tos

manejo de

tos
Resumen Summary

La tos es uno de las causas ms frecuentes de consulta en pedia- Acute cough is one of the most frequent causes of medical visit in
tra. En la mayora de los casos, sta se resuelve espontneamente. pediatric consult. In most cases, it resolved spontaneously. Cough
Denominamos tos a aquel reflejo de proteccin de la va area is defined as a protection reflex of the airway which primary
cuya funcin es el aclaramiento de secreciones y detritus celulares. function is the clearance of secretions and cellular debris. It can

aguda
Se puede clasificar a la tos por su duracin, por su carcter, hora
de presentacin, edad del nio y origen. La tos aguda en pediatra
se considera aquella que dura menos de 3 semanas y hasta en un
75% es causada por virus respiratorios. Si el paciente luce mal o
txico o si hay sospecha de infeccin respiratoria baja, se prefiere
referir al paciente a un centro de 3er nivel. El tratamiento debe de
ser enfocado a tratar la causa. Se han utilizado diversos frmacos,
y actualmente los ms utilizados son los expectorantes, y de es-
tos el que ha demostrado tener un mayor beneficio sobre otros y
adems de ser un frmaco seguro es el ambroxol. Actualmente el
ambroxol sigue siendo una herramienta teraputica para nios que
be classified by its duration, characteristics, time of presentation,
childs age, and by its source. Pediatric acute cough is considered
one that last less than 3 weeks, and up to 75% of the cases is
caused by viral infections. If the patient looks really ill, or toxic, or if
lower tract infection is suspected, it has to be referred to a pedia-
tric center for its treatment. The treatment must be aimed to treat
the leading cause. Several drugs have been used, currently the
most widely used are the expectorants, and of these, ambroxol
has demonstrated greater benefits over others and besides being
a safe drug compared to others. Nowadays ambroxol remains a
therapeutic and safe tool for children attending with acute cough.

en pediatra
cursan con cuadros de tos aguda.

Introduccin respiratorio superior.1 Si bien, es un sn-

La tos, como sntoma, es una de las cau-
sas ms frecuentes de consulta en edad
peditrica, la gran mayora de los casos
se resuelve de manera espontnea. Se
estima que un 35-40% de los nios en
edad escolar tosen incluso 10 das des-
pus de haber contrado un resfriado y
hasta un 10% de stos, lo hacen hasta
25 das posterior a la infeccin del tracto
toma que preocupa mucho a los padres,
modifica la dinmica familiar y disminuye
La tos aguda
la calidad de vida de los nios 2, es muy en pediatra se
frecuente que se presente la automedi-
cacin y uso de frmacos, as como de considera aquella
remedios caseros, los cuales resultan
innecesarios e intiles para este padeci- que es causada en
miento y en ocasiones pueden poner en
riesgo la vida del paciente.3 un 75% por virus
respiratorios
Desarrollo del Tema

Qu es la tos? La tos es un reflejo de capsaicina.4 Las primeras responden a

proteccin de la va area cuya principal
funcin es el aclaramiento de secreciones
Dr. Ral Dorbeker Azcona y detritus celulares, haciendo ms eficaz
la accin mucociliar. Es un sntoma comn
Mdico Pediatra
en enfermedades respiratorias y puede
ser desencadenada al estimular recepto-
res localizados en la va area respiratoria,
estos pueden ser estimulados por virus,
bacterias, toxinas, aeroalergenos y qumi-
cos. Existen 2 tipos de fibras aferentes: 1)
receptores irritantes de rpida adaptacin
y receptores irritantes de lenta adaptacin
y; 2) fibras C no mielinizadas sensibles a
estmulos mecnicos o qumicos presen-
tes en la va respiratoria. Las fibras C con-
tienen neuropptidos y son sensibles a la
estimulacin qumica ms que a la me-
cnica.5 El reflejo de tos posee estmulos
aferentes vagales del glosofarngeo o tri-
gmino, y se distingue por centralizacin
en el tallo cerebral y modulacin cortical;
su actividad motora eferente involucra a
los msculos respiratorios. La sensibilidad
del reflejo de tos puede ser modulada
farmacolgicamente, como con los inhi-
bidores de enzima convertidora de an-

12 13
 giotensina, o por enfermedad, como las
infecciones virales respiratorias, asma o
enfermedad por reflujo gastroesofgico.6
Finalmente la tos se produce con la esti-
mulacin de stos receptores y se puede
producir la tos de manera subconsciente
o de manera consciente.7 La tos puede
clasificarse por su duracin (aguda o cr-
nica) Por su carcter (seca o hmeda),
hora de presentacin (diurna o nocturna),
edad del nio y origen (especfica e ines-
pecfica)7, sin embargo estas categoras
se traslapan, por lo que es de vital impor-
tancia averiguar:
Duracin de la tos: menos a
3 semanas aguda, de 3 a 8
semanas subaguda, ms de 8
semanas crnica. Generalmente
la tos aguda y subaguda es
causada por cuadros infecciosos
virales y no requieren
mayores investigaciones
complementarias,
generalmente.8
Calidad de la tos
Tos seca o hmeda: la tos
hmeda se asocia a secreciones
bronquiales, y se asocia a asma
y exposicin a tabaco.9
tos aguda aquella que dura menos de 3
semanas, y generalmente es causada por
procesos infecciosos o post infecciosos.7
La tos en la edad peditrica puede ser
clasificada dentro de 3 categoras:
Nio sano: aquellos que tienen
tos sin presentar infecciones
respiratorias. Est establecido
que pueden llegar a tener en
promedio 11 eventos de tos al
da y empeoran con infecciones
respiratorias.
Tos especfica se debe a una
causa en especfico (ERGE,
bronquietasias asma)
Tos aislada inespecfica: tos
seca persistente sin ningn otro
sntoma respiratorio agregado, la
mayora post virales.
Denominamos
tos a aquel reflejo
de proteccin
de la va area
La tos aguda en pediatra se considera
aquella que dura menos de 3 semanas,
se presenta en infecciones respiratorias
superiores o bronquitis viral. stas entida-
des representan un 75% de los episodios
de tos aguda y se resuelven de 1 a 3
semanas en al menos 90% de los ca-
sos. Un nio en edad preescolar o escolar
promedio puede llegar a presentar de 3 a
8 cuadros de tos al ao, incrementndose
en invierno.10
Hay 2 preguntas clave que hay que rea-
lizarse cuando se valora a un paciente
peditrico con tos aguda: Cuadro 1. Caractersticas de la tos en Pediatra
Hay signos y sntomas de una infec-
cin respiratoria inferior (dificultad res- Caractersticas de la tos Origen posible
piratoria, sibilancias, estertores crepi-
tantes, hipoventilacin, dolor torcico)? Recin nacidos y lactantes
El paciente luce mal (fiebre alta, luce Perruna o metlica Croup o laringomalacia o alteraciones anatmicas de la va area
Seca, staccato Clamidiofilia
txico, deshidratado, mal perfundido)10 Hmeda, productiva Bronquitis bacteriana prolongada, sinusitis
Si llegara a presentar alguna respuesta
positiva a stas preguntas deber re- Preescolares y escolares
ferirse a un hospital peditrico ya que Perruna o metlica Croup
pudiera requerir atencin especializada. Espasmdica-paroxstica Asma, sndrome coqueluchoide
Tambin est justificado referir al pedia- Hmeda, productiva Bronquitis Bacteriana prolongada, sinusitis
tra en las siguientes condiciones: (vase
Cuadro 1) Adolescencia
Tos caracterstica Perruna o metlica Habitual-psicognica
Espasmdica-paroxstica Asma, sndrome coqueluchoide
Los pediatras comnmente reconocen
Hmeda, productiva Neumona-bronquitis bacteriana prolongada-sinusitis

Tos nocturna: caracterstica

del asma
Edad del nio: diferentes
agentes causales de acuerdo a
la edad
Dentro del abordaje de la tos en pediatra,
es importante establecer la edad de inicio,
tipo de tos, predominio de horario, des-
encadenantes, acompaantes (sibilancias,
por ejemplo). Tambin es importante cla-
sificar a la tos de acuerdo al tiempo de
evolucin, ya que en gran parte podemos
determinar su origen y eso nos oriente a
establecer tratamiento. Se entiende como
cuya funcin es ciertos tipos de tos como metlica o pe-
rruna (Croup o laringomalacia), tos corta-
el aclaramiento da (infeccin por chlamydia) o paroxstica
(pertussis)
de secreciones y
Aspiracin de cuerpo extrao
detritus celulares
Incluso con la sospecha
Tos que no mejora a partir
de la 3ra semana
Considerar que algunos episodios de
tos postinfecciosa, pueden llegar a durar
varias semanas. Tambin hay que distin-
guir si se trata de un nuevo cuadro o del
previo, y en caso de tratarse del cuadro
previo, es importante valorar si el paciente
ha mostrado alguna mejora o no.8
Adaptado de Sacre-Hazouri JA. Tos crnica en pediatra. Revisin y anlisis. Rev Alerg Mex 2010;57(5):135-145.
Una vez identificado la probable causa del
episodio de tos aguda en pediatra, y des-
cartado patologa crnica (asma, fibrosis
qustica, bronquiectasias, inmunodeficien-
cias, enfermedad por reflujo gastroesof-
gico) as como cualquier complicacin,
hay que establecer el tratamiento.
El tratamiento debe de ir enfocado a tra-
tar la causa como tal. Si bien, sabemos
que la mayora cuadros son causados
por agentes virales, el manejo debe de
ir encaminado a aliviar y/o mejorar los
sntomas producidos por stos agentes
infecciosos, cuando sea el caso. Se debe
de orientar a los padres las caractersticas
del padecimiento y su evolucin natural
as como el riesgo y complicaciones de
medicamentos de venta libre (como la
codena o pseudoefedrina) ya que es-
tos son potencialmente txicos y su uso
indiscriminado puede producir eventos
adversos incluso se han reportado defun-
ciones.11
En un meta-anlisis se demostr que el
uso de miel de abeja, mejora la severi-
dad y la duracin de la tos asociada a
procesos infecciosos en comparacin
con difenhidramina y placebo, adems,
mejora la calidad de sueo. Los autores
la reportaron como segura y se concluy
que era mejor su uso que el no tratar.12
El uso de ambroxol se ha usado desde
hace dcadas, con buenos resultados,
adems de ser un frmaco muy seguro
y es bien tolerado. Sus efectos son: pro-
mueve la eliminacin de moco, facilita la
expectoracin, y mejora la tos productiva,
posee actividad antiinflamatoria y antioxi-
dante, y efecto anestsico local por me-

14 15
 dio de bloqueo de los canales de sodio,
el cual se cree que puede beneficiar en
procesos infecciosos agudos.13
En un meta-anlisis se encontr que el
uso de mucolticos, como el ambroxol,
son los nicos frmacos de venta libre
recomendados para el manejo de tos
secundaria a procesos infecciosos, tanto
por su eficacia, como por su seguridad.14
La posologa del ambroxol
recomendada es cada 6-8hrs,
dependiendo la severidad de la tos,
y la dosis mxima recomendad en
pediatra es en nios de 2 a 5 aos:
22.5mg/da; de 6 - 12 aos: 45
mg/da; y en mayores de 12 aos:
90 mg/da.
Conclusiones
La tos es una causa de motivo de
consulta importante a cualquier
edad, sobre todo en la edad pedi-
trica. Generalmente los cuadros son
causados por procesos infeccio-
sos, y de stos virales. El tratamien-
to debe de ir enfocado a las causas
desencadenantes. Dentro de los
frmacos que han demostrado tener
utilidad clnica, adems de ser frmacos
seguros, son los mucolticos, y de stos el
ambroxol ha sido utilizado durante d-
cadas con adecuados resulta-
dos, y con la seguridad que
otros productos de venta
libre no proporcionan,
por lo que lo convierte
en un frmaco que
puede llegar a usar-
se durante el trata-
miento de cuadros
de tos aguda en
la edad peditrica
de manera eficaz y
segura.
16
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