Hipercalcemia

Autores Puntos clave

Sergio Cinza Sanjurjo 1

Se dene hipercalcemia como la existencia de unas cifras elevadas de calcio
Enrique Nieto Pol 2 en sangre (segn valores de referencia del laboratorio), habitualmente 10,5
mg/dl.
1. Mdico Residente de Medicina Familiar y Co-
munitaria. El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias malignas causan el 90% de
las hipercalcemias.
2. Especialista en Medicina Familiar y Comuni-
taria.
El Hiperparatiroidismo primario suele presentar PTH elevada, con hipercalce-
Centro de Salud Concepcin Arenal. mia e hipofosfatemia. A menudo es asintomtico o con clnica muy leve, que
SERGAS. Santiago de Compostela- Espaa pasa desapercibida.

Guas Clnicas 2005; 5(21) iLos sntomas que provoca la hipercalcemia estn en relacin con sus nive-
les en sangre. Valores comprendidos entre 10,5 y 12 gr/dl no suelen provocar
sntomas

De qu hablamos?

S e dene hipercalcemia como la existencia de unas cifras elevadas de

calcio en sangre, superiores a los valores de referencia que nos ofrece el
laboratorio, habitualmente 10,5mg/dl
El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias malignas causan el 90%
de las hipercalcemias; esto nos obliga a tener en cuenta todas las hipercal-
cemias, incluso las asintomticas, y realizar un diagnstico diferencial para
conocer la causa que las provoca.

Cules son sus causas?

E xisten varias clasicaciones que tratan de agrupar las causas de hipercal-

cemia. Las ms usadas son: la siopatolgica y la de frecuencias.

Clasicacin segn el mecanismo siopatolgico:

Aumento de la resorcin sea
Hiperparatiroidismo primario y secundario
Tumores malignos
Hipertiroidismo
Inmovilizacin
Otros (hipervitaminosis A, cido retinoico)
Aumento de la absorcin intestinal de calcio
Ingesta de calcio elevada + excrecin disminuida
Insuciencia renal crnica
Sndrome de leche alcalinos
Hipervitaminosis D
Uso de derivados de la vitamina D
Granulomatosis (Sarcoidosis y otras)
Miscelnea
Elaborada con opinin de mdicos y revisin poste- Frmacos: litio, teolina
rior por colegas. Insuciencia renal aguda por rabdomiolisis
Insuciencia adrenal
Conicto de intereses: Ninguno declarado. Feocromocitoma
Hipercalcemia hipocalcirica familiar e hiperparatiroidismo grave neo-
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
natal
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia Clasicacin segn la frecuencia:
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Causas comunes
Hiperparatiroidismo (incluido hiperparatiroidismo ectpico)

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Hipercalcemia
Neoplasia maligna primaria (pulmn, rin,
ovario, cabeza y cuello y esfago)
Insuciencia renal.
Enfermedad maligna que daa hueso (mieloma,
linfoma y metstasis)
Diurticos tiazdicos.
Causas poco comunes
Inmovilizacin
Litio
Vitamina D a dosis txicas
Hipertiroidismo
Sndrome de leche alcalinos
Sndrome de neoplasia endocrina mltiple
Enfermedades granulomatosas.
Hipercalcemia hipocalcirica familiar.
Hiperparatiroidismo primario.
Puede deberse a:
Adenoma nico.
Hipertroa de las cuatro glndulas.
Carcinoma paratiroides.
Neoplasia Endocrina Mltiple (MEN) tipo 1 y 2.
Hiperparatiroidismo familiar.
Personas que recibieron radioterapia en cabeza o
cuello en la infancia por patologa benigna.
Analticamente se caracteriza por presentar PTH ele-
vada, con hipercalcemia e hipofosfatemia. Clnica-
mente a menudo es asintomtica o con clnica muy
leve, que pasa desapercibida.
Es fcil que pacientes con ligera hipercalcemia,
o bien con cifras en el lmite alto de la normalidad,
presenten hiperparatiroidismo y sean diagnosticados
de osteoporosis (enfermedad que puede asociarse al
hiperparatiroidismo), por lo que son incorrectamente
tratados. Es importante recordar que se debe descar-
tar hiperparatiroidismo en pacientes osteoporticos
que tienen cifras elevadas (o en el lmite alto de la
normalidad) de calcemia.
Existen estudios que demuestran que los adeno-
mas de paratiroides, a pesar de ser tratados quirr-
gicamente, pueden asociarse a enfermedades ma-
lignas. La ciruga, en estos casos, es el tratamiento
de eleccin ya que en los pacientes con hiperparati-
roidismo primario se reduce la incidencia de lceras
gstricas y fracturas seas al ser tratados quirrgica-
mente..
Hiperparatiroidismo secundario.
Puede deberse a: insuciencia renal, sndromes de
malabsorcin intestinal y raquitismos. El constante
descenso de la calcemia provoca un estmulo conti-
nuo a las paratiroides por lo que hay una produccin
continua de PTH, que al nal provoca una hipercal-
cemia.
Hiperparatiroidismo terciario.
Cuando el estmulo que provoca el hiperparatiroidis-
mo secundario se prolonga, induce al tejido glandular
de las paratiroides a actuar de forma autnoma, de
modo que aunque desaparezca el estmulo inicial, la
PTH se produce sin control, manteniendo una hiper-
calcemia; estamos ante un hiperparatiroidismo ter-
ciario.
En transplantados de rin que mantienen la hi-
percalcemia, se ha desarrollado hiperparatiroidismo
terciario. En estos casos est indicado el tratamiento
quirrgico.
Enfermedades malignas.
La hipercalcemia aparece en un 10-20% asociada a
tumores malignos. Los tumores que los presentan
con ms frecuencia son: pulmn, cabeza y cuello,
esfago, rin, vejiga y ovarios, adems de Linfomas
Hodgkin y algunos no Hodgkin y Mieloma Mltiple.
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Guas Clnicas 2005; 5(21)
Los mecanismos por los que se produce la hiper-
calcemia son:
Produccin de Protena Relacionada con hormona
paratiroidea (PrPTH) por las clulas tumorales.
roduccin de Calcitriol por las clulas tumorales.
Metstasis osteolticas con liberacin local de ci-
tocinas
La presentacin clnica suele ser similar a un hiper-
paratiroidismo, pero analticamente la PTH es casi
indetectable y est elevada la PrPTH. La aparicin
de hipercalcemia, en la mayora de estos tumores,
indica una supervivencia menor de 6 meses y es un
factor pronstico importante.
Diurticos Tiazdicos. Los diurticos tiazdicos produ-
cen un aumento de la reabsorcin de calcio a nivel
del tbulo renal, y como consecuencia un efecto hi-
pocalcirico. En sujetos normales, apenas se produ-
cirn cambios en la calcemia, ya que intervienen los
mecanismos homeostticos; pero en sujetos con un
incremento de base de la resorcin sea o de la ab-
sorcin intestinal de calcio, puede provocar hipercal-
cemia, en general leve.
Inmovilizacin. La alteracin que se produce con ms
frecuencia en un paciente inmovilizado es la hipercal-
ciuria. En ocasiones puede producirse hipercalcemia,
como en adolescentes que sufren paraplejia (su re-
cambio seo est incrementado) o sujetos que sufren
una enfermedad que condiciona un incremento de la
resorcin sea (Enfermedad de Paget e hipertiroidis-
mo).
Litio. La administracin de Litio puede producir (10%
de casos) una elevacin de las cifras de calcemia,
que se asocia a aumento de PTH. La existencia de
enfermedad tiroidea familiar y el hipotiroidismo se
asocian a mayor riesgo de hipercalcemia.
Intoxicacin por vitamina D. La ingesta de vitamina
D debe superar 50-100 veces las necesidades nor-
males para producir aumento de la calcemia. La vi-
tamina D se deposita en el tejido adiposo, heptico y
muscular, lo cual condiciona una liberacin retardada
y provoca una hipercalcemia e hipercalciuria difciles
de controlar.
Hipertiroidismo. Hasta el 20% de los pacientes hi-
pertiroideos presentan cifras elevadas de calcemia,
sin llegar a ser llamativas ni producir sntomas en la
mayora de los casos. Esta elevacin se debe funda-
mentalmente al aumento de la resorcin sea que
produce el hipertiroidismo.
Cuando las cifras de calcemia son llamativamente
elevadas, o la calcemia no se normaliza al controlar
el hipertiroidismo, debemos descartar otras causas,
especialmente hiperparatirodismo primario.
Sndrome de leche y alcalinos. Se produce cuando se
ingieren importantes cantidades de calcio y antici-
dos absorbibles (como leche y carbonato clcico).
Su patogenia parece condicionada por una pre-
disposicin individual que, junto a una fraccin alta
de absorcin de calcio (el intestino absorbe un por-
centaje elevado de calcio), condiciona la hipercalce-
mia y alcalosis metablica, que agrava an ms la
hipercalcemia.
Enfermedades granulomatosas. La ms importante
es la sarcoidosis, aunque tambin puede aparecer en
la tuberculosis y en las infecciones por hongos. Se
debe a produccin excesiva de calcitriol por las c-
lulas del granuloma, especialmente los macrfagos.
Guas Clnicas 2005; 5(21) Hipercalcemia

Los niveles de la vitamina-D3 son elevados a pesar Retraso crecimiento intrauterino

de la hipercalcemia y de los bajos niveles de PTH, Hiperemesis gravdica
ya que la produccin de esta vitamina que hacen los Alta morbilidad neonatal y materna
macrfagos no est bajo ninguna regulacin, simple- Partos pretrmino
mente depende de la existencia de Vitamina-D2 en Sistema cardiovascular
sangre. Hipertensin arterial
El uso de glucocorticoides mejora los niveles de Calcicacin vascular
calcemia, al igual que sucede en el Mieloma Mltiple y Calcicacin miocrdica
otras enfermedades malignas de la sangre. En cam- Hipertroa miocrdica
bio no son tiles en el hiperparatiroidismo primario ni Acortamiento intervalo QT
en los tumores slidos que producen hipercalcemia. Arritmias cardacas
Otros
Hipercalcemia hipocalcirica familiar. Queratitis
Es una enfermedad hereditaria autosmica dominan- Conjuntivitis
te, en la que existe una alteracin de los receptores Anemia normoctica normocrmica
del calcio a nivel de paratiroides y tbulo renal, que Gota o pseudogota
identican los niveles de calcemia normales o eleva-
dos como si estuvieran bajos. Se produce hiperpara- Cmo diagnosticarla?
tiroidismo y aumento de la absorcin renal de calcio,
con la consiguiente hipercalcemia, que debido a la
falta de la retroalimentacin negativa, no inhibe la
secrecin de PTH ni la absorcin renal de calcio.
L a hipercalcemia suele ser un hallazgo casual. Se
debe corregir la cifra de calcio en funcin de la
albmina y de las protenas, para lo que se utiliza la
siguiente frmula (hay laboratorios que ya hacen el
Cmo se presenta? clculo directamente):

L os sntomas que provoca la hipercalcemia estn

en relacin con sus niveles en sangre. Valores
comprendidos entre 10,5 y 12 gr/dl no suelen pro-
Calcio corregido = 4,0 g/dl [albmina plasmtica]
x 0,8 + [calcio srico]

vocar sntomas; a partir de estos valores la sintoma- Una vez que se conrmados (dos anlisis de sangre)
tologa es progresiva, afectando con ms intensidad los valores de calcemia corregidos, podremos decir
y gravedad a todos los sistemas del organismo. No que el paciente presenta Hipercalcemia e iniciar una
est establecido un orden de aparicin de la sinto- serie de pruebas diagnsticas.
matologa, ni su correspondencia con los valores de Se realizar una determinacin de PTH-intacta
calcemia. como prueba inicial y si se sospechan enfermedades
Sntomas de la hipercalcemia: malignas, enfermedades endocrinas o hipercalcemia
Sistema nervioso central hipocalcirica familiar (HHF) se realizarn determina-
Desrdenes mentales ciones especcas como: PTHrP (cncer de pulmn),
Dicultades cognitivas fosfatasa alcalina (cncer de hueso), marcadores de
Ansiedad mieloma mltiple, calcitriol (linfoma, enfermedades
Depresin granulomatosas), TSH y T4 libre (hipertiroidismo),
Confusin, estupor y coma cortisol (insuciencia suprarrenal), etc.
Calcicacin corneal
Suicidios (descritos aisladamente)
Sistema neuro-muscular
Cmo tratarla?
Fatiga o cansancio muscular
Mialgias
Descenso de la funcin de msculos respirato-
E l tratamiento de la hipercalcemia est orientado
fundamentalmente a eliminar la causa que la pro-
duce. En los casos sintomticos se requiere de un
rios
tratamiento inicial especco. Debe ser tratada la que
Laxitud articular
presenta sntomas o supera los 14mg/dl. Los meca-
Sistema renal
Nefrolitiasis nismos para actuar sobre la hipercalcemia son:
Diabetes inspida nefrognica (poliuria y polidip- Aumento de la eliminacin renal de calcio.
sia) Disminucin de la absorcin intestinal de calcio.
Deshidratacin Disminucin de la resorcin sea de calcio.
Nefrocalcinosis El tratamiento siempre debe iniciarse con la rehidra-
Sistema gastrointestinal tacin del paciente, que produce un aumento del vo-
Nuseas y vmitos lumen extracelular, alcanzando una ganancia de vo-
Anorexia lumen de 1,5- 2,5 litros en las primeras 24 horas.
Estreimiento A continuacin, se utilizar un diurtico de asa,
Dolor abdominal tipo furosemida, que aumenta la excrecin renal de
Pancreatitis sodio y calcio. La dosis de diurtico se ajustar en
lcera pptica funcin de las cifras de calcio a lo largo del trata-
Sistema esqueltico miento.
Dolor seo Cuando la funcin renal est comprometida pue-
Artritis de recurrirse a la hemodilisis con calcio bajo en el
Osteoporosis lquido de dilisis.
Ostetis brosa qustica En los casos en los que est implicado un aumen-
Resorcin subperistica to de la resorcin sea como causa de hipercalcemia,
Quistes seos deberemos controlarla con:
Embarazo Bisfosfonatos: disponemos de clodronato y pami-
Hipoparatiroidismo neonatal dronato. El ms empleado es el primero, porque
Tetania neonatal la dosicacin es ms fcil. Su administracin en
Bajo peso al nacer el caso de la hipercalcemia es intravenosa, inicia

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Hipercalcemia
Algoritmo diagnstico de hipercalcemia.
el efecto a las 72 horas y alcanza el mximo a la
semana.
Calcitonina: acta ms rpido que los bisfosfona-
tos, pero slo mantiene el efecto durante 72 ho-
ras.
Otros frmacos antirresortivos: Mitramicina y el
nitrato de galio, con menor experiencia, pueden
usarse en caso de fracaso de los anteriores.
En aquellos casos en los que est aumentada la ab-
sorcin intestinal de calcio, como en la produccin
endgena de vitamina D (enfermedades granuloma-
tosas o linfomas) deben tratarse con glucocorticoi-
des.
Cul es la actitud a adoptar en cada
caso?
H iperparatiroidismo primario. En principio se
debe tratar como cualquier hipercalcemia e in-
dicar ciruga cuando cumplan los criterios referidos
a continuacin; en estos casos la paratiroidectoma
es el nico tratamiento efectivo. No se conoce el pro-
nstico del paciente asintomtico, aunque algunos
estudios indican que en el 25% de ellos est indicada
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Guas Clnicas 2005; 5(21)
la ciruga.
Criterios de indicacin de ciruga en hiperparati-
roidismo (Informacin de HIH Conference. Diagnosis
and management of asymptomatic primary hyperpa-
rathyroidism: Consensus Development Conference
statement. Ann Intern Med 1991; 114: 593-7):
Sntomas tpicos relacionados con esqueleto, sis-
tema renal o gastrointestinal.
Niveles de calcio srico marcadamente elevados.
Historia previa de un episodio de hipercalcemia
que peligrara la vida.
Reduccin de aclaracin de creatinina (30% me-
nos de los esperado).
Presencia de clculo renal en radiografa.
Excrecin de calcio urinario marcadamente eleva-
do (mayor de 400mg/dl en 24h)
Sustancial reduccin de masa sea determinado
por medida directa (>2 desviaciones estndares).
Sntomas neuromusculares o psicolgicos signi-
cativos sin otra causa.
Solicitud del propio paciente.
Improbable seguimiento del tratamiento mdico.
Manejo complicado de enfermedades concomitan-
tes.
Paciente menor de 50 aos.
Hiperparatiroidismo secundario. Indicar el trata-
miento causal, habitualmente una insuciencia renal.
El objetivo es normalizar las cifras de calcio, de modo
que suele ser necesario la administracin de suple-
mentos con calcio y vitamina-D, adems de reducir
las cifras de fosfato en sangre. En fases nales de
insuciencia renal incluso puede ser necesario la ad-
ministracin de suplementos de fosfato.
Hiperparatiroidismo Terciario. En casos de hi-
pertiroidismo terciario y enfermedades metablicas
seas graves es necesario recurrir a la ciruga y eli-
minar las glndulas paratiroides autnomas.
Hipercalcemia hipocalcirica Familiar. La mayo-
ra de los casos son poco sintomticos, de modo que
no suele ser necesario tratamiento o en todo caso,
ste ser de tipo mdico. Se estn investigando las
posibilidades que ofrecen los calcio mimticos, que
se unen al receptor del calcio, elevando el punto de
ajuste.
Hipercalcemia asociada a neoplasias malignas.
Se aplica el tratamiento mdico habitual de cualquier
hipercalcemia, ya comentado. Aunque el principal
objetivo es la curacin del tumor existe correlacin
entre el tamao tumoral y los valores de calcemia,
por lo que tiene relevancia controlar su tamao con
quimioterapia o radioterapia.
Sarcoidosis y enfermedades granulomatosas. El
tratamiento con glucocorticoides reduce el tamao
del granuloma y disminuye la produccin de vitamina
D por parte del mismo, corrigiendo as la hipercal-
cemia.
Hipercalcemia causada por medicamentos (litio
y tiazidas). En la mayora de los casos, es suciente
la supresin del frmaco para que se normalicen las
cifras de calcemia. El litio puede ocasionar un ade-
noma de paratiroides, en cuyo caso se seguirn las
pautas indicadas previamente para su tratamiento.
Sndrome de leche alcalinos. Disminuir la ingesta
de alcalinos (incluidos los anticidos tipo carbonato
clcico) y calcio.
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