11 Doena inamatria plvica
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Ondina Campos
1. INTRODUO
Doena inamatria plvica (DIP) a desig-
nao habitualmente utilizada para descre-
ver um quadro clnico caracterizado pela
existncia de um processo inamatrio dos
rgos genitais internos da mulher.
Na maior parte dos casos existe um quadro
infeccioso, ascendente, que ao avanar para
alm do endocolo, pode car connado
apenas a um rgo (endometrite, salpingite,
ooforite), s estruturas ligamentosas de su-
porte (parametrite) ou ter um envolvimento
mltiplo em simultneo.
A DIP uma inamao aguda ou crni-
ca que representa, muitas vezes, uma das
complicaes das doenas de transmisso
sexual, nomeadamente as causadas por
Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonor-
rhoeae14. Podero estar em causa outros
agentes como sejam os provenientes da
ora vaginal endgena (aerbica e anaer-
bica como o Bacteroides fragilis), agentes as-
sociados vaginose bacteriana (Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis, etc.) e, ainda,
o Mycobacterium tuberculosis.
2. EPIDEMIOLOGIA
A incidncia da DIP muito difcil de deter-
minar. Por um lado, muitos casos decorrem
de forma insidiosa ou mesmo assintomtica
e s se detectam mais tarde pelas sequelas
que ocasionam, principalmente a esterilida-
de; Larissa Hirsch chega mesmo a armar que
se diagnostica apenas um em cada trs ca-
sos. Por outro lado, quando a sintomatologia
existe mas no muito exuberante, grande
parte das doentes so assistidas no mbito
dos cuidados primrios de sade ou mesmo
no sector privado; nesses casos, h maior
diculdade em serem realizados os exames
laboratoriais em que se apoia a pesquisa de
doenas sexualmente transmissveis, e da a
falha na completa caracterizao de um caso.
Contudo, a DIP continua a ser uma doena
frequente e com consequncias graves na
mulher em idade reprodutiva19. Apesar dos
dados mais recentes demonstrarem que a
sua incidncia est em declnio nos pases
mais desenvolvidos, as suas sequelas na fer-
tilidade no diminuram.
No Reino Unido, cerca de uma em cada 50
mulheres sexualmente activas tero uma
DIP por ano. Nos EUA, segundo os dados
do CDC (Centers for Disease Control and Pre-
vention), mais de um milho de mulheres
tratada anualmente por DIP e pressupem
que o mesmo nmero ter a doena sem o
saber15,19 (Fig. 1).
A Chlamydia trachomatis sem dvida o agen-
te causal mais frequente na DIP, calculando-
se que esteja presente em cerca de 85% dos
casos tratados. Alguns autores8 calcularam
a probabilidade de contgio entre parceiros
sexuais, referindo ser de 45% da mulher para
homem e de 56% do homem para mulher.
Outros, como Quinn TC, et al., armam poder
atingir 68% em ambos os casos14.
Em 2006, o CDC nos EUA (incluindo os 50
estados e o distrito da Columbia), registou
185
 Rate (per 100,000 population)

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600
Men
Women
480 Total

360

240

120

Figura 1. Chlamydia taxa de incidncia total e por sexo: EUA, 1987-200619.

Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, Viral
Hepatitis, STD, and TB Prevention Division of STD Prevention Atlanta, Georgia 30333 http://www.cdc.gov/std.

1.030.911 infeces por Chlamydia tracho-
matis, e 358.366 casos de Neisseria Gonor-
rhoeae. No entanto, a sua prevalncia tem
vindo a diminuir nas regies em que foram
instalados programas de rastreio. As hospi-
talizaes por DIP diminuram de cerca de
200.000 em 1982 para 28.000 em 200119.
Tambm no Canad, entre 1984 e 1994, a
taxa de incidncia diminuiu de 386 para 125,
por 100.000 mulheres em idade reprodutiva.
Na Sucia, o registo de infeces por Chla-
mydia trachomatis diminuiu de 28,4% em
1985 para 7,7% em 1994. Tambm se veri-
cou uma reduo signicativa da Neisseria
Gonorrhoeae neste mesmo perodo10.
A doena causada por Neisseria Gonorrho-
eae localiza-se principalmente no tracto
genital inferior, sendo por vezes a infeco
inicial subclnica ou mesmo assintomtica
at surgirem as complicaes. Quando tra-
tada atempadamente, podem prevenir-se
sequelas resultantes de uma salpingite que
tem um grave prognstico para a fertilidade
futura. Nos EUA, as autoridades sanitrias
acreditam que este agente infeccioso atinge
mais de 700.000 pessoas por ano e possa ser
responsvel por 20-35% das infeces pel-
vigenitais. O grupo etrio onde a infeco
mais prevalente a dos 20 aos 24 anos19.
3. FACTORES DE RISCO
A maioria dos casos de DIP o resultado de in-
feces ascendentes, do tracto genital inferior
para o superior. Contudo, algumas circunstn-
cias podem facilitar o seu aparecimento5.
3.1. IDADE
A idade constitui o maior factor de risco para
uma DIP. Nas mulheres jovens, entre os 15 e
os 25 anos, o risco tanto maior quanto mais
precoce o incio da actividade sexual5,14. Cal-
cula-se que uma em cada oito adolescentes
ir desenvolver uma DIP, por diversas causas:
imaturidade do epitlio cervical, frequncia
e nmero de parceiros sexuais, a no utiliza-
o de preservativos, a toma de contracepti-
vos orais (CO). Tambm a mulher cujo parcei-
ro tenha mais que uma parceira sexual est
mais sujeita s infeces (Fig. 2).

186 Captulo 11
 Men Rate (per 100,000 population) Women

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3000 2400 1800 1200 600 0 Age 0 600 1200 1800 2400 3000

11.6 10-14 121.5

545.1 15-19 2862.7
856.9 20-24 2797.0
480.8 25-29 1141.2
222.2 30-34 415.7
120.8 35-39 174.2
65.1 40-44 69.0
27.8 45-54 25.6
9.1 55-64 6.8
2.8 65+ 2.2
173.4 Total 517.0

Figura 2. Chlamydia taxa de incidncia por idades e sexo: EUA, 200619.

Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, Viral Hepa-
titis, STD, and TB Prevention Division of STD Prevention . Atlanta, Georgia 30333 .http://www.cdc.gov/std.

A mulher jovem com infeces do tracto ge-
nital inferior tem mais probabilidades de de-
senvolver uma DIP pelo tempo de possvel ex-
posio e reinfeco. Alguns autores indicam
ainda uma causa hormonal, especialmente
nas adolescentes, porque apresentam ciclos
anovulatrios frequentes14. A progesterona,
com a sua funo de espessamento do muco
cervical, dicultaria a ascenso das bactrias.
A utilizao dos contraceptivos orais (CO)
um tanto controversa pois, se por um lado
parecem favorecer a transmisso das doen-
as sexualmente transmissveis (DST), o mes-
mo no acontece com a DIP. As mulheres que
tomam CO apresentam alteraes do muco
cervical que tem importncia na difuso dos
agentes infecciosos para o tracto genital su-
perior apesar dessa difuso ser possvel,
ela substancialmente menos grave.
3.2. NVEL SOCIOECONMICO
As mulheres com baixo nvel socioeconmico
esto mais frequentemente associadas a com-
portamentos de promiscuidade, menor aces-
so a cuidados mdicos, decientes hbitos de
higiene e, obviamente, a uma maior incidn-
cia de DST. Com alguma frequncia encon-
tram-se trabalhos publicados (principalmente
nos EUA) referindo diferentes incidncias de
DIP provocadas por Chlamydia trachomatis
nas mulheres de vrias raas19 (Fig. 3).
O estudo aprofundado dessas diferenas
mostra, no entanto, que elas so mais provo-
cadas pelos diferentes nveis socioeconmi-
cos das diferentes raas do que pela cor da
pele propriamente dita.
3.3. ANTECEDENTES GINECOLGICOS
E OBSTTRICOS
Este um grupo heterogneo e onde se
encontram situaes que vo desde ma-
nipulaes uterinas recentes (aplicao de
dispositivo intra-uterino [DIU], histeroscopia,
curetagem, etc.) a partos recentes, interrup-
es de gravidez e at utilizao de duches
vaginais. Neste ltimo caso frequente a des-
truio da ora normal da vagina com o favo-
recimento da progresso de outras bactrias
at ao tracto genital superior. Nestas mulhe-
res, Ness, et al., encontraram mesmo uma

Doena inamatria plvica 187

 Rate (per 100,000 population)
1700
American Indian/AK Native
Asian/Pacific Islander
Black
1360 Hispanic
White
1020
680
340
Figura 3. Chlamydia taxa de incidncia por raas e etnias: EUA, 1997-200619. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES Centers for Disease Control and Prevention National Center for HIV, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention Division of
STD Prevention . Atlanta, Georgia 30333. http://www.cdc.gov/std.
maior incidncia de endometrites por Chla-
mydia Trachomatis e Neisseria Gonorrhoeae17.
4. ETIOPATOGENIA
A ocorrncia de uma DIP pode processar-se
de trs modos1:
Via linftica: tpica do ps-parto, ps-
aborto e, por vezes, aps aplicao de
DIU. Ocasiona frequentemente uma ce-
lulite parametrial.
Via hematognea: rara, podendo ser uma
das vias na tuberculose (TB) genital.
Via ascendente: a mais frequente, assim
como a origem de endometrites, salpin-
gites, salpingo-ooforites e peritonites. O
intervalo de tempo entre a contamina-
o e o aparecimento dos sintomas vai
geralmente de dois a quatro dias mas
pode chegar a um ms.
A maioria destas infeces so polimicrobia-
nas, com associao de bactrias aerbicas
e/ou anaerbicas, presentes na ora vaginal
normal. Entre elas incluem-se Bacterioides
fragilis, Escherichia coli, estreptococos aer-
188
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bicos e cocos anaerbicos que se encontram
principalmente nas infeces tardias e na
formao de abcessos.
O Bacterioides fragilis o agente mais frequen-
temente encontrado nos abcessos tubo-ov-
ricos, nas infeces plvicas ps-operatrias
e nas infeces ps-parto11. O abcesso pl-
vico constitui um mecanismo de defesa do
hospedeiro de modo a controlar a dissemina-
o da infeco. Nestes casos fundamental
a identicao dos agentes patognicos em
causa para uma teraputica correcta.
5. QUADRO CLNICO
Geralmente os sintomas e sinais ocorrem
durante ou aps a menstruao, mas po-
dem surgir alguns dias ou semanas aps
o contgio duma DST. Para alm das situa-
es referidas em 3 (via ascendente) e pelo
facto de a DIP ter um carcter recidivante,
sempre necessrio fazer uma histria
clnica pormenorizada para averiguar a
existncia de possveis episdios prvios
semelhantes4,13.
Captulo 11
5.1. SINTOMAS
Dor plvica: com incio agudo ou insidio-
so , na maior parte das vezes, bilateral.
Aumenta durante as relaes sexuais e
pode traduzir-se por uma sensao de
peso na plvis ou dor forte, posterior,
que por vezes irradia aos membros infe-
riores. O comeo da dor durante ou logo
aps a menstruao, caracterstico des- O abcesso tubo-ovrico pode ser uma com-
te quadro clnico.
Corrimento vaginal, tipo purulento, com
ou sem cheiro: que acompanha a maioria
das infeces.
Disria e dispareunia: sintomas frequen-
tes, sobretudo nos casos mais insidiosos
ou crnicos.
Nusea e/ou vmitos: podem surgir
sempre que h envolvimento peritoneal,
como nos abcessos tubo-ovricos.
Febre e arrepios: podem ou no estar
presentes nas infeces pelvigenitais,
embora a sua ausncia possa levar sus-
peio de gravidez ectpica. Decherney,
et al. calculam que a febre est presente
apenas em 30% das mulheres cujo diag-
nstico de salpingite conrmado por
laparoscopia.
Metrorragias: podem ser escassas mas
so um sinal presente em cerca de um
tero das doentes, especialmente jovens
e, em particular, nas endometrites.
Astenia: por vezes marcada.
5.2. SINAIS
O exame ginecolgico fundamental para o
diagnstico. Nas formas agudas, para alm do
corrimento vaginal e da dor provocada pela
mobilizao uterina ou palpao dos anexos, mento mnimo do parnquima heptico (os
comum encontrar-se uma tenso abdomi-
nal nos quadrantes inferiores do abdmen,
por vezes mesmo com defesa peritoneal. Pode
ainda existir distenso abdominal com ausn-
cia ou diminuio dos rudos intestinais.
A infeco crnica pode ser relativamente
assintomtica ou decorrer com dor plvica e
Doena inamatria plvica
dispareunia. Pode suspeitar-se de recorrn-
cia ou reinfeco se os sintomas e sinais sur-
gem antes de seis semanas aps tratamento
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inicial de uma DIP. Nestes casos, a tenso
abdominal da plvis e a dor ocasionada com
o exame ginecolgico no so to intensas
como na infeco aguda. Podem palpar-se
formaes anexiais (salpinge) ou espessa-
mentos parametriais.
plicao precoce ou sequela de uma DIP.
Surge em cerca de 10-15% dos casos hospi-
talizados, apesar de nem todas as doentes
referirem uma histria de infeco genital.
Embora mais frequente na jovem, pode sur-
gir em qualquer idade. O quadro clnico pode
variar desde a mulher assintomtica em que
o abcesso se descobre num exame de rotina,
doente com ventre agudo ou choque sp-
tico (geralmente por ruptura do abcesso). O
incio dos sintomas pode ser tardio (duas ou
mais semanas aps o uxo menstrual)1,15.
Outra complicao menos frequente o ab-
cesso plvico, no fundo de saco de Douglas1.
Para alm doutros sintomas, as doentes
queixam-se de dores posteriores ao defecar,
e o exame ginecolgico revela tenso, dor e
abaulamento do fundo de saco. Estes abces-
sos podem surgir ainda em associao com
o uso de DIU (provocado pelo Actinomyces)
ou por uma infeco granulomatosa, como
a TB. O toque rectal, frequente em qualquer
histria clnica , nesta situao, obrigatrio.
A peri-hepatite ou sndrome de Fitz-Hugh
Curtis outra complicao possvel embo-
ra tenha sido tambm descrita em associa-
o apendicite4. Trata-se da infeco da
cpsula heptica e da serosa peritoneal ao
nvel do hipocndrio direito, com envolvi-
enzimas hepticos podem estar normais).
Apresenta-se como um exsudado seropuru-
lento que ocasiona fortes aderncias entre a
superfcie heptica e o peritoneu. Inicia-se
com uma dor forte, tipo pleurtica, que pode
irradiar ao ombro ou permanecer no hipo-
cndrio direito, sugerindo uma colecistite
189
aguda. O tratamento da DIP tambm resol-
ve a peri-hepatite.
Se uma infeco por Chlamydia trachoma-
tis est presente na grvida, esta pode ser
transmitida ao lho e ocasionar otites, con-
juntivites e mesmo pneumonites. Constituiu
ainda um factor de risco para abortamento
ou parto prematuro e est associada a endo-
metrites ps-parto15.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Nas formas agudas, o diagnstico diferen-
cial coloca-se com apendicite aguda, gra-
videz ectpica, aborto sptico, ruptura de
corpo amarelo, toro de quisto anexial,
endometriose, infeco urinria aguda, di-
verticulite e crise inamatria aguda de co-
lite ulcerosa.
Nas formas recorrentes ou crnicas, especial-
mente se decorrem sem febre, necessrio
excluir gravidez ectpica, abcesso periapen-
dicular, leiomioma uterino (especialmente
se ocorre degenerescncia ou toro), neo-
plasia do ovrio e endometriose.
7. EXAMES COMPLEMENTARES
O quadro clnico, embora por vezes com
bastantes diculdades nas formas insidiosas,
o elemento principal para chegar ao diag-
nstico de DIP. Existem, no entanto, exames
complementares que podem permitir uma
melhor caracterizao da doena, seja na
sua etiologia seja na extenso fora e dentro
da plvis.
7.1. LABORATRIO
7.1.1.EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA
Atravs do laboratrio podem obter-se algu-
mas informaes complementares para o es-
tudo das doentes e da doena. O hemogra-
ma revela, habitualmente, uma leucocitose,
190
mas uma contagem normal de leuccitos
no permite excluir uma DIP. Tambm a velo-
cidade de sedimentao (VS) e a protena C
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reactiva podem estar aumentadas, mas com
a sua baixa especicidade retira-lhes valor
no exerccio do diagnstico.
Nas mulheres jovens muitas vezes impor-
tante, e absolutamente necessrio, realizar o
teste de gravidez para excluir uma gravidez
ectpica.
Na rea laboratorial, no entanto, os elemen-
tos mais importantes para o diagnstico so
os que podemos obter na microbiologia e na
anatomia patolgica.
7.1.2. EXAMES MICROBIOLGICOS
Podem fornecer ajudas importantes ao cl-
nico para caracterizar os agentes infecciosos
em causa e, ainda, para conrmar a presena
de uma provvel spsis7.
Para cada doente, e de acordo com a respec-
tiva histria clnica, podem ser efectuados os
seguintes exames:
Exame microbiolgico de urina:
u Exame bacteriolgico directo e cultural.
u PCR (para diagnstico da Chlamydia
trachomatis).
Exame microbiolgico do exsudado va-
ginal ou endocervical:
u Exame bacteriolgico directo e cultural.
u PCR.
Hemoculturas: em casos de suspeita de
spsis.
7.1.3. BIOPSIA DO ENDOMTRIO
Pode ser um exame muito til, na fase cr-
nica, em doentes com suspeita de endome-
trite para obter a conrmao histolgica. A
colheita deve ser realizada em perodo pr-
menstrual.
7.2. IMAGIOLOGIA
Embora a clnica continue a ter o papel pre-
ponderante para se chegar ao diagnstico de
Captulo 11
DIP, existem mtodos imagiolgicos que per-
mitem caracteriz-la com grande pormenor1.
Raio X simples do abdmen: um exa-
me til nos casos de ventre agudo, reve-
lando um leo paraltico, ou mostrando
uma camada de ar subdiafragmtica
que pode ocorrer nos casos de ruptura
de abcesso.
Ecograa plvica transvaginal: constitui
um importante auxiliar de diagnstico
de fcil acesso e muito til nestas circuns-
tncias, permitindo no s o diagnstico
diferencial, nomeadamente com a gravi-
dez ectpica, como a identicao das
complicaes a nvel tubar (presena de
abcessos). A presena de um derrame no
fundo de saco de Douglas, numa doente
jovem com clnica de DIP, muito suges-
tiva do diagnstico. Finalmente, ainda
um auxiliar importante para a avaliao
da evoluo e controlo teraputico.
Tomograa axial plvica: tambm usada
frequentemente, pode revelar-se com
interesse superior ao da ecograa para
o diagnstico de abcessos intra-abdo-
minais, com uma sensibilidade entre 78-
100% (demonstrada em vrios estudos
comparativos por Jasinski, Moir e Robins,
entre outros)1. Torna-se contudo um exa-
me mais dispendioso e deve ser reserva-
do para os casos em que a ecograa no
suciente.
7.3. LAPAROSCOPIA
um exame importante no estudo das com-
plicaes e dos casos de infertilidade, para
um diagnstico correcto da situao clnica.
Simultaneamente, permite uma atitude ci-
rrgica sempre que necessria1,4.
A laparoscopia diagnstica deve reservar-se
para os casos em que haja grande suspei-
o de outro diagnstico clnico, quando o
tratamento ambulatrio de uma provvel
DIP tenha falhado, ou em doentes interna-
das que no mostrem resposta teraputica
s 72 horas.
Doena inamatria plvica
8. TRATAMENTO
O tratamento das doentes com DIP deve ini-
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ciar-se to precocemente quanto se tenha,
com alta probabilidade, o diagnstico clni-
co, uma vez que a rapidez de resposta e um
prognstico favorvel esto directamente re-
lacionados com a prontido teraputica13. As
sequelas na fertilidade esto directamente
relacionadas com a gravidade das leses tu-
bares, ainda que no seja possvel conrmar
que esse tratamento iniciado precocemente
evite as sequelas distncia, nomeadamen-
te a infertilidade e a gravidez ectpica. No
entanto, sempre que as doentes estejam a
ser tratadas em instituies hospitalares ou
outras em que seja possvel, aconselhvel
fazer colheitas de sangue, exsudado vaginal
e endocervical e de urina, previamente ad-
ministrao dos antibiticos.
Se houver agravamento, a doente deve ser
reavaliada 72 horas depois do incio da tera-
putica, para que se possa fazer a conrma-
o do diagnstico ou estabelecer um novo
protocolo teraputico12.
A maioria das situaes so tratadas em re-
gime ambulatrio mas o internamento im-
pe-se nas mulheres que apresentam febre,
um quadro de ventre agudo, ou cujo diag-
nstico duvidoso. Tambm a grvida e a
doente demasiado jovem, a que apresenta
intolerncia medicamentosa ou na que se
tem suspeita de abcesso tubo-ovrico, deve
iniciar-se teraputica endovenosa. Ainda
devem ser includas as doentes que no res-
pondem ao tratamento aps 72 horas e nas
doentes com imunossupresso1,13,15.
Em casos de hospitalizao, a doente deve
permanecer em repouso, com restrio ali-
mentar, administrao endovenosa de soros
para prevenir a desidratao e a acidose, son-
da nasogstrica para a distenso abdominal
ou leo e iniciar antibioterapia recomendada
para a DIP.
Porque a resposta sintomtica e as seque-
las na fertilidade esto relacionadas com
a gravidade da salpingite e formao de
191
abcessos, devem utilizar-se antibiticos de
largo espectro associados a metronidazol
ou clindamicina para uma cobertura dos
agentes anaerbios.
A laparoscopia ou mesmo a laparotomia,
podem ser necessrias em presena de um
abcesso com ou sem ruptura. A laparoscopia
pode ser utilizada para drenagem dum abces-
so, aumentando a eccia teraputica antibi-
tica. Mas a mesma atitude pode ser realizada
por via percutnea (com ecograa ou TC)1.
A teraputica mdica mais aconselhada
inclui antibiticos de largo espectro, para
alm de antipirticos e anti-inamatrios,
salientam-se as associaes, de acordo com
o Consenso sobre Infeces Sexualmente
Transmissveis SPG 200712:
Nos casos em que a situao clnica no
exige internamento, o tratamento por
via oral pode fazer-se com as seguintes
associaes:
z Cefoxitina 2 g, im., em dose nica + doxi-
cilina 100 mg, per os, 2/dia, 14 dias + me-
tronidazol 500 mg, per os, 2/dia, 14 dias.
z Substituir a cefoxitina por ceftriaxona
250 mg, im., em dose nica.
z Ooxacina 400 mg, per os, 2/dia, 14
dias + metronidazol 500 mg, per os,
2/dia, 14 dias.
z Amoxicilina + cido clavulnico 1 g,
per os, 8-8 horas, 14 dias + doxicilina
100 mg, per os, 2/dia, 14 dias.
Nas situaes clnicas que necessitem de
internamento, aconselham-se:
z Cefoxitina 2 g, ev., cada 6 h + doxicilina
100 mg, ev./per os, cada 12 h.
z Clindamicina 900 mg, ev., cada 8 h +
gentamicina 2 mg/kg (1.a dose), segui-
da de 1,5 mg/kg, ev./im., cada 8 h.
z Ooxacina 400 mg, ev., cada 12 h +
metronidazol 500 mg, ev., cada 8 h.
Quando aps 24-72 horas a doente se en-
contra apirtica e em resposta clnica ao
tratamento, este pode ser completado com
doxicilina 100 mg, per os, 2/dia, 14 dias.
Em todas as situaes de DIP em que se sus-
peite e/ou conrme a presena de uma do-
192
ena sexualmente transmitida, importan-
te tratar, o(s) parceiro(s) envolvido(s), a m
de prevenir a difuso da doena. aconse-
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lhvel a utilizao de preservativo durante
todo o tratamento e at ser considerada a
cura clnica.
Aps a cura clnica, a doente deve ser reava-
liada s quatro semanas, com a nalidade de
conrmar a eccia da teraputica (repetin-
do os exames laboratoriais para conrmar a
cura bacteriolgica) e para a informar dos
factores de risco para a recorrncia da doen-
a e instru-la acerca das formas para a res-
pectiva preveno.
9. PREVENO
As medidas preventivas a utilizar para evi-
tar uma DIP so as preconizadas para a
preveno das DST (eccia entre 65-75%),
e o objectivo principal evitar as complica-
es a nvel da fertilidade. Para alcanar este
objectivo h dois pontos fundamentais de
actuao: a nvel dos factores de risco e do
tratamento13,15.
Como medidas a nvel de uma preveno pri-
mria, esto as relacionadas com o compor-
tamento sexual do indivduo o incio mais
tardio da actividade sexual, manter relaes
sexuais apenas com um(a) parceiro(a) saud-
vel, sendo este(esta) tambm monogmico(a)
e a utilizao de preservativos (a utilizao de
preservativos, masculino ou feminino, mas
em especial o masculino quando correcta e
atempadamente utilizado, proporciona uma
reduo signicativa no risco de DIP)17. At ao
presente, todos os ensaios e estudos para a
obteno de vacinas especcas para a Chla-
mydia trachomatis e a Neisseria Gonorrhoeae
no se mostraram ecazes.
A preveno secundria est relacionada no
s com a deteco precoce da infeco, mas
tambm com o seu tratamento atempado e
com o tratamento do(as) parceiros(as) sexuais.
H estudos prospectivos que demonstram a
eccia do rastreio da infeco por Chlamydia
Captulo 11
trachomatis em mulheres de risco. Alguns au-
tores16 encontraram uma diminuio de risco
relativo para DIP de 0,44 (56%) num grupo de
mulheres de risco que foram tratadas para a
infeco aps detectada a presena da bac-
tria. Na Sucia10, tambm demonstraram o
benefcio deste rastreio, tratando no s as
infeces como reduzindo a aplicao de
DIU em mulheres jovens e nulparas.
Os programas de deteco precoce das infec-
es por Chlamydia trachomatis, j hoje poss-
veis em vrios pases, utilizando as modernas
tecnologias de amplicao de ADN, quer em
colheitas de urina, quer nas colheitas vagi-
nais (que podem ser efectuadas pela prpria
mulher), vm-se traduzindo numa baixa sig-
nicativa dos internamentos e complicaes
por DIP8,10. Estes testes so recomendados
a todas as jovens sexualmente activas com
idade inferior a 25 anos, sempre que existe
um risco aumentado de contaminao e em
todas as mulheres grvidas16. Porque o risco
de reinfeco elevado e pode surgir duran-
te alguns meses, as mulheres que tiverem um
rastreio positivo devem ser novamente ras-
treadas quatro a seis meses aps o 1.o exame
e os seus parceiros igualmente tratados.
Um tratamento atempado e correcto a me-
lhor medida preventiva das complicaes.
Assim, sempre que clinicamente existam
suspeitas de DIP, boa prtica clnica iniciar-
se o tratamento nas primeiras 48/72 horas,
mesmo no havendo possibilidade de ras-
trear uma DST13.
Como em qualquer rastreio, o sucesso das
medidas preventivas est relacionado com a
adeso populacional e o seu esclarecimento
sobre estas situaes.
10. TUBERCULOSE GENITAL
A TB causada pelo Mycobacterium tuberculo-
sis, atinge mais frequentemente os pulmes,
mas pode encontrar-se em qualquer local do
organismo. O contgio , geralmente por via
area, sendo a bactria libertada pela tos-
Doena inamatria plvica
se e espirro, dos indivduos doentes e com
formas abertas. Nem todas as pessoas que
contraem a infeco tm, clinicamente, do-
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ena. Esta pode permanecer como infeco
latente ou como doena activa. Ambas so
prevenveis e tratveis2,20.
10.1. EPIDEMIOLOGIA
A TB continua a ser um problema de sade
pblica na maioria dos pases e, nos ltimos
15 anos tem-se assistido a um recrudesci-
mento em regies onde a doena estava em
declnio, principalmente pelo aumento dos
indivduos infectados com VIH, nos quais a
TB ainda uma causa de morte signicativa.
Concomitantemente, existe o aparecimento
de estirpes resistentes teraputica tuber-
culosttica estirpes multirresistentes2.
Nos ltimos anos existe uma tendncia
de estabilizao nas taxas de incidncia na
maioria dos pases, mas em frica observa-se
um crescimento devido alta infeco pelo
VIH. Segundo a OMS, em 2003 registaram-se
8,8 milhes de casos em todo o mundo e 1,7
milhes de mortes por TB.
Qualquer das formas clnicas pode dissemi-
nar, especialmente em doentes imunodepri-
midos, ocorrendo a TB genital em cerca de
10% dos casos de TB pulmonar20. A difuso
faz-se por via hematognea e entre os rgos
plvicos, as trompas de Falpio so atingi-
das entre 50-100%, o tero de 50-60% e os
ovrios de 20-30%. A TB uma das causas de
infertilidade 5 a 10% dos casos6, atingindo
sobretudo a mulher antes dos 40 anos, mas
podendo surgir na ps-menopausa.
O contgio pode tambm ser feito por ino-
culao directa na vulva ou na vagina duran-
te uma relao sexual com um parceiro que
apresente TB nos seus genitais externos.
10.2. MANIFESTAES CLNICAS
O diagnstico de TB genital difcil e muitas
vezes surge no decurso do estudo de uma
infertilidade, pois o quadro clnico muito
193
varivel e na maioria das vezes decorre si-
lenciosamente a dor plvica crnica, o
mal-estar geral, as alteraes menstruais e
a amenorreia so os sintomas mais comuns,
podendo surgir ainda febrcula vespertina.
O exame objectivo pode ser normal ou reve-
lar dor palpao profunda do hipogastro
e fossas ilacas e o abdmen apresentar-se
tenso e aumentado de volume.
A trompa o rgo mais atingido e, na maio-
ria dos casos, bilateralmente2. A infertilidade
ocorre entre 45 a 55% dos casos de TB genital6
e, deve-se brose cicatricial que surge aps
a teraputica, destruio da parede tubar
por ulcerao do granuloma tuberculosttico
e obstruo do lmen pelo caseum.
As alteraes menstruais so atribudas en-
dometrite tuberculosa que, pelos mesmos
mecanismos descritos ao nvel da trompa,
tambm contribui para a infertilidade.
10.3. DIAGNSTICO
Como em todos os casos de TB existe, ha-
bitualmente, um aumento na VS e a prova
de Mantoux positiva. O Rx trax pode ser
normal20.
Os exames mais teis para o diagnstico so:
PCR positiva (polymerase chain reaction):
54 a 65%.
Biopsia endometrial para diagnstico
histolgico do granuloma tuberculoso
(22,8%) com colheita de sangue mens-
trual para identicao do bacilo de
Koch (2,8%).
Histerossalpingograa: capaz de detectar
leses que penetrem no miomtrio para
alm das que ocupam a cavidade uterina,
permite uma visualizao do trajecto das
trompas e das suas anomalias. prefervel
histeroscopia no estudo de infertilidade.
Das imagens mais sugestivas de leses de
tuberculose genital destacam-se3,9,18:
z A nvel tubar algumas imagens so
muito sugestivas:
Microcalcicaes: dispostas de for-
ma linear ao longo da trompa.
194
Contorno irregular e divertculos: ao
longo da parede; quando dispostos
em redor da ampola causam um as-
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pecto tpico de tufo.
Aspecto rgido, em rosrio ou ca-
chimbo: resultantes das diferentes
estenoses e bridas cicatriciais.
Ocluso: o achado mais comum,
sendo frequente a nvel do corno
uterino, seguida pela obstruo am-
polar, com ou sem hidrossalpinge.
z A nvel da cavidade uterina no esto
referidas imagens especcas, poden-
do encontrar-se:
Sinequias: so imagens irregulares,
anguladas e em forma estrelada.
Contorno irregular, cavidade em
dedo de luva ou T: resultantes
das adeses endometriais.
Passagem vascular (venosa e lin-
ftica): embora no especco, cons-
titui um bom indicador de leso tu-
berculosa.
Laparoscopia: permite a visualizao
directa das leses, permitindo colheitas para
exame histolgico e bacteriolgico.
10.4. TRATAMENTO
O tratamento da TB genital o mesmo dos ca-
sos de TB pulmonar, ou seja, uma teraputica
combinada e prolongada pelo menos por seis
meses. A cirurgia, quando indicada, e sempre
depois do tratamento com tuberculostticos
q 6 meses, pode melhorar as complicaes da
doena, reduzindo as aderncias e diminuin-
do a taxa de infertilidade.
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