Table of Contents

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Front matter
Copyright
Colaboradores
Prlogo
Prefacio
Captulo 1. Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropas
Captulo 2. Prevalencia del error refractivo
Captulo 3. Acomodacin y presbicia
Captulo 4. Fusin, binocularidad y motilidad ocular
Captulo 5. Anamnesis y pruebas preliminares
Captulo 6. Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Captulo 7. Visin del color
Captulo 8. Estereopsis
Captulo 9. Evaluacin del segmento anterior
Captulo 10. Evaluacin del segmento posterior
Captulo 11. Topografa corneal
Captulo 12. Refraccin objetiva
Captulo 13. Refraccin subjetiva
Captulo 14. Evaluacin clnica de la visin binocular
Captulo 15. Lentes oftlmicas monofocales
Captulo 16. Lentes oftlmicas multifocales
Captulo 17. Contactologa bsica
ndice alfabtico
Lminas en color
Front matter
Optometra
Principios bsicos y aplicacin clnica
Optometra
Principios bsicos y aplicacin clnica
Prof. Robert Monts-Mic
Diplomado en ptica y Optometra por la Universidad de Valencia,
Grado de Licenciado por el Ministerio de Educacin,
Mster en Investigacin y Doctorado en Optometra y Neurociencias
por el Instituto de Ciencia y Tecnologa de la Universidad de Manchester (Reino Unido).
Profesor Titular de Universidad en la Facultad de Fsica de la Universidad de Valencia y Acreditado
para Catedrtico de Universidad.
Copyright

2011 Elsevier Espaa, S.L.

Travessera de Grcia, 17-21 - 08021 Barcelona (Espaa)
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores,
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que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley,
delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el
precio de las ya existentes.
Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de
los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se
aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de
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ISBN: 978-84-8086-822-8
Depsito Legal: M. 25.597 - 2011
Impreso en Espaa por Grficas Muriel
Coordinacin y produccin editorial: Fotoletra, S. A.

Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin
bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la
administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar
las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del
contenido de esta obra.
El Editor
Colaboradores
Csar Albarrn Diego
Optometrista, Clnica Marqus de Sotelo, Valencia

Jos Alonso Fernndez

Catedrtico de Escuela Universitaria, Universidad Complutense de Madrid

Pilar Cacho Martnez

Profesora Titular, Universidad de Alicante

Alejandro Cervio Expsito

Profesor Titular, Universidad de Valencia

Jos Antonio Daz Navas

Catedrtico de Escuela Universitaria, Universidad de Granada

Teresa Ferrer Blasco

Profesora Ayudante Doctora, Universidad de Valencia

Santiago Garca Lzaro

Profesor Asociado, Universidad de Valencia

ngel Garca Muoz

Profesor Titular, Universidad de Alicante

Jose Manuel Gonzlez-Mijome

Profesor Titular, Universidade do Minho (Portugal)

Howard C. Howland
Professor, Cornell University (Estados Unidos)

Jorge Jorge
Profesor Auxiliar, Universidade do Minho (Portugal)

Norberto Lpez Gil

Profesor Titular, Universidad de Murcia
Amalia Lorente Velzquez
Profesora Titular, Universidad Complutense de Madrid

David Madrid Costa

Profesor Colaborador, Universidad de Valencia

Vicente Mic Serrano

Profesor Ayudante Doctor, Universidad de Valencia

Rafael Navarro Belsu

Profesor de Investigacin, Consejo Superior de Investigaciones Cientficas,

Helena Neves
Becaria, Universidade do Minho (Portugal)

David P. Piero Llorens

Profesor Asociado, Universidad de Alicante

lvaro M. Pons Moreno

Profesor Titular, Universidad de Valencia

Ana Isabel Snchez Cano

Profesora Ayudante Doctora, Universidad de Zaragoza

Parth Shah
Researcher, Aston University (Reino Unido)

Larry N. Thibos
Professor, Indiana University (Estados Unidos)

Csar Villa Collar

Profesor Ayudante Doctor, Universidad Europea de Madrid

A mi mujer y mis hijos, por las irrecuperables horas.

Prlogo
Michel Millodot, OD, PhD
Honorary Professor, School of Optometry and Vision Sciences, Cardiff University, Reino Unido;
Professor Emeritus, The Hong Kong Polytechnic University, Hong Kong

Es para m un honor y un privilegio que me hayan solicitado la redaccin de un prlogo para

Optometra: principios bsicos y aplicacin clnica. Esta obra constituye un hito en el desarrollo de la
optometra en Espaa e Hispanoamrica. La mayor parte de los captulos son obra de optometristas
espaoles, lo cual es testimonio del grado de madurez que ha alcanzado la optometra en este pas,
tanto en el mbito universitario como en la prctica clnica.
La optometra cuenta con una larga historia. Sus orgenes se remontan al siglo xvii, concretamente al
ao 1611, en que Johannes Kepler describi, en su obra Dioptrice, las relaciones matemticas de
lentes, prismas y espejos, as como la manera en que se forma la imagen en el ojo. En 1623, Daza de
Valds public el primer tratado acerca del uso y adaptacin de anteojos. A lo largo de los siglos
siguientes aparecieron instrumentos pticos como telescopios y lentes especiales (por ejemplo, lentes
acromticas). A finales del siglo xix, los pticos ya practicaban exmenes de refraccin ocular
basndose en descubrimientos cientficos previos, y especialmente en la explicacin de los errores
refractivos realizada por Donders en 1864 en su tratado clsico Anomalies of Refraction and
Accommodation of the Eye. Para entonces, Thomas Young ya haba descubierto el astigmatismo
(1801), describindolo en un famoso experimento que demostraba el papel del cristalino en la
acomodacin. Otras contribuciones sealadas fueron la ley de refraccin (Snell, 1621), la lente
esferocilndrica (Airy, 1825) e instrumentos pticos para el examen ocular como el oftalmmetro
(Ramsden, 1795), el oftalmoscopio (Helmholtz, 1851) y el retinoscopio (denominado originalmente
esquiascopio) (Cuignet, 1873), as como el primer instrumento subjetivo para medir la acomodacin
(Porterfield, 1759), perfeccionado ms adelante por Badal (1876). La dioptra, que se convertira en la
unidad ptica estndar, fue introducida por Monoyer en 1875. Los primeros optotipos los dise
Snellen en 1862; en fecha ms reciente han sido perfeccionados por Bailey-Lovie (1976), creador del
optotipo logMAR. Santiago Ramn y Cajal fue el primero en demostrar, en 1894, que las neuronas son
los elementos anatmicos constitutivos del sistema nervioso y de la retina, para lo cual emple
preparaciones histolgicas teidas con nitrato de plata. De ese modo fue capaz de demostrar la
decusacin del quiasma ptico, las clulas bipolares de conos y bastones, las clulas interplexiformes
y diversos tipos de clulas ganglionares.
Los ilustres antecedentes de la optometra descansan sobre conceptos de la ptica y la fsica clsicas,
y de hecho la tarea del ptico se centraba sobre todo en las lentes oftlmicas, los anteojos y, en ltima
instancia, la graduacin de la vista. Los cursos de optometra, hasta hace relativamente poco, ponan el
nfasis en las ciencias fsicas. Durante las ltimas dcadas, sin embargo, el currculum de optometra,
si bien ha mantenido estas importantes reas de inters, se ha desarrollado orientndose hacia las
ciencias biolgicas a medida que la optometra se ha ido implicando en la asistencia sanitaria. Por
consiguiente, el currculum actual de la optometra incluye, adems de las asignaturas tradicionales,
otras como anatoma, bioqumica, patologa, farmacologa y fisiologa. Muchos optometristas
participan actualmente en el tratamiento y control de enfermedades como la diabetes o el glaucoma.
Esta evolucin se ha visto favorecida por la aprobacin de leyes en pases como Australia, Estados
Unidos, Reino Unido y Canad, que permiten a los optometristas recetar frmacos diagnsticos y
teraputicos para el tratamiento de alteraciones oculares.
Otros desarrollos recientes han contribuido al examen optomtrico y a las estrategias teraputicas
actuales: lentes de contacto fabricadas con materiales ms compatibles con el ojo (por ejemplo,
hidrogel de silicona); aplicacin de tecnologa electrnica e informtica a los procedimientos de
examen ocular y de la visin (por ejemplo, perimetra de onda corta; tomografa de coherencia
ptica); una mejor comprensin de la ptica ocular (por ejemplo, refraccin wavefront) y, finalmente,
un conocimiento ms exacto de la compleja neurologa del sistema visual. No obstante, debe
recalcarse que, si bien los instrumentos electrnicos y la informtica han facilitado muchos aspectos
del examen ocular (por ejemplo, mediante el uso del autorrefractmetro o la cmara retiniana digital),
el papel del optometrista sigue siendo crucial para interpretar los datos y ajustar la prescripcin a los
sntomas y las necesidades del paciente.
Optometra: principios bsicos y aplicacin clnica revela claramente el amplio alcance de la
optometra clnica actual. Cada captulo constituye un compendio de diversos aspectos relativos a la
optometra, y todos ellos emplean informacin actualizada, basada en datos demostrados, acerca de
los diferentes procedimientos de examen y tratamiento. Como es de esperar en una obra debida a
diversos autores, cada uno tiene su propio estilo, pero la presentacin general y la fluidez del texto
muestran una notable uniformidad, sin caer en redundancias, lo cual debe atribuirse al mrito del
editor. En esta obra pueden encontrarse los fundamentos cientficos y los conocimientos clnicos
bsicos necesarios para la comprensin y la aplicacin de la optometra. Adems, la obra se acompaa
de recursos online que incluyen, para cada captulo, cuestionarios de autoevaluacin que proporcionan
una til herramienta de estudio.
El alcance y la calidad de esta obra reflejan admirablemente la madurez de la optometra, una
especialidad que ha asumido un alto grado de profesionalidad, independencia y responsabilidad social.
En un futuro es de esperar que alcancemos una comprensin ms exacta de las causas de la ametropa,
y especialmente de la miopa, una vez los investigadores en este campo descubran sus bases genticas.
Los frutos de esta investigacin se traducirn en mejores tratamientos y en la capacidad para retrasar o
detener el avance de ametropas como la miopa, as como muchos tipos de enfermedades oculares.
El editor de esta obra, el Prof. Robert Monts-Mic, es un reputado investigador en el campo de la
optometra. Para este proyecto se ha rodeado de un grupo de especialistas que, en un notable tour de
force, han escrito un libro que sin duda se convertir en el texto de referencia sobre optometra en
pases de habla hispana durante muchos aos.
Prefacio
Prof. Robert Monts-Mic
Universidad de Valencia

Me gustara empezar con la frase de Don Santiago Ramn y Cajal, diciendo: Empec a trabajar en la
soledad, sin maestros, y con no muy sobrados medios; mas a todo supla mi ingenuo entusiasmo y mi
fuerza de voluntad. Durante estos ltimos aos la Optometra espaola ha sufrido una importante
evolucin puesto que ha ido desterrando la soledad acadmica e investigadora que padeca. La
transformacin de los estudios universitarios de Optometra en Grado, la aparicin de la formacin de
posgrado, mster y doctorado, as como el avance notable de los investigadores espaoles, han
propiciado su desarrollo en nuestro pas.
Los nuevos progresos cientficos realizados en el campo de la Optometra, al igual que en el campo de
las Ciencias de la Visin, influyen en la formacin del especialista en Optometra, que demanda una
constante actualizacin de sus conocimientos. Por ello, el presente libro combina los principios
bsicos con la aplicacin clnica actualizada de la Optometra a travs de los diferentes captulos que
lo conforman. Este libro se basa en la experiencia de los autores en el trabajo investigador, docente y
asistencial. Ha sido fundamental nuestra experiencia con los estudiantes de grado y posgrado, de
quienes siempre estamos aprendiendo y que constituyen un estmulo y una fuente de inspiracin
constante.
Finalmente, debo agradecer a todos los autores que han participado en la produccin de este libro. Ha
sido un placer trabajar con ellos.
Captulo 1. Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropas
Ana Isabel Snchez Cano and Rafael Navarro Belsu
ndice
Introduccin
Miopa
Agudeza visual en la miopa
Correccin de la miopa con lentes
Clasificacin de la miopa
Tipo de progresin
Caractersticas anatmicas del ojo
Grado de miopa
Miopa fisiolgica frente a patolgica
Miopa hereditaria o miopa inducida por factores medioambientales
Teoras del desarrollo mipico
Clasificacin basada en la edad de aparicin
Subtipos de miopa de aparicin tarda
Otras miopas
Hipermetropa
Agudeza visual en la hipermetropa
Correccin de la hipermetropa con lentes
Clasificacin de la hipermetropa
En base a las caractersticas anatmicas
Grados de hipermetropa
Hipermetropa fisiolgica frente a patolgica
Clasificacin por la accin de la acomodacin
Astigmatismo
Agudeza visual en el astigmatismo
Correccin del astigmatismo con lentes
Prescripcin, equivalente esfrico y reglas de transposicin
Regla de Javal
Clasificacin del astigmatismo
Regular o irregular
Contribucin de los componentes oculares
Orientacin de los meridianos principales de un ojo
Tipos de astigmatismo segn el error refractivo
Anisometropa
Clasificacin de la anisometropa
Tipos segn el error refractivo
Grado de anisometropa
Etiologa
Contribucin de los componentes oculares
Variaciones del estado refractivo en un ojo
Ojos normales
Refraccin en la periferia del campo visual
Error refractivo en distintas zonas de la pupila
Ojos posquirrgicos
Lentes intraoculares
Ciruga refractiva
Componentes de la refraccin y su correlacin. Dependencia de la emetropizacin con los
componentes oculares
Potencia corneal
Potencia del cristalino
Profundidad de cmara anterior
Longitud axial
Otros factores
Dependencia de la emetropizacin con los componentes oculares
Bibliografa
Introduccin
El estado refractivo ocular se refiere a la posicin del punto remoto del ojo, es decir, del punto
conjugado de la retina en estado de mnima acomodacin. As, un ojo emtrope es aquel en el que el
punto remoto est en el infinito, de forma que los rayos de luz procedentes de ese punto situado en el
infinito focalizan sobre la retina. Un ojo emtrope, en ausencia de patologa, tiene una excelente
agudeza visual (AV) en visin lejana y tambin en visin prxima si la amplitud de acomodacin es
suficiente.
Las ametropas monoculares pueden dividirse en dos grandes grupos: las ametropas esfricas (miopa
e hipermetropa) y el astigmatismo. Un ojo miope es aquel en el que los rayos de luz procedentes del
infinito focalizan por delante de la retina, mientras que en el hipermtrope ocurre lo contrario y el
foco est por detrs de sta. En ptica, la ametropa esfrica corresponde a un desenfoque, positivo en
miopa y negativo en hipermetropa. El desenfoque causa emborronamiento en la imagen retiniana y,
por tanto, visin borrosa. Estas ametropas que causan desenfoque se denominan esfricas porque se
corrigen con lentes con superficie esfrica que sitan el foco sobre la retina. La ausencia de emetropa
(desenfoque) puede deberse a dos causas fundamentales: a la posicin relativa de las distintas
superficies pticas del ojo con respecto a la retina o a la potencia refractiva de las diferentes
superficies pticas del ojo con respecto a la retina.
La otra ametropa ms comn es el astigmatismo, que consiste en una variacin de la potencia en los
distintos meridianos oculares. En clnica es usual hablar de cilindro, dado que se corrige con lentes
cilndricas, especificando, adems, el eje (o meridiano) con el que debe alinearse.
Tambin suele considerarse como ametropa la diferencia de estado refractivo o de potencia entre
ambos ojos, situacin denominada anisometropa, que cuando es elevada puede anular la visin
binocular.
Por ltimo, cabe mencionar que el sistema ptico del ojo presenta imperfecciones que desvan los
rayos de luz de su trayectoria ideal. Estas desviaciones, llamadas aberraciones pticas, impiden que
los rayos focalicen adecuadamente en un nico punto, formando una mancha ms o menos extensa e
irregular. Las aberraciones denominadas de bajo orden engloban las ametropas esferocilndricas que
pueden compensarse con lentes. Sin embargo, las aberraciones de alto orden (esfrica, coma, trbol,
etc.) no pueden compensarse con lentes convencionales, por lo que habitualmente se dejan sin
corregir, y no forman parte de la prctica optomtrica convencional, porque, adems de la dificultad
de su compensacin, en ojos normales y con buenas condiciones de iluminacin, las aberraciones son
pequeas y su efecto sobre la visin es irrelevante. Sin embargo, en ciertas patologas, como por
ejemplo el queratocono y ojos posquirrgicos, estas aberraciones pueden ser muy importantes y
afectar a la AV y a la sensibilidad al contraste, sobre todo cuando el tamao pupilar es grande.
Miopa
Un ojo miope es el que presenta exceso de potencia refractiva para su longitud axial. Esta situacin se
debe bien a que el ojo tiene una excesiva longitud axial, denominada miopa axial, o bien al
incremento de la potencia diptrica de uno o ms elementos refractivos que lo componen (crnea y
cristalino), en este caso se trata de una miopa refractiva. Habitualmente los grados pequeos de
miopa se deben a la combinacin de ambas situaciones, mientras que miopas de 4D o ms suelen
deberse a longitudes axiales excesivas (fig. 1-1).

Figura 1-1 Focalizacin de rayos. El punto remoto, PR, se encuentra en el infinito para ojos emtropes, cerca para miopes y detrs
de la retina para hipermtropes.
Agudeza visual en la miopa
En un ojo amtrope la imagen que se forma sobre la retina de un punto lejano es un crculo borroso.
En un ojo miope el tamao de esta imagen es proporcional a la miopa (dioptras) y al dimetro
pupilar.
El punto remoto de un ojo mipico representa la distancia ms lejana a la que ste puede ver de forma
ntida. Como muestra la figura 1-1, en el miope el punto remoto queda a una distancia finita por
delante del ojo y el error refractivo se corrige con una lente divergente haciendo coincidir el foco
imagen de la lente con el punto remoto del ojo. El punto prximo es aquel cuya imagen se enfoca
sobre la retina cuando el ojo est en estado de mxima acomodacin y tambin est situado por
delante del ojo (ms cerca que el punto remoto). Por lo tanto, un ojo miope tiene buena AV en el rango
que va del punto remoto al punto prximo.
Correccin de la miopa con lentes
La miopa se corrige con una lente esfrica divergente cuyo punto focal imagen coincide con el punto
remoto del ojo. Una lente divergente tiene potencia negativa y compensar un exceso de potencia en el
ojo. Por ejemplo, un ojo con un exceso de potencia de +0,75D se dir que es miope de 0,75D puesto
que es la lente correctora que necesita para ser emtrope.
Clasificacin de la miopa
Existen diversos esquemas para clasificar los diferentes tipos de miopa, los ms importantes se
exponen a continuacin y en la tabla 1-1. Por lo general, un ojo miope corresponde a un tipo dentro de
cada esquema, por lo que tendr diversos adjetivos. Por ejemplo, una miopa moderada (grupo ),
fisiolgica, axial, hereditaria, progresiva temporalmente y que apareci en edad juvenil.
Tabla 1-1 Clasificaciones y tipos de miopa

Clasificacin Tipos
Estacionaria
Tipo de progresin Progresiva temporalmente
Progresiva permanente
Axial
Refractiva
Caractersticas anatmicas del ojo De ndice
De curvatura
De cmara anterior
Alfa (+0,50D)
Grado de miopa (grupos de poblacin) Beta (4,00D)
Gamma (9,00D a 15,00D)
Fisiolgica
Miopa fisiolgica y patolgica
Patolgica/degenerativa
Hereditaria
Miopa hereditaria y miopa inducida por factores medioambientales
Inducida
Teora biolgica-estadstica
Teoras del desarrollo mipico Teora uso-abuso
Teora de la emetropizacin
Congnita
Juvenil
Edad de aparicin
Edad adulta temprana
Edad adulta avanzada
Estabilizada en el adulto
Subtipos de aparicin tarda Continuada en la madurez
Acelerada con la madurez
Miopa nocturna
Miopa de campo vaco
Otras miopas
Miopa instrumental
Seudomiopa

Tipo de progresin
La miopa, en funcin de su evolucin temporal, puede clasificarse en:
1 . Estacionaria. Aquella que se desarrolla en la etapa de crecimiento y que, habitualmente, es de
baja magnitud (1,50D a 2,00D). Permanece estacionaria durante la edad adulta y,
ocasionalmente, puede disminuir en la vejez.
2 . Progresiva temporalmente. Por lo general, aparece en la pubertad y se estanca al final de la
segunda dcada de la vida, a partir de entonces desaparece la progresin.
3 . Progresiva permanente. Crece rpidamente hasta los 25 o 35 aos y a partir de entonces sigue
avanzando de forma ms moderada.
Caractersticas anatmicas del ojo
La miopa puede ser causada por elementos concretos del ojo que dan lugar a la siguiente
clasificacin:
 1. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado larga para la potencia refractiva del ojo.
2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado alta para la longitud axial del ojo. Dentro
de sta se suelen distinguir tres subgrupos principales:
a) De ndice. Anomalas en uno o ms ndices de refraccin de los medios oculares. En el caso
del cristalino, un aumento de su ndice de refraccin puede ser sntoma de desarrollo de catarata.
b ) De curvatura. La disminucin del radio de curvatura de una o ms de las superficies
refractivas del ojo produce un aumento de la potencia total del ojo.
c) De cmara anterior. Si todos los dems factores permanecen constantes, una disminucin de la
profundidad de cmara anterior del ojo produce un aumento de la potencia refractiva del ojo
hacindolo ms miope.
Grado de miopa
En funcin de su magnitud la miopa puede clasificarse en:
1 . Alfa. Grupo representado por una poblacin normalmente distribuida y con el pico en +0,50D.
Este grupo lo constituyen ojos emtropes y con miopas e hipermetropas bajas (leves).
2. Beta. Grupo tambin representado por una poblacin con distribucin normal y pico en 4,00D.
La miopa de este grupo puede ser hereditaria.
3. Gamma. Grupo miope en el rango 9,00D a 15,00D. En este caso, su origen puede ser maligno,
patolgico, degenerativo o congnito.
Miopa fisiolgica frente a patolgica
Las caractersticas de la poblacin establecen otro tipo de clasificacin de la miopa:
1 . Fisiolgica. Miopa en la que todos los componentes refractivos del ojo estn dentro de los
valores considerados como normales en una poblacin.
2 . Patolgica. Miopa en la que alguno o varios de los componentes refractivos del ojo no estn
dentro de los valores considerados como normales en una poblacin. Este tipo de miopa tambin se
denomina maligna o degenerativa; en tal caso la miopa va acompaada de cambios degenerativos,
principalmente en el segmento posterior.
Miopa hereditaria o miopa inducida por factores medioambientales
Es frecuente no poder determinar si la causa de la miopa es hereditaria o inducida por factores
medioambientales. Aunque existen estudios sobre la influencia de la herencia o de los factores
medioambientales, stos son recientes, por lo que hasta ahora se han utilizado ms otro tipo de
clasificaciones para expresar la etiologa del desarrollo del error refractivo.
Teoras del desarrollo mipico
De acuerdo con la etiologa del error refractivo se han establecido tres teoras sobre el desarrollo de la
miopa:
1. Teora biolgica-estadstica . Considera que las variaciones del error refractivo son un continuo
desde la miopa alta hasta la hipermetropa alta. En este caso, la emetropa es una variacin normal
de los componentes fisiolgicos. El inconveniente de esta teora est en que el error refractivo real
no sigue una distribucin normal, sino multimodal (grupos , , ).
 2. Teora del uso-abuso. Dicha teora mantiene que la aparicin de la miopa es una adaptacin del
ojo por el uso o abuso en la visin prxima de forma sostenida. Hay estudios realizados en escolares
que indican que la miopa aparece como consecuencia de la realizacin de tareas de cerca. En esta
lnea, pueden encontrarse similares trabajos que sealan la superior prevalencia de miopa en
sujetos con un desempeo de tareas de cerca mayor. Sin embargo, no pueden descartarse otros
factores, como los hereditarios, por lo que esta teora estara incompleta.
3. Teora de la emetropizacin. Esta teora propone que el crecimiento de las estructuras oculares se
realiza de forma armnica y coordinada. Los componentes del ojo no creceran independientemente
sino de forma conjunta buscando mantener la emetropizacin o emetropa.
Clasificacin basada en la edad de aparicin
Varios estudios han clasificado la miopa dependiendo de la edad de aparicin y suele ser sta la
clasificacin ms til puesto que permite predecir aproximadamente el desarrollo de la miopa. Un
problema que presenta esta clasificacin radica en el hecho de que se desconoce cundo aparecen los
sntomas que definen la miopa, por lo que slo se sabe cundo se realiza la correccin de esta
ametropa. No obstante, la clasificacin es la siguiente:
1. Congnita. Miopa que est presente en el nacimiento y persiste durante toda la vida.
2. Juvenil. La aparicin de la miopa se produce entre los 6 aos y el principio de la adolescencia.
Aumenta desde los 6 a los 20 aos en el 2-20% de la poblacin. Si su aparicin es a partir de los 12
aos suele ser bastante dbil.
3. Edad adulta temprana. La aparicin de la miopa se produce entre los 20 y los 40 aos. Si es leve
tiende a desaparecer con la madurez.
4. Edad adulta avanzada. La miopa aparece pasados los 40 aos.
En la figura 1-2 se muestra la evolucin con la edad en la distribucin de estos tipos de miopa en la
poblacin. El perodo inicial del desarrollo de la miopa puede variar de un individuo a otro tanto en
sintomatologa como en duracin y progresin. Puede considerarse que a los 16 aos de edad el error
refractivo queda estabilizado y es el que permanecer durante la edad adulta. A pesar de ello, se han
publicado trabajos que indican que hay una pequea parte de la poblacin que desarrollan cambios
refractivos a partir de los 16 aos. Adems, existen individuos que tienden a ser miopes en el perodo
tardo de su edad adulta, lo que puede deberse, entre otras causas, al desarrollo de cataratas.
Figura 1-2 Evolucin de la prevalencia de la miopa con la edad.
(De Grosvenor T. A review and a suggested classification system for myopia on the basis of age-related prevalence and age of onset. Am J Optom Physiol Opt
1987;64:545-54).

Subtipos de miopa de aparicin tarda

La miopa de aparicin tarda hace referencia a la que aparece una vez se ha completado el
crecimiento y desarrollo de todas las estructuras oculares y la visin de un individuo. Son numerosos
los estudios sobre este fenmeno que indican que la aparicin de esta miopa es debida a la elongacin
del globo ocular y/o al cambio en la curvatura corneal. La clasificacin del desarrollo de la miopa
durante la edad adulta, por encima de los 18 aos, es la siguiente:
1 . Estabilizada en el adulto. Se produce un incremento muy rpido de la miopa durante la
adolescencia seguido de la estabilizacin de este error refractivo (0,25D) durante la edad madura
temprana.
2. Continuada con la madurez. El rpido crecimiento de la miopa durante la adolescencia contina
en la edad adulta.
3. Acelerada con la madurez. La progresin de la miopa se acelera durante la edad adulta aunque es
el patrn menos comn.
Otras miopas
En este apartado se incluyen otras, generalmente mal llamadas miopas, ya que en su mayora se
explican por el estado de reposo de la acomodacin, acomodacin tnica, que no es 0D sino un valor
intermedio que generalmente se encuentra entre +0,65D y +0,75D. La acomodacin tiende a este
estado de reposo por falta de estmulo, o falta de iluminacin, y tambin puede deberse a falta de
atencin o simple comodidad del individuo.
1. Miopa nocturna. Miopa en torno a 1D o 1,25D que aparece en condiciones de penumbra o de
baja iluminacin. Las teoras ms aceptadas la explican mediante una combinacin de factores. El
hecho que ms claramente contribuye es que la acomodacin tiende al estado de reposo debido a la
debilidad del estmulo, lo que puede compensarse con una lente de 0,75D. En segundo lugar, el
aumento de la aberracin esfrica asociado al aumento del dimetro pupilar en condiciones de baja
iluminacin. La aberracin esfrica positiva aumenta, con lo que los rayos que entran ms
perifricos focalizan por delante de los rayos centrales. Segn esta teora, el plano de mejor imagen
quedara desplazado por delante de la retina, lo que contribuye a la miopizacin ocular. Sin
embargo, este desplazamiento no ha podido demostrarse en estudios de experimentacin.
Finalmente, la aberracin cromtica tambin contribuye, ya que en condiciones escotpicas el ojo
se vuelve ms sensible a longitudes de onda ms cortas que en condiciones fotpicas. En visin
fotpica el ojo tiene su mximo de sensibilidad espectral en 555 nm (verde), mientras que en visin
escotpica la sensibilidad es mxima alrededor de 510 nm (cian). En esta longitud de onda el ojo es
ms miope. Este fenmeno se denomina desplazamiento de Purkinje y su magnitud es de
aproximadamente 0,35D.
2 . Miopa de campo vaco. Este tipo de miopa se produce en visin fotpica en ausencia de
estmulo acomodativo, por ejemplo en los pilotos de avin. Su valor es el mismo que el de la
acomodacin tnica de la miopa nocturna, pero en este caso no influyen las aberraciones.
3. Miopa instrumental. A pesar de que ciertos instrumentos pticos estn diseados para formar la
imagen final en el infinito y ser vista por un observador con la acomodacin relajada, generalmente
esto no sucede as. El conocimiento de la posicin y la cercana del instrumento causa una aparente
miopa debida a la tendencia natural a acomodar. Cuando el observador tiene libertad para graduar
el visor, tiende a usar la potencia que compensa su acomodacin tnica por resultar ms cmodo.
4 . Seudomiopa. Se define como una forma reversible de la miopa como consecuencia de un
espasmo del msculo ciliar. La excesiva respuesta acomodativa produce una miopa aparente que
puede eliminarse con la instilacin de ciclopljico al producir la relajacin de la acomodacin, lo
que posibilita la medida clnica de sta.
Hipermetropa
En la hipermetropa, con la acomodacin relajada, en el ojo los rayos de luz procedentes del infinito
focalizan por detrs de la retina (fig. 1-1). Este error refractivo puede ser debido bien a una longitud
axial relativamente corta o bien a que una o varias superficies pticas tienen una potencia refractiva
demasiado reducida. Como ocurre en la miopa, pequeos grados de hipermetropa son debidos a
pequeas longitudes axiales y focales dentro de los rangos del ojo emtrope, mientras que las
hipermetropas de ms de +4D son causa de pequeas longitudes axiales del ojo.
A la hipermetropa se le ha prestado menos atencin que a la miopa debido a que a lo largo de la
historia se ha considerado que estaba causada por factores genticos o hereditarios y no por
influencias medioambientales. Tambin hay que tener en cuenta que su prevalencia y magnitud son
inferiores a las de la miopa. Dependiendo de la capacidad acomodativa del individuo, un
hipermtrope puede tener tanto su punto remoto como su punto prximo detrs de la retina, por lo
tanto, en estos ojos la visin sera siempre borrosa.
Agudeza visual en la hipermetropa
Dado que la acomodacin incrementa la potencia del ojo, con una acomodacin adecuada la imagen
formada por el sistema ptico del ojo puede coincidir con la retina pudiendo alcanzar valores de AV
excelentes. Si comparamos el caso de un miope no corregido, cuya AV en visin lejana no puede
corregirse con la acomodacin, la AV de un hipermtrope no corregido puede mejorarse con la
acomodacin quedando limitada exclusivamente por su amplitud de acomodacin.
La AV en visin prxima de un hipermtrope depende del grado de hipermetropa, de la amplitud de
acomodacin y de la distancia a la que se intenta leer.
El punto remoto para un hipermtrope no corregido es un punto imaginario situado por detrs de la
retina. El punto prximo puede ser un punto real situado por delante del ojo o imaginario localizado
por detrs de la retina. Si la amplitud de acomodacin es menor que el grado de hipermetropa, tanto
el punto prximo como el remoto se sitan por detrs de la retina, de modo que no podr obtenerse
una visin ntida aunque se emplee la mxima acomodacin. Por lo general, es en la visin prxima
donde la visin del hipermtrope estar ms limitada, y debido a ello es en estos pacientes en los que
antes se manifestar la presbicia.
Correccin de la hipermetropa con lentes
La hipermetropa se corrige con una lente esfrica convergente cuyo punto focal imagen coincide con
el punto remoto del ojo. Una lente convergente tiene potencia positiva y compensar la falta de
potencia del ojo. Por ejemplo, un ojo con un defecto de potencia de 0,75D se dir que es
hipermtrope de +0,75D puesto que es la lente correctora que necesita para ser emtrope.
Clasificacin de la hipermetropa
Existen varias clasificaciones de la hipermetropa. Las ms importantes se enumeran con detalle a
continuacin y aparecen de forma esquemtica en la tabla 1-2. En estas clasificaciones se observan
analogas pero tambin diferencias con respecto a la miopa.
Tabla 1-2 Clasificaciones y tipos de hipermetropa

Clasificacin Tipos
Axial
Refractiva
Caractersticas anatmicas del ojo De ndice
De curvatura
De cmara anterior
Baja 0,00 a +3,00D
Grado de hipermetropa Media +3,25D a +5,00D
Alta > +5,25D
Fisiolgica
Fisiolgica o patolgica
Patolgica/degenerativa
Total
Latente
Por la accin de la acomodacin Manifiesta
Absoluta
Facultativa

En base a las caractersticas anatmicas

En funcin de las caractersticas anatmicas del ojo, la hipermetropa puede clasificarse en:
1. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado corta para la potencia refractiva del ojo.
2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado baja para la longitud axial del ojo. En este
tipo de hipermetropa se suelen distinguir tres subgrupos principales:
a) De ndice. Anomalas en uno o ms ndices de refraccin de los medios oculares.
b) De curvatura. El incremento del radio de curvatura de una o ms de las superficies refractivas
del ojo produce una disminucin de la potencia total del ojo.
c) De cmara anterior (CA). Si todos los dems factores permanecen constantes, un aumento de
la profundidad de CA del ojo produce una disminucin de la potencia refractiva del ojo
hacindolo ms hipermtrope.
Grados de hipermetropa
Dependiendo de la potencia necesaria para su correccin, la clasificacin es la siguiente:
1. Baja. 0,00 a +3,00D.
2. Media. +3,25D a +5,00D.
3. Alta.> +5,25D.
Hipermetropa fisiolgica frente a patolgica
Las ametropas patolgicas son errores refractivos secundarios a anomalas biolgicas tales como
tumores, hemorragias, aplanamiento corneal; mientras que las fisiolgicas son aquellas no patolgicas
que se deben a la mera falta de armona entre la potencia diptrica y la longitud axial del ojo.
Clasificacin por la accin de la acomodacin
En el hipermtrope desempea un papel muy importante la acomodacin, puesto que si su amplitud es
buena, pueden encontrarse pacientes no asintomticos con niveles altos de AV. La clasificacin segn
la accin de la acomodacin es la siguiente:
1 . Total. Magnitud total de la hipermetropa. Es el valor de la retinoscopia utilizando un control
adecuado de la acomodacin, para lo que es necesaria en ocasiones la refraccin ciclopljica.
2 . Latente. Hipermetropa que no aparece en la refraccin del examen subjetivo. Es secundaria al
tono excesivo o espasmo del msculo ciliar. Es necesaria una refraccin con ciclopljico para
determinar su magnitud.
3 . Manifiesta. Hipermetropa valorable en un examen optomtrico y que se compensa por la
acomodacin o con una lente. En un examen refractivo subjetivo viene dada por el mximo de
lentes positivas necesarias para la mxima AV en visin lejana. Pueden presentarse dos subtipos:
a ) Absoluta. No puede ser compensada con la acomodacin. Es la responsable de que un
hipermtrope no alcance una AV normal en visin lejana.
b) Facultativa. La que puede ser compensada con la acomodacin.
Astigmatismo
El astigmatismo es una ametropa en la cual el sistema ptico no es capaz de formar una imagen
puntual a partir de un punto objeto. Esto es debido a que la potencia del sistema ptico vara de un
meridiano a otro. Se definen como meridianos principales aquellos meridianos con mayor y menor
potencia refractiva. La magnitud del astigmatismo es igual a la diferencia de potencia existente entre
los dos meridianos principales. En cualquier otro meridiano, la potencia tomar un valor intermedio
entre los valores de los dos meridianos principales.
La principal causa de astigmatismo suele ser la falta de simetra, o toricidad de la crnea. El
astigmatismo aparece debido a que, habitualmente, el meridiano vertical tiene mayor curvatura que el
horizontal. La toricidad del cristalino o el ngulo entre los ejes ptico y visual tambin tienden a
inducir pequeos grados de astigmatismo, aunque de menor magnitud que la crnea.
La refraccin que se produce en una superficie trica (figs. 1-3 y 1-4) hace que de cada punto objeto se
formen dos lneas focales denominadas focales de Sturm, cada una correspondiente a cada uno de los
dos meridianos principales. Entre las dos lneas focales est el llamado crculo o disco de mnima
confusin. En cualquier otro plano, entre las focales de Sturm la imagen tiene forma de elipse borrosa.
En ojos reales (v. fila inferior en figura 1-4), donde adems del astigmatismo suele haber aberraciones
de alto orden (esfrica, coma, trbol, etc.), la imagen de un punto suele estar ms distorsionada, lo
cual tiende a dificultar la exactitud en la determinacin tanto de la magnitud como del eje del
astigmatismo.

Figura 1-3 Focalizacin de los rayos tangenciales y sagitales cuando los meridianos principales son horizontales y verticales
respectivamente.

Figura 1-4 Imagen de un punto en diferentes planos con un astigmatismo de 1D. La fila superior corresponde a un caso ideal, y la
fila inferior a un ojo real que presenta aberraciones de alto orden.
A lo largo de la vida, el ojo sufre variaciones en la magnitud y orientacin del astigmatismo. Estos
cambios se producen especialmente en los primeros aos de vida existiendo una tendencia a la
estabilizacin a la edad de cinco o seis aos.
Durante las primeras semanas de vida es habitual la existencia de un astigmatismo inverso (v.
clasificacin en apartado Orientacin de los meridianos principales de un ojo) que va disminuyendo
en los meses siguientes. En la edad escolar, predomina la presencia de astigmatismos directos de baja
magnitud que se mantienen durante la juventud y la edad adulta. A partir de los 50 aos, existe una
disminucin del astigmatismo directo e, incluso, la aparicin de astigmatismo inverso. El motivo de
este cambio tardo es la prdida de tonicidad del prpado superior que permite un mayor aplanamiento
del meridiano vertical.
Algunas teoras sugieren que el astigmatismo y sus variaciones podran ser consecuencia de la presin
ejercida por el prpado superior sobre la crnea o incluso por accin de la gravedad que tendera a
achatar el globo ocular aumentando la curvatura en el meridiano vertical.
Agudeza visual en el astigmatismo
Una persona con astigmatismo tiene visin borrosa a todas las distancias excepto astigmatismos de
hasta 0,5D que apenas interfieren en la AV; aunque la visin puede verse empeorada de cerca,
dependiendo del tipo de astigmatismo. Las quejas habituales son dolor ocular y de cabeza asociados a
la demanda visual en tareas de cerca. La figura 1-5 muestra la imagen retiniana de un optotipo con
distintas magnitudes (fila superior) y orientaciones del eje (fila inferior) de astigmatismo.

Figura 1-5 Imgenes retinianas de optotipos emborronadas por la presencia de astigmatismo de distinta magnitud (fila superior) y
eje (fila inferior).

La acomodacin en un ojo astigmtico no afecta al intervalo de Sturm sino que lo desplaza hacia
adelante manteniendo constante la distancia entre las lneas focales. Slo en ojos con astigmatismos
hipermetrpicos puede llegarse a mejorar la AV con la acomodacin, porque en este caso se puede
llevar el crculo de mnima confusin a coincidir con la retina, quedando las lneas focales ubicadas
simtricamente una a cada lado de sta. En el caso de astigmatismos mixtos, la AV es relativamente
buena debido a que el crculo de mnima confusin queda cerca o incluso en el plano retiniano.
Correccin del astigmatismo con lentes
Los distintos tipos de astigmatismos necesitan diferentes tipos de lentes para su correccin. Por
ejemplo, el astigmatismo en el que slo un meridiano es amtrope se corrige con una lente cilndrica,
mientras que si ambos meridianos principales lo son, entonces se usa una lente trica. A pesar de que
los dos meridianos principales pueden tener cualquier orientacin (en el caso de astigmatismo
irregular), en este apartado nos centraremos en aquellos en los que dichos meridianos son
perpendiculares entre s.
Prescripcin, equivalente esfrico y reglas de transposicin
Existen notaciones diversas a la hora de definir las caractersticas de una lente, por lo que nos
centraremos en una de las notaciones ms usadas en la prctica optomtrica. A continuacin, se
explican con detalle cmo ha de prescribirse una lente correctora de una determinada ametropa as
como las reglas de transposicin usadas para denominar lentes equivalentes.
1. Prescripcin
Se define el meridiano de una lente cilndrica a la seccin obtenida mediante la interseccin de un
plano cualquiera que pasa por el centro geomtrico de la superficie cilndrica. Una lente cilndrica
tiene potencia nula en un meridiano y potencia positiva o negativa en el meridiano principal opuesto.
Debido a esto, la imagen de un punto objeto situado en el infinito es una lnea focal.
El ojo astgmata posee dos direcciones principales que han de coincidir con la potencia y direccin de
la lente compensadora. La forma adecuada de representar las lentes plano-cilndricas consiste en
indicar la potencia del meridiano del cilindro (C) junto con la orientacin del eje (). Habitualmente,
se suele escribir C (p. ej., 1,25D 20). La notacin usada de forma universal es la conocida
como TABO (fig. 1-6). Esta notacin considera que el individuo examinado est siendo mirado por un
examinador situado enfrente de l. As, el ojo derecho (OD) aparece a la izquierda y viceversa. El
ngulo formado por el eje se escala entre 0 (temporal en OI y nasal en OD) y 180 (nasal en OI y
temporal en OD). El eje que va de la parte superior a la inferior corresponde a 90. Un astigmatismo
simtrico en ambos ojos que valga (60 en la figura 1-6) en OD corresponder a 180 (120 en la
figura 1-6) en OI.

Figura 1-6 Sistema de notacin TABO.

Para la correccin simultnea de astigmatismo y miopa (o hipermetropa) se usa una lente

esferocilndrica que est formada por dos superficies, una esfrica y otra cilndrica (o lo que es
equivalente una nica superficie trica). La frmula ptica para representarla consiste en indicar la
potencia esfrica (E), la cilndrica (C) y el eje () de la potencia cilndrica E + C , por ejemplo:
1,5D 1D 60.
Otra forma de correccin consiste en usar lentes bicilndricas que son lentes astigmticas que se
consideran formadas por dos lentes plano-cilndricas unidas por sus caras ms planas. Estas lentes se
formulan indicando los cilindros con sus respectivos ejes C1 1<> C2 2.

2. Equivalente esfrico
El equivalente esfrico (EE) es la refraccin esfrica que posiciona el crculo de mnima confusin en
retina. Se calcula sumando algebraicamente la mitad del cilindro a la esfera.

Constituye la prescripcin a aplicar cuando slo se dispone de lentes esfricas, o lo que es lo mismo
constituye la correccin del desenfoque ptico puro, es decir, sin considerar el astigmatismo. Cuando
C = 0D, entonces E = EE.
6. Reglas de transposicin en lentes cilndricas
Hay diferentes formas de definir las propiedades de una lente que compensa una determinada
ametropa. Tambin una ametropa puede corregirse de diferentes maneras, todas ellas equivalentes.
La transposicin es el proceso por el cual se calcula una correccin con una lente de caractersticas
distintas a otra pero equivalente a sta en cuanto a potencia y meridianos principales. Para esto hay
que seguir las reglas que se explican a continuacin.
Esferocilndrica a bicilndrica
En este caso se parte de la esferocilndrica, es decir, definida por una esfera ms un cilindro con su eje
(E + C ), y se quiere llegar a la correccin con una lente bicilndrica, expresada por los cilindros de
sus dos caras:

El procedimiento tiene dos pasos:

1. Se elige como primer cilindro la esfera de la forma esferocilndrica, tomando como eje la
orientacin perpendicular (que forma ngulo recto) al eje de la forma esferocilndrica. Para ello
sumamos 90:

2. Se elige como segundo cilindro la suma algebraica de la esfera y el cilindro de la forma

esferocilndrica y como eje el mismo que en la esferocilndrica:

El resultado es el siguiente:

Bicilndrica a esferocilndrica
En el caso opuesto se parte de la bicilndrica. Supondremos que los dos ejes 1 y 2 son
perpendiculares, ya que suele ocurrir siempre, de forma que la forma bicilndrica ser: C1 ( 90)
<> C2 . Partiendo de sta, se quiere llegar a la forma esferocilndrica E + C o E+ C ( 90).
En este caso, son tres pasos:
1. Se elige cualquiera de los dos cilindros como esfera, por ejemplo el primero:
 2. El cilindro de la forma esferocilndrica es el resultado de la diferencia entre el segundo cilindro
menos el primero, ya que ste se ha elegido como valor de la esfera:

3. El eje de la forma esferocilndrica ser el mismo que el eje del cilindro que no se ha elegido
como esfera.
El resultado es el siguiente:

O tambin podemos optar por el eje perpendicular. De esta forma, el astigmatismo cambia de signo
y la esfera corresponder al segundo cilindro, resultando:

Esferocilndrica con signo positivo a negativo o viceversa

En la clnica, lo ms habitual es trabajar con cilindros negativos, aunque cambiar el signo supone
fundamentalmente un giro de 90 ms un cambio en la esfera. Se parte de la esferocilndrica (E + C
) y se quiere llegar a la forma esferocilndrica.

Para ello:
1. La nueva esfera es la suma de la esfera y el cilindro:

2. El cilindro es el mismo valor del cilindro antiguo pero cambiado de signo:

3. El ngulo es el mismo que el ngulo de la primera esferocilndrica al que se le suman 90.

El resultado es el siguiente:

Para una mejor comprensin de estas reglas de transposicin sirva el siguiente ejemplo. Supongamos
un ojo con un astigmatismo regular tal que el meridiano vertical tiene un exceso de potencia de
+1,25D y el horizontal un defecto de 3,50D. La lente bicilndrica que compensara la ametropa de
este ojo y que lo hara emtrope sera:

Siguiendo las indicaciones anteriores, la forma esferocilndrica de cilindro positivo y la

esferocilndrica de cilindro negativo, tambin llamadas formas traspuestas, seran respectivamente:

Siendo las tres prescripciones equivalentes.

Regla de javal
El astigmatismo refractivo total del ojo (AT) se pude dividir en dos contribuciones: la del
astigmatismo corneal (AC) y la del resto o astigmatismo interno (AI).

El AC se debe a la potencia de la primera superficie de la crnea y el AI a la segunda superficie

corneal, al cristalino y al descentramiento e inclinacin de las superficies pticas respecto del eje
visual. Estadsticamente, el valor promedio en la poblacin del AI es de 0,5D 90, lo que indica que
el valor del AT puede conocerse de forma bastante precisa a partir del AC. Javal realiz numerosas
medidas del astigmatismo total y corneal hasta obtener una expresin experimental conocida como la
regla de Javal:

Posteriormente Grosvenor enunci la regla de Javal simplificada, ms exacta que la original:

Clasificacin del astigmatismo
El astigmatismo, al igual que ocurra en la miopa y en la hipermetropa, puede clasificarse de varios
modos atendiendo a las distintas caractersticas que se detallan a continuacin (tabla 1-3).
Tabla 1-3 Clasificaciones y tipos de astigmatismo

Clasificacin Tipos
Regular
Regularidad
Irregular
Crnea anterior
Crnea posterior
Contribucin de los componentes oculares
Cristalino
Otras causas
Directo o segn la regla
Direccin de los meridianos principales de un ojo Inverso o contra la regla
Oblicuo
Simple
Mipico
Hipermetrpico
Respecto al error refractivo Compuesto
Mipico
Hipermetrpico
Mixto

Regular o irregular
sta es una clasificacin del astigmatismo que hace referencia a la posicin relativa de ambos
meridianos principales.
1 . Astigmatismo regular, los meridianos principales son perpendiculares entre s. Es el ms
habitual.
2. Astigmatismo irregular, los meridianos principales no son perpendiculares entre s. Esto significa
que existen valores importantes de aberraciones irregulares, fundamentalmente coma, que no
pueden corregirse con lentes convencionales. Suele ser secundario a una patologa del segmento
anterior del ojo, como cicatrices corneales, queratocono, etc.
Contribucin de los componentes oculares
Las superficies oculares que ms contribuyen al astigmatismo total del ojo son la crnea y el
cristalino. Debido a las caractersticas de la crnea, es fcil caracterizar tanto la superficie anterior
como la posterior pero no ocurre as en el cristalino a causa de su localizacin dentro del globo ocular.
La contribucin de cada uno de estos elementos oculares es la siguiente.
Crnea anterior
El astigmatismo ms comn es el producido por la toricidad de la superficie corneal anterior. La
superficie en contacto con el aire (pelcula aire-lgrima) en la superficie anterior de la crnea es la
que ms afecta al astigmatismo refractivo, ya sean modificaciones del ndice de refraccin o en el
radio de curvatura.
Crnea posterior
La medida exacta de la toricidad de la cara posterior de la crnea resulta difcil clnicamente. Dado
que esta superficie contribuye a la potencia del ojo slo con un 10% del total aproximadamente, su
contribucin al astigmatismo total suele ser pequea, lo que hace que en muchas ocasiones se ignore.
Cristalino
El astigmatismo se produce por la toricidad de sus superficies, sobre todo la posterior por ser la de
mayor potencia o por inclinacin de su eje ptico respecto del eje visual. La contribucin del
cristalino al astigmatismo total es pequea y en direccin opuesta al astigmatismo corneal por lo que
tiende a compensarlo parcialmente.
Otras posibles causas
El ngulo que forma el eje visual (fvea) respecto del eje ptico, de 5 aproximadamente de promedio,
produce un pequeo astigmatismo oblicuo.
Orientacin de los meridianos principales de un ojo
El astigmatismo regular ocular se puede clasificar en funcin de la direccin de los meridianos
principales.
1. Astigmatismo directo o segn la regla. El meridiano ms plano o de menor potencia presenta una
orientacin horizontal dentro del rango 0 (o 180) 20, siendo ms curvo el vertical.
2 . Astigmatismo inverso o contra la regla. El meridiano ms plano o de menor potencia presenta
una orientacin vertical dentro del rango 90 20.
3 . Astigmatismo oblicuo. Cuando no corresponde a ninguno de los anteriores. El meridiano ms
plano o de menor potencia presenta una orientacin oblicua dentro del rango 20-70 o entre 110-
160.
Tipos de astigmatismo segn el error refractivo
El astigmatismo tambin se clasifica en trminos de la relacin a la posicin de las dos focales con
respecto a la retina. En todos los casos, se considera que el ojo se encuentra con la acomodacin
relajada (0D).
1. Astigmatismo simple. nicamente uno de los dos meridianos principales es amtrope. Hay de dos
tipos.
a ) Astigmatismo mipico simple. Un meridiano principal focaliza sobre la retina y la otra lnea
focal se focaliza por delante de sta.
b) Astigmatismo hipermetrpico simple. Un meridiano principal focaliza sobre la retina y la otra
lnea focal se localiza por detrs de sta.
2. Astigmatismo compuesto. Los dos meridianos presentan el mismo tipo de ametropa.
a) Astigmatismo mipico compuesto. Ambas lneas focales se encuentran localizadas por delante
de la retina.
b) Astigmatismo hipermetrpico compuesto. Ambas lneas focales se encuentran localizadas por
detrs de la retina.
c ) Astigmatismo mixto. Ambos meridianos principales tienen una ametropa de distinto tipo ya
que una lnea focal se forma por delante de la retina y la otra por detrs.
Anisometropa
Condicin en la cual los errores refractivos de los dos ojos de una misma persona son diferentes. La
mayora de las personas presentan errores refractivos similares y se considera que existe relevancia
clnica a partir de 1D de diferencia de potencia entre los meridianos principales de ambos ojos.
Pueden aparecer dificultades pticas en el tratamiento de la anisometropa con gafas: desde una
diferente respuesta acomodativa en cada ojo, o una anisoforia o desequilibrio prismtico vertical u
horizontal al mirar por puntos distintos al centro ptico, o aniseiconia o diferencia en el tamao de las
imgenes retinianas.
Clasificacin de la anisometropa
Existen varias clasificaciones de los tipos de anisometropa. Toda anisometropa puede clasificarse
dentro de cada uno de los tipos ms importantes indicados a continuacin (tabla 1-4).
Tabla 1-4 Clasificaciones y tipos de anisometropa

Clasificacin Tipos
Isoanisometropa
Error refractivo
Antimetropa
Baja
Magnitud Media
Alta
Hereditaria
Etiologa
Adquirida
Longitud axial
Contribucin de los componentes oculares Cristalino
Crnea

Tipos segn el error refractivo

Atendiendo al error refractivo, la clasificacin es como sigue:
1. Isoanisometropa. Los dos ojos son miopes o los dos hipermtropes.
2. Antimetropa. Un ojo es miope y el otro hipermtrope.
Grado de anisometropa
En funcin de la magnitud de la anisometropa se clasifica en:
1. Baja.<2,00D. El paciente tolera la correccin sin dificultades.
2. Media. De 2,00D a 6,00D. El paciente puede tener problemas binoculares.
3. Alta.>6,00D. Es un paciente asintomtico debido a la supresin central (ambliopa) de uno de los
dos ojos.
Etiologa
En funcin de si la anisometropa se debe a una condicin congnita o si se trata de una consecuencia
del entorno del paciente, la clasificacin es la siguiente:
1. Hereditaria. Este tipo de anisometropa incluye las debidas, entre otras, a glaucoma o cataratas
congnitos.
2. Adquirida. Son aquellas secundarias a traumatismo, afaquias unilaterales o ciruga refractiva.
Contribucin de los componentes oculares
La dependencia con las caractersticas anatmicas de los ojos hacen que la anisometropa est
condicionada por varios factores:
1. Longitud axial. Es el factor que ms contribuye a la anisometropa en la poblacin en general y
ms significativamente en pacientes con ms de 5D de anisometropa.
2. Cristalino. Se observa tpicamente en individuos con 3D-5D de anisometropa.
3. Crnea. En general, no es un factor determinante de la anisometropa. De hecho, la crnea suele
ayudar a reducir la anisometropa debida a la longitud axial.
Variaciones del estado refractivo en un ojo
En los apartados anteriores se ha considerado una versin simplificada, que aunque es muy til y por
lo tanto utilizada de forma estndar en la clnica, dista de reflejar fielmente el estado refractivo
completo del ojo. La descripcin del estado refractivo se ha basado en la ptica paraxial que slo
considera la focalizacin de los rayos muy prximos al eje. Sin embargo, la ptica paraxial no puede
utilizarse para describir el estado refractivo en la periferia del campo visual (alejada del eje), o la
focalizacin de rayos marginales en la pupila (tambin alejados del eje) y, adems, ignora las
aberraciones (errores refractivos) de alto orden presentes en ojos con diferentes patologas,
posquirrgicos, o incluso ojos normales cuando la pupila es grande.
Ojos normales
Se considerarn ojos normales aquellos que no tienen un diagnstico de patologa alguna o que no han
sido sometidos a intervenciones quirrgicas de ningn tipo. En este caso, puede hacerse un anlisis de
las variaciones del estado refractivo de estos ojos considerndolos como un sistema ptico completo
en el que el estado refractivo cambia en funcin del campo visual o de la posicin por la que los rayos
atraviesan la pupila.
Refraccin en la periferia del campo visual
Es habitual referirse al estado refractivo del ojo considerando slo el eje visual por dos motivos. La
visin central es, sin duda, la ms importante y, adems, realizar una refraccin perifrica suele ser
ms difcil. Sin embargo, hay situaciones en las que puede ser especialmente importante (escotomas
centrales), o incluso verse afectada (ciruga refractiva, lentes progresivas, etc.). Las Figura 1-7 and
Figura 1-8 representan la variacin de la esfera y el cilindro respectivamente en funcin del campo
visual, entre 0 y 40, en las zonas del campo visual nasal, superior, temporal e inferior. Las curvas
muestran los valores promedios y las barras son las desviaciones tpicas para un grupo de ojos
normales. La miopa central tiende primero a aumentar ligeramente en campos visuales de hasta
alrededor de 20 y, a partir de ah, tiende a disminuir (temporal e inferior), a aumentar (superior), o a
permanecer casi constante (nasal). En cualquier caso, las variaciones en el estado refractivo son
pequeas (0,75D mximo) en los ojos normales, lo que indica que la curvatura de la retina est bien
adaptada a la curvatura de la superficie que forma la imagen ptica. Algunos estudios en modelos
animales han demostrado que errores refractivos perifricos excesivos pueden influir en la elongacin
del globo ocular y, por tanto, en el desarrollo de la miopa. Ms recientemente, medidas realizadas con
resonancia magntica nuclear (RMN) han mostrado que el ojo miope es ms elongado sobre todo en el
eje, teniendo una forma ms elipsoidal que el emtrope. El astigmatismo (fig. 1-8) muestra un
comportamiento muy homogneo, pues aumenta progresivamente con el campo (superando 2,25D a
40), tal y como sucede en las lentes y sistemas pticos convencionales. Uno de los mayores
problemas de adaptacin de progresivos es justamente el aumento muy significativo de este
astigmatismo perifrico.
Figura 1-7 Esfera promedio en un grupo de ojos normales, en funcin del ngulo de campo visual para los semimeridianos nasal,
temporal, superior e inferior. Las barras representan desviaciones tpicas en cada punto.

Figura 1-8 Astigmatismo promedio en un grupo de ojos normales en funcin del campo visual.

Error refractivo en distintas zonas de la pupila

El sistema ptico del ojo presenta numerosas irregularidades, descentramientos y falta de simetra que
hacen que el estado refractivo vare de un punto a otro de la pupila o, dicho de otra forma, la
focalizacin de los rayos vara debido a la presencia de aberraciones pticas de alto orden.
Antiguamente, estas variaciones podan determinarse haciendo la refraccin en diferentes zonas de la
pupila utilizando un agujero estenopeico. El problema es que as la profundidad de foco es muy
grande, lo que dificulta mucho la exactitud de la refraccin. En la actualidad, las tcnicas
aberromtricas permiten realizar estas medidas de forma objetiva y precisa. La figura 1-9 muestra los
mapas del estado refractivo, E, C y respectivamente, del ojo de uno de los autores. El color ms
dominante (que mayor rea ocupa) sera el que indicara la prescripcin ms probable. En los
mrgenes de la pupila aparecen errores refractivos muy elevados debido a que los rayos marginales se
desvan mucho (son muy aberrantes).

Figura 1-9 Variacin del estado refractivo de un ojo (Rafael Navarro, OD) en la pupila (6,5 mm de dimetro).
Ojos posquirrgicos
En la actualidad, uno de los factores que afecta al estado refractivo ocular es la ciruga a la que se ven
sometidos cientos de miles de pacientes. En la ciruga de cataratas, el tratamiento ms habitual es la
facoemulsificacin e implantacin de una lente intraocular (LIO) que habitualmente devuelve la
emetropa en visin lejana al ojo operado. Asimismo, en los ltimos aos la ciruga refractiva se viene
realizando cada vez con ms frecuencia. El estado refractivo de los ojos posquirrgicos requiere un
anlisis especfico, lo que es cada vez ms importante dado que su prevalencia (entendida como
porcentaje entre la poblacin) es ya muy significativa y contina en aumento.
Lentes intraoculares
La opacificacin del cristalino, habitualmente en edades avanzadas, hace que la sustitucin de dicho
cristalino por una LIO sea imprescindible para la emetropizacin del ojo. En estos casos se toma como
referencia la correccin del defecto refractivo en visin lejana, adaptando unas gafas para visin
cercana ya que queda anulada la capacidad acomodativa. En estos pacientes puede aumentar el
astigmatismo por efecto de la incisin necesaria para la ciruga, y en muchos casos hay que sumar el
posible descentramiento de la LIO. Existen, adems, una variedad de tipos de implantes que intentan
resolver el problema de la falta de acomodacin que dan lugar a problemas especficos, por ejemplo
las lentes bifocales o multifocales que reducen el contraste, monovisin (correccin para cerca en un
ojo y lejos en otro) que anula la visin binocular, etc.
Ciruga refractiva
Tradicionalmente los defectos refractivos se han corregido con gafas o con lentes de contacto, pero en
los ltimos aos la ciruga refractiva se ha practicado cada vez con ms asiduidad. Los inconvenientes
que conllevaba el uso de gafas, tales como la limitacin del campo visual y aberraciones o las
intolerancias de las lentes de contacto se han ido solucionando con la ciruga refractiva. Uno de los
tratamientos ms utilizado es el Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK). Esta ciruga consiste
en el tallado estromal tras el levantamiento de un flap en la superficie corneal. Para emetropizar un
ojo miope se aplana la superficie central (zona ptica) de la crnea, mientras que en el hipermtrope
se talla un anillo en media periferia corneal para aumentar la curvatura en el centro. El problema de
este tipo de ciruga es que, dado que el tratamiento afecta slo al centro (zona ptica), el resultado
final es una crnea bifocal, tal como muestra la figura 1-10. Este mapa topogrfico pone en evidencia
la potencia esfrica (curvatura gaussiana) en un rea de unos 9 mm de dimetro aproximadamente. La
zona central presenta una potencia inferior a la normal (35-40D) por el aplanamiento LASIK, mientras
que el anillo oscuro (zona de transicin) presenta valores ms altos (44-50D). Esta diferencia de casi
10D es muy significativa, por lo que esta crnea es una lente bifocal y presentar un fuerte incremento
de la aberracin esfrica. Tambin se aprecia un claro descentramiento de la ablacin (que se traducir
en la aparicin de aberraciones asimtricas, fundamentalmente coma) y, por otro lado, es posible
observar las huellas dejadas por el spot del lser (inhomogeneidades locales) que tambin afectarn
negativamente a la calidad ptica.
 Figura 1-10 Mapa de potencia esfrica de una crnea post-LASIK en el que se observa un perfil bifocal. La zona central presenta
una potencia inferior a la normal, mientras que el anillo oscuro (zona de transicin) presenta valores normales. Tambin se
aprecian las huellas (inhomogeneidades) dejadas por el spot del lser.

Como resultado, el estado refractivo paraxial de este paciente habr mejorado drsticamente tras la
ciruga, pero como efecto secundario, al aumentar la pupila (en visin nocturna) su calidad visual se
deteriorar de forma significativa por efecto de las aberraciones y por el efecto de la lente bifocal. El
estado refractivo en el campo visual perifrico tambin empeorar, ya que los rayos oblicuos, al
atravesar partes ms perifricas de la crnea, pasarn por zonas con potencias muy diferentes lo que
puede dar lugar a coma muy severo e incluso a diplopa monocular.
Componentes de la refraccin y su correlacin. dependencia de la emetropizacin
con los componentes oculares
El ojo tiene al menos cuatro superficies refractivas, cinco ndices de refraccin y cuatro espesores,
cuya modificacin influye en el estado refractivo total del ojo. De todos estos elementos, son cuatro
los ms importantes cuya variacin influye en la potencia total ocular: la potencia refractiva de crnea
y cristalino, la profundidad de CA y la longitud axial. Existen numerosos estudios estadsticos de estos
componentes oculares, incluidas las distribuciones de frecuencia en la poblacin y las correlaciones
entre ellos y con el estado refractivo.
Potencia corneal
Como ya se ha comentado a lo largo de este captulo, son muchas las teoras elaboradas para la
clasificacin de la ametropa. En cualquier caso, la crnea es sin duda el elemento ms importante ya
que contribuye con ms de 2/3 a la potencia total del ojo. Su forma es determinante no slo en la
potencia sino en la calidad ptica del ojo. Por ello, pequeas variaciones en la potencia corneal pueden
contribuir a las ametropas que desarrollan los individuos a lo largo de la vida. A los cuatro aos de
edad, la crnea suele alcanzar el poder diptrico que conservar aproximadamente durante toda la vida
del individuo. Se ha demostrado que ni la longitud axial del ojo ni la potencia refractiva total tienen
curvas de distribucin normal en la poblacin, sin embargo la potencia corneal se ajusta bien a una
campana de Gauss, cuya media es de unas 43D y su desviacin tpica de 1,75D aproximadamente. Se
ha observado que la crnea de los hipermtropes tiende a tener menos potencia (media 42,86D) y ms
en los miopes (media 44,04D), y un valor intermedio en emtropes (media 43,25D). Como se ha
mencionado en la seccin Astigmatismo, el meridiano vertical suele tener mayor potencia que el
horizontal, que es la principal causa del astigmatismo.
Potencia del cristalino
Existen pocos estudios realizados in vivo de la potencia, radio de curvatura e ndice de refraccin del
cristalino, y hasta hace poco solan ser estimaciones basadas en clculos realizados a partir de
medidas de otros componentes oculares. La mayora de estudios experimentales se han realizado in
vitro y en modelos animales. En dichos estudios se ha confirmado que durante el desarrollo, el
cristalino disminuira ligeramente su potencia de unas 20,8D a los 3 aos de edad hasta unas 20D a los
15 aos. Sin embargo, dada la capacidad de acomodacin, que consiste en incrementar la potencia
(muy por encima de 10D a estas edades tempranas), la fiabilidad de estos estudios es relativa. De
hecho, las medidas, tanto de la potencia, como los radios de curvatura o la distribucin de ndice de
refraccin del cristalino in vivo, estn sujetas a cierta controversia y han dado lugar a la conocida
como paradoja del cristalino. Se ha demostrado que el volumen y el espesor del cristalino crece a un
ritmo regular a lo largo de toda la vida, debido a que se van aadiendo nuevas fibras en su superficie
(se podra decir que hay cierta analoga con el crecimiento de los troncos de los rboles). Esta forma
de crecimiento podra explicar el hecho de que el ndice de refraccin es ms alto en el centro (fibras
ms antiguas y menos hidratadas) que en la corteza, donde existe un gradiente (incremento) de ndice
de la superficie hacia el interior. Este gradiente de ndice (GRIN) aumenta la potencia del cristalino y
su amplitud de acomodacin. La paradoja estriba en que, al crecer el cristalino, los radios de curvatura
no aumentan sino que decrecen, producindose un progresivo abombamiento y aumento de espesor
axial. El aumento de la curvatura debera producir un aumento de potencia y, por lo tanto, miopizacin
con la edad que, sin embargo, no se observa. Se ha intentado explicar esta paradoja mediante varias
teoras, aunque todo apunta a que son mltiples factores los que contribuyen a contrarrestar el
aumento de la curvatura. Este crecimiento continuado tambin causa la prdida continua de la
amplitud de acomodacin, ya que el cristalino se va volviendo ms rgido y pesado, de forma que
cuando la amplitud de acomodacin baja de unas 3D totales da lugar a la aparicin de la presbicia.
Profundidad de cmara anterior
La distribucin estadstica de los valores de profundidad de CA sigue una distribucin normal, siendo
consistente con la distribucin tambin normal del radio de curvatura de la cara anterior de la crnea y
de la potencia del cristalino. La profundidad de la CA se incrementa durante el desarrollo desde unos
3,35 mm en el nacimiento hasta los 3,75 mm aproximadamente a los 15 aos. Sin embargo, a lo largo
de la edad adulta, decrece desde 4 mm a los 20 aos hasta los 3,5 mm a los 70 aos, debido al
crecimiento del cristalino. Existen numerosos estudios acerca de cmo la variacin de la profundidad
de la CA influye en la ametropa ocular. La conclusin de todos ellos es que este parmetro no puede
analizarse de forma individual sino que su variacin ha de estudiarse junto con los cambios en la
longitud axial del ojo. Por ejemplo, la hipermetropa puede ser resultado de un incremento de la
profundidad de la CA sin cambios en la longitud axial, un descenso en la profundidad de la CA con
una disminucin en la longitud axial, o una disminucin en la longitud axial sin cambios en la
profundidad de la CA. Lo que parece comprobado es que la profundidad de la CA y el espesor del
cristalino estn fuertemente interrelacionados, y lo ms determinante ser la potencia de ste as como
la distancia entre los planos principales imagen y objeto de crnea y cristalino, respectivamente, y
sobre todo la distancia entre el plano principal imagen del cristalino y la retina.
Longitud axial
Como se ha dicho con anterioridad, la longitud axial es el parmetro ms determinante en el tipo de
ametropa existente o en la emetropa del ojo, ya que existe una alta correlacin entre la longitud axial
y la potencia refractiva total del ojo. La longitud axial no sigue una distribucin normal de frecuencia
en la poblacin, a no ser que se excluyan ojos con errores refractivos mayores de 6D de miopa. En el
nacimiento la longitud axial es de 17-17,5 mm, y crece rpidamente durante los tres primeros aos
hasta alcanzar los 23 mm. A partir de ah, el crecimiento disminuye drsticamente y se alcanza la
mxima longitud, unos 24 mm, en torno a los 13-15 aos, de forma que queda estabilizada a partir de
entonces. La media de la poblacin est entre 23 y 24 mm, con una desviacin tpica de 1mm
aproximadamente. Los hipermtropes tienen longitudes axiales ms cortas y los miopes, ms largas.
Estudios recientes han encontrado una importante excepcin al crecimiento de la longitud axial.
Cuando la miopa se manifiesta a partir de los 18 aos tras un perodo de estabilizacin refractiva, se
ha comprobado que la causa de esta miopa es que la longitud axial del globo ocular ha seguido
creciendo despus de los 15 aos.
Otros factores
Existen otros factores que en menor medida determinan el estado refractivo ocular. Merece especial
mencin la iluminacin que, aunque es un factor externo, influye considerablemente en la respuesta
visual y en el estado refractivo del ojo. El nivel de iluminacin determina en gran medida el dimetro
pupilar, que como se muestra en la figura 1-9 puede afectar al estado refractivo (miopa nocturna),
sobre todo en ojos posquirrgicos o con determinadas patologas (queratoconos, etc.) En condiciones
escotpicas, se produce una ligera miopizacin debido el efecto Purkinje. El color de la iluminacin o
de los objetos influye, dado que la aberracin cromtica hace que el ojo sea ms miope en los azules e
hipermtrope en los rojos, con una diferencia cercana a 2,5D entre los dos extremos del espectro
visible.
La acomodacin constituye en s misma un cambio en el estado refractivo, adems de en la
convergencia y en la miosis pupilar (trada acomodacin-convergencia-miosis) que, a su vez, tiene
una ligera incidencia en el astigmatismo. De hecho la acomodacin, incluso ante un estmulo fijo,
flucta permanentemente con una frecuencia de 2-3 hertzios y una desviacin tpica (amplitud de la
fluctuacin) no inferior a 0,1D. Como consecuencia de estos y otros factores, el estado refractivo es
dinmico y est sometido a cambios a corto y largo plazo.
Dependencia de la emetropizacin con los componentes oculares
Aunque el anlisis de cada uno de los componentes oculares y su influencia en el desarrollo del error
refractivo por separado es importante, la evidencia demuestra que es necesario el estudio del conjunto
de interacciones entre los diferentes parmetros. Un ojo con una longitud axial corta y potencia alta
puede ser emtrope al igual que otro de longitud axial ms larga y menos potencia refractiva total. De
hecho, la longitud axial de un ojo emtrope puede estar comprendida entre 22 y 25 mm, existiendo
tambin un amplio rango de valores entre los que se pueden mover los otros parmetros oculares. La
emetropa se obtiene mediante el desarrollo armnico de los componentes oculares. Esto hace pensar
en un proceso de emetropizacin, que debe ser mantenido durante el desarrollo para permitir, a su vez,
un correcto desarrollo y una maduracin del sistema visual. Para mantener la emetropa es necesario
que el aumento o la disminucin de uno o varios elementos oculares se compensen con la variacin de
las dimensiones de otros componentes.
En este sentido, durante el crecimiento del globo ocular, el aumento de la longitud axial del ojo
debera ir acompaado de una reduccin de potencia, ya que un incremento de 1 mm en la longitud
axial equivale a +3D aproximadamente que deben ser compensadas, por ejemplo, con el aumento del
radio corneal y, por tanto, la reduccin de su potencia para mantener la emetropizacin. No obstante,
el hecho de que la potencia corneal quede estabilizada aproximadamente a partir de los 4 aos de edad
podra indicar que el cristalino es el principal responsable de mantener la emetropa del ojo. De hecho,
durante el desarrollo, y hasta el inicio de la madurez, la amplitud de acomodacin es muy elevada.
Esto significa que el cristalino puede modificar libremente su potencia entre 20D y ms de 30-35D, lo
que le confiere una gran capacidad de mantener los rayos focalizados sobre la retina. Por otro lado, el
crecimiento de la CA tiende a disminuir la potencia total del ojo, por lo que contribuye tambin a
mantener la emetropizacin.
El estudio estadstico ms conocido que utiliz anlisis de regresin mltiple hall que existan
correlaciones significativas entre parejas de parmetros oculares. Las ms importantes son:
1. Refraccin y longitud axial (correlacin inversa, es decir, cuanto ms positiva es la refraccin
menor es la longitud axial).
2. Refraccin y profundidad de CA (correlacin inversa).
3. Longitud axial y profundidad de CA (correlacin directa).
4. Longitud axial y potencia corneal (correlacin inversa).
5. Longitud axial y potencia del cristalino (correlacin inversa).
A partir de este anlisis, Van Alpern confirm que existan dos factores fundamentales que regulaban
la emetropizacin. El factor S determina que ojos ms grandes tienen crneas ms planas con
independencia del estado refractivo, mientras que el factor P sera responsable de que los ojos ms
grandes tengan mayor profundidad de CA y, a la vez, cristalinos ms planos. Existira un tercer factor
R, que sera responsable del grado de emetropizacin, o lo que es lo mismo el ajuste (o armona) entre
los factores S y P. No obstante, estos factores aparecen como anlisis de los datos estadsticos, pero no
explican mecanismos fisiolgicos reales subyacentes.

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Autoevaluacin
1. La correccin de la miopa se hace con una lente:
La correccin de la miopa se hace con una lente:
a. Convergente.
b. Divergente.
c. De potencia positiva.
d. De potencia distinta en cada uno de los meridianos principales de la lente.
e. Todas las respuestas son verdaderas.
Correcta: b. En el miope el punto remoto queda a una distancia finita por delante del ojo, y el error
refractivo se corrige con una lente divergente haciendo coincidir el foco imagen de la lente con el
punto remoto del ojo.
2. La correccin de las ametropas esfricas se hace con:
a. Lentes positivas en la miopa y lentes negativas en la hipermetropa.
b. Lentes negativas en la miopa y lentes positivas en la hipermetropa.
c. Lentes convergentes.
d. Lentes divergentes.
e. Lentes cilndricas.
Correcta: b. Las ametropas esfricas tienen el mismo error refractivo en todos los meridianos, por
lo que es necesario una lente con esta misma condicin para su correccin. Las lentes negativas
compensan el exceso de potencia del ojo miope y las lentes positivas, por el contrario, aumentan la
potencia del hipermtrope.
3. Habitualmente, un paciente refiere ver borroso o emborronado cuando su ametropa es:
a. Hipermetropa o astigmatismo.
b. Miopa o astigmatismo.
c. Astigmatismo mipico de cualquier tipo.
d. Astigmatismo hipermetrpico de cualquier tipo.
e. Miopa o hipermetropa.
Correcta: e. El desenfoque causa emborronamiento en la imagen retiniana y, por tanto, visin
borrosa. Estas ametropas que causan desenfoque se denominan esfricas porque se corrigen con
lentes con superficie esfrica que sitan el foco sobre la retina, y son la miopa y la hipermetropa.
En el astigmatismo, no hay una situacin de visin borrosa en general sino en unas determinadas
direcciones.
4. La clasificacin de la miopa en funcin de las caractersticas anatmicas del ojo es:
a. De ndice y de curvatura.
b. De ndice, de curvatura y de cmara anterior.
c. Axial y refractiva.
d. Axial y de curvatura.
e. Ninguna respuesta es correcta.
Correcta: c. La clasificacin segn las caractersticas anatmicas del ojo se hace en funcin de su
longitud axial y de la potencia refractiva de sus superficies o medios.
5. Una de las clasificaciones ms tiles de la miopa es aquella que est basada en la edad de
aparicin porque:
a. No tiene en cuenta factores medioambientales.
b. El perodo inicial de aparicin es invariable entre individuos.
c. Descarta las patologas oculares.
d. Permite predecir aproximadamente el desarrollo de la miopa.
e. Es el estudio ms reciente que se ha realizado.
Correcta: d. Varios estudios han clasificado la miopa dependiendo de la edad de aparicin y suele
ser sta la clasificacin ms til, puesto que permite predecir aproximadamente el desarrollo de la
miopa. Un problema que presenta esta clasificacin radica en el hecho de que no se sabe
exactamente el instante en el que aparecen los sntomas que definen la miopa, sino el momento en
el que se corrige esta ametropa.
6. En la miopa es falso que:
 a. Se corrige con lentes negativas.
b. Hay una prdida de agudeza visual en visin lejana.
c. Con la aparicin de las cataratas el ojo tiende a miopizarse.
d. Si el miope acomoda, aumenta la sensacin de borrosidad.
e. Nunca aparece en la edad adulta.
Correcta: e. El individuo adulto puede tener miopa o incluso desarrollarla por diversos factores,
entre ellos las cataratas, un aumento progresivo de la ametropa durante toda su vida, cambios en la
curvatura corneal, etc.
7. Un hipermtrope joven puede tener una excelente agudeza visual en visin lejana porque:
a. Es capaz de acomodar.
b. Puede utilizar una correccin con lentes divergentes.
c. La agudeza visual de un hipermtrope nunca ser buena en visin lejana.
d. El punto remoto y el punto prximo del hipermtrope no corregido quedan por delante de la
retina.
e. Tanto la focal tangencial como la sagital quedan equidistantes de la retina.
Correcta: a. Dado que la acomodacin incrementa la potencia del ojo, con una acomodacin
adecuada la imagen formada por el sistema ptico del ojo puede coincidir con la retina pudiendo
alcanzar agudezas visuales excelentes.
8. Existe un tipo de hipermetropa, la hipermetropa latente, cuya caracterstica principal es:
a. Aparece en el examen subjetivo.
b. Es necesaria una refraccin con ciclopljico para determinar su magnitud.
c. Se compensa con la acomodacin o con una lente.
d. Slo puede determinarse en un examen objetivo.
e. Es la suma de la hipermetropa absoluta y la facultativa.
Correcta: b. Es una hipermetropa que no aparece en la refraccin del examen subjetivo, es
secundaria al tono excesivo o espasmo del msculo ciliar. Es necesaria una refraccin con
ciclopljico para determinar su magnitud.
9. La hipermetropa se debe a:
a. Longitud axial del ojo excesivamente corta.
b. Potencia refractiva ocular demasiado alta.
c. Longitud axial del ojo demasiado larga.
d. Disminucin de la profundidad de cmara anterior.
e. Curvatura excesiva de las superficies corneales.
Correcta: a. La hipermetropa se caracteriza por la capacidad del ojo de crear la imagen de un
objeto por detrs de la retina, una de las causas de ello es que la longitud axial de dicho ojo sea
menor de lo que correspondera para que ese ojo fuese emtrope.
10. Puede considerarse que la acomodacin apenas influye en la agudeza visual ocular en:
a. La miopa.
b. La hipermetropa.
c. El astigmatismo.
d. La anisometropa.
e. La acomodacin siempre mejora la agudeza visual.
Correcta: c. La acomodacin en un ojo astigmtico no afecta al intervalo de Sturm sino que lo
desplaza hacia adelante manteniendo constante la distancia entre las lneas focales. Slo en ojos con
astigmatismos hipermetrpicos puede llegarse a mejorar la AV con la acomodacin, porque en este
caso se puede llevar el crculo de mnima confusin a coincidir con la retina, quedando las lneas
focales ubicadas simtricamente una a cada lado de sta.
11. Partiendo de un ojo emtrope, el aumento de la potencia refractiva de uno de los meridianos
principales del ojo hace que:
a. El ojo sea miope.
b. El ojo sea hipermtrope.
c. El ojo tenga un astigmatismo mipico simple.
d. El ojo tenga un astigmatismo hipermetrpico simple.
e. El ojo tenga un astigmatismo hipermetrpico compuesto.
Correcta: c. En este caso, la ametropa es astigmtica puesto que los dos meridianos principales
tienen distinta potencia. Adems, uno de los meridianos es emtrope y el otro miope. Con estos
datos se llega a la definicin del astigmatismo mipico simple.
12. El astigmatismo directo o segn la regla se define como:
a. Aquel en el que el meridiano ms plano tiene una orientacin horizontal.
b. Aquel en el que el meridiano ms plano tiene una orientacin vertical.
c. Aquel en el que el meridiano de mayor potencia tiene una orientacin horizontal.
d. Aquel en el que el meridiano de menor potencia tiene una orientacin vertical.
e. Aquel en el que los meridianos principales son perpendiculares entre s.
Correcta: a. El astigmatismo directo o segn la regla es aquel en el que el meridiano vertical tiene
ms potencia que el horizontal, es decir, que el meridiano ms curvo es el vertical o, lo que es lo
mismo, que el ms plano es el horizontal.
13. La frmula traspuesta de la siguiente prescripcin esferocilndrica con cilindro negativo +2,50
2,75 135 es:
a. 0,25 +2,75 45.
b. +0,25 +2,75 45.
 c. 0,25 +2,75 135.
d. +0,25 +2,75 135.
e. 0,25 2,75 45.
Correcta: a. Los pasos son los siguientes: la nueva esfera es la suma de la esfera y el cilindro. El
cilindro es el mismo valor del cilindro antiguo pero cambiado de signo. El ngulo es el mismo que
el ngulo de la primera esferocilndrica al que se le suman 90.
14. La expresin de la regla de Javal simplificada es AT = AC 0,5 90, esto significa que:
a. El astigmatismo interno contribuye con ms potencia en el meridiano horizontal que en el
vertical.
b. El astigmatismo interno contribuye con ms potencia en el meridiano vertical que en el
horizontal.
c. El astigmatismo interno no influye en el astigmatismo total.
d. El astigmatismo interno contribuye igual en todos los meridianos.
e. El nico astigmatismo que contribuye es el astigmatismo corneal.
Correcta: a. Estadsticamente, puede resumirse la contribucin del astigmatismo interno como 0,5
90, o lo que es lo mismo +0,5 180, ambas indican una diferencia de potencia entre el
meridiano horizontal y vertical de 0,5D a favor del horizontal.
15. La superficie corneal que, comnmente, ms contribuye al astigmatismo ocular es:
a. La esclera.
b. La retina.
c. El cristalino.
d. La crnea anterior.
e. La crnea posterior.
Correcta: d. Las dos superficies que ms contribuyen al astigmatismo corneal son la crnea y el
cristalino, pero dentro de ellas la que comnmente ms influye en el resultado astigmtico total del
ojo es la crnea anterior.
16. Elija el enunciado correcto que hace referencia al astigmatismo oblicuo:
a. Es muy difcil de compensar con gafa.
b. No es habitual en la poblacin.
c. Siempre puede llegar a producir anisometropa.
d. No es compatible con la miopa o la hipermetropa.
e. Todas son falsas.
Correcta: e. La caracterstica principal del astigmatismo oblicuo est en su definicin: el meridiano
ms plano o de menor potencia presenta una orientacin oblicua dentro del rango 20-70 o entre
110-160.
17. La anisometropa:
a. Es un concepto que define la potencia refractiva monocular.
b. Es de fcil tratamiento con gafas.
c. Aparece si existe ms de 1D de diferencia de potencia refractiva entre los meridianos
principales de ambos ojos.
d. Siempre es mipica.
e. Ninguna es correcta.
Correcta: c. Para que pueda hablarse de anisometropa debe darse la condicin enunciada en esta
respuesta. Estados refractivos con menos diferencia en la potencia refractiva pueden considerarse
como normales.
18. El estado refractivo del ojo:
a. Es constante en todo el campo visual.
b. Vara del centro a la periferia siendo ms importante, en ojos sanos, la refraccin en el eje
visual.
c. No depende del tamao pupilar.
d. Las aberraciones no influyen sobre la refraccin final.
e. Permanece constante a lo largo de la vida adulta.
Correcta: b. En ojos sanos la refraccin en el eje visual es la habitual y se hace tanto en la
refraccin objetiva como en la subjetiva. La refraccin siempre vara del centro a la periferia pero
es la central la que se utiliza para la compensacin en gafas y en lente de contacto. Esta respuesta
no sera acertada si no se hablase exclusivamente de ojos sanos.
19. A pesar de las ventajas de la ciruga LASIK, puede aparecer algn efecto secundario a la ciruga
que merme la calidad visual tal como:
a. Descentramiento de la ablacin.
b. Aparicin de una crnea bifocal.
c. Disminucin de la calidad visual en condiciones escotpicas.
d. Huellas del spot del lser.
e. Todas son ciertas.
Correcta: e. Todas las respuestas enumeradas son efectos secundarios reales a la ciruga LASIK.
Cabe decir que, debido a la mejora de la tcnica y de su aplicacin, cada vez son menos habituales,
pero son factores a considerar siempre que un paciente tenga quejas visuales tras someterse a esta
ciruga.
20. Las cuatro superficies ms importantes que influyen en el estado refractivo total del ojo son:
a. Crnea, cristalino, profundidad de cmara anterior y longitud axial.
b. Crnea, pupila, profundidad de cmara anterior y longitud axial.
 c. Crnea, cristalino, ndice de refraccin del humor acuoso y profundidad de cmara anterior.
d. Crnea, cristalino, profundidad de cmara anterior e ndice de refraccin del humor vtreo.
e. Crnea, cristalino, profundidad de cmara anterior y longitud de polo posterior.
Correcta: a. El ojo tiene al menos cuatro superficies refractivas, cinco ndices de refraccin y cuatro
espesores, cuya modificacin influye en el estado refractivo total del ojo. De todos estos elementos
son cuatro los ms importantes cuya variacin influye en la potencia total ocular: la potencia
refractiva de crnea y cristalino, la profundidad de cmara anterior y la longitud axial.
Captulo 2. Prevalencia del error refractivo
Santiago Garca Lzaro, Parth Shah, Alejandro Cervio Expsito and Bernard
Gilmartin
ndice
Concepto de prevalencia
Conceptos bsicos del estudio de prevalencia del error refractivo
Factores asociados con el error refractivo y su distribucin
Herencia
Trabajo realizado de cerca
Edad
Localizacin geogrfica/raza
Sexo
Enfermedades sistmicas
Patologa ocular
Otros factores
Prevalencia geogrfica del error refractivo
Asia
Australia
Europa
Amrica
Bibliografa
Concepto de prevalencia
La prevalencia cuantifica la proporcin de individuos de una poblacin que padecen una enfermedad
en un momento o perodo de tiempo determinado. En epidemiologa, su clculo se estima mediante el
cociente entre el nmero de casos que padecen la enfermedad en un momento dado y el total de la
poblacin estudiada en ese momento. Como todas las proporciones, la prevalencia no tiene dimensin
y nunca toma valores menores de 0 o mayores de 1, siendo frecuente expresarla en trminos de
porcentaje, en tanto por ciento, tanto por mil en funcin de la rareza de la enfermedad estudiada1.
La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse a partir de
estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto, y no con fines
predictivos. Adems, es evidente que el clculo de la prevalencia ser especialmente apropiado para la
medicin de procesos de carcter prolongado, pero no tendr mucho sentido para valorar la
importancia de otros fenmenos de carcter ms momentneo.
Conceptos bsicos del estudio de prevalencia del error refractivo
Tendremos que tener en cuenta algunos aspectos para poder valorar los diferentes estudios que nos
encontraremos en la bibliografa especializada. En primer lugar, no todos los autores utilizan el
mismo criterio de definicin del error refractivo. Algunos autores consideran miopa valores iguales o
menores a 0,12 dioptras (D), mientras que otros sitan el valor de corte en 0,50D o incluso 1,00D.
Como ejemplo ilustrativo, se puede mostrar el estudio realizado por Quek et al2 en 2004 para
determinar la prevalencia de la miopa en una escuela de Singapur, en el que se utiliz como medida
del error refractivo el equivalente esfrico (SER, del ingls spherical equivalent refractive), que se
define como la suma de la componente esfrica de la refraccin ms la mitad del poder cilndrico, y
sus resultados fueron comparados tomando tres valores de corte. Si se consideraba miope a los
pacientes con SER 0,50D, la prevalencia era del 73,9%. Si se tomaba como valor de corte SER
0,75D, descenda a un 63,4%, y la proporcin de miopes alcanzaba el 56,1% si el criterio era ms
conservador y se catalogaba la poblacin como miope para valores SER 1,00D.
En segundo lugar se debe tener en cuenta la gran variedad de mtodos de medida del error refractivo,
ya sea en refraccin objetiva como subjetiva, y el uso de frmacos para realizarla, as como su
principio activo (tabla 2-1).
Tabla 2-1 Principales estudios del error refractivo en recin nacidos

PREVALENCIA MIOPA
ESTUDIO N EDAD MTODO/FRMACO REFRACCIN MEDIA (D)
(%)
32 1 meses +2,20 (1,60)
Mayer et al. 140 42 12 meses
Ciclopentolato 1%
+1,57 (0,78)
3

Mohindra & Held 141 48 0-4 semanas Retinoscopia cerca 0,70 (3,20)
Luykx 142 104 0-1 semanas Ciclopentolato 1% +2,4 (1,2) 0,0
262 3 meses +2,13 (1,31)
Mutti et al. 143 243 9 meses
Ciclopentolato 1%
+1,32 (1,07)

Goldschmidt69 356 2-10 das Atropina 0,5% +0,62 (2,24) 24,2

Santonastaso 144 34 0-3 meses Retinoscopia/atropina +1,67 (2,54) 8,0
Zonis & Miller145 600 2-3 das Midritico +1,10 (1,60) 14,5
Cook & Glasscock 146 1.000 5-6 das Atropina 1% +1,54 25,1
N: tamao de la muestra.

Por todo lo comentado anteriormente es importante unificar criterios para poder realizar
comparaciones fidedignas entre diferentes estudios. Un ejemplo claro fue la creacin, a principios de
este siglo, del Refractive Error Study in Children (RESC). RESC es una serie de estudios de corte
transversal del error refractivo que se realiza en diferentes grupos poblacionales de todo el mundo,
unificando la metodologa del proceso3. Los estudios se llevaron a cabo en nios de entre 5 y 15 aos,
y la metodologa propuesta consisti en autorrefraccin ciclopljica o retinoscopia, medidas
nicamente realizadas en el ojo derecho (OD) y considerar como valores de corte para la miopa SER
0,50D, y para la hipermetropa SER +2,00D. Los resultados que se obtuvieron se muestran en la
figura 2-1 y tabla 2-2.
 Figura 2-1 Prevalencia de la miopa en nios determinada por Refractive Error Study in Children (RESC). M: sexo masculino, F:
sexo femenino.

Tabla 2-2 Estudios Refractive Error Study on Children (RESC)

PAS AUTOR REGIN N PREVALENCIA MIOPA

5 aos: 3,4%
Chile Maul et al. 147 Suburbana 5.303 15 aos: M = 19,4%,
F = 14,7%
5 aos: M 0,8%, F 0%
Nepal Pokharel et al. 148 Rural 5.067
15 aos: M 2,8%, F 0,5%
5 aos: M< 2%, F 0%
China Zhao et al104 Urbana 5.884
15 aos: M = 36,7%, F = 55%
5 aos: M = F = 5,7 %
China He et al. 105 Urbana 4.364
15 aos: M = 73,4%, F = 83,2%
7 aos: M = F = 2,80%
India Dandona et al. 115 Urbana 4.074 15 aos: M = F = 6,72%
(retinoscopia ciclopljica)
5 aos: M = F = 4,68%
India Murthy et al. 149 Urbana 6.447 15 aos: M = F = 10,80%
(retinoscopia ciclopljica)
5 aos: M = F = 3,2%
Sudfrica Naidoo et al. 150 Metropolitana 4.890
15 aos: M = F = 9,6%
7 aos: M = F = 10,0%
Malasia Goh et al. 151 Urbana 4.364
15 aos: M = F= 32,5%
N: tamao de la muestra; M: sexo masculino; F: sexo femenino.

La prevalencia del error refractivo (miopa, hipermetropa y astigmatismo) en la poblacin vara en

funcin de muchos factores. En el estudio de la visin 1999-2004 National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) 4 mediante refraccin automtica a 12.010 pacientes con edades
superiores a 12 aos, los autores estimaron que el error refractivo de importancia clnica afecta a la
mitad de la poblacin de los Estados Unidos con edad igual o superior a 20 aos. Garca-Lzaro5
analiz 11.866 pacientes espaoles mediante refraccin automtica, retinoscopia esttica y refraccin
subjetiva, siendo el mtodo de Mohindra6 el elegido para evaluar la poblacin infantil con edad
inferior a 3 aos. Siguiendo el sistema de anlisis llevado a cabo por Kinge et al7.8. and 9., se consider
poblacin miope a los paciente con esfera menor a 0,25D e hipermtropes para valores de esfera
mayor a +0,25D (fig. 2-2). La hipermetropa fue el estado refractivo con una mayor prevalencia sobre
toda la muestra con un 51,49%, seguido por la miopa y la emetropa, con valores muy parejos de
24,59 y 23,92%, respectivamente, mientras que el error refractivo promedio para toda la muestra fue
de +0,37 2,24D (tabla 2-3). Otros estudios con caractersticas similares pero con tamaos muestrales
inferiores, encontraron prevalencias del 35,6 y 21,2% para hipermetropa y miopa, respectivamente10,
y valores de error refractivo promedio de 0,19 3,14D11 y +0,19 3,42D10.

Figura 2-2 Dispersin del error refractivo con la edad 5.

Tabla 2-3 Prevalencia del error refractivo en funcin de la edad

MIOPA EMETROPA HIPERMETROPA

(< 0,25D) (%) [0,25D, +0,25D] (%) (>+0,25D) (%) N
1-10 45 13,01 40 11,56 261 75,43 346
11-20 642 36,56 235 13,38 879 50,06 1.756
21-30 1.294 47,61 515 18,95 909 33,44 2.718
31-40 1.039 37,29 742 26,64 1.005 36,07 2.786
41-50 1.021 18,85 1.885 34,81 2.510 46,34 5.416
51-60 1.270 15,86 1.601 19,98 5.139 64,16 8.010
61-70 187 15,56 313 26,04 702 58,40 1.202
71-80 193 19,26 216 21,56 593 59,18 1.002
81-90 144 29,09 131 26,47 220 44,44 496
TOTAL 5.835 5.678 12.218 23.732
PROMEDIO 24,59 23,92 51,49

Sin embargo, despus de una primera aproximacin, vemos que estudiar la prevalencia del error
refractivo o del error refractivo promedio en una muestra sin ningn tipo de sesgo (por edad, sexo,
etc.) nos proporciona una informacin demasiado grosera. Como se ver en el prximo apartado,
valorar estos estudios que hemos nombrado y otros muchos, aislando un nico factor y procurando que
el resto sea comn para toda la muestra, nos permitir determinar en qu medida cada uno de los
factores afecta a la distribucin de los errores refractivos y del error refractivo promedio.
Factores asociados con el error refractivo y su distribucin
Existen diferentes factores, que en mayor o menor medida, se asocian al error refractivo de cada
individuo en particular y que influyen en la distribucin de los errores refractivos de una poblacin
global.
Se han realizado numerosos estudios con el fin de poder relacionar el estado refractivo con la raza, la
edad, el sexo, la nutricin, las condiciones medioambientales, el nivel intelectual, la posicin
socioeconmica, el trabajo en visin de cerca y los factores genticos, que en algunos casos, se han
podido mostrar estadsticamente significativas12.
Diversos estudios han puesto de manifiesto una gran variacin en la prevalencia del estado refractivo
de una poblacin en diferentes lugares del mundo. As, podemos encontrar estudios sobre errores
refractivos para diferentes grupos de edad en poblaciones especficas, tales como poblaciones
nrdicas7, negras13, esquimales14, chinas15. and 16., indias17, rabes18, saharauis19, etc. Todos estos
estudios demuestran que el porcentaje existente de cada uno de los errores refractivos, dada una
poblacin determinada, vara en funcin de diferentes factores que, seguidamente, vamos a analizar.
Herencia
Los factores genticos desempean un papel muy importante en la incidencia de la miopa. Los
estudios de herencia del error refractivo estn basados fundamentalmente en correlaciones entre
padres e hijos o en las comparaciones entre gemelos monocigticos y dicigticos. En el primer caso,
se ha encontrado semejanzas entre la longitud axial o el poder corneal, pero no tanto para otros
componentes del globo ocular o el error refractivo20.21. and 22., mientras que los estudios realizados en
hermanos gemelos, al alto porcentaje de herencia que se observa de la potencia de la crnea y de la
longitud axial, tambin se le aade el error refractivo21.24. and 25., siendo las diferencias del error
refractivo y de las dimensiones de la estructuras oculares menores en monocigticos que en
dicigticos26.27. and 28..
Un estudio reciente ha mostrado similitudes entre hermanos que no se han hallado entre padres e
hijos. Este hecho apunta a la interaccin de genes dominantes, al entorno visual que les rodea o a una
combinacin de ambos factores29.
Trabajo realizado de cerca
Existen diversos estudios que mostraran indicios de que excesivos perodos de lectura durante la
niez podran estar asociados a crecimientos anormales del ojo30. and 31., as como lneas de
investigacin que indicaran directamente una asociacin entre la escolarizacin, lectura u otros
trabajos en visin de cerca, con un aumento de la longitud axial y de la miopa32.33.34.35.36. and 37.. No
obstante, no se puede concluir de una forma definitiva y clara, a partir de estudios puramente
observacionales, que los trabajos realizados de cerca causen directamente cambios mipicos.
La caracterstica de la acomodacin que ms consistentemente ha sido asociada con el error refractivo
es la acomodacin tnica o estado acomodativo en ausencia de estmulo acomodativo. Los pacientes
miopes muestran menores niveles de acomodacin tnica al contrario que los hipermtropes38. and 39.,
lo que se hace ya patente en los primeros aos de escolarizacin40. Adems, est bien documentado
que el trabajo en visin de cerca puede producir, tanto a corto como a largo plazo, alteraciones en la
acomodacin tnica. Por este motivo, algunos investigadores se propusieron verificar si la
acomodacin tnica podra tratarse de un agente causante o un factor de riesgo para la miopa. La
evaluacin longitudinal de esta hiptesis ha demostrado que la acomodacin tnica no es un factor de
riesgo para la miopa41.
En nios, los largos perodos en visin de cerca estn estrechamente ligados al nivel de escolarizacin.
En este sentido, existen numerosos estudios que han documentado asociaciones entre nivel de
escolarizacin, inteligencia, xito escolar y miopa. Los miopes ofrecen mejores resultados en pruebas
de inteligencia y habilidad cognitiva14.42.43.44.45.46. and 47., as como mayores calificaciones48. and 49.
que otros grupos de error refractivo, mientras que el grupo de hipermtropes muestran pobres
resultados en habilidad lectora y anomalas perceptuales ms frecuentemente34.40. and 47..
Edad
Saber cmo vara el estado refractivo de una poblacin en cada una de las etapas de la vida ha sido la
finalidad de numerosos estudios. Como hemos comentado anteriormente, el concepto de prevalencia
se suele estimar a partir de estudios transversales, por esta razn, la estructura del estudio ms
ampliamente utilizado es, dada una muestra de individuos pertenecientes a una zona geogrfica
determinada, analizar por grupos de edad los porcentajes de los errores refractivos presentes.
Siguiendo este patrn, y como podemos observar en la tabla 2-3, Garca-Lzaro5 evidenci que en los
primeros aos de vida, para edades comprendidas entre 1 y10 aos, la hipermetropa presenta la mayor
prevalencia, con un porcentaje del 75,43%, seguida de la miopa y de la emetropa, con 13,01 y
11,56%, respectivamente, con un valor promedio +1,35 2,06D (Figura 2-3 and Figura 2-4). Este
valor hipermetrpico coincide con el valor obtenido por Kemph et al50 en nios con una edad
comprendida entre los 6 y los 8 aos, siendo de +1,00 2,53D, y con Zadnik et al51, quienes
obtuvieron un valor medio de +0,73 0,87D a la edad de 6 aos. Monts-Mic et al10 obtuvo un valor
medio de +0,87 2,69D, para pacientes entre 3 y 8 aos. Valores relativos tan bajos de prevalencia de
miopa respecto a la hipermetropa concuerdan con otros estudios como los realizados por
Mntyjrvi52, quien obtuvo una prevalencia de un 1% en nios utilizando el mismo valor de corte para
la miopa y por Blum et al53, Hirsch54, y Laatikainen y Erkkila55, todos ellos con un porcentaje de un
2% utilizando un valor de corte de 0,50D para la miopa.

Figura 2-3 Representacin grfica de los porcentajes de la prevalencia de los diferentes estados refractivos para cada grupo de
edad 5.
Figura 2-4 Esfera promedio para cada grupo de edad 5.

Existen diferentes estudios que coinciden con un aumento de la prevalencia de la miopa para la
segunda dcada de la vida, correspondiente al perodo escolar. Valores de prevalencia de la miopa
que oscilan entre el 22 y el 23%51.53. and 54. o incluso que alcanzan un 36,56% (p<0,001) con un valor
refractivo promedio de +0,26 1,86D5. La reduccin de los valores hacia la miopa coincide con otros
estudios como el realizado por Zadnik et al51, en el que se confirm un cambio desde +0,73 0,87D, a
la edad de 6 aos, a +0,30 1,34D a los 11 aos, similar al hallado por Morgan56 a la edad de 13 aos.
Para jvenes adultos, con edades comprendidas entre 21 y 30 aos, parece claro que se produce un
aumento de la prevalencia de la miopa. Porcentajes del 47,61% en prevalencia mipica frente al
33,44% de hipermetrpica5 concuerdan con otros estudios, por lo que se podra relacionar el aumento
de la prevalencia de la miopa y la exposicin a demandas educacionales, en las que la cantidad de
tiempo utilizado para la lectura o el trabajo de cerca es considerable7.57.58.59. and 60..

Garca-Lzaro5 encontr a partir de aqu que la tendencia se volva a invertir. Los tres estados
refractivos alcanzan valores ms parejos entre s, siendo prcticamente iguales entre miopa e
hipermetropa, 37,29 y 36,07%, respectivamente, y la emetropa, ligeramente inferior, con un 26,64%.
Este dato muestra el origen de un nuevo ciclo en la prevalencia refractiva a lo largo de los aos que se
ve refrendada en la etapa entre los 41 y los 50 aos, cuando se produce una disminucin muy
significativa de la miopa (18,85%), la emetropa alcanza su mximo (34,81%) y la hipermetropa
repunta (46,34%). En cuanto al error refractivo promedio, Morgan56 encontr, para individuos de 33
aos, un rango de 0,13D hasta +0,35D, y Garca-Lzaro 0,44 2,10D y 0,32 2,27D, para las
etapas de 21-30 aos y 31-40 aos, respectivamente5.
Para los grupos de edad por encima de los cuarenta aos, los valores promedio de error refractivo
tienden a ser positivos, muy prximos a la situacin de emetropa (+0,18 1,97D) para el grupo de
edad de 41-50 aos. Para edades superiores, tomar valores hipermetrpicos variando entre +0,90
2,18D, entre 51 y 60 aos, y +0,37 3,47D5. Estos resultados reflejan cierta semejanza con los
obtenidos por Hirsch61, quien obtuvo un cambio de +0,18 1,53D (45-49 aos) a +1,02 1,72D (75-
79 aos).

En cuanto a la distribucin del error refractivo para estas etapas de la edad adulta, Garca-Lzaro5
encontr una reduccin de valores en la miopa mucho ms ligera, hasta el 15,56%, entre los 51 y 60
aos. Respecto a la emetropa, observ una brusca disminucin de su valor estadstico para la etapa
comprendida entre los 51 y 60 aos, alcanzando el 19,98% de dicha poblacin y sin ninguna variacin
significativa en el resto de los grupos. Estos valores contrastan con el aumento de la hipermetropa,
llegando a un valor mximo de 64,16%, para individuos de los 51-60 aos, siendo el estado refractivo
ms prevalente para el resto de grupos, oscilando entre el 59,18%, para el grupo de 71-80 aos, y el
44,44% para el grupo de 81-90 aos. La reduccin de la miopa y el aumento de la hipermetropa con
el aumento de la edad concuerdan con estudios previos61. and 62.. Por ejemplo, Fledelius63 obtuvo un
cambio del 33% (36-45 aos) al 14% (> 66 aos) en la prevalencia de la miopa. De igual modo, el
Departamento de Salud Estadounidense64 encontr la misma tendencia descendente desde el 31% (35-
44 aos) al 16% (65-74 aos).
Localizacin geogrfica/raza
Se han publicado muchos estudios que han analizado la prevalencia del estado refractivo en diferentes
zonas del mundo, sin embargo pocos de ellos han comparado simultneamente diferentes razas en una
misma zona geogrfica con la misma alimentacin, la misma accesibilidad a estudios o un estatus
socioeconmico parecido. Por ejemplo, Young et al 14 obtuvieron sobre una muestra de esquimales un
valor promedio de error refractivo de +1,69 1,65D, y Bueno et al19, en el desierto del Shara,
encontraron un valor de +0,54 1,78D. Goh y Lam15. and 16. hallaron un 70% de poblacin miope
sobre una muestra de poblacin china en Hong Kong. Valores similares a los obtenidos por estos
autores se encuentran en el estudio de Lin et al65, en el que obtuvieron un 75% de poblacin miope en
una poblacin de Taiwn.
Como se puede observar, existe una diferencia significativa entre los diferentes estudios, sin embargo
no es la raza el nico factor al que se puede atribuir esta diferencia. Un estudio que s tuvo en cuenta
este hecho fue el reportado por Sperduto et al66, quienes hallaron una prevalencia de la miopa en una
poblacin afroamericana de Estados Unidos de 13%, y 26,3% en una poblacin caucsica del mismo
pas. Prevalencia muy similar de miopa es la que se obtiene para una poblacin caucsica con
pacientes entre 43 y 84 aos en el estudio Beaver Dam Eye Study (26,2%) 67.

En el estudio que realiz Au Eong et al 68 en Singapur para distintas etnias, cuantifica la prevalencia
para edades comprendidas entre 17 y 18 aos en pacientes chinos, euroasiticos, indios y malayos.
Como podemos deducir, su estudio tiene un gran valor, ya que deja constancia de muchos factores,
principalmente la edad y la situacin geogrfica. La poblacin con mayor prevalencia de miopes es la
china, que alcanza un 48,5%, seguida de la euroasitica y la india, con 34,7 y 30,4%, respectivamente
y, por ltimo, la poblacin que ofrece una menor prevalencia es la malaya, con un 24,5%. Si
comparamos estas cifras con muestras tomadas en otras zonas geogrficas en pacientes con edades
similares, comprobamos que la prevalencia de la miopa en una poblacin israel con edades
comprendidas entre 17 y 19 aos alcanza el 15,8%35, en una poblacin sueca entre 18 y 22 aos un
14,5%69 o en una poblacin britnica, para este ltimo rango de edad, un 11%70.
Si analizamos en la bibliografa los principales estudios que se han realizado en poblacin escolar, con
la raza como principal factor de estudio, a grandes rasgos se puede concluir que la prevalencia de la
miopa en poblaciones asiticas es la mayor, intermedia en la poblacin blanca y menor en la
poblacin afroamericana12.

Cabe destacar el estudio realizado en 2004 por Woo et al 71 en estudiantes de segundo curso de
medicina de Singapur. La muestra contaba con 157 pacientes de edades comprendidas entre 19 y 23
aos, con un 89,8% de raza china y un 66,87% de varones. Se utiliz autorrefractmetro sin ciclopleja
y se consider miopes los valores SER < 0,50D y astgmatas para cilindros menores de 0,50D. Si
analizamos las caractersticas de este grupo de pacientes, vemos que aparentemente reunan muchas
condiciones para tener una alta prevalencia mipica (raza predominante en el estudio, edad, nivel
intelectual, trabajo en visin de cerca, etc.). En efecto, los resultados demostraron que la prevalencia
de la miopa alcanzaba un 89,8% de la muestra y un 82,2% del astigmatismo. Si se analizan los
resultados pormenorizadamente, los estudiantes de origen chino alcanzan una prevalencia mipica del
90,1%, y si se considera alta miopa SER < 6,00D, la prevalencia es del 29,8%.
Sexo
No existe un acuerdo claro en catalogar el sexo como un factor independiente que tenga una influencia
clara en la prevalencia de los diferentes errores refractivos. Wu et al 72 en un estudio realizado a una
poblacin de 4.036 individuos de raza negra, nacidos en Barbados, mediante refraccin automtica,
encontr una mayor prevalencia de la miopa en hombres (25,0%) que en mujeres (19,5%). Estos
datos coinciden con otro estudio realizado por Hirsch73, quien confirm una mayor prevalencia de la
miopa en estudiantes masculinos en edades comprendidas entre los 5 y 6 aos, aunque tambin hall
una mayor prevalencia en estudiantes femeninas de 14 aos. Por el contrario, tambin existen estudios
donde la miopa presenta un ndice ms elevado en mujeres74. and 75.. En un estudio realizado en
poblacin infantil en un colegio de Mxico se encontr una mayor prevalencia de miopa para el sexo
femenino que alcanzaba el 36,1%76. En este mismo sentido, en los datos referentes al examen de la
visin 1999-2004 NHANES4, se estim que la prevalencia de la miopa en mujeres alcanzaba el 39,9
frente al 32,6% en hombres (p <0,001) para el rango de edad comprendido entre 20 y 39 aos (tabla 2-
4). La posible causa que no permite determinar si existe una influencia directa del sexo es que es muy
difcil discernirlo, en un estudio independiente, aislndolo de la edad.
Tabla 2-4 Prevalencia del error refractivo del estudio 1999-2004 NHANES en EE.UU. 4

PREVALENCIA (%) POR EDAD (AOS)

(95% INTERVALO DE CONFIANZA)
20-39 40-59 60
Total Muestra 46,3 (44,5-48,0) 50,6 (48,1-53,0) 62,7 (60,3-65,1)
Hombres 44,6 (42,0-47,2) 49,8 (46,5-53,0) 66,8 (64,1-69,5)
Mujeres 48,0 (45,1-50,8) 51,3 (48,2-54,4) 59,2 (55,7-62,7)
Negra-no hispnica 44,1 (40,5-47,6) 48,9 (44,9-53,0) 58,7 (53,5-63,8)
Hombres 39,5 (34,6-44,4) 48,3 (41,8-54,8) 63,5 (57,4-69,6)
Mujeres 47,8 (43,1-52,6) 49,5 (43,6-55,2) 55,2 (48,4-62,1)
Blanca-no hispnica 48,4 (45,9-50,9) 52,6 (49,8-55,5) 62,9 (60,1-65,8)
Hombres 46,9 (43,6-50,2) 51,0 (47,1-54,8) 67,2 (64,1-70,3)
Mujeres 49,9 (46,0-53,9) 54,4 (50,8-58,0) 59,2 (55,1-63,4)
Mexicanos americanos 36,6 (33,0-40,3) 42,1 (39,5-44,6) 61,6 (59,3-63,8)
Hombres 33,8 (29,6-38,0) 39,8 (35,1-44,4) 67,3 (62,5-72,1)
Mujeres 40,2 (35,6-44,8) 44,6 (39,5-49,6) 56,3 (52,3-60,3)
Otros 45,9 (40,6-51,2) 41,4 (33,2-49,5) 65,3 (57,0-73,6)
Hombres 47,2 (39,7-54,8) 47,8 (37,5-58,2) 65,6 (54,1-77,1)
Mujeres 44,4 (37,2-51,6) 36,7 (27,3-46,1) 65,1 (54,0-76,2)
Enfermedades sistmicas
Numerosos desrdenes a nivel sistmico tienen un efecto en el desarrollo del ojo y, por lo tanto,
influyen en el estado refractivo del ser humano. Enfermedades como el albinismo, el sndrome de
Down o sndrome de Marfan, entre muchas otras, estn relacionadas con errores refractivos. El caso
del albinismo est asociado, en muchas ocasiones, con errores mipicos y astigmatismos altos, que
incluso con compensacin ptica alcanzarn una baja agudeza visual debido a sus problemas con la
melanina, mientras que el sndrome de Marfan se relaciona nicamente con miopa12. Tambin
existen estudios que relacionan la miopa con la enfermedad del lupus eritematoso debido,
probablemente, a cambios en la curvatura del cristalino y a un desplazamiento anterior de ste
asociado con edema ocular77. and 78.. En un estudio realizado en 1.416 pacientes diabticos tambin se
encontr una mayor prevalencia de la miopa. En este caso, el 10,2% de los pacientes diabticos
mostraban errores refractivos comprendidos entre 1,00 y 1,75D, en comparacin con el 6,2% de no
diabticos63.
Patologa ocular
Al igual que las enfermedades sistmicas, existen numerosas afecciones oculares que han sido
relacionadas con errores refractivos. Una de las patologas ms estudiadas a lo largo del tiempo es el
glaucoma. Existe cierta controversia con los resultados obtenidos, ya que varios estudios realizados en
pacientes no glaucomatosos mostraban diferencias entre 1 y 2 mmHg79.80.81. and 82., mientras que otros
rechazaban dicha asociacin83.84. and 85.. Siguiendo con esta bipolaridad existen estudios donde se
observaron valores ligeramente superiores de presin intraocular, mayor riesgo de hipertensin ocular,
as como una mayor probabilidad de conversin desde hipertensin a glaucoma de ngulo abierto en
pacientes miopes que en emtropes86, mientras que estudios como el que realiz Bengtssons83 en una
muestra de 1.917 habitantes de edad superior a 8 aos, no encontraron asociacin entre el error
refractivo y los valores de presin intraocular.
Si realizamos una revisin de las estructuras oculares partiendo del polo anterior veremos que la
alteracin de la curvatura o ndice de refraccin de alguno de sus componentes pticos, o de alguna
medida biomtrica, tendr repercusin en el estado refractivo del paciente.
La asociacin entre degeneraciones corneales, tales como el queratocono o la degeneracin marginal
pelcida, y variaciones en el error refractivo, en particular miopa y astigmatismo, estn
documentadas en la bibliografa especializada. Un ejemplo claro es el caso de la degeneracin
marginal pelcida que, debido al aplanamiento del meridiano vertical y al adelgazamiento de la zona
inferior de la crnea, se caracteriza por un alto astigmatismo en contra de la regla87.
Algunos tipos de catarata, en concreto la catarata polar posterior y la catarata nuclear, conllevan cierta
tendencia hacia cambios mipicos88, mientras que el cambio en el gradiente de ndice que se produce
en el cristalino debido a la edad inducira cambios hipermetrpicos89.
A nivel de retina, patologas que produzcan un adelantamiento en el emplazamiento de los
fotorreceptores conllevarn variaciones a nivel del estado refractivo. Un ejemplo claro es el que se
produce en la coriorretinopata serosa central, en la que dicho adelantamiento se produce debido a la
ruptura de la barrera hematorretiniana posterior, con lo que se extravasa fluido a nivel macular que
separa la retina neurosensorial del epitelio pigmentario y que, a nivel refractivo, se traduce en una
pequea hipermetropizacin que normalmente es pasajera90.
Otros factores
Adems de los factores anteriormente estudiados, existen otros que tambin pueden influir en la
distribucin de los errores refractivos. Diferentes estudios han intentado encontrar una relacin
inequvoca entre las diferentes situaciones geogrficas de la muestra y la prevalencia de los errores
refractivos, sobre todo la miopa91.92.93.94.95. and 96., que se analizar detenidamente en el prximo
apartado.
Otro de los factores estudiados exhaustivamente es la alimentacin. La insuficiencia alimentaria o
patologas inherentes a la alimentacin han sido analizadas a lo largo de los aos. Dficit de protena
animal97. and 98., vitaminas98 o calcio99. and 100. o de forma general, la hambruna101, parecen ser
factores que se pueden asociar a una mayor prevalencia de la miopa. Sin embargo, no se puede
concluir de una forma clara dicha asociacin ya que confluyen muchos factores que son muy
complicados de separar. Ms clara parece la relacin existente entre la malnutricin y los valores
bajos de hipermetropa en la infancia, que quizs se pueda deber a algn efecto que se produzca a
nivel del cristalino105 o a un retraso en el crecimiento ocular12.
La personalidad ha sido objeto de diversos estudios que buscaran relacionar la situacin psicolgica
del paciente con su estado refractivo. En la bibliografa podemos encontrar estudios que mostraran
una relacin entre el estado refractivo de la miopa e introversin psicolgica del paciente102, sin
embargo esa relacin es estadsticamente dbil.
Prevalencia geogrfica del error refractivo
Son numerosos los estudios realizados durante el siglo XX y principios del siglo XXI en todo el
mundo que analizan la distribucin de los errores refractivos. En este apartado, estudiaremos los
principales estudios de prevalencia publicados hasta el momento.
Asia
En los estudios realizados en los pases de Asia del Este, como China, Taiwn y, sobre todo, Singapur,
ha llamado significativamente la atencin el alto ndice de miopes en la poblacin infantil.

Un completo estudio realizado por Rasmussen103 en China (1936) puso de relieve niveles de
prevalencia de la miopa del 42-65%, que prcticamente coinciden con los valores obtenidos ms
prximos en el tiempo104. and 105. y que sugieren que la predisposicin de la poblacin china a la
miopa viene de mucho tiempo atrs.
La prevalencia actual estimada para la miopa en las zonas urbanas (ciudades como Hong Kong) se
considera alta106.107. and 108. y se atribuye, en parte, a la alta intensidad y el rigor acadmico del
sistema escolar chino107.109. and 110., que se caracteriza por exigir un nivel acadmico alto desde edad
muy temprana y una alta competitividad.
En estudios realizados en reas rurales se ha detectado menores niveles de prevalencia de la miopa
respecto a las zonas urbanas. Una comparacin directa se puede realizar entre dos estudios adscritos al
protocolo RESC3, descrito anteriormente, que se llevaron a cabo en una zona urbana105 y en una
poblacin rural104. La miopa en nios de 5 aos era prcticamente inexistente en la zona rural,
mientras que a esta edad alcanzaba el 5,7% en la zona urbana. Para pacientes de 15 aos, en la zona
rural se obtuvo una prevalencia mipica del 36,7% en hombres y el 55% en mujeres, mientras que
para la zona urbana los niveles alcanzaban el 73,4 y el 83,2% respectivamente.

Lam et al107 realiz un estudio comparando la proporcin de miopes que exista entre una poblacin
de pacientes chinos formada por estudiantes de escuelas internacionales y sus colegas caucsicos (82,8
frente 40,5%, respectivamente, p <0,001). No se encontr diferencia entre estudiantes locales y los de
las escuelas internacionales (p = 0,12). Estos resultados sugieren una influencia gentica en el
desarrollo de la miopa, ya que su prevalencia no dependa del tipo de escuela a la que asistieran.
La miopa en pacientes adultos en China no se ha investigado tan extensamente como en nios. Dos
estudios publicados en 1994 examinaron la prevalencia de los errores refractivos y los asociaron a
medidas biomtricas en adultos. En el primero de ellos se encontr que la prevalencia de la miopa era
similar en adultos jvenes de edad comprendida entre 19 y 39 aos (71,5%), definiendo la miopa para
valores SER 0,50D15. En el segundo estudio se analiz una muestra de pacientes con edades
superiores a los 40 aos y se hall un marcado descenso de la prevalencia de la miopa16 comparada
con el primer estudio15. Si se analiza conjuntamente los resultados obtenidos en ambos estudios, se
evidencia una asociacin entre la edad y la prevalencia de la hipermetropa, que pasa de ser del 2% en
el rango de edad comprendido entre los 40 y 44 aos al 66% para edades superiores a los 65 aos, con
una disminucin de la longitud axial.
Singapur es el arquetipo de la urbanizacin en Asia del Este. Tiene una alta prevalencia de la miopa
respecto a las reas urbanas vecinas, tales como Hong Kong y Taiwn 111, lo que le hace precisar
polticas sanitarias especficas. En un estudio realizado en 2001112 a 15.095 militares, hombres de 17-
19 aos, a quienes se les midi la refraccin objetiva mediante autorrefractmetro sin ciclopleja, se
compar la prevalencia de la miopa en funcin de la raza (china, india y malaya) y del nivel
educativo, habiendo sido todos ellos educados en Singapur. La poblacin china era la que mostraba
una mayor prevalencia de la miopa (82%), seguida de la india (69%) y malaya (65%). Adems,
exista una correlacin entre los pacientes que haban estudiado en escuelas superiores y los que no lo
haban hecho, de forma que, a mayor formacin acadmica, mayor prevalencia de la miopa.
El aumento de los niveles de tareas realizadas con visin de cerca fue asociado a una mayor
prevalencia de la miopa en Singapur. En una muestra de 1.005 nios de 5-7 aos, los integrantes del
estudio fueron divididos en miopes altos (SER 3,00D) y miopes bajos (SER > 3,00D). Se intent
relacionar la prevalencia de la miopa con el nivel intelectual y el trabajo de cerca, y se puso de
relieve que los miopes altos lean dos libros ms por semana (95% IC: 1,96-5,04) comparados con los
miopes bajos113.
En cuanto al estudio de la prevalencia del error refractivo en poblacin adulta singapurense destaca el
trabajo realizado por Wong et al 114 sobre una poblacin china de Singapur, de edades comprendidas
entre 40 y 79 aos, en la que se hall una prevalencia de la miopa del 38,7% (SER < 0,50D) y de alta
miopa del 10% (SER < 5,00D). Estos valores son de mayor prevalencia que los encontrados en
pases occidentales, donde los factores de riesgo para la prevalencia de la miopa, desde el punto de
vista sociodemogrfico son menores, lo que llev a concluir a sus autores que existe una
susceptibilidad intrnseca a influencias del entorno.
En otros pases asiticos, como la India, no se han detectado niveles tan altos de la prevalencia de la
miopa como en los pases del este asitico. En este pas se realizaron dos interesantes estudios
paralelos adheridos al protocolo RESC3 para determinar el efecto de la urbanizacin en la distribucin
del error refractivo. Uno de ellos se llev a cabo en una zona rural115, con 4.074 pacientes. En este
estudio se obtuvo una prevalencia del 4,1% y las cifras fueron claramente asociadas al nivel de
escolarizacin de los padres. El otro estudio se llev a cabo en Nueva Delhi, en una poblacin de 6.447
nios y se encontr una mayor prevalencia de la miopa que en el estudio enfocado en el medio rural
(7,4%). Los autores de ambos estudios RESC concluyeron que el nivel de escolarizacin de los padres
se podra tomar como un indicador del estatus socioeconmico y que, por tanto, podra estar
relacionado con una mayor educacin en los hijos, lo que aumentara la exposicin a factores de
riesgo relacionados con la miopa.

En poblacin adulta en la India, Dandona et al116 comunicaron que la prevalencia de la miopa

aumenta para edades superiores a 40 aos, hecho que relacionaron los autores con la presencia de
catarata nuclear en pacientes de mayor edad.
Los estudios realizados en Taiwn, donde la mayora de la poblacin es descendiente de familiares de
origen chino, tambin detectan una alta prevalencia de la miopa117. Se realizaron estudios peridicos
para determinar la progresin de la miopa, cuyos resultados sugieren un aumento de la prevalencia de
la miopa con el tiempo118. (tabla 2-5 y fig. 2-5).
Tabla 2-5 Variacin de la prevalencia de la miopa con la edad en Taiwn 65. and 117.

AOS DE ESTUDIO
Edad (aos) 1983 (%) 1986 (%) 1990 (%) 1995 (%) 2000 (%)
7 5,8 3 6,6 12 20
12 36,7 27,5 35,2 55 61
15 64,2 61,6 74 76 81
16-18 74 74 75 84 84
Figura 2-5 Cambios en la prevalencia de la miopa por grupos de edad a lo largo del tiempo en Taiwn 65. and 117..

Los niveles de prevalencia de miopa disminuyen en pases como Indonesia, donde se alcanza el
48,1% (miopa SER 0,50D) en un estudio realizado en adultos mayores de 20 aos119, o en
Mongolia, donde el nivel de analfabetismo alcanza ratios del 95% en los adultos. En este pas, un
estudio llevado a cabo en 1.057 nios de 7-17 aos, obtuvo una prevalencia de 5,8% (miopa SER
0,50D) mediante retinoscopia no ciclopljica120.
Australia
La ms reciente investigacin epidemiolgica realizada en Australia, Sydney Myopia Study (SMS),
defini la miopa para SER 0,50D basado en el protocolo RESC3 y estableci un estudio refractivo
y biomtrico de 3 aos de seguimiento a nios entre 6 y 12 aos de edad121. Los resultados obtenidos
para la edad de 6 aos (n =1.724 ojos examinados) eran de una prevalencia de la miopa del 1,43%
(95% IC: 0,94-2,18%) y de la hipermetropa (SER +0,50D) del 91% (95% IC: 88,8-93,3%). Adems,
para esta edad, dada la diversidad de etnias que formaban parte de la muestra, se pudo estudiar el
papel que desempeaba la raza en la prevalencia del error refractivo. Los nios caucsicos mostraban
una prevalencia significativamente inferior de la miopa (0,73%) respecto al grupo formado por otras
etnias (2,73%).
Para la edad de 12 aos (n = 2.353 ojos examinados), los resultados mostraron una mayor prevalencia
de la miopa comparados con el grupo de edad ms joven122. La prevalencia de la miopa fue del
11,9% (95% IC: 6,6-17,2%) 123 y de la hipermetropa (SER +2,00D) fue del 3,5% (95% IC: 2,8-
4,1%). Debido al gran nmero de participantes de diferentes etnias, se pudo estudiar el papel
desempeado por la raza en la prevalencia del error refractivo, pero, a diferencia del estudio realizado
para nios de 6 aos, aqu se pudo pormenorizar las diferentes razas (fig. 2-6). Como era de esperar,
los pacientes del este asitico eran los que mostraban la mayor prevalencia de miopa, el mayor SER
promedio (0,69D, p<0,0001) y un mayor promedio de la longitud axial (23,86 0,75 mm, p<0,0001).
Estos pacientes reportaban un menor nmero de horas en actividades al aire libre que los pacientes
caucsicos.

Figura 2-6 Diferencias en la prevalencia de las ametropas para los diferentes grupos tnicos a los 12 aos de edad publicadas por
Sydney Myopia Study 123. Las barras de error hacen referencia al intervalo de confianza 95%.

En poblacin adulta existen dos estudios, Blue Mountains Eye Study (BMES) 124 y Visual Impairment
Project (VIP) 125, que proporcionan resultados similares (tabla 2-6). Los autores de ambos estudios
establecieron una relacin entre nivel educativo y miopa en la poblacin adulta australiana. A este
hecho hay que aadir el hallazgo del proyecto VIP que descubri que para edades superiores a los 80
aos se produce un aumento del nivel de miopa, similar al que se encontr en la poblacin adulta de
China114, y que podra estar relacionada con el aumento de las opacidades lenticulares. Las
conclusiones de estos estudios muestran que la prevalencia de la miopa en la poblacin adulta
australiana es relativamente baja.
Tabla 2-6 Estudios realizados en poblacin adulta en Australia

ESTUDIOS AUTOR N RANGO EDAD (AOS) PREVALENCIA MIOPA (%)

BMES124 Attebo et al, 1999 3.174 46-97 15,5 (95% IC: 12,4-18,6)
VIP125 Wensor et al, 1999 4.744 40-98 17 (95% IC: 15,8-18,6)
BMES: Blue Mountains Eye Study; VIP: Visual Impairment Project; N: tamao de la muestra.
Europa
Un reciente estudio realizado en el Reino Unido en una poblacin urbana universitaria no encontr
diferencias significativas en la prevalencia de la miopa entre estudiantes de edades similares o
diferentes etnias (blanca: 50%, asitico-britnicos: 53,4%, p=0,16) 126. Otro amplio trabajo llevado a
cabo por el Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) en 1991-1992, estudi en
Briston la historia clnica de 14.541 madres y sus hijos desde su nacimiento127. El error refractivo se
midi mediante autorrefraccin no ciclopljica y se hall que la prevalencia de la miopa para los
nios de 7 aos fue de 1,1%, con criterio para miopa SER 1,00D 128 y 13,6%, con criterio para
miopa, SER 0,50D129.
Varios estudios realizados en pases escandinavos sugieren que la prevalencia de la miopa se ha
mantenido relativamente estable a lo largo del ltimo siglo69. and 130., sin embargo, otros hallan una
alta prevalencia de la miopa debida, supuestamente, a la predominante poblacin caucsica. En
Suecia, 1.045 nios con edades comprendidas entre 12 y 13 aos, refraccionados en condiciones
ciclopljicas mostraron una prevalencia de la miopa del 49,7% (SER 0,50D) en al menos un ojo y
el 39% en los dos131. Estas ratios son comparables a las encontradas en los pases del este asitico108
y suponen un aumento de, prcticamente, el doble del nmero de miopes respecto a un estudio similar
efectuado en Finlandia veinte aos antes (21,8% de miopa en nios con edades de 14-15 aos) 55. Una
posible explicacin a estas diferencias puede ser la fuerte migracin desde Asia a Escandinavia que se
produjo durante estos aos130.
En Dinamarca, la prevalencia de la miopa muestra una tendencia negativa a lo largo del tiempo.
Basndose en tres estudios realizados en 1882, 1964 y 2004, Jacobsen et al132 evaluaron la prevalencia
de la miopa en hombres de 18 aos de edad y comunicaron que haba disminuido (8,3% en 1882,
miopa < 2,00D esfera; 8,2% en 1964, miopa < 1,50D SER; 7,7% en 2004, miopa < 1,50D SER).
La prevalencia de la alta miopa tambin mostr su declive.
En Polonia se encontr una prevalencia de la miopa del 13,3% en un estudio realizado a 4.422 nios
caucsicos de 6-18 aos mediante retinoscopia ciclopljica utilizando como valor de corte SER
0,50D133, y en Espaa, en estudios ya comentados anteriormente, Monts-Mic et al. 10 obtuvieron el
25,7% de prevalencia mipica en 2.112 nios con edades comprendidas entre 9 y 19 aos, y Garca-
Lzaro5, el 36,56%, para adultos de 21-30 aos, tomando la miopa como esfera menor a 0,25D.
Amrica
En Estados Unidos se han realizado numerosos estudios para investigar la prevalencia del error
refractivo en adultos (tabla 2-7). Cada uno de los estudios mostrados en dicha tabla han utilizado
diferentes definiciones de miopa y diferente metodologa, sin embargo, todos ellos han evidenciado
un aumento de la hipermetropa con la edad.
Tabla 2-7 Estudios de prevalencia realizados en EE.UU.

DEFINICIN RANGO EDAD PREVALENCIA

ESTUDIOS EN EE.UU. REFERENCIA N RAZA
MIOPA (D) (AOS) MIOPA (%)
Beaver Dam Eye Study Wang et al67 SER < 0,50D 4.275 43-84 Todas 26,2
Framingham Offspring Framingham Eye Study
SER 1,00D 1.585 23-78 Todas 35,0
Eye Study Group 152
Baltimore Eye Study Katz et al153 SER < 0,50D 2.200 40+ Negra 19,4
Baltimore Eye Study Katz et al153 SER < 0,50D 2.659 40+ Blanca 28,1
Los Angeles Eye Study Tarczy-Hornock 154 SER 1,00D 5.396 40+ Latina 16,8
N: tamao de la muestra.

Un anlisis retrospectivo evalu seis estudios realizados en poblacin con edad igual o superior a 40
aos en Estados Unidos, Europa Occidental y Australia 134, concluyendo que la prevalencia del error
refractivo en Estados Unidos y Europa Occidental era similar. Utilizando un criterio conservador para
la hipermetropa (SER +3,00D) y la miopa (SER 1,00D) se encontr que un tercio de la
poblacin necesitaba correccin refractiva en Estados Unidos y Europa Occidental, en oposicin a
Australia, donde la necesitaba el 20%. Todos los autores sealaron que la disparidad estimada se deba
a las diferencias genticas y del entorno existente entre ambas zonas.

El estudio Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) 135, que
comenz en 1997, complement el estudio Orinda Longitudinal Study of Myopia (OLSM) 136, que
llev a cabo el mayor anlisis biomtrico realizado hasta el momento. CLEERE incluy la subdivisin
en grupos tnicos especficos, afroamericanos, asiticos e hispanos, y compar los resultados con los
obtenidos en el estudio OLSM, que mayoritariamente eran caucsicos. Los participantes en el estudio
eran nios de 5-17 aos, en los que se hall una prevalencia general de la miopa del 10,5%. En el
anlisis racial, se pudo observar que la prevalencia de la miopa oscilaba entre el 19,8% de la etnia
asitica y el 5,2% de la caucsica.

Robinson137 analiz la prevalencia de la miopa en Canad valorando a 10.616 nios de etnia

caucsica y 6 aos de edad. La miopa la defini para valores menores a 0,25D en el meridiano
horizontal del OD, y encontr una prevalencia del 6%, que si comparamos, son valores muy
semejantes a los obtenidos en los estudios realizados en Estados Unidos para la misma raza.
En pases latinoamericanos, como Brasil y Mxico, se han llevado a cabo estudios de prevalencia. En
Brasil, por su singularidad, cabe destacar el estudio que se realiz en la selva tropical amaznica a
residentes indgenas, cuyos ancestros eran de origen asitico. Por ese origen, se podra esperar una alta
prevalencia de la condicin de miope, sin embargo, se trataba de una poblacin con un alto ndice de
analfabetismo, por lo que por el entorno y sus condiciones medioambientales era de esperar una baja
prevalencia de la miopa. El estudio se realiz en 486 individuos mediante retinoscopia en condiciones
de ciclopleja, y nicamente el 2,7% de los ojos examinados mostraban un SER 1,00D, muy
inferior a la media de jvenes brasileos con formacin acadmica que alcanza el 9,7 %138. Los
autores subrayaron la mayor fortaleza del entorno respecto a la tendencia gentica en la prevalencia de
la miopa.

En Mxico, Villareal et al 139, en 2003, realizaron una investigacin en 1.035 nios de 12 y 13 aos,
utilizando retinoscopia ciclopljica. La prevalencia de la miopa obtenida fue alta, ya que el 44% eran
miopes utilizando el criterio de SER 0,50D. Sin embargo, se encontr que alrededor del 70% de los
nios estudiados no utilizaban correccin ptica.
Aunque ya existen algunos estudios, futuras investigaciones deberan tener como objetivo valorar la
prevalencia de los errores refractivos en zonas como el continente africano, Oriente Prximo o
regiones del rtico.
Como resumen final, es interesante observar la tabla 2-8, donde se muestran los principales estudios
realizados en nios a lo largo de toda la geografa mundial.
Tabla 2.8 Principales estudios realizados en edad infantil

% PREVALENCIA
DEFINICIN TAMAO EDAD
REFERENCIA PAS LOCALIZACIN MTODO RAZA DE MIOPA (95%
MIOPA MUESTRA (aOS)
IC)
Aston Eye Gran
Urbana SER 0,50D AC 302 6/7 Todas 9,9 (6,5-13,3)
Study 126 Bretaa
296 12/13 Todas 29,8 (24,2-34,6)
Williams et Gran
Metropolitana SER 0,50D ANC 6.758 7 Todas 13,6 (12,8-14,4)
al129 Bretaa
Villarreal et
Suecia Metropolitana SER 0,50D RC 1.045 12/13 Blanca 49,7
al131
Ojaimi et al121 Australia Metropolitana SER 0,50D RC 1.724 6 Todas 1,43 (0,94-2,18)
Ip etal123 2.340 12 Todas 11,9 (6,6-17,2)
Kleinstein et SER 0,50D
EE.UU. Varias AC 2.523 5-17 Todas 10,5
al155 ambos meridianos
SER 0,50D
Zadnik 156 EE.UU. Urbana
ambos meridianos
RNC 716 6 Caucsica 4
12 Caucsica 20
He et al105 China Urbana SER 0,50D AC 326 7 China 7,7 (4,7-10,8)
498 13 China 57,4 (52,1-62,6)
157 Irn Urbana/rural SER 0,50D AC 366 7 Iran 2,5 (0,7-4,4)
Fotouhi et al
502 13 Iran 3,8 (2,2-5,3)
Czepita et al 133 Polonia Semi urbana/rural SER 0,50D RC 428 7 Blanca 3,97
288 13 Blanca 11,11
117 Taiwn Urbana/rural SER 0,50 D AC 924 7 China 20
Lin et al
920 12 China 61
Goh et al 151 Malasia Metropolitana SER 0,50D AC 590 7 Todas 10 (6,8-13,1)
431 13 Todas 25,3 (19,5-31,1)
149 India Urbana SER 0,50D RC 544 7 India 3,13 (1,17-5,08)
Murthy et al
510 13 India 10,6 (6,02-15,2)
AC: autorrefraccin ciclopljica; ANC: autorrefraccin no ciclopljica; RC: retinoscopia ciclopljica; RNC: retinoscopia no
ciclopljica.

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Autoevaluacin
1. Cul de las siguientes patologas oculares no est asociada a un cambio del error refractivo?
Cul de las siguientes patologas oculares no est asociada a un cambio del error refractivo?
a. Degeneracin marginal pelcida.
b. Coriorretinopata central serosa.
c. Neuritis ptica.
d. Catarata nuclear.
e. Queratocono.
Correcta: c. La neuritis ptica es una inflamacin del nervio ptico que puede estar producida por
diversas enfermedades, entre ellas la esclerosis mltiple. Entre sus sntomas se encuentra una
disminucin pronunciada y repentina de la agudeza visual, pero no un cambio refractivo.
2. Respecto al concepto de prevalencia es falso que:
a. Es adimensional.
b. Se suele estimar a partir de estudios transversales.
c. Tiene fines predictivos.
d. Se puede expresar en porcentaje.
e. Cuantifica la proporcin de individuos de una poblacin que padecen una enfermedad en un
 momento determinado.
Correcta: c. La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse
a partir de estudios transversales para cuantificar su importancia en un momento concreto. Este
hecho conlleva que no tenga sentido un estudio de prevalencia cuyo objetivo sea la prediccin.
3. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera?
a. Los estudios muestran que para jvenes adultos (etapa de 21-30 aos), la prevalencia de la
miopa aumenta.
b. Los primeros aos de vida estn marcados por una clara tendencia mipica.
c. La emetropa es el estado refractivo predominante en la tercera edad.
d. La distribucin del error refractivo es constante para todos los grupos de edad.
e. Todas las afirmaciones anteriores son falsas.
Correcta: a. Estudios comentados en el captulo muestran un aumento notable de la prevalencia de
la miopa en adultos jvenes. Se seala como posible causa de este aumento la mayor exposicin a
demandas educativas, en las que la cantidad de tiempo utilizado para la lectura o el trabajo de cerca
es grande.
4. Cul de las siguientes patologas oculares est asociada a un aumento significativo del
astigmatismo?
a. Catarata nuclear.
b. Catarata polar posterior.
c. Coriorretinopata serosa central.
d. Glaucoma.
e. Degeneracin marginal pelcida.
Correcta: e. La degeneracin marginal pelcida se caracteriza por un alto astigmatismo en contra de
la regla, debido al aplanamiento del meridiano vertical y al adelgazamiento de la zona inferior de la
crnea.
5. En cul de las siguientes razas cabra encontrar una mayor prevalencia mipica en poblacin
escolar?
a. Caucsica.
b. Afroamericana.
c. Asitica.
d. Esquimal.
e. La prevalencia del error refractivo no depende de la raza.
Correcta: c. De los diferentes estudios que se han realizado en la poblacin escolar, con la raza
como principal factor de estudio, se puede concluir que la prevalencia de la miopa en poblaciones
asiticas es mayor, siendo intermedia en la poblacin blanca y menor en la poblacin
afroamericana.
6. Cul sera el SER de la siguiente frmula refractiva: +4,00 (2,50D) 90?
a. +2,50D a 90.
b. +2,75D.
c. 1,25D.
d. +2,50D a 180.
e. +1,50D.
Correcta: b. SER (del ingls Spherical Equivalent Refractive) se define como la suma de la
componente esfrica de la refraccin ms la mitad del poder cilndrico. En este caso +4,00 2,50/2
= +2,75D.
7. En el estudio de la visin 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) se estim que:
a. El error refractivo de importancia clnica afecta a la mitad de la poblacin de EE.UU. con edad
igual o superior a 20 aos.
b. El error refractivo ms comn entre 4 y 6 aos fue la hipermetropa.
c. La prevalencia de la miopa en mujeres alcanzaba el 32,6% en edades comprendidas entre 20 y
39 aos.
d. Entre 8 y 10 aos la prevalencia de la miopa alcanzaba el 23%.
e. Ninguna de las estimaciones es correcta.
Correcta: a. El estudio de la visin 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) concluy que el error refractivo de importancia clnica afecta a la mitad de la poblacin
de EE.UU. con edad igual o superior a 20 aos. Este estudio consider error refractivo de
importancia clnica para la hipermetropa valores SER +3,00D, para la miopa SER 1,00D y
para el astigmatismo, 1,00D cilndrica o ms en cada ojo.
8. Cul de los siguientes factores se ha demostrado que est relacionado con el error refractivo y su
distribucin?
a. Enfermedades sistmicas.
b. La raza.
c. La edad.
d. Enfermedades oculares.
e. Todas las anteriores son correctas.
Correcta: e. Diferentes estudios detallados en el texto del captulo demuestran que algunas
enfermedades sistmicas y oculares, raza y edad, en mayor o menor medida, se asocian al error
refractivo de cada individuo en particular e influyen en la distribucin de los errores refractivos de
una poblacin global.
9. En cul de los siguientes pases se ha encontrado una mayor prevalencia de la miopa en la edad
adulta?
 a. EE.UU.
b. Australia.
c. Singapur.
d. Polonia.
e. Espaa.
Correcta: c. Wong et al encontraron, en una poblacin en Singapur de edades comprendidas entre 40
y 79 aos, una prevalencia de la miopa del 38,7% (SER < 0,50D) y de alta miopa del 10% (SER <
5,00D). Estos valores son de mayor prevalencia que los hallados en pases occidentales, donde los
factores de riesgo para la prevalencia de la miopa, desde el punto de vista sociodemogrfico, son
menores.
10. Respecto a la metodologa utilizada por el Refractive Error Study in Children (RESC) es falso
que
a. Se establece la miopa para valores SER 0,50D.
b. Se toman medidas de la refraccin en ambos ojos.
c. Se establece la hipermetropa para valores SER +2,00D.
d. Los estudios se llevaron a cabo en nios de entre 5 y 15 aos.
e. La refraccin se puede realizar mediante autorrefraccin ciclopljica o retinoscopia.
Correcta: b. La metodologa utilizada por el Refractive Error Study in Children (RESC) para la
realizacin de sus estudios evala nicamente un ojo, ya que se da por hecho que existe una alta
simetra interocular en un mismo paciente y, por lo tanto, los resultados no variarn
significativamente si se realiza el estudio en ambos ojos.
11. Qu conclusin comn se extrae de los diferentes estudios realizados en EE.UU. en adultos?
a. La prevalencia de la miopa es superior al 70% a partir de los 60 aos.
b. No existe ninguna conclusin comn de los diferentes estudios.
c. Independientemente de la metodologa, se produce un aumento de la hipermetropa con la
edad.
d. La raza blanca tiene menor prevalencia de miopa que la negra.
e. La raza latina tiene mayor prevalencia de miopa respecto a la blanca.
Correcta: c. De los estudios realizados en EE.UU. a lo largo del siglo XX y principios del siglo XXI
se extrajeron diferentes conclusiones, pero en todos ellos se observ una tendencia al aumento de la
hipermetropa con la edad.
12. Cul es la relacin ms importante que hallaron los estudios Blue Mountains Eye Study
(BMES) y Visual Impairment Project (VIP) en la poblacin adulta australiana?
a. Relacin entre el entorno medioambiental y la miopa.
b. Relacin entre el sexo y la miopa.
c. No se encontr ninguna relacin.
 d. Relacin entre la alimentacin y la miopa.
e. Relacin entre el nivel educativo y la miopa.
Correcta: e. Adems de la valoracin refractiva de los 3.174 pacientes del Blue Mountains Eye
Study (BMES) y los 3.744 de Visual Impairment Project (VIP), se les hizo contestar un detallado
cuestionario que permiti correlacionar estadsticamente la prevalencia de la miopa y el nivel
educativo.
13. A qu conclusin llegaron los estudios Blue Mountains Eye Study (BMES) y Visual
Impairment Project (VIP) en la poblacin adulta australiana respecto a la prevalencia de la miopa?
a. Muy alta.
b. Alta.
c. Similar a la encontrada en China.
d. No se lleg a una conclusin clara al respecto.
e. Relativamente baja.
Correcta: e. Blue Mountains Eye Study (BMES) y Visual Impairment Project (VIP) obtuvieron una
prevalencia de la miopa de 15,5% (95% IC: 12,4-18,6) para edades comprendidas entre 46 y 97
aos, y 17% (95% IC: 15,8-18,0) para edades comprendidas entre 40 y 98 aos, respectivamente.
Estos valores se consideraron relativamente bajos si se comparan con otros pases, como por
ejemplo EE.UU. (Beaver Dam Eye Study, prevalencia de la miopa 26,2% para edades entre 43 y 84
aos.)
14. Cul es el principal objetivo del protocolo de Negrel utilizado en los estudios RESC?
a. Realizar estudios de prevalencia para todas las edades.
b. Unificar criterios para poder llevar a cabo comparaciones fidedignas entre diferentes estudios.
c. Evaluar con refraccin subjetiva el mximo nmero de nios posible.
d. Valorar la simetra interocular de los pacientes.
e. Cuantificar la prevalencia de la hipermetropa en recin nacidos.
Correcta: b. El principal problema para la comparacin entre estudios de evaluacin del estado
refractivo ha sido siempre que no se utilizaba la misma metodologa en todos y, por lo tanto, no se
podan extraer conclusiones fiables de las comparaciones entre ellos. Con el fin de poder realizar
estas comparaciones, se adopt el protocolo de Negrel para realizar los estudios RESC.
15. Los estudios de herencia del error refractivo estn basados fundamentalmente en:
a. Comparacin entre gemelos monocigticos y dicigticos.
b. Correlacin entre abuelos y nietos.
c. Correlacin entre padres e hijos.
d. a y b son ciertas.
e. a y c son ciertas.
Correcta: e. Los estudios de herencia del error refractivo estn basados fundamentalmente en
correlaciones entre padres e hijos o en las comparaciones entre gemelos monocigticos y
dicigticos. Los estudios buscan similitudes entre familiares de la longitud axial, el poder corneal y
el error refractivo.
16. Qu efecto cabe esperar sobre el error refractivo de un paciente con coriorretinopata serosa
central?
a. Aumento del astigmatismo a favor de la regla.
b. Miopizacin.
c. Hipermetropizacin.
d. Aumento del astigmatismo en contra de la regla.
e. No cabe esperar ninguna variacin del estado refractivo.
Correcta: c. En la coriorretinopata serosa central se produce un adelantamiento de los
fotorreceptores debido a la ruptura de la barrera hematorretiniana posterior. Este adelantamiento se
traduce, a nivel refractivo, en una pequea hipermetropizacin, que normalmente es pasajera.
17. Respecto a los estudios RESC realizados en la India que comparan la prevalencia de la miopa
entre zonas rurales y urbanas, es cierto que:
a. La prevalencia de la miopa es mayor en zonas urbanas que en zonas rurales.
b. La miopa en nios de 5 aos es prcticamente inexistente en las zonas urbanas.
c. La prevalencia de la miopa es mayor en zonas rurales que en zonas urbanas.
d. La prevalencia de la miopa no vara entre zonas rurales y urbanas.
e. a y b son correctas.
Correcta: a. En estudios realizados en reas rurales se detectaron menores niveles de prevalencia de
la miopa respecto a las zonas urbanas. Dos estudios adscritos al protocolo RESC que se llevaron a
cabo en una zona urbana (He M et al, 2004) y en una poblacin rural (Zhao et al, 2000) de la India,
mostraron que para pacientes de 15 aos de edad, en la zona rural se obtuvo una prevalencia
mipica del 36,7% en hombres y el 55% en mujeres, mientras que para la zona urbana los niveles
alcanzaban el 73,4 y 83,2%, respectivamente.
18. Dada una poblacin determinada en un estudio, qu cabra esperar al tomar un valor de corte
SER ms conservador para la medida de la prevalencia de la miopa?
a. Menor porcentaje de prevalencia de la miopa.
b. Mayor porcentaje de prevalencia de la hipermetropa.
c. Mayor porcentaje de prevalencia de la hipermetropa.
d. Mayor porcentaje de prevalencia de la miopa.
e. No cabe esperar ningn cambio en el porcentaje de prevalencia de la miopa.
Correcta: a. Cuanto ms conservador sea el valor de corte SER para la miopa, es decir, ms
negativo dada una poblacin determinada, menos porcentaje de miopes habr ya que existir una
cierta cantidad de pacientes con error refractivo negativo que no se considerarn miopes.
19. Respecto a la acomodacin tnica es falso que:
 a. Los pacientes miopes muestran menores niveles de acomodacin tnica que los hipermtropes.
b. Puede ser alterada, tanto a corto como a largo plazo, por el trabajo en visin de cerca.
c. La evaluacin longitudinal de esta hiptesis ha demostrado que la acomodacin tnica es un
factor de riesgo para la miopa.
d. Es la caracterstica de la acomodacin que ms se ha asociado con el error refractivo.
e. Se trata del estado acomodativo en ausencia de estmulo acomodativo.
Correcta: c. La caracterstica de la acomodacin que ms se ha asociado con el error refractivo es la
acomodacin tnica. El estudio realizado por Zadnik et al. (Tonic accommodation, age, and
refractive error in children. Invest aphthalmol Vis Sci 1999;40:1050-60) demuestra que la
acomodacin tnica no es un factor de riesgo para la miopa.
20. Cul de las siguientes enfermedades sistmicas no se relaciona con el estado refractivo del ser
humano?
a. Artrosis.
b. Sndrome de Down.
c. Albinismo.
d. Sndrome de Marfan.
e. Lupus eritomatoso.
Correcta: a. La artrosis es un trastorno crnico de las articulaciones caracterizado por la
degeneracin del cartlago y del hueso adyacente. El principal sntoma es el dolor en las
articulaciones y, en raras ocasiones, la compresin de los vasos sanguneos que llegan a la parte
posterior del cerebro ocasiona sensacin de mareo (vrtigo), nuseas, vmitos y problemas
pasajeros de visin, pero en ningn caso una variacin del estado refractivo del paciente.
Captulo 3. Acomodacin y presbicia
Robert Monts Mic and Norberto Lpez Gil
ndice
Introduccin
Mecanismo de la acomodacin
Anatoma del sistema acomodativo
Teoras de la acomodacin
Teora de Helmholtz
Teora de Tscherning
Trada acomodativa
Componentes, amplitud y respuesta acomodativa
Componentes de la acomodacin
Acomodacin refleja
Acomodacin vergencial
Acomodacin proximal
Acomodacin tnica
Amplitud de la acomodacin
Respuesta acomodativa
Zona manifiesta lineal
Zona inicial no lineal
Zona transicional no-lineal
Zona latente no-lineal
Zona de desenfoque mipico no-lineal
Zona de desenfoque hipermetrpico no-lineal
Factores que afectan a la acomodacin
Cambio de las aberraciones durante la acomodacin
Efecto de la aberracin esfrica en la respuesta acomodativa
Presbicia
Factores que predisponen y no predisponen a la presbicia
Teoras de la presbicia
Teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand
Teora de Donders-Duane-Fincham
Restauracin de la acomodacin
Bibliografa
Introduccin
La acomodacin es la capacidad del ojo para variar su poder refractivo con el fin de obtener una
imagen en la retina lo ms ntida posible de los objetos de los que deseamos tener informacin visual
y que pueden estar situados a diferentes distancias.
La acomodacin no es simplemente la habilidad de ver ntidamente objetos cercanos con la mejor
correccin de lejos, el trmino acomodacin hace referencia a un cambio diptrico dinmico y
activo del poder refractivo del ojo. Por ello, es conveniente diferenciar entre acomodacin fquica,
acomodacin seudofquica y seudoacomodacin. El primer trmino indica un aumento en el poder
diptrico del ojo que permite enfocar objetos cercanos gracias a la modificacin de su cristalino. La
acomodacin seudofquica se origina cuando, al contraerse el msculo ciliar, se produce una
alteracin de la lente intraocular como un desplazamiento anteroposterior de la misma o una
separacin de los componentes pticos que la forman (en el caso de una lente intraocular de ptica
dual), aumentando el poder diptrico del ojo. Y, por ltimo, el trmino seudoacomodacin se
refiere a alcanzar una visin de cerca funcional en ojos prsbitas con la mejor correccin de lejos a
travs de un proceso no acomodativo como pueden ser la multifocalidad (lente intraocular, lentes de
contacto, ablaciones corneales o lentes oftlmicas progresivas), monovisin, aumento de la
profundidad de campo (debido a dimetros pupilares pequeos) y aberraciones oculares inducidas
(astigmatismo, aberracin esfrica, etc.).
Para diferenciar acomodacin y seudoacomodacin se deben utilizar mtodos de medida de la
acomodacin capaces de poder determinar si existe un cambio real en el poder refractivo del ojo
proporcionado por un cambio fsico en el cristalino o en la lente intraocular (movimiento, separacin
de la ptica, o aumento del espesor). Los mtodos objetivos de medida de la acomodacin s que
permiten dicha determinacin, mientras que los mtodos subjetivos no distinguen entre acomodacin
y seudoacomodacin, dado que se basan en la indicacin del paciente cuando ste percibe borrosidad
al examinar la visin prxima.
En el presente captulo vamos a describir cul es el mecanismo, las teoras, los componentes y los
factores que afectan a la acomodacin humana.
Mecanismo De La Acomodacin
Antes de desarrollar cul es el mecanismo de la acomodacin y cules son los procesos secuenciales
que ocurren para que se produzca dicho mecanismo es necesario describir la anatoma del sistema
acomodativo para poder comprender el proceso y los cambios que pueden acontecer durante la
acomodacin.
Anatoma del sistema acomodativo
En la anatoma del sistema acomodativo podemos distinguir cuatro elementos principales: el cuerpo
ciliar, el msculo ciliar, la znula de Zinn y el cristalino rodeado de su cpsula (fig. 3-1) 1.

Figura 3-1 Diagrama esquemtico de las estructuras acomodativas.

El cuerpo ciliar tiene forma triangular y se extiende circularmente alrededor de todo el ojo. Se
encuentra intercalado entre la base del iris y el limbo. Tiene por delante la coroides y la retina por
detrs y est rodeado por la esclertica. Sobre su base anterior se inserta el iris. La cara posterointerna
presenta dos porciones: la pars plana y la pars plicata. La pars plana es una zona lisa, prcticamente
avascular, donde se insertan las fibras zonulares posteriores. La pars plicata est configurada por los
procesos ciliares, aproximadamente 80 (2 mm de largo, 1 mm de alto y 0,5 mm de ancho), dispuestos
en forma radial. El cuerpo ciliar desempea, adems, un papel importante en la nutricin del segmento
anterior y la secrecin de humor acuoso.
El msculo ciliar es un msculo liso que est delimitado en su parte externa por la esclera y en su
parte interna por el estroma y la pars plana. Constituido por fibras meridionales o circulares, cuya
contraccin relaja la znula (se abomba el cristalino y se produce la acomodacin), y fibras radiales o
longitudinales, cuya contraccin tensa la znula. El movimiento del msculo ciliar es hacia adelante y
hacia adentro, disminuyendo el dimetro del anillo ciliar. El propio msculo ciliar acta como
agonista y antagonista. Sus fibras estn distribuidas de tres formas: las fibras ecuatoriales que son las
ms profundas, las fibras radiales o reticulares y las fibras ms superficiales denominadas
meridionales o longitudinales.
Sobre la superficie posterointerna se insertan las fibras de la znula, que conforman la znula de Zinn,
ligamento suspensorio del cristalino. En estas fibras distinguimos tres partes, la pars orbicularis, que
es la zona de unin de la znula posterior a la pars plana, el plexo zonular, donde la znula pasa a
travs de los valles del cuerpo ciliar y se ancla a ellos mediante las fibras de tensin, y finalmente la
horquilla zonular, que es la zona de angulacin de la znula en los valles del cuerpo ciliar hacia la
cpsula anterior y posterior del cristalino. Las fibras que conforman la znula son ms elsticas que la
propia cpsula del cristalino y no se alteran con la edad.
El cristalino es una estructura biconvexa, transparente, elstica y que se localiza por detrs del iris,
con su cara posterior encajada en el cuerpo vtreo. No tiene aporte sanguneo, ni inervacin, crece en
peso y tamao ya que no pierde clulas. El grosor del cristalino va en aumento con la edad, desde los
3,5-4 mm al nacer, hasta los 4-4,5 y 5 mm a los 40 y 80 aos, respectivamente2. El peso tambin
aumenta con la edad de manera lineal: 150 mg al ao, 200 mg a los 40 aos y 250 mg a los 80 aos2.
Por el contrario, el dimetro ecuatorial aumenta slo con el crecimiento, siendo al nacer de unos
6,5 mm y en la segunda dcada 9-10 mm y no crece ms con el paso del tiempo3. Las fibras del
cristalino se superponen las unas a las otras formando dos suturas: una anterior con forma de Y y
otra posterior con la misma forma invertida. Son fibras hexagonales en su seccin transversal y se
hacen ms delgadas aunque con mayor superficie a medida que se acercan a la sutura. Una de las
caractersticas ms importantes que posee el cristalino es que presenta un gradiente en su ndice
refractivo proporcionado por la forma en la que se estructura, siendo un modelo de capas concntricas
del mismo material4 con un ndice refractivo en el centro mayor que en la periferia.
El cristalino est rodeado por la cpsula o cristaloides, fina membrana elstica y semipermeable que
envuelve totalmente al cristalino. La cpsula anterior es la membrana basal del epitelio anterior del
cristalino; es la membrana basal ms gruesa del organismo. En la parte anterior central mide
aproximadamente 15 m y en la parte anterior perifrica unas 21 m, en la zona ecuatorial unas
17 m y en la parte posterior perifrica unas 23 m5. El epitelio subcapsular est formado por una
nica capa de fibras cbicas germinativas que originan fibras que se van sumando a las subyacentes
durante toda la vida. Dichas capas ocupan la cara anterior y el ecuador. Para mantener la transparencia
las fibras estn perfectamente alineadas unas a otras, acumulando grandes cantidades de protenas
(cristalinas). Por su ecuador, la cpsula del cristalino est unida al epitelio del cuerpo ciliar mediante
las znulas, que le ayudan a mantenerse en su lugar, transmitindole las contracciones del msculo
ciliar.
Teoras de la acomodacin
Se atribuye a Descartes el hecho de ser la primera persona que describi el mecanismo acomodativo
en 16776, atribuyndola a cambios en la forma del cristalino mediante un aumento de su curvatura
producido por las fibras que lo suspenden para poder as discernir objetos cercanos. No obstante, no
hubo un soporte experimental de esta teora hasta que en 1801 Young, tras realizar varios
experimentos clave7, y ms tarde, en 1853, Cramer, mediante la observacin de la minimizacin de
las imgenes de Purkinje reflejadas en la superficie anterior del cristalino, validaron esta hiptesis.
Cramer formul que la contraccin del msculo ciliar y el iris era lo que provocaba el cambio de
curvatura del cristalino8. Pero no fue hasta la llegada de Helmholtz, quien utilizando tambin las
imgenes de Purkinje, describi experimentalmente y fundament matemticamente el papel que
desempea la znula en la acomodacin. Helmholtz indic que la contraccin del msculo ciliar
produce una relajacin de la znula, lo que permite al cristalino aumentar su curvatura, disminuir su
dimetro ecuatorial y aumentar su grosor9. and 10..
De manera contraria, Tscherning en 1895 se opuso a la teora de Helmholtz proponiendo que la
contraccin del msculo ciliar causaba un incremento de la tensin zonular, empujando el crtex
blando contra el ncleo duro del cristalino, cambiando as su forma pero no su grosor11. En 1909,
Tscherning describi una segunda teora en la que admita un aumento del grosor del cristalino 12.
Gullstrand, a principios de 1900, ampli la teora de Helmholtz introduciendo el papel elstico de la
coroides, que replegara el msculo ciliar hacia atrs y centrfugamente durante la relajacin de ste.
Los estudios realizados por Gullstrand sobre la acomodacin, y los dioptrios oculares en general, le
llevaron a obtener el Premio Nobel de Fisiologa y Medicina en 1911. En 1932, Pflugk modific la
teora de Tscherning, atribuyendo un papel al vtreo, iris, y a la presin de la cmara anterior para
justificar un incremento de la curvatura del cristalino con el aumento de la tensin zonular13. Cinco
aos ms tarde, en 1937, Fincham introdujo el papel de la elasticidad de la cpsula en la
acomodacin8, demostrando que la znula era un tejido elstico y que el grosor del cristalino aumenta
ms de lo que se reduce la cmara anterior, describiendo as un movimiento hacia atrs de la cpsula
posterior. El autor describe que, con la acomodacin, tanto el crtex como el ncleo cambian la
curvatura en una magnitud similar, en contra de lo descrito por Tscherning. Tambin concluy que la
cpsula se mantiene bajo tensin en un estado de reposo acomodativo, y que esta tensin desaparece
con la acomodacin. Asimismo sostuvo que la acomodacin es debida a un moldeamiento de la
cpsula sobre la sustancia plstica del cristalino. Por ello, Fincham reitera la teora de Helmholtz
aunque aade el papel del moldeamiento de la cpsula en la sustancia del cristalino, postulando que la
presbicia podra ser debida a una prdida de la plasticidad de la sustancia del cristalino o a una prdida
de la elasticidad de la cpsula.
En 1970, Coleman propone una nueva teora denominada de suspensin hidrulica, en la que describe
el vtreo como responsable de unos cambios en cadena que comienzan en la superficie posterior del
cristalino y que acaban en un cambio en la curvatura de la superficie anterior del mismo14.
Tal y como hemos sealado, a lo largo de la historia numerosos investigadores (fig. 3-2) han
desarrollado diferentes teoras que intentan explicar cmo la accin del msculo ciliar se traduce en
una modificacin de la curvatura del cristalino. Gracias a diferentes medidas realizadas tanto in vivo
como in vitro, los resultados han mostrado que es la teora propuesta a principios del siglo XIX por
Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz, en su ensayo Physiologischen Optik (1866), la que mejor
describe el proceso acomodativo. No obstante, y por razones histricas, describiremos tanto la teora
de Helmholtz como la de Tscherning.

Figura 3-2 Investigadores que han contribuido al conocimiento del mecanismo de la acomodacin humano.

Teora de Helmholtz
Tal y como ya hemos dicho, Helmholtz, considerado por muchos el padre de la ptica fisiolgica, fue
quien llev a cabo la primera explicacin razonable y precisa del proceso acomodativo. Segn
Helmholtz, en estado de reposo, las tensiones en la znula insertada en el ecuador del cristalino lo
mantienen aplanado, por lo tanto en estado no acomodativo. Considerando que las fibras zonulares se
extienden desde los procesos ciliares hasta su insercin en la zona ecuatorial de la cpsula del
cristalino, cuando el msculo ciliar se contrae en un esfuerzo acomodativo, ste sufre una
redistribucin centrpeta de su centro de gravedad, desplazando el pex anterointerno del cuerpo ciliar
hacia el ecuador del cristalino para relajar la tensin de la fibras zonulares. Cuando las fibras
zonulares se relajan, disminuye el dimetro ecuatorial del cristalino incrementando su grosor, lo que
permite que sus superficies anterior y posterior aumenten su curvatura (Figura 3-3 and Figura 3-4).
 Figura 3-3 Esquema que ilustra los cambios acontecidos en las estructuras acomodativas cuando el ojo enfoca a visin lejana, sin
acomodar, y cuando lo hace a visin prxima, acomodando.

Figura 3-4 En la mitad superior el ojo aparece sin acomodar y en la mitad inferior acomodando. La parte izquierda muestra un
corte sagital y la derecha uno frontal. En la situacin de no acomodacin, la tensin de reposo de la znula sobre el cristalino lo
mantiene con una configuracin elptica. Al contraerse el msculo ciliar, se liberan estas tensiones zonulares de reposo y el
cristalino adopta una configuracin ms redondeada debido a la fuerza ejercida por la cpsula del cristalino. As aumenta su grosor
axial y disminuye su dimetro ecuatorial.

Helmholtz, mediante la observacin de la disminucin de la tercera imagen de Purkinje sobre la cara

anterior del cristalino, describi tambin que la superficie anterior de ste se desplaza hacia adelante y
que su curvatura se incrementa. De igual modo, observ una disminucin de la imagen de Purkinje
generada por la cara posterior del cristalino, lo que le llev a concluir que dicha superficie aumentaba
ligeramente su curvatura. De estas observaciones intuy que el grosor del cristalino aumentaba
aproximadamente 0,50 mm al acomodar, porque suponiendo que su volumen permanece constante
durante la acomodacin deba existir una disminucin del dimetro ecuatorial. Observ tambin que
la forma del cristalino cambiaba y aumentaba de espesor cuando se cortaba la znula, aunque no
consigui explicar el cambio de la forma del cristalino con la relajacin zonular. No obstante, de todas
las anteriores observaciones concluy que el msculo ciliar era el responsable de la acomodacin,
apreciando que ste actuaba como un esfnter en conjunto con las fibras meridionales y radiales.
Helmholtz, finalmente, propuso una explicacin detallada de cmo ocurre el mecanismo de la
acomodacin pero sin describir cmo acomoda el cristalino, sin mencionar el papel de la cpsula, de
las fibras zonulares posteriores o de la elasticidad del anclaje posterior del msculo ciliar en la
coroides. Se sabe que estos factores hoy en da desempean un papel importante en el mecanismo de
la acomodacin15. En la figura 3-5 se muestran los pasos comentados anteriormente que suceden
durante el proceso acomodativo segn la teora de Helmholtz, apoyada por la mayora de la
comunidad cientfica. Hay que considerar en estos pasos que Helmholtz pensaba que la cpsula
posterior no se mova, hecho que hoy en da se sabe que s sucede y, por ello, se refleja en la
descripcin de los cambios.

Figura 3-5 Pasos en la biomecnica del proceso acomodativo considerando la teora de Helmholtz, para un ojo que acomoda
aproximadamente 7D.

Teora de Tscherning
La teora de Tscherning considera que con la acomodacin existe un incremento en la tensin zonular,
traccionando el ecuador del cristalino y aumentando la curvatura de la parte central del cristalino, a la
vez que se aplana la periferia de ste. Mediante una traccin de las fibra zonulares, el crtex blando es
moldeado alrededor del ncleo, que es ms rgido, as las curvaturas centrales del cristalino adoptan la
forma curvada de la superficie del ncleo cristaliniano. Tambin propone un papel del vtreo,
aplicando una fuerza en la superficie posterior del cristalino para ayudar en el mecanismo de la
acomodacin. Una diferencia notable frente a la anterior teora es que la teora de Tscherning no
requiere de un cambio significativo en la anatoma del sistema acomodativo como s ocurre en la de
Helmholtz. Esta teora requiere tambin de un cierto retroceso de alguna parte del msculo ciliar para,
con ello, obtener un aumento en la tensin zonular. Esto se demuestra claramente que no sucede
mediante los estudios de acomodacin en pacientes con aniridia, en los cuales se observa que los
procesos ciliares se desplazan hacia el cristalino, y el dimetro ecuatorial disminuye con la
contraccin del msculo ciliar16. Este hecho desmiente de una manera clara la teora de Tscherning.
Trada acomodativa
Adems de la variacin de la potencia diptrica del ojo durante la acomodacin, se producen dos
cambios fisiolgicos ms: una convergencia ocular o convergencia acomodativa, y una miosis pupilar,
denominada miosis acomodativa. Si bien a veces la miosis pupilar y la convergencia no acompaan al
cambio diptrico del ojo en la misma cuanta, generalmente actan en concordancia con ella pues
estn inervados por el mismo nervio: el III par craneal o nervio craneal. Existe, por tanto, una
interrelacin entre los tres mecanismos fisiolgicos denominada trada de la acomodacin o trada
acomodativa, y la accin asociada entre los tres mecanismos se conoce como sincinesia.
La convergencia es una accin refleja que se pone en juego para evitar la diplopa. Al mirar un objeto
lejano los ojos se dirigen rectos hacia adelante, para que los rayos de luz que pueden considerarse
paralelos puedan llegar a ambas mculas; pero al mirar un objeto prximo los ojos tienen que girar
hacia adentro para que sus ejes visuales se dirijan hacia l. Cuanto ms cerca est el objeto, mayor
ser la convergencia y, al mismo tiempo, mayor la acomodacin, a esta faccin de la convergencia se
la denomina convergencia acomodativa.
La miosis acomodativa provoca un aumento de la profundidad de foco, lo que provee de una ayuda
extra para la calidad visual en distancias prximas y, adems, aumenta hasta cierto punto la agudeza
visual, ya que las aberraciones de alto orden disminuyen al hacerlo el dimetro pupilar.
Componentes, amplitud y respuesta acomodativa
Segn Heath17 existen cuatro componentes de la acomodacin: la acomodacin refleja, la vergencial,
la proximal y la tnica. A continuacin, vamos a describir cada una de ellas de manera breve.
Componentes de la acomodacin
Acomodacin refleja
La acomodacin refleja es el ajuste automtico del estado refractivo con el fin de obtener y mantener
una imagen ntida y enfocada en la retina en respuesta a una seal de emborronamiento. Esto ocurre
para cantidades relativamente pequeas de emborronamiento, hasta 2D18 aproximadamente, ms all
de esta cantidad ya es necesario un esfuerzo acomodativo voluntario19. and 20.. Pequeos movimientos
oculares de escaneo o microsacdicos ayudan en el proceso8, posiblemente produciendo mltiples
gradientes en la luminancia de la imagen en la retina sobre la fvea a partir de los cuales la
informacin del desenfoque puede ser extrada20. La acomodacin refleja es, probablemente, la
componente de la acomodacin ms importante tanto en condiciones monoculares como
binoculares21.
Acomodacin vergencial
La acomodacin vergencial es la inducida por la unin y la accin de la disparidad fusional
vergencial, es decir, por la relacin entre la acomodacin y la convergencia. Esto origina el ratio de
acomodacin de convergencia por unidad de convergencia (CA/ C). La acomodacin vergencial es
probablemente la segunda componente ms importante de la acomodacin. El valor aproximado en
individuos jvenes es de aproximadamente 0,4D por ngulo mtrico de convergencia22.
Acomodacin proximal
Es la acomodacin que se produce por la influencia o el conocimiento de la proximidad real o
aparente de un objeto23. Se estimula por objetos localizados dentro de los 3 m prximos al individuo,
de ah su nombre24.
Acomodacin tnica
Es la acomodacin que se manifiesta en la ausencia de emborronamiento, disparidad o proximidad de
objetos25. and 26.. No hay, por tanto, ningn estmulo visual a diferencia de las tres anteriores para
activar esta acomodacin. El valor que se obtiene de la medida de esta acomodacin en adultos
jvenes es de aproximadamente 1D, con un rango comprendido entre 0 y 2D27. No obstante, se reduce
con la edad debido a los lmites biomecnicos del cristalino25.28. and 29..
Amplitud de la acomodacin
La acomodacin se suele medir en dioptras y para un punto situado a una distancia x del ojo
representa el cambio diptrico del ojo desde su punto remoto hasta el punto donde se sita el objeto,
es decir: R-X, donde R es la refraccin del ojo y X la vergencia del objeto expresada en dioptras, esto
es: 1/x (con x expresada en metros y con valor negativo para objetos situados frente al ojo). En el caso
de que el objeto se site en el punto ms cercano donde el ojo an lo puede ver con nitidez (punto
prximo), el valor X corresponde a la vergencia del punto prximo, P, y para este caso particular la
acomodacin ser R-P y ser la mxima que el ojo es capaz de realizar. A esta acomodacin se la
denomina amplitud acomodativa, y es un valor siempre positivo. Por tanto, la amplitud acomodativa o
de acomodacin representa el nivel mximo de acomodacin, o la respuesta de enfoque prxima ms
cercana, que puede producirse con el mximo esfuerzo voluntario en el ojo completamente
corregido30. En el caso de un ojo emtrope (R = 0) o corregido, la amplitud de acomodacin
corresponder directamente a P. Este hecho hace que desde el punto de vista clnico, se suela medir
con el ojo corregido y obteniendo la vergencia del punto prximo que corresponde al inverso de la
distancia ms cercana donde el paciente empieza a ver con borrosidad un determinado test. El valor de
la amplitud de acomodacin medido de esta manera incluye el efecto de la profundidad de campo que
el ojo presenta tanto en su punto remoto como en el prximo (fig. 3-6). La diferencia entre la amplitud
de acomodacin real (que slo incluye acomodacin) y la medida clnica (que incluye
seudoacomodacin) puede estimarse aproximadamente entre 0,5 y 1D en pacientes con visin normal.
En pacientes con alteraciones visuales como la ambliopa o enfermedades maculares, la profundidad
de foco suele ser mayor debido a la insensibilidad neurosensorial que presentan30. and 31.. Sin
consideramos la figura 3-7 donde se representa la curva de respuesta acomodativa frente a estmulo
acomodativo, la amplitud de acomodacin representa la diferencia diptrica entre el mximo y el
mnimo de la respuesta acomodativa.

Figura 3-6 Amplitud de acomodacin clnica versus la real. AA: amplitud de acomodacin; PF: profundidad de foco; PC:
profundidad de campo; PR: punto remoto; PP: punto prximo. Considrese que la figura no est a escala y que la profundidad de
foco entre el punto prximo y el remoto es igual diptricamente pero desigual en el espacio debido a la no linealidad de la unidad
diptrica.
Figura 3-7 Curva de respuesta acomodativa versus estmulo acomodativo. En la figura podemos observar seis zonas diferentes:
zona manifiesta lineal (1), zona inicial no lineal (2), zona transicional no-lineal (3), zona latente no-lineal (4), zona de desenfoque
mipico no-lineal (5) y zona de desenfoque hipermetrpico no-lineal (6).

Un aspecto importante de la amplitud de acomodacin es su prdida progresiva con la edad. A partir

de aproximadamente los 5 aos32.33. and 34. de edad hasta los 52 aos28.35.36. and 37., la amplitud de
acomodacin disminuye progresivamente a razn de 0,3D por ao38. En la tabla 3-1 aparecen los
resultados publicados por diferentes investigadores sobre el valor de la amplitud de la acomodacin en
funcin de la edad39. Asimismo, en la figura 3-8 se representa la variacin de la amplitud de
acomodacin monocular con la edad segn los datos clsicos de Donders35. A la edad de 10 aos el
valor es de 13,50D35, mientras que aproximadamente a los 52 aos el valor es cero, con el residual de
1D que supuestamente corresponde a la profundidad de foco del ojo, tal y como hemos comentado
anteriormente40. Hay que considerar que, debido a que el cambio de la amplitud de acomodacin con
la edad es tan predecible, se han descrito numerosas guas clnicas para la correccin de la presbicia
con adiciones tentativas en funcin de la edad del paciente a edades de 45, 50 y 55 aos,
correspondientes a 1, 2 y 2,50D, respectivamente41. and 42..
Tabla 3-1 Resultados de diferentes estudios sobre la amplitud de acomodacin en funcin de la edad

EDAD (AOS) DONDERS DUANE JACKSON (BINOCULAR) SHEARD TURNER

10 19,70 13,50 14,00 13,00
15 16,00 12,50 12,00 11,00 10,60
20 12,70 11,50 10,00 9,00 9,50
25 10,40 10,50 9,00 7,50 7,90
30 8,20 8,90 8,00 6,50 6,00
35 6,30 7,30 7,00 5,00 5,75
40 5,00 5,90 5,50 3,75 4,40
45 3,80 3,70 4,00 2,50
50 2,60 2,00 2,50 1,60
55 1,80 1,30 1,25 1,10
60 1,00 1,00 0,50 0,70
Figura 3-8 Variacin de la amplitud de acomodacin monocular con la edad. Datos referidos al plano de gafas para los valores
mximos, mnimos y promedios.
(Imagen tomada de Duane A. Studies in monocular and binocular accommodation with their clinical implications. Am J Ophthalmol 1922;5:865-77.)

Los procedimientos clnicos para su medida, principalmente el mtodo del acercamiento y el de las
lentes negativas, as como los valores normativos, aparecen descritos en el captulo 14 del libro. No
obstante, llegados a este punto, es necesario realizar una serie de consideraciones. Existen una
variedad de factores que se deben tener en cuenta en relacin con la amplitud de acomodacin y que
afectan a los resultados que podemos encontrar cuando realicemos medidas clnicas (tabla 3-2). En
primer lugar, la amplitud de acomodacin debe medirse tanto monocular como binocularmente. Los
valores obtenidos monocularmente deber ser similares en ambos ojos con diferencia en el caso de que
exista menos de 0,25D34, mientras que el valor que se obtenga de manera binocular debe ser mayor y
aproximadamente de 0,50D (al menos en nios y jvenes adultos con un residual acomodativo alto)
debido a la mayor miosis acomodativa y a la acomodacin de convergencia35. El tamao de la letra
del test presentado no afecta a la respuesta acomodativa en adultos cuando se les pide que indiquen la
primera borrosidad mantenida, no obstante, en nios y en adultos que no puedan interpretar dicha
borrosidad deben utilizarse test con letras pequeas (justo por encima del umbral de agudeza visual)
43 .

Tabla 3-2 Comparativa de factores diferenciales existente entre las tcnicas de medida de la amplitud acomodativa

ACERCAMIENTO (PUSH-UP) LENTE NEGATIVA

Aumento de la imagen retiniana (hasta un 400%) Disminucin de la imagen retiniana (hasta un 10%)
Estmulo proximal de la acomodacin aumenta Estmulo proximal de la acomodacin permanece constante
El tamao del test es ms natural El tamao del test es menos natural
El cambio del estmulo es continuo El cambio del estmulo es discreto
En el caso de la tcnica del acercamiento, los factores descritos pueden considerarse de igual modo para la tcnica de retinoscopia
dinmica.

Hay que considerar tambin que la contribucin de la acomodacin proximal es relativamente

pequea (alrededor de un 4%) e igual en condiciones tanto monoculares como binoculares21, ya que
tanto el emborronamiento como la profundidad de foco dominan y, por tanto, limitan el rango de
respuesta posible. En relacin con esto, la amplitud acomodativa monocular puede aumentar en
jvenes adultos hasta 0,60D (<10% de efecto) cuando el test presenta tanto emborronamiento como un
mayor tamao (p. ej., tcnica del acercamiento o push-up), y por el contrario sin cambios cuando se
presenta emborronamiento nicamente (p. ej., tcnica de la lente negativa que induce una minificacin
del test pequea44). Tambin debemos pensar que la velocidad en la que se presenta el test afecta a la
medida que realicemos, y sta debe ser baja, aproximadamente 0,50D/s con el fin de provocar un
continuo y suave cambio en la respuesta acomodativa45. Recordemos que los cambios diptricos no
son lineales sino que aumentan progresiva y ms rpidamente conforme nos acerquemos al ojo del
paciente. Se ha demostrado tambin que la amplitud acomodativa vara con el ngulo de mirada del
ojo, siendo mayor con el ojo posicionado hacia abajo y dentro, y menor con el ojo en una posicin de
mirada superior46.47. and 48.. Se han encontrado valores cercanos a las 3,50D. Sin embargo, si la
dependencia del valor de la amplitud en funcin de la mirada es debida nicamente al movimiento del
cristalino dentro del globo ocular por efecto de la gravedad, en el ojo completamente acomodado,
cuando las znulas estn bajo la mnima tensin, debera existir una dcima de dioptra nicamente de
cambio tal y como se ha demostrado46. Deben, por consiguiente, existir otros factores todava
desconocidos que modifiquen los valores obtenidos. No obstante, es lgico considerar, con el fin de
comparar y estandarizar los resultados, la medida de la amplitud de la acomodacin en una posicin
de mirada de lectura y en la posicin primaria de mirada.
En la mayora de la medidas de amplitud de acomodacin que se realizan clnicamente en optometra
se utilizan tcnicas subjetivas como el mtodo de push-up o el de lentes negativas, no obstante, hoy en
da, aunque principalmente utilizadas en investigacin, tambin se emplean tcnicas objetivas. En la
medida objetiva de la acomodacin no se necesita que el paciente interprete borrosidad, y las medidas
carecen del efecto de la profundidad de campo. Clsicamente se ha considerado la retinoscopia
dinmica, y sus variantes, para evaluar de manera objetiva la amplitud de acomodacin, donde la
respuesta acomodativa se mide para una serie de niveles de estmulos crecientes hasta conseguir la
mxima respuesta. Esta mxima respuesta corresponde a la amplitud objetiva en el caso de un ojo
emtrope o corregido en visin lejana. En la tabla 3-3 se muestra un ejemplo de resultados obtenidos
con esta tcnica as como su procedimiento.
Tabla 3-3 Ejemplo clnico de los resultados para la medida de la amplitud acomodativa de manera objetiva utilizando la retinoscopia
dinmica

POSICIN DEL TEST NEUTRALIZACIN

40 cm (estmulo acomodativo 2,50D) 50 cm (respuesta acomodativa 2,00D)
25 cm (estmulo acomodativo 4,00D) 33 cm (respuesta acomodativa 3,00D)
20 cm (estmulo acomodativo 5,00D) 25 cm (respuesta acomodativa 4,00D)
17 cm (estmulo acomodativo 6,00D) 20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
14 cm (estmulo acomodativo 7,00D) 20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
13,5 cm (estmulo acomodativo 8,00D) 20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
Para una posicin del test determinada se vara la distancia de trabajo del retinoscopio con el fin de alcanzar la neutralizacin. El
mximo valor obtenido en la respuesta acomodativa indica el valor de la amplitud acomodativa, siendo en este ejemplo 5,00D.

Los dispositivos automticos que permiten obtener de manera objetiva el estado refractivo del ojo
tambin se utilizan en la medida de la acomodacin (v. captulo 12). Un dispositivo, bien un
autorrefractmetro o un sensor de frente de onda (aberrmetro), puede procesar los cambios que se
van a producir en la potencia ocular con la acomodacin. Actualmente, se dispone de diferentes
aberrmetros (v. captulo 12) que analizan la calidad ptica del ojo no slo en el punto remoto, sino
tambin a diferentes demandas acomodativas. Estos dispositivos se muestran muy verstiles a la hora
de realizar investigaciones as como para el control de respuestas acomodativas a estmulos concretos,
ya que con el manejo de un software se permite variar la demanda acomodativa e incluso el tiempo de
exposicin de estmulos49.50.51.52. and 53.. Por otro lado, presentan limitaciones en funcin de la
demanda acomodativa y del tamao pupilar del paciente dado que valores de dimetros pupilares por
debajo de 2 mm aportan pocos datos, lo que puede redundar en la falta de la precisin medida.
Adems, con estos instrumentos podemos valorar qu cambio se produce en las aberraciones, no slo
de bajo orden (desenfoque y astigmatismo) al igual que podran ser analizados con
autorrefractmetros automticos, sino que pueden tener en cuenta el posible peso de las aberraciones
de alto orden en el estado refractivo del ojo y el papel de la acomodacin. Aparte de las limitaciones
antes descritas, el hecho de inducir una acomodacin en el paciente mediante un sistema Badal (v.
captulo 12) no es tan natural para l como podra ser el mtodo de acercamiento. Esto hace que
normalmente sea preciso entrenar o instruir al individuo antes de realizar las medidas para que
acomode, que en la gran mayora de los casos slo se requiere para ello unos breves minutos. Otra
importante limitacin que ofrecen los actuales aberrmetros es que la medida de la acomodacin se
realiza de forma monocular y sin tener en cuenta la convergencia ocular. En general, los mtodos
objetivos proporcionan una menor amplitud de acomodacin en comparacin con los subjetivos (entre
0,2D y 1,1D, dependiendo del paciente y el mtodo utilizado) 51. La profundidad de campo aumenta la
amplitud de acomodacin subjetiva que sobrestima los valores objetivos encontrados por un mtodo
objetivo. Los resultados indican que la variacin, hacia valores ms negativos, de la aberracin
esfrica durante el proceso de acomodacin hace que disminuya la amplitud de acomodacin en una
cantidad que vara con la edad53.
Como punto final a este apartado, podemos comentar que es curioso considerar lo rpido que decrece
la capacidad acomodativa del ser humano en comparacin con otras funciones fisiolgicas con la
edad. En la figura 3-9 aparecen representadas en promedio diferentes funciones as como el valor de la
amplitud acomodativa y el cambio que stas sufren con la edad54. Se ha especulado que varios
factores relacionados con el cristalino pero sin dependencia con la edad en combinacin con aquellos
que s dependen de la edad propiamente provocan un impacto dual en la amplitud acomodativa, el cual
en cierto modo podra explicar por qu la amplitud se reduce tan rpido con la edad en relacin con
otras funciones y componentes biolgicos humanos54. and 55.. Esperemos que futuros avances
cientficos nos ayuden a conocer con mayor profundidad estos posibles cambios que sufrimos los
humanos con la edad y las causas que los originan.
Figura 3-9 Cambios observados en diferentes funciones fisiolgicas y una funcin de comportamiento en humanos desde los 30
hasta ms de 80 aos de edad. 1: presin sangunea, 2: velocidad de conduccin, 3: ndice metablico basal, 4: agua celular
estndar, 5: prueba de resistencia de fuerza en la mano, 6: ndice de filtrado glomerular, 7: ndice cardaco, 8: capacidad vital, 9:
flujo plasmtico renal, 10: ritmo respiratorio mximo.
Respuesta acomodativa
La acomodacin puesta en juego por el ojo a un estmulo situado a una distancia determinada, o
respuesta acomodativa, puede ser diferente a la que tericamente hara falta para formar su imagen en
la retina debido a imprecisiones del sistema acomodativo como son las generadas por la profundidad
de foco o las disfunciones acomodativas. Esto hace que la nica forma para conocer la acomodacin
de un individuo a un estmulo dado sea a partir de medidas objetivas mediante el uso de
autorrefractmetros, aberrmetros, etc. La curva que representa la respuesta acomodativa a un
estmulo situado a todas las distancias se conoce como curva de respuesta acomodativa o curva
estmulo/acomodacin. Es decir, es la curva que representa el estado refractivo del ojo medido de
forma objetiva en funcin de la vergencia del estmulo. Dado que los miopes o hipermtropes tienen
un punto remoto que no coincide con el infinito, la posicin del objeto que estimula su acomodacin
debe estar dentro de su intervalo de visin, que depender de la ametropa del paciente. La forma de
poder comparar las respuestas acomodativas entre diferentes individuos con distintas ametropas
esfricas es representar la curva una vez se haya corregido la ametropa del ojo o representar el
cambio del estado refractivo del ojo respecto al cambio de vergencia del estmulo a partir del remoto
del individuo.
En la figura 3-7 se representa la curva de la respuesta acomodativa frente al estmulo
acomodativo31.56. and 57.. sta es una de las ms importantes relaciones para entender cmo funciona
la respuesta acomodativa, ya que proporciona una descripcin precisa y cuantitativa de dicha
respuesta frente a un amplio rango de estmulos acomodativos, que sirven para entender varios
principios fundamentales relacionados con el control neurolgico de la acomodacin. De la curva
podemos destacar seis zonas, una lineal y cinco no lineales, cada una de ellas con caractersticas de
respuestas especficas.
Zona manifiesta lineal
La zona manifiesta lineal es la respuesta de la zona central de la curva sobre la cual un cambio en el
estmulo acomodativo produce un cambio relativo proporcional en la respuesta acomodativa (zona 2,
figura 3-7). Algunos investigadores proponen que esta respuesta proviene del controlador proporcional
neural, que implica que el error del sistema es proporcional a la seal de entrada58. Por ello, cuando el
estmulo acomodativo prximo aumenta el error acomodativo aumenta en una proporcin
determinada59. La pendiente de esta respuesta lineal en esta zona vara desde 0,7 a aproximadamente
160. Una pendiente menor de la unidad genera el denominado retraso acomodativo (lag acomodativo)
61 . Desde el punto de vista conceptual, el sistema acomodativo cambia de foco con la cantidad mnima

para situar el objeto justo dentro de la profundidad de campo/foco del ojo y, por tanto, obtener
subjetivamente una imagen retiniana ntida. Este valor puede medirse con diferentes tcnicas tales
como la retinoscopia dinmica (v. captulo 12). No obstante, como se mostrar ms adelante, recientes
hallazgos realizados por los autores del captulo sealan la presencia de un retraso acomodativo
(pendiente menor de la unidad) no slo a la profundidad de foco sino tambin al cambio de la
aberracin esfrica durante la acomodacin53.
Zona inicial no-lineal
La zona inicial no lineal comprende desde 0 a 1,5D, aproximadamente (zona 1, figura 3-7). En el
lmite inferior de esta regin, la respuesta acomodativa estable est influida principalmente por una
pequea contribucin tnica y la profundidad de foco. La respuesta acomodativa a un estmulo
acomodativo en el infinito, o cero dioptras, no es cero sino un valor entre 0,25 y 0,33D62. Por tanto,
existe un adelanto acomodativo (accommodative lead) cuando se enfoca en visin lejana. Este
adelanto puede ser el resultado de la misma propiedad de control neural responsable del retraso
acomodativo, aunque recientes estudios53 indican que puede ser tambin debido a la diferencia entre
la medida de la refraccin subjetiva y objetiva (v. final del captulo). El sistema nuevamente cambia
en la magnitud mnima necesaria para ver claramente el estmulo en visin lejana, tal que el estmulo
se sita dentro del lmite distal de la profundidad de campo. Esto lleva a definir dos conceptos de gran
importancia clnica como son la refraccin hiperfocal y la distancia hiperfocal, as como el mximo
positivo que proporciona la mayor agudeza visual (o mximo positivo clnico). Hacia el final del
examen refractivo, se suele aadir lentes positivas para posteriormente reducirlas hasta que no hay
incremento en la agudeza visual de lejos, con objeto de asegurar entre otras cosas que no existe
hipermetropa latente. En este punto final del examen refractivo, el ojo no parece estar conjugado con
el infinito ptico, ni siquiera con el optotipo utilizado como estmulo y generalmente colocado a 6 m,
sino que es ligeramente mipico de unas 0,25D respecto al infinito62. La retina est pticamente
conjugada con un punto situado aproximadamente a 4 m del individuo. Por lo tanto, a medida que se
reducen las lentes positivas, el punto remoto y su profundidad de campo estn alejados pticamente en
el espacio, hasta que el extremo distal de la profundidad de campo se conjuga con el infinito ptico o
con un estmulo distante. De todo esto podra aplicarse al ojo el trmino de distancia hiperfocal
usado en fotografa, definindose como la distancia ms prxima para la cual el ojo puede ser
conjugado y todava formar una imagen retiniana clara y aceptable de un objeto en el infinito. El
proceso en s mismo y la combinacin de lentes que lo consigue se conoce como refraccin hiperfocal.
Nuevamente, mientras el estmulo permanezca dentro de la regin libre de borrosidad ser visto de
manera ntida. Por lo tanto, el adelanto de acomodacin en visin lejana est, de hecho, dictado por el
procedimiento clnico y el criterio de agudeza visual asociado.
Zona transicional no-lineal
La regin en la cual incrementos todava mayores al nivel de estmulo acomodativo (justo ms all de
la zona lineal manifiesta superior) producen cambios progresivamente menores en la respuesta
acomodativa es la zona transicional no-lineal (zona 3, figura 3-7). En esta zona son evidentes los
incrementos progresivamente mayores de errores de acomodacin. Esto es debido a las limitaciones
biomecnicas del cristalino en la capacidad de respuesta que ocurre cerca del lmite superior de la
amplitud de acomodacin, independientemente de la edad.
Zona latente no-lineal
La regin en la cual incrementos todava mayores a nivel de estmulo acomodativo fracasan en
producir cualquier cambio adicional en la respuesta acomodativa se denomina zona latente no-lineal
(zona 4, figura 3-7). Esta regin se extiende aproximadamente 2,00D ms all de la zona transicional
no-lineal, con su porcin inicial definiendo la amplitud de acomodacin. Esta falta total de capacidad
de respuesta se debe a la mayor limitacin biomecnica en la capacidad de respuesta del cristalino.
Esta zona tambin ha sido denominada regin prsbita funcional independiente de la edad. El
mantenimiento de tan alto nivel de respuesta acomodativa sobre esta zona de desenfoque retiniano no-
compensable revela la fortaleza del sistema acomodativo frente a tales efectos de degradacin de la
imagen.
Zona de desenfoque mipico no-lineal
El desenfoque mipico no-lineal es la regin en la cual cambios mayores de 2,00D por encima de la
amplitud de acomodacin resultan en magnitudes todava mayores de desenfoque retiniano no
compensable, reduciendo el gradiente de contraste de la imagen retiniana lo suficiente como para
disminuir la efectividad del estmulo y, por tanto, producir una reduccin gradual en la respuesta
acomodativa hacia niveles de acomodacin tnica, en torno a 1,00D aproximadamente (zona 5, figura
3-7). Cuando finalmente un muy pequeo contraste de la imagen retiniana est presente, la
acomodacin se aproxima a su nivel basal tnico, asumiendo la ausencia tanto de la disparidad
acomodativa como la acomodacin proximal.
Zona de desenfoque hipermetrpico no-lineal
La regin en la cual la estimulacin diptrica ms all del infinito ptico (objetos alejados en el caso
de los hipermtropes o mediante uso de lentes positivas en el caso de los emtropes o miopes) produce
desenfoque retiniano hipermetrpico no compensable es la zona de desenfoque hipermetrpico no-
lineal (zona 6, figura 3-7). Al igual que la zona mipica, la respuesta acomodativa se aproxima
gradualmente al nivel tnico. Sin embargo, en este caso el nivel acomodativo se incrementa (respecto
al nivel de respuesta en el infinito de 0,25D aproximadamente) a su nivel basal de 1,00D. En ambas
zonas de desenfoque no-lineal, tanto mipico como hipermetrpico, la respuesta acomodativa se
desplaza hacia niveles de acomodacin parcial tnica. Sin embargo, con cualquier forma de
degradacin de la imagen (contraste, luminancia o composicin frecuencial), independientemente de
la zona de respuesta, la efectividad y el empuje del estmulo acomodativo se ven potencialmente
reducidos, lo que produce que el error acomodativo se incremente de manera progresiva. Con una
degradacin considerable de la imagen, la pendiente de la funcin estmulo-respuesta acomodativa
decrece a cero, con su nivel de respuesta media reflejando el nivel de acomodacin parcial tnica,
quizs en conjuncin con la acomodacin proximal si el entorno del estmulo degradado se percibe
como situado a 3 m o menos del individuo21. and 61..
Factores Que Afectan a La Acomodacin
La acomodacin es un mecanismo complejo en el que intervienen numerosos factores, no slo pticos
sino tambin fisiolgicos y neuronales, por ello existen multitud de factores que afectan a la respuesta
acomodativa. Segn Ciuffreda30, podemos separarlos en factores desencadenantes y factores
influyentes (en la tabla 3-4 se incluyen algunos de ellos). Mencin especial tienen los frmacos que
afectan a la acomodacin (tabla 3-5). El estudio pormenorizado de estos factores va ms all del
objetivo de este captulo, aunque dadas las recientes investigaciones que muestran el importante
efecto de la aberracin esfrica en la respuesta acomodativa, centraremos nuestra atencin en este
fenmeno que explica, en buena parte, la forma de la curva estmulo/acomodacin descrita en el
apartado anterior.
Tabla 3-4 Factores que desencadenan e influyen en la acomodacin

FACTORES DESENCADENANTES FACTORES INFLUYENTES

pticos Relacionados con la imagen retiniana
Aberracin cromtica Frecuencia espacial
Aberracin esfrica Contraste y luminancia
Astigmatismo Excentricidad retiniana
Microfluctuaciones Tamao
Emborronamiento asimtrico debido a los movimientos oculares de fijacin Profundidad de foco
No pticos Sin relacin con la imagen retiniana
Tamao Estimulacin vestibular
Proximidad Entrenamiento/terapia
Distancia aparente Esfuerzo voluntario
Imgenes retinianas dispares Demanda cognitiva
Pistas monoculares de profundidad Humor
Tabla 3-5 Desrdenes acomodativos relacionados con frmacos sistmicos

Infacilidad Insuficiencia Exceso

Alcohol Alcohol Morfina
Estimulantes del sistema nervioso central Estimulantes del sistema nervioso central Digitalis
Antihistamnicos Antihistamnicos Sulfonamidas
Marihuana Marihuana
Artane Artane
Bloqueantes ganglionares Bloqueantes ganglionares
Fenotiazinas Fenotiazinas
Lystrone Lystrone
Digitalis
Sulfonamidas

El efecto de las aberraciones pticas sobre la acomodacin es un tema candente en la actualidad

aunque se hayan publicado estudios clsicos con anterioridad63. El avance y desarrollo de sistemas
para medir el frente de onda ha hecho que el incremento de investigacin en este punto sea notable.
Por un lado, la ptica del ojo vara al acomodar y, por tanto, las aberraciones monocromticas del
mismo tambin lo hacen50. Por otro, el cambio de estas aberraciones producido durante la
acomodacin altera la medida de la respuesta acomodativa. En el siguiente apartado analizaremos
ambos aspectos.
Cambio de las aberraciones durante la acomodacin
Los cambios debidos a las alteraciones propias y conocidas de la forma, posicin y gradiente de ndice
del cristalino con la acomodacin alteran las aberraciones oculares. Los cambios principales se
producen tanto en jvenes como en adultos pero suelen ser ms evidentes en los jvenes con un rango
acomodativo mayor de 3D. Los principales cambios pueden resumirse en los siguientes49.50.51.53. and
64.:

1. Dado que el ojo se vuelve ms potente al acomodar, existe en general un leve incremento en
todas las aberraciones al acomodar. En relacin con las aberraciones de alto orden de manera
individual, la aberracin esfrica es la que presenta un mayor cambio con la acomodacin. La
aberracin esfrica de cuarto orden (SA4) se vuelve ms negativa con la acomodacin, mientras que
las de sexto orden (SA6) aumentan65. El aumento de la SA6 es mucho menor que el descenso de la
SA4, que generalmente pasa de valores positivos en el ojo relajado a valores negativos para
acomodaciones superiores a 3D. El valor de la SA4 suele ser cero para acomodaciones entre 0,5 y
2D. Las variaciones observadas tanto en SA4 como en SA6 durante la acomodacin obedecen al
hecho de que ambas superficies del cristalino tienen una forma hiperblica que se mantiene durante
la acomodacin53. El coma y el astigmatismo tambin cambian pero con un orden de la tercera
parte que lo hace la aberracin esfrica. El coma vertical se hace ms positivo y se produce un
cambio astigmtico a favor de la regla (0,036D 176/D) 66. Estos cambios, relativamente
pequeos, se atribuyen al cambio de inclinacin sobre el eje horizontal y al movimiento vertical del
cristalino por la gravedad con la acomodacin66.
2. La miosis acomodativa, aparte de aumentar la profundidad de foco en el ojo acomodado, ayuda a
minimizar el efecto nocivo del aumento de las aberraciones50.
3. Si bien las aberraciones cambian con la edad, la tendencia general del cambio de las aberraciones
descrita en el punto nmero 1 sigue mantenindose similar a lo largo de los aos50.
4. Los cambios que existen en las aberraciones oculares con la acomodacin obedecen
principalmente a cambios en la forma del cristalino; no obstante, se ha encontrado que se producen
leves cambios en la forma de la crnea con la acomodacin (un aumento en la curvatura perifrica
con un aplanamiento en el pex) 67. Estos cambios obedecen a los efectos biomecnicos de las
fuerzas del msculo ciliar sobre la crnea. Se ha sugerido que los cambios con la acomodacin
observados en la crnea y el cristalino pueden compensarse entre s, aunque los resultados indican
compensaciones parciales68.
Efecto de la aberracin esfrica en la respuesta acomodativa
Como se ha indicado en el apartado anterior, la aberracin esfrica de cuarto orden disminuye con la
acomodacin. Este fenmeno, que fue descubierto por T. Young en 1801 y corroborado por muchos
otros cientficos7, puede afectar sensiblemente a la forma de la curva de la respuesta acomodativa.
Para entender cmo, nos fijaremos en la figura 3-10. En ella se muestra cmo la aberracin esfrica
afecta a la posicin del punto remoto y del prximo en el caso de que el ojo estime que la mejor
imagen del objeto puntual es aquella que queda determinada por el plano con menor crculo de
difusin (situado a mitad de camino entre la imagen formada por los rayos paraxiales y la formada por
los rayos marginales). A este tipo de refraccin se conoce como refraccin de Zernike y ser descrita
en detalle en el captulo 12. Por tanto, suponiendo que la mejor imagen para el ojo es aquella
correspondiente al crculo de mnima confusin, para un objeto situado a una cierta distancia cerca del
paciente dentro de su campo de visin, ste tendr que acomodar ms para verlo bien si tiene
aberracin esfrica negativa que si no la tiene, con lo que se podra interpretar que la disminucion de
esa aberracin produce una disminucin de la amplitud acomodativa.

Figura 3-10 Formacin de imgenes en un ojo miope relajado con aberracin esfrica positiva (parte superior) y totalmente
acomodado con aberracin esfrica negativa (parte inferior). O representa el objeto y OP y OMC sus respectivas imgenes
formadas por los rayos slo paraxiales o todos los rayos (imagen correspondiente al crculo de mnima confusin),
respectivamente. En el caso de que el sistema visual tome como mejor imagen las formada por OMC, la presencia de aberracin
esfrica positiva origina que el ojo aparente tener un adelanto acomodativo cuando est relajado (aparenta ser ms miope de lo que
sera en zona paraxial), mientras que en el ojo acomodado parecera tener un retraso acomodativo (el individuo acomodara ms si
slo usara los rayos paraxiales).

L a figura 3-11 muestra otro posible efecto que puede tener la aberracin esfrica en la repuesta
acomodativa medida con un sistema que analice la luz que parte de una fuente puntual situada en la
retina del individuo. Esto suele ocurrir cuando el aparato de medida elija como plano conjugado con la
retina uno cuya posicin se encuentre afectada por la presencia de aberracin esfrica, como pasa en el
caso del crculo de mnima confusin. De hecho, la retinoscopia, la fotorrefraccin y algunos de los
autorrefractmetros o aberrmetros se ven afectados por el efecto de la aberracin esfrica (v.
captulo 12). En este caso es la luz que emerge del ojo la que se ve afectada por la aberracin esfrica
ocular y origina una aparente disminucin de la amplitud acomodativa. Por tanto, la verdadera forma
de la respuesta acomodativa y de la amplitud acomodativa depende de lo que se considere como buena
imagen tanto el sistema visual como el sistema de medida. Recientes investigaciones53 muestran que
el ojo no slo usa la refraccin de los rayos paraxiales, pero tampoco parece claro que considere como
mejor imagen la correspondiente al crculo de mnima confusin. En este sentido, es interesante
indicar que el sistema de medida ser tanto ms preciso en la localizacin del punto remoto y el
prximo cuanto ms parecida sea su metodologa a la usada por el ojo humano.

Figura 3-11 Formacin de imgenes de la luz que parte de un objeto puntual en el centro de la fvea de un ojo miope relajado con
aberracin esfrica positiva (parte superior) y totalmente acomodado con aberracin esfrica negativa (parte inferior). O representa
el objeto y OP, OMC y OM, sus respectivas imgenes formadas por los rayos paraxiales, marginales o todos los rayos (imagen
correspondiente al crculo de mnima confusin), respectivamente. En el caso de que el aparato de medida tome como mejor
imagen la formada por OMC, mientras que el ojo prefiera OP, la presencia de aberracin esfrica positiva origina que el ojo
aparente tener un adelanto acomodativo cuando est relajado (aparenta ser ms miope de lo que es), mientras que el ojo
acomodado parecera tener un retraso acomodativo (aparenta acomodar menos de lo que debera).

Si bien el cambio de la aberracin esfrica de cuarto orden con la acomodacin acerca al punto remoto
y aleja el prximo (figs 3-10 y fig. 3-11), el efecto sobre el efecto sobre el punto prximo se ve muy
disminuido por la miosis acomodativa.
Este hecho se aprecia al observar la parte inferior de la figura 3-11, en la que una miosis acomodativa
acercara el plano conjugado de la retina (punto prximo) desplazndolo desde el plano del crculo de
mnima confusin conjugado al plano paraxial conjugado con la retina. Adems la miosis
acomodativa aumenta la profundidad de campo del ojo (seudoacomodacin).
Por tanto la miosis acomodativa tiene una importancia remarcable en el proceso acomodativo por su
doble funcionalidad: realizar un verdadero cambio refractivo mipico en el ojo y aumentar la
profundidad de campo en el mismo.
Podemos concluir, por tanto, que, aparte de los efectos de la profundidad de foco, la forma de la curva
de la respuesta acomodativa proviene de la posible presencia de dos fenmenos que pueden
combinarse: por un lado, el hecho de que el ojo acomode hasta formar la mejor imagen en la retina
cuyo plano puede verse afectado por la presencia de la aberracin esfrica y, por otro, que el aparato
utilizado en la medida de la respuesta acomodativa pueda verse tambin afectado por la presencia de
una aberracin esfrica que vara durante la acomodacin.
Presbicia
La palabra presbicia, que deriva del griego presbys viejo, se refiere a la irreversible reduccin lenta,
normal, natural, relacionada con la edad de la mxima amplitud de acomodacin suficiente para
causar sntomas de borrosidad y disconfort ocular o astenopa en visin prxima. La presbicia suele
presentarse clnicamente entre los 40 y 45 aos, teniendo un pico promedio alrededor de los 42-44
aos, aunque puede encontrarse entre los 38 y 48 aos, dependiendo de una variedad de factores69. A
partir de los 52 aos, s que se considera que el 100% de la poblacin presenta presbicia.
Factores que predisponen y no predisponen a la presbicia
Existen diversos factores biomecnicos, bioqumicos y fisiolgicos que contribuyen a la prdida de la
acomodacin con la edad y a la aparicin clnica de la presbicia. Los tres factores principales que son
considerados como los responsables de la mayor parte de los cambios conducentes a este estado son:

1. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad70. Se hace

progresivamente menos dura, con lo que la energa que puede utilizar-transferir para moldear las
sustancias internas (crtex) y, por consiguiente, aumentar la acomodacin es menor y disminuye
con la edad. La energa efectiva de la cpsula es proporcional a la prdida de acomodacin hasta la
edad de 45 aos71.
2. El mdulo de elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad72. La sustancia se
convierte en ms plstica y esclerosada con la edad. Sin embargo, hay que considerar que no existe
una esclerosis en el sentido fisiolgico ya que el contenido de agua permanece constante con la
edad73. La energa requerida para deformar la sustancia es mayor con la edad, siendo esta energa
proporcional al mdulo de elasticidad72.
3. El tamao y volumen del cristalino aumenta progresivamente con la edad74. Una consecuencia
directa es que la funcin de la cpsula sea menos efectiva, dado que es ms difcil deformar un
cuerpo mayor que uno menor.
Existen otros factores que tambin pueden contribuir a la prdida de la acomodacin. Un
desplazamiento anterior de las fibras ecuatoriales ocurre debido al movimiento pasivo de la cpsula
con el crecimiento75. Si consideramos que las znulas estn fijas a la cpsula, cuando el cristalino
aumenta en tamao y volumen la cpsula de una manera pasiva empuja a las znulas hacia adelante.
Este cambio reduce la capacidad mecnica del sistema suspensorio zonular. Sin embargo, este factor
puede considerarse en la dcada de los 40 aos, cuando existe todava cierta acomodacin residual.
Tambin podemos considerar que las fibras zonulares ecuatoriales disminuyen en nmero, son menos
densas y parecen ms fragmentadas con la edad, lo cual reduce obviamente la accin biomecnica,
aunque ocurre en edades muy avanzadas75. and 76.. El aumento de nmero de puentes de disulfuro en el
cristalino y en la cpsula, que estabilizan las molculas de colgeno, provocan una mayor resistencia
durante la acomodacin con el resultado de aumentar la rigidez del cristalino y la dificultad en
deformarlo, as como de crear una cpsula menos elstica77. La disminucin del msculo ciliar con la
edad puede contribuir como mucho entre un 20 y un 33% de la prdida acomodativa entre los 30 y 50
aos de edad78. and 79.. No obstante, otras caractersticas permanecen constantes (anchura) o aumentan
(rea de la porcin circular). Encontramos tambin una reduccin en el movimiento hacia adentro y
hacia adelante del msculo ciliar con la edad78, con lo que se reduce el movimiento del cuerpo ciliar
permitido para producir mayor cambio acomodativo. Y, por ltimo, podemos considerar el efecto de
la elasticidad de la coroides, la cual se endurece progresivamente hasta la edad de 35 aos, con un
incremento ms lento de su mdulo de elasticidad a partir de entonces80. and 81.. La coroides puede ser
considerada como un muelle que acta contra las tensiones hacia dentro y hacia fuera producidas por
el msculo ciliar durante la acomodacin. Por tanto, el msculo ciliar necesita ejercer una mayor
fuerza con la edad para producir el mismo cambio diptrico.
Hay factores que se consideran como no causantes de la prdida de la capacidad acomodativa con la
edad. La elasticidad zonular permanece constante82, con lo que cuando el msculo ciliar se contrae
movindose hacia dentro y adelante con la acomodacin, liberando as la tensin zonular, las fuerzas
transmitidas desde las znulas hacia la cpsula-cristalino permanecen constantes con el paso del
tiempo. La potencia contrctil o fuerza del msculo ciliar aumenta desde la juventud hasta los 45 aos
(con un mximo del 50%) presentando una ligera reduccin a partir de esa edad hasta los 60 aos83.
a n d 84.. Tambin permanecen constantes con la edad los controladores neuromotores del proceso

acomodativo28.
Teoras de la presbicia
Existen dos teoras bsicas clsicas de la presbicia: una basada en el cristalino y otra basada en el
msculo ciliar. A continuacin, describiremos estas dos teoras con detalle.
Teora de helmholtz-hess-gullstrand
La teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand atribuye toda la prdida de la acomodacin a los cambios
biomecnicos producidos en el cristalino y la cpsula y ninguno relacionado con el msculo ciliar. Si
consideramos esta teora, la cantidad de contraccin del msculo ciliar requerida para producir un
cambio acomodativo permanece constante con la edad85. La regin de respuesta residual es la zona
manifiesta representada en la figura 3-12. Es decir, la edad no produce ninguna prdida de potencia
contrctil en el msculo ciliar y, por tanto, se tiene igual respuesta ante igual esfuerzo. Si
consideramos esta opcin, dado que el cristalino responde cada vez menos con la edad y el msculo
ciliar responde exactamente igual, la cantidad de potencia contrctil del msculo en reserva aumenta
con la edad. sta es la denominada zona latente sin respuesta, en la que el esfuerzo realizado ya no se
traduce en una respuesta variable. Por ello, con la edad la zona latente o de reserva que posee el
individuo es cada vez mayor. Un ejemplo clsico en la explicacin de esta teora considera que si
suponemos un nio de 5 aos de edad con una amplitud acomodativa de 15D, la cantidad de
contraccin del msculo ciliar necesaria para producir un cambio inicial de 1D sera de un quinceava
parte de la cantidad total. Cada cambio diptrico de 1D requerira otra quinceava parte de la potencia
del msculo ciliar. Al llegar a las 15D de amplitud acomodativa del nio se requerira toda la potencia
del msculo ciliar. Cuando el nio avance en edad y nicamente posea 1D de amplitud acomodativa,
la potencia requerida por el msculo ciliar para esa dioptra seguira siendo igual a la quinceava parte
de la cantidad total, aunque entonces tendra catorce quinceavas partes de la potencia contrctil en
reserva.
 Figura 3-12 Perfiles de las teoras de presbicia de Helmholtz-Hess-Gullstrand (H-H-G) y de Donders-Duane-Fincham (D-D-F).

Si el cristalino y su cpsula con la edad pudiesen responder otra vez, por ejemplo con la inyeccin de
eserina para estimular86 o el implante de una lente intraocular acomodativa87. and 88., el msculo ciliar
debera responder con normalidad utilizando la reserva de potencia que posee para con ello conseguir
la amplitud acomodativa deseada. Quiz la evidencia fisiolgica ms convincente que respalda la
teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand es la proporcionada por Saladin y Stark89, que utilizaron
ciclografa de impedancia. Los autores evaluaron indirectamente la fuerza contrctil del msculo
midiendo los cambios correlacionados en la impedancia del msculo ciliar utilizando una
combinacin de electrodo y lente de contacto escleral, al tiempo que se meda directa y objetivamente
la respuesta del cristalino. Tal y como se esperaba, los autores conformaron que la impedancia del
msculo ciliar variaba proporcionalmente a los cambios en la acomodacin relacionados con los
cambios en el msculo ciliar. Y lo que es ms importante, tambin encontraron que la impedancia
segua cambiando incluso cuando se sobrepasaba la amplitud de acomodacin y, por lo tanto, no
ocurran ms cambios en la acomodacin. Estos hallazgos sugieren que el msculo ciliar podra
contraerse todava ms y, por consiguiente, presenta una considerable reserva de fuerza, es decir,
latente, tal y como predijo la teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand. Sin embargo, la cpsula y el
cristalino no podran responder a estas fuerzas adicionales normales.
Teora de donders-duane-fincham
La teora de Donders-Duane-Fincham propone, de manera contraria a la anterior, que los cambios que
provocan la prdida de la amplitud acomodativa estn producidos por el msculo ciliar y no por el
cristalino y su cpsula. Si consideramos esta teora, la cantidad de contraccin del msculo necesaria
para producir cambio acomodativo aumenta progresivamente con la edad. Cuando el individuo
envejece, la prdida de la amplitud acomodativa es debida a un debilitamiento progresivo del msculo
ciliar. Dado que el msculo ciliar responde menos con la edad, mientras que el cristalino no, la
cantidad de fuerza potencial del msculo ciliar en reserva disminuye progresivamente con la edad
(fig. 3-12). Si, al igual que en el ejemplo anterior, consideramos un nio de 5 aos con una amplitud
acomodativa de 15D, a esa edad la cantidad de contraccin del msculo ciliar necesaria para producir
un cambio inicial de 1D acomodativa sera de una quinceava parte de la cantidad total. Cada cambio
diptrico de 1D requerira otra quinceava parte de la potencia del msculo ciliar. Al llegar a las 15D
de amplitud acomodativa del nio se requerira toda la potencia del msculo ciliar. Cuando el nio
crezca y nicamente posea 1D de amplitud acomodativa, la potencia requerida por el msculo ciliar
para esa dioptra sera de las quinceavas partes de la cantidad total, sin quedar nada en reserva. Es
decir, independientemente de la cantidad de amplitud acomodativa, la fuerza contrctil total del
msculo ciliar siempre se utilizara.
Como punto final a este apartado hemos de indicar que la teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand es la
teora que mejor explica el fenmeno de la prdida de la acomodacin con la edad y la ms reconocida
por la mayora de la comunidad cientfica90.
Restauracin de la acomodacin
Aparte de los mtodos pticos convencionales que permiten al ojo apreciar objetos cercanos (lentes
oftlmicas positivas, bifocales, progresivas o lentes de contacto multifocales, etc.) que se detallan en
diferentes captulos del libro, durante los ltimos aos se han propuesto varios mtodos quirrgicos
para restaurar la acomodacin. Uno de ellos se basa en la insercin de bandas de expansin escleral
que permiten expandir la esclera y tensar la znula del ojo desacomodado, la cual ha quedado
supuestamente distendida debido al aumento del tamao del cristalino con la edad. Si bien esta tcnica
se est realizando en pacientes, tiene un gran nmero de detractores ya que medidas objetivas de la
acomodacin realizadas por grupos independientes indican que no existe un aumento real de la
amplitud acomodativa tras la ciruga. Adems, la ciruga se fundamenta en una modificacin de la
teora de Tscherning realizada por Schachar basndose en unas hiptesis que no parecen ser
correctas91. and 92..
Si tenemos en cuenta que el complejo cpsula-cristalino pierde la elasticidad con la edad, parece claro
que la nica forma realmente eficiente de restaurar la acomodacin pasa por la sustitucin del
cristalino por otro componente que cambie con la accin del msculo ciliar. Adems, una vez el
cristalino ha perdido totalmente su elasticidad, aproximadamente entre los 55 y 60 aos, es
relativamente comn la aparicin de cataratas, lo que justifica la sustitucin del mismo. En las
ltimas dos dcadas se han desarrollado varias patentes de lentes intraoculares que se insertan en el
saco capsular y proporcionan cierto grado de acomodacin funcional gracias a un pequeo
desplazamiento axial de la misma bajo la accin del msculo ciliar93. El xito de este tipo de lentes,
denominadas acomodativas, es relativo pues varias de las medidas objetivas realizadas por diversos
investigadores en ojos a los que se les ha implantado no han mostrado cambio en la amplitud
acomodativa para objetos situados a diferentes distancias. En cambio, los resultados obtenidos con
lentes intraoculares multifocales, basadas en diferentes principios pticos (refraccin, difraccin o
ambos) presentan resultados mejores desde diversos puntos de vista como predictibilidad o eficacia en
la restauracin de la visin prxima94.95.96. and 97.. Recordemos que estas lentes intraoculares no
restauran la acomodacin sino que proporcionan seudoacomodacin.
Por ltimo, una de las posibles soluciones a la presbicia que est siendo investigada
experimentalmente, se basa en la inyeccin de un polmero en el saco capsular una vez extrado el
cristalino mediante facoemulsificacin98. Hasta ahora, se han presentado varios resultados realizados
en monos reshus generalmente jvenes que han restaurado su acomodacin en aproximadamente dos
tercios de la misma. Este mtodo, aunque an presenta bastantes complicaciones y hace aos que se
investiga, es posiblemente el mtodo quirrgico ms prometedor que llegue a restaurar nuestra
acomodacin en un futuro no muy lejano.

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Autoevaluacin
1. Cul de las siguientes definiciones de acomodacin es correcta?
Cul de las siguientes definiciones de acomodacin es correcta?
a. La habilidad de ver ntidamente objetos cercanos con la mejor correccin.
b. La habilidad de ver ntidamente objetos cercanos con la mejor correccin de cerca.
c. La habilidad de ver ntidamente objetos cercanos con la mejor correccin de cerca.
d. Es un cambio diptrico dinmico y activo del poder refractivo del ojo.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: d. La acomodacin no es simplemente la habilidad de ver ntidamente objetos cercanos
con la mejor correccin de lejos; el trmino acomodacin hace referencia a un cambio diptrico
dinmico y activo del poder refractivo del ojo.
2. La seudoacomodacin nos permite:
a. Alcanzar una visin de cerca funcional en ojos prsbitas con la mejor correccin de lejos a
travs de un proceso no acomodativo.
b. Lograr una visin de cerca funcional en ojos prsbitas con la mejor correccin de cerca a
travs de un proceso no acomodativo.
c. Conseguir un aumento en el poder diptrico del ojo que permita enfocar objetos cercanos
gracias a la modificacin de su cristalino.
d. Obtener una visin ms ntida de lejos.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: a. El trmino seudoacomodacin se refiere a alcanzar una visin de cerca funcional en
ojos prsbitas con la mejor correccin de lejos a travs de un proceso no acomodativo como pueden
ser la multifocalidad (LIO, lentes de contacto, ablaciones corneales o lentes oftlmicas
progresivas), monovisin, aumento de la profundidad de campo (debido a dimetros pupilares
pequeos) y aberraciones oculares inducidas (astigmatismo, aberracin esfrica, etc.).
3. Quin fue el primer investigador en describir experimentalmente el papel que desempea la
znula en la acomodacin?
a. Helmholtz.
b. Fincham.
c. Cramer.
 d. Tscherning.
e. Gullstrand.
Correcta: a. Fue Helmholtz quien, utilizando tambin las imgenes de Purkinje, describi
experimentalmente y fundament matemticamente el papel que desempea la znula en la
acomodacin. Helmholtz indic que la contraccin del msculo ciliar produce una relajacin de la
znula, lo que permite al cristalino aumentar su curvatura, disminuir su dimetro ecuatorial y
aumentar su grosor.
4. Quin introdujo el papel de la elasticidad de la cpsula en la acomodacin?
a. Helmholtz.
b. Fincham.
c. Cramer.
d. Tscherning.
e. Gullstrand.
Correcta: b. Fincham fue quien introdujo el papel de la elasticidad de la cpsula en la acomodacin,
demostrando que la znula era un tejido elstico y que el grosor del cristalino aumenta ms de lo
que se reduce la cmara anterior, describiendo as un movimiento hacia atrs de la cpsula
posterior.
5. Quin describi la teora de suspensin hidrulica?
a. Helmholtz.
b. Fincham.
c. Cramer.
d. Coleman.
e. Gullstrand.
Correcta: d. En 1970, Coleman propone una nueva teora denominada de suspensin hidrulica, en
la que describe el vtreo como responsable de unos cambios en cadena que comienzan en la
superficie posterior del cristalino y que acaban en un cambio en la curvatura de la superficie
anterior del mismo.
6. Quin ampli la teora de Helmholtz al hablar del papel elstico que desempeaba la coroides,
apuntando ya, aunque sin evidencia cientfica, hacia el mecanismo de accin intracapsular?
a. Helmholtz.
b. Fincham.
c. Cramer.
d. Coleman.
e. Gullstrand.
Correcta: e. Gullstrand, a principios de 1900, ampli la teora de Helmholtz al hablar del papel
elstico desempeado por la coroides, replegando el msculo ciliar hacia atrs y centrfugamente
durante la relajacin de ste, apuntando ya, aunque sin evidencia cientfica, hacia el mecanismo de
accin intracapsular.
7. Qu teora describe mejor el proceso acomodativo y ha sido aceptada por la mayora de la
comunidad cientfica?
a. Teora de Helmholtz.
b. Teora de Tscherning.
c. Teora de Schachar.
d. Teora de Coleman.
e. Teora de Gullstrand.
Correcta: a. Gracias a diferentes medidas realizadas tanto in vivo como in vitro los resultados han
mostrado que es la teora propuesta a principios del siglo XIX por Hermann Ludwig Ferdinand von
Helmholtz, en su ensayo Physiologischen Optik (1866), la que mejor describe el proceso
acomodativo.
8. Qu teora describe que con la acomodacin se produce un incremento en la tensin zonular,
traccionando el ecuador del cristalino, aumentando la curvatura de la parte central del cristalino, a
la vez que se aplana la periferia de ste?
a. Teora de Helmholtz.
b. Teora de Tscherning.
c. Teora de Schachar.
d. Teora de Coleman.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: b. La teora de Tscherning considera que con la acomodacin se produce un incremento en
la tensin zonular, traccionando el ecuador del cristalino, aumentando la curvatura de la parte
central del cristalino, a la vez que se aplana la periferia de ste.
9. Cules son los componentes de la acomodacin segn Heath?
a. Acomodacin refleja y vergencial.
b. Acomodacin proximal y tnica.
c. Acomodacin distal y trfica.
d. a y b.
e. b y c.
Correcta: d. Segn Heath, existen cuatro componentes de la acomodacin: la acomodacin refleja,
la vergencial, la proximal y la tnica.
10. Cul es la prdida aproximada de acomodacin por ao?
a. 0,1D.
b. 0,2D.
 c. 0,3D.
d. 0,4D.
e. 0,5D.
Correcta: c. La amplitud de acomodacin disminuye progresivamente a razn de 0,3D por ao.
11. Si cuando un objeto se sita a 20 cm de un ojo miope miope sin corregir de 2 D, ste acomoda
2.5 D, diremos que para este objeto el ojo presenta:
a. Un adelanto acomodativo de 2.5 D.
b. Un adelanto acomodativo de 0.5 D.
c. Un retraso acomodativo de 0.5 D.
d. Un retraso acomodativo de 1 D.
e. No tiene adelanto ni retraso acomodativo.
Correcta: c. El objeto est a una vergencia de 5 D y por tanto el ojo debera acomodar 3 D al ser
miope de 2 D, si slo acomoda 2.5 D, le faltara 0.5 D que son las que corresponde a un retraso
acomodativo ya que el ojo acomoda por detrs del objeto.
12. Si una persona es miope de 4D y al calcular su curva de respuesta acomodativa resulta que con
el estmulo a 25 cm el ojo presenta una refraccin aparente de -5D en lugar de -4D, tendremos que:
a. El ojo est acomodando 1D ms de la necesaria y, por tanto, tiene un retraso acomodativo (lag)
de 1D.
b. El ojo est acomodando 1D ms de la necesaria y, por tanto, tiene un adelanto acomodativo
lead) de 1D.
c. El ojo est acomodando perfectamente al estmulo.
d. El ojo presenta algn tipo de patologa acomodativa.
e. El ojo presenta presbicia.
Correcta: b. Cuando el ojo acomoda por delante de la posicin del estmulo, es decir, entre el
estmulo y el propio ojo, acomoda ms de lo necesario y en ese caso se dice que presenta un
adelanto acomodativo.
13. Qu tcnica para la medida de la amplitud acomodativa presenta una disminucin de la imagen
retiniana y un cambio de estmulo discreto?
a. Tcnica del acercamiento.
b. Tcnica de la lente negativa.
c. Tcnica de las lentes positivas.
d. Tcnica de las lentes cilndricas.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: b. Las lentes cilndricas o positivas no estimulan la acomodacin (no existe una tcnica en
acomodacin que use ese tipo de lentes). La tcnica de la lente negativa presenta una disminucin
de la imagen retiniana y un cambio de estmulo discreto.
14. Cul de los siguientes factores desencadenantes de la acomodacin no es ptico?
a. Microfluctuaciones.
b. Aberracin cromtica.
c. Borrosidad.
d. Tamao del objeto.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: d. El tamao es un factor desencadenante de la acomodacin no ptico, al igual que la
proximidad, la distancia aparente, las imgenes retinianas dispares o el resto de pistas monoculares.
15. Qu desorden acomodativo puede producir la marihuana?
a. Infacilidad acomodativa.
b. Insuficiencia acomodativa.
c. Exceso acomodativo.
d. Infacilidad e insuficiencia acomodativa.
e. Infacilidad y exceso acomodativo.
Correcta: d. La marihuana puede producir infacilidad e insuficiencia acomodativa; en cambio, el
exceso acomodativo puede relacionarse, por ejemplo, con la morfina.
16. Qu desorden acomodativo pueden producir los antihistamnicos?
a. Infacilidad acomodativa.
b. Insuficiencia acomodativa.
c. Exceso acomodativo.
d. Infacilidad e insuficiencia acomodativa.
e. Infacilidad y exceso acomodativo.
f. a y c.
Correcta: d. Los antihistamnicos pueden producir infacilidad e insuficiencia acomodativa; en
cambio, el exceso acomodativo puede relacionarse, por ejemplo, con las sulfonamidas.
17. Qu aberracin ptica de alto orden cambia con la acomodacin y cmo es dicho cambio?
a. Disminuye la aberracin esfrica.
b. Disminuye el coma.
c. Aumenta la aberracin esfrica.
d. Aumenta el coma.
e. No cambia ninguna aberracin de alto orden.
Correcta: a. El hecho de que las superficies del cristalino tengan una forma hiperblica hace que, al
disminuir su radio de curvatura durante la acomodacin, la aberracin esfrica decrezca (se haga
ms negativa). El resto de aberraciones pueden variar, pero lo hacen de forma mucho menos
acusada.
18. Cules son los tres factores principales que se consideran los responsables de la mayor parte de
los cambios en la presbicia?
a. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino aumentan progresivamente con la edad.
b. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino aumenta con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino aumentan progresivamente con la edad.
c. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino disminuye con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino aumentan progresivamente con la edad.
d. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino disminuyen progresivamente con la edad.
e. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino disminuye con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino disminuyen progresivamente con la edad.
Correcta: a. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo
de elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino aumentan progresivamente con la edad.
19. Qu teora de la presbicia atribuye toda la prdida de la acomodacin a los cambios
biomecnicos producidos en el cristalino y la cpsula y ninguno relacionado con el msculo ciliar?
a. La teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand.
b. La teora de Schachar.
c. La teora de Duane-Fincham.
d. La teora de Donders.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: a. La teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand atribuye toda la prdida de la acomodacin a
los cambios biomecnicos producidos en el cristalino y la cpsula y ninguno relacionado con el
msculo ciliar. Si consideramos esta teora, la cantidad de contraccin del msculo ciliar requerida
para producir un cambio acomodativo permanece constante con la edad.
20. Qu teora de la presbicia atribuye toda la prdida de la acomodacin a los cambios producidos
por el msculo ciliar y no por el cristalino y su cpsula?
a. La teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand.
b. La teora de Schachar.
c. La teora de Donders-Duane-Fincham.
 d. La teora de Donders.
e. La teora de Gullstrand.
Correcta: c. La teora de Donders-Duane-Fincham propone que los cambios que provocan la prdida
de la amplitud acomodativa estn producidos por el msculo ciliar y no por el cristalino y su
cpsula. Si consideramos esta teora, la cantidad de contraccin del msculo necesaria para producir
un cambio acomodativo aumenta progresivamente con la edad.
Captulo 4. Fusin, binocularidad y motilidad ocular
lvaro M. Pons Moreno
ndice
Definicin y concepto de la visin binocular
Motilidad ocular
Cinemtica y dinmica ocular
Accin de los rectos externo e interno
Accin de los rectos superior e inferior
Accin de los oblicuos superior e inferior
Sinergismo y antagonismo de los movimientos oculares
Clasificacin de los movimientos oculares
Movimientos para el mantenimiento de la mirada
Movimientos para el desplazamiento de la mirada
Movimientos de fijacin
Fusin binocular
Correspondencia retiniana
Fusin o rivalidad binocular?
Rivalidad retiniana
Dominancia ocular o prevalencia ocular?
Bibliografa
Definicin y concepto de la visin binocular
Qu es la visin binocular? La pregunta, a priori, parece de sencilla respuesta atendiendo a criterios
simples, casi puramente semnticos: la visin que se produce con el uso coordinado de los dos ojos.
Sin embargo, esta respuesta apenas llega a explicar un porcentaje mnimo de las caractersticas
derivadas de la existencia de la binocularidad en la visin humana. La visin binocular no puede
explicarse como una simple superposicin y ampliacin de las caractersticas y propiedades de la
visin monocular, sino que precisa del desarrollo de un complejo sistema de control y anlisis de la
informacin producida, que ha obligado al ser humano a una evolucin espectacular. Tanto es as que
no pocos autores ligan el desarrollo de la inteligencia humana con la aparicin de la visin binocular y
las complejas estructuras neuronales creadas por la naturaleza para su funcionamiento1, un
razonamiento que obliga a reinterpretar su concepto tanto en trminos intelectivos como perceptuales
para poder analizarla y estudiarla en toda su globalidad. Podemos decir as que la visin binocular es
la interpretacin fidedigna de nuestro entorno en una nica imagen perceptual a partir de las dos
imgenes retinianas que nos permite establecer y reconocer el entorno fsico que nos rodea2. Es decir,
detectar la posicin espacial de un objeto, que podremos definir a partir de coordenadas como la
direccin y la distancia desde el observador o bien a travs de coordenadas relativas. La capacidad de
estimar profundidades se conoce como estereopsis.
Para entender en toda su extensin estos conceptos y establecer los necesarios criterios de anlisis, es
interesante revisar los mecanismos evolutivos que han conducido a la visin binocular, desde los
primeros mecanismos pluricelulares que especializaron algunos de sus componentes en la
fotodeteccin como elemento de ventaja competitiva a la hora de la realizacin de la fotosntesis,
hasta el uso especializado de la deteccin de distancias en los depredadores como forma de
enfrentamiento a las mejoras evolutivas de camuflaje y mimetismo. En ese camino, ha sido
fundamental la aparicin de un sistema de deteccin de luz como la retina y otro de focalizacin
ptica que se conjuntasen en un mecanismo tan verstil como el ojo, que se ha ido mejorando en cada
generacin y especie, hasta un sistema donde slo son necesarias dos unidades para conseguir una
deteccin del entorno suficientemente precisa y fidedigna. Este sistema visual primigenio de dos ojos
lo encontramos pronto en la escala evolutiva, ya en los primeros vertebrados, posicionados de forma
lateral para conseguir un campo visual casi de 360. Esta visin de prcticamente todo el entorno del
individuo proporciona una manera sencilla, rpida y efectiva tanto de conseguir alimento como de
detectar peligros circundantes. Es precisamente en esas primeras etapas cuando se desarrolla ya la
motilidad ocular, como un agregado de alto valor que permite la ampliacin del campo ocular y evitar
las posibles zonas sin visin dentro del campo visual. Frente a un ojo inmvil, la existencia de
movimientos, aunque sean limitados, automticamente extiende el campo visual sin necesidad de
cambiar el mecanismo bsico y el diseo del globo ocular, en una solucin tan elegante como sencilla,
aunque obligue a la creacin de nuevos sistemas musculares y de control y coordinacin neuronales.
Esta pequea libertad extra genera un problema aadido que la naturaleza aprovech rpidamente en
su favor: el solapamiento de campos oculares. Hasta ese momento, el animal obtena una impresin
nica de su entorno por la simple adicin de los dos campos visuales monoculares pero la aparicin de
una zona de interseccin, aunque sea muy pequea en estas primeras etapas evolutivas, genera una
duplicidad de informacin a priori innecesaria, pero que encontr una funcionalidad sorprendente: la
posibilidad de calcular distancias mediante la comparacin entre esas dos imgenes del mismo punto
del espacio, tomadas con la diferencia de paralaje derivada de la posicin geomtrica de los ojos en la
cabeza. Los depredadores conseguan as una ventaja en la competencia entre especies, ya que el
mimetismo y el camuflaje que las especies inferiores haban conseguido desarrollar para confundirse
con su entorno dejan de tener toda su funcionalidad si el depredador puede diferenciar entre distintos
planos de profundidad. Esta caracterstica provoc que esa zona de coincidencia entre campos visuales
se hiciera cada vez mayor y ms especializada, para poder obtener la mxima ventaja en la bsqueda
de alimentos, un aumento que necesariamente obligaba a los ojos a colocarse en una posicin frontal
en la cabeza. Esta posicin es la que precisamente disfrutan los humanos en la actualidad, compartida
con un buen nmero de especies de naturaleza depredadora (fig. 4-1).

Figura 4-1 Evolucin de los campos visuales, desde los animales herbvoros con apenas solapamiento (a) a los depredadores con
una extensa zona de coincidencia (b).

A partir de este pequeo repaso a la cronologa de la evolucin del sistema visual, es fcil establecer
las condiciones necesarias para que exista visin binocular en su mxima expresin, tal y como la
conocemos en los humanos:
1. En primer lugar, los campos visuales monoculares deben solaparse con una extensin suficiente
como para obtener un campo binocular efectivo y til.
2. Este solapamiento se debe mantener incluso en el caso de movimientos oculares, por lo que es
necesario que se desarrollen mecanismos que permitan la coordinacin de estos movimientos, de
forma que las imgenes de un mismo punto de fijacin se mantengan estables en la retina.
3. Deben existir mecanismos neuronales que transmitan la informacin de las dos imgenes
producidas a reas del crtex visual que permitan su procesado y anlisis posterior.
4. Las dos imgenes deben ser fusionadas para poder obtener una representacin visual nica del
entorno, sin que eso suponga perjuicio de la extraccin de informacin por comparacin de ambas
imgenes.
Estas cuatro condiciones permiten desarrollar el estudio de las bases neurofisiolgicas y perceptivas
de la visin binocular.
Motilidad Ocular
Una vez establecido el solapamiento entre campos monoculares, alcanzado gracias a la variacin de la
posicin frontal de los ojos, anclados por la musculatura extraocular en las rbitas oculares (fig. 4-2),
el sistema visual ha tenido que desarrollar un subsistema motor que favorezca tanto el mantenimiento
de la fijacin como el desplazamiento de la misma, de forma que ese campo visual binocular,
entendido como la simple interseccin de los campos visuales monoculares, se traduzca en un campo
de fijacin binocular (obligatoriamente inferior por las propias limitaciones fsicas del movimiento
del ojo en las cuencas oculares), en el que todo punto puede ser percibido de forma binocular. Este
subsistema debe garantizar, por tanto, que los ejes visuales se intersecten en el punto de fijacin y que
las imgenes de este punto se forman de manera simultnea y correspondiente en las dos retinas. Los
movimientos oculares permitiran tanto el incremento del campo visual como el mantenimiento de la
fijacin, pero tambin el centrado de la imagen en la fvea, donde se obtiene la mxima calidad
visual.

Figura 4-2 Posicin de los ojos en las rbitas oculares del ser humano. Las paredes internas de las rbitas son aproximadamente
paralelas, mientras que las paredes externas forman un ngulo de unos 90. Los ojos se insertan en las rbitas formando un ngulo
de 45, y stas, con respecto a los ejes visuales en posicin paralela, forman un ngulo cercano a los 23.

Hay, sin embargo, una ventaja todava mayor en la presencia de los movimientos oculares, que se
deriva del experimento de estabilizacin retiniana llevado a cabo por D.H. Kelly en 19793. Esta
experiencia intentaba calcular la mxima agudeza visual posible evitando el emborronamiento
asociado a los movimientos oculares basta con pensar en lo que ocurre cuando se mueve una cmara
al hacer una fotografa para entender que un sistema ptico en movimiento reduce la calidad de
imagen mediante un complejo sistema de estabilizacin de la imagen retiniana en un punto de la
retina. Pero el resultado, sorprendentemente, fue muy diferente: al fijarse la imagen de un punto en la
retina, ste desapareca al poco tiempo, por un fenmeno conocido por su nombre en ingls, fading, y
que es obviamente causado por la saturacin de los fotorreceptores retinianos, que no tienen tiempo de
reciclar los pigmentos oculares. Los movimientos oculares, sobre todo los ms rpidos y pequeos,
tendran una funcin vital para prevenir este fenmeno y permitir el continuo reciclaje de los
pigmentos oculares que facilitan la visin. Es decir: sin los movimientos oculares el complejo sistema
visual humano sera completamente intil.
Para realizar un anlisis completo de la motilidad ocular se deber comenzar por estudiar los
principios fsicos necesarios para que se articule su sistema de control, tanto desde un punto de vista
puramente cinemtico como dinmico, as como las posibilidades funcionales que se generen.
Cinemtica y dinmica ocular
El campo visual binocular puede ser definido, como ya se ha comentado, como la interseccin de los
campos visuales monoculares manteniendo la fijacin en un punto, sin permitir ni el movimiento de la
cabeza ni de los ojos. Este campo, de gran extensin (fig. 4-3) llega hasta los 120 de amplitud en la
direccin horizontal y casi 150 en la direccin horizontal. Por otra parte, el campo de fijacin
binocular, definido como el lugar geomtrico de los puntos del espacio que pueden ser fijados de
forma simultnea por ambos ojos, es bastante inferior: poco ms de 90 en la direccin horizontal y
unos 80 en la vertical. Las razones son evidentes: frente a la nica limitacin ptica del primero (las
pupilas de entrada del ojo), el segundo tiene que lidiar con las propias limitaciones del movimiento
del ojo dentro de la rbita ocular y la existencia de la nariz como elemento ajeno que limita la zona de
coincidencia en los extremos del campo. Sin embargo, esta aparente restriccin no debe esconder la
increble plasticidad con que la naturaleza ha dotado al sistema oculomotor humano, que extrae
prcticamente todas las posibilidades de su estructuracin geomtrica. Si se considera el ojo como una
esfera y se asume un sistema de ejes de coordenadas XYZ (generalmente denominados ejes de Fick, v.
fig. 4-4) con su origen en el centro de esta supuesta esfera, es posible considerar al ojo humano como
un sistema mvil casi perfecto, con posibilidad de rotacin en los tres ejes. Desde un punto de vista
fsico, el sistema tiene los suficientes grados de libertad como para permitir en la prctica cualquier
movimiento de rotacin, ya sea de forma simple (directamente desde una posicin a otra), como
descompuesto en movimientos unitarios alrededor de cada uno de los ejes de referencia. El
mecanismo para conseguirlo es sencillo: seis msculos que permiten desarrollar tres pares de fuerzas
que dan lugar a rotaciones alrededor de los ejes X, Y y Z, en un ejemplo ms de la perfecta economa
de diseo que la naturaleza ha encontrado para el sistema visual.

Figura 4-3 Campo visual binocular y campo de fijacin binocular.

Figura 4-4 Ejes de Fick en el ojo.

Cualquier rotacin alrededor de uno de estos ejes de Fick se denomina duccin. En el caso de que se
produzca alrededor de los ejes Y o Z se define como movimiento simple o secundario, ya que lleva al
ojo desde la posicin primaria de mirada al frente hasta una posicin que se define como secundaria
(arriba, abajo, izquierda o derecha). En el caso de cualquier otro tipo de giro que no se realice por un
eje de Fick, se hablar de movimiento terciario y la posicin a la que llega el ojo, posicin terciaria.
Las ducciones se pueden clasificar en:
Supraduccin: si se produce una rotacin alrededor del eje Y que da lugar a una elevacin del ojo.
Infraduccin: si se produce una rotacin alrededor del eje Y que da lugar a un descenso del ojo.
Abduccin: si se produce una rotacin alrededor del eje Z que da lugar a un giro del ojo hacia el
lado temporal (este movimiento tambin recibe el nombre de dextroduccin, si se produce en el ojo
derecho, y de levoduccin, si se produce en el ojo izquierdo).
Adduccin: si se produce una rotacin alrededor del eje Z que da lugar a un giro del ojo hacia el
lado nasal (este movimiento tambin recibe el nombre de levo duccin, si se produce en el ojo
derecho, y de dex troduccin, si se produce en el ojo izquierdo).
Intorsin: rotacin del ojo alrededor del eje X en direccin nasal, es conocida tambin como
inciclotorsin.
Extorsin: rotacin del ojo alrededor del eje X en direccin temporal, es conocida tambin como
exciclotorsin.
Por su definicin, todas las ducciones son movimientos secundarios. Los movimientos terciarios se
pueden describir como combinaciones de ducciones, nombrndolas de forma compuesta. Por ejemplo,
un movimiento del ojo derecho en diagonal hacia arriba y a la derecha se denominara
supradextroduccin. La figura 4-5 muestra de forma esquemtica los diferentes tipos de ducciones en
el ojo derecho.
 Figura 4-5 Tipos de ducciones.

En general, aunque podamos descomponer el movimiento del ojo en componentes simples, a modo de
descomposicin vectorial, se produce siempre atendiendo a criterios de ahorro energtico,
realizndose por el camino ms corto. As, aunque se puede suponer que una supradextroduccin se
puede realizar en dos fases, primero la supraduccin y luego la dextroduccin, se lleva a cabo de
forma directa, rotando alrededor de un eje imaginario perpendicular al plano que contiene los puntos
inicial y final.
Aunque desde un punto de vista matemtico se podra establecer que, a efectos prcticos, es lo mismo
considerar el movimiento real que su descomposicin vectorial, la realidad es ligeramente distinta, ya
que geomtricamente un movimiento en dos etapas dejara al ojo en una posicin aparentemente
girada, que obligara a realizar una tercera fase final de torsin para hacer coincidir la descomposicin
terica con el movimiento real. Este movimiento aadido es denominado falsa torsin y ya fue
indicada por Donders, quien estableci en 1847 que el grado de falsa torsin asociado a una posicin
terciaria es independiente de cmo se llega esta posicin.
La dinmica de estos movimientos se puede explicar de forma sencilla a travs de la propia accin de
los msculos extraoculares (recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo
superior y oblicuo inferior) que realizan los pares de fuerza antes mencionados. Cuando uno de estos
msculos acta, se contrae a lo largo de su lnea de accin(1), desarrollando una fuerza que puede
descomponerse en diferentes direcciones para evaluar la accin que generar finalmente el msculo.
Si se define el plano de accin como el plano que contiene la lnea de accin y el centro de rotacin
del ojo(2), cuando el eje visual est contenido en este plano el movimiento ser simple o secundario,
siendo compuestos (es decir, terciarios y por lo tanto formados por varios componentes) en caso
contrario4.
(1)Lnea de contraccin del msculo ocular, que une la insercin en la rbita ocular con la insercin fisiolgica en el globo ocular.

(2)Hay que tener en cuenta que es imposible definir de forma estricta un centro de rotacin del ojo. Aunque el concepto es sencillo
de entender centro de la esfera ocular, la propia asimetra del globo ocular que es realmente un elipsoide, as como el hecho de
estar suspendido en la cuenca ocular por la musculatura extraocular, hace que, en realidad, lo correcto sea establecer un centroide de
rotacin, o lugar geomtrico de todos los posibles centros de rotacin puntuales del ojo. Este centroide mide alrededor de 1 mm de
dimetro.

Accin de los rectos externo e interno

Tanto el recto externo como el interno son msculos con forma de cinta plana, que se insertan en el
vrtice posterior de la rbita por medio del tendn de Zinn y en la esclertica mediante un tendn, en
una zona ligeramente por delante del ecuador del globo ocular. Tienen una longitud de alrededor de
4 cm, ms anchos en la parte delantera que en la cercana a la insercin orbitaria. El recto interno est
situado en la pared interna o nasal de la rbita ocular, mientras que el recto externo est situado en la
pared externa o temporal de la rbita ocular. Cuando cualquiera de estos dos msculos acta, su plano
de accin contiene el eje visual, por lo que se producen movimientos simples. As, cuando el recto
externo se contrae, obliga al globo ocular a girar hacia el lado temporal, es decir, tiene una accin
abductora, mientras que cuando el recto interno se contrae, el globo ocular gira hacia el lado nasal, por
lo que es adductor (fig. 4-6).

Figura 4-6 Accin de los rectos externo e interno.

Accin de los rectos superior e inferior

Al igual que los rectos externos e internos, se insertan en el vrtice posterior de la rbita ocular a
travs del tendn de Zinn y en la esclertica mediante un tendn plano en una zona ligeramente por
delante del ecuador del globo ocular. El recto inferior sigue una trayectoria por debajo del nervio
ptico, del que se separa mediante tejido adiposo, mientras que el recto superior se sita en la pared
superior de la rbita, separado de ella por el msculo elevador del prpado superior. La lnea de accin
del recto superior forma un ngulo de 23 con el eje visual, de forma que el plano de accin no
contiene al eje visual y se produce, por tanto, un movimiento compuesto por supraduccin, adduccin
e intorsin.
En el caso del recto inferior se da la misma situacin: su plano de accin tampoco contiene al eje
visual, por lo que su accin es tambin compuesta, en este caso por infraduccin, adduccin y
extorsin (fig. 4-7).
 Figura 4-7 Accin de los rectos superior (a) e inferior (b).

Accin de los oblicuos superior e inferior

El oblicuo inferior se inserta en el piso de la rbita, justo por fuera del orificio superior del conducto
nasal tras el saco lagrimal, enrollndose sobre la parte inferoexterna del globo ocular, pasando por
debajo del recto inferior e insertndose en la esclertica en la parte posteroexterna del globo,
siguiendo una lnea curva hacia arriba. Su plano de accin no contiene, evidentemente, al eje visual,
por lo que sus acciones son complejas: supraductora, extorsionadora y abductora (fig. 4-8a).
Figura 4-8 Accin de los oblicuos inferior (a) y superior (b).

El oblicuo superior es un prodigio de diseo de la naturaleza. Se inserta en el vrtice posterior de la

rbita ocular, por lo que a priori debera tener acciones similares a los rectos. Sin embargo, cambia su
direccin penetrando un pequeo anillo fribocartilaginoso situado en la fosa troclear denominado
polea de reflexin del oblicuo superior, que acta de insercin efectiva del msculo en la parte
anterior de la pared nasal de la rbita ocular. Desde aqu, pasa por debajo del recto superior para
enrollarse sobre el globo ocular e insertarse en la parte superoexterna posterior del ojo, de manera que
la lnea de insercin escleral forma una curva hacia atrs. El plano de accin se separa de esta forma
casi 51 respecto al eje visual, dando lugar a tres acciones: infraductora, abductora e intorsionadora
(fig. 4-8b).
Las diferentes acciones de los msculos extraoculares pueden ser fcilmente recordados mediante
esquemas mnemotcnicos, como el diagrama de Baillart-Mrquez (fig. 4-9).
Figura 4-9 Diagrama de Baillart-Mrquez; cada lnea representa una accin, siendo su extensin proporcional a su importancia.

Sinergismo y antagonismo de los movimientos oculares

Como se puede comprobar en las diferentes acciones de los msculos oculares, para una misma
accin, para un mismo movimiento ocular, hay varios msculos que actan. Por ejemplo, en una
supraduccin del ojo derecho, tanto el recto superior como el oblicuo inferior actuaran
simultneamente. Esta accin conjunta se denomina sinergismo y a los msculos que cooperan en un
movimiento dado, msculos sinergistas. Es evidente que, cuando acta un grupo de msculos
sinergistas, por ejemplo recto superior y oblicuo inferior en la supraduccin, los msculos que actan
en el movimiento contrario deben relajarse, es decir, tanto el recto inferior como el oblicuo superior
deben no actuar. Estos msculos se denominan antagonistas de los primeros. En el caso de estar
considerando movimientos en el mismo ojo, se hablar de sinergismo y antagonismo homolateral. En
el caso de considerar movimientos binoculares, de sinergismo y antagonismo contralateral.
Clasificacin de los movimientos oculares
Una vez establecidos los principios fsicos de la motilidad ocular, podemos acometer la labor de su
clasificacin. Es posible comprobar en la bibliografa cmo esta tarea ha sido realizada de forma
reiterada a lo largo de la historia, con una gran cantidad de criterios de clasificacin, desde los
puramente anatmicos a los fisiolgicos. En este sentido, la variedad de posibilidades es infinita y se
pueden encontrar clasificaciones que atienden a conceptos muy variados5; sin embargo, se ha
consolidado como la ms aceptada la clasificacin de Carpenter6, que atiende estrictamente a la
funcionalidad del movimiento. Segn este criterio, los tipos de movimientos oculares se pueden
reducir a tres:
1 . Movimientos para el mantenimiento de la mirada: seran, por un lado, los que compensan el
movimiento del cuerpo y la cabeza y, por otro, aquellos que compensan el movimiento de los
objetos en fijacin, permitiendo en ambos casos que la imagen del punto de fijacin permanezca en
la fvea. Se distinguen dos tipos fundamentales: vestbulo-oculares (compensan los movimientos
del cuerpo) y optocinticos (compensan los movimientos del punto de fijacin).
2. Movimientos para el desplazamiento de la mirada: son aquellos usados para cambiar la atencin
de un punto de fijacin a otro. Se diferencian cuatro tipos fundamentales en esta categora:
sacdicos, persecuciones, versiones y vergencias.
3. Movimientos de fijacin: tambin conocidos como micromovimientos, son los que previenen la
aparicin del fenmeno fading. Se conocen tres tipos de movimientos en esta categora: trmores,
microsacdicos y fluctuaciones.
Movimientos para el mantenimiento de la mirada
Es evidente que el mantenimiento de la imagen de un objeto en la retina requiere un complejo sistema
de compensacin, ya que tanto el cuerpo como la cabeza o el objeto pueden estar en continuo
movimiento. Estos movimientos necesitarn, por tanto, estar ntimamente conectados con los sistemas
de equilibrio y posicionado espacial corporal, a la vez que el sistema visual debe tener desarrollados
mecanismos que permitan evaluar el sentido y la direccin del movimiento de un objeto dentro del
campo visual.
Los movimientos vestbulo-oculares, que compensan el movimiento de cabeza y cuerpo, se originan en
el sistema vestibular, situado en el odo interno, y conforman el sistema ms importante de control de
posicionamiento espacial y el equilibrio del sistema humano, junto con la propia vista y la tensin
muscular. Consiste en tres conductos semicirculares huecos situados perpendicularmente entre s y
rellenos de un fluido fisiolgico denominado endolinfa. El nivel de llenado de los tres conductos es
detectado por clulas ciliares, proporcionando las coordenadas exactas de la posicin de la cabeza, lo
que permite compensar su movimiento de forma automtica. As, por ejemplo, si la cabeza gira hacia
la izquierda un determinado ngulo mientras mantiene la fijacin en un punto, los ojos efectuarn una
duccin en sentido contrario del mismo ngulo (es decir, una dextroduccin), manteniendo la mirada
estable sobre ese punto. Los movimientos vestbulo-oculares pueden ser, por tanto, diferentes tipos de
ducciones monoculares, incluidas tambin las ciclotorsiones, que compensaran, hasta cierto punto,
los giros laterales de la cabeza.
Por su parte, los movimientos optocinticos son mucho ms complejos, ya que dependen de la
respuesta del sistema visual al estmulo de movimiento de un objeto y estn relacionados con los
mecanismos visuales de deteccin de movimientos. Un modelo sencillo, propuesto por Hubel en
19957, ya permite entender cmo existen mecanismos corticales (mediados a travs de las clulas
complejas del crtex) que, actuando como unidades de Reichart8, detectan la direccin del
movimiento de un objeto, proporcionando una serie de vectores de movimiento en la imagen o flujo
ptico. Es fcil deducir que, a partir de esta informacin, el sistema visual genera un movimiento que
compensa ese vector de desplazamiento del objeto, simplemente aplicando un vector en sentido
contrario del mismo valor.
Ambos tipos de movimientos y controles se renen en el efecto conocido como nistagmo optocintico
(que no debe ser confundido con el nistagmo patolgico, una grave enfermedad que puede llegar a ser
invalidante), un fenmeno de movimiento ocular en sacudida que se produce cuando los ojos siguen el
movimiento de un patrn peridico, por la relacin entre el reflejo vestibular y el seguimiento del
objeto.
Movimientos para el desplazamiento de la mirada
Es evidente que no siempre se mantiene la fijacin en un nico punto del espacio, sino que es
necesario poder cambiar el foco de atencin de forma selectiva entre diferentes puntos. Los
movimientos para el desplazamiento de la mirada son los responsables de esta importante funcin
ocular, siendo los movimientos sacdicos los ms importantes. Como su nombre indica, stos
producen un cambio del punto de fijacin de forma muy rpida, como una sacudida, y se pueden
considerar como los movimientos ms habituales (se pueden contabilizar ms de 250.000 sacdicos en
24 h) que realiza el ojo de forma voluntaria (aunque tambin existen sacdicos involuntarios durante
la fase REM del sueo). Pueden tener una gran amplitud (hasta 90, aunque su amplitud media es de
aproximadamente 30), lo que se traduce en una altsima velocidad, que puede llegar a ser superior a
1.000/s. Su duracin depende, lgicamente, de su amplitud, pero puede estar en el intervalo entre los
25 y 125 ms. Debido a su componente voluntario (el individuo debe tener la intencin de cambiar el
punto de fijacin, ya sea como cambio de atencin o como respuesta a un nuevo estmulo exterior),
entre la aparicin del estmulo y la generacin del sacdico existe un tiempo de latencia o de respuesta
que se puede cuantificar entre los 150 y 300 ms. Tras el movimiento sacdico aparece un perodo
refractario, en el que no se puede volver a producir un movimiento, que oscila entre 100 y 200 ms.
Este perodo refractario tiene un componente motor y otro de procesamiento cognitivo, que permite la
evaluacin y el anlisis del nuevo punto de fijacin.
Se ha especulado durante mucho tiempo si mientras se realiza el movimiento sacdico existe visin.
La alta velocidad a la que se produce el movimiento debera dar lugar a una visin emborronada que,
sin embargo, no es percibida durante esos movimientos oculares. Este fenmeno, conocido como
supresin sacdica, es una muestra ms de la plasticidad del sistema visual: es relativamente fcil
comprobar que, durante este movimiento, s que existe visin. Basta con presentar estmulos
luminosos de corta duracin durante el movimiento que son percibidos sin problemas por parte del
observador (incluso es posible percibir estmulos de alto contraste y baja frecuencia espacial). La no
percepcin de borrosidad se debe a un doble fenmeno: por un lado, la sensibilidad del sistema visual
disminuye durante el movimiento (en algunos casos totalmente, aprovechando el movimiento para
realizar parpadeos), siendo imposible detectar estmulos de alta frecuencia espacial, por ejemplo (hay
que recordar que un movimiento, desde el punto de vista ptico, se puede modelizar como la
aplicacin de un filtro de pasabaja en el espectro de frecuencias espaciales de la imagen, es decir, slo
se veran las componentes de baja frecuencia espacial, provocando el desenfoque de la imagen). Por
otro lado, el cerebro completa de forma automtica la secuencia visual para que no exista la
percepcin de emborronamiento de la imagen, usando lo que se podra denominar la ltima imagen
tomada por el sistema visual antes del sacdico. Esta caracterstica puede comprobarse de forma muy
sencilla situndose frente a un espejo a una distancia de unos 30-40 cm y fijando de forma alternada la
visin entre el ojo izquierdo y el derecho. Si bien el individuo es plenamente consciente de la
existencia del movimiento, es imposible verlo en el reflejo especular, ya que la secuencia que el
cerebro compone y nos muestra elimina el instante del sacdico, donde la imagen se pierde. La
sensacin que se produce en esta secuencia, adems, es de absoluta normalidad, por lo que muchos
especialistas en percepcin prefieren denominar a la supresin sacdica como enmascaramiento
sacdico, para indicar la importancia que tiene el procesado cognitivo a la hora de, en cierta medida,
hacer desaparecer el rastro perceptual del movimiento sacdico.
Los sacdicos son, adems, los movimientos fundamentales del proceso de lectura, por esta razn son
los movimientos ms estudiados no slo en optometra y oftalmologa, sino tambin en psicologa.
Las persecuciones son movimientos de seguimiento de un objeto que pueden llegar a altas velocidades
angulares, superiores a los optocinticos, ya que pueden alcanzar incluso los 100/s. Estos
movimientos se producen, generalmente, en dos etapas: en una primera, con un tiempo de reaccin
tpico de 100 ms, el sistema realiza un movimiento genrico, sin que se haya reconocido de forma
consciente el punto de fijacin a seguir. En la segunda, unos 100 ms posterior, se inicia la persecucin
propiamente dicha una vez reconocido el objetivo a seguir, que se mantiene hasta la finalizacin del
movimiento del objeto. Estos movimientos pueden ser descritos como movimientos suaves de
desplazamiento de la mirada, a diferencia de los sacdicos, y se suelen realizar de forma binocular
coordinada.
L a s versiones y las vergencias son los movimientos binoculares ms conocidos que permiten
desplazar la mirada de forma coordinada entre los dos ojos.
Las versiones son movimientos binoculares coordinados en los que no cambia el ngulo entre los dos
ejes visuales (fig. 4-10). Estos movimientos se producen de forma rpida, mediante sacdicos
producidos simultneamente en los dos ojos que son controlados por la ley de igual inervacin de
Hering.
 Figura 4-10 Esquema de las versiones, sin cambio en el ngulo entre los ejes visuales.

Se suelen clasificar de forma similar a las ducciones (fig. 4-11):

Figura 4-11 Tipos de versiones binoculares.

Supraversin: cuando los dos ojos se mueven de forma simultnea hacia arriba (se producen dos
supraducciones).
Infraversin: cuando los dos ojos se mueven de forma simultnea hacia abajo (se producen dos
infraducciones).
Dextroversin: cuando los dos ojos se mueven hacia la derecha (se produce, por tanto, una
abduccin en el ojo derecho y una adduccin en el ojo izquierdo).
Levoversin: cuando los dos ojos se mueven hacia la izquierda (se produce, por tanto, una
adduccin en el ojo derecho y una abduccin en el ojo izquierdo).
Al igual que en las ducciones, las versiones pueden nombrarse de forma compuesta: una versin en la
direccin vertical y hacia la derecha sera una supradextroversin.
Las vergencias, por su parte, son los movimientos binoculares en los que existe un cambio en el
ngulo que forman los ejes visuales. Estos movimientos estn relacionados con los mecanismos
acomodativos y fusionales, as como con los mecanismos estereoscpicos de deteccin de profundidad
por disparidad binocular, por lo que se consideran los movimientos ms importantes del sistema
visual, fundamentales para una correcta funcin visual, razn por la que su atencin desde la prctica
optomtrica debe ser crtica. Se clasifican en tres tipos (fig. 4-12):

Figura 4-12 Tipos de vergencias: (a) convergencia, (b) divergencia.

Convergencia: cuando el ngulo entre los ejes visuales aumenta (se produce mediante una
adduccin en el ojo izquierdo y otra en el derecho).
Divergencia: cuando el ngulo entre los ejes visuales disminuye (se produce mediante una
abduccin en el ojo izquierdo y otra en el derecho).
Ciclovergencias: son vergencias que compensan las rotaciones e inclinaciones de la cabeza.
El desplazamiento de la mirada entre dos puntos se realiza, generalmente, mediante la combinacin de
los dos movimientos, versiones y vergencias, sin orden preferente e incluso de forma escalonada (fig.
4-13).
 Figura 4-13 Combinacin de vergencias y versiones.

Los problemas derivados de las vergencias son, como se ha indicado, de gran importancia en la
prctica clnica, ya que se relacionan con no pocas anomalas de la visin binocular y con una amplia
gama de sintomatologas y problemticas visuales.
La ntima correspondencia entre convergencia y acomodacin se estudia a partir de la denominada
zona de visin binocular ntida y haplpica (ZVBNH). Esta zona se basa en el supuesto de que,
alrededor de un punto de fijacin dado, existe una zona donde se produce un intervalo de tolerancia
tanto para los mecanismos fusionales ligados con la convergencia (aquellos que favorecen la
coincidencia en puntos correspondientes de las imgenes a fusionar), como para los acomodativos.
Estos intervalos, para un punto de fijacin dado, se denominan amplitud relativa de convergencia
(intervalo de tolerancia en la convergencia para un valor de acomodacin dado) y amplitud relativa de
acomodacin (intervalo de tolerancia en la acomodacin para un valor de convergencia dado). Si se
determinan para diferentes puntos de fijacin y se representan sus valores en una grfica donde los
valores de convergencia se colo-quen en el eje de abcisas y los de acomodacin en el de ordenadas, se
construye la zona de visin binocular ntida y haplpica, que en teora se debe situar alrededor de la
bisectriz del primer cuadrante, conocida como lnea de demanda o de Donders, ya que indica la
relacin terica entre convergencia y acomodacin(3) (fig. 4.14).
3 Es fcil comprobar que la relacin entre convergencia y acomodacin, calculada a travs del cociente C/A, debe ser
aproximadamente la unidad (siempre que se exprese la convergencia en ngulos mtricos y la acomodacin en dioptras). Basta para
ello con tener en cuenta que la distancia al punto de fijacin medido desde el vrtice corneal (utilizada para medir la acomodacin) y
la distancia al centro de la lnea que une los centros de rotacin de los ojos o lnea base (utilizada para medir la convergencia en
unidades de ngulo mtrico) son aproximadamente iguales si el punto de fijacin est suficientemente alejado. En el caso de expresar
la convergencia en dioptras prismticas, la relacin entre convergencia y acomodacin quedara C/A = DIP (donde DIP = distancia
interpupilar expresada en cm), recordando que las unidades de ngulo mtrico (a.m.) y las dioptras prismticas () se relacionan a
travs de la DIP expresada en cm.
Figura 4-14 Zona de visin binocular ntida y haplpica. QP = amplitud relativa acomodacin, RS = amplitud relativa
convergencia.

Esta zona es una poderosa herramienta de anlisis de las anomalas de la convergencia y la

acomodacin en la prctica clnica.
Movimientos de fijacin
Los movimientos de fijacin o micromovimientos son movimientos que evitan el fenmeno del fading
ocular descrito por Kelly, aunque recientes investigaciones los relacionan tanto con los mecanismos
acomodativos como con los mecanismos de control de los movimientos voluntarios, por lo que no es
descartable que tengan funciones adicionales todava no descubiertas. Son movimientos que, por su
altsima velocidad y frecuencia, no fueron descubiertos hasta bien entrado el siglo XX, con los
avances en los medios de registro videogrfico y de medida de los movimientos oculares. Son de
naturaleza involuntaria.
Se conocen tres tipos de micromovimientos:
Trmores: Son temblores de los ojos, de muy pequea amplitud, entre 17 y 1', y de altsima
frecuencia, entre 30 y 75 ciclos/s.
Fluctuaciones: Son de mayor amplitud (5') y frecuencia ms baja (unos 5 ciclos/s).
Microsacdicos: Son los micromovimientos de mayor amplitud, entre los 5 y 10' de arco, con una
velocidad media de 10/s.
Fusin Binocular
Qu es la fusin binocular? A priori, es relativamente fcil de definir: se denomina fusin binocular a
la serie de procesos que permiten que la percepcin visual que tengamos a partir de las dos imgenes
retinianas sea nica, lo que se conoce como visin haplpica (en oposicin a la diplopa o visin
doble). El ser humano no es consciente de este proceso: la unicidad de la percepcin visual es asumida
de forma natural y no existe conciencia de que esta percepcin sea el resultado de la unin de dos
imgenes diferenciadas. Sin embargo, es fcil hacer pequeas experiencias que demuestran hasta qu
punto este proceso es complejo. Por ejemplo, cuando miramos al frente sin mover ni la cabeza ni los
ojos y acercamos de forma simultnea los brazos hacia el centro, hay un momento donde ambos
brazos aparecen en el campo visual binocular, dentro de la escena haplpica percibida. Pero si se
cierran alternadamente el ojo izquierdo y el ojo derecho, se comprobar que la imagen del brazo
izquierdo slo es percibida con el ojo izquierdo y la del brazo derecho slo con el derecho, un hecho
que pasa completamente inadvertido en la imagen percibida de forma binocular, es decir, el
observador es incapaz de identificar si una imagen se est viendo con el ojo derecho o con el
izquierdo. Otro sencillo ejemplo es comprobar, de nuevo cerrando alternativamente los ojos, que las
imgenes de cualquier objeto visto en fijacin son ligeramente distintas, debido a la propia diferencia
de paralaje por la posicin separada de los dos ojos.
Ahora bien, pese a estas diferencias, el cerebro es capaz no slo de proporcionar una imagen del
entorno nica, sino que adems las compara en tiempo real para computar las pequeas diferencias y
obtener de ellas la informacin de profundidad que conocemos como estereopsis.
Cmo realiza el cerebro esta tarea? En primer lugar, es evidente que deben existir mecanismos
fisiolgicos que permitan de alguna manera la correlacin de las dos imgenes de forma automtica.
Por otra parte, tambin deben existir mecanismos tanto fisiolgicos como cognitivos que comparen
las diferencias entre las dos imgenes retinianas.
Correspondencia retiniana
Dado un punto de fijacin en el espacio, ya se ha dicho que la imagen tanto del punto como del
entorno se ve de forma nica, haplpica. Para llegar a esta percepcin, el sistema visual utiliza un
ingenioso sistema en el que cada retina est mapeada y existe una correspondencia directa entre los
puntos de ambas retinas. Se definen as los puntos correspondientes como los puntos en las dos retinas
que dan lugar a una percepcin visual comn. Es decir, slo cuando dos puntos determinados de cada
una de las retinas sean estimulados, tendremos una percepcin nica, que estar relacionada adems
con una direccin nica del espacio.
Como es fcil de comprobar, la visin nica se extiende mucho ms all del punto de fijacin: si
mantenemos la fijacin en un punto de espacio, cualquier objeto suficientemente por delante o por
detrs de l se ver de forma doble. Sin embargo, aun manteniendo la fijacin, es posible comprobar
cmo existen puntos en los laterales de ste que se siguen viendo de forma haplpica. Se define
entonces el horptero (del griego horos y opter, horizonte del observador) como el lugar
geomtrico de los puntos del espacio que caen en puntos correspondientes, en los que se tiene visin
haplpica.
El horptero, estudiado inicialmente por el monje jesuita F. Aguilonius en 1613, es una curva
tridimensional que ocupa todo el espacio alrededor del punto de fijacin9, lo que dificulta de forma
importante su estudio, por lo que se suele simplificar su anlisis estudiando slo sus componentes
horizontales y verticales, definidas como el horptero longitudinal u horizontal (interseccin del plano
de fijacin(4) y el horptero espacial) y el horptero vertical (interseccin del plano medio con el
horptero espacial), tal y como se pueden ver en la figura 4-15.
4 El plano de fijacin se define como el plano que contiene los centros de rotacin de los dos ojos y el punto de fijacin.

Figura 4-15 Horptero espacial, longitudinal y vertical.

Es fcil deducir cmo deberan ser tericamente estas curvas. Si se asume una perfecta simetra de los
globos oculares y del mapeo retiniano de puntos correspondientes, una simple proyeccin geomtrica
permite calcular que el horptero longitudinal terico sera una circunferencia que pasa por el punto
de fijacin y donde todos sus puntos subtenderan el mismo ngulo de convergencia, es decir, la
circunferencia de igual convergencia o de disparidad binocular(5) nula (conocida como circunferencia
de Vieth-Mller). En el caso del horptero vertical terico, la distribucin simtrica de puntos
correspondientes hace todava ms sencillo el clculo: sera una lnea vertical, perpendicular al plano
de fijacin, que pasa por el punto de fijacin.
5 Dados dos puntos del espacio, P y Q, que subtienden ngulos de convergencia y , respectivamente, se define la disparidad
1 2
binocular () como la diferencia entre estos dos ngulos, es decir: = 1 2 .

Sin embargo, la realidad es muy distinta: la asimetra facial y ocular hace que la correspondencia
retiniana no sea estrictamente simtrica, por lo que existirn diferencias entre el horptero real y el
terico. En el caso del horptero longitudinal, la curva pasa a ser una cnica, que puede llegar a tener
importantes desviaciones respecto a la circunferencia de Vieth-Mller. Estas diferencias se conocen
como desviacin de Hering-Hillebrand. En el horptero vertical las diferencias ocasionan que la lnea
deje de ser perpendicular al plano de fijacin, inclinndose un cierto ngulo denominado inclinacin
de Helmholtz (fig. 4-16).

Figura 4-16 Comparacin entre el horptero longitudinal terico y real y el horptero vertical terico y real.

Estas desviaciones pueden ser, adems, causadas por diferentes tipos de anomalas binoculares y
patologas, convirtiendo al horptero emprico en una eficaz y muy sensible herramienta de
diagnstico cualitativo(6). Por ejemplo, las aniseiconias o diferencias en el tamao de la imagen
retiniana ocasionan que el horptero gire respecto al punto de fijacin, mientras que las heteroforias
cambian la convexidad o concavidad de la curva (fig. 4-17).
(6)Ogle10 realiz una completa propuesta de anlisis cuantitativo del horptero longitudinal, con el fin de poder utilizar esta curva
como herramienta efectiva de diagnstico. Sin embargo, su uso no se ha generalizado.
 Figura 4-17 Ejemplo de horptero afectado por una aniseiconia (a) y por una endoforia (b).

Dado que la determinacin correcta del horptero, con la descripcin de los umbrales de diplopa, es
extremadamente compleja y requiere de entrenamiento del observador, generalmente se utilizan otros
mtodos indirectos para la medida de esta curva, siendo la ms usada y cmoda para el observador la
determinacin del plano frontoparalelo aparente. Esta tcnica se basa en un criterio sencillo: si
mientras se mantiene la fijacin en un punto se alinean una serie de varillas de forma que aparenten
formar un plano paralelo al observador, la curva que se obtiene coincide con el horptero. Shipley y
Rawlings11 demostraron que la curva as obtenida no es estrictamente el horptero, sino la geodsica
del espacio visual (que se puede definir de forma aproximada como la menor distancia entre dos
puntos en un espacio). Sin embargo, las mayores diferencias aparecen a partir de grandes distancias de
observacin, por lo que esta metodologa de medida se sigue utilizando, con la precaucin de no usar
nunca distancias de observacin superiores a los 2-3 m.
Por la propia definicin del horptero, parece lgico deducir que, dado un punto de fijacin, cualquier
punto situado fuera del horptero se ver necesariamente en diplopa. Sin embargo, es relativamente
fcil comprobar que esta condicin no es estricta en la realidad: basta con analizar los datos del
horptero longitudinal para comprobar que, en su determinacin, cada punto del horptero emprico
tiene una holgada desviacin estndar que va aumentando del centro a la periferia. Es decir, que no
son slo los puntos incluidos en la curva del horptero los que se ven de forma haplpica: alrededor
suyo hay una zona espacial, relativamente amplia y que va creciendo hacia la periferia, donde tambin
se tiene visin nica(7).
(7)Aunque la definicin pueda ser similar a la de la zona de visin binocular ntida y haplpica, se deben diferenciar claramente, ya
que sta se calcula para diferentes puntos de fijacin teniendo en cuenta la combinacin entre convergencia y acomodacin, mientras
que la zona alrededor del horptero es para un nico punto de fijacin y considerando slo la condicin de haplopia.

La explicacin de este intervalo de tolerancia es sencilla si se atiende a la posibilidad de que la

correspondencia retiniana no se produzca punto a punto, sino de una forma mucho ms laxa, punto a
rea. Es decir, dado un punto P, que produce una imagen en un punto P' d en la retina del ojo derecho,
se producira visin nica si la imagen de P en el ojo izquierdo, P' i, cae tanto en el punto
correspondiente como en un rea alrededor de ste, conocida como rea de Panum. La existencia de
estas reas supone, de nuevo, una expresin de la increble plasticidad del sistema visual.
Dada la relacin establecida entre la zona de visin haplpica y las reas de Panum, es relativamente
fcil deducir su tamao de forma terica, sin ms que proyectar estas zonas de tolerancia alrededor del
horptero (conocidas como espacio de Panum) sobre la retina (fig. 4-18). Aunque el tamao de las
reas de Panum es muy dependiente del mtodos de medida, se puede afirmar que son de forma
elptica, de tamao creciente hacia la periferia, cuyas dimensiones (definidas por el producto entre los
dos semiejes de la elipse) oscila entre los 9,0 7,5 min de arco a los 26 7 min de arco.

Figura 4-18 rea de Panum y espacio de Panum.

Precisamente debido a la existencia del rea de Panum se produce un curioso fenmeno de ahorro
energtico: dado que no es estrictamente necesario que las imgenes de un punto de fijacin caigan en
puntos correspondientes, tampoco es necesario que los ejes visuales se crucen sobre el mismo. Es
decir, es tolerable que exista una pequea diferencia de alineacin de los ejes visuales, pero que no
impide la fusin. Esta diferencia se conoce como disparidad de fijacin (que no se debe confundir con
la disparidad binocular) y es una caracterstica fisiolgica debida a las reas de Panum, que se traduce
con sencillez en un mecanismo de ahorro energtico: aunque la disparidad de fijacin sea de apenas
unos minutos de arco, las decenas de miles de fijaciones que se realizan durante el da dan lugar a que,
al final, el ojo haya economizado varias vueltas completas. Los valores habituales de disparidad de
fijacin son de apenas unos minutos de arco; valores anormalmente altos deben ser tenidos en cuenta
como un posible sntoma de causas patolgicas.
En general, el sistema de medida de la disparidad de fijacin se basar en la alineacin de dos lneas
verticales presentadas de forma disociada (es decir, cada una de las lneas se ver exclusivamente con
uno de los ojos). La diferencia de alineacin real cuando el individuo las perciba como alineadas
permite calcular, a travs de la distancia de observacin, el ngulo de disparidad de fijacin. Esta
correcta metodologa, base de los disparmetros, es esencialmente distinta de unos test utilizados muy
habitualmente, las unidades de Mallet, cuyo uso puede inducir a error, ya que este sistema realmente
lo que compensa es la desalineacin mediante prismas, determinando un concepto ligado pero distinto
a la disparidad de fijacin: la foria asociada o cantidad de lentes prismticas necesarias para tener una
disparidad de fijacin percibida nula.
Fusin o rivalidad binocular?
El concepto de correspondencia retiniana permite entender, de forma relativamente simple, cmo se
podra dar un mecanismo de creacin de imagen nica a partir de dos imgenes retinianas. Sin
embargo, la existencia de la correspondencia no puede explicar, por s misma, cmo funciona
realmente la fusin cuando llegan al cerebro dos imgenes que son ligeramente diferentes por
paralaje.
No han sido pocas las teoras que han intentado explicarlo a lo largo de la historia, prcticamente
desde la antigua Grecia, aunque las primeras ideas e hiptesis ya desarrolladas que se pueden rastrear
en la bibliografa evaden precisamente el problema de la no coincidencia de las imgenes retinianas,
destacando tan slo aspectos motores. En ese sentido las primeras teoras que, de forma explcita,
abordan el problema de las diferencias entre un ojo y otro se basan en ideas ingeniosas como la
alternancia sensorial de las imgenes, es decir, la existencia de mecanismos de alto nivel que van
construyendo una pelcula secuencial con las imgenes que llegan de ojo derecho y ojo izquierdo,
que actuaran como fotogramas que se iran alternando entre s para conseguir una secuencia nica que
sera la percepcin visual final. Una teora ingeniosa que, sin embargo, presenta dos problemas. Uno
es puramente fisiolgico: la dificultad de encontrar procesos fisiolgicos lo suficientemente rpidos
como para producir esa alternancia perceptual, habida cuenta de los datos psicofsicos de visin
temporal y de movimientos de los que se dispone. El segundo problema es perceptual: una teora de
alternancia no explicara la existencia de un fenmeno visual crucial que se produce cuando la
diferencia entre las imgenes retinianas es demasiado grande, la rivalidad retiniana.
Si bien existen evidencias fundadas de los procesos fusionales a partir de medida de potenciales
evocados (VEP), donde se demuestra que estmulos coincidentes en forma, posicin y tamao en
ambas retinas producen un potencial evocado que es tanto mayor cuanto mayor sea la coincidencia, es
muy complejo establecer una teora de fusin binocular sin atender a las caractersticas de la rivalidad
binocular, hasta el punto de que en la actualidad las teoras de fusin son realmente teoras y modelos
de rivalidad retiniana.
Rivalidad retiniana
La rivalidad retiniana se produce cuando se presentan imgenes diferentes a los dos ojos. El cerebro
entra en un estado de confusin inestable, en el que las dos imgenes compiten de forma continuada
hasta que determinados procesos producen una interpretacin final, en la que se puede producir una
dominancia perceptual de una imagen sobre otra12. Este fenmeno, bien conocido, se basa en una
restriccin fsica fcilmente comprensible: dos objetos no pueden ocupar el mismo lugar en el
espacio. Una condicin fsica que el sistema visual traduce literalmente al espacio visual percibido:
dado que la representacin del espacio fsico debe ser lo ms fidedigna posible, aquello que ocurre en
la realidad debe ocurrir tambin en el espacio percibido y, por tanto, si las retinas proporcionan
informacin dismil, debe de ser un error.
La primera referencia que se tiene de la rivalidad binocular data del siglo XVI, cuando el estudioso
Gianbattista della Porta anot que, al ver un libro de tal forma que con un ojo viera una pgina y con
el otro viera otra distinta, usando una tercera pgina como separador para conseguir la disociacin,
tras unos momentos de confusin lea nicamente una de las dos pginas, es decir, se haba producido
un fenmeno de supresin de una de las dos imgenes retinianas. Una primera referencia que tendra
que esperar hasta el siglo XIX para encontrar un estudio sistemtico desde una perspectiva cientfica.
En 1838, sir Charles Wheastone publica su famoso estudio On some remarkable, and hitherto
unobserved, phenomena of binocular vision, en el que estudia y analiza la problemtica derivada de la
observacin de estmulos disociados. Desde entonces, la rivalidad binocular ha sido profundamente
estudiada y analizada, pero su complejidad no deja de sorprender a los investigadores, que continan
proponiendo modelos de funcionamiento de los mecanismos de rivalidad que siguen siendo superados
por las experiencias de laboratorio. La experiencia de DuTour de 1860 ejemplifica a la perfeccin esta
situacin: este investigador present de forma disociada estmulos azules y amarillos, esperando que
el proceso de fusin binocular produjera un estmulo de color verde. Para su sorpresa, la imagen
obtenida fluctuaba entre la amarilla, la azul o una mezcla en forma de puzle de amarillo y azul (fig. 4-
19).

Figura 4-19 Experiencia de DuTour: a partir de los dos estmulos de la derecha, presentados en visin disociada, se esperaba
encontrar una imagen fusionada (a), mientras que se obtuvo una imagen combinada en pachtwork, variable en el tiempo a modo
de olas (b).

Para entender la naturaleza de esta complejidad, basta con hacer una pregunta sencilla que resulta ser
de muy difcil respuesta: qu rivaliza durante la rivalidad binocular? A priori, se puede establecer
que slo puede haber dos tipos de rivalidad: por un lado, la rivalidad interestmulo, disparada por las
diferencias entre los estmulos que llegan a la retina. Por otro, la rivalidad fisiolgica, es decir, una
rivalidad marcada por diferentes caractersticas de los mecanismos fisiolgicos que subyacen tras el
proceso perceptual.
En el primer caso, las evidencias son muchas: en la bibliografa se pueden encontrar centenares de
experiencias que evidencian la rivalidad interestmulo, basadas en diferencias de tamao, color,
luminancia, forma, frecuencia espacial, frecuencia temporal, velocidad, etc. Estas diferencias pueden
ser muy pequeas (p. ej., pequeas diferencias de contraste entre las imgenes de los dos ojos) o muy
grandes (y presentar, por ejemplo, una red de frecuencia espacial y orientacin determinada en un ojo
y en el otro la misma frecuencia pero de orientacin perpendicular). Adems, estas diferencias se
producen en un amplio rango de condiciones de presentacin del estmulo, pero parecen ser
especialmente sensibles al tamao del mismo: cuanto mayor es el tamao de los estmulos en
rivalidad, ms probabilidad hay de que se produzca un fenmeno de rivalidad parcial, en el que se
percibe una imagen nica compuesta por trozos de las dos imgenes en competencia a modo de
patchwork que, adems, es inestable en el tiempo (fig. 4-20). Esta caracterstica indicara la
posibilidad de que estos fenmenos de rivalidad se produjeran entre diferentes zonas retinianas, de
forma local y no global. Existe, sin embargo, una limitacin: los procesos de rivalidad se producen a
partir de un cierto tiempo umbral de presentacin, cercano a los 100 ms. Por debajo de este tiempo de
presentacin de los estmulos, se produce un solapamiento, una fusin de los estmulos disociados.
La existencia de este tiempo mnimo de procesado podra indicar que hay involucrados procesos
cognitivos de alto nivel en los fenmenos de rivalidad.

Figura 4-20 Variacin de la rivalidad con el tamao del estmulo.

(Tomada de Blake R. A primer on binocular rivalry, including current controversies. Brain and Bind 2001;2:5-38.)

Este hecho tiene, adems, demostraciones experimentales: es bien conocida la existencia de imgenes
multiestables (fig. 4-21) que derivan en procesos de rivalidad cognitiva (estas imgenes pueden ser
observadas perfectamente en visin monocular), pero tambin se producen en fenmenos de rivalidad
binocular. Especialmente demostrativa de este hecho puede ser la experiencia de LoSciuto y Hartley
de 1963, en la que los estmulos que se presentaban en visin disociada eran una estrella de David y
una cruz. Los resultados, sorprendentemente, venan sesgados por la orientacin religiosa de los
observadores: los cristianos vean preferentemente la cruz, mientras que aquellos que profesaban la
religin juda vean la estrella de David. Este resultado implica necesariamente que los procesos
cognitivos de muy alto nivel forman parte del mecanismo de rivalidad binocular.

Figura 4-21 Ejemplos clsicos de imgenes multiestables.

Sin embargo, todas estas caractersticas de rivalidad interestmulo no dejan ninguna evidencia sobre si
existe, adems, algn tipo de rivalidad fisiolgica. Una duda que Blake et al intentaron resolver en
1979 con una experiencia tan sencilla como reveladora13: presentaron dos estmulos disociados (dos
redes de la misma frecuencia espacial colocadas de forma perpendicular), de forma que el observador
deba pulsar un botn cuando uno de los dos estmulos fuera dominante, es decir, cuando se hubiera
producido una resolucin de la rivalidad con una supresin. En ese momento, los estmulos cambiaban
de orientacin y el observador deba indicar qu es lo que haba visto. Si analizamos la respuesta,
podemos observar cmo esta pequea experiencia permite resolver la dualidad rivalidad fisiolgica
versus rivalidad entre estmulos. Supongamos que el ojo derecho ve el estmulo vertical y el izquierdo
el horizontal y que, tras un cierto tiempo, el observador slo ve el estmulo vertical. Si la rivalidad
fuese entre estmulos, lo que habra decantado el proceso de rivalidad son las caractersticas propias
del estmulo, por ejemplo la orientacin vertical. Si al pulsar el botn cambia la orientacin, el ojo
derecho pasar a ver la horizontal y el izquierdo la vertical, pero el resultado final ser,
obligatoriamente, que el sistema visual sigue percibiendo un estmulo vertical, ya que ha sido el tipo
de estmulo el que ha resuelto la rivalidad. Sin embargo, si al cambiar la orientacin cambia la
orientacin del estmulo que se ve, lo que estara indicando la experiencia es que la rivalidad que se
haba producido era independiente de las caractersticas del estmulo y eran las propiedades visuales
del ojo derecho las que especficamente haban resuelto la rivalidad. Los resultados de Blake et al
fueron terminantes: mostraban que la rivalidad se produca entre regiones retinianas,
independientemente de las caractersticas de los estmulos. Unos resultados que fueron confirmados
posteriormente por distintos grupos de investigacin, pero que seguan sin explicar los clsicos
obtenidos por Breese o Creed a principios del siglo XX, que encontraban que entre estmulos de
distinto color era precisamente el cromatismo el elemento que disparaba la resolucin de la rivalidad.
Sin embargo, parece que los mecanismos de rivalidad son todava ms complejos si cabe, como
demuestra la experiencia de Kovcs et al. 14. En su trabajo, comprobaron de forma rutinaria la
existencia de rivalidad entre estmulos muy diferenciados un texto y el rostro de un mono (fig. 4-22
a). Los observadores tenan la tpica fluctuacin entre las dos imgenes, incluida la visin nica en
patchwork en la que se mezclaban componentes de ambas imgenes, pero que poda resolverse con
entrenamiento, de modo que era posible ver de forma dominante o el texto o el rostro de un mono.
Estos resultados confirmaban experiencias anteriores y evidenciaban la necesidad de incluir factores
cognitivos dentro de los procesos de dominancia. Sin embargo, en su experiencia estos investigadores
dieron un paso ms all presentando al observador dos estmulos incongruentes formados por
solapamiento de los anteriores (fig. 4-22b), es decir, dos imgenes que, a modo de puzle, presentaban
de nuevo la imagen del texto y el rostro de un mono, pero de forma incompleta en cada ojo. Para su
sorpresa, con cierto entrenamiento se reproducan los resultados obtenidos en la primera de las
experiencias. Sin embargo, las diferencias son evidentes: mientras que en el primer caso cada uno de
los ojos tena la informacin completa de una imagen, en la segunda experiencia, para que el
observador viera una imagen completa necesitaba obligatoriamente completarla con informacin de
los dos ojos. Es decir, se haba producido un fenmeno de dominancia tras rivalidad en el que,
obligatoriamente, se haba originado un proceso de agrupacin interocular de la informacin.

Figura 4-22 Estmulos presentados en la experiencia de Kovcs.

(Kovcs et al. When the brain changes its mind, interocular grouping during binocular rivalry. Proc Nat. Acad Sci USA 1996;93:15508-11.)

Todos estos resultados llevan a suponer que la rivalidad binocular es un proceso global multietapa
previo a lo que se conoce como fusin binocular. Es decir, la fusin no sera ms que el resultado de la
resolucin de unos procesos de rivalidad que pueden realizarse en mltiples etapas. En la actualidad,
se acepta que estas etapas pueden resumirse en dos fundamentales: una primera temprana y
fisiolgica, en la que se producen fenmenos de competencia interocular. Esta primera etapa tendra
evidencias neurofisiolgicas, que demuestran que existen mecanismos de competencia en diferentes
etapas del proceso visual, desde la retina al ncleo geniculado lateral y el crtex visual. Sin embargo,
estas mismas evidencias indican que el porcentaje de neuronas que se activan en rivalidad es muy
pequeo (un 9% en V1/V2, un 18% en V4 y un 12% en MT), lo que apoyara que existen procesos de
alto nivel que conforman una segunda etapa de rivalidad perceptual, entre estmulos, que requieren de
la participacin de informacin previa y de procesos de anlisis y evaluacin cognitiva. Recientes
trabajos realizados mediante tcnicas de resonancia magntica funcional (RMf) permitiran ser ms
precisos en esta diferenciacin multietapa: en estos trabajos (que, en cualquier caso, deben ser
analizados con las precauciones debidas ante las dudas que se plantean sobre las tcnicas RMf) se
comprueba cmo la rivalidad se da antes de la llegada de la informacin al crtex visual, es decir, ya
se han producido procesos de rivalidad interocular. Este resultado implicara que los procesos
cognitivos que se observan podran estar introducidos en forma de interacciones entre neuronas que
reciben la informacin monocular y las que reciben la informacin binocular.
A partir de estas experiencias y modelos, se podra suponer que la imagen haplpica, la representacin
visual nica que se obtiene tras la fusin binocular, es un complejo puzle formado por informacin
proveniente de cada uno de los ojos que ha pasado por procesos de rivalidad fisiolgicos (que pueden
ser locales o globales) y procesos de rivalidad cognitiva. Un puzle que, adems, es variable y mutable
en el tiempo, aadiendo complejidad a un proceso que se realiza en tiempo real, de forma
automatizada y sin intervencin voluntaria del observador, demostrando que la aparente sencillez del
proceso esconde una de las estructuras ms complejas de la naturaleza.
Dominancia ocular o prevalencia ocular?
El concepto de dominancia ocular es frecuentemente utilizado en la prctica clnica y se define,
generalmente, como una preferencia por el uso de uno de los ojos frente al otro para una determinada
tarea. Es lgico suponer que la dominancia as entendida es un corolario de los procesos de rivalidad
retiniana previos. Por lo tanto, debe evitarse hacer una globalizacin del concepto de dominancia: sta
depender tanto de factores fisiolgicos como cognitivos, y estar relacionada con la tarea que se est
realizando. Es ms, en los trabajos donde se lleva a cabo una estadstica correcta de dominancia
ocular, a travs de diferentes metodologas, se observa que los resultados obedecen a criterios
estadsticos, por lo que es ms correcto utilizar la terminologa de prevalencia ocular frente a la
tradicional de dominancia que puede inducir a errores(8).
(8)Aunque tradicionalmente se ha identificado la dominancia ocular con la dominancia lateral, son muchos los trabajos en la
bibliografa que demuestran que no existe tal relacin ms all de la pura coincidencia estadstica en condiciones normales.

Por consiguiente, aunque se pueden definir tantas prevalencias oculares como tareas se realicen, se
suelen resumir todos los tipos posibles en tres grandes grupos15:
1. Prevalencia sensorial.
2. Prevalencia oculomotora.
3. Prevalencia direccional.
La prevalencia sensorial se refiere a los procesos de prevalencia derivados de una rivalidad binocular,
cuando existen diferencias de color, luminancia, contraste, frecuencia, etc. La prevalencia
oculomotora se define a partir del seguimiento de la fijacin, denominando como prevalente al ojo
que no pierde la fijacin cuando se acerca un objeto. Por ltimo, la prevalencia direccional se define a
partir del ojo que define la direccin visual binocular.
Aunque generalmente se ha supuesto que los diferentes tipos de prevalencias estaban relacionados, los
trabajos ms exhaustivos demuestran que estas prevalencias no tienen relacin entre s y que pueden
variar con parmetros como la distancia, el tiempo, la edad o incluso el entrenamiento. Es decir, es
posible que la prevalencia sensorial de un individuo sea de ojo derecho en visin de lejos, mientras
que en visin de cerca sea de ojo izquierdo, mientras que sus prevalencias direccionales y
oculomotoras son de ojo izquierdo.

En este sentido, Seijas et al. 16 encontraron al comparar diferentes metodologas clnicas de

determinacin de la dominancia ocular que se poda llegar a incertidumbres de hasta el 92% en
algunos casos. Ms clarificador si cabe es la comparacin entre los resultados de las distintas
metodologas: tan slo un 27% de los individuos jvenes evaluados coincidan en los resultados de
dominancia entre los test de Dolman, de Haidinger o de la lente positiva(9), que bajaba al 12% entre
los individuos prsbitas.
(9)El test de Dolman es un test de prevalencia direccional, que evala cul es el ojo que alinea un punto en el espacio a travs de una
cartulina perforada. El test de Haidinger se realiza mediante un sinoptforo que permite proyectar dos test en rotacin, resolvindose
la dominancia por la rotacin que observa el ojo. Por ltimo, el test de la lente de +1D se basa en colocar una lente de +1D delante de
los ojos de forma alternada y comprobar en qu caso la visin binocular se ve menos afectada.

Estos resultados sugieren que las actuales pruebas clnicas de dominancia ocular deben ser revisadas,
con el fin de encontrar mecanismos ms correctos de determinacin de la prevalencia ocular.
Bibliografa
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Dominance Diagnosis and its Influence in Monovision, Am J Ophthalmol (2007) 209216.
Autoevaluacin
1. Cul de los siguientes msculos es antagonista contralateral del recto inferior derecho en la
infraversin?
Cul de los siguientes msculos es antagonista contralateral del recto inferior derecho en la
infraversin?
a. El recto superior izquierdo.
b. El oblicuo superior izquierdo.
c. El recto interno izquierdo.
d. El recto inferior derecho.
e. El recto superior derecho.
Correcta: a. En un movimiento binocular hacia abajo, el recto superior del ojo izquierdo es el que
realiza un movimiento hacia arriba, por lo que debe relajarse cuan-do acta el recto inferior derecho
en la infraversin.
2. Las unidades de Mallet realmente determinan:
a. La foria asociada.
b. La disparidad de fijacin.
c. Un valor aproximado de la disparidad de fijacin.
d. La relacin entre la foria asociada y la disparidad de fijacin.
e. La disparidad binocular.
Correcta: a. Las unidades de Mallet no determinan la disparidad de fijacin, slo el valor de prisma
para anularla, es decir, la foria asociada.
3. Cuando se determina el horptero y se observa un giro de ste respecto del crculo de Vieth-
Muller, generalmente estamos en presencia de:
a. Una disparidad de fijacin.
b. Una correspondencia anmala.
c. Una aniseiconia causada por anisometropa.
d. Una posible aniseiconia.
e. Una aniseiconia horizontal.
Correcta: d. Los giros del horptero implican un cambio de la percepcin espacial, tpico de la
aniseiconia.
4. El campo visual binocular es generalmente:
a. Menor que el campo de fijacin binocular.
b. Igual que el campo de fijacin binocular.
c. Igual que el campo de fijacin binocular slo en el eje horizontal.
d. Mayor que el campo de fijacin binocular.
e. Mayor que el campo de fijacin monocular.
Correcta: d. Dado que el campo visual es la simple interseccin de campos monoculares, es mayor
que el de fijacin, que implica el movimiento e interseccin de los ejes visuales en un punto.
5. Se produce falsa torsin en una supralevoduccin?
a. S, ya que se produce en cualquier movimiento que lleve a una posicin secundaria.
b. S, ya que se produce en cualquier movimiento que lleve a una posicin terciaria.
c. S, ya que se produce en cualquier movimiento que lleve a una posicin primaria.
d. No, ya que una supralevoduccin es un movimiento secundario.
e. No, ya que una supralevoduccin es un movimiento primario.
Correcta: b. La falsa torsin slo se produce en aquellos movimientos que llevan a una posicin
terciaria, nunca en los movimientos secundarios.
6. El oblicuo superior del ojo derecho tiene acciones:
a. Abductora, elevadora y extorsionadora.
b. Depresora, abductora y extorsionadora.
c. Depresora, adductora e intorsionadora.
d. Depresora, adductora e intorsionadora.
e. Depresora, abductora e intorsionadora.
Correcta: e.
7. El oblicuo superior del ojo izquierdo tiene acciones:
a. Abductora, elevadora y extorsionadora.
b. Depresora, abductora y extorsionadora.
c. Depresora, adductora e intorsionadora.
d. Depresora, abductora e intorsionadora.
e. Depresora, adductora e intorsionadora.
Correcta: d.
8. Las acciones de los msculos son iguales en el ojo izquierdo y derecho?
a. S, slo estn reflejadas.
b. No, son al contrario.
c. Depende de los msculos.
d. No, las torsiones cambian de sentido.
e. Depende del esquema que se utilice.
Correcta: a. S, las acciones son las mismas, aunque aparezcan reflejadas debido a la propia
simetra facial.
9. Cul de los siguientes msculos es antagonista homolateral del recto superior derecho en la
supraversin?
a. El recto inferior izquierdo.
b. El oblicuo inferior izquierdo.
c. El oblicuo superior derecho.
d. El recto interno derecho.
e. El oblicuo inferior derecho.
Correcta: c. Los antagonistas homolaterales son aquellos que se deben relajar cuando acta un
msculo determinado. En este caso, el nico de esos msculos que se movera en direccin
contraria al movimiento sera el oblicuo superior derecho.
10. Los movimientos para el desplazamiento de la mirada son:
a. Los vestibulares y optocinticos.
b. Las vergencias.
c. Sacdicos, persecuciones, versiones y vergencias.
d. Microsacdicos, trmores y fluctuaciones.
e. Ducciones y versiones.
Correcta: c. Segn la clasificacin de Carpenter.
11. Los movimientos vestibulooculares compensan el movimiento de la cabeza gracias:
a. Al sistema parasimptico.
b. Los movimientos de la endolinfa en el sistema vestibular.
c. La tensin muscular.
d. La existencia de los trmores.
e. La disparidad binocular.
Correcta: b. Los movimientos vestibulooculares obtienen informacin del sistema vestibular, que
produce informacin espacial gracias a los movimientos de la endolinfa.
12. Cuando realizamos un desplazamiento de la mirada binocular, generalmente se produce:
a. La combinacin, en cualquier orden, de versiones y vergencias.
b. Siempre se dan primero las vergencias y luego las versiones.
c. La combinacin de un sacdico y una persecucin.
d. Siempre se dan primero las versiones y luego las vergencias.
e. Una foria asociada.
Correcta: a. No existe un protocolo determinado para los movimientos de desplazamiento de la
mirada binoculares. En principio, tan slo el ahorro energtico, por lo que se va de un punto a otro
por el camino ms corto con una combinacin de versiones y vergencia.
13. Puede existir visin ntida fuera de la zona de visin ntida y haplpica?
a. No, nunca.
b. S, pero con diplopa.
c. S, pero slo por la parte superior.
d. S, pero con haplopa.
e. No, slo puede haber zonas de haplopa.
Correcta: b. S, ya que la ZVBNH es de coincidencia de los dos factores, nitidez y haplopa. Fuera
de ella se puede dar slo uno de los dos.
14. El horptero longitudinal se define como:
 a. La interseccin de la superficie del horptero con el plano que contiene el punto de fijacin y
los centros de las pupilas de entrada.
b. La interseccin de la superficie del horptero con el plano que contiene los centros de las
pupilas de entrada.
c. La circunferencia de igual convergencia.
d. La circunferencia de Vieth-Mller.
e. La interseccin de la superficie del horptero con el plano que contiene el punto de fijacin y
la lnea media.
Correcta: a.
15. La diferencia entre el horptero vertical emprico y el terico es:
a. La desviacin de Hering-Hillebrand.
b. La inclinacin de Donders.
c. La desviacin de Listing.
d. Es una inclinacin fija de 5.
e. La inclinacin de Helmholtz.
Correcta: e. La inclinacin de Helmholtz es el ngulo entre el horptero terico vertical y el
horptero emprico vertical, medida siempre en grados.
16. La fusin no se puede llevar a cabo mediante procesos de alternancia fisiolgica porque:
a. Implicara una rivalidad no estable que hara desaparecer las imgenes.
b. Entonces se dara una supresin.
c. No existen procesos fisiolgicos lo suficientemente rpidos.
d. El camino magnocelular no permite procesos de alternancia.
e. S que es posible, tal y como explica la teora de la alternancia.
Correcta: c. En la teora de la alternancia, se plantea la posibilidad de ir alternando la informacin
de cada ojo, pero no existen procesos neurofisiolgicos lo suficientemente rpidos como para que se
produzca esta alternancia.
17. Podemos definir la rivalidad como:
a. La competencia entre las imgenes pticas en ambos ojos.
b. La competencia entre las imgenes percibidas por ambos ojos.
c. Una forma anmala de supresin.
d. Una supresin temporal.
e. Una supresin espacial.
Correcta: b.
18. La relacin existente entre las reas de Panum y el espacio de Panum es que:
 a. Las reas de Panum son la proyeccin en el cerebro del espacio de Panum retiniano.
b. El espacio de Panum es la proyeccin espacial del rea de Panum.
c. El espacio de Panum es la proyeccin sobre el horptero del rea de Panum.
d. El espacio de Panum se puede calcular como la derivada del rea de Panum.
e. Las reas de Panum son binoculares y el espacio de Panum monocular.
Correcta: b. El espacio de Panum se define como la proyeccin en el espacio, a travs de las pupilas
de entrada, de las reas de Panum.
19. La relacin entre dominancia sensorial y oculomotora:
a. Es que siempre coinciden estas dos dominancias.
b. Coinciden con la dominancia ojo-mano.
c. Es que son proporcionales.
d. No existe ninguna relacin entre ellas.
e. Si coinciden, la direccional tambin lo har.
Correcta: d. Aunque existe tendencia a relacionar las dominancias, no se ha podido comprobar que
haya ninguna relacin ms all de la puramente estocstica.
20. La experiencia de Blake y colaboradores:
a. Demuestra que la rivalidad es slo perceptual.
b. Demuestra que la rivalidad es fisiolgica.
c. Demuestra que la rivalidad es entre estmulos.
d. Demuestra que la rivalidad es por agrupamiento interocular.
e. Demuestra que la rivalidad es slo entre estmulos cromticos.
Correcta: b. La experiencia de Blake intentaba dilucidar si la rivalidad es un proceso fisiolgico o
dependiente del estmulo. Sus resultados demuestran que es un proceso fisiolgico.
Captulo 5. Anamnesis y pruebas preliminares
Robert Monts Mic and Teresa Ferrer Blasco
ndice
Introduccin
Partes de la anamnesis
Datos demogrficos
Observacin general
Queja principal
Aspectos de la queja
Tipos de queja
Historia mdica del paciente
Historia ocular del paciente
Historia de la compensacin
ltimo examen visual
Historia de ciruga, enfermedades y traumatismos oculares
Historia mdica y ocular familiar
Medicamentos e hipersensibilidades
Pruebas preliminares
Medida de la distancia interpupilar
Medida con regla milimetrada
Medida con interpupilmetro
Otras formas
Evaluacin de la funcin pupilar
Material necesario y preparacin
Procedimiento
Reflejos fotomotor directo y consensuado
Estudio de la funcin pupilar en respuesta a la visin de cerca
Uso de la rejilla de Amsler
Secuencias de preguntas a realizar
Cartas de Amsler
Organizacin de los procedimientos y examen externo
Organizacin
Examen externo
Bibliografa
Introduccin
Qu es la anamnesis? La palabra anamnesis deriva del griego anamnesis-eosz que significa
reminiscencia y recuerdo. Qu importancia tiene para un examinador el recuerdo que posea el
paciente sobre todo aquello relacionado con la razn de su visita? La respuesta a esta pregunta es toda,
sera ilgico pensar que poca o ninguna, pues es sta la que nos va a trazar la lnea a seguir en el
examen visual. La anamnesis es la parte del examen que debe realizarse en primer lugar dada su
importancia, ya que es la que nos servir de gua en la evaluacin posterior que vayamos a realizar.
Segn Tinsley R. Harrison existen cinco caminos hacia el diagnstico de un paciente: anamnesis,
anamnesis, anamnesis, anamnesis y examen fsico. Dada la dificultad que entraa realizar una correcta
anamnesis, el incremento de su importancia en el examen visual es la filosofa que se ha querido
reflejar en este captulo.
La anamnesis consiste no slo en la aportacin de datos sobre el estado del paciente, datos que sern
fundamentales a la hora de encaminar las pruebas a realizar para la obtencin del diagnstico, sino
que es el primer contacto entre el paciente y el examinador y, por consiguiente, la base para que se
produzca una relacin entre ambos satisfactoria. La piedra angular para la realizacin de una correcta
anamnesis es, por una parte, saber escuchar al paciente y con ello entender exactamente lo que ste
intenta transmitir, y, por otra, realizar preguntas adecuadas para poder obtener detalles cruciales de su
queja. La informacin obtenida asistir al examinador en la priorizacin de determinados
procedimientos necesarios en la determinacin de la probable causa de la queja.
Es lgico pensar que la anamnesis depender del examinador y de su experiencia, un examinador con
notable experiencia intentar comparar los signos y sntomas que refiera el paciente con casos
anteriores que presenten similitud con el actual y rpidamente podr realizar varios posibles
diagnsticos que luego corroborar mediante el examen fsico. De manera contraria, un examinador
con ninguna o escasa experiencia tendr que recabar toda la informacin posible, evitando la omisin
de cualquier detalle, y realizar una mayor variedad de hiptesis sobre el diagnstico del caso que slo
podr contrastar con los resultados que obtenga con posterioridad en el examen fsico. Como se ilustra
en la figura 5-1, en este captulo nicamente vamos a abarcar las dos primeras partes de la secuencia
del examen visual, mejor dicho, evaluaremos tan slo la primera, ya que la segunda parte es la
consecuencia directa del estudio de la primera.

Figura 5-1 Secuencia de las partes ms importantes del examen visual.

La evaluacin de la primera parte, la anamnesis, a priori parece que no es complicada, al contrario,

parece la ms sencilla y para la que menos conocimientos especficos debe poseer un examinador. A
nuestro entender nunca se debe pensar as, sta es la parte ms complicada debido a que como
comentbamos anteriormente el examinador debe componer un boceto del diagnstico del paciente
tomando como punto de partida la gran diversidad de informacin que ste refiere, intentando a su vez
que sea lo ms especfico posible.
Consideramos que existen tres mximas que deben tenerse en cuenta en la anamnesis:
la primera de ellas es que la anamnesis nunca termina,
la segunda es que debe ser completa
 y la ltima es que hay que escuchar cuidadosamente al paciente.
La anamnesis no slo ocupa varios minutos en el examen visual, sino que sta se desplaza a lo largo
del curso del examen. Esto es debido a que el paciente durante el examen fsico y, en concreto, al
realizar determinadas pruebas puede aportar informacin, no slo personal sino tambin familiar, que
antes no recordaba. El realizar una anamnesis completa es de gran vala por varios motivos, el
principal es que provee al examinador de una gran variedad de informacin, no slo de la queja
principal del paciente sino de otros posibles problemas que el paciente sufra sin saberlo o que puedan
aparecer con posterioridad. El segundo motivo es la generacin de un punto de partida para el
consecuente examen visual y, por supuesto, para futuros exmenes que se realicen con motivo del
seguimiento del tratamiento administrado al paciente. La ltima mxima que referimos viene definida
en toda su extensin por las palabras de Sir William Olster quien dijo: Escuche al paciente, le est
contando el diagnstico. Es necesario realizar preguntas lgicas y, a la vez, efectivas en la bsqueda
de la causa de la queja del paciente: por ello el examinador debe pensar de antemano determinadas
preguntas que aporten informacin relacionada con sta y no informacin perifrica y sin relacin.
Obviamente, las preguntas que se realicen deben variar su curso en funcin de las respuestas del
paciente y encaminarse hacia el origen de la queja que presente.
Para seguir las tres anteriores mximas el examinador debe confeccionar una historia clnica donde
recabe informacin general del paciente y que contenga las preguntas bsicas para un adecuado
anlisis del problema o la queja que el paciente refiera. Por ello, a continuacin y con el fin de ilustrar
al lector, vamos a evaluar por separado cada una de las partes en las que dividiremos la anamnesis, lo
cual nos llevar a su mejor entendimiento y estudio para finalizar en un compendio de todas ellas que
dar como resultado lo que denominamos anamnesis en una ficha clnica.
Partes de la anamnesis
Datos demogrficos
En esta parte, debemos incluir:
nombre y apellidos del paciente,
fecha de nacimiento,
sexo,
direccin,
telfono tanto particular como del trabajo
y su profesin.
De los datos anteriores interesa destacar sobre todo algunos por su importancia a la hora de aportar
una mayor informacin sobre el paciente. La edad, por ejemplo, orienta hacia ciertos tipos de
patologa ocular que aparecen con mayor frecuencia en determinados grupos etarios. Podemos
destacar los estrabismos y las grandes ametropas, que se presentan con mayor frecuencia en la
primera infancia; las ametropas de grado medio, en la edad escolar; las ametropas leves, en la
juventud; la presbicia, a partir de los 40 aos; el glaucoma crnico simple y las cataratas seniles, con
mayor frecuencia a partir de los 50 aos; y la degeneracin macular senil, la retinopata vascular y el
incremento de la prevalencia de las cataratas a partir de los 60 aos. El sexo tambin es otro de los
datos que se debe recopilar y que de manera general no aporta informacin diferencial del paciente en
el caso del desarrollo de determinadas patologas, a excepcin de aquellas que se transmitan
genticamente ligadas al sexo. La ms comn desde el punto de vista de un profesional de la salud
visual son las anomalas en la visin del color, que presentan diferente prevalencia en hombres que en
mujeres.
Observacin general
La informacin que aporta una observacin general del paciente, tanto de su fsico como de su
personalidad, parece a priori que no sea importante y que no vaya modificar un posible diagnstico. A
nuestro entender s que lo es, y lo es debido a que la informacin de su fsico, por una parte, como
puede ser observar una asimetra facial o una posicin anmala de la cabeza seran factores decisivos
a la hora de prescribir una determinada compensacin; por otra parte, obtener informacin de la
personalidad del paciente, como puede ser saber que nos encontramos ante un paciente indeciso,
temeroso o incluso agresivo, afectara en gran medida al diagnstico y posterior tratamiento a que
pudiera verse sometido.
Queja principal
La queja principal es el motivo por el cual el paciente acude a nosotros y debemos ser nosotros
quienes le preguntemos por ella. Las preguntas que suelen realizarse llegados a este punto son varias y
dependen del examinador y del tipo de paciente a que nos enfrentemos. Preguntas como: cul es la
razn de su visita?, qu le sucede?, por qu cree que debo examinarle la vista?, por qu se ha
decidido a venir hoy a la consulta?, nos informan de la queja principal del paciente pero de diferentes
maneras. Aunque existe otro tipo de preguntas que el examinador puede realizar, todas ellas deben
evitar una doble interpretacin por parte del paciente y ser totalmente directas y concisas. Si la queja
del paciente presenta una variacin con el tiempo, las preguntas que el examinador debe realizar, tanto
en la primera visita como en las posteriores, han de guardar un orden cronolgico con el fin de poder
priorizar determinados sntomas y llevar a cabo un estudio diferencial entre ellos para poder averiguar
cul es el principal y cul o cules los secundarios.
La primera postura que debe tomar el examinador ante la respuesta del paciente debe ser anotar con
sus propias palabras y sin omitir nada su contestacin. Esto se debe realizar con el fin de evitar una
mala interpretacin de la respuesta del paciente, como por ejemplo en el caso de que el paciente nos
refiera que ve borroso a lo lejos, nunca se anotar miopa, ya que existen otro tipo de alteraciones
que pueden producir ese sntoma. Por tanto, transmitir las propias palabras del paciente debe ser
premisa fundamental a la hora de averiguar tanto la queja principal como las secundarias.
Aspectos de la queja
A partir del momento en que se conoce la razn por la que el paciente acude a la consulta, hay que
analizar metdicamente preguntando acerca de varios aspectos de la queja. Hemos de aclarar que
cuando nos referimos a la queja del paciente, puede tratarse tanto de un sntoma, caso ms habitual,
como de un signo, ya que el paciente puede darse cuenta de que presenta alguna alteracin a nivel
ocular.
Localizacin
La localizacin de la queja es el primer aspecto a tratar. Es aconsejable que el paciente en el caso de
que presente dolor, por ejemplo, pueda determinar el punto de localizacin ya sea a nivel externo
como interno. En el caso de que el paciente refiera alguna alteracin en la visin, como visin borrosa
o la presencia de escotomas, debe localizarla en el punto o zona del espacio que abarque y si se
produce siempre a una distancia determinada. Tambin es importante saber si la sintomatologa de la
alteracin que nos refiere el paciente es unilateral o bilateral.
Severidad
El paciente debe indicar al examinador el grado de severidad del sntoma que presente.
Habitualmente, la evaluacin de la severidad se aplica nicamente al dolor, aunque puede trasladarse a
otros sntomas como por ejemplo la visin borrosa.
Carcter
En el caso del dolor, hay que caracterizarlo entre varios adjetivos como pueden ser agudo, pesado,
sordo, insoportable o penetrante, entre otros. El conocimiento de estas caractersticas es necesario
debido a que todas ellas tienen diferente etiologa y requieren de diferentes estrategias en su
tratamiento.
Aparicin
Conocer la medida en que aparece un sntoma aporta gran informacin al examinador. Como ya
hemos dicho, una aparicin repentina de un sntoma o, por el contrario, una aparicin gradual sin que
el paciente tenga conocimiento del sntoma que padece, son aspectos diferenciadores entre varios
posibles diagnsticos. Por ejemplo, las prdidas graduales de visin ocurren en alteraciones de la
crnea, en las cataratas, en las opacidades vtreas, en el glaucoma crnico simple, en las
degeneraciones maculares, o simplemente en la presencia de una ametropa, entre otras. Por contra,
prdidas bruscas, persistentes y unilaterales de visin ocurren en la uvetis anterior, en las
hemorragias vtreas, en el glaucoma de ngulo cerrado, en la neuritis ptica o en la oclusin de la vena
o arteria central de la retina.
Tambin es importante conocer su aparicin en funcin del da, si es por la maana, al final del da
despus del trabajo, si aparece despus de la lectura o durante todo el da. De igual modo, la aparicin
puede ser de un par de das a lo largo de cada mes o de semanas a lo largo de cada ao; en estos casos
por ejemplo el examinador puede pensar que se trata de alguna alteracin provocada por un virus que
remita en funcin de una poca, como una estacin, o que simplemente aparezca en funcin de unas
determinadas caractersticas momentneas del paciente.
Duracin
En este aspecto de la queja es necesario averiguar cundo el paciente se ha percatado de su aparicin.
Una queja habitual en la consulta como es la prdida de visin, a priori, tiene mejor pronstico si el
paciente refiere que su aparicin es de hace apenas un par de horas que no si es de varios das. Este
aspecto, al igual que el anterior, son crticos a la hora de realizar un diagnstico.
Frecuencia
Tambin aporta gran informacin al examinador conocer la periodicidad con que se manifiesta el
sntoma, determinar si aumenta, disminuye o simplemente est estable. Un claro ejemplo en que el
examinador debe conocer la frecuencia de aparicin del sntoma es cuando el paciente refiere
borrosidad.
Repercusin
Tambin es conveniente conocer cmo repercute en el paciente la queja que refiere y la actitud del
mismo frente a ella.
Tipos de queja
Una vez caracterizada la queja presentada por el paciente es interesante, a fin de conocer gran
variedad de ellas, comentar las ms frecuentes que los pacientes relatan en las consultas. Cabe
destacar por ejemplo: visin borrosa, diplopa, dolor o cansancio de ojos, escozor, picor, lagrimeo,
dolor de cabeza, destellos, halos y, en definitiva, cualquier tipo de anomala ocular, desde una
inflamacin del tipo que sea hasta observar un tamao pupilar diferente o un ojo desviado.
En la tabla 5-1 y con el fin de facilitar al lector el estudio de los diferentes sntomas que un paciente
puede referir se presentan stos en funcin de su etiologa. No obstante, a continuacin trataremos
cada uno de ellos con mayor detalle ya que son stos los que pueden, en gran medida, orientar al
examinador hacia el diagnstico final del paciente.
Tabla 5-1 Etiologa de los principales sntomas visuales y oculares

Dolor de cabeza Picor o quemazn ocular

Vascular Ojo seco
Migraa Irritantes oculares (humo, polvo,
Txica maquillaje, productos qumicos)
Isqumica Queratitis o conjuntivitis bacterianas
Traccin e inflamacin Blefaritis
Traccin Problemas con lentes de contacto
Inflamacin Queratitis o conjuntivitis alrgicas
Meningitis Lagrimeo excesivo
Oftlmica Epfora
Arteritis Ojo seco
Neuralgia craneal Abrasin conjuntival o corneal
Otorrinolaringolgica Cuerpo extrao
Contraccin muscular (tensin) Conjuntivitis o queratitis
Aguda y crnica Alteraciones palpebrales
Astenpica Drenaje inadecuado de la lgrima
Relacionada con la histeria Obstruccin del punto lagrimal
Astenopa Obstruccin del canalculo lagrimal
Ametropa/Presbicia Obstruccin del saco lagrimal
Alteracin del sistema vergencial Obstruccin conducto nasolagrimal
Anisometropa Distorsin del campo visual (puntos, manchas)
Aniseiconia Alteraciones en el vtreo (licuefaccin, hemorragias, desprendimiento)
Alteracin del sistema acomodativo Alteraciones en la retina (exudados, desprendimiento, hemorragias)
Diplopa Alteraciones en el sistema ptico
Diplopa monocular Sensibilidad a la luz
ptica Uvetis anterior
Orgnica Conjuntivitis/queratitis
Diplopa binocular Cataratas
Alteracin msculos oculomotores Glaucoma congnito
Alteracin del sistema vergencial Alteraciones en la retina
Destellos Visin borrosa
Desprendimiento de retina Ametropa/presbicia
Desprendimiento del vtreo Lenticular (cataratas)
Migraa Corneal (queratitis, distrofias, edema)
Halos (habitualmente de colores) Sida
Presin intraocular elevada Opacidades vtreas
Distrofias o abrasiones corneales Diabetes
Porte de lentes de contacto Disfuncin acomodativa
Alteraciones retinianas o vtreas Alteraciones retinianas
Vrtigo Esclerosis mltiple
Aniseiconia Miopa nocturna
Desviacin vertical Dolor ocular o sensacin de cuerpo extrao
Problemas en el odo Cuerpo extrao
Prdida de visin Queratitis viral
Migraa Conjuntivitis viral
Neuropata ptica isqumica lcera, abrasin o distrofia corneal
Tumor Triquiasis
Ataques isqumicos transitorios Uvetis anterior
Desprendimiento de retina Porte de lentes de contacto
Glaucoma Glaucoma de ngulo cerrado
Oclusin de la vena o arteria central de la retina Blefaritis

Dolor de cabeza
El dolor de cabeza es una de las quejas ms comunes que aparecen en la consulta diaria y debe ser
tratada con detenimiento para conocer las caractersticas concretas del dolor que se presente. Gran
parte de las quejas de dolor de cabeza que llegan a la consulta no tienen relacin alguna con un
problema visual u ocular; no obstante, un examen visual es una manera sencilla y rpida de descartar
una posible causa.
Antes de evaluar las diferentes quejas que puede presentar un paciente, con anterioridad se han
concretado unos aspectos sobre ella que son necesarios conocer. Preguntas sobre:
 su aparicin,
el tiempo que hace que presenta el dolor,
si aparece por la noche o por el da,
la frecuencia,
la duracin,
el carcter,
y, sobre todo, la localizacin.
Todas ellas juegan un papel fundamental en el diagnstico.
En el caso concreto de la localizacin puede referirse a varios lugares, desde la parte frontal hasta la
temporal, pasando por la occipital, la maxilar, la parietal o la que comnmente se denomina ocular.
El dolor de cabeza puede estar originado por varias fuentes: la inflamacin de la musculatura que
rodea el crneo, la traccin de los vasos intra o extracraneales, una sinusitis, etc.
Sin embargo, en funcin de la lnea de estudio de este captulo hemos de centrar la evaluacin de
dolor de cabeza solamente cuando presenta una relacin con el sistema visual. Saber diferenciar entre
los distintos tipos de dolores de cabeza y, consecuentemente, su variada etiologa va ms all de las
pretensiones de este captulo. En este modesto escrito slo se pretende averiguar si el dolor de cabeza
tiene relacin con el uso de los ojos y, en el caso de que as sea, intentar diagnosticar y tratar con el fin
de evitarlo.
Teniendo en consideracin la anterior premisa, el dolor de cabeza asociado al sistema visual suele
presentar una intensidad media, ser un dolor de carcter sordo y una localizacin general en un rea
alrededor o por detrs de los ojos. En numerosas ocasiones, se ha pretendido relacionar la localizacin
y severidad del dolor de cabeza en funcin de determinadas anomalas refractivas y binoculares.
Segn estos estudios, las localizaciones ms comunes del dolor de cabeza asociadas al uso de los ojos
son las zonas frontal y occipital. La zona frontal o zona de las cejas suele referirse a problemas
refractivos y a excesos de convergencia. Los dolores de cabeza relacionados con la zona occipital no
estn claramente definidos, aunque se suelen asociar a la insuficiencia de convergencia y la presbicia.
Adems de estas reas, la zona temporal tambin suele referirse en astigmatismos oblicuos no
compensados. Sin embargo, en estos estudios los debates no estn bien documentados, limitando en
gran medida la importancia clnica, lo cual se traduce en la no-estandarizacin de estos resultados
aunque deben tomarse como referencia.
Como conclusin al estudio de este sntoma, a nuestro parecer, el examinador una vez que haya
establecido que existe una relacin entre el dolor de cabeza y el sistema visual deber determinar si la
compensacin del problema refractivo o binocular elimina el problema del dolor de cabeza padecido.
El establecer la anterior premisa entra de lleno en lo que denominamos astenopa y que, a
continuacin, desarrollaremos con especial atencin debido al papel que desempea en el sistema
visual
Astenopa
El trmino astenopa describe la fatiga u otros sntomas de malestar relacionados con la visin. Si
seguimos al pie de la letra la anterior definicin, todos los sntomas que se sealan en la tabla 5-1, en
la que se incluye tambin el dolor de cabeza y que fatigan en el proceso de la visin produciran
astenopa. En nuestra opinin, reducimos el amplio trmino astenopa a aquel que produce un dolor de
cabeza debido a un error refractivo o una anomala de la visin binocular no compensada,
coincidiendo con numerosos estudios del tema que definen a este sntoma como asthenopic headache.
Este sntoma est relacionado, como comentbamos anteriormente, con errores refractivos mal
compensados, ya sean sin corregir o sobrecorregidos, como: la hipermetropa, el astigmatismo y la
anisometropa; tambin lo est con disfunciones binoculares y aniseiconias.
Habitualmente, la aparicin de este sntoma no difiere mucho en el tiempo con relacin al uso de los
ojos, aproximadamente entre 15 y 45 minutos. Cabe destacar los casos de pacientes que pasan su
jornada laboral delante de un monitor, ya que en stos la aparicin se demora entre dos y tres horas
despus de empezar el trabajo.
A continuacin, vamos a estudiar por separado cada una de las causas de este sntoma en funcin del
tipo de error refractivo y de la anomala binocular que presente el paciente.
Miopa
Las quejas relacionadas con la astenopa no suelen presentarse en pacientes miopes, ya que poco
pueden hacer stos en el caso de que no estn compensados. Aunque cuando un paciente miope no
compensado entorna los ojos para mejorar su agudeza visual y, debido a ello refiera dolor o molestia
en los ojos, siempre pasar a ser una queja secundaria y con menor importancia en relacin con la
principal, que ser la visin borrosa, la cual ocupa el primer sntoma en este tipo de pacientes y
siempre ser referida con anterioridad.
Hipermetropa
Al contrario que en el anterior tipo de pacientes, los pacientes hipermtropes s que pueden hacer algo
para mejorar su agudeza visual si no estn compensados. Obviamente, estamos hablando de realizar
un sobreesfuerzo acomodativo y, por consiguiente, pueden presentar una fatiga ocular causada por un
esfuerzo adicional que el sistema visual realiza y que desencadenar el sntoma de astenopa. Los
pacientes hipermtropes sin compensar son un grupo de poblacin que suele referir este tipo de queja.
Astigmatismo
En general, en un astigmatismo no compensado, la acomodacin no puede realizar un esfuerzo
adicional que compense la visin borrosa y aumente la agudeza visual. No obstante, existe un tipo de
astigmatismo en el que s se puede realizar esta accin; estamos hablando lgicamente del
astigmatismo hipermetrpico, ya sea simple o compuesto, debido a que una o las dos lneas focales
que presenta focalizan detrs de la retina. En este caso, la acomodacin puede llevar el crculo de
mnima confusin sobre la retina mejorando la agudeza visual a expensas de producir una fatiga
visual.
El astigmatismo mipico simple o compuesto, en el cual, al igual que en el paciente miope, una o
ambas lneas focales focalizan por delante de la retina, la acomodacin no puede realizar ninguna
accin sobre ellas que mejore la agudeza visual. Por tanto, no es de esperar que en este grupo de
poblacin aparezca el sntoma de astenopa. S es cierto y cabe comentar que, en estos pacientes,
cuando se realiza un trabajo en visin prxima puede aparecer cierto sntoma de astenopa debido a
que la acomodacin intenta situar el crculo de mnima confusin cerca de la retina.
Insuficiencia de convergencia
Los pacientes que presenten una insuficiencia en la convergencia, tendiendo a una elevada exoforia en
cerca, suelen presentar astenopa o incluso diplopa despus de un prolongado tiempo de trabajo en
cerca. Esto es debido al constante uso de las vergencias fusionales positivas para evitar la diplopa. En
este grupo de poblacin, el mejor tratamiento a seguir para evitar el sntoma que presentan es mejorar
las reservas de vergencias fusionales positivas mediante el entrenamiento visual.
Exceso de convergencia
En este grupo de poblacin ocurre exactamente lo mismo que en el caso anterior pero, al contrario que
en la insuficiencia, se utilizan las vergencias fusionales negativas para evitar la diplopa. Hay que
comentar en este grupo que si de manera adicional el paciente presenta una hipermetropa no
compensada los sntomas aumentan considerablemente. En este caso, la compensacin de la
hipermetropa reduce la endoforia en cerca con lo que se reduce la demanda de vergencias fusionales
negativas. En el caso general, en el que el paciente presente una hipermetropa no compensada o que,
en el caso anterior, la compensacin de la hipermetropa no reduzca la endoforia en cerca, la adicin
de lentes positivas sobre su compensacin de cerca con idntico fin que el anterior evitara los
sntomas.
Insuficiencia de divergencia
El paciente que presenta una insuficiencia de divergencia, siendo endofrico tanto de lejos como de
cerca, puede sufrir el sntoma de la astenopa en visin prxima y lejana. En este grupo de poblacin
el intento de eliminar los sntomas pasa por realizar una total compensacin si presenta una
hipermetropa no compensada adems de la posibilidad de la prescripcin de prismas base temporal
para uso continuo.
Exceso de divergencia
El paciente que presenta un exceso de divergencia, teniendo una elevada exoforia de lejos, puede no
presentar sntomas de astenopa aunque s ocasionalmente diplopa de lejos en tareas tales como
conducir o ver la televisin. La utilizacin de lentes negativas para lejos, para sobrecorregir la miopa
o infracorregir la hipermetropa, reducir la exoforia y con ello los sntomas. Si no ocurre as entonces
la prescripcin de prismas base nasal sera la siguiente solucin.
Exoforia bsica
Un paciente que presente una elevada exoforia tanto de lejos como de cerca puede presentar sntomas
ocasionales de diplopa en lejos, en cerca o en ambas distancias, al igual que fatiga ocular despus de
una lectura prolongadat. Un tratamiento efectivo para esta exoforia es la prescripcin de prismas base
nasal para uso continuo, reduciendo as la necesidad de utilizar las vergencias fusionales positivas.
Endoforia bsica
En este caso el paciente presenta una endoforia tanto de lejos como de cerca al igual que en el caso de
insuficiencia de divergencia, pero con la salvedad de que en la endoforia bsica la endoforia en cerca
es mayor que en la insuficiencia de divergencia. Los sntomas que presentan estos pacientes son
dolores oculares y de cabeza tanto para tareas de lejos como de cerca, y al igual que en el tratamiento
de la insuficiencia de divergencia se prescribirn prismas base temporal, con lo que se reducirn las
demandas de vergencias fusionales negativas.
Foria vertical
La presencia de una foria vertical, junto a unas reservas fusionales verticales pobres en un paciente,
puede ser la responsable de sntomas como el dolor ocular o de cabeza y la diplopa. En estos
pacientes puede realizarse entrenamiento visual con el fin de mejorar sus vergencias fusionales
verticales aunque la mayora de los pacientes responden mejor a la prescripcin de prismas verticales.
Anisometropa
La anisometropa es un ejemplo claro en el que la acomodacin con el fin de querer mantener la
imagen clara en ambas retinas al mismo tiempo produce la astenopa al no conseguirlo por tener ojos
con diferente ametropa. Es necesario comentar que en anisometropas medias o elevadas, de 2,00D o
ms, raramente aparecen sntomas debido a que en estos casos no se realiza ningn esfuerzo
acomodativo por parte del paciente para evitar la diplopa.
Aniseiconia
La presencia de imgenes con diferente tamao en la retina de ambos ojos, debido a la magnificacin
producida por la diferente compensacin que presenta el paciente, habitualmente causa dolores de
cabeza y oculares al tiempo que distorsiona la percepcin de objetos verticales.
Estrabismo
Existen diferentes tipos de estrabismo al igual que diferentes tipos de sntomas debido a ellos, con lo
que el estudio de stos y sus sntomas, dentro de los cuales incluimos la astenopa, se realiza mediante
un estudio pormenorizado sobre estrabismos donde se evala la funcin binocular.
Diplopa
Al igual que otros sntomas, la etiologa de la diplopa es muy variada, pudindola causar desde la
alteracin del sistema nervioso central hasta la aparicin de aneurismas. No obstante, a continuacin
nicamente vamos a evaluar los casos de diplopa que estn causados por alguna alteracin del
sistema visual, ya sea simplemente ptica o de la coordinacin de la visin binocular.
Cuando un paciente nos refiera que presenta visin doble, la primera accin que el examinador debe
realizar es averiguar si sta se produce en condiciones monoculares o binoculares. Si desaparece
cuando el paciente cierra un ojo, entonces la diplopa est causada por una incoordinacin de los
msculos oculomotores o por una alteracin en el sistema vergencial. Si por el contrario la diplopa es
monocular, entonces su etiologa es debida a una alteracin en los medios pticos. En este ltimo
caso, cabe destacar como causas principales la presencia de un astigmatismo elevado o la alteracin
del cristalino, como causas secundarias o menos frecuentes, podemos citar el queratocono o la
aparicin de pliegues en la membrana interna limitante de la retina.
Picor, quemazn o lagrimeo
La aparicin de este tipo de quejas en la ausencia de enfermedades oculares, de toma de
medicamentos o de exposicin a irritantes oculares, suele estar relacionada con deficiencias en la
pelcula lagrimal. La mayora de pacientes que presentan esta queja son de edad avanzada y resulta de
la insuficiencia idioptica de produccin mucnica o lagrimal en general. Existe tambin otro tipo de
alteraciones que pueden producir estos sntomas como son los sndromes de Sjgren o de Stevens-
Johnson, anomalas congnitas y otras que pueden causar el sndrome de ojo seco, como el
lagoftalmos (cierre incompleto de los prpados) o la queratoconjuntivitis sicca entre otras. En este
tipo de pacientes, hay que saber diferenciar entre las diferentes etiologas anteriores o la condicin de
epfora, es decir, frente a un drenaje inadecuado de la lgrima (obstruccin) o una produccin excesiva
debida por ejemplo a la presencia de un cuerpo extrao. Ante la presencia de lo que a priori parece ser
un lagrimeo excesivo habra tambin que descartar la presencia de un ectropin como causa del
derrame lagrimal.
Distorsin del campo visual y destellos
La distorsin del campo visual en general, la presencia de puntos, manchas e incluso la aparicin de
destellos son sntomas que suelen derivar de procesos degenerativos del humor vtreo, ya sea por su
licuefaccin o por su desprendimiento, o de la retina. Por una parte, la presencia de manchas o puntos
en el campo visual, aparte de tener como posibles causas las anteriores, puede deberse a otras como
hemorragias en la retina (puntos de color rojo) o lo que se denomina pars planitis (uvetis anterior
crnica que afecta a la pars plana). Por otra parte, los destellos que pueden referir los pacientes son
causados por un desprendimiento del vtreo, que a su vez en algunos casos ms graves puede arrastrar
a la retina produciendo tambin su desprendimiento. Existen otras causas de la aparicin de destellos,
como la migraa por ejemplo, que deben ser cuidadosamente examinadas por tener una etiologa
diferente.
Como ltimo comentario a este sntoma, apuntar que la distorsin de los objetos situados en el campo
visual, o como comnmente se denomina metamorfopsia, puede tener dos causas. Una de ellas, la
perceptual, debida a alteraciones en la retina, concretamente a nivel macular y otra de ellas la ptica,
debida al cambio que puede notar un paciente al prescribir unas lentes diferentes a las que llevaba, lo
cual variar el tamao (aumentndolo o disminuyndolo) de objetos ya familiarizados.
Visin borrosa
A la hora de interpretar este sntoma, el examinador en funcin de la edad del paciente y de si sta se
produce en cerca o en lejos debe realizar un diagnstico preliminar. Por ello, vamos a dividir su
estudio en funcin de si se produce en cerca o en lejos y en ambos casos tendremos en consideracin
la edad del paciente.
La presencia de la visin borrosa en cerca suele aparecer en pacientes adultos a consecuencia de la
prdida de la amplitud de acomodacin (presbicia). No obstante, si aparece en individuos jvenes, el
examinador debe sospechar la existencia de un error refractivo no compensado, como una
hipermetropa o un astigmatismo. A ambos grupos de edad hay que aadir la posibilidad de la
existencia de un problema funcional acomodativo o la presencia de alguna enfermedad que afecte a la
acomodacin. Entre estas enfermedades podemos destacar la esclerosis mltiple o incluso el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida).
La aparicin en visin lejana suele asociarse por lo general a la presencia de miopa, aunque tambin
puede deberse a la presencia de:
forias descompensadas,
errores astigmticos elevados o
a alguna enfermedad como la diabetes mellitus.
Es extrao encontrar pacientes de edad avanzada en los que la causa de visin borrosa sea de origen
refractivo, no por una razn en particular sino porque sta aparece cuando los pacientes son jvenes y
se remiten con anterioridad. De manera contraria s que existe una mayor prevalencia de forias
descompensadas (verticales la mayora) en pacientes mayores, las cuales producen la visin borrosa y
en algunos casos desencadenan en tropias. En ambos grupos de edad puede aparecer el sntoma con
iluminacin reducida debido, por ejemplo, a una miopa nocturna o a una alteracin de los receptores
(en el caso de la retinitis pigmentosa).
De manera genrica, en pacientes adultos si el sntoma de visin borrosa se acompaa de un cambio
en la refraccin, hacia ms miopa o menos hipermetropa, el examinador debe pensar que este cambio
puede resultar de una esclerosis nuclear del cristalino (cambio unilateral) o de un incremento de
azcar en la sangre (cambio bilateral). Si por el contrario el cambio se produce hacia una menor
miopa o mayor hipermetropa, debe pensar en un posible desprendimiento de retina en la zona
macular (cambio unilateral) o un decremento de azcar en la sangre (cam-bio bilateral). Tambin
aadir que si un paciente adulto refiere este sntoma y despus de las pruebas de refraccin
concluimos que no es debido a la presencia de un error refractivo no compensado, entonces debemos
pensar en la posible existencia de opacidades en el cristalino o que el paciente presenta una
degeneracin macular senil.
Prdida de visin
El sntoma de prdida de visin es uno de los ms importantes que un paciente puede referir, no slo
porque se pierde la visin sino porque las posibles causas que la producen suelen acarrear gran peligro
para el paciente. Al igual que en el sntoma de dolor de cabeza, o de manera general en cualquier
queja, el examinador debe conocer ciertos aspectos de ella como son localizacin, la duracin, etc.,
que ya comentamos anteriormente. Sin embargo, en este sntoma el ms importante de todos ellos y
en el que debe centrarse toda la atencin es la duracin. En funcin de la duracin podremos realizar
un diagnstico preliminar sobre la queja del paciente.
Con el fin de no alargar el contenido de esta parte del captulo, las diferentes causas de prdida de
visin y su duracin se han recopilado en la tabla 5-2 para un mejor estudio y comprensin. No
obstante es interesante aadir a este sntoma general de prdida de visin uno en concreto, en el que el
paciente refiere la aparicin delante de los ojos de una cortina. En este caso, el paciente puede sufrir
un desprendimiento de retina o una isquemia retiniana transitoria, presentando esta ltima una prdida
parcial de visin de segundos de duracin.
Tabla 5-2 Causas de prdida de visin y duracin del sntoma

CAUSAS DURACIN
Ataques isqumicos transitorios Pocos segundos
Migraa 20 min
Esclerosis mltiple De hora a das
Desprendimiento de retina Hasta reparar o permanente
Tumor Permanente
Neuropata ptica isqumica De meses a permanente
Oclusin de la vena central de la retina Meses con prdida residual
Oclusin de la arteria central de la retina Permanente
Alteracin del sistema vascular cerebral De semanas a permanente

Hasta ahora hemos hablado de prdida de visin en general y no se ha puntualizado la prdida de

visin en zonas del campo visual (escotomas). A fin de indicar causas de prdidas del campo visual
destacaremos las hemorragias retinianas o vtreas, los desprendimientos de retina y, de manera
general, la posible existencia de alteraciones en los caminos visuales.
Sensibilidad a la luz
La principal causa de la queja de sensibilidad a la luz (fotofobia) es la uvetis anterior. Existen otras
causas que son las conjuntivitis, las queratitis, las cataratas, el glaucoma congnito y de manera
general las alteraciones en la retina. En funcin de los resultados de las pruebas del examen visual que
precede a la anamnesis, el examinador realizar un diagnstico diferencial entre todas ellas. En este
apartado hay que comentar que ciertos pacientes describen una reduccin de su capacidad visual por la
noche o en condiciones de escasa iluminacin ambiental. En este caso, estamos hablando de que el
paciente padece una nictalopa o ceguera nocturna como comnmente se denomina. Este sntoma est
asociado a degeneraciones pigmentarias de la retina en general, aunque tambin puede asociarse a
enfermedades del nervio ptico y el glaucoma.
Halos
Cuando un paciente refiere la presencia de halos alrededor de las luces, el examinador debe
inmediatamente diferenciar si son fisiolgicos o patolgicos. Los halos fisiolgicos estn producidos
por las fibras del cristalino, siendo pequeos y habitualmente de color amarillo. En cambio, los halos
patolgicos son de un tamao mayor y pueden indicar la presencia de un glaucoma de ngulo cerrado,
abrasiones corneales y, en algunos casos, alteraciones en el vtreo o la retina. Tambin es frecuente la
referencia de visin de halos en pacientes portadores de lentes de contacto debido a la aparicin de
edemas por hipoxia corneal y pacientes sometidos a diferentes tcnicas quirrgicas para la correccin
del error refractivo bien sobre la crnea (incisionales o mediante lser excimer) bien con el implante
de lentes intraoculares. En estos casos, el paciente suele referirlos en condiciones de iluminacin
reducida y de bajo contraste como, por ejemplo, en la conduccin o en el cine.
Vrtigo
El vrtigo es una queja que no tiene un origen ocular aunque algunas veces suele escucharse en la
consulta. La causa ms probable de vrtigo est relacionada con el odo, por lo que aconsejamos que
inmediatamente se refiera al especialista en otorrinolaringologa. No obstante, existen algunos
pacientes que sufren una desviacin vertical no compensada de gran cuanta y que tambin lo refieren.
En este ltimo caso s que tiene un origen ocular y el examinador despus de realizar las pruebas
pertinentes actuar con el fin de evitarlo.
Dolor ocular o sensacin de cuerpo extrao
El dolor ocular puede deberse a varias causas: la inflamacin de los tejidos corneales, la epiesclera, la
conjuntiva, e incluso los prpados.
Las causas ms habituales referidas en la consulta son: la presencia de un cuerpo extrao, las
abrasiones corneales y las queratitis (a excepcin de la herptica, que disminuye la sensibilidad
corneal).
Mencin especial, debida a su importancia, merecen la uvetis anterior y el glaucoma de ngulo
cerrado, ya que son otras de las posibles causas de este sntoma. Algunos pacientes noveles en el porte
de lentes de contacto tambin pueden referir este sntoma; en este caso el examinador debe asegurar la
correcta adaptacin de la lente sin que produzca ninguna alteracin corneal.
Alteraciones en la visin del color
La alteracin en la visin del color es un sntoma que, en principio, no referir el paciente, ya que es
extrao realizar exmenes rutinarios de visin del color en la consulta diaria. Cuando as lo haga, se
proceder al estudio de la visin del color mediante los diferentes sistemas que dispongamos con el
fin de diagnosticar cul es la anomala que presenta. Remitimos este estudio al captulo 7, en el que se
explican los diferentes test para su evaluacin.
Adems de los anteriores sntomas que el paciente puede referir al examinador, como se ha comentado
con anterioridad, existen varios signos que l mismo puede apreciar y que, a continuacin,
comentaremos. En esta parte no relataremos signos que el paciente puede referir como la inflamacin
o la anormalidad de alguna zona del globo ocular o de sus anexos, ya que son numerosos y se
evaluarn en cada caso concreto.
Alteraciones de la posicin del globo ocular o de los prpados
Con respecto a los prpados, su borde libre puede desplazarse hacia afuera (ectropin) o hacia adentro
(entropin), al mismo tiempo que pueden observarse cadas (ptosis) o retracciones. En el caso del
globo ocular, cuando un paciente llega a la consulta e indica una diferencia de tamao entre un ojo y
otro, el examinador debe averiguar a qu se debe esta diferencia. Puede ser que uno de los globos est
desplazado hacia afuera (exoftalmos) o por el contrario hacia adentro (enoftalmos). En el caso de
presentar un exoftalmos, el examinador debe descartar la presencia de un glaucoma congnito o
infantil, el cual tambin puede producir una diferencia de tamao. El diagnstico de exoftalmos es
importante ya que puede indicar la existencia de un tumor en la rbita o el nervio ptico.
Alteraciones pupilares
En este grupo podemos diferenciar lo que denominamos anisocoria, que se define como la diferencia
de tamao pupilar entre los ojos de un paciente. No es una queja habitual en la consulta, pero s cabe
comentarla ya que, por lo general, no entraa ningn problema pero puede indicar alguna alteracin
del sistema nervioso central. Tambin cabe comentar otros tipos de alteraciones pupilares como la
leucocoria, en la que la alteracin se produce en el color de la pupila que pasa a ser blanca; la
corectopia, en la que la pupila no est centrada en el iris, y otras ms que se evalan con mayor detalle
en la seccin de pruebas preliminares en este mismo captulo.
Estrabismo
Al contrario que la queja anterior, sta s que suele ser bastante comn en la prctica diaria. Hay que
diferenciar entre un estrabismo real de lo que denominamos un estrabismo aparente, este ltimo
aparece cuando el paciente presenta epicanto. Un epicanto es un pliegue cutneo que cubre
parcialmente el ngulo interno del ojo, el cual puede dar la impresin de que el paciente presenta un
estrabismo convergente. El estudio de los estrabismos es un campo amplio y denso, por lo que debe
tratarse con detalle.
Historia mdica del paciente
El examinador debe conocer el estado actual de la salud del paciente as como de las enfermedades
que haya podido tener recientemente o con anterioridad por varias razones. Una de ellas es que las
manifestaciones oculares que presente en ese momento pueden deberse a enfermedades sistmicas del
paciente. En concreto, el examinador debe interrogar al paciente sobre cuestiones relacionadas con la
presin sangunea, problemas de corazn, diabetes o cualquier otra enfermedad crnica, ya que stas
producen o se acompaan de trastornos oculares.
Historia ocular del paciente
En esta parte de la anamnesis el examinador debe conocer si el paciente padece o ha padecido alguna
alteracin en su sistema visual, desde la compensacin-correccin de un error refractivo (con lentes
oftlmicas o de contacto y ciruga refractiva) hasta enfermedades o traumatismos oculares. Por tanto,
el examinador tendr en cuenta los siguientes apartados para un mejor estudio de la historia ocular del
paciente.
Historia de la compensacin
En este apartado debe aportarse informacin desde la primera hasta la ltima compensacin del
paciente. Es necesario saber el tipo de compensacin que ha llevado el paciente (lentes oftlmicas o de
contacto, y en cada una sus diferentes tipos), su inicio, el abandono en su caso, el posible cambio, el
tiempo de uso (indicado en las lentes de contacto), etc.
ltimo examen visual
El examinador debe conocer la fecha del ltimo examen visual as como los resultados obtenidos.
Conocer la fecha del ltimo examen aporta informacin sobre la importancia que da el paciente al
cuidado de sus ojos, y tambin nos informa de si el paciente est buscando una segunda opinin sobre
un diagnstico anterior. Lgicamente, asimismo aporta informacin sobre cambios que han ocurrido
con el paso del tiempo, y sobre todo informacin acerca del tipo de tratamiento al que pudo estar
sometido el paciente por la poca. Este ltimo caso es importante a la hora de conocer, por ejemplo,
en ambliopas refractivas a qu edad fue la primera compensacin y as poder intuir el grado de
profundidad. En esta parte es muy importante conocer el diagnstico y el tipo de tratamiento que se
recomend con anterioridad y por qu.
Historia de ciruga, enfermedades y traumatismos oculares
El paciente debe relatar todo aquello relacionado con intervenciones, enfermedades y traumatismos
oculares ocurridos con anterioridad. A menudo, el paciente no relaciona estos aspectos con el
problema que presenta, a no ser que sea el mismo o estn estrechamente relacionados. Por eso, el
examinador debe interrogar con detalle sobre estos aspectos, ya que es quien verdaderamente conoce
la posible relacin entre ellos.
Historia mdica y ocular familiar
La importancia de este apartado dentro de la anamnesis de un paciente es conocer la posible existencia
de alteraciones hereditarias. Podemos citar varias alteraciones que deben conocerse, como son
alteraciones en la visin del color, diabetes mellitus, migraa, retinitis pigmentosa y degeneracin
macular, entre otras. Conocer esta informacin es de gran vala ya que se podran hacer similitudes de
los sntomas que presenta el paciente con los de sus familiares con el fin de realizar un diagnstico
preliminar.
Medicamentos e hipersensibilidades
Existe una gran variedad de medicamentos que producen diferentes alteraciones en el ojo. Entre las
alteraciones visuales podemos citar, la disminucin de la agudeza visual, la diplopa, la prdida o
disminucin de la acomodacin, la variacin del estado refractivo, la disminucin de la percepcin de
profundidad, los cambios en la visin del color, el incremento de la sensibilidad a la luz, los destellos,
la nictalopa y la disminucin del campo visual, entre otras. Entre las alteraciones oculares, la paresia
o parlisis de los msculos extraoculares, ptosis, nistagmos, cambios en la lgrima, edema corneal,
queratitis, depsitos corneales, cataratas, cambios en la pupila, variacin de la presin intraocular,
uvetis, cambios en la pigmentacin de la retina, desprendimiento de retina, edema o degeneracin
macular, neuritis ptica y papiledema, entre otras.
Debido a la posibilidad de aparicin de estas alteraciones, el examinador debe familiarizarse con las
alteraciones ms comunes y los medicamentos que las producen. A su vez, los mismos medicamentos
pueden producir reacciones adversas o hipersensibilidades, por lo que el examinador debe conocer los
principales. De todos los medicamentos existentes al realizar la refraccin de un paciente obviamente
deben conocerse aquellos que pueden alterar su estado refractivo (tabla 5-3). Es interesante en esta
parte de la anamnesis conocer los medicamentos utilizados con anterioridad por el paciente y saber si
produjeron alguna reaccin adversa en ste.
Tabla 5-3 Medicamentos y drogas que pueden inducir miopa o hipermetropa de manera transitoria

MIOPA HIPERMETROPA
Agentes anticolinrgicos
Agentes antagonistas anticolinrgicos sistmicos
Agentes antiglaucoma Antihistamnicos
Agentes antihipertensivos Analgsicos antiinflamatorios
Antibiticos Agentes antipsicticos
Agentes antialrgicos Antidepresivos
Analgsicos Anfetaminas
Agentes hormonales Anestsicos locales
Morfina Cocana
Agentes anticonvulsivos Agentes antidiabticos
Anticonceptivos orales
Agentes antiinflamatorios no esteroideos
Pruebas preliminares
En esta parte del captulo vamos a desarrollar los tests preliminares bsicos necesarios antes de
empezar con una exploracin optomtrica ms completa. Aunque existen muchos y diferentes tipos de
tests considerados como preliminares, en nuestro caso vamos a considerar los necesarios para una
valoracin general. Aquellos, que aunque siendo preliminares, son ms especficos para determinadas
poblaciones, tales como pacientes de lentes de contacto, ya se revisarn en los captulos especficos de
cada materia. Asimismo, aquellos, aunque preliminares, que estn relacionados con la agudeza visual,
motilidad ocular y la acomodacin se estudiarn en conjunto en los respectivos captulos para una
mejor comprensin por parte del lector.
Medida de la distancia interpupilar
El objetivo de esta prueba preliminar es la medida de la distancia entre las pupilas o distancia
interpupilar (DIP) de ambos ojos tanto en visin de lejos como en visin de cerca. La distancia
nasopupilar (DNP) es la distancia entre la nariz y una de las pupilas. Podemos utilizar diversos
mtodos para su medida as como diferente equipamiento.
Medida con regla milimetrada
Para la obtencin de la DIP en visin de lejos procederemos de la siguiente manera:
1. Tendremos una buena iluminacin en la sala donde realicemos el examen.
2. Nos situamos frente al paciente (ojo derecho del paciente frente al ojo izquierdo del examinador).
3. Apoyaremos la regla milimetrada debidamente en la nariz del paciente y se le indicar que mire a
nuestro ojo izquierdo (fig. 5-2).

Figura 5-2 Medida de la distancia interpupilar de lejos mediante regla milimetrada.

4. Tomaremos como referencia el borde temporal o nasal pupilar en el ojo derecho.

5. Seguidamente, le indicaremos al paciente que nos mire al ojo derecho.
6. Tomaremos la referencia contraria a la tomada en el ojo derecho, nasal o temporal de la pupila.
7. Finalmente, anotaremos el resultado en milmetros. En adultos, la DIP suele estar entre 59-
64 mm.
Para la obtencin de la DIP en visin de cerca procederemos de la siguiente manera:
1. Se procede igual que para la toma de la DIP en visin de lejos.
2. Nos situamos centrados delante del paciente.
3. Le indicaremos que mire a nuestra nariz o a la parte media de las cejas, tambin se le puede dar
un lpiz o puntero y que lo sujete a tal altura que nos permita ver las pupilas (fig. 5-3).
 Figura 5-3 Medida de la distancia interpupilar de cerca mediante regla milimetrada.

4. Colocaremos la regla igual que para la toma de DIP en visin de lejos y haremos coincidir el cero
de la regla con el borde pupilar temporal del ojo derecho del paciente, y mediremos hasta el borde
pupilar temporal del ojo izquierdo.
5. Se anotar el resultado en milmetros. La DIP en visin de cerca suele ser 2-3 mm inferior a la
DIP en visin de lejos.
Medida con interpupilmetro
El interpupilmetro es un instrumento que permite la toma de la DIP tanto en visin de lejos como en
visin de cerca (fig. 5-4).

Figura 5-4 Interpupilmetro.

 1. Ajustaremos el instrumento con el apoyo nasal en la cara del paciente.
2. Indicaremos al paciente que mire a los puntos luminosos dentro del interpupilmetro.
3. Gracias a los mandos de que dispone, desplazaremos las lneas verticales correspondientes a cada
ojo sobre su reflejo corneal.
4. Finalmente, anotaremos los resultados segn la medicin en la escala del interpupilmetro.
Otras formas
En la caja de pruebas y en el forptero existen lentes de prueba auxiliares que contienen una mira,
formada por una cruz, con las que, colocadas superpuestas sobre el centro pupilar de cada ojo,
podemos obtener la DIP y la DNP tanto en visin de lejos como de cerca. Como ayuda disponemos del
reflejo pupilar que obtenemos por iluminacin con una linterna puntual, el cual es el mejor punto de
referencia. Se procede iluminando con la linterna el ojo derecho y marcamos con las lentes de prueba
o incluso con la regla milimetrada el primer punto de referencia; seguidamente se fija esta marca y se
procede a iluminar el ojo izquierdo y se toma la otra referencia; por ltimo se toma el resultado.
Actualmente, la mayora de los autorrefractmetros incluyen la opcin de toma de DIP a la par que
realiza la refraccin objetiva.
Si el paciente tiene una gran asimetra facial es importante dar el resultado horizontal como DNP y, si
existe asimetra vertical, es necesario dar las cotas para el correcto montaje de las lentes y, as, no
inducir ningn efecto prismtico indeseado que le podra provocar problemas de adaptacin a la
prescripcin con sntomas como visin doble, mareos o nuseas.
Evaluacin de la funcin pupilar
El objetivo de esta prueba preliminar es evaluar la funcin de la pupila y descartar posibles
alteraciones. La pupila es un orificio con forma circular que acta a modo de diafragma y, por tanto,
regula la cantidad de luz que entra en el ojo para actuar sobre la retina, reduce las aberraciones de alto
orden, en especial la aberracin esfrica, y aumenta la profundidad de foco. A nivel neurolgico,
destacamos la va aferente y la va eferente responsable de la funcin pupilar. El iris est formado por
el msculo esfnter del iris que acta como constrictor y est inervado por la va parasimptica y por
el msculo dilatador del iris con funcin dilatadora que est inervado por la va simptica.
Material necesario y preparacin
Para llevar a cabo la evaluacin de la funcin pupilar necesitaremos el siguiente material:
Linterna de luz puntual.
Punto de fijacin en visin de lejos (punto de luz).
Tarjeta acomodativa de visin prxima.
Iluminacin ambiente baja de tal forma que podamos ver claramente las pupilas.
Regla milimetrada o regla pupilomtrica (preparada con diferentes semicrculos con dimetros de
medidas crecientes expresados en milmetros).
Nos situamos a unos 30 cm del paciente fuera de su lnea de mirada y se le indica que mire al
punto de luz en visin de lejos para que no acomode y provoque miosis.
Procedimiento
En primer lugar, evaluaremos caractersticas morfolgicas (tamao, posicin y forma) y de color de
ambas pupilas realizndose un anlisis comparativo. Es importante recordar que la norma es encontrar
pupilas redondas iguales y centradas (o ligeramente excntricas hacia el lado nasal), siendo su
dimetro en reposo de 2-6 mm. No obstante, es muy usual, sobre todo en iris claros, la llamada
anisocoria fisiolgica de hasta 1 mm entre ambas pupilas, siendo este dato no fuera de norma aunque
destacable en la historia clnica.
El paciente fija el punto de luz en visin de lejos y evaluamos tamao (con regla), posicin, forma y
color. Se anotarn anomalas como por ejemplo:
Forma: irregularidades, ausencia de iris, iridectomas, etc.
Tamao: pupilas inferiores a 2 mm se consideran miticas y mayores a 6 mm se consideran
midriticas, indicar posible anisocoria (diferencias de tamao superiores a 1 mm). En pupilas muy
midriticas, ser un dato a tener en cuenta en casos de mala agudeza visual, sobre todo en condiciones
escotpicas por el peso en la calidad visual del paciente de las aberraciones de alto orden.
Posicin: anotar excentricidades de la pupila fuera de la norma.
Color: reflejo pupilar no claro, pupila blanca que nos puede dar idea de cicatrices corneales, cataratas
congnitas (leucocoria), cataratas nucleares etc.
Reflejos fotomotor directo y consensuado
El objetivo es evaluar la reaccin de ambas pupilas bajo la exposicin de la luz y la acomodacin.
Para ello procederemos del siguiente modo:
1. La mirada del paciente hacia el punto de luz en visin de lejos.
2. Se lleva la fuente de luz puntual (linterna) hacia el ojo derecho y se le pide al paciente que
mantenga la mirada en visin de lejos; tras esto, se observa el tamao y la velocidad de constriccin
pupilar en este ojo.
3. Esta operacin se repite entre dos y tres veces y, con ello, evaluamos el reflejo fotomotor directo
de ese ojo.
4. Con el mismo procedimiento, llevando la luz al ojo derecho, observamos si existe constriccin
pupilar y velocidad y tamao en la pupila del ojo izquierdo.
5. Repetimos esta operacin de dos a tres veces y, con ello, evaluamos el reflejo fotomotor
consensual del ojo izquierdo, pues estamos observando el ojo que no iluminamos.
6. Luego llevamos la luz puntual, manteniendo siempre la mirada del paciente en visin de lejos, al
ojo izquierdo y observamos el reflejo fotomotor directo de este ojo y el consensual del ojo derecho.
7. Finalmente, evaluamos el escape pupilar o pupila de Marcus Gunn por medio de la tcnica del
balanceo de la linterna (Swinging Flash test). Pasamos la linterna de un ojo al otro de forma
alternante manteniendo la luz puntual unos 3-4 s por cada ojo. Se debe realizar entre tres y cuatro
ciclos completos.
8. Evaluaremos la va del sistema visual aferente, en el cual la norma es que ambas pupilas deben
mantener un mismo nivel de constriccin, cantidad y velocidad.
9. Si existe escape pupilar se producir un aumento de dimetro en la pupila del ojo iluminado.
Estudio de la funcin pupilar en respuesta a la visin de cerca
Con el fin de analizar la funcin pupilar en respuesta a la visin de cerca procederemos del siguiente
modo:
1. La mirada del paciente se mantiene en visin de lejos.
2. Se le indica que fije las letras de un test que presente detalles finos en visin prxima (30-
40 cm).
3. Cuando el paciente fije el test en visin prxima evaluamos la constriccin pupilar, siendo sta la
respuesta esperada como respuesta a la acomodacin, junto con una respuesta de convergencia
(trada de la respuesta en visin cercana).
Podemos encontrar diversas anomalas segn su ubicacin, siendo todas ellas observables mediante
estas tcnicas:
Lesin aferente: No responde al reflejo directo (luz puntual), pero s al consensual, es el caso de la
pupila de Marcus Gunn.
Lesin de la va eferente: No responde al reflejo fotomotor directo ni tampoco al consensual; sin
embargo, el ojo contralateral responde a ambos reflejos.
Pupila tnica de Adie: Reacciona muy lentamente al reflejo fotomotor directo y consensual, pero
reacciona bien a la respuesta en visin prxima (pupila perezosa a la luz). Puede existir una lesin a
nivel del ganglio ciliar.
Pupila de Argill-Robertson: Caracterizada por pupilas muy miticas y desiguales, se contraen con la
acomodacin y convergencia de forma lenta pero no responden nada a la luz ni de forma directa ni
consensual.
Habitualmente, en la historia clnica, si los resultados son normales, se anotar PIRRLA - MG. Esto
significa que las pupilas son iguales, redondas y responden a la luz y a la acomodacin siendo
negativo Marcus Gunn. Se describir de manera adicional y de forma breve y concisa cualquier
anormalidad como la diferencia de tamao, forma, velocidad de respuesta, etc. En la anotacin se
omitir cualquiera de las letras del acrnimo anterior que nos informan de las caractersticas de la
respuesta pupilar. Por ejemplo PRRLA, para indicar que las pupilas no son iguales o PIRRL para
indicar que no responden a la acomodacin.
Uso de la rejilla de amsler
El manual de cartas de Amsler se ha convertido, desde que fue desarrollado por Marc Amsler en 1920,
en uno de los test ms utilizados en la prctica clnica diaria debido a su fcil manejo y su
accesibilidad. Mediante este test se puede evaluar el dao funcional producido en un paciente por
procesos degenerativos de la retina, coroides, nervio ptico, rbita, caminos visuales y del crtex
cerebral.
Antes de comenzar con la exploracin se deben tener en consideracin varias cuestiones para la
correcta realizacin del test. El paciente debe llevar la mejor compensacin para la distancia de
realizacin del test, sobre todo en el caso de pacientes prsbitas y pacientes con elevada miopa. Se
debe evitar, adems, el deslumbramiento del paciente con inmediata anterioridad a la realizacin de la
prueba (aparicin de postimgenes), as como la dilatacin pupilar. Esto implica que el test de Amsler
se debe realizar antes de la evaluacin pupilar, la oftalmoscopia, la retinoscopia o la refraccin
cicloplgica.
Para la realizacin de la prueba, el examinador presentar cada una de las cartas que conforman el
manual a una distancia de 30 cm y con una inclinacin tal que la carta quede aproximadamente
perpendicular al eje visual del paciente, asegurando en todo momento su correcta iluminacin. Estos
dos factores (distancia e iluminacin) poseen gran importancia, debido por una parte a que variaciones
en la distancia de presentacin de la carta modificaran lgicamente el rea retiniana evaluada, y por
otra debido a que iluminaciones irregulares pueden modificar la percepcin que se tenga de la carta, lo
que puede llevar a un falso diagnstico de alteracin macular.
La distancia a la cual se realizar el test es de 30 cm, con el fin de que la carta subtienda 20 sobre el
campo visual monocular del paciente, 10 a cada lado del punto de fijacin (fig. 5-5). Con distintos
patrones reticulares todas las cartas del manual vienen a cubrir un rea retiniana de 100 cm2
(10 cm 10 cm), ya que cada cuadro pequeo mide 0,5 cm y corresponde a 1 del campo visual. La
prueba se realizar en cada ojo por separado dado que la realizacin de la prueba de manera binocular
podra enmascarar la presencia de alguna alteracin monocular debido al solapamiento de los campos
visuales monoculares (fig. 5-6). Teniendo en consideracin que el test subtender un total de 20 del
campo visual, 10 a cada lado del punto de fijacin, a la hora de la realizacin de la prueba el paciente
no deber referir la presencia del escotoma fisiolgico, producido por la entrada del nervio ptico en
la retina, ya que ste est situado aproximadamente a unos 15 temporales del punto de fijacin, con
lo que cae fuera del rea retiniana evaluada (fig. 5-7). Por tanto, teniendo en consideracin el tamao
del test, la distancia a la que se presenta y la proporcin de las diferentes zonas de la retina, el test
quedar proyectado sobre el fondo de ojo del paciente de la manera que aparece representada en la
figura 5-8.
Figura 5-5 Test de Amsler sobre el campo visual monocular del ojo derecho delimitado por la lnea con trazo negro. El punto de
color negro representa el escotoma fisiolgico.

Figura 5-6 Campo visual binocular. Solapamiento de los campos visuales monoculares en los 60 centrales.

Figura 5-7 Dimensiones y localizacin de las diferentes zonas de la retina.

 Figura 5-8 Proyeccin del test sobre el fondo de ojo del paciente.

Generalmente, el procedimiento a seguir es evaluar ambos ojos de manera separada, uno detrs de otro
sin que tenga importancia el orden seguido. No obstante, hay que destacar que en el caso de
encontrarse frente a un paciente con agudezas visuales dispares entre ambos ojos, el examinador debe
empezar con la evaluacin del ojo que presente una mayor agudeza visual, para posteriormente hacer
lo mismo con el otro ojo. La realizacin de la prueba siguiendo este orden tiene una sencilla
explicacin: dado que poseer una mejor agudeza visual proporciona una mejor percepcin del
estmulo, es conveniente que el paciente pueda comparar el ojo de peor visin con el de mejor para
poder comunicar con mayor detalle las alteraciones que perciba.
Secuencias de preguntas a realizar
Teniendo en consideracin los anteriores puntos, a continuacin se detalla la secuencia de preguntas
estndar que deben realizarse. Por lo general, se presenta la carta nmero 1 y se realiza toda la serie de
preguntas, modificando en cada caso la carta a observar en funcin de las alteraciones referidas por el
paciente. Este anlisis cuenta con seis preguntas bsicas, las cuales siguen un orden secuencial que
encauzar al examinador hacia un diagnstico u otro. A su vez, se comentan una variedad de posibles
alteraciones que el paciente puede referir y la indicacin en cada caso. En todo momento, el
examinador debe asegurarse de que el paciente est fijando al punto central, ya que cualquier otra
fijacin que no sea sobre el punto central falsear los resultados de la prueba.
Pregunta 1: Puede ver el punto blanco central?
Esta pregunta se realiza con el fin de descartar un escotoma central.
S, puedo verlo perfectamente. Entonces, descartaremos su presencia y seguiremos con la serie de
preguntas.
S, pero un poco borroso . Esta respuesta indica la presencia de un escotoma central relativo. El
examinador debe, entonces, interrogar al paciente con el fin de que ste delimite su extensin con su
dedo sobre la carta y anotar el hallazgo.
No, no veo un punto. Esta respuesta indica la presencia de un escotoma central absoluto (fig. 5-9a).
En este caso, al igual que con la anterior respuesta, el examinador debe anotar su extensin pero
pasando a presentar al paciente la carta nmero dos, donde puede fijar con ms facilidad en el centro
de la carta y delimitar con mayor exactitud el escotoma (fig. 5-9b).

Figura 5-9 Escotoma central sobre la carta nmero 1 (a) y sobre la carta nmero 2 (b).

Hay que considerar que algunos pacientes no saben distinguir la presencia de un escotoma, lo cual
hara intil este manual, ya que depende exclusivamente de las respuestas subjetivas del paciente. En
este caso, algunos investigadores proponen que se demuestre al paciente qu es un escotoma, para lo
que durante unos segundos hacen que el paciente mire directamente a un punto de luz con lo que se
crea una postimagen que simula un escotoma, permitiendo as al paciente identificar ms fcilmente
un escotoma real si existe. El inconveniente de este procedimiento es que hay que esperar a que la
postimagen desaparezca totalmente antes de realizar la prueba.
Pregunta 2: Mirando al punto central, puede ver los cuatro lados de la carta y sus esquinas?
Esta pregunta la realizaremos con el fin de poder testear todo el campo visual que permite la carta,
descartando escotomas arqueados, cuadrantonopsias o hemianopsias entre otras.
S, puedo verlos/as perfectamente. En este caso pasaremos a la siguiente pregunta.
No. Ante una respuesta negativa se debe pedir al paciente que describa el defecto que percibe y lo
localice sobre la carta con la mayor precisin posible.
Esta informacin es de gran ayuda a la hora de realizar un diagnstico. Por ejemplo, un escotoma
arqueado se asocia con la presencia de un glaucoma (fig. 5-10a); un escotoma superior altitudinal con
la neuropata ptica isqumica anterior (fig. 5-10b); una hemianopsia homnima asociada con una
lesin del tracto ptico (fig. 5-10c) o tambin una retinitis pigmentosa avanzada puede provocar la
desaparicin de toda la carta a excepcin de una pequea zona alrededor del punto central (fig. 5-10d).
En esta parte del test, si se sospecha la existencia de un escotoma cecocentral producido por una
posible ambliopa, el examinador debe considerar la presentacin de la carta nmero 3.
 Figura 5-10 Escotoma arqueado en zona superior derecha (a), escotoma altitudinal en el cuadrante superior (b), hemianopsia
homnima derecha (c) y escotoma total exceptuando varios cuadros centrales (d).

Pregunta 3: Mirando al punto central, ve usted con claridad todos los cuadros? Desaparece alguno
de ellos? Se emborronan?
Estas preguntas las realizamos para descartar la presencia de escotomas relativos o absolutos
paracentrales, cecocentrales o altitudinales.
S, los veo todos claros. En este caso, pasaremos a la siguiente pregunta.
No. En este caso, el examinador pedir al paciente que delimite el rea afectada y en el caso de que
tenga dificultad a la hora de delinear el rea de distorsin utilizaremos la carta nmero 4, que aumenta
la percepcin del escotoma por parte del paciente.
De entre las posibles respuestas del paciente, el examinador debe discriminar las respuestas positivas
falsas de las reales. Las primeras pueden aparecer en varios casos, debido, por ejemplo, a la incorrecta
compensacin del paciente a la distancia que se realiza el test, a la presencia de opacidades en los
medios oculares que emborronen la percepcin del test o tambin incluso en casos de diplopa
monocular que perciban el desdoble de las lneas horizontales o verticales. En la figura 5-11 pueden
observarse varios ejemplos de alteraciones en las cartas debidos a la presencia de diversos escotomas.

Figura 5-11 Delimitacin del escotoma con la carta nmero 4 (a), escotoma absoluto central anular sobre el punto de fijacin (b),
escotoma central relativo circular (c).

Pregunta 4: Mirando al punto central, alguna de las lneas horizontales o verticales aparece ondulada
o inclinada? Estn rectas y son paralelas?
Con estas preguntas descartaremos la presencia de metamorfopsias.
No, estn rectas y paralelas. En este caso, pasaremos a la siguiente pregunta.
S. En este caso el examinador pedir al paciente que detalle la alteracin que perciba, con lo que el
examinador podr, por una parte, diferenciar entre macropsias y micropsias y, por otra, mediante las
cartas nmero 5 y 6, delimitar con mayor facilidad el rea afectada, ya que este tipo de pacientes
presentan una mayor sensibilidad a estas cartas.
La ondulacin de las lneas que puede referir el paciente puede variar desde mnima hasta severa,
pudiendo encontrarse en algunos casos lneas discontinuas o rotas. Los cuadros que forman el test
pueden presentar diferentes tipos de distorsin, en forma de barril (macropsia) debido a un incremento
de los fotorreceptores por unidad de rea retiniana o en forma de cors (micropsia) por el efecto
contrario. En la mayora de los casos en los que aparezcan este tipo de distorsiones sern atribuidas a
enfermedades retinianas o coroideas. En la figura 5-12, se pueden observar detalles sobre las cartas
nmero 1 y 5 de metamorfopsias tanto centrales como laterales. Al igual que en la pregunta anterior,
el examinador debe distinguir entre respuestas reales y falsas. Por ejemplo, las distorsiones que
ocurren en casos de porte de lentes progresivas, con las que el paciente fija al test por fuera del pasillo
de la lente.

Figura 5-12 Metamorfopsias central y lateral superior (carta nmero 1, a) y metamorfopsia central (carta nmero 5, b).

Pregunta 5: Mirando al punto central, alguna zona de la carta est coloreada, reluce, parpadea o
presenta una mayor o menor nitidez con respecto al resto?
Con estas preguntas se intenta detectar la aparicin de un escotoma incipiente.
No. En este caso, el examinador pasar a realizar la siguiente pregunta.
S. En este caso, la respuesta afirmativa puede anunciarnos el comienzo de la aparicin de un
escotoma, con lo que el examinador realizar un seguimiento tanto en esta prueba como en
complementarias. El seguimiento en este caso puede realizarse mediante la carta nmero 7 con la que
aumentaremos la sensibilidad y precisin a la hora de detectar precozmente una prdida del campo
visual (fig. 5-13).
Figura 5-13 Escotomas central (a) y paracentral (b) sobre la carta nmero 7.

Pregunta 6: Mirando al punto central, si ve alguna distorsin, a qu distancia del punto central se
encuentra?, podra contar los cuadros desde la distorsin hasta el punto central sin dejar de mirar en
l?
Esta serie de preguntas nicamente se realizarn en el caso de que el paciente presente alguna
alteracin y debamos localizarla en la carta. De manera adicional, puede pedirse al paciente que dibuje
sobre la carta la alteracin que presente, lo cual nos servir tanto para conocer su extensin como su
localizacin. No es necesario llegar hasta esta pregunta para que el paciente nos indique con un dibujo
la alteracin presentada, ya que puede realizarse con anterioridad.
Cartas de amsler
Existen siete cartas de Amsler que describiremos a continuacin y que se representan en la figura 5-
14.

Figura 5-14 Cartas de Amsler.

Carta nmero 1
Es la carta estndar del Manual que debe usarse por lo general en todos los casos. Presenta un patrn
enrejado que forma cuadros de 0,5 cm, correspondiendo cada uno a 1 del campo visual. La red est
formada por 20 filas y 20 columnas de estos cuadros. Es la ms verstil de todas, permitindonos
identificar diferentes formas de distorsin que puedan aparecer en el campo visual.
Carta nmero 2
Se presenta a pacientes con escotomas centrales. Ese tipo de pacientes responden mejor debido a que
presenta un par de lneas oblicuas que le permiten localizar el punto de fijacin.
Carta nmero 3
Est indicada en pacientes en los que se sospeche la existencia de un escotoma central o cecocentral
asociado con una ambliopa, donde pueden darse prdidas monoculares del campo visual. Esta carta
tiene la misma configuracin que la nmero 1, pero sustituye las lneas de color blanco por lneas de
color rojo y se acompaa de gafas rojo-verde. Cuando un paciente tiene una prdida del campo visual
monocular asociada a una ambliopa, si realiza la prueba sin las gafas la alteracin no se encontrar,
pero si la realiza con ellas, cuando la lente roja est delante del ojo amblope y la verde delante del ojo
no amblope, la alteracin ser descubierta.
Carta nmero 4
Est indicada en pacientes con uno o ms escotomas paracentrales que tengan dificultad a la hora de
delinear el rea de distorsin. No presenta lneas, sino puntos de color blanco distribuidos
aleatoriamente sobre un fondo negro.
Carta nmero 5
Est indicada en pacientes con metamorfopsias centrales o paracentrales causadas por desrdenes en
la retina y la coroides, ya que stos son ms sensibles a esta carta. Formada por 20 lneas horizontales
sin ninguna vertical. sta se puede rotar con el fin de testear varios meridianos, evaluando as
irregularidades en determinadas reas.
Carta nmero 6
Esta carta se considera una variacin de la anterior. Permite detectar metamorfopsias a lo largo de la
lnea de lectura con mayor facilidad. Est formada por lneas negras en un fondo blanco. El nmero de
filas se duplica en los dos grados centrales, uno arriba y otro abajo del punto de fijacin.
Carta nmero 7
Carta indicada para detectar de una manera ms precoz la posible prdida de campo visual en la
mcula. Duplica tanto las lneas horizontales como las verticales en los 6 8 centrales, que se
corresponden con sta, formando cuadros de 0,25 cm, que evalan 0,5 del campo visual.
Organizacin de los procedimientos y examen externo
Tras llevar a cabo la anamnesis, el examinador est en posicin de dar un diagnstico tentativo del
problema o problemas del paciente. Durante el examen visual primario, el camino del examinador
debe encauzarse hacia el problema detectado. Los problemas que llaman la atencin del examinador
durante el examen primario deben ser investigados y analizados de manera activa. El propsito del
examen visual primario es detectar cualquier anomala grosera tal como un elevado error refractivo,
una anomala severa de la visin binocular o una enfermedad ocular o sistmica. La mayora de los
procedimientos incluidos en el examen preliminar son ms observaciones que medidas en s.
Organizacin
Los procedimientos a llevar a cabo en el examen preliminar deben ser organizados de manera que se
realicen rpidamente, con mnimas prdidas de tiempo entre procedimientos. El examinador debe
tener agilidad para pasar de un procedimiento a otro sin dar la percepcin al paciente de que no se le
est dando el suficiente tiempo de examen a cada uno de ellos. Aunque se lleve a cabo de manera
rpida siempre hay que tener tiempo para informar al paciente de lo que se est haciendo y el objetivo
de cada test para que el paciente perciba la experiencia del examinador en su trabajo.
El orden para llevar a cabo los diferentes tests depende mucho del tipo y la localizacin de los
instrumentos necesarios para cada test. Los grandes equipos deben ser situados convenientemente con
el fin de que el paciente no requiera de un movimiento excesivo de un lugar de examen a otro o
incluso de varias veces durante el mismo examen. Esto no es nicamente un inconveniente para el
paciente sino para el examinador, el cual pierde mucho tiempo de examen en la consulta. Tambin hay
que considerar que si un instrumento no est debidamente situado, el examinador puede decidir no
realizar ese examen si no lo considera estrictamente necesario. Esto es especialmente til en el caso
de la medida del campo visual, dada la envergadura de los campmetros visuales. Un equipo
convenientemente situado considerara una columna de refraccin que incluya una lmpara de
hendidura y un queratmetro o topgrafo corneal, as como si cabe la posibilidad, dependiendo de la
columna utilizada, de un instrumento adicional tal como un autorrefractmetro o un tonmetro (fig. 5-
15).

Figura 5-15 Columnas de refraccin.

Actualmente existen en el mercado sistemas que incluyen en un mismo equipo un autorrefractmetro,

autoqueratmetro, paqumetro corneal y tonmetro ocular (fig. 5-16), con lo cual el espacio ganado es
considerablemente grande. Si se utiliza un tonmetro de Goldman, ste estar montado en la lmpara
de hendidura; por el contrario, si se utiliza un tonmetro de aire o de no contacto, puede estar en la
misma columna o en una mesa independiente dentro de la consulta. Estas diferencias entre
instrumental tambin generan cambios en la situacin de los instrumentos y de los procedimientos de
examen.

Figura 5-16 Equipo Topcon TRK-1P. El TRK-1P rene cuatro instrumentos en uno, con las siguientes funciones: 1: refraccin
objetiva; 2: queratometra; 3: tonometra sin contacto, y 4: paquimetra.

Si consideramos que algunos procedimientos alteran el globo ocular, por ejemplo, la tonometra
modifica la crnea y puede crear cierta distorsin corneal, algunos examinadores prefieren tener un
orden de examen para evitar que determinadas pruebas puedan modificar los resultados de otras. La
tonometra debe realizarse despus de los exmenes refractivo y binocular. La oftalmoscopia directa y
la biomicroscopia deben tambin realizarse al final del examen, y la oftalmoscopia binocular
indirecta, que requiere de dilatacin, debe realizarse tras todos los procedimientos de examen
refractivo y de la visin binocular. La medida de la agudeza visual, el cover test, y algunos otros tests
de motilidad ocular requieren del uso de un oclusor; algunos de esos tests para motilidad necesitan
emplear una linterna puntual; la medida de la amplitud de acomodacin y la medida del punto
prximo de convergencia requieren del uso de una regla milimetrada; y para algunos otros se necesita
emplear un test de agudeza visual prxima. Todas estas pequeas piezas de equipamiento, tan bsicas
pero a su vez tan necesarias, pueden llevarse consigo en la bata del examinador; de esta forma, los
tests puedan realizarse de manera rpida durante el examen visual.
Examen externo
El examen externo y la observacin del paciente son fundamentales para relacionar pruebas, indagar
en algunas especficas e incluso llegar a poder realizar diagnsticos de otras alteraciones no visuales.
Vamos a detallar como punto final del presente captulo cules son los pasos que debe realizar un
examinador cuando realice una observacin del paciente y su examen externo.
Con la observacin del paciente se analiza visualmente al paciente, es decir: cmo camina, estatura,
posicin de la cabeza, textura y color de la piel, rasgos faciales o habilidad en la comunicacin.
El examen externo (inspeccin ocular grosera) se refiere a la observacin cuidadosa de: prpados,
crnea, esclera, conjuntiva, posicin de los ojos o inclinacin de la cabeza.
Toda la informacin que podemos obtener puede ser muy til para la realizacin de un diagnstico
orientativo y darnos una direccin en el proceso de examen visual. Otra consideracin que podemos
realizar es que pueda haber desrdenes multisistmicos. Uniendo las piezas del puzle que conforman
las pruebas diagnsticas podemos establecer diagnsticos de enfermedades no visibles. Esto es
particularmente importante en pacientes que no son capaces de comunicarse con el examinador. El
desarrollo de la denominada intuicin clnica tarda aos en alcanzarse y el proceso exhaustivo del
examen externo por examinadores con poca experiencia es muy necesario para obtener informacin
til. La instrumentacin imprescindible para llevar a cabo la observacin del paciente es mnima. El
instrumento ms importante que va a tener en sus manos el examinador es el desarrollo de adecuadas
propiedades de observacin, razonamiento deductivo y la intuicin clnica. El equipo que puede
utilizarse para esta observacin es una pequea linterna.
Observacin del paciente
No existe un procedimiento general de observacin; no obstante, han de analizarse determinados
aspectos que a continuacin detallamos:
Apariencia general y postura.
Habilidad al caminar.
Estatura fsica con relacin al peso corporal.
Textura y color de la piel.
Longitud de las extremidades (manos y piernas).
Gestos, movimientos y uso de las manos.
Color y apariencia de manos y uas.
Expresiones faciales y simetra.
Apariencia fisiolgica con relacin a la edad.
Habilidad para hablar, comunicarse y articular.
Nivel de atencin y conciencia.
Nivel y habilidad intelectual.
Respuestas apropiadas.
Estado emocional y afectivo.
Orientacin espacial y memoria.
Inspeccin ocular grosera
Esta inspeccin consiste en mirar a la cara, ojos, prpados y anejos oculares para detectar alguna
condicin o desviacin inusual de la normalidad. Como en el apartado anterior, tampoco existe un
procedimiento general de inspeccin, pero deben considerarse los siguientes aspectos:
Expresiones faciales y simetra.
Pelo y cejas.
Posicin y forma de los prpados.
Posicin del ojo en el globo (nanoftalmos o exoftalmos).
Frecuencia y adecuado parpadeo.
Epifora o lagrimeo.
Movimientos oculares.
Conjuntiva palpebral y bulbar.
Crnea, reflejo y sensibilidad.
Esclera.
Iris y pupila.
Cristalino.
Implicaciones clnicas
Al realizar la observacin podemos encontrarnos con numerosas variables y fuentes de posibles
alteraciones visuales y de salud general. Por ejemplo, un paciente que tenga dificultad al moverse por
el gabinete, en concreto, por las esquinas, puede esconder alteraciones en el campo visual.
Movimientos lentos y el uso de las manos al desplazarse por la consulta puede indicar alteraciones
severas o avanzadas en el campo visual (glaucoma en estadios avanzados o retinosis pigmentosa
avanzada). El color de la piel anormal puede ser consecuencia de numerosas alteraciones. Por
ejemplo, la piel amarillenta es propia de pacientes con alteraciones hepticas o tambin de pacientes
que ingieran grandes cantidades de caroteno en la forma de zumo de zanahoria. La piel de color azul
puede ser evidente en pacientes con mala circulacin o como efecto secundario de medicaciones. Otra
informacin la podemos encontrar en la observacin de los ndulos de las manos, los cuales pueden
indicarnos la presencia de artritis reumatoide.
Cuando llevamos a cabo la inspeccin ocular podemos encontrar qu asimetras faciales nos alertan de
parlisis o hemiplejias. Un lagrimeo excesivo con epifora puede indicarnos la presencia de un ojo
seco. Ojos rojos unilaterales pueden deberse a infecciones bacterianas o virales, ojos rojos bilaterales,
en cambio, a infecciones alrgicas. La presencia de legaas y su color nos puede sealar el tipo de
infeccin, siendo amarilla o verde en el caso de bacterianas. En relacin con los prpados podemos
encontrar casos de retracciones bilaterales relacionadas con hipertiroidismo (enfermedad de Graves),
ptosis significativas en paresias del tercer o sptimo nervio, sndrome de Horner o miastenia gravis
por ejemplo. No obstante, aunque en este apartado incrementsemos el listado de posibles alteraciones
o hallazgos y sus correspondientes enfermedades, son innumerables y, por tanto, debe ser el
examinador quien en el caso de encontrar alguna anomala busque la fuente de esa alteracin y la
ponga en conocimiento del paciente, si la desconoce.
Bibliografa
Amos, J.F., The problem solving approach to patient care, In: (Editor: Amos, J.F.) Diagnosis and
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Butterworth Publishers, Boston, pp. 942.
Autoevaluacin
1. Cul es el primer aspecto a tratar en la queja de un paciente?
Cul es el primer aspecto a tratar en la queja de un paciente?
a. Localizacin.
b. Duracin.
c. Frecuencia.
d. Severidad.
e. Carcter.
Correcta: a. La localizacin de la queja es el primer aspecto a tratar. Es aconsejable que el paciente
en el caso de que presente dolor, por ejemplo, pueda determinar el punto de localizacin ya sea a
nivel externo como interno.
2. De manera general, cundo ocurren las prdidas graduales de visin en un paciente?
a. Glaucoma de ngulo cerrado.
b. Cataratas.
c. Neuritis ptica.
d. Hemorragias vtreas.
e. Uvetis anterior.
Correcta: b. Las prdidas graduales de visin ocurren en alteraciones del cristalino como las
cataratas. Conocer la medida en que aparece un sntoma aporta gran informacin al examinador.
Una aparicin repentina de un sntoma o por el contrario una aparicin gradual sin que el paciente
tenga conocimiento del sntoma que padece, son aspectos diferenciadores entre varios posibles
diagnsticos.
3. Los dolores de cabeza que puede referir un paciente en consulta si se localizan en la zona frontal
o zona de las cejas con qu alteracin se relacionan con seguridad?
a. Insuficiencia de convergencia.
b. Presbicia.
c. Exceso de convergencia.
d. Astigmatismos oblicuos no compensados.
e. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta.
Correcta: e. En numerosas ocasiones, se ha pretendido relacionar la localizacin y severidad del
dolor de cabeza en funcin de determinadas anomalas refractivas y binoculares. Sin embargo, en la
bibliografa publicada las discusiones no estn bien documentadas, limitando en gran medida la
importancia clnica, lo cual se traduce en la no estandarizacin de estos resultados, con lo que
pueden existir diferentes alteraciones relacionadas con dolor de cabeza localizado en la zona frontal
o de las cejas.
4. Es habitual encontrar pacientes que presenten astigmatismo mipico y que sufran de astenopa?
a. S.
b. No.
c. S, pero nicamente en astigmatismos mipicos simples.
d. S, pero nicamente en astigmatismos mipicos compuestos
e. No, estos pacientes nunca refieren astenopa.
Correcta: b. No, ya que en el astigmatismo mipico simple o compuesto, en el cual una o ambas
lneas focales focalizan por delante de la retina, la acomodacin no puede realizar ninguna accin
sobre ellas que mejore la agudeza visual. Por tanto, no es de esperar que en este grupo de poblacin
aparezca el sntoma de astenopa. S es cierto y cabe comentar que en estos pacientes cuando se
realiza un trabajo en visin prxima puede aparecer cierto sntoma de astenopa debido a que la
acomodacin intenta situar el crculo de mnima confusin cerca de la retina.
5. Los pacientes con anomalas en la convergencia pueden sufrir astenopa ya que:
a. Utilizan las vergencias fusionales positivas en la insuficiencia de convergencia.
b. Utilizan las vergencias fusionales negativas en el exceso de convergencia.
c. Utilizan las vergencias fusionales positivas en el exceso de convergencia.
d. a y b son correctas.
e. a y c son correctas.
Correcta: b. Los pacientes que presenten una insuficiencia en la convergencia, tendiendo a una
elevada exoforia en cerca, suelen presentar astenopa despus de un prolongado trabajo en visin
prxima. Esto es debido al constante uso de las vergencias fusionales positivas para evitar la
diplopa. En el caso de exceso de convergencia, se utilizan las vergencias fusionales negativas para
evitar la diplopa.
6. Si un paciente refiere diplopa y al taparle uno u otro ojo sta desaparece, podemos asegurar que
est causada:
a. Por los medios pticos.
b. Por incoordinacin de los msculos oculomotores.
c. Por una alteracin en el sistema vergencial.
d. a y b son correctas.
e. b y c son correctas.
Correcta: e. Cuando un paciente nos refiera que presenta visin doble, la primera accin que el
examinador debe realizar es averiguar si sta se produce en condiciones monoculares o binoculares.
Si desaparece cuando el paciente cierra un ojo, entonces la diplopa est causada por una
incoordinacin de los msculos oculomotores o por una alteracin en el sistema vergencial. Si, por
el contrario, la diplopa es monocular entonces su etiologa es debida a una alteracin en los medios
pticos.
7. El picor, quemazn o lagrimeo suele ser frecuente en:
a. Bebs.
b. Pacientes jvenes.
c. Pacientes de edad avanzada.
d. En todos, no importa la edad.
e. Portadores de lentes de contacto.
Correcta: c. La mayora de pacientes que presentan esta queja son de edad avanzada y resulta de la
insuficiencia idioptica de produccin mucnica o lagrimal en general. Existe tambin otro tipo de
alteraciones que pueden producir estos sntomas como son los sndromes de Sjgren o de Stevens-
Johnson, anomalas congnitas y otras que pueden causar el sndrome de ojo seco, como el
lagoftalmos o la queratoconjuntivitis sicca entre otras.
8. La metamorfopsia puede deberse a:
a. Alteraciones en la retina.
b. Cambios en la prescripcin.
c. Cambios de la potencia del cristalino al acomodar.
d. a y b.
e. a y c.
Correcta: d. La metamorfopsia puede tener dos causas: una de ellas, la perceptual, debida a
alteraciones en la retina, concretamente a nivel macular y otra la ptica, debida al cambio que
puede notar un paciente al prescribirle unas lentes diferentes a las que llevaba, lo cual variar el
tamao (aumentndolo o disminuyndolo) de objetos ya familiarizados.
9. La presencia de visin borrosa en cerca suele aparecer en:
 a. Pacientes prsbitas.
b. Pacientes con esclerosis mltiple.
c. Pacientes miopes.
d. a y b.
e. a y c.
Correcta: d. La presencia de la visin borrosa en cerca suele aparecer en pacientes adultos a
consecuencia de la prdida de la amplitud de acomodacin. Tambin hay que aadir la posibilidad
de la existencia de alguna enfermedad que afecte a la acomodacin. Entre estas enfermedades,
podemos destacar la esclerosis mltiple o incluso el sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida).
10. La presencia de visin borrosa en cerca suele aparecer en:
a. Forias descompensadas.
b. Diabetes mellitus.
c. Astigmatismo.
d. b y c.
e. a y b.
Correcta: e. La aparicin en visin lejana suele asociarse por lo general a la presencia de la miopa,
aunque tambin puede deberse a forias descompensadas, errores astigmticos elevados o a alguna
enfermedad como la diabetes mellitus.
11. Cul es la principal causa de la fotofobia?
a. Blefaritis.
b. Hemorragia vtrea.
c. Uvetis anterior.
d. a y b.
e. a y c.
Correcta: c. La principal causa de la queja de sensibilidad a la luz (fotofobia) es la uvetis anterior.
Existen otras causas que son las conjuntivitis, las queratitis, las cataratas, el glaucoma congnito y,
de manera general, las alteraciones en la retina.
12. Los halos fisiolgicos son:
a. Pequeos.
b. Pequeos y habitualmente de color amarillo.
c. Grandes.
d. Grandes y habitualmente de color amarillo.
e. Tanto grandes como pequeos.
Correcta: b. Los halos fisiolgicos estn producidos por las fibras del cristalino, siendo pequeos y
habitualmente de color amarillo.
13. Qu alteracin ocular puede producir vrtigo?
a. Astigmatismo no compensado.
b. Una desviacin horizontal de gran cuanta no compensada.
c. Una desviacin vertical de gran cuanta no compensada.
d. a y b.
e. a y c.
Correcta: c. La causa ms probable de vrtigo est relacionada con el odo; no obstante, existen
algunos pacientes que sufren una desviacin vertical no compensada de gran cuanta y que tambin
lo refieren.
14. El dolor ocular o sensacin de cuerpo extrao no es habitual en:
a. Las abrasiones corneales.
b. Las queratitis herpticas.
c. Las queratitis vricas.
d. Uvetis anterior.
e. Glaucoma de ngulo cerrado.
Correcta: b. En las queratitis herpticas, ya que se disminuye la sensibilidad corneal.
15. Cul es la principal etiologa de los destellos?
a. Desprendimiento de retina.
b. Desprendimiento de vtreo.
c. Migraa.
d. a, b y c son correctas.
e. a y b son correctas.
Correcta: d. El desprendimiento de retina, el desprendimiento de vtreo y la migraa pueden
producir destellos.
16. Cul de las siguientes relaciones entre causa de prdida de visin y duracin del sntoma no es
correcta?
a. Migraa (20 min).
b. Oclusin de la arteria central de la retina (pocos minutos).
c. Tumor ( permanente).
d. Esclerosis mltiple (de hora a das).
e. Ataques isqumicos transitorios (pocos segundos).
Correcta: b. La oclusin de la arteria central de la retina provoca una prdida de visin permanente
en el paciente.
17. Qu frmacos/drogas pueden inducir miopa de manera transitoria?
a. Agentes antiglaucoma.
b. Anticonceptivos orales.
c. Cocana.
d. Agentes antidepresivos.
e. Anfetaminas.
Correcta: a. Los agentes antiglaucoma pueden inducir miopa de manera transitoria.
18. Qu frmacos/drogas pueden inducir hipermetropa de manera transitoria?
a. Antibiticos.
b. Antidepresivos.
c. Morfina.
d. Agentes antihipertensivos.
e. Analgsicos.
Correcta: b. Los agentes antidepresivos pueden inducir miopa de manera transitoria.
19. Qu pueden inducir de manera transitoria las anfetaminas?
a. Miopa.
b. Hipermetropa.
c. Astigmatismo.
d. a y b.
e. Presbicia.
Correcta: b. Las anfetaminas pueden inducir hipermetropa de manera transitoria.
20. Qu pueden inducir de manera transitoria los agentes hormonales?
a. Miopa.
b. Hipermetropa.
c. Astigmatismo.
d. a y b.
e. Presbicia.
Correcta: a. Los agentes hormonales pueden inducir miopa de manera transitoria.
21. Frente a qu alteracin nos encontramos cuando no existe una respuesta al reflejo directo pero
s al consensual en el examen pupilar?
a. Pupila de Marcus Gunn.
 b. Pupila tnica de Adie.
c. Pupila de Argill-Robertson.
d. Pupila de McCormick.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: a. Frente a una pupila de Marcus Gunn.
22. Frente a qu alteracin nos encontramos cuando la pupila reacciona lentamente al reflejo
fotomotor directo y consensual pero reacciona bien a la respuesta en visin prxima?
a. Pupila de Marcus Gunn.
b. Pupila tnica de Adie.
c. Pupila de Argill-Robertson.
d. Pupila de McCormick.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: b. Frente a una pupila de Adie, la cual reacciona muy lentamente al reflejo fotomotor
directo y consensual, pero sin embargo reacciona bien a la respuesta en visin prxima (pupila
perezosa a la luz) pudiendo existir una lesin a nivel del ganglio ciliar.
23. Cuntos grados evala la rejilla de Amsler situada a 15 cm?
a. 10.
b. 20.
c. 30.
d. 40.
e. 50
Correcta: d. La distancia a la cual se realiza el test es de 30 cm, con el fin de que la carta subtienda
20 sobre el campo visual monocular del paciente, 10 a cada lado del punto de fijacin. Si se sita
a 15 cm, la mitad de la distancia habitual del campo examinado, aumenta al doble.
24. Al utilizar la rejilla de Amsler situada a 30 cm, puede detectarse el escotoma fisiolgico?
a. S.
b. No.
c. S, pero nicamente con el ojo derecho.
d. S, pero nicamente con el ojo izquierdo.
e. No, a no ser que se realice la prueba con los dos ojos.
Correcta: b. Teniendo en consideracin que el test subtender un total de 20 del campo visual, 10
a cada lado del punto de fijacin, a la hora de la rea-lizacin de la prueba el paciente no deber
referir la presencia del escotoma fisiolgico, producido por la entrada del nervio ptico en la retina,
ya que ste est situado aproximadamente a unos 15 temporales del punto de fijacin, con lo que
cae fuera del rea retiniana evaluada.
25. Qu carta de Amsler utilizara preferentemente en un paciente con un escotoma central?
a. La carta nmero 1.
b. La carta nmero 2.
c. La carta nmero 5.
d. La carta nmero 6.
e. La carta nmero 7.
Correcta: b. La carta nmero 2 se presenta preferentemente a pacientes con escotomas centrales.
Ese tipo de pacientes responden mejor debido a que contiene un par de lneas oblicuas que le
permiten localizar el punto de fijacin.
Captulo 6. Agudeza visual, sensibilidad al contraste y
deslumbramiento
Vicente Mic Serrano
ndice
Concepto de agudeza visual
Especificacin y medida de la agudeza visual
Factores que afectan a la agudeza visual
Factores que dependen del optotipo
Definicin de la tarea a realizar en la medida de la agudeza visual
Formato de la carta de medida de la agudeza visual
Luminancia
Contraste
Tiempo de exposicin
Composicin espectral de la luz
Distancia de realizacin de la prueba
Caractersticas de los optotipos
Factores pticos derivados de la parte ptica del sistema visual humano
Desenfoque
Dimetro pupilar
Efecto Stiles-Crawford
Acomodacin
Dispersin ocular
Factores fisiolgicos
Mosaico de fotorreceptores
Localizacin retiniana
Estado de adaptacin del ojo
Otros factores
Factores subjetivos o psicolgicos
Edad
Lmites de la agudeza visual
Lmite fsico: poder de resolucin del sistema visual humano
Lmite fisiolgico: fotorreceptores en la retina
Agudeza visual normal y estandarizacin
Transferencia de modulacin, umbral de modulacin, sensibilidad al contraste y
deslumbramiento en el sistema visual humano
Funcin de transferencia de modulacin
Funcin umbral de modulacin
 Funcin de sensibilidad al contraste
Funcin de sensibilidad al deslumbramiento
Bibliografa
Concepto de agudeza visual
La medida de la agudeza visual (AV) de una persona es un punto clave dentro del examen
optomtrico, tanto clnico como rutinario, hasta tal punto que muchas veces se la considera como el
indicador ms importante de la calidad de visin de un observador. A modo de ejemplo, el propsito
de la medida de la AV va encaminado a discernir entre errores refractivos y estados patolgicos
(retinianos o neurolgicos), ya que un valor de AV reducido en comparacin con un determinado
estndar puede ser indicativo de un estado patolgico ocular no simplemente relacionado con errores
refractivos. As, la AV se ha empleado como indicador primario en estudios clnicos tales como el
estudio de tratamiento temprano de la retinopata diabtica1 y en estudios de fotocoagulacin
macular2. La medida de la AV nos ayuda a determinar la necesidad de prescribir una lente
compensadora de lejos, cerca o ambas mediante la comparacin de la AV con y sin correccin visual.
Se puede utilizar para evaluar el xito de un determinado tratamiento ante una patologa ocular
concreta con el fin de verificar la evolucin (mejora o no) del tratamiento y la necesidad de
modificarlo o suspenderlo. Incluso a menudo, la AV es el nico parmetro visual evaluado en las
pruebas mdicas para la obtencin del carnet de conducir. Por tanto, la AV es uno de los principales
resultados proporcionados tanto por la refraccin estndar como en muchos estudios de investigacin.

Segn seala Bennett3, la forma de especificar la AV en la prctica clnica ha evolucionado poco

desde su introduccin hace ya unos 150 aos aproximadamente por Snellen4. Por lo general, y tal y
como puede verse en la figura 6-1, se trata de una carta compuesta por letras en maysculas ordenadas
en columnas con tamao decreciente de arriba abajo. El observador es invitado a leer las filas de letras
de tamao decreciente hasta su mxima capacidad dada una distancia fija de lectura. De este modo, es
posible identificar el lmite (o valor umbral) de la visin espacial del sistema visual de dicho
observador. A la inversa del valor umbral se le conoce en ptica geomtrica como poder separador o
poder de resolucin5 que, aplicado al sistema visual humano, define el concepto de AV. A nivel
cualitativo, podemos afirmar que la AV proporciona una medida de la capacidad del sistema visual
humano para separar detalles finos en los objetos y/o discernir objetos prximos pequeos.

Figura 6-1 La primera carta de Snellen del ao 1862 para la medida de la AV.

Una primera definicin de la AV nos lleva, por tanto, a definirla como la capacidad del sistema visual
humano para discernir los detalles de un objeto. Sin embargo, esta definicin es bastante ambigua ya
que no se especifica qu se entiende por detalle de un objeto. Es ms, si pensamos en disear un
experimento encaminado a determinar la AV, inmediatamente surgirn cuestiones relativas al
estmulo a utilizar (forma, tamao, anchura de los trazos, contraste), a las condiciones de
observacin (distancia de medida, iluminacin ambiente, dimetro pupilar) y a la tarea a realizar en
la prueba (deteccin, resolucin, reconocimiento o localizacin).
Una definicin ms completa define la AV como la capacidad del sistema visual humano para
resolver, reconocer o discriminar detalles en los objetos en condiciones de alto contraste y buen nivel
de iluminacin. El tamao de dichos detalles lo podemos especificar bien a partir del propio tamao
del objeto, bien a partir del tamao de su imagen retiniana, o bien a partir del ngulo subtendido por
dicho objeto a la distancia de observacin. Obviamente, cuanto ms alejado est un objeto
manteniendo constante su tamao, menor ser el ngulo subtendido y mayor requerimiento de poder
separador o AV ser necesario para apreciar sus detalles. Sin embargo, la capacidad del sistema visual
para apreciar detalles en un objeto depende de la tarea visual que realice el observador. La figura 6-2
representa las diferentes tareas con las que un observador puede encontrarse y que se resumen en las
siguientes6. and 7.:

Figura 6-2 Distincin entre tipos de test en funcin de las diferentes tareas para evaluar la AV.

Tareas de deteccin o mnimo visible. El observador debe decidir sobre la presencia o no del
objeto en su campo visual. La capacidad de deteccin se mide mediante la inversa del ngulo
mnimo que debe subtender un objeto para que sea percibido por el observador. Normalmente, se
emplean test brillantes sobre fondo negro (una estrella en el firmamento) o test negros sobre fondo
blanco (hilo oscuro sobre fondo blanco). Se debe detectar el objeto ms pequeo angularmente
posible, por lo que se trata de un proceso a nivel de retina (la deteccin depende de la sensibilidad
de los fotorreceptores).
Tareas de resolucin o mnimo separable. El observador debe decidir si dos objetos muy prximos
entre s estn separados o no. En este caso, la capacidad de resolucin se mide como la inversa del
ngulo mnimo de separacin que debe existir entre los dos objetos para que sean percibidos como
diferentes por el observador. Habitualmente, los test que se usan son parejas de puntos o lneas
separados a distancias variables o redes de Foucault que deben ser claramente distinguibles si se
presentan individualmente. Se trata de saber si un objeto est separado de otro, por lo que el proceso
est principalmente dominado por la difraccin y aberraciones oculares.
Tareas de reconocimiento o mnimo reconocible. El observador debe reconocer formas, detalles y
orientaciones en el objeto. La capacidad de reconocimiento se mide como la inversa del ngulo que
subtiende el mnimo detalle reconocible en el test. Frecuentemente, se emplean como test objetos
con algn detalle o caracterstica que debe ser reconocida y, por lo tanto, superior al mnimo
visible. sta es la tarea que se considera en la prctica clnica.
Tareas de localizacin. El observador debe discriminar pequeos desplazamientos de una parte del
test respecto a otra. La AV se mide como la inversa del mnimo ngulo de desplazamiento que
percibe el observador. La medida clsica de esta tarea de localizacin es la llamada AV Vernier o
hiperagudeza, ya que se alcanzan valores de AV mucho mayores que los proporcionados por otras
tareas.
Especificacin y medida de la agudeza visual
Como denominador comn en las tareas identificadas en el apartado anterior podemos decir que la
cuantificacin de la AV se realiza en funcin del ngulo que subtiende el detalle ms pequeo, medido
desde el ojo del observador, que ste es capaz de apreciar. Por tanto, la especificacin de la AV se
realiza a partir del mnimo ngulo de resolucin (MAR), que se define como el ngulo ms pequeo
que pueden subtender dos puntos para que puedan ser percibidos como separados por el observador,
siendo sus unidades minutos de arco. De este modo, y de acuerdo con la figura 6-3, el MAR viene
dado por la expresin:

Figura 6-3 Esquema para la definicin del mnimo ngulo de resolucin.

(6.1)
siendo d la mnima separacin discernible en el objeto y D la distancia de observacin a la que se
realiza la prueba. A partir del MAR y entendiendo la AV como un poder separador, se define la AV
decimal (AV d) como el cociente entre el MAR estndar (1 min de arco o 1 arcmin) y el MAR
particular que presenta el ojo del observador bajo medida:

(6.2)
As, a mayor capacidad de resolucin le corresponde un MAR ms pequeo y, por tanto, una mayor
AVd, y se llama decimal porque el valor medio de AV d para observadores normales es 1, mientras que
para el resto de observadores queda expresada como una fraccin decimal. Ntese asimismo que la
AV as definida es una magnitud adimensional. Adicionalmente, en ocasiones, se emplea la AV d
porcentual que no es ms que multiplicar la AVd por 100 para obtener su valor en porcentaje.

Ahora bien, la medida de la AV d implica la definicin de un determinado tipo de test compuesto por
caracteres familiares para el observador y con un tamao que depende de la distancia de observacin
para que el ngulo subtendido por dichos caracteres (o por sus detalles) subtienda ngulos cercanos
(mayores y menores) a 1 arcmin. La mayora de estos test estn compuestos por letras, nmeros o
smbolos fcilmente identificables, reconocibles o detectables por el observador que realiza la prueba.
Cada uno de los smbolos recibe el nombre de optotipo y el conjunto de optotipos organizado en lneas
con optotipos de diferente tamao recibe el nombre de carta de AV.
El desarrollo de los primeros test de AV se produjo en paralelo al de la estandarizacin de la AV
considerada normal8. Para ello, a mediados del siglo xix, se realiz una estadstica poblacional para
determinar que el valor normal o estndar de AV es el que permite al observador resolver detalles de
1 arcmin. Por tanto, para realizar medidas de AV sobre esta base se construyen optotipos utilizando
una matriz de 5 5 o 5 4 elementos de alto ancho. De esta forma, en un optotipo que se
corresponda con una AV unidad, los trazos y los espacios entre trazos subtienden 1 arcmin si cada uno
de ellos ocupa un elemento de la matriz. La figura 6-4 muestra la construccin de un optotipo para la
letra E de Snellen4 en una matriz de 5 4 y la C de Landolt9 en una matriz de 5 5. As, la altura y
anchura de los optotipos ocupa 5 cuadros (o 4 cuadros), es decir, que subtienden un ngulo de
5 arcmin (o 4') para una AV unidad.

Figura 6-4 Normalizacin de los optotipos: E de Snellen y C de Landolt.

De acuerdo con la definicin de la ecuacin 6.2, para determinar el tamao angular del detalle del
optotipo ha de especificarse el tamao de la rejilla sobre la que se define y la distancia de observacin.
Dicha distancia es convencionalmente de entre 4 y 6 m para que el estmulo acomodativo sea el
mnimo compatible con las dimensiones de un gabinete optomtrico. As, el tamao del cuadro de la
matriz t en milmetros donde se definen los caracteres para una observacin a 6 m de distancia ser:
t = 6 tan (1') = 1,74 mm. Con ello, la altura del optotipo de AV unidad ser cinco veces este valor, es
decir, unos 8,73 mm. Para otras distancias el tamao lineal del optotipo ser aquel que mantenga el
mismo tamao angular. La figura 6-5 muestra cmo optotipos de distintos tamaos lineales presentan
el mismo tamao angular para diferentes distancias. Puede verse que, descontando la acomodacin,
dos optotipos a diferente distancia pero que subtiendan el mismo tamao angular sern indiscernibles
para el ojo de un observador, siempre y cuando el tamao angular que subtienda el detalle ms fino
del optotipo sea inferior al MAR del observador. Por tanto, las cartas de AV presentan optotipos de
diferentes tamaos, quedando la AV del observador determinada por el menor tamao de letra que el
observador sea capaz de discernir.

Figura 6-5 Variacin del tamao del optotipo con la distancia de observacin para obtener un tamao angular constante.
Otra forma clsica, principalmente en los pases anglosajones, de expresar la AV es mediante la
notacin de Snellen. Se expresa en forma de fraccin entre la distancia D a la que se realiza la
observacin y la distancia D0 a la que realmente ese detalle subtiende un ngulo de 1 arcmin. A
partir de aqu, se define la AV de Snellen (AVS) como el cociente entre ambas distancias:

(6.3)
La figura 6-6 especifica ambas distancias as como las condiciones a partir de las cuales se define
AVS. Dado que la prueba se suele realizar a una distancia de 6 m (o 20 pies), el numerador de la
fraccin es 6 (o 20 en unidades inglesas). La forma de pasar de AV S a AV d es calculando el cociente
de la fraccin de Snellen.

Figura 6-6 Esquema de definicin de la AV donde un objeto de altura h resulta visto a dos distancias diferentes D y D0.

En cualquier caso y aunque suele ser una de las ms ampliamente empleadas para la medida de la AV
en la prctica clnica, la carta de Snellen4 exhibe determinados errores que ponen en contradicho su
idoneidad10.11.12.13.14. and 15.. Bsicamente podemos destacar la progresin no escalonada en el tamao
de los optotipos conforme cambiamos de lnea en la carta (progresin aritmtica), el nmero diferente
de optotipos por lnea (se incrementa un optotipo por lnea hasta alcanzar 7 en AV 1,0), proporciona
pocos optotipos para pacientes con baja AV y un salto en AV muy grande para valores altos y, por
ltimo, la dificultad relativa para leer mejor unos optotipos que otros. Todos estos factores restan
precisin a la medida de la AV. Adicionalmente, resulta difcil en muchos casos realizar anlisis
estadstico de los datos obtenidos mediante el uso de la carta de Snellen16.
Por este motivo, hace unos 30 aos que Bailey y Lovie realizaron una revisin de las cartas de
optotipos10. and 17.. Como resultado, se sugiri el empleo de una carta basada en una progresin
geomtrica con un salto de 0,10 en unidades logartmicas entre dos lneas consecutivas de optotipos,
con el mismo nmero de optotipos para cada nivel de AV (5 optotipos por fila), donde los optotipos a
incluir en cada fila se pueden seleccionar entre 10 letras de igual legibilidad (familia de letras de
Sloan18. and 19.: C D H K N O R S V Z, y letras de la Institucin de Estandarizacin Britnica20: D E F
H N P R U V Z) y se encuentran separados al menos por la anchura de un optotipo para evitar que la
presencia de otros optotipos dificulte la percepcin21, donde el tamao ms pequeo est
deliberadamente mucho ms all que el valor definido por la teora para evitar un truncamiento brusco
en la escala de AV, y donde se indica un procedimiento muy estricto para decidir cundo finalizar la
prueba. De esta forma, se consigue mejorar la precisin y repetibilidad de las medidas de AV 15. La
figura 6-7 muestra el aspecto de esta nueva carta de medida de la AV y que se conoce con el nombre
de carta logartmica de Bailey-Lovie.

Figura 6-7 Carta de Bailey-Lovie para la medida de la AV a una distancia de 4 m. En la escala de la derecha puede verse la AV
especificada segn el log(MAR) y cuya variacin entre lneas es de 0,1 (entre parntesis se especifica el MAR en arcmin), mientras
que en la escala de la izquierda puede leerse el equivalente segn AV decimal.

Sin embargo, esta nueva carta est basada en una nueva definicin de AV: el logaritmo del MAR. En
esta escala, la AV se define como el logaritmo del MAR, expresado ste en arcmin, de forma que los
valores que en escala decimal oscilan entre 0,1 y 1, en logMAR varan entre 1 y 0, respectivamente,
segn la relacin:

(6.4)
Algunas de las desventajas de la carta de Bailey-Lovie es que requiere cierto procesado mental
aritmtico para sumar o restar el apropiado nmero de letras con el fin de obtener el valor de la AV
para un observador que ha ledo incompleta una determinada lnea de la carta. Adems, el hecho de
que un valor negativo se corresponda con un buen valor de AV resulta algo poco intuitivo. Para
resolver estos problemas, Bailey propuso una escala alternativa de AV que llam razn de agudeza
visual (VAR, del ingls Visual Acuity Rating), donde se define el VAR como:

(6.5)
Con este cambio de escala obtenido a partir del valor del logaritmo del MAR, la AV d unidad toma el
valor de 100 en escala VAR en lugar de 0 en escala logMAR. En la figura 6-8 se presenta una carta de
conversin entre las diferentes escalas de especificacin de la AV vistas hasta ahora.
Figura 6-8 Conversin entre diferentes escalas de AV.
Factores que afectan a la agudeza visual
Al plantearnos la medida de la AV de un observador, existen una serie de factores que es necesario
conocer o fijar previamente a la realizacin de la medida, dado que el valor que obtengamos en la
prueba depende en mayor o menor grado de dichos factores22. Por este motivo, es recomendable
analizar por separado la influencia que determinados factores producen sobre la AV. A tal efecto, se
ha seguido un esquema donde se han identificado 4 grupos, cada uno de ellos integrado por diferentes
factores.
Factores que dependen del optotipo
Definicin de la tarea a realizar en la medida de la agudeza visual
La eleccin de la tarea y de la carta de AV es un condicionante fundamental en la determinacin de la
AV dado que existen diferentes limitaciones en el sistema visual humano en funcin de la tarea a
desempear, tal y como se ha indicado en el apartado Concepto de agudeza visual.
Existen numerosas publicaciones que comparan valores de AV obtenidos mediante el empleo de
diferentes tipos de test y para diferentes grupos poblacionales con el fin de definir nuevos estndares y
cartas de optotipos8.18.23.24.25.26.27.28.29.30. and 31.. Por ejemplo, al comparar la AV obtenida en tareas
de resolucin y en tareas de reconocimiento, se comparan para un mismo observador los valores de
AV obtenidos mediante la carta de Ces de Landolt y una carta de letras. Pese a que tpicamente ambos
tipos de cartas suelen estar relacionadas con la medida de la AV en tareas de reconocimiento, se
acepta que la carta de Ces de Landolt permite determinar la AV en tareas de resolucin y no de
reconocimiento30. and 31.. Esto se debe al hecho de que el observador es conocedor de que los smbolos
son Ces y, por tanto, no necesita identificar y reconocer el optotipo sino simplemente identificar la
localizacin de la abertura de la C. Por consiguiente, se trata de una tarea de resolucin:
resolver/localizar dnde est roto el anillo. De manera genrica podemos decir que, dado un
determinado optotipo, ste se repite bajo diferentes orientaciones a lo largo de diferentes filas y con
diferente tamao para definir diferente AV. En este sentido, adems de la carta de las Ces de Landolt
podemos incluir en esta categora la carta de las Es giradas o tumbadas de Snellen, en las que de lo
que se trata es de identificar hacia qu lado est abierta la E. Por otro lado, las cartas de letras,
nmeros o smbolos estn encaminadas a instruir al observador para que identifique o reconozca el
optotipo en concreto: se trata, pues, de una tarea de reconocimiento. Lo que se obtiene al realizar la
comparativa de agudezas visuales es que la AV en tareas de resolucin resulta ser ligeramente inferior
a la AV en tareas de reconocimiento8.12.18.31. and 32..
Formato de la carta de medida de la agudeza visual
El segundo aspecto a considerar tiene que ver con el formato de la carta de medida de AV que se vaya
a emplear. Ya hemos comentado anteriormente que la escala logMAR 10 proporciona resultados ms
precisos que optotipos ms clsicos4. and 9.. As por ejemplo, los resultados clsicos de medida de la
AV se corresponden con los trabajos realizados por Pitts 33 y Weale34 donde, como consecuencia de un
estudio ms amplio para diferentes rangos de edad, se obtienen unos valores de AV mxima usando
carta de Snellen de 6/5 (equivalente a 0,08 logMAR o 1,2 AV d). Por otro lado, estudios ms
recientes35 empleando una carta de Bailey-Lovie demuestran valores mximos de AV mayores (0,16
logMAR o 1,45 AV d). Esta diferencia se explica tanto por el hecho de emplear una carta de Bailey-
Lovie en formato logMAR en lugar de una carta de Snellen, como por otros factores adicionales tales
como llevar la compensacin ms correcta en lugar de la habitual as como un criterio de exclusin
para asegurar que slo pacientes normales con ojo sano participan en el estudio. Sin embargo, el
formato de carta de optotipos en escala logartmica no est suficientemente extendido en la prctica
optomtrica diaria, donde se siguen empleando test de letras de Snellen y equivalentes en notacin de
AV decimal.
No obstante, y una vez seleccionadas tanto la tarea a realizar como la carta a emplear en la medida de
la AV, todava podemos seguir identificando factores adicionales que dependen del estmulo y que
influyen en la medida de la AV.
Luminancia
Dado un determinado optotipo, la AV mejora cuando aumenta la luminancia del mismo 22. Segn los
estndares de recomendacin britnicos, la luminancia recomendada es de 120-150 cd/m2 para cartas
iluminadas internamente, mientras que el nivel de iluminancia recomendado para cartas proyectadas
debe situarse entre 480-600 luxes36. Como puede verse, nos encontramos en condiciones de medida
fotpicas y la relacin entre el logMAR y el logL puede aproximarse bastante a una relacin lineal32.
Contraste
En la medida de la AV se emplean test con trazos negros sobre fondo blanco (o viceversa). El
contraste C puede definirse, segn la definicin de Webber, a partir de los valores de luminancia
mxima (Lmax) y mnima (Lmin) proporcionada por las partes negras y blancas del optotipo como:

(6.6)
Como podemos ver, el contraste se define a partir de la luminancia, por lo que ambos factores estarn
ntimamente relacionados37. Nuevamente, los estndares britnicos recomiendan un contraste mnimo
de 0,9 (90%) que est muy cerca del mximo que se puede obtener, puesto que la iluminacin de
fondo (responsable de la luminancia de velo) incrementa el valor de Lmin imposibilitando valores
mayores. No obstante, Sloan en 1951 demostr que el contraste del optotipo no debe ser inferior a
0,8438 y Legge et al demostraron en 1987 que la AV disminuye con la raz cuadrada del contraste39.
Tiempo de exposicin
Tambin se ha estudiado cmo el tiempo de exposicin afecta a la AV. A grandes rasgos y para
observadores normales, a mayor tiempo de exposicin, mayor AV 40. Adems, la AV decrece
significativamente por debajo de 1 s de tiempo de exposicin41. Sin embargo, el tiempo de exposicin
no se considera un factor limitante puesto que, en condiciones normales de la prctica clnica, es
ilimitado.
Composicin espectral de la luz
A lo largo de la historia se han realizado experimentos encaminados a valorar si el color de la luz
influye en la AV. Existen referencias que as lo sugieren y otras que no 22. Se cree que los
observadores emtropes poseen una AV mayor si se utiliza luz amarilla, los miopes con luz azul (ojos
cortos) y los hipermtropes con luz roja (ojos largos). En 1993, Capilla et al demostraron que,
compensando adecuadamente la aberracin cromtica axial, se obtienen valores de AV ligeramente
inferiores en el azul, mientras que en el rojo y en el verde son iguales cuando los comparamos con la
luz blanca42. and 43..
Distancia de realizacin de la prueba
Se debe comprobar que el observador se sita a la distancia adecuada para la cual se ha diseado el
optotipo ya que, en caso contrario, la escala de la carta de AV no se corresponder con la realidad.
Caractersticas de los optotipos
Tal y como se ha comentado anteriormente 10.17.19. and 20., en identificacin de optotipos influye la
legibilidad en cuanto a formas, detalles y orientaciones de los optotipos, la direccionalidad de los
detalles (percibimos mejor rasgos verticales que horizontales), si los optotipos estn agrupados o
separados, y el nmero de optotipos por lnea influyen en la medida de la AV.
Factores pticos derivados de la parte ptica del sistema visual humano
Considerando que el estmulo (optotipo) rene unas condiciones ptimas para que el observador pueda
realizar la prueba adecuadamente, el siguiente grupo de factores tiene que ver con la formacin de
imgenes pticas a travs del sistema visual humano. Intuitivamente, podemos decir que la AV debe
reflejar directamente la fidelidad con la que la ptica ocular forma imagen de un objeto. Obviamente,
estamos despreciando efectos derivados de operaciones de ciruga refractiva ocular. A tal efecto,
podemos identificar los siguientes:
Desenfoque
Como consecuencia de las aberraciones y de la difraccin ocular, se produce un deterioro de la imagen
retiniana que redunda en un desenfoque en la misma. El desenfoque impide que se puedan observar los
detalles ms finos del objeto y, por tanto, origina una prdida de AV. La influencia del desenfoque fue
caracterizada por Legge et al colocando delante del ojo (emtrope o amtrope compensado) lentes de
potencia (positiva y negativa) progresivamente crecientes39. Sus resultados indican que la AV vara de
una forma inversamente proporcional a una cierta potencia del desenfoque, siendo el signo de esa
potencia positivo para miopes y negativo para hipermtropes.
Dimetro pupilar
ntimamente ligado al desenfoque encontramos el factor derivado del dimetro pupilar. Es sabido que
el dimetro pupilar marca la predominancia de la difraccin (dimetros pequeos o inferiores a 2 mm)
o las aberraciones (dimetros grandes o superiores a 5 mm) en la definicin del desenfoque de la
imagen retiniana44. Por tanto, resulta un factor ligado al anterior de manera que la mejor AV se
obtiene con valores intermedios de dimetro pupilar45.
Efecto stiles-crawford
Es ms, el efecto Stiles-Crawford46 tambin influye en la capacidad visual en el sentido de que
disminuye la influencia de las aberraciones y el desenfoque para dimetros pupilares grandes47. Por
tanto, es lgico pensar que el efecto Stiles-Crawford ser un factor con influencia sobre la AV48.
Acomodacin
Al determinar la AV en funcin de la distancia en dioptras de la carta con la que se realiza la prueba
(estmulo acomodativo), se observa una distancia intermedia ptica que presenta un mximo de AV,
decreciendo ligeramente tanto si alejamos el test como si lo acercamos22. Este hecho se debe a errores
de acomodacin que, debidamente compensados, producen una AV constante e independiente de la
distancia de observacin. No obstante, en la determinacin de la AV en visin lejana, debe
considerarse una distancia de medida lo suficientemente larga como para considerar que la
acomodacin no est jugando un papel importante en la medida. A tal efecto, se suele considerar que
distancias de medida superiores a 4 m proporcionan un valor residual de acomodacin (igual a la
profundidad de campo del ojo) que no enmascara los resultados obtenidos.
Dispersin ocular
La AV tambin se ve afectada por la luz dispersada por los diferentes medios oculares cuyo principal
efecto es la generacin de deslumbramiento y la consecuente reduccin de contraste de la imagen
retiniana y, por tanto, de la AV. Para una determinada situacin de dispersin intraocular, la reduccin
del valor de la AV puede actuar como indicadora de la cantidad de la luz dispersada y se ha
demostrado que el empleo de cartas de AV de bajo contraste permite detectar de una manera ms
precisa la dispersin ocular49. and 50.. Esto es debido a que la AV de bajo contraste se ve mucho ms
afectada por disminuciones adicionales de contraste originadas como consecuencia de la dispersin
ocular.
Factores fisiolgicos
El siguiente grupo de factores que influyen en la AV viene definido por la estructura de la retina y su
distribucin de fotorreceptores. A tal efecto y suponiendo condiciones ptimas de estmulo y de los
factores pticos, podemos identificar los siguientes factores fisiolgicos.
Mosaico de fotorreceptores
La estructura discreta definida por los dos tipos de fotorreceptores existentes en la retina introduce
una limitacin adicional a la AV. No slo el tamao de fotorreceptor sino su densidad o espaciado y
localizacin sern factores que definirn el perodo de muestreo y, por tanto, el perodo o tamao
mnimo de imagen retiniana que podr ser resuelta (teorema de Nyquist). En cuanto al tamao y
densidad, podemos diferenciar grosso modo entre retina central y perifrica51. En retina central
prcticamente slo hay conos (pequeo tamao, sensibles al color y se activan en visin fotpica) y
con una densidad muy alta, por lo que la AV ser mxima. En cambio, en retina perifrica la densidad
de conos disminuye muy rpidamente y aparecen bastones (no sensibles al color y se activan en visin
escotpica) que poseen un tamao mayor; como consecuencia, la AV decrece en comparacin con la
proporcionada en retina central.
Localizacin retiniana
A raz de lo expuesto en el punto anterior, queda claro que la AV ser diferente en funcin del tipo de
fotorreceptor que tenga que actuar en el proceso de visin. Adems del tamao y la densidad de los
fotorreceptores, la localizacin de los fotorreceptores en la retina marcar lmites para la AV. En
condiciones normales de visin (ojo sano sin patologa y visin fotpica), la AV siempre es mxima
en el centro de la fvea (all donde la densidad de conos es mayor) y disminuye al aumentar la
excentricidad retiniana52. and 53., de modo que a 10 de la fvea la AV se reduce a un tercio de su
mximo valor54.
Estado de adaptacin del ojo
La sensibilidad de la retina cambia en funcin de la iluminacin retiniana. Es, por tanto, importante
realizar una adaptacin a niveles de iluminacin similares a los empleados para realizar la prueba de
medida de AV. La adaptacin completa a la oscuridad es muy lenta, mientras que a la luz es mucho
ms rpida. En general, los valores de AV ms altos se obtienen con adaptaciones a niveles de
luminancia similares a los empleados en la carta con la que se realiza la prueba o, lo que es lo mismo,
para un nivel de iluminacin cualquiera la AV ser mejor cuando la retina se encuentre mejor
adaptada a dicho nivel de iluminacin.
Otros factores
Finalmente, hemos identificado otros factores adicionales que tambin influyen sobre la medida de la
AV.
Factores subjetivos o psicolgicos
Podemos encontrar factores que pueden falsear los datos obtenidos: haber realizado la prueba de
medida de la AV con anterioridad (la repeticin de una carta de medida hace que se pueda aprender),
la fatiga, el aburrimiento o el estado anmico (hacen disminuir la atencin y, con ello, el rendimiento
al realizar la prueba) y la motivacin (nuevamente, falta de motivacin implica bajo rendimiento),
entre otros.
Edad
Como en muchos otros aspectos fisiolgicos, la edad influye negativamente en la funcin
visual33.34.35.55. and 56.. Diferentes autores han encontrado distintos valores de AV en funcin de los
factores previamente descritos pero, en todos los casos, la AV alcanza un mximo en torno al
intervalo de edad comprendido entre 25-30 aos para despus decrecer progresivamente a medida que
se envejece.
Lmites de la agudeza visual
La deteccin de un punto muy pequeo as como el poder resolver el detalle ms fino de un objeto
necesitan tanto de un buen sistema ptico formador de imgenes como de una apropiada distribucin
espacial de fotorreceptores. En este sentido, la AV estar limitada por uno de estos dos factores.
Lmite fsico: poder de resolucin del sistema visual humano
Supongamos un observador emtrope al que se le presenta una E de Snellen como objeto. Supongamos
un observador sin ningn tipo de aberraciones, es decir, se trata de un sistema visual slo limitado por
la difraccin. Si dicho observador es capaz de discriminar el detalle correspondiente al ancho de una
barra horizontal de la E es debido a que es capaz de identificar como separados los dos puntos que se
encuentran en los extremos de dicha barra horizontal. En la figura 6-9 puede verse representada esta
situacin.

Figura 6-9 Esquema para la definicin del lmite de la AV. DA: diafragma de apertura; PE: pupila de entrada y PS: pupila de
salida.

De este modo y dado que el ojo tiene un diafragma de apertura circular (el iris), cada punto
perteneciente a la E objeto genera en la retina un patrn de difraccin que se conoce con el nombre de
disco de Airy 5, de manera que la imagen de un punto objeto a travs del sistema visual humano ya no
es un punto sino una distribucin de intensidad ms extensa (no tan puntual) que el punto objeto y que
se conoce con el nombre de funcin de transferencia de un punto o respuesta impulsional del sistema
ptico o, simplemente, PSF (del ingls, Point Spread Function). La PSF adopta una forma similar a la
proporcionada por anillos concntricos cuya intensidad va disminuyendo conforme nos alejamos del
centro. La figura 6-10 representa los casos 1D, 2D y 3D de la PSF del sistema visual humano donde se
ha representado en el caso (a) la definicin conceptual del radio angular del primer mnimo del
disco de Airy visto desde el centro de la pupila de salida del ojo y que, matemticamente, se define
como:

Figura 6-10 PSF del sistema visual humano: (a) seccin 1D con definicin conceptual del radio angular del primer anillo, (b) y (c)
representaciones 2D y 3D.

(6.7)
siendo la longitud de onda de la iluminacin empleada, n' el ndice de refraccin del humor vtreo
(n' = 1,336), y DPS, el dimetro de la pupila de salida del ojo.
As pues, dependiendo de la separacin de los dos puntos objeto que suponemos igualmente
luminosos, podremos decir que sus imgenes en la retina estarn resueltas, es decir, el observador
emtrope ver los dos puntos por separado, a partir de la definicin de un determinado criterio. El
criterio ms conocido es el criterio de Rayleigh, que considera que dos puntos igualmente luminosos
estn justamente separados en sus imgenes a travs de un sistema ptico (que son dos discos de Airy)
cuando el mximo principal de uno de ellos coincide con el primer mnimo del otro. Obviamente,
cuando la separacin entre mximos es inferior a la definida por el criterio de Rayleigh, los dos puntos
son indistinguibles como tales en la imagen, mientras que si es mayor siempre se vern dos puntos en
la imagen. La figura 6-11 muestra esta casustica donde el caso (a) se corresponde con dos puntos
resueltos en la imagen retiniana, el caso (b) se corresponde con el caso de puntos justamente resueltos
y el caso (c) implica que no se pueden distinguir dos puntos en la imagen retiniana. La definicin
matemtica del criterio de Rayleigh es:

Figura 6-11 Imgenes de discos de Airy en retina correspondientes con puntos objeto: (a) separados angularmente un ngulo u 1
y resueltos en retina; (b) separados angularmente un ngulo u 2 < u 1 y justamente resueltos en retina, y (c) separados
angularmente un ngulo u 3 < u 2 < u 1 y no distinguibles en retina.

(6.8)
donde I es la separacin entre el mximo de una PSF y el mnimo de la otra, la longitud de onda de
la iluminacin empleada, NAI la apertura numrica en el espacio imagen definida como NAI = n'
sen', siendo ' el ngulo entre el borde de la pupila de salida y el punto axial de la retina (fig. 6-9).
De una manera anloga a como se han definido las (6.7) and (6.8) pueden definirse tanto el radio
angular que separa los dos puntos en el espacio objeto y que produce el valor ' en el espacio
imagen, como la distancia de Rayleigh en el espacio objeto O correspondiente con la distancia de
Rayleigh I en el espacio imagen:
 (6.9)
siendo DPE el dimetro de la pupila de entrada y NAO, la apertura numrica en el espacio objeto
definida como NAO = n sen, estando definido grficamente en la figura 6-9.

Teniendo en cuenta estas definiciones y los aumentos pupilares (DPE = 1,13 DDA y DPS = 1,04 DDA),
para un caso concreto donde los puntos objeto se encuentran a una distancia de 250 mm de la pupila
de entrada, con un dimetro del diafragma de apertura (DDA) de 3 mm, una longitud de ojo de 25 mm
y una longitud de onda de 560 nm, se obtienen los siguientes valores: I = 0,0041 mm y
= 0,68 arcmin. La figura 6-12 muestra la simulacin de una carta de letras E (izquierda), donde la
tercera lnea se ha definido para que el ancho de una barra horizontal de la E sea igual a 50 m de
altura a 250 mm de la pupila de entrada. Es decir, las imgenes en retina de las barras horizontales de
las letras E de la tercera fila se corresponden con puntos justamente resueltos segn el criterio de
Rayleigh (derecha), mientras que letras E de menor tamao ya no pueden ser resueltas (4. y 5. fila de
la carta).

Figura 6-12 Simulacin de una carta de letras E, donde la tercera fila tiene una altura de 50 m a 250 mm de la pupila de entrada
del observador (izquierda). As, las imgenes en retina de dichas letras E (derecha) estarn justamente resueltas mientras que
tamaos inferiores (4. y 5. filas) son indistinguibles.

Es decir, la distancia de Rayleigh en el espacio imagen es de 4,1 m y el mnimo ngulo subtendido

entre esos dos puntos para ser justamente resueltos es de 0,68 arcmin. Lo primero indica que dos
puntos en el espacio objeto cuyas imgenes en retina estn separadas una distancia inferior a 4,1 m
no sern vistos como dos puntos independientes. A esta distancia tambin se le conoce con el nombre
de tamao mnimo de imagen retiniana y se corresponde con el detalle ms pequeo que puede
resolverse. Por otro lado, el mnimo ngulo subtendido por esos dos puntos justamente resueltos es
inferior al MAR que define un valor normal o estndar de AV y que recordamos que es de 1 arcmin.
Esto implica la obtencin de valores de AVd superiores a la unidad.
Lmite fisiolgico: fotorreceptores en la retina
Partiendo de nuevo de nuestro observador emtrope al que se le presenta una E de Snellen como
objeto, su sistema visual formar una imagen en retina donde, en el mejor de los casos ya que estamos
considerando ausencia de aberraciones y con los datos del ejemplo anterior, los dos puntos de los
extremos de la barra de la E estn separados en torno a 4,1 m segn acabamos de definir en el
apartado previo. Para poder percibir los lbulos centrales de ambos discos de Airy como
pertenecientes a dos puntos separados, es necesaria una condicin adicional sobre la disposicin y el
tamao de los fotorreceptores en retina. La figura 6-13 muestra claramente la casustica que podemos
encontrarnos considerando como objeto un test de barras verticales. Para cada columna, se han
identificado 4 filas donde la primera (a.1, b.1, c.1) siempre se corresponde con el objeto, la segunda
(a.2, b.2, c.2) muestra el tamao de fotorreceptor circular en comparativa con las barras del objeto, la
tercera (a.3, b.3, c.3) muestra la activacin parcial de cada fotorreceptor en funcin del porcentaje de
lnea blanca/negra que reciba sobre su rea (diferentes niveles de gris), y la cuarta (a.4, b.4, c.4)
muestra el resultado final eliminando fotorreceptores que no se han activado.

Figura 6-13 Diferentes muestreos con diferentes tamaos de fotorreceptores para un mismo objeto (tres barras verticales negras):
(a) el tamao de fotorreceptor es muy grande y no se obtendr imagen del objeto pese a que el sistema ptico s la transmita desde
un punto de vista de difraccin; (b) caso lmite donde el tamao de fotorreceptor es igual al ancho de la barra vertical y donde la
deteccin est supeditada a la disposicin de los fotorreceptores en relacin con la imagen del objeto, y (c) correcta situacin de
muestreo con tamao de fotorreceptor menor que el ancho de la barra vertical negra.

Ms en detalle, en la primera columna (a) vemos que el tamao de fotorreceptor es mayor que el
ancho de la lnea negra del objeto. Por tanto, en el rea correspondiente a cada fotorreceptor siempre
existir lnea negra del objeto de manera que la activacin de dicho fotorreceptor ser proporcional al
porcentaje de lnea blanca/negra que reciba sobre su rea. Esto implica que siempre habr respuesta
(seal de salida) de los fotorreceptores, por lo que se pierde la modulacin (variacin de intensidad)
introducida por el objeto y no es posible su deteccin.
En la columna central (b), el dimetro de los fotorreceptores coincide exactamente con el ancho de la
barra vertical. As, si la disposicin de fotorreceptores est exactamente alineada con la imagen del
objeto, se obtendr una activacin total de fotorreceptores alternos, crendose una fila de
fotorreceptores blancos y negros con disposicin alterna. En este caso, s se obtiene una modulacin
mxima en la seal de salida proporcionada por los fotorreceptores y se corresponde con las filas de
fotorreceptores superior e inferior en el caso (b.3). Sin embargo, si la disposicin de los
fotorreceptores es tal que medio fotorreceptor coincide con la lnea negra y el otro medio con la lnea
blanca, todos los fotorreceptores tendrn una activacin al 50% y no ser posible obtener la imagen
del objeto puesto que se pierde la modulacin del objeto en la respuesta de los fotorreceptores. Este
hecho se corresponde con la fila central del caso (b.3). Obviamente, otras disposiciones de
fotorreceptores proporcionarn casos intermedios a los dos anteriormente expuestos, donde la imagen
proporcionada no tendr modulacin mxima (como en las filas superior e inferior del caso b.3), pero
s la suficiente modulacin como para reproducir la periodicidad del objeto. Por tanto, podemos decir
que, en el lmite de resolucin, hacen falta dos fotorreceptores y un diferencial de fotorreceptor para
asegurarnos de que siempre vamos a estar en condiciones de muestrear apropiadamente la imagen de
esos dos puntos objeto.
Por ltimo, cuando el tamao de fotorreceptor es menor que el ancho de la barra vertical del objeto
(c), siempre se va a poder muestrear apropiadamente la imagen en retina. La figura 6-14 muestra una
casustica similar aplicada al caso de la letra E, donde se pasa de una inapropiada situacin de
muestreo que imposibilita la deteccin de la letra (caso a) a una situacin ideal, donde existen 3
fotorreceptores por ancho de lnea (caso c). Como caso intermedio (caso b) se muestra el caso lmite
donde se presentan 2 fotorreceptores por ancho de lnea.

Figura 6-14 Ejemplo de (a) incorrecto, (b) en el lmite y (c) correcto muestreo de una imagen de una letra E sobre un mosaico de
fotorreceptores en retina.

Dado que el perodo del objeto analizado lo componen una lnea negra y otra blanca, el requisito que
debemos exigir a la distribucin (tamao y disposicin) de fotorreceptores en la retina es que siempre
haya ms de dos fotorreceptores por perodo del objeto que queremos muestrear. Esta condicin se
conoce con el nombre de teorema de Nyquist del muestreo y, a continuacin, vamos a aplicarlo con
valores a la distribucin de fotorreceptores en la fvea. Ntese que, tal y como se ha comentado
anteriormente, sta es la mejor situacin posible ya que en la fvea es donde se encuentran los
fotorreceptores de menor tamao. En la retina perifrica, al existir un menor nmero de
fotorreceptores y de mayor tamao (adems de confluencia de muchos fotorreceptores a una nica
clula ganglionar) se produce una disminucin de la AV57. and 58..
Volviendo a nuestro ejemplo, los conos en la fvea tienen un dimetro de 1,5 m y estn separados
por 0,5 m adicionales entre sus bordes54. De este modo, la separacin efectiva entre los centros de
dos conos adyacentes es de 2 m. Dado que hemos obtenido que la distancia de Rayleigh en la retina
de dos puntos pertenecientes a los extremos de la barra horizontal de la E y debido a efectos
puramente difractivos es de 4,1 m, existen aproximadamente dos conos y una pequea parte de un
tercer cono dentro de dicho valor, de manera que se satisface en el lmite el teorema de Nyquist. Por lo
tanto, podemos decir que el sistema visual humano est adaptado en lo que a lmite de resolucin por
difraccin y por muestreo de fotorreceptores se refiere. Obviamente, el valor de 4,1 m se ha obtenido
para un determinado dimetro pupilar y valores superiores o inferiores harn variar dicho valor:
Valores inferiores harn aumentar el valor de la distancia de Rayleigh en retina, de manera que
habr ms de tres fotorreceptores (se seguir muestreando bien) y la limitacin vendr impuesta por
difraccin (lmite fsico).
Valores superiores harn disminuir el valor de la distancia de Rayleigh en retina, de manera que
pasaremos a una situacin donde se disminuye el nmero de fotorreceptores dentro de dicha
distancia, entrando en juego el lmite fisiolgico. Lo que ocurre para valores grandes de dimetro
pupilar es que las aberraciones pticas no pueden ser despreciadas, y esto empeora la PSF del
sistema visual de manera que el lmite fisiolgico nunca se alcanza en la fvea. Ahora bien, si
mediante ptica adaptativa se corrige la aberracin del frente de onda introducida por la parte
ptica del sistema visual humano, se obtiene una PSF que define una distancia de Rayleigh que
viola el muestreo proporcionado por los conos en la fvea59. De este modo, la AV queda limitada
por el espaciado de muestreo definido por los conos slo en la fvea central (lmite fisiolgico) e,
inmediatamente fuera del centro de la fvea, la AV obtenida es peor que el espaciado de muestreo
definido por lo conos (lmite fsico).
Agudeza visual normal y estandarizacin
Aunque comnmente la AV unidad se designa para representar a un observador con visin normal, lo
cierto es que, a raz de lo expuesto en los apartados previos, un observador en condiciones normales de
visin alcanza valores medibles de la AV que son superiores a la unidad. De hecho, la AV unidad
designa el lmite inferior del rango normal de valores de AV. Sin embargo, en muchas ocasiones no es
tan importante el valor de la AV alcanzado sino la variacin con respecto a un valor de referencia que
debe determinarse individualmente para cada observador60. Variaciones del valor de la AV pueden
originarse por afecciones de ndole ptica o neural, de manera que un correcto seguimiento de la AV
puede proporcionar una manera rpida de detectar empeoramiento o mejora en la afeccin.
En este sentido, es clnicamente importante detectar pequeos cambios en la AV del observador y,
para ello, tanto las condiciones como los procedimientos clnicos de medida deben estar debidamente
estandarizados. Este hecho parece una obviedad, pero no resulta nada sencillo ya que las tres entidades
ms importantes internacionales de estandarizacin en temas de visin han definido normativas
parecidas pero no idnticas 61.62.63.64. and 65.. Por ejemplo, se han puesto de acuerdo en que la distancia
estndar de realizacin de la prueba de medida de la AV debe ser 4 m, que el optotipo estndar con el
que otros optotipos deben ser calibrados es el anillo de Landolt con 4 orientaciones posibles, y que el
tamao de progresin de la carta de AV debe ser de 0,1 unidades logartmicas. Sin embargo, hay
desacuerdo entre factores como el nmero de optotipos por columna, el espaciado entre optotipos
adyacentes y el espaciado entre filas adyacentes. Y por si fuera poco, el Instituto de Estndar Britnico
(4. institucin) ha publicado nuevos estndares de optotipos con variaciones considerables en: la
progresin de tamao de optotipo por fila, en el nmero de optotipos en cada fila, en el espaciado
entre filas y en la luminancia de la carta66. Eso s, se define el espaciado entre optotipos para una
misma fila como el ancho de un optotipo de esa fila.
Transferencia de modulacin, umbral de modulacin, sensibilidad al contraste
y deslumbramiento en el sistema visual humano
Hasta ahora hemos caracterizado el poder de resolucin del sistema visual humano mediante el
concepto de AV y se han establecido los principales factores que afectan a su medida, las diferentes
formas de especificarla, y sus lmites tericos. Otra forma de diagnosticar la capacidad visual es
mediante la sensibilidad del sistema visual humano al contraste. Como consecuencia de las
aberraciones y la difraccin oculares, el contraste de la imagen formada en retina se reduce en
comparacin con el contraste que presenta el objeto54. La figura 6-15 representa este hecho, donde dos
patrones sinusoidales de diferente frecuencia (o perodo) bsicos se ven atenuados de manera diferente
en cuanto a transferencia de contraste de la imagen retiniana. Podemos ver cmo la imagen degradada
en retina sigue siendo sinusoidal, pero su contraste se ha reducido. Esta reduccin depende de la
frecuencia espacial del patrn que estemos considerando ya que las aberraciones afectan de manera
diferente a distintas frecuencias espaciales. Por frecuencia espacial hay que entender el ngulo
subtendido por un perodo del objeto, de manera que si el perodo del patrn sinusoidal tiene una
longitud tal que estando situado a una determinada distancia subtiende 1 desde el punto nodal objeto
del ojo, dicho patrn sinusoidal se dice que se corresponde con una frecuencia espacial de
1 ciclo/grado (c/). De esta forma, altas frecuencias espaciales se corresponden con perodos pequeos
y viceversa, y podemos decir que, genricamente, la prdida de contraste suele afectar ms a las altas
frecuencias espaciales.

Figura 6-15 Disminucin del contraste del objeto (patrn sinusoidal) debido a aberraciones y difraccin oculares para dos
frecuencias bsicas diferentes.
Funcin de transferencia de modulacin
La prdida de contraste en la transmisin de frecuencias espaciales a travs de un sistema ptico en
funcin de la propia frecuencia espacial queda definida a partir de la funcin de transferencia ptica
(OTF, del ingls optical transfer function). En general, la OTF es una funcin compleja67 cuyo
mdulo se denomina funcin de transferencia de modulacin (MTF, del ingls modulation transfer
function) y cuya fase se denomina funcin de transferencia de fase (PTF, del ingls phase transfer
function). Dado que en muchos sistemas formadores de imagen, entre ellos el sistema visual humano,
la informacin de fase no resulta registrada por el sensor, la funcin ms importante es la MTF. No
obstante, la funcin de fase resulta crtica en otro tipo de sistemas tales como, por ejemplo, sistemas
hologrficos y sistemas basados en ptica adaptativa.
La MTF representa las caractersticas del sistema visual en cuanto a filtrado, transmisin y atenuacin
de las frecuencias espaciales se refiere. Se sabe que el sistema visual humano juega un papel de filtro
pasa-baja, es decir, se atenan menos las bajas frecuencias espaciales que las altas y, adems, existe
una frecuencia de corte por encima de la cual no hay transmisin de frecuencias espaciales.
Considerando que un ojo emtrope limitado por la difraccin (libre de aberraciones) y de acuerdo con
la Ecuacin 6.9 que define el mnimo ngulo de resolucin entre dos puntos en el espacio objeto para
que sus imgenes estn justamente resueltas segn el criterio de Rayleigh, el ciclo o perodo angular
ms pequeo que dicho ojo podr resolver viene dado por la relacin

(6.10)
Considerando una red sinusoidal, este perodo angular mnimo se corresponde con una frecuencia
espacial mxima igual a

(6.11)
Es decir, para un iris (diafragma de apertura) de 3 mm de dimetro y una longitud de onda de 560 nm,
la mxima frecuencia espacial que dicho ojo ser capaz de transmitir resulta ser de 86,6 c/. Este valor
significa la definicin de una frecuencia de corte para ese ojo con 3 mm de dimetro pupilar, lo que
quiere decir que frecuencias espaciales por encima de dicho valor no sern transmitidas a travs de ese
sistema visual y no habr imagen en retina de, por ejemplo, una red sinusoidal cuya frecuencia
espacial sea de 120 c/. Este truncamiento en la transmisin de frecuencias espaciales confiere al
sistema visual humano su comportamiento de filtro pasa-baja. La figura 6-16 muestra algunos
ejemplos de MTF normalizada para diferentes valores de dimetro del iris.
Figura 6-16 MTF normalizada para diferentes valores de dimetro del diafragma de apertura (DA) y considerando slo el efecto
de la difraccin.

El razonamiento del prrafo anterior obedece al lmite fsico del sistema visual (no al lmite
fisiolgico). Adems, no se tienen en cuenta las aberraciones. Por tanto, debemos considerar que:
Tal y como hemos comentado anteriormente, la presencia de aberraciones afecta de manera
desigual a las diferentes frecuencias espaciales. De este modo, aquellas componentes espacio-
frecuenciales transmitidas, es decir, por debajo de la frecuencia de corte, poseern una imagen
retiniana con contraste atenuado de manera diferente para cada frecuencia espacial, si bien es cierto
que aquellas componentes ms cercanas a la frecuencia de corte poseern mayor atenuacin en su
transmisin. La figura 6-17 muestra una comparativa entre una MTF limitada por difraccin (sin
aberraciones) y una MTF considerando difraccin y aberraciones para un dimetro de iris de 6 mm.

Figura 6-17 Comparativa entre una MTF normalizada limitada por difraccin y sin aberraciones (trazo discontinuo) y una MTF
normalizada limitada por difraccin y aberraciones (trazo continuo) para un dimetro del diafragma de apertura de 6 mm.

Por otro lado, pese a que una determinada frecuencia espacial resulte transmitida con o sin
atenuacin en su contraste, el mosaico de fotorreceptores debe ser capaz de muestrear
apropiadamente la imagen retiniana de dicho objeto sinusoidal para poder visualizarlo. Podemos
obtener la mxima frecuencia espacial que el mosaico de conos en la fvea puede registrar de dos
 formas diferentes:
Dado que la distancia entre los centros de dos conos adyacentes en la fvea es de 2 m, que se
necesitan algo ms de dos conos para muestrear adecuadamente un objeto y que la distancia entre
el punto nodal imagen y la retina segn el modelo de ojo terico de Gullstrand-Emsley es de
16,53 mm54, podemos calcular el ngulo subtendido por un ciclo (pongamos 2,25 conos) de
muestreo desde el punto nodal imagen ( = arctan(0,0045/16,53) = 0,0156), y a partir de aqu
calcular cuntos ciclos hay en un grado:

(6.12)
Por otro lado, si aceptamos que en la fvea hay una concentracin aproximada de 120 c/68,
dado que se necesitan al menos dos conos (es el caso lmite) para muestrear adecuadamente un
objeto, la mxima frecuencia espacial que se podr registrar es de 60 c/.
De este modo, en el mejor de los casos (lmite fisiolgico) existe un valor lmite mximo de
frecuencia espacial visible debido a la estructura discreta de los conos en la fvea de alrededor de 60-
65 c/. Este valor de corte se corresponde con un valor de dimetro pupilar algo superior a 2 mm (fig.
6-16) para equiparar lmites fsico y fisiolgico. A esos 2 mm de dimetro pupilar, las aberraciones no
son significativas, por lo que el sistema visual est adaptado en cuanto a frecuencia espacial de corte.
Si aumentamos el dimetro pupilar, el factor limitante sera el lmite fisiolgico, pero no podemos
despreciar las aberraciones 44. and 45.. Por tanto, tanto la MTF as como el valor de la frecuencia de
corte vendrn determinados principalmente por las aberraciones que el sistema visual humano
presente, es decir, por el dimetro pupilar en ltima instancia.
Funcin umbral de modulacin
Complementariamente a si detectamos o no un determinado objeto sinusoidal de una frecuencia
espacial dada, la deteccin de dicha sinusoide necesitar de un nivel mnimo de contraste en su
imagen retiniana para poder ser detectado. La determinacin del nivel de contraste mnimo requerido
para detectar un objeto sinusoidal en funcin de la frecuencia espacial del objeto se conoce con el
nombre de funcin umbral de modulacin (MThF, del ingls modulation threshold function). Se ha
demostrado que se necesita un contraste en torno a un 0,5% para frecuencias espaciales medias (entre
5 y 10 c/ aproximadamente), mientras que para bajas y altas frecuencias espaciales hay que
incrementar considerablemente el contraste de la imagen retiniana69.70. and 71.. Por ejemplo, se
necesita un contraste de un 10% para una frecuencia espacial de 30 c/. Adems, estos umbrales de
deteccin dependen del nivel de iluminacin ambiente, necesitndose mayores umbrales de deteccin
para menores niveles de iluminacin72. and 73., as como de la orientacin del objeto74.75. and 76..
Funcin de sensibilidad al contraste
Tal y como se ha descrito anteriormente, la AV no es completamente representativa de la funcin
visual. En la medida clnica rutinaria de la AV se emplean optotipos de alto contraste y se busca
determinar el tamao de optotipo ms pequeo que el observador es capaz de identificar. Sin embargo,
en nuestros quehaceres cotidianos entran en juego factores externos que no estn presentes en la
determinacin de la AV de alto contraste tales como deslumbramientos y/o cambios en el contraste de
los objetos, adems de que los objetos suelen ser ms grandes que los optotipos que definen la AV.
Por tanto, un observador con una AV normal en estas condiciones cotidianas no ideales va a presentar
una funcin visual disminuida que no queda apropiadamente descrita mediante el concepto de AV.
A tal efecto, se ha descrito y demostrado ampliamente que la sensibilidad al contraste es un indicador
mucho ms slido de la funcin visual que lo e s la AV 77.78.79.80.81.82. and 83.. La funcin de
sensibilidad al contraste (CSF, del ingls contrast sensitivity function), en funcin de la frecuencia
espacial, establece de una forma muy fiable los lmites de la percepcin visual y, esencialmente, est
relacionada con la capacidad del sistema visual para distinguir entre un objeto y su fondo. De este
modo, la CSF especifica la relacin entre la MTF y la MThF67. and 84. y describe eficientemente la
funcin fisiolgica del sistema visual de manera global. Es ms, a partir de la CSF en condiciones
fotpicas y con redes de alto contraste se puede predecir la AV ya que la frecuencia espacial de corte
de dicho observador est ligada con su mxima resolucin espacial, es decir, con el perodo de la red
ms pequeo que el observador es capaz de identificar. Dicho perodo (en mm) a la distancia a la cual
se realiza la prueba define el MAR del objeto ms pequeo que el observador puede detectar.
La CSF se puede determinar en diferentes condiciones de luminancia y deslumbramiento y su medida
se realiza tanto monocular como binocularmente (al igual que la AV). Bsicamente, se presentan al
observador estmulos repetitivos en forma de redes peridicas (sinusoidales o con perfil de onda
cuadrada), de diferente frecuencia espacial (normalmente entre 0,5 y 30 c/), orientadas verticalmente
aunque con ligeras inclinaciones (tpicamente 15) con respecto a la vertical para reducir
probabilidad de acierto al azar, y con diferentes niveles de contraste, si bien la luminancia media
(semisuma de las barras negras y blancas) es constante para todas las redes. Estas redes pueden ser
generadas en la pantalla de un ordenador o proyectadas sobre una pantalla difusora o impresas sobre
papel. La figura 6-18 muestra algunos de los test ms conocidos para la medida de la sensibilidad al
contraste del sistema visual y que, a continuacin, pasaremos a comentar en detalle:
Figura 6-18 Diferentes cartas para evaluar la CSF en diferentes condiciones: carta Vistech (izquierda y arriba), test de Pelly-
Robson (derecha), y test CSV-1000E de VectorVision.

La carta de Vistech (fig. 6-18, arriba izquierda) para la medida de la sensibilidad al contraste85
consiste en un panel formado por cinco filas de redes sinusoidales, cada fila correspondiente con
una frecuencia espacial definida por 1,5, 3, 6, 12 y 18 c/. En cada fila existen 9 redes que van
disminuyendo su contraste de izquierda a derecha de manera irregular (aproximadamente a saltos
de 0,25 unidades logartmicas) y variando su orientacin entre tres posibles (vertical, 15 a la
derecha y 15 a la izquierda). El observador debe indicar la orientacin de cada red en cada fila
mientras el contraste sea el suficiente para su identificacin. Al finalizar la prueba, los datos
obtenidos se representan en una grfica y se comparan con una CSF normal. Existen cartas tanto
para visin lejana como cercana. Una modificacin del diseo original denominado FACT (del
ingls, functional acuity contrast test) fue propuesto algunos aos despus, donde las principales
diferencias radican en que las imgenes de las redes se encuentran difuminadas (borrosas) en los
bordes hacia un fondo gris, presenta imgenes ms grandes de las redes, de manera que hay ms
perodos a bajas frecuencias, y usa una atenuacin de contraste constante a pasos de 0,15 unidades
logartmicas86. De esta forma, se consigue mejorar la fiabilidad en los resultados87. Se requiere de
iluminacin externa y la comprobacin de la luminancia de la carta debe hacerse con un
luminancmetro. El FACT se encuentra comercialmente disponible en www.contrastsensitivity.net y
www.stereooptical.com.
La carta de letras de Pelli-Robson (fig. 6-18, derecha) utiliza letras de Snellen como optotipos en
lugar de redes sinusoidales88. Se trata de un panel impreso con ocho lneas de seis letras en el cual
todas las letras poseen el mismo tamao que, dependiendo de la distancia a la que se realice la
prueba, subtienden un ngulo diferente y definen una AV diferente (p. ej., a 3 m de distancia
subtienden un ngulo de 0,5, por lo que el MAR es de 6 arcmin). Adems, el contraste disminuye
tanto desde la parte superior del optotipo hacia la parte inferior como por cada lnea y las 6 letras de
cada lnea estn agrupadas en dos grupos de tres letras con el mismo contraste, siendo mayor el
contraste del grupo de la izquierda que el de la derecha para cada fila. La reduccin de contraste
entre grupos sucesivos es de 1/ _ . l observador debe comenzar a leer las letras empezando por
arriba a la izquierda y siguiendo el sentido de lectura habitual hasta que se fallen dos o tres letras de
un grupo. Finalmente, la sensibilidad al contraste del observador queda determinada por grupo
resultado de la prueba, ya que cada grupo posee un valor de sensibilidad al contraste en escala
logartmica determinado. La fiabilidad de este mtodo es bastante buena y mucho mejor que la
proporcionada por la carta de Vistech 89. and 90.. Sin embargo, slo mide la sensibilidad al contraste
para bajas frecuencias espaciales (tpicamente hasta 2-3 c/). Al igual que la carta anterior, es
necesario el uso de iluminacin externa con su consiguiente control de la luminancia.
El modelo CSV-1000E de VectorVision ( fig. 6.18, abajo izquierda) es un test para la medida de la
sensibilidad al contraste que usa redes sinusoidales de 4 frecuencias espaciales (A = 3, B = 6,
C = 12, y D = 18 c/). Para cada frecuencia espacial existen dos filas con ocho elementos por fila, de
manera que de cada pareja de elementos (un elemento de cada fila) un elemento contiene la
representacin de la red, mientras que el otro es un fondo gris uniforme con un nivel de gris igual al
nivel de gris medio proporcionado por la red. El contraste de las redes decrece en pasos irregulares
de aproximadamente 0,16 unidades logartmicas conforme avanzamos de izquierda a derecha para
cada frecuencia espacial. De esta forma, el observador debe identificar qu fila contiene la red para
cada una de las 4 frecuencias espaciales (A, B, C y D). As, se obtiene un valor determinado de
sensibilidad al contraste a esas 4 frecuencias espaciales. Posee una buena fiabilidad91 y la
caracterstica ms importante es que emplea iluminacin interna sobre las redes incluyendo un
sistema de autocalibrado interno para el control de la luminancia. Se encuentra comercialmente
disponible en www.vectorvision.com.
Funcin de sensibilidad al deslumbramiento
Al hablar de deslumbramiento nos referimos a la fuente de luz que provoca el deslumbramiento. Sin
embargo, cuando nos referimos al efecto visual debemos realizar una distincin entre los diferentes
tipos de deslumbramiento:
El deslumbramiento discapacitante o perturbador (en ingls, disability glare) se refiere a la
prdida de la funcin visual debido a la presencia en el campo visual de una fuente de
deslumbramiento92 y es el tipo de deslumbramiento que centra la atencin en medidas clnicas de
deslumbramiento. Produce una reduccin de contraste en la imagen retiniana debido,
principalmente, a dos factores: la luz parsita (en ingls, straylight) que llega a la retina y
dispersin de luz por partculas en suspensin (efecto Thyndall). En el ojo existen 5 fuentes de luz
parsita (crnea, iris, esclera, cristalino y la propia retina), y su efecto ms importante es la
generacin de un reflejo neblinoso o imagen fantasma que produce deslumbramiento perturbador
reduciendo el contraste de la imagen retiniana. Esta prdida de contraste en la imagen retiniana se
puede determinar tanto en funcin de la frecuencia espacial93 como en funcin de la cromaticidad
de la fuente de luz que produce el deslumbramiento94. Por esta razn, en comparacin con la
definicin de MTF o CSF, podemos denominarla como funcin de sensibilidad al deslumbramiento
(GSF, del ingls glare sensitivity function).
El deslumbramiento molesto (en ingls, disconfort glare) es la sensacin de disconfort o molestia
en algunas situaciones donde hay una fuente de luz muy brillante. Muy probablemente, la molestia
venga ocasionada por espasmos del esfnter del iris al tratar de adaptarse a un nivel de luminancia
muy alto. No se le suele hacer mucho caso desde un punto de vista clnico ya que es difcil de
cuantificar y no existen test comerciales para su medida.
El deslumbramiento de adaptacin a la luz (en ingls, light adaptation glare) se refiere a la
reduccin de visin ocasionada por una post-imagen producida por una fuente de deslumbramiento
alto. A diferencia del deslumbramiento discapacitante, este tipo de deslumbramiento persiste aun
cuando la fuente de deslumbramiento haya desaparecido, ya que el deslumbramiento se debe a una
adaptacin de los fotorreceptores que han quedado saturados debido al fuerte deslumbramiento.

Desde que Hemholtz en 1852 mencionase el efecto del deslumbramiento en la visin95, la medida del
deslumbramiento como parmetro significativo en la prdida de AV del sistema visual humano
comenz a tener inters. Sin embargo, los mtodos utilizados hasta prcticamente los aos setenta
para medir el deslumbramiento eran muy limitados. Por ejemplo, se determinaba la AV en
condiciones de deslumbramiento situando el test de AV frente a una ventana por la cual entraba luz, o
se diriga una fuente de luz puntual hacia los ojos del paciente (entre 15-20 a una distancia de 30-
45 cm). Fue entonces (ao 1972) cuando se desarroll el primer dispositivo comercial para medir el
deslumbramiento96. Posteriormente (ao 1982), este primer test fue modificado y se cre el Miller-
Nadler Glare Tester 97, que consista en un proyector modificado que proyectaba una serie de anillos
de Landolt orientados de manera aleatoria, rodeados por una fuente de luminancia constante que
produce el deslumbramiento, y de contraste reducido progresivamente (desde un 80% a un 2,5%). La
puntuacin de la incapacidad al deslumbramiento se determina encontrando las letras de contraste ms
bajo que puedan ser correctamente identificadas. El dispositivo Miller-Nadler se muestra en la
figura 6-19 (a) y ha estado en vigor durante ms de 20 aos pero ha demostrado escasa utilidad
clnica98.
Figura 6-19 Dispositivos para la medida del deslumbramiento perturbador: (a) dispositivo de Miller-Nadler para la medida del
deslumbramiento; (b) test de AV con contraste variable propuesto por Wang y Pomerantzeff; (c) modelo CSV-1000 Halogen Glare
de VectorVision para la medida de la CSF en presencia de deslumbramiento, y (d) test de deslumbramiento de Berkeley propuesto
por Bailey y Bullimore para la medida de la AV en presencia de deslumbramiento.

Hoy en da, existen cierto nmero de instrumentos que miden el deslumbramiento perturbador. La CIE
(Commission International de l'Eclairage) convirti en estndar99. and 100. la evaluacin del
deslumbramiento perturbador a partir de la medida de la luz parsita101.102. and 103.. Otros mtodos
miden el deslumbramiento perturbador mediante unos instrumentos en los que el efecto de una fuente
de deslumbramiento (colocada en alguna parte del campo visual del observador) produce una
variacin en la funcin visual del observador (AV o CSF), de manera que dicho observador queda
caracterizado por una determinada GSF. Existen numerosos instrumentos que miden la GSF104, pero
ninguno de ellos ha evolucionado para convertirse en un estndar104.105. and 106., por lo que el mtodo
CIE de determinacin de la medida del deslumbramiento perturbador a partir de la luz parsita es
actualmente la regla de oro107. and 108.. En la figura 6-19 se muestran algunos de estos dispositivos de
medida y que, a continuacin, se describen brevemente:
Wang y Pomerantzeff disearon un test compuesto por un set de 4 cartas de optotipos de AV con
contraste variable109. Diseados para su uso en distancia lejana (3 m), cada una de las cuatro cartas
de optotipos est compuesta por letras E de Snellen que definen una AV Snellen variando desde
10/100 hasta 10/6. Tres de las cuatro cartas de optotipos poseen letras negras sobre fondo blanco y
un contraste de un 90, un 15 y un 2,5%, mientras que la ltima carta de optotipos posea un
contraste de un 90% pero con contraste invertido (letras blancas sobre fondo negro). El test se
muestra en la figura 6-19 (b). El test puede rotarse verticalmente para evitar el posible efecto de
memorizacin. Dado que, segn la figura 6-19 (b), las cartas 1 y 4 tienen el mismo contraste pero
invertido, cualquier decremento en la AV del observador en la carta 1 en relacin con la carta 4 ser
debida al fondo blanco que acta como fuente de deslumbramiento. Wang y Pomerantzeff aplicaron
el test en 70 ojos de observadores normales y en 41 ojos de pacientes con cataratas obteniendo que
la AV promedio en observadores normales era la misma para las cartas 1 y 4, lo que indica que la
 AV en presencia de deslumbramiento no es peor que la AV sin deslumbramiento, pero en los
pacientes con cataratas la AV promedio fue aproximadamente de 0,58 y 0,71 en las cartas 1 y 4,
respectivamente, mejorando significativamente con el deslumbramiento109.
El modelo CSV-1000 Halogen Glare de VectorVision, representado en la figura 6-19 (c), es
anlogo al modelo CSV-1000E comentado en el apartado previo ( fig. 6-18, abajo izquierda), pero
incorpora dos lmparas halgenas en los laterales como fuente de deslumbramiento. El
procedimiento de empleo es anlogo al test CSV-1000E slo que en presencia de deslumbramiento.
El test de deslumbramiento de Berkeley, representado en la figura 6-19 (d), fue desarrollado por
Bailey y Bullimore en 199198. Est basado en el principio de Bailey-Lovie con escala VAR y
presenta una carta de optotipos de contraste nico igual al 10%. El test tiene forma de tringulo y se
rodea de un fondo de plexigls que sirve de fuente de deslumbramiento. Cuando se utiliza sin la
fuente de deslumbramiento, el optotipo se ilumina frontalmente con un nivel de unas 80 cd/m2,
independientemente del fondo de la fuente de deslumbramiento. Cuando se desea iluminacin de
fondo, las bombillas incandescentes tras la pantalla de plexigls proporcionan luminancias
variables de 30, 800 y 3.000 cd/m2. Con el fin de determinar los efectos del deslumbramiento sobre
la AV de alto contraste, puede reemplazarse el test de AV de bajo contraste por el de AV de alto
contraste de Bailey-Lovie. El test est diseado para su uso a 1 m, por lo que el observador debe ser
compensado con la correccin apropiada para esa distancia. Este test permiti a Bailey y Bullimore
definir el ndice ms til de incapacidad al deslumbramiento como la diferencia entre las
puntuaciones VAR para el optotipo de bajo contraste en las condiciones sin deslumbramiento y con
deslumbramiento alto (3.000 cd/m2). Bailey y Bullimore98 se refieren a esta diferencia como el
ndice de incapacidad al deslumbramiento (DGI, del ingls disability glare index).
Adems de este tipo de test, existen otro tipo de dispositivos automticos de medida del
deslumbramiento104. La figura 6-20 representa dos de ellos que se caracterizan por:
Figura 6-20 Dispositivos automticos para la medida del deslumbramiento: (a) sistema Optec de Stereo Vision para la medida de
la CSF y la incapacidad al deslumbramiento, y (b) Multivision Contrast Tester para la medida de la CSF en diferentes condiciones
de deslumbramiento.

El Optec es un sistema automtico que proporciona la medida de la sensibilidad al contraste y la

incapacidad al deslumbramiento. El test para la medida de la incapacidad al deslumbramiento
utiliza los mismos optotipos y la metodologa de medida que el test FACT para la medida de la CSF
con el aadido de una fuente radial de deslumbramiento. Una consola controla la presentacin de
las redes y el calibrado de la fuente de deslumbramiento. Existen diferentes modelos de test Optec
(5500, 5000, 2300, 1000 y 900) comercializados por la casa Stero Optical Co Inc
(www.stereooptical.com).
El Multivision Contrast Tester (MCT8000) permite la medida de la CSF en 1,5, 3, 6, 12 y 18 c/
bajo condiciones de baja (3 cd/m2) y alta (125 cd/m2), y con o sin fuente de deslumbramiento que
puede ser central o perifrico. Utiliza los mismos test y metodologa de medida que el test Vistech
6500. La medida de la sensibilidad al contraste a 6 c/ con y sin deslumbramiento se describe como
test de incapacidad funcional, y se recomienda como tcnica inicial de deteccin sistemtica.

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Autoevaluacin
1. La agudeza visual (AV) no puede definirse como:
La agudeza visual (AV) no puede definirse como:
a. La capacidad del sistema visual humano para discernir detalles precisos en los objetos.
b. La inversa del valor umbral del sistema visual humano entendiendo dicho valor umbral como
el lmite de la visin espacial.
c. La inversa del poder separador o poder de resolucin del sistema visual humano.
d. La capacidad del sistema visual humano para resolver, reconocer o discriminar detalles en los
objetos.
e. Todas son correctas.
Correcta: c. No podemos definir la AV como la inversa del poder separador o poder de resolucin
del sistema visual humano ya que es, en s misma, el poder separador.
2. Cul de las siguientes tareas proporciona valores de AV ms altos que el resto?
a. Tareas de localizacin.
b. Tareas de resolucin.
c. Tareas de identificacin.
d. Tareas de deteccin.
e. Tareas de reconocimiento.
Correcta: a.
3. Seale cul de las siguientes afirmaciones es falsa, es decir, cul no es una caracterstica del
formato de Bailey-Lovie frente al formato Snellen:
a. Progresin aritmtica entre optotipos de diferente lnea.
b. Salto de 0,10 unidades logartmicas entre dos lneas consecutivas de optotipos.
c. Mismo nmero de optotipos por fila y optotipos con la misma legibilidad.
d. Procedimiento estricto de finalizacin de prueba.
e. Final de escala ms all del lmite terico.
Correcta: a. El formato Bailey-Lovie define una progresin geomtrica entre optotipos de diferente
lnea.
4. Cul de las siguientes escalas de especificacin de la AV s posee unidades?
a. AV decimal.
b. AV en escala logMAR.
c. AV Snellen en metros.
d. AV Snellen en pies.
e. La AV no posee unidades independientemente de la escala en que se especifique.
Correcta: b. La AV en escala logMAR se especifica en unidades logartmicas.
5. Seale cul de las siguientes afirmaciones entre escalas de especificacin de AV es falsa:
 a. Un valor de AV decimal igual a 0 se corresponde con un valor de AV en escala logMAR igual a
1.
b. Valores negativos en escala logMAR son indicativos de AV reducida.
c. Un valor de AV en escala logMAR de 0 se corresponde con unos valores de AV decimal
porcentual y AV en escala VAR de 100.
d. Un valor de AV Snellen en pies de 20/12 se corresponde con un valor de AV decimal igual a
1,5.
e. Las afirmaciones b y d son falsas.
Correcta: d. Un valor de AV Snellen en pies de 20/12 se corresponde con un valor de AV decimal
igual a 1,66.
6. Un observador posee una AV de valor igual a 0,22 en escala logMAR. Seale qu afirmacin es
falsa:
a. Su AV decimal es de 1,66.
b. Su AV Snellen en pies es de 20/12.
c. Su AV en escala VAR es de 111.
d. Su AV Snellen en metros es de 6/3,6.
e. Todas son verdaderas.
Correcta: e.
7. De entre los factores que dependen del optotipo y que afectan a la AV, indique cul de las
siguientes afirmaciones es falsa:
a. Para la medida de la AV de alto contraste, se debe presentar un optotipo con un contraste nunca
inferior a 0,84.
b. La AV medida con una carta en formato Bailey-Lovie proporciona valores ms altos que los
obtenidos mediante una carta en formato Snellen.
c. Bajo constancia de otros factores, la luminancia hace variar linealmente la AV.
d. La AV en tareas de resolucin es ligeramente inferior a la AV en tareas de reconocimiento.
e. Bajo constancia de otros factores, la AV disminuye con la raz cuadrada del contraste.
Correcta: c. La luminancia no hace variar la AV de forma lineal: la relacin es lineal entre el
logMAR y el logL.
8. Cul de los siguientes factores que afectan a la medida de la AV no es un factor ptico?
a. Aberraciones.
b. Dispersin ocular.
c. Difraccin.
d. Mosaico de fotorreceptores.
e. Dimetro pupilar.
Correcta: d. El mosaico de fotorreceptores es un factor fisiolgico, no ptico.
9. Cul de los siguientes factores no afecta a la medida de la AV en la prctica clnica rutinaria?
a. Tiempo de exposicin.
b. Distancia de realizacin de la prueba.
c. Efecto Stiles-Crawford.
d. Localizacin retiniana.
e. Edad.
Correcta: a. El tiempo de exposicin no se considera un factor limitante puesto que, en condiciones
normales de la prctica clnica, es ilimitado.
10. Para los datos del ejemplo de clculo de lmite fsico de la AV presentados en el captulo y
cuyos resultados son: distancia de Rayleigh en el espacio imagen I = 4,1 m y radio angular en el
espacio objeto = 0,68 arcmin, seale cul es el tamao mnimo de la barra horizontal de una letra
E para que sea justamente resuelta si est colocada a 40 cm del observador:
a. 4,1 m.
b. 0,475 mm.
c. No depende de la distancia de observacin.
d. 79 m.
e. 41 m.
Correcta: d. Dado que el radio angular en el espacio objeto definido a partir del criterio de Rayleigh
es de = 0,68 arcmin, podemos saber el tamao x de la barra de la letra E a otra distancia
diferente a 250 mm (dato del ejemplo) mediante la siguiente relacin trigonomtrica: tan() = x/d,
siendo el radio angular en grados y d la nueva distancia de colocacin del optotipo. Por tanto:
tan(0,68/60) = x/400, de donde: x =79 m.
11. Seale cul de las siguientes afirmaciones es falsa:
a. Siempre se necesitan justamente dos fotorreceptores por perodo o tamao de objeto para
muestrear apropiadamente y poder detectar en el lmite dicho objeto.
b. En general, podemos decir que el sistema visual humano est adaptado en lo que a lmite de
resolucin ptico y de muestreo de fotorreceptores se refiere.
c. Normalmente y en visin foveal, valores altos de dimetro pupilar implican que la limitacin
en la AV venga impuesta por el lmite fsico (aberraciones).
d. Normalmente y en visin foveal, valores bajos de dimetro pupilar implican que la limitacin
en la AV venga impuesta por el lmite fsico (difraccin).
e. Slo en el caso de visin foveal y con ptica adaptativa, valores altos de dimetro pupilar
implican que la limitacin en la AV venga impuesta por el lmite fisiolgico.
Correcta: a. Se necesitan ms de dos fotorreceptores por perodo del objeto que queremos muestrear
(teorema de Nyquist). Justamente con dos fotorreceptores hay situaciones (v. figura 6-13 b, fila
central de fotorreceptores en casos b.3 y b.4) donde no se muestrea adecuadamente el objeto de
entrada.
12. La funcin de transferencia de modulacin del sistema visual humano es:
a. Es la contribucin ptica a la funcin de sensibilidad al contraste.
b. Representa las caractersticas del sistema visual en cuanto a filtrado, transmisin y atenuacin
de las frecuencias espaciales se refiere.
c. Es el mdulo de la funcin de transferencia ptica.
d. La a y la c son verdaderas.
e. Todas las respuestas son correctas.
Correcta: e.
13. Seale cul de las siguientes afirmaciones es falsa:
a. El sistema visual humano posee una frecuencia espacial de corte en torno a 60 c/ impuesta por
el lmite fisiolgico derivado del tamao de fotorreceptores en fvea.
b. En la funcin umbral de modulacin, se necesitan contrastes de objeto ms altos a bajas y altas
frecuencias espaciales que a medias frecuencias espaciales para la deteccin de un objeto
peridico.
c. La funcin de sensibilidad al contraste est esencialmente relacionada con la capacidad del
sistema visual para distinguir entre un objeto y su fondo.
d. A partir de la funcin de sensibilidad al contraste en condiciones fotpicas y con redes de alto
contraste se puede predecir la AV.
e. Los umbrales de deteccin de objetos peridicos de diferente frecuencia espacial no dependen
del nivel de iluminacin ambiente.
Correcta: e.
14. Algunos de los test ms conocidos para la medida de la sensibilidad al contraste sin
deslumbramiento del sistema visual son (seale la respuesta falsa):
a. Test de Pelli-Robson.
b. Carta de Vistech de redes sinusoidales.
c. Test de Wang y Pomerantzeff.
d. El Multivision Contrast Tester.
e. El modelo CSV-1000E de VectorVision.
Correcta: c. El test de Wang y Pomerantzeff se emplea en la medida del deslumbramiento.
15. Cul es el tipo de deslumbramiento relevante en medidas clnicas?
a. El deslumbramiento molesto.
b. El deslumbramiento de adaptacin a la luz.
c. El deslumbramiento perturbador.
d. El deslumbramiento cegador.
 e. Todos los tipos de deslumbramiento.
Correcta: c.
16. Seale qu factor no influye en el deslumbramiento perturbador:
a. La luz parsita.
b. La dispersin intraocular.
c. Reduccin de contraste de la imagen retiniana.
d. Espasmos del esfnter del iris.
e. Todos los factores influyen.
Correcta: d.
17. El ndice de incapacidad al deslumbramiento (DGI):
a. Se define a partir de la diferencia entre las puntuaciones VAR para el optotipo de bajo
contraste en las condiciones sin deslumbramiento y con deslumbramiento alto (3.000 cd/m2).
b. Es un parmetro propuesto por Bailey y Bullimore para la cuantificacin del deslumbramiento,
tanto de alto como de bajo contraste.
c. En su versin de bajo contraste, el DGI se determina a partir de una carta de AV con formato
Bailey-Lovie en escala VAR y con contraste nico igual al 10%.
d. En su versin de alto contraste, el DGI se determina reemplazando la carta de AV de bajo
contraste por otra de alto contraste.
e. Todas las respuestas son verdaderas.
Correcta: e.
18. Algunos de los test/dispositivos ms conocidos para la medida del deslumbramiento son (seale
la respuesta falsa):
a. El Miller-Nadler Glare Tester.
b. La carta FACT de redes sinusoidales.
c. Test de Wang y Pomerantzeff.
d. Multivision Contrast Tester.
e. El modelo CSV-1000 Halogen Glare de VectorVision.
Correcta: b.
19. De las siguientes variables y funciones, cul o cules no describen la capacidad del sistema
visual humano en cuanto a lmites de la percepcin visual se refiere:
a. La agudeza visual (AV).
b. La funcin de sensibilidad al contraste (CSF).
c. La funcin de transferencia de modulacin (MTF).
d. La funcin de sensibilidad al deslumbramiento (GSF).
 e. Todas son aptas.
Correcta: c. La MTF no describe el comportamiento de la funcin visual humana porque es
representativa nicamente de la parte ptica del sistema visual humano dejando fuera aspectos
neuronales.
20. En la medida de AV se recomienda:
a. Emplear la carta de anillos de Landolt con 4 orientaciones posibles.
b. El formato de la carta debe ser el formato de Bailey-Lovie.
c. Realizar la medida a 4 m de distancia para visin lejana.
d. La progresin de la carta de AV debe ser de 0,10 unidades logartmicas.
e. Todas son ciertas.
Correcta: e.
Captulo 7. Visin del color
Jos Antonio Daz Navas
ndice
Objetivo
Notas histricas
Sensibilidad espectral, funciones de mezcla y gentica de los pigmentos visuales
Tricromaticidad
Funciones de mezcla
Sensibilidad espectral
Gentica molecular de los pigmentos visuales
Codificacin del color
Sistema central y color
Anomalas y deficiencias de la visin del color
Deficiencias rojo/verde
Deficiencias amarillo/azul
Acromatopsia
Deficiencias congnitas. Modelo de Piantanida
Deficiencias adquiridas
Enfermedades no infecciosas
Enfermedades infecciosas
Pruebas de deteccin
Seudoisocromticas
Pruebas de ordenacin
Anomaloscopios
Pruebas especficas
Pruebas genticas?
Bibliografa
Objetivo
La radiacin electromagntica procedente de un objeto, o una fuente, y que provoca el fenmeno de la
visin, puede caracterizarse por diferentes propiedades independientes, entre las que estn su energa,
y su composicin espectral, es decir, las diferentes longitudes de onda que componen dicha radiacin.
La visin del color aprovecha estas dos propiedades, lo que nos permite ver objetos e interaccionar
con el mundo que nos rodea. La composicin espectral y la energa varan de forma
independientemente en una imagen visual y, por lo tanto, requieren diferentes canales neuronales en el
sistema visual para su anlisis. Podemos decir que el estudio de la visin del color consiste en
entender cmo el cerebro distingue entre la composicin espectral y la cantidad de energa de la luz
que recibimos procedente de un objeto o una fuente. El hecho de distinguir la composicin espectral,
aadida a la distincin de diferentes niveles de energa, aumenta considerablemente la capacidad de
distincin de los estmulos visuales.
La visin del color es un proceso neurolgico, que ocurre en nuestro cerebro, y que depende de una
comparacin de las respuestas de, por lo menos dos, aunque normalmente son tres, fotorreceptores
diferentes, desde el punto de vista de su sensibilidad espectral, localizados en nuestra retina y que se
denominan conos. El cerebro usa estos conos para detectar cambios cromticos y acromticos. Los
cambios acromticos dependen de los gradientes de energa de la luz procedente de una escena,
mientras que los cambios cromticos dependen de los cambios en la composicin espectral de la luz
procedente de la misma escena. El procesamiento neurolgico responsable de la percepcin del color
se produce en la corteza visual. La retina y el ncleo geniculado lateral (NGL) proporcionan las
seales de cada mecanismo formado por esos conos de tal forma que permite las comparaciones
necesarias para generar la visin del color. Nuestro cerebro combina las seales de ambos
mecanismos, cromtico y acromtico, para percibir un color en particular.
Adems de los conos, existen otro tipo de fotorreceptores presentes en la retina, los bastones, y
cumplen funciones diferentes. Los bastones slo son sensibles en niveles de luz muy bajos,
tpicamente de noche o en un ambiente de luz muy tenue. Por el contrario, los conos son sensibles a
niveles de luz relativamente ms altos, habiendo un rango de intensidad en el que las seales de ambos
fotorreceptores interaccionan en el proceso visual. La mayora de nuestras actividades diarias se
llevan a cabo a la luz del da o en los niveles de luz de nuestro entorno muy por encima de aquellos en
los que los bastones contribuyen de manera significativa a la visin, y, por tanto, son los conos los que
estn activos. En consecuencia, en la mayora de las condiciones normales, nuestra visin se basa en la
luz captada por los conos.
Las personas con visin normal pueden distinguir alrededor de ms de un milln de colores, pero
existen personas que son ciegos al color, total o parcialmente, y ven muchos menos colores. El
daltonismo, como se conoce vulgarmente, puede ser heredado o adquirido. El daltonismo
hereditario que afecta a la primera etapa de la visin del color y es comnmente causado por
reordenaciones, supresiones y mutaciones de los genes que codifican las molculas que componen el
fotopigmento que absorbe la luz, y que est presente en los conos. La ceguera adquirida del color
surge como consecuencia de una lesin en el sistema visual. Generalmente afecta a las tres clases de
conos, aunque no necesariamente por igual. Puede ser causada por la toxicidad a ciertos compuestos,
por ejemplo, por la exposicin a etambutol (utilizado para tratar la tuberculosis), a los medicamentos
para tratamiento de la hipertensin, o los disolventes utilizados en la industria del plstico, entre
otros. La prdida de la visin del color tambin est asociada con enfermedades tales como la
esclerosis mltiple y la diabetes, y a las enfermedades oculares como el glaucoma o la neuropata
ptica.
En este captulo abordamos la percepcin del color y las bases neurofisiolgicas de la visin normal y
defectiva del color, describiendo para este ltimo caso pruebas clnicas que permitan cmo identificar
aquellos individuos que pueden presentar alguna anomala o defecto en su visin del color.
Notas histricas
Los primeros filsofos y cientficos mantuvieron diferentes puntos de vista con respecto a la visin y
la percepcin de los colores en comparacin a los que son aceptados hoy en da. Reflejando el espritu
de la poca, los primeros filsofos griegos evitaban el uso de experimentos para explicar la visin del
color. Este enfoque no emprico y especulativo se refleja en la siguiente declaracin de Platn (429-
347 a. C.) con respecto a la visin del color:
La ley de la proporcin segn la cual se forman los diferentes colores, un hombre sabra que sera
una tontera el decirlo, ya que no poda dar ninguna razn necesaria, ni tampoco ninguna explicacin
aceptable o probable de ellos.
La declaracin de Platn refleja uno de los problemas ms perdurables en la historia de la ciencia del
color: la dependencia de la hiptesis sobre la observacin.
En el siglo V a. C., Empdocles (493-433) escribi que el ojo funcionaba como una linterna, que la luz
de los ojos iluminaba el exterior y poda permitir que los objetos fuesen vistos. Este concepto fue
mejorado ms tarde por Platn en su teora de la emanacin. Aristteles (384-322 a. C.), alumno de
Platn, propuso una nocin diferente de la visin del color. l pens que el color se basa en la
interaccin del brillo del estmulo y el nivel de la luz ambiental. Bas su opinin sobre la percepcin
del color en que, en una puesta de sol, el color cambiaba a medida que la oscuridad llegaba al cielo.
Poco avance en la ciencia se produjo en Europa durante la Edad Media y muchos pensaban que Dios
no aprobara retoques en su creacin. Slo el erudito rabe Alhazen (965-1069 d. C) propuso un
modelo de cmara oscura para la transmisin de luz en el ojo, pero no especul sobre la base de la
visin del color.
El siglo xvii marc el comienzo de la Ilustracin en Europa, una poca caracterizada por la aparicin
de autodeclarados cientficos, entre los que se encontraba el genio universal, Isaac Newton (1642-
1727). Newton hizo un estudio del color a la edad de 23 aos, y en 1666 desarroll el crculo de color,
que lleva su nombre, y que da una idea acerca de los colores complementarios y de la mezcla aditiva
de colores. Newton se dio cuenta de que algunos colores (magenta, prpura) no podan tener el
carcter de espectrales. Una de sus contribuciones fue la idea de que la luz blanca contiene todas las
longitudes de onda del espectro visible, y lo demostr con experimentos sobre la dispersin de la luz
en prismas de vidrio. George Palmer (1746-1826) fue uno de los primeros cientficos en proponer la
idea de que la visin del color se basa en la mxima sensibilidad de las partculas presentes en la
retina. A Palmer no se le suele reconocer esta idea original, y el crdito de sta es a menudo
errneamente dado a Thomas Young.
Young especul que haba tres tipos diferentes de fotorreceptores sensibles al color en los ojos, que se
correspondan aproximadamente con los colores primarios, rojo, verde y azul, colores estos que
haban sido tiles en la determinacin de la gama de colores visuales mediante la mezcla aditiva del
color. l sostuvo que no era ms que un nmero limitado del nmero infinito de diferentes
partculas presentes en cada punto de la retina para responder a la luz. Esta contribucin clave para
la ciencia de la visin del color pudo haber servido para reafirmar el concepto de Palmer, el de la
sensibilidad espectral.
Hermann von Helmholtz (1821-1894) defendi la idea de que las partculas menores de la retina
podan modificarse en funcin de las que posean mxima sensibilidad. Como resultado, la teora
tricromtica de la visin del color tambin lleg a ser conocida como la teora de Young-Helmholtz.
Sin embargo, influenciado por sus experimentos de la mezcla de color, Helmholtz no poda aceptar la
idea de que podra haber menos de cinco colores primarios, y por lo tanto, no pudo aceptar la teora de
los tres primarios propuestos por Young.
Un contemporneo de Helmholtz, el fsico James Clerk Maxwell (1831-1879), propuso que el color de
los primarios fsicamente puros est destinado a ser subjetivo debido a la complejidad de los procesos
subyacentes. Sostuvo que el ojo es el que crea el color, y su percepcin, la propia experiencia. Su
mayor contribucin a la sensibilidad espectral fue la ltima del siglo xix. De hecho, el trabajo de
Maxwell podra ser considerado como la base de la colorimetra moderna.
Ewald Hering (1834-1918) observ que la teora tricromtica no poda explicar el fenmeno de las
postimgenes de color, es decir, las imgenes de color vistas despus de ver durante un cierto tiempo
y de forma fija otro color (p. ej., rojo despus de verde o amarillo despus de azul). Hering bas su
trabajo en el aspecto subjetivo de la percepcin de los colores, y se pregunt por qu ciertos colores no
podan ser vistos simultneamente, como el azul-amarillo o rojo-verde. Hering propuso que el sistema
visual genera el color mediante seales opuestas (es decir, amarillo-azul, rojo-verde, blanco-negro).
Sin embargo, no fue hasta mucho ms tarde, en el siglo xx, en el que los experimentos le dieron la
razn, pero en aquel momento en el que la propuso, fue vista por muchos como ideada para competir
con la teora tricromtica. Hering consider que ambas teoras pueden ser igualmente vlidas. Ahora
sabemos que estaba en lo cierto, las dos teoras simplemente reflejan procesos de percepcin del color
en diferentes niveles de procesamiento visual.
Experimentos detallados, realizados en la dcada de 1920, mostraron que los primarios RGB (rojo,
verde y azul) mezclados en proporciones adecuadas podan generar todos los colores visuales dentro
de un cierto rango denominado gama, pero que esta gama no poda coincidir con la generada por los
colores del espectro, sobre todo en zona de los verdes. No obstante, si una cierta cantidad de luz roja
se aade al color que se pretende generar, entonces s se pueden crear todos los colores. Los resultados
cuantitativos se expresaron en trminos de valores triestmulo correspondientes a los primarios RGB,
pero era necesario permitir valores negativos de los valores triestmulo de color rojo con el fin de
generar todos los colores. El conjunto de esa terna de valores numricos se conoce como funciones de
mezcla. En 1931 la Comisin Internacional de l'Eclairage (CIE) defini un sistema estndar de
primarios, en el que todos los valores triestmulo seran positivos y en el que todos los colores visibles
pueden ser inequvocamente representados por dos coordenadas de cromaticidad (x, y). Los colores
espectrales formaban una curva similar a la huella de un caballo en el plano (x,y), y que se conoce
como el diagrama de cromaticidad CIE-1931 (fig. 7-1). Hoy da, es la base para la medicin
cuantitativa de color. Sin embargo, no fue hasta 1965 el ao en que se realizaron experimentos
fisiolgicos para medir la absorcin por los diferentes tipos de conos presentes en nuestra retina.
Figura 7-1 Funciones de mezcla (CMF) CIE 1931, , y el correspondiente diagrama de cromaticidad CIE 1931. Vanse
lminas en color.
Sensibilidad espectral, funciones de mezcla y gentica de los pigmentos visuales
Tricromaticidad
La visin est inicialmente limitada por la transduccin de los fotorreceptores sensibles a la luz
presentes en la retina, y, en particular, por su sensibilidad espectral. En la mayora de los observadores
con visin normal del color, hay cuatro clases de fotorreceptores: tres tipos de conos, a los que nos
referimos como conos sensibles a largas, medias y cortas de longitudes de onda (L, M y S), segn la
parte del espectro visible en el que se localiza la mxima sensibilidad, y un solo tipo de
fotorreceptores conocidos como bastones. El conocimiento de las sensibilidades espectrales de los
fotorreceptores es esencial para la comprensin y la modelizacin de la funcin visual. Los bastones,
que son ms sensibles que los conos, son responsables de la visin en condiciones de iluminacin muy
baja, es decir, cuando los fotones son relativamente escasos, mientras que los conos, responsables de
la visin del color, lo son en condiciones de iluminacin medio-alta, que es cuando los fotones son
mucho ms abundantes. En dichas condiciones, los bastones y los conos funcionan por s solos,
independientes y sin interactuar, y son conocidas como visin escotpica, y visin fotpica,
respectivamente. No obstante, hay niveles de iluminacin en donde ambos tipos de fotorreceptores
operan en conjunto, y es en estas condiciones cuando se habla de visin mespica.
Los fotorreceptores son esencialmente contadores de fotones sofisticados, y las seales nerviosas que
transmiten varan segn el nmero de fotones que absorben. Aunque la probabilidad de que un fotn
sea absorbido por un fotorreceptor vara sustancialmente con la longitud de onda (la definicin de su
sensibilidad espectral), el efecto de un fotn absorbido es independiente de la longitud de onda. Por lo
tanto, es imposible decir si un cambio en la seal de salida generada por un fotorreceptor slo se debe
a un cambio en la intensidad de la luz, o debido a un cambio en la longitud de onda. Por tanto, color e
intensidad se confunden, de modo que la seal de salida generada por un fotorreceptor individual es,
curiosamente, acromtica. Por extensin, la visin fotpica normal, que depende de la seal generada
por las tres clases diferentes de fotorreceptores, es tricromtica, o decimos que consiste en un sistema
trivariante.
Funciones de mezcla
Una consecuencia fundamental del comportamiento tricromtico de la visin del color es que los
individuos, con visin normal del color, pueden igualar el color de una luz de prueba (un estmulo
test), de cualquier composicin espectral, con una mezcla de slo tres luces espectrales primarias
diferentes. Debido a este hecho experimental, el color de un estmulo visual puede ser definido slo
por tres variables: la intensidad de tres luces espectrales, especialmente elegidas y denominados
primarios, que igualan el color de dicho estmulo test. La figura 7-2 muestra las funciones de mezcla
(CMF) para los primarios espectrales RGB correspondientes a 645, 526 y 444 nm. Cada CMF define la
cantidad de luz del primario correspondiente que se requiere para igualar a otra luz monocromtica de
igual energa (valor triestmulo). Las CMF se pueden determinar sin ningn conocimiento de las
sensibilidades espectrales de los conos que median la visin del color. La nica restriccin en la
eleccin de los tres primarios es que deben ser independientes, en el sentido de que no puede haber
dos de ellos que igualen al tercero.

Figura 7-2 Las funciones de mezcla RGB, las correspondientes al CIE 1931 y los fundamentales LMS pueden obtenerse unas de
otras a partir de transformaciones lineales. Vanse lminas en color.

Diferentes CMF pueden ser transformadas como combinacin lineal de las correspondientes a otro
conjunto de primarios, o uno formado por primarios imaginarios, como los primarios X, Y y Z
definidos por la CIE en 1931, o bien por los fundamentales L, M y S, que son los primarios
fisiolgicamente relevantes. Los fundamentales LMS (o Grundempfindungen, las sensaciones) son los
primarios imaginarios que nicamente estimulan cada uno de los tres tipos de conos. Para mayor
comodidad, la sensibilidad espectral de los conos se define generalmente en trminos de las CMF
mediante una transformacin lineal, y no a partir de valores experimentales medidos (como los que se
muestran en la figura 7-3). Hay que tener en cuenta que para los primarios R, G y B, parte de los
valores de las CMF son negativos en alguna regin del espectro, lo que indica que se aade intensidad
de ese primario al estmulo test, a fin de poder completar la igualacin con los otros dos primarios
restantes. Esto no viola el principio de trivariancia, sino que simplemente refleja el hecho de que los
primarios reales excitan ms de un tipo de cono.

Figura 7-3 Obtencin de las funciones de mezcla RGB a partir de igualaciones de color de un estmulo test, con tres primarios R,
G y B, en un campo bipartito. A veces, es necesaria la suma al estmulo test de uno de los primarios para conseguir la igualacin
(igualacin inferior). Vanse lminas en color.

Los individuos dicrmatas, que carecen de uno de los tres tipos de conos, pueden igualar los estmulos
test con una mezcla de slo dos primarios, y se dividen en tres clases: protanopes, deuteranopes y
tritanopes, que carecen de conos, L, M, y S, respectivamente. La mayora de las estimaciones de la
sensibilidad espectral de los conos dependen de la utilizacin de individuos dicrmatas en las
igualaciones de color, y la suposicin de que sus restantes sensibilidades espectrales de conos son las
mismas que las que corresponden a un observador normal, lo que se conoce como la hiptesis de
reduccin de Knig. Este enfoque tiene ahora una base mucho ms firme, ya que es posible utilizar la
gentica molecular para seleccionar los dicrmatas que realmente se ajustan a la hiptesis de
reduccin, ya que es importante. Es decir, existen observadores que no son exactamente dicrmatas
sino tricrmatas anmalos, esto es, poseen una sensibilidad espectral correspondiente a los conos L y
M, que es ligeramente diferente a la de un individuo tricrmata normal (protanmalos y
deuteranmalos).
Los individuos monocrmatas, por otra parte, pueden igualar estmulos test con un primario slo. Por
lo que, en principio, pueden faltar dos de los tres tipos de conos (p. ej., conos S, y M, monocrmatas
L) o los tres de ellos (acrmatas completos). Los individuos monocrmatas que slo poseen visin a
travs de los conos S (o cono azul) son particularmente tiles para medir la sensibilidad espectral del
cono S.
Sensibilidad espectral
Desde el establecimiento de la teora tricromtica del color, el objetivo central de la visin del color
ha sido la determinacin de las tres sensibilidades espectrales, , y , de los tres tipos de conos.
Los estudios de la sensibilidad espectral de los conos en humanos han abarcado muchos campos de
investigacin. Aqu nuestro enfoque principal ser a travs de la psicofsica visual, que ofrece la ms
extensa y precisa gama de estudios de la sensibilidad espectral in vivo.
Aunque los fundamentales LMS pueden ser estimados mediante la comparacin de la igualacin
hecha por un observador normal y observador dicromtico, el mtodo ms sencillo consiste en medir
la sensibilidad espectral del cono directamente. Debido a que los conos poseen el mximo de
sensibilidad en diferentes partes del espectro, y su sensibilidad espectral se superpone, evidentemente,
la determinacin experimental de las sensibilidades espectrales refleja la actividad de ms de un tipo
de cono. El aislamiento de la respuesta de un nico tipo de cono en regiones particulares del espectro
requiere de procedimientos especiales, bien para favorecer la respuesta del tipo de cono a estudiar, y
anular la de los otros dos no deseados, o bien se requiere el uso de individuos dicrmatas, o bien de
monocrmatas, que carecen de uno, o dos, de los conos tipos. Un clsico enfoque que se utiliza
actualmente es la adaptacin cromtica selectiva, de tal manera que se presenta un estmulo de
longitud de onda variable en un fondo de mayor tamao, que adapta a una segunda longitud de onda (o
una mezcla de longitudes de onda), con lo que se suprime selectivamente sensibilidades de los dos
tipos de conos no deseados. Los datos obtenidos en individuos normales pueden ser usados para
complementar y verificar los datos de la sensibilidad espectral medida en acrmatas y dicrmatas que
carecen de uno, de dos, o de los tres tipos de conos.
Actualmente, el enfoque de la utilizacin de los datos de color de observadores defectivos del color
tiene una base firme en la gentica molecular. As, pueden medirse directamente las sensibilidades
espectrales de los conos L, suprimiendo la de los conos S, en deuteranopes que carecen de la funcin
del cono M, y la del cono M en protanopes que carecen de la funcin del cono L. La sensibilidad del
cono S es ms fcil de medir en todo el espectro en acrmatas que slo poseen conos tipo S. A pesar
de esto, las sensibilidades espectrales de los conos se definen en trminos de una combinacin lineal
de un conjunto de CMF. Todo lo que se requiere es encontrar esa combinacin en funcin de , y
que mejor se adapte a cada una de las curvas de sensibilidad espectral de cada cono, y permitiendo
tambin ajustes en la densidad ptica del filtrado prerreceptoral, provocado por la densidad ptica del
cristalino y del pigmento macular. Esto permite explicar las diferencias en las densidades pticas
medias entre las diferentes poblaciones (como puede ser la edad, y la raza, muy variable entre
individuos), y tambin las diferencias en el rea de la retina, donde se presenta el estmulo visual
(porque la densidad ptica cambia con la excentricidad retiniana).
Gentica molecular de los pigmentos visuales
La rodopsina en los bastones y las diferentes opsinas presentes en los conos son molculas sensibles a
la luz. stos son los denominados fotopigmentos o pigmentos visuales y se componen de dos partes:
un componente de la protena llamada opsina y el cromforo 11-cis-retinal. Los pigmentos visuales en
humanos comparten el mismo cromforo; sin embargo, las opsinas difieren entre los conos y
bastones, y a su vez, entre los diferentes tipos de conos. El primer paso en la visin es la absorcin de
un fotn, que causa que el 11-cis-retinal sufra un cambio conformal. Las funciones de la protena
opsina son las de una molcula que se activa por el cambio en 11-cis a trans. La opsina activa, a su
vez, desencadena una serie de eventos bioqumicos dentro de los fotorreceptores, que finalmente
resulta en la transmisin de una seal nerviosa. Se cree que todos los pigmentos visuales han
evolucionado a partir de un ancestro comn nico, y que tienen mucho en comn, tanto estructural
como funcionalmente. Los pigmentos visuales son miembros de la superfamilia de la protena G de
receptores acoplados. Otros miembros de esta superfamilia incluyen los receptores para el olor y el
sabor, los receptores de los neurotransmisores y los receptores hormonales.
La gentica molecular de la rodopsina es relativamente simple. La rodopsina es codificada por un gen
en el cromosoma 3, y ese gen se expresa en todos los fotorreceptores. Por el contrario, se ha sabido
desde hace mucho que la organizacin de los genes en el pigmento visual para la visin del color en
humanos tendra que ser lo suficientemente compleja como para dar cabida a la produccin de tres
tipos de opsina en tres clases espectrales de cono. Del estudio de la herencia de la visin defectiva del
color se esperaba que un gen autosmico que codifica la opsina del cono azul, y otros dos genes, que
la codifican para el rojo y para el verde, respectivamente, estuvieran en el cromosoma X. La gentica
molecular de la visin del color ha resultado ser mucho ms compleja de lo que se sospechaba. Esta
complejidad se deriva, en parte, del hecho de que los genes que codifican la opsina en el verde y en el
rojo son adyacentes entre s y son aproximadamente idnticos en un 98%. Parece que, durante la
evolucin humana, debido a su proximidad y la similitud, los genes para el rojo y el verde estn
sujetos a frecuentes recombinaciones. Esto, tal vez, en relacin con la seleccin natural contra
defectos en la visin del color en los seres humanos, ha dado lugar a una gran variabilidad en los
genes que codifican el fotopigmento verde y rojo. La reorganizacin ha incluido la duplicacin de los
genes que codifican el fotopigmento rojo y verde, por lo que la mayora de las personas tienen genes
de pigmento adicionales. Los cromosomas X individuales contienen un nmero variable de genes de
pigmento rojo y verde, dispuestos en una matriz repetidos en tndem. Sin embargo, se ha avanzado
mucho en la comprensin de la relacin entre la visin del color genotipo y fenotipo. Durante los
ltimos aos, el examen de los resultados de la gentica molecular, en combinacin con los de la
fisiologa y la psicofsica, ha provocado una revolucin en nuestra forma de pensar acerca de las bases
biolgicas de la visin del color.
El trabajo sobre las bases biolgicas de la visin del color y la ceguera de color ha proporcionado
numerosos beneficios prcticos. El daltonismo puede servir de modelo para la comprensin de otros
trastornos hereditarios que afectan a la visin. Entender la base de los defectos de la visin del color,
en ltima instancia, puede conducir a un tratamiento, y un objetivo inmediato de los trabajos recientes
es el desarrollo de una prueba de diagnstico gentico para la deteccin de defectos hereditarios en la
visin de los colores y para determinar su tipo y gravedad.
Codificacin del color
Mltiples tipos de conos son una, pero no suficiente, base necesaria para soportar una capacidad de
poseer visin del color. Adems, tambin debe haber una adecuada organizacin del sistema nervioso.
La extraccin de informacin que permite la visin del color se inicia en las redes neuronales de la
retina. Adems de los fotorreceptores, hay otras cuatro grandes clases de clulas nerviosas en la
retina: las clulas bipolares, las ganglionares, las horizontales y las clulas amacrinas. Todas ellas
estn estrechamente organizadas formando redes horizontales y verticales dispuestas a travs del
espesor de la retina, siendo las clulas bipolares y ganglionares las responsables de la va vertical
principal, y los otros dos tipos las responsables de una rica variedad de conexiones organizadas
horizontalmente (fig. 7-4). Cada uno de los cuatro tipos de clulas, a su vez, consta de los subtipos
discretos. En la actualidad, la mayora de estos ltimos no estn bien definidos, tanto estructural como
funcionalmente, pero se cree que con el tiempo ser posible caracterizar hasta 50 tipos distintos de
clulas en la retina de los primates. El propsito principal de las redes formadas por estas clulas es
llevar a cabo las primeras etapas en el procesamiento de la imagen retiniana. Estas tareas incluyen el
anlisis local de las variaciones espaciales y temporales, as como de la regulacin de la sensibilidad
visual.

Figura 7-4 Organizacin de la red neuronal de las clulas encargadas de la transmisin de las seales visuales desde la retina al
cerebro.

Debido a que cada tipo de cono se comporta de forma univariante, ya hemos dicho que la extraccin
de la informacin del color requiere la comparacin de las seales de los tres tipos de conos que
contienen fotopigmentos diferentes. Hay dos vas principales en las que se combina la informacin de
la seal de cada cono en el sistema nervioso: aditiva (espectralmente no oponente) o sustractiva
(espectral oponente). Las clulas del primer tipo de va se encargan de la suma de seales de los conos
L y M (L + M). Debido a que no responden de forma diferencial a diferencias en la longitud de onda,
independientemente de la intensidad relativa, las clulas no pueden transmitir informacin til para la
produccin de la visin del color. Las propiedades en la respuesta de las clulas espectralmente
oponentes se producen por la convergencia de seales excitadoras e inhibidoras de las clulas en el
nervio receptor. Las combinaciones de las seales procedentes de los conos se clasifican en dos grupos
principales: L M y (L + M) S. Los perfiles de respuesta de las clulas oponentes y no oponentes se
muestran en la figura 7-5. Como puede observarse, a diferencia de las clulas no oponentes
espectralmente, las clulas oponentes darn diferentes respuestas, a diferentes longitudes de onda de
la luz, independientemente de las intensidades relativas de los estmulos. De este modo, se puede
transmitir informacin que pueda ser til para generar la visin del color. Con respecto a la
informacin del color, las clulas de salida en la retina (las clulas ganglionares) se clasifican en tres
grupos: las que transmiten la informacin no oponente al sistema nervioso central (L + M), aquellas
que llevan la informacin L M, y aquellas cuyos patrones de respuesta son (M + L ) S. Se sabe
mucho sobre la anatoma de estas clulas y las vas de entrada de estos patrones de respuesta
diferentes.

Figura 7-5 Respuesta de las clulas (mecanismos) oponentes y no oponentes a partir de los fundamentales LMS, en funcin de la
longitud de onda.

Varias propiedades estructurales y funcionales de la retina estn directamente relacionadas con la

calidad de la visin humana del color. Por ejemplo, los conos S estn escasamente distribuidos a
travs de la retina y estn ausentes del todo en la fvea. Una consecuencia es que la informacin de
color que llega desde la seal de conos tipo S se pierde para estmulos de tamao muy pequeo, y
vistos en visin central (es decir, la tricromaticidad da paso a la dicromaticidad en tales condiciones
de visin). Las vas de conexin entre conos L y M tambin varan en la retina. Aunque existe todava
controversia, en general, hay una disminucin en la potencia relativa de las seales oponentes L/M
hacia las partes perifricas de la retina. Esta disminucin se presume que es un factor en la
disminucin gradual de la sensibilidad rojo/verde para los estmulos situados en la retina perifrica.
Por ltimo, debido a las variaciones en los circuitos neuronales, hay diferencias significativas en la
sensibilidad espacial y temporal de los diferentes tipos de clulas de la retina. Una consecuencia de
esto es que nuestra visin del color se hace cada vez ms restringida para las regiones en la escena
visual que son muy pequeas y/o que cambian muy rpidamente. Por lo tanto, la visin humana del
color es tricromtica slo para estmulos relativamente grandes, y poco variables, dando paso a la
visin del color dicromtica tanto en el espacio como en el tiempo, y, finalmente, uno puede perder la
visin del color por completo (es decir, se convierte en monocromtico) para estmulos muy pequeos
y/o de muy rpida evolucin temporal.
Sistema central y color
Los estudios de comportamiento de la visin han dado lugar a una opinin de consenso consistente en
que la visin humana del color puede entenderse mejor como un reflejo del funcionamiento de tres
mecanismos distintos. Estos mecanismos se conciben como la existencia de tres canales paralelos de
informacin en el sistema visual central. Dos de ellos hemos visto que son canales oponentes
reflejando, respectivamente, los antagonismos mutuos de rojo/verde y de amarillo/azul. El tercero es
un canal no oponente que proporciona informacin acromtica (el mecanismo de la luminancia). Las
clulas espectrales del tipo descrito anteriormente se registraron por primera vez hace unos 40 aos,
no en la retina, sino en el NGL, que es una gran estructura de tipo tlamo que sirve como un rely
que est situado en la va visual central entre la retina y la corteza visual. Tras el descubrimiento de
estas clulas se reconoci de inmediato que hay una analoga entre los resultados fisiolgicos y la
concepcin del comportamiento de los mecanismos de color. Por lo tanto, las clulas nerviosas L + M
y las (L + M) S tienen muchas caractersticas que parecen ser como las de los comportamientos
definidos como canales de color rojo/verde y amarillo/azul. Del mismo modo, las clulas L + M
tienen la sensibilidad espectral adecuada, as como muchas otras caractersticas que las hacen aparecer
como las candidatas ideales para servir de base al mecanismo responsable de la codificacin de la
luminancia.
Con el tiempo, sin embargo, un examen ms detallado de las relaciones entre el comportamiento del
modelo estndar y los resultados fisiolgicos ha puesto de manifiesto la falta de correspondencia total
entre los dos, y esto oblig a una reevaluacin de la idea de que las clulas oponentes espectralmente
de la retina y el NGL representan directamente los mecanismos de color mostrados en los
experimentos. La conclusin inevitable es que, aunque las clulas oponentes claramente transmiten la
informacin necesaria para la visin del color, las propiedades de respuesta de estas clulas puede que
no estn directamente relacionadas con muchas caractersticas de la visin humana del color. Esto
significa que debe haber algunas transformaciones adicionales de las seales proporcionadas por las
clulas oponentes, y que dichas transformaciones se supone que tienen lugar en algn lugar de la
corteza visual.
La imagen de cmo se procesa y elabora la informacin de color en la corteza visual es an muy
incompleta. Los investigadores han tratado de entender cmo el color es la informacin codificada por
las neuronas corticales, y han seguido la hiptesis de que el procesamiento de color puede ser
localizado en determinadas regiones de la corteza visual. El anlisis de las propiedades de respuesta
de las clulas corticales se ha seguido con intensidad. Desafortunadamente, los resultados han dado
lugar a opiniones enfrentadas en cuanto a cmo las clulas corticales codifican la informacin de
color. Esto es comprensible puesto que la tarea est lejos de ser simple. Gran parte de la dificultad
surge del hecho de que, si bien las respuestas de las clulas en la retina y en los NGL son slo
moderadamente dependientes de las caractersticas espaciales y temporales de los estmulos, las
respuestas de las clulas corticales estn muy condicionadas por estas propiedades. La consecuencia
es que los estudios que utilizan estmulos con diferentes caractersticas espacio-temporales, a menudo
han llegado a conclusiones muy diferentes sobre la naturaleza de la codificacin del color en la
corteza visual.
Lo que se sabe, tanto de los estudios realizados nicamente en monos y los estudios de imagen del
cerebro humano, es que la respuesta es selectiva de hecho, el color se puede registrar en la corteza
visual primaria (rea V1) y en otros lugares de la corteza estriada. Los estudios tambin dejan claro
que las transformaciones de las respuestas oponentes de las clulas de NGL se producen en la zona V1
y que estas transformaciones surgen, al menos en parte, de la interaccin dinmica entre las clulas
corticales. Por ejemplo, la retroalimentacin en los circuitos neuronales puede ampliar
significativamente las contribuciones de las seales procedentes de los conos S con respecto a las
mismas seales registradas en ms lugares perifricos. Este cambio se acerca ms a la interpretacin
fisiolgica, en consonancia con las medidas psicofsicas de la visin del color. Del mismo modo, se
sabe que al menos en algunas clulas en la zona V1 se combinan las seales de las dos clases de
clulas oponentes del NGL. Esto tambin se acerca a la fisiologa del sistema de codificacin
deducida de los estudios psicofsicos de la visin del color. Aunque las relaciones entre la
codificacin cortical del color y los modelos psicofsicos de codificacin no estn claras, se est
haciendo un avance significativo para su racionalizacin.
Durante aos se ha argumentado que el tratamiento de la informacin del color puede ser localizado
en la corteza visual estriada. A partir de estudios tanto en cerebros de monos como de humanos, las
regiones en la circunvolucin fusiforme y lingual (a veces descrita como la zona V4) han sido
identificadas como de especial importancia para el color. En los humanos, esta zona responde de
manera intensa a la presentacin de estmulos diseados para investigar especficamente la visin del
color, y se ha probado que las clulas en el rea V4 del mono muestran algunas formas de constancia
de color. Pruebas adicionales a la idea de la representacin cortical localizada de color son las
descripciones clnicas de los pacientes que han sufrido una prdida de la visin del color como
resultado de un dao cortical (acromatopsia cerebral). El hecho importante es que, aunque el lugar de
los daos que resultan en la acromatopsia cerebral vara significativamente entre los casos descritos,
muy a menudo incluyen la zona V4.
Anomalas y deficiencias en la visin del color
Es un error comn creer que la ceguera de color rojo/verde no afecta al rendimiento de las tareas
diarias. Un estudio revel que ms del 75% de las personas ciegas al color rojo/verde demostraron
tener dificultades con dichas tareas. Comunes a las quejas cotidianas entre los individuos ciegos de
color se incluyen las dificultades para la navegacin por el gran cdigo de colores presente en la
World Wide Web, la lectura de un cdigo de colores en los mapas, o distinguir las seales de trfico,
por ejemplo.
La diferencia entre la visin del color normal y dicromaticidad es grande. El trmino dicromaticidad
significa, literalmente, dos tonos y se deriva del hecho de que los observadores dicrmatas pueden
igualar cualquier color utilizando mezclas de slo dos primarios. Sin embargo, el trmino dicrmata
tambin es apropiado porque los dicrmatas slo ven dos colores. Para ellos, los objetos son de color
negro, blanco, tonos de gris, o de uno o dos tonos. En contraste, las personas con visin normal del
color (tricrmatas) pueden ver ms de 100 tonalidades diferentes, adems de negro, blanco y gris.
Individuos dicrmatas que confunden rojo con verde tambin confunden todos los colores del espectro
que se encuentren entre ellos, incluso el amarillo, el naranja y el marrn. Ellos ven el azul y el violeta
como el mismo color, el azul, el verde, adems del color blanco o gris. El magenta, y su homlogo
rosa pastel, tambin los ven como de color blanco o gris. La tabla 7-1 muestra la clasificacin de las
diferentes deficiencias congnitas de la visin del color, as como su incidencia en la poblacin.
Tabla 7-1 Tipo de herencia, incidencia y clasificacin de las deficiencias de la visin del color congnitas

TIPO FOTORRECEPTORES ACTIVOS HERENCIA PORCENTAJE

Tricrmata
Normal 3 92 (99,6)
Anmalo
Protn (protanmalo) 3 1 (0,02)
Deutn (deuteranmalo) 3 4,9 (0,38)
Tritn (tritanmalo) 3 Desconocido
Dicrmata Ligado al cromosoma X recesivo
Protn (protanopa) 2 1 (0,02)
Deutn (deuteranopa) 2 1,1 (0,01)
Tritn (tritanopa) 2 Autosmico dominante 0,002 (0,001)
Monocrmata
Bastones 1 0,003 (0,002)
Conos 1 Desconocido
Deficiencias rojo/verde
Existe una serie de individuos que son deficientes en distinto grado de la visin de colores mezcla de
rojo y verde en distintas proporciones. sta es la variedad ms tpica de anomala y afecta a un 8% de
la poblacin masculina, y a un 0,43% de la femenina, pero dentro de ella tambin debemos hacer
varias distinciones. Por una parte, tenemos las deficiencias de tipo protn, y por otra las del tipo
deutn. Ambas pueden presentarse en grado de dicromatopsia, entonces las llamamos protanopa (1%
de los hombres, 0,02% de las mujeres) y deuteranopa (1,1% de los hombres, 0,01% de las mujeres), o
en grado de tricrmata anormal, denominndose protanomala (1% de los hombres y 0,02% de las
mujeres) y deuteranomala (4,9% de los hombres y 0,38% de las mujeres). La diferencia entre ambas
anomalas podramos atribuirla a la falta o menor nmero de receptores de un determinado tipo. Si los
fotorreceptores que faltan son los conos L al individuo se le denomina protanope, y si le falta el
fotorreceptor M, deuteranope. Esta divisin, no obstante, no es del todo cierta ya que, como hemos
visto anteriormente, existen distintos tipos de pigmentos dentro de una misma clase de cono, incluso
existen fotopigmentos hbridos entre dos clases. Debido a este cambio de fotorreceptores, los canales
cromticos sufren variaciones; en concreto, en el caso de los deuteranopes son menos sensibles al
verde y los protanopes son menos sensibles al rojo. Los deuteranopes son de apariencia normal,
mientras que los protanopes son menos sensibles a la cantidad de luz ya que les falta el cono L que
proporciona el doble de seal en el canal acromtico no oponente. Para este tipo de observadores
(dicrmatas rojo/verde), el espectro visible tiene dos tonalidades nicamente: una de longitud de onda
corta y otra de longitud de onda larga.
Deficiencias amarillo/azul
Un segundo nivel de anomalas nos lleva a una en la que los observadores confunden el color azul y el
amarillo. Decimos que es un segundo nivel por su escasa incidencia en la poblacin, alrededor de un
0,003 % para deficiencias congnitas. Este nmero se ve sensiblemente aumentado debido a un
amarilleamiento del cristalino o de los humores, acuoso y vtreo, con la edad, o por desarrollar algn
tipo de enfermedad que afecte al canal cromtico amarillo/azul. Estos observadores se denominan de
tipo tritn y poseen dos grados, igual que los casos anteriores, la tritanomala y la tritanopa, aunque
algunos autores slo reconocen la deficiencia de grado fuerte (0,002% en los hombres y 0,001% en las
mujeres) no habiendo encontrado ningn caso de grado dbil.
Acromatopsia
Es la deficiencia de visin del color ms grave pero con una incidencia en la poblacin slo
ligeramente mayor que la tritanopa, y consiste en una incapacidad total de discriminacin cromtica;
los individuos afectados distinguen slo distintas luminancias. A estos observadores se les llama
monocrmatas y representan un 0,005% de la poblacin.
Deficiencias congnitas. modelo de piantanida
Fue Piantanida quien en 1974 plantea un nuevo modelo de transmisin gentica que enmarcara las
deficiencias de tipo protn y de tipo deutn en distintos loci del cromosoma X. Concretamente en uno
de estos loci est el gen responsable de la generacin del fotopigmento de los conos L, y en otro el de
los conos M. El fotopigmento L en un caso normal se supone que tiene una longitud de onda de
mxima absorcin en 575 nm y el fotopigmento M en 535 nm. Piantanida define seis tipos de
deficiencia rojo/verde, cada una de ellas asociada a la generacin anmala del fotopigmento
correspondiente. Esta clasificacin consiste en suponer tres grados posibles en cada una de las
deficiencias rojo/verde. En los casos extremos las longitudes de onda de mxima absorcin coinciden
con la de generacin normal, de forma que un protanope puede considerarse como un individuo que
carece del fotopigmento L poseyendo slo los pigmentos M y S. Esta teora justificara la existencia
de madres normales que tienen hijos protanopes y deuteranopes ya que ambas anomalas en ella se
compensaran. Tambin concuerda con la concepcin psicofsica de que la visin anmala es un caso
reducido de visin cromtica normal. Queda todava la duda del deficiente amarillo/azul y varios
investigadores han profundizado en ello.
Deficiencias adquiridas
Las personas que a lo largo de su vida han tenido una visin normal de los colores pierden esta
capacidad en grado muy variable debido a varias enfermedades que afectan a la retina, al nervio
ptico, o a la corteza cerebral del lbulo occipital del cerebro, o bien por la accin de frmacos, o
exposicin a productos qumicos. La tabla 7-2 muestra ejemplos de las deficiencias adquiridas del
color por efecto de algunas enfermedades y frmacos. Esas enfermedades podemos clasificarlas en
dos grandes grupos:
Tabla 7-2 Tipo de deficiencias adquiridas por efecto de algunas enfermedades y frmacos

ENFERMEDADES FRMACOS
ROJO-VERDE AZUL-AMARILLO ROJO-VERDE AZUL-AMARILLO AMBOS
Antidiabticos
Neuritis ptica Glaucoma Eritromicina Etanol
orales
Anticonceptivos
Papilitis Diabetes Tuberculoestticos Indometacina
orales
Derivados de la Glucsidos
Atrofia ptica de Leber Desprendimiento de retina
cloroquina cardacos
Lesiones nervio ptico y camino Maculopata relacionada con la Derivados de la
visual edad fenotiazina
Distrofia macular cistoide Coriorretinitis Trimetadiona
DM Stargardt Retinopata serosa central
Ambliopa txica Papiledema

Enfermedades no infecciosas
La enfermedad ms comn del sistema central que afecta a la visin de los colores es la esclerosis
mltiple, que va tambin asociada a una prdida de la visin de las formas. Otra enfermedad de este
tipo es la neuritis ptica, con la correspondiente disminucin en la discriminacin de los colores y las
formas. Las ms corrientes dentro de este grupo son las enfermedades de la sangre (anemias de
diversos tipos) y enfermedades carenciales (de vitamina B1 y neuritis ptica del embarazo). Estas
neuritis pueden estar a veces tambin causadas por algn golpe en la cabeza. Por otro lado, los casos
ms corrientes de defectos cromticos en el centro de la retina estn relacionados con la ambliopa
txica (prdida de agudeza visual) y provienen, fundamentalmente, del abuso del tabaco y del alcohol.
Existen tambin otros agentes txicos que afectan a los elementos transmisores del mecanismo visual
(capa de fibras de la retina, nervio ptico y continuacin) y que se supone que son el origen de la
deficiencia en la discriminacin rojo/verde, en los que no entraremos aqu.
Enfermedades infecciosas
Muestran al principio una disminucin en la discriminacin amarillo/azul. Esta tritanopa adquirida se
distingue de la congnita tan slo por el recuerdo que el individuo posee de sus antiguas sensaciones
de amarillo y azul. A veces slo una pequea rea de la retina es tritanope, siendo el resto normal. Al
ser la ceguera cromtica adquirida slo un sntoma, no se le puede aplicar ninguna terapia especial,
sino que hay que dirigirla hacia la causa de fondo. En este caso, si se ha acertado con el tratamiento, el
retorno a la visin normal pasa generalmente por las mismas etapas, en sentido contrario, por las que
pas al enfermar.
Pruebas de deteccin
En 1837 Seebeck public el primer informe exhaustivo sobre las deficiencias cromticas, elaborando
asimismo el primer test clnico consistente en la presentacin de material coloreado. Sin embargo, la
primera prueba que se comercializ no lo hizo hasta 1877 y fue el test de las lanas de Holmgren,
basada como su propio nombre indica en pequeas madejas de lana de diversos colores. Diez aos
despus, aparecieron las primeras lminas de tipo seudo-isocromtico confeccionadas por Stilling
(fig. 7-6) cuyo uso ha llegado hasta nuestros das con pocas modificaciones. Cabe destacar que el
fundamento terico de este tipo de test no fue descubierto hasta que Pitt, en 1935, consigui
representar las lneas de confusin isocromticas en el diagrama CIE 1931 (fig. 7-7). Hasta ese
momento, los mtodos de validacin de dichas pruebas haban sido simplemente del tipo prueba y
error.

Figura 7-6 Ejemplo de lmina seudoisocromtica propuesta por Stilling.

Figura 7-7 Lneas de confusin en el diagrama de cromaticidad CIE-1931 correspondientes a los observadores dicrmatas: a)
protanope; b) deuteranope; c) tritanope. Vanse lminas en color.

Otro tipo de prueba es el llamado anomaloscopio, ideado por lord Rayleight en 1881, cuya
formulacin de mezcla cromtica en el mbito de la observacin normal ha quedado como prototipo
con la denominacin de ecuacin de Rayleight. Estas experiencias sirvieron a Nagel para desarrollar
en 1907 el primer anomaloscopio, seguido en 1916 por Goethlin. stos son los inicios en las pruebas
de deteccin de anomalas y que, en la actualidad, se pueden dividir en los siguientes apartados.
Seudoisocromticas
El mtodo de confeccin de un test de este tipo comienza con un modelo (puede ser un objeto,
caracteres o caminos) de puntos distribuidos al azar con distintos niveles de grises. Posteriormente
agregamos un modelo igual de puntos pero que slo est definido por variaciones amarillo/azul. Este
modelo puede ser descubierto (visto) por cualquier observador que puede hacer discriminacin del
amarillo/azul. Puesto que la mayora de las personas con deficiencia del rojo/verde podrn hacer
discriminacin del amarillo/azul, ellos podrn ver el modelo de la prueba. A continuacin, agregamos
otro modelo de igual distribucin que est definido por variacin del rojo/verde y que es ms fcil ver
que el modelo definido por variacin de amarillo/azul. Aqu est representado el modelo compuesto
del modelo de brillo al azar y el modelo rojo/verde. Finalmente, agregamos los tres componentes: el
modelo de brillo al azar, el modelo azul/amarillo y el modelo del rojo/verde.
En el siguiente ejemplo hemos utilizado una lmina del test de Ishihara (fig. 7-8), probablemente el
test seudoisocromtico ms extendido. Los observadores con deficiencia de rojo/verde no podrn ver
el modelo rojo/verde y slo basarn su contestacin en el modelo amarillo/azul. Los observadores
normales vern el amarillo/azul y el modelo rojo/verde. Debido a que el modelo rojo/verde es ms
fuerte que el modelo amarillo/azul, el observador normal basar su juicio en el modelo rojo/verde y
ver el nmero 6. Otros test de este tipo incluyen, el American Optical, AO, Hardy-Ryand-Rittler, el
Dvorine, o el Tokyo Medical College.
Figura 7-8 Ejemplo de lminas seudoisocromticas del test de Ishihara: a) basada en un carcter; b) basada en un camino.

Pruebas de ordenacin
Como su propio nombre indica, consisten en la clasificacin secuencial de sus elementos de color
constituyentes en funcin de su tono o saturacin. Los modelos ms extendidos son el FM100-Hue
(fig. 7-9) y el Dichotomous de Farnsworth y Munsell (1943) y a los que, posteriormente, se ha unido
una versin reducida del primero 15-Hue y otra versin del mismo, el desaturado D-15 (fig. 7-10). El
test FM100-Hue, editado en 1943, es un test de discriminacin de color constituido por 8 cpsulas de
referencia y 85 cpsulas para ser manipuladas, coloreadas con colores pertenecientes a la escala de
Munsell, de modo que entre dos colores vecinos exista una variacin en su tono pero manteniendo
iguales sus luminancias y saturaciones. Los colores seleccionados hasta completar las 85 cpsulas
fueron elegidos para que se distribuyesen a lo largo de una circunferencia en el diagrama cromtico de
escala uniforme (UCSD) de Farnsworth.

Figura 7-9 Test de ordenacin FM100-Hue.

Figura 7-10 Test de ordenacin D-15 desaturado.

Anomaloscopios
Este dispositivo es esencialmente un colormetro que produce un par metmero a partir de la mezcla
de dos colores espectrales puros de proporciones variables para igualar otro de referencia sobre un
campo bipartito. En su concepcin original, los dos colores a mezclar eran rojo (670 nm) y verde
(545 nm) y el color a igualar era amarillo (589 nm). Sin embargo, no se comercializ hasta 1907,
cuando Nagel elabor el primer anomaloscopio haciendo uso de la ecuacin de Rayleigh referida,
denominndolo anomaloscopio Nagel Modelo I (fig. 7-11) ya que posteriormente realiz otro, el
anomaloscopio Nagel Modelo II, para detectar la deficiencia tritn, y la mezcla se produce entre un
color violeta (470 nm) y un azul-verdoso (517 nm) para igualar el azul estndar (490 nm).

Figura 7-11 Anomaloscopio de Nagel I. En la parte inferior derecha se indica el campo de igualacin observado.

La metodologa de trabajo puede variar segn el modelo y objetivo de la prueba. El observador puede
ser quien manipule el aparato eligiendo las proporciones de colores de la mezcla o puede limitarse a
contestar si los ve iguales o no ante preguntas del operador. Algunos observadores slo admiten un
ajuste entre los colores de la ecuacin; en cambio, otros aceptan varios puntos de igualacin cromtica
tomndose entonces el punto de igualacin medio. Estos datos se pueden representar grficamente
determinando el cociente de anomala, que son las cantidades relativas de primarios mezclados para
lograr la igualacin, y los parmetros estadsticos: el punto de igualacin medio y la desviacin tpica
para los observadores examinados.
El cociente de anomala sirve para la determinacin del tipo de anomala y los parmetros estadsticos
para su gradacin en tres niveles: dicrmata, anmalo extremo y anmalo. Ms concretamente, el
observador que necesita ms color verde de lo normal para igualar el amarillo se dice que es un
observador deuteranmalo y el que requiere ms color rojo, protanmalo. Cuando el observador da por
vlida cualquier mezcla de rojo y verde, siempre y cuando la luminancia total sea constante, ser
denominado dicrmata. En este caso, para distinguir si es protanope o deuteranope es necesario hacer
pruebas con objeto de comprobar la sensibilidad a la luz, de forma que el protanope es quien posee
menor sensibilidad a la luz como puede comprobarse en las curvas de eficiencia luminosa.
Otros anomaloscopios existentes son el de Pickford-Nicholson (fig. 7-12), el de Neitz, el Kampemeter,
o el Spectrum Color Vision Meter 172.

Figura 7-12 Anomaloscopio de Pickford-Nicholson. Obsrvese el campo bipartito utilizado para la igualacin.

Pruebas especficas
Existen test diseados especficamente para probar aptitudes ante una posible tarea o trabajo
especfico y que no buscan determinar y clasificar una anomala sino simplemente verificar la validez
de observadores capaces de cumplir satisfactoriamente su contenido profesional. Por ejemplo, a nadie
le resultara grato saber mientras viaja en avin para pasar sus vacaciones que los controladores areos
del pas de destino no pasan ninguna prueba de visin del color, teniendo en cuenta que los monitores
donde se representan las rutas utilizan un cdigo de color para significar las distintas alturas de vuelo.
O que en el laboratorio donde nos hacemos nuestras analticas, el analista encargado de dar un valor
de glucosa segn el color que presenta una tira reactiva es daltnico y nadie se molest en hacerle un
test de deteccin de anomalas antes de contratarlo. La variedad de test de este tipo dificulta su
clasificacin, aun as podemos distinguir dos categoras:
Test de linterna (lantern)
Se le presentan al observador luces coloreadas, generalmente de pequeo tamao y situadas a gran
distancia, que debe nombrar. Suelen utilizarse para seleccionar personal para la marina, aviacin o
ferrocarril (el ms accesible y empleado es el Falant, Farnsworth lantern).
Test de denominacin de objetos codificados en color
Requieren el conocimiento del observador de colores codificadores de informacin en algunos
objetos.
Pruebas genticas?
Las placas seudoisocromticas son las pruebas ms utilizadas para defectos de la visin del color. De
stos, las pruebas de Ishihara para la deficiencia de color se han convertido en un estndar. La fuerza
relativa que una prueba gentica podra ofrecer se puede ilustrar mediante la comparacin de cmo
esta prueba se puede ejecutar en comparacin con las pruebas de Ishihara. Hay, por lo menos, tres
funciones de diagnstico que una prueba de visin de deficiencia de color debe realizar. En primer
lugar, debe ser capaz de discriminar a las personas con visin normal del color de los que tienen
defectos de visin del color. Tambin se debe distinguir entre los defectos deutn y protn, y los
defectos congnitos de los adquiridos. Las pruebas de Ishihara no cumplen satisfactoriamente con
ninguna de estas funciones de diagnstico. Casi la mitad de las personas que tienen visin normal
cometen errores en las pruebas de Ishihara. Por lo tanto, distinguir entre el color y defectos de la
visin normal requiere juicios acerca de si el nmero y tipos de errores constituyen realmente un
defecto de la visin del color.
Las diferencias en las instrucciones dadas por el examinador, las diferencias en iluminacin y las
ligeras diferencias en la reproduccin del color en las ediciones de pruebas impresas afectan al
nmero de malas interpretaciones que se pueden permitir al tener en cuenta que una persona tenga la
visin de color normal. Lo que esto significa en la prctica es que la prueba para detectar con
precisin defectos en la visin del color se puede utilizar, pero slo cuando se administra por un
mdico experimentado y bien informado. Los diseos de los nmeros de la prueba en el test de
Ishihara, e incluso las placas con caminos destinados a la evaluacin de los adultos que no pueden
hablar, son difciles para los nios y, por lo tanto, la prueba no es eficaz para detectar defectos de la
visin del color en los nios menores de 7-8 aos. Por ltimo, las pruebas de Ishihara no pueden
distinguir entre las deficiencias adquiridas y congnitas de la visin del color.
En resumen, para el futuro inmediato, teniendo en cuenta el estado actual de conocimiento, tal vez la
mejor prueba para detectar efectos de la visin del color sera una combinacin de gentica y pruebas
visuales. El componente visual puede ser simple, de modo que sera conveniente para el uso con nios
pequeos. Un grupo de pruebas genticas sera utilizado para proporcionar la confirmacin de un
defecto congnito y para proporcionar informacin sobre el tipo y la gravedad del defecto. Los
resultados de esta prueba sin precedentes y combinada seran determinantes en la deteccin y
tipificacin de las deficiencias en la visin del color

Bibliografa
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www.brucelindbloom.com
www.testingcolorvision.com

Autoevaluacin
1. La doble naturaleza de la retina se refiere a:
La doble naturaleza de la retina se refiere a:
a. La capacidad de la retina de sumar tanto temporal como espacialmente.
b. El centro de la envolvente en la organizacin de los campos receptivos de las clulas
ganglionares.
c. Los conos L y M, que se encuentran en la fvea.
d. Los sistemas de la visin escotpica y fotpica que se extienden sobre una gran variedad de
rangos de iluminacin.
e. a y c.
Correcta: d. Nuestra retina, como detector de radiacin, tiene la formidable capacidad de adaptarse
a diferentes niveles de iluminacin. Tpicamente hay dos niveles: el nivel fotpico de alta
luminancia, y el escotpico, de muy baja luminancia. Adems de estos dos niveles de iluminacin,
la retina posee un comportamiento en la deteccin de estmulos desde el punto de vista espacial y
temporal, diferentes, exhibiendo, de alguna manera, dos naturalezas.
2. La retina humana es capaz de discriminar color, porque:
a. Cada cono contiene tres tipos de fotopigmento.
b. El pigmento elorolable detecta slo el rojo, el clorolable slo detecta verde, y el cianolable
slo detecta el azul.
c. Cada uno de los conos rojo, verde y azul contiene un pigmento sensible a una longitud de onda
diferente.
d. Los conos L, M y S son cada uno sensibles a un rango diferente de longitudes de onda.
e. a y c.
Correcta: d. La existencia de fotopigmentos que cubren su sensibilidad en un rango amplio del
espectro es lo que hace que diferentes niveles de sensibilidad en la deteccin de estmulos
luminosos puedan procesarse posteriormente por mecanismos neurolgicos de adicin y sustraccin
para generar el color percibido.
3. La teora tricromtica de la visin del color:
a. Establece que la visin humana del color se basa en tres tipos de conos, cada uno con un
pigmento diferente que tiene un espectro de absorcin diferente.
b. Establece tres mecanismos oponentes al color.
c. Es consistente con la observacin de que los observadores tricrmatas normales requieren tres
primarios para combinar con cualquier color.
d. Slo c.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: a. La teora tricromtica del color es el primer estado en la percepcin del color, y se basa
en la existencia de tres fotorreceptores del color diferentes que generan una seal independiente de
la longitud de onda de la radiacin que le llega, para, posteriormente, con la teora oponente del
color, a travs de los mecanismos cromticos oponentes y acromtico, generar el color percibido.
4. Cuando la mezcla de color rojo de 670 nm, y 546 nm de luz verde, para que iguale uno amarillo
de 590 nm, cul de los siguientes observadores defectivos al color requiere ms rojo de lo normal
para obtener una coincidencia satisfactoria?
a. Protanope.
b. Deuteranope.
c. Tritanope.
d. Tricrmata protanmalo.
e. Tricrmata deuteranmalo.
Correcta: d. Los protanopes tienen la sensibilidad al fotopigmento rojo ligeramente desplazada a
cortas longitudes de onda, en consecuencia la sensibilidad para el estmulo de 670 nm es ms baja
que para un observador normal, y necesita ms cantidad de seal para alcanzar la igualacin. Por
tanto, necesita ms luminancia de 670 nm.
5. La herencia de la deficiencia congnita de color rojo-verde es:
a. Autosmica recesiva.
b. Autosmica dominante.
c. Recesiva ligada al sexo.
d. Ligada al sexo dominante.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: c. Los estudios genticos referentes a las deficiencias congnitas heredadas demuestran
que la deficiencia rojo-verde est ligada al cromosoma X, luego ligada al sexo.
6. Entre los siguientes defectos hereditarios del color, cul es el ms comn?
a. Protanopa.
b. Deuteranopa.
c. Tritanopa.
 d. Protanomala.
e. Deuteranomala.
Correcta: e. Los diferentes estudios en la poblacin demuestran que el porcentaje ms alto de
anomalas y defectos heredados en la visin del color corresponde a la deuteranomala, con un
4,9%.
7. Un dicrmata:
a Puede igualar cualquier estmulo con dos primarios diferentes en dos campos bipartitos.
b Puede igualar cualquier estmulo con tres primarios en dos campos bipartitos.
c Se comportar como un monocrmata en un cierto rango espectral.
d Puede igualar cualquier estmulo con un nmero cualquiera de primarios en dos campos
bipartitos.
e Ninguna de las anteriores.
Correcta: d. Un dicrmata slo posee dos fotopigmentos y, por tanto, puede hacer igualaciones de
color con cualquier nmero de primarios, pero slo distinguir dos tonos y escalas de grises.
8. La iluminacin utilizada para los ensayos clnicos en la visin del color no es importante porque:
a. Los colores son metmeros.
b. Las pruebas estn diseadas para utilizarse con cualquier fuente luminosa de color.
c. La prueba no necesita ninguna iluminacin.
d. Cualquier otra fuente luminosa estimular el sistema fotpico.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: e. La percepcin del color se ve afectada por la composicin espectral de la iluminacin
de los objetos o superficies. Los test impresos de color tienen muestras cuya cromaticidad se ve
afectada por la luz que los ilumina y, por tanto, podra variar el color de la muestra que pretende
producir el efecto que ayude a la deteccin de la anomala en la visin del color.
9. En la tritanomala, los tres tipos de conos estn presentes pero en la deuteranomala, el cono M
espectro pigmento se desplaza hacia longitudes de onda ______________ y en la protanomala, el
cono L espectro pigmento se desplaza hacia longitudes de onda ______________.
a. Ms corto, ms largo.
b. Ms corto, ms corto.
c. Ms largo, ms corto.
d. Ms largo, ms largo.
e. Medias, medias.
Correcta: c. Debido a mutaciones y recombinaciones de los genes que codifican el fotopigmento
rojo y/o verde en los observadores normales en la visin del color, se producen variaciones en el
mximo de sensibilidad de los fotopigmentos L y M, de tal manera que es posible la generacin de
un fotopigmento M cuyo mximo se desplaza a longitudes de onda mayores y da lugar a la
deuteranomala, mientras que si el fotopigmento L desplaza su mximo de sensibilidad a longitudes
de onda menores hablamos de protanomala.
10. Los valores triestmulo:
a. Son las coordenadas (x, y) de una longitud de onda dominante en el diagrama CIE 1931.
b. Se basan en un sistema de tres colores primarios imaginarios.
c. Siempre se suma a un valor de 1,0.
d. Describen las cantidades relativas de los primarios requeridos para igualar una determinada
longitud de onda.
e. a y c.
Correcta: d. Por definicin de valores triestmulo.
11. El diagrama de cromaticidad CIE:
a. Ayuda a calcular la longitud de onda dominante que resulta de una mezcla de dos longitudes de
onda monocromticas.
b. Localiza el color complementario para cualquier longitud de onda mediante el trazado a lo
largo del permetro.
c. Especifica cualquier color fsicamente realizable en trminos de tres primarios imaginarios.
d. Todas las anteriores.
e. a y c.
Correcta: c. Si tenemos especificados los valores triestmulo de un color en un sistema de
representacin CIE, el diagrama de cromaticidad especifica en un plano el color medido. Puesto que
los valores triestmulo dependen de los primarios escogidos, todos los colores realizables pueden
igualarse con esos tres primarios, obtener sus valores triestmulo y calcular sus coordenadas de
cromaticidad.
12. Las lneas de color confusin en el diagrama de cromaticidad CIE dan informacin sobre los
colores que parecen ser los mismos para un:
a. Monocrmata.
b. Dicrmata.
c. Tricrmata.
d. Deuteranope slo.
e. Protanope slo.
Correcta: b. Puesto que las lneas de confusin en el diagrama cromtico especifican los colores que
son iguales para un observador, es porque no necesita otro primario para igualar dichos colores, por
tanto, el observador es dicrmata.
13. Las mujeres:
a. Nunca pueden tener una anomala del color hereditaria.
b. Nunca pueden tener una anomala adquirida del color.
 c. En casos muy raros pueden tener una anomala del color.
d. b y c.
e. Estudian menos que los hombres.
Correcta: c. Las deficiencias de color heredadas estn ligadas al cromosoma X, luego las mujeres, al
estar caracterizadas por poseer una pareja XX, el otro cromosoma X puede compensar la anomala,
aunque ser portadora por poseer uno que tiene la anomala. Para que una mujer padezca anomala
en la visin del color, ambos cromosomas deben poseer el defecto y, por tanto, que su padre y
madre lo padezcan, lo cual es raro.
14. Cul de las siguientes opciones caracterizan los test de las lminas seudoisocromticas?
a. Rpido.
b. Fcil.
c. Las pruebas de tritanopa, protanopa, deuteranopa.
d. De alta sensibilidad.
e. a y b.
Correcta: e. Por eliminacin, las pruebas de lminas seudoisocromticas se caracterizan por ser
rpidas y fciles. Estn diseadas para detectar anomalas de la visin del color del tipo rojo-verde.
15. Cul de las siguientes pruebas de visin del color sera ms til en la deteccin de una
anomala de color que fuese causada por una enfermedad o toxicidad?
a. La mayora placas seudoisocromticas.
b. La prueba con el test D-15 saturado.
c. La prueba con el test D-15 desaturado.
d. Todas menos a.
e. Con el test FM-100 Hue.
Correcta: a. Dado que las deficiencias de color adquiridas suelen ser del tipo tritn, las placas
seudoisocromticas no son las tiles.
16. Un paciente con el anomaloscopio Nagel asigna que el campo de la mezcla de verde puro y el
campo de prueba de color amarillo tienen una luminancia normal. El diagnstico es:
a. Protanopa.
b. Deuteranopa.
c. Tritanopa.
d. Protanomala.
e. Deuteranomala.
Correcta: a. Ya que el campo amarillo lo iguala con slo verde, y no utiliza el rojo para nada, el
observador es deuteranope. No posee fotopigmento L.
17. La teora de los colores oponentes sostiene que:
 a. Una entrada de los conos L y M se combinan para hacer un canal oponente rojo-verde.
b. La teora oponente y la teora tricromtica se excluyen mutuamente.
c. La entrada a los conos L y M se combinan con el aporte de los conos S para formar un canal
oponente amarillo-azul.
d. a y c.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: d. La teora de colores oponentes establece la existencia de dos mecanismos cromticos
oponentes y uno no oponente acromtico. Los dos mecanismos oponentes cromticos son el rojo-
verde, mediante la sustraccin de las seales de los conos L y M, y el amarillo-azul que primero
combina las seales de los conos L y M, para sustraerla al de los conos S.
18. Segn la grfica de la respuesta neuronal de los dos canales oponentes de color en funcin de la
longitud de onda de un estmulo monocromtico, cul de las siguientes opciones describe mejor la
respuesta neuronal en estos sistemas cuando el estmulo es monocromtico de 600 nm?
a. Excitacin fuerte del canal RG, pero inhibicin del canal YB.
b. Excitacin fuerte del canal YB, pero inhibicin del canal RG.
c. La inhibicin de los canales RG y de luminancia.
d. La excitacin de ambos canales RG e YB.
e. Slo a.
Correcta: d. Basta con ver la figura 7-5 del captulo y la respuesta de los mecanismos para la
longitud de onda referida. Se observa que para ambos la respuesta es excitadora.
19. Los resultados de la prueba con el test D-15 con un tritanope (muy raro) se muestran en la
siguiente figura. Cul es la base para las lneas de referencia protn, deutn y tritn que aparecen
en la figura?

a. Cada lnea se extiende entre los puntos neutros para cada anomala del color en particular.
b. Cada lnea est inclinada en un ngulo que es igual a la tangente de x / y, siendo x e y las
coordenadas de cromaticidad de esa anomala.
c. Las lneas de referencia varan de persona a persona y debe ser calibrado antes de cada prueba.
d. Las lneas se basan en las lneas de confusin de color para cada tipo de anomala.
e. a y d.
Correcta: d. Estas lneas indican la direccin en las que el individuo cambiara la ordenacin de los
colores del test atendiendo a su anomala. En este caso, un tritanope, entre la muestra 7 y 8, sita la
15 indicando la presencia de la anomala tritn.
20. Cul de las siguientes afirmaciones sobre los conos S es o son ciertas?
a. Un nombre ms adecuado para ellos es conos azules, ya que slo absorben la luz azul.
b. Normalmente estn ausentes en la fvea.
c. Contienen un fotopigmento conocido como elorolable.
d. Son ms sensibles que los conos M o L a 555 nm.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: b. Por eliminacin, puesto que las respuesta a) es incompleta, y c), d) y e) son incorrectas.
21. Las personas con visin normal del color son:
a. Monocrmatas en toda la gama de luz visible.
b. Dicrmatas en toda la gama de luz visible.
c. Tricrmatas en toda la gama de luz visible.
d. Cualquier tricrmata, y que adems parezca dicrmata en una determinada parte del espectro
considerado.
e. Un mito.
Correcta: d. Son aquellas personas que pueden igualar cualquier color con tres primarios. Pero
igualan todos los colores espectrales entre el verde y el rojo (entre los 550 y los 780 nm) con slo
dos primarios, por lo que tienen un comportamiento tritanope en ese rango del espectro.
22. Suponga que desea determinar la fraccin de conos S, M y L en una zona de la retina. Para ello,
usa una cmara de fondo de ojo sofisticada con la que obtiene imgenes donde los conos
individuales son claramente visibles. Teniendo en cuenta los espectros de absorcin relativa de los
conos y el sistema de iluminacin de la cmara que utiliza luz monocromtica de 600 nm, debe
observar que:
a. Los conos S seran ms brillantes y los conos L seran los ms oscuros.
b. Los conos S seran ms oscuros y los conos L se observaran ms brillantes.
c. Los conos S seran ms brillantes y los conos M seran ms oscuros.
d. Los conos S seran ms oscuros y los conos M seran ms brillantes.
e. a y c.
Correcta: e. Teniendo en cuenta las curvas de sensibilidad de los fotopigmentos a la longitud de
onda de 600 nm, los que prcticamente no absorben luz son los conos S, y por tanto la reflejan,
despus los M y, por ltimo, los L, que casi absorben toda y no reflejan nada.
23. Cul de las siguientes opciones no es cierta acerca de la teora oponente de color?
a. Los canales oponentes del color muestran algunas longitudes de onda de excitacin y para las
dems de inhibicin.
b. La investigacin indica que los canales espectrales oponentes amarillo-azul y rojo-verde, as
 como un canal de luminancia no oponente, existen en la visin humana.
c. a y b.
d. Los cientficos modernos han abandonado la teora tricromtica a favor de la teora del color
contrario.
e. Slo d.
Correcta: d. Todo lo contrario: hoy da, se admite que en un primer estado la luz se absorbe por tres
fotopigmentos (teora tricromtica), para que posteriormente la seal generada por ellos se combine
neurolgicamente para generar dos seales cromticas oponentes y una acromtica (teora
oponente).
24. El paciente menciona que la luz roja de un semforo siempre parece tan dbil que no puede
decir si est encendido o apagado. Con cul de las anomalas siguientes se relaciona ms este
sntoma?:
a. Protanopa.
b. Deuteranopa.
c. Tritanopa.
d. Tetartanopa.
e. Tritanomala.
Correcta: a. Teniendo en cuenta que prcticamente no ve el rojo, indica que el fotopigmento L no lo
tiene.
25. De entre ellos, complete la anomala que mejor se adapte a las descripciones que figuran a
continuacin:
a. Falta el pigmento del cono S.
b. Falta el pigmento del cono M.
c. Falta el pigmento del cono L.
d. Anomala del pigmento del cono M.
e. Anomala del pigmento del cono L.
Respuestas: a. tritanope; b. deuteranope; c. protanope; d. deuteranmalo; e. protanmalo.
26. El punto neutro del protanope es:
a. La longitud de onda que parece no tener color.
b. Cerca de 600 nm.
c. 570 nm amarillo.
d. Un color imaginario.
e. No existe tal definicin.
Correcta: a. Es la longitud de onda que posee la misma cromaticidad que el color blanco de un
individuo normal, para un protanope est cerca de los 494 nm, pero depende exactamente de la
composicin espectral de la luz blanca.
Captulo 8. Estereopsis
Teresa Ferrer Blasco and David Madrid Costa
ndice
Definicin
Factores que afectan a la estereopsis
Pistas monoculares primarias
Pistas monoculares secundarias
Perspectiva geomtrica
Difusin atmosfrica
Superposicin de imgenes
Distribucin de luces y sombras
Tamao aparente del objeto y constancia del tamao
Gradiente de texturas
Paralaje de movimiento
Mtodos de medida de la agudeza visual estereoscpica
Test reales
Mtodo de Howard-Dolman
Test de Frisby
Test de Lang
Test del puntero y la cnula
Test polarizados
Test de Titmus
Test de Randot
Test de Random Dot E
Test rojo-verde
Test de TNO
Diferencias entre los test
Procedimiento clnico
Implicaciones clnicas
Bibliografa
Definicin
En este captulo vamos a desarrollar el concepto de estereopsis. La importancia de dicho concepto en
el examen visual rutinario viene argumentada por el hecho de que muchas anomalas visuales van
acompaadas de una estereopsis alterada. Una de las alteraciones ms importantes que pueden
detectarse con la evaluacin de la estereopsis es la ambliopa. La deteccin temprana es fundamental
para su tratamiento puesto que cuanto ms temprana sea la deteccin, mejor pronstico existir en su
tratamiento. Sin embargo, tal y como veremos en el desarrollo del captulo, existen diferentes
mtodos para su medida, los cuales pueden dar resultados diferentes y, por tanto, debemos tenerlos en
cuenta en su anlisis.
Empezaremos definiendo la visin estereoscpica como la visin que resulta de la capacidad del
sistema visual de obtener informacin de la posicin en profundidad de los objetos a partir de la
disparidad binocular. El sistema visual es capaz tanto de obtener una impresin visual nica de su
entorno, mediante el proceso de fusin binocular, (v. captulo 4) a partir de las dos imgenes
retinianas, como de compararlas para computar distancias, espesores, profundidades y dimensiones a
partir de la informacin de disparidad binocular. Si bien la estereopsis es un concepto elusivo para el
propio individuo (es muy difcil ser consciente del proceso de estereopsis), es relativamente sencillo
de medir mediante la agudeza visual estereoscpica (AVE o estereoagudeza), que se define como el
umbral de discriminacin de profundidad expresado angularmente, es decir, la mnima disparidad
binocular que puede percibir un observador. Si consideramos dos puntos P y Q, situados a distancias l
y l + l de un observador con distancia interpupilar DIP, la disparidad binocular () entre estos dos
objetos ser:

Por lo que la AVE ser:

(8.1)
Es decir, el valor mnimo de disparidad binocular coincidir con la mnima distancia l que tenemos
que separar dos objetos para verlos separados en profundidad.
Debemos hacer hincapi en la definicin de AVE y su equivalente en visin monocular, la agudeza
visual, ya que corresponden a conceptos diferentes. Si consideramos que la AVE es el mnimo ngulo
resoluble que da lugar a percepcin estereoscpica, su equivalencia sera con la inversa de la agudeza
visual. Generalmente, se define precisin estereoscpica como la inversa de la AVE:

El valor promedio detectado por la mayora de la poblacin oscila entre 10 y 30 pudindose

considerar normales valores de hasta 40. En el apartado final del captulo abordaremos la
interpretacin clnica de la medida de la AVE y los valores normativos en diferentes poblaciones. Hay
que considerar que cuanto ms bajo es el valor de la estereoagudeza, mejor es la capacidad
estereoscpica, ya que la disparidad binocular que puede ser detectada es menor. En un mismo
observador, la AVE puede variar, puesto que est afectada por factores como la iluminacin o el
contraste de los objetos. Vara tambin en funcin de la zona retiniana evaluada, siendo mejor en la
zona macular (rea fusional de Panum) y ms grosera a nivel perifrico (entorno a los 70), variando
incluso si el objeto es mvil o fijo.
Factores que afectan a la estereopsis
Es evidente que con un nico ojo podemos tener una visin de profundidad que nunca ser tan buena
como la obtenida binocularmente. Esta percepcin espacial de profundidad monocular se consigue por
la evaluacin de informacin puramente bidimensional, a partir de determinados aspectos que pueden
tener origen fisiolgico o aprendido por la experiencia que se denominan pistas monoculares. Se
conocen como pistas monoculares primarias aquellas que hacen uso de la informacin fisiolgica,
mientras que reciben el nombre de pistas monoculares secundarias las que se derivan de la
informacin aprendida por la experiencia.
Pistas monoculares primarias
Los principales factores fisiolgicos que posibilitan la obtencin de informacin de profundidad son
la acomodacin y la convergencia. En el primer caso, el esfuerzo acomodativo ante un estmulo
acomodativo determinado es una potente pista de profundidad, as como la propia borrosidad que
estimula la acomodacin. De igual manera, la diferencia de esfuerzo vergencial entre dos puntos
tambin es una buena medida de distancias entre objetos, en este caso relativas. Debido a la relacin
fisiolgica entre ambos parmetros, la mejor manera de estimar distancias es cuando actan de forma
conjunta. Foley y Richards1 desarrollaron una experiencia en la que presentaban un objeto por delante
de una pantalla y se peda al observador que estimase la distancia entre el objeto y la pantalla. Dicha
experiencia se realiz de dos formas: en una se le permita al observador mover los ojos, entonces los
resultados obtenidos mostraron una muy buena correlacin entre la distancia real y la percibida; pero
en la otra, no se le permiti moverlos, siendo entonces cuando los resultados slo fueron aceptables si
el objeto estaba muy prximo a la pantalla.
La acomodacin es un factor que aun hoy en da est sometido a estudio puesto que resulta muy difcil
su examen sin que entre en juego la convergencia.
Pistas monoculares secundarias
Las pistas monoculares que vamos a desarrollar a continuacin ya no estn relacionadas con la
fisiologa ocular sino que estn vinculadas a la informacin aprendida por parte del individuo.
Perspectiva geomtrica
La imagen de lneas paralelas que parecen converger en el horizonte produce en cualquier observador
la sensacin de profundidad. Si dos objetos del mismo tamao estn en la misma horizontal parecer
ms cercano al observador aquel que se encuentre ms alejado del punto de fijacin (fig. 8-1).

Figura 8-1 Perspectiva geomtrica.

Difusin atmosfrica
La densidad de la atmsfera provoca que un objeto a medida que se va alejando se va distorsionando y
emborronando (fig. 8-2). Adems, la atmsfera desva la luz en funcin de la longitud de onda siendo
la del azul la ms desviada, por eso, adems de distorsionarse un objeto que se aleja, tambin tiende a
azularse.

Figura 8-2 Difusin atmosfrica. En el dibujo presentado podemos observar que el crculo difuminado parece estar en un plano
ms alejado que el otro.

Superposicin de imgenes
Un objeto que solape a otro en el campo visual se interpreta como que est por delante de ste. Tal y
como se puede apreciar en la figura 8-3, cuando las imgenes estn una al lado de la otra no tenemos
ningn tipo de informacin de distancias, pero en el momento que solapa una a la otra, el observador
percibe que la estrella est por delante del cuadrado. Esto quiere decir que al producirse el
solapamiento se asigna rpidamente una informacin de profundidad relativa entre ellos, que al ser
combinada con otras pistas, hace ms fuerte la sensacin de profundidad.

Figura 8-3 Superposicin de imgenes.

Distribucin de luces y sombras

Cualquier objeto no transparente y con volumen proyecta sombras que dependen de la posicin de la
fuente de luz (fig. 8-4). Es una informacin muy til puesto que en funcin de la localizacin de las
sombras situaremos el foco de luz y, con ello, recibimos la informacin de posicin de los objetos.

Figura 8-4 Distribucin de luces y sombras.

Tamao aparente del objeto y constancia del tamao

Un objeto, a medida que se va alejando, subtiende un ngulo menor en la retina. El efecto producido es
que las imgenes retinianas de objetos lejanos son mucho ms pequeas que las de objetos cercanos
(fig. 8-5). Este efecto tiene una explicacin simplemente geomtrica considerando que depende del
ngulo subtendido del tamao del objeto y de la distancia al observador.
Figura 8-5 Tamao aparente del objeto y constancia del tamao.

Gradiente de texturas
Cualquier objeto reconocible por el sistema visual que contenga un patrn repetitivo se puede
clasificar como textura. Esta textura, a medida que se va alejando del observador, se va haciendo ms
fina, llegando un momento en el que se deja de apreciar. En la figura 8-5 podemos observar en el
adoquinado central que a medida que ste es ms lejano, el dibujo de la textura se aprecia como liso.
Este efecto en el que se deja de apreciar la textura, el cerebro lo interpreta como alejado.
Paralaje de movimiento
La pista de paralaje se basa en la velocidad relativa de los objetos. Si el observador se desplaza a una
velocidad constante, los objetos prximos a dicho observador se desplazarn a menor velocidad que
los situados ms alejados.
Es importante hacer notar que estas pistas monoculares actan siempre de forma conjunta a la
estereopsis, producindose fenmenos de dominancia o confusin entre las diferentes pistas y la
informacin binocular. La figura 8-6 muestra un ejemplo de confusin debida a la informacin de
pistas monoculares, donde la perspectiva acta como pista dominante.
Figura 8-6 Ejemplo de confusin debida a la informacin de pistas monoculares, donde la perspectiva acta como pista
dominante.
Mtodos de medida de la agudeza visual estereoscpica
Existen diferentes mtodos para la medida de la AVE que podemos encontrar tanto en investigacin
como en clnica. Todos los mtodos se basan en la determinacin de la mnima distancia l expresada
en la ecuacin 8.1; sin embargo, no son pocos los test que aprovechan la capacidad de provocar visin
de profundidad mediante el uso de estereogramas presentados en visin disociada mediante el uso de
anaglifos o polarizadores*. A continuacin, vamos a describirlos agrupndolos en aquellos que no
necesitan el uso de polarizadores o anaglifos (test reales) y de aquellos que s los necesitan.
* Los estereogramas son sistemas que reproducen cada una de las imgenes monoculares. Si se presentan al sistema visual, de forma
que cada ojo vea la imagen correspondiente a ese ojo, se reproduce parcialmente la visin de profundidad. Para poder conseguir que
cada ojo vea la imagen adecuada se usan mtodos de supresin mediante filtros cromticos (anaglifos), polarizadores o sistemas
estereoscpicos mediante combinaciones de prismas o lentes.
Test reales
Existen cuatro test de uso habitual para la medida de la AVE que no utilizan lentes o filtros especiales.
La evaluacin se realiza, por tanto, en las condiciones naturales de observacin, de ah su nombre, test
reales.
Mtodo de howard-dolman
El mtodo de Howard-Dolman es el ms utilizado hoy en da en investigacin para la medida de la
visin estereoscpica tanto por su fiabilidad como por su seguridad en los resultados que se obtienen2.
an d 3., siendo su uso tambin extendido en la prctica clnica en situaciones especiales (p. ej., en la

evaluacin de pilotos de aviacin). El mtodo utiliza un equipo que contiene dos varillas verticales de
iguales caractersticas, separadas a una distancia fija, que son observadas a travs de una apertura
horizontal. La apertura horizontal sirve para que el observador nicamente vea la parte central de las
varillas evitando as fijarse en la parte superior o inferior de las mismas. Con ello se consigue
eliminar las pistas monoculares tales como el tamao aparente del objeto (Figura 8-7 and Figura 8-8).

Figura 8-7 Izquierda: Esquema del equipo de medida de Howard-Dolman, donde puede observarse la apertura horizontal y las
varillas as como un pie de rey utilizado para el clculo de distancias y una rueda necesaria para el movimiento de una de las
varillas. Derecha: Imagen area del equipo, donde puede observarse la posicin de los ojos del observador as como de las dos
varillas. DIP: distancia interpupilar; d: distancia entre la varilla derecha hasta el ojo derecho y d: variacin de distancia de la
varilla. La AVE se obtiene mediante la siguiente relacin: AVE = (d/d 2) DIP.
 Figura 8-8 Imgenes de medida de la AVE mediante el mtodo de Howard-Dolman, donde pueden apreciarse la localizacin de
las varillas y la apertura horizontal para su visionado as como la posicin del paciente.

Si bien existen diferentes metodologas psicofsicas aplicables a la determinacin de la AVE con este
sistema, la ms habitual es aquella en la que la tarea del observador consiste en mover una de las
varillas hasta que las considere equidistantes. El error en la determinacin del punto de equidistancia
se relaciona directamente con la mnima separacin l que tiene que existir entre los estmulos para
que se observe profundidad. Los valores que se obtienen mediante este mtodo de medida de la AVE
son extraordinariamente buenos, lo que identifica la AVE como una tarea de hiperagudeza que puede
dar valores de apenas unos segundos de arco. La distancia de medida de estereoagudeza con este
mtodo comprende desde el observador hasta los 6 m. Para una correcta medida, se deben aplicar
tcnicas estadsticas para su determinacin, lo que hace la medida costosa en el tiempo y que, por
tanto, sea un mtodo raramente utilizado en clnica con pacientes siendo utilizado habitualmente en
investigacin.
Test de frisby
El test de Frisby est diseado para la evaluacin de la estereoagudeza de cerca; consiste en un
conjunto de tres lminas transparentes de plexigls cada una con diferente espesor4. and 5.. En cada
lmina hay impresos cuatro discos de puntos aleatorios, tres de ellos estn en la superficie anterior de
la lmina y el cuarto en la posterior. La disparidad retiniana se vara utilizando las tres lminas, cada
una tal y como hemos dicho de diferente espesor (1, 2 y 6 mm), presentndose a seis distancias
diferentes. Las 18 posibles combinaciones permiten evaluar diferentes valores de AVE. La tarea del
observador es indicar qu disco es el que est a diferente profundidad con respecto a los dems. No
hay que caer en el error de tratar de identificar nada dentro de los discos, se presentan en forma de
puntos aleatorios simplemente para que el observador no tenga ningn tipo de informacin adicional
(fig. 8-9).

Figura 8-9 Test de Frisby.

(Cortesa del Profesor JP Frisby.)

Test de lang
Si bien el test de Lang no usa ningn tipo de lente o filtro para la determinacin de la AVE, en
realidad es un test de visin disociada, que usa sistemas de microlentes cilndricas para presentar
imgenes distintas a ojo derecho y ojo izquierdo.
Est diseado para evaluar a 40 cm y debe situarse en perfecto ngulo recto con respecto al observador
de forma que se eliminen las pistas monoculares6.7.8. and 9.. Al paciente se le pregunta por la imagen
que est representada en la lmina. Podemos encontrar dos test (fig. 8-10): el Lang stereotest I, en el
que se presentan tres imgenes con una disparidad diferente (el gato [1.200], la estrella [600] y el
coche [550]) y el Lang stereotest II, que tambin presenta tres imgenes con disparidades diferentes
(el elefante [600], el camin [400] y la luna [200]).

Figura 8-10 Test de Lang I (arriba) y II (abajo).

(Cortesa de Lang-Stereotest AG.)
Test del puntero y la cnula
El test del puntero y la cnula est diseado para que el examinador realice en el gabinete de forma
rpida y sencilla una prueba de estereopsis gruesa. El procedimiento a seguir es el siguiente: el
examinador sujeta frente al observador la cnula en posicin vertical, siendo tarea del observador la
de introducir el puntero en ella lo ms rpido posible. Una vez conseguido, el examinador cambiar la
localizacin de la cnula teniendo que realizarse nuevamente la prueba.
Test polarizados
En el caso de los test polarizados, la disociacin se produce mediante el uso de lentes polarizadas. A
continuacin, describiremos los que podemos encontrar en clnica.
Test de titmus
El test de Titmus fue desarrollado por la empresa Stereo Optical Co, y es considerado el test ms
utilizado en clnica para la evaluacin de la estereoagudeza en visin prxima, pese a los muchos
problemas que se pueden encontrar respecto a su fiabilidad (v. el apartado Diferencias entre los
test). Tiene como principales ventajas su rapidez y sencillez de uso. Los estmulos son vectogramas
que usan filtros polarizados cruzados localizados a 45 en frente de un ojo y a 135 en frente del otro.
Lo componen tres tipos de estereogramas: el test de la mosca, el test de crculos y, por ltimo, el test
de los animales (fig. 8-11). Una vez que el observador lleva las lentes polarizadas debe indicarle al
examinador sobre el libro-test en cada uno de los tres grupos de estereogramas el crculo o animal que
observa fuera de plano. Dada la importancia clnica que tiene este test, a continuacin describiremos
cada uno de los apartados o agrupaciones de estereogramas.

Figura 8-11 Test de Titmus.

(Cortesa de Stereo Optical Co.)

En el primer apartado se presentan nueve agrupaciones de cuatro puntos, donde uno de ellos est en
relieve con respecto a los dems. Este punto que se presenta en un plano anterior es el que nos tiene
que indicar el observador. Se considera que el observador presenta una buena visin estereoscpica
cuando se responde a todos los grupos correctamente. Hay que considerar que si el observador comete
dos fallos seguidos la prueba se detendr indicando el punto y, en consecuencia, el valor de la
estereoagudeza alcanzada. El rango de AVE examinada vara entre 40 y 800. En el siguiente apartado
se presenta una agrupacin de animales donde hay tres lneas de estereoagudeza diferentes (100, 200 y
400). Tambin aqu, de los diferentes dibujos que se presentan, uno de ellos est en un plano anterior,
siendo el que nos tiene que indicar el observador. Es un test crtico y muy til para los nios. Y, por
ltimo, se presenta el test de la mosca. Este test en visin monocular aparece sin relieve, como si de
una fotografa normal del insecto se tratara, pero en el momento que se presenta en visin binocular,
si la visin estereoscpica es normal, las alas de la mosca parecern que salen de la imagen. El
paciente lo que tiene que hacer es tratar de pellizcarlas con los dedos. Generalmente el test se
entiende, pero en ocasiones el paciente requiere un poco de ayuda para saber qu es lo que tiene que
ver. Un paciente con visin estereoscpica normal pellizcara las alas, el hecho de no pellizcarlas o
conseguir hacerlo variando lo que se considera una postura normal de evaluacin del test nos indicar
un nula o mala AVE, respectivamente. La mosca presenta una disparidad de 3.000. En general, es un
test atractivo para adultos y sobre todo para los nios, por las imgenes que se presentan. Queremos
hacer hincapi en que existen diferentes variantes de este test en el mercado, en las que se modifican
las disparidades presentadas en los estereogramas. No obstante, el proceso de evaluacin y medida de
AVE es el mismo en todos los casos, variando, como hemos dicho, los valores de disparidad
representados.
Test de Randot
El test de Randot es un estereotest que consta de tres partes y presenta una estructura similar a la del
test de Titmus (fig. 8-12). En la parte derecha del libro-test hay ocho agrupaciones de puntos
aleatorios donde todos presentan 600 de disparidad retiniana. En la parte izquierda del libro se
presentan unos puntos de Wirt modificados y unos estereotest de animales. La estereoagudeza que se
puede valorar comprende desde 20 a 400 en los puntos y de 100 a 400 en los animales.

Figura 8-12 Test de Randot.

(Cortesa de Stereo Optical Co.)

Test de Random Dot E

El test de Random Dot E es una variante del test anterior desarrollada por Reinecke y Simons10. Est
diseado exclusivamente para nios, siendo aplicable a partir de los tres aos de edad. La tarea a
realizar por parte del observador es distinguir entre una imagen E elevada y una imagen no elevada
(fig. 8-13). La distancia habitual para llevar a cabo el test es de 50 cm, distancia a la cual la E presenta
504 (la variacin de distancia de examen modifica la disparidad) 11.
Figura 8-13 Test de Random Dot E.
(Cortesa de Stereo Optical Co.)
Test rojo-verde
Los test rojo-verde o de anaglifos se basan en el uso de gafas rojo/verde para disociar, de forma que el
ojo que lleve el filtro rojo ver la imagen impresa en verde y viceversa.
Test de TNO
El test de TNO consiste en siete lminas que llevan impresas figuras slo visibles cuando los ojos
trabajan de forma coordinada para obtener visin estereoscpica. El grupo de siete lminas tiene
diferentes funciones: las primeras sirven para detectar si existe o no visin estereoscpica, mientras
que las siguientes la cuantifican (fig. 8-14) 12. Las disparidades varan desde los 480 hasta los 15.

Figura 8-14 Test de TNO. Imagen de la primera lmina del test donde aparecen dos mariposas, estando una de ellas oculta y
visible slo cuando ambos ojos trabajan conjuntamente. Las imgenes de la derecha son las lminas del test y las gafas rojo verde
para adultos y nios.
(Cortesa de Lameris Ootech BV.)

Es un test atractivo y til para nios a partir de los dos aos y medio de edad, puesto que ya son
capaces de identificar imgenes y nombrarlas. Lo que se debe tener en cuenta es cambiar el tamao de
las gafas y utilizar unas adecuadas a su edad. Las gafas que se precisan son rojo-verde. Es importante
que la prueba se realice en ptimas condiciones, una buena posicin, ngulo recto al test con respecto
al observador y no se deben quitar las lentes durante la realizacin de la prueba. Las lminas podran
presentarse al revs, es decir giradas 180. De este modo, la estereopsis se invertira; este efecto se
puede obtener cambiando los filtros rojo-verde entre s (verde-rojo).
Diferencias entre los test
En la tabla 8-1 se presenta un resumen, rangos y distancias de trabajo para los test descritos
anteriormente. Factores tales como la iluminacin o distancia de trabajo hacen que se encuentren en la
biblografa publicada resultados dispares de medidas entre diferentes autores para los mismos test.
Por ejemplo, en el test ms utilizado en clnica, el test de Titmus y analizando los puntos de Wirt que
ste presenta, se considera que los valores de disparidad que evala estn calculados para una
distancia definida y un observador patrn con distancia interpupilar de 6 cm. En este caso una
variacin de 7 cm en la distancia de observacin es cercana al 47% y si la distancia interpupilar vara
2 mm la variacin es cercana al 10%13. Esta variabilidad hace que los resultados de AVE obtenidos
con el test de Titmus sean poco fiables. Si aadimos la dificultad que supone controlar parmetros
como son la iluminacin o la duracin de la presentacin, se reafirma la tesis de muchos autores que
indican que este test slo es vlido para la determinacin cualitativa de la capacidad estereoscpica
del observador. Incluso sta es puesta en duda, ya que algunos observadores amblopes han pasado
este test sin problemas14.
Tabla 8-1 Test para la evaluacin de la agudeza visual estereoscpica, uso de gafas especiales, rango de disparidades presentadas y
distancia de examen

NECESIDAD GAFAS RANGO DISPARIDADES (SEGUNDOS DISTANCIA DE TRABAJO

TEST
ESPECIALES DE ARCO) (CM)
Howard-Dolman No No hay lmites Observador en mentonera
Frisby No 40
Lang I No 550-1.200 40
Lang II No 200-600 40
Titmus Mosca Polarizadas 3000 40
Titmus Puntos Wirt Polarizadas 40-800 40
Titmus Animales Polarizadas 100-400 40
Randot Puntos
Polarizadas 600 40
Aleatorios
Randot Puntos Wirt Polarizadas 20-400 40
Randot Animales Polarizadas 100-400 40
504 50
Random Dot E Polarizadas 252 100
168 150
TNO Rojo-verde 15-480 40

Hay que considerar que, en general, los test impresos presentan como principales desventajas14:
1. La dificultad de controlar parmetros como la iluminacin, distancia de fijacin, entrenamiento
del observador, entre otros.
2. La utilizacin de pasos o escalones de disparidad binocular finitos, que no permiten medir el
umbral de la AVE sino clasificar al observador en intervalos de AVE.
3. Los test que se realizan con visin disociada, las dudas que abordan algunos autores con respecto
a considerar esta situacin como una situacin binocular normal, ya que no siempre los valores
obtenidos son similares a los que se obtienen en visin no disociada.
Hemos de hacer hincapi en que el test de Howard Dolman es el nico que permite una medida exacta
de la AVE. Sin embargo, es un test de poco uso clnico tanto por el tiempo necesario para su
determinacin como por la propia voluminosidad del aparato, que hace que sea poco til en un
gabinete.
Procedimiento clnico
Excepto en el test de Howard Dolman, en el que el proceso de evaluacin es diferente por su
complejidad y se utiliza principalmente en investigacin aunque sta sea clnica15.16. and 17., en el
resto de estereotest podemos resumir el procedimiento a seguir en las siguientes pautas:
1 . Posicin del test e iluminacin del gabinete. Los test que estn diseados para evaluar la
estereopsis en distancia prxima (40 cm) deben orientarse formando un ngulo recto con respecto al
observador, en frente de su cara, de forma que se eliminen pistas que podran alterar los resultados.
La iluminacin que se utiliza durante la medida debe ser homognea, aproximadamente de 800 lux,
situando la fuente de luz sobre los hombros del observador, de forma que se eliminen posibles
brillos y/o deslumbramientos. Si se utiliza uno de los test que precisan lentes especiales, ya sean
polarizadas o rojo-verde, el observador debe ponrselas.
2 . Compensacin ptica del observador. Si el observador precisa de la correccin de un error
refractivo, ste debe compensarse para la realizacin de la prueba, bien con lentes oftlmicas o
lentes de contacto, dado que est demostrado que desenfoques o anisometropas de tan slo 1D sin
compensar provocan resultados ms bajos en la medida de la AVE18.
3. Errores. Una gran mayora de estereotest pueden ser realizados por los observadores utilizando
pistas monoculares sin tener visin estereoscpica. De manera general, un observador puede
responder correctamente a los cuatro grupos de puntos de Wirt del test de Titmus utilizando las
gafas polarizadas tapndose un ojo. La pista monocular de desplazamiento lateral del estereograma
ayuda en este sentido a dar la respuesta correcta. En agrupaciones superiores dicha pista monocular
no ayuda tanto, con lo que la respuesta que da el observador ya debe estar basada en la visin
estereoscpica. Las agrupaciones de animales que se presentan en este test no se ven influenciadas
por esta pista ya que stos presentan formas asimtricas evitando esta ayuda monocular19. Hay que
considerar que el test de Randot presenta patrones de puntos aleatorios con el fin de evitar las pistas
monoculares y, por tanto, respuestas incorrectas por parte del observador. Los estereogramas de
puntos aleatorios nicamente se perciben cuando hay fusin, aunque tericamente puede
identificarse la forma del estereograma sin estereopsis (rotando 90 el test generando disparidad
vertical). En el test del TNO, en el que se utilizan las gafas rojo-verde, los colores deben coincidir
perfectamente con los colores rojo-verde del test con el fin de conseguir fusin. Es comn tras el
uso prolongado de estos test la prdida de las gafas rojo-verde sustituyndolas por otras que no
coinciden en colores con los del test, con lo que la evaluacin es totalmente incorrecta.
Implicaciones clnicas
Se considera importante el control de la estereoagudeza por su relacin con estrabismos, ambliopas y
enfermedades oculares. Por ello, deben conocerse los diferentes test que existen para su evaluacin as
como su correcto uso y, obviamente, los valores normativos. Tal y como ya hemos comentado, la
estereopsis es necesaria para contribuir al juicio de la profundidad y las distancias entre objetos.
Desde un punto de vista clnico, qu duda cabe que es sumamente importante, por un lado para ayudar
a determinar distancias y, por otro, para ayudar a detectar anomalas del sistema visual que afectan a
la AVE. Errores refractivos no corregidos que producen una reduccin del contraste por
emborronamiento20. and 21., reduccin de la agudeza visual, problemas de fusin sensoriales y
motores22.23. and 24. y la edad25.26.27. and 28. son factores que afectan directamente a la AVE.
Los valores de disparidad de los test vectogrficos y de puntos aleatorios que hemos estudiado estn
calculados para una distancia de observacin determinada (40 cm) y una distancia interpupilar fija
(6 cm). Elkington y Frank29 encontraron que 40-50 son valores normales de AVE para esa distancia
en una poblacin normal. Pacientes que presenten la visin binocular alterada o con diferente error
refractivo en un ojo pueden tener una pobre AVE. Recordemos que, quizs, el principal problema que
presentan los test vectogrficos con los puntos de Wirt es que los pacientes pueden llegar incluso a la
serie cuarta de puntos, con una disparidad de 140, con un slo ojo abierto, indicando que una pista
monocular est activa y ayuda a la resolucin del test14. Dicha pista monocular es el desplazamiento
lateral del punto con disparidad19. Por ello, hay que tener en consideracin que si encontramos un
paciente con una buena agudeza visual en un ojo, probablemente pase el test hasta una AVE de 140.
Pacientes que alcanzan un resultado mejor que ese valor deben utilizar la disparidad retiniana
horizontal para poder realizar la tarea que se les pide.
Hay que considerar que los estereotest han sido desarrollados para la deteccin de ambliopas y
estrabismos en edades tempranas; por ello, los estudios normativos publicados obedecen
principalmente al examen de la AVE en nios. No es objetivo del presente captulo detallar los valores
encontrados en cada uno de los estudios y test utilizados. No obstante, la figura 8-15 presenta los
valores medios encontrados en varios estudios utilizando los test Frisby, Random Dot E, TNO, Titmus
y Randot en funcin de la edad30.31.32.33. and 34.. El lector puede deducir de esta figura la variabilidad
en los resultados de AVE en funcin de la edad y del estereotest utilizado. En relacin con los
resultados en adultos, la figura 8-16 muestra los valores de umbral de AVE en funcin de la edad
indicando tambin el valor promedio en un adulto con el fin de comparar cundo un nio presenta una
edad con la que alcanza el valor de AVE comparable a la de un adulto en funcin del test presentado.
Este estudio realizado por Heron et al35 sobre 369 nios de 3-7 aos mostr que el valor de AVE
mejora con la edad, indicando que los nios alcanzan un rendimiento similar al del adulto a los 7 aos
con los test Randot y Titmus, a los 5 aos con el TNO y sin alcanzarla hasta los 7 aos con el test de
Frisby.
Figura 8-15 Valores promedios de la AVE encontrados en diferentes estudios utilizando varios estereotest clnicos en funcin de
la edad 30.31.32.33. and 34..

Figura 8-16 Valores promedios del umbral de la AVE utilizando varios estereotest clnicos en funcin de la edad 35.

Es destacable, dada la demanda que existe actualmente por la correccin de la presbicia bien con
lentes de contacto bien con lentes intraoculares, del estudio que se lleva a cabo de la AVE en este tipo
de pacientes. El uso de lentes de contacto o intraoculares multifocales de diferentes diseos puede
afectar a la AVE. Al evaluar los resultados encontrados en la bibliografa con estas tcnicas,
encontramos diversos estudios publicados que se resumen en la tabla 8-2. Los resultados muestran una
gran variabilidad entre las lentes y los test utilizados. El uso de diferentes principios pticos, la
refraccin o la difraccin, y el diseo de las lentes (zonas y adicin) hace que la formacin de la
imagen en la retina sea diferente entre lentes y, de ah, la posibilidad de encontrar diferentes
resultados. Pero, tambin, otra fuente de variabilidad puede ser el estereotest utilizado en la medida.
Tal y como hemos comentado con anterioridad, el uso de test vectogrficos para distancias
interpupilares y distancias de examen fijas que dan valores de AVE discretas hace que los resultados
no sean precisos.
Tabla 8-2 Resultados de AVE obtenidos en varios estudios que han evaluado estereopsis tras implante o adaptacin de lentes
intraoculares (LIO) o de contacto (LC) multifocales

PRIMER AUTOR PACIENTES MEDIA EDAD DE (AOS) LENTE TEST AVE ()

Shoji36 26 63,7 9,0 LIO UV360M4-07 Ioptex Titmus 84,6% 60
Souza37 24 68,3 9,2 LIO AcrySof ReSTOR SA60D3 Titmus 92% 50
Chang 38 14 66,5 8,0 LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 74,1% > 80
13 64,9 6,1 LIO ReZoom Titmus 100% > 80
Cionni39 15 No disponible LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 60 30
Chen 40 15 71 7 LIOs ReZoom NXG1/Tecnis ZM900 Titmus 62 34
Ferrer-Blasco 41 15 55,2 2,7 LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 48,67 1,13
Titmus 44,55 1,08
Ferrer-Blasco 16 30 55,4 3,8 LIO AcrySof ReSTOR SN60A3 Randot 41,25 1,12
H-D 18,42 6,10
Sheedy 42 40 No disponible LC Ciba Spectrum Randot Sobre 60
LC Centro-Cerca CooperVision 92 51
Back 43 15 57 5
LC Echelon
Randot
95 63
Krischen 44 19 52,5 LC Acuvue Randot 50,8 25,4
LC Focus Progressives Sobre 75
Fisher45 42 52,3 1,2
LC Acuvue
Randot
Sobre 95
Richdale46 38 50,1 4,7 LC B&L Soflens Randot 126 137
Freeman 47 8 63 4 LC Diffrax Titmus 100
Woods48 25 45,4 2,8 LC Air Optix Aqua Baja adicin Randot 54 35
LC PureVision* 174,0 95,2
Gupta49 20 55,0 5,1 LC Baja adicin TNO 152,7 101,7
LC Alta adicin 200,0 84,9
Titmus 54,50 17,31
LC Focus Progressives Randot 51,50 21,09
H-D 20,70 6,92
Ferrer-Blasco 15 20 54,9 3,1
Titmus 74,50 26,05
LC PureVision Randot 82,50 25,90
H-D 25,25 8,80
Titmus 56,40 18,00
Ferrer-Blasco 17 25 55,1 3,1 LC Proclear Multifocal Randot 54,80 20,23
H-D 22,40 8,23
DE: desviacin estndar; H-D: Howard-Dolman.
*Valores
medio para adicin alta y baja.

Como punto final a este apartado y tambin al captulo, hemos de concluir indicando que los test
clnicos de medida de la AVE tienen el potencial de proporcionar una evaluacin rpida de la medida
utilizando un test simple y fcil de trasportar. Cada test tiene sus peculiaridades que deben tenerse en
consideracin cuando se utilicen. No obstante, hemos de hacer hincapi en que el mejor test depende
siempre de la informacin que el clnico o el investigador deseen conocer. El test de Howard-Dolman
es un test que analiza con elevada precisin el umbral de estereopsis en un paciente frente a test ms
clnicos y utilizados como los polarizados o rojo-verde. Los pasos de disparidad creada, la distancia
interpupilar del paciente y la distancia a la que se site el test para su examen determinan en gran
medida los resultados de estos test clnicos, por lo que debe extremarse la precaucin cuando se lleven
a cabo.

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Autoevaluacin
1. Si tenemos un objeto transparente, podemos obtener informacin de la pista monocular de
distribucin de luces y sombras?
Si tenemos un objeto transparente, podemos obtener informacin de la pista monocular de
distribucin de luces y sombras?
a. S, siempre.
b. No, nunca.
c. S, depende del entorno en el que se encuentre el objeto.
d. S, pero slo si la luz es blanca.
e. S, si el objeto tiene volumen.
Correcta: b. En la pista monocular distribucin de luces y sombras se estudia la posicin relativa
de la luz y la sombra sobre un objeto con volumen no transparente.
2. Qu tipo de varillas se utilizan en el sistema de Howard-Dolman?
a. Dos varillas del mismo color pero diferente tamao.
b. No importan las caractersticas de las varillas.
c. Las varillas deben ser exactamente iguales.
d. Las varillas deben ser del mismo tamao pero no importa el color.
e. Las varillas deben ser del mismo tamao y color, pero una mate y la otra brillante.
Correcta: c. Las varillas deben ser exactamente iguales, de esta manera se elimina cualquier tipo de
informacin adicional que pueda obtener el observador para la determinacin de las distancias.
3. Cuntas varillas hay que mover en el mtodo de Howard-Dolman?
a. Dos, primero la que el observador quiera segn sea diestro o zurdo, y luego la otra.
b. nicamente se mueve una.
c. Dos, de manera aleatoria.
d. Ninguna de las dos varillas principales, hay una de muestra en un lateral que es la que se
 mueve.
e. La respuesta a y c son correctas, depende del observador elegir entre una u otra.
Correcta: b. Se mueve nicamente una varilla mientras que la otra permanece siempre fija.
4. En el test de Frisby hay cuatro discos dispuestos en una lmina, cmo se distribuyen a lo largo
de dicha lmina?
a. Los cuatro discos estn en la misma cara de la lmina. Las gafas que se usan en este mtodo
son las que provocan la disparidad.
b. Hay dos discos en una cara de la lmina y los otros dos en la otra.
c. Tres de los discos estn en la cara anterior y el cuarto est en la posterior.
d. Tres de los discos estn en la cara posterior y el cuarto est en la anterior.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: c. De los cuatro discos, tres de ellos estn en la cara anterior y el cuarto est en la
posterior. La disparidad retiniana se vara utilizando las tres lminas que componen el test, cada una
de ellas con un espesor diferente, y presentndose a seis distancias distintas.
5. El test de Frisby es el ms utilizado en clnica. Esta afirmacin es:
a. Verdadera.
b. Falsa.
c. Verdadera, pero slo en adultos.
d. Depende del nmero de pacientes de la clnica.
e. Falsa, es el test de Lang el ms utilizado en clnica.
Correcta: b. El test ms utilizado en clnica es el test de Titmus por ser el estereotest ms rpido y
fcil para la evaluacin de la visin estereoscpica.
6. El test de Random Dot E ha sido diseado exclusivamente para nios. Esta afirmacin es:
a. Verdadera.
b. Falsa.
c. S, pero slo para nios menores de dos aos.
d. Falsa, la versin para nios es la de Randot.
e. Son verdaderas la a y la c.
Correcta: a. El test Random Dot E, desarrollado por Reinecke y Simons, ha sido diseado
nicamente para nios y se puede utilizar a partir de los tres aos.
7. En los test impresos para la medida de la estereopsis hay que tener en cuenta:
a. La iluminacin.
b. La distancia de trabajo.
c. El sexo del observador.
 d. a y b son verdaderas.
e. Ninguna de las anteriores son verdaderas.
Correcta: d. En los test impresos hay que controlar estos dos factores adems de otros. De hecho, es
una de las principales desventajas que presentan: la dificultad que supone el control de la
iluminacin y la distancia de trabajo.
8. Elkington y Frank concluyen sus estudios afirmando que los valores normales de agudeza visual
estereoscpica estn:
a. Entre 10-20.
b. Entre 20-30.
c. Entre 30-40.
d. Entre 40-50.
e. Entre 50-60.
Correcta: d. Elkington y Frank concluyen sus estudios afirmando que los valores normales de
agudeza visual estereoscpica estn entre 40 y 50.
9. Con qu estereotest podr conocer si un paciente alcanza una agudeza visual estereoscpica de
100?
a. Lang I.
b. Lang II.
c. Random Dot E.
d. Randot Puntos Aleatorios.
e. TNO.
Correcta: e. El test TNO permite evaluar un rango de agudeza visual estereoscpica comprendido
entre 15 y 480.
10. Qu estereotest no precisa del uso de gafas especiales para su utilizacin?
a. Frisby.
b. TNO.
c. Titmus.
d. Randot.
e. Random Dot E.
Correcta: a. El test de Frisby no precisa de gafas especiales para su utilizacin; por el contrario, el
test TNO precisa de gafas rojo-verde y los test de Titmus, Randot y Random Dot E precisan de
gafas polarizadas.
11. Qu son pistas monoculares primarias?
a. Aquellas que hacen uso de la informacin fisiolgica.
b. Aquellas que hacen uso de la informacin aprendida por experiencia.
 c. Aquellas que hacen uso de la informacin fisiolgica y de la aprendida por experiencia.
d. Las que utilizan informacin de ambos ojos.
e. todas las anteriores son incorrectas.
Correcta: a. Se denominan pistas monoculares primarias a aquellas que hacen uso de la informacin
fisiolgica, mientras que reciben el nombre de pistas monoculares secundarias las que se derivan de
la informacin aprendida por experiencia.
12. Cules de las siguientes pistas monoculares son secundarias?
a. Perspectiva geomtrica.
b. Difusin atmosfrica.
c. Gradiente de texturas.
d. Tamao aparente del objeto.
e. Todas las anteriores son correctas.
Correcta: e. Todas las respuestas son correctas, todas son pistas monoculares secundarias.
13. Qu es el paralaje del movimiento?
a. Es una pista monocular primaria.
b. Es una pista monocular secundaria.
c. Es una pista binocular cintica.
d. Es una pista binocular esttica.
e. Todas las anteriores son correctas.
Correcta: b. La pista de paralaje es una pista monocular secundaria, que se basa en la velocidad
relativa de los objetos. Si el observador se desplaza a una velocidad constante, los objetos prximos
a dicho observador se desplazarn a menor velocidad que los situados ms alejados.
14. Qu son los test reales de medida de la agudeza visual estereoscpica?
a. Test basados en la evidencia.
b. Test que no necesitan de polarizadores.
c. Test que no necesitan de anaglifos.
d. a y b son correctas.
e. b y c son correctas.
Correcta: e. Los test reales de medida de la agudeza visual estereoscpica son aquellos que no
necesitan de polarizadores o anaglifos para su medida.
15. Qu test de los siguientes no se realiza a 40 cm de distancia del observador?
a. Frisby.
b. Lang.
c. Titmus.
 d. Randot.
e. Random Dot E.
Correcta: e. El test de Random Dot E es un test que no se realiza a 40 cm, las distancias varan en
funcin de la agudeza visual estereoscpica que queramos evaluar.
16. A qu distancia hemos de colocar el test de Random Dot E para poder llegar a evaluar una
agudeza visual estereoscpica de 200?
a. 40 cm.
b. 50 cm.
c. 100 cm.
d. 150 cm.
e. 200 cm.
Correcta: d. El test de Random Dot E situado a 150 cm puede evaluar una agudeza visual
estereoscpica de 168, con lo que podremos evaluar a un paciente que presente un valor de 200.
17. Qu sucede con la agudeza visual estereoscpica al aumentar la edad en nios?
a. Mejora.
b. Empeora.
c. Vara exponencialmente.
d. No vara.
e. Se estabiliza.
Correcta: a. La agudeza visual estereoscpica mejora en los nios al aumentar la edad,
estabilizndose aproximadamente a los 5-7 aos dependiendo del test utilizado para su medida.
18. A qu edad los nios alcanzan un rendimiento de agudeza visual estereoscpica similar al de
los adultos?
a. 1 ao.
b. 2 aos.
c. 3 aos.
d. 4 aos.
e. > 5 aos.
Correcta: e. A partir de 5 aos la agudeza visual estereoscpica que presenta un nio puede ser
comparable a la de un adulto.
19. Con qu test un nio de 5 aos alcanza un valor de agudeza visual estereoscpica similar a la
de un adulto medido con el mismo test?
a. Randot.
b. Titmus.
 c. TNO.
d. Frisby.
e. Con todos.
Correcta: c. Los nios alcanzan un rendimiento similar al del adulto a la edad de 5 aos con el test
TNO, a los 7 con los test de Randot y Titmus, y con el test de Frisby lo alcanzan slo a partir de los
7 aos.
20. Por qu la difusin atmosfrica afecta a la visin en profundidad?
a. Porque la densidad de la atmsfera provoca que un objeto a medida que se va alejando se va
distorsionando y emborronando.
b. Porque la densidad de la atmsfera provoca que un objeto a medida que se va alejando se va
distorsionando y aclarando.
c. Porque la densidad de la atmsfera provoca que un objeto parezca converger en el horizonte
dando la sensacin de profundidad.
d. Porque la densidad de la atmsfera provoca que un objeto parezca que se solape dando la
sensacin de profundidad.
e. Todas las anteriores son falsas.
Correcta: a. La densidad de la atmsfera provoca que un objeto, a medida que se va alejando, se va
distorsionando y emborronando. Adems, la atmsfera desva la luz en funcin de la longitud de
onda siendo la del azul la ms desviada; por eso adems de distorsionarse un objeto que se aleja
tambin tiende a azularse.
Captulo 9. Evaluacin del segmento anterior
Alejandro Cervio Expsito, Santiago Garca Lzaro and Robert Monts Mic
ndice
Introduccin
Biomicroscopia
Preparacin del paciente y ajuste del biomicroscopio
Tcnicas de iluminacin
Tcnica de iluminacin difusa
Tcnicas de iluminacin directa
Tcnicas de iluminacin indirecta
Paquimetra ptica
Gonioscopia con biomicroscopio
Principio de funcionamiento
Procedimiento
Evaluacin de estructuras angulares
Tomografa de segmento anterior y cmara de Scheimpflug
Principio de funcionamiento
Aplicaciones clnicas de la OCT de segmento anterior
Determinacin de parmetros biomtricos
Tomografa ptica de coherencia (OCT) de segmento anterior
Principio de funcionamiento de la OCT
Aplicaciones clnicas de la OCT de segmento anterior
Determinacin de parmetros biomtricos
Evaluacin de la transparencia de medios
Evaluacin posquirrgica
Evaluacin de adaptaciones de lentes de contacto
Evaluacin lagrimal
Microscopia confocal
Principios de microscopia confocal
Microscopia confocal de escaneado en tndem
Microscopia confocal de escaneado de franja
Microscopia confocal de escaneado lser
Procedimiento de examen
Observacin in vivo del tejido corneal normal
Ultrasonografa de segmento anterior
 Mtodos de visualizacin ultrasnicos
Ultrasonografa de baja frecuencia
Ultrasonografa de alta frecuencia
Biomicroscopia ultrasnica (UBM)
Aplicaciones de la ultrasonografa
Biometra ocular ultrasnica
Observacin de las estructuras oculares
Bibliografa
Introduccin
La exploracin del segmento anterior del ojo constituye una parte fundamental del examen
optomtrico por varios motivos. Primero, y dentro del componente profilctico de la actividad del
optometrista, el examen del segmento anterior permite la evaluacin de la salubridad de la porcin
anterior del ojo, as como de su estado fisiolgico. Por otro lado, el examen del segmento externo
permite evaluar cualitativa y cuantitativamente la morfologa de los distintos componentes oculares
que lo conforman.
Una evaluacin rpida y sencilla del segmento anterior puede realizarse simplemente con un sistema
de iluminacin y un sistema de magnificacin. En los programas de muestreo o en campaas de salud
ocular, cuando se carece de medios, la simple observacin utilizando el oftalmoscopio directo puede
permitir de forma satisfactoria la observacin del segmento anterior del ojo. Simplemente colocando
+10D en la rueda de lentes del oftalmoscopio (suponiendo observador corregido) y situndose a 10 cm
del ojo del paciente se pueden observar enfocadas las estructuras ms externas del globo ocular, desde
ah se puede reducir potencia positiva para retrasar el foco y observar la superficie de cristalino y
vtreo como se describe con mayor detalle en el captulo dedicado a la evaluacin del segmento
posterior.
Cuando se habla de exploracin del segmento anterior del ojo se habla inequvocamente del examen
con lmpara de hendidura; sin embargo, existen hoy otras tcnicas disponibles comercialmente para
su uso clnico que comparten los fines del biomicroscopio, pero nos permiten una evaluacin en
mayor profundidad, empleando para ello tanto luz como sonido. No es objeto del presente captulo
abarcar todos estos mtodos de exploracin, pero s que se abordarn, adems de la biomicroscopia y
la evaluacin del ngulo iridocorneal, tres de los que han adquirido mayor relevancia en los ltimos
aos: la tomografa ptica de coherencia (OCT), la microscopia confocal y la ultrasonografa.
Biomicroscopia
Preparacin del paciente y ajuste del biomicroscopio
En numerosas ocasiones estos pasos se ignoran, sin darnos cuenta de la relevancia que tienen en la
correcta exploracin del segmento anterior. El paciente ha de estar bien colocado para que todos los
aspectos a los que se hace referencia en las distintas tcnicas de iluminacin sean correctos, as como
para optimizar el rango de movimientos durante la exploracin.
Del ajuste del biomicroscopio a nuestro estado refractivo depende el que optimicemos la calidad de la
imagen obtenida y, por ello, del examen. El procedimiento de ajuste es muy sencillo y simplemente
consiste en el ajuste de los oculares, como en cualquier otro sistema de observacin. Las lmparas
suelen tener unas barras de ajuste que se colocan en el eje de rotacin comn para el sistema de
observacin e iluminacin, en ese punto lo observado y lo iluminado coinciden, por lo que al observar
a travs de cada ocular el observador debera ver con nitidez la superficie granulada de la porcin
superior de la barra de ajuste. Girando el ocular se modificar la potencia, debiendo quedarse en el
mximo positivo que permite la ptima visualizacin del granulado. La operacin ha de repetirse con
ambos ojos por separado y, a continuacin, ajustar la distancia entre los oculares para optimizar la
binocularidad del observador.
Si no se cuenta con una barra de ajuste, ste todava puede realizarse utilizando el entrecejo del
paciente o el oclusor presente en algunas mentoneras. En cualquiera de los casos, ha de ser una
superficie vertical que deberemos situar en el punto de confocalidad. Para saber que se ha colocado en
ese punto, basta con comprobar que al variar el ngulo del sistema de iluminacin la proyeccin de la
hendidura sobre esa superficie que utilizaremos como referencia no se desplaza. Una vez se consiga se
proceder como con la barra de ajuste.
El paciente ha de estar cmodo y el canto palpebral ha de situarse a la altura de la marca de referencia
presente en todas las mentoneras, a fin de tener el campo dinmico ptimo para desplazar la lmpara
verticalmente y tener acceso a todas las estructuras de inters. Una vez que el paciente est situado,
habr que darle instrucciones acerca de la fijacin, que puede ser un punto de fijacin externo, una
parte de la lmpara o incluso del observador.
Tcnicas de iluminacin
En la exploracin del segmento anterior utilizando la lmpara de hendidura es conveniente seguir una
secuencia lgica en las tcnicas de iluminacin para incrementar la eficiencia del examen y que ste
sea lo ms completo posible empleando la menor cantidad de tiempo.
Para optimizar la eficiencia del examen es recomendable pasar de haz amplio a haz estrecho, de
menor a mayor magnificacin y de estructuras ms anteriores a ms posteriores. Tambin hay que
tener en cuenta que siempre se realizan mltiples tcnicas simultneamente, dependiendo de la zona
de la imagen que se est observando. As, dentro de la misma imagen podremos estar observando la
superficie corneal por medio de la tcnica del haz amplio, la neovascularizacin debido a la
retroiluminacin directa sobre el iris y el endotelio corneal por reflexin especular sin cambiar la
posicin de ninguno de los elementos de la lmpara, simplemente atendiendo a diferentes zonas de la
imagen.
Tcnica de iluminacin difusa
La tcnica de iluminacin difusa tiene por objeto permitir la observacin global de todo el segmento
anterior, de modo que todo se ilumina de forma global sin focalizar la luz en ninguna zona en
concreto, utilizando un difusor. Es por ello por lo que merece un lugar diferente al resto de tcnicas de
iluminacin. sta ser la nica tcnica en la que emplearemos la mxima apertura del haz luminoso,
con el propsito de iluminar la mayor rea del ojo y anexos como sea posible (fig. 9-1).

Figura 9-1 Diagrama de la iluminacin difusa.

Se sita la fuente de luz con incidencia de aproximadamente unos 45 respecto a la normal, aunque
dado que se emplear el difusor el ngulo de incidencia no es crtico (tabla 9-1). Esta tcnica se
emplear para realizar la primera valoracin de superficie ocular, prpados, borde libre, etc., primero
utilizando bajos aumentos e incrementando la magnificacin para zonas concretas si se requiere, y
prestando especial atencin a cualquier alteracin que posteriormente se observar con mayor detalle
y con luz focalizada con el resto de tcnicas de iluminacin (fig. 9-2).
 Tabla 9-1 Caractersticas de la tcnica de iluminacin difusa

Tamao de hendidura
ngulo sistema de observacin
ngulo sistema de iluminacin
Estructuras a observar
Iluminacin difusa
Completa
Aleatorio, en funcin de la estructura a observar
Alrededor de 45, pero ninguno en concreto, la luz se dispersa
Todo segmento anterior, globo ocular y anexos

Figura 9-2 Ejemplos de iluminacin difusa aplicada para la visualizacin de tapn para el drenaje controlado de lgrima en el
punto lagrimal inferior (A), conjuntiva tarsal superior (B), superficie corneal en paciente con implante de anillos intraestromales
(C), y lcera corneal teida con fluorescena (D). Vanse lminas en color.

Con la ayuda del filtro azul cobalto y fluorescena se pueden evaluar la adaptacin y estabilidad
dinmica de lentes de contacto, el tiempo de rotura lagrimal, reas de tincin en crnea o conjuntiva
(fig. 9-3), o para detectar el anillo de Fleischer en el queratocono. Utilizando iluminacin difusa sin
filtrar y el rosa de Bengala se pueden detectar tinciones rosadas en tejido epitelial daado.

Figura 9-3 Algunos de los patrones de tincin ms comunes. A: Tincin central, caracterstica de sobreso de lente de contacto; B:
Tincin superior, queratitis lmbica superior, puede ser de origen vrico, por hipoxia o prpado tenso con lente de contacto; C:
Tincin inferior: desecacin, blefaritis, lagoftalmos, cierre palpebral incompleto durante el sueo, etc.; D: Tincin difusa, queratitis
punteada superficial (SPK), reaccin de toxicidad medicamentosa; E: Tincin por cuerpo extrao; F: Tincin a las 3 y las 9:
desecacin por pobre intercambio lagrimal con lente de contacto rgida; G: Tincin dendrtica, infeccin vrica y H: Tincin
interpalpebral, ms comn en ojo seco.
 (Adaptada de Brien Holden.)

Si se emplea iluminacin difusa con filtro verde se visualizan mejor las estructuras vasculares de la
conjuntiva y epiesclera. Tambin se hacen ms visibles los microaneurismas, hemorragias pequeas,
etc. Los vasos conjuntivales son los ms superficiales y pueden ser desplazados si presionamos con el
prpado, mientras que el resto de vasos, ms profundos, no se mueven apenas. La inyeccin
epiescleral tambin suele tener una apariencia ms oscura, con cierto tono purpreo (fig. 9-4.) 1.

Figura 9-4 Simulacin de diferentes tipos y grados de inyeccin. A: Inyeccin ciliar; B: Inyeccin episcleral; C: Inyeccin
conjuntival.
(Redibujada a partir de Abelson MB y Granet D. 1)

Tcnicas de iluminacin directa

Por tcnicas directas se conocen aquellas en las que las estructuras a observar son las que se estn
iluminando directamente, es decir, requieren que el sistema est acoplado, o lo que es lo mismo, sea
confocal.
Haz amplio y paraleleppedo de Voigt
Dentro del contexto del examen con biomicroscopio, la tcnica lgica que seguira a la iluminacin
difusa sera el haz amplio o paraleleppedo de Voigt. Al terminar con la iluminacin difusa hay que
tener la precaucin de bajar la intensidad de la luz y sacarla del rostro del paciente antes de retirar el
difusor.
El haz amplio simplemente requiere, tras retirar el difusor de la iluminacin difusa, reducir el ancho
del haz a unos 2-3 cm y reducir ligeramente la intensidad de la luz, ya que sta se encontrar ahora
focalizada en el punto de observacin (tabla 9-2 y fig. 9-5).
Tabla 9-2 Caractersticas de la tcnica de iluminacin de haz amplio o paraleleppedo de Voigt

Haz amplio o paraleleppedo de Voigt

Tamao de hendidura 2-3 cm de ancho
ngulo sistema de
0 respecto a la normal
observacin
ngulo sistema de
30-60 respecto a la normal, generalmente 45
iluminacin
Superficie ocular, superficie corneal, superficies cristalino, superficie iris, conjuntiva, prpados, borde libre,
Estructuras a observar
glndulas, menisco lagrimal, etc.
Figura 9-5 Diagrama de la iluminacin con haz amplio o paraleleppedo.

El paraleleppedo es, quiz, la tcnica de iluminacin ms utilizada ya que se suele emplear en

combinacin con otros tipos de iluminacin, como se ver ms adelante.
El objetivo del examen con el haz amplio es la observacin con mayor detalle y nivel de iluminacin
(luz focalizada) de las estructuras que se han podido observar antes de manera global con la
iluminacin difusa. Durante el examen con haz amplio o paraleleppedo se observarn, entre otros
(fig. 9-6):

Figura 9-6 Ejemplos de la aplicacin del paraleleppedo para la observacin de tapn para el drenaje controlado de lgrima en el
punto lagrimal inferior (A), superficie anmala de la cristaloides (B), tincin sobre la superficie corneal (C) y superficie del film
lagrimal (D). Vanse lminas en color.

Residuos de la lgrima, que generalmente no tienen por qu suponer ningn problema y que
pueden estar relacionados con alergias, pero que s pueden correlacionarse con infecciones
bacterianas
Nervios corneales, que se vern como hilos blanquecinos que se bifurcan y pueden estar
localizados en cualquier parte de la crnea.
Vasos sanguneos, que se extienden desde el limbo hasta la crnea, o incluso dentro de la crnea, y
que son diagnsticos de lesiones o inflamaciones crnicas o agudas.
Vasos fantasma , vasos vacos que son resquicios de inflamaciones y procesos de
neovascularizacin pasados.
Cicatrices corneales, se vern blancas y son huellas de daos corneales anteriores como lceras,
abrasiones, ciruga, etc.
Estras corneales, blancas y generalmente verticales en la membrana de Descemet y estroma
posterior. Diagnsticas de complicaciones con lentes de contacto, diabetes o cambios metablicos
por alteraciones en la barrera endotelial.
Pigmentacin endotelial, conocido como huso de Krukemberg cuando es severo y puede ser
diagnstico de atrofia de iris y glaucoma pigmentario.
Seccin ptica
Si tras el paraleleppedo o el haz amplio reducimos al mnimo el ancho de la hendidura e
incrementamos al mximo la intensidad luminosa, podremos hacer la tcnica de la seccin ptica.
La seccin ptica se emplea principalmente para la determinacin de la profundidad o elevacin de un
defecto en la crnea, conjuntiva o para localizar la profundidad de una opacidad en el cristalino.
Con el biomicroscopio directamente frente al ojo del paciente, el sistema de iluminacin ha de estar
entre 30 y 60 respecto a la normal, generalmente unos 45. El ancho de la hendidura es mnimo, justo
en el punto anterior a cerrar completamente la apertura, alrededor de 0,25 mm de ancho, manteniendo
los 7-9 mm de alto de las tcnicas anteriores (tabla 9-3 y fig. 9-7).
Tabla 9-3 Caractersticas de la tcnica de iluminacin en seccin ptica

Tamao de hendidura
ngulo sistema de observacin
ngulo sistema de iluminacin
Estructuras a observar
Seccin ptica
Mnimo
0 respecto a la normal
30-60 respecto a la normal, generalmente 45
Seccin corneal, seccin cristalino, seccin menisco lagrimal, profundidad de cmara anterior
Figura 9-7 Diagrama de la seccin ptica.

Al igual que con las otras tcnicas, se comenzar con pocos aumentos para ir incrementndolos a
medida que se evalan zonas ms concretas. Una vez que la crnea se encuentra enfocada, se procede
a realizar escaneos de lado a lado, teniendo en cuenta que para evitar distorsiones en la imagen y
optimizar la visualizacin de las estructuras ha de cambiarse la posicin relativa del sistema de
iluminacin respecto del de observacin cuando se pasa del punto medio de la crnea, es decir, para
escanear la zona temporal de la crnea el sistema de iluminacin estar en posicin temporal respecto
al de observacin y viceversa.
Cuando se observa la imagen magnificada de la seccin corneal se pueden apreciar las siguientes
estructuras (fig. 9-8):
 Figura 9-8 Seccin ptica de la crnea.

La primera superficie brillante corresponde al film lagrimal.

La siguiente zona, algo ms griscea, es el epitelio corneal.
Ligeramente ms blanquecina sera la membrana de Bowman.
Ms ancha y de color gris granulado corresponde a la porcin del estroma.
La ltima lnea brillante corresponde al endotelio corneal.
A la hora de realizar la seccin ptica sobre el cristalino es necesario disminuir el ngulo del sistema
de iluminacin de modo que el haz entre por la pupila y el reflejo pueda ser observado.
Opcionalmente, puede reducirse la altura de la hendidura al dimetro de la pupila, ya que esa ser la
luz que se emplear para la iluminacin del cristalino. Una vez que ya se aprecia la seccin del
cristalino, mediante leves movimientos hacia adelante y atrs podrn enfocarse las diferentes capas y,
en caso de existir una opacidad, podr determinarse a qu nivel se encuentra sta.
La seccin ptica puede emplearse para gradar el grado de apertura del ngulo iridocorneal empleando
la tcnica de van Herick2 (fig. 9-9). Esta tcnica se basa en la evaluacin subjetiva de la profundidad
de cmara anterior aparente mediante la valoracin de la distancia entre la seccin corneal y el reflejo
sobre la superficie del iris cuando el haz se proyecta en el limbo corneal (tabla 9-4). Los requisitos de
la tcnica son que el sistema de iluminacin est a 60 y el de observacin directamente enfrentado al
ojo del paciente. Solamente permite la valoracin de los ngulos horizontales.
Figura 9-9 Simulacin de la tcnica de van Herick. Vanse lminas en color.

Tabla 9-4 Caractersticas de los diferentes grados de apertura de ngulo segn la tcnica de van Herick

Grado de
Riesgo de cierre angular Ratio Crnea/ngulo
apertura
ngulo abierto, sin posibilidad de cierre.
4 PCA aparente igual o mayor que el grosor de la seccin corneal
Separacin angular de 35-45
Moderadamente abierto. No hay riesgo de
3 cierre. PCA aparente 1/4 a 1/2 que el grosor de la seccin corneal
Separacin angular de 20-35
Moderadamente estrecho. Cierre posible
2 PCA aparente 1/4 que el grosor de la seccin corneal
Separacin angular 20
Extremadamente estrecho. Cierre probable PCA aparente igual o menor que 1/4 del grosor de la seccin
1
Separacin angular 10 corneal
ngulo cerrado
0 No se ve PCA aparente
Separacin angular 0
PCA: profundidad de cmara anterior.

Reflexin especular
Partiendo del paraleleppedo (aunque tambin se puede realizar a partir de seccin ptica, pero con
menor campo), podemos situar los sistemas de observacin e iluminacin con la misma angulacin
respecto a la normal pero a lados opuestos de sta (fig. 9-10). Esto permite que el sistema de
observacin recoja toda la luz reflejada sobre la superficie enfocada y, por lo tanto, permite optimizar
la visualizacin de aquellas superficies donde se produce un salto de ndice, es decir, las superficies
donde se producen las imgenes catptricas de Purkinje (tabla 9-5).
 Figura 9-10 Diagrama de la reflexin especular.

Tabla 9-5 Caractersticas de la tcnica de iluminacin en reflexin especular

Tamao de hendidura
ngulo sistema de observacin
ngulo sistema de iluminacin
Estructuras a observar
Reflexin especular
Hasta 3 cm de ancho
30-60 respecto a la normal, igual que el de iluminacin pero al lado opuesto de la normal
30-60 respecto a la normal, igual que el de observacin pero al lado opuesto de la normal
Endotelio corneal, patrn lipdico lagrimal, superficies de cristalino

Con esta tcnica podremos observar el patrn lipdico de la lgrima (donde se produce la imagen de
Purkinje I), el endotelio corneal (imagen de Purkinje II), cara anterior (Purkinje III) y posterior de
cristalino (Purkinje IV).
Los requisitos bsicos para esta tcnica son:
Mismo ngulo del sistema de observacin e iluminacin.
Alta magnificacin.
Alta intensidad de iluminacin.
Paraleleppedo.
Los pasos seran los siguientes: se enfoca el paraleleppedo sobre la superficie corneal, se escanea la
crnea hasta que se observa el reflejo del filamento de la bombilla del sistema de iluminacin
(solamente se ve con un ojo), se vara el foco levemente hacia atrs para observar un segundo reflejo
mucho menos brillante y ligeramente dorado que, cuando se enfoca, permite observar el mosaico
endotelial (fig. 9-11). Si el movimiento de ajuste de enfoque se realiza en el otro sentido, se observar
el patrn lipdico de la lgrima.
Figura 9-11 Reflexin especular en la observacin del endotelio corneal (izquierda) y la superficie anterior del cristalino
(derecha). Vanse lminas en color.

Para observar las caras anterior y posterior del cristalino habr que realizar lo mismo pero con los
ngulos menores para permitir que la luz entre y salga por la pupila.
Iluminacin tangencial
La iluminacin tangencial se basa en algo tan sencillo como que cuando un objeto elevado o
deprimido es iluminado desde un lateral, se proyectar una sombra hacia el otro lado. Por ello esta
tcnica es muy til para evaluar elevaciones o depresiones de estructuras opacas, como ndulos o
melanomas en iris.
La tcnica es muy sencilla, partiendo desde el paraleleppedo enfocado sobre la estructura a observar,
incrementamos el ngulo del sistema de iluminacin hasta los 90 (tabla 9-6 y fig. 9-12). Si existe
elevacin o depresin en el campo enfocado ste se apreciar mucho ms claramente ya que se
resaltarn las sombras proyectadas (fig. 9-13).
Tabla 9-6 Caractersticas de la tcnica de iluminacin tangencial

Iluminacin tangencial
Tamao de hendidura 2-3 cm de ancho
ngulo sistema de observacin 0 respecto a la normal
ngulo sistema de iluminacin 90 respecto a la normal
Estructuras a observar Elevaciones y depresiones en iris
Figura 9-12 Diagrama de la iluminacin tangencial.

Figura 9-13 Ejemplo de observacin de las crestas del iris y las criptas de Fuchs observadas en el mismo ojo mediante iluminacin
tangencial (izquierda) y sin angulacin del sistema de iluminacin (derecha). Vanse lminas en color.

Haz cnico
Si partiendo de los parmetros de observacin empleados en la seccin ptica disminuimos el alto de
la hendidura hasta alcanzar su valor mnimo antes del cierre completo, es decir, tenemos un punto de
luz, podremos realizar la tcnica del haz cnico (tabla 9-7).
Tabla 9-7 Caractersticas de la tcnica de iluminacin en haz cnico

Tamao de hendidura
ngulo sistema de observacin
ngulo sistema de iluminacin
Estructuras a observar
Haz cnico
Ancho mnimo, alto mnimo
0 respecto a la normal
5-10 respecto a la normal
Tyndall en cmara anterior, alineamiento dioptrios oculares

Esta tcnica se emplea fundamentalmente para detectar partculas flotando en el humor acuoso, ya
sean protenas que se escapan de vasos sanguneos dilatados, glbulos blancos indicando procesos
inflamatorios intraoculares, pigmentos, etc. La deteccin de estas partculas es de vital importancia,
ya que por un lado son indicadoras de procesos que ocurren en el interior del ojo y que pueden revestir
cierta gravedad (p. ej., uvetis), y en cualquier caso siempre que se encuentre un humor acuoso
activo existe un riesgo de bloqueo de la malla trabecular y, por lo tanto, de glaucoma secundario.
El mtodo tradicional para detectar y gradar las clulas que flotan en cmara anterior es situar el
sistema de iluminacin a unos 45-60 temporalmente y dirigir el haz hacia la pupila. Con alta
magnificacin y el mximo de intensidad aceptado por el paciente, se sita el biomicroscopio
enfrentado al ojo del paciente y el haz cnico de modo que est enfocado entre la crnea y la
superficie anterior del cristalino (imgenes catptricas de Purkinje I y III). Por lo general, esta zona
estar pticamente vaca y se ver negra. Cuando en vez de observarse esta zona como negra se
aprecia como lechosa o griscea (flare) es debido a la presencia de protenas procedentes de vasos
sanguneos dilatados, mientras que cuando se aprecia el fenmeno Tyndall en forma de puntos
blancos, stos se deben a la reflexin de la luz sobre glbulos blancos (fig. 9-14).

Figura 9-14 Imagen de efecto Tyndall en humor acuoso mediante haz cnico.

A pesar de que la deteccin de actividad en el humor acuoso es la principal aplicacin de la tcnica del
haz cnico, sta tambin permite determinar el alineamiento entre los dioptrios oculares, o mejor
dicho, permite apreciar rpidamente si se ha producido un desplazamiento del cristalino debido a una
luxacin o subluxacin, que se manifestar como un desplazamiento de las imgenes catptricas de
Purkinje III y IV.
Tcnicas de iluminacin indirecta
Las tcnicas indirectas son aquellas en las que no se observa la parte que se est iluminando
directamente, por lo que no requieren que el sistema est acoplado. Es necesario tener en cuenta que
cuando estamos realizando las tcnicas de iluminacin directa siempre podremos realizar
iluminaciones indirectas simplemente mirando a distintas zonas de la imagen.
Dispersin escleral
Esta tcnica utiliza un paraleleppedo sobre el limbo esclerocorneal para dispersar la luz internamente
a travs de la crnea. Se puede realizar sin biomicroscopio, simplemente situando el paraleleppedo en
el limbo temporal y observando un halo anaranjado en el limbo nasal (fig. 9-15), lo que indica que se
estn llevando a cabo las reflexiones internas caractersticas de esta tcnica.
Figura 9-15 Imagen de dispersin escleral de la crnea a bajos aumentos.

En el caso de que no hubiese ninguna alteracin de la transparencia (como edema, cicatrices, etc.),
esto sera todo lo que se vera. Cualquier alteracin de la transparencia rompera esas reflexiones
internas dispersando la luz, lo que permitira observar la opalescencia sobre la porcin de la crnea
afectada.
Si se quiere realizar con magnificacin es preciso desacoplar el sistema, de modo que primero se
enfocara la parte de la crnea a observar para, posteriormente, desacoplar el sistema y llevar el
paraleleppedo al limbo temporal mientras se sigue observando la porcin central (tabla 9-8 y fig. 9-
16).
Tabla 9-8 Caractersticas de la tcnica de iluminacin en dispersin escleral

Dispersin escleral
Tamao de hendidura 2-3 cm de ancho
Estructuras a observar Alteraciones de transparencia corneal
Figura 9-16 Diagrama de la dispersin escleral.

Retroiluminacin
Generalmente se emplea un paraleleppedo que refleja luz no enfocada mientras se observa otra
estructura diferente empleando la luz reflejada que, por lo tanto, viene de atrs (tabla 9-9). El
alineamiento y la separacin angular del sistema de iluminacin y observacin variarn.
Tabla 9-9 Caractersticas de la tcnica de retroiluminacin

Retroiluminacin
Tamao de hendidura Hasta 3 cm de ancho
Estructuras a observar Vasos sanguneos, microquistes, vacuolas, vasos fantasma, infiltrados, etc.

La fuente de luz iluminar una estructura posterior tal como el iris o la retina mientras que el sistema
de observacin estar enfocado en una estructura ms anterior como la crnea. En funcin de la parte
enfocada que estemos observando y su relacin respecto a la fuente secundaria de luz (la luz reflejada
en el iris o retina), hablaremos de retroiluminacin directa, indirecta o marginal (fig. 9-17).
Figura 9-17 Vasos sanguneos en crnea observados mediante retroiluminacin directa (A); anillo intraestromal insertado en
crnea visto mediante retroiluminacin indirecta (B); alteracin en epitelio corneal observado mediante retroiluminacin indirecta
(C), y alteraciones en la cristaloides observadas mediante retroiluminacin directa sobre la retina (D). Vanse lminas en color.

1. Retroiluminacin directa
La estructura observada est justo por delante de la fuente secundaria. La crnea es probablemente la
estructura que ms comnmente es observada utilizando esta tcnica, pero el cristalino tambin puede
ser observado realizando la retroiluminacin sobre la retina. De hecho, es requisito realizar la
retroiluminacin del cristalino para la gradacin de catarata utilizando la escala LOCS III (Lens
Opacities Classification System III) desarrollada por Chylack3.
Los precipitados querticos (cmulos de glbulos blancos y fibrina) se vern blancos en iluminacin
directa, pero negros si se utiliza retroiluminacin. Esta tcnica es muy til para observar depsitos en
endotelio y vasos sanguneos que invaden la crnea.
2. Retroiluminacin indirecta
La zona oscura al lado de la zona iluminada por la fuente de luz secundaria (reflejada) es la zona de
observacin.
Este tipo de iluminacin se emplea para la deteccin de edemas microqusticos o precipitados
querticos.
3. Retroiluminacin marginal
En este caso es la zona de transicin entre las zonas observadas en las retroiluminaciones directa en
indirecta la que constituye la zona de observacin para la marginal.
Resulta til para diferenciar la naturaleza de alteraciones transparentes como los microquistes y las
vacuolas ya que el comportamiento de la luz al atravesarlos es diferente y ello puede ser observado
con esta tcnica (fig. 9-18).

Figura 9-18 Simulacin del efecto de la luz sobre microquistes y vacuolas al ser observados con retroiluminacin marginal.

Los microquistes tienen un ndice de refraccin superior al de la crnea, y se producir una inversin
de las zonas claras y oscuras al ser observadas con retroiluminacin marginal, mientras que las
vacuolas tienen un ndice de refraccin similar y no presentarn tal inversin.
Paquimetra ptica
El fundamento del paqumetro ptico es la segmentacin de la imagen obtenida de una seccin de la
crnea mediante un sistema desdoblador de imagen, constituido por dos lminas planoparalelas, para
posteriormente alinear los dos segmentos de seccin haciendo que el epitelio de un segmento se
contine con el endotelio del otro (fig. 9-19). El desplazamiento necesario para realizar la alineacin
est relacionado linealmente con el espesor de la crnea, y su valor puede conocerse mediante una
escala graduada situada en el dispositivo desdoblador. Es decir, el paqumetro ptico mide el espesor
aparente de la seccin ptica de la crnea obtenida con la lmpara de hendidura.

Figura 9-19 Simulacin de la disposicin correcta entre las dos mitades de la seccin ptica vistas a travs del paqumetro ptico
para poder tomar la lectura de espesor corneal.

Han sido numerosas las modificaciones llevadas a cabo a partir del paqumetro ptico estndar
definido por Donaldson en 19664, con el objetivo de aumentar su versatilidad y fiabilidad, como un
sistema de enfoque propio utilizado por Mishima y Hedbys, para obtener medidas en crnea
perifrica5, o la incorporacin de diodos emisores de luz (LED) por Mandell y Polse para facilitar la
fijacin y tratar de asegurar la perpendicularidad del sistema de observacin a la superficie corneal6.
Tambin estos ltimos conectaron, como sistema de registro, un potencimetro que enva los datos a
un microprocesador, de manera que se tomaban varias medidas de un mismo punto y el resultado final
dado por el sistema era una media aritmtica y desviacin estndar de todos ellos. Asimismo,
realizaron medidas de la crnea a lo largo de su meridiano horizontal, utilizando un dispositivo de
fijacin perifrica que, adems, proporcionaba un soporte estable para la fijacin del paciente en
cualquiera de las posiciones a examinar.
Evidentemente, la perpendicularidad del paqumetro respecto de la crnea es determinante a la hora de
estimar el grosor corneal.
La exactitud ofrecida por un paqumetro ptico estndar fue cifrada por Ling y Holden como de
10 m, entendiendo la exactitud como la relacin entre el valor medido y el valor real7. Su precisin,
su capacidad para duplicar valores de un parmetro en observaciones sucesivas en las mismas
condiciones se encuentra en torno a las 17 m8.
Dado el elevado componente subjetivo existente en la paquimetra ptica, hay una variabilidad
importante que depende del observador, dentro de una misma sesin y entre sesiones. Para intentar
minimizar estos errores en la paquimetra ptica es necesario un perodo de entrenamiento, ya que se
obtienen valores de precisin menores para observadores inexpertos (32 m) que para los
experimentados (6 m) 9.
Holden y Payor desarrollaron uno de los sistemas de paquimetra ptica modificada ms
representativos, permitiendo que la determinacin de las medidas de espesor corneal pudiera
realizarse con mayores niveles de iluminacin, mayores niveles de magnificacin (32x), menores
anchos de hendidura y mayores angulaciones entre los sistemas de iluminacin y observacin que los
utilizados hasta entonces10.
Este sistema cuenta con un potencimetro de precisin que monitoriza electrnicamente la posicin
de la porcin superior del paqumetro. El voltaje generado por el potencimetro es entonces enviado a
un sistema informtico que convierte las lecturas de voltaje en valores de espesor corneal.
Gonioscopia con biomicroscopio
La gonioscopia es el procedimiento que permite la visualizacin de las estructuras del ngulo
iridocorneal y la periferia del iris con el fin de evaluar su integridad estructural y/o valorar el grado de
apertura del ngulo iridocorneal en funcin de las estructuras observadas, y todava hoy sigue siendo
el procedimiento estndar para la evaluacin del ngulo iridocorneal.
Principio de funcionamiento
El ngulo iridocorneal no es visible normalmente debido al fenmeno de reflexin total. La luz
reflejada por las estructuras del ngulo es reflejada totalmente en la cmara anterior del ojo debido a
que la curvatura de la crnea y el menor ndice de refraccin del aire hacen que el ngulo de
incidencia de dicha luz supere el ngulo crtico de acuerdo con la ley de Snell y, por lo tanto, se refleje
la totalidad de la radiacin incidente (fig. 9-20). Por otro lado, el tejido escleral proyecta ligeramente
hasta la lnea de Schwalbe, ocultando las estructuras angulares.

Figura 9-20 Esquema en el que se observa el fenmeno de reflexin total que impide la visualizacin directa de las estructuras del
ngulo.

Para llevar a cabo la gonioscopia es necesario utilizar las lentes de gonioscopia, o goniolentes. El
objetivo de estas lentes es evitar esa reflexin total, y ello puede hacerse de dos maneras (fig. 9-21):
Figura 9-21 Esquema del funcionamiento de los dos tipos de lente para gonioscopia. La de visualizacin directa (tipo Koeppe,
arriba), y la de visualizacin indirecta mediante espejos (tipo Goldmann, abajo).

1. Modificando la curvatura del sistema en la interface de mayor salto de ndice, aire-lente (lentes
tipo Koeppe). Permiten la observacin directa de las estructuras angulares. Se empezaron a utilizar
alrededor de 1920 y alcanzaron bastante popularidad en Estados Unidos, aunque su uso ahora no
est muy extendido11.
2. Modificando el ngulo de incidencia mediante espejos (lentes tipo Goldmann,
fundamentalmente). Permiten una observacin indirecta del ngulo. Nace a finales de la dcada de
1930 y es la que se utiliza principalmente en estos momentos. Proporciona una imagen especular y
la lente ha de rotarse para poder observar la totalidad del ngulo.
En ambos casos se requiere el uso de un viscoelstico como solucin de acople entre la lente y el ojo.
La funcin de esta solucin es, por un lado, la de anular o ms bien minimizar el salto de ndice entre
crnea y lente, anulando el efecto de la curvatura corneal, y por otro servir como colchn sobre el que
reposa la lente durante el examen.
Procedimiento
Se describir nicamente el procedimiento para el examen con las lentes de espejos tipo Goldmann,
por ser las ms utilizadas. Estas lentes pueden presentar entre uno y cuatro espejos, de los cuales
solamente uno es para gonioscopia, y siempre es el que tiene forma de ua. Los dems espejos se
emplean para la observacin de retina perifrica, y su lente central para polo posterior, como se
describe en el captulo siguiente (fig. 9-22).

Figura 9-22 Simulacin de las estructuras que se visualizaran por cada una de las regiones de una lente de Goldmann de 3
espejos. Vanse lminas en color.

Tras anestesiar tpicamente la crnea del individuo, con el fin de permitir el contacto de la solucin
de acople con la superficie corneal y reducir la tasa de parpadeo, se sita al paciente en la mentonera
del biomicroscopio. ste ha de estar en baja magnificacin con el sistema de iluminacin en apertura
mxima. Se coloca viscoelstico en la concavidad de la lente de Goldmann, cuidando de que no se
formen burbujas que podran afectar a la imagen. Tras solicitar al paciente que mire hacia arriba se
coloca la porcin inferior de la lente justo encima del borde del prpado inferior y, tras indicar al
paciente que mire de frente, se sita el resto de la lente. Hacer el procedimiento de esta manera
facilita evitar la formacin de burbujas en el gel viscoelstico, adems de ayudar al paciente a no
percibir la lente acercndose progresivamente a su ojo. Inicialmente el espejo de gonioscopia debera
estar hacia las 12 h. El ngulo puede ser visualizado ahora a travs del biomicroscopio reflejado en el
espejo con forma de ua, o de letra D.
Evaluacin de estructuras angulares
En la valoracin del ngulo iridocorneal han de identificarse seis estructuras. stas, de ms anterior a
ms posterior, son: lnea de Schwalbe, trabcula (y el canal de Schlem que circula por detrs de una de
sus porciones), espoln escleral, cuerpo ciliar y procesos del iris (fig. 9-23).

Figura 9-23 Dibujo que representa las estructuras anatmicas visibles en el ngulo (A) e imagen de un ngulo con todas sus
estructuras visibles (B): A: Lnea de Schwalbe; B 1: Porcin anterior de la malla trabecular; B2: Porcin posterior de la malla
trabecular; C: Canal de Schlem (por detrs); D: Espoln escleral; E: Banda ciliar. Vanse lminas en color.

La lnea de Schwalbe marca el comienzo de las estructuras angulares y la transicin entre la crnea y
la esclera. Difcil de localizar en individuos jvenes, es ms evidente en adultos por la deposicin de
partculas que ayudan a evidenciar su existencia. Una manera de facilitar su localizacin es estrechar
el haz del biomicroscopio; la lnea de Schwalbe vendr definida por el punto en el que la proyeccin
de la hendidura se divide en dos, que corresponderan a las dos superficies corneales.
L a malla trabecular est divida en porcin anterior y posterior, ambas de igual tamao, siendo la
posterior ligeramente ms oscura debido al discurrir del canal de Schlem por detrs.
El espoln escleral es una proyeccin de la esclera por debajo de la malla trabecular. Es ms plida
que cualquiera de las otras estructuras y constituye la marca ms fcilmente reconocible del ngulo.
La banda ciliar se sita a continuacin del espoln escleral, visible como una banda ms pigmentada.
Existen varios sistemas de gradacin que dependen de la visibilidad de las estructuras angulares,
siendo quiz las escalas ms conocidas las propuestas por Scheie12, Spaeth13 y Shaffer14. La ms
conocida y utilizada actualmente es la propuesta por Shaffer, en la cual se grada la apertura del
ngulo entre 0 y 4, siendo 0 el ngulo completamente ocluido y 4 el ngulo ms amplio, con todas sus
estructuras visibles. Las gradaciones intermedias se establecen en funcin de las estructuras visibles:
 Grado 0: No es visible ninguna estructura angular.
Grado I: Es visible la porcin anterior de la malla trabecular.
Grado II: Se visualizan ambas porciones trabeculares.
Grado III: Se ve el espoln escleral.
Grado IV: Puede verse hasta la banda ciliar.
Tomografa de segmento anterior y cmara de scheimpflug
Los sistemas de tomografa del segmento anterior hace ya algn tiempo que se vienen utilizando en la
prctica clnica. Obviamente, el sistema de tomografa ptica con el que se est ms familiarizado es
la lmpara de hendidura. Los avances en las capacidades para captar imgenes y vdeos con el
biomicroscopio y las mejoras en la ptica de los sistemas y sus capacidades de magnificacin hacen
que mediante un software apropiado puedan realizarse evaluaciones precisas de las estructuras del
segmento anterior. El problema en este caso viene dado por la dificultad en el control de los
parmetros de observacin, que a su vez influyen en los tamaos y las distancias en la imagen
observada. A esto habra que aadir la necesidad imperativa de un cierto grado de excelencia en la
observacin mediante biomicroscopia para poder optimizar sus posibilidades.
Hace ms de una dcada que aparecieron en clnica las denominadas estaciones de anlisis de

segmento anterior. Estos sistemas, encabezados inicialmente por el Orbscan (Bausch & Lomb,

EE.UU.) en sus diversas versiones, ms adelante una breve incursin del Astramax (Lasersight Tech.
Inc, EE.UU.), y ms recientemente con los sistemas de Scheimpflug de escaneado rotatorio como el

Pentacam (Oculus GmBh, Alemania), el Sirius (Schwind GmBh, Alemania) o el Galilei (Ziemer
GmBh, Alemania) (v. fig. 11-5 en el captulo 11).
Principio de funcionamiento
En general, el principio de funcionamiento de todos estos sistemas es el mismo que cuando se
pretende determinar parmetros biomtricos de segmento anterior empleando el biomicroscopio. Ello
implica conocer el tamao de la hendidura proyectada y el ngulo del sistema de iluminacin, y
entonces calcular el valor real a partir de los tamaos y las distancias aparentes recogidos por el
sistema. Es decir, exactamente lo mismo que en la paquimetra ptica o en la tcnica de van Herick de
lmpara de hendidura, pero eliminando la componente subjetiva del observador y extendiendo el
escaneado a la totalidad del rea corneal.
Los modernos sistemas de Scheimpflug rotatorio aaden, adems, la ventaja de cumplir el principio
de Scheimpflug. Una cmara de Scheimpflug puede ser considerada como una lmpara de hendidura
modificada en la cual el plano imagen, el plano de la lente, o ambos planos estn inclinados para
obtener una imagen enfocada de la crnea y el cristalino simultneamente. La imagen resultante al
utilizar la tcnica de Scheimpflug es muy similar a la seccin ptica obtenida con la lmpara de
hendidura. La diferencia entre ambas es que, mientras que con la lmpara de hendidura solamente
puede observarse una de las estructuras enfocada en cada momento, la distribucin de los elementos
siguiendo el criterio de Scheimpflug permite la observacin de todas las estructuras a lo largo del eje
enfocadas simultneamente.
Este criterio, ilustrado en la figura 9-24, se basa en la posicin relativa del plano del individuo, el
plano de la lente y el plano imagen. Mientras que en un sistema normal los tres planos estaran
paralelos entre s, en una cmara de Scheimpflug los planos estarn inclinados entre s intersecando en
una lnea recta. Cuando el plano imagen y el plano del individuo (objeto) intersecan formando 90, y
este ngulo es bisecado por el plano de la lente, entonces se obtiene una ratio imagen/objeto de 1:115.
Esta disposicin tan particular permite incrementar enormemente la profundidad de foco del sistema
de observacin pero introduce una distorsin geomtrica debido a que la magnificacin no es
constante en toda la imagen, adems de una distorsin ptica debida a que cada una de las superficies
oculares es captada a travs de la(s) previa(s). Por ello, los sistemas de Scheimpflug introducen
algoritmos que tratan de corregir estas distorsiones en la imagen final para su posterior anlisis16.

Figura 9-24 Esquema del principio de Scheimpflug.

Todos estos sistemas permiten la determinacin cuantitativa de las topografas corneales anterior y
posterior (v. captulo 11), adems de la distribucin de espesor corneal17. and 18., profundidad de
cmara anterior19, dimetros corneal y pupilar, as como la estimacin del ngulo iridocorneal 20.
Asimismo, los sistemas que adems cuentan con cmara de Scheimpflug incorporan una aplicacin
que permite estimar la densidad cristaliniana para evaluar cataratas (fig. 9-25), que si bien de manera
cualitativa ya se ha descrito desde los inicios de la aplicacin del principio de Scheimpflug a la
oftalmologa21, recientemente se enfoca a la cuantificacin zonal.

Figura 9-25 Imagen de reconstruccin de las distintas superficies realizada por un sistema de tomografa ptica de segmento
anterior con cmara de Scheimpflug (izquierda), y tomograma en el que se observa un meridiano en seccin de la crnea y
cristalino con catarata nuclear (derecha). Las marcas en el cristalino corresponden a la deteccin de zonas de mayor densidad en el
anlisis de la catarata.
Tomografa ptica de coherencia (OCT) de segmento anterior
Al hablar de exploracin del segmento anterior es necesario hablar de tecnologa OCT. En los ltimos
aos se han desarrollado diversos sistemas de OCT para la observacin de estructuras del segmento
anterior desde que Izatt et al la aplicaron por primera vez con ese fin22. stos aparecieron como una
evolucin de los sistemas de OCT para la observacin del segmento posterior, utilizando una longitud
de onda mayor. La mayor longitud de onda permite una mayor penetracin a travs de tejidos que
dispersan enormemente la luz, tales como la esclera. Estos instrumentos facilitan la observacin del
segmento anterior hasta el cristalino, incluido. Dado que la tasa de absorcin por los medios oculares
implica que menos del 10% de la radiacin incidente llegue a la retina, la metodologa se considera
segura y ello permite que se puedan emplear mayores potencias para la observacin del segmento
anterior, permitiendo por ejemplo la adquisicin de vdeos.
Principio de funcionamiento de la OCT
La OCT aparece para ofrecer las ventajas de los sistemas de tomografa y, adems, incrementar muy
considerablemente las capacidades de resolucin. Es una tcnica de observacin no invasiva, de no
contacto y muy alta resolucin que proporciona secciones transversales de objetos que absorben y/o
dispersan la luz dbilmente, permitiendo el examen de las estructuras oculares in vivo (fig. 9-26).

Figura 9-26 Imagen de una crnea normal vista a travs de un sistema de OCT de dominio espectral y 3 m de resolucin axial.
Ntense las diferentes capas corneales.

Podra decirse que el principio de un sistema de OCT es anlogo al de un sistema de ecografa

ultrasnica pero que utiliza luz en vez de sonido. El tiempo empleado para el trayecto de ida y vuelta
de un haz de luz se utiliza en la exploracin en profundidad de la muestra. Para hacer viable la medida
de velocidades de la luz con resoluciones micromtricas, el sistema utiliza interferometra de baja
coherencia, y el retraso de las reflexiones del haz en el tejido examinado se compara con una reflexin
de referencia.
Dado que fue originalmente desarrollado en el campo de la oftalmologa para la evaluacin de la
retina, los principios tericos y tipos de OCT sern abordados con mayor detalle en el captulo
siguiente, dedicado a la evaluacin del segmento posterior, limitndonos aqu a revisar los aspectos
concretos de la evaluacin del segmento anterior.
Los sistemas desarrollados especficamente para el examen del segmento anterior suelen utilizar
longitudes de onda en torno a los 1.310 nm, permitiendo una mayor penetracin en los tejidos del
segmento anterior que los sistemas combinados de segmento anterior y posterior, que generalmente
utilizan longitudes de onda en torno a los 840 nm.
Cada vez son ms frecuentes los sistemas de OCT de segmento posterior que cuentan con un mdulo
para segmento anterior opcional con el fin de obtener tomografas en cualquier estructura anterior del
ojo. Esto ha supuesto un enorme avance, ya que aumenta considerablemente la versatilidad de estos
sistemas. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que en general estos sistemas estn optimizados para
segmento posterior, por lo que emplean longitudes de onda en torno a los 840 nm, lo que implica
menor penetracin en los tejidos que los dispositivos optimizados para segmento anterior. Ello es
debido a que la dispersin es menor para longitudes de onda ms cortas.
El ser una tcnica de no contacto supone una gran ventaja frente a tcnicas como la gonioscopia con
biomicroscopio o la biomicroscopia ultrasnica (UBM). Por un lado evita la distorsin mecnica del
segmento anterior, y por el otro facilita enormemente el examen rutinario y el flujo de pacientes en el
entorno clnico. A ello hay que unir que el examen se realiza en una postura fisiolgicamente normal,
lo que supone una ventaja frente a la UBM. Es muy fcil tomar las medidas y realizar las
observaciones, lo cual facilita que la captura de las imgenes pueda ser realizada por el personal
auxiliar. Una gran ventaja frente a la UBM y la gonioscopia.
Asimismo se trata de una metodologa extremadamente cmoda para el paciente, ya que en lo que a l
respecta el procedimiento no dista demasiado de una autorrefractometra. No est sujeta a
interpretaciones subjetivas por parte del examinador ni requiere excesiva colaboracin por parte del
paciente, hacindolo cmodo incluso para nios e individuos con deficiencias mentales o fsicas, y no
requiere excesiva dilatacin pupilar. La resolucin es considerablemente mayor que con cualquier otra
tcnica de observacin clnica in vivo, desde las 2 a las 20 m, lo que la hace ideal para la observacin
de estructuras oculares pequeas.
Entre los inconvenientes destaca la incapacidad para observar las estructuras que se encuentran por
detrs del iris, dado que se utiliza luz y no sonido, siendo ste el principal inconveniente frente a los
sistemas de ultrasonografa. En general, tambin hay que sealar su limitada penetracin en medios
altamente dispersivos y su limitacin a los rganos accesibles pticamente.
Aplicaciones clnicas de la OCT de segmento anterior
Determinacin de parmetros biomtricos
Paquimetra corneal y epitelial
Se ha demostrado la eficacia de los sistemas de OCT para determinar de forma precisa y con elevada
repetibilidad los espesores corneales y epiteliales23 (fig. 9-27), as como su enorme utilidad para
evaluar el perfil paquimtrico del flap corneal en los procedimientos de ciruga refractiva24. Esto
ltimo ha cobrado mayor importancia en los ltimos aos si cabe debido a la aparicin de los lseres
de femtosegundo, que permiten realizar flaps de espesores uniformes y muy finos25. Asimismo, la
OCT posee la capacidad de observar y documentar cualquier tipo de alteracin corneal, como una
cicatrizacin, permitiendo determinar la profundidad y rea abarcada por la lesin con gran precisin,
etc.26. and 27..

Figura 9-27 Ejemplo de mapa de topografa paquimtrica proporcionada por un sistema de OCT de segmento anterior.

Goniometra
Sin lugar a dudas, una de las principales y ms directas aplicaciones de los sistemas de OCT es la
capacidad de observar y evaluar cualitativa y cuantitativamente el ngulo iridocorneal de una forma
rpida y no invasiva (fig. 9-28), proporcionando secciones transversales de alta resolucin y
permitiendo medidas precisas y reproducibles28. and 29..

Figura 9-28 Visualizacin del ngulo iridocorneal a travs de un sistema de OCT de segmento posterior con acople para
visualizacin de segmento anterior. La regin oscura en la zona del ngulo es debida a la menor penetracin por tratarse de un
sistema de OCT de segmento posterior que emplea una longitud de onda de 840 nm.

A pesar de que los estndares para la evaluacin del ngulo camerular son los previamente descritos
en la gonioscopia con biomicroscopio, varios autores han descrito diversos parmetros para
caracterizar la normalidad del ngulo al examinarlo mediante OCT o UBM, es decir, a partir de las
imgenes bidimensionales de las secciones transversales30.31. and 32.. stos seran:
Distancia de apertura de ngulo a 500 m (AOD 500) y a 750 m (AOD 750), definida como la
distancia lineal entre la malla trabecular y el iris a 500 m y 750 m del espoln escleral,
respectivamente.
rea de receso de ngulo a 500 mm y 750 mm (ARA 500 y ARA750), definidas como el rea
triangular formada por el AOD500 o el AOD750 (conformara la base del tringulo), el receso
angular, la superficie del iris y la pared interna corneoescleral.
rea del espacio trabculo-iridiano a 500 mm y 750 mm (TISA 500 y TISA750), definida como el
rea trapezoidal formada por el AOD500, o el AOD750, la lnea imaginaria perpendicular al plano
de la pared interna de la esclera que va desde el espoln escleral hasta el iris, la pared interna
corneoescleral y la superficie del iris.
ngulo camerular en grados.
En general, se han definido como normales ngulos en torno a 329 mm de AOD500 y ngulos
camerulares en torno a 2833.
Esto supone un enorme avance en la evaluacin objetiva de ngulos, no solamente para la deteccin de
ngulos ms o menos cerrados, sino para realizar el seguimiento de las cirugas trabeculares, efecto de
iridotomas, etc. Podra sustituir a la gonioscopia en muchas situaciones, lo que supone una enorme
ventaja para el clnico tanto en tiempo y modo de adquisicin como en cuantificacin objetiva de la
goniometra.
Cuantificacin de la profundidad de cmara anterior
Obviamente, una aplicacin directa de los sistemas de OCT es la capacidad de medir de forma precisa
la profundidad de cmara anterior en toda su extensin. sta es una capacidad presente ya en los
sistemas previamente mencionados de anlisis de segmento anterior, pero las caractersticas de los
sistemas de OCT hacen que, potencialmente, todos los parmetros que se pueden medir con los
sistemas de anlisis de segmento anterior sean tambin medibles con los sistemas de OCT,
permitiendo obtener medidas de profundidad y anchura de cmara anterior con gran precisin y
repetibilidad28.
Evaluacin de la transparencia de medios
Los sistemas de OCT emplean la luz reflejada sobre las distintas estructuras para poder formar la
imagen. Existen tambin estructuras de tamao inferior a la longitud de onda que producen
reflectancia y generan el fenmeno de speckle en la imagen proporcionada por la OCT. Ello aplicado
al cristalino permitira realizar evaluaciones objetivas del grado de opacidad corneal y su localizacin
precisa, lo que tambin facilitara cuantificar y sectorizar dichas alteraciones de transparencia. Sin
embargo, sta es una aplicacin que todava no se lleva a cabo en el entorno clnico.
Evaluacin posquirrgica
El desarrollo y cada vez mayor aplicacin del lser de femtosegundo ha despertado un inters
creciente por el impacto de la morfologa del flap en los resultados de la ciruga refractiva moderna.
Los sistemas de OCT de segmento anterior han demostrado tener gran utilidad para la evaluacin
postoperatoria del espesor y la morfometra del flap34.
En la evaluacin del implante de anillos estromales, los sistemas de OCT son de gran utilidad para
evaluar la profundidad a la que se ha realizado el implante. La visualizacin y cuantificacin del
resultado no puede realizarse, de forma no invasiva, de manera ms precisa que con el uso de una OCT
de segmento anterior adems de facilitar la identificacin de los pacientes con mayor riesgo de sufrir
complicaciones asociadas a la profundidad del implante35.
Las imgenes obtenidas mediante OCT muestran claramente los perfiles de las incisiones corneales, lo
que permite la determinacin precisa de parmetros tales como la longitud de la incisin y el ngulo
(fig. 9-29). La alta resolucin de las imgenes facilita la identificacin de los detalles de la
arquitectura tales como los espacios entre tejido en la zona de la incisin o desalineamiento.

Figura 9-29 Imagen magnificada de un tnel estromal mediante OCT de alta resolucin realizada en un paciente con queratocono
al que se le han implantado anillos intraestromales.

Otra aplicacin de suma importancia e inters, tanto clnico como en investigacin, es la medida
precisa del alineamiento respecto al plano del iris, as como la evaluacin del posicionamiento de
implantes intraoculares (fig. 9-30) 36.

Figura 9-30 Visualizacin de la porcin central de ambas superficies de una lente intraocular seudofquica mediante un sistema de
OCT de segmento posterior y mdulo de segmento anterior adaptado.

Evaluacin de adaptaciones de lentes de contacto

Dado que la OCT puede aplicarse a cualquier medio dispersivo, ya se ha demostrado su utilidad para
mostrar las relaciones entre la superficie ocular y la lente de contacto37 (fig. 9-31). Adems, la rpida
adquisicin de imgenes proporcionada por los sistemas de la OCT permite la captacin de secuencias
de vdeo, fundamental en la prctica contactolgica.

Figura 9-31 Imagen de una seccin de la crnea adaptada con lente de contacto hidrfila mediante OCT que resalta los lmites
entre las distintas capas. La mitad izquierda corresponde a la crnea antes de la adaptacin y la mitad derecha tras la adaptacin.

Aunque todava no se ha extendido su uso con este fin, la OCT sera de gran utilidad en la evaluacin
de las interacciones crnea/lente en pacientes con adaptaciones ms complejas, como queratoconos
adaptados con lente de contacto (fig. 9-32) o en terapia refractiva corneal, en la evaluacin de
complicaciones tras uso de lentes de contacto, o en aquellos casos de ciruga corneal en los que la
lente de contacto se adapta para compensar algn defecto refractivo residual.

Figura 9-32 Seccin central de crnea queratocnica adaptada con lente de contacto rgida gas permeable.

Evaluacin lagrimal
Hasta ahora, la medida de menisco lagrimal no ha sido un parmetro frecuente de estudio con OCT,
pero en la actualidad cada vez es ms comn encontrar investigaciones en las que la tecnologa OCT
se aplica al estudio de la lgrima38. and 39. o del efecto de la instilacin de lgrima artificial. Aunque se
trata de una aplicacin todava en estudio, la determinacin del valor en altura, volumen o rea del
menisco lagrimal suscita inters por la implicacin que este parmetro tiene en la estructura de la
superficie ocular (fig. 9-33) 38.

Figura 9-33 Corte tomogrfico del menisco lagrimal inferior antes (arriba) y despus (abajo) de la adaptacin de una lente de
contacto blanda.
Microscopia confocal
La evaluacin microscpica in vivo de las estructuras oculares siempre ha supuesto un desafo. El
mtodo ms comn para el anlisis de tejido es el examen histolgico del tejido escindido mediante
microscopia ptica. La alternativa no invasiva es la obtencin de imgenes celulares in vivo,
utilizando luz reflejada desde dentro del tejido. Los cambios en el ndice de refraccin o el uso de
agentes fluorescentes proporcionan informacin para ayudar a reconocer los detalles inter e
intracelulares y facilitan informacin suficiente para detectar alteraciones de tejido en estadios
tempranos.
Hasta hace relativamente poco tiempo, la microscopia confocal in vivo no era ms que una
herramienta experimental presente en laboratorios de investigacin; ahora, sin embargo, estn
disponibles comercialmente una serie de dispositivos clnicos que han supuesto el paso de esta
tecnologa del laboratorio a la consulta.
Aunque la transparencia inherente de la crnea fue inicialmente explotada en instrumentos tales como
la lmpara de hendidura y el oftalmoscopio, las observaciones detalladas, in vivo, y con alta
magnificacin del tejido corneal todava presentaban muchas dificultades. Por ello, los estudios
microscpicos anatmicos y fisiolgicos se han limitado, hasta hace muy poco, a investigaciones in
vitro. La microscopia confocal clnica fue desarrollada para superar algunas de las limitaciones de la
microscopia convencional y electrnica tales como la necesidad del preparado y la manipulacin de
las muestras antes de la evaluacin. En los aos ochenta, los avances tecnolgicos llevaron al
desarrollo de potentes microscopios confocales que permitan observaciones a nivel celular in vivo del
ojo humano in situ.
El microscopio confocal se desarrolla como una herramienta para observar con alta resolucin, los
cambios y el estado de las distintas capas corneales40. and 41.. Desde que se introdujo por primera vez
en el campo de la oftalmologa, se han llevado a cabo diversos cambios en la tcnica para optimizar
los resultados: variaciones en el sistema de observacin para incrementar el campo de visin,
inclinacin de los sistemas de iluminacin y observacin para minimizar los errores producidos por
movimientos oculares involuntarios, etc. Gracias a las modificaciones introducidas en la tcnica, se ha
revelado como un instrumento capaz de proporcionar datos de espesor para cada una de las capas
corneales y, por lo tanto, de la totalidad de la crnea con una elevada precisin42.
El anlisis mediante microscopia confocal proporciona imgenes de finas secciones corneales con alta
resolucin y contraste. Para conseguirlo, todo el ruido (partes de la imagen borrosas y
desenfocadas) ha de desaparecer. se es el motivo por el que toda la luz ha de concentrarse en el plano
focal y, por ello, el campo ser sacrificado en favor de la resolucin.
Un microscopio confocal estndar est tpicamente formado por un objetivo de inmersin con apertura
numrica variable entre 0,6 y 1,0 y un rango de magnificacin entre 24 y 50 aumentos, contando
tambin con un cabezal de aplanacin, un set de lentes internas mviles, las cuales permiten variar la
distancia de trabajo en un rango de 0 a 2 mm, y acoplado a un dispositivo de control de foco y un
sistema computerizado que procesa los datos obtenidos de un sistema de vdeo que captura las
imgenes de las distintas capas de la crnea.
Las aplicaciones clnicas de la microscopia confocal de la crnea se orientan hacia la observacin
directa del tejido y los efectos de diferentes tipos de actuacin sobre la crnea43.44. and 45., los
seguimientos posquirrgicos46. and 47., los controles de densidad celular48. and 49. o la cuantificacin
del espesor de las distintas capas corneales40. and 41..
Principios de microscopia confocal
Uno de los principales factores limitantes de la microscopia convencional es que la luz reflejada en
estructuras que rodean el punto de observacin obstruye la imagen. Ello reduce el contraste de la
imagen resultante. Como resultado, las magnificaciones tiles de instrumentos oftlmicos como el
biomicroscopio estn limitadas a unos 40 aumentos, o una resolucin de aproximadamente 20 m.
Incrementar la magnificacin solamente producira imgenes borrosas mayores. La observacin de la
crnea tambin se encuentra dificultada por el hecho de que es un tejido casi completamente
transparente, reflejando slo el 1% de la luz incidente. El principio de la microscopia confocal fue
descrito por primera vez por Minsky en 1955 para la evaluacin del tejido neural en el cerebro vivo50.
Propuso que tanto el sistema de iluminacin como de observacin pueden enfocarse en un nico
punto. Esto mejor de forma espectacular la resolucin axial y lateral a magnitudes del orden de 5-
10 m y 1-2 m, respectivamente, y permitiendo magnificaciones de hasta 600 aumentos.
Un microscopio confocal es un instrumento en el cual un espcimen, como puede ser la crnea, es
iluminado con un punto de luz enfocado. Un haz de luz atraviesa una pequea apertura y es enfocada
entonces por una lente objetivo en un pequeo volumen focal del espcimen. Una mezcla de luz
emitida y reflejada del punto de luz es entonces recogida por el objetivo. Un splitter separa la mezcla
de luz y la refleja hacia el sistema de deteccin, transformando la seal luminosa en una seal
elctrica que es grabada. La apertura del detector obstruye la luz que no viene del punto focal,
resultando en imgenes ms resueltas que las obtenidas con tcnicas de microscopia ptica
tradicionales. Ser entonces necesario escanear rpidamente los distintos puntos focales sobre la
muestra y reconstruir la imagen para permitir una visualizacin en pantalla en tiempo real. Los
distintos sistemas de microscopia confocal difieren en el mtodo utilizado en este escaneo de la
muestra. La fuente luminosa en los sistemas clnicos de microscopia confocal consiste, por lo tanto,
en un pequeo punto de luz o bien una franja estrecha.
Al contrario de lo que ocurre con los sistemas de microscopia ptica convencionales, en los que las
secciones transversales son la norma como tambin ocurre en los anteriormente mencionados sistemas
de OCT o en la biomicroscopia, la microscopia confocal proporciona una seccin ptica coronal del
ojo humano. El plano focal del objetivo es controlado manual o automticamente por motores
computarizados. Grabando el movimiento del objetivo entre imgenes, se puede determinar la
profundidad corneal para cada imagen. Se suelen emplear objetivos de inmersin con altas aperturas
numricas ya que eliminan las reflexiones de superficie y proporcionan una buena profundidad de
foco. El problema de los objetivos de elevada apertura numrica es que requieren distancias de trabajo
muy cortas, dado que limitan la profundidad mxima de penetracin en el tejido. Por ello, el
procedimiento de adquisicin de imgenes incluye el uso de anestsico tpico, para evitar el
disconfort ocasionado por la solucin de acople.
Microscopia confocal de escaneado en tndem
El primer microscopio confocal de escaneado en tndem en tiempo real fue desarrollado a finales de
los ochenta51. Los microscopios confocales de escaneado en tndem usan el disco rotatorio de
Nipkow, consistente en una placa metlica con una serie de agujeros microscpicos distribuidos en un
patrn espiral y dispuestos de manera conjugada para los sistemas de iluminacin y observacin.
Estos pequeos estenopeicos proporcionan mltiples fuentes puntuales de luz, y la rpida rotacin del
disco permite el escaneado de la crnea, de modo que la luz reflejada es observada por el microscopio
(de ah la denominacin de escaneado en tndem). La misin de los agujeros puntuales es permitir
que solamente la luz perpendicular pase. Las imgenes puntuales son, entonces, reconstruidas para
crear un campo de visin til con gran resolucin y magnificacin.
Una versin clnica de este tipo de microscopio confocal fue desarrollado por la Tandem Scanning
Corporation (Reston, VA, EE.UU.) y posteriormente por la Advanced Scanning Corporation (New
Orleans, Luisiana, EE.UU.), pero ya no se fabrica.
Microscopia confocal de escaneado de franja
El tiempo de escaneado puede ser reducido de manera muy notable si se emplea una franja para el
escaneado, donde todos los puntos en el eje de la franja sern escaneados al mismo tiempo52. Los
sistemas de escaneado en franja surgen como alternativas al escaneado por punto53. El hecho de
utilizar una franja tambin permite que se empleen intensidades de iluminacin menores y, por lo
tanto, mayores tiempos de examen54. Comparadas con las proporcionadas por el escaneado en tndem,
las imgenes tienen mayor contraste y son ms ntidas, permitiendo obtener imgenes de la capa de
clulas aladas del epitelio corneal, caracterizada por una pobre reflexin.
Los sistemas de microscopia confocal de escaneado de franja in vivo estn disponibles
comercialmente a travs de varios fabricantes, incluidos Nidek Technologies (Gamagori, Japn) y
Helmut Hund (Wetzlar, Alemania).
Microscopia confocal de escaneado lser
El siguiente paso en la microscopia confocal clnica se produce con la aparicin del sistema
oftalmoscpico de escaneado lser, en el que un lser coherente se utiliza como fuente de luz de alta
intensidad y es desplazado por un grupo de espejos guiados por galvanometra proporcionando un
escaneado rpido en el plano X-Y.
El tomgrafo de retina de Heidelberg (HRT) (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) es un
sistema de imagen confocal in vivo bien establecido en el campo de la oftalmologa. El HRT emplea
un diodo lser de 670 nm diseado para adquirir y evaluar las medidas topogrficas de la cabeza del
nervio ptico para detectar daos por glaucoma. Stave et al modificaron el HRT mediante el uso de un
sistema objetivo desmontable, el llamado mdulo de crnea Rostock, convirtindolo en un
microscopio confocal de escaneado lser de alta resolucin para la visualizacin del segmento anterior
del ojo55.
Debido a la elevada resolucin de profundidad, se pueden obtener secciones pticas de solamente unas
cuantas micras y medirlas de manera muy precisa en combinacin con un elevado contraste.
Procedimiento de examen
La microscopia confocal es un mtodo no invasivo, aunque no completamente ausente de contacto.
Requiere inmersin del objetivo en una solucin de acople y una distancia de trabajo muy corta, lo que
supone una de sus principales desventajas.
Esta necesidad de emplear una solucin de acople implica que tambin se requiere la instilacin de un
anestsico tpico, que cumplir una doble funcin: por un lado evitar que el paciente note el contacto
de la solucin de acople, un gel viscoelstico generalmente del tipo hidroxietilmetilcelulosa, aunque
hay un abanico bastante amplio de viscoelsticos que pueden utilizarse, y por otro minimizar el reflejo
del parpadeo dado que el examen completo puede llevar en torno a 1 min, variable en funcin de la
estabilidad de fijacin del paciente y la capacidad del sistema.
De forma general el procedimiento consiste en que el paciente, correctamente colocado en la
mentonera, ha de fijar un punto interno de fijacin a medida que el objetivo se acerca a la superficie
de la crnea y entra en contacto con el gel. La primera dificultad para el paciente consiste en el
mantenimiento de esa fijacin ya que el punto de fijacin se va haciendo mayor a medida que se
acerca. Una vez que el observador puede enfocar el estroma corneal es cuando comienza la
exploracin y grabacin de las imgenes.
Los sistemas actuales cuentan con procedimientos automticos de escaneado, de modo que localizan
dnde empieza la cmara anterior y desde ah retroceden para empezar a grabar en endotelio y,
progresivamente, retrasan el foco a travs de las distintas capas hasta llegar a la capa superficial del
epitelio.
Observacin in vivo del tejido corneal normal
El fenmeno de la dispersin de la luz determina la reflectividad de las clulas. Se ha postulado que la
presencia de microdesmosomas en las capas epiteliales podra explicar por qu las membranas
celulares epiteliales se ven ms brillantes que las de las clulas endoteliales.
L a s clulas superficiales del epitelio corneal se caracterizan por un patrn celular poligonal,
citoplasma brillante, ncleo reflectante y un halo oscuro perinuclear52. El tamao celular es de hasta
50 m de dimetro y sobre 5 m de espesor con variaciones individuales. La densidad promedio en el
centro y periferia corneales va de unas 624 a 1.213 clulas/mm256.
Las clulas de la capa intermedia del epitelio, o clulas aladas, forman un mosaico regular con
mrgenes celulares marcados y reflectantes, y ncleos brillantes, sin anillo oscuro como ocurra con
las superficiales56. Las clulas aladas son de menor tamao (sobre 20 m) pero de forma regular.
Pueden dividirse en clulas aladas superiores e inferiores; estas ltimas son menores. La densidad
promedio es de 5.000 clulas/mm2 en el centro corneal y 5.500 clulas/mm2 en la periferia.
Las clulas basales del epitelio tienen un dimetro menor (8-10 m) y tienen la apariencia de una
capa de clulas cilndricas oscuras en las que los ncleos no pueden ser detectados debido a la
reflexin de los mrgenes celulares52. La densidad promedio vara de unas 6.000-9.000 clulas/mm2
en el centro corneal y unas 10.000 clulas/mm2 en la periferia.
La ratio entre clulas superficiales, intermedias y basales (de acuerdo con la densidad celular) es de
aproximadamente 1:5:10, aunque puede encontrarse cierta variabilidad en la bibliografa.
El plexo nervioso sub-basal se caracteriza por la presencia de fibras hiper-reflectantes de unas 4-8 m
de longitud conectadas y organizadas en un patrn de vrtice en el cuadrante inferonasal de la crnea
paracentral57. and 58.. Puede realizarse una reconstruccin bidimensional del plexo nervioso sub-basal,
permitiendo el mapeado de los 5 mm centrales de la crnea.
L a membrana de Bowman es una zona de 8-10 m de espesor que consiste en fibras de colgeno
dispuestas aleatoriamente y localizadas entre la capa de clulas basales y el estroma59.
Es ms, la microscopia confocal in vivo muestra estructuras polimrficas por debajo de la membrana
de Bowman en individuos normales. Se supone que estas microestructuras de entre 5 y 15 m de
dimetro podran corresponder a las fibras/lamelas de colgeno estromal anterior modificadas y
condensadas que se fusionan con la membrana de Bowman y que estos materiales fibrilares pueden ser
responsables de la formacin del mosaico corneal anterior.
E l estroma corneal forma alrededor del 80-90% del volumen corneal total. Consiste en tres
componentes histolgicos principales: celular, acelular y neural. Los ncleos de los queratocitos son
visibles como corpsculos reflectantes con forma ovoidea, mientras que las lamelas conectivas
aparecen como negras (es decir, transparentes) debido a sus propiedades pticas. La densidad de
queratocitos es mayor en el estroma anterior, declina claramente hacia el estroma central y de nuevo
se incrementa ligeramente en el estroma posterior60. La densidad de queratocitos decrece con la edad.
Las fibras nerviosas del estroma, ms gruesas que las subepiteliales, entran en la crnea a nivel del
estroma medio y discurren radialmente a lo largo del estroma de manera rectilnea hacia el centro de
la crnea, aunque a veces pueden verse ramas dictomas (formas de T e Y) 57.
L a membrana de Descemet es una capa fina (6-10 m), acelular y homognea localizada entre el
estroma posterior y el endotelio, y no es visible con microscopia confocal61.
El endotelio corneal es una monocapa de clulas dispuestas en patrn hexagonal en forma de mosaico
regular en panal, donde las clulas son normalmente idnticas en forma y tamao, es decir, sin signos
de polimegatismo y pleomorfismo. A veces, es posible visualizar el ncleo de las clulas. El nmero
total de clulas es de unas 500.000 en un individuo sano con una densidad normal de 2.500-
3.000 clulas/mm2, decreciendo con la edad.
La estructura endotelial se ha estudiado desde hace mucho tiempo mediante la microscopia especular.
En general, existe una buena concordancia entre los valores de densidad endotelial obtenida con
microscopia especular y confocal62. El software que acompaa a los sistemas de microscopia confocal
suele contar con herramientas de anlisis automtico de este mosaico con una buena repetibilidad63.
Adems de la densidad celular, estas herramientas permiten realizar mediante anlisis de imagen una
evaluacin de los fenmenos de polimegatismo y pleomorfismo asociados a dao endotelial pudiendo
situarlos en escalas de severidad.
En la figura 9-34 pueden verse todas las capas anteriormente mencionadas en un individuo sano
mediante el empleo de un microscopio confocal de escaneado en franja.

Figura 9-34 Imgenes de las distintas capas de una crnea normal observadas mediante microscopio confocal: clulas
superficiales (A), aladas (B) y basales (C) del epitelio corneal, plexo nervioso sub-basal (D), estroma anterior (E) y posterior (F), y
endotelio (G) corneal.

A pesar de ser un instrumento con una aplicacin muy especfica, la microscopia confocal proporciona
valores precisos de espesor de cada una de las capas corneales60, adems de ser potencialmente til
para la cuantificacin del grado de transparencia corneal.
Ultrasonografa de segmento anterior
Los ultrasonidos son vibraciones mecnicas que se propagan por ondas con una frecuencia por encima
de 20 kHz, que es la mxima frecuencia audible. Los ultrasonidos, a diferencia de las ondas
electromagnticas, se propagan con facilidad en medios slidos y lquidos, mal en gases y no se
propagan en el vaco.
Con frecuencias altas, los haces tendrn longitud de onda pequea, lo que permite una mayor
resolucin a costa de una mayor atenuacin y, por lo tanto, de una menor penetracin en el tejido; y, al
contrario, con frecuencias bajas, la longitud de onda ser mayor y, por consiguiente, la penetracin en
los tejidos ser mayor pero perdiendo resolucin. La resolucin axial descrita para la ultrasonografa
utilizada a nivel ocular es de 150-200 m, tomando una frecuencia de 10 MHz. Si se toma un haz de
50 MHz, se conseguir una resolucin axial de 37 m.
Hoy en da, los ultrasonidos son ampliamente utilizados en diversos campos de la medicina con el
objetivo de explorar zonas de acceso imposible para los mtodos tradicionales, pero al igual todas las
tcnicas utilizadas para el estudio del cuerpo humano, la ultrasonografa tiene ventajas y desventajas.
Mtodos de visualizacin ultrasnicos
Ultrasonografa de baja frecuencia
La ultrasonografa de baja frecuencia, tambin llamada ecografa convencional, es aquella cuya
frecuencia se encuentra en un rango entre 8 y 10 MHz. Existen dos modalidades diferentes, que sern
abordadas en mayor detalle en el captulo 10 ya que fundamentalmente se aplica a la evaluacin de
segmento posterior.
Modo A
E l modo A (amplitud del tiempo), tambin llamado lineal o unidimensional, se basa en el
desplazamiento del transductor esttico a lo largo de uno de los ejes oculares.
Modo B
El modo B (modulacin de intensidad) se presenta como una imagen bidimensional generada por la
accin del transductor en diferentes meridianos.
Ultrasonografa de alta frecuencia
Con el paso del tiempo, se han ido introduciendo nuevas tcnicas que elevaban la frecuencia del haz
ultrasnico para conseguir una mayor resolucin a fin de obtener un mejor diagnstico sobre todo en
la mitad anterior del ojo. Las altas frecuencias utilizadas son las que superan los 50 MHz. De todas
ellas, la que ha conseguido una mayor aceptacin en la comunidad clnica e investigadora es la UBM.
Biomicroscopia ultrasnica (UBM)
La ultrasonografa ocular permite la evaluacin de estructuras oculares incluso si existen opacidades
en los medios. Resulta similar a otras tcnicas ecogrficas. Se utiliza ecografa de alta frecuencia
(50 MHz) modo B.
El examen mediante UBM se realiza posicionando al paciente en decbito supino. Al igual que el
resto de tcnicas ultrasnicas se requiere la instilacin de un anestsico tpico. Tambin es necesaria
una solucin de acople que se verter en una copa hueca, ya que debido al carcter dinmico de la
exploracin, la lgrima ya no puede cumplir esta funcin y se tratar de que la sonda no contacte
directamente con la crnea.
La mayora de los sistemas comercialmente disponibles proporcionan resoluciones axial y lateral de
25 y 50 m, respectivamente. Este mtodo permite una detallada exploracin del polo anterior y, dada
su relativamente elevada resolucin, la determinacin de los distintos parmetros biomtricos
oculares (fig. 9-35).

Figura 9-35 Procedimiento de aplicacin de la sonda biomtrica sobre la superficie corneal durante el procedimiento de biometra
mediante ecografa modo A.
Aplicaciones de la ultrasonografa
Las aplicaciones de la ultrasonografa a nivel ocular son mltiples. stas se pueden dividir, en funcin
del objetivo principal, en dos grandes grupos: biometra y bioscopia oculares.
Biometra ocular ultrasnica
La biometra se define como la medida de las diferentes estructuras oculares a lo largo de su eje axial.
El instrumento que realiza dichas medidas se denomina bimetro, y en general todos los bimetros
miden la longitud axial, la profundidad de cmara anterior y permiten calcular la potencia de la lente a
implantar en la ciruga intraocular.
Los valores biomtricos promedio del ojo humano varan en funcin de la edad, sexo y raza. Jivrajka
et al., en una serie de 750 ojos con catarata de 750 pacientes, encontraron los siguientes valores
promedio:
Longitud axial: 23,46 1,03 mm.
Profundidad de cmara anterior: 2,96 0,45 mm.
Grosor del cristalino: 4,93 0,93 mm.
La medicin de la distancia entre los ecos, que proporcionar cada uno de los valores biomtricos, se
realiza midiendo el tiempo transcurrido desde la emisin del ultrasonido hasta la captacin del eco
(dividido por dos al ser un viaje de ida y vuelta) y multiplicndolo por la velocidad de transmisin del
sonido, que el software aplicar en funcin de la densidad del tejido. Por lo tanto, la biometra no es
ms que una ecografa en modo A con localizacin axial de la sonda.
La velocidad del haz de ultrasonidos depende del medio en el que se propague, as:
Crnea = 1,641 m/s.
Cmara anterior = 1,532 m/s.
Cristalino = 1,641 m/s.
Cmara posterior=1,532 m/s.
Retina=1,550 m/s.
Tomando del eje de abscisas del osciloscopio el tiempo que existe entre cada eco y sabiendo la
velocidad de propagacin en los medios, resulta sencillo el clculo de las dimensiones de cada una de
las estructuras intraoculares, ya que aplicando la conocida frmula fsica:

(Ec. 9.1)
Y teniendo en cuenta que el haz realiza un recorrido de ida y vuelta:

(Ec. 9.2)
Una vez conocidas las dimensiones de cada una de las estructuras oculares, la suma de todas ellas
proporcionar la longitud axial.
La sonda se coloca directamente sobre la superficie corneal previamente anestesiada. Es muy tcnico-
dependiente y requiere una determinada experiencia para conseguir resultados constantes (fig. 9-36).
 Figura 9-36 Imagen global de segmento anterior (arriba) y del ngulo iridocorneal (abajo) proporcionada por UBM en un paciente
implantado con lente intraocular fquica.

En la prctica hay que asegurarse, en primer lugar, de que el bimetro est perfectamente calibrado;
para ello se debe verificar peridicamente ya que de no ser as se estar introduciendo una posible
fuente de error aadida. Antes de la biometra, la sonda se limpiar mojando con alcohol una gasa
estril y se pasar por la zona que contacta con la superficie corneal. Una vez limpia, el examinador
debe mantener el ojo del paciente perfectamente abierto; para ello, con la mano de eleccin (derecha
si el biometrista es diestro) se coge la sonda entre el dedo pulgar y el ndice, con el dedo corazn se
estabiliza la sonda para que se mueva lo menos posible, mientras el dedo meique tira hacia debajo
del prpado inferior. Finalmente, con el dedo pulgar de la mano izquierda se tira del prpado superior.
A continuacin, se toca la crnea ligeramente con la sonda. Es muy importante mantener la sonda
estable y alineada con el eje visual, para lo cual se debe hacer fijar la visin del paciente en un punto.
Si la posicin es la correcta, el bimetro realizar la medida de forma automtica, emitiendo un pitido
de confirmacin. Si la posicin no es la correcta (generalmente por no estar la sonda perpendicular a
la crnea), suena un pitido continuo.
Otra de sus aplicaciones actuales sera la paquimetra ultrasnica, que presenta una serie de ventajas
respecto a la ptica, tales como objetividad, rapidez, movilidad del instrumento, alta reproducibilidad
interobservador, etc.
El sistema utilizado consta de un cristal de cuarzo piezoelctrico emisor de ultrasonidos. La sonda
recibe los ecos de la interfaz crnea/humor acuoso y los enva a un procesador interno, donde son
digitalizados por medio de un osciloscopio. En funcin del tiempo que tarda el transductor en recibir
el eco desde el momento de su emisin y de la velocidad de calibrado del paqumetro, puede
conocerse el espesor corneal mediante una sencilla expresin:

(Ec. 9.3)
El grado de hidratacin influye en gran medida en la velocidad de propagacin, de modo que si
observamos una crnea con un alto grado de edema, tendremos una sobreestimacin del ya aumentado
grosor corneal.
Una de las principales diferencias entre la paquimetra ultrasnica y otras tcnicas es el requerimiento
de un anestsico tpico antes de realizar la exploracin dado el carcter invasivo de la tcnica. La
sonda debe situarse perfectamente vertical a la superficie corneal para que se registre la medida. En
general, un grado de oblicuidad mayor de 10 impide el registro de medida64.
A pesar de ser una tcnica muy objetiva, requiere una cierta subjetividad a la hora de situar la sonda
en el punto donde deseamos tomar la medida, ya que se toma como nica referencia el centro pupilar,
y ello induce a errores, si bien estas variaciones fueron consideradas despreciables por Chan et al65
tras realizar un estudio en crneas animales.
Este grado de subjetividad en la realizacin de la tcnica afectar a la precisin de la misma, que
mejorar enormemente cuando podamos conocer el punto exacto de la crnea en el que queramos
realizar la medida y podamos colocar justo sobre l la sonda ultrasnica.
Observacin de las estructuras oculares
La observacin de las estructuras oculares mediante ultrasonografa tiene un especial inters ya que el
sonido llega a lugares donde la observacin directa no alcanza. Mientras la biometra ocular se realiza
de forma muy especfica con un mtodo ultrasnico, para la exploracin de las estructuras oculares
existe una gran variedad de mtodos en funcin de qu estructura se quiere explorar y qu resolucin
se puede alcanzar. El principio en el que se basa dicha observacin es que a mayor penetracin del haz
ultrasnico menor resolucin de la imagen final. La ultrasonografa para la observacin del segmento
posterior se abordar en el captulo 10.
Los sistemas de UBM proporcionan imgenes de prcticamente cualquier estructura del segmento
anterior, adems de cualquier proceso patolgico (fig. 9-35). Por ello, sus aplicaciones van desde la
deteccin, el diagnstico y el seguimiento de procesos patolgicos (glaucoma, quistes y tumoraciones)
a la evaluacin postoperatoria de implantes de lente intraocular.

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Autoevaluacin
1. La tcnica de van Herick con biomicroscopio:
La tcnica de van Herick con biomicroscopio:
a. Requiere que el sistema de iluminacin y observacin se encuentren perpendiculares entre s.
b. Sirve para observar las estructuras del ngulo iridocorneal.
c. Requiere una angulacin del sistema de iluminacin con respecto al de observacin de 60.
d. Permite cuantificar la profundidad de cmara anterior en toda su extensin.
e. Requiere el mismo ancho de hendidura que el paraleleppedo de Voigt.
Correcta: c. La tcnica de van Herick se basa en la evaluacin subjetiva de la profundidad de
cmara anterior aparente mediante la valoracin de la distancia entre la seccin corneal y el reflejo
sobre la superficie del iris cuando el haz se proyecta en el limbo corneal (v. tabla 9-4). Los
requisitos de la tcnica son que el sistema de iluminacin est a 60 y el de observacin
directamente enfrentado al ojo del paciente. Solamente permite la valoracin de los ngulos
horizontales.
2. La mejor tcnica para visualizar la superficie del endotelio corneal es:
a. La iluminacin tangencial.
b. La iluminacin difusa con filtro aneritra.
c. El paraleleppedo de Voigt desacoplando el sistema de iluminacin.
d. La reflexin especular.
e. La retroiluminacin indirecta.
Correcta: d. La tcnica de reflexin especular implica situar los sistemas de observacin e
iluminacin con la misma angulacin respecto a la normal a la superficie pero en lados opuestos de
sta, lo que permite que el sistema de observacin recoja toda la luz reflejada sobre la superficie
enfocada y, por lo tanto, optimizar la visualizacin de aquellas superficies donde se produce un
salto de ndice, es decir, las superficies donde se producen las imgenes catptricas de Purkinje
(superficie del film lagrimal, endotelio corneal, superficies anterior y posterior del cristalino).
La tcnica hace referencia a la angulacin, el ancho preferente es el del paraleleppedo aunque
pueden utilizarse anchos diferentes, pero siempre con los sistemas de observacin e iluminacin
acoplados.
3. La retroiluminacin marginal:
a. Se utiliza de manera exclusiva para aplicar la clasificacin LOCS III de catarata.
b. Requiere angulaciones entre el sistema de iluminacin y observacin superiores a 60.
c. Permite evaluar el comportamiento de la luz para identificar estructuras transparentes de
 distinto ndice de refraccin.
d. Recibe su nombre porque la iluminacin ha de situarse en el margen externo del limbo
esclerocorneal.
e. Implica necesariamente la proyeccin del haz luminoso hacia la retina del individuo.
Correcta: c. En esta tcnica es la zona de transicin entre las zonas observadas en las
retroiluminaciones directa en indirecta la que constituye la zona de observacin, es decir, se
observa la parte de la crnea que est justo por delante de la zona de transicin entre la zona
iluminada y la no iluminada del iris en donde se proyecta y refleja la luz de la hendidura.
Su utilidad radica en que se hacen ms patentes las diferencias de comportamiento de la luz al
atravesar alteraciones corneales transparentes, como microquistes o vacuolas, cuando los ndices de
refraccin en el interior de estas alteraciones son diferentes.
4. La microscopia confocal:
a. Proporciona secciones transversales de la crnea.
b. Permite observar muy claramente las clulas basales del epitelio corneal con sus ncleos
claramente diferenciados.
c. Permite determinar el espesor de las distintas capas celulares de la crnea.
d. Suele emplear aperturas numricas bajas ya que evitan reflexiones de superficie.
e. Tiene una resolucin similar a la microscopia electrnica.
Correcta: c. Al contrario de lo que ocurre con los sistemas de microscopia ptica convencionales, en
los que las secciones transversales son la norma, como tambin ocurre en los anteriormente
mencionados sistemas de OCT o en la biomicroscopia, la microscopia confocal proporciona una
seccin ptica coronal del ojo humano. Tpicamente se emplean objetivos de inmersin con altas
aperturas numricas ya que eliminan las reflexiones de superficie y proporcionan una buena
profundidad de foco, aunque reducen mucho las distancias de trabajo.
Por otro lado, en las clulas basales del epitelio corneal vistas a travs de microscopia confocal no
pueden diferenciarse los ncleos celulares.
5. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta en la ultrasonografa?
a. A mayor frecuencia, menor resolucin y mayor penetracin.
b. A menor frecuencia, mayor resolucin y menor penetracin.
c. A mayor frecuencia, mayor resolucin y menor penetracin.
d. A menor frecuencia, menor resolucin y menor penetracin.
e. La resolucin axial con longitud de onda corta es menor que con longitudes de onda ms
largas.
Correcta: c. Con frecuencias altas, los haces tendrn longitud de onda pequea permitiendo una
mayor resolucin a costa de una mayor atenuacin y, por lo tanto, de una menor penetracin en el
tejido.
6. El paqumetro ptico:
 a. Calcula el espesor real a partir de la medida del espesor aparente.
b. Se realiza proyectando un paraleleppedo de Voigt sobre la crnea.
c. Es independiente de la inclinacin del sistema de iluminacin de la lmpara de hendidura ya
que el sistema es confocal.
d. Solamente permite la medida del espesor central de la crnea.
e. Es un mtodo completamente objetivo de determinacin del espesor corneal.
Correcta: a. El desplazamiento necesario para realizar la alineacin est relacionado linealmente
con el espesor de la crnea, y su valor puede conocerse mediante una escala graduada situada en el
dispositivo desdoblador. Es decir, el paqumetro ptico mide el espesor aparente de la seccin
ptica de la crnea obtenida con la lmpara de hendidura.
7. La estructura ms anterior del ngulo iridocorneal es:
a. La banda ciliar.
b. El espoln escleral.
c. La lnea de Schwalbe.
d. La malla trabecular.
e. El canal de Schlem.
Correcta: c. Las estructuras identificables en el ngulo iridocorneal, de ms anterior a ms
posterior, son: lnea de Schwalbe, trabcula (y el canal de Schlem que circula por detrs de una de
sus porciones), espoln escleral, cuerpo ciliar y procesos del iris.
8. De acuerdo con la clasificacin de Shaffer, en un ngulo clasificado como grado 0:
a. No es visible ninguna estructura angular.
b. Puede verse hasta la banda ciliar.
c. Solamente es visible la lnea de Schwalbe.
d. Se aprecia nicamente la porcin externa del espoln escleral.
e. Es visible la lnea de Schwalbe y la porcin anterior de la malla trabecular.
Correcta: a. La clasificacin de Shaffer grada la apertura del ngulo entre 0 y 4, siendo 0 el ngulo
completamente ocluido y 4 el ngulo ms amplio:
Grado 0: No es visible ninguna estructura angular.
Grado I: Es visible la porcin anterior de la malla trabecular.
Grado II: Se visualizan ambas porciones trabeculares.
Grado III: Se ve el espoln escleral.
Grado IV: Puede verse hasta la banda ciliar.
9. El principio de Scheimpflug:
a. Permite incrementar la profundidad de foco del sistema.
 b. Evita la distorsin de la imagen fuera de eje.
c. Mantiene la magnificacin constante en toda la imagen.
d. Implica la distribucin paralela de los planos objeto e imagen entre s.
e. Todas son ciertas.
Correcta: a. En un sistema de Scheimpflug los planos estn inclinados entre s intersecando en una
lnea recta. Cuando el plano imagen y el plano objeto intersecan formando 90 y este ngulo es
bisecado por el plano de la lente, entonces se obtiene una ratio imagen/objeto de 1:1, permitiendo
incrementar enormemente la profundidad de foco del sistema de observacin, pero introduciendo
distorsin geomtrica, debido a que la magnificacin no es constante en toda la imagen, y distorsin
ptica, debida a que cada una de las superficies oculares es captada a travs de la(s) previa(s).
10. Sobre la tecnologa OCT es cierto que:
a. Los sistemas para explorar el segmento anterior utilizan longitudes de onda ms cortas.
b. A menor longitud de onda, mayor penetracin en los tejidos.
c. Permite visualizar los procesos ciliares atravesando el iris.
d. Tiene una resolucin similar a los sistemas de ultrasonografa.
e. Se basa en la interferometra.
Correcta: e. La tecnologa OCT se basa en el interfermetro de Michelson. Los sistemas
desarrollados especficamente para el examen del segmento anterior utilizan tpicamente longitudes
de onda en torno a los 1.310 nm, mayores que las utilizadas por los sistemas de OCT de segmento
posterior, permitiendo una mayor penetracin en los tejidos del segmento anterior.
La resolucin axial de un sistema de OCT de segmento anterior de ltima generacin est en torno a
las 2-3 m, mientras que la de un sistema de ultrasonografa de alta frecuencia est en torno a las
37 m.
11. Las clulas basales del epitelio corneal, vistas a travs del microscopio confocal:
a. Tienen la apariencia de una capa de clulas cilndricas oscuras.
b. Forman un mosaico regular con ncleos brillantes.
c. Se caracterizan por un patrn celular poligonal y citoplasma brillante.
d. Sus ncleos son visibles como corpsculos luminosos reflectantes con forma ovoidea.
e. Forman una monocapa de clulas dispuestas en patrn hexagonal en forma de mosaico regular
en panal.
Correcta: a. Las clulas basales del epitelio tienen la apariencia de una capa de clulas cilndricas
oscuras en las que los ncleos no pueden ser detectados debido a la reflexin de los mrgenes
celulares.
12. La biometra ultrasnica:
a. Se refiere a la visualizacin de estructuras oculares mediante ultrasonidos.
b. Se realiza midiendo el tiempo transcurrido entre los ecos que provienen de distintas
estructuras.
 c. Es independiente de la velocidad de propagacin del sonido.
d. Todas son ciertas.
e. Se refiere nicamente a la determinacin de la longitud axial del ojo.
Correcta: b. La biometra se define como la medida de las diferentes estructuras oculares a lo largo
de su eje axial. Los parmetros biomtricos de uso ms habitual son la longitud axial o la
profundidad de cmara anterior, si bien en sentido estricto tambin son parmetros biomtricos
cualquier tamao, volumen o distancia mesurable en el ojo.
La medicin de la distancia entre los ecos, que proporcionar cada uno de los valores biomtricos,
se realiza midiendo el tiempo transcurrido desde la emisin del ultrasonido hasta la captacin del
eco (dividido por dos al ser un viaje de ida y vuelta), y multiplicndolo por la velocidad de
transmisin del sonido, que el software aplicar en funcin de la densidad del tejido.
13. La tcnica de iluminacin con lmpara de hendidura ms indicada para observar la existencia de
protenas o clulas inflamatorias en humor acuoso es:
a. Iluminacin difusa.
b. Haz cnico.
c. Retroiluminacin indirecta.
d. Dispersin escleral.
e. Reflexin especular.
Correcta: b. El haz cnico es el mejor mtodo para detectar y gradar las clulas que flotan en la
cmara anterior. Con alta magnificacin y el mximo de intensidad aceptada por el paciente, se
sita el biomicroscopio enfocando la parte del haz cnico entre la crnea y la superficie anterior del
cristalino (imgenes catptricas de Purkinje I y III). Esta zona estar pticamente vaca en
situaciones normales y se ver negra. Cuando se aprecia como lechosa o griscea es debido a la
presencia de protenas flotando en el humor acuoso, mientras que cuando se aprecia el fenmeno
Tyndall en forma de puntos blancos, stos se deben a la reflexin de la luz sobre los glbulos
blancos.
14. La ultrasonografa de alta frecuencia y la OCT de segmento anterior tienen en comn:
a. Que ambas tcnicas permiten visualizar estructuras por detrs del iris.
b. Que ambas tcnicas tienen resoluciones axial y tangencial similares.
c. Que ambas utilizan ultrasonidos para obtener imgenes de segmento anterior.
d. Que ambas permiten realizar biometra de segmento anterior.
e. Que ninguna de ellas requiere contacto y, por lo tanto, tampoco anestesia.
Correcta: d. Podra decirse que el principio de un sistema de OCT es anlogo al de un sistema de
ecografa ultrasnica pero que utiliza luz en vez de sonido.
La resolucin axial de un sistema de OCT de segmento anterior de ltima generacin est en torno a
las 2-3 m, mientras que la de un sistema de ultrasonografa de alta frecuencia est en torno a las
37 m.
La OCT es una tcnica de no contacto, lo que supone una gran ventaja frente a las tcnicas de
ultrasonografa, aunque como contrapartidas destacan su limitada penetracin en medios altamente
dispersivos y su limitacin a los rganos accesibles pticamente.
15. La tcnica de iluminacin con haz amplio no resulta til para visualizar:
a. La superficie anterior de la crnea.
b. El menisco lagrimal.
c. La conjuntiva tarsal.
d. Vasos sanguneos.
e. Partculas en humor acuoso.
Correcta: e. La tcnica que se emplea para detectar partculas flotando en el humor acuoso, ya sean
protenas que se escapan de vasos sanguneos dilatados, glbulos blancos que indican procesos
inflamatorios intraoculares, pigmentos, etc. es el haz cnico.
16. Cul de estas combinaciones de tcnicas de iluminacin puede realizarse de manera
simultnea?
a. Haz amplio e iluminacin difusa.
b. Retroiluminacin directa y paraleleppedo.
c. Seccin ptica y haz cnico.
d. Dispersin escleral y reflexin especular.
e. Paraleleppedo de Voigt y seccin ptica.
Correcta: b. Haz amplio, iluminacin difusa seccin ptica, paraleleppedo y haz cnico difieren en
la configuracin del sistema de iluminacin y, por definicin, no es posible llevarlos a cabo
simultneamente. Por otro lado, la reflexin especular requiere enfocar la crnea con una
configuracin especfica de la posicin relativa entre iluminacin y observacin, mientras que la
dispersin escleral requiere que la iluminacin est en limbo.
Sin embargo, s que es posible hacer simultneamente las retroiluminaciones directa y/o indirecta y
alguna tcnica de iluminacin directa como el paraleleppedo o la seccin ptica, y de hecho
depende de la parte de la imagen a la que se dirija la atencin del observador y de la existencia de
estructuras observables. Esta imagen es un ejemplo: hay estructuras corneales visibles por
retroiluminacin directa y otras por iluminacin directa mediante paraleleppedo.
17. Sobre la retroiluminacin directa es cierto:
a. Que es requisito para gradar catarata con el sistema LOCS III.
b. Consiste en observar la zona oscura contigua a la zona iluminada por la reflexin de la luz
sobre el iris.
c. Se utiliza nicamente para evaluar la transparencia corneal.
d. El sistema de iluminacin debe situarse invariablemente a 60 del de observacin.
e. Ninguna es cierta.
Correcta: a. En la retroiluminacin directa, la estructura observada est justo por delante de la
fuente secundaria.
La crnea es probablemente la estructura que ms se observa utilizando esta tcnica, pero el
cristalino tambin puede ser observado realizando la retroiluminacin sobre la retina. De hecho, es
requisito realizar la retroiluminacin del cristalino para la gradacin de catarata utilizando la escala
LOCS III (Lens Opacities Classification System III).
18. El procedimiento de adquisicin de imgenes mediante OCT de segmento anterior:
a. No requiere contacto, pero s una solucin de acople.
b. Es preferible que utilice longitudes de onda ms cortas para obtener mayor penetracin en los
tejidos.
c. Resulta en imgenes de alta resolucin pero los tiempos de adquisicin son mayores que con
ultrasonidos.
d. Requieren una fijacin muy estable ya que los tiempos de adquisicin son elevados.
e. Todas son falsas.
Correcta: e. La OCT es una tcnica de observacin no invasiva, de no contacto y muy alta
resolucin. Los sistemas desarrollados especficamente para el examen del segmento anterior
utilizan tpicamente longitudes de onda ms largas que los sistemas de segmento posterior,
permitiendo una mayor penetracin en los tejidos del segmento anterior. No requiere excesiva
colaboracin por parte del paciente, por lo que resulta cmoda incluso para nios e individuos con
deficiencias mentales o fsicas; tampoco requiere excesiva dilatacin pupilar. La rpida adquisicin
de imgenes proporcionada por los sistemas OCT permite incluso la captacin de secuencias de
vdeo con los sistemas de dominio espectral.
19. La paquimetra con OCT:
a. Tiene el inconveniente de posibles errores por la necesidad de tocar la crnea.
b. Solamente es vlida para espesores totales de la crnea y en su regin central.
c. Permite documentar la profundidad y el rea de una lesin corneal.
d. No es lo suficientemente sensible para detectar espesores de flap corneal realizados con lser
de femtosegundo.
e. Solamente sirve para documentar cambios pero nunca valores de espesor porque difieren
enormemente del valor real.
Correcta: c. Se ha demostrado la eficacia de los sistemas de OCT para determinar de forma precisa
y con elevada repetibilidad los espesores corneales y epiteliales, as como su enorme utilidad para
evaluar el perfil paquimtrico del flap corneal en los procedimientos de ciruga refractiva. Esto
ltimo ha cobrado mayor importancia en los ltimos aos, si cabe, debido a la aparicin de los
lseres de femtosegundo, que permiten realizar flaps de espesores uniformes y muy finos.
Asimismo, tienen la capacidad de observar y documentar cualquier tipo de alteracin corneal, como
una cicatrizacin, permitiendo determinar la profundidad y rea abarcada por la lesin con gran
precisin, etc.
20. La goniometra mediante OCT permite:
a. Obtener secciones coronales del ngulo iridocorneal.
b. Cuantificar cualitativa y cuantitativamente el ngulo iridocorneal.
 c. Da lugar a parmetros y valores completamente diferentes a la goniometra mediante UBM.
d. Es equivalente a la gonioscopia en todas sus aplicaciones.
e. Todas son ciertas.
Correcta: b. La goniometra se define como la medida del ngulo, por lo que es importante no
confundirla con la gonioscopia, que implica visualizacin del ngulo. Aunque una de las
aplicaciones de la gonioscopia es evaluar la apertura del ngulo en funcin de las estructuras
observadas, ambas tcnicas no son equivalentes.
Por otro lado, los parmetros de goniometra son los mismos tanto si se realiza mediante OCT como
UBM, lo que no quiere decir que los valores sean intercambiables. Ambas tcnicas proporcionan
secciones transversales del ngulo, y varios autores han descrito diversos parmetros para
caracterizar la normalidad del ngulo al examinarlo mediante OCT o UBM, es decir, a partir de las
imgenes bidimensionales de las secciones transversales (vanse referencias bibliogrficas 30-32
de este captulo).
Captulo 10. Evaluacin del segmento posterior
David Madrid Costa, Alejandro Cervio Expsito and Santiago Garca Lzaro
ndice
Tecnologa avanzada para la exploracin del segmento posterior
Oftalmoscopia directa
Procedimiento de examen
Oftalmoscopia indirecta monocular
Oftalmoscopia de linterna
Oftalmoscopia directa Panoptic
Oftalmoscopia binocular indirecta
Procedimiento
Oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de hendidura
Retingrafos y cmaras funduscpicas
Oftalmoscopia filtrada con inyeccin de contraste
Sistemas de tomografa ptica de coherencia
Principios tericos
Oftalmoscopia de escaneado lser
Aplicaciones
Ultrasonografa
Aplicaciones de la ultrasonografa
Evaluacin de hallazgos funduscpicos
Evaluacin del disco
Evaluacin de las arcadas vasculares
Evaluacin de la regin macular
Evaluacin del resto de estructuras del fondo
Anotacin y relevancia clnica de hallazgos funduscpicos
Relevancia clnica de hallazgos funduscpicos
Importancia de los programas de deteccin sistemtica de fondo de ojo
Bibliografa
Tecnologa avanzada para la exploracin del segmento posterior
Todo examen optomtrico completo ha de incluir una evaluacin de la salubridad de las estructuras
retinianas. La funduscopia es, en general, sencilla y no debe ser obviada. En este tema describiremos
distintas tcnicas para llevar a cabo un examen funduscpico, desde un repaso a las tcnicas clsicas y
de rutina a la aplicacin de la tecnologa ms reciente, as como recomendaciones para la anotacin de
los hallazgos y la evaluacin de su relevancia clnica.
Normalmente, cuando miramos la pupila de otra persona, no somos capaces de ver su retina a pesar de
que los medios oculares desde la crnea a la retina son transparentes. Este fenmeno despert inters
en los siglos XVIII y XIX, particularmente porque los ojos de los animales, al contrario que los de los
humanos, parecan luminosos en ciertas ocasiones. Se crea entonces que los ojos de los animales
generaban luz, aunque esta idea desapareci cuando se demostr que nadie haba sido capaz de
observar la luminosidad de los ojos de un animal cuando ste y el observador estaban ambos dentro de
una habitacin totalmente oscura.
Aproximadamente al mismo tiempo se descubri la existencia de una capa nica en los ojos de
muchos animales, que no en los de los humanos, que reflejaba la luz y era responsable de la apariencia
luminosa de los ojos de los animales, el tapetum lucidum.
Aunque los humanos no poseemos un tapetum lucidum, la retina es algo reflectante; sin embargo, no
podemos ver la retina a simple vista. Existen fundamentalmente dos razones por las que no podemos
ver la retina a simple vista:
Primero, la retina humana no es muy reflectante, nicamente 1/10.000- 1/100.000 de la luz que
entra en el ojo es reflejada por lo retina. Por ello, se necesitara una gran cantidad de luz que llegase
a la retina para que la luz saliente fuese suficiente.
Segundo, y ms importante, el ojo del observador y su cabeza bloquean los rayos de luz que
iluminan la parte de la retina que intenta observar tal y como se ve en la figura 10-1. La luz
reflejada en la retina del individuo viaja de vuelta por el mismo camino por el que entr en el ojo.
 Figura 10-1 Esquema que representa por qu no podemos ver la retina de un paciente a simple vista con una fuente extensa de
luz situada por detrs de nosotros.

Ahora bien, si el observador sita su ojo para intentar observar la retina del individuo, los rayos de la
pantalla a lo largo del eje visual sern bloqueados, por lo que ser imposible ver la retina dado que no
se iluminar.
Existen rayos de luz que no son bloqueados por el observador; sin embargo, estos rayos no llegan a
entrar en el ojo del observador. Si ste se mueve para ver los rayos, tambin los bloquea. No obstante,
a mediados del siglo XIX, varios cientficos apreciaron que el ojo humano poda parecer luminoso en
circunstancias particulares.
Por ejemplo, en la situacin en la que la fuente de luz que ilumina la retina del individuo se sita
adyacente al ojo del observador y los ojos de individuo y observador estn separados. Si el individuo
es emtrope y con la acomodacin relajada, los rayos de luz reflejados son paralelos al salir del ojo
del individuo. La mayor parte de esos rayos reflejados irn de vuelta hacia la fuente de luz, pero
algunos entrarn en el ojo del observador. La retina del individuo se ver luminosa.
Esto es lo que ocurre sin que sea algo intencionado con los ojos rojos en las fotografas tomadas con
flash en condiciones de baja luminosidad, o intencionadamente con el test de Bruckner. El motivo es
que la fuente de luz y el sistema de observacin estn muy prximos entre s y relativamente lejos del
individuo. sta es la idea clave en la invencin del oftalmoscopio: el eje de iluminacin y el eje visual
del observador han de estar lo ms cerca posible (fig. 10-2).

Figura 10-2 Esquema en el que se observa la idea clave de la oftalmoscopia. Los ejes de iluminacin y observacin han de estar
prximos para poder visualizar la retina.
Oftalmoscopia directa
Los primeros oftalmoscopios situaban el eje visual del observador y el de iluminacin prximos
empleando espejos. Quiz el primer oftalmoscopio fue inventado por Charles Babbage en 1849. Su
sistema era simplemente un trozo de espejo al que se haba eliminado una pequea zona circular del
revestimiento plateado en el centro. La luz de la fuente (una llama de gas) era reflejada por el espejo
hacia el ojo del individuo. Algunos de los rayos pasaban por el orificio pero no iban a parar ni al ojo
del observador ni al del individuo.
La luz reflejada en la retina del individuo volva a lo largo del eje de iluminacin, pero una parte
atravesaba el pequeo orificio hacia el ojo del observador. En esencia, el espejo con el pequeo
orificio permita la coincidencia de los ejes de observacin e iluminacin. La imagen de la retina del
individuo se forma directamente en la retina del observador, por ello es oftalmoscopia directa (fig. 10-
3).

Figura 10-3 Esquema de funcionamiento del oftalmoscopio de Babbage.

En 1851, solamente dos aos despus del intento de Babbage (fracas porque el oftalmlogo que lo
prob, probablemente miope, dijo que no serva), Hermann von Helmholtz public una monografa en
la que describa en detalle los principios pticos involucrados en la oftalmoscopia y la construccin de
un oftalmoscopio prctico. A Helmholtz se le reconoce hoy da como el inventor del oftalmoscopio
directo y, de hecho, el oftalmoscopio directo actual es simplemente un refinamiento de la idea
original.
Al igual que en el oftalmoscopio de Helmholtz-Babbage, los ejes de iluminacin y observacin estn
muy prximos. Sin embargo, en vez de emplear un espejo perforado como se haba hecho con
anterioridad, un pequeo espejo inclinado se sita justo encima y adyacente a la apertura de
observacin, un orificio de unos 3 mm de dimetro. Esta disposicin de espejo y apertura de
observacin se hizo posible debido a la invencin de las lmparas elctricas incandescentes que
permitan que la fuente de luz estuviese integrada fsicamente en el oftalmoscopio.
La oftalmoscopia directa es el procedimiento estndar en el examen optomtrico de rutina. Es un
mtodo muy rpido de evaluar, sin grandes aumentos, el estado de salubridad del polo posterior del
ojo. El oftalmoscopio directo proporciona una magnificacin de aproximadamente 15 aumentos
(depende de la ametropa del individuo) y un campo de visin de entre 6,5 y 10. Por este motivo, es
necesario combinar el movimiento del examinador para buscar zonas ms perifricas con las
posiciones de mirada del paciente.
El oftalmoscopio tiene dos discos. Uno de ellos normalmente dispuesto horizontalmente permite
ajustar el dimetro, la forma y el color del haz de iluminacin. El otro, orientado verticalmente,
permite insertar una lente de compensacin muy pequea justo detrs de la apertura de observacin.
El oftalmoscopio cuenta, adems, con una serie de filtros y retculos que ayudan en la deteccin de
anomalas retinianas (fig. 10-4).

Figura 10-4 Tipos de diafragmas y filtros disponibles en los oftalmoscopios directos.

El tamao del rea retiniana que puede ser observada con el oftalmoscopio depende del rea que est
iluminada dado que no se puede ver lo que no est iluminado. Podra pensarse que incrementando el
tamao de la apertura de iluminacin y haciendo mayor el cono de rayos de luz, sera visible una
mayor rea de retina. Sin embargo, esto no es necesariamente cierto, y para pupilas no dilatadas no
hace ningn bien el uso de aperturas de iluminacin grandes y, de hecho, pueden dificultar ms el
examen.
Hay dos factores que influyen decisivamente en el tamao del rea de retina iluminada (fig. 10-5):
 Figura 10-5 Esquema que representa la relacin entre distancia y tamao pupilar con rea iluminada.

1. La distancia entre el ojo del individuo y el oftalmoscopio.

2. El dimetro pupilar.
Incluso con una pupila dilatada uno puede iluminar y ver solamente una porcin muy pequea de la
retina de manera simultnea, por lo que el oftalmoscopio ha de ser rotado para escanear el fondo (fig.
10-5).
Un aspecto importante es conocer cunto se magnifica la retina del individuo cuando se observa
mediante oftalmoscopia directa. Una forma de conocer esta magnificacin sera comparar el tamao
de la zona de la retina magnificada con la imagen formada en la retina del observador.
Magnificacin = 1mm/1mm = 1
El hecho de establecer que no hay magnificacin claramente entra en conflicto con la experiencia de
cualquier persona que haya realizado oftalmoscopia directa, dado que las estructuras retinianas
parecen magnificadas a travs del oftalmoscopio. Ello es debido a que, en realidad, lo que acabamos
de afirmar es que no hay magnificacin lineal, pero tenemos que considerar tambin la magnificacin
angular.
El oftalmoscopio directo proporciona una magnificacin angular de la retina del individuo de 15
aumentos. Es importante, sin embargo, tener presente que la magnificacin angular de 15 aumentos es
una aproximacin que puede variar en funcin de ciertas variables, tales como el error refractivo del
observador y el individuo, la distancia, etc. 1. En cualquier caso, resulta til tener en mente un valor de
magnificacin aproximado cuando evaluamos hallazgos en retina mediante oftalmoscopia directa.
Procedimiento de examen
El procedimiento de oftalmoscopia directa es sencillo y puede realizarse de dos manera: ambas
difieren en el punto de partida del foco, pero la preparacin del paciente es comn en las dos.
El paciente ha de estar sentado y fijando un punto de luz similar al empleado para la retinoscopia.
Debe ser informado del procedimiento que va a realizarse, y del hecho de que se va a utilizar una luz
brillante que puede ser un poco molesta e, incluso, pueden llegar a ver puntitos despus de ser
examinado.
Con las luces apagadas, el observador se situar en el lado temporal del paciente ya que cuando
enfoque la retina se procurar estar cerca de la papila por dos motivos: primero, porque la papila es la
estructura ms fcilmente identificable y punto de partida de la evaluacin del fondo de ojo; y
segundo, porque la papila es la zona menos fotosensible y, por lo tanto, interesa que sea la primera en
examinar para optimizar el tamao natural de la pupila.
Desde temporal, el observador examinar a travs del oftalmoscopio el fulgor pupilar como un reflejo
rojizo, y ser a partir de ah donde puede comenzar la bsqueda de la retina empleando una de las dos
posibilidades que se describen a continuacin:
1. Mtodo 1
Colocando en la rueda de lentes con el valor de esfera equivalente correspondiente al error
refractivo del observador, ste se acerca al ojo del paciente siguiendo el fulgor pupilar hasta
situarse a unos 5 cm a medida que se aumenta potencia positiva en el oftalmoscopio. Llegar un
momento en el que se perciba un vaso retiniano, tras lo que slo restar enfocar ese vaso, seguirlo
hasta la papila y comenzar entonces la exploracin de la retina.
2. Mtodo 2
Es ms recomendable. Permite tambin una evaluacin grosera de la salubridad del segmento
anterior y la deteccin de opacidades en los medios. Consiste en colocar +10D sobre la esfera
equivalente correspondiente al error refractivo del observador en la rueda de lentes del
oftalmoscopio. De esa manera, el observador ser capaz de ver enfocado el segmento anterior a
10 cm. En esa posicin puede realizar una evaluacin del segmento anterior para despus centrarse
en pupila y seguir el fulgor pupilar a medida que reduce potencia positiva de forma progresiva
acercndose al ojo del paciente. As, el foco se ir retrasando progresivamente pasando por los
distintos medios oculares hasta que llegue a la retina. Una vez all, al igual que en el caso anterior,
lo ms habitual es ver un vaso que habr que enfocar. Tras enfocar ese vaso se seguir hasta llegar a
la papila y ser entonces cuando comience la evaluacin de la retina.
Oftalmoscopia indirecta monocular
En numerosas ocasiones, el examen oftalmoscopio en nios puede ser difcil especialmente cuando
resulta necesario observar de forma detallada la mcula y la papila. Las oftalmoscopias indirectas de
casco y con lmpara de hendidura y lente condensadora son a menudo imposibles de aplicar en nios
jvenes o pacientes especiales, debido a que se requiere cooperacin para llevarlas a cabo. La
oftalmoscopia directa parece en muchas ocasiones la mejor opcin. Sin embargo, muchos de estos
pacientes se sienten muy intimidados y/o asustados por el hecho de que el observador ha de acercarse
mucho para realizar esta exploracin con oftalmoscopia directa, por lo que dejan de colaborar ya que
existe una tendencia a mirar hacia el observador. Esta tendencia dificulta enormemente la observacin
del disco y zonas perifricas.
Para evitar estas dificultades se ha descrito una tcnica que consiste en la combinacin de la
oftalmoscopia directa con una lente condensadora de +20D, como la empleada en la oftalmoscopia
indirecta. Con esta tcnica se obtiene una magnificacin ligeramente menor, pero con un campo
considerablemente mayor, y, lo que soluciona el problema, una distancia de trabajo mayor que en la
oftalmoscopia directa normal. El procedimiento es relativamente sencillo y proporciona una visin
aceptable del polo posterior a travs de pupilas pequeas.
Se comienza con la visualizacin a travs del oftalmoscopio directo del fulgor pupilar desde unos
18 cm. Se sita, entonces, la lente condensadora a unos 3-5 cm del ojo del paciente, con cuidado de
que el haz de luz vaya a travs de la pupila del paciente, que estar fijando a un punto en la distancia.
El observador tendr ahora que desplazarse ligeramente hacia adelante o hacia atrs hasta que pueda
ver una imagen enfocada de la retina. Esta imagen observada ser una imagen area e invertida (es una
tcnica indirecta), situada entre el observador y la lente. La magnificacin aparente se incrementar a
medida que el observador se acerca a esta imagen, permitiendo una observacin ms detallada y
obteniendo aproximadamente 4-5 aumentos.
A medida que el observador se acerca a esta imagen area, es preciso aadir ms potencia al
oftalmoscopio dependiendo de la capacidad acomodativa del observador. La distancia ptima es
alrededor de 18 cm, pues es la que permite el mejor equilibrio entre magnificacin y campo. Al igual
que la oftalmoscopia directa, sta es una tcnica monocular y, por lo tanto, no permite visin
estereoscpica.
Oftalmoscopia de linterna
sta es una tcnica muy antigua que, originalmente, empleaba una linterna puntual y una lente
positiva de alta potencia. La linterna todava puede emplearse, pero el oftalmoscopio directo
proporciona una luz ms intensa y uniforme. Si el paciente est dilatado se conseguir binocularidad.
Se sostiene el oftalmoscopio justo por debajo de los ojos del observador orientando la luz hacia el ojo
del paciente, cuyo ojo es observado por encima del oftalmoscopio mientras se sostiene una lente de
+20D a aproximadamente 3-4 cm del ojo del paciente. La luz que sale de la lente condensadora
debera converger a la altura de la pupila, permitiendo el mximo campo de visin de la retina,
aproximadamente 30. La imagen est invertida vertical y lateralmente y localizada entre el
oftalmoscopio y la lente condensadora.
El grado de estereopsis depende del grado de dilatacin pupilar del individuo y la habilidad del
observador para converger y acomodar con el fin de ver la imagen intermedia. En cualquier caso,
cuando no es posible observar estereoscpicamente, la retina se ver monocularmente con un campo
mayor que el obtenido mediante oftalmoscopia indirecta monocular, aunque con menor
magnificacin. Esta tcnica no ha de ocupar el lugar de la oftalmoscopia indirecta binocular, aunque
es un mtodo a veces muy til en nios pequeos.
Oftalmoscopia directa Panoptic
Hace relativamente poco tiempo, Welch Allyn desarroll un nuevo sistema de oftalmoscopia directa
denominado PanOptic. Este sistema emplea una tecnologa patentada a la que se ha denominado
Axial PointSource Optics. Segn los fabricantes, esta tecnologa consigue que mediante la
convergencia de la luz hacia un punto de la crnea se permite un acceso ms fcil en pupilas pequeas
sin dilatar, la luz diverge entonces a retina, iluminando un rea mucho mayor que la del oftalmoscopio
directo convencional.
Desde el punto de vista terico, este sistema proporciona una visin del fondo 5 veces mayor que el
oftalmoscopio directo convencional en ojos sin dilatar, adems de un campo de hasta 25. La
magnificacin se incrementa hasta un 26% respecto al sistema convencional.
Oftalmoscopia binocular indirecta
Las ventajas de la oftalmoscopia indirecta, comnmente llamada de casco, frente a las otras
tcnicas incluyen el excelente campo de visin (de aproximadamente 40), la mayor distancia de
trabajo (lo que permite mover al paciente e incrementar el campo de visin), la visin estereoscpica,
la iluminacin y la posibilidad de realizar indentacin escleral.
La oftalmoscopia binocular indirecta es particularmente til para ver las porciones ms perifricas de
la retina, evaluar las sospechas de desprendimiento de retina o los floaters, por ejemplo.
La tcnica produce una imagen real, invertida vertical y lateralmente. Los rangos de lentes disponibles
para esta tcnica van desde +14D hasta +30D. A menor potencia de la lente, mayor magnificacin pero
menor campo de visin, y por debajo de +20D la lente ha de ser sostenida ms lejos del paciente, lo
cual puede dificultar la estabilidad del procedimiento. Por otro lado, potencias mayores de +20D dan
magnificaciones menores de lo habitualmente deseado, por lo que la lente de +20D es la ms utilizada
(fig. 10-6 y 10-7).

Figura 10-6 Esquema de funcionamiento de la oftalmoscopia binocular indirecta. 1: Lente de oftalmoscopia asfrica de mano. 2:
Lente de campo de baja potencia. 3: Espejos de una cara. 4: Lentes correctoras.

Figura 10-7 Representacin de la posicin relativa de la imagen area, invertida, de la retina respecto al observador y al paciente.

Procedimiento
La dilatacin del paciente es deseable, pero no necesariamente obligatoria. Es recomendable oscurecer
la habitacin para emplear la menor cantidad de luz del oftalmoscopio. Sera conveniente contar con
una silla completamente reclinable, lo que permitira moverse alrededor del paciente para poder
observar 360. Si esto no es posible, puede realizarse con el paciente sentado utilizando puntos de
fijacin perifricos.
Situar, entonces, el oftalmoscopio en la cabeza y ajustar las bandas, asegurndose de que el sistema de
visualizacin puede ser situado frente a los ojos del observador de manera que resulte cmodo para
ste, y que no estn inclinados en relacin con los ojos. Si el observador utiliza correccin oftlmica,
lo habitual es que la conserve. Si el observador es prsbita, a menudo existe la disponibilidad de una
lente de +2D para insertar en el sistema oftalmoscpico.
Es aconsejable situarse frente a una pared para ajustar el espejo de iluminacin de modo que el campo
iluminado se encuentre centrado verticalmente con relacin a la zona de observacin. Ajustar
horizontalmente el sistema de observacin con relacin a la distancia interpupilar. Ajustar tambin el
sistema de iluminacin de manera que proporcione el campo deseado, que generalmente ser el
mximo. Comenzar con intensidad media. Si se examina un ojo no dilatado, hay que asegurarse de que
los sistemas de iluminacin y observacin estn en convergencia mxima, lo cual reduce la separacin
estereoscpica.
Una vez que el sistema ya est preparado para el examen, en primer lugar, ha de iluminarse la regin
pupilar del paciente empleando la cabeza para dirigir la luz al ojo del paciente. Interponer entonces la
lente convergente cerca del ojo, a unos 2 cm, y centrarla en relacin con la pupila del individuo. La
parte ms convexa de la lente debe estar orientada hacia el observador. Desde ese punto de partida,
retrasar la posicin de la lente hacia el observador manteniendo la iluminacin centrada en la pupila, y
de esta manera se encontrar el punto que proporciona el ptimo campo visual. Esto sera
aproximadamente en el foco de la lente, es decir, a 5 cm en el caso de una lente de +20D. Es
recomendable que la mano que sostiene la lente pueda reposar sobre la cabeza del paciente para
aumentar la estabilidad, particularmente cuando el paciente no est dilatado.
Una vez que se obtiene la imagen del fondo, ste puede ser explorado moviendo la fijacin del
paciente. Para evitar reflejos no deseados puede variarse ligeramente la inclinacin de la lente, as
como ajustar la convergencia del sistema al tamao pupilar. Puede ser til a veces ajustar el sistema
de iluminacin de modo que est orientado ligeramente por encima o por debajo del centro. Para la
observacin de la retina perifrica, sta ser mejor con una lente de +28D o +30D e indentacin
escleral; sin embargo, hay que tener en cuenta que la magnificacin ser menor.
Una vez que todo est preparado, se procede al examen del paciente siguiendo unos pasos muy
sencillos:
1. Primero el examinador iluminar la zona pupilar del paciente orientando con la cabeza la
iluminacin del casco.
2. A continuacin, se interpone la lente convergente (+20D) a unos 2 cm del ojo del paciente,
centrado sobre la pupila, siempre con la parte ms convexa hacia el observador (en muchos casos, la
parte de la lente que ha de estar orientada hacia el paciente presenta una lnea blanca o plateada).
3. Lentamente alejar la lente del ojo del paciente, mientras se intenta mantener la iluminacin
centrada sobre la pupila. Separando la lente el observador se encuentra a la distancia ptima para
proporcionar el mejor campo visual. sta ser aproximadamente la distancia de foco de la lente,
unos 5 cm para la lente de 20D. Es til descansar un dedo o una parte de la mano sobre la cabeza del
paciente para conseguir estabilidad en el posicionamiento de la lente, y esto es particularmente
importante si se est realizando el examen de un ojo no dilatado.
Una vez que ya se tiene una imagen del fondo de ojo, se proceder a la evaluacin de ste, examinado
diferentes zonas mediante el desplazamiento del observador alrededor del paciente, o mediante puntos
de fijacin externos a los que el paciente debe mirar.
Rara vez la imagen que se obtiene es ptima nada ms encontrarla y, por lo general, hay que realizar
pequeos ajustes para optimizar esa imagen variando ligeramente la inclinacin de la lente para evitar
reflexiones y afinando la convergencia del sistema y la orientacin de la iluminacin.
Oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de hendidura
El examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de hendidura es
deseable en todos los pacientes en la primera visita, y obligatorio en cada visita en todos los
pacientes con alteraciones retinianas.
La gran ventaja de la oftalmoscopia con lmpara de hendidura es, adems de la visin estereoscpica,
la capacidad de modificar los parmetros de observacin incrementando la magnificacin en funcin
de lo que desee observar el examinador.
Este mtodo de exploracin est incluido y es de obligado cumplimiento en todos los protocolos de
seguimiento de retinopatas diabticas, degeneraciones maculares y alteraciones glaucomatosas.
De forma general, se recomienda la exploracin con lmpara de hendidura y lente condensadora en
combinacin con la exploracin con oftalmoscopia directa, siendo esta ltima la que se realizar
inicialmente para la exploracin global y reservando la primera para la evaluacin en detalle de
estructuras concretas. Es la tcnica de eleccin para el examen detallado de la papila y la mcula.
El procedimiento es sencillo y consta de una serie de pasos. La prctica y pericia del observador es la
que optimizar el valor clnico de este examen. Antes de comenzar el examen, se colocarn pocos
aumentos en la lmpara, empleando un tamao de hendidura entre 1,5 y 2,5 mm de ancho con
intensidad media, el ngulo entre el sistema de iluminacin y el de observacin ha de ser entre 0 y 5,
enfocando la hendidura sobre la superficie corneal.
El paciente ha de fijar ligeramente hacia un lado. A menudo, se le pide que mire a la oreja contraria
del observador para que la papila se oriente ms prxima al eje de observacin de la lmpara. Se
introduce, entonces, la lente condensadora (lente BIO), teniendo que ajustar la inclinacin para que el
haz de luz entre a travs de la pupila, a una distancia de 1 cm del ojo aproximadamente. Muchas lentes
de Volk tienen diseos asfricos en los que no importa qu lado se oriente hacia el paciente, y en
aquellas en las que s importa ste est marcado con un aro plateado o blanco.
Como ocurra con la oftalmoscopia directa tenemos dos posibles vas para llegar a observar la retina
con lmpara de hendidura y lente condensadora:
1. El primer mtodo consiste en tirar de la lmpara de hendidura hacia el observador lentamente y,
tras desplazarla alrededor de 1 cm, el sistema enfocar la superficie de la lente condensadora (se
vern las imperfecciones de superficie enfocadas). Tras continuar desplazando la lmpara hacia el
observador otro centmetro, el sistema enfocar la imagen area del fondo de ojo. La imagen est
situada entre la lente condensadora y el objetivo de la lmpara de hendidura.
Si en vez de observar la imagen del fondo de ojo se observa la imagen invertida del polo anterior
del ojo, significa que se ha desplazado demasiado el sistema y habra que volver atrs.
2. El segundo mtodo consiste en el movimiento opuesto. Se parte de la posicin atrasada en la que
el observador orienta el haz de luz hacia la pupila pero observa una imagen borrosa de la pupila. Se
coloca la lente condensadora, asegurndose de que el haz de luz entra en la pupila, a unos 2 cm del
ojo. Se desplaza, entonces, el biomicroscopio hacia adelante hasta enfocar la imagen area de la
pupila invertida y, posteriormente, se vuelve a desplazar hacia adelante hasta enfocar la imagen
area del fondo de ojo. La imagen del fondo de ojo est entre la lente condensadora y la imagen
area de la pupila (fig. 10-8). Se desplaza ligeramente hacia adelante la lente condensadora para
incrementar el tamao de la pupila y, con ello, el campo de visin.
 Figura 10-8 Esquema de formacin y localizacin de las imgenes areas del fondo y el iris/pupila.
(Redibujada a partir del Dr. Andrew Field; fotografa cortesa del Dr. Andrew Field.)

En cualquiera de los dos mtodos ser necesario afinar la calidad de la imagen mediante ajustes de la
posicin de la lente condensadora, pequeos desplazamientos adelante y atrs y pequeas variaciones
de inclinacin para evitar reflejos indeseables.
Cuando la imagen del fondo est perfectamente enfocada se proceder a explorar el fondo de ojo. Es
necesario tener en cuenta que al pedir al paciente que cambie el punto de fijacin para observar
distintas reas de la retina, ser necesario realizar finos ajustes nuevamente.
La imagen iluminada del fondo de ojo se ver dentro de un fondo oscuro iluminado por luz dispersada
(fig. 10-9).

Figura 10-9 Representacin de la tpica hendidura de observacin con biomicroscopia binocular con lmpara de hendidura,
estando el resto de la retina iluminado con luz dispersada (izquierda); e imagen de la papila observada con lente de +90D
(derecha). Vanse lminas en color.
Hay que tener en cuenta que la imagen est invertida a la hora de anotar los resultados. En ocasiones,
variar ligeramente el ngulo del sistema de iluminacin (5) puede ayudar a reducir reflexiones. En
ese caso tambin habr que desplazar la lente condensadora en la misma direccin para volver a ver el
fondo.
Existen muchos tipos de lentes condensadoras en el mercado, con diferentes potencias y diseos. Por
lo general, se utilizan ms las lentes de +78D y +90D, y concretamente la lente SuperField es la que
resulta ms til para la exploracin general con lmpara de hendidura. En la actualidad, es la lente
estndar para el diagnstico con lmpara de hendidura. Su magnificacin de 0,76x y un campo amplio
hacen que sea perfecta para el diagnstico primario del fondo de ojo. Adems, su pequeo dimetro de
30,2 mm la hace muy til para funduscopia dinmica, incrementando el campo dinmico a 116.
Hasta ahora nos hemos referido a la oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de hendidura
estndar, pero es necesario hacer mencin del hecho de que esta tcnica tambin se puede realizar
empleando lentes de gonioscopia.
Las lentes de gonioscopia son lentes de contacto cuyo fin es la observacin del ngulo camerular. Por
el hecho de ser de contacto requieren de instilacin de anestsico tpico y de una solucin
viscoelstica de acople, por lo que no es mtodo de eleccin para el examen de rutina del fondo de ojo.
Sin embargo, s que tienen utilidad para realizar la observacin de la retina perifrica, ya que cuentan
con espejos de distinta inclinacin que permiten la observacin de diferentes zonas perifricas de la
retina.
Todas estas lentes cuentan con un espejo con forma de ua que es el espejo de gonioscopia, pero todos
los dems espejos, as como la lente central, sirven para la evaluacin retiniana (fig. 10-10).

Figura 10-10 Simulacin de las partes del ojo que seran observables utilizando una lente de Goldmann de tres espejos. Vanse
lminas en color.
Retingrafos y cmaras funduscpicas
Actualmente, existen numerosos sistemas de fotografa de fondo de ojo, de muy fcil uso y con gran
versatilidad para numerosas pruebas. La principal ventaja de estos sistemas es la posibilidad de
documentar y almacenar informacin grfica acerca del estado de una retina, la manipulacin a
posteriori de las imgenes obtenidas para realzar estructuras, o la facilidad para el intercambio de
informacin interprofesional para el cuidado compartido, y es por ello por lo que son requisito en
todos los sistemas de deteccin sistemtica de patologa retiniana2. and 3..
Generalmente los sistemas midriticos proporcionan mayor campo que los no midriticos, pero aun
as estos ltimos alcanzan valores entre los 45 y los 60 y resoluciones muy superiores a los 5
megapxeles y, de hecho, cumplen todos los estrictos criterios establecidos para formar parte de los
programas de deteccin sistemtica de retinopata diabtica del Sistema Nacional de Salud (NHS) del
Reino Unido, por ejemplo. Alcanzan, adems, resoluciones excelentes para el anlisis posterior
mediante magnificacin digital. Estos sistemas permiten realizar iluminacin filtrada e incluso
filtrado posterior de las imgenes obtenidas mediante software, lo que incrementa sus capacidades
diagnsticas.
La principal desventaja es que, obviamente, no se puede obtener binocularidad, aunque ya existen
intentos de proporcionar imgenes con cierta disparidad que, observadas a travs de unos filtros,
permiten una reconstruccin estereoscpica. El uso de estos sistemas no est todava tan generalizado
como sera deseable, aunque cada vez es ms frecuente encontrarlos en las consultas de optometra
dadas sus grandes ventajas.
Los sistemas convencionales mediante fotografa convencional de 35 mm aportan un registro de
imgenes de excelente calidad, pero tienen varios inconvenientes, ya que estos registros se deterioran
con el tiempo y es complicado su almacenamiento.
Aunque las imgenes obtenidas se pueden evaluar mediante una estimacin directa por un profesional
cualificado, tambin pueden tratarse mediante un software especialmente diseado, de forma que
permiten detectar y cuantificar diversas estructuras retinianas con mayor precisin y repetitividad4.5.
a n d 6.. Como consecuencia de estos anlisis, pueden disearse patrones de normalidad que hagan

posible discriminar a pacientes patolgicos de los que no lo son y poder valorar el avance de los
signos patolgicos.
Estudios cientficos han demostrado, tras realizar un anlisis comparativo entre imgenes de la retina
llevadas a cabo con fotografas de 35 mm con dilatacin y sin dilatacin7, ambas obtenidas con un
retingrafo no midritico TCR-NW6S (Topcon SA), para 45 de campo, a pacientes diagnosticados de
degeneracin macular asociada a la edad, que los resultados de los dos mtodos se correlacionaban.
Tambin se ha examinado el efecto de la midriasis mediante la utilizacin de un retingrafo no
midritico, con y sin dilatacin, y se ha observado que no existen diferencias significativas y que el
sistema no disminuye ni la especificidad ni la sensibilidad en la deteccin de pacientes sospechosos de
padecer retinopata diabtica.
Los nuevos retingrafos no midriticos ofrecen, por lo tanto, nuevas posibilidades para la deteccin
temprana de patologa retiniana, en programas de deteccin precoz y para la aplicacin en la
telemedicina. Adems, tienen un valor aadido en la posibilidad de explicar al paciente los hallazgos y
sus consecuencias.
Oftalmoscopia filtrada con inyeccin de contraste
Las tcnicas anteriormente descritas para la observacin del fondo de ojo pueden ser empleadas en
combinacin con inyeccin de contraste en vena y con iluminacin filtrada para poder desenmascarar
alteraciones vasculares subyacentes no observables mediante simple oftalmoscopia. stas son las
llamadas angiografas, y permiten ver el recorrido de la sangre a travs de todos los vasos sanguneos,
haciendo fcilmente detectables los bloqueos parciales o totales de vasos sanguneos, las prdidas o
filtrado de sustancias plasmticas, reas de inflamacin, neovascularizacin, etc.
La angiografa fluorescenica utiliza fluorescena sdica como contraste que, como ocurre cuando se
administra tpicamente y se coloca el filtro azul en la lmpara de hendidura, es fluorescente al
iluminarse con luz azul y permite detectar alteraciones en la vascularizacin de la retina.
Cuando lo que se quiere observar es la vascularizacin coroidea, el verde indocianina es una opcin
que, tericamente, proporciona una mejor visualizacin que la fluorescenica, en combinacin con
iluminacin infrarroja, aunque el grado de fluorescencia es menor.
Sistemas de tomografa ptica de coherencia
La tomografa ptica de coherencia (OCT) se ha convertido en los ltimos aos en un tema recurrente
y de gran actualidad en la obtencin de imgenes oculares. La posibilidad de obtener cortes de las
estructuras retinianas y de realizar reconstrucciones tridimensionales de la retina (fig. 10-11)
permitiendo la observacin de las estructuras invisibles por otros mtodos, incrementa las capacidades
diagnsticas y de seguimiento exponencialmente. Si, adems, se aade el hecho de que es una tcnica
de no contacto y que en la adquisicin de la imagen no se invierte ms que unos segundos, no es de
extraar que numerosos fabricantes de instrumental diagnstico se hayan embarcado en la carrera por
optimizar sus posibilidades.

Figura 10-11 Representacin tridimensional de la retina a partir de tomografas de barrido.

Este gran inters por parte de la comunidad oftalmolgica y optomtrica supone la continua mejora
de los sistemas. Tanto es as que, actualmente, ya hay un sistema de OCT de retina que permite
obtener imgenes con 3 m de resolucin axial, cuando el lmite terico se sita segn los expertos
alrededor de 1 m (Figura 10-12, Figura 10-13 and Figura 10-14).

Figura 10-12 Tomografa ptica (B-scan) de la retina de un individuo sano (zona macular) obtenida con un sistema de OCT de
3 m de resolucin axial
(Copernicus HR, Optopol Tech. SA, Polonia).
Figura 10-13 Tomografa ptica (B-scan) de la retina de un paciente con drusas en la regin macular, obtenida con un sistema de
OCT de 5 m de resolucin axial
(Copernicus, Optopol Tech. SA, Polonia).

Figura 10-14 Tomografa ptica (B-scan) del nervio ptico de un individuo joven, obtenida con un sistema de OCT de 3 m de
resolucin axial
(Copernicus , Optopol Tech. SA, Polonia).

Los primeros estudios de OCT con retina humana se realizaron en 1993. En 1994 la tecnologa fue
patentada por Zeiss, y el primer aparato de OCT disponible comercialmente, llamada OCT 1000,
apareci en el mercado en 1996. En 2006 se comercializ la primera OCT de alta velocidad y alta
resolucin, conocida como OCT de dominio de Fourier, OCT de dominio espectral u OCT de dominio
frecuencial.
Principios tericos
La OCT utiliza luz parcialmente coherente para desvelar las estructuras internas de un objeto.
Aplicada al ojo, es una tcnica de observacin no invasiva, de no contacto y muy alta resolucin que
proporciona secciones transversales de objetos que absorben y/o dispersan la luz dbilmente.
En esencia, podra decirse que un sistema de OCT es anlogo a un sistema de ecografa ultrasnica
pero que utiliza luz en vez de sonido. La OCT proporciona imgenes de secciones transversales de
tejido in situ, usando luz en lugar de sonido, con hasta 3 micras de resolucin axial y 10 m de
resolucin lateral en los sistemas clnicos disponibles de ltima generacin, muy superior a las
resoluciones alcanzadas con la ecografa B. Tericamente, se podran alcanzar resoluciones axiales
inferiores a 1 m, aunque los sistemas clnicos desarrollados en la actualidad no llegan a ese lmite.
La OCT se basa en enviar un haz de luz con baja coherencia y medir la magnitud e intensidad de la luz
reflejada. En el caso del sonido se mide el tiempo que tarda el eco en volver. La luz viaja demasiado
rpido para realizar ese tipo de medida, as que se utilizan los fenmenos de interferencia.
El principio de la OCT se basa en el interfermetro de Michelson, iluminado con un lser de diodo
hiperluminiscente. Este concepto aplicado a la tcnica de la OCT nos permite medir e interpretar
distancias en los tejidos a estudiar mediante la respuesta a una seal luminosa. El lser diodo, por
medio de una fibra ptica, emite un haz de luz coherente con una longitud de onda cercana al
infrarrojo (de 820 a 840 nm, segn la generacin del equipo y el tejido a observar). Este tipo de luz
tiene la caracterstica de que es poco absorbida por los tejidos en que se proyecta. El haz de luz
coherente es dirigido hacia un espejo divisorio que lo refleja parcialmente, dividindolo en dos haces
con idntica longitud de onda: el primero es el haz de referencia y el segundo es el haz de exploracin.
Este ltimo es el que se proyecta sobre las estructuras retinianas y se reflejar con diferente retraso
condicionado por la distancia a la que se encuentran y por la diferente reflectividad de estos tejidos. A
partir de aqu, es donde aparecen las diferencias que determinan los tipos de OCT en funcin del
mtodo de adquisicin de la informacin procedente de la imagen, de manera que hablaremos de
sistemas de dominio temporal (TdOCT) y de dominio espectral (SOCT). Ambos principios los
desarrollaremos ms adelante.
El tomgrafo realiza una grfica con las diferentes distancias recibidas por el fenmeno de
interferencia y se obtiene una imagen en sentido axial denominadas A-scan. El registro repetido de
mltiples A-scan contiguos y su alineacin apropiada permiten construir una imagen bidimensional
denominada B-scan (la tomografa). En la imagen cada A-scan abarca una profundidad de 2 mm y se
compone de 500 a 1.024 puntos, segn el equipo. En cada barrido se pueden hacer entre 100 y 512 A-
scan, aunque algunos protocolos para barrido rpido de la mcula o de la papila, incluidos en los
equipos de ltima generacin, se componen de un total de 768 A-scan, distribuidos en seis
tomogramas radiales, es decir, 128 A-scan por cada tomograma radial. En este tipo de protocolos de
barrido rpido, la resolucin de cada tomograma radial se encuentra por debajo del mximo posible,
pero tienen la gran ventaja de permitir la obtencin de los seis tomogramas radiales en un solo
barrido, con la consecuente mejora en su centrado y la ventaja adicional de la rapidez en la realizacin
de la prueba. Una imagen tomogrfica individual est compuesta por un total de puntos que flucta
entre 50.000 y 524.288, segn el modelo del equipo utilizado, el protocolo y las caractersticas del
barrido. Al muestrear el mayor nmero de puntos en profundidad (resolucin axial) permite imgenes
ntidas del interior de los tejidos.
Se pueden realizar varios cortes B-scans de todo un volumen de la retina, resultando as en un
escaneado tridimensional. Los datos adquiridos del volumen investigado se pueden cortar
arbitrariamente, de acuerdo con las necesidades diagnsticas. A travs de la reconstruccin en 3D de
la OCT se puede obtener una imagen de fondo de ojo similar a la fotografa.
Asimismo, es posible realizar un protocolo de escaneo que, en vez de llevar a cabo un muestreo por la
superficie a examinar, se centre en repetir sucesivamente el mismo corte tomogrfico a fin de
observar las variaciones temporales que ocurren en un lugar concreto de la estructura a evaluar. Esto
no es, sin embargo, un protocolo habitual ni una opcin disponible en la mayora de los sistemas
clnicos.
Volviendo a los dos principios de funcionamiento de los sistemas de OCT, existen dos tipos de
tomgrafos, los de dominio temporal (TdOCT) y los de dominio de Fourier o dominio espectral o
dominio frecuencial (SOCT). La diferencia entre stos radica en que mientras en el primero un espejo
de referencia se desplaza para producir la interferencia constructiva que forma las imgenes, en el
segundo no existe movimiento del espejo de referencia y la interferencia se produce tras una
descomposicin espectral de la informacin, disminuyendo de forma muy considerable el tiempo de
adquisicin y permitiendo resoluciones superiores.
El funcionamiento bsico de un TdOCT es el siguiente (fig. 10-15):

Figura 10-15 Esquema del principio utilizado por los sistemas de TdOCT.

Se enva un pulso de baja coherencia que es dividido en 2 partes, la mitad va hacia el ojo y la otra
mitad hacia un espejo de referencia. La luz que vuelve reflejada de las distintas estructuras oculares se
combina con la luz procedente del espejo de referencia. Cuando el camino ptico de la luz que va al
espejo y de vuelta al sensor es igual al camino ptico de la luz reflejada por la estructura ocular a
observar, entonces se produce una interferencia constructiva. La posicin del espejo determina la
posicin de la parte del tejido que produjo la interferencia constructiva y la magnitud de sta ofrece
una medida de la intensidad de la reflexin. Los sistemas convencionales de TdOCT han demostrado
su utilidad para observar distintos tejidos, incluyendo la crnea. El principal inconveniente del TdOCT
es el tiempo que precisa para la captura.
Sin embargo, en un SOCT la forma de recuperar la informacin es diferente (fig. 10-16). El espejo de
referencia se mantiene en una posicin fija y el escaneado se sustituye por un anlisis espectral. La
resolucin axial es similar para un TdOCT convencional y un SOCT, y est vinculada a la fuente
luminosa, la diferencia fundamental estriba en la manera en que ambos sistemas recuperan la
informacin. El SOCT adquiere toda la informacin mediante la evaluacin del espectro de
frecuencias de la interferencia entre la luz reflejada y un espejo de referencia estacionario. Esto
implica que no son necesarias partes mviles.
 Figura 10-16 Esquema del principio utilizado por los sistemas de SOCT.

Por tanto, gracias al desarrollo de los sistemas SOCT se consigue disminuir considerablemente el
tiempo de captura (unas 100 veces menor), reducir los errores debidos al movimiento de la muestra
durante la adquisicin y proporcionar una mayor sensibilidad, debido a la elevada ratio seal-ruido.
Adems, permite la observacin tridimensional y en tiempo real. Las primeras exploraciones in vivo
con SD-OCT se presentaron en 2001.
Un dato a tener en cuenta es que la tcnica est limitada por opacidades de los medios oculares, como
la hemorragia de vtreo, catarata o turbidez vtrea. Pero no se ver afectada por aberraciones oculares
o pupila poco dilatada (depender tambin de la destreza del examinador y de la estructura a
observar). Cada medida longitudinal muestra el comportamiento de una porcin de tejido frente a un
haz de luz y se expresa en funcin de la reflectividad presente. Si es alta implica un bloqueo parcial o
total al paso de luz (sangre, exudados lipdicos, fibrosis), mientras que si es baja expresa poca o nula
resistencia de los tejidos al paso de luz (edema, cavidades qusticas). Las imgenes resultantes vienen
expresadas en una falsa escala de color, en la que el espectro blanco-rojo seala una alta reflectividad,
mientras que el azul-negro se corresponde con una baja reflectividad. El software asigna colores fros
(azul, verde, negro) a las estructuras con baja reflectividad, y colores clidos (amarillo, naranja, rojo,
blanco) a las estructuras con mayor reflectividad.
Por lo tanto, la OCT es una tcnica de observacin no invasiva, de no contacto y muy alta resolucin
que proporciona secciones transversales de objetos que absorben y/o dispersan la luz dbilmente. En
teora, se podran alcanzar resoluciones axiales inferiores a 1 m, aunque los sistemas clnicos
desarrollados actualmente no llegan a ese lmite.
A pesar de que la OCT tambin se emplea para el estudio del segmento anterior, la retina sigue siendo
su principal aplicacin. La OCT es capaz de medir el grosor de la retina. La OCT es de gran utilidad
en el estudio de alteraciones retinianas, tanto de la interface vitreorretiniana como de la regin
intrarretiniana.
Las imgenes tomogrficas obtenidas permiten el diagnstico de patologas difciles de identificar
oftalmoscpicamente, pero, adems, la capacidad de explorar la misma zona de la retina en diferentes
ocasiones permite su monitorizacin. Es posible detectar perfectamente todas las capas de la retina in
vivo.
Oftalmoscopia de escaneado lser
La oftalmoscopia de escaneado lser (SLO) es una tcnica de observacin de la retina que se basa en
los mismos principios que la microscopia de escaneado lser y fue descrita por primera vez por Webb
a finales de los aos ochenta. La diferencia fundamental es que en la SLO, la ptica del ojo acta
como lente objetivo. La SLO confocal genera imgenes de alto contraste y permite obtener imgenes a
travs de medios ligeramente dispersivos.
Como habamos visto con las tcnicas tradicionales, la ptica del ojo requiere que la iluminacin y
observacin de la retina se lleven a cabo a travs del mismo camino ptico. En la funduscopia
tradicional, se ilumina una amplia rea de la retina a travs de la pupila mientras que se observa
solamente una regin a travs de la parte central de la pupila, es decir, la pupila de salida del sistema
es menor que la pupila de entrada, lo que reduce la cantidad de luz detectable, limitando la calidad de
la imagen.
Lo contrario ocurre en los sistemas SLO, una apertura pequea se utiliza para la iluminacin y el resto
del rea pupilar se emplea para recoger la luz reflejada en la retina; esto mejora la eficiencia,
permitiendo usar intensidades de luz ms bajas.
De manera general, lo que ocurre es que un haz lser atraviesa una apertura de 2 mm en un espejo que
se emplea como separador entre luz incidente y reflejada. Este haz es desviado horizontal y
verticalmente por un sistema de espejos poligonales para conseguir una matriz bidimensional, que es
enfocada mediante un sistema de lentes a un nico punto en la posicin del cristalino del paciente,
siendo la ptica del ojo la que lo enfoca posteriormente sobre la retina. La luz reflejada retorna
utilizando el mismo camino. La luz es, entonces, recogida por el separador de haz y enfocada en un
fotodetector, cuya seal puede ser grabada en vdeo o en imgenes. La adquisicin de imgenes suele
durar unos cuantos milisegundos, minimizando la degradacin debida a sacdicos. El potencial del
SLO fue desarrollado al incorporar la confocalidad al sistema, que reduce la luz dispersada,
mejorando el contraste de las imgenes, y proporciona cierta capacidad para obtener imgenes
tridimensionales.
El primer sistema SLO comercialmente disponible, desarrollado por Rodenstock, utilizaba un lser de
He-Ne (633 nm) y proporcionaba campos de visin de hasta 40. En la actualidad, existen unos
cuantos, pocos, sistemas de SLO desarrollados para su uso clnico. Heidelberg Engineering ha lanzado
al mercado tres tipos diferentes de SLO:
1. El tomgrafo de retina Heidelberg (HRT) fue diseado para proporcionar imgenes
tridimensionales del segmento posterior. Este instrumento utiliza una longitud de onda de 670 nm
con una apertura confocal para adquirir 32 secciones pticas consecutivas y equidistantes. El
tamao del campo puede variar de 10 10 a 20 20. Segn datos del fabricante pueden
obtenerse resoluciones de 10 mm, muy inferior a la conseguida por los nuevos sistemas de OCT.
2. El fluxmetro de retina Heidelberg (HRF) utiliza la interferometra de lser Doppler para
proporcionar un mapa bidimensional de la perfusin ocular y facilitar datos sobre flujo, volumen y
velocidad. Los fabricantes aseguran que es capaz de resolver el flujo sanguneo en los capilares de
manera individual; sin embargo, la necesidad de mantener el ojo fijo durante unos 2 s puede afectar
a las medidas obtenidas. Sin un gold-standard es difcil evaluar si las medidas proporcionadas son
precisas o no.
3. El tercer instrumento es el angigrafo de retina Heidelberg (HRA), que es un sistema SLO
 confocal diseado para posibilitar la realizacin simultnea de angiografa fluorescenica y verde
indociamina. Un lser azul de 488 nm y un lser infrarrojo de 795 nm se utilizan para excitar la
fluorescena y el verde indociamina. Los datos se obtienen de manera alternativa entre cada
angiograma con una separacin de alrededor de 0,1ms. El campo de visin vara de 10 10 a
30 30.
El analizador de fibras nerviosas (NFA), desarrollado por Laser Diagnostic Technologies, es un
sistema SLO diseado especficamente para medir el espesor de la capa de clulas nerviosas de la
retina. Utiliza un lser infrarrojo que hace un doble paso a travs de la capa de fibras nerviosas de la
retina. Dado que la capa de fibras nerviosas consiste en capas de axones tubulares de espesores
micromtricos, se producen fenmenos de birrefringencia que hacen que la luz se divida en dos rayos
paralelos. La diferencia en las velocidades de estos dos rayos, el retraso, parece correlacionarse
directamente con el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina.
La mayor parte de los sistemas SLO proporcionan campos de entre 10 y 40, lo que es
considerablemente inferior a los proporcionados por los sistemas de retinografa. Recientemente, se
ha desarrollado un sistema SLO que proporciona un campo muy amplio y que est disponible en el
mercado con el nombre Optomap. El sistema utiliza un espejo elipsoidal que permite el escaneado de
120 proporcionando imgenes de elevada resolucin. La configuracin del sistema tambin permite
al paciente situar su propio ojo en la posicin correcta, por lo que se est promocionando como un
instrumento que puede ser muy fcilmente implementado en las consultas de optometristas para
realizar deteccin sistemtica. El instrumento utiliza dos lseres: verde (532 nm) y rojo (633 nm) para
proporcionar imgenes en color del fondo.
Con el uso de la ptica adaptiva es posible mejorar la resolucin de un sistema SLO. Austin Roorda y
su equipo describieron un sistema SLO que utilizaba ptica adaptiva para medir y corregir las
aberraciones de alto orden del ojo. Usando sistemas de aberrometra, se obtiene informacin para
deformar un espejo y permitir imgenes ntidas correspondientes a un ngulo de 3 3. Con esta
tcnica es posible visualizar por primera vez fotorreceptores, fibras nerviosas y flujo de glbulos
blancos en los capilares retinianos. No existe una versin comercial y es probable que no la haya en un
futuro debido a su pequeo ngulo de escaneado, por lo que se aplica fundamentalmente en
investigacin.
Aplicaciones
Pupila obstruida
El examen del fondo de ojo en el paciente con catarata frecuentemente resulta en pobre calidad de las
imgenes debido a la dispersin intraocular. Sin embargo, la evaluacin funduscpica preoperatoria
del paciente cataratoso es fundamental para excluir patologa subyacente como, por ejemplo,
degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) o retinopata diabtica. El mayor contraste de las
imgenes obtenidas mediante SLO lo sita como sistema ms eficaz que la retinografa para la
evaluacin del fondo en el paciente cataratoso.
Fluorescencia
La rapidez de escaneado y los bajos niveles de iluminacin empleados por los sistemas SLO han
permitido que la dinmica de las tinciones pueda ser estudiada con mayor detalle.
Un sistema SLO confocal ha sido adaptado para medir la prdida de fluorescena a travs de la barrera
hematorretiniana. La fluorofotometra permite una evaluacin cuantitativa de la barrera
hematorretiniana aunque solamente proporciona un promedio sobre el rea macular, mientras que el
sistema SLO confocal permite medir cambios localizados de prdida de fluorescena. En un estudio
con SLO que involucraba a pacientes diabticos, se ha observado permeabilidades en la barrera
hematorretiniana en lugares de anomala vascular as como en sitios donde no existan lesiones.
Asimismo, el fondo de ojo es fluorescente sin la administracin de tintes. Esta autofluorescencia se
origina a partir de un cromforo llamado lipofuscina que se acumula en el epitelio pigmentario de la
retina, un producto de la fagocitosis de los discos membranosos desprendidos de los segmentos
externos de los fotorreceptores. Es una mezcla de 10 cromforos, todos ellos excitables en el rango
ultravioleta. Esta distribucin de autofluorescencia puede ser captada por los sistemas SLO, aunque el
nivel de fluorescencia es muy bajo y requiere promediar varias imgenes consecutivas o incrementar
la potencia del lser. Tiene un gran potencial a la hora de evaluar patologa macular.
Flujo sanguneo en retina
Se han utilizado los sistemas de SLO y anlisis Doppler para el estudio del flujo sanguneo en
distintas condiciones patolgicas.
Topografa retiniana
Las principales reas de aplicabilidad en este sentido son la deteccin de glaucoma, monitorizacin de
cambios en edemas por cmulos de fluidos y la evaluacin de agujeros maculares.
La topografa retiniana tambin ha sido estudiada midiendo los cambios en el espesor de la capa de
fibras nerviosas utilizando polarimetra de escaneado lser. La alteracin de esta capa es una
indicacin temprana de lesin por glaucoma.
A pesar del valor que puedan tener estos enfoques para la reproduccin topogrfica de la retina, el
mtodo de eleccin en este sentido sera probablemente la OCT, como se ha mencionado antes.
Pigmentacin macular
La pigmentacin macular tiene una gran capacidad para absorber luz azul de longitud de onda corta y,
por ello, desempea un papel en la reduccin del posible dao oxidativo a los fotorreceptores
retinianos. Es posible evaluar la cantidad de pigmentacin macular midiendo la cantidad de luz
reflejada en la retina. Dado que este pigmento amarillo se encuentra principalmente en los axones de
los conos foveales, la topografa del pigmento macular es una manera de medir la estructura del centro
de la mcula.
Diversos grupos emplearon SLO confocal para determinar cantidad de pigmento macular, encontrando
diferencias significativas en la densidad de pigmento entre individuos sanos e individuos con DMAE,
teniendo estos ltimos densidades inferiores.
Evaluacin de la sensibilidad retiniana
El lser puede ser utilizado no slo para obtener imgenes de la retina, sino tambin para actuar como
estmulo cuando se evala la sensibilidad retiniana. La microperimetra, en la cual se muestran
destellos puntuales utilizando el lser, se ha empleado para evaluar escotomas en pacientes diabticos
con edema macular significativo, o en distrofias maculares. Variando la intensidad del estmulo puede
evaluarse la intensidad del escotoma.
Ultrasonografa
El hecho cientfico que se considera como la base de los estudios ecogrficos tiene lugar cuando, en
1880, los hermanos Jacques y Pierre Curie descubren el llamado efecto piezoelctrico, al observar las
oscilaciones que se producan en un cristal de cuarzo cortado a lo largo de su eje cuando era sometido
a un campo elctrico.
Su aplicacin en medicina la realiza Dussik en 1942, al estudiar los ventrculos cerebrales,
publicndose, siete aos ms tarde, el primer artculo que demuestra los beneficios de la utilizacin de
los ultrasonidos en medicina, a cargo de Ludwig y Struthers. No es hasta 1956 cuando Mundt y
Hughes estudian las propiedades biofsicas del ultrasonido e indican la posible aplicacin como
mtodo de diagnstico en afecciones oculares. Al ao siguiente, Oksala y Lehtinen aportan precisin y
aumentan las posibilidades de diagnstico a travs del mtodo A con una sonda de fcil manejo,
presentando los resultados obtenidos en las diferentes lesiones del globo ocular y, en especial, en los
casos de desprendimiento de retina.
A finales de los aos cincuenta, Baum y Greenwood introducen la ecografa bidimensional B
utilizando frecuencias de 15 MHz, lo que permite realizar el diagnstico de desprendimientos de
retina, tumores intraoculares, lesiones maculares y hemorragias en vtreo, as como tumores
orbitarios. A principios de la siguiente dcada, Janson et al. realizan las primeras medidas entre las
distintas estructuras intraoculares utilizando ultrasonidos.
Ossoining (1965) efecta trabajos dedicados a la estandarizacin de la metodologa exploratoria en
ultrasonido ocular, desarrollando el primer ecgrafo modo A estandarizado: Kretztechnik 7200 MA.
Cuatro aos despus, Coleman y Weininger crean una nueva tcnica que, entre otras prestaciones,
permite medir la variacin del espesor del cristalino durante el proceso de acomodacin: es el
denominado Scanning M. Finalmente, la introduccin de la ecografa de contacto a cargo de Bronson
en 1972 contribuy, gracias a la mayor facilidad de exploracin que permita, a la difusin de la
ultrasonografa.
Tendrn que pasar cerca de veinte aos para que se produzca un nuevo hecho a destacar en la
ultrasonografa: el nacimiento de la biomicroscopia ultrasnica (BMU). A lo largo de la dcada de los
ochenta, Foster y Sherar desarrollan esta tcnica, que ser introducida en la clnica, en los noventa, por
Pavlin, Harasiewicz, Foster y Sherar.
Aspectos generales de la ultrasonografa
Un transductor tiene como caracterstica fundamental la piezoelectricidad. sta es una propiedad
fsica reversible que poseen algunos cuerpos y que consiste en que, al aplicarles una corriente alterna,
produce un ciclo de compresiones y dilataciones que puede transmitirse al medio circundante. Del
mismo modo, si al cristal piezoelctrico se le aplica compresiones y dilataciones de alta frecuencia se
produce una diferencia de voltaje en las caras perpendiculares a la direccin de la compresin, cuya
amplitud es proporcional a la de la onda incidente. Por lo tanto, estamos ante un fenmeno capaz de
relacionar fenmenos mecnicos y elctricos.
Los ultrasonidos son vibraciones mecnicas que se propagan por ondas con una frecuencia por encima
de 20 kHz, que es la mxima frecuencia audible. Los ultrasonidos, a diferencia de las ondas
electromagnticas, se propagan con facilidad en medios slidos y lquidos, mal en gases y no se
propagan en el vaco.
Hoy en da, los ultrasonidos son ampliamente utilizados en diversos campos de la medicina con el
objetivo de explorar zonas de acceso imposible para los mtodos tradicionales, pero como todas las
tcnicas empleadas en el estudio del cuerpo humano, la ultrasonografa tiene ventajas y desventajas
(tabla 10-1).
Tabla 10-1 Ventajas e inconvenientes de la ecografa como tcnica de diagnstico clnico

Ventajas Desventajas
Mtodo no invasivo Requiere interpretacin
No requiere preparacin Definicin limitada a la longitud de onda
No existen efectos secundarios Penetracin limitada a la longitud de onda
Buena informacin en tejido blando
Uso en rganos en movimiento

Mtodos de visualizacin ultrasnicos

Ultrasonografa de baja frecuencia
La ultrasonografa de baja frecuencia, tambin llamada ecografa convencional, es aquella cuya
frecuencia se encuentra en un rango entre 8 y 10 MHz. Existen diferentes modalidades:
E l mtodo A (amplitud del tiempo), tambin llamado lineal o unidimensional, se basa en el
desplazamiento del transductor esttico a lo largo de uno de los ejes oculares. La ecografa se presenta
en forma de deflexiones o espigas verticales, que indicarn su amplitud en el eje de ordenadas y el
tiempo en el eje de abscisas, correspondientes a cada uno de los ecos de las diferentes estructuras
analizadas, desde una lnea basal que indica 0% de reflexin hasta poder alcanzar el 100% de
reflectividad, segn las caractersticas del tejido que sea examinado.
El mtodo B (modulacin de intensidad) se presenta como una imagen bidimensional generada por la
accin del transductor en diferentes meridianos. La toma de las diferentes medidas en distintos
meridianos en tiempo real precisa de un conjunto de transductores con conmutadores electrnicos a lo
largo de las celdas adyacentes. Cada eco recogido por el transductor aparece en la pantalla como un
punto luminoso cuya intensidad lumnica es directamente proporcional a su densidad.
El mtodo B slo informa cualitativamente pero puede servir para saber cul es el meridiano ms
interesante a la hora de realizar el estudio cuantitativo en modo A de dicho corte. Los resultados se
pueden visualizar en una escala de grises, en una escala de verdes o en una escala de colores, opcin
esta ltima que favorece la deteccin ms sencilla de las amplitudes de los ecos.
En el ecograma del mtodo B en un ojo normal, nos encontramos:
1. Crnea: la primera lnea curva de convexidad anterior.
2. Cmara anterior: zona negra que representa un vaco acstico posterior a la lnea corneal.
3. Iris y cara anterior del cristalino: lnea gruesa de color claro por detrs de la cmara anterior.
4. Cara posterior del cristalino: lnea curva de concavidad anterior situada entre dos zonas de vaco
que se corresponden con el interior del cristalino sin opacidades y el vtreo.
5. Vtreo: zona amplia oscura de vaco acstico.
6. Polo posterior: lnea curvada de concavidad anterior.
7. Tejidos blandos y lbulos de grasa intraorbitarios: zona de color claro en forma de tringulo de
vrtice posterior y base en el polo posterior.
 8. Nervio ptico: nicamente se recoge en determinados cortes ecogrficos. Se presenta como un
tringulo de vrtice anterior.
El mtodo B aporta informacin sobre la localizacin, la morfologa, la extensin lateral y la
consistencia de las diferentes estructuras o interfases.
En 1969, Coleman y Weininger introducen el mtodo M o sistema de movimiento en el tiempo, ya
nombrado en la revisin histrica, que permite captar el movimiento de las estructuras y que se aplica
para detectar las pulsaciones de la coroides y tumores muy vascularizados.
Restor, en 1977, presenta el mtodo C, en el que el corte ultrasnico es perpendicular a la direccin del
fascculo, consiguiendo una exploracin tridimensional. Se ha empleado en la realizacin de secciones
coronales, para estudiar el nervio ptico y la rbita.
Coleman, Katz y Lizzie, en 1975, superpusieron las amplitudes de los ecos del barrido A sobre la
imagen B hasta obtener una visualizacin isomtrica, lo que se ha denominado modo D (modulacin
de la deflexin).
Ultrasonografa de alta frecuencia
Las altas frecuencias utilizadas se consideran aquellas que superan los 20 MHz, y generalmente se
aplican a la observacin de segmento anterior, como se ha abordado en el captulo 9.
Aplicaciones de la ultrasonografa
Las aplicaciones de la ultrasonografa en oftalmologa, como medida de rutina o como medida
previa/posterior a ciruga, son mltiples. Dichas aplicaciones se pueden dividir, en funcin del
objetivo principal de la exploracin, en dos grandes grupos: medicin de las estructuras oculares
(biometra ocular) y observacin de las estructuras oculares.
Biometra ocular ultrasnica
La biometra es una tcnica que permite realizar la medida de las diferentes estructuras oculares a lo
largo de su eje axial. El instrumento que realiza dichas medidas se denomina bimetro, y en general
todos los bimetros miden la longitud axial (AXL), la profundidad de la cmara anterior (ACD) y
permiten calcular la potencia de la lente a implantar en la ciruga intraocular, tal y como se ha descrito
en el captulo 9.
La biometra de contacto es la exploracin biomtrica ms tradicional (fig. 10-17).
Figura 10-17 Realizacin de la biometra mediante la tcnica de contacto.

Observacin de las estructuras oculares

Mientras la biometra ocular se realiza de forma muy especfica con un mtodo ultrasnico, para la
exploracin de las estructuras oculares existe una gran variedad de mtodos en funcin de qu
estructura se quiere explorar y qu resolucin se puede alcanzar. El principio en el que se basa dicha
observacin es, como ya se ha comentado con anterioridad, que a mayor penetracin del haz
ultrasnico menor resolucin de la imagen final.
En la tabla 10-2 se indica el mtodo recomendado para explorar las caractersticas de cada estructura
ocular.
Tabla 10-2 Seleccin de la tcnica ultrasnica en funcin de la estructura a observar

Estructura Detalle Observacin Modo A Modo B 20 MHz MBU

Crnea Topografa
espesor Curso enfermedad, ciruga refractiva, plastia
forma Ectasia
anejos Adhesin iridocorneal, posicin LIO
Reflectividad Edema, distrofia, depsitos
Cmara anterior Topografa
profundidad Anormalidades congnitas, traumatismo, glaucoma
Reflectividad Sangre, pus
Cmara ngulo/iris Topografa
abierto Glaucoma ngulo abierto
estrecho Bloqueo pupilar, sinequia
evaluacin de la terapia Iridoplastialser, iridectoma
Trabeculotoma
Cuerpo ciliar Topografa Atrofia, sndrome de Marfan
Reflectividad Quiste, tumor
f < 0,3 mm
f = 0,3 mm
Cristalino Topografa
espesor Acomodacin, catarata
forma/tamao Lenticono, integridad capsular
posicin (A)faquia, (sub)luxacin, tipo LIO
 Hpticos ensulcus
Reflectividad Tipo de catarata
Ojo entero Post-traumtico
Pre y post vitrectoma
Tumor intraocular en rbita
No recomendado; Resultado incierto; Recomendado; Mejor eleccin

En el caso de que se necesite realizar un estudio general de todo el ojo, las tcnicas a utilizar seran la
ecografa tradicional (modo A y B) (fig. 10-18).

Figura 10-18 Ecografa en modo A y B de un ojo sin ninguna alteracin. La letra C representa la posicin de crnea y la letra L la
posicin de cristalino.

Evaluacin del segmento posterior

Una vez el haz ultrasnico abandona el cristalino y llega al vtreo, va a encontrar una zona donde no
existen interfases, y por lo tanto en la pantalla del ecgrafo, en modo A, se representar como un
espacio sin ecos hasta la llegada a la retina. En el modo B, el vtreo aparece como un espacio de vaco
acstico. ste sera el supuesto caso de un ojo con una cmara vtrea normal. Sin embargo, en un
humor vtreo patolgico se pierde la homogeneidad; dicho de otra forma, aparecen interfases, con lo
que se registrarn ecos en la zona donde no deberan haber (fig. 10-19). La altura del eco, en ecografa
A, as como la intensidad del brillo y la extensin, en ecografa B, dependern de la calidad
(diferencia de poder de reflexin de las diferentes fases) y cantidad de la reflexin de la superficie, de
la potencia utilizada para la exploracin y de la perpendicularidad con la que el fascculo ultrasnico
incida en el medio.
Figura 10-19 Desprendimiento posterior de vtreo.

En cuanto a la retina, la principal aplicacin es el diagnstico del desprendimiento de retina en

aquellos ojos que presentan opacidades en los medios oculares, permitiendo estudiar la localizacin y
extensin de la lesin. El estudio ultrasnico del desprendimiento de retina se realiza combinando el
modo A y B.
En el modo A, se intenta colocar la sonda en el lado opuesto a la lesin, procurando obtener una
imagen dis-tal. La imagen ecogrfica tpica de un desprendimiento de retina es un eco alto y picudo
que se caracteriza por persistir, aunque haya una disminucin de la potencia de emisin del haz, y por
permanecer estable ante pequeos movimientos de la sonda.
Con el modo B, se realiza una serie de secciones ecogrficas sobre planos horizontales y
perpendiculares cuyos resultados permitirn un diagnstico diferencial respecto a un desprendimiento
de coroides o de una membrana de vtreo. En el ecograma se observar una lnea blanca y uniforme
que contacta con el vtreo. La ecografa tradicional permite as conocer la existencia de un
desprendimiento y estudiar su localizacin, extensin y lmites (fig. 10-20).

Figura 10-20 Desprendimiento de retina con visualizacin en modo B.

Desde un punto de vista morfolgico, la ecografa ser importante para establecer el diagnstico
diferencial respecto a las membranas, observar las uniones de la retina desprendida con el polo
posterior y, en especial, su proximidad a la papila.
La aportacin de la BMU al estudio de la retina se limita nicamente a la retina perifrica. Es una
tcnica de exploracin que permitir diagnosticar pequeas separaciones entre las coroides y la retina
perifrica.
Tumores intraoculares
La ultrasonografa es un mtodo particularmente vlido para localizar la posicin de un posible tumor
intraocular, as como para hacerse una idea del tamao de ste. Ante cualquier indicio de la existencia
de un tumor intraocular, sobre todo si va acompaado de uvetis, ser clave realizar una ecografa para
hacer un diagnstico diferencial respecto a la hemorragia vtrea, complicacin asociada con cierta
frecuencia a pacientes diabticos o a pacientes que han sufrido un traumatismo ocular grave. La
proyeccin escasa de cualquier cuadrante puede indicar un desprendimiento causado por un tumor
subyacente. Si el desprendimiento se ve fcilmente, por la claridad de los medios oculares, la
ecografa resulta valiosa para detectar la lesin slida situada bajo la retina desprendida. Es tambin
muy interesante en el estudio de la evolucin del tumor al aplicar una terapia.
Con el paso de los aos han ido apareciendo nuevas tcnicas para el estudio de las diferentes partes del
cuerpo que, en muchos casos, han supuesto una verdadera revolucin en el campo de la medicina.
Posiblemente, la ms extendida de estas tcnicas es la llamada tomografa axial computerizada (TAC)
que se basa en la proyeccin de rayos X en diferentes planos, consigue una imagen de mayor
resolucin que la tcnica tradicional de radiografa simple. En el estudio de las estructuras y espacios
oculares, la ecografa tiene una mayor fiabilidad que la tcnica TAC, debido a que el ojo contiene
fundamentalmente lquido y ningn hueso; por lo tanto, los rayos X proyectados no van a encontrar
lugares de alta densidad que sern los que aparezcan reflejados en el resultado final de la TAC. Segn
el mismo razonamiento, la TAC resulta ms precisa a nivel de la rbita y, ms concretamente, su
pared posterior, en donde, aunque penetra el ultrasonido, su reverberacin es escasa.
El estudio en modo B debe ser el primero que hay que realizar para delimitar los contornos y la
posicin, y posteriormente aplicar el modo A con el fin de medir y examinar con ms precisin las
caractersticas de la masa.
Evaluacin de hallazgos funduscpicos
Hasta aqu se han descrito distintas tcnicas oftalmoscpicas que puede utilizar un clnico para
observar la retina; pero no basta simplemente con conocerlas, sino que es necesario evaluar lo que se
ve y saber diferenciar lo normal de lo anormal o patolgico.
Resulta muy til, a fin de no dejarse estructuras por evaluar, seguir una rutina en la evaluacin del
fondo de ojo. Independientemente de la tcnica empleada para la observacin, la papila es la primera
estructura a observar y evaluar, por dos motivos fundamentales: primero, porque es la estructura ms
fcilmente identificable de la retina y la que servir de referencia para localizar las restantes, y
segundo, porque es la zona menos fotosensible y, sobre todo cuando examinamos a pacientes no
dilatados con frmacos, intentaremos optimizar su bienestar y maximizar el tamao pupilar. Por ese
mismo motivo, la regin macular ser la ltima en ser evaluada.
Tras la papila se evaluarn las arcadas vasculares superior e inferior, intentando tambin llegar a
observar la retina hasta su regin ms perifrica en funcin de la tcnica que se emplee. Y, por ltimo,
la regin macular, la regin de mayor fotosensibilidad, donde la evaluacin ha de ser rpida y precisa,
ya que resultar muy molesto para el paciente y la contraccin pupilar restar iluminacin.
Evaluacin del disco
Con respecto a la mcula, el disco ptico se sita en la zona nasal y ligeramente desplazado
superiormente. Presenta una coloracin amarillo-roscea y forma oval, en la que el eje vertical es
ligeramente mayor que el horizontal. El dimetro oscila entre 1,5 y 2,2 mm. En la evaluacin del disco
hay cuatro parmetros fundamentales: la copa, el color, el anillo neurorretiniano y el contorno o
bordes.
El color puede ser desde rosado a blanquecino-amarillento, y la copa habr de verse algo ms plida
que el resto. El contorno o bordes corresponden con el margen del epitelio pigmentario de la retina, y
deben estar bien definidos; los bordes difuminados, especialmente en la regin temporal, no suelen ser
un buen signo. La visibilidad del nacimiento de los vasos sanguneos es otro parmetro a evaluar (fig.
10-21).
 Figura 10-21 Clasificacin de Elsching de cabeza de nervio ptico.

La copa o excavacin representa la zona del nervio ptico donde no hay fibras nerviosas, por este
motivo esta zona est deprimida y tiene un color ms plido que el resto del nervio ptico. El tamao
de la copa vara entre las personas, ya que sta es directamente proporcional al tamao del nervio
ptico, pero s que existe una simetra entre los ojos de un mismo individuo; por tanto, es muy
importante valorar la simetra entre las excavaciones de ambos ojos, ya que si no existe simetra entre
ambos puede ser debido a un proceso patolgico. La forma de la copa, al igual que el nervio ptico, es
ovalada, con un dimetro horizontal mayor que vertical.
El anillo neurorretiniano est formado por los axones de las clulas ganglionares de la retina, motivo
por el que tiene un color rosado. El anillo neurorretiniano rodea a la excavacin y es, sin duda, la zona
que se debe explorar con ms detalle, ya que es el lugar donde estn los axones de las clulas
ganglionares. El anillo debe tener un aspecto bastante homogneo, no debe haber cambios de
coloracin, hemorragias o muescas. El grosor del anillo es diferente en cada uno de los cuadrantes,
siendo mayor en la parte inferior, seguido de la superior, nasal y, por ltimo, la zona temporal. Existe
una regla nemotcnica para recordar esta distribucin de espesores (ISNT: inferior, superior, nasal y
temporal).
Un parmetro importante cuando se explora el nervio ptico es la relacin excavacin/papila (E/P), es
decir, qu proporcin del dimetro total del disco est ocupado por la excavacin. Para analizar esta
relacin normalmente se da el valor 1 a toda la papila y por comparacin se establece el tamao de la
excavacin. Esta relacin est genticamente determinada y suele ser de 0,3 o menor (es decir, si toda
la papila es 1, la excavacin tiene un tamao de 0,3 o, dicho de otra manera, el tamao de la
excavacin es el 30% de toda la papila). Relaciones E/P superiores a 0,6 pueden ser consideradas
sospechosas. Sin embargo, como ya se ha comentado, es de especial inters valorar si hay asimetra en
la relacin E/P entre ambos ojos ya que, generalmente, los nervios pticos son bastante simtricos;
cualquier diferencia en la relacin E/P mayor de 0,2 debera considerarse como un posible indicador
de glaucoma.
La mejor manera de evaluar la copa es utilizando la oftalmoscopia binocular con lmpara de
hendidura, ya que posibilita la observacin estereoscpica y magnificada, permitiendo examinar la
deflexin de los vasos del nervio ptico.
El Dr. George Spaeth desarroll la escala de probabilidad de dao en disco (Disc Damage Likelihood
Scale o DDLS) 8, para caracterizar la relacin papila/excavacin. En esta escala se emplea el
parmetro borde/disco en vez de copa/disco y mide el tamao del nervio. Esto es interesante por dos
motivos:
Primero porque se elimina el efecto del tamao de disco, que es muy variable entre la poblacin.
Resulta que todos tenemos aproximadamente el mismo nmero de clulas nerviosas y tenemos
nervios de tamao muy variable. Esto implica que nervios grandes tendrn copas grandes y nervios
pequeos, copas pequeas.
Segundo, se concentra en el borde, que es la parte que realmente se daa.
En la actualidad, hay sistemas que implementan en el anlisis de papila la escala DDLS, aunque su
utilizacin no est demasiado extendida.
Evaluacin de las arcadas vasculares
El examen de la vascularizacin retiniana debe incluir un seguimiento de su recorrido buscando
discontinuidades, cruces y sinuosidad de los vasos. Adems, debern evaluarse los siguientes
parmetros9:
1. Relacin arteria/vena (A/V): Las arterias son ms estrechas que las venas. Generalmente, la
relacin es de alrededor de 2/3.
2. Color y reflejo arteriolar: Las arterias tienen un color ms plido que las venas. El reflejo
arteriolar es la proporcin de anchura de luz que se refleja sobre la superficie de la arteria en
relacin con la anchura de la arteria. A medida que las paredes de la arteria se engrosan, menos luz
puede atravesarlas y ms se refleja, incrementndose el reflejo arteriolar o hacindose variable
como en el caso de la arteriosclerosis y aterosclerosis. El valor normal es entre 1/3 y 1/4.
El ojo es un rgano en el que la arteriosclerosis ntima da como resultado la trombosis de una vena.
Esto ocurre porque la vena y arteria centrales de la retina y sus ramas estn rodeadas por una capa
adventicia comn. En los cruces el proceso ateromatoso invade la vena, causando una placa
ateromatosa similar, en la que se puede formar la trombosis (fig. 10-22).
Figura 10-22 Ejemplos de diferentes tipos de esclerosis arteriolar.
(Esquemas redibujados a partir de los sugeridos por el Dr. HD Riley.)

Evaluacin de la regin macular

La regin macular es la ms relevante desde un punto de vista visual, y tambin la ms sensible a
cambios estructurales.
Adems de comprobar que no existen alteraciones estructurales como drusas, quistes, hemorragias,
microaneurismas, exudados, etc., hay que evaluar la presencia de edema macular intentando apreciar
la depresin foveal y el reflejo foveolar. El reflejo est, de hecho, localizado en el vtreo como
consecuencia de la forma de la fvea (fig. 10-23). La presencia de reflejo foveal debe indicarse como
positivo (+) o negativo (). Un reflejo negativo puede ser resultado de alteraciones maculares tales
como drusas, migracin de epitelio pigmentario de la retina, edema y degeneracin macular asociada
a la edad.
 Figura 10-23 Diagrama en el que se aprecia el reflejo foveal debido a la forma de la fvea.

Evaluacin del resto de estructuras del fondo

Al margen de las estructuras mencionadas, cualquier alteracin funduscpica ha de ser observada y
documentada. Alteraciones del fondo de ojo incluyen hemorragias, exudados, microaneurismas,
cicatrices, roturas, etc. A continuacin, se describirn brevemente algunas de las alteraciones que ms
frecuentemente se encuentran en el fondo de ojo.
Hemorragias
Hemorragias en punto
Son resultado del sangrado en las capas ms profundas de la retina y tienen forma esfrica. Su tamao
puede variar de muy pequeo, a hemorragias con forma de salpicadura muy obvias; en cualquier caso
tienen una coloracin roja ms intensa que la retina.
Hemorragias en llama
Resultan del sangrado prximo a la superficie de la retina en la capa de fibras nerviosas y sigue a las
fibras, lo que le da el aspecto de llama.
Hemorragias subhialoideas o pretinianas
Son resultado de sangrado en la superficie de la retina y se localizan entre la retina y la hialoides. La
hemorragia aparece como un cmulo rojo con forma de sonrisa y parte superior plana como resultado
del efecto de la gravedad que hace que la sangre migre a su punto ms bajo.
Exudados
Exudado algodonoso
Pequea lesin blanco-amarillenta en la retina superficial de tamao inferior a 1/4 de papila, debido a
obstruccin por necrosis de una arteriola terminal. Suele presentar bordes irregulares. Tambin
llamados exudados blandos.
Exudado duro
Depsito de lipoprotenas en la retina sensorial como consecuencia de la exudacin srica, producto
de la alteracin de la permeabilidad de los vasos terminales, que se ven de un color amarillento y
tienen bordes bien delimitados.
Drusas
Drusas y exudados duros pueden ser fuente de confusin. Las drusas no tienen por qu estar asociadas
a la presencia de hemorragias, tienen aspecto redondeado y forma homognea. Estn localizadas
externamente, bajo el epitelio pigmentario, en la membrana de Bruch. Son cmulos de depsitos de
lipofuscinas que, eventualmente, separan al epitelio pigmentario de su suministro de nutrientes
pudiendo provocar la muerte de conos y bastones. Los vasos sanguneos se sitan por encima de las
drusas y se distinguen con claridad.
Pueden existir tambin drusas en nervio ptico, que no tienen nada que ver con las explicadas
anteriormente. Se deben a granulaciones producidas por cmulo de mucopolisacridos, depsitos de
calcio, etc., que deforman el disco. En nios se encuentran profundas y dan al disco aspecto de
papiledema, mientras que en los adultos migran a la superficie.
Microaneurismas
Pequeas dilataciones locales de los capilares retinianos como consecuencia del atasco de stos y la
degeneracin de la estructura de las paredes. Su apariencia es la de pequeos puntos rojos.
Anotacin y relevancia clnica de hallazgos funduscpicos
Lo ms importante a la hora de anotar los resultados de un examen de fondo de ojo es, ms que la
forma, no olvidar indicar aquello que pueda ser clnicamente relevante. Para ello, es recomendable
tener una cierta rutina y, adems de tomar nota de los parmetros de base que son de inters para
clasificar esa retina (ratio C/D, relacin A/V, etc.), es fundamental indicar de forma clara, aparte del
tipo de hallazgo, su localizacin y extensin.
De forma general se establece una divisin de la retina en tres zonas concntricas, representando el
ecuador, la ora serrata y la pars plana. Las distancias y los tamaos en el fondo de ojo sern referidos
en relacin con el dimetro de disco (DD), mientras que la localizacin ha de realizarse de acuerdo
con la esfera horaria, centrada en la papila. Es decir, una cicatriz en la porcin superior se describir
como una cicatriz de X DD de tamao a las 12 h y a una distancia de Y DD de la mcula (fig. 10-
24). Las descripciones escritas son menos frecuentes, siempre se debe acompaar la descripcin con
un dibujo donde se muestren esas observaciones.

Figura 10-24 Ejemplo de anotacin de una hemorragia observada en el cuadrante temporal superior con un tamao de 1 1 DD y
a una distancia de 1 DD de la mcula.

Aunque es menos comn su utilizacin, tambin existe un cdigo de colores para referirse a los
hallazgos funduscpicos. El uso de ste ser de utilidad fundamentalmente cuando se trata de describir
retinas con numerosas alteraciones de distinta ndole. Segn ese criterio, el rojo se empleara para
representar arterias, hemorragias, microaneurismas, neovascularizacin y roturas y agujeros
retinianos; el azul para venas, contorno de roturas y desprendimientos de retina; el amarillo para
exudados y edema; negro para drusas e hiperpigmentacin y el marrn para desprendimiento de
coroides y opacidades en vtreo.
En ocasiones, el examinador no podr identificar la naturaleza de una cierta alteracin de retina y slo
ser capaz de determinar que se trata de algo anmalo. Ello no le exime de proceder a su anotacin y
parametrizacin, as como de describir tambin su color y aspecto (p. ej., mancha griscea con bordes
poco definidos a dos dimetros de disco de la mcula y con una extensin de 1 dimetro de disco).
Un aspecto importante a la hora de describir los hallazgos es tener en cuenta la tcnica oftalmoscpica
empleada, ya que, como se explic anteriormente, las tcnicas de observacin indirecta generan una
imagen invertida. Cuando se emplea una tcnica de observacin indirecta, es decir, la imagen
observada est invertida, resulta ms sencillo girar la ficha del paciente y dibujar los hallazgos tal y
como se observan, que pensar despus de observarlos a qu parte de la retina se corresponderan si la
imagen no estuviese invertida.
Relevancia clnica de hallazgos funduscpicos
Todos los hallazgos funduscpicos son importantes, pero no todos tienen la misma relevancia clnica,
ni tampoco la misma afectacin funcional. Obviamente, para establecer la severidad de un hallazgo es
necesario conocer la patologa ocular. Tambin es importante saber que una misma alteracin tiene
distinto impacto, o distinta relevancia clnica, en funcin de su situacin en la retina.
De forma general, cualquier alteracin encontrada en la zona que se conoce como polo posterior, esto
es, la zona englobada por las arcadas vasculares y que contiene al disco y la mcula, tendr una mayor
repercusin funcional que si se encuentra situada fuera de esa zona. Igualmente, cuanto ms cerca se
halla una alteracin de la regin macular, mayor impacto visual tendr.
Importancia de los programas de deteccin sistemtica de fondo de ojo
Uno de los factores principales tras el desarrollo de los programas de deteccin sistemtica es la
eficacia del tratamiento temprano y profilctico en la prevencin de las prdidas visuales. A partir de
datos epidemiolgicos, se sabe que los pacientes son normalmente asintomticos en los estadios
umbral de retinopata, es decir, la retinopata puede estar bastante avanzada antes de que se aprecie el
deterioro visual. El hecho de que los pacientes no suelen presentar sntomas cuando deberan recibir
tratamiento preventivo es un slido argumento a favor del establecimiento de los programas de
deteccin.
Hasta la fecha no existen datos reales de estudios clnicos controlados que evalen la eficacia de los
programas de cribado, probablemente porque las dificultades prcticas de llevar a cabo tales estudios
seran enormes. En el caso del programa de cribado de retinopata diabtica en el Reino Unido, uno de
los mejor establecidos, su impacto ha sido estimado mediante el uso de modelos matemticos basados
en lo que se conoce sobre la historia natural de la condicin, y estos modelos indican que un cribado
anual implicara beneficios sanitarios y socioeconmicos muy considerables. Estos resultados tericos
estn apoyados por estudios observacionales que sealan las sustanciales reducciones en la incidencia
de nuevos ciegos debido a retinopata diabtica tras la implantacin de dichos programas.
Los modelos matemticos tambin han sido utilizados para examinar la relacin entre costes y
efectividad de intervalos de cribado anuales y semianuales en pacientes con diabetes. Estos anlisis
llegan a conclusiones similares. Los cribados anuales de retinopata diabtica en todos los pacientes
con diabetes tipo I son eficaces (siempre que la modalidad de deteccin sea lo suficientemente
sensible), cuando el impacto econmico de la ceguera de una persona se equilibra frente a los costes
sanitarios que suponen el tratamiento y la deteccin.
Para que cualquier programa de cribado funcione de manera efectiva debe cumplir una serie de
criterios bsicos. En primer lugar, la prueba de deteccin ha de ser lo suficientemente sensible
(positivos verdaderos) para asegurar que un nmero sustancial de pacientes con retinopata son
detectados como tales; en segundo lugar, ha de tener la suficiente especificidad (negativos verdaderos)
para asegurar que los servicios de oftalmologa no se llenan de pacientes derivados innecesariamente.
La Asociacin Britnica de la Diabetes propuso que cualquier programa de cribado para retinopata
diabtica debera tener al menos un 80% de sensibilidad y especificidad. La oftalmoscopia directa
nicamente no desempea un papel en los programas de cribado, ya que el mtodo falla de manera
recurrente a la hora de conseguir los objetivos de sensibilidad y especificidad del 80% establecido.
Existen dos tcnicas de exploracin que se consideran fundamentales para llevar a cabo el cribado de
pacientes: la fotografa de retina y la oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de hendidura. La
combinacin de ambas constituye el mtodo de deteccin ideal10, y de hecho es el contemplado en los
programas que, actualmente, llevan a cabo optometristas del Reino Unido en los protocolos
establecidos por el Servicio Nacional de Salud britnico.

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Autoevaluacin
1. El punto de partida para comenzar la exploracin funduscpica mediante oftalmoscopia directa
es:
El punto de partida para comenzar la exploracin funduscpica mediante oftalmoscopia directa es:
a. La papila.
b. La mcula.
c. No importa por dnde empezar.
d. Los vasos retinianos.
e. La retina ms perifrica que se pueda explorar.
Correcta: a. Independientemente de la tcnica empleada para la observacin, la papila es la primera
estructura a observar y evaluar, por dos motivos fundamentales: primero, porque es la estructura
ms fcilmente identificable de la retina, y la que servir de referencia para localizar las restantes, y
segundo, porque es la zona menos fotosensible y, sobre todo cuando examinamos a pacientes no
dilatados con frmacos, intentaremos optimizar su bienestar y maximizar el tamao pupilar. Por ese
mismo motivo, la regin macular ser la ltima en ser evaluada.
2. Seale la afirmacin correcta con respecto a la oftalmoscopia indirecta:
a. Proporciona un excelente campo de visin, aproximadamente 40.
b. Es particularmente til para observar estructuras en detalle, debido a la magnificacin que se
consigue.
 c. La tcnica produce una imagen real y directa.
d. Aunque hay algunos rangos de lentes que se pueden utilizar para oftalmoscopia indirecta, la
lente de +30D es la ms utilizada.
e. Todas las anteriores con correctas.
Correcta: a. Las ventajas de la oftalmoscopia indirecta, comnmente llamada de casco, frente a
las otras tcnicas incluyen el excelente campo de visin (de aproximadamente 40), la mayor
distancia de trabajo, lo que permite mover al paciente e incrementar el campo de visin, la visin
estereoscpica, la iluminacin y la posibilidad de realizar indentacin escleral. La tcnica produce
una imagen real, invertida vertical y lateralmente. Los rangos de lente disponibles para esta tcnica
van desde +14D hasta +30D, siendo la lente de +20D la ms utilizada.
3. Seale la afirmacin correcta con respecto a la oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de
hendidura:
a. Proporciona una visin estereoscpica del fondo de ojo.
b. Permite modificar los parmetros de observacin incrementando la magnificacin en funcin
de lo que desee observar el examinador.
c. La tcnica produce una imagen invertida.
d. Este mtodo de exploracin es de obligado cumplimiento en todos los protocolos de
seguimiento de retinopatas diabticas, degeneraciones maculares y alteraciones glaucomatosas.
e. Todas las anteriores con correctas.
Correcta: e. El examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de
hendidura es deseable en todos los pacientes en la primera visita, y obligatorio en cada visita en
todos los pacientes con alteraciones retinianas. La gran ventaja de la oftalmoscopia con lmpara de
hendidura es, adems de la visin estereoscpica, la capacidad de modificar los parmetros de
observacin incrementando la magnificacin en funcin de lo que desee observar el examinador.
Este mtodo de exploracin est incluido y es de obligado cumplimiento en todos los protocolos de
seguimiento de retinopatas diabticas, degeneraciones maculares y alteraciones glaucomatosas. La
tcnica produce una imagen invertida.
4. Seale la afirmacin incorrecta:
a. La angiografa fluorescenica permite detectar alteraciones en la vascularizacin de la retina.
b. Cuando lo que se quiere observar es la vascularizacin coroidea, la angiografa fluorescenica
proporciona una mejor visualizacin que el verde indocianina.
c. Los nuevos retingrafos no midriticos ofrecen nuevas posibilidades para la deteccin
temprana de patologa retiniana.
d. Actualmente, los retingrafos son un requisito en todos los sistemas de cribado de patologa
retiniana.
e. Los retingrafos no midriticos proporcionan campos entre los 45 y los 60 y resoluciones muy
superiores a los 5 megapxeles.
Correcta: b. La angiografa fluorescenica utiliza fluorescena sdica como contraste que es
fluorescente al iluminar con luz azul y permite detectar alteraciones en la vascularizacin de la
retina. Cuando lo que se quiere observar es la vascularizacin coroidea, el verde indocianina es una
opcin que, tericamente, proporciona una mejor visualizacin que la fluorescenica, en
combinacin con iluminacin infrarroja, aunque el grado de fluorescencia es menor.
5. Seale la afirmacin correcta con respecto a los sistemas de tomografa de coherencia ptica:
a. Los sistemas OCT permiten obtener cortes de las estructuras retinianas, y realizar
reconstrucciones tridimensionales de la retina.
b. Es una tcnica de no contacto.
c. Es una tcnica no invasiva.
d. Los sistemas OCT de ltima generacin proporcionan imgenes de secciones transversales de
tejido in situ, con hasta 3 m de resolucin axial y 10 m de resolucin lateral.
e. Todas las anteriores con correctas.
Correcta: e. La tomografa ptica de coherencia (OCT) se ha convertido en los ltimos aos en un
tema recurrente y de gran actualidad en la obtencin de imgenes en el ojo. La posibilidad de
obtener cortes de las estructuras retinianas y de realizar reconstrucciones tridimensionales de la
retina, permitiendo la observacin de las estructuras invisibles por otros mtodos, incrementa las
capacidades diagnsticas y de seguimiento exponencialmente. Adems, se aade el hecho de que es
una tcnica de no contacto y no invasiva. La OCT proporciona imgenes de secciones transversales
de tejido in situ, usando luz en lugar de sonido, con hasta 3 m de resolucin axial y 10 m de
resolucin lateral en los sistemas clnicos disponibles de ltima generacin
6. Seale la afirmacin incorrecta con respecto a los sistemas de tomografa de coherencia ptica:
a. El tiempo de adquisicin es mucho mayor en los sistemas de dominio de Fourier (SOCT) que
en los de dominio temporal (TdOCT).
b. Los sistemas de dominio de Fourier (SOCT) permiten la exploracin tridimensional y en
tiempo real.
c. Los sistemas de dominio de Fourier (SOCT) proporcionan una mayor sensibilidad, debido a la
elevada ratio seal-ruido.
d. Los sistemas de dominio de Fourier (SOCT) reducen los errores debidos al movimiento de la
muestra durante la adquisicin.
e. Los sistemas de OCT estn limitados por opacidades de los medios oculares, como la
hemorragia de vtreo, catarata o turbidez vtrea.
Correcta: a. Gracias al desarrollo de los sistemas SOCT se consigue disminuir considerablemente el
tiempo de captura (unas 100 veces menor), reducir los errores debidos al movimiento de la muestra
durante la adquisicin y proporcionar una mayor sensibilidad, debido a la elevada ratio seal-ruido.
7. Seale la afirmacin incorrecta con respecto a los sistemas de tomografa de coherencia ptica:
a. Una reflectividad alta implica un bloqueo parcial o total al paso de luz (sangre, exudados
lipdicos, fibrosis).
b. Una reflectividad baja expresa poca o nula resistencia de los tejidos al paso de luz (edema,
cavidades qusticas).
c. En la escala de colores el azul, verde y negro representan a las estructuras con baja
 reflectividad.
d. En la escala de colores el amarillo, naranja, rojo y blanco representan a las estructuras con
mayor reflectividad.
e. Todas las afirmaciones anteriores son incorrectas.
Correcta: e. Cada medida longitudinal con los sistemas OCT muestra el comportamiento de una
porcin de tejido frente a un haz de luz y se expresa en funcin de la reflectividad presente. Si es
alta, implica un bloqueo parcial o total al paso de luz (sangre, exudados lipdicos, fibrosis),
mientras que si es baja expresa poca o nula resistencia de los tejidos al paso de luz (edema,
cavidades qusticas). Las imgenes resultantes vienen expresadas en una falsa escala de color, en la
que el espectro blanco-rojo seala una alta reflectividad, mientras que el azul-negro se corresponde
con una baja reflectividad. El software asigna colores fros (azul, verde, negro) a las estructuras con
baja reflectividad, y colores clidos (amarillo, naranja, rojo, blanco) a las estructuras con mayor
reflectividad.
8. Seale la afirmacin incorrecta con respecto a la evaluacin del nervio ptico:
a. Los cuatro parmetros fundamentales que se deben evaluar son: la copa, el color y el contorno
o bordes y el anillo neurorretiniano.
b. El contorno ha de estar definido, los bordes difuminados no suelen ser buen signo.
c. La mejor manera de evaluar la copa es utilizando la oftalmoscopia binocular con lmpara de
hendidura.
d. Para valorar la probabilidad de dao en disco es mejor emplear el parmetro copa/disco en
lugar de borde/disco.
e. Con respecto a la copa, el parmetro ms utilizado en la evaluacin del nervio ptico es la
relacin copa/disco (C/D).
Correcta: d. El Dr. George Spaeth desarroll la escala de probabilidad de dao en disco (Disc
Damage Likelihood Scale o DDLS), para caracterizar la relacin papila/excavacin y escalarlo. En
esta escala se emplea el parmetro borde/disco en vez de copa/disco y mide el tamao del nervio.
Esto es interesante por dos motivos: primero porque se elimina el efecto del tamao de disco, que
es muy variable entre la poblacin. Resulta que todos tenemos aproximadamente el mismo nmero
de clulas nerviosas y tenemos nervios de tamao muy variable. Esto implica que nervios grandes
tendrn copas grandes y nervios pequeos copas pequeas; segundo, se concentra en el borde, que
es la parte que realmente se daa.
9. Seale la afirmacin incorrecta con respecto a la evaluacin de las arcadas vasculares:
a. El examen de la vascularizacin retiniana debe incluir un seguimiento de su recorrido
buscando discontinuidades, cruces y sinuosidad de los vasos.
b. Relacin arteria/vena (A/V): Las arterias son ms estrechas que las venas. Generalmente, la
relacin es de alrededor de 2/3.
c. El reflejo arteriolar es la proporcin de anchura de luz que se refleja sobre la superficie de la
arteria en relacin con la anchura de la arteria.
d. El valor normal del reflejo arteriolar es entre 1/3 y 1/4.
 e. A medida que las paredes de la arteria se engrosan, ms luz puede atravesarlas y menos se
refleja, disminuyendo el reflejo arteriolar.
Correcta: e. El reflejo arteriolar es la proporcin de anchura de luz que se refleja sobre la superficie
de la arteria en relacin con la anchura de la arteria. A medida que las paredes de la arteria se
engrosan, menos luz puede atravesarlas y ms se refleja, incrementndose el reflejo arteriolar o
hacindose variable como en el caso de la arteriosclerosis y aterosclerosis. El valor normal es entre
1/3 y 1/4.
10. Seale la afirmacin correcta con respecto a las hemorragias:
a. Las hemorragias en punto son resultado del sangrado en las capas ms superficiales de la
retina.
b. Las hemorragias en punto siempre son de un tamao pequeo, si el tamao es grande no se
considera hemorragia en punto.
c. Las hemorragias en llama resultan del sangrado en las capas ms profundas de la retina.
d. Las hemorragias subhialoideas o pretinianas se localizan entre la retina y la hialoides.
e. Todas las anteriores son correctas.
Correcta: d. Las hemorragias en punto son resultado del sangrado en las capas ms profundas de la
retina y tienen forma esfrica. Su tamao puede variar de muy pequeo a hemorragias con forma de
salpicadura muy obvias; en cualquier caso, tienen una coloracin roja ms intensa que la retina. Las
hemorragias en llama resultan del sangrado prximo a la superficie de la retina en la capa de fibras
nerviosas y siguen a las fibras, lo que le da el aspecto de llama. Hemorragias subhialoideas o
pretinianas son resultado de sangrado en la superficie de la retina y se localizan entre la retina y la
hialoides. La hemorragia aparece como un cmulo rojo con forma de sonrisa y parte superior plana
como resultado del efecto de la gravedad que hace que la sangre migre a su punto ms bajo.
11. Seale la afirmacin incorrecta:
a. Los exudados duros son depsitos de lipoprotenas en la retina sensorial.
b. Las drusas son producto de la alteracin de la permeabilidad de los vasos terminales.
c. Las drusas estn localizadas externamente, bajo el epitelio pigmentario, en la membrana de
Bruch.
d. Las drusas son cmulos de depsitos de lipofuscinas.
e. Las drusas separan al epitelio pigmentario de su suministro de nutrientes pudiendo provocar la
muerte de conos y bastones.
Correcta: b. Drusas y exudados duros pueden ser fuente de confusin. Las drusas no tienen por qu
estar asociadas a la presencia de hemorragias, tienen aspecto redondeado y forma homognea. Estn
localizadas externamente, bajo el epitelio pigmentario, en la membrana de Bruch. Son cmulos de
depsitos de lipofuscinas, que eventualmente separan al epitelio pigmentario de su suministro de
nutrientes, pudiendo provocar la muerte de conos y bastones. Los vasos sanguneos se sitan por
encima de las drusas y se distinguen con claridad.
12. Seale la afirmacin incorrecta con respecto a la anotacin de hallazgos funduscpicos:
a. Las distancias y los tamaos en el fondo de ojo sern referidos en relacin con el dimetro de
 disco.
b. El color rojo se puede emplear para representar arterias, hemorragias, microaneurismas,
neovascularizacin y roturas y agujeros retinianos.
c. El color azul se puede emplear para representar venas, contorno de roturas y desprendimientos
de retina.
d. El amarillo se puede emplear para representar exudados y edema.
e. La localizacin ha de realizarse de acuerdo con la esfera horaria, centrada en la mcula.
Correcta: e. Para la anotacin de los hallazgos, de forma general, se establece una divisin de la
retina en tres zonas concntricas, representando el ecuador, la ora serrata y la pars plana. Las
distancias y los tamaos en el fondo de ojo sern referidos en relacin con el dimetro de disco
(DD), mientras que la localizacin ha de realizarse de acuerdo con la esfera horaria, centrada en la
papila.
13. Seale la afirmacin incorrecta con respecto a los programas de cribado:
a. La prueba de cribado ha de ser lo suficientemente sensible para asegurar que un nmero
sustancial de pacientes con retinopata son detectados como tales.
b. Ha de tener la suficiente especificidad para asegurar que los servicios de oftalmologa no se
llenan de pacientes derivados innecesariamente.
c. La oftalmoscopia directa nicamente es un buen mtodo para los programas de cribado.
d. La combinacin de la fotografa de retina y la oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara
de hendidura es el mtodo de cribado ideal.
e. A partir de datos epidemiolgicos, se sabe que los pacientes son normalmente asintomticos en
los estadios umbral de retinopata.
Correcta: c. La Asociacin Britnica de la Diabetes propuso que cualquier programa de cribado para
retinopata diabtica debera tener al menos un 80% de sensibilidad y especificidad. La
oftalmoscopia directa nicamente no desempea un papel en los programas de cribado ya que el
mtodo falla de manera recurrente. Existen dos tcnicas de exploracin que se consideran
fundamentales para llevar a cabo el cribado de pacientes: la fotografa de retina y la oftalmoscopia
binocular indirecta con lmpara de hendidura. La combinacin de ambas constituye el mtodo de
cribado ideal.
14. Seale la afirmacin verdadera:
a. Independientemente de su localizacin, cualquier hallazgo funduscpico tiene la misma
relevancia clnica.
b. Las alteraciones localizadas en el polo posterior tienen una menor repercusin visual.
c. Las alteraciones del fondo de ojo cuanto ms cerca se encuentren del rea macular, mayor
impacto visual tendrn.
d. Una misma alteracin tiene el mismo impacto visual independientemente de su situacin en la
retina.
e. Todas las afirmaciones son verdaderas.
Correcta: c. Todos los hallazgos funduscpicos son importantes, pero no todos tienen la misma
relevancia clnica, ni tampoco la misma afectacin funcional. Tambin es importante saber que una
misma alteracin tiene distinto impacto, o distinta relevancia clnica, en funcin de su situacin en
la retina. De forma general, cualquier alteracin encontrada en la zona que se conoce como polo
posterior, esto es, la zona englobada por las arcadas vasculares y que contiene al disco y la mcula,
tendr una mayor repercusin funcional que si se encuentra situada fuera de esa zona. Igualmente,
cuanto ms cerca se halla una alteracin de la regin macular, mayor impacto visual tendr.
15. Con respecto a la ultrasonografa, cul de las siguientes afirmaciones es falsa?:
a. Es un mtodo no invasivo.
b. No existen efectos secundarios.
c. Aporta una buena informacin sobre tejidos blandos.
d. Proporciona una gran informacin independientemente de la longitud de onda empleada.
e. La penetracin est limitada por la longitud de onda.
Correcta: d. Uno de los inconvenientes de la ultrasonografa es que la resolucin de las imgenes
depende de la longitud de onda empleada.
16. La ultrasonografa a nivel ocular se puede aplicar para:
a. Medir estructuras oculares.
b. Localizar la posicin de un posible tumor intraocular.
c. Observar el espesor corneal.
d. Diagnstico de desprendimiento de retina.
e. Todas son verdaderas.
Correcta: e. Las aplicaciones de la ultrasonografa en oftalmologa, como medida de rutina o como
medida previa/posterior a ciruga, son mltiples. Dichas aplicaciones se pueden dividir, en funcin
del objetivo principal de la exploracin, en dos grandes grupos: medicin de las estructuras oculares
(biometra ocular) y observacin de las estructuras oculares. Cuando lo que se pretende observar
mediante ultrasonografa es la retina, su principal aplicacin es el diagnstico del desprendimiento
de retina en los ojos que presentan opacidades en los medios oculares, permitiendo estudiar la
localizacin y extensin de la lesin. El estudio ultrasnico del desprendimiento de retina se realiza
combinando el modo A y B.
17. Con respecto a la tomografa axial computerizada (TAC), seale la afirmacin correcta:
a. Se basa en la proyeccin de rayos X en diferentes planos.
b. Proporciona imgenes de menor resolucin que la tcnica tradicional de radiografa simple.
c. En el estudio de las estructuras y los espacios oculares, la ecografa tiene una menor fiabilidad
que la TAC.
d. La TAC resulta menos precisa a nivel de la rbita.
e. Todas son verdaderas.
Correcta: a. La tomografa axial computerizada (TAC), que se basa en la proyeccin de rayos X en
diferentes planos, consigue una imagen de mayor resolucin que la tcnica tradicional de
radiografa simple. En el estudio de las estructuras y espacios oculares, la ecografa tiene una mayor
fiabilidad que la TAC, debido a que el ojo contiene fundamentalmente lquido y ningn hueso; por
lo tanto, los rayos X proyectados no van a encontrar lugares de alta densidad que sern los que
aparezcan reflejados en el resultado final de la tcnica TAC. Segn el mismo razonamiento, la TAC
resulta ms precisa a nivel de la rbita y, ms concretamente, su pared posterior, en donde, aunque
penetra el ultrasonido, su reverberacin es escasa.
18. Seale la afirmacin verdadera:
a. Con el oftalmoscopio directo podemos valorar la fijacin.
b. Con el filtro azul del oftalmoscopio directo podemos valorar ms fcilmente las fibras
nerviosas de la retina.
c. Para valorar ms fcilmente estructuras vasculares, microaneurisma, hemorragias con
oftalmoscopia directa es conveniente poner el filtro verde.
d. Para valorar alteraciones con relieve en la retina con oftalmoscopia directa es conveniente
poner la hendidura.
e. Todas son verdaderas.
Correcta: e. El oftalmoscopio tiene dos discos. Uno de ellos normalmente dispuesto
horizontalmente permite ajustar el dimetro, la forma y el color del haz de iluminacin. El otro,
orientado verticalmente, permite insertar una lente de compensacin muy pequea justo detrs de la
apertura de observacin. El oftalmoscopio cuenta, adems, con una serie de filtros y retculos que
ayudan en la deteccin de anomalas retinianas. Dentro de los retculos hay una estrella que se
emplea para valorar la fijacin, tambin hay una retcula gradada. Para mediar distancias y
tamaos, la porcin central es til para medir fijacin excntrica. El filtro azul permite hacer ms
fcilmente observables las fibras nerviosas. Tambin permite provocar fluorescencia tras
instilacin de contraste en angiografa fluorescenica, pero para ello no se suele utilizar el
oftalmoscopio directo. El filtro verde permite observar ms fcilmente las estructuras vasculares,
microaneurismas, hemorragias, etc. La hendidura es til para evaluar alteraciones de relieve sobre
la superficie retiniana, como elevaciones y depresiones.
19. Seale la afirmacin falsa:
a. Uno de los primeros signos de esclerosis arteriolar es la compresin de la vena por la arteria.
b. Un reflejo foveal negativo, es decir, ausencia de reflejo, puede ser resultado de alteraciones
maculares.
c. Con el oftalmoscopio directo podemos hacer una evaluacin grosera de segmento anterior.
d. Cuanto mayor sea el dimetro de apertura de iluminacin que usemos con el oftalmoscopio
directo, mayor ser el rea de retina iluminada y, por tanto, podremos explorar una mayor rea de
retina.
e. El tamao del rea retiniana que puede ser observada con el oftalmoscopio directo depende del
rea que est iluminada.
Correcta: d. El tamao del rea retiniana que puede ser observada con el oftalmoscopio depende del
rea que est iluminada, dado que no se puede ver lo que no est iluminado. Podra pensarse que,
incrementando el tamao de la apertura de iluminacin y haciendo mayor el cono de rayos de luz,
sera visible una mayor rea de retina. Sin embargo, esto no es necesariamente cierto, y para pupilas
no dilatadas no hace ningn bien el uso de aperturas de iluminacin grandes y, de hecho, puede
dificultar ms el examen. Hay dos factores que influyen decisivamente en el tamao del rea de
retina iluminada: la distancia entre el ojo del paciente y el oftalmoscopio y el dimetro pupilar.
20. Seale la afirmacin verdadera:
a. Los sistemas de tomografa de coherencia ptica (OCT) permiten hacer reconstrucciones
tridimensionales de la retina.
b. Actualmente, ya hay un sistema de OCT de retina que permite obtener imgenes con 3 m de
resolucin axial.
c. Con las lentes de gonioscopia se puede observar la retina perifrica.
d. Cuando realizamos oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de hendidura si se observa
la imagen invertida del polo anterior, quiere decir que se ha desplazado demasiado el sistema y
habra que volver atrs.
e. Todas son verdaderas.
Correcta: e. La tomografa ptica de coherencia (OCT) se ha convertido en los ltimos aos en un
tema recurrente y de gran actualidad en la obtencin de imgenes oculares. La posibilidad de
obtener cortes de las estructuras retinianas y de realizar reconstrucciones tridimensionales de la
retina, permitiendo la observacin de las estructuras invisibles por otros mtodos, incrementa las
capacidades diagnsticas y de seguimiento exponencialmente. La OCT proporciona imgenes de
secciones transversales de tejido in situ, usando luz en lugar de sonido, con hasta 3 m de
resolucin axial. Las lentes de gonioscopia son lentes de contacto cuyo fin es la observacin del
ngulo camerular. Por el hecho de ser de contacto requieren de instilacin de anestsico tpico y de
una solucin viscoelstica de acople, por lo que no es un mtodo de eleccin para el examen de
rutina del fondo de ojo. Sin embargo, s que tienen utilidad para observar la retina perifrica, ya que
cuentan con espejos de distinta inclinacin que permiten la observacin de distintas zonas
perifricas de la retina. Todas estas lentes cuentan con un espejo con forma de ua que es el espejo
de gonioscopia, pero todos los dems espejos, as como la lente central, sirven para la evaluacin
retiniana. Cuando realizamos oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de hendidura
comenzamos tirando de la lmpara de hendidura hacia el observador lentamente, y tras desplazarla
alrededor de 1 cm, el sistema enfoca la superficie de la lente condensadora. Tras continuar
desplazando la lmpara hacia el observador otro centmetro, el sistema enfoca la imagen area del
fondo de ojo. La imagen est situada entre la lente condensadora y el objetivo de la lmpara de
hendidura. Si en vez de observar la imagen del fondo de ojo se observa la imagen invertida del polo
anterior del ojo, quiere decir que se ha desplazado demasiado el sistema y habra que volver atrs.
21. Seale la afirmacin falsa:
a. La biometra ocular ultrasnica es una ecografa en modo A.
b. La biometra de contacto requiere el uso de anestesia.
c. El estudio ultrasnico del desprendimiento de retina se realiza combinando el modo A y B
d. La biometra ocular de contacto es muy poco tcnico-dependiente, por tanto, se consiguen
resultados muy fiables aunque la persona que la realice no tenga gran experiencia.
 e. En el caso de que se necesite realizar un estudio general de todo el ojo, las tcnicas a utilizar
seran la ecografa tradicional (modo A y B).
Correcta: d. La biometra de contacto es la exploracin biomtrica ms tradicional y la que se usa
en la mayora de los servicios/clnicas de oftalmologa. La sonda se coloca directamente sobre la
superficie corneal previamente anestesiada. Es muy tcnico-dependiente y requiere una
determinada experiencia para conseguir resultados constantes.
22. Cul de las siguientes alteraciones puede tener una mayor repercusin en la agudeza visual de
un paciente?:
a. Edema macular.
b. Drusas por fuera de las arcadas vasculares.
c. Drusas congnitas a nivel del nervio ptico en un paciente de 5 aos.
d. Desgarro retiniano a nivel de la ora serrata.
e. Todas las alteraciones anteriores tienen la misma repercusin visual.
Correcta: a. Cualquier alteracin encontrada en la zona que se conoce como polo posterior, esto es,
la zona englobada por las arcadas vasculares y que contiene al disco y la mcula, tendr una mayor
repercusin funcional que si se encuentra situada fuera de esa zona. Igualmente, cuanto ms cerca
se halla una alteracin de la regin macular mayor impacto visual tendr. Por tanto, de las
alteraciones presentadas la que ms impacto tiene sobre la funcin visual de un paciente es el
edema macular.
23. Seale la afirmacin falsa con respecto a la oftalmoscopia directa:
a. El oftalmoscopio directo proporciona una magnificacin de aproximadamente 15 aumentos.
b. El oftalmoscopio directo proporciona un campo visual de aproximadamente 6,5 y 10.
c. El error refractivo del examinador y del paciente influye en la magnificacin que se obtiene
por oftalmoscopia directa.
d. La distancia entre el ojo del paciente y el oftalmoscopio no influye en el tamao de rea de la
retina iluminada.
e. El dimetro pupilar del paciente influye en el tamao de rea de la retina iluminada.
Correcta: d. Hay dos factores que influyen decisivamente en el tamao del rea de retina iluminada:
la distancia entre el ojo del paciente y el oftalmoscopio y el dimetro pupilar.
24. Para explorar en detalle el nervio ptico, qu procedimiento elegira?
a. Oftalmoscopia directa.
b. Oftalmoscopia indirecta monocular.
c. Oftalmoscopia directa PanOptic.
d. Oftalmoscopia binocular indirecta.
e. Oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de hendidura.
Correcta: e. La mejor manera de evaluar el nervio ptico es utilizando la oftalmoscopia binocular
con lmpara de hendidura, ya que posibilita la observacin estereoscpica y magnificada,
permitiendo examinar la deflexin de los vasos del nervio ptico.
25. Para explorar la retina perifrica, qu procedimiento elegira?
a. Oftalmoscopia directa.
b. Oftalmoscopia indirecta monocular.

c. Oftalmoscopia directa PanOptic .
d. Oftalmoscopia binocular indirecta.
e. Oftalmoscopia binocular indirecta con lmpara de hendidura.
Correcta: d. Las ventajas de la oftalmoscopia indirecta frente a las otras tcnicas incluyen el
excelente campo de visin (de aproximadamente 40), la mayor distancia de trabajo, lo que permite
mover al paciente e incrementar el campo de visin, la visin estereoscpica, la iluminacin y la
posibilidad de realizar indentacin escleral. Por tanto, la oftalmoscopia binocular indirecta es
particularmente til para ver las porciones ms perifricas de la retina, para evaluar las sospechas
de desprendimiento de retina o los floaters, por ejemplo.
Captulo 11. Topografa corneal
Alejandro Cervio Expsito and Robert Monts Mic
ndice
Introduccin
Parmetros topogrficos normales
Determinacin de la topografa corneal
Tcnicas de proyeccin
Rastereofotogrametra
Interferometra
Tomografa ptica de la crnea
Tcnicas de reflexin
Queratometra
Queratoscopia
Representacin e interpretacin de la topografa corneal
ndices topogrficos
ndice de uniformidad corneal (CUI) o ndice de regularidad de superficie (SRI)
ndice de asimetra corneal (CAI) o ndice de asimetra de superficie (SAI)
Lecturas de queratometra simuladas (SimK)
Importancia de las escalas
Tipos de mapas
Mapa de elevacin
Mapa de curvatura axial
Mapa de curvatura tangencial
Mapa de potencia refractiva
Tipologas topogrficas de la crnea
Tipologa redonda
Tipologa oval
Patrones en pajarita, simtrica o asimtrica
Patrones irregulares
Topografa corneal alterada
Queratocono
Degeneraciones marginales
Alteraciones posquirrgicas
Seudoectasias
Bibliografa
Introduccin
La crnea juega un papel fundamental en la integridad estructural y el estado refractivo del ojo. Por
ello, determinar y cuantificar sus parmetros morfomtricos es un aspecto importante tanto con fines
refractivos, como para el diagnstico y el seguimiento de condiciones que cursan con alteracin
estructural de la crnea tales como las ectasias corneales o la distorsin corneal secundaria al porte de
lentes de contacto.
La crnea humana se caracteriza por una arquitectura tridimensional altamente ordenada, donde la
distribucin especfica de curvatura y espesor a lo largo de los distintos meridianos es esencial para el
correcto funcionamiento de la crnea como elemento refractivo ms importante del ojo humano.
Parmetros topogrficos normales
Vista de frente, la crnea es ligeramente oval, con unas dimensiones vertical y horizontal de
aproximadamente 11 y 12 mm, respectivamente1. Por lo general, los dimetros pupilares varan entre
los 3 y los 6 mm, limitando la zona ptica de la crnea a los 6 mm centrales en la mayor parte de las
situaciones2. De perfil, la mayora de las crneas son casi circulares en su regin central, con un radio
de curvatura apical en torno a los 7,8 mm. El rango normal es entre 7,0 y 8,5 mm.
Donders obtuvo, en 1860, unos valores para la curvatura corneal de 7,86 mm en los hombres y de
7,80 mm en las mujeres. En 1895, Steiger obtendra un valor medio general de 7,84 mm utilizando
para ello una muestra mucho ms amplia. Estos valores son todava aceptados hoy, siendo similares a
los publicados en 2009 por Ferrer Blasco et al3 quienes adems encontraron en Espaa una prevalencia
del 64,4% de ojos con un astigmatismo corneal entre 0,25 y 1,25D en una poblacin de 4.540
individuos entre 32 y 87 aos de edad. Esto equivale a un radio horizontal entre 0,05 y 0,25 mm ms
plano que el vertical (astigmatismo a favor de regla), que es exactamente lo establecido en 1924 por
Gullstrand, siendo en promedio esta diferencia de unas 0,70 D4.
Los primeros investigadores de la curvatura corneal concluyeron errneamente que la crnea normal
era esfrica. Hoy se sabe que la superficie anterior de la crnea es asimtricamente asfrica, es decir,
el radio de curvatura cambia del centro a la periferia y lo hace en diferente medida en los distintos
meridianos. Del mismo modo se sabe que el tamao, la forma y la posicin de la zona central asumida
como esfrica, as como el grado y la cantidad de aplanamiento perifrico, son altamente variables.
Esta asfericidad de la crnea normal tiene implicaciones refractivas, permitiendo valores menores de
aberracin esfrica que mejoran la calidad de la imagen retiniana.
Desde las primeras investigaciones llevadas a cabo por Javal y Helmholtz, se ha establecido un
modelo bsico de topografa corneal, utilizndose la elipse como aproximacin de primer orden para
el perfil corneal normal. Una elipse se define como el lugar geomtrico de todos los puntos de un
plano tales que la suma de las distancias a otros dos puntos fijos llamados focos es una constante
positiva. El parmetro excentricidad (e) describe el grado de elongacin de una elipse, tomando
valores entre 0 y 1, donde un valor e = 0 representa una esfera, y un valor e = 1 est asociado con la
parbola5.
La frmula de Baker (ec. 11.1) es otra expresin matemtica general para las secciones cnicas,
incluyendo las elipses, que ha sido utilizada a menudo para modelar el perfil corneal normal6.7.8.9. and
10. en dos dimensiones (coordenadas x e y) (fig. 11-1). Esta frmula sita el punto origen en el pex

corneal y puede describir un amplio rango de formas corneales normales variando nicamente dos
parmetros, el radio apical (r) y el factor de asfericidad (p). El valor de p est relacionado con la
excentricidad a travs de la expresin que figura en la tabla 11-1. Un p con valores entre 0 y 1 describe
una elipse prolata. Un valor de p = 1 indica una esfera, y un valor de p > 1 indica una elipse oblata.
 Figura 11-1 Seccin cnica con vrtice en el origen. Aproximacin al perfil corneal.

Tabla 11-1 Descriptores corneales y relaciones matemticas

Descriptores corneales
e p SF Q
e * P = 1 e2 SF = e2 Q = e2
p P = 1 e 2 * SF = 1 p 2 P = 1 +Q
SF SF = e2 SF = 1 p * SF = Q
Q 2 P=1 +Q SF = Q *
Q = e
e: excentricidad; p: factor de asfericidad; SF: factor de forma; Q: asfericidad.

(Ec. 11.1)
Los descriptores comnmente utilizados para describir la forma corneal estn relacionados mediante
simples ecuaciones matemticas que se representan en la tabla 11-1.

En 1880 Blix11, quien sera el introductor de la paquimetra corneal, demostr que el radio corneal
variaba menos en la porcin central que en el resto de la superficie corneal. En 1976, Bibby12 obtuvo
unos valores promediados de asfericidad corneal de 0,85 0,18 en 2.100 ojos, y posteriormente de
0,79 0,15 en 32.000 ojos. Los factores de forma (p) promedio que se han obtenido en diferentes
estudios clnicos de topografa corneal estaban entre 0,74 y 0,89, siendo el rango entre 0,03-1,4713. and
14. (tabla 11-2).

Tabla 11-2 Valores de p encontrados en diversos estudios13. and 14.

Autor (ao) Nmero de ojos p Rango

Townsley (1970) 350 0,75 0,19-0,84
Mandell (1971) 8 0,76 0,27-0,96
Bibby (1976) 2.100 0,85 0,18
Bibby (1976) 32.000 0,79 0,15
Kiely (1984) 196 0,79 0,19 0,24-1,47
Guillon (1986) 220 0,83 0,13 / 0,81 0,16 0,21-1,20
Sheridan (1989) 56 0,88
Carney (1997) 113 0,69 0,23 0,03-1,29

Aunque la mayora de las crneas normales se asemejan a elipsoides prolatos, entre un 5 y un 20%
pueden tener forma oblata13. and 14..
El aplanamiento perifrico de la crnea tiene una caracterstica muy peculiar; y es que, a la vez que
aumenta el radio de curvatura al alejarse del pex, los centros de curvatura se van alejando de la
normal al pex. Este desplazamiento de los centros de curvatura es lateral y en sentido opuesto al
punto de la superficie corneal considerado, aumentando cuanto ms perifrica es la posicin del punto
(fig. 11-2).

Figura 11-2 Posicin de los centros de curvatura de la superficie corneal.

Desde un punto de vista anatmico, la crnea ha sido descrita dividida en cuatro zonas: central,
paracentral, perifrica y lmbica (fig. 11-3).
 Figura 11-3 Zonas anatmicas de la superficie corneal.

El centro de la crnea que muestra la figura 11-4 es conocido como centro geomtrico. Su significado
es simplemente de localizacin. Este centro geomtrico no debiera confundirse con el pex corneal,
que representa el punto de mxima curvatura en la crnea. El centro anatmico de la zona apical rara
vez se corresponde con el centro visual y con el centro geomtrico, aunque la mayora de los
instrumentos que miden el contorno corneal lo asumen. La posicin del pex corneal es independiente
del centro geomtrico de la crnea y suele estar situado aproximadamente 0,5 mm temporal respecto
del geomtrico.

Figura 11-4 Representacin de la relacin entre centro geomtrico de la crnea y centro pupilar, por donde atraviesa el eje visual.

La valoracin de la morfologa corneal es de gran importancia en la monitorizacin y el seguimiento

de patologas corneales, en la adaptacin de lentes de contacto, en la ciruga refractiva, as como en la
evaluacin de cambios secuenciales temporales inducidos por el uso de lentes de contacto, por la
ciruga refractiva o por la ortoqueratologa.
Determinacin de la topografa corneal
La topografa de la superficie anterior de la crnea ha sido uno de los parmetros oculares ms
estudiados, principalmente debido a su importancia en el estado refractivo de la crnea, adems de ser
la estructura ocular ms accesible a distintas tcnicas de exploracin (biomicroscopia, paquimetra,
queratometra y sus variantes). A pesar de ello, su forma exacta permanece desconocida y no se ha
podido encontrar una expresin matemtica que la defina en toda su extensin.
Fue Scheiner, en 1619, el primer investigador que se aproxim a la valoracin cuantitativa de la
superficie corneal anterior, comparando para ello el tamao de la imagen reflejada en la crnea con el
de la de una serie de esferas pulidas y brillantes de radio conocido. A mediados del siglo XIX,
Kohlrausch obtendra un valor medio de 7,87 mm observando directamente la imagen de dos luces
puntuales reflejadas en la crnea mediante un anteojo, y Senff introducira los primeros conceptos
acerca de variaciones topogrficas en la crnea, asegurando que la superficie anterior de la crnea se
aplanaba hacia el limbo comparndola con un elipsoide de revolucin.
Pero una gran aportacin de cara a la determinacin de la curvatura corneal se debe a von Helmholtz,
quien en 1854 invent el oftalmmetro introduciendo el primer sistema desdoblador de imagen, que
mejor muy considerablemente el proceso de adquisicin de medidas. Este oftalmmetro era de difcil
manejo, pero sirvi de base para el desarrollo posterior de los queratmetros, como se comenta ms
adelante. Casi treinta aos despus, Javal y Schiotz mejoraron el oftalmmetro de Helmholtz,
diseado para laboratorio, y construyeron un oftalmmetro para uso clnico. Este instrumento, y los
que a partir de entonces surgieron, haban sido diseados para determinar la curvatura corneal
especficamente, por lo que se consider apropiado denominarlos queratmetros dejando el termino
oftalmmetro para denominar de manera global a la medida de las superficies refractantes del ojo15.
Tambin han sido determinantes los trabajos de Antonio Plcido, quien en 1880 dise un dispositivo
a partir del queratoscopio de Henry Goode que en su momento ofrecera la posibilidad de valorar
cualitativamente la topografa corneal global: toricidad corneal, localizacin aproximada de los
meridianos principales, cambios notables en la forma, irregularidades superficiales localizadas y
posicin aproximada del pex corneal respecto de la lnea de mirada. El disco queratoscpico, o disco
de Plcido, sirvi posteriormente para sucesivas variantes, como el fotoqueratoscopio introducido por
Gullstrand, y en la actualidad para la valoracin cuantitativa con los videoqueratoscopios. Esta tcnica
tena numerosas ventajas sobre el queratmetro ya que cumple las mismas funciones, pero adems da
informacin acerca de la curvatura perifrica, permite detectar pequeos cambios en la topografa
corneal y sirve de gran ayuda en el diagnstico precoz de patologas corneales que cursan con
alteracin de la curvatura corneal, como el queratocono, degeneracin marginal, u otras ectasias, as
como ser til para la evaluacin lagrimal.
Los requerimientos tcnicos para una determinacin correcta y fiable de la topografa corneal ya
fueron establecidos por Bibby en 197612:
Las unidades para describir la topografa corneal deben ser independientes de la forma que se est
midiendo.
El instrumento debe medir el rea total de inters.
Toda la informacin debe ser adquirida simultneamente.
La tcnica debe ser muy precisa y reproducible.
En el siglo XX, el fuerte impulso de las lentes de contacto condujo a un aumento en el inters por la
topografa corneal, lo que propici el aumento de estudios en ese campo y, gracias al desarrollo
paralelo de la informtica, se produjo un gran avance en el anlisis topogrfico. Diversas aportaciones
matemticas proporcionaron un mayor perfeccionamiento de los sistemas de determinacin de la
topografa corneal.
Los distintos sistemas topogrficos utilizan algoritmos basados originariamente en ecuaciones
propuestas por Gullstrand, pero stos pueden ser muy diferentes entre s, y por ello los resultados
proporcionados por los distintos sistemas no pueden ser considerados como intercambiables dado que
las diferencias entre los resultados obtenidos pueden ser clnicamente significativas16.
A la hora de realizar una reconstruccin tridimensional de la superficie corneal, hay una serie de
dificultades para reconstruir en tres dimensiones a partir de una imagen bidimensional, lo que hace
necesario tomar una serie de consideraciones en el caso de los sistemas topogrficos que utilizan la
crnea como un espejo. En general, para todos los sistemas de reconstruccin, se asumen como ciertas
las siguientes consideraciones:
La distancia de trabajo desde el punto objeto a la imagen es constante.
El eje del instrumento es perpendicular a la superficie corneal.
La luz de un meridiano del objeto es reflejada en el mismo meridiano del plano donde se recoge la
imagen, es decir, se asume que no hay inclinacin circunferencial de la superficie corneal.
La posicin de la imagen en el plano es nica para una determinada superficie.
El plano imagen est sobre un plano no curvo.
Se pueden dividir las distintas tcnicas, atendiendo a la funcin que adopta la crnea como sistema
formador de la imagen que posteriormente se estudiar, en dos grupos:
1. Tcnicas de proyeccin: En este grupo de tcnicas, la crnea acta como una pantalla de
proyeccin. Dentro de este grupo se integran tcnicas en desuso en cuanto a la determinacin
clnica de la topografa corneal, como la rastereofotogrametra o la interferometra, y otras
actualmente en alza como la tomografa ptica de la crnea.
2. Tcnicas de reflexin: La crnea acta como un espejo y se analiza la imagen. En este grupo se
incluyen la queratometra, la queratoscopia y sus variantes.
Pasaremos, a continuacin, a detallar un poco ms las distintas tcnicas que se incluyen dentro de
estos dos grupos.
Tcnicas de proyeccin
Rastereofotogrametra
Esta tcnica fue utilizada por primera vez en la determinacin de la topografa corneal por Bonnett y
Cochet17, habindose utilizado antes con xito en otros campos de la medicina. Su principio conlleva
la proyeccin de una red de difraccin sobre la superficie de la crnea, y el patrn producido por la red
es determinado por la topografa corneal. Para permitir que el patrn de la red sea detectado, se instila
fluorescena en la superficie lagrimal y se utiliza una fuente de luz azul cobalto.
Este sistema permite obtener elevaciones a partir de las cuales se calcula curvaturas. La exactitud de
las medidas tomadas depender de la magnificacin utilizada en la lmpara de hendidura.
Interferometra
La interferometra graba el patrn de interferencia generado en la superficie corneal por dos frentes de
onda coherentes, haciendo tericamente posible una elevada precisin en la medida. Aunque hubo un
instrumento clnico que utilizaba este principio, hay muy poca bibliografa disponible referente a su
validacin clnica. Actualmente, no se comercializa ningn sistema de topografa corneal con este
principio.
Tomografa ptica de la crnea
Sistemas como el Orbscan (Bausch & Lomb Inc., EE.UU.), el Pentacam (Oculus AG, Alemania), el
Sirius (Schwind AG, Alemania) o el Galilei (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Alemania),
mencionados previamente en el captulo 9, proporcionan una topografa tridimensional de las
superficies anterior y posterior de la crnea, analizando las alturas sagitales y permitiendo conocer,
adems, el espesor corneal en cualquier punto de la crnea (en el caso de Orbscan y Sirius tambin
cuentan con disco de Plcido). Las imgenes resultantes, aunque difieren entre los distintos sistemas
en el patrn de escaneado (franja rotatoria frente a escaneado horizontal) y en la fiabilidad de los
resultados obtenidos18, permiten la reconstruccin tridimensional por triangulacin, expresando la
topografa en forma de alturas sagitales y permitiendo determinar directamente valores no slo de
topografa anterior y posterior, sino tambin espesores corneales adems de otros parmetros de
segmento anterior como la profundidad de cmara anterior19 o incluso, en algunos sistemas, el grado
de opacificacin del cristalino.
Estas alturas se obtienen por anlisis de secciones pticas (fig. 11-5). Podramos, por lo tanto,
considerarlos como lmparas de hendidura modificadas. Tienen, sin embargo, el inconveniente de no
ser medidas instantneas y por lo tanto requieren de un tiempo de adquisicin que, aunque muy bajo,
podra influir en los valores obtenidos.
Figura 11-5 Imagen de las tomografas corneales empleadas por el AstraMax (arriba izquierda), Orbscan (abajo izquierda) y
Pentacam (derecha) para obtener medidas de topografa corneal anterior y posterior, espesor corneal, topografa corneal posterior,
profundidad de cmara anterior y estimacin del ngulo iridocorneal.

Estas tcnicas son actualmente las que ms atencin estn despertando en el mbito clnico,
fundamentalmente por el mayor rango de aplicaciones, de parmetros evaluados, aunque por el
momento no han desbancado a los sistemas basados en el disco de Plcido.
Es necesario mencionar los modernos sistemas de tomografa ptica de coherencia (OCT) de
segmento anterior descritos en el captulo 9, y cuyo principio de funcionamiento se aborda en el
captulo 10, ya que a pesar de no ser sistemas desarrollados para cuantificar la forma de la crnea
cuentan con la informacin topogrfica que proporcionan las secciones de la crnea, si bien las
herramientas de software que permitiran extraer y aplicar clnicamente esa informacin todava no
estn desarrolladas. Sera, por lo tanto, una tcnica mixta entre la tomografa ptica y la
interferometra que se acaban de describir.
Tcnicas de reflexin
Queratometra
Durante casi un siglo, la informacin cuantitativa de la superficie corneal fue obtenida de manera
prcticamente exclusiva mediante queratometra en el entorno clnico. Ha demostrado gran utilidad
tanto para la adaptacin de lentes de contacto sobre crneas normales como para otras aplicaciones,
como el clculo de la potencia de lentes intraoculares. Aunque cada vez es ms frecuente la presencia
de sistemas de topografa corneal ms modernos en las consultas, el queratmetro tradicional est
siempre presente; y dada su relevancia histrica, como el importante papel que todava hoy
desempea en el entorno clnico, prestaremos algo ms de detalle a los principios bsicos que rigen su
funcionamiento.
El queratmetro fue diseado para determinar los radios de curvatura de los meridianos principales de
la zona apical de la crnea, pero esta definicin es incorrecta ya que realmente mide curvaturas en la
regin paracentral. Para ello asume que la crnea es esfrica, lo que provoca imprecisiones al medir
las curvaturas en superficies de gran asfericidad. El principio bsico est representado en la figura 11-
6, donde puede observarse cmo una superficie reflectante curvada produce una imagen virtual,
derecha y de tamao inferior al de un objeto extenso. El tamao de esta imagen est relacionado con el
radio de curvatura de dicha superficie a travs de la ecuacin del aumento lateral, deducida a partir de
la ecuacin de Newton:

Figura 11-6 Esquema que representa la relacin entre tamao del objeto, tamao de la imagen y radio de curvatura del espejo, en
que se basan los sistemas de queratometra.

(Ec. 11.2)
Esta ecuacin constituye la ecuacin aproximada del queratmetro , donde h' es el tamao de la
imagen, h el tamao del objeto, f' la distancia focal de la superficie espejo, x la distancia entre el foco
del espejo y el objeto, que se considera aproximadamente igual a la distancia entre el objeto y el
vrtice corneal.
El objetivo, por lo tanto, es determinar el tamao de h', conociendo h y x. Para ello, los distintos
queratmetros utilizan un sistema microscpico que permite medir el tamao de h'.
En los queratmetros se determinan h y h' como la distancia entre dos puntos que corresponderan a
los extremos de objeto e imagen, y que se denominan miras queratomtricas. Asimismo, en todos los
queratmetros se utiliza un sistema desdoblador de la imagen que permite que cada una de las miras
se desdoble en dos, lo que facilita la determinacin de h' minimizando el efecto de los
micromovimientos involuntarios del ojo. De igual manera, el uso de un sistema desdoblador de la
imagen posibilita la determinacin de los meridianos principales en crneas astigmticas evaluando la
continuidad de las lneas de fe entre las imgenes duplicadas (fig. 11-7).

Figura 11-7 Representacin de la posicin relativa de las miras duplicadas y la continuidad de las lneas de fe que las atraviesan
cuando estn situadas en uno de los meridianos principales de la crnea y cuando no es as.

La diferencia principal entre los dos tipos de queratmetro ms utilizados en clnica, Javal-Schiotz y
Helmholtz, est precisamente en sus miras y su sistema desdoblador de la imagen.
Queratmetro Javal-Schiotz
Cuenta con un sistema desdoblador fijo y miras mviles que se desplazan de manera sincronizada a
ambos lados del objetivo sobre un arco graduado que tiene como centro el ojo examinado, y
constituyendo los extremos del objeto proyectado sobre la superficie corneal (fig. 11-8). El cuerpo del
queratmetro, formado por el microscopio, el sistema desdoblador (prisma de Wollaston) y el arco
con las miras, puede girar para alinearse con los meridianos principales. stos son determinados por
separado con este queratmetro.

Figura 11-8 Esquema bsico del queratmetro de Javal-Schiotz (arriba), y posicin relativa correcta de las miras reflejadas en uno
de los meridianos principales para tomar la medida (abajo).

Queratmetro de Helmholtz
Tiene como principales diferencias frente al Javal-Schiotz un sistema desdoblador mvil y una nica
mira que adems es fija. Otra diferencia es que ambos meridianos principales son determinados
simultneamente mediante un desdoblamiento independiente en dos meridianos perpendiculares entre
s de la nica mira del sistema (fig. 11-9). El desplazamiento para determinar los tamaos de la
imagen en ambos meridianos principales se realiza mediante el deslizamiento independiente de los
prismas que hacen el desdoblamiento en meridianos perpendiculares entre s (fig. 11-10).

Figura 11-9 Imagen de las miras duplicadas del queratmetro de Helmholtz que permiten la evaluacin simultnea de ambos
meridianos principales. La imagen de la izquierda corresponde a la posicin correcta, cuando el sistema est correctamente
colocado y los valores pueden ser extrados; la imagen de la derecha corresponde a una posicin incorrecta en la que el sistema no
se encuentra situado sobre los meridianos principales.

Figura 11-10 Esquema bsico del queratmetro de Helmholtz.

Todos los queratmetros presentan una doble escala para cuantificar los meridianos principales, en
mm y en D. Es necesario puntualizar que el queratmetro determina los radios de curvatura, y que la
potencia refractiva de la crnea se obtiene asumiendo que la crnea es esfrica y con un ndice de
refraccin constante de entre 1,332 y 1,337 dependiendo del fabricante y aplicando la ecuacin 11.3 de
ptica paraxial. Este ndice de refraccin difiere del real; se trata de un ndice de refraccin
equivalente que corrige el valor obtenido para compensar el efecto de la superficie corneal posterior y
que el resultado se aproxime a la potencia real de la crnea.

(Ec. 11.3)
Aunque resulta de gran utilidad en numerosas tcnicas optomtricas, tiene muchas limitaciones
cuando se aplica a tcnicas de seguimiento de queratoconos o pre- y poscirugas.
El queratmetro presenta una serie de inconvenientes frente a las otras tcnicas de determinacin de la
topografa corneal20:
Solamente mide en una pequea regin de la crnea; las zonas central y perifrica son ignoradas.
Asume que la crnea es simtrica, cuando esto no es cierto; realiza un promedio del meridiano.
Para crneas de diferente potencia, mide regiones diferentes; si la crnea es ms curva, la regin
de medida est ms cercana al centro.
Pierde precisin cuando mide crneas muy curvas o muy planas, sobre todo a partir de 50D.
Se han establecido tres requisitos importantes a la hora de realizar medidas queratomtricas fiables:
La zona apical debe ser similar a una lente esferocilndrica.
Los puntos a medir deben estar cerca del pex corneal.
Uno de los puntos a medir debe estar en el meridiano de mxima potencia y el otro en el de
mnima potencia.
Por esto la queratometra no es adecuada para la evaluacin de la curvatura corneal central tras una
ciruga ni para medir la curvatura perifrica, aunque su precisin es suficiente para la adaptacin de
lentes de contacto convencionales sin necesidad de hacer uso del topgrafo corneal.
Queratoscopia
El precursor de esta tcnica fue ya en el siglo pasado Henry Goode, aunque se le suele atribuir el
mrito a Antonio Plcido, con la invencin del queratoscopio. Cuando a este queratoscopio se le
aplican las ventajas de la fotografa se le denomina fotoqueratoscopio (ste s atribuido a Antonio
Plcido) y aumenta sus posibilidades al poder realizarse un anlisis ms detallado. Pero la revolucin
aparece con el desarrollo de la informtica, el videoqueratoscopio, que combina las cualidades y
ventajas del fotoqueratoscopio con las de la informtica, proporcionando un detallado anlisis de los
anillos del disco de Plcido reflejados en cada punto, empleando para ello complejas ecuaciones
matemticas (fig. 11-11).
 Figura 11-11 Proyeccin de los anillos del disco de Plcido sobre la crnea que muestra los anillos detectados por el software de
anlisis.

Aunque actualmente son la opcin ms extendida para determinar la topografa corneal en el entorno
clnico, los sistemas videoqueratoscpicos presentan una serie de errores inherentes que influyen en la
medida final de la curvatura corneal.
A pesar de sus aparentes diferencias, ninguno de los sistemas videoqueratoscpicos disponibles se
alinea con el centro visual de la crnea, como sera ideal para la toma de datos. Se han desarrollado
adems sistemas videoqueratoscpicos con evidentes diferencias de diseo, con conos ms pequeos,
para intentar subsanar las desventajas de los sistemas de cono grande, si bien generaron sus propios
inconvenientes (tabla 11-3).
Tabla 11-3 Comparativa de los dos tipos de disco de Plcido disponibles en los topgrafos modernos con sus ventajas
e inconvenientes. Cono pequeo: distancia de trabajo corta; cono grande: distancia de trabajo mayor

Cono grande o cono pequeo

Ventajas Inconvenientes

Mayor rea corneal. Susceptible al desenfoque.

Menor iluminacin. Choque con ceja.

Menor rea corneal.

Menor riesgo de desenfoque
Mayor iluminacin.
Comodidad para paciente
Sombra de nariz.

En el eje ptico del videoqueratoscopio hay un punto de fijacin luminoso que est centrado respecto
de una serie de anillos concntricos. Cuando el videoqueratoscopio est alineado de forma que la
imagen corneal reflejada se ve centrada en el monitor, entonces el eje ptico del videoqueratoscopio
est colocado en posicin normal a la crnea. Normalmente, los videoqueratoscopios se alinean en un
eje que est prximo, pero significativamente desplazado respecto del eje visual. El eje ptico est
situado perpendicular a la crnea, y directamente hacia el centro de rotacin del ojo, en vez de hacia el
centro de la pupila de entrada del ojo, una posicin ms perifrica que el centro visual del ojo.
Desgraciadamente, existen limitaciones a la aproximacin queratoscpica en el anlisis de la forma
corneal. En primer lugar, los puntos de fijacin deberan estar en un plano 21. Incluso con la
modificacin del plano de fijacin, no es posible lograr esto para todas las crneas dada la gran
variedad de formas corneales normales. Es por ello por lo que podra haber errores inducidos por un
mal enfoque de los diferentes anillos, en el caso de los sistemas basados en Plcido. Se ha demostrado
que un dbil descentramiento de la alineacin puede dar como resultado un error considerable en la
medida final, y la fiabilidad de la adquisicin puede verse significativamente comprometida por
factores tales como la inestabilidad en la fijacin o la necesidad de reorientar la cabeza del paciente
para permitir el correcto enfoque de los anillos22.
Representacin e interpretacin de la topografa corneal
Independientemente de la tecnologa empleada para tomar los datos, los miles de puntos de topografa
corneal generados son transformados generalmente en un mapa de colores que representa las
variaciones diptricas o de elevacin. Estos mapas permiten una rpida interpretacin de los datos en
el entorno clnico. Los mapas topogrficos pueden verse alterados en funcin del alineamiento del
sistema videoqueratoscpico con los distintos ejes del sistema ocular.
ndices topogrficos
Los ndices topogrficos han sido descritos para evaluar cuantitativamente diferentes caractersticas
de la topografa corneal anterior, es decir, para caracterizar la superficie corneal. Los ndices de
caracterizacin corneal ms comnmente utilizados, esto es, los coeficientes que representan las
diferencias topogrficas entre distintas reas de la superficie corneal, son:
ndice de uniformidad corneal (CUI) o ndice de regularidad de superficie (SRI)
Representa la suavidad del cambio de curvatura entre zonas, una relacin del cambio en radio de
curvatura o potencia corneal local sobre el rea central de la crnea que se corresponde
aproximadamente con el rea de la pupila de entrada23. Se evala a partir de la distribucin de
potencias en los distintos meridianos, de la suma de las fluctuaciones locales de potencia a lo largo de
cada hemimeridiano24. El ndice estar prximo a cero para superficies regulares normales, y se
incrementa con el astigmatismo irregular. A partir de este ndice, correlacionado con la agudeza visual
mejor corregida, algunos sistemas calculan la agudeza visual predicha.
ndice de asimetra corneal (CAI) o ndice de asimetra de superficie (SAI)
Es una medida de la asimetra corneal central. Representa la diferencia en radio de curvatura entre
puntos correspondientes separados 180. Tambin est correlacionado con la agudeza visual con la
mejor correccin.
Lecturas de queratometra simulada (SimK)
Son valores calculados utilizando la potencia mayor de un promedio y su ortogonal que son tiles
sustitutos de las medidas queratomtricas tradicionales, as como tiles para el clculo de potencias de
lentes intraoculares.
Todos estos ndices tambin se utilizan para evaluar escalas e ndices ms complejos que ayudan a la
deteccin temprana de anomalas como, por ejemplo, los ndices predictivos de queratocono
incorporados en muchos sistemas topogrficos y que se mencionan ms adelante. Asimismo, tanto el
SRI como el SAI pueden ser indicadores de sequedad ocular25.
Importancia de las escalas
Con independencia del parmetro a representar grficamente, ha de conocerse el cdigo de colores
utilizado para construir el mapa dado que su apariencia e interpretacin pueden cambiar en funcin de
ello. Establecer estndares en este aspecto es importante. Normalmente, los colores ms clidos (rojos
y amarillos) representan las zonas de mayor curvatura, menor radio, mayor potencia, o bien las
regiones ms elevadas en un mapa de elevacin; y lo contrario ocurre con los colores ms fros
(verdes y azules).
El escalado puede alterar la apariencia de cualquier mapa, sea de curvatura, elevacin o incluso
paquimetra. Es por ello por lo que la utilidad clnica de estos mapas depende en gran medida de la
habilidad del examinador para interpretarlos. Esto involucra dos aspectos, desarrollados por Klyce y
Martnez26:
La asociacin de los colores, empleando colores fros para potencias ms bajas, radios mayores y
superficies ms planas, y los colores clidos para las potencias mayores, radios ms cortos y
superficies ms curvas.
El reconocimiento del patrn, como reconocimiento de entidades topogrficas diferentes a partir
de la forma del contorno. Se han utilizado una serie de escalas adems de la posibilidad ofrecida por
todos los sistemas de personalizar la escala modificando el rango de valores que cubre un nico
color, con objeto de revelar aspectos de inters de la topografa, o bien para ocultar variaciones que
podran incluirse dentro de la normalidad y que, al no estar presentes en la imagen, facilitaran la
identificacin de anomalas clnicamente significativas.
La escala topogrfica es otro parmetro al que prestar especial atencin antes de interpretar los mapas,
dado que el significado de los diferentes colores puede variar sustancialmente. La importancia de la
escala radica en el hecho de que en los mapas de color solamente el contorno contiene informacin;
una regin de coloracin constante no es necesariamente uniforme, sino que sus variaciones son
menores al tamao del escaln de contorno definido en la escala. Para un anlisis clnicamente fiable
se recomienda que la utilizacin de una escala fija estandarizada, mostrando slo los detalles
clnicamente significativos y no la informacin topogrfica redundante, sea la predeterminada. Wilson
y Klyce27 desarrollaron una escala de color estndar con ese fin, la escala Klyce/Wilson, que ha
demostrado proporcionar la mejor sensibilidad para la deteccin de aspectos topogrficos con
significancia clnica con el ms amplio rango de potencias; abarca de 28,0 hasta 65,5D en pasos de
1,5D. sta fue posteriormente modificada y sugerida como alternativa a las escalas estndar28 (fig.
11-12).

Figura 11-12 Mapa de curvatura axial representada con tres escalas diferentes: la absoluta arriba, la normalizada en el medio y la
Klyce/Wilson (o Wilson/Klyce; pasos de 1,5D) abajo. Ntese la diferente apariencia.
La utilizacin de la misma escala estandarizada facilitara la comunicacin entre clnicos, evitando
impresiones errneas cuando se observa un mapa topogrfico proveniente de otro examinador. El resto
de escalas ofrecidas por los distintos sistemas sern en general utilizadas para exmenes especficos,
para un estudio ms detallado, o bien para actividades de investigacin.
La escala absoluta asigna el mismo color a un cierto rango de valores y fuerza a los datos a ajustarse
dentro de un rango diptrico predeterminado, es decir, el nmero de colores, tamao del paso y el
rango son constantes. Las escalas absolutas son especficas del instrumento, y son consistentes cada
vez que el mapa absoluto se utiliza, es decir, permite una comparacin rpida y directa entre dos
mapas de color tomados en el mismo instrumento.
U n a escala normalizada, o relativa, ajusta y subdivide automticamente el mapa en mltiples
intervalos iguales basndose en el rango de valores que se encuentran en esa crnea, no est fijada y
variar en cada imagen procesada. Normalmente, el rango viene determinado por los valores ms
plano y ms curvo de la crnea examinada. Una representacin normalizada permite una visualizacin
con mayor detalle, dado que los intervalos pueden ser mucho menores que los mapas absolutos
correspondientes. Sin embargo, la escala normalizada puede exagerar las caractersticas de una crnea
normal y hacer que el mapa parezca el de una crnea patolgica, por lo cual es importante ver las
cifras y no slo los colores en un mapa.
Tipos de mapas
Un mapa topogrfico corneal es un display bidimensional representando las variaciones de curvatura a
medida que nos desplazamos del centro hacia la periferia. En estos mapas, las diferencias en curvatura
se representan por medio de una leyenda de colores, en la cual cada color cubre un rango variable de
dioptras. Estos cambios de color conformarn un patrn de colores que dir al examinador el estado
de la superficie corneal.
Mediante la representacin de los datos en forma de mapa de color, un examinador experimentado
puede evaluar rpidamente la forma corneal. Como se ha visto antes, pueden emplearse una gran
variedad de descriptores, de modo que se pueden generar varios tipos diferentes de mapa de colores
para cualquier crnea. El tipo de mapa ms comnmente utilizado en clnica es el mapa de curvatura
axial, como se comenta ms adelante.
Hasta hace poco la mayor parte de los sistemas videoqueratoscpicos no representaban mapas de
elevacin, sino que nicamente describan la superficie en trminos de valor diptrico (en los sistemas
de reflexin los mapas de altura han de ser calculados a partir de los datos de curvatura). Estos mapas
diptricos son populares ya que emplean la terminologa utilizada en la queratometra, con la que el
optometrista est familiarizado31. De la misma manera que se pueden generar diferentes tipos de
mapas de altura en funcin de la superficie de referencia, la informacin diptrica para representar la
topografa de una crnea tambin puede ser expresada de diferentes maneras32. and 33.. En trminos
optomtricos, las dioptras pueden ser utilizadas a veces para cuantificar curvatura de superficie, y en
otros casos para expresar potencia refractiva de superficie. Cerca del pex, la curvatura y potencia
corneales estn tan ntimamente relacionadas que pueden ser tratadas indistintamente. Esto funciona
bien para la queratometra, ya que la medida se limita a la regin paraxial. Sin embargo, fuera de la
regin paraxial, es importante realizar una distincin entre curvatura y potencia diptricas. A
continuacin, se describirn los tipos de mapas disponibles en la totalidad de los sistemas clnicos de
determinacin de la topografa corneal.
Mapa de elevacin
La elevacin es una medida relativa, la topografa se describe como variaciones en forma de
elevaciones y depresiones respecto a un plano o a una superficie de referencia de forma conocida. La
representacin, por lo tanto, variar en funcin de la superficie utilizada como referencia, y sta ser
escogida en funcin del objetivo del examen topogrfico (fig. 11-13).
Figura 11-13 Ejemplo de un mismo mapa de elevacin representado tomando como referencia distintas superficies y
comparndolo con el mapa de curvatura axial (A). Las superficies de referencia son: una esfera (B), una superficie asfrica (C) y
una superficie asfero-trica (D).

Los mapas de elevacin representan los datos de manera diferente a los mapas de curvatura. En ellos
la elevacin se mide tpicamente con relacin a la esfera que mejor se ajusta a su forma y que es
seleccionada por el sistema. Sin embargo, esta representacin tambin puede ser realizada tomando
como referencia superficies ms complejas, como una esferotrica. Los mapas de elevacin diferirn
significativamente en funcin de la superficie y punto de referencia seleccionados. Para una crnea
normal, la representacin ms habitual muestra un pico de color clido en la regin central, que
representa la elevacin de la regin central respecto de la esfera de referencia debido al prolatismo de
la crnea normal, o bien una banda de colores clidos en la direccin del meridiano ms curvo en
presencia de astigmatismo corneal (fig. 11-14).
 Figura 11-14 Mapa de elevacin en un ojo astigmtico que muestra el patrn de colores que delimita claramente sus meridianos
ms y menos potente. En la parte izquierda, puede verse el mapa de curvatura axial (arriba), y la superficie de referencia (una
esfera, abajo).

Para la crnea humana, las elevaciones medidas desde un plano de referencia son casi intiles, ya que
cambios en elevacin del orden de micrmetros pueden ser clnica y pticamente significativos, y
stos no seran apreciables si la escala representase las magnitudes totales respecto de un plano2.29. and
30.. Mejor que eso es determinarla respecto de una esfera, elipsoide u otra superficie que se aproxima
ms a la forma general de la crnea.
Mapa de curvatura axial
Tradicionalmente llamado mapa de potencial axial o sagital, representa la topografa corneal en
trminos de curvatura axial. La curvatura axial no es curvatura verdadera, sino que la topografa viene
descrita como la distancia, a lo largo de la normal a la crnea en cada punto, desde el punto de la
crnea y el eje corneal geomtrico. ste constituira el radio de curvatura sagital o axial (es decir,
tomando los centros de curvatura de cualquier punto de la superficie corneal como localizados sobre
el eje geomtrico de la crnea).
Debido a ello, cambios locales de curvatura pueden enmascararse y a menudo subestimarse. Es el
mismo radio que se mide en queratometra6. and 34.. Este tipo de representacin es frecuentemente el
predeterminado en la mayor parte de los sistemas de topografa convencionales (fig. 11-15), dado que
resulta muy til para la deteccin de patrones sospechosos de anomalas de superficie, como ocurrira
para la deteccin temprana de ectasias, o para la adaptacin de lentes de contacto.

Figura 11-15 Mapa de curvatura axial.

Mapa de curvatura tangencial

Tradicionalmente llamado mapa de potencia meridional o instantnea, o mapa de potencia real,
representa la topografa corneal en trminos de curvatura tangencial, es decir, tomando en
consideracin el posicionamiento fuera de eje de los centros de curvatura fuera del centro corneal (fig.
11-16). Este mapa puede ser de gran utilidad tras el diagnstico para seguir la evolucin de patologa
corneal que cursa con ectasia, o el proceso de recuperacin de topografas alteradas, como sera el
caso de una distorsin corneal por lente de contacto.

Figura 11-16 Mapa de curvatura tangencial del mismo ojo de la figura 11-15.

Como se ha mencionado anteriormente, el radio de curvatura se incrementa a medida que nos

movemos hacia la periferia corneal y los centros de curvatura se alejan del eje geomtrico de la
crnea, de forma lateral y en la direccin opuesta a la del punto de la superficie considerado (v. fig.
11-2). ste se denomina radio de curvatura tangencial o instantnea y correspondera al radio de
curvatura real para cada punto. Para una elipse prolata, el radio instantneo es progresivamente mayor
que el radio axial para puntos ms alejados del centro corneal. Aunque el radio de curvatura tangencial
es derivado de datos axiales, es proporcional a la curvatura local, y es independiente del eje35. and 36..
Comparado con el mapa axial, en crneas patolgicas o tras ciruga, un mapa meridional muestra de
manera ms precisa cambios de forma abruptos y localizados, proporcionando datos reales de
curvatura, lo que es importante para la deteccin de irregularidades sutiles o en la monitorizacin de
condiciones patolgicas37. and 38..
En lo referente a la relacin entre las curvaturas axial y tangencial, debe tenerse en cuenta que la
crnea es asfrica y, por lo tanto, la aproximacin paraxial nicamente es vlida para su regin
central. Pueden existir diferencias de hasta 10D a 4 mm del centro de la crnea entre el mapa axial y
el tangencial.
Mapa de potencia refractiva
Los mapas de curvatura axial y tangencial se basan en radios locales de curvatura para cada punto
corneal. En ptica paraxial, los rayos de luz incidentes son casi normales a la superficie corneal, y en
ese caso la potencia refractiva aproximada de la crnea es inversamente proporcional al radio local.
La frmula del queratmetro, que convierte radios axial e instantneo a dioptras, asume esto para
estimar la potencia de la superficie corneal. Sin embargo, es incorrecto asumir que los mapas de
curvatura axial o tangencial describen las propiedades refractivas de la crnea fuera de la regin
paraxial.
En cada punto de la superficie corneal puede calcularse su potencia mxima y mnima aplicando la
frmula del queratmetro. Su media aritmtica correspondera con la esfera media, mientras que su
diferencia correspondera con el astigmatismo, y su media geomtrica (raz cuadrada de su producto)
se correspondera con la potencia gaussiana. sta sera independiente del eje de fijacin o de la
localizacin de asimetras topogrficas. Es por ello que gran parte de los sistemas topogrficos
incorporan mapas de potencia refractiva gaussiana donde se representa la distribucin de potencia
calculada en toda su extensin (fig. 11-17).

Figura 11-17 Mapa de potencia gaussiana del mismo ojo de la figura 11-15. Ntense las diferencias respecto a los mapas de
curvatura.

Quiz como una variante del mapa de potencia refractiva, aunque con identidad propia y cada vez de
uso ms extendido, es el mapa aberromtrico. Como se ha comentado con anterioridad, el anlisis
topogrfico puede establecerse como diferencias en altura respecto de una superficie de referencia.
Esto da informacin no slo sobre lo diferente que es la crnea del paciente respecto de la superficie
de referencia, sino que esos datos sobre el perfil altitudinal de la superficie permiten calcular su
comportamiento ptico cuando es atravesada por un frente de onda (fig. 11-18). Actualmente, todos
los sistemas de topografa corneal permiten obtener un mapa aberromtrico.
Figura 11-18 Mapa de aberraciones corneales del mismo ojo de la figura 11-15.
Tipologas topogrficas de la crnea
Los mapas topogrficos se clasifican cualitativamente en las siguientes categoras siguiendo la
distribucin de las reas de diferente curvatura39. Esta clasificacin fue ideada para facilitar la
interpretacin y comunicacin entre profesionales. Las tipologas definidas por Bogan, representadas
en la figura 11-19, se basan en los mapas de curvatura axial y podran cambiar si se utilizan otro tipo
de mapas, motivo por el cual tambin se han sugerido otras clasificaciones.

Figura 11-19 Tipologas topogrficas de la crnea, segn Bogan 39. A: Redonda; B: Oval; C: Pajarita simtrica; D: Pajarita
Asimtrica; E y F: Patrones Irregulares.

Tipologa redonda
Se corresponde con superficies corneales anteriores esfricas o casi esfricas y son tpicas de ojos con
defectos refractivos esfricos o con astigmatismo bajo. Afecta al 22,6% de la poblacin.
Tipologa oval
Caracterstica de crneas con astigmatismo bajo y est presente en el 20,8% de los casos.
Patrones en pajarita, simtrica o asimtrica
Representan el 49,6% y son caractersticas de superficies corneales con astigmatismo de diverso
grado. La pajarita asimtrica suele ser ms frecuente que la simtrica (32,1 frente a 17,5%).
Patrones irregulares
Se presentan en aproximadamente un 7,1% de la poblacin segn Bogan, quien encontr este patrn
en personas sin signos de patologa o degeneracin corneal, por lo que se pueden atribuir a
alteraciones lagrimales (inestabilidad lagrimal, mucus, hiperlagrimacin, detritus) en el momento de
la medida. Otras situaciones relacionadas con alteraciones corneales propiamente dichas son el
queratocono y otras distrofias corneales, cicatrices o ciruga.
Topografa corneal alterada
La topografa corneal es de suma importancia en la deteccin de alteraciones patolgicas de la crnea
y en la evaluacin preoperatoria de candidatos a ciruga corneal. A partir de los resultados obtenidos
en el examen preoperatorio de un paciente depende la ciruga en s.
Los patrones topogrficos alterados ms comunes se describen a continuacin con carcter general.
Queratocono
Es, con diferencia, la ectasia corneal ms comn, caracterizada por un adelgazamiento no inflamatorio
de la crnea con una protrusin del rea ms delgada que es progresiva en la mayor parte de los casos
y resulta en una diferencia progresiva en la refraccin presentando astigmatismo irregular y cicatrices
corneales en la zona del eje visual en casos avanzados. Aunque es casi siempre bilateral, su desarrollo
suele ser asimtrico. El patrn topogrfico del queratocono se caracteriza por una pequea rea de
encorvamiento corneal dos o ms escalones de la escala de color Klyce/Wilson que la topografa
circundante. La localizacin de su rea ms curva, o pex del cono, es comnmente inferior, pero
puede encontrarse en cualquier regin de la superficie corneal (fig. 11-20).

Figura 11-20 Mapa topogrfico de un queratocono.

La elevada frecuencia del queratocono detectado en candidatos a ciruga refractiva ha llevado al

desarrollo de mtodos automticos de deteccin de patrones sospechosos. De entre todos los
algoritmos desarrollados para la deteccin de ectasia corneal, hay dos principales utilizados para este
propsito, los cuales utilizan diferentes criterios para la deteccin de queratocono:

El primero, desarrollado por Rabinowitz y McDonnell40, se basa en la diferencia de potencia

corneal entre las zonas paracentrales superior e inferior, el valor central, y las diferencias de
potencia entre ojos. Una crnea con una potencia central mayor a 48,7D o una diferencia inferior-
superior (I-S) mayor a 1,4D sera clasificada como queratocono. El algoritmo puede detectar
crneas anormales, pero su especificidad no estaba bien definida.
El segundo algoritmo, desarrollado por Maeda et al41, utiliza ocho ndices topogrficos corneales
especficos para discriminar entre crneas normales, queratocnicas y anormales no queratocnicas.
Los ndices utilizados son: SimK1 y SimK2, ndice de asimetra de superficie (SAI), ndice de
sector diferencial (DSI), ndice de sector opuesto (OSI), ndice de centro/alrededor (CSI), ndice de
astigmatismo irregular (IAI), y el rea analizada (AA). Este algoritmo ha demostrado una mayor
sensibilidad y especificidad (98 y 99%, respectivamente) que el de Rabinowitz/McDonnell (96 y
85%).
Estos algoritmos y otros pueden ser encontrados como herramientas adicionales en muchos de los
topgrafos disponibles. Existen ms algoritmos que estn siendo actualmente desarrollados y
validados clnicamente, que utilizan informacin topogrfica de ambas superficies corneales as como
paquimtrica, y que descomponen las topografas anterior y posterior en vectores analizando
posteriormente sus interrelaciones. Aunque los fundamentos de estos algoritmos son slidos y estn
basados en el conocimiento cientfico acerca de las variaciones morfomtricas en las ectasias
corneales respecto de las variantes de la normalidad, lo cierto es que por el momento no existe
documentacin cientfica que acredite su fiabilidad, solidez y sensibilidad. Ello es debido a que
todava estn en fase de desarrollo, si bien ya han sido implementados en algunos sistemas y los
resultados preliminares parecen ser prometedores.
Degeneraciones marginales
Otra ectasia corneal, aunque menos comn, que tambin va acompaada de adelgazamiento corneal es
la degeneracin marginal pelcida. Tiene un patrn topogrfico diferente al queratocono, y est
caracterizada por un adelgazamiento justo por debajo de la zona de protrusin. Su patrn
caracterstico es un patrn en forma de banda arqueada inferior, con un aplanamiento marcado de la
zona central en el meridiano vertical (fig. 11-21).

Figura 11-21 Mapa topogrfico de una degeneracin marginal pelcida.

La degeneracin marginal de Terrien es poco comn e implica adelgazamiento perilmbico. El patrn

habitual es un astigmatismo elevado y contra la regla cuando el adelgazamiento se produce inferior o
superior.
Alteraciones posquirrgicas
Cada vez ms frecuentes, los patrones topogrficos tras ciruga ocular no se corresponden
habitualmente con patrones normales. Estas alteraciones topogrficas pueden ser intencionadas, como
en el caso de las distintas tcnicas de ciruga refractiva corneal (fig. 11-22), con las que se pretende
conseguir una mejora refractiva de la crnea en su regin central, o bien secundarias a otro proceso
quirrgico en los que generalmente constituye un empeoramiento refractivo (fig. 11-23).

Figura 11-22 Topografa corneal de un paciente sometido a ciruga refractiva para miopa, en este caso queratectoma
fotorrefractiva (PRK). Ntese el aplanamiento de la curvatura central.

Figura 11-23 Topografa corneal de un paciente sometido a queratoplastia penetrante que muestra elevado astigmatismo irregular.
Seudoectasias
El examen de la topografa corneal solamente constituye parte del examen necesario para realizar un
diagnstico, dado que hay factores externos que se han comentado antes que pueden inducir cambios
topogrficos temporales o permanentes que pueden llevar a diagnsticos errneos de ectasia corneal
(fig. 11-24). En estos casos (distorsin corneal, desalineamiento o error debido al film lagrimal,
presin externa no observada, etc.), el seguimiento de la topografa corneal es esencial para asegurar
la estabilidad de la crnea y el diagnstico diferencial.

Figura 11-24 Topografa corneal de un paciente con distorsin corneal por lentes de contacto.

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Autoevaluacin
1. Es cierto sobre la excentricidad corneal:
Es cierto sobre la excentricidad corneal:
a. Que toma valores entre 1 y 1.
b. Que describe el grado de alargamiento de una elipse.
c. Que un valor de cero se asocia a forma parablica.
d. Que un valor de 1 se asocia a forma esfrica.
e. Todas son ciertas.
Correcta: b. El parmetro excentricidad (e) describe el grado de elongacin de una elipse, tomando
valores entre 0 y 1, donde un valor e = 0 representa una esfera, y un valor e = 1 est asociado con la
parbola.
2. El ndice de uniformidad corneal (CUI):
a. Es lo mismo que el ndice de regularidad de superficie (SRI)
b. Representa la diferencia en radio de curvatura entre dos puntos correspondientes separados
180.
c. Es un valor calculado utilizando la potencia mayor de un promedio y su ortogonal, y sustituye
a la queratometra.
d. Es lo mismo que el ndice de asimetra de superficie (SAI).
e. Toma valores entre 1 y 1.
Correcta: a. Tambin denominado ndice de regularidad de superficie. Representa la suavidad del
cambio de curvatura entre zonas. Se evala a partir de la distribucin de potencias en los distintos
meridianos, de la suma de las fluctuaciones locales de potencia a lo largo de cada hemimeridiano.
El ndice estar prximo a cero para superficies regulares normales, y se incrementa con el
astigmatismo irregular.
3. Sobre las tcnicas de proyeccin para determinar la topografa corneal es cierto que:
a. El disco de Plcido es su variante ms conocida.
b. La rasterofotogrametra proporciona secciones corneales similares a la OCT.
c. Las tcnicas de tomografa ptica permiten determinar las topografas de la superficie anterior
y posterior de la crnea.
d. La rasterofotogrametra se basa en generar patrones de interferencia.
e. La interferometra requiere instilacin de fluorescena.
Correcta: c. Las tcnicas de proyeccin son la rasterofotogrametra, la interferometra y la
tomografa ptica. La rasterofotogrametra conlleva la proyeccin de una red de difraccin sobre la
superficie de la crnea, y el patrn producido por la red es determinado por la topografa corneal
(utiliza fluorescena para observar el patrn). La interferometra graba el patrn de interferencia
generado en la superficie corneal por dos frentes de onda coherentes, y la tomografa ptica
proporciona una topografa tridimensional de las superficies anterior y posterior de la crnea,
analizando las alturas sagitales a partir de secciones pticas.
4. El queratmetro de Javal-Schiotz:
a. Utiliza un sistema desdoblador mvil.
b. Utiliza una nica mira fija.
c. Determina simultneamente ambos meridianos principales.
d. El sistema desdoblador es un prisma de Wollaston.
e. El desplazamiento del prisma hace el desdoblamiento de la mira en meridianos
perpendiculares entre s.
Correcta: d. Cuenta con un sistema desdoblador fijo y miras mviles que se desplazan de manera
sincronizada a ambos lados del objetivo sobre un arco graduado que tiene como centro el ojo
examinado, y constituyendo los extremos del objeto proyectado sobre la superficie corneal. El
cuerpo del queratmetro, formado por el microscopio, el sistema desdoblador (prisma de
Wollaston) y el arco con las miras, puede girar para alinearse con los meridianos principales. stos
son determinados por separado.
5. Sobre la queratometra es falso:
a. Que solamente mide en una pequea regin de la crnea.
b. Que asume que la crnea es simtrica.
c. Realiza un promedio del valor de la curvatura en el meridiano.
d. Siempre mide a la misma distancia del centro de la crnea independientemente de la curvatura
de sta.
 e. Pierde precisin a partir de 50D de curvatura.
Correcta: d. El queratmetro presenta una serie de inconvenientes frente a las otras tcnicas de
determinacin de la topografa corneal. Solamente mide en una pequea regin de la crnea; las
zonas central y perifrica son ignoradas; asume que la crnea es simtrica, cuando esto no es cierto;
realiza un promedio del meridiano; para crneas de diferente potencia, mide regiones diferentes; si
la crnea es ms curva, la regin de medida est ms cercana al centro; pierde precisin cuando
mide crneas muy curvas o muy planas, sobre todo a partir de 50D.
6. Sobre la queratoscopia es falso:
a. Que es susceptible de errores inducidos por un mal enfoque de algunos anillos mientras que
otros s estn enfocados.
b. Que un desalineamiento del sistema durante la medicin puede resultar en errores
considerables.
c. Es muy slida frente a factores como la inestabilidad de fijacin o la necesidad de reorientar la
cabeza.
d. La alineacin con el ojo no se realiza en el eje visual.
e. Todas las anteriores.
Correcta: c. Ninguno de los sistemas videoqueratoscpicos disponibles se alinea con el centro
visual de la crnea. Normalmente, los videoqueratoscopios se alinean en un eje que est prximo,
pero significativamente desplazado respecto del eje visual. El eje ptico est situado perpendicular
a la crnea, y directamente hacia el centro de rotacin del ojo, en vez de hacia el centro de la pupila
de entrada del ojo, una posicin ms perifrica que el centro visual del ojo.
Existen limitaciones a la aproximacin queratoscpica en el anlisis de la forma corneal. En primer
lugar, los puntos de fijacin deberan estar en un plano. Incluso con la modificacin del plano de
fijacin, no es posible lograr esto para todas las crneas dada la gran variedad de formas corneales
normales. Por este motivo podra haber errores inducidos por un mal enfoque de los diferentes
anillos, en el caso de los sistemas basados en Plcido. Se ha demostrado que un dbil
descentramiento de la alineacin puede dar como resultado un error considerable en la medida final,
y la fiabilidad de la adquisicin puede verse significativamente comprometida por factores tales
como la inestabilidad en la fijacin o la necesidad de reorientar la cabeza del paciente para permitir
el correcto enfoque de los anillos.
7. Sobre las escalas de topografa corneal, es importante tener en cuenta:
a. Que dentro del contorno delimitado por un mismo color estn incluidas variaciones
topogrficas de tamao mayor al paso de la escala.
b. La escala propuesta por Klyce/Wilson se caracteriza por un tamao de paso de 1,00D.
c. La escala absoluta tiene un nmero de colores y tamao de paso que depende de los valores
mximo y mnimo del ojo examinado.
d. La escala normalizada asigna el mismo color a un cierto rango de valores y fuerza a los datos a
ajustarse dentro de un rango diptrico predeterminado.
e. La escala normalizada puede exagerar las caractersticas de una crnea normal y hacer que el
mapa parezca el de una crnea patolgica.
Correcta: e. La importancia de la escala radica en el hecho de que en los mapas de color solamente
el contorno contiene informacin; una regin de coloracin constante no es necesariamente
uniforme, sino que sus variaciones son menores al tamao del escaln de contorno definido en la
escala. Para un anlisis clnicamente fiable se recomienda con insistencia que la utilizacin de una
escala fija estandarizada, mostrando slo los detalles clnicamente significativos y no la
informacin topogrfica redundante, sea la predeterminada. Wilson y Klyce desarrollaron una
escala de color estndar con ese fin, la escala Klyce/Wilson, que ha demostrado proporcionar la
mejor sensibilidad para la deteccin de aspectos topogrficos con significancia clnica con el ms
amplio rango de potencias, abarca de 28,0 hasta 65,5D en pasos de 1,5D.
L a escala absoluta asigna el mismo color a un cierto rango de valores y fuerza a los datos a
ajustarse dentro de un rango diptrico predeterminado, es decir, el nmero de colores, tamao del
paso y el rango son constantes.
Un a escala normalizada, o relativa, ajusta y subdivide automticamente el mapa en mltiples
intervalos iguales basndose en el rango de valores que se encuentran en esa crnea, no est fijada y
variar en cada imagen procesada. La escala normalizada puede exagerar las caractersticas de una
cr-nea normal y hacer que el mapa parezca el de una crnea patolgica.
8. En el mapa topogrfico de elevacin:
a. La representacin vara en funcin de la superficie utilizada como referencia.
b. La representacin ms habitual muestra un pico de color fro (azules) en la regin central, que
representa la elevacin de la regin central respecto de la de referencia.
c. Generalmente, se utiliza un plano como referencia para estandarizar los mapas y facilitar las
comparaciones.
d. Las diferencias entre superficie medida y superficie de referencia que no excedan 1mm son
clnicamente despreciables.
e. La representacin como mapa de elevacin es anloga al mapa refractivo.
Correcta: a. La elevacin es una medida relativa, la topografa se describe como variaciones en
forma de elevaciones y depresiones respecto de un plano o de una superficie de referencia de forma
conocida. La representacin, por lo tanto, variar en funcin de la superficie utilizada como
referencia, y sta ser escogida en funcin del objetivo del examen topogrfico.
Para una crnea normal, la representacin ms habitual muestra un pico de color clido en la regin
central, que representa la elevacin de la regin central respecto de la esfera de referencia debido al
prolatismo de la crnea normal, o bien una banda de colores clidos en la direccin del meridiano
ms curvo en presencia de astigmatismo corneal. Para la crnea humana, las elevaciones medidas
desde un plano de referencia son casi intiles, ya que cambios en elevacin del orden de
micrmetros pueden ser clnica y pticamente significativos, y stos no seran apreciables si la
escala representase las magnitudes totales respecto de un plano
9. Sobre el mapa de curvatura axial:
a. Es el mismo que el mapa de curvatura meridional o instantnea.
b. Representa la topografa corneal en trminos de curvatura real.
c. Para una elipse prolata, es progresivamente mayor que el radio tangencial para puntos ms
alejados del centro corneal.
 d. Muestra de manera ms precisa cambios de forma abruptos y localizados que el mapa
tangencial.
e. Representa la topografa como la distancia, a lo largo de la normal a la crnea en cada punto,
desde el punto de la crnea y el eje corneal geomtrico.
Correcta: e.Tradicionalmente llamado mapa de potencial axial o sagital, representa la topografa
corneal en trminos de curvatura axial. La curvatura axial no es curvatura verdadera, sino que la
topografa viene descrita como la distancia, a lo largo de la normal a la crnea en cada punto, desde
el punto de la crnea y el eje corneal geomtrico. ste constituira el radio de curvatura sagital o
axial (es decir, tomando los centros de curvatura de cualquier punto de la superficie corneal como
localizados sobre el eje geomtrico de la crnea). Debido a ello, cambios locales de curvatura
pueden enmascararse y a menudo subestimarse.
10. Sobre la morfometra corneal humana es falso:
a. Que su superficie es asfrica.
b. Que su superficie es asimtrica.
c. Que sus centros de curvatura estn sobre su eje ptico.
d. Su curvatura vara de punto a punto.
e. Todas son ciertas.
Correcta: c. La superficie anterior de la crnea es asimtricamente asfrica, es decir, el radio de
curvatura cambia del centro a la periferia y lo hace en diferente medida en los diferentes
meridianos. Del mismo modo se sabe que el tamao, forma y posicin de la zona central asumida
como esfrica, as como el grado y la cantidad de aplanamiento perifrico, son altamente variables.
El aplanamiento perifrico de la crnea tiene una caracterstica muy peculiar; y es que, a la vez que
aumenta el radio de curvatura al alejarse del pex, los centros de curvatura se van alejando de la
normal al pex. Este desplazamiento de los centros de curvatura es lateral y en sentido opuesto al
punto de la superficie corneal considerado, aumentando cuanto ms perifrica es la posicin del
punto.
11. Cul de las siguientes asunciones no se realiza a la hora de determinar la topografa corneal?
a. La distancia de trabajo desde el punto objeto a la imagen es constante.
b. El eje del instrumento es perpendicular a la superficie corneal.
c. La posicin de la imagen en el plano es nica para una determinada superficie.
d. La luz de un meridiano del objeto es reflejada en el mismo meridiano del plano imagen.
e. Hay inclinacin circunferencial de la superficie corneal.
Correcta: e. En general, para todos los sistemas de reconstruccin, se asumen como ciertas las
siguientes consideraciones: la distancia de trabajo desde el punto objeto a la imagen es constante; el
eje del instrumento es perpendicular a la superficie corneal; la luz de un meridiano del objeto es
reflejada en el mismo meridiano del plano donde se recoge la imagen, es decir, se asume que no hay
inclinacin circunferencial de la superficie corneal; la posicin de la imagen en el plano es nica
para una determinada superficie; el plano imagen est sobre un plano no curvo.
12. Cul de las siguientes no es una tipologa topogrfica de la crnea sugerida por Bogan?
 a. Tipologa oval.
b. Tipologa redonda.
c. Pajarita simtrica.
d. Pajarita redonda.
e. Todas son tipologas topogrficas sugeridas por Bogan.
Correcta: d. Las tipologas definidas por Bogan son: tipologas redonda y oval, pajaritas simtrica y
asimtrica y patrones irregulares.
13. La topografa del queratocono se caracteriza por:
a. Una pequea rea de encorvamiento corneal dos o ms escalones de la escala de color
Klyce/Wilson que la topografa circundante.
b. La localizacin de su rea ms curva, o pex del cono, es siempre superior respecto del centro
geomtrico de la crnea.
c. Una potencia central inferior a 48D.
d. Tipologa topogrfica en pajarita asimtrica.
e. Todas son caractersticas del queratocono.
Correcta: a. El patrn topogrfico del queratocono se caracteriza por una pequea rea de
encorvamiento corneal dos o ms escalones de la escala de color Klyce/Wilson que la topografa
circundante. La localizacin de su rea ms curva, o pex del cono, es comnmente inferior, pero
puede encontrarse en cualquier regin de la superficie corneal. De acuerdo con el algoritmo
desarrollado por Rabinowitz y McDonnell, una crnea con potencia central mayor a 48,7D sera
clasificada como queratocono.
14. Cul de los siguientes ndices no es utilizado en el algoritmo de Maeda et al para la deteccin
del queratocono?
a. ndice de asimetra de superficie (SAI).
b. ndice de sector diferencial (DSI).
c. ndice de sector opuesto (OSI).
d. ndice de centro/alrededor (CSI).
e. ndice de potencia diferencial (DPI).
Correcta: e. El algoritmo de Maeda et al utiliza ocho ndices topogrficos corneales especficos para
discriminar entre crneas normales, queratocnicas y anormales no queratocnicas. Los ndices
utilizados son: SimK1 y SimK2, ndice de asimetra de superficie (SAI),ndice de sector diferencial
(DSI), ndice de sector opuesto (OSI), ndice de centro/alrededor (CSI), ndice de astigmatismo
irregular (IAI), y el rea analizada (AA).
15. La superficie de revolucin ms comnmente considerada como aproximacin a la topografa
corneal normal, adems del elipsoide, es:
a. Una esfera.
 b. Un paraboloide elptico.
c. Un hiperboloide.
d. Un cono elptico.
e. Ninguna de las nombradas.
Correcta: b. Desde hace tiempo se utiliza la elipse como aproximacin de primer orden para el
perfil corneal normal, bidimensional. La mayora de las crneas normales se asemejan a elipsoides
prolatos, aunque entre un 5 y un 20% pueden tener forma oblata. La descripcin habitual de la
forma corneal suele incluir comparaciones con un elipsoide prolato, o con paraboloides elpticos.
16. Sobre la situacin del pex corneal:
a. Coincide siempre con el centro geomtrico de la crnea, excepto en patologa corneal.
b. Coincide siempre con el centro visual, excepto en patologa corneal.
c. Suele estar situado aproximadamente 0,5 mm temporal respecto del geomtrico.
d. Suele estar situado aproximadamente 0,5 mm temporal respecto del visual.
e. Su localizacin depende del dimetro horizontal de la crnea.
Correcta: c. El pex corneal rara vez se corresponde con el centro visual y con el centro geomtrico,
aunque la mayora de los instrumentos que miden el contorno corneal lo asumen. La posicin del
pex corneal es independiente del centro geomtrico de la crnea y suele estar situado
aproximadamente 0,5 mm temporal respecto del geomtrico.
17. Cul de las siguientes es una funcin del sistema desdoblador de la imagen utilizado por los
queratmetros?
a. Minimizar el efecto de los micromovimientos involuntarios del ojo.
b. Permitir la medida simultnea de ambos meridianos principales.
c. Determinar la magnitud de astigmatismo corneal.
d. Permitir medidas mltiples de manera simultnea.
e. Abarcar una zona de crnea medida ms amplia.
Correcta: a. El sistema desdoblador de la imagen permite que cada una de las miras del
queratmetro se desdoble en dos, facilitando la determinacin del tamao de la imagen reflejada
minimizando el efecto de los micromovimientos involuntarios del ojo. De igual manera, el uso de
un sistema desdoblador de la imagen facilita la determinacin de los meridianos principales en
crneas astigmticas evaluando la continuidad de las lneas de fe entre las imgenes duplicadas.
18. Sobre los mapas de potencia refractiva es cierto que:
a. Representan la distribucin de potencia paraxial en toda la superficie corneal.
b. La potencia refractiva gaussiana es independiente de la localizacin de asimetras topogrficas.
c. La aberrometra representa la inversa de los valores de curvatura axial en toda la extensin de
la crnea.
d. La potencia refractiva gaussiana depende del eje de fijacin.
 e. Todas son falsas.
Correcta: b. Es incorrecto asumir que los mapas de curvatura axial o tangencial describen las
propiedades refractivas de la crnea fuera de la regin paraxial. En cada punto de la superficie
puede calcularse su potencia mxima y mnima aplicando la frmula del queratmetro. Su media
aritmtica correspondera con la esfera media, mientras que su diferencia correspondera con el
astigmatismo, y su media geomtrica (raz cuadrada de su producto) se correspondera con la
potencia gaussiana. sta sera independiente del eje de fijacin o de la localizacin de asimetras
topogrficas.
19. El introductor del sistema desdoblador de la imagen para mejorar el rendimiento de los
queratmetros fue:
a. Helmholtz.
b. Javal y Schiotz.
c. Senff.
d. Scheiner.
e. Kohlrausch.
Correcta: a. Von Helmholtz, en 1854, introdujo el primer sistema desdoblador de imagen que
mejor muy considerablemente el proceso de adquisicin de medidas queratomtricas.
20. Las primeras medidas de curvatura corneal fueron realizadas:
a. Midiendo el tamao de la imagen reflejada y comparndola con referencias conocidas.
b. Midiendo la distancia entre los reflejos de dos luces puntuales.
c. Proyectando anillos sobre la superficie corneal y evaluando su uniformidad.
d. Proyectando dos haces de luz coherente y valorando el patrn de interferencia.
e. Utilizando una seccin ptica con lmpara de hendidura y midiendo la curvatura de la seccin.
Correcta: a. Fue Scheiner, en 1619, el primer investigador que se aproxim a la valoracin
cuantitativa de la superficie corneal anterior, comparando para ello el tamao de la imagen
reflejada en la crnea con el de la de una serie de esferas pulidas y brillantes de radio conocido.
Captulo 12. Refraccin objetiva
Norberto Lpez Gil, Csar Albarrn Diego, Larry N. Thibos and Howard C. Howland
ndice
Retinoscopia esttica
Introduccin
Tipos de movimientos
Neutralizacin de las sombras
Clculo del equivalente esfrico
Retinoscopia en astigmatismos
Realizacin prctica de la retinoscopia
Afinamiento del punto neutro
Procedimientos especiales
Reglas de esquiascopia
Retinoscopia de Mohindra
Retinoscopia radical
Retinoscopia dinmica
Retinoscopia MEM
Retinoscopia de Nott
Retinoscopia de Bell
Usos adicionales
Autorrefraccin
Introduccin
Caractersticas generales
Fundamento ptico de los autorrefractmetros
Fotorrefraccin
Introduccin
Principio ptico de la fotorretinoscopia
Fotorretinoscopia ortogonal y fotorrefraccin isotrpica
Fotorretinoscopia o fotorrefraccin excntrica
Autorrefraccin mediante mtodos fotorrefractivos
Aberrometra
Introduccin
Aberracin de onda
Medida de la aberracin de onda en el ojo
Fundamento de las tcnicas de medida de la aberracin de onda ocular
 Aberrmetros comerciales
Interpretacin de las aberraciones
Clasificacin de las aberraciones
Cuantificacin de la aberracin
Refraccin de Zernike
Desenfoque y crculo de confusin equivalente
Mtricas de calidad ptica ocular
Mtricas de calidad del frente de onda
Mtricas de fraccin pupilar
Mtricas de calidad de imagen retiniana
Refraccin por frente de onda
Bibliografa
Retinoscopia esttica
Introduccin
La retinoscopia esttica es una tcnica objetiva cuya principal finalidad es determinar y medir el
estado refractivo del individuo examinado cuando el ojo est desacomodado1.2.3.4. and 5.. Para ello se
utiliza un instrumento llamado retinoscopio o esquiascopio, que bsicamente consta de una fuente de
luz (generalmente halgena), una lente condensadora y un espejo (que debe ser semiplateado o tener
un pequeo orificio a travs del cual realizar la observacin). La posicin de la fuente de luz o
filamento con respecto a la lente condensadora es variable, de modo que podemos conseguir variar la
vergencia de los rayos de luz que salen del retinoscopio hacia el ojo del individuo a examinar.
Normalmente, los retinoscopios disponen de un control que permite cambiar la configuracin del
espejo para seleccionar un espejo plano o cncavo haciendo que los rayos luminosos que lleguen al
ojo sean divergentes o convergentes, respectivamente. Segn sea la forma del filamento, podemos
hablar de retinoscopio de punto (si el filamento es circular) o de retinoscopio de franja (si el filamento
es lineal). En el caso de los retinoscopios de franja, stos poseen, adems, una rueda que permite
variar la orientacin de la franja para el mejor estudio de los meridianos oculares. En lo sucesivo, y a
no ser que se diga lo contrario, trabajaremos siempre con retinoscopio de franja en la posicin de
espejo plano y supondremos el ojo desacomodado.
La imagen (L) de la lmpara o filamento del retinoscopio (L) va a actuar como objeto a partir del cual
el sistema ptico del ojo examinado formar una imagen (enfocada o no) sobre su retina (L) (fig. 12-
1). La luz que forma esa imagen sobre la retina va a ser reflejada por sta y emerger del ojo a travs
de la pupila, conocindose ese reflejo observado a nivel pupilar como reflejo retinoscpico. El reflejo
retinoscpico estar generalmente rodeado de unas sombras correspondientes a reas de la retina no
iluminadas por el retinoscopio. La tcnica de la retinoscopia consiste en realizar movimientos con el
retinoscopio de manera que la fuente de luz del mismo se desplace. Este movimiento de la fuente de
luz va a provocar un movimiento de la imagen en la retina del individuo examinado y, por lo tanto, un
movimiento del reflejo retinoscpico y las sombras observados a travs de la pupila. Del estudio de
ese movimiento y de su neutralizacin (ausencia de movimiento) se obtendr la refraccin objetiva.
Hay que tener en cuenta que el movimiento del reflejo retinoscpico va a depender no slo de la
ametropa del individuo examinado, sino tambin de la posicin relativa del retinoscopio.
Figura 12-1 Formacin de la imagen en la retina de un miope producida por un retinoscopio cuando se inclina verticalmente. E
representa el espejo plano del retinoscopio que podra ser cambiado por un espejo cncavo. La distancia de L' respecto al ojo
puede modificarse alejando o acercando la lente de la fuente de luz (filamento) L (no mostrada en la figura), o inclinando el
retinoscopio (indicado como un movimiento anti-horario) haciendo bajar L' y subir L (figura inferior).
Tipos de movimientos
Una vez que iluminamos la retina del paciente con la franja de luz, independientemente de la
ametropa del individuo examinado, un movimiento de inclinacin del retinoscopio hacia arriba har
que la franja de luz en la retina tambin se mueva hacia arriba. La franja de luz L sobre la retina va a
actuar como fuente luminosa objeto que reflejar difusamente la luz a travs de la pupila para formar
una imagen, R (fig. 12-2), en el plano conjugado de la retina a travs del sistema ptico del ojo, o sea,
en el punto remoto del ojo en caso de que ste se encuentre desacomodado.

Figura 12-2 Retinoscopia en un miope alto. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento
en la retina, L, sube, mientras que la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, baja. El reflejo retinoscpico
(derecha) baja produciendo un movimiento inverso.

La distribucin de luz que el observador apreciar, y que generalmente tendr forma de franja, se
denomina reflejo retinoscpico y no corresponde con la imagen R, sino que el observador, que est
enfocando a la pupila del individuo, est viendo la luz que es vieteada por sta y por la pupila del
retinoscopio. Dependiendo de cul sea la refraccin del individuo y la posicin relativa entre la pupila
de ste y la del retinoscopio, podr apreciarse que los bordes de las sombras generadas por el vieteo
se mueven en una direccin u otra al girar el retinoscopio en una determinada direccin1.
Si al realizar un movimiento de inclinacin del retinoscopio hacia arriba observamos que el reflejo
retinoscpico se mueve hacia abajo (y, por tanto, la sombra va creciendo desde arriba hacia abajo),
estaremos ante un movimiento denominado inverso, en contra o negativo. Ello indica que los rayos
que emergen del ojo partiendo de la retina se han cruzado de modo que aquellos rayos que han salido
por la parte de arriba de la pupila entran en nuestro retinoscopio por la parte inferior de su pupila
(pupila de entrada del retinoscopio) y viceversa, lo cual, a su vez, implica que el remoto se encuentra
en algn punto entre el ojo del individuo examinado y la pupila de nuestro retinoscopio (fig. 12-2).
Dado que la distancia desde el ojo examinado hasta el punto remoto es menor que la distancia de
trabajo (medida desde el ojo examinado hasta la pupila del retinoscopio), podemos deducir que, dado
un movimiento inverso, estamos ante una miopa mayor a la distancia de trabajo (expresada en
dioptras).
Si al realizar movimientos de inclinacin con el retinoscopio en una determinada direccin
observamos que el reflejo retinoscpico se desplaza en la misma direccin, estamos ante lo que se
denomina movimiento directo, a favor o positivo. Los movimientos directos indican que los rayos de
luz que emergen del ojo para formar la imagen de L sobre el plano del punto remoto no se han
cruzado a su llegada a la pupila del retinoscopio y, por tanto, en ojos hipermtropes o con miopa
menor que la vergencia del retinoscopio (es decir, la distancia en dioptras de la ubicacin del
retinoscopio) observaremos siempre movimiento directo (Figura 12-3 and Figura 12-4). Si bien, en el
caso de un miope moderado, figura 12-4, R se desplaza en sentido contrario a L, habr un
movimiento del reflejo retinoscpico directo debido a que el observador no aprecia el movimiento de
R, sino del borde del vieteo de la luz en la pupila del individuo, como se ha indicado anteriormente.

Figura 12-3 Retinoscopia en un hipermtrope. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del
filamento en la retina, L, sube, y la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, sube tambin. El reflejo
retinoscpico (derecha) sube produciendo un movimiento directo.

Figura 12-4 Retinoscopia de un miope moderado. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del
filamento en la retina, L, sube, y la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, baja. El reflejo retinoscpico
(derecha) sube produciendo un movimiento directo.

En el caso en que la pupila del retinoscopio est situada en el punto remoto del paciente, el observador
no apreciar desplazamiento de la iluminacin aunque la imagen del filamento s que lo haga en la
retina del paciente, ya que la pupila de entrada del retinoscopio es mucho menor que el tamao de la
imagen sobre l proyectada. Al realizar movimientos muy grandes con el retinoscopio, pasaremos de
una situacin en la que la pupila se ve plenamente iluminada a otra en la que toda la pupila es sombra,
sin que entre una situacin y la otra se pueda percibir movimiento alguno del reflejo retinoscpico
(fig. 12-5). En esta situacin el movimiento no ser ni inverso ni directo, y se dice que estamos en el
punto neutro. As pues, si al hacer una retinoscopia el ojo presenta esta situacin, nos encontraremos
ante un ojo con una miopa igual a la distancia de trabajo expresada en dioptras.
Figura 12-5 Punto neutro. Al girar el espejo plano E hacia arriba (sentido anti-horario), la imagen del filamento en la retina, L,
sube, y la imagen que produce el ojo de la luz reflejada en la retina, R, baja sin que pueda ser vista por el observador, pues no
entra por la pupila del retinoscopio. El reflejo retinoscpico no parecer moverse, sino desaparecer.
Neutralizacin de las sombras
El objetivo de la retinoscopia es neutralizar los movimientos y sombras retinoscpicas. En ojos
miopes podremos neutralizar las sombras alejndonos o acercndonos al ojo examinado, ya que la
neutralizacin se consigue cuando colocamos la pupila del retinoscopio sobre el punto remoto, o sea,
cuando hacemos que la retina y la pupila del retinoscopio sean puntos conjugados. Esta manera de
proceder en miopes, variando la distancia de trabajo, tiene grandes inconvenientes, como el hecho
de que tenemos un intervalo pequeo y debemos medirla en cada caso. Adems, en ojos emtropes e
hipermtropes esto no es posible porque el remoto es virtual. Debido a ello, la manera ms prctica de
trabajar es cambiar esa distancia de forma virtual, o sea, mediante lentes (lentes de prueba, forptero o
reglas de esquiascopa). Por tanto, en el caso de ojos con miopa leve y en los hipermtropes,
podremos colocar el punto remoto del ojo sobre la pupila del retinoscopio con la ayuda de lentes
convergentes o positivas. En el caso de ojos con una miopa moderada o grande (miopa mayor que la
vergencia de trabajo), el punto neutro se obtendr con lentes divergentes o negativas.
Si la mejor imagen del filamento no cae en la retina del paciente miope, sino por delante de sta, se
formar una imagen (comnmente denominada en ptica como seudoimagen) desenfocada del
filamento en la retina. La luz de vuelta al pasar de nuevo por la ptica ocular formar una imagen
ntida de la seudoimagen retiniana, que se situar entre la pupila del retinoscopio y el ojo del paciente.
Al mover el retinoscopio la seudoimagen se mover en la retina del paciente, y por tanto su imagen de
vuelta tambin lo har delante de la pupila del retinoscopio.
Para una ametropa dada, la rapidez del movimiento de las sombras se puede deducir a partir de la
siguiente igualdad6:

(12.1)
donde corresponde al ngulo girado por la imagen final L cuando el espejo gira una ngulo , y E,
L y R son las distancias del espejo del retinoscopio, del punto L (fig. 12-1) y del punto R (Figura 12-
2, Figura 12-3, Figura 12-4 and Figura 12-5), con origen en el vrtice corneal. Atendiendo a la
ecuacin 12.1, podemos apreciar que dependiendo del valor de R, L y E podemos obtener un valor
positivo para el cociente /, lo que indica un movimiento directo; un valor negativo, lo que indica un
movimiento inverso, o un valor infinito (E = R) que indica el punto neutro. De la misma manera,
cuanto ms cerca nos encontremos del punto neutro (valor de E y R similares), menor ser el
denominador y mayor ser el valor absoluto del cociente /, lo que indica que cuando nos acercamos
a la neutralizacin, la velocidad del movimiento del reflejo retinoscpico aumenta, pareciendo que
desaparece el reflejo o que est en ciertos momentos (en el caso de la neutralizacin) o que se mueve
muy rpidamente en sentido contrario si seguimos aadiendo (o quitando) potencia en la lente
utilizada.
Es conveniente destacar que, al trabajar con espejo cncavo, cuando S tiene un valor infinito (L se
forma justo sobre la pupila del individuo), la ecuacin 12.1 indica que el cociente / tambin tiene
un valor infinito, lo que representa una falsa neutralizacin. En este caso, es conveniente pasar de usar
el espejo cncavo al plano para asegurarnos de que no estamos ante esta situacin.
Por otro lado, dado que la luz que llega al ojo del observador y que pasa por la pupila del retinoscopio
puede estar vieteada, el reflejo retinoscpico observado ser menos intenso cuanto ms lejos nos
encontremos del punto neutro. As pues, adems de estudiar la direccin de las sombras, se deben
tener tambin en cuenta la velocidad de las mismas y el brillo del reflejo retinoscpico, puesto que
ambos parmetros dan una informacin til sobre el grado de ametropa del ojo examinado.
Clculo del equivalente esfrico
Una vez conseguida la neutralizacin (fig. 12-5), tras haber aadido una lente de potencia adecuada N
(lente de neutralizacin), hacemos que el conjunto ojo + lente de prueba tenga una miopa igual a la
vergencia de trabajo, con lo que la refraccin (en el caso de un ojo que slo tenga ametropa esfrica)
vendr dada por:

(12.2)
Donde VT representa el inverso de la distancia de trabajo expresada en dioptras y se le incluye un
signo menos para indicar una vergencia mipica. La ecuacin 12.2 indica que el equivalente esfrico
del individuo no corresponde slo a la lente de neutralizacin, sino que hay que aadirle la vergencia
de la distancia de trabajo. A la lente de neutralizacin se la llama valor bruto de la retinoscopia, y a la
refraccin o compensacin se la conoce como valor neto.
Otra manera de plantear el problema y llegar a la frmula de la refraccin es considerar que al
neutralizar las sombras hemos conseguido que la retina de ese ojo y la pupila del retinoscopio sean
puntos conjugados. Por el hecho de trabajar a una distancia finita por delante del ojo estamos
induciendo una vergencia VT. Dado que lo que queremos obtener es la refraccin remota (es decir al
punto del infinito), deberemos restar al valor N de la lente de neutralizacin la vergencia VT inducida
por la distancia de trabajo.
Existe otra manera de obtener la refraccin o compensacin de un ojo, y se basa en hacer la
retinoscopia trabajando a distancia muy grande (considerada como infinita). En este caso, al no
inducir vergencia por la distancia de trabajo (o inducir una vergencia cero), no necesitaramos aplicar
frmula alguna y toda la potencia con la que obtuvisemos neutralizacin sera directamente la
refraccin o compensacin del ojo. Dado que es imposible hacer retinoscopia desde una distancia
infinita, deberemos colocar virtualmente el retinoscopio en el infinito para lo que emplearemos una
lente convergente de focal igual a la distancia de trabajo, o lo que es lo mismo, de potencia igual a la
vergencia de trabajo. A esta lente se la denomina lente de trabajo o lente de retinoscopia, LT. En este
caso VT = 0 y, por tanto, toda la potencia con la que hemos neutralizado es directamente la
compensacin con lo que R = N (ec. 12.2). Aunque en la retinoscopia sin lente de trabajo tenemos que
aplicar la frmula sobre el resultado bruto para obtener la compensacin o valor neto, la gran ventaja
es que al haber menos lentes ante el ojo examinado hay menos reflejos molestos.
Sea cual sea el mtodo que empleemos, uno de los factores ms importantes de la retinoscopia es
estimar correctamente la distancia de trabajo. Es recomendable trabajar a la mayor distancia posible,
ya que el error cometido ser menor. Si, por ejemplo, suponemos que trabajamos a 50 cm pero
realmente estamos trabajando a 45 cm la VT ser de 2,22D en lugar de ser de 2D como nosotros
creamos; por otro lado, si creemos que trabajamos a 67,5 cm pero realmente lo estamos haciendo a
62,5 cm, la VT no ser sino 1,6D. Como vemos, ante un mismo error de estimacin en la distancia
(5 cm), el error que se induce en la graduacin es menor cuanto mayor sea la distancia de trabajo. Por
un lado, distancias muy grandes (superiores a 67,5 cm) no son prcticas puesto que podemos tener el
problema de no alcanzar a colocar lentes en la gafa de prueba (o en el forptero) y, por otro lado,
ubicaciones a distancia inferior a 50 cm implican complicaciones como la interposicin del
retinoscopista delante de la lnea de mirada del paciente y posibilidades mayores de que el paciente
acomode.
Retinoscopia en astigmatismos
Cuando la ametropa es esfrica, el resultado de la retinoscopia es independiente de la orientacin que
le demos a la franja durante el examen, puesto que la refraccin es la misma en todos los meridianos
oculares. Por el contrario, un ojo astigmtico tiene diferente potencia (y por tanto diferente refraccin)
en sus distintos meridianos. De todos los meridianos oculares de un ojo astigmtico hay dos que
corresponden a la mxima y mnima refraccin, y que son conocidos como meridianos principales7. El
primer objetivo al realizar retinoscopia en ojos astigmticos es detectar los dos meridianos
principales, para lo cual contamos con varios mtodos.
1. Comparacin meridional: este mtodo se basa en comparar la direccin, velocidad, intensidad y
tamao del reflejo retinoscpico en todos los meridianos oculares, de modo que si existe
astigmatismo estos valores pasarn por un valor mximo y mnimo cuando la franja tenga la
orientacin de los meridianos principales.
2. Fenmeno de rotura: con este mtodo, adems de detectar astigmatismos, podemos determinar
los meridianos principales con bastante exactitud. Se basa en comparar la orientacin o inclinacin
del reflejo retinoscpico con respecto a la franja proyectada por el retinoscopio. Cuando la
direccin de la franja retinoscpica coincida con un meridiano principal, veremos que la orientacin
del reflejo y de la franja es la misma, es decir, que la franja y el reflejo estn alineados. Por el
contrario, si estamos explorando un meridiano que no es meridiano principal, observaremos que no
existe tal alineacin, conocindose esta situacin con el nombre de fenmeno de rotura. As pues,
en un ojo astigmtico existir fenmeno de rotura en todos los meridianos, excepto en los
principales. Si imaginamos un ojo con sus meridianos principales a 0 y 90, slo cuando la franja
retinoscpica sea orientada segn esas dos direcciones habr alineamiento (fig. 12-6 A). En el resto
de meridianos observaremos fenmeno de rotura.

Figura 12-6 Reflejo retinoscpico en un ojo con los meridianos del astigmatismo a 0 y 90.

3. Fenmeno oblicuo: es una variacin del anterior mtodo, consistente en realizar movimientos
con la franja del retinoscopio orientada en una determinada direccin y evaluar si la direccin del
movimiento de las sombras es paralela o no a la direccin del movimiento de la franja. Cuando
exploremos un meridiano principal encontraremos que la direccin de movimiento del reflejo y de
las sombras es paralela a la direccin de la franja del retinoscopio. Si el meridiano ocular que
estamos explorando no es uno de los meridianos principales, observaremos que la direccin del
 movimiento de las sombras es oblicua con respecto al movimiento de la franja retinoscpica. As,
por ejemplo, en la figura 12-6 B tenemos un ojo astigmtico cuyos meridianos principales estn
orientados a 0 y 90. Cuando exploramos uno de los meridianos principales (parte superior de la
figura), observamos que el movimiento de las sombras y el movimiento de la franja son paralelos
(ambos en la direccin de 90). Por otro lado, si exploramos un meridiano ocular que no sea un
meridiano principal (parte inferior de la figura), observaremos que la direccin del movimiento de
las sombras (a 110) es oblicua con respecto a la direccin del movimiento de la franja
retinoscpica (a 120).
4. En determinados astigmatismos (sobre todo hipermetrpicos) es posible observar cmo al
orientar la franja en la direccin de un meridiano principal, el reflejo retinoscpico aparece con
igual grosor en toda la pupila (ojos 1 y 3 de la fig. 12-6 C), mientras que si la franja se orienta segn
una direccin que no coincide con un meridiano principal, se observa que el grosor del reflejo
retinoscpico es mayor en la periferia que en el centro (ojos 2 y 4 de la fig. 12-6C).
Ante la presencia de un astigmatismo, lo primero que debemos hacer es localizar los meridianos
principales mediante cualquiera de los anteriores mtodos. Para explorar un meridiano ocular
debemos orientar la franja del retinoscopio en la direccin perpendicular y hacer barridos en la
direccin paralela. As, por ejemplo, para explorar el meridiano de 90 pondremos la franja del
retinoscopio a 0 y haremos barridos segn la direccin de 90. La direccin de la franja retinoscpica
es perpendicular al meridiano explorado y paralela a la focal de Sturm generada por ese meridiano
(fig. 12-7).

Figura 12-7 Retinoscopia en un ojo con los meridianos del astigmatismo a 0 y 90. Para localizar los meridianos del astigmatismo
la franja retinoscpica debe moverse en la direccin de los meridianos
Sea cual sea el mtodo que empleemos para neutralizar, el procedimiento es siempre el mismo:
neutralizamos primero un meridiano con una lente esfrica, y luego neutralizamos el otro con una
lente cilndrica con eje orientado en la direccin del meridiano neutralizado en primer lugar con
esferas. La orientacin del eje del cilindro ser, pues, la misma que la de la franja del retinoscopio, o
sea, paralela a la focal que genera el meridiano que estamos explorando, y perpendicular al mismo.
Esto es as porque una lente cilndrica tiene la potencia en el contraeje, y es neutra o plana en el eje.
A menudo, ayuda a establecer con mayor precisin la ubicacin de los meridianos y, por tanto, el
valor final del componente cilndrico la opcin de pasar de espejo plano a cncavo que favorece una
extensin del haz de luz ms estrecha e intensa y ayuda, en consecuencia, a afinar con mayor facilidad
la ubicacin de los meridianos principales sobre todo cuando estamos prximos a la neutralizacin.
Realizacin prctica de la retinoscopia
En este apartado vamos a exponer el procedimiento prctico para la realizacin de la retinoscopia7,
asumiendo siempre, a no ser que se diga lo contrario, que trabajamos con espejo plano. La
retinoscopia es el primer paso para obtener la refraccin del individuo examinado, y antes de
realizarla se debe tomar en primer lugar la agudeza visual (AV). En funcin del valor obtenido para la
AV podemos estimar el valor de la ametropa que vamos a encontrar mediante retinoscopia. Esta
estimacin hecha en funcin de la AV puede ser reforzada por la estimacin del astigmatismo
refractivo derivada de la aplicacin de la regla de Javal a los resultados de la queratometra.
El trmino retinoscopia esttica hace referencia a la no actuacin de la acomodacin, para lo cual es
de suma importancia que durante la realizacin de la retinoscopia el individuo examinado fije su vista
a un test lejano que no implique la actuacin de su acomodacin. Existen varias opiniones sobre el
tipo de test que debe ser proyectado. Algunos profesionales utilizan un punto de luz sobre el fondo
oscuro de la pantalla, puesto que dicho test supone un mnimo (casi nulo) estmulo para la
acomodacin. Otros utilizan una letra E de Snellen de AV 0,05, que dado su gran tamao tambin
implica una mnima acomodacin. Hay asimismo quien proyecta la letra E de Snellen sobre un fondo
bicromtico rojo-verde para minimizar los reflejos que el test en blanco suele producir sobre las lentes
de retinoscopia. Sea cual sea el test elegido, lo importante es que no requiera acomodacin (o ms
bien que la acomodacin requerida sea mnima).
Para la realizacin de la retinoscopia proyectaremos el test sobre la pantalla y pediremos al paciente
que lo mire, haciendo sobre todo hincapi en que no debe mirar a la luz del retinoscopio (lo cual
podra hacer que aqul acomodara). Nos sentaremos frente al paciente de modo que nuestros ojos
estn a la misma altura que los suyos, y utilizaremos la mano derecha para coger el retinoscopio y
explorar su ojo derecho con nuestro ojo derecho. Es muy importante asegurarnos siempre de que
cuando examinemos su ojo derecho nuestra cabeza no tape la lnea de visin del ojo izquierdo, con el
cual el paciente fija el test con el fin de relajar su acomodacin (para ello nos colocaremos de modo
que nuestro ojo derecho est alineado con el derecho del paciente, dejando libre la lnea de mirada del
izquierdo, que fijar el test). Anlogamente, para explorar el ojo izquierdo usaremos nuestra mano y
ojo izquierdos dejando libre la lnea de mirada de su ojo derecho para que pueda fijar el test mientras
exploramos su izquierdo.
Es importante destacar que ambos ojos deben estar abiertos y que el ojo no examinado (contralateral)
debe partir de un valor moderado de miopizacin tal que nos asegure que el paciente vea con
borrosidad el test de partida con dicho ojo.
La iluminacin de la habitacin o el gabinete en el que estemos realizando la retinoscopia debe estar
disminuida para apreciar el reflejo retinoscpico con mayor contraste, y para que las pupilas de los
ojos examinados estn ligeramente dilatadas y sea ms fcil la observacin del reflejo y de las
sombras. Sin embargo, tamaos pupilares muy grandes implican una gran cantidad de aberracin
esfrica y, por tanto, una prdida en la nitidez y en el sentido de movimiento del reflejo retinoscpico.
En estos casos, el reflejo se vuelve irregular llegndose a producir movimientos en tijera (la parte
central del reflejo se mueve en una direccin y las partes perifricas en otra).
Una vez hayamos elegido y proyectado el test y nos hayamos colocado correctamente frente al
individuo a examinar, pasaremos a evaluar las sombras y el reflejo retinoscpico. En primer lugar,
realizaremos rpidos barridos en los distintos meridianos oculares (variando para ello la orientacin
de la franja a medida que hacemos los barridos) a fin de observar la direccin de las sombras, el brillo
del reflejo retinoscpico y el tamao del mismo con relacin al de la franja proyectada. Con estos
primeros barridos intentaremos hacernos una idea del tipo de ametropa as como de su valor diptrico
aproximado (antes de pasar a neutralizar con lentes). Hacer una estimacin del valor de la ametropa
nos va a ahorrar tiempo puesto que comenzaremos poniendo lentes del valor estimado en lugar de
empezar con potencias bajas e ir subiendo hasta el punto neutro. Para hacer esta estimacin contamos
con un mtodo consistente en observar si el reflejo retinoscpico cabe dentro de los lmites de la
pupila. Si la anchura del reflejo es tal que cabe dentro de la pupila, o sea, que vemos los bordes o
lmites entre el reflejo y las sombras, significa que la ametropa es elevada. Por el contrario, si no
podemos ver los lmites entre el reflejo y las sombras es porque la ametropa es baja. Existe una
tcnica para intentar ver los bordes del reflejo, llamada realzado, que funciona sobre todo con
hipermetropas. Si no podemos observar la anchura del reflejo retinoscpico, la intentaremos realzar
moviendo para ello el mando de la configuracin del espejo hacia arriba, hacia la configuracin de
espejo cncavo (pero sin llegar a la misma). Si con esta maniobra podemos realzar el reflejo,
estaremos muy posiblemente ante una hipermetropa moderada-alta. Si no conseguimos realzar la
franja con esta maniobra, estamos ante una ametropa baja. En este caso comprobaremos si
acercndonos al ojo examinado podemos o no realzar el reflejo. Si ni siquiera con ello lo
conseguimos, estaremos ante una miopa o ante una hipermetropa muy baja. As pues, como resumen
podemos decir que la posibilidad de realzar el reflejo retinoscpico indica una alta ametropa,
mientras que la imposibilidad de realzar el reflejo nos informa de una baja ametropa. Para que se
pueda producir el realzado debe existir una hipermetropa mayor de 1D aproximadamente. En
cualquier caso, si estamos analizando un ojo muy ametrpico es casi imposible analizar el tipo de
reflejo que emerge, ya que ste es muy pobre y muy lento; en estos casos una opcin es acercar el
retinoscopio al paciente y valorar si el reflejo cobra velocidad y brillo, sera el caso de una ametropa
mipica o, en caso contrario, el reflejo incluso empeora la situacin de partida, sera el caso de un
hipermtrope alto. Otra opcin es aadir lentes positivas o negativas en pasos de tres en tres dioptras,
opcin que nos ofrece fcilmente el forptero, y evaluar el reflejo cuando ste gane en brillo y
velocidad.
A la vez que estimamos el valor aproximado de la ametropa mediante la tcnica del realzado,
intentaremos detectar la posible presencia de astigmatismo con cualquiera de los cuatro mtodos ya
explicados, procurando no perder mucho tiempo en la correcta determinacin de la orientacin de los
meridianos principales. Una precisin de 15 es ms que suficiente puesto que en el examen subjetivo
tenemos varias pruebas para afinar este valor. Si no detectamos astigmatismo, bien porque no exista o
bien porque sea muy bajo con relacin al componente esfrico, pasaremos a neutralizar los
movimientos observados mediante lentes esfricas (positivas si el movimiento es directo y negativas
si es inverso). Si se trata de una ametropa esfrica, una vez hayamos neutralizado con lentes
esfricas, obtendremos la compensacin: directamente del valor de la neutralizacin si trabajamos con
LT, o bien restando la VT si trabajamos sin LT. Puede suceder que en un principio no se aprecie la
existencia de astigmatismo, pero al ir aadiendo potencia esfrica y acercndonos al punto neutro
aparezca fenmeno de rotura, fenmeno oblicuo o cualquier otra indicacin de la existencia de
astigmatismo. Esto sucede sobre todo en astigmatismos en los que el componente cilndrico es bajo en
comparacin con el componente esfrico. Por esta razn, cuando se intente neutralizar un ojo que en
principio creemos esfrico (o con ametropa esfrica) debemos hacer barridos en todos los meridianos
a medida que lo neutralizamos y no limitarnos a uno slo, en cuyo caso se nos podra pasar por alto
uno de estos astigmatismos bajos. En ocasiones, se hace tambin difcil la determinacin de la
direccin del movimiento de las sombras en ametropas esfricas, sobre todo en altas miopas en las
que el brillo del reflejo es muy tenue y el movimiento de las sombras muy lento. En estos casos es
recomendable no slo trabajar sin LT, sino colocar una elevada potencia negativa hasta observar
movimientos directos (que son ms fciles de apreciar), y a partir de ah disminuir la potencia
negativa hasta llegar al punto neutro.
La eleccin de trabajar o no con LT depende del criterio de cada profesional. Dado que hemos tomado
la AV de lejos y cerca antes de pasar a hacer la retinoscopia, y seguidamente hemos realizado la
tcnica del realzado, ya podemos sospechar cul es la ametropa que tiene el paciente. En general, si
se trata de una miopa podemos trabajar sin LT ya que ste no acomodar; pero si se sospecha
emetropa o hipermetropa, podemos poner la LT delante de ambos ojos para evitar/relajar, o al menos
minimizar, la acomodacin durante el examen retinoscpico. Por tanto, si observamos movimiento
directo sin LT, pasaremos a ponerla, de modo que si entonces apreciamos punto neutro, el individuo es
joven y la AV lo indica, podemos sospechar que no estamos ante un emtrope, sino ante un
hipermtrope que est acomodando. En este caso, debemos poner una lente de potencia positiva alta
(3,00D, por ejemplo) para observar movimientos inversos. Entonces, iremos bajando positivos a partir
de ese valor hasta hallar punto neutro.
En caso de haber astigmatismo, una vez encontrados los meridianos principales, debemos decidir si
vamos a trabajar con cilindro negativo o con cilindro positivo. Si trabajamos con cilindro negativo
deberemos neutralizar primero el meridiano ms hipermtrope o menos miope con una lente esfrica,
y el meridiano ms miope o menos hipermtrope con un cilindro negativo. Por el contrario, si vamos a
trabajar con cilindro positivo neutralizaremos primero el meridiano ms miope o menos hipermtrope
con una esfera, y luego neutralizaremos las sombras positivas del otro meridiano (el ms
hipermtrope o menos miope) con un cilindro positivo. La eleccin de trabajar con cilindro positivo o
negativo slo es posible si se trabaja con gafa de prueba, ya que el forptero slo tiene cilindros
negativos.
Contamos con tres posibilidades para saber cul de los dos meridianos principales es el ms miope o
menos hipermtrope y cul es el menos miope o ms hipermtrope, tanto si trabajamos con LT como
si no.
1. El caso ms fcil se presenta cuando encontramos sombras directas en un meridiano e inversas en
el otro. En este caso, el que da sombras inversas es el ms miope o menos hipermtrope y el que da
sombras directas el ms hipermtrope o menos miope. Si trabajamos con LT, el meridiano que da
sombras inversas es miope y el que da sombras directas es hipermtrope.
2. Si encontramos sombras directas en ambos meridianos, debemos estudiar tanto la velocidad del
movimiento de las sombras como el brillo del reflejo retinoscpico, de modo que el meridiano ms
hipermtrope o menos miope ser el que d sombras ms lentas y reflejo menos brillante, o sea, el
que ms lejos est de la neutralizacin.
3. Si ambos meridianos dan sombras inversas, el que d movimientos ms lentos y reflejo menos
brillante (el ms lejano al punto neutro) ser el ms miope o menos hipermtrope.
En el caso de trabajar con forptero se hace ms importante la correcta determinacin del meridiano
ms hipermtrope o menos miope, que es el que debemos neutralizar con esferas, de modo que el otro
meridiano quede con movimientos inversos, que neutralizaremos con cilindros negativos. Si nos
equivocsemos al elegir el meridiano y neutralizsemos primero el ms miope o menos hipermtrope,
observaramos que al pasar al otro meridiano habra sombras directas, que se neutralizaran con
cilindros positivos, de los cuales no dispone el forptero. En caso de suceder as, lo nico que
debemos hacer es aumentar la potencia esfrica positiva (o disminuir la negativa) hasta neutralizar el
meridiano que daba sombras directas, de modo que el que antes estaba neutro dar ahora sombras
inversas. Esta equivocacin presenta la ventaja de que la diferencia de potencia entre la
neutralizacin de un meridiano y otro nos da el valor del astigmatismo. As, por ejemplo, imaginemos
que tenemos un ojo cuyos meridianos principales estn a 60 y 150, y en el que ambos dan
movimientos directos, de tal manera que neutralizamos el meridiano de 60 (franja retinoscpica a
150) con una esfera de potencia +3,00D, y al pasar al meridiano de 150 (franja retinoscpica a 60)
observamos sombras directas. Lo que debemos hacer es seguir aadiendo esferas positivas hasta que
neutralicemos el meridiano de 150 (franja a 60), de modo que cuando lo hagamos, el meridiano de
60 (franja a 150) dar sombras negativas. Si por ejemplo necesitamos poner una esfera de potencia
+4,00D para neutralizar el meridiano de 150 (franja a 60), ya sabemos que el cilindro que debemos
poner para neutralizar el meridiano de 60 (franja a 150 y eje paralelo a la franja) ser de potencia
1,00 150.
Por el contrario, si trabajamos con gafa de prueba se hace menos importante la determinacin del
meridiano ms hipermtrope o menos miope, ya que podemos trabajar tanto con cilindros positivos
como con cilindros negativos.
Cada una de las dos maneras de hacer retinoscopia (con gafa de prueba o con forptero) tiene sus
ventajas y sus inconvenientes. El forptero puede resultar ms cmodo, para el examinador porque le
permite poner lentes con mayor velocidad, y para la persona examinada porque no le supone peso
sobre su nariz. Como inconvenientes, el forptero puede inducir un cierto grado de acomodacin por
instrumento, es ms difcil observar los ojos y la cara del paciente examinado, proporciona visin en
tubo, disminuyendo el campo de visin, es ms fcil que se empaen las lentes por efecto de la
traspiracin del individuo, y lo ms importante no controlamos la posicin exacta del ojo de ste, por
lo que, aunque es ms rpido a la hora de realizar esta tcnica, en caso de altas ametropas sera
recomendable afinar con gafa de prueba, al igual que se debe hacer en el subjetivo. La gafa de prueba
es un mtodo ms natural puesto que no implica poner un gran aparato ante los ojos, aunque el
examen retinoscpico puede resultar un poco ms lento ya que la velocidad a la que se ponen las
lentes es menor. Con la gafa de prueba podemos trabajar con cilindro positivo, lo cual supone una gran
ventaja puesto que los movimientos directos son ms fciles de observar, y por lo tanto la precisin es
mayor que con cilindro negativo, sobre todo si no se tiene mucha experiencia. Por ltimo, una de las
grandes ventajas de la gafa de prueba frente al forptero, adems de controlar con precisin la
posicin del ojo del paciente, es que este ltimo no puede ser usado para refracciones en colegios o en
visitas a domicilios de pacientes que, por la razn que fuere, no se puedan desplazar al gabinete de
optometra.
Como resumen de este punto podemos decir que en general se suele usar el forptero, tanto para
retinoscopia como para el resto del examen refractivo, puesto que es ms cmodo y rpido, y los
resultados obtenidos son suficientemente buenos, sobre todo si el examinador cuenta con experiencia.
La excepcin son los nios pequeos, en los que se debe usar la gafa de prueba peditrica o
directamente hacer retinoscopia con reglas de esquiascopia, que se explicar ms adelante.
Por ltimo, hemos de apuntar el hecho de que hasta ahora hemos trabajado siempre con espejo plano y
todas las explicaciones han sido hechas suponiendo que trabajramos en dicha configuracin. Si
quisiramos trabajar con espejo cncavo, el procedimiento sera exactamente el mismo, con la sola
diferencia de que los movimientos negativos se neutralizaran con lentes positivas y los movimientos
positivos con lentes negativas. Otro factor importante que debemos controlar al trabajar con espejo
cncavo es que la imagen de la fuente (que en esta configuracin se forma entre el espejo del
retinoscopio y el ojo examinado) no se forme nunca sobre la misma pupila del ojo examinado, ya que
ello implicara punto neutro independientemente de la ametropa. A esta situacin se la conoce como
falso punto neutro. Para asegurarnos de que esto no va a suceder debemos comprobar que la franja
retinoscpica no est bien enfocada sobre la pupila, sino que sea una mancha de luz sin bordes
definidos.
Afinamiento del punto neutro
Al llegar a la neutralizacin es siempre recomendable asegurarnos de que realmente la hemos
alcanzado poniendo ms potencia hasta observar la inversin del movimiento original. Es posible que
haciendo esto observemos neutralizacin dentro de un determinado rango de potencias (nunca mayor
de 0,75D) antes de observar la inversin del movimiento, en cuyo caso nos quedaremos con la
potencia intermedia de ese rango. Pongamos como ejemplo que hacemos retinoscopia con LT en un
ojo miope de 2D. En principio, observamos sombras inversas, que neutralizaremos con esferas
negativas; imaginemos que al poner 1,5D vemos todava movimientos inversos, pero que al poner
1,75D nos parece haber alcanzado punto neutro. Aun as seguimos subiendo la potencia negativa,
observando tambin punto neutro con 2D y con 2,25D; pero al poner 2,5D pasamos a ver
movimientos directos. Como valor de la retinoscopia nos quedamos con la mitad de ese intervalo, es
decir, con 2D.
Existe otro mtodo para afinar el valor de la potencia de neutralizacin, pero slo se puede realizar
con determinados retinoscopios. Si nos fijamos en la figura 12-5 es fcil deducir que si la pupila del
retinoscopio fuese de menor tamao, se pasara ms rpidamente de la situacin de pupila totalmente
iluminada a la situacin de pupila totalmente oscura, es decir, sera ms fcil determinar el punto
exacto de la neutralizacin. As pues, si se fabricasen retinoscopios con la pupila ms pequea, seran
ms precisos para encontrar el punto neutro, pero por el contrario se perdera resolucin en la
observacin de los movimientos del reflejo retinoscpico y de las sombras. Por esta razn, hay
algunos retinoscopios que incorporan una pupila variable con dos tamaos, de modo que el tamao
mayor se usa para un primer examen y neutralizacin aproximada de las sombras, y el tamao menor
se usa para afinar el valor de la neutralizacin.
El eje del cilindro compensador debe ser tambin afinado. Uno de los principales errores que cometen
los examinadores con poca experiencia es determinar aproximadamente la direccin del eje al
principio de la retinoscopia, y no comprobar al final si dicha orientacin es la correcta. Para afinar la
orientacin del eje del cilindro compensador existen al menos tres mtodos. El primero de ellos
consiste en comprobar si existe un pequeo fenmeno oblicuo o incluso fenmeno de rotura tras haber
neutralizado un meridiano con esferas, ya que cuanto ms cerca se est de la neutralizacin ms fcil
ser observar dicho fenmeno, que en un principio podra pasar desapercibido o revelar una
orientacin inexacta.
Otro mtodo para refinar la orientacin del eje se basa en el fenmeno oblicuo. Neutralizaremos
primero un meridiano con esferas, y al pasar al otro meridiano comenzaremos poniendo una lente
cilndrica de potencia 0,5D (positiva o negativa, segn el cilindro con el que se trabaje). Si la
orientacin del eje del cilindro es correcta, al volver a explorar el meridiano que habamos
neutralizado en primer lugar con esferas deberemos seguir observando punto neutro. Si, por el
contrario, ha aparecido una sombra que sigue una direccin oblicua con respecto a la orientacin que
en principio habamos estimado para ese meridiano, rotaremos el eje del cilindro hasta que dicha
sombra desaparezca y se vuelva a apreciar punto neutro. Entonces, volveremos al otro meridiano y
aumentaremos o disminuiremos la potencia cilndrica hasta neutralizarlo. Pongamos, por ejemplo, que
en un ojo astigmtico estimamos en principio que los meridianos principales estn a 0 y 90, y que
ambos dan movimientos inversos, siendo ms rpidos los del meridiano horizontal (franja vertical).
Pongamos que neutralizamos el meridiano horizontal (franja vertical) con una lente esfrica de
potencia 1,25D, y pasamos a explorar el meridiano vertical (franja horizontal), encontrando
movimientos inversos. Comenzamos poniendo una lente cilndrica de potencia 0,50 0, e
inmediatamente pasamos de nuevo al meridiano horizontal (franja vertical). Pueden pasar ahora dos
cosas:
1. Que el meridiano horizontal siga neutro, en cuyo caso la orientacin del eje del cilindro es
correcta.
2. Que en el meridiano horizontal (franja vertical) aparezcan sombras que se mueven en direccin
oblicua a la franja del retinoscopio, en cuyo caso la orientacin del eje del cilindro compensador es
incorrecta y debe ser corregida.
En este ltimo caso rotaremos el eje del cilindro compensador hasta que las sombras desaparezcan y
se vuelva a apreciar punto neutro. Imaginemos, siguiendo con nuestro ejemplo, que al poner la lente
de 0,50 0 y explorar de nuevo el meridiano horizontal (franja vertical) observamos una sombra
que se mueve en la direccin de 115. Entonces, rotaremos el eje del cilindro compensador (que estaba
a 0) hacia la direccin de 15 en pasos de 5 hasta que las sombras desaparezcan y se aprecie de
nuevo punto neutro. Pongamos que esto sucede cuando el eje est a 10. Esto nos indica que los
meridianos principales no estn a 0 y 90 como en un principio habamos estimado, sino a 10 y 100.
Ahora, volveremos al meridiano de 100 (franja a 10) y afinaremos la potencia del cilindro hasta
observar tambin punto neutro en ese meridiano, tras lo cual ya tendremos ese ojo neutralizado.

El ltimo mtodo para afinar la orientacin del eje del cilindro fue ideado por Copeland2 y se basa en
aplicar la teora de los cilindros cruzados de Jackson (que veremos en futuros captulos) a la
retinoscopia. Una vez hayamos neutralizado totalmente el ojo (un meridiano con esferas y el otro con
cilindros), nos acercaremos un poco al individuo examinado hasta que observemos movimiento
directo. Entonces se procede orientando la franja retinoscpica y el eje del cilindro compensador 45
por encima de la direccin que habamos determinado para el eje y 45 por debajo, comparando
el brillo, la velocidad y el tamao relativo del reflejo retinoscpico en ambas posiciones. Si estos
parmetros son iguales en ambas orientaciones, el eje del cilindro compensador est bien
determinado. Si en una de las dos posiciones del conjunto franja retinoscpica-eje del cilindro
compensador se aprecia distinto brillo, distinta velocidad, o distinto tamao del reflejo, es porque el
eje estaba mal determinado, de modo que procederemos a girarlo hasta igualar la apariencia del
reflejo retinoscpico en ambas direcciones (45 por arriba y 45 por debajo).
Procedimientos especiales
Hay determinados casos en los que la retinoscopia se realiza de manera algo distinta a como se ha
explicado hasta ahora. En este apartado, nos vamos a centrar en esos casos especiales.
Reglas de esquiascopia
Una posibilidad a la hora de realizar retinoscopia es hacerlo sin forptero y sin gafa de prueba, lo cual
implica una situacin ms real y natural. Para ello se interponen lentes ante el ojo sujetndolas con la
mano. Una manera ms precisa de hacerlo es mediante las reglas o barras de esquiascopia (fig. 12-8).
Las reglas de esquiascopia son unas barras con un mango en las cuales hay insertadas lentes esfricas
de potencia creciente. Generalmente hay dos reglas, una de color rojo con esferas negativas y otra de
color negro con esferas positivas. Las lentes tienen grabada la potencia a un lado, y suele variar en
pasos de 0,5D desde 0,5D hasta 3D, y luego en pasos de 1D hasta 20D (aunque existen otros tipos de
reglas). El procedimiento es similar al procedimiento con forptero o con gafa de prueba: el individuo
fija a un test lejano con un ojo mientras exploramos el otro. Si observamos movimiento de las
sombras y el reflejo lo neutralizamos interponiendo esferas de las reglas de esquiascopia (que
podemos apoyar sobre la frente del individuo para mayor comodidad) hasta que los neutralicemos,
tras lo cual restaremos la distancia de trabajo para hallar la compensacin o resultado neto. Dado que
las reglas de esquiascopia slo tienen lentes esfricas, en el caso de astigmatismos neutralizaremos los
dos meridianos por separado. As, si los meridianos principales estn a 20 y 110, y neutralizamos el
meridiano de 20 (franja a 110) con una potencia de +3D y el meridiano de 110 (franja a 20) con
una potencia de +4D, tenemos que la potencia de neutralizacin ha sido +4,00 esf; 1,00 cil 110,
con lo que si trabajbamos a 50 cm, la refraccin del ojo es +2,00 (1,00) 110.

Figura 12-8 Fotografa de reglas de esquiascopia (izquierda) y retinoscopio (derecha).

Retinoscopia de Mohindra
En nios pequeos se suele emplear una tcnica retinoscpica distinta conocida como retinoscopia de
Mohindra9. and 10.. Esta tcnica se puede realizar con gafa de prueba, aunque lo ideal es hacerlo con
reglas de esquiascopia. La principal razn para usar esta tcnica es evitar/minimizar la acomodacin
sin necesidad de usar ciclopljicos. Se realiza sin optotipo de lejos y con la habitacin en absoluta
oscuridad, a excepcin de la luz del retinoscopio, a la cual debe mirar el nio. La base de este
procedimiento consiste en el hecho de que en una habitacin totalmente oscura, la luz del retinoscopio
no ofrece al nio un estmulo acomodativo efectivo, de manera que la acomodacin permanece
estable. Se trabaja a 50 cm y se empieza tapando el ojo izquierdo para explorar el ojo derecho,
neutralizando los movimientos como lo hacamos en la retinoscopia esttica. Luego se tapa el derecho
y se explora el izquierdo de igual manera. Al final, al resultado bruto se le restan 1,25D y se obtiene
as el resultado neto. Por la distancia de trabajo empleada se deberan restar 2,00D, pero el estar
totalmente a oscuras existe una pequea cantidad de acomodacin por falta de estmulo que
empricamente se ha estimado en 0,75D.
Retinoscopia radical
Otra tcnica retinoscpica distinta es la llamada retinoscopia radical2. and 4.. Se utiliza cuando el
reflejo retinoscpico es difcil de observar, como por ejemplo en individuos con pupilas pequeas, con
cataratas o con cualquier otra opacidad en los medios. En estos casos, la observacin del reflejo
retinoscpico puede resultar imposible a distancias habituales de trabajo, con lo que necesitaremos
acercarnos al individuo empleando distancias de 20 cm, o incluso de 10 cm. En estos casos la
retinoscopia resulta una tcnica aproximada, con bastante poca precisin.
Retinoscopia dinmica
Hasta ahora se ha hablado de la retinoscopia esttica para determinar el estado refractivo, esto es, la
posicin del remoto. Pero con el retinoscopio se puede hacer tambin retinoscopia dinmica,
encaminada a determinar la posicin del punto prximo, y til, por tanto, en la determinacin del
estado acomodativo del paciente. En este grupo de tcnicas retinoscpicas2.3.4.5.10.11. and 12. el paciente
no fija al infinito, sino a un texto situado a 40 cm (es decir, le exigimos que ponga en juego una
acomodacin de 2,50D). Si el retinoscopista se coloca con la pupila del retinoscopio coincidente con
el plano de lectura del texto al que fija el paciente y observa punto neutro, eso significa que el
paciente est acomodando sobre el plano del texto. Si se observan movimientos inversos es que el
paciente acomoda por delante del texto, en algn punto entre el texto y sus ojos (adelanto o lead
acomodativo). Si, por el contrario, se observan movimientos directos, el paciente acomoda por detrs
del texto (retraso o lag acomodativo). Cmo se neutralicen los movimientos observados determina
qu tipo de retinoscopia dinmica se realiza.
Retinoscopia MEM
La retinoscopia MEM (mtodo de estimacin monocular) mide el llamado retraso acomodativo de
manera monocular2.3.4.10.11. and 12.. En el cabezal del retinoscopio se acopla un accesorio con letras o
dibujos (un optotipo realmente) para que el individuo explorado acomode en el plano del retinoscopio,
que se sita a 40 cm de los ojos del paciente. El retinoscopista valora entonces las sombras para
determinar si el paciente est realmente acomodando en el plano del texto (se observa punto neutro),
por delante del plano (adelanto acomodativo, en cuyo caso se observan sombras inversas) o por detrs
del plano del texto (retraso acomodativo, en cuyo caso se observan sombras directas). Para neutralizar
las sombras se usan las reglas de esquiascopia (o lentes sueltas). Se explora slo el meridiano
horizontal (franja retinoscpica vertical) con rpidos movimientos, alternando la exploracin del OD
y del OI. Lo normal es encontrar un retraso acomodativo de entre 0,00D y +0,75D. Con este mtodo no
se deben dejar lentes ante el ojo al neutralizar el movimiento de las sombras, pues esas lentes
cambiarn el estmulo acomodativo. Se interpondrn al ojo durante un par de segundos y se retirarn;
mientras se observe movimiento se variar la potencia de la lente a interponer (incrementndola o
disminuyndola), pero no se dejar puesta ante el ojo del paciente.
Retinoscopia de Nott
La retinoscopia de Nott es una variacin del mtodo MEM consistente en buscar el punto neutro
variando la posicin de trabajo en lugar de utilizar lentes10. and 12.. Sirve para medir el retraso
acomodativo en condiciones binoculares. Se empieza con el paciente fijando al texto (a 40 cm) y el
retinoscopio en una posicin ms alejada (a 65 cm, por ejemplo). En esa situacin se observan las
sombras y se neutralizan acercando (si vemos sombras inversas) o alejando (si vemos sombras
directas) el retinoscopio hasta encontrar el punto neutro. Se hace primero en un ojo y luego en el otro,
pudiendo emplearse gafa de prueba o forptero (ms adecuado esto ltimo pues permite fijar el test a
la varilla de cerca del forptero y facilita el examen). Una vez obtenida la neutralidad de los
movimientos, la respuesta acomodativa se consigue restando las vergencias del texto (fijo a 40 cm y
por tanto 2,50D) y del retinoscopio. As, si se neutralizan los movimientos cuando estamos 10 cm por
detrs del texto (a 50 cm de los ojos del paciente, y por tanto a 1D), tenemos que el retraso
acomodativo es de +1,50D (2,50-1,00).
Retinoscopia de Bell
La retinoscopia de Bell pretende valorar el estado del sistema acomodativo en condiciones de lectura
ms reales, por lo que no se emplea el forptero y adems se utiliza un estmulo acomodativo mvil11.
En este caso el retinoscopio permanece estacionario a una distancia de 50 cm, y es el texto al que fija
el paciente lo que se va a mover. Se pide al paciente que fije a un optotipo situado inicialmente 50 cm
por delante de sus ojos, y el retinoscopista se sita tambin a 50 cm (con el retinoscopio a un lado del
test al que mira el paciente). Se valoran las sombras retinoscpicas, de modo que si hay punto neutro o
si hay movimiento directo (que indica retraso acomodativo) acercaremos lentamente el optotipo hacia
el paciente (dejando en este caso el retinoscopio fijo a 50 cm) hasta encontrar reversin del
movimiento (pasar de sombras a favor a sombras en contra), anotando esa distancia. Acercaremos an
ms el texto al paciente para luego volver a alejarlo lentamente hasta volver a encontrar movimiento a
favor, y volvemos a anotar esa distancia. La norma es que la primera distancia de reversin del
movimiento se d entre 43 y 35 cm, y que la segunda reversin se d entre 38 y 45 cm. Si al iniciar el
test se observa movimiento en contra, el individuo es diagnosticado de exceso acomodativo y el test
no se prosigue.
Usos adicionales
Adems de para hallar la refraccin objetiva, el retinoscopio nos puede servir para descubrir ciertas
patologas o alteraciones oculares. As, por ejemplo, en el caso de un paciente con cataratas podemos
observar una prdida de brillo en el reflejo retinoscpico si la catarata es incipiente. Cuando la
catarata est avanzada podemos observar manchas negras sobre el reflejo retinoscpico.
Si el tamao pupilar es normal y observamos movimiento en tijera, podemos sospechar queratocono,
que es una patologa caracterizada por un perfil corneal cnico, as como elevada miopa y
astigmatismo irregular.
Ante problemas retinianos de pigmentacin, podemos observar un reflejo retinoscpico de color
ligeramente distinto al normal (amarillento o rosado).
Autorrefraccin
Introduccin
La autorrefraccin o refraccin automtica tiene sus orgenes en la dcada de 1930 pero se desarrolla
principalmente a partir de los aos setenta gracias a la aparicin de los microprocesadores, diodos,
cmaras CCD, etc. Los autorrefractmetros se pueden clasificar atendiendo a diferentes
caractersticas. Desde que la empresa Baush & Lomb sacara al mercado a principio de los setenta el
primer autorrefractmetro denominado Ophthalmetron13, se han desarrollado muchos con un diseo
ptico que vara entre ellos dependiendo bsicamente de la estrategia de medida de la refraccin que
utilice2. La descripcin de dichos aparatos est fuera de las pretensiones del presente captulo, pero s
es conveniente analizar someramente algunas caractersticas comunes a todos ellos as como los
fundamentos pticos en que basan su funcionamiento.
Caractersticas generales
1. Luz infrarroja de medida.
Dada la inaccesibilidad de la retina, los autorrefractmetros, al igual que en el caso de la
retinoscopia o la fotorrefraccin, utilizan el pequeo porcentaje de luz que es difundido por la
retina. Actualmente, todos ellos emplean luz infrarroja proporcionada por diodos lser que emiten
en una longitud de onda cuyo mximo central vara entre 780 y 950 nm14. and 15.. La ventaja de usar
luz infrarroja en la medida objetiva y automatizada de la refraccin es mltiple: el infrarrojo
prximo tiene una mayor reflectancia en la retina (cerca de un orden de magnitud mayor en el 850
que en el 550 nm) 2; los mximos permitidos de irradiancia son superiores a los de a luz visible14.
and 15.; y los actuales CCD suelen tener una mayor eficiencia cuntica en infrarrojo que en visible16 .
Estas tres caractersticas aumentan la relacin seal/ruido. Adems, la luz de medida (luz
infrarroja) no molestara la visibilidad de un estmulo visible, que puede ser usado en muchas
situaciones (p. ej., para estimular la acomodacin). El uso de luz infrarroja tambin permite poder
realizar medidas empleando una pupila grande del paciente sin necesidad de usar ciclopljicos. Por
otro lado, el uso de luz infrarroja tiene el problema de sufrir una mayor difusin en la retina
produciendo imgenes finales menos ntidas16. Adems, dada la gran dispersin cromtica del ojo,
la potencia necesaria que corrija una longitud de onda media en el espectro visible, como la 555 nm,
no corresponder al valor obtenido con el autorrefractmetro2.16. and 17.. Estos dos problemas se
solucionan aadiendo al valor final de la refraccin obtenida con luz infrarroja un valor constante
que puede variar entre fabricantes y que se suele determinar de forma emprica.
2. Determinacin del cilindro y el eje.
Por simplicidad se presenta el mtodo usado para calcular la refraccin objetiva de un ojo con cierta
ametropa esfrica. Sin embargo, todos los autorrefractmetros proporcionan la refraccin completa
esferocilndrica ya sea mediante la localizacin de los meridianos con mayor y menor potencia
(gracias a la medida de la potencia en diferentes meridianos) o mediante la medida de la potencia
en tres meridianos (normalmente formando un ngulo de 120 entre ellos) y usando clculos
matemticos.
3. Relajacin natural de la acomodacin del paciente.
Uno de los problemas ms importantes en la medida de la refraccin objetiva para la que no se
suele usar ningn tipo de midritico es el de asegurar la desacomodacin del paciente. Para ello, los
diferentes aparatos comerciales suelen usar una estrategia denominada fogging2 que consiste en
localizar el estado refractivo (X) del individuo cuando intenta fijar su atencin en un estmulo
visible (cuya luz viaja por una va ptica diferente a la luz infrarroja de medida) y colocar al
estmulo a una vergencia superior a X (por ejemplo X + A, con A > 0) y volver a medir el estado
refractivo del individuo. En caso de que permanezca similar al obtenido en la medida anterior, R =
X; en caso de que la refraccin aumente a X + A, se volver a repetir la misma operacin hasta que
el ojo no vare su estado refractivo, que corresponder con su refraccin. Dada la rapidez de medida
de la refraccin (del orden de las milsimas de segundo), los autorrefractmetros suelen realizar
esta estrategia en pocos segundos, lo que los convierte en sistemas rpidos de medida objetiva de la
refraccin y que cuentan con una precisin que, si bien vara entre aparatos, suele estar por debajo
de la media dioptra tanto para la esfera como para el astigmatismo, y por debajo de 10 en el caso
de la estimacin del eje del cilindro.
4. Sistema Badal.
Dada la gran variabilidad en ametropas esfricas y cilndricas que podemos encontrar en la
poblacin, la mayora de los autorrefractmetros incorporan en su interior un sistema capaz de
cambiar la potencia de forma controlada y continua. Estos sistemas consisten bsicamente en
colocar una lente cuya focal se encuentre sobre el vrtice corneal o el plano pupilar, que se
denomina lente Badal, y un sistema ptico mvil detrs de ella (ms alejado del ojo) que puede
constar de una sola lente o un sub sistema ptico (generalmente espejos) que aumentan el camino
ptico entre la lente Badal y otra lente fija17. Estos sistemas son muy tiles no slo para poder
presentar el estmulo a una distancia dada del paciente, sino tambin para poder conjugar diferentes
planos en la va de medida con luz infrarroja, como pueden ser el plano de la retina y el plano de
deteccin de la luz infrarroja. Este tipo de sistemas no slo se encuentran formando parte de los
refractmetros automticos, sino tambin en muchos de los instrumentos usados en la medida de la
refraccin que quieran evitar contar con un gran nmero de lentes de diferente potencia como pasa
en el forptero o en la caja de lentes de prueba. La figura 12-9 muestra un ejemplo sencillo de este
tipo de sistema ptico. En el ejemplo de la figura, el desplazamiento de la lente mvil (LM)
posibilita situar un objeto alejado en el punto remoto de un ojo miope.

Figura 12-9 Formacin de imgenes en un sistema Badal. La lente mvil, LM, forma una imagen de un objeto alejado en su
focal imagen, F'M, que constituye el objeto para la lente fija, lente Badal, que forma la imagen del objeto que va a ser
finalmente observado por el paciente en el punto P. El vrtice corneal o la pupila de entrada del ojo (caso ms comn) debe
estar situado en la focal imagen de la lente Badal, F'B.
Fundamento ptico de los autorrefractmetros
Christopher Scheiner propuso un mtodo de refraccin subjetivo en 1619 conocido como el mtodo de
Scheiner2. and 17.. A finales del siglo xx dicho mtodo se convirti en el ms usado por los
refractmetros automticos desarrollados por compaas como Grand Seiko, Nidek o Topcon 2. La
figura 12-10 muestra el trazado de rayos que explica este principio. Usando un diafragma con dos
aperturas, una de ellas centrada en la pupila del paciente y otra en la parte superior, se puede observar
cmo la imagen retiniana de un individuo emtrope (parte superior de la fig. 12-10) ser diferente al
caso de un miope (parte central de la fig. 12-10) o la de un hipermtrope (parte inferior de la fig. 12-
10). En la retina de un paciente amtrope se formarn dos imgenes ms o menos puntuales
correspondientes a las de los rayos (lneas continuas) que pasan por cada una de las aberturas,
mientras que en el caso de un ojo emtrope slo se debera formar una imagen. La distancia entre las
dos imgenes y su posicin relativa est relacionada con el grado y el signo de la ametropa esfrica
del paciente. Los refractmetros automticos basados en este principio utilizan la luz reflejada en la
retina y generada por dos diodos para precisar la distancia entre ellas y, a partir de ese valor, estimar
la refraccin en un meridiano concreto.

Figura 12-10 Principio de Scheiner.

De forma anloga podemos hacer incidir un rayo a una determinada altura y con una determinada
inclinacin y recoger la luz difundida por la zona de la retina donde el rayo llegue. En este caso, la
posicin donde el rayo alcance la retina depender de la refraccin del individuo. Se trata de un
sistema similar al de Scheiner pero teniendo en cuenta que la luz incide formando un cierto ngulo
sobre el ojo, formando la imagen de un objeto extenso (generalmente anillos circulares) en la retina y
analizndose el tamao de los objetos observados producidos por la luz que es difundida por la retina
y capturada por el CCD del autorrefractmetro (a modo de cmara de fondo de ojo). En este caso, la
refraccin se realiza simultneamente en todos los meridianos.
El principio en el que se basa la retinoscopia (explicado en el apartado Retinoscopia esttica)
tambin ha sido utilizado de forma automtica. Debido a que la velocidad con que se mueve el reflejo
retinoscpico es proporcional a la emetropa del paciente (como indica la ec. 12.1), se han
desarrollado dos tipos de autorrefractmetros basados en la retinoscopia: aquellos que miden la
direccin del reflejo y, por tanto, localizan el punto neutro (mtodo bsicamente anlogo al que se
hace en retinoscopia de forma manual); y aquellos que miden la velocidad del reflejo y a partir de ella
infieren la refraccin.
Dado que la luz que recoge el refractmetro automtico ha pasado dos veces por la ptica ocular, en el
caso de que la imagen del objeto est desenfocada en la retina, la imagen final, en un sistema
simtrico de entrada y salida, estar doblemente desenfocada al tratarse de una imagen desenfocada de
un objeto (imagen en la retina) de por s desenfocado y, por tanto, habr sufrido un importante
deterioro del contraste. Este hecho es utilizado por algunos autorrefractmetros que analizan de forma
automtica la prdida de contraste en las imgenes desenfocadas y buscan la posicin del objeto
puntual que maximiza el contraste de la imagen capturada en el CCD en un determinado meridiano.
Otro principio ptico usado por al menos un autorrefractmetro comercial es el denominado navaja
de Foucault1.2. and 17.. Este principio se ha usado y sigue usndose para evaluar la calidad ptica de
lentes y espejos (principalmente parablicos). Se basa en colocar una hoja opaca y con un borde
limpio (a modo de navaja) en el plano donde se forman las imgenes de un objeto puntual, que en el
caso del ojo correspondera a un plano conjugado con la retina del individuo (o cercano a l) que es
iluminada con una fuente puntual de luz. La distribucin de luz recogida por el ojo del optometrista (o
en un CCD) que deja pasar la hoja est relacionada con la refraccin del individuo.
La luz que parte de una fuente ms o menos puntual situada en la retina formar un ngulo respecto al
eje visual que depender de la ametropa del paciente. Existe una tcnica basada en la seleccin de
ciertos rayos que pasan por ciertos lugares de la pupila del individuo y que se consiguen gracias a la
proyeccin de un estenopeico sobre el plano de la pupila del paciente. La refraccin de ste se estima
a partir del clculo del ngulo que forman el rayo analizado respecto al rayo central. La medida para
diferentes meridianos posibilita conocer el valor de la refraccin esferocilndrica. El mtodo es
similar al que usan los aberrmetros basados en el sensor de Shack-Hartmann que sern explicados
ms adelante en este mismo captulo. La figura 12-11 muestra la inclinacin de los rayos que,
partiendo de un punto luminoso situado en la fvea y pasando por un punto situado a una cierta
distancia del centro pupilar, emergen formando un ngulo a respecto al eje visual. Conocida la
altura por donde emerge el rayo y el ngulo a, es posible calcular la refraccin del paciente para un
meridiano determinado.
Figura 12-11 Inclinacin de los rayos que parten de la fvea de un ojo miope.
Fotorrefraccin
Introduccin
A partir de 1962 se han desarrollado varios mtodos diferentes para realizar la refraccin objetiva
mediante mtodos basados en la fotografa. El ms popular, y quizs el ms til, es el denominado
fotorretinoscopia o fotorrefraccin excntrica, que toma el primer nombre por su parecido con la
retinoscopia (el trmino fue inventado por K. Kaakinen18, y los principios pticos en los que se basa
fueron elaborados por otros autores19. and 20.), y el segundo de la posicin excntrica de la fuente de
luz respecto al objetivo de la cmara fotogrfica. Ms tarde, la inclusin del vdeo analgico permiti
la medida simultnea y a velocidad de video de la refraccin de ambos ojos, durante la observacin de
objetos naturales desde una distancia de uno a unos pocos metros, lo que ha posibilitado el uso de esta
tcnica en la medida de la acomodacin.
Si bien la fotorrefracin tiene un significado diferente en el estudio de la fsica de materiales, en
visin, fotorrefraccin se refiere a la refraccin de los ojos usando mtodos fotogrficos o
videogrficos. La primera forma de fotorrefraccin, posteriormente llamada fotorrefraccin
ortogonal, fue inventada por uno de los autores de este captulo, Howard Howland y su hermano,
Bradford Howland21. and 22..
Las ventajas que ofrece la fotorrefraccin son: a) permite refraccionar los ojos desde una cierta
distancia; b) ambos ojos pueden ser refraccionados al mismo tiempo (hecho particularmente
importante para la deteccin de anisometropas), y c) en el caso de usar la fotorrefraccin ortogonal e
isotrpica, es posible refraccionar simultneamente ms de un meridiano en cada ojo. La
fotorrefracin es un mtodo rpido, verstil y relativamente barato. Si bien su precisin es algo
limitada, dada la portabilidad del aparato de medida y la ausencia de intervencin del individuo (que
slo debe fijar su mirada a un determinado objeto que le llame la atencin), su principal uso hasta la
fecha ha sido el de un primer examen (cribado) refractivo en bebs y nios, los estudios en laboratorio
de acomodacin binoculares en condiciones naturales, as como estudios refractivos y acomodativos
en animales de todo tipo: bhos, elefantes, cocodrilos, pinginos, etc.
Principio ptico de la fotorretinoscopia
Fotorretinoscopia ortogonal y fotorrefraccin isotrpica
Todas las formas de fotorrefraccin emplean un punto o fuente de luz que ilumina una lnea de los
ojos. La fuente de luz es generada habitualmente por fibra ptica, centrada en el objetivo de la cmara.
La luz reflejada difusamente en la retina del ojo acta como fuente secundaria de luz; que se extiende
debido a la presencia de aberraciones (de bajo y alto orden), difraccin pupilar y difusin intraocular.
La fotorrefraccin ortogonal e isotrpica utiliza la fuente de luz centrada en el objetivo de la cmara y
el propio desenfoque del objetivo (o partes complementarias del objetivo) para capturar una imagen
de la luz tras pasar dos veces por la ptica ocular (o imagen de doble paso) proveniente de un punto o
de una lnea de luz. En el caso de la fotorretinoscopia, la cmara se focaliza en la pupila del paciente,
y es capaz de registrar la luz de doble paso de una fuente situada fuera de eje.
Si dL es el dimetro de la imagen de doble paso sobre el plano del objetivo de la cmara, en el caso de
la fotorrefraccin ortogonal e isotrpica este valor corresponde aproximadamente con22:

(12.3)
donde p es el dimetro de la pupila, E es el desenfoque en dioptras del ojo relativo al plano de la
cmara, y a es la distancia en metros desde la fuente de luz a los ojos del paciente.
Dado un dimetro fijo del objetivo de la cmara y de la fuente de luz (dimetro de la fibra ptica), el
valor mximo y mnimo de desenfoque grabado por la cmara puede ser calculado a partir de la
ecuacin 12.3. Adems, despejando el valor de E de la ecuacin 12.3, podemos calcular el desenfoque
del ojo y, aunque el signo del desenfoque no queda registrado, al usar una pelcula en color a menudo
se puede deducir por el color de las franjas de la imagen de doble paso (rojizo para la hipermetropa, y
azul para la miopa).
Fotorretinoscopia o fotorrefraccin excntrica
L a figura 12-12 muestra esquemticamente el principio ptico de la fotorrefraccin excntrica. La
figura 12-13 muestra una fotografa de los reflejos pupilares al usar una fuente de luz blanca y una
pelcula en color. Cabe sealar que la pupila puede dividirse bsicamente en dos zonas: la iluminada y
la oscurecida cuyas dimensiones pueden variar entre cero y uno (correspondiente a toda la pupila). La
ecuacin para el desenfoque, E, puede determinarse a partir de la proporcin de la zona oscura, Fd,
mediante la ecuacin20:
 Figura 12-12 Fundamento ptico de la fotorrefraccin excntrica. Cmara reflex normal equipada con una fuente de luz
procedente de una fibra ptica conectada con el flash de la cmara (no se muestra). Junto a ella un escudo que cubre la mitad
inferior de la lente de la cmara. La cmara enfoca a la pupila del paciente. La luz de la punta de la fibra ptica, T, ilumina un ojo
miope que forma la imagen de T en el punto P, delante de la retina, formando una imagen circular borrosa en la retina de dimetro
AB. La luz reflejada por la retina forma una imagen del crculo limitado por AB en un plano entre la cmara y el ojo, B'A'. Los
rayos que vuelven hacia la cmara provenientes del punto A y que pasan por el punto superior en la crnea, punto U, no llegan a
ser registrados por la cmara porque llegan al escudo en el punto A, y tampoco los que vuelven por la zona inferior de la crnea,
L, pasando por P, pues vuelven al punto T. Lo mismo ocurre con los rayos procedentes del punto B que pasan por P. Sin embargo,
los rayos que vuelven desde el punto B que pasan por L llegan al punto B y son registrados por la cmara. A partir de este trazado
de rayos se puede observar que slo los rayos procedentes de la parte inferior de la pupila llegarn a la cmara. Por tanto, la foto
del ojo del paciente mostrar iluminada slo la parte inferior de la pupila, tal y como muestra la fotografa insertada. La distancia
e entre la parte superior de la punta de la gua de luz y la parte superior del escudo influye en la sensibilidad de la medicin
(entre otros factores).

Figura 12-13 Imagen fotorretinoscpica de una nia pequea con anisometropa. La fuente de luz se encuentra por debajo de la
apertura de la cmara libre y lo que indica junto al gradiente de intensidades registrado en las pupilas es que el ojo derecho es
hipermetrpe mientras que el izquierdo es miope. El desenfoque relativo a la cmara en cada uno de los ojos es del orden de 1D.

(12.4)
donde e es la excentricidad de la fuente de luz respecto al centro del objetivo de la cmara (fig. 12-12)
y los parmetros p y a son los mismos que los que aparecen en la ecuacin 12.3. Al establecer la
fraccin de la zona oscura igual a la unidad podemos determinar el desenfoque mnimo detectable
mediante este mtodo. Este valor tiene una importante dependencia con la razn entre la excentricidad
de la fuente de luz a la distancia de trabajo y el dimetro pupilar.
Autorrefraccin mediante mtodos fotorrefractivos
El uso de diodos infrarrojos como fuente de luz tiene la ventaja de no causar miosis pupilar, por lo que
usualmente se usa este tipo de fuentes de luz para la fotorrefraccin, junto con la videografa, lo que
ha permitido el monitoreo continuo de la acomodacin mediante un registro automtico del estado
refractivo del ojo23. and 24.. Debido a la penetracin ms profunda de la luz infrarroja en la retina, se
cree que las reflexiones provienen de varias capas desdibujando el lmite entre la zona iluminada y la
oscura que aparece en las fotografas tomadas al usar luz blanca. En esta situacin, se ha encontrado
que el grado de desenfoque se relaciona con la pendiente del gradiente de luz en la pupila (fig. 12-13),
y es ste el parmetro que se utiliza en el clculo de la refraccin. Mediante una rpida refraccin a lo
largo de tres meridianos, es posible determinar la prescripcin completa (esferocilndrica) en una
fraccin de segundo.
Aberrometra
Introduccin
El ojo no es un sistema ptico limitado slo por los efectos de la difraccin. Desde un punto de vista
puramente ptico, la calidad de las imgenes que se forman en la retina est limitada bsicamente por
tres fenmenos: las aberraciones oculares, la difraccin y la difusin o scattering ocular. Para pupilas
menores de 2 mm la funcin de esparcimiento de un punto (o PSF del ings Point Spread Function)
corresponde bsicamente a la difraccin de la pupila que es ms extensa cuanto mayor es la longitud
de onda y menor el tamao pupilar. Para pupilas mayores de 2-3 mm la calidad ptica est
normalmente gobernada por las aberraciones.
A priori, y teniendo en cuenta que tras una correcta correccin esferocilndrica se alcanza (en la
mayora de los casos) una agudeza visual unidad, podramos pensar que el ojo slo contiene defectos
de desenfoque (miopa o hipermetropa) y/o astigmatismo y suponer que los ojos, por ejemplo miopes,
son perfectamente miopes, es decir, que los rayos de luz cortaran todos en el mismo punto delante
de la retina. Sin embargo, el ojo tiene muchas otras imperfecciones que limitan su calidad ptica, y
que usualmente se denominan con el trmino general de aberraciones oculares2. and 17..
Por lo general, se han distinguido dos tipos de aberraciones segn la naturaleza de su origen. Por un
lado, tenemos las aberraciones monocromticas relacionadas con la falta de perfeccin en la
formacin de imgenes al usar luz monocromtica y, por otro, las aberraciones cromticas
relacionadas con la dispersin de la luz policromtica cuando atraviesa interfases que separan dos
medios de diferente ndice, como ocurre en los sistemas diptricos o catadiptricos. Al tratarse el ojo
de un sistema diptrico, ambos tipos de aberraciones estn presentes y modifican la refraccin ocular.
Debido a que son las aberraciones monocromticas las que pueden ser corregidas (al menos
parcialmente) mediante mtodos convencionales como lentes oftlmicas, lentes de contacto o ciruga
refractiva, son stas a las que se les ha prestado ms atencin en la clnica y por ello el trmino
aberraciones oculares suele referirse slo a las aberraciones monocromticas, aunque estrictamente
no sea correcto.
Se sabe desde hace ms de dos siglos que el ojo presenta aberraciones aparte de las que pueden ser
corregidas mediante una esfera y un cilindro. En concreto, Thomas Young 25 en 1801 ya indic que el
ojo presenta un cambio de potencia diferente para el centro o para la periferia de la pupila (fenmeno
que ms tarde fue denominado aberracin esfrica), e indic que este cambio local de potencia vara
durante la acomodacin. En el siglo xix y sobre todo en el xx otros cientficos se dieron cuenta de este
fenmeno y se atribuye a Helmholtz la clebre frase: El ojo tiene todas las posibles aberraciones que
pueden ser encontradas en un sistema ptico e incluso algunas que son particulares a l. Gullstrand26,
en su discurso a la Academia Sueca que le concedi el Nobel en 1911, menciona la existencia de
aberraciones monocromticas en el ojo ms all de la esfera y el cilindro.
La figura 12-14 muestra el mapa de potencias de un ojo miope. El mapa corresponde a un ojo sano y
con una ametropa normal. En l se aprecia perfectamente que el grado de miopa que presenta este
ojo depende de la posicin de la pupila por donde entren los rayos. Es muy comn observar
variaciones de potencia entre diferentes puntos de una pupila de 5 mm de dimetro, de ms de 2D en
ojos perfectamente normales (en el caso de la fig. 12-16 la variacin llega a ser de 5D). De forma
anloga, los ojos clnicamente emtropes suelen presentar zonas pupilares hipermetrpicas y otras
mipicas. Para pupilas de ms de 7 mm es relativamente comn encontrar variaciones de ms de 6D
entre diferentes zonas de la pupila.
Figura 12-14 Mapa de potencias de un ojo miope de 2,7(0,9) 167. Obsrvese que la potencia en la mayora de la pupila es
mayor que cero, lo que corresponde con un ojo miope, pero que existe una gran variacin de la potencia entre unas zonas y otras.

Teniendo en cuenta que la formacin de imgenes en el ojo tiene una naturaleza nicamente
refractiva, existe una analoga entre el trmino aberraciones y el de errores refractivos. Sin
embargo, en un contexto optomtrico, el error refractivo se ha restringido histricamente a los errores
relacionados con la miopa/hipermetropa y el astigmatismo, es decir, errores que pueden ser
corregidos con lente esfrica y un cilindro. En el lenguaje aberromtrico, dichos errores se llaman
aberraciones (monocromticas) de segundo orden de Zernike. En algunos casos, las lentes oftlmicas
tambin pueden contener un prisma y, en lenguaje aberromtrico, se podran llamar aberraciones
Zernike de primer orden. La razn de que tanto en optometra como en oftalmologa las prescripciones
han excluido las aberraciones de Zernike de mayor orden al segundo (tambin llamadas aberraciones
de alto orden, o HOA) es que estas aberraciones no se haban podido medir con aparatos
convencionales ni corregirse con lentes de contacto u oftlmicas. Afortunadamente, esta limitacin ha
desaparecido en los ltimos aos con la aparicin de aberrmetros comerciales y el diseo y la
fabricacin de sistemas pticos complejos que, tericamente, corrigen las aberraciones de alto orden
para conseguir una calidad en las imgenes que se forman en la retina sin precedentes. El precio de la
admisin de las aberraciones de alto orden en los debates sobre los errores refractivos y en la prctica
clnica es la introduccin de determinados conceptos fsicos de cierta complejidad. Por ejemplo, la
simple nocin de error refractivo, que es clara y sin ambigedades en el contexto de la ptica
geomtrica paraxial, se convierte en un concepto bastante borroso en el mundo de las aberraciones de
alto orden27.
Como se ver, la presencia de aberraciones de alto orden en el ojo puede modificar su refraccin en
mayor o menor medida dependiendo de cmo definamos refraccin. Adems, la aberrometra ha
conseguido aclarar muchos aspectos clnicos relacionados con la refraccin que no podran ser
explicados mediante la teora paraxial, aplicada en el pasado. Se hace, por tanto, necesario para evitar
malentendidos y confusin que los profesionales de la visin estn alerta a la variedad de
interpretaciones que pueden presentar conceptos tan simples aparentemente como refraccin o
emetropa. Es importante, adems, que tambin conozcan la terminologa y los fundamentos de la
aberrometra ocular para poder interpretar correctamente los resultados que arrojan los aberrmetros.
Esta seccin se centrar en la medida de las aberraciones monocromticas oculares y sus efectos en la
refraccin ocular. Se describirn los conceptos de frente de onda, de su fase, pendiente y curvatura
local, as como aberracin. Tambin se revisar el principio ptico en el que se basan los diferentes
aparatos de medida que existen para medir las aberraciones que comnmente se denominan
aberrmetros. Se mostrarn las caractersticas principales de algunos de los actuales aberrmetros que
podemos encontrar en el mercado y se profundizar en los mtodos de medida de la refraccin
objetiva a partir de las medidas de frente de onda ocular; a esta tcnica se la conoce como wavefront
refraction o refraccin por frente de onda.
Aberracin de onda
Supongamos que tenemos una fuente puntual de luz, A, sumergida en un medio homogneo de ndice
de refraccin constante, n (fig. 12-15). El camino ptico de un rayo luminoso que partiendo de la
fuente pasa por un punto B, L(A,B), se define como el producto entre la distancia recorrida por el rayo
y el ndice de refraccin del medio por el que viaja, n28:

Figura 12-15 Frente de onda de una fuente puntual sumergida en un medio heterogneo.

(12.5)
En el caso general de un medio no homogneo, n(x, y, z), el camino ptico se define mediante la
siguiente integral:

(12.6)
Si tomamos el mismo camino ptico L(A,B) sobre el resto de rayos que parten de A, encontraremos
una serie de puntos B, C La unin de todos esos puntos forma una superficie que se define como
frente de onda, . Existen tantos frentes de onda (1, 2,) como caminos pticos tomemos a
partir del punto emisor. Recordando el teorema de Malus-Dupin, los rayos luminosos siempre se
propagarn en una direccin perpendicular al frente de onda. En el caso concreto de un medio con un
ndice de refraccin constante, los frentes de onda sern esferas y los rayos luminosos sern
cualquiera de sus radios.
Supongamos ahora una fuente puntual alejada (p. ej., una estrella) y la luz que emite (imaginemos
para ponerlo ms fcil que es monocromtica) viajando por un medio homogneo e istropo de ndice
de refraccin constante, n (fig. 12-16). Al atravesar un sistema ptico perfecto (p. ej., una lente
perfecta), los rayos deben converger al foco imagen, F y, por tanto, los frentes de ondas se curvarn y
dejarn de ser planos para convertirse en esferas cuyo centro de curvatura est situado en el foco
imagen. En el caso de un sistema ptico con aberraciones, los rayos luminosos no pasarn todos por el
mismo punto, F y, por tanto, los frentes de onda emergentes no correspondern a una esfera sino que
tendrn que tener una forma irregular.
Figura 12-16 Formacin de imgenes en el plano focal de un sistema ptico (lente) sin aberraciones (izquierda) o con
aberraciones (derecha).

La calidad de cualquier sistema ptico puede determinarse conociendo la separacin entre el frente de
onda real y el ideal (denominado tambin esfera de referencia), es decir, el que tendra si el sistema
fuera perfecto (fig. 12-17). A esta diferencia, medida en el plano de la pupila de salida (PS) y
multiplicada por el ndice de refraccin del espacio imagen, se la denomina aberracin de onda del
sistema (W)29. and 30.. Por consiguiente, la aberracin de onda es una funcin real y bidimensional. Se
suele tomar como criterio una W positiva si el frente de onda real est adelantado respecto al ideal. La
definicin de W es aplicable a cualquier sistema ptico, ya sea centrado o no, tanto para puntos en el
eje como fuera de l o a distancia finita o infinita (fig. 12-16).

Figura 12-17 Frente de onda real e ideal (esfera de referencia) de un sistema ptico.

En el caso de un objeto situado en el foco objeto paraxial de un sistema ideal, los rayos emergern
paralelos al eje ptico y el frente de onda ideal corresponder a un plano paralelo a la PS. En el caso
de un sistema con aberraciones, el frente de onda tendr una cierta curvatura y su distancia horizontal
en el plano de la PS al frente de onda ideal (en este caso un plano) corresponder a la W. Por tanto, en
este caso la aberracin y el frente de onda coinciden.
As pues, un ojo pticamente perfecto es aquel en que la longitud del camino ptico es la misma para
todos los rayos de luz que viajan desde el mismo punto del objeto hasta la retina. Tales rayos tienen la
misma fase y se sumar de manera constructiva para producir una imagen perfecta. Si, por el
contrario, la luz que pasa por diferentes puntos de la pupila llega con camino ptico diferente (fase
temporal diferente) a la retina, se dice que el ojo est aberrado y la calidad de la imagen se ver
afectada. En consecuencia, entendiendo las aberraciones pticas como diferencias en la longitud del
camino ptico de los diferentes rayos que emitidos desde un mismo punto pasan por diferentes zonas
de la pupilas, es fcil comprender cmo las aberraciones pueden surgir debido a anomalas de espesor
de la pelcula lagrimal, la crnea, la lente, la cmara anterior, cmara posterior, etc., o debido a
anomalas del ndice de refraccin de los medios oculares producidas por una inflamacin,
enfermedades, envejecimiento Por ejemplo, la trayectoria ptica a travs de una crnea con un
queratocono es relativamente larga, lo que retarda la propagacin de la luz y distorsiona el frente de
onda en la zona del queratocono. El tratamiento con una lente de contacto rgida hace que el camino
ptico de los rayos que pasen por las zonas no afectadas por el queratocono aumente debido al fluido
lagrimal bajo la lente de contacto, lo que origina que se reduzca la diferencia de camino ptico entre
los diferentes rayos que pasan por las distintas zonas de la pupila y formen finalmente una mejor
imagen en la retina.
La aberracin ocular puede ser interpretada como la refraccin perfecta, ya que muestra qu
trayectorias pticas deben ser alargadas (p. ej., mediante la sustitucin de aire con agua, como con una
lente de contacto) o cules deben reducirse (p. ej., mediante la sustitucin de agua con el aire, como en
la ablacin de la crnea) para conseguir una ptica perfecta. Este simple hecho es la base ptica de
cualquier terapia basada en la correccin del frente de onda.

La ptica de Fourier28 proporciona una herramienta matemtica rigurosa para obtener la imagen
retiniana de un punto (PSF) a partir de la aberracin de onda ocular y la transmitancia de los medios,
as como la funcin de transferencia ptica (OTF), o la imagen de un objeto extenso en la retina a
partir de una operacin matemtica denominada convolucin entre la PSF y la funcin distribucin de
intensidades en el objeto. Esta herramienta se basa en el fenmeno fsico fundamental de la
interferencia constructiva y destructiva de la luz, que viene a su vez determinada por la fase relativa
de los rayos de luz que viajan por caminos diferentes a travs del ojo.
Medida de la aberracin de onda en el ojo
Una de las formas ms comunes de medir la aberracin de onda es hacerlo a partir de la medida de su
pendiente en determinados puntos. Debido a la inaccesibilidad de la retina en el ojo humano vivo, la
pendiente de la aberracin se mide fuera del ojo (lo que en ptica se denomina espacio objeto), con lo
que la aberracin se determina en el plano de pupila de entrada del ojo (PE), es decir, la pupila que es
observada por la persona encargada de realizar la aberrometra. Esto es posible analizando, por
ejemplo, la trayectoria de cada rayo que, partiendo de un punto luminoso situado en la fvea, emerge
por un punto concreto de la PE (fig. 12-18).
 Figura 12-18 Trayectoria de un rayo luminoso real (lnea continua) y otro ideal (lnea discontinua) paralelo al eje, que emerge de
un sistema ptico y llega a una pantalla. (La apertura estenopeica estara situada realmente fuera del ojo, en un plano conjugado al
presentado en la figura.)

En el caso de que la luz emerja del ojo, su trayectoria queda determinada conociendo la posicin (xP,
yP) en la que el rayo intercepta una pantalla situada a una distancia f' (en la figura 12-18 slo se ha
representado la distancia yP por simplicidad). El conjunto de coordenadas (xP, yP) est
relacionado con la aberracin de onda (W) mediante:

(12.7)
Es importante dejar claro que la W medida en el espacio imagen, tal y como fue descrita en la figura
12-17, es similar a la obtenida en el espacio objeto (fig. 12-18), aunque no son exactamente iguales,
pues la primera se mide en la pupila de salida del ojo y la segunda en la pupila de entrada y ambas
pupilas ni estn situadas en el mismo plano ni tienen el mismo tamao. Sin embargo, como cuando se
habla de tamao pupilar nos referimos al tamao de la pupila de entrada (pues es el que podemos
medir), al hablar de aberracin de onda nos referiremos a calculada en el espacio objeto. La ventaja
extra que supone la medida en el espacio objeto es que es normalmente en este espacio donde se
realiza la correccin de la misma (p. ej., mediante lentes oftlmicas o de contacto). De hecho, las
tcnicas usadas para medir las W basadas en las imgenes que se forman en la retina31.32.33. and 34.,
como es el caso de las tcnicas de trazado de rayos o de cilindros cruzados32.33. and 34. (v. descripcin
de su fundamento ms adelante), realizan sus clculos sobre la pupila de entrada del ojo, lo que
realmente representa una medida de W en el espacio objeto.
A partir de la ecuacin 12.7, y mediante integracin, podramos tericamente, y salvo una constante,
reconstruir el frente de onda. Sin embargo, debemos sealar que si bien la pendiente del mapa de
aberraciones indica la direccin de los rayos, sta no capta la fase temporal de la luz. Esta diferencia
entre el mapa de las aberraciones y sus derivadas es responsable de la diferencia entre la PSF y su
aproximacin en la ptica geomtrica, el diagrama de puntos (o spots diagram). Algo similar ocurre a
la hora de calcular la imagen retiniana a partir de la curvatura del frente de onda, ya que esta ltima
nos indica dnde los rayos de una zona local del frente de onda se concentran y forman un foco, pero
no especifica la relacin entre la fase de las diferentes zonas del frente de onda. A pesar de esta
limitacin, la pendiente y la curvatura del frente de onda son dos aspectos fundamentales de la
aberracin ocular que pueden ser tiles para entender las aberraciones oculares en un contexto clnico.
Fundamento de las tcnicas de medida de la aberracin de onda ocular
A lo largo de la historia se han ido desarrollando diferentes tcnicas para medir la W de sistemas
pticos artificiales. Algunas se basan en medidas directas o indirectas del frente de onda en el plano
de la pupila mediante tcnicas interferomtricas, otras en el anlisis de la distribucin de intensidad
en el plano imagen. Sin embargo, dada la inaccesibilidad fsica de la retina y la limitacin de la luz
que puede llegar a ella sin daarla, slo algunas de estas tcnicas se han podido adaptar para su
utilizacin en el ojo. Las ms usadas corresponden a la medida discreta de la pendiente de W en el
espacio objeto (Figura 12-18, Figura 12-19 and Figura 12-20). Para ello se seleccionan varios rayos
que pasan por una determinada posicin de la PE del ojo y se analiza, bien la trayectoria dentro del ojo
de los rayos que llegan paralelos (fig. 12-19 A), bien la trayectoria fuera del ojo de los rayos que
concurren en el centro de la retina. En este ltimo caso, se pueden analizar las trayectorias de los
rayos de luz que llegan de tal manera que interceptan la retina en el mismo punto (fig. 12-19 C) o las
que emergen del mismo punto de la retina (fig. 12-19 B). Teniendo en cuenta que la luz recorre la
misma trayectoria en un sentido o en otro, es fcil darse cuenta de que ambos mtodos son anlogos,
con la nica salvedad de que en el primer caso la luz entra en el ojo (primer paso) y en el segundo la
luz emerge de l (segundo paso). La diferencia esencial entre las tcnicas ms usadas por los actuales
aberrmetros se basa en la forma de seleccionar los diferentes rayos y si dicha seleccin se realiza
antes de que la luz entre en el ojo o a la salida de ste (tras su reflexin difusa en la retina).

Figura 12-19 Diferentes estrategias para medir la aberracin de onda ocular a partir de la determinacin de la trayectoria de los
ojos que pasan por diferentes zonas de la pupila (PE). A: Trayectoria de los rayos que inciden paralelos sobre el ojo. B: Trayectoria
de los rayos que inciden de forma que todos coinciden en el mismo punto en la fvea. C: Trayectoria de los rayos que salen del
ojo provenientes del mismo punto luminoso situado en la fvea.

Medida de la desviacin de los rayos entrantes en el ojo

Si una persona emtrope, sin otra aberracin que una leve hipermetropa inducida tras ponerle una
lente negativa delante del ojo, observara una serie de rayos luminosos que atraviesan un diafragma
con apertura en forma de red, la imagen formada en su retina debera ser una pequea red con las
lneas desenfocadas pero con una geometra similar a la mostrada esquemticamente en la parte
superior derecha de la figura 12-20 A. Si, en cambio, se trata de un hipermtrope, la red debera ser
mayor y con las lneas ms desenfocadas (fig. 12-20 B). De la misma manera, para un miope (no se
muestra en la figura 12-20) el tamao de la red debera ser menor y las lneas estar algo ms
enfocadas (suponiendo que su miopa no fuera totalmente compensada por la lente negativa, en cuyo
caso slo se formara un imagen puntual en su retina). Por tanto, una persona con aberracin esfrica
negativa (cuya potencia disminuye a medida que nos alejamos del centro pupilar) observara una red
distorsionada en forma de cors (fig. 12-20 C). Esto es debido a que los puntos ms alejados del centro
en la red original (p. ej., las esquinas) deben estar ms distantes proporcionalmente del centro de la
fvea que los ms cercanos (p. ej., los laterales). En el caso de una aberracin esfrica positiva, la
potencia en el borde de la pupila es mayor que en el centro y, en consecuencia, la red observada se
asemejara a un barril (fig. 12-20 D). De forma general, una determinada aberracin de onda (W) lleva
asociada una distorsin concreta de la red. Este mtodo fue llevado a la prctica por primera vez por
Tscherning31 en 1904, quien estimaba cualitativamente el tipo de aberracin a partir de los dibujos
que los individuos hacan de la red distorsionada que vean a travs de lo que l denomin por primera
vez aberroscopio. As, podemos decir que el primer aberroscopio fue ideado por este dans y
funcionaba de forma subjetiva, ya que el individuo tena que pintar lo que vea. Sin embargo, al
parecer, en ningn momento Tscherning lleg a medir cuantitativamente el frente de onda ocular.
Existen hoy en da algunos aberrmetros comerciales que miden la aberracin de onda y que utilizan
este principio (principio de Tscherning). En la prxima seccin indicaremos algunos de ellos y sus
principales caractersticas. La medida del tamao medio de la retina nos proporciona una medida
relacionada con la refraccin esfrica del individuo. Por otro lado, la distorsin local de la red est
relacionada con la pendiente del frente de onda en el punto de la pupila por donde pasa la luz que
forma la imagen en la retina (tal y como ocurre en la figura 12-19 A). Conocida dicha distorsin local,
la ecuacin 12.2 nos dar la pendiente del frente de onda en cada punto de la pupila, y a partir de la
pendiente podemos inferir el frente de onda.
 Figura 12-20 Principio ptico del aberrmetro de Tscherning.

Bastantes aos ms tarde a la publicacin de Tscherning del aberroscopio, una idea similar fue
utilizada por uno de los autores, Howard Howland, y su hermano Bradford32. Estos investigadores, en
lugar de utilizar una lente negativa para hipermetropizar al individuo, usaron dos cilindros cruzados
de 5D a 45 y 135, entre los que se interpona una cuadrcula a modo de sndwich. El mtodo fue
denominado aberroscopio de cilindros cruzados. La red suele formar su imagen en la retina del
individuo emtrope en el crculo de mnima confusin. De forma anloga al aberroscopio de
Tscherning, el individuo dibujaba la red que vea. A partir de su distorsin se calculaba la aberracin
transversal, y a partir de sta, la aberracin de onda. El principal problema que presenta esta tcnica
subjetiva es la poca precisin que se consigue debido a la subjetividad a la hora de realizar el dibujo
de la red distorsionada. Este problema fue parcialmente resuelto unos aos ms tarde fotografiando la
red distorsionada que se forma en la retina a partir de la luz que es difundida por ella, convirtiendo as
la tcnica en objetiva33. A modo de oftalmoscopio, la luz de la red formada en la retina fotografiada,
corresponde a la parte de luz que es reflejada en la retina y vuelve a pasar por los medios oculares
saliendo del ojo.
Finalmente, existe una tercera tcnica para la medida de la posicin del centro de la imagen
retiniana (PSF) para diferentes rayos que incidan en diferentes partes de la pupila. La tcnica,
conocida como trazado de rayos o ray tracing35, se basa en hacer incidir un rayo luminoso
(normalmente un haz lser de pequeo dimetro) por diferentes posiciones de la pupila del individuo,
registrando (normalmente en una cmara CCD) la imagen retiniana de parte de la luz que es reflejada
en la retina (a modo de difusor) y que vuelve a salir del ojo. En este caso, la luz pasa dos veces por los
medios oculares (entra y sale), y puede deteriorarse bastante, principalmente a la salida, pero lo
importante es encontrar la posicin del centro de la imagen (o centroide de la imagen de doble paso)
respecto a la posicin de la imagen creada por un haz que pasa por un determinado punto de la pupila
(normalmente por su centro). La medida de dicho desplazamiento representa la pendiente del frente de
onda para esa posicin de la pupila (Figura 12-17 and Figura 12-19 A). Haciendo incidir el haz en
diferentes puntos de la pupila del individuo es posible reconstruir el frente de onda del ojo. Se trata,
por tanto, de un mtodo similar al de Tscherning pero en varios puntos de la pupila.
Medida de la desviacin de los rayos salientes en el ojo
Las tcnicas de medida de W mediante la medida de la desviacin de los rayos fuera del ojo (en el
espacio objeto) basan su funcionamiento en: a) la medida del ngulo con que debe incidir un rayo que,
entrando por un lugar preciso de la pupila, intercepte la retina en el mismo lugar que otro que incida
por el eje pupilar (fig. 12-19 C); o b) la medida del ngulo con que emerge un rayo procedente del
centro de la retina (fig. 12-19 B). En ambos casos el frente de onda se puede obtener como se indica en
la ecuacin 12.7 (fig. 12-18).
En el caso a) la tcnica se ha llevado a la prctica mediante el denominado Spatially Resolved
Refractometer (refractmetro espacialmente resuelto) 36. En este mtodo, el individuo debe hacer
coincidir la imagen percibida de un punto luminoso, creada por un haz que pasa por un punto de la
pupila, con la imagen producida por un haz que pasa por el centro de la pupila. La orientacin del haz
de entrada es modificada por el individuo mediante el uso de un dispositivo de control manual
(joystick) que normalmente hace mover dos espejos que cambian la orientacin del haz. La
orientacin con que debe incidir el haz en un punto concreto de la pupila del individuo para que su
imagen en la retina coincida con el haz que pasa por el centro de la pupila es una medida de la
pendiente del frente de onda en el punto de la pupila estudiado. Si medimos la pendiente en varios
puntos de la pupila, podemos obtener la aberracin de onda ocular para la longitud de onda usada.
Un principio similar pero usando la luz que proviene del centro de la retina en lugar de la que entra en
el ojo, tal y como se muestra en la figura 12-19 B, es el que utilizan la mayora de los aberrmetros
comerciales que podemos encontrar hoy en da. El principio es relativamente simple y consiste en
crear una fuente lo ms puntual posible de luz en la retina para recoger y analizar la luz que es
reflejada y difundida saliendo del ojo por diferentes puntos de la pupila. El anlisis se realiza
mediante un analizador de luz situado en un plano conjugado con la pupila del individuo a travs de
un sistema ptico37. La fuente puntual de luz en la retina se crea mediante el uso de un haz lser, con
dimetro normalmente inferior a 1 mm y por lo general de luz infrarroja. Dicho haz incide en el ojo
pasando aproximadamente por el centro de la pupila. La luz reflejada difusamente por la retina
procedente del ojo llega al detector de frente de ondas, que suele ser un sensor de Shack-Hartmann
(SH) 37 que consiste bsicamente en una pantalla opaca con una serie de pequeas aperturas ordenadas
de forma regular. Cada orificio de la pantalla selecciona una zona del frente de ondas dejando pasar
unos finos haces de luz que interceptan una pantalla. La distribucin de los puntos luminosos (spots)
producidos por cada uno de los orificios se relaciona con el promedio de la pendiente local del frente
de ondas sobre cada uno de los orificios de la pantalla agujereada (fig. 12-21). De esta manera, un
frente de onda plano genera una distribucin regular de puntos luminosos, lo que no ocurre en el caso
en el que el frente de onda provenga de un ojo con aberraciones. Este tipo de detector de frente de
onda, formado originariamente por una placa agujereada y un detector de irradiancia (placa
fotogrfica, CCD, etc.), fue inventado por Hartmann y, por ello, se le llam sensor de Hartmann. El
principal problema que plantea este detector es que las imgenes originadas son muy oscuras por el
poco flujo radiante que deja pasar cada orificio. La solucin lleg de manos de Roland Shack, quien
utiliz pequeas lentes (microlentes, de varias dcimas de milmetros de dimetro) en lugar de
orificios, obteniendo puntos ms luminosos en la pantalla situada en el foco imagen de las lentes
gracias al aumento de la superficie que recoge la luz. Este sensor se denomina, por tanto, sensor de
Hartmann-Shack o tambin sensor de Shack-Hartmann.

Figura 12-21 Principio ptico del sensor de Shack-Hartmann. A: Frente de onda plano. B: Frente de onda aberrado.

Teniendo en cuenta la distancia focal de las lentes (f), la superficie de las microlentes (A) y la
localizacin de los centroides (xP, yP) de cada spot, es posible obtener la W teniendo en cuenta que:

(12.8)
donde la integral se realiza en la superficie de la lente P, Ap. Es importante darse cuenta de que la
relacin entre la derivada de la W y el desplazamiento del rayo es lineal. Por tanto, si (xj, yj)
representa el desplazamiento en coordenadas cartesianas del spot j-simo entre dos imgenes
vinculadas a diferentes frentes de onda 0(x, y) y (x, y), W(x, y) representa la diferencia entre
ambos frentes de onda, (x, y) 0(x, y). Este hecho es til cuando lo que interesa es aislar el frente
de onda asociado a un elemento ptico, ya que la contribucin del resto del sistema puede ser
eliminada usando como referencia la distribucin de puntos luminosos dada por el resto del sistema.
Para las medidas de W se sita el sensor de SH en un plano (plano PS en la figura 12-22), conjugado
con la pupila de entrada del ojo a travs de un sistema ptico (SO) y recoge el frente de onda de la
pupila de entrada del ojo. La figura 12-22 presenta un ejemplo correspondiente a un sistema ptico
bsico que recoge la imagen de SH de la luz proveniente de un ojo que ha sido iluminado con luz lser
convenientemente filtrada y en el que se ha utilizado un divisor de haz para poder separar la va de
entrada (iluminacin) y la de salida. A partir de los pequeos desplazamientos de los puntos
luminosos obtenidos en la imagen de Shack-Hartmann, es posible reconstruir la aberracin de onda
ocular para longitud de onda obtenida y el tamao pupilar correspondiente.

Figura 12-22 Diagrama esquemtico de la medida del frente de onda ocular mediante un sensor de Shack-Hartmann.

Como simple ejemplo, la figura 12-23 representa esquemticamente los rayos de luz que saldran del
ojo (parte superior) y que formaran las imgenes de SH (parte inferior) en el caso de un hipermtrope
(izquierda) un emtrope (centro) y un miope (derecha) perfecto. Como se muestra en la figura 12-23,
la forma de medir la refraccin del individuo mediante un aberrmetro de SH, es a travs del
espaciado existente entre las imgenes de SH. Dicho espaciado es tanto menor cuanto menor sea el
valor de refraccin (hipermtropes > emtropes > miopes).

Figura 12-23 Imgenes registradas por un sensor de Shack-Hartmann en tres ojos con diferente ametropa esfrica.

Aberrmetros comerciales
A finales de la dcada de los noventa y sobre todo durante el presente siglo, empezaron a surgir
diferentes sistemas pticos con los que es posible medir la aberracin de onda ocular en luz
monocromtica. Dichos aparatos se denominan aberrmetros. Aunque los primeros aberrmetros se
realizaron en laboratorios de investigacin, en la actualidad es posible obtenerlos comercialmente y
algunos gabinetes optomtricos y sobre todo clnicas oftalmolgicas disponen de uno.
La mayora de los aberrmetros que existen en el mercado basan su funcionamiento en el sensor de
Shack-Hartmann, pero tambin podemos encontrar algunos basados en el mtodo de Tscherning, o la
esquiascopia dinmica. Dado que la luz reflejada en la retina suele ser slo una pequea fraccin, para
poder obtener la W ocular hay que incidir en el ojo con una importante intensidad de luz. Eso es
posible mediante el uso de lseres, diodos lser o diodos superluminiscentes, que suelen ser las
fuentes de iluminacin retiniana usadas por los aberrmetros. Adems, la gran mayora, si no todos
los aberrmetros comerciales, usan luz infrarroja en las medidas del frente de onda.
Los aberrmetros comerciales disponen de algoritmos propios para medir de forma automtica el
tamao pupilar del individuo y suelen expresar las aberraciones en coeficientes de Zernike. El nmero
de puntos en los que miden la aberracin de onda depende del tamao pupilar y el tipo de tcnica
utilizada. En general, este nmero suele ser del orden de las centenas para pupilas a partir de 4 mm. La
velocidad de medida tambin depende del tipo de mtodo utilizado y suele ser del orden de las
milsimas de segundo. Por normativa44, la aberracin de onda tiene su origen en el centro pupilar, con
lo que las aberraciones del ojo se miden en el eje de la direccin principal de mirada que es la lnea
que une el centro del objeto observado con el centro pupilar y se prolonga hasta la parte central de la
fvea.
Interpretacin de las aberraciones
Clasificacin de las aberraciones
Anteriormente, se han visto dos formas diferentes de interpretar las mediciones de la aberracin: en
trminos de fase y en trminos de pendiente. Dado que el concepto de fase del frente de onda es ms
til para comprender la naturaleza de las imgenes con aberraciones, as como los tratamientos
pticos usados para corregirla, la clasificacin sistemtica de las aberraciones se basa slo en este
concepto.
Histricamente, el desglose de los defectos refractivos oculares en prisma, esfera y cilindro ha
demostrado ser conceptualmente til y conveniente en la clnica para la prescripcin de lentes
correctoras. Todas las otras imperfecciones refractivas de los ojos ms all de la esfera y el cilindro se
han agrupado con el nombre de astigmatismo irregular, al que no se le prest atencin por la
dificultad en su medida y correccin. Sin embargo, tras el desarrollo de los aberrmetros surge de
forma natural la necesidad de ampliar el esquema de clasificacin de optometra para incluir la gran
cantidad de tipos de aberraciones en los ojos38.
Normalmente existen dos mtodos comunes de integracin para reconstruir el frente de onda a partir
de la medida de su pendiente. Los mtodos se denominan modales y zonales39. El mtodo zonal utiliza
la integracin numrica, que tiene las ventajas de velocidad y alta resolucin espacial. Sin embargo,
en la prctica, la solucin suele depender del camino de integracin, cosa que en teora debera ser
irrelevante, lo que indica la necesidad de utilizar algoritmos slidos, como el promedio de los
resultados obtenidos por una variedad de caminos. La reconstruccin modal, por otra parte, adapta los
datos de la pendiente a las derivadas de funciones analticas. Los polinomios de Zernike40 son una
conocida serie de funciones utilizadas para este fin, aunque existen otras muchas que podran ser
igualmente empleadas. Una caracterstica importante del ajuste modal es que suaviza los datos, lo que
podra interpretarse como una ventaja o desventaja, depende de cmo se mire.

Un tercer mtodo de reconstruccin se basa en la teora de la transformada de Fourier41. Este mtodo

evita el suavizado de los datos, pudiendo dar una representacin ms precisa en el caso de
aberraciones con una gran irregularidad, como es el caso de las aberraciones a escala fina de la clase
inducida por ruptura de la pelcula lagrimal.
Un enfoque sistemtico para la clasificacin de las aberraciones es descomponer el mapa de
aberracin ocular en componentes fundamentales que puedan ser estudiados por separado42. Por
ejemplo, en un clsico anlisis de Seidel se ampla el mapa de las aberraciones en una serie de
potencias del tipo:

(12.9)
que expresa las aberraciones del ojo como una suma ponderada de los distintos tipos de aberraciones
llamados modos. Cada uno de ellos vara de una forma concreta y nica con la distancia radial con
origen en el centro de la pupila y la coordenada angular . Por ejemplo, el desenfoque es de segundo
orden (n = 2), de modo que vara con el cuadrado de la distancia radial, pero es independiente del
meridiano (m = 0). El astigmatismo es una aberracin de segundo orden (n = 2), pero cuenta con una
periodicidad angular de 180. En este caso, la frecuencia angular (m = 2) indica una frecuencia doble
de variacin angular, en virtud de la identidad trigonomtrica cos 2 x = (1 + cos2x)/2. Dos ejemplos de
aberraciones de alto orden son el coma (n = 3, m = 1) y la aberracin esfrica (n = 4, m = 0). La
presencia de cada modo se indica con el valor del coeficiente anm, y el eje de simetra viene
representado por el ngulo de referencia nm. Por convencin, el subndice n indica el orden y la m
indica la frecuencia angular de estos parmetros.

Otra expansin muy conocida de W es la que usa los polinomios de Zernike43:

(12.10)

donde cnm son los coeficientes de los polinomios de Zernike Znm de orden n, y frecuencia angular m.
Aunque existe una frmula general para expresar los polinomios de Zernike, es ms instructivo ver
ejemplos concretos para entender su estructura. Por ejemplo, un frente de onda astigmtico producido
por unos cilindros cruzados de Jackson con ejes verticales y horizontales est representado
matemticamente por un polinomio de Zernike (entre corchetes) multiplicada por un coeficiente de
aberracin Zernike,

(12.11)
En esta ecuacin, y son las coordenadas polares de los puntos de la pupila (= distancia radial
normalizada al radio pupilar desde el centro de la pupila, y la coordenada angular), c2+2 es el valor
de la aberracin (normalmente en m pues representa un camino ptico), y la constante 6 se incluye
en el polinomio por conveniencia matemtica. Un segundo ejemplo es el de coma horizontal, vendra
descrito por:

(12.12)
Como se muestra en estos dos ejemplos, cada polinomio de Zernike es el producto de dos funciones:
la funcin polinmica dependiente de la variable elevada al orden n, y una funcin sinusoidal de la
variable angular con una frecuencia m. Por convenio, el subndice de los coeficientes de Zernike
indica el orden radial (n), y el superndice indica la frecuencia angular (m) (los valores de m positivos
indican una variacin del coseno mientras los valores de m negativos, una variacin del seno). Una
manera conveniente de visualizar las funciones de Zernike es usar una tabla peridica ordenada de
forma que diferentes filas correspondan a diferentes rdenes, n, y las columnas correspondan a
diferentes frecuencias angulares, m44. La tabla presentar, por tanto, una forma piramidal, siendo la
segunda fila los modos relacionados con el prisma y la tercera, los modos correspondientes a la
miopa/hipermetropa y al astigmatismo. Las dems filas correspondern a aberraciones de alto orden
(n 4) (fig. 12-24).
Figura 12-24 Tabla peridica de los polinomios de Zernike.

Cuantificacin de la aberracin
Error cuadrtico medio
Como valor nico que nos indica la mayor o menor presencia de errores refractivos originados por la
presencia de aberraciones, se ha usado convencionalmente el equivalente esfrico (valor de la esfera
ms la mitad del cilindro en dioptras), que representa la curvatura media del frente de onda en toda la
pupila.
Un ojo miope o hipermtrope puro slo tiene desenfoque, y su aberracin presenta una curvatura
especfica dependiendo del valor de la ametropa esfrica en dioptras. En un sistema con
astigmatismo, la curvatura de la aberracin de onda vara sinusoidalmente con el ngulo y la
diferencia en dioptras entre mximo y mnimo de curvatura se corresponde con la cantidad de
astigmatismo. Sin embargo, el concepto de dioptras pierde mucho de su atractivo cuando el mapa
aberromtrico presenta aberraciones de alto orden y es conveniente definir un valor nico que nos
indique la mayor o menor presencia de errores refractivos originados por la existencia de
aberraciones. Tradicionalmente en ptica se ha usado la raz del valor cuadrtico medio (o raz de la
variancia de la aberracin, tambin llamado RMS por su nombre en ingls Root Mena Square),
definido como44:

(12.13)
que no es ms que la expresin estadstica de la desviacin estndar de la aberracin W(, ) para los
N puntos de muestreo obtenidos sobre la pupila. Una de las caractersticas tiles de la representacin
de Zernike es que el coeficiente de aberracin es tambin el valor RMS de un determinado modo de
Zernike. Por otra parte, dada la propiedad de ortogonalidad de los coeficientes de Zernike, el RMS
total de un frente de onda es la raz cuadrada de la suma de los coeficientes de Zernike al cuadrado44.
 (12.14)
Refraccin de Zernike
Existen varias formas de calcular la refraccin esferocilndrica a partir de los coeficientes de Zernike
y el tamao pupilar. Una de ellas es la denominada refraccin de Zernike 45 para la que el equivalente
esfrico de un ojo, M, puede obtenerse a partir del coeficiente asociado al desenfoque de Zernike
descrito matemticamente como: . Teniendo en cuenta que = r/R y que M = 1/R
por la ecuacin 12.7, podemos obtener:

(12.15)

As, vemos que el desenfoque en dioptras es directamente proporcional al valor del RMS (en m) e
inversamente proporcional al valor del rea de la pupila (en mm2). De forma anloga, la cantidad de
astigmatismo en dioptras usando la notacin de power vector es directamente proporcional a los
coeficientes de Zernike para el astigmatismo46. and 47.:

(12.16)

donde J0 es el componente de astigmatismo que tiene un eje vertical u horizontal, y J45 es el

componente de astigmatismo con ejes oblicuos. El valor total del astigmatismo, J, es la suma vectorial
de estos dos componentes.
Desenfoque y crculo de confusin equivalente
Para dar un sentido clnico a la magnitud del RMS de alto orden, podemos definir desenfoque
equivalente Me como la cantidad de desenfoque que produce el mismo RMS que el producido por
todos los modos. Me pueden derivarse de las ecuaciones (12.14) y (12.15), obteniendo48:

(12.17)
Si las aberraciones generan en un ojo un Me dado, por ejemplo de 2D, esto no implica que tenga el
mismo efecto que una miopa pura de 2D (M= 2D). El efecto de las aberraciones y desenfoque en la
imagen retiniana pueden ser muy diferentes. De forma anloga, una dioptra de desenfoque o dos
dioptras de astigmatismo (ambos generando el mismo equivalente esfrico) producen un efecto
diferente en la visin. Sin embargo, el uso de una unidad fsica comn (dioptras) para estos dos tipos
de aberracin ayuda al optometrista a medir su magnitud relativa.
Igualmente, podemos establecer el tamao equivalente de crculo de confusin para cualquier tipo de
aberracin o conjunto de aberraciones. De acuerdo con la ptica geomtrica, la imagen retiniana de un
punto de origen en un ojo desenfocado es un disco uniforme de la luz (crculo de confusin) con un
dimetro angular que corresponde al producto del dimetro de la pupila y la magnitud de desenfoque
en dioptras2. En consecuencia, podemos definir un equivalente crculo de confusin multiplicando el
dimetro pupilar por el desenfoque equivalente en dioptras, Me, obteniendo para el dimetro del
crculo equivalente, Be, el valor:
 (12.18)
Por tanto el tamao del crculo de confusin equivalente es directamente proporcional al RMS. El
valor de este crculo aumentar rpidamente con el tamao pupilar en ojos con una presencia
importante de aberraciones de alto orden. Esto es as, no slo porque Be depende linealmente del valor
de la pupila (ec. 12.18), sino porque el valor del RMS aumenta exponencialmente con el valor de la
pupila.
Mtricas de calidad ptica ocular
Para cuantificar la calidad ptica del ojo se han utilizado dos enfoques generales. El primero se basa
en una evaluacin de la aberracin del frente de onda y el segundo, en una evaluacin de la imagen
retiniana de objetos, fundamentalmente puntos de luz, redes sinusoidales o estmulos visuales
complejos, como las letras y caras. En esta seccin presentamos una breve descripcin de estos
mtodos para dar al lector un sentido de la razn de ser para su uso en refraccin y otras tareas
clnicas. El lector interesado puede consultar otros textos para una descripcin detallada de las
mtricas y cmo se calculan48.49. and 50..
Mtricas de calidad del frente de onda
Mtricas de planitud
Como se ha indicado anteriormente, el frente de onda saliente en el caso de un ojo perfecto debe ser
plano. Por tanto, podemos usar funciones que nos indiquen lo plano que est el frente de onda ocular.
A este tipo de funciones las llamamos mtricas de planitud.
El RMS es la medida ms utilizada, pues la minimizacin de su valor aplana el frente de onda. Sin
embargo, no es necesario minimizar todos sus valores, pues los trminos prismticos de una
expansin de Zernike (es decir, de primer orden) no tienen impacto en la calidad de imagen ya que
slo se relacionan con la inclinacin media del frente de onda pero no con su curvatura y, por lo tanto,
pueden ser excluidos de la mtrica, que se centra en el RMS calculado como:

(12.19)
Otra medida comn de la planitud del frente de onda es la diferencia de fase entre el pico ms alto y el
ms profundo valle en la superficie del frente de onda. A ese valor se le denomina valor pico-valle de
la aberracin.
Otra posible medida de la calidad de la imagen retiniana viene dada por el RMS de la pendiente del
frente de onda (ec. 12.7), cuyo valor cuantifica el desplazamiento lateral de los rayos de luz que
emborronan la imagen retiniana.
La curvatura del frente de onda puede ser otra mtrica, pues describe los errores de enfoque que
emborronan la imagen retiniana. La variacin en la curvatura a lo largo de la pupila se puede
visualizar grficamente con un mapa de potencias similar al de la figura 12-25. Cada cruz en cada
punto de la figura representa la refraccin esferocilndrica de errores locales que pueden ser
expresados con un power vector cuya longitud es una medida escalar del emborronamiento generado
por ese punto y que se correlaciona bien con los cambios en la agudeza visual. As, el promediado o la
moda de cada uno de estos vectores a lo largo de toda la pupila representa tambin unas mtricas de
calidad de imagen51.
Figura 12-25 Curvatura principal del frente de onda ocular para diferentes puntos de la pupila. A: Ojo sin aberraciones de alto
orden. B: Ojo con todo tipo de aberraciones. Cada cruz representa la potencia y direccin de los dos meridianos principales
locales, siendo el tamao de cada segmento indicativo del valor de la potencia y la continuidad o discontinuidad del mismo de su
signo.

Mtricas de fraccin pupilar

Las mtricas de fraccin pupilar estn relacionadas con los criterios de calidad de la ptica ocular que
estiman la superficie pupilar que produce una buena calidad visual, aunque no es necesaria que sta
sea perfecta. Por ejemplo, un ojo que presente un queratocono tendr una zona de superficie pupilar
por donde pasen los rayos cuya trayectoria es modificada por la presencia del queratocono y que
emborronarn mucho la imagen. La parte de la superficie pupilar con el queratocono no formar parte
de la superficie pupilar que produce una buena calidad visual, y que en el ojo con queratocono ser
previsiblemente muy reducida. Por tanto, una fraccin pupilar grande es deseable, porque ello
significa que la mayor parte de la luz que entra al ojo contribuir a una buena imagen retiniana. Se
puede definir el valor de fraccin pupilar como:

(12.20)
La figura 12-26 muestra esquemticamente los dos mtodos generales para la determinacin de una
buena rea de la pupila. El primer mtodo, llamado de la pupila crtica o mtodo de pupila central,
examina el frente de onda dentro de una subapertura que es concntrica en centro de la pupila natural
del ojo. Podemos ir ampliando el dimetro pupilar desde el centro de la pupila hasta llegar a un
dimetro, denominado dimetro crtico, que presente un valor umbral de la mtrica para el que la
imagen retiniana se considere mala (fig. 12-26 A). Para este primer mtodo, la fraccin pupilar crtica
se puede definir como:

Figura 12-26 Ejemplo de dos mtricas de calidad de imagen basadas en la fraccin pupilar que ofrece una buena calidad ptica,
 aplicadas a una misma aberracin. A: Tamao mximo de la pupila circular que ofrece una buena calidad. B: rea mxima sobre
la pupila que ofrece una buena calidad ptica.

(12.21)
El segundo mtodo para la determinacin de la fraccin de una buena rea pupilar consiste en suponer
que esa rea no tiene por qu ser continua y, por tanto, podemos dividir (teselar) la pupila en pequeas
superficies o subaperturas (del orden del 1% de la total) y analizar o buscar aquellas que cumplan un
criterio de calidad concreto (fig. 12-26 B). El rea total de todas los subaperturas definir la fraccin
pupilar:

(12.22)
La implementacin de estos dos mtodos requiere de un criterio de lo que se entiende por buena
pupila o buena subapertura, que puede quedar definido por otro tipo de criterio como puede ser uno
relacionado con la pendiente o la curvatura del frente de onda.
Mtricas de calidad de imagen retiniana
Mtricas asociadas a un objeto puntual
La fuente ms simple puede ser considerada como la fuente puntual de luz, la funcin que representa
la distribucin de luz en la retina de una fuente puntual se denomina PSF. En un ojo ideal con pupila
circular la PSF tiene la distribucin limitada slo por los efectos de la difraccin y que viene
representadas por el disco de Airy. En el caso de que el ojo presente aberraciones monocromticas, la
PSF ser ms extensa y la concentracin de energa ser menor. La prdida de concentracin de luz en
la PSF puede ser medida mediante varias mtricas como, por ejemplo: el rea de la retina que capta
una fraccin (por ejemplo, 50%) de la luz; la anchura de la PSF; o la mitad de la anchura a media
altura de PSF, por citar unas cuantas.
Hay mtricas relacionadas con el valor del mximo de la PSF o del contraste de la misma como son:
el mximo de la PSF en relacin con la energa total de la imagen, la razn de Strehl; la proporcin de
luz que cae en el crculo central del disco de Airy; la desviacin estndar de la intensidad de la luz; o
la entropa de la distribucin de luz. Hay varias referencias sobre cada una de ellas que pueden ser
encontradas en varios artculos16.45.47.48. and 49..
Cualquier mtrica de calidad de la imagen retiniana puede resultar ms relevante como mtrica de
calidad visual si tiene en cuenta las caractersticas espaciales del componente neural del sistema
visual50. Por ejemplo, las primeras etapas de procesamiento neural ensalzan las reas de la imagen
donde la intensidad cambia rpidamente (es el caso de las fronteras) y resta importancia a las reas
donde los cambios de intensidad se realizan suavemente. Estas caractersticas de procesamiento neural
pueden incluirse en la mtrica mediante una funcin de ponderacin espacial denominada NTF (del
ingls Neural Transfer Function) que puede ser matemticamente convolucionada con la PSF ptica.
El resultado es una PSF neuronal que describe la distribucin espacial de la actividad neural en
respuesta a una fuente puntual de luz. Sobre esta nueva funcin podemos aplicar cualquiera de la
mtricas antes descritas (p. ej., la razn de Strehl se convierte ahora en la razn de Strehl visual).
Mtricas asociadas a redes sinusoidales
A diferencia de los objetos puntuales que puede producir una infinita variedad de imgenes de la
retina en funcin de la naturaleza de las aberraciones del ojo, la imagen de objetos con forma de
rendija sinusoidales es otra red sinusoidal que puede trasladarse en alguna direccin (variar la fase)
y/o perder contraste dependiendo de las aberraciones oculares52. Esta variacin del contraste de la
imagen con frecuencia espacial de un objeto con el 100% de contraste se denomina funcin de
transferencia de modulacin28 (MTF, del ingls Modulation Transfert Function). La variacin de la
fase de cambio de imagen con frecuencia espacial se llama una funcin de transferencia de fase28
(PTF, del ingls Phase transfert Function). La MTF y la PTF comprenden la funcin de transferencia
ptica (OTF, del ingls Optical Transfert Fuction). De acuerdo con ptica de Fourier28, la OTF es la
transformada de Fourier de la imagen del punto, o PSF.
Dado que la teora ptica nos dice que cualquier objeto puede ser concebido como la suma de rejillas
de varias frecuencias espaciales, contrastes, fases y orientaciones, podemos considerar al ojo como un
filtro que reduce el contraste y cambia la posicin relativa de cada red en el espectro de objeto. Dado
que una alta calidad OTF viene dada por altos valores de MTF y bajos valores de PTF, podemos usar
esos dos atributos de la OTF como criterio de calidad de la imagen. Por tanto, existen mtricas de
calidad de imagen basadas por ejemplo en: el volumen bajo la MTF; el rea promedio radial de la
MTF. Anlogamente a como se haca con las mtricas para un objeto puntual, podemos hacer uso de la
NTF para obtener mtricas de calidad visual de objetos con forma de red sinusoidal como, por
ejemplo, encontrar el corte de la MTF radial con la NTF.
Refraccin por frente de onda
Como se ha dicho anteriormente, la refraccin es un proceso que cuantifica el error de refraccin de
un ojo mediante la determinacin de la correccin ptima. El objetivo de la refraccin es determinar
la combinacin de lentes esferocilndricas que optimice la calidad visual del ojo relajado. Tanto las
lentes oftlmicas como las lentes de contacto o la ciruga refractiva se disearon para corregir las
aberraciones de orden inferior del ojo. Sin embargo, la prescripcin de estos tratamientos se puede ver
influida por la presencia de aberraciones de alto orden como la aberracin esfrica de Zernike de 4.
orden.
Se define la refraccin del frente de onda como el proceso de obtener una correccin esferocilndrica
convencional a partir de mediciones de aberracin del frente de onda utilizando mtodos que tengan
en cuenta la cantidad y el tipo de aberraciones de alto orden presente en un ojo con el fin de optimizar
su calidad visual. Dicho de otra manera, lo que se pretende con la refraccin de frente de onda es
encontrar la correccin esferocilndrica que conjugue la retina del ojo desacomodado (ms la
correccin) con un punto muy alejado. En el caso de un frente de onda que abandone el ojo
proveniente de un punto en la retina, la correccin debe ser tal que aplane lo mximo posible el frente
de onda. Esta correccin esferocilndrica ser la correccin ptima correspondiente a la optimizacin
de una determinada funcin de mrito que corresponde a la mtrica usada47. and 48.. Podemos, de la
misma forma, intentar obtener la refraccin esferocilndrica que optimice cualquiera de las mtricas
definidas sobre la imagen de un punto, o sobre la imagen de una red sinusoidal.
La refraccin por frente de onda no es slo una tcnica que puede ser usada para el clculo de la
refraccin de un ojo desacomodado, sino que las diferentes mtricas pueden ser tambin empleadas
para el clculo objetivo de la acomodacin del individuo53, cuyo valor puede depender en una medida
importante de los cambios de las aberraciones de alto orden experimentadas por el ojo durante la
acomodacin54.
Por ltimo, es importante indicar que desafortunadamente, incluso para una mtrica dada, los ojos
reales no tienen una nica refraccin ptima por diversas razones. Por un lado, el ojo sufre de
aberracin cromtica lo que hace que la refraccin ptima dependa de la longitud de onda del objeto.
En el caso de objetos policromticos, como un optotipo iluminado con luz blanca, este problema se
suele solventar buscando la longitud cuya refraccin coincide con la refraccin del ojo para luz
blanca. Por otro lado, el contenido de aberraciones vara con el tamao pupilar, con lo que la
refraccin ptima variar con las condiciones de luminosidad (p. ej., entre el da y la noche) o con la
edad del individuo (debido a la miosis senil).

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Retinoscopia
Ojo miope
Supongamos que tenemos un ojo miope de 3,00D y una distancia de trabajo de 50 cm. Podemos
encontrar la compensacin esfrica mediante dos mtodos:
Supongamos que tenemos un ojo miope de 3,00D y una distancia de trabajo de 50 cm. Podemos
encontrar la compensacin esfrica mediante dos mtodos:
a. Observando inicialmente movimientos inversos, que sern neutralizados cuando usemos una
lente de potencia de 1,00D, con lo que aplicando la frmula obtendramos la refraccin:

b. Colocando una lente de trabajo de potencia LT =+2,00D, observando entonces movimientos

inversos muy claros, que neutralizaramos con una lente de potencia 3,00D, que sera directamente
la refraccin del ojo.
Ojo con astigmatismo
Pongamos que hacemos retinoscopia a 50 cm con la lente de trabajo (LT =+2,00D) ante un ojo cuya
refraccin es +1,00 (2,00) 90 (astigmatismo mixto). La situacin de las focales con respecto a la
retina en este ojo es la que se muestra en la parte superior de la siguiente figura:

Explorando el meridiano de 0 (franja del retinoscopio a 90), veremos sombras inversas, mientras
que el meridiano vertical (franja retinoscpica en horizontal) dar sombras directas. A partir de aqu
podemos tomar dos caminos distintos para neutralizar este ojo y llegar a su compensacin:
a. Neutralizar primero las sombras positivas del meridiano vertical (franja y focal horizontales) con
una esfera de potencia +1,00D y luego neutralizar las sombras negativas del meridiano horizontal
(franja y focal verticales) con un cilindro de potencia (2,00) 90.
b. Neutralizar primero las sombras negativas del meridiano horizontal con una esfera de potencia de
1,00D y luego neutralizar las sombras positivas del meridiano vertical (franja y focal horizontal)
con un cilindro de potencia (+2,00) 0.
Dado que hemos trabajado con la lente de retinoscopia interpuesta (LT), el valor esferocilndrico
obtenido por ambos mtodos es directamente la compensacin del ojo. Como puede observarse, el
resultado es el mismo con ambos mtodos (puesto que una forma esferocilndrica es la transpuesta de
la otra).
Si en lugar de hacerlo as trabajamos sin lente de retinoscopa, no encontraremos punto neutro cuando
ambas focales estn sobre la retina, sino cuando estn a una cierta distancia por delante de la retina de
modo que hayamos convertido ese ojo en un miope de la vergencia de trabajo. Luego, restaremos
esa vergencia de trabajo del valor de la neutralizacin para hallar la compensacin. Si volvemos al ojo
del ejemplo anterior, al trabajar a 50 cm sin lente de trabajo observaremos movimientos positivos en
ambos meridianos. La siguiente figura:
nos presenta de nuevo dos posibilidades para la neutralizacin de los movimientos:
a. Neutralizar el meridiano vertical con una esfera de potencia de +3,00D, de modo que ahora el
meridiano horizontal (franja y focal verticales) dar movimientos inversos, que neutralizaremos
con un cilindro de potencia (2,00) 90.
b. Neutralizar primero el meridiano horizontal (franja y focal verticales) con una esfera de potencia
de +1,00D, de modo que al pasar al meridiano vertical (franja y focal horizontales) veamos
movimiento directo que neutralizaremos con un cilindro de potencia (+2,00) 0.
Si comparamos las dos figuras anteriores, vemos que la diferencia en la neutralizacin por ambos
mtodos slo repercute en el valor de la esfera, pero no en el del cilindro. De igual manera, si
trabajsemos sin LT a una distancia de 67,5 cm, el cilindro de neutralizacin sera el mismo que a
50 cm, variara nicamente el valor de la esfera. Esto es debido a que el valor del cilindro indica la
separacin entre ambas focales (o sea, el astigmatismo), y en dicha separacin no influye la distancia
de trabajo. As pues, cuando apliquemos la frmula para obtener la compensacin despus de haber
neutralizado un ojo sin LT, deberemos restar el valor de la VT slo al componente esfrico, no al
cilndrico. En la primera posibilidad de neutralizacin hemos necesitado una combinacin
esferocilndrica de potencia +3,00 (2,00) 90; al aplicar la frmula y restar la VT correspondiente a
50 cm, se obtiene una compensacin de +1,00 (2,00) 90, que coincide con el valor obtenido
mediante LT (primera figura). En la segunda posibilidad hemos neutralizado con una potencia
esferocilndrica de +1,00 (+2,00) 0, con lo que al restar la VT obtenemos una compensacin de
1,00 (+2,00) 0, que es el mismo resultado que el obtenido mediante LT.
Autoevaluacin
1. Trabajando con el retinoscopio en la configuracin de espejo plano, si observamos movimiento
directo:
a. Seguro que es un ojo miope.
b. Seguro que es un ojo hipermtrope.
c. Puede ser hipermtrope, emtrope o miope menor de la vergencia de trabajo.
d. No podemos asegurar nada.
Correcta: c. Si se observa movimiento directo es porque los rayos de luz a su salida del ojo llegan a
la pupila del retinoscopio antes de converger, con lo que el remoto est o bien por detrs del ojo
(hipermtrope), o bien en el infinito (emtrope) o bien por delante del ojo, pero por detrs del
retinoscopista (miope menor de la vergencia de trabajo a la que se site el retinoscopista).
2. Cuando llegamos al punto neutro en la retinoscopia:
a. La pupila del retinoscopio (o su imagen a travs de las lentes necesarias para llegar al punto
neutro) est segura sobre el remoto de ese ojo, sin ninguna duda.
b. Podra tratarse de un falso neutro si resulta que la imagen de la fuente se ha formado sobre la
pupila del paciente al trabajar con espejo plano.
c. Podra tratarse de un falso neutro si resulta que la imagen de la fuente se ha formado sobre la
pupila del paciente al trabajar con espejo cncavo.
d. La velocidad de las sombras disminuye y se vuelven ms apagadas.
Correcta: b. Si formamos la imagen de la fuente de luz del retinoscopio directamente sobre el plano
de la pupila del paciente, no habr movimiento de las sombras, observndose siempre algo similar
al punto neutro, condicin llamada falso punto neutro. Para que ello sea posible los rayos deben
llegar al ojo examinado desde el retinoscopio convergiendo, con lo cual esto slo es posible con
espejo cncavo.
3. Una vez localizados los meridianos principales, si en ambos se observan sombras inversas:
a. Estamos ante un ojo con astigmatismo mipico compuesto.
b. Estamos ante un ojo con astigmatismo, pero no podemos decir nada ms.
c. Podramos estar ante un ojo con astigmatismo hipermetrpico compuesto.
d. Puede tratarse de un ojo con astigmatismo mipico compuesto, mipico simple, o mixto, pero
nunca hipermetrpico.
Correcta: a. Si en ambos meridianos hay sombras inversas es que la luz ha convergido y se ha
cruzado por delante de la pupila del retinoscopio a su salida del ojo, con lo que el remoto est entre
el ojo examinado y la pupila del retinoscopio, lo que nos asegura que ese ojo es miope en todos sus
meridianos, y adems es miope en todos ellos en una cantidad mayor a la vergencia de trabajo.
4. Seale una forma correcta de afinar el punto de neutralizacin:
a. Tomar el punto medio del rango en el que no estamos seguros de si el movimiento es a favor o
en contra.
b. Disminuir el tamao de la pupila del retinoscopio, si el modelo lo permite.
c. a y b son ciertas.
d. Todas son falsas.
Correcta: c. Si observamos un tipo de movimiento de la sombra y lo neutralizamos con lentes, es
posible que llegue un momento en que la neutralizacin nos parezca ocurrir en un rango de 0,50-
0,75D despus del cual se invierte el movimiento. En estos casos se toma el punto medio de ese
rango como valor de neutralizacin. Tener una pupila ms pequea en el retinoscopio facilitara el
afinado, pero por el contrario se pierde luz y, por lo tanto, contraste en la observacin de las
sombras cuando estamos lejos del punto neutro.
5. Seale un mtodo para afinar el eje del cilindro en la retinoscopia:
5. Seale un mtodo para afinar el eje del cilindro en la retinoscopia:
a. Buscar el fenmeno oblicuo.
b. Realzar las sombras.
c. Valorar el grosor de la franja en toda su extensin.
d. a y c son ciertas.
Correcta: d. Si observamos el fenmeno oblicuo es que no estamos explorando uno de los
meridianos principales, con lo cual rotar la franja del retinoscopio hasta la desaparicin de este
efecto es un mtodo de afinar la direccin del eje. Otro mtodo es comprobar que el grosor del
reflejo retinoscpico del ojo examinado es igual en la parte central que en la periferia. Si no es as,
estamos fuera de uno de los meridianos principales.
6. Cuando nos acercamos al punto de neutralizacin:
a. Las sombras se vuelven ms rpidas y luminosas.
b. Las sombras se vuelven ms luminosas y ms lentas.
c. Las sombras se vuelven menos luminosas pero ms rpidas.
d. Las sombras se vuelven menos luminosas y ms lentas.
Correcta: a. Ante defectos refractivos altos, las sombras son poco luminosas y lentas. Al acercarnos
al punto neutro aumenta su luminosidad y velocidad, y en el mismo punto neutro la velocidad es
infinita y la luminosidad mxima.
7. Si trabajamos con espejo plano y se observan sombras positivas:
a. Intentaremos neutralizarlas con lentes negativas.
b. Intentaremos neutralizarlas con lentes positivas.
c. Depende de la distancia de trabajo.
d. Depende de si trabajamos o no con la lente de retinoscopia puesta para compensar la distancia
de trabajo.
Correcta: b. Si se observa movimiento positivo con espejo plano es porque los rayos de luz salen del
ojo sin cruzarse (y han entrado en l sin cruzarse tampoco), por lo que debemos introducir lentes
positivas ya que el remoto est o bien detrs del ojo examinado, o bien detrs del ojo del
retinoscopista, o bien en el infinito.
8. Qu relacin hay entre la orientacin de la franja retinoscpica, el meridiano ocular explorado y
la focal de Sturm?
a. La franja retinoscpica es perpendicular al meridiano explorado y perpendicular a la focal de
Sturm generada por ese meridiano.
b. La franja retinoscpica es paralela al meridiano ocular explorado y paralela a la focal de Sturm
generada por ese meridiano.
c. La franja retinoscpica es perpendicular al meridiano ocular explorado y paralela a la focal de
Sturm generada por ese meridiano.
d. Todas son falsas.
Correcta: c. Si observamos la figura 12-9 del texto del libro vemos que para explorar el meridiano
vertical (que genera la focal horizontal) tenemos que barrerlo con la franja en horizontal. Focal y
orientacin de la franja son paralelas entre ellas y perpendiculares al meridiano ocular explorado.
9. Para qu se utiliza la retinoscopia de Nott?
a. Para medir el retraso acomodativo en condiciones binoculares.
b. Para medir el estado refractivo determinando la posicin del remoto.
c. a y b son ciertas.
d. Todas son falsas.
Correcta: a. La retinoscopia de Nottt es un procedimiento para valorar el estado de la acomodacin
en condiciones de binocularidad. El paciente fija a un plano determinado y hacemos retinoscopia
variando nuestra posicin relativa al ojo examinado buscando el punto neutro, que estara sobre el
mismo plano al que fija el individuo si no hubiese ni adelanto (lead) ni retraso (lag) acomodativo.
10. Seala la opcin correcta referente a la retinoscopia esttica en paciente peditrico.
a. Hacer retinoscopia de Mohindra.
b. Utilizar reglas de esquiascopia en lugar de forptero.
c. Utilizar gafa de prueba en lugar de forptero.
d. Todas son ciertas.
Correcta: d. La retinoscopia de Mohindra est indicada especialmente en nios. En este tipo de
pacientes, el forptero puede resultar muy aparatoso e inducir acomodacin.
11. Indique el tipo de radiacin electromagntica que suelen usar los autorrefractmetros para la
medida de la refraccin objetiva:
a. Infrarrojo prximo.
b. Luz visible policromtica (blanca).
c. Luz visible monocromtica.
d. Ultravioleta.
Correcta a. La mayora de los sistemas de medida de refraccin objetiva (incluidos los
autorrefractmetros) utilizan la luz infrarroja por ser menos molesta para el observador, permitir
que el ojo presente una pupila de tamao natural y poder tener una mayor seal en la medida, dado
que la reflexin difusa en la retina es mayor para el infrarrojo que para longitudes de onda menores.
12. La fotorrefraccin:
a. No analiza el movimiento del reflejo retinoscpico.
b. No analiza la luz difundida por la retina que sale del ojo.
c. Mide la refraccin tras neutralizar al paciente con lentes de prueba o regla de esquiascopia.
d. Ninguna de las anteriores.
Correcta a. La fotorrefraccin analiza la distribucin de la luz en el plano de la pupila del paciente
de la luz que es reflejada por su retina en un momento dado (lo que correspondera a un reflejo
retinoscpico instantneo generado por una fuente aproximadamente puntual), y no el movimiento
de dicho reflejo como ocurre en retinoscopia. Dicho anlisis no necesita de neutralizacin.
13. Cundo coincide el frente de onda ocular con la aberracin de onda ocular?
a. Siempre.
b. Nunca.
c. Siempre que la midamos en el espacio objeto del ojo.
d. Siempre que la midamos en el espacio objeto del ojo desacomodado.
Correcta: d. La diferencia entre aberracin de onda y frente de onda consiste en que en la aberracin
de onda es proporcional al frente de onda una vez que se le ha substrado la esfera de referencia, o
esfera ideal. Coinciden en el caso de que la esfera de referencia sea un plano y el medio de
propagacin el aire, es decir, en el caso de que lo midamos fuera del ojo (espacio objeto) y que,
adems, ste est desacomodado, para que la esfera de referencia sea un plano (esfera de radio
infinito ya que el punto remoto de un ojo ideal relajado debe estar situado en el infinito).
14. Indique cul de las siguientes afirmaciones es la correcta en el caso del ojo humano normal
emtrope:
a. La mejor calidad ptica se suele obtener para una pupila lo ms grande posible.
b. La mejor calidad ptica se suele obtener cuando la pupila es la menor posible.
c. La mejor calidad ptica se suele obtener para pupila de tamao intermedio (2-3 mm de
dimetro).
d. La calidad ptica del ojo no depende del tamao pupilar.
Correcta c. Para una pupila grande, aunque los efectos de difraccin sean pequeos, la calidad
ptica se reduce debido a las aberraciones oculares. Para una pupila menor de 2 mm, los efectos de
la difraccin son dominantes y reducen demasiado las altas frecuencias espaciales que podemos
llegar a apreciar. Una pupila intermedia de 2-3 mm suele representar un buen equilibrio entre los
efectos nocivos de las aberraciones y de la difraccin.
15. Sabiendo que las PSF de la figura corresponden a: un ojo miope sin corregir (1), corregido hasta
el segundo orden (2) o hasta el tercero (3), podra indicar cul de estos enunciados es cierto?
a. A corresponde al ojo (1); B al (2); y C al (3).
b. B corresponde al ojo (1); A al (2); y C al (3).
c. C corresponde al ojo (1); A al (2); y B al (3).
d. B corresponde al ojo (1); C al (2); y B al (3).

Correcta: c. La PSF es tanto ms extensa cuanta ms aberracin presente el ojo. La correccin de

aberraciones de segundo orden permite ver la presencia de un coma (aberracin de tercer orden)
como muestra la figura A.
16. Indique la afirmacin que sea correcta:
a. El RMS de alto orden es siempre mayor que el RMS total.
b. El RMS de bajo orden es menor en un ojo miope magno que en uno emtrope.
c. El RMS es un valor independiente del tamao pupilar.
d. Ninguna de las anteriores.
Correcta: d. La definicin de RMS muestra que su valor cuando incluye todas las aberraciones
siempre ser mayor o igual que en el caso de que slo incluya las de alto orden. Es el caso de los
miopes magnos que muestran un trmino c20 mucho ms alto que el de un emtrope. Por otro lado,
las aberraciones del ojo no perfecto aumentan con el tamao pupilar, con lo que el RMS ocular
aumentar al hacerlo la pupila del ojo.
17. Suponiendo que la figura de la izquierda representa la imagen producida por un sensor de
Shack-Hartmann de un ojo ideal, indique el coeficiente del polinomio de Zernike con valor
claramente no nulo que tendr el ojo cuya imagen de Shack-Hartmann se presenta en la figura de la

derecha.
a. c2+2

b. c22

c. c31

d. c40
Correcta b. La figura de la derecha muestra que los spots del sensor de Shack-Harmann se juntan
slo horizontalmente (la distancia entre columnas disminuye mientras que la distancia entre filas
queda inalterada), lo que indica que el ojo es miope slo para los rayos correspondientes al
meridiano horizontal, o sea, que el ojo presenta un astigmatismo mipico contra la regla, con lo que
el trmino de polinomios de Zernike cuyo valor no es nulo corresponde al coeficiente c22.
18. Indique el valor del equivalente esfrico correspondiente a la refraccin de Zernike que
podemos obtener a partir de la tabla de abajo:
Coeficientes de Zernike (m) (dimetro pupilar = 5mm)
c22 0,214
c20 1,05
c2+2 0,022
c33 0,116
c31 0,221
c3+1 0,094
c3+3 0,075
C4 0,003

c42 0,01
c40 0,084
c4+2 0,005
c4+4 0,006

a. 1,05D
b. 1,05D
c. 0,214D
d. 1,16D
Correcta: d. Se obtiene usando:

19. Cul es el RMS de alto orden para un ojo con una pupila de 5 mm cuyos coeficientes de
Zernike aparecen en la tabla del ejercicio 18?
a. 0,02 m.
b. 3,7 m.
c. 0,5 m.
d. 0,289 m.
Correcta: d. Se calcula usando:

20. Utilice la pgina web: http://wyant.optics.arizona.edu/psfMtfZernikes/psfMtfZernikes.htm para

identificar cul de los siguientes mapas aberromtricos corresponde a un ojo con las aberraciones
de bajo orden dadas en el ejercicio 18 y sin aberraciones de alto orden. (Tngase en cuenta que los
coeficientes c20, c22 y c2+2 corresponden a los ndices 3, 4 y 5 respectivamente.)

Correcta: d.
Captulo 13. Refraccin subjetiva
David P. Piero Llorens
ndice
Introduccin a la refraccin subjetiva
Material requerido para la refraccin subjetiva
Optotipos de agudeza visual
Forptero
Gafa de prueba
Agujero estenopeico: comprobacin de la disminucin visual debida a un error refractivo
Esquema bsico del proceso de refraccin subjetiva
Refraccin subjetiva monocular de lejos
Determinacin inicial de la esfera: mximo positivo con la mxima agudeza visual (MPMAV)
inicial
Ajuste fino de la esfera obtenida en el MPMAV inicial
Test duocromo o bicromtico
Test de rejilla
Test ms pequeo, ms oscuro
Determinacin del cilindro
Refraccin objetiva
Test horario
Cilindros cruzados de Jackson para pequeos astigmatismos no detectados en la refraccin
objetiva
Uso de un optotipo V
Flecha de Raubitschek
Ajuste fino del cilindro
Cilindros cruzados de Jackson, CCJ
Test horario
Segundo MPMAV
Ajuste fino de la esfera obtenido en el segundo MPMAV
Equilibrio biocular
Agudezas visuales similares
Disociacin por prismas
Disociacin por polarizadores
Comparativa biocular mediante oclusor
Tcnica del equilibrio al infinito de Turville
Agudezas visuales distintas
 Test bicromtico con disociacin por prismas
Cilindros cruzados fijos con disociacin por prismas
MPMAV binocular
Otras variantes de la refraccin monocular de lejos
Refraccin con hendidura estenopeica o meridional
Refraccin con control de la convergencia
Mtodo de Donders, del nublamiento o fogging
Refraccin bajo cicloplejia
Refraccin en condiciones binoculares
Tcnica del equilibrio al infinito de Turville
Refraccin binocular con optotipo vectogrfico
Mtodo del contraste inmediato de Humphriss
Refraccin en visin de cerca
Refraccin monocular de cerca
Determinacin de la adicin tentativa
Ajuste fino de la adicin tentativa
Refraccin binocular de cerca
Bibliografa
Introduccin a la refraccin subjetiva
El termino refraccin subjetiva se usa para designar el procedimiento de comparacin de la imagen
proporcionada por diferentes combinaciones de lentes, usando como criterio los cambios visuales y de
comodidad relatados por el paciente. Se podra decir que la meta de la refraccin subjetiva es
determinar la combinacin de lente esferocilndrica que le proporcione al paciente la mxima agudeza
visual (AV) posible, pero manteniendo una visin confortable, que le permita ver con claridad todo lo
que necesite ver y el tiempo que lo necesite sin esfuerzo ni fatiga ocular.
Teniendo en cuenta lo anterior, este tipo de refraccin se basa en las opiniones y comentarios
subjetivos del paciente, por lo que el resultado diptrico de la refraccin subjetiva no tiene por qu
corresponderse exactamente con el estado refractivo puro del sistema ptico ocular. De hecho, el nivel
de inteligencia, las habilidades psicomotoras, la capacidad de responder ante presentaciones de
eleccin forzada e incluso experiencias visuales del pasado del paciente pueden influir
significativamente en el resultado final de la refraccin subjetiva. La capacidad de discriminacin
entre presentaciones diptricas vara de manera significativa de un individuo a otro, existiendo
personas con capacidad de detectar cambios diptricos de incluso menos de 0,12D, mientras que otras
presentan una capacidad ms limitada, no pudiendo detectar cambios incluso de hasta 1D. Por otro
lado, tambin hay que tener en cuenta la posible intencin en algunos casos de falseo de la prueba por
parte del paciente. Estos casos suelen ser fcilmente detectables por las respuestas contradictorias
durante el procedimiento de refraccin. Otros factores que tambin pueden influir en los resultados de
la refraccin subjetiva y que hay que tener en cuenta son los siguientes: el estado de salud del
paciente, el tamao pupilar (control de la profundidad de foco del ojo), los optotipos empleados para
valorar la AV, las condiciones de iluminacin ambiental de la habitacin donde se lleve a cabo la
refraccin, as como el tiempo proporcionado al paciente para la obtencin de sus respuestas. En caso
de problemas de salud o de un tamao pupilar anmalo, debe anotarse en la historia clnica junto al
resultado de la refraccin subjetiva, asumindose unas condiciones de iluminacin adecuadas y el uso
de unos optotipos estndar.
El procedimiento de refraccin subjetiva permite la obtencin de un valor esferocilndrico especfico
que servir de prescripcin personalizada para un determinado paciente. En general, este
procedimiento puede dividirse en tres fases. La primera consiste en recoger informacin preliminar
acerca del estado refractivo del paciente, determinndose a su vez cul va a ser el punto de partida
para la siguiente fase. En una segunda fase, se realiza un afinamiento controlado de la magnitud de la
esfera y el cilindro siguiendo una serie de pasos establecidos y con una variedad de test de ajuste a
elegir a criterio del optometrista. Para finalizar la refraccin, se lleva a cabo un equilibrio de la
situacin refractiva de ambos ojos y se valora la comodidad del paciente con el resultado obtenido. En
los siguientes apartados del presente captulo se describir en detalle cada una de estas fases,
especificndose las distintas variantes de actuacin posibles en cada caso.
Material requerido para la refraccin subjetiva
La refraccin subjetiva es un procedimiento relativamente sencillo que requiere el uso de un material
que suele ser comn en todos los gabinetes de optometra, pues no necesita un material especfico o
complejo. En primer lugar, es necesario el uso de optotipos que permitan valorar la agudeza visual
alcanzada en todo momento por el paciente en cualquiera de los pasos o etapas de la refraccin
subjetiva. Por otro lado, es necesario el uso de un dispositivo que permita la colocacin de las lentes
que corresponda en cada caso delante de los ojos del paciente. En concreto, la refraccin subjetiva se
puede llevar a cabo empleando una gafa de prueba con su correspondiente caja de lentes de prueba o
empleando el forptero.
Optotipos de agudeza visual
Tal y como se analiz en el captulo 6Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbrameinto,
los optotipos consisten en letras o figuras de tamao decreciente siguiendo una determinada
progresin, que permiten determinar la AV de mximo contraste del paciente. Estos optotipos pueden
ir grabados en lminas, aunque lo ms comn es el uso de un proyector de optotipos que permite la
presentacin de los mismos sobre una pantalla plana situada a una determinada distancia (fig. 13-1).
Dicho proyector est en conexin con un mando a distancia que permite al examinador modificar el
optotipo presentado independientemente de la posicin en la que se encuentre. Actualmente, se est
implantando en la prctica clnica el uso de proyecciones de optotipos controladas por ordenador,
pudindose incluso aleatorizar los optotipos presentados para los ojos derecho e izquierdo con el fin
de evitar el efecto memorizacin.

Figura 13-1 Proyector de optotipos.

Se pueden utilizar distintos optotipos para la refraccin, pero los ms tiles desde el punto de vista
ptico y de diagnstico son los optotipos de letras. A pesar de existir diferentes mtodos para
determinar el tamao de los optotipos-letra presentados, la escala ms empleada es la escala de
Snellen (v. fig. 6-1). Esta escala contiene tamaos graduales de letra, estando sta construida sobre la
base de una retcula. El tamao del optotipo-letra se especifica por la distancia a la que cada elemento
de la retcula subtiende un ngulo de 1 min de arco (v. fig. 6-1). A pesar de su sencillez, la gran
desventaja de esta escala y otras semejantes es el empleo de pasos no equivalentes entre las diferentes
lneas de tamaos, lo que limita la capacidad para detectar cambios funcionales provocados por una
variacin de la compensacin ptica. Con el fin de solucionar dicho problema surgen los optotipos
basados en el empleo del escaln logartmico (escalones de 0,1 unidades logartmicas), las cuales
ofrecen un estmulo constante de la funcin visual a distancias no convencionales. Uno de los ms
conocidos y empleados actualmente es el test ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study),
cuyo diseo surgi en el mbito de un estudio multicntrico sobre la retinopata diabtica. Dicho test
presenta las siguientes caractersticas especficas: mismo nmero de letras por lnea (5 en total),
mismo escaln entre filas de letras (0,1 unidades logartmicas), igual espaciado de las letras en cada
fila y nivel de dificultad equilibrado en cada fila individual (fig. 13-2).
Figura 13-2 Lmina del test de agudeza visual ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study).

En cuanto al uso del proyector de optotipos, es importante tener en cuenta antes de iniciar su empleo
para el procedimiento de la refraccin subjetiva la nitidez de los optotipos presentados, pudindose
modificar manualmente el objetivo del proyector si fuese preciso. Asimismo, la distancia entre
proyector y pantalla debe ser de aproximadamente 5-6 m para la determinacin de la refraccin en
condiciones de visin de lejos. En caso de usar otras distancias, el tamao del test debera ser
calibrado si se pretende emplear la notacin de la escala proyectada. Por ltimo, hay que comentar que
no existen unas condiciones de iluminacin para la toma de la AV y la refraccin subjetiva
estandarizadas a nivel mundial, aunque s contamos con diversas recomendaciones de varias
instituciones. Se considera aceptable un nivel de iluminacin entre 100-200 luxes, ya que en dichas
condiciones el paciente presenta un tamao pupilar mediano y existe suficiente iluminacin para que
el optometrista pueda visualizar las marcas y mandos de los instrumentos para refraccionar. De todos
modos, se pueden realizar variaciones especficas de iluminacin en condiciones especiales. A su vez,
se debe evitar la existencia de reflejos o fuentes de iluminacin indirectas que pudieran obstaculizar o
falsear la toma de la agudeza visual.
Forptero
Se trata de un dispositivo con un sistema mecnico incorporado que permite el intercambio de lentes
esfricas y cilndricas delante del ojo del paciente, facilitando el trabajo del optometrista durante el
proceso de refraccin subjetiva. Tambin se conoce este dispositivo con los nombres de refractor o
unidad de refraccin. Aunque existen diferencias en diseo de unos modelos a otros de forptero,
bsicamente todos constan de cuatro grupos de controles (fig. 13-3):

Figura 13-3 Diagrama bsico de un forptero convencional.

1. Control de las lentes: consta de un mando de control de lentes esfricas (de 20 a +20D) y otro de
lentes negativas planocilndricas (de 0,25 a 6D). Se debe tener especial precaucin con la adicin
de lentes de muy alta potencia, ya que la suma de potencias resulta estrictamente correcta para
combinaciones de potencias de hasta 8-10D.
2. Mando de lentes auxiliares y control de apertura: mando giratorio que contiene diversas
opciones, entre ellas la apertura del visor y un oclusor. A su vez, este mando suele contener una
lente de retinoscopia, un agujero estenopeico, un filtro rojo y otro verde, unas varillas de Maddox y
un cilindro cruzado de Jackson (CCJ) fijo de 0,50D con eje negativo a 90.
3. Unidades auxiliares: existen dos unidades adicionales que se encuentran en todo forptero y que
se emplean durante el procedimiento de refraccin: la unidad de CCJ, los cuales permiten el ajuste
del cilindro corrector, y la unidad de prismas rotatorios o prismas de Risley, til para la realizacin
del equilibrio biocular.
4. Ajustes: se trata de controles para ajustar el instrumento al paciente, tales como los mandos para
el control de la distancia interpupilar, el mando de control de nivel, el control de la distancia de
vrtice y el control de la inclinacin pantoscpica. Resulta de especial importancia durante el
procedimiento de refraccin subjetiva el control de la distancia de vrtice, sobre todo si se est
valorando un error refractivo de alta potencia. La variacin de dicha distancia durante la refraccin
puede conducir a errores y fluctuaciones en las medidas obtenidas. Para evitar este hecho, se le pide
al paciente que mantenga una posicin constante durante todo el proceso de refraccin,
manteniendo la cabeza en los apoyos correspondientes.
Gafa de prueba
A pesar de las ventajas aportadas por el forptero, existen casos en los que el uso de la gafa de prueba
en conjuncin con una caja de lentes de prueba resulta altamente recomendable. Hablamos sobre todo
de aquellos casos en los que el mantenimiento de la distancia de vrtice y la estabilidad del paciente
delante del forptero resulta difcil o incluso imposible, como nios, ancianos o personas con otras
limitaciones de tipo fsico o psquico, ya que la gafa se ajusta completamente a la disposicin facial
del paciente independientemente de que ste realice movimientos involuntarios durante la prueba.
La gafa de prueba no es ms que una montura ajustable con tres aros para colocar lentes o accesorios
(fig. 13-4). Es importante, siempre que se use, ajustar correctamente los reglajes de la montura
asegurndose el correcto centrado de los ojos del paciente sobre el aro. Para ello se emplean los
ajustes de distancia nasopupilar, de inclinacin de la varilla y de altura del puente. Se usa en
conjuncin con una caja de prueba que suele contener una inmensa variedad de lentes esfricas y
cilndricas de potencia positiva y negativa as como una variedad de lentes auxiliares (fig. 13-4).

Figura 13-4 Gafa de prueba (arriba) y caja de pruebas (abajo).

Agujero estenopeico: comprobacin de la disminucin visual debida a un error
refractivo
El agujero estenopeico es un accesorio convencional, que est disponible en todas las cajas de lentes
de prueba y forpteros. No es ms que un oclusor que contiene un orificio de pequeo tamao a nivel
central, limitando as la llegada a la retina exclusivamente de aquella luz que atraviesa dicho orificio.
Aunque el tamao del agujero no ha sido normalizado, habitualmente suele ser de 1 mm de dimetro.
El efecto del agujero estenopeico es la reduccin del crculo de mnima confusin en la retina,
minimizando el efecto de cualquier error refractivo e incluso de aberraciones pticas de alto orden
tales como la aberracin esfrica o el coma. Por lo tanto, la AV debe aumentar al colocar el agujero
estenopeico ante un ojo que presenta una disminucin visual debido a un error refractivo. Si no fuera
as, la causa de la limitacin visual no sera de origen refractivo sino de tipo orgnico o se tratara de
un defecto refractivo extremadamente elevado quedando la mejora de AV fuera del margen de la
escala de optotipos.
En el caso de un paciente con baja AV sin compensacin (< de 0,1) se puede asumir que si la AV
mejora con el uso del agujero estenopeico el defecto refractivo puede ser menor de 7D, mientras que
si no mejora con estenopeico la ametropa ser mayor de 5D o presentar algn tipo de patologa
asociada. Durante la refraccin subjetiva, se tiene que alcanzar e incluso superar la AV obtenida con el
estenopeico.
Esquema bsico del proceso de refraccin subjetiva
Antes de profundizar en cada uno de los pasos que constituyen el procedimiento de refraccin
subjetiva, conviene establecer un esquema general que sirva de orientacin o gua en la prctica
clnica. Dicho esquema consistir en:
1. Determinar el punto de partida para la refraccin subjetiva. Normalmente, se trata del resultado
obtenido en la retinoscopia esttica o el valor esferocilndrico proporcionado por un refractmetro
automtico. Existe una variante de refraccin que consiste en la realizacin del procedimiento sin
ninguna esfera o cilindro de partida (mtodo de Donders con o sin fogging previo).
2. Miopizacin previa de ambos ojos para lograr un control efectivo de la acomodacin en aquellos
casos que sea requerido.
3. Refraccin subjetiva monocular:
a) Reduccin de positivos (menor potencia positiva o mayor potencia negativa en valor absoluto)
hasta alcanzar el mximo de AV (mximo positivo mxima agudeza visual o MPMAV inicial):
determinacin inicial de la esfera.
b) Ajuste fino de la esfera obtenida en el MPMAV inicial con un test especfico a criterio del
optometrista.
c) En caso de no partir de un valor cilndrico obtenido en refraccin objetiva, evaluacin de la
necesidad de un cilindro compensador con un test especfico a criterio del optometrista. Ajuste
fino del cilindro compensador habitualmente mediante el uso de los CCJ.
d) Reevaluacin de la esfera tras miopizacin previa en caso de existir cambios en el ajuste
cilndrico (segundo MPMAV), con el correspondiente ajuste fino de la misma posteriormente.
4. Equilibrio biocular o ecualizacin esfrica, que consiste en la igualacin de la respuesta
acomodativa de ambos ojos con la compensacin esferocilndrica obtenida en los pasos previos.
5. Refraccin subjetiva binocular: obtencin del mximo positivo en condiciones binoculares que
permite proporcionar al paciente la mxima AV (MPMAV binocular).
Refraccin subjetiva monocular de lejos
A continuacin, se describir en detalle cada uno de los pasos a seguir en el procedimiento de
refraccin subjetiva monocular de lejos, siempre suponiendo la disposicin de un valor esfrico o
cilndrico de partida. En el apartado Otras variantes de la refraccin monocular de lejos del presente
captulo, se desarrollarn otras modalidades de refraccin no tan ampliamente utilizadas, como es la
determinacin de la refraccin subjetiva sin ningn valor esferocilndrico de partida. Todos los pasos
descritos a continuacin se llevarn a cabo en primer lugar para el ojo derecho, manteniendo ocluido
el izquierdo, y posteriormente para el ojo izquierdo, manteniendo ocluido el derecho.
Determinacin inicial de la esfera: mximo positivo con la mxima agudeza visual
(MPMAV) inicial
Con el fin de lograr el mximo control posible del sistema acomodativo, especialmente en pacientes
con componente hipermetrpico y sin necesidad de emplear un agente farmacolgico, se procede a
miopizar al paciente aadiendo lentes positivas hasta conseguir una reduccin significativa de la AV.
Se considera que se ha introducido una miopizacin o fogging ptimo cuando la AV de lejos se halla
en el rango entre 20/100 y 20/120 (en torno a 0,2 en escala decimal) para ojos con potencial capacidad
de AV decimal unidad con compensacin. Diversos autores han logrado establecer qu niveles de
fogging (entre +1,50 y +2,00D) resultan ptimos para casos de miopas e hipermetropas de baja
magnitud. Es evidente que se requerir una miopizacin mayor en pacientes con niveles de
hipermetropa moderados o elevados.
El nivel de agudeza visual sin compensacin del paciente nos podr orientar acerca del estado
refractivo del paciente y, por tanto, del grado de miopizacin requerido. Si dicha agudeza visual es 1,0
en escala decimal o mejor, se puede asumir que el defecto refractivo del paciente ser nulo o
moderadamente hipermetrpico. Bennett y Rabbetts proporcionaron una gua de la relacin existente
entre defecto refractivo y AV (ojo sin acomodacin y pupila de 4 mm), que podra ser de orientacin
en el MPMAV de la refraccin subjetiva ( tabla 13-1), aunque no tienen por qu cumplirse las
relaciones propuestas en todos los casos de hipermetropa y astigmatismo. Esta gua es conocida
clsicamente como tabla o regla de Egger. Se han establecido diversas formulaciones adicionales para
tratar de sistematizar y cuantificar la relacin entre AV y defecto refractivo. Por ejemplo, Smith
estableci una funcin matemtica de aproximacin al nivel de AV en funcin del valor del defecto
esfrico:
Tabla 13-1 Gua de la relacin existente entre defecto refractivo y agudeza visual desarrollada por Bennett y Rabbetts. sta es
conocida comnmente como tabla de Egger

AGUDEZA VISUAL FRACCIN SNELLEN ERROR ESFRICO SIN ERROR CILNDRICO SIN
(EQUIVALENTE DECIMAL) COMPENSAR (D) COMPENSAR (D)
20/20 (1,0) 0,25 0,25
20/30 (0,7) 0,50 1,00
20/40 (0,5) 0,75 1,50
20/60 (0,4) 1,00 2,00
20/80 (0,2) 1,50 3,00
20/120 (0,15) 2,00 4,00
20/200 (0,1) 2,00-3,00 5,00

(13.1)
donde AV es la agudeza visual en minutos de arco (mnimo ngulo de resolucin), K es una constante
con valor medio de 0,83 o 0,85, D es el dimetro de la pupila de entrada en milmetros y S es el valor
esfrico del defecto refractivo del paciente.
La mejor aproximacin al fogging adecuado es aadir inicialmente una miopizacin de
aproximadamente +1,00D y comprobar la agudeza visual. Si con dicho nivel de fogging no se logra la
reduccin de agudeza visual esperada, se incrementar la potencia de miopizacin. Una vez que
tengamos la seguridad de la existencia de una borrosidad en los rangos recomendados, se procede a la
reduccin de positivos de forma gradual hasta que se llegue a un punto en el que no exista mejora
posible de la AV. Este punto es conocido comnmente como mximo positivo con la mxima agudeza
visual, MPMAV. Conviene reducir los positivos en pasos de 0,25D, confirmando en todo momento
que se est produciendo una mejora visual. Se puede emplear la tabla de Egger como orientacin
(tabla 13-1), asumiendo la aproximacin de una mejora de una lnea de agudeza visual por cada
0,25D de positivo que se reduce.
El MPMAV inicial se considerar finalizado cuando una reduccin de positivos no suponga mejora
alguna de la agudeza visual. No se debe reducir ms positivos si el sujeto dice ver algo mejor, pero
en cambio no gana una lnea ms de AV en el optotipo presentado. Una vez finalizado este
procedimiento, se pasa al ajuste fino de la esfera obtenida.
Ajuste fino de la esfera obtenida en el MPMAV inicial
El ajuste fino del valor esfrico obtenido tras el MPMAV inicial se puede llevar a cabo mediante
diferentes tipos de test. La eleccin de uno u otro ser a criterio del optometrista, aunque existen casos
en los que algn test especfico resulta ms recomendable, tal y como se detalla a continuacin.
Test duocromo o bicromtico
Este test se basa en el uso de la aberracin cromtica axial o longitudinal del ojo humano como base
para la deteccin de la presencia de un defecto refractivo esfrico. Dicha aberracin consiste en la
presencia de un desenfoque variable en funcin de la longitud de onda de la luz incidente (fig. 13-5).
En general, cuando la luz blanca (con todo el espectro visible de longitudes de onda) atraviesa el
dioptrio ocular se dispersa en torno al plano retiniano generalmente siguiendo el siguiente esquema: la
luz verde-azul (longitudes de onda cortas) focaliza por delante del plano retiniano, la luz verde-
amarilla a nivel mismo de la retina, mientras que la luz roja (longitudes de onda largas) virtualmente
en un plano imagen por detrs de la retina (fig. 13-5). De todos modos, no debemos olvidar que la
sensibilidad espectral del ojo humano no es constante, sino que presenta una mayor sensibilidad a la
luz verde y menor para la roja y azul, lo cual limita el efecto de esta clase de aberracin.

Figura 13-5 Fundamento (aberracin cromtica longitudinal) (abajo) y apariencia (arriba) del test duocromo o dicromtico.

El test duocromo o bicromtico consiste en la divisin de una lmina de optotipos en dos mitades,
colocando sobre una de ellas el fondo rojo (mitad izquierda) y sobre la otra el fondo verde (mitad
derecha). En ambas mitades deben aparecer optotipos del mismo tamao y siguiendo la misma
progresin de lnea a lnea (fig. 13-5). En caso de emplear proyector de optotipos, lo que normalmente
se ofrece es la opcin de colocar un filtro rojo-verde sobre cualquiera de las lminas de optotipos
disponibles. Al paciente se le debe preguntar si aprecia con mayor nitidez las letras sobre fondo verde,
las letras sobre fondo rojo o, en cambio, si percibe con igual nitidez las letras sobre ambos fondos. En
caso de apreciar mayor nitidez sobre fondo rojo, la focal correspondiente a la longitud de onda roja se
encontrar ms cerca del plano retiniano (ojo miope) y, por consiguiente, se adicionar una lente de
0,25D. En el caso de que se aprecie con mayor nitidez las letras sobre fondo verde, la focal
correspondiente a la longitud de onda verde se encontrar ms cerca del plano retiniano (ojo
hipermtrope) y, por consiguiente, se adicionar a la esfera del MPMAV inicial una lente de +0,25D.
El proceso se continuar hasta lograr que el paciente perciba con igual nitidez sobre ambos fondos. No
conviene realizar ajustes de ms de 0,50-0,75D con este test, ya que ello implicara un fallo en el
MPMAV inicial o que la prueba bicromtica no resulta fiable en dicho caso. Existen pacientes que
siempre describen una preferencia por un fondo independientemente del valor esfrico adicionado.
Ante casos as, conviene el empleo de otro mtodo de afinacin de la esfera. Por ltimo, hay que
mencionar que en ocasiones una adicin de 0,25D hace cambiar la preferencia del paciente de un
fondo a otro (nunca se alcanza la igualdad de fondos), estando a criterio del optometrista la esfera a
escoger (normalmente jvenes un paso en verde y prsbitas un paso en rojo).
Como limitacin importante de este test cabe destacar su inutilidad en casos en los que la aberracin
cromtica longitudinal presente un patrn diferente, como por ejemplo puede ocurrir en ojos
intervenidos de ciruga refractiva o implantados con lentes intraoculares multifocales. Por lo tanto, su
uso quedara principalmente restringido a pacientes con una ptica ocular dentro de los rangos
fisiolgicos normales. Adems, ha quedado patente su variabilidad en funcin del tamao pupilar del
paciente. Por otro lado, su uso puede ser vlido en pacientes con anomalas en visin del color, aunque
en dichos casos conviene preguntarle al paciente sobre la nitidez del fondo derecho e izquierdo, en
lugar de rojo y verde, con el fin de evitar confusiones acerca de la percepcin exacta del color.
Test de rejilla
El test de rejilla consiste en una cruz formada por varias lneas verticales y horizontales
equiespaciadas (fig. 13-6). Se presenta en conjuncin con el CCJ fijo con el eje negativo a 90
presente en el mando de lentes auxiliares del forptero. Dicho CCJ generara un astigmatismo mixto
con ambas focales de Sturm equidistantes de la retina. Si el paciente percibiera con igual borrosidad
las lneas horizontales y verticales, implicara que el crculo de mnima confusin estara en retina y
que, por tanto, el ojo presenta enfoque adecuado en retina con el valor esfrico obtenido en el
MPMAV inicial. Si, en cambio, el paciente nos indica preferencia sobre las lneas horizontales, se
debern aadir lentes positivas en pasos de 0,25D hasta alcanzar la igualdad. En caso de preferencia
vertical, se aadiran negativos.

Figura 13-6 Test de rejilla.

La principal limitacin del test es que una gran cantidad de pacientes presentan una preferencia
vertical por defecto, por lo que esta prueba resulta inefectiva para el ajuste fino de la esfera y se debe
recurrir a otro tipo de test. A su vez, tambin hay que mencionar que si el crculo de mnima confusin
no se halla en retina en caso de no estar optimizada la compensacin del cilindro, puede ocurrir que el
paciente tenga una preferencia vertical u horizontal dependiendo del tipo de astigmatismo que
presente.
Test ms pequeo, ms oscuro
Consiste en la adicin de 0,25D al valor esfrico obtenido en el MPMAV inicial a la vez que se le
pregunta al paciente sobre el cambio que aprecia. Si el paciente percibe con mayor nitidez las letras o
ms resaltadas, se acepta el cambio, volvindose a adicionar 0,25D y volviendo a preguntar al
paciente sobre lo que percibe. Si, en cambio, el individuo refiere ver los optotipos ms pequeos o
ms oscuros, se retira la esfera de 0,25D aadida, dndose por finalizado el ajuste.
Determinacin del cilindro
En la bibliografa, se han descrito diferentes mtodos para la determinacin del eje y la potencia del
cilindro compensador. A continuacin, se describen algunos de dichos mtodos.
Refraccin objetiva
Una manera comn de realizar la refraccin subjetiva es llevar a cabo un proceso de ajuste de esfera y
cilindro ya partiendo de unos valores de base obtenidos mediante refraccin objetiva (retinoscopia o
autorrefractometra). ste es el procedimiento que se est ampliamente desarrollando en este captulo.
Por lo tanto, como ya se parte de un cilindro compensador tentativo, el nico proceso a realizar es el
ajuste fino de eje y potencia, tal y como se describir en el apartado Ajuste fino del cilindro del
presente captulo.
De todos modos, pueden existir casos en los que no se detecte error refractivo cilndrico mediante
refraccin objetiva, pero en cambio con el MPMAV inicial no se alcance una AV unidad o similar en
escala decimal. Con el fin de asegurar la presencia de una ambliopa y descartar un error en la
retinoscopia o autorrefractometra de partida, se pueden emplear otros test subjetivos que permitan
una estimacin del eje y potencia del cilindro compensador.
Test horario
El test horario est formado por una serie de lneas radiales distribuidas siguiendo las direcciones de
las horas de un reloj (fig. 13-7). Este test se puede utilizar para determinar el eje y la potencia del
cilindro compensador cuando no se alcanza AV unidad con compensacin esfrica, cuando no se ha
detectado la necesidad de un cilindro en refraccin objetiva o cuando existe algn motivo para pensar
que el cilindro obtenido mediante retinoscopia o autorrefractometra es errneo. Existen variantes del
test horario que consisten en la presentacin de lneas radiales cada 10 (test Lancaster-Regan), las
cuales permiten un mayor ajuste y precisin en la estimacin del eje, ya que en el test horario el
intervalo angular entre lneas es de 30.
 Figura 13-7 Diversas modalidades de presentacin del test horario para la determinacin del cilindro corrector.

Para el uso y la presentacin de este test conviene previamente miopizar al paciente para que alcance a
lo sumo una AV decimal en torno a 0,3-0,5. Se logra de este modo asegurar que ambas focales de
Sturm se hallen por delante del plano retiniano. El objetivo ser desplazar la lnea focal anterior hasta
hacerla coincidir con la posterior mediante una lente cilndrica, para finalmente ir acercando al plano
retiniano el punto focal obtenido mediante la reduccin de lente positiva.
Una vez presentado el test, se le pregunta al paciente si percibe todas las lneas del crculo horario
igual de resaltadas o ntidas, o si, por el contrario, se perciben algunas lneas con mayor nitidez. Si el
paciente no distingue diferencias entre lneas, se podr asegurar que no presenta error refractivo
astigmtico en dicho ojo. En cambio, si el paciente distingue algunas lneas ms oscuras o ntidas, nos
debe indicar entonces en qu orientacin se encuentran siguiendo las horas del reloj (determinacin
del eje). Esa orientacin se corresponder con la orientacin de la lnea focal que se halle ms
prxima al plano retiniano, la cual provendr de la refraccin en el meridiano de orientacin
perpendicular a dicha focal (fig. 13-8).

Figura 13-8 Simulacin de la formacin de la imagen retiniana en un ojo con astigmatismo inverso mixto.
En caso de detectarse una orientacin especfica de mejor enfoque, se colocar un cilindro negativo
con un eje que se estimar multiplicando por 30 la hora ms pequea correspondiente a la lnea
percibida como ms resaltada. Esto es lo que se conoce como regla del 30. Por ejemplo, si el
paciente dice ver ms ntida la lnea que se halla sobre la orientacin de las 4-10 h, el cilindro
negativo compensador se colocar con el eje a 120. Una vez posicionado el eje, se incrementar la
potencia cilndrica en pasos de 0,25D hasta lograr la igualdad de nitidez para todas las lneas del test
horario. Por ltimo, hay que mencionar que puede ocurrir que el paciente perciba un grupo de lneas
ms ntidas, no slo exclusivamente una de ellas. En dicho caso, se escoger para el clculo del eje del
cilindro corrector la hora pequea intermedia del rango de nitidez observado.
Cilindros cruzados de Jackson para pequeos astigmatismos no detectados en la refraccin objetiva
Existen astigmatismos de baja magnitud que en muchas ocasiones no son detectados durante la
refraccin objetiva y que, en cambio, pueden tener un cierto efecto visual percibido por el paciente. En
dichos casos, se puede utilizar un cilindro de 0,50D colocando el eje a 180, 45, 90 y 135,
modificando simultneamente en 0,25D la esfera con el fin de mantener el equivalente esfrico, y
ajustarlo mediante los CCJ, que sern explicados en detalle en el apartado Ajuste fino del cilindro.
En concreto, hay que comprobar en cada una de las 4 posiciones de eje si las letras aparecen ms
claras cuando el eje del cilindro negativo del CCJ coincide con el eje propuesto para el cilindro
compensador. En caso de que en todas las posiciones de eje el paciente refiera ver ms claro cuando
dicho eje coincide con el eje positivo del CCJ, el cilindro compensador ser despreciable y slo ser
necesario el ajuste del valor esfrico de la refraccin.
Uso de un optotipo V
Existen diversos optotipos para evaluar el astigmatismo ocular que consisten en un disco giratorio que
contiene dos lneas dibujadas con una forma de V (o de cabeza de flecha) (fig. 13-9). El ngulo
formado por los brazos de la V puede variar entre 30 y 90, dependiendo del test, aunque el valor
ms comnmente empleado es 60 (fig. 13-9). Al girar el disco, el vrtice de la V apuntar a
diferentes lneas meridionales. En concreto, si existe un astigmatismo, el paciente percibir igual de
desenfocados los dos brazos de la V cuando sta se encuentra sealando uno de los dos meridianos
principales del astigmatismo. En cambio, en cualquiera de las restantes orientaciones siempre se
percibir un brazo de la V con mayor nitidez que el otro.
 Figura 13-9 Modalidad de optotipo en V (Fan and Block Test).

La determinacin del eje del astigmatismo con este tipo de test es bastante sencilla y consistir en la
deteccin de aquella orientacin en la que los brazos de la V sean apreciados por el paciente con la
mayor claridad e igualdad de nitidez posibles. A veces se obtiene un intervalo de posiciones en las que
los brazos de la V son percibidos por el paciente con similar claridad, especialmente en casos de
cilindros bajos. En dichos casos, podra emplearse el punto medio del intervalo de claridad como
punto orientativo para la determinacin del eje. En cualquier caso, el eje del cilindro compensador
necesario para el paciente se ubicar a 90 con respecto a la orientacin de mayor claridad detectada.
Una vez estimado el eje, se aaden cilindros negativos hasta que en todos los meridianos se perciban
los brazos de la V igual de enfocados. El procedimiento de determinacin del astigmatismo con este
test se realiza siempre bajo miopizacin.
Flecha de Raubitschek
Este test permite una simplificacin del procedimiento de anlisis astigmtico de un paciente,
manteniendo una gran precisin. En concreto, permite la determinacin de eje y potencia mediante el
uso de una nica flecha. Dicha flecha consta de dos alas, formando cada una de ellas parte de una
parbola, la cual se encuentra dibujada sobre un disco rotatorio (fig. 13-10). Con independencia de la
orientacin de la flecha, la lnea focal ms prxima a retina ser tangencial a un punto de una o de otra
ala. Dicho punto tangencial ser detectado como ms negro u oscuro que el resto de la flecha.

Figura 13-10 Diagrama esquemtico de la flecha de Raubitschek.

El procedimiento de medida mediante este test se realiza en condiciones de miopizacin. En primer

lugar, el paciente debe identificar la parte negra de la flecha, tambin denominada sombra, en una u
otra ala. Posteriormente, se debe girar la flecha hasta lograr alejar la sombra de dicha posicin,
hacindola subir por la correspondiente ala. Podremos saber que estamos cerca de la posicin para la
estimacin del eje cuando la sombra comience a descender tambin por la otra ala de la flecha. La
flecha apuntar hacia la orientacin de la lnea focal ms prxima a retina cuando se logre que
aparezcan sombras en las dos alas de igual longitud. El eje del cilindro corrector se colocar entonces
a 90 con respecto a dicha posicin.
En cambio, la determinacin de la potencia del cilindro con este test es algo ms complicada que con
otros test previamente descritos. En un principio, Raubitschek propuso el mtodo del cilindro
sesgado, que consiste en insertar un cilindro con un determinado ngulo una vez especificado el eje.
La combinacin entre astigmatismo ocular y cilindro sesgado determina un nuevo estado astigmtico,
establecindose un nomograma de clculo de la magnitud del astigmatismo ocular en funcin de la
rotacin de la flecha con la introduccin del cilindro sesgado. Dicha metodologa resultaba poco
prctica y dio lugar al desarrollo de otros procedimientos para determinar la potencia del cilindro
compensador con la flecha de Raubitschek, como son los mtodos descritos por Pascal, Heath y
Eskridge.
El mtodo de Pascal se basa en el teorema que establece que dos lentes cilndricas de la misma
potencia producen un cilindro con un eje que se sita exactamente en el medio. Si la potencia de los
dos cilindros es desigual, entonces el eje del cilindro resultante no se hallar en la posicin media.
Teniendo en cuenta dicho teorema, el astigmatismo ocular expresado en cilindro negativo se puede
neutralizar exactamente con un cilindro negativo de la misma potencia colocado a 90 con respecto al
eje astigmtico. En el caso de emplear la flecha de Raubitschek, se procede al giro del eje del cilindro
compensador una determinada cantidad una vez precisado dicho eje. Cuando el astigmatismo se prev
bajo se escoge un ngulo de prueba de 30 y algo menor en casos de astigmatismo elevado.
Posteriormente, se gira la flecha de manera que alcance la posicin de la bisectriz del ngulo formado
entre eje astigmtico real y ngulo de prueba. Una vez realizado esto, se incrementa la potencia del
cilindro compensador hasta que los dos lados de la flecha se igualen.
Asimismo, Heath y Eskridge sugirieron tambin el giro de la flecha fuera de eje, pero colocando el
cilindro compensador en el meridiano principal y no con un ngulo de prueba. En el mtodo de Heath
la flecha gira 20, mientras que en el de Eskridge lo hace en un ngulo de 90. Cuando se rota la flecha
20, el paciente logra apreciar sombras desiguales en las alas de la flecha, que tendern a igualarse a
medida que se introduce potencia cilndrica y nos acercamos al valor cilndrico del astigmatismo
ocular. En cambio, con el giro de la flecha de 90, se logra que las dos alas de la flecha se aprecien
siempre iguales, pero que las dos puntas se borren. En este caso, a medida que se introduce potencia
cilndrica, la sombra se desplaza por las alas de la flecha, hasta lograr que sta desaparezca cuando se
interpone el valor cilndrico del astigmatismo ocular.
Ajuste fino del cilindro
Una vez realizado el primer MPMAV y obtenido un cilindro compensador tentativo, se procede al
ajuste fino de ste, principalmente mediante el uso de los CCJ.
Cilindros cruzados de Jackson, CCJ
El CCJ no es ms que una lente esferocilndrica en la que la potencia del cilindro es el doble que la de
la esfera, y de signo contrario. El efecto ptico que genera esta lente es equivalente al que se obtiene
de la superposicin de dos lentes cilndricas de igual potencia, con signos contrarios y cuyos ejes estn
separados 90. Existen dos variantes de los CCJ: un CCJ montado en un mango que est situado a 45
de los ejes de ambos cilindros (fig. 13-11 a) y un CCJ adaptado al forptero con una rueda a 45 de los
ejes de ambos cilindros que permite el giro de la lente (fig. 13-11 b). Todo CCJ presenta unas marcas
que indica al examinador la ubicacin del eje del cilindro positivo y negativo. Normalmente, dichas
marcas son de color rojo para el eje del cilindro negativo y de color blanco para el eje del cilindro
positivo (fig. 13-11 a y b).

Figura 13-11 Variantes de los cilindros cruzados de Jackson (CCJ): CCJ montado en un mango que est situado a 45 de los ejes
de ambos cilindros (izquierda) y CCJ adaptado al forptero con una rueda a 45 de los ejes de ambos cilindros que permite el giro
de la lente (derecha).

El CCJ se emplea sin miopizacin una vez obtenido un primer ajuste fino del defecto esfrico del ojo.
De ese modo, se asume que el crculo de mnima confusin se halla sobre el plano retiniano. Este
dispositivo permite realizar un ajuste fino del eje y potencia del cilindro compensador. Se procede, en
primer lugar, al ajuste del eje del cilindro para posteriormente pasar al ajuste de la potencia cilndrica
manteniendo en todo momento el equivalente esfrico. Durante todo el test, se recomienda que el
paciente fije la mirada en los optotipos de letras correspondientes a una o dos lneas por debajo de la
mejor AV alcanzada.
El ajuste del eje del cilindro se realiza colocando el mango del CCJ o la rueda giratoria del CCJ del
forptero con la misma orientacin que el eje del cilindro que se pretende ajustar (fig. 13-12).
Previamente se le explica al paciente que se le van a mostrar dos imgenes con algo de borrosidad en
secuencia y que debe indicar si alguna de ellas resulta ms ntida o enfocada que la otra. Una vez
colocado el CCJ en la posicin comentada se espera unos 3-6 s para que el paciente mire con atencin
el optotipo presentado (posicin 1) y entonces se gira el CCJ llevndose a cabo del mismo modo la
espera de 3-6 s (posicin 2) (fig. 13-12). Es entonces cuando deber indicar el paciente su apreciacin.
En caso de que en una de las dos posiciones se perciba menor borrosidad se girar el eje del cilindro
compensador en la direccin de las marcas correspondientes al eje del cilindro cruzado del mismo
signo. Por tanto, si estamos ajustando un cilindro negativo, giraremos el eje del cilindro compensador
hacia la orientacin de las marcas rojas. Inicialmente se suele realizar un giro de unos 15, y se repite
el proceso realizando cada vez giros de eje de menor magnitud (10, 5 e incluso 1). Observando la
figura 13-12 y suponiendo que se est ajustando un cilindro negativo, si el paciente indicara que
percibe mejor los optotipos en la posicin 1 se girara el eje del cilindro compensador 15 en sentido
horario, colocndose a 165 en lugar de 180. En todo momento, las posiciones 1 y 2 se realizarn
manteniendo la bisectriz de los ejes del CCJ (mango o rueda giratoria) paralela al eje del cilindro
compensador. El test finalizar cuando el paciente refiera ver las imgenes de las posiciones 1 y 2
iguales o las respuestas del paciente indiquen giros de un lado a otro dentro de un intervalo pequeo.
En dicho caso, se selecciona como eje la posicin media de dicho intervalo.

Figura 13-12 Posiciones del cilindro cruzado de Jackson para el ajuste del eje del cilindro corrector.

Como se ha mencionado anteriormente, cuando el CCJ indica la necesidad de rotar el eje del cilindro
compensador tentativo, normalmente se suele llevar a cabo un giro inicial de 15, con giros
posteriores de menor magnitud. Sin embargo, existen autores que establecen normas especficas con
respecto a dicho giro, indicando que ste es dependiente de la potencia del cilindro ajustado. Del
Priore y Guyton establecieron un nomograma de actuacin al respecto, el cual viene esquematizado en
la tabla 13-2.
Tabla 13-2 Gua indicativa del grado de rotacin inicial necesario del eje del cilindro compensador cuando los CCJ indican la
necesidad de un cambio en la orientacin del mismo

POTENCIA DEL CILINDRO COMPENSADOR AJUSTADO (D) ROTACIN INICIAL DEL EJE
0,25 30
0,50 15
0,75 10
1,00-1,75 5
2,00-2,75 3
3,00-4,75 2
 5,00 1

El ajuste de la potencia del cilindro se realiza colocando uno de los ejes del CCJ (marcas rojas o
blancas) con la misma orientacin que el eje del cilindro compensador que se pretende ajustar (fig.
13-13). Al igual que con el ajuste del eje, se le explica al paciente que se le van a mostrar dos
imgenes con algo de borrosidad en secuencia y que debe indicar si alguna de ellas resulta ms ntida
o enfocada que la otra. Una vez colocado el CCJ en la posicin de ajuste de potencia, se espera unos 3-
6 s para que el paciente mire con atencin el optotipo presentado (posicin 1) y entonces se gira el
CCJ llevndose a cabo del mismo modo la espera de 3-6 s (posicin 2) (fig. 13-13). Es entonces
cuando deber indicar el paciente su apreciacin. En caso de que en una de las dos posiciones perciba
menor borrosidad, se aadir potencia cilndrica del mismo signo que la potencia correspondiente al
eje del CCJ que se halle paralelo al cilindro compensador. Este procedimiento comparativo se ir
repitiendo, introduciendo cambios en la potencia cilndrica en pasos de 0,25D. Observando la figura
13-13 y suponiendo que se est ajustando un cilindro negativo, si el paciente indicara que percibe
mejor los optotipos en la posicin 1 se aadira potencia cilndrica negativa. El test finalizar cuando
el paciente refiera ver las imgenes de las posiciones 1 y 2 iguales o las respuestas del paciente
indiquen cambios contrarios de potencia de un paso a otro. En dicho caso, se selecciona como potencia
del cilindro compensador la ms prxima a su compensacin habitual o en caso de no llevar
compensacin, la menor de las dos opciones. Se debe tener en cuenta al realizar cambios en la
potencia cilndrica que se debe mantener en todo momento el equivalente esfrico: cada cambio de
0,50D en la potencia del cilindro debe acompaarse de un cambio de +0,25D en la esfera y cada
cambio cilndrico de +0,50D de una modificacin en la esfera de 0,25D.

Figura 13-13 Posiciones del cilindro cruzado de Jackson para el ajuste de la potencia del cilindro corrector.
Una de las limitaciones del test de los CCJ es la dificultad o incapacidad que encuentran algunos
individuos para discernir diferencias entre el par de imgenes presentadas. Hay que recordar que con
los CCJ se pretende modificar el tamao del crculo borroso de la retina, manteniendo la forma. Sin
embargo, algunos optotipos pueden no resultar idneos para tal propsito. Tambin hay que tener en
cuenta las potenciales distorsiones pticas que puede introducir el cilindro cruzado, motivo por el cual
se suelen emplear CCJ de baja potencia (0,25 o 0,50D), excepto en astigmatismos de elevada
magnitud. En cuanto a los optotipos presentados, normalmente se emplean lneas de letras (1 o 2
lneas por debajo de la mxima agudeza visual), como se mencion anteriormente. Estos optotipos
presentan las siguientes ventajas: la letra se suele mantener siempre reconocible, mayor facilidad para
el paciente para valorar una posicin u otra y la amplia gama de tamaos de letras que cubren el
espectro de borrosidad astigmtica. Tambin se ha reportado la posibilidad de empleo de optotipos de
forma anular, los cuales permiten menores posibilidades de interpretacin errnea cuando la potencia
esfrica es incorrecta, pero son ms susceptibles a los problemas de distorsin. Un ejemplo de este
tipo de test son los anillos de Verhoeff, que no son ms que una pareja de anillos concntricos
visualizados por cada ojo y diseados inicialmente para trabajar con un separador para la refraccin
binocular. Tambin se ha descrito la posibilidad de empleo de cruces o puntos como optotipos durante
el test de los CCJ, pero este tipo de optotipos no resultan sensibles a ciertos errores astigmticos. Una
variacin especfica del uso de optotipos para los CCJ fue descrita por Borish. sta consista en la
presentacin de varias lneas de letras al mismo tiempo (letras desde 0,4 a 1,2 de AV en escala
decimal) durante el test, preguntndole al paciente hasta dnde poda llegar a leer con una posicin y
otra. De este modo, se trataba de facilitar al paciente la comparativa entre posiciones.
Test horario
Tambin se puede llevar a cabo un afinamiento del eje y potencia del cilindro mediante el test horario,
aunque puede resultar algo menos preciso. Para afinar el eje se le pide al paciente que compare la
nitidez de las lneas que se encuentran a cada lado de la lnea o lneas que originariamente vea ms
ntidas. En caso de que el eje sea correcto, todas las lneas se apreciarn exactamente iguales. En
cambio, si el paciente reporta una ligera mayor nitidez en alguna de las lneas se ha de rotar levemente
el eje del cilindro hasta lograr que se alcance la igualdad de nitidez de todas las lneas.
El afinamiento de la potencia del cilindro se realiza miopizando momentneamente al paciente con
+0,50D y preguntndole tras la retirada de dicha lente de miopizacin cul de las lneas, entre las que
originariamente vea ms ntidas o las localizadas perpendicularmente, aparece ms ntida en primer
lugar. Si ambas aparecen simultneamente igual de ntidas, la potencia cilndrica obtenida es correcta.
En cambio, si el paciente refiere que aparecen ms ntidas inicialmente las lneas que en un principio
tambin vea ms ntidas, es necesario aumentar la potencia cilndrica negativa. Por otro lado, si las
que aparecen ms ntidas en primer lugar son las perpendiculares, es necesario reducir el cilindro
negativo o aadir potencia cilndrica positiva.
Segundo MPMAV
Este procedimiento se inicia tras el ajuste de la compensacin cilndrica. Resulta innecesario en caso
de que no haya ningn cambio en el cilindro obtenido mediante refraccin objetiva o no haya error
astigmtico, siendo suficiente el ajuste esfrico obtenido en el primer MPMAV.
Para la realizacin del segundo MPMAV, es necesario llevar a cabo una miopizacin teniendo en
cuenta los mismos criterios que se siguieron en el MPMAV inicial. Una vez que tengamos la
seguridad de la existencia de una miopizacin con borrosidad en los rangos recomendados, se procede
a la reduccin de positivos de forma gradual (en pasos de 0,25D) hasta que se llegue a un punto en el
que no exista mejora posible de la agudeza visual, es decir, hasta que se alcance el MPMAV. Como se
mencion en la descripcin del MPMAV inicial, se puede emplear la tabla de Egger como orientacin,
la cual establece aproximadamente la existencia de una mejora de una lnea de agudeza visual por
cada 0,25D de positivo que se reduce. Una vez finalizado este procedimiento, se pasa al ajuste fino de
la esfera obtenida en este segundo MPMAV
Ajuste fino de la esfera obtenido en el segundo MPMAV
Al igual que tras el MPMAV inicial, el ajuste fino del valor esfrico obtenido tras el segundo
MPMAV se puede llevar a cabo mediante diferentes tipos de test, tales como el test duocromo o
bicromtico, el test de rejilla o el test ms pequeo, ms oscuro, previamente descritos. La eleccin
de uno u otro ser a criterio del optometrista, aunque existen casos en los que algn test especfico
resulta ms recomendable.
Equilibrio biocular
A pesar del proceso de miopizacin realizado en los dos MPMAV que forman parte del procedimiento
de refraccin subjetiva, pueden producirse fluctuaciones acomodativas durante la refraccin
monocular. El objetivo del equilibrio biocular es la igualacin del estado acomodativo de ambos ojos,
manteniendo el mximo nivel de relajacin acomodativa posible, puesto que se est tratando de
determinar la compensacin requerida para una buena visin cuando el paciente visualiza un objeto
lejano. Se han descrito diferentes procedimientos para la realizacin de este equilibrio, existiendo dos
grandes grupos de tcnicas: las vlidas en individuos con AV similares en ambos ojos y las tcnicas
slo vlidas para individuos con diferencias de AV entre ambos ojos (ms de una lnea de AVde
diferencia).
Agudezas visuales similares
En caso de que el paciente presente AV similares o idnticas en ambos ojos, se van a poder aplicar
cuatro procedimientos diferentes para la realizacin del equilibrio biocular, los cuales se describen en
detalle a continuacin.
Disociacin por prismas
En este caso se realiza una disociacin de la visin de ambos ojos mediante el uso de unos prismas de
potencia similar pero con bases opuestas. Estos prismas pueden ser los incluidos en la caja de prueba
(fig. 13-4) o tambin se puede emplear el dispormetro o prisma de Risley del forptero (fig. 13-3).
En cualquier caso, se requiere la realizacin de una miopizacin binocular previa con +0,75D o una
potencia similar con el fin de lograr que la agudeza visual en ambos ojos sea 0,8 en escala decimal o
peor. Es entonces cuando se anteponen los prismas disociadores en ambos ojos (3-4 base inferior en
ojo derecho y 3-4 base superior en ojo izquierdo) a la vez que se asla una lnea de letras equivalente
a 1 o 2 lneas por debajo de la AV mxima del paciente. El paciente percibir entonces dos imgenes
algo borrosas desplazadas verticalmente, lo cual le debe ser advertido al inicio de la prueba. Es
entonces cuando el paciente deber indicar si alguna de las dos imgenes se percibe con mayor nitidez
o no (no qu pantalla resulta ms brillante). Si percibe con mayor nitidez la imagen superior
(correspondiente al prisma base inferior), se adicionan esferas positivas en pasos de 0,25D al ojo
derecho hasta que el paciente refiera percibir una igualdad entre imgenes. En cambio, si la imagen
que percibe con mayor nitidez es la inferior (correspondiente al prisma base superior), se adicionan
esferas positivas en pasos de 0,25D al ojo izquierdo. En caso de que no sea posible encontrar una
igualdad en la borrosidad de las imgenes de ambos ojos debido a que con una lente el paciente ve
mejor la imagen superior y con la siguiente adicin de positivos la inferior, se deja al ojo dominante
con la visin ms clara subjetivamente.
En caso de que se realicen dos adiciones consecutivas de positivos sobre un mismo ojo y no se logre la
igualdad de nitidez entre imgenes, se recomienda adicionar 0,25D sobre el ojo que aprecia la
imagen ms borrosa, en lugar de seguir emborronando el ojo con la imagen ms ntida. En casos como
ste, conviene plantearse la posibilidad de un error en la determinacin de la compensacin esfrica
de uno de los dos ojos. Por ltimo, hay que comentar que es posible que el paciente perciba una nica
imagen. En dicho caso, conviene incrementar el valor prismtico de disociacin. Si la imagen nica
persiste hay que plantearse la presencia de una supresin y, por tanto, la potencial inviabilidad de la
prueba.
Disociacin por polarizadores
El procedimiento sera similar a la disociacin por prismas, pero en este caso se emplearan unos
filtros polarizadores para lograr la disociacin de la visin binocular. Conviene comprobar los
smbolos del optotipo presentado que visualiza cada ojo en funcin del filtro polarizado antepuesto
previamente a la realizacin de la prueba, con el fin de evitar confusiones en la interpretacin de las
respuestas del paciente. Al igual que con la disociacin por prismas, se lleva a cabo previamente una
miopizacin que induzca una reduccin en la AV de unas 2 lneas. El individuo visualizar entonces
una nica imagen, ya que apreciar simultneamente los smbolos detectados por el ojo derecho y los
detectados por el izquierdo en una nica percepcin. Se le preguntar entonces al paciente si existen
smbolos que perciba con mayor nitidez que otros. En caso de que as sea, se miopizar en pasos de
0,25D el ojo al que corresponda la visin de los smbolos con mayor nitidez. En caso de no lograr
igualdad, dejar la visin ms clara subjetivamente en el ojo dominante. Por ltimo, hay que resaltar
que cambios de ms de 0,50D en este ajuste podran ser indicativos de errores previos en la
determinacin del error refractivo esfrico.
Comparativa biocular mediante oclusor
Este procedimiento resulta especialmente til cuando se trabaja con gafa de prueba. Consiste en la
comparacin por parte del paciente de las imgenes de ambos ojos mediante oclusin alterna,
mientras el individuo mantiene la fijacin en una lnea de letras por debajo de la correspondiente a la
AV mxima. Al igual que con las otras metodologas descritas, se le preguntar el paciente acerca de
la nitidez de ambas imgenes. Si el paciente percibiera una mayor nitidez de las letras con uno de los
dos ojos, se proceder a la miopizacin del mismo en pasos de 0,25D, teniendo en cuenta los mismos
criterios que con la disociacin con prismas o polarizadores. Como principal limitacin de esta
tcnica, se encuentra la introduccin del factor memoria como una fuente adicional de variabilidad.
Tcnica del equilibrio al infinito de Turville
La disociacin en este caso se lleva a cabo de un modo bastante diferente y ms complejo. En esta
tcnica se aplica un optotipo indirecto que se ve a travs de un espejo, el cual est cubierto en parte
por una tira de material opaco (3 cm de anchura), que acta como oclusor (fig. 13-14). Teniendo en
cuenta que se presenta un test de unos 6 cm de anchura, parte del mismo ser bloqueado por cada ojo.
Por lo tanto, los optotipos situados en las reas ocluidas se vern monocularmente, mientras el resto
no (fig. 13-14). De este modo, se puede llevar a cabo un proceso de ajuste de la refraccin esfrica
cuasibinocular. Normalmente se suelen emplear optotipos de letras o bicromticos para la realizacin
de esta tcnica.

Figura 13-14 Esquema del dispositivo necesario para la realizacin de la tcnica del equilibrio al infinito de Turville.
Agudezas visuales distintas
En caso de que el paciente presente AV significativamente diferentes en ambos ojos (ms de 1 lnea
de AV de diferencia), se podrn aplicar dos procedimientos diferentes para la realizacin del
equilibrio biocular, los cuales se describen en detalle a continuacin.
Test bicromtico con disociacin por prismas
En este procedimiento se lleva a cabo una disociacin prismtica colocando tambin 3-4 base
inferior en ojo derecho y 3-4 base superior en ojo izquierdo, a la vez que se le presenta al paciente el
test bicromtico conteniendo optotipos correspondientes a una lnea de AV por debajo de la mxima
del ojo con peor visin. En caso de emplear un proyector de optotipos no hay ms que anteponer el
filtro bicromtico a la lnea de AV que corresponda. El paciente percibir entonces dos imgenes
desplazadas verticalmente, lo cual le debe ser advertido al inicio de la prueba. En primer lugar, le
pediremos al paciente que fije su atencin en la imagen superior (correspondiente al ojo derecho) y
que nos indique si percibe los optotipos con mayor claridad en fondo rojo o verde o si, por el
contrario, la nitidez es similar en ambos fondos. Al igual que para el ajuste fino de la esfera obtenida
en un MPMAV, se aadir una esfera negativa de 0,25D si el paciente refiere mayor nitidez sobre
fondo rojo y positiva si la mayor nitidez se detecta sobre fondo verde. Posteriormente se le pide al
paciente que fije la atencin sobre la imagen inferior (correspondiente al ojo izquierdo), repitindose
el procedimiento antes descrito con el test bicromtico. El procedimiento continuar repitiendo de
modo alternante (un cambio en un ojo y pasar al contralateral y as sucesivamente) los pasos descritos
en ambos ojos hasta lograr que el paciente perciba igualdad de nitidez sobre los fondos rojo y verde de
las imgenes de los dos ojos.
Por ltimo, hay que mencionar que en ocasiones una adicin de 0,25D hace cambiar la preferencia del
paciente de un fondo a otro en una de las imgenes o incluso en las dos (nunca se alcanza la igualdad
de fondos), estando a criterio del optometrista la esfera a escoger (normalmente jvenes un paso en
verde y prsbitas un paso en rojo).
Cilindros cruzados fijos con disociacin por prismas
Se trata de un procedimiento nicamente vlido para forptero. Al igual que en el procedimiento
descrito en el punto anterior, esta prueba requiere tambin que se lleve a cabo una disociacin por
prismas previa colocando 3-4 base inferior en ojo derecho y 3-4 base superior en ojo izquierdo.
En este caso se le presentar al paciente el test de rejilla (fig. 13-6) y se le colocar en ambos ojos los
CCJ con eje negativo a 90 del mando de lentes auxiliares del forptero (fig. 13-3). El paciente
percibir entonces dos imgenes de rejillas desplazadas verticalmente, lo cual le debe ser advertido al
inicio de la prueba. En primer lugar, le pediremos que fije su atencin en la imagen superior
(correspondiente al ojo derecho) y que nos indique si percibe con mayor nitidez las lneas verticales u
horizontales de la rejilla o si, por el contrario, ambos tipos de lneas se perciben igual de claras. Al
igual que para el ajuste fino empleando el test de rejilla de la esfera obtenida en un MPMAV, se
aadir una esfera positiva de 0,25D si el paciente refiere ver con mayor nitidez las lneas horizontales
y negativa si la mayor nitidez se detecta en las lneas verticales. Posteriormente, se le pide al paciente
que fije la atencin sobre la imagen inferior (correspondiente al ojo izquierdo), repitindose el
procedimiento antes descrito con el test de rejilla. El procedimiento continuar repitiendo de modo
alternante (un cambio en un ojo y pasar al contralateral y as sucesivamente) los pasos descritos en
ambos ojos hasta lograr que el paciente perciba con igual nitidez las lneas verticales y horizontales de
las rejillas visualizadas por cada ojo. Puede ocurrir que algunos pacientes presenten una preferencia
vertical por defecto independientemente de la potencia que se adicione. En tales casos, esta prueba
resulta inviable para el equilibrio biocular, siendo necesario recurrir a otro tipo de test.
Hay que recordar que todas las pruebas descritas para el equilibrio biocular permiten un ajuste fino, no
admitindose cambios superiores a 0,50D. En dichos casos, hay que plantearse la posibilidad de que se
haya llevado a cabo una determinacin incorrecta de la refraccin esfrica del paciente.
MPMAV binocular
Este procedimiento se inicia tras la finalizacin del equilibrio biocular. Para la realizacin del
MPMAV binocular, es necesario llevar a cabo una ligera miopizacin (aproximadamente +0,75D), que
induzca una reduccin de alrededor de dos lneas de AV, y comprobar que antes del inicio de la prueba
ambos ojos se hallan desocluidos. Se procede entonces a la reduccin de positivos de forma gradual y
simultnea en ambos ojos (en pasos de 0,25D) hasta que se llegue a un punto en el que no exista
mejora posible de la AV, es decir, hasta que se alcance el MPMAV. Como se mencion en la
descripcin de los MPMAV monoculares, se puede emplear la tabla de Egger como orientacin, la
cual establece aproximadamente la existencia de una mejora de una lnea de AV por cada 0,25D de
positivo que se reduce. Una vez finalizado este procedimiento, se pasa al ajuste fino de la esfera
obtenida en este MPMAV binocular. Al igual que tras los MPMAV monoculares, el ajuste fino del
valor esfrico se puede llevar a cabo mediante diferentes tipos de test, tales como el test duocromo o
bicromtico, el test de rejilla o el test ms pequeo, ms oscuro, previamente descritos. La eleccin
de uno u otro ser a criterio del optometrista, aunque existen casos en los que algn test especfico
resulta ms recomendable.
Otras variantes de la refraccin monocular de lejos
Hasta el momento se ha descrito un procedimiento de refraccin subjetiva estndar, que suele ser el
ms comnmente empleado en la prctica clnica dada su fcil aplicabilidad, sencillez y precisin. Sin
embargo, existen variantes especficas del proceso de refraccin subjetiva que pueden resultar de
especial inters en casos y condiciones especficas. A continuacin se describen algunas de ellas.
Refraccin con hendidura estenopeica o meridional
El objetivo de esta variante de la refraccin subjetiva es la determinacin monocular de la potencia
esfrica necesaria para la compensacin del error refractivo en cada uno de los meridianos principales
de forma totalmente individual. Esta tcnica de refraccin puede ser considerada cuando fracasan los
mtodos convencionales ya sea por la dificultad del paciente para la comprensin de las instrucciones
dadas por el optometrista (especialmente en las pruebas astigmticas) o por la aportacin de
respuestas contradictorias o confusas por parte de ste. Se trata de un procedimiento a realizar
bsicamente en gafa de prueba.
En primer lugar, se lleva a cabo un MPMAV siguiendo el procedimiento estndar. Posteriormente se
aade al resultado de dicho MPMAV una adicin de +1,00-+1,50D que induzca una miopizacin del
ojo y, por tanto, que coloque las lneas focales correspondientes a los meridianos principales por
delante del plano retiniano. Entonces se coloca delante del ojo una hendidura estenopeica de
aproximadamente 1 mm. Se procede al giro de la hendidura hasta lograr detectar la posicin en la que
el paciente alcanza la mxima AV. Con la hendidura en dicha posicin se reduce positivos hasta
alcanzar la mxima AV (MPMAV meridional). Se anota la orientacin y potencia determinadas y se
realiza un giro de la hendidura de 90. Se realiza de nuevo un MPMAV para dicho meridiano,
anotndose tambin la orientacin y potencia obtenidos. Los valores anotados nos permiten obtener la
compensacin del paciente en formato bicilndrico, pudindose transformar al formato
esferocilndrico convencional.
Este tipo de refraccin es tambin especialmente til en aquellos pacientes con astigmatismo irregular
y/o AV reducida. Permite la determinacin de la compensacin esfrica requerida en dos meridianos
no ortogonales.
Refraccin con control de la convergencia
Este procedimiento, conocido tambin como test de Pierce-Borish, se realiza tras una refraccin
subjetiva completa cuando se sospecha la existencia de una disfuncin acomodativa secundaria a una
exoforia alta. Se parte del valor obtenido de acomodacin relativa negativa (ARN) en el forptero y se
va reduciendo en pasos de 0,25D los positivos hasta aclarar los optotipos en visin de cerca.
Posteriormente se introducen progresivamente prismas base nasal de forma binocular (prisma de
Risley) hasta que el paciente alcance la borrosidad. Una vez realizado esto, se le presenta el optotipo
de lejos equivalente a su mejor agudeza visual con el positivo residual y el prisma base nasal, siendo
percibido el test borroso por el paciente. Se ir reduciendo entonces positivos en pasos de 0,25D hasta
que el paciente refiera ver las letras presentadas con nitidez. Posteriormente, se puede confirmar el
resultado mediante el test duocromo.
Mtodo de Donders, del nublamiento o fogging
Este procedimiento consiste en la determinacin monocular del estado refractivo del paciente sin un
valor esferocilndrico de partida. Consiste en miopizar significativamente al paciente hasta que
alcance una agudeza visual 0,1 en escala decimal o inferior (normalmente una adicin entre +3,00 y
+4,00D) y posteriormente ir reduciendo positivos a la vez que mejora la AV (usar tabla de Egger de
referencia) hasta que el paciente alcance un nivel de AV que permita la presentacin de un test para la
determinacin del astigmatismo, tipo crculo horario u optotipo en V. Una vez neutralizado el
defecto astigmtico mediante el test correspondiente, se contina la reduccin de positivos hasta que
el paciente alcance la mxima AV. Posteriormente se puede llevar a cabo un ajuste fino de la esfera
con cualquiera de los mtodos previamente descritos en este captulo.
Refraccin bajo ciclopleja
Este tipo de refraccin es especialmente til en el caso de hipermetropas latentes, estrabismos
acomodativos o espasmos de acomodacin. A su vez, este procedimiento se suele llevar a cabo en el
examen refractivo en nios pequeos (menores de 3 aos) con el fin de evitar cualquier tipo de
interferencia acomodativa en el resultado obtenido. En cualquier caso, el objetivo de este tipo de
refraccin es obtener el error refractivo del paciente en ausencia de acomodacin paralizando la
accin del msculo ciliar mediante agentes farmacolgicos ciclopljicos.
La primera precaucin a adoptar previamente al uso de agentes ciclopljicos es comprobar el estado
de la salud ocular, confirmando la ausencia de patologa activa y la presencia de un ngulo
iridocorneal sin riesgo potencial de cierre por bloqueo pupilar. A su vez, debe informarse a los padres
de los potenciales efectos secundarios de los agentes ciclopljicos, los cuales debern proporcionar el
correspondiente consentimiento para la realizacin de la prueba.
Existen diversos agentes ciclopljicos, aunque el ms comnmente empleado en la prctica clnica es
el ciclopentolato al 1%. Una gota de este agente induce una ciclopleja mxima en 30-60 min,
manteniendo buenos niveles de actividad en las horas siguientes y desapareciendo el efecto en unas
24 h dependiendo del paciente. En nios se recomienda usar una concentracin de este frmaco al
0,5%. Existen diversos protocolos de administracin en nios, siendo uno bastante comn y efectivo
la instilacin de tres gotas en intervalos de 15-30 min y posteriormente llevar a cabo la refraccin. Las
reacciones adversas son raras pero deben de tenerse en cuenta: taquicardia, debilidad fsica, nuseas,
cefaleas, cambios emocionales, alucinaciones, vrtigo e incluso hipotensin.
Para obtener el error refractivo bajo ciclopleja, slo resulta necesario realizar una refraccin objetiva
para posteriormente llevar a cabo ajuste fino de esfera y cilindro, ya que no ser necesario ningn
proceso de miopizacin.
Por ltimo, hay que mencionar que la atropina al 0,5% tambin se emplea en casos de nios no miopes
menores de 8 aos con estrabismos convergentes. El objetivo en estos casos es prescribir la
compensacin mxima de su defecto hipermetrpico para minimizar el defecto estrbico. Hay que
recordar que la atropina es el agente ciclopljico ms potente. Se suele prescribir para administrar
cada 8 h durante tres das, con exploracin 4-8 h despus de la ltima instilacin. De ese modo, se
logra asegurar una ciclopleja clnicamente completa. Al igual que otros agentes ciclopljicos,
presenta efectos secundarios que deben tenerse en cuenta tales como sequedad de mucosas, lagrimeo,
arritmias cardacas, somnolencia, reacciones alrgicas, alteraciones de la coordinacin,
desorientacin, hipotensin, sudoracin, alucinaciones o enrojecimiento cutneo.
Refraccin en condiciones binoculares
Hasta el momento slo se han descrito procedimientos de refraccin monocular, pero la refraccin
subjetiva tambin puede llevarse a cabo en condiciones binoculares. Se ha podido comprobar que en
condiciones binoculares aumenta la exactitud del anlisis refractivo tanto en individuos normales
como en individuos con alguna disfuncin o patologa. Hay que tener en cuenta que cuando se coloca
un oclusor delante de uno de los dos ojos se inducen una serie de cambios que afectan sin duda al
estado refractivo del ojo, como son los cambios en el tamao pupilar o la desaparicin de la relacin
acomodacin-convergencia, la cual puede conducir a la activacin del msculo ciliar y a la generacin
de una cierta respuesta acomodativa.
A continuacin se van a describir algunas tcnicas descritas para la realizacin de una correcta
refraccin binocular.
Tcnica del equilibrio al infinito de Turville
Este procedimiento se ha descrito previamente en la seccin de equilibrio biocular. Con este mismo
sistema tambin se puede llevar un proceso de refraccin subjetiva completo empleando cualquiera de
los procedimientos descritos en secciones previas. Se trata de un dispositivo (fig. 13-14) que permite
un cierto grado de disociacin, pero manteniendo algunos estmulos binoculares y permitiendo la
diferenciacin interocular.
Refraccin binocular con optotipo vectogrfico
Con este procedimiento se presentan al paciente imgenes diferentes en cada ojo mediante el uso de
optotipos y filtros polarizados. De ese modo, se puede llevar a cabo una refraccin en condiciones
binoculares, manteniendo el sistema de convergencia activo, el cual ayudar a estabilizar la
acomodacin. Antes de iniciar la prueba, conviene verificar qu smbolos del optotipo presentado son
visualizados por cada ojo en funcin del filtro polarizado antepuesto, con el fin de evitar confusiones
en la interpretacin de las respuestas del paciente y dar indicaciones errneas al mismo. Una vez
realizada la refraccin objetiva de cada ojo, se lleva a cabo un MPMAV en cada ojo, haciendo dirigir
la atencin hacia los optotipos que corresponda en cada caso. Posteriormente se realiza el ajuste fino
del cilindro obtenido en refraccin objetiva mediante los CCJ, siguiendo el protocolo anteriormente
descrito. Tambin se puede miopizar y llevar a cabo el test horario para determinar el error
astigmtico (fig. 13-15). Posteriormente se realiza de nuevo una miopizacin en ambos ojos y se
inicia el segundo MPMAV en cada uno de ellos siguiendo el protocolo estndar. El procedimiento
finaliza con una nueva leve miopizacin para poder realizar el MPMAV binocular con el
correspondiente ajuste fino de la esfera.
Figura 13-15 Simulacin de la configuracin de una modalidad de test horario vectogrfico. Cada semicrculo horario sera
visualizado por un ojo pudindose llevar a cabo la determinacin del error astigmtico en condiciones binoculares.

Existen una gran variedad de optotipos vectogrficos comercializados, habindose descrito el uso de
lminas especficas para cada paso de la refraccin binocular en funcin del modelo comercial de
vectogrfico. Sin embargo, el protocolo general y procedimiento es comn, obtenindose valores
similares con este tipo de refraccin a los conseguidos con el procedimiento de refraccin completo
con equilibrio biocular.
Mtodo del contraste inmediato de Humphriss
Con este procedimiento se obtiene una medida de la refraccin subjetiva en condiciones binoculares,
manteniendo a la vez la fusin perifrica y evaluando la visin foveal unilateral. Para ello se coloca
una lente miopizadora delante del ojo no examinado que induzca supresin de la imagen de la retina
central de dicho ojo. Como se ha mencionado, las zonas no foveales se mantendrn activas
binocularmente.
Por lo general, para el desarrollo de esta tcnica de refraccin se suele miopizar el ojo no examinado
con una lente de alrededor de +0,75D sobre el valor de esfera obtenido en refraccin objetiva. Con este
nivel de miopizacin la AV suele rondar en torno a 0,6-0,7 en escala decimal. En el ojo examinado se
lleva a cabo un MPMAV convencional con el posterior ajuste fino del cilindro. Debido a que la
refraccin acontece en condiciones binoculares, puede que se obtenga algo ms de positivo en la
esfera y que el eje del cilindro vare un poco debido a la compensacin de alguna cicloforia.
Refraccin en visin de cerca
En un individuo joven o de mediana edad el sistema acomodativo permite el enfoque del sistema
ptico ocular para la visualizacin ntida de objetos situados a diferentes distancias intermedias y
prximas. En cambio, en el ojo prsbita dicha capacidad se halla limitada o totalmente inhabilitada
debido a los cambios morfolgicos y estructurales que acontecen con la edad en el cristalino. Estos
pacientes requieren el uso de una adicin de potencia esfrica positiva para dichas distancias. Existen
diversas metodologas para la obtencin de la adicin necesaria, cuya magnitud ser dependiente de la
edad del paciente as como de la distancia habitual de trabajo del mismo.
Refraccin monocular de cerca
El proceso de refraccin en cerca se limita a la obtencin de una adicin tentativa. Existen diferentes
mtodos que permiten encontrar dicha adicin para posteriormente pasar a su ajuste fino. En los dos
apartados siguientes se describen en detalle los procedimientos correspondientes.
Determinacin de la adicin tentativa
El primer paso para la obtencin de la refraccin en cerca es la determinacin de una adicin tentativa
que posteriormente ser ajustada con los procedimientos adecuados. A continuacin, se describen dos
mtodos utilizados habitualmente para la obtencin de dicha adicin.
1. Tener en cuenta la edad y el estado refractivo. Existen tablas orientativas que marcan la adicin
tentativa en funcin de edad y refraccin (tabla 13-3), teniendo como referencia principal los
modelos de variacin acomodativa con la edad establecidos por Donders y Hoffstetter. Mediante
este procedimiento se considera que la adicin de ambos ojos es idntica, situacin que no siempre
resulta del todo cierta.
Tabla 13-3 Adicin tentativa en funcin de la edad y estado refractivo del paciente segn Carlson et al

EDAD MIOPA EMETROPA HIPERMETROPA BAJA HIPERMETROPA ALTA

38-43 Neutro +0,75 +1,25
44-49 +0,75 +1,25 +1,75
50-56 +1,25 +1,75 +2,25
57-62 +1,75 +2,25 +2,50
Mayor de 63 +2,25 +2,50 +2,50

2. Aplicar la regla de la mitad de amplitud de reserva. Esta regla consiste en convertir la distancia
de trabajo del paciente en su equivalente diptrico y restarle la mitad de la amplitud de
acomodacin obtenida con cualquiera de los mtodos descritos para tal fin. El resultado de dicha
sustraccin puede ser considerado tambin como una adicin tentativa.
Ajuste fino de la adicin tentativa
Para el ajuste fino de la adicin tentativa tambin se pueden emplear diversos procedimientos:
1. Sumar algebraicamente los resultados de las pruebas de acomodacin relativa positiva (ARP) y
ARN y dividir la suma entre dos, para finalmente adicionar el resultado a la adicin tentativa.
2. Usar los CCJ fijos del forptero de eje negativo a 90. Se colocan en ambos ojos estos CCJ a la
vez que se presenta el test de rejilla a 40 cm. Es entonces cuando se le pregunta al paciente si
percibe mejor las lneas horizontales o verticales o si, por el contrario, ve todas las lneas de la
rejilla igual de ntidas. Se sigue el procedimiento estndar descrito previamente para el ajuste con
este tipo de test.
3. Emplear el test duocromo o bicromtico, usando el protocolo de procedimiento estndar ya
descrito previamente.
El procedimiento de ajuste finaliza comprobando el resultado obtenido subjetivamente. Se puede
comprobar la ubicacin de la distancia habitual de trabajo del paciente dentro del rango o amplitud
lineal de visin clara. Este rango se determina pidiendo al paciente que acerque el test hasta donde lo
perciba borroso y lo aleje despus tambin hasta que vuelva a percibir la borrosidad. La distancia de
trabajo debe estar en el punto medio diptrico de la amplitud lineal de visin clara. Si dicha
localizacin est demasiado lejos conviene aumentar la adicin y, en cambio, si est demasiado
prxima conviene disminuirla. Hay que tener en cuenta que el paciente debe sentirse cmodo con la
adicin para trabajar a las distancias en las que habitualmente realiza tareas en su vida cotidiana.
En pacientes seudofquicos (intervenidos de catarata con implante de lente intraocular), el
procedimiento de refraccin en cerca sigue el mismo protocolo. La problemtica surge cuando el
paciente est implantado con lentes multifocales. En dichos casos, resulta muchas veces dificultoso
establecer con precisin el valor esfrico requerido en cerca. El desarrollo de protocolos de trabajo
para la refraccin en lejos y cerca con este tipo de pacientes sigue siendo an un asunto pendiente.
Refraccin binocular de cerca
Tambin se han descrito variantes binoculares de refraccin para visin cercana. Se pueden emplear
septums similares al usado en la tcnica de equilibrio en el infinito de Turville u optotipos
vectogrficos especficos para refraccin cercana, como por ejemplo el de Borish (Borish Near-Point
Vectographic Card). Mediante este procedimiento se puede determinar con precisin si existe
necesidad de una diferencia de adicin entre los dos ojos, pudiendo determinar una compensacin
mucho ms optimizada.
Por ltimo, hay que mencionar que es extrao que exista requerimiento de una compensacin
astigmtica diferente en visin prxima (respuesta acomodativa astigmtica) que en lejos, pero puede
ocurrir. En dichos casos, se pueden emplear los procedimientos convencionales de determinacin de
un error astigmtico, pero colocando el test con el tamao calibrado correspondiente en visin
cercana.

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Autoevaluacin
1. El test del crculo horario permite (seale la respuesta correcta):
El test del crculo horario permite (seale la respuesta correcta):
a. La obtencin nicamente del eje del cilindro corrector.
b. No resulta til para el ajuste del eje y potencia del cilindro obtenido en retinoscopia.
c. Debe usarse bajo miopizacin para la determinacin del error astigmtico.
d. No puede emplearse en ninguna modalidad de refraccin binocular.
e. b y c son correctas.
Correcta: c. El test del crculo horario permite la estimacin del error astigmtico, as como su
ajuste fino, siempre que se lleve a cabo una miopizacin previa que asegure que las dos focales de
Sturm se hallan por delante de la retina, ya que de ese modo se minimiza cualquier interferencia
acomodativa.
2. Cules de las siguientes estructuras propuestas es la correcta para la realizacin de la refraccin
subjetiva?
a. MPMAV inicial, ajuste cilindro con CCJ, segundo MPMAV, equilibrio biocular y MPMAV
binocular.
b. MPMAV inicial, ajuste cilindro con CCJ, segundo MPMAV, equilibrio biocular y MPMAV
binocular, con los correspondientes ajustes finos de esfera tras cada MPMAV.
c. MPMAV inicial, segundo MPMAV, ajuste cilindro con CCJ, MPMAV binocular y equilibrio
biocular.
d. MPMAV inicial, ajuste cilindro con CCJ (manteniendo el equivalente esfrico), equilibrio
biocular y MPMAV binocular.
e. Ninguno de los esquemas propuestos es correcto.
Correcta: b. La refraccin subjetiva se estructura en las siguientes fases: MPMAV inicial con ajuste
fino de la esfera obtenida, ajuste cilindro con CCJ, segundo MPMAV con nuevo ajuste fino de la
esfera obtenida, equilibrio biocular y MPMAV binocular, con el correspondiente ajuste fino
binocular de la esfera.
3. Cul es la estrategia a seguir en caso de que el paciente perciba las lneas horizontales ms
ntidas al tratar de realizar el ajuste fino de la esfera obtenida tras un MPMAV con el test de rejilla?
a. Adicionar esferas positivas en pasos de 0,25D hasta que el paciente refiera ver igualdad de
nitidez entre lneas horizontales y verticales.
b. Adicionar esferas negativas en pasos de 0,25D hasta que el paciente refiera ver igualdad de
nitidez entre lneas horizontales y verticales.
c. Adicionar esferas positivas hasta un mximo de 0,50D tratando que el paciente alcance a ver
igualdad de nitidez entre lneas horizontales y verticales.
d. Adicionar esferas negativas hasta un mximo de 0,75D tratando que el paciente alcance a ver
igualdad de nitidez entre lneas horizontales y verticales.
e. No es requerido ningn cambio, la esfera est ajustada.
Correcta: c. En caso de realizar el ajuste fino de la esfera obtenida tras un MPMAV con el test de
rejilla y el paciente refiera ver las lneas horizontales ms ntidas, sera necesario adicionar esferas
positivas, ya que el crculo de mnima confusin se hallara por detrs del plano retiniano. La
adicin se realizara hasta que el paciente alcanzara a ver con igualdad de nitidez las lneas
horizontales y verticales hasta un mximo de cambio de 0,50D, ya que se trata de un ajuste fino. Si
fueran requeridos cambios mayores, sera indicativo de una falta de fiabilidad de la prueba o la
existencia de un error previo en la determinacin de la esfera.
4. Cul es la estrategia a seguir en caso de que el paciente perciba los optotipos ms ntidos sobre
fondo rojo al tratar de realizar el ajuste fino de la esfera obtenida tras un MPMAV con el test
duocromo?
a. Adicionar esferas positivas en pasos de 0,25D hasta que el paciente refiera ver con igual
nitidez sobre ambos fondos.
 b. Adicionar esferas negativas en pasos de 0,25D hasta que el paciente refiera ver con igual
nitidez sobre ambos fondos.
c. Adicionar esferas positivas hasta un mximo de 0,50D tratando de que el paciente alcance a ver
con igualdad de nitidez en los fondos rojo y verde.
d. Adicionar esferas negativas hasta un mximo de 0,75D tratando de que el paciente alcance a
ver con igualdad de nitidez en los fondos rojo y verde.
e. No es requerido ningn cambio, la esfera est ajustada.
Correcta: c. En caso de realizar el ajuste fino de la esfera obtenida tras un MPMAV con el test
duocromo y el paciente refiera ver los optotipos ms ntidos sobre fondo rojo, sera necesario
adicionar esferas negativas, ya que la focal correspondiente a la longitud de onda roja se encontrara
ms cerca del plano retiniano. La adicin se realizara hasta que el paciente alcanzara a ver con
igualdad de nitidez sobre fondo rojo y verde hasta un mximo de cambio de 0,50D, ya que se trata
de un ajuste fino. Si fueran requeridos cambios mayores, sera indicativo de una falta de fiabilidad
de la prueba o la existencia de un error previo en la determinacin de la esfera.
5. Cmo se determina el eje del astigmatismo mediante un optotipo en V (seale la respuesta
correcta)?
a. El eje coincide con la direccin hacia donde apunte el vrtice de la V en el instante en que el
paciente refiera ver con ms claridad.
b. El eje coincide con la orientacin perpendicular a la marcada por el vrtice de la V en el
instante en que el paciente refiera ver con ms claridad dicho vrtice.
c. El eje coincide con la orientacin del vrtice de la V en aquella posicin en la que el
paciente refiera ver con igual claridad los dos brazos de la V.
d. El eje coincide con la orientacin perpendicular a la del vrtice de la V en aquella posicin
en la que el paciente refiera ver con igual claridad los dos brazos de la V.
e. Ninguna de las respuestas anteriores resulta correcta.
Correcta: d. La determinacin del eje del astigmatismo con un optotipo en V es bastante sencilla
y consistir en la deteccin de aquella orientacin en la que los brazos de la V sean apreciados
por el paciente con la mayor claridad e igualdad de nitidez posibles.
6. Cul de los siguientes test no permite la determinacin del astigmatismo en el procedimiento de
refraccin subjetiva?
a. Test horario.
b. Flecha de Raubitschek.
c. Optotipo en V.
d. Test del contraste inmediato de Humphriss.
e. Todos los test mencionados permiten la determinacin del astigmatismo.
Correcta: d. El test del contraste inmediato de Humphriss es una tcnica de refraccin binocular.
7. Cul es la estrategia a seguir en caso de que se est ajustando la potencia de un cilindro positivo
con los CCJ y el paciente refiera ver los optotipos ms ntidos cuando el CCJ se halla posicionado
con las marcas rojas coincidiendo con el eje del cilindro corrector?
a. Adicionar potencia cilndrica negativa.
b. Adicionar potencia cilndrica positiva.
c. Se trata de una situacin que no puede suceder.
d. Rotar la lente cilndrica.
e. No realizar ningn cambio.
Correcta: a. Al estar las marcas rojas coincidiendo con el eje del cilindro corrector cuando el
paciente refiere ver mayor nitidez, habra que adicionar potencia cilndrica negativa, teniendo en
cuenta el protocolo de trabajo estndar con los CCJ.
8. Cul es la estrategia a seguir en caso de que se est llevando a cabo el equilibrio biocular
mediante disociacin prismtica en un individuo normal y ste refiera ver mejor la imagen superior
presentada?
a. Aadir un positivo de +0,25D en el ojo derecho.
b. Aadir 0,25D en el ojo derecho.
c. Dejar la visin ms clara subjetivamente en el ojo dominante.
d. Aadir un positivo de +0,25D en el ojo izquierdo.
e. Aadir +0,25D en el ojo no dominante.
Correcta: a. Siempre al realizar el equilibrio biocular con disociacin prismtica hay que
emborronar (aadir positivos) en el ojo que presente la imagen ms ntida. En este caso, sera el ojo
derecho, ya que en ese ojo se coloca el prisma con base inferior y, por tanto, se percibira la imagen
superior.
9. De acuerdo con la tabla de Egger, qu cambios hay que apreciar al reducir positivos durante un
MPMAV?
a. Ganancia de dos lneas de AV por cada dioptra de positivo que se reduce.
b. Los cambios de AV son muy variables y dependen del estado refractivo evaluado.
c. Ganancia de una lnea de AV por cada cuarto de dioptra de positivo esfrico que se reduce.
d. Ganancia de una lnea de AV por cada media dioptra de positivo esfrico que se reduce.
e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
Correcta: c. La tabla de Egger establece que existe una ganancia de una lnea de AV por cada cuarto
de dioptra de positivo esfrico que se reduce.
10. El mtodo del contraste inmediato de Humphriss consiste en (seale la respuesta correcta):
a. Realizar todos los MPMAV de forma binocular, reduciendo positivos en ambos ojos de forma
simultnea.
b. Realizar la refraccin en cada ojo manteniendo la binocularidad mediante el uso de optotipos y
filtros vectogrficos.
c. Realizar la refraccin en cada ojo manteniendo ciertos estmulos binoculares mediante el uso
 de un septum.
d. Es un procedimiento de refraccin binocular mediante disociacin prismtica.
e. Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.
Correcta: e. El mtodo del contraste inmediato de Humphriss consiste en la obtencin de una
medida de la refraccin subjetiva en condiciones binoculares, manteniendo a la vez la fusin
perifrica y evaluando la visin foveal unilateral. Para ello se coloca una lente miopizadora delante
del ojo no examinado que induzca supresin de la imagen de la retina central de dicho ojo.
11. Cul de los siguientes mtodos no se emplea para el ajuste fino de la adicin para visin de
cerca?
a. Adicin del resultado del promedio de los valores algebraicos del ARP y ARN al valor de la
adicin tentativa.
b. Empleo del test de rejilla con los CCJ fijos del forptero con eje negativo a 90.
c. Empleo del test duocromo.
d. Test de Pierce-Borish.
e. Todos los test mencionados se pueden emplear para tal fin.
Correcta: d. Para el ajuste fino de la adicin tentativa en visin de cerca se pueden emplear tres
procedimientos: adicin del resultado del promedio de los valores algebraicos del ARP y ARN al
valor de la adicin tentativa, empleo del test de rejilla con los CCJ fijos del forptero con eje
negativo a 90 y empleo del test duocromo.
12. Qu tipo de procedimiento de refraccin resulta especialmente til en casos de astigmatismo
irregular?
a. Mtodo del contraste inmediato de Humphriss.
b. Refraccin bajo ciclopleja.
c. Refraccin con el mtodo del fogging.
d. Refraccin meridional.
e. Tcnica del equilibrio al infinito de Turville.
Correcta: d. La refraccin meridional es especialmente til en aquellos pacientes con astigmatismo
irregular y/o AV reducida, ya que permite la determinacin de la compensacin esfrica requerida
en dos meridianos no ortogonales.
13. Qu tcnica se empleara para llevar a cabo el equilibrio biocular en un paciente con una AV
corregida de 1,2 en ojo derecho y 0,7 en ojo izquierdo?
a. No tiene sentido realizar el equilibrio biocular.
b. Mediante comparativa biocular con oclusin alterna.
c. Mediante disociacin prismtica y test duocromo.
d. Mediante disociacin con filtros polarizados.
e. b y d son correctas.
Correcta: c. En caso de que el paciente presente AV significativamente diferentes en ambos ojos
(ms de 1 lnea de AV de diferencia), se pueden aplicar dos procedimientos distintos para la
realizacin del equilibrio biocular: test bicromtico con disociacin por prismas y cilindros
cruzados fijos con disociacin por prismas.
14. Al emplear la flecha de Raubitschek, cmo determinamos el eje del cilindro corrector?
a. Comprobando la orientacin en la que la flecha se percibe completamente ntida.
b. Comprobando en qu orientacin se percibe un ala completamente enfocada y la otra
completamente borrosa.
c. Comprobando en qu posicin se aprecia una sombra en la punta de la flecha.
d. Comprobando en qu posicin se aprecian sombras en los vrtices de las dos alas.
e. Ninguna de las anteriores es correcta.
Correcta: e. El paciente debe identificar la parte negra de la flecha, tambin denominada sombra,
en una u otra ala. Posteriormente, se debe girar la flecha hasta lograr alejar la sombra de dicha
posicin, hacindola subir por la correspondiente ala. Podremos saber que estamos cerca de la
posicin para la estimacin del eje cuando la sombra comience a descender tambin por la otra ala
de la flecha. La flecha apuntar hacia la orientacin de la lnea focal ms prxima a retina cuando
se logre que aparezcan sombras en las dos alas de igual longitud. El eje del cilindro corrector se
colocar entonces a 90 con respecto a dicha posicin.
15. Cundo se considera que un MPMAV se halla finalizado?
a. Cuando el paciente refiera empezar a ver borroso de nuevo.
b. Cuando el paciente pueda leer correctamente la lnea correspondiente a la AV unidad.
c. Cuando el paciente refiera ver ms negro y ms oscuro.
d. Cuando el paciente refiera fatiga visual.
e. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta.
Correcta: e. Un MPMAV se considerar finalizado cuando una reduccin de positivos no suponga
mejora alguna de la AV. No se debe reducir ms positivos si el paciente dice ver algo mejor,
pero en cambio no gana una lnea ms de AV en el optotipo presentado.
16. En qu se basa el test duocromo o bicromtico para su uso en el ajuste fino de la esfera
obtenida tras un MPMAV?
a. En la birrefringencia corneal.
b. En la aberracin esfrica ocular.
c. En el desenfoque originado por las aberraciones de alto orden del ojo.
d. En la aberracin cromtica axial o longitudinal del ojo.
e. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta.
Correcta: d. El test duocromo o bicromtico se basa en el uso de la aberracin cromtica axial o
longitudinal del ojo humano como base para la deteccin de la presencia de un defecto refractivo
esfrico. Dicha aberracin consiste en la presencia de un desenfoque variable en funcin de la
longitud de onda de la luz incidente.
17. Cul sera la estrategia a seguir en caso de que un paciente refiera ver al presentarle el test
horario bajo miopizacin ms ntida la lnea que une las horas 1 y 7?
a. Colocar el eje del cilindro compensador a 10.
b. Colocar el eje del cilindro compensador a 30.
c. Colocar el eje del cilindro compensador a 90.
d. Colocar el eje del cilindro compensador a 45.
e. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta.
Correcta: b. Con el test horario, en caso de detectarse una orientacin especfica de mejor enfoque,
se colocar un cilindro negativo con un eje que se estimar multiplicando por 30 la hora ms
pequea correspondiente a la lnea percibida como ms resaltada. En este caso dicho eje sera, por
tanto, 30.
18. En la tcnica del equilibrio al infinito de Turville (seala la respuesta correcta):
a. Se disocia mediante prismas.
b. Se emplean optotipos polarizados.
c. Se disocia mediante optotipos y gafas rojo/verde.
d. No se disocia la visin binocular.
e. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta.
Correcta: e. En la tcnica del equilibrio al infinito de Turville se aplica un optotipo indirecto que se
ve a travs de un espejo, el cual est cubierto en parte por una tira de material opaco (3 cm de
anchura), que acta como oclusor. Teniendo en cuenta que se presenta un test de unos 6 cm de
anchura, parte del mismo ser bloqueado por cada ojo. Por lo tanto, los optotipos situados en las
reas ocluidas se vern monocularmente, mientras el resto no. De este modo, se puede llevar a cabo
un proceso de ajuste de la refraccin esfrica cuasi-binocular.
19. El test de Pierce-Borish permite (seale la respuesta correcta):
a. La obtencin de la refraccin con un control de la convergencia.
b. La obtencin de la refraccin en condiciones binoculares.
c. El ajuste fino de la adicin tentativa en visin de cerca.
d. La obtencin de la refraccin en condiciones de ciclopleja.
e. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta.
Correcta: a. La refraccin control de la convergencia, conocida tambin como test de Pierce-Borish,
se realiza tras una refraccin subjetiva completa cuando se sospecha la existencia de una disfuncin
acomodativa secundaria a una exoforia alta.
20. En qu casos se emplea la atropina al 0,5% para la realizacin de la refraccin bajo ciclopleja?
a. En todo tipo de estrabismo acomodativo.
b. En espasmos de acomodacin.
 c. En nios menores de 3 aos.
d. Cuando el paciente sea alrgico al ciclopentolato.
e. Ninguna de las anteriores es correcta.
Correcta: e. La atropina al 0,5% slo se emplea en casos de nios no miopes menores de 8 aos con
estrabismos convergentes. El objetivo en estos casos es prescribir la compensacin mxima de su
defecto hipermetrpico para minimizar el defecto estrbico.
21. Qu procedimiento de refraccin empleara ante un paciente ortofrico que sospecha que est
acomodando y la imposibilidad de emplear un agente ciclopljico?
a. Mtodo de Donders.
b. Refraccin meridional.
c. Test de Pierce-Borish.
d. Mtodo del contraste inmediato de Humphriss.
e. Ninguna de las anteriores es correcta.
Correcta: d. Debido a que el mtodo del contraste inmediato de Humphriss acontece en condiciones
binoculares, puede que se obtenga algo ms de positivo en la esfera que con una refraccin
convencional.
22. Cmo se puede llevar a cabo un procedimiento de refraccin binocular en cerca?
a. Mediante el empleo de septums.
b. Mediante disociacin prismtica.
c. Mediante optotipos vectogrficos.
d. a, b y c son correctas.
e. a y c son correctas.
Correcta: e. Se han descrito variantes binoculares de refraccin para visin cercana. Se pueden
emplear septums similares al utilizado en la tcnica de equilibrio en el infinito de Turville u
optotipos vectogrficos especficos para refraccin cercana, como por ejemplo el de Borish (Borish
Near-Point Vectographic Card).
Captulo 14. Evaluacin clnica de la visin binocular
Pilar Cacho Martnez and ngel Garca Muoz
ndice
Interacciones entre la acomodacin y la vergencia
Pruebas acomodativas y binoculares
Amplitud de acomodacin
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Respuesta acomodativa
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Acomodaciones relativas
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Flexibilidad acomodativa
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Cover test
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Mtodo de von Graefe
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Mtodo de Thorington modificado
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Convergencia acomodativa por unidad de acomodacin
Procedimiento
Consideraciones
 Valores normativos
Vergencias fusionales
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Punto prximo de convergencia
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Flexibilidad de vergencia
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Disparidad de fijacin
Procedimiento
Consideraciones
Valores normativos
Disfunciones acomodativas y binoculares no estrbicas
Sntomas, signos y prevalencia
Criterios diagnsticos
Nuevas propuestas de diagnstico
Tratamiento
Opciones de tratamiento
Evidencia cientfica sobre el tratamiento de las disfunciones de la visin binocular
Bibliografa
La evaluacin clnica del sistema acomodativo y vergencial es una parte esencial en el examen de la
funcin visual. De hecho, el estudio de las pruebas acomodativas y binoculares es necesario para el
diagnstico de las disfunciones generales de binocularidad. En condiciones normales de visin, la
observacin de un objeto de forma ntida y nica es posible gracias a las relaciones entre los sistemas
acomodativo y vergencial. Las interacciones entre la acomodacin y la vergencia permiten lograr un
cierto equilibrio en la funcin visual del paciente, de manera que la presencia de alguna anomala en
uno de los dos sistemas puede alterar el funcionamiento del otro. El conocimiento preciso de las
relaciones entre la acomodacin y la vergencia facilita una sencilla explicacin de determinados
hallazgos clnicos y condiciona la forma en que se ejecutan los tests utilizados para la evaluacin
clnica de la acomodacin y la visin binocular. As, a lo largo de este captulo se analizan estas
interacciones, adems de describir las pruebas acomodativas y binoculares empleadas habitualmente
para la evaluacin de la visin binocular. La ltima parte del captulo se centra en el estudio de las
disfunciones acomodativas y binoculares no estrbicas, analizando sucintamente algunos aspectos
sobre su diagnstico y tratamiento.
Interacciones entre la acomodacin y la vergencia
En las ltimas dcadas se han desarrollado diversos modelos de retroalimentacin negativa que
intentan explicar las relaciones existentes entre la acomodacin y la vergencia1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12. and
13.. En estos modelos se utiliza la representacin de diagramas de sistemas, lo que les confiere cierta
sencillez en su interpretacin y comprensin. Tanto el sistema acomodativo como el vergencial son
equivalentes, de manera que los elementos que se definen en uno de los dos sistemas tienen su
correspondencia en el otro sistema. En ambos casos pueden darse las condiciones de circuito cerrado o
circuito abierto. Las condiciones de circuito cerrado se refieren a las condiciones naturales de la
visin binocular, mientras que el circuito abierto puede conseguirse en el sistema acomodativo
eliminando el estmulo de acomodacin, como en la observacin en la oscuridad o a travs de un
estenopeico, y en el sistema vergencial eliminando la visin binocular, por ejemplo ocluyendo un ojo.

En la figura 14-1 se muestra una simplificacin del modelo propuesto por Hung et al8. and 12., en el que
se representan los distintos componentes de ambos sistemas. Atendiendo al sistema acomodativo, en
condiciones normales de visin binocular, cuando ambos circuitos se encuentran cerrados, el
desencadenante de una variacin en la respuesta acomodativa es la borrosidad de la imagen retiniana
expresada en trminos de estmulo acomodativo. A este estmulo se le resta la respuesta acomodativa
que en ese momento est actuando para dar como resultado el error acomodativo inicial. Este error
acomodativo inicial se compara en un primer estado con un operador de umbral que representa la
profundidad de foco del ojo. En el caso de que el error acomodativo inicial sea superior a este umbral,
ser necesario producir una respuesta acomodativa para reducir la borrosidad. El elemento encargado
de producir una rpida respuesta en trminos de seal neural es el controlador de acomodacin
(acomodacin rpida), por lo que la mayor parte inicial de la respuesta acomodativa est dirigida por
l. Sin embargo, su actividad no se mantiene a lo largo del tiempo, asumiendo su funcin el
denominado subsistema adaptativo. El subsistema adaptativo o acomodacin lenta comienza a actuar
al cabo de varios segundos de ejercer la acomodacin para enfocar un objeto. De la misma forma que
comienza a actuar lentamente, su actividad tambin se reduce lentamente cuando el estmulo de la
acomodacin se acerca a cero. De hecho, este componente lento de la acomodacin es el responsable
de la miopa transitoria producida despus de un prolongado trabajo en visin cercana14. and 15..
Figura 14-1 Simplificacin del modelo de interacciones propuesto por Hung et al8. and 12.. Otros modelos, como el desarrollado por
Shor9. and 13., posicionan el componente adaptativo (la acomodacin y la vergencia lenta) despus del cruce de informacin entre
los dos sistemas.

La acomodacin proximal aporta su seal despus del componente adaptativo. Esta seal se refiere a
la percepcin cognitiva de proximidad del objeto por parte del individuo, por lo que tambin se
relaciona con el acto voluntario de acomodar a una distancia cercana. En condiciones de circuito
abierto, la aportacin de la proximidad puede ser muy importante en la respuesta acomodativa. Sin
embargo, en condiciones de circuito cerrado apenas contribuye en la respuesta acomodativa12. En este
punto del proceso se establecen las interacciones entre la acomodacin y la vergencia mediante el
cruce de seales entre los dos sistemas. Desde el circuito acomodativo se enva una seal de vergencia
hacia el sistema vergencial, que est modulada por la informacin proveniente de los controladores de
acomodacin. Clnicamente representa el cociente AC/A, la convergencia acomodativa por unidad de
acomodacin. A su vez, el sistema vergencial enva una seal acomodativa al otro sistema, y en este
caso se relaciona con el cociente CA/C, la acomodacin de convergencia por unidad de convergencia.
Adems de las seales anteriores, tambin hay que considerar la acomodacin tnica, que representa
la inervacin neural bsica del cerebro. Acta fundamentalmente cuando deja de existir un estmulo
adecuado de acomodacin y el circuito se encuentra abierto. En condiciones de visin binocular y en
visin cercana su influencia es insignificante, ya que la informacin neurolgica proviene
mayoritariamente del resto de controladores. Sin embargo, en visin lejana puede tener cierta
influencia en la respuesta acomodativa debido a la inactividad del controlador de la acomodacin16.
and 17..

La informacin neural de cada uno de los componentes anteriores se suma para producir la seal
nerviosa adecuada que inerve el msculo ciliar y se produzca la respuesta acomodativa. Esta respuesta
vuelve al principio del sistema en forma de retroalimentacin negativa para restarse de nuevo al
estmulo acomodativo y minimizar el error que activ todo el proceso. Para evitar el fenmeno de la
saturacin el sistema admite una pequea cantidad de borrosidad no percibida por el individuo,
conocida clnicamente como el retraso acomodativo (lag de acomodacin) 16.
El modelo representa el sistema vergencial en el circuito inferior, donde aparecen elementos
equivalentes a los descritos para el sistema acomodativo. En este caso, el estmulo de vergencia es la
disparidad retiniana, a la que se resta la respuesta vergencial existente para dar lugar al error de
vergencia. Este error es procesado por el operador umbral que representa el rea fusional de Panum y
a continuacin se encuentra el controlador de vergencia (vergencia rpida), que tiene caractersticas
similares a su homlogo en el sistema acomodativo. El subsistema adaptativo o vergencia lenta acta
segundos despus de mantener la respuesta vergencial de forma constante, de manera que al cabo de
cierto tiempo la mayora de esta respuesta estar modulada por el componente adaptativo. Si en ese
instante se provoca la disociacin de la visin binocular, la magnitud de la vergencia lenta descender
hacia el valor de cero. Sin embargo, dependiendo de la efectividad del componente adaptativo, el
tiempo que puede tardar en desaparecer la vergencia lenta puede ser de minutos, horas e incluso das,
dando lugar al concepto de adaptacin a la vergencia o vergencia adaptativa18 que se tendr en
consideracin ms adelante al describir la ejecucin de determinadas pruebas binoculares.
Respecto al componente de vergencia proximal, la seal vergencial que produce es importante en
visin disociada, teniendo una contribucin escasa en condiciones de visin binocular12. A partir de
este punto se produce el intercambio de informacin con el sistema acomodativo, recibiendo de l
convergencia acomodativa y envindole acomodacin de convergencia. Por otra parte, la convergencia
tnica tiene un efecto sustancial sobre la respuesta vergencial en condiciones de circuito abierto, pero
en visin binocular su influencia es incluso menor que el de la acomodacin tnica en el sistema
acomodativo19. Finalmente, la suma de las informaciones neurales anteriores origina la seal nerviosa
correspondiente para inervar los msculos extraoculares y producir la respuesta vergencial. Esta
respuesta es analizada constantemente con el estmulo de vergencia para reducir el error que inici el
proceso. Al igual que ocurra en el sistema acomodativo, el sistema vergencial se ajusta a s mismo
para dejar activo un pequeo error de vergencia con el fin de no saturarse. Clnicamente este error
vergencial es la disparidad de fijacin20.
Pruebas acomodativas y binoculares
Como se ha comentado anteriormente, en el diagnstico de las anomalas generales de la
binocularidad debe emplearse el anlisis de las pruebas acomodativas y binoculares. Para su correcta
ejecucin, esta batera de tests ha de realizarse sobre el resultado del mximo positivo de mxima
agudeza visual binocular (MPMAVB) obtenido en el examen subjetivo, que en ocasiones podr
coincidir con la prescripcin habitual. En cualquier caso, esto es independiente de que el paciente use
o no este subjetivo como prescripcin. Si no se tiene en cuenta este hecho, los resultados de las
pruebas acomodativas y binoculares podrn interpretarse incorrectamente, generando en ocasiones el
diagnstico errneo de una anomala acomodativa y/o binocular.
Otra consideracin a tener en cuenta est relacionada con los valores normativos. Muchas de las
pruebas que actualmente se utilizan estn normalizadas hace aos, otras estn obtenidas en estudios
clnicos con pocos pacientes e incluso algunas no disponen de valores normalizados. Esta situacin
provoca que en funcin de la bibliografa empleada puedan observarse diferencias entre autores en
cuanto a la metodologa utilizada y a sus valores normativos. En este captulo se ha tratado de
proporcionar al lector un resumen de la bibliografa cientfica ms destacada as como las pautas de
actuacin utilizadas frecuentemente. En cualquier caso, estas apreciaciones deben considerarse a la
hora de interpretar el resultado de una prueba si el clnico no la realiza tal y como la prueba fue
normalizada.
Amplitud de acomodacin
Mediante el examen de la amplitud de acomodacin (AA) se determina la capacidad mxima de
acomodacin para mantener la imagen ntida de un objeto. Los mtodos clnicos de medida hacen
referencia al estmulo utilizado, ms que a la respuesta real del sistema acomodativo.
Procedimiento
Los dos mtodos clnicos ms utilizados para la determinacin de la AA son el mtodo de
acercamiento y el de las lentes negativas. Recientemente, Antona et al 21 han comprobado que estos
dos mtodos no son intercambiables.
Acercamiento (push-up)
Con el paciente correctamente emetropizado en visin lejana, se acerca monocularmente hacia el
individuo en posicin primaria de mirada un optotipo de agudeza visual (AV) 20/20, a razn de 2 o
3 cm por segundo, hasta que se obtenga la primera borrosidad sostenida del test22. Debe instruirse al
paciente para que realice el mximo esfuerzo por enfocar el optotipo y poder lograr la mxima
acomodacin. La posicin final del test medida desde el plano de las gafas define la posicin subjetiva
del punto prximo, y su inversa expresada en dioptras representa la amplitud de acomodacin23. Este
procedimiento debe realizarse para cada uno de los ojos, manteniendo ocluido el ojo no examinado.
Lentes negativas
El paciente, correctamente emetropizado de lejos, observa a travs del forptero un optotipo a 40 cm
de una agudeza visual una lnea inferior a 20/20 para compensar en parte la reduccin de tamao que
provocan las lentes negativas21. Monocularmente se introducen lentes negativas en pasos de 0,25D
hasta la primera borrosidad sostenida, instruyendo al paciente para que realice el mximo esfuerzo. La
amplitud de acomodacin expresada en dioptras se obtiene de aadir 2,50D, el estmulo
correspondiente a 40 cm, a la cantidad de lentes negativas interpuestas (en valor absoluto). Este
procedimiento debe realizarse para cada uno de los ojos, manteniendo ocluido el ojo no examinado.
Consideraciones
Se ha sealado que el empleo de AV ms bajas que la especificada, es decir, tamaos de optotipos
mayores, tiende a sobrestimar la amplitud de acomodacin en el mtodo de acercamiento24. Esto es
debido a que el tamao angular con el que se observa el optotipo es cada vez mayor por la proximidad
del test, lo que puede producir que el paciente tarde ms tiempo en percibir la borrosidad del optotipo
y se obtenga una mayor amplitud de acomodacin. De hecho, se ha comprobado que mediante el
mtodo de acercamiento se produce realmente una sobrestimacin de la amplitud de acomodacin en
comparacin con otros mtodos objetivos de medida, como los autorrefractmetros25. En el caso del
mtodo de las lentes negativas, la interposicin de este tipo de lentes reduce el tamao aparente del
optotipo26, producindose una leve subestimacin de la amplitud de acomodacin.
Por otra parte, la bibliografa cientfica propone la realizacin monocular y binocular del mtodo de
acercamiento para obtener la amplitud de acomodacin23. and 27.. En el caso de la medida binocular no
se valora nicamente el sistema acomodativo, pues la medida est influenciada por la acomodacin de
convergencia que proviene del sistema vergencial26. Es usual, por tanto, que la medida binocular sea
superior a la monocular en un valor entre 0,50 y 1D26. and 28.. Por tanto, si el objetivo es valorar
nicamente el componente acomodativo, debe utilizarse la medida monocular y no la binocular.
Valores normativos
Existe una disminucin de la amplitud de acomodacin con la edad que ha sido muy documentada en
la bibliografa cientfica23. Hofstetter29 plante tres ecuaciones de amplitud de acomodacin mnima,
media y mxima que representan la variacin experimentada con la edad, y que actualmente siguen
considerndose como valores normativos. La utilizacin de estas frmulas implica la realizacin del
mtodo de acercamiento monocular:

Respecto al mtodo de las lentes negativas, su resultado suele ser cerca de 2D inferior al de
acercamiento30. Por otra parte, hay que considerar que el reflejo de acomodacin es igual para cada
ojo, por lo que los valores de amplitud de acomodacin deben ser similares, aceptndose una variacin
entre ellos cercana a 1D28.
Respuesta acomodativa
Tradicionalmente se considera que la respuesta acomodativa no coincide con el estmulo que la
genera, observndose una sobreacomodacin en visin lejana y una infraacomodacin en visin
cercana26. Los mtodos clnicos de medida se centran en el estudio de la infraacomodacin en visin
cercana, dando lugar al concepto de retraso de la acomodacin, es decir, la magnitud diptrica que
separa el estmulo de la respuesta acomodativa.
Procedimiento
Retinoscopa dinmica MEM (mtodo de estimacin monocular)
El paciente debe llevar el resultado del examen subjetivo en una gafa de pruebas. Se utiliza un test
situado en el retinoscopio, diseado especficamente para esta prueba (el test consta de una apertura
central que permite la observacin del reflejo retinoscpico) 31. Mientras el paciente lo observa
binocularmente, el examinador valora la direccin del reflejo retinoscpico en el ojo examinado
situndose a 40 cm del paciente. Cuando el plano de acomodacin se site por detrs del retinoscopio
se observarn sombras directas, indicando la presencia de un retraso acomodativo (el plano de
acomodacin representa el conjugado de la retina a travs del sistema ptico del ojo, que debe situarse
en el diafragma de apertura del retinoscopio para la observacin del punto neutro). El examinador
debe utilizar lentes esfricas positivas, interpuestas rpida y brevemente delante del ojo examinado,
hasta conseguir la neutralizacin del reflejo. Es de gran importancia que el tiempo que permanece la
lente delante del ojo del paciente sea muy breve, inferior a 0,4 s32, para evitar que influya en la
respuesta acomodativa. En el caso de que el plano de acomodacin est situado entre el retinoscopio y
el paciente, se observarn sombras inversas, indicando la presencia de un adelanto acomodativo. En
esta ocasin se introducen durante una fraccin de segundo lentes negativas hasta la neutralizacin,
repitindose en el otro ojo. El valor diptrico de las lentes interpuestas, positivas o negativas, se
corresponde con el retraso o adelanto de la acomodacin, respectivamente.
Retinoscopia dinmica Nott
En esta tcnica descrita por Nott33. and 34., el test se sita en el forptero a una distancia cercana
(habitualmente a 40 cm), el paciente lo observa binocularmente a travs del resultado del examen
subjetivo y el examinador valora el reflejo retinoscpico del ojo examinado. La observacin de
sombras directas indica que el plano de acomodacin est ms alejado que la posicin del
retinoscopio, por lo que el examinador debe alejarse del paciente hasta localizar el punto neutro,
manteniendo fija la posicin del test. La diferencia diptrica entre la posicin del test y la del
diafragma de apertura del retinoscopio se corresponde con el retraso de acomodacin. De manera
equivalente se procede si inicialmente se observan sombras inversas, indicativas de un adelanto
acomodativo, acercndose entonces el examinador al paciente para localizar el punto neutro. Este
procedimiento debe realizarse en ambos ojos.
Cilindros cruzados fusionados
Tras reducir ligeramente la iluminacin ambiente para aumentar el tamao pupilar y disminuir la
profundidad de foco del ojo, el paciente observa binocularmente un test a 40 cm en forma de cruz
formado por varias lneas verticales y horizontales23. En el forptero queda situado el resultado del
examen subjetivo y se interponen delante de cada ojo los cilindros cruzados de 0,50D con el eje
negativo vertical. Tericamente, estos cilindros cruzados provocan un astigmatismo mixto situando la
focal vertical detrs de la retina y la focal horizontal delante de ella. Si la respuesta acomodativa del
paciente coincide con el estmulo, entonces el paciente referir que ve igual de borrosas las lneas
horizontales y las verticales. Si existe un retraso acomodativo, percibir ms ntidas o contrastadas las
lneas horizontales. En esta situacin se introducen lentes esfricas positivas hasta conseguir la
igualdad en la borrosidad de las lneas. En el caso de un adelanto de la acomodacin, el paciente
percibir ms ntidas las lneas verticales y debern introducirse lentes esfricas negativas hasta lograr
la igualdad. El valor diptrico de las lentes interpuestas se corresponde con el retraso o adelanto
acomodativo.
Autorrefractmetros
Los autorrefractmetros de campo abierto permiten la presentacin de estmulos acomodativos reales
a distintas distancias delante del paciente, facilitando la valoracin de la respuesta acomodativa de
forma objetiva y rpida. En la actualidad, se dispone de instrumentos comerciales que han sido
evaluados positivamente para la medida objetiva de la acomodacin35. and 36.. Sus resultados se
consideran como el patrn o gold standard de la medida de la respuesta acomodativa37.
Consideraciones
En los mtodos descritos anteriormente, la medida de la respuesta acomodativa se efecta en
condiciones de visin binocular, aunque la valoracin se realiza en general para cada ojo por separado
de forma monocular. Por esta razn, la respuesta acomodativa estar siempre influenciada por el
sistema vergencial y la medida del retraso o adelanto acomodativo depender no slo de la
acomodacin rpida y lenta, sino tambin de las relaciones existentes con la vergencia a travs de la
convergencia acomodativa y la acomodacin de convergencia. Por este motivo, una alteracin en el
sistema vergencial puede influir y alterar la respuesta acomodativa, obteniendo resultados anmalos
en su valoracin.
Valores normativos
Rouse et al31 comprobaron que para una distancia de fijacin de 40 cm el retraso acomodativo era
aproximadamente de 0,50 D y se incrementaba para estmulos ms cercanos. En este sentido, se
estima que para una poblacin no prsbita el retraso de acomodacin medido mediante la tcnica
descrita de retinoscopia MEM es de +0,50 0,25D27 (valor medio desviacin estndar). Si se
considera la poblacin infantil los valores esperados varan desde 0 hasta +0,75 D32. Por otra parte,
considerando la tcnica de Nott, se ha establecido un valor de retraso acomodativo de +0,30 0,38 D
en nios en edad escolar y para una distancia de fijacin de 25 cm38, mientras que con los cilindros
cruzados fusionados se admite un valor esperado de +0,50 0,50D39.
Las diferencias en los valores anteriores han sido estudiadas por diversos autores. Por una parte, se ha
comprobado que la retinoscopia Nott suele dar resultados inferiores al MEM40.41. and 42.. Aunque
varios autores sostienen que no son tcnicas intercambiables40. and 41., determinadas investigaciones
han obtenido grados de acuerdo aceptables entre ambas tcnicas42. and 43.. Sin embargo, las dos
tcnicas de retinoscopia han mostrado valores superiores de retraso acomodativo que los ofrecidos por
autorrefraccin, por lo que es posible que en cualquier caso la tcnica de medida influya en la
valoracin de la respuesta acomodativa44.

Por otra parte, Benzoni et al37 comprobaron una diferencia significativa entre los resultados de los
cilindros cruzados fusionados y la medida objetiva de la respuesta acomodativa mediante un
autorrefractmetro. Segn estos autores, la interposicin de lentes esfricas modifica la respuesta
acomodativa respecto al estmulo utilizado, concluyendo que este mtodo nicamente debera
emplearse para determinar la adicin tentativa en un prsbita.
Acomodaciones relativas
El estudio de las acomodaciones relativas permite analizar la capacidad de variacin del sistema
acomodativo manteniendo constante el estmulo vergencial. Por tanto, aunque estas pruebas se centran
en la modificacin de la acomodacin, indirectamente tambin se estudian parmetros pertenecientes
al sistema vergencial.
Procedimiento
El paciente observa binocularmente a travs del forptero un optotipo de agudeza visual entre 20/30 y
20/20 correctamente iluminado y situado a 40 cm45. Partiendo del resultado del examen subjetivo, se
introducen binocularmente lentes esfricas positivas en pasos de 0,25D por segundo hasta que el
paciente refiera la primera borrosidad sostenida del test. Es preciso instruir al paciente para que
intente aclarar el test observado mediante la relajacin de su acomodacin. El valor diptrico de las
lentes positivas interpuestas representa la acomodacin relativa negativa (ARN). Seguidamente se
retiran del forptero las lentes correspondientes a la ARN y partiendo de nuevo del examen subjetivo
se introducen binocularmente lentes esfricas negativas en pasos de 0,25D por segundo, animando al
paciente para que realice el esfuerzo acomodativo necesario para enfocar el test. La cantidad de lentes
negativas interpuestas hasta conseguir la primera borrosidad sostenida se corresponde con la
acomodacin relativa positiva (ARP).
Consideraciones
La introduccin binocular de lentes esfricas sin variar el estmulo de vergencia implica el estudio
indirecto de las vergencias fusionales. Si se considera la ARP, la interposicin de potencia negativa
obliga a actuar a la acomodacin rpida para reducir la borrosidad generada, y consecuentemente se
produce convergencia acomodativa que incide en el sistema vergencial (fig. 14-1). Para no observar
diplopa debido a la disparidad retiniana, el controlador de vergencia debe reducir su seal. Esta
inervacin negativa de vergencia se relaciona con el concepto clnico de la vergencia fusional negativa
(VFN). A su vez, la reduccin en la respuesta de la vergencia rpida implica una reduccin de
acomodacin de vergencia, disminuyendo entonces la respuesta acomodativa. Como esta situacin
provocara borrosidad, la acomodacin rpida debe incrementarse para mantener la visin ntida.
Aunque puede parecer que se inicia un ciclo sin fin, en realidad, el sistema se autorregula hasta lograr
una posicin de equilibrio que absorba el efecto de las lentes interpuestas. Una explicacin
equivalente puede realizarse respecto a la ejecucin de la ARN, actuando entonces la vergencia
fusional positiva (VFP). Por este motivo, cualquier anomala en el funcionamiento de las vergencias
fusionales tendr incidencia en los valores obtenidos de las acomodaciones relativas.
En la ejecucin de la ARP, si el paso entre lente y lente se realiza muy despacio, es posible que
comience a actuar la acomodacin lenta, sustituyendo la accin de la acomodacin rpida y quedando
suficientemente libre para actuar de nuevo ante la imposicin de ms potencia negativa. Este hecho
puede dar lugar a resultados de ARP anormalmente altos, por lo que se recomienda que la cadencia de
paso sea de 0,25D por segundo46. En cualquier caso, un funcionamiento excesivo de la acomodacin
rpida o una acomodacin lenta muy eficiente provocarn un efecto de sobreacomodacin y un valor
alto de ARP, lo que puede utilizarse como uno de los signos clnicos asociados al exceso de
acomodacin47.
En cuanto a la ARN, la interposicin de lentes positivas implica la relajacin de la acomodacin.
Como el test est situado a 40 cm, el mximo valor esperado en esta prueba es de +2,50D. Si el
resultado es superior, debe calibrarse la posibilidad de que el resultado del examen subjetivo sea
incorrecto, pudiendo existir una hipocorreccin en el hipermtrope o una hipercorreccin en el miope.
Por otra parte, cabe sealar que la determinacin de las acomodaciones relativas se utiliza como
comprobacin de la adicin tentativa para un prsbita, buscando la adicin que iguale en valor
absoluto las dos acomodaciones relativas. En este caso, los resultados dependern del valor de la
amplitud de acomodacin del paciente y no deben compararse con los valores normativos referidos a
continuacin.
Valores normativos
Se consideran como valores normativos para las acomodaciones relativas los ofrecidos por Morgan en
194439. En la ARN el valor esperado en una poblacin no prsbita es de +2,00 0,50D, mientras que
para la ARP es de 2,37 1,12D.
Flexibilidad acomodativa
La valoracin de la flexibilidad acomodativa permite analizar la habilidad del sistema acomodativo
para realizar cambios rpidos de acomodacin y comprobar su resistencia a la fatiga en un tiempo
determinado. En su modalidad binocular, estos cambios se realizan manteniendo constante el estmulo
de vergencia al igual que ocurra en las acomodaciones relativas, salvo que en este caso las
variaciones no se realizan en pasos pequeos sino en saltos diptricos mayores.
Procedimiento
El paciente observa a travs del resultado del examen subjetivo un optotipo a 40 cm de agudeza visual
20/40 para la prueba monocular y 20/30 para la prueba binocular48. Utilizando un flipper (fig. 14-2)
que contiene lentes esfricas de 2,00D, al paciente se le presentan las lentes esfricas de +2,00D
hasta que refiere ver ntido el test, momento en el que se voltea rpidamente el flipper para presentar
las lentes negativas de 2,00D. La visualizacin de la imagen ntida con las dos potencias representa
un ciclo y en la prueba deben contabilizarse los ciclos que el paciente es capaz de visualizar en un
minuto completo (es necesario utilizar el minuto completo para calibrar la fatiga de los sistemas
acomodativo y vergencial mientras se efecta la prueba) 23. La medida se expresa en ciclos por
minuto (cpm) sealando si existe una dificultad mayor en enfocar con las lentes positivas o negativas.

Figura 14-2 Ejecucin de la flexibilidad acomodativa binocular con control de la supresin.

La flexibilidad acomodativa debe valorarse de forma monocular (FAM) y binocular (FAB). En el

examen binocular es necesario controlar que no exista supresin central de alguno de los ojos, ya que
en esa situacin los resultados no seran vlidos. Para ello puede emplearse un test polarizado
especfico antisupresin (fig. 14-3) o bien utilizar un estmulo de control adicional, como un lpiz
situado entre el paciente y el test que debe ser percibido en diplopa fisiolgica durante el examen23.
Figura 14-3 Test polarizado empleado en la flexibilidad acomodativa binocular para el control de la supresin (Bernell n. 9).

Consideraciones
La medida de la FAM analiza fundamentalmente el funcionamiento de la acomodacin rpida. La
medida binocular implica el estudio de las relaciones con el sistema vergencial, por lo que tambin se
analiza indirectamente el controlador de la vergencia mediante las vergencias fusionales. Si los dos
sistemas funcionan correctamente, los resultados de ambas pruebas estarn dentro de la normalidad,
pero si existe alguna disfuncin acomodativa o binocular las medidas se vern afectadas. Garca et
al49 hallaron que fallar la FAB se relacionaba con la presencia de alguna disfuncin acomodativa o
binocular, aunque la prueba no diferenciaba entre ellas. Sin embargo, la FAM s se relacion con las
disfunciones acomodativas, por lo que era capaz de diferenciar entre disfunciones. En este sentido,
algunos autores proponen efectuar nicamente la prueba binocular, y si se obtienen valores anmalos,
realizar la prueba monocular para concretar el tipo de anomala27. Este procedimiento puede ser til
en acciones de cribado, pero es probable que infravalore la presencia de disfunciones acomodativas.
Se recomienda, por tanto, efectuar la FAM cuando se sospeche la presencia de disfunciones
acomodativas.
Valores normativos
Zellers et al48 analizaron la flexibilidad acomodativa en una muestra de 100 pacientes con edades
entre 18 y 30 aos. Sus resultados se han utilizado para establecer los valores normales de esta
prueba50 con el fin de relacionarlos con la presencia de sintomatologa50. and 51.. As, la FAM medida
mediante la tcnica descrita debe situarse en 11 5 cpm, mientras que la FAB debe ofrecer valores de
8 5 cpm.
Los valores anteriores no pueden considerarse vlidos en nios, ya que se ha comprobado que se
obtienen resultados inferiores a los establecidos por Zellers et al48 y adems la tcnica puede ser poco
fiable en menores de 8 aos52. De igual modo en los pacientes pre-prsbitas la reduccin de la
amplitud de acomodacin influye en el resultado, disminuyendo los valores de flexibilidad
acomodativa sin que stos estn relacionados con pacientes sintomticos53. Teniendo en cuenta estos
hallazgos, para la medida de flexibilidad acomodativa binocular en pacientes mayores de 8 aos,
Yothers et al 54. and 55. proponen variar la distancia de presentacin del test y la potencia de las lentes
del flipper en funcin de la amplitud de acomodacin. As, el estmulo diptrico al que debe situarse
el test debe corresponderse con el 45% de la AA, mientras que el rango de potencia de las lentes
presentadas supondra el 30% de la AA. Por ejemplo, un paciente con 8D de AA debe situar el test a
3,6D de estmulo, es decir, a unos 28 cm por delante de l. El rango de potencia en las lentes utilizadas
debera ser de 2,4D, lo que implicara la utilizacin de un flipper de 1,25D en la medida binocular.
Segn estos autores54. and 55., un resultado binocular inferior a 10 cpm estara relacionado con un
paciente sintomtico.
Cover test
La prueba conocida como cover test (CT) es un mtodo objetivo utilizado habitualmente en la prctica
clnica para la estimacin de la presencia, direccin y magnitud de cualquier tipo de desviacin de los
ejes visuales de un individuo56. Se trata, pues, de una prueba binocular por excelencia, no slo por su
objetividad al evaluar si un paciente presenta una heteroforia, sino porque es esencial para la
determinacin de la existencia de una tropa. El examen del CT consta de varias partes: una
denominada CT unilateral y otra CT alternante57, de forma que ambas deben realizarse tanto en visin
lejana como en visin prxima (habitualmente a 40 cm). La primera de ellas determina la existencia
de una tropa y la segunda establece la presencia de una heteroforia, adems de medir la desviacin.
En cualquier caso, cuando se habla de la determinacin del CT siempre deben realizarse ambas
medidas.
Procedimiento
El cover test debe realizarse al inicio del examen visual. El paciente puede llevar su prescripcin
habitual si lo que se pretende es conocer cmo es su binocularidad con su correccin, o bien el
resultado del mximo positivo de mxima agudeza visual binocular para as conocer si su
binocularidad se mantiene, mejora o empeora con el nuevo subjetivo.
Cover test unilateral
La prueba comienza siempre con el CT unilateral, donde se ocluye y desocluye un ojo para observar el
movimiento del otro. Mientras el individuo fija un optotipo, tanto en visin lejana como prxima, se
comienza ocluyendo uno de los dos ojos. El oclusor utilizado puede ser opaco o translcido, teniendo
este ltimo la ventaja de permitir observar el ojo ocluido a travs de l. As, se ocluye y desocluye el
ojo derecho (OD) varias veces y se observa qu ocurre en el ojo izquierdo (OI), y a continuacin se
ocluye y desocluye el OI para ver si existe o no movimiento en el OD. En el caso de las tropas
unilaterales, cuando se ocluye y desocluye el ojo no estrbico, se observar un movimiento en el ojo
desviado, pues ste necesita retomar la fijacin, pero no se observar ningn movimiento al ocluir y
desocluir el ojo estrbico. Como ejemplo, si al ocluir el OD, el OI presenta un movimiento hacia
fuera, y al desocluir el OD, el OI se dirige en direccin nasal, se tratar de una endotropa del OI. En el
caso de las tropas alternantes, el movimiento del ojo desviado slo es aparente cuando se ocluye el
otro ojo, no existiendo movimiento de nuevo al retirar el oclusor. Por ejemplo, en el caso de una
exotropa alternante, al ocluir el OI el OD se mover en direccin nasal, y al desocluir no existir
movimiento alguno. Si entonces se ocluye el OD, el OI retomar la fijacin movindose en direccin
nasal, y al desocluir tampoco existir movimiento. Por este motivo, una tropa alternante puede pasar
desapercibida en un examinador poco experimentado por lo que debe tenerse especial cuidado en la
ejecucin del CT unilateral. En el caso de hallar una tropa en cualquiera de los dos ojos, se debera
realizar el CT unilateral en las nueve posiciones diagnsticas de mirada con el fin de comprobar la
existencia de una posible inconcomitancia.
Cover test alternante
El CT alternante comienza inmediatamente despus del unilateral. Confirma la direccin y mide la
magnitud de la foria o tropa. En este caso, se ocluyen alternativamente ambos ojos mientras se
observa el movimiento que realizan los ojos al retirar el oclusor de stos. Un movimiento en direccin
nasal del ojo ocluido cuando se destapa indica la existencia de una exodesviacin, y una
endodesviacin cuando es al contrario. Si el movimiento del ojo al destapar es hacia arriba, se trata
entonces de una hipodesviacin de ese ojo y una hiperdesviacin si es al contrario. As, si en el CT
unilateral no se ha encontrado la existencia de una tropa, el movimiento hallado en el CT alternante
indica la presencia de una heteroforia. Si, por el contrario, en el CT unilateral se detecta una tropa,
bien sea unilateral o alternante, el movimiento observado en el CT alternante determinar la magnitud
de la tropa.
Para la medida de la magnitud de la desviacin, se realiza de nuevo el CT alternante utilizando
prismas sueltos o en forma de barra de prismas, de base nasal (BN) para las exodesviaciones, base
temporal (BT) para las endodesviaciones, base superior (BS) para las hipodesviaciones y base inferior
(BI) para las hiperdesviaciones. As, mientras se realiza el CT alternante se va incrementando la
potencia prismtica en la direccin adecuada hasta que se observa la inexistencia de movimiento (fig.
14-4). La barra de prismas debe situarse en posicin de plano frontal (cuando habitualmente los
prismas suelen ser orgnicos), es decir, con la superficie ocular del prisma perpendicular a la
direccin del objeto fijado. Esta forma de colocar el prisma permite eliminar la mayor cantidad de
oblicuidad de los rayos para no interferir con una falsa desviacin de los ojos, obteniendo de este
modo medidas ms precisas58. Por este motivo, en la medida en visin de cerca el prisma debe girarse
ligeramente en direccin nasal para facilitar la convergencia de las lneas de visin del paciente59.
Adems, la potencia efectiva del prisma disminuye segn se aleja el prisma de los ojos, es decir,
cuanto ms lejos est el prisma de los ojos mayor potencia prismtica ser necesaria en la medida del
CT alternante. Para evitar esta situacin la barra de prismas debe situarse a una distancia no ms
lejana de 1 cm desde el ojo60.

Figura 14-4 Realizacin del cover test alternante.

Consideraciones
Oclusin y adaptacin de vergencia
Para la correcta obtencin de cualquier desviacin de los ejes visuales, uno de los aspectos ms
relevantes en esta prueba es la importancia de ocluir el ojo durante un tiempo prolongado, con el fin
de que la vergencia lenta disminuya y, por tanto, se manifieste la heteroforia real del paciente 18.61. and
62.. Se ha comprobado que el descenso de la vergencia lenta necesita aproximadamente 25 minutos
para completarse, por lo que se debera mantener la disociacin durante este tiempo para obtener una
medida ms exacta del grado de adaptacin de vergencia y de la heteroforia61, algo que en trminos
clnicos resulta excesivo. Se ha comprobado, sin embargo, que la presencia de la adaptacin de
vergencia puede determinarse despus de 5 minutos de disociacin, por lo que algunos autores
recomiendan este tiempo de oclusin61. Otros estudios han mostrado que se necesita al menos una
oclusin de 5 s para que la heteroforia total se haga manifiesta, existiendo diferencias significativas
entre la oclusin de 2 y 10 s63 debido a la implicacin de la adaptacin de vergencia. Por tanto, 5 s es
el tiempo mnimo de oclusin que en trminos clnicos sera necesario para la correcta realizacin del
CT63. and 64.. Asimismo, es importante que el tiempo de oclusin no se interrumpa con ningn tiempo
de visin binocular que pudiera permitir que la vergencia de ambos ojos volviera al test de fijacin y,
por consiguiente, no se manifieste totalmente la heteroforia. Por este motivo, el cambio del oclusor
entre ambos ojos debe ser lo suficientemente rpido como para no permitir un perodo intermitente de
visin binocular65.
Control de la acomodacin
Otro aspecto importante a tener en cuenta en esta prueba binocular es el control de la acomodacin,
puesto que se ha comprobado que una infraacomodacin puede resultar en una sobrevaloracin de la
exoforia medida o en una infravaloracin de la endoforia, con la situacin contraria si existe una
sobreacomodacin en el test de fijacin66. Existe en este sentido una disparidad de criterios utilizados
a la hora de elegir el test de fijacin para la realizacin de esta prueba. En el caso de la visin lejana,
las recomendaciones varan desde utilizar un optotipo que sea una lnea anterior a la mxima AV del
individuo56. and 67., un optotipo de AV 20/30 27, o la utilizacin de un optotipo aislado entre 20/40 y
20/2528. En visin prxima, a 40 cm, tambin se recomiendan tarjetas de una lnea anterior a la
mxima AV del paciente 67, de 20/4028. and 56., 20/2528.68. and 69., 20/3027.57. and 70. y 20/6764. En
cualquier caso, lo que debe tenerse en cuenta es que para la correcta medida del CT deber utilizarse
un test acomodativo y no cualquier otro estmulo que no permita el adecuado control de la
acomodacin, como podra ser una linterna puntual.
Repetibilidad
Algunos autores71. and 72. han mostrado que la mnima desviacin ocular detectable en esta tcnica es
de 2 dioptras prismticas (). Sin embargo, un examinador con experiencia es capaz de detectar
menores diferencias. Ciertamente, a pesar de que la determinacin de la heteroforia mediante el CT
depende en gran medida de la habilidad del examinador para detectar un movimiento de los ojos, se ha
comprobado que el CT alternante utilizando la neutralizacin prismtica es una tcnica que
proporciona una excelente repetibilidad tanto intra e inter-examinador69, habindose incluso
demostrado que en examinadores poco experimentados tambin es una medida fiable64.
Valores normativos
En el CT unilateral es de esperar que el paciente presente ausencia de tropa. En cuanto a los valores
normativos de la heteroforia medida tanto en visin lejana como prxima mediante el CT, realmente
no han sido descritos en la bibliografa cientfica, de modo que habitualmente se referencia para esta
prueba los valores normativos encontrados mediante otros mtodos de medida de la heteroforia,
situacin no exenta de error. Tal es el caso de los resultados hallados por Morgan 39 para la heteroforia
en visin lejana y prxima. En su estudio sobre 800 individuos no prsbitas, Morgan encontr valores
de 1 2 (el signo negativo se refiere a la exoforia) para visin lejana, y 3 5 para visin
prxima. Segn estos datos, la normalidad para la heteroforia en visin lejana estara entre 3 de
exoforia y 1 de endoforia y para visin prxima entre 2 de endoforia y 8 de exoforia. En una
publicacin posterior, Morgan 73 seala que podra considerarse arbitrariamente la mitad de la
desviacin estndar hallada y, por tanto, la heteroforia en visin prxima podra oscilar entre 0 y 6
de exoforia en lugar del rango definido por la desviacin estndar. Es por este motivo por el que
algunos autores, citando el estudio de Morgan73, sealan que la heteroforia en visin prxima debe ser
3 3 27, y lo hacen extensible al CT. Sin embargo, hay que tener en cuenta que stos no son los
valores normativos realmente hallados para el CT. Adems, debe considerarse que en el estudio de
Morgan el procedimiento utilizado en visin de lejos es la varilla de Maddox y en visin prxima un
mtodo anlogo al de von Graefe, procedimientos no comparables y que difieren sustancialmente del
CT. De hecho, se ha comprobado que los resultados de la heteroforia determinada mediante el CT
tienden a subestimar el valor de la heteroforia medida con el mtodo de von Graefe56. Asimismo, en
una revisin realizada por Schroeder et al58 sobre distintas tcnicas de medida de la heteroforia, se
muestra que utilizando las varillas de Maddox se obtienen resultados ms exofricos que mediante
von Graefe, debido a su inadecuado control de la acomodacin. Por todo ello, hay que tener especial
cuidado al extrapolar los valores obtenidos por otras tcnicas para referir la normalidad del CT. En
este sentido, en un estudio realizado en la Universidad de Alicante (datos no publicados) con una
poblacin no prsbita de 413 individuos con edades comprendidas entre 5 y 35 aos (valor medio:
22,69 6,91 aos), se han encontrado valores en el CT de 0,27 1,19 en visin lejana y 1,99
2,67 para visin prxima. Aplicando estos resultados a la prctica clnica, una exoforia igual o
superior a 5 podra considerarse significativa.
Mtodo de von Graefe
Se trata de un mtodo subjetivo para evaluar la presencia, direccin y magnitud de la heteroforia del
individuo en el que la disociacin de ambos ojos se realiza mediante los prismas de Risley del
forptero.
Procedimiento
Mientras el individuo lleva la prescripcin adecuada se introduce un prisma de 6 BS en el OI
generalmente y otro de 12 BN en el OD. Para la medida en visin lejana (6 m) se proyecta una lnea
de letras aisladas que sirve de fijacin, mientras que en visin prxima se sita un optotipo impreso
generalmente a 40 cm. En esta situacin, el paciente debe ser consciente de las dos imgenes
separadas, instruyndole para que se fije en las letras y mantenga la nitidez durante toda la prueba. A
continuacin, se disminuye la potencia de 12 del OD a la vez que se pide al paciente que conteste
cundo ve alineadas las letras verticalmente. Cuando esto ocurre se observa la potencia prismtica que
haya quedado en el diaspormetro, indicando sta la magnitud de la heteroforia. Si la potencia
prismtica es de BN se trata de una exoforia, y una endoforia si es de BT. Para el examen de la foria
vertical la potencia prismtica usada en ambos ojos es la misma que para la foria horizontal, a
diferencia que en este caso es la magnitud del prisma vertical, situado delante del OI, la que se va
disminuyendo hasta que el individuo reporta que las dos imgenes aparecen exactamente una al lado
de la otra, quedando alineadas horizontalmente. La desviacin se anota como la cantidad de prisma
vertical que permanece en el diaspormetro, indicando una hiperforia del OI si se trata de un prisma
de BI y una hipoforia del OI (hiperforia del OD) si permanece el prisma de BS en el OI.
Consideraciones
Se ha establecido que en esta tcnica el uso del forptero puede inducir una pequea cantidad de
vergencia proximal, pudiendo esperar que sus resultados sean ms endofricos en comparacin con
los obtenidos con el CT74. Asimismo, el optotipo a utilizar en esta tcnica debe ser de una AV
suficiente para que permita el adecuado control de la acomodacin74. En este sentido, las
recomendaciones varan entre autores. Para la visin de lejos se utiliza habitualmente una lnea de AV
de 20/3027. and 75.. Para visin prxima diferentes autores recomiendan utilizar optotipos de AV
20/3027, 20/2570 y 20/2075 a 40 cm.
Diversos estudios sobre la repetibilidad de esta prueba han mostrado que el mtodo de von Graefe es
el menos repetible en comparacin con otras tcnicas como el test de Thorington modificado o el
CT58.70. and 76., por lo que el clnico debe tener en cuenta este aspecto a la hora de elegir qu mtodo
utilizar para la medida de la heteroforia, as como para la interpretacin de sus resultados.
Valores normativos
Segn los datos de Morgan39, el valor esperado para pacientes no prsbitas en visin lejana es de 1
1 y de 3 5 para visin prxima. Algunos autores han establecido, tal y como se ha comentado
anteriormente, que el valor normativo para la heteroforia en visin prxima es de 3 3 ,
considerando la normalidad entre la ortoforia y 6 de exoforia27. En cuanto a los valores normativos
para la heteroforia vertical, es de esperar la ausencia de cualquier tipo de desviacin, de modo que un
valor de 1 puede considerarse fuera de la norma45.
Mtodo de Thorington modificado
Este mtodo subjetivo emplea la tcnica modificada de Thorington70 utilizando como estmulo de
fijacin una escala tangente (Bernell Muscle Imbalance Measure (MIM) card). Existen dos tarjetas,
una para visin lejana (3 m) y otra para visin prxima (40 cm). Ambas contienen una secuencia de
nmeros horizontales y verticales distribuidos de modo que su separacin corresponde a 1 ,
utilizndolas a las distancias para las que estn diseadas, lo que permite la obtencin del valor de la
heteroforia a cada distancia. La figura 14-5 muestra una representacin de la tarjeta utilizada a 40 cm.

Figura 14-5 Representacin de la tarjeta utilizada en el mtodo de Thorington modificado para visin cercana.

Procedimiento
El paciente, llevando su prescripcin, debe fijar la tarjeta. Para la determinacin de la heteroforia
horizontal, en uno de los dos ojos (generalmente el OD) se sita horizontalmente una varilla de
Maddox roja, permaneciendo el ojo contralateral abierto, a la vez que se coloca una luz puntual por
detrs de la abertura de la tarjeta, situada en el valor de 0. El paciente dirige la mirada hacia la luz
situada en el centro de la tarjeta indicando si la lnea vertical roja se encuentra sobre la luz puntual
(ortoforia), a su derecha (endoforia) o a su izquierda (exoforia). Asimismo, debe pedirse al paciente
que se esfuerce en mantener los nmeros ntidos. De este modo, el nmero sobre el que quede situada
la lnea roja representa la magnitud de la desviacin. El procedimiento para la medida de la
heteroforia vertical es el mismo, slo que en este caso la varilla de Maddox debe colocarse
verticalmente para la creacin de una lnea horizontal. En funcin de la observacin de esta lnea
horizontal se determina la posible existencia de una foria vertical. Si el paciente ve centrada la lnea
en la abertura de la tarjeta, indica una ortoforia. Si se sita en posicin superior, presenta una
hipoforia del OD y si es en posicin inferior, indica una hiperforia del OD.
Consideraciones
La bibliografa cientfica acerca de la comparacin entre los diferentes mtodos subjetivos existentes
para la determinacin de la heteroforia muestra que el mtodo modificado de Thorington tiene mejor
repetibilidad que el de von Graefe58.70.75. and 77., siendo mejor cuando la tcnica se realiza en espacio
abierto sin la utilizacin de un forptero75.
Valores normativos
A pesar de que actualmente diversos estudios han utilizado este mtodo para la determinacin de la
heteroforia, tan slo existen datos normativos para nios. En el estudio de Lyon et al 78 sobre 879
nios se obtienen para visin lejana valores de 0 2 en nios entre 6 y 8 aos y de 0 1 con
edades entre 9 y 11 aos, mientras que para visin prxima en ambos grupos se alcanzan valores de 1
4 .
Convergencia acomodativa por unidad de acomodacin
La convergencia acomodativa por unidad de acomodacin (relacin AC/A) se define como la cantidad
de vergencia acomodativa que se puede estimular o inhibir por unidad de acomodacin79. Dicho valor
es caracterstico y casi constante con la edad en el sistema visual de cada individuo, siendo de utilidad
para determinar el cambio producido en la convergencia acomodativa cuando el paciente vara su
acomodacin en una determinada cantidad.
Procedimiento
Existen dos mtodos para determinar el cociente AC/A27: el mtodo calculado y el mtodo gradiente.
Para la medida del AC/A calculado se compara la heteroforia en visin prxima con la obtenida en
visin lejana teniendo en cuenta, adems, la demanda de convergencia y el estmulo acomodativo. Se
obtiene mediante la siguiente frmula:

donde DIP representa la distancia interpupilar en centmetros y D es el estmulo de acomodacin en

dioptras. Debe considerarse la exoforia con signo negativo y la endoforia con signo positivo. Por otro
lado, para la determinacin del AC/A mediante el mtodo gradiente, se debe calcular la variacin del
valor frico inducido por una lente esfrica. Por tanto, en este caso se determina la variacin de la
convergencia acomodativa mientras se mantiene constante el estmulo de vergencia. Generalmente, se
realiza midiendo la heteroforia de cerca del paciente y repitiendo nuevamente este examen a travs de
una adicin esfrica de 1,00D, de forma que el AC/A gradiente queda determinado de la siguiente
forma:

Consideraciones
La relacin AC/A representa parte de las interacciones existentes entre los sistemas acomodativo y
vergencial. Su magnitud est modulada por la accin de los controladores de la acomodacin, por lo
que una alteracin en stos puede influir directamente en el sistema vergencial. Clnicamente es un
factor importante cuando se considera el tratamiento de las anomalas binoculares, pues permite
conocer la eficacia que puede tener una adicin esfrica en el tratamiento de las heteroforias o
tropas27. Por ejemplo, si un individuo presenta un cociente AC/A elevado y, a su vez, una endoforia
significativa en cerca, la prescripcin de una adicin positiva tendr un efecto beneficioso en la
magnitud de la desviacin.
Valores normativos
En cuanto a los valores normativos, para el AC/A calculado algunos autores consideran un valor bajo
cuando es menor que 3/1 /D y alto cuando es mayor de 7/1 /D27. En cuanto al mtodo gradiente, la
relacin AC/A esperada es de 4/1 2 /D39.
Vergencias fusionales
Las vergencias fusionales valoran la capacidad que tiene el sistema visual para mantener la fusin
mientras se vara el estmulo de vergencia y se mantiene constante el estmulo de acomodacin27. La
vergencia fusional demandada est relacionada con la heteroforia que tenga el individuo, de modo que
una exoforia crea una demanda de vergencia fusional positiva (VFP), la endoforia una demanda de
vergencia fusional negativa (VFN) y una hiperforia de un ojo necesita de la infravergencia de ste.
Esta demanda puede ser considerada como la mayora de vergencia fusional necesaria para evitar la
diplopa en condiciones normales de visin.
Procedimiento
Tanto la VFP como la VFN pueden determinarse mediante el uso de los prismas de Risley del
forptero o a travs de una barra de prismas, aunque no pueden considerarse mtodos
intercambiables80. El uso de los prismas del forptero permite modificar suavemente la demanda
prismtica, mientras que la utilizacin de la barra de prismas en espacio libre provoca una demanda
prismtica a pasos, siendo generalmente ms til en el caso de nios puesto que permite observar los
movimientos oculares y confirmar objetivamente la contestacin del nio/a80. En el caso de las
vergencias verticales, stas suelen determinarse mediante los prismas de Risley.
Para la obtencin de las vergencias fusionales, el paciente, llevando su prescripcin, observa una fila
de letras aisladas de AV mientras se incrementa la potencia prismtica. La AV del test de fijacin
vara segn autores entre 20/3027.45. and 81. y 20/2580 tanto para visin lejana (6 m) como para visin
prxima (40 cm). Para la determinacin de la VFN se insertan prismas de BN, y para las VFP prismas
de BT. En el caso de las vergencias verticales, los prismas slo deben situarse en el ojo donde se vaya
a obtener la medida, de modo que para la valoracin de la supravergencia se utilizan prismas de BI y
para la infravergencia prismas de BS.
Considerando la utilizacin de los prismas de Risley (fig. 14-6), segn se incrementa suave y
simultneamente la potencia prismtica en ambos ojos, el paciente utiliza las vergencias fusionales
para evitar la diplopa que le provoca el estmulo de vergencia impuesto por el prisma. As, en un
momento dado, el paciente ver borroso el optotipo, luego doble y, si seguidamente se disminuye la
potencia prismtica, el paciente referir imagen simple. De este modo, se obtienen las tres respuestas
esperadas en esta prueba binocular, conocidas como los puntos de borrosidad, ruptura y recobro.
Figura 14-6 Utilizacin de los prismas de Risley en la medida de la vergencia fusional positiva en visin cercana.

Respecto a la determinacin de las vergencias fusionales utilizando la barra de prismas, sta se sita
delante de uno de los dos ojos mientras el examinador incrementa la potencia prismtica. Debe tenerse
especial cuidado de no inclinar la barra prismtica con el fin de no provocar un prisma vertical no
deseado. Puesto que los pasos de la barra de prismas no son de 1 , mediante esta tcnica el paciente
suele tener dificultad para reconocer la borrosidad del test. Por este motivo, cuando se utiliza una
barra de prismas tan slo se esperan resultados de ruptura y recobro. Asimismo, en la medida de las
vergencias verticales, solo se obtienen los valores de ruptura y recobro independientemente de la
tcnica utilizada.
Consideraciones
La introduccin de prismas delante de los ojos permite analizar el comportamiento de las vergencias
fusionales considerando tambin las relaciones entre los sistemas acomodativo y vergencial.
Atendiendo a la VFP, la introduccin de prismas de BT obliga a la vergencia rpida a incrementar su
actuacin para no observar diplopa (fig. 14-1). El incremento de vergencia aumenta igualmente la
respuesta acomodativa a travs de la acomodacin de convergencia, por lo que el controlador de la
acomodacin debe disminuir el nivel de acomodacin existente para no observar borrosidad. A su vez,
esta disminucin en la actividad de la acomodacin rpida produce una menor convergencia
acomodativa, lo que obliga al controlador de la vergencia a aumentar la vergencia para evitar la
diplopa. Aunque parece que se inicia un ciclo sin fin, en realidad el sistema se ajusta hacia una
posicin de equilibrio que permite la observacin ntida y nica del test tan rpidamente como la tasa
de introduccin de primas46. El punto de borrosidad ocurre cuando la acomodacin rpida no es capaz
de reducir el incremento de la respuesta acomodativa producido por el aumento de la acomodacin de
convergencia82, mientras que la ruptura aparece cuando se excede la capacidad de los controladores de
vergencia de mantener la fusin. En el caso del punto de recobro, ste indica la habilidad con la que el
sistema visual es capaz de detectar la necesidad de un movimiento fusional reflejo para evitar la
visin doble27. Respecto a la medida de las vergencias verticales, tan slo se obtienen los valores de
ruptura y recobro porque la disparidad retiniana vertical no provoca cambios acomodativos que
puedan producir borrosidad67.
Adems de lo anterior, existen otros dos aspectos importantes a tener en cuenta en la medida de las
vergencias fusionales. Uno de ellos es la repetibilidad de la prueba al ser sta en ocasiones demasiado
subjetiva. La bibliografa cientfica revela que la medida de las vergencias fusionales con los prismas
de Risley proporciona resultados repetibles en jvenes adultos83. Tambin se ha comprobado, sin
embargo, que la medida es menos fiable en nios y que existe una gran variabilidad entre diferentes
examinadores84. Otros autores80 en este sentido han encontrado que las VFP determinadas con los
prismas de Risley presentan peor repetibilidad que las VFN.
Por otro lado, la adaptacin prismtica juega un importante papel a la hora de la interpretacin de sus
resultados. Debido a la existencia de este componente, se ha comprobado que el orden en el que se
administren puede afectar a los resultados85. As, si en primer lugar se mide la VFP, el hecho de haber
utilizado la convergencia fusional puede provocar que el resultado de la VFN realizada a continuacin
sea menor86. En el caso de comenzar con la evaluacin de la VFN, la posterior medida de la VFP
tambin se vera afectada. Bajo estas premisas, se recomienda que tan slo se evale aquella vergencia
fusional que pueda estar alterada en funcin de la desviacin encontrada. De este modo, si el individuo
presenta una exoforia significativa en visin cercana, se debe evaluar nicamente la VFP a 40 cm, y si
se trata de una endoforia, la VFN a la distancia correspondiente.
Valores normativos
Segn la bibliografa cientfica, los valores normativos para las vergencias fusionales horizontales en
adultos no prsbitas fueron establecidos por los estudios de Morgan39 para las vergencias
determinadas mediante los prismas de Risley, y por el estudio de Wesson 87 en el caso del empleo de
la barra de prismas. En las vergencias fusionales mediante los prismas de Risley, los valores
normativos en la visin lejana son para la VFN X/7/4 X/3/2 (no se espera punto de borrosidad en
la VFN en visin lejana), y para la VFP 9/19/10 4/8/4 . En visin prxima, para la VFN 13/21/13
4/4/5 y para la VFP 17/21/11 5/6/7 . En cuanto a los valores normativos utilizando barra de
prismas, en visin lejana son para la VFN 7/4 3/2 y para la VFP 11/7 7/2 . En visin prxima
son para la VFN 13/10 6/5 y para la VFP 19/14 9/7 .
En el caso de los nios se han obtenido mediante barra de prismas valores de mayor variabilidad. En
el estudio de Scheiman et al88 sobre 387 nios entre 6 y 12 aos se obtienen para la VFP 23/16 8/6
y para la VFN 12/7 5/4 . Ms recientemente, en un estudio sobre 879 nios divididos en dos grupos
de edad, Lyon et al78 encuentran los siguientes valores:
6-8 aos: VFN lejos: 7/4 4/3 , VFP lejos 12/6 7/4
VFN cerca: 16/10 7/5 , VFP cerca: 21/13 11/8
9-11 aos: VFN lejos: 8/5 4/3 , VFP lejos 12/7 7/5
VFN cerca: 13/9 6/4 , VFP cerca: 20/14 11/8 .
En cuanto a las vergencias verticales se han descrito los valores de 3/2 1/1 para la ruptura y
recobro, respectivamente, tanto en visin lejana como en visin prxima45.
Punto prximo de convergencia
El punto prximo de convergencia (PPC) puede definirse como el punto de interseccin de las lneas
de mirada cuando los ojos estn en su convergencia mxima89. Por tanto, esta prueba binocular
permite conocer la mxima capacidad de convergencia que tiene un individuo.
Procedimiento
Para su obtencin se debe determinar tanto el punto de ruptura como el de recobro de la visin
binocular90, es decir, cundo se deja de tener visin binocular y aparece la diplopa y cundo se
recobra la visin binocular simple. Ambos pueden obtenerse de manera objetiva y subjetiva. La
medida subjetiva del PPC consiste en la aproximacin de una tarjeta hacia el paciente hasta que
indique ver doble (ruptura), alejando despus el objeto hasta que se recupere la visin binocular
(recobro). La medida objetiva se realiza en funcin de las apreciaciones del examinador, observando
el instante en el que el paciente desva un ojo, situacin que indica la ruptura de la fusin, as como
cuando los ojos retoman la bifijacin (recobro de la fusin).
Mientras el paciente lleva su mejor correccin, la medida comienza situando delante de l un test
acomodativo a 40 cm, generalmente de una AV de 20/30 91.92. and 93.. A continuacin, se va acercando
sucesivamente al paciente a la altura de los ojos y en la lnea media hasta que ste indica que ve doble
o bien hasta que el examinador observe que un ojo pierde la fijacin. Este punto, que indica el PPC en
ruptura, debe medirse mediante una regla milimetrada obteniendo la distancia en centmetros desde el
plano de la gafa de prueba hasta la distancia donde se haya quedado el optotipo. Seguidamente, se
aleja el optotipo hasta que se recupera la visin simple anotando el resultado obtenido como el PPC en
recobro. Cuando el paciente no refiere ver doble y el optotipo puede situarse hasta la nariz,
generalmente se anota HLN (hasta la nariz) y suele considerarse este punto con un valor de 1 cm para
objetivos estadsticos91.
Consideraciones
En cuanto al punto de fijacin, bien puede utilizarse una tarjeta acomodativa90 o una luz puntual89.
Sin embargo, se ha establecido que es preferible el uso de una tarjeta acomodativa92, debido al mayor
efecto que tiene la acomodacin en la medida del PPC, pues las tarjetas no acomodativas pueden
provocar que la vergencia acomodativa flucte, creando as una inconsistencia en la medida del
PPC94.
Valores normativos
En cuanto a los valores normativos, la bibliografa ofrece distintos puntos de corte para el valor del
PPC. As, en poblaciones de nios algunos estudios recomiendan considerar un punto de corte para el
PPC en ruptura mayor o igual de 6 cm, concretamente en el rango entre 6 y 10 cm91, considerando
adems que el punto de recobro se debe situar entre 3 y 6 cm ms alejado respecto al valor de la
ruptura. Actualmente, Maples et al 95 recomiendan utilizar en nios el valor de 5 cm como punto de
corte para la ruptura.

Por otra parte, para la poblacin adulta determinados autores96 han encontrado con test acomodativo
los valores de 2,5 2,5 cm para la ruptura y 4,5 3,0 cm para el recobro. De este modo, proponen que
el PPC es alejado al considerar dos veces la desviacin estndar, estableciendo un punto de corte en un
valor 7,5 cm para el punto de ruptura y 10,5 cm para el recobro. Estos valores son utilizados por
diversos autores por representar un criterio conservador96.97.98. and 99.. Posteriormente, el estudio de
Scheiman et al92 sobre los valores normativos en adultos no prsbitas recomienda utilizar los puntos
de corte de 5 cm en ruptura y 7 cm para el recobro.
Flexibilidad de vergencia
La flexibilidad de vergencia (FV) valora la habilidad del sistema vergencial para responder rpida y
exactamente a los cambios en el estmulo de vergencia a lo largo del tiempo100. Evala, por tanto, la
capacidad de un individuo para converger y divergir en un determinado perodo de tiempo.
Procedimiento
Para su medida se utilizan prismas de BT y BN que permiten converger y divergir de forma alterna al
individuo. Pueden utilizarse prismas sueltos o insertados en un dispositivo como el flipper descrito
para la flexibilidad acomodativa. El estmulo suele ser un optotipo acomodativo situado a 40 cm con
letras de AV 20/30 dispuestas verticalmente 101. and 102.. En el caso de los prismas sueltos utilizados
habitualmente para esta prueba (fig. 14-7), se comienza insertando el prisma de BN en un ojo. Cuando
el paciente refiere ver nico el test, se presenta rpidamente el prisma de BT hasta que vuelve a ver
nico el optotipo. La medida se realiza durante un minuto, contabilizndose el nmero de ciclos que el
estmulo cercano puede fusionarse a travs de la presentacin alterna de los prismas, considerando que
cada ciclo incluye la fusin a travs de los dos tipos de prismas.

Figura 14-7 Utilizacin de prismas sueltos en la medida de la flexibilidad de vergencia.

Consideraciones
En cuanto a la potencia de los prismas, la bibliografa optomtrica muestra la disparidad de potencias
prismticas que han sido utilizadas por diferentes autores, como la combinacin de 8 BN/12 BT103. and
104. para 40 cm, la de 4 BN/16 BT105 o la combinacin de 8 BN/8 BT106 . Sin embargo, otros

autores102 han mostrado que la utilizacin de las potencias prismticas de 12 BT y 3 BN es la

combinacin ms til para poder diferenciar a individuos sintomticos de aquellos que no lo son,
adems de ser una prueba repetible en la medida de la flexibilidad vergencial en visin prxima.
Valores normativos
Con la combinacin prismtica de 3 BN y 12 BT los valores de normalidad publicados revelan
valores medios de 16 2,6 cpm para adultos no prsbitas102. Asimismo, en un estudio sobre poblacin
adulta no prsbita, Cacho et al encuentran valores de 15 3 cpm107. As, utilizando un punto de corte
de 12 cpm, los resultados de la sensibilidad y especificidad obtenidos revelan que fallar la FV ( 12
cpm) puede utilizarse como un signo diagnstico de las disfunciones binoculares no estrbicas.
Disparidad de fijacin
La disparidad de fijacin representa el error de vergencia necesario para mantener activo el sistema
vergencial, tal y como se seal anteriormente. Su valoracin se realiza en condiciones de visin
binocular, a diferencia del estudio de la heteroforia mediante mtodos disociativos como el CT, von
Graefe o el mtodo de Thorington modificado. La curva de disparidad de fijacin de vergencias
forzadas es la representacin grfica de la variacin de la disparidad de fijacin ante distintas
demandas de las vergencias fusionales, y su aplicacin clnica se dirige fundamentalmente al
tratamiento de las disfunciones binoculares.
Procedimiento
El paciente observa binocularmente a travs del forptero la carta de Wesson ( fig. 14-8),
correctamente iluminada y situada a 40 cm en posicin de medida de la disparidad de fijacin
horizontal. En el forptero se sita el resultado del examen subjetivo y los filtros polarizados. En estas
condiciones, el paciente observar la escala de la carta de Wesson con el OD y la flecha vertical con el
OI, mientras que el texto circundante se percibir en visin binocular79.

Figura 14-8 Representacin de la carta de Wesson para la medida de la disparidad de fijacin.

Disparidad de fijacin
El paciente observa la carta de Wesson y seala en qu lugar de la escala queda situada la flecha. En la
exodisparidad de fijacin la flecha queda situada a la derecha de la lnea roja central, y en la
endodisparidad de fijacin se percibe a la izquierda. La posicin de la flecha en la escala indica el
valor de disparidad de fijacin.
Foria asociada
La foria asociada es la cantidad de potencia prismtica necesaria para reducir la disparidad de fijacin
a cero. Una vez que se ha determinado la disparidad de fijacin, se introduce potencia prismtica
mediante los prismas de Risley en uno de los ojos hasta que el paciente refiera que la flecha est
alineada con la lnea roja central. En la exodisparidad de fijacin deben introducirse prismas BN y en
la endodisparidad de fijacin prismas BT.
Curva de disparidad de fijacin de vergencias forzadas
Tras la medida de la disparidad de fijacin, mediante los prismas de Risley se introducen en uno de
los ojos 3 BN y se vuelve a medir la disparidad de fijacin. Esta medida debe realizarse en un
tiempo lmite de 15 s108. A continuacin, se mide de nuevo la disparidad de fijacin a travs de una
potencia prismtica de 3 BT, 6 BN y BT y as sucesivamente en pasos de 3 , alternando la
orientacin de las bases y considerando el tiempo lmite de 15 s en cada medida. Si en alguna ocasin
no pudiera lograrse en este tiempo, debe ocluirse un ojo e intentarlo de nuevo transcurridos al menos
otros 15 s45. Entre cada una de las medidas debe ocluirse un ojo antes de la presentacin de la
siguiente potencia prismtica. El fin de la prueba se produce cuando se obtiene diplopa o supresin en
cada una de las dos direcciones, nasal y temporal. Hay que tener en cuenta que es probable que se
produzca antes la diplopa con los prismas BN que con los prismas BT. En ese caso se debe seguir
midiendo alternando entre BN y BT, y utilizando la mxima potencia prismtica de BN con la que el
paciente no perciba diplopa. Si sta se produjese antes con los prismas BT, debe procederse de forma
anloga. Los resultados se expresan grficamente, como se comentar en el apartado de los valores
normativos.
Una variante de estos procedimientos puede realizarse empleando unas gafas polarizadas sin el uso del
forptero, en condiciones ms naturales de visin. En ese caso, para la medida de la foria asociada y
de la curva de disparidad de fijacin de vergencias forzadas pueden utilizarse prismas sueltos, flippers
prismticos o la barra de prismas.
Consideraciones
La introduccin de prismas delante de los ojos implica variaciones de inervacin debidas al
controlador de la vergencia, y respecto a la disparidad de fijacin, una modificacin de su valor,
tendiendo a la endodisparidad de fijacin con prismas de BN y a la exodisparidad de fijacin con
prismas de BT. Debido al fenmeno de la adaptacin a la vergencia provocada por la vergencia lenta,
la disparidad de fijacin tiende a su valor inicial transcurrido un tiempo tras interponer el prisma, por
lo que el efecto del prisma deja de actuar en este parmetro. sta es la razn por la que se limita el
tiempo de medida para cada potencia prismtica a 15 s108, aunque se ha demostrado que incluso
perodos de tiempo menores son suficientes para producir vergencia adaptativa109.
Respecto al procedimiento explicado anteriormente, se refiere a la medida horizontal de la disparidad
de fijacin, la foria asociada y la curva de disparidad de fijacin. Es posible realizar la medida vertical
de estos parmetros, aunque clnicamente slo se utiliza la foria vertical asociada como referencia
para la prescripcin de prismas en desviaciones verticales27.
Por otra parte, hay que considerar que la utilizacin clnica de la curva de disparidad de fijacin se
relaciona fundamentalmente con el tratamiento de las disfunciones binoculares, y ms
especficamente con la prescripcin de prismas.
Valores normativos
Sheedy y Saladin110 hallaron una mayor tendencia a la astenopa en individuos con una exodisparidad
de 6 min de arco o superior, y tambin en personas con endodisparidad de 4 min de arco o superior,
por lo que pueden considerarse estos lmites para definir los valores normativos de disparidad de
fijacin. Respecto al valor de la foria asociada, Ogle et al111 hallaron que su valor suele ser menor que
el de la heteroforia para pacientes con exoforia y mayor que la heteroforia en pacientes con endoforia.
En cuanto a la representacin de la curva de disparidad de fijacin de vergencias forzadas, Ogle et
al111 describieron cuatro tipos de curva distintos. En la figura 14-9 se muestran estos cuatro tipos de
curva, representando en el eje de ordenadas la disparidad de fijacin y en el de abscisas el estmulo
vergencial introducido. En la primera de las curvas se han representado los conceptos de disparidad de
fijacin, foria asociada y centro de simetra. El centro de simetra o punto de inflexin se corresponde
con la porcin ms plana de la regin central de la curva. El cuarto parmetro a considerar es la
pendiente de la curva, que puede calcularse con la variacin de disparidad de fijacin que ocurre entre
los prismas de 3 BN y 3 BT.
Figura 14-9 Curvas de disparidad de fijacin de vergencias forzadas horizontales.

La curva tipo I es la ms frecuente en la poblacin y se asocia a individuos asintomticos111, aunque

si la pendiente es superior a 1 min de arco por dioptra prismtica s puede existir astenopa45. La
curva tipo II se asocia a individuos con una endoforia alta que tienen una gran adaptacin a la
vergencia con la introduccin de prismas de BT. En estos pacientes la disparidad de fijacin no
presenta variaciones con el incremento de la VFP, dando lugar a una porcin plana de la curva. La
curva tipo III se asocia a pacientes con alta exoforia y con gran adaptacin a la vergencia con los
prismas de BN. La adaptacin prismtica que ocurre origina la porcin plana de la curva. La curva
tipo IV se asocia con un funcionamiento anormal del sistema oculomotor. En estos pacientes la terapia
visual puede mejorar la curva hacia el tipo I, reduciendo la sintomatologa.
Disfunciones acomodativas y binoculares no estrbicas
La presencia de cualquier anomala en alguno de los sistemas acomodativo o vergencial puede
provocar la aparicin de las denominadas disfunciones acomodativas y binoculares no estrbicas27. En
la sociedad actual, en la que el nfasis de la visin se asocia a tareas en visin prxima, puede ocurrir
que el sistema visual sea incapaz de desarrollar este tipo de actividades eficientemente porque no
tenga una adecuada respuesta vergencial o acomodativa, pudiendo llegar a desarrollar un disconfort
visual o sufrir fatiga o astenopa ocular, y disminuir su rendimiento visual112.
Las disfunciones acomodativas y de vergencia son anomalas visuales diversas y cualquiera de ellas
puede interferir en el desarrollo escolar de un nio o en la habilidad de una persona para funcionar
eficientemente en el proceso de su trabajo. En el caso de los nios, cualquiera de estas anomalas
puede tener un efecto negativo sobre todo en aquellas edades en las que el nio empieza a tener una
mayor demanda visual de lectoescritura. Debido a la incomodidad que esta situacin crea, el nio
puede llegar a abandonar la tarea por la incapacidad de mantener una adecuada acomodacin y/o
vergencia en el plano de fijacin112. En este sentido, existen en la bibliografa cientfica indicaciones
sobre la relacin entre la insuficiencia de convergencia con los problemas de lectura113, del mismo
modo que otros estudios han encontrado una asociacin entre la insuficiencia de convergencia y el
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad114. and 115.. Asimismo, aquellas personas que
ejercen considerables cantidades de trabajo en visin prxima, de lectura o el uso prolongado del
ordenador, son ms propensas a desarrollar sntomas y signos relacionados con esas condiciones
visuales. Actualmente, el uso de los ordenadores en los lugares de trabajo as como en las escuelas ha
focalizado la atencin sobre el impacto de las disfunciones de la visin binocular en el confort visual.
De hecho, se ha comprobado que un gran porcentaje de individuos con sintomatologa asociada al
ordenador tienen problemas de visin binocular116. En cualquier caso, la astenopa asociada con el
trabajo en visin prxima prolongado puede ser eliminada con el adecuado tratamiento para mejorar
la funcin acomodativa y vergencial.

Segn la clasificacin descrita por Wick 117 y utilizada actualmente27, las anomalas binoculares no
estrbicas se clasifican teniendo en cuenta la relacin entre la heteroforia de lejos y de cerca y el
cociente AC/A. Las anomalas se dividen as en disfunciones de AC/A bajo, normal y alto. Las
condiciones de AC/A bajo hacen referencia a la insuficiencia de convergencia y a la insuficiencia de
divergencia. El exceso de convergencia y el exceso de divergencia son anomalas de AC/A alto y las
disfunciones de AC/A normal son la exo bsica, la endo bsica y la disfuncin de vergencia fusional.
En cuanto a las disfunciones acomodativas, la clasificacin es originaria de Donders118 y ha sido
popularizada por diversos autores27.48.119. and 120.. En ella se incluyen las categoras de insuficiencia
acomodativa, mal sostenimiento de la acomodacin, exceso acomodativo e inflexibilidad
acomodativa.
Respecto a la etiologa de estas anomalas, se considera que su origen es funcional, por un fallo en el
sistema acomodativo o vergencial. De hecho, utilizando el modelo de interacciones entre la
acomodacin y la vergencia representado en la figura 14-1, pueden explicarse algunos de los hallazgos
clnicos de estas disfunciones. Tal es el caso de la insuficiencia de convergencia y el exceso de
convergencia. En la insuficiencia de convergencia, Schor y Horner121 observaron que estos pacientes
tienen una pobre o inexistente adaptacin a la vergencia y una rpida adaptacin a la acomodacin, es
decir, una ineficaz vergencia lenta y una eficaz acomodacin lenta. Asimismo, en el exceso de
convergencia la endoforia estara causada por una excesiva inervacin de vergencia acomodativa,
asociada con una insuficiente adaptacin a la acomodacin y una rpida adaptacin a la vergencia, es
decir, una ineficaz acomodacin lenta y una eficaz vergencia lenta.
Sntomas, signos y prevalencia
Existen diversos sntomas y signos de estas disfunciones. Los signos se refieren a los hallazgos de las
diferentes pruebas acomodativas y binoculares que pueden encontrarse alterados. En cuanto a los
sntomas que refiere el paciente, en general, pueden incluir visin borrosa en visin lejana o prxima,
dificultad para enfocar a diferentes distancias, imposibilidad de mantener la tarea ntida durante un
perodo de tiempo, prdida de concentracin, diplopa intermitente, sensacin de movimiento de las
letras, dolor de cabeza, dolor y picor de ojos. Las tablas 14-1 y 14-2 muestran las caractersticas de las
anomalas acomodativas y binoculares no estrbicas, respectivamente. En ellas se han descrito,
adems de la definicin de cada condicin, los sntomas y signos habitualmente relacionados con cada
una de estas anomalas segn los diferentes estudios existentes en la bibliografa cientfica27.47. and
93.98.122.123.124.125.126.127.128.129. and 130..

Tabla 14-1 Clasificacin de las disfunciones acomodativas27,47,93.123.124.125.128. and 129.

DISFUNCIONES ACOMODATIVAS
CARACTERSTICAS
DISFUNCIN DEFINICIN
SNTOMAS SIGNOS
AA
disminuida
Condicin en la que el Generalmente asociados a la visin prxima: visin borrosa en cerca, FAM y FAB
Insuficiencia paciente tiene dificultad malestar y dolor asociados a tareas cercanas, fatiga en cerca, dificultad falla con
acomodativa para estimular la en la atencin y concentracin en la lectura, dolor de cabeza, picor de 2,00D
acomodacin ojos. En ocasiones, se evita la lectura u otras tareas en cerca MEM alto o
CCF alto
ARP baja

AV variable
Retinoscopia
esttica y
examen
subjetivo
variables
Seudomiopa
Condicin en la que el Generalmente asociados a tareas en cerca: visin borrosa, dolor de Pequeo
paciente tiene dificultad cabeza, picor de ojos despus de perodos de lectura grado de
Exceso
para las tareas que El sntoma de visin borrosa se asocia tambin a tareas en lejos, astigmatismo
acomodativo
requieren relajacin de la caracterizndose por existir borrosidad en lejos despus de perodos inverso
acomodacin extensos de trabajo en visin prxima FAM y FAB
falla con
+2,00D
MEM bajo o
CCF bajo
ARN baja
ARP alta

Condicin en la que el FAM y FAB

paciente experimenta Dificultad para enfocar desde lejos a cerca y a la inversa, astenopa falla con
Inflexibilidad 2,00D
dificultad en cambiar el asociada en cerca, dificultad en la atencin y concentracin de tareas
acomodativa
nivel de respuesta en cerca, borrosidad intermitente asociada en cerca ARP y ARN
acomodativa bajas
AA: amplitud de acomodacin; FAM/FAB: flexibilidad acomodativa monocular/ binocular; MEM: retinoscopia dinmica MEM;
CCF: cilindros cruzados fusionados; ARP/ARN: acomodacin relativa positiva/negativa.
27,47,93,98,122,124,126,127,130
 Tabla 14-2 Clasificacin de las disfunciones binoculares no estrbicas27,47,93,98,122,124,126,127,130

DISFUNCIONES BINOCULARES NO ESTRBICAS

CARACTERSTICAS
DISFUNCIN DEFINICIN
SNTOMAS SIGNOS
Exoforia
significativa en
cerca, mayor que
en lejos
VFP reducida en
cerca
FV reducida con
prismas de BT en
cerca
Supresin
Asociados a lectura y tareas en cerca: astenopa y dolor de cabeza, intermitente en
Paciente con ortoforia o cerca
borrosidad intermitente, diplopa intermitente, los sntomas empeoran
Insuficiencia exoforia en visin
al final del da, dolor y picor ojos, inhabilidad para sostener y Estereopsis
de lejana, AC/A bajo y
concentrarse en la tarea, movimiento de letras, sueo al leer, reducida si la
convergencia exoforia significativa en
disminucin de la comprensin de la lectura con el tiempo, lector supresin es
visin prxima
lento significativa
PPC lejano
AC/A bajo
Falla FAB con
+2,00D
MEM bajo o CCF
bajo
ARN baja
Exodisparidad de
fijacin

Endoforia mayor
en lejos que en
cerca
Paciente con endoforia VFN disminuida
Astenopa asociada a tareas lejanas: borrosidad intermitente, diplopa
Insuficiencia significativa en lejos, en lejos
intermitente, sntomas que empeoran al final del da, los sntomas
de divergencia mayor que en cerca y
tienen un historial prolongado en lugar de una aparicin actual FV reducida con
ACA bajo.
prismas de BN en
lejos
AC/A bajo

Endoforia
significativa en
cerca, mayor que
en lejos
VFN reducida en
cerca
Asociados a lectura y tareas en cerca: astenopa y dolor de cabeza, FV reducida con
Paciente con ortoforia o borrosidad intermitente, diplopa intermitente, los sntomas empeoran prismas de BN en
Exceso de endoforia en lejos, al final del da, dolor y picor de ojos, inhabilidad para sostener y cerca
convergencia AC/A alto y endoforia concentrarse en la tarea, movimiento de letras, sueo al leer, AC/A alto
significativa en cerca disminucin de la comprensin de la lectura con el tiempo, lector
lento Falla FAB con
2,00D
MEM alto o CCF
alto
ARP baja
 Endodisparidad
de fijacin

Exoforia
significativa en
lejos mayor que en
cerca
VFP adecuada o
Paciente con moderado reducida
valor de exoforia en Supresin en lejos
Asociados a tareas lejanas: a veces se desvan los ejes visuales en
Exceso de lejos, AC/A alto y
lejos, guio de un ojo con mucha iluminacin, ocasionalmente Dificultad con 1.er
divergencia significativamente
astenopa en cerca. y 2 grado de
menor valor de exoforia
fusin
en cerca
Estereopsis
normal en cerca
PPC normal en
cerca
AC/A alto

Ortoforia o
endoforia o
exoforia de valor
bajo en lejos y
cerca
VFP y VFN
Paciente con ortoforia o reducidas en lejos y
Asociados a lectura y tareas de cerca: astenopa y dolor de cabeza,
pequeos grados de cerca
Disfuncin de borrosidad intermitente, sntomas que empeoran al final del da,
heteroforia en lejos y
vergencia dolor y picor de ojos, inhabilidad para sostener y concentrarse en la FV reducida con
cerca y con las
fusional tarea, sueo al leer, disminucin de la comprensin con el tiempo, BT y BN sobre
vergencias fusionales
lector lento todo en cerca
disminuidas.
AC/A normal
FAB falla con
2,00D. FAM
normal
ARP y ARN bajas

Endoforia de
aproximadamente
el mismo valor en
lejos y cerca.
VFN reducida en
lejos y cerca
FV reducida con
Paciente con endoforia prismas de BN en
en lejos y normal AC/A, lejos y cerca
Astenopa asociada con tareas de lejos y cerca, borrosidad
con endoforia en cerca
Endo bsica intermitente en lejos y cerca, diplopa intermitente en lejos y cerca, AC/A normal
de aproximadamente el
sntomas que empeoran al final del da
mismo valor que en FAB falla con
lejos 2,00D
MEM alto o CCF
alto
ARP baja
Endodisparidad
de fijacin en lejos
y cerca

Exoforia de
aproximadamente
 el mismo valor en
lejos y cerca.
VFP reducida en
lejos y cerca
FV reducida con
Paciente con exoforia en prismas de BT en
lejos y normal AC/A, lejos y cerca
Astenopa asociada con tareas de lejos y cerca, borrosidad
con exoforia en cerca de
Exo bsica intermitente en lejos y cerca, diplopa intermitente en lejos y cerca, AC/A normal
aproximadamente el
sntomas que empeoran al final del da
mismo valor que en FAB falla con
lejos +2,00D.
MEM bajo o CCF
bajo
ARN baja
Exodisparidad de
fijacin en lejos y
cerca

Anomalas de la
posicin de la
cabeza
Hiperforia
VFP y VFN
reducidas
Visin borrosa, dolor de cabeza, astenopa, diplopa vertical, FV con prismas
Desviaciones Paciente con hiperforia malestar al conducir o con movimientos, inhabilidad para de BT y BN
verticales de algn ojo concentrarse durante tareas prolongadas en cerca, sueo, prdida de reducidas en lejos y
localizacin durante la lectura. cerca
Vergencias
verticales
reducidas.
Dependiendo de la
duracin de la
desviacin pueden
estar aumentadas
VFP/VFN: vergencia fusional positiva/negativa; FV: flexibilidad vergencial; PPC: punto prximo de convergencia; FAM/FAB:
flexibilidad acomodativa monocular/ binocular; MEM: retinoscopa dinmica MEM; CCF: cilindros cruzados fusionados; ARP/ARN:
acomodacin relativa positiva/negativa.

Diversos estudios han sugerido que estas disfunciones se encuentran comnmente en la prctica
clnica97.99.131.132.133.134.135.136.137.138.139. and 140.. Sin embargo, una revisin sistemtica realizada
recientemente sobre los estudios publicados respecto a la prevalencia de estas condiciones141 ha
puesto de manifiesto que los valores ofrecidos por las diferentes investigaciones publicadas no
representan realmente la prevalencia de las disfunciones acomodativas y binoculares no estrbicas. La
evidencia cientfica de esta revisin sistemtica muestra que no existen estudios epidemiolgicos
adecuados sobre la prevalencia de estas condiciones. Las investigaciones existentes analizan pacientes
consecutivos o seleccionados tanto en mbitos clnicos como en colegios, pero en ningn caso las
muestras poblacionales estn aleatorizadas ni son representativas de cada poblacin analizada
(condiciones que deben cumplir los estudios de prevalencia142), no existiendo adems ningn estudio
en la poblacin general sana. Se observa, asimismo, que las grandes discrepancias de las frecuencias
mostradas en cada estudio se deben tanto a las caractersticas poblacionales diferentes como a la falta
de uniformidad en los criterios diagnsticos utilizados en cada anomala, lo que provoca que exista
una gran dificultad para poder agrupar resultados de prevalencia para cada disfuncin. De este modo
los sesgos y las limitaciones de los estudios existentes en la bibliografa cientfica hacen que slo
puedan considerarse estimaciones de las poblaciones seleccionadas, pero en ningn caso se puede
hablar de que se conoce la prevalencia de cada una de estas anomalas, tal y como se entiende en
trminos epidemiolgicos el concepto de prevalencia de una determinada condicin142. Hay que tener
en cuenta que los valores de prevalencia obtenidos de mbitos clnicos son datos sesgados que pueden
contribuir a incrementar la prevalencia, ya que es ms probable que los pacientes que acuden a una
consulta tengan sntomas de una anomala visual respecto a aquellos que se hubieran escogido al azar
entre la poblacin general.
Criterios diagnsticos
Aunque no se conozca realmente la prevalencia de estas condiciones en la poblacin general141, las
diferentes investigaciones existentes en la bibliografa cientfica muestran una gran disparidad entre
autores en cuanto a los criterios diagnsticos utilizados para cada una de estas anomalas. Este hecho
est relacionado con la ausencia de un patrn de referencia, conocido en trminos diagnsticos como
gold standard, relacionado con estos desrdenes visuales. Es decir, en el estudio de estas anomalas no
existe especficamente una prueba con la que pueda establecerse que un paciente tiene una
determinada disfuncin, de modo que generalmente los clnicos utilizan un conjunto de sntomas y
signos para estimar el diagnstico de la anomala. Al no existir este gold standard con el que
definitivamente se podra decir que el paciente tiene una determinada disfuncin, los diagnsticos se
han realizado en funcin de criterios difcilmente valorables.

En este sentido, una revisin sistemtica realizada por Cacho et al143 respecto al diagnstico de estas
disfunciones, muestra que existe una falta de evidencia cientfica que justifique qu criterios
diagnsticos deben emplearse para cada anomala. En las disfunciones acomodativas, existen
nicamente tres investigaciones que han utilizado criterios epidemiolgicos para valorar los signos
clnicos de cada disfuncin, aunque no evaluaron estrictamente la validez diagnstica de estos signos
clnicos. Segn estas investigaciones en el diagnstico de la insuficiencia acomodativa deberan
utilizarse la AA reducida 125 adems de la FAM reducida con lentes negativas 123. Para el exceso de
acomodacin, se recomienda utilizar el fallo en la FAM con lentes positivas adems de una ARP
elevada ( 3,50D) 47. Por otro lado, los resultados de esta revisin sistemtica143 en cuanto a las
disfunciones binoculares revelan que no existen investigaciones que analicen la validez diagnstica de
las pruebas empleadas, siendo los propios autores los que eligen y seleccionan qu signos clnicos
utilizan como criterios diagnsticos as como los puntos de corte empleados. En general, la revisin
muestra que existe una gran variedad de signos clnicos utilizados por diferentes autores as como una
gran disparidad en cuanto a los puntos de corte tenidos en cuenta para cada prueba optomtrica. En las
tablas 14-3 y 14-4 se muestra la frecuencia de los signos clnicos utilizados por las 12 investigaciones
que conforman esta revisin sistemtica. A modo de resumen, se puede establecer que los signos
clnicos utilizados con mayor frecuencia son los siguientes:
Tabla 14-3 Frecuencia de signos clnicos utilizados en el diagnstico de las anomalas binoculares no estrbicas segn la bibliografa
cientfica143

DISFUNCIN (n. ESTUDIOS) SIGNOS CLNICOS FRECUENCIA (%)

Exoforia en cerca 100
VFP reducida 85,7
PPC alejado 71,4
AC/A bajo 28,6
Insuficiencia de convergencia (7) FAB falla con (+) 14,3
MEM bajo 14,3
ARN baja 14,3
FV falla con BT 14,3
Curva de DF 14,3
Endoforia en cerca 100
VFN reducida 100
AC/A alto 100
FAB falla con () 50
Exceso de convergencia (2)
MEM alto 50
ARP baja 50
FV falla con BN 50
Curva de DF 50
 Endoforia en lejos 100
Insuficiencia de divergencia (2) VFN baja 100
AC/A bajo 100
FV falla con BN 50
Exoforia en lejos 100
VFP baja 50
Exceso de divergencia (2)
AC/A alto 50
FV falla con BT 50
Endoforia bsica (1) Endoforia en lejos y cerca 100
Exoforia bsica (2) Exoforia en lejos y cerca 100
VFP/VFN: vergencia fusional positiva/negativa; PPC: punto prximo de convergencia; FAB: flexibilidad acomodativa binocular;
MEM: retinoscopia dinmica MEM; ARP/ARN: acomodacin relativa positiva/negativa; FV: flexibilidad vergencia; DF: disparidad
de fijacin; BT: base temporal; BN: base nasal.
Tabla 14-4 Frecuencia de signos clnicos utilizados en el diagnstico de las anomalas acomodativas segn la bibliografa
cientfica143

DISFUNCIN (N. ESTUDIOS) SIGNOS CLNICOS FRECUENCIA (%)

AA reducida 100
MEM alto 50
Insuficiencia acomodativa (6) FAB falla () 50
ARP baja 50
FAM falla () 33
MEM bajo 100
Agudeza visual variable 66,7
Error refractivo variable 66,7
Exceso acomodativo (3) FAB falla (+) 66,7
ARN baja 66,7
FAM falla (+) 33,3
ARP alta 33,3
Inflexibilidad acomodativa (1) FA reducida 100
AA: amplitud de acomodacin; MEM: retinoscopia dinmica MEM; FAB/FAM: flexibilidad acomodativa binocular/monocular;
ARP/ARN: acomodacin relativa positiva/negativa; FA: flexibilidad acomodativa.

En la insuficiencia acomodativa: todas las investigaciones utilizan la AA disminuida.

En el exceso acomodativo: el signo ms utilizado es el MEM bajo.
Disfunciones binoculares: todos los autores emplean la medida de la heteroforia.
En la insuficiencia de convergencia: exoforia en cerca, PPC alejado y VFP reducida.
En el exceso de convergencia: endoforia en cerca, VFN reducida y AC/A alto.
El hecho de que stos sean los criterios comnmente utilizados no significa, sin embargo, que deban
ser estrictamente los que deben seguirse, pues tal y como se ha comprobado, no se ha estudiado la
validez diagnstica de estas pruebas.
Nuevas propuestas de diagnstico
Debido a esta falta de evidencia que justifique qu signos clnicos deberan emplearse en la prctica
clnica para el diagnstico de estas condiciones visuales, actualmente se han llevado a cabo estudios
en los que mediante parmetros epidemiolgicos de evaluacin de la validez diagnstica, como las
curvas ROC (Receiver Operator Characteristic) o los valores predictivos, se ha analizado la exactitud
diagnstica de las pruebas asociadas a dos de las disfunciones binoculares estrbicas sobre las que
existe mayor informacin, la insuficiencia de convergencia y el exceso de convergencia. En el caso de
la insuficiencia de convergencia144, se ha encontrado que utilizando curvas ROC las pruebas que
demuestran mejor exactitud diagnstica son el PPC alejado y la flexibilidad acomodativa binocular
con dificultad al enfocar con lentes de +2,00D. De este modo, se propone utilizar ambos tests como
pruebas en serie para el diagnstico de la insuficiencia de convergencia. As, cuando un individuo
presente una exoforia significativa en visin prxima se debera realizar en primer lugar el PPC. Si
esta prueba se encuentra alejada, en cualquiera de los puntos de ruptura o recobro con valores 5,4 cm
en ruptura o 8,3 cm en el recobro, se realizar a continuacin la FAB. Si su resultado es 8 cpm
fallando con lentes positivas, se podr estimar la existencia de una insuficiencia de convergencia. Por
otro lado, para el exceso de convergencia la propuesta de diagnstico145 es utilizar como pruebas en
serie los signos clnicos de la flexibilidad de vergencia con dificultad en fusionar la imagen con
prismas de BN y la flexibilidad acomodativa binocular, mostrando dificultad en enfocar la imagen con
lentes negativas. As, cuando un individuo presente una endoforia significativa en visin prxima se
propone determinar su FV. Si su resultado es 12,50 cpm fallando con prismas de BN, se le realizar
a continuacin la FAB y si su resultado es 8 cpm fallando en este caso con lentes negativas, se puede
considerar el diagnstico de exceso de convergencia.
Tratamiento
La bibliografa optomtrica sugiere diversas opciones para el tratamiento de estas disfunciones, desde
la adecuada compensacin de las condiciones refractivas146 hasta la prescripcin de prismas,
adiciones positivas en cerca, o la terapia visual tanto en consulta como en casa147.148.149. and 150..
Dentro de esta variedad de tratamientos posibles, algunos autores han sugerido la existencia de
diferentes opciones de tratamiento a seguir en el manejo clnico de cada una de estas anomalas27
(tablas 14-5 y 14-6). La eleccin de cualquiera de estas opciones tiene como objetivo la mejora de los
sntomas del paciente y de los signos encontrados en el diagnstico de cada anomala.
Tabla 14-5 Opciones de tratamiento en las disfunciones acomodativas27

DISFUNCIN 1. OPCIN 2. OPCIN

Insuficiencia acomodativa Adicin (+) en cerca Terapia visual
Mal sostenimiento de la acomodacin Adicin (+) en cerca Terapia visual
Exceso acomodativo Terapia visual
Inflexibilidad acomodativa Terapia visual

Tabla 14-6 Opciones de tratamiento en las disfunciones binoculares no estrbicas27

DISFUNCIN 1. OPCIN 2. OPCIN

Insuficiencia de convergencia Terapia visual Prismas base nasal
Insuficiencia de divergencia Prismas base temporal Terapia visual
Exceso de convergencia Adicin (+) en cerca y/o prismas base temporal Terapia visual
Exceso de divergencia Terapia visual Lentes () en lejos
Disfuncin de vergencia fusional Terapia visual
Exo bsica Terapia visual Prismas base nasal
Endo bsica Prismas base temporal y/o adicin (+) en cerca Terapia visual
Disfuncin vertical Prisma vertical

Opciones de tratamiento
Prescripcin del error refractivo
La prescripcin del error refractivo debe ser la primera consideracin a tener en cuenta en este tipo de
anomalas visuales. Un error refractivo no corregido puede resultar en una sobreacomodacin o
infraacomodacin, situacin que puede afectar de forma importante en las disfunciones acomodativas.
Un ejemplo usual se produce en individuos con hipermetropas no corregidas que sufren adems
insuficiencia de acomodacin. La acomodacin requerida al no llevar la prescripcin puede agravar la
sintomatologa de la insuficiencia acomodativa al necesitar mayor demanda acomodativa para su
visin prxima. De especial inters puede ser un individuo con un exceso de acomodacin y que
presente un grado pequeo de miopa. En ocasiones, pequeos grados de miopa pueden ser una
consecuencia del exceso acomodativo, de modo que la prescripcin de este error refractivo no hara
sino agravar el problema acomodativo y en consecuencia el refractivo (el individuo acomoda ms y
esto genera un nuevo aumento de la miopa). Si existe esta sospecha, puede decidirse la opcin de
tratarlo con terapia visual para relajar la acomodacin en exceso. Segn avanza la terapia, la miopa
generalmente disminuir o por lo menos no aumentar. Si este cambio no se produce al finalizar la
terapia, ser entonces cuando se decida la prescripcin.
Del mismo modo, un error refractivo no corregido puede resultar en una heteroforia elevada
provocando una gran demanda de VFP o VFN. Asimismo, tambin puede causar un desequilibrio entre
ambos ojos dificultando la fusin sensorial, o bien puede crear una pobre capacidad fusional debido a
las imgenes retinianas borrosas, por lo que en todos estos casos se hace necesaria la prescripcin del
error refractivo.
En lneas generales, en individuos con exodesviaciones se debe intentar prescribir el mnimo positivo,
pues una prescripcin positiva puede agravar una exoforia. En un paciente con una insuficiencia de
convergencia, incluso cuando el AC/A es bajo, si existe un grado significativo de hipermetropa sin
correccin previa, la prescripcin del error refractivo puede provocar un aumento de la magnitud de la
exoforia. Esto creara mayor demanda de la inadecuada VFP y, todo ello, puede empeorar la
sintomatologa. Incluso en algunos casos un problema lmite puede provocar que la exoforia en cerca
se descompense produciendo una exotropa intermitente. En estas situaciones se debe evaluar si los
sntomas del paciente son secundarios a la hipermetropa no corregida, a la insuficiencia de
convergencia o a ambas y buscar la mejor alternativa de tratamiento para cada individuo. Una
situacin anloga se da en los pacientes con IC que son prsbitas. En estos pacientes, al igual que
ocurre en la hipermetropa, la prescripcin de lentes positivas en forma de adicin puede provocar un
aumento de la exoforia en cerca. Evidentemente, la correccin de su presbicia ser imprescindible
para permitir una visin ntida en visin prxima, por lo que habr que considerar prescribir la
mnima adicin necesaria. Por otro lado, en cuanto a las endodesviaciones, la recomendacin es la
prescripcin ms positiva, pues esto beneficiar la disminucin de la endoforia.
En determinadas ocasiones y en funcin del tipo de anomala encontrada, si el error refractivo es
significativo, generalmente suele realizarse la prescripcin y, pasadas unas semanas, se reevala el
estado acomodativo y vergencial del paciente. Si la disfuncin persiste, se deben considerar otras
opciones de tratamiento.
Adicin de lentes
Otra de las alternativas de tratamiento en el manejo de las disfunciones acomodativas y binoculares no
estrbicas es la prescripcin de lentes que alteren la demanda de los sistemas acomodativo o
vergencial. Tal y como se observa en las tablas 14-5 y 14-6, la prescripcin de una adicin positiva en
visin prxima puede ser til en una insuficiencia acomodativa o en un exceso de convergencia. En la
insuficiencia acomodativa, la adicin positiva en visin prxima permite al paciente mantener su
acomodacin de forma eficiente. En el caso del exceso de convergencia, la adicin permitir un
descenso de la endodesviacin al relajar la acomodacin, debido al cociente AC/A elevado. Sin
embargo, en el exceso de acomodacin los pacientes no aceptarn una adicin positiva debido a la
excesiva acomodacin que estn realizando. Igualmente ocurre en una insuficiencia de convergencia,
donde al existir un AC/A disminuido la adicin no tendr ningn efecto deseable.
Para su determinacin suele utilizarse el criterio de prescribir la adicin positiva que equilibre los
valores de las acomodaciones relativas (ARP y ARN). Tambin puede complementarse esta
informacin con el resultado del MEM27. En el caso de las endodesviaciones su estimacin se puede
realizar basndose en el cociente AC/A, es decir, observando la cantidad de endoforia en cerca que
resulta cuando se prescribe la adicin.
Por otro lado, la adicin de lentes negativas no es una opcin de tratamiento en estas condiciones,
excepto en pacientes con exceso de divergencia con tendencia a convertirse en una tropa.
Prismas
La prescripcin de prismas es una opcin de tratamiento til en determinadas anomalas binoculares
que tiene como objetivo mejorar la binocularidad del paciente (tabla 14-6). El clculo de la potencia
necesaria a prescribir puede obtenerse por varios mtodos151, destacando la curva de disparidad de
fijacin de vergencias forzadas152, explicada anteriormente. As, en curvas con pendiente plana que
indican una gran adaptacin a la vergencia (curvas tipo II y III de la fig. 14-9), suele prescribirse la
mnima cantidad de potencia prismtica que traslade el principio de la porcin ms plana de la curva a
la posicin del eje Y. Es decir, no se trata de eliminar la disparidad de fijacin, sino de reducirla y
estabilizarla en unos lmites razonables151. En pacientes con una pendiente de la curva pronunciada,
indicativo de una pobre adaptacin a la vergencia, es recomendable el uso de terapia visual, o bien la
prescripcin prismtica de la foria asociada152.

Por otro lado, el criterio de Sheard27 sugiere que para mantener una visin binocular confortable, la
vergencia fusional compensatoria debera ser el doble del valor frico. A pesar de que este criterio
podra aplicarse a cualquier tipo de heteroforia, las investigaciones han argumentado que funciona
mejor en exofricos, no siendo aplicable cuando el grado de exoforia es pequeo151. Este criterio
puede ser utilizado tanto para la eleccin de la potencia a prescribir, como para conocer la cantidad
mnima hasta la que deberan ser incrementadas las vergencias fusionales.

El criterio de Saladin151, tambin conocido como criterio 1:1, consiste en prescribir suficiente
magnitud de prisma para que el paciente obtenga una recuperacin en la VFN de 1 por cada dioptra
prismtica de endoforia. Se trata, por tanto, de un criterio aplicable en las endodesviaciones, tales
como el exceso de convergencia, insuficiencia de divergencia o endo bsica.
Por otra parte, para las disfunciones verticales en las que la primera opcin de tratamiento es la
prescripcin de un prisma vertical, el criterio ms aceptado para determinar la cantidad de prisma
vertical a prescribir es la medida de la foria asociada153.
Terapia visual
La terapia visual referida al tratamiento de las disfunciones de la visin binocular (denominada
histricamente como ortptica) se refiere a una serie de procedimientos que tienen como objetivo la
mejora de las habilidades visuales. Suelen dividirse en tcnicas de terapia de supresin, oculomotora,
acomodativa y de vergencias, que se utilizarn de forma aislada o conjunta en funcin de la anomala
que se deba tratar27.
L a terapia de motilidad ocular se refiere al entrenamiento de los movimientos denominados
seguimientos y sacdicos. Procedimientos como la pelota de Marsden, los trazos visuales o la
utilizacin de luz puntual pueden ser tiles para el entrenamiento y la mejora de los seguimientos. En
cuanto a los sacdicos, las tcnicas utilizadas suelen ser las denominadas tablas de Hart, la ejecucin
de sacdicos con cambios de fijacin entre dos objetos o las sopas de letras. Las cartas ARB son
tambin un instrumento habitualmente utilizado en la terapia de motilidad ocular al permitir realizar
seguimientos y sacdicos mediante las mismas tarjetas. Por otro lado, la terapia antisupresin tiene
como objetivo eliminar la supresin del paciente en condiciones binoculares. Las tcnicas ms
utilizadas son la barra de lectura o los filtros para televisin basados en la consciencia del paciente de
esta supresin con el fin de realizar un esfuerzo para su eliminacin.
La terapia acomodativa dispone tambin de diversas tcnicas. El objetivo es que el paciente aprenda a
mejorar su capacidad acomodativa en funcin de la anomala diagnosticada. Las tablas de Hart
utilizadas en el entrenamiento de los movimientos sacdicos tambin suelen emplearse como terapia
acomodativa. En este caso, como el paciente debe cambiar la fijacin desde la visin lejana a la
prxima y viceversa, est realizando cambios acomodativos. De este modo, la dificultad del ejercicio
se puede aumentar o disminuir insertando lentes positivas o negativas en funcin de la anomala a
tratar. Otras tcnicas como la utilizacin de flippers acomodativos o el balanceo de lentes sueltas
tambin permiten ejercitar un aumento o disminucin de acomodacin con el fin de flexibilizar el
sistema acomodativo.
Para la terapia de vergencias existen diversas tcnicas. En general, el entrenamiento de la visin
binocular se basa en la mejora de las vergencias fusionales. Para ello una tcnica debe o bien mantener
la acomodacin en un plano y cambiar el estmulo para el sistema de vergencia o a la inversa, es decir,
mantener fijo el plano de vergencia y modificar el estmulo de acomodacin. Generalmente, las
tcnicas de visin binocular utilizan el mantenimiento de la acomodacin en el plano de fijacin
(habitualmente a 40 cm) y mientras el individuo mantiene ntida la tarjeta, se altera la demanda de
vergencia. Con la convergencia, el plano de vergencia se sita por delante del plano acomodativo y en
divergencia a la inversa. As, cuanto mayor sea la separacin entre los planos acomodativo y
vergencial la demanda en el sistema ser mayor y tambin la dificultad del ejercicio.
Existen diversas tcnicas para estos propsitos. Algunas de ellas realizan terapia de vergencias con
nfasis en mejorar la amplitud de vergencia. ste es el caso del cordn de Brock. Tambin el de los
anaglifos variables, vectogramas variables, o el estereoscopio variable que entrenan la vergencia de
forma suave. Otros procedimientos desarrollan la vergencia a saltos, al existir un cambio rpido de
una demanda de vergencia a otra. Tal es el caso de los anaglifos y vectogramas fijos, la regla de
apertura o las cartas de fusin en espacio abierto. Adems, utilizando estas tcnicas se puede
desarrollar un entrenamiento de la flexibilidad fusional haciendo que el paciente pase de una demanda
de convergencia a divergencia y a la inversa. Para ello pueden emplearse los vectogramas o anaglifos
junto a un flipper polarizado o con filtros rojo-verde. De este modo, cuando en una determinada
demanda el paciente voltea el flipper, el estmulo de vergencia cambia.
Evidencia cientfica sobre el tratamiento de las disfunciones de la visin binocular
Existen en la bibliografa cientfica diversas revisiones que han puesto de manifiesto que la terapia
visual puede modificar las habilidades visuales y mejorar ciertos sntomas visuales de los
pacientes148.154.155. and 156.. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que una revisin bibliogrfica no
sigue un proceso sistemtico para la recopilacin de la informacin cientfica (como s lo hace una
revisin sistemtica), pudiendo existir una seleccin parcial de la bibliografa al ser los autores los
que eligen qu informacin ofrecer en la revisin. En este sentido, las revisiones sistemticas
existentes acerca del tratamiento de estas disfunciones s proporcionan evidencia sobre los
tratamientos142. En la revisin sistemtica realizada por Rawstron et al157 acerca de la eficacia de la
terapia visual en diferentes condiciones visuales estrbicas y no estrbicas, los autores concluyen que,
en cuanto a la insuficiencia de convergencia no estrbica, la terapia visual es eficiente, aunque no
existen ensayos clnicos controlados sobre las disfunciones acomodativas que permitan llegar a
conclusiones concretas. Resultados similares se encuentran en la revisin sistemtica realizada por
Cacho et al. 158 sobre los diferentes tipos de tratamiento utilizados en todas las anomalas
acomodativas y binoculares no estrbicas. Las conclusiones obtenidas revelan que nicamente existe
evidencia cientfica sobre la eficacia de la terapia visual en la insuficiencia de convergencia. Los
ensayos clnicos existentes corroboran la conclusin de que existe evidencia para la insuficiencia de
convergencia sobre la mejora de los sntomas y los signos del PPC y VFP con el uso de la terapia
visual. Adems, se ha comprobado que la terapia de acercamiento y la prescripcin de prismas de BN
no son eficaces al tratar esta condicin. Sin embargo, para el resto de anomalas no existe evidencia de
cules deben ser las mejores opciones de tratamiento, al no existir estudios adecuadamente diseados
para confirmar su eficacia. Generalmente, el problema que aparece en las investigaciones es la
ausencia de un grupo control que evale el efecto placebo, y pueda diferenciarse si la eficacia de los
tratamientos proporcionados es real o se debe a dicho efecto placebo. Es necesario, por tanto, que la
investigacin respecto a las diferentes opciones de tratamiento para el resto de condiciones se lleve a
cabo mediante ensayos clnicos adecuadamente diseados que proporcionen la evidencia necesaria
para su aplicacin en la prctica clnica.

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Caso clnico 1
Historia
A.H.R. de 29 aos, acude a consulta por tener sintomatologa visual. Su queja principal es que en
ocasiones ha notado que se desdoblan las letras cuando mira de cerca. Actualmente utiliza de forma
asidua su visin prxima dedicando unas 8 horas diarias de estudio en visin cercana por lo que le
resulta muy incmodo. Adems, ha notado que tambin ve borroso en lejos y tiene dificultad sobre
todo cuando conduce. No usa ni ha usado prescripcin. Su salud general es buena con una historia
mdica negativa. Asimismo, el examen de la salud ocular no muestra ningn tipo de anomala. El
resultado del examen visual muestra los siguientes hallazgos:
PRUEBA RESULTADOS
AV OD: 20/30 (+2)
OD:
Prescripcin AV OI: 20/30 (+3)
OI:
AV cerca: 20/20
CT con su prescripcin
Orto/ 4 Endoforia
(lejos/cerca)
OD: 0,75
Retinoscopia
OI: 0,75
OD: 0,75 AV OD: 20/20
Subjetivo monocular
OI: 0,75 AV OI: 20/20
OD: 0,50 AV binocular: 20/20
Subjetivo binocular
OI: 0,50 AV cerca: 20/20
CT con subjetivo binocular
2 Endoforia / 6 Endoforia
(lejos/cerca)
AC/A gradiente 4/1
OD: 8,50D
AA
OI: 8D
OD: +1,50D
MEM
OI: +1,25D
ARN/ARP +2,50/2,75D
OD: 12 cpm
FAM
OI: 12 cpm
0 cpm
FAB
Falla con lentes negativas
PPC Hasta la nariz
10 cpm
FV (3 BN/12 BT)
Falla con prisma base nasal
VFN en visin cercana
12/16/4
(borrosidad/ruptura/recobro)
Fusin Tanto en visin lejana como prxima
Estereopsis 20

Anlisis del caso

La sintomatologa recogida en la historia indica la existencia de un problema visual. La AV sin
correccin con la que llega el paciente no es buena pero mejora por medio del resultado del mximo
positivo de mxima agudeza visual (subjetivo binocular). Esto implica, en primer lugar, que el
paciente presenta una disfuncin refractiva que debe ser corregida para mejorar su AV. Pero, adems,
al observar las diferentes pruebas acomodativas y binoculares se puede constatar que existe una
problema binocular.
Al valorar el CT utilizando el subjetivo binocular vemos que existe una endoforia significativa en
visin prxima que es mayor que en visin lejana. Siguiendo los criterios descritos en el captulo 14,
se puede indicar la existencia de un exceso de convergencia, debiendo observar los resultados de la
FAB y la FV. Como podemos comprobar, en la prueba de la FAB el paciente no puede aclarar la
imagen con lentes negativas dando lugar a un resultado de 0 cpm. La interposicin de lentes negativas
de forma binocular provoca que se deba recurrir a las VFN para poder ver de forma nica. Sin
embargo, como stas deben utilizarse para la compensacin de la endoforia en visin prxima, no
podrn emplearse para la prueba de la FAB. Por otro lado, la FV es de 10 cpm teniendo dificultad para
fusionar con el prisma de base nasal, resultado inferior al esperado. Si el paciente falla con el prisma
de base nasal, querr decir que tiene dificultad para divergir, situacin razonable en un individuo con
una endoforia y gran capacidad de convergencia tal y como indica el PPC hasta la nariz.
Para descartar la existencia de un problema acomodativo adicional podemos observar las pruebas que
estrictamente valoran la funcin acomodativa. As, tanto el resultado de la AA como la FAM estn
dentro de los valores establecidos como normativos para los individuos adultos no prsbitas, por lo
que puede descartarse la existencia de un problema acomodativo. nicamente habra que destacar el
resultado de la retinoscopia dinmica MEM cuyo valor de +1,25D es elevado en ambos ojos. Su
explicacin radica en la existencia de la endoforia significativa en visin prxima. Esta endoforia
debe compensarse con una disminucin de la inervacin de la vergencia (VFN), situacin que produce
una disminucin de la acomodacin de vergencia que se traduce en una menor respuesta acomodativa.
Manejo clnico
En primer lugar, el paciente necesita la prescripcin del error refractivo pues ste le permite alcanzar
una agudeza visual significativamente mayor que la que obtiene habitualmente sin ninguna
correccin. Es cierto que esta prescripcin provoca un aumento de su endoforia en visin cercana,
pero es necesaria con el fin de proporcionar a ambos ojos la mejor imagen y, por tanto, una visin
binocular adecuada. Adems de la prescripcin del error refractivo, la primera opcin de tratamiento a
valorar es la prescripcin de una adicin positiva en visin prxima. De hecho, el resultado de la
prueba de la retinoscopia MEM indica la aceptacin de este positivo y, adems, el AC/A gradiente de
4/1 seala que la reduccin de la endoforia con la adicin puede ser de gran ayuda.
Siguiendo estos criterios, al paciente se le prescribi una adicin de +1,25D en ambos ojos puesto que
con ella pasaba a tener 1 de endoforia en visin cercana y refera comodidad a esta distancia.
Debido a su edad y los aspectos estticos, se decidi prescribir la graduacin en un progresivo con el
subjetivo binocular de 0,50 D y la adicin de +1,25D en ambos ojos. Tras la revisin al cabo de un
mes, los resultados demostraron un CT de ortoforia en visin lejana y 1 endoforia en visin prxima
donde no slo haba desaparecido su visin doble en cerca sino su mala AV en visin lejana.
Caso clnico 2
Historia
R.L.L., de 22 aos, acude a una revisin visual. Presenta sntomas tanto en lejos como en cerca. Tiene
en ocasiones dolor de cabeza y picor de ojos (asociados a su visin prxima) e incluso percibe que las
letras se amontonan cuando lee. Tambin ha notado borrosidad en lejos despus de llevar un tiempo
leyendo o utilizando el ordenador. Estos sntomas no son actuales sino que le viene pasando desde
hace aos, aunque en las revisiones visuales que ha ido haciendo con anterioridad no le han detectado
ninguna anomala. No usa prescripcin. Su salud general es buena con una historia mdica negativa.
Asimismo, el examen de la salud ocular no muestra ningn tipo de anomala. El resultado del examen
visual muestra los siguientes hallazgos:
PRUEBA RESULTADOS
AV OD: 20/15
OD:
Prescripcin AV OI: 20/15
OI:
AV cerca: 20/15 (2)
CT con su prescripcin
1 Exoforia / 8 Exoforia
(lejos/cerca)
OD: +0,75
Retinoscopia
OI: (+0,25) (0,25) 65
OD: +0,50 AV OD: 20/15
Subjetivo monocular
OI: (+0,25) (0,25) 60 AV OI: 20/15
OD: +0,75 AV binocular: 20/15
Subjetivo binocular
OI: (+0,50) (0,25) 60 AV cerca: 20/15
CT con subjetivo binocular
2 Exoforia / 9 Exoforia
(lejos/cerca)
AC/A gradiente 2/1
OD: 10D
AA
OI: 9D
OD: +0,25D
MEM
OI: +0,50D
ARN/ARP +2,00/5,00D
OD: 5 cpm falla con (+)
FAM
OI: 4 cpm falla con (+)
3 cpm
FAB
Falla con lentes positivas
PPC
19/22 cm
(ruptura/recobro)
0 cpm
FV (3 BN/12 BT)
Falla con prisma base temporal
VFP en visin cercana
14/9/4
(borrosidad/ruptura/recobro)
Fusin Tanto en visin lejana como prxima
Estereopsis 40

Anlisis del caso

La sintomatologa recogida en la historia indica la existencia de un problema visual. El examen
refractivo seala la existencia de una hipermetropa en ambos ojos as como un pequeo cilindro en el
OI, subjetivo que permite obtener la misma AV que sin correccin.
Su valor frico sin prescripcin muestra una exoforia significativa que aumenta ligeramente con la
prescripcin del subjetivo binocular. Esta exoforia significativa mayor que la que aparece en visin
lejana debe hacer pensar en la existencia de una insuficiencia de convergencia. Siguiendo los criterios
explicados en el captulo 14, al valorar los signos que pueden asociarse a esta anomala (PPC y FAB),
se observa que, efectivamente, la paciente presenta un problema de convergencia. Su PPC es alejado
tanto en el valor de ruptura como en el de recobro. Adems, la FAB seala que no puede aceptar lentes
positivas binocularmente puesto que estas lentes necesitan la utilizacin de las VFP en visin
prxima, que estarn utilizndose para poder compensar la exoforia en visin cercana. Por tanto,
mediante ambos signos se podra llegar al diagnstico de una insuficiencia de convergencia. Destaca
tambin el resultado de la FV, donde se observa la dificultad para fusionar con los prismas de base
temporal.
Por otro lado, al observar las pruebas acomodativas se puede concluir que la paciente presentaba un
exceso acomodativo. Dos son los signos que lo indican: por un lado, el fallo de la FAM teniendo
dificultad para enfocar con las lentes positivas muestra que existe un obstculo para relajar la
acomodacin; por otro, el resultado alto de la ARP revela que, efectivamente, acomoda por exceso.
Siguiendo estos criterios, el diagnstico en este caso sera de insuficiencia de convergencia junto con
un exceso de acomodacin, siendo este ltimo un problema secundario y producido por la existencia
de la exoforia significativa en visin prxima. Debido a esta exoforia, se debe incrementar la
actividad del controlador de la vergencia (VFP), situacin que provoca un aumento de la acomodacin
de vergencia que resulta en una mayor respuesta acomodativa.
Manejo clnico
La primera consideracin a tener en cuenta es la posible prescripcin del error refractivo. Su pequea
hipermetropa no aumenta prcticamente la exoforia en cerca ya que no presenta un AC/A alto. Al
mismo tiempo, debido a la existencia del exceso acomodativo, la prescripcin del error refractivo
puede ser de ayuda. Por este motivo, en este caso se decidi realizar la prescripcin del subjetivo
binocular. Adems, puesto que tanto para la insuficiencia de convergencia como en el exceso de
acomodacin la primera opcin de tratamiento puede ser la realizacin de terapia visual, se incluy a
la paciente en un programa de terapia visual activa, dividido en dos fases.
En una primera fase intensiva se cit a la paciente una vez por semana en consulta para realizar una
terapia de 45 min en los que se fueron incluyendo de forma proporcional diferentes tcnicas de
motilidad ocular, acomodativas y vergenciales.
Se comenz con tcnicas de motilidad ocular (series ARB) y acomodativas (flippers y tablas de Hart)
cuyo fin era desarrollar la relajacin de la acomodacin as como la flexibilidad acomodativa.
Posteriormente, se incluyeron tcnicas de desarrollo de las VFP. Para ello, se utilizaron el cordn de
Brock, anaglifos variables, anaglifos fijos y la regla de apertura, no slo con el objetivo de mejorar las
VFP sino de entrenar tambin las VFN. Cuando esta fase concluy, se emplearon tcnicas de
flexibilidad vergencial para mejorar la capacidad de cambiar de un nivel de vergencia a otro
(divergencia a convergencia y a la inversa) utilizando flippers con filtros rojo y verde a la vez que la
paciente fusionaba los anaglifos fijos. Paralelamente a estas tcnicas realizadas en consulta, durante 5
das a la semana la paciente utilizaba como terapia en casa (durante unos 15 min) unos flippers
acomodativos as como unos anaglifos variables. Una vez obtenidos los primeros resultados en los que
se observ la mejora de la sintomatologa as como una normalizacin de los datos optomtricos, se
finaliz la terapia con una fase de mantenimiento de un mes en la que se incluyeron las tablas de Hart
y las cartas de fusin en espacio abierto que deba realizar en casa una vez a la semana, acudiendo a
realizar las tcnicas en consulta 2 veces al mes.
La reevaluacin despus de la terapia visual revel un PPC de 5 /7 cm en ruptura y recobro,
respectivamente, y una FAB de 9 cpm as como una mejora en la FV hasta 15 cpm. Adems, la
funcin acomodativa mejor hasta obtener una FAM de 10 cpm en ambos ojos as como una
ARN/ARP de +2,50 / 3,00 D.
Autoevaluacin
1. Segn el modelo de interacciones entre los sistemas acomodativo y vergencial, el subsistema
acomodativo o acomodacin lenta:
Segn el modelo de interacciones entre los sistemas acomodativo y vergencial, el subsistema
acomodativo o acomodacin lenta:
a. Comienza a actuar al cabo de varios segundos de ejercer la acomodacin para enfocar un
objeto.
b. La mayor parte inicial de la respuesta acomodativa est dirigida por l.
c. Aparece por la proximidad del objeto.
d. Ninguna es cierta.
e. Todas son ciertas.
Correcta: a. La acomodacin lenta acta para asumir la funcin del controlador de la acomodacin,
por lo que interviene segundos despus de enfocar a un objeto.
2. En cuanto al lag acomodativo:
a. Tambin es conocido como retraso acomodativo.
b. Representa una pequea cantidad de borrosidad no percibida por el paciente.
c. Es una infraacomodacin que aparece en visin prxima.
d. Aparece para evitar el fenmeno de saturacin en el sistema.
e. Todas son ciertas.
Correcta: e. El retraso de acomodacin implica que la respuesta sea inferior al estmulo
acomodativo, aunque la borrosidad que produce no es percibida como tal por el individuo. Gracias a
esta borrosidad, el sistema acomodativo se mantiene siempre activo impidiendo la saturacin.
3. En cuanto al sistema vergencial, es cierto que:
a. La vergencia lenta es la encargada de dirigir la mayor parte inicial de la respuesta vergencial.
b. La vergencia rpida acta segundos despus de mantener la respuesta vergencial de forma
constante.
c. La vergencia lenta desciende hacia el valor de cero cuando la visin binocular se interrumpe.
d. La vergencia tnica es un pequeo error de vergencia que aparece para no saturarse el sistema.
e. Ninguna es cierta.
Correcta: c. El subsistema adaptativo vergencial (la vergencia lenta) acta segundos despus de
converger o divergir a un objeto para sustituir la accin de la vergencia rpida. Su accin comienza
lentamente y, de igual forma, deja de actuar cuando se abre el circuito vergencial, es decir, cuando
se interrumpe la visin binocular.
4. Las pruebas acomodativas y binoculares deben realizarse:
4. Las pruebas acomodativas y binoculares deben realizarse:
a. Sobre la prescripcin habitual.
b. Sobre el examen subjetivo realizado en el examen optomtrico.
c. Siempre sin correccin.
d. Dependiendo del caso, a y b pueden ser ciertas.
e. Ninguna es cierta.
Correcta: d. Las pruebas acomodativas y binoculares deben realizarse siempre con la mejor
correccin del paciente, que puede coincidir con la prescripcin habitual.
5. La medida de la amplitud de acomodacin:
a. Debe realizarse monocularmente si el objetivo es valorar nicamente el componente
acomodativo.
b. El mtodo de acercamiento subestima el resultado en comparacin con otras tcnicas
objetivas.
c. La tcnica que utiliza lentes negativas en visin binocular debe ser el mtodo de eleccin.
d. Las frmulas de Hofstetter implican la realizacin del mtodo de acercamiento binocular.
e. Todas son ciertas.
Correcta: a. La medida binocular de la amplitud de acomodacin implica evaluar tambin el
componente vergencial, por lo que para analizar exclusivamente el sistema acomodativo debe
realizarse de forma monocular.
6. En cuanto a la determinacin de la respuesta acomodativa:
a. Los autorrefractmetros de campo abierto valoran el reflejo retinoscpico monocularmente
mientras el ojo no examinado permanece ocluido.
b. En la retinoscopia MEM, las lentes esfricas se interponen rpida y brevemente delante del ojo
examinado hasta conseguir la neutralizacin.
c. En la retinoscopia de Nott, el examinador y el test se alejan o acercan para conseguir la
neutralizacin.
d. Mediante los cilindros cruzados fusionados, si existe una sobreacomodacin, se deben insertar
lentes positivas hasta la observacin de la igualdad de las lneas borrosas.
e. La retinoscopia MEM se considera el patrn o gold standard de la medida de la respuesta
acomodativa.
Correcta: b. La interposicin de lentes esfricas delante del ojo puede modificar la respuesta
acomodativa, ya que se est variando el estmulo. Por esa razn, en la retinoscopia MEM deben
interponerse estas lentes durante un tiempo inferior a 0,4 s, para evitar la modificacin de la
respuesta acomodativa.
7. En cuanto a las acomodaciones relativas positiva y negativa:
a. Si durante la medida de la ARP la interposicin de las lentes negativas es muy lenta, pueden
obtenerse resultados de ARP anormalmente bajos.
 b. Durante la ejecucin de la ARN, acta la vergencia fusional negativa.
c. Su determinacin valora el componente rpido de la acomodacin.
d. Un resultado de +3,50D en la medida de la ARN puede ser habitual en un individuo
hipercorregido en su hipermetropa.
e. Si el paciente presenta una anomala binocular en ningn caso se pueden ver afectadas las
acomodaciones relativas.
Correcta: c. La interposicin de lentes positivas o negativas en las acomodaciones relativas obliga a
actuar a la acomodacin rpida para enfocar la imagen. Como se recomienda que el paso de lente
sea de 0,25D por segundo, se intenta que de esta manera no llegue a actuar la acomodacin lenta,
por lo que en condiciones normales se estar evaluando el componente rpido de la acomodacin.
8. En la medida de la flexibilidad acomodativa es cierto que:
a. Analiza fundamentalmente el funcionamiento de la acomodacin rpida.
b. Se debe valorar la medida monocular y binocular para descartar la existencia de cualquier
anomala acomodativa y/o binocular.
c. Los valores normativos existentes no pueden considerarse vlidos en nios.
d. Se trata de una medida anloga a las acomodaciones relativas salvo que en este caso las
variaciones no se realizan en pasos pequeos sino en saltos diptricos mayores
e. Todas son ciertas.
Correcta: e. Efectivamente, todas las afirmaciones son correctas respecto a la medida de la
flexibilidad acomodativa.
9. En cuanto al cover test:
a. Uno de los aspectos ms relevantes es la importancia de ocluir el ojo durante un tiempo
prolongado para que la heteroforia real del individuo se manifieste.
b. El tiempo mnimo de oclusin debera ser de 5 s.
c. Debe utilizarse un test acomodativo para permitir el adecuado control de la acomodacin.
d. Los valores normativos de la heteroforia medida mediante esta prueba no han sido descritos en
la bibliografa cientfica.
e. Todas son ciertas.
Correcta: e. Todas las afirmaciones son correctas respecto a la prueba del cover test.
10. En cuanto a los mtodos de medida de la heteroforia de un individuo:
a. Los resultados utilizando el cover test tienden a sobrestimar el valor de la heteroforia obtenida
con el mtodo de von Graefe.
b. Utilizando las varillas de Maddox se obtienen resultados ms endofricos que mediante el
mtodo de von Graefe.
c. Se puede esperar que la tcnica de von Graefe alcance resultados ms endofricos en
comparacin con los obtenidos con el cover test.
 d. El mtodo de von Graefe es el ms repetible en comparacin con otras tcnicas como el test de
Thorington modificado o el cover test.
e. Se ha comprobado que el mtodo modificado de Thorington tiene peor repetibilidad que el de
von Graefe.
Correcta: c. En la medida de la heteroforia con von Graefe el uso del forptero puede inducir una
pequea cantidad de vergencia proximal, lo que se traducira en un valor ms endofrico de la
heteroforia medida.
11. En cuanto a las tcnicas utilizadas para la medida de la heteroforia:
a. En el mtodo de von Graefe si la potencia prismtica que permanece en el diaspormetro es de
base nasal se trata de una endodesviacin.
b. Para la medida de la foria vertical en el mtodo de von Graefe las dos imgenes que observa el
paciente deben quedar alineadas en vertical.
c. Si en el mtodo de Thorington el individuo indica que la lnea vertical roja se encuentra a la
derecha de la luz puntual se trata de una exoforia.
d. Si durante el cover test alternante se observa un movimiento en direccin nasal del ojo ocluido
cuando ste se destapa, se trata de una exodesviacin.
e. Las respuestas a, b y c son ciertas.
Correcta: d. Al ocluir un ojo en una exodesviacin, ste gira hacia una posicin temporal. Al
destaparlo y ocluir el contralateral, el ojo ahora destapado retoma la fijacin y el examinador
observa un movimiento en direccin nasal.
12. El cociente AC/A:
a. Es un factor nada importante en el tratamiento de las anomalas binoculares.
b. En un paciente con una exoforia en visin prxima de 2 , si al insertar binocularmente
1,00D, el valor frico resultante es 4 de endoforia, su AC/A gradiente es 2/1.
c. Representa la seal de vergencia que se enva desde el circuito acomodativo hacia el sistema
vergencial.
d. Puede determinarse mediante el AC/A calculado y el mtodo gradiente, siendo sus valores
normativos iguales.
e. Ninguna es cierta.
Correcta: c. Las relaciones entre los sistemas acomodativo y vergencial se expresan a travs del
intercambio de seales de vergencia y de acomodacin. En cuanto al sistema acomodativo, desde
los controladores de la acomodacin se dirige una seal de vergencia hacia el sistema vergencial,
que clnicamente representa el cociente AC/A.
13. En cuanto a la determinacin de las vergencias fusionales, es cierto que:
a. En la medida de la vergencia fusional positiva mediante los prismas del forptero, el punto de
borrosidad ocurre cuando la acomodacin rpida no es capaz de reducir el incremento de la
respuesta acomodativa producido por el aumento de la acomodacin de convergencia.
b. En las vergencias verticales se ha de esperar los valores de borrosidad, ruptura y recobro.
 c. Utilizando la barra de prismas se necesita que los prismas se siten delante de ambos ojos
mientras el examinador incrementa la potencia prismtica.
d. Debido a la existencia de la adaptacin prismtica si el individuo presenta una exoforia en
visin cercana, se debe evaluar nicamente la vergencia fusional negativa en visin prxima.
e. Las respuestas b y c son ciertas.
Correcta: a. Al introducir prismas de base temporal delante de los ojos se obliga a incrementar la
convergencia, es decir, acta la vergencia rpida. Este incremento de inervacin vergencial provoca
un aumento de la acomodacin de vergencia. Para contrarrestar el exceso de respuesta acomodativa,
el controlador de la acomodacin debe reducir su actuacin, por lo que el punto de borrosidad
aparecer cuando la acomodacin rpida no pueda reducirse ms en esas condiciones de equilibrio.
14. En la medida del punto prximo de convergencia:
a. Se acerca al paciente una luz puntual hasta que se rompe la fusin.
b. Slo se obtiene el punto de borrosidad y ruptura.
c. Se valora la capacidad mxima de acomodacin binocular de un individuo.
d. En la actualidad, los valores normativos en adultos se aproximan a 5 y 7 cm en ruptura y
recobro, respectivamente.
e. En nios se esperan resultados ms alejados que en adultos.
Correcta: d. Los valores normativos en adultos con mayor aceptacin respecto al punto prximo de
convergencia son los establecidos por Scheiman et al (Scheiman M, Gallaway M, Frantz KA, Peters
RJ, Hatch S, Cuff M, et al. Nearpoint of convergence: test procedure, target selection, and
normative data. Optom Vis Sci 2003;80(3):214-25).
15. En cuanto a la flexibilidad de vergencia es cierto que:
a. Para su medida se utilizan prismas de base superior e inferior que permiten converger y
divergir de forma alterna al individuo.
b. La combinacin prismtica ms til para su determinacin es 12 BT y 3 BN.
c. El punto de corte de 12 cpm puede utilizarse en adultos como un signo diagnstico en las
disfunciones binoculares no estrbicas.
d. Valora la habilidad del sistema vergencial para responder rpida y exactamente a los cambios
en el estmulo de vergencia a lo largo del tiempo.
e. Las respuestas b, c y d son ciertas.
Correcta: e. La primera respuesta (a) es falsa, ya que los prismas de base superior o inferior no
provocan movimientos oculares de convergencia o divergencia. Las tres respuestas siguientes son
correctas.
16. En cuanto a la disparidad de fijacin:
a. Su valoracin se realiza en condiciones de visin binocular.
b. Es la cantidad de potencia prismtica necesaria para reducir la foria asociada a un valor de
cero.
 c. La foria asociada se determina en minutos de arco.
d. La foria asociada vertical se utiliza como referencia para la prescripcin de prismas en
desviaciones verticales.
e. Ninguna es cierta.
Correcta: d. Al contrario de lo que ocurre con la disparidad de fijacin horizontal, la curva de
disparidad de fijacin vertical no tiene mucha utilidad clnica, salvo el valor de la foria asociada
vertical, que se utiliza en la prescripcin de prismas.
17. En la determinacin de la curva de disparidad de fijacin de vergencias forzadas:
a. Se representa grficamente la variacin de la disparidad de fijacin ante distintas demandas
acomodativas.
b. Su aplicacin clnica se dirige fundamentalmente al tratamiento de las disfunciones
binoculares.
c. Se realiza midiendo la disparidad de fijacin a travs de una potencia prismtica en pasos de 6
alternando la orientacin de las bases.
d. Los prismas deben utilizarse considerando el tiempo mnimo de 15 s en cada medida.
e. Ninguna es cierta.
Correcta: b. Aunque algunos autores sealan el estudio de la curva de disparidad de fijacin con
vergencias forzadas como un mtodo de evaluacin de la visin binocular (Scheiman M, Wick B.
Clinical Management of Binocular Vision. 3. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins;
2008), esta curva tiene un relativo valor diagnstico. Sin embargo, s es til para determinar la
prescripcin de prismas horizontales y, en algunos casos, para monitorizar los avances de la terapia
visual.
18. En cuanto a los tipos de curvas de disparidad de fijacin de vergencias forzadas es cierto que:
a. La curva tipo II se asocia a individuos con una endoforia alta que tienen una gran adaptacin a
la vergencia con la introduccin de prismas de base temporal.
b. La curva tipo I es la ms frecuente en la poblacin y se asocia a individuos sintomticos.
c. La curva tipo III se asocia a pacientes con alta exoforia y con gran adaptacin a la vergencia
con los prismas de base temporal.
d. La curva tipo IV se asocia con un funcionamiento anormal del sistema acomodativo.
e. Todas son ciertas.
Correcta: a. La curva tipo II presenta una porcin plana correspondiente a la introduccin de
prismas de base temporal, es decir, la disparidad de fijacin no vara con la introduccin de estos
prismas. Este hecho es debido a una gran adaptacin de vergencia a este tipo de prismas, tpico en
pacientes con endoforia en visin cercana.
19. En cuanto a las disfunciones acomodativas, es cierto que:
a. Un individuo con insuficiencia acomodativa tiene dificultad con la relajacin de la
acomodacin.
 b. En la inflexibilidad acomodativa el paciente suele fallar con lentes esfricas positivas.
c. En la insuficiencia acomodativa el individuo se queja de visin borrosa en lejos.
d. Los pacientes con exceso acomodativo pueden tener una acomodacin relativa positiva alta.
e. Un sntoma caracterstico puede ser la existencia de diplopa intermitente.
Correcta: d. Se ha comprobado que en los pacientes con exceso acomodativo se obtienen altos
resultados en la ARP (Garca A, Cacho P, Lara F. Evaluating relative accommodations in general
binocular dysfunctions. Optom Vis Sci 2002;79(12):779-87). Puede ser debido a una acomodacin
lenta muy eficaz que acte rpidamente y permita un incremento inusual de la actividad de la
acomodacin rpida al introducir las lentes esfricas negativas.
20. En las disfunciones binoculares no estrbicas:
a. En la insuficiencia de convergencia el punto prximo de convergencia suele estar alejado.
b. En un exceso de convergencia el individuo puede fallar las pruebas que requieren la utilizacin
de lentes negativas de forma binocular.
c. En la disfuncin de vergencia fusional la flexibilidad vergencial suele estar disminuida con
prismas de base temporal.
d. La endo y exo bsica son anomalas de AC/A bajo.
e. Ninguna es cierta.
Correcta: b. El uso de lentes negativas en pruebas como las acomodaciones relativas o la
flexibilidad acomodativa binocular implica la utilizacin de las vergencias fusionales negativas
para seguir manteniendo el equilibrio oculomotor. Los resultados de estas pruebas pueden ser
inferiores a los normativos en individuos con exceso de convergencia, ya que sus VFN se
encuentran reducidas.
21. En cuanto a las disfunciones acomodativas y binoculares no estrbicas:
a. Los valores de prevalencia ofrecidos por diferentes investigaciones no representan realmente la
prevalencia de estas anomalas.
b. No existe un gold standard relacionado con el diagnstico de estos desrdenes visuales.
c. Actualmente se ha propuesto utilizar el punto prximo de convergencia y la flexibilidad
acomodativa binocular como signos diagnsticos en la insuficiencia de convergencia.
d. La flexibilidad vergencial con dificultad en los prismas de base nasal y la flexibilidad
acomodativa binocular fallando con lentes negativas se han propuesto como signos diagnsticos
en el exceso de convergencia.
e. Todas son ciertas.
Correcta: e. Todas las afirmaciones expresadas son correctas.
22. Respecto al tratamiento de las anomalas de la visin binocular:
a. La terapia visual se considera la primera opcin de tratamiento en el exceso acomodativo.
b. En un exceso de convergencia la adicin de lentes positivas y/o los prismas de base nasal
suelen ser la segunda opcin de tratamiento.
 c. En una insuficiencia de convergencia la prescripcin de prismas de base temporal pueden ser
de ayuda para converger.
d. Las respuestas b y c son ciertas.
e. Ninguna es cierta.
Correcta: a. La dificultad para relajar la acomodacin que ocurre en el exceso acomodativo puede
minimizarse o eliminarse mediante terapia visual, ms que con la adicin de lentes positivas, ya
que stas no seran aceptadas inicialmente por el paciente.
23. En cuanto al tratamiento de las disfunciones acomodativas y binoculares no estrbicas, es cierto
que:
a. Un error refractivo no corregido puede resultar en una heteroforia elevada.
b. En individuos con exodesviaciones se debe intentar prescribir el mximo positivo.
c. En las endodesviaciones se recomienda la prescripcin menos positiva para beneficiar la
disminucin de la endoforia.
d. La prescripcin de una adicin positiva en visin prxima puede ser til en un exceso de
acomodacin para permitir la relajacin de la acomodacin.
e. La adicin de lentes negativas es una opcin de tratamiento en la insuficiencia de
convergencia.
Correcta: a. El error refractivo no corregido obligar a actuar al sistema acomodativo para enfocar
la imagen (acomodando ms en el hipermtrope y disminuyendo la acomodacin en el miope, en
visin cercana). Debido al efecto de la vergencia acomodativa, en condiciones de visin binocular
disociada se manifestar una heteroforia condicionada por el nivel acomodativo existente.
24. En cuanto a la prescripcin de prismas en el tratamiento de las disfunciones binoculares:
a. En curvas con gran adaptacin a la vergencia (pendiente plana) suele prescribirse la mnima
cantidad de potencia prismtica que traslade el principio de la porcin ms plana de la curva a la
posicin del eje X.
b. En pacientes con una pendiente de la curva pronunciada es recomendable el uso de terapia
visual, o bien la prescripcin prismtica de la disparidad de fijacin.
c. El criterio de Sheard puede ser utilizado para la eleccin de la potencia a prescribir en
pacientes exofricos.
d. El criterio de Saladin consiste en prescribir suficiente magnitud de prisma para que el paciente
obtenga una ruptura en la vergencia fusional negativa de 1 por cada dioptra prismtica de
endoforia.
e. El criterio ms aceptado para determinar la cantidad de prisma vertical a prescribir es la
medida de la foria asociada horizontal.
Correcta: c. Determinados autores (Saladin JJ. Prescripcin de prismas horizontales. En: Cotter SA
(ed.). Prismas pticos Aplicaciones clnicas. Madrid: Mosby; 1996 P. 109-48) han argumentado que
el criterio de Sheard es ms efectivo en individuos con exoforia y el de Saladin en pacientes
endofricos.
25. Respecto al tratamiento de las anomalas de la visin binocular:
25. Respecto al tratamiento de las anomalas de la visin binocular:
a. Las tcnicas de terapia visual de vergencias utilizan el mantenimiento de la vergencia en el
plano de fijacin alternando la demanda acomodativa.
b. Existe evidencia cientfica sobre la eficacia de la terapia visual en la insuficiencia de
convergencia.
c. No existen ensayos clnicos controlados sobre las disfunciones acomodativas para concluir qu
opciones de tratamiento son las ms adecuadas en cada anomala.
d. Los flippers acomodativos o el balanceo de lentes sueltas permiten ejercitar nicamente un
aumento de acomodacin.
e. Las respuestas b y c son ciertas.
Correcta: e. Las dos revisiones sistemticas actuales respecto al tratamiento de las disfunciones
visuales (Rawstron JA, Burley CD, Elder MJ. A systematic review of the applicability and efficacy
of eye exercises. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2005;42(2): 82-8, y Cacho Martnez P, Garca
Muoz A, Ruiz-Cantero MT. Treatment of accommodative and nonstrabismic binocular
dysfunctions: a systematic review. Optometry 2009;80(12):702-16) comprueban las afirmaciones
realizadas en las respuestas sobre la insuficiencia de convergencia y sobre las disfunciones
acomodativas.
Captulo 15. Lentes oftlmicas monofocales
Amalia Lorente Velzquez and Jos Alonso Fernndez
ndice
Introduccin
Refraccin en un dioptrio
Poder refractor
Poder refractor de una superficie astigmtica
Lentes oftlmicas
Potencia frontal posterior de una lente esfrica
Potencia frontal posterior de una lente astigmtica
Cara interna astigmtica
Cara externa astigmtica
Potencia esferomtrica
Potencia verdadera
Principio de compensacin
Error refractivo y principio de compensacin
Compensacin de ametropas esfricas
Compensacin del astigmatismo
Adaptacin de lentes
Efecto prismtico
Modificacin del campo visual
Aumento producido por la lente oftlmica
Aberraciones en lentes oftlmicas
Aberracin cromtica
Aberraciones monocromticas
Aberracin esfrica y coma
Astigmatismo oblicuo
Curvatura de imagen
Distorsin
Diseo y fabricacin de lentes oftlmicas
Geometra de las lentes con simetra de revolucin
Relacin entre los espesores en lentes esfricas
Alineamiento de lentes oftlmicas
ngulos pantoscpico y facial
 Alineamiento de lentes monofocales estndar
Lentes multifocales o lentes asfricas personalizadas
Bibliografa
Introduccin
A pesar de los avances experimentados en lentes de contacto y en las diferentes tcnicas de ciruga
refractiva, las gafas continan siendo el mtodo menos invasivo y ms utilizado para la compensacin
de los errores refractivos. En la actualidad, disponemos de una enorme variedad de lentes, como
resultado de las mltiples combinaciones de geometra, materiales y recubrimientos. El optometrista,
como profesional del cuidado de la salud visual, debe conocer las caractersticas pticas, geomtricas
y ergonmicas de las lentes que prescribe, para hacerlo con propiedad y recomendar en cada caso el
tipo de lente ms adecuado. En este captulo y en el siguiente vamos a repasar las caractersticas
fundamentales de las lentes oftlmicas para gafas, haciendo especial hincapi en la geometra.
Teniendo en cuenta el carcter de referencia de la presente obra, nuestro objetivo no es demostrar o
analizar en detalle las propiedades de las lentes oftlmicas, como haramos en un libro dedicado
exclusivamente a esta materia. El objetivo ser ms bien recoger y enumerar las propiedades ms
importantes, las caractersticas que no pueden pasar desapercibidas al optometrista y las relaciones
que permiten el clculo o la estimacin de magnitudes de inters prctico.
Desde un punto de vista ptico, el objetivo de una lente oftlmica es llevar la imagen del objeto lejano
que deseamos ver con nitidez, al punto remoto del ojo, o con mayor generalidad, a la esfera de punto
remoto del ojo cuando ste rota un ngulo cualquiera desde la posicin de mirada principal. En el caso
de ojos astgmatas, el objetivo de la lente oftlmica es hacer coincidir cada uno de sus focos de Sturm
con los puntos remotos correspondientes a cada meridiano principal del ojo. Para establecer con
precisin esta condicin, necesitamos definir con detalle dos conceptos fundamentales: potencia de la
lente y error refractivo del ojo. En el caso de ametropas esfricas, ambas magnitudes vienen definidas
por un nico nmero. Sin embargo, en presencia de astigmatismo, las dos magnitudes requieren tres
nmeros para su completa definicin: las potencias y errores refractivos en los dos meridianos
principales y la orientacin de uno de ellos. Desde un punto de vista geomtrico, vergencia y potencia
son magnitudes matriciales, y el estudio y aplicacin de las mismas se puede realizar de forma
sencilla y compacta usando notacin matricial. En esta obra nos ceiremos al tratamiento sobre
meridianos principales, que tiene la ventaja de ser ms intuitivo.
Cuando se prescriben unas gafas a un paciente se restaura la condicin de enfoque sobre la fvea, pero
la percepcin visual cambia. Algunos cambios son consecuencia de las propiedades paraxiales de la
lente: el campo de visin se reduce, las imgenes cambian de tamao y los efectos prismticos
inducen un cambio aparente en la posicin de los objetos. El resto de propiedades no paraxiales se
traducen en aberraciones que pueden alterar la forma o la claridad con la que se observan las
imgenes. Por este motivo, resulta necesario para el profesional tener un conocimiento bsico de estos
efectos que le permita prescribir las lentes que mejor se ajusten a las necesidades visuales del
paciente.
Refraccin en un dioptrio
Una lente oftlmica est constituida por dos dioptrios. Su potencia surge de la capacidad combinada
de ambos dioptrios para cambiar la vergencia de la luz que se refracta a travs de la misma. Esta
capacidad se conoce como poder refractor del dioptrio. Consideremos un rayo de luz que se refracta en
un dioptrio esfrico de radio de curvatura, R, tal y como se muestra en la figura 15-1. Sean n y n los
ndices de refraccin del espacio objeto e imagen y s y s las distancias desde el vrtice del dioptrio
hasta los puntos de corte de los rayos incidente y refractado con el eje, respectivamente. La aplicacin
de la ley de Snell y de las relaciones geomtricas entre los elementos implicados, junto con el
conjunto de aproximaciones paraxiales, nos lleva a la relacin

Figura 15-1 Refraccin de un rayo a travs de un dioptrio esfrico de radio R. y son los ngulos que forman con el eje ptico
el rayo incidente y el refractado; h es la altura de incidencia sobre el eje; y son los ngulos que forma el rayo incidente y
refractado con la normal al punto de incidencia; es el ngulo que forma la normal al punto de incidencia con el eje ptico; s y s'
son las distancias desde el vrtice del dioptrio hasta los puntos de corte de los rayos incidente y refractado con el eje,
respectivamente.

(15.1)
De esta ecuacin se deduce, en primer lugar, que la magnitud n(1/R 1/s), conocida como invariante
de Abbe, no cambia al pasar de un lado a otro del dioptrio. En segundo lugar, nos permite asegurar
que, si en la superficie se refracta un haz cuyo foco se encuentra a una distancia s del vrtice del
dioptrio, entonces el foco del haz refractado se situar a una distancia s.
Poder refractor
Reordenando los trminos de la ecuacin 15.1 obtenemos,

(15.2)
En esta ecuacin puede observarse que la diferencia entre la vergencia reducida del haz refractado(1) y
la del haz incidente es una constante que depende nicamente de las caractersticas del dioptrio: los
ndices de refraccin de ambos lados de la superficie refractora y del radio de curvatura. Esta
constante recibe el nombre de poder refractor
(1)La vergencia de un haz en un punto se define como la inversa de la distancia de dicho punto al foco del haz. La vergencia
reducida se obtiene multiplicando la vergencia por el ndice de refraccin del medio en el que se propaga el haz.

(15.3)
Si reescribimos la ecuacin (15.2) en trminos de vergencias reducidas y ', obtenemos,

(15.4)
As pues, el poder refractor, P, es la magnitud que representa el cambio de vergencia de los haces
refractados en un dioptrio en aproximacin paraxial.
Veamos ahora la relacin que existe entre el poder refractor y las potencias y las focales objeto e
imagen. Supongamos que el objeto est situado en el infinito; su imagen se formar sobre el foco
imagen del dioptrio, con lo que s = f. La ecuacin 15.2 puede entonces reescribirse como

(15.5)
Si es la imagen la que se forma en el infinito, entonces el objeto estar sobre el foco del dioptrio, s = f
y, por consiguiente, la ecuacin 15.2 puede reescribirse n/f = P. Por ltimo, la relacin entre la
potencia y el poder refractor viene dada por

(15.6)
Poder refractor de una superficie astigmtica
Cuando el dioptrio es astigmtico, las expresiones anteriores se aplican a cada uno de los meridianos
principales de la superficie. Designemos por y los meridianos principales de mnima y mxima
curvatura. Cada uno de ellos tiene radios R y R, cumplindose R > R. Los poderes refractores
principales se definen entonces como y . Si a es la orientacin del meridiano a, el
comportamiento del dioptrio como superficie refractante queda completamente definida por la tripleta
(Pa, Pb, a).

Consideremos ahora el cilindro como un caso particular de superficie astigmtica. El cilindro se

caracteriza porque uno de sus meridianos principales tiene curvatura nula. Llamamos a este meridiano
eje, y denominamos al ngulo formado por el eje del cilindro con el eje de coordenadas X. Si el
radio del otro meridiano principal es R, y llamamos C a su poder refractor, C= (n9 n)/R, la tripleta
que define la superficie ser entonces (0, C, ). Un cilindro necesita, por tanto, dos parmetros para
quedar completamente definido. Por razones histricas, en optometra se suele designar una superficie
cilndrica con la notacin (C ), en donde es la orientacin del eje del cilindro y C es su poder
refractor mximo. Al principio esta notacin suele ocasionar confusin, ya que el ngulo no
corresponde al meridiano con poder refractor C, sino al meridiano perpendicular con poder refractor
nulo (el cual hemos definido como eje).
Volviendo a la superficie astigmtica general de poderes refractores ( Pa, Pb, a), su capacidad de
refraccin es idntica a la de una esfera con poder refractor S = Pa combinada con un cilindro que
aportara la diferencia entre los dos meridianos, C = Pa Pb, y cuyo eje tendra la direccin . De
esta forma, en lugar de la tripleta inicial podemos utilizar la notacin [S, C ], que recoge la idea de
interpretar la superficie como una combinacin de una esfera y un cilindro. A esta notacin se le
denomina esferocilndrica. Tambin podramos haber elegido ST = P y CT = PP, en cuyo caso el
dioptrio quedara definido por [ST, CT], y diramos que estos tres componentes conforman la
prescripcin esferocilndrica traspuesta a la anterior. Esta notacin tiene un origen histrico, ya que la
compensacin del astigmatismo se demostr experimentalmente mediante la superposicin de lentes
esfricas y cilndricas. Puesto que esfera y cilindro no son ms que combinaciones lineales de los
verdaderos poderes refractores principales de la superficie, no es difcil encontrar las relaciones entre
una prescripcin esferocilndrica y su traspuesta,

(15.7)
que se conocen como ecuaciones de transposicin. El signo en la tercera ecuacin (15.5) se escoge de
forma que el ngulo quede definido entre 0 y 180, ya que por convenio las direcciones se expresan
con ngulos positivos, tal y como establece la norma ISO 13666. Cuando elegimos como esfera el
menor de los poderes refractores, el cilindro correspondiente es positivo, y la prescripcin
esferocilndrica resultante se denomina de cilindro positivo. La prescripcin en la que la esfera se
escoge como el mayor de los poderes refractores es la de cilindro negativo.
Lentes oftlmicas
Veamos ahora cmo se combinan los poderes refractores de los dos dioptrios de la lente para
determinar la potencia de la misma. Utilizaremos el subndice 1 para designar la superficie externa
(ms lejana al ojo) y 2 para designar la superficie interna, o ms prxima al ojo. Normalmente la
superficie 1 o externa es convexa, mientras que la 2 o interna es cncava(2), de forma que las
lentes oftlmicas tienen forma de menisco convexo-cncavo. Con el criterio de signos utilizado
habitualmente en ptica geomtrica, los radios de las superficies de una lente oftlmica monofocal
son casi siempre positivos.
(2)Para evitar equvocos en la definicin de concavidad y convexidad, diremos que una superficie de una lente es cncava si puede
retener lquido en su interior (forma de cuenco). En caso contrario diremos que es convexa. Cuando la superficie es astigmtica con
un radio positivo y otro negativo, sera cncava en un meridiano principal y convexa en el otro, con forma de silla de montar. Estas
superficies apenas se utilizan en ptica oftlmica, ya que generan aberraciones muy altas.
Potencia frontal posterior de una lente esfrica
Supongamos que un haz de luz procedente de un objeto situado en el infinito se refracta en una lente
de espesor central e y poderes refractores P1 y P2 (fig. 15-2). La vergencia reducida del haz incidente
en el vrtice del primer dioptrio es nula, . Tras la refraccin la vergencia vale . El haz
refractado se propaga ahora hasta la segunda superficie, a la cual llegar con una vergencia .
Utilizando la frmula de propagacin de vergencias, . Finalmente, la vergencia del haz
refractado en la segunda superficie ser . Definamos ahora la potencia frontal posterior, PF,
como la inversa de la distancia desde el vrtice posterior de la lente al foco imagen. Si el medio a la
izquierda de la lente es aire, es claro que , de donde obtenemos la ecuacin

Figura 15-2 Refraccin de un haz en una seccin principal de una lente. Potencia frontal posterior.

(15.8)
Es comn definir el factor de forma de la lente como

(15.9)
el cual slo depende del poder refractor de la cara externa, el espesor central y el ndice. En trminos
del factor de forma, la potencia frontal posterior de la lente viene dada por

(15.10)
Vemos, por tanto, que la potencia frontal posterior de la lente es la suma del poder refractor de la cara
posterior, ms una vergencia gP1 que se obtiene tras propagar por el interior de la lente el poder
refractor de la primera superficie.
Potencia frontal posterior de una lente astigmtica
Cuando la lente es astigmtica, pueden darse tres casos:
1. Que la primera superficie tenga simetra de revolucin y la segunda sea astigmtica.
2. Que la primera superficie sea astigmtica y la segunda tenga simetra de revolucin.
3. Que las dos superficies sean astigmticas.
El tercer caso slo puede analizarse trabajando sobre meridianos principales si los de ambas
superficies son paralelos entre s. El caso general requiere un tratamiento matricial del astigmatismo
fuera de los objetivos que nos hemos marcado en este captulo.
Cara interna astigmtica
La cara externa tiene un poder refractor P1 independiente del meridiano, mientras que la cara interna
tiene una prescripcin esferocilndrica [S2, C2 2]. La lente astigmtica tendr entonces una
prescripcin [S, C ], en donde

(15.11)
Debe quedar claro que si bien P1, S2 y C2 son poderes refractores, S y (S + C)son las potencias
frontales posteriores en cada uno de los meridianos principales de la lente. En una lente astigmtica de
cara interna, el cilindro de la lente coincide con el cilindro de la cara interna.
Cara externa astigmtica
En este caso la cara externa tiene una prescripcin esferocilndrica [S1, C11], mientras que el poder
refractor de la cara interna es P2. La lente astigmtica tendr entonces una prescripcin [S, C], en
donde

(15.12)
Puesto que el factor de forma depende de la cara externa y ahora sta es astigmtica, a cada meridiano
principal de la misma le corresponde un factor de forma diferente

(15.13)
La consecuencia principal es que en una lente astigmtica de cara externa, el cilindro de la lente
(como parte de potencia frontal) no coincide exactamente con el cilindro de la superficie externa, ya
que la propagacin de la primera superficie a la segunda modifica esfera y cilindro. Concluimos por
tanto que el astigmatismo de una lente con una superficie astigmtica depender no slo del poder
refractor de esta superficie, sino tambin de su posicin (que sea interna o externa).
Potencia esferomtrica
Cuando el espesor y el poder refractor de la cara externa de la lente no son demasiado grandes, el
factor de forma puede aproximarse a la unidad. En ese caso, la potencia frontal posterior se puede
aproximar a la suma directa de los poderes refractores de ambas superficies. Para una lente con
simetra de revolucin, PFP . Para una lente con superficie interna astigmtica, E = P1 + S2 y
C = C2, mientras que para una lente con superficie externa astigmtica, S = S1 + P2, C=C1. Al
despreciar el espesor, el astigmatismo de la lente se hace idntico al de la superficie astigmtica, sea
cual sea su posicin.
Definimos potencia esferomtrica (o potencia de lente delgada) como la suma directa de los poderes
refractores de las superficies que la componen,

(15.14)
De esta forma, la potencia esferomtrica (que es una definicin) se aproxima al valor de la potencia
frontal posterior cuando el espesor de la lente, multiplicado por cualquiera de los poderes refractores
de la cara externa, es despreciable. Si , entonces ,y

(15.15)
La aproximacin de lente delgada es especialmente buena (errores inferiores al 1%) en lentes
negativas con valores pequeos del espesor central y de P1. Para lentes positivas, en las que el espesor
central y el poder refractor de la cara externa son mayores, el error cometido en la aproximacin (ec.
15.15) puede superar el 10% y, por tanto, si bien sigue siendo til para realizar estimaciones, es una
aproximacin que no puede realizarse en fabricacin.
Potencia verdadera
En ptica oftlmica y ocular, normalmente es ms ventajoso tratar con vergencias y potencias
frontales que con potencia verdadera o estndar (midiendo la distancia desde los planos principales.)
Sin embargo y por completitud, vamos a exponer a continuacin las expresiones que determinan la
posicin de los planos principales, as como las relaciones entre potencia frontal y potencia verdadera.
Recordemos que los planos principales de un sistema se definen como aquellos planos conjugados
para los que el aumento es la unidad. Si llamamos V1 y V2 a los vrtices de las superficies anterior y
posterior de la lente, los planos principales se encuentran situados, con relacin a dichos vrtices,

(15.16)
En una lente oftlmica con una cara anterior convexa (como ocurre en prcticamente todos los casos)
P1 > 0, por lo que . El espesor y el ndice son necesariamente positivos, y el poder refractor de la
cara posterior, casi invariablemente es negativo. Combinando todo ello, tenemos que para lentes
positivas (PF > 0), tanto V1H como V2H son negativos. Esto indica que el plano principal objeto se
encuentra por delante de la superficie anterior, fuera de la lente, mientras que el plano principal
imagen se encuentra a la izquierda del vrtice posterior. Para lentes oftlmicas negativas, tanto V1H
como V2H son positivos, lo que indica que ambos estn a la derecha de los vrtices de las lentes,
estando el plano principal imagen fuera de la lente. Como consecuencia del formato de menisco, la
distancia de acoplamiento de la lente con el ojo es menor en lentes negativas que en lentes positivas.
Finalmente, puede demostrarse que la potencia verdadera o estndar, definida como la inversa de la
distancia desde el plano principal imagen al foco imagen de la lente, viene dada por la simple
relacin:

(15.17)
En el caso de lentes astigmticas, cada seccin principal determina una pareja de planos principales, e
igualmente, la potencia efectiva queda definida por tres parmetros, una potencia para cada seccin y
la orientacin de una de ellas.
Principio de compensacin
Como ya se ha estudiado en el captulo 1 del presente libro, un ojo emtrope es aquel que forma sobre
la retina la imagen de objetos lejanos sin necesidad de acomodar. Dicho de otra forma, el punto
conjugado de la retina de un ojo emtrope es el infinito. Cuando esta condicin no se cumple nos
encontramos con un ojo con error refractivo y hablamos entonces de ojo amtrope. Las ametropas
pueden clasificarse en ametropas esfricas (miopa e hipermetropa,) y en astigmatismo (mipico
simple, mipico compuesto, hipermetrpico simple, hipermetrpico compuesto y mixto) (vase cap.
1).
Consideremos en primer lugar la compensacin de ametropas esfricas que se compensan con lentes
con simetra de revolucin bien sean superficies esfricas o asfricas. Para un ojo miope con exceso
de potencia, la imagen de un objeto lejano se forma por delante de la retina de modo que el punto
conjugado de la retina en un ojo miope estar a distancia finita por delante del ojo. De forma anloga
en un ojo hipermtrope con defecto de potencia, el punto conjugado de la retina se formar por
detrs del ojo. Definimos, pues, el punto remoto de un ojo, R, como el punto conjugado de la retina a
travs del sistema ptico del ojo cuando no hay acomodacin. En el caso del ojo emtrope, el punto
remoto est en el infinito.
Error refractivo y principio de compensacin
Definimos el error refractivo como el inverso de la distancia desde el plano principal objeto del ojo
(sin acomodar), Ho, al punto remoto

(15.18)
La relacin entre la potencia de la lente compensadora y la ametropa que ha de compensar se conoce
como principio de compensacin y se establece como sigue: para que una lente compense el error
refractivo producido por una ametropa determinada, debe colocarse de manera que su foco imagen
coincida con el punto remoto del ojo (fig. 15-3). Este principio de compensacin es slo aplicable si
se cumple que: a) el eje de la lente pasa por el centro de rotacin del ojo, y b) el eje de la lente
coincide con el eje visual el ojo.

Figura 15-3 Compensacin de la miopa e hipermetropa mediante lentes esfricas.

Compensacin de ametropas esfricas
Si llamamos d a la distancia entre el vrtice posterior de la lente y el plano principal objeto de ojo sin
compensar, Ho, la relacin entre error refractivo y potencia frontal posterior es la siguiente,

(15.19)
de donde obtenemos

(15.20)
Despejando R de la ecuacin anterior obtenemos,

(15.21)
En optometra y contactologa se utiliza a menudo el trmino distometra para referirse a la relacin
entre el error refractivo y la potencia frontal posterior de la lente compensadora. El valor tpico de la
distancia de acoplamiento no es demasiado grande (habitualmente toma un valor de 13 mm), lo que
hace que la potencia de la lente compensadora sea similar al error refractivo. Para una distancia tpica
de 13 mm, el valor absoluto del error refractivo a partir del cual ste empieza a diferenciarse
significativamente (ms de 0,25D) de la potencia de la lente que lo compensa es de 4,4D.
Compensacin del astigmatismo
Para que una lente oftlmica compense un error refractivo astigmtico, se ha de aplicar el principio de
compensacin a cada uno de los dos meridianos principales del ojo, en los que ste alcanza su
potencia mxima y mnima. Llamemos R y R a los errores refractivos principales en los meridianos
y =+ 90. En este caso, las potencias frontales posteriores de la lente compensadora en cada
meridiano vendrn dadas por PF = R/(1 + dR) y PF = R/(1 + dR). Como vimos anteriormente, en
lugar de los tres valores (PF, PF, ), podemos utilizar la prescripcin esferocilndrica [S, C ], en
donde S = PF es la potencia frontal posterior de un meridiano, C = PF PF es la diferencia entre las
potencias frontales de ambos meridianos, y = es la orientacin del meridiano que elegimos como
esfera. Si la primera superficie de la lente tiene simetra de revolucin, el cilindro de la lente
coincidir con el cilindro de la cara posterior. Ya hemos visto que ste no es el caso si la superficie
astigmtica fuese la cara anterior.
De la misma forma, podemos ver que la diferencia entre los errores refractivos principales (el cilindro
del error refractivo) no coincide exactamente con el cilindro de la lente compensadora, debido al
trmino dR en el numerador de (15.20). Slo cuando los valores absolutos de los dos errores
refractivos son menores a 4D, entonces podemos aproximar PF PF = R R.
Adaptacin de lentes
Una vez estudiada la relacin entre el error refractivo y la potencia de la lente necesaria para
compensarlo, vamos a pasar a describir las modificaciones de la percepcin visual producidas por el
uso de la lente. Los efectos inducidos por la lente compensadora son el efecto prismtico, la reduccin
del campo de visin, la variacin del tamao de la imagen retiniana y las aberraciones pticas de
tercer orden y superiores.
Efecto prismtico
Consideremos un ojo compensado cuyo eje visual apunta en una direccin oblicua, de manera que no
pasa por el centro ptico de la lente. El haz de rayos que contribuye a la imagen foveal est definido
por el rayo principal o rayo director que pasa a travs del centro de rotacin del ojo y por la pupila de
entrada que determina la apertura del haz (fig. 15-4). La lente compensadora cambia la vergencia del
haz incidente, lo cual permite compensar el error refractivo, pero tambin modifica la direccin del
rayo director, lo cual provoca un giro del eje visual, que se conoce como efecto prismtico, p. Un giro
arbitrario del eje visual tendr una componente de giro horizontal, que llamaremos px y una
componente vertical py. Cuando la componente de giro horizontal es a la derecha, le asignaremos
signo positivo, y al revs si es a la izquierda. De la misma forma, cuando la componente de giro
vertical es hacia arriba se considera positiva, y negativa en caso contrario. En optometra es comn el
uso de las componentes ph y pv. Ambas son siempre positivas y la direccin se especifica con los
adjetivos nasal-temporal, superior-inferior. En la tabla 15-1 se muestra la equivalencia entre la
notacin optomtrica y la cartesiana (con signo). Las normas ISO 8429 y 13666 establecen tambin la
descripcin del efecto prismtico en trminos de mdulo, p, y base, , de forma que

Figura 15-4 Efecto prismtico para un objeto lejano y uno prximo.

Tabla 15-1 Relacin entre las componentes cartesianas del efecto prismtico y la notacin optomtrica, dependiente del ojo para los
efectos prismticos horizontales

OD OI
p x> 0 Nasal Temporal
Direccin de p h
p x< 0 Temporal Nasal
p y> 0 Superior Superior
Direccin de p v
p y< 0 Inferior Inferior

(15.22)
Tratndose de un ngulo, el efecto prismtico puede escribirse en cualquier unidad angular. En visin
es, sin embargo, comn utilizar la dioptra prismtica (). Para calcular el nmero de dioptras
prismticas equivalentes a un ngulo , basta usar la expresin p() = 100 tan. La dioptra prismtica
puede aproximarse por la centsima parte de un radin, , y cuando el ngulo es
pequeo, los valores numricos en dioptras prismticas y centirradianes coinciden.
Supongamos que un ojo compensado mira en direccin oblicua, de forma que su eje visual pasa por un
punto de coordenadas (x, y) respecto del centro ptico de la lente de potencia P. La ley de Prentice
establece que para esa direccin de mirada el efecto prismtico viene dado por
 (15.23)
El efecto prismtico en (horizontal y vertical) es, por tanto, proporcional a la potencia de la lente y a
la distancia (horizontal y vertical) al centro ptico de la misma. Cuando la lente es positiva, el efecto
prismtico es negativo si las coordenadas (x, y) son positivas, lo que indica que la desviacin del eje
visual es hacia el centro ptico de la lente. Con lentes negativas pasa lo contrario, y el eje visual gira
alejndose del centro ptico de la lente.
Cuando la lente es astigmtica, con potencia frontal [S, C ], y el eje visual pasa por un punto de
coordenadas (x, y) respecto de su centro ptico, los efectos prismticos vienen dados por

(15.24)
De acuerdo con las ecuaciones 15.23 o 15.24, los ngulos de desviacin producidos por lentes
oftlmicas son pequeos, tpicamente inferiores a 10, es decir, inferiores a 6. Monocularmente, el
efecto no tendra ms consecuencias que un ligero giro de la cabeza para mantener la fijacin de un
punto. El efecto prismtico puede, sin embargo, alterar significativamente la visin binocular. Se
define el desequilibrio prismtico como la diferencia de efecto prismtico en cada ojo,

(15.25)
Aunque depende de cada individuo, estadsticamente se considera el umbral de tolerancia para el
desequilibrio horizontal como 6. El sistema visual es ms sensible para el desequilibrio vertical y,
normalmente, se considera como umbral tolerable
Los desequilibrios prismticos se generan cuando las lentes no se alinean correctamente con las
pupilas al montarlas en la gafa, o cuando un usuario anisomtrope (con diferentes errores refractivos
en cada ojo) mira en direccin oblicua, por ejemplo en posicin de lectura.
Modificacin del campo visual
Definimos el campo visual dinmico como el campo visual obtenido al considerar el volumen
formado por los puntos geomtricos conjugados de la fvea para todas las posibles direcciones de
observacin. En un ojo al que no se le ha adaptado ningn tipo de lente, el campo visual dinmico est
limitado por las caractersticas faciales y los msculos que permiten la rotacin del ojo. Cuando se
adapta una lente oftlmica, el campo visual con visin compensada se reduce a las direcciones de
mirada para las cuales el rayo principal se refracta a travs de la lente. El contorno de la misma o ms
exactamente el contorno externo de la montura que la sujeta, determina el campo visual (fig. 15-5).
ste se puede calcular fcilmente a partir del esquema de la figura 15-6. Si llamamos al semicampo
visual, se encuentra la siguiente expresin

Figura 15-5 Limitacin del campo visual por efecto del tamao de la montura.

Figura 15-6 Arriba, limitacin del campo visual por la lente oftlmica y su montura. Abajo, esquema para determinacin del
campo visual aparente.

(15.26)
donde h es la distancia desde el punto en el que la direccin de mirada principal intersecta a la lente y
el contorno de la misma, y L'2 es la inversa de la distancia desde el vrtice posterior de la lente al
centro de rotacin del ojo, l'2, tpicamente 27 mm. El campo visual aparente, obviamente, depender
de la forma de la montura y, para una forma dada, tambin depender de la direccin de observacin
(fig. 15-6). Cuando el ojo gira un ngulo mayor que , estar observando fuera del contorno de la gafa,
y la visin ser, por tanto, desenfocada. Pero cuando miramos a travs de la lente, sta genera un
efecto prismtico que producir una modificacin aparente del campo visual.
Este valor aparente depender de la potencia de la lente y viene dado por la expresin ), en
donde el punto R se muestra en la figura 15-6. Un sencillo clculo de vergencias permite escribir esta
ecuacin de la forma ms prctica

(15.27)
De la ecuacin anterior se deduce que las lentes negativas aumentan el tamao del campo visual real
mientras que las lentes positivas lo disminuyen. Este resultado es especialmente significativo para
lentes positivas de alta potencia, en las que la reduccin de campo se hace tan fuerte que se habla de
visin tubular.
Aumento producido por la lente oftlmica
La lente oftlmica modifica el tamao de la imagen retiniana del ojo sin compensar. Se define, pues,
el aumento producido por una lente oftlmica (SM) como el cociente entre el tamao de la imagen
retiniana en el ojo compensado y el tamao de la imagen retiniana en el ojo sin compensar. El
aumento se puede calcular fcilmente mediante la expresin ), donde x es la distancia
desde el plano principal imagen de la lente a la pupila del ojo, y PV es la potencia verdadera de la lente
(fig. 15-7). Puesto que es ms prctico el uso de potencias frontales, podemos reescribir la expresin
anterior como

Figura 15-7 Esquema para el clculo del aumento producido por una lente oftlmica.

(15.28)
Vemos que el aumento de una lente oftlmica se obtiene como el producto de dos factores, el factor de
forma que ya hemos definido al tratar la potencia frontal posterior, y un segundo factor g que se
denomina factor de potencia, y que da cuenta de la parte del aumento asociada a la potencia de la lente
y la distancia de sta al ojo. El factor de forma suele ser utilizado para tratar de igualar el aumento en
ambos ojos cuando se produce aniseiconia (imgenes retinianas de tamao diferente en cada ojo)
como resultado de una anisometropa. Las lentes que utilizan este principio son conocidas como lentes
iseicnicas.
Aberraciones en lentes oftlmicas
El estudio realizado hasta ahora sobre la potencia de la lente y su interaccin con el ojo se basa
nicamente en la aproximacin paraxial. El comportamiento real de una lente difiere del paraxial, y a
los errores de prediccin de esta teora aproximada se les conoce como aberraciones de orden
superior(3). Las aberraciones de las lentes oftlmicas contribuyen a una degradacin de la imagen
percibida. Se pueden clasificar en aberraciones cromticas y aberraciones monocromticas. Las
primeras ocurren como consecuencia de la dispersin del material de la lente y la naturaleza
heterocromtica de la luz. Las segundas ocurren cuando la luz incidente no est confinada en la regin
paraxial. En una lente oftlmica estndar, formada por un nico material homogneo y dos dioptrios,
la reduccin de la aberracin cromtica slo puede conseguirse seleccionando materiales con el mayor
nmero de Abbe posible. Las aberraciones monocromticas, en principio, pueden depender de
cualquier parmetro geomtrico, como los radios de curvatura, el espesor de la lente, sus inclinaciones
y la distancia de vrtice. En la prctica, la mayor parte de esos parmetros no se pueden elegir a priori,
sino que vienen determinados por la montura y la forma del rostro del usuario. El nico grado de
control que nos queda para reducir las aberraciones monocromticas es, por tanto, el meniscado o
factor de forma de la lente.
(3)En ptica tcnica, el desenfoque esfrico o astigmtico se suele considerar como una aberracin de segundo orden; sin embargo,
su estudio entra dentro de la aproximacin paraxial. En ptica oftlmica, la potencia esfrica o astigmtica de la lente compensa el
desenfoque ocular, y por tanto no se considera como una aberracin.
Aberracin cromtica
La aberracin cromtica ocurre como resultado de la naturaleza dispersiva del material con el que est
fabricada, que consiste en la dependencia del ndice de refraccin con la longitud de onda de la luz que
se propaga por l. La caracterizacin completa de la dispersin requiere de la funcin n(). No
obstante, a efectos prcticos basta con conocer el ndice de refraccin para tres longitudes de onda en
los extremos y centro del espectro visible, C para el rojo, D para el amarillo y F para el azul. El
nmero de Abbe de un material se define como el cociente entre la refractividad principal, nD 1, y la
variacin de ndice en los extremos del espectro:

(15.29)
Cuanto mayor es el nmero de Abbe, menor es la dispersin del material y la aberracin cromtica de
las lentes construidas con l.
Podemos hablar de dos tipos de aberracin cromtica: longitudinal y transversal (fig. 15-8). La
aberracin cromtica longitudinal ocurre debido a que la focal imagen de la lente es diferente para
cada componente de la luz blanca. De este modo, cuando la luz incide en la lente, la componente con
menor longitud de onda (violeta) sufre la mayor refraccin mientras que la componente de mayor
longitud de onda (roja) sufre la menor refraccin. La aberracin cromtica transversal puede
interpretarse como la variacin de efecto prismtico asociada a la misma dispersin cromtica.
Debido a que el ojo tiene considerable aberracin cromtica longitudinal, la componente longitudinal
aportada por la lente pasa desapercibida. Sin embargo, en situaciones de alto contraste, la cromtica
transversal ocasiona irisacin de bordes oscuros sobre fondos claros o viceversa, siendo la irisacin
tanto mayor cuanto mayor sea el efecto prismtico asociado al objeto que se observa. Si p es el efecto
prismtico al observar por un punto de la lente (distinto al centro ptico), la aberracin cromtica
transversal en dicho punto viene dada por

Figura 15-8 Aberracin cromtica y longitudinal para un haz de rayos que proveniente de un objeto de cierto tamao incide sobre
una lente oftlmica. Los rayos son refractados de diferente forma en funcin de la longitud de onda. FC y FF representan los
extremos de los haces refractados longitudinalmente definiendo stos la aberracin cromtica longitudinal (ACL). La diferencia de
tamao entre las correspondientes imgenes representa la aberracin cromtica transversal (ACT).

(15.30)
Los nmeros de Abbe de los materiales utilizados en lentes oftlmicas varan entre 30 y 60. Segn la
ecuacin 15.30, la ACT es el doble de grande en un material con v = 30 que en otro con v = 60.
Aberraciones monocromticas
Aberracin esfrica y coma
La aberracin esfrica se produce como consecuencia de que, fuera de la regin paraxial, la potencia
cambia a medida que nos alejamos del centro ptico. Debido a ello, cuando la luz incide sobre la lente
procedente de un objeto situado en el eje ptico, los rayos que se refractan lejos del centro ptico no
cumplen con las predicciones de la aproximacin paraxial. Si la desviacin de los rayos aumenta ms
que linealmente con la distancia al centro ptico, decimos que la aberracin esfrica es positiva. Si la
desviacin crece menos que linealmente, la aberracin esfrica es negativa. La aberracin esfrica
reduce considerablemente el poder de resolucin de los instrumentos que trabajan con grandes
aperturas. Por fortuna, en una lente oftlmica la apertura efectiva es la pupila del ojo, mucho ms
pequea que el dimetro de la lente y sus radios de curvatura, por lo que el efecto de la aberracin
esfrica es despreciable en lentes oftlmicas de potencias bajas o intermedias. En el caso de potencias
altas y pupilas muy abiertas, la aberracin esfrica puede ser significativa, pero aun as la lente
oftlmica ofrece muy pocos grados de libertad, por lo que normalmente la aberracin esfrica no se
corrige, a favor del astigmatismo oblicuo y la curvatura de campo.
El coma puede interpretarse como la expresin de la aberracin esfrica para objetos fuera de eje. Al
igual que la esfrica, es una aberracin que depende de la apertura del sistema y, por tanto, tambin es
despreciable en la mayor parte de los casos en lentes oftlmicas.
Astigmatismo oblicuo
Ocurre cuando el haz de luz procedente de un objeto incide oblicuamente sobre la superficie esfrica.
En este caso, el haz refractado se hace astigmtico, aunque la superficie tenga simetra de revolucin
en el punto de incidencia. Si la superficie es astigmtica, el haz refractado procedente de un haz
oblicuo adquiere un astigmatismo diferente al de la superficie, tanto en esfera, como en cilindro, como
en orientacin. El trmino oblicuo se utiliza para diferenciar este astigmatismo del inducido por una
lente con superficies astigmticas en incidencia normal.
El astigmatismo oblicuo no depende de la apertura del haz, tan slo de la oblicuidad y los radios de la
superficie. Por esta razn, es una aberracin importante en lentes oftlmicas.
Curvatura de imagen
Decimos que un sistema ptico se ve afectado de curvatura cuando la imagen no se forma sobre un
plano, sino sobre una superficie curvada, normalmente una esfera conocida como esfera de Petzval. El
efecto de la curvatura es un desenfoque de los puntos de la imagen, tanto mayor cuanto ms lejos se
encuentren del eje ptico. Curiosamente, en una lente oftlmica debe haber cierta curvatura, ya que las
imgenes de los objetos situados fuera de eje (direcciones oblicuas de mirada) deberan formarse
sobre la esfera de remotos, que es una superficie curvada. En una situacin ideal, la esfera de Petzval
de la lente debera coincidir con la esfera de remotos. Ms adelante, analizaremos las condiciones para
que esto ocurra.
Distorsin
La distorsin ocurre cuando el aumento transversal de un sistema ptico, = y9/y, vara con la
distancia del objeto al eje ptico. Cuando es independiente de y, no existe distorsin y se dice que el
sistema es ortoscpico. Si, por el contrario, dicho cociente cambia en funcin del tamao del objeto,
decimos que se produce la distorsin. Decimos que la distorsin es de cors cuando (y) es una
funcin creciente, y de barrilete cuando (y) es decreciente. Las lentes positivas producen distorsin
de cors, mientras que las lentes negativas producen distorsin en forma de barrilete. La distorsin es
tanto mayor cuanto mayor es la potencia de la lente, y depende del factor de forma de la misma, pero
especialmente, depende de la distancia de vrtice. Tanto es as, que la distorsin observada a travs de
una lente situada a varios centmetros del ojo no tiene nada que ver con la que percibe el usuario con
la lente en su posicin habitual.
La distorsin modifica la forma del objeto, pero no reduce la nitidez de la imagen. Por esta razn, el
cerebro se adapta con facilidad a esta aberracin y la suprime de forma automtica tras un breve
perodo de adaptacin. Cuando un usuario cambia de gafas y le adaptan unas lentes con un meniscado
diferente, es normal que note una sensacin extraa cuando empieza a utilizar su nueva
compensacin. Esta sensacin suele deberse al cambio de distorsin, y suele desaparecer a las pocas
horas de uso.
Diseo y fabricacin de lentes oftlmicas
Hemos visto que las dos aberraciones ms importantes en lentes oftlmicas son el astigmatismo
oblicuo y la curvatura de campo. Veamos cmo se plantea el diseo de una lente oftlmica para
eliminar, o al menos reducir, estas dos aberraciones. Consideremos el trazado mostrado en la figura
15-9 para una lente con simetra de revolucin. En una situacin ideal, para una direccin de mirada
oblicua, la lente debera focalizar sobre la esfera de remotos. Sin embargo, debido al efecto conjunto
del astigmatismo oblicuo y la curvatura de campo, el haz refractado es astigmtico con dos focos T y
S. Definimos la esfera de vrtice como la superficie esfrica cuyo centro coincide con el centro de
rotacin del ojo, y que pasa por el vrtice posterior de la lente. El rayo principal de la direccin de
mirada oblicua corta la esfera de vrtice en el punto A. Se definen las potencias oblicuas como

Figura 15-9 Definicin de las aberraciones oblicuas en una lente oftlmica.

(15.31)
Cuando no hay oblicuidad y el eje visual pasa por el centro de la lente, las aberraciones se desvanecen,
ambos focos confluyen en el punto remoto y las potencias oblicuas se igualan a la potencia frontal
posterior de la lente. Pero en una situacin de oblicuidad, se definen las aberraciones oblicuas,
astigmatismo y error de potencia como

(15.31)
El error de potencia representa el desenfoque del crculo de mnima confusin (valor medio de las
potencias tangencial y sagital) con respecto a la esfera de remotos, y es equivalente a la curvatura de
imagen aplicada al caso de la compensacin visual.
Se puede demostrar que ambas aberraciones no dependen de la apertura, tan slo de la oblicuidad y el
factor de forma de la lente. Ya hemos visto que los nicos grados de libertad de una lente oftlmica
son el poder refractor de la cara externa y, si acaso, los parmetros de asfericidad de las superficies.
Supongamos inicialmente que la lente tiene superficies esfricas. Tanto el astigmatismo oblicuo,
como el error de potencia, son funciones del poder refractor de la cara externa, AO(P1), EP(P1). Para
cada valor de potencia e ndice de refraccin, en general, existe una pareja de valores de P1 para los
que uno u otro se anulan. El valor ms bajo se conoce como solucin de Ostwalt, mientras que el valor
ms alto se conoce como solucin de Wollaston. Como en general no coinciden, slo es posible
eliminar una de las dos aberraciones, aunque cuando una de ellas se anula, la otra suele ser pequea.
En teora, para cada potencia e ndice de refraccin, el fabricante de lentes debera escoger un poder
refractor de cara externa coincidente con una de las dos soluciones; sin embargo, la industria utiliza
un conjunto discreto de poderes refractores de cara externa, denominados bases, con los que se
fabrican todas las potencias. Esta metodologa permite abaratar el coste del proceso de fabricacin,
que se separa en dos fases: primero se fabrican por moldeo y a bajo coste un gran nmero de lentes
semiterminadas con un conjunto discreto de valores de base. Estos semiterminados se almacenan en
los talleres de prescripcin. Cuando el ptico pide una lente de una potencia determinada, el taller de
prescripcin determina el semiterminado que mejor se ajusta a la prescripcin, y con l fbrica la
lente retallando la cara interna para conferirle la potencia adecuada. Normalmente, se debera elegir el
semiterminado con la base ms cercana a la solucin de Ostwalt (la de Wollaston presenta demasiada
curvatura), pero en general la industria trabaja con bases ms planas, debido a que la esttica de las
lentes fabricadas de esta forma se considera superior. Como vemos, las lentes oftlmicas se fabrican
con una superficie externa que no garantiza la eliminacin de ninguna de las aberraciones oblicuas,
pero al menos la forma de menisco garantiza que ninguna de ellas tomar valores disparatados (como
ocurrira con formatos de lente biconvexos o bicncavos).
Con el propsito de aunar esttica y calidad ptica, durante los aos ochenta se comenzaron a fabricar
semiterminados con bases asfricas. stos, sin embargo, no cumplen su objetivo, ya que se trabaja con
un nmero reducido de bases y parmetros de asfericidad, mientras que para reducir las aberraciones
oblicuas se requerira un factor de asfericidad diferente para cada prescripcin. En los ltimos aos se
ha generalizado la tecnologa conocida como tallado digital o de forma libre (free-form). Esta
tecnologa permite tallar superficies asfricas arbitrarias en la cara interna de los semiterminados
esfricos clsicos. De esta forma, se pueden aunar las ventajas econmicas del proceso basado en
semiterminados, con la posibilidad de asferizacin nica para cada prescripcin. Con la tecnologa
free-form, se puede optimizar el rendimiento ptico de la lente para cada prescripcin teniendo en
cuenta las posibles inclinaciones de la lente respecto a la direccin de mirada principal, causadas por
la forma de la montura (ngulos pantoscpico y facial).
En el caso general de una lente astigmtica, las aberraciones oblicuas se traducen en que la potencia
astigmtica de la lente en una direccin oblicua no coincide con la potencia astigmtica nominal (en
eje). El objetivo de la optimizacin free-form se convierte en intentar igualar los valores de esfera,
cilindro y eje, en cualquier direccin oblicua, con los nominales. La esfrica y el coma en una
direccin oblicua tambin dependen de la base y la asferizacin, pero en general no se puede mejorar
la potencia oblicua a la vez que se reducen la esfrica y el coma, por lo que estas aberraciones, de
relevancia en la lente oftlmica, se dejan desatendidas.
Geometra de las lentes con simetra de revolucin
La geometra de una lente oftlmica es importante ya que el volumen y los espesores dependen de
dicha geometra. El aspecto esttico de la lente depende considerablemente del espesor de la misma y
la curvatura de sus superficies, por lo que la fabricacin de lentes con espesores pequeos resulta
necesaria. Por otro lado, un peso reducido es fundamental para utilizar las lentes con comodidad, por
lo que el volumen y la densidad del material de la lente son tambin factores importantes.
Relacin entre los espesores en lentes esfricas
La relacin entre los espesores de la lente en su centro ptico, e, y en un punto cualquiera con
coordenadas (x, y) respecto de dicho centro, puede deducirse fcilmente de la figura 15-10,

Figura 15-10 Elementos que determinan la geometra (espesores) de una lente con superficies con geometra de revolucin.

(15.32)
Basta, por tanto, con conocer las expresiones de cada superficie para determinar el espesor en un
punto cualquiera de la lente. Cuando sta tiene simetra de revolucin, tan slo importa la distancia al
centro ptico, r, y la ecuacin anterior queda e(r) = e + s2(r) s1(r). Poco ms podemos avanzar si no
disponemos de las ecuaciones de las superficies de la lente. Sin embargo, podemos utilizar la
siguiente expresin aproximada, vlida para una lente astigmtica monofocal de potencia [S, C],

(15.33)
Esta ecuacin se obtiene aproximando las superficies de la lente por paraboloides, y relacionando
curvatura con potencia a travs del ndice de refraccin. Cuando la lente tiene simetra de revolucin
(el cilindro es cero), la ecuacin anterior se reduce a la expresin conocida como ecuacin del espesor
de Rayleigh,

(15.34)
y en particular, si la lente tiene forma redonda, con dimetro , el espesor en el borde se relaciona con
el espesor central mediante la siguiente aplicacin particular de la ecuacin anterior

(15.35)
Como hemos dicho anteriormente, las ecuaciones 15.33 a 15.35 se basan en una aproximacin
parablica de las superficies de la lente. La aproximacin ser tanto mejor cuanto ms pequeas sean
las distancias x, y o r, y cuanto mayores sean los radios de curvatura de las superficies de la lente.
Alineamiento de lentes oftlmicas
La montura, adems de un inters esttico que no vamos a analizar aqu, tiene la funcin fundamental
de mantener las lentes alineadas con respecto a los ojos del usuario. Un sistema ptico en el que no se
respeta un buen alineamiento entre sus componentes tendr siempre un comportamiento mediocre,
aunque sus componentes individuales sean de gran calidad. Son varios los efectos pticos que pueden
producirse como consecuencia de un alineamiento incorrecto en una gafa:
1. Desenfoque. La potencia efectiva de la lente cambia, como ya se ha estudiado, en funcin de su
posicin as como con la direccin de mirada del individuo.
2. Efecto prismtico. Tambin hemos visto que el efecto prismtico se produce cuando los ejes
visuales no pasan por el centro ptico de las lentes. Un montaje incorrecto puede producir
desequilibrio prismtico entre ambos ojos, en cuyo caso la visin binocular se resiente y el esfuerzo
extra que el sistema visual necesita para mantenerla produce estrs, cansancio y, a menudo, dolor de
cabeza.
3. Desalineacin funcional. En la actualidad, muchas lentes presentan diferentes zonas calculadas
para diferentes tipos de visin. El caso ms comn es el de las lentes multifocales, en las que puede
haber una regin para visin de lejos, otra para la visin intermedia y otra para la visin de cerca.
En otros casos, puede tratarse de lentes diseadas para actividades muy concretas, o para el control
de ametropas. Los fabricantes de este tipo de lentes proporcionan un punto de referencia que debe
quedar perfectamente alineado con la pupila del usuario. Cuando estas lentes se montan
desalineadas (una o las dos), es muy probable que el usuario no pueda utilizar algunas de las zonas
de visin de las mismas, incluso es muy probable la inadaptacin completa.
ngulos pantoscpico y facial
La mayora de las monturas sujetan las lentes delante de los ojos con ciertos ngulos de inclinacin
vertical y horizontal. Definimos el ngulo pantoscpico como el ngulo vertical formado por el eje
ptico de la lente con el plano transversal (o con el eje visual en posicin de mirada principal, PMP).
A su vez, el ngulo formado por el eje ptico de la lente con el plano sagital o anteroposterior del
cuerpo del usuario se denomina ngulo facial o envolvente (fig. 15-11).

Figura 15-11 Definicin de los ngulos pantoscpico y facial.

La caracterizacin de los ngulos pantoscpico y facial es importante porque ambos afectan a las
aberraciones oblicuas de la lente, y deben ser tenidos en cuenta si sta se optimiza y fabrica con
tecnologa free-form, y porque tambin afectan al alineamiento idneo de la lente con el ojo.
Alineamiento de lentes monofocales estndar
El criterio de alineamiento que debe utilizarse para este tipo de lentes, siempre que sea posible, es que
el eje ptico de la lente pase por el centro de rotacin del ojo. En esta posicin se minimiza el efecto
de las aberraciones oblicuas. Cuando los ngulos pantoscpico y facial son nulos, el centro ptico de
la lente quedar alineado con la pupila cuando el observador mira al usuario con los ejes visuales
alineados. Cuando la lente est inclinada con cierto ngulo pantoscpico, el centro ptico deber
desplazarse hacia abajo para que el eje ptico de la lente pase por el centro de rotacin del ojo. En esta
situacin, cuando observamos al usuario de frente, el centro ptico quedar por debajo de la pupila.
Este montaje produce un efecto prismtico vertical en ambos ojos, pero, si es igual en ambos, no
producir desequilibrio y no tendr consecuencias prcticas, como hemos dicho anteriormente.
Para alinear correctamente la lente debemos utilizar los parmetros boxing de la montura, de acuerdo
con la norma ISO 13666. stos son el calibre horizontal a, el calibre vertical b y la distancia entre
lentes d. Tambin necesitamos medir la posicin de la pupila del ojo en relacin con la montura, que
viene dada por la distancia nasopupilar, DNP, y la altura desde la pupila al borde inferior de la caja
boxing, hp (fig. 15-12). Una vez que el usuario ha elegido la montura, se medirn los calibres
horizontal y vertical a y b, la distancia entre lentes d y las distancias nasopupilares del usuario. Una
vez adaptada la montura (y slo entonces), mediremos la altura pupilar y el ngulo pantoscpico. Con
estos datos calculamos los descentramientos horizontal, dh, y vertical, dv, mediante las expresiones
siguientes:

Figura 15-12 Esquema para la determinacin de descentramientos en una lente monofocal con centro ptico bien definido.

(15.36)

El descentramiento pantoscpico, d, depende de la distancia que hay desde el centro de rotacin del
ojo al vrtice posterior de la lente, l2, que normalmente se toma como 27 mm, y puede aproximarse
por la mitad del ngulo pantoscpico expresado en grados. Cuando el descentramiento horizontal es
positivo, el centro ptico de la lente se desplazar hacia el lado nasal en ambos ojos; si el
descentramiento es negativo, la lente se desplazar hacia el lado temporal. Un descentramiento
vertical positivo indica que la lente se deber desplazar hacia arriba, y al revs si el descentramiento
es negativo.
Cuando la montura tiene ngulo facial, podramos pensar en aplicar el mismo procedimiento y
descentrar las lentes en direccin horizontal. Esto, sin embargo, producira desequilibrio prismtico
horizontal, cuyo efecto sera peor que el que deseamos evitar. Llegamos a la conclusin de que con
lentes tradicionales no podemos compensar la oblicuidad asociada al ngulo facial o envolvente.
Lentes multifocales o lentes asfricas personalizadas
Este tipo de lentes poseen al menos una superficie asfrica sin simetra de revolucin. Estrictamente
hablando, estas lentes carecen de centro y eje ptico, aunque en las mismas haya puntos sin efecto
prismtico. Cuando la lente se ha optimizado para su fabricacin con tecnologa free-form, es posible
que el software de diseo haya tenido en cuenta los ngulos pantoscpico y facial de la montura, as
como la distancia de vrtice (por supuesto, hay que medir previamente estos parmetros y
suministrarlos al fabricante en la orden de pedido). En este caso, la asfericidad de la lente se ha
calculado, para cada direccin de mirada, de forma que se optimiza la calidad ptica de la lente. En el
clculo se asume que hay un punto de referencia alineado con la pupila del ojo, y el fabricante
identificar este punto con una marca grabada en tinta deleble. El montador debe garantizar que esta
marca queda perfectamente alineada con la pupila del usuario tras el montaje, lo que significa que no
se practicar ningn tipo de descentramiento pantoscpico, y se utilizarn las ecuaciones 15.36 con
d = 0.

Bibliografa
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Autoevaluacin
1. El error refractivo de un ojo es:
El error refractivo de un ojo es:
a. La potencia frontal posterior de la lente que lo corrige.
b. La diferencia entre las potencias de dicho ojo y el ojo estndar.
c. La vergencia del haz que procede del punto remoto calculada en el plano principal objeto del
ojo.
d. La potencia frontal anterior de la lente que lo corrige.
e. La vergencia del haz que procede del punto remoto calculada en el vrtice corneal del ojo.
Correcta: c. Por definicin, el error refractivo es la inversa de la distancia entre el plano principal
objeto del ojo y su punto remoto. Esto equivale a la vergencia de la luz procedente desde el remoto
en dicho plano principal.
2. El formato ms habitual de lente oftlmica astigmtica es:
a. Esferocilndrica.
b. Bicilndrica.
c. Bitrica.
d. Esferotrica.
e. La c y la d son ciertas.
Correcta: d. Las lentes astigmticas modernas se fabrican en su mayora como esferotricas de toro
interno.
3. Un miope lleva una lente de 6D, con la cual ve ntido. Al separarla unos milmetros contina
viendo ntido. En este caso, y en la situacin inicial, el paciente est:
a. Sobrecompensado.
b. Subcompensado.
c. Bien compensado.
d. No puede saberse con los datos aportados.
e. Depende de la montura escogida para la compensacin.
Correcta: a. Al separar una lente negativa del ojo, su potencia efectiva se reduce. Por tanto, la
potencia de la lente a la distancia inicial de uso es mayor de la necesaria. El miope ve bien a pesar
de todo porque acomoda.
4. El ngulo pantoscpico es:
a. El ngulo de inclinacin de la cabeza respecto de la vertical.
b. La convergencia de los ejes visuales en visin de cerca.
c. El ngulo formado por el plano que contiene al frente y el plano vertical o perpendicular a la
varilla.
d. El ngulo formado por el cuerpo principal de la varilla y el terminal de la misma.
 e. El ngulo que forma el eje ptico del ojo con la localizacin espacial del objeto al que se mira.
Correcta: c. El ngulo pantoscpico se define como el ngulo formado por el plano que contiene al
frente y la varilla.
5. En el proceso de montaje de una lente y teniendo en cuenta el ngulo pantoscpico de la montura,
el descentramiento vertical se realiza con el fin de conseguir que:
a. El eje ptico de la lente pase por el centro de la pupila.
b. El eje ptico de la lente pase por el centro de rotacin del ojo.
c. El eje visual pase por el centro ptico de la lente en posicin de mirada principal.
d. El centro ptico de la lente y el centro de la pupila estn alineados.
e. El eje visual forme un ngulo de 10 con el eje ptico de la lente.
Correcta: b. Cuando el eje de la lente pasa por el centro de rotacin del ojo, desaparece el
astigmatismo por refraccin oblicua central y la calidad de imagen en todo el campo visual
aumenta. Si hay ngulo pantoscpico, este alineamiento requiere que, en posicin de mirada
principal, el eje visual pase por encima del centro ptico de la lente, lo que produce prisma vertical.
Pero siendo igual en ambos ojos, este prisma no tiene ninguna trascendencia.
6. Una lente astigmtica tiene potencia A en el meridiano que forma a con la horizontal y B en el
meridiano perpendicular =+ 90. Sus prescripciones bicilndrica y esferocilndrica son:
a.
b.
c.
d.
e.
Correcta: d. Si la potencia A se encuentra a , se corresponde con un cilindro (Ab). De igual
forma, el meridiano B a b se corresponde con (B ). Si tomamos como esfera el meridiano A (o B),
el cilindro es BA (o AB), y el eje coincide con el meridiano que hemos tomado como esfera.
7. Las aberraciones que afectan significativamente a la calidad de imagen en una lente oftlmica
son:
a. Esfrica y coma.
b. Astigmatismo oblicuo y distorsin.
c. Astigmatismo oblicuo, error de potencia y cromtica transversal.
d. Curvatura de campo, esfrica y coma.
e. Astigmatismo oblicuo y esfrica.
Correcta: c. La esfrica y el coma dependen de la apertura, por lo que no influyen mucho en lentes
oftlmicas. La distorsin no reduce la AV, y el cerebro aprende a compensarla. Una lente debe
focalizar sobre la esfera de remotos y, por tanto, precisa de curvatura de campo. Las aberraciones
restantes son las que influyen verdaderamente en la reduccin de la AV en lentes oftlmicas: el
astigmatismo oblicuo, el error de potencia y la cromtica transversal.
8. El efecto prismtico producido por la lente [2, 2 10] en el punto de coordenadas (12, 6)
mm, vale:
a. 2,40 base 190.
b. 3,62 base 346.
c. 1,25 base 10.
d. 3,86 base 314.
e. 3,12 base 250.
Correcta: d. Aplicando las ecuaciones descritas para el efecto prismtico en horizontal y vertical
(ec. 15.22), las componentes cartesianas de la potencia son Px= 2,06D, Py= 3,94D, calculando el
ngulo de la desviacin descrito en el presente captulo (ec. 15.22). El prisma es, por tanto:
9. En el sector oftlmico, un semiterminado es:
a. Una lente sin recubrimientos.
b. Una lente cuya cara posterior es definitiva.
c. Una lente cuya cara anterior, denominada base, est fija, y cuya cara posterior debe retallarse.
d. Un progresivo de tipo ocupacional.
e. Una lente cuya cara posterior est fija y cuya cara anterior debe tallarse.
Correcta: c. Es la definicin establecida para un semiterminado que permite introducir cualquier
tipo de prescripcin mediante el tallado de su cara posterior.
10. La definicin correcta de prescripcin esferocilndrica es:
a. El conjunto de tres parmetros que definen la forma de una lente con una superficie esfrica y
otra cilndrica.
b. El conjunto de tres parmetros que definen la potencia de una lente con una superficie esfrica
y otra trica.
c. Tres parmetros que determinan la potencia paraxial de una lente astigmtica.
d. Los dos poderes refractores y la orientacin de una lente astigmtica cualquiera.
e. El poder refractor de la cara anterior de la lente y las orientaciones de los dos meridianos en la
lente.
Correcta: d. La prescripcin esferocilndrica se puede utilizar para describir la vergencia de un haz
astigmtico paraxial, y vale, por tanto, para cualquier lente astigmtica.
11. Refirindonos a lentes oftlmicas con forma de menisco, a mayor espesor central:
a. Mayor aumento en lentes positivas y menor reduccin de imagen en negativas.
b. Mayor aumento de imagen siempre.
c. Menor aumento de imagen siempre.
d. El espesor central de la lente no influye en el aumento.
 e. Menor peso y aberracin.
Correcta: a. El aumento de lente oftlmica es g, en donde g es el factor de forma y el factor de
potencia, que no depende del espesor y cumple > 1 para lentes positivas y < 1 para lentes
negativas. El factor de forma cumple g> 1 siempre, y aumenta al aumentar el espesor. Por tanto, el
aumento de lente oftlmica g siempre aumenta al aumentar el espesor. Si la lente es positiva, se
hace ms grande alejndose de la unidad, lo que significa un mayor aumento. Si la lente es negativa,
se acerca a la unidad, con lo que se reduce la demagnificacin.
12. Una lente redonda presenta su mximo espesor en el borde a 45. Su mnimo espesor se da en el
borde a 135. En el centro el espesor tiene un valor comprendido entre los dos anteriores. Si su
prescripcin es [E1C=], entonces:
a. E> 0, C> 0, = 45.
b. E< 0, C> 0, = 45.
c. E< 0, C< 0, = 135.
d. E> 0, C< 0, = 45.
e. E> 0, C< 0, = 135.
Correcta: c. En el meridiano de 45 la lente tiene ms espesor de borde que central, por lo que es
negativo. En el otro meridiano el espesor de borde es menor que el central, por lo que es positivo. Si
el eje de cilindro estuviese a 45, la esfera estara a 45 y sera negativa. El cilindro tendra, por
tanto, que ser positivo para que el otro meridiano, E+C, fuese positivo.
13. Una lente de ndice 1,67 y espesor central 3,5 mm tiene radios de curvatura R1= 90 mm y R2=
440 mm. La diferencia entre la potencia esferomtrica obtenida con un esfermetro sin error de
cero y calibrado para 1,53 (no se realiza correccin de ndice)y la lectura de un frontofocmetro
digital bien calibrado es:
a. 1,36D.
b. 0,12D.
c. 0,00D.
d. 4,68D.
e. 2,56D.
Correcta: a. Los poderes refractores son P1= (1,67 1)/0,09 = 7,44D, P2= (1 1,67)/0,44 = 1,52D.
El factor de forma es g= 1/(1 eP1/n) = 1,0158, y la potencia frontal PF=g P1+P2= 6,04D. Los
poderes refractores medidos con el esfermetro son P1e= (1,53 1)/0,09 = 5,889D, P2e= (1
1,53)/0,44 = 1,2045D, luego la potencia esferomtrica es PE=P1+P2= 4,68D. La diferencia entre
ambas es DP= 1,36D.
14. El calibre horizontal de una gafa es:
a. La mnima distancia entre lentes.
b. El segmento que resulta del corte de la lnea boxing con el aro de la montura.
 c. La distancia horizontal entre las lneas verticales tangentes al aro por los lados nasal y
temporal.
d. La herramienta para medir las cotas de una gafa.
e. La distancia desde el puente al centro pupilar.
Correcta: c. El calibre horizontal es el tamao horizontal de la caja boxing y, por tanto, la distancia
entre las lneas verticales tangentes por ambos lados.
15. La patilla de una gafa es:
a. La pieza que permite mantener la gafa en posicin, unida al frente mediante una bisagra y que
apoya sobre la oreja en su extremo opuesto.
b. Cada una de las piezas de plstico que apoya sobre la nariz y que se utiliza principalmente en
monturas de metal.
c. La parte del aro en la que se inserta el hilo de nailon en las monturas con este tipo de sujecin
de lentes.
d. Ninguna de las anteriores.
e. La parte de la gafa que queda unida al frente mediante una bisagra y que slo se utiliza para
monturas de metal.
Correcta: d. No se dice patilla sino varilla.
16. Una lente para filtro solar con forma de menisco neutro (potencia frontal posterior nula):
a. No produce aumento.
b. Produce un aumento que puede ser mayor o menor que la unidad dependiendo de la distancia
de vrtice.
c. Produce una reduccin del tamao de la imagen retiniana.
d. Produce un aumento mayor que la unidad que depende del ndice y de la base.
e. Ninguna de las anteriores es cierta
Correcta: a. Al ser neutra, el factor de potencia es nulo, y slo produce aumento el factor de forma.
ste depende de e, n y P1, y es mayor que 1 si P1>0.
17. El centro ptico de una lente positiva queda situado a la derecha y por encima de la pupila del
ojo izquierdo de un hipermtrope (vista de optometrista). ste percibir un prisma:
a. Base nasal y superior.
b. Base temporal e inferior.
c. Base nasal e inferior.
d. Base temporal y superior.
e. a y d son ciertas.
Correcta: c. Al ser una lente positiva, el prisma se dirige desde la pupila hacia el centro ptico, por
tanto, hacia abajo y hacia la izquierda, que en el ojo izquierdo corresponde con el lado nasal.
18. El crculo de mnima confusin de la lente [a, 2a 90] se encuentra situado:
a. 1/a m a la derecha de la lente.
b. 1/a m a la izquierda de la lente.
c. En la lente.
d. 1/(2a) m a la derecha de lente.
e. A a m a la derecha de la lente.
Correcta: a. Los meridianos de la lente son a y a.
19. Un refractmetro muy preciso mide en un paciente el error refractivo [7,596, 1,558 35]. Si
el paciente lleva las lentes con una distancia de vrtice de 14 mm, la potencia correcta ser:
a. [7,596, 1,558 35]
b. [7,5, 1,5 35]
c. [10,5, 2 125]
d. [6,734, 2,158 35]
e. [5,324, 1,243 35]
Correcta: d. La relacin entre potencia de la lente compensadora y error refractivo es

donde d es la distancia de vrtice. Despejando P obtenemos

relacin que hay que aplicar meridiano a meridiano. En un meridiano (eje) tenemos un valor de R =
7,596 y en el otro R = 9,154. Introduciendo estos datos en la ecuacin y para una d = 14 mm, se
halla la respuesta d.
20. Los radios de las superficies esfricas externa e interna de una lente oftlmica son 128 mm y
325 mm, respectivamente.
a. Su espesor de centro es mayor que su espesor de borde.
b. Su espesor de borde es mayor que su espesor de centro.
c. Su espesor es constante en todos los puntos.
d. El espesor de centro puede ser menor que el del borde para ciertos ndices de refraccin.
e. Ninguna es cierta.
Correcta: a. La lente es positiva y, por tanto, la prescripcin esferocilindrica se puede utilizar para
describir la vergencia de un haz astigmtico paraxial, y vale por tanto para cualquier lente
astigmtica, su espesor de centro es mayor que el de borde, independientemente del ndice de
refraccin.
Captulo 16. Lentes oftlmicas multifocales
Jos Alonso Fernndez and Amalia Lorente Velzquez
ndice
Introduccin
Lentes bifocales
Caractersticas pticas
Efectos prismticos en la zona de cerca
Centro ptico de cerca
Salto de imagen
Tipos de bifocal en cuanto a la forma del segmento
Tipo (a). Bifocales de segmento redondo
Tipo (b). Bifocales de segmento semicircular
Tipo (c). Bifocales tipo Ultex
Tipo (d). Bifocales de borde recto o curvo
Tipo (e). Bifocal tipo Franklin
Geometra de las superficies de un bifocal
Bifocales monobloque en cara externa
Bifocales monobloque en cara interna
Bifocales fundidos en cara externa
Adaptacin de bifocales
Alineamiento horizontal
Alineamiento vertical
Lentes progresivas
Un modelo simple de lente progresiva
Modelo de Minkwitz
Distribucin general del astigmatismo
Estructura de una lente progresiva
Longitud de progresin
Posicin vertical de la progresin
ngulos de las zonas de conexin
Perfil de progresin analtico
Otras caractersticas de la lente progresiva
Marcas indelebles
Marcas delebles
Personalizacin y tecnologa free-form
 Personalizacin de lentes progresivas
Bibliografa
Introduccin
Con el aumento de la esperanza y la calidad de vida, la presbicia ha pasado a ser el problema
refractivo de mayor prevalencia en el siglo xx, y todo apunta a que esta tendencia continuar
aumentando durante el siglo xxi. Adems de la importancia que le confiere el alto grado de
prevalencia, la compensacin eficiente de la presbicia es especialmente importante, debido a que, al
menos en los pases industrializados y con alto grado de alfabetizacin, el prsbita tpicamente
requiere buena calidad de visin a todas las distancias, as como una forma eficiente y rpida de
enfocar con precisin en cada distancia.
Si comparamos las diferentes tecnologas de compensacin de errores refractivos (gafas, lentes de
contacto, lentes intraoculares, lasik, etc.), cada una tiene sus ventajas y sus inconvenientes, pero la
calidad de visin que obtiene el usuario es, en trminos generales, similar a la de un emtrope. En el
caso de la presbicia, la situacin no es ni mucho menos tan satisfactoria. Ninguna tecnologa actual se
acerca a la eficacia y precisin del sistema acomodativo del ojo joven. El nico sistema que
proporciona una calidad de visin similar a la del emtrope es el uso de diferentes gafas monofocales
para las diferentes distancias, pero obviamente no es un sistema eficaz ni cmodo de utilizar, sobre
todo cuando se requieren cambios rpidos y continuados entre visin de lejos y visin de cerca, como
puede ocurrir en el trabajo de oficina. Las lentes multifocales y progresivas para gafas son la solucin
ms utilizada. Permiten un cambio rpido y relativamente cmodo de la distancia de enfoque, pero
adolecen de una reduccin considerable del campo visual. Las lentes multifocales en eje, en forma de
lentes de contacto o intraoculares, no limitan el campo visual pero proporcionan una relativamente
baja calidad de imagen. Por ltimo, la alternancia monocular (compensacin de un ojo para visin de
lejos y otro para visin de cerca) proporciona a la vez campo y calidad de imagen, pero con el coste de
perturbar la visin binocular del usuario.
En este captulo vamos a estudiar las caractersticas pticas y la adaptacin de las lentes multifocales
y progresivas para gafas, que como hemos mencionado constituyen la solucin ms extendida. La
inmensa mayora de prsbitas prefieren esta solucin al uso de dos o ms gafas monofocales,
bsicamente por la conveniencia en el uso. En relacin con las lentes multifocales en eje, las lentes
multifocales para gafas tienen la gran ventaja de ser soluciones no invasivas.
No hay un acuerdo universal sobre la aplicacin del nombre multifocal. La invencin del concepto
suele adscribirse a Benjamin Franklin, en 1785. Franklin combin dos parejas de lentes en una sola
montura, conformando el primer bifocal. La idea es dividir el rea de la lente en dos regiones, cada
una con la potencia necesaria para enfocar objetos lejanos y cercanos. Posteriormente, se desarrollaron
lentes con tres regiones (trifocales) incluso cuatro (cuadrifocales). Todas estas lentes son
segmentadas, ya que las diferentes regiones estn bien definidas. La alternativa a las lentes
segmentadas son las lentes progresivas, en las que la potencia cambia de forma continua de unos
puntos a otros. En los aos sesenta y setenta, la lente ms popular para la compensacin de la
presbicia en Europa y Amrica era el bifocal. Las lentes de potencia progresiva fueron
introducindose de forma gradual en aquella poca y, dado que proporcionaban numerosos focos
(infinitos, en realidad), se les aplic el nombre multifocales. En este captulo utilizaremos la
denominacin lentes progresivas , cuando la potencia vara de forma continua, y bifocales, cuando la
lente presenta dos regiones con potencias diferenciadas (los trifocales y cuadrifocales estn totalmente
en desuso y no se estudiarn aqu.)
Lentes bifocales
Las lentes bifocales se caracterizan por poseer dos zonas bien diferenciadas con las potencias
requeridas por el usuario para visin de lejos y visin de cerca (fig. 16-1). Si bien la compensacin de
la presbicia con lentes bifocales se ha reducido enormemente frente al empuje de las lentes
progresivas, el estudio de los bifocales es interesante porque pueden modelizarse de forma sencilla y,
por consiguiente, permiten entender mejor algunos de los aspectos de la adaptacin a las lentes
multifocales en general. Adems de este inters acadmico, algunos usuarios siguen prefiriendo el uso
de ciertos bifocales frente a las ms modernas lentes progresivas, por lo que continan siendo una
opcin a contemplar.

Figura 16-1 En una lente bifocal, la potencia y el resto de magnitudes pticas cambia bruscamente al pasar de la zona de lejos a la
zona de cerca.

Como ya se ha mencionado en la introduccin, su invencin se adscribe a Benjamin Franklin, en 1785.

El bifocal de Franklin consista en dos lentes cortadas aproximadamente por la mitad y montadas en
una misma montura. Obviamente, la parte inferior se utilizaba para visin de cerca, y la parte superior
para visin de lejos. El desarrollo de nuevos tipos de bifocal estuvo siempre limitado por la tecnologa
disponible en cada momento. Durante prcticamente medio siglo no se registraron nuevas
invenciones, hasta el bifocal de Schnaitmann patentado en 1837. ste consista en una lente biconvexa
para visin de cerca a la que se aplanaba la parte superior de la cara posterior para reducir potencia y
generar la prescripcin de lejos. Esta configuracin presentaba grandes inconvenientes, debido al
formato biconvexo y al tamao reducido de la zona de lejos. En 1988 Agustin Morck invent el
bifocal pegado. En ste, una lentilla con la potencia de adicin se adhera mediante blsamo del
Canad en la parte inferior de la lente principal. Esta idea evolucion hacia los bifocales ocultos y,
finalmente, a los bifocales fundidos (patentado por John Borsch en 1908), en los que una lentilla de
ndice de refraccin superior al de la lente principal se aloja en una depresin practicada en esta
ltima. El conjunto se somete a una temperatura ligeramente inferior a la de reblandecido del vidrio
hasta que ambos vidrios quedan fusionados. Este tipo de lente sigue utilizndose en la actualidad. La
alternativa a los bifocales fundidos son los denominados monobloque o bifocales de una sola pieza.
Como su nombre indica, estn tallados en una sola pieza y normalmente la superficie frontal es
discontinua, con dos zonas en las que el radio de curvatura cambia bruscamente. Desde la idea inicial
de Schnaitmann hasta los aos sesenta del siglo xx, se han desarrollado una inmensa variedad de
formas y tecnologas para los bifocales monobloque, aunque hoy en da slo se oferta un nmero
reducido de modelos, todos ellos de plstico moldeado.
Caractersticas pticas
Vamos a estudiar las caractersticas pticas comunes a toda lente bifocal, sin hacer referencia directa
a su tecnologa de fabricacin. Para ello utilizaremos un modelo sencillo ilustrado en la figura 16-2.
Consideremos una lente delgada con la potencia requerida para la prescripcin de lejos, P, cuyo centro
ptico se encuentra en el punto L. A esta lente, que denominaremos principal, superponemos otra
lente de potencia igual a la adicin, A, que llamaremos segmento, y cuyo centro ptico se sita en el
punto S. La forma del segmento puede ser cualquiera, no necesariamente redonda. El contorno
superior de la lente de adicin separa las zonas de lejos y de cerca, y se denomina borde del segmento.
La distancia vertical desde el centro ptico de la lente principal a la lnea horizontal tangente al borde
del segmento se denomina cada del bifocal, c. La distancia horizontal desde L hasta S se denomina
desplazamiento nasal, aunque se emplea ms a menudo el trmino ingls inset, . La distancia vertical
desde el centro ptico del segmento al borde del mismo, altura de borde, h. Finalmente, si podemos
reconocer en el contorno del segmento algn arco de circunferencia, llamaremos d al dimetro de la
misma. Con los parmetros introducidos podemos determinar algunas de las caractersticas pticas
que caracterizan el comportamiento de un bifocal: el salto de imagen, los efectos prismticos en el
punto de lectura y la posicin del centro ptico de cerca.

Figura 16-2 Modelo de bifocal de lente delgada. Los parmetros que determinan el comportamiento del bifocal son la posicin de
S en relacin con L, la potencia de lejos, la adicin y el dimetro del bifocal.
Efectos prismticos en la zona de cerca
Los efectos prismticos son aditivos, por lo que si el usuario mira a travs de un punto Q en la zona de
cerca del bifocal, percibir un efecto prismtico que es la suma de los generados por la lente principal
y por el segmento (fig. 16-3). Supongamos que la lente principal es astigmtica, con potencia [S,
C ]. El efecto prismtico en Q viene dado por

Figura 16-3 Coordenadas relativas de un punto cualquiera en la zona de cerca y del centro ptico de cerca.

(16.1)
Si comparamos con la ecuacin 15.24 del captulo 15, vemos que el efecto prismtico en la zona de
cerca es igual al que producira una lente de potencia igual a la de cerca, [S + A, C ], ms un
trmino de correccin que depende de la adicin y de las coordenadas del centro ptico del segmento
con relacin al centro ptico de lejos.
Centro ptico de cerca
La posicin del centro ptico de cerca respecto al centro ptico de lejos, (xc, yc), puede obtenerse de la
ecuacin anterior sin ms que igualar a cero ambas componentes del efecto prismtico y despejar para
las coordenadas (x, y). El resultado que obtenemos es:

(16.2)

Cuando la lente no es astigmtica y su potencia vale P, estas ecuaciones relativamente complejas se

reducen a:

(16.3)
de las que deducimos que el centro ptico de cerca se sita en la lnea que une L y S. Segn el signo y
valor de P, se pueden dar diferentes casos:
Si P > 0, el centro ptico de la zona de cerca se encuentra entre L y S.
Si P < 0 y adems |P| > A, el centro ptico de cerca se sita por encima de L, fuera de la propia
zona de cerca. Esto indica que el efecto prismtico no se anula en la zona de lectura; la zona de
cerca tiene potencia negativa y el efecto prismtico en toda ella presenta base inferior.
Si P < 0 pero |P| < A, entonces la zona de cerca es positiva, A/(P + A) > 1, y en toda la zona de
cerca hay efecto prismtico de base superior.
Salto de imagen
El salto de imagen se define como el cambio brusco de efecto prismtico que tiene lugar cuando el eje
visual cruza el borde del segmento. En la figura 16-4 se muestra su efecto: un escotoma o prdida de
campo visual. El efecto prismtico producido por la lente principal vara suavemente, pero al cruzar el
borde del segmento, nos encontramos con un prisma de base inferior producido por ste, cuyo valor
absoluto es

Figura 16-4 Salto de imagen. El cambio brusco de salto de imagen en el borde del segmento da lugar a un escotoma ptico: en la
figura se observa cmo el crculo de color queda fuera del campo visual.

(16.4)
siendo h la altura de borde definida en la figura 16-2. La nica forma de disminuir el salto de imagen
es mediante la seleccin de un bifocal con h nulo o muy pequeo (bifocales de segmento
semicircular). El salto de imagen produce dificultad de adaptacin al bifocal, especialmente en
personas de avanzada edad, como consecuencia de la prdida parcial de campo visual. Por supuesto, la
prdida no es completa, ya que podemos acceder a cualquier punto del espacio objeto con un pequeo
giro de cabeza, pero en cualquier caso se trata de un gesto que requiere cierta adaptacin.
Tipos de bifocal en cuanto a la forma del segmento
La forma y posicin del segmento, junto con la potencia y la adicin, determinan el comportamiento
de la lente en relacin con las caractersticas analizadas. En la figura 16-5 podemos ver una
clasificacin genrica de los tipos de bifocal que se fabrican hoy en da (no pretenden cubrirse todos
las formas y tamao de segmento, sino tan solo las tipologas). En la actualidad, todos los bifocales
clsicos tienen el segmento en la cara externa, aunque recientemente se estn empezando a fabricar
bifocales de segmento redondo en la cara interna mediante tecnologa free-form.

Figura 16-5 Clasificacin de los diferentes tipos de bifocal segn la forma y posicin del segmento.

Tipo (a). Bifocales de segmento redondo

Se denominan bifocales redondos. En un monobloque, la zona del segmento presenta un radio de
curvatura menor que el de la lente principal. Este segmento no tiene escaln, ya que las dos
superficies esfricas de la cara externa intersectan en la circunferencia del segmento. Cuando la
potencia de lejos es positiva, el centro ptico de cerca se encuentra entre L y S, por lo que los efectos
prismticos en la zona de lectura (ligeramente por encima de S) son despreciables. Si la lente es
negativa el efecto prismtico en la zona de lectura tiene el comportamiento analizado anteriormente.
Este tipo de bifocales requiere bajar considerablemente el eje visual para alcanzar el mximo campo
horizontal en visin de cerca. Estos bifocales presentan salto de imagen, que viene dado por el
producto del dimetro del segmento y la adicin, s = dA.
Tipo (b). Bifocales de segmento semicircular
La presencia de un borde recto implica que las zonas de lejos y cerca estn separadas por un escaln,
tanto mayor cuanto ms alta sea la adicin y el dimetro del segmento. En general, los usuarios no
desean escalones por razones estticas. Como contrapartida, este tipo de bifocales no presenta salto de
imagen, al situarse el centro del segmento en el borde del mismo. Otra ventaja es que el campo visual
horizontal en la zona de cerca es mximo nada ms cruzar la lnea de separacin; adems, el segmento
puede hacerse en un dimetro mayor que el de los bifocales redondos sin invadir la zona de lejos. En
este tipo de bifocales la zona de lectura est por debajo de S. Como consecuencia, en lentes positivas
se produce en la misma un importante efecto prismtico de base superior, ya que ambas lentes
cooperan. En lentes negativas el efecto prismtico del segmento tiende a cancelar el de la lente
principal, y el efecto prismtico se reduce. Estas lentes son, por tanto, ms adecuadas para miopes a
los que no les importe el factor esttico.
Tipo (c). Bifocales tipo Ultex
Estos bifocales, tambin de segmento redondo, deben su nombre a un bifocal americano muy popular
en los aos setenta. Sus propiedades son similares a las del tipo (a), pero el salto de imagen es mayor,
y a cambio el campo horizontal de la zona de cerca tambin se incrementa. Suelen adaptarse bien a
hipermtropes moderados, porque para ellos la zona de lectura coincide con el centro ptico de cerca.
Tipo (d). Bifocales de borde recto o curvo
Representan una variante del tipo semicircular, tratando de conservar sus ventajas y reduciendo
ligeramente la anchura del escaln. En estas lentes hay un salto de imagen despreciable, dado que S se
encuentra muy cerca del borde del segmento. La anchura del campo visual de cerca es tambin
ptima, si bien este tipo de lentes no suelen fabricarse en dimetros muy grandes para evitar un
escaln excesivo. Los efectos prismticos en la zona de lectura son muy similares a los de una lente
monofocal montada para visin de lejos, ya que el segmento no aporta prcticamente efecto
prismtico.
Tipo (e). Bifocal tipo franklin
El bifocal tipo Franklin hace honor al inventor de este tipo de lentes, aunque en la actualidad no se
trata de dos lentes unidas, sino de una lente monobloque en la que la cara externa se divide en dos
zonas de aproximadamente el mismo tamao con una lnea de separacin recta. En los bifocales tipo
Franklin es preferible especificar directamente el centro ptico de la zona de cerca ya que, en realidad,
cada zona se comporta como una lente independiente. Las prestaciones pticas de estos bifocales son
muy similares a las de un monofocal, sin limitacin de campo visual horizontal en visin de cerca y
con efectos prismticos muy pequeos en la zona de lectura (la cual se encuentra en el entorno de C).
Asimismo, el salto de imagen es despreciable. La nica desventaja de este bifocal es que presenta el
escaln ms grande de todos los tipos de bifocal en uso.
Geometra de las superficies de un bifocal
Como ya se ha dicho anteriormente, en la actualidad slo podemos encontrar bifocales fundidos y
monobloque. Salvo escasas y recientes excepciones, todos los segmentos se alojan en la cara externa.
En la figura 16-6 se muestran los radios de curvatura de las superficies que conforman los bifocales
actuales. Veamos la relacin entre estos radios y la adicin del bifocal.

Figura 16-6 Radios de curvatura de los diferentes tipos de bifocal.

Bifocales monobloque en cara externa

Es sin duda el tipo ms utilizado. Contiene tres radios de curvatura y, por tanto, tres poderes
refractores, P1 = (n 1)/R1, P3 = (n 1)/R3 y P2 = (1 n)/R2. Si mantenemos la aproximacin de lente
delgada, la potencia de lejos cumple P = P1 + P2, mientras que para la potencia de cerca,
P + A = P3 + P2. Restando ambas ecuaciones, obtenemos

(16.5)
Como vemos, la adicin no depende de la superficie interna, tan slo de las superficies externas. Si la
prescripcin de lejos es astigmtica, bastar entonces con tallar una superficie astigmtica en la cara
interna y el cilindro de sta, como poder refractor, coincidir con el cilindro de prescripcin, definido
como diferencia de potencias frontales.
Bifocales monobloque en cara interna
Algunos modelos fueron muy populares durante los aos cincuenta y sesenta, pero cayeron en desuso,
sobre todo en Europa, debido a la estandarizacin de los semiterminados de cara externa. En los
ltimos aos y gracias a la tecnologa free-form, que se ha desarrollado fundamentalmente para la
fabricacin de progresivos, algunos fabricantes han vuelto a ofrecer bifocales monobloque de cara
interna, tallados a partir de un semiterminado estndar esfrico. Para este tipo de lentes se cumple:

(16.6)
Como ambos poderes refractores son negativos, en este caso necesitamos aplanar la cara interna de la
lente en la zona de cerca. En caso de requerirse potencia astigmtica, es necesario tallar dos
superficies astigmticas diferentes en la cara interna, una para la zona de lejos y otra para la zona de
cerca. Ambas tendrn el mismo valor de cilindro, pero diferentes valores de esfera, de acuerdo con la
ecuacin 16.6
Bifocales fundidos en cara externa
A pesar de lo complicado de su fabricacin, estas lentes se siguen ofreciendo como resultado de un
pequeo porcentaje de usuarios que las prefieren. El bifocal fundido puede fabricarse con las formas
(a), (b) o (d) que hemos visto anteriormente, y tiene la ventaja de que, en caso de tener escaln, ste es
interno y la superficie frontal es siempre perfectamente lisa. Como consecuencia de ello, la lnea de
separacin es siempre muy discreta. Por otro lado, el vidrio ofrece durabilidad, pero un mayor peso y
menor resistencia al impacto. La relacin entre la adicin y los radios de curvatura es la siguiente:

(16.6)
en donde ns es el ndice de refraccin del material con el que est hecho el segmento (tpicamente
vidrio crown con oxido de bario). En caso de prescripcin astigmtica, se aplican las mismas
consideraciones que para los bifocales monobloque de cara externa.
Adaptacin de bifocales
Ya hemos revisado las ventajas e inconvenientes que se derivan de la forma y el tamao del segmento
en cuanto a los efectos prismticos, salto de imagen y campo visual. Estas consideraciones generales
deben guiar al profesional para la seleccin del bifocal ms adecuado a las necesidades y preferencias
del usuario. Sin embargo, queda pendiente la cuestin sobre cmo debe adaptarse el bifocal, en
particular sobre los criterios ideales de alineamiento.
Alineamiento horizontal
El alineamiento horizontal debera permitir que los campos visuales de cada ojo en visin de cerca
queden solapados. Debido a la convergencia necesaria para fijar objetos cercanos, este solapamiento
requiere que los segmentos estn desplazados hacia el lado nasal. En principio, podramos alinear las
lentes bifocales de manera que los centros pticos de lejos LOD y LOI queden alineados con las pupilas
en posicin de mirada principal (visin de lejos, con ejes visuales paralelos). El inset presente en los
bifocales modernos garantizara que los campos visuales en visin de cerca se solapen. Sin embargo,
sta no es siempre la mejor opcin. En lentes bifocales de baja potencia la localizacin de L con
relacin al centro del segmento no es muy precisa. Dicho de otro modo, el inset no es un parmetro
demasiado repetible en lentes cuya potencia de lejos es pequea. Por otro lado, el inset debera
depender de la distancia interpupilar del usuario y de su error refractivo. La tabla 16-1 contiene los
valores de inset necesarios para un perfecto solapamiento de los campos visuales de cerca para
diferentes distancias interpupilares y diferentes valores de ametropa, para una distancia de lectura de
40 cm. La potencia de lejos negativa reduce la necesidad de desplazamiento nasal, mientras que la
potencia positiva la incrementa. De la misma forma, una mayor DIP requiere una mayor convergencia,
y consecuentemente, un mayor inset del bifocal. Al realizar el montaje, debemos garantizar que el
centro del segmento quede desplazado hacia el lado nasal, respecto a la posicin de las pupilas en
visin de lejos, el valor indicado en la tabla 16-1 para la DIP y la ametropa requeridas. Los valores
indicados en esta tabla son ligeramente menores que el inset que por defecto se implemente en
bifocales comerciales.
Tabla 16-1 Valores ptimos de desplazamiento nasal o inset de un bifocal como funcin de la distancia interpupilar y la ametropa
de lejos

DISTANCIA INTERPUPILAR (MM)

POTENCIA DE LEJOS (D)
56 60 64
+12 2,3 2,4 2,6
+8 2,0 2,2 2,3
+4 1,8 2,0 2,1
0 1,6 1,8 1,8
4 1,5 1,6 1,7
8 14 1,5 1,6
12 1,3 1,4 1,5

Alineamiento vertical
No hay una regla precisa para el posicionamiento vertical de un bifocal. El profesional deber valorar
el tipo de bifocal y las necesidades visuales de su paciente, as como su experiencia en el uso de otros
bifocales anteriores. En general, las actividades que demandan un trabajo intenso y continuado en
visin de cerca requerirn una posicin ms alta, mientras que aquellos usuarios que utilicen
fundamentalmente la visin de lejos agradecern un posicionamiento ms bajo. La posicin de la
cabeza y de los hombros debe tenerse tambin en cuenta. Los usuarios que adquieren una postura con
la cabeza y los hombros hacia atrs preferirn una posicin del segmento ms baja de lo habitual. Lo
contrario puede decirse de los usuarios con hombros cados y cabeza inclinada hacia abajo.
La referencia ms utilizada para el alineamiento vertical de un bifocal es el borde ciliar del prpado
inferior. Si vamos a adaptar un bifocal de segmento redondo, podemos alinear su borde superior con el
borde ciliar, dado que la mxima amplitud de campo de cerca se alcanza en la mitad del segmento.
Los bifocales de borde recto o segmento semicircular pueden montarse 2 mm por debajo del borde
ciliar. En el caso en que dicho borde ciliar queda claramente por encima o por debajo del borde
inferior del limbo, deberamos usar este ltimo punto como referencia.
Lentes progresivas
Ya desde principios del siglo xx, varios optometristas y diseadores pticos pensaron en la posibilidad
de fabricar una lente en la que la potencia se incrementara de forma continua desde una zona de lejos
localizada normalmente en la parte superior de la lente, hasta una zona de cerca, situada en la zona
inferior (fig. 16-7). Un cambio gradual de potencia, en lugar de un cambio brusco, presentara varias
ventajas:

Figura 16-7 Comportamiento ideal de una lente de potencia progresiva.

1. La acomodacin del usuario cambiara de forma gradual al pasar de la zona de visin de lejos a la
de cerca, como en el ojo no prsbita.
2. La lente proporcionara potencias intermedias, para enfocar a distancias intermedias. Esta
caracterstica sera de gran utilidad a los prsbitas avanzados, para los que la amplitud de
acomodacin se ha reducido por debajo de 1D.
3. Al carecer de una transicin fsica, la lente carecera de salto de imagen. Sus caractersticas
pticas variaran de forma continua de unos puntos a otros.
4. La lente de potencia gradual carecera de lnea de separacin visible, lo que mejora
considerablemente la esttica de la lente e incrementa la predisposicin del prsbita a utilizarla.
5. A falta de otras tecnologas, la lente de potencia variable remedara la acomodacin natural, al
comportarse como una lente zoom que se activa al recorrerla transversalmente.
Las primeras patentes sobre lentes progresivas datan de principios del siglo xx, aunque en aquella
poca no exista una tecnologa adecuada para su fabricacin. Las primeras lentes con xito comercial
llegaron a EE.UU. y a Europa al comienzo de los sesenta. En 1959, el francs B. Maitenaz patent la
lente Varilux 1, fabricada por Essel Optical. En 1961, D. Volk y J. Weinberg introdujeron en EE.UU.
el Omnifocal, fabricado por Robinson-Houchin.
Desde el principio qued claro que el comportamiento mostrado en la figura 16-7 no iba a ser posible.
La variacin de curvatura en una superficie no puede provocarse de forma caprichosa y, cuando se
genera dicha variacin, se produce tambin astigmatismo no deseado.
Un modelo simple de lente progresiva
Vamos a ilustrar el efecto de la progresin con un modelo relativamente simple de lente progresiva. Si
bien es difcil imaginar y cuantificar una superficie progresiva, es relativamente sencillo imaginar un
cilindro progresivo, que puede generarse fcilmente con una hoja de papel. En la figura 16-8a
podemos ver uno de tales cilindros, con eje horizontal y adicin 2. Supongamos que combinamos dos
de estos cilindros progresivos, como las caras anterior y posterior de una lente biconvexa. Uno de los
cilindros progresivos se ha girado 45, mientras que el otro se ha girado 135. En la figura 16-8 b se
muestra el resultado de dicha superposicin. La combinacin de ambas superficies genera una lente
bicilndrica de potencia esfrica progresiva a lo largo del meridiano vertical, que coincide con la
diagonal de los cilindros progresivos. Sin embargo, en cuanto nos salimos de la diagonal, las potencias
de los cilindros progresivos dejan de balancearse: mientras que uno crece hacia la derecha, el otro
decrece. Como resultado, en la lente bicilndrica aparece un astigmatismo cuyo valor es igual al de la
adicin. Adems, el eje de cilindro se orienta a 45 a un lado del meridiano vertical, y a 135 al otro
lado. Este comportamiento, que surge de una forma sencilla al combinar dos cilindros progresivos, es
intrnseco a cualquier forma de generar progresin, ya sea distribuida en una o dos superficies. El
precio a pagar por el incremento suave de potencia es la aparicin de astigmatismo indeseado en una
buena parte de la lente.

Figura 16-8 Modelo sencillo de lente progresiva. (a) Cilindro progresivo. (b) Lente resultante de la combinacin de dos cilindros
progresivos.
Modelo de Minkwitz
Poco despus del lanzamiento del Varilux 1, el matemtico alemn G. Minkwitz estableci un
teorema fundamental para el posterior desarrollo de este tipo de lentes. Deseamos construir
superficies en las que la potencia vara gradualmente de unos puntos a otros manteniendo el carcter
de esfericidad local. Esto significa que, aunque la potencia vara de unos puntos a otros, si nos
colocamos en un punto particular de la misma, las curvaturas de la superficie son idnticas en todas
las direcciones o, lo que es lo mismo, si colocamos un esfermetro de tamao infinitesimal en un
punto de la superficie y lo giramos en torno a la normal a la superficie, su lectura no vara.
Llamaremos umblico a un punto que cumple tal propiedad. En general, se puede construir una
superficie en la que la curvatura vara a lo largo de un meridiano formado por una sucesin de puntos
umblicos, y que denominamos meridiano umbilical. Tambin es posible demostrar que fuera del
meridiano umbilical la superficie debe presentar forzosamente astigmatismo. Es ms, si
construysemos un meridiano umbilical rodeado a ambos lados de puntos tambin umbilicales,
entonces esa superficie slo podra ser un trozo de esfera, y no podra tener ningn tipo de progresin.
El teorema de Minkwitz nos dice la forma en que crece el astigmatismo al salirnos del meridiano
umbilical. En la figura 16-9a observamos una superficie en la que discurre un meridiano umbilical en
direccin vertical. En el grfico de la derecha vemos el perfil de potencia a lo largo de dicho
meridiano. Sea ds/dy la tasa de variacin de potencia esfrica en el perfil. Por ejemplo, si la potencia
aumenta 2D en 12 mm, la tasa de variacin de potencia ser aproximadamente . El
teorema de Minkwitz establece que cuando nos alejamos de la lnea umbilical, la tasa de crecimiento
de astigmatismo en direccin horizontal es el doble que la tasa de crecimiento de potencia esfrica a
lo largo del perfil. En trminos matemticos,

Figura 16-9 Ilustracin del teorema de Minkwitz en un perfil umbilical.

(16.6)
Volviendo al ejemplo de la figura 16-9, si la esfera crece a un ritmo de 0,167D cada milmetro que nos
movemos a lo largo del meridiano umbilical, el astigmatismo crecer a razn de 0,33D por cada
milmetro que nos separamos de dicho meridiano. Como consecuencia, a 3 mm de la lnea umbilical
el astigmatismo alcanzar 1D.
Las lentes progresivas modernas se construyen invariablemente en torno a un meridiano umbilical. Si
asumimos que el ojo puede tolerar un cierto valor de astigmatismo, la regin en torno al meridiano
umbilical en la que el astigmatismo se mantiene por debajo de dicho umbral constituye una suerte de
pasillo que conecta las zonas de lejos y cerca de la lente. Fuera de ese pasillo, el astigmatismo
supera el valor umbral y la visin no es suficientemente ntida.
La primera consecuencia que extraemos del teorema de Minkwitz es que el astigmatismo no deseado
crecer tanto ms rpido cuanto ms estrecha sea la regin de progresin, o cuanto ms alta sea la
adicin. Esto significa que el pasillo ser ms estrecho en lentes de alta adicin, o en lentes de
transicin rpida. Esto es una caracterstica geomtrica que no puede violarse con ninguna tcnica de
diseo o de fabricacin (siempre que lo que se fabrique sea una lente de potencia progresiva).
Distribucin general del astigmatismo
Si extrapolamos el teorema de Minkwitz hasta el borde de la lente, podemos llegar a valores de
astigmatismo alarmantes. En efecto, siguiendo con el ejemplo anterior, si el astigmatismo contina
creciendo a un ritmo de 0,33D/mm, a 20 mm de la lnea umbilical debera alcanzar, 6,6D!
Afortunadamente, el crecimiento de astigmatismo se puede controlar a partir de 5 o 6 mm de la lnea
umbilical. La figura 16-10 ilustra la forma de realizar dicho control. En la mayor parte de las lentes
progresivas las zonas de lejos y cerca tienen potencia estable. Esto significa que en dichas zonas las
superficies son prcticamente esfricas. Si el progresivo est tallado en la cara externa, el radio de
curvatura de la zona de cerca ha de ser menor que en la zona de lejos. En un bifocal tipo Franklin esa
diferencia provoca un escaln en la lnea de separacin. En el progresivo, debemos crear una
superficie de conexin que se extiende desde la lnea umbilical y que conecta las zonas de lejos y de
cerca. Si la extensin de la zona de transicin es estrecha (fig. 16-10 a), la superficie debe retorcerse
para conectar suavemente con las superficies esfricas de lejos y cerca, con lo que el astigmatismo
ser muy alto en toda la regin de transicin. Si, por el contrario, ampliamos el tamao de esta regin
(fig 16-10 b), la superficie de conexin podr desarrollarse con mayor suavidad, reducindose el
astigmatismo en los laterales de la lente.

Figura 16-10 Ejemplos de diferentes zonas de relajacin de lentes progresivas.

La figura 16-11 muestra de forma esquemtica las diferentes posibilidades de distribucin de potencia
en una lente progresiva. En las figuras 16-11 a y b, vemos dos lentes con una progresin muy corta.
Debido al poco espacio til para pasar en direccin vertical de la potencia de lejos a la de cerca, la
pendiente dS/dy ha de ser grande y, como consecuencia, el astigmatismo crecer muy rpidamente al
alejarnos de la lnea umbilical y el pasillo ser muy estrecho. Por otro lado, en la lente de la izquierda
(a) la transicin se mantiene estrecha hasta los bordes de la lente, lo que hace que el astigmatismo
contine creciendo linealmente segn establece el teorema de Minkwitz. En la lente de la derecha (b),
la zona de transicin se abre rpidamente. Aunque el crecimiento inicial del astigmatismo es igual que
en la lente de la izquierda, el astigmatismo frena rpidamente su crecimiento gracias al mayor tamao
de la zona de conexin. La lente (a) sera un ejemplo extremo de lente dura en el pasillo y dura en la
periferia, mientras que la lente (b) sera dura en el pasillo, pero suave en la periferia. Las lentes (c) y
(d) presentan comportamientos similares en la periferia, pero ahora con una progresin ms larga. El
astigmatismo crece desde la lnea umbilical con mayor lentitud en estas lentes, y como consecuencia
el pasillo es ms ancho. Independientemente de esto, el comportamiento perifrico se repite como en
las lentes (a) y (b). En (c) el crecimiento de astigmatismo, aunque ms suave, se mantiene hasta la
periferia como consecuencia de la falta de apertura de la zona de conexin. En (d) el astigmatismo se
estabiliza en valores muy bajos, gracias a la considerable apertura de la zona de conexin. La lente (c)
sera suave en el pasillo y dura en la periferia, mientras que (d) sera el arquetipo de lente suave en el
pasillo y la periferia.

Figura 16-11 Distribucin esquemtica del astigmatismo en lentes progresivas.

Es importante entender que ambos conceptos de dureza estn desacoplados (en el pasillo y en la
periferia), dando lugar a cuatro tendencias en las que modular la distribucin de astigmatismo.
Cuanto mayor es la suavidad de la lente, o lo que es lo mismo, cuanto ms ancha es la regin de
transicin, tanto en el pasillo como en la periferia, ms bajo es el valor mximo de astigmatismo no
deseado, pero ms pequeas son las regiones de la lente libres de astigmatismo. Por el contrario,
cuanto ms estrechas son las zonas de transicin, ms alto es el astigmatismo, pero ms amplias son
las zonas libres de aberracin y, por tanto, los campos visuales.
Estructura de una lente progresiva
La exposicin anterior nos permite determinar los parmetros que definen la estructura de una lente
progresiva, los cuales se ilustran en la figura 16-12, y que son: longitud de la progresin, posicin
vertical de la progresin, inset de la lnea umbilical, y ngulos de distribucin perifrica del
astigmatismo. Los tres primeros parmetros definen la estructura de la lnea umbilical y el perfil de
potencia a lo largo de la misma. Los dos ltimos determinan la distribucin perifrica de
astigmatismo.

Figura 16-12 Estructura de una lente progresiva.

Longitud de progresin
Desafortunadamente hay una gran confusin entre las diferentes formas de cuantificar la longitud de
un progresivo, y ms desafortunadamente an, algunos fabricantes no aclaran la definicin que ellos
mismos utilizan al dar las especificaciones de sus lentes. Dado que el perfil de potencia de una lente
progresiva es una funcin continua, existen mltiples formas de definir su longitud. Quizs una de las
ms utilizadas en la bibliografa cientfica es la siguiente: definimos la longitud de progresin, L,
como la distancia vertical entre el punto en el que la potencia alcanza el valor de lejos ms el 10% de
la adicin, y el punto en el que la potencia alcanza el valor de lejos ms el 90% de la adicin. Con esta
definicin la longitud L encierra el 80% de la adicin. Desde un punto de vista prctico, normalmente
se considera que el 90% de la adicin es un valor funcional para el trabajo de cerca, mientras que el
10% de la adicin producir una ligera miopizacin slo detectable en adiciones altas.
Posicin vertical de la progresin
La longitud por s sola no determina dnde empieza o dnde termina la progresin. Por ello, es
fundamental incorporar a la definicin de la lente la posicin vertical de un punto concreto del perfil
de progresin. Por ejemplo, podemos tomar el valor y10 que es la coordenada vertical en la que se
alcanza el 10% de la adicin. La figura 16-13 muestra el efecto que puede tener la utilizacin de
diferentes posiciones para y10. En la figura se muestran dos lentes con la misma altura de montaje; sin
embargo, parece que la lente de la derecha tiene un pasillo ms ancho. A menudo, encontramos
propaganda en la que se justifica esta anchura extra como consecuencia de una caracterstica especial
del diseo. No obstante, la diferencia consiste en que la lente de la derecha tiene su punto y10 por
encima de la cruz de montaje, mientras que la lente de la izquierda lo tiene localizado por debajo.
Obviamente, la lente de la derecha tiene una longitud de progresin mayor, y, por tanto, a igual
adicin, su pasillo es ms ancho. Sin embargo, la cruz de montaje est totalmente enterrada en el
pasillo, por lo que el campo visual en posicin de mirada principal es muy pequeo, y el paciente
necesita girar la cabeza hacia abajo para mirar por encima de la cruz. El precio a pagar por un pasillo
ms ancho es, por tanto, una posicin menos ergonmica en visin de lejos. Incluso puede ocurrir que
si el espacio que permite la montura por encima de la pupila es pequeo, el paciente se quede
virtualmente sin zona de lejos. Ambas lentes son posibles opciones a tener en cuenta, pero el
profesional debe entender perfectamente las ventajas y los inconvenientes de cada una para su correcta
prescripcin.

Figura 16-13 Efecto de modificar la posicin de comienzo de la progresin manteniendo la altura de montaje.

Inset
En las lentes modernas la lnea umbilical se desplaza horizontalmente hacia el lado nasal para
permitir que los ejes visuales pasen por el centro del pasillo al converger desde visin de lejos a visin
de cerca.
De forma ideal, el inset debera depender de la distancia interpupilar, la distancia de trabajo y la
prescripcin de la lente. En las lentes free-form modernas el inset puede calcularse de manera
automtica para cada orden. Tambin pueden pedirse lentes progresivas sin inset para pacientes con
anomalas de la visin binocular que limitan o anulan la convergencia.
ngulos de las zonas de conexin
Los ngulos y determinan el tamao (o ms bien la apertura) de las zonas laterales que conectan
las regiones de lejos y cerca, y en las que se disipa el astigmatismo generado por la progresin. Cuanto
ms pequeo sea , ms abierta ser la lente en lejos, y ms dureza tendr la transicin lejos-lateral.
Lo mismo podemos decir de para la zona de cerca. Como hemos dicho antes, , y L pueden
elegirse de forma independiente, lo que permite una gran flexibilidad para disear la distribucin de
potencia en la lente.
Perfil de progresin analtico
Existen varias funciones analticas que sirven como modelo para el perfil de potencia de una lente
progresiva. Una de las ms utilizadas se conoce como perfil de Guilino,

(16.7)
donde P es la potencia de lejos, A es la adicin, y10 la posicin vertical del 10% de la adicin y L la
longitud de progresin. Cuando y es positivo y grande, la funcin exponencial crece muy rpidamente
y la potencia del perfil tiende a la potencia de lejos. Cuando y se hace muy negativo, la funcin
exponencial tiende a 0, y el perfil tiende a P + A, la potencia de cerca. Cuando y = y10, el perfil queda
P(y10) = P + 0,1A, como era de esperar de la definicin de estos parmetros. La mayora de las lentes
progresivas se adaptan bien al perfil de Guilino, y por tanto podemos utilizarlo para determinar la
anchura del pasillo (a partir de su derivada), o la potencia en cualquier punto a lo largo de la
progresin. En particular, si calculamos la derivada del perfil en su punto de mximo crecimiento,
obtendremos la anchura de pasillo definida para un umbral determinado de astigmatismo, Cu,

(16.7)
Por ejemplo, si fijamos el umbral de astigmatismo en 0,5D, y la longitud de progresin de una lente
que sigue el perfil de Guilino es de 8 mm, la anchura del pasillo en su punto ms estrecho ser
wu = 3,6 mm.
Otras caractersticas de la lente progresiva
Una vez que se especifican los tres parmetros de la lnea umbilical, la lente progresiva queda
completamente definida en un pasillo que recorre la lente a lo largo de dicha lnea. Esto es importante,
porque de nuevo hay mucha confusin al respecto. La anchura del pasillo y los valores de esfera en las
zonas de lejos y cerca no dependen de estrategias de diseo, de si la lente se talla por cara interna o
externa o de si sta es personalizada. Fuera de la lnea umbilical, los ngulos de apertura definen la
estructura de astigmatismo en la periferia. Una lnea umbilical y un mapa de astigmatismo definen
unvocamente una superficie progresiva. Sin embargo, adems de los parmetros fundamentales son
necesarias otras caractersticas que permitan al ptico comprobar y adaptar la lente (fig. 16-14).

Figura 16-14 Marcas de referencia en un progresivo.

Marcas indelebles
Son finos grabados realizados normalmente con lser que establecen un sistema de referencia en la
lente. Sin estas marcas sera prcticamente imposible realizar un control de calidad o comprobar un
montaje. Las marcas indelebles contienen dos crculos o smbolos alineados con la direccin
horizontal y separados 34 mm entre s. Normalmente, el punto entre ambos coincide con el centro
geomtrico de semiterminado, pero cada vez es ms habitual la fabricacin de lentes con
descentramiento, en las que las marcas lser quedarn descentradas respecto al contorno de la lente.
Estos descentramientos se utilizan para aprovechar al mximo el tamao del semiterminado, y
permitir el montaje en monturas ms grandes, o con mayores descentramientos a nasal. Debajo de la
marca lser del lado temporal se graba la adicin de la lente. En el lado nasal se suele grabar el logo
del fabricante y/o del modelo de lente progresiva.
Marcas delebles
Las marcas delebles permiten el montaje de la lente y la comprobacin de sus potencias.
Normalmente consisten en:
1. Punto de medida de prisma. Es el punto intermedio entre las dos marcas lser. Este punto se sita
dentro de la progresin. En l encontraremos casi siempre un prisma de base inferior que se conoce
por prisma de aligerado. Consiste en una inclinacin que se aplica rutinariamente a la cara posterior
para igualar los espesores de la lente en los extremos de la lnea umbilical. A menudo, se identifica
el punto de medida de prisma con el centro geomtrico de la lente, pero debemos ser cuidadosos,
porque el diseo de progresivo puede tener descentramiento para aprovechar mejor el tamao del
semiterminado. Si esto es as, la lnea umbilical no discurre por la mitad de la lente, sino
desplazada hacia el lado nasal, y posiblemente hacia el lado superior, para optimizar tamaos y
espesores. Algunas lentes progresivas tradicionales tienen un descentramiento fijo de 2,5 mm hacia
el lado nasal. En lentes free-form es posible calcular un descentramiento diferente para cada lente,
ya que las marcas lser se graban al final del proceso de fabricacin, antes de desbloquear la lente.
En los diseos tradicionales europeos, el 10% de la adicin, y10, suele estar muy cercano al punto de
medida de prisma. En algunos diseos japoneses la progresin comienza antes, y como resultado
y10 suele encontrarse por encima del punto de control de prisma.
2. Cruz de montaje. Es el punto de la lente que debe alinearse con la pupila del ojo en posicin de
mirada principal. Suele estar a 2- 4 mm por encima del punto de control del prisma, pero en diseos
especiales podra estar ms arriba o ms abajo. En los diseos europeos tradicionales se puede
encontrar un rastro de adicin en la cruz de montaje (entre el 2 y el 5% de la adicin), pero en
algunos diseos japoneses y algunas lentes modernas de pasillo ms ancho, la progresin se
desplaza hacia arriba, y podemos encontrar valores del 10% de la adicin, incluso ms, en la propia
cruz de montaje. Esto significa que el usuario sufrir una ligera miopizacin en posicin de mirada
principal. Con estos diseos el usuario tiene que mirar por encima de la cruz (bajando ligeramente
la cabeza) para tener una visin de lejos ntida y con suficiente campo.
3. Zona de medida de la potencia de lejos. Consiste en una regin de entre 6 y 8 mm de dimetro
(normalmente un crculo) que suele estar situada a 6 mm por encima de la cruz de montaje, aunque
su posicin exacta puede depender del diseo del perfil umbilical. La potencia de lejos debe poder
medirse en el centro de esta regin.
4 . Zona de medida de la potencia de cerca. Es un crculo o regin cuyo centro se encuentra,
tpicamente, en el punto en el que se alcanza el 95% de la adicin. La parte inferior del crculo
determina la posicin ms alta posible del borde inferior de la lente una vez biselada y se encuentra
4 mm por debajo del 90% de la adicin.
5 . Altura mnima de montaje recomendada (AMMR). Es la distancia desde la cruz de montaje al
borde inferior de la zona de cerca. La altura de pupila del usuario en la gafa seleccionada debe ser
igual o mayor que la AMMR. A menudo, se encuentra propaganda o descripciones tcnicas que
confunden la altura mnima de montaje con la longitud de progresin o longitud del pasillo.
Obviamente estn relacionadas, pero un buen profesional debe tener presente que la primera no
define la segunda, ya que la longitud de progresin no slo depende de dnde acaba sta, sino
tambin de dnde comienza. Las longitudes de progresin tpicas en lentes progresivas de uso
general varan entre 7 y 12 mm. Longitudes mayores pueden encontrarse en lentes especiales para
visin intermedia (lentes para oficina o trabajo con ordenador.) En las lentes ms utilizadas en
Europa, la cruz de montaje se sita 3 o 4 mm por encima de y10. En este caso, a una longitud de
progresin de 7 mm le correspondera una altura mnima de montaje de 14 o 15 mm. Para
L = 12 mm, la altura mnima de montaje correspondiente sera de 17 o 18 mm. Volvemos a insistir
en que algunos diseos tienen la cruz de montaje en y10 o incluso por debajo, lo cual permite alargar
considerablemente la longitud de progresin manteniendo la altura mnima de montaje.
6. Marcas de horizontalidad. Son segmentos dispuestos horizontalmente entre las marcas lser. A
veces se encuentran lneas horizontales dispuestas a otras alturas. Su propsito es facilitar el
correcto alineamiento de la lente durante el biselado y montaje de la lente.
Personalizacin y tecnologa free-form
Vamos a terminar esta breve incursin en el campo de las lentes multifocales describiendo las
caractersticas particulares de las lentes progresivas de ltima generacin, fabricadas con tecnologa
free-form y/o personalizadas. Desde la introduccin de las lentes progresivas en el mercado de lentes
oftlmicas, al comienzo de la dcada de los sesenta, y hasta hace unos pocos aos, las lentes
progresivas se fabricaban invariablemente a partir de semiterminados con la superficie progresiva
moldeada en la cara externa. Para conseguir adicin, la curvatura de una de estas superficies se
incrementa de forma gradual desde la parte superior de la lente hasta la parte inferior. Al utilizar
semiterminados, el nmero de bases y el nmero de posibles diseos estaba limitado por razones de
coste de almacenamiento. Por ejemplo, si un fabricante desea suministrar un diseo con 6 posibles
valores de base, y adiciones entre 0,75D y 3,5D en pasos de 0,25, necesita 72 semiterminados
diferentes por cada material que desee utilizar. Si adems el diseo ofrece variantes (diferentes
longitudes de progresin, diferentes valores de inset, etc.), cada una de ellas requerir 72
semiterminados diferentes. Si tenemos en cuenta que normalmente se ofrecen distintos materiales, y
que un mismo fabricante ofrece normalmente varios diseos, el nmero de semiterminados necesarios
crece en proporcin geomtrica. Por esta razn, se hace muy complicado ofrecer algn tipo de
personalizacin en lentes progresivas de cara externa.
Adems del astigmatismo generado por la variacin de curvatura, las lentes progresivas se ven
afectadas de astigmatismo oblicuo y error de potencia, exactamente igual que las lentes
convencionales. La nica forma de reducir o eliminar esta componente del astigmatismo es utilizando
bases curvadas y asferizando convenientemente las superficies en las zonas tiles de la lente, pero
para hacer esto de manera eficiente y precisa, necesitamos conocer la posicin de la lente en relacin
con el ojo, incluidas las inclinaciones debidas a los ngulos pantoscpico y facial.
Justo al final del siglo xx se termin de poner a punto lo que hoy en da conocemos como tecnologa
de tallado digital o de forma libre (free-form). sta consiste en el tallado y pulido de superficies
pticas de forma arbitraria, con tiempos de proceso y costes similares al tallado clsico de superficies
esfricas y tricas. Una gran parte de fabricantes de lentes oftlmicas han adquirido durante los
primeros aos del siglo xxi la tecnologa necesaria para fabricar este tipo de lentes.
La posibilidad de tallar una superficie arbitraria en tiempo real abre grandes posibilidades en el sector
oftlmico, en particular permite ofrecer lentes verdaderamente personalizadas, al calcularse y tallarse
con parmetros especficos del usuario que las compra.
Los generadores free-form pueden tallar cualquiera de las dos superficies de una lente, pero
continuando con el estndar de semiterminados de cara frontal que se vena utilizando durante toda la
segunda mitad del siglo xx, el utillaje de la tecnologa se ha desarrollado para generar las superficies
free-form en la cara interna de la lente. Como consecuencia, los progresivos free-form son,
fundamentalmente, progresivos de cara interna, en los que sta debe perder curvatura en su parte
inferior para generar la adicin.
Desde un punto de vista ptico, es ms conveniente el tallado de una superficie progresiva en la cara
externa de la lente, porque de esta forma el meniscado de la misma (su factor de forma) se incrementa
en la zona de cerca, que se utiliza con mayor oblicuidad de haces de luz. En la figura 16-15 se muestra
el ejemplo de una lente de potencia +2D, adicin +2D. Si se fabrica como progresivo tradicional en
base 4, la base en la zona de cerca crece hasta un valor de 6D. Sin embargo, en el progresivo de cara
interna la base permanece constante, y la cara interna debe aplanarse totalmente en la zona de lectura,
en donde esta lente presentar un astigmatismo oblicuo cercano a 1D, no por diseo, sino por
aplanamiento excesivo. Para que las prestaciones pticas coincidiesen en ambas lentes, deberamos
fabricar el progresivo de cara interna en base 6, pero entonces muchos profesionales lo rechazan al
considerarlo antiesttico. Si los dos progresivos han sido diseados sin tener en cuenta el
astigmatismo de haces oblicuos, las prestaciones del progresivo de cara externa en base 4 superan
ampliamente a las del progresivo de cara interna, tambin base 4.

Figura 16-15 Comparacin de progresivos de cara interna y cara externa.

Supongamos ahora que el fabricante dispone de medios de diseo con los que puede calcular
superficies asfricas que compensen total o parcialmente el astigmatismo de haces oblicuos y el error
de potencia. En ese caso, y slo si suministramos al software de diseo los parmetros que determinan
la posicin de la lente con relacin al ojo, se podrn calcular progresivos de cara interna con
prestaciones iguales o superiores a las del progresivo en cara interna. En cualquier caso, la
asferizacin slo puede tener un efecto significativo si se preserva la forma de menisco en toda la
lente. Para que un progresivo free-form de cara interna tenga mxima calidad, la curva base B debe
cumplir B S + A + 1, donde S es la esfera en la prescripcin de lejos (de cilindro negativo) y A es la
adicin. Si se satisface este criterio, la zona menos cncava del progresivo (la zona de cerca) tendr al
menos un poder refractor de 1D, y la asferizacin podr compensar buena parte de los errores
oblicuos.
Personalizacin de lentes progresivas
La personalizacin de lentes progresivas puede atender a dos conceptos bien diferenciados:
1. Mejora de las prestaciones pticas de la lente.
2. Adecuacin del diseo a las necesidades del usuario.
El primer concepto requiere el uso de un modelo matemtico preciso de las lentes y el sistema visual
del usuario, a ser posible un modelo binocular. El modelo debe recoger la posicin de las lentes con
relacin a los ojos (para lo cual el profesional debe adaptar la montura y, a continuacin, medir con
cuidado todos los parmetros morfolgicos involucrados), la prescripcin del usuario, el material y la
base de fabricacin, y la distribucin del entorno de trabajo: distancia de trabajo en visin de cerca,
distancia y posicin de objetos en distancias intermedias, etc. Con este modelo, un software de diseo
debera poder calcular la potencia ofrecida por las lentes en cada direccin de mirada, as como todos
los parmetros binoculares interesantes, especialmente los desequilibrios de potencia y prisma. El
software utilizara entonces algoritmos de optimizacin que encontraran las superficies de las lentes
que mejor satisfacen los requisitos visuales del usuario. nicamente este proceso puede garantizar una
personalizacin til y eficaz desde el punto de vista ptico.
El segundo concepto (que puede aplicarse a la vez que el primero o de forma independiente) consiste
en la seleccin del diseo de progresivo ideal en funcin de las necesidades del usuario. Ya hemos
visto cmo se estructura un progresivo, y las opciones de que disponemos para distribuir potencia y
astigmatismo no deseado. En general, la seleccin del diseo requiere equilibrar las diferentes
tendencias:
Si la progresin es larga, el pasillo es ms ancho, pero la zona de cerca queda baja y ofrece menos
ergonoma.
Si la progresin es corta, la zona de cerca queda ms alta y cmoda, pero el pasillo es ms
estrecho.
Si elevamos la progresin, podemos mejorar la ergonoma de lectura o la anchura del pasillo, pero
reducimos la comodidad y el campo en visin de lejos.
Si elegimos una progresin muy larga y elevada, la lente perder buena parte de su funcionalidad
en visin de lejos, pero aumentar sensiblemente su rendimiento en el uso con ordenador.
Si reducimos la anchura de las zonas de conexin (diseo duro en la periferia), aumentan los
campos visuales, pero el astigmatismo no deseado tambin aumenta, as como la variacin espacial
del mismo (gradiente), lo cual dificulta la adaptacin al progresivo
Si aumentamos la anchura de las zonas de conexin (diseo suave en la periferia), se reduce el
astigmatismo no deseado as como su variacin espacial, con lo que se facilita la adaptacin a la
lente, aunque tambin se reducen los campos visuales. Esta opcin debe ser especialmente
considerada con usuarios que utilizan su primer lente progresiva.
Algunos fabricantes usuarios de tecnologa free-form pueden ofrecer un gran nmero de diseos que
recomiendan en funcin de la experiencia y necesidades del usuario, de acuerdo con las tendencias
enumeradas. La relacin exacta entre los parmetros que definen la estructura del progresivo y el uso
ideal de la lente no se conoce an con detalle, y normalmente se utilizan las lneas generales
expuestas. Los propios profesionales de la visin con experiencia en la adaptacin de progresivos
pueden utilizar las relaciones definidas anteriormente para seleccionar el tipo de progresivo ideal para
sus clientes, incluso seleccionando modelos entre diferentes marcas o fabricantes.

Bibliografa
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Autoevaluacin
1. Indicar cul de los siguientes tipos de bifocal presenta menor salto de imagen (a igualdad de
adicin):
Indicar cul de los siguientes tipos de bifocal presenta menor salto de imagen (a igualdad de
adicin):
a. Bifocal fundido de segmento redondo de 18 mm.
b. Bifocal monobloque de segmento redondo de 22 mm.
c. Bifocal monobloque invisible de 19 mm.
d. Bifocal monobloque de segmento recto de 24 mm.
e. Bifocal fundido de segmento redondo de 20 mm.
Correcta: d. El salto de imagen es tanto menor cuanto ms pequea sea la distancia desde la lnea de
separacin (o borde del bifocal) al centro ptico del segmento. En los bifocales de segmento recto
esta distancia siempre es menor que en los redondos. (Los bifocales invisibles han de ser tambin
redondos.)
2. Comparamos dos lentes progresivas, A y B, con longitudes de progresin (entre el 10 y el 90% de
la adicin) de 9 y 11 mm, respectivamente. En ambas lentes el 10% de la progresin se sita entre
las marcas lser. La cruz de montaje est 4 mm por encima de las marcas lser en la lente A y 2 mm
por encima en la B. La altura mnima de montaje:
a. Es mayor en A.
b. Es mayor en B.
c. Es igual en ambas.
d. En ambas lentes depende de la gafa.
e. Puede ser cualquiera de las dos, depende del diseo de la lente.
Correcta: c. La lente B tiene una longitud de progresin 2 mm ms larga que la lente A, pero se
monta ms alta: las marcas lser quedan 2 mm por encima en B, como consecuencia de que la cruz
de montaje est 2 mm por encima de dichas marcas en B, frente a 4 mm en A. Como resultado, las
dos lentes tienen el 90% de la adicin en la misma posicin vertical y, por tanto, la misma altura
mnima de montaje.
3. La depresin de un bifocal fundido es:
a. La reduccin de tamao que experimenta al enfriarse despus de la fusin.
b. La distancia desde el borde del segmento al punto ms inferior del segmento.
c. El espesor central de la pastilla.
d. La reduccin de efecto prismtico en el borde.
e. La curva en la que se aloja la pastilla.
Correcta: e. Se define depresin de un bifocal fundido a la curva en la que se aloja la pastilla.
4. Considerando igual adicin, la ordenacin correcta de mayor a menor salto de imagen en los
siguientes bifocales es:
a. Monobloque de segmento redondo; monobloque de segmento recto; fundido de segmento
redondo.
b. Monobloque de segmento redondo de 24 mm; fundido de segmento redondo de 18 mm; tipo
Franklin.
c. Tipo Franklin; de segmento recto; invisible.
d. Monobloque de segmento curvo; monobloque de segmento recto; monobloque invisible.
e. Monobloque redondo de 20 mm; bifocal invisible de 22 mm; monobloque redondo de 24 mm.
Correcta: b. Cuanto menor sea la distancia desde la lnea de separacin hasta el borde del segmento,
menor es el salto de imagen. La nica opcin que cumple esto es la b.
5. Consideremos un miope prsbita que requiere potencia de lejos P, adicin A y posee una
amplitud de acomodacin . Cuando mira por la zona de cerca, sus puntos remoto y prximo estn,
respectivamente, en:
a. y 1/
b. 1/P y 1/(P )
 c. 1/A y
d. Al ser prsbita no tiene punto prximo.

e. 1/A y
Correcta: c. Si despreciamos la distancia entre la lente y el ojo, cualquier positivo P que se aada a
la potencia del ojo correctamente compensado desplaza el punto remoto desde el infinito hasta una
distancia 1/P. Al usar la zona de cerca del multifocal, sin acomodacin el incremento de potencia
es A. Con acomodacin, el incremento es A + .
6. Deseamos fabricar un bifocal fundido con potencia de lejos astigmtica. La lentilla debe
colocarse:
a. Siempre en la cara externa.
b. Siempre en la cara trica.
c. Siempre en la cara esfrica.
d. En la cara trica, slo si el toro es externo.
e. En la cara trica, slo si el toro es interno.
Correcta: c. Para evitar la modificacin del cilindro en cerca (o de la adicin), el segmento debe
colocarse en la cara no astigmtica. Las lentes bifocales modernas llevan el toro en la cara interna,
y el segmento en la externa, pero tambin se han fabricado bifocales fundidos en cara interna con
toro externo.
7. Al reducir la longitud de progresin de una lente progresiva:
a. Aumenta la tasa de crecimiento de astigmatismo en los laterales del pasillo.
b. Se reduce la adicin.
c. Se reduce el astigmatismo total de la lente.
d. Se reduce el prisma de aligerado.
e. Se reduce el tiempo de adaptacin.
Correcta: a. La ley de Minkwitz establece que la tasa de crecimiento de astigmatismo en la
direccin horizontal respecto a la lnea umbilical es el doble que la pendiente del perfil de potencia
vertical. A menor longitud de progresin, mayor ha de ser esta pendiente para conseguir una adicin
determinada, y mayor por tanto ser el crecimiento de cilindro.
8. De entre las siguientes, la aseveracin falsa es:
a. En un prsbita miope los puntos prximo y remoto son reales.
b. En un miope los puntos prximo y remoto son reales.
c. En un prsbita hipermtrope de +3D los puntos prximo y remoto son virtuales.
d. En un hipermtrope el punto prximo es siempre real.
e. El punto conjugado de la retina siempre se desplaza hacia la derecha al acomodar.
Correcta: d. Obviamente, el punto prximo de un hipermtrope puede ser virtual, igual que el
remoto, si la acomodacin no es superior a la magnitud de la hipermetropa.
9. Indicar en cul de los siguientes tipos de bifocal la lnea de separacin es menos visible:
a. Fundido con segmento redondo.
b. Monobloque con segmento recto.
c. Fundido con segmento recto.
d. Bifocal tipo Franklin.
e. Monobloque con segmento redondo.
Correcta: a. En todos los bifocales de borde recto o semicurvo hay escaln, por lo que la lnea de
separacin es visible. En los bifocales redondos la lnea de separacin es ms dificil de notar, ya
que no hay escaln; sin embargo, en el fundido es ms difcil an, ya que tampoco hay cambio de
curvatura en la cara externa.
10. Las alturas mnimas de montaje de dos progresivos A y B son, respectivamente, 18 y
20 mm. Podemos asegurar que:
a. La longitud de progresin de A es 2 mm ms corta que la de B.
b. El pasillo de A es ms ancho que el de B.
c. La lente A tiene menos astigmatismo lateral que la B.
d. La lente A puede montarse en una montura en la que la altura pupilar desde fondo de aro es
2 mm menor.
e. La lente A es mejor.
Correcta: d. La altura mnima de montaje de una lente progresiva depende de dos parmetros: la
longitud de la progresin y la posicin del comienzo de la misma. Conocer, por tanto, dicha altura
no me permite determinar ninguna de las otras dos, ni las caractersticas que dependen directamente
de stas. Por supuesto, el concepto de mejor o peor no est bien definido, ya que lentes con
diferentes parmetros pueden servir mejor a algunos usuarios y peor a otros. La nica respuesta
cierta es la d.
11. Consideramos un bifocal monobloque de segmento redondo, de adicin 2D y cuya cara cncava
es un toro de base 4,50D. La potencia de lejos es [2,2 180]. El poder refractor de la cara externa
en la zona de cerca es:
a. 10,5D.
b. 8,5 D.
c. 5,0 mm hacia el lado nasal.
d. 2,0 mm hacia el lado nasal.
e. 4,50D.
Correcta: a. En un bifocal monobloque se cumple A = P1c P1, donde P1 es el poder refractor de la
superficie frontal en lejos, y P1c el poder refractor que no piden. Para obtener P1, aplicamos las
frmulas de una esferotrica, P1 + B = E, donde B es la base del toro y E la esfera de la
esferocilndrica con igual signo de cilindro que el toro. Trasponiendo la prescripcin, E = 4D, luego
P1 = E B = 8,5D. Finalmente, P1c = A + P1 = 10,5D.
12. Un bifocal monobloque de segmento redondo, con cada de 4 mm y sin inset tiene una potencia
de lejos de 2D y una adicin de 2D. El centro ptico de cerca se encuentra situado 8,5 mm por
debajo del centro ptico de lejos. Su salto de imagen vale:
a. 26 mm.
b. 17.
c. 4 mm.
d. 2,6 .
e. 2D.
Correcta: d. El salto de imagen viene dado por , siendo A la adicin y la distancia del
centro ptico del segmento a la lnea de separacin. En el bifocal redondo, S = (d/2)A. Para
determinar el dimetro, usamos la expresin, yc = ysA/(A + P), de donde 8,5 = ys/2, es decir, ys =
17 mm. Como la cada es 4 m m , d/2 = 13 mm, y finalmente el salto de imagen S = 1,3 cm
2D = 2,6 .
13. En la zona central del pasillo de una lente progresiva, la potencia crece linealmente a lo largo de
la lnea umbilical 1,2D en un intervalo de 5,5 mm. Partiendo del centro de dicho intervalo y
desplazndonos en direccin horizontal, el astigmatismo que encontraremos a 2 mm de la lnea
umbilical es:
a. 2 mm.
b. 0,44D.
c. 0,87D.
d. 1,32D.
e. 15.
Correcta: c. En la zona lineal, la tasa de crecimiento de potencia es E = 1,2/5,5 = 0,218D/mm, es
decir, la potencia se incrementa a razn de 0,218D cada milmetro. La regla de Minkiwtz establece
que C = 2E = 0,436D/mm, o lo que es lo mismo, el astigmatismo crece a razn de 0,436D por
cada milmetro de separacin respecto a la lnea umbilical. A 2 mm de la lnea, el astigmatismo es,
pues, C(2 mm) = 2 0,436 = 0,87D.
14. Un bifocal de tipo Franklin con potencia de lejos [6,2 45] y adicin 2D se fabrica con un
toro interno cuya curva base vale B = 7D. Si el ndice de la lente es n = 1,5, el radio de curvatura
de la zona de cerca vale:
a. 100 mm.
b. 80 mm.
c. 166,6 mm.
d. 250 mm
 e. 300 mm.
Correcta: a.Trasponemos la prescripcin esferocilndrica a [4, 2 135]. La base de la lente
cumple entonces S = E B= 4 + 7 = 3D. El poder refractor de la zona de cerca es S + A = 5D.
Finalmente, el radio es R3 = (n 1)/(S + A) = 0,1m = 100 mm.
15. Una lente bifocal fundida de segmento redondo con cada de 2 mm tiene una potencia de lejos
de 2D y una adicin de 2,5D. El usuario no percibe prisma vertical cuando su eje visual pasa por la
lnea horizontal situada a 8 mm por debajo del centro ptico de lejos. El dimetro de la lentilla es:
a. 22 mm.
b. 24,8 mm.
c. 42 mm.
d. 15,6 mm.
e. 2D
Correcta: b. Si a 8 mm por debajo del centro ptico de lejos no hay efecto prismtico, es porque se
cancelan los generados por la lente principal y el segmento. Aplicando la ley de Prentice en valor
absoluto, P 0,8 = A y donde y es la distancia desde el centro del segmento hasta el punto en que
se anula el prisma. Sustituyendo obtenemos y = 6,4 mm. La distancia vertical entre el centro de
lejos y el del segmento es, por tanto, 8 + 6,4 = 14,4 mm. Si restamos la cada de 2 mm, obtenemos
el semidimetro del segmento, que es 12,4 mm, y su dimetro, 24,8 mm.
16. La superficie de un progresivo de cara externa de adicin 2,50D tiene un poder refractor de 4,5D
en la zona de lejos. Cuatro milmetros por debajo de la cruz de montaje el poder refractor es 4,75D,
y 9 mm por debajo del punto de 4,75D la potencia alcanza 6,75D. La altura mnima de montaje
razonable para este progresivo es:
a. 9 mm.
b. 13 mm.
c. 2,25D.
d. 9 mm.
e. 17 mm.
Correcta: e. El 10% de la adicin de este progresivo es 0,25D, mientras que el 90% son 2,25D.
Segn esto, 4 mm por debajo de la cruz de montaje tenemos el 10% de la adicin, y 9 + 4 =13 mm
por debajo de la cruz tenemos el 90%. Se recomienda dejar al menos 4 mm por debajo del 90%
como zona de cerca, por lo que la altura mnima de montaje es 4 + 9 + 4 = 17 mm.
17. Una lente bifocal fundida por cara externa tiene una depresin plana. Si los ndices de la lente
principal y de la lentilla de adicin son 1,523 y 1,703 respectivamente, y la adicin es 2,75D, la
base del semiterminado (base de fabricacin) es:
a. 0,36D.
b. 2D.
c. 6,50D.
 d. 8D.
e. 4D.
Correcta: d. Si la depresin es plana, su radio de curvatura es infinito, y su inversa nula. En ese
caso, A = n(1/R1), de donde P1 = (n 1)A/n = 0,523 2,75/(1,703 1,523) = 8D.
18. El radio de curvatura en la zona de cerca de la cara convexa de un bifocal tipo Franklin es de
83,333 mm. La adicin del bifocal es 2D, y el ndice de refraccin 1,5. La cara cncava es un toro
cuya base se orienta a 40 con un poder refractor de 2D. El poder refractor de la cruzada es 3,5D.
La prescripcin esferocilndrica de la lente en visin de lejos vale:
a. [1, 1,5 40]
b. [2,5, 1,5 130]
c. [1,5, 2 40]
d. [0,5, 1,5 130]
e. [1,5, 0,5 40]
P1cerca = (n1)/R1cerca = 6 D ; P1leios = P1cerca A = 4 D. E = S + B = 4 + ( 2) = 2D (a 40);
E + C = S + T = 4 + (3,5) = 0.5 D [2,1,5 40] = [0,5, 1,5 130]
19. Consideremos un bifocal monobloque redondo de 18 mm de dimetro, con una cada de 2 mm y
un descentramiento nasal de 3 mm. La adicin es 2D, y la potencia de lejos P = 3D. La posicin del
centro ptico de cerca respecto al centro ptico de lejos es:
a. (0,8, 0,8) mm.
b. (3, 11) mm.
c. (1,2, 4.4) mm.
d. (0,6, 2,2) mm.
e. (3, 11) mm.
Correcta: c. Las coordenadas del centro ptico del segmento de esta lente son (xs, ys) = (3, 11) mm.
Las coordenadas del centro ptico de cerca son, por tanto, xc = Axs/(A + P) = 1,2 mm, y
yc = Ays/(A + P) = 4,4 mm.
20. Un prsbita amtrope lleva unas lentes progresivas con una compensacin incorrecta para visin
de lejos. Compensado, y por la zona de lejos, su punto remoto est 0,55 m por delante del ojo. Al
quitarse las gafas, su punto remoto pasa a estar a 0,12 m por delante del ojo. Cuando mira a travs
de la zona de cerca de su lente progresiva, su punto remoto se coloca a 0,301 m por delante del ojo.
La adicin de su gafa es:
a. A = 6,5D.
b. A = 1,5D.
c. A = 2,5D.
d. A = 2D.
e. A = 8,3D.
Correcta: b. Despreciamos la distometra. De la posicin del punto remoto sin compensacin,
deducimos que el error refractivo es 1/0,12 = 8,3D. Con la compensacin de lejos, sigue habiendo
un error refractivo 1/0,55=1,8D, por lo que la potencia de la gafa en lejos es 6,5D. El error
refractivo en la zona de cerca es 1/0,301 = 3,3D, por lo que la potencia de cerca es 5D, y la
adicin de la lente 1,5D.
Captulo 17. Contactologa bsica
Csar Villa Collar, Jos Manuel Gonzlez Mijome, Jorge Jorge and Helena Neves
ndice
Introduccin a la adaptacin de lentes de contacto.
Generalidades
Incidencia y tipologa del uso de las lentes de contacto
Indicaciones y contraindicaciones
Regmenes de uso y reemplazo
Criterios generales de seleccin de la LC
Procedimiento general de la adaptacin
Mantenimiento de las LC. Complicaciones
Preadaptacin de las LC
Anamnesis
Parmetros oculares externos
Queratometra y refraccin
Examen ocular
Anlisis de la lgrima
Biomicroscopia
Anotaciones en la ficha clnica. Escalas de gradacin
Adaptacin de LC hidroflicas esfricas y tricas
Adaptacin de lentes esfricas
Adaptacin de lentes tricas
Seleccin de la geometra de la LH trica: toro externo o interno
Seleccin del material
Sistemas de estabilizacin
Seleccin del radio de la curva base
Seleccin de la potencia
Evaluacin de la adaptacin
Marcas de orientacin
Sobrerrefraccin
Adaptacin de LC RPG esfricas y tricas
Adaptacin de lentes RPG esfricas
Fluoresceinogramas
Adaptacin y postadaptacin
Adaptacin de lentes RPG tricas
 Tipos de LC RPG tricas
Ejemplo clnico con LC RPG trica posterior
Ejemplo clnico con LC RPG bitrica
Bibliografa
Introduccin a la adaptacin de lentes de contacto. generalidades
Incidencia y tipologa del uso de las lentes de contacto
Actualmente se estima que en el mundo un 42% de la poblacin utiliza gafas y un 2% lentes de
contacto (LC). Dentro de las LC, las hidroflicas (LH) son las ms utilizadas considerando las rgidas
permeables a los gases (RPG) una alternativa cuando aqullas no se adaptan o para determinadas
condiciones oculares en que son insustituibles (fundamentalmente crnea irregular independiente de
su origen). Dentro de las LH, las desechables y de reemplazo frecuente en uso diario representan ms
de los dos tercios y una proporcin muy baja utiliza las lentes en rgimen prolongado (duerme con
ellas). La media hidratacin en LH y la media permeabilidad a los gases en RPG son las ms
utilizadas. En cualquier caso existen diferencias, en ocasiones significativas, entre las LC que ms se
adaptan segn los pases. Estas tendencias son evaluadas anualmente por la industria de las LC.
Anualmente el International Contact Lens Prescribing Survey Consortium publica tambin el
documento International Contact Lens Prescribing con informaciones de ms de 25 pases.
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones para recomendar la utilizacin de LC pueden ser diversas. Algunas de ellas pueden
obedecer a las siguientes motivaciones:
1. pticas-estticas. Es el caso de todas las ametropas esfricas, el astigmatismo regular e irregular
de la superficie anterior de la crnea, la afaquia senil o peditrica, la presbicia y la anisometropa.
2. Cosmticas-teraputicas. Es el caso de la crnea irregular despus de procedimientos quirrgicos
(queratoplastia o procedimientos refractivos), traumas, efecto de vendaje, para la liberacin
controlada de frmacos, para un efecto de oclusin, en anomalas pupilares (p. ej., la aniridia), para
obtener determinado efecto filtrante o en leucomas como efecto cosmtico.
3. Estticas: Para cambiar o realzar el color de los ojos.
4. Profesionales o artsticas: deportistas u ocupaciones en que el uso de otros medios
compensadores no sea permitido/adecuado, actores u otros colectivos en los que se pretenda realizar
una caracterizacin artstica, etc.
Las contraindicaciones, a su vez, se pueden dividir en temporales, que impiden su uso hasta que se
resuelva una determinada condicin (conjuntivitis por ejemplo), parciales, que limitan su utilizacin
pero no la impiden totalmente (blefaritis crnica o determinada sequedad ocular por ejemplo) y
definitivas, que las contraindican totalmente (infecciones oculares recurrentes o pacientes con
inmunosupresin por ejemplo). En la tabla 17-1 pueden verse algunas de las contraindicaciones
oculares, sistmicas, generales y farmacolgicas del uso de LC.
Tabla 17-1 Contraindicaciones oculares, sistmicas, generales y farmacolgicas del uso de LC

OCULARES SISTMICAS GENERALES FARMACOLGICAS

Patologas Anticonceptivos orales si producen
inmunosupresoras (lupus,Incapacidad fsica disminucin de la produccin lacrimal
Inflamacin del ojo o anexos HIV, etc.) para el manejo de significativa
Por mayor riesgo de las LC Inhibidores de la secrecin sebcea
infecciones graves (tratamientos para el acn)
Artritis reumatoide
Sequedad ocular Antihistamnicos
Dificultades fsicas para Imposibilidad Pueden reducir la produccin
Infeccin ocular activa el mantenimiento lacrimal
econmica
Inflamacin ocular Antecedentes mdicos de alergia
frecuente
Diabetes Medicamentos oculares (colirios,
Fragilidad epitelial pomadas)
Ojo seco y otras anomalas lacrimales Mala higiene Interaccin con el material de las LC
Sensibilidad perifrica
disminuida Depsitos
Anemia
Menor implicacin del
paciente en los cuidados Antibiticos y corticoides
Hiper o hiposensibilidad de las LC Debilitan el sistema inmune
Mayor riesgo de
infeccin
Embarazo
Alteracin de la
 hidratacin de los tejidos
Irregularidades graves del segmento (edema)
anterior que comprometan la estabilidad Alteraciones de la
de las LC refraccin y de la
curvatura corneal
Alteraciones en la
lgrima
Refractivas:
Ametropas bajas (motivacin baja) Alergias
Prescripciones prismticas
Retencin de lpidos
Regmenes de uso y reemplazo
Los regmenes de uso de las LC pueden ser: diario (la lente se retira del ojo despus de menos de 24 h
de utilizacin y siempre para dormir), prolongado o extendido (hasta 30 das y 30 noches de
utilizacin), flexible (combinacin del uso diario con algunas noches de utilizacin: menos de 3
noches por semana) y continuo (30 noches sin extraccin). El uso continuo suele ser propio de
pacientes con necesidades de lentes teraputicas o bien en pacientes de muy corta o avanzada edad
como bebs o geritricos con dificultades para el manejo y particularmente asociados a situaciones
como la afaquia sin implante de lente intraocular, cada vez menos frecuente.
En cuanto al reemplazo de las LC, ste puede ser: convencional (actualmente se recomienda un
mximo de 1 ao para su reemplazo), reemplazo frecuente (los ms habituales en la actualidad son el
quincenal o mensual en uso diario y el mensual en uso prolongado con extraccin y limpieza semanal
de la lente) y desechable (reemplazo diario en uso diario y reemplazo semanal en uso prolongado).
Criterios generales de seleccin de la LC
En las tablas 17-2 y 17-3 pueden verse las ventajas y desventajas de las LC frente a las gafas y entre
las LH y RPG respectivamente que se tendrn en cuenta a la hora de asesorar al paciente.
Tabla 17-2 Ventajas y desventajas del uso de LC frente a gafas

VENTAJAS DESVENTAJAS
Campo visual Tiempo de adaptacin
Menor aniseiconia Habilidades de manejo requeridas
Menor convergencia en hipermtropes Limpieza y desinfeccin regular
Ausencia de reflejos Tiempo limitado de utilizacin
Menores aberraciones perifricas Incorporacin de filtros limitada
Apariencia cosmtica Imposibilidad de crear efectos prismticos laterales
Deportes Mayor convergencia para los miopes
Condiciones meteorolgicas adversas Mayor incidencia de complicaciones
Irregularidades corneales Deterioro con el uso
Aplicaciones teraputicas
Indicaciones profesionales
Tabla 17-3 Ventajas y desventajas del uso de LH frente a LC RPG

RPG HIDROFLICAS
Su menor tamao y mayor movimiento
Renovacin lacrimal Mayor dimetro y menor movilidad. Menor renovacin de lgrima
lo favorecen
Permeabilidad a los La inclusin de silicona y fluorina
Menor permeabilidad con excepcin del hidrogel de silicona
gases favorecen el paso de gases
Mayor estabilidad dimensional y
transparencia Mayor flexibilidad, problemas de hidratacin y depsitos
Calidad visual
Compensan astigmatismo corneal superficiales que pueden hacer disminuir la calidad visual
Variedad de diseos y geometras
Mayor tiempo de adaptacin Tiempo de adaptacin ms corto
Inversin de tiempo
Mantenimiento menos exigente Mantenimiento ms exigente
Introduccin de cuerpos extraos en
determinados ambientes Adherencia de contaminantes qumicos
Versatilidad de uso Menor adherencia de productos qumicos Mayor estabilidad en condiciones dinmicas y particularmente en
Menor estancamiento lacrimal detrs de ambientes acuticos
la lente
Mayor disconfort inicial. A medio plazo
Confort Son ms cmodas sobre todo al inicio
no es muy diferente de las LH
Con cuidados adecuados puede ser
Duracin y Mayor adherencia de depsitos
utilizada ms de 1 ao
resistencia a los Deformacin por deshidratacin durante el uso
Menos reacciones alrgicas a los
depsitos No deberan durar ms de 1 ao
productos de mantenimiento
Menor coste de mantenimiento a medio y Mayor necesidad de limpieza y desinfeccin
Factor econmico
largo plazo Renovacin frecuente
Los problemas de deshidratacin apenas
Menor interferencia con cuerpos extraos
afectan a la lente
Otros aspectos Menor probabilidad de perder la lente
Menor incidencia de complicaciones
No alteran la forma corneal tan fcilmente
fisiolgicas

Los parmetros condicionantes a tener en cuenta para la seleccin de las LC son los siguientes:
1. Segn la indicacin:
a) Refractiva (esfrica, trica o multifocal).
b) Esttica (tinte de color, artstica).
 c) Cosmtica (lente pintada).
d) Teraputica (lente neutra, lente de alta hidratacin o de hidrogel de silicona).
2. Defecto de refraccin (cantidad de astigmatismo, estabilidad de la refraccin, etc.).
3. Motivacin y necesidades de utilizacin (uso diario, prolongado, frecuente u ocasional, etc.).
4. Salud ocular y antecedentes de complicaciones en el uso de las LC.
5. Entorno laboral.
Se han de considerar algunos aspectos importantes para determinar el tipo y material de la lente a
adaptar y la modalidad de uso en nuevos usuarios o pacientes que ya utilizan lentes de contacto. Por
ejemplo, para un nuevo usuario es necesario conocer si: es importante para l la simplicidad?, sufre
alergias oculares?, quiere utilizar las lentes todo el da y todos los das? Mientras que en un paciente
que ya utiliza lentes de contacto proporcionan ms informacin preguntas como: tiene los ojos rojos
al final del da?, nota sequedad o incomodidad al final del da? o las lentes se mantienen cmodas
hasta el final de su reemplazo?
Se considera un perfil de paciente idneo aquel incluido dentro de las siguientes caractersticas (no
entendindose como contraindicacin el que no lo cumpla):
13 a 38 aos por tener una mayor motivacin esttica aunque cada vez se adaptan ms pacientes
fuera de este rango (p.ej., nios y prsbitas).
Mujer por posible mayor motivacin esttica.
Errores refractivos de moderados a altos por obtener ms ventajas respecto a las gafas.
Queratometra normal entre 41 y 46 dioptras (D) por mejor adaptacin de la mayor parte de las
LH con parmetros de curvatura limitados (8,4-8,8 mm de radio de curva base).
Estabilidad de la lgrima con un BUT (break up time) superior a los 10-15 s.
Integridad del epitelio corneal que asegura una mejor respuesta fisiolgica.
Regularidad corneal cuando vamos a adaptar LH (la irregularidad ser una indicacin para RPG).
Astigmatismo hasta 1,75D que asegurar una mejor estabilidad a pesar de que valores superiores
son actualmente corregidos por diversas lentes del mercado con resultados satisfactorios.
Procedimiento general de la adaptacin
En el proceso general de la adaptacin encontramos 4 fases bien diferenciadas:
1. La preadaptacin en la que lo ms relevante es la realizacin de la anamnesis, el anlisis de los
parmetros oculares externos, la realizacin de la queratometra (y/o topografa), la refraccin y el
examen de salud ocular. Todo esto se abordar en detalle en la seccin Preadaptacin de las lentes
de contacto.
2. La adaptacin cuyo objetivo es la de seleccionar, colocar la LC, evaluar, determinar la idoneidad
de la misma y rectificar los parmetros de la LC en caso de que sea necesario. Pedido de la lente
definitiva al fabricante.
3. Recepcin de las lentes definitivas, verificacin y entrega siendo en esta fase en donde la
educacin al paciente en un adecuado manejo, limpieza y mantenimiento de las lentes es
imprescindible para evitar complicaciones futuras.
4. La postadaptacin. Una propuesta de calendario de visitas de seguimiento puede verse en la tabla
17-4 y un esquema de las 4 fases del procedimiento general de la adaptacin (preadaptacin;
adaptacin; lentes definitivas y pedido; entrega y postadaptacin) en la figura 17-1.
Tabla 17-4 Calendario de visitas de seguimiento en funcin de la LC adaptada y de su forma de uso

LH USO DIARIO LH USO PROLONGADO LC RPG USO DIARIO LC RPG USO PROLONGADO
1 semana Despus de la 1. noche 1 semana Despus de la 1. noche
1 mes 1 semana 1 mes 1 semana
3 meses 15 das 3 meses 2 semanas
Cada 6 meses 1 mes, 2 meses 6 meses 1 mes, 2 meses
Cada 3 meses Anualmente Cada 6 meses
 Figura 17-1 Esquema de las 4 fases del proceso general de la adaptacin.

Los parmetros que debemos evaluar en las visitas de seguimiento son las siguientes:
Con la LC en el ojo: confort, agudeza visual (AV) y sobrerrefraccin, centrado y movimiento de la
LC, fluoresceinograma en el caso de las RPG y estado de las lentes (superficie y bordes).
Sin la LC en el ojo: colorantes vitales (fluorescena y/o verde de lisamina), anlisis de la
conjuntiva tarsal, examen biomicroscpico, queratometra y/o topografa, AV y refraccin, estado
de las pestaas y de la lgrima.
La tabla 17-5 nos muestra los criterios de xito que podemos considerar en la adaptacin basados en:
tiempo de uso, confort, visin y potencial presencia de alteraciones oculares.
Tabla 17-5 Criterios clnicos de xito en la adaptacin

PARMETRO CRITERIO CLNICO DE XITO

12 h/da, de uso cmodo, 6 das por semana en uso diario
Tiempo de uso
6, 14 o 29 noches/semana en uso prolongado o continuo
Confort Debe ser descrito como confortable o muy cmoda en una escala subjetiva (p.e. superior a 8 en escala de 1 a 10)
No debe diferir en ms de una lnea con relacin a la visin con gafas
Visin No deben manifestarse cambios de ms de una lnea en condiciones de iluminacin fotpica y mespica en las
visitas de seguimiento
1. Efectos hipxicos
10 microquistes/vacuolas
No estras despus de 1 h de despertar tanto en uso diario como prolongado
No presentar adherencia

2. Vascularizacin corneal
Penetracin 0,5 mm en el rea corneal
Polimegatismo endotelial
Alteracin menor a 1 en una escala de gradacin

3. Curvatura corneal
Ausencia de moldeo corneal (warpage)
Alteraciones
oculares Cambio 0,5D en el meridiano plano y 0,75 en el curvo

4. Refraccin cambios 0,D esfricas o 0,75D cilndricas

5. Erosin corneal
Tipo: grado 2 (micropuntilleado)
Profundidad: grado 1 (superficial)
Extensin grado 1 (15% del rea corneal)

6. Conjuntiva tarsal
Cambio inferior a 1 valor en la escala de gradacin en hiperemia

7. Conjuntiva bulbar
Cambio inferior a 1 valor en la escala de gradacin en hiperemia
Mantenimiento de las LC. Complicaciones
Se debe tener en cuenta que a los 30 min de utilizacin de una LC el 50% de la superficie del material
se cubre de materiales procedentes de las lgrimas que, aunque inicialmente la pueden hacer ms
compatible con la superficie ocular, a largo plazo se transforman en depsitos si no se realizan
adecuadamente las maniobras de limpieza y desinfeccin. Despus de 8 h de uso el 90% de la
superficie de la LC estar cubierta de materiales con potencialidad para formar depsitos. Entendemos
como depsito toda sustancia que no puede ser retirada del material de la lente con los procedimientos
normales de limpieza.
El objetivo de los productos de limpieza y mantenimiento de las LC es prevenir esos depsitos,
remover materiales adheridos a la superficie, reducir o eliminar colonias de microorganismos a los
lmites de seguridad, mantener las lentes hidratadas, mantener las LC en condiciones de desinfeccin
adecuadas para ser utilizadas y retirar los restos de otros productos de limpieza y desinfeccin que no
puedan entrar en contacto con el ojo.
De acuerdo con lo anterior los productos de mantenimiento de las LC son:
Limpiadores diarios o surfactantes.
Limpiadores enzimticos.
Solucin para el aclarado (suero fisiolgico estril o preservado o solucin salina).
Desinfectantes.
Soluciones lubricantes y neutralizantes.
Soluciones nicas o multipropsito.
En la actualidad las unidades trmicas, agitadores mecnicos, radiacin ultravioleta o el ultrasonido
prcticamente no se utilizan.
La planificacin y utilizacin recomendada de los mismos en un usuario de LC puede verse en la tabla
17-6.
Tabla 17-6 Recomendaciones de productos de mantenimiento segn tipo de LC y reemplazo

SOLUCIN NICA SURFACTANTE DESINFECTANTE SALINA PERXIDO LIMPIEZA ENZIMTICA

LH convencional NO S (1) S (1) S (1,2) S (2) S (1,2)
Diarias NO NO NO S NO NO
Semanales S NO NO NO NO NO
Quincenales S S NO NO NO NO
Mensuales S (1) S (1,2) S (2) S (2) NO S (2)
Trimestrales S (1) S (1) S S (2) S (2) S (1,2)
LC RPG S (1) S (2) S (2) S (2) NO S (1,2)
(1): Pacientes normales; (2): Pacientes con tendencia a ms formacin de depsitos.

Todo usuario de LC debe limpiar, enjuagar y desinfectar las LC cada da o bien siempre que stas son
retiradas de los ojos y se pretende su reutilizacin posterior (lentes no desechables o de reemplazo
frecuente). Estn exentas de la mayora de estos cuidados las lentes desechables diarias.
Las complicaciones asociadas al mantenimiento pueden ocurrir por dos causas:
1. Contaminacin microorgnica. Suele estar asociada a no renovar los estuches portalentes o el
 lquido o utilizar soluciones no aptas para la limpieza y la desinfeccin (p. ej., el suero fisiolgico).
2. Incumplimiento de las normas. Se estima que alrededor del 16-50% de los usuarios de LC no se
lavan las manos antes de su manipulacin, 30-40% no realizan la limpieza diaria de forma
adecuada, 20% utilizan soluciones inadecuadas, 30% no desinfectan las LC, 52% no utilizan
limpiador enzimtico cuando ste es indicado, 25% utilizan un nmero de horas de LC superior al
indicado (menor problemtica en la actualidad con los materiales de alta permeabilidad al oxgeno
tanto en LH hidrogel de silicona como RPG) y el 56% no acuden a las consultas de seguimiento.
Un resumen de la etiologa, factores predisponentes y entidades clnicas asociadas a las
complicaciones de las LC (relacionadas o no con el mantenimiento de las lentes) puede verse en la
tabla 17-7.
Tabla 17-7 Etiologa, factores predisponentes y entidades clnicas relacionadas con las complicaciones del uso de lentes de contacto

ETIOLOGA FACTORES ENTIDADES CLNICAS

Microquistes, vacuolas, edema epitelial
Materiales de baja permeabilidad
Hipoxia e estras, pliegues estromales, edema estromal,
Adaptaciones cerradas
hipercapnia neovascularizacin
Altos requerimientos metablicos de la crnea
ampollas, polimegatismo y pleomorfismo endotelial
Materiales de alta hidratacin
Queratitis punteada superficial
LC RPG descentrada inferior
Deshidratacin Tincin 3&9
Baja resistencia a la deshidratacin
Queratitis inferior
Lentes finas
Erosin por cuerpo extrao atrapado bajo la
Lesin arqueada superior (leas)
lente
Mecnica Erosin por cuerpo extrao
Adaptacin cerrada
dimple veil
Lente descentrada, mal uso
Uso prolongado Queratitis bacteriana
Infeccin LC de baja permeabilidad Queratitis mictica/fngica
Lquidos de limpieza/estuches contaminados Queratitis vrica
Conjuntivitis papilar gigante
Alergias estacionales
Queratitis infiltrativa
Alergia y toxicidad Reacciones inmunes por depsitos
lcera perifrica estril
Alergia a los lquidos de mantenimiento
Queratitis qumica
Preadaptacin de las LC
Anamnesis
Toda adaptacin de LC debe comenzar con la realizacin de una completa anamnesis que incluya:
Experiencias anteriores con LC.
Informacin del entorno del paciente, su entorno laboral y actividades de tiempo libre.
Expectativas, motivacin y preferencias.
Historia visual.
Salud general.
Medicaciones oculares y sistmicas.
Parmetros oculares externos
Una vez realizada la anamnesis se procede a la determinacin de los parmetros externos importantes
para la adaptacin. stos son:
1 . Dimetro corneal. Se puede medir con una regla milimtrica o con un ocular milimtrico
acoplado a la lmpara de hendidura (fig. 17-2). Tambin existen autorrefractmetros y topgrafos
corneales que suministran dicha medida. Este parmetro influir en la determinacin del dimetro
total de la LC y suele ser mayor en horizontal (entre 11 y 12 mm) que en vertical (10,5 mm
aproximadamente).

Figura 17-2 Ocular milimetrado para medidas en la superficie ocular. Vanse lminas en color.

2 . Dimetro pupilar. Se puede medir con una regla milimtrica o con un ocular milimtrico
acoplado a la lmpara de hendidura. Tambin existen autorrefractmetros, topgrafos corneales y
dispositivos especficos que suministran dicha medida. Conviene determinar este valor en
condiciones fotpicas (luz ambiente) y mespicas (iluminacin azul cobalto reducida). El valor de
la zona ptica de la LC debe ser superior al dimetro pupilar en condiciones de baja iluminacin.
3. Tensin palpebral. Se trata de una evaluacin muy subjetiva y trata de valorar la resistencia de la
estructura tarsal del prpado al evertirlo. Se clasifica en hipertnico (rgido), isotnico (normal) e
hipotnico (laxo). Condiciona la facilidad de insercin de las LC, el comportamiento dinmico de
las LC RPG y la estabilizacin de las LH tricas.
4 . Frecuencia y amplitud del parpadeo. La frecuencia es conveniente observarla durante la
realizacin de la anamnesis evitando evaluar este parmetro cuando el paciente es consciente de
ello. La mejor observacin de la amplitud de parpadeo es durante la realizacin del examen con el
biomicroscopio principalmente si se ha instilado fluorescena (fig. 17.3 y fig. 17.4). El ritmo de
parpadeo normal es de 10-15 veces por minuto y el movimiento debe ser completo (que exista
contacto entre ambos prpados: superior e inferior). La insuficiente frecuencia y amplitud del
parpadeo est relacionada con casos de intolerancia a LC por problemas de superficie ocular.
Queratometra y refraccin
Los parmetros refractivos y visuales necesarios para la adaptacin o readaptacin de LC son los
siguientes:
Agudeza visual (AV) sin compensacin.
AV con compensacin: gafas y/o LC.
Sobrerrefraccin sobre la LC (si el paciente es usuario).
Queratometra o topografa corneal para la determinacin de los radios y del astigmatismo
corneal.
Refraccin objetiva mediante retinoscopia y/o autorrefractmetro.
Refraccin subjetiva en visin lejana y en visin cercana (sobre todo para la adaptacin de LC
multifocales).
Visin binocular (visin simultnea, fusin y estereopsis); forias y reservas fusionales.
Dominancia ocular (sobre todo en casos de adaptacin de LC multifocales).
Examen ocular
El examen ocular deber incluir un anlisis de la lgrima, tanto de su volumen como de su estabilidad,
un examen del segmento anterior del ojo mediante biomicroscopia y la anotacin de los resultados en
la ficha clnica mediante la gradacin de la situacin del ojo antes de la adaptacin.
Anlisis de la lgrima
1. Valoracin del volumen lagrimal a travs del menisco lagrimal (fig. 17-3).

Figura 17-3 Menisco lagrimal superior e inferior y lnea de demarcacin de un parpadeo incompleto (por debajo de la pupila).
Vanse lminas en color.

a. Se observa la altura, regularidad y curvatura del menisco lagrimal inferior. La altura se evala
con la lmpara de hendidura utilizando aumentos medios e iluminacin difusa o focal directa. Se
puede utilizar fluorescena para facilitar la obtencin de esta medida. La regularidad se mide en
la zona central, 5 mm para el lado nasal y temporal. La altura normal es de 0,5 a 1 mm en las tres
posiciones (centro, temporal, nasal). Ha de ser regular presentando una altura similar en las tres
posiciones. La curvatura se evala con un haz de luz estrecho utilizando una seccin ptica en la
lmpara de hendidura. La curvatura normal debe ser convexa en el contacto con la superficie
ocular y el borde del prpado y cncava en el centro del prisma que forma el menisco entre la
superficie ocular y el borde del prpado aunque esta evaluacin tan detallada raramente es
posible con la lmpara de hendidura.
b. El menisco lagrimal permite una estimacin rpida del volumen lagrimal pero poco precisa.
c. Valoracin del volumen lagrimal a travs del test de Schirmer. Para ello se utiliza una tira de
papel Whatman n. 1 de 5 mm de ancho y 30 mm de largo, la cual se dobla y se inserta en el
tercio temporal del fondo de saco inferior. Para evitar el contacto con la crnea el paciente debe
mirar ligeramente hacia arriba y la zona nasal. Se mantiene durante 5 min y los valores normales
se encuentran entre 10 a 15 mm de humedad de la tira. Si se humedece totalmente se debe anotar
el tiempo en que esto ha ocurrido. Indicara o bien la existencia de una hipersecrecin o bien una
estimulacin refleja y precisara de una nueva medicin. En la actualidad, es ms utilizado el rojo
fenol que no produce tanta lacrimacin refleja y acorta considerablemente el tiempo de anlisis
(15 s). Schirmer o rojo fenol son pruebas diagnsticas de ojo seco.
 2. Valoracin de la estabilidad de la lgrima. Existen dos formas de realizarla: mediante el
denominado tiempo de rotura lagrimal invasivo (BUT) o el no invasivo (NIBUT).
a. Para el BUT, despus de la insercin de fluorescena se observa a la lmpara de hendidura con
bajos aumentos y filtro azul-cobalto cundo comienza a romperse la pelcula de lgrima despus
de que el paciente pestaee dos veces y mantenga posteriormente los ojos abiertos (fig. 17-4). Se
repite 3 veces y se anota un valor medio. Los valores normales son de 10-40 s y un BUT inferior
a 5 s nos advertira de un posible ojo seco.

Figura 17-4 reas de deshidratacin durante el test BUT. Vanse lminas en color.

b. Para el NIBUT se puede utilizar el biomicroscopio, el queratmetro o el topgrafo corneal. Se

realiza sin fluorescena y el procedimiento es similar al BUT pero ms difcil de determinar con
el biomicroscopio. Las miras del queratmetro o anillos de Plcido del topgrafo son mejores
para esta prueba y se anota el tiempo en que dichas miras comienzan a distorsionarse (fig. 17-5).
Los valores normales son superiores a los 15 s.

Figura 17-5 Miras del queratmetro para la evaluacin del NIBUT.

La estabilidad lagrimal est relacionada con el estado de la superficie ocular (crnea y conjuntiva) as
como con la tolerancia a las LC. Actualmente, existen instrumentos para evaluar esta estabilidad y,
adems, el grosor de la capa lipdica que est ntimamente relacionada con ella. Por ejemplo, el
Tearscope, mediante imgenes de interferencias nos indica cmo es esa primera capa de la lgrima y
nos ayuda a determinar la idoneidad del candidato para el uso de LC.
Biomicroscopa
El examen con biomicroscopio o lmpara de hendidura es una prueba fundamental para evaluar la
salud ocular antes, durante y despus del uso de las LC. De un modo general, el protocolo de actuacin
es el siguiente:
Analizar desde las estructuras ms anteriores a las ms posteriores (pestaas, borde libre de los
prpados, conjuntiva bulbar-limbar, crnea, cmara anterior, iris y cristalino).
De la parte temporal a la nasal.
De la parte superior a la inferior.
De la observacin general a la detallada (de mnimos a mximos aumentos, de mayor a menor
abertura del haz de luz y de menor a mayor intensidad de luz).
Es muy importante que el profesional conozca las distintas tcnicas de iluminacin empleadas tanto
en lo concerniente a la ejecucin de la tcnica en s como las condiciones oculares ms fcilmente
observables con cada una de ellas. Las distintas tcnicas son:
1. Iluminacin difusa. Es adecuada por ejemplo para el examen de las pestaas y los prpados (con
eversin) (fig. 17-6 A y B).

Figura 17-6 Iluminacin difusa de la superficie ocular (A) y eversin del prpado superior (B). Vanse lminas en color.

2. Dispersin escleral e iluminacin tangencial. La dispersin escleral es utilizada (incluso a ojo

desnudo) para detectar alteraciones de la transparencia corneal (fig. 17-7 A). La iluminacin
tangencial es adecuada para observar elevaciones anormales del iris (tumores) o de la conjuntiva
(pterigium, pingucula) (fig. 17-7 B).
Figura 17-7 Dispersin escleral (A) e iluminacin tangencial (B). Vanse lminas en color.

3. Paraleleppedo de Vogt y seccin ptica. Idnea para la verificacin de lesiones epiteliales,

alteraciones de la trasparencia, estras y pliegues en el estroma, neovascularizacin corneal o
hiperemia limbal. La seccin ptica permite evaluar en profundidad lo anteriormente detectado con
el paraleleppedo (fig. 17-8).

Figura 17-8 Seccin ptica de la crnea y paraleleppedo de Vogt del cristalino. Vanse lminas en color.

4. Haz cnico. Ideal para evaluar el estado del humor acuoso. Por ejemplo, un efecto Thyndall en
una infeccin activa del segmento anterior del ojo.
5. Iluminacin indirecta. Con ella pueden observarse la neovascularizacin, epiteliopatas,
neovasos, pannus corneal, lesiones arqueadas o queratoconjuntivitis lmbica superior, por ejemplo
(fig. 17-9).
Figura 17-9 Iluminacin indirecta del borde de una LH. Vase lminas en color.

6. Retroiluminacin directa, indirecta y marginal. La retroiluminacin directa permite detectar

alteraciones en la superficie ocular que, en condiciones de iluminacin directa, quedaran
enmascaradas por una excesiva intensidad de luz y su indicacin es similar a la de la iluminacin
indirecta. Con la retroiluminacin indirecta y marginal se realiza la observacin en las zonas
adyacentes a la retroiluminacin directa. Con estas tcnicas es posible la visualizacin de los
microquistes y vacuolas, invisibles en otras condiciones de iluminacin (fig. 17-10).

Figura 17-10 Vascularizacin limbal vista con retroiluminacin directa y microquistes epiteliales vistos con retroiluminacin
indirecta marginal. Vanse lminas en color.

7. Reflexin especular. Con esta tcnica puede observarse la presencia de detritus en la lgrima,
capa lipdica, el endotelio corneal y la hidratacin superficial de las LC.
8. Iluminacin filtrada con azul cobalto. Una observacin con el filtro azul cobalto es
imprescindible cuando se pretende utilizar fluorescena durante la evaluacin preliminar
anteriormente relatados, en el proceso de adaptacin de RPG (incluyendo fluoresceinograma) o en
el anlisis de la integridad epitelial y conjuntival en el seguimiento. Otros filtros, aunque menos
utilizados no por eso menos importantes, son el verde (para la observacin tras tincin con rosa de
bengala o sin ningn colorante para la observacin de los vasos sanguneos) y el rojo (para la
observacin con tincin verde de lisamina).
Anotaciones en la ficha clnica. Escalas de gradacin
Durante el examen es necesario anotar los resultados tanto cualitativos como cuantitativos en la ficha
clnica. Con el fin de permitir una deteccin precoz de las alteraciones oculares asociadas al uso de las
LC, una gradacin de los signos clnicos es importante para definir el plan de accin despus de ser
detectada la alteracin. Es habitual gradar las condiciones de 1 a 4 segn el siguiente criterio:
Grado 1. Leve. Alteracin no significativa que no requiere actuacin clnica.
Grado 2. Medio. Se recomienda un seguimiento ms intenso pero puede no ser necesaria cualquier
actuacin clnica.
Grado 3. Moderado. Normalmente requiere de algn tipo de alteracin en el uso de las LC (cambio
de material, de tiempo de uso, de mantenimiento o de parmetros).
Grado 4. Severo. Se recomienda el cese (temporal o definitivo) del uso de las LC.
Existe este tipo de gradacin para las siguientes entidades clnicas:
1. Hiperemia de la conjuntiva bulbar.
2. Hiperemia de la conjuntiva limbal.
3. Neovascularizacin.
4. Microquistes y vacuolas epiteliales.
5. Estras y pliegues estromales.
6. Hiperemia de la conjuntiva tarsal.
7. Irregularidades de la conjuntiva tarsal.
8. Teido corneal en tipo, extensin y profundidad.
9. Teido conjuntival.
Las escalas ms utilizadas en la clnica para la comparacin y anotacin de lo observado son las
CCLRU Grading Scales (Sydney, Australia) en que cada una de las entidades anteriores se representan
mediante fotos reales de las condiciones y las Efron Grading Scales que utilizan dibujos para su
representacin (vase sus diferencias en la tabla 17-8).
Tabla 17-8 Comparacin entre la escalas de Holden (CCLRU) y Efron

PARMETRO ESCALA CCRLU ESCALA EFRON

Hiperemia bulbar S S
Hiperemia limbar S S
Hiperemia tarsal S S
Irregularidad tarsal S (Luz blanca y fluorescena)
Neovascularizacin S (Cuantificacin por mm de penetracin) S
Teido corneal S (Tipo, extensin, profundidad) S
Teido conjuntival S S
Microquistes (Cuantificacin por nmero) S
Edema. Estras/pliegues (Cuantificacin por nmero) S
Polimegatismo endotelial S S
Ampollas endoteliales NO S

Infiltrados corneales (Presencia/ausencia) S

Blefaritis NO S
Disfuncin meibomiana NO S
S
lcera corneal S
(Presencia/ausencia)
Distorsin corneal NO S
Queratoconjuntivitis lmbica superior NO S
SI: La escala incluye gua de evaluacin para esta condicin clnica.
NO: La escala no incluye gua de evaluacin para esta condicin clnica.

Por otra parte, las diferentes reas sobre la superficie corneal y de la conjuntiva tarsal superior son
generalmente consideradas para las anotaciones de acuerdo con los criterios de la CCRLU Grading
Scales antes mencionada. Se divide en 5 reas para la crnea (fig. 17-11) y 5 para la conjuntiva
palpebral superior siendo el orden numrico de centro a periferia, de nasal a temporal y de superior a
inferior (fig. 17-12).

Figura 17-11 reas de evaluacin del teido corneal (1: centro; 2 nasal; 3 temporal; 4 superior y 5 inferior) y gradacin CCRLU
del teido corneal. Vanse lminas en color.

Figura 17-12 reas de evaluacin de la conjuntiva tarsal (1 a 3 centro; 4 nasal y 5 temporal) y gradacin CCRLU de la hiperemia
de la conjuntiva tarsal. Vanse lminas en color.
Adaptacin de lc hidroflicas esfricas y tricas
Las situaciones en las que las lentes LH esfricas pueden ser utilizadas para compensar un defecto
visual son:
Ametropas esfricas.
Astigmatismo inferior a 0,50 o 0,75D (muy pocas lentes actualmente cuentan con cilindros de
menos de 0,75D).
Astigmatismo menor al 15-20% de la componente esfrica en que la adaptacin de lentes tricas
no est aconsejada o aqulla no sea satisfactoria.
Como base de un sistema piggyback (aplicacin de LC RPG sobre LH).
Compensar la presbicia con sistema de monovisin.
Algunas consideraciones generales sobre los materiales son las siguientes:
Una mayor hidratacin garantiza una mayor permeabilidad a los gases con excepcin de los
materiales de hidrogel de silicona
Las lentes de alta hidratacin tienden a ser ms gruesas.
Una mayor hidratacin puede estar asociada a una mayor incidencia de depsitos orgnicos
(lpidos y protenas).
Las lentes con cido metacrlico (MA) adhieren ms protenas y suelen ser del grupo IV de la
FDA (inicas de alto contenido en agua) que las lentes que contienen vinil-pirrolidona (VP o PVP),
adhieren ms lpidos y suelen ser lentes del grupo II de la FDA (no inicas de algo contenido en
agua).
Las lentes ms finas pueden tener un mayor riesgo de adherencia y deshidratacin y son ms
difciles de manipular.
Las lentes de menor hidratacin y mayor espesor deben ser utilizadas en pacientes con mayor
sequedad ocular.
Los materiales de hidrogel de silicona pueden resultar menos cmodos inicialmente sobre todo
en pacientes que utilizan LC de hidrogel convencional que basan su composicin en 2-hidroxietil
metacrilato (HEMA).
Las lentes fabricadas con materiales inicos (grupos III y IV de FDA) tienen mayor afinidad por
los depsitos lagrimales de calcio y protenas.
Existen materiales especialmente recomendados para pacientes con problemas de sequedad
ocular y las lentes de hidrogel de silicona son actualmente de eleccin por su menor hidratacin y
presumible menor deshidratacin durante el uso.
Las LH convencionales de HEMA poseen valores de transmisibilidad a los gases inferiores a 50
unidades que son insuficientes para el uso prolongado (dormir con las LC).
Las LC de hidrogel de silicona poseen transmisibilidades a los gases superiores a 60 unidades y
la mayor parte de ellas superiores a 100 unidades, siendo las recomendadas actualmente para uso
prolongado y para uso continuado de hasta 30 das.
Los materiales que contienen silicona en su composicin son ms hidrofbicos, por lo que se
pueden adherir ms fcilmente depsitos de lpidos.
 Los usuarios de LC que utilizan materiales de baja permeabilidad (menor a 20 unidades) deben
ser readaptados con lentes convencionales de permeabilidad entre 20 a 40 unidades o con hidrogel
de silicona (permeabilidad de 60 a 100 unidades).
En cuanto a los mtodos de fabricacin de las LC se deben tener presentes las siguientes
consideraciones:
1 . Torneado. Permiten fabricar cualquier superficie. Son ms gruesas y de fcil manipulacin.
Habituales en lentes personalizadas (a medida) de reemplazo convencional (anual).
2 . Centrifugado. Tienen peor reproducibilidad pero son ms flexibles y ms confortables. Menor
movimiento con el parpadeo y mayor deshidratacin del material. Raramente se utilizan en la
actualidad.
3. Moldeo. La gran mayora de LC actuales se fabrica por este mtodo. Tienen ms limitacin de
parmetros y el borde puede ser ms imperfecto, limitaciones que actualmente se estn superando.
Adaptacin de lentes esfricas
Aunque no existe una norma universal para escoger los parmetros de adaptacin, por lo que es
necesario seguir las instrucciones del fabricante en cada caso concreto, algunas reglas genricas
pueden orientar al contactlogo con menos experiencia en los primeros pasos de la adaptacin:
1. Escoger el dimetro total en funcin del dimetro horizontal de iris visible (DHIV) sumando a
ste 2-3 mm.
2. Escoger el radio base en funcin de la queratometra segn se indica en la tabla 17-9.
Tabla 17-9 Seleccin del radio posterior de una LH en funcin del radio corneal medio

RADIO CORNEAL
CLASIFICACIN CUALITATIVA MEDIO INCREMENTO DE RADIO DE CURVATURA
DE LA CRNEA Km = (K1+K2)/2 ADAPTACIN* POSTERIOR DE LA LC
Extremadamente cerrada < 7,20 8,10 o personalizada
Cerrada [7,20;7,40] [1,0;1,2] 8,40
Normal [7,50;8,00] [0,8;1,0] 8,70
Plana [8,10;8,50] [0,6;0,8] 9,00
Extremadamente plana > 8,5 9,30 o personalizada
*Valor que sumado al radio corneal medio proporciona el valor del radio base o radio de curvatura posterior de la LC.

3. Un menor dimetro y/o mayor radio de curvatura representan menor sagita de LC y por tanto
lente ms plana. Por el contrario, mayor dimetro y/o menor radio de curvatura representan mayor
sagita y lente ms cerrada.
4. Cambios de 0,20 a 0,30 mm en el radio base de una LH pueden ser compensados con cambios de
0,50 mm en el dimetro total.
La evaluacin y el diagnstico de la adaptacin se realiza mediante el anlisis de:
Confort subjetivo. Idealmente superior a 8 en una escala de 0 a 10 o superior a 4 en escala de 1 a 5.
Centrado. Ha de ser lo ms simtrico posible en torno al limbo (v. vdeos 17.1 y 17.2).
Centrado. Ha de ser lo ms simtrico posible en torno al limbo (v. vdeos 17.1 y 17.2).
Cobertura. Que deber ser completa y ms all del limbo (v. vdeo 17.3) y no dejar a descubierto
crnea ni limbo con el parpadeo o en posiciones extremas de la mirada.
Cobertura. Que deber ser completa y ms all del limbo (v. vdeo 17.3) y no dejar a descubierto
crnea ni limbo con el parpadeo o en posiciones extremas de la mirada.
Movilidad. Ser analizada mediante el LAG (mirada hacia arriba) y el test push-up (consiste en
empujar el borde inferior de la lente hacia arriba con la ayuda del borde libre del prpado inferior)
presentando un ligero movimiento de al menos 0,2 mm durante el parpadeo o al mirar en una
direccin perifrica. No ha de presentar resistencia al movimiento en el test push-up.
La queratometra sobre LC, la AV y la retinoscopia sern utilizadas, entre otras pruebas, para evaluar
si la adaptacin es plana, cerrada o correcta. Normalmente una o dos de estas pruebas ser suficiente
para llegar a un diagnstico final.Vase la tabla 17-10.
Tabla 17-10 Caractersticas de una adaptacin adecuada, cerrada y plana de LH

ADAPTACIN
ADAPTACIN CERRADA ADAPTACIN PLANA
CORRECTA
Confort Bueno Bueno. Empeora con el tiempo Disconfort, principalmente al parpadear
Descentrado supero-temporal al parpadear. La
Bueno o leve descentrado
Centrado Bueno lente cae en ausencia del efecto del prpado
superior
superior
Buena Buena Ms cobertura en alguna rea segn la direccin
Cobertura y
Ligero retraso en posiciones Sin movimiento en posiciones del descentrado.
LAG
extremas de mirada extremas de mirada Retraso excesivo en miradas perifricas
Entre 0,5 y 1 mm al Movimiento excesivo con el parpadeo.
Movimiento mnimo o inapreciable
parpadear en mirada Eventualmente la lente puede quedar esttica en
Movimiento y con el parpadeo en mirada superior.
superior. posicin inferior.
push-up Resistencia al movimiento en el test de
Retorno suave despus del Movimiento excesivo despus del test de push-
push-up
test de push-up up
Igual o superior a la AV con
Mejora inmediatamente despus del Empeora inmediatamente despus del parpadeo
Visin gafas. Estable durante el
parpadeo, empeorando ms tarde y mejora cuando la lente vuelve a estabilizarse
parpadeo
Relacin Relacin de paralelismo en Levantamiento de borde que causa disconfort y
Compresin esclero-limbar
perifrica el rea esclero-limbar puede eventualmente provocar su cada
Miras claras inmediatamente despus
Miras claras y estables Miras distorsionadas despus del parpadeo,
Queratometra del parpadeo, distorsionndose
durante el ciclo de parpadeo mejorando ms tarde
posteriormente
Franja clara nicamente despus de
Retinoscopia Franja clara y estable Franja clara antes del parpadeo
parpadear
Sobre-Rx Neutra o inferior a 0,5D Ms negativa de 0,5D Positiva

Los parmetros susceptibles de modificacin ante una incorrecta adaptacin son los siguientes:
1. Radio base. Aumentar para aplanar. Disminuir para cerrar.
2. Dimetro. Aumentar para centrar. Disminuir si es demasiado grande.
3. Hidratacin. Aumentar para dar confort y mejor permeabilidad con hidrogeles convencionales.
Disminuir la hidratacin y/o aumentar el espesor para reducir deshidratacin.
4. Geometra posterior. Asfricas versus esfricas.
5. Espesor central. Aumentar para facilitar manejo o neutralizar un pequeo astigmatismo corneal.
Disminuir para mejorar confort y transmisibilidad a los gases.
6. Espesor y forma del borde. Reducir y redondear para mejorar confort.
7. Si una lente es pequea y plana, aumentar dimetro.
8. Si una lente es grande y cerrada, disminuir dimetro.
9. Para obtener ms cobertura y mejorar centrado, aumentar dimetro.
10. LC ms gruesa y de menor contenido en agua o hidrogel de silicona si existe importante
deshidratacin o si la manipulacin es dificultosa.
11. Reducir mdulo de elasticidad (en hidrogel de silicona) ante la presencia de lesiones mecnicas
en la crnea o la presencia de disconfort.
Adaptacin de lentes tricas
Es importante conocer las caractersticas tcnicas de las diferentes lentes que existen en el mercado
con el fin de poder escoger la mejor opcin. Disponer de un vademcum donde se recojan las
caractersticas tcnicas de las lentes disponibles ayudar a este objetivo y se aplica a cualquier tipo de
LC.
Seleccin de la geometra de la LH trica: toro externo o interno
Si bien debe quedar claro que en ocasiones tanto las lentes de toro externo como de toro interno
pueden resolver todos los casos, a priori la indicacin ms correcta es la siguiente:
Si el astigmatismo corneal (AC) es menor al astigmatismo total (AT), elegir toro externo.
Si el AC es igual al AT, elegir toro interno.
Si el AC es mayor al AT, elegir toro externo.
Seleccin del material
Deben ser conocidas las caractersticas oculares del paciente teniendo en cuenta que los criterios de
seleccin del material para LH tricas son los mismos que para LH esfricas, excepto aquellos
relacionados con la hipoxia motivada por los sistemas de estabilizacin (principalmente en las
estabilizaciones prismticas con lentes de bajo Dk).
Sistemas de estabilizacin
Un mayor dimetro y generalmente una adaptacin ms cerrada son caractersticas diferenciales de la
adaptacin de LH tricas frente a esfricas ya que favorece la estabilizacin. Para conseguir dicha
estabilizacin se utilizan los siguientes mtodos:
1. Prisma balastro (fig. 17-13).

Figura 17-13 Prisma balastro.

(Reproducido con permiso de IACLE.)

2. Slabb-off (estabilizacin dinmica) (fig. 17-14).

 Figura 17-14 Slabb-off (estabilizacin dinmica).
(Reproducido con permiso de IACLE.)

3. Doble prisma reverso (fig. 17-15).

Figura 17-15 Doble prisma reverso.

Algunos de los aspectos a tener en cuenta son

Las lentes con estabilizacin prismtica son ms gruesas en la parte inferior, por lo que deben ser
de media-alta hidratacin y/o alta permeabilidad.
Cuanto mayor sea el valor del cilindro a corregir ms efectivo debe ser el sistema de
estabilizacin.
Los sistemas de estabilizacin dinmica contribuyen a mejorar el confort y la permeabilidad a los
gases.
La zona ptica de las LH tricas es elptica con el eje menor en la direccin del meridiano de
menor radio de curvatura.
Seleccin del radio de la curva base
Aunque normalmente se siguen los mismos criterios que en las esfricas es habitual seleccionar el
radio en funcin del dimetro total de la lente: 0,5 mm ms plano que el K medio para dimetro total
de 14 mm; 1 mm ms plano entre 14 y 14,50 y 1,2 ms plano para dimetros superiores a 14,50 mm.
Seleccin de la potencia
Es muy importante conocer los rangos de fabricacin de las lentes. La potencia debe ser corregida al
plano corneal en los dos meridianos. As, por ejemplo, una refraccin para gafas de 3,00 2,25
100 en LC se transformar en 3,00 2,00 100. De no existir dentro del rango de fabricacin la
potencia cilndrica necesaria, se debe elegir aquella que no hipercorrija. En el ejemplo anterior si no
disponemos de 2,00 cilindro y s de 1,75 y 2,25 elegiremos 1,75 cilindro.
Evaluacin de la adaptacin
Se aplicarn todas las tcticas empleadas para la evaluacin de LH esfricas para valorar el confort, el
centrado, la cobertura y la movilidad. Recurdese que es deseable o al menos aceptable una adaptacin
algo ms cerrada. Es importante verificar la correcta estabilizacin de la lente desplazando la lente y
verificando su movimiento de estabilizacin al parpadear (v. vdeo 17.4). Las valoraciones tcnicas de
lente adecuada, cerrada o plana pueden consultarse en la tabla 17-11.
Tabla 17-11 Criterios de evaluacin de una LH trica adecuada, cerrada o plana

PARMETRO DE
ADECUADA CERRADA PLANA
ADAPTACIN
Mala comodidad en el momento de
Confort Cmoda pasados 5 min Cmoda inmediatamente
colocarla
Marcas correctamente
Estabilizacin Marcas descentradas y estables Marcas descentradas e inestables
orientadas y estables
Movimiento rotativo al
Inferior a 5 Inmvil Superior a 10
parpadeo
Centrado Centrada Centrada Descentrada
Cobertura Completa Completa Incompleta
Levantamiento de
No existe Excesiva presin parpebral Levantamiento de los bordes
borde
Movimiento al
0,5 1 mm Inmvil Excesivo
parpadear
Push-up Al descolocar vuelve a la Difcil de mover y regresa lentamente a Movimiento excesivo y lenta
(test de Josephson) posicin centrada su posicin original estabilizacin
Push-up
Vuelve a la posicin en Dificultad para descolocarla y no Vuelve fcilmente a la posicin inicial
rotatorio (en lentes
aproximadamente 10 s vuelve a la posicin original pero no se estabiliza
hidrfilas tricas)
Agudeza visual Estable Mejora con el parpadeo Empeora con el parpadeo

Se aplicarn todas las tcticas empleadas para la evaluacin de LH esfricas para valorar el confort, el
centrado, la cobertura y la movilidad. Recurdese que es deseable o al menos aceptable una adaptacin
algo ms cerrada. Es importante verificar la correcta estabilizacin de la lente desplazando la lente y
verificando su movimiento de estabilizacin al parpadear (v. vdeo 17.4). Las valoraciones tcnicas de
lente adecuada, cerrada o plana pueden consultarse en la tabla 17-11.
Marcas de orientacin
Para determinar objetivamente el grado de rotacin de las lentes pueden utilizarse los siguientes
mtodos:
Estimacin aproximada conociendo la separacin entre las marcas.
 Estimacin indirecta mediante la rotacin de una seccin luminosa en la lmpara de hendidura
como se observa en la figura 17-16 y el vdeo 17.5.

Figura 17-16 Esquema de rotacin de una LC trica y su estimacin indirecta mediante una seccin luminosa en la lmpara de
hendidura.

Estimacin indirecta mediante la rotacin de una seccin luminosa en la lmpara de hendidura

como se observa en la figura 17-16 y el vdeo 17.5.
Sobrerrefraccin
1. Adaptacin emprica. La sobrerrefraccin ms frecuente ser esfrica siempre que el cilindro de
la lente se alinee con la refraccin del paciente, lo que puede verificarse mediante las marcas de
orientacin de la lente. Podr tener una componente cilndrica en el mismo eje de la refraccin si la
lente se estabiliza segn la orientacin deseada pero el cilindro es insuficiente o excesivo. En caso
de desalineacin entre el eje de la LC y el astigmatismo del paciente, se inducir un componente
esferocilndrico adicional de distinto eje al de la LC y al de la refraccin del paciente. Tngase en
cuenta que 30 de desalineacin entre el eje en que corrige la LC y el eje en que se debera corregir
la refraccin induce un nuevo cilindro en la refraccin que es de la misma magnitud del original
(100% de induccin cilndrica, 50% si la desviacin es de 15% y as sucesivamente) con eje oblicuo
y una esfera positiva de valor igual a la mitad del valor del cilindro inducido.
2 . Adaptacin con lente de geometra trica de potencia esfrica. Se encontrar una
sobrerrefraccin esferocilndrica que deberemos aadir a la esfrica de la lente de prueba.
Actualmente, ya no se utiliza puesto que los fabricantes facilitan lentes de prueba tricas.
3 . Adaptacin con lente trica de potencia aproximada. La sobrerrefraccin ser esfrica si la
cuanta y el eje de correccin de la LC coincide con la pretendida. Ser cilndrica si la cuanta de la
esfera es la adecuada y el cilindro de la LC es ms bajo que el necesario, pero al mismo eje con
buena orientacin y estabilidad. En caso contrario, obtendremos una potencia esferocilndrica como
se ha explicado en el punto 1.
En todos los casos, cuando la orientacin de la lente no es la adecuada, se debe corregir el eje
astigmtico. Si la lente gira en el sentido de las agujas del reloj, el eje debe cambiarse en la lente en la
misma cuanta pero en sentido contrario a las agujas del reloj (sumar el valor del giro al valor del eje
de la lente de prueba). Lo contario en desviaciones de la lente en sentido antihorario (restar el valor
del giro al valor del eje de la lente de prueba). En todos los casos, tras el cambio de lente, sta debe
estabilizar en la misma posicin que la anterior para que la correccin del eje tenga efecto.
Considerando un punto en la parte inferior de la lente (en la orientacin de 270 o a las seis horas la
regla mnemotcnica DRES sirve para memorizar estos ajustes:
Giro a la Derecha Restar
Giro a la Izquierda Sumar
Adaptacin de lc rpg esfricas y tricas
En general, las LC RPG tienen algunas ventajas respecto a las LH como son:
Mejor renovacin lagrimal.
Mayor permeabilidad a los gases en general.
Mayor calidad visual.
Mejor durabilidad y resistencia a los depsitos.
Las indicaciones de las LC RPG son:
Existencia de edema corneal por uso de LH de bajo Dk (actualmente las lentes de silicona hidrogel
tambin permiten superar esta complicacin).
Astigmatismo corneal e inestabilidad de LH trica.
Neovascularizacin con LH.
Astigmatismo corneal irregular.
Por el contrario, las contraindicaciones, entre otras, para el uso de LC RPG esfricas son:
Disconfort excesivo que no mejora con el tiempo de uso.
Excesiva sensibilidad o fragilidad epitelial.
Excesiva tensin palpebral.
Astigmatismo corneal sin astigmatismo refractivo (con RPG se debera optar por LC RPG trica
de toro externo).
Astigmatismo corneal y refractivo diferentes (con RPG se debera optar por LC RPG trica o
bitrica).
Adaptacin de lentes RPG esfricas
Las filosofas de adaptacin dominantes son:
Adaptacin subpalpebral (fig. 17-17 y vdeo 17.6), o

Figura 17-17 Adaptacin subpalpebral. Vanse lminas en color.

Adaptacin subpalpebral (fig. 17-17 y vdeo 17.6), o

Adaptacin interpalpebral (fig. 17-18 y vdeo 17.7).

Figura 17-18 Adaptacin interpalpebral. Vanse lminas en color.

Adaptacin interpalpebral (fig. 17-18 y vdeo 17.7).

El dimetro de la lente de contacto depender, para una u otra adaptacin, del dimetro pupilar, de la
curvatura corneal y de la abertura palpebral segn ponen de manifiesto la figura 17-19 y la tabla 17-
12. Actualmente, debido a la elevada transmisibilidad de los materiales, las lentes ms comnmente
adaptadas tendrn entre 9,40 y 9,80 mm de dimetro total siempre que el tamao corneal lo permita,
con lo que se garantiza una buena estabilidad y centrado aun en crneas ms planas y una suficiente
cobertura pupilar incluso en los ojos ms midriticos.
Figura 17-19 Diferentes aberturas palpebrales y dimetros de LC RPG adecuados grandes, pequeos e intermedios (lneas
negras discontinuas).

Tabla 17-12 Seleccin del dimetro total de la LC RPG en funcin del dimetro pupilar, la curvatura corneal y la abertura palpebral

DIMETRO DE LA LENTE DIMETRO PUPILAR CURVATURA CORNEAL ABERTURA PALPEBRAL

(mm) (mm) (DIOPTRAS) (mm)
8,8 9,0 6 45 9,0
9,2 9,4 6-8 42 - 45 9,0 11,5
9,6 9,8 8 42 11,5

En cuanto al radio de curvatura, la eleccin del mismo depender del material de la LC, del dimetro
total, de la geometra, del astigmatismo corneal y de la filosofa de adaptacin antes mencionada. En
general, cuanto mayor sea el dimetro corneal, el tamao de la apertura corneal y ms plana sea la
crnea, mayor debe ser la lente. En cualquier caso, no diferir sustancialmente de lo indicado en la
tabla 17-13. Esta filosofa de adaptacin producir adaptaciones iniciales ligeramente cerradas, sobre
todo a medida que aumenta el astigmatismo. Algunos autores recomiendan utilizar criterios similares
pero utilizando como referencia el radio K plano en vez de la media de ambos (Km), evitando as
adaptaciones inicialmente cerradas.
Tabla 17-13 Seleccin de la curva base en funcin del astigmatismo corneal k1 y k2 en dioptras

ASTIGMATISMO CORNEAL CURVA BASE (R0) CON RELACIN AL VALOR QUERATOMTRICO MEDIO
(DIOPTRAS) km
Esfrica r0 = km + 0,10 mm o km + 0,05
0,25 0,75 r0 = km + 0,05 mm o ro = km
1,00 1,50 r0 = km 0,05 mm o km 0,10
1,50 r0 = km 0,05 [0,05 [(k2 k1)/0,50D] * o superficie asfrica o trica
*Elalgoritmo se resume en que por cada media dioptra de astigmatismo en dioptras por encima de 1,50 se debe cerrar la lente
0,05 mm.

La evaluacin y diagnstico de la adaptacin depender) de los siguientes parmetros (tabla 17-14):

Tabla 17-14 Evaluacin esttica y dinmica de la adaptacin

EVALUACIN DINMICA EVALUACIN ESTTICA

Movimiento
Centrado
Cantidad
Centrada
Direccin (vertical/oblicua)
Alta
Velocidad (lenta/media/rpida)
Baja
Tipo (rotacional/apical/suave/balanceo)
Estabilizacin despus del parpadeo Cobertura corneal
Retencin por el prpado superior Correcta
Movimiento en dos fases Excesiva
Ausencia de movimiento Insuficiente
Fluorograma*
Cerrada
Lag en mirada lateral Paralela
Plana
Renovacin lagrimal con el parpadeo*
*Aplicable solamente a lentes RGP.

Confort.
Evaluacin esttica.
Evaluacin dinmica.
Algunos de los aspectos anteriores sern evaluados con y sin fluorescena (v. el apartado
Fluoresceinogramas).
Una vez determinada la adaptacin, esttica y dinmica, procederemos a la sobrerrefraccin. Es
necesario recordar que un radio de LC que sea 0,05 mm ms plano produce un menisco negativo de
0,05 mm equivale a 0,25D en la sobrerrefraccin, uno positivo de 0,05 mm a +0,25D y as
sucesivamente.
Fluoresceinogramas
En la figura 17-20 se pueden observar las distintas reas del fluoresceinograma que es necesario
analizar: central, paracentral y perifrica. La figura 17-21 muestra los fluoresceinogramas que
obtendremos para una adaptacin alineada (correcta), plana vdeos 17.8 y 17.9 o cerrada con lentes
esfricas en crneas esfricas o casi esfricas vdeos 17.10 y 17.11. Los patrones para lentes
esfricas en crnea tricas son distintos. Puede verse un esquema de estos ltimos en la figura 17-22 y
un fluoresceinograma real en la figura 17-23 y el vdeo 17.12. El adecuado levantamiento de borde se
pone de manifiesto en la figura 17-24.

Figura 17-20 reas a analizar en el fluoresceinograma: central, paracentral y periferia.

Figura 17-21 Fluoresceinograma en las distintas zonas a analizar mostrando alineamiento, separacin o contacto. Vanse lminas
en color.

Figura 17-22 Esquemas de los fluoresceinogramas de lentes esfricas en crneas tricas. Abajo, a la izquierda, el adecuado.
Arriba, cerrados (ms cerrado de derecha a izquierda) y abajo derecha, plano.
Figura 17-23 Fluoresceinograma real de lente RPG esfrica en crnea trica. Vanse lminas en color.

Figura 17-24 Levantamiento de borde insuficiente, adecuado y grande de arriba abajo. Simulacin topogrfica e imagen real.
Vanse lminas en color.

En la figura 17-20 se pueden observar las distintas reas del fluoresceinograma que es necesario
analizar: central, paracentral y perifrica. La figura 17-21 muestra los fluoresceinogramas que
obtendremos para una adaptacin alineada (correcta), plana vdeos 17.8 y 17.9 o cerrada con lentes
esfricas en crneas esfricas o casi esfricas vdeos 17.10 y 17.11. Los patrones para lentes
esfricas en crnea tricas son distintos. Puede verse un esquema de estos ltimos en la figura 17-22 y
un fluoresceinograma real en la figura 17-23 y el vdeo 17.12. El adecuado levantamiento de borde se
pone de manifiesto en la figura 17-24.
Para la interpretacin de los fluoresceinogramas podemos hacer uso de la tabla 17-15.
Tabla 17-15 Diagnstico de LC RPG adecuada, cerrada o plana con y sin fluorescena

PARMETRO PLANA ADECUADA CERRADA

Evaluacin esttica
(Intensidad del patrn de fluorescencia lagrimal)
Centro Ausente Mnima Excesiva
rea paracentral Excesiva Mnima Ausente
Levantamiento de borde Excesiva Medio Ausente
Anchura borde Excesiva Media Reducida
Evaluacin dinmica
(Movimiento y posicin de reposo con el parpadeo)
Alta
Centrado Centrada
Baja Baja
Descentrado Ligeramente alta
Lateral
Estabilidad Alta/Baja Estable Baja/Estable
Movimiento
Tipo
Rotacin apical Suave Balancea
Velocidad Rpido Medio Variable
Direccin Vertical Vertical Rotacin parpebral
> 2 mm 1 2 mm < 1 mm
Amplitud

Adaptacin y postadaptacin
Los sntomas habituales de adaptacin que en principio desaparecern con el tiempo de utilizacin
son: edema, mala visin, fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo (contraccin involuntaria del prpado
que en este caso estar relacionada con las molestias ocasionadas por la lente). Si esos problemas
permanecen despus de una semana de uso deberemos valorar la existencia de un problema de
adaptacin, una intolerancia por parte del paciente debido a una excesiva sensibilidad, a fragilidad
epitelial o a una excesiva deshidratacin de la superficie ocular.
Entre las causas de inadaptacin ms habituales se encuentran:
El mal acabado de bordes.
El movimiento excesivo.
La excesiva presin palpebral en pacientes con blefarospasmo.
Lentes con baja humectacin (conservadas en seco mientras no se usan).
Cuerpos extraos entre lente y crnea.
Para mejorar y/o evitar algunos de los sntomas anteriores deberemos recomendar el uso de lgrimas
artificiales, evitar la exposicin a corrientes de aire directas, utilizar gafas de sol en el exterior
(pensar, si persiste, en un posible edema y/o zona ptica insuficiente).
Cuando tratamos de optimizar la adaptacin de LC RPG esfricas debemos tener en cuenta lo expuesto
en la tabla 17-16.
Tabla 17-16 Influencia de diferentes parmetros de las LC RPG en la adaptacin

PARMETRO FAVORECE EMPEORA O INDUCE

Excesivo levantamiento de borde
Perfil del borde anterior
Perfil del borde posterior
Mayor dimetro
Menor dimetro
Mayor espesor perifrico
Mayor espesor central
Mayor anchura de banda perifrica
Movimiento Confort
Intercambio lagrimal Estabilidad visual
Intercambio lagrimal Confort
Movilidad de la lente
Confort
Intercambio lagrimal
Estabilidad
Lesiones corneales
Centro de gravedad posterior
Intercambio lagrimal
centrado
Centro de gravedad anterior Centrado
Estabilizacin por el prpado superior Mayor disconfort
Confort
Estabilidad dimensional
Transmisibilidad gases
Reduce zona ptica (ZO)
Mayor estabilidad Cierra la adaptacin (si mantiene la anchura de la ZO)
Centrado Abre la adaptacin (si reduce la ZO)
Empeora la renovacin lagrimal)

Las tcticas para la correccin de los problemas de adaptacin se exponen en la tabla 17-17.
Tabla 17-17 Cambios que pueden ser realizados en la adaptacin de las LC RPG para la mejora de diversas variables de adaptacin

PARMETRO DE
INTERVENCIN PARMETRO DE LA LC ACCIN
EVALUACIN
Perfil del borde Ms posterior/ms redondo/ ms
Levantamiento axial de fino
Mejora la interaccin con el
Confort borde Aumentar o / t
prpado
Espesor central/perifrico Reducir

Centro de gravedad superior
Centrado
Ajustar la adaptacin
t Aumentar
t Aumentar
r0 Disminuir

t Aumentar Disminuir
Movimiento Mayor movilidad
r0 Aumentar

t Aumentar/Disminuir
Relacin LC-crnea en el centro Ajustar/Aplanar
r0 Disminuir/Aumentar

Diseo tricurvo/multicurvo
Relacin LC-crnea paracentral Ajustar/Aplanar Curvaturas perifricas
Cerrar/aplanar radios

r0 Aplanar
Relacin LC-crnea en la Aumentar levantamiento de Aplanar
Bandas
periferia borde
Perfil del borde Ms anterior

t: dimetro total; r0: radio apical

Adaptacin de lentes RPG tricas
Las razones que motivan la opcin de adaptar lentes RPG tricas son:
1. Fsicas: Excesivo cierre en el meridiano ms plano de la crnea, inestabilidad o desplazamiento
(generalmente lateral) de la lente con la lente ms cerrada que se pueda adaptar de modo
satisfactorio.
2. pticas: Astigmatismo residual.
Generalmente lo anterior ocurre en:
Astigmatismos corneales oblicuos (por inestabilidad) e inversos (fundamentalmente por
inestabilidad, desplazamiento y astigmatismo residual)
En astigmatismos directos, las lentes tricas se adaptan en un pequeo porcentaje y, cuando se
hace, la causa principal es un astigmatismo total mayor que el corneal. Casi nunca se adaptan, en
este tipo de astigmatismo, por problemas de inestabilidad.
Tipos de LC RPG tricas
Hay cuatro tipos de lentes RPG tricas:
1. Peritricas: no tienen efecto visual astigmtico y nicamente se utilizan para mejorar la
adaptacin, no para corregir astigmatismo corneal o refractivo.
2. De toro externo. Toricidad en la cara externa de la lente. Llevan un prisma de estabilizacin para
evitar su giro.
3. De toro interno. Toricidad en la cara interna de la lente para adaptarse a la toricidad externa de la
crnea. El ajuste entre la toricidad de la lente y de la crnea suele ser suficiente para garantizar su
estabilidad (para ello la toricidad posterior de la lente debe ser de al menos 0,40 mm).
4. Bitricas. Toricidad en ambas caras de la lente. A su vez, las lentes bitricas pueden dividirse en:
bitricas propiamente dichas (las orientaciones de los meridianos principales de ambas superficies
son perpendiculares entre s y estn en los mismos ejes), compensadas (diseadas de tal manera que
no va a inducir ningn astigmatismo, es decir, la cara externa compensa el inducido por la interna)
y oblicuas o cruzadas (los ejes del toro externo no tienen por qu coincidir con los del toro interno).
Se debe aclarar que la seleccin del dimetro total no cambia con respecto a las esfricas y que el
fluoresceinograma de las lentes tricas de toro interno y bitricas es similar al observado con lentes
esfricas en crneas casi esfricas. Las curvas perifricas, a su vez, sern tricas.
La seleccin del radio base suele hacerse en funcin de los radios queratomtricos:
Adaptacin paralela: radios de curvatura de la lente iguales a los radios Kplano y Kcurvo (p. ej.,
para queratometra de 8,00 7,40 mm, radios de la lente 8,00 7,40 mm).
Regla de 1/3: el radio ms plano de la crnea paralelo al radio K plano y el curvo siendo un tercio
ms plano que el radio K curvo. El grado de aplanamiento ser de aproximadamente 1/3 de la
diferencia entre ambos meridianos corneales (p. ej., para queratometra de 8,00 7,40 mm, radios
de la lente 8,00 7,70 mm).
No obstante, ha de tenerse en cuenta que si la toricidad posterior de la LC es demasiado baja
(inferior a 0,40 mm), la estabilidad de la lente puede ser menor.
Generalmente la seleccin de una u otra geometra se realiza en funcin de la cantidad y relacin entre
astigmatismo corneal y astigmatismo refractivo:
1. Toro interno. En astigmatismos corneales iguales o superiores a 3D y con astigmatismo corneal
es inferior al refractivo.
2. Toro externo. Generalmente cuando la crnea es esfrica o casi esfrica y existe un astigmatismo
interno que se manifiesta en la sobrerrefraccin con la lente puesta.
3. Bitrica. En aquellos casos en los que el astigmatismo es generalmente mayor de 3D y se cumple
que el astigmatismo corneal y el refractivo en el plano de la crnea difieren bastante pero estn
orientados en el mismo eje o bien en astigmatismos medios (2 a 3D) en que el astigmatismo corneal
es igual o se aproxima mucho al refractivo.
4. Bitrica compensada. En astigmatismos corneales iguales o superiores a 3D y siempre que este
astigmatismo corneal sea igual al astigmatismo refractivo (en plano crnea).
5. Bitrica oblicua o cruzada. Cuando existe un astigmatismo igual o mayor a 3D en el que el eje
del astigmatismo corneal y el interno no coinciden, con lo que la combinacin de ambos da como
resultado un astigmatismo refractivo en un eje distinto.
Se han de tener en cuenta algunas normas para entender el funcionamiento de estas LC:
1. Toda LC RPG con toricidad en la zona ptica de su cara interna (se excluyen las peritricas)
induce un astigmatismo:
a) Ser proporcional al ndice de refraccin del material (mayor cuanto mayor sea el ndice) y a
la toricidad de la lente (mayor cuanto mayor es la diferencia entre radios)
Ser entre un 20 y 30% (lentes de bajo ndice, n = 1,41 a 1,44) y un 50% (PMMA con n =
1,49) respecto al valor del astigmatismo de la superficie posterior.
En PMMA, cada 0,10 mm de diferencia en radios induce unas 0,25D de astigmatismo. En
lentes RPG actuales esta relacin es ms baja, de modo que cambios en la toricidad de la
superficie posterior redundan en valores menores de astigmatismo en la sobrerrefraccin.
b) Ser un cilindro de signo positivo paralelo a la orientacin del eje ms plano de la lente o de
signo negativo y paralelo a la orientacin del radio ms curvo de la lente.
c) Los cambios de radios posteriores de la lente afectan del siguiente modo a la sobrerrefraccin:
Aplanar o cerrar ambos radios en 0,05 mm requiere una compensacin de +0,25 o 0,25D
esfricas (algo menor en lentes RPG actuales).
El aumento de 0,10 mm en la diferencia de radios (toricidad posterior) requiere una
sobrerrefraccin de +0,25D 180 (+0,25 0,25 90).
Ejemplo clnico con LC RPG trica posterior
Subjetivo: 1,50 5,00 90
Queratometra: 7,50 180 // 8,20 90
Astigmatismo refractivo = 5,00 90 o 4,50 90 en plano corneal
Astigmatismo corneal = 0,70 mm o 3,50D 90
Astigmatismo interno = 1,50D 90
Lente de prueba
Radios (regla 1/3) = 7,70//8,20 mm; potencia: 3,00D; dimetro: 9,80 mm; Material Menicon Z
(n =1,440).
Astigmatismo inducido: 30% de 0,50 mm (2,50D) o +0,75D 90 (+0,75 0,75 180)
Cilindro final previsible
Cilindro = astigmatismo interno + astigmatismo inducido = 1,00 +(+0,75) 90
aproximadamente 0,25D.
Geometra de la lente
Lente trica posterior
Ejemplo clnico con LC RPG bitrica
Subjetivo: 3,50 3,75 180
Queratometra: 8,00 180 // 7,45 90
Astigmatismo refractivo = 3,75 180
Astigmatismo corneal = 0,55 mm o 3,75 180
Astigmatismo interno = 0
Lente de prueba
Radios = 8,00 // 7,60 mm; potencia: 3,00D; dimetro: 9,80 mm; material Menicon Z (n =
1,440).
Astigmatismo inducido: 30% de 0,40 mm (2,00D) o +0,75 180 (+0,75 0,75 90)
Cilindro final previsible
Cilindro = astigmatismo interno + astigmatismo inducido= 0 +(+0,75) = 0,75 Cil 90
Geometra de la Lente
Lente bitrica paralela

Bibliografa
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Curso de lentes de contacto IACLE. Sydney: International Association of Contact Lens Educators;
1997.
Autoevaluacin
1. En relacin con la prescripcin de un determinado rgimen de utilizacin de LC, se asume que:
En relacin con la prescripcin de un determinado rgimen de utilizacin de LC, se asume que:
a. El uso diario es menos seguro en trminos de salud ocular que el uso prolongado.
b. El uso prolongado implica dormir con las LC un mayor nmero de noches consecutivas que el
uso flexible.
c. El uso prolongado implica dormir con las LC un mayor nmero de noches consecutivas que el
uso continuo.
d. Para uso continuo puede prescribirse cualquier tipo de LCH o LC RPG siempre que el paciente
presente una salud ocular satisfactoria.
e. El uso flexible es ms seguro en trminos de salud ocular que el uso diario.
Correcta: b. Todas las dems estn formuladas exactamente al contrario de lo que sera correcto por
lo que son falsas.
2. Cules de las siguientes confirman que una adaptacin de LCH esfrica est muy plana?
a. Mejor AV antes de parpadear.
b. Buen centrado.
c. La lente formar un lago lagrimal central.
d. La lente es inicialmente muy confortable pero empeora con el paso del tiempo.
e. La lente no se mueve.
Correcta: a. La AV es mejor antes de parpadear y mejora con el mismo. Por otro lado, una lente que
forma lago lagrimal central que no se mueve o que inicialmente es cmoda y el confort empeora
posteriormente ser casi con seguridad una lente cerrada.
3. Que tcticas de intervencin considera adecuadas cuando una LCH no est bien adaptada?
a. Si es pequea y est algo plana pueden resolverse ambos aspectos con una LCH de mayor
dimetro.
b. Si una LCH es pequea y est cerrada pueden resolverse ambos aspectos con una LCH de
mayor dimetro.
c. Si una LC se descentra puede resolverse el problema aumentando el radio de curvatura.
d. Si una LC se descentra puede resolverse el problema disminuyendo el dimetro total de la LC.
 e. Si una LC se descentra puede resolverse el problema aumentando su espesor.
Correcta: a. Aumentar el dimetro total de la lente hace que sta se comporte menos plana (ms
cerrada) aunque se mantenga el mismo radio.
4. En relacin con una compensacin de astigmatismo con LC, cules de las siguientes
afirmaciones son ciertas considerando los datos del siguiente caso clnico?
Refraccin: OD: 2,00 1,50 180
Queratometra: OD: 7,60 90 // 7,90 180
OI: 1,75 1,00 180
OI: 7,65 90 // 7,70 180
a. Puede adaptarse en ambos ojos LCH esfricas de espesor elevado.
b. El OD puede ser compensado totalmente con RPG.
c. El OD puede ser compensado con LCH trica preferiblemente de toro posterior y el OI con LCH
trica preferiblemente de toro externo.
d. Ambos ojos pueden ser compensados con RPG esfricas.
e. El OI puede ser compensado con LH esfrica ya que casi no tiene astigmatismo corneal.
Correcta: c. Con RPG esfricas en el OD quedar un leve astigmatismo residual sin compensar y en
OI quedar un claro astigmatismo residual. Con LCH esfricas aunque sean gruesas no compensar
el astigmatismo.
5. Si una lente de contacto de potencia 2,00 1,50 180 gira 15 (a derecha o izquierda), cul
ser el valor ms probable de sobrerrefraccin en un ojo con esa misma potencia?
a. +0,25 0,50 60.
b. 1,25 0,50 180.
c. +0,50 0,25 60.
d. +1,25 0,50 180.
e. +0,37 0,75 60.
Correcta: e. Cuando gira 30 se induce la misma cantidad de cilindro y la mitad de esfera positiva.
Si son 15 ser la mitad. Es decir 0,75 de cilindro y la mitad de ste (0,37) en esfera positiva.
6. Cul sera la potencia adecuada en LCH trica para un paciente de graduacin en gafas de 4,5
esfera 5 cilindro a 0?
a. 4,5 5 a 0.
b. 4,25 4,75 a 0.
c. 4,75 5 a 0.
d. 4,25 4,25 a 0.
e. 4,75 5,25 a 0.
Correcta: d. Hay que hacer la compensacin por la distancia al vrtice en ambos meridianos. Un
meridiano tiene potencia de 4,50, luego en plano crnea ser de 4,25. El otro tiene 9,5 cuya DV
es 8,50, con lo que el cilindro ser 8,50 (4,25).
7. Sobre un radio corneal de 8,00 mm se adapta una lente RPG de radio 7,80. Qu defecto de
refraccin tiene el paciente si la sobrerrefaccin es de +1 esfera y la LC tiene potencia de 3 esfera?
a. 3.
b. 2.
c. 1.
d. 4.
e. +1.
Correcta: c. Si la LC de 3 esfera tuviera un radio de 8,00 (igual al radio corneal) con una
sobrerrefraccin de +1 el paciente tendra 2D. Pero como el radio de la LC de 7,80 mm forma un
menisco lagrimal positivo de 1D, la refraccin del paciente es 1 esfera.
8. A un paciente con 2D de miopa se le coloca una RPG de 3D con un radio de curvatura de
7,80 mm, siendo que su radio de curvatura corneal es de 7,50 mm. Cul es el valor de la
sobrerrefraccin esperada?
a. +0,5.
b. +1,5.
c. +2.
d. +2,50.
e. +3.
Correcta: d. A la potencia de 3D de la LC debe sumarse el menisco lagrimal negativo de 1,50
esfera formado por un radio de LC 7,80 mm sobre un radio de crnea de 7,50 mm (cada 0,10 mm de
diferencia entre radios generan 0,50D de menisco lagrimal). La potencia formada por la de la lente
y el menisco lagrimal es de 4,50 con lo que si su graduacin es de 2 esfera la sobrerrefraccin
ser de +2,50 esfera.
9. Colocamos una lente de 0,50D en un paciente con hipermetropa de +0,75D. La sobrerrefraccin
es de +0,50 esfera. La lente est cerrada o plana sobre el radio k corneal? Cunto?
a. Plana 0,20 mm.
b. Cerrada 0,25 mm.
c. Plana 0,30 mm.
d. Cerrada 0,30 mm.
e. Cerrada 0,15 mm.
Correcta: e. Si la lente tuviera el mismo radio que el k corneal la sobrerrefraccin sera de +1,25
esfera (+0,75 que tiene el paciente ms +0,50 para compensar la potencia negativa de la lente). Si la
sobrerrefraccin es de +0,50 quiere decir que hay un menisco lagrimal positivo de +0,75 esfera por
lo que est cerrada en 0,15 mm.
10. Estime una potencia aproximada en LC para un hipermtrope de +3 esfera en OD y +5 esfera en
OI:
 a. +3 y +5,25 respectivamente.
b. +3 y +4,75 respectivamente.
c. +3 y +5 respectivamente.
d. +2,75 y +4,75 respectivamente.
e. +3,25 y +5,25 respectivamente.
Correcta: a. Slo la potencia de la LC supera las 4D para aplicar distancia al vrtice y esto en lentes
positivas implica mayor potencia en plano crnea.
11. Una lente de contacto hidroflica trica de 3 esfera 1,75 cilindro a 0 gira 10 en sentido
contrario a las agujas del reloj. A qu eje deberamos solicitar la nueva lente?
a. 170.
b. Igual a 0.
c. 10.
d. 20.
e. 160.
Correcta: a. Como la nueva lente estabilizar en la misma posicin (10 en sentido contra-horario)
la lente debe tener el cilindro a 170 para que cuando gire 10 en el sentido indicado corrija a 0 (o
180).
12. Una lente de contacto RPG trica de toro interno de radios 7,80 7,40 y potencia 3,00 esfera
3,00 cilindro se comporta ajustada y se decide adaptar una nueva de 7,90 7,50. La nueva potencia
ser:
a. 3,00 2,50.
b. 3,50 3,00.
c. 3,50 2,50.
d. 2,50 3,00.
e. 3,00 3,00.
Correcta: d. Al no modificar la diferencia de radios la potencia cilndrica permanecer igual (3) y
slo debemos modificar la esfera. Al aplanar 0,10 mm en ambos meridianos se aadir un menisco
lagrimal de 0,50 esfera que tendr que ser descontado en el valor esfrico.
13. En el mismo caso anterior la sobrerrefraccin sobre la lente es de +0,50 esfera. Si hacemos la
misma modificacin en los radios, cul ser la potencia de la nueva lente?
a. 3,00 2,50.
b. 4,00 3,00.
c. 3,50 2,50.
d. 2,50 3,00.
e. 2,00 3,00.
Correcta: e. La potencia cilndrica no cambia por la razn expuesta en la respuesta dada a la anterior
pregunta. Como ya por la sobrerrefraccin hay que disminuir 0,50D la potencia esfrica, al sumar el
menisco negativo del aplanamiento del radio la nueva esfera ser de 2.
14. Una lente de contacto hidroflica trica gira en el sentido de las agujas del reloj 60. Cunto se
deber modificar el eje en la nueva lente?
a. Si ocurre eso es que no tiene astigmatismo.
b. Se debera buscar otro tipo de diseo.
c. La lente est cerrada.
d. La diferencia entre el astigmatismo corneal y el astigmatismo refractivo es de 60 y tendr que
llevar lente bitrica.
e. Eso no puede ocurrir.
Correcta: b. Cuando existe tanta diferencia se debe buscar otro diseo con otro tipo de
estabilizacin. Se debera certificar que la lente no estuviera plana. No existen LC hidroflicas
bitricas.
15. Sobre una lente de contacto hidroflica trica de +2 esfera 2,25 cilindro a 10 que est plana
encontramos un giro de la lente de 10 en contra de las agujas del reloj. La nueva tendr el eje a:
a. 0.
b. 170.
c. Lo primero es ajustar la lente y mantener el eje a 10.
d. Lo primero es ajustar la lente pero cambiar el eje a 0.
e. Lo primero es ajustar la lente pero cambiar el eje a 20.
Correcta: c. El giro se debe a que la lente es plana y no podemos asumir que, una vez modificado el
radio, vaya a continuar girando o estabilizando en la misma posicin. Por tanto, ajustaremos la lente
y mantendremos el eje.
16. En una lente de contacto RPG de 7,70 de radio y 9,60 de dimetro total si se reduce ste a 9,20
manteniendo el radio y el dimetro de zona ptica, la lente es:
a. Ms cerrada.
b. Igual, ya que no se modifica el radio.
c. Ms pesada.
d. Habr que cambiar la potencia.
e. Ms plana.
Correcta: e. Al reducir el dimetro aunque se mantenga el radio se disminuye la sagita de la lente y,
por tanto, sta es ms plana.
17. Una lente de contacto A fabricada con un material de DK igual al de otra lente B pero con
espesor diferente (espesor A > espesor B) tendr una transmisibilidad al oxgeno:
a. A > B.
 b. A = B.
c. El espesor no influye.
d. A < B.
e. Ninguna es verdadera.
Correcta: d. La transmisibilidad al oxgeno de las lentes de contacto es el cociente entre el DK y el
espesor. Como el espesor de A es mayor su transmisibilidad ser menor.
18. La transmisibilidad al oxgeno de las lentes de contacto positivas en la periferia es mayor o
menor que las negativas (con la misma potencia, radio, dimetro y DK):
a. Mayor.
b. Igual.
c. Menor.
d. El doble menor.
e. Tienen distinto peso.
Correcta: a. Como el espesor en la periferia de las positivas es menor, su transmisibilidad en la
periferia es mayor que en las negativas (manteniendo iguales los restantes parmetros).
19. Un inadecuado levantamiento de borde de una lente de contacto RPG puede producir:
a. Tincin corneal a las 3 y a las 9.
b. Conjuntivitis papilar gigante.
c. Molestias.
d. Engrasamientos.
e. Todas.
Correcta: e. Tincin 3 y 9 y engrasamientos tanto si el LB es grande como pequeo; CPG y
molestias generalmente si el LB es grande.
20. Un fluoresceinograma de una lente de contacto RPG muestra excesiva fluorescena en el centro.
Lo mejorar:
a. Disminuir el dimetro.
b. Aumentar el dimetro.
c. Ajustar el radio.
d. Aumentar el dimetro de zona ptica.
e. Aumentar la sagita de la lente.
Correcta: a. Eliminar el exceso de fluorescena del centro implica aplanar la lente. Todas las
acciones anteriores salvo la disminucin del dimetro ajustan an ms la lente.
ndice alfabtico
Los nmeros de pgina seguidos de f remiten a figuras y de t a tablas.

A
Abduccin 63
Aberraciones 50, 111
cromticas 250, 329
longitudinal 329
transversal 330
de alto orden 251
de orden superior 329
esfrica 51, 251, 330
monocromticas 250, 329
oblicuas 331
oculares 250
pticas 327
Aberrmetros 251
Acercamiento (push-up) 292
tcnica del 47
Acomodacin 18, 40, 112
aberraciones 50
amplitud 45
componentes 44
proximal 44
refleja 44
tnica 44
vergencial 44
control de la 297
factores que afectan a la 50
lag acomodativo 49
lenta 290
mal sostenimiento de la 306, 311t
mecanismo 40
proximal 290
rpida 290
relativa
negativa 283, 294
positiva 285, 294
respuesta acomodativa 48
restauracin de la 55
sntomas y signos de disfuncin 306
teoras 41
tnica 25, 290
trada de la 43
Adaptacin
de lentes de contacto
hidroflicas tricas 367
 criterios de evaluacin 369
sistemas de estabilizacin 368
toro interno y externo 367
hidroflicas esfricas 364
caractersticas de una adaptacin adecuada 267
cerrada y plana 367
seleccin del radio posterior 366
RPG esfricas 370
adaptacin
interparpebral 370
subpalpebral 370
adecuada, cerrada o plana 376
fluoresceinogramas 371
reas a analizar 371
levantamiento de borde 375
RPG tricas 372
seleccin radio base 373
adaptacin paralela 373
regla de 1/3 373
tipos 372
bitricas 372
de toro externo 372
de toro interno 372
peritricas 372
de vergencia 297
prismtica 301
Adelanto acomodativo (accomodative lead) 49
Adicin 285, 286, 341, 342
de lentes 311
tentativa 285
Aduccin 63
Agentes farmacolgicos ciclopljicos 284
Agudeza visual 104, 250
carta de 106
de Snellen 107
decimal 106
especificar la 104
estereoscpica 146
formato 110
razn de 108
tarea 109
Agujero estenopeico 270, 271
Ajuste fino. see Cilindro, Esfera
Albinismo 28
Algoritmo
de Maeda et al, 228
de optimizacin 351
 de Rabinowitz y McDonell 228
Alineamiento
horizontal 343
vertical 343
Alteraciones
en la visin del color 89
posquirrgicas 228
pupilares 90
Altura mnima de montaje recomendada 350
Ametropas esfricas 325
Amplitud acomodativa 45, 292
Anaglifos 151
Analizador de fibras nerviosas 200
Anamnesis 82
Anestsico tpico 178, 180, 182
Angiografa 195
fluorescenica 195
Angigrafo de retina Heidelberg (HRA) 200
ngulo
facial 333
iridocorneal 169
estimacin del 172
pantoscpico 332, 333
Anillo(s)
de Fleischer 159
de Verhoeff 279
estromales 175
neurorretiniano 205
Aniseiconia 87, 329
Anisocoria 90
Anisomtrope, individuo 328
Anisometropa 13, 87
clasificacin 13
antimetropa
isoanisometropa 13
etiologa 13
Anomaloscopio 140, 142
Antagonismo 65
Apertura numrica 177
Arcadas vasculares 205
rea de Panum 73
Arteria 207
/vena, relacin 207
Arteriosclerosis 207
Asfericidad 212, 331
corneal 213
factor de 212
 Astenopa 85t, 86
Astigmatismo 9, 86, 250, 325, 331
agudeza visual 9
clasificacin 12
directo o segn la regla 12
inverso o contra la regla 13
oblicuo 13330
tipos segn el error refractivo 13
contribucin de los componentes oculares 12
corneal 212
correccin con lentes 9
equivalente esfrico 10
irregular 259
reglas de transposicin en lentes cilndricas 10
Atropina 284
Aumento 188, 325, 329
Autorrefractmetros 246, 293
Axones 206
B
Banda ciliar 170
Bases 331
Bastones 112, 132, 134
Bifocal(es) 339
de borde recto o curvo 341
de segmento semicircular 341
fundidos 339
monobloque 339
redondos 341
tipo
Franklin 338, 341
Ultex 341
Biometra ocular 182, 202
ultrasnica 181
Biomicroscopia ultrasnica 173, 180
Biomicroscopio 158
BMU 203
Borde
libre 159
/disco, parmetro 207
C
Cmara anterior, profundidad de 175
Campo
de fijacin binocular 62
visual 188, 327
aparente 328
 dinmico 328
distorsin del 88
monocular 61
Canal(es) 137
de color rojo/verde y amarillo/azul 137
de Schlem 169, 170
Cpsula 41
Cara
externa de la lente 351
interna de la lente 351
Carta
de agudeza visual 106
de Amsler 98
de letras de Pelli-Robson 121
de Vistech 120
de Wesson 303
logartmica de Bailey-Lovie 108
Catarata 29
nuclear 29, 30
polar posterior 29
Ceguera nocturna 89
Clulas
aladas 178
basales 178
ganglionares 206
oponentes 136
superficiales 178
Centro
de rotacin del ojo 63, 334
de simetra 304
ptico
de cerca 340
de la lente 327
Cicatrices corneales 160
Ciclopentolato 284
Ciclopleja 283, 284
Ciclovergencia 68
Cilindro(s) 268, 271, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 285, 323
ajuste fino del 274, 276, 284, 285
cruzado(s)
de Jackson (CCJ) 270, 271, 276, 277, 278, 279, 282, 286
fusionados 293
negativo 280
Cinemtica 62
Crculo
de confusin 261
de mnima confusin 271, 274, 277, 331
Circunferencia de igual convergencia (de Vieth Mller) 71
Ciruga refractiva 16, 173, 175, 251
Cociente
AC/A 290, 300
CA/C 290
Coeficientes de Zernike 259
Color(es). see also Fundamentales LMS.
alteraciones en la visin del 89
anomala de la visin del 138
de la luz 111
deficiencias de visin del 139
primarios 131, 132
visin del
deficiencias
adquiridas 139
cromticas 140
Coma 330
Conos 112s, 131, 134, 135
Contraste 111
Control de la acomodacin 297
Convergencia 68
exceso de 86, 306, 309t, 310, 311t
insuficiencia de 86, 306, 310, 311t
ocular o acomodativa 43
tnica 291
Convolucin 254
Copa 205
Corectopia 90
Coriorretinopata serosa central 29
Crnea 212
Correspondencia retiniana 71
Cover test
alternante 297
unilateral 296
Cristalino 41
dimetro ecuatorial 41
fibras 41
grosor 41
peso 41
Cristaloides 41
Criterio
de Rayleigh 113
de Saladin 312
de Sheard 312
Cruz de montaje 349
Cuadrantonopsia 96
Cuerpo
 ciliar 40, 169
extrao 89
Curva(s)
de disparidad de fijacin de vergencias forzadas 303, 304, 312
ROC 310
Curvatura 222
del frente de onda 255
D
Daltonismo 130, 135
Degeneracin
macular 192
marginal
de Terrien 228
pelcida 28, 228
Densidad cristaliniana 172
Depsitos en endotelio 167
Desalineacin funcional 333
Desenfoque 111, 260, 333
equivalente 261
Desequilibrio prismtico 328
Deslumbramiento
de adaptacin a la luz 122
discapacitante o perturbador 122
ndice de incapacidad al 124
molesto 122
Desprendimiento de retina 191
Destellos 85t, 88
Desviacin de Hering-Hillebrand 72
Deteccin, tareas de 105
Deutn, deficiencias de tipo 139
Deuteranomala 139
Deuteranmalo, individuo 143
Deuteranopes, individuo 133, 134
Deuteranopa 139
Dextroduccin 63
Dextroversin 68
Diabetes 210
Diagnstico. see Queja principal
Diagrama
de Baillart-Mrquez 64
de puntos 254
Dimetro
corneal 172
pupilar 111, 172
Dicrmata, individuo 133, 134, 138
deuteranopes 133, 134
 protanopes 133
tritanopes 133
Dicromaticidad 138
Difraccin 111, 250
pupilar 249
Difusin
atmosfrica 147
intraocular 249
ocular 250
Dinmica ocular 62
Dioptra prismtica 327
Dioptrios 322
Diplopa 70, 85t, 87
Direccionalidad de los detalles 111
Disco
ptico 205
queratoscpico (o de Plcido) 214
rotatorio de Nipkow 177
Diseo FACT 121
Disfunciones
acomodativas 305, 309
criterios diagnsticos 308
diagnstico 309
tratamiento 311t
y binoculares no estrbicas, prevalencia de 308
binoculares 309
diagnstico 310
evidencia cientfica 313
tratamiento 310, 311t
de AC/A bajo, normal y alto 306
de la visin binocular 305
de vergencia fusional 306, 311t
vertical 311t
Disparidad de fijacin 73, 303
Dispersin 329
cromtica del ojo 246
escleral 165
intraocular 112
Dispormetro 280
Distancia
de Rayleigh 114
hiperfocal 49
interpupilar 91
nasopupilar 91, 334
Distometra 326
Distorsin 330
corneal 229
 de barrilete 331
de cors 331
del campo visual 88
Distribucin de luces y sombras 147
Divergencia 68
exceso de 87, 306, 309t, 311t
insuficiencia de 87, 306, 309t, 311t
Dolor
de cabeza 85t
ocular 85t, 89
Dominancia ocular 77
Dominio
espectral 197
temporal 197
Drusas 207
Duccin 63
E
Ecografa
A 203
B 203
bidimensional B 201
de alta frecuencia 180
Ecgrafo modo A 201
Ectropin 90
Ecuaciones de transposicin 323
Edad 25
Edemas microqusticos 167
Efecto
prismtico 326, 327, 333, 339
Stiles-Crawford 111
Eje(s) 323
de Fick 63
ptico 334
visual 327
Elipse prolata 212
Emetropa 252
Endoforia
bsica 306, 309t, 311t
en cerca 309t
en lejos 309t
y cerca 309t
Endotelio corneal 161, 179
depsitos en 167
Enfermedades sistmicas 28
Enmascaramiento sacdico 68
Enoftalmos 90
Entropin 90
Epicanto 90
Epfora 85t
Epitelio corneal 161, 178
Equilibrio biocular 270, 272, 280, 281, 282, 284, 285
Equivalente esfrico 22, 260
Error de potencia 331
Error refractivo 22, 28, 322, 326
distribucin 27
factores asociados 24
condiciones medioambientales 24
edad 24, 25
enfermedades sistmicas 28
factores genticos 25
localizacin geogrfica 27
nivel intelectual 24
nutricin 24
raza 24, 27, 31
sexo 24, 27
prescripcin del 310
prevalencia 32
promedio 23
Escala
absoluta 222
de color Klyce/Wilson 228
de Snellen 268
Klyce/Wilson 222
LOCS III 167
normalizada 222
topogrfica 221
Escolarizacin 30
Escotomas
absolutos
altitudinales 97
cecocentrales 97
paracentrales 97, 99
arqueado 96
cecocentrales 96, 99
centrales 98, 99
relativos 97
Esfera 268, 271, 272, 273, 274, 277, 281, 282, 285, 323
ajuste fino de la 273, 274, 280, 283, 284
de Petzval 330
de remotos 330
de vrtice 331
Esferocilndrica
notacin 323
 transpuesta, prescripcin 323
Espacio de Panum 73
Espesor
corneal 172
de la lente 332
Espoln escleral 169, 170
Esquiascopio 234
Estereoagudeza 146
Estereopsis 60, 146, 190
Estrabismo 87, 90
Estroma 161
corneal 178, 179
Estructuras
retinianas 186
vasculares 159
ETDRS 269
Etiologa de los principales sntomas visuales y oculares 85
Exactitud diagnstica 310
Examen externo 101
Excavacin/papila, relacin 206
Excentricidad 212
Exceso
acomodativo 306, 310t, 311t
de convergencia 86, 306, 309t, 310, 311t
de divergencia 87, 306, 309t, 311t
Exciclotorsin 63
Exoforia
bsica 87, 306, 309t, 311t
en lejos y cerca 309t
Exoftalmos 90
Extorsin 63
Exudados 207
F
FACT, diseo 121
Factor(es)
asociados con el error refractivo. see Error refractivo.
de asfericidad 212
de forma 324, 329
de potencia 329
Fading 61
Falsa torsin 63
Fenmeno Tyndall 165
Fibras nerviosas del estroma 179
Fijacin binocular 62
Film lagrimal 161
Filtro(s)
 azul cobalto 159
pasa-baja 119
polarizadores 281
verde 159
Flare 165
Flecha de Raubitschek 276, 277
Flexibilidad
acomodativa 295, 310t
binocular 295
monocular 295
de vergencia 303
Flipper 295, 303
Fluctuaciones 70
Fluorescena 159
Fluxmetro de retina Heidelberg (HRF) 200
Focal de Sturm 238, 274, 275
Foco, profundidad de 177
Fogging 246, 271, 272, 283
Fondo de ojo 189, 193
fotografa de 194
Foria
asociada 73, 304, 312
vertical 87
Forptero 268, 270, 271, 277, 278, 280, 281, 286
Fotofobia 89
Fotorreceptores 112, 130, 131, 132, 135
disposicin 115
localizacin 112
tamao 115
Fotorrefraccin
excntrica 248
isotrpica 249
ortogonal 249
Fotorretinoscopia 248
ortogonal 249
Fotosensible, zona 189
Fraccin pupilar 262
Frecuencia
de corte 119
espacial 118
Free-form 332
lentes 348
progresivos 351
tecnologa 341, 342, 350
Frontoparalelo aparente, plano 72
Funcin
de esparcimiento de un punto 250
 de mezcla 132
de sensibilidad
al contraste 120
al deslumbramiento 122
de transferencia
de fase 118, 263
de modulacin 118, 263
de un punto 113
ptica 118, 254, 263
pupilar 93
umbral de modulacin 120
Fundamentales LMS 132, 133
Fusin binocular 70
G
Gafa de prueba 268, 270, 271, 281, 283
Gel viscoelstico 169, 178
Glaucoma 28
Glaucomatosas, alteraciones 192
Glbulos blancos 165
Goniolentes 169
Goniometra 174
Gonioscopia 169, 173, 194
Gradiente de texturas 147
Grosor del cristalino 181
H
Halos 85t, 89
fisiolgicos 89
patolgicos 89
Haz
amplio 159
cnico 164
Helmholtz, Hermann von 187
Hemianopsia 96
homnima 96
Hemorragias 207
pequeas 159
Herencia 25
Hiperagudeza 106
Hipermetropa 7, 86, 91t, 250
agudeza visual 7
clasificacin 8
acomodacin
latente 8
manifiesta 8
total 8
 caractersticas anatmicas 8
axial 8
refractiva 8
grado 8
correccin con lentes 8
prevalencia 29
punto remoto 8
Hipersensibilidades 91
Hipertensin ocular 28
Historia
de la compensacin 90
mdica 90
ocular 90
Horptero 71
Huso de Krukemberg 160
I
Iluminacin 18
difusa 159
retiniana 112
tangencial 164
tcnicas de 159
Imgenes
catptricas de Purkinje 163
retiniana 327, 329
tamao mnimo 115
Implantes intraoculares 175
Inciclotorsin 63
Indentacin escleral 191, 192
ndices
de asimetra corneal (CAI) o ndice de asimetra de superficie (SAI) 221
de incapacidad al deslumbramiento 124
de refraccin 329
de uniformidad corneal (CUI) o ndice de regularidad de superficie (SRI) 220
topogrficos 220
Inflexibilidad acomodativa 306, 310t, 311t
Infraduccin 63
Infraversin 68
Inset 348
Insuficiencia
acomodativa 306, 311t
de convergencia 86, 306, 310, 311t
de divergencia 87, 306, 309t, 311t
Interferencia 254
Interferometra 215
Interpupilmetro 92
Intervalo de Sturm 10f
 Intorsin 63
Invariante de Abbe 322
Iris 169
procesos del 169
L
Lag acomodativo 49, 291
Lgrima 159
patrn lipdico de la 163
Lagrimeo 87
excesivo 85t
Lminas 140
de tipo seudo-isocromtico 140
Lmpara de hendidura 158, 193
Legibilidad 111
Lentes
Badal 246
cara
externa 351
interna 351
condensadora 190
de contacto 159, 175, 251 see also Preadaptacin de las lentes de contacto, Adaptacin de
las lentes de contacto.
adaptacin 356 see also Adaptacin de lentes de contacto.
complicaciones 358
entidades clnicas asociadas 359
etiologa 359
factores predisponentes 359
contraindicaciones 354
definitivas 354
parciales 354
temporales 354
indicaciones 354
cosmticas-teraputicas 354
estticas 354
pticas-estticas 354
profesionales o artsticas 354
mantenimiento 358
desinfectantes 358
limpiadores
diarios 358
enzimticos 358
soluciones
para aclarado 358
lubricantes y neutralizantes 358
nicas o multipropsito 358
perfil del paciente idneo 356
 postadaptacin 356
recepcin de lentes y entrega 356
reemplazo 354
convencional 354
desechable 354
frecuente 354
rgimen de uso 354
continuo 354
diario 354
prolongado o extendido 354
ventajas y desventajas 354
visitas de seguimiento 357
duras 346
espesores de las 332
negativas 292
tcnica 46, 47
oftlmicas 251, 322
progresivas 334, 338
de ltima generacin 350
semiterminadas 331
tipo
Goldmann 169
Koeppe 169
Leucocoria 90
Levoversin 68
Ley
de igual inervacin de Hering 68
de Prentice 327
de Snell 169, 322
Lmite
fsico 117
fisiolgico 117
Lnea
de accin del ojo 63
de Schwalbe 169, 170
Lipofuscinas 208
Localizacin geogrfica 27
Logaritmo del MAR 108
Longitud
axial 17, 181
de progresin 347, 350
Luminancia 110
Luz
infrarroja 246
parsita 122
M
Macropsia 97
Mcula 190
Malla trabecular 170
Mapa
aberromtrico 226
de curvatura 223
axial 222, 223
tangencial 224
de elevacin 223
de potencia
meridional o instantnea (o mapa de potencia real) 224
refractiva 224
de potencial axial o sagital 223
topogrfico 220
corneal 222
Marcas
delebles 349
indelebles 349
Mximo positivo mxima agudeza visual (MPMAV) 271, 272, 273, 274, 277, 280, 281, 283,
284, 285
binocular 282, 283, 284
meridional 283
Medicamentos 91
Membrana
de Bowman 161, 179
de Bruch 208
de Descemet 179
Menisco lagrimal 175
Meridianos
principales 323, 326
umbilical 345
Metamorfopsias
centrales 99
paracentrales 99
Mtodo
calculado 300
de Donders 271, 283
de estimacin monocular (MEM) 293, 310t
de Heath 277
de Howard-Dolman 148
de Pascal 277
de Scheiner 247
de Thorington modificado 299
de Von Graefe 298
del acercamiento 46
gradiente 300
para la medida de la agudeza visual estereoscpica 148
Microaneurismas 159, 207
Micromovimientos 70
Micropsia 97
Microquistes 168
Microsacdicos, micromovimientos 70
Microscopia
confocal 176
de escaneado
de franja 178
en tndem 177
lser 177
especular 179
ptica 176
Miller-Nadler Glare Tester 122
Mnimo
ngulo de resolucin 106
reconocible 106
separable 105
visible 105
Miopa 4, 86, 91t, 250
agudeza visual 4
clasificacin
basada en la edad de aparicin 6
caractersticas anatmicas
axial 5
refractiva 5
fisiolgica 6
patolgica 6
grado
alfa 5
beta 5
gamma 5
tipo de progresin 5
estacionaria 5
progresiva
permanente 5
temporalmente 5
correccin con lentes 5
de aparicin tarda 6
de campo vaco 7
hereditaria o inducida por factores medioambientales 6
instrumental 7
nocturna 7
prevalencia 22, 30, 31, 33
seudomiopa 7
teoras del desarrollo mipico 6
Miopizacin 271, 272, 276, 277, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285
 Miosis pupilar o acomodativa 43
Miras queratomtricas 217
Modelo
CSV-1000 Halogen Glare de VectorVision 124
CSV-1000E de VectorVision 122
de Minkwitz 344
Modulacin 115
Mdulo de crnea Rostock 178
Monocrmata, individuo 133, 134, 139
Montura 333
Mosaico endotelial 163
Motilidad ocular 61
Movimientos oculares
clasificacin 65
de Carpenter 65
de fijacin 70
para el desplazamiento de la mirada 67
persecuciones 68
sacdicos 67
versiones 68
para el mantenimiento de la mirada 65
optocinticos 67
vestbulo-oculares 67
terciarios 63
MPMAV. see Mximo positivo mxima agudeza visual.
Multifocal 338
Msculo(s)
ciliar 40
extraoculares 61, 63
N
Navaja de Foucault 248
Neovascularizacin 160
Nervio(s)
ptico 208
corneales 159
NGL 137
Nictalopa 89
Nistagmo optocintico 67
Nmero de Abbe 329
O
OCT (tomografa ptica de coherencia) 172, 195, 198
Oftalmmetro 214
Oftalmoscopia
binocular indirecta 191
con lmpara de hendidura 192
 de escaneado lser 198
directa 187, 188, 189, 190
indirecta 191
Oftalmoscopio 187, 188
Ojo(s)
amtrope 325
posquirrgicos 15
Opsinas 134
Optometra 186
Optotipos 106, 268, 269, 271, 273, 274, 278, 279, 281, 283, 284
V 276
Ortoscpico, sistema 330
P
Pajarita
asimtrica 226
simtrica 226
PanOptic 190
Papila 189, 190, 205
Paquimetra
corneal 173
epitelial 173
ptica 168
ultrasnica 182
Paralaje de movimiento 148
Paraleleppedo de Voigt 159
Parmetros boxing 334
Prpados 90, 159
Pars
orbicularis 40
plana 40
plicata 40
Pasillo 346
Patologa ocular 28, 209
Patrones
en pajarita 226
irregulares 226
lipdico de la lgrima 163, 164
Pendiente de la curva 304
Prdida de visin 88
Perfil de potencia 348
Persecuciones 68
Perspectiva geomtrica 147
Picor 85t, 87
Pigmentacin endotelial 160
Pigmentos visuales 134
Pistas monoculares 146
 primarias 146
secundarias 146
Plano frontoparalelo aparente 72
Plexo nervioso sub-basal 179
Poder
de resolucin 104, 330
refractor 342
del dioptrio 322, 323
separador 104
Polo posterior 210
Posicin
primaria de mirada 63
terciaria 63
vertical de la progresin 347
Potencia 222, 341
corneal 17
de cerca 350
de la lente 322
de lejos 350
del cristalino 17
esferomtrica (o de lente delgada) 325
frontal posterior 324
gaussiana 225
intermedia 344
perfil de 348
verdadera o estndar 325
Preadaptacin de las lentes de contacto 356
anamnesis 360
anotaciones en la ficha clnica 363
examen ocular 360
anlisis de la lgrima 360
biomicroscopa 362
dispersin escleral e iluminacin tangencial 362
haz cnico 362
iluminacin
difusa 362
filtrada con azul cobalto 363
indirecta 363
paraleleppedo de Vogts y seccin ptica 362
reflexin especular 363
retroiluminacin directa, indirecta y marginal 363
queratometra y refraccin 360
Precipitados querticos 167
Presbicia 53, 338
factores predisponentes 53
Presbicia, teoras de la 54
Prevalencia 22
 ocular 77
direccional 77
oculomotora 77
sensorial 77
Primarios, colores 131, 132
Principio
de compensacin 326
de Scheimpflug 171
Prisma de Risley 270, 280, 283
Prismas 312
de Risley 298, 300
Procesos del iris 169
Profundidad
de cmara anterior 17, 162, 172, 175, 181
de foco 44, 177
Progresin
longitud de 347, 350
posicin vertical de la 347
Progresivos free-form 351
Protn, deficiencias de tipo 139
Protanomala 139
Protanmalo, individuo 143
Protanopes, individuo 133
Protanopa 139
PSF (point spread function) 113
Punto
correspondientes 71
de borrosidad 301
de medida de prisma 349
de recobro 301
de ruptura 302
neutro, falso 243
prximo de convergencia 302
remoto 4, 4f, 322, 326
umblico 345
Pupila 330
de Argill-Robertson 94
de entrada 254
de Marcus Gunn 93
tnica de Adie 94
Push-up 47
Q
Queja principal 83
aspectos de la 83
localizacin 83
sntomas
 aparicin 84
carcter del dolor 84
dolor de cabeza
duracin 84
frecuencia 84
repercusin 84
severidad 83
tipos 84
Quemazn 87
Queratocono 28, 159, 227
Queratometra 215, 216
simulada 221
Queratmetros 214
de Helmholtz 217
Javal-Schiotz 217
Queratoscopia 215
Queratoscopio 214
Quistes 207
R
Radio
apical 212
de curvatura 212, 322
Rastereofotogrametra 215
Rayo principal 327
Raza 27
Recobro 302
Reconocimiento, tareas de 106
Reflejo
arteriolar 207
consensuado 93
fotomotor directo 93
Reflexin
especular 162
total 169
Refraccin. see also Error refractivo.
automtica 246
binocular 279, 284
con hendidura estenopeica o meridional 283
en la periferia del campo visual 14
hiperfocal 49
por frente de onda 252
subjetiva 268, 269, 270, 271, 272, 274, 283, 284, 285
binocular 272
monocular 272
variaciones del estado refractivo en un ojo 14
Regin macular 205
Regla
de Javal 12
de la mitad de amplitud de reserva 285
del 30, 275
milimetrada 91
Rejilla de Amsler 94
Repetibilidad 298, 300, 301
Resolucin, tareas de 105
Respuesta
acomodativa 48, 290, 293, 294
impulsional del sistema ptico 113
vergencial 291
Retina 29, 186, 187, 189, 193
in vivo 198
perifrica 192
Retingrafo 195
Retinopata 210
diabtica 192
Retinoscopia 239
aberracin esfrica 240
anchura del reflejo retinoscpico 241
cilindro
negativo 241
positivo 241
comparacin meridional 238
dinmica 47
MEM (mtodo de estimacin monocular) 293
distancia de trabajo 235, 238
espejo cncavo 242
estado acomodativo 245
esttica 224, 239
falsa neutralizacin 237
falso punto neutro 243
fenmeno
de rotura 238
oblicuo 243, 238
focal de Sturm 238
forptero 242
franja retinoscpica 238, 242
gafa de prueba 242
inversin del movimiento 243
lag acomodativo 245
lead acomodativo 245
lente
de neutralizacin 237
de retinoscopia 237
meridiano 242
 movimiento
directo 235, 237
inverso 235, 237
neutralizacin 237
nios pequeos 244
punto neutro 236, 237
realzado 241
reflejo retinoscpico 234
anchura del 241
sombras retinoscpicas 236
valor
bruto 237
neto 237
vergencia de trabajo 237
vieteo 235
Retinoscopio 234
barras de esquiascopia 244
de franja 234
de punto 234
opacidad en los medios 244
Retroiluminacin 166
directa 166
indirecta 167
marginal 167
Rivalidad retiniana 74
Rodopsina 134, 135
Rosa de Bengala 159
Ruptura 301
S
Sacdicos, movimientos 312
Salto de imagen 340
Scattering ocular 250
Seccin ptica 160
coronal 177
Segmento 339, 341
anterior 158, 190
Seguimientos 312
Sensibilidad
a la luz 85t, 89
al contraste, funcin de 120
al deslumbramiento, funcin de 122
espectral 131, 133
Sensor de Shack-Hartmann 257
Seudoacomodacin 40
Seudoectasias 229
Seudomiopa 7
 Sexo 27
Simetra de revolucin 332
Sincinesia 43
Sndrome
de Down 28
de Marfan 28
Sinergismo 64
Sntomas. see Queja principal.
Sistema
acomodativo 290
de notacin TABO 11
desdoblador 217
ortoscpico 330
vergencial 290
SM 329
Solucin
de acople 180
de Ostwalt 331
de Wollaston 331
Suavidad de la lente 347
Superficie
astigmtica 323
externa 323
interna 323
ocular 159
Superposicin de imgenes 147
Supraduccin 63
Supraversin 68
Supresin 281, 285
sacdica 67
Swinging Flash test 93
T
Tabla o regla de Egger 272, 280, 283
Tamao
aparente del objeto y constancia del tamao 147
mnimo de imagen retiniana 115
Tareas
de deteccin o mnimo visible 105
de localizacin 106
de reconocimiento o mnimo reconocible 106
de resolucin o mnimo separable 105
Tarjeta acomodativa 302
Tcnica(s)
de iluminacin 158
de Van Herick 162
del equilibrio al infinito de Turville 281, 284, 286
 directas 159
indirectas 165
Tecnologa free-form 341, 342, 350
Teorema de Nyquist del muestreo 116
Teora
de Donders-Duane-Fincham 54
de Helmholtz 42
de Helmholtz-Hess-Gullstrand 54
de Tscherning 43
tricromtica de la visin del color 131
Terapia
acomodativa 312
antisupresin 312
de motilidad ocular 312
de vergencias 312
refractiva corneal 175
visual 312, 313
Test
de deslumbramiento de Berkeley 124
de Frisby 149
de Ishihara 141
de Lang 150
de Pierce-Borish 283
de Random Dot E 151
de Randot 151
de rejilla 274, 280, 282, 283, 286
de Titmus 150
de TNO 151
de Wang y Pomerantzeff 123
del puntero y la cnula 150
desaturado D-15 142
duocromo o bicromtico 273, 280, 281, 283, 286
Falant 143
FM100-Hue 142
horario 274, 275, 279, 284
Lancaster-Regan 275
ms pequeo, ms oscuro 274, 280, 283
polarizado 150
15-Hue 141
rojo-verde 151
Tiempo de exposicin 111
Tincin 159
Tipologa
oval 226
redonda 226
Tomografa
axial computerizada (TAC) 203
 del segmento anterior 171
ptica
de coherencia (OCT) 195, 215
de la crnea 215
Tomgrafo de retina Heidelberg (HRT) 199
Topografa corneal 212
Trabcula 169
Transferencia
de fase, funcin de 118
de modulacin, funcin de 118
de un punto, funcin de 113
ptica, funcin de 118
Transformada de Fourier 259
Trmores 70
Trada acomodativa 43
Tricrmata, individuo 133, 138
anmalo 133
Tritn, deficiencias de tipo 139
Tritanomala 139
Tritanopes, individuo 133
Tritanopa 139, 140
Tumor intraocular 203
U
Ultrasonidos 179
Ultrasonografa 201
de alta frecuencia 180
de baja frecuencia 179
modo A 180
modo B 180
Umblico, punto 345
Umbral de modulacin, funcin de 120
Unidades de Mallet 73
V
Vacuolas 168
Valor(es)
pico-valle de la aberracin 261
predictivos 310
Variancia de la aberracin 260
Varilla de Maddox 270, 299
Vascularizacin retiniana 207
Vaso(s)
fantasma 160
retiniano 189
sanguneos 159, 167
Vena 207
 Verde indocianina 195
Vergencia(s) 68
adaptativa 291
fusional
negativa 300
positiva 300
lenta 291
proximal 291
rpida 291
reducidas 323
vertical 300
Versiones 68
Vrtigo 85t, 89
Videoqueratoscopio 220
Visin 130
binocular 60
borrosa 85t, 88
de cerca 339
de lejos 339
de profundidad 146
del color 130, 132, 137
anomala 138
deficiencias 139
adquiridas 139
cromticas 140
escotpica 132
estereoscpica 146, 191
fotpica 132
haplpica 70
mespica 132
prdida de 88
Z
Zona(s)
de conexin 348
de desenfoque
hipermetrpico no-lineal 50
mipico no-lineal 49
de transicin 346
inicial no lineal 49
latente no-lineal 49
manifiesta lineal 48
transicional no-lineal 49
Znula de Zinn 40
Lminas en color

Figura 7-1.

Funciones de mezcla (CMF) CIE 1931, , y el correspondiente diagrama de cromaticidad CIE 1931.

Figura 7-2.

Las funciones de mezcla RGB, las correspondientes al CIE 1931 y los fundamentales LMS pueden obtenerse unas de otras a partir
de transformaciones lineales.
Figura 7-3.

Obtencin de las funciones de mezcla RGB a partir de igualaciones de color de un estmulo test, con tres primarios R, G y B, en un
campo bipartito. A veces, es necesaria la suma al mulo test de uno de los primarios para conseguir la igualacin (igualacin
inferior).
Figura 7-7.

Lneas de confusin en el diagrama de cromaticidad CIE-1931 correspondientes a los observadores dicrmatas: a) protanope; b)
deuteranope; c) tritanope.

Figura 9-2.

Ejemplos de iluminacin difusa aplicada para la visualizacin de tapn para el drenaje controlado de lgrima en el punto lagrimal
inferior (A), conjuntiva tarsal superior (B), superficie corneal en paciente con implante de anillos intraestromales (C), y lcera
corneal teida con fluorescena (D).

Figura 9-6.

Ejemplos de la aplicacin del paraleleppedo para la observacin de tapn para el drenaje controlado de lgrima en el punto
lagrimal inferior (A), superficie anmala de la cristaloides (B), tincin sobre la superficie corneal (C) y superficie del film lagrimal
(D).

Figura 9-11.

Reflexin especular en la observacin del endotelio corneal (izquierda) y la superficie anterior del cristalino (derecha).
Figura 9-13.

Ejemplo de observacin de las crestas del iris y las criptas de Fuchs observadas en el mismo ojo mediante iluminacin tangencial
(izquierda) y sin angulacin del sistema de iluminacin (derecha).

Figura 9-17.

Vasos sanguneos en crnea observados mediante retroiluminacin directa (A); anillo intraestromal insertado en crnea visto
mediante retroiluminacin indirecta (B); alteracin en epitelio corneal observado mediante retroiluminacin indirecta (C), y
alteraciones en la cristaloides observadas mediante retroiluminacin directa sobre la retina (D).
Figura 9-22.

Simulacin de las estructuras que se visualizaran por cada una de las regiones de una lente de Goldmann de 3 espejos.

Figura 9-23.

Imagen de un ngulo con todas sus estructuras visibles: A: Lnea de Schwalbe; B 1: Porcin anterior de la malla trabecular; B2:
Porcin posterior de la malla trabecular; C: Canal de Schlem (por detrs); D: Espoln escleral; E: Banda ciliar.
Figura 10-9.

Representacin de la tpica hendidura de observacin con biomicroscopia binocular con lmpara de hendidura, estando el resto de
la retina iluminado con luz dispersada (izquierda); e imagen de la papila observada con lente de +90D (derecha).

Figura 17-2.

Ocular milimetrado para medidas en la superficie ocular.

Figura 17-3.

Menisco lagrimal superior e inferior y lnea de demarcacin de un parpadeo incompleto (por debajo de la pupila).

Figura 17-4.

reas de deshidratacin durante el test BUT.

Figura 17-6.

Iluminacin difusa de la superficie ocular (A) y eversin del prpado superior (B).
Figura 17-7.

Dispersin escleral (A) e iluminacin tangencial (B).

Figura 17-8.

Seccin ptica de la crnea y paraleleppedo de Vogt del cristalino.

Figura 17-9.

Iluminacin indirecta del borde de una LH.

Figura 17-10.

Vascularizacin limbal vista con retroiluminacin directa y microquistes epitelial vistos con retroiluminacin indirecta marginal.

Figura 17-11.

reas de evaluacin del teido corneal (1: centro; 2 nasal; 3 temporal; 4 superior y 5 inferior) y gradacin CCRLU del teido
corneal.
Figura 17-12.

reas de evaluacin de la conjuntiva tarsal (1 a 3 centro; 4 nasal y 5 temporal) y gradacin CCRLU de la hiperemia de la
conjuntiva tarsal.

Figura 17-17.

Adaptacin subpalpebral.
Figura 17-18.

Adaptacin interpalpebral.

Figura 17-21.

Fluoresceinograma en las distintas zonas a analizar mostrando alineamiento, separacin o contacto.

Figura 17-23.

Fluoresceinograma real de lente RPG esfrica en crnea trica.

Figura 17-24.

Levantamiento de borde pequeo, adecuado y grande de arriba abajo. Simulacin topogrfica e imagen real (no suponer que el
fluoresceinograma central y paracentral sea el adecuado).