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ANEXO N 01

MODELO SOLICITUD DE INSCRIPCIN

SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin de Personal para


Contratacin Administrativa de Servicios

SEOR:
PRESIDENTE DE LA COMISIN EVALUADORA
DIRESA PUNO GOBIERNO REGIONAL PUNO

Yo, ....
Identificado (a) con DNI N .
con domicilio en ..
.., ante usted digo:

Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS N .... 201_ -_________________, solicito
se me inscriba como postulante a la posicin vacante numero del cargo / puesto de: ..
, de la Unidad Orgnica: ..
..

Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual postulo, presento los documentos
requeridos para la evaluacin correspondiente.
Adjunto:
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________
4. __________________________________
5. __________________________________
6. __________________________________

POR LO EXPUESTO:

Solicito admitir mi solicitud.

Puno, ... de .. del 201.


ANEXO N 02
TRMINOS DE REFERENCIA
PARA LA CONTRATACIN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS

I. OBJETO DE LA CONTRATACIN

Dependencia que genera la contratacin:


Objeto y justificacin de la necesidad del servicio:

II. PERFIL DEL PUESTO

REQUISITOS DETALLE

EXPERIENCIA (1)

COMPETENCIAS (2)
FORMACIN ACADMICA, GRADO ACADMICO
Y/O NIVEL DE ESTUDIOS (3)
CURSOS Y/O ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN
CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO Y/O CARGO:
mnimo o indispensables (4) y deseables (5)

III. CARACTERSTICAS DEL PUESTO Y/O CARGO

Principales funciones a desarrollar: (6)


a.
b.
c.
d.
e. .

IV. CONDICIONES ESENCIALES DEL CONTRATO

CONDICIONES DETALLE

LUGAR DE PRESTACIN DEL SERVICIO


Inicio : ___________________________
DURACIN DEL CONTRATO
Termino : ___________________________
S/._____________ nuevos soles
REMUNERACIN MENSUAL Incluyen los montos y afiliaciones de ley, asi como toda
deduccin aplicable al trabajador.
OTRAS CONDICIONES ESENCIALES DEL
CONTRATO

INSTRUCCIONES
(1) Especificar en tiempo: aos o meses; y tipo: especialidad, rea, etc.
(2) A criterio de la entidad, si el puesto y/o cargo lo requiere
(3) En caso que el puesto y/o cargo no lo requiera, colocar: No indispensable
(4) Especificar los requisitos mnimos necesarios para el ejercicio del puesto
(5) Otros requisitos considerados como complementarios y/o deseables
(6) Describir las funciones y actividades a realizar en el puesto y/o cargo materia de convocatoria.
ANEXO N 3
FICHA DE AUTO EVALUACIN CURRICULAR
ENTREVISTA PERSONAL Y BONIFICACIONES CAS-2017
PROFESIONALES Y TECNICOS
DATOS DEL POSTULANTE

Nombres y Apellidos:
Profesin:
Cargo al que postula:
Puntaje Mximo Puntaje Mximo
RUBRO Profesionales Tcnicos
A. Ttulo profesional y/o Titulo Tcnico 55 45
B. Capacitacin 10 20
C. Mritos 5 5
D. Experiencia laboral 30 30
TOTAL 100 100
A. TITULO PROFESIONAL ( Y/O TECNICO (Segn corresponda)
tem Profesionales Tcnicos Otros Revisin Observacin
Ttulo Profesional
45 puntos 45 puntos
y/o Tcnico
Grado de
05 puntos
Doctorado
Grado de Maestra 03 puntos
Ttulo de
02 puntos
Especialidad
Licencia de conducir 45 Puntos
Secundaria 45 Puntos
Completa
TOTAL MXIMO 55 puntos 45 puntos

B. CAPACITACIN (Mximo 10 y 20 puntos)


tem Profesionales Revisin Tcnicos Revisin Observacin
De 60 a 99 horas
1 punto 2 puntos
lectivas
De 100 a 199 horas
2 puntos 4 puntos
lectivas
De 200 a 399 horas
3 puntos 6 puntos
lectivas
De 400 a ms horas
4 puntos 8 puntos
lectivas
TOTAL 10 puntos 20 puntos

Solo se calificaran los certificados con una antigedad no mayor de 5 aos y posteriores a la
expedicin del Ttulo Profesional y/o Tcnico.
En los cursos que no especifiquen horas no se tomarn cuenta, de acuerdo a la Directiva.
C. MRITOS (Segn corresponda, acreditado con la constancia correspondiente)
Nivel acadmico alcanzado MINSA Revisin Observacin
RESOLUCIONES DIRECTORALES Y
ADMINISTRATIVAS EMITIDAS POR MINISTERIO
DE SALUD (01 PUNTO/RESOLUCIN). MXIMO 05 05 puntos
RESOLUCIONES.

TOTAL MXIMO 05 puntos


D. EXPERIENCIA LABORAL (Mximo 30 puntos)
tem Puntaje Revisin Observacin
Por ao de servicios prestados al Ministerio de Salud 03 puntos por ao
TOTAL 30 puntos
El tiempo de servicio slo ser calificado si se acredita con la resolucin o contrato respectivo, la
presentacin de recibos de honorarios no califican para los aos de servicio, salvo que se adjunten
el contrato respectivo debidamente legalizado notarialmente.
PUNTAJE CURRICULAR:
REVISIN FIRMA DE APROBACIN POR HUELLA DIGITAL
EL POSTULANTE

PUNTAJE ENTREVISTA PERSONAL:


PUNTAJE
FACTORES A EVALUAR CRITERIO REFERENCIA CALIFICACIN OBSERVACIONES
L
l. PRESENTACIN DE PERSONAL Presentacin de personal 6
II. DESENVOLVIMIENTO, ASERTIVIDAD
Desenvolvimiento y asertividad 6
Y CONOCIMIENTO DE IDIOMAS
Pregunta tema especfico del puesto
4
III. GRADO DE CONOCIMIENTO DEL al que postula 1
CARGO Pregunta tema especfico del puesto
4
al que postula 2
T O T A L: 20

BONIFICACIONES (Se aplicara una sola bonificacin, el de mayor puntaje del postulante, en caso de
tener ms de unabonificacin, la cual se aplicar sobre el puntaje final obtenido:
tem Porcentaje Revisin Observacin
Licenciado de las Fuerzas Armadas 10%
Personas con Discapacidad 15%
Quintil de Pobreza:
Quintil 1 15%
Quintil 2 10%
Quintil 3 05%
Quintil 4 02%
Quintil 5 00%

PUNTAJE TOTAL FINAL:


FACTORES PUNTAJE OBTENIDO PROMEDIO % OBSERVACION
EVALUACIN DE CONOCIMIENTOS 65%

EVALUACIN CURRICULAR 30%

ENTREVISTA PERSONAL 5%
TOTAL
BONIFICACIN
TOTAL FINAL

-------------------------------------- ---------------------------------- -------------------------------------


-----------------------------
FIRMA Y SELLO DE LOS EVALUADORES Y/O ENTREVISTADORES
ANEXO 04

DECLARACIN JURADA

Yo,...identificado (a) con

D.N.I. N .. y con domicilio en.. DECLARO


BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

Haber ledo y entendido todos los procedimientos del proceso de seleccin CAS
01-2017 precisado en la Directiva, a los mismos que me someto en todos sus
extremos, comprometindome cumplir tal como se precisan en la Directiva y Gua
del Proceso de Seleccin.
As mismo declaro que por la zona geogrfica no me corresponde estar inmerso
en el Artculo 8, Numeral 8.3, Inciso b) del D. Leg. N 1153, que regula la poltica
integral de compensaciones y entregas econmicas del personal de salud al
Servicio del estado.

La presente Declaracin Jurada para la firmo a fin de prevenir actos indebidos con
al Comisin.

Puno, de . del 2017


FIRMA
DNI N ....
ANEXO 05

DECLARACIN JURADA PARA BONIFICACIN

Yo, .. identificado (a) con D.N.I. N


.., mayor de edad, de estado civil , de profesin ., a
efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempearme como en ,
manifiesto con carcter de DECLARACIN JURADA lo siguiente:

BONIFICACIN POR DISCAPACIDAD


(Marque con una X la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO


Usted es una persona con discapacidad con lo establecido en la Ley N 27050, Ley
General de la persona con Discapacidad, y cuenta con la acreditacin correspondiente
de discapacidad emitida por el CONADIS.

BONIFICACIN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS


(Marque con una X la respuesta)

PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO


Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de conformidad de lo
establecido en la Resolucin de Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE, que
establece criterios para asignar una bonificacin en concursos para puestos de trabajo en
la Administracin Pblica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, y
cuenta con el documento oficial emitido por la autoridad competente acreditando su
condicin de licenciado.

BONIFICACIN APLICACIN DEL DECRETO SUPREMO N 007-2008-SA


(Marque con una X la respuesta)

PERSONAL PROFESIONAL DE SALUD SI NO


La bonificacin es un beneficio que se otorga al profesional, por haber prestado servicios
en zona de frontera o de menor desarrollo del pas, de acuerdo a una categorizacin de
los establecimientos de salud que se apruebe por Resolucin Ministerial de Salud, para
este fin. Usted ha trabajado bajo esta modalidad.

Puno , de . del 2017


FIRMA

DNI N .....
ANEXO 06

DECLARACIN JURADA

Yo,...identificado (a) con D.N.I. N .


. y con domicilio en .. DECLARO BAJO
JURAMENTO LO SIGUIENTE:

INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar
dentro de las prohibiciones e incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto Legislativo N
1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1).

NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razn de matrimonio
con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza dela Direccin Regional de Salud del Gobierno Regional
Puno, que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en
el proceso de seleccin.
La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la Ley N 26771, y
su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005-
PCM.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES


No tener antecedentes penales ni policiales
RGIMEN PENSIONARIO
Elijo el siguiente rgimen de pensiones:
Sistema Nacional de Sistema Privado de Pensiones Integra

PensionesPenPensionesPension Pro Futuro

Habitat
CUSPP N ..
Prima

Nota:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas que
presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno , de . del 2017


FIRMA

DNI N ....
CARATULA

PROCESO DE SELECCIN DE RECURSOS HUMANOS SUJETOS AL REGIMEN


DE CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS EN LA DIRECCION
REGIONAL DE SALUD PUNO
CAS 01-2017

RED/HOSPITAL:
_________________________________________________
CARGO:
_________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES:
_________________________________________________

N DE FOLIOS:
_________________________________________________

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