Perihal Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :
1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor : ........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No.

tanggal.tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas;
Nama : dr.
Keahlian : SPESIALISASI BEDAH MULUT
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,

............................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH MULUT
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis

dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI BEDAH MULUT

dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Fraktur maxilla & mandibula v v
2 Dislokasi TMJ v v
3 Kelainan herediter pada bibir v v
sumbing
4 Kelainan herediter pada palato/ v v
celah langit-langit
5 Reposisi mandibula / maxilla v v
6 Gigi Impaksi v v
7 Mucocele pada bibir v v
8 Ranula dasar lidah v v
9 Abses mandibula & Maxilla v v
10 Kista rongga mulut v v
11 Infeksi pada rongga mulut v v
12 Tumor jinak rongga mulut v v
13 Tumor ganas / carcinoma v v
rongga mulut

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ..........................................

KOP SURAT
 RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS .
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit .

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : 1. Untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas ditetapkan dengan
keputusan direktur rumah sakit

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 29 Tahun 2004, tentang

praktik kedokteran.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.
3. Peraturan konsil kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang
standar kompetensi Dokter Indonesia

Menetapkan :
M E M U T U S K AN

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat

Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di
lingkungan RS .......
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ..sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
DITETAPKAN DI .
 Pada tanggal : ......... 201
Direktur RS

.................................

Lampiran SK Direktur Utama NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH MULUT
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan
medis sebagai berikut:

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Fraktur maxilla & mandibula v
2 Dislokasi TMJ v

3 Kelainan herediter pada bibir sumbing v

4 Kelainan herediter pada palato/ celah langit- v

langit
5 Reposisi mandibula / maxilla v

6 Gigi Impaksi v

7 Mucocele pada bibir v

8 Ranula dasar lidah v

9 Abses mandibula & Maxilla v

10 Kista rongga mulut v

11 Infeksi pada rongga mulut v

12 Tumor jinak rongga mulut v

13 Tumor ganas / carcinoma rongga mulut v

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201

Direktur RS

.................................