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ISSN: 1575-0973
www.elsevier.es/ta
Declarada de inters para la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas
Financiado por:
ACTIVIDAD ACREDITADA POR LA COMISIN
DE FORMACIN CONTINUADA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Mdicos: 6,2 crditos
Enfermera: 6,2 crditos
Farmacuticos: 6,2 crditos
Sociedad Espaola
Psiclogos Clnicos: 6,2 crditos de Toxicomanas
REVISIN
J.A. Jimnez Barbero*, M. Prez Garca, M.L. Medina Garrido y C. Rivera Rocamora
Unidad de Corta Estancia (UCE), Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica Romn Alberca, El Palmar, Murcia, Espaa
1575-0973/$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L.y Sociedad Espaola de Toxicomanas. Todos los derechos reservados.
(Cochrane Library, Tripdatabase, Medline, LILACS, CINAHL and CUIDEN). Using this methodology,
we selected a total of 35 studies, for its special relevance and relationship to the subject under
review. The analysis and critical reading of the reviewed studies lead us to conclude that:
a) there is a causal link between the disruptive behavior disorders and the development of a
substance abuse disorder; b) the great influence in this evolution is the family and community
environment, requires the prevention and treatment should focus on the family (most important
socializing agent) and the necessary actions in schools, social (peer group) and community.
2010 Elsevier Espaa, S.L. and SET. All rights reserved.
Tabla 1 Clasificacin de los trastornos del comportamiento perturbador segn DSM-IV-TR y CIE-10-MC
CIE-10: Trastornos de la conducta y emociones DSM-IV: Trastorno por dficit de atencin y comportamiento
perturbador
F.90 Trastornos hipercinticos: de la actividad y la atencin, Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad:
hipercintico disocial y otros trastornos hipercinticos [314.01] combinado,
[314.00] inatento
[314.01] hiperactivo-impulsivo
F.91 Trastornos disociales: en el mbito familiar, en nios Trastorno disocial:
socializados y no socializados, oposicionista desafiante [312.81] infantil
y otros trastornos disociales [312.82] adolescente
[312.89] no especificado
[313.81] Trastorno negativista desafiante
[312.9] Trastorno por comportamiento perturbador
no especificado
F.92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos:
depresivo, otros trastornos disociales
Z.62 Problemas relacionados con la crianza
Bases de datos
Revisiones sistemticas N. 5 7 12
Ref. (19, 21, 31, (17, 18, 20,
32, 37) 25, 33, 35, 39)
Ensayos clnicos aleatorizados N. 5 2 1 8
Ref. (11, 23, 24, 38, 40) (34, 36) (30)
Ensayos clnicos controlados N. 4 4
Ref. (5, 16, 22, 28)
Estudios observacionales N. 2 2
Ref. (6, 10)
Estudios descriptivos N. 3 1 2 5
Ref. (9, 14) (8) (7, 15)
Revisiones N. 2 1 3
Ref. (4, 26) (13)
Otros N. 1
Ref. (12)
N.: nmero de artculos; Ref.: referencia bibliogrfica.
Tabla 3 Cuestiones que han centrado los estudios de los ltimos 10 aos
1. Un estudio descriptivo correlacional, realizado entre ba de comprobar cmo los TCP estaban asociados al sexo y
adolescentes hispanos obtuvo resultados que sugieren la edad de inicio del consumo de drogas, concluy que, de
que el trastorno de conducta en los jvenes con altos una muestra de 187 adolescentes, el trastorno ms frecuen-
niveles de sntomas de hiperactividad, afiliacin a grupos te era el trastorno depresivo (24,1 %), mientras que tan slo
de iguales consumidores habituales y rendimiento esco- el 9,6 % padeca realmente un TCP8.
lar pobre, est directamente relacionado con el consumo Mencin aparte merece el TDAH: su comorbilidad con los
de alcohol y drogas en la adolescencia temprana 5. TAS ha recibido una atencin considerable en las ltimas
2. En la misma lnea, un estudio de casos y controles reali- investigaciones cientficas y clnicas 4,9-11. Estos dos trastor-
zado por Marmorstein et al 6 parece llegar a las mismas nos estn vinculados en una variedad de maneras: los snto-
conclusiones para edades ms avanzadas. Despus de ha- mas principales del TDAH pueden ser imitados por los
cer un seguimiento a una muestra de gemelos de edades efectos del uso de sustancias psicoactivas, lo que dificulta el
comprendidas entre los 17 y los 20 aos, en los que se diagnstico de un trastorno en presencia del otro. Adems,
manifestaban comportamientos antisociales, concluye se ha demostrado que los pacientes con historia de TDAH
que la conducta antisocial de aparicin tarda (despus parecen experimentar un mayor uso indebido de drogas, y
de la adolescencia) presenta muchas de las correlaciones con ms complicaciones, lo cual indica la necesidad de ini-
negativas del trastorno antisocial de la personalidad, en- ciar estrategias de tratamiento tempranas 11.
tre las que predominan un mayor riesgo de uso/abuso de Sabemos por estudios familiares que la asociacin entre
sustancias, es decir, estos jvenes tienen problemas sig- TDAH y el TAS es fuerte, lo que sugiere que los dos trastornos
nificativos clnicamente similares a quienes presentan pueden compartir factores de riesgo genticos u otros de tipo
este diagnstico. familiar. Los descendientes de padres consumidores de dro-
3. Tambin desde Enfermera se han realizado estudios en gas tienen ms riesgo, no slo de padecer este trastorno, sino
los que se describe una relacin significativa entre con- tambin de ser portadores de otros rasgos como inatencin,
ductas antisociales y consumo de alcohol entre adoles- impulsividad, agresividad e hiperactividad, propios algunos
centes 7. de ellos del TDAH4. Asimismo, un estudio reciente de casos y
controles parece indicar que nios y adolescentes diagnosti-
A pesar de estos datos, puede ser peligroso caer en el cados de TDAH estn expuestos a un mayor riesgo de malos
etiquetaje diagnstico de los adolescentes consumidores de tratos, as como a padecer consecuentemente un TAS10.
drogas, ya que puede conducir a su estigmatizacin y aisla- La mayora de los estudios que han examinado la relacin
miento social. De hecho, un estudio retrospectivo que trata- del TDAH, el TCP y el TAS sugieren que el TCP es un factor
importante en la relacin TDAH-TAS. En este sentido, el es- Dentro de las variables mencionadas destaca la influencia
tudio de Flory et al 9 constata que los jvenes que presentan del ambiente familiar, particularmente de los padres, como
sntomas de TDAH (hiperactivo-impulsivo-inatento) y de TD determinantes del ajuste psicolgico y social de los hijos: la
(problemas de conducta externalizantes), tienen un riesgo familia es el ambiente social bsico del nio y el adolescen-
incrementado de sufrir un TAS: los sntomas de TDAH y TD, te, por ser el lugar donde pasa gran parte de su tiempo. El
por separado, predicen un mayor ndice de uso/abuso de contexto familiar puede convertirse en una fuente positiva
cannabis y drogas duras, e incluso cuando estos sntomas de adaptacin o, por el contrario, de estrs, dependiendo de
aparecen combinados se dan los niveles ms altos de la calidad de la relacin entre los miembros de la familia.
uso/abuso de sustancias. Una revisin integrada, realizada por Newman et al, ana-
liza la relacin existente entre el estilo parental adoptado y
Factores de riesgo los comportamientos de riesgo para la salud en los adoles-
centes, y extrae conclusiones interesantes 13:
Como hemos visto, la asociacin entre TCP y TAS parece cla-
ra. Sin embargo, para avanzar hacia un abordaje de natura- 1. El estilo parental autoritativo (es decir, con alto nivel de
leza preventiva, se hace preciso conocer los factores que calidez y control paternos) est asociado a una dismi-
favorecen, en primer trmino, la aparicin de conductas di- nucin de los comportamientos de riesgo, entre ellos
sociales en la infancia y/o la adolescencia, as como los que conductas violentas y consumo de drogas. Estos compor-
van a predisponer a una evolucin de estas hacia una toxico- tamientos se relacionan, sin embargo, con estilos paren-
mana. tales autoritarios (alto control paterno y bajo nivel de
Para desarrollar este apartado, encontramos especial- calidez), permisivos (bajo control paterno, pero alto ni-
mente interesante una publicacin del Ministerio del Inte- vel de calidez) e indiferentes (bajo control paterno, bajo
rior, que se enmarca en un convenio de colaboracin entre nivel de calidez).
la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre 2. Los tipos de padres y los comportamientos relacionados
Drogas y el Colegio Oficial de Psiclogos, y que rene estu- con la afectividad, la comunicacin y las prcticas de
dios de naturaleza descriptiva alrededor de los factores de disciplina predicen factores importantes, incluyendo la
riesgo 12. realizacin acadmica y la adaptacin psicosocial.
Los diversos autores que participan en estos estudios con-
sideran que las principales variables que se relacionan con En Espaa tambin se han obtenido resultados que indican
el desarrollo de los comportamientos perturbadores, se la importancia del entorno familiar: Muoz Rivas y Graa
agrupan en cuatro categoras: Lpez 14 describieron, a raz de un estudio realizado entre
adolescentes de la Comunidad Autnoma de Madrid, los si-
1. Macroambientales: el entorno fsico, socio-econmico, guientes factores de riesgo y proteccin familiar para el
poltico y cultural, compartido por un gran nmero de consumo de drogas 14:
adolescentes.
2. Microambientales: los contextos especficos en los que se 1. Factores de riesgo (drogas legales): ausencia de normas
desenvuelve el adolescente, es decir, la familia, el insti- familiares sobre el uso de drogas, existencia de conflic-
tuto, el vecindario, la pandilla. tos padres-adolescentes y consumo de alcohol por parte
3. Biolgicas: la investigacin constata respuestas psicofi- del padre.
siolgicas anmalas al comparar adolescentes con y sin 2. Factores de proteccin (drogas legales): acostarse a una
comportamientos perturbadores graves. hora fija por la noche, buen vnculo con los padres.
4. Psicosociales: los adolescentes con conductas agresivas 3. Factores de riesgo/proteccin (drogas ilegales): natura-
presentan dficit en habilidades de resolucin de conflic- leza de la relacin familiar (relacin padre-madre y ma-
tos, generan menos alternativas a los problemas, valoran dre-adolescente), y actitud favorable o desfavorable
ms positivamente las soluciones agresivas, etc. hacia las drogas de stos.
La prevencin y diagnstico precoz del TCP y el TAS as como 1. El diseo principal se centra en los nios con alto riesgo
la relacin entre ambos sndromes ha sido ampliamente es- de resultados adversos, y compara una intervencin pre-
tudiada, especialmente en los ltimos aos, dada su reper- ventiva especfica y multicontextual, en la familia, la
cusin econmica y social. Las conclusiones a las que llegan escuela y las relaciones entre iguales, con la interven-
los distintos autores, aunque coincidentes en su mayora, cin preventiva en la escuela, que promueve la gestin
presentan particularidades significativas, dignas de anlisis: pacfica de conflictos.
2. El segundo diseo se centra en los nios con menor ries- holismo), con las cuales el terapeuta explora el abuso de
go de resultados adversos, en los que emplea un progra- drogas a travs de las conductas que los adolescentes suelen
ma de clase administrado universalmente 22. Sin embargo, relacionar con el mismo (conduccin de vehculos, uso de
aunque los resultados son prometedores, se trata de un sustancias para encajar mejor en el grupo de iguales,
estudio no aleatorizado, por lo que stos deben conside- para combatir la soledad).
rarse con cautela hasta que se desarrollen investigacio- El reconocimiento precoz, en la escuela primaria incluso,
nes de mayor relevancia. de los TCP va a permitir llevar a cabo intervenciones orien-
tadas hacia la promocin de conductas prosociales que per-
Adems de los mencionados, hemos encontrado otros es- mitan detener la progresin hacia la conducta antisocial o
tudios que proponen diversos programas teraputicos, a fin hacia el desarrollo de un trastorno antisocial de personali-
de prevenir estas conductas: dad. La actuacin en estos primeros aos va a resultar fun-
Consideramos especialmente interesante un ECA que eva- damental para interrumpir las vas que pueden ser difciles
la el impacto de un programa verbal-meditacional (pensar o imposibles de cambiar una vez que comienza la adoles-
en voz alta), de 12 semanas de duracin, en el que se ense- cencia.
a a los padres y a los nios a resolver problemas cognitivos La enfermera escolar, figura que no existe an en nuestro
y sociales, abordando los factores de riesgo en la primera pas, puede ser un instrumento para educar al personal so-
infancia relacionados con el consumo de drogas en la ado- bre los factores de riesgo y los primeros comportamientos
lescencia 23. asociados (la experimentacin con sustancias, mayorita-
Ms recientemente, un ECA demostr los efectos preven- riamente), al facilitar el establecimiento de un plan indi-
tivos del tratamiento del TCP en la mitad de la infancia so- vidualizado de atencin mdica dirigido a objetivos de
bre el abuso de sustancias y las conductas delictivas 24. Para comportamiento especficos y proporcionar un medio de ob-
ello, se compar la Terapia de Conducta Normalizada (grupo servar y documentar las mejoras del nio 27. De hecho, un
experimental), con los cuidados habituales (grupo control). estudio de seguimiento relativamente reciente, desarrolla-
La conclusin a la que llegaron fue que la Terapia de Con- do por la Universidad de Turku en Finlandia 28, confirma con
ducta Normalizada en nios que presentaban TCP en la mi- sus resultados la importancia del sistema educativo en la
tad de la infancia parece ser ms potente que los deteccin de nios especialmente vulnerables (con proble-
tratamientos habituales, en el TAS en la adolescencia tem- mas de conducta e hiperactividad) y que manifiesten con-
prana. Las condiciones de tratamiento muestran tanto un ductas de riesgo, tales como frecuentes borracheras.
beneficio a largo plazo como efectos preventivos sobre la Los problemas de agresividad/impulsividad durante la in-
delincuencia. fancia y la adolescencia contribuyen causalmente al consu-
Sin embargo, una importante revisin sistemtica elabo- mo temprano de sustancias y al desarrollo de adicciones en
rada por Gates et al 25, sobre 17 ECA 25, indica que faltan la adolescencia 29: los adolescentes con TAS y TCP, con alto
pruebas sobre la efectividad de algunas intervenciones que ndice de agresividad, se caracterizan por un alto grado de
pueden implementarse en el mbito no escolar: las entre- impulsividad, tal y como afirman Thompson et al (2006),
vistas motivacionales y algunas intervenciones familiares que parecen demostrar en un ECA30 que determinado tipo de
pueden presentar algn beneficio, sobre todo, en la preven- pruebas, como la de memoria inmediata/memoria tarda,
cin del consumo de cannabis, pero no se obtuvieron resul- desarrollada por ellos como variante de la prueba de funcio-
tados significativos en el entrenamiento en habilidades y las namiento continuo, pueden ser prometedoras para captar la
intervenciones comunitarias con componentes mltiples. impulsividad en los jvenes, y por lo tanto contribuir al
Estos contradictorios resultados nos llevan a pensar que, a diagnstico precoz de estos trastornos.
pesar de que los estudios parecen mostrar resultados pro-
metedores a priori, an queda un largo camino por recorrer Tratamiento
en cuanto a la prevencin de estos trastornos. Sera precisa El tratamiento de nios y adolescentes con problemas de
una mayor actividad investigadora en este mbito, con conducta, asociado o no a uso/abuso de sustancias, ha sido
muestras mayores, as como estudios que analizaran su rela- ampliamente estudiado por diversos autores y la mayora
cin coste-efectividad para determinar si se puede reco- coincide en la necesidad de un abordaje principalmente fa-
mendar alguna de las intervenciones propuestas. miliar y comunitario 31. Sin embargo, del anlisis de los tra-
bajos publicados as como de las conclusiones de sus autores,
Diagnstico precoz se desprende la necesidad de seguir investigando con el fin
Es evidente que el diagnstico precoz en estos casos va a ser de despejar las lagunas an existentes y desarrollar una ac-
esencial para un pronstico favorable del trastorno. Los m- tuacin que resulte no slo eficaz, sino tambin efectiva y
dicos de familia son piezas clave del sistema sanitario para eficiente.
reconocer el abuso de drogas y los trastornos de conducta Una revisin sistemtica, elaborada por Hair a lo largo
en sus pacientes al posibilitar que se tomen medidas para de la dcada 1993-2003 32, estudi los resultados y factores
abordar la cuestin antes de que se instaure el trastorno en de xito de los programas de tratamiento residencial para
la edad adulta 26. Una herramienta til para el screening del los jvenes con trastornos de conducta: se concluy que
uso indebido de sustancias en adolescentes es el CRAFFT, este tipo de intervenciones son ms eficaces cuando se en-
cuestionario breve y fiable, validado recientemente por el marcan en un sistema ms amplio de atencin holstica,
Center for Adolescent Substance Abuse Research (CeASAR) ecolgica y multimodal. Asimismo los autores destacan la
del Childrens Hospital Boston. Este cuestionario consta de gran importancia de la familia y de la terapia familiar a la
6 sencillas preguntas, similares a las empleadas en el cues- hora de abordar este tipo de conductas con posiblidades
tionario CAGE (destinado a la deteccin del riesgo de alco- de xito.
Como alternativa al tratamiento residencial destaca la te- mas de componentes mltiples en colegios (formacin de
rapia multisistmica (TMS), que constituye una intervencin docentes y apoyo a los padres en la crianza y desarrollo
multifactorial a corto plazo (4-6 meses), basada en el mbi- de los hijos), aunque se precisan ms investigaciones
to domiciliario y comunitario para familias de jvenes con para establecer el nivel adecuado de su contenido y du-
trastornos psicosociales y conductuales graves, fundamen- racin.
tada en la teora de los sistemas sociales, ecolgicos y fami-
liares, y en investigaciones sobre las causas y las relaciones En el caso de TAS comrbido con TDAH, el tratamiento
del comportamiento antisocial grave en los jvenes. Aunque debera ser un acercamiento multimodal que es similar al
existen varios ECA que parecan indicar la mayor eficacia de que debera emplearse para tratar el TAS entre los pacien-
esta terapia, una revisin sistemtica elaborada por Littell tes que no tienen TDAH. Es esencial este tipo de abordaje
et al en 2005 33 seala que estos ensayos fueron realizados multimodal dado que el TAS, sobre todo cuando es crnico y
por los propios autores del programa en EE.UU. y concluyen, severo, responde pobremente a la mayora de los tratamien-
tras una lectura crtica de los mismos, que no existen prue- tos. Adems, normalmente el tratamiento del TDAH no ser
bas concluyentes de la efectividad de la TMS en compara- exitoso si no se ha estabilizado el TAS del paciente 4. Este
cin con otras intervenciones. tratamiento debera contar con educacin, a paciente y fa-
Tambin el abuso de alcohol entre los jvenes ha sido es- miliares, sobre la enfermedad, farmacoterapia e implicacio-
tudiado de forma exhaustiva por diversos autores. Muy re- nes de sta con el TAS.
cientemente, Connell et al llevaron a cabo un ECA, en el Asimismo, puede ser importante la terapia psicosocial que
que se analiza el impacto de un enfoque adaptable a la in- incluya el entrenamiento del manejo conductual de los pa-
tervencin familiar en las escuelas pblicas, a la que llaman dres de pacientes jvenes y la terapia cognitivo conductual
Family Check-Up, sobre las tasas de abuso de sustancias y (TCC) para adolescentes y adultos. sta ser menos efectiva
conducta antisocial. Observaron que en el grupo de estudio cuanto ms avanzado y grave sea el TAS.
se lograba una disminucin significativa en el consumo de Por ltimo, es imprescindible en estos casos la farmacote-
alcohol, tabaco y marihuana, as como en la manifestacin rapia, basada principalmente en psicoestimulates anfetam-
de problemas de comportamiento durante las edades de nicos (metilfenidato) y atomoxetina que es un inhibidor
11 a 17 aos, junto con la disminucin en el riesgo para el selectivo de la recaptacin de la noradrenalina. Aunque la
diagnstico de TAS y de los registros de arrestos policiales hiptesis de la sensibilizacin neuroadaptativa postula que
despus de los 18 aos de edad 34. la exposicin del sistema dopaminrgico a estimulantes in-
En la misma lnea Foxcroft et al 35 publicaron una intere- crementa la sensibilidad a los efectos de refuerzo del consu-
sante revisin sistemtica, en la que analizan los estudios mo de drogas y, por lo tanto, el tratamiento farmacolgico
que evalan la efectividad a largo plazo (ms de 3 aos) de de primera lnea del TDAH constituye un importante factor
intervenciones psicosociales y educacionales para la pre- de riesgo de un posterior TAS, un ECA reciente 40, que estu-
vencin primaria del abuso de alcohol entre los jvenes. En diaba esta relacin, no lleg a encontrar diferencias signifi-
este estudio, los autores llegan a la conclusin de que el cativas entre el grupo experimental (sin tratamiento
Programa de Fortalecimiento Familiar constituye una inter- farmacolgico) y el grupo control (con tratamiento farma-
vencin preventiva eficaz a largo plazo, aunque es precisa colgico).
ms investigacin, as como la evaluacin de dicho progra-
ma a mayor escala y en contextos diferentes.
Igualmente, un ensayo clnico aleatorizado reciente de- Conclusiones
mostr la eficacia de la terapia estratgica familiar breve
(BSFT), en la evolucin del comportamiento de jvenes his- En los ltimos diez aos se han desarrollado estudios rele-
panos que presentaban problemas de drogas 36. vantes que avalan la hiptesis de que muchos de los TAS que
Adems de la intervencin familiar, son muy importantes se dan en la actualidad en adultos, provienen de trastornos
las intervenciones comunitarias para reducir el uso indebido de conducta infantiles, tales como el TDAH, el TD o el TND.
de sustancias entre los nios y adolescentes especialmente Muchos autores coinciden en afirmar que un diagnstico
vulnerables y/o desfavorecidos, tal y como seala una revi- precoz de estos desrdenes, preferentemente en la edad
sin sistemtica elaborada por Adams et al 37. En este estu- escolar o preescolar, as como las intervenciones preventi-
dio se indica que el TCP supone un riesgo aadido para el vas en sujetos de riesgo, podra no slo evitar el TAS, sino
consumo de drogas entre nios y jvenes menores de 25 aos tambin el desarrollo de otras conductas antisociales en la
y establece una serie de recomendaciones a la comunidad adolescencia y en la etapa adulta.
para prevenirlo. Dichas intervenciones deberan centrarse principalmente
Por ltimo, no olvidemos el mbito escolar, de importan- en la familia, por ser el agente socializador ms importante,
cia capital en el diagnstico precoz y prevencin, como se aunque son tambin necesarias actuaciones en el mbito
ha visto, pero que adems debe asumir un papel fundamen- escolar, social (grupo de iguales) y comunitario.
tal en el tratamiento de estos trastornos mediante la pro- Aunque existen diversas propuestas de tratamiento para
mocin del bienestar mental en la etapa infantil: nios y adolescentes con problemas de conducta asociados
al abuso de drogas (terapia multisistmica, programas de
1. Un ECA, desarrollado por Kaminski et al, parece indicar fortalecimiento familiar, terapia estratgica familiar breve,
que las intervenciones en edad preescolar pueden ser programas residenciales) no existe an un consenso entre
eficaces para reducir el riesgo de abuso de sustancias 38. los autores especializados en el tema, y aunque probable-
2. La revisin sistemtica elaborada por Adi et al en 2007 39 mente la mejor intervencin sea aqulla que se adapte a las
concluye que existen pruebas de la eficacia de progra- condiciones sociales, culturales, econmicas y familiares
del paciente, stos coinciden en la necesidad de ms inves- dad en las farmacodependencias juveniles. Rev Chil Pediatr.
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