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CODIGO: OD-GU-001

VERSIN: 1
GUIA DE MANEJO EN PACIENTE
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL
SAN PEDRO Y SAN PABLO
CON COMPROMISO SISTEMICO. FECHA DE APROBACIN 16/06/2011

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GUIADEMANEJODELPACIENTECON
COMPROMISOSISTEMICO.

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ELABORYREVIS: APROBACIONDOCUMENTAL:

ODONTOLOGACOORDINADORADELSERVICIO ASESORDECALIDAD

Durante la realizacin de procedimientos quirrgicos pueden presentar algunos


tipos de complicaciones; o bien, puede ser necesario modificar ciertas actividades
de acuerdo con las necesidades especficas de cada paciente. Este tipo de
conductas se hacen ms evidentes en pacientes con compromiso sistmico,
debido a las condiciones patolgicas que presentan. Es entonces donde se hace
necesario tener en mente algunos puntos comunes que puedan afectar o modificar
los tratamientos quirrgicos como pueden ser: el manejo del estrs en el paciente,
las interacciones farmacolgicas que se presentan entre los medicamentos que
ingiere el paciente para el control de la sintomatologa de la enfermedad base, y
los medicamentos formulados por la/el odontloga (o) (con el fin de controlar
episodios o cuadros infecciosos y/o dolorosos). Por lo anterior, es importante que
el profesional conozca la patologa base con el fin de establecer los lmites para la
atencin que puede ofrecer.

Es conveniente que se realice una correcta y completa valoracin del paciente en


condiciones de normalidad y con mayor razn en pacientes con patologa previa,
independiente del tratamiento a realizar. Es necesario tener en mente la necesidad
de intensificar las medidas preventivas de evaluacin del paciente que va a ser
sometido a procedimientos quirrgicos.

En los pacientes con compromiso sistmico, realice actividades o procedimientos


que no alteren el equilibrio que se est buscando obtener nuevamente. Recuerde
que la manifestacin de una patologa no es ms que el desequilibrio o alteracin
de la Homeostasis que debe mantener el cuerpo en condiciones fisiolgicas.

Tenga siempre presente clasificar a su paciente segn su condicin sistmica en


paciente ASA I al V, siguiendo los parmetros propuestos por la American Society
of Anesthesiologists en relacin con el riesgo relativo de atencin, el cual se
explica en el siguiente cuadro.

CLASIFICACION DSEGUN LA ASA MODIFICACIONES AL TRATAMIENTO

I.Normal, paciente sano. Ninguna.


II. Paciente con enfermedad sistmica Posibilidad de reduccin del estrs u
leve o moderada. otras modificaciones.
III. Paciente con enfermedad sistmica Posibilidad de modificaciones estrictas,
grave, que le limita la actividad, pero no reduccin del estrs e interconsulta
es incapacitante. medica.
IV. Paciente con enfermedad sistmica Contraindicado el tratamiento
grave que le limita la actividad y que programado. Ingresar al hospital para
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supone una amenaza constante para la tratamiento de urgencias.


vida. Solicite consulta medica.
V. Paciente moribundo que no se Ingreso hospitalario. El tratamiento
espera que sobreviva ms de 24 horas odontolgico se limita a cuidados
con o sin intervencin. paliativos.
VI. Paciente clnicamente muerto.

A continuacin se presenta las condiciones patolgicas ms frecuentes en la


poblacin colombiana con los protocolos de manejo sugeridos en pacientes que
van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos.

Las patologas a continuacin presentadas son el resultado del consenso con


las/los odontlogas (as) referentes de la Secretara Distrital de Salud, de acuerdo
con el mayor nmero de pacientes con compromiso sistmico que solicitan los
servicios para consulta odontolgica.

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIN


ARTERIAL.
CONTENIDOS
DEFINICIN Se define como una presin sistlica mantenida superior a
140 mm.Hg. y diastlica superior a 90 mm. Hg., teniendo
en cuenta la edad. Para su diagnstico se requiere de tres
o ms lecturas mayores a 140/90 mm. Hg.
Clasifique al paciente de acuerdo con su condicin
sistmica en pacientes ASA II, III, IV o V. y a la valoracin
del riesgo que se pueda generar. Si su paciente est en la
Categora III, IV o V no es apto para realizar ningn
procedimiento. Remita al mdico tratante.

Los aspectos que debe tener en cuenta para su atencin


son:
1. Manejo de anestsicos y si stos son con
vasoconstrictor o no.
2. Control del dolor y la ansiedad.
3. Control y manejo de la hemorragia.
4. Interacciones farmacolgicas, as como manifestaciones
orales asociadas al uso de antihipertensivos.
5. Generacin de hipotensin por cambios posturales.

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1. En el paciente hipertenso controlado se pueden utilizar


anestsicos con vasoconstrictor, con el fin de generar
RECOMENDACIONES anestesia local profunda y duradera que controle de una
PARA EL forma efectiva la posible presentacin de episodios
MANEJO DE dolorosos, siempre y cuando se tengan en cuenta
PROCEDIMIENTOS recomendaciones en cuanto al nmero de crpulas
QUIRRGICOS mximas a utilizar, que no debe ser mayor a dos de
acuerdo con lo recomendado por la American Heart
Association. Siempre que infiltre hgalo previa aspiracin y
lentamente en cualquier tipo de bloqueo.

En pacientes que reciben B bloqueadores del tipo


Propanolol, Atenolol, Timolol, no utilice anestsicos con
vasoconstrictor, ya que esto es considerado como una
contraindicacin absoluta, en razn a que la epinefrina
interacta con los B bloqueadores, incrementado la
frecuencia cardiaca y por consiguiente la presin arterial.
Considere el uso de anestsicos del tipo Prilocana con
Felipresina en este caso


2. La ansiedad y el temor generan una liberacin excesiva
de catecolaminas endgenas lo cual puede generar
episodios de incremento de la presin arterial, por esta
razn se hace imperioso el control de stas de la siguiente
forma:

a. Trabaje en ambientes agradables y relajados con el fin


de no generar crisis hipertensivas (distoles superiores a
120 mm. Hg.).
b. Programe citas en las horas de la tarde cuando existen
menos variaciones en la presin arterial.
c. Evite sesiones prolongadas, realizando el mayor nmero
de procedimientos en la consulta.
d. Si el paciente est ansioso previo a los procedimientos
quirrgicos usted puede ordenarle el uso de ansiolticos de
vida corta o ultracorta del tipo Alprazolam, tab. 0,25 mg
RECOMENDACIONES cada 6 - 8 horas desde la noche anterior.
PARA EL
MANEJO DE 3. A pesar que los mecanismos de coagulacin del
PROCEDIMIENTOS paciente hipertenso controlado son normales, podra
QUIRRGICOS esperarse un sangrado mayor al normal en pacientes con

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incremento de los valores diastlicos.

* Si se presenta sangrado profuso que no cede con


tcnicas convencionales de presin, no aplique
anestsico con vasoconstrictor en la zona sangrante ya
que esta infiltracin ocasionar incremento de la
presin arterial al ser absorbido en forma sistmica.

* Controle el posible sangrado con la utilizacin de


RECOMENDACIONES hemostticos locales del tipo Celulosa Oxidada,
PARA EL Esponja de Gelatina, Cera para Hueso o Sutura.
MANEJO DE
PROCEDIMIENTOS 4. En cuanto a las interacciones farmacolgicas tenga en
QUIRRGICOS cuenta: evite la prescripcin prolongada con AINES ya que
esta conducta requiere control de los parmetros
hematolgicos y valoracin peridica de la funcin renal.

* Reconozca y trate las manifestaciones bucales


producidas por los medicamentos antihipertensivos.

* El paciente hipertenso que como parte del control de su


patologa consume Diurticos puede desarrollar lo
siguiente:

a. Xerostoma: para su control y manejo sugiera el uso de


saliva artificial comercial o saliva casera (Un vaso con
agua por una cucharada de glicerina, la cual debe ser
dispensada en Spray tantas veces como sea necesario).

b. Hiperplasia gingival: se presenta en pacientes que son


manejados con Bloqueadores de los canales de Calcio del
tipo Nifedipina por consiguiente se sugiere al paciente
realizar estricto control de placa bacteriana ya que sta se
considera un factor agregado para su desarrollo.
Numerosos estudios reportan una estrecha relacin entre
la presencia de Placa Bacteriana y la presentacin de la
Hiperplasia.

Remita al cirujano para realizar remodelado gingival


cuando sea necesario.

5. Para evitar un cuadro de Hipotensin postural, despus


de un tiempo de atencin prolongado, incorpore a su
paciente lentamente y permtale descansar un momento
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en posicin semi sentada, antes de darle de alta.

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE INFARTO DEL


MIOCARDIO.
CONTENIDOS
DEFINICIN Necrosis localizada del msculo cardaco, que se produce
como resultado de una Isquemia Aguda y sostenida del
aporte sanguneo en alguna de las ramas de las arterias
coronarias.
Clasifique al paciente de acuerdo a su condicin sistmica
en pacientes ASA II, III, IV o V. segn la valoracin del
riesgo que se pueda generar. Si su paciente est en la
Categora III, IV o V no es apto para realizar ningn
procedimiento. Remita al mdico tratante.

1. Perodo requerido para la atencin posterior a un evento


cardaco:
Los pacientes no deben someterse a procedimientos
quirrgico antes de 6 meses de haberse presentado un
infarto al miocardio (ASA IV), debido a la posibilidad de
RECOMENDACIONES generar un preinfarto. Tras este perodo de recuperacin la
PARA EL mayora de los pacientes han pasado a un ASA III y se
MANEJO DE tratarn con las modificaciones pertinentes. Toda actividad
PROCEDIMIENTOS electiva o programada antes de 6 meses debe posponerse
QUIRRGICOS
y resolver slo situaciones de emergencia como control del
dolor o infecciones, previa consulta con el mdico para
decidir si la atencin se brinda de manera ambulatoria en
un entorno hospitalario.

2. Precauciones antes de la consulta.

Seale el tipo y cantidad de medicamentos que toma.


Indague por el ltimo infarto:qu lo desencaden, y
cmo fue tratado?
Terapia farmacolgica o quirrgica empleada.
Identifique el grado de resistencia al estrs que puede
manejar el paciente.
RECOMENDACIONES Consigne esta patologa como una alerta mdica al inicio
PARA EL de la Historia Clnica.
MANEJO DE Establezca interconsulta con el mdico tratante para
PROCEDIMIENTOS informarle sobre el tipo de tratamiento que va a recibir
QUIRRGICOS el paciente, y consigne en la Historia Clnica el

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resultado de la misma.
Controle el temor y la ansiedad de la misma forma
sugerida para pacientes con antecedentes de
Hipertensin Arterial.

3. Manejo durante el acto quirrgico:

Control de signos vitales.

Tmelos antes, durante y posterior a la ciruga. Todos los


pacientes con historia de infarto del miocardio que
muestren cifras de presin arterial y de pulso normal o
cercano a lo normal, pueden ser tratados rutinariamente,
RECOMENDACIONES pero ante lecturas superiores al 20% de las cifras base,
PARA EL
mayores de 180/110 mm. Hg. O cuando se observan
MANEJO DE
PROCEDIMIENTOS
alteraciones en el pulso, se deben remitir a consulta
QUIRRGICOS mdica, para lograr el control de la HTA y la arritmia.

Control del dolor

Las enfermedades cardiovasculares y las coronarias


controladas, no contraindican el empleo de anestsicos
locales con vasoconstrictores adrenrgicos, siempre y
cuando se empleen en concentraciones de epinefrina no
mayores de 1:80000. Es aconsejable limitar la
administracin a dos cartuchos por sesin.
Ante situaciones de verdadera emergencia dental, debe
seleccionarse un anestsico con vasoconstrictor no
adrenrgico, como la Prilocana con felipresina. En todos
los casos debe realizarse la administracin del anestsico,
previa aspiracin para evitar depositar el frmaco dentro
de un vaso sanguneo cuya consecuencia directa sera el
incremento de la toxicidad del anestsico. Estn
contraindicadas las inyecciones intraligamentarias,
intrapulpares e hilos retractores de tejido que contengan
adrenalina.

En pacientes con marcapasos evite el uso de


instrumentos de ultrasonido, vitalmetros y bistur
elctrico, ya que los campos magnticos que stos
producen pueden alterar el funcionamiento de dichos
dispositivos. No existe contraindicacin para el uso de
anestsicos locales.

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Necesidad del uso de antibiticos.

Los pacientes que fueron sometidos en los ltimos seis


meses a intervenciones quirrgicas para realizarles
puentes coronarios (by pass), deben recibir profilaxis
antibitica antes de procedimientos quirrgicos que
impliquen sangrado. Una vez pasado ese perodo no es
necesario prescribir estos medicamentos, ya que el riesgo
de sufrir endocarditis bacteriana desaparece. Los
pacientes que sufrieron infarto del miocardio y no fueron
sometidos a by pass (desviacin o puente coronario), o
aquellos que fueron tratados con cateterismo cardiaco
tampoco requieren antibiticos profilcticos, antes de
procedimientos que produzcan sangrado.

Interacciones farmacolgicas

En los pacientes que han sufrido infarto del miocardio y


que estn bajo la terapia de anticoagulantes orales del tipo
Warfarina, es importante considerar el tipo de actividad
bucal a realizar:

a. Para un examen rutinario, toma de modelos o


radiografas, no hace falta solicitar al mdico que
modifique la dosis del medicamento.
b. Si lo que se va a llevar a cabo es una extraccin, es
importante que el INR, sea menor a 2,5. No deben tratarse
estos pacientes con cifras de 3,0 o ms, por el riesgo
implicado de hemorragia abundante y sin control.
Si el paciente informa consumir cido acetilsaliclico por
largos perodos de tiempo, debe solicitrsele interconsulta
con el mdico tratante para que ste suspenda el
medicamento por lo menos seis das antes de cualquier
procedimiento quirrgico, ya que el cido acetilsaliclico
tiene la facultad de unirse a las plaquetas durante su vida
promedio (11 - 12 das), as que al eliminarlo, las nuevas
plaquetas que estn siendo eliminadas por la medula,
estarn libres del medicamento y funcionarn
adecuadamente.
Por ltimo tenga especial cuidado con la reincorporacin
del paciente a la posicin supina para no generar

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hipotensin postural.

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE ANGINA DE PECHO.

CONTENIDOS
DEFINICIN La hipoxemia del msculo cardaco, resultante de un
desequilibrio entre el consumo y el aporte de oxgeno al
corazn, es la alteracin fisiopatolgica bsica de la
angina de pecho.
Clasifique al paciente en relacin con su condicin
sistmica en pacientes ASA II, III, IV o V., de acuerdo a la
valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente
est en la Categora III, IV o V no es apto para realizar
ningn procedimiento. Remita al mdico tratante.

* Identifique al paciente con antecedentes de angina de


pecho, si tiene angina estable o inestable de acuerdo al
Cuadro 1.
* Seale el tipo y cantidad de medicamentos que toma.
* Clasifique cules son usados profilcticamente y cules
RECOMENDACIONES de emergencia.
ANTES DE LA * Indague por el ltimo ataque anginoso. Qu lo
CONSULTA desencaden, y cmo fue tratado?
ODONTOLGICA * Consigne esta patologa como una alerta mdica al inicio
de la Historia Clnica.
* Reduzca el estrs que puede generar los procedimientos
operatorios dentales (prescribir tranquilizantes menores
como Alprazolam, tab. 0,25 mg. cada 6 - 8 horas desde
la noche anterior)
* Para procedimientos largos o de mucha tensin, como
cirugas o tallados protsicos, solicite interconsulta con el
mdico tratante.
* Programe citas cortas a primera hora o en la tarde.
1. En relacin con el uso de anestsicos con
vasoconstrictor tenga en cuenta:

* Proporcione anestesia local profunda y duradera con el


fin de controlar el dolor y el estrs ya que stos son
desencadenantes de las crisis.
* Los pacientes con angina ESTABLE (ASA III) pueden
recibir anestsicos locales con vasoconstrictores
adrenrgicos, sin rebasar la dosis recomendada por la

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American Heart Asocciation. Dos cartuchos.


* No es recomendable emplear concentraciones de
epinefrina mayores a 1:80000.

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* Los anestsicos sin vasoconstrictor no estn indicados,


ya que la duracin y profundidad anestsica sern
menores, y se incrementa el riesgo de toxicidad por la
rpida liberacin del anestsico local.
* Realice infiltracin lenta y con varias aspiraciones para
evitar la infiltracin anestsica en vaso sanguneo.
* No utilice vasoconstrictores adrenrgicos en pacientes
con bloqueadores B adrenrgicos.

2. En cuanto al control de la ansiedad y el temor:

Si el paciente refiere fatiga o malestar suspenda el


tratamiento, ya que cualquier aumento en demanda de los
requisitos de oxgeno puede desencadenar un episodio
anginoso.

* Mantenga en el equipo de emergencia del consultorio


nitroglicerina o solicite al paciente que lleve su
medicamento de manejo para que se sienta tranquilo.
RECOMENDACIONES
PARA EL 3. Interaccin farmacolgica.
MANEJO DE
PROCEDIMIENTOS * Evite el uso de los AINES en pacientes con terapia
QUIRRGICOS anticoagulante.

4. Control de la hemorragia.

Si va a realizar algn procedimiento quirrgico simple:+

* Solicite un INR a quienes estn anticoagulados con


valores superiores a 2,5 remita al mdico tratante para
que ajuste la dosis.
* Solicite el tiempo de sangrado y el recuento de plaquetas
a pacientes manejados con cido acetilsaliclico. Si
reporta valores por encima de 3 min. y/o menos de
70000 plaquetas remita al mdico tratante.

5. Control de la variacin de signos vitales.

* Evitemovimientosbruscosquegenerenhipotensinpostural.

1. Suspenda el tratamiento odontolgico si un paciente con


enfermedad coronaria presenta dolor precordial, durante la
cita odontolgica
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QU HACER SI 2. Administre la nitroglicerina sublingual (0,3 mg) o el


SE PRESENTA medicamento que ha llevado el paciente.
DURANTE LA
CONSULTA UN 3. Administre oxgeno.
CUADRO
ANGINOSO?
4. Deje que el paciente adopte una posicin cmoda que le
permita respirar de manera adecuada y afloje las prendas
de ropa que le aprieten.

5. Monitoree los signos vitales.

6. Si el dolor no ha disminuido en 5 minutos, coloque otra


tableta de nitroglicerina y traslade el paciente
inmediatamente al centro mdico u hospital ms cercano.

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE DIABETES

CONTENIDOS

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HISTORIA En la anamnesis de la historia clnica, indagar sobre la


CLNICA existencia de antecedentes de:

* Diabetes tipo I.
* Diabetes tipo II.
* Coma diabtico.
* Coma hipoglicmico.
Clasifique al paciente de acuerdo con su condicin
sistmica, en pacientes ASA II, III, IV o V., segn la
valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente
est en la categora III, IV o V no es apto para realizar
ningn procedimiento. Remita al mdico tratante.

1. El primer paso a seguir en el manejo del paciente


diabtico, es identificarlo como controlado o no.
* Si el paciente est controlado puede atenderlo en forma
rutinaria. Los pacientes con Diabetes Mellitus,
independientemente del tipo, que se encuentran bajo
control mdico riguroso, pueden recibir cualquier tipo de
RECOMENDACIONES tratamiento quirrgico simple.
PARA EL * Si no est controlado o usted encontr alguna
MANEJO DE caracterstica clnica (aliento cetnico o a manzana,
PROCEDIMIENTOS paciente refiere polidipsia, polifagia, poliuria) REMITA al
QUIRRGICOS mdico tratante.
* Registre el tipo y dosis de medicamentos que toma.
* Consigne esta patologa como una alerta mdica al inicio
de la Historia Clnica.

2. El paciente diabtico puede presentar como


complicaciones posquirrgicas, alteraciones en el proceso
de cicatrizacin e incremento de las posibilidades de
generar procesos infecciosos. Es vital que la/el odontloga
(o) desde la fase prequirrgica visualice esas posibles
complicaciones, para prever el manejo o tratamiento de las
mismas.

3. As mismo, es necesario que se genere previo a la


ciruga las condiciones necesarias para mantener estados
normales de glicemia as como evitar cuadros de
hipoglicemia.

CONTENIDOS
4. Minimice y controle la ansiedad y posible estrs
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adicional buscando citas cortas y por la maana sobre


todo en los diabticos tipo 1, que usualmente reciben
como tratamiento una dosis matutina nica de insulina de
accin intermedia, la cual empieza su actividad teraputica
a las dos horas de su aplicacin logrando el pico de accin
insulnica entre las 8 y 12 horas posteriores a su
aplicacin. Existiendo mayor riesgo de descompensacin
hipoglicmica durante citas vespertinas o nocturnas.
Tenga en cuenta que las citas no impidan el consumo de
alimentos.
RECOMENDACIONES
PARA EL 5. Los pacientes que se presenten a consulta dental con
MANEJO DE urgencia y que requieran exodoncia o drenaje de un
PROCEDIMIENTOS absceso, deben ser minuciosamente valorados. De ser
QUIRRGICOS posible evale mediante una prueba rpida de glucosa en
sangre, las cifras varan de acuerdo al control de cada
individuo pero en general deben ser menores a 180 mg/dL
(en ayunas o a las dos horas).

6. La premedicacin antibitica es opcional y no se


recomienda de rutina en el paciente controlado y sin
evidencia clara de infeccin local, por el riesgo de producir
infecciones micticas secundarias a su empleo
indiscriminado.

7. Indique a sus pacientes cuidados posquirrgicos, que se


deben mantener sin modificacin en la dieta y tratamiento
habitual. No alterarla ni omitirla por causa exclusiva de la
ciruga. Puntualizar el hecho de no asistir en ayuno para
evitar la posibilidad de descompensacin, como el choque
hipoglicmico que es lo ms comn.

8. Genere un adecuado bloqueo anestsico con


vasoconstrictor adrenrgico a discrecin y en dosis
teraputicas (< 0,2 mg epinefrina). Evite el uso excesivo de
vasoconstrictores que pueden causar necrosis del tejido y
problemas regenerativos. Adems la adrenalina tiene un
efecto antagonista de la epinefrina.

CONTENIDOS


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RECOMENDACIONES 9. En relacin con las interacciones farmacolgicas evite el


PARA EL uso de AINES en pacientes que toman Hipoglicemiantes
MANEJO DE orales como Artosin, Euglucon, Daonil ya que estos
PROCEDIMIENTOS potencializan el efecto hipoglicemiante.
QUIRRGICOS

* Promueva una higiene dental esmerada.


* Realice un seguimiento odontolgico peridico, de
ACTUACIONES acuerdo a las indicaciones de la Gua de enfermedad
ODONTOLGICAS gingival.
DE CARCTER * Trate las caries incipientes.
PROFILCTICO
* Controle la enfermedad periodontal.
* Minimice el trauma iatrognico de mucosa y msculo.

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4.5 PACIENTES CON ANTECEDENTES DE EPILEPSIA

CONTENIDOS

ETIOLOGA Desorden caracterizado por episodios recurrentes de


disfuncin cerebral debido a descargas repentinas
desordenadas y excesivas.

Clasifique al paciente de acuerdo con su condicin


sistmica en pacientes ASA II, III, IV o V., segn la
valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente
est en la Categora III, IV o V no es apta para realizar
ningn procedimiento. Remita al mdico tratante.

Establezca qu medicacin toma el paciente y verifique si


cumple con dicha medicacin.

En cuanto a los protocolos sugeridos para intervenciones


RECOMENDACIONES quirrgicas en pacientes con antecedentes de epilepsia se
PARA EL debe tener en cuenta los siguientes puntos:
MANEJO DE
PROCEDIMIENTOS 1. Uso de anestsicos:
QUIRRGICOS * Genere anestesia local profunda y duradera. Se usan
anestsicos locales con vasoconstrictor (2 crpulas).
Inyecte lentamente previa aspiracin.
* Evite la generacin de episodios dolorosos que
ocasionan hiperventilacin, taquicardia, irritabilidad; y por
consiguiente, se constituirn en efectos
desencadenantes.

2. Mecanismos para evitar la presentacin de un nuevo


evento:
* Explquele al paciente la naturaleza y duracin del
procedimiento quirrgico, recuerde que el miedo y la
angustia son factores desencadenantes.
* Programe citas matutinas, respete el horario de atencin,
no le genere ansiedad.
* Recuerde a su paciente tomar el medicamento de
acuerdo con las especificaciones del mdico tratante y
que no lo suspenda por ningn motivo.

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3. Respecto a las interacciones farmacolgicas del


paciente epilptico tenga en cuenta:

RECOMENDACIONES * Los pacientes que consumen cido valproico como


PARA EL medicamento para el control de la Epilepsia tienen
MANEJO DE aumento del tiempo de sangrado al actuar como un
PROCEDIMIENTOS antiagregante plaquetario con un efecto similar al del
QUIRRGICOS cido acetilsaliclico. Igualmente puede llegar a producir
hepatopata.

* Igualmente la Carbamacepina puede producir retraso en


la cicatrizacin.

PACIENTES CON ANTICOAGULADO


CONTENIDOS

1. Medidas antes del tratamiento.


* Solicite al mdico tratante ajuste la dosis de acuerdo con
el procedimiento programado, y que indique la viabilidad
de ste, debido a la condicin controlada.
* Solicite un INR, lo ideal es que sea lo ms reciente
posible respecto al da del tratamiento.

2. Medidas durante el tratamiento odontolgico:


* En lo posible no aplique anestesia conductiva o troncular,
prefiera infiltrativa o intraligamentaria.
* Use una tcnica quirrgica lo ms atraumtica posible.
* Debe tener a la mano las medidas hemostticas locales
adecuadas. Existen mltiples opciones locales como la
presin en la zona intervenida, el uso de sutura no
traumtica, el uso de agentes hemostticos locales
RECOMENDACIONES absorbibles, esponja de gelatina, colgena o cera para
PARA EL hueso, o el uso de cido tranexmico.
MANEJO DE * Los pacientes bajo tratamiento con warfarina sdica y
PROCEDIMIENTOS que requieren extraccin dental, necesitan ser
QUIRRGICOS manejados de manera que permitan realizar el
tratamiento sin omitir la terapia anticoagulante oral, sin
inducir una gran hemorragia postoperatoria, ya que,
cuando se suspende se corre el riesgo de reaparicin de
eventos trombticos. Hay investigadores que usan el
control previo del INR y tras las exodoncias, suministran
cido tranexmico para aplicar en principio con un
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apsito compresivo y posteriormente, mediante


enjuagues bucales durante dos minutos cada 6 horas
durante dos das, para disminuir el sangrado
RECOMENDACIONES postoperatorio en estos pacientes. Al respecto, Sindet-
PARA EL Pedersen y Col., recomiendan que inmediatamente
MANEJO DE despus de la exodoncia se aplique una gasa empapada
PROCEDIMIENTOS en cido tranexmico, con compresin local durante
QUIRRGICOS unos minutos y posteriormente enjuagues bucales cada
6 horas durante 7 das. Tambin se puede utilizar el
enjuague bucal con cido tranexmico (250 mg. disueltos
en 10 ml. de agua)

3. Medidas posteriores al tratamiento odontolgico:

* Las hemorragias pueden ocurrir durante el tratamiento o


inmediatamente despus, pero generalmente ocurren
ms tarde, entre el 1 y 5 da postintervencin.
* Ordene la aplicacin de medidas locales (presin) y
enjuagues postoperatorios (sin deglutir) cada 6 horas con
una ampolla de 500 mg. de cido tranexmico durante
un mnimo, por 2 das.
* Ordene la administracin profilctica de antibiticos.
* Evite, en lo posible, interacciones medicamentosas.
* En caso de terapia sustitutiva con heparina, reinicie la
anticoagulacin oral bajo control del hematlogo.
* Medidas urgentes ante un sangrado importante.
- Tome signos vitales.
- Aplique medidas hemostticas locales sealadas
anteriormente.
* Contacte al centro asistencial ms cercano y traslade al
paciente.

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PACIENTES QUE REQUIEREN PROFILAXIS ANTIBITICA


CONTENIDOS
* Pacientes con rganos trasplantados.
* Pacientes con disminucin de sus defensas, como en el
PACIENTES QUE caso de discrasias sanguneas, enfermedades
INDICAN PROFILAXIS inmunodeficiencias o autoinmunes, pacientes que estn
ANTIBITICA recibiendo quimioterapia y radioterapia.
* Pacientes con secuelas de dao valvular producto de
endocarditis.
* Pacientes que deban ser o fueron intervenidos
quirrgicamente para procesos tales como prtesis total
de cadera o sustitucin de una vlvula cardaca.
* Exodoncias dentales.
PROCEDIMIENTOS * Procedimientos periodontales incluyendo sondaje,
DENTALES QUE alisado y raspaje radicular.
GENERAN * Colocacin de implantes dentales.
BACTEREMIA EN * Reimplante de dientes avulsionados.
ALTO GRADO Y
* Instrumentacin de conductos ms all del pice
REQUIEREN
PROFILAXIS radicular o ciruga endodntica.
ANTIBITICA * Colocacin de bandas ortodnticas.
* Anestesia intraligamentaria.
* Manipulaciones protsicas subgingivales:
- Preparacin.
- Impresin. (Directa, cofias, hilos retractores).
- Cementacin: excesos
- Colocacin de restauraciones.
* Toma de radiografas.
* Anestesia local.
PROCEDIMIENTOS * Odontologa con restauracin supragingival, con
DENTALES QUE aislamiento relativo o absoluto (dique).
GENERAN * Postes y muones: Preparacin y cementacin.
BACTEREMIA EN
* Aplicacin de flor.
BAJO GRADO Y
NO REQUIEREN * Impresiones en desdentados.
PROFILAXIS * Terapia oclusal y prueba para ajustes.
ANTIBITICA * Articulador. Procedimientos para montaje.
1. Esquema estndar:
Amoxicilina Adultos: 2 g. Nios: 50 mg/kg.peso. Tomar
una hora antes del procedimiento.
ESQUEMA Pacientes alrgicos a la penicilina: Clindamicina Adultos:
PROPUESTO 600 mg. Nios: 20 mg/kg. peso. Tomar una hora antes del
procedimiento.

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Pacientes alrgicos a la penicilina que no puede tomar va


oral: Clindamicina Adultos: 600 mg. Nios: 20 mg/kg. peso.
Aplicar IV 30 minutos antes del procedimiento.

CONTENIDOS
1. Controle el estado gingivo periodontal de los
pacientes, antes de programar cualquier procedimiento de
tipo electivo.
PREVENCIN DE 2. Controle cualquier estomatitis viral o mictica antes de
ENDOCARDITIS programar algn procedimiento de tipo electivo.
INFECCIOSA EN
3. Evite generar manipulaciones prolongadas o
LA PRCTICA
DENTAL traumticas.
4. Optimice tiempo operatorio. Programe el mayor nmero
de acciones posibles en el menor nmero de sesiones
clnicas.
5. Prescriba el uso de enjuagues antispticos ligeros, para
uso cotidiano.
Indicar una vez a la semana el uso de antispticos
MANEJO CON potentes.
MEDICAMENTOS Clorhexidina a 0,12 %, dos minutos sin enjuagar
NO ANTIBITICOS posteriormente.
Use enjuagues o aplicaciones directas de antispticos
potentes antes de cada sesin clnica. Clorhexidina a 0,2
% dos minutos sin enjuagar posteriormente.
6. Elimine las restauraciones desadaptadas que
favorezcan la infeccin o acmulo de placa bacteriana.
7. Use el tipo correcto y dosis adecuada del antimicrobiano
Profilctico.
8. Permita intervalos mayores a dos semanas entre
sesiones de tratamiento, para multiplicar el efecto
acumulativo bactermico.
9. Ingrese al paciente a un programa de mantenimiento
dentoperiodontal.

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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PROCEDIMIENTOS


QUIRRGICOS EN LA MUJER GESTANTE.
CONTENIDOS
1. Diligencie una completa historia clnica.
* Indague por evolucin del embarazo.
* Tiempo y complicaciones del mismo.

2. Clasifique a la paciente de acuerdo con su condicin


sistmica en pacientes ASA II, III, IV o V. segn la
valoracin del riesgo que se pueda generar. Si su paciente
est en la Categora III, IV o V, no es apto para realizar
ningn procedimiento. Remita al mdico tratante.

3. Maneje el dolor y la infeccin como urgencia si es


necesario pero no como tratamiento electivo.

4. Se sugiere realizar procedimientos electivos


preferiblemente en el segundo trimestre del embarazo, ya
que en el primer trimestre la gestante puede presentar
RECOMENDACIONES molestias como nuseas y vmito, y en el tercero existen
PARA EL limitaciones fsicas como la posicin en el silln dental.
MANEJO DE
PROCEDIMIENTOS 5. Sugiera el cambio de posicin de la paciente cada 3 - 7
QUIRRGICOS minutos para evitar hipotensin y dificultades respiratorias
en la madre. Si se presenta hipotensin supina, ordene a
su paciente se recueste sobre el lado izquierdo con el fin
de descomprimir la zona.

6. Evite la toma de radiografas durante el primer trimestre


del embarazo ya que ste es el perodo de la formacin y
maduracin de tejidos y rganos por lo cual el embrin es
susceptible de ser afectado por radiacin ionizante que
actuar como teratognico. Si fuere necesario la toma de
radiografas estn indicadas tan slo en casos
estrictamente necesarios, utilizando equipos con
colimadores y filtros, as como pelculas de alta velocidad,
no olvide colocar chaleco plomado.
Establezca estricto control de placa bacteriana con el fin
de evitar las alteraciones gingivo-periodontales que se
presentan como complicacin del embarazo. Sea enftico
en concientizar a la paciente de la necesidad de participar
activamente en las actividades de prevencin oral y de
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asistir por lo menos una vez a consulta odontolgica de


control durante este tiempo.
CONTENIDOS
1. Control de dolor: debe ser realizado en el momento que
sea necesario de acuerdo a las necesidades; el analgsico
de eleccin es:
a. Dolor leve a moderado es Paracetamol (acetaminofn)
Tab. 500 mg. C/ 6 horas.
b. Dolor severo: Paracetamol (acetaminofn) ms
Codena.

El cido Acetilsaliclico est totalmente contraindicado


especialmente en el ltimo trimestre debido sus
propiedades de antiagregante plaquetario que puede
generar hemorragias espontneas.

2. En las gestantes est indicado el uso de anestsico con


vasoconstrictor, Lidocana con epinefrina 1:80000 o
Prilocana con Felipresina, previa aspiracin y se realiza
RECOMENDACIONES infiltracin lenta.
DE MANEJO En las lactantes el uso de la Prilocana est contraindicada
FARMACOLGICO ya que no existe evidencia concluyente acerca de sus
efectos.
No se recomienda el uso de Mepivacana ni Bupivacana
RECOMENDACIONES
durante el embarazo ni durante la lactancia ya que se
DE MANEJO encuentran en clasificacin C de acuerdo a las categoras
FARMACOLGICO de FDA.

3. Para el control de la ansiedad est contraindicado el uso


de las benzodiacepinas. Si la paciente se torna ansiosa
interrumpa el tratamiento y reprograme una nueva cita.

4. En relacin con el control y manejo de una posible


infeccin odontognica se sugiere:

Celulitis y absceso orofacial (CIE-10:L032).

* Clindamicina Cpsulas. 300 mg. # 28. Tomar 1 C/6 horas


por 7 das.
* Penicilina G Procanica: Allerpn Amp. 1000000 U. # 2.
Aplicar IM 1 C/24 horas. Continuar Amoxicilina por 5
das.
* Amoxicilina + cido Clavulnico Tab. 500 mg. # 21.
Tomar 1 C/8 horas por 7 das.
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* Para pacientes alrgicas a la penicilina: Clindamicina


Cp. 300 mg # 28. Tomar 1 C/6 horas por 7 das, o
Azitromicina Tab. 500mg. # 3. Tomar 1 C/24 horas por 3
das.

Absceso dentoalveolar:

* Amoxicilina Cp. 500 mg. # 15. Tomar 1 C/8 horas por 5


das.
* Clindamicina Cp. 300 mg. # 20. Tomar 1 C/6 horas por
5 das.
* Amoxicilina + cido Clavulnico Tab. 500 mg. #15.
Tomar 1 C/8 horas por 5 das.

USO DE MEDICAMENTOS RECOMENDADOS A LA GESTANTE


FRMACO PRIMER SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE TRIMESTRE
ANESTSICOS LOCALES

LIDOCANA SI SI
MEPIVACANA NO NO
ANALGSICOS

CIDO ACETIL SALICLICO SI SI pero debe evitarse en la


fase terminal del 3er trimestre
ACETAMINOFN SI SI
CODENA SI SI
FENACETINA NO NO

ANTIBITICOS

PENICILINA SI SI
ERITROMICINA SI SI
TETRACICLINA NO NO
ESTREPTOMICINA NO NO
SEDATIVOS HIPNTICOS

XIDO NITROSO AL 50% NO SI


DE OXGENO NO NO
DIAZEPAN BARBITRICOS NO NO

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USO DE MEDICAMENTOS RECOMENDADOS A LA GESTANTE


PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TERCER TRIMESTRE
TRIMESTRE

* CONTROL PLACA * CONTROL PLACA * CONTROL PLACA


* INSTRUCCIONES DE HIGIENE * INSTRUCCIONES DE * INSTRUCCIONES DE
ORAL HIGIENE ORAL HIGIENE ORAL
* PROFILAXIS Y CURETAJES * PROFILAXIS Y * PROFILAXIS Y CURETAJES
SIMPLES CURETAJES SIMPLES SIMPLES
* TRATAMIENTO DE * TRATAMIENTO DENTAL * TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA SIMPLEMENTE DE RUTINA EMERGENCIA
* NO TOMAR RADIOGRAFAS * TOMA DE SIMPLEMENTE
RADIOGRAFAS CON * TOMA DE RADIOGRAFAS
PRECAUCIN CON PRECAUCIN

METAS Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ODONTOLGICO PARA


PACIENTES EN SITUACIN DE DISCAPACIDAD.

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Las recomendaciones que se enuncian a continuacin, se constituyen en


indicaciones generales para el manejo odontolgico del paciente en situacin de
discapacidad. En el caso de situaciones especficas de tipo quirrgico, estos
pacientes deben ser remitidos a Nivel II o III para ser atendidos bajo sedacin con
xido Nitroso o bajo Anestesia General. Remita al respectivo nivel de atencin. Ej:
Hospital La Victoria, Clnica Fray Bartolom, Hospital Simn Bolvar, entre otros.

El motivo de dicha conducta se fundamenta en la falta de atencin, incapacidad de


recibir rdenes complejas, as como el estrs que se puede generar en estos
pacientes al no identificar adecuadamente estmulos que les pueden resultar
nocivos. Otro punto a tener en cuenta, es que la atencin rutinaria requiere de
procedimientos cortos que no cansen al paciente, situacin que no se puede
asegurar en caso de actividades quirrgicas.

* Es importante que antes de cualquier intervencin quirrgica se solicite la


interconsulta con el mdico tratante, donde se le informe la naturaleza del
procedimiento, la duracin y la complejidad del mismo con el fin de obtener un
consentimiento mdico para la intervencin.

* No olvide diligenciar el consentimiento informado que en este caso ser


proporcionado por los padres o representante legal del paciente. (Segn Gua
de Historia Clnica).

* Es importante que previo a procedimientos quirrgicos, se deben intensificar las


medidas preventivas de Higiene Oral con el fin de disminuir la Placa Bacteriana
que podra potenciar una sobre infeccin del procedimiento.
* Consideraciones especiales en cuanto al uso de anestsicos, se manejan al
interior del procedimiento y dependen del criterio del anestesilogo.

RECOMENDACIONES PARA ATENCIN RUTINARIA

* Disponga de tiempo suficiente para hablar con los padres y el paciente, antes de
iniciar cualquier atencin dental, para disminuir su ansiedad y establecer una
buena comunicacin con ellos. Esta demostracin de sinceridad e inters resulta
vital en el tratamiento.

* En el caso de los pacientes en situacin de discapacidad mental, los formularios


de consentimiento deben estar diligenciados y firmados por los padres o tutor.

* Hable lentamente y con trminos sencillos. Asegrese de que las explicaciones


sean entendidas por el paciente.
* En los casos en que el paciente en situacin de discapacidad puede comprender
la importancia de los procedimientos de higiene bucal, la naturaleza de la
situacin incapacitante determinar si ser capaz o no de utlizar un cepillo dental
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por sus propios medios, por tal motivo se han modificado algunos cepillos
dentales para facilitar el manejo por parte de estos pacientes.

* D solo una instruccin a la vez. Felicite al paciente luego de haber finalizado de


una forma exitosa.

* Escuche cuidadosamente al paciente. Los pacientes con deficiencia cognoscitiva


suelen tener problemas de comunicacin.

* Programe sesiones cortas. Procure progresar gradualmente a procedimientos


ms difciles, luego que el paciente se haya familiarizado con el ambiente
odontolgico.

* Cite a los pacientes en situacin de discapacidad a primeras horas del da,


cuando la/el odontloga (o) y el paciente se encuentran menos fatigados, tanto
fsica como mentalmente.

* En caso de impedimento fsico y el paciente se encuentre en silla de ruedas, es


conveniente atenderlo en su propia silla. Si es necesario trasladarlo al silln
odontolgico, la/el odontloga (o) debe preguntarle cmo prefiere que lo/la
traslade.

* Procure mantener la cabeza del paciente estabilizada durante todo el


tratamiento. En algunos casos es necesario utilizar sujetadores para evitar los
movimientos bruscos de las extremidades.

* Evite los movimientos bruscos, ruidos y luces sin advertir antes al paciente, para
* minimizar las reacciones reflejas sbitas.

* La tcnica de cepillado para pacientes en situacin de discapacidad debe ser


eficaz pero sencilla; y la ms recomendada frecuentemente es la del mtodo
horizontal.

* La dieta es esencial en el programa preventivo y debe ser evaluada repasando


un estudio de ella con los padres, entendiendo que cada caso en particular
necesitar una dieta con caractersticas independientes para cada paciente (ej:
un paciente con dificultades para deglutir, como ocurre en parlisis cerebral
grave, necesitar una dieta blanda, tipo pur o papilla).

* Implemente terapias con fluoruros, tcnicas de prevencin como sellado de fosas


y fisura, las cuales son muy tiles y convenientes.

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