ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

NY S DENGAN BERAT BADAN LAHIR

RENDAH DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANDANARANG BOYOLALI

Disusun Oleh :

Mareta Ovy Yulia

SN 161073

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEAHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY S DENGAN DIAGNOSA BERAT BAYI
LAHIR RENDAH DI RUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANDANARANG BOYOLALI

Nama Pengkaji : Mareta Ovy Yulia

Tanggal dan Jam Pengkajian : 02 Februari 2017

Tanggal Masuk : 01 Februari 2017

Tempat Praktik : Ruang Perinatologi

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : By. Ny. S
Tempat/ Tanggal Lahir : Boyolali/ 01 Februari 2017
Nama Ayah/Ibu : Tn. K/ Ny. S
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Klaten
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMP
No. Rm : 17535***
Diagnosa Medik : BBLR
B. Keluhan Utama
1) Riwayat kehamilan dan kelahiran :
By. Ny. S lahir dengan berat badan rendah 1900gr.
Selama hamil Ny. S rutin melakukan pemeriksaan ke bidan, tidak pernah
menderita sakit selama hamil, By. Ny. S lahir secara spontan pada tanggal
01 ferbruari 2017 di ruang VK RSUD Pandanarang Boyolali dengan BB
1900gr, PB 8cm, LK 28cm, LD 29cm, Lingkar lengan atas 8cm.

C. Riwayat Kesehatan Masa Lampau

1) Penyakit waktu kecil :
Ny. S mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit yang serius.
Jika sakit paling hanya pilek dan batuk
2) Pernah dirawat di RS :
Ny. S mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelum nya.
3) Obat- obatan yang digunakan :
Ny. S mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat secara sembarangan
tanpa resep dokter
 4) Tindakan (operasi) :
Ny. S mengatakan belum pernah melakukan tindakan operasi apapun.
5) Alergi :
Ny. S mengatakan tidak mempunyai alergi obat ataupun makanan tertentu.
6) Kecelakaan :
Ny. S mengatakan tidak mengalami kecelakaan.
7) Imunisasi : -
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti
TBC, HIV, Hepatitis dan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
Hipertensi dan Diabetes Mellitus.
GENOGRAM

KETERANGAN
: pasien
: Laki Laki
: perempuan
: garis perkawinan
: garis keturunan
: garis tinggal serumah

E. Riwayat Sosial
By. Ny. S belum bersosialisasi dengan lingkungan karena masih dalam
pengawasan dokter dan masih didalam inkubator.

F. Kebutuhan Dasar
By. Ny. S masih minum ASI dan PASI 10cc/3jam. Tidak ada makanan lain yag
dikonsumsi pasien. Pasien diberikan makan lewat oral menggunakan pipet.
Pola istirahat tidur pasien hampir 23jam/hari. Setiap hari pasien mandi 1x
sehari di pagi hari. Untuk eliminasi pasien BAB 3-4kali setiap hari, untuk
BAK pasien tidak terhitung berapa kali karena menggunakan pampers.

G. Kesehatan Saat Ini

1) Diagnosa medis : BBLR
2) Tindakan Operasi : -
3) Status Nutrisi : ASI
4) Terapi yang diberikan : inf 10% 8cc/jam
Inj ampicilin 100mg/12jam
Inj aminofilin 1x12mg
Inj Cefotaxim 2x150mg
Spooling surclafat 3x20mg
Oksigen 5ltr/mnt
5) Aktifitas :-
 6) Tindakan keperawatan : berkolaborasi dalam pemberian terapi

H. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum Composmentis
2) N : 163x/menit
3) S : 35,9oC
4) R : 40x/menit
5) BB : 1900 gr
6) PB : 48 cm
7) LD : 29 cm
8) LK : 28 cm
9) Kulit : Pink keriput karena kurangnya BBLR
10) Kepala : Bentuk kepala simetris, ubun-ubun teraba rata
11) Leher : Leher bayi normal, tidak ada pembesaran kelenjar
12) Mata : Bentuk kedua mata simetris, Pada pupil terjadi miosis saat
diberikan cahaya
13) Telinga :Bentuk daun telinga simetris
14) Hidung : Bentuk hidung simetris, didapatkan adanya pernafasan cuping
hidung
15) Mulut : Bentuk mulut simetris
16) Muka : Bentuk muka bayi oval
17) Dada : Pada dada ditemukan pernafasan yang regular dan frekwensi
pernafasan yang tidak teratur 42 x/menit
18) Abdomen : Tidak terdapat massa, atau benjolan.
19) Genetalia : Bentuk genetalia normal, bersih
20) Punggung : bentuk punggung simetris
21) Pemeriksaan refleks :
- Refleks berkedip: dijumpai namun belum sempurna
- Tanda babinski: jari kaki mengembang dan ibu jari kaki sedikit
dorsofleksi
- Merangkak: bayi membuat gerakan merangkak dengan lengan dan
kaki, namun belum sempurna
- Melangkah: kaki sedikt bergerak keatas dan kebawah saat disentuhkan
ke permukaan
- Ekstrusi: lidah ekstensi kearah luar saat disentuh dengan spatel lidah
- Gallants: punggung sedikti bergerak kearah samping saat diberikan
goresan pada punggungnya
- Morros: dijumpai namun belum sempurna
- Neck righting : belum ditemukan
- Menggengngam: bayi menunjukkan refleks menggenggam namun
belum sempurna
- Rooting: bayi memperlihatkan gerakan memutar kearah pipi yang
diberikan sedikit goresan
- Kaget (stratle) : bayi memberikan respon ekstensi dan fleksi
lengan yang belum sempurna
 - Menghisap: bayi memperlihatkan respon menghisap yang belum
sempurna
- Tonick neck: belum dilakukan karena refleks ini hanya terdapat pada
bayi yang berusia > 2 bulan.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada pemeriksaan laboratorium terbaru pada bayi Ny. S

J. ANALISA DATA

No Hari/tgl/ Data Masalah Etiologi

. waktu
Dx
1 Kamis, DS : - Pola Nafas Imaturitas organ
02 DO : pasien terpasang O2 nasal pernafasan
Februari kanul 5ltr/mnt dengan RR
2017 40x/mnt
10.00
WIB
2 Kamis, DS : - Resiko Infeksi Ketidakadekuatan
02 DO : sistem kekebalan
Februari Umur bayi saat lahir masih 35 tubuh
2017 minggu dengan berat badan
10.10 1900gr. RR : 40x/menit. Nadi :
WIB 163x/mnt

3 Kamis, DS : keluarga pasien Resiko Berat badan lahir

02 mengatakan berat badan bayi Hipotermi rendah
Februari saat lahir hanya 1900gr.
2017 DO :
10.20 Suhu pasien saat dikaji 35,9oC
WIB RR : 40x/menit. Nadi :
163x/mnt

K. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas organ pernafasan
2) Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan sistem kekebalan
tubuh.
3) Resiko hipotermi berhubungan dengan berat badan lahir rendah

L. INTERVENSI
 No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Dx Keperawatan Hasil
1 Pola Nafas Klien menunjukkan Vital Sign Monitoring :
berhubungan oksigenasi yang - Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR.
dengan adekuat. - Monitor suara paru
Imaturitas organ - Monitor pola pernapasan abnormal
Kriteria hasil : jalan - Monitor suhu, warna, dan
pernafasan.
nafas tetap paten. kelembaban kulit.

2 Resiko infeksi Menunjukkan kontrol Infection Control :

berhubungan infeksi selama dalam - Bersihkan lingkungan setelah dipakai
dengan perawatan dengan pasien.
ketidakadekuata kriteria hasil : - Instruksikan pada pengunjung untuk
n sistem - Bebas dari tanda mencuci tangan saat berkunjung dan
kekebalan tubuh infeksi setelah berkunjung meninggalkan
- Mendemonstrasikan pasien.
tindakan hygiene - Monitor tanda dan gejala infeksi
seperti mencuci sistemik dan lokal.
tangan - Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan.
3 Resiko Hipotermi pada bayi - Rawat bayi dengan suhu lingkungan
hipotermi teratasi dengan sesuai
berhubungan kriteria hasil : - Hindarkan bayi kontak langsung dengan
dengan berat Suhu bayi stabil benda sebagai sumber dingin/panas
badan lahir Suhu 36,5 0C -37,2 - Ukur suhu bayi setiap 3 jam atau kalau
rendah 0
C perlu
- Ganti popok bila basah
Akral hangat

J. IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Ja No. IMPLEMENTASI RESPON TTD

m DX
Kamis, 02 1 Membersihkan mulut, hidung S:-
Februari dan sekret. O:
2017 Mulut pasien
10.00 WIB
tampak ada
bekas susu,
pasien terpasang
O2 nasal kanul
 1 5ltr/mnt dengan
10.10 WIB
RR : 40x/menit,
Nadi : 163x/mnt
Memonitor TD, Nadi, Suhu, S : -
1
O : Nadi
10.15 WIB RR
163x/mnt, RR :
40X/mnt, suhu :
1
10.20 WIB Memonitor pola pernapasan 35,9OC
S:-
abnormal
O : tidak ada
tanda-tanda
Memonitor suhu, warna, dan
abnormal
2 kelembaban kulit. S:-
10.25 WIB O : suhu pasien
saat dikaji
35,9OC, warna
kulit pink dan
Membersihkan lingkungan
akral agak
setelah dipakai pasien
dingin.
S:-
O : Inkubator
selalu
dibersihkan
2
10.30 WIB setiap pagi dan
selalu
mengganti
Menginstruksikan pada popok pasien
pengunjung untuk mencuci saat sudah
tangan saat berkunjung dan dengan BAB
setelah berkunjung dan BAK
pasien.

S : keluarga
2 pasien
10.35 WIB
mengatakan
hanya ibu
 pasien yang
2
boleh masuk ke
10.40 WIB
Memonitor tanda dan gejala ruangan bayi
infeksi sistemik dan lokal dan keluarga
2 sudah tahu cara
10.45 WIB
mencuci tangan
Menginpeksi kulit dan
yang benar.
membran mukosa terhadap O : Keluarga
kemerahan, panas, pasien sudah
3 mengetahui cara
10.50 WIB
Mendorong masukkan nutrisi cuci tangan
yang cukup yang benar.
3 S:-
11.00 WIB O : Tidak ada
tanda tanda
3 infeksi sistemik
11.05 WIB Mencatat nilai dasar TTV
dan lokal
S:-
O : Warna kulit
Mengkaji gejala hipotermia pink, akral agak
3
dingin , suhu
11.10 WIB
35,9OC
Mengkaji kondisi medis yang S : -
O : Diberikan
dapat menyebabkan
asi 10cc dan
hipotermia.
cairan bilas 8cc
setiap 3 jam
Memasang alat pantau inti sekali.
suhu tubuh kontiyu jika perlu Diberikan
melalui oral.
S:-
O : S = 35,9OC,
RR = 43x/mnt,
N = 158x/mnt.
S:-
O : suhu pasien
35,9OC, akral
 agak dingin.
S :-
O :
Pasien dibedong
supaya tubuh
nya lebih hangat
dan meningkat.
S :-
O :
TTV diukur
setiap 1 jam
sekali.

Jumat, 03 1 Membersihkan mulut, hidung S:-

Februari dan sekret. O:
2017 Mulut pasien
09.00 WIB
tampak ada
bekas susu,
pasien terpasang
O2 nasal kanul
1
5ltr/mnt dengan
RR : 40x/menit,
Nadi : 156x/mnt
Memonitor TD, Nadi, Suhu,
1 S:-
RR O : Nadi
156x/mnt, RR :
1 40X/mnt, suhu :
Memonitor pola pernapasan
36,1OC
abnormal S:-
O : tidak ada
tanda-tanda
Memonitor suhu, warna, dan
abnormal
2 kelembaban kulit.
S:-
O : suhu pasien
saat dikaji
36,1OC, warna
Membersihkan lingkungan kulit pink dan
setelah dipakai pasien akral agak
 dingin.
S:-
O : Inkubator
selalu
2
dibersihkan
setiap pagi dan
selalu
mengganti
Menginstruksikan pada popok pasien
pengunjung untuk mencuci saat sudah
tangan saat berkunjung dan dengan BAB
setelah berkunjung dan BAK
pasien.

S : keluarga
2
pasien
mengatakan
hanya ibu
2 pasien yang
boleh masuk ke
ruangan bayi
Memonitor tanda dan gejala
dan keluarga
2 infeksi sistemik dan lokal
sudah tahu cara
mencuci tangan
Menginpeksi kulit
dan yang benar.
O : Keluarga
membran mukosa terhadap
pasien sudah
3 kemerahan, panas,
mengetahui cara
cuci tangan
Mendorong masukkan nutrisi
yang benar.
yang cukup
S:-
O : Tidak ada
3
tanda tanda
infeksi sistemik
Mencatat nilai dasar TTV dan lokal
S:-
O : Warna kulit
 3 pink, akral agak
dingin , suhu
36,1OC
Mengkaji gejala hipotermia S:-
O : Diberikan
3
asi 10cc dan
cairan bilas 8cc
setiap 3 jam
Mengkaji kondisi medis yang
sekali.
dapat menyebabkan
Diberikan
hipotermia.
melalui oral.
S:-
O : S = 36,1OC,
Memasang alat pantau inti
RR = 40x/mnt,
suhu tubuh kontiyu jika perlu
N = 156x/mnt.

S:-
O : suhu pasien
36,1OC, akral
hangat.
S :-
O :
Pasien dibedong
supaya tubuh
nya lebih hangat
dan meningkat.
S :-
O :
TTV diukur
setiap 1 jam
sekali.

Sabtu, 04 1 Membersihkan mulut, hidung S:-

Februari dan sekret. O:
2017 Mulut pasien
09.00
tampak ada
bekas susu,
 pasien terpasang
O2 nasal kanul
1
5ltr/mnt dengan
RR : 42x/menit,
Memonitor TD, Nadi, Suhu, Nadi : 160x/mnt
RR S:-
O : Nadi
1
160x/mnt, RR :
42X/mnt, suhu :
Memonitor pola pernapasan
1 36,3OC
abnormal

S:-
Memonitor suhu, warna, dan O : tidak ada
kelembaban kulit. tanda-tanda
2 abnormal
S:-
O : suhu pasien
saat dikaji
Membersihkan lingkungan
36,3OC, warna
setelah dipakai pasien
kulit pink dan
akral hangat.
S:-
O : Inkubator
selalu
2 dibersihkan
setiap pagi dan
selalu
mengganti
Menginstruksikan pada
popok pasien
pengunjung untuk mencuci
saat sudah
tangan saat berkunjung dan
dengan BAB
setelah berkunjung
dan BAK
pasien.

S : keluarga
pasien
2
 mengatakan
hanya ibu
pasien yang
2
boleh masuk ke
Memonitor tanda dan gejala
ruangan bayi
infeksi sistemik dan lokal
dan keluarga
2 sudah tahu cara
Menginpeksi kulit dan mencuci tangan
membran mukosa terhadap yang benar.
O : Keluarga
kemerahan, panas,
pasien sudah
3 mengetahui cara
Mendorong masukkan nutrisi
cuci tangan
yang cukup
yang benar.
S:-
3 O : Tidak ada
tanda tanda
Mencatat nilai dasar TTV infeksi sistemik
3
dan lokal
S:-
O : Warna kulit
Mengkaji gejala hipotermia pink, akral
hangat, suhu
3
Mengkaji kondisi medis yang 36,3OC
S:-
dapat menyebabkan
O : Diberikan
hipotermia.
asi 10cc dan
cairan bilas 8cc
setiap 3 jam
Memasang alat pantau inti
sekali.
suhu tubuh kontiyu jika perlu
Diberikan
melalui oral.
S:-
O : Nadi
160x/mnt, RR :
42X/mnt, suhu :
36,3OC
 S:-
O : suhu pasien
36,3OC, akral
agak dingin.
S :-
O :
Pasien dibedong
supaya tubuh
nya lebih hangat
dan meningkat.
S :-
O :
TTV diukur
setiap 1 jam
sekali.

5. EVALUASI

HARI, No EVALUASI TTD

TANGGAL DX
Kamis, 02 1 S:-
Februari 2017 O: Mulut pasien tampak ada bekas susu, pasien
10.00 WIB
terpasang O2 nasal kanul 5ltr/mnt dengan RR :
40x/menit, Nadi : 163x/mnt
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 S:-
O : Inkubator selalu dibersihkan setiap pagi dan
selalu mengganti popok pasien saat sudah dengan
BAB dan BAK pasien.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 S:-
 O : suhu pasien 35,9OC, akral agak dingin.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi TTV

Jumat, 03 1 S:-
Februari 2017 O : Mulut pasien tampak ada bekas susu, pasien
09.00 WIB
terpasang O2 nasal kanul 5ltr/mnt dengan RR :
40x/menit, Nadi : 156x/mnt
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 S:-
O : Inkubator selalu dibersihkan setiap pagi dan
selalu mengganti popok pasien saat sudah dengan
BAB dan BAK pasien.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

S:-
3
O : S = 36,1OC, RR = 40x/mnt, N = 156x/mnt.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Observasi TTV

Sabtu, 04 1 S:-
Februari 2017 O:
09.00
Mulut pasien tampak ada bekas susu, pasien
terpasang O2 nasal kanul 5ltr/mnt dengan RR :
42x/menit, Nadi : 160x/mnt
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2 S : keluarga pasien mengatakan hanya ibu pasien
yang boleh masuk ke ruangan bayi dan keluarga
sudah tahu cara mencuci tangan yang benar.
 O : Keluarga pasien sudah mengetahui cara cuci
tangan yang benar.
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 S:-
O : Nadi 160x/mnt, RR : 42X/mnt, suhu : 36,3OC
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi TTV