UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT

Secretaria de Vinculacin y Extensin Fecha: ______ / ______________ / _______.

Direccin de Servicio Social, Becas y Prcticas Profesionales da mes ao

FORMATO: SOLICITUD DE REGISTRO DE

PROGRAMAS DE SERVICIO SOCIAL
Nota: Debern llenarse los puntos marcados con asterisco, de lo contrario la solicitud no proceder. FT-SS-01/REV.00
1.-* Nombre de la Institucin u organismo social
INFORMACION DE LA
INSTITUCIN

2.- *Dependencia ejecutora

3.- *rea de asignacin

4.- *Titular de la institucin:

5.- *Cargo:

6.-* Domicilio laboral. Calle y nmero: 7.- *Colonia:

INFORMACION DE LOS RESPONSABLES

8.- *C. P: 9.- *Municipio: 10.- *Entidad Federativa:

11.-*Telfono: 12.- Fax: 13.- *E-mail:

14.- *Responsable directo del programa y prestadores de servicio social:

15.- *Cargo: 16.- *Profesin:

17.-* Domicilio laboral .Calle y numero: 18.- *Colonia:

19.- *C. P: 20.- *Municipio: 21.-* Entidad Federativa:

22.- *Telfono: 23.- Fax: 24.- *E-mail:

25.- *Nombre:

26.- *Objetivo (s):

27.- *Metas o productos finales:

INFORMACION DEL PROGRAMA

28.- Institucin que financia el programa: 29.- Aliados estratgicos para el desarrollo del programa:

Gobierno Federal Gobierno Municipal Institucin de Origen

Gobierno Estatal Institucin Privada Otros, especifique ____________

30.- *Acciones prioritarias (problemas por atender):

Administracin pblica Desarrollo urbano Infraestructura y servicios urbanos

Alimentacin Educacin Productividad agrcola

INFORMACION DEL PROGRAMA

Asentamientos indgenas Fortalecimiento de microrregiones Proyectos productivos

k
Cultura, deporte y recreacin Fortalecimiento municipal Salud
Derechos humanos Identidad cultural Seguridad social

Desarrollo cientfico y tecnolgico Identidad jurdica Investigacin

Otros, especifique ________________________

Nota: Llenar el formato a mano con letra de molde legible o maquina.

31.- *Alcance del programa: 32.- *Asentamiento: 33.- *Poblacin: 34.- *Tipo de atencin:

Nacional Regional Estatal Local Urbano Rural Marginada No marginada Directa Indirecta
POBLACION BENEFICIADA

35.- Por edad: 36.- Por genero: 37.- Por numero:

Adultos mayores Adolescentes
No. de hombres ______ Personas:________________ Familias: _____________
Nios Jvenes
Adultos No. de mujeres _______ Grupos sociales: _________________

38.- Grupos vulnerables:

Discapacitados Grupos tnicos Enfermos Indigentes Madres solteras adolescentes Otros, especifique
_____________________

39.- Apoyo a prestadores:

PRESTADOR
APOYO AL

Apoyo econmico Atencin medica Cursos complementarios Alimentacin Hospedaje

Monto total (6meses) ________________ Otros, especifique______________________

40.- *Ubicacin del prestador:

Institucin de origen Laboratorio Localidad / brigada Unidad Acadmica
UBICACIN DEL PRESTADOR

Campo / investigacin Localidad / residencia Oficina Otros, especifique_____________________

41.- *Entidad federativa: 42.- *Municipio: 43.- *Colonia o localidad:

44.- *Das: 45.- *Horario

Matutino Vespertino Mixto Fines de semana
Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo
46.- Caractersticas requeridas para el prestador:

47.- *Programas solicitados: 48.- *No de prestadores 49.- *Actividades a realizar por perfil profesional:
por programa:
ACTIVIDADES POR PERFIL PROFESIONAL SOLICITADO

50.- *Tipo de programa:

Unidisciplinario Multidisciplinario Interdisciplinario

___________________________________
Nombre y Firma del Solicitante

Formato disponible en.- www.sve.uan.edu.mx/, vinculo.- Direccin de Servicio Social y Becas.