Patrick Negaret - de L'assurance Maladie À L'assurance Santé

Fvrier 2017
DE LASSURANCE
MALADIE
LASSURANCE
SANT
Patrick NEGARET
fondapol.org
DE LASSURANCE MALADIE
LASSURANCE SANT
Patrick NEGARET
La Fondation pour linnovation politique
est un think tank libral, progressiste et europen.
Prsident: Nicolas Bazire

Vice Prsident: Grgoire Chertok
Directeur gnral: Dominique Reyni
Prsidente du Conseil scientifique et dvaluation: Laurence Parisot
La Fondation pour linnovation politique publie la prsente note

dans le cadre de ses travaux sur la croissance conomique.
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FONDATION POUR LINNOVATION POLITIQUE
Un think tank libral, progressiste et europen
La Fondation pour linnovation politique offre un espace indpendant

dexpertise, de rflexion et dchange tourn vers la production et la diffusion
dides et de propositions. Elle contribue au pluralisme de la pense et au
renouvellement du dbat public dans une perspective librale, progressiste
et europenne. Dans ses travaux, la Fondation privilgie quatre enjeux: la
croissance conomique, lcologie, les valeurs et le numrique.
Le site fondapol.org met disposition du public la totalit de ses travaux.

La plateforme Data.fondapol rend accessibles et utilisables par tous les
donnes collectes lors de ses diffrentes enqutes et en plusieurs langues,
lorsquil sagit denqutes internationales.
De mme, dans la ligne ditoriale de la Fondation, le mdia

Anthropotechnie entend explorer les nouveaux territoires ouverts par
lamlioration humaine, le clonage reproductif, lhybridation homme/
machine, lingnierie gntique et les manipulations germinales. Il contribue
la rflexion et au dbat sur le transhumanisme. Anthropotechnie
propose des articles traitant des enjeux thiques, philosophiques et politiques
que pose lexpansion des innovations technologiques dans le domaine de
lamlioration du corps et des capacits humaines.
Par ailleurs, le mdia Trop Libre offre un regard quotidien critique

sur lactualit et la vie des ides. Trop Libre propose galement une
importante veille ddie aux effets de la rvolution numrique sur les
pratiques politiques, conomiques et sociales dans sa rubrique Renaissance
numrique.
La Fondation pour linnovation politique est reconnue dutilit publique.

Elle est indpendante et nest subventionne par aucun parti politique.
Ses ressources sont publiques et prives. Le soutien des entreprises et des
particuliers est essentiel au dveloppement de ses activits.
5
6
RSUM
La dgradation lente et inluctable de notre systme de sant ncessiterait des

mesures fortes, structurelles, qui sattaquent aux causes de cette situation.
Continuer dans la voie actuelle aboutit une lente rosion de la prise en charge
par lassurance maladie et une augmentation rgulire des prlvements,
assorties dun dficit permanent. Malgr des soins de haut niveau et une
certaine qualit des soins courants, les faits sont loquents: difficults
daccs aux soins, rsultats sanitaires souvent moyens, mcontentement
des tablissements de soins et des professionnels de sant, voire des assurs
sociaux, gaspillages rcurrents.
Outre les ncessaires rformes pour remdier ces problmes multiples, un
constat devrait guider laction: la partie la plus importante et dynamique
des dpenses de sant repose sur les affections chroniques. Et il est possible
de parvenir limiter cette progression en modifiant notamment les
comportements individuels. Les soins ne sont quune partie de la sant et une
vritable politique de sant ne saurait se rsumer toujours dpenser plus pour
les soins. Au-del de son rle traditionnel de prise en charge des frais de sant,
lassurance maladie doit voluer dans son approche et donner aux individus
quelle est cense protger les moyens de grer leur capital sant.
Cest tout le sens de la dmarche Sant Active initie la Caisse primaire
dassurance maladie (CPAM) de la Sarthe partir de 1998 et reprise ensuite
lchelon national par la Caisse nationale dassurance maladie (CNAM) en
2011. Nanmoins, ce service en sant nest plus gure soutenu aujourdhui,
except le coaching en ligne. La vritable ambition de ce grand service public
quest lassurance maladie nest-elle pas de garantir la sant de ses concitoyens
et pas seulement la prise en charge des soins? Dtre une assurance sant
plutt quune assurance maladie?
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8
DE LASSURANCE MALADIE
LASSURANCE SANT
Patrick NEGARET
Directeur gnral de la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines
et concepteur de la dmarche Sant Active de la CNAMTS
tous les carrefours de la route du futur, chaque esprit prcurseur est confront
un millier dhommes chargs de prserver le pass
Maurice Maeterlinck
Aprs avoir longtemps t considr comme le meilleur du monde, notre

systme de sant ne peut plus tre qualifi comme tel aujourdhui. Les dpenses
consacres la sant sont parmi les plus leves de lOCDE mais avec un dficit
permanent et des rsultats sociaux et sanitaires ingaux et souvent moyens.
Ces insuffisances sont de plus en plus menaantes pour lavenir du systme.
Conue lorigine pour garantir des remboursements, lassurance maladie
est encore aujourdhui quasi exclusivement centre sur les soins. Pourtant, la
plupart des maladies sont dsormais composes daffections chroniques qui ne
cessent de crotre et peuvent tre vites ou limites. Malgr cela, les actions sur
les dterminants de la sant sont nettement insuffisantes et aucune politique
de prvention nest la mesure des enjeux.
La dmarche Sant Active, initie dans le rgime gnral de lassurance
maladie, a dmontr quil tait possible dagir efficacement pour changer
lapproche du systme de soins.
9
LA FRANCE NA PLUS LE MEILLEUR SYSTME DE SANT AU MONDE
Sil est incontestable que notre pays a beaucoup investi dans les soins, malgr
un dficit rcurrent du rgime gnral de lassurance maladie, il devient
dsormais indispensable de parvenir une matrise des cots autrement
que par une succession de rformes conjoncturelles. Plus dune vingtaine de
rformes se sont succd depuis 1975, sans parvenir pour autant un retour
lquilibre du rgime gnral, sans compter les difficults que rencontrent
les autres rgimes.
En effet, les tensions deviennent de plus en plus fortes et gnrent des
insatisfactions croissantes, tant pour les assurs que pour les professionnels
de sant ou les tablissements de soins. Malgr cette course en avant dans les
dpenses, la performance sociale et sanitaire se dgrade.
Autrefois considr comme excellent, le systme de sant franais voit sa
| linnovation politique
position se dtriorer lentement dans les grands classements internationaux,

comme le soulignent les tudes suivantes:
Euro Health Consumer 2013 (systmes de sant en Europe): 9e rang sur 35;
Commonwealth Fund 2014 (systmes de sant dans le monde): 9e rang sur
11;
fondapol
Bloomberg Most Efficient Health Care 2014 (systmes de sant dans le

monde): 8e rang sur 51.
Dans la prface dun rapport du Haut Conseil de la sant publique paru en
mars 2012, son prsident, le professeur Salamon, dclarait quen matire
de sant, la France est aujourdhui un pays moyen, parfois meilleur que
certains autres, mais pas toujours1.
La part du PIB alloue aux dpenses de sant en France tait de 10,9% en
20132 (pour 2,6% en 19503!), soit bien au-dessus de la moyenne de lOCDE
(8,9%). Mis part les tats-Unis (16,4%) notre pays fait quasiment jeu gal
avec les Pays-Bas, la Suisse, la Sude et lAllemagne (tous 11%). Cet cart de
2 points de PIB se chiffre ainsi plus de 40 milliards deuros de surcot annuel.
Quelques lments permettent de caractriser ce classement plutt moyen.
1. Haut Conseil de la sant publique (HCSP), La Sant en France et en Europe: convergences et contrastes,
mars 2012, p. 6 (www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20120301_santeFranceEurope.pdf).
2. OCDE, Dpense de sant: comment la France se positionne?, Statistiques de lOCDE sur la sant en
2015, 7 juillet 2015, tableau p. 2 (www.oecd.org/fr/sante/systemes-sante/French%20Country-Note-FRANCE-
OECD-Health-Statistics-2015.pdf).
3. 60 annes de dpenses de sant. Une rtropolation des comptes de la sant de 1950 2010, tudes et
rsultats, Drees, n 831, fvrier 2013 (drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er831.pdf).
10
Le rendement financier
Lassurance maladie connat des dficits rcurrents depuis une trentaine
dannes (voir graphique 1).
Graphique 1: volution du solde du rgime gnral de lassurance maladie

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
(p)*
0
-2
-4
-4,6 -4,4
-6 -5,2
-5,9 -5,9 -5,8
-8 -6,8 -6,5
-8,0
-10 -8,6
-12 -10,6
-11,6 -11,6
*(p) : prvisionel
De lassurance maladie lassurance sant

Source: Commission des comptes de la Scurit sociale.
La dette sociale, cest--dire les dficits cumuls des organismes de scurit

sociale, slevait au 30 juin 2016 137,1 milliards deuros, soit un dficit
cumul de 253,9 milliards deuros4. La part de lassurance maladie stablit
prs de 60% de la dette sociale (rgime gnral et fonds de solidarit vieillesse).
Cette dette constitue une anomalie quon ne retrouve dans aucun grand pays
dEurope. Son amortissement et la charge dintrt ncessitent un prlvement
obligatoire de 14,4 milliards deuros annuel.
Nanmoins, la hausse des dpenses de sant par habitant est, depuis quelques
annes, parmi la plus faible des pays de lOCDE, ce qui nous situe au sixime
rang. Nous sommes malgr tout face une vritable crise financire, victimes
dune fuite en avant permanente finance crdit, y compris donc par les
nouvelles gnrations. Outre une rforme du financement, lenjeu est de
dfinir une politique de sant garantissant un vritable accs la sant et pas
seulement aux soins.
Le taux de prise en charge, cest--dire la part des soins rembourse par
lassurance maladie, se dgrade pour les soins ambulatoires. On assiste ainsi
un lent mais inexorable dclin de lassurance maladie obligatoire. Si le taux
global de prise en charge des dpenses pour lassurance maladie est de 76,1%
(voir tableau 1), cest en quelque sorte larbre qui cache la fort car il nest
plus que de 51% pour les soins ambulatoires (y compris loptique) hors ALD
(affection de longue dure)5.
4. Lettre dinformation de la Cades, n 40, novembre 2016, p. 2 (cades.fr/pdf/lettres/fr/Lettre_40_FR.pdf).

5. Affections dont la gravit et/ou le caractre chronique ncessitent un traitement prolong et une
thrapeutique particulirement coteuse et pour lesquelles le ticket modrateur est la plupart du temps
supprim.
11
Tableau 1: Part de la dpense prsente au remboursement prise en charge par le rgime
gnral de la Scurit sociale en 2012
en% Non ALD ALD Ensemble des

consommants
Ensemble des soins 61,3 88,6 76,1
Soins ambulatoires hors optique 56,3 86,5 72,0
Soins ambulatoires y compris optique 51,0 84,4 67,7
Hpital 88,1 95,0 92,4
Pour mmoire: part dans la population de consommants 82,7 17,3 100,0
Source: Cnamts, ATIH, EGB 2012, calculs SG HCAAM, in Haut Conseil pour lavenir de lassurance
maladie, Rapport annuel 2013, p. 18.
Cest ainsi que le reste charge6 pour les assurs sociaux atteint des sommes
significatives. La distribution de la dpense reste trs concentre, puisque 5%
seulement des assurs sociaux consomment 50% de la dpense. Le dispositif
des ALD comporte dailleurs des ingalits de traitement et peut lui-mme

laisser des restes charge levs car il repose sur une approche mdicalise,
avec une liste de maladies, et non pas conomique, avec la mesure dun cot
supporter (ce qui est une spcificit franaise). Deux assurs faisant face
des dpenses de sant semblables peuvent ainsi bnficier de remboursements
diffrents.
fondapol
Selon une tude du Haut Conseil pour lavenir de lassurance maladie de

2012, on aboutit des montants trs importants: 1% des assurs ont un
reste charge moyen de 4 026 euros pour les soins de ville, et 945 euros pour
lhpital7. Une tude de lInstitut de recherche et documentation en conomie
de la sant (Irdes) davril 2016 montre que les patients principalement traits
en ambulatoire pour maladies chroniques (pas ncessairement en ALD)
supportent des restes charge de plus de 3 090 euros pour 10% dentre eux
(et de 1 942 euros en moyenne)8.
Le poids des dpenses consacres la protection complmentaire dans le
budget des mnages devient donc de plus en plus important pour couvrir
ces restes charge et peut atteindre 10% pour les couples de plus de 60
ans. Cette couverture nest dailleurs pas intgrale car, quand lorganisme
complmentaire propose un contrat dit responsable, il ne peut rembourser
6. Somme non couverte par lassurance maladie dans les dpenses donnant droit remboursement. Ce reste
charge inclut les tickets modrateurs, les participations forfaitaires, les franchises, le forfait hospitalier et les
dpassements au-del des tarifs opposables.
7. Haut Conseil pour lavenir de lassurance maladie, Rapport annuel 2012, p. 18 (www.securite-sociale.fr/IMG/
pdf/rapport_annuel_2012_hcaam.pdf).
8. Carine Franc et Aurlie Pierre, Restes charge levs: profils dassurs et persistance dans le temps,
Questions dconomie de la sant, n 217, avril 2016, p. 2-3 (www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-
la-sante/217-restes-a-charge-eleves-profils-assures-et-persistance-dans-le-temps.pdf).
12
la franchise. Et de nombreux contrats ne prennent pas en charge lensemble
des dpassements de tarifs.
Une performance sociale ingale

Comme on vient de le voir, limportance croissante du reste charge devient
un vritable frein laccs aux soins. Le renoncement aux soins li au cot
est quant lui en progression rgulire (voir graphiques 2 et 3). Nanmoins,
la premire cause de renonciation aux soins reste le dlai dobtention dun
rendez-vous chez un spcialiste.
Graphique 2: Part des Franais ayant dj renonc aux soins cause du cot de la consultation
Chez un mdecin gnraliste Chez un mdecin spcialiste
30% +3% 46% +4%
27% 42%

18% 37%
2014 2012 2011
Source: Observatoire Jalma de laccs aux soins, dition 2014, p. 169.
Graphique 3: Part des Franais ayant dj renonc aux soins par catgories socio-
professionnelles
Vous arrive-t-il souvent, de temps en temps, rarement ou jamais pour des raisons financires de renoncer
ou de diffrer...?
Rcapitulatif: souvent
51%
44%
27%
22% 21%
22% 9% 11%
22% 22% 6% 4% 5%
3% 1% 1%
Des soins dentaires Des achats de lunettes Des soins mdicaux
ou de verres en gnral
Dfavoriss Catgories modestes Classes moyennes infrieures

Classes moyennes intermdiaires Classes suprieures Favoriss ou aiss
Source: Laure Bonneval, Jrme Fourquet et Fabienne Gomant, Portrait des classes moyennes,
Fondation pour linnovation politique, 2011, p. 22
9. www.jalma.com/wp-content/uploads/2014/01/Observatoire-de-lacces-aux-soins_Edition-2014.pdf
13
Mme si lesprance de vie la naissance situe la France plutt favorablement
dans lOCDE (en 2013), une disparit demeure (mme si elle diminue) entre
les femmes, qui ont une esprance de vie de 85,6 ans (3e place), et les hommes,
qui ont une esprance de vie de 79 ans (18e place)10.
Lexamen des ingalits territoriales montre des diffrences desprance de vie
allant jusqu cinq ans entre rgions. Ces ingalits sont pour lessentiel dues
aux ingalits socio-conomiques plutt quaux ingalits daccs aux soins.
titre dexemple, en 2014, pour les hommes: Nord-Pas-de-Calais: 76,9 ans;
le-de-France et Picardie: 80,8 ans, et pour les femmes: Nord-Pas-de-Calais:
83,6 ans; le-de-France, Pays de la Loire et Picardie: 85,9 ans11.
Sajoutent, enfin, des ingalits sociales: lcart desprance de vie 35 ans
persiste entre les ouvriers et les cadres, aussi bien pour les femmes (dans une
moindre mesure) que pour les hommes (voir graphique 4).
Graphique 4: Esprance de vie 35 ans par sexe pour les cadres et les ouvriers
Ans
55
51,7
Femme
cadre
49,7 49.8
50
48,7 Femme
fondapol
47,5 ouvrier
47,2
46,3 Homme
cadre
47,2
45 44,4 45,8
43,7
41,7
40,9
Homme
ouvrier
40 38,8
37,3
35,7
35
30
1976-1984 1983-1991 1991-1999 2000-2008
Source: Nathalie Blanpain, Lesprance de vie saccrot, les ingalits sociales face la mort
demeurent, Insee Premire, n 1372, octobre 2011, p. 1.
10. OCDE, op. cit., p. 55

11. Insee, La situation dmographique en 2014, Insee Rsultats, n 182, 2 juin 2016
14
Cet cart est suprieur six ans pour les hommes et na pas tendance se
rduire. Pire encore, un ouvrier, sil vit moins longtemps en moyenne, vit aussi
moins longtemps en bonne sant. Cest ainsi qutre la fois homme, ouvrier
et habiter dans le Nord inflige une triple peine.
Enfin, pour tre complet, il faut bien percevoir les causes de laugmentation de
lesprance de vie. Lamlioration de lhygine a jou un trs grand rle ainsi
que la baisse de la mortalit infantile. Mais, dsormais, cest la prolongation
de la dure de vie des personnes ges qui fait la diffrence. En effet, elles ont
t dans lensemble labri de la pollution, des produits chimiques toxiques, de
la sdentarit et dune mauvaise alimentation. Dans ltat actuel de la science
(et condition de pouvoir financer toutes ses avances), rien ne dit que les
enfants qui naissent aujourdhui vivront plus longtemps et en meilleure sant,
dans la mesure o nous ignorons largement les conditions dhygine et de vie
et, a fortiori, leur impact dans le futur. Ainsi, titre dexemple, avait-on prvu
il y a trente ans les effets de la pollution sur la sant? Une tude de lagence

Sant publique France de juin 2016 montre que la pollution de lair due aux
particules fines serait responsable de 48000 dcs par an en France et cette
pollution reprsenterait une perte desprance de vie pour une personne ge
de 30 ans pouvant dpasser deux ans12.
Des rsultats sanitaires globalement moyens

En France, lesprance de vie en bonne sant en 2014 (cest--dire sans
limitation dactivit ou sans incapacit majeure) nest que de 63,4 ans pour
les hommes et 64,2 pour les femmes13. Ce qui signifie que les femmes, avec
une esprance de vie de plus de 85 ans, connatront une priode dincapacit
denviron vingt ans.
cet gard, le Panorama de la sant 2015 de lOCDE14 apporte quelques
clairages comparatifs intressants sur 34 pays. Si notre pays est trs bien situ
pour la mortalit par crise cardiaque (2e) et pour les maladies crbrovasculaires
(3e), il lest en revanche beaucoup moins bien pour la mortalit par cancer
(18e), particulirement chez les hommes. Il en est de mme pour la mortalit
infantile, avec un positionnement la 22e place. Pour la morbidit, lincidence
du cancer place la France un rang encore plus dfavorable: la 27e place. La
moiti de cette morbidit tant due quatre cancers: sein, prostate, colorectal
et poumon.
12. La pollution de lair responsable de prs de 48000 morts en France, lavoixdunord.fr, 21 juin 2016
(www.lavoixdunord.fr/13967/article/2016-06-21/la-pollution-de-l-air-responsable-de-pres-de-48-000-morts-
en-france).
13. ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/images/4/46/Healthy_life_years%2C_2014_%28years%29_YB16-fr.png
14. OCDE, Panorama de la sant 2015. Les indicateurs de lOCDE, ditions OCDE, 2015 (apps.who.int/
medicinedocs/documents/s22177fr/s22177fr.pdf).
15
La progression des affections de longue dure publie par la CNAM montre des
volutions inquitantes et trs disparates selon les dpartements. Par exemple,
en France, entre 2003 et 2011, les accidents vasculaires crbraux (AVC) ont
progress de 49% (mais de 91% en Alsace), linsuffisance cardiaque de 93%
(mais de 124% en Lorraine), le diabte de 52% (mais de 72% en Basse-
Normandie). Cette progression et ces disparits ne peuvent pas sexpliquer
uniquement par le vieillissement, car le nombre de personnes de plus de 60
ans na progress que de 9% sur la mme priode. Lamlioration du dpistage
nest pas non plus un facteur explicatif puisque, par exemple, le Nord-Pas-de-
Calais (rgion aujourdhui incluse dans les Hauts-de-France), qui est la rgion
avec le plus fort taux de cancer du sein, est celle o le taux de dpistage est le
plus faible. Nous sommes donc face une vritable crise sanitaire due un
ensemble de dterminants non exclusivement sanitaires.
Les effectifs et dpenses rembourses mettent en vidence le poids important
des pathologies lourdes dans le cot de la sant (voir graphique 5) qui

reprsentent plus de 60% du total des dpenses et 8/10 de leur volution.
Graphique 5: Rpartition des dpenses dassurance maladie en 2014 (en milliards deuros)
Maladies cardio-neurovasculaires 16,2

Traitement du risque vasculaire 6,1
fondapol
Diabte 7,9
Cancers 16,1
Maladies psychiatriques ou psychotropes 22,6
Maladies neurologiques ou dgnratives 6,9
Maladies respiratoires chroniques 3,2
Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou sida 5,6
Insuffisance rnale chronique terminale 3,9
Maladies du foie ou du pancras 2,3
Autres affections de longue dure 3,9
Traitement antalgique ou anti-inflammatoire 1,6
Maternit 9,4
Hospitalisations ponctuelles 33,9
Soins courants 15,4
0 5 10 15 20 25 30 35
Champ: tous rgimes (extrapols) France entire.

Source: CNAM, Amliorer la qualit du systme de sant et matriser les dpenses. Propositions de
lassurance maladie pour 2017, rapport au ministre charg de la Scurit sociale et au Parlement
sur lvolution des charges et des produits de lAssurance maladie au titre de 2017 (loi du 13 aot
2004), juillet 2016, p. 5.
Mais les donnes les plus significatives restent les dterminants non
mdicaux de la sant. Cest ce qui permet dapprhender plus concrtement
les politiques publiques de prvention. Et, sur ce registre, la France napparat
pas vraiment la hauteur et figure mme parmi les mauvais lves.
16
Ainsi, 24% des plus de 15 ans dclarent fumer tous les jours. Certes, en 2000
ils taient 27%, mais lpoque la moyenne des pays de lOCDE tait
peu prs quivalente la ntre, elle est dsormais descendue 20%15. Les
chiffres des dcs lis au tabac (73000 par an) et lalcool (48000 par an)16
sont impressionnants. En effet, nous nous distinguons par la consommation
dalcool avec plus de 11 litres consomms par an et par habitant contre moins
de 9 litres dans lOCDE17. Bien videmment, ces excs conduisent une
mortalit prmature (avant 65 ans) et vitable leve alors que les niveaux
de mortalit sont trs favorables aprs 65 ans18. Cette mortalit prmature
quivaut 34000 dcs par an, soit 9% de la mortalit annuelle19.
Lobsit, si elle prsente une prvalence moindre en France (15% contre 25%
en Allemagne ou 33% au tats-Unis), a quand mme connu une progression
notable car elle ne touchait que 6,5% des Franais en 199120. Et elle constitue
un facteur de risque pour des affections chroniques telles que le diabte de type
2, les maladies cardio-vasculaires ou encore le cancer.

Enfin, pour terminer, il ne faut pas ngliger la transition dmographique
historique que nous vivons avec une population de plus de 60 ans dsormais
plus nombreuse que celle des moins de 20 ans. Prs dun Franais sur cinq
est g de 65 ans ou plus (soit 11,6 millions de personnes, dont plus de la
moiti ont atteint ou dpass les 75 ans21). Lesprance de vie en bonne sant
devient une donne cl et les problmes lis la dpendance vont occuper
une place prpondrante. Cest pourquoi dans son dernier Rapport mondial
sur le vieillissement et la sant, lOrganisation mondiale de la sant (OMS)
prcise quune action globale de sant publique en matire de vieillissement
simpose en urgence22. Cela exigera une transformation des systmes de
sant sloignant des modles curatifs car, sinon, les cots des soins de sant
augmenteront considrablement.
15. OCDE, Panorama de la sant 2015, op. cit., p. 75.

16. Le Parisien, Tabac et alcool, les deux premires "causes vitables" de mortalit, 2013.
(www.leparisien.fr/laparisienne/sante/tabac-et-alcool-les-deux-premieres-causes-evitables-de-
mortalite-07-06-2013-2878301.php)
17. Ibid., tableau p. 77.
18. Voir Haut Conseil de la sant publique (HCSP), Indicateurs de mortalit prmature et vitable, avril 2013.
19. Sant Publique France, Impacts sanitaires de la pollution de l'air en France: nouvelles donnes et
perspectives, Juin 2016
(www.santepubliquefrance.fr/Accueil-Presse/Tous-les-communiques/Impacts-sanitaires-de-la-pollution-de-l-
air-en-France-nouvelles-donnees-et-perspectives)
20. OCDE, Panorama de la sant 2015, op. cit., p. 81.
21. Institut national dtudes dmographiques (Ined), Sant et vieillissement, ined.fr, avril 2014 (www.
ined.fr/fr/ressources-methodes/dossiers-thematiques/sante-vieillissement/).
22. Organisation Mondiale de la Sant (OMS), Rapport mondial sur le vieillissement et la sant, 2016, p. 239
(apps.who.int/iris/bitstream/10665/206556/1/9789240694842_fre.pdf).
17
LA NCESSAIRE REFONDATION DU SYSTME:
LASSURANCE SANT PLUTT QUE LASSURANCE MALADIE
Un systme centr sur les soins

Nous vivons une transition pidmiologique, les affections chroniques ayant
pris le pas sur les affections aigus. Margaret Chan, directrice gnrale de
lOMS, a ainsi dclar le 21 avril 2011: Laugmentation des maladies
chroniques non transmissibles reprsente un norme dfi. Pour certains pays,
il nest pas exagr de dcrire la situation comme une catastrophe imminente
pour la sant, pour la socit et surtout pour les conomies nationales23. Ce
constat, tabli lors dune runion prparatoire la confrence de New York
sur la prvention et la matrise des maladies non transmissibles du 20
septembre 2011, loccasion de lAssemble gnrale de lONU, aboutira
la dclaration finale signe par 184 chefs dtat et de gouvernement: Nous,
chefs dtat et de gouvernement [] reconnaissons que le fardeau et la

menace que les maladies non transmissibles reprsentent lchelle mondiale,
constituent lun des principaux dfis pour le dveloppement au XXIe sicle24.
Les cots lis ces affections chroniques deviennent de plus en plus lourds,
et parfois exorbitants. Cest ainsi quen une dcennie le prix des nouveaux
mdicaments anticancreux a doubl, passant dun cot moyen de 3700
fondapol
7400 euros par mois25. Une tendance galement observe aux tats-Unis, o
le prix dune anne de vie supplmentaire a considrablement augment
entre 1995 et 201326. Cette tendance saggrave mme avec les thrapies cibles
conduisant larrive de mdicaments de niche. Le cas du Solvadil (contre
lhpatite C), du laboratoire Gilead, a dfray la chronique en 2014 avec
un prix de 57000 euros pour 12 semaines de traitement, ramen aprs
ngociation avec le ministre de la Sant 41000 euros27, ce qui fait un cot
annuel pour le budget de lassurance maladie de 800 millions deuros.
23. Centre dactualits de lONU, Les maladies non transmissibles principales causes de dcs, un.org,
27avril 2011 (www.un.org/apps/newsFr/storyF.asp?NewsID=25108#.WITjxyPhDpQ).
24. Dclaration politique de la Runion de haut niveau de lAssemble gnrale sur la prvention et la matrise
des maladies non transmissibles, p. 1 (www.un.org/fr/documents/view_doc.asp?symbol=A/66/L.1).
25. Pierre Bienvault, Les mdicaments du cancer atteignent un niveau de prix immoral, entretien
avec Jean-Paul Vernant, professeur dhmatologie lhpital de la Piti-Salptrire Paris, la-croix.com,
6novembre2013 (www.la-croix.com/Actualite/France/Les-medicaments-du-cancer-atteignent-un-niveau-de-
prix-immoral-2013-11-06-1056577).
26. Solveig Godeluck, Sant: le cot de linnovation est devenu un problme pour les pays riches, lesechos.
fr, 16 janvier 2017 (www.lesechos.fr/idees-debats/sciences-prospective/0211690203662-sante-le-cout-de-
linnovation-est-devenu-un-probleme-pour-les-pays-riches-2057321.php).
27. Ministre des Affaires sociales, de la Sant et des Droits des femmes, Mettre linnovation au service
des malades rapidement et au prix juste (fixation du prix de la spcialit Sovaldi), communiqu de presse,
20 novembre 2014 (www.hopital-marmottan.fr/wordpress/wp-content/uploads/2014/11/201114-CP-Sovaldi-
Touraine.pdf).
18
Ds lors, il devient totalement illusoire de poursuivre sur un mode de gestion
quasi exclusivement fond sur les soins curatifs. Il nous faut donc passer
dune mdecine curative une mdecine prventive, et mme une mdecine
prdictive et personnalise. Lre de la mdecine prdictive a dailleurs
commenc grce la gnomique et aux technologies favorisant la dtection
prcoce des marqueurs montrant lapparition de maladies dvolution lente.
Le dveloppement des outils numriques favorise dailleurs grandement cette
approche.
Graphique 6: Le poids de la prvention dans les dpenses de sant courantes (en%)

Source: OCDE, Panorama de la sant 2009. Les indicateurs de lOCDE, ditions de lOCDE, 2009, p.
165 (www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/8109112e.pdf?expires=1485106953&id=id&a
ccname=guest&checksum=065EDE56B5579FF4BD08FB27B626CE75).
Linsuffisance de prise en compte de cette nouvelle donne dans la politique

de sant est dautant plus incomprhensible et inquitante. Le peu dintrt
que les lites politiques portent au sujet de la sant est dailleurs significatif.
lapproche de llection prsidentielle de 2017, un certain nombre de
personnalits se sont regroupes pour demander que ce sujet soit intgr dans
les propositions des candidats28.
Dailleurs, partir dun certain seuil, plus de dpenses de sant ne signifie
pas ncessairement plus de sant. Lexemple des tats-Unis est cet gard
particulirement frappant puisque, en consacrant 16,4% de leur PIB la sant
(deux fois plus que la moyenne de lOCDE), ils obtiennent des rsultats plutt
moyens (obsit, diabte, esprance de vie la naissance, mortalit infantile
28. Think Tank conomie Sant, Que la sant fasse partie des dbats de llection prsidentielle de 2017. La
recommandation 2016, 2016 (www.lesechos-events.fr/media/uploads/tt_ecosante_reco/doc_tt_eco_sante-
planche-v5.pdf).
19
et par accident de transport), avec une proportion de personnes non assures
qui samliore sensiblement mais slve encore en 2015 prs de 10% de la
population.
Cest dsormais daccs la sant quil conviendrait de parler plutt que
daccs aux soins. En effet, seule une politique de prvention organise et
volontariste permettra dvoluer vers un systme centr sur la sant de la
personne plus que sur sa maladie. ce propos, bien quil soit difficile dvaluer
prcisment la part des dpenses consacres la prvention, les comparaisons
internationales restent toujours intressantes sur un champ comparable et
mettent en vidence un faible poids des dpenses de prvention en France
(voir graphique 6).
Une politique de prvention pour quoi faire?

Quest-ce quune politique de prvention en matire de sant?
La plupart du temps, largument dvelopp par les promoteurs dune

politique de prvention est celui de gnrer des conomies: viter que les
gens tombent malades, retarder la survenue dune maladie ou diminuer sa
gravit permettraient de gnrer des conomies. Cela reste difficile prouver,
notamment parce que lvaluation doit se raliser sur une longue priode, mais
lobjectif dune relle politique de sant, comme son nom lindique, nest-il pas
fondapol
de se proccuper dabord de la sant des gens? Et, bien sr, de tous les gens
sans exception afin de leur permettre laccs la sant sans considration de
lieu, de sexe ou de catgorie socio-professionnelle.
Le terme prvention est galvaud et trop facilement prsent comme la
solution miracle tous les maux du systme de sant. En ralit, il recouvre
nombre dactions diverses dun cot et dune efficacit variables, et dailleurs
pas toujours dans le champ de lassurance maladie (comme la prvention
routire, par exemple). Une tude ralise dans la Sarthe29 sur les diffrences de
consommation de soins entre des assurs adoptant des mesures de prvention
et dautres a clairement dmontr que cest lapproche du systme de soins qui
tait modifie, et ceci court terme. En effet, forts de nouvelles habitudes de
vie quon leur avait enseignes, ces assurs ont eu nettement moins tendance
se reposer exclusivement sur les soins pour amliorer leur sant.
Bien videmment, ceci nexclut pas dassurer les meilleurs soins au meilleur
cot. Ce qui est encore loin dtre le cas. Pourtant, les voies emprunter sont
connues et partages: meilleure rpartition de la dmographie des professions
29. Voir Franck Maunoury, Jacques Derouineau, Christian Farinetto, Alexandre Brouste, Youri Koutoyants et
Jean-Yves Engler valuation conomique du Club Sant Active propos par la Caisse primaire dassurance
maladie de la Sarthe, Journal dconomie mdicale, vol. 29, n 8, dcembre 2011, p. 409-421.
20
de sant, amlioration de la gestion des hpitaux, dveloppement de
lvaluation des pratiques de soins, meilleure coordination entre professionnels,
rquilibrage en faveur des soins ambulatoires
Le gaspillage est rel, comme dans beaucoup de pays dailleurs. Il est
gnralement estim que 30% des dpenses de soins sont inutiles ou
dangereuses30. Ces gaspillages sont la rsultante de mauvaises pratiques qui
perdurent et qui sont rarement remises en cause. Les exemples abondent:
hospitalisations et interventions vitables, bilans biologiques systmatiques,
voire en doublon, prescriptions abusives ou inappropries, infections
nosocomiales
Pourtant, il est possible de mieux faire, comme lont dmontr aux tats-Unis,
par exemple, Intermountain Healthcare et dix-huit autres systmes au sein de
la High Value Healthcare Collaborative (HVHC). Des soins de haute qualit
et abordables peuvent tre dlivrs grce une amlioration continue des
processus de soins et un investissement massif dans la prvention ( hauteur

de 14% pour la SelectHealth). Ainsi, le taux de prise en charge des soins
ambulatoires slve 80%, contre peine plus de 50% pour la France. Les
soins dentaires sont couverts hauteur de 71% (contre 13% pour la France)
et loptique 40% (contre 5% pour la France)31.
La question de lvaluation est essentielle pour mesurer lefficience de la
prvention mais aussi celle des soins. Et, dans ce dernier domaine, notre pays
a encore bien des progrs accomplir par rapport aux pays anglo-saxons, par
exemple. On peut citer la Grande-Bretagne qui utilise le critre QALY (Quality
Adjusted Life Year) afin de dterminer la valeur financire dune intervention
ou dun traitement. Une anne en bonne sant est chiffre 1; une thrapeutique
causant un dcs, 0. Entre les deux, on mesure simultanment lesprance de
vie et la qualit de vie. Les tats-Unis sont galement fortement engags dans
cette dmarche avec, entre autres, lInstitute for Healthcare Improvement.
Mais si lefficience des soins est si peu value, celle de la prvention ne lest
gure plus. Dailleurs, lintrt de certains dpistages et examens systmatiques
est parfois carrment remis en cause. Ainsi, dans un rapport de 2016, lImperial
Collge de Londres rvle que les bilans offerts aux 40-74 ans tous les cinq
ans nont que des effets infimes sur la sant de la population32. Des examens
systmatiques, non fonds sur des critres cliniques et une bonne connaissance
de la vie de la personne, napportent pas ncessairement des informations utiles
30. Reducing waste in the healthcare, Health Policy Brief, 13 dcembre 2012 (healthaffairs.org/
healthpolicybriefs/brief_pdfs/healthpolicybrief_82.pdf).
31. Pierre-Henri Brchat, Sauvons notre systme de sant et dassurance maladie, Presses de lEHESP, 2016.
32. Kate Wighton, NHS mid-life MOT has marginal health benefits, say researchers, imperial.ac.uk, 2 mai
2016 (www3.imperial.ac.uk/newsandeventspggrp/imperialcollege/newssummary/news_2-5-2016-21-47-25).
21
au diagnostic et aux soins mettre en uvre. De plus, on peut sinterroger sur
lintrt de signaler quelquun les risques quil encourt sans lui proposer une
dmarche thrapeutique avec les moyens pratiques mettre en place.
Il est donc impratif de proposer des mesures daccompagnement, type
ateliers de coaching, pour aider les individus retrouver le chemin de la
sant. cet gard, il faut dailleurs souligner que, pour ncessaires quelles
soient, les grandes campagnes dinformation destines sensibiliser le public
(par exemple, celles promues par le Programme national nutrition sant) ne
sauraient tre considres comme suffisantes. Un meilleur ciblage des actions
de prvention et les gains obtenus sur ne serait-ce quune partie du gaspillage
des soins, permettraient largement de dgager des moyens pour mener des
actions efficaces de changement de comportement.
En ralit, il nexiste pas de vritable politique de prvention visant les
comportements lorigine des affections chroniques. Lutter contre la
mauvaise alimentation, la sdentarit, le stress, linsuffisance de sommeil,
lalcool ou le tabac constitue pourtant des actions de prvention rellement

efficaces. La prvention primaire permet dviter lapparition des situations
risque en agissant en amont sur la rduction des facteurs prdisposants.
Ce type de prvention est le plus efficient quant aux allocations optimales de
ressources, car on vite ainsi linstallation durable dun comportement. Agir
fondapol
temps facilite lobtention de rsultats. Il est plus ais dapprendre modifier

un comportement que de lutter contre une dpendance ou des maux dj
bien installs. Cest la prvention secondaire qui permettra de rduire ce type
datteintes dfaut davoir pu ou su grer la situation en amont, la prvention
tertiaire consistant intervenir aprs que la maladie est dclare.
Les bnfices dune politique de prvention russie

Deux exemples suffisent mettre en vidence les carences dans la politique
de prvention. Dans une lettre ouverte de fvrier 2014, la Socit franaise
de nutrition (SFN), la Socit franaise de sant publique (SFSP) et la Socit
franaise de pdiatrie (SFP) ont fait part de leur inquitude face la modestie
des propositions faites dans le domaine de la nutrition dans le plan Cancer: une
seule page sur 152, alors quil est reconnu quun tiers des cancers pourraient
tre vits ainsi (et, plus particulirement, 65% pour les cancers des voies
aro-digestives et 50% pour les cancers colorectaux).
Par ailleurs, concernant les politiques de lutte contre les consommations
nocives dalcool, la Cour des comptes dnonce une tolrance gnrale vis-
-vis de la consommation de boissons alcoolises, dont les effets ngatifs sont
22
largement sous-estims33 et considre que ltat ne se donne pas les moyens
dinflchir les comportements risque avec des politiques mal coordonnes
reposant sur des bases mal tablies34. L encore, les actions prvues ne
visent qu sensibiliser sans agir sur les comportements ou lenvironnement.
Au passage, en labsence dactions cibles, on ne fait quaccrotre encore plus
les ingalits sociales de sant35 puisque les populations qui en ont souvent le
plus besoin ne sont gnralement pas rceptives ce genre daction.
Comment faire pour rendre accessibles les mesures de prvention tous et, dans
le mme temps, ne pas en faire un instrument de stigmatisation? Lquilibre
reste prcaire entre ces mesures et la protection des liberts individuelles, le
respect du libre arbitre de chacun. Le Code de la sant publique comporte
dj de nombreuses normes en tout genre, concernant le tabac, lalcool, la
vaccination, etc., et les exigences en matire de scurit sanitaire ne cessent de
sallonger et de se renforcer isolation de lhabitat, normes de pollution, usage
de la cigarette, taux dalcoolmie pour conduire

De plus, on a trop laiss penser aux individus que la sant se rsumait aux
soins. Et ce phnomne sest amplifi mesure des progrs considrables, voire
spectaculaires ( grand renfort de promotion mdiatique), des thrapeutiques.
Sy sont ajoutes des dfinitions de seuils pour certains facteurs de risque
(hypertension artrielle, cholestrol) qui, tant de plus en plus bas, ont
renforc cette mdicalisation outrance, par ailleurs bien accompagne de
puissantes actions marketing. Le mdicament, vritable pilule miracle, est
devenu la solution de facilit, prtexte tous les renoncements. On ne peut
imaginer plus belle mise en cause de la libert individuelle!
En ralit, la limite rside entre culpabilisation et responsabilisation. Donner
accs gratuitement et sans arrire-pense (par le biais dun service en sant
dlivr par lassurance maladie obligatoire) donne lopportunit chacun
de pouvoir grer son capital sant, de faire enfin percevoir, comprendre et
intgrer quau-del des soins (qui peuvent savrer tout fait indispensables)
il existe une voie pour retrouver sa libert dagir et reprendre sa sant en
main. Outre ce quil convient dappeler des conflits dintrts, la France semble
constamment dcouvrir avec retard les avances dcisives dans le domaine de
la prvention. Les exemples sont multiples.
33. Cour des comptes, Les Politiques de lutte contre les consommations nocives dalcool, juin 2016, p. 15 (www.
ccomptes.fr/Publications/Publications/Les-politiques-de-lutte-contre-les-consommations-nocives-d-alcool).
34. Ibid., p. 99.
35. Voir Serge Hercberg, Propositions pour un nouvel lan de la politique nutritionnelle franaise de sant
publique dans le cadre de la Stratgie nationale de sant, 1re partie, Mesures concernant la prvention
nutritionnelle, La Documentation franaise, 15 novembre 2013 (www.ladocumentationfrancaise.fr/var/
storage/rapports-publics/144000068.pdf).
23
Aprs la sortie dun de ses ouvrages dnonant les mfaits de lexcs de sel dans
lalimentation36, le professeur Meneton, chercheur lInstitut national de la
sant et de la recherche mdicale (Inserm), a d faire face un procs intent
par le Comit des salines de France. Le docteur Cicolella, chimiste, toxicologue
et chercheur franais en sant environnementale, a bataill pendant des annes
pour parvenir linterdiction du bisphnol A dans les emballages alimentaires.
Le professeur Belpomme, mdecin et professeur de cancrologie, a lui aussi
lutt pour faire admettre les liens entre environnement et cancer. Quant
David Servan-Schreiber, mdecin et chercheur en neurosciences, il a t
svrement critiqu par ses pairs pour ses conseils anti-cancer afin de rester
en bonne sant.
Rcemment encore, le 11 juillet 2016, la Commission europenne dcidait
doffrir un traitement dexception pour la rglementation sur les perturbateurs
endocriniens, repoussant les promesses de restriction et dinterdiction des
polluants chimiques (hormis pour certains adjuvants du glyphosate et avec une
rglementation pour limiter son utilisation dans certains endroits). Pourtant,

depuis nombre dannes, les preuves des effets nocifs de ces produits, que lon
retrouve dans de multiples objets de consommation (plastiques, cosmtiques,
peintures, pesticides) et qui sont lorigine de plusieurs maladies graves
(cancers, infertilit, anomalies de dveloppement crbral), sont tablies.
fondapol
Tous ces enseignements sont constamment ignors, voire rejets, tant par le
monde politique, conomique que professionnel. Il y a de quoi sinterroger
sur ce constat et les racines de ce phnomne. Quant la prvention, elle reste
le parent pauvre du systme de sant. Or elle est, avec les soins primaires,
une composante essentielle de la lutte contre les affections chroniques. Cest
ainsi que, selon la Cour des comptes, les moyens consacrs la prvention
sont dix fois moins importants que ceux consacrs la scurit routire.
Cette juridiction souligne, juste titre, que cela nest pas suffisant. LOCDE
prconise galement de placer la prvention au centre des politiques de sant.
Les tensions se multiplient et gnrent de plus en plus dinsatisfaits. Ce qui est
quand mme un comble au vu des sommes consacres la sant en France!
Il nous faut changer de logiciel, sortir des mesures conjoncturelles classiques
(prlvements supplmentaires, coups de rabot sur les dpenses) afin
de parvenir enfin une rforme structurelle. Dans la mesure o le taux de
prlvements obligatoires a atteint un seuil ingal parmi les pays dvelopps,
la tentation est forte, la fois par manque dimagination et de courage, de
rduire de nouveau les dpenses de faon systmatique. Cette politique de
36. Pierre Meneton, Le Sel, un tueur cach, Favre, 2009.
24
fuite en avant ne fait en ralit que transfrer la prise en charge collective
vers les organismes complmentaires. Cest ainsi que progressivement mais
srement , on refait lhistoire lenvers car, comme on la vu, le taux de prise
en charge des soins de ville par lassurance maladie diminue constamment
pour sapprocher dangereusement des 50%. Il est mme descendu 5%
pour loptique et 13% pour les soins dentaires, ce qui amne la protection
complmentaire redevenir majoritaire pour ces postes de dpenses! Mais,
ce faisant, nous sortons dune assurance solidaire, o chacun cotise selon ses
moyens et reoit selon ses besoins, vers une assurance de type plus classique,
o la cotisation (la prime) est fonction de lge et de la situation familiale et
proposant une varit de contrats plus ou moins accessibles selon ses revenus.
Et, in fine, cest le budget des mnages qui supporte la dpense.
Les facteurs influant la sant dune population

La sant dune population dpend de multiples facteurs, et lOMS estime que

les soins ninterviennent que pour 15% dans la sant. Les autres facteurs,
appels dterminants de la sant, sont indiqus sur le graphique 7.
Les dterminants structurels de ltat de sant sont ceux qui sont lis au
contexte politique et socio-conomique du pays. Parmi les facteurs qui influent
sur la stratification sociale et conomique, et donc la rpartition sociale de
la population en fonction du revenu, de lducation, de la profession, du
sexe, de ses origines ethniques, on trouve: la gouvernance, les politiques
macroconomiques, les politiques sociales, les politiques publiques, la culture
et les valeurs de la socit. Ces facteurs ont un impact sur la distribution
ingale des dterminants intermdiaires.
Les dterminants intermdiaires de ltat de sant renvoient aux conditions
matrielles, psychologiques, aux facteurs biologiques et gntiques, aux
comportements, ainsi quau rle de laccs au systme de sant. Parmi les
lments pris en compte, on citera, pour les conditions matrielles: le
logement, la qualit du quartier, la consommation potentielle (cest--dire les
moyens financiers dacheter des aliments sains, des vtements chauds, etc.),
lenvironnement physique du travail. Les facteurs psychosociaux renvoient au
stress des conditions de vie et de travail, aux relations et au soutien social. Les
comportements concernent la nutrition, lactivit physique, la consommation
de tabac et dalcool, qui ont une rpartition socialement stratifie entre les
diffrents groupes sociaux.
25
Graphique 7: Les dterminants de la sant
Source: Gran Dahlgren et Margaret Whitehead, Policies and Strategies to Promote Social Equity
in Health, Institute of Future Studies, 2007, p. 11.
De nombreuses enqutes ont prouv le lien premier entre hygine de vie et

sant. Ltude Suvimax37 rappelle quune bonne alimentation peut rduire
de 31% le risque de cancers, et de 37% la mortalit, alors quune tude
ralise par des chercheurs de luniversit de Cambridge (Royaume-Uni)38
rappelle la ncessit du respect de quatre rgles dor: pas de tabac, limitation
fondapol
de la consommation dalcool, activit physique et alimentation quilibre afin

daugmenter de quatorze annes en moyenne son esprance de vie.
Ces diffrents travaux dmontrent limpact dune multiplicit de facteurs sur
la sant mais ne remettent nullement en cause la lgitimit dactions visant
rduire les facteurs de risques individuels sur lesquels la personne peut agir
directement. Ainsi, la mise en uvre dune offre de service qui vise une
meilleure gestion de sa sant est possible et souhaitable. Tous ces lments
simbriquent entre eux: la sant est une valeur transversale et agir sur les
facteurs qui conditionnent un comportement individuel est essentiel.
Lassurance maladie peut, son niveau, aider faire changer les comportements
de la population en lui faisant prendre conscience des facteurs de risque. Aprs
bien des annes de scepticisme parfois encore prsent aujourdhui , il est
dsormais scientifiquement dmontr et reconnu quune meilleure hygine
de vie permet dviter ou de retarder lapparition daffections chroniques et,
quand elles surviennent, den limiter les effets, voire dviter les rechutes.
37. Ltude Suvimax (Supplmentation en vitamines et minraux anti-oxydants) a t lance le 11 octobre

1994 en vue de constituer une source dinformations sur la consommation alimentaire des Franais et leur tat
de sant. Ltude a t mene par Serge Hercberg, directeur de lunit Inserm pidmiologie nutritionnelle. Ses
conclusions ont t rendues officiellement le 21 juin 2003.
38. Paul Pharoah et al., Polygenes, Risk Prediction, and Targeted Prevention of Breast Cancer, The New
England Journal of Medicine, vol. 358, n 26, 26 juin 2008, p. 2796-2803 (www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMsa0708739#t=article).
26
Les principaux facteurs sur lesquels il faut agir sont bien identifis: sdentarit,
alimentation, sommeil, stress, alcool et tabac. Bien sr, ceci nexclut pas dagir
aussi sur les facteurs collectifs tels que lducation, environnement, lhabitat
ou les conditions de travail. titre dexemple, les bienfaits de lactivit sportive
sont tout fait significatifs. Selon le docteur Thierry Bouillet, cancrologue,
karatka et cofondateur de la Fdration nationale Cancer Arts martiaux
et Informations (Cami), dans la population gnrale le sport permet une
diminution de 20 25% de tous les cancers, daugmenter les chances de
gurison de 5 10% et de diminuer la moiti des risques de rcidive. Rien que
pour les cancers du sein, du colon et de la prostate, la pratique rgulire dune
activit physique permettrait de sauver 12000 vies par an.
Les patients atteints de diabte, de maladies cardio-vasculaires ou de broncho-
pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou encore victimes daccident
vasculaire crbral (AVC) ont galement intrt sadonner une activit
physique. De mme, chez les personnes ges, pratiquer une activit physique

fait baisser dun tiers le risque de chute grave. cet gard, il faut saluer
linsertion dun article qui prvoit la possibilit de prescrire une activit
physique par ordonnance dans la loi de modernisation de notre systme
de sant du 26 janvier 201639. Limpact dune prescription mdicale est
beaucoup plus important quune simple recommandation par une personne
qui nappartient pas au corps mdical et cela devrait inciter les professionnels
de sant sintresser de plus prs la prvention (outre les mesures sur les
modes de rmunration et leur montant).
De mme, les liens entre alimentation et sant sont de mieux en mieux
tablis. Une alimentation suffisante, quilibre et diversifie a un impact sur
la survenue de nombre daffections chroniques. Au Qubec, les professeurs
Lamy, Gingras et Bliveau, prcurseurs dans ce domaine, ont mis en vidence
que 30% des cancers sont lis lalimentation40. De son ct, dans une tude
de 2015, lquipe de recherche en pidmiologie nutritionnelle du professeur
Hercberg a tabli que la consommation daliments ayant un profil de moins
bonne qualit nutritionnelle est associe une prise de poids plus importante
et un risque de cancer et de maladie cardio-vasculaire major41.
39. Loi n 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre systme de sant, art. 144 (www.legifrance.
gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=D9DF38E775FDF06C3B635EF6E42AA25B.tpdila14v_1?cidTexte=JORFTEXT
000031912641&categorieLien=id).
40. Sylvie Lamy, Denis Gingras et Richard Bliveau, Green Tea Catechins Inhibit Vascular Endothelial Growth
Factor Receptor Phosphorylation, Cancer Research, vol. 62, n 2, 15 janvier 2002, p. 381-385 (cancerres.
aacrjournals.org/content/62/2/381.full-text.pdf).
41. Serge Hercberg et al., Prospective associations between a dietary index based on the British Food
Standard Agency nutrient profiling system and 13-year weight gain in the SU.VI.MAX cohort, Preventive
Medicine, vol. 81, dcembre 20145, p. 189-194.
27
Afin dorienter les consommateurs vers des comportements alimentaires plus
sains, la loi de modernisation de notre systme de sant a galement prvu le
principe dun tiquetage nutritionnel laide des codes de couleur (inspir
du modle britannique dvelopp par la Food Standards Agency)42. On ne
compte dailleurs plus les livres qui traitent du sujet alimentation et sant,
certains auteurs, tel le mdecin nutritionniste Laurent Chevallier, allant jusqu
prescrire des ordonnances alimentaires43.
Pour une approche globale de prvention

Toutes ces donnes cumules sur les dterminants de la sant incitent clairement
mener une action denvergure pour donner aux individus les chances
dviter dtre victimes daffections chroniques. LAssurance maladie, grand
service public de protection sociale, est mme de remplir ce rle essentiel.
Se cantonner dans le remboursement des soins comme au lendemain de la
Seconde Guerre mondiale ne suffit plus. trop assister, on dresponsabilise;
trop culpabiliser, on stigmatise. Chaque assur doit avoir la possibilit de

grer au mieux son capital sant et de prendre vritablement sa sant en main.
Les progrs accomplis dans le domaine mdical, particulirement dans celui du
mdicament, permettent aujourdhui de soigner efficacement les symptmes
en vitant ainsi de se proccuper des causes. On casse en quelque sorte le
fondapol
thermomtre, ce qui vite ou reporte toute volont dadopter des mesures

en amont de la maladie. On est face un vritable imprialisme du soin,
pour reprendre lexpression de Didier Tabuteau, responsable de la chaire Sant
de lInstitut d'tudes politiques de Paris et codirecteur de lInstitut Droit et
Sant44.
Pourtant, de nombreuses tudes dmontrent que des affections comme le
diabte ou lhypertension peuvent tre vites ou jugules grce une bonne
hygine de vie. Lobjectif final doit plutt tre de garantir tous le meilleur
accs la sant que le simple remboursement des soins, mme si ce dernier doit
se faire dans les meilleures conditions et sans nier les apports considrables
des thrapeutiques conventionnelles. Lide est donc de crer un service en
sant qui, en miroir de lappellation Assurance maladie trop centre sur
la rparation, sappellera Sant Active, prmices du dploiement vers une
Assurance sant qui offrirait de multiples services en sant.
42. Loi n 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre systme de sant, op. cit., art. 14.
43. Laurent Chevallier, Mes ordonnances alimentaires. Comment vous soigner par une bonne alimentation, Les
Liens qui librent, 2010.
44. Voir Didier Tabuteau, Dmocratie sanitaire. Les nouveaux dfis de la politique de Sant, Odile Jacob, 2013.
28
SANT ACTIVE
Quest-ce que la dmarche Sant Active?

La dmarche Sant Active constitue un projet global de sant qui vise
encourager les assurs sociaux devenir acteurs de leur sant en adoptant un
changement de comportement. Elle intgre les recommandations en matire
de prvention, de rgles hygino-dittiques et de recours aux soins. Cette
dmarche cible des thmes de prvention forts enjeux en termes de sant
publique et dconomie, en lien avec les comportements individuels. Les enjeux
de sant prsents prcdemment montrent limportance de gnraliser une
dmarche permettant chaque assur qui le souhaite de prendre sa sant en
main et de pouvoir prserver son capital sant notamment par la modification
de ses comportements hygino-dittiques.
Les espaces Sant Active, diffrents des lieux habituels de lAssurance maladie,

sont implants en plein centre-ville, au cur du quotidien des assurs et leur
disposition. Le service est ouvert jusqu 19 h 00, y compris le samedi, une
petite rvolution dans laccueil de lassurance maladie. Et cest bien sr gratuit,
donc accessible tous, quel que soit le revenu.
Lcoute et linformation sont attaches au fonctionnement de cet espace.
Une quipe de conseillers propose un accueil et oriente vers des conseils et
des programmes de sant, en toute confidentialit. Le dveloppement de
partenariats avec des associations sportives ou de malades, des professionnels
de la sant, permet de prolonger le travail que chaque adhrent ralise pour
amliorer sa sant. Les conseillers aident les visiteurs trouver les informations
utiles parmi les ressources disponibles sur place: une bibliothque sant et un
espace multimdia. La bibliothque regroupe des guides sur le bien-tre, la
nutrition, le bon usage du mdicament, les pathologies, etc., et des ouvrages
rcents et des revues, le tout en consultation sur place. Cdroms, vidos et
DVD sont galement disposition. En parallle, lespace multimdia offre en
libre accs une slection de sites Internet sant pour rechercher des conseils de
prvention au quotidien.
Aprs un entretien individuel de motivation avec un conseiller, lassur, qui
devient alors adhrent, choisit en fonction de ses souhaits la solution la plus
adapte. En suivant un programme de coaching, il sengage participer
au dispositif et dfinit ses propres objectifs de sant. Dans le cadre de ces
programmes, les quipes Sant Active travaillent en collaboration avec des
professionnels de sant: un entretien personnalis, puis un bilan nutrition
29
individualis raliss par des ditticiennes, des ateliers sant du dos45 avec
des kinsithrapeutes En devenant acteur, ladhrent bnficie alors dun
suivi et dun soutien rgulier.
Un club Sant Active permet aussi de crer un lien privilgi et un engagement
fort entre lassur et sa caisse dassurance maladie. En devenant adhrent,
il reoit rgulirement de linformation personnalise, notamment sur ses
consommations de soins.
Un lien Internet a t mis en place, dlivrant une multitude dinformations et
de conseils sur les meilleures faons de lutter contre la survenue des affections
chroniques en sensibilisant aux facteurs de risque46. Lide est dinformer
les individus sur la gestion de leur capital sant, les consquences de leur
comportement, leur donner les cls de comprhension pour une bonne
utilisation du systme de sant. Plusieurs supports pdagogiques ont t crs
cet effet: vidos, articles, forums, tmoignages Certains pays ont dvelopp
ce type de plateforme, par exemple en Grande Bretagne avec le site NHS
Choices47 ou aux tats-Unis avec, entre autres, Kaiser Permanente48.
Impliquer le patient dans la gestion de son capital sant

La question de savoir sil faut informer les assurs ou non de leur consommation
de soins se pose frquemment. Ds le dbut de Sant Active, dans la Sarthe, il a t
fondapol
dcid de fournir cette information rgulirement aux adhrents du club Sant

Active. Ceci na jamais pos la moindre difficult puisque, en aucun cas, il ne
sagissait de stigmatiser lassur. Mais lide tant de modifier lapproche quant
lutilisation du systme de soins, lutilit de ce type dinformation devenait plus
ncessaire. En somme, il sagissait de constater le manque dinformation des
patients et de proposer une information complte, pertinente et utile.
Lassur participe galement des ateliers pratiques sur des thmes de sant
lui correspondant dans le cadre de trois programmes: nutrition (alimentation
et activit physique), sant du dos et sant du cur. Ces ateliers permettent
de fournir concrtement les bonnes pratiques au quotidien afin de modifier
durablement les habitudes de vie.
ce stade, il faut souligner le regret de navoir pu intgrer plus avant dans
le processus lensemble des mdecins traitants, qui ont un rle dcisif jouer.
En effet, ce type datelier est destin galement venir en complment de
45. Atelier conu par un mdecin spcialiste en rducation et radaptation fonctionnelle reconnu et mdecin-
chef dun centre de radaptation.
46. www.ameli-sante.fr/coaching-sante-active/coaching-sante-active-1001-bons-gestes-pour-votre-sante.html
47. www.nhs.uk/pages/home.aspx
48. healthy.kaiserpermanente.org/
30
lactivit mdicale, car le mdecin, dans la plupart des cas, na ni le temps ni la
formation suffisante pour agir durablement sur les comportements. Comment
faire, dans le temps dune consultation, pour expliquer un patient comment
revoir son alimentation ou se mettre exercer une activit physique? Le choix
de prescrire des ateliers de coaching permet justement de dgager du temps
mdical, de plus en plus prcieux, au bnfice de son patient.
En 2011, grce limpulsion de son directeur gnral Frdric Van Roekeghem,
adepte de linnovation et des services en sant, la CNAM a accept dlargir
progressivement lexprimentation ralise la CPAM de la Sarthe depuis
une douzaine dannes compte tenu des rsultats observs. Ce sont ainsi 22
caisses primaires qui ont dploy la dmarche Sant Active sur la centaine
que compte le rseau de lAssurance maladie (aprs appel candidatures,
40 organismes staient ports volontaires, montrant ainsi lintrt pour la
dmarche). Paralllement est ne lide de crer un coaching en ligne afin de
complter les ateliers en prsentiel. En effet, la difficult dans tout changement

de comportement est de sassurer quil perdure. Ce service, via Internet et
le compte ameli de lassur, garantit cette possibilit et contribue en mme
temps la modernisation de limage de lAssurance maladie. Et, finalement,
il a t dcid de le proposer tout assur qui le souhaite, mme sil na pas
suivi dateliers en prsentiel. Il nest pas certain que limpact sera aussi positif,
mais lavenir le dira. Ce service ira mme jusqu supplanter tous les autres
puisque la dcision a t prise par les pouvoirs publics et la CNAM de ne plus
accepter de financement des espaces Sant Active et de leurs ateliers. Pourtant,
malgr toutes les vicissitudes lies la mise en place, la monte en charge sest
droule rapidement (moins de trois ans) pour un projet dune telle ampleur.
Les chiffres de frquentation attestent de lintrt que suscite la dmarche
malgr les multiples obstacles rencontrs49.
Il est noter galement que les entreprises sont de plus en plus intresses par
ce type dateliers qui permet leurs salaris de mieux grer leur capital sant.
Pour un cot trs faible (la rmunration du coach), elles bnficient dun
service cl en main ayant un rel impact sur leurs salaris (sur les arrts de
travail, par exemple). Cette apptence a t confirme par une tude Malakoff
Mdric-OSI qui montre que les salaris attendent des services en sant de la
part de leur entreprise50. Il convient de souligner au passage que les salaris
sont dabord dsireux que le service soit totalement gratuit.
49. Depuis louverture de son premier espace en 2012, lAssurance maladie des Yvelines a reu prs de 20000
visiteurs et compte aujourdhui 7 400 adhrents (3000 entretiens raliss et plus de 6000 participants aux
ateliers). Lespace Sant Active du Mans a reu jusqu 15000 visiteurs par an.
50. La Sant: de nouveaux territoires daction pour les entreprises, tude Malakoff Mdric-OSI, avril 2016
(www.wk-rh.fr/actualites/upload/social/social_actu94410_Etude-Malakoff-Mederic-OSI-2016.pdf).
31
LAssurance maladie dploie dsormais plusieurs services en sant: Sophia,
Prado51 et Sant Active. Autant de services qui, en complment du service de
base de prise en charge des remboursements, accompagnent lassur tout au
long de sa vie pour laider prserver sa sant et utiliser au mieux le systme
de soins.
Une dmarche conforte par ses rsultats

Mesurer limpact de Sant Active sur la consommation de soins, cest dsormais
chose faite depuis 201152. Luniversit du Maine (Le Mans) a mis en vidence
une diffrence significative de la consommation de soins pour les adhrents
la dmarche Sant Active. Une diminution des dpenses de soins, avec
parfois mme une inversion de tendance, a t constate sur plusieurs postes
de dpenses (mdicaments, actes de kinsithrapie, indemnits journalires,
consultations de mdecins gnralistes).
Tableau 2: Synthse des effets du programme Sant Active par type de soins et par type
de mdicaments
Soins et mdicaments Classes thrapeutiques

Groupes Soins de Ensemble Soins de Soins infirmiers Indemnits I.P.P Analgsiques Psychotropes
mdecins du poste kinsithrapie journalires
gnralistes mdicament
fondapol
40-60 ans sans ALD
40-60 ans en ALD
Sup. 60 ans sans ALD
Lgende : inversion de tendance la baisse dclration de la croissance

inversion de tendance la hausse diffrences non significatives
Source: Patrick Negaret.
Pour parvenir ce rsultat, quinze annes defforts et de persuasion auront

t ncessaires pour mettre en uvre une ide lorigine pourtant vidente:
combattre le dveloppement des affections chroniques par la prvention
primaire pour le bien-tre de nos concitoyens et lquilibre des comptes
de lAssurance maladie. Et ce combat concerne bien tous nos concitoyens.
Il a souvent t reproch au programme Sant Active de ne pas sadresser
suffisamment aux couches dfavorises de la population. En ralit, la gratuit
du service est un lment dterminant pour en faciliter laccs. Cest ce qua
51. Programme de retour domicile aprs un accouchement ou une intervention chirurgicale.

52. Franck Maunoury, art. cit.
32
dailleurs dmontr une tude de sociologues de luniversit de Strasbourg53
qui confirme que la gratuit des activits proposes par la mairie facilite
grandement ladhsion au dispositif, notamment pour les populations
des quartiers pauvres, galement les plus touches par certaines affections
chroniques (diabte, maladies cardio-vasculaires). Sinon, le financement
repose sur les individus, les entreprises, les collectivits et les assureurs.
LAssurance maladie, assureur solidaire en sant, nest-elle pas lgitime ce
titre? Sinon qui, part ltat? Dailleurs, dans un rapport rcent, lAssurance
maladie nonce cet objectif: Dployer des actions de prvention efficaces et
cot-efficaces pour lutter contre les facteurs de risque []. Car la stratgie de
lAssurance maladie ne se limite pas amliorer les soins curatifs: agir sur les
risques vitables, cest--dire prvenir lapparition des maladies chroniques,
ralentir leur progression, viter la survenue des complications, sont des leviers
majeurs pour amliorer lefficience du systme de sant54.
Le coaching permettra galement aux plus dfavoriss daccder un service

vers lequel ils ne seraient pas alls spontanment. Des tudes ont montr que
ces populations avaient un recours important aux services Internet (et aux
applications mobiles).
Sant Active avait galement dbut un ciblage par typologie sociale de
population. En effet, afin de toucher les publics en situation plus fragile, et en
sus dun accs en ligne (e-coaching) et de la gratuit du dispositif, la CPAM de
la Sarthe avait expriment le travail avec les rseaux associatifs des quartiers
accueillant des populations plus vulnrables, sur des territoires donns. Cela
reposait dabord sur une tude de gographie de la sant, puis, sur ces zones,
des partenariats taient engags avec les rseaux de proximit, les associatifs,
en tant quintermdiaires et professionnels de proximit travaillant avec les
publics fragiles. Pour cela, des bilans nutritionnels adapts ont t dploys
et ont permis dadapter loffre de services Sant Active aux publics plus
vulnrables, ayant bien souvent des priorits quotidiennes loignes des
discours traditionnels de prvention.
LAssurance maladie devient progressivement mais inluctablement une
entreprise de rglement de prestations, prise en tau entre ltat, via les ARS,
et les organismes complmentaires. Le systme est dans une impasse sanitaire
et financire. Il existe aujourdhui une opportunit et aussi le dsir de changer.
53. William Gasparini et Sandrine Knob, Sport sur ordonnance: lexprience strasbourgeoise sous lil
des sociologues, Informations sociales, n 187, janvier 2015, p. 47-53 (disponible sur www.cairn.info/revue-
informations-sociales-2015-1.htm).
54. CNAM, Amliorer la qualit du systme de sant et matriser les dpenses. Propositions de lassurance
maladie pour 2017, rapport au ministre charg de la Scurit sociale et au Parlement sur lvolution des charges
et des produits de lAssurance maladie au titre de 2017 (loi du 13 aot 2004), juillet 2016, p. 2 (www.ameli.fr/
fileadmin/user_upload/documents/cnamts_rapport_charges_produits_2017.pdf).
33
Cest donc un nouveau dfi qui induit un changement de paradigme, donne
du sens au systme de sant en modifiant son rapport la population quil
couvre et ouvre la voie de nouveaux services et mtiers. De la conviction,
du temps, de lnergie au service de lintrt gnral: nest-ce pas cela un vrai
service public?
CONCLUSION
Le fait que le dficit des rgimes dassurance maladie perdure malgr des plans
successifs pour le rsorber devrait amener sinterroger sur la validit des
mesures prises. En ralit, ces dernires sont la plupart du temps conjoncturelles,
avec des effets court terme et qui ne font que rduire lentement mais
srement le champ de lassurance maladie obligatoire. Pourtant, les dfis
relever sont nombreux, quils soient dordre sanitaire, social, technologique ou
encore conomique. Manifestement, la rflexion prospective est absente, sans
vritable pilote ni stratgie. La vision est reste la mme quen 1945, lors de
la cration de la Scurit sociale, cest--dire centre sur les soins et la maladie
fondapol
plutt que sur la sant et la personne dans son environnement. Pire encore,
malgr les rsultats obtenus et valids depuis maintenant de nombreuses
annes, les actions visant favoriser le changement des comportements par
des mesures simples restent ( de rares exceptions prs) lettre morte en tant
mme, chez certains acteurs, mconnues, voire contestes.
Aprs avoir t repris au plan national grce ses bons rsultats, le programme
Sant Active a finalement t subitement abandonn (sauf le coaching en
ligne) au nom d'conomies qu'il faut certainement raliser, mais non pas au
dtriment d'un programme dont les performances sont reconnues.
Ne nous privons pas de cette opportunit de refonder un systme bout
de souffle qui gnre de plus en plus dingalits et de mcontentements.
La centralit de ce sujet dans une socit de progrs fait quon ne peut le
laisser de ct. Sa concrtisation repose sur la mobilisation des citoyens et
leur implication dans la gestion de leur capital sant, dans une socit de
plus en plus ouverte linformation. Trouver le chemin pour redfinir les
conditions dune sant publique durable, responsable et viable est essentiel
la prservation du contrat social.
34
Hpital : librer linnovation

Christophe Marques et Nicolas Bouzou, fvrier 2017, 48 pages
35
fondapol
radiquer lhpatite C en France: quelles stratgies publiques?

Nicolas Bouzou et Christophe Marques, janvier 2015, 40 pages
Un accs quitable aux thrapies contre le cancer

Nicolas Bouzou, fvrier 2014, 52 pages
36
Retrouvez sur notre site internet les vidos des interventions
lors de lvnement de la Fondation pour linnovation politique,
LE PROGRS, CEST NOUS !

24 HEURES NON-STOP
LE 16 NOVEMBRE 2013 LA MAISON DE LA MUTUALIT PARIS.
Barbara Demeneix
sur le thme des perturbateurs endocriniens
www.fondapol.org/fondapol-tv/le-progres-cest-nous-barbara-demeneix-100-ans-de-sante-sure/
Patrick Negaret
sur le thme de lassurance maladie et de la prvention
www.fondapol.org/fondapol-tv/le-progres-cest-nous-patrick-negaret-100-ans-de-sante-sure/
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NOS PUBLICATIONS
Hpital : librer linnovation
Christophe Marques et Nicolas Bouzou, fvrier 2017, 44 pages
Le Front national face lobstacle du second tour
Jrme Jaffr, fvrier 2017, 48 pages
La Rpublique des entrepreneurs
Vincent Lorphelin, janvier 2017, 52 pages
Des startups dtat ltat plateforme
Pierre Pezziardi et Henri Verdier, janvier 2017, 52 pages
Vers la souverainet numrique
Farid Gueham, janvier 2017, 44 pages
Repenser notre politique commerciale
Laurence Daziano, janvier 2017, 48 pages
Mesures de la pauvret, mesures contre la pauvret
Julien Damon, dcembre 2016, 40 pages

L Autriche des populistes
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LEurope face aux dfis du ptro-solaire
Albert Bressand, novembre 2016, 52 pages
Le Front national en campagnes. Les agriculteurs et le vote FN
fondapol
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Innovation politique 2016
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Le nouveau monde de lautomobile (2): Les promesses de la mobilit lectrique
Jean-Pierre Corniou, octobre 2016, 68 pages
Le nouveau monde de lautomobile (1): limpasse du moteur explosion
Jean-Pierre Corniou, octobre 2016, 48 pages
LOpinion europenne en 2016
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Lindividu contre ltatisme. Actualit de la pense librale franaise (XXe sicle)
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Lindividu contre ltatisme. Actualit de la pense librale franaise (XIXe sicle)
Jrme Perrier, septembre 2016, 52 pages
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La concurrence au dfi du numrique
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Relancer notre industrie par les robots (1): les enjeux
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La nouvelle politique fiscale rend-elle lISF inconstitutionnel?
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Fiscalit: pourquoi et comment un pays sans riches est un pays pauvre
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Youth and Sustainable Development
Fondapol/Nomadis/United Nations,juin2012, 80pages
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La philanthropie. Des entrepreneurs de solidarit
Francis Charhon,mai/juin2012, 44pages
Les chiffres de la pauvret: le sens de la mesure
Julien Damon,mai2012, 40pages
Librer le financement de lconomie
Robin Rivaton,avril2012, 40pages
Lpargne au service du logement social
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Dominique Reyni (dir.), ditions Lignes de Repres,mars2012, 210pages
Valeurs partages
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Les droites en Europe
Dominique Reyni (dir.), PUF,fvrier2012, 552pages
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Lcole de la libert: initiative, autonomie et responsabilit
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Politique nergtique franaise (2): les stratgies
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Politique nergtique franaise (1): les enjeux
Rmy Prudhomme,janvier2012, 48pages
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Quel avenir pour la social-dmocratie en Europe?
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La rgulation professionnelle: des rgles non tatiques pour mieux
responsabiliser
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Nicolas Bouzou,novembre2011, 32pages
Le nouveau Parlement: la rvision du 23juillet2008
Jean-Flix de Bujadoux,novembre2011, 40pages
La responsabilit
Alain-Grard Slama,novembre2011, 32pages
Le vote des classes moyennes
lisabeth Dupoirier,novembre2011, 40pages
La comptitivit par la qualit
Emmanuel Combe et Jean-Louis Mucchielli,octobre2011, 32pages
43
Les classes moyennes et le crdit
Nicolas Pcourt,octobre2011, 32pages
Portrait des classes moyennes
Laure Bonneval, Jrme Fourquet et Fabienne Gomant,octobre2011, 36pages
Morale, thique, dontologie
Michel Maffesoli,octobre2011, 40pages
Sortir du communisme, changer dpoque
Stphane Courtois (dir.), PUF,octobre2011, 672pages
Lnergie nuclaire aprs Fukushima: incident mineur ou nouvelle donne?
Malcolm Grimston,septembre2011, 16pages
La jeunesse du monde
Dominique Reyni (dir.), ditions Lignes de Repres,septembre2011, 132pages
Pouvoir dachat: une politique
Emmanuel Combe,septembre2011, 52pages
La libert religieuse
Henri Madelin,septembre2011, 36pages
Rduire notre dette publique
Jean-Marc Daniel,septembre2011, 40pages

cologie et libralisme
Corine Pelluchon,aot2011, 40pages
Valoriser les monuments historiques: de nouvelles stratgies
Wladimir Mitrofanoff et Christiane Schmuckle-Mollard,juillet2011, 28pages
Contester les technosciences: leurs raisons
fondapol
Eddy Fougier,juillet2011, 40pages

Contester les technosciences: leurs rseaux
Sylvain Boulouque,juillet2011, 36pages
La fraternit
Paul Thibaud,juin2011, 36pages
La transformation numrique au service de la croissance
Jean-Pierre Corniou,juin2011, 52pages
Lengagement
Dominique Schnapper,juin2011, 32pages
Libert, galit, Fraternit
Andr Glucksmann,mai2011, 36pages
Quelle industrie pour la dfense franaise?
Guillaume Lagane,mai2011, 26pages
La religion dans les affaires: la responsabilit sociale de lentreprise
Aurlien Acquier, Jean-Pascal Gond et Jacques Igalens,mai2011, 44pages
La religion dans les affaires: la finance islamique
Lila Guermas-Sayegh,mai2011, 36pages
O en est la droite? LAllemagne
Patrick Moreau,avril2011, 56pages
O en est la droite? La Slovaquie
tienne Boisserie,avril2011, 40pages
Qui dtient la dette publique?
Guillaume Leroy,avril2011, 36pages
44
Le principe de prcaution dans le monde
Nicolas de Sadeleer,mars2011, 36pages
Comprendre le Tea Party
Henri Hude,mars2011, 40pages
O en est la droite? Les Pays-Bas
Niek Pas,mars2011, 36pages
Productivit agricole et qualit des eaux
Grard Morice,mars2011, 44pages
LEau: du volume la valeur
Jean-Louis Chaussade,mars2011, 32pages
Eau: comment traiter les micropolluants?
Philippe Hartemann,mars2011, 38pages
Eau: dfis mondiaux, perspectives franaises
Grard Payen,mars2011, 62pages
Lirrigation pour une agriculture durable
Jean-Paul Renoux,mars2011, 42pages
Gestion de leau: vers de nouveaux modles
Antoine Frrot,mars2011, 32pages
O en est la droite? LAutriche
Patrick Moreau,fvrier2011, 42pages
La participation au service de lemploi et du pouvoir dachat
Jacques Perche et Antoine Pertinax,fvrier2011, 32pages
Le tandem franco-allemand face la crise de leuro
Wolfgang Glomb,fvrier2011, 38pages
2011, la jeunesse du monde
Dominique Reyni (dir.),janvier2011, 88pages
Dominique Reyni (dir.), dition Lignes de Repres,janvier2011, 254pages
Administration 2.0
Thierry Weibel,janvier2011, 48pages
O en est la droite? La Bulgarie
Antony Todorov,dcembre2010, 32pages
Le retour du tirage au sort en politique
Gil Delannoi,dcembre2010, 38pages
La comptence morale du peuple
Raymond Boudon,novembre2010, 30pages
LAcadmie au pays du capital
Bernard Belloc et Pierre-Franois Mourier, PUF,novembre2010, 222pages
Pour une nouvelle politique agricole commune
Bernard Bachelier,novembre2010, 30pages
Scurit alimentaire: un enjeu global
Bernard Bachelier,novembre2010, 30pages
Les vertus caches du low cost arien
Emmanuel Combe,novembre2010, 40pages
45
Fondation pour linnovation politique, PUF,novembre2010, 676pages
Dfense: surmonter limpasse budgtaire
Guillaume Lagane,octobre2010, 34pages
O en est la droite? LEspagne
Joan Marcet,octobre2010, 34pages
Les vertus de la concurrence
David Sraer,septembre2010, 44pages
Internet, politique et coproduction citoyenne
Robin Berjon,septembre2010, 32pages
O en est la droite? La Pologne
Dominika Tomaszewska-Mortimer,aot2010, 42pages
O en est la droite? La Sude et le Danemark
Jacob Christensen,juillet2010, 44pages
Quel policier dans notre socit?
Mathieu Zagrodzki,juillet2010, 28pages
O en est la droite? LItalie
Sofia Ventura,juillet2010, 36pages
Crise bancaire, dette publique: une vue allemande
Wolfgang Glomb,juillet2010, 28pages
Dette publique, inquitude publique
Jrme Fourquet,juin2010, 32pages
Une rgulation bancaire pour une croissance durable
Nathalie Janson,juin2010, 36pages
Quatre propositions pour rnover notre modle agricole
Pascal Perri,mai2010, 32pages
Rgionales 2010: que sont les lecteurs devenus?
Pascal Perrineau,mai2010, 56pages
Dominique Reyni (dir.), ditions Lignes de Repres,mai2010, 245pages
Pays-Bas: la tentation populiste
Christophe de Voogd,mai2010, 43pages
Quatre ides pour renforcer le pouvoir dachat
Pascal Perri,avril2010, 30pages
O en est la droite? La Grande-Bretagne
David Hanley,avril2010, 34pages
Renforcer le rle conomique des rgions
Nicolas Bouzou,mars2010, 30pages
Rduire la dette grce la Constitution
Jacques Delpla,fvrier2010, 54pages
Stratgie pour une rduction de la dette publique franaise
Nicolas Bouzou,fvrier2010, 30pages
Iran: une rvolution civile?
Nader Vahabi, novembre 2009, 19pages
46
O va lglise catholique? Dune querelle du libralisme lautre
mile Perreau-Saussine, octobre 2009, 26pages
Agir pour la croissance verte
Valry Morron et Dborah Sanchez, octobre 2009, 11pages
Lconomie allemande la veille des lgislatives de 2009
Nicolas Bouzou et Jrme Duval-Hamel, septembre 2009, 10pages
lections europennes 2009: analyse des rsultats en Europe et en France
Corinne Deloy, Dominique Reyni et Pascal Perrineau, septembre 2009,
32pages
Retour sur lalliance sovito-nazie, 70 ans aprs
Stphane Courtois, juillet 2009, 16pages
Ltat administratif et le libralisme. Une histoire franaise
Lucien Jaume, juin 2009, 12pages
La politique europenne de dveloppement: Une rponse la crise de la
mondialisation?
Jean-Michel Debrat, juin 2009, 12pages
La protestation contre la rforme du statut des enseignants-chercheurs:
dfense du statut, illustration du statu quo.
Suivi dune discussion entre lauteur et Bruno Bensasson
David Bonneau, mai 2009, 20pages
La lutte contre les discriminations lies lge en matire demploi
lise Muir (dir.), mai 2009, 64pages
Quatre propositions pour que lEurope ne tombe pas dans le protectionnisme
Nicolas Bouzou, mars 2009, 12pages
Aprs le 29 janvier: la fonction publique contre la socit civile?
Une question de justice sociale et un problme dmocratique
Dominique Reyni, mars 2009, 22pages
La rforme de lenseignement suprieur en Australie
Zoe McKenzie, mars 2009, 74pages
Les rformes face au conflit social
Dominique Reyni, janvier 2009, 14pages
Dominique Reyni (dir.), ditions Lignes de Repres, mars 2009, 237pages
Travailler le dimanche: quen pensent ceux qui travaillent le dimanche?
Sondage, analyse, lments pour le dbat
Dominique Reyni, janvier 2009, 18pages
Stratgie europenne pour la croissance verte
Elvire Fabry et Damien Tresallet (dir.), novembre 2008, 124pages
Dfense, immigration, nergie: regards croiss franco-allemands sur trois
priorits de la prsidence franaise de lUE
Elvire Fabry, octobre 2008, 35pages
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socit civile, a besoin du soutien des entreprises et des particuliers. Ils
sont invits participer chaque anne la convention gnrale qui dfinit
ses orientations. La Fondation pour linnovation politique les convie
rgulirement rencontrer ses quipes et ses conseillers, discuter en
avant-premire de ses travaux, participer ses manifestations.
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pour linnovation politique peut recevoir des dons et des legs des particuliers
et des entreprises.
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Avantage fiscal: votre entreprise bnficie dune rduction dimpt de 60%
imputer directement sur lIS (ou le cas chant sur lIR), dans la limite de
5 du chiffre daffaires HT (report possible durant 5 ans) (art. 238bis du
CGI).
Dans le cas dun don de 20000, vous pourrez dduire 12000 dimpt,
votre contribution aura rellement cot 8000 votre entreprise.
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Avantages fiscaux: au titre de lIR, vous bnficiez dune rduction dimpt
de 66% de vos versements, dans la limite de 20% du revenu imposable
(report possible durant 5 ans); au titre de lISF, vous bnficiez dune
rduction dimpt de 75% de vos dons verss, dans la limite de 50000.
Dans le cas dun don de 1000, vous pourrez dduire 660 de votre
IR ou 750 de votre ISF. Pour un don de 5000, vous pourrez dduire
3300 de votre IR ou 3750 de votre ISF.
contact: Anne Flambert +33 (0)1 47 53 67 09 anne.flambert@fondapol.org

DE LASSURANCE MALADIE LASSURANCE SANT
Par Patrick NEGARET
La dgradation lente et inluctable de notre systme de sant ncessiterait des
mesures fortes, structurelles, qui sattaquent aux causes de cette situation.
Continuer dans la voie actuelle aboutit une lente rosion de la prise en charge
par lassurance maladie et une augmentation rgulire des prlvements,
assorties dun dficit permanent. Malgr des soins de haut niveau et une certaine
qualit des soins courants, les faits sont loquents : difficults daccs aux
soins, rsultats sanitaires souvent moyens, mcontentement des tablissements
de soins et des professionnels de sant, voire des assurs sociaux, gaspillages
rcurrents.
Outre les ncessaires rformes pour remdier ces problmes multiples, un
constat devrait guider laction : la partie la plus importante et dynamique des
dpenses de sant repose sur les affections chroniques. Et il est possible de
parvenir limiter cette progression en modifiant notamment les comportements
individuels. Les soins ne sont quune partie de la sant et une vritable politique
de sant ne saurait se rsumer toujours dpenser plus pour les soins. Au-
del de son rle traditionnel de prise en charge des frais de sant, lassurance
maladie doit voluer dans son approche et donner aux individus quelle est
cense protger les moyens de grer leur capital sant.
Cest tout le sens de la dmarche Sant Active initie la Caisse primaire
dassurance maladie (CPAM) de la Sarthe partir de 1998 et reprise ensuite
lchelon national par la Caisse nationale dassurance maladie (CNAM) en
2011. Nanmoins, ce service en sant nest plus gure soutenu aujourdhui,
except le coaching en ligne. La vritable ambition de ce grand service public
quest lassurance maladie nest-elle pas de garantir la sant de ses concitoyens
et pas seulement la prise en charge des soins ? Dtre une assurance sant
plutt quune assurance maladie ?
Les mdias Les donnes en open data Le site internet
fondapol.org
ISBN : 978 2 36408 123 9
11, rue de Grenelle 75007 Paris France Tl.: 33 (0)1 47 53 67 00 contact@fondapol.org

Patrick Negaret - de L'assurance Maladie À L'assurance Santé

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Fvrier 2017

Prsident: Nicolas Bazire

La Fondation pour linnovation politique publie la prsente note

La Fondation pour linnovation politique offre un espace indpendant

Le site fondapol.org met disposition du public la totalit de ses travaux.

De mme, dans la ligne ditoriale de la Fondation, le mdia

Par ailleurs, le mdia Trop Libre offre un regard quotidien critique

La Fondation pour linnovation politique est reconnue dutilit publique.

La dgradation lente et inluctable de notre systme de sant ncessiterait des

Aprs avoir longtemps t considr comme le meilleur du monde, notre

position se dtriorer lentement dans les grands classements internationaux,

Bloomberg Most Efficient Health Care 2014 (systmes de sant dans le

Graphique 1: volution du solde du rgime gnral de lassurance maladie

De lassurance maladie lassurance sant

La dette sociale, cest--dire les dficits cumuls des organismes de scurit

4. Lettre dinformation de la Cades, n 40, novembre 2016, p. 2 (cades.fr/pdf/lettres/fr/Lettre_40_FR.pdf).

en% Non ALD ALD Ensemble des

des ALD comporte dailleurs des ingalits de traitement et peut lui-mme

Selon une tude du Haut Conseil pour lavenir de lassurance maladie de

Une performance sociale ingale

De lassurance maladie lassurance sant

Dfavoriss Catgories modestes Classes moyennes infrieures

10. OCDE, op. cit., p. 55

De lassurance maladie lassurance sant

Des rsultats sanitaires globalement moyens

des pathologies lourdes dans le cot de la sant (voir graphique 5) qui

Maladies cardio-neurovasculaires 16,2

Champ: tous rgimes (extrapols) France entire.

De lassurance maladie lassurance sant

15. OCDE, Panorama de la sant 2015, op. cit., p. 75.

Un systme centr sur les soins

chefs dtat et de gouvernement [] reconnaissons que le fardeau et la

Graphique 6: Le poids de la prvention dans les dpenses de sant courantes (en%)

De lassurance maladie lassurance sant

Linsuffisance de prise en compte de cette nouvelle donne dans la politique

Une politique de prvention pour quoi faire?

La plupart du temps, largument dvelopp par les promoteurs dune

De lassurance maladie lassurance sant

lalcool ou le tabac constitue pourtant des actions de prvention rellement

temps facilite lobtention de rsultats. Il est plus ais dapprendre modifier

Les bnfices dune politique de prvention russie

De lassurance maladie lassurance sant

rglementation pour limiter son utilisation dans certains endroits). Pourtant,

36. Pierre Meneton, Le Sel, un tueur cach, Favre, 2009.

Les facteurs influant la sant dune population

De lassurance maladie lassurance sant

De nombreuses enqutes ont prouv le lien premier entre hygine de vie et

de la consommation dalcool, activit physique et alimentation quilibre afin

37. Ltude Suvimax (Supplmentation en vitamines et minraux anti-oxydants) a t lance le 11 octobre

De lassurance maladie lassurance sant

Pour une approche globale de prvention

trop culpabiliser, on stigmatise. Chaque assur doit avoir la possibilit de

thermomtre, ce qui vite ou reporte toute volont dadopter des mesures

Quest-ce que la dmarche Sant Active?

De lassurance maladie lassurance sant

Choices47 ou aux tats-Unis avec, entre autres, Kaiser Permanente48.

Impliquer le patient dans la gestion de son capital sant

dcid de fournir cette information rgulirement aux adhrents du club Sant

De lassurance maladie lassurance sant