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ACTUALIZACIN

Estreimiento
A. Snchez Garrido, A.B. Prieto Bermejo, Y. Jamanca Pomo y A.M. Mora Soler
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Estreimiento funcional El estreimiento es un sntoma crnico muy frecuente y un problema sanitario importante que no
- Sntomas de alarma amenaza la vida. Afecta al 20% de la poblacin occidental, siendo ms frecuente en ancianos, en
mujeres y en individuos con escasa actividad fsica. Se define por la presencia de menos de 3 de-
posiciones a la semana y/o la alteracin del acto defecatorio. El estreimiento crnico va a favor
de la presencia de trastorno funcional. Puede ser secundario a mltiples enfermedades y medica-
mentos, o funcional (idioptico). En el estreimiento funcional se diferencian tres tipos segn la fi-
siopatologa que son el trastorno funcional defecatorio, el enlentecimiento del trnsito colnico y el
trnsito normal. El diagnstico para el estreimiento funcional se basa en la presencia de los crite-
rios de Roma III, y se debe realizar mediante la historia clnica, exploracin fsica y diferentes prue-
bas diagnsticas indicadas si existen sntomas de alarma y para clasificar los tipos.

Keywords: Abstract
- Functional constipation Constipation
- Warning signs
Constipation is a very common chronic symptom and an important health issue not life threatening.
Affects 20% of Western populations, being more common in the elderly, women and individuals
with low physical activity. Is defined by the presence of less than 3 stools per week and / or
alteration of the defecation act. Chronic constipation is for the presence of functional impairment.
It may be secondary to multiple diseases and medications, or functional (idiopathic). Functional
constipation is classified in three different types according to the pathophysiology that are
functional defecation disorder, slowing colonic transit and normal transit. The diagnosis for
functional constipation based on the presence of the Rome III criteria, and should be performed by
clinical history, physical examination and various diagnostic tests indicated if there are warning
signs, and to classify types

Introduccin los casos no amenaza la vida ni produce incapacidad. Los m-


dicos deben tener la capacidad de aplicar los recursos sanita-
El estreimiento (o constipacin) no es una enfermedad, es rios de manera eficiente para excluir causas o condiciones
un sntoma. El concepto de estreimiento tiene varios signi- tratables asociadas al estreimiento, identificar aquellos pa-
ficados y el diagnstico es frecuentemente arbitrario. Las cientes que pueden beneficiarse de evaluaciones diagnsticas
definiciones varan no solo entre los pacientes, sino entre las especficas y aplicar tratamientos que alivien los sntomas2.
diferentes culturas y religiones. Las causas del estreimiento crnico son mltiples (tabla 1).
Es uno de los sntomas digestivos ms frecuentes en la Responde a diferentes mecanismos fisiopatolgicos que en
poblacin general, siendo un problema crnico en muchos ocasiones se superponen y que afectan al trnsito colnico, al
pacientes del mundo. En algunos grupos, como en la pobla- mecanismo de evacuacin o a ambos.
cin anciana, constituye un problema sanitario importante Se puede definir como defecacin infrecuente (menos de tres a
con un sustancial coste econmico1, aunque en la mayora de la semana) y/o alteracin del acto defecatorio (esfuerzo excesivo,

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Enfermedades del aparato digestivo (VI)

TABLA 1 trnsito colnico y los test de funcin anorrectal para el diag-


Causas y condiciones asociadas al estreimiento
nstico del estreimiento es controvertido.
Obstruccin mecnica Trastornos neurolgicos Los episodios aislados y de corta duracin son relativa-
Tumor colorrectal Neuropata autonmica mente frecuentes y habitualmente no tienen transcendencia.
Diverticulosis Enfermedad cerebrovascular Pero si son frecuentes pueden indicar la existencia de una
Estenosis intestinales Deterioro cognitivo/demencia patologa orgnica. El tiempo largo de evolucin hace ms
Compresin extrnseca por tumores u otras Esclerosis mltiple probable que el trastorno sea funcional. Se considera estre-
causas
Enfermedad de Parkinson imiento crnico aquel que se mantiene en el tiempo entre
Rectocele
Patologa raqudea 3 meses y un ao, dependiendo de los diferentes autores.
Megacolon
El estreimiento crnico tiene un impacto significativo
Anomalas postquirrgicas
en los indicadores de calidad de vida en todas las culturas y
Fisura anal
nacionalidades, especialmente en la poblacin anciana. Un
Enfermedades endocrino-metablicas Alteraciones electrolticas
estudio del ao 20107 que investiga los efectos del estrei-
Insuficiencia renal crnica Hipercalcemia
miento crnico en la productividad laboral y en el uso de
Deshidratacin Hipopotasemia
recursos sanitarios muestra su impacto en los scores de calidad
Diabetes mellitus Hipermagnesemia
de vida y este es comparable con los causados por otras en-
Intoxicacin por metales pesados
fermedades crnicas como artritis o diabetes. El mismo estu-
Hiperparatiroidismo
dio tambin investiga los efectos del estreimiento crnico
Hipotiroidismo
en la productividad laboral y en el uso de recursos sanita-
Neoplasia endocrina mltiple
Porfiria
rios.
Uremia
En esta revisin recogemos los datos epidemiolgicos, la
etiologa, la fisiopatologa, las complicaciones y los mtodos
Enfermedades psicolgicas-psiquitricas Trastornos gastrointestinales
que deben emplearse para el diagnstico del estreimiento.
Depresin Sndrome de intestino irritable
Estrs Abscesos
Trastornos de la personalidad Fisura anal
Fstula Epidemiologa
Hemorroides
Sndrome del elevador del ano El estreimiento es una afeccin comn, siendo los indivi-
Proctalgia fugaz duos que consultan una minora. Las diferencias en las defi-
Prolapso rectal niciones mdicas y las variaciones entre los sntomas dificul-
Vlvulo
tan la obtencin de datos epidemiolgicos fiables. Los
Rectocele
estudios epidemiolgicos que existen no utilizan los criterios
Miopatas Factores dietticos actuales de Roma III. La prevalencia del estreimiento cr-
Amiloidosis Dietas nico en la poblacin occidental vara entre el 2 y el 27%,
Dermatomiositis Deplecin de lquidos dependiendo de los criterios usados para el diagnstico. En
Esclerodermia Poca fibra la poblacin aosa, particularmente en personas ingresadas
Esclerosis sistmicas Anorexia
en algn tipo de institucin, llega hasta el 50%8.
Miscelneos
Una revisin sistemtica estima que 63 millones de per-
Enfermedad cardiaca
sonas en Estados Unidos cumplen los antiguos criterios de
Inmovilidad
Roma II para el estreimiento crnico9. En los estudios rea-
lizados en la poblacin occidental, la prevalencia es de dos a
tres veces mayor en mujeres que en hombres; esto se explica
bloqueo o evacuacin incompleta)3. En un estudio poblacional
fundamentalmente por el dao del suelo plvico provocado
sueco se encontr que el concepto ms comn de estrei-
por los partos y por la mayor predisposicin para comunicar
miento era la necesidad de ingerir laxantes (57% de los en-
los sntomas y realizar entrevistas de salud. Tambin la pre-
cuestados); en una proporcin igual de hombres y mujeres
valencia es mayor en las razas no caucasianas y en mayores
entendan por estreimiento las deposiciones duras (43%), el
de 60 aos10,11; es ms comn en individuos con escasa acti-
esfuerzo al defecar (24%) y el dolor al defecar (23%)4.
vidad fsica diaria, bajos ingresos y pobre educacin.
El comit de expertos internacionales, reunido en Roma,
elabor los criterios conocidos como criterios de Roma III
para el diagnstico del estreimiento funcionaI5; se combi-
nan sntomas objetivos (frecuencia deposicional, necesidad
Etiopatogenia
de maniobras manuales o digitales para facilitar la deposi-
cin) y sntomas subjetivos (esfuerzo para defecar, sensacin de Factores de riesgo
evacuacin incompleta, heces duras o grumosas, sensacin
de obstruccin anorrectal)6 (tabla 2). Su validacin ha sido Se consideran como factores protectores del estreimiento
cuestionada debido a la disparidad entre los sntomas referi- crnico la dieta rica en fibra, la hidratacin correcta y el ejer-
dos por los pacientes y los incluidos en estos criterios; ade- cicio fsico; y como factores que aumentan su riesgo (aunque
ms, el uso de exploraciones especficas como el tiempo de la asociacin puede no ser causal) el envejecimiento, el sexo

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Estreimiento

TABLA 2 TABLA 3
Criterios diagnsticos de Roma III para el estreimiento crnico funcional Medicamentos asociados al estreimiento

1. Para el diagnstico deberan incluirse dos o tres de los siguientes criterios Antidepresivos Antihistamnicos Medicacin antiparkinsoniana
Esfuerzo en la defecacin en al menos el 25% de las deposiciones Antiepilpticos Diurticos
Heces grumosas o duras en al menos el 25% de las deposiciones Antipsicticos
Sensacin de evacuacin incompleta en al menos el 25% de las deposiciones Antiespasmdicos AAS Inhibidores de la
monoaminooxidasa
Sensacin de obstruccin/bloqueo anorrectal en al menos el 25% de las Opiceos AINE
deposiciones Bloqueadores de los canales
Simpaticomimticos Acetaminofn del calcio
Maniobras manuales para facilitar la deposicin en al menos el 25% de las
deposiciones AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Menos de tres deposiciones por semana

2. Raramente se producen deposiciones sin el uso de laxantes TABLA 4


3. No existen criterios suficientes para el diagnstico de sndrome de intestino
Criterios diagnsticos de Roma III para el diagnstico de los trastornos
irritable funcionales de la defecacin
Los sntomas deben estar presentes al menos durante seis meses y presentar
criterios diagnsticos durante los tres meses previos 1. El paciente debe cumplir los criterios diagnsticos del estreimiento funcional
(tabla 2)
2. Se deben cumplir dos de los siguientes criterios:
Evidencia de evacuacin incompleta basada en la prueba de expulsin del baln o en
femenino, la depresin y las alteraciones psicolgicas, la in- imgenes radiolgicas

actividad fsica, la baja ingesta calrica, el nivel sociocultural Evidencia de contraccin inadecuada de la musculatura del suelo plvico (esfnter
anal o msculo puborrectal) o una relajacin menor del 20% de basal esfinteriana,
bajo y la polimedicacin. registrada por manometra, radiologa o electromiografa
Segn su etiologa puede dividirse en estreimiento se- Evidencia de fuerzas propulsivas insuficientes, valoradas por manometra o radiologa
cundario y estreimiento crnico funcional. Estos criterios deben estar presentes los ltimos tres meses y tienen que haber
aparecido seis meses antes del diagnstico

Causas del estreimiento secundario


de nuevo hacia la ampolla rectal. Cuando sea socialmente
Puede estar en relacin con lesiones obstructivas del colon posible, se procede a la expulsin de las heces mediante un
que dificultan el trnsito colnico, lesiones estructurales del aumento de la presin intrarrectal con ayuda del aumento de
recto que pueden producir estreimiento por mecanismo la presin intraabdominal conseguida con la contraccin vo-
obstructivo y una serie de enfermedades sistmicas que estn luntaria de la musculatura de la pared abdominal, descenso
recogidas en la tabla 112. Tambin son mltiples los medica- del suelo plvico con rectificacin del ngulo recto-canal
mentos que contribuyen al estreimiento crnico, sobre anal, la relajacin del msculo puborrectal, y finalmente la
todo en ancianos (tabla 3). relajacin del EAE y la emisin de heces.
Existen dos mecanismos que explican la fisiopatologa
del estreimiento funcional y que permiten clasificar a este
Estreimiento crnico idioptico o funcional en tres categoras:

Es la forma en la que no es posible identificar una causa or- Trastorno funcional defecatorio, disinergia defecatoria
gnica, y la ms frecuente de estreimiento de larga evolu- o tambin llamado estreimiento funcional distal. Se
cin; est incluido dentro de los trastornos funcionales di- usan diferentes trminos para describir el trastorno funcio-
gestivos, definidos por los criterios de Roma I, II y III. En la nal defecatorio, como son anismo, disinergia del suelo plvi-
tabla 2 se exponen los criterios diagnsticos de Roma III del co, contraccin paradjica del suelo plvico, obstruccin
estreimiento crnico funcional y en la tabla 4 los criterios defecatoria u obstruccin funcional rectosigmoidea. Est
diagnsticos de Roma III de los trastornos funcionales de la producido por una disinergia en la defecacin, con elevacin
defecacin. de la presin del canal anal (causa de estreimiento crnico
en ancianos, sobre todo en mujeres) y propulsin defecatoria
Fisiopatologa del estreimiento crnico funcional inadecuada o defecacin inefectiva en la que se produce una
La defecacin normal requiere una serie de acciones coordi- contraccin paradjica del puborrectal y del EAE durante la
nadas. La llegada del contenido colnico al recto desencade- defecacin, produciendo un vaciado incompleto13,14. Cuando
na una serie de mecanismos relacionados con mantener la se comparan sujetos sanos y pacientes con disfuncin defeca-
continencia, con procesos de deteccin, discriminacin, re- toria se observa una presin intrarrectal ms baja y una pre-
tencin y finalmente expulsin controlada de las heces. Las sin residual anal ms alta en la manometra anorrectal du-
heces en el recto provocan una relajacin del esfnter anal rante la expulsin15. Una contraccin rectal anormal, una
interno (EAI) como consecuencia del reflejo recto-anal inhi- contraccin anal paradjica o una inadecuada relajacin anal
bitorio; el contenido, al contactar con el canal anal y con su sugiere, en estos pacientes, una coordinacin rectoanal
zona sensitiva, permite la discriminacin entre gas, lquido y inapropiada. La patognesis de la disinergia defecatoria no se
slido. Si se tiene que diferir el momento de la evacuacin, conoce completamente; puede darse tanto en pacientes con
se produce una contraccin voluntaria del suelo de la pelvis trnsito intestinal normal como en aquellos con inercia col-
y del esfnter anal externo (EAE), impulsando el contenido nica. Anomalas anatmicas (como rectocele o megarrecto),

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Enfermedades del aparato digestivo (VI)

enfermedad de Hirschsprung o lesiones perineales (como Fisura anal


traumatismos secundarios al parto o lesiones sacras) pueden
provocar una distorsin de la coordinacin anorrectal y del El traumatismo de la mucosa anal durante la evacuacin de
suelo plvico. Los criterios diagnsticos de la disfuncin de- heces duras es habitualmente el desencadenante inicial. El
fecatoria incluyen la inapropiada contraccin del suelo plvi- espasmo del EAI provoca una isquemia relativa que podra
co o la existencia de menos del 20% de relajaciones de la perpetuar el proceso.
presin basal del esfnter durante la defecacin16.

Enlentecimiento del trnsito colnico (inercia colni-


Prolapso de rganos
ca). El enlentecimiento del trnsito colnico es una condi-
El estreimiento crnico es un factor de riesgo conocido
cin poco comprendida, y es la causa de estreimiento in-
para el desarrollo de prolapso de rganos plvicos como te-
tratable en nios y mujeres jvenes. Se han identificado tres
ro, recto, vejiga, vagina y su recurrencia.
tipos: estasis del colon derecho (inercia colnica), del colon izquier-
do y del rectosigma. La mayora de los pacientes con estrei-
miento crnico grave con trnsito colnico anormal se dice Impactacin fecal y obstruccin intestinal
que tienen inercia colnica, definida como el retraso del
paso de los marcadores radio-opacos a travs de la parte La estasis prolongada de heces en el colon puede provocar
proximal del colon. Est caracterizado por una reduccin impactacin y obstruccin colnica, a veces con necesidad de
en la frecuencia de las contracciones de gran amplitud de ciruga. Los estudios retrospectivos revelan un riesgo de 5 a
propagacin del colon, que provocan un trnsito lento 6 veces mayor.
de heces, distensin y molestia abdominal y defecacin in-
completa. Se han postulado varios agentes psicolgicos y
psicobiolgicos que podran explicar el fenmeno del en-
Perforacin intestinal y peritonitis estercorcea
lentecimiento del trnsito del colon. Estos son: reduccin
La impactacin fecal extrema (fecaloma) puede comprimir la
de neurotransmisores colinrgicos, aumento de la respuesta
pared del colon, produciendo la formacin de lcera isqu-
adrenrgica, mitigacin del reflejo gastroclico, neurode-
mica, perforacin secundaria y, finalmente, peritonitis ester-
generacin entrica de plexos mientricos y de las clulas
corcea. Es una situacin muy infrecuente; hay pocos casos
intestinales de Cajal y anormalidades de neurotransmisores
descritos en la literatura.
entricos como sustancia P, pptido intestinal vasoactivo y
xido ntrico17.

Estreimiento con trnsito colnico normal. Existe una


Diagnstico
forma de estreimiento funcional provocada por la combina-
Los pacientes que acuden a la consulta por estreimiento cr-
cin del trastorno defecatorio y el enlentecimiento del trn-
nico deben ser evaluados con el fin de discriminar entre estrei-
sito colnico y otra forma en la que no hay ni trastorno de-
miento secundario y funcional. Con la historia clnica y la explora-
fecatorio ni enlentecimiento del trnsito que podran
cin se puede orientar la sospecha diagnstica hacia uno u otro
integrarse dentro del sndrome de intestino irritable con pre-
problema, y se pueden identificar los sntomas de alarma que
dominio de estreimiento.
nos deben hacer pensar en la presencia de enfermedad orgnica.
Estos sntomas de alarma son: estreimiento de reciente aparicin o
empeoramiento progresivo, aparicin despus de los 50 aos, anteceden-
Complicaciones del estreimiento crnico tes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal o cncer, cambio
en el calibre de las heces, sangrado rectal, sntomas obstructivos, prdida
Las complicaciones ms importantes que pueden aparecer
de peso, masa palpable abdominal o rectal y anemia ferropnica4,19.
por la presencia de estreimiento crnico son18:
En la actualidad, en que muchos pacientes se encuentran
polimedicados, resulta imprescindible realizar un buen interro-
gatorio en cuanto a consumo de frmacos, ya que, en un por-
Incontinencia fecal centaje importante de pacientes, va a ser la causa fundamental
del cuadro. Es importante identificar desde un primer momen-
La impactacin de heces en el colon en ocasiones provoca la
to a los pacientes que pueden padecer una disfuncin del suelo
salida de heces lquidas que puede enmascarar el diagnstico
plvico, porque van a responder mal a tratamientos empricos.
del estreimiento crnico si no se realiza una exploracin
rectal (pseudodiarrea por rebosamiento).
Historia clnica
Hemorroides Debemos centrarnos en los siguientes aspectos:
1. Descripcin de los sntomas: nmero de deposiciones,
El esfuerzo prolongado y el incremento de la presin intra- caractersticas de las heces (puede usarse la escala de Bristol20
abdominal incrementan la presin venosa en los plexos y en la cual las heces caprinas o en forma de embutido pero con
anastomosis arteriovenosas de la unin anorrectal. grumos corresponden a un trnsito enlentecido), dolor asocia-

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Estreimiento

do (recto-anal o abdominal), esfuerzo defecatorio, sensacin de Manometra anorrectal


evacuacin incompleta, maniobras de ayuda a la defecacin.
2. Uso o no de laxantes.
Est indicada en pacientes con estreimiento funcional que
3. Estilo de vida: alimentacin, actividad fsica, ingesta
presentan retraso en el tiempo de trnsito colnico en el co-
hdrica.
lon sigmoide o izquierdo o en pacientes en los que tras la
4. Otras patologas, haciendo especial hincapi en tras-
historia clnica exista sospecha de trastornos defecatorios.
tornos metablicos, neurolgicos, psiquitricos y miopatas.
La manometra anorrectal, mediante un registro de pre-
5. Consumo de frmacos4 (tabla 3).
sin a diferentes niveles, permite el estudio de la actividad
motora del segmento. Puede ser til tanto para el diagnsti-
co como para el tratamiento27. Nos permite medir y compa-
Exploracin fsica rar con patrones de normalidad la presin del esfnter anal
en reposo, la contraccin voluntaria mxima del EAE, el re-
En la exploracin fsica deben valorarse especialmente los sig-
flejo anal inhibitorio (relajacin del EAI durante la disten-
nos de enfermedades sistmicas, la sospecha de tumoraciones
sin del baln), la sensibilidad rectal y la relajacin de los
abdominales y la exploracin recto-anal. Se recomienda exa-
esfnteres durante la defecacin.
minar la piel perianal en busca de fstulas, fisuras, abscesos,
hemorroides y valorar adems la dinmica del perin durante
el esfuerzo defecatorio. Tambin se realizar un tacto rectal
con el fin de descartar impactaciones fecales, estenosis del ca-
Prueba de expulsin del baln
nal anal, cambios en el tono del esfnter anal y masas rectales.
Consiste en la valoracin del modo de expulsin de un baln
Los estudios analticos (hemograma, calcio, electrolitos, glu-
de ltex insertado en el recto y relleno de agua. La ausencia de
cosa y hormonas tiroideas) son tiles en algunos pacientes19.
expulsin en un tiempo determinado sugiere una alteracin
Los pacientes en los que tras una historia clnica y una explo-
en la defecacin. Se dispone de diferentes balones que no
racin fsica se sospeche un estreimiento funcional recibirn un
siempre se rellenan con la misma cantidad de agua y no est
tratamiento de prueba y no es necesario, si responden, realizar ms
estandarizado el margen de tiempo para valorar la expulsin,
estudios diagnsticos.
siendo diferentes segn los grupos de trabajo28.

Colonoscopia Defecografa
La colonoscopia no es una exploracin que tenga que reali-
Est indicada en los pacientes con estreimiento funcional
zarse de rutina en los pacientes con estreimiento crnico, ya
sin respuesta a un tratamiento con retraso del tiempo de
que la probabilidad de encontrar una patologa es la misma
trnsito colnico en el colon izquierdo o sigmoideo y mano-
que en la poblacin general21,22. Si bien, hay un grupo de
metra anorrectal normal. Consiste en la realizacin de ra-
pacientes en los cuales esta exploracin si est indicada; ma-
diografas durante la defecacin en una silla radiotransparen-
yores de 50 aos que no hayan sido sometidos a cribado de cncer
te tras la insercin en el recto de una cantidad de bario. Con
colorrectal y pacientes con datos de alarma4,19,21,23-25.
ella se obtienen datos a favor de la disinergia del suelo plvi-
co o se diagnostican lesiones estructurales como rectoceles o
prolapsos rectales20.
Estudio del tiempo de trnsito colnico
Est indicado para valorar a pacientes con estreimiento
funcional que no responden a tratamientos de prueba con
Conflicto de intereses
fibra o laxantes. El estudio se puede realizar mediante una
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
radiografa simple con marcadores radioopacos o bien con
medicina nuclear. El segundo mtodo resulta caro y se utiliza
fundamentalmente para estudios de investigacin. La tcnica Bibliografa
radiolgica consiste en la ingesta de 2 cpsulas (20 marcado-
res) durante 3 das consecutivos y la realizacin de radiogra- Importante Muy importante
fas al cuarto y sptimo da que sirven para medir el tiempo
de trnsito por segmentos del colon. Se considera normal un Metaanlisis Artculo de revisin
tiempo de trnsito colnico de 32-72 horas, y por segmentos Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
se considera normal hasta 22 horas en el colon derecho, 37 Epidemiologa
horas en el izquierdo y en el recto sigma26. Esto permite di-
ferenciar a pacientes con retraso del trnsito en el colon de-
recho o inercia colnica, pacientes con retraso en el recto-
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