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Recuperacin espontnea.
El grado de recuperacin de un relajante muscular se mide especialmente a travs del
ndice de recuperacin 25%-75%, que se define como el tiempo transcurrido entre la recuperacin
de la respuesta al estmulo nico al 25% y al 75% del control. El ndice de recuperacin es una
medida objetiva del grado de acumulacin de los relajantes musculares.
Tabla I.
1
ndice de recuperacin 25%-75% en los relajantes no acumulables es independiente de la dosis y
de la forma de administracin
El efecto acumulativo de los relajantes musculares tambin est relacionado con el efecto
bloqueador de algunos de sus metabolitos. Un ejemplo tpico es el efecto bloqueador
neuromuscular del metabolito 3 desacetil vecuronio, que puede actuar incluso con las dosis
clnicas habituales.
2
El bloqueo neuromuscular residual producido por relajantes de larga duracin produce una
incidencia significativamente mayor de complicaciones pulmonares postoperatorias (17%), que el
20
bloqueo residual producido por relajantes de duracin intermedia (4%) . Es as que sigue
habiendo muertes anestsicas por bloqueo residual. En un reporte de un total de 32 muertes
ocurridas en los 6 primeros das despus de una anestesia general, un tercio de ellas se debi a
insuficiencia respiratoria en el postoperatorio, en la mitad de las cuales se consider que el
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bloqueo residual contribuy en la causa de muerte .
Tabla II
Reversin farmacolgica.
Los anticolinestersicos actan acelerando la recuperacin espontnea. La efectividad de
la reversin farmacolgica se mide comparando el ndice de recuperacin 25%-75% espontneo,
con el ndice de recuperacin 25%-75% forzado con algn anticolinestersico. A diferencia de lo
que ha ocurrido con los relajantes musculares, que en los ltimos aos han aparecido y
desaparecido, llegndose a drogas de un gran margen de seguridad, desde hace bastante tiempo
las drogas usadas en la reversin siguen siendo tres: neostigmina, piridostigmina y edrofonio.
La clsica explicacin de la reversin del bloqueo sobre la base de una competencia entre
la acetilcolina y los relajantes, es sin duda alguna actualmente considerada una sobre-
simplificacin. Los diferentes agentes utilizados no inhiben la colinesterasa por el mismo
mecanismo. El edrofonio se une al grupo aninico de la acetilcolinesterasa mediante una unin de
tipo electrosttica: no se forma de este modo un enlace qumico, y la acetilcolina puede fcilmente
competir con el edrofonio para revertir la inhibicin. Por el contrario, la neostigmina y la
piridostigmina, transfieren un grupo carbamato a la enzima, que se une qumicamente al grupo
ster: as, la acetilcolina puede unirse nuevamente a la enzima, slo despus que ha sido
hidrolizado este enlace. Esta reaccin resulta en la formacin de los primeros metabolitos, que no
contribuyen significativamente a la reversin.
3
Para complicar un poco ms las cosas, otros mecanismos, adems de la inhibicin de la
colinesterasa, estn envueltos en el antagonismo: el aumento de la acetilcolina, como resultado de
la accin de los anticolinestersicos, puede producir una descarga repetitiva de la terminacin
nerviosa motora; los anticolinestersicos per s, pueden despolarizar la terminacin nerviosa
motora y adems, convertir una despolarizacin axonal simple, en una respuesta repetitiva. De
este modo, la reversin del bloqueo neuromuscular, es el resultado final de todos estos aspectos.
El futuro pudiera ser el uso de drogas que no actan por inhibicin enzimtica, que
evitaran los efectos laterales de la acumulacin de acetilcolina en lugares diferentes a la placa
motora. Se ha hecho el intento con drogas como la 4-aminopiridina, gelantamina y germina, pero
sus efectos colaterales o su efectividad en la antagonizacin no han logrado desplazar a los
clsicos anticolinestersicos. La situacin ideal es un antagonista que no tuviera efectos
muscarnicos o un relajante que no necesitara reversin.
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Ha sido ampliamente demostrado que todos los relajantes musculares no despolarizantes
de uso en clnica, ya sea de duracin larga, intermedia o corta, muestran el modelo tpico de
modificacin del TOF en relacin a la profundidad del bloqueo: es decir, a medida que el bloqueo
se profundiza, desaparece la cuarta respuesta del TOF cuando la respuesta al primer estmulo
corresponde aproximadamente a un 75% de bloqueo, desaparece la tercera con un 80% de
bloqueo y la segunda con un 90% de bloqueo. El TOF constituye por lo tanto un excelente
parmetro para estimacin de la profundidad del bloqueo neuromuscular al comienzo de la
anestesia.
Durante la reversin sin embargo, existe una diferencia de comportamiento entre los
relajantes de larga duracin y los de duracin intermedia y corta. La recuperacin es mucho ms
rpida en el caso de los relajantes de duracin intermedia, o comienza a ocurrir en el momento
mismo de su administracin como el mivacurio o rapacuronio. Por esta razn la monitorizacin se
hace imprescindible con estos agentes para evitar la aparicin de montes y valles durante el
perodo de relajacin, y para evaluar con precisin el bloqueo residual durante la reversin
espontnea o farmacolgica.
Todo esto sugiere que la monitorizacin del aductor del pulgar, asociada a tests clnicos de
recuperacin, como la capacidad del paciente para levantar la cabeza durante 5 segundos, la
5
fuerza al empuar la mano, la capacidad de sacar la lengua o de tragar, indican un grado suficiente
de recuperacin para proteger la va area superior contra la obstruccin o la aspiracin de
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contenido gstrico . Todos los tests clnicos sin embargo requieren de la activa cooperacin del
paciente y por lo tanto de un estado suficiente de recuperacin de la conciencia.
Los anticolinestersicos tienen un techo del bloqueo que pueden revertir, ms all del
cual la reversin depende exclusivamente de la recuperacin espontnea y por lo tanto de la
farmacocintica de cada relajante muscular. El aumento de la dosis de anticolinestersico aumenta
el techo del bloqueo que se puede revertir, hasta llegar a un plateau con dosis de neostigmina de
-1
0,08 mgkg y de edrofonio de 1 mgkg, siendo el techo de la neostigmina significativamente ms
alto que el del edrofonio.
6
-1
90% a un 10%, el tiempo de recuperacin a un 95% despus de la administracin de 0,05 mgkg
41
de neostigmina vara de 1 a 16 minutos .
2. Tipo de antagonista:
Debe preferirse neostigmina cuando hay menos de 4 respuestas al TOF. Puede usarse
edrofonio slo cuando la reversin espontnea est bien restablecida. La Tabla III brinda una
orientacin sobre la droga a utilizar y su dosis en relacin a la profundidad del bloqueo medida con
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el TOF en el aductor del pulgar, aunque sin considerar el relajante muscular utilizado .
Tabla III.
Dosis
Respuesta al TOF Anticolinestersico
(mgkg-1)
Tabla III: Eleccin del anticolinestersico de acuerdo a la respuesta al tren de cuatro estmulos
(TOF).
Puesto que el edrofonio es incapaz de revertir los bloqueos con que habitualmente
terminan las intervenciones quirrgicas, no es posible aprovechar sus potenciales ventajas: inicio
de accin ms rpido y menor efecto bradicardizante. De este modo la mayora de las
publicaciones se han centrado en la neostigmina.
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3. Dosis del antagonista:
Los nios requieren 1/2 a 1/3 menos de neostigmina que los adultos, e igual dosis de
edrofonio. Los pacientes aosos, tienen una curva dosis-respuesta al edrofonio similar a la de los
adultos jvenes, pero el inicio de la recuperacin es ms lenta. La respuesta a la neostigmina
aparece inexplicablemente potenciada, como en los nios.
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El anlisis multivarianza de un estudio sobre los tiempos de recuperacin de diferentes
relajantes, demostr que la edad con el atracurio y el vecuronio, y la duracin del bloqueo con el
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vecuronio son predictores significativos del retardo de la reversin .
3. Interaccin de drogas.
Algunas drogas usadas durante la anestesia o en el preoperatorio pueden interferir con una
adecuada reversin. Lo difcil o imposible es diferenciar qu proporcin de un bloqueo residual es
atribuible a la interaccin de drogas o al relajante muscular.
En trminos generales, las drogas que producen potenciacin del bloqueo se asocian a
una prolongacin de la recuperacin por lo que la reversin pudiera estar afectada. Sin embargo
hay pocos estudios que demuestran fehacientemente esta interaccin.
La anestesia general inhalatoria residual con enfluorano e isofluorano pueden interferir con
55
la reversin . Debe comenzarse la reversin una vez suspendidos los anestsicos inhalatorios, y
no intentar aumentar la dosis de anticolinestersicos si la reversin se prolonga al haber usado
halogenados. El isofluorano ejerce una potenciacin que es muy poco revertida por los
9
anticolinestersicos. Los agentes inhalatorios menos solubles, y especialmente el desfluorano
interfieren en mucho menos proporcin.
En todo caso es poco probable que una interaccin de drogas produzca un problema
clnico significativo si el bloqueo es adecuadamente monitorizado y tanto los relajantes musculares
26
como los anticolinestersicos son bien indicados y bien dosificados .
2. Relajantes musculares:
Los agentes de reversin deben ser administrados casi siempre, a menos que se est
seguro de una recuperacin total. Como los criterios actuales estiman que la recuperacin total
ocurre a una relacin T4/T1>0,9 y pequeos grados de bloqueo son difciles de detectar
clnicamente, debe administrarse anticolinestersicos siempre que se tenga alguna duda de un
eventual bloqueo residual. Sin embargo, la forma de abordar el problema es diferente con los
distintos relajantes musculares:
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De larga duracin: pancuronio, pipecuronio y doxacurio. En trminos generales, todo paciente
en que de administra alguno de estos relajantes, debe recibir anticolinestersicos, asociados o
no a colinrgicos, antes, durante o despus, dependiendo de las condiciones basales de la
frecuencia cardaca, a no ser que vayan a ventilacin mecnica en el postoperatorio.
De corta duracin: mivacurio y rapacuronio. Una de las grandes ventajas de estos relajantes,
es la posibilidad casi segura de que no sea necesario revertirlos. El mivacurio puede no tener
que ser revertido al ser administrado tanto en bolo como en infusin, en tanto que el
rapacuronio puede acumularse al ser usado en infusin por el efecto bloqueador
neuromuscular de su principal metabolito.
3. Anticolinrgicos.
Debido a que los anticolinestersicos no slo actan a nivel de los receptores nicotnicos
de la placa neuromuscular, sino tambin en los receptores muscarnicos del corazn (bradicardia),
de glndulas salivales (salivacin) e intestino (aumento de la motilidad), es necesario en muchas
ocasiones acompaarlos de anticolinrgicos. Los anticolinrgicos son eficaces en bloquear la
bradicardia y algo menos la salivacin, pero los resultados son contradictorios en cuanto a su
61,62
capacidad de bloquear el aumento de la peristalsis . La combinacin de un anticolinrgico y un
anticolinestersico disminuye la presin de barrera (presin del esfnter esofgico inferior menos
presin intragstrica), por lo que se ha reportado una mayor incidencia de vmitos cuando se usa
11
63
la mezcla que cuando no se usa . Los anticolinestersicos solos producen broncoconstriccin,
aumentando la resistencia de la va area. Los anticolinrgicos reducen este efecto, pero el efecto
de la mezcla es incierto. Los criterios del uso de anticolinrgicos son:
Tabla IV.
ARRITMIAS
Inversin de Onda P
Bloqueo AV Segundo Grado Tipo I (Wenckebach)
Extrasistola Auricular
Ritmo Nodal
Disociacin Aurculo-Ventricular
Extrasistola Ventricular
Bigeminismo
Tabla IV: Arritmias reportadas tras la administracin de neostigmina-
atropina.
Atropina o glicopirrolato:
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Los dos agentes tienen la misma duracin de accin (30 a 60 minutos), pero la atropina
tiene un tiempo de inicio de accin ms rpido (1 minuto) que el glicopirrolato (2 a 3 minutos).
Debido a estas latencias, la asociacin ms lgica parece ser neostigmina con atropina (ambos de
latencia corta) y edrofonio con glicopirrolato (ambos de latencia un poco mayor).
Puesto que la atropina tiene un gran efecto taquicardizante, parece lgico titular su
dosificacin para disminuir al mximo la cantidad administrada, o reemplazarla por un
anticolinrgico con menos efecto sobre la frecuencia cardaca como el glicopirrolato. Esto se
traduce en menos taquicardia, pero persisten los ritmos de la unin, aunque sin repercusin
hemodinmica.
Varias publicaciones han demostrado las ventajas del glicopirrolato sobre la atropina en su
efecto para bloquear el efecto bradicardizante de los anticolinestersicos, sin producir una
66,67,68
taquicardia desproporcionada, y en su efecto bloqueador de las secreciones salivales . El
glicopirrolato produce menos taquicardia y disminuye significativamente la incidencia de arritmias
69
tanto al ser usado con neostigmina, edrofonio o piridostigmina . Probablemente el glicopirrolato
bloquea el estmulo arritmognico de los anticolinestersicos ms eficientemente que la
neostigmina. La asociacin neostigmina-glicopirrolato ha sido la mezcla de eleccin, debido a la
70
mayor estabilidad de la frecuencia cardaca y el mejor control de las secreciones , especialmente
en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente en quienes se ha reportado una menor
incidencia de depresin del segmento ST y una mejor estabilidad del producto frecuencia cardaca
71
x presin sistlica .
5. Contraindicaciones.
13
- asma bronquial con compromiso funcional importante que no responde a broncodilatadores
- insuficiencia coronaria con capacidad funcional limitada
- insuficiencia cardaca izquierda, derecha o global descompensada
- angina de Prinzmetal
- alergia a la atropina
As como hubo un gran entusiasmo en el uso de una dosis de cebado para acelerar el
inicio de accin de los bloqueadores no despolarizantes, se ha publicado una serie de trabajos en
que se usa el mismo principio para la reversin. De este modo, el antagonismo del bloqueo no
despolarizante puede ser acelerado usando dosis divididas de anticolinestersicos, en relacin a
una sola dosis en bolo. En el caso del atracurio, el uso de priming acelera 2,5 veces la reversin de
la neostigmina, dejndola en condiciones similares al edrofonio en una sola dosis.
Estos estudios han sido realizados por el grupo del King Fahd Hospital en Arabia
76,77,78,79,80
Saudi . El grupo del Royal Victoria Hospital sin embargo no ha logrado reproducir estos
81,82
resultados o ha encontrado solo pequeas diferencias, sin significacin estadstica , pero otros
83
autores han podido comprobar la eficacia del priming con anticolinestersicos , por lo que parece
una prctica recomendable en la medida que no ocasiona ningn riesgo agregado para los
pacientes
Tabla V.
14
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