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Rehabilitacin (Madr). 2016;50(3):150---159

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Efectividad y eficiencia de la va clnica rpida

(fast-track) en prtesis total de rodilla y cadera (PTR
y PTC): 11 anos de experiencia. Validacin de la va
clnica. Anlisis de la estancia hospitalaria, tasa de
revisiones y coste en un hospital pblico espa nol
O.S. Prez-Moro, M.E. Fernndez-Cuadros , F. Diez-Ramos, A. Galvez-Rabadn,
I. Neira-Borrajo y R. Llopis-Mir

Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid, Espa

na

Recibido el 2 de octubre de 2015; aceptado el 19 de febrero de 2016

Disponible en Internet el 30 de marzo de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen

Artroplastia; Objetivo: a) Valorar la efectividad de la implementacin del fast-track en PTR-PTC; y b) evaluar
Va clnica rpida; la eficiencia en la estancia hospitalaria, las cirugas de revisin y los costes.
Protocolo Material y mtodos: Estudio observacional en 2 tiempos:
multidisciplinar; 1) Estudio prospectivo con 200 pacientes (PTR = 100, PTC = 100) en 2005-2007. Se analiz la
Efectividad; edad, el sexo, la estancia hospitalaria, la escala visual analgica (EVA), el balance articular
Eficiencia (BA) de rodilla, las complicaciones y la rehabilitacin tras el alta.
2) Estudio prospectivo a 3.094 PTR y 1.664 PTC, desde el 2005-2015. Se analiz la estancia
hospitalaria, el porcentaje de cirugas de revisin y el ahorro estimado.
Resultados: En la validacin en PTR el 68% (n = 68) eran mujeres y el 32% (n = 32) varones.
La edad media fue de 71 a nos y la estancia hospitalaria de 6 das. La EVA preoperatoria/6
meses/a no/2 a nos disminuy progresivamente (7; 1,8; 1,4 y 1,2). El BA al alta/mes/2 a nos
mejor progresivamente (82 , 90 y 93 ). Complicaciones 3% (n = 3; fractura postraumtica y 2
inestabilidades). Rehabilitacin ambulatoria 8% (n = 8). En la validacin en PTC el 48% (n = 48)
eran mujeres y el 52% (n = 52) varones, con una edad media de 70 a nos. La estancia hospitalaria
fue de 5 das. Hubo complicaciones en 3 pacientes (3%) (fractura, luxacin y TVP). Rehabilitacin
ambulatoria 3% (n = 3). En PTR la estancia media (11 a nos) fue 5,96 das, las revisiones 5,96%
y el ahorro estimado (2013-2015) 117.776 euros. En PTC la estancia media (11 a nos) fue 6,24
das, las revisiones 10,62% y el ahorro estimado (2013-2015) 116.316 euros.

Autor para correspondencia.

Correos electrnicos: marcosefc@hotmail.com, marcosfer71@hotmail.com (M.E. Fernndez-Cuadros).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.02.001
0048-7120/ 2016 Elsevier Espa
na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
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Efectividad y eficiencia de la va clnica rpida (fast-track) en prtesis total de rodilla y cadera 151

Conclusiones: La implantacin/seguimiento del protocolo fast-track en PTR-PTC disminuye el

dolor, las complicaciones, la rehabilitacin ambulatoria, la estancia hospitalaria, la tasa de
revisiones y los costes.
2016 Elsevier Espa na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Effectiveness and efficiency of the fast-track protocol in total hip and knee
Arthroplasty; arthroplasty (THA and TKA): 11 years of experience. validation of the protocol,
Fast-track; analysis of hospital stay, rate of revision surgery and cost in a Spanish public hospital
Multidisciplinary
protocol; Abstract
Effectiveness; Objective: a) To validate the effectiveness of the implementation of a fast-track protocol
Efficiency for TKA-THA; b) to evaluate efficiency in reducing length of stay, hospital costs and revision
surgeries.
Material and methods: A two-phase observational study was performed:
1) A prospective study in 200 patients (100 TKA and 100 THA) between 2005 and 2007. Age, sex,
length of stay, visual analog scale (VAS) for pain, knee range of movement (ROM), complications
and post-discharge rehabilitation were analyzed.
2) A prospective study was conducted in 3094 TKA and 1664 THA patients between 2005 and
2011. Length of stay, revision surgery and estimated savings were analyzed.
Results: In the TKA evaluation, 68% of the patients were female (n = 68) and 32% were male
(n = 32). The mean age was 71 years. Length of stay was 6 days. Pain diminished progressively at
discharge/6 months/1 year/2 years (7; 1.8; 1.4 and 1.2), respectively. The ROM progressively
increased at discharge/1 month/2 years (82 , 90 and 93 ), respectively. The complications rate
was 3% (n = 3) (fracture and instability). Ambulatory rehabilitation was provided in 8% (n = 8).
In the THA evaluation, 48% of the patients were female (n = 48) and 52% were male (n = 52).
The mean age was 70 years. Length of stay was 5 days. The complications rate was 3% (n = 3)
(fracture, dislocation and deep vein thrombosis). Ambulatory rehabilitation was provided in 3%
(n = 3). In TKA (11 years), the length of stay was 5.96 days, revision surgeries were carried out in
5.96%, and the cost saving in 2013-2015 was 117,776 euros. In THA (11 years), the length of stay
was 6.24 days, revision surgeries were performed in 10.62%, and the cost saving in 2013-2015
was 116,316 euros.
Conclusions: The implementation/follow-up of the fast-track protocol in THA-TKA was effective
in decreasing pain, complications, ambulatory rehabilitation, length of stay, the rate of revision
surgery, and costs.
2016 Elsevier Espa na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.

Introduccin hospitalario, lo que traduce que sea el componente ms

La artrosis es una de las enfermedades que ms invalidez,
discapacidad e impacto produce en la autonoma de las per-
sonas mayores, afectando a ms de un tercio de los mayores
de 70 anos en Espana1 .
La artrosis genera un gran impacto en trminos de
prdida funcional, sufrimiento y consumo de recursos socio-
sanitarios. Esto ocasiona deterioro de la calidad de vida en
los aspectos fsicos, emocionales y sociales del paciente con
artrosis2 .
La prtesis total de rodilla (PTR) y de cadera (PTC) son
probablemente las intervenciones quirrgicas con mayor
tasa de xito, y con una supervivencia a 10 anos superior al
90%3 . Se estima que estas cirugas aumenten en el tiempo,
debido al envejecimiento progresivo de la poblacin2 .
A pesar de la evolucin y de las mejoras tcnicas en la
ciruga, el coste contina subiendo. Solo el 25% lo repre-
senta el gasto quirrgico; ms del 50% corresponde al gasto
importante en las artroplastias de rodilla y cadera4 .
Los recursos en salud son limitados, y el gasto sanita-
rio es cada vez ms creciente, por lo tanto es necesario
aplicar los recursos humanos y materiales de manera efi-
ciente (coste/beneficio) para satisfacer las demandas de la
poblacin5 .
Los servicios de salud deben ser brindados con la mxima
calidad para beneficiarse de la intervencin con las mejo-
res estrategias tericas (eficacia) y reales (efectividad),
garantizando equidad y uso ptimo de los recursos. Por
ello es necesario estudiar la variabilidad de los servicios
de salud y su utilizacin ptima. Para mejorar la cali-
dad de atencin se estudian los grupos relacionados con
el diagnstico (GRD) para identificar actividades simila-
res y estandarizar una norma/va-clnica/protocolo. Los
GRD identifican el tipo de pacientes, la estancia media
del proceso, permitiendo compararse con otros sistemas
sanitarios5 .
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152
En el tratamiento de la osteoartrosis de rodilla y cadera
(PTR y PTC) existe mucha variabilidad inter e intra comuni-
dades con respecto a la estancia hospitalaria, incluso entre
hospitales de igual gestin pblica6 .
El uso de vas clnicas/protocolos disminuye la variabili-
dad, mejora el uso inadecuado de recursos, la informacin
a los pacientes, la satisfaccin y disminuye el riesgo de
demandas negligentes5 .
El fast-track es un concepto de va clnica que permite
optimizar la logstica y los recursos basados en la evidencia,
permitiendo disminuir la estancia hospitalaria, la morbi-
lidad, la mortalidad y la tasa de complicaciones. As, la
disminucin de la estancia no es el objetivo principal, sino
la consecuencia positiva del tratamiento efectivo y la opti-
mizacin de recursos7 .
El poder contar con una unidad multidisciplinaria, donde
los profesionales trabajan de forma conjunta siguiendo un
protocolo de actuacin mediante la elaboracin de una va
clnica, favorece la obtencin de esos buenos resultados,
disminuye los costes y la estancia hospitalaria8 .
El Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid cuenta
con una unidad funcional formada por un equipo mul-
tidisciplinar de traumatlogos, mdicos rehabilitadores,
reumatlogos, neurofisilogos, anestesilogos, enfermeras
y fisioterapeutas que han puesto en marcha desde el 2005 la
va clnica de rpida actuacin (fast-track) para PTC y PTR
y que contina hasta la fecha.
El objetivo del trabajo ha sido: a) valorar la efectividad
de la implementacin de la va clnica de rpida actuacin
en PTR y PTC; y b) evaluar la eficiencia de la va clnica desde
su implementacin, con respecto a la estancia hospitalaria,
las cirugas de revisin y la disminucin de costes (11 a nos
de seguimiento).
Material y mtodos
Se realiz un estudio en la Unidad de Aparato Locomotor
del Hospital Universitario Santa Cristina de Madrid, en 2
tiempos:
1) Estudio prospectivo que incluy 200 pacientes de
ambos sexos, intervenidos de prtesis total de rodilla
(n = 100) y de cadera (n = 100) durante el periodo compren-
dido entre el 2005-2007. Las variables estudiadas han sido
edad, sexo, das de estancia hospitalaria, escala visual ana-
lgica (EVA), balance articular de rodilla, complicaciones y
necesidad de rehabilitacin tras el alta.
2) Estudio prospectivo a 3.094 pacientes con PTR y 1.664
pacientes con PTC, desde 2005-2015. Las variables analiza-
das fueron la estancia hospitalaria, el porcentaje de cirugas
de revisin de artroplastia de rodilla y cadera y el ahorro
estimado. Se incluyeron todos los pacientes con niveles de
la American Society of Anesthesiologists (ASA) de i y ii, exclu-
yndose por tanto a los pacientes con ASA III o IV, que por su
comorbilidad deban ser intervenidos en hospitales de mayor
complejidad.
Las diferentes fases de asistencia desde el ingreso hasta
el alta hospitalaria se realizaron de forma protocolizada
segn la va clnica propuesta (fig. 1).
En la primera consulta, el cirujano hace la valoracin
preoperatoria, confirma la indicacin quirrgica, explica
personalmente en qu consiste la intervencin, cunto
O.S. Prez-Moro et al.
tiempo estar ingresado y los objetivos de rehabilitacin a
conseguirse tras el protocolo de fast-track. El anestesilogo
realiza una evaluacin preoperatoria, confirma el nivel de
riesgo quirrgico (ASA I o II) y programa la ciruga.
El ingreso de los pacientes se realiz el da previo a la
intervencin quirrgica. Los das de estancia hospitalaria
se contabilizaron desde el da del ingreso hasta el da del
alta hospitalaria. La tcnica quirrgica fue similar en todos
los pacientes. En la PTR la ciruga fue realizada sin isque-
mia, la incisin quirrgica longitudinal en lnea media, y
tanto la apertura como el cierre se realizaron en flexin.
La prtesis utilizada fue hbrida (platillo tibial cementado)
con conservacin del cruzado posterior. En la PTC se rea-
liz abordaje postero-lateral. La prtesis contena cotilo y
vstago implantados segn la tcnica estndar y sin isque-
mia. Para la valoracin del dolor se utiliz la EVA, y para el
balance articular la goniometra manual.
En todos los pacientes se realiz la pauta habitual de
profilaxis antibitica con cefazolina 2 g iv media hora antes
de la ciruga y 2 dosis ms en las siguientes 24 h; en caso de
alergia se utiliz vancomicina. La anticoagulacin se realiz
con heparina de bajo peso molecular (HBPM) administrando
la primera dosis 12 h antes de la ciruga y las siguientes dosis
cada 24 h hasta un mes despus del alta hospitalaria.
El control del dolor se hace por va clnica, segn pauta
del servicio de anestesiologa. La anestesia utilizada es epi-
dural, con el fin de lograr el bloqueo sensitivo y motor. El
control del dolor postoperatorio inmediato se realiza con
bomba de analgesia iv que incluye 6 g de metamizol (3 amp),
300 mg de tramadol (3 amp) y 30 mg de metoclopramida
(3 amp) diluidos en 500 cc de suero fisiolgico a pasar en 24 h
(21 ml/h si el paciente es menor de 80 a nos y 15 ml/h si es
mayor de esa edad). Ocasionalmente se realizaba bloqueo
regional del nervio femoral si el dolor no se poda contro-
lar con esa pauta. El primer da postoperatorio se retira la
bomba de infusin y se indica analgsica iv a horario. Los
das siguientes se prescribe analgesia vo, a demanda.
Despus de la ciruga el paciente pasa a la unidad de
cuidados posquirrgicos, donde se inicia la profilaxis fsica
de trombosis venosa profunda (TVP), adaptando en ambos
miembros inferiores bombas de impulso plantar. Estos impul-
sores plantares se conectan 1 h 2 veces/da, a una presin
de 130 mm Hg cada 20 seg.
A las 24 h se retiran los drenajes y se ducha al paciente
limpiando la herida quirrgica con agua y jabn, de forma
sistemtica, tambin como profilaxis fsica, se adaptan
medias de compresin media inguinopdicas.
En el postoperatorio inmediato (primeras 24 h) el mdico
rehabilitador valora al paciente y establece las pautas de
tratamiento a seguir durante la estancia hospitalaria, que
son dirigidas por el fisioterapeuta; al paciente se le entrega
un folleto ilustrado con los ejercicios a realizar (fig. 2) y
las actitudes que debe evitar, insistiendo en la necesidad de
realizar los ejercicios varias veces al da.
Pauta de tratamiento rehabilitador:
Da 1: movilizacin pasiva continua (MPC) 2 h/3 veces al
da, iniciando con un arco de movilidad articular 0-40 y
aumentando los grados y la velocidad en funcin de la
tolerancia del paciente 10-20 /da (en PTR). Movilizacin
pasiva y activa-asistida en flexo-extensin. Isomtricos
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Efectividad y eficiencia de la va clnica rpida (fast-track) en prtesis total de rodilla y cadera 153

Hospital universitario santa cristina

servicio de ciruga ortopdica y traumatologa-rehabilitacin-reumatologa

V PreIQ Ingreso Fecha IQ Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6

Preanestesia Reanimacin Visita Visita Visita
A Valoracin Antibiticos. Visita trauma, Visita Visita
trauma, trauma, trauma,
L Pruebas
anestsica Sondaje rehabilitador, rehabilitacin, rehabilitacin,
rehabilitador,
trauma, trauma,
Anlisis fisiot.
O Rx Bomba plantar fisiot. fisio fisio rehabilitador, rehabilitador,
Revisin fisiot fisio
R ECG
a
Rx control post-op
Tipo H. clnica
A anestesia Transfusin: Analtica Aviso alta
Transfusin.
C Retirada Autloga Transfus.
Consulta Rahabilitacin
I traumatolog
Qx redones N. unidades Autloga Fecha alta:
Fecha
Transfusin
N. unidades ....
Gua clnica Reanimacin prevista
N Protocolo Dieta absoluta 6 Autloga Rx control alta
PTR, PTC N. unidades

E Medicacin Constantes hab 7,00 extraccin Constantes Constantes Constantes Constantes Constantes
Lexatn 7,00 h lexatn 1,5 analt. (Htc. Bomba Bomba plantar Bomba plantar Bomba Bomba
N
F I 1,5 mg > 70 a
3 mg < 70 a
mg
7,30 rasurado.
Hb.) plantar
Valoracin
Kinetec
Crioterapia
Kinetec
Crioterapia
plantar
Kinetec
plantar
Kinetec
E Control H.a y ducha Bomba plantar dolor Crioterapia Crioterapia
R N Rx
Constantes
Cuidados
enfermera Constantes
Kinetec
Crioterapia
M
F Valoracin S complicaciones
E enfermera avisar mdico Valoracin
Reconocimiento guardia dolor
R
O autotrasfusin
o Pruebas
presencia fsica
anestesia Kinetec
A y/o medicina interna Crioterapia
R
cruzadas
Valoracin del dolor

D Absoluta Tolerancia 6 h D. basal D. basal D. basal D. basal D. basal D. basal

I
e ta
M presiruga
desde 0,00 h

M
E
A Enoxaparina
40 mg a las
Analgesia e.v.
Enoxaparina 40
Analgesia v.o.
Enoxaparina
Analgesia v.o. Analgesia v.o.
Enoxaparina
Analgesia v.o. Analgesia v.o. Analgesia
v.o.

C
D
21,00 h sbc mg sbc 40 mg Enoxaparina 40 mg Enoxaparina Enoxaparina Enoxaparina
I
C Antibiticos e.v. Antibiticos 40 mg 40 mg 40 mg 40 mg

I
A e.v.
C ltima dosis 8 h
I
O
N O
N
R MOVILIZAC Deambulaci Deambulacin Deambulaci Deambulaci Deambulaci
sedestacin trasferenias Escaleras, Escaleras, Escaleras, Escaleras,
H Bipedestacin Escaleras AVD, AVD, AVD, AVD,
B Deambulacin AVD Transferencias Transferencias Transferencia Transferencia

Figura 1 Va de actuacin artroplastia de rodilla/cadera.

de cudriceps e isquiotibiales. Sedestacin segn tole-
rancia, con alternancia del miembro operado en flexin
progresiva por gravedad sin forzar en exceso y exten-
sin; intentamos bipedestacin y deambulacin con pocos
pasos.
Da 2: MPC 2 h/2 veces al da (en PTR), reeducacin de la
marcha en carga parcial. Movilizaciones pasivas y activo-
asistidas en flexo-extensin, isomtricos e isotnicos de
cudriceps e isquiotibiales, ense nar transferencias.
Da 3: MPC con la misma pauta (en PTR), movilizaciones
pasivas y activo-asistidas insistiendo principalmente en la
extensin (en PTR), ense nanza de transferencias y activi-
dades de la vida diaria, as como subir y bajar escaleras.
Da 4 y sucesivos: hasta el alta hospitalaria el paciente va
adquiriendo destreza para la vuelta a su domicilio.
Los criterios utilizados para el alta hospitalaria fueron:
buen estado general del paciente, herida quirrgica ptima,
balance articular de al menos 80 de flexin (en PTR), mar-
cha en carga parcial y capacidad para subir y bajar escaleras.
Al alta el paciente con la informacin obtenida oral y escrita
contina realizando un programa de ejercicios en el domi-
cilio revisado en las consultas sucesivas.
El paciente no es derivado a otro servicio de rehabilita-
cin ni realiza rehabilitacin ambulatoria.
El seguimiento de los pacientes se realiza por un a no con
visitas al mes, a los 3 y 6 meses y al a no, para verificar el
cumplimiento de las normas y descartar complicaciones.
La informacin clnica se ha obtenido de los datos de la
historia clnica. Los datos de gestin (artroplastias, estancia
hospitalaria, cirugas de revisin) se han obtenido a par-
tir de las memorias de gestin del hospital desde el a no
2005 a 2015. Los datos de la estancia hospitalaria y la dife-
rencia con la norma, adems del coste ahorro estimado de
la comunidad se ha obtenido a partir de los datos de ges-
tin interna del hospital, desde 2013 a 2015. El ahorro en
la estancia hospitalaria estimado resulta del producto: dife-
rencia con la norma nmero de intervenciones 140 euros
(coste da/hospitalizacin).
Para el anlisis estadstico de los datos se utilizaron
frecuencias, promedios y porcentajes para las variables
cuantitativas, mediante uso del programa estadstico SPSS
versin 20.
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154 O.S. Prez-Moro et al.

Hospital universitario santa cristina

Servicio de ciruga ortopdica y traumatologa-rehabilitacin-reumatologa

er
D
A
Ingreso Ciruga 1. dia planta 2. dia planta 3.er dia planta 4. dia planta 5. dia planta
C
U
I
D
A Alta
D
O
S

A
C
T
I
V
I
D
A
D
Reposo en cama Alta

M
E
D
I
C
A
C
I
Oral y Oral, subcutanea, Oral y Oral y Oral y Oral y Oral y
O
N subcutanea I.V. subcutanea subcutanea subcutanea subcutanea subcutanea

C
O
M
I
D
A

Figura 2 Va clnica prtesis total de rodilla/cadera. Informacin para el paciente.

Resultados Estancia hospitalaria PTR-PTC

10

En la validacin de la va clnica de la PTR el 68% (n = 68) 8

fueron mujeres y el 32% (n = 32) varones. La edad media 6 PTR

Dias

fue de 71 a nos y la estancia hospitalaria fue de 6 das. 4 PTC

La valoracin del dolor mediante la EVA preoperatoria, a 2
los 6 meses, al a no y a los 2 a nos disminuy progresiva- 0
mente (7; 1,8; 1,4 y 1,2). La ganancia del balance articular 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

para la flexin de la rodilla al alta, al mes y a los 2 a nos
mejor progresivamente (82 , 90 y 93 ). Las complicaciones
ocurrieron en 3 pacientes (3%), una fractura postraumtica
y 2 inestabilidades. Solo 8 pacientes (8%) requirie-
ron rehabilitacin ambulatoria por dficit de extensin
(tabla 1).
En la validacin de la va clnica de la PTC el 48% (n = 48)
fueron mujeres y el 52% (n = 52) varones. La edad media fue
de 70 anos. La estancia hospitalaria fue de 5 das. Las com-
plicaciones ocurrieron en 3 pacientes (3%), una fractura de
trocnter (1%), una luxacin anterior de cadera (1%), y una
TVP (1%). Solo 3 pacientes (3%) requirieron rehabilitacin
ambulatoria por incapacidad funcional (tabla 1).
La media de la estancia hospitalaria en los pacientes con
PTR en el periodo 2005-2015 ha sido de 5,96 das (rango de
5,15 a 7,16 das) (tabla 2 y fig. 3). Se han intervenido un
total de 3.094 pacientes con gonartrosis (tabla 2).
La media de la estancia hospitalaria en los pacientes con
PTC en el periodo 2005-2015 ha sido de 6,24 das (rango de
5,25 a 8,73 das) (tabla 2 y fig. 3). Se han intervenido un
total de 1.664 pacientes con coxartrosis (tabla 2).
El porcentaje de revisiones en PTR ha sido del 5,96%
(n = 148) en el periodo 2010-2015. No existen datos (ND) en
PTR 6,3 6 6,1 6,1 6,2 7,2 6,4 5,5 5,4 5,2 5,6
PTC 5,6 5,6 6,3 6,1 6,9 8,7 7,6 5,6 5,5 5,3 5,6
Aos
Figura 3 Estancia Hospitalaria (das) tras aplicacin del fast-
track en PTR y PTC (periodo 2005-2015).
PTC: prtesis total de cadera; PTR: prtesis total de rodilla.
a
nos previos, pues no formaban parte de los 25 principales
GRD (tabla 2 y fig. 4).
El porcentaje de revisiones en PTC ha sido del 10,62%
(n = 128) en el periodo 2009-2015. No existen datos (ND) en
a
nos previos, pues no formaban parte de los 25 principales
GRD (tabla 2 y fig. 4).
La comparacin de la estancia hospitalaria en PTR vs. la
norma es de 5,35 das vs. 6,28 das (diferencia de ---0,93) en
el perodo de 2013-2015 (fig. 5), con un ahorro estimado de
117.765,2 euros (tabla 3).
La comparacin de la estancia hospitalaria en PTC vs. la
norma es de 5,46 das vs. 7,8 das (diferencia de ---2,34) en
el perodo de 2013-2015 (fig. 6), con un ahorro estimado de
116.316,2 euros (tabla 3).
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Efectividad y eficiencia de la va clnica rpida (fast-track) en prtesis total de rodilla y cadera 155

Tabla 1 Efectividad de la va clnica en PTR (n = 100) y PTC (n = 100). Seguimiento a 2 a

nos (2005-2007)

VARIABLES (n = 100) PTR PTC

Varn (frecuencia) 32 52
Mujer (frecuencia) 68 48
Edad media (a nos) 71 70
Estancia hospitalaria media (das) 6 5
EVA (pre; 6 m;12 m; 24 m) 7;1,8;1,4;1,2 -
Flexin rodilla (alta, 1 m, 24 m) (82 ; 90 ; 93 ) -
Complicaciones (frecuencia) Fx cndilo (1); inestabilidad (2) Fx trocnter (1); luxacin (1); TVP (1)
Necesidad RHB ambulatoria (n = %) 8 3
PTR: prtesis total de rodilla; PTC: prtesis total de cadera; EVA: escala visual analgica; TVP: trombosis venosa profunda; m = meses

Tabla 2 Estancia hospitalaria (das), artoplastias y revisiones de artroplastias (frecuencia y porcentaje) en PTR y PTC desde
2005 a 2015
A
no PTR Estancia REV-PTR % REV-PTR PTC Estancia REV-PTC % REV-TC
2005 114 6,31 ND ND 77 5,55 ND ND
2006 155 5,95 ND ND 95 5,55 ND ND
2007 182 6,09 ND ND 98 6,26 ND ND
2008 142 6,05 ND ND 90 6,14 ND ND
2009 291 6,16 ND ND 133 6,89 20 15
2010 586 7,16 53 9 370 8,73 67 18,1
2011 497 6,38 40 8 234 7,6 41 17,5
2012 275 5,45 21 7,6 138 5,55 ND ND
2013 334 5,4 14 4,2 176 5,49 8 4,5
2014 384 5,15 16 4,1 198 5,25 10 5,05
2015 134 5,55 4 2,9 55 5,64 2 3,6
Total/promedio 3.094 5,96 148 5,96 1664 6,24 128 10,62
La Estancia de las PTR y PTC son menores que las estancias de las REV-PTR y REV-PTC.
ND: datos no disponibles, porque no son parte de los 25 principales grupos relacionados con el diagnostico del hospital; PTC: prtesis
total de cadera; PTR: prtesis total de rodilla; REV-PTC: revisin prtesis total de cadera; REV-PTR: revisin prtesis total de rodilla.

% revision-PTR revision-PTC Estancia hospitalaria PTR vs. norma

8
20
Revision PTR
6
15 Revision PTC
Porcentaje

Dias

4
10
2
5

0 0
2013 2014 2015
1 2 3 4 5 6 7
Estancia 5,37 5,15 5,55
Revision 0 9 8 7,6 4,2 4,1 2,9
Norma 6,96 5,75 6,14
PTR

Revision 15 18,1 17,5 0 4,5 5,05 3,6 Figura 5 Diferencia de la estancia hospitalaria (das) de las
PTC
PTR con la norma (periodo 2013-2015).
Aos 2009-2015 La estancia hospitalaria de la PTR es menor que la Norma.
PTR: prtesis total de rodilla.
Figura 4 Porcentaje de cirugas de revisin de PTR y PTC
(periodo 2005-2015) tras aplicacin del fast-track.
REVISIN PTC: revisin de prtesis total de cadera; REVISIN (diferencia de ---4,88) en el perodo de 2013-2015, con un
PTR: revisin de prtesis total de rodilla; %: porcentaje. ahorro estimado de 14.162 euros (tabla 3).

La comparacin de la estancia hospitalaria en la revisin

de PTR vs. la norma es de 8,74 das vs. 10,03 das (diferen-
cia de ---0,96) en el perodo del 2013-2015, con un ahorro
estimado de 3.491,6 euros (tabla 3).
La comparacin de la estancia hospitalaria en la revi-
sin de PTC vs. la norma es de 8,41 das vs. 13,3 das
Discusin
Este es el primer estudio que se conozca en Espa na sobre
la efectividad y eficiencia tras la implementacin de la va
clnica rpida (fast-track) en PTR y PTC, y su seguimiento
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156 O.S. Prez-Moro et al.

Tabla 3 Estancia hospitalaria vs. la norma y su diferencia (das) en artroplastias y revisiones de artroplastias de rodilla (PTR,
REV-PTR) y de cadera (PTC, REV-PTC) en el perodo 2013-2015 y el ahorro estimado en euros

A
no PTR Estancia Norma Diferencia Ahorro
2013 332 5,37 6,96 ---1,59 73.903,2
2014 384 5,15 5,75 ---0,61 32.793,6
2015 134 5,55 6,14 ---0,59 11.068,4
Total/promedio 850 5,35 6,28 ---0,93 117.765,2

A
no REV-PTR Estancia Norma Diferencia Ahorro
2013 14 9,43 9,79 ---0,37 725,2
2014 16 9,56 10,37 ---0,81 1.814,4
2015 4 7,25 9,95 ---1,7 952
Total/promedio 34 8,74 10,03 ---0,96 3.491,6

A
no PTC Estancia Norma Diferencia Ahorro
2013 176 5,49 8,79 ---3,3 81.312
2014 198 5,25 6,62 ---0,61 16.909,2
2015 55 5,64 7,99 ---2,35 18.095
Total/promedio 429 5,46 7,8 ---2,34 116.316,2

A
no REV-PTC Estancia Norma Diferencia Ahorro
2013 8 9,25 13,45 ---4,2 4.704
2014 10 9,5 15,33 ---5,83 8.162
2015 2 6,5 11,13 ---4,63 1.296
Total/promedio 20 8,41 13,30 ---4,88667 14.162
La estancia de las PTR y PTC y de las REV-PTR y REV-PTC son menores que las de la norma, que genera un ahorro en costes de
hospitalizacin, lo que demuestra la efectividad y eficiencia del protocolo fast-track.

Estancia hospitalaria PTC vs. norma bypass5 . Se espera que la demanda de PTR y de PTC aumente
10
basada en datos epidemiolgicos y en la creciente demanda
8
de este tratamiento por parte de los pacientes2,12 .
6 En las PTR y PTC existe alta variabilidad mdica, lo
Dias

4 que las convierte en unos procesos con alta variabilidad

2 clnica5,13 . Esta se debe al tipo de ciruga, a la falta de
0 protocolo clnico y de trabajo en equipo, a la ausencia de
2013 2014
Estancia 5,49 5,25
Norma 8,79 6,62
Figura 6 Diferencia de la estancia hospitalaria (das) de las
PTC con la norma (periodo 2013-2015).
La estancia hospitalaria de la PTC es menor que la Norma.
PTC: prtesis total de cadera.
a 11 anos con una serie de 3.094 PTR y 1.664 PTC, la serie
ms larga reportada en un hospital pblico nacional.
La artrosis es la enfermedad articular ms prevalente.
En los mayores de 50 a nos ya se aprecia afectacin articular
radiolgica, no siempre sintomtica en el 20% de las mujeres
y el 6% de los hombres de esa edad9 . La artrosis de cadera y
de rodilla son muy prevalentes, producen dolor, empeoran
la funcin fsica y la calidad de vida10 . Su impacto es enorme
en trminos de prdida funcional, sufrimiento y consumo de
recursos sanitarios11 .
La PTR y PTC son considerados uno de los tratamientos
quirrgicos ms efectivos12 . Su coste-efectividad es compa-
rable a otras intervenciones como la dilisis renal o el
2015
planificacin y de gestin al alta y a los problemas sociales
5,64
de los pacientes5 .
7,99
El objetivo de la va clnica es usar protocolos dinmicos
que mejoren la calidad y disminuyan las variaciones en el
cuidado y los costes14 . Los protocolos de la va clnica coor-
dinan las actividades de equipos multidisciplinarios (mdicos
anestesistas, traumatlogos, rehabilitadores, enfermeras y
fisioterapeutas)15 . Por lo tanto, la va clnica es disenada
por un equipo especializado para un hospital especfico,
con el fin de crear un rgimen ptimo orientado al cui-
dado del paciente16 . Son sus pilares el manejo del dolor,
la rehabilitacin o movilizacin precoz y la revisin de los
factores organizacionales y su optimizacin que conduz-
can a una recuperacin segura y en un menor periodo de
tiempo17,18 .
El algoritmo de rehabilitacin acelerada o fast-track se
inici por primera vez en Estados Unidos en los a nos 90,
con el fin de brindar procedimientos estndar, disminuir el
tiempo de recuperacin y promover mejores resultados cl-
nicos, a travs de un protocolo multidisciplinario19 .
Desde entonces diversos estudios han demostrado que
el fast-track mejora los resultados clnicos, disminuye
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Efectividad y eficiencia de la va clnica rpida (fast-track) en prtesis total de rodilla y cadera
las infecciones, aumenta la satisfaccin y los resultados
funcionales7,15---19 , resultados clnicos que concuerdan con
la valoracin hecha en nuestro estudio a 2 a nos en PTR y
PTC. La estancia hospitalaria se redujo a 5 das en PTC y 6
das en PTR cuando la media nacional era de 10-11 das6 ;
la mejora funcional al alta era aceptable y la ganancia del
BA (en PTR), lo mismo que el dolor, han continuado mejo-
rando en las revisiones posteriores. Solo un 8% y 3% de las
PTR y PTC han precisado realizar rehabilitacin ambulato-
ria, lo que confirma la efectividad del protocolo fast-track
implantado. Estos resultados son similares a los de otros
autores; as, Hayes20 ha reportado un 2%, Dall21 un 8% y
Van Aalst12 un 5,7% de pacientes que precisaron rehabili-
tacin.
El protocolo de recuperacin rpida fast-track disminuye
tanto la estancia hospitalaria, como la duracin de la reha-
bilitacin, la tasa de complicaciones y de reingresos15 . Esto
concuerda con nuestro estudio, en el cual solo un 3% de PTC y
un 8% de PTR requirieron realizar rehabilitacin ambulatoria
por dficit funcional. De la misma manera, solo un 3% de PTR
y un 3% de PTC presentaron complicaciones (entre ellas la
fractura, la luxacin, la inestabilidad y la TVP). Esto es simi-
lar a las complicaciones del estudio hecho por den Hertog15 ,
quien reporta un 7,4% de complicaciones, siendo las ms
frecuentes las infecciones, las luxaciones y las fracturas.
Histricamente, la duracin de la estancia hospitalaria
en PTC exceda varias semanas, con el subsecuente periodo
de reposo en la cama22 . El objetivo de revisar los protocolos
de actuacin en PTR y PTC es cambiar la antigua tradicin
ortopdica del reposo prolongado en cama, de la menor y
ms suave rehabilitacin, y de la hospitalizacin prolongada,
intentando convencer a pacientes y mdicos23 .
La efectividad del tratamiento del protocolo fast-track
se mide por las variables de resultado: a) estancia hospi-
talaria; b) tasa de complicaciones/reintervenciones; y c)
utilizacin de recursos24 . Por lo tanto, el protocolo fast-
track envuelve el concepto de optimizacin logstica. As,
la disminucin de la estancia hospitalaria no es el obje-
tivo principal, sino la consecuencia positiva del tratamiento
efectivo y de la optimizacin logstica7 . Analizaremos cada
variable por separado.
Con respecto a la estancia hospitalaria en PTR y PTC
existe gran variabilidad en los tiempos. En pases tales como
Japn la estancia media es de 35 das, en Alemania 13,9-14,3
das, en Pakistn 12 das, en Dinamarca 10 das y en Esco-
cia 7,6 das15,18,24 . De Carvalho25 reporta estancias de 10,45
das para Brasil, 10 das para Espa na, 8 das para Alemania
y entre 6-8 das para el Reino Unido. Husted afirma que la
estancia media en PTC oscila entre los 5 y los 9,4 das25 . Los
factores que influyen en la estancia hospitalaria son mlti-
ples, pueden ser pre, intra y postoperatorios, e incluyen la
morbilidad de los pacientes y factores econmicos, sociales
y culturales25 .
Si consideramos la estancia hospitalaria nacional
Jimnez-Garca6 reporta una tendencia a disminuir los tiem-
pos hospitalarios en PTC durante el periodo 2001-2008 de 13
das a 10,45 das. Allepuz26 report una disminucin de las
estancias hospitalarias en Catalu na en el periodo 1994-2005,
de 16 a 9 das para PTR y de 15 a 9 das para PTC. Herrera-
Espineira4 ha publicado estancias hospitalarias en PTC de
7,5 das para Andaluca, 9,7 das para Canarias y de 12,16
das para el Pas Vasco.
157
Si consideramos la estancia hospitalaria de la Comunidad
de Madrid, Garca-Garca5 ha reportado una estancia hos-
pitalaria media de 12 das entre el periodo 2007-2009, con
rangos que varan desde los 19 das (Hospital Ramn y Cajal)
a los 6,14 das (Hospital Santa Cristina) para los Hospitales
de Gestin.
La aplicacin del fast-track en Dinamarca ha permitido
disminuir la estancia hospitalaria de 10 das en 2000 a 4
das en 2009, sin importar la edad ni la comorbilidad27 ,
considerando ms de 7 das como una estancia hospitalaria
prolongada.
La implantacin de la va clnica fast-track en Santa
Cristina ha permitido disminuir la estancia hospitalaria y
mantenerla a lo largo de 11 a nos de funcionamiento en
5,96 das en PTR y 6,24 das en PTC, sin necesidad de
derivar a otro centro ni precisar rehabilitacin ambula-
toria, lo cual demuestra su efectividad y confirma los
hallazgos de otros autores15,28 y su sostenibilidad en el
tiempo.
Si consideramos las complicaciones, est demostrado
que una menor estancia hospitalaria no produce una mayor
tasa de complicaciones4 , ni una mayor tasa de reingresos27 ;
adems disminuye la morbilidad y la mortalidad7 . En este
estudio se ha apreciado una tasa de revisiones de PTR
(2009-2015) del 5,9% y de revisiones de PTC del 10,62%
(2010-2015). Estos resultados concuerdan con den Hertog15 ,
quien reporta una tasa de reintervenciones del 7%, y con
Husted28 , quien afirma que el fast-track disminuye la tasa
de revisiones.
Con respecto al coste hospitalario este representa el prin-
cipal componente del coste en PTR y PTC4 . Sin embargo, el
coste de la estancia hospitalaria no est determinado por
las condiciones clnicas del paciente, sino por los comporta-
mientos implcitos o explcitos de los centros hospitalarios4 .
El fast-track ha demostrado disminuir los costes, sin nece-
sidad de realizar rehabilitacin ambulatoria o domiciliaria,
lo cual no da mayor beneficio, solo una elevacin de los
costes19,28 . Este anlisis es importante, porque la tendencia
actual en Espa na en PTC, segn Jimnez-Garca6 , es que a
pesar de la disminucin en la estancia hospitalaria (de 13 a
10,45 das entre el 2001-2008), estn aumentando la edad,
las comorbilidades, la tasa de incidencia (de 99 a 105/100
1.000 habitantes) y los costes (de 6.600 a 9.400 euros) por
proceso6 .
En este estudio, la diferencia de la estancia hospitala-
ria con la norma (datos disponibles solo para el periodo
2013-2015) ha permitido un ahorro econmico impor-
tante, tanto en PTR/PTC como en revisiones de PTR/PTC,
confirmando que la disminucin de la estancia hospita-
laria es un indicador de mejora en coste/efectividad o
eficiencia20 .
Conclusiones
La implantacin del protocolo fast-track en PTR y PTC ha
demostrado efectividad a nivel funcional y en obviar el rea-
lizar la rehabilitacin ambulatoria.
El protocolo fast-track en 11 a nos de funcionamiento
ha demostrado su efectividad en disminuir la estancia hos-
pitalaria y la tasa de revisiones. Adems, ha demostrado
eficiencia en la reduccin de los costes.
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158
tica
Todos los pacientes has firmado un consentimiento mdico
para la realizacin del tratamiento quirrgico. El presente
estudio constituye una evaluacin de control de calidad, por
lo tanto no requiere aprobacin del Comit de tica para su
realizacin o publicacin.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Agradecimientos
A la secretaria del Servicio de Traumatologa Mara del Car-
men Martnez de la Riva Molina, por facilitar las datos
de gestin y memorias del Hospital Santa Cristina, y
al bibliotecario Saturnino Daz Trujillo, por la bsqueda
bibliogrfica.
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