Vous êtes sur la page 1sur 16

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

Diagnosa Perencanaan Keperawatan


N
Keperawa Tujuan/Kriteria Jam Implementasi Evaluasi Keperawatan
o Intervensi Rasional
tan Hasil
1 Nyeri Setelah 1. Observasi 1. Suatu 14. 1. Mengobservasi BJJ, Pukul 14.00
b/d dilakukan BJJ, his, gambaran 00 his, dan pembukaan S : Ibu mengatakan semakin sakit
kontraks tindakan pembukaan mengenai jalan lahir, BJJ O : Wajah tampak merigis
i uterus keperawatan jalan lahir kemajuan 144x/m, His 2-3x tiap - Keluar lendir campur darah dari
ditandai selama 1 jam, 2. Ajarkan proses 10 menit, durasi 50- vagina
dengan ibu mampu teknik persalina 60, pembukaan 3-4 cm, - His kuat 4-5x/m durasi 80-85
ibu menyesuaikan relaksasi n presentase janin ; A : Masalah teratasi
mengatak diri dengan .Ajarkan ibu 2. Teknik letak belakang kepala P : Awasi kala II
an nyeri nyeri yang cara mengedan relaksasi 2. Mengajarkan ibu
perut dirasakan akibat yang baik dapat teknik relaksasi
bagain peningkatan .Lakukan mengurang yaitu dengan menarik
bawah kontraksi massase pada i nyeri napas panjang dari
sampai uterus, dengan tulang 3.Agar ibu hidung dan buang
belakang kriteria : belakang saat tahu cara perlahan-lahan
, - His semakin ada his mengedan melalui mulut
ekspresi kuat dan teratur .Anjurkan ibu yang baik 3. Mengajarkan ibu cara
wajah - Ibu mengatakan untuk makan . Massase mengedan yang baik
meringis perutnya semakin dan minum dapat .Melakukan massase/
, keluar sakit dan timbul saat ibu mengurang gosokka pada daerah
lendir rasa ingin tidak ada his i fokus tulang belakang tiap
campur mengedan .Siapkan ibu pada ibu ada his
darah, partus set, nyeri
auskulta hecting set, yang
si BJJ pakaian bayi, dirasakan 5. Menganjurkan ibu
144x/m, pakain ibu 5.. Memenuhi untuk makan dan minum
his kebutuhan jika tidak ada his
jarang cair dan untuk meningkatkan
dan nutrisi tenaga dalam
tidak bagi ibu menghadapi proses
teratur, untuk persalinan
TD:110/8 persiapan .Menyiapkan partus
0mmHg, proses set :
N:80x/m, persalina - 1/2 kocher
R:20x/m n 1 buah
6.Persiapan - 2 klem
untuk - Gunting
menolong episiotomi 1 buah
persalina - Gunting tali
n dan pusat 1 buah
untuk - Pita tali
persiapan pusat 1 buah
selesai - Gaas
persalina secukupnya
n - Kateter logam
1 buah
- Handscoen 1
pasang
Menyiapkan hecting
set
- Nalfuder 1
buah
- Jarum otot 1
buah
- Jarum kulit 1
buah
- Gaas
secukupmya
- Benang catgut
Menyiapkan pakain
bayi
- Gurita 1 buah
- 1 baju lengan
panjang
- 1 baju lengan
pendek
- Cidako 2
buah
- 1 pasang kaos
kaki
- 1 pasang kaos
tangan
- 4 buah loyor
Menyiapkan pakaian
ibu
- Pakaian
bersih 1 pasang
- Pakaian dalam
- Gurita
- Softex

1 1 1 Pukul 14.10
2 Kecemasa Setelah . Jelaskan ..Agar ibu .. Menjelaskan dengan S :
n b/d dilakukan dengan dapat singkat pada ibu, O :
lama tindakan singkat dan mengetahu bahwa proses A :Ibu tampak tenang dan tidak gelisah
menunggu keperawatan sederhana i bahwa persalinan dari - Ibu mampu menghadapi proses
proses selama jam bahwa proses adanya setiap anak berbeda- persalinan
persalin kecemasan itu persalinan perbedaaa beda P : Beri penjelasan dan ingatkan
an dapat hilang dari setiap n proses .Memberikan dukugan tentang proses persalinan secara terus
ditandai dengan kriteria anak berbeda- persalina mental dan spiritual menerus
dengan - Ibu tidak beda n dan pada ibu agar dapat
ibu cemas dan 2. Beri setiap menghadapi proses
bertanya gelisah dukungan anak persalinan dengan
-tanya - Ibu mampu mental dan 2.Memberikan baik yaitu mendorong
mengenai menghadapi spiritual ketenanga ibu untuk selalu
kehamila proses pada ibu n pada berdoa pada Tuhan
nya, persalinan agar dapat ibu dan agar proses
kapan dengan baik menghadapi dapat persalinan lancar
bayinya - Ekspresi proses mengurang dan melibatkan
akan wajah tenang persalinan i keluarganya dalam
lahir - Klien tampak dengan baik kecemasan memberikan dukungan
dan rileks .Yakinkan ibu ibu dalam mental untuk
apakah bahwa semu proses menghadapi proses
akan tindakan persalina persalinan
selamat perawat n 3. Meyakinkan ibu
ekspresi dapat ..Menambahka dengan menjelaskan
wajah membantu n rasa bahwa ibu melakukan
tampak dalam proses percaya cara-cara tersebut
cemas persalinan ibu pada tanpa ragu-ragu dan
dan 4. Libatkan setiap reaksi melawan maka
gelisah keluarga tindakan proses persalinan
dalam proses sehingga dapat berlangsung
persalinan ibu dapat denga baik sesuai
melakukan yang diharapkan
nya
4.Keterlibat
an
keluarga
sangat
berpengar
uh dalam
proses
persalina
n,
menurunka
n cemas

Kala II
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1 Nyeri b/d Setelah 2 jam 1. Dekatkan 1. Sebagai 14.151. Mendekatkan partus set Pukul 14.15
penurunan dilakukan alat partus persiapan yang sudah disiapkan S : klien mengatakan
bagia tindakan di dekat memulai didekatkan pasien perut sakit
terendah keperawatan, ibu pasien tindakan O :Ibu dapat mengedan
anak dapat menolong dengan baik
ditandai menyesuaikan .Atur persalinan .Mengatur posisi ibu - Bayi lahir dengan
dengan ibu dengan nyeri posisi ibu2. Mempermudah dengan posisi dorsal selamat
mengatakan yang dirasakan, dengan kelancaran recumbent yaitu dengan - Adanya ruptur
perutnya dengan kriteria posisi proses cara kaki fleksi dan perineum tingkat II
semakin - Ibu dapat dorsal persalinan telapak kaki berada diatas sepanjang 2 cm
sakit, mengedan dengan recumbent 3. Cara tempat tidur A : Masalah sebagian
timbul baik 3. Bimbing mengedan yang 3. Mengajarkan teknik teratasi
keinginan - Bayi dapat klien cara baik dan mengedan yang baik dengan P :Awasi kala III
untuk BAB, lahir dengan mengedan benar cara kedua tangan memegang
keluar selamat tanpa yang baik membantu kedua kaki sejajar, bagian
lendir ada resiko atau .Amati dan memudahkan tengah paha, kepala
campur komplikasi pantau penurunan diangkat sampai dagu
darah, anus - Kala II tidak kemajuan bagian mendekati dada, mata
dan perineum ada komplikasi kala II terendah melihat kearah pusat
mengembang, 4. Membantu 4. jam 14.05 pembukaan
His semakin mendapatkan lengkap
kencang, gambaran
pembukaan 5. Beri minum jelas tentang - Memberi minum pada
lengkap, pada ibu kemajuan kala ibu saat tidak ada
ketuban (-) saat tidak II his
ada his .Memenuhi - Mencuci tangan
.Cuci tangan kebutuhan sebelum melakukan
sebelum cairan dan tindakan selanjutnya
melakukan memberi - Menolong persalinan
tindakan energi dalam dengan cara sebagai
selanjutnya menghadapi berikut
. Tolong proses - Memakai handscoen
persalinan persalinan - Melakukan vulva
6. Sebagai hygiene
langkah awal - Membentangkan duk
memulai steril dibawah bokong
tindakan - Membimbing ibu untuk
keperawatan mengedan yang baik bila
dalam upaya ada his
pencegahan - Saat his kencang dan
infeksi ibu ingin mengedan, anus
7. Membantu mengemabng, perineum
proses menonjol dan tampak kepala
persalinan bayi semakin besar
agar dapat terlihat, ibu disuruh
berjalan mengedan seperti BAB
dengan baik dibantu dengan kristeller
- Tangan kanan
menyokong daerah perineum
duk steril agar perineum
tidak robek dan tangan
kiri menahan kepala bayi
saat berada dibawah
simphisis pubis agar
kepala bayi tidak terlalu
cepat defleksi
- Jari tangan kiri
tetap menahan dan
mengikuti kepala bayi
sehingga lahirlah dahi,
mata dan dagu
- Segera setelah
kepala lahir, ibu dilarang
untuk mengedan, ujung dari
duk steril yang digunakan
untuk menyokong diusapkan
pada wajah bayi agar
lendir tidak masuk ke
dalam mata. hidung dan
mulut
- Jari telunjuk dan
jari tangan kanan meraba
leher bayi apakah ada
lilitan tali mpusat, bila
ada
dilonggarkan/dibebaskan
dari leher
- Jika tidak ada,
kepala bayi di bantu
untuk mengadakan putaran
paksi luar dan lakukan
tarikan ringan ke bwah
untuk melahirkan bahu
depan dimana tangan kiri
memegang dagu dan tangan
kanan memegang bagian
pariental kepala bayi
- Melakukan tarikan
ringan ke atas untuk
melahirkan bahu belakang
kemudian bayi ditarik
ringan ke arah perut ibu
- Pukul 14.30 lahir
bayi laki-laki spontan
letak belakang kepala
segera menangis apgar
score 8-10
- Penolong yang lain
menghisap lendir dengan
penghisap lendir untuk
membersihkan jalan napas
bayi sampai menangis
dengan kuat dan menandakan
bayi benrpas dengan
optimal dan memberi inj.
Oksitosin sintetik 1 amp,
IM
- Tali pusat diklem 3
jari dari pangkal
umbilikus kemudian diurut
kearah tali pusat dari
placenta 2 jari kemudian
di klem II
- Tangan kiri memegang
ke 2 klem untuk melindu
ngi bayi dan tangan kanan
menggunting tali pusat
bagian tengah antara ke 2
klem tersebut. Klem
diletakkan diatas perut
ibu, sedangkan klem I
tetap dipegang dan
didisinfeksi dengan
bethedine kemudian di
bungkus dengan gaas yang
telah dibasahi bethadine
kompres
- Setelah tali pusat
dibungkus, melakukan
pemeriksaan head to toe
Kepala
Bentuk bulat, tidak ada
caput succeddaneum, ubun-
ubun besar-besar, datar,
ubun-ubun kecil, datar, LK
: 35 cm
Mata
Simetris, tidak ada
kotoran, tidak ada
perdarahan
Telinga
Simetris, bentuk normal/
aurikula baik, kanalis
auditorius baik, tidak ada
pengeluaran sekret
Hidung
Ada lubang hidung, tidak
ada cuping hidung,
pengeluaran sekret masih
ada sedikit
Mulut
Bibir simetris, palatum
mole : baik,
biopalatoskisis tidak
ada, belum ada gigi, lidah
warna merah muda
Leher
Pergerakan leher baik,
vernix : ada
Dada
Pergerakan pernapasan
dada, simetris LD:32 cm
Perut
LP : 30 cm, lembek, tali
pusat masih basah
Punggung
Tidak ada kelainan,
fleksibilitas tulang
punggung : baik
Ekstremitas atas
Simetris, pergerakan
aktif, jari-jari lengkap
Ekstremitas bawah
Simetris, pergerakan
aktif, jari-jari lengkap,
pendek dan agak bengkok
Genetalia
Laki-laki, penis
menggantung, skrotum
terdapat 2 buah pelir
Anus: Ada lubang anus,
belum ada pengeluaran
meconium
- Menimbang BB Bayi :
3250 gr
- Mengukur TB bayi : 48
- Membungkus bayi dan
menyerahkan pada
perawatan selanjutnya
- Mengukur TFU setinggi
pusat, kontraksi kuat,
jumlah perdarahan 50 cc
- Memeriksa perineum
apakah ada robekan,
terdapat robekan perineum
tingkat II, sepanjang5 cm

KALA 111
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Implementasi
No Tujuan/Kriteria Jam Evaluasi
Keperawatan Intervensi Rasional Keperawatan
hasil
1 Resiko Setelah jam 1. Kosongkan1. Tidak menekan 14.30 1. Mengosongkan Pukul 14.30
perdarahan dilakukan kandung jalan lahir kandung kemih dengan S :klien
b/d placenta tindakan kemih sehingga placenta menggunakan kateter mengatakan
belum lahir keperawatan, .Berikan lahir dengan logam jumlah urine nyeri perut
ditandai tidak terjadi masase lengkap 150 cc O :Placenta
dengan klien perdarahan yang ringan pada2.Mempertahankan .Mengetengahkan sudah lahir
mengatakan berlebihan dan fundus kontraksi uterus fundus uteri, -
perutnya placenta dapat uteri sehingga plasenta melakukan massase Perdarahan
semakin lahir dengan .Lihat lahir ringan di perut seluruhnya
sakit, lengkap tanda 3. Mengetahui untuk merangsang 200 cc
placenta lepasnya lepasnya placenta kontraksi uterus - TFU 1
belum lahir, placenta dari endometrium . Melihat apakah JBPST
TFU setinggi .Lahirkan .agar tidak terjadi placenta sudah lepas A :Masalah
pusat, placenta perdarahan dari endometrium teratasi
kontraksi .Lakukan .untuk mengetahui dengan menggunakan P :Awasi
(+), pemeriksaan apakah ada robekan metode kutzner kala IV
perdarahan jalan lahir jalan lahir dengan cara : tangan
200 cc .Beritahu 5. memberikan kiri menekan ringan
dan penjelasan pada ibu pada fundus uteri,
jelaskan agar ibu mengereti tangan kanan
pada ibu tindakan yang akan memegang klem.
apabilah di lakukan. Apabila tali pusat
ada robekan .untuk mengawasi masuk ke dalam saat
jalan lahir perdarahan yang fundus uteri
atau tidak terjadi ditekan, berarti
6.Awasi .untuk placenta belum lepas
perdarahan mengidentifikasikan dari endometrium dan
dan jalan kemajuan dan sebaliknya apabila
lahir untuk kemunduran tali pusat tidak
kalaIII kesehatan ibu yang masuk ke dalam saat
7. observasi dapat disebabkan ditekan, berarti
TTV karena perdarahan placenta sudah lepas
dari endometrium.
Placenta sudah lepas
dari endometrium
3. Melahirkan placenta
KALA IV
No
Implementasi
Diagnosa Tujua Hasil Intervensi Rasional Jam Evaluasi
keperawatan
1 Resiko Setelah 1. Rawat 1. untuk 14.40 1. Merawat luka di bagian Pukul 15.00
. infeksi b/d dilakukan luka di mencegah labia mayora kiri S: -
Luka robekan tindakan bagian terjadinya 2. Menjahit dengan 6 O: Ruptur telah dijahit
ditandai keperawatan labia infeksi jahitan di labia myora A: Masalah teratasi
dengan selama 2 jam mayora kiri 2. agar kiri karena ada ruptur P:-
adanya luka infeksi tidak 2. jahit di perdaraha 3. Melakukan Vulva
di bagian terjadi daerah berakhir hygine, membersihkan
labia mayora ruptur 3. untuk daerah perineum
kiri 3. monitor mengetahui 4. Mengganti pembalut
keadaan interfensi klien dan pakaian klien
klien apa yang
4.ganti akan
pembalut dilakukan
dan lakukan 4Pembalut
vulva hgine yang tidak
diganti
merupakan
pintu masuk
mikroorgani
sme
Implementasi
Perencanaan Keperawatan Jam Evaluasi
Diagnosa Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan/Kriteria Intervens
Rasional
hasil i
2. Kelelahan Setelah 2 jam 1. Awasi 15.001. Mengawasi Pukul 15.15
b/d proses dilakukan perdaraha Mengidentifikasi perdarahan dan S : Ibu mengatakan tidak
persalinan tindakan n dan perkembangan tanda-tanda vital lelah
ditandai keperawatan, observasi kesehatan ibu perdarahan berjumlah
O : Ibu tampak tenang
dengan ibu kelelahan dapat tanda- selama periode 200cm, TTV : Td : - Ibu mampu melakukan
mengatakan berkurang tanda post partum 110/80 mmHg, N: aktivitas dengan baik
merasa sampai hilang vital 105x/m, R:24x/m, A : Masalah teratasi
lelah, dengan kriteria .Awasi .Mengetahui 15.05 Sb:36,2 C0
P : Lanjutkan intervensi
klien - Ibu kontraksi apabila ada 2. Mengawasi ke 5 anjurkan, ingatkan
tampak mengatakan uterus perdarahan kontraksi uterus, ibu untuk rajin
lelah, tidak lelah .Pakaikan .Ibu dapat 15.10 TFU : 1 JBPST, beristirahat
perdarahan - Ibu dapat gurita merusak kontraksi uterus
50 cc, melakukan dan ganti kesegaran dan baik
Kontraksi aktivitas/ baju ibu kenyamanan 3. Memakaikan gurita
uterus perawatan pada .Beri dan mengganti
kuat, TFU 2 bayi secara makanan pakaian ibu yang
jari optimal dan minum kotor dengan bersih
dibawah 4. Memberi makan dan
pusat. minum pada ibu

. . Memulihkan 15.155. Menganjurkan ibu


Anjurkan energi yang untuk istirahat di
untuk hilang saat ruangan
istirahat proses
diruangan persalinan
/ dikamar5. Mengurangi dan 6. Memidahkan ibu
6..Pindahkan menghilangkan diruangan bersama
ibu rasa lelah ibu bayinya
dikamar
dan rawat6. .Dapat 7. Menyusukan bayi
gabung tercipta pada ibu
dengan hubungan yang
bayinya harmonis antara
7. susukan ibu dengan anak
bayi pada7. Memberi nutrisi
ibu pada bayi