Nomor : .....................................

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:
Direktur RSU Teungku Peukan Kab. Aceh Barat Daya
di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Teungku Peukan Kab.
Aceh Barat Daya.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Susoh, ...................
Pemohon,

( .................................)

Keterangan :
*) Berkas yang dilampirkan: fotocopy STR, fotocopy SIP, fotocopy Ijazah dan CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda Tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kopeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta di bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dokter-dokter lain.
Saya menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang
tercamtum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi:

Universitas Tanggal:
Kolegium Tanggal:
Pelatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal:

Permohona Disetujui
n Kemampua KETERANGA
Kemampua n Klinis N
NO JENIS PELAYANAN n Klinis
1 2 3 1 2 3
A Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tampa penyulit, resiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan
Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal thorakal dengan /
tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
- Pengangulangan nyari pasca bedah
B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur
yang komplek namu tidak ada penyakit
 primer penyerta yang mengancam nyawa
( status fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya
teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh
(misal blok paravetebral, blok ilioinguinal,
blok iliohipogastrik, blok transversus,
abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok
scalp blok saraf tepi cabang Ganglion
Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexiting disease dan pada
pasien dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi,
percutaneus dilatation tracheostomi,
retrograde intubation, fibreoptik intubation,
cricrothyrotomi dan penguasaan airway
devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien
masuk ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur
yang komplek dan potensial mengancam
nyawa (pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan
darurat pada pasien ASA 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik
asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anestesia epidural thorakal
 - Panggulangan nyari akut pasca bedah
(tehnik intravena, teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma
thorak, miasthenia gravis, sindrom vena
cava superior)

Kode Untuk Pemohon

1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan suvervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensi.

Kode Persetujuan Kewenangan Klinis

1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak disetujui karena bukan kopetensinnya.

.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

....................................... ...........................................

Anggota :

1. ............................ .......................

2. ............................ .......................