ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ratih Anggraini

NPM : 161420
Hari/Tanggal : senin, 19 Desember 2016
Ruangan : ruang Jamrud

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Alamat : desa dandang rt.3
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 5/12/2016
Tanggal Pengkajian : 19/12/2016
Diagnosa Medis : efusi pleura
No. RM : 327055

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : S1 PGSD
Alamat : desa dandang rt.3
Hubungan dengan klien : Anak Klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan pusing, mual ingin muntah, nyeri sedikit pada bagian kanan,
napas terkadang sesak, kurang nafsu makan. Klien tampak meringis menahan sakit,
klien tampak lemas.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan sudah 10 hari yang lalu masuk rumah sakit, sebelum dibawa ke
RS klien dirumah mengalami demam dan dibawa ke RS Kapuas setelah 2 hari di
RS mengeluh batuk selama 3 hari, demam, mengeluh sesak napas, kemudian klien
dibawa ke IGD diantar oleh suami dan anaknya. Dan dirawat di ruang jamrud pada
tanggal 05 desember 2016.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

klien mengatakan tidak memiliki penyakit ini sebelumnya dan penyakit yang
lainnya.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keluarga seperti hipertensi, DM, asma
dll.
 GENOGRAM

Ket :

: Laki-laki
: Perempuan
: tinggal satu rumah
: pasien
: Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak lemah, tampak terbaring ditempat tidur
Tanda-tanda vital : TD : 110/80 N : 75 R : 24 T : 36,50C
Tingkat kesadaran komposmentis
Terpasang infuse RL 20 tpm

2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih hanya kuku klien tampak kotor tidak terpotong,
warna kulit putih kecoklatan, kulit tampak lembab, tidak terdapat lesi/luka pada
kulit, akral teraba dingin, terdapat odema pada punggung bagian kanan, turgor kulit
kembali dalam 2 detik T : 36,50C. klien memiliki luka tusuk pada bagian punggung
kanan bawah.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal, distribusi rambut merata, kulit kepala cukup bersih, tidak
terdapat lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
arteri karotis teraba, pergerakan leher normal.

4. Penglihatan dan Mata

Lensa tampak bening, konjungtiva tidak enemis, gerakan bola mata normal, klien
tidak menggunakan kacamata.

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung klien normal, tidak ada pengeluaran sekret pada hidung, tidak ada
polip / peradangan pada hidung, fungsi penciuman klien normal. Sesekali klien
menggunakan oksigen nasal kanul.

6. Pendengaran dan telinga

Daun telinga klien normal, pendengaran klien normal, tidak ada serumen yang
keluar dari telinga, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Bentuk telinga kanan dan telinga kiri klien simteris, tidak ada peradangan dan
perdarahan.

7. Mulut dan gigi

Warna mukosa bibir tidak sianosis, gigi lengkap, Bibir klien tampak kering,
terdapat stomatitis pada mulut, lidah tampak pucat, fungsi menelan cukup tidak
baik.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

 Inspeksi : Klien tampak lemah, tampak berbaring di tempat tidur, struktur dada
simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan, tidak terpasang alat bantu
pernapasan, O2 terpasang bila perlu dengan menggunakan nasal kanul 3-5 liter,
nafas irregular dengan frekuensi nafas 20x/m, tidak terdapat cuping hidung, tidak
terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan pada tenggorokan,
SPO2 : 96.
Palpasi : pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang paru
kecuali pada bagian lapang paru lobus kanan bawah tidak dapat diraba. ada nyeri
tekan pada lobus kanan bawah, gerakan dinding dada saat di palpasi normal dan
seimbang antara bagian kanan dan kiri, vokal fremitus teraba :
+ +
+ +
+ -

Perkusi : semua lapang paru terdengar suara sonor kecuali pada lapang paru lobus
kanan bawah terdengar pekak.

Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler pada semua
lapang paru hanya tidak terdengar suara pada lobus kanan bawah.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal, tidak
terdapat benjolan, warna kulit normal
Palpasi : tidak adanya masa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak
terdapat adanya asites
Perkusi : bunyi timpani,
Auskultasi : peristaltik usus 12x per menit

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan kateter, tidak ada
kelainan pada anatomi reproduksi, tidak ada keluhan pada system reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Tidak ada kelainan pada tulang belakang
Skala kekuatan otot
Keterangan : 0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total

5555 5555
5555 5555

Klien mengatakan kakinya terasa lemah, kalau berjalan terasa seperti mau terjatuh,
klien tampak dibantu keluarga dalam beraktivitas

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien dapat melakukan aktivitas sendiri, jarang tidur siang, dan tidur
malam 6-8 jam / hari.
Di RS : klien melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga seperti makan, memakai
baju, ke kamar mandi.
 Skala aktivitas 2 (aktivitas klien dibantu oleh keluarga / orang lain dan perlu
pengawasan).
Keterangan :
0 : mampu merawat diri secara penuh
1 : memerlukan pengawasan alat
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain serta peralatan
4 : ketergantungan penuh

2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap hari, klien
memperhatikan kebersihan.
Di RS : klien dibantu keluarga dalam menjaga kebersihan klien

3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi 2-3x/hari dan minum 5-6
gelas perhari, porsi dihabiskan dan tidak ada pantangan makan apapun BB klien
sebelum sakit : 55 kg dengan TB : 150 cm.
Di RS : klien diberikan makan 3x/sehari oleh RS sesuai diet yang ditentukan oleh
RS yaitu NB (nasi biasa) 1100 kcal + protein (bukan ikan laut). Klien tidak nafsu
makan karena klien mengalami mual dan muntah serta terdapat sariawan pada
mulutnya. BB klien menurun menjadi 48 kg dengan TB : 150 cm. Klien tampak
sering tidak menghbiskan porsi makan yang diberikan RS. Menurut perhitungan
IMT klien tergolong berat badan

IMT = BB (kg)
TB (m) x TB (m)
= 40 kg
2,25
= 17,7 (berat badan kurang)

4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada keluhan
saat BAB dan BAK.
Di RS : klien tidak menggunakan kateter, BAK 3-4x/hari. BAB 2x/hari.

5. Seksualitas
Klien sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak

6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional yang baik,
hubungan klien dengan keluarga baik, tampak suami dan anak klien selalu
menemani klien saat berada di RS. Hubungan klien dan keluarga dengan dokter dan
perawat juga baik selama di RS, klien dapat bersikap kooperatif dalam tindakan
keperawatan yang dilakukan kepada klien, klien dapat diajak bekerja sama dalam
proses keperawatan dan pengobatan.

7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien tidak tampak melaksanakan shalat karena
klien merasa lemas.

E. DATA FOKUS
Data subyektif : klien mengatakan susah bernapas, terasa sesak, klien mengatakan
batuk, klien mengatakan tidak nafsu makan karena mengalami mual dan ingin muntah
sehingga susah untuk makan, klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari, merasa lemah.

Data objektif : k/u lemah, kesadaran komposmentis

 data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:
1. Inspeksi : Klien tampak lemah, tampak berbaring di tempat tidur, struktur dada
simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan, tidak terpasang alat bantu
pernapasan, O2 terpasang bila perlu dengan menggunakan nasal kanul 3-5 liter,
nafas irregular dengan frekuensi nafas 20x/m, tidak terdapat cuping hidung, tidak
terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan pada tenggorokan,
SPO2 : 96.
2. Palpasi : pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang paru
kecuali pada bagian lapang paru lobus kanan bawah tidak dapat diraba. ada nyeri
tekan pada lobus kanan bawah, gerakan dinding dada saat di palpasi normal dan
seimbang antara bagian kanan dan kiri, vokal fremitus teraba :
+ +
+ +
+ -
3. Perkusi : semua lapang paru terdengar suara sonor kecuali pada lapang paru lobus
kanan bawah terdengar pekak.
4. Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler pada semua
lapang paru hanya tidak terdengar suara pada lobus kanan bawah.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan dahak : dahak bewarna kuning
Glukosa darah sewaktu : 167
Pemeriksaan laboratorium

No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1 Glukosa-puasa 197 Mg/dl 65-100
2 Glukosa- 2 jam PP 297 Mg/dl <140

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara

Obat Pemberian

levofloxacin Levofloxacin antibiotik Indikasi : 1 x 750 inj

250 mg. quinolone
Sinusitis maksilaris akut, bronkitis
Levofloxacin kronis dengan eksaserbasi bakteri
500 mg. akut, pneumonia, infeksi kulit dan
struktur kulit tanpa komplikasi,
infeksi saluran kemih dengan
komplikasi dan pielonefritis akut.

Kontraindikasi :

Hipersensitif terhadap levofloxacin,

epilepsi, riwayat gangguan tendon,
anak-anak dan remaja, serta wanita
hamil dan menyusui.

tiriz Cetirizine HCI Alergi/antihi Indikasi : 1x1 oral

10 mg stamin
 Cetirizine diindikasikan untuk
pengobatan rinitis perennial, riniti
alergi seasonal (musiman) dan
urtikaria idiopatik kronik.

Lesichol Lesitin murni Obat bebas Indikasi : 3x1 oral

(PPC 95%)
300 mg, Makanan tambahan untuk
Vitamin B1 menunjang fungsi hati.
1,4 mg,
Vitamin B2
1,6 mg,
Vitamin B6 2
mg, Vitamin
B12, Vitamin
E 10 mg,
Nikotinamida
18 mg.

BD GARD Lactoferrin Indikasi : 2x1

100 mg,
colostrum Terapi penunjang untuk
bovine 100 menstimulasi sistem imun selama
mg, Echinacea infeksi akut atau kronik. Terapi
angustifolia 50 penunjang untuk kanker.
mg, vit C 50
mg, Zn
picolinate 10
mg. Kontra indikasi :

Penyakit autoimun.
penghambat
ansoprazol pompa proton Indikasi : 2x1
e
Sebagai obat yang menghambat
sekresi asam lambung

Kontraindikasi :
Obat Lansoprazole tidak boleh
digunakan pada penderita yang
telah diketahui mempunyai riwayat
hipersensitif terhadap komponen
lansoprazole.
 Codein 10 mg
(No.Reg. analgesik Indikasi : 3x1
Codein 10 mg GNL9712411 agonis
810A1) opioid - Antitusif
Tiap tablet
mengandung: - Analgesik
Kodein Fosfat
hemihidrat
setara dengan
Kodein 10 mg Kontraindikasi :
Codein 15 mg
(No.Reg. Asma bronkial, emfisema paru-
GNL9712411 paru, trauma kepala, tekanan
810B1) intrakranial yang meninggi,
Tiap tablet alkoholisme akut, setelah operasi
mengandung: saluran empedu.
Kodein Fosfat
hemihidrat
setara dengan
Kodein 15 mg
Codein 20 mg
(No.Reg.
GNL9712411
810C1)
Tiap tablet
mengandung:
Kodein Fosfat
hemihidrat
setara dengan
Kodein 20 mg

Setiap vial
Cefoperazone CEFOPERAZ Antibiotic Indikasi: 2x195
ONE- golongan Terapi tunggal
SULBACTA sefalosporin CEFOPERAZONE-SULBACTAM
M diindikasikan untuk pengobatan
mengandung : infeksi berikut, ketika disebabkan
Cefoperazone oleh organisme yang sensitif:
sodium setara
dengan Infeksi saluran pernapasan
cefoperazone atas dan bawah
500 mg
Sulbactam Infeksi saluran kemih atas
sodium setara
dan bawah
dengan
sulbactam 500
Peritonitis, cholecystis,
mg
cholangitis, dan infeksi
intraabdomen lainnya

Infeksi kulit dan jaringan

lunak

CEFOPERAZONE-SULBACTAM
dikontraindikasikan pada pasien
yang alergi terhadap penicillin,
cefoperazone, sulbactam, atau
sefalosporin lainnya.
XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 19 Desember DS : Mucus berlebih Ketidakefektifan

2016 / 12.00 bersihan jalan
- klien mengatakan susah untuk napas
bernapas terasa sesak,

- klien mengatakan sering batuk

- klien mengatakan susah

mengeluarkan sekret saat
batuk

DO :

- klien tampak sering batuk,

- tampak sulit bernapas,

- klien tampak sesekali

menggunakan alat bantu
pernapasan dengan nasal
kanul 3-5 liter k/p

- konsistensi warna secret klien

kental dan bewarna kuning

- frekuensi batuk klien 10 menit

sekali

- klien tampak berat dalam

menghirup napas

- teraba taktil premitus pada

seluruh lapang dada kecuali
pada lobus kanan bawah

- terdengar suara sonor pada

seluruh lapang dada kecuali
pada lobus kanan bawah
terdengar redup

+ +

+ +
 + -
- SPO2 : 96

2. DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
mencerna nutrisi : kurang dari
- klien mengatakan tidak nafsu makanan kebutuhan tubuh
makan,

- klien mengatakan ada sariawan

di dalam mulut sehingga susah
makan,

- klien mengatakan mual muntah

- klien mengatakan badan lemas

DO :

- kesadaran
komposmentis,

- klien tampak lemas

- tampak makanan yang

disediakan tidak
dihabiskan,

- tampak sariawan pada

daerah mulut,

- mukosa bibir kering,

- Klien tampak mual.

- BB sebelum sakit 55 kg
dan TB : 150 cm

- BB saat sakit 48 kg dan

TB : 150 cm

IMT = BB (kg)
TB (m) x TB (m)
= 40 kg
2,25
= 17,7 (berat badan
kurang)
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas masalah :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Mucus berlebih
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan mencerna makanan
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Keperawatan Intervention
Ketidakefektifan
1. I bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Untuk
napas tindakan umum klien mengetahui
berhubungan keperawatan selama tindakan
dengan Mucus 3x shift diharapkan : selanjutnya
berlebih
Pernapasan kembali
normal
2. Membantu
Mucus berkurang mengeluarkan
2. Bantu klien sekret
kriteria hasil : batuk efektif

batuk klien hilang

atau berkurang 3. Meningkatkan
oksigen dalam
klien tampak tenang tubuh
3. Atur posisi
senyaman
mungkin
4. Membantu
mengeluarkan
sekret
4. Anjurkan
minum air
hangat
5. Membuka
jalan napas,
mendilatasi
5. Berkolaborasi bronkus.
pemberian
terapi
Ketidakseimban
2. II gan nutrisi : Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengetahui
kurang dari tindakan umum klien tindakan
kebutuhan tubuh keperawatan selama selanjutnya
berhubungan 2x shift diharapkan
dengan nutrisi klien
Ketidakmampua terpenuhi dengan
n mencerna criteria hasil : 2. Mengetahui
makanan 2. Kaji penyebab penyebab
Nafsu makan klien tidak
meningkat nafsu makan
 3. Anjurkan klien 3. Meningkatkan
makan makanan nafsu makan
yang disukai klien

4. Anjurkan klien 4. Meningkatkan

makan dalam nafsu makan
keadaan hangat klien
makanan yang
lembek dan
makan sedikit
tapi sering

5. Kolaborasi
dengan dokter
dalam
mengobati
stomatitis klien 5. Untuk proses
penyembuhan
stomatitis
klien

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: senin/19 Desember 2016

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindaka Daignosa
n
NANDA

1. 12.00 I 1. Mengkaji keadaan Perawat mampu mengkaji

umum klien keadaan umum klien

Klien masih tampak

lemah dan sering batuk.

Frekuensi : 10 menit 5-7

kali

Warna dahak : kental

kekuningan

TD : 110/80 N : 75
R : 24 T : 36,50C SPO2 :
96

2. membantu klien batuk

efektif
 Klien sedikit kesulitan
untuk mempraktekkan
12.10 batuk efektif klien mengikuti apa yang
dipraktekkan perawat, tetapi
sekret sulit dikeluarkan.

3. Atur posisi senyaman

mungkin

Posisi semifowler

12.25 Klien mengikuti apa yang

4. Anjurkan minum air perawat anjurkan.
hangat

Klien masih sulit untuk

minum air hangat

Klien memahami apa yang di

12.30 anjurkan oleh perawat
5. Berkolaborasi
pemberian terapi

- Combivent 1 restrun
(nebulizer)

- Oksigen via nasal

kanul 3 Lpm. Pemberian nebulizer dan
oksigen membantu klien untuk
12.40 mengurangi sesak dan batuk.

2 12.00 II 1. Mengkaji keadaan Perawat mampu mengkaji

umum klien keadaan umum klien

k/u gelisah, kesadaran

komposmentis

TD : 110/80 N : 75
R : 24 T : 36,50C

2. Mengkaji penyebab
klien tidak nafsu makan
Perawat mampu mengkaji
13.00 Akibat adanya sariawan penyebab klien tidak nafsu
makan
 3. Menganjurkan klien Klien mengidentifikasi makanan
makan makanan yang apa saja yang disukai
disukai

13.10 Klien makan pisang yang

direbus

4. Menganjurkan klien
makan dalam keadaan
hangat, makanan yang klien memahami apa yang di
lembek dan makan anjurkan oleh perawat
sedikit tapi sering

Klien masih tampak tidak

13.20 selera makan

5. Kolaborasi dengan
dokter dalam mengobati
stomatitis klien

Klien belum menggunakan

obat sariawan
Mencatat pemberian resep untuk
mengobati stomatitis klien

13.30

Hari /Tanggal: selasa/20 Desember 2016

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindaka Daignosa
n
NANDA

1. 09.00 I 1. Mengkaji keadaan Perawat mampu mengkaji

umum klien keadaan umum klien

Klien masih tampak sedikit

batuk tapi tidak sering
dengan frekuensi 10
menit 5 kali

Warna pada dahak putih

 kental

TD : 140/100 mmHg

N : 81 x/menit

R : 22 x/menit

T : 36,5 derajat

2. membantu klien batuk

efektif

Klien mulai memahami

10.10 cara mempraktekkan batuk klien mengikuti apa yang
efektif dipraktekkan perawat.

4.Anjurkan minum air

hangat

Klien mulai minum air

hangat sedikit-sedikit

Klien memahami apa yang di

11.30 anjurkan oleh perawat

2 12.40 II 1. Mengkaji keadaan Perawat mampu mengkaji

umum klien keadaan umum klien

k/u cukup tenang,

kesadaran komposmentis

TD : 140/100 mmHg

N : 81 x/menit

R : 22 x/menit

T : 36,5 derajat
 4.Menganjurkan klien
makan dalam keadaan
13.00 hangat, makanan yang klien memahami apa yang di
lembek dan makan sedikit anjurkan oleh perawat
tapi sering

Klien masih tampak makan

sedikit-sedikit

Hari /Tanggal: Rabu/21 Desember 2016

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindaka Daignosa
n
NANDA

1. 15.00 I 1. Mengkaji keadaan Perawat mampu mengkaji

umum klien keadaan umum klien

Batuk kilen sudah

berkurang dan kadang tidak
ada batuk.

TD : 90/60 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

T : 36,0 derajat

2. membantu klien batuk

efektif
klien mengikuti apa yang
15.30 Klien memahami cara dipraktekkan perawat.
mempraktekkan batuk
efektif
 2 19.00 II 1. Mengkaji keadaan Perawat mampu mengkaji
umum klien keadaan umum klien

k/u tenang, kesadaran

komposmentis

TD : 90/60 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

T : 36,0 derajat

2. Menganjurkan klien
makan dalam keadaan klien memahami apa yang di
19.30 hangat, makanan yang anjurkan oleh perawat
lembek dan makan
sedikit tapi sering

Klien tampak makan

sedikit tapi sering

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: selasa, 20 Desember 2016

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(P)
NANDA

1. 09.00 I - Klien - Klien tampak Masalah teratasi Intervensi

mengataka cukup sebagian 3, 5 dilanjutkan
n batuk tenang dan
terkadang- rileks
kadang
- Nafas dalam 1. Mengkaji
- Masih ada batas normal keadaan
sekret pada dan tidak umum
saluran menggunaka klien
napas, n oksigen
namun lagi 2. Bantu
mulai klien
berkurang batuk
efektif
 4.Anjurkan
minum air
hangat

2. 12.00 II - Klien - Tampak klien Masalah teratasi Intervensi

mengataka makan sebagian 2, 3, 5 dilanjutkan
n sudah makanan
mulai yang disukai 1.Mengkaji
makan keadaan
makanan - Tampak umum
yang makanan klien
lembek- belum habis
lembek 4.Menganjurk
an klien
- Klien makan dalam
mengataka keadaan
n sudah hangat,
mulai bisa - Klien makan makanan yang
makan sedikit tapi lembek dan
walaupun sering makan sedikit
tidak tapi sering
dihabiskan

Hari/tanggal : Rabu/21 Desember 2016

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(P)
NANDA

1. 16.00 I - Klien - Batuk tampak Masalah teratasi Intervensi

mengataka jarang sebagian 4 dilanjutkan
n batuk
sudah
mulai
jarang 1. Mengkaji
keadaan
umum
 - Bernapas klien
mulai
nyaman 2. Bantu
klien
batuk
efektif

2. 17.00 II - Klien - Tampak Masalah teratasi Intervensi

mengataka makanan sebagian 4 dilanjutkan
n nafsu masih belum
makan dihabiskan 1. Mengkaji
mulai keadaan
membaik umum
klien
- Sariawan - Klien makan
mulai sedikit tapi
berkurang sering
atau
sembuh

Hari/tanggal : kamis/22 Desember 2016

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(P)
NANDA

1. 21.00 I - Klien - Batuk tampak Masalah teratasi Intervensi

mengataka tidak ada dihentikan
jarang
batuk

- Bernapas
nyaman

2. 21.30 II - Klien - Tampak Masalah teratasi Intervensi

mengataka makanan dihetikan
n nafsu sudah mulai
makan dihabiskan - sering
membaik

- Sariawan
berkurang - Klien makan
atau sedikit tapi
sembuh sering