Nombre:

Edad:

Estado civil:

Soltero Casado Divorciado Vuelto a casar Viudo

Profesin actual:

Por favor, conteste brevemente lo siguiente:

1. Cules son sus antecedentes eclesiales?

2. Explique brevemente la experiencia de su conversin. Cambi realmente su vida,

ya sea que haya llegado a Cristo como adolescente o adulto?

3. Lo bautizaron de nio? __________ sino

Se bautiz cuando se convirti? S No

4. En una palabra, quin es Jesucristo para usted?

5. Qu significa para la usted la sangre del Calvario?

6. Es el arrepentimiento parte de su vida cristiana?

7. Cmo es su vida de oracin?
8. Tiene usted la seguridad de salvacin?
9. Tiene problemas con duda e incredulidad en su vivir cristiano diario?
10. Est satisfecho con su caminar cristiano? S No
Si no lo est, cmo le gustara ver que mejorara?

CATEGORA A (MARQUE CON UN CRCULO LAS RESPUESTAS)

1. Cmo fue la relacin con sus padres? (circule una)

Buena Mala Indiferente
Explique:
a. Algunos problemas especiales con su padre?
b. Con su madre?
c. Con su(s) hermano(s) o hermana(s)?
2. a. Fue un nio planeado? S No No s
b. Fue del sexo correcto? S No No s
c. Fue concebido fuera del matrimonio? S No No s
d. Fue usted adoptado? S No No s
 e. Si fue adoptado, conoce todo acerca de sus padres biolgicos?

f. Sabe si su madre sufri algn trauma durante el embarazo en que lo tuvo a

usted?

g. Fue su parto difcil o complicado?

h. Recibi afecto en el parto? S No No s
Fue amamantado por su madre? S No No s
i. Tiene usted hermanos y hermanas?
Nombre:_______________________________________ Edad:____________________
Nombre:_______________________________________ Edad:____________________
Nombre:_______________________________________ Edad:____________________

Qu puesto ocupa entre sus hermanos y hermanas?

Cmo fue su relacin con ellos mientras crecan?

Cmo es ahora?

Hay problemas especiales?

3. Estn vivos sus padres?

Padre? S No
Madre? S No
Son cristianos?
Padre? S No
Madre? S No
Viven juntos? S No
Divorciados? S No
Qu edad tena usted cuando ellos se divorciaron? ____________________________
Vueltos a casar?
Padre? S No
Madre? S No
Cmo es su relacin con su padrastro o madrastra?
Son cristianos?
Tiene hermanastros?
Tiene hermanastras?
Son cristianos?
Cmo fue su relacin con ellos mientras usted creca?

Cmo es hoy da su relacin con ellos?

4. Es usted una persona crtica? S No Quizs

5. Se siente emocionalmente inmaduro? S No No necesariamente
6. Hable de su imagen propia (marque con un crculo lo que corresponda)
Baja imagen de m mismo Me siento inseguro
Me condeno a m mismo Me odio
Me siento indigno Creo que soy un fiasco
Me siento inferior Cuestiono mi identidad
 Me castigo
(Si es as, cmo lo hace?)

7. Cmo fue su padre? (marque con un circulo una caracterstica)

Pasivo Firme y manipulador ni lo uno ni lo otro
Fueron amigos? S No Ms o menos
Describa brevemente la relacin con su padre.

8. Cmo fue su madre? (marque con un circulo una caracterstica)

Pasiva Firme y manipuladora ni lo uno ni lo otro
Fueron amigos? S No Ms o menos
Describa brevemente la relacin con su madre.

9. Tuvo un hogar feliz durante su infancia?

Describa brevemente:

10. Cmo describira la situacin econmica de su familia cuando usted era

nio?
Pobre Ingresos moderados
Leves luchas financieras Buena
11. Han sido problemas para usted la mentira y el robo? S No
Lo son hoy da? S No
12. Fue usted solitario de adolescente? S A veces Nunca
Explique:

13. Sufri usted injusticias siendo nio, adolescentes o en su vida adulta?

Cules?

Quin las cometi?

14. Tiene usted problemas con dar o recibir amor? S No A veces

15. Le resulta difcil comunicarse con personas cercanas a usted?
Tengo dificultad real
No estoy dispuesto
A veces tengo problemas
Me es fcil
 16. Es usted perfeccionista? S No
Fueron perfeccionistas sus padres? S No
17. Viene usted de una familia orgullosa? S No
18. Tiene usted problemas de orgullo? S No
19. Tiene, o ha tenido, problemas con (marque con un circulo lo que
corresponda):
Impaciencia Carcter
Depresin Violencia
Ira Irritabilidad
Prejuicio racial Rebelda
Terquedad Deseos de matar
20. Tiene usted inclinacin a: Juramentos, blasfemias, obscenidades?
Jura? Blasfema? Usa obscenidades ahora?
21. Tiene usted hacia alguien los siguientes sentimientos?:
Falta de perdn? A quin y por qu?

Resentimiento? A quin y por qu?

Amargura? Con quin y por qu?

Odio? A quin y por qu?

CATEGORA B

1. Se frustra usted con facilidad? S No

Lo muestra o lo esconde? Lo muestro Lo escondo
2. Es usted una persona ansiosa? Preocupada? Deprimida?
3. Sufre de depresin alguno de sus padres?
No Padre Madre
4. Ha padecido problemas nerviosos o mentales alguno de sus padres, hermanos,
hermanas o abuelos? S No
Quin?
Qu problema?
5. Ha recibido personalmente consejera psiquitrica alguna vez? S No
Hospitalizacin? S No
Electrochoques? S No
Psicoanlisis? S No
Otro? S No
6. Ha sido hipnotizado alguna vez? S No
Si la respuesta es s, Cundo y por qu?
7. Ha tenido usted educacin universitaria? S No
Si su respuesta es positiva, qu clase?
8. Han participado usted, sus padres o sus abuelos en alguna de estas sectas?
(marque con un crculo las que correspondan):
 Ciencia Cristiana Rosacruces
Bajai Testigos de Jehov
Gurs Religiones nativas
Unitarismo Iglesia Unificada (Moonies)
Iglesias espiritistas Hijos de amor
Cristadelfianos Cienciologa
Teosofa Religiones comunes
Mormones Islamismo
Religiones orientales como hinduismo, budismo (zen, tibetanos), etc
Otra:
9. Sabe usted si algn miembro cercano de su familia ha participado en:
Francmasonera Sociedades secretas
La chica del arco iris Mormones
Estrella del Oriente Adoradores del santuario
Hijas del Nilo Hija de Job
Elk De Molay
Si as es, quin?

Sufre usted de (marque con un crculo donde corresponda):

Apata Confusin
Dureza de emociones Desastre financiero
Escepticismo Dudas
Incredulidad Alergias
Enfermedades Frecuentes Malestares
Burla Dificultades para comprender?

Hay entre sus posesiones vestiduras u objetos de inters masnico? S No

Describa si as es:

10. Se siente mentalmente confundido? S No

Tiene lagunas mentales? S No
11. Tiene fantasas despierto? S No
Tiene fantasas mentales? S No
12. Padece continuamente de pesadillas? S No
Insomnio? S No
13. Ha sentido la tentacin de cometer suicidio? S No
Si su respuesta es positiva, cundo y por qu?
Lo ha intentado? S No
Si su respuesta es positiva, cundo y por qu?
14. Ha deseado morir alguna vez? S No
Lo ha dicho en voz alta? S No
15. Ha tenido temor fuerte y prolongado de alguna cosa en la siguiente lista?

Fracaso Incapacidad de competir

Ineptitud Figuras de autoridad
Oscuridad Muerte
Violacin Violencia
Estar solo Satans y espritus malignos
 Futuro Mujeres
Multitudes Alturas
Hombres Locura
Hablar en pblico Accidentes
Opinin de los dems Llegar a viejo
Muerte o lesin de un ser querido Lugares cerrados
Divorcio o matrimonio Enfermedad terminal
Insectos Separacin
Perros Araas
Animales Serpientes
Sufrimiento Agua
Volar en avin Ruidos fuertes
Tiendas de abarrotes Espacios abiertos

Alguno de los temores anteriores an lo tienen atrapado desde que se convirti

en cristiano?
S No
Si as es, cules?

CATEGORA C

1. Ha hecho usted laguna vez pacto con el diablo? S No

Fue un pacto de sangre?
Qu fue?
Cundo?
Por qu?
Est dispuesto a renunciar a l? S No
2. Sabe usted si se ha lanzado una maldicin sobre usted o su familia? S No
Quin lo hizo?
Por qu?
Explique:

3. Sabe usted si sus padres o algn pariente, lo ms lejano que usted conozca, ha
participado en ocultismo o hechicera? S No
Quin lo hizo y qu hizo?

En qu medida?
4. Ha participado usted alguna vez en lo siguiente?

Adivinadores Cartas del tarot

Tablas ouijas Sesiones de espiritismo
Mdiums Quiromancia
Astrologa Terapia del color
Levitacin Viajes astrales
Horscopos Fetichismo
Magia negra Adoracin a demonios
Solicitud de un espritu gua Clarividencia
 Cristales Escritura automtica
Movimiento de la Nueva Era Ser un curandero

Ha estado en algn otra actividad de brujera, demonaca o satnica? Si es as,

cul es?
5. Ha ledo alguna vez libros sobre ocultismo o brujera? S No
Por qu?

6. Ha participado en juegos demonacos como Calabozos y Dragones? S No

Ha visto pelculas demonacas? S No
Lo hace ahora? S No
7. Ha participado en meditacin trascendental? S No
Tiene un mantra? S No
Si lo tiene, cul es?
8. Ha participado de religiones orientales? S No
Ha seguido gures? S No

9. Ha visitado templos paganos? S No

Cundo?
Hizo ofrendas? S No
De qu tipo?

Tom parte en alguna ceremonia?

Explique:

10. Ha hecho alguna vez cualquier clase de yoga? S No

Meditacin? S No
Ejercicios? S No
11. Aprendi o us alguna vez cualquier clase de comunicacin o control
mental? S No
Explique:

12. Eran supersticiosos sus padres o sus abuelos? S No

Lo fue usted? S No
13. Ha usado talismanes, fetiches, amuletos o signos del zodaco? S No
Tiene alguno entre sus posesiones? S No
14. Tiene en su casa smbolos de dolos o de adoracin a espritus? Tales como:

Budas Ttems
Mscaras de rostro pintados dolos tallados
 Fetiches o penachos de plumas Smbolos paganos
Tikis Muecas kachina
Folklore nativo (de qu clase) otro?
De dnde vienen y cmo los consigui?

15. Tiene en su hogar algo de hechicera, como brujas de la buena suerte para
la cocina?
16. Est usted en onda con alguno de los siguientes tipos de msica?:
Rock and Roll Punk rock
Nueva Era Rap
Heavy Metal
Cunto tiempo pasa escuchndola?
17. Ha aprendido algo de artes marciales? S No
Si as es, cules?
Las practica ahora?
18. Ha tenido alguna vez premoniciones? S No
Deja v? S No
Visin Psquica? S No
19. Ha caminado alguna vez sobre fuego?
Ha practicado vud?
Algn otra forma de ceremonia religiosa pagana?
Si as es, cul y cundo?
20. Tiene tatuajes? S No
Si as es, de qu clase?

CATEGORA D

1. Tiene usted pensamientos lujuriosos? S No

De qu clase?

Frecuencia?

2. Tiene conocimiento de que hubo evidencia del ujuria en sus padres, abuelos u
otros antepasados?
S No
Explique:

3. Se masturba con frecuencia? S No

Cun a menudo?
Sabe por qu?
 Siente que es un problema compulsivo? S No
4. Fue agredido sexualmente por alguien fuera de su familia cuando era nio o
adolescente?
S No
Por quin?
Ms de una vez?
Explique:

Fue en realidad violado?

Por quin?
Ms de una vez?
Explique:

5. Ha sido vctima de incesto por parte de un miembro de la familia? S No

Por quin?
A menudo?
Por cunto tiempo?
6. Hombres: Ha agredido o violado a alguien? S No
Nombres:

Cometi incesto? S No
Mujeres: Fue violada? S No
Nombres:
Explique:

7. Ha cometido fornicacin alguna vez (de soltero)? S No

Con cuntos compaeros?
D primeros nombres y cundo?

Con prostitutas? Cuntas?

Cundo?

Otros?

Ha cometido adulterio alguna vez (al menos uno de los cnyuges casados)? S
No
Primer(os) nombre(s) y cundo?

Est actualmente involucrado en una relacin sexual ilcita? S No

Nombre:
Est dispuesto a dejarla ? S No
8. Ha tenido alguna vez deseos homosexuales o lesbianos? S No
Los tiene ahora? S No
Experiencia? S No
Con quin y cundo?

9. (Mujeres casdas solamente) Es usted frgida? S No

10. Ha tenido fantasas sexuales con un animal? S No
Ha cometido acto sexual con un animal (bestialismo)? S No
Enumere todos los animales involucrados:

11. Le ha atrado alguna vez la pornografa? S No

Cmo lleg a involucrarse?

Nombres de personas involucradas:

Hasta qu grado?

Es todava un problema? S No
Ha visto pelculas pornogrficas? S No
Videos? S No
Espectculos sexuales en vivo? S No
Compra o alquila actualmente pornografa o tiene canales porno por televisin en
su hogar?
S No
Mira pornografa por internet? S No
12. Se ha involucrado alguna vez en sexo oral? S No
Con quin?

13. Ha participado alguna vez en sexo anal? S No

Con quin?

14. Mujeres: Se ha practicado abortos? S No

Cuntos?
D fechas y nombre(s) del (los) padre (s):
Hombres: Ha concebido alguna vez un beb que fue abortado? S No
Cuntos?
Cundo?
D fechas y nombre(s) de la (s) madre (s):

15. Lo han asediado deseos de tener sexo con un nio (pedofilia)? S No

Lo ha llegado a hacer? S No
16. Ha tenido alguna vez estimulacin interna y clmax fuera de su control,
especialmente de noche? Esto quiere decir, tiene sueos en que alguien se le
acerca y le pide tener relaciones sexuales con usted, o simplemente las tiene, y
usted siente una presencia a su lado en la cama, para luego despertarse con un
clmax sexual? (Esto es muy diferente a emisin nocturna normal) S No
 17. Ha ido alguna vez a una sala de masajes donde lo estimularon
sexualmente? S No
18. Cmo describira su relacin sexual con su cnyuge?

CATEGORA E

1. Hasta donde usted sepa, tiene adicciones de alguna clase algn miembro de su
familia? S No
A qu?

2. Ha sido adicto a cualquiera de estas cosas?

Alcohol S No
Cigarrillo S No
Comida S No
Juego S No
Ejercicio compulsivo S No
Derroche de dinero S No
Ver televisin S No
Caf S No
Drogas (prescritas o alucingenas) S No
Cules?
Es un problema actual algo de lo anterior?

CATEGORIA F

1. Cul es su pas de nacimiento?

2. Ha vivido en otros pases? S No
En cules?

Dnde naci su madre? (ciudad, provincia, pas)

Dnde naci su padre? (ciudad, provincia, pas)

Dnde nacieron sus abuelos? (ciudad, provincia, pas)

La madre de su mam?
El padre de su mam?
La madre de su pap?
El padre de su pap?

CATEGORA G
1. Padece enfermedades o alergias crnicas? S No
Cules?

Son hereditarias?

2. Ha tenido alguna vez accidentes o traumas graves que se mantiene firmes en la

mente (fuera de los mencionados arriba)? Explique:

3. Descrbase a usted mismo en tantas expresiones de una o dos palabras como

pueda:

a. h.
b. i.
c. j.
d. k.
e. l.
f. m.
g. n.

4. Tiene otros problemas que no ha descubierto este cuestionario? (Explquelos lo

ms que pueda. Intente ver cundo empezaron y si estn conectados con algn
trauma, si fue victimizado o si provoc el problema)