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INVESTIGACIN OPERATIVA
CARACTERIZACIN DEL PACIENTE CON HIPERTENSIN ARTERIAL Y SU
RELACIN CON EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y
NO FARMACOLGICO EN PACIENTES QUE CONSULTAN EN LA UNIDAD
COMUNITARIA DE SALUD FAMILIAR BSICA DE SANTIAGO DE LA FRONTERA,
EN EL PERIODO DE FEBRERO A SEPTIEMBRE DE 2017
PRESENTADO POR
GRACIA MARIA ALVARADO LIMA
GLADIS RAQUEL CABEZA VASQUEZ
OSCAR ALEXIS LINARES FLORES
GRACIA DE MARIA RAMIREZ ORELLANA
ELBA CAROLINA RUIZ RAMOS
ASESOR
DR. RICARDO RODRIGUEZ
MARZO 2017
SANTA ANA EL SALVADOR CENTRO AMRICA
NDICE
CONTENIDO PAG
INTRODUCCIN...........................................................................................................i
CAPTULO I
A. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA...........................................................................9
B. OBJETIVOS...........................................................................................................10
C. JUSTIFICACIN....................................................................................................12
CAPTULO II
A. FUNDAMENTO TERICO....................................................................................15
B. PREGUNTAS DE INVESTIGACIN.....................................................................16
C. MATRIZ DE CONGRUENCIA................................................................................17
CAPTULO III
A.METODOLOGA.....................................................................................................23
a.1 Diseo de estudio.............................................................................................23
a.2 Alcance de la investigacin..............................................................................23
a.3 Muestreo...........................................................................................................23
a.4 Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos...........................................24
a.5 Plan de anlisis de datos..................................................................................24
a.6 Consideraciones ticas....................................................................................25
CAPTULO IV
A. CRONOGRAMA....................................................................................................29
B. PRESUPUESTO....................................................................................................30
C. REFERENCIAS CONSULTADAS..........................................................................31
D. ANEXOS DEL ANTEPROYECTO.........................................................................33
INTRODUCCIN
En cuanto a los factores polticos se establece aspectos como: que del presupuesto
de nacin de El Salvador que es aprobado por medio de la Asamblea Legislativa
est ntimamente relacionado con polticas de salud que establece cada gobierno y
de este depende la capacidad de funcionamiento del sistema de salud. Las
personas suelen creer que la salud est mal porque los hospitales no tienen buena
funcionabilidad y eso tiene relacin debido a que no hay los recursos necesarios
para que se otorgue una atencin integral. Sin embargo, nuestro pas posee una
reforma de polticas de Salud Pblica que como, el Sistema Nacional Integrado de
Salud fortalece sostenidamente el sector pblico, as como tambin acceso a la
promocin, atencin y rehabilitacin de la salud garantizando el derecho a un
sistema eficiente, de alta resolutividad y acceso equitativo a servicios 6.
OBJETIVO GENERAL
Determinar las caractersticas del paciente con hipertensin arterial en relacin al
cumplimiento del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en la Unidad
Comunitaria de Salud Familiar Bsica de Santiago de la Frontera, en el periodo de
febrero a septiembre de 2017.
OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Identificar las caractersticas sociodemogrficas y culturales del paciente que
consulta por hipertensin arterial en la UCSF Santiago de la Frontera.
A la espera que los resultados que arroje esta investigacin, puedan ser tiles para
que los profesionales de la salud puedan fortalecer los puntos dbiles que se
encuentren, adems se busca encontrar planteamientos alternativos a lo que se ha
venido haciendo mal, as como reforzar aquellas buenas practicas que se estn
realizando hasta la fecha. Con el fin de mejorar la atencin de los usuarios del
sistema de salud pblico, en especfico a la poblacin que consulta en la UCSF-B
Santiago de la Frontera y que la promocin, educacin y tratamiento de estas
personas hipertensas se desarrolle de una forma integral con el objetivo de buscar
mejorar la calidad de vida los usuarios con el hecho de tener un adecuado apego al
tratamiento, tanto farmacolgico como no farmacolgico.
CAPITULO II
A. FUNDAMENTO TERICO.
a.2 Epidemiologa
Pedir al paciente que tome asiento (para consulta institucional resulta ideal colocar
una silla sin brazos, pero con respaldo al lado del escritorio). La espalda deber
estar recostada contra el respaldo y el miembro superior deber reposar sobre la
superficie del escritorio, el antebrazo en pronacin, a la altura del corazn; las
plantas de los pies deben estar apoyadas sobre el piso, no se permitir al paciente
cruzar las piernas.
Estadio
II Dao a rgano blanco sin disfuncin del mismo.
Corazn: hipertrofia del ventrculo izquierdo por ECG ECO,
isquemia en ECG sin angina o infarto, arritmia asintomtica.
Ojos: Retinopata I II.
Rin: proteinuria y creatinina mayor de 1.5 mg/dl sin sntomas.
Estadio
III Dao a rgano blanco con disfuncin del mismo.
Ojos: Hemorragias, exudados y papiledema.
Corazn: Insuficiencia cardiaca congestiva actual o resuelta,
angina pctoris, infarto del miocardio.
Rin: Insuficiencia renal que requiere dilisis. Cerebro: Evento
cerebro vascular de cualquier etiologa
o Enfermedad Orgnica:
Coartacin de la aorta.
Enfermedades renales (estenosis de la arteria renal; glomrulo
nefritis; pielonefritis; nefritis por radiaciones; tuberculosis renal;
quistes renales; hidronefrosis; tumores renales, en particular los
secretores de renina; insuficiencia renal).
Enfermedades de la corteza suprarrenal (hiperaldosteronismo
primario; sndrome de Cushing, tumores con hipersecrecin de
otros corticoesteroides, por ejemplo, corticosterona y
dexametasona; defectos congnitos de biosntesis de
corticoesteroides).
Enfermedad de la medula suprarrenal (feocromocitoma).
o Administracin de medicamentos:
Contraceptivos hormonales.
Regaliz y carbenoxolona.
ACTH y corticoesteroides.
Otros.
o Embarazo.
Los factores de riesgo pueden ser clasificados como modificables, es decir, todo
aquel que con ayuda de tratamiento pueden puede corregirse o disminuir su
influencia y no modificables, que son todos aquellos que el tratamiento no causa
cambios. A continuacin, detallaremos cada uno de ellos.
Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus es un factor de riesgo mayor de enfermedad coronaria e
ictus88. Diversos estudios prospectivos han mostrado que la diabetes tipo 2 tiene el
doble de riesgo en la incidencia de enfermedad coronaria e ictus, aumentando de 2
a 4 veces la mortalidad por dichas enfermedades 16.
Dislipidemia
La asociacin entre niveles de colesterol y ECV est asimismo influida por la
presencia de otros factores de riesgo cardiovasculares asociados a la dislipidemia.
La presencia de diabetes o de niveles altos de triglicridos, o de niveles bajos de
colesterol HDL agrava los efectos del colesterol total, aunque sus niveles estn tan
slo ligeramente elevados. Este motivo es fundamental para la estimacin global del
riesgo CV. En la tabla 1 podemos observar los valores considerados como
dislipidemia segn las directrices de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de
Cardiologa. La presencia de unos niveles de triglicridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
es uno de los criterios utilizados en la definicin de sndrome metablico83.
Sedentarismo
Las definiciones de sedentarismo planteadas son variadas, algunas investigaciones
sugieren que cumplen con esta caracterstica aquellos individuos que practican
actividad fsica con una frecuencia menor a tres veces por semana, con una
duracin menor a veinte minutos por cada una de esas sesiones. Otra ms actual,
lo define cuando se realiza durante un tiempo menor a trescientos minutos por
semana en momentos de ocio o en actividad cotidiana 18.
Estas ltimas son determinadas de una manera experimental, utilizando para esto
instrumentos de medicin directa o indirecta del gasto energtico en un tiempo
transcurrido de realizacin de algn ejercicio o actividad. Finalmente, otra de las
definiciones que recomienda la OMS, considera a las personas con el estilo de vida
en cuestin cuando se invierte diariamente menos de veinticinco y treinta minutos
en mujeres y hombres, respectivamente, en actividades de ocio que consuman
cuatro o ms MET. Cabe destacar que un MET es el consumo de energa de un
individuo en reposo (aproximadamente lKcal/Kg/hora).
Consumo de alcohol
En sujetos normales la ingesta de alcohol se asocia con un incremento agudo de la
actividad del sistema nervioso simptico muscular (ASNSM) pero se desconocen los
efectos sobre este sistema en el caso de sujetos con hipertensin.
Tabaquismo
Inmediatamente despus de fumar un cigarrillo, por efecto de la nicotina, aumentan
en el organismo los niveles de ciertas sustancias llamadas catecolaminas que
provocan contraccin de los vasos sanguneos. Como consecuencia, es necesaria
ms fuerza para que la sangre se mueva por conductos ms estrechos y es as
como se elevan las cifras de presin arterial.
Sobrepeso y Obesidad.
Segn la OMS desde 1980, la obesidad se ha ms que doblado en todo el
mundo. El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulacin anormal o
excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
El ndice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relacin entre el
peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la
obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos
por el cuadrado de su talla en metros (kg/m 2)22.
Este ndice predice riesgos potenciales para la salud, como cardiopata isqumica,
diabetes mellitus tipo 2, infarto al miocardio, hipertensin arterial y dislipidemia. La
medicin de la circunferencia abdominal o cociente cintura/cadera debe realizarse
en el plano horizontal por encima de la cresta iliaca 23.
Alteraciones Psicolgicas
Si bien en algunos estudios realizados se ha podido observar el aumento de la PA
en condiciones de vida estresantes como ambientes ruidosos, desempleo, etc.,
frente a las bajas cifras en zonas rurales y determinados colectivos como en monjas
de clausura, algunos estudios recientes demuestran que la actividad simptica est
aumentada en los pacientes hipertensos y que algunas actuaciones a largo plazo
sobre el estrs individual han obtenido resultados positivos en stos. Algunos
estudios controlados han demostrado el beneficio del tratamiento ansioltico en
estados de ansiedad en pacientes con cifras de PA excesivas, aunque deben
confirmarse estos resultados en presiones ms bajas. Si bien no hay datos de
relacin entre HTA y depresin, s hay estudios que advierten de los aumentos de
cifras tensionales por tratamientos con algunos antidepresivos.
Factores Genticos
En lo que toca a casi todas las personas, es posible que la hipertensin constituya
un trastorno poligenico en el cual la combinacin de los genes acta
concertadamente con la exposicin ambiental, para hacer solo una pequea
contribucin a la presin arterial. Aun mas, subgneros de genes pueden ocasionar
fenotipos diferentes vinculados con la hipertensin, como es el caso de la obesidad,
la dislipidemia y la resistencia a la insulina.
Pruebas actuales sugieren que los genes que codifican componentes del sistema de
renina-angiotensina-aldosterona junto con polimorfismos del angiotensinogeno y de
la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin-convertingenzyme)
pudieran intervenir en la hipertensin y en la sensibilidad de la presin arterial al
cloruro de sodio de los alimentos.
Edad y sexo
La prevalencia de HTA aumenta con la edad en todas las poblaciones estudiadas.
En Espaa se sita alrededor del 35% en adultos, pero supera el 65 % por encima
de los 60 aos. En el grupo de ancianos mayores de 70 aos es caracterstica la
presencia de hipertensin sistlica aislada (HSA), con una presin de pulso
aumentada y con un incremento demostrado de riesgo por ECV. En este grupo es
imprescindible respetar los adecuados criterios de toma de presin debido a la
rigidez arterial que puede llevarnos a diagnosticar pseudohipertensin y un sobre
diagnstico en los ancianos. El envejecimiento poblacional hace que la hipertensin
sea cada vez ms prevalente y debamos dedicar ms atencin y recursos a esta
patologa.
Etnia
En la mayora de estudios, realizados casi todos en EEUU, se han encontrado
prevalencias de HTA ms elevadas entre la poblacin negra afroamericana, as
como en la poblacin asitica, comparada con la blanca. Sin embargo, estas
poblaciones referidas son residentes en este pas, lo que puede sesgar los datos
aportados por estos estudios. En un reciente estudio comparativo en cinco estados
europeos, Canad y EEUU se han encontrado prevalencias del 27% en los dos
estados americanos, y del 38% en Suecia e Italia, mientras que superan el 47%
Espaa, Inglaterra y Alemania. Sin embargo, en este estudio se consideraban
tambin los pacientes en tratamiento, lo que condiciona estos datos al ser muy
superior el nivel de control de los hipertensos en Canad y EEUU. Por otra parte, se
consideran de mayor riesgo de enfermedad coronaria relacionada con los niveles de
PA en EEUU y Europa septentrional y hasta tres veces menos en Japn y Europa
meridional.
a.7 Tratamiento
a.7.1 Tratamiento no farmacolgico
Ejercicio: indicar treinta minutos de ejercicio, cinco veces por semana (150
minutos/semana), caminata a paso rpido o trote lento.
Baja ingesta de sodio: No agregar sal a la comida ya preparada, evitar el
consumo de bebidas carbonatadas, comidas enlatadas, embutidos, quesos
procesados, frituras saladas. Total, permitido menos de dos gramos al da.
Control de peso: Promover una reduccin saludable de peso, con apoyo de
nutricionistas y clubes de hipertensos.
Moderacin en el consumo de alcohol: Promover el no consumo del mismo.
Cese del tabaquismo.
Todo paciente con tratamiento farmacolgico debe evaluarse cada uno o dos meses
dependiendo del nivel de presin arterial, hasta que las mediciones en dos visitas
consecutivas estn por debajo de su meta. El tratamiento farmacolgico
antihipertensivo tiene que administrarse, siempre que sea posible, en una nica
dosis diaria, si es un paciente que responde adecuadamente al tratamiento.
Para los pacientes en estadio dos (JNC VII) se recomienda utilizar una combinacin
de frmacos, uno de los cuales debe ser un diurtico tiazdico. Si no se logra un
control adecuado de la presin arterial, en un promedio de dos meses se deben
asociar dos antihipertensivos de la siguiente manera:
Diurticos + beta bloqueador
Diurticos + IECA
Diurticos + ARA II
Calcio antagonistas + IECA.
Se debe aumentar progresivamente la dosis del frmaco inicial, adems se debe
cambiar el frmaco inicial, si la respuesta fue nula, o se presentaron efectos
adversos considerables.
a.7.3 Indicaciones precisas de tratamiento en HTA.
Falla cardaca: Diurticos, beta bloqueadores cardioselectivos, inhibidores de
ECA, ARA II.
Post infarto del miocardio: beta bloqueador cardioselectivo, inhibidores de
ECA, antagonistas de la aldosterona.
Riesgo elevado de enfermedad coronaria: diurticos, beta bloqueadores,
inhibidores de ECA, bloqueadores de canales de calcio.
Diabetes: inhibidores de ECA, ARA II, bloqueadores de canales de calcio no
dihidropiridnicos (Verapamilo), diurticos, beta bloqueadores.
Enfermedad renal crnica: inhibidores de ECA, ARA II, calcio antagonista no
dihidropiridnicos
Prevencin de ictus recurrente: diurtico, inhibidores de ECA.
a.8 Complicaciones
La severidad de la hipertensin arterial en los pacientes, no es mesurable en base a
los valores de presin arterial, si no que en base al dao causado a rganos
blancos; de los cuales, los principales conocidos son el cerebro, retina, corazn y
rin.
Los pacientes estudiados, presentaron una fase asintomtica de 15 aos, que fue
seguida de una fase de complicaciones de las cuales fueron cardacas 74%, renales
42%, retinianas 32%. Ms de la mitad de los pacientes, murieron por enfermedades
cardacas, a la cabeza por insuficiencia cardaca congestiva; Un 10 a 15% por
fallecieron por eventos cerebrovasculares, 10% por insuficiencia renal; la
hipertensin maligna ocurri en menos de 5% de los pacientes.
Los beta bloqueadores han demostrado disminuir la muerte sbita por mecanismos
no aclarados; en animales se ha encontrado que aumentan el umbral para fibrilacin
ventricular en perros con y sin isquemia, adems, a nivel central bloquean la
supresin vagal inducida por el estrs, lo cual evita la variabilidad de la frecuencia
cardaca, un potencial mecanismo para muerte sbita (principalmente con beta
bloqueadores lipoflicos como propanolol y metaprolol); tambin modifican el
aumento de la frecuencia cardaca y presin arterial como respuesta al estrs, lo
cual ayuda a disminuir el consumo de oxgeno por el miocardio.
A pesar de que los IECA son los medicamentos antihipertensivos de eleccin para
disminuir la proteinuria, se necesitan ms estudios con otros medicamentos; sin
embargo, en los casos de insuficiencia renal crnica con proteinuria mayor de 3
gramos en 24 horas, est demostrado claramente su beneficio
1
lesiones vasculares cerebrales en la hipertensin es su ntima imbricacin con
lesiones ateromatosas. Al inicio, las alteraciones, no necesariamente implican que
se establecern lesiones parenquimatosas cerebrales, habitualmente, necesitan un
factor ateromatoso coadyuvante, que es especialmente llamativo en los vasos
gruesos intracraneales polgono de Willis y sus ramas o extracraneales
cartidas- para que aparezcan alteraciones estructurales. La consecuencia del
establecimiento de estos ltimos es la que se conoce como esclerosis vascular
cerebral.
a.9 PREVENCIN
El adecuado manejo y control de la presin arterial, disminuye notablemente la
mortalidad atribuida a eventos cerebrovasculares y a cardiopatas de origen
isqumico. De 1972 a 1994, la tasa de muertes por accidente cerebrovascular
disminuy de 64.6 a 26.7 por cada 100.000 habitantes, una reduccin del 59%, y las
muertes por cardiopata isqumica de 195.4 a 92.4 por 100.000 habitantes, una
reduccin del 53%, aunque este resultado est influenciado por la disminucin del
colesterol, cambios en hbitos alimenticios, disminucin del tabaquismo y aumento
del nivel de ejercicio.
a.10 CRISIS HIPERTENSIVAS
La crisis hipertensiva es un sndrome de hipertensin aguda grave que, en el
momento de la presentacin, cursa con daos a rgano blanco (emergencia
hipertensiva, o sin dao a rgano diana (urgencia hipertensiva).
En todo caso debe hacerse una adecuada y completa anamnesis de urgencias, con
nfasis en los sntomas y en dao de rgano blanco, y tratar de ubicar los factores
subyacentes que han podido precipitar la crisis. As mismo, deben tenerse en
cuenta los antecedentes personales de sntomas cerebro o cardiovasculares,
diagnstico previo de hipertensin arterial, falla renal crnica, embarazo y uso actual
de drogas.
El examen fsico debe dirigirse a identificar el dao de rgano blanco, sobre todo a
nivel de retina, examen neurolgico, y manifestaciones semiolgicas de dao
cardiovascular y renal (cambios del fondo de ojo, trastornos del estado de
consciencia, y dficit focal neurolgico, o por el contrario signos agudos de falla
cardaca o de edema pulmonar, acompaados o no por cambios isqumicos en el
electrocardiograma de urgencias, o sospecha clnica evidente con hallazgos
radiolgicos compatibles de diseccin artica, como puede ser la no congruencia de
las cifras tensinales en las cuatro extremidades, soplos a nivel del foco artico o
ensanchamiento radiolgico del mediastino.
Por otro lado, el apoyo del laboratorio es importante porque un incremento sbito de
los azoados en la presencia de anemia, pueden sugerir una hipertensin de origen
renal; as mismo, un uroanlisis nos orientara a establecer si hay evidente de dao
parenquimatoso, y en determinados casos puede requerirse la tomografa axial
computada para diferenciar entre un ictus apopltico hemorrgico o isqumico.
NIVELES DE ATENCIN:
Primer nivel: Mdico general.
Segundo nivel: Internista.
Tercer nivel: Sub-especialista (cardilogo, nefrlogo, neurlogo).
CRITERIOS DE REFERENCIA:
Enunciado del problema: Cules son las caractersticas del paciente con
hipertensin arterial en relacin al cumplimiento del tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico en la Unidad Comunitaria de Salud Familiar Bsica de Santiago de la
Frontera, en el periodo de febrero a septiembre de 2017?
Objetivo general: Determinar las caractersticas del paciente con hipertensin arterial
en relacin al cumplimiento del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en la
Unidad Comunitaria de Salud Familiar Bsica de Santiago de la Frontera, en el periodo
de Febrero a Septiembre de 2017.
Tcnicas e
Unidades de Variables y su
Indicadores Items instrumentos a
anlisis definicin
utilizar
Enunciado del problema: Cules son las caractersticas del paciente con
hipertensin arterial en relacin al cumplimiento del tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico en la Unidad Comunitaria de Salud Familiar Bsica de Santiago de la
Frontera, en el periodo de febrero a septiembre de 2017?
Objetivo general: Determinar las caractersticas del paciente con hipertensin arterial
en relacin al cumplimiento del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en la
Unidad Comunitaria de Salud Familiar Bsica de Santiago de la Frontera, en el periodo
de Febrero a Septiembre de 2017.
Objetivo especfico: Investigar los factores sociales, demogrficos y culturales que
afectan a la adherencia del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en
Hipertensin Arterial.
Tcnicas e
Unidades de Variables y su
Indicadores Items instrumentos a
anlisis definicin
utilizar
a.3 Muestreo
Pacientes con diagnstico de hipertensin arterial y el personal de salud
perteneciente a la Unidad Comunitaria de Salud Familiar Santiago de la Frontera
3
a.3.2 Tamao de muestra
100 pacientes diagnosticados con hipertensin arterial correspondientes a la Unidad
Comunitaria de Salud Familiar Santiago de la Frontera. El tamao de la muestra
correspondiente al personal de salud perteneciente a la Unidad Comunitaria de
Salud Familiar Santiago de la Frontera ser de 8 personas.
Criterios de inclusin
Pacientes mayores 20 aos de edad: se escoge a este grupo etario debido a que
la hipertensin arterial es de mayor prevalencia en la adultez.
Pacientes con diagnstico inicial de hipertensin arterial.
Paciente consultante en la Unidad Comunitaria de Salud Familiar Santiago de la
Frontera.
Pacientes hipertensos que no sean del rea geogrfica a cargo de la Unidad
Comunitaria de Salud Familiar Santiago de la Frontera.
Personal de salud involucrado en la atencin directa del paciente hipertenso.
Pacientes que sean diagnosticados con hipertensin arterial durante el periodo
de ejecucin de la investigacin, pues es necesario brindarles desde el momento
de su diagnstico toda la informacin respectiva a su patologa.
Criterios de exclusin
4
Pacientes con hipertensin arterial que se encuentren embarazadas: debido a
que durante el embarazo cambia el diagnstico y manejo, por lo cual debe darse
manejo por perinatologa.
Pacientes fuera del rango de edad del grupo de estudio.
Personal de salud, administrativo y los que no tienen atencin directa con el
paciente.
5
a.5 Plan de anlisis de datos
Se analizar cada pregunta del cuestionario con una grfica (pastel, barras o dems
segn se considere necesario) la cual se tabular en el programa Microsoft Office
Excel 2007, en la cual se detallar cada una de las preguntas y respuestas
obtenidas en dicha encuesta y posteriormente ya con los datos tabulados y
graficados se proceder a realizar el respectivo anlisis por cada grfica elaborada.
6
CAPITULO IV
Revisin por x x x x x
asesor
Primera defensa x
Correccin de x x x
documento
Elaboracin de x x x
instrumentos de
recoleccin de
datos
Levantamiento de x x x
datos
Anlisis de datos x x x
Presentacin de x
investigacin
Ensayo previo a x x
segunda defensa
Segunda defensa x
Planificacin de X
plan de
intervencin
Diseo de x x
material para
estrategias
Ejecucin de x x x x
estrategias
Sistematizacin x x
de estrategias
Tercera defensa x
7
B. PRESUPUESTO
Investigacin
Defensas
Plan de intervencin
5. Guerrero Montoya, L. Estilo de vida y salud. Vol. 48. Venezuela: Lifestyle and
Good Health; 2010.
12. emergencies., M. C. (1995). Emergency. Med. Clin. North. Am. . Emerg. Med.
Clin. North. Am. .
15. Hricik, D. E. (2,003). Secretos de la hipertensin arterial (1 ed.). (J. d. Dr. Luis
Rodrguez Padial, Ed.) Madrid, Espaa: El Selvier.
19. Longo, D., A. F., D. K., S. H., J. J., & J. L. (2012). Harrison Principios de
Medicina Interna (Dieciocho ed.). (D. L., Ed.) Mexico: McGraw-Hill Interamericana.
23. Ministerio de Salud Chile. (2010). Gua Atencin Diabetes Mellitus Tipo 2.
Santiago: Subsecretara de Salud Pblica.
24. Ministerio de Salud de El Salvador. (2,015). Guas de buenas prcticas clnicas
para la atencin de pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial y
enfermedad renal crnica (1 ed.). (M. d. Salvador, Ed.) San Salvador: Ministerio de
Salud de El Salvador.
Falta aqu colocar lo que se sac del SIMMOW, tienen que citarlo
D. ANEXOS