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    03/30/2001 ALSC LIFE CLAIMLOSS =PORT- Allstate Life Insur..1ce Company 1 of 2 Loss Reported: 05/29/2001 4:43PM CLAIM #: 774-802-865 8028 Handler: Dave Glodowski Loss Taker: Lorraine Connin Deceased: Jill Wells or 266 University Drive Married Date of Death: 03/28/2001 ea Woodland Parks, CO 80863 Date of Birth: 08/10/1963 sv: Cause of Death: 24.0 Other Accident Policy Number: 798397993 Paid to Date: 04/27/2001 Face Amount: 100,000.00 Plan Code: D380 ULP92 Basic Reserve: 100,000.00 Effective Date: 06/07/1994 Primary Plan Code: DBO! ADB Reserve: Policy Date: 09/27/1995 LOB: 1736 ‘Other Reserve: 850,000.00 RO/State: 29 CO Premium Balance: 0.00 Agent Info: (29315) - ASPEN INSURANCE SER INC, - (719) 687-2744 Resources Riders Primary Insured Term Rider aneficiary: . Mike Wells 266 University Drive ‘Woodland Parks, CO 80863 Phone: (719) 687-9462 Contacts: [ASPEN INSURANCE SER INC, 1219 n a4 EL Reported Claim peenrcon : 0 Forms: Unknown |co-sprines;€0-80904 boadllen’ PLC potes Proceeds: Unknown Phone: (719) 687-2744 Agent: 29815 Relationship: AOR - Dawn M Roberts 4007 v9) NO. Sn Coss Cents Tre SPSOIOT B P- Disabitty Claim vES/SOF Pilicy File Requested 03/30/2001 ALSC LIFE CLAIMLOSS

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