VENTILACIN MECNICA EN EL PACIENTE

NEUROQUIRRGICO.

Revisin del tema.

Autor: Dr. Norberto L. Cuenca Torres *

Hospital General "Luca Iiguez Landn" Holgun.

* Especialista de Primer Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Hospital

General "Luca Iiguez Landn" Holgun. CUBA

 Rev Cub Anest Rean 2005; 4(3)63-74

RESUMEN

Introduccin: Los pacientes portadores de enfermedades neurolgica y

neuroquirrgica estn propensos a una serie de problemas respiratorios, por lo

que muchos de ellos deben ser ingresados en Unidades de Cuidados

Intensivos (UCI) para una adecuada observacin y tratamiento de las

eventuales complicaciones. Estos pacientes, requieren frecuentemente apoyo

ventilatorio artificial en el postoperatorio. Aquellos intervenidos quirrgicamente

por ciruga electiva pueden requerir ventilacin mecnica; o de breve duracin,

hasta lograr un nivel de conciencia y respuesta que asegure una adecuada va

respiratoria, as se evita el sndrome de depresin respiratoria y la posibilidad

de retencin de CO2 que puede producir aumentos importantes en la presin

intracraneana Objetivos: Identificar los problemas inherentes a la ventilacin

mecnica en el paciente neuroquirrgicotico as como sus consecuencias y

complicaciones. . Desarrollo: Se pone a la consideracin del lector los

principios fisiolgicos, de abordaje de la va respiratoria, los criterios

ventilatorios, sus consecuencias y las complicaciones inherentes al paciente

neuroquirrgico, as como el enfoque general en ese tipo de pacientes.

Conclusiones: El paciente neuroquirrgico constituye un verdadero reto a los

cuales debe enfrentarse el anestesilogo actual. Su ventilacin es uno de los

elementos primordiales y de vital importancia para minimizar las

complicaciones inherentes al tratamiento de los mismos.

Palabras claves: Ventilacin mecnica. Consecuencias. Complicaciones.

Paciente neuroquirrgico

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INTRODUCCIN

Los pacientes portadores de enfermedades neurolgica y neuroquirrgica

estn propensos a una serie de problemas respiratorios, por lo que muchos de

ellos deben ser ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para una

adecuada observacin y tratamiento de las eventuales complicaciones. Del

mismo modo, la aparicin de problemas respiratorios, que resulten del

desarrollo de hipoxemia y/o hipercarbia, puede traer consecuencias funestas

en la evolucin del paciente con enfermedad cerebral grave. Por este motivo,

conocer la fisiopatologa de estos pacientes, as como los principios de apoyo

ventilatorio resulta fundamental para obtener buenos resultados en la conducta

perioperatoria del paciente neurolgico.

Fueron nuestros objetivos identificar los problemas inherentes a la ventilacin

mecnica en el paciente neuroquirrgicotico, as como sus consecuencias y

complicaciones.

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DESARROLLO:

Fisiopatologa respiratoria del paciente neuroquirrgico: El sistema que

regula la respiracin consta de tres elementos bsicos: sensores, centro

respiratorio y efectores. El centro respiratorio est ubicado en el tallo

enceflico; principal responsable de la actividad ventilatoria automtica o no

voluntaria y responde bsicamente a estmulos de PaCO2 [H+] a travs de

sensores ubicados en el bulbo raqudeo y en los cuerpos carotdeos, ste

ltimo tambin sensible a cambios en la PaO2.

Estmulos inespecficos provenientes de la formacin reticular, relacionados a

la actividad neuronal de esa zona, son capaces de estimular el centro

respiratorio, mediando los efectos de la vigilia y de los estmulos nociceptivos

sobre la ventilacin. Mecanoreceptores pulmonares y baroreceptores en el

sistema cardiovascular tambin llevan informacin que est relacionada con el

mantenimiento de la capacidad residual funcional.

Los efectores del sistema respiratorio consisten en dos grupos musculares que

mantienen la ventilacin:

1) los msculos de la va respiratoria superior (genioglosos y cricoaritenodeos

posteriores)

2) los msculos de la pared torcica (diafragma, intercostales y msculos

accesorios).

Cada grupo mantiene una actividad intermitente o fsica y otra continua o

tnica. La actividad tnica se encarga de mantener la va respiratoria

permeable, as como la capacidad residual funcional. La actividad fsica

genera la inspiracin.

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Problemas ventilatorios en el paciente neuroquirrgico: Los pacientes

neuroquirrgicos requieren frecuentemente apoyo ventilatorio artificial en el

postoperatorio. Aquellos intervenidos quirrgicamente por ciruga electiva

pueden requerir ventilacin mecnica; o de breve duracin, hasta lograr un

nivel de conciencia y respuesta que asegure una adecuada va respiratoria, as

se evita el sndrome de depresin respiratoria y la posibilidad de retencin de

CO2 que puede producir aumentos importantes en la presin intracraneana

(PIC).

En caso de detectarse algn grado de edema cerebral al trmino de la ciruga,

puede ser recomendable prolongar el apoyo ventilatorio hasta tener una mejor

evaluacin. En cualquier caso, para extubar al paciente es fundamental hacerlo

en presencia de un ptimo nivel de conciencia.

Los pacientes con dao cerebral severo, con valores en la escala de Glasgow

(GCS) 8, a menudo requieren apoyo ventilatorio ms prolongado. Este grupo

presenta mayor incidencia de infeccin pulmonar, problemas en la va

respiratoria y elevan los costos hospitalarios y de rehabilitacin posterior. Estos

pacientes representan un problema importante para la salud pblica.

Depresin respiratoria y abordaje de va respiratoria: La depresin

respiratoria es ms bien un sndrome, caracterizado clnicamente por un

compromiso variable de conciencia y depresin del centro respiratorio y es

frecuente los pacientes neuroquirrgicos.

La hipoventilacin alveolar se manifiesta por alteraciones en la mecnica y

frecuencia respiratoria (bradipnea o apnea) o incapacidad de mantener la va

respiratoia permeable (cada hacia atrs de la lengua, secreciones e hipotona

de la musculatura farngea). En el paciente sin enfermedad pulmonar ni

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cerebral, la hipoventilacin alveolar producir una elevacin variable en la

PaCO2, que puede llevar a hipoxemia y/o hipercarbia severas. Sin embargo,

ambas condiciones pueden ser tremendamente deletreas para el paciente con

enfermedad cerebral aguda grave al inducir dao cerebral secundario, por lo

que es muy importante la observacin atenta del estado de conciencia y de la

ventilacin del paciente, pues la aparicin de cianosis y taquicardia en la

hipoxemia es tarda.

Por otra parte, el compromiso de los reflejos de la va respiratoria en presencia

de regurgitacin o vmito puede condicionar la aspiracin de contenido

gstrico. La clnica de la aspiracin pulmonar depender de la calidad y

cantidad del lquido aspirado. La aspiracin de contenido bilioso o sangre, en

general, es ms benigna que la aspiracin de cido o de contenido alimentario.

En todos estos casos, la posibilidad de infeccin pulmonar es alta y puede

complicar el cuadro clnico neurolgico y ventilatorio posterior.

En general, aquellos pacientes con GCS 8 requieren manipulacin de la va

respiratoia en forma obligatoria y el retardo en su implementacin puede traer

consecuencias funestas e irreversibles. El tratamiento definitivo de este

problema consiste en la intubacin endotraqueal (orotraqueal o nasotraqueal)

que va a liberar la zona de obstruccin y permite una ventilacin adecuada.

Debe tenerse especial cuidado con el abordaje de la va respiratoria de los

pacientes con lesin de columna cervical y en aquellos con estmago lleno.

Estos ltimos por la posibilidad de regurgitacin y aspiracin. En pacientes con

trauma facial grave, la traqueostoma puede ser una alternativa desde el

principio.

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En los pacientes con enfermedad neuroquirrgica. Si bien en un primer

momento es necesaria proteger la va respiratoria y mantener una ventilacin y

oxigenacin adecuadas, a largo plazo, cuando las alteraciones agudas han

pasado, muchos de estos pacientes slo requieren la permeabilizacin de la

va respiratoria y no de apoyo ventilatorio artificial.

En aquellos pacientes que se presupone un despertar lento, la traqueostoma

puede ser una alternativa a pensar precozmente, para permitir una pronta

desconexin del ventilador.

Hiperventilacin, PIC y control del CO2: La ventilacin juega un rol

fundamental en el cuidado del paciente neuroquirrgico, tanto en el ambiente

postquirrgico como en casos de dao cerebral severo e HIC. La vasculatura

cerebral es altamente sensible a los cambios de pH del LCR, el que puede

variar en forma aguda a travs de cambios en la PaCO2. De este modo, un

aumento en la ventilacin alveolar, al disminuir la PaCO2, inducir un aumento

en el pH del LCR, el que producir vasoconstriccin y disminucin del VSC (el

contenido de sangre en la bveda craneana) y del FSC. La reactividad

cerebrovascular al CO2 puede estar perdida en pacientes con dao cerebral

grave en fase pre-terminal, sin embargo, en la mayora de los pacientes,

incluidos aquellos con trauma cerebral grave, sta se encuentra preservada.

La hiperventilacin puede ser utilizada temporalmente para disminuir la PIC en

casos de edema cerebral o en espera de procedimientos quirrgicos, previo a

drenar una masa intracerebral. Sin embargo, su uso en forma crnica no es

recomendado por la vasoconstriccin que produce puede inducir disminuciones

importantes en el FSC y agravar la isquemia cerebral.

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El flujo sanguneo cerebral (FSC) normal oscila alrededor de 50 ml/100g/min

por lo que cadas por debajo de 20 ml/100g/min se asocia a dao isqumico

hstico. Esta situacin puede ser ms crtica en presencia de un consumo de

oxgeno cerebral aumentado. En el trauma cerebral grave, se ha demostrado

que el FSC es mnimo en las primeras horas despus del trauma inicial. En

todos estos casos, ante el riesgo de agravar la isquemia cerebral, es imperioso

monitorizar el efecto de la ventilacin sobre el FSC y el consumo de oxgeno.

La medicin del FSC an es de difcil implementacin en la prctica clnica. No

obstante, la monitorizacin de la saturacin venosa yugular de oxgeno

(SvyO2), mediante un catter colocado en el bulbo yugular, da una buena

aproximacin clnica para decidir la mejor terapia de la HIC. El valor normal de

la SvyO2, depende del FSC y de la extraccin de oxgeno, que oscila entre 55 y

70 %. Valores por debajo de 55 % en presencia de hiperventilacin controlada

(HIC), sugieren una extraccin aumentada de oxgeno secundario a un bajo

FSC. En este caso, la hiperventilacin puede ser profundamente deletrea y el

tratamiento de la HIC debe estar centrado en aumentar la PPC (intropos y/o

vasopresores), disminuir el consumo de oxgeno cerebral (sedacin) o

disminuir el agua cerebral (osmoterapia). Frente a SvyO2 sobre 65 %

(hiperemia), la hiperventilacin a valores de PaCO2 cercanos a 30 mmHg

puede ser intentada como medida temporal para disminuir la PIC.

La hiperventilacin induce una disminucin aguda de la PaCO2. A nivel

sistmico, la elevacin del pH arterial induce un aumento en la excrecin renal

de bicarbonato, el cual es un mecanismo lento (horas a das) para llevar el pH

al nivel normal y nunca es completo. A nivel cerebral, en cambio, el bicarbonato

del LCR cae ms rpidamente gracias a la accin de la anhidrasa carbnica en

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los plexos corodeos, normalizndose el pH en horas. Como consecuencia, el

pH del LCR es corregido a niveles del calibre arteriolar, el FSC, el VSC y la PIC

vuelven a sus niveles basales.

De este modo, la hiperventilacin no es efectiva en producir una reduccin

mantenida de la PIC. Ms an, la hiperventilacin produce un aumento en la

presin intratorcica, que puede disminuir el gasto cardaco y disminuir la PPC.

En ningn caso, la hiperventilacin profilctica, con valores de PaCO2

cercanos o menores a 25 mmHg, parece recomendable. En el nico estudio

que abarca esta controversia, la hiperventilacin (PaCO2 = 25 2 mmHg) se

asoci a menor FSC a las 24 y 72 horas que el grupo control (PaCO2 = 35 2

mmHg). Peor an, el nmero de pacientes con una evolucin favorable a 3 y 6

meses fue menor en el grupo tratado con hiperventilacin profilctica.

PEEP y PIC: El uso de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en

pacientes neuroquirrgicos se ha contraindicado errneamente por la

posibilidad de aumentar la presin intratorcica, la cual pudiera dificultar el

retorno venoso aumentando la presin intracraneana. El uso de PEEP en

pacientes ventilados produce una mejora en la oxigenacin y en la relacin

ventilacin perfusin al reclutar alvolos previamente colapsados. La presin

intracraneana, por otro lado, flucta ms en relacin con cambios en la PaCO2

que con cambios en el nivel de PEEP. En cualquier caso, la presin de va

respiratoia (PVA) media, ms que el nivel de PEEP utilizado, es la presin que

mejor se correlaciona con la presin intratorcica, el grado de compromiso

hemodinmico y con la oxigenacin.

Los pacientes neuroquirrgicos, en especial aquellos con dao cerebral grave,

presentan disminucin de la capacidad vital y capacidad residual funcional,

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atelectasias y diversos grados de alteracin de la permeabilidad vascular y

edema pulmonar no cardiognico. Todas estas situaciones hacen

recomendable el empleo de niveles bajos o moderados de PEEP en estos

pacientes. Nuestra prctica es utilizar niveles bajos de PEEP (3 a 5 cmH2O) en

todos los pacientes, intentando mantener la FiO2 bajo 0.6 0.7. En un primer

momento preferimos las modalidades que aseguren una ventilacin minuto

mnima para mantener la PaCO2 en rangos normales (35 a 40 mmHg) y

prevenir la hipoventilacin (PaCO2 45 mmHg). En casos de mayor deterioro de

la oxigenacin, el uso de tcnicas no convencionales de ventilacin mecnica o

altos niveles de PEEP puede ser necesario para prevenir la aparicin de

hipoxemia, que resulte en un mayor dao a nivel cerebral.

Destete: El destete de los pacientes neuroquirrgicos no difiere de aquellos

ventilados por otras enfermedades, salvo en tener mayor atencin en dos

hechos fundamentales. Primero, el nivel de conciencia debe ser estrictamente

vigilado por cuanto la posibilidad de hipoventilacin puede agravar la situacin

neurolgica. El resto de los parmetros para decidir la desconexin del

ventilador son similares a otros pacientes. En segundo lugar, existe un

porcentaje de pacientes neuroquirrgicos que sobrevive pero quedan con un

dao severo. Estos pacientes, muchas veces, no requieren apoyo ventilatorio

sino slo una va respiratoia permeable que facilite su ventilacin y el control

de secreciones.

Los pacientes en este estado, tienen un adecuado patrn respiratorio por lo

que requieren de traqueostoma por largo tiempo. Intentar mantener libres de

infeccin a estos pacientes es extremadamente difcil. La kinesiterapia, el uso

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de broncodilatadores y antimicrobianos de amplio espectro son la base del

manejo de estos pacientes.

Infeccin: La infeccin en los pacientes neuroquirrgicos es altamente

prevalente, especialmente en aquellos con trauma cerebral grave. La

aspiracin de contenido gstrico, la retencin de secreciones, la manipulacin

de la va respiratoia y el uso de la ventilacin mecnica son factores que

aumentan la posibilidad de infeccin pulmonar. El uso de anticidos y de

antihistamnicos H2, los antibiticos de amplio espectro y el reposo enteral

alteran la flora microbiana y favorecen el paso de bacterias enterales a la

circulacin sistmica.

Son pocos los mecanismos que han demostrado disminuir la incidencia de

infeccin pulmonar en el paciente sometido a ventilacin mecnica.

Probablemente, los dos mecanismos ms eficientes en la prevencin de la

infeccin nosocomial son el adecuado lavado de manos antes y despus del

examen del paciente y el inicio precoz del apoyo nutricional por va enteral.

Ambos son de bajo costo y baja morbilidad, por lo que su uso es altamente

recomendable y en el caso del lavado de manos obligatorio.

Se concluye que el paciente neuroquirrgico constituye un verdadero reto a los

cuales debe enfrentarse el anestesilogo actual. Su ventilacin es uno de los

elementos primordiales y de vital importancia para minimizar las

complicaciones inherentes al tratamiento de los mismos.

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