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Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar


FICHA NICA DE MATRCULA N 7 8 3 4 7 3 6 1
Cdigo del Estudiante

modular de la

generado por
la Institucin
Ministerio de Educacin

Educativa
Institucin
Educativa

Matrcula
ingreso

ingres
Ao de

Cdigo

donde

Nde

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar
SANDOVAL JABO YUBI DAVID H X M SOLTERO S X No nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
15 11 2013
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal Cesrea X Levant la cabeza 2m.
Con complicaciones Se sent 7m.
Pas Per Religin CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones Gate 9m.
Departamento PIURA Nmero de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
Se par 8m.
Provincia PIURA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Camin 1a.
Control su esfnteres 2a. y 4m.
Distrito PIURA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habl las primeras palabras 6m.
Lenguaje
Habl con fluidez 2a.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Da Mes Ao Da Mes Ao Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono Datos Padre Madre
2017 LA LEGUA LA LEGUA PIURA PIURA CATACAOS Apellido Paterno SANDOVAL JABO
Apellido Materno YAMUNAQUE COELLO
Nombres BERNARDO ARACELLI
Vive Si X No Si X No
Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao
Nacimiento 12 01 1987 03 08 1994
Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA

Ocupacin ALBAIL SU CASA


Vive con el Estudiante Si No X Si X No
Religin CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan
Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrcula
Datos - Aos 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institucin Educativa 109
Cdigo Modular 0 5 1 1 5 5 0
Departamento PIURA

Provincia AYABACA

Distrito SICCHEZ
Instancia de Gestin Educativa UGEL AYABACA
Descentralizada
INICIAL - JARDN
Nivel
Modalidad (1) EBR

Programa (Slo EBA) (2)


Ciclo (Slo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO

Grado GRUPO 3 AOS

Seccin A

Turno (5) MAANA


Situacin final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Ao Lectivo
Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados
Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha


Datos - Aos 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao
09 02 2017
AGUILAR JUAREZ CARLA
Apellidos y Nombres GIOVANI

Cargo DIRECTOR
4. Datos del Apoderado
Datos - Aos 2017
Apellido Paterno JABO

Apellido Materno COELLO

Nombres ARACELLI

Parentesco con el Estudiante MADRE

Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

03 08 1994
PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
Ocupacin SU CASA

Domicilio LA LEGUA
PIURA/AYABA
Telfono

5. Supervivencia de los Padres


Vive 2017
Padre Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido

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