40 GRADOS A LA SOMBRA

Un Cortometraje de Flavio Gonzlez Mello

AUTORIZACIN DE USO DE IMAGEN

El que suscribe el presente, Sr. Y Sra._____________________________ por su

propio derecho declara ser mayor de edad representar en este acto al menor
de edad, prestador de servicio, el nio _________________________________ y
tener como domicilio:_____________________________ y
telfono:____________________. Asimismo manifiesto haber tenido pleno
conocimiento y por ende haber entregado autorizacin expresa a Flavio
Gonzlez Mello, para llevar a cabo diversas sesiones de filmacin de mi
imagen relacionadas con el rodaje del cortometraje 40 grados al a
sombra, durante el da ___ de __________ de 200_, en
_____________________________________________________________.

Manifiesto desde ahora y para todos los efectos a los que haya lugar, que
autorizo de manera expresa e irrevocable a Flavio Gonzlez Mello para que
lleve a cabo la comunicacin publica, a travs de los medios existentes o
que se inventaren, de las imgenes del cortometraje donde yo aparezca,
obtenidas de las sesiones de filmacin antes descritas.

Reconozco expresamente haber recibido a mi entera y total satisfaccin y

como nica contraprestacin por el otorgamiento de la presente
autorizacin de uso de imagen en la forma y condiciones ya previstas, la
cantidad de $1.00 peso por una sola ocasin otorgndole el finiquito mas
amplio que en el derecho proceda, no reservndome el ejercicio de accin
o derecho alguno sobre el particular, sin perjuicio de reconocer a favor de
Flavio Gonzlez Mello, la totalidad de los derechos de uso y explotacin
previstos en la ley federal del derecho de autor.

Atentamente

_____________________
Nombre y Firma (Del padre y la madre)
Adjuntar IFE del padre y la madre, y Acta de nacimiento del menor.