PEDRO GMEZ DE QUERO MASA

UCIP
pedrogomezdequero@usal.es
 EPIDEMIOLOGA

Causa del 23 % de los ingresos en UCIP (4,7% shock

sptico).
10 % de toda la mortalidad en nios.
Prototipo: Sepsis meningoccica.
Incidencia 56-60/100000 nios/ao (en menores de 1
aos 500-900/100000 nios/ao). Aumentando por
enfermedades crnicas.

MORTALIDAD Sepsis severa 9-12 %

Shock sptico 20-40%
DEFINICIONES

La definicin actual de sepsis se ha hecho por consenso

de expertos
2001 Conferencia Internacional sobre la Definicin de la
Sepsis
Adaptacin peditrica 2005 (Pediatric Critical Care
Medicine)
 DEFINICIONES

BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.

SIRS: Cuadro de inflamacin sistmica (asociado o no a infeccin)

definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes,
uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteracin en el
recuento leucocitario

1- ALT. TERMOREGULACIN (CENTRAL) > 38,5C o < 36C.

2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estmulos externos, frmacos o dolor.

3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilacin mecnica (salvo por
necesidad de anestesia o patologa neuromuscular).

4- LEUCOCITOS: para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados

 DEFINICIONES

BACTERIEMIA : Presencia de bacterias vivas en la sangre.

SIRS: Cuadro de inflamacin sistmica (asociado o no a infeccin)

definido por la presencia de, al menos, dos criterios de los siguientes,
uno de los cuales debe ser temperatura anormal o alteracin en el
recuento leucocitario

1- ALT. TERMOREGULACIN (CENTRAL) > 38,5C o < 36C.

2- TAQUICARDIA: > 2DS cualquier edad en ausencia de estmulos externos, frmacos o dolor.

3- TAQUIPNEA: > 2DS a cualquier edad o necesidad de ventilacin mecnica (salvo por
necesidad de anestesia o patologa neuromuscular).

4- LEUCOCITOS: para la edad (no secundarios a QT) o >10% cayados

DEFINICIONES

EDAD TAQUIC BRADI FR LEUCOS TAS p5

(X103/MM3) (mmHg)

RN >180 <100 >50 >34 <59

< 1 MES >180 <100 >40 >19,5 <5 <69

1-12 MESES >180 <90 >34 >17,5 <5 <75

PREESCOLAR >140 - >22 >15,5 <6 <74

ESCOLAR >130 - >18 >13,5 <4,5 <83

ADOLESCENTE >110 - >14 >11 <4,5 <90

 DEFINICIONES

INFECCIN: Sospecha o confirmacin de germen patgeno o un

sndrome clnico asociado con alta posibilidad de ser infeccioso.

SEPSIS: SIRS en presencia o evidencia de infeccin.

SEPSIS GRAVE: Sepsis + disfuncin cardiovascular o respiratoria o de

dos o ms de otros rganos.

SHOCK SPTICO: Sepsis con disfuncin cardiovascular a pesar de la

administracin de fluidoterapia (40 ml/kg de suero isotnico en una
hora).
 DEFINICIONES

DISFUNCIN CARDIOVASCULAR

1- TAS <2DS para la edad o

2- Necesidad de drogas vasoactivas para TAS para la edad o
3- 2 de los siguientes: - EB >5 mEq/L
- Lctico art x2
- Diuresis < 0,5 cc/kg/h
- Relleno capilar >5
- Dif T central/perif >3C

DISFUNCIN RESPIRATORIA

1- PaO2/FiO2 <300 mmHg (sin cardiopata congnita ciangena alt

pulm) o
2- PaCO2 > 65 mmHg o PaCO2 > 20 mmHg de la basal o
3- FiO2 > 50% para SatpO2tc 92%
4- Necesidad de ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva)
 DEFINICIONES

DISFUNCIN NEUROLGICA
1- Glasgow 11 o
2- Deterioro del estado mental con Glasgow 3 del previo

DISFUNCIN HEMATOLGICA
1- Plaquetas < 80000/mm3 o 50% del valor ms alto de los 3 das
previos o
2- INR >2

DISFUNCIN RENAL
- Creatinina en sangre 2 veces el lmite alto para la edad o 2 veces la
basal.

DISFUNCIN HEPTICA
- BR 4 mg/dL (excepto RN) o ALT > 2 veces lmite normal para la edad
ETIOLOGA

Neonato Estreptococo agalactiae

E. Coli
Klebsiella
Listeria
Estafilococo aureus
Herpes

1-3 meses = neonatos

Neumococo
Meningococo

>3 meses Neumococo

Meningococo
Estafilococo aureus
E. Coli
Estreptococo pyogenes
Salmonella
 FISIOPATOLOGA

FOCO DE INFECCIN

PRODUCTOS PARED BACTERIANA

(Lipopolisacrido, cido Teicoico)

(+) COAGULACIN
TLR4
(+) COMPLEMENTO
Va intrnseca y extrnseca MEDIADORES PRIMARIOS:
Citoquinas proinflamatorias: TNF alfa, IL-1,IL-6, IL-8
(-) FIBRINOLISIS Citoquinas antiinflamtorias: IL-4, IL-10, IL-13

(+) PMN

MEDIADORES SECUNDARIOS: SIRS CARS

FORMACIN DE PGs y leucotrienos
TROMBOS Oxidantes
xido Ntrico (NO)
DAO CAPILAR
Y ENDOTELIAL
VASODILATACIN
DAO ENDOTELIAL
SHOCK
HIPOPERFUSIN
SDMO
FISIOPATOLOGA

Hipovolemia Alteracin tono y permeabilidad vascular

Inadecuado transporte y utilizacin del oxgeno

Metabolismo anaerobio
Acidosis lctica
Dao celular

Metabolitos depresores
Disfuncin miocrdica Isquemia miocrdica
Efecto adrenrgico
CLNICA

El diagnstico es clnico!!

Lactantes Signos y sntomas inespecficos.

Fiebre + petequias prpura Meningococemia

Deterioro muy rpido.

La taquicardia y la taquipnea son signos precoces de

shock. La hipotensin es un signo tardo.
 CLNICA

SHOCK CALIENTE SHOCK FRO

Mal estado general
Fiebre, FC, FR
Onubilacin/irritabilidad
Diuresis
relleno capilar

Saltones PULSOS Dbiles

Grande GRADIENTE ARTERIAL Pequeo

(TAS-TAD)

Calientes EXTREMIDADES Fras

 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Marcadores analticos de infeccin

Hemograma:
Leucocitosis o leucopenia (peor pronstico)
Granulacin txica y vacuolas citoplasmticas en los neutrfilos

Reactantes de fase aguda :

Protena C reactiva (PCR). Se comienza a elevar a las 6 horas, pico a las
48 horas. Inespecfica (infecciones vricas, traumatismos, ciruga)
Normal: < 2 mg/dL
Alta probabilidad infeccin bacteriana: > 8 mg/dL
Procalcitonina: ms sensible, precoz y especfica que PCR
Normal: < 0,5 ng/mL
Sepsis: > 2 ng/mL posible, > 10 ng/mL alta probabilidad.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

2. Identificacin de agente y foco infeccioso

Hemocultivos
Dos perifricos (si portador de catter central, hemocultivo del mismo)
Lquido cefalorraqudeo si sospecha participacin menngea.
Contraindicado si inestabilidad hemodinmica y coagulopata
Cultivos segn origen ( urocultivo, coprocultivo, lquido pleural,
lquido articular, aspirado traqueal)
Tcnicas de biologa molecular
Pueden ser positivas incluso tras inicio de antibioterapia
Tcnicas de deteccin de antgenos bacterianos: Neumococo,
Meningococo, Estreptococo agalactiae
Pruebas de imagen
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

3. Marcadores de disfuncin orgnica

Hemograma:
Anemia y trombopenia.

Alt coagulacin:
Datos de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID): prolongacin TP
y TTPA, descenso Fibringeno, aumento de PDF y Dmero D.

Metablico:
Alcalosis respiratoria acidosis metablica
Lactato signo pronstico
Disfuncin heptica (aumento de GOT, GPT, BR,amonio)
Disfuncin renal (aumento Urea y Creatinina). Alteracin iones.
Hipo/hiperglucemia
CRITERIOS DE GRAVEDAD

Edad (pequeos) Neutropenia < 1000/mm3

Shock (gradiente de T > 3C, Leucopenia < 4000/mm3

frialdad de extremidades. Trombopenia < 100000/mm3

relleno capilar > 3). Fibringeno < 250 mg/dl

Empeoramiento rpido de Disfuncin miocrdica (ECO).

estado general o de la prpura.
Hipocalcemia < 0,8 mmol/L.

Ausencia de meningitis. Hiperpotasemia > 5 mEq/L.

Coma o estupor. Aumento de lactato

PRONSTICO

Alta mortalidad a pesar de la mejora asistencial, de ah las

campaas internacionales y nacionales para el diagnstico y

tratamiento precoz (EDUSEPSIS)

Complicaciones:

Secuelas neurolgicas permanentes

Amputacin de extremidades por necrosis

 TRATAMIENTO

La sepsis es una emergencia mdica

Cada hora de retraso de tratamiento aumenta la mortalidad

Da mundial de la sepsis
13 septiembre 2013

EDUSEPSIS
TRATAMIENTO

REPOSICIN DE VOLUMEN Y TRATAMIENTO DE LA

INFECCIN DE MANERA PRECOZ Y AGRESIVA!!

1. Medidas generales: A, B, C.

2. Administracin de VOLUMEN + ANTIBIOTERAPIA EMPRICA

3. Frmacos vasoactivos / Ventilacin mecnica

4. Correccin de alteraciones electrolticas y coagulacin

5. Tratamientos controvertidos/ experimentales.

TRATAMIENTO

1. MEDIDAS GENERALES

Reconocimiento PRECOZ del shock.

ABC y OXGENO (10 L/min)

Canalizar 2 vas venosas ( 2 minutos si no va intrasea).

Recoger hemocultivo y analtica.

No intentar de entrada va central.

 TRATAMIENTO

2. ANTIBIOTERAPIA EMPRICA

CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA 80 mg/kg/ dosis

Neonatos Ampicilina + Gentamicina
+ Cefotaxima (si sospecha meningitis)

Lactante < 3 meses Ampicilina + Cefotaxima Ceftriaxona

Aadir Vancomicina si sospecha de neumococo o portador de cateter venoso.

Inmunodeprimidos o neutropnico febril Ceftazidima + aminoglucsido.

Anaerobios aadir Metronidazol Clindamicina

Hongos Anfotericina B
TRATAMIENTO

2. EXPANSIN DE VOLUMEN
Coloides o cristaloides? En principio cristaloides (SSF 0,9%).

20 cc/kg en 5

Valorar: FC, relleno capilar, nivel de

conciencia y TA
20 cc/kg
Reevaluar 20 cc/kg
Traslado a UCIP
Inicio inotrpicos perifricos
Dopamina/Dobutamina 10 cc/h10mcg/kg/min
Si despus de 40-60 cc/kg de lquidos no existe mejora considerar intubacin
En ocasiones hasta 200 cc/kg. < respuesta que los adultos.
 TRATAMIENTO

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOTERAPIA

UCIP:
Canalizacin va central (monitorizacin PVC)
Canalizacin de arteria (monitorizacin invasiva TA)
Sondaje vesical (monitorizacin diuresis)
.

Normalizar FC Diuresis > 1 mL/kg/h

OBJETIVOS

Relleno capilar <2 Lactato < 4 mmol/L

TA normal sin diferencia de Mejorar exceso de bases
pulsos central/perifrico PVC 8-12 mmHg
Estado mental normal Satvcs O2 > 70%
 TRATAMIENTO

3. FRMACOS VASOACTIVOS
Dopamina 5-20 mcg/kg/min
o Dobutamina 5-15 mcg/kg/min

Shock fro Shock caliente

ADRENALINA NORADRENALINA
(0,1-2 mcg/kg/min) (0,01-3 mcg/kg/min)

SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS

TRATAMIENTO

A) Shock caliente con hipotensin

Titular volumen + Noradrenalina
Considerar Terlipresina

B) Shock fro con hipotensin

Titular volumen + Adrenalina
Considerar Levosimendan

C) Shock fro con TA normal

Considerar Milrinona o Levosimendan
TRATAMIENTO

3. FRMACOS VASOACTIVOS

Terlipresina

Anlogo de la Vasopresina de larga duracin (6 h)

Medicacin de rescate. Uso compasivo

Efectos secundarios: Isquemia cutnea, extremidades,

oliguria, rabdomiolisis, acidosis metablica, colitis
isqumica, hipopotasemia.
TRATAMIENTO

3. VENTILACIN MECNICA

Iniciar ventilacin mecnica precoz para disminuir el consumo de O2

INDICACIONES DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL en sepsis

Patrn respiratorio ineficaz

Disminucin del nivel de conciencia
Insuficiencia respiratoria aguda
Shock refractario a fluidos y Dopamina
TRATAMIENTO

4. ALTERACIONES BIOQUMICAS Y HEMATOLGICAS

ANEMIA Mantener Hb 10 mg/dl

COAGULOPATA
Plaquetas (<100000 con sangrado + CID)
Plasma fresco congelado
Factores de coagulacin si estn deficitarios

ALTERACIONES ELECTROLTICAS
Sobre todo Hipo/Hiperglucemia
Hipocalcemia
Acidosis
 TRATAMIENTO

5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS

CORTICOIDES Hidrocortisona.
Insuficiencia suprarrenal
Cortisol basal < 18 mcg/dL o un < 9 mcg/dL tras estimulacin con ACTH

Indicaciones:
Shock refractario a catecolaminas
Sospecha o confirmacin de insuficiencia suprrarrenal

PRPURA
 TRATAMIENTO

5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS

Heparina, antitrombina III. No mejoran morbimortalidad.

Protena C activada
Glucoproteina vitamina K, dependiente.
Antitrombtica, profibrinoltica y antiinflamatoria
Niveles en sepsis grave y se correlacionan con el pronstico
Drotecogina (activada) es una forma recombinante de PCA humana
Retirada desde el 2012 por aumento de mortalidad
TRATAMIENTO

5. TRATAMIENTOS CONTROVERTIDOS
Inmunomoduladores:
Anticuerpos frente a citoquinas ( IL-1, TNF )
BPI (proteina incrementadora de la accin bactericida y la
permeabilidad)
Inmunoglobulinas
Plasmafresis

Hemofiltracin:
Tcnica de reemplazo renal indicada en insuficiencia renal o
sobrecarga hdrica o alteraciones electrolticas graves
Base: depuracin de toxinas circulantes IL-1, TNF alfa
Alto flujo. Filtros de polimixina.
No demostrado an mejor pronstico. NO INDICACIN
RUTINARIA
TRATAMIENTO

SHOCK REFRACTARIO

ECMO (oxigenacin con membrana extracorprea)

 0 min Reconocimiento de sepsis y shock
5 min ABC Mantenimiento de va aerea y acceso venoso

20 cc/kg de coloides cristaloides hasta 60 cc/kg

CEFOTAXIMA 80 mg/kg/dosis
15 min Shock refractario a volumen
Va central y arterial. Dopamina y/ dobutamina
Shock resistente a volumen-DA/DB
Shock frio adrenalina Shock caliente Noradrenalina
Mantener PAM-PVC y SVO2> 70%
Shock resistente a catecolaminas
SI Riesgo de insuficiencia adrenal?
NO

60 min Cortisol basal.Hidrocortisona Cortisol basal (+) con ACTH.No Hidrocortisona

TA N. Shock frio. TA. Shock frio. TA . Shock caliente.

SVO2<70% SVO2<70% SVO2>70%

Aadir Milrinona+ Volumen Volumen + Adrenalina Volumen + Noradrenalina

Levosimendan Levosimendan
Considerar TERLIPRESINA
Shock persistente resistente a catecolaminas
Shock refractario
Considerar ECMO
Medir GC y continuar tratamiento para mantener
PAM-PVC y Ic >3.3 y < 6L/min/m2
BIBLIOGRAFA

1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Definitions for sepsis and organ

dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8.
2. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, De Caen A, Deyman A et al.
Clinical practise parameters for hemodynamic support ofpediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical
Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37: 666-88.
3. Alonso Salas MT, de Carlos JC, Gil J, Pinto I, Quintilla JM, Snchez JI.
Documento de consenso SECIP-SEUP de sepsis grave y shock sptico en
Pediatra. Disponible en http://www.secip.com/publicaciones/protocolos
4. Casado J. Shock sptico: fisiopatologa en Ruza F. Tratado de cuidados
intensivos peditricos. Ediciones Norma. Madrid. 3 edicin. 2003. pags 371-6.
5. Bosmann M, Ward P. The inflamatory response in sepsis. Trends in Inmunolgy
2013; 34 (3): 129-36.

pedrogomezdequero@usal.es