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R-BO Bolivia. Ministerio de Salud. Direccin General de Servicios de Salud. Programa Ampliado de Inmunizacin - PAI.

QW806 Manual de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles: Programa Ampliado de Inmunizacin Familiar y


M665m Comunitaria./Ministerio de Salud. Coaut. 2ed. La Paz : Alpha Graphics, 2015
No.357 146p.: ilus. (Serie: Documentos Tcnico - Normativos No. 357 )
2015
Depsito legal: 4-1-33-16 P.O.

I. PROGRAMAS DE INMUNIZACION
II. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
III. VACUNAS
IV. BIOSEGURIDAD
V. LABORATORIO
VI. SALUD PUBLICA
VII. PERSONAL DE SALUD
VIII. MANUALES
IX. BOLIVIA
1. t.
2. Programa

MANUAL TCNICO DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIN FAMILIAR Y COMUNITARIO


Puede obtenerse mayor informacin en htpp:/www.sns.gob.bo, Programa Nacional ITS/VIH/SIDA, Av. Mcal Santa Cruz
Esq. C. Cochabamba, Edif. Lotera Nacional 5to Piso Telf. 2115022 Fax 2315376

R.M.:N 1409 de 23 de octubre de 2014

Depsito Legal: N 4-1-33-16 P.O.

ELABORACIN:
Programa Ampliado de Inmunizacin

ACTUALIZADO POR:
Dra. Susana Solano Romero Lic. Ruth Callizaya Lic. Dora Lpez Hurtado
Responsable PAI Nacional Administradora PAI Nacional Ex Supervisora PAI Nacional

Dra. Maritza Patzi Chambi Tec. Hernn Aguila Almanza Dr. Erick Machicado Ballibin
Responsable Vigilancia Centinela PAI Nacional Estadstico PAI Nacional Ex Consultor OPS

Lic. Claudia Jhovana Carrizales Tec. Luis Chvez Gmez Desir Pastor
Supervisora PAI Nacional Tcnico de Cadena de Fro PAI Nacional Ex Consultora Internacional PAI-OPS Bolivia

Tec. Efran Loza Tec. Enrique Borda Tolay Dr. Adolfo Zrate Cabello
Responsable Logstica PAI Nacional Responsable Cadena de Fro Ex Responsable PAI Nacional

Dr. Ral Montesano Dra. Rosario Quiroga Dra. Elvira Chahua
Consultor Internacional PAI-OPS Bolivia Oficial de Salud UNICEF Bolivia Ex Supervisora PAI Nacional

Dra. Maritza Patzi


Lic. Claudia Carrisales
Dra. Rosario Quiroga
Edicin

LA PAZ: Programa Ampliado de Inmunizacin Familiar y Comunitario Unidad de Epidemiologa Direccin General de Servicios de Salud Vice Ministerio de
Salud y Promocin Comit de Identidad Institucional y Publicaciones Ministerio de Salud 2015

Ministerio de Salud 2015

Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia, se autoriza su reproduccin, total o parcial, a condicin de citar la
fuente y la propiedad.

Se brinda reconocimiento y agradecimiento especial a todos los profesionales que trabajaron en la versin previa a este documento.
Ministerio de Salud

Autoridades

Dra. Ariana Campero Nava


MINISTRA DE SALUD

Dra. Carla Parada Barba


VICEMINISTRA DE SALUD Y PROMOCIN

Sr. Alberto Camaqui Mendoza


VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
E INTERCULTURALIDAD

Dr. Omar Flores Velasco


DIRECTOR GENERAL
DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Rodolfo Rocabado Benavides


JEFE DE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA

Dra. Susana Solano Romero


RESPONSABLE PROGRAMA
AMPLIADO DE INMUNIZACIN

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 3


4 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles
Presentacin

En los ltimos aos nuestro Pas ha avanzado a grandes pasos en el marco de la salud p-
blica con diferentes estrategias, polticas generales, lineamientos y procedimientos para el
funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica.

La vigilancia epidemiolgica en salud pblica es un proceso continuo y sistemtico de re-


coleccin, anlisis e interpretacin de datos de las enfermedades o bien que estn sujetos
a notificacin obligatoria en el pas. La magnitud de mejora que emprende el Ministerio de
Salud en el sistema de vigilancia epidemiolgica se encuentra en el marco del Sistema nico
y de la poltica sanitaria Familiar Comunitario e Intercultural Para Vivir Bien.

El Ministerio de Salud a travs del Programa Ampliado de Inmunizacin presenta ante sus
lectores este manual de Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Inmunopreveni-
bles, con la finalidad de conocer la evolucin de las enfermedades, identificar las regiones
geogrficas y los grupos poblacionales con mayor riesgo; conocer el estado de salud actual
de la poblacin, identificar precozmente los brotes y epidemias para su oportuna interven-
cin y control. Finalmente, evaluar los resultados de las medidas de prevencin y control
que realiza el sector salud.

Este manual es una herramienta fundamental para detectar y cuantificar los riesgos y daos
a la salud y, de esta manera, orientar las acciones, las polticas de salud y facilitar la toma
de decisiones.

La vigilancia epidemiolgica es un proceso continuo, dinmico y permanente de recolec-


cin, integracin, procesamiento, anlisis e interpretacin de informacin que requiere la
participacin organizada y sistematizada de todas las instituciones dependientes del Siste-
ma Nacional de Salud, as como de otros sectores conjuntamente con la poblacin misma
como fuentes de informacin, a travs de los mecanismos y procedimientos establecidos.

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 5


Introduccin

El Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles del Programa Ampliado


de Inmunizacin es un instrumento fundamental de trabajo y se constituye adems en un material de
consulta bibliogrfica propuesto para todo el personal de salud de los diferentes niveles de atencin.

Segn los mecanismos y los procedimientos establecidos para el funcionamiento de la vigilancia epi-
demiolgica se requiere la participacin organizada y sistematizada de todas las instituciones y depen-
dencias del Sistema Nacional de Salud.

El Manual comprende una metodologa didctica bajo los siguientes parmetros que el personal debe
conocer a detalle:

El diseo del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica as como los sub-
sistemas de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Publica de las enfermedades prevenibles por
vacunacin, las de notificacin internacional y otros daos o eventos de importancia en Salud
Pblica.
Las normas de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica para estandarizar los procesos en el
mbito nacional.
Los procesos y flujograma de informacin de vigilancia epidemiolgica de enfermedades inmu-
noprevenibles.
El proceso, anlisis y difusin de la informacin sobre la situacin epidemiolgica y los determi-
nantes de las enfermedades y otros eventos sujetos a vigilancia epidemiolgica.
La forma de articular y coordinar los sistemas de informacin necesarios para el desarrollo de
la vigilancia epidemiolgica de enfermedades inmunoprevenibles del Programa Ampliado de In-
munizacin.

Cabe mencionar que este manual est establecido segn normas por enfermedades vigiladas por el
Programa Ampliado de Inmunizacin.

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR


PoOLIOMELITIS
VACUNACIN 7
8 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles
Resolucin Ministerial

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR


PoOLIOMELITIS
VACUNACIN 9
10 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles
ndice

15 VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN

23 POLIOMIELITIS

37 SARAMPIN

43 RUBOLA

57 SNDROME DE RUBOLA CONGNITA

63 DIFTERIA

71 TOS FERINA

79 TTANOS DEL RECIN NACIDO

87 TTANOS ADULTO

93 FIEBRE AMARILLA

105 MENINGITIS TUBERCULOSA

111 HEPATITIS B

115 PAROTIDITIS

121 BIOSEGURIDAD Y TRANSPORTE DE MUESTRAS

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 11


12 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles
Vigilancia de enfermedades
prevenibles por vacunacin

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 13


14 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Vigilancia de enfermedades
prevenibles por vacunacin

La vigilancia en general es una actividad permanente, rutinaria e inconsciente en todo el quehacer humano. Es necesario
tener claro el concepto de vigilar que, segn el diccionario de la lengua espaola, es observar cuidadosamente a una
persona o cosa para seguir su evolucin o desarrollo, atenderla cuidadosamente.

Qu es la vigilancia epidemiolgica?

Es un conjunto de acciones que incluyen la recoleccin, anlisis y diseminacin continua sistemtica de datos esenciales
que permiten identificar los factores determinantes y condicionantes de la salud individual y colectiva, con la finalidad
de planificar, implementar y evaluar medidas de intervencin para la prevencin y control de las enfermedades o even-
tos de importancia en salud pblica.

La bsqueda de un sistema de vigilancia altamente sensible sin perder especificidad exige el uso de conceptos sencillos
para implementar la vigilancia epidemiolgica. Se busca que todos los actores en los diferentes niveles del sistema de
salud y la comunidad intervengan activamente en la aplicacin de este concepto en forma permanente.

La vigilancia epidemiolgica debe cumplir con algunos requisitos:

Buscar y obtener informacin para la accin y verificar el resultado de la misma.


Aplicar la observacin y el anlisis rutinario de la ocurrencia y distribucin de los eventos y/o fenmenos de sa-
lud-enfermedad, as como los factores que los determinan y/o son contribuyentes a dicho proceso; de esta mane-
ra, las acciones de control sern ms eficientes y eficaces y al mismo tiempo permitirn evaluar el impacto de las
intervenciones realizadas.

Es necesario tomar en cuenta las siguientes consideraciones para la buena aplicacin de estas definiciones:

La vigilancia epidemiolgica es un componente imprescindible del Programa Ampliado de Inmunizacin para el


control de las enfermedades inmunoprevenibles.
La vigilancia epidemiolgica debe ser ejecutada, sin excepcin, por todos los niveles de la estructura organizativa
del sistema de salud, que incluye a la comunidad y otros actores sociales. Su implementacin y anlisis debe ser
responsabilidad de todo el personal de salud para una toma de decisiones consensuada y adecuada.

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 15


Usos de la vigilancia epidemiolgica:

Son innegables los beneficios que se obtienen al desarrollar y ejecutar un sistema de vigilancia adecuado, permanente y
sencillo. A continuacin enunciaremos algunos de ellos:

a. Nos permite estimar, medir o calcular la magnitud de un problema de salud con el anlisis descriptivo de las
variables bsicas de lugar, tiempo y persona; esto nos ayuda, entre otras cosas, a priorizar las acciones para la
toma de decisiones. Las variables bsicas a estudiar son:
El nmero de casos,
El grupo de edad ms afectado,
El lugar donde est ocurriendo los casos,
En qu momento estn ocurriendo los casos.

b. Podemos establecer el comportamiento o la historia natural de la enfermedad e identificar si existe un patrn


de estacionalidad de acuerdo a la ocurrencia de casos por semanas epidemiolgicas.

c. Podemos establecer si los casos corresponden a un brote epidmico o si son casos endmicos, adems de
establecer si son casos autctonos o importados desde otro pas o regin del mundo.

d. Nos ayuda a documentar la distribucin y/o propagacin de un fenmeno de salud, como parte del cumplimien-
to del Reglamento Sanitario Internacional (RSI).

e. Nos permite identificar el agente patgeno que est provocando la enfermedad, a travs del diagnstico de
laboratorio para tomar las medidas de control adecuadas.

f. Nos permite clasificar los casos sospechosos mediante el uso de las definiciones de caso establecidas en este
protocolo. La clasificacin final es obligatoria para confirmar o descartar por laboratorio, clnica o nexo epide-
miolgico.

g. La vigilancia epidemiolgica nos debe permitir verificar el impacto de las acciones de control. Si comprobamos
que las intervenciones no han sido exitosas, debemos cambiar de estrategia.

h. La vigilancia permanente nos permite darnos cuenta del cambio en las caractersticas clnicas y epidemiolgi-
cas. Lo que hoy es una buena definicin de caso, al poco tiempo puede quedar desactualizada en el contexto
de la sensibilidad y/o la especificidad que se necesite, en funcin de los cambios detectados.

16 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

De qu manera vigilamos?

Podemos realizar una vigilancia pasiva cuando esperamos que la informacin o los datos nos lleguen espontneamente
por el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS). Esto significa esperar el flujo rutinario de datos acerca de los
enfermos que acceden a los servicios de salud y quedan registrados en los cuadernos de consultas externas, de emer-
gencias y de historias clnicas como casos sospechosos de una enfermedad inmunoprevenible.

Complementariamente, podemos realizar una vigilancia activa que significa salir a buscar esta informacin o datos que
son de inters para tener un diagnstico de la situacin en cuestin y para confirmar la ausencia o presencia de casos
que son objetos de denuncia, notificacin o comentarios. Se la realiza en establecimientos de salud, comunidad, insti-
tuciones o grupos organizados, autoridades, lderes comunitarios, etc. Esta vigilancia se puede realizar tanto dentro del
servicio (institucional), como fuera del servicio de salud (comunitaria).

Por otra parte, la vigilancia epidemiolgica del PAI tiene tres elementos indispensables y complementarios entre s.
a. Vigilancia comunitaria
Consiste en conformar una red de vigilantes de la comunidad puede tratarse de lderes comunitarios u otros
actores sociales colectivos: medios de comunicacin, juntas vecinales, ONGs, iglesia, sistema educativo, organi-
zaciones juveniles y otras organizaciones de base - que se transformen en informantes activos de los casos sos-
pechosos que se produzcan en sus lugares de residencia. Estas personas sern el canal de comunicacin directo
entre la comunidad y el sistema de salud. Ellos comunicarn al personal de salud los rumores, chismes, noticias y
sus propios hallazgos en relacin a eventos que pueden considerarse como casos sospechosos de enfermedades
inmunoprevenibles. Al personal de salud le corresponder, entonces, hacer la investigacin para confirmar o des-
cartar los casos.
b. Vigilancia institucional
Es la que se realiza en el establecimiento de salud y es analizada en funcin de los casos sospechosos de enfer-
medades inmunoprevenibles que son detectados y notificados mediante las fichas de investigacin epidemio-
lgica. El anlisis de los datos de vigilancia de los subsectores pblico, seguridad social y privado se debe hacer
de manera sistemtica cada mes y traducirse en reportes al SNIS y al PAI nacional. Asimismo, las intervenciones
y los resultados de stas deben analizarse en los Comits de Anlisis de la Informacin CAI, de los diferentes
niveles del sistema.
c. Vigilancia centinela
Es la que se lleva a cabo estableciendo sitios u hospitales que cumplan la funcin de identificar, notificar, investigar
y clasificar los casos esperados de una enfermedad determinada. La vigilancia centinela permite tener un alto gra-
do de certeza acerca de la ocurrencia o no ocurrencia de la enfermedad que se est vigilando, puesto que genera
informacin de alta calidad respecto a la deteccin y confirmacin de casos.

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 17


Cules son las actividades de la vigilancia epidemiolgica?

Si deseamos tener un buen sistema de vigilancia epidemiolgica en todos los niveles necesitamos contar con un recurso
humano comprometido que asume una participacin activa en la accin y toma de decisiones. La comunidad tambin
debe ser parte de este sistema de vigilancia para la deteccin y notificacin de casos sospechosos. El recurso humano
debe conocer las herramientas de notificacin de casos sospechosos que oficialmente se conocen como las fichas epide-
miolgicas que estn diseadas especficamente para cada una de las enfermedades inmunoprevenibles.

El llenado de las fichas epidemiolgicas, de las solicitudes complementarias a los laboratorios y otros formularios relacio-
nados deben ser escritos con letra legible y datos completos para facilitar las actividades de la investigacin y la vigilan-
cia epidemiolgica. La retroalimentacin es un elemento importante para compartir la informacin de la investigacin
de todos los casos sospechosos que se reportan en los distintos niveles. Sin la debida retroalimentacin no es posible
mantener el inters de los trabajadores de la salud y la comunidad en la notificacin permanente de estos eventos.

Entonces, las actividades ms importantes de la vigilancia epidemiolgica son:

Monitorear permanentemente la notificacin de casos (da, semana, mes).


Recolectar y ordenar los datos.
Analizar e interpretar los datos para llegar a conclusiones y recomendaciones tcnicas.
Tomar decisiones y ejecutar y/o recomendar las acciones prioritarias.
Verificar el resultado de las acciones.
Socializar el proceso y el resultado de la vigilancia epidemiolgica.

Qu se vigila en el PAI:

Hay dos grandes lneas de accin del PAI sobre las cuales descansa todo el quehacer programtico:
a. La vacunacin oportuna de toda la poblacin en riesgo establecida como poltica nacional de prevencin.

b. La deteccin oportuna de todos los casos de enfermedades inmunoprevenibles para aplicar las medidas ade-
cuadas y verificar el resultado de las mismas.

Es a partir de lo anterior que se puede decir que el propsito de la vigilancia en el PAI es, por una parte, la vigilancia
de riesgos, es decir la observacin de las coberturas de vacunacin para identificar los grupos, las zonas de salud y
municipios que pueden estar en riesgo debido a bajas coberturas o a coberturas no confiables. Y, por otra parte, est la
vigilancia de la aparicin o ausencia de casos de enfermedades inmunoprevenibles, que se utiliza tanto para el control de
las enfermedades, como para impedir su ingreso.

18 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

Cmo vigilamos las enfermedades inmunoprevenibles?

El trabajo en equipo, interdisciplinario y con la mstica que ha caracterizado al PAI por muchos aos, nos permite de-
tectar oportunamente la presencia o ausencia de casos de enfermedades inmunoprevenibles para una buena toma de
decisiones. Es necesario estar convencidos de la importancia de la notificacin inmediata de los casos, de la necesidad
de su investigacin completa y de una buena toma de decisiones para el control oportuno y adecuado de dichas enfer-
medades. Esto es principalmente relevante frente a la deteccin, notificacin, investigacin y diagnstico de los casos
sospechosos de enfermedades que estn en erradicacin o eliminacin como son la poliomielitis, sarampin, rubola,
sndrome de rubola congnita y ttanos neonatal.
Hay una serie de pasos obligatorios que deben darse frente a un caso sospechoso de una enfermedad inmunoprevenible:
1. Detectar el caso significa conocer las definiciones de caso para cada enfermedad inmunoprevenible que se da
a conocer en este manual. El personal de salud detectar un caso si conoce cuales son los sntomas y signos
caractersticos de cada una de las enfermedades. La definicin de caso no solo incluye caractersticas clnicas,
sino tambin epidemiolgicas y otros.

2. Notificar de manera inmediata a la instancia pertinente el caso sospechoso con toda la informacin disponible.

3. Investigar a travs de una serie de actividades descritas en este manual, los aspectos epidemiolgicos del
caso sospechoso, como la posible fuente y cadenas de transmisin, datos en persona, tiempo y lugar, estado
vacunal y otros datos personales. La ficha de investigacin epidemiolgica debe ser llenada completamente y
realizarse la toma y transporte de muestras del caso y contactos, adems de bsqueda activa de otros casos
en el entorno cercano al caso.

4. Establecer medidas de control dependiendo de los resultados de la investigacin y de acuerdo al tipo de enfer-
medad y el agente patgeno que se est investigando. Estas medidas pueden ser el monitoreo rpido de cober-
turas para deteccin de susceptibles, rastrillaje, bsqueda activa comunitaria e institucional, profilaxis si aplica
el caso, notificacin al Centro Nacional de Enlace si es requerido por el RSI, entre otras medidas relevantes.

5. Diagnosticar la enfermedad mediante exmenes de laboratorio especficos para tratar de identificar el agente
etiolgico que se sospecha. La falta de un diagnstico por laboratorio implica el tener que clasificar la enferme-
dad por los datos clnicos y/o nexos epidemiolgicos.

6. Clasificar los casos sospechosos de acuerdo a su diagnstico final, el cual est relacionado con la investigacin
clnica, epidemiolgica y los resultados de laboratorio que permiten descartar o confirmar el caso sospechoso.

7. Retroalimentar los resultados de la investigacin a los diferentes niveles mediante varios mecanismos, como
son: 1) La ficha epidemiolgica llenada por el personal de salud que realiza la investigacin de los casos sos-
pechosos y que tiene varias copias qumicas para entregar a los diferentes niveles del sistema de salud, 2) Los
resultados que deben ser notificados desde el laboratorio a los diferentes niveles, 3 ) El boletn semanal del PAI
nacional que es distribuido por correo electrnico a los SEDES y que permite la retroalimentacin de los resul-

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 19


tados de todos los casos que han sido notificados, 4) Los boletines semanales regionales elaborados y enviados
por la OPS/OMS con datos notificados por todos los pases de la Regin de las Amricas.

8. Comparar los datos nacionales con los datos internacionales mediante la lectura y anlisis de los datos en los
pases de las Amricas que son publicados por la OPS/OMS. Las bases de datos para las enfermedades que es-
tn en erradicacin o eliminacin se encuentran centralizadas en el nivel nacional y son digitadas en un softwa-
re internacional de OPS/OMS, antiguamente llamado MESS y PESS y actualmente sustituidos e integrados por
otro software llamado ISIS. Con este software se realizan descargas semanales de las oficinas del PAI en OPS/
OMS Washington, lo cual permite la emisin de un boletn semanal de vigilancia de polio y otro boletn semanal
para la vigilancia de sarampin, rubola y Sndrome de Rubola Congnita (SRC). El software tambin permite
elaborar un consolidado nacional de datos para la publicacin de boletines nacionales en todos los pases. El
PAI Nacional publica semanalmente el boletn de vigilancia del PAI Bolivia y es enviado a todos los correos de
los responsables PAI Departamentales del Pas que est disponible en la pgina Web del SNIS.

El Boletn de Inmunizacin de OPS se puede obtener trimestralmente en la pgina siguiente: http//www.paho.


org/inmunizacin. As mismo los boletines semanales de polio y sarampin/rubola pueden ser obtenidos en
esta misma direccin para revisar y comparar los datos de Bolivia con los del resto de Amrica.

Para verificar que la vigilancia sigue los pasos mencionados anteriormente y saber que est funcionando bien se debe:
1. Revisar los cuadernos de consultas de los establecimientos de salud: Esta debe ser una actividad rutinaria de los
responsables del establecimiento de salud en forma diaria, semanal y mensual (segn el tipo de notificacin)
para verificar la ausencia o presencia de casos objetos de notificacin obligatoria y adems para el control de la
calidad de la informacin. En caso de encontrarse un caso sospechoso de cualquier enfermedad inmunopreve-
nible se debe iniciar inmediatamente todo el proceso de investigacin.

2. Realizar bsqueda activa institucional y comunitaria: La bsqueda activa es una accin proactiva para la detec-
cin de casos que por cualquier razn no fueron notificados o ingresados al sistema. Es una fuente de informa-
cin ms y un instrumento de control de calidad de la vigilancia de rutina porque permite detectar casos que
escapan al sistema. El personal que realiza la bsqueda debe estar familiarizado con los diagnsticos diferen-
ciales y la nomenclatura utilizada en cada regin del pas.

Se recomienda que la bsqueda activa de casos se realice cada tres meses para evitar la presencia de casos en
la comunidad no detectados y no notificados. Esta bsqueda puede realizarse en forma permanente principal-
mente en las supervisiones, visitas e investigacin de casos sospechosos, sin detrimento de enviar los informes
de las bsquedas activas trimestrales al PAI departamental y nacional.

Se recomienda priorizar la realizacin de bsquedas activas de casos sospechosos en reas:


silenciosas;
que no cumplen los indicadores de calidad de vigilancia;
con bajas coberturas de vacunacin;

20 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

de migraciones;
fronterizas; y
de alto flujo turstico.

La bsqueda activa se realiza a nivel institucional y comunitario a travs de revisin de registros y de entrevistas, respec-
tivamente.

Bsqueda Activa Institucional


* Entrevistas al personal
* Revisin de cuadernos de registro
* Cuadernos de consulta externa o emergencias y consultorios de
Pediatras

Bsqueda Activa Comunitaria


* Entrevista individual casa por casa
* Entrevistas grupales (grupos cautivos o concentrados)

Utilizando los formularios de bsqueda activa institucional y comunitaria (anexos 1 y 2). El responsable del rea
debe revisar los cuadernos de consultas de los establecimientos de salud cada 3 meses y el responsable del
establecimiento de salud, junto a su equipo, deben tambin hacer bsqueda comunitaria de casos de inmu-
noprevenibles cada 3 meses. En caso de presentarse casos o sospecharse un brote, esta actividad debe ser tan
frecuente como lo establezca la norma nacional o departamental respecto al brote.

3. Investigar cada caso detectado en forma completa y oportuna: Es necesario que el equipo del establecimiento,
sobre todo, los mdicos del establecimiento, del rea de salud, el responsable de la red de salud, el gerente
de la red y el equipo del PAI regional se ocupen de aplicar las normas y procedimientos correspondientes a
cada caso en forma inmediata. Para esto deben estar en conocimiento de los mismos y tener sus estructuras
organizadas.

Cuales enfermedades prevenibles por vacunacin vigilaremos?:

De notificacin inmediata/semanal (formulario 302)

Sarampin
Rubola
Sndrome de Rubola Congnita (SRC)
Parlisis Flcida Aguda (PFA)
Fiebre amarilla

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 21


Difteria
Tosferina
Ttanos neonatal

De notificacin mensual (formulario 301)


Ttanos no neonatal
Tuberculosis (miliar y menngea )
Hepatitis B
Neumonas y meningitis bacterianas (Haemophilus influenza tipo b y Streptococcus pneumoniae)*
Diarreas por rotavirus*

*Las neumonas y meningitis bacterianas al igual que las diarreas por rotavirus en nios menores de 5 aos son vigilan-
cias centinelas que cuentan con su propio protocolo pero es importante que el personal de salud conozca acerca del
tema por lo que en este manual slo se describirn las definiciones de casos, clnica, epidemiologa

** En el caso de influenza el PAI slo se encarga de aplicar la vacuna. La vigilancia est dirigida por el Programa de In-
fluenza de la Unidad de epidemiologa del Ministerio de Salud y los Servicios Departamentales de Salud (SEDES)

22 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Poliomelitis
Poliomielitis
Parlisis Infantil, Suchu- usu (aymara) Suchuonqoy (Quechua)
CIE 10: A80

1. ANTECEDENTES

En Bolivia la ltima epidemia fue registrada en 1979, con 433 casos y el ltimo caso de polio fue notificado en 1986. En
septiembre de 1994 la Comisin Internacional de Certificacin de la Erradicacin de la poliomielitis declar que se haba
interrumpido la circulacin del poliovirus salvaje en las Amricas. Sin embargo, queda el reto de mantener esta erradica-
cin en un continente rodeado de regiones con circulacin del poliovirus salvaje.

A nivel mundial los casos de poliomielitis han disminuido en ms de un 99% desde 1988, cuando se estimaba 350.000
casos hasta el 2012 con 222 notificados. Esta reduccin es resultado de los esfuerzos mundiales realizados para erradicar
la enfermedad.

En 2012 la poliomielitis sigue siendo endmica en tres pases en comparacin con los 125 pases endmicos que haba
en 1988; estos tres pases son Afganistn, Nigeria y Pakistn. En 2009 y 2010, 23 pases que antes estaban libres de la
enfermedad se re-infectaron debido a la importacin del virus, principalmente de Nigeria; por tanto ante un eventual
riesgo de la reemergencia de casos importados en el pas se realiza la vigilancia de toda Parlisis Flcida Aguda (PFA)
para descartar o confirmar cualquier tipo de poliovirus (salvaje, vacunal o derivado de la vacuna Sabin).

Durante la 65 reunin de la Asamblea Mundial de la Salud (Mayo de 2012), los Ministros de Salud decidieron erradicar la
poliomielitis a nivel mundial poniendo un plazo para interrumpir la circulacin del poliovirus salvaje para final del 2014 y
lograr la certificacin para 2018. Hasta ahora, solamente tres continentes han logrado erradicarla: Amrica (1991), Pacfico
Oeste (2000) y Europa (2002). Asimismo, se ha erradicado la circulacin del poliovirus tipo 2 desde 1999 (1). En enero de
2013 un Grupo de Expertos de la OMS ha presentado el plan para poner fin a la poliomielitis a nivel mundial, con el propsito
de finalizar la erradicacin y contencin de todos los poliovirus salvajes, relacionados con la vacuna Sabin, para que nunca
ningn nio o nia vuelva a sufrir de una poliomielitis paraltica (2). Ahora ms que nunca, la calidad de la vigilancia de las
Parlisis Flcidas Agudas (PFA) constituye una alta prioridad para lograr la meta mundial.

2. DESCRIPCIN CLNICA

La poliomielitis es una enfermedad vrica aguda, cuya gravedad vara desde una infeccin asintomtica hasta enfermedad
febril inespecfica, meningitis asptica, enfermedad paraltica y muerte.

Aspectos clnicos de importancia:

Es una parlisis habitualmente flcida y de instalacin aguda o abrupta (instalacin en menos de 4 das)
Las piernas se afectan ms que los brazos
Es generalmente asimtrica (una sola pierna o un solo brazo)
Lo ms comn es la parlisis de una pierna, seguida de un brazo o de ambas piernas o ambos brazos.
Hay dificultad para pararse y caminar
Est precedida de fiebre moderada, dolores musculares, dolor de cabeza, nuseas, vmitos, rigidez de cuello y
espalda. Con menos frecuencia, signos de meningitis asptica.

Poliomielitis 23
Vigilancia Epidemiolgica

En su mayora no hay prdida de sensibilidad


La ausencia de antecedentes de vacunacin es importante en el diagnstico diferencial con otras patologas.
Las secuelas suelen persistir ms de 60 das despus del inicio de la parlisis.

Entre las complicaciones ms importantes estn:

La insuficiencia respiratoria puede ser debida a la afectacin de la mdula espinal que causa parlisis de los msculos
de la respiracin o a la lesin producida por el virus de los centros respiratorios del bulbo y la parlisis de los msculos
inervados por los pares craneales. La respiracin artificial es el tratamiento para ambos casos.

En los pacientes con hipotona del msculo farngeo existe dificultad para tragar, incapacidad para toser y acumulacin
de secreciones traqueobronquiales que deben manejarse con drenaje postural y aspiracin. A menudo se requiere in-
tubacin o traqueotoma.

La afectacin de las neuronas motoras ocasiona la atrofia definitiva de los msculos por lo que la parlisis es definitiva e
incapacitante con diversos grados de severidad. Adems de la atrofia de miembros inferiores esta puede llevar a defor-
maciones del esqueleto.

La tasa de letalidad vara entre el 2-20% en las personas que sufren la parlisis. Sin embargo, si se afecta el centro de res-
piracin (bulbo raqudeo) la letalidad puede ascender al 40%

3. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA

La reduccin dramtica de casos de polio en el mundo es el resultado de los esfuerzos mundiales realizados para erra-
dicar la enfermedad. Como ya se dijo anteriormente, la interrupcin de la circulacin del poliovirus salvaje est
bastante avanzada y se limita a pocos pases. En Enero 2012, la Regin Sur Este Asia avanz a grandes pasos hacia la
erradicacin cuando India pas el reto de mantenerse un ao sin un caso de polio. A pesar que India logr este reto,
los casos en 2011 se duplicaron en tres de los pases: Afganistn, Nigeria y Pakistn. Adicionalmente, se tiene tambin
la circulacin de poliovirus derivados de la vacuna (PVDV) que son virus mutantes que derivan de la vacuna oral y pre-
sentan una divergencia del 3% de la cepa madre (en general los poliovirus vacunales no difieren ms del 0.5% de la cepa
madre). En Amrica es bien conocido el brote de 13 casos que se present en Hait (8 casos) y Repblica Dominicana
(3 casos) entre 2000-2001, que eran del tipo Sabin 1; a diferencia de lo que ocurre en otras partes del mundo donde los
PVDV son ms del tipo 2 . Por lo tanto, la recomendacin es mantener altas coberturas >95% en cada establecimiento
de salud, cumplir con los indicadores de vigilancia para detectar oportunamente la circulacin de PVDV.

3.1. Agente etiolgico

Poliovirus (gnero enterovirus) - existen tres tipos antignicos descritos: tipo 1,2 y 3; los tres pueden provocar
parlisis, aunque el tipo 1 lo hace con mayor frecuencia en los casos paralticos y a menudo ocasiona las epide-
mias. El tipo 3 se detecta con menor frecuencia, y el tipo 2 fue detectado por ltima vez en 1999 segn la OMS.

24 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Poliomelitis

3.2. Fuente y reservorio

El ser humano es el nico reservorio y se transmite de persona a persona a travs de heces o secreciones
farngeas.

3.3. Modo de transmisin

La transmisin fecal oral es muy comn en los pases donde el saneamiento es deficiente, mientras que la
trasmisin oro farngeo es frecuente en los brotes y en las naciones ms desarrolladas. Una semana despus
del inicio de la enfermedad, quedan pocos virus en la garganta; sin embargo continan excretndose en las
heces durante seis u ocho semanas. No se ha demostrado que existan portadores a largo plazo, excepto en
las raras circunstancias en que el virus ha sido aislado en personas inmunodeficientes.

3.4. Tiempo de incubacin

Por lo comn es de 7 a 14 das para los casos en que se presenta la parlisis, con lmites notificados desde 4 a
40 das.

3.5. Transmisibilidad

No se conoce con exactitud, pero el virus puede transmitirse en el momento que se excreta. La presencia del
poliovirus en las secreciones farngeas puede demostrarse ya desde 36 horas despus de la exposicin a la
infeccin y en las heces 72 horas despus. Tanto en los casos sintomticos como en los asintomticos, el virus
suele persistir aproximadamente una semana en la garganta y de 6 a 8 semanas en las heces.

Las personas afectadas transmiten la enfermedad con mayor facilidad los das inmediatamente previos y pos-
teriores al inicio de los sntomas.

3.6. Susceptibilidad

La susceptibilidad es universal en los no vacunados.

3.7. Inmunidad

Se obtiene a travs de la infeccin por el virus salvaje (enfermedad) o por vacunacin con una serie completa de
tres dosis y los dos refuerzos de vacuna oral contra polio (VOP). Los recin nacidos de padres con anticuerpos
estn protegidos durante algunas semanas. La inmunidad adquirida por virus salvaje o por vacuna VOP dura
toda la vida porque provoca respuestas tanto humorales (anticuerpos en sangre), como localizadas en las
clulas intestinales. La aplicacin de la vacuna de poliovirus inactivado (VIP) confiere inmunidad humoral pero
la inmunidad intestinal es relativamente menor, por lo que esta vacuna no ofrece resistencia a la portacin y
propagacin del virus salvaje en la comunidad. Un esquema combinado de ambas vacunas ha sido utilizado
en pases desarrollados.

Poliomielitis 25
Vigilancia Epidemiolgica

4. DIAGNSTICO

El diagnstico puede ser clnico, epidemiolgico y por laboratorio. Sin embargo, para efectos de erradicacin se requiere
principalmente del diagnstico laboratorial. Por esto es imprescindible la toma de muestra de heces en los primeros
15 das despus del inicio de la parlisis en cada caso de PFA y la conservacin de la muestra hasta ser procesada en el
Laboratorio de Referencia.

Las maniobras bsicas para detectar clnicamente una parlisis flcida son:

La maniobra del paal: Con el nio o nia recostado se coloca un pauelo o paal sobre la cara, si el nio no retira
el paal de su cara podemos sospechar de una parlisis flcida en miembros superiores.
Maniobra al borde de la cama: sosteniendo con cuidado al nio o nia al borde de la cama con las piernitas col-
gando, observar si hay movimiento en los miembros inferiores. En caso contrario sospecharamos de una parlisis
flcida en miembros inferiores.
Maniobra del paracaidista: Sostener al nio por su cintura con nuestras manos, normalmente debe haber movimien-
to de las cuatro extremidades, caso contrario sospechamos de una parlisis flcida en alguno de sus miembros.

La prueba confirmatoria es el cultivo del virus en muestra de heces, tanto del caso de PFA como de sus contactos; es el
mtodo ms sensible y eficaz para descartar la transmisin de poliovirus y del virus derivado de la vacuna. Este diagnsti-
co est confinado a unos pocos laboratorios internacionales de referencia para las subregiones de Amrica. Para Bolivia
el Laboratorio de Referencia es el Instituto Malbrn de Argentina.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En la fase aguda, la poliomielitis es difcil de confirmar solamente mediante sntomas y signos, en vista de que hay otras
enfermedades como el Sndrome de Guillan Barr y la Mielitis Transversa que producen sntomas similares. Otras enfer-
medades con las cuales se confunde la poliomielitis son la neuritis traumtica, tumores, meningitis, encefalitis e intoxica-
ciones. La diferencia ms importante entre la poliomielitis y las dems causas de PFA es que en la primera las secuelas
paralticas suelen ser ms graves y permanentes, en cambio en las enfermedades antes mencionadas, tienden a resol-
verse 60 das despus de su inicio.

Las parlisis de los miembros, flcidas y asimtricas o las parlisis bulbares sin prdida sensorial durante una enferme-
dad febril aguda en menores o adultos jvenes indican casi siempre una poliomielitis, aunque en raras ocasiones ciertos
virus Coxsakie y ECHO producen el mismo cuadro clnico.

En el sndrome de Guillain-Barr confundido a menudo con la poliomielitis paraltica, no suele haber fiebre, la hipo-
tonia muscular es simtrica, los hallazgos sensoriales aparecen en el 70% de los casos y las protenas del LCR suelen
hallarse notablemente elevadas en presencia de un nmero normal de clulas. Durante estos aos en la investigacin
de las PFA el Sndrome de Guillan Barre ha sido el ms investigado en nuestro pas y generalmente se presenta des-
pus de la poca de invierno.

26 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Poliomelitis

Tambin se debe tener en cuenta la afectacin del SNC debido al virus de la parotiditis o al virus del herpes simple, menin-
gitis tuberculosa o absceso cerebral y, en ciertas reas geogrficas, la meningoencefalitis debido a arbovirus.
Cuadro I. Diagnstico Diferencial de Poliemielitis
Signos y sntomas

Fuente: OPS/OMS

Otros diagnsticos diferenciales que deben tenerse en cuenta en las bsquedas activas institucionales son:

1) Neuritis traumticas como consecuencia de inyecciones intramusculares, en la cual la PFA se inicia en la extremidad
afectada entre una hora y cinco das despus de la inyeccin intramuscular. Puede haber secuelas por la afectacin
de nervios importantes y los nios se recuperan con fisioterapia en unos meses.

2) Neuropata perifrica ocasionada por la ingesta de frutos venenosos (bayas) de Karwinskia humboldtiana y K.calde-
roni, arbustos que crecen en algunos lugares del sudoeste de Estados Unidos, Mxico y Centroamrica. En Bolivia
ocurri un brote en el Municipio de Monteagudo, Chuquisaca debido a la ingesta de un fruto denominado morn
que habra producido parlisis flcidas en nios y animales. La parlisis por lo general dura de tres a cuatro das y no
deja secuela. Otras neuropatas perifricas pueden deberse a Diabetes, toxinas (presentes en solventes de lpidos y
en algunos pescados), plaguicidas organofosforados, productos farmacolgicos, enfermedades hereditarias, la toxi-
na diftrica y picaduras de garrapatas.

3) Enterovirus: Una gran variedad de enterovirus causa PFA, como coxsackievirus A y B y echovirus; los enterovirus tipos
70 y 71 y el virus de la parotiditis han presentado una relacin temporal con casos leves y graves de enfermedades
neurolticas, aunque la mayora de los casos evolucionan favorablemente.

Poliomielitis 27
Vigilancia Epidemiolgica

4) Sndrome post poliomieltico conocido tambin como secuelas de la poliomielitis y atrofia muscular postpoliomielti-
ca, es un conjunto de trastornos que sufren muchas personas que sobreviven a la poliomielitis y suelen aparecer entre
25 y 35 aos despus del inicio de la enfermedad. No existe un mtodo de examen o prueba de laboratorio nico que
lleve a un diagnstico de esta enfermedad. No hay pruebas de que estos pacientes estn reinfectados o que tengan
una infeccin crnica; su trastorno puede deberse a un desgaste por uso excesivo de largo plazo para compensar la
destruccin original de las clulas nerviosas que ocasiona el virus de la polio.

6. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

6.1. Definiciones de casos

1. Caso sospechoso:
Cualquier persona menor de 15 aos de edad que presente parlisis flcida aguda (reduccin del tono y fuerza
muscular en menos de 4 das) por cualquier razn, exceptuando los traumatismos graves o toda persona de
cualquier edad en que se sospeche poliomielitis.

2. Caso confirmado:
Es aquel caso probable en el cual se asla el poliovirus salvaje o el poliovirus derivado de la vacuna por un labo-
ratorio de referencia, con parlisis residual o sin ella.

3. Caso compatible:
Caso probable que tiene parlisis residual compatible con polio a los 60 das o al cual le sobreviene la muerte
dentro de los 60 das y l no se recogi una muestra fecal adecuada en las dos semanas posteriores al inicio de la
parlisis (por muerte o por falta de seguimiento del caso). Debido a esto no se puede demostrar la ausencia o
presencia del virus y debe ser clasificado como caso compatible, lo cual evidencia fallas en el sistema de vigilancia.

4. Caso confirmado como poliomielitis paralitica asociado a la vacuna (PPAV).


Enfermedad paraltica aguda en la cual se cree que el virus vacunal es la causa de la enfermedad. Antes de
clasificar un caso como asociado a la vacuna, hay que tener en cuenta que debe cumplir al menos con las
siguientes caractersticas:

Ser un caso clnico tpico de poliomielitis (con secuelas).


Haber recibido VOP entre 4 y 40 das antes del inicio de la enfermedad.
Haber estado en contacto con un nio vacunado con VOP en los 75 das previos.
Aislar el virus vacunal de su muestra de heces.
Haber desarrollado la enfermedad con la primera dosis de VOP que tiene mayor probabilidad de ocasionar la parlisis.

Este es un evento adverso raro y el riesgo es mayor con la primera dosis de la vacuna (1 por 1.400.000 -
3.400.000 de primeras dosis).

28 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Poliomelitis

5. Caso confirmado por poliovirus derivado de la vacuna (PVDV):


Es aquel caso probable en el que se asla un poliovirus derivado de la vacuna (PVDV) con una parlisis resi-
dual o sin ella. Son casos extremadamente raros que ocurren cuando hay bajas coberturas en forma soste-
nida o cuando personas inmuno suprimidas excretan el virus.

6. Caso descartado:
Caso probable en el que se tom una muestra adecuada y no se aisl poliovirus salvaje o poliovirus derivado
de la vacuna. Se verifica que adems no hay secuelas de parlisis despus de los 60 das de inicio de la parlisis

6.2. Laboratorio y toma de muestra

Recoleccin de muestra

El laboratorio desempea una funcin crtica en la vigilancia ya que la erradicacin se centra en la ausencia
de transmisin del poliovirus salvaje y no slo en la ausencia de enfermedad clnica. El cultivo del virus en
muestras de heces es el mtodo ms sensible y eficaz para descartar la transmisin del poliovirus salvaje. Es
imposible asegurar si un paciente acudir a la consulta de seguimiento, por lo cual debe obtenerse informa-
cin clnica y muestras en la primera consulta.

A fin de garantizar que las muestras de heces se sometan a anlisis sin demora y para resolver cualquier otro
problema, debe existir una buena comunicacin y coordinacin entre el epidemilogo y el virlogo. Es ne-
cesario analizar todas las muestras disponibles de todos los casos sospechosos.

Tipo de Muestra

Heces: El virus generalmente se detecta en las heces dentro de un perodo de 72 horas a seis semanas des-
pus de la infeccin; sin embargo, la deteccin es ms probable dentro de las dos primeras semanas.

a. Obtencin de Muestras.
Se debe obtener una muestra adecuada de heces, es decir, tomar al menos 8 gramos (tamao de dedo pulgar)
de heces dentro de los primeros 15 das despus del inicio de la parlisis y depositarlos en un frasco limpio
etiquetado con los datos del paciente y las fechas de toma de muestra y de inicio de parlisis. El frasco deber
en lo posible refrigerarse inmediatamente despus de la toma (colocndolo dentro de una bolsa plstica bien
cerrada en un termo especfico para almacenar muestras potencialmente contaminadas). La obtencin de la
muestra de heces debe realizarla personal de salud debidamente capacitado.

b. Preparacin del material necesario


Tener dispuesto el siguiente material:

Frascos de plsticos limpios y secos con tapa hermtica a rosca.


Esptula de madera limpia y seca.

Poliomielitis 29
Vigilancia Epidemiolgica

Un par de guantes.
Bolsa de plstico.
Termo o conservadores con paquetes fros o hielo.
Chata o cubeta grande.
Bolgrafo y/o lpiz.
Cinta adhesiva o Parfilm
Fichas epidemiolgicas

c. Procedimiento
Realizar el lavado minucioso de las manos y colocarse guantes.
Explicar al paciente (o un familiar responsable) el procedimiento y cmo debe colaborar.
No se requiere un rgimen alimenticio previo.
Cuando el paciente sienta deseos de defecar debe colocarse la chata o ayudar a hacerlo (evitando que se mezclen
las heces con la orina).
Retire la chata o el recipiente y con la ayuda de la esptula, tome una parte de las heces y deposite en el frasco
destinado a este objeto.
Tomar 8 gramos de la muestra (el tamao de dedo pulgar si es densa, si es lquida una cucharada).
Cerrar hermticamente el frasco, identificar con el nombre, el cdigo del caso, la fecha de toma, procedencia de
la muestra y colocar inmediatamente a temperatura de 2 a 8 C .
Enviar inmediatamente los frascos con las muestras bien empaquetadas en un termo o conservador con refrige-
rantes para mantener la temperatura de 2 a 8 C.
Depositar la esptula usada en la bolsa o recipiente de residuos infecciosos.
Cerciorarse que el frasco este bien tapado y que est rotulado, adjuntar copia de la ficha epidemiolgica (envuelta
en nylon) y colocarla a un lado del paquete segn instruccin de envo.
Lavarse nuevamente las manos en forma minuciosa al retirarse los guantes.
Mantener los frascos con las heces a una temperatura de 2 a 8 C en un refrigerador destinado a muestras poten-
cialmente contaminadas o en un termo destinado a este tipo de muestras.
No enviar las muestras los fines de semana o das previos a feriados. Informar a la persona a la cual se hace el envo,
la va, da y hora de llegada para su seguimiento y recepcin.

30 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Poliomelitis

El personal local debe enviar las muestras a las Coordinaciones de Red y estas al respectivo SEDES. Dado que estas
muestras se enviarn a un laboratorio de referencia internacional, deben enviarse al PAI nacional para su debido
envo al exterior.

Precauciones: El personal de salud debe estar adecuadamente adiestrado para la obtencin, almacenamiento y envo de
la muestra y debe revisar si la ficha epidemiolgica est completamente llena con los datos correctos.

Caso de defuncin de un nio con PFA:

Deben obtenerse distintas muestras dentro de las 24 horas siguientes a la defuncin:

muestras del contenido intestinal o de heces casi formadas;


muestras de tejido nervioso del bulbo raqudeo y mdula espinal.
muestras de intestino grueso del colon descendente.

Con estas muestras se deben hacer cultivos, biologa molecular (prueba de la reaccin en cadena de la polimerasa-PCR)
y un anlisis histopatolgico. No se recomiendan los hisopos rectales.

Poliomielitis 31
Vigilancia Epidemiolgica

Cuadro 2. Muestras para la deteccin de Poliovirus

MATERIAL DE LA AUTOPSIA
(MDULA ESPINAL Y TEJIDO
HECES CONTENIDO DE LOS
INTESTINOS)

CUNDO DEBEN Cuanto antes durante el curso de la enfermedad; Dentro de las 24 horas siguientes a la
OBTENERSE una muestra. defuncin.

Evite contaminar el tejido nervioso


con el contenido de los intestinos.
Los tejidos deben extraerse con
Use un recipiente limpio y vaco para recoger 8 g de instrumentos esterilizados y
TCNICA DE OBTENCIN
heces (aproximadamente del tamao de un pulgar). colocarse en recipientes separados
esterilizados. Use
Instrumentos y recipientes separados
para distintos tipos de tejido.

Si es posible, refrigere la muestra en seguida despus Mantenga las muestras refrigeradas


ALMACENAMIENTO
de su obtencin. desde el momento de su obtencin.

Etiquete todas las muestras indicando


Etiquete la muestra, indicando claramente el nombre claramente el nombre del caso o del
ETIQUETADO del caso o del contacto, el nmero de caso, la fecha contacto, el nmero de caso, la fecha
de obtencin y la fecha de inicio de la parlisis. de obtencin y la fecha de inicio de la
parlisis.

Envelas envueltas en una bolsa de


Envelas envueltas en una bolsa de plstico
plstico bien cerrada, dentro de un
bien cerrada, dentro de un termo o de una
termo o de una caja refrigerada con
caja refrigerada con hielo. Use hielo seco si es
ENVO DE LAS MUESTRAS hielo. Use hielo seco si es posible.
posible. Coloque los formularios apropiados para
Coloque los formularios apropiados para
el laboratorio, informndole cundo llegarn las
el laboratorio, informndole cundo
muestras.
llegarn las muestras.

TIPO DE EXAMEN Aislamiento y caracterizacin del virus. Aislamiento del virus.

Si se asla un poliovirus debe describirse como


El aislamiento de poliovirus del tejido
INTERPRETACIN DE LOS salvaje o de una cepa utilizada para la vacuna. La
del sistema nervioso central confirma la
RESULTADOS ausencia del virus no excluye la posibilidad de que se
infeccin por poliovirus.
trate de poliomielitis.

Fuente: Tomado textualmente de la Gua Prctica para la Erradicacin de la Poliomielitis de OPS, 2005

Almacenamiento y transporte

Las muestras de heces deben mantenerse refrigeradas entre 2 y 8 C, a fin de que se mantengan en buenas condiciones y
de que puedan realizarse pruebas confiables. Todas las muestras debern portar ficha epidemiolgica correspondiente.

32 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Poliomelitis

Figura1. Flujograma para el envo de muestras de PFA

ANLIS-LABORATORIO MINISTERIO DE
Dr. Carlos Malbran SALUD
Argentina PAI NACIONAL

PAI/SEDES

Coordinacin de Red

Establecimiento de Salud

Fuente: Ministerio de Salud


7. MEDIDAS DE TRATAMIENTO, CONTROL Y PREVENCIN
7.1 tratamiento

El tratamiento es sintomtico y depende de la forma clnica. Se basa en:

Administrar alimentacin adecuada por va oral, enteral o parenteral de acuerdo con la condicin clnica
Mantener la va respiratoria permeable
Controlar la evacuacin vesical e intestinal
Cuidar la higiene corporal
Respiracin asistida (eventual segn forma clnica)
Tratamiento fisitrico

7.2. Medidas de Control


Educacin y Plan de Vacunacin
Se debe educar a la poblacin sobre la importancia de la inmunizacin y la notificacin de todo caso de Parlisis
Flcida Aguda que se produzca en la localidad. Se recomienda la inmunizacin activa de todos los lactantes,
nias y nios. Vacunacin segn esquema nacional del PAI vigente.

Poliomielitis 33
Vigilancia Epidemiolgica

Control del/la paciente


Toda persona que padezca poliomielitis debe ser internada en el hospital o centro de salud ms prximo. Adems
es importante la desinfeccin de secreciones y utensilios usados por el paciente y tomar las precauciones para
evitar el contagio de personas susceptibles al virus.

Notificacin inmediata al Centro de Salud ms cercano, a travs de telfono, radio, radiograma u otro medio y si-
multneamente a epidemiologa regional.
Llenado completo de la ficha epidemiolgica.
Toma de muestra de heces adecuada.
Bsqueda de otros casos.

Control en la Comunidad
Eliminacin sanitaria de heces y orina.
Tratamiento sanitario de aguas residuales. .
Tener en cuenta que la cuarentena carece de valor.
Inmunizacin de contactos de ncleo familiar.
investigacin de contactos y fuente de infeccin.

7.3 Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin

Realizar bsqueda activa de casos y monitoreo de coberturas de vacunacin de manera regular segn protocolo.

Monitoreo Coberturas de vacunacin


Se debe realizar:
Anlisis de las coberturas administrativas para medir el riesgo el cual nos permite identificar grupos suscepti-
bles y dirigir acciones hacia estos.
Monitoreo rpido de coberturas, iniciamos la visita de los contactos del caso para posteriormente continuar
con el monitoreo de la poblacin en riesgo. El monitoreo de coberturas de vacunacin se debe hacer por sec-
tor, rea, municipio y por Red de salud.

Actividades de vacunacin
Frente a un caso sospechoso de poliomielitis se deben realizar las siguientes tareas:
Iniciar inmediatamente la vacunacin (vacuna VOP), casa por casa, a todos los grupos de riesgo que no pre-
senten comprobante de haberse vacunado anteriormente, priorizando al menor de 5 aos.
La magnitud de la vacunacin ser determinada por la investigacin, el monitoreo de coberturas, las coberturas
administrativas y la acumulacin de susceptibles en el municipio donde se registr el caso y en zonas aledaas.

34 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Poliomelitis

Bsqueda activa institucional y comunitaria


Enfatizar en hospitales peditricos.

Medidas Preventivas

El nico mtodo efectivo de prevencin y control es la vacunacin con la vacuna trivalente de virus atenuados de tipo
Sabin de los serotipos I, II, III (VOP). Una serie de tres dosis y dos refuerzos de vacuna antipoliomieltica, a intervalo de
4 a 8 semanas producen seroconversin a los tres tipos de virus en ms de 95% y tiene una eficacia de casi el 100%. La
vacuna debe ser administrada a los 2, 4 y 6 meses de edad, el primer refuerzo al ao de haber aplicado la tercera dosis
(18 meses) y el segundo refuerzo a los 4 aos cumplidos.

Su presentacin es en recipientes goteros plsticos de 10 dosis (20 gotas) para administracin por va ORAL.

La VOP es una de las vacunas ms sensibles a la temperatura, por ello debe almacenarse entre +2 C y +8 C

8. INDICADORES INTERNACIONALES DE CUMPLIMIENTO PARA LA VIGILANCIA

a) Porcentaje de cumplimiento de la notificacin semanal negativa


Todas las semanas debe haber notificacin semanal exista o no casos. Quiere decir que el sistema est pensan-
do en la posibilidad de reintroduccin del virus de polio aunque no haya casos confirmados en el pas desde
hace ms de 26 aos. Las unidades notificadoras sern definidas para que se realice la actividad de notificacin
como parte de los requisitos internacionales de erradicacin.

El porcentaje mnimo aceptable es de 90%, siendo lo ideal 100%.

b) Tasa de parlisis flcida aguda.


Se ha establecido como norma en la regin de las Amricas la tasa de 1 caso por 100.000 menores de 15 aos
como mnimo aceptable. Cuando la poblacin es muy pequea se deben hacer las estimaciones de cada cuan-
tos aos debera notificarse un caso de PFA en el municipio o departamento. Otra alternativa es estimar la
fecha del ltimo caso de PFA reportado para tener una idea del intervalo de tiempo en el cual se podra encon-
trar al menos un caso de parlisis flcida.

c) Proporcin de casos investigados dentro de 48 Hrs:


Este indicador permite evaluar la rapidez con que acta el sistema en la investigacin de un caso sospechoso
de polio, despus de realizada la notificacin por el servicio de salud. Se acepta un 80% como cumplimiento
mnimo adecuado.

Poliomielitis 35
Vigilancia Epidemiolgica

d) Toma de muestra adecuada de heces


La muestra de heces es adecuada cuando se toma dentro de los 15 das de iniciada la parlisis (en una cantidad
adecuada) porque la probabilidad de aislar el virus de la polio es de 85% en las primeras dos semanas.

Es importante anexar a la muestra la ficha epidemiolgica que consignan datos esenciales.

e) Porcentaje de casos de parlisis flcida aguda que tuvieron seguimiento dentro de los 60 das del inicio de la parlisis.
La investigacin de la PFA concluye solamente cuando se hace una visita al caso mximo a los 60 das del inicio
de la parlisis, con el fin de observar la evolucin de la enfermedad y comprobar si existen secuelas; por ejemplo:
si se pierde el caso es clasificado como compatible, de ah la importancia de no perder el rastro de los casos. En
caso de migracin a otro distrito y/o regional se debe comunicar para que se contine con el seguimiento.

f) Diagnstico final de los casos descartados.


Este indicador es importante porque significa que la investigacin es completa y que se pudo llegar a un diag-
nstico final concreto. La clasificacin final de los casos la realiza el PAI nacional, que debe revisar las fichas
epidemiolgicas, los resultados de investigacin y los resultados de laboratorio para descartar o confirmar los
casos probables de PFA. As mismo debe realizar la retroalimentacin de los resultados a los niveles SEDES y
de aqu al nivel de Redes y servicios de salud para su conocimiento.

36 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Sarampin
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Sarampin
(Alfombrilla)
CIE 10: B05

1. ANTECEDENTES

En 1994, durante la 24.ava Conferencia Sanitaria Panamericana, los ministros de Salud aprobaron la resolucin en la que
se estableca la meta para eliminar el sarampin de la Regin de las Amricas para el ao 2000. La aprobacin de la reso-
lucin se basaba en la reduccin notable y rpida de los casos de sarampin demostrada por los pases que haban pro-
movido las estrategias de inmunizacin para la eliminacin. La Regin de las Amricas alcanz la meta de la eliminacin
del sarampin en noviembre del 2002, con el ltimo caso de sarampin endmico ocurrido en Venezuela.

Entre el 2010 y 2012 la Regin de las Amricas ha dado grandes progresos en la documentacin y verificacin de la eli-
minacin del sarampin, la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC). Sin embargo, tambin existen grandes
retos y riesgos que an se plantean para mantener a la Regin libre de sarampin. En vista de esto, durante la ltima
Conferencia Panamericana de la Salud realizada en septiembre de 2012 con la presencia de todos los Ministros de Salud
de la Regin, se propuso un plan de accin de emergencia para mantener la eliminacin de la transmisin endmica del
sarampin, de la rubola y del SRC debido a los brotes ocurridos en 2011 producidas por las importaciones de otros
continentes.

Bolivia ha implementado las estrategias recomendadas por la OPS/OMS para la eliminacin del virus del sarampin y la
rubola (grfico 1). Bolivia ha adoptado estas estrategias desde la dcada de los 90 y ha logrado la interrupcin del virus
endmico del sarampin desde el ao 2000 y la rubola desde el ao 2006, gracias a su aplicacin continua en las ltimas
dos dcadas.

Grfico 1
Casos de sarampin / SRP y coberturas de vacunacin
Bolivia, 1946 a 2015*

9000 100
90
7500
80

6000 70
N de casos

Porcentaje

60
4500 50
40
3000
30
20
1500
10
0 0
1946
1948
1950
1952
1954
1956
1958
1960
1962
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2013
2014
2015

aos

Cobertura Casos

Fuentp: SNIS / PAI ltimo caso confirmado por laboratorio octubre del 2000 sem: 40 Cbba
*

SARAMPIN (Alfombrilla) 37
Vigilancia Epidemiolgica

2. DESCRIPCIN CLNICA

El sarampin es una enfermedad eruptiva febril de carcter agudo y se transmite de persona a persona.

Periodo prodrmico
La enfermedad comienza con fiebre alta, malestar, tos y flujo nasal. Suele estar acompaada de conjuntivitis y
a veces es posible observar las manchas de Koplik que son puntiformes y grises sobre un rea eritematosa en
la mucosa oral. A medida que se aproxima el inicio del exantema pueden observarse lesiones que se describen
como sal espolvoreada en un fondo rojo.
En todo el periodo febril est presente una tos seca e improductiva que dura de 2 a 4 semanas y a menudo es
el ltimo sntoma en desaparecer. Aunque al principio no hay exantema, el paciente est diseminando el virus y
contagiando a otras personas.
Es comn una linfadenopata en los nios pequeos, mientras que los de mayor edad generalmente se quejan de
fotofobia y a veces de artralgia.
Periodo exantmico

El exantema inicia de dos a cuatro das despus de los sntomas prodrmicos y dura de 3 a 7 das. Se caracteriza por
grandes manchas rojas tipo maculopapular, no vesicular, que se inicia en la cara, generalmente detrs de las orejas y se
extiende por todo el rostro, tronco y llega a los pies en 2 o 3 das. No afecta palmas de manos ni planta de los pies. La
erupcin termina en descamacin furfurcea. Con el inicio de la erupcin la fiebre tiende a disminuir.

Las complicaciones se presentan con ms frecuencia en nios menores de 5 aos y adultos mayores de 20 aos; la des-
nutricin y las inmunodeficiencias aumentan ese riesgo. Las complicaciones ms frecuentes son:

Otitis Media
Laringotraqueobronquitis o crup del sarampin
Neumona (la complicacin grave ms frecuente y puede sobre infectarse con bacterias y/o adenovirus)
Diarrea
Crisis convulsivas febriles
Ceguera (por deficiencia de vitamina A y queratitis)
Encefalitis
Como consecuencia de estas complicaciones se puede producir la muerte.

3. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA

El patrn epidemiolgico del sarampin ha cambiado mucho a nivel mundial desde que Amrica introdujo las estrategias
de eliminacin de este virus en la Regin en 1994. El ltimo caso de sarampin debido a transmisin endmica en las

38 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Sarampin
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

Amricas fue reportado en noviembre de 2002 en Venezuela. De 45 pases y territorios, 33 (73,3%) no notificaron casos
de sarampin y 9 (20%) notificaron 14 casos confirmados. Tres pases Canad, Ecuador y los Estados Unidos (6,7%)
notificaron un total de 1.290 casos, es decir, 93% de los 1.374 casos confirmados en la Regin en 2011.

El brote en el Ecuador se propag a nueve provincias diferentes en todo el pas. En el 2011 hubo un total de 260 casos
confirmados de sarampin en seis provincias y 69 casos ms en tres provincias en el 2012 (datos hasta la semana epi-
demiolgica (SE) 39/2012). El grupo de edad ms afectado fue el de los menores de 5 aos. Se han detectado casos con
el genotipo B3 que se encuentra comnmente en frica, junto con un caso de D4, que por lo general se encuentra en
Europa. Para garantizar la respuesta rpida a este brote de sarampin en Ecuador se adelant la fecha de inicio de una
campaa de seguimiento dirigida a nios de hasta 15 aos de edad. El Ministerio de Salud reporta la cobertura de vacu-
nacin > 95% en la mayora de las provincias. El ltimo caso de Sarampin en Ecuador se notific en la SE 28/2012. Se han
reportado nuevos casos aislados relacionados con importacin en Estados Unidos (SE 38/2012) y Canad (SE 40/2012).

Agente etiolgico
Es el virus del sarampin que pertenece a la familia Paramyxoviridae, genero Morbillivirus.

Reservorio
El ser humano es el nico husped natural del virus de sarampin.

Fuente de Infeccin
El virus se transmite por las secreciones nasofarngeas de las personas enfermas de sarampin, especialmente de quie-
nes se encuentran en el periodo eruptivo. Las gotitas de saliva expulsadas del aparato respiratorio son la principal fuente
de infeccin.

Modo de Transmisin
Es de persona a persona, a travs de las secreciones de la nariz y garganta expulsadas por la tos al hablar, al estornudar o
simplemente con la respiracin de la persona enferma. Las gotitas de saliva suspendidas en el aire que entran en contacto con
las vas respiratorias areas y/o conjuntivas de las personas pueden ocasionar brotes en sitios con hacinamiento de personas.

Perodo de Incubacin
Aproximadamente de 10 a 12 das, desde la exposicin hasta el inicio de fiebre y otros sntomas y de 14 das desde la ex-
posicin hasta el inicio del exantema, con un rango de 7 a 18 das.

Perodo de Transmisibilidad
La enfermedad es muy contagiosa ya que puede transmitirse de una persona a otra entre los 4 das antes y 4 das des-
pus del inicio de la erupcin. Luego va disminuyendo su capacidad de contagio hasta que desaparece despus del cuar-
to da de erupcin. El sarampin es una de las enfermedades ms contagiosas que existe, con tasas de ataque entre los
contactos cercanos susceptibles de 75% a 90%.

Susceptibilidad
Es universal para las personas que no han sido inmunizadas o no han tenido contacto con el virus salvaje del sarampin.

SARAMPIN (Alfombrilla) 39
Vigilancia Epidemiolgica

Inmunidad
Se obtiene a travs de la infeccin por el virus salvaje (enfermedad) y mediante el virus vacunal (vacuna que contenga el
antgeno contra sarampin como S, SR y SRP); la inmunidad adquirida con la enfermedad es permanente. La vacunacin
en nios de 12 a 23 meses produce la inmunidad en el 95% de nios vacunados. Por esta razn se recomienda una segun-
da dosis de refuerzo a los 4 aos que puede ser ofrecida en el programa regular o durante campaas de seguimiento.

4. DIAGNSTICO POR LABORATORIO

El mtodo diagnstico usado para confirmar la infeccin incluye el anlisis serolgico (ELISA IgM / IgG), aislamiento viral
y biologa molecular (PCR). El estudio serolgico se refiere a la demostracin de la presencia de anticuerpos que se han
adquirido como resultado de la infeccin. Para ello se deben tomar muestras dentro de los primeros 28 das despus de
iniciada la erupcin mculopapular. El virus del sarampin puede ser aislado de nasofaringe y orina en los primeros cinco
das del inicio de la erupcin.

Diagnstico Diferencial
La rubola, el dengue y parvovirus B-19 son las principales enfermedades a considerar en el diagnstico diferencial. Se-
cundariamente se deben tomar en cuenta la varicela, el exantema sbito y la escarlatina.

40 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Sarampin
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

Cuadro 3
Comparacin de las caractersticas clnicas epidemiolgicas del sarampin y su
CUADRO 1. Comparacin de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del sarampin y su
diagnstico fierencial
diagnostico diferencial.
Enfermedad Sarampin Rubola Dengue Eritema Rosola Escarlatina
Infeccioso (exantema
sbito)
Etiologa Virus del Virus de la Virus del Parvovirus Herpesvirus Streptococcus
sarampin rubola dengue humano B-19 humano tipo 6 pyogenes (bacteria)
serotipos 1 a 4
Periodo de 7-21 12-23 3-14 4-14 5-15 1-6
incubacin (das)
Fiebre Si Si Si Si Si Si

Exantema Si Si Si Si Si Si

Caractersticas Maculopapular Maculopapular Maculopapular Maculopapular Maculopapular Maculomicropapular

Distribucin Cefalocaudal Cefalocaudal Centrfugo Cefalocaudal Trax y En todo el cuerpo


abdomen
Duracin Cuatro a siete Cuatro a siete Tres a cinco Cinco a diez Diez a doce das
das das das das Algunas horas
o das

Conjuntivitis Si No Si No No No

Tos Si No No No No Si

Coriza Si No No Si No No

Adenopata
retroauricular No Si Si No Si Si

Prueba IgM IgM IgM IgM IgM No, slo por cultivo
serolgica ASTO a partir de los
para detectar 10 das de infeccin
la infeccin
aguda

Consecuencia
de la infeccin
en embarazo:

Aborto Si Si No Si No No

Defectos No Si No No No No
congnitos

Vacunacin Si Si No No No No
como medida
preventiva

Fuente: OPS/OMS

SARAMPIN (Alfombrilla) 41
Vigilancia Epidemiolgica

Tratamiento

No existe tratamiento especfico para el sarampin. Sin embargo, se ha comprobado que la administracin de Vitamina
A a los nios y nias que padecen sarampin disminuye la gravedad de la enfermedad, as como su tasa de letalidad.
Por esta razn se recomienda administrar esta vitamina a todo menor con diagnstico de sarampin.

En nios mayores de 1 ao se deben administrar 200.000 UI y en nios de 6 a 12 meses 100.000 UI.


El tratamiento est dirigido a medidas para aliviar sntomas como la fiebre con antipirticos tipo acetaminofn, el cual se
administra de acuerdo al peso y edad. Es necesario el reposo y aislamiento de otras personas susceptibles a la enferme-
dad por no estar vacunadas y/o no haber sufrido la enfermedad anteriormente.

Los aspectos de vigilancia epidemiolgica, definiciones de caso y toma de muestras para el diagnstico de sarampin
se explicarn en detalle en el captulo de la vigilancia integrada de sarampin rubola y sndrome de rubola congnita.

42 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Rubola
Rubola
(Alfombrilla)
CIE 10: B06

ANTECEDENTES

En 1999, el Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin (GTA) de la OPS recomend el control
acelerado de la rubola y la prevencin del sndrome de rubola congnita (SRC) con campaas dirigidas a un amplio
rango de edades, incluidos adultos jvenes.

En el 2003 se propuso eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita para el 2010. Los ltimos casos endmicos de rubo-
la y del SRC en la Regin se notificaron en el 2009 en Argentina y Brasil respectivamente. En octubre del 2007, considerando que
el sarampin se haba eliminado en el 2002 y el progreso logrado hacia las metas de eliminacin de la rubola y del SRC, la 27ava
Conferencia Sanitaria Panamericana aprob la resolucin mediante la cual se instaba a los Estados Miembros a que establecieran
comisiones nacionales para documentar y verificar la eliminacin del sarampin, la rubola y el SRC en cada pas.

Adems, se conform un Comit Internacional de Expertos (CIE) para documentar y verificar la interrupcin de la trans-
misin endmica de los virus del sarampin y de la rubola en la Regin de las Amricas.

Atendiendo la Resolucin del Consejo Directivo de 2007, Bolivia inici en 1998 la integracin de la vigilancia de la rubola
con la vigilancia de sarampin, lo cual permiti observar por primera vez el comportamiento epidemiolgico de este
virus en la poblacin boliviana. Sin embargo, no fue sino hasta el ao 2000 con la introduccin de la vacuna SRP al pro-
grama regular en el 2000 que Bolivia dio inicio al control de la rubola.

La vigilancia de la rubola en Bolivia fue integrada con la vigilancia del sarampin en 1998, por lo que a partir de este
ao se cuenta con datos estadsticos de casos sospechosos y confirmados de rubola. Por lo tanto, despus de la inte-
rrupcin de la circulacin del virus de sarampin, los casos sospechosos de enfermedades febriles eruptivas se hacen a
expensas de la rubola que circulaba en forma endmica en el pas. La vacuna SRP se introduce en el ao 2000, por lo
que se observa un descenso rpido de la notificacin y confirmacin de casos de rubola para el ao 2002 y luego con
la campaa nacional de aceleramiento realizada en 2006 se interrumpe la circulacin de este virus en el pas. El ltimo
genotipo de rubola aislado en Bolivia fue el C1 durante 2006.

DESCRIPCIN CLNICA

La rubola es una enfermedad viral febril que se caracteriza por una erupcin maculopapular difusa. La erupcin presen-
ta una distribucin que se inicia en la cabeza, por la cara, cuero cabelludo, cuello para luego seguir al resto del cuerpo.
La erupcin presenta su mxima intensidad en el segundo da y desaparece alrededor del sexto da y tiene una duracin
media que flucta de 5 a 10 das, coincidiendo generalmente con el inicio de la fiebre.

Otra caracterstica importante de la enfermedad es la presencia de linfoadenopatas, principalmente de ubicacin re-


troauricular, cervical y occipital que suelen aparecer entre 5 y 10 das antes de la erupcin. La rubola puede presentarse
en forma subclnica en un 30% a 50% de los casos. El periodo prodrmico es de 1 a 5 das con sntomas inespecficos; es
ms frecuente en escolares, adolescentes y adultos y se caracteriza por fiebre baja, cefalea, malestar general, dolores
generalizados (artralgias y mialgias), conjuntivitis y coriza mnima o ninguna, que tambin son comunes en un nmero
importante de otras afecciones virales. Por lo general, nias y nios presentan pocos signos generales o ninguno.

RUBOLA 43
Vigilancia Epidemiolgica

La rubola durante el embarazo puede producir abortos espontneos, mortinatos, bajo peso de nacimiento, anomalas
congnitas y puede afectar prcticamente a todos los sistemas (Sndrome de Rubola Congnita).

Estudios realizados demostraron que el riesgo de malformaciones congnitas es ms alto en las primeras semanas de
gestacin. La incidencia de enfermedad fetal disminuye durante las cuatro semanas siguientes (de la 12 a 16 semana) y
entre la 16 y la 20 semana. Solamente la sordera se ha notificado como complicacin, en adicin al sufrimiento fetal. El
aborto espontneo y la mortalidad neonatal son ms comunes cuando la infeccin se adquiere entre la 11 y 12 semana.
Al considerar solamente el diagnstico materno de rubola durante el embarazo con confirmacin por laboratorio, la
tasa de transmisin del virus al feto (infeccin congnita por rubola) durante el primer trimestre es de 80%.

La malformacin congnita puede aparecer an despus de la rubola asintomtica en embarazadas y puede presen-
tarse en forma aislada o combinada. Las manifestaciones pueden ser malformaciones congnitas permanentes como la
sordera, cataratas y glaucoma congnito, malformaciones cardacas (como estenosis de la arteria pulmonar, persistencia
del conducto arterioso, comunicacin interventricular) y retardo mental. Tambin pueden presentarse anomalas transi-
torias como la prpura trombocitopnica, hepatomegalia, esplenomegalia, microcefalia y meningoencefalitis.

Complicaciones

La principal complicacin y la ms importante es el Sndrome de Rubola Congnita (SRC) que se presenta en el


recin nacido a causa de la infeccin de la mujer embarazada en el primer trimestre del embarazo.
Poliartralgia
Poliartritis pasajera (ms en mujeres)
Leucopenia
Trombocitopenia

DESCRIPCIN EPIDEMILOGICA

Su distribucin es mundial excepto en la Regin de las Amricas, en la que se ha eliminado la circulacin endmica desde el
ao 2009. Se presenta en el invierno y en primavera. Cada seis a nueve aos se registra aumentos notables en la incidencia
de esta enfermedad en los pases donde no se han establecido las estrategias de eliminacin o control de la rubola.

Durante 19982006, los casos confirmados de rubola bajaron en un 98%, de 135,947 a 3,005 casos. En el 2007, sin embar-
go, las Regin de las Amricas experiment un resurgimiento de los casos de rubola debido a importaciones del virus
de la rubola en pases que inicialmente haban implementado campaas masivas de vacunacin dirigida solamente a
mujeres. El ltimo caso confirmado de rubola fue reportado en febrero del 2009 en Argentina. Como una consecuencia
desafortunada de los brotes de rubola del 20082009, 27 casos de Sndrome de Rubola Congnita (SRC) fueron repor-
tados en dos pases. El ltimo caso de SRC fue en un nio nacido en agosto en 2009, en Brasil. No se han reportado casos
endmicos de SRC en el 2010 o 2011.

44 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Rubola

En octubre del 2007, considerando que el sarampin se haba eliminado en el 2002 y el progreso logrado hacia las metas
de eliminacin de la rubola y del SRC, la 27ava Conferencia Sanitaria Panamericana aprob la Resolucin sobre la docu-
mentacin y verificacin de la eliminacin del sarampin, la rubola y el SRC en la Regin de las Amricas.

Agente etiolgico
El virus de la rubola (familia Togaviridae, gnero Rubivirus).

Reservorio
El ser humano

Fuente de Infeccin
Personas infectadas y lactantes con rubola congnita que expulsan grandes cantidades de virus con las secreciones
farngeas y con la orina, constituyndose en fuentes de infeccin de sus contactos.

Modo de Transmisin
La rubola se adquiere por la aspiracin o contacto directo con las secreciones nasofarngeas de las personas infectadas
o por contacto directo con los pacientes.

Periodo de Incubacin
De 14 a 17 das, pero puede durar entre 12 a 23 das.

Periodo de Transmisibilidad
Es una enfermedad sumamente contagiosa que puede transmitirse de persona a persona desde aproximadamente una
semana antes y por lo menos cuatro das despus de iniciada la erupcin. Los lactantes con rubola congnita pueden
expulsar grandes cantidades de virus durante un ao despus de nacer.

Susceptibilidad
Toda persona que no ha sido vacunada o no sufri la enfermedad es susceptible. Generalmente el recin nacido pierde
los anticuerpos maternos que obtuvo a travs de la placenta y se vuelve susceptible a la enfermedad despus de los 6
meses.

Inmunidad
Se obtiene a travs de la infeccin por el virus salvaje (enfermedad) o mediante el virus vacunal (vacuna que contenga
el antgeno contra rubola como SR y SRP); la inmunidad adquirida con la enfermedad es permanente. La vacunacin en
nios de 12 a 23 meses produce la inmunidad en el 95% de nios vacunados.

Diagnstico
Para el diagnstico epidemiolgico y clnico se debe tomar en cuenta lo descrito en el punto de Aspecto clnico.

RUBOLA 45
Vigilancia Epidemiolgica

DIAGNSTICO POR LABORATORIO

El mtodo diagnstico usado para confirmar la infeccin por rubola incluye el anlisis serolgico (ELISA IgM / IgG),
biologa molecular (PCR) y aislamiento viral. El estudio serolgico que es el ms solicitado se refiere a la demostracin
de la presencia de anticuerpos IgM / IgG que se han adquirido como resultado de la infeccin. Para ello se deben tomar
muestras dentro de los primeros 28 das despus del inicio de la erupcin. El virus de la rubola puede ser aislado de
nasofaringe y orina en los primeros cinco das del inicio de la erupcin.

Diagnsticos diferenciales

Sarampin
Escarlatina
Exantema sbito
Dermatitis alrgica
Eritema infeccioso

Tratamiento

No existe tratamiento especfico. Se da tratamiento sintomtico en caso de cefaleas, mialgias y artralgias con analgsi-
cos y antipirticos. El reposo y aislamiento para evitar el contagio de mujeres embarazada principalmente en los prime-
ros meses de gestacin es una medida importante y necesaria.

VIGILANCIA INTEGRADA DE SARAMPIN Y RUBOLA

El objetivo central de la vigilancia integrada de sarampin/rubola es detectar oportunamente la transmisin de estas


enfermedades en un rea. Una vez detectada la transmisin viral, el sistema de vigilancia debe permitir la investigacin
eficiente de los casos resultantes. Mediante la investigacin oportuna de un brote, se pueden minimizar transmisiones
adicionales del virus, determinar las causas de transmisin del sarampin/rubola y la fuente de infeccin.

A partir del ao 1999 Bolivia ha integrado la vigilancia del sarampin y la rubola, ya que las caractersticas clnicas de estas en-
fermedades son muy similares. Se utiliza para tal fin, una misma ficha epidemiolgica que contiene los datos clnico, epidemio-
lgicos y de laboratorio. Bolivia utiliza las mismas definiciones de caso recomendadas a nivel internacional por la OPS/OMS.AA

Definiciones de caso para sarampin y rubola

1. Caso Sospechoso de sarampin/rubola


Todo caso en el que se sospeche sarampin o rubola.
La persona enferma puede tener cualquier edad y presentar fiebre y erupcin mculopapular NO vesicular.

46 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Rubola

2. Caso Confirmado de sarampin o rubola


Pueden confirmarse de las siguientes maneras:

a. Por laboratorio

Es todo caso sospechoso que presenta:


Resultado positivo por la prueba de IgM en muestra de sangre para sarampin y rubola.
Confirmacin mediante aislamiento del virus del sarampin o rubola.
PCR positivo para sarampin o rubola.
Los casos confirmados por laboratorio a su vez se clasifican nominalmente de la siguiente manera:

a.1. Caso endmico


Es aquel caso confirmado que no sali del pas y cuya fuente infeccin no ha sido constatada como de virus impor-
tado. Los casos que forman parte de una cadena de transmisin de un virus importado que ha estado circulando
por ms de 12 meses se considera un caso endmico.

a.2. Caso importado


Es el caso confirmado de una persona que viaj a otro pas donde circulaba el virus del sarampin/rubola durante
el periodo de posible exposicin (7 a 21 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea). La posibilidad de expo-
sicin local se debe descartar mediante una detallada investigacin.

a.3. Caso relacionado a la importacin


Es el caso confirmado que segn las pruebas epidemiolgicas o virolgicas estuvo expuesto localmente al virus y
forma parte de una cadena de transmisin iniciada por un caso importado.

a.4. Caso con fuente de infeccin desconocida


Es el caso confirmado en el que no se pudo detectar la fuente de infeccin.

a.5. Caso post vacunal


Persona que ha recibido una dosis de la vacuna entre los ltimos 7 y 14 das antes de la erupcin, con una duracin
no mayor a tres das, sin otra sintomatologa acompaante y adems no existe ningn otro caso en la zona.

b. Caso confirmado por nexo epidemiolgico


Es todo caso sospechoso que tuvo contacto con un caso confirmado por laboratorio.

c. Caso clnicamente confirmado


Son aquellos casos que satisfacen la definicin de caso sospechoso, pero falta el estudio de laboratorio y no se sabe
si ha habido contacto con un caso confirmado por laboratorio. Aunque no se sabe el diagnostico final para fines de

RUBOLA 47
Vigilancia Epidemiolgica

vigilancia, estos casos se consideran confirmados clnicamente. Bajo un sistema adecuado de vigilancia, los casos
sospechosos con investigaciones incompletas deberan ser relativamente raros. Estos se consideran fallas del sistema
de vigilancia.

3. Caso descartado de sarampin o rubola


Caso sospechoso para el cual se tom una muestra de suero, orina o nasofarngea adecuada y que presenta resulta-
do de laboratorio negativo IgM de sarampin/rubola o no se aisl el virus y no tiene ningn nexo epidemiolgico.

Recoleccin de muestras

Para casos sospechosos de Sarampin y Rubola, al primer contacto se debe recolectar una muestra adecuada (ver cua-
dro 2). Una muestra adecuada de sangre debe tener 5 ml.. Esta muestra debe ser tomada hasta antes de los 28 das del
inicio del erupcin. Con esta muestra el laboratorio realiza la deteccin de anticuerpos tipo IgM en suero. Si la muestra es
tomada en los primeros 5 das o en la fase aguda se debe tomar una segunda muestra de sangre en la fase convaleciente
(2 a 3 semanas despus de la erupcin).

Para el aislamiento viral de Sarampin o Rubola se debe realizar el hisopado nasofarngeo el cual debe tomarse al pri-
mer contacto, caso contrario hasta los primeros cinco das despus de la erupcin cutnea.

a) Muestra de Sangre

La obtencin de la muestra de sangre debe ser realizada por el personal de salud debidamente capacitado.
Para la extraccin de una muestra de sangre se debe tener dispuesto el siguiente material:

Jeringa descartable de 5 m l./o sistema de tubo vacutainer (tubo, adaptador, aguja).


Torunda de algodn con alcohol de 70% y/o alcohol yodado al 2%
Torniquete Ligadura
Tubos Vacutainer o tubo estril con su respectiva identificacin. (Cdigo, nombre, tipo de muestra y fecha de
toma).
Tubo estril descartable de 2 ml. para recoleccin de suero.
Cinta adhesiva para identificar
Bolgrafo
Fichas epidemiolgica

Procedimientos

El personal de salud que realice la toma de muestra debe realizar el lavado minucioso de sus manos, utilizar
guantes y mandil.

48 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Rubola

Colocar sobre la mesa la jeringa ya lista para ser utilizada junto a la torunda con alcohol, torniquete y el tubo
previamente identificado.
Una vez que el paciente est cmodo
pedirle que descubra su brazo y buscar el lugar donde se realizar la puncin. El lugar ideal de obtencin de
muestra de sangre son las venas que se encuentran en la flexura del codo.
En caso de que el paciente sea nio o nia pedir al familiar que lo sostenga con firmeza.
Realizar la asepsia de la zona elegida con la torunda realizando movimientos circulares de adentro hacia fuera y
cuidando de no volver a pasar por la parte ya limpiada.
Aplicar el torniquete.

Fijar la piel con los dedos ndice y pulgar.


Agarrar la jeringa de manera que el mbolo se apoye en la palma de la mano, asegurarse que el bisel de la aguja
est hacia arrziba, introducir la aguja en la vena seleccionada y/o preparar el sistema vacutainer.
Aspirar lentamente el mbolo para realizar la extraccin de la muestra sangunea sin aflojar el torniquete (Fig. 2).
Retirar el torniquete y posteriormente retirar suavemente la aguja colocando otra torunda de algodn sobre el
lugar de puncin. Para evitar fuga de la sangre presione sin dar masaje.
Un sistema moderno para la obtencin de las muestras puede utilizar un sistema de tubos al vaco para mayor
seguridad y comodidad, tanto del personal que realiza la extraccin como del que procesa la muestra (sistema
vacutainer).
Una vez extrada la muestra (sangre) retirar la aguja de la jeringa y vaciar el contenido de la jeringa en el tubo

RUBOLA 49
Vigilancia Epidemiolgica

estril vacutainer sin anticoagulante. En el momento del vaciado primero se debe destapar el tubo y hacerlo por
las paredes del mismo para evitar la hemlisis de la muestra, cuidando de no derramar el fluido. Una vez cerrado
el tubo y para prevenir cualquier contaminacin se sugiere limpiar la parte externa de este con hipoclorito de
sodio diluido al 0.5%.
Posteriormente desechar la aguja en el recipiente de cortopunzantes y depositar la jeringa en las bolsas de
desechos infecciosos (Fig.3).
Los tubos deben estar bien identificados con los datos del paciente; dejar reposar a temperatura ambiente hasta
que se forme el cogulo y se separe el suero o en el caso de que se cuente con una centrfuga, separar el suero
mediante el procedimiento de centrifugacin.
En caso de centrifugar la muestra se debe utilizar tubos con tapn de goma hermticamente sellados y si es po-
sible asegurados con tela adhesiva. Una vez finalizada la centrifugacin dejar reposar unos minutos antes de abrir
la centrfuga para dejar sedimentar aerosoles generados durante la centrifugacin.

Trasladar el suero con ayuda de una jeringa, gotero a un tubo plstico con tapa a presin (eppendorf) tambin
identificado y mantener en refrigeracin (entre +2 C a +8 C) hasta su envo al nivel correspondiente dentro de
las 24 hrs. siguientes a la toma.
Tapar bien los tubos y asegurarse de que estn rotulados con la correspondiente etiqueta.
La muestra debe enviarse con una copia de la ficha epidemiolgica que est completamente llena con los datos
correctos principalmente con las fechas de inicio de sntomas y toma de la muestra, ya que nos permitir determi-
nar qu tipo de prueba aplicar y reportar un resultado definitivo.

Precauciones
En caso de que el centro de salud cuente con centrfuga y se produzca algn tipo de accidente por rotura de tu-
bos dentro del equipo, el operador debe estar obligatoriamente vestido con la bata de proteccin.

50 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Rubola

Comunicar que se produjo el accidente para desinfectar la centrifuga y el rea circundante externa a la centri-
fuga, con papel absorbente empapado en lavandina diluida al 1%, dejar actuar 20 minutos.
Retirar con una pinza los trozos de vidrio que se encuentran dentro de los tacos (soportes de tubos) de la centr-
fuga y depositar en un recipiente de material corto-punzante.

b) Especmenes de las vas respiratorias

Tener dispuesto el siguiente material:

Hisopos de dacrn estriles


Medio de transporte viral (MTV), las unidades de epidemiologa, el PAI departamental y coordinaciones se encar-
garn de gestionar y proveer de este medio.
Cateter o sonda nasogstrica
Jeringa 5 ml para aspirar
Etiquetas y bolgrafos
Envases de poli estireno para embalaje
Cinta adhesiva o Parafilm
Formularios o Fichas epidemiolgicas

Procedimiento
Antes de realizar la toma de muestra tomar en cuenta lo siguiente:
Tomar la muestra al primer contacto con el caso o hasta los 5 das del inicio de la erupcin.
No debe haber secrecin purulenta nasal ni farngea.
Toda muestra debe venir acompaada de su FICHA correspondiente.

Aspirado Nasofarngeo
Este procedimiento debe ser realizado por el personal entrenado.
A un catter de tamao 6 u 8 francs* o sonda nasogstrica K30 o K33** conectar una bomba de vaco o jeringa
para la aspiracin.
Inmovilizar la cabeza del paciente.
La sonda nasogstrica o catter introducir suavemente a las fosas nasales hasta la pared posterior de la faringe.
Aspirar la muestra, preferentemente no utilizar diluyente pero si es necesario utilizar agua destilada evitando
utilizar solucin fisiolgica.
Asegurarse que se ha recolectado muestra en el catter o sonda.

RUBOLA 51
Vigilancia Epidemiolgica

Retirar la sonda y colocar sta en el medio de transporte MTV sin necesidad de anudar o cortar.
Refrigerar la muestra a 4C y enviar hasta despus de los 5 das de la toma de muestra, manteniendo la cadena
de fro.
El medio de transporte de MTV ser distribuido por el Laboratorio de Referencia o el PAI.

Hisopado Nasofarngeo

El espcimen debe ser tomado de tal manera que evite la contaminacin con la flora nasal y oral.
Colocar la cabeza del paciente a un ngulo de 70 C e inmovilizar.
Introducir el hisopo de dacrn nylon en cada fosa nasal, deslizando por la mucosa del piso de la fosa nasal hasta
tocar la pared posterior de la faringe (fig. 1)
El hisopo se gua hacia atrs y hacia arriba hasta encontrar resistencia lo cual indica que se ha llegado a la naso-
faringe. Si mientras se introduce el hisopo se encuentra con alguna resistencia se debe recolectar la muestra de
la otra fosa nasal; una vez alcanzada la nasofaringe dejar unos 10 a 15 segundos para que los microorganismos
lleguen a ser absorbidos por el hisopo.
Retirar suavemente los hisopos y colocar ambos hisopos en el medio de MTV.
Marcar los tubos y remitirlos inmediatamente junto con la ficha epidemiolgica del caso, al Laboratorio
de Referencia (CENETROP). La Temperatura de conservacin debe ser de 4C. NUNCA SE DEBE CONGELAR LA
MUESTRA.

b) Muestra de orina

Se debe tomar 10 ml de orina y refrigerarse entre 2 C a 8 C hasta que pueda centrifugarse.


Idealmente las muestras de orina deben ser refrigeradas si es que no se centrifugan hasta el envo al laboratorio
regional.
La orina debe centrifugarse dentro las 24 horas en que se tom la muestra, a 1500 rpm (revoluciones por minuto)
durante 5 minutos.
El sedimento obtenido debe re-suspenderse de inmediato en el medio de transporte viral (MTV).
En situaciones excepcionales, la orina centrifugada y los especmenes nasofarngeos/farngeos pueden refrige-
rarse de 2 C a 8 C hasta 3 das de su envo.
Las muestras preparadas para su envo al Laboratorio de Referencia deben ser despachadas en termos con pa-
quetes fros. NUNCA SE DEBE CONGELAR LA MUESTRA.

52 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Rubola

Cuadro 4
Tipo de muestras para el diagnstico de Sarampin y Rubola

Tiempo oportuno para la
Pruebas Deteccin de: Tipo de muestras Conservacin
recolecin de la muestras
Pruebas serolgicas : Mayor a 6 das hasta 28 dias de
Anticuerpos (IgM y/o IgG) Sangre- suero 2 C a 8 C
ELISA inicio del exantema
Aislamiento viral Virus del Sarampion y Menor a 5 das del inicio del 2 C a 8 C no
Hisopado nasal, orina
Rubeola exantema ms de 3 das
Reaccin en Cadena de la Secreciones nasales y
cidos nucleicos del virus Hasta 5 das del inicio del 2 C a 8 C no
Polimeriza (PCR) farngeas
(biologa molecular) exantema ms de 3 das

Fuente: OPS/OMS.
FLUJOGRAMA DE ENVO DE
MUESTRAS PARA SARAMPIN/RUBOLA

MINISTERIO DE
SALUD
PAI NACIONAL

CINETROP INLASA
(Sarampin/Rubola) (Sarampin/Rubola)
Slo igM

PAI/SEDES

Coordinacin de Red

Establecimiento de Salud

Fuente: Ministerio de Salud


MTODOS DE CONTROL Y PREVENCIN

Mtodos de control
Educacin y Plan de Vacunacin

Educar e informar mediante la difusin por medios masivos a toda la poblacin acerca de la enfermedad, modos de
transmisin y los beneficios de la vacunacin.

RUBOLA 53
Vigilancia Epidemiolgica

Control al Paciente

Aislamiento domiciliario. Los nios y nias no deben asistir a la escuela por cuatro das despus de la erupcin.
En los hospitales el enfermo debe permanecer aislado en el periodo prodrmico hasta cuatro das despus del
inicio de la erupcin.
Notificacin inmediata al Centro de Salud ms cercano a travs de telfono, radio, radiograma.
Llenado completo de ficha epidemiolgica e investigacin adecuada.
Toma de muestra adecuada.
Bsqueda activa de otros casos.
Control en la Comunidad

Estrategias para la eliminacin del sarampin y la rubola

Mantenimiento del programa regular de vacunacin. Inmunizar a todos los nios y nias de 12 a 23 meses, lo-
grando una cobertura igual o superior a 95% en cada cohorte de nios.
Realizar una campaa peridica de seguimiento a nias y nios menores de cinco aos (cada cuatro aos).
Bsqueda Activa y Monitoreo

Realizar estas actividades de manera regular segn protocolo.

Bsqueda de otros casos en la comunidad

Ante la presencia de un caso sospechoso y orientado por el proceso de investigacin previamente realizado se debe efec-
tuar la bsqueda activa de otros casos a travs de:

Bsqueda Activa Comunitaria


Bsqueda Activa institucional
Estos casos sern aquellos que estuvieron comprendidos en el sistema de notificacin semanal. Esta bsqueda permitir
detectar casos que visitaron un servicio de salud y/o no fueron notificados, as como casos de la comunidad que por difi-
cultades de acceso tampoco fueron detectados oportunamente.

La prevencin de brotes es una meta fundamental en la estrategia de eliminacin del sarampin.

Monitoreo Coberturas de vacunacin

Se debe realizar:
Anlisis de las coberturas administrativas para medir el riesgo el cual nos permite identificar grupos susceptibles
y dirigir acciones hacia estos.

54 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Rubola

Monitoreo rpido de coberturas, que se inicia con la la visita de los contactos del caso para posteriormente con-
tinuar con el monitoreo de la poblacin en riesgo.
Actividades de vacunacin

Frente a un caso sospechoso de sarampin se deben realizar las siguientes tareas:

Iniciar inmediatamente la vacunacin (SRP o SR de acuerdo a la que corresponde), casa por casa, a todos los
grupos de riesgo que no presenten comprobante de haberse vacunado anteriormente, priorizando al menor de
2 aos.
La magnitud de la vacunacin ser determinada por la investigacin, el monitoreo de coberturas, las cober-
turas administrativas y la acumulacin de susceptibles en el municipio donde se registr el caso y en zonas
aledaas.
Priorizar poblaciones concentradas y cautivas (escuelas, guarderas, orfanatos, etc.)
En casos de brotes, vacunar a los nios a partir de los 6 meses y revacunarlos cuando cumplan el ao de edad.
La vacuna aplicada en las siguientes 72 horas despus de la exposicin al contagio provee proteccin en algunos
casos, ya que la inmunidad inducida por el virus vacunal administrado parenteralmente aparece antes que la in-
ducida por la enfermedad natural. Sin embargo, debe tenerse el cuidado de no vacunar al caso antes de haberse
tomado la muestra adecuada de sangre para laboratorio.

Todas estas actividades se realizan de manera simultnea.

Medidas Preventivas
El nico medio eficaz de prevencin constituye la vacunacin con la vacuna SRP que se administra a nios (as) de 12 a
23 meses o la vacuna SR que se administra a los nios (as) de 2 a 5 aos de edad en las campaas de seguimiento, cada
4 aos al acumularse una cohorte de susceptibles. Esta vacuna tambin es utilizada para otros grupos etreos mayores
de 5 aos de edad, en caso de brotes.

INDICADORES INTERNACIONALES DE CUMPLIMIENTO PARA LA VIGILANCIA

a) % de sitios que notifican semanalmente


Por lo menos 80% de los servicios de salud designados como Unidades Notificadoras deben presentar informes cada
semana sobre la presencia o ausencia de casos sospechosos.

b) Tasa anual de notificacin de casos sospechosos de sarampin/rubola por 100.000 habitantes:


Este indicador tambin permite ver si realmente se est vigilando y notificando casos ya que cada departamento
debe notificar/reportar 2 casos por 100.000 habitantes.

RUBOLA 55
Vigilancia Epidemiolgica

c) % de casos sospechosos con una muestra de sangre adecuada:


Se debe obtener una muestra de sangre durante los 30 das posteriores al inicio del exantema. El indicador debe
cumplirse por lo menos en 80%

d) % de muestras que llegan al laboratorio (menor) a los 5 das despus de haber recolectado la muestra
Por lo menos el 80% de todas las muestras de laboratorio de los pacientes sospechosos deben llegar al laboratorio
durante los cinco das posteriores a su obtencin.

e) % de casos sospechosos con resultados de laboratorio reportados a 4 das:


Los resultados de las muestras analizadas deben ser notificados al PAI dentro de los cuatro das siguientes a la llegada
de la muestra al laboratorio.

56 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia Sndrome
de enfermedades prevenibles
de Rubola por vacunacin
Congnita
Sndrome de Rubola
Congnita
CIE 10: P35.0

ANTECEDENTES

El fortalecimiento de la vigilancia del sarampin tambin revel que la rubola y el Sndrome de Rubola Congnita ha-
ban surgido como problemas graves de salud pblica por lo que se propuso una nueva meta de eliminacin del saram-
pin y rubola en forma integrada. En octubre del 2007, considerando que el sarampin se haba eliminado en el 2002 y
el progreso logrado hacia las metas de eliminacin de la rubola y del SRC, la Conferencia Sanitaria Panamericana aprob
la Resolucin sobre la documentacin y verificacin de la eliminacin del sarampin, la rubola y el SRC en la Regin de
las Amricas.

En el ao 2011, Bolivia inici la vigilancia del Sndrome de Rubola Congnita de tipo centinela en diez hospitales del pas.
No se ha logrado detectar casos confirmados durante bsquedas activas retrospectivas en el periodo 2003-2010. Sin
embargo, hay casos sospechosos que tienen caractersticas de riesgo que el pas debe considerar para clasificarlos de
acuerdo a la opinin de un grupo de expertos. El reto es continuar vigilando estrictamente todo caso que cumpla con la
definicin establecida internacionalmente para demostrar la real ausencia de este virus en los pases de la Regin.

Descripcin
Es la complicacin ms grave de la rubola y aparece como consecuencia de la infeccin del feto por el virus de la rubola
durante el primer trimestre del embarazo (etapa embriognica).

Aspectos clnicos
Las manifestaciones clnicas del SRC pueden ser transitorias (por ejemplo la prpura), estructurales permanentes (por
ejemplo sordera, defectos del sistema nervioso central, cardiopata congnita o catarata) o pueden aparecer en forma
tarda (por ejemplo la diabetes mellitus). Las principales manifestaciones clnicas de la rubola congnita son la sordera,
cardiopata y catarata. Sin embargo, para efectos de la vigilancia epidemiolgica se cuenta con una definicin de caso
sencilla y sensible, con la cual se pueden detectar casos sospechosos en forma gil y oportuna.

SNDROME DE RUBOLA CONGNITA 57


Vigilancia Epidemiolgica

Cuadro 5
Principales manifestaciones clnicas del sndrome de rubola congnita

Categoras Manifestaciones especficas

General Prdida fetal (aborto espontneo) y bito fetal


Bajo peso al nacer
Retardo mental

Sistema auditivo Sordera neurosensorial: unilateral o bilateral


Sordera auditiva central

Sistema cardiovascular Persistencia de ductus arterioso


Estenosis de arteria pulmonar (supravalvular)
Defectos septales ventriculares
Cardiopata congnita compleja

Sistema ocular Retinopata pigmentaria


Catarata
Glaucoma
Microftalmia

Manifestaciones neonatales Trombocitopenia con prpura o sin ella


transitorias Hepatoesplenomegalia
(infeccin extensa; mortalidad Meningoencefalitis
alta) Radiolucencia sea
Adenopatas

De emergencia tarda o del Neumonitis intersticial de inicio tardo (3-12 meses de edad)
desarrollo Diabetes mellitus insulinodependiente
Fuente: OPS/OMS.

Diagnstico
Para el SRC la confirmacin del laboratorio puede realizarse a travs de la demostracin de presencia de anticuerpos
IgM especficos contra la rubola en el recin nacido mediante una muestra de sangre o aislamiento del virus de gargan-
ta u orina hasta por un ao. Este diagnstico es difcil en los nios y nias mayores de un ao.

Diagnstico diferencial
Debe descartarse de las infecciones congnitas por Toxoplasma gondii, Citomegalovirus, sfilis, herpes y otros.

58 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia Sndrome
de enfermedades prevenibles
de Rubola por vacunacin
Congnita

Cuadro 6
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SINDROME DE RUBOLA CONGENITA

SNDROME DE RUBOLA CONGNITA 59


Vigilancia Epidemiolgica

Modo de Transmisin
Es una transmisin transplacentaria, cuando la mujer embarazada se infecta en el primer trimestre del embarazo.

Definiciones de caso

1. Caso sospechoso de SRC

Se considera como caso sospechoso de SRC a todo nio menor de un ao de edad que de quien el trabajador de salud
sospecha que tiene SRC debido a:

Que se le detectado una o ms de las siguientes anormalidades luego del nacimiento: cataratas congnitas, de-
fectos cardiacos congnitos, prpura o hipoacusia.
Historia de infeccin por rubola (confirmada o sospechosa) de la madre durante el embarazo.

2. Caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio:

Un caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio es un caso sospechoso de SRC en el cual el laboratorio
hall infeccin por el virus de la rubola (es decir, positivo al anticuerpo de IgM contra la rubola).

3. Caso de SRC confirmado clnicamente

Un caso de SRC confirmado clnicamente es un caso sospechoso de SRC sin confirmacin de la infeccin por rubola
mediante pruebas de laboratorio (por lo general, a falta de una muestra apropiada). Puesto que no se pudo ni confirmar
ni descartar la infeccin por rubola, estos casos se consideran fallas del sistema de vigilancia de SRC.

4. Infeccin por rubola congnita nicamente

Esta clasificacin se usa cuando un lactante nace de una mujer infectada durante el embarazo. Estos lactantes son po-
sitivos al anticuerpo de IgM contra la Rubola; sin embrago, no hay hallazgos clnicos compatibles con el SRC. Estos casos
debern ser descartados por no corresponder al SRC y clasificados con infeccin por rubola congnita (IRC). Es proba-
ble que los lactantes con SRC e IRC eliminen el virus de la rubola, y sean muy infecciosos.
Por consiguiente, se deben instituir medidas de control de la infeccin apropiadas para todos los casos sospechosos de
SRC e IRC.

5. Casos descartados de SRC

Se puede descartar un caso sospechoso de SRC si hay una muestra adecuada de suero del lactante, que es negativa a los
anticuerpos de IgM contra rubola.

60 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia Sndrome
de enfermedades prevenibles
de Rubola por vacunacin
Congnita

RECOLECCION DE MUESTRAS

La muestra de sangre debe ser tomada:


Al momento del nacimiento cuando hay sospecha de SRC, para lo cual es necesario recolectar la muestra de
sangre del cordn umbilical del bebe y tambin de la madre.
Si el primer contacto fue despus del nacimiento. Recolectar la muestra de sangre a partir de toma de sangre de
cordn umbilical o venas.
Cuando se sospecha SRC en todo nio menor de un ao. El virus puede aislarse a partir de muestras de orina o
hisopado nasofarngeo o aspirado farngeo. Cualquiera de estas muestras a ser recolectadas deben ser identifica-
das con el Nombre del paciente, tipo de muestras, edad y fecha de recoleccin de muestras (ver anexo).

MTODOS DE CONTROL Y PREVENCIN

Mtodos de control.-

Educacin y plan de vacunacin


Educar a toda la poblacin acerca de la vacunacin.

Bsqueda Activa Institucional


En servicios de neonatologa y maternidades

Medidas preventivas.-

El nico medio eficaz de prevencin constituye la vacunacin con la vacuna SR que fue descrita anteriormente.
A fin de lograr la eliminacin de esta enfermedad, los pases pueden realizar campaas de vacunacin masiva en los
adultos de ambos sexos. Las decisiones acerca del mtodo a seguir se basara en:

Grado de susceptibilidad de las mujeres en edad frtil.


Carga de morbilidad por el sndrome de rubola congnita
Alcance del programa bsico de inmunizacin (indicado por la cobertura de vacunacin sistemtica contra la
rubola).

INDICADORES INTERNACIONALES DE CUMPLIMIENTO PARA LA VIGILANCIA

a) Tasa anual de casos sospechosos de SRC entre lactantes por 10.000 nacidos vivos
Este indicador permite verificar el estado de la vigilancia y notificacin de casos ya que cada departamento debe notifi-
car/reportar 1 casos por 10.000 nacidos vivos.

SNDROME DE RUBOLA CONGNITA 61


Vigilancia Epidemiolgica

b) % de casos sospechosos con investigacin adecuada:


Por lo menos el 80% de todos los casos sospechosos se deben investigar durante los primeros 7 das posteriores a la
notificacin.

c) % de casos sospechosos con muestra de sangre recogida para laboratorio:


Este indicador debe aplicarse a los nios (as) recin nacidos hasta los 5 meses de edad. El indicador debe ser al 80%.

d) % de casos sospechosos con muestra de sangre enviada al laboratorio dentro de los 7 das de recolectada la muestra
Con este indicador se analizar si el tiempo de envo de la muestra est dentro de los parmetros establecidos y si
apoyar tambin a la interpretacin de resultados. El indicador debe tener un cumplimiento mayor al 80%

e) % de casos sospechosos con resultados de laboratorio:


Los resultados de las muestras procesadas en el laboratorio deben ser informados al PAI dentro de los 14 das despus
de la recepcin. El indicador debe tener un cumplimiento mayor al 80%

62 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

Difteria
CIE 10: A36

1. ANTECEDENTES

La difteria (del griego diphtera: piel, membrana) es una enfermedad inmunoprevenible que ha sido erradicada en los
pases desarrollados y en numerosos pases en desarrollo debido a las actividades de control inherentes a la estrategia
de vacunacin universal.

Se trata de una patologa transmisible toxinfecciosa producida por diversas cepas de Corynebacterium diphtheriae. Se
caracteriza por cursar con dos sndromes: uno de afeccin local (pseudomembranas, adenitis, etc.) y otro general, txico.

2. DESCRIPCIN CLNICA

La difteria se manifiesta por la formacin de pseudomembranas en las amgdalas, faringe, laringe, mucosa nasal u otras
mucosas y en la piel.

Los pacientes presentan un cuadro febril generalmente no muy intenso, con evolucin relativamente lenta de la enfer-
medad, pero con estado general comprometido. Pueden presentar una o ms de las siguientes manifestaciones:

Amgdalas recubiertas parcial o totalmente por placas blancas grisceas adherentes, difciles de remover y con
halo hipermico; la tentativa de despegarlas provoca sangrado abundante;
Placas que se extienden a los pilares del paladar, pudiendo llegar hasta la vula.
La difteria nasal se caracteriza por una descarga nasal mucopurulenta o serosanguinolenta;
Amigdalitis con complicaciones de laringe y trquea (tiraje, tos ronca);
Amigdalitis que no cede al tratamiento con antibiticos habituales, y con gran compromiso del estado general
del paciente;
Gran aumento del volumen de los ganglios submaxilares y cervicales, pudiendo existir edema periganglionar
(cuello de toro);
La pseudomembrana diftrica, verificando su adherencia y sangrado abundante, es una prueba clnica que con-
tribuye al diagnstico;
La difteria cutnea es una infeccin leve de la piel, pero puede ser fuente de transmisin; y
La infeccin inaparente y la colonizacin son mucho mas frecuentes que las formas clnicas de la enfermedad.

3. EPIDEMIOLOGA

Es una enfermedad de distribucin universal que no tiene prevalencia estacional en las zonas clidas; en las tem-
pladas se manifiesta con mayor frecuencia en invierno. A mayor posibilidad de contacto interhumano mayor es la
transmisin. De all la manifestacin de brotes epidmicos en comunidades semi-cerradas o centros urbanos de alta
densidad demogrfica.

DIFTERIA 63
Vigilancia Epidemiolgica

En las poblaciones que tienen una alta cobertura de vacunacin, la distribucin de la enfermedad se desplaza hacia los
grupos de mayor edad.

La difteria contina siendo endemo-epidmica aunque su frecuencia ha disminuido en pases en desarrollo.

En Ecuador entre 1993 y 1994 se produjo un brote de 200 casos, de los cuales 50% eran personas de 15 aos de edad en
adelante. El brote en Paraguay fue comunicado en 2002, se notificaron 192 casos.

En Bolivia el ltimo brote se produjo el ao 2010 con la presencia de 4 casos en el departamento de Tarija y un caso en la
ciudad de El Alto-La Paz.

3.1. Agente etiolgico


Corynebacterium diphtheriae toxignico o bacilo de Klebs Leffler, biotipos gravis, mitis o intermedius.

3.2. Reservorio
Los seres humanos

3.3. Fuente
Secreciones nasofarngeas de un/a paciente portador/a, lesiones cutneas y objetos contaminados de mane-
ra reciente con secreciones respiratorias (nasal, faucial, etc.); consumo de alimentos (cremas, dulces, leches,
etc.) contaminados con secreciones respiratorias o cutneas.

3.4. Modo de transmisin


Contacto con exudados o lesiones del enfermo o portador. Rara vez con objetos contaminados.

3.5. Periodo de incubacin


Es de 2-5 das (1-10 das)

3.6. Periodo de transmisibilidad


El perodo de transmisin vara entre das y semanas; en los enfermos es de alrededor de 2 semanas pero el
tratamiento antibitico adecuado acorta ese lapso.

La contagiosidad es ms elevada en el enfermo que en el portador. Los portadores crnicos pueden eliminar
bacilos durante periodos prolongados de 6 meses o ms.

3.7. Susceptibilidad
Universal. Esta enfermedad puede ser contrada por personas de cualquier edad si no estn vacunadas.

La proteccin inducida por la vacunacin disminuye con el transcurso del tiempo aunque permanece una cier-
ta memoria inmunolgica que se reactiva cuando la persona entra en contacto con un caso o con un refuerzo.

64 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

La inmunizacin protege contra la enfermedad sistmica pero no evita la colonizacin nasofarngea.

3.8 Inmunidad
Por la vacuna y anticuerpos maternos. La enfermedad y la infeccin asintomtica confieren alguna inmunidad.
La inmunidad adquirida por vacunacin o por la enfermedad slo protege contra una nueva infeccin pero no
evita el estado de portador asintomtico.

4. DIAGNSTICO

4.1. Diagnstico epidemiolgico


Antecedentes de contacto con enfermos, vacunacin especfica, edad, residencia, situacin epidemiolgica
en el rea, viaje a zona endemoepidmica. Por lo general la fuente de infeccin es un portador sano o asinto-
mtico.

4.2. Diagnstico clnico


El diagnstico de la difteria es esencialmente clnico. El paciente (habitualmente menor de 15 aos) presenta
amigdalitis o faringoamigdalitis pseudomembranosa (adherente, coherente, invasora) que sangra al extraerla
y vuelve a reproducirse. Es de color blanco sucio y gran aumento de los ganglios submaxilares y cervicales
pudiendo existir edema periganglionar (cuello de toro).

4.3. Diagnstico de laboratorio


El diagnstico se confirma por el aislamiento de Corynebacterium diphtheriae de la muestra enviada de la
lesin (hisopado faringeo o parte de la pseudomembrana). Las mejores muestras se obtienen desde el borde
o inmediatamente debajo de la membrana y deben ser recolectadas antes de comenzar la terapia con anti-
biticos.

Para el diagnstico de laboratorio es necesario realizar el cultivo de la muestra, ya que slo la tincin de Gram
no es recomendada como medio de diagnstico porque los bacilos pueden confundirse con la flora normal
de la nasofaringe. El resultado del cultivo se dar a conocer despus de 10 a 15 das de procesada la muestra.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial debe hacerse con la Angina de Vincent, moniliasis, mononucleosis infecciosa, infecciones
estreptoccicas y abscesos periamigdalnos debidos a otras causas.

6. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
6.1. Definiciones de caso
a. Caso sospechoso
Toda persona que presente faringitis, laringitis o amigdalitis adems de una pseudomembrana adherente
griscea en las amigdalas, faringe o nariz.

DIFTERIA 65
Vigilancia Epidemiolgica

b) Caso confirmado

Confirmado por laboratorio


Cuando los resultados de laboratorio son positivos.

Confirmado por nexo epidemiolgico


Todo persona que cumpla con la definicin de caso sospechoso ms nexo epidemiolgico (caso confirmado
por laboratorio).

Caso clnicamente confirmado


En caso de no contar con muestra para cultivo:
Por lesin comprometiendo pilares y vula.
Pseudomembranas sospechosas en amgdalas, faringe y nariz que no se hayan recolectado
Muerte del paciente sospechoso de difteria
Y que la investigacin del caso sea sugerente de caso confirmado.
Conducta
Frente a un caso sospechoso de difteria.

a. Notificacin inmediata
Para fines de control de la difteria, todo caso sospechoso deber notificarse en forma inmediata, ya sea por telfono,
celular, correo electrnico o cualquier otro medio de comunicacin disponible.

b. Investigacin epidemiolgica
Todo caso sospechoso de difteria debe ser investigado inmediatamente en el trmino de 24 a 48 horas. El investigador
llenar con letra legible la ficha epidemiolgica del caso y realizar el examen fsico del/la paciente. Investigar a los
contactos del caso.
A los contactos que fueron expuestos a un caso de difteria durante el periodo de transmisin de la enfermedad se debe
tomar muestra farngea o nasofaringea para cultivar antes de la profilaxis con antibioticos.

c. Toma y envo de muestras


El diagnstico de laboratorio de difteria se realiza mediante identificacin de la bacteria por cultivo y biologa molecular,
a partir de muestras de hisopado farngeo o de muestras obtenidas de la pseudomembrana antes de iniciar el trata-
miento antibitico.
Tener dispuesto el siguiente material:
Hisopos estriles
Medio de transporte Amies con carbn activado
Baja lenguas
Tubo o frasco estril con solucin fisiolgica (para recoleccin de la pseudomembrana)

66 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

Etiquetas y bolgrafos
Portaobjetos
Fsforo o encendedor

Procedimiento para Hisopado Farngeo


Para la recoleccin de muestras de los exudados faringo-amigdalinos se necesita una buena fuente de luz.
Se coloca el cuello del paciente en hiperextensin, se le solicita que abra bien la boca, que saque la lengua y emita
un ah. La lengua se deprime suavemente con un baja lenguas y se gua el hisopo por encima de ste hacia la
faringe posterior.
Con el hisopo se recolecta muestra de la mucosa farngea y entre los pilares amigdalinos realizando un movimien-
to suave de barrido de atrs hacia delante.
Tener el cuidado de no tocar la lengua u otro lugar de la cavidad bucal para evitar la contaminacin de la muestra.
Se deben recolectar muestras con dos hisopos; el primero se debe colocar en el medio de transporte (amies con
carbn activado) y con el segundo hisopo se debe realizar extendidos o frotis en dos portaobjetos.
Una vez realizados los extendidos se debe esperar unos 10 a 15 minutos para que seque la muestra. Posterior-
mente se debe fijar al fuego evitando quemar la misma.
Identificar correctamente las muestras y los extendidos para enviarlas al Laboratorio de Referencia.
Si se observa la presencia de una pseudo membrana se tomar la muestra por debajo de sta.
Los medios de transporte (amies con carbn activado) sern distribuidos por el INLASA o el PAI Nacional a los
diferentes SEDES PAI, quienes harn la entrega de los mismos a los diferentes centros de salud y hospitales.

Procedimiento para recoleccin de muestra de la pseudomembrana


En caso de que se observara la pseudo membrana, debe ser retirada con mucho cuidado con la ayuda de una
pinza.
La pseudomembrana o una porcin de sta debe depositarse en un frasco o tubo estril que contenga solucin
fisiolgica estril para luego remitir al Laboratorio de Referencia.

DIFTERIA 67
Vigilancia Epidemiolgica

FLUJOGRAMA DE ENVO DE MUESTRAS DE DIFTERIA

MINISTERIO DE
SALUD
PAI NACIONAL

CINETROP INLASA
(Sarampin/Rubola) (Sarampin/Rubola)
Slo igM

PAI/SEDES

Coordinacin de Red

Establecimiento de Salud

FLUJOGRAMA DE CLASIFICACIN DE CASOS DE DIFTERIA

Caso sospechoso de
difteria

Recoleccin hisopado farngeo Recoleccin hisopado farngeo


para extendidos (2) para cultivo

Observacin SI Envo de muestra al laboratorio


corineformes de referencia

NO
NEGATIVO
Caso descartado de Identificacin de
difteria C. diphtheriae

CASO CONFIRMADO DE
DIFTERIA

Fuente: Ministerio de Salud

68 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

8. MEDIDAS DE TRATAMIENTO, CONTROL Y PREVENCIN

8.1. Tratamiento
Tratamiento
a) Antitoxina diftrica

Las dosis que se sugieren son las siguientes:

Enfermedad farnge-Iarngea de 48 horas de duracin. 20.000 a 40.000 UI/iv.


Lesiones nasofarngeas, 40 a 60.000 UI/iv.
Enfermedad extensa de tres o ms das de evolucin o la presencia de adenopatas y edema cervicales (cuello
de toro) 80.000 a 120.000 UI/iv.
Una dosis nica por va parenteral.

Previa administracin determinar sensibilizacin por prueba cutnea:


Se debe diluir 0.1 ml de antitoxina pura en 0.9 ml de suero fisiolgico, hacer una ppula intradrmica de 0.1 ml de la
dilucin en la cara externa del antebrazo y esperar 20 minutos. Luego hacer una ppula de 0.2 ml de la misma dilu-
cin en la misma zona del otro antebrazo. Si hay reaccin local hacer otra ppula de 0.3 ml despus de 20 minutos.
Si no hay reaccin local se inyecta 0.5 ml de antitoxina pura por va subcutnea y se espera 20 minutos. Si exis-
te reaccin (cefalea, escalofros, vmitos, fiebre), se puede emplear antihistamnicos.
Si no hay reaccin alrgica se inyecta 1 ml de antitoxina pura por via intramuscular. Se espera 20 minutos, al cabo
de los cuales se administra el resto de la antitoxina indicada si no ha aparecido reaccin alrgica.

Tratamiento antimicrobiano
Primera eleccin: Penicilina G (100.000 U/kg/dia cada 6 horas por 10 das)
Segunda eleccin: Eritromicina administrada por va oral (40 a 50 mg/kg por da cada 6 horas hasta un mximo
de 2 g/da) durante catorce das.
Penicilina G administrada por va parenteral cristalina acuosa, 100.000 a 150.000 U/kg por da divididas en cua-
tro dosis por va intravenosa durante catorce das.
Penicilina Procanica acuosa, 25.000 a 50.000 U/k por da mximo 1.2 millones de unidades divididas en dos
dosis por va intramuscular, durante catorce das.
Los anteriores constituyen tratamientos aceptables pero no substituyen la antitoxina.

8.2. Medidas de control


Control al/la Paciente
Aislamiento domiciliar del/la paciente durante catorce das con tratamiento adecuado, adems de la desinfec-
cin de aquellos objetos que estuvieron en contacto con el/la enfermo/a y sus secreciones.

DIFTERIA 69
Vigilancia Epidemiolgica

En el caso de pacientes o portadores con difteria farngea que estn hospitalizados se recomiendan las precau-
ciones contra las gotitas hasta que los cuItvos sean negativos para el Corynebacterium diphtheriae.
Notificacin inmediata al centro de salud ms cercano a travs de telfono, radio, radiograma u otro medio.
Llenado completo de la ficha epidemiolgica.
Toma de muestra adecuada.
Bsqueda de otros casos.
Control de la Comunidad
Iniciarse de inmediato la identificacin de los contactos cercanos del caso reportado.
Cualquiera que sea el estado de vacunacin de los contactos identificados se debe:
Vigilar durante siete das para detectar cualquier evidencia de la enfermedad.
Obtener de ellos material de cultivo para C. diphtheriae.
Instruir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg-kg por da durante siete dias, mximo 2
g/da) o una sola dosis intramuscular de penicilina G benzatnica (600.000 U para los que pesan menos de
30 kg. y 1.2 millones de unidades para los nios mayores y los adultos).

En toda el rea se debe mantener bajo vigilancia a las personas que presenten fiebre, faringitis, pseudomem-
brana o dificultad respiratoria.
Mediante campaa masiva de vacunacin por rastrillaje,se completar el esquema con pentavalente en me-
nores de 5 aos y dT adultos a mayores de 8 aos.
Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin
Se buscar otros casos entre los contactos y la poblacin en general a travs de los centros de salud y estableci-
mientos de vacunacin (institucional) y en las comunidades.
El monitoreo regular de coberturas se hace con base en la informacin del SNIS y la vacunacin segn el es-
quema previsto en el PAI.
En terreno se harn monitoreos rpidos de cobertura para determinar reas de riesgo y expansin del brote.
8.3 Medidas Preventivas
La vacunacin con la vacuna pentavalente, DT peditrica o dT adulto es la nica medida preventiva eficaz.

La vacuna pentavalente adems de prevenir la difteria previene el ttanos neonatal, coqueluche, hepatitis B,
neumonas y meningitis por Haemophilus influenzae tipo b.

Se presentan en frascos unidosis, los cuales deben ser conservados en refrigeracin a una temperatura entre
+2 C y +8 C.

Todos los nios deben tener el esquema completo con pentavalente (a los 2, 4 y 6 meses de edad) y los refuer-
zos correspondientes.

Los otros grupos etreos (hombres y mujeres entre 10 y 44 aos de edad) recibir las vacunas dT o DPT de acuer-
do a esquema regular.

70 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

Tosferina
CIE 10: A37

1. ANTECEDENTES

La coqueluche o tos ferina es una enfermedad infecciosa aguda, contagiosa, de distribucin universal y que confiere in-
munidad duradera. Afecta a nios pequeos, adolescentes, adultos y resulta un cuadro de gravedad en el recin nacido
y lactantes (es la quinta causa de muerte en este grupo etreo).

A pesar de que desde 1940 se ha extendido el uso de vacunas, esta enfermedad no se ha podido eliminar sino que ha
emergido nuevamente. Las razones para este incremento es probable que sean muchos factores e incluye mejoras en el
diagnstico y presentacin de informes de casos en adolescentes y adultos.

2. DESCRIPCIN CLNICA

La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda, que afecta la trquea y el tracto respiratorio superior. Se caracteriza por:

una fase catarral, de comienzo insidioso, con tos irritante que gradualmente se vuelve paroxstica. Esta fase dura
de una a dos semanas y por lo general es difcil de distinguir de un resfro comn;
una fase paroxstica, caracterizada por episodios paroxsticos de tos, de uno o dos meses de duracin. Cada acceso
o paroxismo consta de innumerables toses- tan seguidas, que la persona no puede inspirar- seguidos de un silbido
inspiratorio caracterstico, de tono alto (estridor larngeo) que frecuentemente termina con la expulsin de muco-
sidades claras y pegajosas, seguida de vmitos. Los episodios de cianosis y apneas son frecuentes en los lactantes.
La afeccin es ms severa en los lactantes y nios pequeos y pueden presentar tos paroxstica seguida de estridor
inspiratorio. Sin embargo, los lactantes menores de 6 meses y los adolescentes y adultos no presentan con frecuen-
cia un cuadro tpico de tos paroxstica, lo que dificulta el diagnstico clnico; y una fase de convalecencia, cuando la
tos gradualmente disminuye. Sin embargo, esta tos no paroxstica puede durar semanas (vea Figura ).

TOSFERINA 71
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Existen diferentes factores que condicionan a que coqueluche se presente con las manifestaciones clnicas clsicas o
atpicas. Entre los factores ms comunes se encuentran el estado de vacunacin, tratamiento previo con antibiticos,
edad del paciente.

La enfermedad en nios mayores, adolecentes y adultos jvenes previamente vacunados es generalmente atpica; pre-
sentan tos persistente y prolongada durante semanas o meses. Adems los tres estados tpicos de pertusis as como la
linfocitosis pueden estar ausentes. Por esta razn en este grupo etario la Bordetella pertussis est subdiagnosticada por
lo que puede ser de fcil transmisin.

3. EPIDEMIOLOGA

El amplio uso de la vacuna contra la tos ferina (pertussis) ha logrado una marcada reduccin en la incidencia de esta
enfermedad. Sin embargo, a pesar de una probable subnotificacin, es importante el nmero de casos notificados en la
Regin cada ao (Figura 2). Se ha observado que la tasa de ataque de la tos ferina es ms alta en familias de bajos recur-
sos econmicos, probablemente debido al hacinamiento en que viven.

3.1. Agente etiolgico


Bordetella pertussis, el bacilo de la tosferina propiamente dicho, y B. parapertussis. Las bacterias del gnero
Bordetella son aerobios y gramnegativos. B. pertussis y B. parapertussis son especies similares, pero en la lti-
ma no se expresa el gen que codifica la toxina de la tos ferina.

3.2. Reservorio
El ser humano

3.3. Fuente de infeccin


las secreciones nasales, especialmente en la fase catarral.

3.4. Modo de transmisin


por contacto directo con las secreciones de las mucosas de las vas respiratorias de las personas infectadas. La
diseminacin indirecta por el aire o por objetos contaminados es muy espordica, si es que llega a producirse.

3.5. Tiempo de incubacin


Por trmino medio es de 9 a 10 das, con lmites entre 6 y 20 das.

3.6. Transmisibilidad
Es sumamente contagiosa en la fase catarral y a principios de la fase de tos paroxstica (las dos primeras se-
manas). A partir de entonces, la transmisibilidad va disminuyendo poco a poco y llega a niveles insignificantes
en unas tres semanas, a pesar de que persiste la tos espasmdica con estridor.
El perodo de transmisin se reduce a cinco das en pacientes tratados con eritromicina.

3.7. Susceptibilidad
la susceptibilidad de las personas no inmunizadas es universal y es ms peligrosa en los nios menores de un

72 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

ao. Si bien los anticuerpos atraviesan la placenta, no se ha demostrado que existe inmunidad adquirida por
va transplacentaria en los lactantes.

3.8. Inmunidad
Se cree que la enfermedad confiere inmunidad prolongada. La proteccin por anticuerpos maternos no ha
sido demostrada. Por vacunacin adecuada, pero declina en 5-10 aos.

4. DIAGNSTICO
4.1. Diagnstico epidemiolgico
Debe realizarse teniendo en cuenta la edad, gnero, procedencia, estado inmunitario, antecedentes de va-
cunacin especfica, contacto con enfermos o casos similares y adolescentes o adultos que conviven con
bronquitis.

4.2. Diagnstico clnico


Debe observarse la existencia de accesos caractersticos de tos quintosa (cianosante, emitizante, disneizan-
te, taquicardizante) y apneas.

4.3. Diagnstico por laboratorio


La prueba del laboratorio de referencia para confirmar la enfermedad es el aislamiento de Bordetella pertussis
por cultivo. Lo ideal es recoger la muestra nasofarngea y colocar inmediatamente en el medio de cultivo ade-
cuado (medio Regan Lowe o medio de Bordet Gengou), ya que el crecimiento del bacilo es muy dificultoso. El
porcentaje de positividad para crecimiento de colonias de bacterias ser mayor si la toma de material se reali-
za en el periodo catarral. La posibilidad de aislamiento disminuye cuando se administran antibiticos efectivos
previamente o cuando la recoleccin de la muestra es tarda (mas all de las tres semanas de enfermedad).

A pesar de que el bacilo pertussis es muy difcil de aislar, en situaciones de brotes es recomendable la identifi-
cacin del agente infeccioso por lo menos de una muestra de los casos, para que se pueda certificar el brote
y conocer el tipo de Bordetella predominante.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Las crisis paroxsticas no son patognomnicas de coqueluche. Las infecciones por virus respiratorios como Virus Sinci-
tial Respiratorio (VSR), adenovirus, parainfluenza, influenza y bacterias, Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis,
Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae pueden presentar un cuadro similar a la tos convulsa.

Otras enfermedades respiratorias que plantean el diagnstico diferencial son: laringotraqueobronquitis, bronquiolitis, neu-
monitis, mucoviscidosis, adenopatas mediastnicas, cuerpos extraos en las vas respiratorias y reflujo gastroesofgico.

TOSFERINA 73
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

6. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
6.1. DEFINICIONES DE CASO

a) Caso sospechoso
Historia de tos severa, persistente por dos semanas o ms, paroxstica y seguida de vmitos.
En nios menores: tos prolongada seguida de apnea y cianosis.
En nios mayores: tos paroxstica seguida de vmitos y nauseas.
Paciente con nexo epidemiolgico

b) Caso confirmado
Toda persona que presente cultivo positivo para Bordetella pertussis, o prueba de biologa molecuar (PCR)
positivo, o que es un vnculo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio.

c) Caso confirmado clnicamente


Caso probable en el cual no se ha confirmado otro diagnstico por laboratorio.

6.2. Conducta
Frente a un caso sospechoso de tos ferina.

a) Notificacin
Para fines de control de la tos ferina, todo caso sospechoso deber notificarse en forma inmediata, ya sea por
telfono, fax, telegrama o cualquier otro medio de comunicacin.
El caso tambin ser incluido en la notificacin semanal y mensual a travs del SNIS.

b) Investigacin epidemiolgica
Todo caso sospechoso de tos ferina debe ser notificado e investigado en el trmino de 24 a 48 horas. El inves-
tigador llenar con letra legible la ficha epidemiolgica correspondiente y realizar personalmente el examen
fsico del enfermo.
Tanto a las personas hospitalizadas como a quienes no lo estn, se les debe tomar una muestra de secreciones
nasofarngeas de acuerdo a los procedimientos ya mencionados.

c) Recoleccin y envo de muestras


Es importante que para optimizar el aislamiento de Bordetella pertussis, la muestra debe ser recolectada al
final del periodo de incubacin y durante la fase catarral ver figura.

74 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

Inicio de sntomas

Muestra para
cultivo

Muestra para PCR

Tener dispuesto el siguiente material:


Hisopos de Dacrn, nylon o rayon estriles.
Cateter o sonda nasogstrica
Medio de transporte Regan Lowe.
Etiquetas y bolgrafos
Ficha epidemiolgica

Tipo de muestra

a) Aspirado Nasofarngeo
Este procedimiento debe ser realizado por el persona entrenado.
A un catter de tamao 6 u 8 frances* o sonda nasogstrica K30 o K33** conectar una bomba de vaco o jeringa
para la aspiracin.
Inmovilzar la cabeza del paciente.
La sonda nasogstrica o catter introducir suavemente a las fosas nasales hasta la pared posterior de la faringe.
Aspirar la muestra, preferentemente no utilizar diluyente pero si es necesario utilizar agua destilada evitando
utilizar solucin fisiolgica.

TOSFERINA 75
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Asegurarse que se ha recolectado muestra en el catter o sonda.


Retirar la sonda y colocar sta, en el medio de transporte Regan Lowe.sin necesidad de anudar o cortar.
Refrigerar la muestra a 4C y enviar manteniendo la cadena de fro.
El medio de transporte de Regan Lowe ser distribuido por el Laboratorio de Referencia o el PAI.

b) Hisopado Nasofarngeo

El espcimen debe ser tomado de tal manera que evite la contaminacin con la flora nasal y oral para tal efecto
introducir el hisopo en formal horizontal y NO vertical.
Colocar la cabeza del paciente a un ngulo de 70 C e inmovilizar.
Introducir un hisopo de dacrn, nylon o rayn en cada fosa nasal, deslizando por la mucosa del piso de la fosa
nasal hasta tocar la pared posterior de la faringe (fig. 1)
El hisopo se gua hacia atrs y hacia arriba hasta encontrar resistencia lo cual indica que se ha llegado a la nasofa-
ringe, una vez alcanzada la nasofaringe dejar unos 10 a 15 segundos para que los microorganismos lleguen a ser
absorbidos por el hisopo. Si mientras se introduce el hisopo se encuentra con alguna dificultad, se debe utilizar
la muestra de la otra fosa nasal.
Retirar suavemente los hisopos y depositar uno de ellos en el medio de Regan Lowe y el otro en un tubo estril
para el diagnstico por biologa molecular.
Marcar los tubos y remitirlos inmediatamente junto con la ficha epidemiolgica del caso, al Laboratorio
de Referencia (INLASA). La Temperatura de conservacin debe ser de 2 a 8C. NUNCA SE DEBE CONGELAR LA
MUESTRA.

76 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin

FLUJOGRAMA DE ENVO DE MUESTRAS DE COQUELUCHE

FLUJOGRAMA DE ENVO DE MUESTRAS DE COQUELUCHE


Caso sospechoso
de tosferina
PAI NIVEL NACIONAL

Aspirado y/o hisopado naso-


faringeo 2mL de solfis (<5 aos)
OPS/OMS BOLIVIA

Alicuota aprox. 1 mL 1 a 2 mL depositar en


depositar en medio de
LABORATORIO DE tubo estril (PCR)
transporte RL (CULTIVO)
REFERENCIA NACIONAL
(INLASA)

INLASA/CENETROP

PAI
MINISTERIO
DEPARTAMENTAL
DE SALUD
PAI NACIONAL

PAI
Captacin caso
DEPARTAMENTAL
sospechoso de coqueluche
NIVEL LOCAL Contacto de tosferina

Hisopado nasofaringeo
de ambas fosas (<5 aos)

1er. hisopo depositar 2do. hisopo depositar


en medio de transporte en el tubo estril + 1 mL
RL (CULTIVO) solfis estril (PCR)

INLASA/CENETROP

MINISTERIO
DE SALUD
PAI NACIONAL

PAI
Fuente: PAI-Ministerio de Salud DEPARTAMENTAL

TOSFERINA 77
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

7. MEDIDAS DE TRATAMIENTO, CONTROL Y PREVENCIN


7.1 TRATAMIENTO

La eritromicina, la claritromicina y la azitromicina acortan el perodo de transmisibilidad pero no mitigan los


sntomas, salvo cuando se las administra durante el perodo de incubacin en la fase catarral o al principio de
la fase paroxstica.

7.2 MEDIDAS DE CONTROL

Medidas Preventivas
La inmunizacin activa -con tres dosis- a menores de un ao es un procedimiento eficaz para el control de la
tos ferina.

Educacin y Plan de Vacunacin


Se debe educar a la poblacin acerca de los peligros de la tos ferina y las ventajas de la inmunizacin oportuna y con
esquema completo.

Actualmente en nuestro pas se administra tres dosis de la vacuna pentavalente a menores de un ao y dos
refuerzos a menores de 5 aos.

Control del/la Paciente


Notificacin al inmediato superior; la notificacin temprana permite controlar mejor los brotes.
El aislamiento de tipo respiratorio en los casos reconocidos. Los casos presuntos deben mantenerse separa-
dos de los lactantes no inmunizados, hasta que los pacientes hayan recibido antibiticos durante cinco das
por lo menos.
Desinfeccin concurrente: las medidas de desinfeccin son poco eficaces.
Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin.
La terapia antimicrobiana puede disminuir el periodo de transmisibilidad si se inicia durante el perodo de incu-
bacin sin embargo no mitigan los sntomas.

Bsqueda activa, Monitoreo y Vacunacin


Bsqueda activa institucional (servicios de salud, establecimientos educativos) y comunitaria. Monitoreo de
coberturas de vacunacin en reas de riesgo y anlisis de cobertura regulares del SNIS por los diferentes ni-
veles.

Medidas de prevencin
La vacunacin con la vacuna pentavalente descrita anteriormente.

78 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Ttanos
Ttanos del Recin Nacido
(Ttanos Neonatal, Pasmo de los 7 das)
CIE 10: A33

1. ANTECEDENTES

En 1989, la Asamblea Mundial de la Salud estableci una Resolucin en la que se propone la eliminacin del ttanos neo-
natal para el ao 1995 en todos los pases del mundo. Se estableci como meta alcanzar en todos los municipios de cada
pas una incidencia anual de ttanos neonatal inferior a 1 por 1000 nacidos vivos. El Consejo Directivo de la Organizacin
Panamericana de la Salud, en su reunin de septiembre de ese mismo ao, respald dicha resolucin. En las Amricas,
la meta est cerca de ser alcanzada pero an existe aproximadamente 0,6% de los municipios que no han cumplido esta
meta.

En Amrica Latina, el impacto del plan de eliminacin de ttanos neonatal puede observarse con claridad en la siguiente
figura:

Nro. de casos reportados de ttanos neonatal en Latino Amrica

TTANOS 79
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Varios factores, adems de la vacunacin sistemtica de las mujeres en edad frtil, han contribuido a la disminucin del
TNN. Entre otros, se incluye la urbanizacin de la poblacin rural que facilita el acceso a los servicios de salud, incremen-
tando el nmero de partos limpios y de embarazadas vacunadas. Estos factores responsables directos o indirectos de la
prevencin de la enfermedad son independientes del plan de eliminacin.

El plan de eliminacin se evala por el desempeo de las actividades de vigilancia epidemiolgica de la enfermedad y la
cobertura de vacunacin de mujeres en edad frtil (MEF) en reas de riesgo. En la lgica del plan, la vacunacin masiva
de MEF es una actividad complementaria a las actividades rutinarias de los servicios en salud materno infantil, que vacu-
nan a embarazadas y no embarazadas y realizan partos limpios. Mientras la vacunacin masiva de MEF es una actividad
complementaria con duracin de tiempo limitada (2 a 3 rondas por ao), la vigilancia epidemiolgica es una actividad
permanente y fundamental para la eliminacin del TNN.

Por la gran cantidad de MEF a vacunar y la limitada disponibilidad de recursos materiales y humanos, la vacunacin de
MEF se hace en las reas en donde la incidencia es superior a 1 por 1000 nacidos vivos por ao.

2. DESCRIPCIN CLNICA

Enfermedad infecciosa aguda que se presenta en el recin nacido en los primeros 28 das de vida, con frecuencia en la
primera semana siendo la manifestacin clnica inicial, la dificultad para la succin, llanto permanente e irritabilidad. Los
casos de ttanos del recin nacido estn asociados a la falta de acceso a los servicios de salud de calidad.

Las manifestaciones clnicas del ttanos neonatal se presentan dentro de los 3 a 28 das de vida y son:

El recin nacido, por lo general a partir del tercer da de vida, como primera seal deja de mamar por la dificultad
de agarrar y chupar el pezn. El trismos (espasmo de los msculos de la masticacin) lleva a la aparicin de la risa
sardnica;
Posicin caracterstica, con las piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, manteniendo las manos
cerradas con dificultad para abrirlas; y
Crisis contracturales generalizadas llevando al opisttonos que duran pocos minutos. Entre ellas, el nio aparece
normal.

3. EPIDEMIOLOGA

El ttanos es una enfermedad infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la toxina tetanospasmina del bacilo Clostri-
dium tetani, el cual se introduce en el organismo a travs de heridas o lesiones contaminadas. El TNN es el resultado, en
general, de la contaminacin del cordn umbilical por las esporas de Clostridium tetani.

El bacilo se multiplica y produce la toxina en el tejido necrosado del sitio donde fue Inoculado. El bacilo se reproduce y
libera la toxina que se disemina a travs de la sangre y los vasos linfticos. Al parecer, avanza por los medios motores
principales y despus por la mdula espinal.

80 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Ttanos

Distribucin y Frecuencia

3.1 Agente etiolgico


Clostridium tettani, bacilos Gram (+) anaerobio y esporulado productor de varias toxinas, siendo la tetano-
plasmina la responsable de la contractura muscular.

3.2 Distribucin y frecuencia


La enfermedad es de distribucin mundial. Es ms comn en las regiones agropecuarias y en los lugares donde
existe mayor posibilidad de contacto con excremento de animales y donde la vacunacin es inadecuada.
Se calcula que en 2006 en todo el mundo murieron 290.000 por ttanos, la mayor parte en frica, Amrica del
Sur y Asia. Ms de 250.000 se debieron a ttanos neonatal.

3.3 Fuente y reservorio


Reservorio
El intestino de los caballos y otros animales, incluso los seres humanos donde el microorganismo es un ha-
bitante normal e inofensivo. La tierra o los fmites contaminados con heces de animales o personas. Las
esporas del ttanos, que se diseminan ampliamente en el ambiente pueden contaminar las heridas de todos
los tipos.

Fuente de Infeccin
Las esporas tetnicas estn diseminadas ampliamente en el entorno y pueden contaminar heridas.
Estas esporas se pueden encontrar en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados.
Muchas veces, en nios y nias recin nacidos, el ttanos se produce por emplastos contaminados que se
colocan en el ombligo.

3.4 Modo de transmisin


Por contaminacin durante la manipulacin del cordn umbilical, por el uso de substancias, o instrumentos
contaminados por las esporas.

3.5 Tiempo de incubacin


Aproximadamente 7 das, pudiendo variar de 2 a 28 das.

3.6 transmisibilidad
No se transmite directamente de una persona a otra.

3.7 Susceptibilidad
La susceptibilidad es general. Grupos con mayor riesgo son recin nacidos de madres no vacunadas.

3.8 Inmunidad
Se induce mediante la vacunacin de toxoide de Difteria tetnica, por lo que es importante completar el es-
quema de vacunacin.

TTANOS 81
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Los nios y nias nacidos de madres con vacunacin completa adquieren inmunidad pasiva que los/las prote-
ge del ttanos neonatal.
La enfermedad no necesariamente produce inmunidad, razn por la cual pueden presentarse segundos
ataques.

4. DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico epidemiolgico

Diagnstico
a. Clnico
Se basa en la descripcin de las categoras mencionadas.

b. Epidemiolgico
Procedencia de rea endmica.
Antecedentes de herida contaminada.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Sepsis
Meningoencefalitis
Tetania por otras causas
Peritonitis
Procesos inflamatorios del odo externo o de la regin bucal acompaados de trismos
Edema cerebral
Hiperactividad del sistema nervioso autnomo.
Embolia pulmonar
Lesin intracraneana secundaria al parto
Muerte

6. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

6.1 Definiciones de caso


Definicin de caso
a) Caso sospechoso de ttanos neonatal
Recin nacido (3 - 28 das) que despus de haber succionado y llorado normalmente durante los prime-

82 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Ttanos

ros das, presenta imposibilidad progresiva de alimentarse y llanto constante. Tambin son sospechosas las
muertes que en este mismo grupo etreo presenten las mismas caractersticas y que tengan diagnostico
indefinido.

b) Caso confirmado
todo recin nacido que se aliment y llor normalmente en los primeros dos das de vida, con aparicin de
signos y sntomas de la enfermedad entre los das 3 y 28 de vida y con inhabilidad para succionar (trismos)
seguido de rigidez muscular generalizada y/o convulsiones (espasmo muscular).

c) Caso descartado
Pacientes en los que la investigacin epidemiolgica define que no es ttanos.

Conducta
Frente a un caso sospechoso de ttanos neonatal.

a) Notificacin
Se debe notificar inmediatamente al nivel superior correspondiente para la oportuna toma de decisiones.
Luego confirmar en la notificacin semanal.

b) Investigacin epidemiolgica
Investigacin de cada caso, con buen llenado de la ficha epidemiolgica y de los antecedentes de rea.
Control del foco por medio de barridos vacunales y educacin de la poblacin.
Tratamiento gratuito del caso.

6.2 Toma y envo de muestras


Para el diagnstico es clnico y epidemiolgico no es necesario obtener muestras de los /las pacientes.

6.3 Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin


Se realizarn en los municipios donde haya;
a. Presencia de algn caso

b. Silencio epidemiolgico en el sistema de vigilancia.

c. Condiciones socioculturales predisponentes como migracin y otras.

Documentar la distribucin y la propagacin de ttanos neonatal y del ttanos en general, elaborando mapas, cro-
quis y sus indicadores sectorizados; incidencia y sus variables demogrficas, nivel educativo, acceso a servi-
cios de salud, atencin del parto.

TTANOS 83
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Se debe contactar y visitar hospitales peditricos, obsttricos, lderes comunitarios, clnicas, iglesias, etc.

Evaluar la eficacia de las medidas de control, prevencin, promocin y tratamiento por medio de los estudios
de grupo (cohortes), la incidencia por aos, tasa de ataque por grupos, etc.

Monitorear los cambios clnicos y epidemiolgicos del Clostridium tetani.

Monitorear los cambios en la prctica de la salud y sus resultados (recursos humanos, estrategias, comunicacin
social, etc.).

Realizar planificaciones con abordajes estratgicos para la eliminacin de este padecimiento, tales como la vacu-
nacin oportuna, control del parto y sobre todo alcanzar que se oferte y demande que todo parto sea limpio y
que toda mujer en edad frtil este vacunada contra el ttanos.

7. MEDIDAS DE TRATAMIENTO, CONTROL Y PREVENCIN

7.1 Tratamiento
Mantener bajo observacin al paciente, aplicando sedantes y miorrelajantes musculares.
Mantener las vas areas permeables.
Hidratacin.
Disminuir los estmulos externos.
El tratamiento especfico consiste en inmunoglobulina tetnica en dosis de 1,000 a 3,000 UI. por va intramus-
cular
Suero antitetnico de 10,000 a 20,000 UI por va intramuscular o intravenosa, diluido en suero glucosado al
20% en goteo de 2 a 4 horas ( utilizar un antihistamnico previo a la administracin del suero antitetnico)
Antibitico terapia.

8. MTODOS DE CONTROL

8.1 Educacin y Plan de Vacunacin

Es necesario educar a la poblacin acerca de los beneficios de la vacunacin antitetnica y tambin acerca de los
peligros de no realizarla.

La poblacin en general (hombres y mujeres) entre 10 a 49 aos debe ser vacunadas en el establecimiento de
salud y tambin a travs de campaas de vacunacin de forma complementaria, en especial las mujeres en
edad frtil.

84 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunacin
Ttanos

8.2 Control al/la Paciente

Notificacin inmediata a nivel superior.


Llenado de ficha epidemiolgica.
No se asla al paciente.
Se puede administrar inmunoglobulina tetnica Intramuscular de 3000 a 6000 UI.
Si no se cuenta con la anterior aplicar por va intravenosa antitoxina tetnica.
Aplicar Metronidazol de 7 a 14 das va endovenosa.
Hacer asepsia de las heridas.
En los neonatos viabilizar vas respiratorias y aplicar sedantes. Los relajantes musculares y la traqueotoma pue-
den salvar la vida del/la recin nacido (a).
Simultneamente aplicar vacuna.

8.3 Control de la comunidad

Para eliminar el ttanos neonatal se deben realizar acciones:


Intensivas en municipios de riesgo (con casos en los ltimos aos) y con coberturas bajas.
De sostenimiento en municipios sin casos en los ltimos aos y en aquellos que se caracterizan porque
su poblacin migra hacia el oriente del pas.

8.4 Bsqueda activa, Monitoreo y Vacunacin

La investigacin de contactos y de la fuente de infeccin es importante para la eliminacin del ttanos neona-
tal. Es necesario que la comunidad este tambin involucrada en estas acciones ya que as se pueden identificar
casos que por una u otra razn no llegan a los servicios de salud.

Cada red de Salud debe monitorear las coberturas de vacunacin por municipios y clasificarlos de acuerdo al
grado de riesgo tomando en cuenta la ocurrencia de casos.

8.5 Medidas Preventivas

La vacunacin completa es el nico medio eficaz de prevencin de esta enfermedad; para esto es necesario
aplicar la vacuna pentavalente.

TTANOS 85
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica
Ttanos
(Ttanos Accidental, Ttanos del adulto, Pasmo)
CIE 10: A35

1. ANTECEDENTES

Pocas actividades de la medicina han conseguido tantos resultados en la prevencin de las enfermedades como la apli-
cacin sistemtica y masiva de vacunas a la poblacin general y, probablemente, ninguna otra actividad biomdica haya
salvado ms vidas.

Desde esta perspectiva, las vacunas se han configurado como una de las herramientas ms eficaces, efectivas y eficien-
tes con las que cuenta el sistema de salud en el pas. As, junto a las mejores condiciones de vida, la aparicin de los
antibiticos, de las medidas de desinfeccin, desinsectacin etc., las vacunas han contribuido decisivamente al cambio
del patrn epidemiolgico de presentacin de las enfermedades en los pases desarrollados y en los pases en vas de
desarrollo.

2. DESCRIPCIN CLNICA

Descripcin Clnica

Enfermedad Aguda neurolgica producida por una exotoxina del bacilo tetnico que prolifera de manera anaerobia en
el sitio de una lesin.

Aspectos Clnicos

El inicio es gradual. Se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, primero en los maseteros y los msculos del
cuello y despus en los del tronco. En los nios mayores y en los adultos, un primer signo que indica ttanos suele ser la
rigidez abdominal, aunque a veces la rigidez se limita al lugar de la lesin.

Son caractersticas del espasmo tetnico la posicin de opisttonos (tronco arqueado hacia atrs) y la expresin facial
conocida como risa sardnica.

3. EPIDEMIOLOGA

El ttanos es una enfermedad infecciosa aguda, no contagiosa, causada por la toxina tetanosplasmina del bacilo Clostri-
dium tetani, el cual se introduce en el organismo a travs de heridas o lesiones contaminadas.

El bacilo se multiplica y produce la toxina en el tejido necrosado del sitio donde fue inoculado. El bacilo se reproduce y
libera la toxina que se disemina a travs de la sangre y los vasos linfticos. Al parecer, avanza por los medios motores
principales y despus por la mdula espinal.

3.1 Agente etiologico


Clostridium tettani, bacilos Gram (+) anaerobio y esporulado productor de varias toxinas, siendo la tetanoplas-
mina la responsable de la contractura muscular

86 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Ttanos

3.2. Distribucion y frecuencia


La enfermedad es de distribucin mundial. Es ms comn en las regiones agropecuarias y en los lugares donde
existe mayor posibilidad de contacto con excremento de animales y donde la vacunacin es inadecuada.

Se calcula que, en 2006 en todo el mundo murieron 290.000 por ttanos, la mayor parte en frica, Amrica
del Sur y Asia.

3.3. Fuente y reservorio

Reservorio
El intestino de los caballos y otros animales, incluso los seres humanos donde el microorganismo es un habi-
tante normal e inofensivo. La tierra o los fmites contaminados con heces de animales o personas, instrumen-
tos ensarrados. Las esporas del ttanos que se diseminan ampliamente en el ambiente, pueden contaminar
las heridas de todos los tipos.

Fuente de Infeccin
Las esporas tetnicas estn diseminadas ampliamente en el entorno y pueden contaminar heridas.
Estas esporas se pueden encontrar en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados.

3.4. Modo de transmision


Se produce al contaminarse una herida con tierra o polvo que contenga esporas de Clostridium tetani.

3.5. Tiempo de incubacin


Puede variar desde un da a varios meses, dependiendo de las caractersticas, la extensin y el sitio de la lesin,
generalmente de 3 a 21 das. Cuanto menor el tiempo de incubacin mayor la gravedad y pronostico.

3.6. Transmisibilidad
No se transmite directamente de una persona a otra.

3.7. Susceptibilidad
La susceptibilidad es general, ms en personas que no han cumplido el esquema de vacunacin.

3.8. Inmunidad
Se induce mediante la vacunacin de Difteria tetnica, por lo que es importante completar el esquema de
vacunacin.

La enfermedad no necesariamente produce inmunidad, razn por la cual pueden presentarse segundos
ataques.

TTANOS 87
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

4. DIAGNOSTICO

El diagnstico es clnico epidemiolgico.

a) Clnico
Se basa en la descripcin de las categoras mencionadas.
b) Epidemiolgico
Procedencia de rea endmica.
Antecedentes de herida contaminada.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Sepsis
Meningoencefalitis
Tetania por otras causas
Peritonitis
Procesos inflamatorios del odo externo o de la regin bucal acompaados de trismos
Edema cerebral
Hiperactividad del sistema nervioso autnomo.
Embolia pulmonar
Rabia
Muerte

6. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
6.1. Definiciones de caso
Definicin de caso
a) Caso sospechoso de ttanos
Paciente mayor de 28 das de vida que presenta espasmos musculares graves en cara, cuello y tronco. Presen-
cia de trismus y opistotonos.

b) Caso confirmado
Se considera as todo caso que ha sido confirmado clnicamente y por factores epidemiolgicos.

c) Caso descartado
Pacientes en los que la investigacin epidemiolgica define que no es ttanos.

88 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Ttanos

Conducta
Frente a un caso sospechoso de ttanos neonatal.

a) Notificacin
Se debe notificar inmediatamente al nivel superior correspondiente para la oportuna toma de decisiones.
Luego confirmar en la notificacin semanal.

b) Investigacin epidemiolgica
Investigacin de cada caso, con un buen llenado de la ficha epidemiolgica y de los antecedentes de rea.
Control del foco por medio de barridos vacunales y educacin de la poblacin.
Tratamiento gratuito del caso.

Toma y envo de muestras


Para el diagnstico es clnico y epidemiolgico no es necesario obtener muestras de los /las pacientes.

Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin

Se realizarn en los municipios donde haya;


a. Presencia de algn caso
b. Silencio epidemiolgico en el sistema de vigilancia
c. Condiciones socioculturales predisponentes como migracin y otras.

Documentar la distribucin y la propagacin de ttanos neonatal y del ttanos en general, elaborando mapas, cro-
quis y sus indicadores sectorizados; incidencia y sus variables demogrficas, nivel educativo, acceso a servi-
cios de salud, atencin del parto.

Se debe contactar y visitar hospitales peditricos, obsttricos, lderes comunitarios, clnicas, iglesias, etc.

Evaluar la eficacia de las medidas de control, prevencin, promocin y tratamiento por medio de los estudios
de grupo (cohortes), la incidencia por aos, tasa de ataque por grupos, etc.

Monitorear los cambios clnicos y epidemiolgicos del Clostridium tetani.

Monitorear los cambios en la prctica de la salud y sus resultados (recursos humanos, estrategias, comunicacin
social, etc.).

Realizar planificaciones con abordajes estratgicos para la eliminacin de este padecimiento, tales como la vacu-
nacin oportuna, control del parto y sobre todo alcanzar que se oferte y demande que todo parto sea limpio y
que toda mujer en edad frtil este vacunada contra el ttanos.

TTANOS 89
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

7. MEDIDAS DE TRATAMIENTO, CONTROL Y PREVENCIN


7.1 Tratamiento
a) Profilaxis para el tratamiento de la herida
Limpiar la herida y realizar, si es necesario, debridamiento quirrgico y emplear toxoide tetnico.

b) Tratamiento Especfico
El tratamiento especfico consiste en inmunoglobulina tetnica en dosis de 3,000 a 6,000 UI. por va in-
tramuscular; metronidazol intravenoso durante 7 a 14 das, conservar las vas respiratorias libres y utilizar
sedantes.

El uso de relajantes musculares, traqueotoma o intubacin nasotraqueal puede salvar la vida del/la paciente.

7.2 Mtodos de control


Educacin y Plan de Vacunacin
Es necesario educar a la poblacin acerca de los beneficios de la vacunacin antitetnica y tambin acerca de los
peligros de no realizarla.
La poblacin en general (hombres y mujeres) entre 10 a 49 aos debe ser vacunadas en el establecimiento de
salud y tambin a travs de campaas de vacunacin de forma complementaria, en especial las mujeres en
edad frtil.

Control al/la Paciente


Notificacin inmediata a nivel superior.
Llenado de ficha epidemiolgica.
No se asla al paciente.
Se puede administrar inmunoglobulina tetnica Intramuscular de 3000 a 6000 UI.
Si no se cuenta con la anterior aplicar por va intravenosa antitoxina tetnica.
Aplicar Metronidazol de 7 a 14 das va endovenosa.
Hacer asepsia de las heridas.
Simultneamente aplicar vacuna.

Control de la comunidad
Para eliminar el ttanos neonatal se deben realizar acciones:
Intensivas en municipios de riesgo (con casos en los ltimos aos) y con coberturas bajas.
De sostenimiento en municipios sin casos en los ltimos aos y en aquellos que se caracterizan porque su
poblacin migra hacia el oriente del pas.

90 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Tosferina
Difteria
Ttanos

Bsqueda activa, Monitoreo y Vacunacin


La investigacin de contactos y de la fuente de infeccin es importante para la eliminacin del ttanos neona-
tal. Es necesario que la comunidad este tambin involucrada en estas acciones ya que as se pueden identificar
casos que por una u otra razn no llegan a los servicios de salud.
Cada red de Salud debe monitorear las coberturas de vacunacin por municipios y clasificarlos de acuerdo al
grado de riesgo, tomando en cuenta la ocurrencia de casos.

7.3 Medidas Preventivas


La vacunacin completa es el nico medio eficaz de prevencin de esta enfermedad. La vacuna a apli-
carse es la dT adulto que se presenta en frascos de 10 dosis y debe ser conservado a una temperatura
de 2 C y 8 C.

TTANOS 91
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica
Fiebre Amarilla
CIE 10: A95

1. ANTECEDENTES

Antes de 1936, las epidemias de fiebre amarilla en Bolivia eran transmitidas por Aedes Aegypti y raras veces por vectores
selvticos. En 1942 el servicio de Fiebre Amarilla formo parte del Servicio Nacional de Profilaxia, el cual a fines de 1948 se
constituy en la Divisin de Enfermedades Endmicas Rurales. La epidemia de 1949-1950 que involucr a casi todas las
tierras bajas de Bolivia, a travs del Rio Beni, luego en Santa Cruz con un brote serio cerca del Rio Parapeti. En Bolivia la
fiebre amarilla ocurri repetidamente en 5 reas: en La Paz alrededor del Rio Kaka, en Santa Cruz alrededor de la Ciudad
y extendindose a las provincias Cordillera y Florida, uflo de Chavez, Velasco y Lagunillas.

En 1935 se introdujo la vacuna contra la fiebre amarilla en el mundo. Entre 1980 y 2006 se presentaron 992 casos en
Bolivia con una alta letalidad. En la dcada de los ochenta se han administrado ms de 10 millones de dosis de la vacuna
contra la fiebre amarilla y entre 1996 a 2006 se han aplicado 7.550.000 dosis, especialmente en las reas endmicas.

El 2004 se inicia la vacunacin al grupo de un ao dentro del esquema nacional. En el ao 2007 se realiza la campaa
masiva nacional de vacunacin donde se vacunaron 5,052,932 personas de 3 a 44 aos en las reas no endmicas y
endmicas, con lo que se control efectivamente la fiebre amarilla en el pas.

2. DESCRIPCIN CLNICA

Es una enfermedad infecciosa, viral aguda, febril, endmica y potencialmente epidmica transmitida por mosquitos vec-
tores.

Aspectos clnicos

El cuadro clnico vara desde formas asintomticas o enfermedad febril moderada (90%) de evolucin favorable hasta
formas graves con sangrado masivo de alta letalidad.

En general, la forma clsica grave se caracteriza por una enfermedad sistmica de alta letalidad que se manifiesta con
fiebre, postracin, compromiso heptico-renal y cardiaco, manifestaciones hemorrgicas y choque. La evolucin de la
enfermedad puede incluir tres periodos clnicamente evidentes: periodo de infeccin, periodo de remisin y periodo de
intoxicacin.

Los casos ms leves presentan un cuadro clnico indefinido, el pulso se vuelve ms lento y se debilita aunque la tem-
peratura sea elevada. La ictericia es moderada en los comienzos de la enfermedad y se intensifica en etapas ulteriores

Es caracterstica la albuminuria, a veces leucopenia y las/los pacientes entran en una etapa de aparente remisin de la
enfermedad pasado el cual se producen manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, hematemesis y melena).

92 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Fiebre Amarilla
Difteria
Ttanos

Grfico 3
Curso Clnico de la Fiebre Amarilla

Curso Clnico de la FA

Hemorragia
Ictericia
Fiebre

IgM

Viremia
IgG

-6 0 3 5 7 9 120
DAS

3. EPIDEMIOLOGA
3.1 Distribucin y frecuencia

Grfico 4
FIEBRE AMARILLA
NUMERO DE CASOS Y DE DOSIS APLICADAS
BOLIVIA, 1980 2015*
Campaa

120 5400000
5200000
110 5000000
4800000
4600000
100 4400000
4200000
90 4000000
3800000
80 3600000
3400000
N de casos

N de dosis

70 3200000
3000000
2800000
60 2600000
2400000
50 2200000
2000000
40 1800000
1600000
30 1400000
1200000
1000000
20 800000
600000
10 400000
200000
0 0
80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

10

12

14

CASOS DOSIS

Fuente: SNIS / PAI

FIEBRE AMARILLA 93
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

En Bolivia el rea endmica por fiebre amarilla se extiende a 700.000 km cuadrados (65% de la extensin total
con una Altitud que vara entre 300 y 1.800 m.s.n.m Temperatura entre 18 y 26 centgrados, en zonas de
llano, bosques hmedos y secos y piso montaoso subtropical. En Bolivia despus de la campaa masiva de va-
cunacin en el ao 2007, los ltimos casos se registraron en zonas tropicales y subtropicales de Bolivia, sobre
todo en los Yungas de La Paz y el Chapare de Cochabamba, donde los casos se redujeron a 1 2 casos por ao,
en migrantes jvenes no vacunados.

La fiebre amarilla existe en la naturaleza en 2 modos de transmisin, uno selvtico que incluye mosquitos
Haemagogus y primates no humanos, otro urbano en el que participa el mosquito Aedes aegypti y los humanos.

3.2 Agente etiologico


el virus de la Fiebre Amarilla, de la familia Flaviviridae, gnero Flavivirus.

3.3 Fuente
Zonas urbanas los reservorios son los seres humanos y el mosquito Aedes aegypti.
En zonas selvticas, se considera reservorio a otros vertebrados tales como monos, marsupiales y los mosqui-
tos Haemagogus.
La fuente de infeccin son las personas y monos infectados por el virus

3.4 Modo de transmisin


Se transmite por medio de un vector que es el mosquito, quien a travs de una picadura extrae la sangre
infectada y la inocula a una persona sana. Mosquitos infectados al hombre, existiendo dos modalidades
epidemiolgicas:

a. Fiebre Amarilla Urbana (FAU)


Su ciclo es: persona infectada - Aedes aegypti (vector) - persona sana. Este Tipo de fiebre fue erradicada del
pas desde el ao 1942 pero es necesario continuar con la vigilancia epidemiolgica y mantener altas cobertu-
ras para evitar la reurbanizacin

b. Fiebre Amarilla Selvtica (FAS)


En Bolivia el ciclo selvtico se transmite de monos infectados a mosquitos del gnero Haemagogus y de stos a
monos y accidentalmente a seres humanos que ingresan al ambiente selvtico.

3.5 Tiempo de incubacin


el periodo de incubacin es de tres a seis das.

3.6 Transmisibilidad
Es de dos das antes del inicio del cuadro clnico hasta 4 das despus, periodo virmico capaz de infectar a los
artrpodos.

3.7 Susceptibilidad
Universal para todas las personas que no hubieran enfermado o no hayan sido vacunadas.

94 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Fiebre Amarilla
Difteria
Ttanos

3.8 Inmunidad
La enfermedad confiere inmunidad. Los lactantes que nacen de una madre inmune tienen inmunidad en los pri-
meros 4 a 6 meses de vida. La vacuna confiere inmunidad duradera y una dosis es suficiente.

4. DIAGNSTICO

4.1 Diagnstico
El diagnstico debe ser clnico, epidemiolgico y de laboratorio.

a) Clnico
Se debe basar en la descripcin de las formas clnicas mencionadas. En todas las formas el diagnstico es
complicado y requiere del apoyo epidemiolgico y de laboratorio.
Los casos tpicos se inician con cefalea, dolores musculares, fiebre y escalofros intensos, postracin, inyeccin
conjuntival, nauseas y vmitos. La fiebre alta curas con bradicardia (pulso lento) y puede evolucionar hasta
una ictericia y hemorragias, hasta la muerte.

b) Epidemiolgico
Procedencia de rea endmica o visita a zonas enzoticas.
Asociacin con casos o cuadros tpicos en situaciones de brote.
Muertes previas de algunos primates o marsupiales en las zonas enzoticas.
Antecedentes vacunales.

c) Laboratorio
Serologa para identificacin de anticuerpos especficos.
Aislamiento de virus.
Histopatologa (muestra heptica) por necropsia.
Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) para la deteccin del genoma viral.

4.2 Complicaciones
Deshidratacin o desequilibrio electroltico
Arritmias cardacas
Insuficiencia heptica
Insuficiencia Renal
Ditesis hemorrgicas

FIEBRE AMARILLA 95
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Coagulacin vascular diseminada (CID)


Coma y muerte

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico diferencial
Dengue
Leptospirosis.
Hepatitis virales
Fiebres hemorrgicas
Malaria Severa
Hepatitis Txicas

6. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Gradiente Clnico en la FA
F+I
Hemorragia Muerte

Fiebre + Ictercia

Fiebre

Infecciones
Asintomaticas

El Iceberg
6.1 Definiciones de caso
a) Caso Sospechoso:
Individuo con cuadro febril agudo (durante 7 das) residente o que estuvo en rea de riesgo para fiebre amari-

96 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Fiebre Amarilla
Difteria
Ttanos

lla en los ltimos 15 das, sin el antecedente de haber sido vacunado.


Un rea de riesgo para fiebre amarilla se define como un rea donde hubo
ocurrencia de casos humanos
epizootias (presencia de monos muertos)
aislamiento viral en mosquitos
b) Caso Confirmado:
Todo caso sospechoso que haya sido confirmado por laboratorio o presente nexo epidemiolgico con un caso
confirmado por laboratorio.
c) Caso Descartado:
Es el caso sospechoso que laboratorialmente es negativo.
d) Brote
Un brote de fiebre amarilla es la presencia de por lo menos un caso confirmado.

6.2 Conducta
Frente a un caso sospechoso de fiebre amarilla se debe realizar:

a. Notificacin
Debe realizarse la notificacin inmediata y obligatoriamente de un caso sospechoso al nivel superior y llenar co-
rrectamente la ficha epidemiolgica.

b. Investigacin epidemiolgica
El responsable local debe iniciar inmediatamente la investigacin del caso.

Durante el registro completo de los datos se debe realizar simultneamente la ficha epidemiolgica con todos los
datos solicitados y es muy importante conocer el estado vacunal, que debe ser documentado.

Todos los contactos tambin deben ser investigados. Adems de indagar sobre la fuente de infeccin, se debe
averiguar sobre todos los sitios que haya visitado el enfermo en el curso de 15 das previos al comienzo de la
enfermedad. Revisar la vivienda, los lugares de trabajo o los sitios visitados en los das anteriores en busca de
mosquitos capaces de producir la enfermedad.

Otro aspecto muy importante es la vigilancia de epizootias (muerte de monos) y el cambio de conductas ha-
bituales en el lugar probable de infeccin como por ejemplo la presencia de monos desplazndose por tierra,
ausencia de aullido de monos

7. LABORATORIO Y TOMA DE MUESTRA


7.1 . Recoleccin de muestra
Para el diagnstico de esta enfermedad viral se pueden realizar las siguientes pruebas:

FIEBRE AMARILLA 97
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Cuadro 6
ipo de muestras para el diagnstico de Fiebre Amarilla

Pruebas Deteccin de: Tiempo oportuno para la


recolecion de la muestras Tipo de muestras Conservacion
Pruebas serolgicas : Anticuerpos (IgM y/o IgG) Mayor a 7 dias del inicio de
ELISA sintomas Sangre- suero 2 C a 8 C
Aislamiento viral Virus de fiebre amarilla sangre- suero, biopia 2 C a 8 C no ms de 3
Menor a 5 dias del inicio de das. La biopsia a
sintomas de higado temperatura ambiente
Reaccin en Cadena de la cidos nucleicos del virus sangre-plama, suero, 2 C a 8 C no ms de 3
Polimeriza (PCR) hasta 5 dias del inicio de das. La biopsia a
sintomas biopia de higado temperatura ambiente

Para obtener la muestra de sangre se debe seguir el procedimiento siguiente:


Recolectar 5 a 10 ml de sangre mediante puncin venosa y con materiales estriles, vacutainer en jeringa.
Cuando se toma en jeringa, el contenido debe vaciarse inmediatamente a un tubo estril.
Colocar lo ms rpido posible en hielo o en refrigeracin (2 a 8C)
Identificar con el nombre completo, procedencia y fecha de toma de muestra.
Separar el suero en condiciones aspticas dentro de las 24 horas.
Enviar lo antes posible al laboratorio en cadena de fri con la ficha epidemiolgica llenada de forma adecuada,
con los datos correctos principalmente con las fechas de inicio de sntomas y toma de la muestras, ya que nos
permitir determinar qu tipo de prueba aplicar y reportar un resultado definitivo.
Usualmente se deben tomar dos muestras pareadas de suero:
La primera, en la fase aguda, en la que se extrae durante los primeros 5 das de la enfermedad.
La segunda durante la etapa de convalecencia, despus de 2 a 3 semanas de obtener la primera muestra.
Tambin se puede trabajar con una muestra nica tomada durante la fase tarda despus de 7 das.
La muestra debe ser enviada al Laboratorio de Referencia siempre con la ficha epidemiolgica correctamente
llenada y en cadena de fro.

7.2 Muestra histopatolgica


En caso de muerte de una persona presuntamente afectada de fiebre amarilla se debe realizar la viscerotoma
heptica.
Preferentemente, la muestra de hgado se debe obtener dentro de las primeras 8 horas que siguen a la muer-
te. Cuanto ms tarda es la obtencin de la muestra, mayor es la posibilidad de que se produzca autolisis en el
material, dificultando la interpretacin de los resultados.
La muestra de hgado obtenida debe tener por lo menos 1 centmetro cbico de tamao y debe mantenerse

98 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Fiebre Amarilla
Difteria
Ttanos

en formalina al 10% en un volumen de lquido 10 veces superior al del tamao de la muestra obtenida.
Esta muestra se debe mantener a temperatura ambiente. NUNCA CONGELAR

FLUJOGRAMA ENVO DE MUESTRAS DE FIEBRE AMARILLA

MINISTERIO DE
SALUD
PAI NACIONAL

CINETROP INLASA
(Sarampin/Rubola) (Sarampin/Rubola)
Slo igM

PAI/SEDES

Coordinacin de Red

Establecimiento de Salud

8. MEDIDAS DE TRATAMIENTO, CONTROL Y PREVENCIN


8.1 Tratamiento
no existe tratamiento eficaz. En los casos graves est indicado el tratamiento sintomtico y de soporte
(mantener buena hidratacin). Si es necesario transferir a un centro de mayor complejidad asegurarse que el
traslado sea en las mejores condiciones.

8.2 Mtodos de control

Educacin y Plan de Vacunacin

Informar a la poblacin acerca de los riesgos de contraer fiebre amarilla y tambin sobre las ventajas de la
inmunizacin.
Hacer conocer la necesidad de utilizar mosquiteros cuando se est fuera de las zonas urbanas fumigadas.
Vacunacin total en municipios endmicos.

FIEBRE AMARILLA 99
Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Vacunar a migrantes.
Vacunacin en municipios aledaos a zonas urbanas con infestacin de Aedes aegypti (mosquito vector).

Control de/la Paciente

Aislamiento
Precaucin respecto a la sangre y lquidos corporales.
Evitar el acceso de los mosquitos al paciente durante 5 das despus del comienzo de la enfermedad (mos-
quiteros, rociado local).

Control en la comunidad

Vacunacin en masa comenzando por las personas ms expuestas y las que viven en zonas nfestadas. Eliminar todos
los sitios donde se reproduzca o pueda reproducirse el mosquito transmisor.

Bsqueda activa

La bsqueda activa depender de la captacin y la procedencia del caso y se deber realizar en el lugar probable de
infeccin. Para realizar estas acciones es determinante la investigacin del caso.

Esta ser:

-Bsqueda activa comunitaria

Realizar la bsqueda activa de otros casos sospechosos en las zonas o comunidades donde se presentaron el (los) ca-
so(s) notificado(s) o de muerte de primates.

En la comunidad, en contactos domiciliarios y laborales. Se debe tomar una muestra de suero de personas no vacunadas
que presentaron fiebre en los ltimos 30 das.

-Bsqueda activa institucional

La bsqueda activa debe ser extensiva en todos los establecimientos de salud de las regiones afectadas mediante la bs-
queda retrospectiva de otros casos sospechosos en los registros de consulta mdica.

Se debe realizar en instituciones de salud y otros (escuelas, iglesias, jardines, etc.); en registros mdicos de casos que
cumplan la definicin de caso sospechoso y tuvieron diagnstico clnico para otras enfermedades sin confirmacin de
laboratorio en los ltimos tres meses.

Tambin se har la investigacin retrospectiva de los certificados de defuncin para detectar casos compatibles con la

100 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Fiebre Amarilla
Difteria
Ttanos

definicin de caso.

e. Monitoreo y vacunacin

Monitoreos rpidos de vacunacin

Realizar monitoreos de cobertura de vacunacin antiamarlica en las zonas o comunidades en las que se
presentaron casos sospechosos de fiebre amarilla. El monitoreo rpido en el rea rural debe ser extensivo a las
comunidades aledaas. La cobertura obtenida en los monitoreos rpidos debe ser corroborada por los informes
administrativos.

f. Vacunacin

Se debe realizar actividades de vacunacin como medida preventiva y evitar posibles brotes. Vacunar masivamente a
residentes de la zona y en las comunidades limtrofes que no cuenten con antecedentes de vacunacin previa, promoviendo
prcticas de vacunacin segura.

Vacunar a las personas no vacunadas que ingresan a estas zonas por diferentes motivos.

g. Alerta epidemiolgica a las comunidades

Alertar a la poblacin para que informen casos de personas que cursan con un cuadro compatible con caso sospechoso febril,
muerte de monos y otros cambios en las conductas habituales de los monos.

Las acciones de control ante un caso sospechoso de FA deben ser documentados.

9. ACTIVIDADES DE CONTROL EPIDEMIOLGICO ANTE UN CASO CONFIR-


MADO DE FIEBRE AMARILLA

9.1 Vigilancia comunitaria

Es necesario motivar y promover la participacin activa de las comunidades originarias, colonizadores y


representantes territoriales y sociales organizados para que en conjunto con la participacin de los lde-
res locales, regionales y gobiernos municipales podamos luchar contra la fiebre amarilla.
Las principales acciones de vigilancia comunitaria son:

Colaborar en las actividades de programacin de su Municipio.


Actividades de organizacin y movilizacin de la comunidad.
Actividades de coordinacin con el servicio de salud
Actividades de Informacin en salud.
Actividades de apoyo a la prevencin mediante la vacunacin
Apoyo a la deteccin oportuna de pacientes sospechosos de tener enfermedades

FIEBRE AMARILLA 101


Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Reporte de muerte natural de monos sin causa aparente

La notificacin de muerte de monos es una prctica que debe ser estimulada en la poblacin en general o en
sus Organizaciones Sociales por las autoridades de salud para que sea oportuna, epizootias en monos es
un evento centinela que puede representar la circulacin del virus de la fiebre amarilla y permite la toma de
medidas de proteccin en la comunidad.

9.2. Vigilancia de los huspedes


los huspedes de Fiebre Amarilla en Bolivia son los primates correspondientes a los siguientes gneros.

Alouatta (Mono aullador, manechi o mono colorado).


Ateles (marimono o mono araa)
Cebus (mono martin)
Saimiri (mono ardilla, titi)

El hallazgo de un mono de estos dos gneros, muertos o enfermos deber ser notificado al servicio de
salud ms cercano para que se realice investigacin inmediata.
Esta vigilancia deber realizarse en toda la zona endmica y muy especialmente en los municipios donde se
confirmaron casos los ltimos cinco aos. Para este efecto se informar en una ficha de notificacin para la
vigilancia de epizootias por fiebre amarilla

9.3. Vigilancia del vector reservorio


Los mosquitos del gnero Aedes (Aedes aegypti y Aedes albopictus) son los vectores urbanos de la Fie-
bre Amarilla; mientras la forma urbana de esta enfermedad este ausente en Bolivia (desde el ao 1942),
su vigilancia es fundamental para el mantenimiento de esta situacin epidemiolgica, debido a que la in-
festacin por Aedes aegypti de los Municipios es general en todo el pas y las densidades entomolgicas
reales no son conocidas. Por otro lado la atencin mdica de casos de Fiebre Amarilla selvtica general-
mente demanda servicios en los Centros Hospitalarios de ciudades con mayor complejidad que permitan
una atencin de los casos graves en Unidades de Terapia Intensiva, los que son escasos en Bolivia. Estas
dos situaciones, en la presuncin de la ocurrencia de un caso de Fiebre Amarilla selvtica, pueden repre-
sentar una fuente de infeccin para los vectores que como consecuencias puede dar el inicio de un brote
o epidemia de Fiebre Amarilla urbana.

Plan de Comunicacin e informacin

La informacin y la comunicacin forman un componente importante del Programa de Vigilancia y Control de la fiebre
amarilla en Bolivia y se constituyen en una lnea de accin transversal que complementar y coadyuvar en la ejecucin
y avance para consolidar el control de esta enfermedad.

102 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Fiebre Amarilla
Difteria
Ttanos

Medidas Preventivas

Vacunacin con la vacuna antiamarlica que se administra a los nios (as) de 12 a 23 meses de edad simultneamente
con la vacuna SRP o SR en diferentes jeringas y diferente brazo, si no se administrara simultneamente la otra vacuna se
aplicar un mes despus.

El Reglamente sanitario Internacional recomienda la vacunacin de viajeros hacia zonas enzoticas cada 10 aos, con el
fin de validar el Certificado Internacional contra la Fiebre Amarilla. Sin embargo, para el control de la fiebre amarilla en el
pas se recomienda la vacunacin contra la fiebre amarilla una sola vez es para siempre.

La vacuna se presenta en frascos de 5 y 10 dosis y debe ser conservada siempre bajo refrigeracin entre +2 C y +8 C.

103 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles FIEBRE AMARILLA 103


Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Meningitis Tuberculosa
CIE 10: A17.0

1. ANTECEDENTES

La tuberculosis, denominada antiguamente peste blanca, es la enfermedad infecciosa producida por un solo agente
patgeno (Mycobacterium. tuberculosis) manifestada con mayor frecuencia en el mundo.

La meningitis tuberculosa es la forma ms grave y letal de la tuberculosis y an cuando se cura, es probable que deje
secuelas permanentes en el/la paciente.

Clsicamente la meningitis forma parte de la diseminacin miliar tuberculosa, mediante la cual pequeos tubrculos
son sembrados en el cerebro y meninges debido al vaciamiento de un foco tuberculoso situado en cualquier parte del
organismo y en cualquier momento de la evaluacin de la enfermedad.

Vacuna BCG
La vacuna contra la tuberculosis que ha sido ampliamente usada en todo el mundo ha sido la que obtuvieron Albert Cal-
mette y Camille Gurin en el instituto Pasteur de Lille a partir de M. Bovis La vacuna BCG es un inmungeno altamente
complejo que induce una respuesta bsicamente de tipo celular. Se utiliz por primera vez en 1921, en un recin nacido
hijo de madre con tuberculosis. El nio no desarroll la enfermedad ni padeci efectos adversos.

A partir de ese momento, la vacuna fue ampliamente utilizada. En 1988, la OMS incluy la vacuna BCG en el Programa
Ampliado de Vacunacin, de modo que en el ao 2002, aproximadamente el 80% de todos los nios menores de un ao
haban sido vacunados.

Diferentes estudios han demostrado que la vacunacin con BCG es eficaz en particular contra las ms graves como la
meningitis tuberculosa.

Los hitos importantes de la vacunacin con la BCG en Bolivia son las siguientes:

En 1935 se realiz la campaa pro vacunacin Antituberculosa (Liderada por los Drs Juan Manuel Balczar y Jaime Men-
doza). En 1943 en Sucre fue la Fundacin del Laboratorio de la Vacuna BCG y en 1969 se realiz la Campaa nacional de
vacunacin para el control de la tuberculosis

2. DESCRIPCIN CLNICA

Habitualmente existen antecedentes de deterioro del estado de salud por dos a ocho semanas: malestar, cansancio,
irritabilidad, cambios del comportamiento, prdida de apetito, prdida de peso y fiebre leve.

Como resultado de la inflamacin de las meninges se producen dolores de cabeza y cuello.

Se forma una masa gelatinosa y griscea que compromete la base del cerebro, lo cual produce deterioro de la vista,
parlisis de un prpado, estrabismo, desigualdad de pupilas sordera e hidrocefalia con disminucin de la conciencia.
Compromiso de las arterias por inflamacin y estrechamiento convulsiones, prdida del habla o falta de fuerza en una

104 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Meningitis Tuberculosa
Difteria
Ttanos

o ambas extremidades inferiores.

En los menores de 0 a 4 aos es notorio e importante el llanto, hay tos, vmito (a veces explosivo), rigidez en la nuca, tras-
tornos culo motores y convulsiones.

3. EPIDEMIOLOGA

La Meningitis Tuberculosa es la forma de presentacin con mayor riesgo vital, tambin es la que presenta mayores pro-
babilidades de dejar secuelas permanentes en el paciente.

3.1. Agente etiolgico


Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)

3.2. Reservorio
Seres humanos y en algunas zonas el ganado vacuno y otros mamferos.

3.3 Fuente
Enfermos/as con tuberculosis pulmonar TBP BAAR(+) es la condicin necesaria para el contagio.

3.4. Modo de transmisin


Directo por inhalacin del bacilo presente en ncleos de gotitas procedentes de secreciones bronquiales del
enfermo al toser, expectorar o hablar. La tuberculosis extra pulmonar no es transmisible, excepto la larngea
o cuando existe fstula con secrecin.

3.5 Tiempo de incubacin


variable, para la primoinfeccin, de uno a seis meses.

3.6. Transmisibilidad
todo paciente con Tuberculosis Pulmonar (TBP) BAAR(+) es contagioso durante el perodo que elimina bacilos,
es decir que se contagia hasta quince das despus de iniciado el tratamiento adecuado.

3.7. Susceptibilidad
el riesgo de presentar la enfermedad es mayor en:
Menores desde recin nacidos a 4 aos sin vacuna BCG.
Personas que han tenido contacto con enfermos/as TBP BAAR (+).
Quienes presentan enfermedades intercurrentes como silicosis, cncer, virosis y diabetes entre otras.
Individuos afectados con VIH/SIDA.
Desnutridos/as.

3.8. Inmunidad

Ministerio de Salud 105


Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

la vacuna BCG confiere al individuo proteccin contra formas graves de tuberculosis, en especial contra la
meningitis tuberculosa y la miliar, de ah la importancia de su aplicacin a todo recin nacido. Las nias y nios
que por alguna razn no hayan recibido inmunizacin al nacer debe ser vacunadas antes de cumplir el primer
ao de edad.

4. Diagnstico
4.1. Diagnstico epidemiolgico
Historia familiar de tuberculosis.

4.2. Diagnstico clnico


Signos y sntomas compatibles con meningitis tuberculosa y/o miliar.

4.3. Diagnstico laboratorial


realizado en Lquido cefalorraqudeo obtenido por puncin lumbar. Este lquido debe tener caractersticas
compatibles con una meningitis tuberculosa.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se realiza el diagnostico diferencial con meningitis de otras etiologas.

6. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
6.1. Definiciones de casos
a) Caso sospechoso
Cualquier caso en el que se sospeche de meningitis (evolucin de signos menngeos de dos a ocho semanas).

b) Caso confirmado
Se confirma por la bacteriologa positiva para Mycobacterium tuberculosis en lquido cefalorraqudeo.

6.2. Conducta
Frente a un caso sospechoso de meningitis tuberculosa.

a) Notificacin
De acuerdo a los lineamientos tcnicos del Programa Nacional de Tuberculosis el cual cuenta con el formulario
para informe de notificacin de tuberculosis y meningitis tuberculosa por grupo etario (ver anexo).

b) Investigacin epidemiolgica
De acuerdo a los lineamientos tcnicos del Programa Nacional de Tuberculosis, el cual se basa en la bsqueda
activa de casos cercanos o que probablemente hayan estado en contacto con el paciente que cursa la menin-
gitis tuberculosa. Se realiza la notificacin de acuerdo al formulario anteriormente mencionado, as como el
estudio de casos sospechosos y la quimioprofilaxis para cortar la transmisin del bacilo de la tuberculosis.

106 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Meningitis Tuberculosa
Difteria
Ttanos

c) Recoleccin y envo de muestras


El diagnstico de meningitis tuberculosa presenta algunas dificultades ya que en principio requiere de un
cultivo con resultados a largo plazo. Sin embargo, la muestra adecuada para realizar el diagnstico de menin-
gitis tuberculosa es el Lquido Cefalorraqudeo (LCR), donde la toma debe ser obtenida por un mdico espe-
cialista, ya que es un procedimiento muy delicado y doloroso para el paciente, que requiere de condiciones
estriles.
El mdico debe pedir a la persona recostarse de costado, con las rodillas dobladas hasta tocar su abdomen, y
mantener la cabeza inclinada con la barbilla pegada al trax, de manera que tenga la espalda arqueada.
Debe realizar la asepsia correspondiente de la piel; se aconseja limpiar primero con alcohol yodado al 2% y
posteriormente con alcohol desinfectante, es decir de 70.
Inyectar anestsico loca: Usualmente se aplica entre la 3 y 4 vrtebra lumbar. Posteriormente se realiza la
insercin de una aguja espinal delgada la cual, tras cruzar los msculos de la espalda, perfora las meninges y
permite la recoleccin de LCR.
Una vez retirada la aguja se realiza nuevamente la asepsia de la espalda del paciente, se coloca una banda
adhesiva y se le solicita que permanezca acostado por espacio de 6 a 8 horas.
La muestra se debe enviar inmediatamente al laboratorio sobre todo para el examen citoqumico porque esta
se caracteriza por ser clara, transparente, a veces como agua de roca, rara vez opalescente. Existe un aumento
de la albmina por encima de 40 mg/dL, la glucosa por lo general se encuentra disminuida por debajo de 50
mg/dLen el 75% de los casos; los cloruros fluctan entre 600 a 700 mg/; con celularidad de 25-100/mm3 a predo-
minio mononuclear (al inicio puede encontrarse 50% polimorfonucleares); proteinorraquia alta de 100-200 mg/
dl y ADA (adenosin deaminasa) mayor a 9 UI (S y E >90% para LCR).
Rara vez se visualiza el bacilo en el LCR por examen directo por lo que para identificar el germen se debe enviar
la muestra a los laboratorios aptos para realizar el cultivo pertinente.

7. MEDIDAS DE CONTROL Y TRATAMIENTO


7.1. TRATAMIENTO
El tratamiento es, segn las normas del Programa Nacional contra la Tuberculosis.

7.2. Mtodos de control


Educacin y Plan de Vacunacin
Educar a la poblacin acerca de los riesgos de la Tuberculosis pulmonar y la meningitis tuberculosa y tambin so-
bre la importancia de la vacunacin a recin nacidos/as.
La vacunacin se hace de acuerdo al PAl es decir una dosis nica a recin nacidas/os.

Control al/la Paciente
Notificacin mensual de casos.

Ministerio de Salud 107


Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Registro de casos de acuerdo a normas nacionales.


Tratamiento gratuito.

Control en la Comunidad
Interrogatorio sobre sntomas respiratorios a todos los familiares y personas que conviven con el/la paciente.

Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin


La deteccin pasiva debe realizarse en todos los servicios de salud. Las personas que presenten sntomas y
signos coincidentes con meningitis tuberculosa deben ser referidas a centros mdicos donde se puedan efec-
tuar punciones lumbares y hacer los anlisis respectivos.
Se debe llevar el registro de casos de meningitis tuberculosa y compararlo con los reportes de cobertura de
vacunacin provistos por el SNIS.

Medidas Preventivas
Mejorar las condiciones sociales que aumentan el riesgo de infeccin como el hacinamiento.
Curar a los adultos con tuberculosis pulmonar positiva.
Vacunacin con BCG en dosis nica al recin nacido, caso contrario aplicar la vacuna BCG a los menores de un
ao.
La vacuna debe transportarse, distribuirse y conservarse entre +2 C y +8 C. Durante su empleo debe estar
protegida de la luz y el calor.
Una vez preparada la vacuna no puede utilizarse despus de 8 horas debiendo desecharse el sobrante des-
pus de cada jornada de trabajo.

108 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


TetanosHepatitis
Difteria
Ttanos
del B Nacido
Recien

Hepatitis B
CIE 10: B16

1. DESCRIPCIN CLNICA

Descripcin
La Hepatitis B es una enfermedad de origen viral, de evolucin aguda o crnica, afecta el hgado produciendo inflama-
cin y respuesta autoinmunitaria. Su gravedad vara considerablemente desde una infeccin asintomtica a una enfer-
medad subaguda con ictericia o un cuadro de Hepatitis fatal fulminante. La Hepatitis B se conoce tambin con el nombre
de Hepatitis por suero, Ictericia por suero Homlogo o Hepatitis por antgeno Australia.

Aspectos clnicos
La descripcin del cuadro clnico corresponde a las formas benignas, no mortales, que no dejan secuelas y que se resuel-
ven en el lapso de un mes como mximo y comprenden ms del 90% del total de los casos clnicos de hepatitis.

a) Fase prodrmica o preictetrica


Se caracteriza por anorexia, nusea, vmito, fatiga extrema, fiebre moderada (casi nunca sobrepasa 35.8C) cefalea y
malestar difcil de precisar en el rea heptica. A la exploracin fsica se constata hepatomegalia dolorosa. La duracin
de la fase prodrmica es de cinco a ocho das; ocasionalmente es ms corta y se describen casos en los que se llega a la
fase ictrica sin haber cursado una etapa prodrmica.

b) Fase ictrica o de estado


Con la ictericia se acenta la coluria y se presenta hipocolia o acolia.

c) Fase postictrica:
Es frecuente que despus de haber desaparecido la ictericia, el hgado no disminuya su tamao y que los pacientes pre-
senten astenia, fatiga, anorexia, meteorismo y trastornos digestivos muy variados.

La duracin es variable pero en la gran mayora de los casos no persiste ms de dos o tres meses.

La hepatitis aguda por VHB (Virus Hepatitis B) evoluciona a la cronicidad en el 90% de los individuos que adquirieron la
infeccin en el perodo neonatal y en el 5 a 10% de las personas infectadas despus de la primera dcada de la vida.

Diagnstico
Aunque se puede realizar clnicamente, el diagnstico de infeccin aguda por VHB se hace principalmente mediante se-
rologa, siendo efectivo en un 90% a 95% de los casos con la deteccin del antgeno de superficie de hepatitis B (AgHBs)
que aparece en el suero durante el perodo de incubacin (2-7 semanas antes del inicio de los sntomas). Persiste durante
la enfermedad y desaparece en la convalecencia.

Diagnstico Diferencial
Otras hepatitis
Intoxicaciones con metales pesados o medicamentosas
Insuficiencias hepticas o metablicas

Ministerio de Salud 109


Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Complicaciones
Mundialmente, el VHB causa el 80% de los casos de cncer heptico.
El cncer heptico primario es una de las tres causas principales de mortalidad.
El 70 al 90% de los nios y nias que se infectan al nacer se convierten
en portadores/as crnicos/as.
Cuando los nios portadores/as crnicos/as llegan a adultos, el 25%
muere de cncer heptico primario o cirrosis.
Entre el 5 y 10% de los adultos que padecen de infeccin aguda y permanecen como portadores crnicos.
La tasa de letalidad en pacientes hospitalizados es menor aI1%.

Tratamiento
No existe tratamiento especfico, por lo tanto este debe ser sintomtico con medidas generales, dieta hipo-
grasa, hipercalrica, reposo, abstinencia alcohlica, hepatoprotectores.
El interfern constituye un tratamiento eficaz en algunos casos de VHB aguda.

2. DESCRIPCIN EPIDEMIOLGICA

Agente
Virus de Hepatitis Tipo B

Distribucin y frecuencia

La infeccin por el virus de la Hepatitis B es un problema de proporcin mundial. Tres cuartos de la poblacin mundial
reside en zonas donde la prevalencia de la infeccin crnica es igual o mayor al 29%.

Datos de la OMS indican que en el mundo ms de dos millones de individuos han sido infectados con el virus de la Hepati-
tis B (VHB), de los cuales 280 millones son portadores crnicos asintomticos, reportndose cada ao en el mundo cerca
de dos millones de muertes causadas por Hepatitis B en personas portadoras crnicas Quienes en su mayora mueren
por Hepatitis activa crnica, cirrosis y/o cncer heptico primario.

Reservorio
El reservorio de la hepatitis B es el ser humano. Hasta el momento no se identifica ningn reservorio animal. Los monos,
principalmente el chimpanc, son los nicos animales susceptibles de enfermar de hepatitis B.

Modo de Transmisin
El virus B (VHB) se ha considerado tradicionalmente infectante por la va parenteral (transfusiones, inyecciones, tatuajes
o escarificaciones) y ciruga sexual y perinatal.

110 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


TetanosHepatitis
Difteria
Ttanos
del B Nacido
Recien

Perodo de Incubacin
Vara de 45 a 160 das, con un promedio de 100 das

Periodo de Transmisibilidad
Se ha demostrado experimentalmente que la sangre de voluntarios inoculados es infectante semanas antes de que
comiencen los primeros sntomas y lo sigue siendo durante todo el curso clnico agudo de la enfermedad y en la fase de
portador crnico, que puede durar toda la vida.

Susceptibilidad
La susceptibilidad es universal.

Inmunidad
La inmunidad adquirida por la enfermedad o vacunacin es de por vida. La inmunidad protectora aparece despus de la
infeccin si surgen anticuerpos contra el AgHSs antgeno de superficie.
La administracin adecuada de la vacuna contra la hepatitis B protege de la enfermedad al 95 a 98% de los individuos
que la reciben.

3. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Actualmente no se realiza vigilancia epidemiolgica, pero cuando se realice esta vigilancia se contara con el manual
respectivo

4. MTODOS TRATAMIENTO, CONTROL Y PREVENCIN

Tratamiento.-
No existe tratamiento especfico, por lo tanto este debe ser sintomtico con medidas generales, dieta hipograsa, hiper-
calrica, reposo, abstinencia alcohlica, hepatoprotectores.
El interfern constituye un tratamiento eficaz en algunos casos de VHB aguda.

Medidas de control.-
Educacin y Plan de vacunacin
Educar al personal de salud sobre:
Normas de bioseguridad.
Manejo de muestras serolgicas
Control de la sangre transfusional.
Y a la poblacin general:
Sobre modos de transmisin y prevencin de la Hepatitis B

Ministerio de Salud 111


Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

Control del/la Paciente


Las personas enfermas deben ser aisladas y se evitar la exposicin a sangre y otros lquidos corporales del/la mismo/a
paciente.

Control en la comunidad
Vacunacin a nios menores de 1 ao (Pentavalente)

Bsqueda Activa, Monitoreo y Vacunacin


No se realiza bsqueda activa.
Las coberturas de vacunacin de la vacuna pentavalente se monitorean a travs del SNIS. No se desencadenan acciones
de vacunacin para el control de foco.

Medidas preventivas.-
La vacunacin es una medida preventiva. La aplicacin de la vacuna pentavalente en menores de un ao.
La vacuna contiene dos frascos: en uno viene la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en forma liofilizada; en
el otro viene 0.5 ml de la vacuna DPT combinada con HB en forma lquida; el contenido de este ltimo sirve de solvente
para la vacuna Hib.

La vacuna debe mantenerse en refrigeracin a una temperatura entre +2 C y +8 C.


El esquema primario es de tres dosis, cada una de 0.5 ml, administradas por va intramuscular con intervalos de dos me-
ses, idealmente a los dos, cuatro y seis meses de edad.

En el personal de salud se aplica 3 dosis de la vacuna, la 1 dosis al contacto, la 2 dosis al mes de la primera dosis, la 3
dosis a los 5 meses de la segunda dosis. La presentacin se encuentra en frascos unidosis de 1 ml con una suspensin
homognea de color blanquecina con 20 mcg de antgeno de superficie purificado de la hepatitis B; sta debe ser con-
servada +2 C y +8 C.

112 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


TetanosParotiditis
Difteria
Ttanos
del Recien Nacido

Parotiditis
CIE 10: B26

1. ANTECEDENTES

La parotiditis es una enfermedad infecciosa aguda que origina una inflamacin no supurada de las glndulas parotidas,
pero que puede afectar tambin al mismo tiempo -aunque en forma aislada- otras glndulas, principalmente las saliva-
les, los testculos, las meninges y el pncreas. Esta enfermedad ataca sobre todo a nias, nios y jvenes.

2. DESCRIPCIN CLNICA

La parotiditis suele iniciarse con una fase prodrmica breve, caracterizada por febrcula, malestar y anorexia.
A continuacin se presentan el crecimiento e hipersensibilidad tpicos de las glndulas salivales que, al inicio, puede ser
unilateral, aunque despus afecta la partida contralateral. Este crecimiento doloroso contina durante unos tres das,
llegando generalmente al mximo durante este ltimo da y luego disminuyen tanto el dolor como la tumefaccin.
Dentro de las complicaciones ms importnte3s de esta patologa son:
La meningitis asptica, que es la complicacin ms comn y ocurre en 50% a 60% de los pacientes.
Las meningitis sintomticas ocurren en 15% de los pacientes y se resuelven sin secuelas en tres a 10 das.
La oforitis (inflamacin del ovario), que ocurre en 5% de las mujeres en la etapa postpuberal. Puede simular un cuadro de
apendicitis y desaparecer sin dejar secuelas.
La orquitis (inflamacin del testculo), que es la complicacin ms comn en los varones en la etapa postpuberal. Ocurre
en 20% a 50% de los casos generalmente despus de la parotiditis, pero puede aparecer antes, simultneamente o ser el
nico sntoma.

3. EPIDEMIOLOGIA
3.1. AGENTE ETIOLGICO
Virus de la parotiditis (paramixovirus)

3.2. RESERVORIO
El hombre. No se conoce el estado de portador.

3.3. FUENTE
Secreciones nasofarngeas y utensilios infectados.

3.4. MODO DE TRANSMISIN


Por diseminacin de gotitas y por contactos directo con la saliva de una persona infectada.

3.5. PERIODO DE INCUBACIN


Por lo comn 18 das variando entre 12 y 25 das.

3.6. TRANSMISIBILIDAD
El virus se ha aislado de la saliva desde 6 a 7 das antes de que la parotiditis se manifieste hasta nueve das
despus de su manifestacin.
Las personas expuestas no inmunes deben considerarse infecciosas desde el duodcimo (12) da hasta el vigsi-
mo quinto (25) da despus de la exposicin
El periodo de contagio mximo ocurre unas 48 horas antes del comienzo de la enfermedad.

Ministerio de Salud 113


Vigilancia
Vigilancia Epidemiolgica
Epidemiolgica

3.7. Susceptibilidad
Universal. Todas las personas sin inmunidad por enfermedad o por vacunacin.

3.8. Inmunidad
La inmunidad suele ser permanente y surge despus de infecciones no manifiestas y tambin clnicas.
La inmunidad por vacunacin se produce en el 95% de personas que recibieron una dosis nica de Triple viral
y es de larga duracin.

4. DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico, pudiendo ser confirmado mediante estudios serolgicos, con deteccin de IgM por Elisa. El
virus puede ser aislado en muestras de orina, saliva y lquido cerebro-espinal recolectadas dentro de los primeros cinco
das de la enfermedad.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Parotiditis supurativas
Adenitis cervical
Tumores parotdeos

6. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Caso sospechoso
Todo caso que presente inflamacin uni o bilateral de las glndulas partidas/ salivales por ms de dos das sin otra causa
aparente.

Caso confirmado
Aunque existen mtodos disponibles para la confirmacin de casos, en esta etapa la confirmacin ser por clnica.

6.1 Conducta
Frente a un caso sospechoso de parotiditis:

Notificacin
Se debe notificar en la semana epidemiolgica correspondiente

Investigacin de cada caso


Investigacin del estado vacunal
Anlisis del monitoreo de coberturas del municipio

Toma y envo de la muestra.

114 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


TetanosParotiditis
Difteria
Ttanos
del Recien Nacido

No se realiza porque el diagnstico es slo clnico.

7. MEDIDAS DE CONTROL Y TRATAMIENTO

Medidas Preventivas
Vacunacin en una sola dosis de SRP (descrita anteriormente) que se administra a nios (as) de 12 a 23 meses de edad.

Educacin y Plan de Vacunacin


Educacin a la poblacin sobre los riesgos de la parotiditis.
En cuanto a la vacunacin, esta se realiza de 12 a 23 meses de edad segn el esquema del PAI.

Control del/la paciente


Las y los enfermos no deben asistir a la escuela o a su lugar de trabajo, si en estos sitios existen personas no vacunadas,
por lo tanto susceptibles a contraer parotiditis. Este aislamiento debe mantenerse durante los 9 das posteriores al
inicio de la enfermedad.

Control en la comunidad
Investigacin de los contactos y de la fuente de la infeccin.
Vacunacin de los contactos: susceptibles de 12 a 23 meses.
En caso de epidemia se debe vacunar a todas las personas susceptibles de 12 a 23 meses en especial a quienes
se hallen en riesgo por exposicin. No existe contraindicacin en volver a vacunar a quienes ya recibieron
inmunizacin previa.

Ministerio de Salud 115


Bioseguridad y transporte de
muestras
CONSIDERACIONES GENERALES Y BIOSEGURIDAD

El personal del vacunatorio y el personal de salud que recolecte muestras para la vigilancia epidemiolgica del PAI, de
los establecimientos de salud de Nivel I, II y III deben cumplir con todos los requisitos de Bioseguridad establecidos en el
Programa Institucional del propio establecimiento de salud.

El personal debe cumplir los principios bsicos de Bioseguridad como la universalidad, uso de barreras y eliminacin
adecuada de los residuos.

Universalidad
El personal del vacunatorio y que recolecte las muestras debe tomar las precauciones para prevenir que la piel de
las manos entre en contacto con membranas mucosas que pueden dar origen a accidentes, estando o no previsto el
contacto con la sangre o cualquier otro fluido corporal.

Uso de barreras
Comprende el concepto de evitar la exposicin directa a sangre y otros fluidos orgnicos potencialmente contaminantes
mediante la utilizacin de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos. La utilizacin de barreras
(ej. guantes) no evitan los accidentes de exposicin a estos fluidos pero disminuyen las consecuencias de dicho accidente.

Eliminacin de residuos
Comprende todas la acciones tcnico administrativas que los vacunatorios y el personal de salud que recolecte las
muestras para la vigilancia epidemiolgica deben cumplir a fin de minimizar los riesgos asociados a los residuos es-
pecialmente cortopunzantes utilizados en la administracin de vacunas y recoleccin de muestras, son depositados y
eliminados sin riesgo.

Normas de trabajo en los establecimientos de salud


Las puertas del vacunatorio y del lugar donde se recolecten las muestras deben estar cerradas y el acceso al
mismo deber estar restringido mientras se lleve a cabo esta actividad.
El vacunatorio y lugar donde se recolecta la muestra debe mantenerse limpio, ordenado y libre de materiales
extraos.
El lugar donde se deposita el paquete fro para la preparacin y/o conservacin de las vacunas antes de su
administracin debe estar limpio y libre de polvo.
El vacunador y el personal de salud que recolecte las muestras debe eliminar los cortopunzantes de forma
segura en las cajas de desecho seguro.
No se debe comer, beber, fumar y/o almacenar comidas en los refrigeradores o muebles destinados para la

116 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


conservacin de vacunas, material y muestras destinados al uso exclusivo de los programas de inmunizacin.
El personal del vacunatorio y que recolecta muestras, antes iniciar la tarea diaria, debe lavarse las manos en
agua y jabn en casos extremos deber realizar con alcohol gel.

OBTENCIN DE MUESTRAS

Una de las funciones del PAI como parte de la vigilancia epidemiolgica de aquellas enfermedades inmunopreve-
nibles es la recoleccin de muestras como ser: sangre, heces, hisopado nasofarngeo as como tambin orina y
tejido heptico para procedimientos con fines de diagnstico.

Para garantizar los resultados, la fase preanalitica debe ser desarrollada de acuerdo a las especificaciones de
cada tipo de muestra a ser obtenida.

La obtencin de muestras biolgicas de cualquier tipo trae consigo riesgos biolgicos para el personal que realiza la
tarea, por lo tanto, el personal debe cumplir los siguientes requisitos:

Usar guantes siempre que exista la posibilidad de estar en contacto con sangre o cualquier lquido biolgico.
Usar proteccin respiratoria cuando se realice hisopado nasofarngeo.
Usar guardapolvo o mandil solo en el lugar de trabajo evitando salir a reas de libre trnsito como pasillos,
comedores, auditorios, etc.
El personal debe contar con esquemas completos de vacunas especialmente Hepatitis B y Ttanos.
En caso que el personal que vaya a tomar la muestra tenga en las manos, heridas, lesiones y abrasiones debe
evitar realizar la tarea o, en su defecto, deber cubrir la piel afectada y usar en lo posible doble guante.
Debe lavarse las manos antes y despus de cada procedimiento de recoleccin de muestras.
Descartar los residuos de forma adecuada.
Registrar y hacer el seguimiento en caso de accidentes.

Normas de higiene personal


Mantener el cabello recogido
Uas cortas
No usar maquillaje
No fumar ni comer en reas donde se realiza la toma de muestras
Evitar el uso de joyas

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 117


TRANSPORTE SEGURO DE MUESTRAS

Se debe tener especial cuidado para el envo de muestras alos Laboratorios de Referencia Nacional, CENETROP
que analiza las muestras procedentes de Santa Cruz, Cochabamba, Tarija, Chuquisaca, Beni y Cobija, e INLASA
apoya a los departamentos de La Paz, Oruro y Potos.

El envo y t r a n s p o r t e de muestras biolgicas a nivel nacional deben cumplir con los requisitos establecidos en la
norma Boliviana de Bioseguridad que estipula el uso de triple embalaje, identificacin y requisitos para el transporte.

EMBALAJE

El embalaje o empaque es un conjunto de recipientes o envolturas que contienen muestras biolgicas de manera
temporal. La funcin del embalaje es proteger el contenido, facilitar la manipulacin, informar sobre sus condiciones de
manejo, requisitos legales, contenido, etc.

Para el transporte de muestras biolgicas el embalaje consta de los siguientes recipientes:

a) El recipiente primario

Es el recipiente que contiene la muestra. Puede ser de vidrio o plstico y debe tener un cierre hermtico a prueba de filtra-
ciones. Este recipiente debe contener datos generales del paciente y el tipo de muestra (ver anexo etiquetas).

Para evitar el derrame de la muestra durante el transporte, estos recipientes deben contener tapa a rosca de preferencia
y deben ser sellados con papel parafilm u otro material seguro de manera que se impidan fugas.

El recipiente c o n t e n i e n d o l a m u e s t r a s debe ser cubierto con material absorbente (toallas de papel absor-
bente, algodn hidrfilo) en cantidad suficiente para absorber todo el lquido en caso de derrame.

b) El recipiente secundario

Es un segundo recipiente que encierra y protege al recipiente primario, por lo tanto, debe ser de plstico, re-
sistente, impermeable y a prueba de filtraciones. Cuando se colocan varios recipientes primarios dentro de uno
secundario, los primarios debern ser envueltos con papel absorbente en forma individual.

Se debe usar suficiente material absorbente para proteger a todos los recipientes primarios y evitar choques entre
ellos; por lo tanto, si existen espacios vacos entre los/el recipiente primario y el secundario deben ser rellenados
con papel absorbente.

Los recipientes primarios o secundarios utilizados para sustancias infecciosas y para especmenes de diagns-
tico debern ser capaces de soportar sin filtraciones la presin interna que se produzca en una gama de -40
C hasta +55 C.

118 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


c) Recipiente Terciario

Debe ser rgido, preferentemente de cartn prensado para asegurar proteccin de los daos externos tales como agua
y daos fsicos durante el transporte y manipulacin. El recipiente secundario debe colocarse dentro de este reci-
piente que contiene refrigerantes o hielo.
As mismo, en una bolsa plstica en el interior del recipiente primario se debe colocar los formularios de datos (fichas
epidemiolgicas) relativos a la muestra, como cartas y dems material informativo que permitan identificarla o
describirla.

SISTEMA TRIPLE DE EMBALAJE

En el caso del envo de las muestras a nivel nacional para la vigilancia de las otras enfermedades inmunoprevenibles, el
sistema de triple empaque se debe realizar como se detalla a continuacin.

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 119


MARCADO Y ETIQUETADO DEL EMBALAJE

Remitente: Dra. Dolores Rengel .


Cargo: Jefe Departamental de laboratorios
Telfono: (4) 6643267 (4)6643268
En caso de emergencia llamar a: (4) 6648779 Lic. Nelly Aguado

Seores: CENETROP
Laboratorio de Inumologia y Biologia Molecular
AV 26 DE FEBRERO SQ. CENTENARIO TELEF 3542006 fax 3541801
En caso de emergengia 75006947 Dra. Yelin Roca

Seores INLASA
Laboratorio: de Virologa
Direccin: Pasaje Rafael Subieta, 1889.
Miraflores. LA PAZ
Telfono: (2) 2226670
En caso de emergencia llamar a: 772 40380

El Programa Ampliado de Inmunizacin realiza el envo de la muestras de heces sospechosas de Parlisis Fl-
cida Aguda al Laboratorio de MALBRAN - Argentina utilizando como embalaje externo un envase de polies-
tireno (plastoformo) adems de una caja de cartn como se observa en figura 10 y 11.

Fig.10

Fig. 11

120 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


El expedidor o remitente es responsable de que todas las marcas y etiquetas necesarias, de acuerdo al bulto o
paquete de mercanca, se hayan efectuado de acuerdo con la reglamentacin.

MARCAS Y ETIQUETAS

Marcas son:

Nombre y direccin del destinatario


Nombre y direccin del remitente
Nombre y telfono del responsable del envo

Cada paquete debe estar marcado en la parte exterior con:

Datos del destinatario (nombre y direccin)


Datos del remitente (nombre y direccin)
Nombre y telfono del responsable del envo

Estas marcas deben ser legibles y colocadas de tal manera que no puedan ser ocultadas u opacadas. Las marcas
requeridas deben ser capaces de soportar la exposicin a la intemperie sin una reduccin sustancial de su legibi-
lidad.

ETIQUETAS
Etiqueta de sustancia infecciosa

Para cada bulto y sobre de embalaje que requiera etiquetado el expedidor se tiene que eliminar o tachar todo etique-
tado inadecuado que ya exista en el bulto o sobre embalaje; utilizar nicamente etiquetas de calidad duradera y
de especificacin correcta.

Fijar la etiqueta o etiquetas adecuadas en el lugar o lugares correctos y de forma segura, es decir, pegados en
las partes laterales del paquete, de tal forma que no puedan despegarse fcilmente.

Existen diferentes etiquetas que deben ser empleadas de acuerdo al material que se est enviando (ver anexo).
La etiqueta ms comnmente utilizada es la etiqueta de riesgo que debe ir en el paquete cuando se trata de sus-
tancias infecciosas categora A que es la siguiente:

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 121


RIESGO: INFECCIOSO ( PERECIBLE)
Responsable: (Nombre de Personal responsable)
En caso de emergencia avisar a: (N de celular del responsable)
TELF: N de telfono para cualquier emergencia

Los paquetes que contengan material biolgico lquido deben ser empacados de tal forma que las tapas de los
recipientes interiores estn orientadas hacia arriba; el lado superior del paquete debe ser sealado por dos eti-
quetas de Orientacin del paquete que deben ser colocadas en dos lados opuestos del paquete.

Etiqueta orientacin del paquete

Tambin se pueden utilizar etiquetas con las indicaciones ESTE LADO PARA ARRIBA o ESTE EXTREMO PARA
ARRIBA que se colocan en la parte superior del exterior del paquete.

En el caso de los bultos que contengan especmenes de diagnstico simplemente debe tener el texto o etiqueta
de ESPECMENES DE DIAGNSTICO y en el caso de los paquetes que contengan material biolgico lquido deben
ser tratados como se mencion anteriormente y ser empacados de tal forma que las tapas de los recipientes inte-
riores estn orientadas hacia arriba; el lado superior del paquete debe ser sealado por dos etiquetas de Orien-
tacin del paquete, las cuales deben ser colocadas en dos lados opuestos del paquete.

122 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


TRANSPORTE
Las reglamentaciones acerca del transporte de material biolgico apuntan a asegurar que el pblico y el personal de la
cadena de transporte estn protegidos de la exposicin a cualquier agente que se encuentre en el envase. Por esta ra-
zn existe una serie de medidas bsicas aceptadas internacionalmente y unas normas de sentido comn que se deben
respetar cuando la muestra biolgica se enva desde el lugar en el que se genera hasta el lugar en el que se analiza.

En el transporte se puede distinguir diferentes situaciones como :

a) Transporte interno
El Transporte interno de la muestra incluye la transferencia de especmenes de la consulta mdica/bloque opera-
torio al laboratorio dentro de la propia instalacin; de un hospital o de un punto de toma de muestra perifrico a un
laboratorio de diagnstico centralizado; o de un laboratorio a otro.

El cuidado que se debe tener con los tubos o recipientes que contienen las muestras es que deben depositarse y
ser transportados en gradillas de seguridad de tal forma que mantengan su posicin vertical. No deben ser llevados
en la mano o sueltos y se los debe situar en una gradilla dentro de un contenedor de transporte que pueda retener
fugas o derrames y asegurar una proteccin adicional.

Si es posible, el contenedor de transporte debe tener en la base papel absorbente humedecido con un desinfectante
(lavandina al 0.5%).

b) Transporte por carretera o superficie


En el caso de que las muestras para anlisis tengan un transporte por carretera o superficie, el contenedor obli-
gatoriamente debe ser hermtico de forma que impida toda fuga o derrame. Tambin debe contener en la base
papel absorbente humedecido con un desinfectante (lavandina al 0.5%) de manera que si existe algn derrame,
ste no traiga mayores consecuencias.

c) Transporte areo
Finalmente se tiene el transporte por correo/areo, para lo cual se deben tomar en cuenta adems de las normas
mencionadas anteriormente, las normas internacionales como las establecidas por IATA (Asociacin de Transporte
Areo Internacional).
Dichas normas mencionan que est estrictamente prohibido que los pasajeros lleven sustancias infecciosas
con ellos o en su equipaje de mano cuando viajan en compaas areas internacionales, as como est prohibido
el uso de correo diplomtico.

IATA tambin establece la cantidad neta de material que se enva de acuerdo al tipo de material biolgico. Si se trata
de sustancias infecciosas de la categora A, la cantidad neta que pueden colocarse en un recipiente exterior de em-
balaje es de 50 mL o 50 g si se transporta en un avin de pasajeros. Sin embargo el lmite por paquete es de 4 L o 4 Kg
si se transporta en avin de carga u otros medios. En el caso de las sustancias infecciosas de la categora B, la cantidad
aceptable mxima para el recipiente primario es de 1 litro y el peso neto aceptable no debe exceder de los 4 L o 4 Kg.

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 123


Para el transporte de especmenes de diagnstico los recipientes primarios pueden contener hasta 500 mL cada
uno, teniendo en cuenta que el volumen total en el paquete externo de envo no puede exceder los 4 L.

Cualquiera sea el sistema de transporte elegido, lo importante es garantizar que la muestra llegue integra al lugar
de diagnstico y que no tenga ninguna posibilidad de que se haya derramado de los embalajes empleados para
el envo.

PLANIFICACIN DEL TRANSPORTE

El transporte y transferencia eficientes de material biolgico requiere una buena coordinacin entre el remiten-
te, la compaa de transporte y el destinatario (laboratorio o centro que recibe) para asegurar que el material es
transportado de forma segura y que llega a su destino oportunamente y en buenas condiciones. Este tipo de coor-
dinacin depende de una comunicacin bien establecida y de una relacin de colaboracin entre las tres partes
involucradas.

Describiremos las responsabilidades especficas de cada uno de los involucrados para lograr el objetivo.

a) Remitente o Expedidor

Es responsable de la identificacin correcta - completa y clasificacin de todas las muestras biolgicas destinadas
a ser transportadas.

Con anticipacin debe hacer los arreglos con el destinatario de las muestras incluyendo la determinacin de la
necesidad de un permiso de importacin.

Con anticipacin debe hacer los arreglos con la compaa de transporte para asegurar que el envo ser aceptado
para su transporte apropiado, por la ruta ms directa y evitar que su llegada sea en un fin de semana o da feriado.

Se encarga de preparar la documentacin necesaria incluyendo los permisos y los documentos de despacho y envo.

Adems notificar al destinatario de los arreglos para el transporte una vez sea conocidos y con suficiente antici-
pacin a la hora programada de llegada.

b) Transportador u Operador

Se encarga de proveer al remitente los documentos de despacho y envo, y las instrucciones para su llenado; acon-
seja al remitente sobre el embalaje apropiado.

Ayuda al remitente a hacer los arreglos por la ruta ms directa y luego la confirma; guarda y archiva la documen-
tacin para envo y transporte.

124 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Verifica las condiciones en que el envo debe ser mantenido durante su transporte y notifica al remitente de re-
trasos que se esperan o que ocurren durante el transporte.

c) Destinatario

Obtiene la autorizacin necesaria de las autoridades nacionales para la importacin y provee al remitente con los per-
misos, cartas de autorizacin u otros documentos que sean requeridos por las autoridades nacionales

Hace los arreglos para recoger el envo de la forma ms eficiente y oportuna una vez llegue a su destino. Inmediata-
mente despus de recibir el envo, lo notifica al expedidor o remitente.

RECEPCIN Y APERTURA

Los puntos de recepcin deben estar perfectamente identificados para el personal que transporte las muestras
y ser el nico punto donde se puedan entregar al remitente con los permisos, cartas de autorizacin u otros docu-
mentos que sean requeridos por las autoridades nacionales.

Es conveniente que el personal del servicio de recepcin sepa con antelacin el nmero de muestras que va a
recibir, lo que asegura la posibilidad de evitar muestras perdidas o en paradero desconocido.

La persona a cargo de la recepcin debe estar capacitada en bioseguridad por si exista algn tipo de derrame pue-
da tomar todas las medidas necesarias para que no exista contaminacin del ambiente y de su persona.

GARANTA DE CALIDAD EN VIGILANCIA

La garanta de la calidad toma en cuenta a los procedimientos organizativos y las condiciones de planificacin, reali-
zacin, supervisin, registro y notificacin de las actividades; facilita una planificacin adecuada de las actividades y la
provisin de los medios suficientes a fin de llevarlas a cabo. Favorece una notificacin completa y exacta y proporciona
un medio de verificacin de la integridad de las actividades.

Es importante que en cada proceso exista control para garantizar la calidad de informacin de la vigilancia en general
(notificacin, captacin e investigacin de casos, resultado de laboratorio).

La red de laboratorios permite normalizar las tcnicas para analizar las muestras, ya que los procedimientos normaliza-
dos de trabajo aportan uniformidad, regularidad y fiabilidad en cada una de las actividades realizadas en el laboratorio;
permiten reducir los errores sistemticos, impartir capacitacin y orientacin al personal nuevo; permiten el desarrollo
de nuevas tecnologas y mtodos analticos, aislar los virus. En el caso de poliomielitis permiten distinguir entre el virus
de la vacuna y el salvaje; en los casos de sarampin y rubola permiten verificar que se haya logrado la eliminacin do-
cumentando la interrupcin de la transmisin de los virus endmicos. Precisamente para garantizar que la eliminacin

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 125


ha sido alcanzada se requiere que cada laboratorio participante en la Red de Laboratorios produzca datos de vigilancia
de la ms alta calidad posible. Por lo tanto, los laboratorios deben estar acreditados acorde a las estndares de la Red de
Laboratorios de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), que utiliza una lista de chequeo que ha sido modificada por
la OPS (Organizacin Panamericana de la Salud) para la Regin de las Amricas, adicional de una visita de supervisin o
auditoria al laboratorio nacional que realiza el Coordinador del Laboratorio de OPS.

Cabe sealar que para reforzar la meta mencionada anteriormente, los laboratorios de la red ya sea a nivel nacional o
internacional deben ser evaluados cada cierto tiempo ya que estos procesos garantizan el anlisis de las muestras y los
resultados emitidos.

El CENETROP como laboratorio de referencia para sarampin y rubola recibe anualmente un control de calidad externo
por parte del CDC para el diagnstico serolgico. Actualmente se ha implementado el control de calidad en los procedi-
mientos de biologa molecular para deteccin de sarampin y rubola.

El INLASA como laboratorio de referencia para neumococo, meningococo y H. influenzae recibe semestralmente dos
controles de calidad externos por parte del Instituto Nacional de Salud de Bogot Colombia y del Instituto Adolfo Lutz
de Sao Paulo Brasil.

Es importante tambin la constante evaluacin de la calidad de la obtencin, el transporte y el almacenamiento de las


muestras, componentes cruciales para una ptima vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles del PAI. Se resalta
que el xito de los estudios de laboratorio dependen de que la recoleccin de la muestra sea adecuada dentro de los
tiempos establecidos; que el envo de muestras a los laboratorios de la red para realizar los estudios correspondientes
se realice dentro del tiempo establecido como se mencion en el acpite de vigilancia epidemiolgica; y que el reporte
de los resultados se haga de manera oportuna y precisa para hacer ms eficientes las acciones epidemiolgicas.

Cada muestra debe ir acompaada de las fichas epidemiolgicas correspondientes, llenadas completamente para que
facilite obtener la informacin fundamental para el laboratorio.

El laboratorio que recibe las muestras deber tener un registro individualizado de las condiciones de recepcin de cada
una de ellas para luego informar a los responsables del envo sobre la calidad (cuadro 1).

126 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Cuadro 7
Registro
Cuadro para control depara
1: registro calidad de envode
control decalidad
muestra del envo de muestras

Nombre o cdigo de paciente:


Fecha de recoleccin de muestra:
Fecha de envo de la muestra:
Fecha de recepcin de la muestra:
Fecha de envo de resultado:
Tipo de muestra:
SI NO
El recipiente adecuado
La muestra suficiente
Muestra a temperatura adecuada
El paquete estaba correctamente identificado
Con ficha epidemiolgica
Muestra hemolizada
Cumple con el triple empaque en el envo
Correctamente identificada

Es importante que el laboratorio informe lo antes posible a los PAI departamentales sobre el estado de las muestras.

El resultado deber ser comunicado dentro de los tiempos establecidos de acuerdo a cada vigilancia y el personal de
salud debe permanecer pendiente para para obtener los resultados.

INDICADORES PARA CONTROL DE CALIDAD DE LA INFORMACIN


As como es importante la calidad de la muestra para tener un resultado de laboratorio acertado, es importante la cali-
dad del dato en la vigilancia epidemiolgica del PAI. Por esta razn es importante tomar en cuenta los indicadores que
nos llevarn a analizar los datos para ver si realmente se tiene una vigilancia de calidad. Se debe supervisar con regulari-
dad utilizando en forma sistemtica un conjunto de indicadores formales.
Las bsquedas activas tambin evaluarn la calidad de la vigilancia ya que permitirn identificar las fortalezas y debilida-
des del sistema de vigilancia y monitorear la integridad de los reportes epidemiolgicos.

SARAMPION/RUBOLA

% de sitios que notifican semanalmente Por lo menos 80% de los servicios de salud deben presentar informes cada sema-
na sobre la presencia o ausencia de casos sospechosos. Para calcular este indicador:

Nmero de unidades de los que se recibi informe durante la semana estudiada x 100
Nmero total de servicios de salud del sistema de vigilancia.

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 127


Tasa anual de notificacin de casos sospechosos de sarampin/rubola por 100.000 habitantes: Este indicador tambin
permite ver si realmente se est vigilando y notificando casos , ya que cada departamento debe notificar/reportar 2
casos por 100.000 habitantes.

% de casos sospechosos con investigacin adecuada: Por lo menos 80% de todos los casos sospechosos se deben haber
investigado adecuadamente. Para calcular este indicador se debe:

Nmero de casos sospechosos en los que se llev a cabo una investigacin adecuada x 100
Nmero total de casos sospechosos.

Una investigacin adecuada incluye, como mnimo, la visita a domicilio durante las 48 horas que siguen a la notificacin
(investigacin clnica y epidemiolgica del paciente sospechoso de la enfermedad as como de sus contactos); el registro
completo de los datos pertinentes ( fecha de notificacin, fecha de investigacin, fecha de inicio del exantema, fecha de
obtencin de la muestra, tipo de exantema, presencia de fiebre, fechas de las vacunaciones anteriores contra el saram-
pin y la rubola); y las bsquedas activas de casos.

% de casos sospechosos con fichas completamente llenadas: se refiere al envo de las fichas completamente llenas desde
el centro o puesto de salud que ha captado el caso, al PAI Departamental. El indicador se construye as:

N de fichas completamente llenadas de casos sospechosos x 100= (80%)


Total de fichas de casos sospechosos

El indicador debe ser mayor o igual al 80%

% de casos sospechosos con una muestra de sangre adecuada: se debe obtener una muestra de sangre durante los 30
das posteriores al inicio del exantema o vincular epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio. El indica-
dor se calcula as:

N de pacientes sospechosos en los que se ha obtenido una muestra de sangre durante los 30 das x 100
Nmero total de casos sospechosos.
El indicador debe cumplirse por lo menos en 80%

% de muestras que llegan al laboratorio (menor) a los 5 das despus de haber recolectado la muestra: Por lo menos
el 80% de todas las muestras de laboratorio de los pacientes sospechosos deben llegar al laboratorio durante los cinco
das posteriores a su obtencin. El clculo se realiza de la siguiente manera:

N de casos sospechosos con una muestra de sangre recibida durante los 5 das posteriores a su obtencin x 100
N total de casos sospechosos en los que se ha obtenido una muestra de sangre.

% de casos sospechosos con resultados de laboratorio reportados a 4 das: Los resultados de las muestras analizadas deben
ser notificados al PAI dentro de los cuatro das siguientes a la llegada de la muestra al laboratorio. El indicador se construye:

128 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


N de muestras de sangre analizadas con resultados reportados dentro de los cuatro das siguientes a su llegada al labo-
ratorio x 100
N total de casos sospechosos de los que el laboratorio ha recibido una muestra de sangre

El indicador debe cumplirse por lo menos en un 80%


% de casos sospechosos descartados por laboratorio: Los casos sospechosos deben ser descartados mediante resulta-
dos serolgicos que excluyan el sarampin o la rubola o dictaminen otra etiologa. Para calcular esto:

N de casos sospechosos en que los resultados son negativos para SyR o positivos para otra etiologa x 100
nmero total de casos sospechosos descartados por cualquier motivo.

El indicador debe cumplirse por lo menos en un 95%

SINDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)

Tasa anual de casos sospechosos de SRC entre lactantes por 10.000 nacidos vivos: Este indicador permite verificar el
estado de la vigilancia y notificacin de casos ya que cada departamento debe notificar/reportar 1 casos por 10.000
nacidos vivos.
% de casos sospechosos con investigacin adecuada: Por lo menos el 80% de todos los casos sospechosos se deben in-
vestigar durante los primeros 7 das posteriores a la notificacin. Para calcular este indicador se debe:

Nmero de casos sospechosos en los que se llev a cabo una investigacin adecuada x 100
Nmero total de casos sospechosos.

% de casos sospechosos con muestra de sangre recogida para laboratorio: este indicador debe aplicarse a los nios (as)
recin nacidos hasta los 5 meses de edad. Para este indicador se tiene:

N de casos sospechosos de 0 a 5 meses de edad con muestra de sangre recolectada x 100


N de casos sospechosos de 0 a 5 meses de edad

El indicador debe ser al 80%.

% de casos sospechosos con muestra de sangre enviada al laboratorio dentro de los 7 das de recolectada la muestra:
con este indicador se analizar si el tiempo de envo de la muestra est dentro de los parmetros establecidos, lo que
apoyar tambin a la interpretacin de resultados. El indicador se construye:

N de casos sospechosos con muestra de sangre enviada al laboratorio dentro de los 7 das de recolectada la muestra x
100

N de casos sospechosos con muestra de sangre

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 129


El indicador debe tener un cumplimiento mayor al 80%

% de casos sospechosos con resultados de laboratorio: los resultados de las muestras procesadas en el laboratorio de-
ben ser informados al PAI dentro de los 14 das despus de la recepcin. Para medir el indicador:

N de muestras analizadas con resultados reportados dentro de los 14 das siguientes a su llegada al laboratorio x 100
N total de casos sospechosos de los que el laboratorio ha recibido una muestra de sangre.

El indicador debe tener un cumplimiento mayor al 80%

% de casos sospechosos con fichas epidemiolgicas completamente llenadas: se refiere al envo de las fichas completa-
mente llenas desde el hospital que ha captado el caso, al PAI Departamental. El indicador se construye as:

N de fichas completamente llenadas de casos sospechosos x 100= (80%)


Total de fichas de casos sospechosos

El indicador debe ser mayor o igual al 80%


PARLISIS FLACIDA AGUDA (PFA)

% de notificacin semanal negativa: se refiere a las unidades de vigilancia que presentan informes semanales. Por lo
menos 80% de las unidades deben presentar informes semanales aunque no se haya producido ningn caso.

Tasa de notificacin de PFA por 100 000 menores de 15 aos: se debe detectar como mnimo un caso anual de PFA por
cada 100 000 menores de 15 aos.
Este indicador es particularmente til para detectar reas silenciosas, es decir, donde no se cumple con la pauta indicada
y se utilizar para adoptar las medidas correctivas que resulten del anlisis respectivo.

% de casos sospechosos con investigacin adecuada: Por lo menos 80% de todos los casos sospechosos se deben haber
investigado adecuadamente. Para calcular este indicador se debe:

Nmero de casos sospechosos en los que se llev a cabo una investigacin adecuada x 100
Nmero total de casos sospechosos.

Una investigacin adecuada se refiere a que se debe investigar el o los casos durante las 48 horas siguientes a la notifi-
cacin.

% de casos sospechosos con una muestra de heces dentro de los 15 das siguientes al inicio de la parlisis: por lo menos
el 80% de los casos de PFA se debe haber obtenido una muestra de heces en los 15 das siguientes al inicio de la parlisis.
El indicador se construye as:

130 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


N de casos sospechosos con una muestra de heces a los 15 das siguientes al inicio de la parlisis x 100
Nmero total de casos sospechosos

% de casos sospechosos que recibieron una visita de seguimiento 60 das despus del inicio de la parlisis: los casos
probables debern ser objeto de seguimiento durante 60 das a partir del inicio de la parlisis, a fin de determinar si pre-
sentan parlisis residual. Para construir el indicador se debe:

N casos sospechosos que recibieron una visita de seguimiento 60 das despus del inicio de la parlisis x 100
Nmero total de casos sospechosos

El indicador debe cumplirse por lo menos en un 80%

% de casos sospechosos con fichas epidemiolgicas completamente llenadas: se refiere al envo de las fichas completa-
mente llenas desde el centro o puesto de salud que ha captado el caso, al PAI Departamental. El indicador se construye
as:

N de fichas completamente llenadas de casos sospechosos x 100= (80%)


Total de fichas de casos sospechosos

El indicador debe ser mayor o igual al 80%

FIEBRE AMARILLA

% de notificacin semanal Por lo menos el 80% de los servicios de salud deben presentar informes cada semana sobre la
presencia o ausencia de casos sospechosos. Para calcular:

Nmero de unidades de los que se recibi informe durante la semana estudiada x 100
Nmero total de servicios de salud del sistema de vigilancia.

El 80% de los servicios de salud deben notificar.

% de casos sospechosos investigados adecuadamente: Por lo menos el 80% de todos los casos sospechosos deben ser
investigados durante las primeras 48 horas posteriores a la notificacin. Para calcular este indicador se debe:

Nmero de casos sospechosos en los que se llev a cabo una investigacin adecuada x 100
Nmero total de casos sospechosos.

% de casos sospechosos con muestra para laboratorio: este indicador permitir analizar si a todos los casos sospechosos
se les tom una muestra para laboratorio. El indicador se construye de la siguiente manera:

Nmero de casos sospechosos con muestra para laboratorio x 100

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 131


Nmero total de casos sospechosos
El cumplimiento debe ser del 95%

% de muestras enviadas al laboratorio dentro las primeras 72 horas posteriores a la recoleccin de la muestra: con este
indicador se analiza si las muestras recolectadas se enviaron al laboratorio dentro del tiempo establecido (72 horas) para
su respectivo anlisis.

% de muestras enviadas al laboratorio dentro las primeras 72 horas posteriores a la recoleccin de la muestra x 100
N total de casos sospechosos en los que se ha enviado una muestra de sangre.

El cumplimiento debe ser del 95%

% de casos sospechosos con resultados de laboratorio: Los resultados de las muestras analizadas deben ser notificados
al PAI dentro de las 72 horas siguientes a la llegada de la muestra al laboratorio. El indicador se construye:

N de muestras de sangre analizadas con resultados reportados dentro de las 72 horas siguientes a su llegada al labora-
torio x 100
N total de casos sospechosos de los que el laboratorio ha recibido una muestra de sangre.

El indicador debe cumplirse por lo menos en un 80%

% de casos cerrados en 30 das: los casos sospechosos deben haber sido investigados y cerrados dentro de los 30 das de
haber sido notificados. Para esto se divide:

Nmero de casos cerrados en 30 das x 100


Nmero total de casos sospechosos

El indicador debe cumplirse en un 80%

% de casos cerrados en 60 das: los casos sospechosos deben haber sido investigados y cerrados dentro de los 60 das de
haber sido notificados. Para esto se divide:

Nmero de casos cerrados en 60 das x 100


Nmero total de casos sospechosos

El indicador debe cumplirse en un 100%

Para ver el cumplimiento de los indicadores de la vigilancia del PAI detalladas anteriormente, se debe ver la calidad de la
vigilancia, as como la calidad del dato para realizar las bsquedas activas.

132 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


MARCO LEGAL

Marco legal

El artculo 35 El estado, en todos sus niveles, proteger el derecho a la salud promoviendo polticas pblicas orientadas
a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito a los servicios por parte de la poblacin.
El artculo 37 de la Constitucin Poltica del Estado establece que el estado tiene la obligacin indeclinable de garantizar
y sostener el derecho a la salud, que se constituye en una funcin suprema y primera responsabilidad financiera y se
priorizar la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades.

Ley marco de Autonomas y Descentralizacin (031), 19/07/2010


En el artculo 81 referido a salud establece las siguientes competencias:
1. Gobiernos Departamentales Autnomos
J) Elaborar y ejecutar programas y proyectos departamentales de promocin de salud y prevencin de enfermedades
en el marco de la poltica de salud.
2. Gobiernos Municipales Autnomos
e) Ejecutar el componente de atencin de salud haciendo nfasis en la promocin de la salud y la prevencin de la enfer-
medad en las comunidades urbanas y rurales.
3. Gobiernos Indgena Originario Campesinos autnomos
a) Formular y aprobar planes locales de salud de su jurisdiccin, priorizando la promocin de la salud y la prevencin de
enfermedades y riesgos en el marco de la Constitucin Poltica del Estado y la Poltica Nacional de Salud.

Ley de hidrocarburos 3058 17/05/2005

ARTCULO 57 (Distribucin del Impuesto Directo a los Hidrocarburos).

El Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH) ser coparticipado de la siguiente manera:


a. Cuatro por ciento (4%) para cada uno de los departamentos productores de hidrocarburos de su correspon-
diente produccin departamental fiscalizada.

b. Dos por ciento (2%) para cada Departamento no productor.

c. En caso de existir un departamento productor de hidrocarburos con ingreso menor al de algn departamento
no productor, el Tesoro General de la Nacin (TGN) nivelar su ingreso hasta el monto percibido por el Depar-
tamento no productor que recibe el mayor ingreso por concepto de coparticipacin en el Impuesto Directo a
los Hidrocarburos (IDH).

d. El Poder Ejecutivo asignar el saldo del Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH) a favor del TGN, Pueblos
Indgenas y Originarios, Comunidades Campesinas, de los Municipios, Universidades, Fuerzas Armadas, Polica
Nacional y otros.

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 133


Todos los beneficiarios destinarn los recursos recibidos por Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH), para los secto-
res de educacin, salud y caminos, desarrollo productivo y todo lo que contribuya a la generacin de fuentes de trabajo.
El PAI fue organizado oficialmente en Bolivia en octubre de 1979, a partir de entonces se ha constituido en el programa
preventivo ms importante de las polticas de salud. En su ejecucin ha ido desarrollando diversas estrategias con el fin
de cubrir al 100% de la poblacin objetivo que son los nios y cada una de ellas con el respaldo de numerosas Resolucio-
nes Ministeriales. . En diciembre del 2005 se promulg la Ley 3300 de vacunas con los siguientes objetivos:

Establecer una poltica sanitaria nacional de prevencin, en cumplimiento a su obligacin constitucional.


Programar, organizar, ejecutar y controlar las acciones tendientes a garantizar la obligatoriedad y gratuidad
de la prevencin de enfermedades inmuno prevenibles a travs de los servicios de vacunacin.
Proveer los recursos econmicos permanentes y necesarios para el logro y cumplimiento de los objetivos
sealados.
Adems en su artculo 2 declara que para el Estado es de inters nacional todas las actividades relacionadas con la in-
munizacin de enfermedades prevenibles, priorizando la salud como un derecho de la poblacin boliviana,
Esta Ley garantiza el financiamiento para la adquisicin de vacunas, otros suministros del PAI, las acciones del programa
en base y las que el Estado determine anualmente en la Ley de Presupuesto General de la Nacin, mediante la asignacin
de las partidas presupuestarias que garanticen la dotacin de los recursos necesarios en el marco del Decreto Supre-
mo N 27488del 14 de marzo de 2004, que reglamentar el Artculo 27 de la Ley de Administracin Presupuestara N
2042 o relativo a los recursos transferidos pro las Cajas de Salud al Ministerio de Salud.

Ley de vacuna 3300

134 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles


Vigilancia de epizootias por Fiebre Amarilla
FICHA DE NOTIFICACIN

Datos de la persona que reporta Fecha ___/___/____

Nombre y Apellidos _________ _____________ No telfono__________ No Celular_________

Domicilio de la persona que notifica________________________________________________

Localidad del Evento:______________Municipio_______________Provincia________________

Tipo de la Notificacin Animales enfermos ___Rumor de animales muertos____

Encuentro de osamentas____Animales muertos recientemente___Otros_____

Lugar de Ocurrencia

Comunidad_____________Municipio____________Provincia_________Departamento_________

Parque_________Reserva_________Otro _______________

Lugar :

Latitud______________ Longitud___________ Elevacin snm________

Caractersticas de los Animales

Genero Muertos Enfermos Osamenta Otros


No. No. No. No.
Alouatta (manechi)
Ateles ( marimono, mono
araa)
Cebus (capuchino, martin)
Saimiri ( mono ardilla)
Otros

Muestra SI______NO______

Fecha de toma de la muestra _____/______/_____

Fecha de envo de la muestra_____/_____/_______

Nombre de la Persona que recibi la Muestra___________________________________

Institucin ______________________________________

Firma del Notificador_______________________Firma del receptor________________

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 135


136 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles
VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 137
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142 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles
VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 143
144 Manual de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades inmunoprevenibles
MANUAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

Elaborado (Primera edicin) por:

Dr. Fernando Gil Mendia Dr. Arturo Quiones Lpez


Dr. Erick Machicao Ballivian Dra. Mirtha Del Granado
Dra. Rosario Quiroga Morales Dr. Oswaldo Barrezueta Cobo
Dr. David Choqueticlla Rodrguez
Dr. Percy Halkyer Belaunde

Actualizado por:

Dr. Adolfo Zarate Cabello Responsable PAI Nacional


Dra. Maritza Patzi Chambi Responsable Vigilancia Centinela PAI Nacional
Lic. Claudia Jhovana Carrizales Supervisora PAI Nacional
Tec. Efran Loza Responsable Logstica PAI Nacional
Tec. Hernn guila Almanza Estadstico PAI Nacional
Tec. Luis Chvez Gmez Tcnico de Cadena de Frio PAI Nacional
Tec. Enrique Borda Tolay Responsable Cadena de Frio
Dra. Rosario Quiroga Oficial de Salud UNICEF Bolivia
Dr. Ral Montesano Consultor Internacional PAI-OPS Bolivia
Dr. Erick Machicao Consultor PAI-OPS
Revisin realizada en la ciudad de Santa Cruz del 9 al 12 de Octubre 2012 por:

Dr. Ren Lenis Lic. Vilda Prez


Dra. Maritza Patzi Dra. Shirley Aramayo
Dra. Pamela Guzmn Tec. Miguel Angel Siles
Dra. Elvira Chahua Lic. Ana Miranda
Lic. Dora Lpez Dra. Rosario Quiroga
Lic. Eulalia Vedia Dra. Desire Pastor
Ing. Edgardo Pabn Lic. Nacira Vargas
Tec. Hernn guila Dr. Antonio Plaza
Tec. Luis Chvez Dra. Patricia Rosales
Tec. Enrique Borda Dra. Juana Vera
Lic. Wilma Rodrguez Lic. Roxana Lima
Dr. David Choqueticlla Lic. Anbal Gilacachi
Lic. Fabiola Ticona Lic. Rosario Saucedo
Dr. Fernando Gil Mendia Tec. Osiel Zabala
Lic. Gaby Quiroga Lic. Irene Choque
Lic. Patricia Menacho Tec. Eliana Quintanilla
Dra. Mara Eugenia Velasco Dra. Yelin Roca
Lic. Claudia Carrizales Dr. Kadir Ocaa
Tec. Ramiro Valda Dr. Erick Machicao
Dra. Nirza Vargas Rodas Dr. Percy Halkyer
Tec. Juan Carlos Tapia Dr. Fernando Jurado
Tec. Humberto Cadima

VIGILANCIA DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACIN 145


Validacin de los manuales tcnicos del PAI, realizado en la Ciudad de La Paz, 3 y 4 de octubre 2013, por:

Dr. Adolfo Zarate C. Resp. PAI Nacional


Dra. Maritza Patzi Ch. Resp. Vigilancia Centinela PAI Nacional
Dra. Elvira Chahua O. Supervisora PAI Nacional
Lic. Claudia Jhovana Carrizales Supervisora PAI Nacional
Tec. Efran Loza Resp. Logstica PAI Nacional
Lic. Ruth Callizaya Administradora PAI Nacional
Tec. Hernn guila A. Estadstico PAI Nacional
Tec. Luis Chvez G. Tcnico de Cadena de Frio PAI Nacional
Tec. Enrique Borda T. Resp. Cadena de Frio
Dr. David Choqueticlla R. Responsable PAI Potos
Lic. Ema Fabiola Ticona T. Supervisora PAI Potos
Lic. Wilma Rodrguez Responsable PAI Chuquisaca
Lic. Eulalia Vedia Supervisora PAI Chuquisaca
Tec. Ramiro Valda Resp. Logstica PAI Chuquisaca
Lic. Martha Martnez Responsable. PAI Tarija
Lic. Ana Miranda Supervisora PAI Tarija
Lic. Roxana Lima Responsable. PAI Pando
Tec. Osiel Zabala Tuesta Responsable Logstica PAI Pando
Dra. Juana Vera Responsable. PAI Oruro
Lic. Irene Choque Supervisora PAI Oruro
Lic. Gaby Quiroga Claros Ex Responsable. PAI Cochabamba
Tec. Humberto Cadima Responsable Cadena de Frio PAI Cochabamba
Dr. Fernando Gil Mendia Responsable. PAI Santa Cruz
Lic. Patricia Menacho Supervisora PAI Santa Cruz
Dra. Nirza Vargas Rodas Ex Responsable. PAI Beni
Lic. Anibal Gilagachi Supervisor PAI Beni
Dra. Mara Eugenia Velasco Responsable PAI La Paz
Lic. Vilda Prez Lpez Responsable PAI El Alto
Tec. Juan Carlos Tapia Responsable de Vigilancia Epidemiolgica PAI La Paz
Dra. Shirley Aramayo Jefe de Unidad de Bioseguridad INLASA
Dr. Kadir Ocaa Jefe de Unidad de Epidemiologia Caja Nacional de Salud
Dr. Fernando Jurado Jefe Nacional departamento medicina familiar y Comunitaria -
Caja Nacional de Salud
Dra. Rosario Quiroga Oficial de Salud UNICEF Bolivia
Dra. Desire Pastor Consultora internacional PAI OPS Bolivia
Dr. Antonio Plaza Consultor PAI OPS Tarija
Dr. Erick Machicao Consultor PAI-OPS La Paz
Lic. Dora Lpez Profesional OPS
Dra. Erika Franco Profesional OPS
Dr. Percy Halkyer Consultor Nacional PAI OPS Bolivia

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