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Unlvaraldld da ltl Amarlc¡¡ Bllllotoca Provld.ñcl. ililll llllillllllllll llillffi ¿602600001821 I
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Bllllotoca Provld.ñcl.
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¿602600001821 I
ontenido Parte I ¡NRrOuÍn FUNCIONAL, 1 P4TTEIII TRAXAMIENTO DE LOS I Anatomía funcional y biomecánica del
ontenido
Parte I ¡NRrOuÍn
FUNCIONAL,
1
P4TTEIII
TRAXAMIENTO DE LOS
I
Anatomía funcional y biomecánica del
sistema masticatorio, 3
TRASTORNOS FUNCIONALES
DEL SISTEMA MASTICATORJO, 365
2
Neuroanatomía funcional y fisiología
del sistemamasticatorio, 29
11
Consideracionesgenerales en el
tratamiento de los trastornos
3
Alineación y oclusión de los dientes,67
temporomandibulares, 367
4
Mecánica del movimiento
mandibular, g3
12
Tratamiento de los trastomos de los
músculos masticatorios, 413
5
Criterios de oclusión funcional
óptima, 109
13
Tratamiento de los trastornos de la
articulación temporoman dibuJar, 437
6
Determinantes de la morfología
14
oclusaL727
Tratamiento de la hipomoülidad
mandibular crónica v los trastomos del
crecimiento, 491
parte rr ETIoLocÍA
E IDENTTFIcACIóN
15
Tratamiento con férulas oclusales,507
DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES
DEL SISTEMA MASTICATORIO, 147
16
Secuenciade tratamiento, 537
7
Etiología de los trastornos funcionales
del sistemamasticatorio, 149
PATTEIV TERAPIA OCLUSAL, 551
17
Consideracionesgenerales en el
8
Signosy síntomas de los trastomos
temporomandibulares, 191
tratamiento oclusal, 553
L8 Uso de articuladores en el tratamiento
9
Historia clínica y exploración de los
trastomos temporomandibulares, 245
odusal,567
19
Tallado selectivo(ajuste oclusal),589
10
Diagnóstico de los trastomos
temporomandibulares, 321
20
Consideraciones de restauración en el
tratamiento odusal. 609
Apéndica 633
S
S

nlüNAr""

El sistema masticatorio es extremadamente complejo. Está formado sobre todo por hue- sos,músculos, ligamentos y dientes.El
El sistema masticatorio es extremadamente complejo. Está formado sobre todo por hue-
sos,músculos, ligamentos y dientes.El movimiento se regula mediante un intrincado me-
canismo de control neurológico, formado por el cerebro,el tronco del encéfalo y ei siste-
ma nervioso periférico. Cada movimiento
se coordina para optimizar la función, al tiempo
que se reduce al mínimo la lesión de cualesquierade las estructuras.Durante la mastica-
ción se necesitaque la musculaturaproduzca un movimiento preciso de la mandíbula para
despiazarlos dientes,unos sobreotros, de manera eficiente.La mecánicay la
fisiología de
este movimiento son básicaspara el estudio de ia función masticatoria.Esta parte I cons-
ta de seis capítulos en los que se comentan la anatomíanotmal, la función y la mecánica
del sistemamasticatorio. Debe conocersela función para comprenderla disfunción.
Copítulo ANATOMTAFUNCIONAL Y BIO MECANICA DELS ISTEMA .. , MAST ICATORIO.,, <Noda tiene tanta inportantia en
Copítulo
ANATOMTAFUNCIONAL
Y BIO
MECANICA
DELS ISTEMA
..
,
MAST
ICATORIO.,,
<Noda tiene tanta inportantia en cl ttotamictlto
cle los ¡tacientcs t't¡nto el ct¡nocin.ticnto tle l¿t
ututÍontíl , JPO
El sistemamasticatorio es la unidadfuncional del or-
ganismo que fundamentalmente se encar-eade la
masticación,el habla y la de-ulución.Sus componen-
tes también desempeñan un importante papel en el
sentidodel gusto y en la respiración.El sistemaestá
formado
por huesos, articulaciones, ligamentos,
dientesy músculos.Además existeun intrincadosrs-
tema de control neurológico que regula y coor-dina
todos
estos componentes estructurales.
El sistemamasticatorio es una unidadcomple¡a y
muy sofisticada.Para estudiar la oclusiónes esencial
un sólido conocimiento de su anatornía funcional y
biomecánica.En estecapítulo se descr-ibenlas carac-
terísticas anatómicas básicas para comprender la
función masticatoria.Puede encontrarse una
descrrp-
ción mírs detalladaen los numerosostextos especia-
lizadosen an¿ltomíade la cabeza y el cuello.
porfe I ANATOMTA FUNCIONAL
4 porre I ANATOMÍAFUNCTONAL FlG. I - l A, Proyecciónonterior, y B,visto loterolde lo dentoduro, lri:*ia:r:
4
porre I ANATOMÍAFUNCTONAL
FlG. I - l
A, Proyecciónonterior, y B,visto loterolde lo dentoduro,
lri:*ia:r:
rrXnqlomío funcionql
En este capítulo se comentanlos siguientescompo-
nentesanatómicos: la dentaduray las estructurasde
soporte,los componentesesqueléticos, las a¡ticula-
ciones temporomandibulares(ATM), los ligamentos
y los músculos.Una vez descritaslas características
anatómicas,se presentala biomeciinicade la AIM.
En el capítulo 2 se describeel complejo sistemade
control neurológicoy la fisiología del sistemamasti-
Tejido
gingival
Raíz
Hueso
alveolar
Ligamento
periodontal
catoflo.
DENTADURAY ESTRUCTURAS
DESOSTÉN
La dentadurahumana está formada por 32 dientes
permanentes(fig. l-1). Cadauno de ellospuede divi-
dirse en dos partesbásicas: 1) la corona,que es visi-
ble por encimadel tejido gingivaly 2) laraí2, quese
encuentrasumergida en el huesoalveola¡ y rodeada
por el mismo. La raíz estáunida al huesoalveolar
mediantenumerosas fibras de tejido conjuntivo que
Los 32 dientespermanentes están distribuidos
por igual en el huesoalveolar de los arcosmaxilar y
mandibular:los 16 dientesmaxilares est¡ín alineados
en la extensiónalveolar del maxilar, que estáhjado a
la parte anteroinferiordel cráneo;los otros 16 dien-
tes están alineadosen la extensiónalveolar de la
se extiendendesde
Ia superficiedel cementohasta el
mandíbula,que es el huesomóvil. El arco maxilar
es
hueso.La
mayoría de estasfibras sigue un trayecto
oblicuo a pafir del cemento,con una dirección en
sentidocervical hacia el hueso(fig. l-2). El conjunto
de estasfibras se conoce como ligamentoperiodon-
nl.Ésteno sólofija el dientéa su alvéoloóseo, sino
que también ayuda a disipar las fuerzasaplicadas al
huesodurante el contactofuncional de los huesos.
En este sentido, puede considerarseun absorbente
naturalde los impactos.
algo más grande que el mandibular, lo cual facilita
que los dientesmaxilares quedensuperpuestos a los
mandibularestanto vertical como horizontalmente
en la oclusión(fig. 1-3).Esta diferencia de tamañose
debe,sobre todo, al hechode que: 1) los dientesma-
xilares anterioresson mucho más anchosque los
mandibulares,lo cual crea una mayor anchuradel
arco, y 2) los dientesmaxila¡es anteriores tienen una
angulaciónfacial mayor que la de los dientesmandi-

FIG. I-2 Et DIENTEY SU ESTRUCTURA DESOPORTE PERIODON. TA[.Lo onchuro del ligomento periodontol se ho exogerodo muchocon fines ilustrotivos.

CopÍtulo 1 Anatomía funcional y biomectínicadel sistema masticatorio 5 FlG. I -3 Losdientes del moxilorsuperior tienen
CopÍtulo 1 Anatomía
funcional y biomectínicadel sistema masticatorio
5
FlG. I -3 Losdientes del moxilorsuperior tienen uno posicjón
FlG. l -4 lmogende perfit,
olgo mós fociol que lo de los mondibuloresen todo el orco.
bularesanteriores, 1o cual origina una superposición
horizontal y vertical.
Los dientes permanentespueden agruparse,se-
gún Ia morfología de las coronas,en los cuatro tipos
siguientes:
res maxilares y
otros cuatro mandibulares.Los
premolarestambién se denominanbicúspides,
puestoque por lo generaltienen dos cúspides.
Con ello se incrementala superficiede mordida.
Los premolares maxilares y mandibularesse
ocluyen de tal maneraque el alimento puede ser
l.
Los dientes situadosen la parte más anterior de
los arcosse denominanincisivos. Tienen una for-
ma de pala característica,con un borde incisal
cortante.Hay cuatro incisivos maxilaresy cuatro
mandibulares.Los primeros suelenser mucho
capturadoy aplastadoentre ellos. La principal
función de los premolares es iniciar la ruptura
eficaz de las sustanciasalimentarias para produ-
cir partículas de menor tamaño.
4.
mayoresque los segundosy, como ya seha men-
cionado,con frecuenciase superponena ellos.
La función de los incisivos es cortar el alimenro
durantela masticación.
Los últimos dientes,que seencuentran a continua-
ción de los premolares, son los molares(v. fig. 1-
4).Hay
seismolares maxilares y otrosseis man-
2. Por detrás(distales) de los
incisivos se encuen-
tran los caninos.Están situadosen los ángulos
de los arcosy suelenser los dientespermanen-
tes más largos,con una sola cúspidey una sola
raíz (fig. 1-4). Estos dientesson más acusados
en otros animales,como el perro; de ahí la de-
nominaciónde caninos.Hay dos caninosmaxi-
lares y otros dos mandibulares.En los anima-
les, su función principal es desgarrar los
dibulares.La coronade cadamolar tiene cuatro
o cinco cúspides.Ello proporcionauna superfi-
cie amplia y grande sobre la cual puede produ-
cirsela rupturay el desmenuzamientode los ali-
mentos.Los molaresactúan, sobre todo, en las
fasesposteriores de la masticación,en las que el
alimento se rompe en partículaslo suficiente-
mente pequeñascomo para deglutirlas con faci-
lidad.
alimentos;sin embargo,en la dentadurahuma-
na, los caninos actú,anpor regla generalcomo
incisivos y sólo en ocasionesse utilizan para
desgarrar.
Como se ha comentado,cada diente está muy
especializadoen su función. Las exactasrelaciones
interarcoe intraarcode los dientesson de enorme
importanciay tienenuna graninfluencia en
la salud
y la función del sistemamasticatorio. En el capítu-
3.
Un poco más atrás, en la arcada,se encuentran
los premolares(v. fig. 1-4). Hay cuatro premola-
lo 3 serealiza una descripcióndetallada de estasre-
laciones.
ó porte I ANATOMIA FUNCIONAL FlG. I -5 Componentesesqueléticos que formonel sistemode FlG. I -ó Lo
ó
porte I ANATOMIA FUNCIONAL
FlG. I -5 Componentesesqueléticos que formonel sistemode
FlG. I -ó Lo suturo poloiino mediono (A) procede de lo fusión
lo mosticoc¡ón;
moxilor superior,
mondíbulo y huesotemporol
de los dos huesosmoxilores en el tronscursodel desorrollo,
COMPONENTESESOUELÉTICOS
Hay tres componentesesqueléticos principales
que forman el sistemamasticatorio: 1) el maxilar
o maxilar superior,2) la mandíbulao maxilar infe-
rior, y 3) el huesotemporal. Los maxilares sopor-
tan los dientes(fig. l-5) y el huesotemporal so-
porta el maxilar inferior a travésde su articulación
con el cráneo.
neo. Está suspendiday unida al maxilar mediante
músculos,ligamentos y otrostejidos blandos, que le
proporcionanla movilidadnecesaria para su función
con el maxilar.
La parte superiorde la mandíbulaconsta del es-
pacio alveolary los dientes(fig. l-1). El cuerpode la
mandíbula se extiende en dirección posteroinferior
paraformar el
ángulomandibular y
en direcciónpos-
terosuperiorpara formar la rama ascendente.Esta
está formada por
una lámina vertical del hueso que
El maxilar
Durante el desarrollohay dos huesosmaxilares que
sefusionan en la suturapalatina mediana (fig. 1-6)y
constituyenIa mayorparte del esqueletofacial supe-
rior. El borde del maxilar se extiendehacia arriba
para formar el suelo de la cavidad nasal así como el
de las órbitas.En la parte inferior, Ios huesosmaxila-
res forman el paladary las crestasalveolares, que
sostienenlos dientes.Dado quelos huesosmaxilares
estánfusionados de maneracompleja con los com-
ponentesóseos que circundanel cráneo,se considera
a los dientes maxilares una parte fija del criáneoy
constituyen,por tanto, el componenteestacionario
del sistemamasticatorio.
se extiendehacia arriba en forma de dos apófisis.La
anterior es la coronoidesy la posterior el cóndilo.
El cóndilo es la porción de la mandíbulaque se
articula con el cráneo,alrededor de la cual se pro-
duceel movimiento.Visto desdedelante, tiene una
proyecciónmedial y otra lateralque se denominan
polos (fig. 1-8).El
prominenteque el
polo medial es, en general,más
lateral. Desdearriba, una línea
que pasepor el centro de los polos del cóndilo se
extenderáen sentido medial y posterior hacia el
borde anterior del foramen magnum (fig. 1-9). La
longitud mediolateraltotal del cóndilo es de 15 a
20
mm y la anchura anteroposteriortiene entre
8 y
Lo mandíbula
La mandíbulaes un huesoen forma de U que sostie-
ne los dientesinferiores y constituyeel
esqueletofa-
cial inferior. No dispone de fijaciones óseasal crá-
10 mm. La superficiede la articulaciónreal del
cóndilo se extiendehacia delantey haciaatrás has-
ta la cara superiorde éste(fig. 1-10).La superficie
de la articulaciónposterior es más grandeque la de
Ia anterior.La superficiede la articulacióndel cón-
dilo es muy convexa en sentido anteroposteriory
CopituloI Anatomía funcional y biomecánicadel sistemamasticatorio FlG. I -7 A, Lo romo oscendentese exiiende hocio orribo
CopituloI Anatomía funcional y biomecánicadel sistemamasticatorio
FlG. I -7 A, Lo romo oscendentese exiiende hocio orribo poro formor lo opófisiscoronoide (A) y el cóndilo (B),
B, lmogen oclusol,
trtc. I-8
cóNDtto
(|MAGEN ANTER|oR).
Etpolo medior(PM)
FlG. | -9 supERFrcrETNFERToR
DEL cRÁNEo y LA MANDíBULA.
-=: -cs prominenieque el loterol (Pl),
Loscóndilos porecen estorolgo girodos, de formo
que sise tro-
zoro uno líneo imoginoriopor lospolos loteroly mediol. éslo se
extenderío en dirección mediol v posterior hocio el
borde
onteriordel ogujero occipiiol
;"iio presenta una leve convexidad en sentido me-
:lolateral.
trotimpánica, en la posterior. Justo delante de la
fosa se encuentrauna prominencia ósea convexa
denominadaeminencia articular. El grado de con-
El hueso temporal
vexidad de la eminenciaarticular es
muy variable,
Ei cóndilo mandibularse articulaen la basedel crá-
-¿o con la porción escamosadel hueso temporal.
F.ta porción estáformada por una fosa mandibular
:óncavaen la que se sitúael cóndilo(fig. 1-11)y
;-uerecibe el nombredefosa glenoideao articular.
Prrrdetrás de la fosa mandibularse encuentrala ci-
:ura escamotimpánica,que se extiendeen sentido
:rediolateral.En su extensiónmedial, esta cisura se
:ir ide en petroescamosa, en la parte anterior,y pe-
pero tiene importanciapuesto que la inclinaciónde
estasuperficie dicta el camino del cóndilo cuando
la mandíbulase colocahacia delante. El techopos-
terior de la
fosa mandibulares muy delgado,lo cual
indica que estaárea del huesotemporal no estádi-
señadapara soportar fuerzas intensas. Sin embargo,
la eminenciaarticular está formada por un hueso
densoy grueso,y es más probableque tolere fuer-
zasde estetioo.
8 porfe I ANATOM1A FUNCTONAL FlG. l-10 CóNDILO.A, lmogen onterior,B, lmogen posferior, Se ho morcodo con
8
porfe I ANATOM1A FUNCTONAL
FlG. l-10 CóNDILO.A, lmogen onterior,B, lmogen posferior, Se ho morcodo con un líneopunteodo el borde
de lo superficieorticulor, Lo superficieorticulor de lo coro posterior del cóndilo es moyor que lo de lo coro on-
lenor,
FM
I
FlG. I - I I A, Estructurosóseos de lo orticulocióntemporomondibulor
(proyección de perfil)B, Foso orticu-
lor(provección inferior), FA, Eminencio orticulor; FM,foso mondibulor; CF. cisuro escomotimpónico,
ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
E\ áreaen la que seproduce la conexióncraneoman-
dibular se denominaarticulación temporomandibu-
lar (ATM). Permiteel movimientode bisagraen un
plano,y puedeconsiderarse. por tanto,una articula-
ción ginglimoide. Sin embargo,al mismo tiempo,
tambiénpermite movimientos de deslizamiento,1o

cual la clasificacomo una articulaciónartrodial. Técnicamentese la ha consideradouna articulación ginglimoartrodial. La AIM estáformada por el cóndilo mandibular que se ajustaen la fosa mandibulardel huesotem- poral.Estos dos huesos están separados por un disco articularque evita la articulacióndirecta. La ATM se clasifica como una articulacióncompuesta. Por definición, una articulacióncompuesta requiere la

i

r CopÍtulo 1 Anatomía funcional y biomecónicadel sistema masticatorio 9 lresenciade al menostres huesos, a pesarde
r
CopÍtulo 1 Anatomía funcional y biomecónicadel sistema masticatorio
9
lresenciade al menostres huesos, a pesarde que Ia
-{T\f tan sólo está formada por dos. Funcionalmen-
-,e- el disco articular actúa como un hueso sin osifi-
ctr quepermite los movimientoscomplejos de la ar-
r-ulación. Dada la función del disco articular como
-nercer hueso, a la articulación craneomandibularse
¡ considerauna articulación compuesta.La función
:el disco articular como un hueso sin osificar se
iescribe con detalle más adelante,en
estemismo ca-
:íruIo, en el apartadodedicado a la biomecánica
ie la ATM.
El disco articula¡ estáformado por un tejido con-
-¡untivo fibroso y densodesprovisto de vasossanguí-
eos
o fibras nerviosas.Sin embargo, la zona más
del disco articular estáligeramente inerva-
-riférica
:e1:.
En el plano sagital puede dividirse en tres re-
iones, segúnsu grosor (fig. 1-12).El áreacentral es
-.r más delgada y se denomina zona intermedia. El
FIG. I-I2
DISCOARTICULAR,
FOSA GTENOIDEA
Y CóNDILO
Jisco se vuelve considerablementemás grueso por
(IMAGEN DEPERFIL). Encondiciones normoles, el cóndiloestó
situodosobre lo zono intermediomós delgodo (Z/) del disco.
ielante y por detrásde la zona intermedia.El borde
Elborde onterior del disco (BA) esbostonte mós grueso que
ycsterior es, por lo general,algo más gruesoque el
lo zono¡ntermedio, y el borde posterior(BP) todovío lo esmós.
tnteríor. En la articulaciónnormal, la superficiearti-
-'ula¡ del cóndilo está situadaen la zona intermedia
iel disco, limitada por las regionesanterior y poste-
ior. que son más gruesas.
Visto desdedelante, el discoes casisiempre más
grueso en la parte intema que en la externay ello se
--orresponde con el mayor espacioexistente entre el
:óndilo y la fosa glenoideaen la partemedial de la
-rniculación (fig. 1-13).La forma exactadel discose
debea la morfología del cóndilo y la fosa mandibu-
-a¡. Durante el movimiento, el disco es flexible y
auedeadaptarse a las exigenciasfuncionales de las
superficiesarticulares. Sin embargo,la flexibilidad
la adaptabilidadno implican que la morfología del
I
Jisco se altere de forma reversible durante la fun-
--ión. El disco conservasu morfología a menos que
produzcanfuerzas destructoras o cambiosestruc-
-
ruralesen la articulación. En este caso, la morfolo-
gra del disco puede alterarsede manerairreversible
1. producir cambios biomecánicosdurante su fun-
.-ión.Estos cambios se comentanen
los caoítulossi-
gurentes.
El disco articular estáunido por detrása una re-
FIG. I.I3
DISCOARTICUTAR,
FOSA GLENOIDEA
Y CóNDIIO
(IMAGENANTERIOR). Eldisco es ligeromente mós grueso en lo
sión de tejido conjuntivo laxo muy vascularizadoe
porte internoque en lo externo,PE. Polo externo; PL polo
rnervado(fig. 1-14).Es 1oque se conocecomo teji-
rnrerno,
l0 porteI ANATOMÍAFUNCIONAL discal inferior, que se insertaen el límite inferior del do retrodiscal o inserción
l0
porteI ANATOMÍAFUNCIONAL
discal inferior, que se insertaen el límite inferior del
do retrodiscal o inserción posterior' Por arriba está
limitado por una lámina de tejido conjuntivo que
extremoposterior del disco al margenposterior de la
superficie articular del cóndilo. Lalámtna retrodis-
contienemuchas fibras elásticas'la lámina retrodis-
cal inferior fundamentalmente está formada por fi-
cal superior.Esta lámina seune al disco articular de-
bras de colágeno y fibras que no son elásticas,como
trás de la lámina timpiínica. En el borde inferior de
las de la lámina retrodiscalsuperior. El resto del teji-
los tejidos retrodiscalesse encuentrala liimina retro-
Disco
TR
A
Cóndilo
PLS
LRS
CS
SA
cl
TR
FlG.
l-14
mflCUnclót
IEMPOROMANDTBULAR.
A, Proyección de perfil.B, Diogromo en que se indicon los
lCA, ligomento cop-
tomponentes onotómicos. C/, Covidod orticulorinferiori CS, covidod orticulorsuperior;
lómino retfodiscolinferiof (cologenoso);lRs. lómino retfodiscolsuperiof (elósti-
suloronteriof (cologenoso)jrá,
lotefoles inferioresiPLS, músculo pterigoideo lotefol.supe,riofi no se ho repfesen-
co): pLl,músculos plerigoideos
retrodiscoles. (A, CortesÍodel Dr' Julio
el tigomento discát (cotáterot);SA, superficie orticulor; IR, tejidos
üáo
Turell.Universidod de Montevideo, Uruguoy.)
Copítulo 1 Anatomía funcional y biomecónicadel sistema masticatorio I I r. retrodiscalse une por detrása un
Copítulo 1 Anatomía funcional y biomecónicadel
sistema masticatorio
I
I
r.
retrodiscalse une por detrása un granplexo ve-
sadode una zona de la cavidad a otra. El líquido si-
*crSo.gue se llena de sangrecuando el cóndilo se
novial, que se encuentraen los bordeso en los fon-
Jesplazao
trasladahacia adelante3,a.
Las inserciones
dos de saco,es impulsado hacia la superficiearticu-
s-rpreriore inferior de la región anterior del disco se
lar y proporciona la lubricación. La lubricación
:e¿lizanen el ligamentocapsular, que rodeala ma-
límite impide el roce en la articulaciónen movimien-
rrrr partede la articulación.La inserciónsuperior se
to y es el mecanismofundamental de la lubricación
-.er a a caboen el margenanterior de la superficiear-
articular.
--.-ular del huesotemporal. La insercióninferior se
Un segundomecanismo de lubricaciónes la lla-
3n!-uentraen el margenanterior de la superficiearti-
mada lubricación de lágrima. Ésta hace referenciaa
:ular del cóndilo.Estas dos insercionesestán forma-
la capacidadde las superficiesarticulares de recoger
J:r<por fibras de colágeno.Delante, entre las inser-
una pequeñacantidad de líquido sinovials.Durante
;:onesdel ligamentocapsular, el disco tambiénestá
el funcionamiento de una articulación se crean
.ulido por fibras tendinosasal músculopterigoideo
fuerzasentre las superficiesarticulares. Estas fuer-
,ateralsuperior.
zashacen entrar y
salir una pequeñacantidad de lí-
El
disco articular está unido al ligamento capsu-
quido sinovial de
los tejidos articulares.Éste es el
-¡r no sólo por delantey por detrás,sino tambiénpor
mecanismomediante el cual se produceel intercam-
Jentro y por fuera. Esto divide la articulaciónen dos
bio metabólico.Así pues,bajo la acciónde fuerzas
¡a'r.idadesdiferenciadas: superior e inferior. La cavr-
de compresiónse libera una pequeñacantidad de lí-
tud superiorestá limitada por la fosa mandibulary la
quido sinovial.Este líquido actúacomo lubricante
.uperficie superiordel disco. La
cavidadinferior está
entre los tejidos articularese impide que se peguen.
-imitada por el cóndilo mandibulary la superficiein-
La lubricación de lágrima ayuda a eliminar el roce
-erior del disco. Las superficiesinternas de las cavi-
cuando se comprime la articulación,pero no
cuando
iades están rodeadaspor células endotelialesespe-
éstase mueve.Como resultadode la lubricaciónde
--ializadas que forman un revestimiento sinovial.
lágrima, sólo se impide un pequeñoroce, por lo cual
Esterevestimiento, junto con una franja sincvial es-
las fuerzasde compresiónprolongadas sobre las su-
¡ecializadasituada en el bordeanterior de los tejidos
perficies articularesagotan su producción. Las con-
--etrodiscales, produce el líquido sinovial, que llena
secuenciasde una cargaestática prolongada sobre
¡mbas cavidadesarticulares. Por tanto, a la articula-
las estructurasarticulares se comentaránen capítulos
--ión temporomandibularse
la considerauna articu-
siguientes.
-ación sinovial.Este líquido sinovialtiene dos finali-
Histologío
de las superficies
lades. Dado que las superficiesde la articulación
articulares
'on avasculares,el líquido sinovialactúa como me-
Jio para el aportede las necesidadesmetabólicas de
Las superficiesarticulares del cóndilo y la fosaglenoi-
estostejidos. Existe un intercambiolibre y rápido
deaestán constituidas por cuatrocapas o zonasdistin-
entrelos vasosde la cápsula,el líquido sinovialy los
tas (fig. 1-15): 1) articular,2) proliferativa,3) fibro-
:ejidos articulares.El líquido sinovial también sirve
cartilaginosay 4) cartílagocalcificado.
.'omo lubricante entre las superficiesarticulares du-
La capamás superficialrecibe el nombrede zona
snte su función. Las superficiesarticulares del dis-
articular. Se encuentrajuntoa la cavidadarticular y
-'o. el cóndiloy la fosa sonmuy suaves,y ello consi-
forma la superficie funcional exterior. A diferencia
sue que el roce duranteel movimiento se reduzcaal
de lo que ocune en la mayor parte de las a¡ticulacio-
=rínimo.El líquido sinovial ayudaa reducir esteroce
nes sinoviales,esta capa articular es de tejido con-
:odavíamás.
juntivo fibroso densoy no de cartílagohialino. La
El líquido sinovial lubrica las superficiesarticu-
mayor parte de las fibras de colágenoestán dispues-
-a¡es mediantedos mecanismos. El primeroes la lla-
tas en hacescasi paralelosa la superficiearlicular6'7.
:nada lubricación límite, que se produce cuando la
Las fibras estánfuertemente unidas entre sí y pueden
¡niculaciónse mueve y el líquido sinoviales impul-
soportarlas fuerzasdel movimiento. Se cree que este
12 porte I ANATOMIAFUNCIONAL zados,aunque una parte de ellas adoptanuna orien- tación radial. El fibrocartílago parecepresentar
12
porte I ANATOMIAFUNCIONAL
zados,aunque una parte de ellas adoptanuna orien-
tación radial. El fibrocartílago parecepresentar una
orientaciónaleatoria, formando una malla tridimen-
sional que confiere resistenciacontra las fuerzasla-
teralesy de compresión.
La cvartazona, y la másprofun da,es la zona cal-
proliferativa
I
cificada. Dicha zona estáformada por
condrocitosy
Zona fibro-
condroblastosdistribuidos por todo el cartílago arti-
cartilaginosa
cular. En
esta zona los condrocitos se hipertrofian,
muereny
pierden su citoplasma,dando lugar a célu-
Cartílago
calcificado
las óseasdesde el
interior de la cavidadmedular. La
superficie del andamiaje de matriz extracelular re-
presentauna zona de actividad remodeladora,en la
que el huesoendostal crece igual que lo haceen otras
Hueso
pafes del cuerpo.
subarticular
El
cartílago articular está compuestopor con-
drocitos y matrizintercelularg.Los condrocitos sin-
tetizan el colágeno, los proteoglicanos, las gluco-
proteínas y las enzimas que forman la matriz. Los
FlG. I - 15 Corte histológicode un cóndilosono que muestro
loscuotro zonos: orticulor. prollferotivo,
fibrocortiloglnosa
y
cor
proteoglicanosson moléculascomplejas formadas
tílogo colcificodo. (De Cohen B, KromerlRH, eds.: Sclentif¡c
por un núcleo proteico y cadenasde glucosamino-
foundot¡onsof dent¡stry,
Londres, 197ó, Williom Heinemonn,)
glicanos.Los proteoglicanosestán unidos a una ca-
denade ácido hialurónico, constituyendoagregados
de proteoglicanosque forman una proteína de gran
tamaño en la matriz (fig. l-16). Estos agregados
son muy hidrófilos y están entrelazadospor toda la
malla colagenosa.Dado que estosagregados tien-
tejido conjuntivo fibroso confiere a la articulación
den a captar agua,la matriz se expandey la tensión
algunasventajas sobre el cafílago hialino.
Sueleser
de las fibrillas de colágeno contrarrestala presión
menos sensibleque éste a los efectos del
envejeci-
que generanal hincharselos agregadosde proteo-
miento y, por consiguiente,menos propenso a las ro-
glicanosl0. De este modo, el líquido intersticial
turas con
el pasodel tiempo. Tambiénposee una ca-
contribuye a soportar las cargasarticulares. La pre-
pacidad de reparación mucho mayor que la del
sión externa que actúa sobre la articulación está en
cartílagohialino8. La importanciade estosdos facto-
equilibrio con la presión intema del cartílago arti-
res es significativa en la función y en la disfunción
cular. Si aumentaLa cargaarticular, el líquido tisu-
temporomandibular, y será analizadaen profundidad
lar fluye hacia el exterior hasta que se alcanza un
en capítulosposteriores.
nuevoequilibrio. Si disminuyela carga,se reabsor-
La segundazona es la que se conoce como zona
be líquido y el tejido recuperasu volumen original.
proliftrativa, fundamentalmentede tipo celular.Es
El cartílago articular se nutre fundamentalmente
en estazona dondese puedeencontrar tejido mesen-
por difusión a partir del líquido sinovial, que de-
quimatosoindiferenciado. Este tejido es el responsa-
pendede este mecanismode bombeo durante la
ac-
ble de la proliferación del cartílago articular en res-
tividad normalll. El mecanismode bombeo es la
puestaa las demandasfuncionales que soportanlas
basede la lubricaciónsupurante que hemosdescri-
superficiesarticulares durante la función.
to previamente;se consideraque estemecanismo es
La tercerazona es lafibrocartilaginosa. En esta
muy importante para el mantenimiento de un cartí-
zonalas fibras de colágenose disponenen hacescru-
lago articularsanol2.
CopÍtulo I Anatomía funcional y biomecónicadel sistema masticatorio 13 importantesson la auricular profunda, la timpánica Monómero
CopÍtulo I Anatomía funcional y biomecónicadel sistema masticatorio
13
importantesson la auricular profunda, la timpánica
Monómero
anteriory la faríngeaascendente. El cóndilo se nutre
Acido
de la arteriaalveolar inferior a travésde los espacios
hialurónico
medularesy también de
los <<vasosnutricios> que
penetran,directamenteen la cabezacondílea, por de-
lante y por detrásprocedentes de vasosde mayor ca-
librel3.
Fibrilla
LIGAMENTOS
de colágeno
Al igual que en cualquierotro sistemaarticular, los li-
gamentosdesempeñan un papel importanteen la pro-
tección de las estructuras.Los ligamentosde la ar-
ticulación
están compuestospor tejido conectivo
Monómero
unido
colágeno,que no es distensible.No obstante,el liga-
mento puede estirarsesi se aplica una fuerza de ex-
tensión sobre un ligamento, ya seabruscamente o a
lo largo de un período de tiempo prolongado.Cuan-
FlG. l-ló Lo mollo de cológeno interoctúocon lo mollo de
do un ligamento se distiende,se altera su capacidad
proteogliconos en lo motriz extrocelulor,formondo uno fibro
funcional y, por consiguiente,la función articular.
compuesto refozodo,
(De Mow VC, RotcliffeA: Cortiloge ond
diorthrodiol joinis os
porodigms for hierorchicol moteriols
Analizaremos esta alteración en capítulos posterio-
ond structures,B¡omoter¡ols l3:ó7, 1992.)
res dedicadosa las anomalíaspatológicas de la ar-
ticulación.
No intervienen activamenteen la función de la
articulación,sino que constituyendispositivos de li-
Ineruación
ile la srticulación
mitación pasivapara restringir el movimiento articu-
temporomandibular
lar. La AIM tiene tres ligamentosfuncionales de sos-
Como en cualquier otra articulación,la ATM está
tén: 1) los ligamentoscolaterales, 2) el ligamento
inervadapor el mismo nervio responsablede la iner-
capsulary 3) el ligamentotemporomandibular (TM).
vación motora y sensitivade los músculosque la
Existen,además, dos ligamentos accesorios: 1) el es-
controlan (el nervio trigémino). La inervación afe-
fenomandibulary 2) el estilomandibular.
rentedepende de ramasdel nervio mandibular.La
ma-
Ligamentos colaterales (discales)
yor partede la inervaciónproviene del nervio auricu-
lotemporal,que se separadel mandibular por detrás
Los ligamentoscolaterales fijan los bordesintemo y
de la articulación y asciendelateral y superiormente
externodel disco articulara los polos del cóndilo.
envolviendola región posteriorde la articulación.
Habitualmentese les denominaligamentos discales,
Los nervios maseteroy temporalprofundo apofan el
y sondos: 1) el ligamentodiscal medial y 2) ellnga-
restode la inervación.
mento discal lateral. El ligamento discal intemo fija
el borde intemo del disco al polo interno del cóndilo.
Vascularización
de la articulación
El ligamento discal externo fija el borde externo
temporomandibular
del disco al polo externodel cóndilo (v. fig. l-14;
La AIM está abundantementeirigada por los dife-
fig. 1-17).Estos ligamentosdividen la articulación
rentesvasos sanguíneosque la rodean.Los vasos
en sentido mediolateralen las cavidadesarticulares
predominantesson
la arteria temporal superficial,
superiore inferior. Los ligamentosdiscales son liga-
por detrás;la aferia meníngeamedia, por delante,y
mentos verdaderos,formados por
fibras de tejido
la arteriamaxilar interna.desde abaio. Otras arterias
conjuntivocolágeno y, por tanto,no sondistensibles.
14 porte I ANATOMÍAFUNCTONAL rb ttg.&h' {}.íg FIG. I-IE TIGAMENTOCAPSULAR (IMAGENDE PERFIL). EI ligomentose extlende hoc¡o
14
porte I ANATOMÍAFUNCTONAL
rb
ttg.&h'
{}.íg
FIG. I-IE
TIGAMENTOCAPSULAR
(IMAGENDE PERFIL).
EI
ligomentose extlende hoc¡o delonie poro lncluir lo eminenclo
orticulory envuelvetodo lo superflcieorticulor.
PHI
FIG. I-I7 LA ARTICUTACIóNTEMPOROMANDIBULAR (VISTA
ANTERIOR).Ct Covidod orticulor inferior; CS, covidod orticulor
superior; DA, disco orilculor; ¿C. llgomento copsulor; ¿DE ligo-
mento dlscol exte[no; ¿Dl, ljgomento discol Interno.
(N/odificodo de Mohon PE, Alllng CCt Fociol pa¡n, 3.e ed,,
Filodelfio,1991, Leo & Febiger.)
FIG. I-I9 TIGAMENTOTEMPOROMANDIBULAR (MAGEN DE
Actúan limitando el movimiento de alejamientodel
PERFII).Se muestron dos porfes distintos: lo porción oblicuo
disco respectodel cóndilo. En otraspalabras, permi-
externo (POE)y lo porción horizontol interno (PHl). Lo POElimi-
to el movimiento de operturo rotoclonol normol; lo PHIlimito el
ten que el disco se muevapasivamente con el cóndi-
movimientohoclo oirós del cóndilo v el disco. (Modiflcodo de
lo cuandoéste se deslizahacia delantey hacia atrás.
DubrolEL: Sicher's otol onofomv, 7.e ed,,Sl, Louis,l 980,Mosbv,)
Las
insercionesde los ligamentos discalespermiten
una
rotación del disco en sentido anteriory posterior
sobre la superficie articular del cóndilo. En conse-
cuencia,estos ligamentos son responsablesdel mo-
eminencia articular, Por la parte
inferior, las fibras
vimiento de bisagrade la ATM, que se produceentre
del ligamento capsularse unen al cuello del cóndilo.
el cóndilo y el disco articula¡.
El ligamento capsular actúa oponiendo resistencia
Los ligamentosdiscales están vascularizados e
ante cualquier fverza intema, externa o inferior que
inervados. Su inervación proporciona información
tienda a separaro luxar las superficies articulares.
relativa a la posición y al movimiento de la articula-
Una función importante del ligamento capsular es
ción. Una tensiónen estosligamentos produce dolor.
envolver la articulacióny retenerel líquido sinovial.
El ligamento capsularestá bien inervado y propor-
Ligomento capsurar
ciona una
retroacción propioceptiva respecto de la
Como seha mencionado,toda IaAIM estárodeada y
posición y el movimiento de la articulación.
envueltapor el ligamentocapsular (fig. 1-I 8). Las fi-
Li gamento
tetnp or offi an ilibul ar
bras de
esteligamento se insertan,por la parte supe-
rior, en
el huesotemporal a lo largo de los bordesde
Laparte lateral del
ligamentocapsular está reforzada
las superficiesarticulares de la fosa mandibular y la
por unasfibras tensasy resistentesque forman el li-
Copítulo 1 Anatomía funcional y biomecónicailel sistema masticatorio 15 A A A B B c FIG.
Copítulo 1 Anatomía funcional y biomecónicailel sistema masticatorio
15
A
A
A
B
B
c
FIG. I.2O EFEcToDE I.A PoRcIóNOBTICUA EXÍERNA DEL LIGAMENTO TEMPOROMANDIBUTAR. A, cuondo se
obrelo boco, losdientes pueden sepororse de unos20 o unos25 mm (de A o 8) sinque loscóndilos se mue-
von de
losfosos. B, Los ligomenios TM estón completomente extendidos. Cuondo se obre móslo boco,obli-
gon o loscóndilos o desplozorsehocio obojo y hociodelonte y solende losfosos Esto creo un segundoorco
de qperiuro(de Bo C).
gnmentolateral o temporomandibular(TM). El liga-
boca pudiera abrirsemás, el cóndilo tendía que des-
mto TM tiene dos partes:una porción oblicua ex-
plazarsehacia abajo y hacia delantepor la eminencla
Erna y otra horizontal intema (fig. l-19). La porción
articular (fig. 1-20). Este efecto puede evidenciarse
irrema se extiende desdela superficie extema del
en clÍnica al cerrar la boca y aplicar una leve fuerza
¡¡bÉrculoarticula¡ y
la apófisis cigomáticaen direc-
posterior sobreel
mentón. Con la aplicación de esta
rón posteroinferior hasta la superficie externa del
fuerza empieza a
abrirse la boca. La mandíbula se
:uello del cóndilo. La porción horizontal intema se
abre con facilidad hasta que los dientes tienen una
srtiende desdela superficieextema del tubérculoar-
separaciónde 20 a 25 mm. En estepunto se aprecia
ncular y la apófisis cigomática, en dirección poste-
una resistenciacuando se abre más la mandíbula.Si
nm y horizontal, hastael polo extemo del cóndilo y
se aumentaaún más la apertura,se producirá un
"¡e parte posteriordel disco articular.
cambio claro en el movimiento de apertura,el cual
La porción oblicua del ligamentoTM evita la ex-
correspondeal cambio de la rotación del cóndilo so-
siva caídadel cóndilo y limita, por tanto, la ampli-
bre un punto fijo al movimiento hacia delantey
hacia
r'd de aperturade la boca.Esta porción del ligamen-
abajo de la eminencia articular. Este cambio en el
o también influye en el movimiento de apertura
movimiento de apefura es producido por la tensión
Trrnal de la mandíbula. Durante la fase inicial de
del ligamentoTM.
ista. el cóndilo puede girar alrededor de
un punto
Esta característicaespecial del ligamento TM,
ñjo hastaque el ligamentoTM estéen tensión,debi-
que limita la aperturarotacional, sólo se encuentra
io al giro hacia atrásde su punto de inserción en el
en el ser humano.En la posición erectay con la co-
¡¡ello del cóndilo. Cuando el ligamento está tenso,
lumna vertebral en vertical, el movimiento de aper-
el cuello del cóndilo no puedegirar más.Para que la
tura rotacionalcontinuado conseguiría que la mandí-
ló porte I ANATOM1AFUNCIONAL bula presionaraen las estructurassubmandibulares y retromandibularesvitales del cuello. La porción oblicua externadel
porte I ANATOM1AFUNCIONAL
bula presionaraen las estructurassubmandibulares y
retromandibularesvitales del cuello. La porción
oblicua externadel lieamento TM actúa evitando
estapresión.
La porciónhorizontal intema del ligamentoTM
limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el
disco.Cuando una fuerzaaplicada en la mandíbula
desplazael cóndilo hacia atrás,esta porción del li-
gamentose pone en tensióne impide su desplaza-
mientohacia la regiónposterior de la fosamandibu-
lar. Así pues, el ligamentoTM protegelos tejidos
retrodiscalesde los traumatismosque produceel
Ligamento
desplazamientodel cóndilo hacia atrás.La porción
estilomandibular
horizontalintema también protege el músculopteri-
goideo externode una excesivadistensión. La efi-
Ligamentoesfenomandibular
caciade esteligamento se pone de manifiestoen ca-
sos de traumatismoextremo en la mandíbula.En
FlG.
l-21
Mondíbulo, orticuloción temporomondibulor y
ligomentos occesorios,
estoscasos, se observaráque el cuello del cóndilo
se fracturaantes de que se seccionenlos tejidosre-
trodiscaleso de que el cóndilo entreen la fosa cra-
neal media.
bllizan de la locomociónnecesariaparala supervi-
venciadel individuo. Los músculosestán constitui-
Li
gam ento
esfen om on ilibul ar
dospor numerosasfibras cuyo diámetrooscila entre
El ligamentoesfenomandibular
es uno de los dos li-
10 y 80 ¡rm. A su vez, cadauna de esasfibras está
gamentosaccesorios de la ATM (fig. 1-21).Tiene su
formada por subunidadescada vez más pequeñas.
origenen la espinadel esfenoidesy seextiende hacia
En la mayoría de los músculoslas fibras abarcan
abajohasta una pequeñapromhencia ósea,situada
toda la longitud muscular,excepto w 27o d,elas
en la superficie medial de Ia rama de la mandíbula,
mismas.Cada fibra estáinervada por
una única ter-
que sedenomina língula. No tieneefectos limitantes
minaciónnerviosa, que qe encuentracercana al pun-
de importanciaen el movimiento mandibular.
to mediode la misnia.El extremode la fibra muscu-
lar sefusiona con unafibra tendinosay, a su vez, Tas
Li
g amento
e stil
oman dib ul ar
fibras tendinosasse juntan en hacespara formar el
El segundoligamento accesorio es el estilomandibu-
tendónmuscular que se insertaen el hueso.Cada fi-
lar (fig. 1-21).Se origina en la apófisisestiloides y se
bra muscularcontiene entre varios cientos y varios
extiendehacia abajo y haciadelante hasta el ángulo
miles de miofibrillas. Por su parte,cada miofibrilla
y el bordeposteriores de la ramade la mandíbula.Se
tiene,unos junto a otros,unos 1.500filamentos de
tensacuando existe protrusión de la mandíbula,pero
miosinay 3.000filamentos de actina,que son gran-
estárelajado cuando la boca seencuentra abierta. Así
des moléculasproteicas polimerizadas que se res-
pues,el ligamentoestilomandibular limita los movi-
ponsabilizande la contracciónmuscular. Para obte-
mientosde protrusiónexcesiva de Ia mandíbula.
ner una descripciónmás completa de la fisiologíade
la contracciónmuscular se deben consultar otras pu-
MÚSCULoSDE LA MASTICACIÓN
blicacionesla.
Las fibrasmusculares pueden dividirse en varios
Los componentesesqueléticos del cuerpose mantie-
tipos en función de la cantidadde mioglobina (un
nen unidosy se muevengracias a los músculoses-
pigmentoparecido a la hemoglobina).Las fibras
queléticos.Los músculosesqueléticos se responsa-
con mayorcontenido de mioglobinason de un color
Copítulo 1 Anatomía funcional y biomecdnicadel sistema masticatario 17 A FlG. 1-22 A, Músculomosetero, PP, Porción
Copítulo 1 Anatomía funcional y biomecdnicadel sistema masticatario
17
A
FlG. 1-22 A, Músculomosetero, PP, Porción profundo; PS.porción superior B, Función:elevoción de lo mondíbulo
rojo más oscuroy se contraenlentamente pero de
rigoideoextemo. Aunque no selos consideramúscu-
tbrma más mantenida.Estas fibras recibenel nombre
los masticatorios,los digástricostambién desempe-
de fibras musculareslentas o de tipo 1. Las fibras
ñan un papelimportante en la función mandibulary
lentastienen un metabolismoaerobio muy desarro-
se comentan,por tanto,en esteapartado. Cada uno
llado y, por consiguiente,son resistentesa la fatiga.
de los músculosse describesegún sus inserciones,
Las fibras con una concentraciónmenor de mioglo-
la direcciónde las fibras y su función.
bina son más pálidas
y reciben el nombre de fibras
Masetcro
nutscularesrápidas o de tipo 11.Estas fibras poseen
El maseteroes un músculo rectangularque tiene su
menosmitocondrias y dependenmás del metabolis-
mo anaerobiopara funcionar. Las fibras musculares
origen en el arco cigomáticoy se extiendehacia aba-
rápidaspueden contraerse rápidamente, pero se fati-
jo, hastala cara extema del borde inferior de la
rama
ganpronto.
de la mandíbula(fig. 1-22).Su inserciónen la man-
Todos los músculosesqueléticos contienen una
díbula va desdela región del segundomolar en el
mezclade fibraslentas y rápidasen proporcionesva-
borde inferior, en direcciónposterior, hasta el ángulo
riables,dependiendo de la función de cada uno de
inclusive.Está formado por dosporciones o vientres:
l) la superficial formada por fibras con un trayecto
ellos.Los músculosque tienen que responder con ra-
pidez incluyen fundamentalmentefibras blancas.
descendentey ligeramentehacia atrásy 2) la proJun-
Los músculosque intervienensobre todo en activi-
da, que consisteen fibras que transcutrenen una di-
dadeslentas y continuastienen mayores proporcio-
recciónvertical, sobre todo.
Cuandolas fibras del maseterose contraen,la
nesde fibraslentas.
Existen cuatro paresde músculosque forman el
mandíbulase elevay los dientesentran en contacto.
grupode los músculosde la masticación:l) el masete-
El maseteroes un músculopotente que proporciona
ro, 2) el temporal,3) el pterigoideointemo y 4) el pte-
la fterza necesariaDara una masticacióneficiente.
CASADE ESTI,'D¡OS ?novtDENctA l8 pqrte I ANATOMIAFUNCTONAL Su porción superficialtambién puede facilitar la pro- 3.La porciónposterior
CASADE ESTI,'D¡OS
?novtDENctA
l8
pqrte I ANATOMIAFUNCTONAL
Su porción superficialtambién puede facilitar la pro-
3.La porciónposterior está formada por fibrascon
trusión de la mandíbula. Cuando ésta se halla protrui-
una alineacióncasi horizontal, que van hacia de-
da y se aplica una fuerzade masticación,las fibras de
lante por encima del oído para unirse a otras fi-
la porción profunda estabilizanel cóndilo frente a la
bras del músculo temporal en su pasopor debajo
eminencia articular.
del arco cigomático.
Temporal
Cuandoel músculo temporal se contrae,se eleva
la mandíbulay los dientesentran en contacto.Si
sólo
El temporal es un músculo grande,en forma de aba-
se contraenalgunas porciones, la mandíbulase des-
nico, que se origina en la fosa temporal y en la su-
plaza siguiendola dirección de las fibras que se acti-
perfrcie lateral del cr¡íneo.Sus fibras se reúnen,en el
van. Cuando se contraela porción anterior, la man-
trayectohacia abajo,entre el arco cigomáticoy la su-
díbula se eleva verticalmente.La contracción de la
perficie lateral del cráneo, para formar un tendón que
porción media produce la elevación y la retracción
se inserta en la apófisis coronoidesy el borde ante-
de la mandíbula.La función de la porción posterior
rior de la rama ascendente.Puede dividirse en tres
es algo controvertida.Aunque pareceque la con-
zonasdistintas segúnla dirección de las fibras y su
tracción de estaporción puedecausar una retracción
función final (fig. 1-23):
mandibular, DuBrull5 sugiere que las únicas fibras
l.La porción anterior estáformada por fibras con
importantesson las que estiín situadasdebajo de la
una dirección casi vertical.
apófisis cigomáticay que la contracciónproduce
2.La porción media contiene fibras con un tra-
una elevacióny tan sólo una ligera retracción.Dado
yecto oblicuo por la cara lateral del cráneo (y
que la angulaciónde susfibras musculareses varia-
algo hacia delante en su transcurso descen-
ble, el músculotemporal es capazde coordinarlos
dente).
movimientos de cierre. Así pues, se trata de un
A
t
FfG. l-23 A, Múscu¡otemporol. PA, Porción onterior; PM,porción medio; PP, porclón posterior B, Función: ele-
voción de lo mondÍbulo.El movimiento exocto vlene dodo por lo locolizociónde losfibros que sonoctivodos.

A

Copítulo1 Anatomía funcional y biomecdnicadel sistemamasticatorio 19 músculode posicionamientoimportante de la man- ción resultó aceptablehasta que
Copítulo1 Anatomía funcional y biomecdnicadel sistemamasticatorio
19
músculode posicionamientoimportante de la man-
ción resultó aceptablehasta que los estudiosrealtza-
díbula.
dosdemostraron lo contrarioló,17. Bn la actualidadse
consideraque los dos cuerposdel músculopterigoi-
Pterigoiileo interno
deo extemo actúande forma muy distinta.Por tanto,
El músculo pterigoideo (intemo) tiene su origen en
en este texto el pterigoideo externo se dividirá e
la fosa pterigoideay se extiendehacia abajo,hacia
identificará como dos músculosdiferenciados y dis-
atrásy hacia fuera, para insertarsea lo largo de la su-
tintos,teniendo en cuentaque susfunciones son casi
perficie intema del ángulo mandibular (fig. l2a).
contrarias.Estos músculosse describiráncomo el
Junto con el masetero.forma el cabestrillomuscular
pterigoideoextemo inferior y el pterigoideoexterno
que soportala mandíbula en el ángulo mandibular.
superror.
Cuandosus fibras se contraen,se eleva la mandíbula
Pterigoideo externo inferior.
El músculo pteri-
y los dientesentran en contacto.Este músculo tam-
goideo extemo inferior tiene su origen en la superfi-
bién es activo en la protrusión de la mandíbula.La
cie externade la lámina pterigoideaextema y se ex-
contracción unilateral producirá un movimiento de
tiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera, hasta
medioprotrusiónmandibular.
insertarseen el cuello del cóndilo (fig. 1-25).Cuan-
do los pterigoideosextemos inferiores, derechoe iz-
Pterigoiileo etctetno
quierdo,se contraensimultáneamente, los cóndilos
Durantemucho tiempo se describió el músculopteri-
son traccionadosdesde las eminenciasarticulares
goideo(externo) lateral con dosporciones o cuelpos
haciaabajo y seproduce una protrusión de la mandí-
diferenciados:1) inferior y 2) superior.Dado que
bula. La contracciónunilateral crea un movimiento
anatómicamenteparecía que el músculoera todo uno
de medioprotrusiónde esecóndilo y origina un mo-
en cuanto a su estructuray su función, esta descrip-
vimiento lateral de la mandíbulahacia el lado
contra-
ti
FlG. l-24
A, l\4úsculopterigoideo inferno B, Función:elevoción de lo mondÍbulo
20 porte I ANATOMIAFUNCIONAL Músculopterigoideo externosuperior A FlG. I -25 A, Músculospterigoideos externos inferior y superior.B,
20
porte I ANATOMIAFUNCIONAL
Músculopterigoideo
externosuperior
A
FlG. I -25 A, Músculospterigoideos externos inferior y superior.B, Función del músculopterigoideo externo
inferior:protrusión de lo mondÍbulo
rio. Cuandoeste músculo actúa con los depresores
estructurasarticulares desde la caraextema se obser-
mandibulares,la mandíbuladesciende y los cóndilos
varíanpocas o ningunainserción del
músculo.Esto
sedeslizan hacia delante v haciaabaio sobre las emi-
puede explicar la divergencia en las
observaciones
nenciasarticulares.
de estosestudios.
Pterigoideo externo superior. El músculo pte-
Mientras que el pterigoideo extemo inferior ac-
rigoideo externo superior es considerablementemás
túa durantela apeftura,el superiorse mantieneinac-
pequeñoque el inferior y tiene su origen en la super-
tivo y sólo entra en acción junto con los músculos
ficie infratemporal del ala mayor del esfenoides;se
elevadores.El pterigoideoextemo superiores muy
extiendecasi horizontalmente,hacia atrásy hacia
activo al morder con fuerzay al mantenerlos dientes
fuera, hastasu inserciónen la cápsulaa¡ticular, en el
juntos. Morder con fuerza es el movimiento que
disco y en el cuello del cóndilo (figs. l-14 y l-25).
comportael cierre de la mandíbulacontra una resis-
La inserción exactadel pterigoideoextemo superior
tencia,por ejemploal masticaro al apretarlos dien-
en el disco es algo
discutida.Aunque algunos auto-
tes.La importanciafuncional del músculopterigoi-
resl8 sugierenque no hay inserción,la mayoríade
deo extemo superior se comentacon mayor detalle
los estudiosrevelan la presenciade una unión entre
en
el apartadosiguiente, dedicado a la biomecánica
músculoy discol3'tg-z:.La mayoríade las fibrasdel
de laAIM.
músculo pterigoideo externo superior (del 60 al
Obsérveseque la tracciónde ambospterigoideos
70Vo)se insertanen el cuello del cóndilo,y sólo un
extemossobre el discoy el cóndilova en una direc-
30
o un 40Vose unen al disco. Conviene señalar
ción notablementemedial (fig. 1-26).A medidaque
igualmenteque las insercionesson más abundantes
el cóndilo se desplazahacia delante, la angulación
en la parte medial que en la lateral. Abordando las
medial de la tracción de estosmúsculos aumenta to-
CopÍtulo 1 Anatomía funcional y biomecánicadel sistema masticatario 21 FlG. l-26 A, Cuondo el cóndilo montiene
CopÍtulo 1 Anatomía funcional y biomecánicadel sistema masticatario
21
FlG. l-26 A, Cuondo el cóndilo montiene uno relociónnormol con lo foso,losinserciones de losmúsculos pte-
rigoideosexternos superior e inferiorejercen uno trocc¡ón hocio dentro y hocio delonte sobre el cóndilo y el
disco (f/echos), B,Cuondo el cóndilo se desplozohocio delonte desde su posición en lo foso, lo trocción poso
o tener uno dirección mós mediol (flecho).
davíamás. En la posiciónde bocamuy abielta,la di-
insertarseen el mismo tendónal que va a parar el
recciónde la tracciónmuscular es casi medial por
cuerpopostenor.
completo.
Cuandolos músculosdigástricos, derecho e iz-
Conviene señalarque aproximadamenteun 80Vo
quierdo,se contraeny el huesohioides estáfijado
de las fibras que fonnan ambos músculos pterigoi-
por los músculos suprahioideoe infrahioideo, la
deoslaterales son fibras lentas(de tipo I)24,25.Esto
mandíbuladesciende y es ffaccionadahacia atr6s,y
pareceindicar que estosmúsculos son relativamente
los dientesse separan.Cuando la mandíbulaestá es-
resistentesalafatrga y puedenservir para sujetar el
table, los músculosdigástricos y los músculossu-
cóndilo duranteperíodos prolongados sin dificultad.
prahioideoe infrahioideo elevanel huesohioides, lo
cual es necesariopara la deglución.
Digóstrico
El digástricoes uno de los muchosmúsculos que
-\unque el músculodigástrico no seconsidera, por lo
hacendescender la mandíbulay elevanel huesohioi-
general,un músculode la masticación,tiene una im-
des(fig. l-28). En general,los músculosque van de
portanteinfluencia en la función de la mandíbula.Se
la mandíbula al hueso hioides se denominans¿¿-
divideen dosporciones o cuerpos(fig. l-27):
prahioideos,y los quevan del huesohioides a la cla-
l.El cuerpoposterior tiene su origenen la escota-
vículay al estemónse denominan infrahioideos.Los
dura mastoidea,a continuación,en la apófisis
músculossuprahioideos e infrahioideosdesempeñan
mastoidea;sus fibras transcurrenhacia delante,
un importantepapel en la coordinaciónde la función
hacia abajo y hacia dentro hastael tendón inter-
mandibular.Esto también ocurre con muchos de los
medio,en el huesohioides.
numerososmúsculos delacabeza y el cuello.Puede
2.El cuerpoanterior se originaen la fosa sobrela
observarserápidamente que un estudiode la función
superficielingual de la mandíbula,encima del
mandibularno se limita a los músculosde la masti-
borde inferior y cercade la línea media, y sus fi-
cación.Otros músculosimportantes, como el ester-
bras transcurrenhacia abaio v hacia atrás hasta
nocleidomastoideoy los posterioresdel cuello,tam-
22 porte I ANATOMIA FUNCIONAL A Músculodigástrico superior Músculodigástrico anterior Huesohioides Tendónintermedio FlG. l-27 A, Músculodigóstrico
22
porte I ANATOMIA FUNCIONAL
A
Músculodigástrico superior
Músculodigástrico anterior
Huesohioides
Tendónintermedio
FlG. l-27
A,
Músculodigóstrico B, Función:descenso de
lo mondÍbulo
librio dinámico finamente regulado entre todos los
músculosdelacabeza y el cuello,y ello debetener-
se en cuentapara comprenderla fisiología del movi-
miento mandibular.Cuando una personabosteza, la
cabezase desplazahacia atráspor la contracciónde
los músculosposteriores del cuello,lo cual elevalos
dientes del maxilar superior. Este sencillo ejemplo
pone de relieve que incluso el funcionamientonor-
mal del sistemamasticatorio utiliza muchosmás
músculosque los estrictamenteconsiderados masti-
cadores.Al conoceresta relación, puede comprender-
se que cualquierefecto en la función
de los músculos
de la masticacióntambién produce un efecto sobre
otrosmúsculos de la cabezay el cuello.En el capítu-
1o2 se presentauna revisiónmás detalladade la fi-
siologíade todoel sistemamasticatorio.
FlG. I -28 Elmovimiento de lo cobezo y el cuello es el resul-
todo de lo occión finomente coordinodo de muchos múscu-
los Losmúsculos de lo mosticociónsólo son uno Dorte de este
complejo sistemo
Biomecón¡co de lq orticuloción
temporomond¡bulor
bién desempeñanun importantepapel en la estabili-
zacrón del cráneoy permiten que se realicen movi-
La AIM
es un sistemaarticular muy complejo.El
mientoscontrolados de la mandíbula.Existe un equi-
hecho de que dos ATM estén conectadasal mismo
CopítuloI Anarcmía funcional y biomecrinicadel sistemamasticatorio 23 irueso(la mandíbula)complica todavía más el fun- culares.Un meniscono divide
CopítuloI Anarcmía funcional y biomecrinicadel sistemamasticatorio
23
irueso(la mandíbula)complica todavía más el fun-
culares.Un meniscono divide una cavidadarticu-
.-ionamientode todo el sistemamasticatorio. Cada
lar, aislandoel
líquido sinovial, ni actúacomo de-
¡niculaciónpuede actuar simultáneamente por sepa-
terminantedel movimiento de la articulación.En
:udo y, sin embargo,no del todo sin la ayudade la
cambio, tiene una función pasiva para facilitar el
rrrra.Es esencialy básicoun sólidoconocimiento de
movimientoentre las partesóseas. Los meniscostí-
'a biomecánicade la ATM paraestudiar la funcióny
picos se encuentranen la articulaciónde la rodilla.
Ji:funcióndel sistemamasticatorio.
En la AIM el disco actúacomo una verdaderasu-
La ATM es una articulacióncompuesta. Su es-
perficie articular,en ambossistemas articulares, y,
-!ructura y función puedendividirse en dos sistemas
por tanto, es más exactala denominaciónde disco
distintos:
articular.
Una vez descritoslos dos sistemasarticulares
l.
Los tejidosque rodeanla cavidadsinovial infe-
individuales,podemos considerar de nuevoel con-
rior (es decir, el cóndilo y el disco articular)
junto de la ATM. Las superficiesarticulares no tie-
forman un sistemaarticular. Dado que el disco
nen fijación ni unión estructural,pero es preciso
estáfuertemente unido al cóndilo mediantelos
que se mantengaconstantemente el contactopara que
ligamentosdiscales externo e interno, el único
no se pierda la estabilidadde la articulación.Esta
movimiento fisiológico que puede producirse
estabilidadse mantienegracias a la constanteacti-
entre estassuperficies es la rotación del disco
vidad de los músculosque traccionandesde la arti-
sobrela
superficiearticular del cóndilo. El dis-
culación,principalmente los elevadores.Incluso en
co y su
inserción en el cóndilo se denominan
la situaciónde reposo,estos músculos se encuen-
c'omple.iocóndilo-discal y constituyenel siste-
tran en un estadode leve contracciónque se deno-
ma articularresponsable del movimiento de ro-
mina tono (esta característicase comentaen
el ca-
tación de la ATM.
pítulo 2). A medida que aumenta la actividad
1.
El segundosistema está formado por el com-
muscular,el cóndilo es empujadoprogresivamente
plejo cóndilo-discalen su funcionamientores-
contrael disco y éstecontra la fosa mandibular,lo
pecto de la superficiede la fosa mandibular.
cual da lugar a un aumentode la presión interar-
Dado que el disco no estáfuertemente unido a
ticular* de estasestructuras26-28. En ausenciade
la fosa articular,es posibleun movimientolibre
una presión interarticular,las superficiesarticula-
de deslizamiento,entre estassuperficies, en la
res se separarány se producirá,técnicamente, una
cavidad superior.Este movimiento se produce
luxación.
cuandola mandíbulase desplazahacia delante
La amplitud del espaciodel disco articular varía
(lo que se denominatraslación). La traslación
con la presión interarticular.Cuando la presión es
se produceen esta cavidadarticular superior
baja,como ocuffe en la posiciónde reposo,el espa-
entrela superficiesuperior del disco articulary
cio discal se ensancha.Cuando la presiónes alta
la fosa mandibular.Así pues, el disco articular
(por ejemploal apretarlos dientes),el espaciodiscal
actúacomo un huesosin osificar que contribu-
se estrecha.El contomo y el movimientodel disco
ye a ambossistemas articulares, mediante lo
permitenun contactoconstante de las superficiesar-
cual la función del disco justifica la clasifica-
ticulares,el cual es necesarioparala estabilidadde
ción de la ATM como una verdaderaarticu-
la
articulación.Al aumentarla presión interarticular,
lacióncompuesta.
el
cóndilo se sitúaen la zonaintermedia y más del-
Al disco articular tambiénse le denominame-
gadadel disco.Cuando la presiónse reduce y el es-
nisco. Sin embargo,no es, en modo alguno, un
pacio discal se ensancha,el disco rota pararellenar
menisco.Por definición, un meniscoes una media
lunacuneiforme de fibrocartílago,unida por un lado
a la cápsulaarticular y sin inserciónen el otro lado,que
*
La presión interarticular es la presión entre las superficies
¡e extiendelibremente dentro de los espaciosarti-
articularesde la aniculación.
24 porteI ANATOMiAFUNCTONAL esteespacio con una parte más gruesa.Dado que las sertanen el disco tiran de
24
porteI ANATOMiAFUNCTONAL
esteespacio con una parte más gruesa.Dado que las
sertanen el disco tiran de él hacia delantey hacia
bandasanterior y posteriordel discoson más anchas
dentro.Así pues,el músculopterigoideo extemo su-
quela zonaintermedia, técnicamente el discopodría
perior técnicamentees un protractor del disco. Re-
girar tanto hacia delantecomo hacia atráspara cum-
cuérdese,sin embargo,que estemúsculo también se
plir estafunción. El sentidode la rotacióndel disco
insertaen el cuellodel cóndilo.Esta doble inserción
no se determina al azar, sino que está dado por las
no permiteque el músculotire del discopor el espa-
estructurasunidas a los bordesanterior y posterior
cio discal.Sin embargo,la protraccióndel discono
del disco.
se produce durante la apertura de la mandíbula.
Adheridosal borde posteriordel disco articular
Cuandoel pterigoideoextemo inferior tira del cóndi-
se encuentranlos tejidosretrodiscales, que algunas
lo haciadelante, el pterigoideoextemo superior per-
vecesreciben el
nombre de inserciónposterior.
maneceinactivo y no desplazael discohacia delante
Como se ha indicado,la láminaretrodiscal superior
junto con el cóndilo.El pterigoideoextemo superior
está formada por cantidadesvariables de tejido
seactiva sólo junto con la actividadde los músculos
conjuntivoelástico. Dado que estetejido tienepro-
elevadoresdurante el cierre mandibularal morder
piedadeselásticas y que cuandola boca estácerra-
con fuerza.
da quedaalgo plegadosobre sí mismo, e1cóndilo
Es importanteconocer los factorespor los que
puedesalir fácilmentede la fosa articularsin dañar
el disco se desplazahacia delante con el cóndilo en
la lámina retrodiscalsuperior. Cuando la boca está
ausenciade actividaddel músculo pterigoideoex-
cerrada(es decir, en posición articularcerrada), la
ternosuperior. El ligamentocapsular anterior une el
tracción elásticasobre el disco es mínima o nula.
disco al borde anteriorde la superficiearticular del
Sin embargo,durante la aperturamandibular, cuan-
cóndilo (v. fig. 1-14).También la lámina retrodiscal
do el cóndilo es traccionadoen direccióna la emi-
inferior une el
borde posteriordel disco al margen
nencia articular, la lámina retrodiscal superior se
posteriorde la
superficiearticular del cóndilo.Am-
distiendecadavez más y creafuerzas de retracción
bos ligamentosestán formados por fibras colageno-
sobreel disco.En la posicióncompletamente avan-
sasque no se distienden.Así pues,la deducciónló-
zada,lafuerza de retracciónposterior sobre el disco
gica es que fuerzanuna traslacióndel disco hacia
que creala tensiónde la láminaretrodiscal superior
delantecon el cóndilo.Sin embargo,aunque lógica,
distendidaes máxima.La presióninterarticular y la
esta deducciónes incorrecta:estas estructuras no
morfologíadel disco impiden una retracciónexce-
son responsables,de maneraprimaria, del movi-
siva posteriorde éste.En otraspalabras, cuando la
mientodel discocon el cóndilo.Recuérdese que los
mandíbulase desplazaa una posicióncompleta-
ligamentosno participanactivamente en la función
mente avanzaday durantesu retorno,la fuerza de
articularnormal, sino que tan sólo limitan de modo
retracciónde la lámina retrodiscalsuperior mantie-
pasivolos movimientosextremos. El mecanismo
ne al disco atrássobre el cóndilo,en la medidaque
por el que el disco se mantiene junto al cóndilo en
lo permite la anchuradel espaciodiscal articular.
traslacióndepende de la morfologíadel discoy de la
Este principio es importante para comprenderla
presióninterarticular. En presenciade un discoarti-
función articular.Asimismo, conviene recordar que
cular de forma normal, la superficie articular del
la lámina retrodiscalsuperior es la única estructura
cóndilo se sitúaen la zonaintermedia, entre las dos
capaz de
retraer el disco posteriormentesobre el
porcionesmás gruesas.Cuando la presióninterarti-
cóndilo, aunqueesta fuerza retráctil únicamente
cular aumenta,el espaciodiscal se estrecha,y con
aparecedurante los movimientosde gran apertura
ello el cóndilo se asientade maneramás claraen la
bucal.
zonaintermedia.
Unido al bordeanterior del discoarticular se en-
Durantela traslación,la combinaciónde la mor-
cuentra el músculo pterigoideo externo superior.
fología discalcon la presióninterarticular mantiene
Cuandoeste músculo está activo. las fibras oue se in-
el cóndilo enla zona intermediav se fuerza al disco
Copítulo I Anatomía funcional y biomecánicadel sistema masticatorio 25 r desplazarsehacia delante con el cóndilo.Así pues,
Copítulo I Anatomía funcional y biomecánicadel sistema masticatorio
25
r desplazarsehacia delante con el cóndilo.Así pues,
te la masticaciónunilateral. Cuando el paciente
-r morfologíadel disco es de enorme importancia
muerdeun alimentoduro con un lado (p. ej., un fi-
riua manteneruna posición adecuadadurante el fun-
lete muy duro), las ATM
no soportanlas mismas
:ionamiento.La morfologíaadecuada y la presión
cargas.Ello se debea que la fuerzade cierre no se
.nterarticularconstituyen un importantefactor de
aplica sobrela articulación,sino sobreel alimento.
rutoposicionamientodel disco.Sólo cuandola mor-
La mandíbula actia como una palanca sobre el
rrlo-eíadiscal se ha alteradoen gran manera,las in-
punto de
apoyo constituidopor el alimento duro y
.ercionesligamentosas del disco influyen en la fun-
causaun aumentode la presióninterarticular en la
--ión articular.Cuando esto ocune, la biomecánicade
articulacióncontralateral y una disminuciónbrusca
le articulaciónse altera y aparecensignos disfuncio-
de la presióninterarticular en la articulaciónipsila-
:lales.Estos trastornosse comentancon detalle en
teral (es decir, del mismo lado;2e,:0.Esto puede
.-apítulosposteriores.
provocaruna separaciónde las superficiesarticula-
Al igual que ocurre con la mayoríade los múscu-
res y dar lugar a una luxación de la articulaciónip-
-os. el músculo pterigoideoexterno superior se
silateral.Para evitarlo, el músculopterigoideo ex-
:nantieneconstantemente en un estadode contrac-
terno superiorse activa durantela acción de cierre
--ión leve o tono, que ejerceuna ligera fuerzaante-
con fuerza y el disco gira hacia delante sobre el
:ror y medial sobreel disco. En la posición de re-
cóndilo, de tal forma que el borde posterior más
:oso cerrada,esta fuerza anteriory medial supera,
gruesodel disco mantengael contactoarticular.
--asi siempre,lafuerza de retracciónelástica poste-
Con ello se mantienela estabilidadarticular duran-
ior producidapor la láminaretrodiscal superior no
te el cierre con fuerza de la masticación.Cuando
iistendida. Por tanto, en la posición de reposo
los dientesatraviesan el alimentoy se aproximanal
;errada, cuando la presión interarticulares baja y
contacto interdentario,la presión interarticular aumen-
:l espaciodiscal es ancho,el disco ocuparála posi-
ta. A medida que aumentala presión,se reduceel
¡ión de rotación anteriormáxima sobreel cóndilo
espaciodiscal y el disco sufreuna rotación mecáni-
que permite la anchuradel espacio.En otraspala-
ca hacia atrásy de este modo la zona intermedia
'oras, en reposocon la boca cerrada,el cóndilo es-
más delgadallena el espacio.Cuando se interrum-
:¡rá en contactocon
las zonasintermedia v Doste-
pe la fuerzade cierre,se recupera de nuevola posi-
ior del disco.
ción de reposocerrada.
Estarelación del
disco se mantienedurante los
El conocimientode estosconceptos básicos de
:novimientospasivos mínimos de rotacióny trasla-
la función de IaAIM esesencial para comprender la
,-iónde la mandíbula.En cuantoel cóndilo se des-
disfunción articular.La función biomecánicanor-
llaza lo suficientehacia delantecomo para conse-
mal
de la AIM
debeseguir los principiosortopédi-
euir que la fuerza de retracción de la lámina
cos que acabande presentarse.Recuérdese 1o si-
:etrodiscalsuperior supere Ia fuerzadel tonomuscu-
guiente:
lar
del músculopterigoideo extemo superior,el dis-
.-o gira hacia atrásen el grado que le permite la an-
L Los ligamentosno participanactivamente en la
,-huradel espaciodiscal. Cuando el cóndilovuelve a
función de la ATM. Actúan como alambresde
la posición de reposo cerrada,el tono del pterigoi-
fijación, limitan determinadosmovimientos ar-
Jeo extemo superior pasa a ser de nuevo
la flerua
ticularesy permitenotros. Restringen los movi-
predominantey el disco vuelve a desplazarsehacia
mientos de la articulaciónmecánicamente y
delante,en la medidaen que lo permiteel espacio
mediantela actividad refleia neuromuscular
discal(fig. l-29).
(v. cap.2).
La importanciafuncional del músculopterigoi-
2.
Los ligamentosno sedistienden. Si seaplica una
deo lateral superiorse pone de manifiestocuando
fuerza de tracción, se pueden estirar (es decir,
seobservan los efectosde la fuerzaeiercida duran-
aumentarde longitud). (La distensiónimplica la
26 porfe I ANAToMÍAFUNCIoNAL 1 82 \ / 64 5 FlG. I -29 Movimientofuncionol normol del
26
porfe I ANAToMÍAFUNCIoNAL
1
82
\
/
64
5
FlG. I -29 Movimientofuncionol normol del cóndilo y el discoen todo lo omplitudde lo operturoy el cierre.
Eldisco glro hocio otróssobre el cóndiloo medidoque éstesufre uno troslociónhocio fuerode lo foso Elmovi-
mientode ciere esexoclomente el controriooue el de ooerturo.
capacidadde recuperar la longitud original.)
articulación (es decir, los elevadores:temporal,
Cuandose ha producido un alargamientode liga-
maseteroy pterigoideointemo).
mentos,la función articular suele quedar com-
prometida.
Es necesarioun conocimiento sólido de estos
3. Las superficies articulares de la ATM deben
principios para la valoración y el tratamientode los
mantenerseconstantemente en contacto.Este es
diversos trastomos que se presentanen el resto de
originado por los músculosque traccionanpor
la
estelibro.
L
.,"r"'$l¡ Copítulo ,,,,,l1' NEUROANATOMIA FUNCIONAL a Y FISIOLOG SISTEMAM I] oNo se puede traÍar adecuadamenle una
.,"r"'$l¡
Copítulo
,,,,,l1'
NEUROANATOMIA
FUNCIONAL
a
Y FISIOLOG
SISTEMAM
I]
oNo se puede traÍar adecuadamenle una
3l
disfunción sin c:r.¡n¡.¡cerla Junción " JPO
La función del sistema masticatorio es compleja. Es
necesariauna contracción coordinada de Ios diversos
núsculos de la cabeza y el cuello para mover la
nlandíbula con precisión y permitir un funciona-
liento eficaz. Existe un sistema de control neuro-
1ógico muy sofisticado que regula y coordina las
:rctividades de todo el sistema masticatorio. Básica-
nente está formado por nervios y músculos; de ahí el
¡érmino de sistema neuromust:ular. Es esencial un
;or.rocimientobásico de Ia anatomía y de la función
le1 sistema neuromuscular para comprender la rn-
iuencia que tienen los contactos dentarios y otros
:¡ctores en el movimiento de la mandíbula.
Este capítulo está dividido en tres secciones.En
,r primera se revisan
detalladamente la neuroanato-
rría elemental y el funcionamiento del sistemaneuro-
rruscular. La segunda sección revisa las actividades
rsiológicasbásicas de la masticación, la deglución y
porle I ANATOMIA FUNCIONAL
30 porteI ANATOM1AFUNCTONAL la fonación.En la tercerasección se repasan algunos muslo).Existe una variación similar en el
30
porteI ANATOM1AFUNCTONAL
la fonación.En la tercerasección se repasan algunos
muslo).Existe una variación similar en el númerode
conceptosy mecanlsmoslmportantes que son nece-
fibrasmusculares por neuronamotora en los múscu-
sariospara comprender el dolor orofacial.El conoci-
los de la masticación.El músculopterigoideo exter-
miento de los conceptospresentados en estastres
no inferior tiene una proporciónde fibras muscula-
seccionesayudará al odontólogoa comprenderme-
res/neuronasmotoras relativamente baja y, por tanto,
jor las quejasde suspacientes y a proporcionarlesun
puederealizar los ajustesfinos de la longitudque le
tratamientoefectivo.
sonnecesarios para adaptarse a los cambioshorizon-
talesde la posiciónde la mandíbula.En cambio,el
maseterotiene un númeromás elevado de fibrasmo-
"' Anofomío y función del s¡stemq
neuromusculor
toras por neuronamotora, que se correspondecon
sus funcionesmás toscasde proporcionarla fuerza
necesariadurante la masticación.
Parasu mejor comprensión,el sistemaneuro-muscu-
El músculo
lar se divide
en dos componentesbásicos: 1) los
músculosy 2)
las estructurasneurológicas. La anato-
Cientosde miles de unidadesmotoras, junto con
mía y la función de cada uno de estoscomponentes
vasossanguíneos y nervios,están unidas en un haz
serevisan por separado,aunque en muchoscasos sea
por el tejido conjuntivo y la fascia, y forman un
difícil diferenciarsu función.Una vez conocidoses-
músculo.Los principalesmúsculos que controlan
tos componentes,se abordarála revisión de la fun-
el movimiento del sistemamasticatorio se han des-
ción neuromuscularbásica.
crito en el capítulo 1. Paracomprender los efectos
que tienenestos músculos sobre otros músculos y
MÚSCULOS
La unidod motoro
sobre sus insercionesóseas, deben observarse las
relacionesesqueléticas básicas de la cabezay el
cuello. El cráneoes soportadopor la columnaver-
El componentebásico del sistemaneuromuscular
tebral cervical.Sin embargo,no estácolocado cen-
es la unidadmotora, que estáformada por numero-
tralmente,ni equilibradosobre la columna.De he-
sasfibras muscularesinervadas por una solaneuro-
cho, si una calaverase apoya sobre la columna
na motora. Cada neuronaestá conectadacon la
cervical,se desequilibraráhactadelante y caerárá-
fibra muscular por una placa motora terminal.
pidamenteen esta dirección.El equilibrio aún re-
Cuandola neuronase activa,la placamotora termi-
sulta más remoto si se tiene en cuentala posición
nal es estimuladapara que libere pequeñascantida-
de la mandíbulaque cuelgadebajo de la parteante-
des de acetilcolina,que inician la despolarización
rior del cráneo (es obvio que no existe un equili-
de las fibras musculares.La despolarizaciónconsi-
brio entrelos componentesesqueléticos de la cabe-
gue que las fibras muscularesse acorteno se con-
zay el cuello).
traigan.
Los músculosson necesariospara compensar
El número de fibras muscularesinervadas por
estedesequilibrio de pesoy masa.Para mantener la
una neurona motora varía en gran manera según la
cabezaen una posiciónerguida de forma que pueda
función de la unidad motora de que se trate. Cuantas
versehacia delante,los músculosque unen Ia cara
menosfibras musculareshay por neuronamotora,
posteriordel cráneocon la columnacervical y la re-
máspreciso es el movimiento.Por ejemplo,una neu-
gión del hombro debencontraerse. Algunos de los
rona motora puedeinervar dos o tres fibras muscula-
músculosque sirvena estafunción son:el trapecio,
res,como ocurrecon los músculosciliares (que con-
el estemocleidomastoideo, el esplenio y el largo de
trolan con precisión el cristalino del ojo). Y al
lacabeza.Sin embargo,es posible que estosmúscu-
contrario, una neuronamotora puede inervar cente-
los se contraiganen excesoy dirijan la línea de vi-
naresde fibras musculares,como ocurre con cual-
sión demasiadohacia arriba. Para contrarrestar
quier músculo grande (p. ej., el recto anterior del
estaacción existe un grupo de músculosantagonis-
sistema masticatorio 3l Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del tas en la región anterior de la
sistema masticatorio
3l
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del
tas en la región anterior de la cabeza:el masetero
1.Cuando se estimulaun gran número de unida-
(que une la mandíbulacon el cráneo),los suprahioi-
des motorasdel músculo, se produceuna con-
deos(que unen la
mandíbulacon el huesohioides) y
tracción o un acortamientogeneral de éste.
los infrahioideos
(que unen el hueso hioides con el
Este tipo
de acortamientobajo una cargacons-
estemóny la clavícula).Cuando estos músculos se
tante "se denomina contracción isotónica. La
contraen,el individuo baja la cabeza.Así pues,exis-
contracciónisotónica se produceen el masete-
te un equilibrio de fuerzasmusculares que mantiene
ro cuando la mandíbulaestá elevaday fierza
\a cabezaen la posición deseada(fig. 2-1). Estos
el paso de los dientesmediante un bolo de ali-
músculos, junto con otros, tambiénmantienen una
mento.
posiciónlateral adecuada, así como la rotaciónde la
2. Cuandoun número apropiadode unidadesmoto-
cabeza.
ras se contraenen oposicióna una fuerza dada,la
Función muscular. La unidad motora tan sólo
función muscularque resultaconsiste en soporta"r
puedeefectuar una acción:la contraccióno el acorta-
o estabilizar la mandíbula.Esta contracción sin
miento. Sin embargo,el músculo en su conjunto tie-
acortamientose denominac ontrac ción isométr i -
ne tres posiblesfunciones:
cdy seproduce en el maseterocuanto está sopor-
FlG. 2- I
Debe existirun equilibrio precisoy complejo de losmúsculos de lo cobezo y el cuello poro montener
uno posicióny uno función odecuodo de lo cobezo, A, Sistemomusculor. B, Codo uno de los músculosprin-
cipoles ociúo como uno cinto elóstico Lo iensión generodo debe contribuiro producir de modo exocto
el
equilibriocon
que se montiene lo posicióndeseodo de lo cobezo, Si uno de los cintos elósticosse rompe, se
oltero el equilibriode iodo el sistemo y combio lo posiciÓnde lo cobezo
32 porte I ANATOMIA FUNCIONAL tándoseun objeto entre los dientes(p. ej., una contraentratando de sujetarla.El resultadoes
32
porte I ANATOMIA FUNCIONAL
tándoseun objeto entre los dientes(p. ej., una
contraentratando de sujetarla.El resultadoes un es-
pipa o un lápiz).
tiramientobrusco de los músculosdurante su con-
3. Un músculotambién puede funcionar por
medio
tracción. Este tipo de estiramientobrusco de los
de una relajación controlada. Cuando se in-
músculosdurante la contracciónproduce a menudo
terrumpela estimulaciónde la unidad motora,
lesiones;hablaremos del mismo en seccionesposte-
sus fibras se relajan y se restablecela longitud
rioresdedicadas al dolor muscular.
normal. Medianteun control de estareducción de
la estimulaciónde la unidadmotora, puede pro-
ESTRUCTURAS NEUROLÓGICAS
ducirseun alargamientopreciso del músculoque
La neurona
permita la realizactónde un movimiento suavey
deliberado.Este tipo de relajación controladase
La unidadestructural elemental del sistemanervio-
observa en el maseterocuando la boca se abre
so es la neurona.Está formada por una masade pro-
para aceptarun nuevo bolo de alimento durante
toplasma,conocida como cuerpo neuronal, y por
la masticación.
unasprolongaciones protoplásmicas de esecue{po,
que recibenel nombre de dendritasy axones.Los
Con estastres funciones, los músculosde la cabe-
cuerposnerviosos localizados en la médulaespinal
za y el cuello mantienenconstantemente una posición
se organizanen la materiagris del sistemanervioso
adecuadade la cabeza.Existe un equilibrio entre los
central(SNC). Los que se encuentranfuera del sis-
músculosque elevanlacabeza y los que la bajan.Du-
tema nerviosose agrupanen g,anglios.El axón (de
ranteel más leve de los movimientosde la cabeza,
la palabra griegaaxon, que significa eje) es el nú-
cada músculo funciona de forma armónica con los
cleo central que constituyela parte conductora
demáspara llevar a caboel movimientodeseado. Si
esencialde unaneurona y es una extensióndel cito-
se gira la cabezaa la derecha,algunos músculos de-
plasmaneuronal. Muchas neuronas se agrupanpara
ben acortarse(es decir, contracciónisotónica), otros
formar un
nervio. Estasneuronas pueden transferir
deben relajarse(es decir, relajacióncontrolada) y
a lo largo
de sus ejes impulsoseléctricos y químr-
otrosdeben estabilizar o mantenerestas relaciones (es
cos, lo que permitela entraday salidade informa-
decir, contracciónisométrica). Es necesariocontar
ción del SNC. Dependiendode su localizacióny su
con un sistemade control muy sofisticadoque coor-
función, las neuronasreciben diferentesnombres.
dine esteequilibrio muscularfinamente ajustado.
Una neuronaaferente conduce el impulso nervioso
Estos tres tipos de actividadesmusculares se
haciael SNC, mientrasque una neltronaeferente lo
manifiestandurante la función rutinaria dela cabeza
hacehacia la periferia.Las neuronasinternunciales
y el cuello.No obstante,existe otro tipo de actividad
o interneuronas se localizan por completo en el
musculardenominada contracción excéntrica que
SNC.N¿aro¡¿as sensitivas o receptoras,de tipo afe-
puedeaparecer en determinadascircunstancias. Este
rente,reciben y transmitenimpulsos procedentes de
tipo de actividad resulta a menudo perjudicial para
órganosreceptores. La primeraneurona sensitiva es
el tejido muscular.La contracciónexcéntrica con-
la neuronaprimaria o
de primer orden.Las neuro-
siste en un alargamientodel músculo durante su
nas sensitivasde segundoy tercer orden son neu-
contracción.Un buen ejemplo de contracciónex-
ronasinternunciales. Las neuronasmotoras son un
céntricase producecomo consecuenciade una le-
tipo de neuronaeferente que transmitenimpulsos
sión de
extensión-flexión(es decir, lesión en latiga-
nerviosospara inducir efectosmusculares o secre-
zo).En
el momentopreciso en el que seproduce un
torlos.
accidentede circulación, los músculos cervicales
Los impulsosnerviosos se transmitende una
se contraen para sujetar la cabezay oponerseal
neuronaa otra únicamentepor una unión sináptica,o
movimiento. Sin embargo,si el impacto es impor-
sinapsis,un punto en el que se aproximanmucho las
tante, el cambio brusco en la inercia de la cabeza
prolongacionesde dos neuronas.Todas las sinapsrs
haceoue éstase muevamientras los músculosse
aferentesse encuentranen la materiagris del SNC y,
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 33 :¡or consiguiente,no existen conexionesanatómicas los gangliosde las
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
33
:¡or consiguiente,no existen conexionesanatómicas
los gangliosde las raícesdorsales. A continuación,el
entre fibras sensitivas.Todas las conexio-
impulso es transportadopor la neurona de segundo
-riiéricas
es se localizan en
el SNC, y la transmisiónperiféri-
orden a través de la médula hasta la vía espinotalá-
:r de un impulso sensitivode una fibra a otra es
mica anterolateral,que asciendehasta los centrossu-
¡normal.
periores.En la transmisiónde esteimpulso al tálamo
La información procedentede tejidos situadosfue-
y la cortezapueden participar varias interneuronas
r del SNC debeser transferida al SNC y
a los centros
(p.
ej., de tercerorden, de cuartoorden, etc.). Tam-
del tronco del encéfalo y 7a cortezapara su
bién existenintemeuronas en el astadorsal que pue-
'uperiores
rterpretación y valoración. Unavez analizadaesta in-
den participar en la transmisióndel impulso al hacer
:.¡rnación hay que adoptar la acción más adecuada.A
sinapsiscon la neuronade segundoorden. Algunas
-rxrtinuación, los centrossuperiores envían impulsos a
de esasneuronas pueden hacer sinapsisdirectamente
;lr és de la médulaespinal hacia la periferia,hasta un
con una neurona eferente que proviene del SNC a
:rsano eferente,para llevar a cabo la accióndeseada.
travésde Ia raíz venlral y estimular directamenteun
d
neuronaaferente primaria (es deci¡, neuronade pri-
órganoaferente (p. ej., un músculo).
:er orden) recibe el estímulo del receptorsensitivo.
El tronco del encéfalo y eI cerebro
impulso es conducidopor una neuronaaferente
-re
:rrmaria hacia el SNC a travésde la raíz dorsal que
Una vez que los impulsos llegan a las neuronasde
-,re sinapsisen el astaposterior de la médulaespinal
segundoorden, éstas los conducena los centrossu-
:Lrnuna neuronasecundaria (es deci¡, neuronade
se-
periorespara su interpretacióny valoración.Existen
::nrdo orden)(fig. 2-2). Los cuerposneuronales de
to-
numerososcentros en el tronco del encéfaloy el ce-
ís las neuronasaferentes Drimarias se localizan en
rebro que ayudana hterpretar los impulsos.Convie-
Piel
Neurona
Vaso
desegundo
orden
Interneurona
Músculo
FlG.2-2 Represeniocióngrófico de losoferencios de nerviosperiféricos o lo méduloespinol, Se puede ver
que losneuronos de primer orden (neuronos oferentesprimorios) tronsporton impulsos ol ostodorsol, en donde
hocensinopsis con losneuronos de segundoorden. Los neuronos de segundoorden se cruzon y osciendeno
loscentros superiores. Interneuronos de pequeñotomoño conecton lo neuronooferente primorio con lo neu-
ronomotoro primorio (es decir,eferente), permitiendo lo octividodde
orco reflejo.El gonglio rodiculor dorsol
(GRD) contienelos cuerpos celulores de losneuronos oferentes primorios, (Modificodo de OkesonJP: Bel|s oto-
foc¡olpoins,S,'qed,, Chicogo, 1995, Quintessence Publishing, pó9, ló )
34 porteI ANATOMÍAFUNCTONAL ne recordar ademásque son muchaslas intemeuro- pasaremosen esta sección.Es muy convenienteco- nas que
34
porteI ANATOMÍAFUNCTONAL
ne recordar ademásque son muchaslas intemeuro-
pasaremosen esta sección.Es muy convenienteco-
nas que pueden intervenir en la transmisión de los
nocer estasáreas y sus funcionespara llegar a com-
impulsos a los centros superiores.De hecho, no es
prender el dolor orofacial. Las áreasque revisamos
fácil seguir el recorrido de un impulso a través del
en esta secciónson el núcleo delhaz espinal,la for-
tronco del encéfalohasta la corteza.Para poder ex-
mación reticular,el tálamo,el
hipotálamo,las estruc-
plicar adecuadamentela función musculary el dolor
turaslímbicas y la corleza.Las iremos analizandoen
en este tratado es necesariodescribir primero deter-
el mismo orden en que los impulsos neuralesviajan
minadasregiones funcionales del tronco del encéfalo
hacia los centrossuperiores.
y el cerebro.Debemos recordar al lector que en las
Núcleo del haz espinal. Por todo el cuerpolas
siguientesdescripciones sólo revisamos algunos de
neuronasaferentes primarias hacen sinapsis con
los componentesfuncionales más importantes del
las neuronasde segundoorden en el asta dorsal de
SNC. Le recomendamosque consulteotros libros
la médula espinal. Sin embargo, las aferencias
paraobtener una descripción más detalladal'2.
de la cara y las estructurasfaciales no entran en la
En la figura 2-3 hemos representadolas áreas
médula a travésde nervios espinales.Las aferencias
funcionalesdel tronco encefálicoy el cerebroque re-
sensitivasde la cara y la boca viajan por el quinto
,'-
¡
;
f\-
ilr
ru^ttl
NM delV
NS delV
FlG. 2-3 Representocióngrófico del nerviotrlgémino que penetroen el encéfoloo nivelde lo protuberoncio.
Lo neuronooferente prlmqrio (l,s N) entroen el troncodel encéfoloy hoce sinopsiscon uno neuronode
segundoorden (2.s N)en el núcleodel hozespinol del trigémlno (NHE del V).El núcleo del hozespinol se divi-
de en tresregiones; el subnúcleoorol (sno), el subnúcleointerpo¡or (sn, y el subnúcleocoudol
(snc).
Elcom-
plejolrlgeminol troncoencefólico incluye odemós el núcleomoior del Y (NM del V) y el núcleosensltivo prin-
cipol del V (NS del y). Loscuerpos neuronoles del nerviotrigémino se locollzonen el gongliode Gosser (GG).
Unovez que uno neuronode segundoorden recibe el impulso,lo tronsportohosto el tólomo (7)poro su inter-
pretoción,(De OkesonJP: Bell's orofociol poins,5,e
ed,, Chicogo, 1995, Qulntessence
Publishing,
pó9. 30.)
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistemamasücatorio 35 nervio craneal (es decir, el nervio trigémino). Los
Copítulo2 Neuroanatomía
funcional y fisiología del sistemamasücatorio 35
nervio craneal (es decir, el nervio trigémino). Los
muy importanteen el control de los impulsosque lle-
cuerposcelula¡es de las neuronasaferentes del trigé-
gan al
tronco del encéfalo.Controla la actividad ce-
mino se localizanen el ganglio de Gasser,de gran ta-
rebral
general favoreciendoo inhibiendo la llegada
maño. Los impulsos conducidospor el nervio trigé-
de los
impulsos al cerebro.Esta parte del tronco del
mino entrandirectamente en el tronco del encéfalo,a
encéfalotiene una influencia enorne sobreel dolor y
nivel de la protuberancia,haciendo sinapsis en el nú-
otras aferenciassensitivas.
cleo medular del trigémino (v. fig. 2-3). Estructural-
Tálamo. El tálamo se encuentraen el mismo
mente,esta región del tronco es muy parecidaal asta
centro del encéfaloy estárodeado por el cerebropor
dorsal de la médula. De hecho, se puede considerar
arriba y los costadosy por el mesencéfalopor debajo
como una prolongacióndel astadorsal y a vecesre-
(v. fig.2-3). Estáconstituido por numerososnúcleos
cibe el nombre de astadorsal medular.
que trabajan juntos interrumpiendolos impulsos.
El complejo del núcleo trigeminal troncoencefá-
Casi todoslos impulsosque procedende las regiones
lico estáformado por: 1) el núcleotrigémino sensiti-
encefálicasinferiores y de la médula pasanpor si-
vo principal, que está situado rostralmentey recibe
napsis talámicasantes de accederala corteza cere-
impulsos de neuronasaferentes periodontales y al-
bral. El tálamo actúa como una estaciónreguladora
-qunas neuronaspulpares, y 2) elhaz espinaldel nú-
paralamayoría de las comunicacionesentre el tron-
cleo trigémino,que ocupauna posiciónmás caudal.
co, el cerebeloy el cerebro.Cuando los impulsoslle-
El haz espinalse divide en tres partes:1) el subnú-
gan al tálamo,éste los valora y los dirige hacialas re-
cleo oral, 2) el subnúcleointerpolar y 3) el sub-
giones apropiadasde los centros superiorespara
núcleo caudal,que correspondeal astadorsal me-
interpretarlosy respondera ellos.
dular. Las neuronasaferentes de la pulpa dental van
Si comparamosel cerebrohumano con un orde-
haciaestos tres subnúcleos3. En las observaciones
nador,el tálamo representaríael tecladoque controla
electrofisiológicasde las neuronasnociceptivas el
las funcionesy dirige las señales.El tálamo haceac-
subnúcleocaudal parece intervenir muy especial-
tuar a la corfezay
le permite comunicarsecon las de-
menteen los mecanismosnociceptivos del nervio
más regionesdel SNC. Sin el tálamo,la corfezano
trigéminoa's.El subnúcleo oral parece constituir
sirve paranada.
una zona importante de este complejo trigeminal
Hipotálamo. El hipotálamoes una estructurade
troncoencefálicoen los mecanismosdel dolor
pequeñotamaño situadaen el centro de la base del
oral5,6.
encéfalo.A pesar de su tamaño, tiene una gran im-
Otro componentedel complejo troncoencefálico
portanciafuncional. Es el principal centroencefálico
trigeminal es el núcleo motor del quinto nervio cra-
para el control de las funcionesintemas del organis-
neal.Esta región del complejo intervieneen la inter-
mo, como la temperaturacorporal, el hambre y la
pretación de los impulsos dirigidos a producir res-
sed. La estimulacióndel hipotálamo excita el siste-
puestasmotoras. En
esta zona se inicia la actividad
ma simpático de todo el organismo,incrementando
refleja motora de la cara,de forma muy parecida a
el nivel general de actividad de muchas partes del
como lo hace la actividad refleja espinal en el resto
cuerpo,con un aumentoespecial de la frecuencia
del organismoT.
cardíacay una constricciónde los vasossanguíneos.
Formación reticular. Una vez que las neuronas
Se puedever claramenteque estapequeña región en-
aferentesprimarias hacen sinapsisen el núcleo del
cefálica tiene algunos efectos muy poderosossobre
haz espinal,las intemeuronastransmiten los impul-
el funcionamientodel individuo. Como explicare-
sos a los centros superiores.Las interneuronasas-
mos más adelante,el aumentode la tensiónemocio-
ciendenpor varios hacesque atraviesanuna zonadel
nal puedeestimular el hipotiálamopara que potencie
tronco encefálico conocida como formación reticu-
el sistema simpático e influye notablementesobre
lar, en la que existen concentracionesde células o
los impulsos nociceptivosque llegan al encéfalo.
núcleosque representan<<centros>> para distintasfun-
Esta idea tan sencilla deberíahacer pensar a los mé-
ciones. La formación reticular desempeñaun papel
dicos que combatenel dolor.
3ó porreI ANATOMÍAFUNCTONAL Estructuras límbicas. La palabra límbico síg- te se almacenantodos nuestrosrecuerdos y es tam-
porreI ANATOMÍAFUNCTONAL
Estructuras límbicas. La palabra límbico síg-
te se almacenantodos nuestrosrecuerdos y es tam-
nifica límite, frontera.El sistemalímbico compren-
bién la principal responsablede nuestracapacidad
de las estructuraslimítrofes del encéfaloy el diencé-
para desarrollarla mayoríade nuestrashabilidades
falo. Las estructuraslímbicas controlan nuestra
musculares.Todavía no conocemosbien los meca-
actividademocional y conducta.Las estructuras
nismosbásicos que utiliza la cortezapara almacenar
límbicasincluyen centros o núcleosque seresponsa-
los recuerdoso los conocimientosde la habilidad
bilizan de conductasespecíficas, como la ira, la có-
muscular.
lera y la docilidad.Las estructuraslímbicas contro-
En la mayoríade las zonasla corfezacerebral tie-
lan tambiénemociones como la depresión,la ansiedad,
ne un espesorde unos6 mm, y en conjuntocontiene
el miedo o la paranoia.También parece existir un
unos50.000-80.000 millones de cuerposneuronales.
centrode dolor-placerque empuja instintivamente al
De la corfezasalen quizá un billón de fibrasnervio-
individuo a conductasque estimulanel lado placen-
sas,y un númeroequiparable de fibras llegan a la
terode dichocentro. Estos impulsos no suelenperci-
corteza,pasan a otras zonasde la misma, van y vie-
birse a
nivel consciente,y actúanmás bien a modo
nen de estructurasencefálicas más profundas y algu-
de instinto básico.No obstante,el instinto implica
nasrecorren toda la médulaespinal.
algunoscomportamientos conscientes. Por ejemplo,
Se han identificado enlacofieza cerebraldistin-
cuandoun individuo sienteun dolor crónico, su
tas regionesque tienen funcionesmuy diferentes.
comportamientole inducea evitar cualquierestímu-
Existe un áreamotora, que interviene sobre todo en
lo quepueda acentuar su dolor.A menudo,el pacien-
la coordinaciónde la funciónmotora. Existe un área
te renunciaa una vida normal y sufre alteracrones
sensitiva,que recibey valoraaferencias somatosen-
emocionales(p. ej., depresión).Se creeque algunas
soriales.Hay tambien otras áreaspara percepciones
partesde las estructuraslímbicas interactúan y esta-
especiales,como las áreasvisual y auditiva.
blecenasociaciones con la corteza,coordinando de
Si comparamosel cerebrohumano con un orde-
ese modo la conducta cerebral conscientecon el
nador, la corteza cerebral equivaldría al disco duro
comportamientosubconsciente del sistemalímbico
que almacenatoda la información de memoria y
másprofundo.
función motora. Conviene recordarque el tálamo
Impulsos del sistemalímbico que llegan al hi-
(que puedecompararse con el teclado del ordena-
potálamopueden modificar algunaso todaslas fun-
dor) es la unidad necesariaque hace funcionar la
cionesinternas controladas por esteúltimo. Impul-
cortezacerebral.
sosdel sistemalímbico que lleganal mesencéfaloy
Los receptore s sensiüaos
el bulbo puedencontrolar actividades como la vigi-
lia, el sueño,la excitacióny la atención.Conocien-
Los receptoressensoriales son estn¡cturas neurológi-
do la función límbica es fácil comprenderel impac-
casu órganosdistribuidos por todoslos tejidoscor-
to que puedetener sobreel funcionamientoglobal
poralesque proporcionaninformación sobreel esta-
del individuo. Es evidenteque el sistemalímbico
do de esos tejidos al SNC a través de neuronas
desempeñaun papelmuy importanteen los proble-
aferentes.Al igual que en otras áreasdel cuerpo,
mas dolorosos(como explicaremosen capítulossu-
existendiversos tipos de receptoressensitivos que
cesrvos).
estánen todoslos tejidosque constituyenel sistema
Corteza, La corfeza cerebral representala re-
masticatorio.Hay receptoressensitivos especializa-
gión másexterior del cerebroy estáconstituida fun-
dos que proporcionaninformación específica a las
damentalmentepor materia gris. La corfezacerebral
neuronasaferentes y la devuelvenal SNC. Algunos
es la región encefálicaque guardamayor relación
sonespecíficos para las molestiasy el dolor.Son los
con el procesodel pensamiento,aunque no sepuede
denominadosnociceptores. Otros proporcionanin-
pensarsin la intervenciónsimultánea de otras es-
formaciónrelativa a la posicióny el movimientode
tructurasencefálicas más profundas.La cortezace-
la mandíbulay de las estructurasorales asociadas. Se
rebrales la porcióndel encéfeloen queprácticamen-
denominanpropioceptores. Se denomina interoccn-
copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistemamasticatorio 37 iotes a los receptoresque transportaninformación las libras extrafusales,que
copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistemamasticatorio
37
iotes a los receptoresque transportaninformación
las libras extrafusales,que soncontráctiles y consti-
robreel estadode los órganosintemos. Las aferen-
tuyen la masadel músculo,y las fibras intrafusales,
ciasque sereciben constantemente
de estosrecepto-
que sonmuy pococontráctiles. El hazde fibrasmus-
respermiten a la cortezay el troncoencefálico coor-
cularesintrafusales rodeado por una vaina de tejido
Jinar la acciónde músculoso gruposmusculares
conjuntivose denominahuso muscular (frg. 2-4).
rara que el individuo puedaresponder apropiada-
Los husosmusculares fundamentalmente controlan
mente.
la tensiónen el interiorde los músculosesqueléticos.
Comoocune en otrossistemas. el sistemamastica-
Estándiseminados por todo el músculoy tienenuna
:orio utiliza cuatrotipos principalesde receptoressen-
alineaciónparalela a las fibrasextrafusales. En el rn-
sitivos para controlar el estadoen que se encuentran
terior de cadahuso. los núcleosde las fibrasintrafu-
.uS €stfuclufos:
I
)
loshusos musculares.
que son órga-
salesestán dispuestos de dosmaneras: 1) en formade
ros receptoresespecializados que seencuentran en los
cadena (esdecir, tipo de cadenanuclear) y 2) agrupa-
rejidosmusculares; 2) los órganostendinosos de Golgi
dos(es decir, tipo de bolsanuclear).
.ituadosen los tendones;3) los corpúsculosde Pacini,
Hay dos tipos de nervios aferentesque
inervan
que se encuentranen
los tendones,articulaciones, pe-
las fibras intrafusales.Se clasificansegún sus res-
iostio, aponeurosisy tejidos subcutáneos,
y 4) los no-
pectivosdiámetros. Las fibras más grandescondu-
:iceptores,que generalmente
están en todoslos tejidos
cen impulsosa una velocidadsuperior y tienenum-
Je1sistema masticatorio.
bralesmás bajos.Las que terminanen la región
Husos musculares, Los músculosesqueléticos
centralde las fibras intrafusalesson del tipo más
J5tánformados por dos tipos de fibras musculares:
grande(es decir Ia, o A-alfa) (secomentan más ade-
Fibras
Fibras
aferentes
aferentes
(tt)
(la)
Fibras
Cáosuladel
Fibraintrafusal
Fibraintrafusal
Fibras
extrafusales husomuscular
de cadenanuclear
de bolsanuclear
intrafusales
FlG, 2-4 Huso musculor, (tModificodo de Bell WE y cals . Phys¡ologyond biochel'nlsf¡y,Edimburgo, 1972,
ChurchillLivingstone. pó9, 828,)
38 porteI ANAToMíAFUNctoNAL lante en estecapítulo) y se dice que son las termi- po de fibras
38
porteI ANAToMíAFUNctoNAL
lante en estecapítulo) y se dice que son las termi-
po de fibras muscularesextrafusales (es decir, la
naciones primarias (denominadasterminaciones
unidadmotora) se contraiga.
anuloespirales).Las que terminanen los polos del
Desde un punto de vista funcional, el huso mus-
huso (lejos de la región central) son el grupo más
cular actúa como un sistemadel control de la longi-
pequeño (es decir II, o A-beta) y constituyen las
tud. Constantementeenvía al SNC información de
terminacionessecundarias (denominadas termina-
retroacción relativa al estado de
elongación o con-
cionesen ramo de flores).
tracción del músculo. Cuando un músculo sufre
Dado que las fibras intrafusalesde los husos
bruscamenteuna tensión,sus fibras extrafusalese in-
muscularespresentan una alineaciónparalela a la de
trafusalesse distienden.La distensióndel huso pro-
las fibras extrafusalesde los músculos,cuando el
voca una descargaen las terminacionesnerviosas
músculo se distiende,lo mismo
ocurre con las fibras
aferentesdel grupo I y el grupo II, que regresaal
intrafusales.Esta distensión es
detectadaen las re-
SNC. Cuando se estimulanlas neuronasmotoras al-
gionesde cadenanuclea¡ y de bolsa nuclear.Las ter-
faeferentes,las fibras extrafusales del músculo se
minaciones anuloespiralesy en r¿rmode flores son
contraeny el huso se acorta.Este acortamiento da lu-
activadaspor la distensión,y las neuronasaferentes
gar a una disminución de los impulsos aferentesdel
llevan estosimpulsos al SNC. Las neuronasaferen-
huso. Si no hubiera un sistema gammaeferente,se
tes, cuyo origen se encuentraen los husosmuscula-
produciría una total anulaciónde la actividad del
res de los músculosde Ia masticación,tienen sus
huso durante la contracción muscular. Como se ha
cue{poscelulares en el núcleo mesencefálicodel
tri-
indicado anteriormente,la estimulaciónde las fibras
gémino.
gammaeferentesconsigue que las fibras intrafusales
Las fibras intrafusalesreciben una inervación
del huso muscular se contraigan.Ello puede desen-
eferentepor las fibras nerviosasfusimotoras. A es-
cadenaruna actividad aferenteen el huso, a pesarde
tas fibras se les asignala clasificaciónalfabética de
que el músculo estécontraído. El estímulo gammae-
fibras gamma o gammaeferentespara distinguirlas
ferente puede facilitar, por tanto, el mantenimiento
de las fibras nerviosasalfa que inervan las fibras
de la contracciónmuscular.
extrafusales.Al igual que otras fibras eferentes,las
Se cree que el sistema gammaeferente actlúa
fibras gammaeferentestienen su origen en el SNC y
como mecanismode sensibilizaciónde los husos
cuando son estimuladasoriginan una contracción
musculares.Así, este sistemafusimotor actúa como
de las fibras intrafusales.Cuando esto ocurre, las
mecanismopredisponente que altera la descargadel
áreasde cadenanuclear y bolsanuclear se tensany
huso muscular.Debe señalarseque el mecanismo
ello es registradocomo una tensiónde todo el mús-
gammaeferenteno se ha investigado tan bien en el
culo; así se inicia la actividad aferente.Así pues,
sistema masticatorio como en otros sistemasde la
existen dos formas para estimular las fibras aferen-
médula espinal.Aunque pareceser activo en la ma-
tes de los husosmusculares: l) una distensiónge-
yor parte de los músculosde la masticación,en apa-
neralizada de todo el músculo (fibras extrafusales)
riencia algunosde ellos no tienen fibras gammaefe-
y 2)Iacontracciónde las fibras intrafusalespor me-
rentes.La importanciadel sistemagammaeferente se
dio de fibras gammaeferentes.Los husos muscula-
pondrá de manifiesto de maneramás clara en el co-
res sólo puedenregistrar la tensión; no son capaces
mentario de los reflejos musculares.
de diferenciarestas dos actividades.En consecuen-
Órganos tendinososde Golgi. Los órganosten-
cia, el SNC registra ambasactividades como una
dinososde Golgi estánsituados en el tendón muscu-
misma actividad.
lar
que estáentre las fibras muscularesy su inserción
Las fibras muscularesextrafusales reciben iner-
en
el hueso.Anteriormente se había pensadoque te-
vación mediante las neuronasmotoras alfaefe-
nían un umbral sensitivomás alto que el de los husos
rentes.Lamayoría de ellas tienen sus cuerposce-
muscularesy que únicamenteactuabari protegiendo
lulares en el núcleo motor del trigémino. La
el músculo de una
tensiónexcesiva o nociva.Actual-
estimulaciónde estasneuronas consigue que el gru-
mente pareceque son más sensiblesy que intervie-
copÍtulo 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 39 nen en la regulaciónrefleja duranteel funcionamien-
copÍtulo 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
39
nen en la regulaciónrefleja duranteel funcionamien-
La función principal de los nociceptoreses la vi-
to normal. Sobre todo controlan la tensión,mientras
gilanciadel estado,posición y movimientode los te-
que los husos muscularesbásicamente controlan la
jidos del sistemamasticatorio. Cuando se producen
longituddel músculo.
situacionesque puedenser peligrosaso que causan
Los órganostendinosos de Golgi estándispues-
una lesión real a los tejidos, los nociceptorestrans-
tos en
serie con las fibras muscularesextrafusales y
miten esta información al SNC en forma de sensa-
no en paralelo, como los husosmusculares. Cada
ciones de molestia o dolor. La sensibilidaddolorosa
uno de estosórganos sensitivos está formado por fi-
se comentaposteriormente en estemismo capítulo.
brastendinosas rodeadas por espacioslinfáticos en-
r-ueltos,a su vez,por una cápsulafibrosa. Las fibras
FUNCIÓNNEUROMUSCULAR
aferentesentran por la parte media del órgano y se
Función de los receptoressensitiüos
diseminanpor todaslas fibras.La tensiónen el ten-
dón estimula los receptoresdel órgano tendinosode
El equilibrio dinámico de los músculosde la cabeza
Golgi.Así pues,la contraccióndel músculotambién
y
el cuelloque antes se ha descritoes posible gracias
estimulael órgano.De la misma manera,un estira-
a
la información que proporcionan los diversos re-
mientototal del músculocrea una tensiónen
el ten-
ceptoressensitivos. Cuando un músculo sufre una
dón y estimulael
órgano.
distensiónpasiva, los husos muscularesinforman al
Corpúsculos de Pacini. Los corpúsculosde Pa-
SNC de
estaactividad. La contracciónmuscula¡ acti-
cini son unos órganosovalados grandes que están
va está controladapor los órganostendinosos de
rbrmadospor láminasconcéntricas de tejido conjun-
Golgi y los husosmusculares. El movimientode las
¡ivo.Estos órganos tienen una ampliadistribución, y
articulacionesy los tendonesestimula los corpúscu-
dadasu frecuentelocalización en las estructurasa¡ti-
los de Pacini. Todos los receptoressensoriales están
culares,se consideraque fundamentalmentetienen
enviandoinformación constantementeal SNC. El
una función de percepcióndel movimiento y de la
tronco del encéfaloy el tálamo se encargande con-
presiónintensa (no del tactoleve).
trolar y regular constantementelas actividadescor-
En el centro de cada corpúsculohay un núcleo
porales.A estenivel se procesala información sobre
que contienela terminaciónde una fibra nerviosa.
la homeostasianormal del organismo,y la cortezani
Estoscorpúsculos se encuentran en los tendones,las
siquiera interviene en el procesoregulador. Sin em-
erticulaciones,el periostio, las insercionestendino-
bargo,si la información aferentetiene consecuencias
sas,las aponeurosisy el tejido subcutáneo.La pre-
importantespara la persona,el tálamo pasala infor-
sión que se aplica en estostejidos deforma el órgano
mación ala corfezapara una valoraciónconsciente y
s estimulala fibra nerviosa.
una decisión.Por consiguiente,el tálamo y el tronco
Nociceptores. En general,los nociceptoresson
del encéfalo influyen poderosamentesobre el fun-
receptoressensitivos que sonestimulados cuando se
cionamientodel individuo.
sufre una lesión y transmitenesta información al
Acción refleja
S)JCpor las fibras nerviosasaferentes. Los nocicep-
roresestán situadosen la mayoría de los tejidos del
Una acción refleja es la respuestaque resulta de un
¡istemamasticatorio. Existen varios tipos generales:
estímulotransmitido en forma de impulso desdeuna
elgunosde ellos respondenexclusivamente a estímu-
neuronaaferente hasta una raíz nerviosadorsal o su
ios nocivos mecánicosy térmicos;otros respondena
equivalentecraneal, donde se transmitea una neuro-
unaamplia gama de estímulos,desde las sensaciones
na eferenteque lo devuelveal músculo esquelético.
-ictiles hastala lesión nociva; hay otros que son re-
Aunque la información se envía a los centros supe-
--eptores de umbral bajo, específicospara el tacto
riores, la respuestaes independientede la voluntad y
ieve,la presióno el movimientodel vello facial.A
normalmente se produce sin que en ella influya la
¡steúltimo tipo sele denomina,a veces,mecanorre-
corteza ni el tronco encefálico. Una acción refleja
:eptor.
puede ser monosinápticao polisináptica. El reflejo
40 port€| ANATOMIAFUNCTONAL monosináptico se produce cuando la fibra aferente haría que ésta se desplazarahacia abajo
40
port€| ANATOMIAFUNCTONAL
monosináptico se produce cuando la fibra
aferente
haría que ésta se desplazarahacia abajo y separaríalas
estimula directamentela fibra eferente en el SNC.
superficiesarticulares de la AIM. Para impedir esta
Un reflejo polisinápticoestá presente cuando la neu-
luxación,los músculoselevadores (y otros músculos)
rona aferenteestimula una o más intemeuronasdel
se mantienenen un estadode leve contraccióndeno-
SNC, que a su vez estimulanlas fibras nerviosasefe-
minadatono muscular.Esta propiedad de los múscu-
rentes.
los elevadorescontrarresta el efecto de la gravedad
Hay dos accionesreflejas generalesque son im-
sobrela mandíbulay mantienelas superficiesarticu-
portantesen el sistemamasticatorio: 1) el reflejo mio-
lares en
un contactoconstante. El reflejo miotáctico
tácticoy 2) el reflejo nociceptivo.Estos reflejos no se
es el principal determinantedel tono muscularde los
dan únicamenteen los músculosde la masticación,
músculoselevadores. Cuando la gravedadempuja la
sino que también estánpresentes en
otros músculos
mandíbulahacia abajo, los músculoselevadores su-
esqueléticos.
fren una distensiónpasiva, que también origina una
Reflejo miotáctico. El reflejo miotáctico o de
distensiónde los husosmusculares. Esta información
distensiónes el único reflejo mandibularmonosi-
se transmitede manerarefleja de las neuronasaferen-
náptico.Cuando un músculoesquelético sufre una
tes procedentesde los husosa las neuronasmotoras
distensión rápida, se desencadenaeste reflejo de
alfa que vuelven a las fibras extrafusalesde los mús-
protecciónque causauna contraccióndel músculo
culos elevadores.En consecuencia,la distensiónpa-
distendido.
siva causauna contracciónreactiva que reducela
El reflejo miotáctico puedeponerse de manifies-
distensióndel huso muscula¡.El tono musculartam-
to si se observael maseterocuando se aplica brusca-
bién puedeverse influido por los estímulosaferentes
mente en el mentón una fuerza en dirección hacia
procedentesde otros receptoressensitivos, como los
abajo. Ello puede hacersecon un pequeñomartillo
de la piel o la mucosabucal.
de goma(fig. 2-5).Cuando los husosmusculares del
El reflejo miotáctico y el tono
muscularresultan-
interior del músculo maseterose distiendenbrusca-
te tambiénpueden verse influidos por los centrossu-
mente, se generauna actividad nerviosa aferenteen
periores mediante el sistemafusimotor. La cofteza
estoshusos. Estos impulsos aferentesvan a parar al
cerebral y el tronco encefálico pueden aumentarla
tronco encefálico e incluso llegan al núcleo motor
actividad gammaeferentedirigida a las fibras intra-
del trigémino por el núcleo mesencefálicodel trigé-
fusales del huso. Al aumentaresta actividad, las fi-
mino, dondese encuentranlos cuerposcelulares afe-
bras intrafusalesse contraeny causanuna distensión
rentesprimarios.
Estas mismas fibras aferentesfor-
parcial de las áreasde bolsanuclear y cadenanuclear
man sinapsiscon las neuronasmotoras alfaeferentes
de los husos.Ello reduceel gradode distensiónne-
que regresandirectamente a las fibras extrafusales
cesarioen todo el músculopara desencadenarla acti-
del masetero.
vidad aferentedel huso. Así pues, Ios centros supe-
La estimulación de la alfaeferentepor las fibras
riores pueden utilizar el sistema fusimotor para
aferentesIa causala contraccióndel músculo.En cli
alterar la sensibilidadde los husos muscularesa la
nica, estereflejo puedeevidenciarse si se relajan los
distensión.Un aumento de la actividad gammaefe-
músculos de la mandíbula, de forma que permitan
rente incrementala sensibilidaddel reflejo miotácti-
una ligera separaciónde los dientes.Un pequeño
co (de distensión),mientras que una reducciónde la
golpe bruscohacia abajo sobreel mentónhará que la
actividad gammaeferentereduce la sensibilidad de
mandíbulase eleve de manerarefleja. El maseterose
este reflejo. (La forma
concreta en
que los centros
contraey los dientesentran en contacto.
superioresinfluyen en la actividad gammaeferente
El reflejo miotáctico seproduce sin una respuesta
se resumeen la página 44.)
específicadela cortezay es muy importantepara de-
Cuandoun músculo se contrae,los
husosmuscu-
terminar la posición de reposo de la mandíbula. Si
la¡es se acortany ello da lugar a una
reducción del
existierauna relajacióncompleta de todos los múscu-
estímulo de actividad aferentede estos husos.Si se
los que soportanla mandíbula,lafuerua de gravedad
registrael potencial eléctrico de la actividad nervio-
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 4l N\ @\ :--,] ,- \ Núcleomesencefálico deltrigémino
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
4l
N\
@\
:--,]
,-
\
Núcleomesencefálico
deltrigémino
Fibraaferente
del huso
Husomuscular
Núcleomotor
deltrigémino
Fibra
ct-eferente
!j Músculo
'
de cierre
de la mandíbula
mioióctico es octivodo medionte lo oplicoción brusco de uno fuezo de orribo obojo en
FlG. 2-5 A, Elreflejo
el mentón con un
pequeño mortillo de gomo, lo que
provoco controcciÓn de los músculoselevodores (es
decir, mosetero),Esto impide
uno moyor distensión y o
menudo couso uno elevociÓnde lo mondÍbulo hosto
lo oclusión,B, Lo vío seguido es lo siguiente:lo
distensiónbrusco del huso musculoroumento lo
estimuloción
oferente que sole de éste,
Losimpulsos oferentes von o
poror ol tronco encefÓlico por el núcleo mesencefÓli-
co del lrigémino Losfibros oferentes formon sinopsisen el núcleo motor del f rigéminocon los neuronosmoto-
rosolfoeferenles que von o poror de nuevo y d¡rectomenteo
losfibrqs extrofusoles del músculoelevodor que
se hobío distendido, Lo informoción reflejo que se envío o
los fibros extrofusoles producirÓlo controcciÓn,
Puede observorselo presencio de fibrosgommoeferenles Lo estimulociónde estosfibros puede cousol uno
(De
controccióndelosfibrosintrofusolesdel
husoysensibilizorlo,portonto,respectodeunodistensiónbrusco
SessleBJ: Mosticofion, swollowing, ond reloted octiviiies En: Roth Gl, Colmes R: Orol biology, St, Louis,198'1.
Mosby, pó9, 57,)
disminuciónde la actividad gammaeferentealarga
>¡ aferente,se observa un períodode silencio (ausen-
:ia de actividadeléctrica) durante esta fase de con-
esteperíodo de silencio.
:racción.La actividadgammaeferente puede influrr
Reflejo nociceptivo. El reflejo nociceptivo o
en la duracióndel períodode silencio.Una actividad
.flexor es un reflejo polisináptico que aparececomo
gammaeferente elevadacausa una contracción de las
respuestaa estímulosnocivos y se le considera,por
ilbras intrafusales,que reduceel tiempo de inhibi-
tanto,protector. Los ejemplosse presentan en las ex-
;ión del husodurante una contracciónmuscular. La
tremidadessuperiores (p. ej., la retiradade la mano
42 POTiE I ANATOMÍA FUNCIONAL al tocar un objeto muy caliente).En el sistemamasti- Cuandola información aferentede
42
POTiE I ANATOMÍA FUNCIONAL
al tocar un objeto muy
caliente).En el sistemamasti-
Cuandola información aferentede los receptores
catorio, estereflejo se activa cuandodurante la mas-
sensitivosllega a las intemeuronas,se producendos
ticaciónuno seencuentra bruscamente un objetoduro
accionesdiferentes:
(fig.2-6). Cuandoel dientemuerde el objeto duro, se
generaun estímulo nocivo y brusco por la sobrecar-
1. Se estimulan las interneuronasexcitadoras que
ga de las estructurasperiodontales. Las fibras aferen-
conducena las neuronaseferentes del núcleo
tes primarias transportan la información al núcleo
motor del trigémino que correspondea los mús-
trigeminal delhaz espinal, en donde hacen sinapsis
culos de aperturamandibular. Con estaacción se
con las interneuronas.Estas intemeuronas van a pa-
consigueque estosmúsculos se contraigan.
ra¡ al núcleo motor del trigémino. La respuestamo-
2. Al mismo tiempo, las fibras aferentesestimulan
tora que se producedurante este reflejo es más
com-
intemeuronasinhibidoras, que tienen un efecto
plicada que el reflejo miotáctico, por cuanto debe
de relajaciónen los músculoselevadores de la
coordinarsela actividad de varios gruposmuscula¡es
mandíbula.
para llevar a cabo la respuestamotora que se desea.
No sólo deben inhibirse los músculos elevadores
El resultado global es el rápido descensode
la
para impedir un mayor cierre mandibular sobre el
mandíbula y la separaciónde
los dientes del objeto
objeto duro, sino que deben activarselos músculos
que causael estímulo nocivo.
Este procesose deno-
de aperturamandibular para alejar a los dientes de
mina inhibición antagonistay seproduce en muchas
unaoosible -tesión8'9.
accionesreflejas nociceptivasde todo el cuerpo.
Núcleo
molor
deltrigémino
Interneuronas
Núcleo
Neurona
trigeminaldel
aferente
hazespinal
(sensitiva)
- - Efectoinhibitorio
+ : Efectoexcitatorio
tlO.2'6 Elreflejo nociceptivo se octivo ol morder inesperodomenteun objeto duro, Elestímulo nocivo se inF
cio en el diente y el ligomento periodontolque sufrelo presión.Los fibros nerviosos oferentes llevon el impulso
o losinterneuronos del núcleo del trocto espinoldel trigémino,Los neuronos oferentes estimulon interneuronos
excitodorose inhibidoros.Los interneuronos formon sinopsiscon los neuronoseferentes del núcleo motor del
trigémino Losinterneuronos inh¡bidoros formon sinopsiscon fibroseferentes que von o los músculoselevodo-
res,El mensoje que tronsporfonindico que se interumpo lo controcción, Losinterneuronos excitodoros formon
sinopsiscon los neuronoseferentes que inervon los músculosdepresores de lo mondibulo. El mensoje que lle-
von indico que se controigon, lo cuol seporo losdientes del estÍmulonocivo,
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 43 El reflejo miotácticoprotege el sistemamasticato- contraídosse activanla
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
43
El
reflejo miotácticoprotege el sistemamasticato-
contraídosse activanla mayoríade las fibras muscu-
rio de una distensiónmuscular brusca. El reflejo noci-
lares,lo que puedecomprometer el
aportesanguíneo
r-eptivoprotege los dientesy las estructurasde soporte
y producirfatiga y dolor. Por el contrario,para mante-
de la lesión causadapor unas fuerzas funcionales
ner el tono muscularse requierela contracciónde
una
bruscase inusualmenteintensas. Los órganostendino-
cantidadmÍnima de f,rbrasmusculares, y éstasse tur-
sos de Golgi protegenel músculo de la contracción
nan constantemente.Este tipo de actividad permite
excesivaal producir estímulos hhibitorios directos
una irrigación adecuaday no produce fatiga.
que van directamente al músculo que controlan. Con
Regulación
ile
la aaiuidail
muscular
los músculos de la masticación se realizan muchos
otros tipos de accionesreflejas. Muchas de ellas son
Para crear un movimiento mandibularpreciso, el
!-omplejasy estiínbajo el control de centrossuperiores
SNC
debe recibir estímulos de diversos receptores
del SNC. Las accionesreflejas desempeñanun papel
sensitivosmediante las fibras aferentes.El tronco del
importanteen la función (p. ej., masticación,deglu-
encéfaloy Tacortezadeben asimilar y organizarestos
,-ión,reflejo f,aríngeo.tos. habla.¡3.
estímulosy desencadenarlas actividadesmotoras
adecuadaspor Iasfibras nerviosaseferentes. Estas ac-
Ineruación recíproafl
tividadesmotoras comportan la contracciónde algu-
El control de los músculosantagonistas es de una im-
nos grupos muscularesy la inhibición de otros. En
portanciavital en la actividad refleja. La misma
generalse cree que el sistemagammaeferente está ac-
importancia tiene en el funcionamientodiario del or-
tivado de manerapemanente, aunqueno provoque
ganismo.Al igual que en otros sistemasmusculares,
un movimiento necesariamente.La descargagamma
!-adauno de los músculosque soportanla cabezay
mantienelas neuronasmotoras alfa preparadasde
controlan,en parte, la función tiene un antagonista
forma refleja para recibir impulsos procedentesde la
rlueconfianesta su actividad.Ésta es la basedel equi-
corteza o impulsos aferentesdirectos de los husos
librio muscularque antesse ha descrito.Algunos gru-
musculares.Lamayoría de los movimientos mandi-
pos muscularesactúan sobre todo elevandola mandí-
bularesprobablemente son controladospor una rela-
bula; otros grupos tienen como función principal su
ción entre las gammaeferentes,las aferentesde los
descenso.Para que la mandíbulasea elevada por los
husos y las neuronasmotoras alfa.
Estos estímulos
músculostemporal, pterigoideo intemo o masetero,
combinadosproducen la contraccióno inhibición ne-
debenrelajarse y distenderselos músculossuprahioi-
cesariasde los músculosy permiten que el sistema
deos.Asimismo, para que descienda, deben contraerse
neuromuscularmantenga un control sobre sí mismo.
loe músculossuprahioideos al mismo tiempo que se
Diversos factoresdel sistemamasticatorio influ-
relajany distiendenlos músculoselevadores.
yen, en gran manera,en el movimiento y la función
El mecanismode control neurológicode estos
mandibular.Los receptoressensitivos de los ligamen-
grupos musculares antagonistasse denomina inerva-
tos periodontales,el periostio, las AIM,
la lengua y
ción recíproca.Este fenómeno permite un control sua-
otrostejidos blandos de laboca envíaninformación de
ve y exactodel movimiento mandibular.Para que se
manerapermanente, la cual se procesay unliza para
mantengala relaciónesquelética del cráneo,la mandí-
dirigir la actividad muscular.Se evitan los estímulos
bula y el cuello, cada uno de los grupos musculares
nocivos de forma refleja, y con ello el movimiento y
antagonistasdebe permaneceren un estadode tono
la función puedendarse con lesionesmínimas de los
hve constante.Con ello se vencenlos desequilibrios
tejidosy estructurasdel sistemamasticatorio.
esqueléticosque produce la gravedady semantiene la
Influencia
de los centros
superiores
abeza en lo que se denominala posición postural.
Como se ha indicado antes,el tono musculardesem-
Como hemosseñalado previamente, el tronco del en-
peñaun importantepapel en la posición de reposode
céfalo y la corlezatrabajan juntos para valorar y ana-
la mandíbula,así como en la resistenciaa su desplaza-
lizar los impulsos aferentes.Aunque la cortezaes la
mientopasivo. En los músculosque estiíntotalmente
que establecefundamentalmente la acción a seguir,
M porte I ANATOMIAFUNCIONAL el tronco encefálicose encargade mantenerla ho- unainteracción compleja para determinar la respues-
M
porte I ANATOMIAFUNCIONAL
el tronco encefálicose encargade mantenerla ho-
unainteracción compleja para determinar la respues-
meostasiay de controlarnormalmente las funciones
ta apropiada.Lacorteza, con la influencia del tronco
corporalessubconscientes. En el troncodel encéfalo
encefálico,el GPC,el sistemalímbico, el sistemare-
existeun grupo de neuronasque controlanactivida-
ticular y el hipotálamo,determina la acciónque se
des muscularesrítmicas como la respiración,la de-
reahzaráen cuantoa su direccióne intensidad.Esta
ambulacióny la masticación.En
conjunto,este grupo
accióncon frecuenciaes casi automática, como en el
de neuronasrecibe el nombrede generadorde patt'o-
casode la masticación.Aunque el pacientesea cons-
nescentral (Geg¡tct l:. El GPC seencarga de sincro-
cientede ella, no participaactivamente en su ejecu-
ntzar con exactitudla actividad entre músculosanta-
ción. En ausenciade un estadoemocional importan-
gonistas para poder desarrollar determinadas
te, la acciónsuele ser predecibley eficiente.Sin
actividades.Por ejemplo,durante la masticaciónel
embargo,cuando están presentes niveles más eleva-
GPCinicia la contracciónde los músculossuprahioi-
dosde estadosemocionales. como el temor.la ansie-
deo e infrahioideoen el precisomomento en que ln-
dad,Ia frustracióno el enfado,pueden producirse las
duce la relajaciónde los músculoselevadores. De
siguientesmodificaciones importantes de la activi-
este modo se puede abrir
la boca y aceptarlos ali-
dad muscular:
mentos.A continuación,el GPCinicia la contracción
de los músculoselevadores y relajalos músculossu-
1.Cualquier aumento de la tensiónemocional excr-
prahioideoe infrahioideo,cerrando la bocasobre los
ta las estructuraslímbicas y el hipotálamo,acti-
alimentos.Este proceso se repitehasta que las partí-
vandoel sistemaeferente gamma. Este incre-
culas de alimentosson lo bastantepequeñas como
mento de la actividad eferente gamma se
parapoder deglutirlas con facilidad.Para que el GPC
acompañade una contracciónde las fibras intra-
puedaactuar con plenaeficacia debe recibir constan-
fusales,lo queprovoca un estiramientoparcial de
tementeinformación sensitiva de las estructuras
Iasregiones sensoriales de los husosmusculares.
masticatorias.Por consiguiente,los labios,los dien-
Cuandose produceuna distensiónparcial de los
tesy los ligamentosperiodontales envían constante-
husos.es necesariauna menor distensióndel
mente información que perrnite al GPC determinar
conjuntodel músculopara provocar una acción
la fuerzade masticaciónmás adecuaday eficiente.
refleja.
Ello afecta el reflejo miotáctico y da lu-
Una vez quese alcanza un patrónde masticaciónque
gar, en última instancia,a un aumentodel tono
no dañaninguna estructura, se aprendey se repite.
muscular.Los músculostambién pasan a sermás
Estepatrón aprendido es lo que se conocecomo en-
sensiblesa los estímulosextemos, y ello provo-
gramamuscular.
ca, a menudo,un nuevo aumentodel tono mus-
Por consiguiente,podemos decir que la mastica-
cular.Estas situaciones conducen a un aumento
ción es una actividadrefleja complejísima que es
de la presióninterarticular de la AIM.
controladafundamentalmente
por el GPC basándose
2. El aumentode la actividad eferentegamma tam-
en las aferenciasprocedentes de numerososrecepto-
bién puedeincrementar el grado de actividad
ressensitivos. Como muchasotras actividades refle-
muscularirrelevante. El sistemareticular, con ln-
jas, la masticaciónes una actividadsubconsciente,
fluenciasprocedentes del sistemalímbico y el
hi-
aunquese puedecontrolar de maneraconsciente en
potálamo,puede crear una actividad muscular
cualquiermomento. La respiracióny la deambula-
adicional no relacionadacon la realizaciónde
ción son otrasactividades reflejas que se suelenge-
una tareaespecífical4. Estas actividades a menu-
nerara nivel subconscientepero puedencontrolarse
do adoptanla forma de hábitosnerviosos, como
voluntariamentecuando se desea.Del procesode
morderselas uñaso morderun lápiz, apretarlos
masticaciónhablaremos detalladamente
más adelan-
dienteso el bruxismo.Como se comenta en el ca-
te en estemismo capítulo.
pítulo 7,
estasactividades comportan unos efec-
Influencia sobre la función muscular. Gene-
tos muy importantesen la función del sistema
ralmente,cuando se envíaun estímuloal SNC, hay
mastlcatono.
Copitulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 45 La acción masticatoria Funcionesprincipoles del sistemomqsticqforio La
Copitulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
45
La acción masticatoria
Funcionesprincipoles
del sistemomqsticqforio
La masticaciónse lleva a cabomediante movimientos
rítmicosbien controladosde separacióny cierrede los
' a neuroanatomíay la fisiologíaque sehan comen-
dientesmaxilares y los mandibulares.Esta actividad
:ado proporcionanun mecanismomediante el cual
estábajo el control del GPC situadoen el tronco en-
:ueden ejecutarsemovimientos funcionales impor-
cefálico. Cada movimiento de aperturay cierre de la
:rntes de la mandíbula.El sistemamasticatorio tie-
mandíbulaconstituye un movimientomasticatorio. El
ie
tresfunciones fundamentales: 1) la masticación,
movimientomasticatorio completo tiene un patrónque
i
i
la deglucióny 3) el habla.También tiene funcro-
sedescribe como un movimientoen forma de lágrima.
res secundariasque facilitan la respiracióny la ex-
Puededividirse en una fasede aperturay una fase de
:resión de las emociones.Todos los movimientos
ciene. El movimientode ciene, a su vez, puedesubdi-
:uncionalesson fenómenosneuromusculares com-
vidirseen lafase de aplastamientoy lafase de tritura-
¡lejos muy coordinados.Los estímulossensitivos
ción (fig.2-7).Durante la masticaciónse repiten movi-
¡rocedentesde las estructurasdel sistemamasticato-
mientos similaresuna y otra vez hasta que se ha
no (es decir, dientes,Iigamentos periodontales, la-
fragmentadosuficientemente el alimento.
bios,lengua, mejillas y paladar)son recibidos e inte-
Cuandose dibuja el trayectode la mandíbulaen el
grados en el GPC con las accionesreflejas existentes
plano frontal duranteun solo movimientode mastica-
¡ los engramasmusculares aprendidos, con el fin de
ción, se producela siguientesecuencia: en la fase de
labtenerla actividadfuncional deseada. Puesto que la
apertura,la mandíbulase desplaza de arribaabajo des-
.rclusióndentaria desempeñaun papel central en el
de la posiciónintercuspídea hasta un punto en que los
luncionamientodel sistemamasticatorio, es esencial
bordesde los incisivosestán separados de 16a 18mm.
un conocimientosólido de la dinámicade estasim-
A continuación se desplazaen sentido lateral hasta
portantesactividades funcionales.
unos5 o 6 mm de la líneamedia y se inicia el movi-
miento de cierre. La primera fase del cierre atrapael
MASTICACIÓN
alimentoentre los dientesy se denominafasede tri-
turación. Al aproximarselos dientes,se reduceel
La masticaciónes la acción de aplastar-triturary
desplazamientolateral, de forma que cuandola sepa-
tiagmentarlos alimentosl5.Es la faseinicial de la di-
,sestión, en que los alimentosson fragmentadosen
partículasde pequeñotamaño para facilitar su deglu-
ción.La mayoríade las veceses una actividadagra-
Oclusión
dable que utiliza los
sentidosdel gusto, el tacto y el
central
olfato. Cuandouna personatiene hambre,la masti-
caciónes un actoplacentero que causasatisfacción.
Cuandoel estómagoestá lleno, un mecanismode re-
Iniciode los
troalimentacióninhibe estas sensaciones
positivas.
contactos
La masticaciónpuede tener un efecto relajante,
dentarios
puestoque reduce el tono musculary las actividades
nerviosasl6.Se la ha descritocomo una accióncal-
mantelT.Es unafunción compleja que utiliza no sólo
Fasede
Fasede
los músculos,los dientesy las estructurasde soporte
aperrura
ft
aplastamiento
periodontales,sino tambiénlos labios,las mejillas,
del cierre
la lengua,el paladary las glándulassalivares. Es una
\z
actividad funcional generalmenteautomática y casi
involuntaria;no obstante,cuando se desea, fácilmen-
te puedepasar a un control voluntario.
FlG.2-7
lmogen frontol del movimientode mosticoción
46 porteI ANATOMIAFUNCIONAL ración es de sólo 3 mm, la mandíbulatiene un des- superficiesoclusales de los
46
porteI ANATOMIAFUNCIONAL
ración es de sólo 3 mm, la mandíbulatiene un des-
superficiesoclusales de los dientes,que la llevan de
plazamiento lateral de sólo 3-4 mm respecto de la
nuevo a la posición intercuspídea,de forma que los
posición de partida del movimiento de masticación.
planos inclinados de las cúspidesdentarias pasen
En estemomento, los dientesestián colocados de tal
unos sobreotros y permitan el
corte y el desmenuza-
forma que las cúspidesbucales de los dientesmandi-
miento del bolo alimentario.
bulares están situadascasi directamentedebajo de
Si
se sigue el movimiento
de un incisivo mandi-
las cúspidesbucales de los dientes maxilares en el
bular en el plano sagital durante un movimiento
lado hacia el que se ha desplazadola mandíbula.
masticatoriotípico, se observaráque durantela fase
Cuando continúa el cierre de la mandíbula, el bolo
de aperturala mandíbulase desplazaligeramente de
alimentario queda atrapado entre los dientes. Ello
atrásadelante (fig. 2-8). Durante la fase de cierre si-
inicialafase de trituración del movimiento de cie-
gue un trayectoposterior y terminacon un movi-
rre. Duranteesta fase, la mandíbulaes guiadapor las
miento anterior para regresara la posición intercus-
7
o
t
FlG. 2-8 Movimientode mosticoción en el plono sogitoldel lodo de trobojo. Duronte lo operturo, el inci-
sivose desplozoligeromente de oirós odelonte o lo posjciónintercuspÍdeo (P/C)y luego vuelve desde uno
posición olgo posterior. Tombiénse ho seguido el movimientoreolizodo por el primermolor en el lodo hocio
el que se desplozolo mondíbulo (el lodo de trobojo), Elmolor empiezo con un movimientoonterior duron-
te Io fose de operturo y un movimiento mós posteriorduronte lo fose de ciene. Elcóndilo del lodo de tro-
bojo (d) tombién se desplozode delonte o otrós duronte el movimientode c¡errehoslo el finol de éste,en
oue se desolozo de otrós odelonte o lo DosiciónintercusDÍdeo. (Modificodo de Lundeen HC, Gibbs CH:
Advonces ¡n occlusion, Bosfon, 1982,John Wright PSG, pó9, 9,)
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 47 ¡ídea máxima.La magnituddel movimientoanterior gradodel desplazamientolateral es
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
47
¡ídea máxima.La magnituddel movimientoanterior
gradodel desplazamientolateral es elevadoy va re-
Jependedel patrón de contacto de los dientes ante-
duciéndosea medidaque se fragmentael alimento.
rioreslSy de la fasedel procesomasticatorio. En las
El grado del desplazamientolateral tambiénvaría se-
¡rimerasfases, a menudoes necesariocortar los ali-
gún la consistenciadel alimento(fig. 2-10). Cuanto
:nentos.Para ello, la mandíbulase desplaza hacia de-
más duro es éste,más laterales el cierre del movi-
-a¡te en una distanciaconsiderable, que dependede
miento de masticaciónt9. La durezadel alimento
-¡ alineacióny posiciónde los incisivosantagonis-
también influye en el número de movimientosde
:¡s. Una vez cortadoel alimentoe introducidoen la
masticaciónque son necesarios antes de que se inicie
¡oca, el desplazamientonecesario de atrás adelante
la deglución.Como cabríaesperar, cuanto más duro
rs menor.En las fasesfinales de la masticación,la
es el alimento,más movimientos de masticaciónson
rituracióndel bolo seconcentra en los dientesposte-
necesarios22. Es interesanteseñalar que en algunos
iores y el desplazamientoanterior es muy escaso;
individuos el número de movimientosde mastica-
.in embargo,incluso durantelas fasesfinales de la
ción no se modificacuando se varía la texturade los
rasticación,la fasede aperturaes más anteriorque
alimentos22.Esto podría indicar que en algunasper-
-¡ fasede
.
sonasel GPC estámenos influido por los estímulos
I
"i"o"t9-21
El movimientodel primer molar mandibularen
sensitivosy máspor los engramasmusculares.
r
:l plano sagitaldurante un movimientomasticatorio
Aunque la masticaciónpuede realizarse de forma
:ípicovaría según el lado por el quemastique la per-
bilateral, aproximadamenteel 78Vode los individuos
sona.Si la mandíbulase desplazahacia el lado dere-
que se observaronsienten preferencia por un lado, en
l
.'ho,el primer molar derechose desplazaen un tra-
el que se realiza la mayor parte de la masticaciónz3.
i
¡ecto similaral del incisivo.En otraspalabras, el
Normalmentees el lado con mayor númerode con-
I
:nolar
se desplazaalgo de atrás adelantedurante la
tactos dentarios durante el desplazamientolate-
.ase de aperturay se cierra siguiendoun trayecto
tu124'25.
Las personasque parecenno presentaruna
:osterior y desplazándosehacia delantedurante el
preferenciapor un lado,
simplementealternan la
:ierre final, cuando las cúspidesdentarias se aco-
masticaciónentre uno y otro lado. Como se ha
¡lan. El cóndilodel lado derechotambién sigue este
mencionadoen el capítulo 1, la masticaciónen un
:rayecto,con un cierreen unaposición posterior y un
solo lado da lugar a una cargadesigual en las arti-
novimiento anteriorfinal haciael acoplamientoin-
culacionestemporomandibulares (ATM¡20-zt. Un
rercuspídeo(v. fig. 2-8)1e'21.
condicionesnormales esto no constituyeningún
Si se sigueel trayectodel primer molar en el lado
problema,gracias al efectode estabilizaciónde los
.'ontrario, se observaráun patrón diferente. Cuando
pterigoideosextemos superiores sobre los discos.
1amandíbula se desplazahacia el lado derecho,el
Contacto s dentario s ilurante
primer molar mandibular de la izquierda desciende
la masücación
de formacasi vertical, con un escasodesplazamiento
¡nterior o posterior, hasta que se ha completado la
Los primerosestudios29 sugirieron que los dientes
rasede apertura.En el cierre,la mandíbulase despla-
no entrabanrealmente en contactodurante la masti-
za algo de atrásadelante y los dientesvuelven casi
cación.Se planteóla posibilidadde que la
presencia
directamenteal acoplamientointercuspídeo (fig. 2-
del alimentoentre los dientes, junto con
la respuesta
91.El cóndilo del lado izquierdotambién sigue un
agudadel sistemaneuromuscular, impidiera el con-
rayecto similar al del molar. No hay un desplaza-
tacto dentario.Sin embargo,otros estudisr30'31¡un
rnientoanterior final haciala posiciónintercuspídea
reveladoque se producecontacto dentario durante la
ni en el trayectodel molar ni en el del cóndilole'2l.
masticación.Cuando al principio se introduce el ali-
Como ocurre en el desplazamientoanterior, el
mentoen la bocahay pocoscontactos. A medidaque
srado del desplazamientolateral de la mandíbula
el bolo va fragmentándose,
la frecuenciade los con-
en relacióncon la fasede la masticación.Cuan-
tactos dentariosaumenta. En las fases finales de la
-stá
do al principiose introduce el alimentoen la boca,el
masticación,inmediatamente antes de la deglución,
48 porte I ANATOMÍAFUNCTONAL I 7\ .\ \ \ 6l \ \ \ \ \ \
48
porte I ANATOMÍAFUNCTONAL
I
7\ .\
\
\
6l
\ \ \ \ \ \
\ \
Prc
Ptc
I
.t JI
FlG.2-9 Movimientode mosticociónen el plono sogifoldel lodo de no trobojo El primermolor desciende
iniciolmentede monero cosi verticol,con
escosodesplozomiento onlerior o posterior.Lo fose finol del movi-
miento de cierre tombién
es cosi oor completo verficol,El cóndilo del lodo de no trobojo se desplozode
otrós odelonte duronte lo operturo y continúo cosi el mismo troyecto ol regreso, El cóndilo del lodo de no
trobojo no estó nunco situodo detrós de lo posición intercuspídeo (PlC),(Modificodo de Lundeen HC, G¡bbs
CH: Advonces ¡n occlus¡on,Boston, 1982,John Wright PSG, pog. 9.)
se realizan contactosen cada movimiento de masti-
que estoscontactos influyen o incluso determinanla
cación32.Se han identificado dos tipos de contactos:
fase inicial de aperturay la final de trituración del
l)
deslizantes,que se dan cuandolos planos inclina-
movimiento
de masticación26.También se ha obser-
dos de las cúspidespasan unos sobreotros en las fa-
vado que el
estadooclusal puede influir en todo el
sesde aperturay cierre de la masticación,y 2) sim-
movimiento,de masticación.Durante dicho movi-
ples, q.uese llevan a caboen la posiciónintercuspídea
miento, la cantidady la calidad de los contactosden-
máxima33.Parece que todas las personaspresentan
tarios envían constantementeal SNC información
un cierto grado de contactosdeslizantes. El tanto por
sensitiva referente al aatácter del movimiento de
ciento medio de contactosde estetipo que se dan en
masticación.Este mecanismode retroalimentación
la masticaciónse ha estimadoen un 60Vodurante la
permite una modificación del movimiento de masti-
fase de trituración y en un 567o durantela fase de
cación según el tipo concreto de alimento que esté
apertura34.El promedio del tiempo3adel contacto
masticándose.En general,las cúspidesaltas y las fo-
dentariodurante la masticaciónes de 194 ms. Parece
sasprofundas fomentan un movimiento de mastica-

i

CopÍtulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 49
CopÍtulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
49

i

escala F-1 AWT154 AWT7S2 AWT6S2 INDIVIDUOAW ALIMENTOBLANDO ALIMENTODURO CHICLE Varón,31años (zanahoria) Buenaoclusión Masticaciónen el ladoizouierdo FlG.
escala
F-1
AWT154
AWT7S2
AWT6S2
INDIVIDUOAW
ALIMENTOBLANDO
ALIMENTODURO
CHICLE
Varón,31años
(zanahoria)
Buenaoclusión
Masticaciónen el
ladoizouierdo
FlG. 2-10 Movimientode mosticoción (imogen frontol),Lo mosticoc¡ónde uno zonohorio (8, olimento duro)
porece creor un movimiento mós omplio que lo mosticoción de queso (4, olimento blondo) Lo moslicoc¡ón
de chicle (C)
produce
un movimiento de mosticoción oún mós omplio
y
oncho, Oomodo de Lundeen HC,
.19,)
Gibbs CH: Advonces in occlusion,Boston, '1982, John WrightPSG, pÓ9,
:ión predominantementevertical, mientrasque los
ración del movimiento funcional del cóndilo alrede-
jientes aplanadoso desgastadosfomentan un movi-
dor del cual se centrael dolor.
niento de masticaciónmás amplio. Cuando los
Fuerzas ile mosücación
Jientesposteriores contactan en un movimientola-
ie¡al indeseable,la maloclusiónproduce un movi-
Lafuena de mordida máxima que puedeaplicarse a
niento de masticaciónirregular y menosrepetible
los dientesvaría de un individuo a otro. En general
tl-e.2-11)34.
se observaque los varonespueden morder con más
Cuandose comparanlos movimientosde masti-
fuerzaque las mujeres.En un estudio36se indicó que
:ación de personasnormales con los de individuos
la cargade mordida máxima de la mujer oscilabaen-
.-ondolor en la ATM, puedenobservarse notables di-
tre 35,8 y 44,9 kg, mientrasque la del varón era de
.erencias35. Las personasnormales mastican con
53,6 a 64,4 kg. La fuerzade mordidamáxima más
novimientoscompletos, de bordesbien definidosy
altaque se ha descritoes de 443 kgl7.
:nenosrepetidos. Cuando se observal los movimien-
Tambiénse ha señaladoque la cantidadmáxima
:osde masticaciónde personascon dolor en la ATM,
de fuerza aplicadaa un molar suele ser varias veces
.e apreciaun patrón repetido. Los movimientos son
la que puedeaplicarse a un incisivo. En otro estu-
nucho más cortos y más lentos,y tienen un trayecto
dio38,la fuerzamáxima aplicada al primer molar fue
rrregular.Estos trayectosmás lentos, irregulares,
de 41,3a 89,8kg, mientrasque la aplicadaa los incr-
repetibles,parecen estar en
relación con la alte-
sivoscentrales fue de 13,2a23,1 kg.

-ro

50 porte I ANAToMIAFUNCIoNAL BGT1S6 ¡ Queso escala Mujer,35 años AWT4S1 F1 cml GST156 Queso Queso
50
porte I ANAToMIAFUNCIoNAL
BGT1S6 ¡
Queso
escala
Mujer,35 años
AWT4S1
F1
cml
GST156
Queso
Queso
Varón,31años
BGT3S1
Varón,67 años
Límite
Frontal
AWT3S2y
GST3S3
AWT3S1
Límite
Maloclusión
Límite
Frontal
frontal
Buenaoclus¡ón
Oclusióncon bruxismo-desgaste
FlG.2- I I
Límitey movimlenfosde mostlcoción (imogenfrontol) con el lodo izquierdoen funcionomiento,
El
estodode lo oclusióntiene un notobleefecto en el movimientode mosticoción.A, Buenooclusión. B, Oclusión
con
desgoste (bruxismo). C,
Molocluslón. (Tomodo de LundeenHC, Gibbs CHt Advonces ln occlusion,Boston,
,l982. JohnWright PSG, pó9, 1l,)
La fircrza de mordida máxima parece aumentar
otro. En un estudio de Gibbs y cols.44se indica que
con la edad hastallegar a la adolescencia3g,aO.
Se ha
la fase de trituración del movimiento de cierre apli-
observado1uttt6i6n36'40-43
que las personaspueden
cabaun promedio de 26,6 kg en los dientesposterio-
aumentarsu fuerzade mordida máxima a lo largo del
res. Esto correspondíaal36,2Vo de la fuerza de mor-
tiempo con la práctica y el ejercicio. Así pues, una
dida miíxima de un individuo. Un estudioanterior erl
personacuya dieta contengaun tanto por ciento ele-
que se examinaron diferentes consistenciasde los
vado de alimentos duros desarrollaráuna fuerza de
alimentos45indicó una fuerza muy inferior. Ander-
mordida más intensa.Este conceptopuede explicar
son ha descritoque al masticarzanahorias se realiza-
por qué algunosestudiosa3 indican un aumentode la
ba una fiierza de aproximadamente14 kg sobre los
fuerzade mordida en la población esquimal.El fenó-
dientes,mientras que al masticarcame la fuerzapro-
meno también puede atribuirse a las relacioneses-
ducida sólo era de 7 kg. También se ha demostrado
queléticas faciales.
Las personascon divergencias
que el dolor dentala6o musculalT reduce la magni-
notablesdel maxilar y la mandíbulageneralmente no
tud de la fuerza aplicadadurante la masticación.
puedenaplicar tanta fuerza en los dientes como las
Durante la masticación,la mayor cantidad de
personascon unos arcosmÍrxilar y mandibularrelati-
fuerza se aplica en la región del primer molar48.Para
vamenteparalelos.
los alimentos más duros, la masticaciónsobre todo
La cantidad de fuerza aplicada a los dientesdu-
se realiza en las áreasdel primer molar y el segundo
rante la masticaciónvaría mucho de un individuo a
premolar49-5t.La fierza de mordida en Ios indivi-
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 5l duos que llevan dentaduraspostizas tan sólo es
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
5l
duos que llevan dentaduraspostizas tan sólo es una
estáncerrados y sellanla cavidadoral. Los dientesse
cuarta parte de la existente en los individuos con
sitúan en la posición de máxima intercuspidacióny
dientesnaturales5l.
estabilizanla mandíbula.
La estabilizaciónde la mandíbulaes una parteim-
Papel
ile
los tojiilos
blandos
portantede la deglución.La mandíbuladebe estar fija
en la masticación
p¿ra que la contracción de
los músculos suprahioi-
La masticaciónno podía realizarsesin la ayuda de
deos e infrahioideospueda controlar el movimiento
estructurasde los tejidosblandos adyacentes. Cuando
del huesohioides, que es necesariopara la deglución.
se introduceel alimentoen la boca,los labios guíany
La deglución normal del adulto, que utiliza los dien-
controlanla entraday, alavez,rcalizan el selladode
tespara mantener la estabilidadmandibular, se ha de-
la cavidadoral. Especialmente,los labios son necesa-
nominado deglución somática.Cuando no hay dien-
rios cuando se introduceun líquido. La lengua tiene
tes, como ocurre con el recién nacido, la maridíbula
un papel impofante, no sólo en el sentidodel gusto,
debefijarse por otrosmedios. En la deglucióninfantil
sino también para remover el alimento dentro de la
o degluciónvisceral52,la mandíbula se estabiliza co-
cavidad oral para conseguir que la masticación sea
locandola lenguahacia delantey entrelos arcosden-
suficiente.Cuando se introduce un alimento, la len-
tarios o las encías.Este tipo de deglución se lleva a
gua a menudoinicia el procesode desmenuzamiento
cabohasta que salenlos dientesposteriores.
presionándolocontra el paladarduro. A continuación,
Cuandohan salidolos dientesposteriores, la man-
empujael alimento hacia las superficiesoclusales de
díbula se fija mediantela oclusióndentaria y se adop-
los dientes,donde se tritura duranteel actomasticato-
ta la deglución del adulto.A vecesno se produce la
rio. Durante la
fase de apertura del siguiente acto
transición normal de la deglución infantil a la del
masticatorio,la
lengua vuelve a colocar el alimento
adulto.Ello puededeberse a una falta de apoyodenta-
parcialmenteffiturado sobrelos dientespara su mejor
rio como consecuenciade una mala posición de los
desmenuzamiento.Mipntras estávolviendo a colocar
dienteso de la relaciónentre las arcadas.La deglución
el alimento del lado lingual, el músculo buccinador
infantil también puede mantenersecuando se notan
(de la mejilla) realizala misma ta¡eaen el lado bucal.
molestiasal contactarlos dientesdebido a la presencia
Así
pues, el alimento se vuelve a colocar una
y otra
de carieso por sensibilidaddentaria. La persistencia
vez sobrelas superficiesoclusales de los dienteshas-
excesivade la deglucióninfantil puededar lugar a un
ta
que el tamañode las pafículas es lo suficientemen-
desplazamientolabial de los dientesanteriores por la
te
pequeñocomo paraque puedaser deglutido de ma-
poderosaacción muscular de la lengua. Esto puede
neraeficiente. La lenguatambién actúa dividiendo el
manifestarseclínicamente como una mordida abierta
alimentoen porcionesque requierenuna mayor mas-
anterior (ausenciade contacto de los dientes anterio-
ticacióny porcionesque ya estiánpreparadas para ser
res). Sin embargo,debe señalarse que la presenciade
deglutidas.Después de comer, la lengua limpia los
un trastomode empujede la lenguano necesariamen-
dientespara eliminar los posiblesrestos de alimentos
te conducea una alteraciónde la posición dentaria.
que hayanquedado atrapados en la cavidadoral.
En la deglucióndel adultonormal, la mandíbulase
estabilizamediante los contactosdentarios. El contac-
DEGLUCIÓN
to dentario medio34durante la deglución dwa aproxi-
La deglución consisteen una serie de contracciones
madamente683 ms. Estoes más de tresveces supenor
muscularescoordinadas que desplazanun bolo ali-
al contactoexistente durante la masticación. La fuerza
mentario de la cavidad oral al estómagoa travésdel
que se aplicaa los dientes3adurante la degluciónes de
esófago.Consiste en una actividad muscularvolun-
aproximadamenteunos 29 kg, es decir,3,28 kg más
taria, involuntaria y refleja. La decisión de deglutir
que la fuerzaaplicada durante la masticación.
dependede va¡ios factores:el grado de finura del ali-
En generalse cree53-56que cuando la mandíbula
mento, la intensidaddel saborextraído y el grado de
se estabiliza,se desplazahacia una posición algo
lubricación del bolo. Durantela deglución,los labios
posterior o de retrusión.Si los dientesno aiustan
52 porteI ANATOMIAFUNCIONAL bien en esta posición, se origina un deslizamiento y de maneramás armoniosadurante la
52
porteI ANATOMIAFUNCIONAL
bien en esta posición, se origina un deslizamiento
y de maneramás armoniosadurante la mastica-
anteriorhacia la posiciónintercuspídea. Los estudios
cións7.En opinióndel autor,la calidadde la posición
realizadosindican que cuandolos dientescontactan
intercuspídeadetermina la posiciónde la mandíbula
de manerauniforme y simultáneaen la posiciónde
durantela deglucióny no la retracciónretruida en la
cierre en retrusión,los músculosde la masticación
fosa.Excepcionalmente se observandeslizamientos
parecenfuncionar con un nivel de actividadinferior
anterioresdurante la función.Los ensramasmuscu-
FlG.2-12 Lostres foses de lo deglución, (Tomodo de SilvermonSl: Oroiphys¡ology,Sl Louis. l9ól . Mosby. pó9, 377,)
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistzma masticatorio 53 .res y la actividadrefleja mantienenel cierrede la
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistzma masticatorio
53
.res y la actividadrefleja mantienenel cierrede la
masticaciónmás completa. En la parteinferior, los
r¡ndíbula en la posiciónintercuspídea.
músculosson por completo involuntarios.
Aunquela degluciónes una accióncontinua,
Frecuencia ile la ileglución
:.rn propósitosdidácticos se dividirá en tres fases
irg.2-12).
Los estudiosrealizadoss8
han indicado que el ciclo de
la degluciónse produce 590 vecesdurante un período
Primera fase
de 24 horas:146 ciclos durantelas comidas,394 ct-
La primerafase de la degluciónes voluntariay se
clos entrelas comidasestando despierlo y 50 ciclos
inicia con una separaciónselectiva del alimento
duranteel sueño.Los nivelesmás bajos de secreción
nasticadopara formar unamasa o bolo. Estasepara-
salival duranteel sueñohacen que seannecesarias
--ión la efectúaprincipalmente la lengua.El bolo se
menosdegluciones59.
.-olocaen el dorsode la lenguay es presionadolige-
FONACIÓN
rrmentecontra el paladarduro. La puntade la lengua
se apoyaen el paladarduro detrásde los incisivos.
La fonaciónes la tercerafunción básicadel sistema
Los labiosestán cerrados y los dientespermanecen
masticatorio.Se producecuando se fuerza el paso
,nidos.La presenciadel bolo en la mucosadel pala-
de un volumende airede los pulmonesa travésde la
.:arinicia una ondade contracciónrefleja en la len-
laringey la cavidadoral por la accióndel diafragma.
sua.que empuja el bolo de adelanteatrás. Cuando el
La contraccióny la relajacióncontroladas de lascuer-
iolo llegaa la parteposterior de la lengua,es trasla-
das vocales(es decir, las bandaslaríngeas) crean un
lado a la faringe.
sonidocon el tonodeseadolT. Una vez conseguido el
tono, la forma exactaadoptada por la boca determrna
Segunila fase
la resonanciay la articulaciónprecisa del sonido.
Cuandoel bolo ha alcanzadola faringe,una onda pe-
Dadoque la fonaciónestá producida por la liberación
r¡táltica causadapor la contracciónde los músculos
de aire de los pulmones,se lleva a cabo durantela
:lrnstrictoresfaríngeos le hacedescender hasta el
faseespiratoria de la respiración.La inspiracióndel
:.ófago. El paladarblando se eleva hasta tocar la pa-
aire
es bastanterápida y se realizaal final de una fra-
:.'d posteriorde la faringey cierra las vías nasales.
seo en unapausa. La espiraciónes prolongada y per-
Lr epiglotisocluye la vía aéreafaríngeahacia la trá-
mite emitir una seriede sílabas,palabras o frases.
:uea y mantieneel alimentoen el esófago.Durante
Articulación de los soni¡los
:.ta fasede la deglución,la actividadmuscular farín-
_:¡a abre los orificios faríngeosde las trompasde
Variandolas posicionesde los labioscon la lengua,
Eustaquio, que normalmente están cerradoslT. Se es-
el paladary los dientespueden producirse distintos
:.maque estas dos primeras fases de la deglucióndu-
sonidoslT.Los sonidosimportantes formados por los
::n. en conjunto,1 segundoaproximadamente.
fabios son las letrasm, b y p. Al emitir estossonidos,
los labiosse juntany entranen contacto.Los dientes
Tercera fase
son importantespara pronunciarel sonidos. Los
L¡ tercerafase de la degluciónconsiste en el paso
bordesde los incisivosmaxilares y mandibularesse
:el bolo por todo el trayectoesofágico hasta llegar al
aproximanmucho (pero no se tocan).El aire pasa
:stómago.Las ondasperistálticas hacen descender el
entrelos dientesy se creael sonidos. La lenguay el
rolo por el esófago.Tardan de 6 al segundosen ha-
paladarson especialmenteimportantes para formar
rer pasarel bolo por toda su longitud.Cuando el
el sonidod. La puntade la lenguase elevahasta to-
rolo se aproximaal esfínterdel cardias,éste se rela-
carel paladardetrás de losincisivos.
'r v permitesu pasoal estómago.En la partesupe-
Tambiénpueden formarse muchos sonidos me-
:ior del esófago,los músculosprincipalmente son
diante una combinaciónde estasestructuras anató-
'. oluntariosy puedenser utilizadospara devolver el
micas.Así, por ejemplo,la lenguatoca los incisivos
¡limento a la boca cuandoes necesarioDara una
maxilares para formar el sonidoz. El labio inferior
54 porte I ANATOMÍA FUNCTONAL toca los bordes incisivos de los dientesmaxilares que evita el contactodentario.
54
porte I ANATOMÍA FUNCTONAL
toca los bordes incisivos de los dientesmaxilares
que evita el contactodentario. Este nuevo patrón
para formar los sonidos/y y. Para sonidoscomo fr o
puede causarun ligero desplazamientolateral de la
g,Taparteposterior de la lenguase elevahasta tocar
mandíbula para producir el sonido deseadosin un
el paladarblando (fíg.2-13).
contactodentario.
Durante las primeras etapasde la vida nos ense-
Una vez que se aprendea hablar,esto pasa a estar
ñan la articulaciónadecuada de los sonidos.Cuando
bajo un control casi por completo inconscientedel
se habla, no se producen contactosdentarios. Si un
sistemaneuromuscular. En este sentido,puede con-
diente en mala posición contacta con un diente
siderarsecomo un reflejo aprendido.
opuestodurante el habla,los estímulossensitivos del
diente y el ligamentoperiodontal llevan rápidamente
la información al SNC. Éste percibe esre hecho
.'Meconismos del dolol orofoc¡ql
como potencialmentenocivo y alterade inmediatoel
patrón de la fonación a través de las vías nerviosas
El dolor, la sensaciónfísica asociadacon una lesión
eferentes.Se desarrolla un nuevo patrón
del habla
o enfermedad,es
un proceso neurofisiológico muy
FlG. 2- l3
Arliculociónde sonidoscreodo por
posiciones especÍficosde loslobios, lo lenguoy losdientes, (N,4odificodo
'l978,
de JenkinsGN: Thephysiology of the moLih.4,q ed , Oxford.
BlockwetlScientific Publicotions, póg 582,)
copítulo 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 55 complejo. Cuando se c'onsiderade manera superfi-
copítulo 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
55
complejo. Cuando se c'onsiderade manera superfi-
Los factores que influyen en la modulación del
cial, simplementeparece un mecanismo reflejo de
estímulonocivo puedenser psicológicoso físicos.
protección con la finalidad de advertir al individuo
Los factorespsicológicos están en relación con el es-
de una lesión. Es cierto que actúa de esta forma,
tado emocionalde la persona(p. ej., alegría,tfísfeza,
como puedeobservarse cuando una personatoca un
satisfacción,depresión). Además, el condiciona-
objeto calientey retira la mano de manerarefleja (es
miento previo influye en la respuestade una persona
decir, el reflejo nociceptivo), pero es evidente que
a un estímulo nocivo. Los factoresfísicos (p. ej., el
ésteno es el único tipo de dolor. A menudo,el dolor
descansoo la fatiga) también influyen en la modula-
se sienteen una estructuracorporal mucho después
ción del dolor. La inflamación tisular y la hiperemia
de
que se hayaproducido la lesión,por lo que evitar-
tiendena aumentarla sensaciónde dolor. Asimismo,
lo o protegersefrente a una lesión no es válido como
la duracióndel estímulotiende a afectarel dolor me-
rÍnicadefinición.
diante una excitación.En otras palabras,cuanto más
duraderoes un estímulo,mayor es el dolor percibido.
MODULACIÓNDEL DOLOR
En este punto es importante establecerlas dife-
Durantemuchos años se pensóque el grado y el nú-
renciasentre cuatro términos:
mero de nociceptoresestimulados eran los responsa-
bles de la intensidaddel dolor percibido por el SNC.
l.La nocicepciónes el estímulonocivo originado
Sin embargo,no siempre se ha observadoque esto
en el receptor sensitivo. Esta información la
seaasí clínicamente. En algunospacientes, pequeñas
transportala neuronaprimaria al SNC.
lesionescausan un gran dolor, mientrasque en otros
2.El dolor esuna sensacióndesagradable percibida
solo se manifiesta un dolor leve con una lesión mu-
eÍla corfezacerebral, generalmente como resul-
cho mayor. Con el estudio del dolor se ha puestode
tado de la llegadade un estímulonociceptivo.
manifiestocadavez con mayor claridad que el grado
Sin embargo,la presenciao la ausenciade un es-
de sufrimiento no tiene una buenacorrelación con la
tímulo nociceptivono siemprepresenta una rela-
ca¡rtidadde lesión hística.En cambio,el grado de su-
ción estrechacon el dolor. Como se ha mencio-
frimiento tiene una relación más estrechacon la
nado anteriormente,el SNC tiene la capacidadde
trmenazapercibida por e1paciente a causade Ia Ie-
alterar o modular el estímulo nociceptivo antes
sióny con el gradode atenciónprestada a ésta60'61.
de que llegue a la cortezapara ser identificado.
Cuandose observópor primera vez estefenóme-
Así pues,un estímulonociceptivo que entraen el
no, constituyóun desafíoa las teoías del dolor exis-
SNC puede ser modif,rcadode forma que la corte-
tentes.En 1965 se desarrollóla
teoía de la puertade
za no lleguea percibirlo nuncacomo dolor. La ca-
control para la modulación del
dolor62para explicar
pacidaddel SNC de modularla estimulaciónnoci-
el fenómeno;y en 1978 se modificó estateoría63. La
va es una función de extraordinariaimpofancia.
modulacióndel dolor significa que los impulsospro-
Como se comentamás adelanteen este capítulo,
cedentesde un estímulo nocivo, que son transporta-
la modulación del estímulo nociceptivopuede
dos casi siempre por las neuronasaferentes proce-
aumentaro disminuir la percepciónde dolor.
dentesde los nociceptores,pueden ser alterados
3.
El término sufrimiento hace referenciaa offo fe-
antesde que lleguen ala cortezapara ser identihca-
nómeno.El sufrimiento indica la forma en que el
dos. Esta alteración o modulación de los estímulos
ser humano reaccionaante la percepcióndel do-
sensitivospuede producirse cuando la neuronapri-
1or.Cuando lacorteza percibe un dolor, se inicia
maria forma sinapsiscon las intemeuronasal entrar
una
interacciónmuy compleja de muchos facto-
en el SNC, o cuando el estímulo asciendehacia el
res. Las experienciasprevias, las expectativas,la
tronco encefálicoy la cortezacerebral. Esta influen-
amenazapercibida en la lesión y
la atenciónque
cia puedetener un efectode excitación,que aumenta
se le presta determinanel grado de sufrimiento
el estímulonocivo, o un efecto de inhibición, que lo
del individuo. Así pues,es probable que el sufri-
reduce.
miento no seaproporcional a la nocicepcióno al
5ó porteI ANAToMIAFUNCIoNAL dolor. Los pacientesque experimentanpoco do- La informaciónnocicepúva que llega a la médula lor
porteI ANAToMIAFUNCIoNAL
dolor. Los pacientesque experimentanpoco do-
La informaciónnocicepúva que llega a la médula
lor puedensufrir mucho, mientrasque otros con
espinal también puede ser alterada prácticamente en
un
dolor importantepueden sufrir menos.
todaslas sinapsisde la vía ascendentehaciala corteza.
4.La conductadolorosa hace referencia a las accio-
Esta modulacióndel dolor se atribuye a diversases-
nesaudibles o visiblesde un individuo que comu-
tructuras a las que se denomina globalmente sistema
nica el sufrimientoa los demiás.La conductadolo-
inhibidor descendente.El sistemainhibidor descen-
rosaes la únicacomunicación que recibe el clínico
dente mantiene una función muy importante en el
respectode la experienciadolorosa. Esta conducta
SNC.Actuatmente se considera que el SNC recibeuna
es tan individual como las mismaspersonas.
descargaconstante de impulsossensitivos de todaslas
estructurasdel cuerpo.Esta estimulaciónsensitiva es
El clínico debetener presente que la información
generadaen los gangliosde las raícesdorsales y puede
que el pacienteda al terapeutano es la nocicepción,
percibirsecomo dolorosa65.Una de las funcionesdel
el dolor, ni siquiera el sufrimiento. El paciente sólo
sistemainhibidor descendentees modular esta esti-
comunicasu conductadolorosa. Y, sin embargo,gra-
mulación para que la cortezano la perciba como do-
cias a estacomunicación, el clínico debeobtener una
lor. Este sistemapuede considerarseun mecanismo
visión del problemadel paciente,una tareaque suele
analgésicointínseco. Pareceque el sistemainhibidor
resultarbastante difícil.
descendenteutiliza varios neurotransmisores,el más
Como sabemoshoy en día, el organismotiene. por
importantede los cuales es la serotoninu66-68. 1u--
lo
menos,tres mecanismos con los quepuede modular
bién es probableque este sistemadesempeñe un pa-
el
dolo#:
1) el sistemade estimulacióncutánea no
pel impofante en otrasfunciones del tronco encefáli-
dolorosa,2) el sistemade estimulacióndolorosa inter-
co que se han comentadoanteriormente.
mitentey 3) el sistemade modulaciónpsicológica.
El sistemainihibidor descendenteayuda al tronco
encefálicoa suprimir de forma activa la estimulación
Sistama
de estimulación
cuüínea
que llega a la corteza.La importanciade estafunción
no dolorosa
se pone claramentede manifiesto si se considerael
Las fibras nerviosasque llevan la información al SNC
procesodel sueño.Para que un individuo se duerma,
(es decir,
fibras aferentes)tienen diversos grosores.
el tronco encefálico y el sistemainhibidor descen-
Como se ha mencionado,cuanto mayor es el diámetro
dente debeninhibir por completo la llegada de estí-
de la fibra, más rápidamenteviajan los impulsosque
mulossensitivos (p. ej., sonido,vista, tacto) a la
cor-
transporta.Las aferentesse dividen en cuatro gfandes
teza cerebral. Sin un buen funcionamiento del
grupossegún su tamaño:I (a y b), tr, Itr y IV. Otro sis-
sistemainhibidor descendente,el sueñosería imposi-
tema de clasihcación utiliza letras mayrisculas,con le-
ble. Tambiénes probableque un mal funcionamiento
ffas griegaspara las subdivisiones:A-alfa, equivalente
del sistemainhibidor descendentepermita la llegada
al grupo I; A-beta, equivalenteal grupo II; A-delta,
de impulsossensitivos indeseables a la corteza,y que
equivalente al grupo Itr, y C, equivalenteal grupo IV.
ello seperciba como dolor. En estasituación se percl-
Los tipos A-delta y C son las principales frbras del do-
be dolor sin que existauna estimulaciónnociva. Esto
1or.Las fibras A grandes(grupo I)
transpofan las sen-
es
precisamentelo que suele obseivarseen los cen-
sacionesde tacto, movimiento y
posición (es decir,
tros de tratamientodel dolor crónico. En otras pala-
propiocepción).Se ha planteadola hipótesisde que si
bras, los pacientesrefieren un dolor intenso sin que
se estimulanfibras grandesal mismo tiempo que fibras
existauna causaaparente.
máspequeñas, las primerasenmascaran el esfmulo de
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
las segundashacia el SNC63.Según esta teoía, para
(ENET) es un ejemplo de cómo el sistemade esti-
que el efecto sea grande,la estimulación de las fibras
mulacióncutánea no dolorosaoculta una sensación
grandesdebe ser constantee inferior al umbral doloro-
dolorosa.Los impulsos constantespor debajo del
so. El efectoes inmediatoy, en general,se desvanece
umbral, en
los nervios grandes,cerca del lugar de
vnavez eliminado el estímulo de las fibras srandes.
una lesión bloqueanlos estímulosde los nervios
Copítulo2 Neurodnatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 57 máspequeños e impidenque los impulsosdolorosos Sistema ile
Copítulo2 Neurodnatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
57
máspequeños e impidenque los impulsosdolorosos
Sistema ile modulación psicológica
lleguenal cerebro.Sin embargo,cuando se suspen-
de la ENET, suelereaparecer el dolor. El empleo de
En la actualidadno se conocebien la maneraen que
la ENET en el tratamiento de determinadostrastor-
actúael sistemade modulaciónpsicológica. Sin em-
nosdolorosos se comentaen el capítulo11.
bargo, se cree que ejerce una gran influencia en el
sufrimiento que experimentaun individuo. Así, por
Sistema de estimulación
dolorosa
ejemplo,algunos estados psicológicos afectan el do-
intcrmitentc
lor; algunosde manerapositiva y otrosde forma ne-
Otro tipo de sistemade modulacióndel dolor puede
gativa. El aumentodel nivel de estrésemocional pue-
ponerseen marchamediante la estimulaciónde áreas
de presentaruna intensacorrelación con un aumento
del organismoque tienenconcentraciones elevadas
del nivel de dolor69.Otros factoresque pareceninten-
de nociceptoresy una impedanciaeléctrica baja. La
sifica¡ la experienciadolorosa son la ansiedad,el te-
estimulaciónde estasáreas puede reducir el dolor
mor, la depresióny la desesperación.En verdad, el
percibido en un lugar distante.Esta reducción se
grado de atenciónque se prestaa la lesión, así
debea la liberaciónde opiáceosendógenos denomi-
como sus consecuencias,pueden influir mucho en
nados endorfinas. Las endorfinas son polipéptidos
el sufrimiento.Es probableque los pacientesque
producidosen el organismoque pareceque tienen
prestanmucha atención al dolor sufranmás. Y a la
unosefectos igual de potentes(y
quizámás) que los
inversa,es probableque los pacientesque soncapa-
de la morfinaen la reduccióndel dolor.
ces de dirigir su atencióna algo distinto del dolor
Se han identificado dos tipos
básicosde endorfi-
sufran menos.Las distraccionesque proporcionan
nas:l) las encefalinasy 2) las betaendorfinas.Al pare-
algunasactividades psicológicas o físicas,a veces
cer,las encefalinasson liberadasal líquido cefalorra-
puedenser muy útiles parareducir el dolor. Deben
quídeo,actúan de forma rápida y local, y reducenel
estimularseestados psicológicos como la confian-
dolor. Las betaendorfinasson liberadaspor la hipófi-
za, la seguridad,la tranquilidady la serenidad.El
sis como hormonas al torrente circulatorio. Tienen
condicionamientoy las experienciasprevias tam-
una acción más lenta que la de las encefalinas,pero
bién influyen en el gradode dolor percibido.El sis-
susefectos son más duraderos.
tema de modulaciónpsicológico se comentaen ca-
Paraque se produzcala liberación de endorfinas,
pítulosposteriores.
pareceque algunas iá¡eas del cuerpodeben estimularse
Funilamento raciona,
intermitentementea un nivel doloroso.Esta es la base
de la acupuntura:una agujacolocada en un áreaespe-
Una vez captadoel concepto de la modulación del
cíhcadel organismoque posee concentraciones eleva-
dolor, es fácil comprenderque el dolor es mucho
dasde nociceptoresy una impedanciaeléctrica baja se
más que un simple reflejo. Es el resultadofinal de un
estimula,más o menos,dos veces por segundopara
procesoque ha sido alteradoentre su origen (los no-
crearun bajo nivel intermitentede dolor.La estimula-
ciceptores)y su destino(la corteza)por la acciónde
ción da lugar a la liberaciónde encefalinasal LCR, y
factoresfísicos y psicológicos.Se podría describir
ello reduceel dolor percibidoen los tejidos inervados
mejor como una experiencia,más que como una
por esta área.Las betaendorfinasson liberadasal
simplesensación, en especialcuando es de largadu-
torrentecirculatorio por el ejercicio físico, especial-
ración. La experienciadel dolor (y en última instan-
menteel prolongado,y ello puede ayudar a explicar
cia el sufrimiento) pueden ser la consideraciónmás
por qué los corredoresde larga distanciaexperimen-
importanteen la asistenciaa estospacientes.
tan,a menudo,una sensacióneufórica después de una
TIPOSDE DOLOR
carera (esdecir, <el subidóndel corredo>). Dado que
son liberadasal torrentecirculatorio, las betaendorfi-
Para comprendery tratar mejor el dolor, el clínico
nascrean un efectomás generalizado por todo el cuer-
debe ser capazde diferenciar stt origen de st locali-
po, que duramás que el de las encefalinas.
zación.Lalocalización del dolor
es el lugar en que el
58 porteI ANATOMIAFUNCTONAL pacienteindica que lo percibe.El origen del dolor es El dolor referido no es
58
porteI ANATOMIAFUNCTONAL
pacienteindica que lo percibe.El origen del dolor es
El dolor referido no es un hecho aleatorio, srno
el lugar en que realmentese origina. El clínico puede
que pareceseguir ciertas reglas clínicas:
suponer que ambas cosas son idénticas, pero no
l.Lalocalízación más frecuentedel dolor referido
siemprees así. Se denominadolor primario al dolor
se encuentraen una
misma raíz nerviosa y pasa
que se origina y se manifiestaen el mismo punto.
El
de una rama a otra (p. ej., el dolor de un molar
dolor primario se aprecia fácilmente, puesto que
es
mandibula¡ puede estar referido a un molar ma-
probablementeel tipo más frecuente de dolor. Un
xilar). En estecaso, la rama mandibulardel V par
buen ejemplo de ello seríael dolor dental.El pacien-
craneal(trigémino) refiere el dolor a la rama ma-
te nota el dolor en un dienteen concretoy la explora-
xilar del mismo nervio. Esto es un hechomuy fre-
ción dentariarevela que esediente presenta una gran
cuenteen el dolor denta¡io.En general,si el dolor
lesión de caries,que de hechoestá causando el dolor.
se refiere a otro territorio inervado por el mismo
(En estecaso, la localizacióny el origen son iguales.)
nervio, esto ocurre de una forma <laminada>,64
Sin embargo,no todos los dolores son primarios,
Esto quiere decir que los incisivos refieren el do-
y ello puede causarproblemas en el tratamiento de
lor a incisivos, los premolaresa premolaresy los
los trastomosde la masticación.Algunos dolorestie-
molaresa molaresdel mismo lado de la boca. En
nen una localización y un origen distintos. En otras
otras palabras,los molaresno refieren el dolor a
palabras,el lugar en que el pacientenota el dolor no
incisivos ni los incisivos a molares.
es el lugar del que procedeel dolor. Estos dolores se
2. A veces, el dolor referido puede notarse fuera
denominandolores heterotópicos.Existen tres tipos
del área del nervio responsable.Cuando así
de dolor heterotópico:
ocurre, el desplazamientosuele ser hacia arriba
(es decir, en dirección hacia la cabeza)y no cau-
I. Dolor central. Cuandohay un tumor u otra alte-
dalmente.
ración en el SNC, el dolor a menudo se sienteno
3. En el área del trigémino, el dolor referido no
en el SNC, sino en las estructurasperiféricas.
atraviesanunca la línea media, a no ser que se
Así, por ejemplo, algunos tumores cerebrales
origine en la misma línea media. Así, por ejem-
puedencausar dolor en el cuello, el hombro y el
plo, el dolor de la articulacióntemporomandibu-
brazo,y estedolor muchasveces se acompañade
lar derechano pasaráal lado izquierdo de la cara.
síntomassistémicos de
náuseas,debilidad mus-
Sin embargo,esto no es ciefo en la región cervi-
cular, entumecimientoy
trastomosdel equilibrio.
cal o por debajo de ella; el dolor cervicospinal
2.Dolor proyectado.En estecaso, las alteraciones
puede ser referido al otro lado de la línea media,
neurológicas causan sensacionesdolorosas que
aunque normalmente se mantiene en el mismo
siguenla distribución periférica de la misma raíz
lado en que se encuentrasu origen.
nerviosa que está afectadapor el trastomo. Un
ejemplo de dolor proyectadosería el atrapamien-
El dolor heterotópicoes un
hecho frecuente en
to de un nervio en la región cervical, que produce
los problemasde la cabezay el
cuello. Para que un
un dolor percibido como una irradiación por el
tratamientosea eficaz, debedirigfrse al origen y no a
brazo hastala mano y los dedos.
lalocalización del dolor. Abordar un dolor primario
3.Dolor referido.En estecaso, las sensacionesse
no debe constituir un problema para el clínico, ya
perciben,no en el nervio afectado,sino en otras
que la localización y el origen son iguales. Sin em-
ramas de este nervio o. incluso. en un nervio
bargo,en el dolor heterotópico,un elror frecuentees
completamentedistinto. Un ejemplo de dolor re-
tratarla localizacióndel dolor, y ello nunca logra re-
ferido es el dolor cardíaco.Cuando un paciente
solver el problema.Un ejemplo de esteesfuerzo mal
sufre un infarto de miocardio (es decir, un ataque
orientado sería tratar el dolor
mandibular a nivel
de corazón).el dolor a menudose sienteen el cue-
dentario en un pacienteque ha sufrido un ataquede
llo y la mandíbula,con una irradiaciónpor el bra-
corazón. El tratamiento debe ir destinadoal origen
zo
izquierdo, más que en el área cardiaca.
del dolor y no a su localización.
Copílulo 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 59 Otra regla que deberecordarse es que
Copílulo 2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
59
Otra regla que deberecordarse es que la provoca-
sólo muestrauna excitacióncentral. Así pues,el
ción local en el origen del dolor causaun aumentode
dolor que el cerebropercibe como procedentede
Ios síntomas,mientras que la provocaciónlocal en la
estaneurona es un dolor heterotópico(y en con-
localizacióndel dolor generalmenteno da lugar a
creto un dolor referido).
esteincremento sintomático. Así, por ejemplo,si el
2. Una segundaexplicación del efectode excitación
origen del dolor es la articulación temporomandibu-
centrales la de la convergenciaTo-7z. Está demos-
lar, el movimiento de la mandíbula (es decir, la pro-
trado que muchasneuronas aferentes pueden for-
r ocaciónlocal) acentúael dolor. Pero si
el origen son
mar sinapsiscon una solaintemeurona. Esta úni-
los músculoscervicales y el dolor es referido a la re-
ca interneuronapuede ser, a su vez, una de las
sión de la ATM (un hecho frecuente),el paciente
muchasneuronas que convergenpara formar si-
referirá un
dolor en la AIM, pero la función mandi-
napsis con la siguienteintemeurona ascendente.
bular no aumentaráel dolor. Lo mismo ocuffe cuan-
A medidaque estaconvergencia se aproximaal
do un dolor cardíacoes referido a la mandíbula.La
troncoencefálico y Ia cortezacerebral, cadavez
tunción de éstano aumentael dolor. El dolor que se
puede resultar más difícil que la corteza esta-
percibeen las estructurasde la masticación,pero que
blezca la localización exacta de la que procede
no se acentúacon la función de la mandíbula,debe
el estímulo.En circunstanciasnormales, la cor-
ser motivo de sospecha.Es posibleque procedade
teza
realiza un trabajo excelente de diferencia-
otra estructura,con 1oque el tratamientoaplicado al
ción de las localizaciones.Sin embargo,en pre-
aparatode Ia masticaciónno estaríaindicado.
sencia de un dolor profundo
y continuado,la
convergenciapuede llevar a confusióna la cor-
ELEFECTO
DE EXCITACIÓru
CCruTRNI
tezay dar lugar a la percepcióndel dolor en es-
.\unque el dolor referido clínicamentese ha identifi-
tructurasnormales (es decir, dolor heterotópico).
cadodesde hace años,el mecanismoexacto que lo
produceno se ha dodumentadode maneracientífica.
Es importantetener presente que no todos los do-
Pareceque algunos estímulos llegados al SNC,como
lores
causanefectos de excitacióncentral. El tipo de
el dolor profundo, puedencrear un efecto de excita-
dolor
que puedecrear estos efectos de dolor heterotó-
ción sobreotras interneuronasno asociadas.Este fe-
pico es de catácterconstante (no intermitente)y con
nómenose denomina efecto de excítacióncentral. Se
origen en las estructurasprofundas (no en la piel o en
ha sugeridoque las neuronasque llevan estímulos
las encías).Las estructurasosteomusculares, nervio-
nociceptivosal SNC puedenexcitar otrasintemeuro-
sas,vasculares y visceralessirven de ejemplo de es-
nasde dosformas posibles.
tructurasque puedenproducir tn dolor profundo.
La relación del tracto descendentedel nervio tri-
1.La primeraexplicación sugiere que si
el estímulo
gémino con las raícesdorsales altas tiene especialin-
aferentees constantey prolongado, bombardea
terés. Esta relación explica cómo el dolor profundo
de maneracontinua la intemeuronay da lugar a
de la región cervical puede ser referido con frecuen-
una acumulación de sustancianeurotransmisora
cia como de la cara. Convienerecordar que las afe-
en las sinapsis.Si esta acumulaciónllega a ser
rencias sensitivasprocedentes del nervio trigémino
elevada,puede producirse una fuga de la sustan-
hacen sinapsisen el núcleo V delhaz espinal.Tam-
cia neurotransmisorahacia una intemeuronaad-
bién conviene señalarque la región más caudal de
yacentey conseguirque ésta también se excite. A
estenúcleo se extiendeinferiormente hasta la región
partir de estepunto, los
impulsos se desplazanen
por la que los nervios cervicalessuperiores penetran
dirección central hacia
el cerebroy éste percibe
en la médula (es decir, nervios cervicales1 a 5). Las
ambasneuronas como procedentesde una zona
neuronasdel nervio trigémino, al igual que las de los
de nocicepción. La neurona original excitada
parescraneales VII, IX y X, forman parte del mismo
aportainformación de un origen real de dolor (es
conjuntoneuronal que las neuronasde la médulacer-
vical superior7 3-75 . gt¡uconvergencia del nervio trigé-
decir,un dolor primario), pero la otra neurona
ó0 porteI ANAToMIAFUNCTONAL mino con los nervios cervicalesconstituye una expli- convergenciade los mensajesen el SNC. Si
ó0
porteI ANAToMIAFUNCTONAL
mino con los nervios cervicalesconstituye una expli-
convergenciade los mensajesen el SNC. Si en la si-
cación anatómicay fisiológica del dolor referido de la
napsisde una intemeuronase produceuna sobrepro-
regióncervical a la del trigémino.Enlafigwa2-l4he-
ducciónde una sustancianeurotransmisora (o un efec-
mos representadográfrcamente esta circunstancia.
to de convergencia),una intemeuronacercana puede
Como ejemplo del efecto de excitación central
excit¿use.A pafir de estepunto y hastallegar al cere-
puedenconsiderarse los músculoscervicospinales y
bro, la intemeuronaexcitada centralmente lleva una
la
articulacióntemporomandibular. No es infrecuen-
información nociceptiva.Si la intemeuronaaferente
te que una personasufra una lesión de extensión-fle-
lleva información procedentede los tejidos de la
xión cerviscospinal(es decir, un latigazo) en un acci-
ATM, el cerebrointerpreta la información como un
dente de tráftco76.Si al cabo de varias semanasel
dolor en la ATM. En otraspalabras, la interpretación
trastomo no se ha resuelto,pasa a ser el origen de un
global de la experienciadolorosa es la de un dolor que
dolor profundo constante.Este estímulo doloroso
se nota en el ¡íreacervicospinal y tambiénen la AIM
tiene su origen en las neuronasprimarias, que for-
(v.
fig.2-14).El áreacervicospinal es el origenverda-
man sinapsiscon interneuronas,y se produceuna
dero (es decir,primario) del dolor y la AIM es la lo-
NC IX
NCX
Puntodoloroso
(dolorheterotópico)
Origendeldolor
c4
(dolorprimario)
U5
FlG. 2-14 Uno les¡óndel músculo iropecio provoco doños tisulores.Lo nocicepción procedenle de esto
región cervlcol se tronsmiteo lo neufono de segundo orden y osciende o los cenlros superiores,que octúon
como interuptores,Al prolongorse eslo oferencio, tombién se excito centrolmente lo neurono convergenie
odyocente, que tronsmiteseñoles nociceptivos odicionoles o los centros superiores,Ahoro lo cortezo sensiti-
vo percibe
dos puntos de dolor. Uno correspondeo lo región del músculotropecio y representolo fuente ver-
dodero de
lo nocicepción (es decir, dolor primorio), Lo otro zono de dolor percibido corresponde o lo ATM,
lo cuol es sóloel lugor en donde se percibe el dolor,no lo fuente del dolor.Este dolor es heterotópico (es deciL
referido), (De Okeson JP:Bell's orofoclol pa¡ns,5,e ed,, Chicogo, 1995,Quintessence Publishing, pog, óó,)
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio 61 calización del dolor referido (heterotópico).Así cho, la
Copítulo2 Neuroanatomía funcional y fisiología del sistema masticatorio
61
calización del dolor
referido (heterotópico).Así
cho, la palabrasignifica aumento de la sensibilidad
pues,aunque la ATM
tengauna función normal, se
al dolor.Se produceuna hiperalgesiaprimaria cuan-
percibecomo dolorosaa causade esteefecto de ex-
do apareceun aumentode la sensibilidada causade
citación central. El tratamiento aplicado al aparato
algún factor local, como una astilla clavadaen el
de la masticaciónno resolverálos síntomas,puesto
dedo.A las pocashoras, el tejido que se encuentraal-
queeste aparato tan sólo es la
localizacióndel dolor,
rededorde la astillapasa a sermuy sensibleal tacto.
perono su ongen.
Esto es una hiperalgesiaprimaria porqueel origen
El ejemplodescrito ha de tenerlomuy en cuenta
del problema(la astilla)se encuentra en el mismolu-
el clínico que trataa pacientescon trastomosde do-
gar que lalocalízacíón de la sensibilidadelevada. La
lor facial, puesto que es muy frecuente.Si no se
hiperalgesiasecundaria se da cuandohay un aumen-
identifica ciertamente,se produciráun diagnóstico
to de la sensibilidadde los tejidossin una causalo-
erróneoy un tratamientoinadecuado. Nunca se insis-
cal. Un lugar frecuentede hiperalgesiasecundaria es
tirá demasiadoen la importanciade estefenómeno
el cuero cabelludo.Los pacientesque sufren un do-
parael clínico que trataun dolor.Las implicaciones
lor profundo constanteindican con frecuenciaque
de este efecto de excitación central se comentanen
<les duele el cabello>.Cuando se explora el cuero
capítulosposteriores.
cabelludono puede detectarseninsuna causa local.
Éstaes una situaciónmuy frecuent-een casosde do-
Manifestaciones ctínicas ilel efeao
lor de la cabezay el cuello.
ile excitnción central
La hiperalgesiasecundaria difiere ligeramente
Los efectosde excitación central puedendar lugar a
del dolor referido porque el bloqueo anestésicolocal
varias manifestacionesclínicas, distintas segúnel
en el origen del dolor no detieneinmediatamente los
tipo de
intemeuronaafectada (es decir, aferente,efe-
síntomas.La hiperalgesiasecundaria puede persistir
renteo del sistemaautónomo).
durantealgún tiempo (de 12 a 24 horas) despuésde
Cuando afectaa intemeuronasaferentes, con fre-
aplicadoel bloqueo.Esta característica clínica puede
cuenciase produce un dolor referido. El dolor referi-
causarconfusión durante el diagnóstico.
do dependepor completo del origen real del dolor.
Hastaahora tan sólohemos considerado el efecto
En otraspalabras, la provocaciónlocal delpunto del
de excitacióncentral como causade los síntomasde
dolor (lugarde localización)no acentúala sensación
dolor. Esto es cierto cuando intervienen intemeuro-
queel pacienteexperimenta. Sin embargo,la provo-
nas aferentes.Sin embargo,si el efectode excitación
caciónlocal en el origendel dolor aumentasu inten-
central afecta intemeuronaseferentes, pueden expe-
sidaden el origeny, a menudo,también aumenta el
rimentarserespuestas motoras. Un tipo de efectoefe-
dolor percibidoen la localizacióndolorosa. Un blo-
rente es la aparición de un árealocalizada de hiper-
queoanestésico local en la localizacióndel dolor no
sensibilidaden los tejidosmusculares. Estas áreas se
afectaal dolor percibido,puesto que no es allí donde
denominanpuntos desencadenantesy se las trata
se origina.Un bloqueoanestésico local en el origen
con más detalle en capítulosposteriores. Otro efecto
realoculta tanto el dolor del origencomo el dolor re-
eferente común, secundarioa un dolor profundo
ferido en la localización.El bloqueodiagnóstico del
constante,es una excitaciónrefleja de un músculo
origeny la localizacióndel dolor puedenser de ex-
quemodifica algo su actividadfuncionalTs. Como se
traordinariautilidad al estudia¡problemas dolorosos
ha comentadoantes, el GPC regula las actividades
y secomenta con mayordetalle en el cap. 10.
rítmicas de la mandíbula.Así pues,cuando se abrela
Otro tipo de sensacióndolorosa que puede expe-
boca se activanlos músculosdepresores, al mismo
rimentarsecuando se produceuna estimulaciónde
tiempo que se relajanlos elevadores.Sin embargo,
intemeuronasaferentes es la hiperalgesiasecunda-
en presenciadel dolor, el GPC pareceque responde
rial1 . Paracomprender este trastomo debe separarse
de maneradiferente. Stohler7g ha demostradoque
y
explicarseeste término. Hiper significa elevación
cuandose introduce, de maneraexperimental, un do-
o aumento;algesia indica un estadodoloroso. De he-
lor facial en individuosnormales, el músculomase-
62 porte I ANATOMiA FUNCTONAL teropresenta un aumentode la actividadelectromio- res cíclicos.Sin embargo,estudios recientes no han
62
porte I ANATOMiA FUNCTONAL
teropresenta un aumentode la actividadelectromio-
res cíclicos.Sin embargo,estudios recientes no han
gráfica durantela aperturade la boca.Esta acción
podido confirmar el conceptode que los músculos
muscularantagonista causa una reducciónde la ve-
experimentenrealmente espasmosT. En consecuen-
locidad y el grado de aperturade
la boca.Se creeque
cia, es más apropiadala denominaciónde dolor
el GPC produce estosefectos para proteger la parte
muscularcíclico El trastomopuede llegar a ser un
amenazada7.
problemadiagnóstico para el clínico, puestoque el
El fenómenose denominaco-contracción pro-
pacientecontinúa refiriendo un sufrimientomucho
tectora,puesto que se produceuna contracciónsi-
despuésde que sehaya resuelto el origeninicial del
multáneade gruposmusculares antagonistas. Bell8o
dolor.
identificó estarespuesta del SNC como una igidez
Dado que el dolor muscularcíclico es un proble-
muscularprotectora. Aunque este estado es unares-
ma que es importanteconocer, el siguienteejemplo
puestanormal del SNC al dolor profundo,éste puede
ilustra algunasconsideraciones relativas a su trata-
causarun dolor muscularsi seprolonga. En la mayo-
mrento.
ría de los casos,la co-contracciónprotectora o rigi-
il-r'
dez muscularnormalmente se da en Ia localización
INFORMEDE UN CASO
r.¡&
generaldel estímulodoloroso profundo o por encima
^#:
.l,f'l se extroe un tercer molor y duronte lo semono
de ésta(y siguelas mismas reglas que el dolor referi-
'' - ' siguiente oporece uno osteítislocolizodo (es
do).Así pues,el dolorpercibido en la columnacervr-
'
decir,un olvéolo seco). Éste poso o ser un
cal puedeproducir una respuesta muscular refleja en
,;,
origen de dolor profundo constonte que, por
el áreadel trigémino,como los músculosde la mas-
ll i,.l
un efecto de excitoción centrol, couso uno co-
ticaciónS1.Este hechono es inusualy, lamentable-
controcción protectoro (es decir, uno
mente,lleva a muchosclínicos a fratarlos músculos
inmovilizociónmusculor) de losmúsculos
de la masticacióncomo origen primario del dolor.
mosetero y pterigoideo interno, El pociente
Sin embargo,este tratamiento por sí solo no puede
regreso ql cobo de cinco díos con un trostorno
resolverel problema,puesto que el origende la co-
doloroso. Lo exploroción pone de monifiesto
contracciónprotectora se encuentraen la columna
uno limitociónde lo operturo mondibulor,que
cervical.Debe abordarse el dolor cervicospinalpara
no se debe o lo infección,sino o uno respuesto
eliminar de maneraeficaz el dolor en los músculos
musculorsecundorio. Si se
resuelve
rópidomente el origen del dolor profundo
de la masticación.
(es decir, si se elimino lo osteítislocol). lq
Conocerel efecto del dolor profundo en los
co-contrqcción protectoro se resuelve y se
músculosde la masticaciónes muy importantepara
restqblece uno operturo mondibulor normol
el tratamientode los pacientes.Este tema se co-
Sino se resuelveinmediotomente el dolor,lo
mentacon gran detalleen los capítulosposteriores.
co-controcción prolongodo puede producir
Sin embargo,hay un aspectode estedolor que debe
dolor, lo que
perpetúo lo co-controcción
abordarseahora, puesto que es de vital importancia
protecloro y estoblece un cuodro de dolor
en la comprensióndel dolor muscular.Como se ha
musculorciclico, En este coso, ló eliminqción
indicado,el estímulodel dolor profundopuede in-
del origen iniciol del dolor (lo osteítis)no
ducir una co-contracciónprotectora. Si éstase pro-
eliminoró el dolor musculqr, EItrotomiento
longa,se origina un dolor muscular.Una vez que el
ohoro debe orientorse específicomente ol
dolor muscularha aparecido,éste constituye un ori-
trostorno doloroso de los músculos de lo
gen del dolor profundo,que puedecontinuar produ-
mosticoción,que ho posodo o ser
ciendo una mayor co-contracción.El resultadoclí-
completomente independiente del origen
nico es un trastornodoloroso que se autoperpetúa.
inicioidel dolor.
El trastornoentonces pasa a ser completamentein-
dependientedel origen inicial del dolor. Antes, a
Si el efecto de excitación central afecta neuronas
estetrastorno se le denominabaesoasmos muscula-
del sistema autónomo, se observar¿ínunas manifesta-
Copíiulo2 Neurodnatomía funcíonal y fisiologia del sistemamasticatorio ó3 .-ionescaracterísticas. Dado que el sistemanervioso unilateralidad.Los efectosde excitacióncentral
Copíiulo2 Neurodnatomía funcíonal y fisiologia del sistemamasticatorio
ó3
.-ionescaracterísticas. Dado que el sistemanervioso
unilateralidad.Los efectosde excitacióncentral no
iutónomocontrola la dilatacióny constricciónde los
atraviesanla línea media en el áreadel trigémino.
r asossanguíneos, la variacióndel flujo sanguíneo
En consecuencia,las manifestacionesclínicas tan
darálugar a un enrojecimientoo a unapalidez de los
sólo se observaránen el lado del dolor profundo
iejidos afectados.Los pacientespueden presentar
constante.En
otras palabras,un ojo estaráenroje-
párpadoshinchados o sequedadocular. A veces
cido y el otro estaránormal, un orificio nasalpre-
muestranenrojecimiento de las conjuntivas.Incluso
sentaráuna secreciónmucosa y el otro no. Si el
puedehaber síntomasde tipo alérgico (p. ej., narrz
origen del problema del sistemaautónomo fuera
tapadao mucosidadnasal). Algunos pacientespue-
sistémico (p. ej , una
alergia),ambos ojos estarían
den manifestaruna hinchazón facial en el mismo
enrojecidosy ambosorificios nasalespresentarían
lado del dolor. No es muy frecuenteobservar una
secreción.
hi¡chazónclínicamente significativa en los trastor-
El conocimientode los efectosde la excitación
nos de la AIM, aunqueeste síntoma es corrienteen
central es básicopara el
tratamientodel dolor facial.
muchos pacientesy puede representarun edema
El papel que desempeñanestos factores en el diag-
muy leve secundarioa efectosvegetativos.
nóstico y el tratamiento de los trastomos temporo-
La clave para determinarsi estos síntomasse
mandibularesse comentadetalladamente en capítu-
debena un efecto de excitacióncentral está en su
los posteriores.
BTB}"TOGRAF
Íe
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Cooítulo '.
Cooítulo
'.
a DE LOSDIE <La oclusiónes la relación estátita de l¡¡s dientesy constifuycun Jattor Jundamental en tt¡dos
a
DE LOSDIE
<La oclusiónes la relación estátita de l¡¡s
dientesy constifuycun Jattor Jundamental en
tt¡dos los
aspectosde la dentíción , IPO
La alineacióny
la oclusión de los dientesson muy im-
roÍantes en la función masticatoria. Las actividades
¡ásicas de la masticación, la deglución y la fonación
in gran manera dependenno sólo de la posición de los
lientes en las arcadas dentarias, sino también de la re-
iación de los dientes antagonistascuando entran en
trclusión. Las posiciones de los dientes no están así
por azar, sino por numerosos factores que las contro-
lan. como la anchura de la arcada y el tamaño de las
piezas dentarias. También
influyen en ello diversas
iuerzas de control, como las que crean los tejidos
blandos circundantes. Este capítulo está dividido en
:res secciones.En la primera se comentan los factores
r las fuerzasque determinan la
posición de los dientes
en las arcadasdentarias. En la
segundase describe la
relaciónnormal de los dientes,tal como estándispues-
:os en las arcadas.La tercerapresenta la relación nor-

ALINEACION

Y OCLUSION

mal de las arcadasentre sí cuando entran en oclusión. l: :'

pofte I ANATOMIA FUNCIONAL
pofte I ANATOMIA FUNCIONAL
ó8 porte I ANATOMIAFUNCIONAL ,::a llf cuentrenen equilibrio. Este tipo de alteraciónpuede "'Foctores y fuerzos que
ó8
porte I ANATOMIAFUNCIONAL
,::a llf
cuentrenen equilibrio. Este tipo de alteraciónpuede
"'Foctores y fuerzos que
producirsecuando la lenguaes excesivamenteactiva
determinon lo pos¡c¡ón
o grande,Io que puedehacer que los labios ejerzan
de los dientes
sobre los dientesfuerzas linguales más intensasque
las labiales.Habitualmente, ello induceuna vestibuli-
La alineaciónde los dientesen las arcadasdentarias
zación labial de los dientes anterioreshasta que al-
es consecuenciade fuerzasmultidireccionales com-
canzanuna posición en la que las fuerzaslabiales y
plejas que actúansobre los dientesdurante y después
linguales recuperannuevamente el equilibrio. Clíni-
de su erupción. Al producirsela erupción de los
camente,se manifiestacomo una mordida abiertaan-
dientes,éstos toman una posición en que las fuerzas
antagonistasestén en equilibrio. Las
principales
fuerzas antagonistasque influyen en la posición de
un diente proceden de la musculaturacircundante.
Vestibularmenterespecto de
los dientes se encuen-
tran los labios y las mejillas, que proporcionanunas
fuerzas de dirección lingual bastanteleves, pero
constantes.Sin embargo,estas fuerzas son lo bastan-
te intensascomo para desplazarlos dientesen direc-
ción lingual. En el lado contrario de las arcadasden-
tales se encuentrala lengua, que produce fuerzasde
dirección labial y bucal sobre las superficieslingua-
les de los dientes.Estas fuerzas también son lo bas-
tante intensascomo para desplazara los dientes.
Hay una posición del diente en la cavidadoral en
la cual las fuerzaslabiolinguales y bucolingualesson
iguales.Esta posición, que se denominaposición o
espacioneutro, produce la estabilidadde los dientes
(fig. 3-1). Si durantela erupciónun diente se sitúaen
una posición demasiadolingual o facial, la fierza
predominante(la lengua si estáen linguoversión,los
labios y las mejillas si estánen vestibuloversión)
desplazaríel diente hacia la zona neutra.Esto se da
normalmentecuando existe un espaciosuficiente
para el diente en la arcadadenta¡ia. Si el espaciono
es suficienteo adecuado,las fuerzasmusculares cir-
cundantesno suelen ser suficientespara situar el
dienteen una alineacióncorrecta en la arcada.En es-
tos casos,el dientepermanece fuera de la arcadanor-
mal y seobserva un apiñamiento.Éste persiste hasta
que se aplica una fuerza extema que corrige la dife-
renciaentre el tamañodentario y la longitud de la ar-
cada(es decir, la ortodoncia).
Aun despuésde la erupción,cualquier cambio o
FlG. 3-l PoSlClóN NEUTRA,Ésto es lo posición del diente
alteraciónde la magnitud, dirección o frecuenciade
cuondo iosfuezos linguolesestón en equilibriocon losfuerzos
estasfuerzas musculares tenderá a desplazarel diente
lobioles (lob¡osy mejillos),Existe tonto en losdientes onteriores
haciauna posiciónen que las fuerzasde nuevo se en-
como en los posteriores.
CopÍtulo3 Alineacióny oclusiónde los dientes 69 Estas fuerzas musculares actúan de manera cons- rerior(fig. 3-2, A-D).Si
CopÍtulo3 Alineacióny oclusiónde los dientes
69
Estas fuerzas musculares actúan de manera cons-
rerior(fig. 3-2, A-D).Si sepide a unapersona con esta
rlteraciónque trague. la lenguallena el espacioante-
tante y regulan la función de los dientes. Algunas
ror (v. fig. 3-2,B y D). Originalmentese asumió que
fuerzas que no derivan directamente de la musculatu-
iasfuerzas ejercidas por la lenguadurante este tipo de
ra oral, sino que están asociadascon hábitos orales,
Jeglucióneran las causantesdel desplazamientola-
también pueden influir en la posición dentaria. Así,
bial o vestibulizaciónde los dientesanteriores. Sin
por ejemplo, el hábito de morder constantementeuna
,'mbargo,las
pruebasmás recientesno respaldanesta
pipa puede alterar la posición dentaria. Los instru-
hipótesis.Es muy probableque el apoyoconstante o
mentos musicales colocadosentre los dientesmaxila-
la posiciónpostural de la lengua (y no la actividadreal
res y mandibulares (p. ej., un clarinete) pueden crear
fuerzas labiales sobre las superficies linguales de los
Je la deglución)sea la causadel desplazamiento la-
¡ial de los dientesanterioresl . Es másprobable que el
dientes maxilares anteriores y dar lugar a un despla-
empujeanterior de la lenguadurante la deglución se
zamiento en sentido labial de éstos. Cuando se iden-
:;ompañe de un intento por parte del pacientede
tifica una posición dentaria anormal, es importante
:errar la boca,necesario para una deglucióneficaz.
interrogar sobre este tipo de hábitos. La corrección
FlG. 3-2 A, Eneste odulto, lo mordidoobiefo onteriorse osociocon uno lenguo gronde y muy octivo B, Duronte
observo que lo lenguolleno el espocioonterior de modo que es posiblesellor lo boco poro
lo deglución,se
Esteodulto joven ho desorrollodouno mordidoobierto onteriorsecundoroo uno lenguooctivo,
degtulir,C,
se observo que lo lenguo lleno el espocio onterior, permitiendool individuodeglutir
D, óuronte lo deglución.
PrestonE, Hicks. Escuelo de OdontologÍo de lo Universidodde Kentucky )
(Por cortesíodel Dr
70 porteI ANATOMIAFUNCIONAL de la posición de los dientesfracasará con seguridad si no se elimina la
70
porteI ANATOMIAFUNCIONAL
de la posición de los dientesfracasará con seguridad
si no
se elimina la causade la mala posición.
Las superficiesproximales de los dientestambién
estánsometidas a diversasfuerzas. El
contactoproxi-
mal entre
dientes adyacentesayuda a mantener los
dientesen una alineaciónnormal. Pareceque hay una
respuestafuncional del huesoalveolar y las fibras
gingivalesque rodeana los dientes,lo que da lugar a
un desplazamientoen sentidomesial de éstoshacia la
línea media.Durante la masticaciónse produce un li-
gero movimiento en dirección bucolingual,así como
vertical, de los dientesque a lo largo del tiempo tam-
bién da lugar a un desgastede las áreasde contacto
proximales.Cuando estas áreas están desgastadas, el
desplazamientoen sentido mesial ayuda a mantener
el contacto entre los dientes adyacentesy estabiliza
la arcada.El desplazamientoen sentidomesial se
pone de manifiesto más claramentecuando la super-
FlG. 3-3 Lo pérdido de uno solo piezo dentor¡o puede tener
ficie de un diente posterior está destruidapor la ca-
efectos importontes en lo estob¡lidod de los dos orcodos, Con
ries o cuandose ha extraídoel diente.Con la pérdida
lo pérdido del primer molor mond¡bulor.el segundo y el tercer
molores mondibuloresodooton uno d¡rección mediol, el se-
del contactoproximal, el dienteen una situacióndis-
gundo premolor mondibulorse desplozoen seniido distoly el
tal al lugar de la extracciónsufrirá un desplazamien-
primer molor moxi¡oropuesto sufreuno erupción excesivo,
to mesial hacia el espacioedéntulo, que (especial-
mente en el áreamolar) hará que este diente adopte
una inclinación marcadarespecto de esteespacio.
Otro factor impofante que ayuda a estabilizar la
,,a:i,,,
:'Alineoción dentqriq ¡ntroorcodo
alineacióndentaria es el contactooclusal, que impide
la extrusióno la supererupciónde los dientes,al man-
tenerla estabilidadde la arcada.Cadavez que se cierra
La alineación dentaria intraarcada hacereferencia a
la mandíbula,se refuerza un patrónde contactooclusal
la relación de los dientesentre sí dentro de laarcada
concretoy semantiene la posicióndentaria. Si sepier-
dentaria.En esteapartado se describenlas caracteís-
de o se altera una parte de la superficie oclusal de un
ticas normalesdentro de la arcadade los dientesma-
diente, la dinámica de las estructurasde soporteperio-
xilares y mandibulares.
dontalespermitirá un desplazamientodel diente. Es
El plano de oclusión es el que se formaría si se
probable que los dientes que no encuentranninguna
trazarauna línea a través de todas las puntas de las
oposición sobreerupcionenhasta establecer contacto
cúspidesbucales y los bordesincisales de los dientes
oclusal. Por consiguiente,cuando se pierde un diente
inferiores(fig 3-a), y despuésse ampliasecon un
esprobable que el dientedistal se desplace mesialmen-
plano que abarcaselas puntasde las cúspideslingua-
te, pero tambiénes muy probableque el dienteque se
les y continuasea travésde la arcadaincluyendo las
ha quedadosin oponenteerupcione hasta enconffar un
puntas de las cúspidesbucales y linguales del lado
contactooclusal (fig. 3-3).Así pues,se pone de mani-
opuesto.Al examinarel plano de oclusión seobserva
hesto que los contactosproximal y oclusalson impor-
que no es liso. Las dos articulacionestemporomandi-
tantespara mantenerla alineacióndentaria y la integri-
bulares (ATM), que muy pocasveces funcionan con
dad de la arcada.El efecto de la falta de un diente
movimientos simultáneose idénticos,determinan en
puedeser muy importanteporque su consecuenciaes
gran medida el movimiento que se detecta.Dado que
la pérdidade estabilidadde las arcadasdentarias.
la mayoría de los movimientos mandibularesson
Copítulo3 Alineación y oclusión de los dientes 7l FlG.3-4 PLANODE OCLUS6N. A, Curvode Spee B,Curvo de
Copítulo3 Alineación y oclusión de los dientes
7l
FlG.3-4 PLANODE OCLUS6N. A, Curvode Spee B,Curvo de Wilson.
muy complejos, con una variación constantede los
dentariasentran en oclusión.Esta curvafurade
las ar-
centrosde rotación, un plano oclusal liso no permiti-
cadas dentariasfue descrita por primera vez por von
ía un contactofuncional simultáneoen más de una
Spee2,por lo que sela denominacurva de Spee.
zonade la arcadadental. Por consiguiente,los
planos
Al observarlas arcadasdentarias en un plano
oclusales de las arcadasdentales se curvan de un
frontal puede observarsela relación axial-bucolin-
modo que permite el máximo aprovechamientode
gual. Por lo general,Ios dientesposteriores de la ar-
los contactosdentales durante la función. La curva-
cada maxilar presentanuna ligera inclinación
bucal
rura del plano ocl¡rsalse debe fundamentalmenteal
(fig.3-7). En la arcadamandibula¡, los dientesposte-
hechode que los dientes se localizan en las arcadas
riores tienenuna ligera inclinación lingual (fig. 3-8).
con un grado de inclinación variable.
Si se trazauna línea imaginariaque pasepor las pun-
Al examina¡las arcadasdentarias de perfil puede
tas de las cúspidesbucales y lingualesde los dientes
observarsela relaciónen sentidoaxial-mesiodistal. Si
posterioresdel lado derechoe
izquierdo, se observa
se trazanlíneas siguiendo los ejeslargos de las raíces
un planode oclusióncurvo (v. fí9.3-4, B). La curva-
en direcciónoclusal, a travésde las coronas(fig. 3-5),
tura es convexaen la arcadamaxilar y cóncavaen la
puedeapreciarse la angulaciónde los dientesrespec-
mandibular.De nuevo, si las arcadasentran en oclu-
to del huesoalveolar. En la arcadamandibular, tanto
sión, las curvaturasdentarias coinciden perfectamen-
los dientesanteriores como los posteriorestienen una
te. Estacurvatura del plano oclusal que seobserva en
inclinaciónmesial. El segundoy el tercermolares es-
una imagen frontal se denominacurva de Wilson.
tiín más inclinados que los
premolares.En la arcada
En las primerasépocas de la odontología,los ob-
maxilar existe un patrón de inclinación diferente
servadoresintentaron desarrollar fórmulas estandari-
(fig. 3-6). Los dientesanteriores generalmente presen-
zadasque describieranlas relacionesintraarcada.
t,anuna inclinación en sentido mesial y los molares
Bonwill3, uno de los primeros en describir las arca-
posteriorestienen una inclinaciónen sentidodistal. Si
das dentarias,observó que existía un triángulo equi-
en una visión lateral se traza una línea imaginaria a
látero entre los centrosde los cóndilos y las iíreasde
través de las puntas de las cúspidesbucales de los
contactomesial de los incisivoscentrales mandibu-
dientesposteriores (es decir, molaresy premolares),
lares. Lo describió como un triríngulo con lados de
seobtiene una línea curva que sigueel plano de oclu-
l0 cm. En otras palabras,la distancia entre el iírea
sión (fig. 3-4, A), que es convexapara la arcadamaxi-
de contactoen sentidomesial del incisivo central
lar y cóncavapara la mandibula¡.Estas líneas convexa
mandibulary el centro de cualquierade los cóndilos
v
cóncavacoinciden perfectamentecuando las arcadas
era de 10 cm y la distanciaentre los dos centros
72 porte I ANATOMIA FUNCIONAL FIG. 3-5 ANGULACIÓNDE tOS DIENTES MANDIBULARES. Tonto los dientes onte- riores
72
porte I ANATOMIA FUNCIONAL
FIG. 3-5 ANGULACIÓNDE tOS DIENTES
MANDIBULARES. Tonto los dientes onte-
riores como
los posteriores presenton
uno inclinoción en sent¡do mesiol,
(Tomodo de Dempster WI Adoms WJ,
DuddlesRA; Anongement in the jows of
the roots of the teeth, JADA ó7:779-797,
l9ó3.Copyrighi@ l9ó3 Americon Dentol
Associotion,)
DIENTESDE UNA RAIZ
O Incisivos
Caninos
Premolares
PRIMERPREMOLAR
I
naícesbucales
I
Raícespalatinas
MOLARESSUPERIORES
Raícesmesiobucales
I
*
Raícesdistobucales
E
Raícespalatinas
FlG.3-ó
Angulociónde losdientes moxi-
lores.Los dientes onteriores presenton uno
inclinoción en sentido mesiol, mientros
oue los posleriores tienen uno inclinoción
mós en sentido distol resoecio del hueso
olveolor, (Tomodo de Dempster WI
Adoms WJ, DuddlesRA: Arongement in
the jows of the roots of the teeth, JADA
ó7:779-797, l9ó3, Copyright O l9ó3
Americon Deniol Associotion)
CooÍtulos Alineación y oclusión de los dientes 73 DIENTESDE UNARAIZ O Incisivos Caninos Premolares PRIMERPREMOLAR I
CooÍtulos Alineación y oclusión de los dientes
73
DIENTESDE UNARAIZ
O
Incisivos
Caninos
Premolares
PRIMERPREMOLAR
I
naíces bucales
naícespalatinas
I
MOLARESSUPERIORES
naícesmesiobucales
I
*
Raícesdistobucales
Raíces palatinas
E
FlG.3-7 ANGULACIÓNDEtos DIENTESMAXILARES.
Todos los dientes poster¡ores
presenton uno ligero inclinoción
en sentidobucol,. Clomodo de DempsterWI AdomsWJ, Duddles RA: Anongement in the jows of the rootsof the
teeth,JADA ó7:779-797,19ó3, Copyright @ l9ó3 Americon Dentol Associotion.)
FlG.
3-8
ANGULACIóNDE tOS DTENTESMANDIBUIARES.
Todos los dientes posteriorespresenton uno ligero inclino-
ción
en sentido linguol, Oomodo de DempsterW[ Adoms WJ, Duddles RA:Arrongement in the jows of the roots of
the teeth, JADA ó7:779-797,19ó3Copyright @ l9ó3 AmericonDentol Associotion.)
74 poffe I ANATOMIA FUNCTONAL condfleostambién era de 10 cm. En 1932, Monsona representaaproximadamente del 50
74
poffe I ANATOMIA FUNCTONAL
condfleostambién era de 10 cm. En 1932, Monsona
representaaproximadamente del 50 al 6O7ode la an-
utilizó el triángulo de Bonwill y propusola teoía de
chura bucolingual total del dienteposterior y está si-
que existía una esfera con un radio de l0 cm cuyo
tuada sobreel eje largo de la estructuraradicular. Se
centro estabaa una distanciaigual de las superficies
considerala zona interna del diente, puesto que se
oclusalesde los dientes posterioresque de los cen-
encuentraentre las puntasde las cúspides.De forma
tros de los cóndilos.Aunque estosconceptos aproxi-
análoga,el á¡eaoclusal situadafuera de las cúspides
madamenteeran correctos, constituían simplificacio-
recibe el nombre de zona externa.Las zonasinterna
nesexcesivas y no eranválidos en todoslos casos.La
y extema de
los dientesconsisten en planos inclina-
reacción frente a estasteorías simplistasllevó a los
dos que van desdelas puntas de las cúspideshasta
investigadoresa oponerseo defenderestas ideas. De
las ¿íreasde la fosa central (FC) o el contomo de las
estascontroversias surgieron las teoías de la oclu-
superficieslingual o labial de los dientes.Estos pla-
sión que actualmentese utilizan en odontología.
nos inclinados se denominanplanos inclinados in-
Las superficiesoclusales de los dientesestán for-
ternos y externos(fig. 3-10). Para identificar mejor
madaspor numerosascúspides, fisuras y surcos.
los planos inclinados internosy extemos se indica
la
Cuando rcalízansu función, estoselementos oclusa-
cúspidede la cual forman pafe. Así, por ejemplo, el
les permiten una fragmentación eficaz de los alimen-
plano inclinado intemo de la cúspide bucal del pri-
tos y su mezcla con saliva para formar un bolo que
mer premolar maxilar derecho indica un área muy
pueda ser deglutido fácilmente.En este comentario,
concretade la arcadadentaria. Los planos inclinados
las superficies oclusales de los dientes posteriores
dentariostambién se identifican por la superficieha-
puedendividirse en varias iíreas.El área del diente
cia la que se dirigen (es decir, mesial o distal). Las
que se encuentraentre las puntasde las cúspidesbu-
superficiesinclinadas mesialmente son las que miran
cal y lingual de los dientesposteriores se denomina
hacia la parte mesial del diente, y las superficiesin-
tabla oclusal (fig. 3-9). Las principales fuerzas de
clinadasdistalmente las que lo realizanhacia la parte
masticaciónse aplican en estafuea. La tabla oclusal
distal(fig. 3-11).
Anchura
Tablaoclusal
bucolingual
(del50al60%)
total
(100%)
FlG.3-9 Toblooclusol de un oremolormoxilor
FlG. 3- l0 Vertientesinternos v externosde un premolor moxllor.
Copítulos Alineacióny oclusiónde losdientes 75 facial que el correspondientediente mandibular en Alineoción dentoriq interorcodqs oclusióncon é1.
Copítulos Alineacióny oclusiónde losdientes 75
facial que el correspondientediente mandibular en
Alineoción dentoriq interorcodqs
oclusióncon é1.
Dadoque los dientesmaxilares tienen una posición
El término alineación dentaria interarcadashace re-
másfacial (o, al menos,presentan una inclinaciónmás
t-erenciaa la relaciónde los dientesde una arcadacon
facial), es habitual que la reiación oclusal normal de
los de la otra. Cuandolas dos arcadasentran en con-
los dientesposteriores presente las cúspidesbucales
.acto,como ocurreen el cierremandibular, se estable-
mandibularesen oclusióncon las áreasde la FC de
.-ela relación oclusal de los dientes.En esta sección
los dientesmaxilares. De igual manera,las cúspides
se describenlas característicasinterarcadas normales
linguales maxilares están en oclusión con las iáreas
de los dientesmaxilares y mandibularesen oclusión.
de la FC de los dientesmandibulares (fig. 3-12).Esta
La oclusiónde los dientesmaxilares y mandibu-
relaciónoclusal protege los tejidos blandoscircun-
laresse da de una maneraprecisa y exacta.Lalínea
dantes.Las cúspidesbucales de los dientesmaxilares
que empiezaen la superficie distal del tercer molar,
impidenque la mucosabucal de las mejillasy los la-
>eextiende en sentido mesial
por todas las áreasde
bios se coloqueentre las superficiesoclusales de los
--ontacto proximalesde toda la arcaday termina en la
dientesdurante la función.Asimismo, las cúspides
superficiedistal del tercer molar del lado opuestoes
lingualesde los dientesmandibulares ayudan a evi-
\,alongitud de la arcada. Las dos arcadastienen
tar que la lengua se sitúe entre los dientesmaxilares
eproximadamentela misma longitud, pero la mandi-