EVALUACIN

PREOPERATORIA. FACTORES
Y ESCALAS DE RIESGO
ANESTSICO

Benjamn Solsona Dell

Hospital Joan XXIII
Tarragona
 EVALUACIN
PREOPERATORIA

Primer paso del proceso anestsico

Abordaje del paciente y sus problemas
Planificacin del proceso
Consultas externas
Pacientes ingresados
Informatizacin de datos
Multidisciplinar
 OBJETIVOS

Objetivo principal:

REDUCIR LA MORBILIDAD DEL

PROCESO ANESTSICO-
QUIRRGICO
 OBJETIVOS

Historia clnica anestsica

Deteccin de patologas
Determinar el riesgo individual
Mejorar el estado del paciente
Estrategia anestesiolgica
Relacin mdico-paciente
Informar al paciente
 METODOLOGA

Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Establecer el grado de riesgo
Prescribir premedicacin
Informar al paciente
Nota en historia clnica
 HISTORIA CLNICA

Proceso quirrgico actual

Historia quirrgica y anestsica
Ciruga especfica previa
Hipertermia maligna familiar
Problemas previos con va area
Problemas con bloqueos
Reacciones adversas a frmacos
Historia mdica
 HISTORIA MDICA

Condiciones clnicas:
Patologa cardiovascular
Patologa respiratoria
Patologa renal
Diabetes mellitus
Obesidad
Alteraciones de la coagulacin
 HISTORIA MDICA

Condiciones clnicas:
Anemia y estrategias de ahorro de
sangre
Pacientes de edad avanzada
Consumo de alcohol
Manejo perioperatorio de frmacos
 PATOLOGA
CARDIOVASCULAR
Complicaciones 1,4% - 4%
Recoger patologa previa
Capacidad funcional en MET
Factores de riesgo cardacos
Cardiopata isqumica
ICC
Enfermedad cerebrovascular
Diabetes insulinodependiente
Insuficiencia renal
 PATOLOGA
CARDIOVASCULAR
Riesgo asociado a la ciruga
1. Alto riesgo (>5%): artica, vascular
perifrica
2. Riesgo intermedio (1-5%): abdominal,
EVAR, carotdea, maxilofacial y ORL,
neurociruga, ortopdica mayor,
pulmonar, urolgica mayor
3. Riesgo bajo: mama, dental, endocrina,
ocular, ginecolgica, urolgica menor,
ortopdica menor
 PATOLOGA
CARDIOVASCULAR
Interconsulta a cardilogo y tratamiento:
1. Sdrs. coronarios inestables
1. Angina inestable o IAM reciente
2. ICC descompensada
3. Arritmias significativas
1. BAV alto grado
2. Arritmias ventriculares sintomticas
3. Taquiarritmias supraventriculares (>100x)
4. Valvulopatas severas
1. Estenosis artica severa
2. Estenosis mitral sintomtica
 PATOLOGA
RESPIRATORIA
Factores de riesgo de complicaciones
Edad avanzada
EPOC
Tabaquismo, alcoholismo
ICC
Dependencia fsica funcional
ASA elevado
Ciruga de larga duracin, abdominal alta
Corticoides
 PATOLOGA
RESPIRATORIA

Complicaciones
Neumona, atelectasias, insuficiencia
respiratoria, agudizacin de EPOC
Sdr. apnea obstructiva del sueo
Factor de riesgo independiente de
complicaciones postoperatorias
Dificultad de control de la va area
 PATOLOGA
RESPIRATORIA
Evaluacin respiratoria
Rx trax y espirometra: valor limitado
NO recomendadas ni en edad > 70 aos
Valoracin clnica y del estado funcional
Especialista neumlogo
Evaluacin SAOS
Cuestionarios especficos
Polisomnografa
Registro nocturno de SpO2
 PATOLOGA
RESPIRATORIA

Optimizacin respiratoria
Fisioterapia respiratoria
Mejora del estado nutricional
Abandono del tabaco
Ideal: >4 semanas
1 semana: beneficio en transporte de O2
Aplicacin de CPAP en pacientes con
SAOS
 PATOLOGA
RENAL
Frecuente asociacin con otra patologa
Factores de riesgo de IRA:
 PATOLOGA
RENAL
Valoracin de la funcin renal
Creatinina srica
IFG y aclaramiento de creatinina
No estrategias preoperatorias
Estrategias intraoperatorias
Diurticos
Manejo de lquidos
Uso de contrastes
Volumen de orina
Monitorizar en perioperatorio
 DIABETES
MELLITUS

Muy frecuente
Ciruga ms frecuente
Glucemia elevada: factor de riesgo
por si solo
Alteracin de rganos diana
Rin, corazn, cerebro
Mayor ndice de dificultad de
intubacin
 DIABETES
MELLITUS
Evaluacin:
Glucemia en ayunas: cuestionada
HbA1c: cuestionada
Descartar patologa cardaca/renal
Tratar como si fueran cardipatas
Valoracin estricta de la va area
Pautas preoperatorias de control
Tanto tipo I como tipo II
Medicacin antidiabtica
 OBESIDAD
IMC > 30 kg/m2
Alteraciones pulmonares y SAOS
Cardiovasculares: HTA, c. isqumica,
baja capacidad para esfuerzo
Indicacin de ECG
Gastrointestinales
Diabetes y dficits nutricionales
Dficit de Fe y Ac. flico: anemia
Mayor riesgo de va area difcil
 OBESIDAD

Factores de riesgo
Superobesidad (IMC >50 kg/m2)
Baja capacidad cardiorrespiratoria
Alteraciones en el ECG
Alteraciones espirometra: FEV1<80%
Tabaquismo
Edad >56 aos
Sexo masculino
HTA
 OBESIDAD

Optimizacin preoperatoria
Reduccin preoperatoria de peso
Plan de ejercicios cardiorrespiratorios
Hacer estudio de SAOS y CPAP si es
positivo
Uso de CPAP perioperatoria
Detectar y corregir dficits nutricionales
Niveles de glucemia
Niveles de Hcto/Hb
 TRASTORNOS DE
LA COAGULACIN
Historia clnica: la mejor evaluacin
Historia y clnica de sangrado
Patologa asociada que asocie alteracin
Si historia clnica positiva: pruebas de
coagulacin
Si pruebas alteradas: interconsulta
Optimizacin preoperatoria
Desmopresina
Factores de coagulacin
 ANEMIA

Solicitar hemograma si sospecha

clnica
Si anemia: suplementos de hierro
Anemia no ferropnica: hacer estudio
hematolgico
Estrategias de ahorro de sangre
Hierro oral
Predonacin autloga: asociada a otras
terapias
 EDAD AVANZADA
Definicin arbitraria
No criterio de edad
Aptitud fsica
Asocia otras patologas
Paciente de riesgo
Comorbilidades
Medir el pico de METs
Patologa especfica de la edad
Cerebral: demencia y delirio
No actuaciones especficas preventivas
 CONSUMO
DE ALCOHOL
5-15% problemas con alcohol
Trastornos por consumo: problemas
Infeccin herida quirrgica
Sndrome de abstinencia
Disfunciones orgnicas
Evaluacin
Biomarcadores: GGT, CDT
Cuestionarios: CAGE, AUDIT
Herramientas de autoevaluacin
 CONSUMO
DE ALCOHOL

Patologa asociada
Heptica
Trastornos coagulacin
Patologa respiratoria
Optimizacin
Reduccin del consumo: ideal 1 mes
Adictos: administracin de diacepam
Prevencin del sndrome de abstinencia
 ALERGIAS
Poco frecuente pero puede ser grave
Causantes:
Relajantes musculares (suxametonio,
rocuronio)
Ltex
Antibiticos (betalactmicos)
Hipnticos (midazolam, ketamina)
Coloides (rheomacrodex)
Opioides (morfina)
Colorantes
 ALERGIAS
Obligatorio descartar alergias
Historia anestsica positiva:
Alergias documentadas
Sntomas perioperatorios de alergia
Sospecha de alergia al ltex
Trabajadores sanitarios
Multiintervenidos
Nios con espina bfida y mielomeningocele
Reacciones alimentarias cruzadas
Valoracin por Servicio de Alergias
Documentacin, alertas
 MEDICACIN
DEL PACIENTE
Frmacos que alteran la hemostasia
Antiagregantes
Profilaxis primaria: suspender (tiempo segn
frmaco)
Profilaxis secundaria: segn indicacin
Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-250
Anticoagulantes orales
Antivitamina K: suspender + puente (2-5 das)
Anti Xa: segn funcin renal (2-4 das)
Heparina no fraccionada: 4 horas
Heparina fraccionada: 12 o 24 horas
 MEDICACIN
DEL PACIENTE

Terapia puente anticoagulacin oral

Prevencin de tromboembolismo
Vlvulas cardacas
Fibrilacin auricular: prevencin
cerebrovascular
Heparina de bajo peso molecular
Dosis teraputicas
Prescindible en cataratas, marcapasos,
tejidos blandos con a. local
 MEDICACIN
DEL PACIENTE
Psicofrmacos
Antidepresivos tricclicos
Evaluacin cardaca/Interacciones
Mantenerlos
Inhibidores recaptacin serotonina
Mantenerlos
IMAOs
Irreversibles: retirar 2-3 semanas
Reversibles: mantenerlos
Litio
Control de niveles
Mantenerlo/retirarlo 3 das antes
 MEDICACIN
DEL PACIENTE
Plantas medicinales
Consumo muy frecuente
Ajo, gingko, ginseng: alt. hemostasia
Hierba de San Juan: interaccin con
alfentanilo, midazolam
Valeriana: potencia sedantes
Disminucin progresiva de dosis
Kava (kavalactonas): sedacin,
alteraciones hemodinmicas
Retirarlos 2 semanas antes de ciruga
Medicamentos de venta libre
 MEDICACIN
DEL PACIENTE
Frmacos cardiovasculares
En general: mantener
IECAs: suspender el da anterior
Diurticos: mantener hasta da anterior
Frmacos antidiabticos
Biguanidas: suspender 24-48 horas
Sulfonilureas: mantener hasta da anterior
Insulina: mantener
Pautas especficas para diabetes
Corticoides: cambiar por pauta
 EVALUACIN DE
LA VA AREA

Prevencin de complicacin vital

Obligatoria en la visita preanestsica
Ventilacin con mascarilla facial
Dificultad de intubacin
Laringoscopia: gold standard
Futuro:
Mascarilla larngea
Videolaringoscopios
 EVALUACIN DE
LA VA AREA
Ventilacin difcil con mascarilla facial
Edad > 57 aos
IMC elevado: 30 kg/m2
Barba: modificable
Edntulo
Roncador
Limitacin de protrusin mandibular
Mallampati 3 o 4
Cuello grueso (circunferencia 43 cm)
Apnea del sueo
Condiciones anatmicas patolgicas
 EVALUACIN DE
LA VA AREA
Intubacin difcil
No existe la prueba ideal
Existen mltiples criterios
Suma de criterios: escalas de puntuacin
Test de Mallampati
Correlacin con el Cormack en grados 1 y 4
Grados 2 y 3 poca correlacin
No es til de forma aislada
Presente en casi todas las escalas de
evaluacin
EVALUACIN DE
LA VA AREA

Tomado de: http://www.biomedcentral.com/1471-230X/11/12/figure/F1

 EVALUACIN DE
LA VA AREA
Intubacin difcil
No existe la prueba ideal
Existen mltiples criterios
Suma de criterios: escalas de puntuacin
Test de Mallampati
Correlacin con el Cormack en grados 1 y 4
Grados 2 y 3 poca correlacin
No es til de forma aislada
Presente en casi todas las escalas de
evaluacin
Prueba mordedura labio superior
 EVALUACIN DE
LA VA AREA
ndice de El-Ganzouri
Criterio Puntuacin
0 1 2

Peso (kg) < 90 90-110 > 110

Movilidad de cabeza y cuello (gra-

< 90 90 10 < 80
dos)

Apertura bucal (cm) 4 <4

Subluxacin de mandbula (capaci-

Posible No posible
dad de prognar)

Distancia tiromentoniana (cm) > 6,5 6-6,5 <6

Grado de Mallampati 1 2 3

Historia de intubacin difcil No Posible Conocida

Puntuacin mnima 0; mxima 12

Puntuacin < 4: dificultad de intubacin improbable

Puntuacin 4: probablemente ser difcil de intubar.

 EVALUACIN DE
LA VA AREA
Exploracin para detectar dificultad de intubacin
Once elementos de exploracin Criterios a favor de intubacin fcil

Longitud de los incisivos superiores Incisivos cortos (evaluacin cualitativa)

Prominencia involuntaria de los dientes maxilares sobre Sin prominencia de los dientes maxilares sobre los man-
los mandibulares (retrognatismo) dibulares

Protrusin voluntaria de los dientes mandibulares por Protrusin de los dientes mandibulares por delante de
delante de los maxilares los maxilares (subluxacin de la ATM)

Distancia interincisivos (apertura bucal) Por encima de 3 cm

Grado de Mallampati (paciente sentado) 1o2

Configuracin del paladar No muy estrecho ni muy arqueado

Distancia tiromentoniana (espacio mandibular) 5 cm o tres traveses de dedo

Palpacin cualitativa de una resistencia/suavidad norma-

Movilidad del espacio mandibular
les

Longitud del cuello Cuello no corto (evaluacin cualitativa)

Grosor del cuello Cuello no grueso (evaluacin cualitativa)

Flexin del cuello 35 hacia el pecho y cabeza extendida

Grado de movilidad de cabeza y cuello
80 sobre el cuello (es decir, posicin de olfateo)
 EVALUACIN DE
LA VA AREA
ndices cuantitativos
Frmula de Naguib: Mallampati, DTM, DI,
altura:

(*)

(*) Puede ser 0 o 1
<0 : fcil de intubar
>0 : difcil de intubar
ndice de Arn
>11 : difcil de intubar
<11 : fcil de intubar
 EVALUACIN DE
LA VA AREA
Modelo para predecir la intubacin difcil de Arn
Factor de riesgo Puntuacin
Dificultad previa conocida
No 0
Si 10
Patologa asociada a intubacin difcil
No 0
Si 5
Sntomas clnicos de patologa de la va area
No 0
Si 3
Distancia interincisivos (DI) y subluxacin de mandbula (mximo avance de los incisivos inferiores)(SM)
DI 5 cm o SM > 0 0
DI 3,5-5 cm y SM = 0 3
DI < 3,5 cm y SM < 0 13
Distancia tiromentoniana
6,5 cm 0
< 6,5 cm 4
Flexoextensin de la cabeza y el cuello
> 100 0
80-100 2
< 80 5
Grado de Mallampati
Grado 1 0
Grado 2 2
Grado 3 6
Grado 4 8
Total posible 48
 EVALUACIN DE
LA VA AREA
Grupos de riesgo
Mujeres embarazadas
Pacientes de ORL y Cir. Maxilofacial
Diabticos: signo del predicador
Pacientes obesos (IMC >35 kg/m2)
Pacientes traumticos
Pruebas complementarias
Laringoscopia indirecta
Pruebas de imagen
No tiles aisladas
EVALUACIN DE
LA VA AREA

Tomado de: http://escholarship.org/uc/item/2165s0j0

 EVALUACIN DE
LA VA AREA
Grupos de riesgo
Mujeres embarazadas
Pacientes de ORL y Cir. Maxilofacial
Diabticos: signo del predicador
Pacientes obesos (IMC >35 kg/m2)
Pacientes traumticos
Pruebas complementarias
Laringoscopia directa
Pruebas de imagen
No tiles aisladas
 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

Justificacin clsica
Control de la patologa asociada
Deteccin de otras patologas
Modificar el tratamiento perioperatorio
Previsin de complicaciones
Proteccin legal
 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Detectan mejor que la historia?
Permiten establecer diagnsticos
por s solas?
Su coste est justificado?
El diagnstico modificar el
tratamiento?
Predicen morbimortalidad
perioperatoria?
 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

No existen argumentos mdicos

para justificar la realizacin de
pruebas complementarias
completas en el preoperatorio de
pacientes sanos y asintomticos
 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

Situacin ideal: realizacin de

pruebas complementarias de forma
selectiva
Reestructuracin de circuitos
Encuesta preoperatoria
Valoracin integral por equipo de
ciruga-enfermera-anestesia
 PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Situaciones especiales
Urgencias
Cirugas especiales:
Cardaca
Torcica
Vascular mayor
Gran ciruga oncolgica
Trasplantes
 FACTORES
DE RIESGO

Concepto de riesgo:
Conjunto de factores que amenazan
con la aparicin de morbimortalidad
durante la anestesia y la ciruga
Dependen de:
Anestesia
Estado del paciente: patologas descritas
Ciruga
Infraestructuras
 ESCALAS
DE RIESGO
Estratificacin del riesgo
Informacin del paciente
Distribucin de recursos
Medidas preventivas
Puntuaciones de riesgo clnicas
Capacidad funcional de Duke (METs)
Riesgo cardaco de Lee
Ms tiles en la cabecera del paciente
Biomarcadores
Pruebas de ejercicio cardiopulmonar
 ESCALAS
DE RIESGO

Escalas quirrgicas
Riesgo de la poblacin
ASA
Riesgo individual
Morbimortalidad especfica: cardaca
Morbimortalidad genrica:
Riesgos preoperatorios: Charlson
Riesgos perioperatorios: POSSUM
 ESCALA DE RIESGO
DE LA ASA
Grado Definicin
ASA I Paciente normal y saludable

ASA II Paciente con una enfermedad sistmica leve

ASA III Paciente con una enfermedad sistmica grave

ASA IV Paciente con una enfermedad sistmica grave que amenaza constantemente su vida

ASA V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operacin

ASA VI Un paciente declarado en muerte cerebral al que se extraen los rganos para donacin

La escala ms usada
Es esttica: no depende de optimizacin
No ajuste por edad, sexo, peso, embarazo
No da una prediccin del riesgo individual
 NDICE DE RIESGO CARDACO
REVISADO DE LEE
1. Ciruga de alto riesgo
2. Cardiopata isqumica (incluye: historia de infarto de miocardio, prueba de ejercicio positiva, dolor torcico
secundario a isquemia miocrdica, tratamiento con nitratos o ECG con ondas Q patolgicas)
3. Insuficiencia cardaca congestiva
4. Historia de enfermedad cerebrovascular
5. Tratamiento preoperatorio con insulina
6. Creatinina srica preoperatoria > 2 mg/dL
Riesgo de muerte cardiaca, infarto de miocardio no fatal y paro cardaco no fatal:
0 predictores = 0,4%, 1 predictor = 1%, 2 predictores = 2,4%, 3 predictores = 5,4%

Predictores de riesgo cardaco

Ajuste segn el riesgo por tipo de ciruga
Puntuacin segn el nmero de predictores
 ESCALA POSSUM
Escala de severidad fisiolgica para
valoracin numrica de la morbimortalidad
18 componentes:
12 variables fisiolgicas: edad, signos cardacos,
respiratorios, imagen de Rx trax, TASist, frec
cardaca, grado de coma, urea, Na+, K+, Hb, ECG
6 variables quirrgicas: magnitud ciruga, cirugas
en 30 das, sangrado quirrgico, contaminacin
peritoneal, malignidad, carcter de la ciruga
Inconveniente: datos quirrgicos son tardos:
prediccin de riesgo?
Variaciones: P-POSSUM, Cr-POSSUM
 INFORMACIN
AL PACIENTE

Caractersticas de la anestesia
Alternativas
Complicaciones
Medidas de control y tratamiento
Explicacin razonable del riesgo
Evitar banalizar la anestesia
Explicacin adaptada al paciente
 INFORMACIN
AL PACIENTE
Consentimiento informado:
Constancia mdico-legal
Documento impreso especfico
Comprensible
Incluye explicaciones bsicas
Incluye riesgos generales
Abierto a explicaciones adicionales
Familiar o representante legal
Antelacin suficiente.
 AYUNO
PREOPERATORIO
Profilaxis de la broncoaspiracin
Recomendaciones de la ESA (2011)
Lquidos claros - 2 horas. Incluso caf y t
Bebidas carbohidratadas recomendables
Leche materna - 4 horas
Frmulas para lactantes - 6 horas
Leche no humana - 6 horas
Comida slida - 6 horas
Premedicacin oral - 1h
Anticidos: tiles en obstetricia: antiH2 ev
y citrato sdico oral