeringas, cartuchos, ampolletas o fras
co* de anestsicos locales. Por ejemplo, en la
. mea dental peditrica del Dental Science
5_;ling de la Universidad de Iowa, se cultiva-
:cr. muestras recogidas al azar y los resultados,
-f- elaron que, como promedio, uno de cada 10
ragmas de los cartuchos de anestsicos loca-
fca estaba contaminado. Para los propsitos de
esta prueba, se mantuvieron los cartuchos en su
"serente original, quitando la tapa, que se
cclcca sobre la mesa auxiliar operatoria. Des-
7-rs. e inmediatamente antes de insertar el car-
10.82% tpicos o inyectados
8.177o
8.00% Las reacciones a las soluciones tpicas o
6.10%
inyectadas generalmente se manifiestan en
1.38%
0.58%
forma de descamacin epitelial, que aparece
0.35%
despus de la aplicacin de los anestsicos tpi
cos. Esta descamacin de ordinario se produce
como resultado de una aplicacin demasiado
prolongada de este anestsico tpico, pero pue
de deberse a una sensibilidad aumentada del
tejido. Todos los anestsicos locales son txi
cos. Los efectos posteriores a la anestesia
comnmente son transitorios.71-92 Pueden pro
ducirse abscesos estriles o gangrena, debidos a
la isquemia producida por inyectar solucin
anestsica con vasoconstrictor en exceso en el
tejido firme y duro del paladar (fig. 5-L4). La
aparicin de reacciones alrgicas locales tales
como ampollas en la mucosa o labios, debe
considerarse como signo de advertencia; el uso
adicional de los agentes causales debe acompa
arse de las precauciones adecuadas y cambiar
a un anestsico local de diferente estructura
qumica. Los dentistas no son inmunes a la
dermatitis por contacto. Despus de la inyec
cin de soluciones en los msculos y tendones,
pueden producirse trismus y dolor, que se en
cuentran incluidos entre los diversos cambios
locales de los tejidos, causados por los anestsi
cos locales. Una gran parte de la molestia atri
buida a causas operatorias posquirrgicas, es
simplemente el resultado de la administracin
inadecuada de la solucin. Las estructuras
anatmicas bsicas para la anestesia local se
incorporaron en los libros del texto sobre clni
ca poco despus del descubrimiento de sus
beneficios. Como describi Alien, en el prefa
cio a la segunda edicin de su libro de texto,
"para lograr anestesia local, no hay sustituto a
una punta de aguja colocada correctamente".
En un caso en particular en Estados Unidos de
Norteamrica, la colocacin inadecuada de la
aguja dio como resultado la incapacidad del pa-
102 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
ciente para abrir la boca despus de un bloqueo
mandibular (dental inferior?) lo que ocasion
una demanda por 75 000 dlares que gan el
paciente.171 Una complicacin adicional, que en
forma semejante est relacionada con la falta
de adherencia a los principios de la inyeccin
basados en la morfologa, la constituye la
parestesia posterior a la anestesia por inyec
cin, o la neuritis causada por la penetracin o
laceracin del nervio por la aguja, o ambas
cosas.I02-264 Steiner y Thompson (pgs. 511-512),
sealan como secuelas adicionales a "el hundi
miento repetido e inadecuado de una aguja en
un paciente desamparado": el agotamiento de
la capacidad de amortiguacin, miositis, hemo
rragia con hematoma o equimosis, fibrosis y
edema. La administracin de altas concentra
ciones de anestsicos locales y vasoconstrictores
puede estar relacionada con esta secuela (ver
pags. 115, 235). Estos mismos efectos adversos
pueden presentarse durante la sedacin intrave
nosa, sobre todo en el pliegue del codo.
Rotura de las agujas
La rotura de las agujas no es un problema
frecuente. Las agujas disponibles en la actuali
dad. poseen caractersticas fsicas que evitan
esta complicacin. Las roturas que se produ
cen, de ordinario son consecuencia de pasar la
aguja por el tejido muscular o por debajo del
periostio, lo que produce un movimiento refle
jo brusco de la cabeza del paciente, por lo que
se produce la rotura de la aguja.
Es ms probable que la rotura de la aguja se
produzca durante la inyeccin dental inferior.
La rotura de una aguja "corta del nmero 27"
en un nio de cinco aos de edad155 y de agujas
corta y extracorta del nmero 30 en dos adultos
durante la dcada de 1970, han sido motivo de
artculos.91 Aunque muchos autores recomien
dan para todas las inducciones las agujas cortas
nmeros 27 y 30, por ser menos dolorosas, la
prudencia indica la conveniencia de usar adap
tadores largos y agujas largas, nmeros 25-23,
para las inyecciones dentales inferiores. No
existe evidencia objetiva de que las de ms baja
numeracin sean menos dolorosas (pg. 119).
Puede obtenerse excelente informacin biblio
grfica sobre agujas y aspiracin, as como
otras explicaciones, en el folleto NEEDLES
nm. 1, que se encuentra disponible en la libre
ra de la Asociacin Dental Estadounidense.
Masticacin del labio
La masticacin del labio es una complicacin
que se presenta en nios (fig. 5-\B). Se debe al
uso de anestsicos locales de efecto prolongado
en estos pacientes. Los efectos posteriores pue
den ser muy desagradables para el nio, sus
padres y el dentista. Muchos dentistas empican
rutinariamente anestsicos de accin prolonga
da, con objeto de obtener un efecto profundo.
Nosotros hemos observado nios que lloran
debido a la anestesia de larga duracin. Debe
sedarse siempre al nio antes de la inyeccin, si
se va a dar de alta del consultorio dental antes
que desaparezcan los efectos de la anestesia.
Para tratamientos dentales breves deben usarse
regularmente soluciones de corta duracin.
Aun as, si persiste anestesia l momento de
darlos de alta, deben colocarse rollos de algo
dn entre los labios o sujetarlos al vestbulo por
medio de hilo dental o suturas pasadas entre los
espacios interdentales. Deben darse amplias
explicaciones y advertencias al nio y a los
adultos que lo acompaan, pero pueden ser
intiles si no se refuerzan con el uso del rollo de
algodn.
Enfisema
El enfisema es una complicacin que se pre
senta muy rara vez despus de una infeccin.276
Como ejemplo se menciona un nio de 10 aos
de edad a quien se le aplic una inyeccin den
tal inferior. Dentro de las dos horas siguientes,
el nio regres al consultorio mostrando una
hinchazn homolateral con crepitacin en el
tringulo anterior del cuello y la cara. El dentis
ta y el pediatra consultante compartieron el
asombro por esta secuela de tratamiento dental,
y prescribieron antihistamnicos con base a una
posible respuesta alrgica. En las preguntas que
se le formularon al nio, se supo que inmedia
tamente despus de su tratamiento dental estu
vo inflando globos. La forma en la cual los sn
tomas se resolvieron sugiri que la causa era la
presencia de aire en los planos aponeurticos, y
no una alergia.
Traumatismo de la inyeccin
El traumatismo de la inyeccin constituye la
gran mayora de las complicaciones locales. En
 Fig. 5-1. A, lcera en el sitio de la inyeccin. (Schaffer, Julius; Calman, H.I. y Levy, Bernard: Dent. Radiog. Photog.
J9:9, 1%6.) B, mordedura de labio despus de la inyeccin dental inferior, en un nio de siete aos. (Cortesa del Ronald
Johnson, D.D.S.)
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local
Fig. 5-2. Vasoconstriccin bilateral como resultado de inyecciones intravasculares o perivasculares durante dos intentos
secuenciales inmediatos para lograr anestesia por medio de la tcnica maxilar superior iupraperistica (infiltracin).
general, las reacciones correspondientes a la
tcnica supraperistica son de orden menor, y
consisten de edema y dolor posterior a la inyec
cin, y en ocasiones una pequea ulceracin en
el sitio de la puncin. La primera de estas com
plicaciones se debe a infeccin, inyeccin apli
cada con demasiada rapidez o volumen dema
siado grande; la ltima se debe a infeccin.
Generalmente la sensacin desagradable des
aparece en unos cuantos das. Algunas veces se
observa vasoconstriccin despus de aplicar
inyecciones intravasculares o perivasculares
(fig. 5-2). Pueden producirse hematomas a con
secuencia de la puncin de una arteria. Comn
mente, los efectos se observan en relacin con
la arteria alveolar y con menos frecuencia la
facial. Obviamente, cualquiera de estas compli
caciones locales puede producir hinchazn y
dolor. Existen dos tcnicas comunes de admi
nistracin que a menudo producen dolor. La
primera, por la falta de destreza en su aplica
cin; la segunda est asociada en forma irrevo
cable con la morfologa y la fisiologa. Las
complicaciones debidas a la inyeccin palatina
producen un dolor casi inmediato causado por
la insercin de la aguja; las inyecciones sub-
peristicas pueden provocar despegamiento del
periostio del hueso, lo que produce dolor poste
rior e incluso infeccin. Desde el punto de vista
fisiolgico, esta inyeccin est contraindicada.
103
El uso de agujas afiladas, delgadas y desecha-
bles, predispone a la formacin de hematomas
y trismus, ya que estos instrumentos demasiado
flexibles penetran en arterias y msculos o ten
dones con mucha facilidad. El uso de estas
agujas, junto con la administracin de una
tcnica inapropiada, pueden dar como resulta
do una inyeccin retromandibular en la regin
parotdea (ver fig. 8-5a, pg. 210). Entre las
secuelas ms comunes se encuentra la parlisis
transitoria de las ramas del nervio facial o una
parotitis leve. Complicaciones ms serias inclu
yen neuritis o parlisis nerviosa de larga dura
cin, as como una parotitis severa (ver discu
sin, pg. 114).
La inyeccin extravascular de medicamentos
usados para la sedacin es muy irritante. Se
forman hematomas, particularmente cuando se
usan agujas afiladas, de biseles largos para
inyeccin intravenosa. Estos hematomas suelen
estar acompaados de una cierta molestia, pero
generalmente son innocuos, y muestran un
cambio de color desagradable.
La frecuencia de tromboflebitis que se ha
informado, vara de 3.5 a 31 por 100. Se desco
noce la ocurrencia en la prctica dental. La
mayor parte de los informes se refieren a catte
res que permanecen colocados por un periodo
prolongado. En Estados Unidos cada ao los
cirujanos bucales administran ms de siete
104 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
millones de inyecciones intravenosa. A ese total
deben agregarse las administradas por todos los
dems dentistas. Se ha informado la aparicin
de dolor a la presin, de tres aos de duracin,
a consecuencia de la administracin intraveno
sa de 10 mg de diazepam, por lo cua!, en trmi
nos de frecuencia o morbilidad posible, la
tromboflebitis es importante.100 Se ha comuni
cado la prdida del uso de un antebrazo despus
de una inyeccin de diazepam de 2 mi, inyecta
do en la superficie flexora de la mueca en un
nio de cuatro aos de edad. Es posible que la
inyeccin haya sido aplicada, por lo menos
parcialmente, por via arterial en forma inadver
tida.233 Se pueden producir trombosis y trombo
flebitis como resultado de contaminacin bac
teriana o irritacin de la capa intima de la vena,
debida al uso de agujas muy largas, colocacin
incorrecta de las mismas o inyecciones de solu
ciones irritantes o muy rpidas. Finalmente, la
inyeccin arterial constituye e! mayor riesgo e
incluso unas cuantas dosis de 0.06 mi de la solu
cin pueden producir casi inmediatamente
dolor con sensacin de quemadura en la por
cin distal de la mano y dedos, con palidec -
mento de la piel. (Esto no debe confundirse
con la sensacin leve de hormigueo o irritacin
que se experimenta ocasionalmente cuando las
soluciones pasan centralmente por el conducto
venoso.) Harvey111 seala: " . . .la administra
cin intraanerial de oxibarbituratos (pentobar-
btal) produce vasodilatacin, mientras que la
de tiobarbiluratos produce vasoconstriccin y
dolor intenso seguido de trombosis de la arte-
ria". Despus de aplicar una inyeccin acciden
tal de diazepam en la arteria braquial de un
nio de 11 aos de edad, se produjo palidez,
sensacin de tensin y edema, sntomas que
desaparecieron en 14 dias.' 11 Si se prolonga el
espasmo, y no se administra tratamiento, el
resultado final puede ser gangrena.
Hemorragia debida a
hemofilia o tratamiento
con anlicoagulantes
La hemorragia producida por hemofilia o
por tratamiento con anticoagulantes siempre
constituye un peligro. La primera la reconocen
fcilmente tanto el paciente como ei dentista.
La segunda es mucho ms frecuente, pero no se
reconoce con tanta facilidad. Constituye un
peligro en particular cuando se requieren inyec
ciones de bloqueo profundas para el alivio del
dolor en el paciente ambulatorio activo. Vase
el captulo sobre "Evaluacin fsica" de
McCarthy, en relacin con los cuidados del pa
ciente tratado con anticoagulantes, y el estudio
de Reeve sobre "hemorragia", asociada con el
cuidado del hemofilico.181 Entre otras fuentes
de informacin referentes al hemofilico, se en
cuentran los captulos sobre "tratamiento
dental general" y "tratamiento quirrgico
bucal" del libro de texto de Boone.40 En Esta
dos Unidos de Norteamrica se dispone de
informacin sobre centros regionales para diag
nstico, cuidado o referencia del paciente
hemofilico, en laNationa! Hemophlia Founda-
tion. Con el advenimiento de los concentrados
de plasma y los crioprecipitados, los hemofli-
cos pueden disfrutar los beneficios del bloqueo
y de la infiltracin con anestsicos locales as
como de la sedacin intravenosa o por inhala
cin, cuando se les prepara preoperatoriamen
te. Sin embargo, generalmente el hemofilico
con inhibidores se trata mejor en una institu
cin mdica, adecuada para el manejo de esos
problemas.
COMPLICACIONES GENERALES
Aspiracin traqueobronquial
No es rara la aspiracin de lquidos o slidos
por parte del individuo durante el tratamiento
odontolgico administrado bajo anestesia
local.12*- *" Es singular el informe de la muerte
de un nio de cinco aos de edad a causa de Ja
aspiracin de un diente extrado, por la rareza
de ese tipo de comunicaciones.:0 El riesgo de la
aspiracin de secreciones, lquidos o cuerpos
extraos, es mayor en los primeros 5 a 10 minu
tos posteriores a la inyeccin intravenosa de
narcticos o diazepam, debido a que se pertur
ba la capacidad funcional larngea."-'27
Durante la hipnosis o anestesia inducida por
medicamentos, aumenta obviamente la posibili
dad de aspiracin. A continuacin se incluye
una lista bien conocida, pero frecuentemente
ignorada, que menciona: "se han encontrado
fragmentos de dientes, hueso dental, cornetes y
prtesis dentarias en las vas respiratorias; se ha
informado el hallazgo de partes de instrumen
tos. . . dentales. . . y diques; y e! ensanchador
de raices, a causa de su tamao, forma y modo
de uso, puede en ocasiones deslizarse hacia el
interior del tubo resbaloso {pg. 101).B2
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 105

Interacciones de los medicamentos clasificarse ya que los mecanismos involucrados

no son claros. . . Es difcil evaluar la verdadera
Cada vez con ms frecuencia el dentista se frecuencia y el significado clnico final de las
enfrenta al problema de juzgar los efectos de las interacciones de los medicamentos. Las comu
interacciones de los medicamentos, si es que nicaciones clnicas que se han publicado repre
existen, o si son potenciales, o realmente ben sentan la punta de un iceberg enorme, y es
ficos o perjudiciales. Actualmente, en la prcti particularmente difcil saber con qu frecuencia
ca pueden tratarse pacientes que ocasional o la interaccin de los medicamentos es responsa
habitualmente abusan del alcohol o de las ble del fracaso teraputico. No pueden prede
"drogas callejeras", tales como la cocana, cirse todas las interacciones de los frmacos, y
dizepam o mariguana, as como los que requie los resultados obtenidos en los estudios experi
ren drogas por prescripcin. Una de cada cinco mentales que se han realizado en animales, no
prescripciones emitidas en una comunidad pro pueden extrapolarse directamente al hombre,
debido a las diferencias de especie. Es posible
medio de Estados Unidos de Norteamrica es
que se hayan exagerado los peligros del trata
de medicamentos con los cuales se intenta afec- miento con medicamentos mltiples y que los
:ar los procesos mentales, estimulando, sedan clnicos reciban ms confusin que ayuda de las
do o cambiando el comportamiento en alguna detalladas tabulaciones de interacciones suma
otra forma. Muchos de los frmacos que se mente tericas no confirmadas" (pg. 211).21
prescriben con otros propsitos, modifican el Con lo anterior como advertencia, en la seccin
razonamiento, el estado de nimo y la emo- de toxicidad que sigue (pg. 106) se encuentran
ein.56, m Algunos de estos medicamentos pue algunos ejemplos pertinentes y adversos de
den interactuar con los agentes teraputicos interacciones de medicamentos.
usados en la prctica odontolgica. En el libro
de texto de Hansten117 y en el de Avery,21 se
nace una exposicin amplia de significado clni Reacciones alrgicas
co de las interacciones de un frmaco a otro.
Prescott, al referirse a los problemas inherentes Aunque ocasionalmente se observan alergias
a la farmacologa clnica, comenta: "muchas de a la procana y a los anestsicos enlazados a un
las interacciones de medicamentos no pueden ster, en la prctica dental son poco comunes92

Hg. 5-3. Liberacin de histamina en la superficie extensora del antebrazo. (Reimpreso con autorizacin de Ancsih. Frog.
2/:84, 1974.)
106 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
y se han informado como excepcionalmente
raros en el caso de anestsicos locales enlazados
a amidas.71 Sin embargo, se ha descrito una
reaccin anafilctica a la mepivacana al 3 por
100, inyectada para un bloqueo dental inferior
en un paciente dental externo de 12 aos de
edad relativamente sano.236 Shields,241 comuni
c una respuesta alrgica generalizada despus
del uso de clorhidrato de lignocana (lidocaine).
Con ms frecuencia se observa que los preser
vativos de metilparaben o butilparaben presen
tes en la solucin de anestsico local, pueden
inducir una respuesta alrgica en un individuo
sensibilizado.71-163
No es rara la liberacin de histamina despus
de una inyeccin de narctico (fig. 5-3).
Con cada vez mayor frecuencia se informan
casos de hipersensibilidad a los agentes anest
sicos intravenosos. Se ha comunicado lo que
parece constituir una reaccin anafilactoide
autntica al tiopentone (Pentotal) en slo
aproximadamente 30 casos en 40 aos, pero 19
de ellos se incluyeron en los ltimos cuatro aos
de la serie. Aparentemente la sensibilidad al
metohextone va en aumento. La sensibilidad al
altesin es un verdadero fenmeno del medica
mento que se produce una vez en cada 11 000 a
19 000 administraciones. En un periodo de 10
aos, el propanidida produjo por menos 30
casos genuinos de sensibilidad. Existe la idea
que las reacciones de hipersensibilidad pueden
ocurrir con ms frecuencia en individuos que
han tenido una exposicin previa al mismo
medicamento intravenoso. Muchos de los indi
viduos observados tenan una sensibilidad
conocida a otros medicamentos, o antecedentes
de asma, fiebre de heno o eccema.141 El diaze-
pam, asociado con respuestas alrgicas severas
(prdida de la conciencia, hipotensin, taqui
cardia sinusal), ha producido un alud constante
de correspondencia en el British Medical Jour-
nal (resumida en el [London] SAAD Digest
5:151, 1977). Algunos datos disponibles de
muestran que los disolventes de los medicamen
tos actan como coadyuvantes en la reaccin.
Puede producirse sensibilidad a los medicamen
tos en respuesta a cualquiera de los agentes
sedantes o anestsicos administrados por va
parenteral o bucal. Es posible que en los prxi
mos aos veamos un aumento de informes de
reacciones alrgicas severas a los que por
mucho tiempo se han considerado medicamen
tos ''seguros".
Reacciones txicas
Las reacciones txicas pueden presentarse en
forma sistemtica, si el sistema absorbe una
cantidad demasiado grande de un medicamento
anestsico local. Los datos documentados sobre
la ocurrencia de convulsiones, apnea, paro car
diaco, particularmente en nios, esln relacio
nados con sobredosificacin de anestsicos
locales sobre la base de miligramo/kilogramo.
Algunas veces el anestsico local es el nico
agente (300 a 400 mg de carbocana en un nio
de cinco aos de edad). Ocasionalmente se
administr una dosis excesiva (12 cartuchos) de
anestsico local a un nio de cinco aos de edad
en combinacin con sedacin intravenosa239 o
sedacin intravenosa y por inhalacin (9 a 10
cartuchos en un nio de seis aos);211 con ms
frecuencia hubo sobredosificacin tanto del
anestsico local como de los medicamentos
administrados por va parenteral en fa seda
cin".131 Zener y Harrison281 informaron que
en ocho de nueve adultos voluntarios en los
cuales se administraron dosis intramusculares
de 6 mg/kilogramos de lidocana, en los cinco
minutos siguientes tuvieron sntomas de sistema
nervioso central semejantes a los de la intoxica
cin alcohlica: ataxia, lenguaje atropellado y
parestesias de los labios y lengua. Los sntomas
persistieron hasta 90 minutos despus de la
inyeccin. Despus de esto, los individuos se
integraron a sus actividades normales.
Aldrete y colaboradores7 han sugerido, con
base en experimentos realizados en el mono
rhesus, que incluso pequeas cantidades de
agentes anestsicos locales, inyectadas acciden
talmente en una rama de la arteria cartida
externa (fig. 4-1), pueden entrar a la circulacin
cerebral, produciendo manifestaciones txicas.
Las jeringas para cartuchos dentales pueden
desarrollar presiones relativamente altas a tra
vs de una aguja fija del nm. 27, excediendo la
de las arterias pequeas. Estos autores sugieren
que si la presin se mantiene durante slo unos
cuantos segundos, puede producirse un flujo
retrgrado a travs de las arterias cartida pri
mitiva e interna. Las observaciones clnicas y
anatmicas realizadas en seres humanos, per
miten considerar la posibilidad de la inversin
del flujo secuencialmente a travs de arterias
dentaria inferior, maxilar interna y menngea
media.198
La divisin de Drug Experience of the Food
and Drug Admnistration de Estados Unidos de
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local
Norteamrica, mantiene un registro con las
reacciones adversas que se han informado, en
relacin con la administracin de anestsicos
i cecales. La absorcin aumenta cuando se inyec
ta muy rpidamente una cantidad excesiva en
los tejidos peribucales altamente vasculariza-
dos. Adems, se acepta que la inyeccin intra
venosa de anestsicos locales aumenta la proba
bilidad de una reaccin txica,2 y puede produ
cirse esta inyeccin durante los procedimientos
Je infiltracin (fig. 5-2). Como lo ha informado
Harris, muchos dentistas, debido a los peque
os volmenes que inyectan, creen que: 1) no
habr reacciones txicas y 2) las ventajas de la
inyeccin rpida sobrepasan sus desventajas. El
error en esta forma de pensar se basa en la
evidencia demostrable referentes a que de ordi-
r.ario el anestsico dental inyectado por va
intravenosa " . . .es 15 veces mayor en exceso a
la dosis mxima de seguridad, o como 200 veces
ms txico".119 La procana, que es un ster,
actualmente ha sido sustituida en gran propor
cin, por el uso de anestsicos locales que con
tienen un enlace amdico (vase el captulo 9).
Usadas a las mismas dosis que la procana, las
amidas son ms txicas. Adems, puede ocurrir
una reaccin ya sea a la inyeccin intravenosa
de un anestsico local o al vasoconstrictor, o a
ambos. Es bien conocido el objetivo y ventaja
de agregar un vasoconstrictor al anestsico
.ocal (vase la pg. 236). La epinefrina ha
>:do el vasoconstrictor ms ampliamente usado
en odontologa y en la prctica mdica. Sin
embargo, Kennedy154 y colaboradores, sealan
que se han diseado muy pocos estudios minu
ciosos para investigar los efectos generales
cardiorrespiratorios de la epinefrina cuando se
usa en soluciones anestsicas; la magnitud y
duracin de los efectos cardiorrespiratorios
cuando vara la dosis de epinefrina; cmo se
alteran los efectos generales cardiorrespirato
rios cuando se inyecta la epinefrina en diferen
tes reas, y una comparacin de la duracin de
los efectos cardiorrespiratorios generales y los
anestsicos locales.
Los investigadores establecidos en Seat-
ile154-176 demostraron en un estudio comparati-
i o entre los bloqueos peridural y plexobraquial,
que aumentaron la frecuencia cardiaca, el volu
men de contraccin ventricular y el gasto car
diaco, y la resistencia perifrica total descendi
en forma proporcional al aumento de la dosifi
cacin, la cual vari de 25 a 400 mcg/ml; se
observ un 20 por 100 de aumento en el gasto
107
cardiaco con una dosis tan baja como 25 mcg; y
de 229 por 100 con 400 mcg. En los pacientes
dentales sedados, la inyeccin para bloqueo
dental inferior, de 18 mcg (1.8 m de lidocana
al 2 por 100 con epinefrina al 1:100 000) produ
jo cambios semejantes, hacindose ms notorio
el aumento del volumen sistlico de 5 a 15
minutos despus de la inyeccin." Los informes
clnicos sealan que 10 individuos que recibie
ron elevadas concentraciones de norepinefrina
(1:25 000) en anestsicos locales, experimenta
ron sntomas que variaron desde una cefalea
severa pero transitoria, hasta colapso y muer
te.37 Se han relacionado otras muertes con anes
tsicos locales que contienen vasoconstrictores,
incluso en pacientes sedados.274 Diecinueve de
27 pacientes odontolgicos sedados con diaze-
pam, mostraron aumentos precipitados, bre
ves, de hasta 40 latidos/minuto, despus de
recibir de 31 a 100 mcg (promedio 74 mcg) de
epinefrina en una solucin al 2 por 100 de lido
cana.6 Algunas comunicaciones subrayan que
la cantidad de norepinefrina y epinefrina que
contiene el anestsico local puede potenciarse
peligrosamente en pacientes que toman antide
presivos tricclicos.37-38-108>109 La epinefrina pue
de producir una notoria elevacin de la presin
sangunea en pacientes que se encuentran
tomando agentes bloqueadores adrenrgicos
beta, tales como el propranolol medicamento
prescrito frecuentemente para adultos y nios
con problemas cardiacos. Si el paciente est
tomando un agente bloqueador alfa, como la
fentolamina, la epinefrina produce una dismi
nucin de la presin arterial (fig. 5-4). En el pa
ciente hipertiroideo pueden confundirse los sn
tomas producidos por una inyeccin intra-
vascular con una crisis hipertiroidea.
La concentracin ptima de epinefrina era de
1:200 000 en 1914. Los estudios clnicos indican
que concentraciones tan bajas pueden prolon
gar la anestesia en forma efectiva.152 Slo se
necesitan concentraciones mayores de 1:100 000
cuando es importante lograr una hemostasia
local (pg. 113)2 y para realizar odontectomas
completas bajo anestesia general, la neosinefri-
na es probablemente el vasoconstrictor de elec
cin para auxiliar en la hemostasia durante la
operacin y despus de ella.192 Estudios realiza
dos en animales indican que las lesiones al teji
do muscular producidas por un anestsico local
con epinefrina a 1:50 000 son ms txicas para
los tejidos locales que la anestesia local por s
sola, y que cuando se administran en forma
108 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

ISOPROTERENOL
MEFENTERMINA

FENTOLAV

FENOXIBF.N/AMINA

WBWHBMW^WBWSBBB

Fig. 5-4. Versin artstica que ilustra los electos de los medicamentos usados comnmente en los receptores adrenrgicos
ot y y3. (Reimpreso con autorizacin de Coodley, E.L., Clinical Discussion /:5, 1972, Ayejst Laboratories, Nueva York,
N.Y..E.U.A.)

repetida, se produce microcicatrizacin del teji
do muscular. Las inyecciones simples de Hdo-
cana al 2 por 100 con epinefrina al 1:100 000
fueron casi igualmente perjudiciales. La epine
frina por si sola produce necrosis del tejido
muscular proporcionalmente a su concentra
cin. A 1:200 000 no tiene tal efecto, y a esa
dilucin, combinada con prilocaina al 4 por
100, no tiene un efecto mayor que el anestsico
local solo. Tanto el anestsico local como la
epinefrina inyectados por separado producen
un dao mnimo al msculo. Inyectadas juntas
causan microcicatrizacin extensa pero reversi
ble.27- 28-92,198 Se considera que esa cicatrizacin
puede estar relacionada con el trismus que se
presenta con frecuencia despus de la aplica
cin de una inyeccin dental inferior.171 Se ha
observado en seres humanos que " . . .el dolor
que se presenta en el momento inicial de la
inyeccin y tambin a su terminacin, proba
blemente se debe a un pH bajo, la adrenalina
usada con vasoconstrictor y una concentracin
elevada de anestsico local".207 En la publica
cin Accepted Dental Therapeutics,2 y en los
textos de Jong71 Goodman y Gilman (cap. 24) in
se revisan los efectos benficos y adversos de un
vasoconstrictor asociado con un anestsico
local. En la pg. 124 la profilaxia y el tratamien
to de las reacciones producidas por vasocons
trictores se estudian. Adriani y Campbell15
informaron que el efecto de los anestsicos
tpicos en aerosol o pasta pueden simular el
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local
efecto de la inyeccin intravenosa. Adems,
estos aerosoles se presentan en concentraciones
elevadas, de hasta 10 por 100, lo que en s mis
mo aumenta enormemente la toxicidad. Los
productos en aerosol aparentemente no son
ms efectivos para producir anestesia que los
que se aplican con un escobilln, pero tienen
algunas desventajas que pueden producir ries
gos innecesarios al usarlas.2 En cualquier caso,
la secuencia de la reaccin txica puede tomar
la forma de estimulacin, convulsiones y depre
sin.
Las inyecciones intravenosas de atropina y
escopolamina " . . . tienen poco efecto sobre la
presin intraocular, excepto en pacientes con
glaucoma angular estrecho en el cual la presin
puede elevarse en forma drstica" (p. 518). m
Las dosis txicas de estos medicamentos produ
cen efectos rpidamente. Entre los que se obser
van en el consultorio dental, generalmente se
incluye una sensacin de sequedad y ardor de la
boca, sed notoria y piel enrojecida, caliente y
seca. Puede producirse un exantema, que se
aprecia especialmente en la cabeza y el cuello.
Ocasionalmente hay inquietud y alucinaciones.
Aunque parezca extrao, la escopolamina que
se considera sedante, a dosis teraputicas ordi
narias puede producir esos efectos, posiblemen-
:e a causa de idiosincrasia.111 En resumen, desde
el punto de vista de la prctica dental, el pacien-
:e que experimenta esas reacciones puede des
cribirse como "rojo como una remolacha,
seco como un hueso y salvaje como una lie
bre". Afortunadamente, estos medicamentos
::enen un amplio margen de seguridad y esas
reacciones son extremadamente raras en nues-
:ra experiencia.
La meperidina frecuentemente se administra
a dosis de 50 mg, y si se inyecta esta cantidad,
por va intravenosa con rapidez, puede produ
cir reacciones adversas severas, entre las cuales
^ incluyen desvanecimientos, inquietud, rubor
y temblores, depresin respiratoria, nusea,
omito e incluso convulsiones y sncope. Con
dosis analgsicas administradas lentamente, el
paciente puede experimentar efectos transito
rios de orden menor, tales como rubor de la
cara y resequedad de la boca. Su interaccin
con otros medicamentos es clnicamente impor-
tante. Cuando se inyecta con fenotiacinas, pue
de haber un efecto depresor respiratorio exage
rado, y durante la sedacin intravenosa, su
efecto se aumenta con la administracin previa
Je barbiturato. Hay una potenciacin seria de
109
su efecto narctico por la accin de los inhibi
dores de la monoaminaooxidasa.194
El pentobarbital sdico inyectado por va
intravenosa puede producir depresin respira
toria. El efecto observado ms a menudo con
una dosis elevada consiste en una sensacin de
somnolencia prolongada, que frecuentemente
se describe como un "hangover", en contrapo
sicin con la somnolencia corta y placentera
que se produce con la sedacin. Puede obser
varse hiperalgesia si las dosis sedantes no se
complementan con anestesia local.
Generalmente, los efectos secundarios del
diazepam son mnimos y no estn relacionados
con morbilidad o mortalidad importantes; sin
embargo, se ha informado la presencia de aler
gia, apnea, bradicardia, hipotensin y paro
cardiaco. En los individuos que retienen CO : ,
puede observarse una depresin respiratoria
apreciable. Esto ocurre particularmente cuando
se combina el diazepam con otros medicamen
tos depresores, tales como los analgsicos,
narcticos o barbituratos.
Las interacciones de varios medicamentos
con frecuencia causan reacciones adversas. Un
ejemplo actual y clsico, lo constituye la inter
accin entre la meperidina y los inhibidores de
monoaminooxidasa (MAO). Los medicamen
tos MAO aumentan la potencia de la accin de
los sedantes, hipnticos, psicotrpicos, narcti
cos y aminas presoras. Por el contrario, muchas
de las fenotiacinas antagonizan la analgesia
inducida por narcticos; por ejemplo, la
prometacina (Fenergan) muestra una antianal
gesia notable. 1 "' , l 3 - m La depresin respiratoria
inducida con la meperidina tambin puede
aumentarse por la accin de antidepresivos tri-
cclicos, cuyas reacciones adversas con la epine-
frina como vasoconstrictor se discutieron en
relacin con la toxicidad de los anestsicos
(pg. 266).'M En la Medical Letter on Drugs
and Therapeutics,1* se encuentra un buen resu
men de los efectos de las drogas antidepresivas.
Las complicaciones producidas por la inhala
cin de xido nitroso y oxgeno estn relaciona
das con hipoxia, o con el hecho de inducir en el
paciente el estado de excitacin de la anestesia
(segunda etapa de Guedel) o a uno ms profun
do. En raras ocasiones se ha encontrado xido
ntrico en los cilindros de N 2 0. Esta impureza
produce metahemoglobinemia y edema pulmo
nar. Aunque se ha afirmado que este peligro
est prcticamente eliminado en Estados
Unidos, en otros pases se han publicado infor-
110 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
mes en relacin con muertes atribuidas al xido
ntrico.59
Existen datos que permiten suponer la rela
cin entre la exposicin ocupacional crnica a
las altas concentraciones de agentes anestsicos,
con un deterioro potencial de la salud. Los indi
viduos empleados en lugares donde se usa regu
larmente N 2 0 0 : (con o sin el uso de otros
agentes anestsicos voltiles o gaseosos) para la
sedacin o la anestesia, o ambas cosas, conside
rarn de mucho inters la contribucin especial
de la American Dental Association Journal
correspondiente a octubre de 1978,' titulada
"Huellas de anestsicos en el consultorio dental
un riesgo potencial?". En julio de 1978, la
Asociacin envi por correo a los dentistas un
cuestionario destinado a investigar los efectos
de ia exposicin a la inhalacin ocupacional
crnica de sedantes-analgsicos y anestsicos,
sobre la salud de los dentistas y su personal. La
informacin obtenida mediante esta encuesta
puede proporcionar las pruebas necesarias para
establecer la presencia, grado o ausencia de
riesgo.
Los individuos que son "inhaladores" habi
tuales de N 2 0O; pueden desarrollar una neu
ropata perifrica incapacitante, principalmente
de tipo sensorial. Layzer166-1" y colaboradores
describieron un cuadro clnico caracterstico en
10 individuos que abusaban habitualmente del
xido nitroso y un dentista que estaba expuesto
a elevadas concentraciones pero negaba su
abuso, que inclua patrones de entumecimiento
que eran radiculares ms que puramente dista
les, y un signo de Lhermitte "invertido", en
ausencia o presencia de signos de afeccin a la
mdula raqudea.
La instalacin inadecuada de sistemas de
N 2 00 2 u otros gases intubados, puede produ
cir elevadas concentraciones de los agentes
anestsicos en el ambiente, explosiones, incen
dios y morbilidad o mortalidad graves, si se
cruzan las lneas de N 2 0 y 02 (vase captulo 7,
Equipo).
Reacciones psquicas y choque
La mayor parte de los pacientes muestran
reacciones psquicas, pero los dentistas general
mente perciben solamente los signos que prece
den inmediatamente al sncope. Afortunada
mente, los procedimientos de primeros auxilios
en caso de sncope estn tan inculcados en la
mayor parte de la gente, y los poderes de recu
peracin del cuerpo son tales, que rara vez se
continua ste por choque. El sncope puede
llevar a un choque secundario. Si no se trata
inmediatamente este ltimo, puede pasar a un
estado irreversible, todo dentro de los lmites
del consultorio dental.
Se ha sealado que la hipotensin arterial es
un comn denominador en el sncope y el cho
que. La hipotensin neurognica puede produ
cirse en el llamado sncope vasovagal, a menu
do como resultado de estmulos psicgenos. El
cuadro circulatorio es de hipotensin y bradi-
cardia. Un paciente estando de pie puede perder
el sentido debido a la disminucin del flujo san
guneo cerebral. El individuo en posicin supi
na o intermedia puede mantener la conciencia,
a pesar de experimentar bradicardia, vasodila-
tacin, palidez, diaforesis, ansiedad y algunas
veces nusea y vmito. Generalmente se resuel
ve por s solo, pero si persiste habr que admi
nistrar tratamiento (pg. 123).I94 Yokobaya-
shi- not que la prdida de sentido es una de
las complicaciones encontradas con mayor fre
cuencia durante la anestesia local o los procedi
mientos quirrgicos en la prctica dental, y que
puede originar coma y muerte. Durante proce
dimientos quirrgicos realizados en 1 222 pa
cientes externos en la Clnica de Ciruga Bucal
del Colegio Mdico de Tokio, 2 por 100 de los
pacientes mostraron choque. En aproximada
mente 21 por 100 de los hombres y 31 por 100
de las mujeres se produjeron desmayos simples
o choque. Los estmulos neurgenos son la
causa bsica de esos sntomas en los pacientes
dentales.
El sncope vasovagal es el trmino acuado
por Lewis para describir el ataque comn de
desmayo. Un ataque de desmayo debido a
temor puede no ser de origen vasovagal, ya que
la atropina no lo evita y su componente emocio
nal est enfatizado en forma vivida por el pa
ciente que se desmaya antes de la venipuntura23*
u otros procedimientos. No existe unanimidad
de- opiniones en cuanto a si predominan los
componentes simptico o parasimptico del
sistema nervioso autnomo en lo que se conoce
como respuesta vasovagal,1"3' 2Si Campbetl y
colaboradores53 discuten tales respuestas duran
te la ciruga bucal, y sealan que aunque gene
ralmente se producen cuando el paciente est
erecto tambin ocurren en posicin supina;273
que los medicamentos no necesariamente prote
gen a un paciente del sncope causado por est
mulos nocivos y que si ste se produce despus
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local
:e la sedacin, la hipoxia puede ser prolonga-
ai. Obviamente, una sobredosis de medicamen-
:. particularmente de opioides sintticos,
racbituratos y cloropromacina, puede producir
"ipotensin y desmayo.
La hipotensin debida a la hipovolemia
puede producir choque quirrgico. La hipovo-
emia puede deberse a la prdida preoperatoria
ie lquidos y electrlitos, o quiz a la prdida
. angunea transoperatoria o posoperatoria
durante ciruga bucal o procedimientos maxilo-
faciales. Se sabe bien que el requerimiento de
~'. Kg de lquidos para un nio de seis aos de
,;dad es aproximadamente el doble que para
ana persona de 18 aos.272 Adems, muchos
individuos toman diurticos y sufren de des
equilibrio electroltico. Desde luego puede
xurrir choque mdico en el consultorio dental,
iebido a infarto del miocardio o taquicardia
paroxstica. Para la atencin definitiva de tales
problemas, refirase a Gilston y Resnekov104 o
McCarthy.181 Un nivel bajo de glucosa sangu
nea puede producir sntomas de hipoglucemia,
a iravs del eje hipotalmico-hipofisario-supra-
renal. La mayor parte de estos sntomas no
especficos parecidos a la hipoglucemia se ven
:ambin en casos de sncope o choque que se
producen a consecuencia de estmulos neurge-
nos, hipovolmicos o spticos, y se tratan en la
seccin sobre profilaxis y tratamiento (pg.
120).
Para subrayar la complejidad y escasa com
prensin de las interacciones producidas por la
percepcin cortical del dolor de muelas, el
ayuno prolongado y la posible hipovolemia,
nos referimos al informe de Shafto.238 Un nio
ie once aos de edad con un severo dolor de
muelas, busc durante todo un da un dentista
para que le extirpara la pieza dolorosa bajo
anestesia general. Al da siguiente, despus de
22 horas de no ingerir alimento, se sinti dbil y
con hambre mientras esperaba la extraccin
ientado en la sala de espera. Durante el trata
miento quirrgico, se encontraba sentado a un
ngulo de 45 y sufri un colapso antes de la
enipuntura. Despus de recuperarse, y con
objeto de tratar su severo dolor de muelas se
coloc en posicin supina. Despus de que se le
administraron 20 mg de metohexitone por va
r.travenosa, sufri un nuevo colapso, con
apnea y prdida del pulso. Despus de unos
momentos de angustia, se recuper por medio
de ventilacin intermitente con presin posi-
tva.
111
Despus de la administracin de un anestsi
co local pueden producirse ataques agudos de
asma. Se considera que esos ataques son debi
dos a un estado de alergia y tensin emocional.
Efectos posoperatorios
de los medicamentos
En el periodo posoperatorio, la accin de las
drogas psicotrpicas que se hayan administrado
para eliminar la aprensin, ansiedad, temor o
incluso el dolor posoperatorio, pueden interfe
rir con las destrezas motoras o mentales, y ser la
causa de accidentes serios lo que constituye
una complicacin de orden mayor. Aunque
pueda no presentarse su accin en el periodo
inmediatamente subsecuente al tratamiento,
debe reconocerse el efecto de los analgsicos
usados para tratar el dolor posoperatorio. Slo
hasta hace poco tiempo, McCarthy pudo con
cluir, sin perjuicio, una demanda que present
una paciente, sobre prctica errnea, a la cual
prescribi tabletas analgsicas para el dolor
posoperatorio.'83 Se dieron las instrucciones
verbales y precauciones ordinarias. Cinco das
despus la paciente sufri un accidente automo
vilstico. Su explicacin fue que se haba senti
do adormilada a causa de los analgsicos pres
critos. La demanda incluy tambin al farma
cutico y al fabricante.184
Es interesante observar el estudio de Ogg
sobre el comportamiento de 100 pacientes
externos luego de ser dados de alta de un hospi
tal despus de una anestesia breve: 31 por 100 se
fueron a su casa sin que los acompaara una
persona responsable; 9 por 100 manejaron su
vehculo ellos mismos; 73 por 100 de los propie
tarios de automviles manejaron dentro de las
24 horas siguientes a la operacin. Un caso inte
resante, no incluido en el estudio, lo constituye
el de un conductor de mnibus que manej 24
Km para ir a su casa, y despus condujo un
mnibus lleno de pasajeros hasta Dundee, ida y
vuelta, recorriendo una distancia aproximada
de 153 Km.2*
Hepatitis
De acuerdo con nuestra revisin de la litera
tura y consultas hechas a mdicos y dentistas,
aparentemente la hepatitis por virus la causa
por lo menos tres agentes infecciosos inmunol-
gicamente diferentes, que son los agentes A, B y
el no A no B (NANB). El virus A es el agente
112 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
etiolgico de la hepatitis infecciosa, epidmica
o de incubacin breve (h, A) y el virus B es res
ponsable de la hepatitis srica, o hepatitis de
larga incubacin (h B).89 El NANB es seme
jante al B en lo que se refiere al largo periodo de
incubacin y transmisin parenteral. Es respon
sable de aproximadamente el 90 por 100 de las
hepatitis posteriores a transfusin en Estados
Unidos. En el caso de la hepatitis viral aguda
puede ser imposible hacer un diagnstico espe
cfico y, por tanto, se la clasifica como tipo no
especificado.
En la actualidad, la hepatitis A (HAV) va
disminuyendo, mientras la hepatitis B (HBV)
va en aumento. El agente NANB ha sido descu
bierto slo recientemente. El virus B (HBV) ha
constituido la mayor preocupacin del personal
del consultorio dental. Se calcula que el ndice
de portadores en Estados Unidos, entre la
poblacin general, es de 0.1 a 0.8 por 100, pero
algunos informes lo sitan alrededor de 0.5 por
100; entre los profesionales relacionados con la
atencin sanitaria es de 1 a 2 por 100. Se calcula
que el riesgo de adquirir hepatitis tipo B en den
tistas dedicados a prctica general es de dos a
cuatro veces mayor que entre personas que no
pertenecen al grupo profesional relacionado
con la salud. El riesgo es mayor entre los ciruja
nos bucales. En el Reino Unido, el ndice de
presencia de antgeno de superficie de hepatitis
B (HBsAg) vara de 1 por cada 500 1 000 entre
europeos, y hasta de 1 por 5 en afroasiticos. Se
presenta estado de portador despus de 5 a 10
por 100 de las infecciones agudas. Los grupos
que constituyen el riesgo mayor de transmitir
HBV al dentista son las personas asintomticas,
que posiblemente ignoran su infeccin HBV
crnica, como por ejemplo, las que estn suje
tas a hemodilisis renal, as como los pacientes
retardados mentales e institucionalizados, espe
cialmente en caso del sndrome de Down.
Como es natural, estos dos grupos estn clasifi
cados como que requieren tomar precauciones
contra la transmisin de la hepatitis. Otras per
sonas que pueden transmitir al virus son los
pacientes con leucemias y otras discrasias; pa
cientes tratados con radiacin o drogas
inmunosupresivas, o ambas; hemoflcos u otros
pacientes que reciben grandes volmenes de
sangre o sus derivados y pueden recibir sangre
de donadores pagados; drogadictos, especial
mente quienes comparten sus jeringas para la
inoculacin parenteral de drogas ilegales;
homosexuales masculinos y prostitutas; perso
nas con tatuajes; personas que han recibido
transfusiones sanguneas o han regresado de
otros pases con elevados ndices de frecuencia
de hepatitis. La lista no es detallada. Quiz la
exposicin mayor del dentista y su personal al
HBV existe cuando se pican la piel con instru
mentos contaminados. El riesgo de desarrollar
una hepatitis B despus de un piquete acciden
tal con una aguja definitivamente contaminada
de hepatitis B es de 6 a 7 por 100.89
En la actualidad parece ser que los portado
res de hepatitis tipo B no constituyen un riesgo
tan grande para sus contactos casuales como se
pensaba a fines de la dcada de 1960. Sin
embargo, para el dentista o miembro del perso
nal que adquiere una hepatitis B, el resultado es
del 100 por 100. Por tanto, debe tenerse cuida
do de reducir la exposicin al mnimo (vase la
pgina 126). No existe vacuna para su preven
cin, aunque en la actualidad se est probando
una vacuna experimental en estudios clnicos
con voluntarios humanos en el Instituto Esta
dounidense de Alergia y Enfermedades Infec
ciosas, y en otros lugares.88 Se encuentra dispo
nible globulina inmune a hepatitis B (humana),
para usarse en caso de piquete accidental con
agujas o exposicin de las mucosas a sangre que
contenga HB^Ag.54
Existe una voluminosa literatura referente a
las hepatitis A y B. Para un estudio informativo
relacionado con la prctica dental, refirase a
las recomendaciones incluidas en las comunica
ciones y publicaciones del Centro para Control
de Enfermedades, USPHS, 54 el Consejo de
Teraputica Dental de la Asociacin Dental
Estadounidense,270 el Comit de Salud Dental
de la Asociacin Dental Britnica256 y los infor
mes de los estudios realizados por Mosley y
White.'95-197
Investigaciones realizadas recientemente
sobre la hepatitis B en contactos de personal
relacionado con atencin sanitaria, positivos a
antgeno (HBsAg), demuestran que puede pro
ducirse transmisin de HBV, pero aparente
mente es poco comn. Parece existir una consi
derable variacin en la probabilidad de que las
personas con HBsAg persistente propaguen la
infeccin. El riesgo depende parcialmente del
tipo y grado de contacto con personas suscepti
bles. En los pocos casos en los cuales hubo
datos epidemiolgicos de casos de hepatitis B
relacionados con trabajadores de atencin sani
taria, en ambientes especficos de hospital o
dentales, la infeccin pareci ser causada por
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local
una cantidad supuestamente mnima de sangre
o suero que se transfiri durante procedimien
tos regulares. En trminos generales, se ha pen
cado que las lesiones leves en la mano pueden
constituir la fuente de sangre infectada que
posteriormente se introduce por las vas bucal o
per cutnea.54
DISCUSIN
Para ilustrar mejor lo que sucede durante la
inyeccin profunda de la solucin anestsica
ocal, se describe el recorrido de la aguja duran
te tres inyecciones.
Bloqueo del nervio dental inferior
Cuando se aplica una inyeccin dental infe
rior, debe limpiarse con una gasa estril la
membrana mucosa del rea correspondiente a
la insercin de la aguja, y aplicarse un antispti
co, como tintura de mertiolato. Si la saliva
fluye copiosamente en el momento de realizar
!a insercin de la aguja, pueden introducirse
bacterias en las estructuras ms profundas, y
aunque pueden ser relativamente innocuas para
el husped, puede provocar una infeccin leve y
dolor posterior. Para reducir al mnimo esta
invasin, debe colocarse un rollo de gasa estril
en el vestbulo superior bloqueando el conducto
parotideo, y un segundo cojinete de gasa por
debajo de la lengua, sobre la carncula salival.
Tambin pueden introducirse bacterias en
forma ms peligrosa por medio del toque acci
dental de la punta de la aguja con algn objeto
extrao, tal como la punta de los dedos o los
iabios, o por el uso repetido de la misma aguja
para inyecciones profundas. Una vez que las
bacterias han sido introducidas al espacio cigo-
mtico, pueden producir una infeccin seria y
difcil de tratar.
1. El trayecto de la aguja se realiza a travs
de tejido arcolar laxo. Si la aguja se inser
ta hacia dentro, o si se dirige demasiado
en esa direccin, penetra en el msculo
pterigoideo interno (fig. 8-5&), producien
do trismus, dolor posterior y probable
mente anestesia incompleta.
2. Si la aguja toma una direccin demasiado
externa penetra en el tendn profundo del
msculo temporal (fig. 4-41). Puede espe
rarse la aparicin de trismus y dolor pos
terior. Adems, si la aguja contina en
113
esta direccin demasiado externa, se en
clavar en el periostio, causando dolor y
una reaccin refleja por parte del paciente
que puede producir la rotura de la aguja.
3. Si la aguja toma una direccin divergente
hacia abajo del plano que pasa por la
escotadura coronoides, el punto ms pro
fundo de la concavidad del borde anterior
de la rama ascendente (fig. 4-37), penetra
r en el ligamento esfenomaxilar que recu
bre el surco mandibular (figs. 4-39 y 4-40).
Si la totalidad del bisel de la aguja no est
situado por fuera del ligamento esfeno
maxilar, se deposita solucin a lo largo de
su cara interna, producindose anestesia
incompleta del nervio dental inferior,
aunque la anestesia del nervio lingual
puede ser profunda.
4. Si la jeringa se dirige por encima, deposi
tando la solucin inmediatamente por
debajo de la insercin del msculo pteri
goideo externo en el cuello del cndilo,
pueden encontrarse la vena o la arteria
maxilar interna (fig. 8-5a). En este ltimo
caso, puede producirse una isquemia
refleja de la cara debido a la puncin de la
arteria maxilar interna y su plexo simp
tico.22
La aguja puede traumatizar el nervio dental
inferior o el nervio lingual. Contra de lo que
generalmente se supone, cuando se alcanzan
accidentalmente estos nervios no se desplazan,
debido a que ambos estn firmemente fijos en
la aponerusis interpterigoidea, estructura que se
extiende hacia delante desde el borde anterior
del ligamento esfenomaxilar hasta el ala externa
de la apfisis pterigoides. Cuando la boca se
mantiene ampliamente abierta, la aponeurosis
interpterigoidea se estira, y fijan firmemente
ambos nervios, como en un enrejado.
Para evitar lesionar el nervio lingual, la aguja
debe insertarse en el nivel adecuado en relacin
con la escotadura coronoides, mantenerse cerca
de la parte interna del tendn profundo del
msculo temporal y por fuera del rafe pterigo-
maxilar.
Para evitar lesionar el nervio dental inferior,
es necesario que una aguja rgida, pesada, de
bisel corto, toque al periostio inmediatamente
antes de alcanzar la escotadura de la espina de
Spix, y despus deslizara sobre esta estructura
sea, que tiene forma de silla de montar, hasta
alcanzar la parte anterior del surco (fig. 4-37).
114 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

lisis motora al efecto de la solucin anestsica

local sobre la raz de las ramas superior e infe
rior del nervio facial, en el rea retromolar, en
individuos cuyas fibras no estn incluidas en la
substancia de la glndula partida (vanse las
figs. 9-9, 9-10). Si se aplica una inyeccin dema
siado alta por encima del agujero dental infe
rior, la aguja se gua casi automticamente
hacia el borde posterior del cuello del maxilar
inferior. En este punto, el nervio pasa a la cara
procedente del rea retromandibular (fig. 8-2).
A ese mismo nivel (fig. 4-41), el nervio auricu-
lotemporal inerva parte del odo externo y la
piel de la regin temporal, as como la parte
posterior de la mejilla (figs. 8-5a, 8-6 y figs. de
Clemente 467-8).58 La coincidencia del bloqueo
de las fibras de los nervios motores faciales y
sensitivos auriculotemporales, proporciona el
dato clnico de la causa de la parlisis temporal
del nervio facial. La parlisis desaparece al dis
minuir la concentracin de la solucin del anes
tsico local, debido a su redistribucin a otros
tejidos. Sin embargo, si cuando se emplea la
tcnica directa se establece el bloqueo nervioso
dentro de la sustancia de la glndula partida,
puede presentarse una parlisis semejante, y es
posible que ocurra una parotitis subsecuente.198
Despus de los bloqueos dentales inferiores
bilaterales, pueden presentarse dificultades
para la deglucin, debido al bloqueo motor de
las fibras nerviosas que van al milohioideo y a
la porcin anterior del msculo digstrico. El
bloqueo bilateral del nervio lingual agrega a la
Fig. 5-5. A: Parlisis transitoria subsecuente al bloqueo parlisis motora descrita, prdida de sensacin
anestsico local inadvertido de nervio facial. B: Mordedura de los dos tercios anteriores de la lengua, y una
de labio consecuente a la accin profunda y duradera del posible prdida de los aferentes propiocepto-
anestsico local.
res.22 El paciente puede sentirse muy incmodo.
Por tanto, cuando se indica practicar bloqueos
bilaterales dental inferior y lingual, debe adver
Si la aguja se desplaza hacia atrs hasta alcan
tirse antes al paciente la posibilidad de estos
zar el surco mandibular, pueden puncionarse la
efectos, as como su duracin. No se afecta el
arteria o vena dental inferior, e inyectarse en su
nervio hipogoloso mayor que proporciona la
interior. Si se lesionan los nervios lingual o den
inervacin motora de la lengua.
tal inferior, puede producirse parestesia, neuri
tis posanestsica o anestesia. Estas complicacio Puede experimentarse una prdida transito
nes pueden evitarse manteniendo la punta de la ria de la vista o diplopa, despus de bloqueo
aguja en la parte anterior del surco. Debe del nervio dental inferior. Es posible que el pa
evitarse la inyeccin al interior del vaso aspiran ciente no se d cuenta de esta situacin, ya que
do antes de inyectar.145-242 la ceguera monocular no.se percibe, a menos
227
Como se mencion anteriormente (pg. 104), que se cierre el ojo normal.
con poca frecuencia puede observarse la cada Fue muy notable la experiencia de un aneste
de la comisura bucal (fig. 5-5) despus de un sista consultante de 39 aos, quien media hora
bloqueo dental inferior (o por una inyeccin despus de la extraccin de un diente inferior
aplicada incorrectamente sobre la tuberosidad). izquierdo, al retirarse conduciendo su autom
Sicher y DuBrul (pg. 449)242 atribuyen la par vil sufri una colisin con otro, al cual no pudo
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local 115

ver por haberse acercado por su lado izquierdo.
Su visin estuvo afectada durante aproximada
mente cuatro horas despus de ia inyeccin y se
recuper poco despus.36 Durante la aplicacin
de una inyeccin dental inferior, un nio de
siete aos de edad asustado agarr la mano del
dentista. Al retirar la jeringa, el ojo derecho del
paciente estaba cerrado lagrimeando y no pudo
abrirlo.' 65 No se afect la visin y se obtuvo
recuperacin en 30 minutos. Rood226 observ
un caso de ptosis con estrabismo interno en una
mujer de 24 aos de edad. La visin doble per
sisti durante aproximadamente 45 minutos. Al
da siguiente la paciente no tena sntomas.
Igualmente, las complicaciones neurolgicas,
hematoma o irismus, son explicables en base a
la penetracin de la aguja de una estructura
anatmica "normal" o "anmala".
Bloqueo dei nenio dental posterior
Aunque el bloqueo del nervio dental poste
rior es una inyeccin sencilla y efectiva, recien
temente ha sido abandonada por muchos den
tistas debido a la frecuencia creciente de apari
cin de hematomas. Esto se debe al uso cada
vez ms generalizado de las agujas de nmeros
27 a 30 afilada, de bisel grande, que estn ms
de moda y en gran demanda, y con las cuales es
imposible detectar referencias anatmicas y
seguirlas. Por ejemplo, partiendo de una posi
cin apenas distal de la apfisis piramidal, la
aguja debe avanzar hacia adentro, hacia arriba
y hacia atrs a lo largo del periostio en direc
cin a los agujeros situados a la mitad entre los
bordes superior e inferior dei maxilar superior
(fig. 4-233). A este nivel, ia tuberosidad termi
na bruscamente, y si la aguja contina avanzan
do puede puncionar el plexo venoso pterigoideo
o la arteria maxilar interna (fig. 4-26). Si la
jeringa y la aguja se mantienen en un plano
paralelo al sagital, se puede producir la penetra
cin de la arteria maxilar interna o dei msculo
pterigoideo externo, o de ambos. Obviamente,
tanto el trismus como los hematomas constitu
yen complicaciones posibles de esta inyeccin si
la aguja se desva de la trayectoria correcta, lo
cual suceder con agujas de nmeros 27 30, Hipertensin, enfermedad
de 35 mm. Slo por medio del uso de una aguja cardiovascular o cerebral
rgida, fuerte, de bisel corto, puede seguirse
adecuadamente el trayecto anatmico, como si
fuera una sonda.
Leopard168 ha informado la aparicin de ya que su presin arterial es sumamente lbil,
visin doble y adormecimiento de los prpados La anticipacin de un tratamiento dental pro-
a consecuencia de una inyeccin aplicada en
una posicin elevada del surco maxilar bucal,
opuesto al tercer molar.ifiS La visin normal se
recuper en 30 minutos aproximadamente, y la
anestesia en el sitio de la inyeccin persisti
durante aproximadamente dos horas. Una
inyeccin aplicada en la tuberosidad maxilar, a
profundidades (2 cm) y volmenes (1.5 a 2 mi)
estndar, puede producir anestesia del labio
inferior, as como del campo deseado.106
Bloqueo del nervio maxilar superior
Cuando se realiza el bloqueo del nervio maxi
lar superior a travs del conducto palatino pos
terior (figs. 4-31 y 4-32), obc tenerse cuidado
de que la aguja no perfore la delgada pared
lateral de las fosas nasales. Si esto sucede, no
slo no habr anestesia, sino se puede producir
una infeccin. Ai dirigirse hacia afuera, la
aguja y ia soiuci^n pueoen penetrar en el espa
cio infratempora! y msculo pterigoideo, a tra
vs de ia fisura pterigomaxilar. Se provocar
trismus. Si ia aguja est colocada en la direc
cin correcta, pero se adelanta demasiado, pue
de penetrar en la cavidad orbitaria. La solucin
inyectada en ese lugar puede paralizar tempo
ralmente ios msculos del globo ocular; puede
incluso anestesiarse el nervio ptico, producien
do cet3uera temporal. Si se encuentra alguna
obstruccin en el conducto al an!icar la invec
cin, no debe forzarse la aguja ya que puede
romperse. La va alterna es a lo largo de ia tube
rosidad. La complicacin ms comn ser un
hematoma severo en caso de r,,,nr*ionsrse la
arteria maxilar interna. Adems, puede pene
trarse a la rbita si ia aguja se adelanta derna-
siaoo. r,stas cornp:caciones pueden evitarse
con las tcnicas de Smih244 y Jorgensen,146 y la
determinacin de la profundidad de !a insercin
de la aguja.
una oe ias complicaciones mas graves es la
infeccin posterior a la inyeccin; ebe mante
nerse la asepsia con e mayor de los cuidados
cuando se aplica esta inyeccin.
Cada vez es ms comn el tratamiento de pa
cientes con enfermedad cardiovascular o cere
bral. Los hipertensos constituyen un problema
li Sedacin, anestesia local y general en odontologa

duce inieiainiente elevacin de la presin arte creemos que e! paciente hiperenso que es tan
rial, Que puede incrementarse aun ms por el sensible como para que no puedan administrr
estmulo de una inyeccin o tratamiento dental. seles cantidades tan reducidas como 0.02 mg
Sin embargo, la causa subyacente es probable (2G meg) de epinefrina (2 mi de solucin al
mente a formacin endgena de epinefrina. 1:100 00Q) es sumamente raro, si es que en reali
Los pacientes que tienen antecedentes de dad existe. Generalmente es necesario un vaso
enfermedad cardiovascular o cerebrovascuiar constrictor, para obtener ios niveles y duracin
experimentan una elevacin en la presin arte clnicamente satisfactorios; de otra forma, se
rial por accin de cualquier estimulo nocivo. producir dolor. Se supone que el doior contri
Obviamerue. cualquier elevacin en la presin buir a la elevacin de los niveles endgenos de
arterial ser muy peligrosa en estos pacientes. cateeoamina. Se sabe que los pacientes fbicos
Las comunicaciones de Cheraskin y Prasertsun- sedados con dia^epam, que se sujetan a proce
tarasai,-5 McCarthyiS y nuestras observaciones dimientos teraputicos dentales con administra
en ios pacientes de la clnica dental de la Uni cin de mepivacana al 3 por 100 sin adrenalina,
versidad de Loma Linda desde 1955, confirman tienen niveles significativamente mayores de
el hecho de que la presin arteria! no se eleva adrenalina, que slo se reducen temporalmente
por accin de a pequea cantidad de vasocons por medio de ia sedacin, y que durante el tra
trictor (1:10 000 a 1:50 000) que contienen ias tamiento permanecen consistentemente a un
soluciones de anestsicos dentales ms comun nivel ms elevado que e de los casos usados
mente empleadas. Sin embargo, la medicin de como control.*2
a presin arterial con esfingomanmetro no es A menudo surge la pregunta sobre si los pa
lo suficientemente crtica para evaluar cambios cientes que toman inhibidores de ia monoami-
vasculares producidos por cantidades pequeas nooxidasa (vase el captulo 3) pueden toierar la
de epinefrina. Se debe enfatizar que las cantida epinefrina en una solucin anestsica local.
des mnimas de solucin anestsica se adminis Algunas autoridades indican que hay muy poca
tran enlmenle en forma extravascuLar.11 contraindicacin para evitar los vasoconstricto
Adems, es deseable que estos pacientes sean res usados comnmente en soluciones anestsi
sedados (pg. 4). J DeJong discute ios inconve cas locales (pg. 32),21 por lo menos en pacien
nientes y ventajas de usar epinefrina como tes sanos l6< S3 pero la ADT establece que la
vasoconstrictor y concluye que sus ventajas epinefrina est contraindicada (pg. 14).3 Es
superan las desventajas. "'Aunque la epinefrina conveniente recordar' que las reacciones que se
pueda no ser el agente ideal, acta incluso han observado no son predecibes y algunas de
mejor que Otros vasjConSiriCi.k/es sivitjv mas ellas se presentan slo en una pequea propor
lenta la absorcin del medicamento. Por una cin de los pacientes en riesgo, pero en esos
parte, a epinefrina proporciona una anestesia casos son importantes por su severidad pg.
ms prolongada y profunda, y por Otra parte 21 i}. 21 Las reacciones que se han observado son
niveles generales ms baio del medicamento" diversas. Ha habido movimiento considerable
(pg. i71).7! En su comunicacin. Dejong no en la introduccin y retiro de estos frmacos
haba de la feiipresina (Ociopresin) ia cual debido a toxicidad11 '' y, supuestamente, la
Ap!!;a v CO'a"'"- A "' 1 ' C O " * d e r T tir>f>rh!g e n mayora de los dentistas rara vez sern llama
caso de pacientes con enfermedad cardiovascu dos para tratar pacientes que se encuentren
5 I;
lar. ' Desafortunadamente, como seala tomando derivados de la Hidraeina inhibidores
A IP fl f"V"f""V-c''* ftsif- h a c i n p t f : t d i a d o 3B- de la MAO para tratamiento de la depresin.
rormente en odontologa, no se encuentra Sin embargo, debe recordarse que el pargiine,
disponible en Estados Unidos, a pesar que se que no es una nidraeina, se usa principalmente 2 b
necesita un vasoconstrictor alterno (pg. 32I).21 como ur agente anhipertensivo, - - aunque
Se sabe que algunos pacientes hiperensos tambin posee una accin antidepresora (pg.
son extremadamente sensibles a a epinefrina. 28).
Se ha informado la ocurrencia de una muerte en Parece haber un acuerdo unnime en cuanto
el consultorio dental, debida a a rotura de un que puede producirse un peligroso aumento en
aneurisma cerebral, despus de ia sedacin e ia potencia de Jos efectos cardiovasculares de
inyeccin de cuatro cartuchos de 2,2 m de hdo- los vasoconstrictores en pacientes que reciben
cana con noradrenalina al 1:80 QQQ.27S An anidepresivos tricciieos.
 Complicaciones de ia sedacin y ia anestesia iocai 117

Sedacin por inhalacin e Intravenosa

Las tcnicas para ia sedacin intravenosa y

por inhalacin a menudo no se comprenden
bien y comnmente se abusa de ellas. El prop
sito principal de estas tcnicas consiste en elimi
nar la ansiedad y el temor en odontologa.
Cuando se anticipa dolor, debe usarse anestesia
locai para conroiario. Slo en caso que el den
tista est adiestrado en anestesia general, se
ripri^r C!ir\isrT".srs r o - o ro/o^An /.-. *-.OI*<CKM^ -J-

xido nitroso y oxgeno con el uso de sedantes o

narcticos, ya que el paciente puede fcilmente
caer en anestesia general. Ocasionalmente se
informan reacciones poco usuales a causa de
sedacin por inhalacin o intravenosa. Estas
reacciones se describen a veces como sueos,
somnolencia proiongana cespues oe a Suminis
tracin de xido nitroso/oxigeno. En cualquier
caso, la causa precipitante probablemente sea
una sGoredosificacin no reconocida asi como
una anestesia temprana. OcoiuO as incremento
en el conocimiento sobre la interaccin de los
frmacos, el dentista cebe mantenerse actuali
zado a travs de algunos textos tales como
Drugs of Chotee de Mode,194 The Medical
Letter on Drugs and Therapeutics1* (en Inglate
rra, The Drug and Therapeutk Buileiin) y el
Physiciart's Desk Reference (PDR),2M que con
tienen mucha informacin pero que, por
supuesto, no constituyen una guia crtica.
PROFILAXIA Y TRATAMIENTO
Se ha modificado la profilaxia y el tratamien
to de muchas de las complicaciones locales pol
la introduccin de agujas desechables. Por
ejemplo, si se siguen las precauciones indicadas
bajo contaminacin bacteriana og. i00) e
inyeccin dental inferior (pg. 115), las infec
ciones bacterianas sern muy poco comunes.
La mejor profilaxia prctica consiste en el esta
blecimiento de un mtodo regular para el mane
jo de los cartuchos, agujas, jeringas y prepara
cin de los tejidos del paciente, para ia aplica
cin meticulosa de ia inyeccin. Sin embargo,
al mismo tiempo, la disponibilidad de agujas
puntiagudas de bisel grande aumentan el riesgo
de penetrar accidentalmente tejidos que deben
evitarse, ya sea que la inyeccin tenga como
objeto la anestesia loca!198 o la sedacin intrave
nosa. En cada caso, debe seleccionarse ia aguja
adecuada (vanse las pginas 59 y 118. Al elegir
Fig. 5-6. Aguja de bisei iargo.
a vciia UC uuisu uc m mano, la vena ceflica
del antebrazo o la vena mediana ceflica a nivel
del pliegue el codo, se evita el riesgo de la
iTi\ja/~'r>\f\n ir.frfj-r-ri".! T o --cf>"('**A*> '\a canon*
siempre debe preceder a a inyeccin. Cada
dentista debe seleccionar un medio para estabi
lizar el brazo o ia mano que recibir la inyec
cin. Cuando se aplica accidentalmente una
inveccin intraarterial debe tenerse cuidado de
estabilizar ei brazo dolorido, c'isno ia aguja
colocada en la arteria con objeto de inyectar
hasta
: 10
: i! de una solucin deprocanaai I por
100 para aliviar el espasmo, Goldsmith y Trie
ger n0 aseveran que el tratamiento definitivo de
una inyeccin iniraarierial est fuera del campo
del dentista. El paciente debe transportarse
inmediatamente a a sala de urgencias de un
hospital, donde puede conseguirse ia asistencia
de un anestesilogo, de un cirujano vascular, o
de ambos. El pronstico es reservado, especial
mente si en el tratamiento se han usado solucio
nes concentradas. Obviamente debe mantenerse
un registro sobre el tiempo, el sitio anatmico y
la dosis y concentracin de la solucin, propor-
Clonando una copia si mdico
Durante la aplicacin de inyecciones profun
das, tales corno inyecciones dental inferior, de
la tuberosidad o suborbitarias, el paso de la
aguia se realiza a travs c teiido adiooso arco-
lar laxo. En nuestra prctica, no pueden usarse
agujas con biseles largos y puntiagudos como
118 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
sondas, aunante a inyeccin ae anesteseos
que pueoe lente
msculo, arteria o nenio. A continuacin pue
den presentarse nsmus y GOiorv nematorna,
parestesia y neuritis posanestsica (fig. 4-1).
Es apropiado hablar sobre ios biseles, nrne-
IATCT!H*C H= ^e r=
ros y longitudes de las agujas, en reiacio
comentarios que se han hecho y ios que se
harn a continuacin, sobre la profilaxia.
Smith244 (pg, 306, g. 173), describi, para
inyecciones de bloqueo, la aguja "correcta",
con un bisel corto, y ia "incorrecta" con un
bisel largo puntiagudo. En la actualidad, los
fabricantes distribuyen Diseies semejantes
largos y puntiagudos (fu 5-6). Un "informe
:W estado actual de las agujas anestsicas y
V Vi
jeringas dentales",249 proporciona fotografas
de biseles largos puntiagudos, con una lengeta
o buril para bloqueos dental inferior o bucal
largo. Una aguja deformada o mellada puede
producir lesin al extraerse de un rea de pene
tracin profunda. Puct considerarse el tipo y
ngulo del bisel de la aguja en relacin con la
fuerza de la puna c a aguja y lo que se espera
que haga csa. Un bisel corto, de 45. ofrece
resistencia, es afilado y proporcionar un
dimetro completo de Superficie de corte, que
no jalar ios tejidos durante Sa insercin o reti
ro de la cnula.94, m La aguja larga, de espesor
decreciente, biselado mltiple, como la disea
da y producida para la venlpunein, no slo
reduce el espesor de la pared, sino que Tiene ia
tendencia a engancharse y mellarse cuando toca
Csdr 5-2. DincinOttCS aprdxasidas de varias agujas del tipo se C2ruicne]
Longitud Lmites del dimetro
Calibre fittit
30 25
27 25
27 35
25 25
25 35
23 41
Cnica 41
'Dimensiones propuestas por ei Subcomuc c Agujas y Jeringas usadas en Odontologa, dei Amcrican Nationa Standards
Committee MD-156 y por cortesa de Erast Fanta, Mizzy, Inc. Cton Forge, VA. (En este cuadro -as longitudes corres
ponden al milmetro ms cercano.)
*E ia punta.
hueso, adems no produce una incisin de todo
ei dimetro de la cnula; por !o tanto, se pue
den producir laceraciones y desgarros en los
tejidos como resultado de su uso en ia inyeccin
para bloqueo dental.
Como es natural, el tamao de la luz est
relacionado con el caiibre de la aguja, y por lo
tanto afecta tanto su resistencia como la proba
bilidad de aspiracin. La ley de Hagen-Poiseu-
lle, del flujo laminar en tubos, establece que el
ndice de flujo es proporcional a la cuarta parte
del poder Q\ dimetro. Un pequeo aumento
en el dimetro de la luz de la cnula, aumenta
tericamente el flujo y ia posibilidad de aspira
cin. Disminuyendo el radio a la mitad, reduce
en forma similar la circunferencia a la mitad, y
aumenta ia necesidad de incrementar la presin
para movilizar ei liquido en la aeuia en 16
veees.i74-23S
La frecuencia de aspiracin de sangre que se
ha informado despus de ia aplicacin de una
inyeccin intravascular, vara de 2.4 a 50 por
100.42-95
Sin embargo, no es raro observar que una
aguja nm. 2i o mayor, colocada en una vena
de la mano o del brazo, no permita ia aspira
cin, aunque la administracin de lquidos a
travs de la aguja indique que sta se encuentra
en el interior de ia vena (pg. 54). Por esta
razn, parece lgico suponer que mientras ms
pequeo sea el calibre de la punta de la aguja
dental, mayor ser ia posibilidad de que ocurra
una oclusin semejante. Es obvio que ios infor-
Dimensiones de ia cnula
Dimetro in 'enor Longiiud
exterior mm mnimo en la punta = pulgadas
0.30-0.3 i 0.13 1
0.39-0.4! 0.19 1
0.39-0.41 0.19 m
0.49-0.52 0.24 i
0.49-0.52 0.24 IK
0.62-0.64 0.32 m
0.4-0.44* 0.24 m
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local
mes citados como ejempios no son completos ni
definitivos. Se requieren estudios de investiga
cin realizados por ingenieros calificados en
hidrulica, en relacin con parmetros de
fuerza, tiempo, y ios elementos transitorios,
involucrados en ias maniobras de aspiracin,
antes de que se pueda tomar una decisin obje
tiva en relacin con el tamao de ia iuz de la
aguja que permita mejor la aspiracin.
La longitud de la aguja est relacionada con
su resistencia; ias agujas de mayor calibre ms
largas, son ms resistentes. En la actualidad, no
hay un estndar para la longitud de las agujas,
y las designadas como tres cuartos, uno o uno y
cuarto pulgadas, pueden variar bastante (comu
nicacin del Consejo, pg. I73).243 Una aguja
ms larga proporciona un margen deseable de
seguridad, es decir, evita la penetracin hasta ei
nivel del aplicador. Si hay rotura, puede tomar
se la porcin que permanezca en el tejido bucal
y extraerse los restos rotos.
La rigidez de una aguja es la combinacin del
tamao de! calibre y la longitud. Una aguja
cnica, de nmero elevado,* no se desviar,
mientras que una aguja delgada puede desviarse
hasta 3 mm.249 (Todas ias agujas de los nmeros
25-30 se desviarn) y, si la punta de la aguja no
se coloca precisamente en la espina de Spix para
aplicar una inyeccin dental inferior, se produ
cir una desviacin de 6 a 10 mm entre sta y ei
nivel de Ja punta de la aguja. Esto es suficiente
para situar ia aguja en el msculo pterigoideo
interno o externo. Aunque en trminos genera
les ios dentistas no reconocen ia relacin ntima
de los msculos pterigoideos con el agujero
dental inferior, sta se ha descrito desde hace
mucho tiempo en los atlas anatmicos y cortes
transversales.282-283-284 La reiacin en un nio se
describe en la figura 8-5Z*.
En el cuadro 5-2 puede apreciarse que una
aguja desechable del nmero 25 tiene un dime
tro exterior slo 0.10 mm mayor que una del
nmero 27, pero esta ltima es demasiado flexi
ble para inyecciones profundas. En esta forma,
usando una aguja nm. 25. que slo es 0.10 mm
ms grande del dimetro exterior, en la prctica
clnica ei dentista obtiene la ventaja de una
aguja mucho ms rgida y un aumento aproxi
mado de 0.05 mm (una cuarta parte ms gran
de) en el dimetro interno, que aumentar ia
oportunidad para una aspiracin positiva. Sin
embargo, en nuestra opinin la aguja de elec
cin para inyecciones profundas en la boca es la
Mizzy cnica o la nm. 23. La precisin v exac
119
titud que proporcionan estas agujas no puede
igualarse con calibres menores. Si el dentista
tiene recelo sobre el supuesto dolor de una
inyeccin con nmeros 27 30, puede usarse
una aguja de 25 mm para la inyeccin submu-
cosa preliminar. Sin embargo, ei dimetro exte
rior a nivel de la punta de una aguja rgida del
nm. 23 slo es 0.23 mm mayor que e! dimetro
externo de ia punta de una aguja desechable
nmero 27; ei dimetro interior es 0.13 mm ms
grande. La punta de una aguja cnica tiene
aproximadamente el mismo tamao que la de
una aguja nm. 27, mientras su dimetro inte
rior es igual al de una aguja nmero 25. En un
estudio controlado dtl dolor y las sensaciones
de temperatura relacionadas con anestesia
local, utilizando agujas 23 y 27, los dimetros
no tuvieron ningn efecto estadsticamente
importante sobre ei dolor de insercin.207 El
antiguo dicho, "el tamao de la aguja es directa
mente proporcional al dolor experimentado
durante su insercin en los tejidos", es una fala
cia. El Dr. Mendel Nevin, entre otros, hace
mucho tiempo demostr que individuos volun
tarios., con los ojos vendados, no pueden apre
ciar la diferencia entre agujas largas y peque
as, siendo iguales los dems factores. El
grado de agudeza, el nguio del bisel y ia destre
za, son ms importantes que el tamao, sin
excepcin!" (p. 474-475).250
El problema de ia rotura de as agujas es
poco comn, pero si llega a suceder, el frag
mento de la aguja que queda saliente obc
tomarse inmediatamente con una pinza para
agujas antes de que desaparezca en ei tejido.
Siempre deben estar a mano este tipo de pinzas.
S se "ierde el fragmento de a^uia Robnson y
Lytie225 aconsejan: *' i) Si ei fragmento no puede
observarse no nrc^de a practicar una incisin
o a continuar sondeando. 2) informe al pacien
te calmadamente, evite su temor y aprensin. 3)
Anote el incidente en sus registros. Conserve el
resto del fragmento de ia aguja, y comuniqese
con su agente de seguros. 4) Refiera al paciente
a un cirujano bucal para consulta NO para
que extirpe la aguja." En conclusin, ellos
sealan; "si la aguja dental rota. . . pudiera ser
manejada dentro de la profesin mdica en la
misma forma que se maneja un fragmento de
amalgama dentro de ios tejidos, la* vida sera
ms segura y ms fcil. En ia mente de los pa
cientes y de la profesin, la fantasa de una
aguja rota ha tejido una tela de araa con la
ayuda de nuestros abogados y nuestros juzga-
120 Sedacin anestesia local > genera! en odontologa
dos, lo que ha causado ciruga, incapacidad y
muertes innecesarias". Se aconseja el estudio
cuidadoso de su contribucin a! manejo de la
aguja dental rota.
La. profilaxia del trismus consiste en apegarse
estrechamente a la va anatmica correcta para
la aguja, o cual es imposible lograr sin el uso de
una aguja fuerte rgida, con bisel corto, de pre
ferencia una Mizzy cnica o una del nm. 23.
De esta manera con poca frecuencia pueden
lesionarse ios nervios lingual o dental inferior.
Cuando ios dentistas generen una demanda
suficiente, los fabricantes probablemente res
pondern a ea elaborando agujas desechabies
con punta de Huber, de bisel corto, nms. 23
25, corno las descritas en ia figura 4-3. En nues
tra experiencia, el tratamiento adecuado para el
trismus y la neuritis o constituye ia radiacin
infrarroja. La palestesia que sigue a la lesin
del nervio, generalmente se resuelve en unas
cuantas semanas o, cuando mucho, en meses.
Si se lesiona o hiere severamente el nervio, al
grado que se produzca anestesia permanente,
Merrill190 se manifiesta conservadoramente
optimista en cuanto a su reparacin. En rela
cin con ei nervio lingual, su consejo consiste
en que ste sea reestructurado dentro de ios tres
meses, o en condiciones ideaies en un mes.
Hausamen y sus colaboradores realizaron la
anastomosis de los nervios enial inferior y lin
gual, bajo condiciones de microciruga, utili
zando trasplantes de nervio autlogo.120 En
cualquier caso, el paciente debe ser informado
claramente sobre a causa de su parestesia o
anestesia, su duracin ordinaria y hacerse una
nota correspondiente ai efecto en su expediente.
Se recomienda referir ai paciente para consulta
con un cirujano bucal. Estamos convencidos
que cuando se inyectan anestsicos locales, ios
hematomas pueden evitarse en un grado impor
tante con ei uso de una aguja fuerte, rgida, de
bisel corto. Ese tipo de aguja transmitir la sen
sacin si se toca la pared resistente de una arte
ria.
Si se aprecia esto, puede entonces retirarse
ligeramente la aguja y continuar por otro tra
yecto.
Puede penetrarse una vena, pero esto no pro
voca hematoma. Sin embargo, debe aspirarse
para evitar reacciones generales.2'I45 Si !a tcni
ca se ejecuta en forma descuidada, se puede
provocar una infeccin. Esta puede ser seria y
en ocasiones difcil de controlar. Durante
aproximadamente 10 aos los estudiantes de
odontologa del Departamento de Ciruga
Bucal de la Universidad de Loma Linda, usaron
agujas cnicas Mizzy; en todo ese tiempo slo
se observ la aparicin de un hematoma. Cuan
do se hizo obligatorio el uso de agujas desecha-
bles para los estudiantes, se produjeron siete
casos de hematomas durante el periodo de
prueba inicial, en 500 inyecciones de la clnica
quirrgica. Las agujas desechabies eran del
nm. 23 con biseles largos y puntiagudos. El
tratamiento del hematoma en ia regin de la
tuberosidad maxilar, se inicia con el control de
la hemorragia mediante ia colocacin de gasa,
empacada bajo presin, en el vestbulo bucal,
aplicando presin extrabucal sobre el rea
hinchada.
Puesto que ei tratamiento posterior consiste
en el uso de rayos infrarrojos: es posible obtener
algunos beneficios con el uso de inyeccin local
de hialuronidasa despus que la hinchazn se
ha estabilizado, y se ha confirmado que no hay
infeccin.
La prevencin constituye ei mejor tratamien
to para ios hematomas posteriores a inyeccin
intravenosa. Otros mtodos consisten en la
aplicacin y mantenimiento de presin con ban
da adhesiva tan pronto como se retira la aguja.
En caso de una inyeccin extravascular. suele
producirse un dolor punzante considerable, que
se puede aliviar al inyectar de 1 a 3 m de una
solucin de procana ai 1 por 100. La prepara
cin preoperatoria de un paciente hemofiko
con concentrados de plasma y crioprecipiados,
reducir al mnimo ia hemorragia posoperao-
ria en ese individuo. Si se sospecha a presencia
de un inhibidor, o se sabe que est presente,
refirase o trtese a! hernofico como se indica
en la pgina 104. Evite prescribir medicamentos
que contengan cido acetisaliclico para aliviar
ei dolor tales como:
1. Aspirina. Cientos de medicamentos, la
mayora de los cuales se expenden sin
prescripcin mdica, contienen aspirina
(cido acetisaliclico). Hgaselo saber al
paciente.
2. Darvon compuesto. La cpsula rosa y gris
contiene cido acetisaliclico equivalente
en cantidad a una tableta de aspirina.
3. Fenacetina. Este medicamento, que fre
cuentemente se presenta en combinacin
con la aspirina, tiene mltiples efectos
secundarios.
4. Percodn. Contiene aspirina.
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia ocal 121

La Fundacin Nacional de Hemofilia de les extraos a as vas iraquobrnquia!esrtpj:&-

Estados Unidos publica un folleto, "Control
del dolor en hemofilia" escrito por Peter Levi-
ne en ei cual se incluye una lista de compuestos
que contienen aspirina y una lisia de anaigsi
eos que se pueden administrar con seguridad.
En caso de {rombos y tromboflebitis leve, la
aplicacin intermitente de compresas hmedas
calientes suele ser suficiente. En casos severos
con fiebre, debe procurarse consultar con un
mdico, mantener inmovilizado el brazo y
administrar antibiticos con agentes anticoagu-
lantes. La prevencin de aspiracin de materia
senta ei mejor pian de tratamiento. El paciente
ambulatorio sujeto a sedacin no debe depri
mirse ai grado de alcanzar hipnosis con incom
petencia larngea. Si se administra diazepam
debe suponerse que se presentar un periodo de
reduccin de competencia larngea. Durante tal
depresin, debe protegerse la hipofaringe de
lquidos, secreciones o la penetracin de obje
tos que puedan "deslizarse por ia pendiente res
balosa" hacia los conductos respiratorios o
digestivos. El uso de diques de goma o empa
ques bucales,23- 23i as como la colocacin

Fig. 5-7, A, uso de aletas para taponamiento bucal y succin para proteger la hipol'aringe. B, aleta para taponamiento
bucal por insertarse. (Cortesa de S.L. Drummond-jackson, L.D.S,} C, o! etique de caucho protege ta via respiratoria y
minimiza el escape peroral de xido nitroso. (Cortesa de J.C. Peierson, D.M.D.) D, taponamiento bucal protector con
cojinete de gasa. (Cortesa de W.W. Barkmeier, J. Amer. Dent. Assoc. 97:412, 197S.}
122 Sedacin, anestesia local y genera! en odontologa

Cuadro 5-4, Algunas caractersticas distintivas entre los

comas hipogiucmico y diabtico

Coma
Variable
observada Hipogluvittico Diabtico

Alimento Ausencia Exceso

Insulina Normal o insuficiente
en exceso
Piei Hmeda Seca
Ternbiores Observados Ausentes
Azcar sangunea Baja Alta
Adcar urinaria Ausente Abundante

Fig. 5-S. Pinza de Magill til para extraer objetos de a afortunado o inevitable obrando con negligen
hipofaringe o aqullos alojados en ta valcuia. Hay dos
tipos de puntas de prensin, con aproximacin y sin ella. cia.
como se na mencionado, pueden presentarse
reacciones alrgicos a ios anestsicos locales,
aunque con poca frecuencia. El interrogatorio
adecuada de la cabeza del paciente, constituyen cuidadoso a! paciente que va a recibir la inyec
medidas eficaces (fig. 5-7). Una aspiracin bien cin del medicamento, puede revelar ya sea un
realizada extraer lquidos y secreciones. La antecedente de alergia, o la sospecha de que
pinza de Magii {fig. 5-8) es til para extraer Diseca existir. En ei pnmer caso, ss posiole que
objetos en la hipofaringe o alojados en la va el paciente conozca el medicamento que e pro
lcuia. Si no se retira el cuerpo extrao, se debe duce la reaccin, en ei segundo, puede estar
tomar una radiografa ordinaria. Si est atoja indicado practicar algunas pruebas cutneas.
do en las vas digestivas o respiratorias debe Frecuentemente se expresa incertidumbre sobre
consultarse con un mdico competente en el tra el valor de estos procedimientos. Si ese es el
tamiento de tales situaciones. En todos los caso, es importante considerar la opinin de
casos, debe informarse ai paciente (padres, DeJong: "Aunque las pruebas cutneas pueden
tutores). No deb^ empeorarse un accidente des- proporcionar un nmero considerable de res
puestas positivas falsas (debidas a las caracte
rsticas irritantes de ios anestsicos, como la
Cuadro 5-3. equivalentes miligramo para facilitar ci ne? tetracana) se ha demostrado en forma convin
cambio de glucocorticoides1 cente que ios individuos que no reaccionan a las
pruebas intracutneas pueden recibir anestsi
cos locales con un grado razonable de inocui
dad." 71 Cualquiera que sea el medicamento
o
- ofensivo, el tratamiento inicial para un descen
c
o
so de la presin arterial consiste en la adminis
m.
c
tracin de oxigeno seguida, si es necesario, por
ra ?Q la administracin intravenosa de medicamentos
= i
presores (vase la pg- 124 sobre choque) un
>.
<3
C
c i
c ~
O
corticosteroide suprarrenal, como por ejemplo
la dexametasona (Decadron).
o
8
c..
1 1
i 1 x
La tabulacin del cuadro 5-3 tomada del Physi-
cian's Desk Reference (PDR) es un auxiliar
0.75 4 5 20 25
para comparar ios miligramos equivalentes de
mg mg = mg = mg ios giucocorticoides.
La actividad relativa de ios giucocorticoides
iPDR32a. ed. 1978, pg. i i33. 2 disponibles est tabulada en Aceepted Dental
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local
Therapeutics (pg. 230).2 Tambin se adminis
tran antihistamnicos, como la difenhidramina
(Benadryl) por va parenteral (10 mg) seguidos
por 50 mg administrados por va bucal194 tres
veces al da. Los analgsicos que se administran
subsecuentemente deben ser de estructura
qumica diferente.
La profilaxia2 se basa principalmente en la
correcta evaluacin preoperatoria de la condi
cin fsica del individuo (gua ASA, apndice
3), preparacin preoperatoria (pg. 39), coloca
cin del paciente (pg. 36) y, de ser necesario,
sedacin. DeJong manifiesta, "Aun el xido
nitroso, un anestsico general dbil, en el mejor
de los casos eleva la CD50 de la lidocana en 50
por 100" (pg. 107).7i Obviamente, al tomar en
consideracin estas medidas profilcticas se
minimizar ia probabilidad de ocurrencia de
estas manifestaciones inesperadas e indeseables,
aunque no las evita totalmente.
Nuestras observaciones sobre el valor clnico
de la prescripcin de una comida iigera de car
bohidratos, como pretratamiento (pg. 39)
para la disminucin de la nusea, vmito y des
mayos durante la sesin teraputica dental, se
basa en observaciones tomadas de investigacio
nes y de la prctica clnica odontolgica. Sin
embargo, su mecanismo de accin no est
claro.
Se ha sugerido que en algunos individuos los
sntomas de nusea, vmito y desmayos pueden
estar relacionados con hipogiucemia. Tambin
puede presentarse un coma diabtico en el con
sultorio. En el cuadro 5-4 se sealan algunas
caractersticas distintivas entre los comas de
tipo giucmico y diabtico.
El porcentaje de poblacin que sufre una de
las diferentes formas de hipogiucemiosis133 se
calcula en un 10 por 100 aproximadamente,132
!o cual constituye una frecuencia reducida, aun
que importante. Ensinck84 not que la forma
ms comn del sndrome hipogucmico (reacti medad.
vo) (70 a 80 por 100) se presenta en individuos
adultos jvenes, quienes por lo dems son
sanos, que tienen niveles bajos de glucosa san
gunea 2 a 4 horas despus de ingerir alimento.
En vista de que algunos pacientes dentales tam
bin sufren de hipogiucemia exgena o por
causas farmacolgicas, es conveniente hacer
una breve exposicin de ios sntomas.
Himwich compara las semejanzas de lo snto
mas de la hipogiucemia y de la anoxia en cinco
etapas. El cuadro 5-5 incluye slo las primeras
dos etapas de la hipogiucemia. Es ms probable
123
Cuadro 5-5. Algunos sntomas observables de la
hipogiucemia y su oeaiizaen cerebral*
Hipogiucemia Localizaciones cerebrales
Primera fase
Transpiracin Depresin de las actividades
Salivacin cortical y cerebelosa
Excitacin motora
Conciencia obnuvilada
Segunda fase
Prdida ce la conciencia Liberacin de ia regin sub-
Contracciones mioclnicas corticouienceflica
Espasmos clnicos
Inestabilidad motora
Pupiias diiaiadas
Taquicardia
Adaptado de Himwich, i3 cuadro 0-1, p. 242.
que en ia prctica diaria, el dentista encuentre
slo la primera etapa, ya que las seales contra-
reguladoras reajustan rpidamente los niveles
de'giucosa (pg. 440).I30
A la primera fase se pueden agregar desma
yos, temblores, cambios del humor, hambre y
palpitacin.
La primera etapa se debe ai aumento en la
secrecin de adrenalina como respuesta al des
censo agudo de los niveles de glucosa en la san
gre (sntomas de alarma del sistema adrenrgi-
co); la segunda se produce debido a que ei cere
bro no recibe suficiente cantidad de glucosa
para cubrir sus requerimientos meabiicos
(sntomas de combustible del sistema neuropsi-
Qultrico). Debe tenerse en mente que ios mis
mos sntomas de la primera etapa pueden mani
festarse en forma de ansiedad neurtica, y en s
mismos no son diagnstico de ninguna enfer
En resumen, los individuos que van a recibir
tratamiento dental bajo anestesia local, con
ayuda de sedacin o sin ella (definida en ia pg.
27), no deben estar en ayunas, debido a que ste
puede provocar tensin adicional. Con base en
observaciones de informes e investigacin clni
cas, puede afirmarse que ia prescripcin pre
operatoria de una comida ligera de carbohidra
tos pucc reducir al mnimo, o evitar, sntomas
de nusea, vmito y desmayos, as como otros
sntomas supuestamente mediados por el siste
ma adrenrgico, que con frecuencia se presen-
124 Sedacin, anestesia loca! y general en odontologa

tan en ias sesiones de tratamiento dental. Este durante un periodo de 10 minutos. La inyeccin
es un ejemplo de la diferencia entre los procedi rpida puede producir una reaccin intensa o
mientos practicados con sedacin y ios realiza causar la muerte. Es posible que con 150 mg se
dos con e auxilio de hipnosis o anestesia, indu proporcione alivio. En caso que sea necesario
cidas con medicamentos, en pacientes externos usar la va intramuscular, se administran 500
u hospitalizados. mg. Para controlar el dolor causado por este
El tratamiento inmediato del desmayo, con medicamento, que es muy irritante, antes de la
vulsiones y choque, consiste en colocar ai pa aminofilina debe inyectarse una solucin al 2
ciente en posicin horizontal y administrarle por i00 c procaina sin vasoconstrictor. Las
oxigeno, con presin positiva intermitente si es ampolletas de aminofilina se presentan para
necesario. Si las convulsiones no cesan cuando uso intramuscular o intravenoso, y por tanto,
se emplea este mtodo, debe aplicarse lenta debe tenerse cuidado de no confundirlas.
mente una inyeccin intravenosa de diazepam La profilaxis de los pacientes dentales con
en cantidad apenas necesaria para corregirlas. hipertensin hiper tiroidea, enfermedades
Como el diazepam contribuye a la depresin car dio vasculares o enfermedades cerebrales,
que sigue a las convulsiones, debe continuarse consiste en controlar la elevacin de la presin
administrando oxgeno durante algn tiempo. arterial por la accin de a adrenalina endge
Si ha descendido la presin arterial y no se eleva na, mediante una sedacin cuidadosa.55' IS0
por accin de este tratamiento, debe entonces Slo se induce sedacin ligera, pero la presin
administrarse un medicamento presor como la arterial elevada retorna ai nivel normal del pa
meenermina (Wyarnine) a dosis de 20 a 80 mg ciente y no se eleva nuevamente con el uso de
por va intramuscular o de 15 a 30 mg por va soluciones anestsicas locales con vasoconstric
intravenosa, o fenilefrina (Neo-Synephrine), tores, administradas lentamente y en pequeo
intramuscular a dosis de 2 a 5 mg o bien, 0.2 a volumen, ni con tratamiento quirrgico o de
0.5 mg por la vena.194 Es discutible la razn restauracin. En la Universidad de Loma Lin
principal para el uso de medicamentos simpaio- da, los pacientes dentales con hipertensin, o
mimticos en el tratamiento del choque (pg. con enfermedades cardiovasculares o cerebra
507).iS! Su uso debe considerarse como una les, siempre reciben sedacin, debido a que la
medida de urgencia tem n ora!. Se lia encontrado anestesia inadecuada que resulta con una solu
que tambin es til la administracin intramus cin anestsica sin adrenalina, supuestamente
cular e intravenosa de glucocorticoides solu da como resultado la liberacin de cantidades
bles, tratamiento que puede repetirse si es nece significativas de adrenalina endgena por est
sario. 2,2UiSI mulo doloroso que expone, aun al paciente
sedado, al riesgo de un episodio de hiperten
En ocasiones, pueden evitarse ataques asm sin. Las personas que tienen fobia al trata
ticos que tienen sntomas de advertencia, miento dental se tratan en forma similar. Se
mediante ei simple hecho de llevar al paciente recomienda tener extremo cuidado cuando se
desde el silln dental a a saia de espera. administren soluciones anestsicas locales que
Muchos asmticos llevan siempre consigo un contengan adrenalina a cualquier paciente que
nebuiizador. "Una cantidad tan pequea como est tomando un inhibidor de a monoanno-
de 0.1 mi de una solucin de adrenalina racmi- oxidasa.
ca (Vaponefrine) ai 1:100, 2.25 por 100 nebuli-
zada por medio de 4 a 6 bombeos de un vaoori-
zador de Vaponefrin, puede evitar o aliviar un Tratamiento de as reacciones txicas
ataque asmtico leve en unos cuantos minutos.
Sin embargo, el alivio puede ser slo temporal Durante todo este anlisis se ha enfatizado
(p. 48). i94 Los ataques asmticos agudos deben que estamos manejando medicamentos poten
tratarse con adrenalina (0.25 a 1.0 mg aplicados tes. Los anestsicos locales deben administrarse
por va intramuscular) o aminoriiina por va lentamente, en volmenes mnimos, despus de
intravenosa. Cuando se administra por va aspirarse tambin lentamente con una aguja del
intravenosa a pacientes con disnea obstructiva nmero 25 o mayor (preferentemente 23) ya que
severa, refractarios a ios compuestos adrenrgi- bloquean la jeringa de aspiracin o el cartucho.
cos, Model194 sugiere la inyeccin intravenosa El ADT establece " . . . los datos acumulados
de 250 mg de aminofilina en 10 mi de diiuente. de investigacin clnica indican una franca
El medicamento debe inyectarse lentamente preocupacin de que la pequea cantidad de
 Complicaciones de la sedacin y la anestesia local
adrenalina que se administra en las soluciones
anestsicas locales no est justificada". 2 Este
hecho es verdico, si la cantidad de microgra-
mos es pequea, y se considera cuidadosamente
el estado fsico del paciente (vase el captulo 1
y apndice 3). Es obvio que pequeas cantida
des de adrenalina inyectadas a un paciente que
est tomando medicamentos antidepresores tri-
cclicos pueden causar una reaccin adversa. En
lo que se refiere al papel de la aspiracin,
Harria"8 seala que sta no se practicaba siste
mticamente y, "uno de los mayores peligros
en la teraputica es la complacencia que se desa
rrolla cuando las reacciones adversas son
raras. . ." No es fcil determinar los ndices de
morbilidad o mortalidad, o ambos, debidos a la
anestesia local, pero ocasionalmente se informa
esta secuela y la afirmacin de Harris an es
vlida.
Para el individuo que tiene fobia al trata
miento dental o sufre de hipertensin o padeci
mientos cardiovasculares o cerebrovasculares,
est indicada la sedacin, adems de la aneste
sia local. Aunque en nuestra experiencia no se
han presentado efectos secundarios serios con
estos mtodos sedantes desde 1945, debemos
estar siempre preparados para atender una
reaccin. Afortunadamente, los efectos depre
sores se presentan en el sistema respiratorio
antes de volverse peligrosos para el centro
cardiovascular. Por tanto, hay una seguridad
implcita en el procedimiento. Parecera lgico
usar un mecanismo farmacolgicamente anta
gnico para la depresin inducida por barbit-
ricos. Sin embargo, no se dispone de una
substancia antagnica efectiva y segura. Por
ejemplo, el pentilenetetrazol (Metrazol) a dosis
muy elevadas, produce convulsiones y aun la
dosis teraputica que estimula la respiracin
provocar una depresin igualmente profunda.
El consenso general es que el remedio que debe
usarse en caso de depresin respiratoria consis
te en ventilacin inmediata con oxgeno, usan
do presin positiva intermitente si es necesario.
Si se presenta depresin despus de inyectar
meperidina, puede contrarrestarse con el uso de
oxgeno seguido por naloxona administrada
por va intramuscular o intravenosa.
Con frecuencia, el efecto narctico dura ms
que el de la naloxona, y debe observarse cuida
dosamente al paciente, hasta que la presin
respiratoria sea normal y ya no est sujeta a la
depresin causada por residuos del narctico.
Tambin es conveniente tener presente que el
125
Cuadro 5-6. Mtodos para nactivar los virus de la hepatitis
A y la hepatitis B*
Tiempo de
Mtodo contacto
Esterilizacin al calor, hirviendo en
agua a 100C 10-20 min
En autoclave (con vapor a saturacin)
a 121 C, con presin de 15 psi 30 min
Calor seco, a 170C 60 min
Desinfeccin qumica con solucin de
hipoclorito, 0.5-1.0% >J0 min
Formalina acuosa, 40% de
formaldehdo 12 h
Glutaraldehido alcalinizante al 2%
(peso/vol) 10 h
Solucin de yodo al 1 % ->30 min
Gas xido de etileno, variable Recomendacin
del fabricante
*Tomado de Bryan and Pattison. Postgrad. Med. 59:81,
1976.
individuo deprimido por narcticos, despus de
lograrse la reversin con naloxona, puede
expresar en tono vocal bien claro la consiguien
te y sbita falta de anestesia.
Es sencillo evitar una interaccin adversa
entre la meperidina y un inhibidor de la MAO,
pero el tratamiento es extremadamente difcil.
Hasta el momento no se conoce una cura inme
diata efectiva.23' En caso que se sospeche, o se
sepa, que un individuo toma medicamentos
derivados de inhibidores de la MAO, es conve
niente consultar al mdico general. Si el dolor
indica la necesidad de un tratamiento inmediato
se recomienda el uso de otro narctico.16 Cuan
do se presenta una crisis de hipertensin el tra
tamiento se dirige a reducir la presin arterial.
Se sugiere el uso de un medicamento bloquea-
dor de los adrenorreceptores de corta accin
(como la fentolamina) (vase la figura 5-4). La
fiebre se puede disminuir con enfriamiento
externo (pg. 183). m
Las reacciones txicas a la escopolamina o a
la atropina, o a ambas, no implican nada ms
alarmante que taquicardia y desorientacin;
generalmente no requieren tratamiento.
La fisostigmina (Antilirium), que a diferen
cia de otros agentes parasimpticos cruza la
barrera hematoenceflica, con frecuencia mejo
ra el nivel de conciencia, si la desorientacin se
debe a la escopolamina. Incrementos en la dosis
de 0.5 a 1 2 mg comnmente son efectivas en
 126 Sedacin, anestesia loca! y general en odontologa
e adulto. La accin es rpida pero corta. Debe
recordarse que la fsostigmina en ocasiones
causa convulsiones de gran mal, bradicardia e
hipersalivacin.
Hemos discutido la posibilidad que se presen
ten efectos prolongados de ios medicamentos
(pg. 119) y la exoneracin de la responsabilidad
del dentista en relacin con ei periodo posope-
ratorio de recuperacin del paciente (pg. 55).
Es ms probable que se produzca ia transmi
sin de hepatitis 8 (HBV) durante los procedi
mientos en los cuales puede transferirse sangre
del paciente ai dentista o al asistente, de un
rSJr*irsfp js fltTl **" H*5! f i P I t f i r f a : r . i . - i a r . r a
^a-i.i-t a w u u ^vi w a i u s t a ai paviCv.
caso de inyecciones parenteraies para anestesia
loca! o sedacin, el vehculo ms probable para
HBV es la aguja. Cuando se sabe que un pa
ciente tiene hepatitis el tratamiento debe reali
zarse en un hospital donde se cuenta con insta
laciones para la esterilizacin y se reduce al
mnimo ei riesgo de transmisin. En el cuadro
5-6 se proporciona una guia para lograr la inac
tivacin del virus. El Consejo sobre Teraputi
ca Dental de la Asociacin Dental Norteameri
cana recomienda adems, emplear agujas y
MG
? )0X 20X 40X IOOX 20GX 400X
porcentaje de sedacin adecuada observada (izquierda) y
muerte (derecha) de una sedacin hipottica.
jeringas preesterilizadas desechables, as como
ei uso de cartuchos con dosis individuales las
cuales, por supuesto, nunca deben usarse en
ms de un paciente.2 El tratamiento de la hepa
titis corresponde ai mdico, y se lleva un regis
tro de las muertes que se producen despus de
tratamiento dental. Debe tenerse cuidado de
evitar la puncin accidental de la piel con
agujas usadas, cuando se limpia la bandeja de
instrumentos. Las agujas usadas deben colocar
se en un recipiente cerrado para evitar que las
personas que se deshacen del recipiente, se
pinchen accidentalmente.
Cn
Se pueden evitar, o reducir al mnimo la
nusea, el vmito y los desmayos, as como
sntomas mediados por ei sistema adrenrgico,
recomendando al paciente que ingiera una
comida ligera antes de! tratamiento dental,
colocndolo cuidadosamente en posicin
adecuada en el silln dental y usando buen
criterio sin abusar de anestsicos locales y tcni
cas sedantes. Como se menciona en ia pg. 27
(fig. 5-9) puede lograrse mejor la comodidad y
seguridad de! paciente, observando con aten
cin las respuestas variables de ios individuos a
los agentes psicotrpicos que se usan para
alcanzar el nivel de sedacin.
Para concluir esta seccin recordamos la
sabia observacin de Prescot, que seala que:
1OO0X
"No es realista esperar que los mdicos estn
familiarizados con todas ias interacciones cono
cidas, pero es razonable esperar que tengan en
mente que las vidas de sus pacientes que reciben
anticoagulantes, hipogucemiantes, glucsidos
cardiacos y medicamentos citotxicos, pueden
estar en peligro si se agregan o eliminan en
forma irreflexiva otros medicamentos. . . Si los
mdicos tuvieran un buen conocimiento de los
principios bsicos de la farmacologa y estuvie
ran conscientes de los mecanismos de accin e
inactivacin de los medicamentos que emplean,
ei periodo actual de farmaeomana desconsola
da dara paso indudablemente a un rea tera
putica ms brillante y productiva" (pg.
212).21
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Para evitarse una-gran parte de las molestias
durante la administracin de anestesia local,
con el uso de agujas dei nm. 25, o ms pesa
das, de bisel corto o con punta de Huber (fig.
4-3, pg. 61), jeringas de aspiracin o cartuchos
 Computaciones de ia sedacin j la anestesia local 127

y la administracin lenta de volmenes mini- nunca parte del anestsico de un cartucho en

mos de solucin.
En e tratamiento de as reacciones txicas o
psquicas, usualmente la administracin de ox
geno es el mejor mtodo. Ningn consultorio
dental estar equipado adecuadamente, a
menos que el dentista pueda administrar oxge
no a presin inmediatamente (pg. 190). Si el
paciente no se recupera rpidamente, debe soli
citarse ayuda mdica.
La propagacin de la hepatitis puede preve
nirse en ei consultorio dental con el uso de
agujas y jeringas esterilizadas, y no utilizando
ms de un paciente. Es esencial el manejo
correcta de las agujas contaminadas.
Para concluir, a mejor forma de evitar com
plicaciones locales o generales, como el trismus,
neuritis, ceiultis o flebitis, consiste en el apego
estricto a los principios de la asepsia y la anato
ma. El conocimiento de la fisiologa humana,
junto con !a historia de! paciente, tomada cui
dadosamente, y la observacin de los signos
vitales, pueden reducir a! mnimo, o evitar com
plicaciones diversas que van desde alergia leve
hasta colapso total.
 CAPITULO 6
Aspecto de la anestesia general
en el control del dolor
Dr. Gerald D. Alien
PAPEL DE LA ANESTESIA GENERAL EN
ODONTOLOGA
INDICACIONES PARA LA ANESTESIA GENERAL
PREPARACIN PREOPERATORIA
ANESTESIA GENERAL EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO O EXTERNO
ANESTESIA MAYOR
ANESTESIA MENOR
EL PAPEL DE LA ANESTESIA
GENERAL EN ODONTOLOGA
El paciente que requiere atencin dental debe
disponer de todos los medios para el control del
dolor. Uno de stos es la anestesia general, y
con frecuencia ser la mejor forma para contro
lar el dolor del individuo. Los estudiantes y
dentistas de prctica general deben comprender
los problemas de la anestesia general y su papel
en el esquema integral del control del dolor.8
Por tradicin, el dentista general ha estado
en la vanguardia del desarrollo de la anestesia
general, y el hecho que muchos hayan abando
nado su derecho legal de administrar anestesia
general, es slo una indicacin del desarrollo de
la anestesialoga como especialidad. Es impera
tivo que el dentista general conserve el derecho
de administrar anestesia general o se perdern
estos derechos en perjuicio del paciente. Vale la
pena sealar que la ley no permite al quiropo-
dista administrar anestesia general, pero puede
administrar narcticos, barbitricos y tranqui
lizantes intravenosos, todos ellos con posibili
dad de producir anestesia general. Sin embar
go, han surgido problemas para el quiropodista
en relacin con la administracin de sedacin
con xido nitroso-oxgeno que es con mucho, el
agente ms seguro, debido a que segn la defi
nicin del diccionario, el xido nitroso es un
128
MEDICAMENTOS ANESTSICOS INTRAVENOSOS
l.ARINGOSI'ASMO
SUCC1NILCOLINA
ANESTESIA ULTRALIGERA
SUPLEMENTACION DE LA ANESTESIA GENERAL
CON ANESTESIA LOCAL
ARRITMIAS CARDIACAS
agente anestsico. Si se pierde el derecho legal
de administrar anestesia general se reducirn
los derechos del dentista en relacin con la futu
ra evolucin de medicamentos para el control
del dolor y la sedacin.
Se har una revisin de las prcticas actuales
de anestesia general en odontologa, y se inten
tar definir la responsabilidad del dentista
general con su paciente, en relacin con la
misma. Es necesario estar al tanto de las tcni
cas actuales, ya que los conocimientos que
llegan al pblico general hacen esencial que el
dentista pueda discutir con sus pacientes en
forma inteligente, los problemas de la anestesia
en odontologa, as como los medios y tcnicas
potenciales disponibles.
El dentista debe involucrarse con el cuidado
anestesiolgico en su prctica hospitalaria.
Muchos anestesilogos son indiferentes ante los
problemas propios de 1a odontologa, y el den
tista general puede contribuir al bienestar del
paciente compartiendo el concepto de labor de
equipo con el anestesilogo. Frecuentemente, el
dentista proporciona mejor informacin, en
particular al anestesilogo sobre defectos con-
gnitos que pueden ser un riesgo para la aneste
sia cuya prctica reciente puede no haberse
involucrado con estos problemas. Durante tra
tamientos odontolgicos bajo anestesia general
pueden producirse muertes, debido principal-
 Aspecto de ia anestesia general en ei control del dolor
mente a-negligencia o falta de atencin en los
detalles. A menudo el anestsico general para
odontologa se considera de poca importancia
puesto que de ordinario ia ciruga es menor.
Por tanto, es importante que la anestesia sea
menor, no mayor, ya que pueden producirse
problemas derivados de la intubacin. En un
informe reciente sobre mortalidad en la prcti
ca hospitalaria, slo murieron bajo anestesia
dos personas, en estado fsico de primera, atri
buyndose ambas muertes a intentos de intuba
cin.'78
En odontologa debe hacerse una distincin
entre anestesia general y analgesia o sedacin.
Esta distincin es la que permite al dentista
general actuar con confianza al establecer
analgesia o sedacin, puesto que, si no se pro
duce anestesia, se conservan los reflejos protec
tores. Todos los agentes que se usan para la
produccin de analgesia y sedacin son anest deficiente, con problemas que su dentista cono
sicos generales en potencia. Por tanto, si se
administra xido nitroso-oxgeno por encima
de la presin atmosfrica, puede producir anes
tesia general sin anoxia, mientras que grandes
dosis de cualquier opiceo pueden producir
anestesia general y paro respiratorio. Los barbi-
tricos intravenosos, considerados por mucho
slo como hipnticos, pueden producir aneste
sia general, administrados en cantidad suficien
te. En consecuencia, es importante hacer nfa
sis en la respuesta del paciente al agente, en la
determinacin individual de la analgesia o anes
tesia.
La diferencia importante entre analgesia o
sedacin consiste en que se conservan los refle
jos protectores. Por tanto, se conserva el reflejo
de la tos y no es necesario aplicar tubos endo-
traqueales ni taponamientos farngeos para
evitar el ingreso de materiales extraos a las
vas respiratorias. Sin embargo, el margen entre
la conservacin de los reflejos protectores y la
produccin de la anestesia general es mnimo y.
de esta manera, la respuesta del paciente es la
gua para distinguir entre analgesia y anestesia.
El contacto verbal es el elemento de vigilancia
que hace la diferenciacin entre analgesia y
anestesia. Por esta razn, la regla que se intenta
cubrir en la prctica de sedacin, consiste en
lograr una analgesia o sedacin conscientes.
Durante ia anestesia general, el paciente ha per
dido la conciencia y no tiene ms contacto ver
bal, tiene amnesia y necesita atencin de tiempo
completo de una persona para proteger las vas
respiratorias y mantener los mecanismos
129
homeostticos. La anestesia general requiere un
entrenamiento especial y slo deben realizarla
las personas que han tenido prctica especiali
zada en sus tcnicas. En el momento presente,
slo el arte de quien la administra puede pro
porcionar ia diferenciacin entre analgesia y
anestesia. Definiciones que se consideraban
definitivas se han vuelto confusas con el uso de
medicamentos y tcnicas ms nuevas y una
mayor comprensin de los efectos neurofisiol-
gicos de los agentes anestsicos generales.
Otra razn para que el dentista general com
prenda los problemas de anestesia general, es su
necesidad de referir al paciente al cirujano
bucal o anestesilogo, para anestesia general o
tratamiento odontolgico. Es muy importante
que el dentista no prescriba una tcnica o forma
de anestesia general antes de referirlo. No se les
debe prometer a pacientes en condicin fsica
ce bien, que recibirn anestesia general, sino
ms bien referirlos ai especialista. El propio
mdico del paciente, que no est al tanto de los
problemas de la anestesia general, puede agra
var el problema refiriendo para anestesia gene
ral a pacientes que son totalmente inadecuados
para recibir este tipo de control del dolor como
pacientes externos. Por tanto se demuestra la
necesidad que el dentista general participe en la
atencin total del paciente.
INDICACIONES PARA LA
ANESTESIA GENERAL
Procedimientos mayores
Los pacientes que requieren procedimientos
quirrgicos extensos, que van desde interven
ciones quirrgicas en el maxilar superior o infe
rior, o en ambos, hasta restauracin total de la
boca, requieren anestesia general. Los trauma
tismos seos constituyen una indicacin positi
va para la anestesia general, ya que el dolor no
puede controlarse solamente por medio de tc
nicas de anestesia local y sedacin. Adems, si
surgen problemas quirrgicos, la limitacin del
rea incluida dentro de los mrgenes de aplica
cin de la anestesia local evita que pueda reali
zarse un control rpido y adecuado de proble
mas, tales como la hemorragia. Cuando el pa
ciente est sujeto a anestesia general, pueden
tratarse todos los problemas con rapidez y cele
ridad, sin causar tensin o ansiedad al paciente;
en especial, medidas para salvar la vida en caso
130 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

de producirse un traumatismo inadvertido tratamientos odontolgicos ordinarios sin recu

durante el procedimiento. El tratamiento de rrir a restricciones brutales.
caries, que puede requerir hasta 7 u 8 horas de
trabajo dental, puede realizarse en una sola Hemorragia
sesin de anestesia general. La tensin de los
pacientes es mucho menor en estos casos. Fre Los pacientes que estn bajo tratamiento con
cuentemente los colegas mdicos no entienden anticoaguiantes, o tienen ditesis hemorrgica,
bien que la ciruga maxiofacial no se practica con frecuencia presentan problemas con la
slo con propsitos estticos, sino que tambin anestesia local. Puede producirse hemorragia
implica un elemento funcional. Se informa en el lugar de la puncin. Como sta puede ser
adecuadamente sobre este aspecto al mdico no profunda, es difcil de controlar y, por tanto,
involucrado. constituye una indicacin absoluta de anestesia
general. Pueden presentarse problemas con la
Infeccin anestesia general, ya que ia intubacin nasal
est contraindicada porque puede producirse
La anestesia local puede presentar problemas una hemorragia severa de la nariz difcil de con
en presencia de infeccin. La inyeccin produ trolar. Sin embargo, la anestesia general cuida
cir hinchazn y dolor adicionales antes que se dosamente administrada con intubacin bucal.
produzca ia anestesia. Adems, el medio cido permitir que se realicen la mayor parte de los
del rea infectada causa una disociacin inefi procedimientos sin hemorragia reactiva debida
al vasoconstrictor del anestsico local.
caz de la base del anestsico loca] y, consecuen
temente, fallas en su accin. La presencia de
hinchazn distorsiona la anatoma y evita ia Quimioterapia y radioterapia
colocacin adecuada del anestsico local. La
propagacin de la infeccin debida al paso de la Estos pacientes pueden tener lesiones des
aguja por un rea infectada debe excluir el uso tructivas de cabeza y cuello, en forma tal que la
de este recurso en presencia de infeccin. anatoma est considerablemente distorsionada
y con frecuencia existe ditesis hemorrgica.
Siempre existe la posibilidad de infeccin bucal.
Pacientes que no cooperan
Debido a que estos pacientes ya han estado
El paciente que no coopera puede no ser psi- sujetos a una tensin excesiva, est indicada la
ctico o neurtico, pero a menudo es un indivi anestesia general.
duo de poca capacidad mental, que no puede
cooperar con el dentista para permitir que se Enfermedades cardiacas y otros
realicen los procedimientos dentales. Los pa padecimientos fsicos incapacitantes
cientes con personalidades inestables frecuente
mente suspenden el tratamiento durante la ciru A menudo, el paciente que sufre enfermedad
ga; por tanto, para completar el tratamiento en cardiaca, respiratoria o neurolgica, se trata
una sesin, puede ser necesario recurrir a la mejor bajo anestesia general. En esos pacientes,
anestesia general. el uso de anestesia local puede producir tensin,
y con la anestesia general se asegura una buena
oxigenacin. La tcnica de la anestesia general
Anormalidades congnitas puede ser compleja, pero pueden evitarse los
riesgos potenciales, ya que el paciente bajo
Esos problemas son anatmicos y mentales. anestesia general se encuentra en una condicin
Por tanto, los pacientes con sndrome de paralela al cuidado intensivo. Por tanto, puede
Klippel-Feil o de Pierre-Robin presentan anor administrarse fcilmente cualquier tratamiento
malidades anatmicas que hacen difcil la prc adicional que pueda ser necesario por la tensin
tica odontolgica bajo anestesia local, como de la ciruga.
sucede con la lengua grande saliente del mongo- Los problemas de las enfermedades neurol-
loide. Debido a la incapacidad del paciente con gicas consisten principalmente en que el pacien
parlisis cerebral para lograr el control muscu te es incapaz de cooperar bajo anestesia local.
lar durante los procedimientos dentales sin Existe la posibilidad de que el anestsico local
anestesia general, sera casi imposible realizar fuera la causa que ocurriera una exacerbacin
 Aspecto de la anestesia genera! en el control del dolor 131

subsecuente de la enfermedad neurolgica. La son complicaciones frecuentes del paciente

anestesia general evita este problema. externo que ha estado bajo anestesia general, y
se exageran con narcticos. Ei paciente externo
Ansiedad que se moviliza y se pone en posicin erecta
inmediatamente despus de ia anestesia, tiene
El comentario en el sentido que nunca se mayor tendencia a experimentar estos proble
necesita anestesia general para controlar la mas.
ansiedad en la atencin dental, indica una falta El da de la intervencin quirrgica no deben
de compasin. Esta razn para administrar ingerirse bebidas alcohlicas, ya que el paciente
anestesia general ser ms importante en el puede caer al estado anestsico.
futuro, cuando ei 40 por 100 de ia poblacin no Todos los pacientes que reciben anestesia
tratada demande mayores servicios. general deben estar acompaados de un adulto
responsable, se les debe informar que est abso
Reaccin adversa a la anestesia ocal lutamente contraindicado dirigir un vehculo
ese da, y recomendar que no tomen decisiones
Gran parte de las reacciones adversas a la importantes.' 8 '
anestesia local pueden atribuirse a la inyeccin
intravascuiar accidental del anestsico local, Autorizaciones y formularios
mientras que, el no apreciar las diferencias
anatmicas de los pacientes da como resultado Previamente a la anestesia general, todos los
el fracaso de la anestesia local. Incumbe al pacientes deben firmar un formulario de acep
doctor nunca ignorar la informacin referente a tacin del procedimiento operatorio. Reciente
reacciones adversas en a anestesia local, y debe mente, se ha confundido el concepto de autori
continuar revisando este aspecto hasta que se zacin informada; sin embargo, deben indicar
llegue a una conclusin definitiva. se los riesgos y peligros de ia anestesia general,
ya que existe un ndice, aunque muy poco fre
PREPARACIN PREOPERATORIA cuente de morbilidad y mortalidad. Al mismo
tiempo que se firma la autorizacin, debe fir
El paciente con marcada anormalidad no es marse tambin el expediente, indicando que se
un problema para el dentista general; es mejor ha hecho una completa exposicin de los pro
referir estos pacientes a un servicio dental de blemas.
hospital donde se cuenta con medios para la
evaluacin y tratamiento subsecuente. Es obli Premedicacin
gatorio practicar un examen fsico al paciente
antes de administrar anestesia general. Un buen Debe suspenderse la prctica de administrar
doctor, como prctica regular, evala cada pa premedicacin bucal, o de otra forma, antes
ciente que llega a su consultorio, y el buen criteque ei paciente acuda al hospital para trata
rio se basa en la rpida evaluacin fsica de miento. Una vez que se ha administrado un
estos pacientes. medicamento, el anestesilogo es responsable
de los actos del paciente, por tanto, cualquier
Instrucciones preoperatorias accidente que pueda ocurrir cuando se dirige al
tratamiento ser su responsabilidad. La preme
Antes de la operacin deben revisarse ios dicacin bucal puede producir respuestas anor
medicamentos que est tomando el paciente, males y taras, al anestsico general, a causa de
intentando eliminar lo que no sea esencial. El 5 diferente absorcin y asimilacin de la medica
por 100 de los pacientes que ingresan a los cin bucal. La mayor parte de los practicantes
hospitales lo hacen a causa de reacciones yatro- de anestesiologa abandonan pronto ese tipo de
gnicas a los medicamentos. El dentista encar medicacin, por ia incertidumbre de su accin.
gado del paciente debe proporcionar al aneste- La facilidad para administrar ese tipo de seda
silogo toda la informacin referente a la medi cin al paciente es tentadora, pero la ansiedad
cacin que ste reciba. Deben darse a conocer al retarda la absorcin de los medicamentos buca
paciente los detalles referentes a ios cuidados les, as como el paso del mismo del estmago al
posoperatorios, antes de la visita al anestesilo- intestino. Por tanto, se deteriora ia efectividad
go. La nusea y los desmayos posoperatorios del medicamento. Adems, ios frmacos admi-
132 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

nistrados por va bucal pueden producir excesi

vas secreciones gstricas y aumentar el riesgo de
regurgitacin bajo anestesia general. Porcenaje de cambio
Muchos recomiendan la medicacin intra en (a presin arterial media
muscular cuando constituye parte de las prcti
cas regulares. Si el nivel de ansiedad es elevado,
hay algunos pacientes en los cuales es esencia! la
sedacin intramuscular antes de ia anestesia
general. Este hecho es ms evidente en el pa
ciente hospitalizado y puede atribuirse al
ambiente anormal que lo rodea. No obstante, la
premedicacin intravenosa es una prctica
mucho ms satisfactoria, puesto que la respues
ta del paciente es inmediata y puede juzgarla la
persona responsable de la anestesia. Slo se
necesita una puncin con aguja para lograr la -!0J
anestesia, hecho que es particularmente impor AT M iC 0
tante en la atencin de nios.
Puede usarse premedicacin recta! en nios
Fig. 6-1. Los efectos de la induccin de la anestesia con
que se admiten al hospital para tratamiento tiopental. atropina-tiopental, melohcxita, diazepam, cela-
odontolgico general. El periodo de ciruga mina y dazepam-cetamna sobre la presin arterial media
bajo esas circunstancias de ordinario es prolon se ilustran en la grfica de barras. Ntense los efectos de la
gado y el efecto de la premedicacin rectal des atropina sobre la presin arterial subsecuentes a la induc
aparece al concluir la intervencin. Es til cin de ia anestesia.
como una forma de sedacin preoperatoria.
En otras secciones del libro se tratan los ml
tiples medicamentos usados con propsitos racin. Si se indica la desecacin de la boca,
sedantes. deben usarse medicamentos ms especficos en
La recuperacin se retarda por ia administra relacin con su accin antisialogoga, que los del
cin de premedicacin de narcticos o barbit- tipo de la atropina y la escopolamina, que
ricos previamente a la anestesia general. Como tienen efectos perjudiciales sobre el sistema
es esencial que se recuperen ios reflejos larn cardiovascular despus de inducirse la anestesia
geos, y esto debe suceder inmediatamente des general.
pus del tratamiento odontolgico, esto pudie
ra ser una contraindicacin para tales medica ANESTESIA GENERAL DEL PACIENTE
mentos. La prctica de usar medicamentos anti- HOSPITALIZADO O EXTERNO
colinrgicos antes de administrar anestesia
general se basa en la tradicin. Las investigacio Aunque la duracin de la anestesia general
nes realizadas en el siglo xix se transformaron no constituye el nico factor para determinar si
en conceptos errneos a comienzos de la dcada se debe proporcionar asistencia como paciente
de 1920 y en mtodos regulares de anestesia hospitalizado o externo, es til clasificar la
general cuando el dietilter era el agente de elec anestesia en odontologa como: menor o breve,
cin. El concepto de administrar al paciente un es decir, de menos de 20 minutos con posibili
medicamento del tipo de la atropina para prote dad de extenderse hasta 40 minutos, y aneste
ger el corazn, ha mostrado no tener validez. sia mayor, o sea anestesia que tarda ms de 40
La nica indicacin posible para los medica minutos.87 Existen algunas desventajas no bien
mentos anticolinrgicos, como prctica regular definidas en la anestesia prolongada, por lo
del paciente externo sujeto a anestesia dental, cual la clasificacin es vlida y servir para pro
consiste en disminuir las secreciones bucales. porcionar ndices tiles en cuanto a si el pacien
Los anestsicos generales que se administran te debe o no ser referido a un hospital, para que
actualmente producen una cantidad excesiva de reciba anestesia general y tratamiento odonto
secreciones, y los medicamentos anticolinrgi lgico.
cos desecan las secreciones que se presentan,
dificultando su eliminacin por medio de aspi- La atencin del paciente ser la misma, pero
pueden necesitarse aparatos extra de los que no
 Aspecto de la anestesia genera! en e! control del dolor
se dispone en la consulta externa. Por esta
razn, el paciente que se encuentre en condicin
fsica deficiente, que requiere vigilancia conti
nua de los gases sanguneos mientras se encuen
tra bajo anestesia general, es obviamente un
candidato para hospitalizacin, en tanto que el
nio con problemas dentales mnimos, aunque
requiera cierto tipo de estudios que se usan en el
paciente fsicamente enfermo, slo requiere un
anestsico menor.
Con la difusin de los servicios dentales de
hospital, la distincin entre pacientes externos y
hospitalizados es un tanto confusa. Por tanto,
pueden tratarse muchos casos difciles de pa
ciente externos con facilidades hospitalarias, en
tanto que la anestesia general en pacientes
externos, realizada en el consultorio, puede pre
sentar problemas. Hay algunos casos en ios
cuales las anormalidades fsicas requieren un
hbil cuidado de anestesiologa por medio de
un anestesilogo por separado, por tanto, una
va respiratoria anormal, es indicacin para tra
tamiento en el hospital, ya sea para paciente
externo u hospitalizado.
Evaluacin preoperatoria
La evaluacin preoperatoria para ambos
tipos de pacientes debe ser la misma. Los cam
f'ig. 6-2. El auricular moldeado, el estetoscopio y el conector en "Y", para vigilar ios sonidos cardiacos y ia respiracin,
pueden ser empleados tanto por e! fijador de! mentn orno por e! cirujano.
133
bios observados en ios estudios de sangre y
orina han indicado que se administran muchas
anestesias generales en pacientes externos con
problemas que requieren correccin y, como
seala una editorial en el Journal o/Oral Surge-
ry, ya no es adecuada para la anestesia general
del paciente externo la prueba informal tomada
en forma casual (prueba de la escalera).126 Los
datos disponibles indicaran que el paciente
externo requiere el mismo tipo de evaluacin
que el paciente hospitalizado.
Ciruga
La ciruga es probablemente la causa ms
importante de tratamiento para el paciente
hospitalizado. Ei traumatismo de orden mayor,
como el que puede ocurrir despus de eliminar
impacciones seas o despus de cualquier tipo
de ciruga de hueso, requiere atencin posope-
ratoria de paciente hospitalizado. Por tanto, si
la ciruga es mayor, est indicado cuidado de
paciente hospitalizado. La extraccin dentaria
compiCta pTOuU.ee seria reduccin de los
volmenes sanguneos posoperatorios, e indica
que algunos tratamientos odontolgicos que se
consideran de poca importancia constituyen de
hecho un procedimiento de ciruga mayor.IS?
134 Sedacin, anestesia local y general eu odontologa
Fg. 6-3. El mezclador de Bird, aparato con flujo por
demanda que proporciona mezclas adecuadas de xido
nitroso con oxgeno, se hace aceptable mediante a adicin
de un fiujmetro.
Un procedimiento de ciruga mayor puede
de! o oue no oueue r-. rvii-.-d
por problemas c anestesia y obe realizarse
hasta su conclusin.
Sociologa
Una razn frecuente para la admisin de' pa
ciente ai hospital, es su incapacidad para recibir
cuiar, bt admitirse a ia madre con muchos
nios, sin un adulto en la casa, con objeto que
pueda tener cuando menos un da para descan
sar despus de la ciru=da. Pueden entrar consi
deraciones de orden financiero en ia decisin de
si a anestesia senara; $: :a.
hospitalizado o externo. Este obc ser uno de
ios ltimos factores a considerar puesto que ia
decisin para practicar anestesia general en un
paciente externo, con la posibilidad de proble
mas adicionales,
base en razones financieras
Problemas de las vas respiratorias
y la ventilacin
Los problemas potenciales posoperatorios de
!as vas respiratorias son razones positivas para
el ingreso al hospital. La necesidad de cuidado
y observacin de las vas respiratorias despus
de intervenciones odontolgicas es obligatoria,
despus de todas ias formas de anestesia gene
ral, pero la presencia de hinchazn y edema en
ia bucofaringe, ai conciuir ei tratamiento den
tal, es una indicacin para ingreso ai hospital.
Si se requiere administrar apoyo posoperatorio
con ventilacin, la hospitalizacin es obliga
toria.
Equipo
Aunque el equipo disponible para e! paciente
externo y el hospitalizado, en relacin con la
anestesia general, debe ser el mismo, en lo que
se refiere a dispositivos de vigilancia simples y
equipo de anestesiologa, cierto tipo de equipo
slo se usa en ocasiones poco comunes. Si no
est disponible en e! rea para el tratamiento de
ios pacientes externos, ei paciente debe ingresar
para que se !e puedan proporcionar tales facili
dades en la forma que est indicado.
Dispositivos de vigilancia
Aunque ordinariamente los dispositivos de
vigilancia deben estar disponibles para atencin
mdica, sin importar si el paciente est hospita
lizado o es externo, hay ciertas investigaciones
que requerirn admisin a:; hospital.
Debe sealarse el juicio reciente contra un
anestesiiogo basado en ei hecho que no se vigi-
continuamente ei pulso, Un simple auricular
y un estetoscopio cubrirn este riesgo y permiti
rn vigilar de cerca ai paciente bajo anestesia.
Sala de recuperacin
El equipo disponible en a sala de recupera
cin debe ser idntico, por ejemplo a aspira
cin y el oxigeno, pero con frecuencia no se
tiene personal disponible para a sala de recupe
racin en las instalaciones para pacientes exter
nos. En muchos casos se deja el cuidado de los
pacientes en manos de sus parientes, despus de
administrar anestesia general a pacientes exter
nos. Debe hacerse ingresar al hospital a cual
quier persona con un problema cardiovascular
 Aspecto de la anestesia general en el control del dolor
o respiratorio que requiera una recuperacin
posoperatoria cuidadosa.
Tcnicas para la anestesia general
en pacientes externos u hospitalizados
Es esencial que se administre oxgeno a todos
los pacientes con cualquier tcnica de anestesia
general. Adems, se acostumbra administrar
xido nitroso como un complemento anestsico
para proporcionar analgesia, tanto a los pacien
tes hospitalizados como a los externos. Las ven
tajas que tiene ei xido nitroso al reducir el
requerimiento de agentes anestsicos ms
potentes estn bien documentadas, y la comple-
menacin de cualquier anestsico con xido
nitroso-oxgeno constituye una buena tcnica.
Las que se reservan para ios pacientes hospitali
zados son las tcnicas faipotensoras de anestesia
general para ios procedimientos quirrgicos
maxilofaciales mayores.
En el paciente externo en las que se utilice es
mejor evitar tcnicas en las que se utilice Inno
var, que es una combinacin de fentanil y dro-
peridol. El droperidol acta durante 6 a 8 horas
y no tiene antidoto. En forma semejante, no
deben usarse en el paciente externo los relajan
tes musculares no despolarizantes, con una acti
vidad prolongada. Aunque la accin del curare
y el pancuronio puede invertirse con la adminis
tracin de medicamentos anticolinesterasa, el
tiempo de su curso de accin es diferente. Por
tanto, cuando la neostigmina ya no es activa,
algunos de los relajantes musculares no despo
larizantes pueden estar an presentes, con la
depresin respiratoria consecuente. Esto sera
peligroso en el hospital y desastroso fuera de l.
Ventajas de Sa anestesia en
pacientes externos
El nio sufre mucha tensin emocional al
ingresar al hospital; puede reducirse el trauma
psquico si se le trata como paciente externo. Se
ha demostrado que las infecciones respiratorias
son mucho ms comunes en nios admitidos en
el hospital para anestesia general. Parecera
entonces que si el nio puede tratarse como pa
ciente externo, y se garantiza que el estmago
est vaco, est indicada la anestesia general
para ciruga en nios como paciente extemo.
Adems, los efectos renales de la anestesia
general de corta duracin del paciente externo
tienen un curso paralelo a los cambios de la pre
135
sin arterial. La anestesia general breve en pa
cientes externos no produce vasoconstriccin
eferente renal y, por lo tanto, ios cambios fisio
lgicos son mnimos.
En el paciente externo pueden reducirse al
mnimo los problemas cardiovasculares de la
anestesia general. Este paciente conserva ei
tono vasomotor, y la resistencia perifrica
aumentada antes de la anestesia general, dismi
nuye ios cambios cardiovasculares de orden
mayor qus se producen despus de la induc
cin. Parecera que el mantenimiento de la
resistencia perifrica constituye e componente
ms importante de la homeostasia cardiovascu
lar bajo anestesia general. Se mantienen los
reflejos protectores; esto quiere decir que se
mantiene la presin arterial, el determinante
principal de la perfusin cerebral.
Como e paciente proviene del ambiente de su
casa, se disminuye la necesidad de premedica-
cin mucho tiempo antes de la ciruga. La pre-
medicacin ordinaria deprime el tono vasomo
tor y, en esa forma, disminuye la capacidad de
respuesta cardiovascular a la tensin del pacien
te. La ausencia de premedicacin y a ambula
cin temprana, junto con una mayor actividad
antes de la anestesia, probablemente mantenga
al paciente ms resistente a la tensin.
Recuperacin de la anestesia
Para que un paciente pueda ser dado de alta
tempranamente de los cuidados mdicos poste
riores a la anestesia, se requiere una valoracin
cuidadosa de su recuperacin. Si no se puede
garantizar una recuperacin rpida de la anes
tesia, es esencial la vigilancia con el paciente
hospitalizado.
El retorno a la normalidad de los parmetros
cardiorrespiratoros se valora fcilmente, pero
la restauracin de la respuesta mental est suje
ta a una interpretacin variable, como lo
demuestran as mltiples pruebas disponibles
para determinar la recuperacin mental. No se
ha desarrollado un estndar de recuperacin y,
en consecuencia, es necesaria la interpretacin
individual de los datos. La electroencefaiogra-
fia mostr evidencia de efecto del barbitrico
24 horas despus de la anestesia con tiopental o
metohexital, pero la unin del temblor transito
rio, la prueba de Trieger, la prueba de cara y
manos de Bender y otras valoraciones neurol-
gicas mostraron una recuperacin ms tempra
na.202 Los tribunales aceptan algunas pruebas
136 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
como datos de perturbacin mental producida
por alcohol. Se han relacionado el funciona
miento de arranque de los automviles con a
recuperacin de la anestesia, lo cual proporcio
na un estndar para la recuperacin mental de
la anestesia.
ANESTESIA MAYOR
En esta seccin, el anestsico no debe consi
derarse necesariamente para pacientes hospita
lizados, puesto que se ha administrado aneste
sia general a pacientes externos para rehabilita
cin dental total, con duracin hasta de seis
horas. Esto no es una recomendacin de la
prctica, pero seala las posibilidades del cui
dado del paciente externo. Se considera el tipo
de anestesia que probablemente tendr una
hora o ms de duracin.
Personal
Durante el procedimiento est presente un
anestesilogo adems de la persona responsa
ble del paciente. Se supone que en esta situa
cin, el cirujano est totalmente Ocupado con
las tcnicas del procedimiento quirrgico y, por
tanto, no puede responsabilizarse de ningn
cuidado anestsico. El anestesista ideal es quien
est familiarizado con los problemas de ia
odontologa.
Instalaciones
Debe disponerse de una sala quirrgica total
mente equipada y una sala de recuperacin con
el personal necesario.
Algunos trabajos realizados recientemente
indican que la contaminacin de !a atmsfera
en el quirfano, propiciada por los gases venti
lados, puede ser perjudicial para el personal
quirrgico. Al prolongarse el procedimiento, el
sistema circular de absorcin con evacuacin de
los gases espirados reduce a! mnimo esta conta
minacin.
Ciruga
La ciruga maxilofacia requiere anestesia
mayor. Algunos procedimientos quirrgicos
bucales para el tratamiento de terceros molares
impactados, pueden ser de tal magnitud como
para requerir accesos quirrgicos extensos, y
necesitar anestesia en pacientes hospitalizados.
Frecuentemente la odontologa extensa de res
tauracin requiere anestesia prolongada.
Cnulas
La mejor forma de administrar cnulas en las
vas respiratorias la constituye el uso de un tubo
endotraqueal nasal con manguito. La insufla
cin de un manguito en el tubo endotraqueal
proteger la va respiratoria, pero tambin es
esencial que se coloque taponamiento buco-
farngeo a cada lado del tubo endotraqueal,
llenando la faringe. El extremo del taponamien
to se deja fuera de la boca para evitar su reten
cin posoperatoria. El nio que tiene vas respi
ratorias pequeas o difciles puede presentar
problemas, ya que la colocacin del tubo endo
traqueal puede ser difcil o tardada, con el trau
matismo subsecuente de ia va respiratoria que
requerir una anestesia prolongada y tiempo en
la sala de recuperacin. En nios el tubo nasal
endotraqueal puede ser sin manguito ya que es
mejor pasar el tubo nasal endotraqueal sin
manguito ms grande de que se disponga, que
disminuir su tamao para permitir el paso de un
tubo endotraqueal con manguito. l tapona
miento proporcionar un sellado adecuado y
debe colocarlo el anestesilogo bajo visin
directa. Debe sealarse que la experiencia con
tubos endotraqueales nasales en nios en unida
des de cuidado intensivo, ha indicado que es
posible colocar y dejar en su sitio tubos endo
traqueales nasales, durante periodos prolonga
dos, en forma no traumtica. Por lo tanto, es
evidente que el tubo nasal endotraqueal que
anteriormente se consideraba demasiado peli
groso para usarlo en nios, a causa del tejido
adenoideo, ya no constituye una razn vlida
para la colocacin de un tubo bucal.
Slo debe usarse un tubo intrabucal como
ltimo recurso, ya que pueden surgir problemas
durante el tratamiento dental con su uso. En
particular, el movimiento del tubo en la va
respiratoria puede producir edema larngeo
posoperatorio. El movimiento del tubo se evita
con el uso del tubo endotraqueal nasal, debido
a que la cabeza, laringe y tubo se mueven como
una sola unidad. Frecuentemente el tubo bucal
se mueve durante la prctica odontolgica, y
aunque el taponamiento est firmemente colo
cado, se produce aun cierto movimiento con la
rotacin y extensin de la cabeza. Adems, si se
usa un tubo de pared blanda, los instrumentos y
 Aspecto de a anestesia genera! en ei control de* dolor
Fig. fi-4. Se ilsra un iubo nasoendoiraqueai de pared delgada con una extremidad de Murphy con orificio latera!, un
manguito aerodinmico y un conector en ngulo agudo.
dedos situados en ei interior de ia boca pueden
estrechar su luz. Debe eliminarse la prctica de
realizar el tratamiento sobre e arco completo y
realizar el trabajo en un lado de la boca antes de
pasar el tubo al otro lado Es preferible realizar
el trabajo en el arco inferior antes
superior. Se requiere anestesia ms profunda
para la odontologa maxilar inferior que para la
maxiiar superior bajo anestesia general, debido
a que ia presin de maxiiar inferior obstruye ia
va respiratoria y requiere una anestesia ms
profunda para mantener un estado anestsico
constante.
Colocacin
La posicin supina es satisfactoria aunque la
intermedia es adecuada si as lo prefiere e ciru
jano. Como las vas respiratorias estn protegi
das por el tubo nasal endotraqueal, manguito y
taponamiento, la regurgitacin no constituye
un problema, en tanto no se encuentren proble
mas cardiovasculares con la posicin inter
media.
Tcnica
En este tipo de anestesia, la anestesia intrave
nosa sola est absolutamente contraindicada.
La induccin intravenosa seguida por xido
nitroso y oxgeno se supiernenta mejor con un
narctico, relajante o tcnica de inhalacin,
ANESTESIA MENOR
Esta se representa por ia anestesia gene
ral practicada a pacientes externos en los consul-
137
torios de ciruga bucal. El ndice extremada
mente bajo de mortalidad con esta forma de
snesissia, como :0 niorrna S Sociedad de Ciru
janos Bucales de California (que considera
todas las muertes informadas o supuestas de
11100 000^ indica ri ue es la meior forma de anes
tesia para ia mayor parte de ios procedimientos
dentales en pacientes externos.
Personal
El concepto de equipo de trabajo, segn lo
describe PvlcCartrv es uno oue se observa
mejor en esta forma de anestesia.iS2 Es posible
que en el futuro haya anestesilogos disponi
bles para realizar este tipo de servicio al pacien
te, pero en la actualidad, no puede cubrirse esta
necesidad. El cirujano est tambin a cargo del
anestesilos. Sin embargo, la ciruga es de tal
naturaleza, que no se requiere de toda su aten
cin en el procedimiento quirrgico. El resto
del personal est bajo la direccin del cirujano
y consiste en un fijador de la mandbula, un
administrador de xido nitroso-oxgeno, asi
como un asistente para aspiracin y un circu
lante, No consideramos que sea ia mejor prcti
ca delegar la anestesia a una enfermera aneste
sista; ms bien ei cirujano bucal o el dentista
deben ser ios responsables d anestsico.
Equipo
El equipo de aparatos debe ser el mismo que
para anestesia mayor, aunque se requiere
menos personal. La recuperacin es rpida, la
necesidad de personal para ia sala de recupera-
138 Sedados, anestesia local y general en odontologa

Fig. (i-5. Es til un sistema circular para ia administracin de xido nitroso-oxgeno, puesio que puede fijarse un iubo de
evacuacin a ia vlvula de sada. Los gases de desecho se eliminan de esta forma dei rea del personal quirrgico.

cin es mnima. La ambulacin temprana del mayor consideracin. Por tanto, es dif.ci com
paciente es seal de una buena anestesia menor. pletar procedimientos definitivos.
El equipo disponible para la anestesia generai
menor dei paciente externo puede ser de cual Cnulas
quier tipo. Se ha visto que el uso de la mquina
de demanda de flujo es innecesario, costoso y Puede intubarse ai paciente para realizar
puede perjudicar al paciente. La administracin anestesia menor, y muchos dentistas practican
de xido nitroso-oxeno debe ser t>or medio de anestesia menor general en pacientes externos
un aparato de anestesia de tipo fkijmetro, con un tuboendotraquea! colocado. Sin embar
usando un sistema de Magil o de absorcin go, slo se usa ia particin bucofarngea, se
circuante. mantiene !a permeabilidad de la va respiratoria

por ia posicin de la cabeza, empujando ia
Ciruga mandbula hacia adelante y manteniendo ia len
gua fuera de ia va respiratoria. El uso de una
Los procedimientos de ciruga bucal son el mascarilla nasal permite al paciente respirar
tipo que se practica comnmente. Es posible xido nitroso-oxgeno y otros agentes mientras
efectuar odontologa de restauracin con anes que al mismo tiempo la particin bucofarngea
tesia menor. Sin embargo, se intenta realizar la evita que se ensucie la cnula con materiales
terminacin del tratamiento odontolgico con dentales y disminuye al mnimo la respiracin
un anestsico general simple, y por definicin bucal. El mantenimiento de la permeabilidad de
de anestesia menor, ei anestsico constituye la la cnula es lo ms importante en esta forma de
 Aspecto de la anestesia genera! en el control del dolor
Fig. 6-6. b uso de una mascarilla nasal, ce
vlvula cerrada ai empicarse el sistema circ
requiere a coiocacidn de una particin b\
farngea previa a a anestesia.
anestesia y umita ei procedimiento en todo
momento. Si se pierde la permeabilidad de la
cnula, se suspende el procedimiento quirrgi
co y se restaura sta.
Puede retenerse la mascarilla nasal con un
tubo colocado por encima de la cabeza, utili
zando e circuito de Eastman en T, o con tubos
colocados a ambos lados de la cabeza. Es
importante que el circuito no se modifique sin
que se tenga conocimiento de las leyes que regu
lan el gas.
El tubo nasofarngeo para el mantenimiento
de las vas respiratorias tiene muchas ventajas,
una de las cuales, y no de las menos importan
tes, es que la particin bucofaringea puede
colocarse contra ella, haciendo ms fcil evitar
la respiracin bucal. Las desventajas del tubo
nasal consisten en que puede traumatizar las
vas nasales. Se ha intentado reducir ai mnimo
139
este problema con el paso de tubos pequeos y
binasales; la experiencia personal con esta tc
nica ha dado como resultado slo aumentar el
traumatismo. El uso del tubo nasofarngeo
t*uGUv r . u u ' . n EUlSoiraua Iluta ( / i V l U i l u a ] j;i-i u
slo si el nico agente anestsico es un barbilu-
rato.
Posicin
SI no va a usarse un tubo endotraqueal, el pa
ciente debe colocarse en posicin de Trendelen-
burg o intermedia, para reducir los riesgos de
inhalacin de lquidos y desechos gstricos
regurgitados a la boca. Es ms fcil que se pro
duzca regurgitacin en la posicin de Trende-
lenburg, pero la rinofaringe forma un sumidero
que puede aspirarse fcilmente. En la posicin
intermedia, no debe ocurrir regurgitacin pasi-
140 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
va ya que la accin del esfnter del cardias y del
cricofarngeo es suficiente para evitar movi
mientos ascendentes del contenido gstrico.
Estudios cardiovasculares indican que la
posicin intermedia es ms ventajosa para el
paciente externo. El silln dental anticuado
cuya posicin se cambia con pedales, es menos
indicado para la anestesia general que e! silln
que se adapta al cuerpo del paciente.
Tcnica
En la anestesia menor se usan iodos los tipos
de anestesia. La ms popular es la induccin
intravenosa de anestesia con barbituratos, y se
combina con muchos otros agentes, tales como
la meperidina, fentanil, diazeparn, alfaprodine,
prometacina, atropina y escopolamina. Se cree
que la administracin de premedicacin dismi
nuye la cantidad del barbitrico intravenoso
que se requiere para mantener la anestesia, pero
los estudios cientficos realizados no apoyan
este concepto. La administracin de un narcti
co antes del barbiturato puede iniciar el vmito.
En todos los casos debe suplementarse con
oxgeno para cubrir, los requerimientos de la
anestesia con barbituratos, como lo seal
Lundy desde 1933. La suplementacin con
xido nitroso-oxgeno disminuye los riesgos de
los agentes potentes adicionales. La suplemen
tacin por inhalacin de xido nitroso-oxgeno
puede ser por halotano, metoxifiuorano o tri-
cloroetileno, que son todos agentes no explosi
vos. Muchos dentistas recomiendan este tipo de
suplementacin, y es interesante sealar que el
anestesiiogo adiestrado para un tipo de aneste
sia correspondiente a ciruga bucal, sugiere este
tipo de suplementacin.
Existen tantas tcnicas con cirujanos bucales,
y la mejor es aquella con la cual un administra
dor en particular est ms familiarizado.
Debe sealarse que el halotano es un anestsi
co excelente para la anestesia general del pa
ciente externo. Quienes no estn relacionados
con la anestesia, han sugerido que debe evitarse
el halotano en pacientes externos, debido al
riesgo de una hepatitis por halotano. No se ha
demostrado que esta entidad patolgica se deba
al halotano, y una revisin reciente sobre el
tema indicara que el halotano es una excelente
eleccin para la anestesia general del paciente
externo. Debe considerarse que la anestesia
dental, especialmente para pacientes externos,
es un arte que requiere destreza. Es relativa
mente fcil practicar anestesia para pacientes
hospitalizados, mientras mayor sea el procedi
miento, probablemente la administracin de la
anestesia sea ms simple. Por tanto, en vez de
reservar el til halotano para el paciente hospi
talizado, debe usarse en el paciente externo
para anestesia menor, donde es esencial obtener
una recuperacin rpida y mantener vas respi
ratorias adecuadas.187
MEDICAMENTOS ANESTSICOS
INTRAVENOSOS
La eleccin del sitio para aplicacin de la
medicacin intravenosa frecuentemente se basa
en la experiencia del operador. Aunque la
inyeccin intravenosa en el pliegue del codo con
ms frecuencia produce complicaciones serias,
en el dorso de la mano es mucho menor la fre
cuencia de morbilidad. Si se tiene cuidado de
evitar las inyecciones intraarteriales en el plie
gue del codo, puede entonces considerarse ideal
para uso regular, aunque yo prefiero el uso del
dorso de la mano. Un asistente comprime la
vena despus de retirarse la aguja, con objeto
de evitar la formacin de hematoma.
Todas las medicaciones intravenosas utiliza
das para sedacin y premedicacin, administra
das en cantidad suficiente, producirn anestesia
general. Los efectos adversos de estos medica
mentos, especialmente depresin respiratoria y
cardiovascular, evitan que puedan usarse con
seguridad como anestsicos generales si no es
con otro complemento; sin embargo, en algu
nas circunstancias y en ocasiones en forma
inadvertida, se produce anestesia general con
estos medicamentos por s solos.
Barbituratos
Los barbituratos que se usan en la prctica de
sedacin y anestesia pueden clasificarse como
de accin corta o ultracorta. Ei mejor ejemplo
de barbiturato de accin corta es el pentobarbi-
tal (Nembutal), el cual frecuentemente usa el
cirujano para sedacin bucal. En dosis de 50 a
150 mg, el pentobarbital produce sedacin
hasta por 90 minutos, frecuentemente acompa
ada de sueo. No es para uso en anestesia
general, ya que la duracin de su efecto sin
analgesia no es satisfactorio, y para producir
anestesia general se requiere depresin respira
toria y cardiovascular profunda.
 Aspecto de la anestesia general en el control del dolor 141

Los barbituratos de accin ultracorta son el El fentanii, que es un narctico til para uso
tiopental y el metohexital, los cuales producen en pacientes externos, tiene una duracin de
anestesia breve cuando se emplean solos pero accin de aproximadamente 30 a 45 minutos,
tienen el inconveniente de no producir analge despus de inyectarse intravenosamente. Su
sia. Se usan particularmente para la induccin efecto ms alto se obtiene en 5 minutos, y una
de anestesia, o para anestesias breves.138 Su uso dosis de 0.05 mg es equipolente con 60 mg de
repetido despus de las dosis de induccin no es meperidina; no produce depresin respiratoria
satisfactorio, debido a que se presenta un en ia mayor parte de los pacientes a dosis equi
aumento en el grado de efectos secundarios con potentes. Otra ventaja del fentanii en pacientes
su uso repetido. Sin embargo, los cirujanos externos consiste en que aumenta el tono vagal
bucales usan comnmente esa tcnica. El meto y, por tanto, no se observa la taquicardia que
hexital produce una anestesia ms breve que el frecuentemente acompaa a otros anestsicos
tiopental, aunque sus efectos cardiovasculares a generales para pacientes externos. Se emplea en
dosis equipotentes parecen ser ms profundos. combinacin con otros agentes, tales como el
diazepam complementado con xido nitroso-
El metohexital disminuye la resistencia peri
oxigeno para mantener una anestesia general
frica, lo cual subsecuentemente aumenta la
satisfactoria.
frecuencia y el gasto cardiaco para mantener la
presin arterial. La frecuencia cardiaca puede
aumentarse en algunos casos hasta 180/min, lo Psicotrpicos
que puede considerarse como una arritmia peli
grosa; el hipo es una complicacin frecuente. El diazepam (Vaum) es el principal agente
Sin embargo, el metohexital tiene aceptacin que debe considerarse en este grupo, el cual si se
mundial por los cirujanos bucales para ia administra en cantidad suficiente, induce anes
induccin de anestesia dental. tesia general. La dosis sedante de diazepam
administrada por va intravenosa es de 10 mg,
mientras que de 30 a 40 mg producirn aneste
Opiceos sia genera!. Se ha recomendado para induccin
de pacientes con enfermedad cardiovascular;
sin embargo, estudios realizados han mostrado
El uso de la morfina como un anestsico
que ei grado de depresin cardiovascular pro
general ha sido recomendado recientemente
ducido por el diazepam, cuando se emplea para
para pacientes con enfermedades cardiovascu
ia induccin de anestesia, es equivalente al del
lares, debido a que no produce efectos cardio
tiopental, mientras que la depresin de la resis
vasculares, producindose la muerte slo por
tencia perifrica que se observa con ei medica
paro respiratorio. Como sucede con todos ios
mento persiste por un periodo ms prolongado
medicamentos intravenosos, los narcticos pro
que con este ltimo medicamento. Se usa fre
ducen anestesia general slo a expensas de un
cuentemente como premedicacin antes de
paro respiratorio y, por tanto, no deben usarse
administrar metohexital intravenoso y, en esta
solos para inducir anestesia general.
forma se considera clinicamente que reduce la
La meperidina se emplea a menudo como un cantidad requerida de narctico y barbiturato.
suplemento anestsico a dosis repetidas de 25 a
50 mg. Este opiceo se administra frecuente
mente por va intravenosa antes de la induccin
de la anestesia como un barbiturato intraveno Quetamtna
so. La meperidina tiene la ventaja de que 60 mg
son equipotentes con 10 mg de morfina y, por Este anestsico disociador puede usarse ya
lo tanto, existe la tendencia a administrar dosis sea por va intravenosa (1 mg/Kg), o intramus
menores de narctico con una depresin respi cular (lOmg/Kg), cuando la anestesia dura de
ratoria menor subsecuente. El periodo de anal 10 a 15 minutos. Se produce hipertensin, pero
gesia y depresin respiratoria dura aproximada puede modificarse mediante la administracin
mente 3 horas. Como todos los narcticos, la de diazepam intravenosamente, 5 minutos antes
meperidina es la que tiene ms probabilidad de de la induccin. Se producen efectos mentales
producir inestabilidad cardiovascular, y se pre raros en adultos, y puede haber secreciones
senta hipotensin en aproximadamente 25 por bucales excesivas. Su mejor uso en odontologa
100 de os pacientes. se aprecia en el nio difcil de manejar.
142 Sedacin, anestesia local y general en odontologa
Administracin y captacin
de medicamentos intravenosos
Se ha demostrado que si los medicamentos
intravenosos se administran en grandes cantida
des, producen un efecto mayor que si se dan en
dosis incrementadas repetidas. En el individuo
sano, con buen estado general, en c! cual es
posible calibrar e nivel o cantidad del agente
requerido, sta es una tcnica segura y til, que
reduce la cantidad total requerida del medica
mento. Si se administra una dosis de prueba de
40 mg de tiopental o 20 mg de metohexita! antes
de una cantidad considerable, constituye enton
ces una tcnica segura, que permite un intervalo
operatorio breve.
Al considerar la brevedad de accin de los
barbituratos de accin ultracorta debe tomarse
en cuenta que la razn de su brevedad consiste
en su redistribucin ms que en su metabolis
mo. El 75 por 100 del gasto cardiaco de los pa
cientes normales se distribuye en los tejidos ms
ricos en vasos, los cuales representan el 9 por
100 de la masa corporal, y son las visceras, el
cerebro y corazn. El barbituralo se distribuye
rpidamente en estos rganos, despus lo redis medida por s sola a menudo reduce la frecuen
tribuye a los dems tejidos y el nivel sanguneo
reducido permite un retorno a la conciencia. El
nivel ms elevado de barbituratos en ios mscu
los se produce de 20 a 30 minutos despus de la
induccin y se redistribuye a la grasa a periodos
hasta de una hora posterior a la dosis masiva
inicial. As, la obesidad prolongar la accin
del medicamento debido a que se retiene en la
grasa; las inyecciones repetidas de un barbitura-
to se almacenarn en grasa y ai liberarse poste
riormente producir una actividad prolongada.
Antagonistas
La naloxona (Narcan) es el nico antagonista
de la actividad narctica disponible, que no
tiene actividad narctica. Produce reversin de
la depresin respiratoria y analgesia producida
por los narcticos. Su accin es ms breve que
la de la morfina y, por tanto, debe usarse con
cuidado para producir la reversin de este tipo
de actividad narctica. Como nota de precau
cin debe sealarse que si se administra a un
adicto a los narcticos, producir sntomas
agudos de crisis. Se ha demostrado en la actua
lidad que el bemegride (Megimide), que se con
sideraba como un antagonista del barbiturato,
es analptico y, por tanto, no forma parte del
tratamiento de la sobredosificacin por barbi
turato.
LARINGOSPASMO
El laringospasmo nunca se observa con las
tcnicas de analgesia. Si siempre se alcanza y
mantiene la analgesia, nunca se producir larin
gospasmo. Es una funcin de la anestesia gene
ral.
El concepto de laringospasmo se ha definido
en trminos simples, y con frecuencia un estri
dor larngeo se considera laringospasmo. La
aposicin de las cuerdas vocales con estridor no
debe definirse como laringospasmo. El estridor
y sonidos que semejan graznidos pueden tratar
se fcilmente asegurando al paciente una va
respiratoria superior permeable, y administrn
dole oxgeno al 100 por 100.
La frecuencia de laringospasmo es mayor en
pacientes que han recibido un barbiturato. Este
sensibiliza la laringe a los estmulos externos,
los cuales a su vez producen laringospasmo.
Antes de administrar la anestesia general debe
limpiarse de moco la garganta del paciente; esta
cia de laringospasmo. Comnmente se reco
mienda la administracin de dosis elevadas de
atropina antes de la anestesia con barbituratos.
Esto se debe al traslado errneo de datos en
animales a humanos. Trabajos iniciales indica
ron que l laringospasmo se evitaba por medio
de dosis masivas de atropina en el gato. Este
animal es particularmente sensible a la produc
cin de laringospasmo. Las dosis masivas
empleadas se encontraban muy por encima de
la dosis teraputica humana, y el ser humano
no es tan lbil al laringospasmo como el gato.
La mejor forma de evitar ei laringospasmo
consiste en mantener una va respiratoria
permeable, administrando oxigenacin adecua
da al paciente en todo momento. La hipoxia e
hipercapnia, es decir, la tensin disminuida de
oxgeno y un exceso de bixido de carbono en la
sangre, ambas concomitantes de la depresin,
exageran ei laringospasmo y aumentan su fre
cuencia. Cualquier cantidad de oxgeno admi
nistrado antes de esto disminuir los riesgos y
produccin de laringospasmo.
El tratamiento del laringospasmo consiste en
administrar oxgeno al 100 por 100, ya que cada
intento de respirar producir inhalacin de una
mezcla enriquecida de oxgeno, rompindose el
crculo vicioso. La ventilacin con presin posi-
 Aspecto de la anestesia genera! en el control del dolor
tiva mediante mascarilla facial y oxgeno, es
peligrosa bajo estas circunstancias y tiende a
empeorar el laringospasmo. Puede llevar mate
rial extrao por las vas respiratorias superiores
hasta las cuerdas vocales exagerando as el
laringospasmo, y al mismo tiempo, la presin
en estas vas producir el descenso de los tejidos
blandos con aproximacin de las cuerdas voca
les falsas; entonces, se agrega el cierre de tejidos
blandos al laringospasmo. En la mayora de ios
casos ser suficiente la administracin de oxige
no al 100 por 100 con mascarilla, ya sea nasal o
facial. La administracin de pequeas dosis de
succinilcolina constituye un mtodo satisfacto
rio para aliviar el laringospasmo. Dosis de 10 a
50 mg son adecuadas para aliviar el espasmo y
permiten la ventilacin con presin positiva.
Una aguja cricotiroidea o del nm. 13, para
puncin cricotiroidea, a menudo ser suficiente
para permitir una oxigenacin adecuada duran
te el laringospasmo (fg. 7-20). Este mtodo es
mucho ms sencillo y seguro que la traqucosto-
ma. La entrada de un poco de oxgeno al inte
rior de los pulmones produce alivio en el larin
gospasmo. Hay poca necesidad de intentar la
ventilacin con la aguja cricotiroidea, aunque
la experiencia reciente con este tipo de oxigena
cin ha indicado que puede ser adecuada.
SUCCINILCOLINA
La succinilcolina es un relajante muscular de
corta accin que produce una relajacin muscu
lar profunda en todo el organismo. La relaja
cin puede ser parcial o completa; pequeas
dosis producen retencin de la actividad dia-
fragmtica. Es difcil calibrar la dosificacin
exacta, y a menudo se produce apnea, la cual
requiere ventilacin artificial. Por tanto, el uso
de este medicamento b^ limitarse a las perso
nas que estn capacitadas en el manejo de vas
respiratorias. El medicamento produce despo
larizacin de las placas terminales de los mscu
los, las cuales se vuelven refractarias a la esti
mulacin adicional. La duracin de la parlisis
generalmente es de 3 a 5 minutos y va precedida
por fasciculaciones musculares generalizadas.
En la anestesia dental, la succinilcolina se
emplea como un medicamento preliminar antes
de la intubacin, ya que permite el paso del
tubo endotraqueal con una cantidad mnima de
anestesia. Se aprecia un rpido retorno de la
respiracin despus de una intubacin realizada
con xito. Tambin se usa en odontologa para
143
evitar movimientos musculares bruscos mien
tras se mantiene la analgesia del paciente con
otros agentes. Constituye una forma de aneste
sia balanceada y, como ya se ha mencionado, se
usa tambin en el tratamiento de laringos
pasmo.
El medicamento puede administrarse ya sea
en dosis simples, o repetidas de 20 mg/ml, o en
administracin intravenosa continua a dosis de
0.1 por 100 0.2 por 100. En algunos pacientes
se requieren hasta 100 mg del medicamento
para producir una parlisis completa. Debe
mantenerse la analgesia y la sedacin con xido
nitroso-oxgeno.
Si se administra por va intramuscular produ
ce relajamiento muscular, o en caso de urgen
cia puede administrarse directamente en la len
gua, con lo cual se produce la iniciacin rpida
de una parlisis muscular profunda.
Cuando se administra succinilcolina se pro
ducen secreciones espesas tenaces, y la atropina
no las evita, aunque las reduce.
La mayor desventaja del medicamento es la
apnea prolongada que se presenta en pacientes
que tienen seudocolinesterasa en cantidades
menores que lo normal. El medicamento se
metaboliza por la seudocolinesterasa a nivel de
la placa terminal del msculo.
Uno de cada 3 000 pacientes tiene un carcter
hereditario homocigtico de niveles bajos de
seudocolinesterasa, que pueden producir apnea
de 2 a 12 horas de duracin, mientras el carc
ter heterocigtico se encuentra presente en el
3.8 por 100 de la poblacin. Se puede hacer la
valoracin de este nivel bajo de seudocolineste
rasa por medio de una prueba qumica usando
dibucana. Por tanto, es esencial contar con los
medios de ventilacin artificiales siempre que se
utilice succinilcolina. Puede tambin producirse
apnea prolongada debido a un bloqueo doble,
es decir, un bloqueo despolarizante que va
seguido de un bloqueo no despolarizante. Est
ms relacionado con la administracin prolon
gada de succinilcolina que con su cantidad.
Puede distinguirse mediante el uso de un esti
mulador nervioso.278
La succinilcolina puede causar arritmia,
debido a que es un frmaco del tipo de la aceti-
colina. Con frecuencia se observa bradicardia
despus de la segunda inyeccin de succinilcoli
na y ocasionalmente puede progresar a paro
cardiaco. El intervalo de tiempo crtico entre las
inyecciones para que se produzca paro cardiaco
es de 5 minutos. Puede evitarse la bradicardia
 144 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

mediante la administracin de galamina o cura El medicamento se echa a perder si se mantie

re, que son ambos relajantes musculares no des
polarizantes. La administracin de 3 mg de
curare proteger efectivamente al corazn con
tra esta bradicardia, as como tambin contra
las arritmias cardiacas ocasionales que se obser
van en presencia de la anestesia con xido nitro-
so-oxgeno y halotano. La otra ventaja de la
administracin de galamina o curare consiste en
la prevencin de las fascicuiaciones.
Las fascicuiaciones producidas por ia succi-
nileoiina causan dolores musculares en el
cueo, espalda y pecho, particuiarmente en ei
individuo sano, en buen estado general, que se
presenta para anestesia como paciente externo.
Estos dolores son bastante incapacitantes y ei
que se produce en e! pecho con frecuencia se
parece ai de la trombosis coronaria.
Una de las desventajas de! medicamento que
no se aprecia en el paciente externo, consiste en
que se elevan los niveies de potasio en la sangre
despus de aplicar la inyeccin intravenosa de
succinilcolina; y en pacientes con quemaduras
masivas y niveles de potasio de por si elevados,
puede conducir a un paro cardiaco.
ne fuera de refrigeracin. Ei deterioro es de
slo 3 por 100 al mes y un frasco de 200 mi pue
de dejarse fuera del refrigerador durante un
ao, proporcionando un til medicamento de
urgencia.
ANESTESIA LTRALIGERA
El concepto de anestesia ultraiigera es motivo
de polmica, pero esto puede ser una necesidad
semntica, originada por la controversia que
existe alrededor del uso de metohexital para
odontologa en la Gran Bretaa. La Sociedad
para el Avance de la Anestesia en Odontologa
(SAAD) ha promovido el concepto para ilustrar
su uso en anestesia menor, por medio del
empleo de dosis pequeas de metohexital para
odontologa de restauracin. En Inglaterra, se
ha exagerado el problema por causas financie
ras y polticas, con la disminucin subsecuente
de la evaluacin cientfica.262
La profundidad de la anestesia general no
constituye un problema, siempre que ios efectos
del medicamento sobre el sistema nervioso cen-

PORCENTAJE PROMEDIO DE CAMBIO RESPECTO DEL CONTROL

PRESIN ARTERIAL MEDA O O 45 0---0 TRENDELENBURG

-5H

-KH- - 1 i x
Induccin Dosis 1 Dosis 2 5" I5H 30" 60" 20 1
45 NS NS NS *
NS NS NS NS
T NS NS NS NS NS NS NS

* =P<0.05 NS = No significativo

Promedio d6 coniro a 45 = 95.S mm Hg Control en T - 81.8 mm Hg

Fig. 6-7. Los cambios en a presin arteria! media despus de la induccin con metohexital y dos dosis subsecuentes de
20 mg de metohexital son similares tanto en la posicin intermedia como en la de Trendelenburg. (Tomado de Forsyth.
W. D., Alien, G.D., Everett. G.B.: OraiSurg. 54:562, 1972.)
 Aspecto de la anestesia general en el control del dolor 145

tral sean completamente reversibles, ms bien

lo constituyen sus efectos adversos consistentes
en depresin respiratoria y cardiovascular.
Puede considerarse que la administracin
intermitente de metohexital produce un nivel de
anestesia general de acuerdo con los conceptos
ms convencionales. Sin embargo, se considera
que ei paciente slo est a un tiempo de circula
cin de distancia de estar despierto. Las mlti
ples observaciones clnicas indican que esta tc
nica constituye una entidad por separado y que
el paciente retiene sus reflejos protectores.
Con esta tcnica ultraligera no se observan
problemas cardiovasculares, mientras que las
vas respiratorias se consideran totalmente pro
tegidas en caso que se produzca regurgitacin.
E problema de la proteccin contra la regurgi
tacin ha trado a luz los problemas relaciona
dos con la posicin del paciente general externo Fig, 6-8. Una unidad de dcsiibrilacin operada por bate
y la anestesia dental. Estudios realizados indi ras tambin dar lecturas del electrocardiograma cuando se
apliquen los electrodos ai pecho. Esta unidad es porttil,
can que e problema cardiovascular no se com permite a sincronizacin del choque elctrico en la tase
plica en la posicin intermedia, en tanto que se correcta dei eeclrocardiograma y se obtiene un registro
reducen los riesgos de una regurgitacin pasiva. permanente de ste.
En contraste con este concepto, muchos consi
deran que la posicin de eleccin es la de Tren-
delenburg; ei material regurgitado puede des
plazarse a la nasofaringe y de ah ser aspirado, administracin de metohexital, mientras la
mientras que ai mismo tiempo a posicin de transicin por as diversas etapas ce anestesia,
Trendeienburg protege al paciente de la posibi observada por medio de electroencefalograma,
lidad de desmayarse en ei silln dentai. Los fue rpida e mpredecible, indicando que era
estudios de Forsyth96 indican que esto no es as; imposible mantener al paciente en ei estado de
que !a posicin intermedia, con la retencin de anestesia ultraligera.
una resistencia total perifrica adecuada, prote En conclusin, los datos cientficos disponi
ge al paciente contra ios riesgos de los medica bles demuestran que no puede mantenerse este
mentos intravenosos. estado,
Y, sin embargo, la vasta experiencia clni
E! uso clnico de la anestesia ultraligera no ca y uso de este procedimiento contradicen la
est limitado ai grupo de cirujanos bucales de la evaluacin cientfica. Quiz podra retenerse en
SAAD, sino que se emplea frecuentemente en mejor forma el trmino para confirmar un nivel
otras disciplinas quirrgicas. En neurociruga de anestesia en el cual e naciente se mueve y
se usa metohexital para producir cortos perio responde a la estimulacin y sin embargo
dos de anestesia mientras se practica cordoto- permite la prctica de procedimientos quirrgi
ma percutnea, y el urlogo emplea anestesia cos menores. Podra considerarse semejante a
uitraligera breve con metohexital para la cistos- la anestesia ms antigua con xido nitroso-ox-
copia con cistograma. geno, en la cus no se intentaba lograr el some
Los estudios que indican que esta tcnica es timiento completo de paciente,
peligrosa han sido objeto de mucha investiga
cin y crtica. Por tanto, los estudios iniciales COMPLEMENTARON DE LA
reaiizados por Wise indican que el metohexital ANESTESIA GENERAL CON
a dosis pequeas repetidas produce prdida de ANESTESIA LOCAL
la resistencia perifrica. Cuando fueron repeti
dos por otro grupo de Sheffieid. se confirma La tcnica de complementacin de la aneste
ron ios resultados. El estudio de Forsyth, aun sia genera! con anestesia local se observa tpica
que no est dirigido a esta tcnica, tambin mente en e consultor de ciruga bucal. Se basa
indic una prdida de la resistencia perifrica y en parte, en el concepto de los reflejos nocio-
descenso en la tensin de oxgeno despus de a ceptivos por medio de los cuales la anestesia
146 Sedacin, anestesia local y general en odontologa

local evita el paso central de los impulsos dolo arritmias cardiacas. Pueden clasificarse como
rosos. Sin embargo, debe sealarse que en el a) peligrosas, b) las que evolucionan a fibrila-
estudio de Driscoll, el 40 por 100 de los pacien cin ventricular, y c) las que se resuelven sin
tes tuvo arritmia cardiaca durante la extraccin incidentes. El hecho de que estas arritmias no
de dientes con anestesia local adecuada.75 produzcan mortalidad puede atribuirse a la
La adrenalina en los anestsicos locales pro cuidadosa seleccin del paciente dental externo.
duce efectos profundos sobre el volumen ven- La arritmia cardiaca en un corazn sano tiene
tricular y, en presencia de anestsicos halogena- pocas consecuencias y no requiere tratamiento.
dos, puede producir arritmias cardiacas.151 Sin embargo, en el corazn enfermo o en un pa
Se sugiere que la tcnica permitir adminis ciente con insuficiencia cardiaca incipiente, aun
trar menor cantidad de anestsico, produciendo leves aumentos en la frecuencia cardiaca, pue
por tanto, menos efectos centrales, as como den producir complicaciones cardiovasculares
menor depresin respiratoria y cardiovascular. serias. Como se ha sealado, el 40 por 100 de
Se disminuye tanto la hemorragia como la nece las arritmias cardiacas se presentan incluso con
sidad de aliviar el dolor posoperatorio. anestesia local y esto es parcialmente atribuible
Se considera que la razn del uso repetido de a la liberacin de la adrenalina endgena. En
los barbituratos es el hecho que se necesitan un estudio reciente se mostr que el proprano-
pequeos aumentos para mantener la anestesia lol, un bloqueador adrenrgico beta, evitaba
general. No obstante, debe sealarse que se estos reflejos cardiacos mientras que la induc
requiere una particin bucofaringea de los pro cin de anestesia con tiopental (Pentotal) prote
cedimientos de ciruga bucal; el nivel de aneste ge contra la arritmia cardiaca.
sia requerido para permitir la colocacin y En la mayora de los pacientes, es suficiente
mantenimiento de la particin es tal, que cual que la anestesia se haga ms profunda o se
quier procedimiento quirrgico bucal puede reduzca y aumente la tensin de oxgeno. Esto
realizarse sin anestesia complementaria. Con ser suficiente e indica que la arritmia no es
ms de la anestesia ms leve, la recirculacin de peligrosa. Muchos consideran que la arritmia se
los medicamentos intravenosos permite una dis debe al aumento del bixido de carbono y a la
minucin de la cantidad requerida de medica disminucin de la oxigenacin debida a la respi
mentos. racin deprimida. Esto no lo confirman estu
Las investigaciones recientes sugieren que la dios de gases sanguneos y una mejor explica
absorcin de anestsico local produce un efecto cin es la liberacin de adrenalina endgena. Es
central que contribuye a la anestesia general. intil l administracin de digital de accin
rpida, ya que necesita 30 minutos para alcan
zar sus niveles ms altos. La atropina intrave
nosa puede empeorar la arritmia, puesto que
ARRITMIAS CARDIACAS sta no se debe a estimulacin vagal. Algunos
narcticos, particularmente el fentanil y el
El desarrollo de arritmias cardiacas, que tiopental para induccin, disminuyen la fre
varan de intensidad desde un aumento en la cuencia de las arritmias.
frecuencia cardiaca hasta taquicardia ventricu-
lar en los pacientes externos bajo anestesia Un tratamiento ms definitivo sera la admi
general, se reconoci primeramente en la clnica nistracin intravenosa de 40 a 80 mg de lidoca-
dental.259 Si se usa un anestsico de hidrocarbu na al 4 por 100, lo que supone que no se trata de
ro hidrogenado para anestesia general, se puede una arritmia supraventricular, o la administra
esperar una frecuencia del 20 al 40 por 100 de cin de la 3 mg de propranolol.
SECCIN III

Equipo
 CAPITULO 7
Equipo y abastos
MEDICIONES INDIRECTAS DE LA PRESIN
ARTERIAL
Esfigm o manme Ira
Oscil ooiomeria
DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA ACSTICA
Estetoscopios
Accesorios
DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA ELECTRNICA
Temperatura
Pulso
Osciloscpicos/Dgi tales/ Auditivos
MEDICIONES INDIRECTAS DE LA
PRESIN ARTERIAL
Esfigmomanometra
En la prctica de odontologa, el mtodo ms
comn para medir ia presin arterial (Riva-
Rocci) incluye la aplicacin al brazo de un
manguito inextensible inflable, el cual se comu
nica a un dispositivo de lectura por medio de
una manguera de caucho. Este dispositivo de
lectura puede ser de tipo aneroide o de grave
dad de mercurio. En el cuadro 7-1 se indican
ventajas y desventajas de ios dos tipos. El siste
ma se completa con una perilla para insuflacin
para producir presin y una vlvula para libe
rarla. Se puede determinar primero ia presin
arterial sistlica inflando e manguito a una
presin superior a ia arterial y despus obser
vando la presin a la cual puede palparse por
primera vez el pulso radial o braquiai cuando el
manguito se desinfla. Un estetoscopio situado
sobre e pliegue de! codo, por encima de la arte
ria braquiai, permite identificar ia presin sist
lica cuando ia presin intraarteria apenas exce
de la presin de! manguito. La distole se iden
tifica por el carcter cambiante de ios sonidos
de Korotkow (Korotkoff). Pese a sus inexacti
tudes, este mtodo an no se sustituye en la
prctica del diagnstico clnico por una mejor
tcnica indirecta. Burton51 y Rushmer230 presen
148
OXIDO NITROSO Y OXIGENO
Instalacin
Tanques y su contenido
Tubera de conexin y uniones
Reguladores
Aparatos de sedacin (analgesia)
Montaje del inhalador y accesorios
Depuracin de gases
Limpieza
Fuentes de obtencin de equipo y abastos
tan en forma concisa los parmetros biofsicos
de este mtodo.
En las casas vendedoras de equipo y aparatos
dentales o mdicos pueden conseguirse esfig-
momanmetros durables y adecuados, de tipo
aneroide y mercurial.
Los esfigmpmanmetros aneroides que se
usan en forma regular deben calibrarse en el
consultorio, lo que se hace fcilmente.213 En la
figura 7-1 se ilustra un mtodo simple para su
calibracin. Valen la pena ias dificultades que
se tienen para encontrar o conseguir prestado el
libro de Burch y DePasquaie Primer ofClinical
Measurement of Blood Pressure.50 Para la
capacitacin de paraprofesionales "The ciinica!
measurement of blood pressure" y "Sphygmo-
manometers" se pueden conseguir en W. A.
Baum Co., nc. y en la American Heart Asso-
ciation (AHA). Puede conseguirse a un costo
nmo la publicacin "Recommendations for
human blood pressure determination", en la
AHA.
Como se seala en el capitulo de evaluacin
fsica para nios (pg. 13), ios diversos tamaos
de brazo requieren ia disponibilidad y seleccin
de un manguito de tamao apropiado. Para
ellos, se dispone de manguitos de colores vivos
y de dibujos. Se recomienda el uso de mangui
tos Velero para facilidad de colocacin.
Hay transductores contorneados o audiocap-
tores (pick-ups) de caucho o plstico para este-
 Equipo y abastos 149

Fig. 7-1. Diagrama esquemtico que muestra la esfigmomanometra aneroide de prueba (A) conectada con un tubo en Y
(B) a !a fuente de presin. ( Q y al manmetro estndar de mercurio.
15 Equipo

Ctmdro 7-1. Ventajas y desventajas de ios esigmoraanmeros de mercurio y aneroide

Tipo de esfigmornanmetros Ventajas Desventajas

Por gravedad, de mercurio Gran precisin Relativamente voluminoso

Precisin permanente Las partes de vidrio son rom
Estndar para la medicin de la presin pibles
Partes fcilmente substituibles Debe mantenerse en posicin
No requiere recalibracin, sino simplemente la subs vertical ai usarse
titucin de! mercurio derramado
Aneroide Fcil de transportar Requiere calibracin frecuente
Debe repararse en la fbrica

Burch, G.F. y DePasquale, N.P. Primer of Clinical Measurement of Biood Pressure. (Cortesa de C.V. Mosby, 19620

toscopios* con una cmara de sonido alargada
que mejora la seal auditiva a fin de lograr pun
tos terminales ms recios, ya sean sistlicos o
diastiicos (figs. 7-3 y 4). Una ventaja adicional
es que estos andiocaptores no requieren colo
carse exactamente sobre ia arteria braquial, y
una falta de alineamiento angular moderada no
produce errores importantes en la lectura. Una
tira de velero situada en el audiocaptor y en la
parte interior del manguito lo sostiene en posi
cin. El audiocaptor se fija sobre el brazo, por
debajo del manguito. El tubo de sonido se fija
al estetoscopio con objeto de tomar lecturas en
una forma normal. Se encuentran disponibles
en varios tamaos.
Existen unidades electrnicas de registro de
la presin arterial. En las pocas que hemos pro
bado, ias desventajas superan las ventajas. Con
excepcin de las unidades de costo elevado,
construidas segn normas adecuadas de investi
gacin clnica parece dudoso que ios esfigmo-
manmetros electrnicos puedan soportar los
rigores del uso diario en el consultorio denial.
Si un fabricante garantiza ia precisin de la
unidad, y su durabilidad por un periodo apro
piado, junto con simplicidad de accin y rela
cin costo-beneficio razonable, entonces es
aconsejable ia compra de tal unidad.
Oscilotonometna
cadora de presin y una aguja. Las oscilaciones
de la aguja indican sobre la escala de la cartu
la las presiones sistlica y diastlica. Esta dis
posicin elimina la necesidad del estetoscopio
que se requiere en la esfgmomanometra. El
osciiotonmetro hace posible el registro directo
de las presiones arteriales en algunos casos en
que la esfigmomanometra no da buenos resul
tados, como en el individuo obeso. Adems, la
determinacin de la presin no depende de
escuchar los sonidos de Korotkoff, lo cual
constituye una ventaja definitiva si la persona
que hace la medicin ha perdido la audicin en
el rea de frecuencia de los sonidos. El osciioto
nmetro requiere ms precisin en su uso y no
se transporta fcilmente como el aneroide o
alguno de ios esfigmoxnanrnetros mercuriales,
pero no es ms difcil de transportar que los
modelos de piso de estos ltimos. Cliffe235 des
cribe los principios fsicos y el manejo del
osciiotonmetro. En Estados Unidos lo distri
buye Penlon.
Cuadro 7-2. Dimensiones para un tamao
apropiado del manguito221
Intervalo de dimensiones de la
cmara injlabte (cm)

El osciiotonmetro lo usan mucho ios anes- Nombre del manguito Ancho Largo
tesilogos debido a que su manguito puede
colocarse prcticamente en cualquier parte de! Nio 9.0-10.0 17.0-22.5
brazo o de la pierna. En realidad, dentro dei Adulto 12.0-13.0 22.0-23.5
recubrimiento de tela hay dos manguitos que Brazo grande de adulto 15.5 30.0
estn conectados por medio de un tubo a una Muslo de adulto 18.0 36.0
caja cilindrica hermtica con una cartula indi
 Equipo y abastos I5

A
Del fonocaptor acstico **
ci presin arteria! ,'

J*

4 Ai auricular Ai magito
rncnoaura? de oresin
/*. arterial
biaurai

De manmetro
De captor supra-
esternal o precordial

Dimetro de ia vlvula - 2 5 . 4 RHfl \ 1 /

Aitura de ia vlvula* i / . o r n m i " / o

Fig. 7-3. A: Estetoscopio de anestesista con conexin rpida. B: Desconectado. Vlvula de POSS (I), pieza de trax
pesada (2), audiocaptor acstico (3). discos adhesivos (4), tubera de substitucin (5) y adaptadores (6). C: Detalle de ia
vlvula de conmutacin automtica de Ploss. (A-Ccortesa de 3M Company.)
152 Equipo

DISPOSITIVOS Accesorios
DE VIGILANCIA
Antes de comprar cualquier estetoscopio,
ACSTICA deben evaluarse varios para determinar la
La vigilancia acstica se est convirtiendo transmisin del sonido y la comodidad. La ven
cada vez ms en un procedimiento estndar taja de ios conectores de metal con rosca, con
para ia atencin en odontologa, ya que los siste en que el tubo de plstico de los auriculares
estudiantes de aos inferiores, graduados, pos- puede fijarse alternativamente a la pieza con
graduados y en educacin continua, reciben vencional para el trax, a ia pieza para trax del
instruccin sobre diagnstico fsico en el curso estetoscopio lastrado de Wenger (precordial-
de la evaluacin del paciente y vigilancia en aduto o nio), o al tubo de Diasyst. La vlvula
relacin particular con la sedacin y anestesia automtica de conmutacin, econmica y acon
general. sejable, permite la observacin de los sonidos
La vigilancia acstica incluye ms comn del corazn, respiracin y pulso con un mnimo
mente ei estetoscopio, en-la observacin de ia de distraccin y deja libres ias manos dei dentis
presin arterial y los sonidos cardiacos, respira ta para otros procedimientos. La vlvula de
torios o ambos. Un auricular moldeado para Pioss se conecta en ei Diasyst, en ia pieza para
mayor comodidad puede sustituir al estetosco trax lastrada y en el estetoscopio o en el auri
pio biauricuiar tradicional y una pieza lastrada cular moldeado (fig. 7-4). La vlvula se activa
para el trax conectada mediante 1.5 a 2 metros mediante ia presin de insuflacin de mangui
de tubera de plstico (fig. 7-2). Se expenden to, para excluir los sonidos del corazn y de los
varios dispositivos electrnicos de vigilancia, pulmones, en tanto que ia presin sangunea se
que van desde el medidor porttil que indica la determina por auscultacin. Al desinflarse ei
frecuencia dei pulso, hasta unidades porttiles manguito, la vlvula automticamente vuelve a
o estacionarias que emiten un tono audible de la conmutar hacia los sonidos del corazn y pul
frecuencia cardiaca y ai mismo tiempo registran mones.
y exponen otras variables fisiolgicas.
Los mismos sonidos pueden escucharse, o
excluirse, con ei uso de una llave de paso plsti
ca, de bajo costo, de tres vas. Sin embargo, se
Estetoscopios requieren las dos manos para estabilizar y girar
la llave. El principal inconveniente de la pieza
lastrada para trax, como estetoscopio precor
dial o supraesternai, es la transmisin de ruidos
Para el consultorio dei dentista, son adecua extraos (que interfieren con los que interesan)
dos el estetoscopio de uso general o ei del anes- o que, en el caso de la persona obesa, ios soni
tesilogo, con un tubo de plstico ms largo dos dei corazn o de la respiracin pueden ser
que tiene una unin de rpida desconexin en la dbiles o inaudibles. Un auricular hecho a la
porcin cercana al diafragma (fig. 7-3). El este medida, con un tubo largo de caucho o plsti
toscopio de uso general puede modificarse en co, proporciona una transmisin ptima del
forma similar con conexiones metlicas de sonido, comodidad y utilidad (fig. 7-2,4, B). Un
rosca (como por ejemplo en un tubo de esfig- odo queda ubre para seguir la conversacin
momanmetro). necesaria durante la operacin. Para obtener
Tambin existen estetoscopios de tubo doble, un auricular a la medida, primero se toma una
de cabeza triple, peditricos, para enfermera y impresin de la porcin cartilaginosa dei con
para residentes. Entre las piezas para trax ducto auditivo externo y del pabelln de la
opcionales para unidades de cabeza simple o oreja en la regin inmediatamente vecina. Con
triple se incluyen: diseo avanzado en campa base en esta impresin, se fabrica un auricular
na, peditrico y corrugado. Generalmente, se que ajusta perfectamente. Un anestesilogo
encuentran diversos tamaos de auriculares, puede informarle dnde conseguir un auricular
incluyendo los blandos. Un ajuste correcto a la medida.
favorece un rendimiento acstico, comodidad y
durabilidad ptimas. Littman y Tycos son De otro modo, es probable que buscando en
conocidos por la calidad de sus estetoscopios. la seccin comercial de su directorio telefnico
Otros, como los japoneses importados Peerless, local, localice usted la direccin de alguna casa
prestan buen servicio. especializada.
 Equipo y abastos 153

Fig. 7-4. Vlvula de conmutacin automtica de Poss (centro). Al insultarse e manguio de presin (1} oprimiendo ia
pcriiia (2) se escuchan los sonidos de Korotkoff a travs del fonocaptor (3), cuando se coloca sobre ia arteria braquial. Los
sonidos se transmiten ai auricular (4) y a presin arteriaJ se lee en ei manmetro aneroide (5). Al desinflarse el manguito ci
presin arterial, ios ruidos cardiacos se escuchan por medio de ia pieza lastrada de trax (6). (Mulkey-Hayden en McCar-
thy's Emergencies in Dental Practice, 3a. ed., cortesa de W .B. Saunders Co.)

Los estetoscopios biauricuiares con amplifi De hecho ei dentista y el personal, observa

cadores electrnicos pueden ser tiles para
quienes tienen mermada la capacidad auditiva o
para aplicarse en pacientes con sonidos cardia
cos o respiratorios dbiles. Por ejemplo, el este
toscopio electrnico BMS (g.7-5), amplifica
satisfactoriamente los sonidos dbiles. Es un
producto relativamente nuevo en el mercado
biomdico estadounidense y en el momento de
escribir esto no se cuenta con informacin acer
ca de cmo tolera el uso diario. Otros fabrican
tes producen estetoscopios con amplificacin
electrnica. El dentista que piense en adquirir
uno de ellos debe evaluar su adaptabilidad a las
diversas necesidades que puedan presentarse en
la prctica odontolgica.
DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA
ELECTRNICA
Los dispositivos de vigilancia electrnica
para pacientes tratados con sedantes en ocasio
nes se recomiendan como indispensables y a termmetro electrnico autnomo para lectu
menudo se descartan por innecesarios. ra digital de la temperatura bucal, lo hace reco-
dores indudablemente aumentarn su conoci
miento sobre las respuestas esperadas en los
pacientes si utilizan dispositivos de vigilancia.
Estos resultados se valorarn en particular, si se
cuenta con un conocimiento de ias bases fsicas
y fisiolgicas de la vigilancia, como se describe
en ei texto de Scurr y Feidman.235
Todo dentista que considere ei uso de un
dispositivo de vigilancia electrnica debe hacer
lo en base al costo/beneficio de la informacin
suplementaria comparado con el proporciona
do por mtodos de bajo costo que emplean la
audicin, la vista y el tacto, para la vigilancia
dei paciente sedado (pg. 41). En caso del pa
ciente anestesiado, la decisin se inclina ms
fcilmente hacia la necesidad de una vigilancia
electrnica.
Temperatura
La conveniencia y precisin relativa de un
 A

B C

Flg, 7-5. Estetoscopio electrnico 8M.S. Se muestran dos cabezas en ampliacin {By Q. (Cortesa de BMS.)

mendable para los consultorios dentales.235 Se
ha informada que la mayor parte de los term
metros electrnicos indicarn una lectura
correcta en un lapso de 30 segundos. Los ter
mmetros de vidrio requieren 3 minutos de con
tacto con ei tejido.
El dentista puede verificar y calibrar ios
termmetros electrnicos en su consultorio por
medio de comparacin con un termmetro de
mercurio (clnico) de precisin conocida. Un
estuche o funda desechabie cubre el sensor elec
trnico de temperatura. Se usa una funda
nueva para cada paciente. El tiempo requerido
para la limpieza y esterilizacin es mnimo.
Estas unidades, disponibles en escalas de cent
grados o FahrenheiL son fabricadas por vac
(fig, 7-6). Se dice que los LATS ETI2 y Surva-
lent actan en forma semejante.
El Mon-a-herrn (antes Surg-A-Temp) y el
Tele-Therrnonieter, proporcionan una lectura

fia. 7-6. Termmeiro Ivac. (Cortesa de IVAC.)
continua. Generalmente se usan en instalacio
nes hospitalarias. La colocacin del sensor es
comnmente axilar, esofgica, nasofarngea o
rectal. El sensor timpnico es ms difcil de
colocar en posicin recta. Debido quizs a
nuestros hbitos de trabajo, no io encontramos
satisfactorio.
Pulso
El dispositivo de vigilancia dei pulso, puls-
metro o pieismgrao de dedo, es relativamen
te directo y simpie. Proporciona una vigilancia
continua sobre el riego perifrico, y general
mente los nios lo toleran bien. Cuando se fija
a un osciloscopio, a amplitud de onda dei pul
so puede proporcionar un clculo aproximado
de la presin arterial. Entre sus desventajas se
incluyen una frecuente ocurrencia de lecturas
falsas, una marcada disminucin de su utilidad
Equipo y abastos 155
cuando hay vasoconstriccin perifrica o hipo
tensin, la posible distraccin causada por su
"faio" audible y el hecho de que proporciona
muy poca mas mTorrnacion que a pieza pre
cordial O suDraesemal de trax y que el este
toscopio. a pesar ue ser rnueno mas costoso.
Penlon, nombre que est asociado con confia-
bidad en nuestra experiencia, distribuye dos
modelos del dispositivo de vigilancia del pulso
U O t & J &%KUU. NO U e U l U S ICIliUU UfK/iUlUlUwU
de evaluarlos.
Oseiiosepico/igiiai. auditivo
El dispositivo de vigilancia con un oscilosco
pio de rayo catdico de una sola lnea de regis
tro es ia unidad bsica para a observacin
audiovisual continua de la frecuencia y ritmo
del corazn del paciente. Un dispositivo de vigi
lancia de trazo doble puede tambin proporcio-
156 Equipo
Fig. 7-7. Dispositivo de vigilancia automtica Daiascope 870. (Cortesa de Datascope Corp.)
nar la amplitud de onda del pulso, asi. como ia
lectura digital de la temperatura, una alarma de
frecuencia cardiaca alta o baja y electroencefa
lograma. Adems de la pantalla y el indicador
digital, puede obtenerse un registro permanente
agregando una impresin en papel, por ejemplo
*^~ j a M / n i
pntrsTl r f i c r W
nibles otros parmetros, pero el costo aumenta
considerablemente con el aumento de a com
plejidad de la unidad. Al seleccionar un disposi
tivo de vigilancia electrnica es aconsejable
limitarse a las caractersticas que proporciona
rn la informacin que verdaderamente sea
necesaria, tanto en trminos de economa,
como del potencial de distraccin que se presen
ta con cada variable adicional mostrada.
Los dispositivos para vigilancia Datascope y
Tektronix (figs. 7-7, ISA y B) se encuentran
entre ios que hemos usado para vigilar a indivi
duos bajo anestesia general. Su rendimiento ha
sido confiable.
Son varios los requerimientos bsicos para
un dispositivo de vigilancia.235 Este no tbt ser
susceptible a interferencias ni debe existir el
peligro de causar quemadura elctrica al pa
ciente
Por tanto, son importantes proteccin con
pantalla, aislamiento y conexin a tierra. El
indicador auditivo requiere control del volumen
y claridad de tono. El indicador visual debe
verse claramente en un cuarto bien iluminado, y
ser io suficientemente grande para permitir que
dos individuos interpreten fcilmente la forma
de la onda mostrada, que probablemente ser la
de EKG. Las pantallas miniaturizadas no
cubren este requisito. Los electrodos que conec
tan al paciente con el dispositivo de vigilancia
deben poder fijarse y retirarse con facilidad. Es
 Equipo y abastos 157

Fig. 7-8. Dispositivos de vigilancia automtica Tektronix. A: De trazo simple. B: 414 de trazo doble. (Cortesa de
Tektronics.)
158 Equipa
Cuadro 7-3. Dispositivo electrnico de vigilancia
Parmetros comnmente exhibidos:
EKG /Frecuencia/Piiiso/T
Exhibicin:
Trazo del osciloscopio
Audio
Exhibicin digital
Eliminacin (wriie out)
conveniente que funcionen indistintamente con
corriente alterna o continua.
En resumen, en el cuadro 7-3 se describen
algunos parmetros medidos y tipos de indica
dor.
En Estados Unidos, la Gould Statham
Instrurnents Div., proporciona un diagrama
sobre "vigilancia de la arritmia cardiaca" para
colocarse en la pared. Se describe la derivacin
II, excepto cuando se seala otra cosa. El dia
grama incluye muestras de trazos de EKG nor
mal, ritmo sinusal, trazos falsos, ritmos auricu
lar y ventricular, defectos de conduccin y
ondas anormales del segmento ST, Q y U.
Los dispositivos y la vigilancia se trata
ampliamente en la excelente serie denominada
Anesthesia Progress (cuadro 7-4). El dentista
que no posea informacin y se interese en este
tema, encontrar en estos artculos un buen
punto de partida e incluso, los dentistas experi
mentados encontrarn su lectura como una
revisin del "estado del arte" que vale la pena
realizar. Mulkey y HaydeniSI proporcionan un
buen estudio sobre el tema como su contribu
cin ai texto de McCarhy. En ei libro de Scurr
y Feldman235 se proporciona un tratamiento
cientfico. En ia actualidad, ios dispositivos
electrnicos de vigilancia son promovidos y ADSA Chicago Scientific Meeting on Monitring, 1977
vendidos por ios comercios de artculos mdi
cos, orientados hacia las necesidades de los ser
vicios mdicos, quirrgicos y hospitalarios. Por
esta razn, un dispositivo de vigilancia que
recomiendan para un consultorio dentai puede
incluir opciones costosas, que proporcionan 3. Cardiac arrythmias 24:147-5k, septiembre-octubre,
informacin d poca utilidad para el tratamien
to administrado. Una unidad bsica de trazo 4. Monitring equipment 24:152-8, septiembre-octubre,
simple (por ejemplo EKG) cuesta aproximada
mente 2 000 dlares. Una unidad de trazo doble
con pantalla que muestre EKG y presin del Vase tambin
pulso perifrico, presin arterial, con un indica
dor digital visual para la frecuencia cardiaca y 5. Status of equipment 24:7-10, enero-febrero, 1977
temperatura (incluyendo opcin para presin
arterial) costar cerca de 3 000 dlares. Algunas
unidades pueden ofrecer adems la opcin de
lectura digital o de otro tipo. Algunos de estos
aparatos pueden alquilarse con opcin de com
pra.
OXIDO NITROSO Y OXIGENO*
En Estados Unidos, durante el periodo 1963-
1978, se vendieron unos 60 000 aparatos de
inhalacin-sedacin (analgesia).,05 La firma
Fraser Sweatman, Inc. estim que en la dcada
que precedi a 1977, se vendieron de 35 000 a
40 000 aparatos de analgesia (sedacin por
inhalacin) en ese pas. El informe expresaba:
" . . . se duda que hayan muchos aparatos de
analgesia operando durante ms de dos horas al
da que tengan ms de diez aos (no tenan
sistema de autoproteccin ni posiciones de
mnimo de oxigeno)." 4 Las cifras citadas, cua
lesquiera que sean las discrepancias, indican un
aumento rpido y sostenido del inters y uso de
este auxiliar invaluable para la anestesia local y
la comodidad del paciente. En el pasado, la
sedacin con xido nitroso-oxgeno ha oscila
do, en forma alterna, entre ia popularidad y la
desaprobacin. Muchos dentistas titubean en
invertir tiempo, esfuerzo y dinero en esta moda
lidad, debido a sus antecedentes. Sin embargo,
las razones d los defectos que se aprecian en el
medicamento frecuentemente se relacionaron
Hayden, i., Jr.: J. Col. Dcnt. Assoc., 56:8,1978.
Cuadro 7-4. Vigilancia del paciente externo en anestesia
general y sedacin
Evolucin de ia anestesia
1. Who and What JW; 118-29. juio-agoslo, 1977.
2. I.V. sedation, compHcations. Rx 24;3(M, julio-agosto,
1977
1977
1977
 Equipo y abastos 159

con funcionamiento tcnico defectuoso en el del cilindro debe indicar que el oxigeno y el
suministro del gas. Estos inconvenientes tcni xido nitroso contenidos renen las condicio
cos se han corregido en ios nuevos aparatos. nes necesarias para uso mdico, segn la depen
Una inversin hecha en un aparato de sedacin dencia reguladora correspondiente. En Estados
por inhalacin tiene sentido, si cubre los crite Unidos no pueden venderse m distribuirse en el
rios sealados en los informes de Alien,8 el comercio interestatal gases adulterados o
Consejo de la Asociacin Dental Estadouniden potencialmente peligrosos, bajo los trminos de
se63 y los principios de rendimiento incluidos en la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y
el informe de Heath, Anderson y Nunn.128 Cosmticos. Se requiere que los fabricantes de
El xido nitroso y el oxgeno envasado en gas mdico proporcionen gases comprimidos en
cilindros, administrado correctamente, dosifi tanques etiquetados de acuerdo con los requeri
mientos de esta ley federal, que queda dentro de
cado en forma adecuada y manejado y almace
la Administracin de Alimentos y Medicamen
nado en forma segura, puede proporcionar tos de Estados Unidos. Los gases deben satisfa
gran benecio cuando se necesitan ios gases. Si cer totalmente las normas de pureza prescritas
se administra en forma incorrecta, dosificado por la Farmacopea y el Formulario Nacional de
por un sistema con fugas o instalado en forma ese pas. Muchos estados tienen leyes similares
inadecuada, o ambas cosas, se maneja y alma que afectan a distribucin ocal. No se ha
cena con descuido, ios efectos adversos de uno adoptado una norma internacional para pintar
u otro de los dos gases pueden variar desde ser los envases con colores que identifiquen ios
levemente perjudiciales hasta mortalmente des gases que contienen.
tructivos, tanto para ios individuos como para
las reas vecinas del consultorio, E! cuadro -7-7 proporciona un ejemplo de la
economa lograca con a utilizacin oe tanques
Instalaciones grandes en lugar de cilindros " E " de xido
Si la fuente centra! de xido nitroso y oxge nitroso a oxgeno. Estos costos cambian cada
no se va a instalar en el propio consultorio, el ao y segn la localizacin geogrfica. El costo
siguiente plan abreviado puede ser til. No es de envo es probablemente el ms variable.
detallado, ni tiene el propsito de sustituir la El cuadro 7-8 A y B, permite hacer el clculo
asesora individualizada de una compaa expe comparativoi l de! costo/minuto entre los cilin
rimentada en esas instalaciones (cuadro 7-5). dros " E " y G " con 100 por 100 de oxgeno y
70 por 100 de xido nitroso. Los clculos
Cilindros y su contenido adicionales corresponden a costos/hora de dife
rentes ujos de oxigeno-xido nitroso que van
La Farmacopea de los Estados Unidos de desde 100 DOI 100 de oxgeno hasta 50 oor 100
Norteamrica requiere un estndar de pureza de uc caca uno (flujo sedante mximo STPB) o 30
99 por 100 para el oxigeno. La mejora de la por 100 de oxgeno y 70 por 100 de xido nitro
eficiencia en la utilizacin ha dado lugar a una so (nivel anestsico).
norma de pureza superior a sta, que se observa La Asociacin del Gas Comprimido (CGA)
generalmente en la industria. En ocasiones se publica algunos folletos que proporcionan en
produce confusin. Por ejemplo. Matheson forma concisa informacin pertinente al uso del
Gas Producs proporciona tres tipos de oxgeno xido nitroso y oxgeno en el consultorio de un
que exceden el 99 por 100: Research, Ultra eniisiSL (cuadro 7-9).
High Purity Grade y Extra Dry Grade. ES La Asociacin Estadounidense de Protec
oxigeno de ms baja pureza puede usarse en cin contra incendios (NFPA) publica
algunos procesos qumicos y metalrgicos. En "Nonflammable Medical Gas Systems** e
el sur de California, se encontr oxgeno indus "Inhalation Anesthetics in Ambulatory Care
trial y xido nitroso industrial en tres consulto Facilities". Estas publicaciones, junto con las
rios dentales (y un hogar para convalecientes). de la CGA, son guias definitivas para el uso de
"Nunca se insistir suficiente en la importancia xido nitroso y oxgeno en e consultorio den
de la pureza de los gases mdicos (folleto CGA tal. Desde luego, cada jurisdiccin guberna
P-2, vase el cuadro 7-6).* La etiqueta (rtulo) mental puede tener su cdigo propio; no existe
un cdigo uniforme para todos los Estados
Unidos de Norteamrica. Las publicaciones de
* Puritan-Bennet Corp. Forma AA-332 (7/72) por revi
sarse.
la NFPA y el catlogo de auxiliares visuales
 160 Equipo

Cuadro 7-5. Oxido nitroso-oxigeno

1. Instalacin en consultorio nuevo. 2. Cuando se tenga el recibo adjuntarlo a la carta con

A. Plano satisfactorio de piso. la aprobacin oficial. Colocar ambos en una caja de
1. Puertas de salida y entrada. segundad.
2. Lugar para el cilindro.
3. Localizacin dlas tornas. F. Cundo pagar.
4. Vlvulas por zonas. 1. Si la instalacin est completa a su satisfaccin,
puede considerar el pago al contratista.
5. Tuberas de N 2 0, 0 2 por encima y por debajo del
piso.
II. Complicaciones.
B. El contratista. A. Supuestos.
1. Obtencin de un precio fijo en mano de obra y 1. El contratista asume slo la instalacin de la tubera
materiales. de N 2 00 2 . El dentista asume la instalacin del
equipo completo.
a) Contratacin de plomero autorizado.
2. Hay lneas, pero no hay:
2. Preguntarle si ha instalado previamente tuberas de
a) Tomas.
N20-02. b) Alarmas de 0 2 + N 2 0.
a) Respuesta probable: "cientos de veces". c) Materiales de almacn.
3. Pedir nombre y nmero de telfono de 2 3 dentis DOLORES DE CABEZA.
tas a los cuales ha instalado tuberas de N 2 00 2 el
contratista. B. Falta de permiso para el manejo de gases.
a) Entrar en contacto con los dentistas y determinar 1. El dentista desea entrega e instalacin de cilindros.
el grado de satisfaccin. 2. El dentista solicita una copia de la aprobacin co
rrespondiente. El 99% de las veces el dentista no
C. El presupuesto.
sabe nada de aprobaciones.
1. Obtener del contratista la descripcin detallada por
3. Es ilegal conectar cilindros a un sistema que no est
escrito de los materiales y la instalacin, por ejem
autorizado.
plo:
4. El dentista desarrolla sntomas neurticos.
a) Nmero de tomas.
b) Vlvulas por zonas.
c) Alarma de 0 2 + N 2 0. C. Obtencin del permiso para la conexin de gases.
d) Equipo de almacn. 1. Pago prematuro ai contratista por el dentista (II
i) Vlvulas de retencin. A-l).
ii) Dispositivos de seguridad. 2. Se requiere la presencia de la autoridad correspon
iii) Nmero de machos para 0 2 . diente durante el periodo de:
iv) Nmero de machos para N 2 0. a) Purga del sistema.
vi) Cadena de seguridad. b) Prueba del sistema con nitrgeno seco altamente
purificado.
D. Garanta escrita de conformidad con el cdigo. c) Comprobacin de que el 0 2 + N 2 0 salga de las
1. El presupuesto del contratista debe indicar que cubre vlvulas correspondientes.
los requerimientos de: d) Inspeccin final.
a) NFPA(56-F, cap. VI). 3. Compra probablemente necesaria de equipo adi
b) Autoridades locales. cional.
2. Despus de terminar el trabajo, el contratista debe 4. El dentista, no el contratista, sufre un accidente
proporcionar garanta escrita de que el sistema est coronario al recibir el presupuesto para completar el
en conformidad con (1) y aprobado ya sea por la sistema.
Oficina de Prevencin de Incendios o la de Bombe
ros con la firma de la autoridad correspondiente y
la fecha. D. La profilaxia para:
1. Dolores de cabeza.
E. Asegurar la pliza contra incendios. 2. Neurosis.
1. Enviar copia de la aprobacin de la autoridad local o 3. Accidentes coronarios.
estatal, segn sea el caso, al agente de seguros contra 4. Sangra financiera.
incendio.
a) Por correo certificado con acuse de recibo. Seguir el programa I-AF prescrito.

(Reconocimiento: El Sr. Meryl Holmwood, de Littell's Oxygen, Inc. proporcion la informacin aqu resumida.)
 Equipo y abastos 161

Cuadro 7-6A. Dalos sobre el gas y el cilindro1

Oxido nitroso Oxgeno

Gas fW20)

Tamao del cilindro E G H E G H

Libras/pulgada cuadrada
de presin cuando 750 PSI @ 70 1 950 PSI 2 200 PSI
esta lleno
Tamao y forma 30" altura 55" altura 55" altura 30* altura 55" altura 55" altura
del cilindro 4\" ancho 8^" ancho 9" ancho 4W ancho 8^" ancho 9" ancho
22 Ib 156 Ib 174 Ib 17 Ib 115 Ib 135 Ib

Color del cilindro Azul Verde

Estado fsico dentro

del cilindro Lquido y gas Slo gas

Capacidad (en litros) 1 590 13 839 15 899 625 5 300 6909

Cuadro 7-6B. Carta de flujo de los cilindros estndar* de oxgeno USP

Lectura del calibrador del contenido de cilindro

LLENO 3/4 'A 55 pies3
3 3 3
244 pies 220 pies 165 pies l JO pies3 5001b
2 200 Ib 2 000 Ib I 500 Ib I 000 Ib de presin
Lectura en el de presin de presin de presin de presin 1 500 litros
indicador de 6 909 litros 6 000 litros 4 500 litros 3 000 litros
flujo, en litros
por minuto Horas de servicios restan res aproximadas

2 51Vt horas 50 horas VIVi horas 25 horas 12*4 horas

H
4 28^ 25 18% " \m 6'/4 "

6 19 16*4 " 12>/4 " BVA " 4

8 l4'/4 " YM " 9VA " 6*4 " 3

10 !1V4 " 10 IVi " 5 V "

12 9*4 " BVA " 6 4 2

Esta carta se basa en el contenido completo de un cilindro de 244 pies cbicos. Para los cilindros con capacidad de 22
pies3 sense columnas apropiadas. Para los cilindros con capacidad de 122 pies3 divdanse las horas de servicios entre 2
162 Equipo

Cuadro 7-7. Tamaos, volmenes y costos de los cilindros

. OXIGENO SP
a) Cilindro E
i. Contendi = 165gais 625 litros
2. Costo = de 2 a 8 dlares; en promedio 6 dlares/cilindro
3. Costo por iitro = 0.0096 dlares/litro
b) Cilindro G
1. Contenido = i 400 gal ^ 5 300 litros
2. Costo = de 6 a 15 dlares; en promedio 12.00 dlares/ciliadro
3. Costo por rc = 0.0023 dlares/litro

2. OXIDO NITROSO USP

a) Cilindro E
i. Contenido = 430 ga = 1 600litros
2. Costo de y a 25 diares; en promedio 13diares/ciiindro
3. Costo por 11110 = 0.008 dlares/litro
b) Cilindro G
,.;..,,..;.> _ ; C A
1. Contenido = 36 al s= 600tros
2. Costo M de 30 2 65 dlares; en promedio 52 dlares/cilindro
3. Costo por litro = 0.004 dlares/litro

Cuadro 7-8. Tamaos, volmenes y cosi de ION cilindros

A. Coso de ios cilindros "E" de 02 yN20

o, NaO O, + N ^

Limin tIL tmin Llmin $!L $!min t x min = tih

10 x 0.96 - 9.6 0 x 0,8 - 0 9.6 x 60 = 576.0
9 x 0.% = 5.64 ! x 0.8 = 0.8 9.44 x 60 = 566.4
g x 0.96 = 7.68 2 x 0,8 = 1.6 9.26 x 60 = 555.6
7 x 0.96 = 6.72 3 x Q.8 = 2.4 9.12 x 60 = 547.2
6X0.%= 5.76 4 x 0.8 = 3.2 8.96 x 60 = 537.6
5. x 0.96 = 4.80 5 x 0.8 = 4 . 0 8.80 x 60 = 528.0
4 x 0.96 = 3.84 6 x 0.8 = 4.8 8.64 x 60 = 518.4.
3 x 0.96 = 2.80 7 x 0.8 = 5.6 8.40 x 60 = 504.0

8. COSO de ios cilindros "G"de02.fHfi

O NtO o 2 + *>
'min $L timin Limin $fL $lmin x min = $/k
10 x 0.23 - 2.3 0 X 0.4 = 0 2.30 x 60 = 138.0
9 x 0.23 = 2.07 1 x 0.4 = 0.40 2.47 x 60 = 148.2
8 x 0.23 = 1.84 2 X 0.4 = 0.80 2.64 x 60 = 58.4
7X0.23 = 1.61 3 X 0.4 = 1.20 2.81 x 60 = 68.6
6 x 0.23 = 1.38 4 x 0.4 = 1.6 2.98 x 60 = 178.8
5 x 0.23 = i.15 5 x 0.4 = 2.0 3.15 x 60 = 189.0
4 x 0.23 - 0.92 6 x 0.4 - 2.4 3.32 x 60 = 199.2
3 x 0.23 = 0-69 7 x 0.4 = 2.8 8.49 x 60 = 209.4

Cuadro 7-9. Folelos seleccionados de la Compressed Gas Assocation, CGA (Asociacin de Gas Comprimido)
Ttulo
Oxygen
Characterstics and Safe Handling of Medica! Gases
Safe Handiing of Compressed Gases in Containers
Safety ReHef Device Sandards. Part ICyiinders for Compressed Gases
Mchod of Marking Portable Compressed Gas Containers lo Idenlify
the Materia! Contained
Guide to the Preparation of Precantionary Labeling and Marking of
Compressed Gas Containers
Standard Color-marking of Compressed Gas Cyiindcrs
Xntended for Use in the United States
Cuadro 7-10. Precauciones en ei manejo de cilindros de ios sistemas <e analgesia eon oxigeno-xido nitroso1
4.!. Reglas generales.
4.1.1. Nunca permitir que entren en contacto aceite,
grasa u otra substancia fcilmente combustible, con tos
cilindros, vlvulas, reguladores, empaques,, mangueras y
uniones. El aceite o ciertos gases, como e oxgeno 'o e
xido nitroso, pueden combinarse con violencia explosiva.
4.1.2. Nunca lubricar las vlvulas, reguladores, calibra
dores o uniones con aceite o alguna otra suostancia combus
tible.
4.1,3. No manejar los cilindres o aparatos con manos o
guantes aceitosos.
4.1.8. Abrir completamente la vlvula del cilindro
cuando ste est en uso.
4.1.15. Nunca interfrir con los dispositivos de seguridad,
vlvulas o cilindros.
4.3. Almacenamiento de los cilindros.
4.3.3. Los cuartos de almacenamiento deben ser secos,
frescos y bien ventilados. Cuando sean prcticos, deben ser
a prueba de incendios. Debe evitarse e! almacenamiento en
ocales situados por debajo de la superficie. Las condi
ciones de almacenamiento deben cubrir los reglamentos
locales y estatales.
4.3.4. Los cilindros deben protegerse contra elevaciones
excesivas de temperatura. No almacenar cilindros cerca de
radiadores u otras fuentes de calor radiante. No almacenar
cilindros cerca de substancias altamente inflamables, como
aceite, gasolina, desechos, etc. Mantngase chispas y llamas
alejadas de los cilindros.
4.3.8. Los cilindros grandes deben colocarse contra un
muro para ofrecer alguna proteccin y evitar que sean
'Puritan-Benne Corp. Forma AA-332 (7/72), por ser revisada.
Equipo y abastos 163
Folleto No,
G-4
P-2
P-l
3-.l
C-4
(ANS Z48.1-1954 R1971)
C-7
C-9
derribados. No deben ser puestos a o largo de una va por
proporcionar medios para que ios cilindros grandes puedan
fijarse con cadenas al muro.
4.3. i4. Los cilindros tben protegerse contra el manejo
de personas no autorizadas.
4.3.15. Las vlvulas deben mantenerse cerradas en los
cilindros vacos para evitar la salida de contaminantes a ia
atmsfera.
4.4. Extraccin del contenido del cilindro.
4.4.4. Despus de retirar ia tapa protectora de la vlvula
brase "ligeramente ia vlvula un instante para limpiar la
abertura de cualquier posible suciedad o polvo. Esto no
debe hacerse con cilindros que contengan gas inflamabte.
4.4.5. Cuando se abra ia vlvula, dirjase !a salida al
lado contrario de! operador. Nunca debe usar llaves o he
rramientas, con excepcin de Eas proporcionadas o apro
badas por el proveedor de gas. Nunca golpear con martillo
a rueda de ia vlvula para intentar abrirla o cerrarla.
4.4,9- Despus de fijar ei regulador, y antes de que se
abra ia vlvuia del cilindro, vase si ei regulador est colo
cado en ia posicin de cerrado, en caso de reguladores
equipados con tornillos para e! ajuste de presin. Esto se
logra girando e tornillo en sentido contrario al de ias mane
cillas del reioj hasta que ste se mueva libremente.
4.4.10. Nunca permitir que penetre el gas bruscamente
en ei dispositivo de regulacin. Abrir siempre ia vlvula de!
cilindro lentamente.
4.4.11. Antes de hacerse la regulacin, desconectar el
dispositivo y el cilindro cerca de la vlvula de ste, y liberar
toda a presin interna dei dispositivo.
164 Equipo

LITTELL'S OXIGEN, INC.

13006 Saiicoy Sireei. Suite I. Norh Hoiiywood, Caiifornis 91605
Teono: (213) 375-0600
Debido a los diversos riesgos asociados con ei uso de gases comprimidos y combustibles,
se debe cumplir estrictamente con los reglamentos federaes, estatales y locales relativos
al manejo y uso de gases y equipo.
Liei! Oxlgen. !nc, no acepta responsabilidad a sse respecto. Abra ias vivuias de ios ci
lindros lentamente en direccin opuesta a ias rnaneciias del reloj. Cierre todas ias vi
vuias de los cilindros cuando no estn en uso.

NO USE GRASA, ACEITE O LUBRICANTE DE NINGN TIPO

PARA LUBRICAR LAS VLVULAS, LLAVES, REGULADORES Y
OTRAS PIEZAS DE LOS CILINDROS QUE PUEDAN ENTRAR
EN CONTACTO CON LOS GASES. ES EXTREMADAEMENTE
PELIGROSO!

Fig. 7-9. Ejemplo de cartel de advertencia que debe colocarse cerca de los cilindros de oxgeno.

proporcionan un ndice de ios cdigos, manua
les y normas de la NFPA. La firma Air Pro
ducs proporciona una serie de ana pgina, que
proporcionan guas para el uso de gases y equi
pos mdicos. Las compaas Onio IVJG:C3: pro
ducs (AIRCO) y Fraser Hariake son ejemplos
de otros fabricantes y distribuidores q u e pro
porcionan informacin til/disponible a solici
tud. MeWinnie IS - y Dorsch y DorschJ 2 traan
sobre los envases de agua y los sistemas d e con
duccin.
Existen algunos procedimientos que deben
seguirse en el consultorio cuando se emplea
oxgeno u xido nitroso. Todas las personas
que manejan o usan comprimidos deben estar
familiarizadas con las reglas de seguridad. En ei
cuadro 7-10 se resumen algunas de las precau
ciones de segundad importantes, proporciona
das en el folleto P-2 de la CGA. El citado folle
to P-2 de a C G A establece:
" C u a n d o hospitales, mdicos o distribuido
res utilizan cilindros de gases mdicos, su
almacenamiento es de gran Importancia.
Muchas ciudades tienen reglamentos locales
que se refieren al almacenamiento de gases
mdicos. Las personas que almacenan gases
mdicos deben estar familiarizadas con estos
reglamentos y cumplirlos plenamente."
Recomienda adems que se coloquen rtulos
con advertencias claramente' visibles, cerca de
los cilindros de gas (folleto C-7 de la CGA). En
la figura 7-9 se reproduce un ejempio.
Los cilindros grandes sin base especial deben
asegurarse por medio de cadenas, como se
muestra en a figura 7-10.
Los cilindros pequeos " E " se almacenan
adecuadamente en un soporte. En la figura 7-11
se muestra un soporte de madera "hecho en
casa". Si se daa la vlvula del cilindro por un
golpe o cada, el gas al escapar puede propulsar
ai cilindro con fuerza y capacidad destructiva
semejante a la de un cohete. Los cilindros gran
des deben estar conectados preferentemente
con tubos mltiples (fig. 7-12).
" L o s sistemas de conduccin y tubos mlti
ples para gases mdicos slo deben ser cons
truidos bajo supervisin de un ingeniero
competente que est muy familiarizado con
los problemas relacionados con ei envase de
gases comprimidos. A menudo es til consul
tar con e' proveedor de gas o de equipo, antes
de instalar los sistemas de conduccin y tubos
mltiples." (Folleto P-2de la CGA.)
Las normas para sistemas de conduccin y
tubos mltiples estn publicados en el folleto
 Equipo y abastos 165

nmero 56F de la NFPA, Nonflarnmable Medi

cal Gas Systems y en el P-2.1, de la CGA,
"Standard for Medical-Surgical Vacuum Sys
tems in Hospitais".
Si los cilindros estn colocados en un lugar
accesible y se pueden revisar regularmente con
facilidad, el cambiador manual es satisfactorio;
si no son accesibles, y no se desea revisar cons
tantemente el abastecimiento de gas, est indi
cado el uso de un cambiador automtico. El
aprovisionamiento mnimo recomendado es de
dos cilindros de oxgeno y uno de xido nitroso
en tamaos " G " o " H ' \ Es preferible tener
dos tanques de xido nitroso en lnea. Con este
abastecimiento no es probable que al dentista se
le acabe cualquiera de los gases durante el trata
miento.
Al verificar la lectura de ios manmetros de
los cilindros para calcular su contenido, debe
recordarse que el oxgeno est envasado como
un gas comprimido no licuado. La presin indi
cada en ei manmetro de! cilindro est en rela
cin con la temperatura y cantidad del gas com-

Fig. 7-. Bastidor mvil de madera para cilindros "E*\

primido restante. El contenido del cilindro se

Fig. 7-10. Asegrense con cadenas ios cilindros " G " y
" H " que estn libres.
determina por la presin, es decir, a una tempe
ratura especfica, cuando la presin se reduce a
la mitad de ia presin original, el cilindro estar
aproximadamente iieno a la mitad (cuadro
7-61?*). Ei oxio nitroso se envasa como un gas
comprimido licuado. El gas comprimido y
vapor de xido nitroso estn en equilibrio. La
presin en el cilindro depende casi totalmente
de la oresin de vaoor del liuuido a la emoera-
ura ambiente. No tiene relacin con la canti
dad de lquido que queda en el cilindro. A una
remperarurs especinca S presin des oxiuO
nitroso en ei cilindro permanecer aproximada
mente constante hasta que se extraiga todo el
liquido, despus la depresin cae en relacin
con la velocidad a la cual se extrae ei gas restan
te. Cuando ei indicador del manmetro baja
aproximadamente a la mitad puede haber algu
nas horas de aprovechamiento, pero es tiempo
de asegurarse que se dispone de otro cilindro.
La determinacin exacta del xido nitroso res
tante se logra pesando el cilindro y su conteni
do. Los cilindros vacos pueden sustituirse des
pus de terminar el tratamiento, pero preferen
temente se hace en una forma regular, progra-
166 Equipo

mada. Los cilindros " G " y **H" son pesados por un incendio en Napa. Se determin que los
(cuadro 7-6) y no todos los dentistas, y cierta tres accidentes se haban originado en la tubera
mente muy pocos asistentes, se encargan de de conduccin mltiple en espiral (tipo "tirabu
colocarlos personalmente en su posicin. zn") de aproximadamente 0.6 m, de los tan
Al final de! da se cierran las vlvulas de los ques de oxgeno. En ios primeros dos casos, la
cilindros y se purgan las tuberas de ambos tubera en espiral tena un recubrimiento inter
gases. Los cilindros grandes de xido nitroso no de tefin, con una malla de acero inoxidable
deben mantenerse en un espacio que pueda como cobertura exterior. La tercera era de
cerrarse con llave. En algunos sitios, para evitar cobre de alta presin. Las pruebas controladas
el abuso del xido nitroso despus de las horas que se realizaron revelaron que las vlvulas de
de trabajo, puede ser deseable comprar, o insta retencin (de niln) en un extremo de la tubera
lar en la mquina o en ia tubera, una cerradura en espiral, se inflamaron cuando se introdujo
para cortar la salida del xido nitroso. La llave sbitamente el oxgeno a alta presin (cuadro
debe estar en manos del dentista, o un ayudante 7-6).
de confianza comprobada. Los peligros de a Se colocan las vlvulas de retencin para
aspiracin habitual se estudiaron en e captulo evitar el reflujo del gas e impedir la presencia de
5. Se ha dado el caso de personas adictas que material, extrao en la tubera de gas, regulado
irrumpen en los consultorios y cortan las tube res y cilindros situados por delante de la vlvu
ras de xido nitroso para tener acceso al gas. la. En el accidente de Los Gatos el oxgeno
La demanda pblica actual de xido nitroso es mantuvo una llamarada de ms de 535 grados
del conocimiento de las autoridades de salud. centgrados. El jefe de bomberos53 inform que
Por ejemplo, en Denver, Colorado, las "head las semejanzas entre los tres incendios fueron:
shops", experimentan en ia actualidad ventas
extraordinarias, puesto que promueven legal-
mente la venta directa de xido nitroso. La " A . En el momento del incendio, estaba po
demanda excede a la oferta. Los vendedores nindose en funcionamiento un cilindro
amables explican cmo 24 latas pequeas (12 lleno de oxgeno recientemente instalado.
dlares), un dispositivo para liberal' el gas B. Tubera de alta presin en espiral, con una
una "oportunidad" ($7.50) y un globo del vlvula de retencin situada entre el cilin
cual se inhala el gas, pueden hacer "una fiesta dro y el regulador.
muy efectiva'* y abrir las puertas de la "high C. ignicin dentro del sistema central de
140 abastecimiento de oxgeno de alta presin.
society".*
D. Ignicin causada por calor de la compre
Cada latita proporciona como un litro de sin como en un (motor diesel)."
xido nitroso. Es interesante calcular el valor
del contenido de un cilindro " G " (cuadros 7-6 El calor de las compresiones de choque y
y 7-7) al precio de la "head shop" de aproxima adiabtica puede poner en ignicin los compo
damente 0.50 dlar ei litro. nentes de las vlvulas de retencin y el aceite
174
El titular publicado en un peridico en 1971 lubricante en a tubera. Se han registrado
"explosin mata a una enfermera, dentista temperaturas por encima de ios 530C. Es
quemado' \ fue el que estimul la aparicin de obvia la necesidad de tener precauciones para
una serie de artculos en revistas odontolgi evitar estas explosiones peligrosas.
cas203 referentes a la instalacin de sistemas de Adems de excluir ios materiales combusti
xido nitroso-oxigeno, y Hamo la atencin de bles del sistema, las compresiones de choque y
las compaas de seguros a travs de sus medios adiabtica pueden controlarse aumentando len
de comunicacin. La catstrofe improbable tamente la presin del sistema. Es preciso evitar
(fig. 7-13), sobre la cual se haba predicho que la liberacin brusca de gases a alta presin.
haba una probabilidad extremadamente remo En la actualidad, estos sistemas los inspeccio
ta de repeticin, fue seguida, cinco semanas na la autoridad correspondiente en California,
despus, por una explosin que caus daos y supuestamente en todo el pas, para determi
ms graves en un consultorio dental en la nar que las instalaciones estn de acuerdo al
ciudad cercana de Redwood, y a los 11 meses folleto 56F de ia NFPA (sistemas de gases mdi
cos no inflamables). Se requieren reguladores
*La sociedad de los "high", de los que andan "hasta
de presin en cada cilindro, para eliminar los
arriba" por influjo de las drogas. problemas que se producen por el uso de co-
 Equipo y abastos 167

.Sistemas de abasto central de gases

iadorsa ofrecen gran capacidad de volu

men, sin fuciuaclf en ia presin as
las neas. Los reguiadores, tienen un
confiable sistema de entrada restringi
da en primera eap?. y un diafragma re
forzado de moa en segunda etapa. Es-
= ;: peculiar construccin ganar"
pleno aprovechamiento de ios gases.
Otra dess caractersticas es ei man-
mer grande y de ac lectura. Los re
guladores vienen precaiibrados de
fbrica a ia presin de trabajo norn^.a!
de 50 ib por puig 2 .

Fig. 7-!2. Diagrama de un sistema de abasc ceir! de gases. (Pc-mer nsrumerii CG., inc.)
168 Equipo

Nmero de catlogo B2D0

TOMA (PARA iNSTALACiON AL DECUBIERTO!
Nmero de catlogo S25G
La toma Porter instrument ofrece seguridad, contiablll-
dad y adaptabilidad de instalacin. Un soto modelo de to
ma se utiliza para todas las configuraciones. Una de sus
caractersticas os ei sistema cross + protection que impi
SENTINEL DE MESA] de hacer una coneccin centra!. La toma de flujo utiliza
Nmero de caiogo 5200] un nuevo conecor dplex JUS impide conectar el xido
(Seera una sea? de atar-I nitroso cuandc no est conectado ei exgeno y ofrece
ma visual y audible cuan compatibilidad de coneccn tApkta pora aparatos de re
do a presin en as animacin. La piaca frontal compacta, ds acero inoxi-
lneas de sistema fluc daoie, esta omisos con colores c;avs cara a :~meoaia
ta en ms dei 20% en
cualquier direccin. E
Sentina! utiliza un cir
cuito de bajo voltaje (24V
deC.A.)yseins*aafcH
mente en modelos de pa
red o de mesa. Ambas
unidades tienen un dise
o atractivo que combina
con cualquier deco; .-
= . -

Fig. 7-!3. Cilindros en e! incendiode Napa. (Cortesa de A. Carder. Jefe de Bomberos.)
nexiones en espiral, en sistemas pequeos de
analgesia.
Los reglamentos que controlan las instalacio
nes en los hospitales estn bastante bien defini
dos188. Sin embargo, an hay errores que pro
ducen muertes. Las instalaciones para consulto
rios o clnicas dentales no estn tan bien defini
das, pero en ambas se observa el mismo patrn
evitable de morbilidad y mortalidad.
En julio de 1977 se inform una confusin de
tuberas en un hospital de Norristown. Pennsyl-
vania, a la cuai se atribuy la muerte de 6 per
sonas y posiblemente de 35 ms. Durante ese
mes de octubre, 3 pacientes murieron en ei hos
pital Mercy, de Benon Harbor, Michigan, des
pus de haber recibido, ai parecer, xido nitro
Equipo y abastos 169
so en vez de oxgeno. El sistema de tubera de
este hospital, que cuenta con 75 camas, haba
sido desmontado para destapar un tubo y pro
bablemente se conect en forma incorrecta al
reinstalarlo210.
En junio de 1978 se pag una demanda por
750 000 dlares ai esposo de una estudiante de
derecho de 25 aos de edad que muri cuando
recibi xido nitroso en lugar de oxgeno, del
aparato de anestesia de su dentista. m Entre ios
acusados se incluyeron a proveedor del apara
to, ei plomero que entrecruz las tuberas, otro
dentista que us previamente el aparato y apre
ci algunas dificultades y el propietario del
inmueble (con base en la teora de la responsa
bilidad del local). El comunicado seala que en
170 Equipo

1977 se present un caso semejante en Texas. minales. Otra tabla ilustra cmo conectar el
En el sur de California, se observaron en un aparato a otras conexiones de servicio diferen
consultorio dos (de cinco) unidades quirrgicas tes a la DISS. Estas tablas se prepararon porque
con tuberas entrecruzadas, por fortuna antes no existe una toma estndar para uso en hospi
que ocurriera morbilidad o mortalidad.'*6 En tales o en la prctica odontolgica. Las tomas
otro consultorio con tres unidades quirrgicas, varan entre los hospitales y consultorios denta
dos tenan tuberas entrecruzadas. Si las tube les. Por ejemplo, algunos hospitales pueden
ras se instalan correctamente, se contribuye a tener varios tipos, probabiemente como un
disminuir la morbilidad o mortalidad relaciona reflejo dei precio ms bajo obtenido cuando se
da con la anestesia general durante la adminis cre un servicio adicional. En general:
tracin de sedacin por inhalacin.
En SSAD Digest216 se inform de muertes en
un hospital de Canad, y en uno de enseanza 1. Las tomas de pared DISS son macho.
en Londres. En ia discusin se incluye ia suge 2. Otros tipos (de conexin rpida) de tomas
rencia de Sir Robert Maeintosh, en el sentido usualmente son hembra.
que para seguridad dei paciente, slo se entube 3. Las tomas que bajan del techo (de co
el oxgeno, administrndose el xido nitroso nexin rpida) generalmente son hem
directamente de cilindros, bajo el control de bras.
quien lo administra. Pueden abandonarse o 4. Se pueden ordenar tubos de conexin para
cambiarse los sistemas existentes y emplearse adaptar un tipo de toma a otro (DISS
slo gases no letales, por ejemplo aire compri hembra para macho Air Products).
mido, aire rico en oxigeno o mezclas de xido 5. La toma ms econmica es la DSS. no
nitroso Enionox y oxgeno. slo por su costo sino por lo barato de su
Muchos de estos informes no se encuentran conservacin y mantenimiento.
en boletines o revistas profesionales de odonto 6. Las tomas de los reguiadores de 0 2 y N2
loga de fcil disponibilidad, en contraste son DISS macho.
aparente con ios comunicados de ios abogados
litigantes.218 Sin embargo, con un poco de
esfuerzo puede organizarse un impresionante La tubera de conexin de los aparatos de
archivo de peridicos, revistas, publicaciones sedacin o anestesia para xido nitroso u oxge
mdicas y otros informes referentes a instala no deben ser de DISS a DISS y se debe especifi
ciones incorrectas. car su longitud. Sin duda alguna, la conexin
ms prctica, durable y a prueba de errores, es
Tubera de conexin ia DISS. Cada adaptador que se pone en con
y adaptadores tacto con oxgeno u xido nitroso se codifica
con un ndice, de acuerdo a su tamao y al de su
Algunos fabricantes ofrecen juegos adapta cuerda, para slo un gas. Por ejemplo, el adap
dores y mangueras negras, conductoras de pre tador para xido nitroso es ms grande que el
sin y de vaco para conectarse a as tomas de de oxigeno, con cuerda no estndar y un bisel
ios muros o a los reguiadores. La manguera de ahuecado en forma de hocico de res.
oxgeno debe identificarse con una banda verde
y la de xido nitroso con una azul. Se recomien Reguladores
da una unin DISS (tamao de seguridad por
ndice de dimetro) para vastago roscado Pun Para comprender el diseo de un reguiador es
tan o Schrader, o para conectores macho o esencial tener conocimiento de sus principios
hembra de NCG, Ohio o Puritan. Debe especi fsicos. Tanto Dorsch y Dorsch72 como Macin
ficarse la longitud de la tubera. Cuando sta se tosh'74 analizan estos aspectos. Existen muchos
desgasta, pueden conservarse ios adaptadores y reguladores industriales disponibles, pero se
usarse de nuevo. Se puede obtener un plegador recomienda usar ios de tipo mdico. Los regula
de Ferrule con un proveedor local de gas com dores reducen la alta presin del cilindro
primido o de ia Ohio Medical Producs (cuadro 7-6) a 50 psi (libras por pulgada cua
(ARCO). drada) y mantienen un ndice regular de flujo al
Foreggcr (Air Products) proporciona una ir disminuyendo la presin del cilindro. El regu
tabia que clasifica y describe adaptadores ter lador puede comprarse con tubera de presin

preestablecida o ajustable. Esta ltima propor
ciona mayor adaptabilidad, pero por otra parte
est sujeta a la fijacin accidental de un grado
inadecuado de presin en la tubera, provocan
do un funcionamiento incorrecto del aparato.
Adems del calibrador de alta presin, que
registra la presin del tanque, puede haber un
segundo calibrador que indique la presin de la
tubera. El regulador de dos etapas reduce el
peligro de calentamiento adiabtico. El regula
dor debe estar provisto de una vlvula de segu
ridad la cual, si falla el regulador, vaca a la
atmsfera cualquier gas a alta presin. Si el gas
a alta presin escapa en el sentido del flujo, la
tubera puede estallar, la conexin explotar en
pedazos o daarse el aparato. Puede escarchar
se o congelarse el regulador industrial de xido
nitroso durante su uso. El de tipo mdico est
diseado de manera a evitar la congelacin.
Aparatos de sedacin (analgesia)
La introduccin de modelos nuevos y los
periodos variables intermedios (pero siempre
ms cortos) indican que no es aconsejable
entrar en detalles sobre las ventajas y desventa
jas de los aparatos o unidades de sedacin
como se los conoce indistintamente, que estn
disponibles en la actualidad.
La evaluacin de los aparatos de sedacin y
los criterios para preliminares, se publicaron en
informes de los consejos y oficinas de la
Asociacin Dental Estadounidense (ADA).63
En la actualidad existe un subcomit encargado
de refinar el criterio referente al funcionamien
to de los aparatos. En el SAAD Digest134 puede
obtenerse un estudio sobre los aparatos de anal
gesia relativa (sedacin) y analgesia, que se
utilizan en el Reino Unido. Algunas de estas
unidades son conocidas en Estados Unidos por
su distribucin y empleo en ese pas al igual que
en Canad.
Una medida excelente es la recomendacin
del consejo de la ADA en el sentido de que "se
deben proporcionar conectores de accin rpi
da y tamao estndar para permitir adaptacio
nes o equipo de reanimacin cuando los gases
se administren centralmente. Despus de la
instalacin de una vlvula de demanda a una
unidad de sedacin, el tcnico debe revisar la
velocidad mnima y mxima del flujo con equi
po para prueba autorizado, segn las instruc
ciones del fabricante de la vlvula de deman Correccin oficial de! documento preliminar 140-oclubre
6 de 1975. Incorporando la modificacin de Rotterdam.
da". La razn de la evaluacin es que las pe Documento nmero ISO-TC-121-SCI-Secretariat-43-lOS.
Equipo y abastos 171
queas hembras se desconectan rpido, a los
adaptadores DISS macho del oxgeno, con la
vlvula de retencin, pueden restringir el flujo
adecuado de oxgeno a la vlvula de demanda.
Es deseable que las velocidades de! flujo de
oxgeno sean de 35 1/min, como mnimo y de 75
1/min como mximo. El conmutador, vlvula o
botn activador de descarga, debe disearse
para que funcione en forma intermitente o con
tinua. Este ltimo permite que todos los miem
bros del personal de urgencia tengan las manos
libres. En la mayora de las unidades que se
encuentran actualmente en servicio, el
activador de la descarga de oxgeno debe man
tenerse oprimido o girarse la perilla, para tener
activacin total.
Existe un origen semntico serio de discre
pancia y confusin en los trminos para descri
bir la posicin del flujmetro del oxgeno,
segn lo proponen los consejos de la ADA63 y
los sugeridos por el Comit Nacional Estado
unidense de normas (ANSC), Equipo Anestsi
co, Z-79 y la Organizacin Internacional sobre
Estandarizacin (IOS)*. Supuestamente las reco
mendaciones de la ADA en el sentido de que el
flujmetro se coloque en el lado izquierdo, se
refiere al lado "izquierdo anatmico". Las
dems organizaciones sugieren que est en el
extremo derecho del flujmetro, visto de fren
te. En caso de urgencia, especialmente bajo
condiciones adversas, puede ser critica (y lo ha
sido) la posicin del flujmetro de oxgeno.
Los tubos del flujmetro deben tener cuando
menos 15 cm de longitud (de preferencia ms
largos), calibrados para un flujo de 1 a 101/min
y claramente legibles a 2 metros de distancia, a
un nivel de iluminacin de 215 LUX. Se supone
que el operador tiene visin 20/20 (corregida) y
estando sentado el tubo del flujmetro le queda
al nivel de los ojos, pues la lectura del flujo de
litros se realiza en la parte media de la esfera y
debe tener una precisin de _ i 5 por 100.
Un proveedor consciente puede actualizar las
unidades ms antiguas que no tienen vlvula de
descarga, con flujo mnimo de oxigeno de
2.5 1/min, con un seguro contra fallas. Este
seguro interrumpe la descarga de xido nitroso
cuando la presin de oxgeno cae por debajo de
la lnea de presin recomendada de 50 psi.
Con propsitos de su disponibilidad, eficien
cia y economa, se recomienda que a todos los
172 Equipo

Fig. 7-14. Quantiflex MDM de Fraser Harlake con flujmetros, cuadrante para fijacin, vlvula de ingreso de aire y
opcin de abasto de gas de cilindros porttiles " E " o una fuente estacionaria.

aparatos de sedacin en el consultorio, se les
pueda adaptar, en la pieza T de la bolsa ("T").
un tubo corrugado de dimensin estndar y
dimetro interior de 22 mm. El tamao estn
dar se consigue fcilmente en las casas provee
doras de artculos mdicos o dentales. En
ocasiones ocurre que un tubo " T " de dimen
sin no estndar no se consigue fcilmente o no
se ajusta a ms de una mquina. Cualquier
aparato de sedacin puede adaptarse para
admitir el tubo de 22 mm de dimetro interior.
El lector puede consultar los informes ya men
cionados y los textos de Alien8 y Dorsch y
Dorsch72 para obtener detalles referentes al fun
cionamiento y cuidado del aparato. Algunos
accesorios que es deseable incorporar a la
unidad de sedacin, son los tubos de flujo cali
brados con control digital y cartula legible, en
la cual se muestra claramente con nmeros
luminosos para fcil lectura del porcentaje de
gas administrado.
Con mucha frecuencia se usa el circuito de
Magill (Mapleson A) en los aparatos de seda
cin. En la figura 7-16 se ilustran los compo
nentes principales de este sistema, que son: una
bolsa de depsito, amplio espacio para manejar
 Equipo y abastos 173

Fig. 7-15. Dispositivo Dupaco con ajustes para manguera DISS y perilla de oxgeno diferenciada.
174 Equipo

Fig. 7-16. Circuito de respiracin de Magill. A: En el aparato. B: Detalles de os circuitos. I: capuchn nasal (con banda
para la cabeza), 2: vlvula de exhalacin, 3: tubo de inhalacin, 4: pinza ajustable, 5: conector en " Y " , 6: adaptador de
Bird, 7: tubos conectores laterales de plstico, 8: pieza en * T " de la bolsa, 9: bolsa reservorio, 10: tubo corrugado de
respiracin. Nota: El tubo sencillo de inhalacin se mueslra en la forma en que es entregado por el fabricante y debe acor
tarse antes de ser usado. Vase texto en la pgina 177.

un flujo adecuado de gas para el paciente y una
vlvula de espiracin junto a la mascarilla.
Alien,8 Conway (pg. 509)m y Dorsch y
Dorsch,72 proporcionan una descripcin del
flujo de los gases inspirados en el circuito de
Magill y en otros. El circuito A de Mapleson se
comporta-en forma diferente durante la ventila
cin espontnea, en comparacin con la con
trolaba. Para evitar la reinhalacin durante la
ventilacin espontnea, como una regla prcti
ca general se administra el volumen por minuto
calculado del paciente (figs. 3-4 y 3-6, apndice
7). La desventaja econmica frecuentemente
citada del uso de altos flujos de gas, en compa
racin con el flujo bajo de los circuitos cerra
dos, desaparece cuando se relaciona con los
beneficios obtenidos y se consideran los proble
mas de tcnica y otros gastos. Si se usa el siste
ma de flujo alto en forma correcta, en combi
nacin con una buena ventilacin o depuracin
Fig. 7-16 (continuacin),
Equipo y abastos 175
de los gases, o de ambas cosas, los restos de
xido nitroso en el aire sern mnimos.
Se encuentran en el mercado diversos apara
tos de sedacin muy tiles. Al seleccionarse un
aparato de este tipo, la disponibilidad razona
ble de servicio en caso de funcionamiento
defectuoso constituye una consideracin muy
importante. Es esencial establecer un programa
continuo de mantenimiento regular. La preci
sin de los flujmetros puede variar en un ao.
Una variacin de 5 por 100 en el xido nitroso
puede causar un efecto clnico distinto.105 El
mezclador de cartula con dispositivo autom
tico de vigilancia Quantiflex Fraser Harlake
(MDM), y el de Dupaco, ilustran respectiva
mente aparatos que proporcionan un control de
cuadrante central nico para la mezcla de xido
nitroso y oxgeno en proporciones variables y
las que dependen solamente de flujmetros. En
teora, los aparatos del tipo del MDM de Fraser
176 Equipo
Harlake estn diseados en forma ptima para
el dentista que administra sedacin por inhala
cin (fig. 7-4). La perilla cilindrica central con
trola la administracin de oxgeno en incremen
tos de 1 a 10 1/min. La esfera del flujmetro del
oxgeno se eleva al aumentar lentamente este
gas, es claramente visible y proporciona un con
trol constante a la precisin del mezclador de
cartula. Inicialmente la cartula central se fija
a 100 por 100 de oxgeno. Al disminuirse el
oxgeno al 90 por 100, el xido nitroso aumenta
a 10 por 100 y as sucesivamente. El flujo mni
mo de oxgeno es de 30 por 100. Nunca se insis
tir demasiado sobre la utilidad verdadera de
los fiujmetros de lectura visible directa,
adems de la capacidad de mezcla central. En
caso de producirse un cambio importante en la
presin de la tubera o un funcionamiento
defectuoso de un componente del aparato, las
proporciones que se leen en la cartula pueden
o no ser exactas, pero se pueden detectar cam
bios en el flujo de gas en el flujmetro. La
vlvula de arrastre de aire permite que el pa
ciente respire aire ambiente si el operador olvi
da administrar gas por el aparato o falla el
abastecimiento de ste. En esos casos, a falta de
la vlvula de arrastre de aire, si la mascarilla
est ajustada cmodamente y hay respiracin
Fig. 7-17. Una mquina de sedacin proporciona una fuente fcil de oxgeno para IPPV. A: Vlvula de demanda de
Robertshaw. B: Circuito con tubera corrugada y vlvula simple de disparo.
nasal, el paciente puede sentirse incmodo
hasta que se restaure la respiracin bucofarn-
gea o se retire la mascarilla.
En nuestra experiencia con un nmero limita
do en las clnicas de la escuela dental, el aparato
MDM no ha resultado tan slido como los
aparatos con flujmetro, como el Dupaco, o
como se ha informado sobre su contemporneo
de Fraser Harlake, el RA. Uno de nuestros
colegas entrenados en Inglaterra se ha referido
al MDM como el "Mercedes de su grupo".
Desde un punto de vista prctico, para quienes
desean un funcionamiento de alto rendimiento,
los mezcladores requieren un mantenimiento
regular, quiz a intervalos ms cortos y de
mayor costo que los aparatos que slo tienen
fiujmetros. La ventaja, desde el punto de vista
de la relacin costo/beneficio, la constituye el
aumento de la capacidad del dentista para reali
zar tcnicas de tratamiento necesarias, propor
cionando simultneamente porcentajes exactos
conocidos de xido nitroso-oxgeno.
Se debe subrayar que las revisiones regulares
de funcionamiento sealarn la importancia de
un programa continuo de mantenimiento regu
lar de todos los aparatos de sedacin. La preci
sin del flujo de gas debe permanecer dentro
del 5 por 100!

El Dupaco (fig. 7-15) es un aparato slido y
econmico, con flujo de oxgeno corriente
abajo. El perfil dentado de la perilla de control
del flujdde oxgeno sobresale y se distingue fsi
camente de la configuracin redondeada de la
perilla del xido nitroso. Estas caractersticas
concuerdan con las recomendaciones de la
Organizacin Internacional para Estandariza
cin y el Comit Nacional Estadounidense de
Normas sobre Equipos de Anestesia, Z79. En
las clnicas de la escuela de odontologa se ha
demostrado que este aparato es capaz de sopor
tar un manejo considerable (en ocasiones inade
cuado) y en nuestra experiencia funciona satis
factoriamente (as como otros aparatos del tipo
de flujmetro).
Todos los aparatos de sedacin con ruedeci-
llas, pueden conectarse a fuentes centrales de
gas o, en forma alterna, a cilindros 4< E" que
penden de un yugo fijo al aparato. Este ltimo
permite administrar concentraciones elevadas
de oxgeno con mascarilla, y es fcilmente
transportable a otros sitios separados del silln
(fig. 7-17). Las vlvulas deben abrirse con llaves
o mangos adecuados (fig. 7-14), no con una
llave ajustable (inglesa).
Montaje de inhalacin y accesorios
Despus de pasar por la pieza en T y el tubo
corrugado, el gas o gases llegan al capuchn
nasal, generalmente mediante un tubo corto de
inhalacin de 1.0 cm o dos de unos 10 mm (fig.
7-16). A continuacin se mencionan los acceso
rios usados frecuentemente.
(A) Montaje de inhalacin
Capuchn nasal grande mediano o pe
queo, y correa para la cabeza.
Vlvula de exhalacin
Tubera de inhalacin de i cm de dime
tro interior y 45 cm de longitud (dos)3
Tubera de inhalacin de 1 cm de dime
tro interior y 8-31 cm de longitud (una)3
Abrazadera deslizante
Conector en Y
Adaptor de Bird
Tubos plsticos de conexin lateral para
el capuchn nasai (moldeados)
(B) Pieza en T para boisa
Bolsa de depsito de tres litros (tamaos
disponibles 1, 2, 3 y 5 L)
Tubo de respiracin corrugado 22 mm
de dimetro interior.
Equipo y abastos 177
(C) Adaptador de cnula usado para acce
sorios del PPV.
La ventaja de la cnuia nasal es que permite
un buen acceso a la cavidad bucal. Sus desven
tajas consisten en que se requieren flujos eleva
dos e irritantes de xido nitroso y oxigeno para
compensar la dilucin en el aire y por este mto
do es imposible administrar al paciente porcen
tajes exactos de xido nitroso-oxgeno. Se
calcula que si se administran 80 por 100 de
xido nitroso y 20 por 100 de oxgeno a una
velocidad total de flujo de 10 litros por minuto,
la concentracin de xido nitroso inspirado es
aproximadamente dei 25 po 100. Para obtener
concentraciones mayores, la concentracin de
oxigeno debe reducirse a menos del 20 por 100.
Nosotros preferimos emplear un capuchn
nasal de color claro (de sicona), como el que
fabrica Dupaco y Litte's Oxygen Inc. Se en
cuentra en tres tamaos y se adapta muy bien al
contorno facial del paciente y sin dejar marcas
en la cara. Es preferible usar tubos de conexin
al capuchn nasal de material plstico ligero en
vez de material pesado de metal.
Los fabricantes han puesto mucho cuidado
en el diseo de estos capuchones nasales con
vlvulas de disparo espiratorias sensibles. Por
tanto, es un enigma el porqu algunos fabri
cantes continan proporcionando vlvulas para
dilucin de aire, en esos modelos y algunos las
recomiendan. Como lo han demostrado Hamii-
ton y Eastwood (figura 3-8) una aguja calibre
15 en una mascarilla completa permitir una
dilucin con el aire de hasta 60 por 100 de ia
mezcla de gases inspirada.
"Como el grado de dilucin varia eos la
velocidad mxima del flujo y la turbulencia
dentro del orificio y de la propia mascarilla.
fracasar cualquier intento de predecir la
concentracin del gas inspirado. Aun cuando
se cuente con un aparato de analgesia que
permita determinar ia concentracin de ios
gases inhalados con cierto grado de preci
sin. ia presencia de una vlvula de dilucin
de aire contrarresta la eficacia del equipo.""
Recomendar' la vlvula de dilucin de aire
como un factor de seguridad, para evitar que el
paciente se sienta sofocado, es no comprender
los principios fsicos que han conducido a
incorporar una bolsa de depsito en el circuito
para proporcionar un flujo inspiratorio mxi-
178 Equipo

mo. La bolsa de depsito, con un volumen
minuto adecuado (figs. 3-4 y 3-7), elimina la
necesidad de la vlvula de dilucin de aire,
Adems el paciente consciente siempre puede
respirar por la boca. En el cuadro 7-6 puede
suponerse que la presin de los cilindros de
oxgeno y xido nitroso es de 51 a 132 veces la
presin atmosfrica.
presin del gas en el cilindro
presin atmosfrica = 14.7 psi
Una vez reducida mediante un regulador a 50
psi aproximadamente, dentro del circuito de
respiracin, la presin de los gases es an equi-
valente a unas 3 atmosferas. Finalmente, como
el xido nitroso es bastante ms costoso que el
oxgeno (cuadros 7-7 y 7-8), y la presencia de
cantidades excesivas de restos del gas en el con
sultorio dental constituye un peligro potencial
(captulo 5), parece razonable descartar la
vlvula de dilucin de aire y ahorrarse su costo.

Cooo ce HanKs-HacKw

Fig. 7-18. A: Mascarilla que cubre toda la cara, con cartula transparente de plstico y manguito elstico Heno de aire. B:
Adaptador plstico y vlvula de disparo en tubo que conecta la bolsa con la mascarilla.
 Equipo y abastos 179

La inhalacin de los gases por la boca, y su
dilucin consecuente, pueden reducirse ai mni
mo con el uso simultneo de taponamiento
bucal con reborde de celulosa o un dique de
caucho bien aplicado. Despus de establecerse
la "lnea basaP* (captulo 3). encontramos que
ei dique de caucho es un auxiliar efectivo para
mantener ei efecto sedante, aunque se reduzcan
los flujos y concentraciones requeridos (fig.
5-7).
Los aparatos de sedacin pueden usarse con
adaptacin mnima, para la ventilacin intermi
tente con presin positiva (IPPV). Se encuen
tran disponibles comerciaimeiic sistemas de
bolsa-mascariiia, o conjuntos de vlvulas de
demanda. Para el dentista que instala su propio
equipo, es fcil conectar a la mascarilla facial
completa la tubera corrugada que ordinaria
mente conduce un gas o gases al capuchn nasal
(fig. l'MB). El individuo relativamente inex
perto para administrar IPPV, probablemente
encontrar que ia vlvula simple de disparo es,
como se ilustra, una buena eleccin. Los com
ponentes que se aprecian en ia figura 1-lSA son
de bajo costo, y no son difciles de ensamblar.
Puede proporcionarse una va respiratoria
temporal a un paciente que sufre laringospas-
mo, aaapianu una tecmca que se usa en
ocasiones en ciruga de la laringe. El oxgeno se
administra mediante una cnula intravenosa
calibre 14 (fig. 7-19). En la figura 7-2GA> Bt se
muestran la aguja y la va de acceso de su inser
cin. En su preparacin preoperatoria, ia cnu
la, cuando an tiene su mandril, se calienta a
8.2C 5 se dobla a la configuracin deseada, se
empaca, esteriliza y se mantiene lisia para usar
se, La cnula conservar la forma que se le dio.
La insercin (fig, 7-20/f) debe realizarse cuida
dosamente. Los riesgos propios de ia tcnica
consisten en colocar la aguja en ios tejidos sub
cutneos del cuello o en el espacio retrofarn-
gco. El resultado puede ser enfisema, que se
extiende al interior del trax, mediastino o
hasta Las cuerdas vocales. La precisin requeri
da es mayor en nios debido a su pequeo di
metro traqueal. Es posible lograr una ventila
cin IPPV adecuada usando la presin ordina
ria de la tubera (<50 psi) y ocluyendo el brazo
abierto de la pieza en " Y " o "T M . Debe recal
carse que la ventilacin proporcionada por ia
puncin de la membrana crieoiiroidea es tem
poral, para proporcionar oxgeno sio durante
un periodo corto, hasta que se alivia la obstruc
cin por cualquier mtodo elegido.

Adaptador da cnuia

Cnu-s
Tubo en "Y :; Intravenosa
Adaptador
de Blrd para tubera de caucho
INm. 1233 d*3ft6"<te,t,

Gonecor edctrsQuea-
7.0 mm
ubo corrugado
Dar respiracin

Fig. 7-19. Cnula calibre 14* fija a una pieza en " T " para proporcionar emporaimene oxigeno en caso de un espasmo u
obstruccin larngea sin alivio. Se escoge una de las dos conexiones para administrar oxigeno y queda Ubre un brazo de a
" Y " para IPPV. La cnula se insera en a rquea a travs de ia membrana crieoiiroidea. Debe tenerse mucho cuidado ai
realizar esta maniobra. (*Medicu, Sberwood Med. Inc, S. Louis, ivO.}
 180 Equipo

Fig. 7-20. A: Medicut adaptado para respiracin intermitente con presin positiva transtraqueal percutnea de urgencia.
Izquierda a derecha: cnula, mandril, jeringa y componentes, como se presentan en el estuche estril. B: la aguja (mandril)
de la cnula en forma de S penetra la piel, y de izquierda a derecha se introduce en la trquea, se coloca a distancia
intermedia entre la luz traqueal descendiendo el casquillo y se retira, dejando la cnula. (Adaptado de Carden el al Ann
Otol. 55/653,1976.)

Fig. 7-21. A: Bolsa comprimida manualmente y autoinflable para ventilacin con aire o con oxgeno suplementario.
B.-1PPV con oxgeno administrado de un cilindro porttil " 6 " con regulador. (Cortesa de Puritan Bennett Corp.)

Las bolsas autoinflables, comprimibles, con
mascarillas adjuntas, estn diseadas para res
tablecer o ayudar en la respiracin normal. Una
mascarilla facial completa de plstico permite
la vigilancia visual continua de la boca y nariz
del paciente, lo cual es de gran beneficio en caso
de regurgitacin o vmito y de utilidad para
observar cambios en la coloracin u obstruccio
nes de la respiracin. Generalmente parte del
sistema lo constituye una boquilla o adaptador,
de tal forma que pueda administrarse un por
centaje elevado de oxgeno. En la figura 7-214,
B, se muestra un tipo de mascarilla, bolsa y
abasto de oxgeno de uso frecuente. Para usarse
con mxima eficiencia en IPPV, este equipo
requiere una prctica mnima, aunque conti
nua, y sus ventajas sobre la ventilacin boca a
boca (o nariz) se basan en razones estticas y en
la posibilidad de lograr una concentracin ms
rica de oxgeno. El primero de estos dispositi
vos, la bolsa AMBU, lo construy el dentista-
mdico-anestesilogo dans Henning Rubn, a
mediados de la dcada de 1950. En 1964, la
Asociacin Mdica Estadounidense (AMA) la
incluy en su lista de "los adelantos mdicos
ms importantes en anestesiologa del ltimo
cuarto de siglo".
La reanimacin boca a boca (o a nariz) es
efectiva en muchas situaciones de urgencia.
Laerdal distribuye una mascarilla plegable de
bolsillo, que de acuerdo con su publicidad, est
lista en segundos, brinda proteccin al socorris
ta y es efectiva en la ventilacin. El socorrista
respira en el tubo, el cual penetra en la mascari
lla que cubre la boca y orificios nasales. Noso
tros no hemos tenido oportunidad de utilizar
esta tcnica.
La vlvula de demanda de Robertshaw (fig.
7-174) y Hudson 1 son ejemplos de los produc
tos disponibles comercialmente, que pueden
administrar oxgeno al 100 por 100 a un indivi
duo que an respira o al que ya no. Por ejem
plo, cuando se usa la vlvula de Robertshaw
como regulador de demanda, proporciona
oxgeno a un paciente que respira espontnea
mente debido a la presin ligeramente negativa
creada por el esfuerzo inspiratorio. La presin
negativa provoca la abertura de la vlvula para
liberar una cantidad proporcional de oxgeno.
Cuando la inhalacin cesa, tambin lo hace el
(lujo de oxgeno.
Cuando se usa como reanimador para el indi
viduo que no respira, la vlvula de Robertshaw
se conecta a la va respiratoria del paciente por nados, as como una revisin de la bibliografa
Equipo y abastos 181
medio de uno de varios mtodos apropiados.
Un mtodo comn lo constituye una mascarilla
facial completa. Una vez que la mascarilla se
ajusta cmodamente a la cara, se oprime el
botn de la vlvula. El oxgeno administrado
infla y llena los pulmones a aproximadamente
40 torr (54 cm de H 2 0), lo cual es aceptable
fisiolgicamente. La presin permanece cons
tante hasta que se libera la vlvula. Entonces, se
produce exhalacin pasiva.
En ninguno de los casos hay reinhalacin. La
vlvula de Robertshaw puede proporcionar
hasta 160 1/min de oxgeno puro y la vlvula de
alivio de la presin se dispara a 40 torr. Las
vlvulas de demanda pueden conectarse, ya sea
al aparato de sedacin (unin DISS, = tubo de
2 m) o a cilindros " D " o " E " provistos de un
regulador. Se recomienda el tamao " E ' \ Los
cilindros operan tpicamente con un abasteci
miento de oxgeno regulado a 40-90 psig.
Depuracin de los gases
Segn los informes, en diferentes consulto
rios dentales se han encontrado vestigios de
xido nitroso, que van desde unas cuantas par
tes por milln (ppm) hasta varios millares. El
Instituto Estadounidense de Seguridad y Salud
Ocupacional (NIOSH), segn su "Criterio
sobre una norma recomendada. . .para exposi
cin ocupacional a gases y vapores anestsicos
de desecho" (documento sobre criterios) esta
bleci en marzo de 1977 que, durante la admi
nistracin de xido nitroso como nico anest
sico, ningn trabajador debe estar expuesto
durante un tiempo promedio ponderado
(TWA) a ms de 25 ppm durante la administra
cin de anestesia. Adems, con la nueva tecno
loga pueden obtenerse niveles menores a
50/ppm en el consultorio dental. Una publica
cin subsecuente de abril de 1977 se refiere
exclusivamente al "Control de la exposicin
ocupacional a xido nitroso en la sala de ciruga
dentar*. La preocupacin de la Asociacin
Dental Estadounidense (ADA) sobre los mlti
ples problemas relacionados con la determina
cin del potencial de daar la salud, as como
de los niveles de xido nitroso, y las condicio
nes ptimas de depuracin de los gases, se tra
taron en una serie de documentos en el nmero
de octubre de 1977, de la revista de la ADA.
La lectura crtica de los documentos mencio
182 Equipo
que citan, conduce a la opinin de que no es
fcil determinar la necesidad de depuracin. De
hecho, los consultores de los comits de NIOSH
y ADA encontraron desconcertante la valora
cin del posible peligro para la salud, por vesti
gios de ppm de xido nitroso, cuando se usa
para sedacin. La Oficina de Investigacin
Econmica y Estadstica (ADA) planea publi
car las comunicaciones preliminares del estudio
realizado por la Universidad de Stanford y la
ADA sobre 30 000 dentistas y sus asistentes,
expuestos a xido nitroso que trabajan junio al
silln dental. Hasta que se disponga de estos
resultados y la Administracin de Seguridad y
Salud Ocupacional (OSHA). revise el criterio
propuesto por la NIOSH y promulgue una ver
sin final, es probable que no se tome ninguna
decisin sobre si la depuracin de los gases debe
ser obligatoria y bajo qu circunstancias.
Por lo comn, se ha aprobado que la depura
cin de los gases es aconsejable en sitios donde
se administra anestesia. Existe la opinin gene
ral de que la depuracin se logra mucho ms
fcilmente en el quirfano ordinario de hospi
BOMBA DE ASPIRACIN
Fig. 7-22. Las fuentes potenciales de escape de xido nitroso en el consultorio dental se indican con flechas. (Cortesa de
C. Whitcher, M.D.)
tal, en comparacin con muchos consultorios
dentales. La rotacin comn varias veces por
hora o el cambio del aire de la habitacin, los
circuitos semicerrados o cerrados para gases y
vapores anestsicos con tcnicas de depuracin
y flujo bajo, hacen que sea relativamente fcil
para el hospital conforme al criterio recomen
dado por la NIOSH. Por ejemplo, puede
cubrirse fcilmente ese criterio (quizs) en un
consultorio dental con aire acondicionado en el
sur de California. Por el contrario, un consul
torio dental situado en un edificio con muros
recubiertos por cortinas y ventanales fijos
(paneles de vidrio), y un intercambio de aire
menos que ptimo, en relacin con las ppm de
xido nitroso en el aire, puede constituir un
problema muy difcil en relacin con la depura
cin de los gases. Un dentista de Los Angeles,
con la ayuda de un asesor ingenioso, para insta
lar el sistema, pas la tubera de descarga del
sistema de depuracin hacia la azotea del rasca
cielos, a travs del cubo del elevador. Esta
opcin puede no estar disponible en todos los
casos. Las publicaciones de la NIOSH, ADA y
 Equipo y abastos 183

Entrada de aire

Fig. 7-23. A: Mascarilla doble de depuracin con aspiracin en el espacio intermedio. Seccin frontal. B: En uso. (Cor
tesa deC. Whitcher, M.D.yG. Brown.)

otras, explican con cierto detalle el proceso
para obtener el TWA de vestigios de xido
nitroso en el consultorio, y cmo reducir al
mnimo la contaminacin.
La figura 7-22 indica las fuentes de xido
nitroso en la exposicin ocupacional odontol-
gica. Como ejemplos, se han elegido dos circui-
tos para depuracin de los gases. Diferentes
adaptadores permiten su uso con todos los
aparatos de sedacin. La figura 7-23 muestra
una mascarilla doble. El circuito Mapleson D,
representado diagramticamente en la figura
1-24A-F, es un circuito seguro y sencillo.3
Desde hace mucho tiempo los anestesilogos
usan satisfactoriamente la vlvula depuradora
de gas.
Nosotros concluimos que la decisin de
depurar o no los vestigios de xido nitroso debe
184 Equipo

Fig. 7-24. Circuito de sedacin de xido nitroso modificado para reducir ia contaminacin ambiental. A: Pueden hacerse
conexiones a ia tubera corrugada de las vlvulas evacuadora y en ' T * \ Se pueden conectar al tubo corrugado tamo una
tubera doble como una mascarilla. B: Todo ei gas fresco se desvia hacia el tubo exterior estrecho en la base del flujmetro.
C: -a conexin de a mascarilla a ia toma de gas fresco es semejante en ambos circuitos. D: Puede usarse una mascarilla
que cubra toda la cara, una cnula nasal o tubos nasofarngeos en lugar de la mascarilla nasa!, siempre que se inserta una
pieza en " T " para la entrega de gas fresco. E: Detalles de la vlvula de depuracin de gas que muestra la derivacin de gas
fresco antes de ia vlvula. F: Se iiustra la evacuacin dei gas espirado, ya sea a travs dei tubo de aspiracin que pende en
forma laxa en !a extremidad de evacuacin, o de !a colocacin de sta junio a a salida de ventilacin del aire acondicio
nado. (Cortesa de G. Alien, M.D., tornado de Anesth. Prog. 25:176, i976.)
 Equipo y abastos

^=f\

D /
/
Bg, 7-24. fContinuacin,)
 Kquipo y abastos 187

basarse en la cuidadosa consideracin de los Limpieza

datos cientficos disponibles. Parece prudente
suponer que ei "documento para criterios"
en la actualidad reviste cierto grado de auto
ridad.
Por tanto, en vista del posible riesgo legal, la
decisin actual del dentista de no depurar los
vestigios de xido nitroso, debe tornarse en base
a la comprensin clara y la informacin comu
nicable.
En nuestra opinin, las condiciones elemen
tales de higiene y respeto para los individuos
que se presentan para recibir sedacin por
inhalacin, dictan que se limpien despus de
cada uso la pieza T y los componentes desarma-
bles del circuito de respiracin. Existe conside
rable cantidad de escritos sobre lo que se deno
mina ei "dilema" de la esterilizacin.

Fig. 7-25. Resultados de las pruebas de cultivos lomados de la bolsa reservorio de un aparato de sedacin de circuitos
adultos que se habia usado en una prctica pedodntica. A: Bolsa en uso continuo; sin limpieza. B: Boisa lavada. C: Bolsa
tratada con el gas xido de eteno.
188 Equipo
Consideramos til presentar un conjunto de
definiciones como guias para a limpieza, des
contaminacin y esterilizacin de la bolsa de
depsito, tubos de respiracin, adaptador,
conectores y mascarillas y capuchones nasales.
Las definiciones que mencionamos aqu fueron
distribuidas ai personal de terapia respiratoria
de los hospitales de la Universidad de lovva,
Definiciones
1. Limpieza: Preceso por el cual se elimina
del equipo de todo material orgnico o
suciedad notoria, generalmente por medio
de restregado con detrgeme.
2. Detergente, vn asente orsnieo hiroso-
.-5 ."it v-Vv.-. I.-.-..- *i(i n
hihfc v liquido
iuvv aDatiuo- de ia tensin su
perficial. usado para lavado. Se parece al
jabn por su capacidad de emulsiona-
aceites y poner la suciedad en suspensin,
pero no precipita las sales de calcio y mag
nesio.
3. Descontaminacin, Eliminacin de un
agente infeccioso de ia superficie de un
cuerpo; tambin de ia ropa, o de su inte
rior. . . , instrumentos o apositos quirr
gicos o sobre otros artculos inanimados o
en su interior.
4. Desinfectante. Agente que destruye o
i n o i be microorganismos causantes
sn lecciones.
5. Desinfeccin. La muerte de agentes infec
ciosos en el exterior dei cuerpo por medios
qumicos o fsicos aplicados directamente,
6. Esieriiizar, Eliminar todos ios microorga
nismos.
7. Solucin de safohifn al 2 por 100 (solu
cin de ortohidroxidiferal). Desinfectante
detergente germicida de amplio espectro.
El safohifn es estaniocida, pseudomoni-
cida y tuberculicida, a cualquier tempera
tura.
8. Oxido de eiieno (E.T.O.). Agente esteri-
ziyuritr* s*5ci.''\cr* *>f.t~.-.;r\ p A n l r u T...-3O ?
bacterias escoras hossos v Yuros
9. Aeracin. Proceso por el cual artculos
que han sido expuestos a E.T.O., se some-
t a. a a v v i u u c rt;c u u c : i ; v v.if\.LiiiitS
durante periodos variables (50-60C de 8
a 12 horas).
La pieza en T y oros objetos de metal, de
preferencia se limpian (incluyendo ultrasoni
do), secan y esterilizan en autoclave.
_,a solucin ce giuiaraiueniuo ^v^ioex; as . por
virus y bacterias* incluyendo M. tuberculosis.
por inmersin durante 10 minutos. La inmer
sin durante 10 horas inactiva los virus A y S de
la hepatitis. Ei glutaraldehido y otros Drenara-
dos son, o pueden ser. tanto irritantes como
VJIU-C:' .-. i / v i / t *V**V*T?V b t U w n n ' u c arauu
en forma precisa las instrucciones del fabrican
te que acompaan al agente empleado. El cap
tulo sobre limpieza y esterilizacin escrito por
Dorsch y Dorsch72 es sumamente ti!.
La ejecucin de un programa no publicado,
irregular pero continuo de revisin de muestras
para determinar el grado de Hmpieza y esterili
zacin, constituye, en nuesira opinin, un
poderoso incentivo para la prctica sistemtica
de procedimientos "limpios" (g, 7-25 A, B>
yQ.
 SECCIN IV

Anatoma,
neurofisiologa y farmacologa
 Fig. 8-!. Sir Charles Bel! en su artculo de 1829 sobre los nervios de la cara, proporcion este dibujo representativo de
ciertas fibras sensoriales y motoras del nervio trigmino, fibras des nervio facial, v la anastomosis de algunas de las fibras
de ambcs nervios. (Tomado de Charies Beli: On zhe nerves of the face; un segundo articulo sobre este asunto. Phiios.
Trans. Roy. Soc. Londres, pg. 328,1829.)
 CAPITULO 8

Anatoma

MSCULOS, NERVIOS Y VASOS SUPERFICIALES Ganglio perigopalatino y sus ramas

FOSA CIGOMATICA Ramas dentales superiores
MSCULOS DE LA MASTICACIN: ESPACIO Ramas suborbiarias
MSTIC ADOR NERVIO MAXILAR INFERIOR
FOSA PTERIGOPALATINA Nervio bucal
NERVIOS, ARTERIAS, VENAS V SUS RAMAS Y Nervio aurieulotemporal
TRIBUTARIAS Nervio lingual
Venas facial y maxilar interna; plexo venoso pteri- Nervios dental inferior y miiohioideo
goideo PLEXOS DENTALES SUPERIOR E INFERIOR
Arteria maxilar interna DRENAJE LINFTICO
Artera dental inferior

Cuando un paciente experimenta o anticipa MSCULOS, NERVIOS Y VASOS

sensaciones desagradables o doorosas en la SUPERFICIALES
boca o en la cara, el dentista o ei medico se inte
resa muy especialmente en ia anatoma facial. Las estructuras ms superficiales que deben
En ese momento se convierte en asunto de considerarse en la cara, a partir del vestbulo
importancia inmediata la causa de los estmulos bucal, son la mucosa, los msculos de la expre
desagradables, su va de transmisin, o los sin facial, con su recubrimiento aponeurtico,
medios correctos de interrumpirlos. Los dentis particularmente ei msculo canino, la arteria y
tas administran sistemticamente anestsicos vena faciales y las ramificaciones erminaies del
locales para interrumpir estmulos desagrada nervio suborbitario (fig. 8-2).
bles procedentes de los dientes, encas o tejidos
El msculo canino se origina inmediatamente
blandos, durante los procedimientos de restau
por debajo del borde dei conducto suborbita
racin o quirrgicos y, quiz con menor fre
rio, en ia fosa canina, y se inserta en ia comisu
cuencia, para favorecer ia hemostasia, inhibir ei
ra labia!; sobre este msculo est situado ei
reflejo nauseoso, auxiliarse en el diagnstico
elevador dei labio superior, originado en ios
diferencial o calmar dolor facial. Indudable
Huesos maxilar superior y malar, que va a inser
mente, la anatomia desempea un gran papel
tarse en el interior dei iabio superior (fig.
en muchos tratamientos dentales, aunque es
4-20). Entre ios dos msculos hay un espacio
fcil perder de vista las relaciones tridimensio
virtual, lleno de tejido conectivo areolar, en el
nales del tejido conectivo, vascular y estructu
cual se encuentran ramas terminales del nervio
ras nerviosas involucradas. Se puede mostrar
suborbitario, la vena facial y algunas veces la
que es posible operar con buenos resultados
arteria facial, poco antes de penetrar al mscu
dentro de lmites anatmicos que el dentista no
lo elevador comn del aia de ia nariz y del labio
reconoce, pero que no pueden rebasarse sin
superior, en el aia de ia nariz (otras veces la
provocar efectos posteriores desagradables. El
arteria facial est situada sobre el msculo
propsito de este breve repaso es considerar
elevador dei iabio superior). La vena facial se
algunas estructuras anatmicas relacionadas
origina como vena angular, a nivel de la parte
con los elementos nerviosos importantes para la
interna del ojo, y sigue un curso ms recto que
anestesia local en la prctica dental.
la arteria facial, a travs de la cara, recibiendo

191
192 Anatoma, neurofxsiulogia y farmacologa

Glndula partida Vasos temporales

superficiales
~SCU:G
cigomtico mayor
Msculo elevador p r o p i o . / ^ Raz del nervio
de! labio superior _ facial

Vasos
faciales

/ Vientre posterior
dei msculo
digstricc
^ : ^ ^ ^ < ^ ^ ^ ^ i ^ 5 S ' - - - B a m a marginal mandibular
Msculo masetero 1 ^^^^^^7^i^\:\^\ de? nervio facial
^ \
ianqllo linftico
Msculo cutneo del cuesio
Rama cervical x ' \y^?7: W&\ ^ f c K ^ A r t e r i a cartida externa
del nervio faca! ; - -' mfi T.WI 'Rama auricular
de! plexo cervical superficial
Ganglio linftico 7 \,
Vena yugular externa
Vena yugular interna
Nervio cervical transverso
Nervio hipoojoso mayor
Msculo s s i s m o c i s i d o m a s t o i d e o \
Raz superficial del asa del hipogloso

Fig. 8-2. Diseccin superficial de as estructuras de Sa cara y ei cuello. Se ha hecho una ventana en el cigomtico mayor
para mosrar e trayecto de la ve^a facial y una de las ramas de nervio facial. Ei conducto de Sienson ha sido seccionado.
(Cortesa de W.H. Roberts, M.D. Reimpreso de la primera edicin.)

mltiples venas tributarias. Termina en ia vena
facial anterior o comn, que desemboca en ia
vena yugular interna (ig. S-2). La vena facial
carece de vlvulas. Se comunica con el seno
cavernoso a travs de la vena oftlmica superior
y con el plexo pterigoideo por medio de ia vena
facial profunda. El trayecto anatmico de la
vena facial tiene importancia directa en la prc
tica clnica; puede aplicarse fcilmente una
inyeccin intravasculai donde la "vena facial se
sita por detrs de la arteria facial; y. el rea de
la vena facial alrededor de ia nariz y labio supe
rior, se conoce con frecuencia como el "rea de
peligro" de ia parte superior de la cara. Las
infecciones de esta rea, aunque generalmente
se limitan a esa regin, pueden propagarse al
interior de ios vasos adyacentes, con el riesgo
potencia! de una trombosis de la vena facial o
incluso de seno cavernoso. ~~"*.,
El puiso de ia arteria facial se detecta inicial-
mente en ia base del maxilar inferior, o un poco
por encima, en un punto situado delante del
msculo masetero (fig. 8-2). En este punto la
arteria est cubierta nicamente por e msculo
cutneo del cuello, ia aponeurosis superficial y
la piel. Si existe una hinchazn pronunciada, la
arteria puede elevarse hacia el vestbulo bucal.
Ai acercarse al mismo plano horizontal de la
comisura labial, la arteria facial se sita en la
masa muscular que contribuye a formar el
modiolo (fig. 8-2), cerca de la membrana muco
sa dei labio; su pulsacin puede percibirse desde

la cavidad bucal, permitiendo ai dentista vigilar
e pulso sin retirar la mano de la boca. Sus dos
ramas en la cara son las arterias coronarias
(labiales) superior e inferior, y termina en la
arteria angular. La porcin facial de la arteria
es muy sinuosa.
Los nervios superficiales de la cara involucra
dos en la administracin de anestsicos locales,
incluyen ramas de los nervios suborbitarios,
mentoniano y facial. Los dos primeros general
mente se anestesian inencionaimente en sus
agujeros respectivos. A veces el ltimo se anes
tesia accidentalmente, por una inyeccin dental
inferior mal situada, despus que el nervio
surge del agujero estilomastoideo y se acerca a
la cara posterointerna de la glndula partida.
La aponeurosis que recubre los msculos de
la expresin facial no es continua, como lo es en
el cuello, en la glndula partida o en el recu
brimiento de los msculos temporal y masetero.
Por esta razn, y debido a los diferentes niveles
Msculo periglodeo externo
Tendn superficial
de! msculo temporal
Msculo boccinador
y aponeurosis
Nervio
bucal
Tendn profundo
dei mscuio iemporai
Fig. 8-3. Misma preparacin dibujada en !a figura 8-2. La diseccin profunda muestra las relaciones de los nervios dental
inferior y lingual con ia aponeurosis interpterigoidea (el ligamento esfenomaxar es la porcin engrosada posterior de la
aponeurosis); el nervio dental inferior es externo, el nervio lingual interno (se ha hecho una ventana en la aponeurosis inter
pterigoidea para mostrar este ltimo). (Cortesa de W.H. Roberts, M.D. Reimpreso de ia primera edicin.)
Anatoma 193
de fijacin de los diversos msculos faciales, el
aire o ia infeccin que sean introducidos por
inyecciones, o despus de ellas, as como por
otros procedimientos odontolgicos, pueden
seguir varias vias. Worth276 menciona la presen
cia de aire en la mejilla despus de ia aplicacin
Ge una inyeccin nipGsrmica u un anestsico
local, y documenta 6 casos de enfisema quirr
gico de la cara, por varias causas. E anlisis de
Sicher y Dubrul242 sobre "La propagacin de
ias infecciones dentales", proporciona al den
tista una explicacin del proceso.
En resumen, la administracin hipodrmica
de un anestsico local en la regin anterior de la
cara debe hacer recordar no slo el esqueleto
seo, sino ia relacin con la arteria y venas
faciales, ramificaciones terminales de ios ner
vios suborbitario y mentoniano, y los msculos
de ia expresin facial. A continuacin deben
considerarse C muscuo masetero y *a gianouia
p a i U t i a , a s i CiJiiU su.
Aponeurosis nterpengoldes
Ligamento
esenomaxiiar
iki
Arteria maxilar
/ w !// yS talaras
i l n d u s partida
(corte)
Msculo masetero
V Nervio dental inferior
Nervio lingual
VJ4 Anatoma, neuroisiologta y farmacologa

Fosa cigomtca

^/ Fosa gienoidea

q < Apfisis masoides

Ala externa
Hsnl?* esfenomaxilar de la apfisis ptengoides

Hendidura pt=nnqo maxilar

Ala Interna
Tuberosidad k ^ * # TS^ de la apfisis ptengoides

l g . $-4. Fosa - e s p o r a ! y cigon-ica, vistas por debajo y laeramenie.

FOSA CIGOMTICA maxilar interna, y el plexo venoso pterigoideo,

asi como los nervios maxilar inferior, dental
L3S rCHinCS C iHS iSHS Ci:liCa V pLT- inferior lingual y cuerda del tmpano; ei liga
gopaaina son importantes en relacin con la mento esfenomaxilar y su comunicacin con la
anestesia dental por bloqueo. La gratificacin hendiduia esfenomaxilar, la fisura pterigo-
correspondiente a la comprensin del contenido maxiiar y la fosa tmpora! (lg. 4-26).
y relaciones espaciales de estas fosas, es el
aumento de la habilidad para producir una MSCULOS DE LA MASTICACIN;
anestesia inmediata v oro funda, v la reduccin ESPACIO IIASTiCADOR (ig. 8-5a-c)
importante de la posibilidad de causar lesiones
inadvertidas vor la colocacin incorrecta ie Los cuatro msculos de la masticacin y sus
una aguja dentro de los espacios. vasos y nervios correspondientes, estn situa
..!
Puede decirse que ei espacio irregular ,5
uc ia dos en el espacio masieador. Este espacio est
fosa eigomtics (g. 8-4), en el acceso por ei reeubierlo por la extensin superior de ia
vestbulo bucal durante una inyeccin de blo apneurosis cervical, que pasa sobre y entre ios
queo, se extiende hacia arriba hasta la cresta msculos temporal, masetero y pterigoideos
eseno-temporai del esfenoides, hacia atrs formando un espacio cerrado.2'5 En la, ligara
desde ia tuberosidad del maxilar superior hasta o-^t se v05c*t ^ -icctO ei:V\?VCIHC uc ia
las apfisis masoides y estiloides y hacia aponeurosis.
adentro desde la rama ascendente del maxilar Los tres msculos de la masticacin ms pro
inferior hasta el ala externa de la apfisis pleri- pensos a ser perforados por una aguja, durante
goides del esfenoides. La fosa carece de piso ia aplicacin de inyecciones profundas en esta
anatmico, y se describe en diversas formas arca, son tos muscusos pengoideos externo e
como teniendo su imUe nienc-r en ei reborde incrno, as como ei msculo temporal y su ten
alveolar del maxilar superior275 o extendindose dn de insercin {fig. 4-41). La insercin se
hacia abaio hasta ei interi* encuentra principalmente en ia parte anterior
m m o f m o a rfe> I.a tosa puede
ffH de la cara interna de ia rama ascendente del
juzgarse por las maxilar inferior (g. S-5c) y se extiende hacia
principales estructuras que contiene, a saber: abajo hasta ei rea del tercer molar, como se
los msculos pierigoideos externo e interno, aprecia en las figuras 4-4! y 4-44. En esta
entre los cuales oasa una oorcin c la arteria
 Anatoma 195

ltima figura e! tendn est situado inmediata tarse en un rea amplia de la regin del ngulo
mente detrs de la punta de ia aguja. El tendn del maxilar inferior y hacia adelante del mismo.
superficial puede palparse a io largo de la rama Este msculo no est implicado directamente en
ascendente del maxilar inferior, y particular las vas ordinarias de acceso de la anestesia
mente en el rea de la escotadura coronoides dental local, pero en caso de trismus, su accin,
(figs. 4-34 y 4-35). Por tanto, constituye un al cerrar las mandbulas, dificulta mucho ms
punto de referencia confiable y til para deter las inyecciones intrabucales.
minar el plano de insercin de ia aguja (vase Los msculos de la masticacin estn inerva
Inyeccin, pgina 98). La porcin inferior dos por ramas del tronco dei nervio maxilar
tendinosa del msculo se adosa a la tuberosidad inferior o de su divisin anterior. Por esta
del maxilar superior cuando la boca se abre con razn, si es necesario aliviar el trismus, pueden
amplitud, dificultando la realizacin de un blo bloquearse estas fibras nerviosas motoras, asi
queo del nervio dental posterior. como sus componentes sensoriales, practicando
/ Frecuentemente se considera que el msculo un acceso extrabucal al agujero oval (bloqueo
pterigoideo externo est situado muy arriba, del nervio maxilar inferior, pg. 106).
como para ser traumatizado durante la aplica
cin de inyecciones. En realidad, su posicin
dentro del espacio masticador lo sita a una dis FOSA PTER1GOPALATINA
tancia a ia que fcilmente se lesiona durante ia
aplicacin de inyecciones dentales posteriores o La fisura pterigomaxilar (pterigopalatina)
inferiores (fig. 8-56). Las dos porciones del (figs. 4-23 y S-4), que constituyen un punto de
msculo se originan en la superficie inferior del referencia bien conocido de los dentistas a tra
temporal (porcin superior) y el ala externa del vs del estudio de radiografas cefaomlricas,
esfenoides (porcin inferior),'y se insertan por marca el acceso lateral a la fosa pterigopalati
un tendn grueso comn, corto, en el interior na. El contorno de la pequea fosa puede com
del cndilo, disco y cpsula de a articulacin pararse con un iringuio invertido, teniendo
temporomaxilar. como base el crneo (fig. 4-31Q. Est situada
en direccin anteroposterior, entre la superficie
posterior del maxilar superior y la apfisis
El msculo pterigoideo interno tambin se
pterigoides del esfenoides y, de afuera hacia
origina en dos porciones. La porcin inferior,
adentro, entre la fisura pterigomaxilar y la
ms pequea, parte de la tuberosidad del maxi
placa vertical t\ hueso palatino.
lar superior y de la apfisis piramidal del palati
no, en tanto que la porcin mayor se origina en La fosa representa un punto clave para rela
la cara interna del ala del esfenoides y en el ciones anatmicas importantes. Por ejemplo,
fondo de la fosa localizada entre ambas en el crneo puede pasarse sucesivamente una
alas. sonda a travs de ia fosa cigomtica, fisura
Como puede observarse en un corte frontal pterigomaxilar, agujero perigopaiatino, aguje
(fig. 8-56), las fibras del msculo pterigoideo ro esfenopaiatino, Hasta el interior de ias fosas
interno se aproximan al borde externo del nasales. Entre los orificios situados en a pared
msculo pterigoideo externo. A partir de este posterior de la fosa se encuentran el farngeo, el
punto de origen, el pterigoideo interno se dirige conducto vidiano y el agujero redondo mayor
hacia atrs, hacia arriba (45) y hacia afuera, que da paso al nervio maxilar superior. En la
hasta fijarse en el ngulo de! maxilar inferior. Apared interna, el agujero esfenopaatino condu
este nivel se encuentra el conducto oblicuo para ce a la arteria esfenopalatina y al nenio esfeno
la arteria y nenio miiohioideos, inmediatamen paatino interno, as como a otras ramas del
te deiante de la insercin del msculo, en tal ganglio perigopaiatino y dei nenio maxilar
forma que el vaso y el nervio pasan entre el superior. Por debajo, el conducto palatino
msculo y el maxilar inferior (fig. 8-56). En la anterior da paso a los vasos palatinos descen
figura 4-34 pueden apreciarse el conducto y el dentes y a ios nenios palatinos (figs. 4-31 y
rea rugosa de la insercin muscular. 8-6). El conducto termina en el agujero palatino
anterior (figs. 4-15, 4-16 y 8-4) al cual el dentis
El msculo masetero est situado en el extre ta tiene fcil acceso por el paladar, un poco por
mo externo del espacio masticador (fig. 8-56- delante del gancho de la apfisis pterigoides, y
d). Se origina en el arco cigomtico y sus fibras siempre en el mismo plano sagital (fig. 8-6).
se dirigen hacia abajo y hacia atrs para inser
Nervio auriculotemporal
S
Msculo pterigoldeo externo
B
E
i-i
O
Cndilo ii!.
M
g
ir.

Jmti-. imy i ,.-- Gindu,a partida s

i|k 2!
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1"
i:
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|W Ipjlr4^ Ligamento esfenomi a
! : N 1 i)
< V" ^BS^IsHtit^*"& '' lll* Msculo estilogloso ":
9
Arteria facial &
Msculos digstrlco, estiloide
^-JP^^^alpfT^-. Glangiios linfticos

Arteria cartida interna.

IPT- Vena yugular interna

1
I i .

Fig. $-5. Corles frontales izquierdos de la cabeza de un nio de ocho aos de edad, en
donde el plano aproximado de las cuatro secciones frontales izquierdas se muestra con las
lincas verticales (a a el) que se aprecian en el plano sagital derecho. Las figuras a a s mues
tran la superficie anterior de cada seccin frontal, a: Seccin frontal a travs del cndilo y
el cuello del maxilar. Ntense las relaciones de las arterias y las venas maxilares internas, los
nervios auriculotemporales y el ligamento esfenomaxilar.
 Msculo temporal
y aponeurosis
Porciones superior e interior
del msculo pterigoideo externo
Arteria maxilar interna
Msculo periestafilino externo Arco cigomlico
Conducto auditivo Porciones superfical
Msculo periestafilino interno y profunda del msculo masetero

Msculo pterigoideo interno

Glndula partida
Msculo constrictor
superior de la laringe Arteria, nervio dental inferior
en el agujero dental inferior
Msculo estilogloso
Ligamento estilohioideo
Nervio mllohioideo

Cartlago tiroides Glndula subrnaxilar

A ^ A & \ 't

b \*Uk : m
G

i
Fig. 8-5. b: Corte frontal de la rama ascendente del maxilar inferior a nivel del agujero dental inferior.
j
 Fosa craneal
media
rbita

Msculo temporal
Seno esfenoidal

Nervios maxilares Nervio bucal

superior y cigornlico

Ala externa
K
de la apfisis pterigoides Arco cigorntico

Gancho de la apfisis pterigoides "i

9&
Nervio lingual
Msculo macetero, aponeurosis
n
Msculo hiogioso
Conducto submaxilar
Conducto dental inferior
Arteria lingual

Nervio hipogloso mayor Glndula submaxilar

Hueso hioides,
cuerno menor
Msculos digstico, estilohioideo

Msculo omohioideo

Fig. 8-5. c: Corle frontal del plano del cuerno menor del hueso hioides y del gancho de la apfisis pterigoides.
 Anatoma

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200 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa
NERVIOS, ARTERIAS, VENAS Y
SUS RAMAS Y TRIBUTARIAS
Una descripcin simplificada de los sistemas
nervioso y vascular, se disea clsicamente
simplificando la red profusa de nervios y vasos
que se encuentran en la regin de la cara, para
favorecer su memorizacin y aplicacin clnica.
Desde hace mucho tiempo se ha examinado la
red venosa faciai por medio de diseccin y se ha
descrito grfica o verbamente en textos corres
pondientes (ng. 8-1). Ms recientemente, 8a-
ssett24 public un enorme atlas estereoscpico
de anatoma humana (Siereoscopic Atlas of
Human Anaomy). Una seccin de este Atlas
no slo seala los nervios, sino adems propor
ciona una idea del riego sanguneo de la cabeza
y cuello, que es muy abundante.
La regin de la cara es relexgena hacia las
ocho y media semanas de vida fetal139 y ei siste
ma nervioso perifrico muestra las ramificacio
nes principales del adulto al tercer mes de vida
fetal. Por tanto, durante la vida fetal, el nervio
Ganglio tico
Cuerda de! tmpano
Arteria menngea media
Ner/tc faca*-
Arteria r_
cartida interna; 7 "-J?^j
fttXP
Nervio incua! .--->
Nervio denta inferior
P i f e S ' " H
Orificio larngeo
de ia trampa de Eeustaquio ^
M6scu;o pteri- -
goideo interno
Msculo peries-
taiiino externo
Fig. 8-6. Vista interna de una preparacin disecada seccionada en e! piano medio sagital. Se muestran el nervio maxilar
inferior y sus ramas, el nervio tico en la regin cigomica, el nervio maxilar superior, sus ramas y el ganglio pterigo-
palatino en la-fosa pterigopalatina. (Cortesa de W.H. Roberts, M.D. Reimpreso de ia primera edicin.)
trigmino ha desarrollado en su mayor parte las
relaciones caractersticas de su trayecto en el
lactante, nio o adulto, punto que debe recor
darse cuando se administran anestsicos locales
a un nio (fig. 8-7). En forma sorprendente, de
acuerdo con datos experimentales, la inerva
cin de la pulpa de los dientes puede no ocurrir
sino hasta ei momento de su erupcin. El
quinto par craneal es el mayor y ms complica
do de los nervios craneales. Es el principal ner
vio sensorial de la piel de la cara y porcin ante
rior del cuero cabelludo, dientes, boca y fosas
nasales (aferente somtico general, exterocepti-
vo, y tambin propioceptivo de los msculos) y
el nervio motor de varios msculos, incluyendo
ios de la masticacin (visceral especial eferen
te). Es de inters clnico particular, el hecho que
ei trigmino se conozca por sus ejemplos de
dolor irradiado de otras reas o nervios del
cuerpo; por ejemplo, la irritacin de una rama
del trigmino puede experimentarse como dolor
en otra, o en los nervios cervical superior,
sosofarnsco y vaao.
Nervio vidiano
Ganglio
i esfenopaiatfno
Nervios pterigopaiatinos
s
y
y
' Nervio maxiiar superior
__._ Nervio maxiiar inferior
Nervio auricloteroporai
*%i' fjj"" Nervio pterigodeo interno
K W \ ^ '^Nervios palatinos
r'aUdar duro
^ p f e ^ p "Ala interna
. :-_J^^ ;J^^ de ia apfisis ptergoides
Paladar blando
Gancho de a apfisis perigoides
 Anatoma 201

. t- c AKt^ta . ,/i.

mlm
Nervio
wM
ptico
anteriores ftim Tabique
W3BM?Wm> n a s a

fF"'";..\\

GStS&M
incisivo
central
Giango temporal
semilunar

\ _-*-<'\ Incisivo
Nervio denla! \ j lateral
posterior Primer Primer molar \ / tmpora!
molar temporal /\
Nervio denla! permanente l \
medio ^ Canino
/ temporal
Segunao molar principas

Fig. 8-7. uiseccin que muestra ia inervacin de ios dientes superiores en un feto humano de ocho meses,

Partiendo de la cara lateral de la protuberan El nervio maxilar inferior mixto, sensorial y

cia anular, las races del nervio trigmino se
dirigen hacia adelante a ia fosa craneal media y
forman el ganglio trigmino (fig. 4-1). El
ganglio tiene tres ramas, la oftlmica, maxilar
superior y maxilar inferior. Las dos primeras
son totalmente sensoriales y la tercera tiene
componentes tanto sensoriales como motores.
En este texto no se estudiar el nervio oftl
mico.
El nervio maxilar superior directamente
sensorial, sale del crneo a travs del agujero
redondo mayor y penetra en la fosa pterigo-
palaina. A ese nivel se divide en tres ramas
principales: la interna, constituida por el nervio
pterigopalatino, la intermedia, por el nervio
suborbitario, y la ms pequea y ms externa,
por el nervio cigomico.242 Se describirn
varias de sus ramas en relacin con el ganglio
pterigopalatino (pg. 203).
motor, es el ms grande de ia regin cigomtica
(fig. 4-1). Penetra en la fosa cigomtica a travs
del agujero oval, inmediatamente por detrs de
la porcin superior del ala externa del esfenoi-
des (figs. 8-4 y 8-6). En este lugar, el msculo
periestaino externo separa al tronco del con
ducto auditivo, en tanto que el msculo pteri-
goideo externo se encuentra por su lado externo
o superficial. Estas relaciones musculares pue
den observarse en ia figura S-5b, en la cual el
tronco nervioso se encuentra inmediatamente
por detrs del plano frontal de! corte. Ei tronco
del nervio maxilar inferior tiene slo de 2 a 3
milmetros de longitud; se divide en una rama
anterior, que es primordiamente motora para
los msculos de la masticacin, y una posterior,
primordiamente sensorial, a travs de sus
ramas auriculotempora! dental inferior y lin
gual. Ei nervio maxilar inferior y por tanto, sus
202 Anatoma, neurofsiologa y farmacologa
componentes motores y sensoriales, pueden
bloquearse en el agujero oval (figs. 4-9, 8-4).
Venas facial y maxilar interna;
plexo venoso perigoideo
Las principales arterias de ia cara son la
faciai y las dos ramas termnales de la arteria
cartida externa, ia temporal superficial y la
maxilar interna, que es de mayor tamao. Las
fotografas de moldes preparados por corrosin
proporcionan una idea de grado de vasculari
zacin facial (ig. 8-8). Ya se estudiaron el tra
yecto superficial y ias relaciones de ia arteria y
vena faciales (pg. 192). El retomo venoso
de la cara generalmente es superficial, y la vena
faciai, como la vena principal, recibe ramas
tributarias que corresponden, en trminos gene
rales, a todas las ramas de la arteria facial. La
vena facial se comunica con el seno cavernoso a
travs de ia vena oftlmica superior y con el
plexo pterigoideo por medio de la vena facial
profunda. La vena maxilar interno corresponde
a ia primera porcin de la arteria maxilar inter
na descrita ms adelante. La vena maxilar inter
na recibe sangre del plexo pterigoideo y se une a
la vena temporal superficial para formar el
tronco temporomaxilar. El plexo venoso pteri
Fg. 8-8. Fotografas de pane de un molde de corrosin de ias arterias de la cabeza y cuello en un recin nacido. A: Vista
atcral izquierda. B: Vista anterior. (Cortesia dei Wkome Muscum of Anatomy and Physiology of the Roya! Coege of
Surgeon of England. x Vi.)
goideo est situado entre los msculos temporal
y pterigoideo inierno, o entre los msculos
pterigoideo externo e interno, de acuerdo con el
trayecto de la arteria maxilar interna. Las tribu
tarias del plexo corresponden a las ramas de la
arteria maxilar interna, a las cuales acompaa;
entre ellas se encuentran ias ramas esfenopaiati-
nas, farngea, suborbitaria, dental posterior,
palatina ascendente, dental inferior y bucal, y
venas de los msculos masticadores, meninges y
conducto vidiano. El drenaje venoso de los
dientes se origina en un rico plexo situado por
debajo c la capa odonobistica y pasa a las
llamadas venas regionales. El plexo pterigoideo
tiene comunicaciones tanto profundas como
superficiales. Por ejemplo, el plexo se comuni
ca con el seno cavernoso y con la vena faciai. El
drenaje venoso de esta rea es sumamente com
plejo. El lector interesado debe consultar, para
mayores detalles, uno o ms de los textos de
anatoma regional o seera! mencionados en la
Arteria maxilar interna
Tanto la arteria temporal como la maxilar
interna se encuentran inieiaimcnlc en ia parte
profunda de la glndula partida o incluidas en
 Anatoma 203

su espesor. La arteria maxilar interna se origina
inmediatamente debajo del nivel del cuello del
maxilar inferior, y en su trayecto ascendente y
hacia adelante, penetra de inmediato en la fosa
cigomtica. Con propsitos de descripcin, su
curso se ha dividido en tres porciones: antes,
durante y despus de los msculos pterigoideos,
o porciones mandibular (primera), pterigoidea
(segunda) y ptcrigopalatina (tercera). Como
puede observarse en los cortes transversales
(fig. 8-5) la arteria es vulnerable en ciertos pun
tos de su trayecto a lesiones causadas por las
agujas durante su recorrido a travs de la fosa.
En la porcin mandibular, est situada entre el
cuello del maxilar inferior y el ligamento esfe-
nomaxilar (fig. 4-41). El nervio auricuiotempo-
ral est situado por encima y las venas maxila
res internas por debajo (fig. S-5a). En esta por
cin (primera), entre las secciones que se pue
den observar en la figura S~5a y b, la arteria
descansa sobre el msculo pterigoideo externo y
el nervio dental inferior. En la figura 8-56 se
aprecia la relacin entre la arteria y el msculo
pterigoideo externo, pero el nervio dental infe
rior est oculto. En la porcin pterigoidea
(segunda) se dirige hacia adelante por la super
ficie interna (generalmente lateral) de la por
cin inferior del pterigoideo externo (fig. 8-56)
y, finalmente, en la tercera porcin, o porcin
pterigopalatina, penetra en la fosa del mismo
nombre, entre las dos porciones de origen del
msculo pterigoideo externo (fig. 4-26).
Las ramas de la porcin pterigopalatina (ter
cera) son las arterias alveolar, suborbitaria, del
conducto pterigoideo, palatina superior o des
cendente y farngea. Las dos primeras se origi
nan antes que la arteria maxilar interna pase
por la fisura ptcrigopalatina a la fosa del mismo
nombre y se divida en ramas terminales. El
tamao de la arteria alveolar es tai, que puede
lesionarse fcilmente con la aplicacin de inyec
ciones intravasculares (fig. 4-26). En su trayec
to sinuoso sobre la tuberosidad maxilar, da
origen a una o dos ramas que, junto con los
nervios dentales posteriores, penetran en los
conductos dentales posterosuperiores (figs.
4-9/1 y 4-23/?). La arteria contina a lo largo de
la superficie exterior del hueso para irrigar la
enca bucal y la membrana mucosa de la regin
molar y premolar, y algunas de sus ramas llegan
hasta el interior de la mejilla. Ocasionalmente,
la arteria alveolar se origina en la arteria bucal.
La arteria suborbitaria, que se origina por
separado de la arteria alveolar, o por un tronco
comn, penetra en la hendidura esfcnoidal y
acompaa al nervio suborbitario a lo largo del
piso de la rbita. Surgiendo por el agujero sub
orbitario, riega la parte anterior de la mejilla y
labio superior. En la prctica clnica rara vez se
lesiona la artera a consecuencia de una inyec
cin para bloqueo suborbitario.
Ganglio pterigopalatino y sus ramas

El ganglio pterigopalatino, con sus ramas,

Arteria dental inferior colocado profundamente en el interior de la
fosa es, segn Last,164 "ei ganglio de la fiebre
La arteria maxilar interna tiene cinco ramas del heno (secrecin de nariz y ojos). Constitu
en su porcin mandibular (primera), dos a las ye una 'estacin de transbordo' entre el del
meninges, dos al odo y una, la arteria dental ncleo salival superior de la protuberancia
inferior, que se dirige hacia abajo al agujero anular y las glndulas lagrimales, as como las
dental inferior entre la vena (por detrs) y el glndulas mucosas y serosas del paladar, nariz
nervio dental inferior (por delante) (figs. 4-39 y y senos paranasales". Su raz parasimptica
8-3). La arteria se dirige hacia adelante por el procede del nervio petroso superficial y la sim
maxilar inferior, abasteciendo la pulpa de los ptica de un plexo situado sobre la arteria car
dientes, el hueso de la mandbula, as como su tida interna, por medio del nervio petroso pro
periostio y enca. La arteria mentoniana se fundo. Estos dos grupos de fibras autnomas se
origina en el agujero del mismo nombre para unen en el agujero rasgado medio para alcanzar
proporcionar riego a la piel y msculos vecinos, el ganglio bajo la forma de nervio vidiano. La
en tanto que las ramificaciones del tronco prin raz sensorial procede del nervio maxilar supe
cipal continan hacia adelante para abastecer rior. El ganglio tiene ramas de distribucin
los dientes incisivos. orbitarias, nasales, farngeas y palatinas. Las
dos ramas que el dentista anestesia ms a menu
Las cinco ramas arteriales de la porcin pteri do son el nervio nasopalatino y el nervio palati
goidea (segunda), con sus venas acompaantes, no anterior. Este ltimo pasa a travs del aguje
son la bucal y las de los cuatro msculos de la ro esfenopalatino, cruza el techo de las fosas
masticacin.
204 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa

nasales y alcanza el tabique nasal, recorrindo
lo hacia abajo y hacia adelante, con su homlo
go contralateral, en direccin al conducto inci
sivo. Sus ramas terminales inervan el tejido
gingival palatino en la regin incisiva (fig. 4-
15). Tiene una comunicacin ms con el ner
vio palatino anterior, que llega al paladar des
pus de haber pasado a travs del conducto del
mismo nombre (fig. 4-31C y 8-6). El acceso a
estos nervios por parte de las anestesilogo se
describe en la pgina 71. Los nervios palatinos
medio y posterior tambin descienden en el con
ducto, pero surgen por los agujeros palatinos
menores c inervan el paladar blando y las amg
dalas, por lo cual el anestesista debe preparar al
paciente explicndole la deficiencia sensorial
que ocurrir despus de inyectarle un anestsico
local en el interior del conducto.
Ramas dentales superiores
Generalmente, las ramas dentales superiores
se describen como nervios y vasos posteriores.
medios e inferiores. De ordinario, los nervios
dentales posteriores son los nervios maxilares
superiores ms proximales que anestesia el den
tista. El nervio se origina en el nervio suborbita-
rio por uno o ms troncos que pueden dividirse
en tres o cuatro ramas antes de alcanzar la
superficie de la tuberosidad del maxilar supe
rior, o en su superficie, o bien, despus de pene
trar los orificios de la tuberosidad (vanse las

Fig. 8-9. Radiografas de los huesos raciales en posiciones frontal (A y B) oblicua izquierda anterior a 20. (C), que
muestran conducto y los agujeros suborbitarios as como el conducto (a.s.a.) y el agujero dentales anteriores. A: Seno
maxilar izquierdo hipoplsico con conduelo a.s.a. claramente definido; seno derecho normal con slo una porcin proxi-
mal visible del conducto dental anterior. Ntense los conductos anastomticos. En la lnea media se aprecia un conducto
del tabique visible a la izquierda de las flechas curveadas. B: Agujero anterior situado por fuera y distinto del agujero
suborbitario. C: Vista oblicua que muestra la totalidad del conducto vascular a.s.a. y el agujero y el conducto infraorbi-
tario. (Cortesa de K. Dolan, M.D., Profesor de Radiologa, University Hospital, Iowa City, E.U.)

figs. 4-9/4, 4-235 y 4-26). En cualquier caso,
una rama inerva usualmente las superficies
mucosas gingival posterior y bucal adyacente.
De hecho, la rama puede en ocasiones sustituir
al nervio bucal (pg. 206). Las ramas de los ner
vios dentales posteriores para los dientes reco
rren los conductos seos, alrededor de los senos
maxilares, en un plano aproximadamente hori
zontal. El conducto superior y menor est situa
do a nivel de la apfisis piramidal, y el inferior
entre sta y el reborde alveolar. Estos nervios
tambin inervan la mucosa de los senos maxila
res. El conducto para la rama interior del ner
vio dental posterior puede identificarse hacia
adelante hasta el nivel de los caninos. Cuando
falta el nervio dental medio superior, las ramas,
junto con las del nervio dental anterior supe
rior, inervan el primer molar permanente. En la
figura 8-9/1 se muestran conductos anastomti-
cos entre los fascculos vasculonerviosos denta
les superiores anterior y posterior.
La arteria alveolar se origina en la arteria
maxilar interna en la fosa cigomtica, al pene
trar esta ltima en la fosa pterigopalatina.
Sigue el trayecto sinuoso de los nervios para
regar los molares y premolares, as como el
periostio, alveolos y enca adyacentes, y la
mucosa del seno maxilar. Como sucede con el
nervio, una rama no penetra al conducto sino
que se extiende por debajo de la apfisis pira
midal para abastecer al msculo buccinador y a
la mucosa bucal.
Los nervios dentales superiores medios y las
arterias abastecen a los premolares o molares
primarios. Los libros de texto anatmicos clsi
cos no muestran uniformidad alguna en la des
cripcin de ese riego sanguneo.65,195 En cuanto
a los nervios correspondientes, la revisin de
textos relacionados con los nervios dentales
superiores, estudiados por los mtodos de
diseccin o tcnica de bloqueo anestsico,122
indica que a menudo faltan los nervios dentales
superiores medios y que la inervacin del nervio
dental superior sigue un patrn que puede
variar segn el individuo y bilateralmente en
una misma persona (figs. 4-11 y 4-12). Si faltan
los nervios y arterias dentales superiores
medios, su funcin probablemente se suple por
las ramas dentales posteriores y anteriores.
La arteria y vena faciales, en su trayecto des
crito anteriormente, cruzan el rea de las races
de los premolares (figs. 4-20 y 8-2). A partir de
su fijacin sea en el rea molar, el msculo trayecto de los nervios acompaantes para
buccinador se dirige hacia adelante por la meji
Anatoma 205
lla y, aunque sus fibras pueden ser perforadas
por la aguja, rara vez se toma en consideracin
en la anestesia clnica de los dientes en las reas
premolares (figs. 8-3 y 8-5c/).
Las fibras de los nervios dentales anteriores
establecen una comunicacin entre el nervio
suborbitario y la pulpa dentaria. Estas fibras
tambin abastecen parte del hueso alveolar
bucal y de la membrana mucosa del seno maxi
lar. El nervio dental anterior tiene aproximada
mente la tercera parte del tamao del tronco del
nervio suborbitario, del que se origina a un
nivel considerablemente posterior en el conduc
to suborbitario, a veces por detrs de su punto
medio, y comnmente en el rea de la tuberosi
dad (fig. 8-7). El nervio dental posterior se diri
ge hacia adelante desde su origen en la parte
externa del tronco original, en un conducto
grande y constante. Este nervio hace un viraje
hacia abajo, en un punto situado a 7 u 8 mil
metros por fuera del agujero suborbitario (fig.
8-95) e inmediatamente por debajo de la sutura
maxilomalar, y despus recorre transversalmen-
te la pared del seno maxilar hasta alcanzar la
pared externa de las fosas nasales, terminando
finalmente en la extremidad anterior del corne
te inferior. En la parte interna del alveolo cani
no y del borde del orificio nasal, es donde el
nervio "origina su primera rama dental apre-
ciable para el canino, pudiendo distinguirse
ramas menores para los incisivos".144
En su artculo descriptivo clsico, Jones144
llama la atencin al hecho que en las interven
ciones quirrgicas de seno maxilar es importan
te recordar que el conducto es grande y cons
tante, como una rectificacin a la impresin
comn de que el nervio dental anterior consiste
en ramas pequeas que recorren hacia abajo
conductos seos pequeos de la pared anterior
de los senos. Tambin es de importancia la
contribucin real que hacen estos nervios y
vasos acompaantes a las paredes externas e
internas de las fosas nasales.
Obviamente, el nervio dental anterior puede
anestesiarse en ocasiones mediante infiltracin
supraperistica, bloqueo suborbitario o dental
posterior, y siempre con bloqueos de la segunda
rama. Estos bloqueos y sus puntos de referencia
anatmicos relativos se describen en el captu
lo 4.
Las arterias alveolares superiores se ramifi
can a partir de la arteria suborbitaria y siguen el
anastomosarse con las ramas de la arteria
206 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa

alveolar posterosuperior (fig. 8-9,4) con las temporal, pterigoideo externo y masetero. Ei
arterias nasales y cerca de las aberturas nasales nervio sensorial bucal inerva la mucosa de la
del crneo. La arteria suborbitaria termina en superficie interna de la mejilla y de la enca
la cara, con una distribucin semejante a las adyacente y se comunica con ramas del nervio
terminaciones de los nervios suborbitarios, y facial. Generalmente emerge entre las dos por
formando conexin anastomtica con la arteria ciones del msculo pterigoideo externo (fig.
angular, ramas coronarias superiores de la 8-51*) y se dirige hacia abajo y hacia adelante
facial, ramas nasales y lagrimales de la oftlmi cerca de un conducto aponeurtico, o en su
ca y la arteria transversal de la cara. interior, fijo a la parte externa del tendn pro
fundo del msculo temporal o, en ocasiones,
Ramas suborbitarias dentro del msculo cerca de su borde anterior.
Despus de emerger a nivel del borde anterior
Como es obvio, las ramas suborbitarias del de los tendones temporales, superficial y pro
nervio maxilar superior participan relativa y fundo, el nervio alcanza el msculo buccinador
frecuentemente en la anestesia local. La enca (figs. 8-3 y 8-50 donde se ramifica. Ramas
que recubre los incisivos centrales y los nervios individuales del nervio penetran al msculo
buccinador e inervan casi toda la mucosa de la
pulpares, contiene los receptores terminales
mejilla, con excepcin del rea posterosuperior
para las sensaciones que finalmente alcanzan al que puede recibir fibras de la rama gingival de
sistema nervioso central a travs del nervio los nervios dentales posteriores. El nervio sen
maxilar superior (fig. 4-13). Inmediatamente sorial bucal se encuentra en relacin recproca
debajo de la enca est situado el periostio, de con los nervios dentales posteriores (pg. 207)
sensibilidad exquisita, que recubre el hueso y, por tanto, cualquiera de los dos puede iner
sobre las raices dentales. En esta rea, las ramas var un rea mayor o menor. A menudo el den
terminales ms anteriores del nervio suborbita- tista se preocupa por la distribucin del nervio
rio inervan el prpado inferior, la piel de la bucal en la encia del segundo premolar y primer
nariz, la mucosa bucal y la piel del labio (fig. molar inferiores. El rea puede agrandarse para
4-20). Las ramas gingivales, junto con las de los incluir todos ios dientes distales a los caninos, o
nervios dentales anteriores, contribuyen a el nervio puede estar excluido de la inervacin
formar la rica red de tejido nervioso y vascular de cualquier porcin de encia.
que responde en forma pronunciada a los
estmulos nocivos. La rama posterior del nervio maxilar inferior
La red de fibras nerviosas, que se extiende es principalmente sensorial; slo el nervio milo-
entre los dientes incisivos centrales y caninos, y hioideo es muscular, lnicialmente se origina el
est acompaada de vasos sanguneos y linfti nervio auriculotemporal y luego, un poco por
cos, se dispone en fascculos vasculonerviosos debajo y por dentro del msculo pterigoideo
que van desde las encas a travs de perforacio externo, la rama posterior da origen a las ramas
nes en el hueso alveolar y por el agujero sub- lingual y dentales inferiores. Estas ramas pron
orbitario, hasta el tronco original. to se aprecian como las dos ramas ms grandes
del nervio maxilar inferior (figs. 4-35 y 8-6).
NERVIO MAXILAR INFERIOR Estas continan hacia abajo, situndose en la
superficie exterior del msculo pterigoideo
Se ha descrito brevemente el nervio maxilar interno, donde inicialmente se encuentran entre
inferior (pg. 201). En su corto trayecto de 2 a 3 los msculos pterigoideo externo e interno, y
despus entre el msculo pterigoideo interno y
milmetros, el tronco proporciona una rama
la rama ascendente del maxilar inferior (fig.
que inerva las meninges y el msculo pterigoi- 8-56).
deo interno. A continuacin se divide en una
rama anterior y una posterior (fig. 4-1).
Nervio auriculotemporal
Nervio bucal
El nervio auriculotemporal se dirige hacia
La rama anterior del nervio maxilar inferior atrs situndose sobre la parte interna del
es principalmente para inervacin muscular, cuello del maxilar inferior y por encima de los
con una rama sensorial que es el nervio bucal. vasos maxilares internos (fig. 8-5a). Proporcio
Las ramas musculares son para los msculos na parte de la inervacin de la articulacin,
 Anatoma 207

odo, regin temporal y glndula partida. agudo hacia abajo y hacia afuera, para penetrar
Tambin las fibras posganglionares secretomo- al agujero dental inferior, entre el ligamento
toras procedentes del ganglio tico conducen a esfenomaxilar y la rama ascendente del maxilar
la glndula partida. inferior. Sicher y Dubrul242 subrayan el hecho
de que el nervio no tiene contacto con el maxi
lar inferior por encima de su entrada en el con
Nervio lingual ducto dental inferior. Sin embargo, Hollin-
shead135 sugiere que los nervios estn en contac
El nervio lingual sigue un trayecto descen to con este hueso, por una distancia muy corta,
dente, anterior e interior hacia el nervio dental por encima de la espina de Spix. Algunos ciru
inferior (figs. 4-35 y 4-39), separado de ste por janos bucales que realizan neureelomas, con
la aponeurosis interpterigoidea (figs. 4-40 y acceso anterior intrabucal, informan que en
8-3). Los dos nervios pueden estar comunica estos casos el nervio puede aproximarse al
dos. Cerca de su origen, el nervio lingual se une maxilar inferior. El nervio est situado delante
con el nervio de la cuerda del tmpano (figs. de sus vasos, detrs y por fuera del nervio
4-35, 4-40 y 8-6), lo que ayuda a la percepcin lingual (figs. 4-39, 4-40 y 8-3). Antes de pene
de la sensacin del gusto en los dos tercios ante trar en el agujero dental inferior, el nervio den
riores de la lengua y conduce las fibras parasim- tal inferior da origen al nervio milohioideo que
pticas secretomotoras hacia las glndulas sub- perfora el ligamento esfenomaxilar (figs. 4-39 y
maxilares y sublinguales. AI abandonar el espa 4-40) y recorre el surco milohioideo del maxilar
cio masticador para penetrar en la boca, el ner inferior junto con sus vasos (figs. 4-35 y 8-5#),
vio lingual se encuentra en una posicin super y pasando por fuera del msculo milohioideo,
ficial, sujeto a ser lesionado por la punta de una lo inerva con fibras motoras, as como a la cavi
aguja u hoja de bistur manejadas imprudente dad anterior del msculo digstrico.
mente en la porcin lingual del panculo retro-
El nervio tiene fibras sensoriales y la rama
molar. El nervio lingual penetra en la cavidad
cutnea, cuando est presente, inerva la piel de
bucal como 1 mm debajo y detrs del tercer
la porcin inferior y anterior del mentn.
molar. Su localizacin es lo suficientemente
superficial para poder comprimirlo con el dedo ''En uno de cada diez de los cadveres exami
ndice contra el maxilar inferior; la sensacin nados, se observ que manda una rama al
que se produce es desagradable. En este punto, maxilar inferior. Penetra el hueso en la regin
el nervio est situado debajo del origen mandi mentoniana, no lejos de la lnea media, e inme
bular del msculo constrictor superior, en el diatamente por encima 242
del borde inferior del
extremo inferior del rafe pterigomaxilar. Aqu, maxilar inferior". La rama anterior del ner
en el extremo superior de la lnea milohioidea, vio milohioideo puede contener fibras dentales.
el nervio hace un viraje brusco hacia adelante, El nervio dental inferior, en el conducto del
en la parte superior de la superficie interna del mismo nombre, se dirige hacia adelante, hacia
msculo milohioideo, para continuar hacia la el rea premolar, donde se origina el nervio
cavidad bucal (fig. 8-5c). En la cavidad forma mentoniano, inervando la piel del mentn, la
da entre los msculos milohioideo e hiogloso, piel y membrana mucosa del labio, y la superfi
que est ocupada por tejido conectivo, el ner cie alveolar facial. La continuacin del nervio
vio lingual mantiene en suspensin al ganglio dental inferior se conoce como rama incisiva e
submaxilar, forma una curva debajo del con inerva los dientes canino e incisivo, as como a
ducto submaxilar, de la parte externa a la inter la enca facial adyacente.
na, y posteriormente se distribuye en la mem El nervio dental inferior puede dar origen a
brana mucosa de los tercios anteriores de la una rama dental posterior anormal para el ter
lengua. cer molar, antes que el tronco penetre en el
agujero dental inferior (generalmente, la rama
dental se origina en el interior del conducto).
En la variacin de la rama dental posterior
Nervios dental inferior penetra a un orificio pequeo situado delante y
y milohioideo encima del agujero dental inferior. Es posible
que no se anestesie la rama anormal situada al
El nervio dental inferior, situado debajo del frente del nervio principal cuando la242 solucin se
msculo pterigoideo externo, forma un ngulo deposita a nivel de la espina de Spix.
208 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa

PLEXOS DENTALES SUPERIOR ramas terminales de las fibras periodontales as

E INFERIOR como por fibras procedentes de los nervios sub-
orbitario y palatino o lingual, mentoniano y
En los conductos alveolares seos del maxilar bucal, segn sea apropiado. Sin embargo, Ten
superior se encuentra una mezcla de fibras pro Cate escribe, "es sorprendente lo poco que se
cedentes de todos los nervios dentales superio sabe de la inervacin del periodoncio, cuando
res para formar el plexo dental superior. A par se considera importante el papel que desempe
tir de ste, se originan ramas dentales termina a . . .como sucede con el desarrollo del riego
les superiores, inervando los dientes superiores, vascular, existe un vaco de conocimiento entre
las ramas gingivales superiores abasteciendo las las primeras etapas de desarrollo y el ligamento
encas y ramas sensoriales para la mucosa del maduro en relacin con la inervacin".255
seno maxilar.
En el maxilar inferior, el nervio dental infe DRENAJE LINFTICO
rior se divide en un nmero variable de ramas,
que se conocen como los conjuntos posterior Excepto la mencin de algunos ganglios lin
medio y anterior.242 Estos nervios, junto con susfticos descritos clsicamente y de inters parti
arterias y venas correspondientes, dan origen al cular, no se estudiar el drenaje linftico. Tam
plexo dental o alveolar inferior que inerva los bin debe considerarse el posible efecto del
dientes inferiores y el periodoncio. En las por flujo linftico como auxiliar en la difusin de la
ciones donde las encas no son inervadas por el solucin anestsica local, como por ejemplo en
nervio bucal, la inervacin se produce por ner el caso de los bloqueos de los nervios suborbita-
vios interdentales procedentes del plexo. rio o mentoniano.
Las ramas del nervio dental superior o infe El flujo linftico de la cara drena a tres
rior penetran en el orificio apical de cada dien grupos de ganglios: 1) los submentonianos que
te, donde se unen para formar un nervio pulpar reciben drenaje del mentn y de la punta de la
comn.30 En un estudio anterior31 de secciones lengua; 2) los submaxilares que drenan la por
de 200 dientes humanos sin caries, se observ cin central de la frente y los senos frontales a
que el fascculo nervioso acompaa a los vasos travs de la mitad anterior de la nariz y del seno
sanguneos en el eje longitudinal de la raz, y semaxilar, hasta el lado superior y la parte infe
descompone en tres o cuatro fascculos fibrosos rior de la cara, incluyendo la parte lateral de la
longitudinales principales cuando alcanza la lengua y el piso de la boca, y 3) el grupo de
porcin de la corona del diente. Estos fasccu ganglios preauriculares que drenan la porcin
los pasan hacia la periferia para inervar todas restante de la frente, regiones temporales, con
las superficies de la pared del diente. tenido orbitario y mejillas. Entre los ganglios
17 profundos son de particular inters los ganglios
Anderson, Hannam y Matthews revisaron retrofarngeos, relacionados con el drenaje de
la inervacin de la membrana periodontal y de las fosas nasales y de los senos paranasales, los
los tejidos gingivales. En resumen, el ligamento paladares duro y blando, la rinofaringe y la
periodontal contiene fibras nerviosas que reco bucofaringe.
rren desde la regin apical de la raz hacia el
reborde gingival, a las cuales se unen fibras que El lector y el estudiante interesado deben
penetran al ligamento lateralmente a travs de consultar material informativo autorizado del
orificios del hueso alveolar. Estas fibras proce drenaje linftico, y bien pueden iniciarse con
den de los nervios dentales superior o inferior. las referencias de los textos de anatoma men
Los tejidos gingivales estn inervados por cionados en la bibliografa.65, ,35-l64-195-242-275
 CAPITULO 9

Anestsicos locales
DR. IANM.FRASER

QUMICA EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD

ABSORCIN Y PENETRACIN AL NERVIO FARMACOLOGA ESPECIFICA DE ALGUNOS
MECANISMO DE ACCIN AGENTES
DESTINO Y METABOLISMO USO DE VASOCONSTRICTORES

Los anestsicos locales son, sin duda, los laboratorio de qumica orgnica. Estos anest
medicamentos usados con ms frecuencia en la sicos locales sintticos se incluyen en dos grupos
prctica de odontologa. Una comprensin a principales (fig. 9-1).
fondo de las caractersticas fundamentales de
su farmacologa proporciona la base para su 1. Los que estn ligados a un ter.
uso clnico racional. 2. Los que estn ligados a una amida.
En la forma que se emplean en odontologa,
los anestsicos locales son medicamentos que Esta diferencia qumica produce importantes
bloquean la conduccin nerviosa en forma desigualdades farmacolgicas entre ambos
reversible, cuando se aplican localmente a las grupos, particularmente en relacin con su
fibras nerviosas en concentracin adecuada. metabolismo, duracin de la accin y efectos
Obviamente, la reversibilidad es una caracters colaterales.
tica importante de cualquier anestsico local La molcula de anestsico local puede divi
til. La aplicacin del anestsico local a la fibra dirse tambin en tres partes (fig. 9-1).
nerviosa debe hacerse en tal forma que el agente
alcance los cilindroejes individuales. Adems, 1. Una cadena lipfila aromtica.
el anestsico local debe alcanzar estos cilindro- 2. Una cadena intermedia.
ejes en concentracin suficiente para bloquear
la conduccin nerviosa sin producir toxicidad 3. Un grupo hidrfilo amino.
local o sistmica.
Los cambios en cualquiera de estas tres partes
La mayora de los anestsicos locales disponi de la molcula pueden producir modificaciones
bles poseen estas caractersticas, y difieren slo en la potencia, duracin de la accin o toxici
en ciertos factores, como son la potencia, velo dad del medicamento. En los compuestos de
cidad de iniciacin de su accin, duracin y tipo ster, que se usan actualmente, la cadena
toxicidad. La comprensin inteligente de estas lipfila aromtica la proporciona el cido
acciones y diferencias puede basarse en la consi p-aminobenzoico, como lo ilustra la procana
deracin de la qumica, absorcin, mecanismo (fig. 9-1); en algunos agentes que ya no se usan
de accin, objetivo metablico, efectos latera ms, el cido benzoico o el cido m-aminoben-
les y toxicidad de los anestsicos locales. zoico formaba esta cadena. La sustitucin del
grupo p-amino con una cadena aliftica, tal
QUMICA como el grupo butil en la tetracana (Pontocai-
ne), aumenta la potencia, duracin y toxicidad
En tanto que el anestsico local clsico, la del agente, en comparacin con la procana. En
cocana, se obtuvo de las hojas de una planta alguno de los agentes tipo amida de uso actual,
como por ejemplo la lidocana (Xylocaine) y la
sudamericana, todos los agentes de uso actual
mepivacana (Carbocaine), la xilidina constitu-
en odontologa son productos sintticos del
209
210 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa
Grupo aromtico
lipofico
Tipo ster;
Frmula general
f /
R.C
NHi
Procana
\3
Tipo amida:
R NH
Frmula general
NH-
Lidocana
Fig. 9-1. Frmulas estructurales de algunos anestsicos locales.
ye la cadena lipfila aromtica; por tanto, estos
agentes se conocen con frecuencia como xilidi-
das. La toluidina reemplaza a la xilidina en el
anestsico local amida conocido como priloca-
na (Citanest). La cadena intermedia es relativa
mente uniforme en los agentes que se emplean
hoy en da, excepto por la variacin del grupo
ster o amida; el aumento de la longitud de la
cadena conduce a un incremento en la potencia
y toxicidad hasta un mximo, despus del cual
los incrementos adicionales producen una decli
nacin. La sustitucin de un grupo hidrfilo
amino es semejante en la procana y la lidocana
(fig. 9-1) pero constituye una fuente importante
de variacin para producir otros anestsicos
locales. Algunas de las diferencias en el meta
bolismo y duracin de la accin entre las tres
amidas, lidocana (Xylocaine), mepivacana
(Carbocaine) y prilocana (Citanest), puede
atribuirse a diferencias en la sustitucin del
grupo amino. El reemplazo del grupo metilo en
el nitrgeno amino de la mepivacana por un
grupo butilo, produce un nuevo anestsico de
accin mucho ms prolongada, la bupivacaina
(Marcaine).
El reconocimiento de estas caractersticas de
la qumica de los anestsicos locales tambin es
til para comprender algunos factores implica
dos en su absorcin y penetracin a las fibras
Cadena Grupo amino
intermedia hidrofhco
O R,
-ORr N
\
O CM
c /- /
OCH 2 CH- N
\C;H
O R,
cR -N
\
R<
H, o C.Hs
CC H. N
H3 C-H*
nerviosas. El grupo lipfilo aromtico hace a la
molcula fcilmente soluble en los lpidos de la
vaina nerviosa y de las membranas celulares. El
grupo amino convierte a los anestsicos locales
en aminas bsicas dbiles, con un pKa de 7 a 9,
y baja solubilidad en agua al pH fisiolgico. Sin
embargo,.las soluciones en agua de una poten
cia de hasta por lo menos 4 por 100, pueden
prepararse agregando cido clorhdrico para
obtener un pH de 6 o menor. La sal de clorhi
drato puro es muy soluble en agua. En conse
cuencia las soluciones para inyeccin se propor
cionan como sal de clorhidrato, en tanto que
los anestsicos locales en forma de pomada,
que emplean un medio lipfilo, contienen la
forma de amina libre del anestsico local. La
existencia de una forma tanto de amina bsica o
no ionizada, como la sal de clorhidrato o forma
ionizada de los anestsicos locales, es de parti
cular importancia para la comprensin de los
sucesos implicados en la absorcin de los anes
tsicos locales en soluciones acuosas, que se
tratar en la siguiente seccin.
ABSORCIN Y PENETRACIN
AL NERVIO
En general, los medicamentos que son cidos
o bases dbiles atraviesan las membranas biol-

gicas slo en forma no ionizada.169 La absor
cin y penetracin de anestsicos locales como
bases dbiles, puede estar relacionada con este
concepto clave que explica la mayora de los
hechos observados.222
Como se indic en el comentario anterior
sobre qumica, los anestsicos locales son
aminas, con dos o tres posiciones sustituibles en
el tomo de nitrgeno (aminas secundarias o
terciarias). Con objeto de simplificar el estudio,
la frmula se escribir simplemente como
R = N, donde R representa todas las posiciones
de sustitucin del nitrgeno de la amina. La
frmula R = N tambin representa la forma
base o no ionizada del medicamento. Cuando
reacciona con cido clorhdrico, se produce la
forma ionizada, como se muestra en la siguien
te ecuacin (1):
B=N + H + + C r R = N H + + Cl" (1)
La proporcin entre la forma no ionizada,
R ==N, y la forma ionizada R = N H + , en cual
quier solucin especfica, depende de la concen
tracin de iones de hidrgeno y de la constante
de ionizacin de la reaccin, K*, donde
(H+) (R=N)
Ka = (R^NH+)
La concentracin de iones de hidrgeno pue
de expresarse en la forma de pH convencional,
y la de Ka en la forma equivalente a (pKA) en esta
ecuacin, tomando logaritmos negativos de las
partes de la ecuacin, de manera que
v . (fcE=N)
j~z + )
pK a = pH - log (R=NH
La proporcin entre la forma no ionizada y
la ionizada puede obtenerse fcilmente reorde
nando la ecuacin (3); por tanto Cuadro 9-1. Distribucin porcentual de las formas ioniza
I (R=N)_ TJ V
,og = pH pKi
(R^F) "
Se deduce de la ecuacin (4) que cuando el
pH de una solucin es igual al pKa, la propor
cin entre la forma no ionizada y la ionizada
ser uno (antilog 0 = l).,En consecuencia, si se
conoce el pQ de un anestsico local, tambin
se conoce el pH de una solucin en la cual ste
se encuentra en forma no ionizada en un 50 por
100; adems, ser como de 10 por 100 no ioni-
Anestsicos locales 211
zado a un pH una unidad, por debajo de pK^ y
como 90 por 100 no ionizado a un pH una
unidad por encima de pKa
La ecuacin (4) es til para comparar los
anestsicos locales con diferentes valores de
pQ en trminos de la proporcin del agente
que se encuentra presente en forma no ionizada
a un pH dado. Ese tipo de comparacin para
valores de pH se proporciona en el cuadro 9-1
para la lidocaina y procana. En el tejido nor
mal con pH de 7.4, la lidocaina est un 26 por
100 no ionizada, en tanto que la procana slo
lo est 2.9 por 100. Esta diferencia en ioniza
cin puede contribuir a diferencias en la efica
cia al pH del tejido.
En la figura 9-2 se ilustra la importancia de la
relacin entre las formas no ionizadas y ioniza
das para producir anestesia local. Si una solu
cin de clorhidrato de lidocaina en el cartucho
tiene un pH de 6, entonces slo el 1 por 100 de
la lidocaina se inyecta en forma no ionizada.
Sin embargo, al mezclarse esa solucin con el
lquido extracelular amortiguado (ECF) a pH
de 7.4, la proporcin de la forma no ionizada se
elevar al 26 por 100 del total, siempre que se
disponga de mecanismos adecuados de amorti
guacin para mantener el pH del ECF a 7.4.
Por tanto, existe una cantidad mucho mayor de
(2) lidocaina no ionizada que penetre en la vaina
del nervio y produzca anestesia local. Los pape
les de las formas no ionizada y ionizada del
anestsico local, en relacin con su actuacin en
el cilindroeje, se tratarn en la seccin del
mecanismo de accin; como se indica en la figu
ra 9-2, la forma ionizada probablemente consti
tuye el agente activo en la superficie del cilin
droeje.
(3)
Si la capacidad amortiguadora disponible en
el rea de la inyeccin es limitada, entonces el
das de lidocaina y procana, a diferentes valores de pH
(4) Lidocaina (pKa 7.85) Procana (pKa 8.93)
no no
PH ionizada ionizada ionizada ionizada
6.0 1 99 0.1 99.9
7.1 15 85 1.5 98.5
7.4 26 74 2.9 97.1
8.0 58 42 10.5 89.5
212 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa

LA LIDOCANA
EN EL LIQUIDO TISULAR

SOLUCIN
DE LIDOCANA
EN
JERINGA
DE CARTUCHO
pH = 6.0
RN + H*
262

Fig. 9-2. Papel de las formas no ionizadas e ionizadas de la lidocana en la produccin de la anestesia local.

pH de esta rea puede caer debajo de lo nor por 100 a un pH de 3, el pH del tejido puede no
mal, por lo menos durante un corto tiempo. regresar a los valores normales sino despus de
Por ejemplo, suponiendo que el amortiguador 45 minutos. En estas condiciones, la cantidad
principal en el ECF es bicarbonato, puede de anestsico local no ionizado ser mucho
calcularse que 1 mi de solucin de clorhidrato menor que la presente, si los amortiguadores de
de lidocana con pH de 6, puede reducir el pH los tejidos fueron capaces de elevar el pH a 7.4,
de 1 mi de ECF, con el cual probablemente se con la posibilidad consecuente de un inicio de
mezcla inicialmente, de pH de 7.4 a pH de 7.1, accin ms lento. Aunque el anlisis precedente
por lo menos temporalmente. Como se observa pueda sugerir que sera deseable la inyeccin de
en el cuadro 9-1, esto disminuira el porcentaje soluciones de anestsicos locales ya ajustados a
de lidocana no ionizada de 26 por 100 a un pH un pH de 7.4, esto no ha resultado ser de
de 7.4 a 15 por 100 a un pH de 7.1. En realidad importancia prctica, en particular debido a
la disminucin en pH no es tan grande y es rela que los anestsicos locales son menos solubles y
tivamente transitoria, debido a la rpida dispo los vasoconstrictores menos estables a este
nibilidad de un mayor volumen (ms de 1 mi)
de ECF para amortiguar 1 mi de clorhidrato de
lidocana, el rpido movimiento de bicarbonato Otro punto de posible importancia prctica
adicional al rea y la eliminacin del cido que surge de estas consideraciones, es que al
carbnico excesivo por medio de la excrecin, duplicar el volumen del anestsico local puede
tal es la de bixido de carbono por los pul no aumentar en forma prop.orcional la cantidad
mones. de forma no ionizada disponible. El volumen
mayor puede disminuir an ms el pH del rea
Con ms soluciones anestsicas locales acidas inyectada, de manera que por lo menos parte
(pH de 4 a 6), como las producidas por la del anestsico local adicional no se convertir a
adicin de conservadores para proteger al vaso la forma no ionizada necesaria para penetrar a
constrictor, puede calcularse una disminucin la fibra nerviosa. Un ejemplo de este efecto
temporal del pH an ms marcada, a valores puede observarse en la anestesia no satisfacto
bastante inferiores a 7. En el caso ms extremo, ria consecuente a la infiltracin de 2 3 mi de
se ha informado33 que despus de aplicar una solucin sobre las races de los dientes inferio
inyeccin de 1 mi de solucin de lidocana al 2 res o premolares superiores. En el caso de

inyecciones, tanto para bloqueo como para
infiltracin, es ms probable que se produzca
buena anestesia mediante la colocacin correcta
de una pequea cantidad apropiada de anestsi
co local, que ia colocacin descuidada de vol
menes mayores, en la suposicin de que algo,
en alguna forma, llegar al lugar apropiado.
El efecto del pH sobre la disponibilidad de la
forma no ionizada puede tambin ser importan
te para explicar el problema que se tiene para
obtener anestesia satisfactoria en reas de teji
dos infectados. La infeccin puede estar acom
paada por una reduccin en el pH del ECF,
debido a la produccin de cido de la bacteria.
Si entonces se redujera el pH de 7.4 a 7.1, el
porcentaje de idocalna no ionizada inyectada
en esa rea disminuira de 26 a 15 con la posibi
lidad de una reduccin consecuente en la efica
cia de la anestesia.
Hasta el momento, el comentario sobre la
penetracin de los anestsicos locales ai nervio,
a partir del sitio de la inyeccin, se ha limitado
a la relacin entre el pH y ia disponibilidad de
la forma no ionizada de anestsico ocal. Supo
niendo que se proporciona un abastecimiento
adecuado de este anestsico, deben tomarse
tambin en cuenta otros factores, tales como ia
difusin, el tamao y la estructura de la fibra
nerviosa.
Tambin la velocidad de la difusin est regu
lada primordiairnente por el gradiente de con
centracin cuanto mayor sea el gradiente, ms
rpida ser la difusin del agente. Otras propie
dades fisicoqumicas del anestsico tambin
tienen una influencia en formas que no se com
prenden bien, pero se sabe que el elevado peso
molecular y la baja solubilidad en ipidos, dis
minuyen la velocidad de difusin.7'1 Obviamen
te, el tamao y la estructura anatmica de la
fibra nerviosa tendr tambin influencia en la
velocidad de difusin. Como rega general, las
fibras nerviosas pequeas son ms susceptibles
a la accin de los anestsicos locales que las
fibras grandes y las no mielinizadas. Sin embar
go, existe cierto grado de sobreposicin. Por
ejemplo, se ha observado que algunas fibras
delta A se bloquean con concentraciones meno
res de anestsico que ia mayor parte de las
fibras C (que son similares a las delta A).199
Clnicamente, el orden general de prdida de la
funcin es como sigue; 1) dolor, 2) temperatu
ra, 3) tacto, 4) propiocepcin y 5) tono del
msculo esqueltico. Debido a que este orden
indica la sensibilidad de estas fibras a los anes
Anestsicos locales 213
tsicos locales, no es sorprendente que el retor
no de la funcin ocurra en un orden totalmente
inverso.
Ai considerar el proceso de la anestesia local
de un tronco nervioso o un cilindroeje simple,
es til el concento de la concentracin mnima
de anestsico. Esta puede definirse como la
concentracin ms pequea de componente no
ionizado que puede bloquear al nervio dentro
de un tiempo lmite razonable, por ejemplo 10
minutos.73 Obviamente, debe emplearse cuando
menos esta concentracin mnima de anestsico
con objeto de lograr anestesia local. Cantidades
menores lograrn slo una interrupcin parcial
de la conduccin, como se estudia en ia siguien
te seccin, y no necesariamente bloquearn la
percepcin del dolor.
La aplicacin del concepto de la concentra
cin mnima de anestsico a la iniciacin y recu
peracin de la anestesia local, puede ilustrarse
por el modelo experimental que se muestra en la
figura 9-3. En el primer instante en que el
nervio se bloquea totalmente, el anestsico se
distribuye en el nervio como se ilustra en ia
figura 9-3a. La fibra ms central se encuentra
ahora expuesta a una concentracin equivalente
a la mnima. Si se mantiene una concentracin
constante alrededor del nervio, continuar la
difusin a su interior hasta que la concentra
cin dentro de ste sea igual que en el exterior
(fig. 9-36). Al sustituir ia soiucin anestsica
fuera del nervio con soiucin de Ringer, el anes
tsico se difunde fuera del nervio. Cuando la
concentracin en las porciones perifricas dei
nervio cae inmediatamente debajo de la concen
tracin mnima {fig. 9-3c), aparecer el primer
signo de actividad. En estas figuras es evidente
que cuanto mayor sea la concentracin mnima,
tanto ms corto ser ei tiempo en que aparezca
ei primer signo de actividad nerviosa. Si no se le
permite a toda la fibra equilibrarse con ia con
centracin externa inicial (fig. 9-30 ia distribu
cin ser un tamo diferente y la recuperacin
ms rpida (fig. 9-3e). Aunque este modelo no
reproduce exactamente ia situacin clnica, ilus
tra principios que constituyen la base para ias
observaciones clnicas sobre ia iniciacin y la
recuperacin de ia anestesia local.
La absorcin por aplicacin tpica est rela
cionada con los principios generales que se apli
can a ia administracin por inyeccin y se con
siderarn slo brevemente. Los anestsicos
locales en soiucin, como la sal de clorhidrato,
no penetran la piel intacta en grado importante.
214 Anatoma. seurofbiologia y farmacologa

Nervio

Concentracin
22 mnima

Fig. 9-3. Representacin esqi de la distribucin del anestsico dentro del nervio en diversos momentos despus
de su aplicacin y extraccin, a: Distribucin en el primer momento cuando el nervio se bloquea por el anestsico, b: Ei
nervio est completamente saturado con las concentraciones externas de anestsico, c: El nervio saturado se coloca ea una
solucin de Ringer y se realiza difusin hacia e exterior del nervio. Cuando la concentracin de ia superficie de nervio es
menor, o la concentracin es mfeama, ei nervio comienza a responder de nuevo, d: La solucin de anestsico se sustituye
con lquido de Ringer, cuando e nervio se encuentra anestesiado iniciaimente en forma completa, (cf. a) Inicialmente, ei
anestsico se difunde tanto al interior como si exterior dei nervio, e: Ms adelante, cuando ia concentracin perifrica es
inferior a ia concentracin mnima, se orjnene la primera evidencia de actividad nerv iosa.

El dentista puede salpicarse pequeas canti tado manifestaciones txicas. No se considera

dades en las manos durante su uso y no hay
riesgo importante de toxicidad general, aunque
se puede inducir un estado alrgico. La forma
de base libre que se encuentra presente en
pomadas puede absorberse ms rpidamente,
pero no es probable que las cantidades lleguen a
ser peligrosas. En contraste, la absorcin de
anestsicos locales a partir de su aplicacin
tpica en las membranas mucosas de la bucofa-
ringe puede ser rpida, con apandan de canti
dades considerables en la corriente sangunea,5
En algunos casos la concentracin puede acer
carse a la obtenida por la administracin intra
venosa de la misma cantidad del agente. De
acuerdo con esto, se considera buena prctica
limitar la aplicacin tpica a las cantidades
mnimas y a las reas en las cuales sea necesa
ria. En este caso no es probable que se presen
ten reacciones txicas, pero el uso indiscrimina
do de la aplicacin tpica, en la que es difcil
controlar ia cantidad total, puede dar por resul
que los preparados para pulverizacin sean ms
efectivos que las soluciones de ingredientes
semejantes, aplicadas con un escobilln de
algodn, pero se consideran ms peligrosas y
por tanto no las recomienda el Consejo sobre
Teraputica Dental (Councii on Dental Thera-
peutics) de ia Asociacin Dental Estadouni
dense.2
MECANISMO DE ACCIN
La mejor forma de describir la secuencia de
cambios en un ciindroeje despus de la aplica
cin de un agente anestsico local, consiste en
seguir los cambios electrofisiolgicos. El primer
efecto que se observa es un aumento en el
umbral para la estimulacin elctrica. Esto va
seguido por una reduccin en la dimensin del
potencial de accin, una disminucin en la velo
cidad de conduccin y, finalmente, la suspen
sin de la propagacin del impulso en su totali-

dad (siempre que a concentracin del anestsi
co local compuesto sea suficiente para producir
bloqueo).
Aunque no se comprende totalmente e meca
nismo preciso por e cual ios anestsicos locales
producen su efecto, es posible explicar su
accin en relacin con ia teora inica de a con
duccin nerviosa. La fibra nerviosa sola en
reposo tiene una membrana polarizada, carga
da positivamente en su interior. El potencial de
la membrana en reposo lo produce la diferencia
en la concentracin de iones a travs de la mem
brana: la concentracin de iones de sodio es
mayor en el exterior que en el interior y sucede
lo contrario con los iones de potasio. Ei proceso
fundamental en la conduccin nerviosa es un
gran aumento transitorio en la permeabilidad
de la membrana a! sodio. Los anestsicos loca
les bloquean ia conduccin interfiriendo con el
aumento en la permeabilidad al sodio que
acompaa al paso de un impulso nervioso a lo
largo del ciiindroeje.
Existen datos que demuestran que en el ner
vio en reposo, los iones de calcio estn implica
dos en el bloqueo del paso de los iones de sodio
a travs de la membrana. La estimulacin del
ciiindroeje puede eliminar los iones de caicio o
cambiar su orientacin, dando como resultado
que el sodio pueda penetrar la membrana. La
evidencia actual sugiere que los anestsicos
locales desplazan el calcio y luego actan para
disminuir o bloquear los cambios en ia permea
bilidad al sodio en una forma ms prolongada
que la del calcio.234
El hecho de que ia base libre sea necesaria
para penetrar la vaina nerviosa se ha discutido
extensamente en la seccin anterior. Sin embar
go, ha habido diferencia de opiniones sobre si
la base libre no ionizada o la forma cannica
ionizada constituyen el agente activo, una vez
que el anestsico iocai ha penetrado el nervio.
Los datos disponibles ms recientes sugieren
que ias formas catinicas ionizadas tienen pro
bablemente ei papel ms importante, aunque la
forma no ionizada puede tener cierta activi
dad.223- 1U El punto de vista de que el catin es la
forma activa est ms en concordancia con a
teora de que la sustitucin de los iones de cal
cio por e anestsico local produce ia estabiliza
cin de la membrana del ciiindroeje, en tai
forma que no se puede producir el aumento de
la permeabilidad al sodio con la despolariza
cin concomitante.
Anestsicos locales 215
OBJETIVO Y METABOLISMO
Cuando se inyecta una solucin de anestsico
local junto a una fibra nerviosa, o se infiltra
cerca de as terminaciones nerviosas sobre las
cuales se desea su accin, difunde no slo hacia
esas reas sino tambin en otras direcciones. La
difusin hacia ios vasos sanguneos en ei rea es
particularmente imprtame, puesto que ia san
gre que fluye a travs de estos vasos retira el
medicamento y mantiene el gradiente de con
centracin para a difusin en esa direccin. La
concentracin del anestsico local en a sangre,
producida mediante este proceso de difusin,
ser relativamente baja. En contraste, en caso
que accidentalmente se aplique una inyeccin
vascular del agente, puede movilizarse inicial-
mente una masa de aita concentracin a travs
de los vasos. Finalmente, esta masa se diluir
con ia sangre, particularmente durante su paso
a travs del pulmn, debido a la multiplicidad
de ios tiempos de trnsito; el pulmn propor
ciona entonces una accin amortiguadora con
tra la concentracin elevada de anestsicos
locales.92 Existen varios caminos abiertos para
disponer ulteriormente del medicamento en a
sangre, tai como la toma y fijacin en los teji
dos. metabolismo en la sangre o higado y excre
cin por el rion. Se ha informado de una
capiacin importante por diversos tejidos, tales
como el pulmn, higado, rones y msculo, lo
cual obviamente contribuye a reducir la concen
tracin circuante en a sangre/" ,w Los anestsi
cos locales se excretan en pequeas cantidades
por ia orina sin modificarse, pero la rnayoi
parte se meaboliza en la sangre o en el bagado a
metabolitos conjugados, que son farmacolgi
camente inactivos y se excretan ms fcilmente.
Estos procesos se realizan con relativa rapidez
en tal forma que la mitad del medicamento en
la corriente sangunea, generalmente desapare
ce en un apso ce IJ a 2u minutos.*
Las vias metablicas difieren segn sea el
anestsico local un ster o una amida. Los agen
tes del tipo ster son atacados por esterasas en
la sangre y el hgado, el cual los hidroliza a sus
componentes cidos benzoicos y alcohol. La
velocidad de hidrlisis vara con ios compues
tos, siendo relativamente rpida con ia proca-
na (Novocaine) y relativamente lenta con la
tetracaina (Pontocaine). La hidrlisis vuelve
inactivo el anestsico local, y ei hecho que esto
ocurra en ia sangre que fluye oor ios vasos veci-
216 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa
nos a la fibra nerviosa, tiende a aumentar la
prdida del agente del rea vecina al nervio.
Con dosis pequeas a moderadas, el anestsico
local se hidroliza en la sangre antes de llegar al
hgado, pero cuando se trata de cantidades
mayores, las esterasas del hgado tambin
tienen una funcin importante. Sin embargo, la
alteracin del funcionamiento heptico, gene
ralmente no interere en grado notable con el
metabolismo de los agentes del tipo ster. Se
sabe que algunos individuos tienen una defi
ciencia de la esterasa sangunea determinada
genticamente y, por tanto, metabolizan los
compuestos de tipo ster ms lentamente que
las personas normales.73 Los productos de la
hidrlisis formados en la sangre y en el hgado
pueden excretarse por la orina, sin modificarse,
o sufrir oxidacin y conjugacin en el hgado
antes de ser excretados.
El metabolismo de los compuestos de tipo
amida es algo ms variable y complejo que el de
los esteres. La hidrlisis del enlace amida no se
produce en la sangre, en contraste con el enlace
ster. Sin embargo, en algunos casos la hidrli
sis puede catalizarse por accin de una enzima
en el hgado y posiblemente otros tejidos. Esto
ocurre fcilmente con trilocana (Citanest),
pero slo difcilmente con lidocana (Xylocai-
ne) y mepivacana (Carbocaine). En el caso de
la lidocana, inicialmente ocurre una N-desme-
tilacin oxidante como la principal transforma
cin metablica. El producto se hidroliza
entonces y oxida adicionalmente. Con la mepi
vacana (Carbocaine), el mecanismo oxidante
parece ser la va principal de su inactivacin.
Esta combinacin de procesos oxidantes e
hidrolticos ocurre un poco ms lentamente que
el metabolismo de los compuestos tipo ster, y
puede ser la explicacin en parte, de la duracin
generalmente ms prolongada de la accin de
estos agentes de tipo amida. La facilidad con la
cual se produce la hidrlisis inicial de la triloca
na (Citanest) da como resultado un metabolis
mo ms rpido de este agente en comparacin
con los dems agentes tipo amida. Un aspecto
interesante del metabolismo de estos agentes
amida es el hallazgo de que las enzimas estn
situadas en el retculo endoplsmico de la clula
heptica, donde se encuentra una gran variedad
de enzimas metabolizantes de medicamentos.
La conjugacin de productos de la oxidacin y
de la hidrlisis con cido glucornico tambin
se produce en el hgado, en reacciones cataliza
das por enzimas que se encuentran en el retculo
endoplsmico. Los productos conjugados y los
no conjugados se excretan finalmente por la
orina.64
EFECTOS SECUNDARIOS
Y TOXICIDAD
Como sucede con la mayor parte de otros
medicamentos, los pacientes individuales pue
den volverse alrgicos a los anestsicos locales;
esto tambin constituye un riesgo profesional
para el dentista con tendencia a las alergias. El
estado alrgico se induce ms fcilmente
mediante aplicaciones tpicas durante un tiem
po, pero puede producirse incluso por una sola
inyeccin. Las reacciones alrgicas a la admi
nistracin subsecuente pueden tomar muchas
formas: desde reacciones cutneas de los tipos
eccematoso o urticarial hasta ataques asmticos
y, lo que es ms grave, choque anafilctico. La
dermatitis por contacto puede constituir un
verdadero problema para el propio dentista, ya
que sus manos estn expuestas a las soluciones
anestsicas locales durante muchos aos de
prctica.
Con mayor frecuencia se han informado
reacciones alrgicas despus del uso de deriva
dos del cido p-aminobenzoico, en particular la
procana (Novocain), pero pueden ocurrir
potencialmente con cualquier agente. La alergia
cruzada entre los agentes de tipo ster y amida
rara vez s presenta, si es que en realidad ocurre
alguna vez. Tpicamente, un paciente con ante
cedentes de alergia a los anestsicos locales tipo
cido p-aminobenzoico, como la procana, no
mostrar reacciones alrgicas a un preparado
tipo amida. Cuando se producen reacciones
alrgicas, las formas ms breves, como las reac
ciones cutneas, a menudo pueden controlarse
con medicamentos antihistamnicos. Las reac
ciones ms serias constituyen problemas mayo
res, aunque los ataques asmticos pueden tra
tarse con broncodilatadores tales como la
aminofilina o adrenalina, el choque anafilcti
co generalmente responde favorablemente a la
administracin intravenosa o intramuscular de
adrenalina u otros agentes relacionados. Otros
procedimientos de urgencia se describen con
ms detalle en el captulo 5.
Debido a que los cilindroejes perifricos de
las clulas nerviosas son muy sensibles a la
accin de los anestsicos locales, no debe sor
prender que las clulas nerviosas centrales tam
bin lo sean, si los anestsicos locales llegan a

ellas. Comnmente esto se produce como resul
tado de niveles sanguneos excesivos de los
agentes, debido a sobredosificacin. Sin embar
go, la variabilidad individual en la sensibilidad
de la clula nerviosa central a los medicamentos
o a la capacidad de metaboiizar ios agentes,
puede determinar que una dosis que sea normal
para ia mayor parte de los individuos produzca
efectos txicos en el sistema nervioso central de
algunas personas. El equilibrio acidobsico del
paciente tambin puede constituir un factor;
por ejemplo, la alcalcmia producida por hiper-
ventilacin en un paciente ansioso producir
una mayor concentracin de la base no ioniza
da capaz de penetrar al cerebro con posibilidad
de producir reacciones txicas.92 La iniciacin
de los sntomas txicos es variable; rpida en
algunos casos y lenta en otros.
El efecto en el sistema nervioso central es a
menudo de estimulacin, particularmente con
los compuestos de tipo ster. No obstante, esta
estimulacin puede deberse realmente a una
depresin de la actividad neurona!, liberando la
inhibicin de la excitacin.64,97 Esta situacin se
manifiesta por s misma en sntomas, entre los
cuales se incluyen inquietud, aprensin, tem
blores y, ocasionalmente en los casos ms gra
ves, convulsiones clnicas. En la mayora de los
casos estos sntomas son transitorios y no
requieren tratamiento especial, fuera de la pre
paracin para una posible depresin respirato
ria subsecuente. En los pacientes con antece
dentes de ese tipo de reacciones a las dosis
comunes de los agentes tipo ster, la premedica-
cin con pentobarbital (Nembutal) o diazepam
(Vaiium) suprimir de ordinario ios efectos esti
mulantes. Los procedimientos de prernedica-
cin intravenosa descritos en el captulo 3 son
tambin efectivos para controlar la estimula
cin producida por la toxicidad de los anestsi
cos locales. Si en un paciente no premedicado
ocurre una estimulacin excesiva, incluyendo
convulsiones serias, puede suprimirse con
readministracin intravenosa de un barbiturao
de accin ultracorta, como el metohexial (Bre-
vita) o el agente ansioltico diazepam (Vaiium),
que tambin es un excelente anticonvulsivane.
En la actualidad se prefiere el uso del diazepam
sobre el barbiturato, ya que este ltimo, por ser
un depresor respiratorio, puede aumentar cual
quier depresin respiratoria subsecuente causa
da por el anestsico local. Por esta misma
razn, es importante que si se va a usar un
barbiturato, ste sea de accin ultracorta, con
Anestsicos locales 217
objeto de controlar los sntomas de estimula
cin cuando aparezcan.
Cuando se pueden conseguir rpidamente,
halotano y anestsicos generales relacionados,
pueden tambin usarse para suprimir las con
vulsiones, posiblemente en forma ms conve
niente que agentes intravenosos en algunas
situaciones. Repetimos que debe tenerse extre
mo cuidado de no usar demasiada cantidad de
halotano, ya que puede incrementarse la posi
ble depresin subsecuente, cardiovascular, res
piratoria o ambas. El xido nitroso-oxgeno
proporciona menor proteccin, aunque obvia
mente la ventilacin con oxgeno sirve para
proteger contra !a anoxia.71-92
Con ios compuestos del tipo amida, en parti
cular con la lidocana y ocasionalmente con
algunos agentes del tipo ster, puede producirse
depresin, ms que estimulacin, del sistema
nervioso central. Esto se manifiesta por algunos
sntomas, como somnolencia, embotamiento c
incoherencia, y puede progresar algunas veces
hasta el coma. En algunos casos, estos sntomas
pueden aparecer despus de signos iniciales de
estimulacin o incluso pueden estar seguidos
por sntomas de estimulacin. La forma ms
seria de depresin del sistema nervioso central,
la respiratoria, puede presentarse despus de
manifestaciones iniciales intensas de estimula
cin o depresin. Cualquiera de ios dos meca
nismos posibles puede intervenir en la produc
cin de depresin respiratoria: una accin
depresora especfica en el centro bulbar que
controla la respiracin o un fenmeno de
agotamiento en el centro respiratorio, como
consecuencia de una estimulacin excesiva. En
animales de experimentacin existe evidencia
que comprueba los dos tipos de efecto, pero
esto no se ha establecido completamente en el
hombre, independientemente de! mecanismo,
ei tratamiento obvio es ia respiracin artificial,
de ser posible con oxgeno a presin. Como la
depresin respiratoria es ia causa ms frecuente
de muerte por toxicidad del anestsico loca!,
este procedimiento puede salvar vidas y se con
sidera ms importante que intentar controlar
las convulsiones. Como los anestsicos locales
se metaboiizan con relativa rapidez, general
mente se necesitar respiracin artificial de
corta duracin antes que el efecto desaparezca y
el paciente restablezca la respiracin espont
nea.
Debido a que el corazn contiene tejido de
conduccin relacionado con el de los nervios,
218 Anatoma, neurofisologa y farmacologa
no es sorprendente que tambin est sujeto a los
efectos txicos de los anestsicos locales.
Nuevamente, estos efectos suelen deberse a
sobredosificacin, pero pueden presentarse con
dosis normales en individuos hipersensibles.
Pueden ocurrir en forma independiente de los
efectos del sistema nervioso central o junto con
ellos. Se sabe que se producen efectos tanto en
la conduccin de los impulsos, en trminos de
cambios en el electrocardiograma, como en el
mecanismo de contractilidad que se manifiesta
por una disminucin de la fuerza de contrac
cin. Estos efectos se han estudiado en anima
les de expe mentacin y en menor grado en el
hombre.64 El principal efecto cardiovascular
global consiste en un descenso de la presin
arterial que puede conducir a desmayos, y en
casos ms severos, a choque. En unos cuantos
casos se han presentado colapso cardiovascular
y muerte, debidos probablemente a paros car
diacos o a fibriiacin venricular, aunque no se
conoce el mecanismo. Algunos de los anestsi
cos locales son vasodilatadores dbiles y esto
puede contribuir tambin a la cada de la pre
sin arterial. La administracin de oxgeno y
agentes vasoconstrictores puede ayudar a resol
ver las formas leves de toxicidad cardiovascu
lar. La adrenalina u otro vasoconstrictor que se
encuentre presente en la solucin del anestsico
local, como se administra a menudo puede pro
porcionar menores beneficios a este respecto.
Debe recordarse que, en general, la potencia
del anestsico locai y su toxicidad para ios siste
mas nervioso central y cardiovascular van
unidas. Aunque se ha logrado alguna disocia
cin de estas propiedades en unos cuantos agen
tes es correcto suponer que los agentes ms alta
mente efectivos, en trminos de anestesia local,
tambin sern relativamente ms txicos para
estos sistemas.
Aparte de la toxicidad generalizada para el
organismo mencionada con anterioridad, existe
la posibilidad de toxicidad local en las fibras
nerviosas y tejido muscular en el sitio de ia
inyeccin. Diferentes estudios realizados en
animales de experimentacin y en pacientes que
han recibido antestesia raqudea, han planteado
la duda sobre la lesin irreversible el nervio,
producida por anestsicos locales, particular
mente los administrados en concentraciones
altas. Tambin se han informado, lesiones
importantes a las clulas musculares en anima
les de experimentacin causadas por la directa
de anestsicos locales.27, * 92 Las reacciones
locales pueden manifestarse clnicamente bajo
la forma de eritema, edema, induracin y
necrosis en el sitio de la inyeccin. En general,
esos efectos son poco comunes y los anestsicos
locales se usan en concentraciones y cantidades
recomendadas actualmente.
FARMACOLOGA ESPECIFICA
DE ALGUNOS AGENTES
Existen muchos anestsicos locales de los
cuales el dentista puede elegir, segn sus necesi
dades o las de su paciente. Algunos, como la
lidocana (Xylocaine) y la tetracana (Pontocai-
ne) son efectivos tanto tpicamente como en
inyeccin. Algunos, como la procana (Novo-
caine) se usan slo en forma inyectable, debido
a que son relativamente ineficaces cuando se
administran tpicamente. Unos cuantos de
ellos se usan slo tpicamente por ser muy txi
cos cuando se inyectan. Los agentes que se estu
dian en las siguientes secciones incluyen slo los
de uso ms comn en odontologa. Es mejor
aprender bien ei uso de uno o dos de estos agen
tes que usar muchos de ellos en forma inade
cuada.
Esteres
La procana (Novocain) fue el primer anest
sico locai sinttico. Probablemente es el menos
potente y'el menos txico de los agentes que se
han usado en odontologa. Tiene un rpido
inicio de accin, pero duracin corta, lo cual
combinado con su baja potencia lo ha hecho
menos popular. Como sucede con otros agen
tes, su duracin de accin depender en cierto
grado de la concentracin del vasoconstrictor
presente. En odontologa se usa bajo la forma
de una solucin al 2 por 100 de clorhidrato de
cocana.
La propoxicana (Ravocaine) es ms potente
y ms txica que la procana. Adems, no pene
tra en los tejidos tan bien como sta. En odon
tologa se usa como una solucin al 0.4 por 100
con 2 por 100 de procana. Esta combinacin
produce un inicio rpido y una duracin relati
vamente larga de ia anestesia.
La tetracana (Pontocaine) es un agente con
una potencia relativamente elevada, alta toxici
dad y accin de duracin prolongada. Se ha
usado en odontologa en una concentracin de
0.15 por 100 en combinacin con procana al 2
por 100. Tambin es muy efectiva administrada

tpicamente en concentraciones de 2 por 100,
ya sea sola o con otros agentes como la benzo-
cana. Debido a la alta toxicidad de la tetraca-
na, tbe tenerse ia precaucin de evitar su uso
en cantidades excesivas.
La benzocaina es un anestsico local relativa
mente dbil, disponible para uso tpico en
muchos preparados de venta libre, as como en
preparados para uso en odontologa. Como es
un ster dei cido p-aminobenzoico, puede pro
ducir alergia a otros esteres de este cido, tales
como la procaina, propoxicana y tetracana, y
a s misma.
Amidas
La lidocana (Xylocaine) es probablemente el
anestsico local de uso ms frecuente en odon
tologa. Tiene un inicio bastante rpido y una
duracin de accin relativamente prolongada,
as corno una potencia (y toxicidad) 2 3 veces
mayor que ia procaina. Cuando se usa sin un
vasoconstrictor es sumamente efectiva, pero la
velocidad de absorcin y ia toxicidad aumentan
y disminuye la duracin de ia accin. En odon
tologa se usa como una concentracin ai 2 por
100 y se ha convertido en estndar con el cual se
comparan muchos otros agentes.
La mepivacana (Carbocaine) tiene propieda
des muy semejantes a las de la lidocana, pero
se dice que su inicio de accin es ms rpido y
su accin ms prolongada que la de sta. Se usa
en odontologa en una solucin ai 2 por 100 con
vasoconstrictor, o en solucin a 3 por 100 sin
ste.
La priiocana (Citanest) tambin tiene pro
piedades muy semejantes a la de la lidocana.
Cuando se usa como solucin al 4 por 100 sin
agregar vasoconstrictor produce una anestesia
satisfactoria, de duracin un tanto ms corta
que ia lidocana o la mepivacana.
Cuadro 9-2. Comparacin de algunas propiedades de ios vasoconstrictores
Agente
Adrenalina (epinefrina)
Levonordefrina (Neo-Cobefrin)
Levarterenol (Levophed)
Fenilefrina (Neo-Sinefrine)
Anestsicos locales 219
La bupivacana {Marcaine), un nuevo agente
de tipo amida, en ia actualidad est captando la
atencin en el uso mdico de la anestesia local,
debido a que tiene una duracin de accin con
siderablemente ms prolongada que las dems
amidas ya mencionadas. Su utilidad y seguri
dad en odontologa an no se ha evaluado.
USO DE VASOCONSTRICTORES
Las amidas simpatomirnticas, particular
mente la adrenalina, se usan ampliamente con
anestsicos locales. Cuando se inyectan con un
anestsico local producen vasoconstriccin
local lo cual disminuye la absorcin tl anest
sico local. Esta disminucin en la velocidad de
absorcin prolonga ia duracin de la accin,
reduce la cantidad necesaria de anestsico local
y el peligro de toxicidad general.
Sin embargo, la vasoconstriccin no es la
nica accin de las aminas simpatomirnticas,
como ia adrenalina; por ejemplo, ia adrenalina
puede tambin producir vasodilatacin, parti
cularmente de los vasos sanguneos de los
msculos estriados. Estos efectos contrastantes
se atribuyen a la presencia de diferentes recep
tores para la adrenalina y otras aminas sirnpati-
comimticas. Los receptores cuya estimulacin
produce vasoconstriccin se han denominado
receptores a, mientras que aquellos cuya esti
mulacin produce vasodilatacin se denominan
receptores /$. La estimulacin del corazn,
tanto en trminos de frecuencia como de fuerza
de contraccin, y la dilatacin de ios bron
quios, tambin se presentan como resultado de
ia activacin de los receptores f por la accin
de aminas simpaticornimticas. La activacin
selectiva de ios receptores /3 en distintos tejidos
por diferenxes medicamentos, ha dado como
resultado una subdivisin ulterior en receptores
ft en el corazn y receptores & en msculo
m relativa de Concentracin
Receptores ce Receptores fi efectiva
+++ +++ 1:100.000
+++ +++ 1:20.000
+++ + 1:30.000
+++ J: 20,000
220 Anatoma, neurofisiologa y farmacologa

bronquial y en algunos vasos. Los agentes en concentraciones de 1:20 000-1:30 000- La

como la terbutalina (Brethine) estimulan selec fenilefrina se ha usado en concentraciones
tivamente a los receptores p2 y producen por hasta de 1:2 500 en odontologa, pero la de
tanto broncodilatacin sin estimulacin cardia 1:20 000 generalmente es adecuada y mucho
ca importante. Se han desarrollado medicamen menos peligrosa en trminos de vasoconstric
tos que bloquean selectivamente a los recepto cin general, con la consiguiente elevacin de la
res a o fi , la administracin conjunta de estos presin arterial.
agentes a los pacientes, puede modificar el efec Las soluciones anestsicas locales disponibles
to de las aminas simpaticomimticas usadas comercialmente no siempre contienen el vaso
como vasoconstrictores. En esa forma, un pa constrictor ms adecuado para un paciente en
ciente que recibe un agente bloqueador de los particular o la concentracin de eleccin en un
receptores /3, como el propranolol (Inderal) caso especfico. La disponibilidad comercial de
mostrar slo los efectos estimulantes recepto soluciones concentradas de adrenalina y fenile
res a de la adrenalina, principalmente la vaso frina permite agregar estos agentes en las con
constriccin. centraciones deseadas a los frascos de solucio
Las cuatro aminas simpaticomimticas de nes de anestsicos locales de dosis mltiples que
uso actual como vasoconstrictores, tienen dife se surten en el mercado (que inicialmente care
rentes capacidades para estimular los receptores cen de vasoconstrictor). En el cuadro 9-13 se
a y /3 como se resume en el cuadro 9-2. La muestran ejemplos de procedimientos para
adrenalina y el levonordefrn son estimulantes diluir estas soluciones concentradas.
mucho ms efectivos de los receptores fi que el Para una dosis especfica de anestsico local.
levarterenol (noradrenalina). La fenilefrina no mientras ms elevada sea la concentracin pre
tiene efectos sobre los receptores / ? , de manera sente de la amina simpaticomimtica, tanto ms
que es el vasoconstrictor ms especfico que prolongada ser la duracin de la anestesia
est en uso. A pesar de su falta relativa de espe local. Sin embargo, debe pagarse un precio por
cificidad, la adrenalina es el estimulante de los este aumento en la duracin. Cuanto mayor sea
receptores a ms potente. Una concentracin la concentracin de la amina simpaticomimti
de adrenalina al 1:100 000 por lo general es ca, tanto mayor ser el riesgo de producir lesin
adecuada para producir vasoconstriccin tisular local debida a isquemia y toxicidad gene
importante cuando se administra junto con ral por la amina simpaticomimtica. General
bloqueo o anestesia por infiltracin; una con mente se ha afirmado 2 que el uso regular de
centracin de 1:200 000 puede ser adecuada en vasoconstrictores presenta un riesgo mnimo
algunas situaciones. El uso de concentraciones para el paciente, en particular porque si la
elevadas de adrenalina, como las de 1:50 000 sensacin de dolor no se suprime se producen
que fueron populares en el pasado se conside endgenamente cantidades importantes de
ran actualmente innecesarios en la mayor parte adrenalina. Sin embargo, estudios muy de
de los casos y potencialmente peligrosos en tenidos 10 han sugerido que la inyeccin de
algunos pacientes. Los otros tres agentes vaso adrenalina al 1:100 000 con anestsicos lo
constrictores tienen aproximadamente la quinta cales puede producir cambios cardiovascula
parte de la potencia de la adrenalina y se usan res ms notables que los que se observan debido

Cuadro 9-3. Adicin de un vasoconstrictor a frascos de dosis mltiples de anestsicos locales

Cantidad stock por agregarse a los

Concentracin Concentracin frascos de anestsico local de capacidad
Agente deseada stock lOOml 50ml 30ml 20m

Adrenalina 1:200 000 1:1000 0.5ml 0.25ml 0.15ml O.IOml

(Epinefrina)
1:100 000 1:1000 l.Oml 0.50ml 0.30ml 0.20ml

Fenilefrina 1:20 000 1:100(1%) 0.5ml 0.25mi 0.15ml O.IOml

(Neo-Syncphrine)

al temor y la ansiedad. Se advirtieron aumentos
notables del volumen de la contraccin del
corazn, y disminuciones importantes en la pre
sin diastiica; estos efectos de receptores f$
son mucho ms pronunciados con dosis mayo
res.176 Aunque no se alteraron la presin arterial
media y la frecuencia cardiaca, es evidente que
se producen cambios cardiovasculares sugesti
vos de posible repercusin en el estado fisiolgi
co del paciente, por la accin de vasoconstricto
res como la adrenalina, cuando se usan junto
con anestsicos locales. Parece conveniente ia
tendencia al uso de anestsicos locales sin vaso
constrictor o con concentraciones relativamente
bajas de stos, siempre que el anestsico local se
use con destreza y en forma efectiva. Si se liega
a encontrar un anlogo de la vasopresina, como
la ornetina-vasopresina, confiable para uso
clnico general, se resolvern estos problemas
de ios vasoconstrictores con otras propiedades
sirnpaticomimticas.
La presencia de estados patolgicos en el
paciente debe considerarse en relacin con el
uso de vasoconstrictores. Los pacientes con
hipertiroidismo, hipertensin y padecimientos
cardiacos, son particularmente susceptibles a
los efectos presor y cardiaco de ia adrenalina.
Tambin es conveniente recordar que los pa
cientes con enfermedades respiratorias crnicas
(como por ejemplo asma y enfisema) general
mente tienen padecimientos cardiacos concomi
tantes. Por tanto, si se emplean adrenalina y
otros vasoconstrictores, deben usarse con pre
caucin. Adems de las restricciones impuestas
por el mismo estado patolgico, debe conside
rarse tambin el uso de medicamentos por parte
del paciente. Las personas que estn tomando
medicamentos antihipertensores, como ia
metildopa, reserpina o guanetidma, pueden ser
ms sensibles a los efectos de ios vasoconstric
tores, en particular a travs de varios mecanis
Anestsicos locales 221
mos que involucran las terminaciones de los
nervios simpticos y los receptores c* , con la
posibilidad de una exacerbacin temporal de la
hipertensin. El paciente ocasionalmente depri
mido, que ha recibido un inhibidor de la mono-
aminooxidasa, tambin ser particularmente
sensible a los vasoconstrictores, debido a que
sta desempea un papel bastante importan
te en la inactivacin metablica de los vaso
constrictores tales como la adrenalina y el
levartereno. Los antidepresores tricclicos, de
uso mucho ms comn, interfieren con el enla
ce de ios vasoconstrictores en ias terminaciones
nerviosas simpticas, un proceso que normal
mente limita su efecto a ios receptores adyacen
tes; en consecuencia, los pacientes que estn
recibiendo antidepresores tricclicos sern ms
sensibles a ios vasoconstrictores. Es muy conve
niente reducir al mnimo"o evitar el uso de vaso
constrictores en pacientes que reciben estos
medicamentos para tratar la hipertensin o la
depresin. La anestesia general con ciclopropa-
no o haioano es una contraindicacin para el
uso de vasoconstrictores, ya que estos anestsi
cos sensibilizan ei corazn a ios efectos arrtmi
cos de las catecolaminas; la fenilefrina tiene
menor tendencia a producir estos efectos, pero
debe usarse con suma precaucin. Muchos de
estos problemas con ios vasoconstrictores de
uso actual pueden resolverse si se dispone de un
anlogo de ia vasopresina, como la ornitina-
vasopresina para uso clnico general, como
vasoconstrictor.
Tambin han sido descritas otras inter
acciones de medicamentos de menor importan
cia que involucran a los vasoconstrictores; en
caso de duda, es aconsejable que el dentista
revise ia informacin existente sobre tales inter
acciones o consulte con el farmaclogo o el
farmacutico clnico que tienen conocimientos
sobre esta rea.
SECCIN V

Historia
 Fig. 10-1- Ei dentista examina a una paciente. En muchos de ios manuscritos mdicos de ia edad media se encuentran
miniaturas, con frecuencia verdaderas obras de arte, que se refieren a tratamiento mdico y quirrgico. La hoja mostrada
que procede de un manuscrito rabe de! siglo X. contiene un tema dental. En ei sado derecho una paciente aparece soste
niendo con su mano ia mejilla hinchada; es recibida por un dentista de aspecto muy oriental. Encima de ia cabeza de ambos
est escrito en rabe "Es una bendicin de ios dientes!". Entre ias figuras, ai pie de dibujo de encuentra una hierba
medicinal. No es accidenta! que el dibujo no muestre una extraccin dentai, puesto que ei punto de vista rabe sobre e!
tratamiento denla! era muy conservador y enaizaba el tratamiento de ios dientes con una gran cantidad de medicinas.
Entre los autores rabes ms avanzados de !a poca que discutieron problemas dentales se encuentran Abukasim, Avicena
y Razes.(Pindborg. j . i . y Marvitz. L.: The Denlisi in Ari. Cortesa de Quadrange Books, lnc.)
 CAPITULO 10

Estudios sobre
la anestesia, sedacin y analgesia
en relacin con la odontologa
CIRUGA SIN ANESTESIA Bloqueos aerviosos: Aplicacin canica
OXIDO NITROSO Inyectores je
TER CLORURO DE ETILO
CLOROFORMO APARATO DE GAS
CONTROVERSIA ETILENO, CICLOPROPANO I TER DIVINILICO
ANESTESIA LOCAL BARBITURATOS
Cocana MEDICAMENTOS PSICOTROPICS,
La jeringa LNTERACCIONES
Bloqueos nerviosos TRES DECADAS NOTABLES
Novocana EPILOGO

CIRUGA SIN ANESTESIA sueo. En esa poca sio ei opio y el alcohol

tenan valor para controlar el dolor en ciruga;
Hacia comienzos de la dcada de 1800 no cuando se reciban en dosis suficientes para
existan los anestsicos en la forma que se cono producir sueo, su efecto era siempre la depre
cen actualmente y, por desgracia, los individuos sin respiratoria, que a menudo produca la
que requeran ciruga tenan la opcin de elegir muerte, y era frecuente la nusea posoperato-
entre morir "completos" o la escasa esperanza ria. Debido a esto, se suspendi el uso de estos
de sobrevivir al choque producido por la ciruga medicamentos. No fue hasta 1855 cuando un
sin anestesia. Uno de estos casos es el del joven mdico escocs, Alexander Wood, administr
con una masa con aspecto de guisante, origina por primera vez el opio con una jeringa. El uso
da en una caries dental, que haba crecido hasta clnico de la cocana, obtenida de las hojas de
cubrir casi la totalidad de su boca. E! paciente coca y conocida en Suamrca desde mucho
de catorce aos de edad, Jesse Lay, se encontra tiempo atrs, se retras casi otros treinta aos.
ba cerca del punto de asfixia, lo cual lo forz a
someterse a una herniseccin mandibular sin OXIDO NITROSO
anestesia.69 Este es un caso bien documentado
que no constituye un suceso aislado en los das La anestesia prctica por inhalacin fue des
anteriores a los anestsicos generales.186 cubierta en 1844 por Horace Wells. De acuerdo
En lo que se refiere a Jesse Lay, los medica con Archer, "Horace Wells era un joven dentis
mentos disponibles para la analgesia en 1810, ta sensible y compasivo, como lo demuestran
eran ei alcohol, opio, beleo (hyosciamos), sus cartas. El sufrimiento que causaba cuando
cocana y mandragora. En la antigedad se extraa dientes le preocupaba considerablemen
usaban efectos hipnticos y narcticos, siglos te. Como la extraccin de dientes era una de las
antes de Cristo,39 pero hoy en da esos mtodos operaciones dentales practicada con ms fre
no son adecuados para la anestesia. No fue sino cuencia, de su mente no se apartaba la idea de
hasta 1806 cuando Sertunius obtuvo el ingre descubrir alguna forma de evitar el terrible19
diente activo del opio, al que finalmente deno dolor que acompaaba a la operacin". En
min "morfina", por Morfeo, dios romano del diciembre de 1844, Weils asisti a una reunin

225
226 Historia
convocada por el profesor Colton, un qumico
que deseaba demostrar, con fines de diversin y
entretenimiento, el efecto del gas de xido
nitroso. (Por ejemplo, quienes inhalaban el gas
con frecuencia explotaban en carcajadas incon
trolables.) Wells inhal alguna cantidad de este
gas y como resultado su esposa dijo: "hizo todo
un espectculo".
Quizs Wells, un estudiante muy dedicado,
estaba analizando sus propias reacciones, des
pus de haber visto a Samuel Cooley "rasparse
las espinillas" severamente sin mostrar dolor.
Cristaliz un pensamiento decisivo: ciruga sin
dolor.
Wells busc inmediatamente a un antiguo
compaero, John Riggs, para comentar los
beneficios y riesgos de poner a un hombre
"borracho como una uva" por medio del gas
de xido nitroso. Llegando a una conclusin
razonada, realizaron valientemente una com
probacin la maana siguiente. En octubre 11
de 1844, Riggs extrajo un diente de Wells anes
tesiado. Ms adelante Riggs escribi: "no sa
bamos si nos enfrentaramos a la muerte o al
xito. Era tierra incgnita que nos encontrba
mos a punto de explorar, el resultado es ya
conocido para el mundo; nadie sino Wells y yo
sabamos a que punto llevaramos la inhala
cin. El resultado era penosamente problemti
co para nosotros, pero la gran ley de la natura
leza, hasta ahora desconocida, fue amable con
nosotros y naci al mundo un gran descubri
miento". 19
Wells dedic los meses siguientes a realizar
experimentos que en enero de 1845, condujeron
a la demostracin de la anestesia con xido
nitroso19 para la extraccin de un diente ante los
estudiantes mdicos de grado superior de John
C. Warren en la Universidad de Harvard. La
demostracin fue un fracaso. El paciente se
quej y produjo risas y dispersin del audito
rio. Sin embargo, el paciente asegur que no
haba experimentado dolor.
En 1966 se public una descripcin histrica
definitiva de la anestesia con xido nitroso-
oxgeno.246 La inhalacin de xido nitroso para
la sedacin fue descrita en 1908 en un libro de
texto basado en la serie de conferencias sobre
anestsicos generales en odontologa dictadas
por W.H. DeFord,70 que era profesor de odon
tologa en la Universidad de lowa y posterior
mente decano del Colegio de Odontologa de la
Universidad de Drake. DeFord relata que
durante la cuarta reunin anual de la clnica
dental de los alumnos, en la Universidad de
lowa (4 de febrero de 1907) hubo una exitosa
demostracin clnica de los efectos sedantes de!
xido nitroso durante la preparacin de cavida
des gingivales para incrustaciones de porcelana.
Entre parntesis es adecuado mencionar que ese
inters se haya desarrollado en la universidad.
puesto que la Universidad de lowa fue quiz la
primera universidad estatal que proporcion
en su hospital de enseanza un programa de
residencia formal en anestesia general para
mdicos.68 Clements,57 un defensor bien conoci
do del xido nitroso, escribi en 1945 que la
"analgesia se usa ampliamente en la actualidad
y su valor en el campo dental est firmemente
establecido." Esta breve descripcin de la seda
cin es excelente. En 1956, Henning Rubn, de
Copenhague, public una monografa clsica en
dans sobre la analgesia universal (sedacin),2Z*
que desafortunadamente no fue traducida. Jor-
gensen123 observ sus mtodos, los aparatos
extremadamente adecuados, mejorados,
usados para la administracin de sedacin, y
llev tanto las tcnicas como e aparato analgi-
sor a su prctica y al programa de enseanza de
la Universidad de Loma Linda (fig. 10-2). Soli
cit a la firma McKesson Co., la instalacin de
unidades de sus modelos Analor en la Universi
dad de Loma Linda, tanto con el seguro contra
falla como con flujo de oxgeno incorporados
en el aparato que haba trado de Dinamarca.
Su conviccin era que los estudiantes, as como
los dentistas practicantes, no deban carecer de
estas dos adiciones para una prctica segura.
En la actualidad, todos los aparatos nuevos
incorporan el seguro contra falla y el flujo de
oxgeno.
El inters actual en la sedacin con xido
nitroso-oxigeno puede atribuirse a los esfuerzos
de los dentistas ya mencionados y de otros,
como Harry Langa.161 Durante dos dcadas,
este ltimo ha intentado demostrar a un amplio
auditorio, el hecho de que el xido nitroso-
oxigeno es un auxiliar til para el control de la
ansiedad y del dolor, en individuos que desean
atencin odontolgica. En odontologa, el
objeto es administrar bajas concentraciones de
xido nitroso-oxigeno y aliviar la ansiedad; la
disminucin requerida del dolor se logra con
anestesia local.
Durante la dcada de 1960, y en la siguiente,
hubo numerosos informes relacionados con
cantidades detectables de xido nitroso y anes
tsicos por inhalacin en la causa de morbilidad
 Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia

. . . _ . *-. . A. ar. ^niMtnn ?r. iQSfi F! anarata se encuentra en fun-

Fig. 10-2. Anaigisor ae Drager, que e! Dr. Jorgensen compr e* v^pcnge e? T E - L ? K i S w r i n
cionamiento y est en exhibicin en la Jorgensen Memorial -orary. de Lona Lata Uavisny.

y mortalidad humana de tipo ocupacional. Los este estudio es confirmar si la exposicin ocupa
anestesiiogos y ios hospitales y clnicas pudie cional crnica a cantidades detectables de xido
ron introducir rpidamente sistemas de depura nitroso en realidad produce un aumento en a
cin. Los dentistas no realizan depuracin en morbilidad y mortalidad y, si ese es e! caso, a
forma regular, y quienes solamente usan xido qu niveles. La preocupacin de la Asociacin
nitroso-oxgeno para sedacin, con exclusin Dental Estadounidense en relacin con este
de los anestsicos por inhalacin, se estn estu problema llev en 1976, al nombramiento de un
diando actualmente a travs de un esfuerzo Comit Ad Hoc sobre Anestsicos Detectables
comn de la Asociacin Dental Estadounidense como un Riesgo Potencial a la Salud en Odon
y la Universidad de Stanford. El propsito de tologa (Ad Hoc Committee on Trace Anesthe-
228 Historia

tics as a Potenial Health Hazard in Dentistry). extracciones dentales en el hospital St. George,
El informe del comit se encuentra publicado y el 28 de enero de 1847, seis semanas despus de
en el nmero de octubre de 1978 de la revista de haberse usado por primera vez ter en Inglate
la asociacin. rra, Snow inici su especialidad en la adminis
tracin de ter para ciruga mayor. En un corto
TER tiempo toda la administracin de ter en Lon
dres estaba en sus manos. Ms adelante, admi
WiUiarn T.G. Morton fue discpulo de Hora- nistr dos veces cloroformo a la Reina Victoria
ce Wells. Se dio cuenta que la anestesia por durante los nacimientos del prncipe Leopoldo
inhalacin se integrara rpidamente a la prcti y ia princesa Beatriz. La primera de estas admi
ca dental. Morton actu bajo la asesora de nistraciones tuvo gran importancia para la
C.T. Jackson, un qumico y mdico, y sustituy aceptacin de la anestesia, como veremos ms
al xido nitroso por ter. Por tanto, la maana adelante.
del 18 de octubre de 1846, de nuevo se present
un dentista ante los estudiantes mdicos de CLOROFORMO
John C. Warren para demostrar la anestesia.
El aparato disponible para administrar gases Sir James Y. Simpson, escocs, introdujo el
anestsicos era una bolsa para xido nitroso y ter en la prctica obsttrica el 19 de enero de
una esfera hueca de vidrio modificada, con una 1847. Encontr que el olor era desagradable y
boquilla para inhalacin semejante a la del en su bsqueda de un mtodo distinto introdujo
esnrquel de buceo. El pobre Wells en su el cloroformo en la prctica clnica. Tres hom
demostracin a los estudiantes de John bres Wells, Morton y Simpson tuvieron
Warren, tuvo la responsabilidad de hacerla tres motivos diferentes y emplearon tres gases
tanto de anestesista como de cirujano. Morton, diferentes, la aplicacin clnica de los cuales se
ms afortunado, administr ter a un paciente desencaden en un plazo de tres aos con brus
receptor, mientras Warren" realizaba la ciruga. quedad explosiva sobre las profesiones mdica
En la actualidad se honra a John Warren pues y dental.
to que tuvo la objetividad de comprender que la
anestesia quirrgica era una realidad. Se dice que Austin C. Hewitt, habiendo teni
do conocimiento del progreso de Simpson,
Morton intent patentar el *' Letheorv', import una pequea cantidad de cloroformo a
como denomin a su compuesto de ter. un precio fabuloso. El resultado fue que quiz
Adems, ingres vigorosamente en la contro l haya sido el primer hombre que us el medi
versia concerniente a la prioridad en ei descu camento en Estados Unidos y con certeza el
brimiento de la anestesia. Durante algunos aos primero en recomendar la realizacin de opera
fue alabado y en ia primera parte de este perio ciones quirrgicas en un estado de analgesia
do Oliver Wendeli Holmes sugiri el nombre de con cloroformo. Ms adelante, Hewitt dej su
"aneste^a M para el estado producido y "anes prctica mdica y quirrgica para abrir un con
tsico* *, yara el compuesto estupefaciente. sultorio dental en la ciudad de Chicago. En
Morton fue el primer especialista en la adminis 1893 y 1895 present, ante la Sociedad Odonto
tracin de anestsicos y el primer fabricante de lgica del Estado de lowa (Iowa State Dental
equipo de anestesia.20 Society), estudios sobre analgesia con clorofor
mo "que impresionaron a la Sociedad a tal
El primer mdico que limit su prctica a la grado, que se nombr un comit para que visi
anestesia fue John Snow. Su genialidad y habi tara al doctor Hewitt en su consultorio en
lidad contribuyeron considerablemente a ia Chicago y se elaborara un informe sobre lo que
base de la anestesiologa, puesto que progres l estaba realizando". 70 Con anterioridad a su
"desde la aplicacin emprica de una observa visita, ei comit haba enviado una lista de pro
cin sencilia a una disciplina de la medicina cedimientos que deseaba ver realizados con
basada slidamente en experimentacin cient ayuda de la analgesia con cloroformo. La lista
fica".29 Snow fue el primero en clasificar los cubra un campo completo de la prctica gene
signos de la anestesia con ter en una secuencia ral de odontologa, y el comit, con DeFord
clnica til. Realiz una serie de experimentos como director, present a la Sociedad un infor
cientficos fsicos y fisiolgicos en animales de me muy favorable; incluy la recomendacin
laboratorio y en s mismo. Sus primeros sujetos de que debera establecerse una ctedra de anes-
humanos fueron pacientes que requeran
 Estudios sobre ia anestesia, sedacin y analgesia
tesiologa en todas las escuelas de odontologa,
de manera que los anestsicos locales y genera
les pudieran estudiarse y ensearse en forma
cientfica. Concluy que la profesin odontol Chaning de Bostn.20 Como un ejemplo del
gica principalmente, as como la Sociedad Den
tal del Estado de lowa, tenan una deuda de
gratitud con el doctor Hewitt por haber publi
cado sus descubrimientos, Hewitt declar: en
todo el campo de la odontologia quirrgica y en
las demandas de ia ciruga bucal, slo hay de 4
a 6 operaciones que exigen esta demostracin
de anestesia completa. La influencia del embo
tamiento es amplia. Bajo ninguna circunstancia
se justifica que un dentista anestesie completa
mente a un paciente para extraerle un diente,
para operaciones menores o para ciruga bucal.
Durante una prctica un tanto prolongada,
nunca se ha producido un accidente o se ha
tenido la posibilidad de que ocurra".
"Como resultado de estudio cuidadoso y uso
extensivo, el doctor Hewitt no titubea en reco
mendar su uso general como u embotante."
Cuando se administraba de acuerdo al mtodo
de Hewitt, el cloroformo no produca reaccio
nes adversas notables; l pens que "en las
manos de una persona no diestra o descuidada,
era una sustancia tan peligrosa para ia vida
humana como el cido prsico o la dinamita,
pero que usado propiamente, en forma legti
ma, resultaba tan segura como el olor del cora
zn de una rosa". 70 De Ford tambin reconoci
el papel crtico del anestesista y en el captulo
sobre "seguridad relativa de los anestsicos
generales" con frecuencia hizo referencia al
principio de la responsabilidad involucrado en
el colorido resumen de Hewitt.
CONTROVERSIA
Cuando Simpson introdujo el cloroformo
para el parto, se provoc una importante con
troversia. El clero habl del concepto errneo
tradicional de Dios; en esencia, su argumento
era que Dios haba ordenado el dolor en el
parto. Simpson fue un oponente valioso, bien
pertrechado para la batalla. Sin embargo, aun
que algunos cientficos se enorgullecen de la
lgica irrefutable de sus conclusiones objetivas,
fue la leccin de una mujer lo que estableci "la
moda". Cuando John Snow administr un
anestsico a la Reina Victoria para el nacimien
to del principe Leopoldo, al cual nos hemos
referido previamente, ia administracin, ms
que proporcionar privacin del dolor, promo
229
vi ms efectivamente la aceptacin de la anes
tesia que lo que io hizo ia posicin lgica de los
dos campeones de ia anestesia, Simpson y
gran inters popular sobre la divulgacin de la
aplicacin de ia anestesia podemos leer una
carta del presidente Tyler dirigida al doctor
J.K. Mitcheii solicitando que enviara una bote
lla de ter con instrucciones concernientes a "el
mtodo preciso de asarlo en casos de parto". El
presidente esperaba un nacimiento en su fami
lia.2**
La profesin odontolgica estaba renuente a
aceptar este gran avance, que en sus etapas
preliminares era ms parecido a ia analgesia
que a ia anestesia, como se la conoce en la
actualidad. Haba varias razones aparentes.
Abundaban los saltimbanquis y charlatanes,
algunos de los cuales aprovechaban el efecto de
los gases para robar ai pblico. Los cirujanos
odontolgicos y la prensa pblica censuraban
tales prcticas. Se produjo un nmero alarman
te de muertes durante ia administracin de
anestsicos para extracciones dentales, as
como para ciruga general. Archer 20 cita
parcialmente la declaracin oficial de la Socie
dad Estadounidense de Cirujanos Dentales
(American Society of Dental Surgeons) en rela
cin con el ter y el cloroformo en odontologa,
" . . .por tanto, queda prohibida su administra
cin en todas las operaciones de ciruga menor,
su administracin est prohibida; y su demanda
en la prctica de la ciruga dental es pequea
. . ."Harris, Westcott y Dwinneli manifestaron
poco entusiasmo sobre ia administracin de
ter sulfrico para extraer piezas dentales.
En Inglaterra, como lo ha comunicado
Thomas,257 Fowell y Tomes citaron ios pros y
contras y justificaron el titubeo. Fowell, en su
Treaiise m Dentistry (Tratado de Odontologa)
(1859), mencion; "algunas personas, siento
decirio, se han enamorado tanto del clorofor
mo o del ter. . . que se niegan a permitir que se
realice ia operacin (de extraccin dental) sin su
auxilio. . . pero cuando se trata de extirpar un
diente, que es un acto simple en su ejecucin y
rpido en su efecto, debo confesar que lo consi
dero imprudente. . . " . El gran cirujano odon
tolgico, John Tomes, que proporcion el
ensayo preliminar ms completo sobre el uso de
la anestesia en operaciones dentales, resumi;
"ciertamente usamos un gran poder para ven
cer una dificultad muy pequea, cuando admi
nistramos cloroformo preoperatoriamente para
230 Historia
extraer un diente ordinario". Estaba tambin
consciente de que lo que llamamos analgesia
freeueniemente era suficiente. . . " e n muchas
ocasiones, el paciente ha estado perfectamente
consciente de las etapas de la operacin, ha
sentido al instrumento tomar el diente. . . y, sin
embargo, no ha experimentado dolor o io ha
hecho en grado muy leve."
Hasta 1884, sufra mucho el individuo que
requera ciruga ocular, extraccin dental, extir
pacin de una ua encamada o una operacin
menor. Durante ia guerra civil, cuando se admi
nistraron ms de 80 000 anestesias generales, se
inform de por io menos 256 operaciones de
ciruga mayor realizadas sin anestesia271 la
razn era simple, El paciente y el doctor con
frecuencia concluan que el dolor y el procedi
miento eran menos intensos que ios efectos
secundarios del anestsico. Los aparatos dispo
nibles v las tcnicas de administracin limita
ban el uso de ios anestsicos a los casos ms
urgentes. Obviamente era necesario hacer algo
para eiirninar el dolor o el temor en odontologa
y ciruga menor, y especialmente en la ciruga
ocular, en ia cual la anestesia general estaba
contraindicada a causa de sus efectos secun
darios.
ANESTESIA LOCAL
Coate
En el hospital general de Viena, dos jvenes
mdicos, Cari Kolier y Sigmund Freud, se
encontraban investigando el efecto psquico de
la cocana. Esta ia haba extrado el qumico
Niemann en ! 860, de las hojas e\ arbusto coca
de Sudamrica, quien inform que "produca
una insensibilidad temporal en la parte de ia
lengua con la que entraba en contacto' \ O T En
forma extraa, esta informacin no proporcio
n a KCer una pista sobre el efecto anestsico
de la cocana. Freud haba obtenido un poco de
la umitada canticau de cocana que exista
aislada: con objeto de probar su efecto, tanto l
como Kller ingirieron parte de ella. Freud
sali de vacaciones y entonces Kolier record de
pronto tres cosas importantes: 1) que estaba
buscando algo para adormecer ei ojo, 2) que ia
cocana que l y Freud haban ingerido les habla
adormecido la lengua y 3) que Freud le haba
dejado una pequea cantidad. Kolier prepar
una solucin de cocana en agua y la prob en el
ojo de una rana, de un cobayo y en su propio
ojo. El resultado fue adormecimiento del ojo.
As se descubri ia anestesia local. Raper219 y
Thorwald 258 proporcionan una interesante
explicacin de este suceso y sobre el artculo
que escribi Kiler sobre su descubrimiento y
que fue ledo por un colega a ios miembros de la
Sociedad Oftalmolgica Alemana en Heidel-
berg, el 15 de septiembre de 1884.
La jeringa
Poco despus de ia publicacin de Kiler,
Wiiiiam Haistead, un cirujano de Nueva York,
comenz a inyectar cocana cerca de ios troncos
nerviosos, bloqueando la regin inervada por
ese nenio. Emple una adaptacin de la jeringa
hipodrmica de aguja hueca que Wood y
Pravaz haban perfeccionado con el propsito
de inyectar morfina para ei alivio de dolor
neurlgico en el hombro de os paciente. La per
feccin de una jeringa funcional fue un paso
importante en ei logro de la anestesia local.46
Bloqueos nerviosos
Es posible que Haistead, hacia septiembre de
1885, con su colaborador Hall, quien puede
haber sido el primer hombre en comunicar el
bioqueo del nervio dental inferior,1'6 haya
empleado cocana en ms de 1000 casos.
Muchas personas recibieron ei medicamento y
dentro de un plazo de tres meses y medio poste
riores al descubrimiento, los investigadores
estadounidenses y canadienses haban publica
do cerca de 60 artculos sobre el tema, en odon
tologa, y en casi toda ia prctica de la medici
na.219 Raymond220 comunic que despus de la
prctica de bloqueo dental inferior por Hais
tead a un paciente con un diente hipersensible,
ei diente se prepar para su restauracin sin
molestias.
Sin embargo, pronto se encontr que la
cocana estaba lejos de ser un anestsico ideal.
Es un medicamento peligroso capaz de producir
efectos que varan desde ia gangrena local hasta
ia toxicidad general, algunas veces mortal, as
como a una posible adiccin. Inmediatamente
los investigadores buscaron aumentar sus pro
piedades buenas y modificar o eliminar sus ries
gos.
En 1900, Braun mezcl un extracto de supra-
renales de animales con una solucin de coca
na e inyect la mezcla en su antebrazo. "Inme
diatamente se dio cuenta aue acababa de
 Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia 231

iniciarse una nueva era para la anestesia bases fundamentales del bloqueo nervioso no
local." 46 En 1903, public sus ingeniosos expe consisten slo en un conocimiento profundo de
rimentos con una solucin de cocana y adrena la anatoma nerviosa, sino tambin en el de las
lina. Se simplific la tcnica de la anestesia estructuras anatmicas que lo rodean"244 y con
local ya que el vasoconstrictor limita la absor sider que el dominio de la anatoma, combina
cin del anestsico local disminuyendo as la do con otros aspectos de la tcnica convertira
toxicidad general. Tambin prolonga la dura al bloqueo nervioso en un placer para cualquier
cin de la anestesia, reduce la cantidad necesa cirujano.
ria de medicamento y disminuye la hemorragia Es de inters ms que aclaratorio para los
ocasionada por los procedimientos quirrgicos dentistas la observacin de que puede haber
en el rea. sido el monumental texto de Smith lo que inspi
r ai gran protagonista de la anestesia raqudea,
Novocana Pitkin, a compartir su propio conocimiento
publicando Conduction Anesthesia.111 El
La aparicin de la novocana, sintetizada por primer captulo del libro demuestra cmo se
Einhorn en 1905, hizo de la anestesia local una perpetan conceptos errneos, pero heredados
realidad, con base en la cual podran lograrse en relacin con la anestesia por conduccin. Su
avances en ciruga, y pudo establecerse el uso de lectura es esciarecedora, particularmente para
quienes se inclinan a evadir la disciplina de un
bloqueo anestsico en el diagnstico, pronsti
repaso de la anatoma.
co y tratamiento.39- m La novocana an es un
producto confiable, pero en odontologa lo En el bloqueo del quinto par craneal, ei den
supera la lidocana y el clorhidrato de mepiva- tista se refiere a descripciones anatmicas de,
cajna. entre otros, Galeno del siglo II, Falopio (1532-
62), la descripcin de Meckei del nervio y del
Bloqueos nerviosos: Aplicaciones clnicas ganglio pterigopalatino (de Meckei) y la demos
tracin de Bell en 1829 en ei sentido de que el
Sin embargo, los bloqueos nerviosos para quinto par craneal es sensoriomotor. 4
La delica
ciruga mayor casi fracasaron hasta que se esta deza de los dibujos de Bell en las Transaccio
bleci firmemente que "la anatoma es la base nes Filosficas de la Sociedad Real de Londres
sobre la cual se estructura el edificio de la anes (Phiiosophicai Transactions of the Royal Socie-
tesia regional' \ , 6 0 ' m ty of London) no ha sido superada (vase la fig.
8-1).
Los primeros cirujanos que administraron
sus propias soluciones anestsicas, infiltrando Los dentistas que fueron estudiantes en la
por delante del rea de la incisin, segn era Escuela de Odontologa de la Universidad de
necesario, se dieron cuenta que la necesidad de Michigan, a finales del siglo pasado y comien
un conocimiento de la anatoma regional y zos del presente, describieron que para hacer
topogrfica, especialmente en relacin con la extracciones inyectaban una elevada concentra
distribucin nerviosa, estaba ms all de toda cin de cocana ("Alvatunder"). "Detena el
discusin. Adems, este estudio particular de la dolor, pero con frecuencia el paciente se desma
anatoma deba enfocarse desde un ngulo des yaba. Era muy peligroso." Otro de ellos recuer
conocido previamente para los estudiantes de da: "Estaba muerto de miedo. Recost a dos o
medicina y que no era familiar para los ciruja tres de ellos desmayados. Dios, pens que esta
nos. En 1914, el doctor Guido Fischer, un den ban muertos. Me asust. De hecho, despus de
tista alemn, fue llevado a Estados Unidos para desmayarse, reanimarlos era un problema
ensear por primera vez la tcnica de bloqueo endiablado." La cocana (al 2 por 100) inyecta
anestsico aceptada en la actualidad. Incluso, da a lo iargo del reborde gingival se usaba rara
Smith, en su texto sobre anestesia dental entera vez para las preparaciones rigurosas de cavida
mente nuevo (1920), mencionaba que la mayo des de Biack. Despus de dos aos de prctica,
ra de los dentistas no se encontraban practican y de lastimar pacientes, un dentista resolvi
do bloqueos nerviosos sino que realizaban regresar a su empleo en los barcos en los Gran
simplemente inyecciones subperisticas o sub- des Lagos. Luego, un exodontista pas un da
mucosas, como se haba estado haciendo casi discutiendo sobre el bloqueo nervioso. "Nunca
desde el tiempo en que la cocana se haba haba odo hablar de esto, ni ninguno de noso
inyectado por primera vez. Concluy: "las tros (13 colegas). Fui como un pez atrapando
232 Historia

una carnada . . .Acud a su consultorio y lo orientacin clnica. En algunos aspectos el opti

observ usar bloqueo con anestesia durante dos mismo era justificado, en otros no. Se dice que
das, despus regres al mo y comenc a usar el inyector jet fue concebido cuando Lockhart,
la." un ingeniero, observ la inyeccin indolora de
"En aquellos das del pasado conseguamos aceite diesel a alta presin, a travs de su piel en
nuestra novocana de Alemania. Vena en gra forma de chorros delgados procedentes de
nulos blancos pequeos. Usbamos la solucin fugas de los conductos. Estimulado por su
de Ringer otro granulo blanco que se esposa, enfermera profesional, se dedic labo
empleaba para hacer una solucin que era riosamente a desarrollar un dispositivo para
isotnica con la sangre. Disolvamos el granulo inyectar medicamentos con un mnimo de dolor
de Ringer en agua destilada y luego aadamos o traumatismo en forma de chorro (jet). Poco
el de novocana. Usbamos una aguja grande y despus de haber informado a los anatomis
larga antes habamos usado una muy corta tas, las revistas y libros especializados hablaban
con cocana. Comenc a usar el bloqueo anest de millares de inmunizaciones hechas con inyec
sico, pero se me dificultaba. . . Sin embargo tores de chorro. En 1958, se inform de una
insist en el intento. . . Segu usando anestesia serie de 66 inyecciones jet (Hypospray) de anes
por conduccin durante toda mi vida. . . Era tesia local.175 Hoy en da, las pistolas impulsa
un don divino. Anestesia por conduccin eso das por gas comprimido encuentran probable
es lo que me ha mantenido en la odontologa.153 mente su aplicacin ms amplia en programas
(Uno de los narradores, el doctor Hayward, de inmunizacin masiva, aunque se distribuyen
tiene un hijo y un nieto que son dentistas.) En lapequeas pistolas a individuos para inyectar
dcada de 1940, el granulo de novocana era insulina, y las usan los pacientes, mdicos y
familiar para los estudiantes de la Escuela de dentistas en diversas situaciones. Parece ser que
Odontologa de la Universidad de Oregon la pistola operada con resorte Mizzy Mark II, es
(North Pacific College). representativa en la actualidad del tipo ms
comnmente usado en odontologa (fig. 4-5)."4
Las manifestaciones erticas, alucinantes, Despus de la introduccin de la anestesia
histricas y txicas, observadas despus del uso local, los siguientes avances ocurrieron en las
de la cocana, han sido descritas vividamente reas de mejora de los mtodos de administra
por Fischer.93 cin de los anestsicos gaseosos, descubrimien
A pesar del material descriptivo disponible, to de nuevos anestsicos inhalables y, por
la mayora de los dentistas no tenan la capaci supuesto, la introduccin de la anestesia intra
dad de administrar anestsicos locales en 1927. venosa.
Por tanto, la compaa conocida actualmente
como Cook-Waite, organiz una divisin pro
fesional, con personal diestro integrado por CLORURO DE ETILO
dentistas calificados, y los asign lo ms pronto
posible a ensear anestesia por bloqueo a cuan Alrededor de 1895, dos dentistas introdujeron
to dentista fue posible. En un plazo de pocos el cloruro de etilo en la prctica clnica, aunque
aos, ms de 15 000 odontlogos haban asisti en 1851, Flourens, as como John Snow, lo
do a las clnicas. Estos dentistas, combinados rechazaron como anestsico respiratorio. Cari-
con los que se graduaban contemporneamente son, de Gotemburgo (Suecia) y Thiesing, de
de las escuelas odontolgicas, logr la acepta Hildesheim (Alemania) observaron que los
cin de las tcnicas de anestesia local en Esta vapores de la pulverizacin del cloruro de etilo,
dos Unidos. usado para "congelar" las encas, producan
sueo cuando se inhalaban. Continuaron sus
Inyectores jet (de chorro) observaciones en experimentos de laboratorio
con animales y humanos.20-219 Jacobs y Gobie,
Aparentemente el primer informe cientfico trabajando en el Hospital Dental Forsyth (For-
sobre inyecciones jet "indoloras" fue hecha en syth Dental Infirmary) introdujeron la tcnica
1947 en la sesin anual de la Asociacin Esta que convirti al cloruro de etilo en un nombre
dounidense de Anatomistas (American Asocia- familiar en la odontologa estadounidense.
tion of Anatomists) en la Universidad McGill.91 Booth ha registrado su forma familiar en la
La posibilidad de una nueva era de inyecciones odontologa estadounidense. Booth ha registra
indoloras fue anunciada por revistas mdicas de do su forma de usarlo en la clnica.41 El hecho
 Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia
de que Forsyth fue de los primeros en usar
cloruro de etilo se deduce de sus registros clni-
cos 632 administraciones en 1915, elevndose
hasta 26 211 en 1928 y disminuyendo despus
hasta el punto de suspensin en 1955, cuando
fue reemplazado por el oxido nitroso-oxgeno,
suplementado, cuando era necesario, con Vine-
thene, y acompaado por infiltracin con iido-
cana siempre que era posible.248
APARATOS DE GAS
A finales de la dcada de 1860, Coiton haba
popularizado el xido nitroso para extracciones
dentales en sus "Institutos Dentales". El gas se
expenda en bolsas de caucho, en cantidades
suficientes para uno o dos pacientes. Esto era
un inconveniente para su transporte y almace
namiento, pero Thomas Evans lo resolvi
licuando el gas y almacenndolo en recipientes
pequeos de hierro. Fue Evans quien introdujo
la anestesia de xido nitroso en Inglaterra y en
el Continente, luchando contra una tremenda
oposicin. Posteriormente, el fisilogo Pal
Bert, en Francia, y el cirujano Edmund
Andrews en Chicago (Estados Unidos), agrega
ron oxgeno a la mezcla, con objeto de aplicarlo
en ciruga mayor. Sin embargo, fueron necesa
rios 30 aos ms, para que Frederik W. Hewitt,
ms que ninguna otra persona, hiciera prctica
la anestesia con xido nitroso-oxgeno. Bryn48
proporciona una serie de fotografas fascinan
tes en "The development of Anesthetic Appa-
ratus".
Charles K. Teter, dentista de Cleveland
(Estados Unidos), produjo el segundo aparato
para la administracin de xido nitroso y oxge la odontologa estadounidense tiene ahora por
no en 1902. El doctor E.I. McKesson, profesor
asociado de qumica fisiolgica en el Colegio
Mdico de Toledo (Ohio, EE.UU.) se interes
en la anestesia y en 1910 perfeccion el primer
aparato de "flujo intermitente", con un con
trol adecuado del porcentaje de los dos gases.
Mientras tanto, Heidbrink, que an recordaba
la tortura de haber extirpado molares inferiores
impactados sin anestesia como estudiante de
odontologa, experiment con el aparato de
Teter y finalmente construy uno totalmente
nuevo en 1908. Estos tres investigadores, Teter,
McKesson y Heidbrink, a travs de artculos,
conferencias y demoslraciones clnicas, fueron
los principales responsables de establecer el uso
del xido nitroso en ciruga mayor, en Estados
Unidos. La introduccin de aparatos con flujo
233
continuo, circuitos Magill para evitar la re-
inhaiacin y ei control visual del flujo de gas,
detuvieron aparentemente la popularidad ccli
ca de la sedacin por inhalacin, y es responsa
ble del uso extendido de la sedacin con xido
nitroso-oxgeno por ios dentistas en la actuali
dad.
ETILENO, CICLOPROPANO Y
ETERDIVINILICO
Entre 1920 y 1933, se introdujeron tres anes
tsicos importantes: etileno, ciciopropano y
ter divinlico. Archer informa: "Las primeras
extracciones dentales bajo anestesia con etileno
y oxgeno, en aproximadamente 100 casos, fue
ron realizadas por Charles Dodd en la clnica
del Ejrcito de Salvacin en Chicago, con
Luckhart supervisando el anestsico."20 El 6 de
noviembre de 1933, Thomas Cook, realiz la
primera operacin dental en el hospital de la
Universidad de Pensiivania, con el paciente
anestesiado con Vinethene (nombre de fbrica
del ter divinlico).20'219
BARBTURATOS
El escenario estaba listo para los anestsicos
intravenosos cuando Fischer y Von Mering
introdujeron en 1903 el barbital (Veronal) en
medicina. El Veronal an se considera un exce
lente hipntico.111 Fischer recibi el premio
Nobel como reconocimiento por su magnfico
logro. Ms adelante, Lundy investig minucio
samente en la Clnica Mayo un derivado del
cido barbitrico, ei Pentotha! (tiopentai), que
elemento de confianza para la anestesia intrave
nosa.219 Aproximadamente en la misma poca,
un dentista de Londres, S.L. Drummond Jack-
son, fue de los primeros en usar anestesia intra
venosa con barbiturato (hexobarbital), para
practicar tanto odontologa de restauracin
como ciruga bucal,76- 7* en tanto que muchos
dentistas en Inglaterra y Europa empleaban
anestesia intravenosa para practicar ciruga
bucal. Adrin Hubbeli estudi con Lundy en la
Clnica Mayo (1937-1940) y fue, junto con
Wyckoff277 y Buiard,49 primeros promotores de
la anestesia intravenosa para pacientes ambula
torios de ciruga bucal. Hubbeli137 fue el primer
estadounidense que adopt en su consultorio la
administracin regular en alta escaa de la anes
tesia intravenosa sin premedicacin, como el
234 Historia
nico agente para los pacientes ambulatorios
sujetos a operaciones bucales. En 1945. Jorgen-
senM9 fue uno de los primeros en refinar la
administracin intravenosa de barbituratos,
combinados luego con analgsicos, al grado
que poda determinar sistemticamente y en
forma precisa el estado deseado de sedacin
ligera para los pacientes dentales "problema".
Despus de obtener la sedacin ligera, induca
bloqueos nerviosos para proporcionar la anes
tesia local necesaria. Es importante sealar que
la administracin regular de anestesia y seda
cin intravenosa para el paciente dental en los
consultorios privados es aparentemente una
contribucin original de los californianos del
sur a sus colegas y pacientes estadounidenses
del norte.
MEDICAMENTOS PSICOTROPICOS,
INTERACCIONES
Desde su introduccin en ia prctica mdica
en la dcada de 1950, se han utilizado amplia
mente56 ios antidepresivos, ansioiiicos y neuro- percepcin y respuesta a los estmulos.263
lpticos. Se calcula que estos medicamentos,
junto con otros frmacos psicoactivos, consti
tuyen una de cada cinco prescripciones. Los
dentistas han intentado incorporar las supues
tas ventajas de estos medicamentos en su prcti
ca ambulatoria. Por ejemplo, se ha puesto
mucha atencin en estados conocidos ya sea
como "analgesia neurolptica" o anestesia
disociadora. En el primer caso, e! paciente est
quieto y muy indiferente a ios estmulos del
ambiente aunoue no dormido. En el secundo.
durante la induccin el paciente se siente diso
ciado, no slo de su ambiente sino de sus extre
midades. Los dos medicamentos usados con
ms frecuencia en estos estados son, respectiva
mente, el Innovar (fentani! droperidol) y el
Ketamine {cicloexiarnina).Hi Aunque no son
adaptables para la prctica regular en los con
sultorios dentales, estos medicamentos propor
cionan estimulo mientras la bsqueda del medi
camento "ideal" contina. El gran aumento en
el nmero de medicamentos prescritos condujo
a la observacin de que existen muchas interac
ciones entre ios medicamentos, algunas benfi
cas, otras adversas. Ei descubrimiento acciden
tal de la interaccin adversa de los medicamen
tos tricclicos y los vasoconstrictores de cateco-
lamina en los anestsicos locales, fue debido a
que un paciente neg haber tomado alguna otra Psicosedacin intravenosa
medicacin. Se le administr adrenalina experi- Amnesia ultraligera
mentalmente, la presin arterial se dispar
hacia arriba, se establecieron procedimientos de
urgencia y se logr la recuperacin. Posterior
mente el paciente admiti que se encontraba
tomando antidepresores tricclicos y esto con
dujo a estudios de laboratorio y observaciones
clnicas adicionales.252 En consecuencia, la reac
cin adversa llam la atencin de la comunidad
mdica y dental orientada a la investigacin y a
la prctica.
La mayor parte de los dentistas conoce algu
nas interacciones o efectos adversos caracters
ticos. Por otra parte, el nmero abrumador de
permutaciones que pueden causar efectos
adversos singularmente y en la actualidad, han
trado a la profesin de odontologa intereses
asociados con los del farmaclogo clnico,
como la farmacodinamia, farmacocinesia, tera
tologa y toxicoioga. Un campo muy atractivo
para la investigacin de laboratorio y clnica, es
la comprensin del papel y la capacidad de
influenciar a voluntad los transmisores del
sistema nervioso central que participan en la
Concomitante a los mltiples medicamentos
y la variedad de tcnicas de administracin es la
frecuente dificultad de transmitir en forma
precisa a los estudiantes, colegas en odontolo
ga y medicina, as como a los pacientes y otras
personas ordinarias interesadas, lo que se
quiere decir cuando se describen, por ejemplo,
los objetivos y tcnicas de la sedacin bucal,
por inhalacin o por va parenteral.
Nuestra terminologa actual, imprecisa y
confusa, simplemente repite una situacin que
sigui inmediatamente al descubrimiento del
xido nitroso, ter y coroformof Se considera
generalmente que Hoimes cre la nueva palabra
''anestesia" y su adjetivo "anestsico". Lo que
no es de conocimiento generai, es que inmedia
tamente antes que se acuaran los trminos des
criptivos, existan ms de veinte sinnimos para
describir ese estado. Algunos eran torpes, otros
cacofnicos. "La necesidad de un nuevo trmi
no fue enfatizada hasta ei punto de lo absurdo,
cuando la palabra eterizacin se us con refe
rencia a casos que fueron, de acuerdo al contex
to, conducidos con ia ayuda de cloroformo
solo."253 En ia actualidad usamos un conjunto
confuso de trminos mltiples y redundantes
que describen las tcnicas sedantes:
 Estudios sobre ia anestesia, sedacin y analgesia 235

Tcnica de !a Universidad de Loma Linda se). La ADSA realiz trabajos para lograr el
Analgesia relativa reconocimiento de una Seccin de Anestesiolo
Analgesia universal ga, y lo logr con xito en 1955, como la deci-
Sedacin consciente
Amnesia intravenosa
mosegunda de las secciones cientficas de la
Sedacin intravenosa ADA, que se ha convertido en uno de los
Sedacin por inhalacin elementos ms importantes para ia divulgacin
Analgesia por inhalacin de informacin cientfica en ei campo de ia
Hipalgesia con xido nitroso anestesiologa dental. Su desarrollo de estnda
res para la designacin del "Fellow in General
Grupos de dentistas, en forma colegiada o Anesthesia, ADSA" (Asociado en Anestesia
fraternal, supuestamente comparten el signifi General de la ADSA), ha sido un importante
cado preciso de uno o ms de estos trminos. impulso para el aumento en la membresa de la
Sin embargo, el dentista sin experiencia, fre ADSA en los ltimos cinco aos, pues diferen
cuentemente no encuentra un fundamento tes individuos procuran hacerse merecedores de
etimolgico para la comprensin clara del con un "Fellowship".
tenido de un trmino.
A partir del "News Monthly, ADSA" (1954)
Otros grupos cientficos han reconocido y
se desarroll la publicacin Anesthesia Pro-
remediado problemas semejantes con la comu gress con artculos registrados y resumidos por
nicacin precisa; la odontologa necesita hacer servicios nacionales e internacionales. En enero
lo mismo.121 de 1978, en el nmero del 25o. aniversario (vol.
TRES DECADAS NOTABLES 25, nm. 1), se hizo un reconocimiento al Dr.
Daniel F. Lynch por sus contribuciones a la
Desde el descubrimiento de los anestsicos anestesiologa dental y se hizo un recuento del
generales, a mediados del siglo xvm, la odon desarrollo de la ADSA y sus actividades.
tologa no haba experimentado un desarrollo El National Institute of Dental Research
tan espectacular en el control de la ansiedad, el (Instituto Nacional de Investigacin Dental),
temor y el dolor relacionados con ella como en reconociendo la necesidad crtica de mejorar
las tres ltimas dcadas. Algunos de los sucesos muchos de los problemas definidos por la
responsables de este desarrollo se resumen en se ADSA y otros grupos de intereses y necesidades
guida. comunes, program, en el periodo 1970-72, una
A comienzos de la dcada de 1950, alrededor serie de tres reuniones de comits ad hoc.
de 25 dentistas se dedicaron en forma colectiva Adopt las recomendaciones del comit en rela
a fomentar un programa para minimizar o cin con un programa para desarrollar educa
eliminar el espectro de la ansiedad, el temor y el dores entrenados en anestesiologa y diestros en
dolor en individuos sujetos a tratamiento odon investigacin y enseanza, quienes podran
tolgico. La American Dental Society of Anes- educar a travs de reuniones acadmicas a una
thesiology, ADSA (Sociedad Dental Estadouni generacin de dentistas preparados para
dense de Anestesiologa) fue constituida en enfrentarse a ia realidad de que "la amenaza y
1954 y en la actualidad est formada por alrede el temor del dolor constituyen uno de los
dor de 2 500 miembros.74 obstculos ms grandes para ia aceptacin de
los servicios dentales en los Estados Unidos,
Desde sus inicios puso nfasis en materias de que algunos consideran mayor que la barrera
educacin y estndares elevados. Durante las financiera". El programa resultante, financia
dcadas de 1960 y 1970, ia ADSA patrocin do con donaciones, por desgracia se interrum
varias conferencias que influyeron profunda pi seriamente cuando ia autoridad otorgadora
mente en la educacin odontolgica en Esta de financiamientos del NIH se alter substan-
dos Unidos. De estas conferencias surgieron las cialmente por una serie de sucesos administrati
"Guidelines for Teaching the Comprehensive vos y legislativos que ocurrieron en 1973. Los
Control of Pain and Anxiety in Dentistry" problemas actuales difieren un tanto en concep
(Guas para la enseanza del control del dolor y to, contenido y producto final, pero permane
la ansiedad en odontologa). l15 que son reconoci cen los elementos importantes de las recomen
das y distribuidas en la actualidad por el Coun- daciones iniciales.74
cil on Dental Education of the American Dental
Association, ADA (Consejo de Educacin En 1977, la ADSA design como fuente de su
Dental de la Asociacin Dental Estadouniden Archivos a la Niels Bjorn Jorgensen Memorial
236 Historia
Library (NBJML), situada en la Escuela de
Odontologa de la Universidad de Loma Linda.
Esta biblioteca fue concebida como una fuente
de recursos nacionales e internacionales para
odontologa, como monumento al educador
cuyo nombre lleva. En 1978, adems de sus
otras funciones y servicios, la biblioteca comen
z a distribuir en plan semianual una "Biblio
grafa para el control de la ansiedad, el temor y
el dolor en odontologa".
Una pelcula y una demostracin de la anes
tesia intravenosa en odontologa en la reunin
de la Federacin Dental Internacional, celebra
da en Londres en 1952, sirvi como el cataliza
dor que condujo a S. L. Drummond-Jackson
("D-J") y a sus dedicados colegas a fundar la
Society for the Advancement of Anesthesia in
Dentistry, SAAD (Sociedad para el Avance de
la Anestesiologa en Odontologa).79 La SAAD
sera un club de estudio, limitado a 40 miem
bros, aproximadamente. En 1958, despus de
cinco aos de prctica y refinamientos cuidado
sos, la SAAD ofreci su primer curso de pos
grado sobre las tcnicas de la metohexitona
intravenosa. En 1966 se ofrecan anualmente 10
cursos de fin de semana, cada uno con 24
miembros y una lista de espera de 400. La
primera rama de la SAAD en el Reino Unido
fue fundada en 1967 en Gales del Sur. En 1976,
el ao de la repentina muerte de Drummond-
Jackson, el registro de la sociedad se acercaba a
3 000, con miembros y ramas en todo el mundo,
especialmente en Australia y en Estados Uni
dos.
Pronto la SAAD condens los asuntos prc
ticos de cada una de sus reuniones y distribuy
el texto digerido en una "News Sheet" (hoja de
noticias). En 1970, cuando el nmero de miem
bros se acercaba a 2 000, lanz bimestralmente
elSAADDigest.
Con la publicacin del manual ntravenous
Anaesthesia in Dentistry,m hubo un aumento
en la friccin entre Drummond-Jackson y el
"Establishment"; aquellos que se oponan a los
mtodos de la SAAD. En 1972, la tensin dio
como resultado, a expensas de la persona de
Drummond-Jackson, una demanda contra la
British Medical Association (Asociacin Mdi
ca Britnica) y un equipo de investigadores que
public una comunicacin en el British Medical
Journal (1969), en la cual l pens que se conde
naba injustamente el mtodo de anestesia intra
venosa impartido por la SAAD. Fue la ms
prolongada y quiz la ms costosa demanda en
la historia legal britnica. Se abandon en su
38o. da, enmaraada sin esperanza en los
intrincamientos de la ciencia mdica. Drum
mond-Jackson es un ejemplo clsico de los
pocos hombres selectos de su generacin que
gastaron su tiempo combatiendo la inercia que
resiste el cambio. Las lneas finales de su
obituario en el British Dental Journal80 son:
"Fui un luchador; por lo tanto, una pelea
ms: la mejor y la ltima!"
Adems de las actividades regulares de sus
integrantes, tanto la ADSA como la SAAD
patrocinan una serie de conferencias acadmi
cas altamente profesionales, premios y recono
cimientos a logros en anestesiologa por los
dentistas y para ellos, y concursos de ensayos y
conferencias, algunos a nivel internacional. Sus
intereses mutuos y nfasis distintos proporcio
nan a los dentistas interesados un rico volumen
de informacin orientada a anestesia y seda
cin.
A travs de ios aos, ha habido en los Esta
dos Unidos varios grupos de estudio regionales
dedicados a la diseminacin de informacin
relativa al uso de la sedacin con xido nitroso-
oxgeno en odontologa. En 1978 varios de
estos grupos se combinaron para formar la
International Analgesia Society (Sociedad
Internacional de Analgesia), bajo la direccin
del Dr. Harry Langa. Los miembros de la socie
dad son aquellos que, a pesar del hecho de que
la mezcla xido nitroso-oxgeno vista con suspi
cacia para la sedacin durante muchos aos por
la mayor parte de las profesiones odontolgicas
y mdica, perseveraron para llevar* esta tcnica
a su estado actual de una modalidad amplia
mente aceptada, altamente efectiva, con un
record sobresaliente de seguridad.
En la actualidad, los problemas perturbado
res y potencialmente explosivos estn en el rea
de la sedacin.74 La influencia de las diversas
agencias profesionales, extraprofesionales y
legislativas relacionadas con la administracin
para fines dentales de sedacin con xido nitro
so-oxgeno para anestesia local o general, limita
actualmente su uso en forma muy adecuada a
aquellos que estn calificados por entrenamien
to. Sin embargo (con algunas excepciones con
tadas), ni las instituciones educacionales ni las
sociedades estn efectivamente relacionadas
con la preparacin del dentista (aparte del ciru
jano bucal) para que administre sedacin en
 Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia
forma competente, ya sea bucal o parenterai-
mente. En 1977, slo cuatro escuelas de odon
tologa en Estados Unidos tenan un depar
tamento separado y menos de diez una unidad
distinta para la enseanza de anestesiologa
dental. Las deficiencias en esta rea de progra
mas de entrenamiento para estudiantes de licen
ciatura o de posgrado plantean el problema cr
tico, ms que el nmero insuficiente o carencia
de medidas efectivas para la sedacin. Ms de
25 aos de participacin clnica activa han
demostrado en forma irrefutable que los estu
diantes no graduados pueden dominar las tcni
cas bsicas de administracin intravenosa, sin
morbilidad o mortalidad.74
Lo esencial del problema, haciendo a un lado
todas las consideraciones sobre lo que es un
programa de estudios adecuado o el derecho de
saber del estudiante, es que est implicado un
asunto de seguridad pblica. Supuestamente,
los mismos legisladores que examinan a prcti
ca de la anestesia general para la odontologa*
Por 1978 seis estados de !a Unin Americana adoptaron
reglas y regulaciones especficas para odontologa, designa
das despus Recomendaciones AAOMS. {ADSA Newslet-
237
ya lo hacen sobre la prctica de la sedacin, o
pronto io harn. Slo una profesin preparada
puede esperar retener los privilegios importan
tes de los cuales disfruta automticamente en la
actualidad con respecto a ia sedacin bucal o
parenerai, o ambas.74 Cmo se preparar la
profesin?
EPILOGO
Un poco ms de 100 aos de progreso en
anestesia dental no han cubierto mucho del
espectro de temor y dolor en la caracterizacin
de Szeckely del dentista moderno (fig. 2-1).
Esto es extrao, puesto que los predecedores y
contemporneos del dentista actual le han pro
porcionado armas de costo reducido, disponi
bles fcilmente, confiables e invencibles, con
las cuales pucJc dominarse ai temor y al dolor.
Es posible que sepamos dnde hemos estado y
en dnde estamos ahora. A dnde nos dirigi
mos?
ter 10:4, oct. 1978). Las Ohio's State Dental Board Ncw
Reguiaions fueron Jas primeras en aparecer, en vigor desee
el lo. de agosto de 1914. (Anesh. Prog. 22:57, 1975.)
Apndices
1. Presin arterial sistlica media (en mm de Hg) en nios de dos a 18 aos.
2. Presin arterial diastlica media (en mm de Hg) en nios de dos a 18 aos.
3. Clasificaciones del estado fsico (ASA) y de comportamiento (Frankl).
4. Dosis mximas sugeridas de anestsicos locales.
5. Contenido del equipo de urgencias pedodnticas con lista parcial de indicaciones. Medica
mentos de urgencia y dosificacin en lactantes y nios.
6. Tamaos y longitudes de tubos bucotraqueales.
7. Prediccin de la capacidad vital en nios, con base en la edad y en la estatura.
8. Medicamentos de uso comn.
9. Smbolos y abreviaturas usados por los fisilogos pulmonares.
10, Cuadros de conversiones mtricas seleccionadas y unidades internacionales estndar.
11. Altitudes, presiones baromtricas y tensiones de oxgeno inspirado, seleccionadas.

238
 Apndice 1. Presin arterial sistlica media (en mm Hg) en nios de 2 a 18 aos

Reunidos de lowa-Mayc
Miami owa Mayo
: Hombres y
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres mujeres

(aos) Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media

2 43 100.4 54 99.3
3 45 99.1 34 95.4
4 42 97.4 35 96.1
5 29 99.8 24 97.3 173 94.4 148 91.8 173 94.4 148 91.8 321 93.2
6 4% 97.7 500 96.9 96 106.2 64 101.7 592 99.1 564 97.5 1,156 98.3
7 424 101.9 419 99.6 137 108.5 135 108.4 561 103.5 554 101.8 1,115 102.6
8 4% 104.5 396 103.8 153 111.8 152 109.6 559 106.5 548 105.4 1,107 106.0
9 3% 106.3 405 106.4 169 114.1 179 111.7 565 108.6 584 108.0 1,149 108.3
10 323 109.3 331 108.6 189 113.5 173 114.3 512 110.8 504 110.6 1,016 110.7
11 305 112.6 310 113.4 194 115.8 179 118.5 499 113.8 489 115.2 988 114.5
12 274 113.8 273 116.3 179 117.8 181 119.0 453 115.4 454 117.3 907 116.4
13 234 117.7 247 118.5 142 120.0 135 120.3 376 118.6 382 119.1 758 118.8
14 247 121.6 243 119.0 147 121.9 130 1200 394 121.7 373. 119.4 766 120.6
15 203 122.3 217 116.3 112 125.4 107 121.3 315 123.4 324 117.9
16 159 123.6 173 U _ 6 . 1 J 55 130.7 148 123.7 314 127.1 321 119.6 No se reunieron
J7 112 124.9 143 116.9 110 133.5 140 122.1 222 129.2 283 119.5 hombres y mujeres K
18 57 131.0 59 120.2 59 133.3 71 122.5 116 132.2 130 121.4 L
 Apndice 2. Presin arterial diastlica media (en mm de Hg) en nios de 2 a J8 anos |
3
O.
Reunidos de lo wa-Mayo B'
TJ
Miami lowo Mayo US
Hombres y
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Mujeres
Edad
fuos) Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nm. Media Nin. Media

2 43 62.0 54 63.8
3' 45 (.2.0 34 60.6
4 42 64.4 35 63.0
29 63.9 24 64.8 173 63.1 148 61.3 173 63.1 148 61.3 321 62.3
4% 65.3 500 64.5 96 67.1 64 66.3 592 65.6 564 64.7 I 156 65.2
7 424 66-9 419 66.9 137 70.1 135 69.4 561 67.7 554 67.5 l 115 67.6
8 406 69.6 3% 69.3 153 71.3 152 69.8 559 70.0 548 69.5 1 107 69.8
9 3% 71.4 405 71.7 169 72.6 179 70.2 565 71.7 584 71.2 1 149 71.5
10 323 72.8 331 72.3 189 72.0 173 71.8 512 72.5 504 72.1 1 016 72.3
11 305 74.2 310 73.4 194 75.1 179 74.3 499 74.6 489 73.8 988 74.2
12 274 74.7 273 74^8 179 71.8 181 72.0 453 73-6 454 73.6 907 73.(.
13 234 74.8 247 76.8 142 71.2 135 72.8 376 73.4 382 75.4 758 74.4
14 247 76.8 243 78.8 147 73.5 130 74.1 394 75.6 373 77.2 766 76.4
15 203 78.4 217 78.3 112 72.3 107 72.3 315 76.2 324 76.4
16 159 796 173 78.8 155 73.4 148 73.7 314 76,6 32! 76.4 No se reunieron
hombres y mujeres
17 112 SI.2 143- 78.4 110 76.3 140 73.3 222 78.8 283 75.9
18 57 84.0 59 81.0 59 77.5 71 73.9 116 80.7 130 77.1
 Apndices 241

Apndice 3. Clasificaciones fsica (ASA) y de comportamiento (Frankl)

El estado fsico del pdente como riesgo quirrgico se clasifica de acuerdo con la
Sociedad Estadounidense de Anestesilogos (A SA) en:

PS 1 Paciente normal sano.

PS2 Paciente con enfermedad genera! leve bajo control.
PS3 Paciente con enfermedad general grave que umita ia actividad pero que no es incapaci
tante, o con dos enfermedades generales leves.
PS4 Paciente con una enfermedad genera! incapacitante que constituye una amenaza cons
tante a su vida, o cualquier paciente en una condicin peor que 3.
PS5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas, con o sin operacin.

Paralas urgencias agregue E a 1 hasta 4; 5 es siempre una urgencia. Uno de !os objetivos de ia preparacin preoperatoria es
mejorar el estado fsico.

CATEGORAS DEL COMPORTAMIENTO*

Clasificacin 1; DEFINITIVAMENTE NEGATIVO

Rechazo a! tratamiento, reclamando enrgicamente, temor o cualquier otra evidencia
franca de actitud negativa extrema.
Clasificacin 2: NEGATIVO
Renuencia a aceptar tratamientos, falta de cooperacin, alguna evidencia de actitud
negativa, pero no pronunciada, por ejemplo una persona huraa, retrada.
Clasificacin 3: POSITIVO
Aceptacin de tratamiento, a veces con recelo; anuencia a asistir con el dentista; en
ocasiones con reserva, pero el paciente sigue las instrucciones del dentista cooperando
con ellas.
Clasificacin 4; DEFINITIVAMENTE POSITIVO
Buena relacin con el dentista, interesado en ios procedimientos dentales, riendo y dis
frutando de la situacin.

Frankl 7. Dent. Chitd. 2o. Cuatrim. 1962.

ESTADO FSICO {ASA}

Normal

Definitivamente
Po*ftNo
Enfermedad
general ieva -
Controlada
Positivo
Enfermedad
general severa
o leve
Negativo

Incapacitante
amenaza fa vfda
Definitivamente
negativo
Modificadoras: Edad, peso Moribundo

FRANKL J. Dent Child. 20. Cuatrim. 1962.

Cuando se sealan en una grfica en forma de reja el estado fsico y la categora del comportamiento de un individuo, slos
fcilmente conducen por s mismos a la seleccin del tratamiento de una o ms formas de sedacin, ya sea por anestesia
local o general. Normalmente esta ltima se aplica para los casos que estn fuera del recuadro superior izquierdo.
242 Apndices

Apndice 4. Dosis mximas sugeridas de anestsicos locales

Nombre genrico Nombre genrico Nombres de mg/kg de peso

en E. V. en Inglaterra fbrica corporal

docaine lgnocaine Xiocaine-Xotox 1

mepivicaine mepivacaine Carbocaine 7
prilocaine propilicaine Citanest O
procaine c-rocaine Novocain; Panocainc 14

CALCULO DE LA DOSIFICACIN EN MG DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Definiciones:
! gramo Ei peso de mi de agua destilada a 4C.
1 miligramo {mg) \/\ 000 de un gramo.
1 grano .Aproximadamente 65 miligramos.

Porcentaje:
i mi de una solucin de clorhidrato de lidocana ai 2 por 100 contiene:

i fuyi
x 2 = 20 mg de clorhidrato de lidocana
100
Bases de razonamiento: Un mi de HOH pesa aproximadamente 1 000 mg.
La divisin entre 100 da a cantidad de una solucin ai 1 por 100.
La multiplicacin por dos da la cantidad de lidocana (en mg) en 100 mi de solucin de
clorhidrato ai 2 por 100.

10 m de soiu n de clorhidrato de iidoear.a a: 2 por 100 contienen:

10 000
_. x 2 - 20Gmg de clorhidrato de lidocana.
l

25 mi de una solucin ai 2 por 00 que contienen:

x 2 = 500mg de clorhidrato de lidocana.

25100
000
 Apndices 243

Apndice 5. Contenido del equipo de urgencias pedodonficas con lista parcial de indicaciones

Medicamentos de urgencia y dosificacin en adames y nios

ADRENALINA (Epinefrina) (solucin i: I 000) ampolleta de 1 mg/ i m

Asma, broncospasmo, choque anactico. edema angioneuriieo y colapso cardiovascular severo
Dosis: SC 0.2-0.3 mi inicialmeme en asma
lVemtracardiaca*Preparar klOOOOcon i mide i: 100diluido hasta 0mconD/W5%
Lclame 0.1 mi : 10 000*
Nio 0.1-0.5 mi 1:10 000*

SULFA TO DE A TROPJNA (0.4 mg/ml en una jeringa de I mi)

Bradicardia
Dosis: 0.04 mg/kg SC
0.01 rng/kg IV
Dosificacin mxima: 0.4 mg dosis total

AM/NOFILINA Jeringa con 250 mg/10 mi

Broncospasmo
Dosis: IV 3 mg/kg durante un periodo de venoc/isis de 10a 15 minutos
1M 3 mg/kg 5/ la venta es inaccesible proceder con procaina al i %
No debe repetirse ms de cada seis horas sin hacerse determinacin de niveles sanguneos

DIAZEPAM (Vatium)5 mg/n en frascos de iOml

Convulsiones
Dosis: 0.1 mg/kg IV
Aproximadamente: Laclantes 1 mg IV
Nios l-5mgIV

CLORHIDRA TO DE D/FENH/DRAMINA (Benadryi) 50mg/m! en una jeringa de 1 mi

Reacciones alrgicas leves, reacciones extrapiramidaies
Dosis: IV 1.25 mg/kg, tres veces ai da
IM misma dosis
NO EXCEDER DE 150 mg /DA

DEXAMETASONA (Decadron) 4 mg/1 mi en jeringas (o en frasco de 5 mi con dosis mitipies)

Reacciones alrgicas severas
Dosis: IMoIV 1-2 aos 6mg
ms de tres
aos 8mg
244 Apndices

Apndice 5. Contina

Medicamentos de urgencia y dosificacin en lactantes y nios

SOLUCIN DE GLUCOSA AL 50% 50 mi/100 mi en frasco ampolleta de dosis mltiples

Hipoglucemia
Dosis: IV ml/kg de solucin al 5097o

MEFENTERMINA (WYAMINE) 30 mg/ampolleta de 2 mi

Hipertensin
Dosis: IM o IV (lentamente) 0.4 mg/kg

NALOXONA (NARCAN) 0.4 mg/ampolleta de 1 mi

Inversin de la depresin respiratoria secundaria a sobredosis de narctico
Dosis: IV 0.01 mg/kg; IM alternativamente
< 40 kg Primero: dar la dosis de prueba: 0.01 mg (0.25 mi) IV; esperar dos minutos y observar los signos de supresin
Segundo: 0.01 mg/kg IV
Tercero: Repetir Vi dosis IM o IV 30 minutos despus si es necesario
>40kg0.1 mg (0.25 mi) IV, esperar dos minutos paraobservar signos de supresin
Si es indicado, inyectar 0.3 mg de IV; si es necesario repetir 0.4 mg IV cada 2-3 min para un total de 2-3 dosis

PROCAINA al 1 por 100, frasco ampolleta de 30 mi de dosis mltiples

BICARBONA TO DE SODIO Solucin al 7.5 por 100 frasco ampolleta de dosis mltiples con 44.6 meq/50 mi.
En acidosis relacionada con paro cardiaco es necesario establecer asistencia respiratoria con administracin de NaHC03
Dosis: 1 ml/kg IV

AGUA, embotellada
250mlD5/.3NaCl
10 mi/Frascos

CNULAS adulto y nio

JERINGAS, agujas, hisopos de alcohol y torniquete

J. Hayden en consulta con el Dr. J. Roberts, Departamento de Pediatra, Universidad de Iowa, 10/31/75.
 Apndices 245

Apndice 6. Tamaos y longitudes de los tubos bucotraqueaies

Peso en ** A ios encas, Longitud del corte

Tamao en tnm
en &n en cm
I 2.5 8.S 10.8
2 3.0 9.5 l.5
3 3.0 10.1 12.1
4 3.5 10.6 12.6
5 3.5 11.0 13.0
6 - 3.5 .4 13.4
7 4.0 11.8 13.8
4.0 12.1 14. i
9 4.0 !2.4 14.4
10 y 11 4.0 12,7 a 13 14.7 s 5
12 a 15 4.5 13.2 a 14 15.2 a 16
16 a 22 5.0 14.2 a 15.4 16.2 a 17.4
23 a 29 5.5 15.6 a 16.7 17.6 a 18.7
30 a 42 6.0 16.9 a 18.7 18.9 a 20.7
43 a 62 7.0 18.8 a 21.2 20.8 a 23.2
63 a 86 8.0 21 a 23 23 a 25
>86 9.0 23 25

Usar Vi tamao menor en pacientes obesos.

Usar Vi tamao mayor en pacientes delgados.
La longitud del corte es 2 cm mayor que ia longitud a los dientes o las encas.

Frmulas
Tamao (dimetro interno en ma) = 2 + .7 x ^cg. Para ms de 9 kg sense tubos con manguito.
Punta del tubo a las encas en cm = 7 + 1.8 Vi ^kg
NOTA: La intubacin nasotraqueal es ms comn en los procedimientos dentales. Los tamaos son iguales en los nios
cuando se usa cualquiera de las vias. Para evitar hemorragias nasales y iuxacin de los cornetes en adultos, sense tubos
nmero 6 con manguito en mujeres y nmero 7 en hombres (la luz adecuada ayuda a la respiracin, o la controla). Crtense
los tubos nasotraqueales 2 cm ms largos en preescolares, 3 cm ms largos en nios mayores y 4 cm ms largos en adultos.
Esto dar como resultado que sobrevengan de 1 a 2 cm de la nariz despus de colocarse en forma apropiada.

Preparado por el Dr. David L. Speer y reproducido por cortesa de l. University of Colorado Medical Center, Dept. of
Anesthesiology. Direccin actual: 3459 OneNation Ave., Las Vegas, Nev. 8912!. E.U.
246 Apndices

Apndice 7. Prediccin de la capacidad vital en nios, con base en edad y estatura

Sujetos Basado en Intervalo Frmula* Intervalo de

(mi, BTPS) normalidad

Nios Edad (aos) 4-9 CV = (193 X* edad) + 88 30%

10-12 CV = (194 x edad) + 83 30%
13-19 CV = (338 x edad) 1720 34%
Nias Edad (aos) 4-11 CV = (191 x edad) 62 25%
12-16 CV = (200 x edad) 121 r 30%
17-18 CV = (154 x edad) + 608

Nios Estatura (cm) 98-118 CV = (27.4 x estatura)1770 + 25%

123-148 CV = (40 x estatura) 3330 + 23%
153-173 CV = (63 x estatura) 6730 + 21%

178-188 CV = (30 X estatura) 1050

+
Nias Estatura (cm) 98-113 CV = (27.8 x estatura) 1900 26%
+
118-138 CV = (32.2 x estatura) 2400 22%
+
143-163 CV m (43.2 x estatura) 3970 24%
168-173 CV = (26.5 x estatura) 1200

De Stewart, C.A.: Am. J. Dis. Child.24:451, 1922. Pueden obtenerse cuadros adicionales de los valores normales para la
capacidad vital en nios en: Helliesen, P.J. et al.: Pediatrics22:80,1958; Ferris, B.G., Jr., et al.: Pediatrics 9:659, 1952;
Ferris, B.G., Jr., etai: Pediatrics 72:341, 1953; Needham, C.D. et al. :Thorax 9:313, 1954.
Los valores de la tabla han sido aumentados en 10 por 100 para convertirlos de ATPS a BTPS.
 p-mlice 8. Medicamentos de uso comn
' " " ".. . . II II 1 1 I .....

Presentacin sugerida: inyectable (puede requerirse agua

Nombre genrico estril) a menos que se seale administracin oral

1. Aminofilina USP Ampolleta IV de 250 mg/tO mi

Ampolleta IM de 500 mg/2 mi

2. Sulfato de alropina USP 0.4 mg/ml; oral 1/100g

1/50 g, 1/200 g

3. Fosfato sdico de dexarnetasona USP 4 rng/ml en frascos de 1 5 mi

4. Diazepain NF 5 mg/ml en ampolletas de 2 mi

5. Clorhidrato de difenhidramina Ampolletas de 1 mi, 50 mg/ml

6. Adrenalina USP 1:1 000(1 mg/ml)

frascos de 30 mi, ampolletas de 1 mi

7. Citrato de fentanil USP Ampolletas de 2 y 5 mi,

<50 /*.g) 0.05 mg/ml

8. Clorhidrato de meperidina USP Ampolletas y frascos con 50 mg/ml

9. Sulfato de mefemermina NF Frascos de 1 rnl con 15 mg/ml 5

 ApndkeMConliufm)

10. Metohcxital sdico Ampolletas de 500 rng, 2.5 g y 5.0 mg

II. Clorhidrato de Naloxona USP Ampolletas de 1 mi con 0.4 mg/ml

12, Pentobarbital sdico USP Ampolletas de 2 mi o frascos de 20 mi con 50 nlg/ml

13. Clorhidrato de fcnilefrina USP Ampolletas de 1 mi con 10 mg/ml

14. Sallcllato de fisosiigmina USP Ampolletas de 2 mi con 1 Mg/ml

15. Bromhldrato de e&copotamina USP Ampolletas con 0:32 mg/ml

16. Secoharbital sdico USP Oral, cpsulas de 30 mg, $0 mg y 100 mg

17. Agua estril para inyeccin USP Frascos

18. Cloruro de succinilcolina USP Frascos (10 mi) con 20 mg/ml

19. Tiopental sdico USP Disponible en varios tamaos, desde ampolletas ele 500 mg
hasta frascos con dosis mltiples de 10 mg/500 mi
 Apndices 249

Apndice 9. Smbolos y abreviaturas usados por los fisilogos pulmonares

(De Comroe, J . H . . el al. The Lung, Vear Book Medical Publishers)

SMBOLOS ESPECIALES
Un guin () encima de cualquier smbolo indica un valor promedio.
Un punto encima de cualquier smbolo indica una derivada de tiempo.
P A R A GASES
Smbolos primarios Ejemplos
(maysculas grandes)
volumen de gas VA volumen de gas alveolar
volumen de gas/unidad de tiempo Vo 2 consumo de 0 2 / m i n
presin de gas PAO 2 presin alveolar de 0 2
presin promedio de gas *Pco2 capilar promedio de 0 2
concentracin fraccionaria en fase d e gas seco Fio 2 concentracin fraccionaria d e 0 2 en el gas
inspirado
frecuencia respiratoria (respiraciones/unidad
de tiempo) Do 2 capacidad de difusin de 0 2 (mi 0 2 / m i n / m m Hg)
capacidad de difusin R Vco 2 /Vo 2
coeficiente de intercambio respiratorio

Smbolos secundarios Ejemplos

(maysculas pequeas)

= gas inspirado Fi(-(>a = concentracin fraccionaria de C 0 2 en gas

inspirado
E ==gas espirado VK volumen de gas espirado
A ==gas alveolar VA ventilacin aiveolar/min
VP ==gas de ventilacin pulmonar V V p - volumen de ventilacin pulmonar
M ==gas del espacio muerto VD = volumen de gas del espacio muerto
B = baromtrico PB = presin baromtrica
STPD -= 0 C , 760 m m H g , seco
TCPS temperatura corporal y presin saturada con
vapor de agua
TAPS = temperatura ambiental y presin saturada con
vapor de agua
PARASANGRE

Smbolos primarios Ejemplos

(maysculas grandes)

volumen de sangre Qc = volumen de sangre en capilares pulmonares

flujo volumirico de sangre/unidad de tiempo Qc = flujo de sangre a travs de los capilares pulmo
nares min
concentracin de gas en fase sangunea Cao2 = mi de O , en 100 m de sangre arterial
Vo de saturacin de H b con o 2 o C O Svo 2 = saturacin d e H b c o n 0 2 e n la sangre venosa
mezclada
Smbolos secundarios
(minsculas) Ejemplos

sangre arterial Pac02 = presin parcial de C 0 2 en la sangre arterial

sangre venosa PVo 2 = presin parcial d e 0 2 c n la sangre venosa
mezclada
sangre capilar P e c o = presin parcial de C 0 2 e n la sangre capilar
pulmonar
250 Apndices

Apndice 9. (Conlina)

Para volmenes pulmonares

= capacidad vital = volumen mximo que puede espirarse despus

cv de una inspiracin mxima
1C, CI = capacidad inspiratoria = volumen mximo que puede inspirarse a partir de
un nivel espiratorio de reposo
VIR = volumen inspiratorio de reserva = volumen mximo que puede inspirarse a partir
de una ventilacin pulmonar terminal
VER = volumen espiratorio de reserva - volumen mximo que puede espirarse a partir
del nivel espiratorio de reposo
CRF = capacidad residual funcional = volumen de gas en ios pulmones a nivel de
de espiracin en reposo
VR = volumen residual = volumen de gas en los pulmones al final de una
espiracin mxima
CPT = capacidad pulmonar total = volumen de gas en los pulmones al finalizar una
inspiracin mxima
 Apndices 251

Apndice 10. Cuadro de conversiones mricas seleccionadas y unidades intemacionaies estndar

Cuadro de conversin mtrica Pre/lios mtricos

Smbolo Cuando se Puede conver Smbolo Si se rnulti- Factor Prefijo Smbolo

encuentre: tirse a: ca por:
LONGITUD 10'- tera I
mm milmetros pulgadas in 0.039 370 10" giga G
m metros yardas yd i.093 6 0H mega M
in pulgadas milmetros mm 25.400 ff' kilo k
yd yardas metros m 0.914.40 10* hecto h

10' deka da
MASA - I0 M deci d
10"2 centi c
g gramos onzas oz 0.035 273 10-* milli m
kg kilogramos libras Ib 2.204 6 10 micro M
oz onzas gramos g 28.350 10 nano n
Ib libras kilogramos kg 0.453 59 10"'- pico P

MEDICIN DE LQUIDOS

mi mililitros onzas (E.U.) oz 0.033 813 '

1 litros (I dm*) cuartos (E.U.) qt 1.056 7 Ejemplos:
oz onzas (E.U.) mililitros mi 29.574
i km = 10"1 m 1000 m
qt cuartos (E.U.) litros 1 0.946 35
1 mm = 10 ' m = 0.001 m
PRESIN O TENSIN

kPa kilopascal libra/in 2 psi 0.145 04

psi libra/n 2 kilopascal kPa 6.894 8
1 torr* = l m m H g a 0 C
l t o r r = 1.3332 x lO^Pa
i a t m = 1.01325 x 1 0 * P a o 101 3 2 5 P a
Iatm= x 10 2 kPa o 1 013 250 dinas c m 2 o 101.325 newtonsm 2

INTENSIDAD DE PRESIN

I milibar (mb) = una fuerza de 100 newtons actuando sobre 1 metro cuadrado
1 milibar (mb) = 1 000 dinas cm ~ 2 = 1.45 x 10 ~2 libras por pulgada cuadrada (psi) = 0.75 mm Hg
1 milmetro de mercurio (mm Hg) = 1.33 ftib
1 pulgada de mercurio = 33.9 mb = 0.492 psi
1 atmsfera estndar (atm) = 1 013.25 mb = 760 mm Hg = 14.7 psi

TEMPERATURA (T)

Grados Fahrenheit (F) = 9/5 (Ten grados Celsius) + 32

Grados C e l s i u s ^ C ) - 5/9 (Ten grados Fahrenheit - 3 2 )
Grados Kelvin(K) = 7"enC + 273.16
Grados Rankine(R) = 7"en F + 459.69

VISCOSIDAD DINMICA

1 poise = 1 dina-scm *2 = 2.00 x 10 - 2 lb-s pie ~2

1 centipoise(cp) = pies 10 _ 2 poise

El Comile Internacional de Pesos y Medidas (CIPM) desaprueba el uso del torricelli (torr).
252 Apndices

Apndice 11. Altitud, presin atmosfrica y ventilacin

A. Presiones aproximadas en altitud, baromtrica y de oxgeno

Altitud en PB PI02 O2
metros Pies ton ton %
0 0 760 159 21
1524 5000 635 133 21
3048 a) 10 000 523 109 21
4572 h> 15 000 429 90 21
6096 c 20 000 349 73

Nota: Las altitudes hast 3 000 metros (10 000 pies) producen cambios fisiolgicos mnimos. A sta y mayores altitudes el
porcentaje de oxgeno requerido para alcanzar un Pio 2 de 150 torr es: a) 31 %'t b) 40^0, y c) 49%. 8

B. Altitudes representativas en punios de referencia de cota conocida (reas seleccionadas de las Montaas Rocosas de
Colorado)
rea Pies Metros
Aspen 7 907 2410
Denver 5 280 1609
Dilon 9 100 2774
Lcadville 10 141 3 091

Nota: Es interesante seaiar que la presin atmosfrica total es aproximadamente igual en Denver y Salt Lake City, Utah
(1 2% m).*0 Otros factores adems de la altitud afectan significativamente la presin baromtrica.
 Apndices 253

Apndice 11. (Continuacin)

C. Conversiones:

milmetros a pulgadas, multiplicar por 10 y dividir entre 254.

pulgadas a milmetros, multiplicar por 254 y dividir entre 10.
al nivel del mar, la presin estndar es de 760 mm de mercurio o 1 O 3 miiibares,
1 mm = 1.333 miiibares
1 milibar = 0.75 mm

1 milibar = una fuerza de 100 newtons actuando sobre un metro cuadrado.

Cerca de la superficie, la presin disminuye en una relacin de i milibar por cada 10 metros.

Sin embargo, con un aumento en la altura el aire es menos denso, y esta relacin no es linea!.

El nomograma adjunto puede usarse para hacer clculos de presin en miiibares a partir de lecturas de elevacin o altitud.
Para convertir de miiibares a mm de presin, multipliqese por 0.75.

Ejemplo: en Solivia, a 14 000 pies, la altitud en metros es de 14 000 x 0.3048 = 4 267 metros. En el monograma esto se lee
en la escala de altura como 4.267, que corresponde a 615 miiibares de presin. Expresado en mm de mercurio, 615 x 0.75
- 461 mm,

El asentamiento humano ms elevado es un pueblo minero en los Andes de Per, a !7 100 pies (5 606 m) segn Preston
James en The Geography of Man, 3a. ed., Waltham, Mass. Blaisdell, 1966, pp. 397-9..

Safar, Peter: Anestbesia at high altitude. Annats ofSurg. 144:^.5-40, Nov. 1956, p. 835. proporciona ei siguiente cuadro.
CUADRO 1. Censo de Per de 1940

Poblacin total 7000000

Habitan por encima de i0 000 pies 4 300 000
Habitan entre 14 000 y 16 400 pies 164 000
Algunos pueblos mineros por encima de
16 400 pies (5 000 m)

Durante los ltimos cuatro aos se realizaron 6 073 operaciones en el Hospital General de Chuiec, a 12 234 pies. En la
actualidad se practica iodo tipo de operaciones en esa altitud, incluyendo resecciones pulmonares. Slo los pacientes con
problemas cardiacos severos son enviados al nivel del mar.
^ ^ _ _ _ _ _ 3

Reconocimiento. El Dr. W. Graf, del Departamento de Geografa, de la University, owa proporcion o indic amable
mente la fuente para obtener gran parte de esta informacin.
254 Apndices

ALTURA: PRESIN ESCALAS DE TEMPERATURA

m miles grados
mm a
a pies de metros a mb
pulgados C F
350 pies 26 i O O - r 2 1 2 Ebullicin
l del agua
40
OOH 24
1
h300 22^ 80H
90H 35
f- 50 r 80
20H
eoH
h30 1-250 60H
8-

70H
6 -Hoo
25
% h h200
374- 9 8 . 6 Temperatura
O 60-j
14 corporal

E5 o J 2 0 2"
h 80

i4 ~ 50
0-
h200
20 H

i -U 300

30H ^-OO j-400 O -f- 32 Congelacin

del agua
o H500

aoH 600
h O
-50
H05 {-700 - 2 0 -i
OH 2 + 800
h900

o-*-o -1- O 0-M0I3 - 4 0 -*- -40

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Dental Association Film Libr. 1953.
286. Jorgensen, N. B. and Hurlcy. C. T.: Premedica-
tion for reconstructive dentistry of the adult
cerebral palsy patient. 16 mm, sound, color, 20
min. Chicago. American Dental Association Film
Libr. 1957.
287. Jorgensen. N. B.. Hayden, Jess, Jr.. and
Roberts. W. H.: Local anesthesia in dentistry for
children. 16 mm, sound. color. 22 min. Chicago,
American Dental Association Film Libr. 1959.
288. Jorgensen- N. B.: The comfort of the patient in
dental practice. 16 mm. sound. color, 12 min.
Chicago, American Dental Association Film
Libr. 1960.
289. Jorgensen. N. B., Burns, A. E., Roberts. W. H.,
and Mitchell, R. P.: Maxillary nerve block. 16
mm, color, sound, 18 min. Chicago. American
Dental Association Film Libr. 1963.
290. Jorgensen. N. B., Mitchell, R. P.. Hughes. John
and Roberts, W. H.: Inferior alveolar, lingual and
buccal nerve blocks. 16 mm, color, sound, 22
min. Chicago. Chicago. American Dental Asso
ciation Film Libr. 1964.
* Disponibles tambin en la N. B. Jorgensen Memo
rial Library, School of Dentistry. Loma Linda Univer
sity, Loma Linda, CA 92354.
 ndice alfabtico

i
Nota: Los nmeros de pgina en tipo cursivo se refieren a ilustraciones y los acompaados de !a letra c a cuadros.

Abertura nasai del crneo, 206
Abreviaturas y smbolos en fisiologa pulmo
nar, 249
Absceso estril posterior a inyeccin, 101
Absorbentes, materiales,' esterilizacin en au
toclaves y almacenamiento de, 54,
56
Absorcin de anestsico, local, 210
tpico, 213
Acompaante del paciente, instrucciones para
el, 50
Adiabtica, compresin, 166
Adiposo, cuerpo, bucal, 92
Adrenalina, 247
arritmia por, 146
componente de botiqun de urgencias, 243
interaccin con, clorhidrato de propranolol,
107-108, 220
inhibidores de la mnoaminooxidasa, 116,
124, 221
reacciones txicas a la, 107-109, 116, 146,
219
tratamiento del ataque asmtico con, 124
uso de la, 65, 219, 220
historia del, 230
vasodilatacin por. 219
Adrenrgicos, agentes bloqueadores, 219
Aeracin, aparatos para, fuentes de obtencin,
268
definicin de. 188
Agua, necesidad de, 36
Agujas, biseles de las, 54, 117, 117, 119
cnicas, 119, 120
contaminacin de las, 100
dimensiones de las, 54, 118, 118
esterilizacin de las, 54
fuentes de obtencin, 269
puntas de las, 54, 56. 117, 117
Huber, 56, 120
rotura de, en el bloqueo del nervio, dental
inferior, 102, 113
maxilar superior, 115
extraccin de la porcin rota. 119, 120
tamao de sus luces, 118
Agujero, alveolar, 58, 59, 73. 80, 205
esfenopalatino, 98, 203
relaciones anatmicas de, 195
estilomastoideo, 193
farngeo, 195
maxilar inferior, 197
mentoniano, 203
oval, 99, 99, 193. 195. 201
palatino, anterior, 66, 67, 80, 193 palatina, 65
posterior, 204 estructuras blandas del paladar a los dien
pterigopalatino, relaciones anatmicas, 195 tes superiores, 65
rasgado medio, 204 incisivos. 68, 95
redondo mayor, 195, 205 incompletos, 94
suborbitario, 69, 70. 73. 203, 204 infiltracin, uso incorrecto del trmino, 59
localizacin del, 69, 70 labio, 95
Aire en tejidos faciales posterior a inyeccin. mucosa lingual, 96
102. 193 nervio facial inadvertido, 193
Ala, externa de la apfisis nterigoides, 89, 91, plexo, 57
97, 98, 99, 194, 195, 198, 216 cervical, 99
interna de la apfisis pterigoides, 5 / . 195 tejidos de! maxilar, inferior. 92
Alcohol, analgesia con, 225
superior, 57
Alrgica, reaccin, a, anestsicos, 105, 120.
tercer molar incompleta, 95
214, 216
dficit sensoriai posterior a, 203
tratamiento de, 122
descubrimiento de la, 229
sedantes, 109
disociadora. 234
Alfaprodina, clorhidrato de, combinacin con
efectos locales adversos de la, 101, 01
barbitricos, 140 en, enca, 92
Alimentacin preoperatoria, 35, 35c, 123, 24 extirpacin de quistes, 69
contraindicacin de, 36 tcjido(s), duro, 59
Altesin, hipersensibilidad a. 06 infectados, 69, 73, 79, 94, 96
Amgdala, inervacin, 204 estructuras anatmicas relacionadas con,
Aminas simpatomimticas. Vase Adrenalina; 5L 52
Vasoconstrictores facial en traumatismo, 97
AminofUina, componente del botiqun de ur general, complemcntacin con anestesia lo
gencias. 243 cal, 45
tratamiento del ataque asmtico con, 124 en paciente hospitalizado a diferencia de
Amortiguamiento, capacidad de, de ejidos externo, 132
inyectados, 211 inadvertida, 140
Analgesia, detinicin de, 24 dicacioiics de la, 129, 137
distincin con, anestesia general, i28 mayor, !36
sedacin, 26 definicin de, 132
historia de la, 225 menor, 137
mquinas para. Vase Aparatos de sedacin definicin de, 132
neurolptica, 234 papel de ia. 128
peristica con xido nitroso-oxgeno, 42 reaccin adversa a, 131
posoperatoria, 111 recuperacin de la, retardada por premedi-
en paciente hemoffiieo, 120 cacin, 131
Analgsico, citrato de fentanl como. 27 solicitud de autorizacin, 131
clorhidrato de meperidina corno, 28 ultraligera, 144
morfina como. 28 intravenosa, 31
Anectina, cloruro de, Vase Succimlcolina, contraindicacin de, 137
cloruro de para trabajo restaurativo en nios, 68
Anestesia. Vase tambin Nervio especfico paraperistica, 59
anestesiado peristica, 59, 69. 77. 79
como arte, 52, 140 pruebas para, 95
de, dientes, caninos, 69, 95 pulpar, fracaso con bloqueo del nervio sub
inferiores posteriores, 92 orbitario, 73
premolares, 69, 95 producida con jeringas jet, 54, 56
superiores, 79, 97 reaccin adversa a, 100, 100, 131
enca, lingual. 92 segunda etapa de Guedei en, 109

263
 264 ndice alfabtico
Anestesia, tpica. 108
trismus por. Vase Trismus rismus
Anestsico, concentracin mnima de, 213,
214
definicin, 213
general, citrato de fentanil como, 141
clorhidrato de, eetamin* como, 141
meperidna como. 141
diacepam como.-141
metohexital sdico como, 140
morfina como, 141
pentotaJ (Tiopental) sdico como, 141
/* ultragera, metohexital sdicocomo ,144
/ hipotensin por, 111
local, absorcin de. 210
enlazado a ster, 209, 210
metabolismo del, 215
reacciones alrgicas a, 105
hidrlisis del, 215
ligado a amida, 209, 210
metabolismo del, 215
toxicidad de, 106, 116
mecanismo de accin, 214
metabolismo del. 210, 215
qumica del, 209
reaccinfes). al, 101
alrgicas, 113, 214
toxicidad del, relacin con la estructura,
100
vida media de, 215
^ _a*pivacana, clorhidrato de, como, 106
reaccin, alrgica al. 105, 105. 214, 216
txica ai. 106. 109. 216
sncope por, 110
tpico, 101. 108, 218
absorcin, 213
Angina de pecho, tratamiento de pacientes con,
7,9
Anormalidad, congnita, tratamiento de pa
cientes con, 130
de vas respiratorias, tratamiento de pacien
tes con. 129, 133
Ansiedad, comparacin con temor, 16
tratamiento de pacientes que experimentan.
17, 130, 226
An5olticos, agentes, reprEsentativos, 24
Antagonista, narctico, clorhidrato de ralo-
xona como, 46, 125, 142
Antianalgesia, clorhidrato de. naioxona en,
125
prometacina en la. 109
Anticoagulantes, tratamiento de pacientes que
ingieren, 104, 130
Anticolinrgicos, agentes, uso de, historia de,
132
Antidepresivos, agentes, representativos, 24
potenciacin de los vasoconstrictores poi los,
116, 125, 221,243
AntUirio. Vase Fisusiigmina, salicUaw de
Antisialognicos, agentes, 27, 132
Aparatos de sedacin, 33, 135, 158, 172,
172, 73
antecedentes, 225, 226, 232
evaluacin, 171
fuentes de obtencin
Apnea por. bloqueo doble, 143
cloruro de succinilcolina, 143
diacepam, 109
metohexital sdico, 111
sobredosikacin de anestsicos, 106
Apfisis, coronoides, 58, 77
estiloides, 94, 194
mastoides, 194, 194
pterigoides, externa, 194
interna, 94
; --
Aponeurosis, cervical, 194
del msculo, masetero, 193, 194, 198
temporal, 193, 194, 197
interpterigoidea, 53, 85, 90, 193, 206
Arco cigomtico, 63, 76, 99, 195, 197, 98,
199
Arteria(s), aiveolares), superiores, anastomo
sis, 205, 206
anterior, 205
posterior, 201, 203. 205
traumatismo por inyeccin, 76
bucal. 201, 203
cartida, externa; 51, 192, 201
inyeccin en la, manifestaciones txi
cas, 106
interna, 51, 196, 200, 203
flujo retrgrado, inducido por inyec
cin, 106
del conducto pterigoideo, 203
dental inferior, 51, 93, 97, 201, 203
traumatismo por inyeccin, 113
esfenopalatina, 200, 201, 203
facial, 191, 19/, 96, 202
traumatismo por inyeccin, 102. 192
farngea. 200 f 203
inyeccin en el interior de, complicaciones
por, 50, 104, 131
tratamiento de, 117 .
lingual, 196
Imguofacial, 51
maxilar interna, en fosa cigomtica,. 194
flujo retrgrado inducido por inyeccin.
106
ramas suborbkaras. 206
reiacintes), anatmicas de, 76. 89, 91.
192, 196, 197. 202
e n e ! nio, 62, 96, 202
con el, bloqueo del nervio dental poste
rior, 76, 79
plexo venoso pterigoideo, 202
traumatismo por inyeccin, 78, 84, 113,
115, 116, 203
menngea media, 9, 200
inyeccin inducida por fluo retrgrado.
106
memoniana, 203
milohioidca. 195
palatina descendente o superior. 201. 203
suborbitaria, 201, 203
anastomosis, 205
temporal, 202
temporomaxiiar, 195
Arterial, presin, alteracin de la, por adrena
lina, 107, 116
disminucin de la, por sedacin inducida
con pentobarbital, 45
efectos de la induccin de la anestesia so
bre la, 32, 141, 145
medicin indirecta de la, 148
registro preoperatorio, 13, 33, 34
valores normales. 11
en nios. 239-240
vigilancia de la. 37, 151, 152
Arritmia, inducida por. anestesia, general, 145
local, 145
cloruro de succinilcolina, 143
metohexital sdico, 141
Asa del, hipogloso, 192
nervio interior, 65
Asistente del dentista, 3, 11
Asma, inducida por anestsico, U l , 215
tratamiento de los ataques de, 124, 215
Aspiracin, de sangre, relacin con el calibre
interior de la aguja, 118
traqueobronquial, 104
prevencin de. 20, /22, 136, 139
Ataque. Vase Cerebrovascular, accidente
Atropina, sulfato de. 247
combinacin con barbiturato. 140
componente del botiqun de urgencias,
243
efectos adversos, 108, 125, 132
empeoramiento de arritmia por, 146
reduccin de las secreciones inducidas por
cloruro de succinilcolina con, 143
sedacin con, 28
uso errneo de, en laringospasmo, 142
Atropina y sulfato-tiopcntal sdico, anestesia
general con, efecores de, en pre
sin arteriai. 132
Auricular del estetoscopio ajustado a la medida,
133. 151, 152
Auscultacin de corazn y pulmones. 12. 152
Autoridad, figura de. 17
Autorizacin para ciruga, 131
Ayuno preoperatorio, nusea o vmito por. 35.
123, 124
sncope por, 111
Barbhuratos, anestesia con, historia de, 234
inadvertida, i29
recuperacin de la. i 35
menor. 139
duracin de ls accin de, 140, 142
hipersensibidad a, 106
laringospasmo a causa de. 142
sedacin con. 26
efectos adversos. 103
sinergismo con clorhidrato de meperidna.
26,30
Basa!, lnea, de sedacin, definicin de, 44
legradoa), con. diacepam. 46
xido niroso-oxgeno, 42, 170
pentobarbiai sdico, 44
Bemegride. 142
Bcnagrii. Vase Difenhidramina. clorhidrato
de
Benzocana, 219
Bloqueo nervioso. Vase tambin Nervios
del. bucal. 93
dental inferior, 92, 99
esfenopaiano interno, 68
incisivo, 95
lingual. 94
maxilar superior, 79, 96
mentoniano, 95. 98
palatino anterior. 65
submaxlar. 99
suborbitario, 69, 97
de los dentales posteriores. 73
extrabuca!, 96
historia del. 230
principios sobre. 53
tuberosidad y. 73
Blockain. clorhidrato. Vase Propoxicana,
clorhidrato de
Boley. calibrador de, uso del, 73, 74, 75, 79,
80
Bolsa de, reanimacin, 179. USO, 181
reservorio, y 76. 78
pruebas de cultivo y, 187
Bradicardia, inducida por cloruro de succinilco
lina. 143
Bretina. Vase Terbuialina
Brevital sdico. Vase Methokexiial sdico
Bulbo raqudeo, 24, 51
Bupivacana, clorhidrato de, 210, 219
Cafena, restriccin preoperatoria de, 36
Caninos, del maxilar superior, inervacin de

los, 200, 200. 205, 207
inferiores, inervacin de los, 207
Cnulas), 136. 136. 138, 185
colocacin de, 37, 139
fuentes de obtencin de, 268
intravenosa, uso corno una va area tempo
ral. 179, 79. 180
nasal. 177. 185
temporales, uso en lariagos pasmo, 77.
!79. 179
Capa odontoblsrica. 202
Capacidades pulmonares. 41
Carbocana. clorhidrato de. Vase Sepiva-
cana. clorhidrato de
Cardiacoa. insuficiencia, congestiva, trata
miento. 7
paro. por. clonifo de succinikona. 143
sobtcdosificBcin de anestsico. 106,
218
Cardiovascular, depresin, por. anestsicos lo
cales, 218
diacepam, 28
enfermedad, tratamiento de pacientes con, 7,
115, 124, 134, 141, 221
Cartlago tiroides, 197
Cartucho anestsico, contaminacin del dia
fragma con. 101
Castigo. !a atencin dentai considerada como
17
Central, sistema nervioso, depresin c, por
anestsicos locales. 106. 217
Cerebro. 24. SI
Cerebrovascular. acckkntc. tratamiento de pa
cientes que han sufrido, 10, il
enfermedad, tralajnentode packntescon. 7.
115, 124, 130
Cctamina, clorhidrato de, anestesia general
con, 141. 234
efecto sobre la presin arterial. 132. 141
Cianosis, II
Ciclopropanu, anestesia general con, 221. 233
Cidcx. Vase Cluuiraldehido
Cigoma. Vase Hueso mular
Cilindro de gas comprimido, capacidad y di
mensiones. 161. 165
economa de su uso. 159. 162c
fijacin del, 164, 164
medios de obtencin. 269
precauciones de seguridad con el. 163. 164.
164
pureza del contenido del, 59
Circuito respiratorio de. Eastman, 139
Mag!. 172. 174. 233
Mapleson A. 172, 175
Mapleson D, 184, 193
Crcuio arterial cerebral. 51
Ciruga, max ofaci a como indicacin de anes
tesia general. 129. 135. 136
mayor, definicin. 134
sin anestesia. 225. 230
Citanest, clorhidrato de. vase Pntocana.
clorhidrato de
Clasificacin del paciente, 241
Clora!, hidrato de, nusea o vmito por, 35
Cloroformo, analgesia con, 228
Cocana, analgesia con. II
anestesia local con, 209
descubrimiento. 209
historia de la, 231
Codena, 27
Colocacin del paciente, 32, 33, 126
para, administracin del bloqueo nervioso,
53
anestesia general, mayor, 137
menor, 40
ndice alfabtico 265
sedacin con diacepam, 46 Detergente, definicin de, 188
relacin de la. con regurgitacin. 145 Dexameasona. componente del botiqun de ur
Coma diabtico, distincin de, con hipogluce- gencias. 243
fosfato sdico de. 247
mia. 123, 123c
tratamiento de la reaccin alrgica con, 122
Concentracin anestsica mnima. 213, 24
Diabetes, coma por. a distincin de hipogluce-
definicin de, 213
ma. 123. 123c
Cndiio del maxilar inferior, 194, 196
tratamiento de pacientes con, 7
Conducto, del tabique. 204
Diacepam. 247
dentai. anterior. 204
anestesia general con, 141
posterior. 60. 73. 203
incisivo. 203 efecto en la presin arterial. 132
mandibular. 98 aumento en la concentracin plasmtica de
menloniano. 95 emtona por, 29
combinacin con, barbituratos. 140
nutricin, de la fosa incisiva, 84. 95
palatino anterior, 80, 82, 195, 195, 203 citraio de fcnlanil, 141
submandrbular. 56. 198 clorhidrato de que lamina, 14!
suborbitario. 69, 69. 74, 204 componente del botiqun de urgencias. 243
vidiano. 195 metabolismo de, 30, 30
venas del. 202 recuperacin psicnmntnra despus de admi
Conservadores de anestsicos, reaccin alr nistracin de. 30
gica a ios. 105. 212 sedacin con, 28, 141
Conversin, factores de, 251. 253 administracin de. 46
Convulsiones, inducidas por. anestsico. 106 aspiracin traqueobroaquial posterior a.
pemikaietrazol. 125 104
sedantes. 109 efectos adversos, 103. 106, 109
tratamiento de las, 124 niveles de adrenalina en, 116
supteMn de estimulacin del SNC por, 217
Corazn, efecto de los anestsicos ocales en ei.
218 tratamiento de ias convulsiones con. 124,
217
enfermedad del. Vase tambin Cardiovas
culares, enfermedades y metaholilos, concentracin de. en el
plasma, 30, 30
Cometes nasales, 196. 199, 205
Diagnstico, aplicacin del bloqueo nervioso
Corporal, dao, 17
con fines de. 99
peso, prdida dei, ?7 fsico, 2
Crneos, variacindeiarnaoentre, 56. 57.58 Diamctcr ndex Safety Size (DISS. 170
Cresta temporal. 85. 88 Distoie. determinacin de a. 148
Cricoarngeo. 140 Ditesis hemorrgka, tratamiento de pacientes
Cuente del mpano. 86. 90. 94. 95. 207 con. 104. 120. 130, 131
Cuestionario. Vase expediente mdico Dihucaina, prueba del nivel de seudocolineste-
Curare. 135. 144 rasa con, 143
Dieselinj*. en sistemas de xido nitroso-
Choque, anafctieo, inducido por. anestsico. oxgeno, i 66
124, 216 Difenhidramina, clorhidrato de, 247
sedante, 110 componente de botiqun de urgencias,
tiopentai sdico, 106 243
tratamiento del, 124 tratamiento de reaccin alrgica con. i 22
Difusin de la solucin sdame. 53. 2! 3 , 214
Decadron. Vase tambin Dexameasona Digital, conraindicacin de. en arritmia indu
fosfato de. Vase tambin Dexameasona. cida por anestesia, 146
fosfato sdico de Digitalizacin, 8
Dedos en palillo de tambor, 1 Diianrin. Vase Fenitoina
Deglucin, dificultad en la, posterior a inyec Diplopa por bloqueo del nervio dentai inferior.
cin. 114 i 14
Demero. clorhidrato de. Vase Meperidina, Disnea, tratamiento de pacientes con. 8. 9
hidrato de Dispositivo electrnico de vigilancia. 153.
Depuracin de xido nitroso-oxgeno. 17!, 55. 156. 157
181. 227 D1SS (DkuuLlu ndex Safey Sizc). i 70
mascarilla doble para, 183. 188 Diurticos, tratamiento de pacientes que Ingie
sistemas para, fuentes de obtencin, 269 ren. 8. 111
Dermatitis por contacto, acausade, anestsicos Dolor, irradiacin. 202
locales, 215, 216 penetracin de la aguja como factor de dis
Deronil. Vase Dexameasona minucin del umbral del. 53
relacin con e! calibre de la aguja, 103. 119
Desamparo, sensacin de, 18
sensibilidad de las estructuras bucales al, 53
Descamacin epitelial posteriora! uso de anes
tcnicas de administracin de anestesia que
tesia tpica, 101
causan, 102, 109
Descontaminacin, definicin de, 88
Dorso de a mano, como lugar de inyeccin, 46,
Desinfeccin, definicin. 188
Desinfectante, definicin, 188 117, 140
Desmayo, al i mentacin preoperatoria en la Dosincacin de, anestsicos locales, clculo de
prevencin de, 123, 124, !26 ia, 242
inducido por sedantes, 109, 110 mxima sugerida. 242
relacin con la hipoglucemia, 123 sedantes, aspecto imprctico de las reglas de.
tratamiento del. 124 31
Desvanecimiento de lnea media en bloqueo del frecuencia y distribucin de efectos. 31.
nervio dental inferior, 94 46
266 ndice alfabtico
Drenaje, linftico. 208
venoso de los dientes. 202
Droperdoi. mezcla de. con citratc de fentani:.
anestesia genera: con, 35, 254
Edema, examen para valorar el, 8
larngeo posoperaiorio, prevencin dei. i36
posterior a inyeccin. O, 02. 21S
Embarazo, colocacin en ei, 32
sedacin con xido nitroso-oxgeno en el.
contraindicacin. 43
Enca del maxilar, inferior, en e! espacio ptefi-
gornaxilar. 91
inervacin. 206. 208
neg arteria!, 203. 205
.superior inervacin. 66. 203. 204. 206, 208
Endotraqueacs. tubos, lmanos f longitudes
de. 245
Enfisema, consecutivo a la introduccin de uri3
cnula temporal. 179
posterior a inyeccin. 102
quirrgico de !a cara, 193
Epinefrina Vase At-renuina
Eritema como reaccin a anestsicos focales
218
Escopoiamina, bromhidrato de. 248
combinacin con harblruraos. 27, 31, 44
140
efectos adversos. 109. 125. 132
Escotadura, coronoide. 8-5, 85, 85, 86. 87. 88
como punto de referencia, 38, 92. 9 3 . 9 8 .
113. 195
espina de spix. 92. i i 3
mandibular. 99
supraorbitaria. 69, 70, 72. 73
Esfigmomanmetro. aneroide, calibracin del,
148. 149
tipos de. comparacin de. 148. I50c
Esfnter del.cardias, 140
Espacio, cigomtico, 80, 89
infeccin en el, 113
inasticador. 194
nasal. 80. 89
pterigornaxar. 89. 90. 91
rerofaringeo, 179
Espina de Spix, 89. 90
altura de la, 84, 85
Espiratoria, volumen de reserva, 4i
Estatura. nomograma de la. 254
Estatura/peso. relaciones. nemoecnia para. 33.
35c
Esterilizar, definicin, 37
Estetoscopio, 133. !5, 152
accesorios, 152
electrnicos. 53. 154
Estrabismo por bloqueo del nervio dental infe
rior. 114
Estridor. 142
ter, dietiico. anestesia general con. 132. 135
divml. 233. 234
Etiieno. 233
oxido de, 137
Etilo, cloruro de. 232
Evaluacin, fsica, 2, 130
preoperatoria, en reacin con la anestesia
general, 32
Exoftalma, II
Farmacocinesia, definicin. 24
Farmacodinamia. definicin. 24
Fascicuiaciones musculares inducida por clo-
raro de succiruicolna. 543-144
Fenergan. Vase Prometacina.clorhidraiode
Femlemtw. clorhidrato de. 220.220c T 221,248
BflO de. 107. 24, 220
Fenhona. aumento de aconcentrac ion plasm
tica de. inducida por diaceparn, 28
Fentani. ciirao de. 247
anestesia general con, 4i
combinacin con barbituratos. 140
mezclado con droperidol. para anestesia
general, 135, 234
proteccin de arritmia con, 146
sedacin con, 27
administracin, 45
FcUciaiina, interaccin con adrenalina. 107.
OS
uso en cnsts hipenensivas. 108. 125
Fsico, estado, clasificacin del. 23. 241
examen. 0
Fscstigmir.a. saci'sto de. 248
para E n m a k a t t de ia desorientacin indu
cida po bromhidrato de escnda
n t e , 125
Fisura, pwrigomaxiiar. 73. 80, 98, 194, 95
relaciones anasnkas, 195
FiaxcdiL Vase Gatarttitta, iriettlyaduro e
Fiujmcro con. gas comprimido, 134, 170,
i73. 75
oxgeno, colocacin de. 170
Fiioisao. Vase Hatotano
Fobia Odontolgica, rararnicnto de pacientes
con, i 24
Fonocaptor, estetoscopio. 150. 5I
Fosa, cigorsitka. ??. 83. 194. 94. 200
relaciones asaisikas. 195, 20!
.:-:-^l :!rd.. ':?*
KlenoKtea. 94
incisiva, conducios nutricios de la, 84, 95
pterigopa!atina, en I bloqueo del nervio ma-
xflar superior. 79, 82.98. 99. 194
relaciones anatmicas. 195. 201
suborbharia. 69
temporal. 94. 195
Frecuencia, de! pul-n:, valores normales de, 11
espiratoria, valores normales de. 11
Fumadores, resistencia de, a efectos ansioiri-
cos de; diaceparn, 30
Funciona:, capacidad residual, 4
reserva. clasificacin de, 8, 23
Gafas prrjcciora-s. uso d e . 35
G ai amina, trieiyod'-ro de. prevencin de ia
brdsrara con, 143
r inducida por ayuno preoperatorio. 35
ril1ftim_ilTrtnL Vase Dexumetasona
Gancho de la apfisis pterigoides. relaciones
aaaini:&- 80. 89. 91. 9 5 . 195.
93
Gacgho. :inl3tico. 91, 196, 208
tico. 200, 207
pterigopaialnc, 200, 201, 203
ingrninc, 5, 200
Gangrena posterior 5 inyeccin, 49, 101, 104
Glndula. hipfisis. 195
agrimai, 20"
partida, apone urc-sis de ia, 193
inervacin de ia. 206
relaciones anatmicas. 88. 192, 93. 197
en e nio. 62. 196
sub-ingua'. 5 ;
inervacin. 200
sbmaxilar, 97, 198
inervacin, 207
Giauccrna, tratamiento de pacientes con, 108
Glotis, espasmo ce ia. Vase Mringospasmo
Gucocorticoides, mingramos equivalentes de.
para tratamiento de presin arterial
baja. 122. I22c
tratamiento de reacciones alrgicas con. 122
del choque con. 124
Glucosa, administracin preoperatoria de, 36
Giutaraldehido. 131
Graznido, 142
Gusto, nervio lingual en el. 114, 207
Hafetano. anestesia general menor con. 140.
221
complementacin de xido nitroso-oxgeno
con, 140
supresin de la estimulacin del SNC por.
217
Hematoma, en el bloqueo de! nervio, dental
posterior. 115
maxilar superior. US
forma de evitar el. 120, 140
por, agujas demasiado flexibles. 102, 20
sedacin intravenosa. 49. 104
tcnica incorrecta, 114
tratamiento de. 120
Hemofilia, tratamiento de pacientes con. 104,
120. 130
Kemostasia local. 107
Hcnbane. analgesia con. 225
Hendidura esfenomaxilar. 73, 44, 95, 213
Heparina. tcnica intravenosa con. cerrada, 49.
49
Hepatitis, haioano y, i 40
tratamiento de pacientes con, I I , 126
Hexadrol. Vase Dexarnefosona
Hidroxicina, clorhidrato de. sedacin con. 28
Hioscamo. Vase Henbane.
Hiperalgesa inducida por pen-obarbiiai sdico.
26. 109
Hipercapnia, relacin cun laringospasmo. 142
Hipertensin, hipertiroidea, tratamiento de pa
cientes con, 124
tratamiento de pacientes con. 10. 115. 221
Hipertiroidismo, tratamiento de pacientes con,
7, 107, 124. 221
Hipnosis, definicin de. 24
Hipntico, pentoarbitai sdico como. 26
Hipo inducido por metohexital sdico. 14!
Hipofaringe. objetos en, 121
proteccin de, 2 1 , 122, 136
Hipfisis, 95
Hipoglucemia. a distincin del coma diabtico.
123. I23c
sntomas. 123. !23c
que simulan. ! 11
Hipotensin inducida por. clorhidrato de raepe-
ridina. 141
hipovolemia, 111
sedantes, 10
Hipotircidismc, tratamiento de pacientes con,
27
Hipove mil acin durante tratamiento. 37
Hipovolemia. hipotensin por. ! 0
posterior a extraccin tota]. 132
Hipoxia relacin con el lanngospasmo. 42
Histamina. liberacin de. posteriora inyeccin,
105, 105
Historia mdica, de seguimiento. 7
firmada por ei paciente. 3I
formulario, corto. 3, 4
grande. 3. 5
Hueso, cortical del maxilar, inferior, 58. 84.
84
superior. 53. 56. 59. 59, 60, 60, 61
esfenoides. 62, 194
esponjoso. 53. 56, 59

facial, radiografas, 204
hioides. 198
malar, 58. 60. 69
maxilar superior, 69
palatino. !95
turbinado. Vase tambin Cornetes nasales
ictericia, II
Inapsine. Vase DroperidoL
Incisivos, inferiores, inervacin, 207
riego sanguneo, 203
superiores, inervacin, 200, 200, 205, 224
nderai. Vase Propranolol, clorhidrato de
Induracin, como reaccin a anestsicos oca
les. 218
Infarto miocrdico. tratamiento de pacientes
que han tenido, 10. 111
Infeccin, anestesia en pacientes con, bloqueo,
del nervio, bucal, en, 94
dental posterior en, 73
maxilar superior en, 79
suborbitario en, 69
nervioso extrabucal, 96
electo del pH de los tejidos sobre. 213
como indicacin para anestesia general. 130
Innovar, anestesia general con. 135, 234
Inspiratoria, capacidad, 40
volumen de reserva, 40
Insulina, dosificacin en el da de tratamiento, 5
Interacciones medicamentosas, t05, 107, 109,
126. 234
Intubacin; hemorragia reactiva por. 130
uso del cloruro de succimlcolina en. 143
Inyeccin, de anestsicos generales o sedantes.
sitios preferidos, 46, 117. 340
dental inferior. Vase tambin Nervio dental
inferior, bloqueo del
seguida de trismus. 108
intraaneria!. complicaciones de la, 50, 103
tratamiento, 117
lugares para. 46, 117. 140
profunda, agujas para, 54. 56
reacciones a la, 65, 10!
subperistica, contraindicacin, 103
supraperistica, 59
aguja para. 54
estructuras seas como determinante del
xito de la. 53, 56. 57
propsito de la, 64
tcnica de la, 64
modificada, 65, 66
traumatismo de, 102. Vase tambin La es
tructura especfica traumatizada
velocidad de la, relacin con reacciones txi
cas, 106
Inyectores jet, 56
historia de ios, 232
Ionizacin de anestsicos locales, 211c, 2 1 ! ,
215
IPPV. Vase Ventilacin con presin positiva
intermitente
Isquemia, inducida por adrenalina. 65. 101,
101. 120
refleja facial, por tcnica incorrecta de in
duccin, 113
Jeringa, 54, 55, 117
historia de la, 230
Labio, anestesia inadvertida en el, 114
formacin de ampollas en el, por anestsicos,
101
inervacin del, 208
mordedura de. consecutiva a anestesia en ni
os. 102, 104, 114
riego arterial de. 203
Laboratorio, pruebas de. conveniencia de las,
13
Lmina horizontal del palatino, 57
Laringe, edema posoperatorio de, prevencin Megimide. Vase Bemegride
d e , 136
Larmgospasmo, 42
va aerea temporal en, 179, 79, i80
Lengua. 55. 199
mucosa de la. inervacin. 207
Levarterenoi, bitartrato de. 29. 2i9c
reacciones txicas al. 107, 116
Levofed, bitartrato de. Vase Levurietenol.
bitartrato de
Levonordefrn, 2*19, 29c
Lidocana. clorhidrato de, 210, 219
depresin del sistema nervioso centrai por,
217
dosificacin mxima sugerida. 242
hidrlisis de. 215
ionizacin de. 21 . 22. 212c
reaccin, alrgica a, 05
txica a, 07
sedacin con, efectos adversos, 16
tratamiento de arritmia con. 146
Ligamento, esfenornaxar. reacines). ana
tmicas. 56. 88. 9{. 193. 194.
203
en el nio, i96
con ei bloqueo dei nervio dental infe Metabolismo. Vase tambin Redistribucin
rior. 85. 59. 90, 103
estilohioideo. 197
penodomal, 208
Lignocamc. Vase Lidocana, clorhidrato de
Limpieza, de los componentes de! equipo de Metohexilal sdico. 248
sedacin e inhalacin. 13?
definicin de, 1S8
Lnea mohioidea. 85. 55. 92, 207
Longitud, nomograma de. 254
Mandragora, analgesia con. 225
Manguito de esfigmomanmeiro. 12
Marcaine. Vase Bupivacana. clorhidrato de
Mascarilla, completa. 178. 179, 185
deouracin del xido nitroso-oxseno. 183. Metohcxitone. Vase Metohexital sdico
187
nasa!. 22, 38, 39, 7S, 177, SS
u s o d c i a , 22. i 38, 39, i 76
Masticacin, msculos de a. !94. Vase tam
bin El msculo especfico
inervacin. 206
Maxilar, inferior, anestesia para ios tejidos del,
92
cirugas del. necesidad de anestesia gene- Minuto, volumen, basa!, 38, 40, 175, 246
ra, 137
desdentado, S4, 87
hueso cnica! del, 58, 34, 84
riego arterial de!, 203
prognato. 84, 56. 87
altura de la espina de spix en, 84. 86
topografa de!, en relacin con ia inyec
cin dental inferior. 84
superior. 56. 56. 58. 60
altura dei, medida de ia. 73, 74, 75, 79,
80
variaciones de. 57, 64, 73
ciruga de!, necesidad de anestesia gene
ral, 137
relaciones posteriores, 73, 73
tuberosidad del, 58. 59. 59, 60
agujeros alveolares de a, 60, 73, 73,
76. 203
riego sanguneo de. 205
Medicamentos, interacciones de los, 105, !08,
109, 126. 234
ndice alfabtico 267
Mefenrerniina, sulfato de, 247
componente de botiqun de urgencias,
244
tratamiento del choque con, 124
Mejilla, inervacin de lo, 206
riego arterial ce la, 203
y masticacin despus de anestesia en nios,
02
Memoria, interferencia de los sedantes con la.
28
Meninges, drenaje venoso de. 202
inervacin de. 200
riego arteria! de, 203
Mentn, inervacin del. 2
Meperidna, clorhidrato, 247
combinacin con barbiiuratos, 140, 141
depresin respiratoria por, 125
meraccin con inhibidores de la mono-
aminooxidada. 27. 109, 125
sedacin con, combinacin con pentobar-
bitai sdico, 26, 3 i , 32, 44
efectos adversos, G9
Mepivacana, clorhidrato de, 209, 219
anestesia con. niveles de adrenalina en,
116
reaccin anafctica a, 106
dosis mxima sugerida, 242
hidrlisis de. 215
de diacepam
de anestsicos locales, 210, 215
de!, cloruro de succnticona, 143
xido nitroso, 25
anestesia general con. 140
efeciosl. adversos de la. 111. 141
en la presin arteria!. 31. 141. 145
recuperacin de !a. !35
uiraligera, 44
hipersensibidad al, 06
prdida de resistencia perifrica por, 141,
145
supresin de la estimulacin de! SNC por.
217
Meloxiuorano. complementacin del xido
niiroso-oxtgcno con, 140
Metrazoie. Vase PentneteirazoL
Mezclador de, xido nitroso-oxgeno. i 70
Microcicatrices en (ejido muscular, 108
Miel de abeja, administracin preoperatoria de,
36
nomograma del. 39
definicin, 38, 40
Modioio de ios labios. 192. 193
Molar, inferior, inervacin. 208
segundo, como punto de referencia. 98
superior, inervacin, 200. 200. 205
primario, 60, 63
inervacin, 200, 200, 205
primer, inervacin. 79. 200, 200. 205
recubrimiento seo del, 57. 60. 64
riego arterial, 205
segundo, 199
como punto de referencia, 80, 81. 82
tercero, como punto de referencia. 79. 80
yemas de, 63. 64
Mongosmo. tratamientodepacientescon, 130
Monoammooxidasa, inhibidoras de la. interac
cin con, adrenalina. 116. 124,
221
clorhidrato de meperidina, 26. 109. 125.
126
268 ndice alfabtico
Mordedura de labio consecutiva a anestesia enj
nios, 102, 03. 114
Morfina, 27, 28
anestesia general con, 141
Morfina, historia de la 225
Mucosa, alveolar, 64, 65, 80
bucal, formacin de ampollas en la, por anes
tsicos. 101
riego arterial. 205
gingival, 64. 65
Muscular, relajante, bromuro de pancuronio
como, 135
cloruro de succinilcolina como. 143
curare como, 135. 144
Msculo, buccinador. 76. 88. 92, 92. 199
inervacin. 206
riego arterial. 205
canino. 63. 71. 72. 98, 191
cigomlico mayor, 192
constrictor superior de la faringe. 51. 88.
92, 197
cutneo del cuello, 198, 199
digstrico, 192, 196. 198
inervacin, 206
efecto del bloqueo, 113
elevador propio del labio superior, 63, 69.
71. 97. 191
csternocleidomastoideo, 93
estilogloso. 196, 197
cstilohioideo, 96. 98
hiogloso, 198
masetero, 191. 192. 192. 194, 99
inervacin, 200
porciones del. (95. 197
milohioideo. 59. 89. 95. 199
inervacin. 207
efecto del bloqueo. 114
necrosis del, por adrenalina, 107
omohioideo, 198. 199
pericstafilino, externo, 90, 195, 197, 201
interno, 197
pterigoideo, externo, inervacin. 206
porciones. 63. 195. 197. 203
relacin(es). anatmicas. 91. 194.
201. 202
en el nio, 96
con el bloqueo del nervio dental poste
rior. 73. 76
traumatismo por inyeccin. 79. 119. 195.
197
interno, inervacin, 206
relacin(es). anatmicas, 88, 91, 194,
95, 197, 202
con el bloqueo del nervio dental infe
rior, 84. 59, 90
traumatismo por inyeccin, 92. 13,
119, 195. 197
temporal, 63, 197. 98, 99, 201
inervacin, 206
tendn, profundo del, 55. 9. 92. 192
traumatismo por inyeccin, 91, 103
superficial del. 85. 55. 94. 192
como punto de referencia, 195
Naloxona. clorhidrato de, 248
componente del botiqun de urgencias,
244
reversin de la depresin respiratoria me
diante, 45, 125, 142
Narcan. Vase Naloxona, clorhidrato de
Nusea posoperatoria, 131
alimentacin preoperatoria en relacin con
la, 35, 123, 124, 126
inducida por sedantes, 109
relacin con la hipoglucemia, 123
Nauseoso, reflejo, inducido por clorhidrato de
meperidina, 26
Necrosis, en el sitio de la inyeccin. 218
muscular por adrenalina, 108
Nembutal. Vase Pentobarbital sdko
Neo-Coberin. Vase Levonardefrn
Neo-Sinefrina. Vase Fenilefrina, clorhidrato
de
Neostigmina, 135
Nervio(s), auriculolemporal, 9/, 96, 200,
201. 203, 206
bloqueo inadvertido del. parlisis transito
ria por. 114
bucal. 192. 198. 199, 206
bloqueo del. 93
tcnica de. 93, 94
substitucin de la funcin del, 204
cigomtico, 63. 198, 201
conducto vidiano y, 95
cuerda del tmpano, 56, 56, 90, 194, 195,
207
denlal(es), aniermr(es), 62, 63, 73, 200,
205
derecho. 62. 64. 76
involucrado en el bloqueo del nervio
suborbitano. 69, 205
izquierdo. 63
medio, 62, 63. 68, 200. 205
inferior, 207
anmalo. 208
bloqueo del, 95
bloqueo del. 92. Vase tambin Inyec
cin dental inferior
anestesia incompleta en ci. 53. 90,
94. 113. 193. 213
deficiencia sensorial subsecuente.
115
dimensiones y estructuras importan
tes para el, 84
efectos adversos, 115
enfisema subsecuente a, 102
extrabucal. 99
historia de!. 230
propsito de!. 92
reaccin anafUctica a. 106
rotura de la aguja durante, 102, 103
tcnica de acceso, anatmico, 92,
93. 113
por presin directa, 93, 113
parotiditis por, 114
rama incisiva. Vase Meryio incisivo
relaciones anatmicas, 56, 85. 55. 59.
90. 91. 192, 193. 195. 197. 201
en el maxilar inferior prognato. 86
firmeza de su fijacin, 113
traumatismo por inyeccin, 113
posteriores. 62. 69, 200. 204
bloqueo de. 73, 204
estructuras importantes para, 73. 76
interferencia con el. 195
propsito. 73
tcnica de aguja con, adaptador recto,
7 3 . 7 9 . 115
casquio curvo. 78. 79
esfenopalabno interno, 66. 68, 195. 203
Moqueo del, 65
deficiencia sensorial subsecuente, 203
propsilo, 65
tcnica, 67: 69
facial, 91, 192, 200
bloqueo inadvertido del. parlisis transito Neuritis, posterior a inyeccin. 6. 102. 114"
ria por, 103, 114, 14
glosofaringeo, dolor irradiado en el, 200
hipogloso mayor, 92, 98
incisivo. 207
bloqueo del, 95. 96
lingual. 200. 201
bloqueo del. 92. 9 3 . 113
deficiencia sensorial subsecuente. !14
relaciones anatmicas. 85. 55. 59. 90.
91. 144. 92. 195. 198
en e! maxilar inferior prognato. 86
firmeza en su fijacin. 113
iraumatismo por inyeccin. 113, i 14
reparacin del, 119
maxilar, inferior, bloquecxtrabucaldel.98,
99
propsito. 79
rotura de la aguja durante. 116
tcnica, con acceso pui el conducto pa
latino anterior, 80
de temo Inania 7, so. si
ramas sub ir hitaras. 206
rclacin(cs), anatmicas, 98, 200.
202
en d nio, 63, 59
con el bloqueo del nervio dental supe
rior, 73, 76
mentoniaiko, 193, 207
bloqueo del, 95, 95, 192, 193
extrahucal, 99
flujo linftico en ci. 3)8
miiohioidcc, 206, 207
relaciones anatmicas, 59, 90, 195, 197
motor ocuisr comn. 5!. 200
ptico. 51. 200
anestesia inadvertida del. i5
orden de a perdida funciona; de. 213
palatino* s!. i 95
anterior, 65. 66. 203
bloqueo del, 65
deficiencia sensorial subsecuente.
204
propsito, 65
tcnica. 65, 67
evitacin de anesesia ec e!. 69. 102
medio posterior, 203
penetracin dei anestsico Soca! en. 2 i :
petroso mayor. 203
pterigoideo interno, 195. 95
Dterigopalainos, 95, 20i
pulpar, 20?
rama, aurictar dei foxo cervical superfi
cial. 92
cervkofacisi de! servio racial. 192
dolor referido ea, 2&J
suborbiEario. bloqueo dei. 69. 192
extrabucai. 96
tcnica, 9?
flujo linftico en difusin dei anest-
sicc, 208
propsito, 69
tcnica, 69. 70. 73
en e! nio. 73. 73. 74
relaciones anatmicas. 71. 99. 20i
en el, feto. 200
nio. 63, 64
trigmino, bloqueo de!, historia de!. 90
231
dolor irradiado a!. 201
tejidos inervados por e!. 200
vago, dolor irradiado ai, 3)1
Nervioso, bloqueo. extr2bcai. 96
principios sobre el, 53
tratamiento de la, 120
Neurolpticos, agentes, representativos. 24

Neurolgica. enfermedad, tratamiento de pa
cientes con, 131
Nicho lingual, 92, 207
Nisent. Vase Alfaprodina, clorhidrato de
Ntrico, xido, como contaminante del xido
nitroso, 109
Nitroso, xido, comprimido, clculo de! coste-
nido de! cilindro, 161, 165
economa de su uso, 159, 162, 175
precauciones de seguridad, 63, 164.
164
historia del. 226
metabolismo del. 25
Nitroso, xido-oxgeno, abuso del. iO. 66
analgesia con, 27
como complemento de !a anestesia ge
neral, i 06, 140
anestesia general con, 128
historia sobre, 226, 232
splememacin y, 140, 141
depuracin, 175. 181, 182, 183
dilucin del. 33. 33. 178
explosin del, 166, 167
exposicin ocupacional crnica al. 09.
178, 181, 182, 227
sedacin con, 25, 3 ! , 117, 159
administracin, 37
contraindicaciones, 43
eectos adversos de. 42, 109
historia de la, 226
seguridad del, 23, 28
sistema de instalacin, 159, 160, 164
tuberas entrecruzadas, 10, 170
Nomograma, para, mediciti de, altitud, 244
longitudes, 244
temperatura, 244
prediccin del volumen nasal ventiaorio,
39
Noradrcnalica. Vase Levanereno, bitarrrato
de
Norepinefrina, bitartrato de. Vase Levanere-
not, bilarirato de
Novocana, clorhidrato de. Vase Proccna,
clorhidrato de
Ncleo salival posterior. 203
Opiceos, anestesia general con, 141
Opio, analgesia con, 225
rbita. 198, 199
acceso a la, en el bloqueo del nervio, mzxilar
superior, 79, 83. 115
suborbitario, 72. 72
Ornitina-vasopresina, uso de, 188
Ortohidioxibifen. solucin de. 188
Ortopnea, 8, 9
Osciloscopio, 155, 155, 157
Oscilotonmetro, 150
Oxgeno, administracin de, en, anestesia ge
neral, 135, 140
e tratamiento de reacciones txicas o
psquicas, 122, 124
comprimido, clculo del contenido del ci
lindro, 61, 165
colocacin del flujmetro, 70
economa de su uso, 59, 162, 171
grfica de flujo para cilindros estndar,
ilc
manguera de conexin, 174, 174
precauciones de seguridad, 163, 164,
164
pureza, 159
posterior a sedacin con xido nitroso-
oxgeno, 44
Paciente, consciente, definicin, 24
no cooperador, como indicacin para aneste
sia general, 129
Paladar, blando, 195
inervacin, 204
duro, 200
Palidez, examen para determinar. 1 i
posterior a inyeccin, 104
Palillo de tambor, dedos en, l
-Paneuronio, bromuro de, 334
Papila incisiva, 68
Parabenos. reaccin alrgica a los, 124
Parlisis, cerebral, tratamiento de pacientes
con, 130
facial transitoria por bloqueo de! nervio fa Procana, clorhidrato de. 210. 2/0, 218
cial, 103, 114, 114
Parestesia posteriora inyeccin, 102, i 5, i20
Pargina, interaccin de, con vasoconstricto
res. 116
Paro cardiaco por, cloruro de suceineona,
144
sobrcdosiflccin ce anestsico, 06, 227
Parotitis posterior a inyeccin, 103, 104
Particin bucofarngea. uso de la, 39, 146
Pavuion. Vase Pancuronio. bromuro de
Pentilenetetrazole. convulsiones por, 125
Pentbarbita! sdico, 248
sedacin con, 26, 30. 140
administracin, 44
efectos adversos, E09
supresin de la eslimuiaein de! SNC por. Propranoiol, corhidraio de, interaccin con !a
217
vasodiiatacin por, 04
Pentrane. Vase Meioxifluorano,
Periodontio del maxilar inferior, inervacin
de!, 208
Periostio del, maxilar, inferior, riego arterial.
203
superior, riego arterial, 205
sensibilidad intensa del, 65, 206
rotura de aguja debida a , 206
traumatismo por inyeccin, 196
Personalidad, tipos de, 18
Peso, rpido aumento de. 8
Petidina. Vase Meperidina. clorhidrato de
pH, de. soluciones para anestesia local, 210
tejidos, infectados, 213
inyectados, 212
Pinzas, de Magill, 122, 123
para agujas. 119
Piano, oclusa! de ios dientes posteriores. 84,
85
sagital de los motares. 65
Panocana. clorhidrato de. Vase Procatna,
clorhidrato de
Plesmgrafo, 155
Plexo, cervical, asa del hipogioso. 192
bloqueo del. 99
dental, inferior. 207
superior, 62, 63, 59, 224
bloqueo de!. Vase Inyeccin suprape-
ristica
venoso pterigoideo, 192, 94
traumatismo por inyeccin, 15
Pontocana, clorhidrato de. Vase Tetracana, Pulmn, accin amortiguadora del. 215
clorhidrato de
Poscoronario, paciente, tratamiento de!. !0
Posopera!orio(s), cuidado, 50, 131
efectos medicamentosos, 11!
Premedicacin, 131
intravenosa, 44, 45, 216
Premolar, inferior, inervacin, 206, 207
superior, inervacin, 205, 208
ndice alfabtico 269
riego arterial. 205
segundo, como punto de referencia. 69.
70
yema de, 63
Preparacin del paciente, 32. 53, 13!
paro tn dcfcil sensorial ulterior a inyeccin,
204
Presin atmosfrica diferente a varias altitudes.
252
Priiocana, clorhidrato de. 210. 2!9
dosis mxima sugerida. 213
hidrlisis de, 215
minimizacin de! efecto de la adrenalina
por, 107
alergia al, 105, 216
componente de! botiqun de urgencias,
244
dosis mxima sugerida, 242
hidrlisis de!. 215
historia de!. 230
ionizacin de!, 2 , 2 l 2 , 212
Prometacina, clorhidrato de, combinacin con
barbiiuraios, 140
efecto ananalgsico de!, 109
sedacin con, 29
Propandid, hipersensibildad al, 106
Proptocana, clorhidrato de. Vase Prilo-
CGno, clorhidrato de
Propoxicana, clorhidrato de, 218
adrenalina, 107, 108, 220
iraamiento de la arriimia con, i 46
Propfiocepliva. sensacin, evitacin de, en el
bloqueo del nervio maxilar supe
rior, 79
faita de, en c! bloqueo del nervio dental
inferior, 93
inyeccin como agente causal de. 53
prdida de, 213
Protuberancia anular. 203
Prueba, de, Bendcr de cara-mano. 135
Bender de la gestalt, 44
comparacin, 12
inspiracin sostenida, 2
Trieger, i 35
para la anestesia. 95
Pseudoeo'inesterasa, bajo nive! de. carcter he
reditario de!. 43
Psicofarmacolgicos. agentes, 24
Psicolgica, disposicin, clasmcacin de la.
23, 24!
Psicomoiora. funcin, recuperacin de ia. des
pus de ia anestesia general, 135
posterior a sedacin con xido nitxoso-
oxgeno. 44
Psicoterapia, uso por e! dentista. 19
Psicotrpicos, agentes, analgesia neurolptica
con, 234
contraindicacin de. en la sedacin con
xido nkroso-oxgeno, 43
represeniativos. 24
Ptosis, por bloqueo del nervio dental inferior.
114
Pulmonares), capacidad total, 41
volmenes, 38, 38c
Pulpa de, dientes inferiores, riego arterial. 203
superiores, inervacin, 205, 206, 208
momento de formacin. 200
Pulso. 1!
de ia arteria facial. 192
vigilancia del, 33. 34. 155
 270 ndice alfabtico
Quelicin. cloruro de. Vase Surcinilcaiina.
clorura de
Quimioterapia, tratamiento de pacientes que re-
ciben, 130
Radioterapia, tratamiento de pacientes someti
dos a. 30
Rafe pterigomaxilar. 88. 89. 90. 91. 92. 20?
Races, recubrimiento osee- de las. variaciocs
en el, 56. 56. 58. 60. 64
Rama ascendente de maxilar inferior. 84. 84,
anchura de ia. 85. 85. 86. 92
Ravocana, clorhidrato de. Vase Propoxi-
cana, clorhidrulo de
Reanimacin, dispositivos para, Si
Reborde suborbitario. 73. 74
Redistribucin de ios barbituratos. 42
Reflejo protector de cierre larngeo), interfe
rencia de. por diacepam, 29
recuperacin del. 132
retencin del. !29. 135
en anestesia genera: uitragera, 144
Regulador de gas comprimido, i 70
Regurgitacin, causada por medicacin admi
nistrada por va bucal. 132
en relacin a ;a posicin del paciente. -44
producida en ia posicin de Trendelefios.
139
Residual, volumen. 4
Respiracin, vigilancia acstica de a. 37, 52
Respiratoria, depresin, inducida por. diace-
pam. 29
metohexal sdico, 2?
opiceos. 4 :
sedantes. 3 . 09, 25
reversin de la, por clorhidrato de nalo-
xona. 45, 125, 142
enfermedad, tratamiento de pacientes con.
130, 134
Riesgo, factor de, determinacin de. 2. 24!
Rubor, II
inducido por sedantes. 109
Safohifn. Vase Grihahidroxibifenii
Saliva, flujo de a. infeccin por. i 13
reduccin del. con alcaloides de bella
dona. 28, 132
interferencia de la. durante administracin
del boqueo nervioso, 54
Secobarbital sdico. 3 1 . 248
Scconal sdico- Vase Secobarbitai sdico
Sedacin, definicin, 24
distincin con la, analgesia. 26
anestesia general. 128
eleccin de medicamentos para. 24
estructuras anatmicas relacionadas con. Si
indicaciones para su uso. 22. !25
mquinas para. Vase tambin Apralos de
sedacin
mtodos de administracin. 30
precauciones ulteriores, 50 -
propsitos de la, 23, 117
terminologa para, 234
vigilancia de pacientes en, 53
Sedantes). clorhidrato de. escopoamina, 27
hidroxicina. 28
meperidina, 26
prometacina, 28
diacepam como, 28
xido nitroso-oxigno, 25
pentobarbilal sdico. 26. 140
Senos, cavernosos, 202
esenoidales. 198
maxilares, 199, 204
drenaje linftico de, 208
mucosa de. 63
riego arterial. 205
riego arterial de, 205
Signo, de Ver:!!. 46
invertido de Lhcrroite en adictos a xido
nitroso, iO
Smboos, 250
Sndrome, de, Down Vase Mongolismo
Kilppel-Feii. tratamiento de pacientes
con. i 30
Pierre-Robin, tratamiento con, 130
vacamiemo rpido, fisiolgico. 36
mpogiscmko. 123
Sstole, determinacis Ge la, 148
Sdico, bicarbonato, componente del, botiqun
de urgencias, 244
SubStanaze. Vase Fe.tumil, citrato de
Secindcciiaa, clorure de, 248
uso de!, i 43
Scostria, cloruro de. Vase SuccinUcolina.
cloruro de
Suprarrenares), corticosteroides. en trata-
miJUfu de reacciones alrgicas.
insuficiencia, traiamienode pacientes con. 7
Suprarrenina. Vase Adrenalina
Surco, mandibular. 56. 84. 89
nasciabsai, 97
Sutura lijiimiilimiiaiiUi. 69. 72. 205
Sux-cert. Vase Sucdnitcolina, cloruro de.
T, pieza en forma de. 139. 172. 177
limpieza de la. 187
TaQoe nssai. 200
Taponamiento, gasa nafa. 121
bucoiarngeo uso de la. 121, 136. 179
taquicardia paroxisaca. ! U
Tejido areoar. 5 3 . 65, 19!, 207
Temblor, examen por. i 1
inducido por sedantes. 9
trassiitiu, prirba c. en valoracin de re
cuperacin de la anestesia, 128
Temor, cambios cardiovasculares producidos
por. 220
comparacin con ansiedad, 16
de inyecciones en a cavidad bucal, 53
desmayo producido por, 110
Temperatura, nomograma de la, 254
vigilancia de a, 254
Terbudina, 220
Termmetro electrnico, 154. 155
Tetracana, clorhidrato de, 209, 218
hidrlisis del, 215
pruebas cutneas falsas positivas de. 122
Tiobarbituraios. Vase Barbi;waios
Tiopentai sdico. 248
anestesia general con. 140
efecto sobre ;a presin arterial, 132
recuperacin de. 135
proteccin de la arrissia con, 146
reaccin anaftiactoid a, 106
Ttopentone. Vase Tiopentai sdico
Tobillos, hinchazn de los, 8, 11
Tontas para gases comprimidos, falta de nor
mas 3cerca del uso de, 170
Todismo nolismo). sensacin de, del paciente,
considerado as por el dentista, 16
Toxicidad de anestsices locales, relacin con
su estructura, 209
Trendelenburg, posicin de. 32. 33. 139
conri^iridicacii!. 32
Tricloroenleno. supieiBentacin con xido
nitroso-oxigno, 140
Truene Vase Tricloroetileno
Trismus. posterior a inyeccin. 101
microckatrices como causa de, 108
cmo evitarlo. 98, i 19
tcnicas incorrectas que producen. 103
tratamiento de. 120
tratamiento de pacientes con. 97. 195
Tromboflebitis posterior a inyeccin. 30. 46
tratamiento de la, 121
Trombosis, coronaria, simulacin de, por fas-
cicuiaciones dosorosas inducidas
por succincolina, 143
tratamiento de pacientes que sufrieron. 10
posterior a inyeccin. 104. 192
tratamiento de. 121
Trompa de Eustaquio. 97. 201
abertura farngea, J95
Tubera para gas comprimido, conexin de.
169, 174
Tuberosidad maxiiar superior. Vase Maxilar
TubcHS). bucotraqueal. Vase Cnulas
endotraqueal. Vase Cnulas
mltiples para cilindros de gas compnmido,
164, 67
nasoendoiraquea!. Vase Cnulas
nasotraqueal. Vase Cnulas
Ulceracin posterior a inyeccin, Ot, 102
Uniones de gas comprimido. 170
Urgencias pedodncas, botiqun de, conte
nido de!. 243
VaJcula, objeios alojados en ia, 122
Vaiium. Vase Diacepatr,
Vlvula, cambio automtico de. 5. 152
depuradora de gas. 183, 86
Vasoconstriccin despus de inyeccin, 103,
Vasoconstrictor*es), proteccin de, con con
servadores, 212
reaccin txica al. 107, 116. 22!
tricclico. potenciacin anidcDresors del,
116. 124. 221,234
uso del. 219
Vasopresina, anlogo de la, uso del. 221
Vena, bucal, 202
del antebrazo, como sitio preferente de
inyeccin, 46, 117
dental inferior, 201
traumatismo por inyeccin. 4
dentaria posterior, 20
facial, 7 1 , 91, 191. 202
traumatismo por inyeccin. 192
trombosis de la, 192
farngea, 200
maxilar superior, 96. 201.203
traumatismo por inyeccin. 113-
mediana, baslica, 47. 48
ceflica. 47. 48
como shio preferente de inyeccin, 46
naso pal atina. 202
palatina inferior. 202
suborbitaria. 202
tronco temporomaxilar. 202
yugular, 192, 92. 96
distencin de a, examen para. 10
Ventilacin, volumen de. 38, 40
basa!, 38
Vida media de anestsicos locales. 215
Vigilancia automtica de funciones respiratoria
y circulatoria. 37, !52. 153,
Wyamina. sulfato de. Vase Mefentermina.
sulfato de
Xilocaine. Vase Lidoeana. clorhidrato de
Xyiotox. Vase Lidoeana, clorhidrato de
 Esta obra se termin de imprimir ei da 16 de Diciembre de 1981,
en los talleres de Impresora Rodelo, S.A.. calle Egipto nm. 18,
Coi. Portales, Mxico 13, D.F.

La edicin consta de 3 000 ejemplares