I.

PENGKAJIAN
Hari / tanggal pengkajian : Rabu, 8 Febuari 2017
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sampit
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Dayak / Indonesia
Tanggal Masuk Rs : 7 Februari 2017
Diagnosa Medis : Anemia Gravis + TB Paru
No. Rekam Medik : xxx.xx.75

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sampit
Hubungan Dengan Klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian tanggal 8 Febuari 2017, klien mengatakan bahwa
harus mendapatkan donor darah karena Hb nya kurang dari normal dengan
hasil Hb 5,7 g/dl.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan pada 7 Hari yang lalu tepatnya hari Rabu, 01 februari
2016 saat klien masih berada disampit, klien merasa pusing, lemas, demam
dan tidak bisa beraktivitas lagi sehabis membersihkan halaman rumahnya.
 Anak klien pun langsung membawa klien ke Rs. X didaerah sampit.
Setelah diperiksa oleh dokter ternyata Hb klien rendah dan harus
mendapatkan donor darah namun pada saat itu di Rs tersebut tidak ada
persediaan darah yang diperlukan oleh klien dan akhirnya dirujuk ke Rs. X
didaerah palangkaraya selama 3 hari namun di Rs. Tersebut juga tidak ada
persediaan darah yang diperlukan oleh klien dan pada akhirnya klien di
rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin dan dirawat inap di Ruang Perawatan
Penyakit Dalam Pria pada hari Rabu tanggal 08 Februari 2017. Klien juga
mengatakan sampai saat ini masih sangat kesulitan untuk menemukan
darah yang sama jenisnya dengannya karena golongan darah klien yaitu O
dengan rhesus positif (O +).

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit TBC, klien juga
mengatakan sebelumnya rutin mengkonsumsi obat TBC selama 9 bulan
dan rutin kontrol ke dokter. Tetapi pada 2 bulan terakhir ini klien
mengatakan berhenti dalam meminum obat TBC sejak pengobatan yang 9
bulan.
4. Riwayat penyakit keluarga
Dari keterangan klien mengatakan bahwa keluarga ada yang mempunyai
riwayat penyakit hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit menular
seperti yang dialami oleh klien.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umun
a. TTV :TD : 120/70 mmHg
N : 88 kali per menit
R : 24 kali per menit
T : 38,1 0C
b. Antropometi
Berat Badan : 60 Kg
Berat Badan sebelum di RS : 62 Kg
Tinggi Badan : 162 cm
IMT : 60
(1,62)
: 60
2,62
: 20,27 (Kategori Normal)

c. Tingkat kesadaran : Composmetis

2. Kulit
Akral teraba hangat Kulit terlihat kering, Integritas kulit cukup baik
turgor kulit kembali (< 2 detik ), tidak terdapat ulkus / luka, warna kulit
sawo matang dan tidak ada kelainan lain dari kulit seperti gatal-gatal,
kemerahan, meradang.

3. Kepala dan leher

Struktur kepala simetris, tidak terdapat kelainan dari segi bentuk,
keadaan rambut tampak bersih, rambut lurus, tidak terdapat kerontokan.
Tidak ada keterbatasan gerak pada gerak kepala dan lehar, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis dan kelenjar
getah bening.

4. Penglihatan dan mata

Konjungtiva tampak anemis, skelera tampak ikterik, struktur mata tidak
ada kelainan bentuk mata, mata bersih tidak ada kotoran yang melekat.
Tidak ada peradangan pada mata, pupil dengan ukuran simetris, dan klien
tidak menggunakan alat bantu seperti kacamata.

5. Penciuman dan hidung

Struktur hidung simetris antara kanan dan kiri. Kebersihan hidung tanpak
bersih, tidak terdapat peradangan, tidak memakai alat bantu seperti NGT.
Fungsi penciuman baik, klien mampu membedakan antara bau minyak
kayu putih dan alkohol.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga kanan dan kiri simetris. Kebersihan telinga baik. Fungsi
pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan gigi

Bibir klien tampak pucat, mukosa bibir tampak kering, kebersihan mulut
baik, gigi lengkap, tidak ada peradangan pada gusi. Fungsi pengecapan
normal (bisa membedakan asam, manis, asin dan pahit ).

8. Jantung dan Paru

a. Jantung
Inspeksi : PMI/Iktus Kordis tidak terlihat
 Palpasi : PMI/Iktus Kordis teraba namun tidak kuat angkat, PMI
tidak melebar kesamping.
Perkusi : Pekak, konfigurasi jantung
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak ada bunyi suara nafas tambahan

b. Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan pada bentuk
dada, tidak ada devisiasi lordosis, kifosis, scholiosis,
tidak ada otot bantu nafas
Palpasi : Ekspansi paru normal, taktil fremitus seimbang kiri dan
kanan
Perkusi : Teredengar suara sonor dada kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi nafas terdengar vesikuler

c. Sirkulasi
Perfusi darah ke perifer tidak normal, ditandai dengan terdapat ujung-
ujung jari warna kuning pada kuku dan mukosa bibir tampak
kering.CRT (capiler refill time) lebih dari 3detik.

9. Abdomen
Inspeksi : Keadaan abdomen pasien simetris tidak terlihat asites
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen bagian kiri region 3
(Hipokondria kiri)
P = meningkatnya asam lambung
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = abdomen bagian kiri (Hipokondria kiri)
S = 3 (1-5) sedang
T = Hilang timbul
Perkusi : Saat diperiksa terdengar bunyi thympani pada lambung
dan pekak pada daerah hepar.

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, klien tidak memiliki keluhan pada
genetalia dan juga kelainan bentuk pada anatomi fisiologi sistem
reproduksi, dan klien tidak terpasang kateter.

11. Ekstremitas atas dan bawah

 Rentang geraknya tidak terbatas, klien mampu melakukan mobilisasi.
Tidak ada trauma / kelainan pada kaki atau tangan, terdapat insersi infuse
pada tangan sebelah kiri dan tidak ada kelainan / gangguan lain. Skala
ekstremitas yaitu 5

5 5
5 5
Ket :
0 : Lumpuh Total
1 : Ada kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melawan gravitasi
4 : Dapat menahan tahanan ringan
5 : Dapat menahan tahanan berat

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL dan SPIRITUAL

1. Aktivitas / istirahat

aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

skala
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Toileting

Mobilisasi

Makan

2. Personal hygiene
Di rumah : Klien mengatakan mandi 2x sehari, keramas 1x sehari,
dan gosok gigi 2x sehari
Di Rs : Klien mengatakan mandi 1x sehari, dan gosok gigi 1x
sehari
3. Nutrisi
Di Rumah : Klien makan 3x sehari, menu yang disajikan bervariasi.
Klien tidak memiliki pantangan makanan.
Di Rs : Klien makan 3x sehari sesuai yang disediakan dari RS

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : Klien mengatakan BAK 3-5x sehari dan BAB 1x sehari
Di Rs : Klien mengatakan BAK 3-6x sehari dan BAB 1x sehari

5. Seksualitas
Klien sudah menikah dan untuk pola seksual tidak terkaji.

6. Psikososial
Di Rumah : Hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis.
Di Rs : Hubungan klien dengan dokter, perawat dan tim medis
lainnya berjalan dengan baik.

7. Spiritual
Klien beragama islam, klien dan keluarganya selalu berdoa untuk
kesembuhan klien.

E. DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Klien mengatakan bahwa klien belum mendapatkan donor darah
- Klien mengatakan nyeri pada perut
P = meningkatnya asam lambung
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = abdomen bagian kiri
S = 3 (1-5) sedang
T = Hilang timbul
- Klien mengatakan badan nya panas
- Klien mengatakan badan nya terasa lemah
Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak meringis kesakitan
- Akral klien teraba hangat
- Mukosa bibir klien tampak kering
- Bibir klien tampak pucat
- Konjungtiva tampak anemis
- Skelera tampak ikterik
- CRT klien kembali dalam > 3 detik
- Ujung-ujung jari klien tampak warna kuning pada kuku
- Hb klien kurang dari normal yaitu dengan hasil Hb 5,7 gr/dl
- Leukosit klien tingii yaitu dengan hasil 14,9 Ribu/ul
- Tanda Tanda Vital :
TD : 120/70 mmHg
N : 88 kali per menit
R : 24 kali per menit
T : 38,1 0C
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 7 Februari 2017 (23:07:55)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 5.7 * 12.50 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 14.9 * 4.65-10.3 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 1.01 * 4.10-6.00 Juta/ul Impedance
Hematokrit 15.4 * 42.00-52.00 vol% Analyzer
Calcukates
Trombosit 46.5 * 150-356 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 19.9 * 12.1-14.0 % Analyzer
Calcukates
MCV,MCH,MCHC
MCV 153.1 * 75.0-96.0 fi Analyzer
Calcukates
MCH 56.4 28.0-32.0 pg Analyzer
Calcukates
MCHC 37.0 33.0-37.0 % Analyzer
Calcukates
HITUNG JENIS
Gran% 65.5 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit% 25.8 25.0-40.0 % Impedance
MID% 8.7 4.0-11.0 % Impedance
Gran# 9.80 * 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 3.8 1.25-4.0 Ribu/ul Impedance
MID# 1.3 Ribu/ul Impedance
KIMIA
GULA DARAH
GDS 108 <200 Mg/dl GOD-PAP
HATI
SGOT 61 * 0-46 U/l IFCC
SGPT 21 0-45 U/l IFCC
 Albumin 2.7 * 3.5-5.5 g/dl Bluret
GINJAL
Ureum 64 * 10-50 Mg/dl Modif-
Berhelor
Creatinin 1.0 0.7-1.4 Mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 138 135-146 Mmol/l ISE
Kalium 4.3 3.4-5.4 Mmol/l ISE

II. ANALISA DATA

No. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds : Nyeri Akut Agen Injuri
- Klien mengatakan nyeri pada (Nyeri
Biologi
perut Epigastrium) (Meningkatnya
 P = meningkatnya asam
lambung
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = abdomen bagian kiri
S = 3 (1-5) sedang
T = Hilang timbul
Do :
Asam Lambung)
- Klien tampak meringis
kesakitan.
TD : 120/70 mmhg
N : 88 kali permenit
R : 24 kali permenit
T : 38,1 0C

2. Ds :
- Klien mengatakan badan nya
panas
- Klien mengatakan badan nya
terasa lemah
Do :
- Akral teraba hangat Aktivitas
Hipertermi
- Mukosa bibir tampak kering Berlebihan
- Nilai Leukosit : 14,6 Ribu/ul
- TTV :
TD : 120/70 mmhg
N : 88 kali permenit
R : 24 kali permenit
T : 38,10c

3. Ds : Ketidakefektifan Penurunan
- Klien mengatakan belum
perfusi jaringan Konsentrasi HB
mendapatkan doroh darah
Perifer dalam darah
- Klien mengatakan badan nya
terasa lemah
Do :
- Bibir klien tampak pucat
- Mukosa bibir tampak kering
- Konjungtiva tampak anemis
- Skelera tampak ikterik
- CRT kembali dalam > 3 detik
- Ujung-ujung jari klien tampak
warna kuning pada kuku
- Hb klien kurang dari normal
 yaitu dengan hasil Hb 5,7
gr/dl
- Golongan darah klien O+
Prioritas Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri Akut b.d. Agen Injury biologis
2. Hipertermi b.d. Aktivitas berlebihan
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d. Penurunan Konsentrasi HB
dalam darah

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Pain management
agens injury tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
biologis selama 1x30 menit komprehensif termasuk lokasi,
diharapkan nyeri dapat karakteristik, durasi, frekuensi,
teratasi dengan kriteria kualitas, dan faktor presipitasi
hasil :
Pain control : 2. Gunakan teknik komunikasi
1. Mampu mengontrol terapeutik untuk mengetahui
nyeri pengalaman nyeri pasien
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang 3. Kontrol lingkungan yang dapat
dengan mempengaruhi nyeri seperti suhu
menggunakan ruangan, pencahayaan,
manajemen nyeri kebisingan
Pain level
1. Mampu mengenali 4. Ajarkan tentang teknik non
nyeri (skala, farmakologi
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri) 5. Kolaborasikan dengan dokter jika
Comfort level ada keluhan dam tindakan nyeri
1. Menyatakan rasa tidak berhasil
nyaman setelah nyeri
berkurang
2 Hipertermia b.d. Setelah dilakukan Fever treatment
Activitas tindakan keperawatan 1. Monitor suhu sesering mungkin.
Berlebihan selama 1x60 menit
diharapkan hipertermi 2. Monitor warna dan suhu kulit.
dapat teratasi dengan
kriteria hasil : 3. Monitor tekanan darah, nadi dan
Thermoregulation RR.
1. Suhu tubuh dalam
rentang normal 4. Kompres pasien pada lipat paha
2. Nadi dan RR dalam dan aksila.
rentang normal
3. Tidak ada perubahan 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
warna kulit dan tidak pemberian terapi anti piretik
ada pusing, merasa
nyaman

3 Ketidakefekt Setelah dilakukan Peripheral Sensation

ifan Perfusi tindakan keperawatan Management (Manajemen sensasi
Jaringan selama 1 x 24 jam perifer)
Perifer b.d. diharapkan Perfusi 1. Monitor adanya paretese
Penurunan Jaringan Perifer dapat
Konsentrasi kembali efektif dengan 2. Monitor adanya tromboplebitis
HB dalam Kriteria Hasil :
darah Pefusi Jaringan 3. Monitor adanya daerah tertentu
perifer status : yang hanya peka terhadap
1. Warna kulit normal panas/dingin
2. Kekuatan fungsi
otot 4. Batasi gerakan kepala, leher dan
3. Keutuhan kulit punggung
4. Suhu kulit hangat
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
Circulation Status pemberian terapi tranfusi darah
1. Tekanan darah
dalam batas 6. Kolaborasi pemberian analgetik
normal ( dbn )
2. Kekuatan nadi dbn
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari ke - 1
Hari/Tanggal Pukul No Dx Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
Rabu, 1. Memposisikan S:

1
08-02-2017 pasien dengan posisi - Pasien menyatakan
semi fowlers
rasa nyaman setelah
Hasil : Pasien
tampak lebih nyeri berkurang.
nyaman P = meningkatnya asam
lambung
2. Mengajarkan Q = seperti ditusuk-
pasien teknik tusuk
distraksi R = abdomen bagian
Hasil : Klien dapat kiri
melakukan teknik S = 2 (1-5) ringan
distraksi secara T = Hilang timbul
benar.
O:
- Pasien tampak tidak
meringis kesakitan
lagi.

A:
- Masalah Teratasi

P:
- Intervensi dihentikan

Rabu, 1. Memonitor suhu S :

2
08-02-2017 sesering mungkin - Pasien mengatakan
selama 30 menit
panas tubuhnya sudah
sekali.
Hasil : 38,10C mulai berkurang.

2. Memonitor O:
tekanan darah, nadi - Warna kulit Sawo
 dan RR. matang tidak ada tanda
Hasil : kemerahan pada kulit
TD : 120/70 - TTV :
mmHg TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit N : 84 x/menit
R : 24 x/menit R : 22 x/menit
T : 37,5
3. Menganjurkan
keluarga pasien A:
Untuk Melakukan - Masalah Teratasi
kompres hangat
P:
- Intervensi dihentikan
Rabu, 1. Memonitor S:

3
08-02-2017 tekanan darah, - Keluarga klien
nadi, suhu dan
mengatakan sampai
RR.
Hasil : saat ini belum
TD : 120/80 mmHg
mendapatkan darah O+
N : 80 x/menit
R : 23 x/menit untuk pemberian terapi
T : 37,50C
Tranfusi Darah.

2. Cek capilery refill O:

dengan menekan - Warna kulit sawo
ujung kuku jari
matang
Hasil :
- Pasien tampak lemah
CRT kembali > 3
- Mata tampak ikterik
detik
- CRT kembali > 3 detik
- Nilai Hemoglobin
3. Menganjurkan
- TTV :
klien
TD : 120/80 mmHg
mengkonsumsi
N : 80 x/menit
makanan tinggi zat
R : 23 x/menit
besi seperti
T : 37,5 C
kacang-kacangan
Hasil :
A:
Klien
- Masalah belum teratasi
menkonsumsi
sayuran dan buah-
P : Intervensi dilanjutkan
buahan yang
disediakan.

4. Menyarankan klien
dan keluarga klien
untuk melakukan
terapi tranfusi
darah.
 Hasil :
Keluarga klien
mengatakan masih
belum
mendapatkan darah
O+.

Hari ke - 2
Kamis, 1. Memonitor tekanan S :

3
09-02-2017 darah, nadi, suhu dan - Keluarga klien
RR.
mengatakan sampai saat
Hasil :
TD : 110/80 mmHg ini belum mendapatkan
N : 84 x/menit
darah O+ untuk
R : 22 x/menit
T : 37,40C pemberian terapi Tranfusi
Darah.
2. Cek capilery refill
dengan menekan O:
ujung kuku jari - Pasien tampak lemah
Hasil : - Mata tampak ikterik
CRT kembali >3 detik - CRT kembali > 3 detik
- Nilai Hemoglobin :
3. Menganjurkan klien - TTV :
mengkonsumsi TD : 110/70 mmHg
makanan tinggi zat N : 84 x/menit
besi seperti kacang- R : 22 x/menit
kacangan. T : 37,4 C
Hasil :
Klien menkonsumsi A :
sayuran dan buah- - Masalah belum teratasi
buahan yang
disediakan. P : Intervensi dilanjutkan

4. Menyarankan klien
dan keluarga klien
untuk melakukan
terapi tranfusi darah.
Hasil : Keluarga klien
mengatakan masih
belum mendapatkan
darah O+.
Jumat, 1. Memonitor tekanan S :

3
10-02-2017 darah, nadi, suhu dan - Keluarga klien
RR. mengatakan sampai saat
Hasil :
ini belum mendapatkan
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit darah O+ untuk
R : 22 x/menit pemberian terapi Tranfusi
0
T: 36,0 C
Darah.

2. Cek capilery refill O:

dengan menekan - Pasien tampak lemah
ujung kuku jari - Mata tampak ikterik
Hasil : - CRT kembali >3 detik
CRT kembali > 3detik - Nilai Hemoglobin :
- TTV :
3. Menganjurkan klien TD : 120/80 mmHg
mengkonsumsi N : 84 x/menit
makanan tinggi zat R : 22 x/menit
besi seperti kacang- T : 36,0 C
kacangan
Hasil : A:
Klien menkonsumsi - Masalah belum teratasi
sayuran dan buah-
buahan yang P : Intervensi dilanjutkan
disediakan.

4. Menyarankan klien
dan keluarga klien
untuk melakukan
terapi tranfusi darah.
Hasil :
Keluarga klien
mengatakan masih
belum mendapatkan
darah O+.

Hari ke 3Hari ke 4
Sabtu, 5. Memonitor tekanan S :

3
11-02-2017 darah, nadi, suhu dan - Keluarga klien
RR.
mengatakan sampai saat
Hasil :
TD : 120/80 mmHg ini belum mendapatkan
N : 80 x/menit
darah O+ untuk
R : 22 x/menit
T : 36,50C pemberian terapi Tranfusi
Darah.
6. Cek capilery refill
dengan menekan O:
ujung kuku jari - Pasien tampak lemah
Hasil : - Mata tampak ikterik
CRT kembali >3 detik - CRT kembali > 3 detik
- Nilai Hemoglobin :
7. Menganjurkan klien - TTV :
mengkonsumsi TD : 110/70 mmHg
makanan tinggi zat N : 84 x/menit
besi seperti kacang- R : 22 x/menit
kacangan. T : 37,4 C
Hasil :
Klien menkonsumsi A :
sayuran dan buah- - Masalah belum teratasi
buahan yang
disediakan. P : Intervensi dilanjutkan

8. Menyarankan klien
dan keluarga klien
untuk melakukan
terapi tranfusi darah.
Hasil : Klien
mengatakan baru hari
ini mendapatkan
tranfusi darah dengan
darah kolaborasi