ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

HJ

DENGAN DIAGNOSA MEDIS KNF STADIUM IV A (T4N1M0)

DI RUANG KAMBOJA RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 25 27 OKTOBER 2016

A. PENGKAJIAN
Pengkajian di lakukan pada tanggal 25 Oktober 2016 pukul 09.00 di Ruang Kamboja RSUP
Sanglah Denpasar
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : HJ
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Lombok Timur, NTB
Tanggal masuk : 24 Oktober 2016
Tgl Pengkajian : 25 Oktober 2016
No, Register : 16041744
Diagnosa medis : KNF Stadium IV A (T4N1M0)

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : HS
Umur : 45 tahun
Hub. dgn pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Lombok Timur, NTB

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan utama
Saat MRS: Badan lemas
Saat pengkajian: Badan lemas
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengeluh timbul bejolan pada leher kanan sejak 6 bulan yang lalu.
Awalnya benjolan kecil, dan makin lama makin membesar dan rasa nyeri. Pasien juga
mengeluh nyeri pada kepala. Oleh keluarga pasien diajak berobat ke puskesmas dan
dirujuk ke RSU di Lombok Timur. Setelah dilakukan biopsi, pasien dirujuk ke rumah
sakit Sanglah untuk melakukan kemoterapi. Pasien sudah melakukan kemo terapi seri
I tanggal 20 Oktober 2016. Tanggal 22 Oktober 2016, pasien boleh pulang. Saat di
 rumah, pasien mengalami mual, muntah dan diare. Tanggal 24 Oktober 2016, pasien
diajak ke IGD RS Sanglah karena lemas dan kemudian dirawat di ruang Kamboja.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Saat awal keluhan muncul, pasien mengatakan memeriksakan diri di Puskesmas dan
dirujuk di Rumah Sakit Umum di Lombok Timur, kemudian dilanjutkan ke RS
Sanglah untuk menjalani kemoterapi. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
pengobatan alternatif semenjak keluhan muncul.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan atau penyakit lain selain penyakit
kanker yang dideritanya sekarang.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan, sebelum dirujuk ke RS Sanglah pasien sempat dirawat di Rumah
Sakit Umum Daerah Lombok Timur. DI RS Sanglah, pasien pernah rawat inap untuk
menjalani kemoterapi seri I.
3) Alergi
Pasien mengatakan, tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun obat
obatan.
4) Kebiasaan ( merokok, kopi, alcohol, dll)
Pasien mengatakan, sebelum sakit biasa merokok 7 10 batang sehari. Sejak lima
bulan yang lalu, pasien berhenti merokok.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit kanker dikeluarga tidak ada. Pasien juga mengatakan, tidak memiliki
riwaytat penyakit keturunan seperti, hipertensi, DM, asma.

d. Diagnosa Medis dan Terapi

Karsinoma Nasofaring stadium IV A (T4N1M0) Post kemo terapi seri I + low intake +
GEA.
Therapy:- Ranitidine 50 mg tiap 12 jam (IV)

- Ondansentron 8 mg tiap 12 jam (IV)

- Paracetamol 500 mg tiap 8 jam (PO)

- Vitamin B complek tab tiap 12 jam (PO)

- Oralit

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola persepsi dan management kesehatan
Pasien mengetahui bahwa dirinya menderita sakit kanker pada nasofaring. Pasien
melakukan pengobatan ke pelayanan kesehatan dan tidak kepengobatan alternatif.
b. Pola nutrisi-metabolik
 Sebelum sakit
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam makan dan minum.
Makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi sayur dan lauk habis satu poRSi.
Minum 6 7gelas per hari. BB dua bulan yang lalu, 52 kg.
Saat sakit
Saat pengkajian, pasien makan hanya dua sendok makan, komposisi nasi dan
sedikit lauk, setiap kali makan pasien mual dan muntah. Muntah sudah 2 kali sejak
tadi pagi, isi muntahan air dan makanan, dengan volume 50 cc tiap kali muntah.
BB 50 kg, TB 165 cm, IMT 18,38.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek. Riwayat keluar
darah dari kotoran tidak ada.
Saat sakit
Pasien mengatakan , saat di rumah, setelah chemo, BAB 6-8 kali/ hari, konsistensi
cair tidak ada darah. Saat pengkajian, pasien mengatakan BAB 4 kali dari pagi,
konsistensi cair, tidak ada darah dalam kotorannya.
2) BAK
Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK 5-7 kali sehari, berwarna kuning jernih. Tidak ada
keluhan nyeri saat kencing.
Saat sakit
Pasien mengatakan kencing 5-7 kali sehari, warna kuning pekat, tidak ada darah
dan tidak ada keluhan nyeri saat kencing, volume kurang lebih 150cc/kencing
d. Pola aktifitas dan latihan
1) Aktifitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan diri
Makan & minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien dapat melakukan aktifitas sebagai karyawan perusaan swasta dan dapat
memenuhi kebutuhan secara mandiri. Pasien tidak pernah secara khusus meluangkan
waktu untuk berolahraga.
Saat sakit
 Saat pengkajian , pasien mengatakan lemas, aktifitas mandi dibantu keluarga. Pasien
dapat makan sendiri secara perlahan.
e. Pola Kognitif dan PeRSepsi
Pasien memandang bahwa sakit yang dialami nya adalah ujian dari Tuhan dan harus
dijalani.
f. Pola PeRSepsi-Konsep diri
Pasien menerima sakit yang dideritanya dan berupaya untuk sembuh dengan
menjalani semua yang disarankan oleh dokter.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit
Pasien biasa tidur pukul 9-10 malam dan bangun jam 5 pagi, tidak pernah tidur
siang.
Saat sakit
Pasien mengatakan selama opname biasa tidur pukul 10 malam dan bangun pukul 6
pagi. Pasien sesekali bangun untuk buang air besar, setelah itu bisa tidur lagi. Pada
siang hari, pasien mengatakan lebih banyak tidur karena merasa lemas.
h. Pola Peran-Hubungan
Sebelum sakit, pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan
dengan tetangga dan masyarakat juga baik. Semenjak sakit pasien mengatakan
hubungan pasien dan keluarga masih baik.Keluarganya di lombok sering
menelponnya untuk menanyakan keadaannya saat ini.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit
Pasien memiliki 2 orang anak. Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam
hubungan seksual dan reproduksi.
Saat sakit
Tidak mengalami gangguan / masalah dalam reproduksi.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Saat ada masalah pasien mengatakan selalu membicarakan dengan istrinya. Saat
mengetahui menderita kanker, istri pasien sangat memperhatikan dan membantu
pasien serta selalu menemani saat berobat.
k. Pola Nilai kepercayaan
Pasien mengatakan selalu berdoa dan memohon kesembuhan.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum: lemah
Tingkat kesadaran: kompos mentis
GCS: verbal: 5, psikomotor : 6, mata: 4
b. Tanda tanda vital : nadi: 80x/menit, suhu 36,5 0C, respirasi 18 x/ menit, tekanan
darah 100/60 mmhg.
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher
Inspeksi : Bentuk kepala normal, ukuran normocefali, distribusi rambut merata,
warna hitam.
 Palpasi : terdapat benjolan pada leher kanan, teraba padat, diameter 5 cm. Benjolan
dapat digerakkan.
Pasien mengatakan nyeri pada benjolan, dirasakan terus menerus, bertambah saat
bergerak atau saat batuk. Nyeri dirasakan seperti terbakar,dengan skala nyeri 3.
Pasien tampak sesekali meringis.
2) Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Auskultasi : - paru : suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing
-jantung : suara S1-S2 terdengar teratur
3) Payudara Dan Ketiak
Inspeksi : Bentuk payudara simetris, ketiak tampak beRSih.
Palpasi : tidak ada benjolan pada ketiak, tidak ada nyeri tekan.
4) Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal
Auskultasi : Terdengar bising usus 35 kali/menit
Perkusi : Terdengar suara tymphani
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi
Pasien mengeluh perut mulas.
5) Genetalia
Inspeksi : Tidak ada kelainan.
6) Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, kulit beRSih, tidak ada lesi.
Palpasi : Turgor kulit baik.
7) Ekstremitas
Atas :
Inspeksi : Postur tubuh tegak, bentuk normal, tidak ada deformitas, terpasang infus
pada tangan kiri, tidak ada clubbing finger.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Bawah :
Inspeksi : Tidak ada deformitas, tidak ada varices.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
8) Neurologis
Status Mental dan Emosi:
Pasien kooperatif saat dilakukan pengkajian, emosi stabil.
Pengkajian Saraf Kranial :
Pada pemeriksaan nervus vagus (X) reflek menelan/muntah (+) , tidak ada deviasi.
Pemeriksaan Refleks:
Reflex trisep (+) , reflek patella (+)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
WBC : 5,43 ( 4,1-11,0) SGOT : 35,20 ( 11,0-33,0)
RBC : 5,04 ( 4,5-5,9) SGPT : 29, 80 ( 11,0-50,0)
HGB : 12,39 ( 13,5-17,5) Alb : 4,40 ( 3,40-4,80)
HCT : 40,79 ( 41,0-53,0) Na : 135 ( 136-145)
PLT : 151,5 (150-440) K : 4,46 ( 3,50-5,10)
BS : 89,00 ( 70-140)
b. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorax PA tgl 10 Oktober 2016
 Kesan : cor dan pulmo taktampak kelainan
CT Scan Midfase dan coli tanggal 11 Oktober 2016
Kesan : Masa solid nasofaring kanan
c. Hasil Konsultasi
Konsultasi gizi klinik tanggal 25 oktober 2016
Ass : Malnutrisi ringan
Terapy : Nutrisi Oral 2500 Kkal, 80 gram protein.
d. Pemeriksaan penujang diagnostic lain
Hasil biopsi tanggal 28 september 2016
Kesan: Nasofaring biopsi Undifferentiated carsinoma

6. Analisa data

No Data Etiologi Problem

1 DS : CA Nasofaring Ketidakseimbangan
- Pasien mengeluh mual dan nutrisi kurang dari
muntah Indikasi kemoterapi kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan badan terasa
lemas
Obat kemoterapi menyerang
DO :
- Keadaan umum lemah sel yang membagi/tumbuh
- Makan habis 2 sendok makan
dgn cepat, termasuk
- Muntah 2x sejak pagi
- Jenis muntahan: air bercampur jaringan normal yang
makanan berkarakteristik sama
- Jumlah muntah: 50 cc setiap
kali muntah
Sistem delegasi: intestinal
- BB sebelum sakit 52 kg
- BB saat ini 50 kg
- TB : 165 cm
Makanan. Cairan dan
- IMT : 18,38
- HB :12,39 elektrolit keluar
- Alb :4,40
- BS: 89
Intake tidak adekuat

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
2 DS: Obat kemoterapi merusak Diare
- Pasien mengatakan diare sejak 2 vili usus
hari yang lalu
- Pasien mengatakan setelah
Absorbsi cairan dan
kemoterapi perut terasa mules-
makanan terganggu
mules
DO :
Merangsang Peningkatan
- BAB 6-8 x/hari
peristaltik usus
- Konsistensi cair
- Bising usus 35x/menit
Frekuensi BAB meningkat
(diare)

3 DS : Sel kanker mengaktifkan Nyeri kronis

- Pasien mengatakan nyeri pada noksius
benjolan di leher
- Nyeri dirasakan sejak 4 bulan
Mengaktifkan nosiresepstor
yang lalu
nyeri

DO :
Stimulasi ditransmisikann
- Skala nyeri 3
ke SSP
- Nyeri seperti terbakar
- Nyeri dirasakan terus-menerus
- Nyeri dirasakan memberat saat
Persepsi nyeri +
bergerak
- Pasien nampak sesekali meringgis
Nyeri Kronis
menahan sakit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

muntah sekunder kemoterapi ditandai dengan pasien mengeluh mual dan muntah, pasien
 mengatakan badan terasa lemas,keadaan umum lemah, makan habis 2 sendok
makan,muntah 2x sejak pagi, jenis muntahan: air bercampur makanan, jumlah muntah:
50 cc tiap kali muntah, BB sebelum sakit 52 kg, BB saat ini 50 kg, TB : 165 cm, IMT :
18,38, Hb : 12, 39, Alb : 4,40
2. Diare berhubungan dengan efek samping obat kemoterapi yang ditandai dengan : pasien
mengatakan diare sejak 2 hari yang lalu, pasien mengatakan setelah kemoterapi perut terasa
mules, BAB 6-8 x/hari, konsistensi cair, bising usus 35x/menit
3. Nyeri kronis berhubungan dengan destruksi jaringan saraf yang ditandai dengan :pasien
mengatakan nyeri pada benjolan di leher, skala nyeri 3, nyeri seperti terbakar, nyeri
dirasakan terus-menerus, nyeri dirasakan memberat saat bergerak, pasien nampak sesekali
meringgis menahan sakit

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan TT

Tujuan dan Intervensi Rasional
tgl Dx D
Kriteria Hasil
Selasa, 1 Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi:
25/10/ asuhan keperawatan 1. Kaji riwayat nutrisi 1. Mengidentifikasi
16 selama 3 x 24 dan kemampuan riwayat nutrisi dapat
diharapkan pasien untuk menentukan intervensi
kebutuhan nutrisi mendapatkan nutrisi selanjutnya
pasien dapat yang dibutuhkan
2. Observasi dan catat
terpenuhi dengan 2. Mengawasi masukan
jumlah nutrisi dan
kriteria hasi : kalori/kualitas
kandungan kalori
1. Status nutrisi: kekurangan nutrisi dan
Asupan yang di makan
kalori
3. Anjurkan makan
makanan (5) : 3. Mengurangi mual dan
porsi kecil tapi sering
tidak membantu
dan makan selagi
menyimpang meningkatkan intake
hangat
dari rentang 4. Kolaborasi : nutrisi
4. Dapat mengetahui
normal Dengan ahli gizi
Asupan cairan kebutuhan secara tepat
untuk menentukan
(5): tidak jumlah kalori dan
menyimpang nutrisi yang
dari rentang dibutuhkan pasien
normal 5. Delegatif pemberian
Rasio BB/TB antiemetik 5. Obat antiemetik dapat
 (4): sedikit mengurangi mual dan
menyimpang muntah sehingga dapat
dari rentang meningkatkan intake
normal 6. Edukasi pentingnya nutrisi
6. Pemahaman yang tepat
nutrisi untuk proses
membantu
penyembuhan
meningkatkan perilaku
sehingag pasien mau
memenuhi kebutuhan
Monitoring Nutrisi :
nutrisinya
1. Timbang/monitor BB
tiap hari

1. Mengawasi penurunan
BB dan mengevaluasi
2. Monitor lingkungan
efektifitas intervensi
selama makan 2. Lingkungan yang bersih
dan nyaman dapat
meningkatkan nafsu
3. Monitor turgor kulit makan
3. Indikator terjadinya
dan kunjungtiva
ketidakseimbangan
monitor kadar ALB
nutrisi kurang dari
dan HB
kebutuhan
Selasa 2 Setelah dilakukan Manajemen Diare
, asuhan keperawatan 1. Identifikasi faktor 1. Agar dapt melakukan
25/10/ selama 3x 24 jam penyebab diare intervensi yang tepat
16 diharapkan diare
dapat terasi dengan 2. Ukur diare/keluaran 2. Mengidentifikasi
kriteria hasil : BAB ( konsistensi, penyebab diare
1.Kontinensi usus: warna, bau, isi)
Mengeluarkan 3. Evaluasi intake
3. Dapat
feses paling makanan yang masuk
menyeimbangkan
tidak 3x/hari masukan dan haluaran
(5):secara 4. Observasi turgor kulit 4. Untuk mengevaluasi
konsisten secara teratur adanya kekurangan
menunjukan cairan akibat diare
2.Keseimbangan cairan 5. KIE 5. Makanan rendah serat
pasien untuk
dapat meningkatkan
 : makan rendah serat, peristaltik usus
Takanan darah
tinggi protein dan
(5):tidak tinggi kalori 6. Lexalive dapat
terganggu 6. Intruksikan untuk
memperberat diare
Denyut nadi menghindari laxalive
(5): tidak
terganggu
Turgor kulit (5):
tidak terganggu

Selasa 3 Setelah diberikan Manajemen Nyeri

1. Nyeri merupakan
, asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
pengalaman subjektif,
25/10/ selama 3 x 24 jam nyeri secara
mengidentifikasi nyeri
16 diharapkan penerima komperehensif
untuk memilih
mampu mentoleransi (PQRST)
interpretasi yang tepat
rasa nyeriny dengan
2. Menurunkan stimulasi
kriteria hasil : 2. Kontrol lingkungan
yang berlebihan dapat
1.Kontrol nyeri: yang dapat
mengurangi nyeri
Mengenali
mempengaruhi nyeri
kapan nyeri seperti suhu ruangan,
terjadi (4): kebisingan
3. Membantu
sering 3. Anjurkan tehnik
mengendalikan nyeri
menunjukan distraksi
Menggunakan dan mengalihkan
tindakan perhatian
4. Obat analgetik dapat
pengurangan 4. Delegatif pemberian
mengurangi nyeri
nyeri analgetik:
2.Tingkat nyeri;
Nyeri parasetamol 500 mg

dilaporkan (4): Manajemen pengobatan

1. Untuk mengevaluasi
ringan 1. Tentukan lokasi,
Denyut nadi keefektifan pemberian
karakteristik, kualitas
(5): tidak ada therapi
dan riwayat nyeri
deviasi dari sebelum pemberian
kisaran normal obat
 yaitu 60-80x/i 2. Cek instruksi dokter 2. Pemberian obat yang
Tekanan darah
tentang jenis, dosis, tepat akan efektif
(5):tidak ada frekuensi menurunkan nyeri
deviasi dari 3. Monitor vital sign 3. Adanya efek samping
kisaran normal sebelum dan sesudah obat dapat
yaitu pemberian analgetik mempengaruhi vital
120/80mmhg) sign.
4. Duraasi waktu yang
4. Berikan analgetik
tepat meningkatkan
tepat waktu terutama
keefektifan obat yang
saat nyeri hebat
diberikan

D. IMPLKEMENTASI KEPERAWATAN

Hari No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd

/tgl Dx
Selasa, 3 09.00 Mengkaji skala nyeri Pasien mengatakan skala
25/10/16 nyeri 3

Menganjurkan kepada
1 09.10 Pasien mengiyakan saran
pasien dan keluarga untuk
yang diberikan
memberikan makan sedikit-
 sedikit tapi sering agar
mual berkurang
Memberikan injeksi
ranitidin 50 mg dan
ondancentron 8 mg
1 10.15 Obat sudah dimasukan dan
alergi tidak ada
Mengobservasi BAB

1 11.00 Pasien mengatakan feses

masih cair, serat masih ada,
Memberi oralit
darah pada feses tidak ada,

Membantu pasien makan

Obat sudah diminum
dan mengobservasi keluhan
2 11.30
Makan habis 5 sendok nasi,
MengObservasi tanda-
2 12.00 Pasien masih merasa mual
tanda vital
dan muntah

TD: 100/60mmhg,
1,2,3 13.00 N:80x/mnt,S:36 C,R: 16x/i

Rabu, 1 08.00 Mengevaluasi makan dan Makan habis porsi

Minum 100cc
26/10/16 minum

BB: 50 kg, dan skala

Menimbang BB dan
nyeri 2
1 09.00 mengkaji skala nyeri
Mual berkurang dan
Observasi mual muntah
muntah tidak ada, diare
dan diare
1,2 10.00 berkurang 1x dari pagi,
konsistensi sudah agak
lembek

Memberikan injeksi Reaksi alergi tidak ada

ondancentron dan
 1 10.10 ranitidine
Pasien mau membaca
Mengajarkan tehnik
koran
distraksi

3 10.30

Mengobservasi makan dan Makan habis 1 porsi

Kamis, 1 08.00
minum
27/10/16
Memberikan obat
Mual tidak ada, muntah
3 08.15
paracetamol 500mg
tidak ada,
Mengkaji skala nyeri
Obat sudah diminum,
3 09.00
tidak ada alergi, Skala
Menimbang BB nyeri 1
Mengobservasi pasien
BB: 50 kg
1 09.15
Pasien mengatakan
2 10.00
mules pada perut sudah
tidak ada, diare tidak
Mengobservasi tanda-tanda ada, pasien tidak lemas
TD: 110/70mmhg,
vital
N:80x/i, S: 36x/i, R:
3 11.00 16x/menit
Mengkaji turgor kulit
Turgor kulit baik CRT <
2 detik

2 12.00
E. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/ No. Evaluasi Ttd

Tgl Dx

1. Kamis, 1 S : Pasien mengatakan lemas sudah berkurang

27/10/16
Pasien mengatakan porsi makan habis porsi
O : Kesadaran komposmentis
Mual (tidak ada), muntah (tidak ada),
BB: 50kg,
Porsi makan habis porsi
A: Tujuan tercapai
P: Pertahankan kondisi
2 Kamis, 2 S : Pasien mengatakan sudah tidak diare
27/10/16
O : Keadaan umum baik
BAB 1x/hari,
Konsistensi feses lembek,
Darah pada feses (tidak ada),
Bising usus 15x/mnt
A: Tujuan tercapai
P: pertahankan kondisi

3 Kamis, 3 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

27/10/16
Pasien mengatakan sudah tahu cara mengurangi
nyeri bila nyeri muncul
O : Kesadaran komposmentis
Skala nyeri 1
TD: 110/70 mmhg,
N: 80x/mnt,
S: 36C,
R: 16x/mnt
A: Tujuan tercapai
P: pertahankan kondisi