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Psicobiologa

de la drogadiccin

Emilio Ambrosio Flores


Psicobiologa
de la drogadiccin

Emilio Ambrosio Flores

SANZ Y TORRES
PSICOBIOLOGA DE LA DROGADICCIN

No estc1 permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento


informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea elec-
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escrito de los editores y autores.

Emilio Ambrosio llores

EDITORIAL SANZ Y TORRES, S. L.


Pinos Alta, 49 28029 Madrid
Telfs.: 902 400 415 - 91 314 87 82
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1i b reria@sanzytorres.com

ISBN: 84-96094-41-3
Depsito legal: M-
El abuso de drogas y la drogadiccin son problemas de gran envergadura para
las sociedades occidentales actuales. Sabemos que el uso de drogas va ligado
a la existencia del hombre desde los tiempos ms remotos, pero el abuso y la
dependencia de drogas son ahora ms prevalentes y extendidos en el mundo
que nunca. Aunque los avances cientficos han contribuido enormemente al
conocimiento de los mecanismos que sustentan el abuso y la adiccin a las dro-
gas, eso no significa que se pueda disponer de una solucin definitiva que supe-
re estos problemas. Ello es debido a que el abuso y la drogodependencia son
complejos problemas sociales y de salud pblica, y son tambin precisos abor-
dajes complejos para solucionarlos.
La mayora de nosotros conoce a alguien , e incluso tenemos algn fami-
liar, que consume drogas de abuso. Se estima, a grandes rasgos, que ms del
40% de la poblacin de las sociedades desarrolladas ha probado alguna droga
ilcita alguna vez en su vida. La dependencia de drogas parece en todos los
niveles sociales, econmicos y grupos de edad y, verdaderamente, ninguno
estamos inmunes ante las drogas. Debido a que tanta gente se relaciona de
modo directo e indirecto con la problemtica de la drogadiccin, muchos pien-
san que tienen conocimientos suficientes sobre esta compleja realidad. Esta
creencia ha producido malas interpretaciones y confusin que se trasladan a la
opinin pblica y que dificultan el afrontamiento de estos difciles retos y su
superacin.
Gracias a los avances cientficos hoy se puede decir que la drogadiccin
es una enfermedad tratable. No obstante, hay una e norme distancia entre lo que
el conocimiento cientfico nos dice y la aplicacin de esos conocimientos por
la gente en las diversas realidades sociales donde aparece esta enfermedad
mental.
Un aspecto importante de lo que la ciencia nos dice respecto a las dro-
godependencias es que se puede diferenciar entre uso, abuso y adiccin adro-
gas. Uso de drogas es el consumo de las mismas de forma inapropiada, ya sean
sustancias prescritas o no. Entre otros, este tipo de consumos se dan, por ejem-
plo, cuando se toman drogas no prescritas en exceso y sin supervisin mdica.
El abuso implica un patrn de consumo intenso y prolongado en el tiempo, que
puede conllevar riesgos importantes para la salud del sujeto consumidor. La
dependencia, adiccin a drogas o drogadiccin surge cuando el paciente pre-

Figura 1.1
Figura 1.2

senta ya compulsividad y una conducta de bsqueda incontrolable de la droga,


adems de otros desrdenes de l comportamiento catalogados como tal en el
DSM-IV o la CIE-1 O. Lo interesante de esta diferenciacin es que el uso y el
abuso de drogas son conductas que pueden preveni rse, mientras que la droga-
diccin puede tratarse. Adems, la distincin entre este tipo de comportamien-
tos tambin indica que puede haber discontinuidad entre ellos. Es decir, no
tie ne por qu haber una lnea directa y contnua e ntre uso, abuso, mucho abuso
y adiccin, de manera que una vez entrada la persona en esa cadena no se
pueda volver atrs. Sin embargo, s es preciso decir que la dependencia es un
desorden del comportamiento cualitativamente distinto de otros porque el cere-
bro de los adictos es diferente de l de los no adictos.
Aunque las razones por las que los sujetos se inician en la senda de las
drogas son variadas, en ltima instancia las personas toman drogas porque les
satisface e l efecto que producen estas sustancias en su cerebro. Sabemos que
las drogas alteran nuestro estado mental y emocional a travs de su mediacin
en determinados procesos neurobiolgicos. Un consumo de drogas prolonga-
do en el tiempo puede producir cambios duraderos en ciertos aspectos de la
fisiologa cerebral que conducira a un desorden permanente del comporta-
mie nto. Hoy se piensa que estos cambios cere brales duraderos son una parte
importante del problema de la adiccin de las personas a todo tipo de drogas.
No obstante, la drogadiccin no es solamente una e nfermedad del cerebro. Esta
patologa aparece siempre en un entorno social determinado, e n el que inciden
o han incidido variables psicolgicas y socioeconmicas, y otras como la his-
toria persona l del sujeto. Estas variables afectan de forma decisiva a la res-
puesta cerebral ante el consumo de drogas.
La nocin de que la drogadiccin no es solame nte una enfermedad pura-
mente biolgica es importante porque tanto en este caso como e n otras enfer-
medades me ntales, los factores biolgicos y ambientales (sociales y psicolgi-
cos) no son separables. Ambos factores estn inextricablemente imbricados.
Ello significa que se quiere entender y tratar a las personas adictas no hay que
o lvidar que pertenecen a una comunidad social y que pueden tener caracters-
ticas psicolgicas propias y una biologa cerebral dife rente. Lo que estamos
Figura 1.3

comentando tiene tambin su importancia para el tratamiento de estas patolo-


gas. As, no se pretende tanto revertir los cambios neurobiolgicos si no com-
pensarlos en mayor o menor grado. Esto puede conseguirse farmacolgica o
psicolgicamente. Estudios realizados con otros desrdenes del comporta-
miento como los trastornos obsesivos-compulsivos han revelado que los trata-
mientos psicolgicos tambin modifican el cerebro de una forma anloga a
como lo hacen los tratamientos farmacolgicos, de manera que por uno u otro
procedimiento puede conseguirse que, an modificado , el sistema nervioso de
esos pacientes compense sus alteraciones y sea funcional. Por ello los trata-
mientos ms efectivos son los que combinan simultneamente abordajes far-
macolgicos, psicolgicos y sociales. Se puede conseguir que el paciente
reduzca su bsqueda compulsiva de la droga con medicacin adecuada, pero
adems hay que ensearle conductas ms constructivas que le ayuden a inte-
grarse en la sociedad.
Como decamos al principio, existe una clara desconexin entre lo que se
sabe desde el mbito de la investigacin y lo que muchos profesionales de la
salud y el pblico en general piensan a cerca de las drogodependencias.
Muchos creen que los adictos son desviados sociales o personas sin voluntad
suficiente para dejar esos malos hbitos. Es preciso resaltar que, por encima de
todo, son personas enfermas. Si se quiere avanzar en el tratamiento de la dro-
gadiccin hay que desplazar esas concepciones errneas por aproximaciones
cientficas de este problema.

LA VULNERABILIDAD INDIVIDUAL ANTE LAS DROGAS

Anteriormente hemos sealado que las drogas, ilegales o no, son omnipresen-
tes en nuestra sociedad. Se estima que entre un 90-95 % de las personas consu-
me alcohol aunque sea espordicamente. La poblacin expuesta a los efectos
del tabaco es tambin enorme. Un porcentaje mucho menor consume cocana,
otros psicoestimulantes o drogas de sntesis, ms o menos regularmente. A su
vez, la herona es consumida tambin en mucho menor grado que el resto de
las drogas de abuso. Afortunadamente, no todas estas personas expuestas a las
drogas llegan a ser adictas, si no slo un pequeo porcentaje de ellas. Por ello,
hoy se piensa que existe una vulnerabilidad individual a la drogadiccin.
Verdaderamente, no se sabe an por qu unas personas se hacen dependientes
Figura 1.4

(incluso, rpidamente) y otras no. Entre los factores de riesgo de tipo biolgi-
co, numerosos datos de la literatura cientfica apuntan a factores genticos que
predisponen a una mayor sensibilidad del sistema neuroendocrino a los efec-
tos reforzantes de las drogas de abuso. Otros factores de riesgo son la presin
de grupo, el entorno familiar, escolar y laboral y el estado mental.
Respecto al estado mental, es interesante sealar que muchos adictos se
ini cian en el consumo de drogas porque consideran que el uso de las mismas
les reporta ventajas psicolgicas. Por ejemplo, personas que viven en un esta-
do de ansiedad y estrs crnico y no son capaces de sobrellevar las dificulta-
des de la vida, pueden iniciarse en el consumo de drogas empezando con bar-
bitricos o alcohol (que son sedantes e incluso tienen ciertas propiedades
amnsicas), obteniendo as una ayuda para solucionar sus problemas.
Tambin, aquellas personas que sufren la vida con depresin, tienen un senti-
do de infe rioridad o que no disfrutan en definitiva de la vida, pueden comen-
zar ingiriendo estimulantes como la cocana o las anfetaminas. De hecho, se
sabe que el tipo de droga que en ltima instancia e lige el individuo para ini-
ciarse en el consumo, refleja el estado mental en que se encuentra. Como es
sabido, las drogas alteran en alguna medida la actividad cerebral y, concreta-
mente , modifican la comunicacin entre las clulas nerviosas por su inciden-
cia sobre los sistemas de neurotransmi sores y neuromoduladores. Muchas
enfermedades mentales tienen tambin su base e n una disfuncin de los mis-
mos sistemas cerebrales a los que afectan las drogas. De ah que exista rela-
cin entre el estado mental de un individuo y la eleccin de un tipo de droga
en la fase inicial del consumo. Por ejemplo, hay estudios que demuestran que
ms del 50% de los adictos a cocana tienen una historia previa de desrdenes
mentales, independientemente de su adiccin a la cocana. Estos problemas
mentales suelen ser depresin , ansiedad generalizada y personalidades antiso-
ciales. Los pacientes con depresin son los ms inclinados a automedicarse
cocana para aliviar los sntomas de su enfermedad. Como se sabe, uno de los
efectos de la cocana sobre el sistema nervioso central es similar al de los anti-
depresivos clsicos y entre los elementos de la sintomatologa del sndrome de
abstinencia de la cocana est la depresin. De hecho, en los tratamientos far-
macolgicos de la adiccin a cocana se emplean antidepresivos.
Con frecuencia, en muchos pacientes la dependencia de una droga no es
el principal problema del sujeto. Los adictos normalmente tienen otros muchos
problemas que acompaan al de la adiccin. Entre los ms comunes, adems
de los psiquitricos, estn otros de tipo mdico, familiar, penal y de falta de
empleo que, en conjunto constituyen una carga mucho ms abrumadora para el
paciente que la propia drogadiccin, la cual ha podido ser en parte una de las
vas de escape de esos problemas. El tratamiento de estos pacientes es difcil
porque hay que atender simultneamente a toda esa problemtica junta que, si
se descuida y se interviene slo en el aspecto de la drogadicci n, produce
muchas veces como resultado final una prdida de tiempo.
La aceptacin de la existencia de una vulnerabilidad individual a ladro-
gadiccin ha llevado a considerar que esta enfermedad tiene un desarrollo
similar al de otras de tipo puramente biolgico. Es decir, parecida al curso tem-
poral de enfermedades infecciosas, por ejemplo, en las que la susceptibilidad a
la infeccin de los individuos de la poblacin es diferente. As, en esas enfer-
medades se conoce que e n general hay tres tipos de factores que determinan si
una persona va o no a padece rlas . Esto es, hay un agente infeccioso (el micro-
organismo); un husped con caractersticas fisiolgicas determinadas que es
infectado (la persona), y unas variables ambientales que modulan en mayor o
Figura 1.5 menor grado la infeccin. En la drogadiccin ocurre algo parecido. El agente
es la droga, con variaciones en el tipo de sustancia, la dosis, la pureza, la va
de administracin y la disponibilidad o no de la mi sma. El husped es el suje-
to, con variaciones en su personalidad, su gentica, su historia personal y la
existencia o no de problemas psiquitricos. Y tambin hay variables ambienta-
les, como experiencias estresantes previas, la presin de grupo y el entorno
familiar, escolar o laboral, que pueden participar en el inicio y el manteni-
miento de la enfermedad. La consideracin de estos tres factores conjunta-
mente en relacin con el problema de la vulnerabilidad desde un perspectiva
poblacional (global) plantea una serie de cuestiones que debe reso lver la socie-
dad. Por ejemplo, sera conveniente que la droga estuviera libremente a dis-
posicin del que quisiera consumirla?, o dicho de otra forma, la ampliacin
de la oferta hara que pudiera llegar a personas que son vulnerables sin saber-
lo? Del mismo modo, la sociedad debe tener claro que hay que afrontar simul-
tneamente la influencia de esos tres factores. Es decir, hay que aportar recur-
sos econmicos no slo e n tareas de control de la oferta sino en prevencin y
educacin para la salud y en la mejora de las condiciones sociales que e limi-
nen o palien esos factores de riesgo.
Como las influencias ambientales (psicosociales) son determinantes en
este tipo de enfermedad mental , vamos a introducir a continuacin la perspec-
tiva de la investigacin social sobre la drogadiccin, que aade y amplia los
aspectos del te ma de vulnerabilidad tratado en este apartado.

TEORAS SOCIALES SOBRE LA DROGADICCIN

Los investigadores sociales piensan que existe una estrecha relacin entre dro-
gadiccin y patrones de desarrollo social. Basndose en la edad a la que un
adolescente empieza a consumir alcohol, se puede predecir como ser su ren-
dimiento acadmico y otras conductas como mentiras, engaos, di sputas, acti-
tudes violentas ... etc. Lo mismo puede decirse respecto a la marihuana, la otra
droga de temprano y gran consumo entre la juventud. Un pronto inic io al con-
sumo de alcohol y/o marihuana demuestra una tendencia haci a:

a) Comportamientos menos convencionales.


b) Una mayor susceptibilidad a la presin de grupo.
c) La delincuencia.
d) Un menor rendimiento acadmico.

As, los psiclogos sociales y los socilogos han establecido que, en


general, los drogadictos tienen una serie de caractersticas y/o circunstancias
en comn:

1) Su consumo sigue normalmente unas pautas claramente definidas. El


consumo de drogas legales, como alcohol y tabaco, siempre precede
al uso de drogas legah >.
2) El uso de ciertas drogas, sobre todo marihuana, est unido al sndro-
me amotivacional. Este sndrome se caracteriza por cambios de la
personalidad que implican apata y falta de inters generalizado. No
obstante, tambin puede ser que este sndrome exista antes de ini-
ciarse en el consumo de marihuana, y que el uso de esta droga sola-
mente acente la falta de inters y motivaciones que son normales
para la mayora.
3) La inmadurez emocional y la inadaptacin preceden con frecuencia
alconsumo de marihuana y otras drogas ilegales.
4) Hay una mayor probabilidad de iniciarse al consumo de drogas ilci-
tas en adolescentes que tienen un mal rendimiento acadmico y un
historial conflictivo en los centros escolares.
5) La delincuencia y otros comportamientos no aceptables socialmente,
preceden generalmente al consumo de drogas ilcitas.
6) Previo al inicio en el uso de drogas ilegales, con frecuencia existe un
conjunto de actitudes que facilitan el desarrollo de conductas desvia-
das socialmente.
7) Las comunidades y barriadas donde el uso de drogas es comn, incre-
mentan la probabilidad del inicio al consumo de drogas.
8) Uno de los ms destacados predictores del inicio en el consumo de
drogas de abuso es el de la conducta y actitud hacia las drogas del
grupo de pertenencia.
9) Hay una mayor probabilidad de llegar a ser drogadictos en aquellos
nios que se sienten emocionalmente distantes de sus padres.
1O) Cuanto mayor de edad se es al inicio del consumo de drogas, ms
probable t ' no llegar a ser dependiente de ellas. El periodo de mayor
riesgo de iniciacin en el abuso de drogas est en torno a los 20
aos.
11) Los cambios en la estructura familiar tienen consecuencias poste-
riores en el inicio al consumo de drogas. Algunos estudios han
demostrado que los nios que viven con uno solo de sus padres por
motivos de separacin o divorcio, tienen una mayor probabilidad de
iniciarse al consumo de drogas ilcitas.
12) El sentimiento de discriminacin debido a la raza, gnero, clase
social u otros factores, incrementa la probabilidad de llegar a ser
dependiente de drogas. Los grupos sociales marginados y discrimi-
nados tienen mayores tasas de desempleo y pobreza, y los nios tie-
nen como modelos en estos grupos a adultos envueltos en la delin-
cuencia y en la drogadiccin.
13) En algunas comunidades, la implicacin en el consumo y posterior
trfico de drogas es la nica alternativa real de xito econmico.

Estos hechos sugieren que la socializacin de los que pueden llegar a ser
drogadictos es diferente en etapas crticas del desarrollo social. Hay varias teo-
ras psicosociales que han intentado explicar por qu se produce el consumo de
drogas entre determinados individuos de la poblacin y en otros no. Como ocu-
rre en cualquier ciencia, ninguna de estas teoras puede dar una explicacin
completa de las razones de la drogodependencia e incluso, a veces, difieren
bastante en esas posibles explicaciones. Con todo y con eso exponemos a con-
tinuacin las ms importantes.

TEORAS BASADAS EN LA ESTRUCTURA SOCIAL

Estas teoras son tres: Ja teora sobre la desorganizacin social, la teora


sobre la tensin social y la teora sobre las subculturas. Su planteamineto
es que el comportamiento de los indivduos (en este caso, el consumo de dro-
gas), es el resultado de cmo las subculturas, los grupos y la sociedad estn
organizados, y no es algo particular y propio de los sujetos. Esto es, no es la
sociedad, el grupo o la subcultura en s la que est causando Ja aparicin de
esos comportamientos, si no la organizacin de esas entidades sociales o la
falta de una organizacin adecuada.
Las teoras sobre la desorganizacin y tensin sociales, estudian ca-
les son los diferentes tipos de cambio social que provocan rupturas y cmo, en
general, afectan a las personas. Estas teoras indican que a causa del rpido
cambio social los individuos pertenecientes a una comunidad social, religiosa,
comercial o econmica no se sienten integrados en un momento dado en esas
comunidades. Cuando ocurre esto, algunos individuos no integrados comien-
zan a tender hacia conductas desviadas. As, con el objeto de desarrollar y for-
talecer verdaderas relaciones entre los miembros de las comunidades. la conti-
nuidad y la estabilidad son esenciales para una socializacin adecuada. Las
sociedades tecnificadas provocan cambios sociales rpidos y debido a ello se
generan elementos desestabilizadores y desorientadores, que pueden afectar a
los miembros de las organizaciones en pocas crticas de su desarrollo. Por
ejemplo, esto puede ocurrir en el caso de los adolescentes cuando estn en
periodos de transformacin y bsqueda de su identidad personal y tienen fcil
acceso al consumo de drogas.
Aunque no se ha demostrado an una relacin directa entre cambio
social y abuso de drogas, hay numerosas evidencias de que ciertos cambios
bruscos en la organizacin de las sociedades pueden conducir a algunos suje-
tos al consumo de drogas. La Figura 1.1 ilustra el aumento del nmero de eta-
pas de desarrollo social en funcin del nivel tecnolgico de la sociedad. Esto
supone que cuando la sociedad cambia de preindustrial a industrial y luego a
postndustrial, se crean nuevas subculturas en el desarrollo social y sugiere que
cuanto mayor es el nmero de etapas en el desarrollo social, mayor es la frag-
mentacin entre los miembros de la comunidad. Esta fragmentacin hace
cerrados a los grupos sociales. promoviendo la unin entre los miembros de
cada grupo y desalentado el contacto con otros grupos.
La mayora de las personas no tiene dificultades (o las tiene escasamen-
te) cuando afronta Jos rpidos cambios sociales, pero otras viven estos cambios
como fuera de su control. La confusin y vivencia de ausencia de control de
los individuos en las nuevas subculturas as creadas puede conducir al consu-
mo, abuso y dependencia de drogas.
Por su parte. la teora de la subcultura mantiene que el uso y abuso de
drogas se debe a la presin de grupo. Desde un punto de vista psicolgico, en
todos los grupos hay miembros que estn mejor considerados y son modelos
de comportamiento para los otros miembros del grupo. La influencia de estos
lderes es la clave para entender cmo los miembros del grupo pueden ser con-
vencidos para experimentar con drogas.
TEORAS BASADAS EN LOS PROCESOS SOCIALES

Las teoras basadas en los procesos sociales mantienen que el individuo est
forzado por factores extraos a l o es socializado por otros para consumir dro-
gas. Estas teoras son: la teora del aprendizaje social, la teora del control
y la teora del etiquetado.
La teora del aprendizaje social sostiene que la drogadiccin es una
conducta aprendida socialmente. Este aprendizaje se manifiesta a travs de la
imitacin, el ensayo y error, la improvisacin, el reforzamiento de las conduc-
tas apropiadas y los procesos cognitivos. Esta teora trata de explicar cmo se
adquiere la conducta de adiccin a drogas a travs de su interaccin con los
miembros del grupo.
La teora del aprendizaje social destaca la importancia de los grupos pri-
marios, los cuales se caracterizan porque en ellos se comparte un alto grado de
intimidad y espontaneidad y cuyos miembros estn unidos por lazos emocio-
nales. Es el caso, por ejemplo, de familias y residente., en una urbanizacin o
en un barrio concreto. El tipo de interaccin que se da en estos grupos respec-
to al consumo de drogas es altamente especfica. Por esta interaccin se apren-
den tcnicas concretas, vivencias y significados apropiados que suelen ir aso-
ciados con una droga determinada. De acuerdo con el socilogo Becker ( 1966),
la secuencia aprendida de conductas hasta convertirse en drogadicta una per-
sona es la siguiente:

1). Aprendizaje de la tcnica de autoadministracin de la droga en cues-


tin.
2). Aprendizaje de la percepcin de los efectos, es decir, de la autntica
sensacin y experiencia placentera de los efectos.
3). Aprendizaje de los lugares y personas de donde puede recabarse la
droga.
4 ). Aprendizaje de cmo mantener en secreto el consumo ante personas
importantes para el iniciado (los padres, educadores ... etc.)
5). Aprendizaje de la justificacin para el consumo continuado.

Este tipo de teora tambin explica cmo los adultos y ancianos apren-
den una actitud favorable hacia el uso de drogas. A travs de los anuncios, la
industria farmacutica, tabaquera, del alcohol..., va instruyendo e inculcando la
necesidad, las tcnicas y los significados apropiados ligados al uso de drogas
que harn sentirse mejor a los usuarios.
La teora del control destaca la importancia de la socializacin positiva.
Se define la socializacin como el proceso por el que los individuos aprenden
e internalizan las actitudes, valores y comportamientos precisos para ser
miembros partcipes de la sociedad convencional. La teora del control man-
tiene que la conducta humana puede llegar a ser des viada socialmente si se deja
sin un control social. Este tipo de investigadores y tericos insisten en la nece-
sidad de mantenerse unidos a instituciones como la familia, la escuela y otras
de carcter poltico, social o religioso. De acuerdo con esta teora, el proceso
de socializacin consiste en la creacin de sistemas de control internos y exter-
nos, que pueden ser fuertes o dbiles.
El control interno estara determinado por el grado de autocontrol,
grado de tolerancia a la frustracin, autopercepcin positiva o negativa, con-
secucin exitosa o no de metas y tendencia o resistencia a conductas desvia-
das. Los controles internos son los impulsos, disgustos, frustraciones, rebe-
liones y sentimientos de inferioridad que animan a una persona a implicarse
en conductas asociales. Las presiones ambientales, tales como la condicin
social, pueden limitar la consecucin de objetivos marcados. Esas condicio-
nes pueden ser la pobreza, falta de cultura, desempleo y marginacin porrazo-
nes de raza.
El sistema de control externo estara constituido por la supervisin y la
disciplina (que puede ser efectiva o inefectiva), la formacin moral (que puede
ser consistente o inconsistente), la identidad y aceptacin personal (que puede
ser positiva o negativa) ... etc. Por ejemplo, hay nios que pasan mucho tiempo
solos en sus casas (porque sus padres estn muy ocupados en otras tareas) y
acaban llegando a la delincuencia en parte debido a la ausencia de controles
externos. Otro ejemplo sera el de los padres que no tienen una disciplina con-
secuente con los hijos.
Segn esta teora. si un individuo tiene un sistema de control externo
dbil, el sistema de control interno tiene que entrar en funcionamiento para
superar las presiones exteriores. En contraste, si el sujeto tiene un fuerte con-
trol externo por una buena socializacin, formacin moral y desarrollo de la
autoestima, puede que no precise mucho de su control interno.
En relacin con la drogadiccin, la teora del control establece que si
hay una descompensacin entre los sistemas internos y externos hay una cier-
ta probabilidad de caer en la droga. Cuando los sistemas de control interno y
externo son dbiles, dicha probabilidad es mayor. En la Tabla 1.2 figura una
estimacin de la posibilidad de llegar a ser drogadicto en funcin del grado de
control externo e interno de los individuos.
Otra de las teoras, la del etiquetado, afirma que la imagen que tenemos
de nosotros mismos est en gran parte determinada por los otros miembros de
la sociedad. Esto quiere decir que cada uno de nosotros puede controlar esca-
samente la imagen que nos gustara representar. Por el contrario, la sociedad
tiene mucho ms poder en redefinir nuestra imagen. Segn esta teora, real-
mente nuestra imagen est en las manos de quienes admiramos y n ~petamos.
La idea clave es cmo somos percibidos por nuestra sociedad. Si los miembros
de la sociedad definen nuestras acciones como positivas o negativas, esas defi-
niciones llegan a ser realidad.
Algunos autores que han contribuido a esta teora piensan que hay cier-
tas categorizaciones negativas que son tan poderosas que incluso dominan
sobre las positivas. Por ejemplo, si decimos que Fulanito es drogadicto, esta
etiqueta es tan fuerte que predomina sobre otras categoras que puede tener
Fulanito como buen profesional o buen deportista, ... etc. Esa etiqueta se con-
vierte en la categora principal. Una vez que es puesta la etiqueta, es ms fcil
para los individuos mantener la imagen asignada por la sociedad. Otros auto-
res sostienen que tras la imposicin de una categora principal negativa se pro-
duce el fenmeno de la interpretacin retrospectiva, por la que el grupo
social reconstituye la identidad del individuo etiquetado. Esto supone redefinir
la imagen de la persona en ese grupo.
La teora del etiquetado sugiere que las categoras que empleamos para
etiquetar a los individuos tienen influencias sobre su autopercepcin. An en
el caso de que Fulanito no se considere an drogadicto sino ms bien usuario

TABLA 1.2.

CONTROL EXTERNO CONTROL INTERNO

Fuerte Fuerte Dbil/No existente

Fuerte Muy poco probable Poco probable

Dbil Ms probable Muy probable


ocasional. la idea de que sus amigos lo perciben corno un drogadicto le crea
malestar cuando est en su compaa. Este malestar interferir con el intento
de Fulanito de mostrar una imagen de no drogadicto. Aunque al principio
Fulanito hasta bromear con esa etiqueta asignada. con el tiempo se ver a s
mismo ms de acorde con la categorizacin de los dems. El cambio en la auto-
pcrccpcin ocurre gradualmente. Si Fulanito no es capaz de contrarrestar la
imagen de drogadicto. al final la aceptar o dejar el grupo para ser mirado con
otros ojos por otra gente.
La teora del etiquetado no explica por qu aparecen las conductas des-
viadas. pero sugiere cmo podemos llegar a autopercibirnos corno desviados
socialmente a causa de las percepciones de los dems. Esta teora distingue dos
tipos de desviaciones sociales: la desviacin primaria. ocurre sin que el eje-
cutor tenga la impresin de haberla realizado. Generalmente, los primeros
actos delictivos son desviaciones primarias. En este caso. lo importante es que
el actor no se identifique con que ha cometido un delito. Por el contrario. la
desviacin secundaria aparece cuando el individuo comienza a considerarse
y percibirse corno desviado socialmente. En el momento en que ocurre esta
autopcrccpcin. la desviacin primaria pasa a ser secundaria. En el caso que
nos ocupa. muchos adolescentes prueban ocasional y experimentalmente las
drogas. Si en ese proceso llegan a percibirse a s mismos corno usuarios. ese
comportamiento es mucho ms difcil de erradicar. Algo parecido ocurre con
las drogas no prescritas. Cuando una persona cree que el uso de una droga
determinada le sienta bien, la probabilidad de que su consumo se haga regular
aumenta considerablemente.
PRINCIPIOS DE PSICOFARMACOLOGA

-------~----- - - -- - -- - ----- ---- -


DROGAS Y RECEPTORES

La mayora de las drogas ejercen sus acciones en sitios muy especficos de las
clulas de los organismos, denominados receptores. Estos sitios suelen ser
molculas grandes (generalmente protenas) en los que interactan las sustan-
cias qumicas endgenas de los organi smos llamados ligandos. Algunos ligan-
dos endgenos son los neurotransmisores y las neurohormonas (p.e. la oxito-
cina, la vosopresina, ... etc).

Postsynaptic Example ot
Membrane .........._. PSP Behav1oral Ettect
+

_l'-_I~ HA normal

Aeceptors Sms

2 +
+ ~\~ HA 1

5 ms

3
+ p.__I~ HA normal

5 ms

+
+
+
+ ~l! HA !

5 ms

+
+
HA normal
5
+
J"---__}
5 ms

+
+

6
+ __/'-_\~ HA normal

Sms

+
+

7
.J"".-- -
l~ HA +

Sms

+
+

8 +
~1~ HA normal

5ms
Figura 2.10
Postsynaptic Example ol
Membrane ~ PSP Behav1ora1 Elfect

_0.__I~ HA normal

Receptor Receptors 5 ms
Blocker -

2
..f'.-_-
I! HA

5 ms

_0.__I~
+ HA normal
3

5 ms

4 +
~ -
I! HA t

Sms

f'--__ I~
HA normal
5
+

5 ms

~!~
+
6 +
HA t

Sms

7
~I! HA normal

5 ms

Si una sustancia qumica ocupa a un receptor se dice que est unida al


mismo. Si este receptor empieza una actividad biolgica se dice que est acti-
vado. En la mayora de los casos la unin (o fijacin) es temporal o reversi-
ble, y el ligando se separa del receptor. Se dice entonces que se disocia del
receptor. Hay ligandos que no se separan de su receptor y se llaman irreversi-
bles.
A la capacidad de un ligando para contactar con o unirse a un receptor se
llama afinidad. Si adems de unirse al receptor, la sustancia qumica endge-
na lo activa biolgicamente en mayor o menor grado se dice que el ligando
tiene actividad intrnseca. A los compuestos con afinidad y actividad intrn-
seca en un receptor se les denomina agonistas. Pueden ser agonistas tanto los
li gandos endgenos (sustancias sintetizadas de forma natural por los organis-
- ' l"" -~?r;, >JP,....e...
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mos) como las drogas (sustancias exgenas a los organismos, no producidas


por ellos). A veces, las sustancias exgenas no se unen al receptor directamen-
te pero se unen a otros sitios que hacen se aumente la cantidad de ligando dis-
ponible para el receptor. En este caso, a la droga se llama agonista indirecto.
Normalmente, antes de que una respuesta biolgica dada empiece a rea-
lizarse, es necesario que un nmero determinado de receptores de algun tipo
especfico sean ocupados. No obstante, no porque todos los receptores de ese
tipo estn ocupados habr una respuesta biolgica mayor. Esto quiere decir
que, en general, no hay una relacin lineal entre la dosis de la droga y el efec-
to (la respuesta biolgica) de la misma. As, un agonista con una actividad
intrnseca alta suele producir un efecto mximo con una activacin de recepto-
res relativamente baja. A su vez, un agonista con actividad intrnseca baja
puede no producir una respuesta biolgica mxima comparada con sustancias
con una actividad intrnseca alta.
Los organismos tienen muchos ligandos y muchos receptores, con dife-
rentes grados de afinidad y actividad intrnseca. Para un mismo tipo de recep-
tor, puede haber ligandos con una afinidad baja, media o alta y lo mismo puede
decirse respecto a la actividad intrnseca. La respuesta biolgica que se pro-
duzca en ltima instancia ser el resultado de una combinacin adecuada de
estas dos propiedades de los ligandos. La mxima respuesta se producir cuan-
do haya una afinidad alta y una actividad intrnseca tambin alta. Ambas pro-
piedades varan fundamentalmente con:

a) La ordenacin de los tomos en la(s) molcula(s) del ligando.


b) La posicin de las cargas elctricas positivas y negativas en la(s)
molcula(s) del ligando.
c) La concentracin de ligando.
d) El nmero de receptores que no estn ocupados.

RELACIONES DOSIS-RESPUESTA

Igual que el caso de ligandos endgenos, la respuesta biolgica producida por


una droga depende de la concentracin de la misma que, a su vez, depende de
la dosis administrada. Generalmente, la accin de una droga se expresa como
una relacin entre una dosis dada y el efecto producido. A esto se llama rela-
cin dosis-respuesta.
Este tipo de relaciones se obtiene admini strando diferentes dosis de una
droga a distintos grupos de la poblacin que se quiera estudiar y posterior-
mente pueden obtenerse dos tipos de funciones:

l. Una que describa el grado o la magnitud de una respuesta dada.


2. Otra que describa el porcentaje de individuos que muestran un efecto
determinado. Una vez que se ha establecido la relacin dosis-res-
puesta de una sustancia, su utilidad principal es la de predecir cal
ser la respuesta biolgica probable de un sujeto individual de la
poblacin tras la administracin de una dosis particular. Cuando los
grupos elegidos para elaborar la ralacin dosis-respuesta son sufi-
cientemente grandes, esta funcin adopta la forma de una curva de
Gauss o de campana (Figura 2-1 ). En esta figura, se representa el
e fecto de varias dosis de anfetamina sobre la actividad locomotora en
roedores de laboratorio. Puede verse que la actividad locomotora
aumenta segn se incrementa la dosis hasta un punto en que el aumen-
to de la dosis no produce una aumento de la respuesta (la actividad
locomotora) sino lo contrario. Este tipo de curvas de dosis-respuesta
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indican que los individuos de una poblacin no responden igual a los


efectos inducidos por una determinada dosis de una droga dada. Por
ejemplo, la misma dosis de un barbitrico puede tener efectos sedan-
tes en unos individuos y en otros no.

Las mismas dosis de una droga pueden originar diferentes curvas dosis-
respuesta, segn sea la respuesta en estudio. En la figura 2-2 se representa el
efecto de las mismas dosis de anfetamina sobre otra conducta distinta de la
actividad locomotora. En este caso se estudi la esterotipia en roedores. Esta
conducta se caracteriza por un conjunto de comportamientos repetitivos o com-
pulsivos tales como mover la cabeza hacia adelante y hacia atrs o morder
objetos inexistentes. En esa figura puede verse que la esterotipia aumenta a
medida que aumenta la dosis de anfetamina hasta un punto en que alcanza una
meseta. Cuando llega a esa meseta que indica una saturacin de receptores,
aunque se administre el doble de la dosis produce un efecto muy similar.
Aunque no hay una curva dosis-respuesta tpica, tomemos con propsi-
tos ilustrativos una similar a la obtenida para la esterotipia producida por la
anfetamina. Esta nueva figura (2-3) nos servir tambin para explicar algunos
conceptos. En la figura 2-3 vemos, en primer lugar, que hay dosis que no tie-
nen un efecto apreciable. A partir de una cierta dosis comienzan a destacarse
los efectos. Esa dosis mnimamente efectiva se llama dosis umbral y est sea-
lada con una flecha y la letra a. Por su parte, la dosis a la que se alcanza la
mxima respuesta est sealada con la letra b. La respuesta mxima no siem-
pre se alcanza con la dosis ms alta como hemos comentado ya antes. Un con-
cepto importante aparece sealado con la letra c. Este punto seala la dosis
media efectiva, que es la dosis a la que la droga produce efectos en el 50% de
los individuos. Normalmente se indica como EDSO (Dosis Efectiva 50).
Debido a que una sustancia puede ser empleada en diferentes contextos (tera-
peticos o no), hay que tener presente la existencia de varios EDSO. As, una
benzodiacepina puede tener una EDSO para sus acciones sedantes y otra para
sus efectos convulsivantes.
Todas las drogas pueden tener efectos letales que, generalmente, depen-
den de las dosis de las mismas. As, tambin puede hablarse de una dosis letal
media (LDSO), que es la dosis que causa la muerte en un 50% de los indivi-
duos de la poblacin (en la figura est sealada con la letra d). Desde un punto
de vista teraputico, se espera que la LOSO de la droga sea considerablemente
ms grande que la ED50. El margen de seguridad de una droga se deduce uti-
lizando estos dos conceptos: a la relacin entre ambos se llama indice tera-
putico y se expresa como:

LD 50
= Indice teraputico
ED 50

En la Figura 2-3, el indice teraputico es 3 ( 18/6). Para que una droga sea
considerada segura, su ndice teraputico debe estar alrededor de 1OO. Sin
embargo, aunque hay sustancias que tienen un ndice teraputico alto, pueden
tener tambin efectos secundarios importantes que reducen el margen de segu-
ridad de las mismas. De igual modo, una droga puede tener un ndice terapu-
tico mayor que otra, pero al mismo tiempo puede tener ciertas propiedades que
hagan que los sujetos se la autoadministren e n mayores cantidades que pueda
llegar a ser letales. Es el caso, por ejemplo, de las drogas que producen eufo-
ria. La LD y ED de cualquier droga vara en un rango de un l % (LO 1 ED 1)
a 100% . En el caso del alcohol, el LD 1 es de 0,3 5% de alcohol en sangre y el
LD es 0,5 %. Eso quiere decir que si los individuos de una poblacin consu-
. -~ -

mieran alcohol hasta un 0,35 % de alcohol en sangre 1 de cada 100 morira. Si


el nivel en sangre llegara a 0,50 % , la mitad de esa poblacin morira. En la
mayora de los pases una intoxicacin alcohlica superior a un O, 1% est ya
penalizada.
Otros conceptos que pueden deducirse de las relaciones dosis respuesta
son los de potencia y eficacia. En la Figura 2-4 tenemos las curvas relativas a
la capacidad analgsica de herona, morfina y aspirina. Vemos que las dosis
necesarias de herona para conseguir analgesia son ms bajas que las de mor-
fina y considerablemente ms bajas con respecto a la aspirina. Se dice que la
herona tiene mayor potencia que las otras dos drogas porque tiene mayor
capacidad para producir un efecto dado. Cuanto menor sea la dosis necesaria
para producir un efecto, ms potente ser la droga.
En la Fi gura 2-4 observamos tambin que la herona y morfina no son
slo ms potentes que la aspirina, sino que tambi n son capaces de alcanzar un
mximo efecto analgsico. Esto es, tienen mayor eficacia o son ms eficaces.
Desde un punto de vista clnico. la potencia tie ne una importancia re lati va.
Siguiendo el ejemplo de la Figura 2-4 , aunque la herona sea ms potente que
la morfina son igualmente eficaces. No obstante, si la potencia est asociada
con efectos perni ciosos s puede ser un factor a tener en cuenta. As, se sabe
que hay drogas sintticas que son extremadamente potentes. An a dosis
pequeas puedan ser letales. Por ejemplo, un agonista de la morfina, el fenta-
nilo, que se emplea como analgsico, tiene deri vados como el alfa-metil fenta-
nilo que son de 3.000 a 5.000 veces ms potentes que la herona. Si peque as
dosis de esta sustancia se venden mezcladas con herona, se convierten en dosis
letales. Se tienen datos que demuestran que este tipo de mezclas ocurrieron en
numerosas muertes por sobredosis entre los aos 1985 y 1990 en Estados
Unidos.

INTERACCIONES ENTRE DROGAS

A veces, tomamos varios frmacos al mismo tiempo desconociendo que pue-


den tener consecuencias no deseadas. El ejemplo tpico es el del grupo de
medicamentos que tomamos para combatir la gripe. El consumo de varias sus-
tancias al mismo tiempo puede crear co mplicaciones porque interaccionan
entre e llas. Dependiendo del tipo de e fecto sobre e l organismo, las interaccio-
nes entre drogas pueden ser de tres tipos: aditivas, antagonistas o sinrgicas.
La interaccin aditiva ocurre cuando las acciones de dos o ms frma-
cos tomados al mismo tiempo se combinan, de manera que se suman para dar
lugar a un efecto determinado. Este efecto se puede conseguir con una dosis
doble de cada uno de los dos separadamente. Por ejemplo, consideremos dos
medicame ntos cuyos principios activos analgsicos son el cido acetilsalicli-
co y el paracetamol. Cuando se toman juntos sus efectos analgsicos simple-
mente se suman y esos efectos podran obtenerse con una dosis doble de para-
cetamol o de acetilsalcilico administrados solos. Por otro lado, cuando una
droga potencia (incrementa) el efecto de otra estamos ante una interaccin
sinrgica. El e fecto resultante es mayor de l que se obtendra con una dosis de
las drogas solas que es superior a la simple suma de sus efectos por separado.
Por el contrario, la respuesta a una droga puede reducirse o anularse en pre-
sencia de otra droga. A este hecho lo denominamos antagonismo.
Un ejemplo de sinergismo es la combinac i n de alcohol y diacepn
(Valium). Como es sabido, estas dos drogas son depresoras del sistema ner-
vioso central y cuando se administran juntos pueden generar una depresin
considerable de dicho sistema hasta el punto de causar afectacin de funcio nes
vitales como la respiraci n y el latido cardaco. Esta mezc la se sabe que puede
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ser letal y, de hecho, mueren un buen nmero de personas anualmente por este
motivo.
En el caso del antagonismo, hay que distinguir dos tipos. Uno es el anta-
gonismo farmacolgico. Consiste en la unin de una droga a un receptor, por
el que tiene afinidad, pero sin actividad intrnseca o con muy poca. Como con-
secuencia de la unin del antagonista con el receptor, un agonista no puede
unirse a ese sitio (el receptor) para activarlo. Debido a que el antagonista se une
pero no activa (dado que no tiene actividad intrnseca), el efecto resultante es
un bloqueo de la actividad posible del agonista. Si el antagonista es capaz de
disociarse (separarse) del receptor decimos que hay un antagonismo compe-
titivo, porque hay una cierta competitividad por el receptor entre el agonista y
el antagonista. Si el antagonista no es desplazable del receptor, aunque haya
una concentracin muy superior del agonista, estamos ante un antagonismo
no competitivo. El resultado en ambos casos es una disminucin de la poten-
cia del agonista. Sin embargo, en el caso del antagonismo competetivo, un ago-
nista puede alcanzar an en presencia del antagonista la mxima eficacia, si
hay una concentracin de agonista suficientemente grande para desplazar al
antagonista. En el caso del antagonismo no competitivo, adems de una reduc-
cin de la potencia, hay tambin una reduccin de la eficacia, porque todos los
receptores estn ocupados por el antagonista o porque el antagonista ha modi-
ficado la estructura del receptor impidiendo as que el agonista pueda ejercer
su accin. Generalmente, los antagonistas no competitivos bloquean la activi-
dad de los agonistas por este ltimo mecanismo. Un ejemplo tpico aparece en
los receptores complejos como el del GABA, que es sobre el que acta el dia-
cepn (Valium). Este receptor tiene varios sitios de unin a los que se fijan
diversos ligandos que modulan su accin inhibidora en el sistema nervioso:

Figura 2.11
Figura 2.12

1 ooactorv 1 U>c...

"""' 1 coer"'"'

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Dorsal

GABA, benzodiacepinas, Valium, barbitricos, esteroides y picrotoxina. Esta


ltima sustancia es un antagonista no competitivo porque se une a un sitio dis-
tinto de el del propio GABA dentro del mismo receptor, pero impide que el
agonista endgeno (el GASA) ejerza sus efectos por una modificacin estruc-
tural de todo el complejo receptor. Un ejemplo de antagonismo competitivo es
el de la naloxona o la naltrexona sobre los receptores de la morfina o herona.
Adems del antagonismo farmacolgico, hay tambin otro denominado
antagonismo fisiolgico. En este tipo de interaccin, diferentes drogas actan
sobre distintas clases de receptores con efectos contrapuestos. Por ejemplo,
una puede activar el sistema nervioso y otra inhibirlo, como ocurre cuando se
toman estimulantes (caf, t, ... etc .) despus de una abundante ingestin de
alcohol.
Los efectos aditivos, antagonistas y sinrgicos de las drogas son slo
unas de las posibles acciones resultantes de la interaccin entre drogas. Estas
sustancias interactan de modos muchas veces inexplicables, por lo que es
conveniente tener presente que pueden darse reacciones no esperadas. En gene-
ral, cuantas ms drogas sean tomadas, ms situaciones complejas y no desea-
das pueden producirse. En este tipo de reacciones influyen tambin las deno-
minadas respuestas idiosincrsicas de las drogas. Se denominan as a los
efectos no esperados porque no son habituales. Por ejemplo, a veces la anfeta-
mina (un estimulante) produce somnolencia independientemente de la dosis
ingerida. Es preciso indicar tambin que, en ocasiones, los alimentos y los adi-
tivos de los mismos pueden interactuar tambin con los efectos de ciertas dro-
gas. En la Tabla 2.1, aparecen ejemplos de interacciones entre diversas sustan-
cias y sus posibles efectos.
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Las interacciones entre drogas son un verdadero problema entre los dro-
gadictos. Normalmente, estas personas son policonsurnidores de drogas, sin
mucha preocupacin por las posibles consecuencias de las mezclas de varias
de ellas. Con frecuencia, los adictos a drogas experimentan con combinaciones
de estimulantes, depresores del sistema nervioso y alucingenos solamente
para ver qu ocurre. Los efectos de estos ccteles no se pueden calcular, su tra-
tamiento de urgencia es difcil y, lamentablemente, a menudo tienen conse-
cuencias fatales.

FACTORES FARMACOCINTICOS EN LOS EFECTO DE


LAS DROGAS

Corno se ha indicado anteriormente, una de las utilidades de la elaboracin de


curvas dosis-respuesta es la de estimar tericamente la posible respuesta de un
sujeto individual al efecto de una droga. Cuando se administra una sustancia
por primera vez, se debe tener en cuenta la prediccin terica que resulta del
anlisis de la reaccin dosis-respuesta en la poblacin y otros factores relativos
a la va de administracin, el tiempo desde que la sustancia ha sido adminis-
trada, cmo se distribuye en el organismo ... etc. De estos aspectos se ocupa la
farmacocintica, que es el estudio de todos aquellos factores que influyen en
la concentracin y distribucin de las drogas en el cuerpo. Esta disciplina estu-
dia los procesos implicados en el movimiento de las drogas, en lo que se refie-
re a su absorcin, distribucin, acumulacin en zonas localizadas, metabolis-
mo y excrecin del cuerpo. Se calcula que las diferencias farrnacocinticas
debidas a la herencia, presencia de otras drogas , enfermedades y el estado
fisiolgico y psicolgico, pueden dar lugar a respuestas que difieren en un
orden de 5 a 20 veces en una misma especie, y de un orden de 20 a 100 veces
entre especies distintas.

ABSORCIN DE LAS DROGAS

Antes de poder actuar en el sitio de accin que corresponda a cada droga, sta
tiene que atravesar varias membranas biolgicas. En el caso de las drogas psi-
coactivas, el sitio donde actan es el sistema nervioso y, en la mayora de los
casos, sobre receptores ms o menos especficos. En la Figura 2-5 se presenta
un esquema de los principales factores farmacolgicos que median en los efec-
tos de las drogas. De esa figura puede deducirse que cualquier droga ingerida
por va oral para ejercer sus acciones en el cerebro, tiene que pasar a travs de
una serie de compartimentos biolgicos antes de alcanzar las neuronas corres-
pondientes.
Uno de los factores ms importantes en la absorcin de las drogas es la
concentracin a ambos lados de cada membrana que atraviesen. Cuando ms
grande sea la diferencia de concentracin en uno u otro lado de las membranas
biolgicas, ms fcil es la difusin desde el lugar ms concentrado al menos
concentrado. No obstante, debido a que todas las membranas tienen una gran
composicin lipdica, la capacidad de disolucin en lpidos es un elemento
importante en la habilidad de una droga para pasar por difusin a travs de las
membranas biolgicas. Por otro lado, para que las drogas puedan ser transpor-
tadas por el torrente sanguneo tambin tiene n que ser algo solubles en agua.
As, las drogas psicoactivas son solubles en agua y en lpidos en su gran mayo-
ra.
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r.

VAS DE ADMINISTRACIN

La concentracin de las drogas y su acumulacin en el sitio de accin depen-


de de su nivel en sangre lo cual, a su vez, depende de la va de administracin.
La va ms segura y barata es la administracin oral, aunque hay varios
factores que pueden influir en la absorcin de sustancias en el tracto gastroin-
testinal. Despus de la ingestin oral es difcil estimar la cantidad de droga que
alcanza el sitio de accin por las siguientes razones:

1. La droga tiene que entrar en la circulacin sangunea despus de pasar


a travs del estmago y de los intestinos sin ser destruida o modifica-
da a una forma inactiva. Una vez que la droga ha pasado al torrente
sanguneo, debe difundirse al sitio de accin y tener la concentracin
suficiente para ejercer efectos.
2. La presencia de alimentos en el intestino puede intetferir con el paso
de las drogas a travs del revestimiento del intestino e impedir sus
acciones. Por ejemplo, como hemos dicho antes, los antibiticos con
tetraciclina no deben ser administrados con leche y sus derivados.
Ello es as porque la tetraciclina se une al calcio de la leche y pierde
sus propiedades terapeticas.
3. El hgado puede metabolizar algunas drogas ingeridas oralmente
antes de que alcancen algn tejido para ejercer sus efectos. El hgado
es e l principal rgano en la desintoxicacin del cuerpo, quitando toxi-
nas y convirtiendo las drogas en formas inacti vas que son fcilmente
excretadas. Sin embargo, a veces metaboliza a ciertas drogas rpida-
mente antes de que puedan llegar al torrente sanguneo, especialmen-
te en el caso de la admini stracin oral.

Otra va de administracin de drogas es la intravenosa. Por estava las


drogas alcanzan rpido sus efectos y, adems, con mayor intensidad y menor
dosis necesaria. Este mtodo puede ser peligroso si la dosis no se ha calculado
correctamente. Por otro lado, las impurezas presentes en la droga pueden irri-
tar las venas y la administracin repetida en la misma vena conducir a su oclu-
sin o colapso. Las drogas inyectadas deben de ir necesariamente en solucin
acuosa o en microsuspensin. Adems, de problemas relacionados con el

Figura 2.1
SIDA, Ja va intravenosa genera muchas reacciones alrgicas, alteraciones car-
diovasculares y otros efectos secundarios.
Por ltimo, otra va muy comn entre los drogadictos es la de inhala-
cin. A causa de la gran cantidad de capilares que hay en los pulmones, las
drogas alcanzan rpidamente el torrente circulatorio con lo que ejercen pronto
sus efectos y con mayor intensidad que por va oral. Los problemas asociados
con esta modalidad de administracin son irritacin de la mucosa pulmonar
que puede causar neumona y, a largo plazo, cncer. Adems, con esta va la
droga tienen que ser continuamente inhalada para mantener una concentracin
deseada.
En animales de experimentacin, Ja va ms empleada es Ja intraperito-
neal, especialmente en roedores de laboratorio. Mediante esta va Ja droga es
depositada en el peritoneo, desde donde es absorbida por el intestino y de aqu
al torrente sanguneo. Esta va es ms rpida y ms uniforme que la adminis-
tracin oral.

DISTRIBUCIN DE LAS DROGAS EN EL CUERPO

Despus de que Ja droga ha entrado en el organismo, sea cual sea Ja va, atra-
viesa varios compartimentos y se distribuye por todo el cuerpo. Debido a la
unin o a Ja disolucin en lpidos, la mayora de las drogas se acumulan en teji-
dos diferentes y no siempre en sus Jugares de accin. En esos sitios de acumu-
lacin se producen con frecuencia cuadros txicos, corno en el hgado y en el
rin. Esos Jugares tambin funcionan corno depsitos de droga, donde se veri-
fica de contnuo un intercambio entre la droga en estado libre y la unida a pro-
tenas en un equilibrio dinmico.
Otro sitio donde las drogas se unen a protenas es el torrente circulatorio.
La unin de las drogas a las protenas del plasma enmascara el efecto de
muchas drogas porque puede convertirlas en inactivas, de manera que pueden
ejercer sus acciones slo cuando estn libres de las protenas. A menudo, el
complejo droga-protena es demasiado grande para atravesar las paredes de los
vasos sanguneos, por Jo que la droga no puede pasar a efectuar su accin en
Jos tejidos diana correspondientes.
Como hemos indicado ya antes, la entrada de las drogas en sangre depen-
de de su Jiposolubilidad. Aquellas sustancias que son solubles en lpidos como
el pentotal, el tetrahidrocannabinol o la rnetanfetamina entran y se distribuyen
rpidamente por todo el sistema circulatorio general. Debido tambin a esa
propiedad, atraviesan con facilidad las membranas biolgicas, llegan al cere-
bro y actan con mucha rapidez.
A veces, Ja carga elctrica total de las drogas facilita o dificulta el paso
de estas sustancias a travs de las membranas biolgicas. Esto es as porque,
adems de receptores (a los que se unen las drogas en cuanto ligandos exge-
nos), hay poros, tambin de naturaleza proteica, en las membranas de las neu-
ronas. Los poros son canales que permiten o no el paso de molculas a travs
de ellos. La mayora de los poros son muy selectivos y slo dejan pasar agua,
iones y molculas pequeas. Normalmente, los poros no dejan pasar a las dro-
gas. Adems, debido a que los poros regulan la concentracin inica dentro y
fuera de las neuronas, influyen en Ja capacidad de penetracin de las drogas a
travs de las membranas dependiendo de la carga elctrica de estas sustancias.
La mayora de las drogas psicoactivas efectuan sus acciones mediante su
influencia directa sobre el sistema nervioso central. La entrada de las drogas
psicoactivas en dicho sistema y en lquido cefalorraqudeo, necesita de meca-
nismos especiales debido a la existencia de la barrera hematoenceflica. El
cerebro comprende aproximadamente el 2% del cuerpo, pero recibe el 20% del
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flujo sanguneo desde el corazn. A pesar de este abundante aporte de sangre,


muy pocas sustancias alcanzan a las clulas nerviosas. Ello es debido a la fun-
cin protectora de la barrera hematoenceflica. Esta barrera es el resultado de
la conjuncin especializada de capilares sanguneos cerebrales, astrocitos
(clulas nerviosas con funciones de soporte y nutricin) y neuronas. La verda-
dera barrera es la que forman las clulas endoteliales de los capilares sangu-
neos cerebrales. Estas clulas endoteliales estn muy juntas y no tienen casi
poros, a diferencia de lo que ocurre en otros tejidos del cuerpo. Adems, los
capilares sanguneos cerebrales estn rodeados por extensiones membranosas
de los astrocitos que los cubren en su totalidad, formando una primera lnea
protectora. As, para que una droga pueda actuar en el sistema nervioso central
debe de ser:

1) Una molcula pequea (algo inusual en las drogas psicoactivas).


2) Liposoluble
3) Capaz de ser transportada por sistemas de transporte activo desarro-
llados en los capilares sanguneos y en los astrocitos.

Estos sistemas de transporte activo estn constituidos por protenas a los


que se unen las drogas y, mediante un proceso que requieren aporte energti-
co, pasan a las sustancias dentro y fuera de las neuronas. Este mi smo meca-
nismo es el que transporta nutrie ntes no lipdicos al interior de las neuronas
como glucosa, vitaminas y minerales. Hay tambin mecanismos tran sportado-
res que no precisan de energa para llevarse a cabo. Se basan igualmente en
protenas transportadoras y a este proceso se llama difusin facilitada.
Generalmente, el transporte activo es un fenmeno que se realiza en contra de
un gradiente de concentracin (las sustancias van de una zona poco concentra-
da a otra muy concentrada), a diferencia de la difusin y la difusin facilitada
que se hacen siempre a favor de un gradiente de concentracin.
Otro factor que limita la e ntrada de drogas en el sistema ne rvioso central
es las propiedades cido-base de las drogas. En general, aquellas drogas que
son qumicamente cidos dbiles estn muy ionizadas en la disolucin que
constituye el plasma sanguneo, lo cual hace que sean poco solubles en lpidos
y, por tanto, mal penetradoras en el cerebro como hemos venido comentando.

Figura 2.2
A diferencia de lo que ocurre con la barrera hematoenceflica, las drogas
psicoactivas pasan fcilmente a travs de la barrera placentaria. Se calcula que
un 35% de las mujeres embarazadas consumen drogas psicoactivas, las cuales
pasan por difusin la placenta y se acumulan en cantidades considerables en el
feto en el desarrollo. En este caso, la barrera hematoenceflica est menos
desarrollada y, adems, hay menos protenas plasmticas que pueden unirse a
las drogas e inactivarlas. Ello supone que la exposicin de las drogas al cere-
bro de un feto o de un neonato tiene efectos ms rpidos y generales compara-
dos con los del cerebro de adultos.

METABOLISMO DE LAS DROGAS

Despus de que las drogas han entrado por una u otra va en el cuerpo, comien-
zan a ser eliminadas de difere ntes modos. Antes de ser eliminadas sufren una
serie de cambios qumicos dentro del organismo. A este proceso se llama
metabolismo o biotransformacin. Lo ms comn es que las drogas sean
metabolizadas antes de ser eliminadas, pero en ocasiones son excretadas casi
sin alteraciones metablicas. Es el caso, por ejemplo, de la Amanita Muscaria,
un hongo que tiene propiedades alucingenas, que es eliminada por la orina.
Algunas comunidades de Siberia conocen esta particularidad y reciclan la
droga.
El cambio qumico que conlleva la metabolizacin de las drogas puede
hacer que stas sean ms activas, menos activas o que no sufran ninguna alte-
racin de su actividad intrnseca. Esto quiere decir que metabolismo no signi-
fica inactivacin. Si las drogas se descomponen en sustancias qumicamente
menos complejas (ms simples) se dice que han sido catabolizadas. Por el
contrario, si son transformadas en otras ms complejas se dice que han sido
anabolizadas. Por tanto, en el metabolismo pueden darse dos procesos inver-
sos: Catabolismo (descomposicin) y anabo lismo (sntesis de molculas ms
complejas).
Es preciso sealar que una misma sustancia puede ser transformada de
las tres formas que indicbamos anteriormente. Por ejemplo, la codena se
puede metabolizar como: a) un compuesto inactivo, la codena glucornida; b)
un compuesto ms activo, la morfi na y c) un compuesto iguale mnte activo, la
norcodena. Dependiendo de cules de estas biotransformaci ones sea ms rpi-
da, esta droga tendr uno u otros efectos y una mayor o menor duracin en su
accin.
Antes de que una droga sea eliminada completamente del organismo
puede sufrir los siguientes cambios metablicos:

1) Divisin en una o dos sustanci as ms simples


2) Oxidacin, que puede consistir e n la combinacin con e l oxgeno del
torrente circulatorio o en la transformaci n de la molcula en elec-
tropositiva por prdida de uno o dos electrones o por prdida de
hidrgenos.
3) Reduccin, es decir, que puede realizarse por la combinacin con el
hidrgeno o el cambio de la droga como electronegativa por la ganan-
cia de uno dos electrones.
4) Conjugacin, que consiste en la combinacin de la droga con cido
glucornico o c ido sulfrico.

Casi todos los tejidos del cuerpo son capaces de llevar a cabo alguno de
estos procesos metablicos, pero los ms activos son el hgado los riones y los
intestinos que tambin tienen funciones importantes en la eliminacin de las
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28 PSICOBIOLOGfA DEAA DR .
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drogas desde el organismo. La eliminacin ms importante de drogas se pro-


duce por la orina, lo cual exige que las drogas y sus metabolitos sean modifi-
cados. Para que sean solubles en agua. Lo mismo ocurre cuando estas sustan-
cias son excretadas por las heces o por la transpiracin, que obliga que los
productos de la excrecin sean de naturaleza acuosa.
Cuando la va de administracin es oral, las drogas sufren una primera
metabolizacin en el hgado, antes de pasar al torrente circulatorio general.
Esta es la razn por la que la concentracin de drogas que se distribuye por el
cuerpo y que llega al cerebro es mucho menor de la ingerida. Por ejemplo, la
diferencia que hay entre consumir alcohol por va oral a recibirlo por va endo-
venosa es de un 60% ms bajo cuando llega al cerebro, si se ha ingerido oral-
mente. La mayora de las drogas son metabolizadas en primer lugar en el hga-
do, aunque algunas como el alcohol Jo hacen principalmente en las porciones
ms superiores del tracto gastrointestinal. Dentro de las clulas del hgado,
existe un complejo enzimtico denominado sistema enzimtico microsomal
heptico que se encarga del catabolismo de la mayora de las sustancias,
incluidas las drogas. Como es sabido, las enzimas son protenas cuya funcin
es mediar en las reacciones qumicas que se producen en los diversos procesos
biolgicos de los organismos. Entre sus funciones estn la de inducir cambios
en la estructura qumica de las sustancias sobre las que actan (catabolizando
o anabolizando).
La tasa a la que las clulas hepticas metaboli zan las drogas es propor-
cional, en general, a la concentracin de la droga. Una excepcin importante,
es el alcohol que se metaboliza a una tasa constante independientemente de la
cantidad ingerida. Bajo ciertas circunstancias, la tasa de metabolizacin se
puede aumentar. A este fenmeno se llama induccin enzimtica y ocurre con
algunas drogas y con la ingesta repetida de las mismas. Por ejemplo, el alco-
hol, los barbitricos, los opiceos y algunos depresores del sistema nervioso
aumentan la actividad enzimtica en el hgado, lo cual se traduce en una mayor
y ms rpida eliminacin de estas drogas del cuerpo. El consumo crnico de
estas drogas puede producir una induccin enzimtica importante. En el caso
del alcohol el aumento en los niveles enzimticos es de un 30% y los barbit-
Figura 2.13 ricos elevan estos niveles hasta 5 veces ms de los normales.

Systemic
Circulation
Debido a que las enzimas no son especficas, es decir, que metabolizan
todo tipo de sustancias, incluidas drogas diversas, la elevacin del nmero de
enzimas producida por una droga puede acelerar la tasa de metabolismo de
otra. Por ejemplo, el tabaco produce un aumento del 40% en la tasa de elimi-
nacin del cuerpo (aclaramiento) del haloperidol, una droga que es antago-
nista de la dopamina, porque el consumo de tabaco a largo plazo produce un
incremento del sistema enzimtico microsomal heptico.
El efecto global de un aumento en los niveles enzimticos en el hgado
es el de una reduccin de la concentracin de la droga en el cuerpo, lo cual
genera tolerancia. Como hemos indicado, el consumo prolongado de una droga
produce una induccin enzimtica que puede afectar al rpido desarrollo de
tolerancia a otra droga de una clase farmacolgica distinta.
Algunas sustancias pueden tambin inhibir el metabolismo de ciertas
drogas. Por ejemplo, el disulfiramo (comercializado como Antabus) es una
sustancia que se emplea para el tratamiento del alcoholismo. Esta sustancia se
une a los sitios activos del complejo enzimtico microsomal heptico e impide
la metabolizacin del alcohol. Uno de los primeros pasos en el catabolismo del
alcohol es la formacin de acetaldehido, que es bastante txico. Normalmente,
el acetaldehido se metaboliza a cido actico, que no es txico. El efecto del
disulfiramo es unirse a la enzima que transforma el acetaldehido en cido ac-
tico. Si en un tratamiento previo de disulfiramo se consume alcohol, los nive-
les de acetaldehido se elevarn, dado que no se puede catabolizar a cido ac-
tico. Ello producir naseas y malestar general que, en principio, evitar que el
alcohlico siga tomando esta droga.
Del mismo modo, el consumo de una droga puede reducir el catabolis-
mo de otra. Cuando ambas drogas comparten la misma va metablica. Es el
caso, por ejemplo, de lo que ocurre cuando se toman barbitricos habiendo
ingerido previamente alcohol. Debido a que las enzimas hepticas estn dedi-
cadas primero a la catabolizacin del alcohol, en el cerebro habr mayores
nive les de barbitricos de los que habra si no se hubiera tomado antes alcohol.

FACTORES QUE AFECTAN AL METABOLISMO DE


LAS DROGAS

Hay considerables diferencias en el modo en que se metabolizan las drogas en


las diferentes especies. Por ello, es difcil predec ir, basndose en estudios con
animales, la respuesta biolgica a las drogas consumidas por humanos.
Tambin, hay diferencias entre razas e intra razas en humanos en el nivel de
enzimas del sistema microsomal heptico y en la tasa de metabolizacin de
drogas. La variacin puede ser de hasta un 50% y probablemente es debida a
factores genticos.
Otros factores importantes son:

1. La edad, debido a que se va perdiendo la capacidad para producir


enzimas metabolizadoras de drogas, lo cual hace ms susceptible a las
personas mayores a los efectos txicos de estas sustancias. De la
misma manera, el feto en desarrollo y los nios sufren en mayor grado
la toxicidad de las drogas porque el sistema enzimtico del hgado
an no est formado en su totalidad. Los nios no tienen al completo
las enzimas del sistema microsomal heptico hasta el ao o los dos
aos de edad.
2. El sexo, porque se han encontrado diferencias en funcin del sexo en
la tasa de metabolismo de las drogas. Estas diferencias estn relacio-
nadas con el tamao del cuerpo y las hormonas sexuales. Aunque, en
.. t

' . f. ~

general, hay ms similitudes entre el hombre y la mujer en la tasa de


catabolismo de las drogas, algunos estudios han demostrado que el
aclaramiento del diacepn (comercializado como Valium) es mucho
ms rpido en el hombre que en la mujer. En sta, se necesitan 13
horas ms que en el hombre para reducir la concentracin de diace-
pn en sangre a la mitad (vida media en plasma ms alta). Esto signi-
fica que, posiblemente, las mujeres tienen una tendencia a acumular
mayores de niveles de esta droga y, en consecuencia, tienen un mayor
riesgo potencial de toxicidad.

Los niveles hormonales durante el ciclo menstrual tambin influyen en


el metabolismo de las drogas. Por ejemplo, para una misma dosis de alcohol,
los niveles en sangre son significati vamente mayores en mujeres, antes de la
ovulacin y despus de la menstruacin, que en hombres. Por otro lado, se ha
demostrado que los anticonceptivos orales reducen e l nive l de enzimas del sis-
tema heptico.
Estado de nutricin y de salud del cuerpo. Se ha comprobado que las
dietas ricas en hidratos de carbono disminuyen la concentracin de alcohol en
sangre y au mentan la tasa de aclaramiento de esta droga, en diversos estudios
con animales. Las dietas bajas en hidratos de carbono tienen el efecto contra-
rio. Por otra parte, al principio de la ingesta (cuando se tiene hambre) la tasa
de metabolizacin del alcohol es mayor que en los estadios finales .
Por otro lado, es evidente que deficiencias nutritivas y enfermedades
como la cirrosis o la hepatitis causan un gran deterioro en la tasa metablica
de las drogas debido, entre otras razones, al no adecuado funcionamiento de las
enzimas del sistema microsomal heptico. Ello explica el fenmeno de la sen-
sibilizacin o tolerancia inversa que aparece en alcohlicos, principalmente.
Pequeas dosis de alcohol (uno o dos vasos de vino) son suficientes para que
la persona se embriague. Esa cantidad de alcohol prcticamente no es metabo-
lizada o e n muy escasa proporcin y llega al cerebro casi en su totalidad.
Otras muchas drogas, como los psicoestimulantes , afectan al sistema
cardiovascular. Lamentablemente, con frecuencia los cocainmanos mueren
como consecuencia de fallos cardiacos. La falta de un estado nutritivo y de
salud adecuado pueden estar tambin influyendo en estas muertes por sobre-
dosis .

EXCRECIN DE LAS DROGAS

La eliminacin de las drogas y de sus metabolitos del cuerpo se realiza funda-


mentalmente por los riones. Aquellos metabolitos que son muy solubles en
agua no se reabsorben y se eliminan por las heces. A causa de la solubilidad en
lpidos, la mayora de las drogas psicoactivas son e liminadas lentamente. En
general, la tasa de excreci n de los metabolitos (o productos de l metaboli smo)
depende de:

1. Su liposolubilidad
2. Cmo son secretadas en la orina por las clulas de los riones. Esta
secrecin puede ser por transporte activo o por difusin pasiva.
3. E l pH de la orina y
4. Su propio pH.

El pH de cualquier disolucin nos indica la cantidad de iones de hidr-


geno, lo cual nos da idea del grado de acidez o basicidad. As, por ejemplo, un
aumento de l pH de la orina (es deci r, un incremento de la basicidad) aumenta
't

la eliminacin de las drogas que son cidos dbiles y disminuye la de las bases
dbiles como la morfina. Por el contrario, un aumento de la acidez facilita la
excrecin de anfetamina y nicotina.
El cuerpo humano tambin e limina una pequea porcin de las drogas
por la transpirac in y la respiracin. En el caso del alcohol, por ejemplo, cerca
de 1% es exhalado y por eso se puede detectar con un alcoholmetro.
En el caso de la excrecin de las drogas, la edad es tambin un factor que
determina una tasa diferente. En e l feto, la eliminacin de las drogas es ms
lenta. Entre los 5 y 1O aos la capacidad de excrecin es mxima. Se estabili-
za entre los 1O y 40 aos y despus dec lina gradualmente.

EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE EL DESARROLLO

Durante el embarazo, la fisiologa de la madre cambia a medida que e l feto se


va desarrollando. Ello se traduce en una mayor demanda de funcionamiento
por parte de rganos maternos como el corazn, el hgado y los riones. De
este modo. la madre puede hacerse ms susceptible a los efectos txicos de las
drogas.
Por otro lado, como ya hemos comentado anteriormente, casi todas las
drogas psicoactivas pasan con facilidad la placenta y pueden acumularse en
cantidades apreciables en el cerebro en desarrollo del feto . Es preciso indicar
tambin que el feto tiene un flujo cerebral sanguneo mayor, un menor desa-
rrollo de la barrera hematoenceflica, menos protenas plasmticas que se unen
a las drogas para inactivarlas, menos niveles enzimticos del sistema microso-
mal heptico y una excrecin ms lenta. Todo ello hace al feto especialmente
vulnerable a los efectos txicos de las drogas. Como consecuencia, las drogas
pueden causar efectos teratognicos que producen anomalas del desarrollo.
Los efectos teratognicos pueden ser inmediatos en el sentido de que se mani-
fiestan pronto y dar lugar a abortos, malformaciones o un desarrollo menor. Y
pueden ser a largo plazo y mostrarse como alteraciones en la proliferacin,
migracin y diferenciacin celular o en los niveles de neurotransmisores, que
tengan repercusiones en el comportamiento. Es conocido que en animales y
humanos el alcohol y los opiceos tienen propiedades teratgenas las cuales se
traducen en dficits motores y del aprendizaje y retraso mental.

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA CONDUCTA


ADICTIVA

Cualesquiera que hayan sido los factores que han hecho vulnerable a una per-
sona a los efectos de las drogas y el tipo de sustancia de la que se dependa, lo
que caracteriza a todos los adictos es que buscan activamente la droga para
administrrsela. Las conductas de bsqueda y autoadministracin son la va
final comn de una larga serie de factores y procesos a la que llegan todos los
drogadictos.
El reconocimiento de la importancia de las conductas de bsqueda y
autoadministracin como el principal factor comn en todos los tipos de
dependencia de drogas es relativamente rec ie nte . Hasta hace pocos aos se
pensaba que la drogadiccin se defina por los sndromes de abstinencia, y se
asuma que la exposicin prolongada a las drogas produca una adaptacin de
las clulas nerviosas. Esta adaptacin ocurrira independientemente de que la
droga fuera recibida pasivamente o fuera autoadministrada. Sin e mbargo, hoy
se sabe que los efectos de las drogas en los organismos no son los mismos
cuando stas son administradas pasivamente por la accin de un investigador
.~

que cuando se las autoadministra el propio sujeto. y que los procesos de apren-
dizaje son de capital importancia en la drogadiccin. Este nuevo enfoque con-
sidera que las conductas de bsqueda y autoadministracin de drogas son el
principal factor comn en todos los drogadictos, en contraposicin a la idea
basada en el sndrome de abstinencia que solamente puede aplicarse a deter-
minadas clases de drogas y en particulares circunstancias.
El cambio en la concepcin acerca de la drogadiccin ha abierto el rango
de posibles mecanismos neurales responsables del inicio y mantenimiento de
la dependencia de drogas. As, hoy se estudian los efectos agudos y crnicos
de las drogas sobre los mecanismos cerebrales del refuerzo junto a los correla-
tos neurales de las conductas aprendidas. De este modo, la conducta manteni-
da por drogas que actan como reforzadores puede ser analizada tambin con
patrones de conductas aprendidas y mantenidas por reforzadores que no son
drogas. Esto ha hecho que aumente la interdisciplinariedad entre las ciencias
dedicadas al estudio de la drogadiccin y, especialmente, que sea evidente la
necesidad de una interaccin constante entre la neurofarmacologa y las cien-
cias experimentales del comportamiento para un conocimiento ms profundo
de la dependencia de drogas.
Figura 2.3 La posicin terica actual sobre los condicionantes fundamentales que
intervienen en la drogadiccin indica que son cuatro son los factores principa-
les que activan y mantienen las conductas de bsqueda y autoadministracin
de drogas:

1) Los efectos de las drogas como reforzadores positivos.


2) Los efectos de las drogas como estmulos discriminativos internos.
3) Los efectos aversivos de las drogas.
4) Los estmulos ambientales condicionados con los efectos de las dro-
gas.

Los tres primeros facilitan las conductas de bsqueda y autoadministra-


cin, mientras que el ltimo debilita el desarrollo y mantenimiento de las mis-
mas. Vamos a hablar en lo que sigue con un poco ms de detalle de cada uno
de estos factores .

EFECTOS DE LAS DROGAS COMO REFORZADORES


POSITIVOS

Decimos que las drogas funcionan como reforzadores positivos ms que son
reforzadores positivos porque sus efectos dependen de mltiples variables. Una
droga puede actuar como un reforzador positivo en unas circunstancias y no
hacerlo en otras. La dosis de la droga, las condiciones de acceso a ella y la his-
toria individual previa, son e lementos importantes en la efectividad del refor-
zamiento.
Como sabemos, se consideran reforzadores positivos todos aquellos est-
mulos que incrementan la frecuencia de la conducta que conduce a su presen-
tacin. La capacidad para funcionar como reforzador positivo es la primera y
mnima caracterstica que debe tener una droga para mantener las conductas de
bsqueda y autoadministracin. En los estudios con reforzadores naturales
(como la comida), los sujetos (normalmente animales de laboratorio) suelen
ser colocados en una situacin experimental en la que, como consecuencia de
la presin de una palanca o la realizacin de otras conductas operantes, es obte-
nido el refuerzo (por ejemplo, bolitas de comida). En los estudios de autoad-
ministracin, la droga es el reforzador positivo de la conducta en lugar de la
comida. En la mayora de este tipo de experimentos, tras la presin de la palan-
ca, los animales reciben la droga por la activacin de una bomba automtica
que dispensa la droga a travs de un catter implantado en la vena yugular.
Los estudios de autoadministracin han demostrado que, en general,
todas aquellas drogas que se autoadministran los humanos, son autoadminis-
tradas por los animales, y las drogas que no son adictivas en humanos tampo-
co lo son en los animales. Las excepciones a estos resultados han sido los obte-
nidos con los cannabinoides naturales (ya que recientemente se ha demostrado
que algunos cannabinoides sintticos que son mucho ms potentes s son auto-
administrados), y con el LSD, droga que los animales no se autoadministran.

EFECTOS DE LAS DROGAS COMO ESTMULOS


DISCRIMINATIVOS

Adems de tener propiedades como reforzadores positivos, las drogas deben


funcionar tambin como estmulos discriminativos para mantener la conducta
de autoadministracin. En los estudios con animales en los que se emplean
reforzadores naturales y estmulos ambientales asociados, un sujeto es ensea-
do para obtener comida tras presionar una palanca. Si se enciende un luz sola-
mente para sealar los perodos en los que la presin de palanca produce comi-
da y se apaga cuando la presin de palanca no produce comida, se observa que
tras este entrenamiento habr una mayor tasa de respuestas cuando la luz est
encendida. Se dice entonces que la luz ha adquirido propiedades de estmulo
discriminativo o de estmulo sealizador para iniciar una actividad (en este
caso, presionar la palanca).
En los estudios de discriminacin con drogas, los efectos de estas sus-
tancias funcionan como estmulos discriminativos que sealan cmo pueden
obtenerse reforzadores naturales (p.e. comida). As, los animales se entrenan a
presionar una o dos palancas para recibir comida despus de haber sido inyec-
tados con una droga y a presionar una tercera palanca para comida despus de
haber sido inyectados con el disolvente de la droga (que se llama vehculo y
normalmente es suero salino isotnico). Cuando el animal ha aprendido a dis-
criminar, presiona la palanca adecuada en funcin de que haya recibido la
droga o vehculo. La precisin en la discriminacin suele ser muy alta en la
mayora de los experimentos (al menos un 90% de respuestas correctas) y los
sujetos entrenados son muy tiles para determinar posteriormente si una droga
desconocida es identificada por el animal como semejante o dismil a la droga
empleada durante el entrenamiento. Esta alta capacidad de los animales para
discriminar los efectos subjetivos de las drogas ha contribuido enormemente al
avance de los conocimientos cientficos sobre la drogadiccin.
Casi todas las drogas adictivas tienen efectos discriminativos, entre las
que se incluyen los psicoestimulantes, hipnticos y sedativos, opioides, LSD,
tetrahidrocannabinoles, etanol y nicotina. Adems, los sujetos son tambin
capaces de discriminar efectos aversivos. Por ejemplo, cuando se trata crni -
camente a animales con morfina y despus se les inyecta naltrexona (un anta-
gonista de los opioides), los sujetos discriminan claramente los efectos aversi-
vos de la naltrexona, que provoca un sndrome de abstinencia.
Aunque los efectos discriminativos de las drogas no son por s mismos
suficientes para el mantenimiento de la conducta de autoadministracin, son
importantes por lo siguiente:

Primero, porque se piensa que una de las razones por las que los huma-
nos abusan de las drogas es para sentir sus efectos subjetivos caractersticos.
Hay datos empricos y experimentales con animales que apoyan la idea de que
los estudios de discriminacin de drogas son los mejores modelos animales
' . . . ; ' :. :-..~~~~.x...,; ...
' ' ~ ) .. ~ :~. .
34 PSICOllOlOGA DE lA, DAQG"'t'tl'* l"
~:...:e .

Figura 2.6

actualmente disponibles para estimar Jos efectos subjetivos de las drogas en


humanos. Por ejemplo, las drogas que producen efectos discriminativos simi-
lares a los de Ja morfina en animales son tambin las drogas que producen efec-
tos subjetivos similares a la morfina en humanos.
Segundo, porque los efectos discriminativos de las drogas pueden pro-
mover la conducta de bsqueda de la droga directamente, ya que esa conducta
ha sido asociada previamente con los efectos subjetivos de Ja sustancia. Por
ejemplo, en los estudios de autoadministracin normalmente se establece pri-
mero que una droga acta como reforzador positivo. Posteriormente, se extin-
gue esa conducta de autoadministracin no proporcionando Ja droga al animal
sino su vehculo. Despus de extinguida Ja conducta, si se administra pasiva-
mente una droga de Ja misma clase farmacolgica que la estudiada previamen-
te, el animal adquiere de nuevo Ja conducta de autoadministracin. Otro ejem-
plo sera lo que ocurre en personas que han dejado de fumar y toman un solo
cigarrillo despus de mucho tiempo: un porcentaje muy alto de sujetos vuelve
a retomar su conducta de autoadmini stracin de nicotina.
Tercero, porque la abstinencia despus de la administracin crnica de
varias drogas de abuso produce efectos discriminativos claros. Por ejemplo, Ja
retirada de benzodiacepinas, morfina, nicotina o alcohol produce efectos dis-
criminativos similares a los estmulos ansiognicos.

Por todas estas razones, se piensa que la capacidad para percibir e iden-
tificar las caractersticas subjetivas de las drogas y los sndromes de abstinen-
cia correspondientes pueden estimular la adquisicin y el mantenimiento de
conductas de autoadministracin. Los sujetos son capaces de discriminar los
efectos y la potencia de las drogas que les son administradas, de modo que
cuando prueban nuevas drogas que producen similares efec tos a los ya experi-
mentados, estas sustancias mantienen ahora la conducta de autoadministracin
o la reinstauran , caso de haber sido extinguida.

EFECTOS AVERSIVOS DE LAS DROGAS

Los efectos aversivos de las drogas producen una disminucin de las conduc-
tas de bsqueda y autoadministracin. Hay muchas drogas adictivas que tienen
componentes aversivos en sus propiedades y estas acciones pueden contrarres-
tar la tendencia hacia su consumo. Desde un punto de vista conductual, los
efectos aversivos de las drogas operan a travs de dos procesos principales: el
reforzamiento negativo y el castigo.
En los procedimientos experimentales habituales de reforzamiento
negativo con estmulos aversivos, el sujeto es colocado en una situacin con
una palanca cuya presin impedir o terminar la presentacin de un shock
elctrico u otro estmulo nocivo. El animal es entrenado a apretar la palanca
para que el shock elctrico no se produzca o para que se acabe. Con el entre-
namiento, el nmero de respuestas en la palanca se ir incrementando. En esta
situacin, el shock es definido como estmulo aversivo porque su aparicin
provoca un aumento de las respuestas que impiden o eliminan su presentacin
debido al fenmeno del reforzamiento negativo. Por ejemplo, en estudios de
autoadministracin intravenosa de nicotina, los animales presionan para evitar
ese estmulo aversivo (por va endovenosa, la nicotina acta, a veces, como
estmulo nocivo).
En los procedimientos habituales experimentales de castigo con estmu-
los aversivos, el sujeto es e ntrenado con reforzadores positivos hasta obtener
una buena lnea base en una situacin similar a la ya descrita. Despus de este
entrenamiento, la presin de la palanca resulta en la presentacin breve de un
shock elctrico y del reforzador positivo (por ejemplo, comida). La presencia
del shock elctrico produce una reduccin de la conducta de presin de palan-
ca y esta reduccin define al shock elctrico como estmulo aversivo.
Siguiendo con el ejemplo anterior, para estudiar los efectos del castigo con
nicotina la presin de la palanca producira comida y nicotina. En estas condi-
ciones, la nicotina puede suprimir la conduela de presin de palanca y funcio-
nar como estmulo de castigo. As, como vemos, una droga puede actuar como
reforzador positivo, negativo o corno estmulo de castigo segn las situaciones
y condiciones en que es administrada.

Como ya se ha indicado, las propiedades aversivas de las drogas estable-


cen un lmite en la conducta de autoadministracin. Por ello, se considera que
generalmente un sujeto suele ir tornando la cantidad de droga que es ptima
para su organismo en cada momento, la cual ser el resultado de un balance
contnuo entre los efectos aversivos y positivos que produce la sustancia cosu-
rnida.

ESTMULOS AMBIENTALES CONDICIONADOS CON LOS


EFECTOS DE LAS DROGAS

Los estmulos ambientales parecen asociarse con los efectos de las drogas
mediante procesos de condicionamiento clsico. Diversos estudios han demos-
trado que la asociacin de estmulos que eran previamente neutrales con los
efectos de drogas psicoactivas, hace que los estmulos adquieran propiedades
como reforzadores secundarios.
En muchos pacientes, la funcin de los estmulos condicionados es muy
destacada. Hay miles de estmulos que pueden ser asociados con los efectos de
las drogas. Entre ellos estn olores, sonidos, la gente y sensaciones que apare-
cen durante el consumo de la droga y que predicen los efectos de la misma. Los
estmulos condicionados son capaces por s mismos de producir la sintomato-
loga del sndrome de retirada o de los efectos placenteros. Esta capacidad de
los estmulos condicionados vara con cada paciente y con cada tipo de droga.
En general, es ms comn que en el caso de dependientes de herona los est-
mulos condicionados produzcan sintomatologa de la abstinencia, mientras que
en el caso de la cocana los estmulos condicionados evoquen sensaciones pla-
centeras. Por ejemplo, con frecuencia los cocainmanos afirman que tan pron-
-;,..

, . .,.

to ven a quien les va a proporcionar la droga, comienzan a tener sensaciones


eufricas an cuando no la hayan probado todava. En el laboratorio es posible
observar esas mismas reacciones cuando se le ponen a los sujetos diapositivas
o vdeos relacionados con objetos, gente o lugares del entorno en el que con-
sumen la droga. Es tal la fuerza de los estmulos condicionados que, a medida
que progresa la dependencia, las personas van estrechando su repertorio con-
ductual y tienden a hacer las cosas de una manera estereotipada, siempre de la
misma forma y con la misma gente, curiosamente igual que los pacientes con
trastornos obsesivo-compulsivos.
La complejidad de las respuestas condicionadas de los pacientes adictos
es un factor muy importante para el mantenimiento y recadas en la drogadic-
cin. En relacin con las recadas, es claro que hoy da no hay problema en
desintoxicar y recuperar fsicamente a un paciente, cualquiera que sea su adic-
cin. Sin embargo, a menudo el porcentaje de recadas definitivas a los cinco
aos es, lamentablemente, muy alto y a los diez es abrumador. Se piensa que
este fracaso e n el mantenimiento de una abstinencia duradera es debido a los
cambios cerebrales que han podido producirse en la persona y a la influencia
poderosa de los muchos estmulos condicionados con los efectos positivos de
las drogas. As, por ejemplo, en los fumadores, la textura del cigarro, el sabor
y el humo ejercen poderosos efectos reforzantes condicionados sobre el con-
sumo de tabaco, posiblemente por los miles de emparejamientos previos entre
esos estmulos y el estmulo incondicionado primario, la nicotina.
En animales ya se haba demostrado que los estmulos condicionados
provocaban cambios metablicos especficos en determinadas reas cerebrales
y recientemente se ha comprobado que ocurre igual en humanos. Cuando se
mide el flujo sanguneo empleando la metodologa de Tomografa de Emisin
de Positrones se observa que los estmulos asoc iados al consumo de cocana
generan un aume nto signifi cativo del flujo sanguneo en reas del sistema lm-
bico como la amgdala o la corteza cingulada. Esos aumentos no se producen
cuando se presentan al sujeto estmulos neutros ni en los pacientes control.
La investigacin en esta rea con mtodos no invasivos de anlisis de
imagen cerebral en humanos es de gran actualidad e importancia. Estudiando
el metabolismo de la glucosa cuando el sujeto tiene en su cuerpo cocana, por
ejemplo, se ha comprobado que se produce un disminucin muy signifi cativa
del metabolismo cerebral en numerosas regiones cerebrales (entre las que des-
tacan el estriado dorsal, la amgdala y la corteza) y que esa bajada metablica
no vuelve a niveles normal es an despus de cuatro meses de abstinencia,
especialmente en la corteza. Es curioso observar que resultados similares se
obtienen en la corteza de pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos.
La persistencia de la conducta de bsqueda de drogas durante largos
perodos de tiempo puede explicarse por el fenmeno del condicionamiento
de segundo orden, que parece darse en la mayora de las drogas, inc luidas los
opiceos, la cocana y la nicotina. Este tipo de condicionami ento puede estu-
diarse experimentalmente en el laboratorio. Por ejemplo, se puede entrenar a
monos para presionar una palanca para obtener inyecciones de morfina al
tiempo que se empareja con el encendido de una luz roja. Cuando se hace que
la morfina no est presente en la jeringa, los animales presionan con altas fre-
cuencias por efecto del condicionamiento. La luz roja, en este caso, se ha con-
vertido un reforzador secundario (la morfina es el primario). En e nsayos pos-
teriores, la presin de la palanca produce solamente breves estmulos visuales
de la luz roja que, en ocasiones, son emparejadas con la administracin de la
droga. En estas condiciones, los monos presionan miles de veces la palanca
durante largos perodos de tiempo, an cuando el nico refuerzo es la ilu-
minacin ocasional de la luz roja durante 2 segundos. Tal comportamiento
puede ocurrir durante muchas horas sin que haya presentacin del reforzador
primario que, a veces, slo se administra una vez al da al final de la sesin.
Por ltimo, es preciso indicar brevemente que los estmulos ambientales
condicionados parece que estn tambin implicados en el desarrollo de la tole-
rancia y sensibilizacin a los efectos de varias drogas (como opiceos, alcohol,
anfetamina y cocana). Se ha demostrado en muchos estudios que la tolerancia
y la sensibilizacin pueden ser especficas para cada situacin. Es decir, apa-
recen una tolerancia y sensibilizacin mayores cuando la droga es administra-
da siempre en el mismo entorno.

EFECTOS DE LAS DROGAS SOBRE EL COMPORTAMIENTO

Los efectos de las drogas psicoactivas pueden estudiarse a diferentes niveles:


molecular, celular, fisiolgico, ... etc, pero en ltima instancia, es necesario
realizar un anlisis conductual. De ello se ocupa la farmacologa conductual,
como disciplina cientfica de la psicofarmacologa. La farmacologa conduc-
tual se nutre de conocimientos que provienen del anlisis experimental de la
conducta y de la farmacologa experimental. El concepto clave en la farmaco-
loga conductual es que el organismo est relacionndose en una interaccin
mutua con el ambiente en el que se desarrolla la conducta. La interaccin din-
mica del organismo con su ambiente no slo puede modificar a la conducta del
mismo, sino que puede tambin afectar a la accin de las drogas. Desde esta
perspectiva, la farmacologa conductual intenta conocer los mecanismos con-
ductuales y ambientales que median en los efectos de las drogas sobre el com-
portamiento.
La mayor parte de los principios que ha establecido la farmacologa con-
ductual se han derivado de estudios con animales. No obstante, esos principios
son tambin de aplicacin para explicar el comportamiento humano. En gene-
ral, la farmacologa conductual se ha basado en tres procedimientos para el
estudio de los efectos de las drogas sobre la conducta:

1. Mtodos para la investigacin de conductas no condicionadas.


2. Condicionamiento clsico.
3. Condicionamiento operante.

En el primer caso, como conductas no condicionadas se consideran aque-


llos comportamientos que implican actividades para las que los sujetos no
requieren ningn entrenamiento previo o un condicionamiento especfico.
Ejemplos de este tipo de conductas son la actividad locomotora, la esterotipia,
la ingesta de comida y bebida, comportamientos sexual y maternal, agresin,
... etc. Es decir, en general todas aquellas conductas que forman parte del reper-
torio habitual de una especie y que son espontneas y naturales en el entorno
ambiental del sujeto.
Aunque los factores que regulan esas conductas naturales pueden depen-
der de la historia evolutiva de la especie, algunas respuestas no condicionadas
pueden ser modificadas experimentalmente y controladas en el laboratorio.
Esto es lo que hizo Pavlov cuando estableci los principios del condiciona-
miento clsico. Con este procedimiento, los investigadores aumentan el rango
de estmulos que son capaces de producir respuestas conductuales.
El condicionamiento clsico depende de los acontecimientos que antece-
den a las respuestas. Este procedimiento no genera conductas nuevas.
Simplemente, despus del entrenamiento, la misma respuesta o una muy simi-
lar, se manifiesta con un conjunto de estmulos mayor que antes del condicio-
namiento no tenan la propiedad de producir esa respuesta.
r;#: .

El condicionamiento operante, por el contrario, es regulado por las con-


secuencias de la conducta ms que por los antecedentes de la misma. Las con-
ductas operantes son emitidas en ausencia de cualquier estmulo identificable
y solamente dependen de las consecuencias que siguen a su emisin. En fun-
cin de esas consecuencias las conductas operantes pueden tener mayor o
menor probabilidad de ser repetidas en el futuro. As, las conductas operantes
se establecen, se mantienen y se modifican por acontecimientos consecuentes
a su manifestacin.
A diferencia del comportamiento clsico, el condicionamiento operante
es capaz de establecer respuestas nuevas. Esto puede llevarse a cabo por un
proceso de moldeamiento o de aproximacin sucesiva. Como sabemos,
mediante este proceso, se seleccionan ciertas conductas que se parecen a la
conducta final deseada, se hace aumentar su frecuencia de aparicin y, poste-
riormente, se establece definitivamente con las consecuencias apropiadas. Con
frecuencia, la conducta que resulta del moldeamiento no se parece a la ini cial.
Solamente examinando la historia individual del sujeto podra saberse bajo qu
circunstancias ha evolucionado hasta el estadio final. Aunque algunas conduc-
tas puedan parecer completamente nuevas, es probable que sean el producto
final de un proceso de contnua modificacin. En el caso de las drogas psico-
activas, como veamos anteriormente, hay teoras que apuntan a que este tipo
de transformaciones pueden tener lugar hasta la progresiva diferenciacin y
establecimiento de la conducta adictiva. Obviamente, el proceso de moldea-
miento se realiza en los grupos sociales de pertenencia.
Dos procesos empricos se deducen del condicionamiento operante : el de
reforzamiento y el de castigo, que ya han sido definidos ms arriba. Es intere-
sante hacer notar que estos procesos son descriptivos de las relac iones entre la
conducta y sus consecuencias y no son explicativos. Como ya indicamos tam-
bin, las propiedades reforzantes o de castigo de las drogas y otros estmulos
dependen de las condiciones en que son presentados y no es una cualidad en s
misma de los estmulos. En una condicin pueden actuar como reforzantes
positivos y en otras como estmulos de castigo.
Uno de los factores ms importantes en la determinacin de un estmulo
como reforzante o como castigo es el modo en que es expuesto al organismo
respondente. En el laboratorio, a los diferentes modos en que los estmulos se
presentan a los animales teniendo en cuenta las consecuencias de su conducta
se llama programas de reforzamiento. Por definicin, un programa de refor-
zamiento es una instruccin ordenada para la iniciacin y terminacin de la
presentacin de un estmulo, ya sea discriminativo o reforzante, en relacin
con las respuestas y de acuerdo con una pauta temporal.
En la mayora de los estudios con procedimientos de condicionamiento
operante, la variable dependiente principal es la frecuencia de respuesta. A
modo de recordatorio, sabemos que en funcin del nmero de respuestas y del
tiempo en que pueden ser emitidas, es posible e laborar diferentes tipos de pro-
gramas de reforzamiento. Por ejemplo, se puede establecer que e l ani mal eje-
cute un nmero determinado de respuestas, con lo cual tendramos un progra-
ma de razn ; o que el animal debe esperar a que transcurra un cierto intervalo
de tiempo antes de que pueda responder, con lo que tendramos un programa
de intervalo. Tanto el nmero de respuestas (razn) como el intervalo de tiem-
po puede ser fijo o variable. Combinando los programas de razn y de interva-
lo pueden hacerse programas de reforzamiento mltiple que suelen tener
dos componentes (p.e. razn fija - intervalo fijo ; razn variable - intervalo fijo;
... etc).
La mayora de los estudios sobre cmo afectan las drogas a la conducta
han sido realizados con procedimientos de condicionamiento operante. La
experimentacin con programas de reforzamiento ha permitido establecer de
forma reproducible aspectos de las acciones de las drogas sobre el comporta-
miento. Sin embargo, este tipo de investigacin ha sido criticado con frecuen-
cia por ser artificial y realizarse dentro de un laboratorio. Ciertamente, en con-
diciones naturales la mayora de los estmulos reforzantes no se presentan con
la regularidad que lo hacen en los bien controlados experimentos de laborato-
rio. Sin embargo, este tipo de experiencias ha proporcionado un mayor cono-
cimiento de cmo las drogas afectan al comportamiento y, aunque las situa-
ciones de laboratorio son una simulacin reducida de lo que ocurre en
ambientes naturales, muchas de las conclusiones obtenidas con estas metodo-
loga pueden explicar lo que ocurre en condiciones reales. Igual que en otras
ciencias experimentales, se produce mucho avance en el conocimiento cuando
se consigue reproducir en el laboratorio fiablemente lo que se quiere estudiar.

APORTACIN DEL ANLISIS EXPERIMENTAL DE


LA CONDUCTA AL ESTUDIO DE LA DROGADICIN

En los ltimos aos, la interrelacin de conocimientos provenientes del anli-


sis experimental de la conducta y de la farmacologa tradicional ha abierto nue-
vas perspectivas para el estudio de la drogadiccin. Como ya hemos comenta-
do, hasta hace no mucho se pensaba que la dependencia de drogas era el
resultado de la adaptacin del sistema nervioso central a la presencia de la sus-
tancia, ya fuera sta administrada pasivamente por un experimentador o fuera
autoadministrada por los sujetos. Actualmente se admite, sin embargo, que los
efectos neurofarmacolgicos de las drogas de abuso son diferentes cuando los
organismos regulan su autoadministracin que cuando son forzados a recibir la
droga por inyecciones sistmicas. De igual modo, hoy es conocida la gran
importancia de los procesos de aprendizaje en el inicio, mantenimiento y reca-
das en la drogadiccin.
El enfoque farmacolgico tradicional ha resaltado, sobre todo, la funcin
preponderante de la tolerancia y la necesidad de aliviar la sintomatologa del
sndrome de abstinencia como los factores esenciales en el mantenimiento de
la drogadiccin. La adquisicin de tolerancia obligara a incrementar la dosis
de droga que, a su vez, acentuara el sndrome de retirada. No obstante, es pre-
ciso hacer notar que no todas las drogas producen sndrome de retirada y que,
a veces, incluso las drogas que producen sndrome de abstinencia se toman de
forma tan poco continuada y en dosis tan peque as, que hace improbable la
aparicin de este sndrome. Adems, es conocido que en el caso de algunas
drogas como el alcohol, los sujetos que se la autoadministran (ya sean anima-
les o humanos) caen en perodos voluntarios de abstinencia, aunque tengan la
droga disponible todo el tiempo. Por otra parte, a menudo se ha explicado la
drogodependencia en trminos de disfunciones psicolgicas y/o de la persona-
lidad, asumiendo que hay una cierta personalidad pro-drogadicta, aunque an
no ha sido identificada como tal. Pero la aplicacin de conceptos y mtodos de
la psicologa experimental ha sacado a la luz otras variables que pueden con-
tribuir a un mayor conocimiento de la psicobiologa de la drogadiccin.
La aportacin fundamental de la psicologa experimental al estudio de la
drogadiccin ha sido la demostracin de que las drogas funcionan como refor-
zadores positivos. En las condiciones adecuadas, los animales se autoadminis-
tran la mayora de las drogas que producen dependencia en los humanos. En
estas drogas se incluyen los psi coestimulantes, opiceos, barbitricos, benzo-
diacepinas, alcohol, nicotina y los disolventes voltiles. Otras drogas psicoac-
tivas que no crean dependencia en humanos, no son autoadministradas por los
animales. Entre stas se encuentran algunos supresores del apetito, los antide-
presivos y los antagonistas de los narcticos. Una excepcin a esta regla es la
. -_~.,. -

de los alucingenos y cannabinoides naturales que no son autoadrninistrados


espontneamente por los animales (si hay una autoadrninistracin previa de
otra droga, los cannabinoides s son autoadrninistrados tras la sustitucin de la
droga inicial y algunos cannabinoides sintticos tambin son autoadministra-
dos).
Es importante destacar que los efectos reforzantes de las drogas se mani-
fiestan en los animales de laboratorio sin necesidad de producir ninguna dis-
funcin emocional a travs de modificaciones genticas o ambie ntales. Los
animales se autoadrnini stran drogas libremente sin que tampoco sea preciso
ninguna induccin experimental de tipo psicopatolgico, tales corno crea-
cin de condiciones ambientales adversas o estresantes. Del mismo modo, no
es necesaria una historia previa de tolerancia o de sndrome de abstinencia para
la autoadministracin de drogas en animales.
Corno anteriormente hemos apuntado, en contraste con la idea de que la
drogadiccin estaba determinada por los fenmenos de tolerancia y sndrome
de abstinencia (que slo pueden aplicarse a algunas drogas y en particulares
circunstancias), el enfoque actual resalta la importancia de la conducta de bs-
queda y posterior autoadministracin de drogas corno el factor comn a todo
tipo de drogodependencia. El cambio en la concepcin acerca de lo caracters-
tico de la drogadiccin ha ampliado la variedad de los potenciales mecani smos
neurales responsables del ini cio, mantenimiento y recadas e n la drogodepen-
dencia. As, actualmente se estudi an los efectos agudos y crnicos de las dro-
gas sobre los posibles circuitos neurales del refuerzo y de las conductas apren-
didas. De hecho, hoy se admite que el efecto de las drogas de abuso se ejerce
principalmente a travs de la activacin de los sustratos neurales de los refor-
zadores naturales, que son tambin los correlatos neurales de muchas conduc-
tas aprendidas.
El conocimiento actual de estas acciones de las drogas siguiendo los
principi os del an li sis experimental de la conducta, se ha debido, e n gran parte,
al desarrollo de modelos animales adecuados capaces de reproducir en el labo-
ratorio los componentes esenciales de la drogadiccin humana. Tres de los
modelos ms empleados actualmente para el estudio de la neurobiologa de la
drogodependencia van a ser expuestos a continuacin: la autoestimulacin
elctrica intracraneal, la autoadrninistracin intravenosa de drogas y el condi-
cionamiento preferencial al sitio.

La autoestimulacin elctrica intracraneal

Esta metodologa fu establecida por Olds y Milner en 1954. Fu una de las


primeras y ms importantes metodol ogas que han contribuido a un notable
desarrollo de los estudios expe rimentales sobre drogadiccin. Con este mto-
do, los animales reciben pequeas descargas elctricas en el cerebro a travs de
electrodos implantados en zonas cerebrales determinadas tras la ejecucin de
una tarea (normalmente, apretar una palanca). Aunque no est claro cul es, en
ltima instancia, el efecto de la autoestimulacin, los sujetos se autoestirnulan
con apreciables diferencias entre regiones cerebrales. En particular, las ms
altas frecuencias de autoestirnulacin elctrica intracraneal en animales se pro-
ducen en regiones que comprenden el haz medial del cerebro anterior y, den-
tro de las regiones atravesadas por este haz, e l hipotlamo lateral es una de las
zonas donde se produce ms autoestirnulacin.
Hay diferentes procedimientos para estudiar el efecto de las drogas
empleando la autoestimulacin elctrica intracraneal. El primero y muy utili-
zado se basa en medir fundamentalmente la frecuen cia de presiones de palan-
ca. La presin de la palanca se traduce en la dispensacin de una corriente elc-
trica. Con este procedimiento, a medida que aumenta la intensidad de la
corriente, aumenta el nmero de presiones de palanca hasta alcanzar un cierto
nivel asinttico. A partir de este nivel, intensidades ms altas producen una dis-
minucin de la frecuencia de respuestas, dando una curva en forma de U inver-
tida para la frecuencia de respuestas en funcin de la intensidad de la corrien-
te. Para probar los efectos reforzantes de las drogas con este mtodo, se entrena
a los animales a autoestimularse a una intensidad menor de la mxima y si la
frecuencia de respuestas se incrementa cuando se administra la droga, se con-
sidera que esa sustancia tienen efectos reforzantes positivos. Si la frecuencia de
respuestas disminuye, se considera que la droga no tiene efectos reforzantes y
son ms bien aversi vos.
Aunque este mtodo es uno de los ms fciles, tiene la limitacin de que
no permite deslindar bien los efectos de la droga sobre el reforzamiento en s,
de los efectos de la droga sobre la frecuencia de respuestas en s misma.
Debido a que muchas drogas tienen efectos sedantes o estimulantes es difcil
interpretar lo que significa un cambio en la frecuencia de respuestas de la auto-
estimulacin elctrica. Por ello, se han desarrollado procedimientos que miden
el valor reforzante de las drogas por la intensidad del umbral de estimulacin.
Algunos de estos mtodos emplean dos palancas. La presin de una de ellas
hace que animal reciba corriente elctrica en su cerebro con una intensidad
decreciente en funcin del tiempo. La presin de la otra palanca reajusta la
intensidad a su mximo nivel. Cuando el animal conoce cal es el efecto de
presionar una u otra palanca, el umbral viene dado por el mnimo de intensi-
dad de corriente que hace que el animal presione la palanca que reajusta la
intensidad de corriente al mximo.
En otros procedimientos que son tambin independientes de la frecuen-
cia de respuestas y miden el umbral mnimo de estimulacin, los sujetos son
entrenados a presionar la palanca para recibir autoestimulacin a intensidades
de corrientes variables. Cuando el animal no presiona a una cierta intensidad,
se define el umbral de reforzami ento a esa intensidad. Se considera que la
droga es reforzante si baja el umbral de reforzamiento. Es decir, se supone que
la droga ha activado circuitos cerebrales de refuerzo, lo cual hace que la inten-
sidad necesaria para que la autoestimulacin sea reforzante para el animal sea
menor.

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Figura 2.7
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La mayora de las drogas de abuso bajan el umbral mnimo de autoesti-


mulacin en animales. Esta propiedad de la autoestimulacin elctrica intra-
craneal se ha utilizado a menudo para evaluar la capacidad reforzante de nue-
vas drogas que se quieren introducir como frmacos terapeticos. Sin embargo,
hay autores que cuestionan la validez de las medidas de la autoestimulacin
elctrica intracraneal como indicadoras de reforzamiento debido a que: a) hay
muchas regiones en el cerebro que sustentan autoestimulacin elctrica intra-
craneal que no tienen relacin aparente con el haz medial del cerebro anterior
y b) la autoestimulacin produce una activacin general del cerebro que puede
ser un proceso distinto del reforzamiento en s. No obstante, este procedimien-
to sigue siendo empleado en investigacin bsica.

La autoadministracin intravenosa de drogas

Los primeros estudios experimentales que apuntaban a una posible funcin de


las drogas como reforzadores en animales se llevaron a cabo en 1956. En estos
experimentos, se ofreci una disolucin de morfina a ratas de laboratorio como
alternativa al agua de bebida y se demostr que hubo un incremento en la con-
sumicin de la solucin de morfina comparado con el de agua normal de bebi-
da. Estudios posteriores demostraron que los animales ingeran casi el doble de
la disolucin de morfina, a pesar de su sabor amargo. Cuando se ofrecieron
disoluciones de quinina, que es de un sabor amargo similar, los sujetos no beb-
an esa sustancia. Ms tarde, se confirm la idea de que los animales consum-
an ms la disolucin de morfina por sus efectos farmacolgicos cuando, tras
dar inyecciones de morfina a los animales inmediatamente antes de la exposi-
cin a las disoluciones de agua y morfina, se vio que la ingesta de morfina dis-
minua de forma dosis dependiente, pero no se reduca el nivel global de inges-
ta de fluido.
En 1962, James Weeks estableci la metodologa de la autoadministra-
cin intravenosa de drogas, tal y como la conocemos hoy da. Su aportacin
fue muy importante porque permiti el establecimiento de procedimientos de
condicionamiento operante que demostraban que las drogas actuaban como
reforzadores positivos. Este autor implant catteres de forma permanente en
la vena yugular de ratas de laboratorio y las conect en una caja de condicio-
namiento operante a una bomba para dispensar inyecciones de forma autom-
tica. Cuando los animales realizaban una conducta operante, es decir, operaban
algn dispositivo dentro de la caja (p.e. apretaban una palanca), reciban una
inyeccin de morfina a travs del catter. James Weeks comprob que el nme-
ro de presiones de palanca aument y que los sujetos se autoinyectaban canti-
dades apreciables de morfina. Esta tcnica super los problemas debidos al
sabor de las sustancias farmacolgicas y al retraso en la contingencia del
refuerzo de la autoadministracin oral, y permiti el empleo de respuestas ope-
rantes claramente definidas y de programas de reforzamiento. Ms adelante,
Thompson y Schuster ( 1964) aplicaron este procedimiento con morfina en
monos y obtuvieron resultados parecidos. Cuatro aos ms tarde, Pickens y
Thompson ( 1968) demostraron que las ratas de laboratorio se autoadministra-
ban anfetamina y cocana con patrones de comportamiento que demostraban el
control que estas drogas tienen sobre la conducta, de acuerdo con los princi-
pios del condicionamiento clsico y operante. Resultados parecidos se obtu-
vieron en otros laboratorios y, desde entonces, la conducta de autoadministra-
cin intravenosa de drogas se ha estudiado con detalle en animales de diversas
especies
La ruta intravenosa de autoadministracin es la que ms se ha empleado
y se emplea actualmente, aunque se han desarrollado tambin otras variantes
' ,,

con propsitos muy especficos, como autoadministracin intragstrica, sub-


cutnea y por inhalacin. Hay otras dos modalidades que han sido utilizadas en
menor medida. Una es la autoadministracin oral, que consiste en la ingesta de
drogas a travs de un dispositivo que libera pequeos volmenes de la sustan-
cia en cuestin, cuando el animal realiza la conducta requerida. Este tipo de
tcnica se ha empleado, sobre todo, para estudiar los efectos del alcohol, bar-
bitricos y benzodiacepinas. La otra es la autoadministracin intracraneal de
drogas. Esta metodologa es muy interesante y con gran poder de resolucin
anatmica para localizar regiones cerebrales susceptibles de ser mantener con-
ducta de autoadministracin de drogas. Con esta aproximacin experimental,
los animales son capaces de autoadministrarse pequeas dosis de drogas direc-
tamente en reas cerebrales especficas. A pesar de ser un procedimiento muy
prometedor, tiene grandes problemas tcnicos que no son fciles de superar en
la actualidad.
La variable ms importante que regula la frecuencia de autoadministra-
cin es la dosis. Llegados a cierta dosis mnima, valores pequeos de esa dosis
producirn altas frecuencias de autoadministracin. Despus de cada autoin-
yeccin hay una pausa post-refuerzo que est relacionada directamente con la
dosis. Cuando la unidad de dosis aumenta, el intervalo entre inyecciones tam-
bin aumenta, con el resultado final de que el nmero de infusiones a lo largo
de la sesin disminuye. Si la sesin dura solamente unas horas al da, general-
mente los animales se autoadmini stran varias inyecciones en los primeros
minutos y despus espacian el resto de las inyecciones. En el caso de algunas
drogas como la cocana, el intervalo entre inyecciones es francamente regular,
mientras que en el caso de otras como la morfina, el patrn de intervalo es ms
irregular. Posiblemente, la regularidad est controlada por el aclaramiento en
sangre (las drogas de accin corta producirn respuestas ms regulares) y por
la capacidad del animal para discriminar los efectos internos de la droga.
Con frecuencia, los sujetos muestran una alta frecuencia de autoadmi-
nistracin en los primeros das del procedimie nto (fase de adquisicin) y pro-
gresivamente alcanzan una frecuencia ms estable. Parece que los animales tie-
nen que aprender no slo a realizar una conducta operante para obtener la

Figura 2.8
... _--:_....... _

--

infusin de droga, sino tambin a que frecuencias de autoadministracin muy


altas producen efectos aversivos (txicos). A frecuencias bajas de ingesta de la
droga, los efectos txicos son mnimos y predominan los efectos reforzantes
positivos. A frecuencias ms altas, los efectos txicos son plausibles. Puede
que el animal se ajuste a una frecuencia de autoadministracin que sea un
balance entre los efectos reforzantes y aversivos de la droga. Es curioso com-
probar cmo los animales discriminan perfectamente la dosis total de droga en
el organismo y adaptan la frecuencia de respuestas a la concentracin que les
es ms adecuada para mantener su conducta de autoadministracin. Por ejem-
plo, cuando el animal tiene una frecuencia de autoinyecciones estable a una
concentracin dada, si se aumenta esa concentracin al doble , el sujeto reduce
la frecuencia de autoadministracin aproximadamente a la mitad. Por el con-
trario, si se reduce la concentracin a la mitad, el animal aumenta su nmero
de inyecciones aproximadamente al doble, de modo que mantiene siempre un
nivel similar de concentracin de droga en su organismo.

El condicionamiento preferencial al sitio

El condicionamiento preferencial al sitio es una metodologa sencilla y que no


necesita de un equipamiento de laboratorio importante. En la versin ms sim-
ple de este procedimiento, los animales experimentan dos o ms entornos neu-
trales emparejados espacial y temporalmente con diferentes estmulos incondi-
cionados (p.e. una droga y suero salino). Posteriormente, los sujetos son
expuestos a ambos entornos y el tiempo que permanecen en uno u otro ambien-
te es indicativo del valor reforzante o aversivo de los estmulos incondiciona-
dos. En general, los animales pasan ms tiempo en entornos asociados con
efectos reforzantes de las drogas y menos tiempo en ambientes asociados con
efectos aversivos. Cuando esto ocurre, se considera que los estmulos ambien-
tales previamente neutrales han adquirido propiedades como reforzantes posi-
tivos. Posiblemente, esos estmulos ambientales previamente neutrales han
adquirido propiedades como reforzadores positivos secundarios por su asocia-
cin con los efectos reforzantes positivos de la droga. Del mismo modo, esos
estmulos ambientales pueden adquirir propiedades como reforzadores negati-
vos secundarios por su emparejamiento con los efectos aversivos del estmulo
incondicionado (la droga).
El procedimiento habitual de este tipo de estudios dura 8 das . El da 1
se establece la lnea base, permitiendo que los sujetos se muevan libremente de
uno a otro entorno. En los das 2, 4 y 6 los animales se les inyecta la droga y
se exponen a uno solo de los entornos. Se hace lo mismo con suero salino los
das 3, 5 y 7, exponiendo a los sujetos a slo uno del (o de los) otro/s entor-
no/s. El octavo da se deja que los sujetos se muevan libremente de uno a otro
ambiente y elijan el que crean oportuno de acuerdo con los efectos percibidos
de la droga.
La primera informacin experimental sobre la preferencia animal por un
sitio determinado provino de Olds y Milner ( 1954 ), los descubridores de la
estimulacin elctrica intracraneal. Estos autores observaron que cuando esti-
mulaban a ratas de laboratorio con electrodos implantados en el hipotlamo
lateral en un rincn de la situacin experimental, los animales pasaban poste-
riormente ms tiempo en ese rincn que en otras partes del entorno. Cuando se
repeta la estimulacin cambiando la asociacin espacial, los sujetos volvan a
mostrar preferencia por el entorno donde haban sido estimulados elctrica-
mente. En 1958, Garca y cols. demostraron por primera vez el fenmeno del
condicionamiento preferencial al sitio. Estos investigadores expusieron a los
animales a dos entornos neutrales emparejados con radiaciones de rayos X o
de rayos gamma. En subsiguientes exposiciones, las ratas evitaron claramente
el entrar en esos entornos (ambos tipos de radiaciones tienen potentes efectos
emticos).
Estos dos experimentos pioneros demostraron que los animales son
capaces de asociar seales del entorno con estmulos reforzantes positivos o
con estmulos aversivos y que , en base a esta asociacin, pueden exhibir pre-
ferencia o aversin. Desde entonces, este procedimiento se ha empleado
mucho para evaluar las propiedades reforzantes de muchas drogas, incluyendo
psicoestimulantes, hipnticos, alcohol, opiceos y neuropptidos no opiceos,
as como las propiedades aversivas de stas y otras drogas, de diversos neuro-
pptidos y otros tratamientos. Sin embargo, los numerosos experimentos reali-
zados con este procedimiento han ido haciendo ver que en el condicionamien-
to preferencial al sitio no hay simplemente una medida de las propiedades
reforzantes de las drogas, si no que ms bien existe una interaccin compleja
entre procesos condicionados e incondicionados que requieren un control muy
preciso de los estmulos implicados en esta prueba. Por otra parte, han ido apa-
reciendo una serie de variables que han demostrado influir de forma crtica a
la hora de obtener e interpretar los datos generados por esta metodologa. Las
variabl es ms crticas en el condicionamiento preferencial al sitio son:

1) El grado de novedad de la situacin experimental:

Diversos autores han demostrado que el grado de novedad al que los ani-
males son expuestos en el condicionamiento preferencial, tiene efectos muy
significativos sobre la preferencia de un sitio en los roedores de laboratorio. En
concreto, estos investigadores han comprobado que cuando se administran psi-
coestimulantes, la preferencia por un lugar que muestran los animales no es
slo consecuencia de las propiedades reforzantes positivas de esas drogas, sino
tambin de las propiedades psicomotoras de las mismas que producen un
mayor nivel de exploracin, aumentando as el grado de familiaridad con la
situacin experimental durante el entrenamiento (das 2, 4, 6). En el da de la
prueba sin droga (da 8), el grado de familiaridad influir en la eleccin de los
animales, de modo que tendern a estar ms tiempo en el entorno ms familiar
(menos novedoso) y a evitar el menos familiar (ms novedoso).
La relacin entre las propiedades activadoras motoras de los psicoesti-
mulantes y la preferencia condicionada ha sido establecida tambin por otros
autores, cuyos estudios reflejan que las curvas de dosis-respuestas de la activi-
dad locomotora producida por anfetamina, cocana, apomorfina o metilfenida-
to son similares a las obtenidas con estas mismas drogas en el condiciona-
miento preferencial al sitio. De los trabajos realizados sobre la influencia del
grado de novedad de la situacin experimental en los resultados del condicio-
namiento preferencial puede extraerse la conclusin de que, en general, las
drogas que producen preferencia por un sitio son activantes psicomotores
mientras que las que producen aversin son depresores psicomotores.

2) Las propiedades mnmicas de las drogas:

En el condicionamiento preferencial al sitio, al igual que en otros tipos


de condicionamiento, un paso final en el proceso de aprendizaje es el de la
rememoracin de la asociacin entre los estmulos ambientales y el efecto de
la droga. A este respecto, se ha demostrado que las sustancias que tienen capa-
cidad de aumentar la formacin de memoria incrementan la preferencia por un
lugar medida con el procedimiento del condicionamiento preferencial al sitio.
Figura 2.4

White y Carr ( 1985) estudiaron los efectos de la sacarosa y de la sacarina en el


condicionamiento preferencial al sitio. La sacarosa tiene propiedades refor-
zantes positi vas y mnmicas y la sacarina solamente tiene propiedades refor-
zantes positivas. Cuando se ofrece a ratas de laboratorio ambas sustancias, los
animales ingieren cantidades similares de las dos soluciones, lo cual sugiere
que tienen un valor reforzante parecido. Sin embargo, White y Carr ( 1985 )
comprobaron que los sujetos desarrollaban pre ferencia condicionada si se
emparej aba un entorno con sacarosa, pero no cuando la asociacin se haca con
sacarina. Estos autores demostraron que la ausencia de condicionamiento pre-
ferencial en el caso de la sacarina era debido a su falta de propiedades para
favorecer la memoria. As, cuando a los animales sometidos a este procedi-
miento se les dio de forma no contingente dos sustancias que aumentan la
memoria, glucosa o anfetamina, s fueron capaces de asociar los efectos refor-
zantes de la sacarina con un entorno determinado.
Estos resultados indican que la interpretacin de los datos obtenidos en
e l condicionamiento preferencial al sitio como medida del refuerzo de las dro-
gas puede ser difcil. La manifestacin o no de una preferencia por un lugar
puede ser el reflejo de mltiples procesos que no estn relacionados directa-
mente con el reforzamiento. De este modo, aunque la sacarina ha mostrado
tener potentes propiedades reforzantes positivas en otros paradigmas experi-
mentales, esas propiedades reforzantes no se detectan en el condici onamiento
preferenc ial al sitio. Es posible que la incapac idad de otras sustancias para pro-
ducir condicionamiento preferencial al sitio sea debido a una falta de propie-
dades mnmicas ms que de propiedades reforzantes.

3) Aprendizaje dependie nte del estado:

Otra dificultad interpretati va de los resultados obtenidos en el condicio-


namiento preferencial al sitio proviene de que en este procedimiento los ani-
males son entrenados a experimentar la asociacin de estmulos de un entorno
en un estado de l organismo que est bajo los efectos de una droga, mientras
que es probado en un estado libre de droga. Por ello, se ha argumentado que la
incapacidad para manifestar una preferencia por un sitio puede ser el resultado
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.._ .

de un fenmeno de aprendizaje de estado, puesto que el entrenamiento y la


prueba en el condicionamiento preferencial al sitio se realizan bajo diferentes
estados del organismo. Para obviar este problema se necesita probar la prefe-
rencia de los animales en las condiciones de droga, o emplear dos grupos
de animales. Salvo raras excepciones, estos controles normalmente no se lle-
van a cabo.
Aunque, como hemos sealado, hay mucha variabilidad en el procedi-
miento aplicado para el estudio del condicionamiento preferencial al sitio,
numerosas drogas han generado preferencia espacial que pueden interpretarse
como indicadoras de propiedades reforzantes positivas o aversivas y que estn
de acuerdo con lo obtenido por otras metodologas del reforzamiento. En gene-
ral, hay pocos falsos positivos y pocos falsos negativos en el condicionamien-
to preferencial al sitio pero, de entre ellos, destacaremos algunos. El pentobar-
bital es un falso positivo porque produce aversin condicionada en este test,
mientras que ha demostrado tener propiedades reforzantes positivas o tener
efectos neutrales en otros paradigmas conductuales. Por el contrario, la fenci-
clidina y el etanol son falsos negativos porque estas drogas son reforzantes
positivas en varios procedimientos conductuales del refuerzo y se ha encontra-
do de forma repetida que no muestran preferencia en esta prueba.
Adems de estas diferencias respecto a las propiedades reforzantes de
ciertas drogas en el modelo del condicionamiento preferencial al sitio, otros
resultados obtenidos contradicen directamente los hallazgos de otros modelos.
Por ejemplo, est bastante documentado en la literatura que el sistema meso-
cortico lmbico dopaminrgico es de capital importancia en la mediacin de
las propiedades reforzantes de la cocana evaluadas por su autoadministracin
en animales y en humanos. Sin embargo, el bloqueo o la destruccin de este
sistema dopaminrgico no cambia significativamente la preferencia condicio-
nada producida por la cocana.
Respecto de la fiabilidad , muchos estudios con condicionamiento prefe-
rencial al sitio han sido replicados en diferentes laboratorios, a pesar de las dis-
tintas versiones de aparatos y/o procedimientos. No obstante, igual que en el
caso de otras medidas conductuales, hay tambin divergencias importantes en
los hallazgos de unos y otros laboratorios. Por ejemplo, la naloxona produce
efectos aversivos condicionados en este test en unos trabajos, pero no en otros;
el haloperidol altera la preferencia el lugar de opiceos en un estudio, pero no
tiene efecto en otro.
Por todo lo expuesto, cabe preguntarse qu se mide rea lmente con el
condicionamiento preferencial al sitio. Como hemos visto, en este paradigma
las propiedades de las drogas reflejan otros procesos como los de memoria que
son independientes de los de reforzamiento y difciles de deslindar. Adems,
para una adecuada interpretacin de los datos, deben ser controladas las varia-
bles crticas que apuntamos anteriormente y, en concreto:

a) Los animales deben de ser sometidos al entrenamiento y a la prueba


de forma que sea controlado el aprendizaje dependiente del estado.
b) Es necesario el control de los efectos mnmicos, administrando sus-
tancias que aumentan la memoria de forma no contingente cuando no
se detecte preferencia espacial.
c) Debe habituarse lo suficientemente a los animales para que no se pro-
duzcan efectos de familiaridad y novedad en los entornos asociados
con los estmulos incondicionados.
d) Por ltimo, se deben estudiar las propiedades motoras de las drogas
probadas para poder controlar posibles efectos que aumenten o dis-
minuyan el nivel de exploracin del entorno.
Figura 2.5
~ ..
._ ~ -

,; --

Hasta ahora este tipo de controles no se ha realizado en su totalidad por-


que, entre otros aspectos, hara de esta metodologa difcil de llevar a cabo e n
trminos, de costo, tiempo y esfuerzo . Es posible que en el futuro haya una
normalizacin de l procedimiento en el condicionamiento preferencial al sito y
que se empleen los controles necesarios pero, por lo expuesto hasta aqu, es
evidente que los resultados obtenidos con esta metodologa como medidas de
las propiedades reforzantes positivas de las drogas deben tomarse con cautela.
Actualmente, hay consenso en que este modelo debe utilizarse fundamental-
mente como un complemento de otros paradigmas aceptados para e l estudio
del reforzamiento, como la estimulacin elctrica intracraneal o la autoadmi-
nistracin de drogas. Por ello, cuando se obtengan resultados con el condicio-
namiento preferencial al sitio que contradigan los obtenidos con las metodolo-
ga citadas, deben analizarse a la luz de las limitaciones de procedimiento de
este modelo.
PRINCIPIOS DE NEUROANATOMA Y
NEUROFARMACOLOGA
..., ' .,,:'
-'

. ..
...

EL SISTEMA MESOCORTICOLMBICO DOPAMINRGICO

El consumo crnico de cocana parece alterar este sistema generando modifi-


caciones en la actividad electrofisiolgica de poblaciones neuronales (White et
al., 1995), en la regulacin receptores de neurotransmisores y en adaptaciones
moleculares en las vas de transduccin de seales y en la regulacin de la
expresin gnica (Fitzgerald y Nestler, 1994). Estos cambios podran estar
relacionados con el deseo intenso por el consumo de la droga y su bsqueda
( craving y drug-seeking en ingls, respectivamente) y con el desarrollo de
fenmenos de tolerancia y sensibilizacin.
Un hallazgo importante en los estudios de la adiccin a la cocana y otras
drogas ha sido llegar a relacionar las propiedades euforizantes de estas sustan-
cias con mecanismos celulares y moleculares en los que participan estructuras
neurales del Sistema Nervioso Central (SNC; Wise y Bozarth, 1987; Wise,
1988; Di Chiara e Tmperato, 1988; Koob y Bloom, 1988). Histricamente, el
origen de esta idea surge como resultado de los primeros trabajos de autoesti-
mulacin elctrica intracraneal (Olds y Milner, 1954) que llevaron a un prime-
ra formulacin sobre la existencia de uno o varios centros del placer en el cere-
bro, que seran responsables del reforzamiento positivo observado en los
animales (Olds, 1956). El concepto de recompensa estara relacionado con las
consecuencias subjetivas producidas por la estimulacin del o de los supues-
tos centros de placer existentes en el sistema nervioso central, experimentadas
como positivas y placenteras. A partir de los aos 60, los estudios de autoad-
ministracin demostraron, que las drogas podan actuar como reforzadores
positivos, lo cual contribuy a la idea actual de que las drogas actan sobre un
sistema de recompensa neuroanatmico especializado, que sera comn para
varias clases de reforzadores incluidos los reforzadores naturales. Entre las
estructuras neurales de este sistema destac desde el principio el ncleo
accumbens (NACC), como una regin importante en la mediacin de las pro-
piedades de los reforzadores positivos (Robbins et al., 1989; Mitchell y
Gratton, 1994; Hansen, 1994 ).
Los numerosos estudios realizados sobre el sistema mesocorticolmbico
dopaminrgico parecen sugerir que este sistema podra sufrir cambios neuroa-

Figura 3.1
~ >
.
,,,. ..

daptativos como consecuencia del consumo crnico de cocana, que seran


importantes en el mantenimiento de la conducta de autoadministracin y en la
recada en el consumo de la droga (Dackis y Gold, 1985; Markou y Koob,
1991 ). El sistema mesocorticolmbico dopaminrgico tambin parece impor-
tante en atribuir capacidad de incentivo a estmulos neutros asociados con el
consumo previo de la droga. La posible funcin de estos estmulos en el desa-
rrollo y recada en la adiccin ha sido resaltado en la teora de la sensibiliza-
cin de incentivo condicionada (Robinson y Berridge, 1993 ). De acuerdo con
esta teora, el sistema rnesocorticolmbico doparninrgico actuara corno un
circuito motivacional que traducira los estmulos biolgicamente relevantes,
incluidos los ambientales y estmulos farmacolgicos corno la cocana, en res-
puestas conductuales (Kalivas., 1993; Pierce y Kali vas, 1997).
El sistema mesocorticolmbico doparninrgico, localizado en la parte
anterior del cerebro, est formado por una serie de ncleos interconectados
entre s de forma que permite una circulacin re lativamente fluida de informa-
cin desde la porcin ocupada por los ncleos del circuito lrnbico-estriado-
plido hacia los sistemas motores piramidal y extrapirarnidal (Heirner et al.,
1993; Pennartz et al., 1994; Wright et al.. 1996). La porcin dopaminrgica de
este sistema, se origina en el tegrnento ventral del mesencfalo o rea tegrnen-
tal ventral (ATV) y forma una primera va que manda eferentes desde las reas
productoras de dopamina A8,A 9 y A 1O a la porcin lateral o concha ( shel 1,
en ingls) y a la porcin medial o centro ( core en ingls) del NACC, estruc-
tura situada en la porcin ventral de l cuerpo estriado. En la concha, a su vez,
se originan eferencias gabargicas dirigidas hacia el tegmento ventral (for-
mando as un bucle de control recproco), y hacia el tlamo dorsomedial y zona
dorsal de la corteza prefrontal, va el plido ventral. A su vez, desde la corteza
dorsal prefrontal se mandan eferencias glutarnatrgicas al centro del NACC y
la sustancia negra y, desde esta ltima, se envan eferencias dopaminrgicas de
salida del sistema hacia los sistemas motores piramidal y extrapiramidal. Una
segunda va de este sistema parte tambin de la ATV dirigindose hacia e l cen-
tro del NACC y el plido ventral dorsolateral para confluir en una va nica de
caracter gabargico que se proyecta a tres estructuras claramente diferenciadas:
la sustancia negra, la porcin medial del ncleo subtalmico y el ncleo pen-
dnculo pontino. Esta ltima estructura converge con las otras dos, va eferen-
cias acetilcolin rgicas, en los sistemas piramidal y extrapirarnidal (Pierce y
Kalivas, 1997).

Desde la am1gdala parte una de las principales vas de entrada al ncleo


del sistema mesocorticolrnbico, que es el estriado ventral. El complejo amig-
dalina est formado por una serie de ncleos (central, lateral y basolateral) pro-
fusamente conectados entre s y con otras divisiones menores, que envan
conexiones hacia el interior del sistema formando lo que se ha denom inado
amgdala extendida. Se entie nde por amgdala extendida a una especie de
interfaz de lmites difusos que pone en relacin grandes zonas de corteza y
ncleos talmicos (geniculado medial, intralarninar posterior y el supragenicu-
lado) con la zona rnesolrnbica a travs de la ATV, la concha del NACC y la
parte medial de los ncleos caudado y putarnen (Jordan-Epping et al. 1998).
Por otra parte, corno acabamos de decir, el estriado ventral (ncleos cau-
dado, putarnen, accumbens y tubrculo olfatorio) constituye la parte esencial
del sistema mesocorticolmbico dopaminrgico. Estas estructuras se conside-
ran una inte1faz entre la corteza lmbica y el sistema motor extrapirarnidal
(Mogenson et al., 1980, 1993) y, en conjunto, constituyen una extensa red de
comunicaciones nerviosas que conectan con importantes divisiones ventrome-
diales de la corteza, estructuras dienceflicas y ncleos mesenceflicos que
sintetizan neurotransmisores monoaminrgicos. Corno ya hemos indicado, el
,.:.

'

NACC ha sido subdividido a su vez en las regiones central y de la concha


(Zaborsky et al., 1985). La concha recibe aferentes del subiculum
(Groenewegen et al., 1987), ncleos del tlamo de la lnea media (Berendse y
Groenewegen, 1990) y de la amgdala (Kelley et al., 1982), y proyecta a la
regin ventromedial del plido ventral que, a su vez, inerva la ATV, el hipot-
lamo lateral y el ncleo pednculo pontino (Zahm y Heimer, 1990; Berendse
et al., l 992a). La parte central presenta ms similaridades con el estriado dor-
sal en lo que se refiere a las conexiones aferentes y eferentes, y parece estar
ms implicada en funciones motoras parecidas a las del sistema estriado dor-
sal-corteza frontal (Zahm y Heimer, 1990; Heimer et al., 1991 ). El estriado
ventral recibe eferencias glutamatrgicas de la corteza entorrinal, la orbito-
frontal, la cingulada, reas subcorticales de la corteza (complejo amigdalina,
hipocampo) y del tlamo. El mayor nmero de aferencias recibidas por el
estriado ventral proceden del tlamo, principalmente de los ncleos paraven-
tricular, reuniens, de la linea media y dorsomedial. Por su parte, el NACC reci-
be conexiones del hipocampo procedentes de las regiones CA 1, CA2, CA3 y
CA4 y del complejo subicular. La concha tambin recibe proyecciones proce-
dentes del hipotlamo. Todas estas conexiones son glutamatrgicas.
Las conexiones con los ncleos mesenceflicos monoaminrgicos son
fundamentales para el desarrollo de las funciones en las que se ha involucrado
al estriado ventral en lo que se refiere al reforzamiento y a cambios neuroa-
daptativos tras la administracin crnica de drogas. Estos ncleos son el rafe,
el locus coeruleus, la sustancia negra y la ya citada ATV. Las aferencias ms
importantes son las provenientes de estos dos ltimos ncleos, hasta el punto
que el neurotransmisor fundamental en el estriado ventral es la dopamina. Las
principales eferencias del estriado ventral son de carcter gabargico y se diri-
gen hacia el plido ventral, el hipotlamo, el rea tegmental ventral y la sus-
tancia negra. Las conexiones recprocas entre estas dos ltimas estructuras pro-
veen al estriado de un control modulador sobre la produccin de dopamina y,
como ya se ha comentado, se considera que la va dopaminrgica que se pro-
yecta desde la ATV al NACC parece fundamental en otorgar valor de recom-
pensa a los estmulos reforzantes relacionados con las conductas operantes y,
ms concretamente, con la autoadministracin de las drogas de abuso (Wise y
Bozarth, 1987; Di Chiara, 1995).
Los estudios realizados en el NACC han sugerido que esta estructura par-
ticipa de un modo importante e n los efectos reforzantes producidos por la coca-
na. As, las lesiones producidas por la neurotoxina 6-hidroxidopamina (6-
0HDA), que causa la destruccin de las terminales presinpticas

Figura 3.2
dopaminrgicas, atenan la autoadministracin de cocana (Roberts et al.,
1980, 1982; Pettit et al., 1984 ). El mismo resultado se obtiene tras lesiones con
cido kanico (Zito et al., 1985). Por otra parte, microinyecc iones de antago-
nistas de receptores de dopamina en el NACC disminuyen la autoadministra-
cin de cocana (Vaccarino et al., 1985; Corrigall y Vaccarino, 1988; Caine et
al., 1995). Concretamente, se ha demostrado que el SCH23390, antagonista de
los receptores D 1 , al ser inyectado en el NACC o en el ncleo central de la
amgdala, produce un aumento en la conducta de autoadministracin de coca-
na (Caine et al.., 1995), lo cual se ha interpretado como un intento de com-
pensar la prdida de la eficacia reforzante de la droga, un efecto similar al
observado sobre la frecuencia de respuestas al reducir la dosis de cocana
(Koob, 1992).
Evidenc ias adicionales sobre una contribucin de la dopamina en la
mediacin de los efectos de recompensa de la cocana indican que los anima-
les son capaces de autoadministrarse agonistas de receptores dopaminrgicos,
tales como la apomorfina (Baxter et al., 1974; Woolverton et al., 1984), bro-
mocriptina (Woolverton et al., 1984; Wise et al., 1990) e incluso la misma
dopamina (Guerin et al., 1984). Estos datos han planteado la posibilidad de que
la conducta de autoadministracin de cocana pudiera estar mediada por cam-
bios relacionados con la regulacin de los niveles de DA en el NACC, dado que
la dopamina (Guerin et al., 1984) es autoadministrada en e l NACC. Los nive-
les de dopamina en el NACC pareceran, pues, importantes e n esta conducta
dado que las disminuciones de dopamina en e l NACC (Roberts et al., 1977,
1980; Lyness et al., 1979) y la administracin de antagonistas dopaminrgicos
en el NACC (Phillips et al., 1983) atena la autoadministracin de cocana.
Actualmente se cuenta con dos hiptesis para explicar el significado de
los cambios en la dopamina del NACC y su relac in con la conducta de auto-
administracin de cocana:

1. Una primera que asume que las propiedades de la cocana como refor-
zador positivo son consecuencia de su capacidad de aumentar la
dopamina extracelular (Yokel y Wise, 1975; De Wit y Wise, 1977;
Roberts et al., 1977; Wise, 1987; Lyness et al., 1979; Ettenberg et al.,
1982; Ritz et al., 1987; Wise y Bozarth, 1987; Wise y Rompr, 1989).
2. Otra que considera que la reduccin de dopamina (Dackis y Gold,
1985) o la supresin de la actividad del circuito que media los efectos
reforzantes de la cocana (Markou y Koob, 1991) pudiera ser el corre-
lato biolgico del deseo intenso por el consumo de la cocana.

Originariamente, esta segunda hipotsis fue propuesta como explicacin


del fenmeno del deseo intenso de cocana en humanos que surge en los das
posteriores al ltimo consumo compulsivo de la droga. A este respecto,
Markou y Koob ( 199 1), han descrito que la insensibilidad del sistema meso-
corticolmbico dopaminrgico como consecuencia de la retirada de la cocana
aparece tambin en animales, despus de que stos son retirados de la sesin
experimental de autoadministracin de cocana. De aqu se deduce que si la
reduccin de la dopamina es el correlato biolgico de la motivacin por la
cocana y si este efecto puede ser inferido a partir de la inse nsibilidad del sis-
tema de recompensa tras la retirada de cocana, entonces la reduccin de la
dopamina podra ser un hecho importante que desencadenara la conducta de
bsqueda de esta droga entre episodios compulsivos de su consumo y quiz
tambin de su mantenimiento.
Empleando la metodologa de microdilisis por cromatografa lquida de
alta presin (HPLC), se ha encontrado que una di sminucin de los niveles
extracelulares de dopamina parece ser una consecuencia de la retirada de coca-
.. -' ~

._,:; -
_

Figura 3.2

na administrada de forma crnica (Parsons et al., 1991; Robe1tson et al., 199 l;


lmperato et al. , 1992), pero dada la limitacin de la resolucin temporal de la
microdilisis por HPLC (se requieren 1O minutos hasta obtener suficiente volu-
men para poder hacer la mediciones), se han descrito discrepancias en los
resultados de los estudios realizados con esta tcnica. As, mientras investiga-
dores como Pettit y Justice ( 1989, 1991) han encontrado que la cocana auto-
administrada intravenosamente durante 24-48 horas ( aguda) causa un aumen-
to en los niveles de dopamina en el NACC, otros grupos han encontrado que
tales aumentos slo se producan en el grupo de los animales que se haban
autoadministrado la cocana de forma aguda y no en Jos animales que lo hab-
an hecho de forma crnica ( al menos una semana) (Hurd et al., 1989, 1990).
No obstante, es difcil determinar si los cambios en los niveles de dopamina
durante la autoadministracin intravenosa de cocana se relacionan ms con
una respuesta anticipatoria del reforzador que con la consecuencia reforzante
del mismo.
Por otra parte, el significado conductual de los cambios en los niveles de
dopamina durante la autoadministracin de la cocana es an ms confuso, ya
que los resultados obtenidos con la metodologa de la voltametra, que tiene
una resolucin temporal excelente (de segundos), muestran contradicciones
con los obtenidos con microdilisis por HPLC, que acabamos de comentar.
As, diversos trabajos ( Kiyatkin et al., 1993, 1994, 1995; Gratton y Wise,
1994) han demostrado que los efectos de la cocana sobre las seales asocia-
das a Ja dopamina en el NACC dependen de Ja fase de Ja adquisicin de la con-
ducta de autoadministracin y de la presencia de estmulos asociados a la
ingesta de Ja cocana. Con respecto a Ja fase de autoadministracin, los niveles
de concentracin de dopamina en el NACC alcanzan su mximo valor justo en
el mome nto en el que el animal ejecuta Ja conducta (cuando se aprieta la palan-
ca), pero luego descienden al recibir la inyeccin. Este hallazgo puede indicar:
1) que la fluctuacin de la DA en el NACC est inversamente correlacionada
con la conce ntracin de droga presente en sangre; 2) que la reduccin de la
dopamina no parece que sea determinante para que el animal se autoadminis-
tre cocana; y 3) que Ja liberacin de dopamina puede que no sea fundamen-
tal en el refuerzo positivo (Wise et al., 1978; Wise y Rompr, 1989 ) . Por otra
parte, la presencia de un estmulo luminoso asociado a Ja autoadministracin
de cocana produce liberacin de dopamina. Este hecho parece indicar que el
sistema dopaminrgico estara ms implicado en la anticipacin de la recom-
pensa que en la produccin de recompensa. La funcin anticipatoria de recom-
pensa del sistema dopaminrgico ha sido probada tambin en estudios con
comida (Ljungberg et al., 1992: Schultz et al., 1992) y con estimulantes psico-
motores (Chang et al., 1991; Kosobud et al., 1992; Woodward y col, 1992).
Por otro lado, diversos estudios electrofisiolgicos han comprobado que
la actividad que muestran las neuronas del NACC es fsica en su cadencia de
disparo (Carelli et al., 1993 ). La frecuencia de disparo de estas neuronas dis-
minuye al poco de la inyeccin de cocana y se recupera progresivamente hasta
el momento de la siguiente inyeccin (People y West, 1996). Este patrn de
actividad correlaciona con la autoadministracin de cocana (Peoples y West,
1996), con la concentracin de cocana en sangre y con la cantidad de dopa-
mina extracelular (Pettit y Justice. 1989; Wise et al., 1995). y parece indicar
que las neuronas dopaminrgicas del NACC emiten respuestas anticipatorias
para la obtencin de la cocana. En esta lnea, se ha comprobado que los anta-
gonistas dopaminrgicos de los receptores D 1 (SCH 23390) y 02 (pimozida)
son eficaces en bloquear esta respuesta anticipatoria y la respuesta inhibitoria
que sigue a la inyeccin de la cocana, pero esto solamente ocurre en neuronas
que exhiben ambas respuestas (Chang et al., 1994 ).
A modo de conclusin, de las aportaciones de estos trabajos se despren-
de que los efectos reforzantes positivos producidos por la cocana no parecen
estar relacionados de una manera directa con la liberacin de DA en el NACC
y que, por tanto, es posible que estn implicadas otras estructuras y/o siste-
mas de neurotransmisin.

SUSTRATOS NEURALES DEL REFORZAMIENTO CON


DROGAS

La combinacin de diversos procedimientos neurobiolgicos con los de meto-


dologas conductuales que miden reforzamiento han establecido la importan-
cia que puedan tener determinadas regiones cerebrales como correlatos neura-
les de la conducta de autoadministracin de drogas.
Los procedimientos neurobiolgicos que ms se han empleado (y se
emplean) juntamente con mtodos del anlisis experimental del comporta-
miento para el estudio de los circuitos nerviosos del refuerzo han sido: lesio-

-
\ Figura 1.2
nes electrolticas, administracin intracerebral de sustancias, marcado de
receptores de neurotransmisores (fijacin y autorradiografa), medidas del
metabolismo cerebral, medidas del recambio de neurotransmisores, etc. Las
metodologas conductuales han sido: la autoestimulacin elctrica intracrane-
al, la autoadministracin de drogas, el condicionamiento preferencial al sitio,
el condicionamiento aversivo gustativo y el condicionamiento de aproxima-
cin/evitacin. De entre estas metodologas conductuales, las ms empleadas
han sido (y son) las tres primeras citadas, por lo que comentaremos resultados
importantes referidos a ellas tres.
Seis aos ms tarde del establecimiento de la metodologa de la autoes-
timulacin elctrica intracraneal, se empezaron a identificar las vas catecola-
mi nrgicas con la tcnica de la microscopa de histofluorescencia. Pronto se
vio la correspondencia entre determinadas regiones atravesadas por el haz
medial del cerebro anterior y el sistema mesocorticolmbico dopaminrgico.
Anteriormente, en 1957, Killam y cols. demostraron por vez primera que las
drogas de abuso deban en parte sus propiedades reforzantes a su capacidad
para activar ciertos circuitos cerebrales que sustentaban autoestimulacin elc-
trica intracraneal. Desde entonces, numerosos grupos han presentado resulta-
dos obtenidos del empleo conjunto de metodologas conductuales y neurobio-
lgicas que confirman esa idea y la de la conexin entre circuitos neurales del
refuerzo y el sistema mesocorticolmbico dopaminrgico que se origina en el
rea ventral tegmental y enva proyecciones al cerebro anterior.
Varias de las principales proyecciones del sistema mesocorticolmbico
dopaminrgico desde el rea ventral tegmental son el ncleo accumbens, el
tubrculo olfatorio y la amgdala central. Adems, posiblemente, el ncleo
accumbens sea una de las regiones cerebrales ms importantes en las acciones
reforzantes de las drogas de abuso. Entre las razones que reflejan una funcin
crtica del ncleo accumbens en el refuerzo cerebral estn:

1) En esta regin, las ratas de laboratorio se autoadministran directa-


mente dopamina, anfetamina,cocana, nomifensina y morfina.
2) La autoadministracin intravenosa de cocana produce elevaciones
dosis-dependientes de los niveles extracelulares de dopamina en este
ncleo.
3) Las lesiones de esta estructura reducen la autoadministracin intrave-
nosa de cocana, anfetamina y herona.
4) La administracin sistmica exgena de diversas drogas de abuso
como opiceos, etanol, nicotina, anfetamina, cocana, fenciclidina y
delta-9-tetrahidrocannabinol generan aumentos extracelulares de
dopamina preferentemente en este ncleo, en comparacin con otras
regiones cerebrales.
_,,..,,,---- - -
...-"'
/,/ Sin embargo, hay datos experimentales que indican que opiceos como
herona y morfina pueden producir efectos reforzantes positivos independien-
/
I temente del sistema mesocorticolmbico dopaminrgico actuando a travs de
1
los receptores opioides del rea ventral tegmental y del ncleo accumbens, as
f como de otras reas cerebrales. Se ha comprobado que tanto antagonistas
l I ~ dopaminrgicos como lesiones del sistema mesocorticolmbico no tienen nin-
gn efecto en la reduccin de la frecuencia de autoadministracin de herona
en animales. Igualmente, los animales se autoadministran directamente opi-
ceos en el ncleo accumbens sobre neuronas c uyos receptores opioides no
entran en contacto con las aferencias (llegadas) dopaminrgicas a este ncleo.
Dado que, como hemos sealado ms arriba, las lesiones del ncleo accum-
bens disminuyen la autoadministracin de herona (adems de la de cocana y
Figura 3.7 anfetamina), parece que los opiceos pueden emplear mecanismos dopaminr-
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. ;f lHUROfARMACOlOGIA 57
'\~!:'.%'.'~--~ .< .

Figura 3.8

gicos y no doparninrgicos en el ncleo accumbens para la mediacin de sus


efectos.
En las acciones reforzantes de la cocana en el ncleo accumbens pare-
cen participar mltiples recptores doparninrgicos: 0 1,0 2 y Di. Los antagonis-
tas de los receptores 0 1 y D 2 reducen los efectos reforzantes de esta droga,
mientras que agonistas de los 0 1 la facilitan la conducta de autoadministracin.
Otros neurotransmisores corno la serotonina y el CRF han sido implicados
tambin en la mediacin de los efectos reforzantes de la cocana, adems de la
doparnina, como comentaremos ms adelante.
En el caso de opiceos y alcohol, adems de dopamina, parecen partici-
par tambin otros neurotransmisores como el GABA, el glutamato y el propio
sistema opioide endgeno. Es el caso igualmente de la nicotina, en cuyos efec-
tos parecen mediar varios sistemas de neurotransmisores, entre los que se
incluyen a la dopamina y los opioides.
Es posible que el ncleo accumbens sea tambin una regin importante
en la mediacin de los efectos reforzantes de los reforzadores naturales como
la comida, el sexo y la interaccin social. As, se ha descrito que los niveles de
dopamina extracelular aumentan en tareas de condicionamiento operante cuan-
do el refuerzo es la comida y durante la cpula de ratas macho.
Gran parte de lo que se conoce sobre los sustratos neurales que median
las propiedades reforzantes de las drogas se ha obtenido con procedimientos
neurobiolgicos que implican un anlisis del tejido nervioso posterior a la fina-
lizacin de la tarea en el modelo conductual elegido. No obstante. hoy da es
posible estudiar cambios en los niveles de neurotransmisores durante el desa-
rrollo de la conducta de autoadministracin en animales mediante el uso de tc-
nicas como la microdilisis y la voltametra. Estos mtodos son muy adecua-
dos para estudiar posibles modificaciones en los sistemas de neurotransmisores
cuando se estn produciendo los efectos de las drogas casi en tiempo real,
especialmente en el caso de la voltametra.
La microdilisis y la voltametra son metodologas que permiten el estu-
dio, en vivo y con el animal consciente, de los niveles extracelulares de varios
neurotransmisores y sus metabolitos. La capacidad de resolucin de estas dos
tcnicas es diferente. La microdilisis consiste en la implantacin cerebral en
regiones concretas de una cnula doble con una membrana semipermeable al Figura 3.5
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58 PSICOllOlOGfA DE lA DR J' ,.,t:_r, f

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final. A travs de esa membrana es posible extraer y filtrar cantidades muy


pequeas de lquido extracelular circulantes que es analizado posteriormente
mediante cromatografa lquida de alta presin (HPLC). La extraccin de cada
muestra dura entre 5 y 20 minutos, lo cual le hace perder cierta resolucin tem-
poral pero el anlisis del dializado es muy preciso. Por el contrario, la volta-
metra permite la deteccin de los niveles extracelulares del neurotransmisor
en estudio en el mismo momento en que se ejecuta la conducta. En este caso,
la deteccin se realiza mediante la implantacin cerebral de un electrodo de
fibra de carbono que mide procesos de oxidacin-reduccin de las sustancias
en el espacio extracelular. La limitacin de esta tcnica es que hay varios neu-
rotrasmisores y metabolitos de ellos que tienen un perfil de oxidacin-reduc-
cin muy similar. Ello hace que la voltametra tenga menos precisin en sus
medidas que la microdialisis, aunque su poder de resolucin temporal sea
mayor. Actualmente se est trabajando en el perfeccionamiento de la deteccin
de niveles de neurotransmisores mediante voltametra para mejorar su preci-
sin lo que, dado el alto grado de resolucin temporal que tiene esta tcnica, la
convierte en una metodologa de futuro muy prometedora para el estudio de la
conducta de autoadministracin y del comportamiento en general.
Como hemos dicho antes, se ha demostrado que la autoadministracin de
drogas de abuso produce aumentos en los niveles extracelulares de dopamina
(medidos por microdilisis), preferentemente en el ncleo accumbens. Otros
autores han encontrado tambin elevaciones en los niveles de dopamina medi-
dos por voltametra en los ncleos caudado/putamen y en e l estriado (regiones
tambin terminales de las proyecciones desde el rea ventral tegmental del sis-
tema mesolmbico dopaminrgico). Tambin, se han medido los niveles de
dopamina en el ncleo accumbens con voltametra mientras el animal se auto-
administra cocana y se ha comprobado que dichos niveles aumentan inmedia-
tamente antes de recibir la inyeccin el animal y disminuyen despus, para ir
progresivamente incrementndose hasta el momento de la si guiente inyeccin.
Estos resultados estn en la lnea de la hiptesis de que la dopamina tiene una
funcin anticipatoria en el refuerzo, pero no interviene en el proceso de refor-
zamiento en s. De acuerdo con esta hiptesis, siguiendo la distincin etolgi-
ca entre conductas preparatorias y consumatorias, en el caso de las conductas
de bsqueda y autoadministracin de drogas, la conducta de bsqueda sera
preparatoria, porque conduce y hace posible la iniciacin y realizacin de la
consumatoria (la de autoadministracin). Adems, las conductas preparato-
rias son ms bien el resultado de respuestas provocadas por estmulos de incen-
tivo que conducen y facilitan la ejecucin de las consumatorias. De acuerdo
con esta concepcin, la dopamina tendra una funcin en las acciones refor-
zantes de las drogas solamente en la fase de anticipacin al consumo, pero no
en el consumo en s. Algo similar ha sido sugerido para la funcin de la dopa-
mina en la autoadministracin de opiceos y psicoestimulantes y para el
refuerzo con comida.
Dado que como hemos se alado anteriormente, los estmulos ambienta-
les neutrales adquieren propiedades reforzantes secundarias (esto es, de incen-
tivos de la conducta) cuando se asocian con los reforzadores primarios, es muy
posible que los estmulos ambientales condicionados provoquen una activacin
de la dopamina, la cual intervendra en las fases anticipatorias del reforza-
miento, pero no en este proceso en s que podra estar mediado por otros siste-
mas de neurotransmisores. A este respecto, es interesante destacar que se ha
demostrado que , la presentacin de una luz emparejada con las autoinyeccio-
nes de cocana en el primer da de sesin, provocaba por s misma (como indi-
cadora de la disponibilidad de la droga) una considerable elevacin de los nive-
les de dopamina extracelular en las sesiones de los das siguientes antes de
cada inyeccin .
Aunque, como ya se ha indicado, la medicin de procesos neuroqumi-
cos en tiempo real tiene sus limitaciones tcnicas, no hay duda que la conjun-
cin de estas metodologas y las conductuales est abriendo nuevas avenidas
para un mayor conocimiento de los sutiles mecanismos que sustentan la dro-
gadiccin.

SUSTRATOS NEURALES DE LAS RECADAS EN


EL CONSUMO DE DROGAS

La bsqueda de sensaciones placenteras es solamente un componente de los


motivos para el consumo de drogas. El mantenimiento de la adiccin requiere
tambin de otras fuentes de reforzamiento. Desde un punto de vista puramen-
te motivacional, la adiccin es un proceso en el que se ha desan-ollado un esta-
do de afecto negativo, en el sentido de que toda dependencia ya sea de una
actividad, una funcin social, una droga e incluso un objeto, requiere haber
experimentado sentimientos de carencia afectiva en la ausencia de aquello de
lo que se depende. A grandes rasgos, el grado de dependencia puede estimar-
se como proporcional a la cantidad de afecto negativo que se ha sentido.
Diversos neurotransmisores, adems de los ya citados, pueden participar en el
desarrollo de ese estado de afecto negativo. Muy posiblemente, una vez que el
sujeto est ya en la fase de dependencia, la liberacin de dopamina y otros neu-
rotransmisores por el consumo de drogas o incluso por estmulos condiciona-
dos. puede ser especialmente importante para los sujetos, ms an que cuando
el consumo no era crnico. Es como si hubiese un cambio en el procesamien-
to del hedonismo que hay implcito en muchos aspectos de la vida. Este cam-
bio en la capacidad hedonstica de la persona es lo que caracteriza a la sinto-
matologa llamada anhedonia, sntoma comn en la dependencia de las
principales drogas de abuso, as como el de disforia. Parece, entonces, como
si el cambio en el procesamiento del hedonismo superara a los efectos refor-
zantes positivos agudos (no crnicos) de las drogas, de manera que lo nico
importante en la vida es solamente ya volver a sentir las sensaciones placen-
teras de las drogas.
La bsqueda compulsiva de la droga y el intenso deseo(craving, en
ingls) por sentir de nuevo y repetidamente sus efectos son estados cognitivos
y motivacionales difciles de estudiar en el laboratorio. En sujetos humanos
solamente se tienen los informes subjetivos de los pacientes y en animales la
inferencia de esos estados es muy indirecta. No obstante, se pueden reproducir
en parte con la experimentacin animal algunos de los componentes ms
importantes de las recadas en el consumo de drogas. Uno de los mejores
modelos es el de extincin. Consiste en extinguir la conducta de autoadminis-
tracin de una droga y reiniciar la bsqueda de la misma despus. Cuando los
sujetos aprenden que la droga no est disponible, sus esfuerzos por conseguir-
la (presiones de palanca) disminuyen rpidamente. Despus de un tiempo de
abstinencia, a los sujetos se les presentan estmulos especficos que inducen el
reinicio de la bsqueda de la droga. Este reinicio es una medida operativa en
animales de la recada en el consumo de drogas. El grado de conducta de bs-
queda se mide por el esfuerzo, en funcin del nmero de presiones de palanca,
que hace el animal para conseguir la droga en presencia de esos estmulos
especficos, aunque nunca reciba la droga. En este modelo animal estn sepa-
rados los componentes preparatorios de los consumatorios y es til para eva-
luar los cambios en el estado motivacional del sujeto en ausencia de la droga.
Hay sobre todo tres tipos de factores que reinician la bsqueda de la
droga en animales: los estmulos condicionados, el estrs y dosis bajas de la
droga que los sujetos se autoadministraban antes de la extincin. Estos tres fac-
' 'lC

tares tambin reinician el consumo en humanos tras una abstinencia prolonga-


da, por lo que se piensa que en este modelo animal puede obtenerse informa-
cin vlida sobre los procesos neurobiolgicos que sustentan las recadas en
humanos. Vamos a hablar con ms detalle en lo que sigue sobre estos tres fac-
tores.

1) El efecto de dosis bajas de droga sobre las recadas:

Todos conocemos a personas que despus de muchos meses de abstinen-


cia de nicotina han recaido en el tabaquismo simplemente por fumar un solo
cigarrito en una reunin social. El efecto de esa nica dosis de nicotina es tan
reforzante que es capaz de reiniciar por s sola la conducta adictiva, con con-
sumos muy abultados en los primeros das. Estos efectos son fcilmente repro-
ducibles en animales, despus de la extincin de la conducta de autoadminis-
tracin. A este fenmeno se llama preparacin (priming, en ingls) y se ha
demostrado que ocurre tanto en opiceos como en psicoestimulantes.Adems
existe una preparacin cruzada entre estas drogas. Dosis de morfina son capa-
ces de reiniciar el consumo de cocana, por ejemplo, y viceversa. Se cree que
esta capacidad para producir una preparacin cruzada refleja la activacin de
sustratos neurales comunes, posiblemente el sistema mesocorticolmbico
dopaminrgico. Ciertamente, hay numerosos datos en la literatura cientfica
que sugieren que las recadas en animales estn mediadas por dicho sistema.
As, micro inyecciones de anfetamina directamente en el ncleo accumbens rei-
nician la conducta de autoadministracin de herona previamente extinguida.
De igual modo, microinyecciones de morfina directamente en el rea ventral
tegmental reinician la autoadministracin de cocana y herona, pero no tienen
este efecto cuando las microinyeciones de morfina se hacen en otras regiones
cerebrales ricas en receptores opioides. Adems, la idea de una funcin impor-
tante del sistema mesocorticolmbico dopaminrgico en las recadas est apo-
yada por el hecho de que agonistas dopaminrgicos inducen el reinicio de la
autoadministracin de herona y cocana, mientras que los antagonistas lo blo-
quean. Todos estos datos indican que posiblemente la liberacin de dopamina
en el ncleo accumbens sea un mecanismo necesario y suficiente para las reca-
das en la adiccin a opiceos y psicoestimulantes.

2) El efecto de los estmulos condicionados en las recadas:

Se piensa que los estmulos condicionados reinician el consumo por


mecanismos de condicionamiento clsico. Esto es, los estmulos ambientales
mediante asociaciones especficas y repetidas con el consumo de la droga
adquieren propiedades incentivadoras por s mismos en ausencia de la droga.
Basndose en experimentos realizados con animales, algunos investigadores
han sugerido que los estmulos ambientales condicionados tambin producen
liberacin de dopamina en el ncleo accumbens, aunque esta hiptesis no est
clara an. Una regin cerebral importante en las recadas es la amgdala, dado
que lesiones de esta estructura disminuyen la capacidad de los estmulos con-
dicionados para producir la recada. Es interesante recordar a este respecto que
hemos dicho existen proyecciones glutamatrgicas desde la amgdala hacia el
rea tegmental ventral donde activan neuronas dopaminrgicas que, probable-
mente, a su vez producen liberacin de dopamina en el ncleo accumbens.
Igualmente, tambin conocemos que existen proyecciones de tipo glutamatr-
gico desde la amgdala hacia la corteza prefrontal que mediante la liberacin
de glutamato en el rea tegmental ventral, activan a neuronas dopaminrgicas
que luego proyectan sobre el ncleo accumbens para producir la liberacin de
dopamina.
Por ltimo, respecto al efecto del estrs en la reanudacin del consumo,
sabemos que tanto en humanos como en animales, el estrs desencadena reini-
cios en la bsqueda de drogas. En animales, se ha comprobado que la aplica-
cin de pequeas corrientes elctricas, tras la extincin de la conducta de auto-
administracin de cocana produce un aumento de la frecuencia de la
readquisicin de esa conducta. Igual que en el caso de los factores anteriores,
la influencia del estrs en las recadas puede estar mediada por la activacin del
sistema mesocorticolmbico dopaminrgico. Tambin se ha implicado al neu-
ropptido factor liberador de la corticotropina (CRF) en la induccin de las
recadas. Se piensa que este pptido es el coordinador de todas las respuestas,
ya sean fisiolgicas, autonmicas o conductuales frente al estrs.
LOS OPICEOS

- - --- - - - - - ------ - -
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...
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LA HERONA

La herona es tambin una droga altamente adictiva. Es la ms consumida y de


ms rpida accin de las del grupo de los opioides. Se obtiene por sntesis a
partir de la morfina, de manera que, qumicamente, la herona son dos mol-
culas de morfina unidas por grupos acetilo y se llama por tanto tambin diace-
tilmorfina. Aunque la pureza de la herona en la calle es cada vez mayor, habi-
tualmente se mezcla con azcar, leche en polvo, quinina... etc. A veces tambin
se mezcla con estricnina y otros venenos y frmacos de gran potencia (como el
fentanilo) que ponen en grave riesgo la vida de los consumidores. Adems, el
consumo de herona conlleva con frecuencia la transmisin del virus del SIDA
y otras enfermedades que producen complicaciones sanitarias (entre ellas,
infecciones de vasos sanguneos y vlvulas del corazn, neumonas, tubercu-
losis, artritis ... etc) muy costosas para sociedad y que convierten a esta droga en
la ms difcil , sanitaria y socialmente hablando, de tratar de entre las drogas
ilegales. A este respecto, debemos sealar que nuestro pas es el primero en
porcentaje de SIDA en Europa y el tercero del mundo de los pases desarrolla-
dos que tienen esta devastadora enfermedad.

Figura 4.7
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.\lJ .

Figura 4.8
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Efectos a corto plazo

Al poco tiempo de haber consumido la herona, esta droga cruza con gran faci-
lidad la barrera hematoenceflica. Generalmente, la herona puede autoadmi-
nistrarse inyectada, esnifada o inhalada y fumada . En la gran mayora de los
casos, un heroinmano se inyecta hasta cuatro veces al da. La autoadminis-
tracin intravenosa proporciona una mayor intensidad y un pronto comienzo de
la euforia (a los 7 8 segundos), comparada con inyecciones intramusculares
(a los 5 8 minutos). Cuando se esnifa y/o fuma, los efectos ms intensos se
consiguen a los 1O 15 minutos. Todas estas formas de autoadministracin son
altamente adictivas, aunque el pico de la euforia no se alcance tan pronto en las
modalidades de consumo no endovenoso.
Cuando la herona llega al cerebro, se disocian las dos molculas de mor-
fina y se unen a los receptores opioides, principalmente los del subtipo mu y
delta, que se consideran son los sitios primarios de inicio de los efectos refor-
zantes (euforizantes) de esta droga. La subida eufrica normalmente se acom-
paa de una clida sensacin que parece propagarse por toda la piel, sensacio-
nes de sequedad en la boca y de pesadez en las piernas y, a veces, nuseas,
vmitos y picores intensos. Despus de estos efectos iniciales, habitualmente
los consumidores permanecen amodorrados durante horas. Adems, las fun-
ciones mentales disminuyen y el latido cardaco y la respiracin se enlentecen
(a veces, demasiado para la vida del sujeto).

Efectos a largo plazo

El efecto principal a largo plazo del consumo de herona es la adiccin a la


misma. Como hemos dicho, esta patologa es una enfermedad crnica caracte-
rizada por una bsqueda compulsiva de la droga y cambios neuroqumicos
cerebrales.
El consumo crnico de herona tambin produce una tolerancia y una
dependencia fsica acusada que son poderosos factores motivadores para con-
tinuar el consumo compulsivo. Como ocurre con otras muchas drogas y ya
hemos comentado, el heroinmano progresivamente dedica la mayor parte de
su tiempo a buscar la droga para su autoadministracin. Con el tiempo, su
nico objetivo vital es obtener la droga para consumirla y se puede afirmar que,
literalmente, la droga ha cambiado su cerebro.
La dependencia fsica suele desarrollarse ms pronto cuando se consu-
men altas dosis. Como sabemos, la dependencia fsica conlleva la adaptacin
del organismo a la presencia de la droga, lo que supone que se precipita un sn-
drome de abstinencia si la misma est ausente. Con frecuencia , este sndrome
de abstinencia (o de retirada) se genera a las pocas horas desde la ltima inyec-
cin y los efectos ms severos alcanzan su cota mxima a las 24-48 horas desde
esa ltima dosis, aunque muchos sntomas persisten durante una semana. Hay
casos, adems, en los que algunos sntomas persisten durante meses. La sinto-
matologa del sndrome de retirada de la herona no conlleva peligro para la
vida del adicto si est sano en general, pero puede causar la muerte del feto en
mujeres heroinmanas. Los sntomas ms comunes en ese sndrome son: dolo-
res en los msculos y en los huesos, diarrea, vmitos, escalofros (con piel de
gallina), desasosiego general e insomnio. Algunos adictos aguantan estoica-
mente esta sintomatologa para no hacerse tan tolerantes a estos efectos y as
poder tener de nuevo subidas eufricas. Es bastante comn pensar que la
dependencia fsica y la posibilidad de la sintomatologa de la abstinencia son
los aspectos clave en la adiccin a herona. Sin embargo, para los investigado-
res esa idea no se acepta completamente, porque son frecuentes el deseo inten-
--_,: -

~.\,~ !-,,
1
' ' --

Figura 4.1

so por las subidas eufricas de la droga y las recadas, an despus de pasar


muchos meses desde que la sintomatologa fsica citada haya desaparecido.
Adems, muchas personas deben mantenerse en tratamiento del dolor con
opioides durante mucho tiempo y no suelen tener problemas para dejar los
opioides, una vez resuelto su problema de dolor por otros medios. Estos hechos
sugieren que los pacientes con dolor crnico no tienen problemas importantes
con la retirada de opioides porque solamente buscan aliviar su dolor, mientras
que los adictos buscan tambin la subida eufrica.

TRATAMIENTOS PARA LA ADICCIN A HERONA

Existen una serie de tratamientos que son efectivos para combatir la heroino-
mana. Antes de llegar a la fase de tratamiento propiamente dicha, es necesa-
rio que la persona se desintoxique, esto es, que consiga llegar a un estado li bre
de drogas para poder entrar en tratamiento. Durante el mismo, se pretende que
el ex-adicto se mantenga sin consumir drogas ya sea sin medicacin o con la
ayuda de cie rtos frmacos . Uno de los mejores tratamientos libres de drogas
son la comunidades terapeticas, donde los pacientes permanecen entre 3 y 6
meses. Si se precisa emplear frmacos para el mantenimiento de la abstinencia
del consumo de herona, el programa mejor documentado es el de la metado-
na.
El tratamiento con metadona ha demostrado ser til y seguro desde hace
ms de treinta aos. La metadona es un agonista opiceo que sustituye eficaz-
mente a la herona, si se administra adecuadamente al paciente. Esta sustancia
no intoxica ni seda al sujeto ni produce efectos que interfieran con las activi-
dades diarias de una persona, como conducir, por ejemplo. Y lo que es ms
importante, se ha comprobado que con la metadona en el cuerpo, los adictos
alcanzan con mayor dificultad la subida eufrica, lo cual hace que el consumo
de herona se vaya extinguiendo progresivamente.
Esta medicacin se toma oralmente y sus efectos se mantie nen durante
24 horas, con lo que el sujeto solamente debe tomarla una vez al da. Aunque
se use contnuamente durante 1O aos o ms, esta sustancia ha demostrado ser
mdicamente segura y combinada con tratamientos conductuales y otros de
apoyo, ha permitido que los pacientes vuelvan a una vida normal y se integren
a todos niveles en la sociedad.
. ~.

,, \l.

\1 \.1
Figura 4.2

En los ltimos aos se ha probado tambi n como frmaco efectivo el


LAAM (levo-alfa-acetil-metadol) o metadona de larga duracin, llamada as
porque tiene una vida media de 72 horas, lo cual posibilita que el paciente tome
la medicacin solamente tres veces por semana. Se toma tambin oralmente y
sus efectos secundarios son mnimos. En nuestro pas an no se emplea a gran
escala, y se est estudiando su generalizacin.
Otros medicamentos tiles para el tratamiento de la dependencia de
herona son la naloxona y la naltrexona. Ambos son antagonistas opiceos
que bloquean los receptores cerebrales a los que se une la herona impidiendo
que la droga ejerza sus efectos, en el caso de se consuma con estos antagonis-
tas en el organismo. Adems, debido a sus propiedades antagonistas son espe-
cialmente tiles como antdotos en el caso de sobredosis, especialmente la
naloxona, que tiene una rpida penetracin en el cerebro, aunque su vida media
sue le ser de media hora. Por su parte, la naltrexona es ms empleada para el
tratamiento de mantenimie nto de la abstinencia de herona porque sus acciones
perduran entre 24 y 72 horas, dependiendo de la dosis. Esta sustancia es ms
efectiva en pacientes que estn muy motivados para dejar el mal hbito de con-
sumo.

MACHOS
Control Cannabis

HEMBRAS
Control Cannabis

-~ .

Figura 4.3
-;..

Figura 4.4

Otra medicacin que es potencialmente til y cuya aprobacin est en


estudio es la buprenorfina. Este frmaco opiceo es particularmente intere-
sante porque administrado a dosis bajas funciona como agonista y a dosis altas
como antagonista. Esto es, como si tuviera en s mismo la dualidad de las pro-
piedades de la metadona y la naltrexona. Adems , no produce dependencia
fsica (que es una de las limitaciones del empleo de metadona), por lo que la
supresin del tratamiento con buprenorfina no produce sntomas de retirada
apreciables.
Los tratamientos farmacolgicos citados no son efectivos a largo plazo
sin la ayuda de tratamientos conductuales. Hay numerosos tipos de tratamien-
tos conductuales para la dependencia de herona. La dificultad estriba en
encontrar el ms adecuado para las necesidades de cada paciente. Unas de las
terapias conductuales ms interesantes son la cognitivo-conductual y la de
empleo de contingencias reforzadoras en la comunidad donde viven los suje-
tos. Esta ltima, se basa en la utilizacin de un sistema de bonos que recibe el
paciente, siempre que se mantenga en abstinencia. Con esos bonos, el sujeto

Figura 4.5
. '.

Figura 4.6 ')')')')')') ' ) ' )

puede acceder a una serie de artculos que necesita en su vida diaria, desde
comida y ropa hasta la entrada a espectculos. Por su parte, la terapia cogniti-
vo-conductual pretende ayudar a cambiar en el paciente ciertos pensamientos,
expectativas y comportamientos, y ense ar a la persona una serie de estrategias
y habilidades que Je permitan enfrentarse a situaciones difciles y estresantes
que entraan un posible riesgo de recada. La combinacin de estas terapias
con las farmacolgicas ayudan al sujeto a recuperar un repertorio de conduc-
tas adaptativas y restauran el funcionamiento normal del sistema nervioso cen-
tral.
LOS PSICOESTIMULANTES

- -- - - - - - - ----- - - - - - - -- --- . -

- - - - - - - - - --
LA COCANA

Es tambin una droga muy adictiva. Una vez que una persona toma cocana no
puede predecir o controlar el grado en que continuar tomando esta sustancia.
Igual que en el caso de la herona, las rutas principales de administracin
son la inyectada, la esnifada o inhalada y la fumada. La forma fumada implica
la inhalacin de vapores de cocana y este modo de administracin consigue
efectos tan rpidos como los de la endovenosa. La rapidez de la subida eufri-
ca es mayor, por tanto, con estas dos rutas que con la inhalada. Como ya sabe-
mos, cuanto ms rpida sea la absorcin ms intensa es la subida eufrica. Pero
tam bin cuanto ms rpida es la subida eufrica su duracin es ms corta. En
el caso de la cocana, la subida eufrica de las formas endovenosa y fumada es
de 5 a 1O minutos, mientras que esnifada es de 15 a 30 minutos. Como en el
caso de otras drogas, el uso continuado reduce el tiempo de subida eufrica.
Puede desarrollarse pronto una importante tolerancia a los efectos de la subida
eufrica en algunos individuos y as muchos adictos buscan reiteradamente la
sensacin de euforia que sintieron con la primera administracin.
Aunque en nuestro pas hasta ahora an no se extendido mucho, una de
las formas ms comunes de obtencin de vapores de cocana es la denomina-
da crack. Como sabemos, la cocana es un derivado alcaloide que se obtie-
ne de las hojas del rbol de la planta coca. Con las hojas se hace una pasta de
la que se obtienen dos posibles formas qumicas de la cocana: como hidroclo-
ruro de cocana y como base libre. Se llama crack a la obtencin de la forma
de base libre de cocana a partir del hidrocloruro. Cuando al hidrocloruro se
aade bicarbonato sdico o amonaco y agua y se calienta para obtener vapo-
res de cocana base, se oyen sonidos parecidos a crack como consecuencia
del calentamiento del bicarbonato sdico y ello ha dado el nombre a esta forma
de inhalacin o fumado de vapores de cocana. Este tipo de administracin per-
mite que muy altas dosis lleguen al cerebro en poco tiempo. Esta alta dosifica-
cin y/o un consumo prolongado puede conllevar el desarrollo de psicosis
paranoides, que cursan con una agresividad acusada en los fumadores de crack.

Efectos de la cocana

La cocana tiene importantes propiedades como anestsico local, debido a que


bloquea los canales de sodio e inhibe as la iniciacin y/o transmisin del
impulso nervioso. A concentraciones altas, esta sustancia enlentece el latido
cardaco e interfiere con la contractibilidad del corazn, con lo que de este
modo posiblemente contribuye a la produccin de arritmias y muertes sbitas.

Figura 5.8

B
A
Esta droga es tambin un agente simpaticomimtico y en el sistema nervioso
central ejerce sus acciones euforizantes mediante el bloqueo de la recaptacin
de noradrenalina. dopamina y serotonina, aunque parece que son estos ltimos
neurotransmisores los ms implicados, particularmente el sistema mesocorti-
colmbico dopaminrgico, como ya hemos comentado.
Adems de la euforia, la cocana produce una sensacin de alerta, hipe-
ractividad, hipervigilancia, desasosiego, ansiedad , estereotipia, taquicardia,
dilatacin de las pupilas, presin arterial elevada, diaforesis y anorexia. Si la
intoxicacin es muy importante, puede producirse depresin respiratoria, dolor
pectoral, arritmias cardacas, ataques y estado de coma.

Patrones de consumo

Tras la subida eufrica, los efectos placenteros decaen rpidamente, an cuan-


do hay todava apreciables niveles de droga en sangre. Ello hace que el usua-
rio consuma altas dosis de forma repetida (binges, en ingls) para prolongar
la subida eufrica. Este consumo compulsivo puede durar un da o ms con
varios chutes por hora, hasta consumir toda la droga disponible. A este esta-
do sigue otro de cada (o crash, en ingls) caracterizado por una apreciable
depresin y un profundo cansancio que puede durar varios das, acompaado
por un intenso deseo por la cocana que durar semanas, si antes no se consi-
gue de nuevo la droga. Algo caracterstico de la cocana, a diferencia de otras
drogas es que el deseo intenso por la droga se produce como consecuencia de
los efectos euforizantes, m{.s que por los derivados de la sintomatologa adver-
sa de la abstinencia. De hecho, hay controversia en la literatura cientfica sobre
la existencia de dicho sndrome en el caso de la cocana. Sin embargo, hay evi-
dencias clnicas que sealan que la retirada de esta droga causa disforia y una
serie de sntomas como fatiga, sueos vvidamente displacenteros, insomnio,
aumento del apetito, retardo psicomotor y agitacin. La sintomatologa citada
puede desencadenarse a las pocas horas o das desde la ltima dosis. Con fre-
cuencia, es seguida por un sndrome de abstinencia retardado, caracterizado
por una disminucin de la actividad, aumento de la ansiedad, aburrimiento,
falta de motivacin y una considerable disminucin de la capacidad para sen-
tir sensaciones placenteras (o anhedonia).
Este estado disfrico general, cuando es comparado por e l sujeto con el
conseguido por la ingesta de cocana induce intensos deseos por la droga, el
reinicio del consumo y los ciclos de intoxicacin con altas dosis.

Complicaciones mdicas asociadas al consumo crnico de


cocana

Como en el caso de la herona. el consumo crnico de cocana tiene e l impor-


tante efecto de la adiccin a esta droga en s mismo, adems de otras muchas
patologas. Son comunes en la adiccin a este psicoestimulante por va intra-
venosa los riesgos asociados de contraer la infeccin del virus del SIDA. de
hepatitis y de tuberculosis.
Los que fuman cocana tienen el riesgo de sufrir numerosas complica-
ciones pulmonares como exacerbacin del asma, neumotrax, hemorragia pul-
monar e infarto pulmonar.
Los que esnifan la cocana presentan adems daos en la mucosa nasal y
la perforacin del tabique nasal.
Por otra parte, el consumo de cocana est asociado en general a prdida
de peso y malnutricin, por las propiedades anorxicas de esta droga.
-o-

La comorbidad psiquitrica es tambin muy comn. El consumo de


cocana est asociado con la presencia de importantes desrdenes afectivos
como la depresin y la ansiedad, y mentales como las psicosis.
En la mayora de las personas, el consumo de cocana se realiza de acuer-
do con un patrn compulsivo por el que el usuario se administra la droga cada
10-30 minutos hasta agotar la cantidad disponible (Gawin y Kleber, 1985,
1986; Gawin, 1991 ). Debido a este patrn compulsivo, la cantidad de droga
consumida aumenta conforme se desarrolla la dependencia (Gawin, 1989;
1991 ). En los consumidores crnicos, despus este tipo de consumo, aparecen
los sntomas relacionados con la ausencia de la droga que parecen indicar la
existencia de dependencia como son: anhedonia, anergia, disforia, depresin,
insomnio. irritabilidad, ansiedad e hiperfagia. Al poco de la terminacin de
estos sntomas se vuelve al consumo debido, en parte, a la influencia de los
estmulos ambientales asociados al consumo previo de la droga (Gawin y
Kleber, 1986). Esta forma de consumo compulsivo se repite cclicamente con
separaciones de varios das y con una duracin de 4 a 200 horas (Gawin, 1991 ).
Muy probablemente, la cocana tomada de esta forma genera cambios neuro-
qumicos, que permanecen despus de que la droga ha dejado de ser consumi-
da, y que influyen en la recada en el consumo. Se desconocen los mecanis-
mos ltimos a travs de los cuales la cocana produce estos efectos lo que,
unido a la complejidad de otros aspectos de la conducta adictiva en s, hace
muy difcil la efectividad de un proceso teraputico.
En la actualidad, en nuestro pas el consumo de esta droga sigue asocia-
do a usuarios de ambientes de clase media y alta con una posicin social con-
solidada, pero tambin se ha extendido a otros colectivos. Ahora esta droga
tiene un amplio grupo de consumidores, muy diversificado en cuanto a sus
caractersticas pero que, generalmente, estn integrados socialmente y son
cada vez ms jvenes. Ya no se puede explicar el consumo de esta sustancia
con modelos etiolgicos que apuntaban a causas relacionadas con desajustes
con el medio social en que vivan los jvenes tales como pobreza, fracaso esco-
lar, precariedad laboral, falta de oportunidades ... etc. Por el contrario, el con-
sumo de esta droga est ms bien relacionado con la posibilidad de un mayor
logro de prestigio y relaciones sociales en ambientes recreativos. La imagen
que sigue rodeando a la cocana es de droga poco peligrosa y que puede con-
sumirse sin problemas bajo control, pero el aumento de la demanda de asis-
tencia por uso de esta sustancia en centros sanitarios es un reflejo de su poder
adictivo y de los efectos adversos que su consumo conlleva.

Farmacologa de la cocana

Formas de consumo

La cocana es un ster alcaloide que se obtiene de las hojas de arbustos de dos


especies: Erythroxylum coca lam y Erythroxylum novogranatense. Las hojas
de esta ltima especie son las que contienen mayor proporcin de alcaloides y,
por tanto, de cocana. Esta droga se extrae de las hojas por un proceso de pre-
cipitado de los alcaloides bsicos que resulta en una pasta de coca, la cual se
transforma mediante oxidacin con cido clorhdrico en clorhidrato de coca-
na, que es la principal sustancia presente en la cocana disponible ilegalmente.
El clorhidrato se disuelve con facilidad en agua, por lo que es apto para su
administracin intravenosa. En nuestro pas, esta es una de las formas de con-
sumo ms utili zada, junto con la administracin por va intranasal (esnifada).
En otros pases tambin se consume fumada en forma de base libre del clorhi-
drato de cocana (popularmente, crack). La cocana como base libre tiene la
.'

propiedad de fundirse a los 98 C y alcanzar un punto de ebullicin a los 250


C, lo que le hace apta para ser: 1) fumada en cigarrillos pulverizada y mez-
clada con tabaco o marihuana, o 2) inhalada en recipientes calentados. Estas
ltimas formas de consumo posibilitan una entrada de la droga muy rpida en
el cerebro y que alcance concentraciones elevadas en el tejido neural en muy
poco tiempo. Por ello, la aparicin de la base libre ha supuesto un aumento del
riesgo de potencialidad adictiva y efectos txicos adversos de la cocana.
Adems, al ser fumada es considerada menos susceptible de producir infec-
ciones que la va intravenosa y este hecho ha favorecido tambin la extensin
de su consumo.

Transcurso temporal de los efectos psicoactivos

El inicio de los efectos psicoactivos de la cocana tarda en producirse entre 5


segundos y 30 minutos y permanecen de 5 a 90 minutos dependiendo de la va
de administracin. Como sabemos, la va de administracin determina la velo-
cidad de comienzo de la accin, la concentracin en sangre y la duracin del
efecto euforizante. Es claro que las vas intravenosa y fumada son las de ini-
cio ms rpido y de duracin menor de los efectos, comparadas con la intrana-
sal y oral. Ello hace que los consumidores por vas intravenosa y fumada se
administren varias dosis para alcanzar una intensa y ms duradera euforia.

Farmacocintica

Como la cocana en su forma bsica atraviesa con facilidad la barrera hemato-


enceflica, cuando se fuma alcanza al cerebro en 5 segundos y en 30 segundos
si es por va intravenosa o por va nasal. Diversos estudios de Tomografa por
Emisin de Positrones (TEP) empleando [ 11 C]-Cocana han de mostrado una
captacin rpida de esta droga por el sistema nervioso central y una actividad
mxima de la cocana entre los 4-8 minutos despus de la inyeccin en sujetos
humanos, as como una media de 20 minutos para su eliminacin despus de
la inyeccin. Estas caractersticas frmacocinticas de la cocana se relacionan
estrechamente con el curso temporal de las propiedades euforizantes tras la
inyeccin de la droga (Cook et al., 1985: Fowler et al., 1989, 1992).

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Administrada por va intravenosa, la concentracin de cocana en el cere-


bro es de 1O a 20 veces mayor que en el plasma, su volumen de distribucin de
2, 7 L/Kg, su biodisponibi lidad del 100% y su tasa de aclaramiento de 1,83
L/min/total ( Cook et al., 1985). Todos estos indicadores sealan que hay una
considerable captacin de droga por Jos tejidos.
La tasa de eliminacin de la cocana es independiente de la va de admi-
nistracin, una vez que la fase de eliminacin comienza. Existen dos formas de
eliminacin de la droga, mediante : l) ruptura metablica ( va rpida) y 2)
metabolizacin y excrecin (va lenta). Por medio de esta ltima, se obtienen
dos metabolitos principales, benzoilecgonina (en un 45 % aproximadamente ) y
ecgonina metil ster ( en un 40% ). Ninguno de estos dos metabolitos tienen
actividad biolgicamente significativa en seres humanos.
Otros metabolitos menores son ecgonina, norcocana( 2-6% ) y cocaeti-
leno. La norcocana es un metabolito potencialmente activo pero se produce
en pequeas cantidades, lo cual hace que su efecto no sea significativo en
humanos. El cocaetileno se forma cuando el sujeto consume alcohol junto con
cocana. Dicho consumo conjunto es muy comn entre los usuarios, porrazo-
nes que no se conocen bien. El cocaetileno se produce como consecuencia de
la inhibicin de la actividad de la metilesterasa, lo cual se traduce en una dis-
minucin de la hidrlisis a benzoilecgonina y en la transesterificacin por este-
rasas hepticas de la cocana a cocaetileno (o etilcocana) y en el aumento de
la N-metilacin a norcocana. De entre los metabolitos de la cocana, el coca-

Figura 5.2
etileno es de los ms perjudiciales en humanos puesto que tiene actividad txi-
ca en el corazn y en el hgado, fundamentalmente.
En humanos, la excrecin urinaria representa del 85 al 90 % del total de
la dosis consumida. De esta cantidad, slo entre el 1 y 5% es cocana sin
metabolizar (Jatlow, 1988; !naba et al. 1978). En ratas, la cantidad excretada
por la orina es aproximadamente el 50% de la dosis administrada y slo un 1%
de la excretada es cocana pura (Nayak et al., 1976).

MECANISMOS DE ACCIN DE LA COCANA

Las acciones de esta droga se realizan a travs de varios mecanismos:

l. Bloqueando los canales de Na+ dependientes de voltaje, de donde se Figura 5 .3


derivan las propiedades de la cocana como anestsico local.
2. Actuando en los terminales monoaminrgicos, inhibiendo la recapta-
cin de dopamina, serotonina y noradrenali na, a travs del bloqueo
competitivo de sus transportadores (Amara y Kuhar, 1993). Esta
accin sobre los transportadores hace que se incremente la cantidad
de neurotransmisores en la sinapsis con la consecuente estimulacin
sobre los receptores postsinpticos. Las propiedades euforizantes de
la cocana se cree estn relacionadas, sobre todo, con su accin sobre
los transportadores de dopamina y serotonina (Graham y Porrino,
1995; Uhl et al., 2002).
3. Actuando tambin presinpticamente sobre el transportador vesicular
de la dopamina, localizado en los terminales nerviosos mesolmbicos
y nigroestriales, el cual se encarga de almacenar la dopamina de l cito-
plasma previamente sntetizada y/o de la dopamina recaptada desde
el espacio sinptico. Se ha sugerido que la cocana provoca un des-
censo en la dopamina recaptada por el transportador (Kuhar, Ritz y
Boja, 1992).
4. A travs de su afinidad por sitios de unin de receptores tales como
receptores serotoninrgicos (Kilpatrick, 1989), receptores muscarni-
cos M 1 y M2 (Sharkey et al., 1988a) y receptores sigma (Sharkey et
al., 1988b).

La cocana tiene igualmente propiedades simpaticomimticas que pare-


cen ser debidas a los efectos de esta droga sobre la noradrenalina en los ter-
minales postganglionares del sistema nervioso autnomo, rama simptica. Ello
se traduce en un incremento de la noradrenalina en el espacio extracelular que,

Figura 5.4
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- 1 ,J. '!

a su vez, parece ser la responsable de las complicaciones agudas de la cocana,


esto es, de un aumento de la frecuencia cardaca, vasocontriccin de arteriolas
y venoconstriccin de venas a travs del msculo liso vascular, intensa midria-
sis por contraccin del msculo radial, incremento de las secreciones salivar,
gstrica y pancretica, e intensa sudoracin. Adems, esta activacin noradre-
nrgica sera la responsable del aumento de la presin arterial y de la vigilan-
cia, debido al efecto sobre el locus coeruleus. Por ltimo, todas las acciones
de la cocana que implican aspectos reforzan tes y psicomotores parecen deber-
se a la accin de la cocana sobre un circuito o un sistema especfico: el cir-
cuito mesocorticolmbico dopaminrgico del que hemos hablado.

EFECTOS FARMACOLGICOS DE LA COCANA QUE


PRODUCEN OTRAS PATOLOGAS

Si bien est claro que la dependencia de cocana est asoc iada principalmente
a sus particulares acciones sobre el sistema nervioso, es obvio que el consumo
de esta droga tiene otras repercusiones en ste y otros tejidos corporales. De
entre ellos destaca especialmente el sistema cardiovascular donde las acciones
simpatomimticas de la cocana producen un cuadro complejo y no muy bien
conocido an. As, como sabemos esta droga da lugar a un aumento significa-
tivo de la actividad noradrenrgica en el msculo cardaco que se refleja en un
incremento de la contractibilidad del mismo y de la actividad cardaca pero,
debido a sus propiedades anestsicas locales, tambin reduce estas dos funcio-
nes. En conjunto, la sintomatologa cardiovascular ms comn producida por
la cocana conlleva la aparicin de palpitaciones, bradicardia (a dosis bajas),
taquicardia, arritmias (la ms frecuente es la fibrilacin auricular, pero tam-
bin se produce fibrilacin ventricular, que es la causa ms comn de muerte
sbita asociada al consumo de cocana), infartos agudos de miocardio, mio-
carditis y miocardiopata, y endocarditis. De todas estas patologas, la ms fre-
cuente es el infarto agudo de miocardio. En concreto, se ha demostrado que los
consumidores de cocana tienen un riesgo siete veces mayor que los no consu-
midores de tener un ataque cardaco no mortal (Qureshi et al., 2001 ).
El sistema respiratorio se afecta tambin mucho por el consumo de coca-
na a travs de las vas intranasal y fumada. En el primer caso, las patologas
ms frecuentes son sinusitis, ostetis y perforacin del tabique nasal. En esta
ltima complicacin, junto con la inhalacin rpida de cristales de cocana,
intervienen la vasoconstriccin, hipoxia y anestesia de la mucosa nasal. La
cocana fumada produce patologas como el edema agudo de pulmn; el sn-
drome de pulmn por cocana o "pulmn del crack" (caracterizado por un

Figura 5.5
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Figura 5.6
dolor torcico inespecfico y tos) ; aumento de cuadros asmticos y aparicin
de cuadros de neumotrax, neumomediastino y neuropericardio; y hemorragia
pulmonar.
En el aparato digestivo, los tratornos ms comunes son la anorexia ( si
bien esta complicacin es producida por las acciones de la cocana en el SNC),
nuseas, vmitos, diarreas y aunque ms raras tambin se dan complicaciones
de origen isqumico que producen lceras gastroduodenales con hemorragia y
perforacin.
La cocana causa tambin dao heptico debido probablemente a que,
an en pequea proporcin, esta droga se metaboliza mediante una va oxida-
tiva microsmica heptica que provoca la aparicin de metabolitos que actan
como radicales libres, destacando entre e llos el cocaetileno.
En el sistema visual se produce afectacin de los ojos que manifiestan
midriasis, as como vasoconstriccin conjuntiva! y nistagmus vertical.
En el sistema neuroendocrino tambin se producen complicaciones debi-
do a que la cocana disminuye la concentracin de dopamina en el sistema
tuberoinfundibular, lo cual produce un aumento de la secrecin de prolactina
(que est normalmente inhibida por la dopamina). Ello conlleva la aparicin de
galactorrea en varones y mujeres no gestantes. Por otra parte, esta disminucin
de la concentracin de dopamina tambin afecta al hipotlamo, que se mani-
fiesta en una prdida de la regulacin adecuada de control de la temperatura
corporal por parte de esta estructura lo cual resulta en hipertermia. Por otro
lado, como consecuencia de la afectacin de otros sistemas hormonales, tam-
bin se han descrito en varones ginecomastia, impotencia y prdida de la libi-
do.
En mujeres embarazadas, la cocana aumenta la probabilidad de abortos
espontneos, as como el incremento en desprendimientos placentarios y la
toxicidad cardiovascular. Asimismo, hay un mayor efecto txico de la droga en
el feto por disminucin del flujo sanguneo que llega al tero, aumento de la
resistencia vascular uterina y disminucin de la oxigenacin del feto .
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Figura 5.9

Por ltimo, hay patologas neurolgicas muy frecuentes derivadas de los


efectos de la cocana. De entre ellas, destacan las cefaleas, los accidentes vas-
culares isqumicos y hemorrgicos (ictus), especialmente en personas jvenes.
No se sabe a ciencia cierta la causa de estos ictus, pero se apunta a la influen-
cia de la elevacin aguda e intensa de la presin arterial , las arritmias carda-
cas y los vasoespasmos a nivel cerebral. Otras complicaciones neurolgicas
derivadas de la cocana son las crisis convulsivas. Estas crisis pueden conllevar
la muerte de los sujetos, an en el caso de una intoxicacin aguda con dosis
pequeas de cocana.
Por hacer un rpido resumen, puede verse que la cocana afecta a mlti-
ples sistemas corporales en los que desarrolla diversas patologas, llegando
incluso a producir la muerte del sujeto. Segn la va de administracin los efec-
tos adversos pueden variar siendo, lgicamente, la va intravenosa la ms pro-
clive a introducir enfermedades infecciosas producidas por agujas infectadas
o sin asepsia. Adems, no hay que olvidar que los cocainmanos son policon-
sumidores y las otras drogas que acompaan al consumo de cocana pueden
tener efectos sinrgicos con los nocivos producidos por la cocana.

Tratamientos de la dependencia de cocana

Numerosos estudios con diferentes frmacos han arrojado resultados promete-


dores para el tratamiento farmacolgico de la cocana pero, desafortunada-
mente, ninguno de ellos hasta la fecha ha sido repli cado en estudios bien con-
trolados y de doble ciego, con lo que su posible eficacia es dudosa. Por ello,
una de las metas prioritarias en la investigacin neurobiolgica es conseguir
medicacin que bloquee o reduzca en parte los efectos de la cocana, y que per-
mita que los sujetos puedan entrar de forma efectiva en tratamientos psicoso-
ciales de esta drogodependencia.
Por el contrario, hay mucha mayor confianza en los tratamientos con-
ductuales y, de hecho, los mejores tratamientos de la cocainomania son de tipo
psicosocial. Entre ellos, los ms efectivos son los mi smos que e l tratamiento de
la dependencia de herona y ya citados, esto es, las comunidades teraputicas,
los tratamientos cognitivo-conductuales y el empleo de contingencias reforza-
doras en la comunidad.
(En esta Tabla figuran todos los tratamientos farmacolgicos llevados a
cabo para la dependencia de cocana, sin efectividad, lamentablemente)
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TABLA 5.1. Tratamientos farmacolgicos ms importantes de la dependencia de cocana


llevados a cabo hasta la fecha, sin efectividad, lamentablemente

Antidepresivos Gawin et al., 1989


Levin y Lehman .. 1991
Arndt., 1992
Carroll et al. , 1994
1
Hall ., 199
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Imipramina ! Doble ciego y Golloway et al., 1994


1 Aleatorizados i Nunes et al .. 1995
~---- - -- - --- - - - -
Fluoxetina i Doble ciego y Batki et al., 1996
l Alcatorizados Grabowski et al., 1995
Covi et al., 1995
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Amfebutamona 1
Doble ciego Margohn et al. , 1995
! (Bupropion)
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1

--\---- ------------------ --- -t -------------------


Agonistas Bromocriptina ! Doble ciego y Giannini et al. , 1987
dopaminrgicos 1 Aleatori zados Preston et al. , 1992
Moscovitz et al .. 1993
1
Handelsman et al., 1997
j... -- - - ----- .. ----
Amantadina ! Doble ciego y Koslen et al., 1992
Alealorizados Handelsman et al .. 1995
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1
Kampman et al., 1996
' Allerman et al .. 1992
______ - - - - - - - -- +--------- -------- ------------------
Anticonvulsionantes Carbamacepina 1 Doble ciego y i Hatsukanu et al .. 1991
y estabilizadores del .i 1 Aleatorizados ,', Cornish et al .. 1994
estado de nimo
--- - ----- - - --~- - - ------ --- --- -.. --- ... -f------------ - ----- +----------- - - -------------------
[ Ferulona l Doble ciego y i Crosby et al., 1996
~-- - -+----'---------- ------- -- -+--------------- -- ------- - _,_________, ______________

Agonistas de
la cocana
1~;:0~;, - - ~~;;----- ----- ~:::~-:t, S~1199;~ ----- ---- - - - - -
1 Aleatorizados Prestan et al., 1993

f Me~ilf;;;;~,~- - -t--~
----------------t-- ------------------. _____
contra l~~~-- -- - - --------1-:;~;;~:::~t~~;-~I-;;;~-- - --- - -
L__________, ____ ----- ---------- --- - - - ----------+------- --- - - - ------------

-~~;~~~~:::_~-~:~~~~~=F::~:::~-=--- === =--=-=1;~~:~~~~~~~=


Triptfano j Doble ciego 1 Chadwick et al., 19_9_o_ _ _ _ _ _~
"-7 i~ .~ lt .- ~
. . ~ ..fl .. ,._ .
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~f~ ~ k7:~~~ :~; ::~ ' ,_ 1

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Ses iones de extincin
S..s.ones de e><'bnc1ori

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Figura 5.17

NICOTINA

La nicotina es una droga altamente adictiva. Es estimulante y sedante al mismo


tiempo. Nada ms empezar a fumar, se siente casi inmediatamente su golpe
de efecto porque produce una descarga de adrenalina desde las glndulas
adrenales. Esto estimula, a su vez, a los receptores nicotnicos de la acetilcoli-
na en el sistema nervioso central y a otras glndulas endocrinas distintas de las
adrenales, cuyo efecto se traduce en una sbita liberacin de glucosa. Esta lige-
ra estimulacin es seguida despus de un cierto decaimiento y fatiga que con-
Figura 5.18 duce al fumador a encender nuevamente otro cigarrillo. Y as sucesivamente.
La nicotina se absorbe fcilmente hacia el torrente sanguneo, ya sea
fumada o masticada. Llega al cerebro en pocos segundos y sus efectos directos
se mantienen durante 30 minutos. Sus niveles en sangre aumentan con el con-
sumo regular durante el da y persisten durante la noche. Verdaderamente, los
fumadores estn expuestos a los efectos de la nicotina las 24 horas del da.
Diversas investigaciones han demostrado que el estrs y la ansiedad
influyen en el desarrollo de la tolerancia y dependencia de la nicotina. Con el
estrs se libera la hormona cortisol que reduce los efectos de la nicotina. Por
ello, se necesita consumir ms nicotina para alcanzar el mismo efecto. Esto
produce mayor tolerancia y una mayor dependencia, en un crculo vicioso.
Igualmente, se ha demostrado que el estrs favorece las recadas en el consu-
mo de nicotina despus de un perodo de abstinencia.
Por otro lado, se ha comprobado que, en estudios de discriminacin con
animales, los sujetos no discriminan entre los efectos de la nicotina y la coca-
na. Esto es, para los animales ambas sustancias son igualmente psicoestimu-
lantes. Adems, el consumo previo de nicotina sensibiliza a los animales a
autoadministrarse cocana ms fci !mente.
La ausencia de nicotina en el organismo produce un sndrome de retira-
da caracterizado por una irritabilidad y agresividad creciente y una prdida de
la colaboracin social. Las personas que sufren la abstinencia tienen tambin
ms dificultades para reequilibrarse emocionalmente despus de situaciones de
estrs. Adems, durante los perodos de abstinencia con intenso deseo por la
droga, algunos ex-fumadores tienen disminuciones cognitivas y motoras que
afectan a numerosas funciones, como la comprehensin del lenguaje, por
ejemplo.
En las fumadoras la menopausia llega antes y, si adems de fumar, la
mujer toma anticonceptivos orales tiene mayor riesgo de padecer enfermeda-
des cardiovasculares y cerebrales, especialmente a partir de los 30 aos. Si se
fuma regularmente durante el embarazo, es bien conocido que hay mayor ries-
go de abortos espontneos y de nacimientos de nios de bajo peso. Otros pro-
blemas que se pueden manifestar en el estado adulto de esos nios son desr-
denes del comportamiento, mayor vulnerabilidad a los efectos de la nicotina y
mayor resistencia a la extincin de ese mal hbito.
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Adems de la nicotina, en el humo del tabaco hay una docena ms de


gases (de los que el ms preocupante es el monxido de carbono) y alquitrn.
El monxido de carbono aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares
y el alquitrn las de cncer de pulmn, enfisema y bronquiales.

Tratamientos de la adiccin a nicotina

Diversas investigaciones han demostrado que es mejor dejar de fumar gradual-


mente, porque la sintomatologa de la retirada es ms suave. Las frecuencias
de recadas en la adiccin a nicotina son mayores en las primeras semanas y
disminuyen de forma significativa a partir de los tres meses.
Es muy conveniente combinar un tratamiento farmacolgico con otro
psicolgico en la deshabituacin a la dependencia de nicotina. Los mayores
porcentajes de x ito se alcanzan cuando se combinan ambos tratamientos.
Los tratamientos farmacolgicos ms habitua les son los chicles y par-
ches transdermales de nicotina. Recientemente, se est ensayando con xito la
administracin de antidepresivos como el bupropin. Los tratamientos psico-
lgicos incluyen apoyo psicolgico y entrenamiento en habilidades para supe-
rar situaciones de alto riesgo.
ALCOHOL Y SEDATIVOS

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ALCOHOL

Junto con el tabaco, una de las drogas ms importantes en todo el mundo es el


alcohol. La presentacin ms comn de alcohol es en forma de etanol, una
pequea molcula orgnica de grandes efectos sobre variados rganos de nues-
tro cuerpo.
En las bebidas ms habituales, la concentracin de etanol suele ser la
siguiente:

Cervezas: entre un 2 y un 6%.


Vinos: entre un 10 y un 20% .
Licores y bebidas destiladas: entre un 30 y un 60%.

Ingerido en cualquiera de estas preparaciones, el alcohol es una sustan-


cia que incide en muchos de los:

Accidentes de trfico
Accidentes laborales
Asesinatos y actos violentos
Problemas familiares
Abusos sexuales,

entre otros efectos, adems de causar enfermedades graves y enormes proble-


mas sociales. Ello hace del alcohol la droga con ms efectos adversos sobre
nuestra sociedad y junto con la otra droga legal, el tabaco, producen ms pr-
didas de recursos humabnos y econmicos que todas las drogas ilegales juntas.

Mecanismos de accin del etanol

Aunque los mecanismos por los que alcohol produce sus efectos an no estn
completamente dilucidados, parece ser que la exposicin aguda a etanol esti-
mula a los receptores nicotnicos de acetilcolina y a los serotonnicos del sub-
tipo 5 HT 3. La exposicin crnica conlleva la reduccin del nmero de recep-
tores de glutamato, especialmente los del subtipo de NMDA, y la reduccin
de canales de calcio dependientes de voltaje, adems del aumento de los
receptores de GABA del subtipo A. Ello se traduce en una disminucin de la
transmisin del impulso nervioso (el glutamato es un neurotransmisor excita-
dor y el calcio necesariamente debe de entrar para que la liberacin del neu-
rotransmisor se produzca) y una potenciacin de la inhibicin (el GABA es un
neurotransmisor inhibidor). Una vez establecida la dependencia, cuando el
alcohol no est presente son los receptores de glutamato del subtipo de
NMDA los que aumentan, as como los canales de calcio dependientes de vol-
taje, mientras que los receptores de GABA A disminuyen. Es decir, se desen-
cadenan fenmenos neurobiolgicos contrarios : es la transmisin excitadora
la que est ahora aumentada y la inhibidora disminuida. Este tipo de cambios
en los sistemas de neurotransmisores se cree que es la base de la sintomato-
loga del sndrome de abstinencia alcohlico, un sndrome que puede conlle-
var hasta la muerte del indivduo, si no se trata adecuadamente y en el tiempo
preciso.
La dependencia se suele desarrollar en un tiempo relativamente breve,
hecho que es tpico de otros depresores del sistema nervioso como las benzo-
diacepinas y los barbitricos, con los que, adems, presenta tolerancia cruza-
da, posiblemente debido a que estas dos ltimas sustancias tambin actan a
travs del complejo receptor del GABA.
Figura 6.1

Interacciones del alcohol con otras drogas y frmacos.

Adems de con ansiolticos como los barbitricos y benzodiacepinas, el alco-


hol interacciona con muchas otras sustancias que potencian sus efectos depre-
sores. As, antidepresivos, anticonvulsivantes, antihistamnicos e incluso anal-
gsicos particpan en mayor o menos medida en los efectos depresores del
alcohol.
Por otro lado, en general, los efectos del consumo de alcohol no son
revertidos por psicoestimulantes como la cafena a las dosis en que habitual-
mente se toma esta sustancia. Por ltimo, es preciso decir que una importante
interaccin es con la cocana. En ausencia de alcohol en el organismo, la coca-
na se metaboliza en partes iguales (aproximadamente) a metilecgonina y a
benzoilecgonina, pero en presencia de alcohol, se produce un nuevo metaboli-
to, el cocaetileno, con efectos especficos sobre le sistema nervioso central dis-
tintos de la cocana y del alcohol, aunque ms similares a los de la cocana.
An se desconce el mecanismo de accin de este nuevo compuesto en el orga-
nismo.

FARMACOCINTICA DEL ETANOL

El alcohol se absorbe a travs del tracto gastrointestinal (aunque tambin se


puede absorber a travs del sistema respiratorio) sin sufrir transformaciones
entre un 20 y un 25% en el estmago, y resto en el duodeno. Hay una serie de
factores que retrasan el vaciado gstrico y en lentecen la absorcin como la pre-
sencia de grasas y protenas incrementa la absorcin mientras que la de agua
la disminuyen. Por eso es bueno comer mientras se bebe.
Otro factor es la concentracin de alcohol en la bebida. A mayor con-
centracin, mayor absorcin.
En general, despus de los primeros cinco minutos del consumo de alco-
hol ya puede detectarse en la sangre, alcanzando los picos mximos de con-
centracin entre los 30 y los 90-180 minutos. Aproximadamente, entre los 30
y los 60 minutos despus de la ingestad del etanol, el 90% de lo consumido ya
se ha absorbido.
Despus de absorbido, el alcohol es llevado al hgado, desde donde es
transportado al corazn y, consecuentemente bombeado a todo el organismo.
' .

El metabolismo del etanol es independiente de su concentracin en san-


gre y es constante en el tiempo. Como en e l caso de otras muchas sustancias
ingeridas, el peso mayor de la metabolizacin lo realiza el hgado, gracias a la
enzima alcohol-deshidrogenasa. El metabolito resu ltante es el acetaldehdo
que sufre posteriormente otras tran sformaciones. Si el acetaldehdo no se sigue
meatbolizanzo se acumula en el organismo y produce vmitos. Este efecto es
la base del tratameinto del alcoholi smo con disulfiram, que impide la tarnsfor-
macin subsiguiente del acetaldehido. As, si una persona en tratamiento con
di su lfiram toma alcohol, esta droga se metaboliza a acetaldehido solamente,
produci ndose los efectos comentados.

Otros sistemas de metabolizacin del alchohol son

A) El sistema de oxidacin microsomal , localizado en el retculo endo-


plsmico de las clulas y que puede contribuir hasta un 25 % del
metabolismo global del etanol, especialmente tras consumos coside-
rables y
B) El sistema catalasa-peroxidasa microsomal heptico, aunque contri-
buye en menor grado.

Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central

La exposicin aguda a etanol produce desinhibicin y euforia. Se piensa que


estos dos efectos son la base de las acciones de esta sustancia como reforzan-
tes positivoa y que la conducta de ingesta de etanol se mantenga. La exposi-
cin crnica produce dependencia, que es mantenida fundamentalmente por
mecanismos de refuerzo negativo.
Tanto los efectos agudos como los crnicos del etanol son proporciona-
les a su concentracin en sangre. El consumo crnico, adems, conduce a dao
cerebral, amnesia, perturbaciones del sueo, estados psicticos y convulsiones.
Adems, existen varios sndromes neuropsiquitri cos relacionados con e l alco-
holismo crnico que son debidos a la mala ingestin y absorcin de alimentos,
as como al dao heptico y gastrointestinal.

Fases de la exposicin aguda a alcohol

El consumo de alcohol se traduce en un conjunto de sntomas que suelen lle-


var una secue ncia concreta, por lo que se di stinguen varias fases:

Fase de excitacin: Aparece al principio de la ingesta. Son caractersti-


cos de esta fase la euforia, la facil idad para expresar los sentimie ntos, la prdi-
da de inhibiciones y la locuacidad.
Fase hipntica: A medida que aumenta la concentracin de etanol en
sangre se van instaurando manifestaciones como incoordinacin motora y alte-
raciones del equilibrio y de la ambulacin, confusin mental, habla pastosa y
no congruente, irritabilidad, mareos, naseas, vmitos, y un en le ntecimiento
de la respiracin y el pulso cardaco.
Estas dos primeras fases van tambin acompaadas de otras manifesta-
ciones fsicas como enrojecimiento facial, dilatacin pupilar y sudoracin.
Adems, sue le ser aqu cuando surge la accidentalidad y el sujeto es ms con-
flictivo socialmente (saltan las peleas, las agresiones fsicas y verbales, etc ... ).
Fase anestsica: Si la ingesta de etanol sigue, hay una prdida de la cons-
ciencia, de los reflejos y del control esfinteriano; la atona muscular se va gene-
ralizando as como las dificultades respiratorias llegando a un estado de estu-
por y coma.
Fase bulbar: Cuando la intoxicacin alcohlica avanza hasta el punto de
la prdida de funciones en el bulbo raqudeo puede producirse una parada car-
diorrespiratoria y la muerte de la persona. En estos casos, la concentracin de
alcohol en sangre est en torno a 500 mg/dl en una persona sana, aunque en
consumidores crnicos, debido a que su estado general es menos saludable
puede sobrevenir la muerte a concentraciones de 300 mg/dl.

Efectos de la exposicin crnica a alcohol

El consumo crnico de etanol causa una infinidad de alteraciones y patologas,


afectando prcticamente a todos los tejidos. Por su importancia, comentaremos
algunas de las que afectan sobre todo al sistema nervioso central:

Sndrome de Wernicke-Korsakoff. Esta emfermedad es tpica de los


alcholcos crnicos, aunque puede darse siempre que haya situaciones de dfi-
cits nutricionales debida a una mala basorcin de los nutrientes, a
anorexia... etc. Es producida por un dfict de tiamina, la cual participa en el
metabolismo de la glucosa cerebral. La ausencia de cantidades adecuadas de
tiamina puede resultar en una desmielinizacin y una proliferacin de clulas
gliales en reas cerebrales talmicas e hipotalmicas, as como en los cuerpos
mamilares, el tronco del encfalo y la vermis, entre otras estructuras cerebra-
les. Adems de alteraciones cognitivas, son caractersticos de este sndrome
alteracions del sistema visual, an las que se incluyen afectaciones retinianas,
nistagmo, ptosis palpebral y parlisis del msculo recto ocular externo.
Cuando no se trata convenientemente sobreviene la muerte del sujeto.
Demencia alcohlica. Est causada por los efectos neurotxicos del eta-
nol, adems de los producidos por la deficiencia de tiamina. Afecta hasta a un
50 % de los alcohlicos y suele cursar con un deterioro cognitivo general mani-
festado como una prdida de la capacidad de abstraccin, de la concentracin
y de la planificacin de la propia vida. Con frecuencia, va acompaado de pro-
blemas de descoordinacin motora y conducta antisocial.
Degeneracin cerebelosa alcohollica. Consiste en una neurodegeracin
de la corteza cerebelosa. Afecta hasta el 50% de los alcohlicos. Es caracters-
tica de esta enfermedad una ataxia del tronco y extremidades que provoca alte-
raciones motoras que se reflejan en una marcha descoordinada.

Hay adems efectos sobre la temperatura corporal, sobre el hgado, sobre


el sistema respiratorio, sobre el circulatorio, sobre los riones, sobre el diges-
tivo ... etc, y en madres embarazadas conduce al sndrome de alcoholismo fetal
de la descendencia.

SNDROME DE RETIRADA ALCOHLICA

La ausencia de alcohol en los consumidores crnicos conlleva la aparicin de


una sintomatologa caracterstica que suele desarrollarse secue ncialmente en
dos fases: En los primeros dos o tres das es tpica la manifestacin de tem-
blores, convulsiones y alucinaciones, adems de un intenso deseo por la droga
( craving, en ingls)). Posteriormente, aparece la fase denominada delirium
tremens, en la que hay una exacerbacin de los sntomas antes descritos, ade-
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ms de fiebre, aumento de la frecuencia cardaca, insomnio, sudoracin inten-


sa ... etc.
Los temblores suelen ir acompaados de nuseas y vmitos, y se cree
son consecuencia de un exceso de neurotransmisin noradrenrgica. Un por-
centaje considerables de estas personas tienen adems convulsiones y alucina-
ciones. Las convulsiones pueden ser consecuencia del aumento de los canales
de calcio dependientes de voltaje, lo cula se puede traducir en un aumento de
la transmisin excitadora. Las alucinaciones afectan a todos los sentidos, pero
son ms numerosas las visuales y las auditivas. Tanto en la fase inicial como
durante la fase de delirium tremens esta sintomatologa suele remitir con la
medicacin adecuada.
El sndrome de retirada alcohlica puede conllevar un riesgo importante
para la integridad fsica de los sujetos. As, es conveniente mantener al pacien-
te en seguida en condiciones en las que las vas areas estn libres, controlar
las funciones cardiovasculares y respiratorias, administrar fluidos , glucosa y
vitamina B 2 , compensar e l equilibrio cido-base y suplir las deficiencias en
potasio, magnesio y calcio. El diacepn es el primer frmaco de e leccin para
controlar las convulsiones y el haloperidol para las alucinaciones.
Lamentablemente, a pesar de los cuidados mdicos, en la fase de delirium tre-
mens ms del 1Yk de los alcohlicos fallecen, por causas an desconocidas.
Si el paciente supera la sintomatologa del sndrome de abstinencia y la
desintoxicacin, el tratamiento de mantenimiento de la abstinencia requiere de
tratamiento psicolgico acompaado en ocasiones en algunos pacientes de fr-
macos como el disulfirn o cianamida clcica, para fomentar la aversin al
alcohol en caso de nueva ingesta debido a que aumentan los niveles de acetal-
dehido como hemos explicado anteriormente.
En el tratamiento del deseo intenso por la droga pueden servir ansiolti-
cos como las benzodiacepinas. Igualmente, recientemente se ha comercializa-
do e l acamprosato (calcio homosuccinato de taurina), un frmaco que parece
actuar modulando la neurotransmisin glutamatrgica, reducindola, a travs
de su interaccin con los receptores de NMDA.
ALUCINGENOS

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EL LSD

La dietilamina del cido lisrgico es el prototipo de las sustancias que produ-


cen alucinaciones. Coloquialmente se le llama cido y se consume por va
oral, generalmente en pastillas, aunque ocasionalmente tambin en forma
lquida. A veces, se aade a papel absorbente dividido en varios cuadrados, de
los cuales cada cuadrado es una dosis. Actualmente, las dosis habituales son de
entre 20 a 80 microgramos, considerablemente menores para esta sustancia que
en los aos 60 y 70, donde las dosis habituales eran de 100 a 200 micro gramos.
Los efectos del LSD son impredecibles. Dependen de la cantidad de sus-
tancia tomada, de la personalidad del sujeto, de la situacin emocional del que
la toma, de las expectativas ante su consumo y del ambiente en el que se con-
sume. Normalmente, el consumidor nota sus efectos entre los primeros 30 a 90
minutos. Los efectos fisiolgicos son: pupilas dilatadas, aumentos de la tem-
peratura corporal y de la frecuencia cardaca y presi n sangunea, sudoracin,
prdida del apetito, activacin general, sequedad de la boca y temblores. Los
efectos psicolgicos son mucho ms cambiantes. El sujeto siente varias sensa-
ciones y sentimientos al mismo tiempo o los nota pasando rpidamente de una
a otra. Si la dosis es suficientemente alta, aparecen las ilusiones y alucinacio-
nes; se oyen colores y se ven sonidos. La sensacin personal del tiempo, de l
espacio y s mismo cambia, incluso de manera amenazadora.
Estas experiencias suelen durar mucho tiempo, y comienzan a disminuir
a las 12 horas de haber consumido. Coloquialmente, los consumidores llaman
a estos efectos v iaje (trip, en ingls) y a las sensaciones adversas, amenaza-
doras y de pnico, mal viaje. A veces, el mal viaje es terrorfico y han
ocurrido fatalidades durante el mismo.
En consumidores crnicos, es bastante frecuente la aparicin sbita de
las sensaciones vividas sin que se haya consumido la droga. Son como flashes,
pequeos detalles de lo sentido, que aparecen sin ninguna razn despus de
das o muchos meses de haber dejado de tomar esta droga. A este fe nmeno se
llama flashback (flashes que regresan, en ingls). Los flashbacks tambin
son frecuentes en personas que, adems de consumir LSD, tienen problemas
de personalidad subyacentes, aunque aparecen igualmente en personas sanas
consumidoras espordicas de LSD.
Los lashbacks y malos viajes son simplemente parte de los riesgos
asociados al consumo de esta droga. Los consumidores de LSD tambin expe-
rimentan sintomatologa psi ctica, tpica de la esquizofrenia y de la depresin.
Esta sintomatologa adversa puede influir en que muchos usuarios voluntaria-
mente disminuyan o cesen en el consumo del LSD con el paso del tiempo. Su
cese no produce una bsqueda compulsiva de esta droga como ocurre con
otras. Por ello, muchas personas piensan que no es una sustancia adictiva. Sin
embargo, produce tolerancia con el consumo repetido y ello conlleva la eleva-
cin progresiva de la dosis que puede tener efectos impredecibles en los suje-
tos.

LA FENCICLIDINA (PCP)

La fenciclidina (PCP) es un anestsico disociativo que sola administrarse por


va endovenosa. Esta utilidad terapetica se vi mermada por la aparicin de
agitaciones, ilusiones e irritabilidad en los pacie ntes. De los hospitales pas a
la calle, donde se sintetiza ilegalmente y se llama coloquialmente polvo de
ngel, ozono, entre otras denominaciones. A veces se consume junto con
marihuana y a los cigarros con esa mezcla se les llama en la calle porros ase-
sinos. Adems de fumado con marihuana, tambin se fuma con organo,
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...

perejil o menta-poleo. Esta sustancia es un polvo cristalino fcilmente soluble


en agua o en alcohol. Por ello, se mezcla sin problemas con diversos coloran-
tes y est disponible en el mercado ilegal en forma de pastillas, cpsulas o pol-
vos de colores. En cada una de esas formas de presentacin se puede esnifar,
ingerir por va oral o fumar, como ya hemos comentado.
El PCP es una sustancia claramente adictiva. Su consumo produce
dependencia psicolgica y su retirada un deseo intenso de volver a consumir y
la bsqueda compulsiva de esta droga. En algunos sujetos, produce reacciones
muy adversas hasta el punto que nunca ms vuelven a consumirla. Otros, por
el contrario, la consumen regularmente. Entre sus efectos estn la produccin
de euforia y sensacin de fortaleza extraordinaria, de invulnerabilidad y de
poder. Algunos consumidores indican que estos efectos son los que les moti-
van a seguir consumiendo. Tambin por estos efectos, si los consumidores son
detenidos o deben ser llevados a un hospital se manifiestan extremadamente
violentos, y son muy peligrosos para ellos mismos (casi suicidas) y para quie-
nes los rodean . Deben ser mantenidos en ambientes de calma y siempre deben
estar acompaados.
A dosis bajas, esta sustancia produce ligeros incrementos en la frecuen-
cia respiratoria y ms pronunciados en la frecuencia cardaca y en la presin
sangunea. La respiracin se hace tambin ms ligera y hay una profusa sudo-
racin . Igualmente, hay un entumecimiento de las extremidades, puede apare-
cer incoordinacin motora y hay una prdida de la nocin corporal del propio
cuerpo.

Figura 7.3

Figura 7.4
--

Figura 7.5 /
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A dosis altas, los sujetos tienen alucinaciones e ilusiones y un conjunto


de sntomas similares a los que muestran los esquizofrnicos tales como para-
noia, desrdenes del pensamiento, catatonia ... etc. Si la dosis es suficiente-
mente alta hay una cada de la presin sangunea, del pulso y de la respiracin.
Ello conlleva a veces nauseas, vmitos, visin borrosa, movimientos hacia arri-
ba y hacia abajo de los ojos, mareos ... etc. Si la dosis es muy alta, pueden pro-
ducirse ataques, un estado de coma y la muerte, aunque esta ltima fatalidad es
mucho ms frecuente que se produzca por su comportamiento extremadamen-
te violento y suicida.
Con el consumo crnico de esta sustancia, las personas pueden sufrir
prdida de memoria, dificultades para hablar y pensar, depresin y prdida del
peso corporal. Estos sntomas pueden persistir an despus de haber transcu-
rrido ms de un ao desde que se dej el consumo.
La fenciclidina acta sobre el sistema nervioso a travs de receptores
especficos denominados sigma, que se pens eran un subtipo de los de opioi-
des, pero posteriormente se ha demostrado que no lo son. Se cree que parte de
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Figura 7.9

los efectos del PCP se ejercen tambin con la participacin del sistema gluta-
matrgico.

Otros alucingenos: anticolinrgicos

Hay numerosass sustancias que producen alucinaciones y alteraciones senso-


riales y cognitivas en ciertas condiciones. Entre ellas, adems del prototipo de
los alucingenos, el LSD, estn los psicoestimulantes anfetamina y cocana,
sustancias esteroideas y los anticolinrgicos.

Figura 7.10
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Los alucingenos anticolinrgicos estn constituidos en su mayor parte


por derivados de plantas que crecen espontneamente en muchas partes del
mundo. La familia de las Solanceas, a la cual pertenece la patata, incluye a la
mayora de estas plantas. Los principios activos ms importantes encontrados
en estas plantas son los siguientes alcaloides: la escolopamina, la hiosciami-
na y la atropina. La escopolamina puede producir alucinaciones y delirios
incluso a dosis terapeticas, pero suelen requerirse altas dosis de hiosciamina
y atropina para producir esos mismos efectos. Son antagonistas de los recpto-
res de acetilcolina, por lo que producen sus efectos bloquenado los receptores
colinrgicos, particularmente los del subtipo muscarnico.
Alcaloides del tipo de los citados son constituyentes de remedios para el
tratamiento de los sntomas de los catarros porque bloquean la producccin de
moco en la nariz y garganta. Tambin impiden la salivacin, de manera que
aumenta la sequedad de la boca excesivamente. La atropina puede llegar a
aumentar hasta al doble la frecuencia cardaca y causar una considerable dila-

Figura 7.11

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Figura 7.1 Figura 7.2


Figura 7.6

tacin de la pupilas. Igualmente, los anticolinrgicos producen estreimiento y


dificultades para orinar. Todos estos efectos adversos limitan el abuso de estas
sustancias. Adems, a dosis altas, los anticolinrgicos disminuyen la actividad
de la formacin reticular, generan cuadros psicticos caracterizados por prdi-
das de la atencin, confusin mental y delirio, y pueden producir una parlisis
del siste ma respiratorio y la consiguiente mue rte del sujeto.
Como hemos dicho anteriormente, son muchas las plantas que tienen
principios activos con propiedades anticolinrgicas, pero las ms usadas hist-
ricamente han sido la Atropa belladona, la Mandragora officinarum, la
Hyoscyamus niger y la Datura stramonium. En la Atropna belladona el prin-
cipal compuesto activo es la atropina; en la Mandragora estn presentes la
atropina, la hiosciamina, la escopolamina y la mandragorina; en la
Hyoscyamus, los principios activos fundamentales son la hiosciamina y la
escopolamina y en la Datura el principal constituyente es la escopolamina,
aunque estn tambin presentes la atropina y la hiosciamina. Todas estas plan-
tas se han empleado desde la antiguedad hasta nuestros das y hay numerosas
citas en la literatura y en libros histricos y religiosos sobre ellas.
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Figura 7.7

En los ltimos aos, parece que hay un cierto aumento del consumo de
algunas de estas plantas, principalmente de la Datura stramonium, tambin lla-
mada Estramonio.
Cuando se dan casos de intoxicacin, el tratamiento se basa fundamen-
talmente en la evacuacin gstrica del preparado consumido, la administracin
de carbn activado y de un laxante de tipo salino. Adems puede darse fisos-
tigmina, que es un agonista colinrgico, y ansiolticos o hipnticos, entre los
Figura 7.8 cuales se emplearan en primer lugar las benzodiacepinas.
CANNABINOIDES Y DROGAS
DE SNTESIS

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CANNABINOIDES

Los hunamos somos la nica especie del Reino animal que empleamos la plan-
ta Cannabis saliva, de la que se obtienen una serie de derivados que han sido
utilizados desde la ms remota antigedad para la produccin de fibras y semi-
llas y para sentir sus efectos euforizantes. La planta es originaria de Asia cen-
tral y actualmente se cra en todo tipo de terrenos con climas templados y tro-
picales. En condiciones favorables de temperatura, humedad y suelo, la planta
puede sobrepasar los 3 metros de altura. Es un vegetal dioico, es decir, que
tiene plantas macho y hembra, que crecen por separado. La planta macho suele
morir despus del ciclo de floracin y tener mayor tamao que la hembra. La
riqueza en compuestos psicoactivos de ambas plantas, machos y hembras, al
contrario de lo que se haba venido pensando es muy parecida.
La planta posee ms de 60 componentes psicoactivos, aunque el ms
conocido y el de mayor actividad es el Delta-9-Tetrahidrocannabinol(THC). El
resto de los compuestos no son activos y se desconocen los efectos de la mayor
parte de los mismos.
La mayor parte de los cannabinoides se encuentran en las flores de la
planta hembra, seguida por las hojas y los tallos. No obstante, todas las partes
de 1a planta contienen, en mayor o menor proporcin, compuestos psicoacti-
vos. Dependiendo de mltiples factores, entre las que se incluyen el tipo de
cultivo, la calidad el suelo, el clima, la forma de recoleccin ... etc, las cantida-
des de los mismos pueden variar entre un 0,4 y un 6o/c.
Los preparados de la planta Cannabis sativa se pueden clasificar en tres
grandes grupos:

Marihuana: Obtenida de las hojas secas y flores.


Hachs: Obtenido de la resina segregada por las hojas de cannabis o hir-
viendo la planta.
Aceite de hachs: Obtenido mediante la destilaci6n de la planta en disol-
ventes orgnicos.

Se estima que un cigarrillo de marihuana puede contener un promedio de


0,5-1 gramo de la planta. Hace 25 aos la concentracin de THC era de un 1
al 3%, es decir de 5 a 30 mg aproximadamente. En la actualidad, debido a las

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mej oras e n e l tipo de de culti vo y a nue vas varied ades de la pla nta, la riqueza
e n cannabinoides puede llegar a a lcanza r hasta los 150 mg po r ci garrill o, e
inc luso el doble si lo que se fum a es la resina y no las hoj as de la planta.
La riqueza de estos pre parados disminuye con el a lmacenamie nto de la
misma, debido a dos factores princ ipalmente: a) el tiempo transcurrido desde
su recolecc in y b) las condiciones de humedad de l lugar donde se a lmacene
(a mayor humedad me nor riqueza).
Los pre parad os de canna binoides ocupa n e l p rimer lugar e ntre las drogas
ilegales consumidas en e l mundo y su uso a ba rca a todas las c lases sociales,
grupos tnicos y nive les socioeconmi cos. Los efectos de su consumo no son
tan inocuos como algunos pretende n defende r, pe ro al mismo tiempo hay que
decir que los cannabinoides tie ne n abundantes propiedades terape ticas pa ra
las que podra n e mplearse e n los casos que otros f rmacos ya co merciali zados
no sean ta n efectivos.
Ge neralmente estos prepa rados se fum a n, bien en forma de cigarros
de nominados popula rmente po rros, bien e n una pipa de agua. Los consumido-
res suelen inhalar profunda y mantenida me nte el humo pa ra maximi zar la
absorci n del THC y otros componentes ps icoac ti vos por los pulmones. A
groso modo , un porro suele conte ne r entre un 0.5 y un l gramo de cannabi-
noides. Se sabe ade ms que la cantidad de THC necesaria pa ra p roducir e fec-
tos en los fum ado res est entre 2 y 22 mili gra mos, depe ndie ndo de que sean
usuarios ocasionales o regula res. La ca ntidad de THC liberada al fumarse un
porro se estima que est e n un rango de l 20 a l 70 % y su biodi sponibilidad vara
entre un 5 y un 24% . Si so lamente 20% de l THC liberado e ntrara en la circu-
lacin sa ngunea, la conce ntrac in de THC e n sangre sera de 4.4 m g. Diversos
estudios con a nimales han de mostrado que la cantidad de THC que llega al
ce re bro es baja, alcanzando un 1% de la concentracin mxima e n sangre . Si
e n humanos ocurre algo pa recido, eso sig nifica que llegara un mnimo de 44
microgramos al cere bro.
Muc hos jve nes de los pases occide nta les se inician en e l consumo de
preparados de cannabino ides, pero eso no significa que llegue n a se r consumi-
dores regulares . En la mayora de los casos el uso es intermitente y limitado a
dete rminados pe rodos de la vida: la mayora de los que se inic ian e n e l con-
sumo lo deja n e ntre los 20 y 30 a os de edad y pocos continua n consum ie ndo
durante aos. As, en general se estima que el 10% de los que se inician en el
consumo cuando son jvenes llegan a ser consumidores diarios ms tarde, y
entre el 20 y el 309 de los que se inician lo consumen solamente los fines de
semana. Los que consumen diariamente suelen ser varones, tener un nivel de
escolarizacin inferior, consumir diariamente tambin alcohol y tabaco y
tomar otras drogas de abuso como psicoestimulantes, sedativos, opiceos y
halucingenos. Este perfil del consumidor de cannabinoides sugiere que el
cannabis es la puerta de entrada para el consumo de otras drogas, lo que se
denomina escalada de la drogadiccin . Los datos disponibles al respecto indi-
can que no todos de los que consumen regularmente cannabinoides necesaria-
mente se inician en la senda de otras drogas de abuso, pero todos los que con-
sumen otras drogas ilegales han consumido antes de ellas cannabinoides. Este
tipo de datos indican que el consumo de cannabis es un precursor del consumo
posterior de otras drogas de abuso en algunos individuos, y reflejan la necesi-
dad de inte rve nir teraputica o preventivamente en la poblacin de consumi-
dores de cannabis porque son candidatos idneos para llegar a ser ms tarde
usuarios regulares de otras drogas ilegales, como la cocana o la herona.

Figura 8.2

EL SISTEMA CANNABINOIDE ENDGENO

Hace aproximadamente diez aos, un cmulo de observaciones experimenta-


les permiti llegar a la conclusin de que muchos de los efectos conductuales
de los cannabinoides podan estar mediados por la interaccin de estos com-
puestos con un sitio receptor en el cerebro. Ese receptor se identific y se deno-
min CB 1 Posteriormente, se identific otro receptor perifrico al que se llam
CB 2 y que participara en los efectos de los can nabinoides sobre el sistema
inmune. La unin de THC al receptor central (o CB 1) produce la inbi cin de la
enzima adenilato ciclasa, que se traduce e n una reduccin de la produccin de
AMPc. Tanto en el hombre como en primates y ratas, la mayor densidad del
receptor CB 1 aparece en el globo plido, ncleo entopeduncular, sustancia
negra, hipocampo y cerebelo. Esta distribucin e n el cerebro explica muchos
de los efectos de los cannabinoides sobre el sistema motor y sobre las capaci-
dades cognitivas y perceptivas.
La existencia del receptor central de cannabinoides condujo al descubri-
miento posterior de ligandos endgenos, igual que ocurri cuando se descubri
que la morfina tena receptores cerebrales. El primer li gando endgeno identi-
ficado fue la anandamida (araquidoniletanolamida), que es un derivado del
..

cido araquidnico. Posteriormente, se han identificado otras dos amidas que


contienen etanolamina (el homo-gamma-linoleniletanolamina y el 7, 1O,13, 16-
Docosatetraeniletanolamina) y recientemente se ha descrito otro nuevo ligan-
do endgeno del receptor de cannabinoides, el 2-araquidonil glicerol, que no
tiene una estructura del tipo amida y que se une tanto a los receptores perifri-
cos como a los centrales de cannabinoides. Todos estos ligandos endgenos,
aunque no tengan una estructura qumica si mi lar, producen efectos semejantes
cuando se administran a animales de laboratorio: reduccin de la actividad
espontnea, inmovilidad, hipotermia y antinocepcin, efectos que son muy
parecidos a los que causa la administracin de THC.
Por ltimo, es preciso tambin destacar que se ha descubierto: a) una
molcula transportadora presinptica de la anandamida que, igual que ocurre
con otros neurotransmisores, participa posiblemente en la recaptacin de la
anandamida desde la hendidura sinptica y b) un antagonista para los recepto-
res CB 1, el SR 141716 A. Figura 8.3

Efectos conductuales de los cannabinoides en humanos

El consumo de cannabis produce euforia y relajacin , alteracin del sentido del


tiempo e intensificacin de las percepciones sensoriales comunes. Cuando se
consume en grupo puede producir risa contagiosa y locuacidad. Mientras la
droga est en el organismo, la memoria a corto plazo, la atencin, las habili -
dades motoras normales y el tiempo de reaccin estn disminuidos. Adems,
el consumo de cannabis tambin produce disminuciones dosis dependiente de
otras funciones conductuales y cognitivas que afectan al control de las capaci-
dades motoras de los sujetos que estn bajo los efectos de la droga. Todo ello
indica que las personas que conducen un vehculo u operan manualmente algu-
na maquinaria peligrosa tienen un apreciable riesgo de sufrir un accidente.
Cuanto ms compleja es la tarea a realizar y mayor es la necesidad de mante-
ner la atencin, mayor es la probabilidad del accidente. Posiblemente, la con-
secuencia adversa ms clara del consumo ocasional de cannabinoides es el
serio riesgo de tener un accidente mientras se conduce o se trabaja en tareas
que precisan de un buen control motor.
El uso ocasional de cannabinoides tambin produce efectos secundarios
displacenteros, como ansiedad y ataques de pnico. En los usuarios noveles,
este tipo de efectos negativos suelen causar el abandono del consumo. En los
consumidores crnicos, esos efectos secundarios aparecen ms bien cuando se
ha tomado una dosis considerablemente mayor de la habitual.
El consumo crnico de cannabinoides durante la adolescencia se ha aso-
ciado tambin con una disminucin del rendimiento acadmico y con fracaso
escolar, pero hay estudios longitudinales sobre este tema que no encuentran
una asociacin tan clara entre consumo crnico en la adolescencia y bajo ren-
dimiento escolar, porque parece que la mayora de los consumidores crnicos
ya tenan un pobre rendimiento acadmico antes de iniciarse en el consumo de
cannabis. De igual modo, los estudios longitudinales tambin reducen la aso-
ciacin entre consumo crnico de cannabis y delincuencia, que parece ser
menor que la que reflejan los estudios realizados en una edad determinada de
los sujetos.
El uso regular de cannabis tambin produce tolerancia a diferentes efec-
tos fisiolgicos pero no est claro que produzca tolerancia a los efectos subje-
tivos (euforia, relajacin ... etc). As, parece requerirse consumir altas dosis
durante varios das seguidos para que se produzca tolerancia a estos efectos.
En lo que respecta a la dependencia fsica, estudios bien controlados en
humanos han demostrado que el cese repentino de la presencia de cannabinoi-
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des en consumidores crnicos produce una sintomatologa asimilable a un sn-


drome de retirada que, sin ser severo, incluye irritabilidad, insomnio, anorexia,
sudoracin y naseas.
Por ltimo, parece comprobado que el consumo crnico de cannabinoi-
des puede agravar y hacer aflorar enfermedades mentales preexistentes, dado
que est constatado que se produce un aumento de la incidencia de esquizo-
frenia y otras psicosis hasta seis veces mayor que en sujetos no consumidores
de estas drogas.

Evaluacin de los efectos reforzantes de los cannabinoides


en animales

Las propiedades reforzantes positivas (y negativas) de los cannabinoides pue-


den estimarse mediante diversos modelos animales, pero los ms contrastados
y considerados mejores paradigmas experimentales son los cuatro siguientes:
la autoestimulacin elctrica intracraneal, la autoadministracin intravenosa de
drogas, el condicionamiento preferencial al sitio y la discriminacin de drogas.
En cada uno de estos cuatro modelos animales se han probado los efec-
tos del THC. As, se ha demostrado que el THC, al igual que cualquier droga
de abuso, baja el umbral de autoestimulacin elctrica intracraneal de drogas,
lo cual quiere decir que el THC es una sustancia que funciona como un refor-
zador positivo. Del mismo modo, se ha demostrado que el THC es tambin
positivo en el paradigma del condicionamiento preferencial al sitio y que pro-
duce una preferencia por el lugar de forma dosis dependiente y comparable a
la de dosis bajas de cocana, morfina y comida en animales.
En el paradigma de la discriminacin de drogas, se ha comprobado que
solamente ciertos compuestos bicclicos y los aminoalqui lindoles sustituyen
Figura 8.4

Figura 8.6
por THC, lo que significa que los efectos subjetivos que sienten los animales
cuando tienen estas sustancias en su cuerpo son muy similares. En la misma
lnea, se ha encontrado una correlacin positiva entre sustancias que generali-
zan a THC y que se unen a receptores de cannabinoides, lo que sugiere que los
similares efectos subjetivos que producen esas sustancias y el THC pueden
estar mediados por la activacin de los receptores de cannabinoides.
Los resultados obtenidos con THC en los tres modelos animales citados
hasta ahora parecen sugerir que la administracin de THC produce efectos
como reforzador positivo. Sin embargo, es difcil conseguir que animales de
laboratorio se autoadministren THC intravenosamente. Dado que el paradig-
ma de la autoadministracin intravenosa de drogas es el mejor modelo para
evaluar directamente los efectos de las drogas como reforzadores positivos, la
dificultad de inducir autoadministracin intravenosa de THC en modelos ani-
males sugiere que el THC funciona como un reforzador dbil. Ello puede
explicar que el consumo de THC no produzca una dependencia severa y que la
retirada de la droga, en general, no conlleve estados muy adversos, lo que hace
que en la mayora de los casos los sujetos puedan abandonar el consumo sin
precisar tratamiento farmacolgico.
Hasta la fecha, tampoco se haba conseguido que los animales se auto-
administraran cannabinoides sintticos como el CP 55.940 (el doble de poten-
te que el THC) pero, recientemente, se ha demostrado que el cannabinoide sin-
ttico WIN 55 .212-2 (que es unas cuatro veces ms potente que el THC) es
autoadministrado por ratones intravenosamente. Esta sustancia es un agonista
del subtipo 1 de los receptores cerebrales de cannabinoides (CB 1). Se han con-
seguido ratones transgnicos que no llevan este subtipo de receptor y se ha
comprobado que estos animales no se autoadministran el WIN 55.212-2 , en
comparacin con los animales no transgnicos que s llevan el subtipo de
receptor. Estos resultados indican que los efectos reforzantes positivos de los
cannabinoides pueden ser consecuencia directa de la activacin de los recepto-
res de cannabinoides del subtipo CB 1 Igualmente, sugieren que e l THC y otros
cannabinoides sintticos que no mantienen la conducta de autoadministracin
de drogas pueden no ser buenos agonistas del subtipo de receptor CB 1 Por otra
parte, estos datos invalidan al cannabinoide sinttico WIN 55.212-2 como fr-
maco con potencialidad teraputica por el riesgo de crear dependencia en
humanos, como reflejan los resultados obtenidos en ratones.

Mecanismos neurales que participan en los efectos


reforzantes de los cannabinoides

El descubrimiento de la existencia de receptores de cannabinoides y los recien-


tes experimentos anteriormente comentados de la autoadministracin intrave-
nosa del agonista de los receptores CB 1 WIN 55.212-2, sugieren que el primer
mecanismo que puede mediar en los efectos reforzantes de los cannabinoides
debe ser la activacin de los receptores cerebrales del subtipo CB 1
No obstante, se ha comprobado que los cannabinoides actan tambin
sobre:

1) Algunos canales de calcio, a travs de los cuales producen cambios


en el potencial de membrana con la participacin de protenas G.
2) Sistemas de segundos mensajeros como la fosfolipasa A 2 y el calcio
intracelular que no requieren la activacin de ningn receptor.

Adems, los cannabinoides producen tambin sus efectos comportamen-


tales mediante la interaccin con sistemas de neurotransmisores como los de
.
.. .,,
' .. ,.

acetilcolina, dopamina, GABA, histamina, serotonina, noradrenalina y ppti-


dos opioides, entre otros.
Dada la importancia del sistema dopaminrgico en la mediacin de las
acciones reforzantes de la mayora de las drogas de abuso , es probable que en
los efectos euforizantes de los cannabinoides tambin participe el neurotrans-
misor dopamina. As, es sabido que los cannabi noides estimulan la liberacin
de dopamina en el cuerpo estriado, el ncleo accumbens y la corteza medial
prefrontal, que son regiones cerebrales que parecen ser importantes en la
regulacin de las acciones reforzantes de casi todas las drogas de abuso cono-
cidas.
Por otro lado, datos recientes indican que la interaccin con el sistema
opioide endgeno tambin parece ser importante, como veremos a continua-
cin.

Interaccin entre los sistemas endgenos de cannabinoides


y opioides

Una de las primeras demostraciones de que los efectos de los cannabinoides


podan realizarse con la mediacin del sistema opioide endgeno provino de
los experimentos hechos con animales por el grupo de E. Gardner, quienes
comprobaron que el efecto del THC en el modelo de la autoestimulacin elc-
trica intracraneal era bloqueado por naloxona, y mediante microdilisis demos-
traron que la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens, producida por la
administracin de THC, era tambin bloqueada por naloxona.
Recientemente, se ha demostrado adems que el tratamiento con THC o
con cannabinoides sintticos como el WIN 55.212-2 estimula la liberacin de
dopamina en el ncleo accumbens de una manera similar a como lo hace la
herona.
Por otro lado, otros investigadores han comprobado que el tratamiento
con THC mejora la sintomatologa adversa del sndrome de retirada de opioi-
des precipitado por naloxona en ratas. En la misma lnea, otros autores han
comprobado que ratas tratadas de forma crnica con THC o con extractos cru-
dos de hachs manifiestan un sndrome de abstinencia parecido al de opiceos
cuando se les administra naloxona, y que el tratamiento con THC aumenta la
expresin gnica de precursores de pptidos opioides.
Por ltimo, es interesante sealar que el pretratamiento con naloxona
antagoniza la autoadministracin intravenosa del agonista de los receptores
CB 1 WIN 55.212-2 en ratones, y que el pretratamiento con un antagonista
especfico para estos receptores, el SR l 4 l 716A, tambin bloquea la autoad-
ministracin de morfina en esos animales. Del mismo modo, se ha demostra-
do recientemente que las propiedades reforzantes de la morfina, medidas en el
paradigma de la autoadministracin intravenosa, disminuyen en animales
transgnicos que no tienen e l gen que codifica e l receptor CB 1. Todos estos
datos sugieren que puede existir una interaccin mutua entre los sistemas end-
genos de cannabinoides y opioides en la mediacin de los efectos psicoactivos
producidos sustancias exgenas que inciden sobre uno u otro sistema.

DROGAS DE SNTESIS

Las drogas de sntesis son sustancias psicoactivas cuyo consumo est especial-
mente extendido en las sociedades actuales desarrolladas, llegando a ocupar el
segundo lugar en frecuencia de consumo de drogas ilegales, despus de los
cannabi noides.
..
,

Si observamos la estructura qumica de las drogas de sntesis ms comu-


nes [M etanfetamina (MA); Metilendioxianfetamina (MOA; "Eva") y

. :.. f~.
;;,.,

...

.. ... Figura 8.14

Metile ndioximetanfetamina (MOMA;"xtasis")] que aparecen en la Figura' 11,


comprobamos que es muy similar a la de la anfetamina ( un psicoestimulante
) y a la de la mescalina (un alucingeno). Esta composicin qumica expli ca
sus propiedades como sustancias adictivas cuyos efectos sobre los sujetos
resultan en una mezcla de sensaciones psicoestimulantes y alucingenos. Cmo se presentan
t.~ noe l'<i) f :
Segn el tipo de sustancia, predominan ms o menos los efectos psicoestimu- r, nr1uc:
lantes o alucingenos. Por ejemplo, de las tres citadas, la MOA es la que tiene
mayores componentes alucingenos y menos psicoestimulantes. Le sigue e n Eletantas )Lalura cle
orden decreciente de efectos alucingenos la MOMA y la metanfetamina que OOASIS un e fante
es, sobre todo, psicoestimulante. Este tipo de sustancias se ingieren por va Dogo ) Un perro
oral. en forma de comprimidos o pastillas. Su consumo est asociado a EVA dogo
ambientes recreceativos, commente durante los fines de semana. Tras la
ingesta, estas drogas producen en humanos una sintomatologa caracterstica, Coronas ) Una corona
definida principalmente por sensaciones como la de un aumento de la empata EVA/XTASIS
y de la facilidad para la comunicacin interpersonal. Tambin producen una Fido Dldo ) La figura de
disminucin de las inhibiciones y de los pensamientos negativos, lo cual se tra- EVA Fido Odo
duce con frecuencia en una apertura emocional. Igualmente, hay un aumento
de la actividad psicomotora, del estado de alerta y del insomnio, al tiempo que
Pinocho
.
)dela~ura
. nocho
una potenciacin de los sentidos auditivo, tctil y visual, especialmente en lo
EVA
relativo al color. En conjunto, estos sntomas son tpicos de los psicoestimu- Casper ) La figura
lantes y de los alucingenos. Sue len aparecer, e n general, en los primeros 20- EVA deGasper
60 minutos despus del consumo, alcanzan el mximo de efecto a los 60-90 Play Boy ) Logotipo
minutos y pueden llegar a durar hasta 3-5 horas. EVMxTASIS de Play Soy
La sntesis qumica de estas drogas es re lativamente fci l si se tienen los
precursores adecuados y un mnimo de equipamiento de laboratorio que, por Canal Plus ) LQOotipo de
EVA Canal Plus
otro lado, no es muy costoso. Ello posibilita la produccin de cientos de pasti-
llas de estas sustancias, incluso en laboratorios ambulantes. Sue len fabricarse PatarHos
con logotipos, figuras y colores atractivos para los consumidores que, ,aclems, , , , PARACETAMOL ) un paja.ro
sirven para diferenciarlas segn su composicin. En la Figurcr l apafectn , - ..
ejemplos de pastillas que actualmente se consumen, si bien es c laro que su Trbol
) Un trbol
oferta cambia rpidamente y que surgen logotipos nuevos. EVA

)~:=
La presentacin de estas drogas en forma de pastillas facilita de por s la Adam
extensin de su consumo. Pero tambin influye el hecho de que estas sustan- EVA
cias (al igual que el de los psicoestimulantes y a lucingenos) no producen
dependencia fsica observable, y que sus efectos principales son e l promover la Figura 8.15
Figura 8.7
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comunicacin interpersonal. Si consideramos que en nuestra sociedad la toma


de pastillas est asociada a la evitacin de malestares y que el ritmo de vida en
las grandes ciudades no fac ilita la comunicacin interpersona l, es fcil com-
prender que las drogas de sntesis desde el principio encajaron perfectamente
en el estilo de vida de muchos jvenes urbanos, cuyo objetivo ms importante
en un fin de semana era pasarlo bien con sus ami gos. Son las drogas de las
sociedades desarroll adas y consumistas de al segunda mitad de l siglo XX, cuyo
modelo poco a poco se va extendiendo por e l mundo.
Estas sustancias no son inocuas. Tienen diferentes adversos sobre la
salud, entre los que destacan especialmente su toxicidad sobre el sistema ner-
vioso central, todo lo cual hace que lgica la preocupacin social por el con-
sumo de estas sustancias. En las pginas que siguen se tratar de hacer una
breve exposicin actualizada de los efectos de la drogas de sntesis en el cere-
bro cuyo conocimiento est basado fundamentalmente en estudi os realizados
con animales, porque no puede ser de otra manera cuando queremos averiguar
los mecanismos de accin de estas sustancias.

Efectos de las drogas de sntesis sobre el sistema nervioso


central

Unos apuntes histricos

Desde los pasados aos sesenta se sabe que los derivados de las anfetaminas
causan neurotoxicidad, afectando principalmente al sistema serotoninrgico.
La administracin de estos compuestos a animales de laboratorio result en
una acusada disminucin de las concentraciones cerebrales de serotonina (5-
HT), as como de su metabolito principal, el 5-hidroxi-indol-cido actico (5-
HIAA) (Pletscher et al., 1963, 1964; Fuller et al., 1965). En estudios posterio-
res se comprob que los niveles de la enzima clave en la sntesis de serotonina,
la triptfano hidroxilasa (TPH), tambin se reducan considerablemente cuan-
do se administraban derivados de la anfetamina como la p-cloro-anfetamina
(PCA), y esta disminucin perduraba incluso hasta cuatro meses despus .
Igualmente, la recaptacin de serotonina estaba deteriorada de manera persis-
tente (Sanders-Bush et al., 1975). Ms tarde, se demostr que existan altera-
ciones neuroanatmicas en el sistema serotoninrgico como consecuencia de la
administracin de una sola dosis de PCA y que se mantenan hasta un mes des-
pus de la administracin. Todos estos datos experimentales sugeran que dro-
gas derivados de las anfetaminas causaban un claro dao en el sistema nervio-
so y, particularmente, a la neurotransmisin serotoninrgica.
Nuevos estudios comprobaron, posteriormente, que el neurotransmisor
dopamina (DA) tambin se afectaba con la administracin de drogas de sn-
tesis. Cuando los animales reciban, tratando de imitar las dosis que se auto-
administran los humanos, cinco dosis de 15 mg/kg de metanfetamina a inter-
valos de 6 horas , se observaba una disminucin significativa de los niveles de
dopamina, de sus metabolitos principales, el cido dihidroxifenil actico
(DOPAC) y el cido homovalnico (HVA), y de la enzima limitante de la sn- Figura 8.9

Figura 8.8
\ p
f ... '* .....,,
- --

tesis de la dopamina, la enzima tirosina hidroxilasa (TH) (Koda y Gibb,


1971, 1973). Con esa misma dosis de metanfetamina y el mismo tratamien-
to se obtuvo igualmente una clara reduccin en los niveles de serotonina, su
metabolito %-HIAA y la enzima TPH (Hotchkiss y Gibb, 1980). Es decir, no
slo la anfetamina afectaba al sistema dopaminrgico, si no tambin al sero-
toninrgico. Es ms, se comprob que era necesaria la presencia de dopami-
na para que el dao sobre el sistema serotoninrgico se manifestara ( Schmidt
et al., 1985).
En la pasada dcada de los aos ochenta tambin se vio que la adminis-
tracin de otras drogas de sntesis, como la MOA y la MOMA, reducan sen-
siblemente los niveles de serotonina, de su metabolito 5-HIAA, de la enzima
TPH y de los sitios de recaptacin en varias regiones cerebrales (Ricaurte et
al., 1985; Battaglia el al., 1987; Stone et al., 1987), as como se producada-
o histolgico (Mullen el al., 1987: O'Hearn et al., 1988). En la Figura 3 se
muestra un ejemplo de la destruccin masiva que produce la administracin
Figura 8.10 ')
de drogas de sntesis derivadas de las anfetaminas, como la PCA y la MOA,
sobre las fibras terminales de los axones serotoninrgicos en el giro dentado
del hipocampo y de la corteza parietal, a las 2 semanas de haber administra-
do dosis repetidas de estas drogas. Resultados similares se obtuvieron con
MOMA en estas mismas regiones cerebrales y en otras como la neocorteza, el
estriado y el tlamo de rata (O ' Hearn et al., 1988). Cuando en lugar de ratas
de laboratorio se emplearon monos, los resultados fueron muy parecidos
(Wilson et al., 1989).
El dao cerebral sobre la inervacin fina de los terminales serotoninrgi-
cos es ms evidente cuando se administraron dosis repetidas a los animales. Es,
por tanto, conocido desde hace ms de 20 de aos que drogas de sntesis de uso
comn, como son la MOA y la MOMA, destruyen fibras nerviosas del neuro-
transmisor serotonina y que ese dao an se mantiene despus de 2 de sema-
nas de haber administrado el tratamiento.

Son reversibles los efectos neurotxicos de las drogas


de sntesis?

En el estado actual de los conocimientos podemos decir que a grosso modo, los
efectos de las drogas de sntesis parecen realizarse en dos fases: una inmedia-
ta y reversible, y otra a largo plazo e irreversible. Con metodologas modernas
como la microdilisis intracerebral (un procedimiento que permite averiguar el

Figura 8.11
tipo de neurotransmisores y las concentraciones en que se encuentran en el
lquido extracelular que rodea a las neuronas) se ha comprobado que un efec-
to inmediato de las drogas de sntesis es el de liberar serotonina y dopamina en
el encfalo de roedores de laboratorio (Gough et al., 1991; Brodkin et al. ,
1993). Adems, se inhibe la recaptacin de estos dos neurotransmisores (Steele
et al., 1987; Jonson et al., 1991) y la actividad de la enzima MAO-A , que
degrada a dichos neurotransmisores (Leonardi et al., 1994 ). El resultado glo-
bal de estas acciones es que hay un aumento de la concentracin extracelular
de serotonina y dopamina lo cual conlleva tambin un aumento de la tempera-
tura (hipertermia) corporal (Colado et al., 1993). Sin embargo, estos efectos
son reversibles puesto que duran menos de 6 horas, tiempo en el que las con-
centraciones extracelulares de esos neurotransmisores vuelven a la normalidad
despus de la administracin de las drogas (Gudelsky y Nash , 1996; Mechan
et al., 2002).
Una segunda fase, neurotxica, aparece entre 24 horas y una semana des-
pus de la administracin de las drogas. Durante ese perodo se produce una
disminucin de los niveles cerebrales de serotonina asociada con una disminu-
cin funcional de los sitios de recaptacin de este neurotransmisor, lo cual
sugiere la existencia de dao neuronal. Estas alteraciones son diferentes segn
la especie animal de laboratorio estudiada. En la rata y en el mono el dao se
circunscribe al sistema serotoninrgico, mientras que en el ratn el sistema
afectado es el dopaminrgico. Concretamente, se ha comprobado que el trata-
miento con MOMA en el ratn influye sobre las neuronas dopaminrgicas de
la sustancia negra que proyectan a cuerpo estriado resultando en una disminu-
cin de la concentracin de dopamina en el cuerpo estriado, as como de sus
metabolitos DOPAC y HVA (Logan et al., 1988; O'Callagan y Miller, 1994;
O'Sheaeta/., 2001; Colado et al., 2001).
No conocemos an los mecanismos por los que, en ltima instancia, se
causa el dao neurotxico en el sistema serotonin rgico. Sin embargo, se pue-
den apuntar algunos factores. As, cuando se administra MOMA, uno de los
primeros fenmenos que ocurren es la disminucin de la actividad de la e nzi-
ma TPH, promovida posiblemente por la oxidacin de esa enzima (Stone et al.,
1989). Este proceso de oxidacin de la TPH puede ser interferido si se admi-
nistran previamente inhibidores de la recaptacin de serotonina (Schmidt y
Taylor, 1990) o agentes antioxidantes como la cistena (Steranka y Rhind,
1987). Es posible, por tanto, que una de las primeras acciones de la MOMA
sea la disminucin o inactivacin de los sistemas antioxidantes celulares.
Uno de los agentes antioxidantes celulares ms conocidos son los radi-
cales hidroxilo. Este tipo de radicales libres aumentan en el hipocampo como
consecuencia de la administration de MOMA. Sin embargo, cuando se admi-
nistran sustancias que atrapan a esos radicales hidroxilo como es el a-fenil-N-
ter-butil-nitrona (PBN) el dao neurotxico es menor (Colado y Green , 1995;
Colado et al., 1997).
La afectacin de los sistemas antioxidantes celulares por parte de la
MOMA parece ser un primer efecto neurotxico temprano. Hay otros aconte-
cimientos celulares ms tardos que parecen influir en la neurodegeneracin de
los terminales finos de serotonina y que son bloqueados cuando se administran
inhibidores de la recaptacin de serotonina incluso hasta 6 horas despus de
haber administrado la MOMA (Schmidt, 1987). En estos procesos ms tardos
parece que participa el neurotransmisor dopamina en un modo que depende de
su grado de liberacin, tras la administracin de la droga.
En general, se puede establecer una graduacin en la cantidad de dopa-
mina liberada por las drogas de sntesis ms comunes. As, por ejemplo, la
metanfetamina es muy efectiva en facilitar la liberacin de serotonina, pero
menos eficaz en la de dopamina. La MOA es una potente droga liberadora de
t
.'

serotonina, pero menos an que la primera en liberar dopamina. A su vez, la


MOMA es tambin eficaz en liberar serotonina, pero mucho menos que la dos
drogas anteriores. Y, por ltimo, la MDEA (metilendioxietilenanfetamina) es
similar a la MOMA en la liberacin de serotonina, pero mucho menos eficaz
que todas las anteriores en la liberacin de dopamina. Si, por otro lado, consi-
deramos: 1) que todas las drogas citadas producen una disminucin de la acti-
vidad de la enzima TPH en una fase temprana, y que 2) existe poca neurotoxi-
cidad causada por la MDEA, podemos pensar que no se producir dao
neurotxico en una fase tarda, si no se libera una determinada cantidad de
dopamina. No obstante, la funcin de la dopamina en la neurotoxicidad de las
drogas de sntesis no est an clara. As, la administracin de L-DOPA (un pre-
cursor de la dopamina) junto con MOMA produce un aumento de los niveles
extracelulares de dopamina, pero dicho aumento no conlleva una mayor neu-
rotoxicidad semana ms tarde (Colado et al., 1999).
Las fibras nerviosas de serotonina que se daan proceden de neuronas
cuyos cuerpos celulares se ubican a lo largo del tronco del encfalo, agrupados
en ncleos denominados ncleos del rafe. Hay dos grandes grupos de estos
ncleos: los del rafe dorsal y los del rafe medial. De estos dos tipos de fibras,
las que se daan son las del rafe dorsal mientras que las del rafe medial son
ms resistentes (Molliver et al., 1989). Al cabo de varios meses desde el trata-
miento inicial con MOA, MOMA o PCA, se ha visto que, en animales, puede
producirse una regeneracin de las proyecciones serotoninrgicas daadas pro-
venientes del rafe dorsal. Sin embargo, el patrn de reinervacin puede ser
ligeramente distinto. En la Figura 4 se pone un ejemplo de lo que se ha obser-
vado ocurre en monos a los 12 meses despus de haber finalizado el trata-
miento con MOMA. Como puede apreciarse, despus de haberse producido el
dao, la regeneracin puede implicar que: 1) haya un mayor crecimiento en el
nmero de terminaciones finas en ciertas ramas colaterales de los axones y 2)
crezcan ramas colaterales que antes no existan. En ratas, tambin se ha obser-
vado que a los 8 meses despus del tratamiento con MOA o con PCA hay una
regeneracin completa en las cortezas frontal y occipital, siendo ms rpida en
la primera.
En la actualidad desconocemos si fenmenos similares se dan en huma-
nos y qu consecuencias comportamentales puedan tener. No obstante, dada la
importancia del sistema serotoninrgico en la agresin, ansiedad, depresin y

Neuro1oxicidad del xtasis (MOMA)

Cuerpo celular

Nucleo

Normal A corto plazo A largo plazo


Figura 8.12
esquizofrenia, entre otros procesos emocionales y cognitivos, es posible que,
en el caso de que en humanos se produzca dao y una regeneracin posterior,
se puedan afectar las funciones psquicas mediadas por este neurotransmisor.

Son las drogas de sntesis una nueva clase de frmaco?

El gran problema social que suponen las drogas de abuso nos hace olvidar, a
veces, que algunas de ellas tienen propiedades teraputicas cuando se admi-
nistran bajo supervisin mdica. Esto es, no hay mejores analgsicos que los
opiceos, siendo el prototipo principal la morfina. Igualmente, la cocana es un
excelente anestsico local y, actualmente, los cannabinoides ya se emplean
para el tratamiento del glaucoma y como antiemticos. En el caso de drogas
como la MOMA, algunos autores han propuesto que este tipo de sustancias
pueden ser tiles para el tratamiento de trastornos de la personalidad como el
antisocial y otros en los que subyace una clara falta de comunicacin interper-
sonal (Tragger, 1988). De hecho, antes de su ilegalizacin, la MOMA era
empleada por algunos psiquiatras norteamericanos como un frmaco para faci-
litar la partura emocional de los pacientes.

X . Figura 8.16

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Se han realizado estudios en humanos para comparar los efectos subjeti-


vos producidos por MOMA con los de psicoestimulantes o alucingenos.
Como ya se ha indicado, la MOMA y otras drogas de sntesis aumentan la
empata y despiertan un deseo de estar y/o hablar con otra gente en un estado
emocional de cercana que no se da con los alucingenos o los psicoestimu-
lantes (Peroutka et al., 1981 ). Esto ha hecho pensar a algunos investigadores
que drogas de sntesis como la MOMA sera el prototipo de una nueva clase de
frmacos a los que se deben denominar "entactgenos" por su capacidad para
facilitar la empata y el contacto emocional entre las personas.
En modelos animales como el paradigma de discriminacin de drogas se
han estudiado los efectos subjetivos que produce un anlogo de la MOMA, el
MBDB o etil-MOMA En el paradigma de la discriminacin de drogas se

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Figura 8.17
entrenan a los animales para que diferencien las sensaciones internas que les
produce una droga frente a su disolucin vehculo (por ejemplo cocana frente
a suero salino). La medida de la discriminacin la da una conducta operante
que ejecutan los animales (por ejemplo, una presin de palanca en los estudios
con ratas y monos). Los animales tienen que elegir para ejecutar la conducta
de presin de palanca un lado del aparato. Por ejemplo, cuando tengan en su
cuerpo la droga inyectada previamente deben presionar en el lado izquierdo y
si tienen la disolucin vehculo, en el lado derecho. Al cabo de varias sesiones
de entrenamiento, los sujetos eligen preferentemente una palanca u otra, lo
cual indica que sienten los efectos de la droga frente a la disolucin vehculo.
Se dice, entonces, que los animales discriminan los estados subjetivos internos
producidos por la droga. En sesiones posteriores, se prueban otras drogas far-
macolgicamente similares o distintas a la inicial.
En los estudios realizados con MBDB, se e ntren primero a los sujetos
a que discriminaran MBDB de su disolucin vehculo. Posteriormente, se pro-
baron varias drogas distintas tanto psicoestirnul antes (cocana, anfetamina),
alucingenos (LSD, DOM, rnescalina), agonistas serotoninrgicos (8-0H-
DPAT, buspirona) e inhibidores de la recaptacin de serotonina (fenflurarnina).
Ninguna de estas sustancias sustituy en sus efectos a los de MBDB, lo cual
sugiere que, para los animales, la droga MBDB no produce estados internos
subjetivos que sean anlogos a los de los psicoestirnulantes o los alucingenos
(Nichols y Oberlender, 1989).
Estos estudios parecen indicar que drogas de sntesis corno la MOMA
pueden constituir el prototipo de una nueva clase farmacolgica, distinta a la
de psicoestirnulantes y alucingenos, y que habra que llamar de alguna forma
por sus efectos caractersticos, igual que lo hacernos con los opiceos, canna-
binoides o psicoestimulantes. Uno de los problemas asociados al empleo de
esta posible nueva clase de frmacos seran sus efectos neurotxicos. No obs-
tante, se han obtenido derivados de la PCA corno e l 6-cloro-2-arninotetralina
(PCAT) o de la MOA corno e l rnetilendioxianfetarninaindano (MDAI) que no
producen neurotoxicidad sobre el sistema serotoninrgico (Fuller et al. 1977;
Nichols y Oberlender, 1989).

OTRAS DROGAS DE SNTESIS

Rohipnol, clonacepan y GHB

Estas drogas sintticas son activas sobre las protenas de membranas (recep-
tores) de las neuronas que reconocen a las benzodiacepinas. El Rohipno l es el
nombre popular que se da al flunitraceprn, un antagonista de los receptores
de benzodiacepi nas. E l clonaceprn es .... un agoni sta de estos recep-
tores. E l GHB (c ido gamma hidroxibuti rato) es simi lar al al gamma arn ino-
butrico y acta a travs de receptores cerebrales propios rec ie ntemente des-
cubiertos.
El Rohipnol produce efectos sedantes e hipnpticos, adems de relaja-
cin muscular y amnesia. El consumo de esta droga es preocupante, entre otras
cosas, por su asociacin con violaciones de las vctimas. Esta droga puede
darse a las personas sin que el las lo sepan y, mezclada con alcohol, incapacita
a las vctimas de defenderse del ataque sexua l. En ocasiones, la mezcla de
Rohipnol con alcohol puede ser letal.
El clonaceprn suele consumirse asociado con herona y otros opiceos,
para potenciar los efectos de estos ltimos. Su uso est igualmente asociado a
ataques sexuales. Igua lme nte, e l GHB se ha asociado a agresiones sexuales y
su consumo produce euforia y sedacin. Puede consumirse e n forma lquida y
se llama popularmente xtasis lquido. Mezclado con alcohol puede producir
nusea y dificultades respiratorias y con metanfetamina aumenta el riesgo de
aparicin de coma y ataques. Su consumo puede producir dependencia y su
retirada sntomas como insomnio, ansiedad, temblores y sudoracin.

OTRAS DROGAS DE ABUSO

/nhalantes

Los inhalantes son sustancias voltiles consumidas en forma de vapor para pro-
ducir efectos psicoactivos. La mayora de los consumidores son jvenes que
encuentran un modo fcil , barato y rpido de drogarse. Afortunadamente, en
nuestro pas su consumo es todava escaso, pero en otros pases, especialmen-
te los del tercer mundo, son un grave problema.
En este grupo se incluyen diversos Disolventes de o que contienen pin-
turas, barnices, gasolinas, pegamentos, colas, lquidos correctores de la escri-
tura (como el Typex) ... etc. Gases, como el butano, propano productos refrige-
rantes, ter, cloroformo, halotano y xido ntrico (gas de la risa). Aerosoles,
como los esprays para el pelo y desodorantes . Nitritos, como el nitrito de
amilo y el nitrito de isobutilo (o Poppers), que se han consumido preferente-
mente en ambientes homosexuales y ahora en la poblacin en general.
Casi todos estos productos tienen efectos similares a los de los anest-
sicos. Cuando se inhalan en suficiente cantidad, producen efectos claramente
txicos. Al principio de la inhalacin, los usuarios notan una ligera estimula-
cin. Si las inhalaciones se hacen de forma repetida, los sujetos se sienten
menos inhibidos, luego con un menor control motor y as progresivamente
hasta quedar inconscientes. Si la concentracin de lo inhalado es alta, puede
producir directamente un ataque cardaco y la muerte. Esto ocurre especial-
mente con aerosoles que contienen compuestos fluorocarbonados y gases
como el butano. Los inhalantes pueden producir tambin la muerte por asfi-
xia dado que hay un desplazamiento del oxgeno de los pulmones y del cere-
bro.

Otros daos irreversibles de los inhalantes son:

l. Prdida de la audicin, especialmente en el caso del tolueno (que est


en esprays que se utilizan para hacer pintadas, en los pegamentos y
colas y los productos de limpieza de ceras).
2. Neuropatas perifricas o espasmos de las extremidades, en el caso
del consumo de hexano (que se encuentra en los gasolinas, colas y
pegamentos) o de xido nitrco.
3. Lesiones en el sistema nervioso central, en el caso del consumo de
tolueno.
4. Lesiones en la mdula espinal, en el caso del consumo de benceno,
que se encuentra en la gasolina.

Otras serias consecuencias que pueden ser reversibles son:

1. Dao heptico y renal, especialmente en el caso de tolueno e hidro-


carburos clorurados (que se encuentran en lquidos correctores de la
escritura y productos para la limpieza en seco).
2. Disminucin de la oxigenacin, en el caso del consumo de nitritos y
de compuestos metil clorurados (como los que se encuentran en las
pinturas).
Adems, el consumo de nitritos se ha asociado al sarcoma de Kaposi, el
cncer ms comn en los pacientes con SIDA. Por ltimo, es preciso decir que
el consumo crnico de estas sustancias genera mltiples problemas psicolgi-
cos y sociales que son muy difciles de tratar.

ANABOLIZANTES ESTEROIDEOS

Estas sustancias son derivados de la hormona testosterona. Su efecto es pro-


mover el crecimiento muscular e incrementar la masa corporal. En un princi-
pio, solamente los atletas abusaban de este tipo de compuestos, pero hoy da
son consumidos tambin por personas que simplemente quieren mejorar su
aspecto fsico.

Figura 8.13

Pueden tomarse por va oral o inyectados y suelen consumirse en ciclos


de semanas o meses (cycling, en ingls). El consumo cclico implica la toma
de varias dosis durante un perodo de tiempo determinado, parar otro tiempo y
volver a empezar. Adems, se consumen diversos tipos de anabolizantes con-
juntamente con el objetivo de maximizar los efectos.
El uso de estos anabolizantes produce tambin mayor fuerza y resisten-
cia a entrenamientos ms duros y de mayor duracin. Sin embargo, sus efectos
a largo plazo se desconocen. Adems, hay efectos secundarios que incluyen
tumores de hgado, ictericia, retencin de lquidos corporales, aumento de la
presin sangunea, acn y temblores. Otros efectos secundarios son:
.

1. En los hombres, merma de los testculos, reduccin del nmero de


espermatozoides, infertilidad, calvicie y desarrollo de pechos.
2. En las mujeres, crecimiento de l vello facial , cambios o cese del ciclo
menstrual, agrandamiento del cltoris y voz ahuecada.
3. En los adolescentes, disminucin prematura del crecimiento debido a
una aceleracin prematura de la maduracin esqueltica y de los cam-
bios puberales.

Mientras se estn consumiendo los anabolizantes, los usuarios dicen que


se encuentran bien, pero tras dejar su consumo sue len aparecer cambios emo-
cionales como sntomas paranoicos que pueden conducir a episodios muy vio-
lentos. Tambin hay sntomas depresivos, que pueden contribuir al manteni-
miento de la dependencia, celos paranoides, extrema irritabilidad y un juicio
alterado proveniente del convencimiento que da la idea falsa de la invencibili-
dad.
TRATAMIENTOS DE LAS
DROGODEPENDENCIAS

------- -- - -- - - - -- - - - -
En captulos anteriores se ha expuesto lo que conocemos actualmente
sobre los mecanismos psicobiolgicos que estn operando en las
drogodependencias. Ese conoc1m1ento permite elaborar abordajes
teraputicos, tanto farmacolgicos como psicolgicos y sociales, basados
en evidencias cientficas. El contnuo avance, adems, de la neurociencia,
la psicofarmacologa y la psicologa experimental, entre otras ciencias que
hacen que progrese el saber sobre los procesos neurales que participan en la
adiccin, se refleja en la disponibilidad de tratamientos que son cada da
mejor. Tambin, un mayor conocimiento de los mecanismos ltimos que
parecen estar regulando la dependencia de drogas, ha contribuido a
considerar la necesidad del tratamiento como una ayuda para obtener una
mayor calidad de vida en el paciente y no slo como un medio para
conseguir la abstinencia absoluta, dado que en muchos pacientes la
cesacin total del consumo es una meta inalcanzable.

La complejidad de la conducta adictiva y su carcter tan cambiante


hace que los tratamientos ms eficaces son aquellos aplicados por
pro fcsionales que saben adaptarse a las caractersticas individuales de la
persona tratada. Puede decirse, por otro lado que, en general, se consigue
una mayor eficacia terapeticas cuando se combina la farmacoterapia y la
psicoterapia, si hay fnnacos que coadyuven en las fases iniciales y/o de
mantenimiento, algo que depende del tipo de droga. Con sustancias de
abuso como el alcohol y los opiceos, puede ser necesario adems que en
las primeras fases de un programa de tratamiento se precise desintoxicar al
paciente, para que posteriormente sea capaz de hacer actividades que
aumenten su calidad de vida y faciliten el mantenimiento de la abstinencia.

En las pginas que siguen se presentan, primero, los tratamientos


psicolgicos que han demostrado cientficamente ser de utilidad en esta
patologa, seguido por los de tipo psicosocial. Despus se exponen, para
cada droga particular, los tratamientos ms efectivos, en los que se incluyen
normalmente la contribucin relativa de la farmacoterapia y de la
psicoterapia, si la sustancia de la que se trata requiere una aplicacin
conjunta. Como se indica en la introduccin en letra pequea que figura en
la pgina siguiente, los contenidos de este captulo estn basados en el texto
denominado "Tratado SET de Trastornos Adictivos"(Editorial
Panamericana, 2006. ISBN : 84-7903-164-6) y constituyen una seleccin de
otros muchos captulos de esta obra sobre diversos aspectos actuales
relacionados con drogadiccin. Al final del captulo se incluye un Anexo
con los criterios internacionalemente aceptados para diagnosticar
drogadiccin.
Los contenidos de este captulo sobre Tratamientos de las Drogodependencias ests- basados en el texto denominado
"Tratado SET de Trastornos Adictivos"(Editorial Panamericana, 2006. ISBN: 84-7903-164-6) auspiciado por la Sociedad
Espaola de Toxicomanas. Este texto es una actualizacin reciente sobre drogodependencias en lengua castellana y su
elaboracin ha sido dirigida por Jos C.Prez de los Cobos, Juan Carlos Valderrama, Gaspar Cervera y Gabriel Rubio. Los
apartados que siguen constituyen una seleccin de los muchos captulos de esta obra que, sobre muy diversos aspectos
actuales relacionados con drogadiccin, han escrito numerosos autores, entre los que me encuentro. Les bago llegar esta
seleccin con el propsito de contribuir a su formacin, pero tambin con el ruego de que no la reproduzcan, porque como
saben incluso la reproduccin parcial de cualquier obra publicada est penada legalmente. Es decir, lo que quiero es
ayudarles a que se formen lo mejor posible, pero no quisiera tener problemas legales.

Objetivos y estrategias generales de tratamiento


M. A. Jimnez Arriero, G. Ponce Alfara, R. Rodrguez Jimnez y]. Hoenicka

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS GENERALES elementos para conseguir un estilo de vida sin txicos
DE TRATAMIENTO incluyen la motivacin para alcanzar la abstinencia y
la adquisicin de diferentes pautas de comportamiento
Las diferentes sustancias psicoactivas de abuso pre- que le permitan evitar el consumo de txicos. Muchos
sentan diferencias tanto en sus caractersticas intrnse- autores consideran que, puesto que el consumo de
cas (potencia adictiva, toxicidad, efectos agudos y cr- sustancias puede acompaarse de una desinhibicin, un
nicos) corno en sus caractersticas extrnsecas (situacin aumento del deseo de otras drogas, una mala capacidad
legal, consideracin social, precio, vas de administra- de juicio y un mayor riesgo de recada, los pacientes
cin). Por otra parte, los sujetos que consumen dichas deben evitar todas las posibles sustancias de abuso. Los
sustancias no forman un grupo de caractersticas homo- pacientes que alcanzan una evitacin completa de todas
gneas (difieren en factores personales y psicosociales las sustancias de abuso son los que tienen un mejor
de proteccin y vulnerabilidad, as corno en caracters- pronstico a largo plazo.
ticas clnicas, nmero y tipo de sustancias consumidas,
tiempo de uso, etc.). A pesar de ello, s se pueden
Mejorar la calidad de vida
identificar unos objetivos y estrategias generales de
tratamiento comunes que deben ser considerados cl- Independientemente del objetivo principal de alcan-
nicamente. Se proponen tres objetivos generales en la zar la abstinencia completa, y dado que no siempre
estrategia teraputica de estos pacientes 1-2: se cuenta con la situacin psicolgica y sociofamiliar
Abandono del consumo de txicos. propicia para lograr ese objetivo, e incluso que algunos
Mejorar la calidad de vida. pacientes rechazan este objetivo, es de especial impor-
Prevencin de las recadas. tancia plantearse tambin como objetivo el mejorar
la calidad de vida del paciente aunque mantenga el
Muchos pacientes no son capaces de plantearse estos consumo de txicos. Es importante considerar esta
objetivos o slo estn parcialmente motivados para ello, posibilidad cuando nos encontramos con pacientes
en especial en las fases iniciales del tratamiento. Debido con un consumo inveterado incapaces de alcanzar una
a ello es de gran importancia plantear la meta inicial abstinencia en su consumo. En estos pacientes se debe
de alcanzar un grado de motivacin y participacin del mantener el objetivo de adherencia al tratamiento y un
paciente que consiga mantener un tratamiento a medio abordaje de reduccin de dao 3 que permita aminorar
y largo plazo; lo que algunos clnicos llaman un buen las consecuencias del consumo, como la prevencin y
enganche. Para ello a veces puede ser necesario pactar el tratamiento de problemas somticos (hepatopatas,
objetivos intermedios que posibiliten la implicacin y infeccin VIH, EPOC, etc.) y psicosociales (clnica
el cumplimiento por parte del paciente. depresiva, brotes psicticos, deterioro relacin familiar
y de pareja, alteraciones en capacidades sociolaborales).
Abandono del consumo de txicos
Incluso en el caso del alcohol, algunos clnicos han
El objetivo final del tratamiento es el abandono elaborado programas de consumo controlado para quienes
del consumo de txicos por parte del paciente. Los no desean la abstinencia. Las caractersticas de los
sujetos que ms se benefician de estos programas no de la eficacia del mismo. Por ello, la elaboracin de una
estn del todo claras. Algunos estudios sealan que los estrategia general de tratamiento para pacientes con
mejores resultados con estos programas se obtienen en trastornos por consumo de sustancias debe contemplar
dependientes leves y de corta evolucin 4 Su utiliza- diversos factores especficos de cada paciente6 . Habr
cin podra estar indicada en personas que consumen que considerar su situacin clnica, social, familiar y el
sustancias legales sin contraindicacin para ello y que grado de colaboracin y motivacin que presenta en
deciden preventivamente controlar el posible riesgo de ese momento. Por otra parte, diversos estudios han
incremento de consumo. confirmado que la cantidad y calidad de los servicios
De forma similar, en pacientes no suficientemente teraputicos recibidos por un individuo con un trastorno
motivados para abandonar su droga de abuso pero s para por consumo de sustancias es igualmente un importante
mejorar otros aspectos de su estilo de vida, los tratamien- factor predictivo de la evolucin de dicho consumo.
tos sustitutivos con agonistas podran ser una opcin Ser, pues, de especial trascendencia para la elaboracin
adecuada, manteniendo provisionalmente en segundo de un plan de tratamiento la evaluacin del paciente
plano el objetivo final de ausencia de consumo. desde un punto de vista global.
Dentro de un plan de tratamiento se considera de
Prevencin de recadas especial importancia los siguientes componentes:
Los pacientes que aceptan establecer el objetivo de Creacin y mantenimiento de una relacin terapu-
alcanzar y mantener una abstinencia absoluta deben tica que favorezca la motivacin y participacin del
estar preparados para enfrentarse a la posibilidad de paciente.
recadas. Es importante que los mdicos y sus pacientes
Control del estado clnico del paciente, tanto
conozcan la naturaleza crnica y recidivante de estos
desde el punto de vista somtico como psicopa-
trastornos en muchos pacientes. Una reduccin de la
tolgico.
frecuencia y gravedad de las recidivas puede constituir
un objetivo ms realista que la prevencin completa de Elaboracin y puesta en marcha de estrategias para
todo episodio posterior. o bien alcanzar la abstinencia completa, o bien redu-
cir los efectos producidos por el consumo de dicha
Debido a ello, los pacientes deben contar con la po-
sustancia.
sibilidad de un plan de tratamiento que incluya mtodos
de deteccin precoz e intervencin en los episodios de recada;, Elaboracin y puesta en marcha de un plan de pre-
y as poder actuar durante la fase de abstinencia para vencin de recadas mediante el anlisis de los factores
modificar aquellas situaciones que pueden ser un riesgo que predisponen al consumo de la sustancia, tanto
para nuevos consumos. Las situaciones de alto riesgo externos (entorno social) como internos (alteraciones
suelen acompaarse del deseo compulsivo de la droga: psicopatolgicas), y ayudar al paciente a establecer
un fenmeno complejo que se debe a las respuestas estrategias cognitivas y conductuales exitosas frente
fisiolgicas agudas o crnicas de los pacientes a la abs- a dichos factores.
tinencia de la sustancia o a sus respuestas condicionadas Psicoeducacin a pacientes y familiares acerca de los
a estmulos asociados a la disponibilidad o abstinencia trastornos por consumo de sustancias.
de la sustancia.
Debe insistirse en que los objetivos del tratamiento
Es de gran utilidad ayudar a los pacientes a identi-
y la eleccin especfica de las medidas teraputicas
ficar las situaciones que comportan para ellos un riesgo
necesarias para alcanzarlos varan en los distintos pa-
elevado de recada, que desarrollen habilidades de
cientes y tambin en un mismo paciente en distintas
afrontamiento y que encuentren respuestas alternativas
fases de la enfermedad. Por otra parte, dado que mu-
al consumo de la sustancia. En este proceso juega un
chos de los trastornos por consumo de sustancias son
papel relevante la mejora de las relaciones familiares,
de carcter crnico, los pacientes pueden requerir un
los cambios en las actividades de ocio, as como la re-
tratamiento a largo plazo, aunque la intensidad y los
estructuracin de las relaciones con terceras personas,
componentes concretos del mismo pueden variar a lo
de forma que no se vean siempre rodeados de aquellos
largo del tiempo.
que mantienen un patrn de consumo.
Para la implementacin del plan de tratamiento ser
DISEO DE ESTRATEGIA GENERAL necesaria la eleccin del tratamiento farmacolgico
Y PLAN DE TRATAMIENTO adecuado 7, de las intervenciones psicoteraputicas ne-
cesarias8 y del contexto asistencial donde dichas inter-
El cumplimiento de un plan de tratamiento a lo venciones se habrn de realizar. A continuacin, pro-
largo del tiempo constituye un indicador muy potente fundizaremos en estos tres apartados.
Tratamientos farmacolgicos alcoholismo disminuyendo la compulsin al consumo
asociado con la exposicin a estmulos ambientales condi-
Tratamiento de la intoxicacin cionados. La naltrexona tambin podra reducir la ingesta
por ocasin una vez iniciado el consumo. Se han ensa-
Los cuadros de intoxicacin requieren atencin m-
yado diversas estrategias de intervencin sobre el sistema
dica, principalmente cuando aparece una situacin de
dopaminrgico, como el uso de tiapride o bromocriptina,
riesgo para el paciente; por ejemplo, sobredosis, o que
con resultados hasta el momento contradictorios. Los
suponga riesgo para terceros. En el caso de determi-
frmacos de accin serotonrgica, principalmente inhibi-
nadas sustancias existen antagonistas especficos, como
dores selectivos de recaptacin de serotonina, utilizados
la naloxona para los opiceos y el flumacenil para las
con este propsito en la deshabituacin al alcohol y otras
benzodiacepinas. En general, en todos los casos la base
sustancias no parecen haber mostrado eficacia salvo que
fundamental es la vigilancia de constantes, el soporte
exista asociado un componente afectivo.
vital y el tratamiento sintomtico.
Frmacos disuasores
Tratamiento de la abstinencia/desintoxicacin
Los ejemplos ms destacados de este grupo utili-
Para el tratamiento de los sndromes de abstinencia zados en alcoholismo son disulfiram y cianamida cl-
pueden emplearse frmacos especficos o sintomticos. cica. Estos frmacos inhiben la actividad del aldehdo
Se emplearn tanto para tratar a pacientes que presentan deshidrogenasa. En presencia de un tratamiento activo
cnica de abstinencia, como para prevenir la aparicin con disulfiram o cianarnida, el consumo de alcohol da
de sntomas de abstinencia durante los tratamientos lugar a la acumulacin de concentraciones txicas de
programados de desintoxicacin. acetaldehdo. Esto se acompaa de una serie de signos y
Diversos estudios sealan que slo una minora de sntomas desagradables que pueden ser peligrosos y que
pacientes con dependencia al alcohol o a los opiceos excepcionalmente podran resultar mortales. Se emplean
precisa tratamiento farmacolgico de la abstinencia o principalmente para disuadir al paciente contra consu-
para la desintoxicacin. A pesar de ello, es habitual el mos ocasionales de alcohol. Nunca han de utilizarse sin
uso de frmacos que minimicen la probabilidad de com- conocimiento y autorizacin del paciente.
plicaciones abstinenciales graves y que proporcionen el
Tratamiento de los trast orn os mdicos generales
mayor bienestar posible al paciente. Con ello se busca
o psiquit ricos asociados
mantener en el paciente la motivacin y participacin
en el plan de tratamiento. La elevada comorbilidad entre trastornos por el uso
de sustancias y otros trastornos psiquitricos o medi-
Tratamiento de deshabituacin coquirrgicos implica que muchos de estos pacientes
necesiten un tratamiento especfico dirigido a los dife-
Tratamient o sustitutivo. Frmacos agonistas
rentes procesos 9 Son situaciones que generan variados
En determinadas situaciones, se plantear el empleo problemas asistenciales, que abarcan desde los cambios
de medicaciones agonistas con el fin de reducir el con- farmacocinticos y dinmicos de la farmacoterapia es-
sumo de drogas ilegales o sustituir dicho consumo por pecfica, hasta una evolucin clnica ms trpida.
agonistas pautados bajo supervisin mdica. Este trata-
miento puede emplearse tanto en programas que prevn Intervenciones psicosociales
su utilizacin transitoria para una posterior desintoxica- Aunque los estudios controlados de los efectos
cin, como en programas de mantenimiento indefinido de intervenciones psicoteraputicas y sociales, por su
bajo un planteamiento de reduccin de dao. propia naturaleza, presentan importantes limitaciones
Tratamiento contra los efectos reforzantes . de diseo, diversos resultados sugieren que estas in-
Frmacos antagonistas tervenciones, principalmente las terapias cognitivocon-
ductuales, son tiles, especialmente las realizadas por
En este grupo de frmacos se pueden incluir los que equipos teraputicos multiprofesionales, coordinados,
bloquean o contrarrestan los efectos subjetivos de la y adaptadas a las necesidades de cada paciente.
droga de abuso; el ejemplo prototpico sera el uso de
la naltrexona en el caso de la adiccin a opiceos. Terapias cognitivo-conductuales:
Frmacos contra la compulsin al consumo, anticraving Terapias cognitivas

En este grupo se encuentran frmacos como la nal- Se centran en: a) modificar procesos cognitivos que
trexona y el acamprosato, que actuaran en el caso del generan las conductas de consumo, b) intervencin
en la cadena de fenmenos cogrutivos que conducen Grupos de autoayuda
al consumo de la sustancia, c) ayudar a resolver las
situaciones de deseo agudo o crnico del txico, d) fo- Aunque no existen datos objetivos que apoyen su
mentar y reforzar del establecimiento de capacidades y eficacia, la experiencia clnica sugiere que la partici-
conductas sociales compatibles con el mantenimiento pacin en grupos de autoayuda puede ser beneficiosa
de la abstinencia de la droga. en el tratamiento de algunos pacientes con trastornos
por consumo de sustancias. Por otra parte, es posi-
Terapias conductuales ble que los grupos de autoayuda sean tiles para al-
gunos pacientes y no para otros. En ciertos pacientes,
Se basan en la recompensa por las conductas de- la filosofa religiosa de determinados grupos, las acti-
seables (por ejemplo, el cumplimiento del tratamien- tudes hacia los tratamientos mdicos y psiquitricos,
to) o el castigo por las indeseables (por ejemplo, aso- y la necesidad de asumir como condicin indispen-
ciado a las recadas). Las recompensas pueden ser de sable una identidad de enfermo incurable pueden
refuerzo social. En ellas los familiares, compaeros o provocan el rechazo y un conflicto con los mensajes
terapeutas premian conductas que evidencian o facili- recibidos en otras terapias en curso. En general, es de
tan una evitacin de la droga. La terapia de exposicin especial importancia evitar mensajes contradictorios
a estmulos con prevencin de respuesta consiste en la
en aquellos pacientes que presentan buena evolucin
exposicin del paciente a los estmulos que inducen el y elevado nivel de integracin en grupos de auto-
deseo de consumir la droga, a la vez que se impide
ayuda.
el consumo real de la misma (prevencin de respuesta)
y, por tanto, la experiencia de un refuerzo asociado
Medio asistencial de tratamiento
al consumo. Esto permite facilitar los procesos de
extincin del deseo de droga. Las terapias de exposi- Los diversos medios asistenciales de tratamiento
cin aversiva asocian al consumo del txico una ex- difieren en cuanto a la disponibilidad de posibilidades
periencia desagradable, pero apenas se utiliza en la teraputicas, la limitacin relativa del acceso a sustancias
actualidad. o al desarrollo de otras conductas de alto riesgo, adems
del horario de funcionamiento, del ambiente global o de
Terapias psicodinmicas la filosofa de tratamiento. La eleccin del medio debe
basarse en las necesidades del plan de tratamiento, el
La psicoterapia de orientacin psicodinmica pre-
estado clnico del paciente y las caractersticas de los
senta importantes dificultades para su correcta evalua-
contextos disponibles.
cin en cuanto a eficacia en este tipo de trastornos.
Recientemente se han desarrollado diversos tratamien- Las decisiones relativas al lugar de aplicacin y a
tos psicodinmicos breves y estructurados. Global- los componentes del tratamiento dependen de factores
mente, en los pacientes con trastorno de personalidad individuales de cada paciente. En principio es preferible
antisocial y con elevado grado de sociopata los re- utilizar el contexto de tratamiento menos restrictivo
sultados de la psicoterapia psicodinmica no han sido posible que permita la aplicacin ms segura y eficaz
buenos. del tratamiento.
Los estudios que han comparado la eficacia del
Terapias de grupo tratamiento en funcin del dispositivo utilizado no son
concluyentes, ya que parece que la mayor eficacia de
Los formatos psicoteraputicos previamente seala-
los dispositivos hospitalarios frente a los ambulatorios
dos se pueden desarrollar de manera individual o bien
se pierde cuando se realiza un seguimiento superior a
dentro de un funcionamiento grupal. Algunos autores
los seis meses 10
consideran que la terapia de grupo es la modalidad de
tratamiento psicoteraputico preferible para pacientes En trminos generales, respecto a la eleccin del
con dependencia de sustancias. medio asistencial, habr de tenerse en cuenta, entre
otros, los siguientes factores:
Terapias familiares
Grado de motivacin y capacidad de colaboracin
De igual modo, los diferentes tipos de psicoterapia en el tratamiento por parte del paciente, y grado
se pueden desarrollar dentro de terapias familiares. de apoyo familiar y social para cada etapa del tra-
Dichas intervenciones pueden centrarse en la familia tamiento.
nuclear, en el paciente y su cnyuge, en el tratamiento Existencia de riesgo mdico o psicopatolgico aso-
simultneo de pacientes, cnyuges y hermanos, en gru- ciado al estado clnico actual o a los tratamientos a
pos multifamiliares y en redes de relacin social. emplear.
Necesidad de garantas respecto a la posibilidad de capacidad de juicio, que en presencia de una puerta
consumo y riesgo del mismo en situaciones especia- abierta es probable que abandonen el programa y
les, por ejemplo: paciente deprimido con ideas de consuman txicos, debera plantearse la utilizacin de
suicidio. una unidad cerrada.
Necesidad de una estructura, apoyo y supervisin
para mantener un tratamiento seguro, alejado de los Hospitales de da
ambientes y actividades que fomentan el consumo de La hospitalizacin parcial puede proporcionar una
la sustancia, en el tratamiento a medio plazo. experiencia teraputica intensiva y estructurada a pa-
Necesidad de tratamientos concretos que pueden ser cientes con una dependencia de sustancias que requie-
aplicables tan slo en determinados contextos. ran ms servicios de los que se proporcionan en los
Preferencia del paciente por un contexto de trata- contextos ambulatorios habituales, pero sin llegar a
miento particular, o del terapeuta, en funcin del precisar una hospitalizacin completa. Los programas
conocimiento de las caractersticas concretas de los de hospitalizacin parcial han de plantearse tambin
medios disponibles o sobre la base de experiencias como situacin intermedia en los casos de pacientes
preVlas. que son dados de alta y presentan un riesgo elevado
de recada.
Medio asistencial ambulatorio
Comunidades teraputicas
El tratamiento ambulatorio de los trastornos por
uso de sustancias es apropiado para los pacientes cuyo En los pacientes con trastornos por consumo de
estado clnico o circunstancias ambientales no exigen opioides, cocana o mltiples sustancias puede ser til
un grado de asistencia muy intensivo. Una importante el envo a una comunidad teraputica en rgimen de
ventaja es que supone la mxima normalizacin de residencia prolongada. Estos programas suelen reser-
la vida del paciente, manteniendo una confrontacin varse para los pacientes en los que la probabilidad de
continua frente a los problemas cotidianos y al medio obtencin de un beneficio con un tratamiento ambu-
sociofamiliar en que debe desenvolverse. latorio es baja. La comunidad teraputica proporciona
un entorno cerrado y libre de la droga en el que se
Por otra parte, cualquier programa de tratamiento
utiliza el modelo conductual y la presin social de los
ms intensivo (por ejemplo, una desintoxicacin hos-
compaeros para modelar un estilo de vida sin consumo
pitalaria) debe completarse con una fase posterior de
de drogas, favoreciendo el aprendizaje de estrategias de
seguimiento ambulatorio que aborde los problemas
afrontamiento y la socializacin.
especficos que slo van a surgir cuando el paciente se
encuentra dentro de su medio sociofamiliar.
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Tratamiento psicolgico

Abordaje individual y grupal

V Toms Gradol y E. Snchez Hervs

INTRODUCCIN enfermedades crnicas, como la diabetes, la hiperten-


sin y el asma 1 Aunque los tratamientos en adicciones
El desconocimiento que durante muchos aos ha se abordan desde una perspectiva multidisciplinar, el
existido en torno a los mecanismos implicados en el tratamiento psicolgico es fundamental en los resul-
inicio y el mantenimiento de los procesos adictivos, tados de las intervenciones. El Nacional Institute for
y el desinters general de los psiclogos clnicos en Drug Abuse de Estados U nidos (NIDA) propuso unas
tratar a unos pacientes considerados tradicionalmente directrices bsicas (Principios de Tratamiento Efectivo),
difciles (no sin cierta razn, por cierto), ha tenido que deben guiar a los profesionales que trabajan en
gran influencia en el desarrollo de los tratamientos dicho mbito. En uno de estos principios se seala: El
psicolgicos en conductas adictivas. En este contexto, consejo psicolgico (individual o en grupo), y otras terapias
el devenir del tratamiento psicolgico ha seguido un conductuales son componentes crticos para el tratamiento
camino paralelo al desarrollo tanto de pautas y hbitos efectivo de la drogodependencia 2 El NIDA recoge as las
de consumo de la poblacin como de infraestructuras recomendaciones realizas por la Asociacin Psicolgica
y recursos de asistencia sociosanitaria. Americana sobre la base de los estudios de evaluacin
La mayora de las personas que sufren problemas sobre efectividad de los tratamientos psicolgicos rea-
adictivos no reciben ayuda alguna; sin embargo, las lizados en los ltimos aos2 7
pruebas demuestran claramente que las que reciben
ciertas formas de tratamiento reducen su consumo de TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
sustancias psicoactivas y mejoran otros aspectos de su EN ADICCIONES EMPRICAMENTE VALIDADOS
vida. En general, los tratamientos producen mejores
resultados cuando se tratan los problemas adicionales La evidencia sugiere que los profesionales valoran
del individuo. Adems de disminuir (o eliminar) el uso la validez cientfica, pero en muchos casos las prcticas
de sustancias, los objetivos de los tratamientos se diri- clnicas no estn apoyadas por la evidencia emprica.
gen a procurar que los individuos vuelvan a funcionar Los clnicos se apoyan frecuentemente en su experiencia
productivamente dentro de la familia, el trabajo y la personal, en sus creencias y en su fe en los procedi-
comunidad. Las formas de medir la eficacia de los tra- mientos que conocen y utilizan 8 Los psiclogos clni-
tamientos incluyen el funcionamiento de la persona a cos declaran en muchos casos adscribirse a orientacio-
nivel laboral, legal, familiar, social y su condicin mdica nes tericas que no cuentan con terapias validadas 9 y
y psicolgica. En general, el tratamiento de la adiccin utilizar procedimientos de evaluacin con escaso apoyo
a drogas es tan efectivo como el tratamiento de otras cientfico 10 El profesional de la clnica no puede basar
su ejerc1c10 profesional slo en su experiencia perso- que los clnicos sean gobernados por ellas, sin apenas
nal sin tener una prueba cientfica que apoye su apli- margen de libertad, cuanto que stas sirvan de base para
cacin prctica. Dentro del rea de la intervencin tomar decisiones en la intervencin. Los resultados que
clnica, la toma de decisiones teraputicas requiere se obtienen en la investigacin representan una estrate-
conocer la mejor evidencia emprica disponible, gia favorita para la mayora de los pacientes en una
pennitiendo con ello seleccionar la tcnica psicolgica categora dada, pero existe la necesidad de modificar
que haya demostrado tener las mejores pruebas de su el plan asignado, ya que puede existir la posibilidad de
efecto 11 . Las mayores garantas de eficacia en la inter- que un paciente concreto presente caractersticas que
vencin psicolgica parecen depender de que la in- contraindicaran el tratamiento recomendado27
tervencin se formule e investigue como aplicacin
rigurosa de la psicologa cientfica; es decir, de que DIFICULTADES EN EL TRATAMIENTO
sea considerada a todos los efectos como una prctica PSICOLGICO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS
cientfica 12 .
Adems de las dificultades asistenciales que conlleva
Las principales orientaciones de psicoterapia que
el tratamiento psicolgico de una patologa tan preva-
se han estudiado en pacientes con trastornos por con-
lente en la poblacin, y de las derivadas de la gestin
sumo de sustancias son la terapia conductual, la tera-
de los servicios y la formacin clnica de los profesio-
pia cognitivo-conductual, la terapia motivacional y la
nales28, determinadas variables clnicas caractersticas
terapia psicodinmica/interpersonal. Adems, se ha eva-
de estos trastornos mediatizan y complican el abordaje
luado la efectividad de las terapias de grupo, la terapia
psicolgico de los pacientes: la motivacin al cambio y
familiar/conyugal y la asistencia a grupos de autoayuda.
conciencia de trastorno, la patologa dual y las recadas
Los datos empricos existentes junto con la experiencia
en el consumo.
clnica sugieren que los tratamientos psicolgicos son
tiles si se adaptan a las necesidades especiales de este
tipo de pacientes. Se ha comprobado que la terapia La motivacin y el cambio
conductual individual y la terapia conyugal conductual La ambivalencia suele manifestarse desde el primer
son tratamientos eficaces en los pacientes con trastor- momento en las demandas de atencin de los drogo-
nos por consumo de alcoh0Jll14 Entre los tratamientos dependientes, formuladas a menudo desde la urgencia,
mejor establecidos por su efectividad en el tratamiento la manipulacin, la delegacin de su responsabilidad
de la dependencia a cocana se encuentra el Programa en la solucin del problema, el victimismo, la preten-
de Refuerzo Comunitario ms Terapia de Incentivo 1; 16; sin de una respuesta paternalista, la parcialidad de
y el Tratamiento Cognitivo-Conductual (PR) 17 18. En la su visin acerca del problema de las drogas y la acti-
dependencia a opiceos, se ha argumentado evidencia tud chantajista29 En la mayor parte de los casos ha-
a favor del manejo de contingencias 19 20 Se ha evi- blamos de un estado motivacional disociado en el sujeto,
denciado tambin eficacia en diversos procedimientos en el sentido de que la motivacin por consumir se halla
para el tratamiento de la dependencia a la nicotina en constante forcejeo con la motivacin por vivir y recupe-
(programas conductuales multicomponentes)2 324 . Re- rarse. Mientras el mvil por drogarse supere la moti-
cientes revisiones 25 sealan que las intervenciones en vacin positiva por la salud, slo habr pseudomotiva-
las que se utiliza un solo componente de tratamiento cin, es decir, protestas vacas de contenido del tipo
(saciacin, reduccin gradual, etc.) son igual de efectivas me quiero curar en ausencia de la ms mnima cre-
que las terapias conductuales multimodales. Adems dibilidad factuaP 0 Arrancando de este estado motiva-
de las modalidades especficas de tratamiento que se cional disociado, la tarea consiste en enganchar el
han mencionado, existen algunas variables que pueden lado de la ambivalencia del paciente, inclinando posi-
influir en la eficacia de stos. Waltman 26 seala algunas tivamente el cambio a travs de una serie de interven-
de las cualidades que debe poseer un programa para ser ciones cuyo objetivo esencial es ayudarle a que adquiera
eficaz: facilidad de acceso, flexibilidad del tratamiento, conciencia de s mismo como sujeto dependiente y
participacin de la familia, buen nivel de competencia sometido.
de los terapeutas, considerar las particularidades de
los pacientes (grupos especficos) y seguimiento tras La falta de motivacin para el cambio no tiene que
el tratamiento. ser concebida como un rasgo de personalidad del adicto,
sino como una caracterstica de estado susceptible de
Actualmente el producto final de los estudios sobre ser modificada mediante la utilizacin de cierto tipo de
eficacia y efectividad de los tratamientos son las guas intervenciones. La variable motivacin se entiende aqu
de tratamiento o los manuales de tratamientos eficaces a partir de la operacionalizacin realizada por Janis y
o efectivos. La pretensin de estas guas no es tanto Mann 31 de los componentes motivacional y cognitivo
implicados en todo proceso de torna de decisiones rela- Las recadas
cionado con Uii posible cambio conductual, concretados
esencialmente en los beneficios (pros) y costes (contras), Las dificultades para adquirir conciencia sobre el
para uno mismo y para los dems, de las diferentes trastorno, los trastornos comrbidos asociados y la es-
alternativas conductuales para abandonar la conducta casa motivacin al tratamiento que presentan algunos
adictiva (balance decisional). Prochaska y DiClemente pacientes producen en algunos casos una baja adheren-
han desarrollando una propuesta interesante que aporta cia a los tratamientos, lo que tiene como resultado en
un marco adecuado donde situar las intervenciones en muchos casos la aparicin de frecuentes recadas en el
funcin del estado motivacional de los pacientes; nos consurno 35 Independientemente del tipo de conducta
referimos al Modelo Transteortico de Cambio 32 33 adictiva que presente una persona, las recadas, o los
Puesto que en los siguientes captulos se abordar en procesos de recada, constituyen un reto asistencial
continuo o ineludible debido a la elevada frecuencia con
1 profundidad el problema del cambio, no nos detendre-
mos ms aqu sobre este asunto. que se presentan36 El reconocimiento de la influencia
del placer inherente a muchos incumplimientos de
propsitos debe incorporarse a cualquier perspectiva del
La patologa dual

''
proceso de recada. Estas consideraciones desmienten
el hecho de que las recadas sean irracionales y estn
'i El abuso de drogas no est especialmente asociado
ms all del control del individuo37
a un determinado trastorno psiquitrico, ni tampoco el
abuso de determinadas drogas est limitado a un diag- Las recadas en el consumo de drogas no pueden
nstico psiquitrico especfico. Aunque muchos de los entenderse sin una aproximacin al concepto de craving.
cambios de conducta, humor y cognicin observados son Los craving por el consumo tienden a ser automticos
el resultado del abuso de drogas o alcohol, stos se re- y llegan a ser autnomos; es decir, pueden continuar
suelven cuando los pacientes realizan un tratamiento de incluso aunque la persona intente suprimirlos38 Los
i: desintoxicacin y permanecen libres de sustancias. Sin craving por el consumo son los factores ms importantes
\ embargo, en algunos pacientes persisten signos y sn- de abandono teraputico y resultan los causantes de las

l
tomas indicativos de un trastorno psiquitrico asociado cadas en el consumo despus de largos perodos de abs-
(p. ej., depresin) despus de conseguir la abstinencia 34 tinencia, sobre todo porque resurgen durante y despus
Este hallazgo, acompaado de la observacin de que del tratamiento 39 En los ltimos aos ha aparecido un
muchos de los consumidores prefieren determinadas creciente inters en el estudio del craving. Las aportacio-
~ sustancias (estimulantes frente a depresores), sugiere nes de la psicologa cognitiva han jugado cada vez ms
que muchos individuos pueden intentar automedicarse un importante papel en la investigacin y tratamiento de
1 un trastorno psiquitrico concomitante con el consumo
de drogas o alcohol. En este contexto, los estudios
la adiccin a drogas, enfatizando la necesidad de com-
prensin, regulacin e interpretacin del craving como
diagnsticos revelan ndices diferenciales de trastornos parte de una aproximacin estructurada del tratamiento.
concomitantes en el eje I entre subgrupos especficos Por otro lado, investigadores y clnicos han revisado
de consumidores de drogas. Los datos de estos estudios el condicionamiento clsico como un mecanismo que
deben ser considerados con precaucin, porque existe puede estar sobre la base de la respuesta del consumidor
una gran variabilidad en la metodologa utilizada para de drogas en la relacin drogas-estmulos, o seales, en
establecer el diagnstico, los criterios diagnsticos es- el ambiente. Los tratamientos con dependientes a drogas
pecficos empleados y el momento temporal en el cual incluyen la intervencin en procesos de condiciona-
se realiza el diagnstico. Algunas de las recomendacio- miento para prevenir recadas durante la recuperacin.
nes sugeridas por grupos de expertos en el abordaje de Las terapias cognitivo-conductuales proporcionan a los
los pacientes que presentan patologa dual incluye34 : pacientes estrategias cognitivas para manejar el craving
a) los pacientes con patologa dual precisan un progra- y situaciones que induzcan al cravin(.
ma especial que integre los elementos tanto del trata-
miento psiquitrico como del de drogodependencias, FASES GENERALES EN EL ABORDAJE INDIVIDUAL
b) tratar de una forma adecuada las manifestaciones cl-
nicas que lo requieran, c) evaluar de forma cuidadosa el En la actualidad, tal y como hemos expuesto, existen
patrn de consumo de sustancias y observar al paciente tres grandes modelos teraputicos que han revolucio-
sin consumo de sustancias psicoactivas para clarificar el nado el tratamiento psicolgico de las adicciones, ya
origen y la evolucin de los sntomas, y d) establecer un sean qumicas o conductuales. El primero es el modelo
diagnstico independiente de la adiccin slo cuando transterico de cambio, el segundo es la entrevista moti-
los sntomas reaparezcan o persistan tras un perodo vacional, que ha supuesto un cambio en el anlisis y
significativo de abstinencia. en el difcil abordaje de la motivacin hacia y en el
Tabla 3. Fases del tratamiento
Aceptacin y reconocimiento del trastorno adictivo ;;-~:Vi~{~~~~~.l';;:~..;.-:-;,c;~~
2 Incremento de la motivacin hacia el tratamiento .. Anlisis fu ncional de la conduda problema
.. Evaluacin de la motivacin , las aditudes y la conciencia de
3 Dejar de consumir y/o reduor el consumo
trastorno
4 Deshabituacin psicolgica .. Valoracin de los estadios y procesos de cambio
.. Evaluacin psicopatolgica
5 Mejora del estado de salud y reduccin del dao
.. Eleccin del mtodo de machmg hacia la desintoxicacin
6 Entrenamiento en prevencin de recadas .. Psicoeducacin sobre fases del t ratamiento y los mecan ismos
implicados en la desintoxicacin
7 Identificacin y diagnstico de la comorbilidad asociada .. Evaluacin sociofamiliar y laboral
8 Cambio y desarrollo de nuevos estilos de vida
~-
9 A1uste y mejora en las reas familiar, laboral, interpersonal .. Informacin sobre la desint oxicacin: apoyo y previsin del pro-
y econmica ceso farmacolgico
.. Evaluacin y manejo sobre sntomas de intoxicacin y/o abs-
tinencia
tratamiento, reconsiderando la importancia del estilo .. Motivacin y conciencia sobre las expectativas del proceso
.. Intervencin en crisis
del terapeuta en el manejo con los pacientes, pasando
.. Apoyo familiar
del clsico estilo confrontacional hacia la apertura de .. Evaluacin psicopatologa asociada
otros estilos teraputicos, como el emptico 4 1 El tercer
modelo es el de prevencin de recadas, con Alan Marlat
.. Evaluacin psicopatolgica tras la desintoxicacin
y Gordon como los autores ms representativos en
.. Valoracin del proceso de cambio
la defensa del entrenamiento preventivo para reducir .. Prevencin de recadas
la probabilidad de recadas. La aportacin fundamental .. Programas especficos fam ilia, HHSS, laboral, ansiedad, depre-
de estos modelos ha sido el alejamiento de los pacientes sin, et ctera
y sus terapeutas del estado de indefensin en el que
se han visto inmersos durante el proceso de recupera-
cin. El tratamiento de la adiccin debe estar sujeto a imprescindible una adecuada evaluacin del problema,
la previsin por parte del terapeuta de unos objetivos que sustentar y guiar los objetivos a seguir y en la
generales a conseguir y que citamos en la tabla 1. que se incluirn diversas tcnicas de tratamiento en
diferentes momentos de la evolucin (Tabla 2).
En el abordaje individual hay que disear un plan de
tratamiento especfico para cada paciente, lo que hace Dado que el espectro de los trastornos adictivos
incluye alteraciones con diferentes niveles de gravedad
en todas la reas de la vida de un individuo, y que en
muchos casos son de carcter crnico y/o recidivante,
Tcnicas motivacionales y de conciencia del trastorno adic- los programas deben poder absorber a los pacientes que
tivo plantean alteraciones graves, as como a los que pre-
2 Tcnicas autoobservacionales sentan menor afectacin. En este sentido, y de acuerdo
3 Contratos de contingencia con las recomendaciones del APA42 , en el tratamiento
de los individuos con trastorno por consumo de sus-
4 Programas de actividades
tancias se pueden contemplar las siguientes fases: fase
5 Tareas para casa de evaluacin, fase de tratamiento de la intoxicacin y
6 Estrategias para afrontar las urgencias y manejo del deseo fase de desarrollo y aplicacin de una estrategia global
de consumo de tratamiento. Estas fases del tratamiento' 1 44 quedan
7 Estrategias para afrontar pensamientos distorsionadores reflejadas en la tabla 3.
8 Estrategias de rechazo de la conduda foco del problema
9 Tcnicas de solucin de problemas UN PROCEDIMIENTO PARA EL ABORDAJE:
1O Programas para el manejo de: ansiedad, depresin, HHSS, EL MODELO INTEGRADO DE TRATAMIENTO
diagnstico dual, etctera PSICOTERAPUTICO (MIP)
11 Terapias cognitivas
12 Terapias grupales
El modelo que se presenta en la figura 1 representa
para los autores un procedimiento sistematizado para el
13 Estrategias, tcnicas y modelos de abordaje familiar
abordaje psicoteraputico, tanto de las adicciones qumi-
14 Estrategias, tcnicas y aportaciones de otros enfoques te- cas como comportamentales. Se sustenta en los grandes
ricos
modelos ya comentados, englobando sus contenidos y
ADMISIN
.___P_si_co_e_d_u_c_a_ci__n_ __,~ ~'_ _in_fo_r_m_a_c_io_n_ __.
Precontemplacin

Generar
Evaluacin
general
.....________,/L -
Motivacin alternativas
~--
* Individual
*Familiar
* Sociolaboral Informacin
* Legal
Psicoeducacin ~ Paciente
Familia
Recursos
Intervencin

l
Contemplacin
Evaluacin Atribuciones
de estado TCS-TCA
* Intoxicacin
~c_o_n_c_ie_n_c_ia_c_io_n_~I
\i lnformaci~
L
~
Motivacin
~------'
* Desintoxicacin
* Deshabituacin

Evaluacin adictiva Preparacin Alternativas


* Historia tratam iento
* Topografa
consumo Men/recursos
* Funcionalidad Tcnicas
de tratamiento
EVALUAR
ESTADIOS
l DE CAMBIO
Intervencin Paciente
Evaluacin en crisis Familia
motivacional
* Conciencia
de trastorno Control estimular
Estrategias
* Expectativas de contencin
tratamiento Educacin familiar

Tcnicas:
Accin Manejo del craving i--- cognitivas
Evaluacin
y conductuales
psicopatolgica

Prevencin f-+- .--------~

1 de recadas Entrenamiento
en programas
Diagnstico especficos
diferencial
~-M_a_nt_e_n_im_ie_n_t__~~
y tcnicas grupo
*Trastorno
por dependencia
* Otros trastornos Prevencin Gestin estilo Programa ambiental:
de recadas de vida social, legal, laboral,
educativo, etctera

Figura 1. Modelo Integrado de tratamiento psicoteraputico.


procedimientos, as como las tcnicas ms habituales toxicolgico y motivacional que incluye el diagnstico
para el tratamiento de las adicciones. diferencial, y, en las ltimas fases del tratamiento, la
coordinacin con otros recursos para la gestin de los
Al inicio de los tratamientos, los pacientes utili- problemas adicionales que suelen presentar los pacien-
zan ms procesos de cambio de tipo cognitivo que tes. El modelo es flexible y se puede adaptar a cualquier
conductual. Es en estos primeros momentos donde conducta a adictiva.
las estrategias y tcnicas motivacionales tienen mayor
cabida, intentando ajustar la decisin del paciente ha-
cia el cambio. El objetivo esencial es ayudar al paciente OBJETIVOS Y CARACTERSTICAS
a que adquiera conciencia de s mismo como una per- DEL ABORDAJE GRUPAL
sona ligada a una adiccin46-47 Conjuntamente con las
tcnicas motivacionales, se propone una tcnica cog- Tanto la experiencia clnica como el elevado y cada
nitiva para el trabajo con el paciente sobre conciencia vez ms emergente nmero de estudios de evaluacin
de trastorno (TCT)46- 48 . Se entiende que la concien- recomiendan que la participacin en los grupos es be-
cia de trastorno no es un constructo unidimensional ni neficiosa para el tratamiento de los trastornos adictivos,
dicotmico, existen diferentes factores que interactan especialmente en el caso de los problemas por uso de
en la opinin del paciente sobre su trastorno. Aplicando alcohol49-rn. Los programas grupales son una de las for-
la definicin de conciencia de enfermedad de Sanz y mas ms eficaces de intervencin, y tienen como ventaja
cols49 al trastorno adictivo, sera el reconocimiento por adicional sobre el abordaje individual el ser ms breves
parte del adicto del conjunto de sntomas de dependen- y un coste-eficacia ms rentable, caracterstica esencial
cia y su atribucin al uso de sustancias como la enfer- para los pacientes, los terapeutas y, lgicamente, para
medad adictiva. Definimos el insight como la capacidad el sistema sanitario; 1.
del adicto para juzgar lo que le esta sucediendo y las La terapia grupal incluye gran variedad de elementos
razones por las que ocurre. El conocimiento del tras- teraputicos y de cambio, algunos de los cuales son
torno sera la experiencia de sentirse adicto; el insight, exclusivos, y abarcan desde los factores teraputicos
la correcta estimacin del tipo de sntomas e intensidad comunes a muchos tipos de grupos, a los procesos de
de la adiccin. A mayor gravedad de los sntomas, mayor aprendizaje interpersonal. Adems, tiene la caracters-
insight, y a mayor evolucin en el trastorno adictivo, tica prctica de ofrecer al terapeuta la oportunidad de
mayores cambios en el grado de insight. Este grado conocer un amplio rango de conductas del paciente,
determinar la expresin del trastorno adictivo y, en su variable sta que le obliga a estar familiarizado con la
caso, tambin el del trastorno dual asociado y/o conco- tecnologa utilizada y con los mecanismos particulares
mitante48. Estas tcnicas van dirigidas a la revisin de de cambio que estn actuando, con el fin de facilitar
los sntomas cognitivos, fisiolgicos y comportamentales su accin sobre el propio grupo. Algunas intervencio-
que aparecen en el individuo como consecuencia del nes son singulares e incluyen el trabajo situacional, el
uso de drogas, y a establecer una relacin causa-efecto aqu y ahora, la utilizacin de distintos recursos de su
como procedimiento para atribuir al uso de drogas el conocimiento y la transparencia del terapeuta sern
proceso trastorno adictivo o enfermedad adictiva. imprescindibles41 52
Junto con el paciente se realiza una revisin de todos Los objetivos de la terapia de grupo deben cumplir
los sntomas (trabajo cognitivo sistemtico, TCS) en como requisito ineludible que influyan en la expe-
cada una de las reas de reconocimiento (socio-familiar, riencia teraputica del paciente, generando una mejor
psicolgica, fisiolgica y comportamental). Si hay reco- calidad de vida y una mayor productividad en todas
nocimiento por parte del paciente de sntoma-trastorno, las reas vitales. A continuacin citamos los objetivos
se refuerza y se pasa al trabajo cognitivo atribucional que consideramos se consiguen en general en la terapia
(TCA). La mayor dificultad aparece siempre en la grupal41.si.
identificacin de los sntomas cognitivos y familiares.
La descripcin del TCA es la siguiente: a) registro de a) Se reduce la negacin y la huida, facilitando la
los sntomas obtenidos en la fase TCS, b) establecer la aceptacin y el aumento de conciencia del problema
relacin causa (droga)-efecto (sntoma), y c) atribucin e induciendo a un mejor insight y mayor cohesin
de sntomas al consumo de drogas o al comportamiento grupal.
adictivo y establecer el parrn de trastorno adictivo: b) Aumenta la motivacin para la abstinencia.
causa-efecto-consecuencia. Este procedimiento se apli- c) Afrontamiento de las condiciones emocionales que
cara en el estadio de preparacin. acompaan al trastorno adictivo.
El modelo que se presenta abarca una completa d) Se mecaniza la necesidad de los pacientes de sentirse
evaluacin del caso a nivel individual, familiar, social, aceptados.
e) Ante los prec1p1tantes de una recada, aumenta terapia interpersonal, la terapia sistmica y las de orien-
la capacidad de reconocer, anticipar y encontrar tacin psicodinmica. Es fundamental precisar que los
al terna tivas. grupos psicoteraputicos cognitivo-conductuales tienen
f) Facilita la introspeccin, como consecuencia de la mayor recomendacin en rgimen abierto-ambulatorio,
observacin de los modelos y del efecto del mol- porque el entrenamiento en habilidades es ms efectivo
deado. al poder practicar el paciente en el contexto de su vida
g) Estimula el contagio emocional a partir de las vi- diaria. Adems, es compatible con otros tratamientos psi-
vencias de sentimientos y reacciones de los dems, colgicos, farmacolgicos, psiquitricos y de autoayuda.
ayudando a aceptar con ms facilidad sentimientos Mencin especial merecen los grupos especficos con
personales. diagnstico dual y para las familias de este tipo de pa-
cientes, ya que requieren un entrenamiento especfico
En el proceso de formacin del grupo, debemos para los terapeutas y de mayor dureza teraputica y
tener en cuenta los criterios a seguir para la inclusin emocional.
de un paciente y que resumimos a continuacin:
En cuanto a los grupos de autoayuda, han demos-
1. Evaluacin exhaustiva del paciente que permita trado que cuando estn bien coordinados tienen eficacia
anular cualquier motivo que nos pueda impedir probada. Especialmente para perfiles especficos, sobre
ofrecer esta modalidad de tratamiento. todo los pacientes con diagnstico dual, se integran
2. Valoracin del estado evolutivo teraputico del pa- mejor por el efecto de apoyo mutuo de los pares, con
ciente y del grupo. la consiguiente adquisicin de actitudes compartidas,
efecto que tambin se produce en las comunidades
~: 3. Sospesar el beneficio esperado tanto para el paciente
i teraputicas libres de drogass-+- 55
como para el grupo.
\.
ri 4. Estratificar las caractersticas de los tipos de grupo
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(abiertos-cerrados, abiertos-lentos) con el fin de no
f generar una situacin de crisis intragrupo o que se NIDA. Principies of Drug Addiction Treatment. A Research-
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Tratamiento cogntvo-conductual

R. Secades Villa y]. R. Fernndez Herrnida

INTRODUCCIN Manejo de contingencias

De acuerdo con el modelo biopsicosocial o biocon- Los procedimientos de reforzamiento de la absti-


ductual, el consumo de drogas se inicia y se mantiene nencia o de otras conductas adaptativas, incompatibles
por unas complejas interacciones entre la vulnerabilidad con el consumo, se fundamentan en un cuerpo extenso
del individuo, el contexto, la conducta y sus consecuen- de datos de la investigacin en laboratorio y clnica
' cias. Una clara implicacin de esta formulacin es que que demuestran que el uso de drogas es una conducta
, los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a operante que es mantenida y puede ser modificada por
muchas reas del funcionamiento del individuo y que, sus consecuencias.
por tanto, requieren con frecuencia un abordaje de Hasta el momento, los resultados de este tipo de
igual modo multimodal, que incluya aspectos biolgicos, terapias para el alcoholismo ofrecen resultados promete-
conductuales y sociales. dores; sin embargo, la escasez de los estudios publicados
no permiten establecer de manera precisa el grado de
A pesar del auge que en los ltimos aos han tenido
eficacia de tales programas.
los tratamientos farmacolgicos, se hace necesario re-
clamar justamente el protagonismo de los tratamientos En la adiccin a la herona, las tcnicas operantes
psicolgicos de la drogadiccin. Existe un importante se han mostrado relativamente efectivas en la mejora
<-~- soporte cienfico que avala la eficacia de determinadas de la retencin y de la abstinencia, tanto en programas
tcnicas psicolgicas en el tratamiento de las conductas de agonistas opiceos (sobre todo, metadona) como de
adictivas, en particular, de la terapia de conducta (inclu- antagonistas (naltrexona). Bsicamente han sido dos
. yendo la formulacin cognitivo-conductual), combinada los formatos utilizados para reforzar la abstinencia: las
. o no con apoyo farmacolgico. dosis de metadona y los vales (vouchers) canjeables por
bienes o servicios.
Este hecho queda de manifiesto si nos atenemos a
:. los informes y a las guas de tratamiento promovidas Los programas de metadona que han utilizado esta
. ~n los ltimos aos por entidades tan importantes como sustancia como reforzador han empleado dos pro-
J as asociaciones de psicologa y psiquiatra americanas cedimientos alternativos de reforzamiento: dosis de
:o el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas metadona para llevar a casa e incremento de las dosis
:(NIDA) de este mismo pas. As, entre los denomina- de metadona. Ambos procedimientos han obtenido
. ~os principios sobre el tratamiento efectivo, el NIDA resultados muy positivos .
,Jlestaca que las terapias psicolgicas son componentes La terapia de incentivo mediante la utilizacin de
~ti:ticos para el tratamiento efectivo de la adiccin, mien- vales (vouchers) canjeables por bienes o servicios o de
-~ as que el tratamiento farmacolgico es un elemento privilegios contingentes a muestras negativas de orina
-~portante del tratamiento para muchos pacientes, tambin ha tenido buenos resultados con sujetos en
,;specialmente cuando se combina con terapias conduc- programas de metadona, de naltrexona o de bupre-
tnales1. norfina.
~
Sin embargo, los formatos utilizados en la aplicacin
Ff,RATAMIENTOS CONDUCTUALES de las tcnicas operantes son diversos, lo cual dificulta
DE LA DROGADICCIN su consideracin como un protocolo de intervencin
estndar y hace que slo se las pueda reconocer como un
: En la actualidad, las terapias basadas en el condi- mtodo general de afrontamiento de estos problemas.
~onamiento operante y respondiente que cuentan con El manejo de contingencias tambin ha sido utilizado
mayor soporte emprico son el manejo de contingencias, con xito con cocainmanos puros, en el contexto
especial el programa denominado Aproximacin de de programas ambulatorios libres de drogas, y con
. forzamiento Comunitario (CRA), y la terapia de ex- pacientes que abusaban de la cocana mientras estaban
:i . . , .
s1cron a pistas. en tratamiento por dependencia a opiceos. En todos
-- .~;,o- .~\1
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estos estudios, la terapia de incentivos increment sig- reja: se entrena a familiares y amigos para que
nificativamente la abstinencia de la cocana. promuevan actividades sociales reforzantes para el
Una versin particular del empleo de manejo de alcohlico. Por otro lado, la intoxicacin conlleva
contingencias con politoxicmanos en programas de la prdida de estos reforzadores.
metadona es el denominado Therapeutic Workplace. Este 3. Establecimiento de un club social abstemio. El
programa utiliza el salario como reforzador contin- club ofrece actividades sociales a los pacientes.
gente a la abstinencia (de cocana y herona) y a otras Adems, a las personas sin trabajo se les instruye
conductas ligadas a la participacin en un mdulo de en habilidades de bsqueda de empleo.
empleo (puntualidad, aprendizaje, productividad y otras 4. Actividades recreativas no relacionadas con el al-
conductas profesionales). El equipo de Kennet Silver- cohol.
man del Johns Hopkins University School of Medicine de 5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y
Baltimore ha llevado a cabo varios estudios en donde deseos de beber, y para resistir la presin social.
se ha aplicado esta estrategia, obteniendo excelentes
resultados (reduccin del uso de drogas, retencin, pun- En lo que se refiere a otras sustancias, as como en
tualidad, productividad y otras conductas profesionales) el tratamiento de la adiccin a la herona, existe todava
que se mantuvieron a los tres aos de seguimiento. una escasa evidencia emprica; en el caso de la cocana,
el manejo de contingencias y, en particular, el programa
Tambin se ha adaptado esta terapia a poblaciones
de reforzamiento comunitario ms terapia de incen-
especiales (pacientes esquizofrnicos adictos a la cocana
tivo (CRA + Vouchers) 6 se ha probado como un tipo de
y mujeres embarazadas) mostrando buenos resultados.
tratamiento muy efectivo. Integra la aproximacin del
En definitiva, el manejo directo de contingencias es reforzamiento comunitario con un programa de manejo
una terapia de probada eficacia para reducir o eliminar de contingencias. Los componentes de la terapia son los
el consumo de drogas, sobre todo en combinacin con siguientes: terapia de incentivo (vouchers), habilidades
tratamientos farmacolgicos, mientras que la valoracin de afrontamiento de consumo de drogas, cambios en el
de sus resultados en programas libres de drogas requiere estilo de vida, asesoramiento en las relaciones de pareja,
an futuras investigaciones. consumo de otras drogas y abordaje de otros trastornos.
En los trabajos de Higgins y Silverman2, y Silverman 3 El subcomponente de la terapia de incentivo es un
se ofrecen excelentes revisiones acerca de los ltimos procedimiento de manejo de contingencias mediante
avances de las tcnicas de manejo de contingencias en el que se refuerza sistemticamente la retencin y la
el tratamiento de la adiccin a diferentes sustancias. abstinencia. Los pacientes pueden ganar puntos o vales
(vouchers) a cambio de resultados negativos en los anlisis
Aproximacin de reforzamiento comunitario
de orina. Los vouchers son canjeados por determinados
(CRA)
reforzadores (acceso a bienes o servicios) que contribu-
La aproximac10n de reforzamiento comunitario yen a reforzar los objetivos del tratamiento. El proce-
(Community Reinforcement Approach) (CRA) 4 es un dimiento no slo incluye recompensa por cada muestra
programa pionero en el tratamiento de alcohlicos negativa, sino que se contemplan incentivos mayores
severos mediante mtodos operantes que tiene como por largos perodos de abstinencia continuada.
objetivo reducir el consumo de alcohol e incrementar Los resultados de los ensayos clnicos llevados a cabo
el comportamiento funcional. Aunque se trata de un fundamentalmente por el grupo del Profesor Higgins
procedimiento operante, la CRA cuenta con un formato en la Universidad de Vermont muestran que este
propio que lo diferencia de otras estrategias de manejo programa obtiene tasas de retencin y de abstinencia
de contingencias, como las que se han comentado en significativamente superiores a los grupos comparativos.
el apartado anterior.
La CRA se aplica en grupo o individualmente tanto Terapia de exposicin a pistas (CET)
con pacientes externos como hospitalizados. Posee un
La terapia de exposicin a pistas o seales (Cue
fuerte soporte emprico en el tratamiento del alcoho-
Expusure Treatment) (CET) invoca el condicionamiento
lismo obtenido a travs de investigaciones bien contro-
ladas' e incluye los siguientes componentes: respondiente para explicar el uso de drogas. Esto es,
estmulos originalmente neutrales que preceden dicha
l. Uso de disulfiram, facilitado por una persona cer- conducta pueden, despus de repetidos apareamientos,
cana al paciente, junto con el empleo de tcnicas llegar a ser capaces de provocar respuestas condiciona-
operantes para reforzar la adhesin. das de consumo de alcohol. Estas tcnicas estn orien-
2. Entrenamiento en habilidades de comunicacin, tadas a reducir la reactividad a las seales (cue reactivity)
incluyendo terapia conductual familiar y de pa- mediante procedimientos de control estimular y de ex-
posicin. La intervencin consiste en la exposicin re- que cuenta con gran arraigo, sobre todo en el trata-
petida a seales de preingestin de la droga en ausencia miento del alcoholismo. En la literatura anglosajona
de consumo de sta (prevencin de respuesta), con la se ha acuado el trmino de Copinglsocial skills training
consiguiente extincin de las respuestas condicionadas. (CSSI) para referirse a este procedimiento. El plan-
Los estudios sobre los tratamientos que incorporan teamiento que subyace a esta estrategia teraputica es
la metodologa de la exposicin a seales en alcoho- que el paciente carece de habilidades adecuadas para
lismo presentan resultados prometedores, pero an son enfrentarse a situaciones sociales e interpersonales de
muy escasos. Sin embargo, esta estrategia ha tenido la vida cotidiana. Estas deficiencias pueden conllevar
mayor implantacin en los problemas de adiccin a la aparicin de condiciones de estrs que dificulten un
los opiceos y, aunque estos estudios muestran re- afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presin
sultados esperanzadores, an existen bastantes dudas social para beber alcohol o usar otro tipo de drogas.
sobre los parmetros de la exposicin que deberan El objetivo principal de este tipo de intervenciones
ser solventadas; por ejemplo: el tiempo de exposicin es dotar al paciente de las suficientes habilidades de
en relacin con la abstinencia y el uso de la droga, la afrontamiento y autocontrol para poder manejar las
duracin y la frecuencia de las sesiones de exposicin situaciones de riesgo producidas por los estimulas que
para asegurar la habituacin y la extincin, la seleccin desencadenan el deseo intenso de beber.
de las seales estimulares o el mtodo de presentacin Los aspectos centrales de este procedimiento inclu-
de las mismas. yen: habilidades interpersonales, asertividad y expresin
Adems, en muchos de estos trabajos se hace refe- de emociones, entrenamiento en solucin de problemas,
rencia a la dificultad que supone un obstculo im- afrontamiento de estados cognitivo-emocionales, afron-
portante: la generalizacin de los esrnulos fuera del tamiento de eventos vitales estresantes y afrontamiento
marco del tratamiento. En este sentido, algunos auto- de situaciones de riesgo para el consumo7
res proponen que la utilidad fundamental de la extin- La evidencia cienfica de la eficacia de los com-
cin pasiva es la de permitir una realizacin ms efec- ponentes teraputicos esenciales del CSST es extensa.
tiva de las habilidades de afrontamiento, minadas en Varias revisiones y rnetaanlisis muestran que el entre-
ocasiones por la intensa reactividad (ansiedad) ante los namiento en habilidades es superior a otros tratamientos
esrnulos relacionados con la droga. As, la exposicin o al no tratamiento, y que incrementa la eficacia de
pasiva constituira la primera fase de la intervencin, las intervenciones cuando forma parte de programas
la cual debera ser complementada por estrategias ms amplios.
activas de intervencin (exposicin activa), por ejemplo, En los ltimos aos tambin han proliferado los tra-
entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades bajos en los que se emplea alguna variante de la terapia
de afrontamiento. cognitivo-conductual junto con terapia farmacolgica
(naltrexona o acamprosato). En la mayora de los casos
TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES se encontr que la terapia combinada era superior a la
utilizacin aislada de uno de los componentes.
Los programas cognitivo-conductuales (Cogrzitive-
Behavioral Treatment) (CBI) se centran en el entrena- Prevencin de recadas (PR}
miento de determinadas habilidades para responder
de forma adecuada a los antecedentes y consecuentes El modelo de prevencin de recadas (PR) de Mar-
ambientales e individuales (cogniciones y emociones) latt y Gordon 8 se puede considerar como una especie
que mantienen la conducta de beber. Los dficit en ha- de ramificacin particular de los programas cognitivo-
bilidades de afrontamiento y determinadas cogniciones conductuales que cuenta hoy en da con una eficacia
desadaptadas son considerados corno el mayor factor demostrada, por lo que puede ser catalogado corno un
de riesgo para el uso de drogas. Aqu se ha optado tratamiento de primera eleccin.
por distinguir tres modelos de intervencin: el entre- La PR contiene tres elementos fundamentales:
namiento en habilidades sociales y de afrontamiento,
la prevencin de recadas (PR) y la terapia conductual 1. Estrategias de entrenamiento en habilidades, que
familiar y de pareja. incluyen tanto estrategias cognitivas corno conduc-
tuales para afrontar situaciones de riesgo: identifi-
cacin de situaciones de alto riesgo, entrenamiento
Entrenamiento en habilidades sociales
en habilidades de afrontamiento, autorregistro y
y de afrontamiento
anlisis funcional del uso de drogas, estrategias para
El entrenamiento en habilidades sociales es un pro- afrontar el craving y los pensamientos asociados al
cedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro uso de sustancias, afrontamiento de las cadas o
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consumos aislados (lapses), asertividad, control de de riesgo y empleo de sesiones extra para el entrena-
estrs, habilidades de comunicacin, habilidades miento en habilidades.
sociales generales y entrenamiento en solucin de
problemas. Terapia conductual familiar y de pareja
2. Procedimientos de reestructuracin cognitiva dise-
La terapia conductual familiar y de pareja se cen-
ados para proporcionar al paciente pensamientos
tra en el entrenamiento en habilidades de comunicacin
alternativos a los que le empujan a consumir, es-
y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo
trategias de imaginacin para detectar situaciones
en las relaciones familiares. En realidad se trata de pro-
de riesgo y estrategias para afrontar el EVA (efecto
gramas multicomponentes que incluyen tcnicas como
de violacin de la abstinencia).
el anlisis funcional, la identificacin de relaciones con-
3. Estrategias de reequilibrio del estilo de vida (como flictivas que provocan la bebida, la asignacin de tareas,
la relajacin o el ejercicio fsico) para incrementar el control estimular, el contrato conductual, el manejo
las actividades alternativas a la bebida. de contingencias o el entrenamiento en habilidades de
comunicacin y de solucin de problemas.
No obstante, aunque se trate de un procedimiento
de intervencin originariamente bien estructurado, con Este procedimiento se ha empleado sobre todo en
fases y componentes bien diferenciados, en la mayora de el tratamiento del alcoholismo, y la mayora de los es-
los estudios no se ha aplicado de forma sistemtica, sino tudios han encontrado resultados positivos, mostrando
que se ha utilizado como un mtodo general de afronta- que las tcnicas orientadas a mejorar las relaciones
miento de las recadas en el consumo de drogas. Adems, familiares de los pacientes pueden ser un componente
en muchos casos es difcil apreciar las diferencias entre crtico de los programas de tratamiento para el alco-
los componentes de un programa de entrenamiento en holismo. Las distintas investigaciones de los equipos
habilidades de los de un programa de PR. de McCrady y de O'Farrell han marcado la pauta en
este sentido 10
Salvando estos inconvenientes, en la actualidad, se
dispone de suficiente evidencia emprica que certifica
la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo, CONCLUSIONES
en comparacin con el no tratamiento, con el control
placebo, con el consejo mdico tradicional o con estra- Existe un importante soporte cientfico que avala la
tegias de autocontrol. As mismo, varios estudios meta- eficacia de determinadas tcnicas psicolgicas en el tra-
analticos sitan la PR como tratamiento de eleccin tamiento de las conductas adictivas. La terapia de con-
para el alcoholismo, y algunos muestran que la PR es ducta (incluyendo la formulacin cognitivo-conductual)
ms eficaz en el tratamiento de la adiccin al alcohol cuenta con tratamientos empricamente validados que
en comparacin con otras sustancias. se consideran estrategias esenciales para el tratamiento
efectivo de la drogadiccin (Nacional lnstitute on Drug
En el caso de la herona, existe una evidente es- Abuse, 1999). Las tcnicas operantes (manejo de con-
casez de trabajos bien controlados y una dispersin tingencias), de condicionamiento clsico (exposicin) y
y heterogeneidad de los componentes empleados. Sin las tcnicas cognitivo-conductuales (entrenamiento en
embargo, en lo que se refiere a la cocana, la terapia habilidades) y las distintas combinaciones entre ellas
cognitivo-conductual de habilidades de afrontamiento se muestran como los componentes crticos de estos
(CBT), basada en la PR, cuenta con un fuerte apoyo programas.
emprico, destacando los trabajos llevados a cabo en la
Por otra parte, las tcnicas conductuales muestran
Substance Abuse Treatment Unit de la Universidad de Yale.
mejores resultados cuando no son utilizadas de forma
Se trata de un programa de corta duracin que tiene
aislada, sino dentro de programas multimodales o
dos componentes fundamentales: el anlisis funcional
multicomponentes ms amplios. Se asume que ambos
y el entrenamiento en habilidades.
enfoques funcionan a travs de mecanismos diferentes
Los parmetros de la CBT estn perfectamente y que afectan tambin a aspectos distintos (aunque muy
delimitados, y, de acuerdo con los autores, los in- relacionados entre s) del problema.
gredientes activos caractersticos de la CBT son los
Las futuras lneas de investigacin han de ir diri-
siguientes 9 : anlisis funcional del abuso de la droga,
gidas a resolver algunas deficiencias que mejoren los
entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento
resultados a largo plazo de los programas 11 Entre estas
del craving, solucin de problemas, afrontamiento de
cuestiones destacamos las siguientes:
emergencias, habilidades de afrontamiento, examen
de los procesos cognitivos relacionados con el consu- - La investigacin del efecto diferencial de las tcnicas
mo, identificacin y afrontamiento de las situaciones y, sobre todo, de las diferentes combinaciones particu-
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Tratamiento e intervencin psicoeducativa

D . Martnez AJdunate, L. Contreras Escudero, J. Kalawski Isla y R. Martnez Labarca

Entre las mltiples estrategias de intervencin que tratamiento. Desde esta perspectiva, las intervenciones
se utilizan en los programas de tratamiento de las psicoeducativas cruzan transversalmente las problem-
conductas adictivas, es frecuente encontrar actividades ticas adictivas, pudiendo ser parte tanto de estrategias
psicoeducativas. Un primer punto de discusin al ini- preventivas como terapu ticas. Esta nueva relacin
ciar el desarrollo temtico de este captulo, resulta del de las intei-.;enciones psicoeducativas con las estrategias
concepto de ti-atamiento psicoeducativo. Es adecuado preventivas nos refuerzan el concepto de intervencin
considerar la existencia de un tratamiento psicoeduca- temprana o de intervencin integrada a otras acciones
tivo?, o ms bien debemos hablar de -Tn:rvenciones teraputicas. En relacin con este primer punto de
psicoeducativas como parte de un cmulo de acciones discusin, podemos concluir que las internenciones psi-
teraputicas que conforman una de las tantas modali- coeducativas esencialmente contribuyen a:
dades de tratamiento para las personas con conductas
adictivas? La respuesta a esta interrogante se hace evi- Prevenir los consumos problemticos y/o las con-
dente a partir de la propia experi encia clnica, donde ductas adictivas (intervenciones psicoeducativas pre-
las intervenciones psicoteraputicas se han validado ventivas).
slidamente en las denominadas inten;enciones hreves1 Trasformar los consumos problemticos en consumos
para los consumos problemticos de sustancias lega les responsa bles o con menos riesgos (intervenciones
(tabaco y alcohol). Estas intervenciones breves (brief psicoeducativas breves).
intei-ventions), al ser esencialmente planteadas para su Educar al paciente y a su familia respecto de las ca-
aplicacin en consumidores problemticos de sustancias ractersticas de la enfermedad, las etapas y procesos
(abusadores), llevan implcitas en su definicin la idea de cambio en el tratamiento, prevencin de recadas
de intei-ve11ci11 psicoedurntiva, y no necesariamente la de y estrategias de autocuidado en salud fsica y mental,
entre otras (intervenciones psicoeducativas como tabaquismo o de enfermedades de transmisin sexual,
parte .de un tratamiento). por desconsideracin de esta variable.
Psicoeducacin motivacional: la intervencin psicoedu-
La psicoeducacin se puede comprender como la ca tiva puede orientarse a que la compresin y la
educacin de las personas con determinados problemas conciencia individual y familiar del problema sirva
y dificultades de salud mental en temas que contribuyen de soporte motivacional para los procesos de cambio.
a su recuperacin y que les permiten conocer mejor
las caractersticas de las dificultades que las aquejan.
Para Freire 2, la educacin consiste principalmente MODALIDADES DE PSICOEDUCACIN
en Una prctica de la libertad. Es una insercin critica
del hombre en el proceso histrico, de una accin-reflexin, La psicoeducacin se puede realizar a travs de se-
en donde las personas hacen y rehacen (transformando) el siones individuales con el paciente, con el paciente y
mundo. Considerando esta definicin de la educacin su familia, slo con la familia, en grupos de pacientes
como una prctica liberadora a travs de la toma de o en grupos de familias.
conciencia, la psicoeducacin adquiere un rol esen- Si bien las modalidades individuales permiten pro-
cial en el manejo de las conductas adictivas, como un fundizar ms en algunos temas y aclarar dudas espec-
instrumento esclarecedor y motivador de cambio. El ficas, las modalidades grupales tienen algunos benefi-
proceso de toma de conciencia al cual debe aspirar la cios importantes:
intervencin psicoeducativa va mucho ms all de la
entrega de informacin. La informacin por s sola no - El trabajo grupal permite que los integrantes com-
lleva al cambio de conductas, como nos demuestra da partan experiencias comunes, aprendiendo as de las
a da la numerosa poblacin de fumadores y bebedores vivencias de los otros.
que, aun conociendo los problemas derivados de las - Las experiencias compartidas permiten que disminuya
conductas adictivas, continan su hbito. La psicoedu- la culpa y la vergenza asociadas al consumo de
cacin implica el despliegue y el involucramiento a sustancias, o a tener un hijo/hija consumidor/a. Esto
fondo de la propia persona, con sus vulnerabilidades, facilita la expresin de los problemas existentes y su
capacidades y potencialidades. El acto psicoeducativo, posterior elaboracin en un contexto teraputico.
como intervencin, se convierte de este modo no slo - El trabajo grupal facilita la adquisicin de una iden-
en un momento de informacin recibida o en una tidad individual y colectiva, forjando un sentido de
intervencin participativa de buenas intenciones, sino pertenencia y soporte afectivo.
en un encuentro desnudo y clarificador entre el <<S
mismo y los otroS>>. A pesar de que las intervenciones psicoeducativas
se han desarrollado ampliamente a nivel individual,
Las intervenciones psicoeducativas en el paciente grupal y familiar, hemos querido dedicar una parte
con problemas de conductas adictivas, de acuerdo con significativa de este captulo a dialogar sobre la expe-
las caractersticas del programa y con los intereses y riencia familiar.
necesidades del individuo y su familia, pueden orientarse
Las intervenciones psicoeducativas familiares se
a conseguir una serie de propsitos, tales como:
construyen a partir de la definicin de un individuo
Comprensin del problema y del proceso teraputico: ml- que forma parte de un sistema familiar, donde se man-
tiples estudios demuestran 3 que existe una estrecha tienen relaciones de interdependencia entre sus miem-
relacin entre la comprensin del proceso teraputico bros. Incorporar la visin familiar en el tratamiento no
(sentido, metodologa y normas) y la adherencia de implica definirla como causante, sino que busca poder
los individuos al tratamiento. identificar las dinmicas familiares que han permitido
Psicoeducacin en salud: la psicoeducacin puede buscar la incorporacin y mantencin de la conducta adictiva.
evitar el agravamiento de las dificultades biopsico- Un fenmeno que ejemplifica la necesidad de incor-
sociales del paciente y mejorar su condicin general porar la perspectiva familiar es la descripcin habitual
de salud. La preocupacin y el conocimiento de las del ambiente familiar de un paciente adicto, frecuente-
conductas de riesgo, el autocuidado de la corporali- mente mediado por una comunicacin confusa e indi-
dad y las acciones sanitarias preventivas (salud bucal, recta, cargada de expresiones emocionales, actino out
control ginecolgico, sexualidad responsable, etc.) y silencios. Las frases , los comentarios y los problemas
deben ser metas esenciales de cualquier intervencin tienden a ser de otros, siendo la exclusin un invitado
psicoeducativa. No debiera ocurrir que personas que permanente que permite vivir como si la pieza de
realicen procesos de rehabilitacin exitosos para dejar alojados estuviera ocupada, facilitando un discurso ca-
el alcohol mueran posteriormente por problemas de rente de intimidad, vitalidad y automatizado. En este
. ' ~,,;-.

literal escenario, las interacciones se van redescribiendo mas, el cambio en su dinmica requerir una interven-
en libretos que buscan un aliviador final feliz. As, ne- cin especfica de terapia familiar. Por esto mismo, estas
cesariamente, la intervencin psicoeducativa familiar intervenciones psicoeducativas pueden ser complemen-
debe trasformarse en una informacin clarificadora tadas con otras intervenciones teraputicas, tales como
que sirva de espejo para dar la bienvenida a la realidad terapia individual, de pareja o de familia.
individual y familiar. Algunas revisiones de intervenciones psicoeducativas
Segn el clsico modelo conceptual sistmico de familiares en esquizofrenia y otras enfermedades men-
Stanton4, la conducta adictiva forma parte del patrn tales crnicas nos muestran que las familias expresan
familiar de funcionamiento, con mecanismos de retroali- tres tipos de necesidades6 que hay que acoger:
mentacin que se activan para mantener la homeostasis l. Informacin: los familiares requieren informacin
familiar. De acuerdo con las observaciones de este tanto de la enfermedad mental y su manejo, como
autor, en la medida que la conducta adictiva del hijo del programa de atencin y la manera de acceder
mejora, los padres empiezan a separarse amenazando a recursos comunitarios de ayuda. En la medida
el equilibrio del sistema; mientras que, segn dicha que los familiares van acercndose a la enfermedad
conducta empeora, los padres vuelcan su atencin hacia se hace necesaria la entrega de informacin ms
el hijo problemtico, aliviando la tensin entre ellos y detallada y especfica.
conservando el equilibrio familiar. Segn Stanton, la
2. Herramientas de comunicacin y resolucin de problemas:
gnesis del uso de drogas estara en parte relacionada
los trastornos psiquitricos afectan al clima familiar,
con un intenso miedo a la separacin de la familia. Ante
pues muchas veces generan temores y conflictos.
esto el consumo de drogas en el joven que se emancipa
Por esto, las familias requieren recibir herramien-
ofrecera una forma ficticia de resolver este conflicto, ya
tas para mejorar la comunicacin, comprensin,
que aparentemente atiende a sus necesidades de indivi-
negociacin y enfrentamiento de problemas, espe-
duacin, pero al mismo tiempo mantiene la dependencia
cialmente en aquellas familias con alta expresividad
emocional de su familia (pseudoindividuacin). Otro
emocional. Generar conversaciones constructivas
discurso de este mismo fenmeno lo constituyen las
para abordar temas conflictivos o tensiones y ayudar
denominadas dinmicas de codependencia, las que gene-
a los miembros de la familia a adquirir herramientas
ralmente desempean aquellos miembros de la familia
nuevas en un ambiente protegido, son necesidades
afectivamente ms cercanos al drogodependiente. En
habituales.
los casos anteriormente citados, la intervencin familiar
educativa se hace vital para comprender las dinmicas 3. Apoyo: los familiares requieren apoyo, por lo que
involucradas en la conducta adictiva y, a partir de este una buena relacin con el equipo de salud ser
proceso de reconocimiento de las relaciones familiares, importante para lograr confianza y para potenciar
buscar los caminos y las ayudas necesarias para apoyar las etapas del cambio. Tambin es necesario ayudar
efectivamente al individuo en la superacin de su pro- a la familia a manejar la relacin con el entorno
blema adictivo. social y la estigmatizacin presente en estas enfer-
medades.
La psicoeducacin familiar como estrategia de inter-
vencin en los trastornos psiquitricos comenz a ser Estas necesidades ms generales son coincidentes
incorporada fuertemente ai tratamiento en la dcada con aquellas observadas habitualmente en la clnica,
de los setenta. Al inicio el trabajo se centr en los entre las cuales se encuentran:
pacientes con diagnstico de esquizofrenia y sus fami- l. Recibir orientacin sobre qu problemas y/o sn-
lias, observndose claramente beneficios en el manejo tomas son de la enfermedad adictiva y cules de
de los factores que precipitaban las recadas'. A partir otro origen. Son habituales las dudas sobre aspec-
de estas primeras experiencias exitosas, se comenz a tos hereditarios, causas, efectos, consecuencias y
implementar programas psicoeducativos familiares en el comorbilidades. La familia necesita clarificar qu
tratamiento de pacientes con enfermedades psiquitricas aspectos de las conductas del individuo son del
crnicas. Diversos estudios a lo largo de los aos han proceso adictivo y por lo tanto irn pasando, y qu
dado cuenta de la efectividad de esta estrategia de in- conductas tienen que ver con aspectos estructura-
tervencin en reas significativas del tratamiento, como les que necesitarn un terapia ms profunda y en
son: prevencin y reduccin de recadas, cuidados de ocasiones no se modificarn.
salud general, adherencia y autoeficacia. 2. Recibir orientacin sobre cmo ayudar al familiar
Las intervenciones psicoeducativas familiares buscan enfermo y qu cambiar. Quin debe cambiar y
mejorar el funcionamiento familiar, sin dejar de consi- qu? Frente a la intersubjetividad de las relaciones,
derar que en sistemas familiares ms rgidos o enfer- la construccin de vnculos de codependencia, la
gran cantidad de informacin que ofrecen los me- del hbitat o del lugar de trabajo. El GMF es un grupo
dios de comunicacin y los miedos habituales a una abierto, no excluyente, integrado a lo sumo por doce
temtica desconocida, la familia necesita permanen- familias que viven en la misma comunidad, las cuales
temente recibir intervenciones psicoeducativas que se renen una hora y media a la semana, con objeto de
le aporten informacin clarificadora, herramientas discutir sus dificultades, problemas y vas de solucin,
y apoyo. as corno para compartir las experiencias agradables que
3. Dnde encontrar apoyo emocional para la familia les depara el proceso de busca de la abstinencia. Entre
ante la situacin de desgaste psicolgico y ante la sus particularidades, el GMF se caracteriza por ser una
permanencia prolongada en el tratamiento? La in- intervencin econmica, ya que es realizada en .forma
tervencin psicoeducativa debe informar y clarificar extrahospitalaria (comunitaria) y abarca un gran nmero
qu hacer y dnde acudir, cuando la psicoeducacin de familias, generando respuestas rpidas a las necesi-
es sobrepasada por la complejidad del problema o dades de orientacin, ayuda y tratamiento. Un terna
~
el desgaste del sistema. particular a considerar en los GMF es la activa presencia
' 4. Definir qu miembros de la familia extendida de- de voluntarios o tcnicos sociosanitarios (TSS), quienes
' coordinan el quehacer de los grupos dirigidos por pro-
f ben compartir el problema. Incorporar a familiares
>
cercanos en este proceso puede facilitar o complicar fesionales o estudiantes supervisados. Estos voluntarios
el logro de metas teraputicas, dependiendo de su altamente motivados, sin ser profesionales ni expertos en
compromiso, del tipo de relacin que establezcan psicoterapia, se van capacitando para implementar inter-
y del grado de psicoeducacin que tengan o logren venciones comunitarias psicoeducativas. A travs de esta
desarrollar. amplia participacin de voluntarios se busca potenciar
la intervencin psicoeducativa preventiva y teraputica,
5. Qu hacer y cul es la red de apoyo a utilizar ante
entregndoles a las propias familias y su comunidad
recadas? La psicoeducacin familiar debe entregar
parte de la responsabilidad en la salud mental.
herramientas para prevenir recadas y enfrentarlas
adecuadamente en caso de ocurrir. La prevencin En el diseo de cualquier intervencin psicoeduca-
de recadas es una estrategia psicoeducativa que tiva es esencial considerar las caractersticas del o los
debe estar permanentemente trabajndose con la participantes, adaptando el material a entregar y los
familia en el proceso de rehabilitacin. temas a discutir a las necesidades o inquietudes propias
de la etapa del ciclo vital individual o familiar. Una
La intervencin psicoeducativa familiar puede con-
dificultad habitual a considerar en la eleccin del tipo
templar una amplia variabilidad en el formato de sus
de psicoeducacin a implementar es el nivel intelectual
acciones, considerando los diferentes niveles adictivos,
y el grado de preparacin educacional del individuo.
los modelos conceptuales y las posibilidades que ofrez-
Si las diferencias intelectuales o educacionales son
can los sistemas sanitarios. Una intervencin familiar
muy heterogneas, es necesario pensar en modalidades
psicoeducativa estructurada como parte de un proceso
individuales o grupales diferenciadas. Si bien se debe
teraputico requiere acompaar permanentemente a la
contar con un material preparado para las actividades
familia con informacin, herramientas y apoyo. Este
psicoeducativas, ser necesario adaptar las sesiones y
acompaamiento psicoeducativo en el tiempo, busca
los contenidos a las caractersticas del grupo, usando
informar secuencialmente de todos aquellos ternas que
un lenguaje claro y acorde a la situacin, alejado de
forman parte de las etapas del ciclo de cambio. Hay
preciosismos tcnicos.
momentos para entender la enfermedad adictiva y mo-
mentos para abordar la reinsercin en el medio familiar Es recomendable disear reuniones de 60 a 90 minu-
y laboral. En cada proceso psicoeducativo familiar se tos, incorporando dinmicas participativas que permitan
debieran definir aquellos ternas que son imprescindi- un clima de encuentro y crecimiento ms all de la
bles de abordar, definiendo sus objetivos, contenidos y educacin, considerando la necesidad de apoyo de los
actividades. participantes.
Independientemente de las diferentes posibilidades Finalmente, la psicoeducacin emerge como una
de trabajar psicoeducativarnente con la familia, una de herramienta aplicable a distintos contextos, desde la pre-
las modalidades ms exitosamente utilizadas en los pro- vencin hasta el tratamiento, desde la comunidad hasta
cesos teraputicos son las intervenciones multifamilia- el espacio teraputico profesionalizado, cuyos beneficios
res. Un tipo particular de intervencin multifamiliar de pueden observarse tanto en la motivacin y adherencia
gran crecimiento en Chile y Sudamrica son los grupos al tratamiento corno en el proceso de cambio indivi-
multifamiliares 7 (GMF) de insercin comunitaria, los dual y familiar. La psicoeducacin se estructura sobre
que incorporan en la psicoeducacin figuras de rele- la base de objetivos acotados y especficos, y debe ser
vancia del entorno corno parientes, amigos y vecinos practicada por recursos humanos competentes, pero no
necesariamente altamente especializados. De esta forma, In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update
esta modalidad de intervencin permite una utilizacin Software.
Freire P. Pedagoga del Oprimido. Mxico: Siglo Veintiuno
razonable de recursos para la realidad de muchos pases
Editores; 1996.
iberoamericanos, actuando preventivamente en la gran Kalawski J. Adherencia a tratamiento en drogodependientes.
base de la pirmide y hacindose parte de la multipli- Tesina para optar al grado de Master en Drogodependencias.
cidad de intervenciones teraputicas requeridas en los Universidad de Barcelona, Espaa; 2004.
casos complejos. Stanton MD, Todd TC, et al. Terapia familiar del abuso y adiccin
a las drogas. Buenos Aires: Ed Gedisa; 1988.
Dixon L, Adams C, Lucksted A. Update on family psychoeduca-
BIBLIOGRAFA tion for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin. 2000;26(1):5-20.
Op cit.
Kaner E, Campbell C, Pienaar ED, Heather N, Schlesinger Troncoso M. Abordaje Multifamiliar en las dependencias (GMF).
C, Saunders ]. Brief intervenrions for excessive drinkers in Registro de propiedad intelectual 112.835. Santiago de Chile;
primary care health settings (Protocol for a Cochrane Review). 2002.

Grupos de autoayuda

F. Pascual Pastor y M. Castellano Gmez

INTRODUCCIN Segn Kat y Bender (1976), el movimiento de auto-


ayuda es el fenmeno social ms importante de los
Para comprender mejor el funcionamiento y la ltimos aos, que surge como respuesta a la desperso-
conceptualizacin de la autoayuda, resulta interesante nalizacin de las instituciones y de la sociedad.
analizar su concepto, ya que su significado deriva de Este, en apariencia, sencillo sistema de superacin
una palabra compuesta por el vocablo auto (del griego personal no siempre obtiene los efectos deseados, pro-
au-i:<;) como elemento compositivo que entra en la
bablemente por la elevada exigencia sobre el sujeto, por
formacin de algunas voces espaolas con el significado
lo que el sistema de autoayuda ms utilizado no es el
de propio o por uno mismo, y de la voz ayuda, definida
individual, sino el grupal (asociaciones de autoayuda),
como la accin y efecto de prestar cooperacin, auxiliar,
lo que adems facilita la utilidad del enfoque para una
socorrer-ayudar (del latn adiuvare).
mayor diversidad de conflictos, enfermedades o altera-
En sentido estricto, la autoayuda sera el cuidado ciones de la conducta.
de uno mismo. Sin embargo, para que alguien pueda
sobreponerse y solventar sus Carencias, debe conocer AUTOAYUDA Y TRASTORNOS ADICTIVOS
y comprender lo que le est pasando y, sobre todo,
saber cmo actuar. A esta aproximacin, que podra considerarse
Por este motivo, en las ltimas dcadas han prolife- en algunos aspectos teraputica, no ha sido ajena la
rado multitud de manuales de autoayuda, como soporte resolucin de los trastornos adictivos. Las primeras
a la superacin de distintos conflictos o problemas respuestas van dirigidas a luchar contra el alcoholismo
personales o interpersonales (cmo vencer la timidez, y, segn sabemos, en 1833, en Francia ya exista la
cmo dejar de fumar, etctera). liga contra el alcoholismo. El punto de partida era el
La base fundamental de estos libros, algunos de cues- de ayudar al bebedor, hombre o mujer, en el aprendizaje
tionable calidad cientfica y utilidad, se sustenta en un de la abstinencia, entendida como una forma de vida y no
refuerzo del yo, o, por decirlo de forma ms comprensible, como una coaccin.
de la propia personalidad del individuo, a partir de una Para conseguirlo se propona una abstinencia al
mejor comprensin de su problema o dficit>>. alcohol a partir de un compromiso escrito (progresivo
y por perodos determinados), la abstinencia total, el empezaba a convertirse en ayudarse a s mismo, ya que
apoyo de un amigo solidario que no precisamente tena con ello se incrementaba tanto el conocimiento de la
que ser exbebedor, el voluntariado y la ayuda de Dios. propia enfermedad como la predisposicin a la ayuda
Su sistema de trabajo consista en reuniones semanales y, por lo tanto, al compromiso de mantenerse siempre
a las que asistan tanto enfermos como familiares y abstinente.
miembros solidarios. En el trascurso de los aos la autoayuda se fue
En un primer momento, en la segunda mitad del difundiendo y fortaleciendo.
siglo XIX fueron los familiares de los consumidores El ao 191 O el Dr. Legrain fund la Cruz de Oro,
de alcohol los que movidos por la grave problemtica con un contenido espiritual catlico; entre ellos se
que stos originaban en el seno familiar se empezaron exiga la abstinencia total de enfermos y simpatizantes
a reunir para exigir de las autoridades medidas que y el compromiso militante en la lucha contra la plaga
consiguiesen reducir el consumo abusivo de bebidas del alcoholismo. Este compromiso se tena que renovar
alcohlicas entre la poblacin; a estos movimientos, cada tres meses y se poda conseguir un distintivo si se
,. promovidos fundamentalmente por esposas de los in- llegaba a un ao de abstinencia.
temperantes y apoyados en algunos casos por sectores
con fundamentacin religiosa, les siguieron la aparicin Punto de referencia imprescindible en la autoayuda
de los primeros movimientos de templanza, los cuales es la creacin de Alcohlicos Annimos (AA), fundado
ofrecan apoyo moral a los afectados y sus familiares, en el ao 1935 en Estados Unidos como respuesta a
pero sobre todo promovian un estilo de vida exento del la falta de atencin a los alcohlicos por parte de la
consumo de bebidas alcohlicas. administracin. Es la base terica de un modelo que
reconvertido con la participacin de distintos profe-
La templanza empieza a tener su origen en 1861, sionales (mdicos, psiclogos, trabajadores sociales ... )
ao en el que se cre el movimiento de los Buenos se tom en Espaa para crear las Asociaciones de
Templarios, nacido en Estados Unidos y en los Pases Alcohlicos Rehabilitados, como grupos de N efalistas
Escandinavos. Entre sus objetivos se inclua la abstinen- o de autoayuda.
cia total, rehusar cualquier tipo de ayuda en la difusin
y comercializacin de bebidas alcohlicas y combatir el Alcohlicos Annimos se empez a gestar con el
racismo y el belicismo. encuentro de dos alcohlicos, Bill W, un agente de
bolsa de Nueva York, y el cirujano Bob S., los cuales
A finales del siglo XIX aparecieron diversas sociedades entablaron amistad en Akron, Ohio, y decidieron ayu-
pro abstinencia, compuestas bsicamente por movimien- darse para dejar de beber; ambos llegaron a la conclu-
tos antialcohlicos confesionales, que se encargaran de sin de que slo dos alcohlicos podan entenderse. Una
crear los primeros asilos para alcohlicos; durante ese idea que an persiste en nuestros das, con la creen-
tiempo, Luis Rochet, pastor protestante, fund en el cia de que slo un alcohlico puede ayudar a otro a dejar
ao 1877 la Cruz Azul en Ginebra, cuyos miembros de serlo y de que el alcoholismo es una enfermedad que
se encargaron de desatar una feroz campaa contra los se genera por contagio y que tambin por contagio se
excesos del alcohol. debe solucionar.
Ya en el siglo xx nos encontramos con los pri- Con el trascurso del siglo xx el mov1m1ento se
meros grupos de autoayuda propiamente dichos, ms difundi por todo el mundo con una orientacin de
encaminados al apoyo y recuperacin del dependiente carcter espiritual y centrado en los doce pasos que
del alcohol, pero sin tener an una base mdica ni
enumeramos a continuacin y que son el quehacer del
psicolgica definida, sus objetivos y mtodo de trabajo da a da de AA.
se confunden entre el fervor, la espontaneidad y la
abstinencia continuada, con el nexo de la fraternidad
12 PASOS DE ALCOHLICOS ANNIMOS
y la amistad de los individuos componentes del grupo
y con el estmulo compartido y la comprensin entre l. Admitimos que ramos impotentes frente al alco-
sus miembros como mtodo de trabajo. hol, que nuestras vidas se haban vuelto difciles de
La ayuda consiste en la disposicin de ayudar cuando controlar.
se presenta una crisis (recada), facilitando comprensin
2. Nos convencimos de que un poder ms grande que
y asistencia 24 horas al da; en ese sentido siempre habr nosotros poda restituirnos la salud.
algn miembro del grupo disponible para dar el soporte
adecuado. La tarea se organizaba entre distintas ciuda- 3. Decidimos poner nuestro deseo y nuestras vidas bajo
des, con una verdadera red de direcciones y telfonos, y el cuidado de Dios segn la idea de cada uno.
con reuniones peridicas a las que podan asistir tanto 4. Hicimos una reflexin y confesin general sin miedo
los enfermos como sus cnyuges. Ayudar a los dems de nosotros mismos.

5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante relacin con el mundo obrero se alcanzaron matices
otros seres humanos la naturaleza exacta de nuestras de reivindicacin poltica tales como la promocin
eqruvocac10nes. justa y al servicio de los dems, con un fin principal, la
6. Estbamos totalmente dispuestos a que Dios extirpe abstinencia. Momento histrico si consideramos que el
todos esos defectos de carcter. alcohlico fue por primera vez, dentro de la autoayuda,
7. Humildemente le pedimos que extirpe nuestros considerado como un enfermo. Vida Libre sirvi de
defectos. punto de partida para el desarrollo de la alcohologa.
A partir de 1964, las concepciones cientificomdicas y
8. Hicimos una lista de todas las personas a las cua- psicolgicas se incrementaron, en detrimento de las acti-
les habamos hecho dao e h.icimos propsito de tudes espiritualistas y moralistas; por ello, la Federacin
reparar el dao. Nacional Francesa de Amigos de la Salud, y Alegra y
9. Directamente reparamos las ofensas a dichas perso- Salud le de F rance, se separaron de Vida Libre, por
nas si era posible, excepto cuando hacerlo pudiera estar en contra de entremezclar la militancia poltica y
ofender a esas u otras personas. sindical con la alcohologa.
10. Continuamos haciendo confesin, y cuando estba- Como ya hemos comentado con anterioridad, la
mos en un error, lo admitamos de inmediato. administracin no daba respuesta a la demanda del
11. Procuramos, a travs de la plegaria y la meditacin, enfermo alcohlico, por lo que ante la necesidad y el
mejorar nuestro consciente contacto con Dios, aumento de la misma, hubo personas que generaron el
segn la idea de cada uno, rezndole slo porque recurso; la idea parti en algunos casos de los mismos
nos conoce y tiene poder para llevar esto a cabo. alcohlicos, que, una vez realizada su desintoxicacin
12. Habiendo tenido un despertar espiritual como en una clnica en calidad de internos, cuando volvan
resultado de estos pasos, intentamos llevar este a su entorno comprendan que el verdadero problema
mensaje a los alcohlicos y practicar estos principios estara en conseguir el cambio necesario en sus hbitos
en todas nuestras actividades. para poder mantener la abstinencia, plantendose en
esos momentos habilitar un lugar donde poder reunirse,
AA ha crecido hasta formar en torno a los apoyarse y compartir vivencias, y sobre todo seguir
87 .000 grupos en ms de 130 pases, con un total de adelante. En otros casos los profesionales que de forma
ms de 2 millones de socios. El problema de alcoho- incipiente trataban el alcoholismo, tambin abogaron
lismo, como es conocido, afecta no slo a los bebedores, por la creacin de asociaciones y grupos de autoayuda
sino tambin a sus familiares, que llegan a sufrir las que pudieran dar respaldo al tratamiento y sobre todo
consecuencias del mismo, por lo que, debido al xito al mantenimiento de la abstinencia.
alcanzado por AA, en 1949 se fund Al-Anon, que aco-
gera a familiares de alcohlicos, y luego Alateen para la Se cubra de ese modo un vaco asistencial que la
atencin fundamentalmente de hijos de alcohlicos. administracin haba dejado tradicionalmente desaten-
dido en la asistencia a los dependientes alcohlicos.
En 1990 haba cerca de 32 .000 grupos Al-Anon y Este tipo de asistencia naci alrededor de la dcada
Alateen en ms de 112 pases. La sede central de los de los setenta.
Grupos Familiares Al-A.non S.A. mantiene su Oficina
de Servicio Mundial en Nueva York. Ante el auge del desarrollo de distintas asociaciones
a lo largo de toda Espaa se vio la necesidad de crear
El sistema de AA ha sido utilizado con xito y una federacin que reuniese las inquietudes de todas y
recomendado sobre todo en pases anglosajones, con cada una de ellas y que al mismo tiempo pudiese servir
gran implantacin tanto en Amrica del Norte como de interlocutor vlido ante la administracin; de esta
en Iberoamrica. forma en la segunda mitad de la dcada de los ochenta
Precisamente este xito y la epidemia de las drogas naci en Espaa FARE (Federacin de Alcohlicos Rehabi-
ilegales ocasion que con posterioridad el movimiento litados de Espaa). Ms adelante y con la implantacin
crease Narconon (Narcticos Annimos). A partir de del sistema democrtico y la consolidacin del modelo
las mismas premisas se empezaron a tratar todos los autonmico dentro del Estado espaol se contempl
trastornos adictivos producidos por sustancias de abuso. tambin la necesidad de crear distintas federaciones
Hasta ese momento todos los movimientos, grupos autonmicas.
y asociaciones tuvieron un arraigo importante en la Los movimientos de autoayuda no se cieron al
religin o en la fe. No obstante, en 195 2, Abate Talvas apoyo de los problemas ocasionados por el alcohol; en
cre el primer movimiento laico denominado Vida la segunda dcada de los setenta, y especialmente en
Libre, de carcter popular y con una vinculacin es- la de los ochenta, las consecuencias de la dependencia
pecial con el mundo de los trabajadores; debido a esta a drogas ilegales, sobre todo de la herona, dejaron
notar su efecto y el desconcierto se generaliz en es- para compartir experiencias y vivencias y aprender so-
pecial entre los familiares de los adictos. Las primeras bre las mismas.
asociaciones de familiares con el esquema de autoayuda
fueron apareciendo con el objetivo de reivindicar una FINALIDADES DE LA AUTOAYUDA
atencin justa, de compartir experiencias y aunar es-
fuerzos. Siguiendo a Killilea (1976), con la autoayuda se
Con o sin fundamentacin espiritual o religiosa, este comparten experiencias, se presta ayuda mutua, se
tipo de organizaciones se desarrollaron en casi todos los constituyen unas creencias y fuerza de vol untad
pases desarrollados, contando con pacientes, familiares colectivas, se construyen metas compartidas y a partir
y voluntarios contra la lucha de esta lacra social: del principio de ayuda se consigue la normalidad de
colectivos de personas que han venido a definirse como estas personas.
organizaciones no gubernamentales y que mantienen Este compartir y apoyarse en los dems al mismo
una faceta reivindicativa junto a la labor teraputica y tiempo que los otros buscan ese mismo respaldo, evita
de reinsercin. el aislamiento social, permite aceptar la propia condi-
cin de enfermo con los efectos y consecuencias de la
BASES Y OBJETIVOS DE LA AUTOAYUDA dependencia. Por lo tanto, se consigue un incremento
de la autoestima al asumir un papel activo en el manejo
Cabe destacar que uno de los procesos principales de la enfermedad.
de la autoayuda es el de favorecer la comprensin del
Las probabilidades de xito teraputico se incremen-
propio proceso de enfermar.
tan cuando alguien comprende lo que le pasa, reflexiona
El consumo de drogas de abuso con capacidad de y acta para evitarlo. En este caso se cuenta con el apoyo
producir dependencia suele terminar con la prdida de personas con su mismo problema; posteriormente, su
de la libertad individual, aislamiento o al menos la dedicacin a los dems le conllevar alcanzar una vida
disrupcin social, y con un fuerte aprisionamiento plena y gratificante sin tener que consumir sustancias
moral, entre otras consecuencias fsicas, psquicas y para lograrlo.
sociales.
En este sentido, y cuando la motivacin del paciente UTILIDAD PRCTICA DE LA AUTOAYUDA
llega a una fase de accin, una vez superadas las fases
precontemplativas y contemplativas segn el proceso Para la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) la
del modelo de cambio de Prochaska y DiClemente, participacin en grupos de autoayuda en el tratamiento
los grupos de autoayuda permiten a travs del apoyo del alcoholismo se sita en un segundo nivel de reco-
colectivo la bsqueda de una salida del conlicto. mendacin, al igual que el tratamiento farmacolgico.
Casi todos los objetivos de la autoayuda tienen como Los grupos de autoayuda constituyen un comple-
finalidad la abstinencia, pero para conseguirla y luego mento teraputico muy til en algunos casos, ya que
establecerse en una fase de mantenimiento, es preciso sirven para incrementar la motivacin y para mantener
el propio reconocimiento de la dependencia. la abstinencia a lo largo del tiempo debido al compro-
La terapia espejo, es decir, verse reflejado en otras miso adquirido con los dems pacientes.
personas con el mismo problema, permitir un an-
Para lograrlo es conveniente que la actuacin est
lisis ms preciso de la situacin, una aceptacin de
perfectamente estructurada y que se siga un esquema
la problemtica y una recuperacin de las ilusiones
de trabajo en lo que lo primordial sea la superacin
vitales.
personal. Por lo tanto, en primer lugar se trabaja la
Reconstruir la persona, el trabajo, la familia y las consecucin de la abstinencia a sustancias para luego
relaciones sociales con el apoyo de sus iguales ser el alcanzar un cambio en el estilo de vida y reconstruir
camino a recorrer en la autoayuda. el modus vivendi.
Una vez logrados estos objetivos, el propio mtodo La m etas van dirigidas a la reorganizacin de la vida
de autoayuda permite al sujeto seguir participando en personal, familiar, laboral y social, la recuperacin de
ella, renovando el compromiso de abstinencia y de la autoestima, asumiendo responsabilidades rehuidas
mejora personal por medio de la ayuda prestada a sus durante el tiempo de consumo y lograr la integracin
compaeros, a personas con la misma patologa. social en el medio social de donde fue excluido. Se
Se trata de un trabajo en equipo, sencillo, sin grandes trata, pues, de volver a formar parte de la realidad, de
expectativas ni recursos excepcionales, desinteresado y la sociedad, y conseguir su propia manera de actuar,
altruista, en el que la autorresponsabilidad es la base de vivir y de ser.
VENTAJAS Y RIESGOS puticas que puede ser de utilidad en algunas personas,
pero que podra ser incluso contraproducente en segn
La ventaja principal es la de poder compartir ex- qu tipo de pacientes.
periencias y la de recibir ayuda de sus iguales, lo que
hace que el sistema sea ideal para la motivacin hacia el BIBLIOGRAFA
cambio y el mantenimiento, no slo en la abstinencia,
sino tambin en el nuevo estilo de vida conseguido con American Psychiatric Association, WD.C. U.S.A. Practice guide-
la adecuacin de hbitos y habilidades personales. line for treaanent of patients whit use disorders: alcohol, cocaine,
opiods. Washington, DC: American Psychiatric Association; J 995.
Sin embargo, con la autoayuda, en muchas ocasio- Caplan G, Killilea M. Support systems and mutual help: Multi-
nes se tiende a no individualizar las intervenciones y disciplinary explorations. New York: Grune and Stratton Ed.;
considerar a todos como iguales, con repeticin de 1976.
mensajes y premisas que no van a servir para todos Katz AH, Bender ET. The strenght in use. Self help groups in
the modern world. New York: New Viewpoint; 1976.
los sujetos.
Levin L, Idler E. Self care in health. Annual Review of Public
Otro riesgo es el de la asuncin de la veterana por Health. 1983 ;4:l81-201.
parte de los individuos con ms antigedad en el re- Menndez EL. El modelo mdico hegemnico. Transacciones
curso, lo que en ocasiones les lleva a asumir papeles de y alternativas hacia una fundamentacin terica del modelo de
autoatencin en salud. Arx.iu D' Emografia de Catalunya. l 984b;
terapeutas ms o menos intervinientes pero sin ningn
3:83-119.
tipo de preparacin para tareas teraputicas. Malka R, Fouquet P, Vachonfrance G. Manual de Akohologia.
Con estos enfoques se hace que el ncleo principal Barcelona: Ed. Masson, S.A.; 1988.
del problema sea la adiccin, olvidando otro tipo Pascual Pastor F. Historia del Alcohol y el alcoholismo. Valencia:
Generalitat Valenciana; 2004.
de connotaciones personales y otros factores etiopato-
Rodrguez Manos A. Manual de Alcoholismo para el mdico de
gnicos que sera imprescindible tener en cuenta para cabecera. Barcelona: Salvat Editores, S.A.; 1989.
conseguir la recuperacin. Rubio Valladolid G, Santo-Domingo Carrasco. Gua Prctica de
Por ltimo, cabe sealar que este tipo de interven- Intervencin en alcoholismo. Comunidad de Madrid: Agencia
Antidroga; 2000.
ciones no estn lo suficientemente evaluadas y que no
IO
Fernndez Hermida JR, Secades Villa R. Tratamientos psicol-
suponen ninguna panacea en la resolucin de los tras- gicos y combinados empricamente apoyados. Manual SET de
tornos adictivos; simplemente constituyen un mtodo alcoholismo. Madrid: Editorial Mdica Pamericana; 2003. p.
ms dentro del amplio espectro de las medidas tera- 415-35.

Tratamiento integrado de los trastornos adictivos

E. Puche Pinaza,]. Blasco Gallego,]. Fazzolari Maldonado y D. Gigena Parker

INTRODUCCIN (psiquiatra, mdico) y otro del tratamiento psicotera-


putico.
Definiremos el tratamiento integrado de una for- La etiologa de las enfermedades mentales desde el
ma operativa y simplista, como aquel plan terapu- modelo biopsicosocial tiene una consideracin multifac-
tico que contempla el uso simultneo de farmacote- torial, lo que implica la necesidad en todo plan terapu-
rapia y psicoterapia en pacientes con un trastorno tico de la inclusin tanto del tratamiento farmacolgico
mental. Esta definicin no concreta quin propor- como psicoteraputico. Generalmente, cada disciplina va
ciona este tipo de tratamiento y el nmero de profe- ligada a un profesional, por lo que el quehacer sanitario
sionales implicados; puede intervenir un nico pro- puede verse resentido por los problemas propios de la
fesional, psiquiatra o mdico de conductas adictivas, necesaria coordinacin entre los miembros del equipo
o dos profesionales, uno encargado de la medicacin teraputico 1
Otra posible definicin, de uso frecuente entre los Un tratamiento eficaz debe abarcar las mltiples ne-
profesionales de conductas adictivas, es la que hace cesidades de cada paciente; no slo el uso de sustan-
referencia al abordaje tanto de la patologa adictiva cias, sino de cualquier problema mdico, psicolgico,
como de la comorbilidad psiquitrica o patologa dual social, laboral o legal.
de forma simultnea y por el mismo equipo teraputico. El tratamiento individualizado debe revisarse y modi-
En este captulo nos referiremos a la primera acepcin ficarse siempre que sea necesario para garantizar que
del tratamiento integrado. el plan teraputico se adecua a los cambios y necesi-
Las conductas adictivas, ya sean qumicas o compor- dades del paciente, lo que habitualmente se traduce
tamentales, han sido abordadas tradicionalmente desde por la participacin de varios profesionales.
un enfoque fundamentalmente psicosocial; la falta de La retencin en el tratamiento durante un perodo de
voluntad del adicto condicionaba su tratamiento. Como tiempo adecuado es crtico para la efectividad. Este
consecuencia, ni se aplicaba la farmacologa disponible tipo de pacientes abandona el tratamiento prematu-
en ese momento por la creencia de que su uso signifi- ramente por lo que se requiere la inclusin de estra-
caba la sustitucin de una droga por otra, ni se desarro- tegias, tanto farmacolgicas como psicoteraputicas
llaron ni adaptaron tcnicas psicoteraputicas. En la ac- para aumentar su retencin al tratamiento.
tualidad este panorama ha cambiado: han contribuido de El consejo (individual o en grupo) y otras terapias de
manera decisiva los avances de las neurociencias, con el conducta son componentes esenciales, tanto para in-
descubrimiento de los neurotransmisores y de las zonas crementar el nivel de concienciacin de su trastorno,
neuroanatmicas implicadas, as como la descripcin de como para la capacitacin en habilidades para hacer
fenmenos como craving y priming, la profesionalizacin frente al consumo, sustitucin de actividades rela-
de los responsables de la atencin y, en ltima instancia, cionadas con el consumo por actividades alternativas
por qu no decirlo, el inters de la industria farmacutica. constructivas y gratificantes, as como la mejora de
El tratamiento integrado supone un gran esfuerzo las capacidades para resolver problemas.
tanto si lo aplica un nico profesional, en cuyo caso la La medicacin es un elemento importante del trata-
flexibilidad y el cambio de registro con el paciente ha miento para muchos pacientes, especialmente cuando
de ser la norma, como si lo proporcionan dos profesio- se combina con otras terapias de consejo o conduc-
nales. En este ltimo caso se ha de cumplir una serie tuales (por ejemplo, la metadona ayuda a estabilizar
de requisitos, como: su vida y reducir el consumo de sustancias ilegales,
la naltrexona tambin es eficaz para algunos adictos
Elaboracin conjunta del plan teraputico.
a opiceos y algunos pacientes con dependencia al
- La figura del profesional responsable. alcohol, para las personas con dependencia a la ni-
Comunicacin y coordinacin entre profesionales. cotina la sustitucin con nicotina [parches, chicles ... ]
- Flexibilidad. o tratamiento con bupoprion pueden ser un compo-
- Evitar la fragmentacin del tratamiento con mensajes nente de tratamiento).
contradictorios. En caso de pacientes con comorbilidad psiquitrica,
tanto los tratamientos conductuales como farmaco-
Tal y como seala Ziedonis 2, el plan de tratamiento
lgicos pueden ser de suma importancia.
no slo puede implicar la utilizacin de intervenciones
La recuperacin de la adiccin es un proceso a largo
diferentes y variadas -lo que supone la participacin de
plazo que requiere mltiples episodios de tratamiento;
ms de un profesional- sino que stas pueden variar en
como en cualquier otra enfermedad crnica, las re-
funcin de la evolucin clnica del paciente.
cadas pueden ocurrir durante o despus de un tra-
Nuestra modesta intencin es contribuir a modi- tamiento eficaz. Se requiere tratamiento prolongado
ficar en lo posible la tendencia de los profesionales a y mltiples episodios de tratamiento para alcanzar la
proporcionar tanto el tratamiento farmacolgico como abstinencia a largo plazo y recuperar por completo
psicolgico de forma independiente y en funcin de la el funcionamiento, por lo que necesariamente ha de
fase del proceso teraputico. intervenirse tanto con la prescripcin de psicofrma-
Tal y como se seala en Principies of drug addiction cos como de tcnicas psicoteraputicas.
treatment3 refuerza la importancia del tratamiento in-
tegrado por cuanto: OBJETIVOS DE LA FARMACOTERAPIA
No hay un nico tratamiento apropiado para todos los Y PSICOTERAPIA
pacientes, por lo que se necesita la utilizacin conjunta
Objetivos de la farmacoterapia:
de diferentes tratamientos, intervenciones y servicios
para resolver con xito sus problemas y necesidades. l. Tratamiento de la fase de desintoxicacin.
, '(r?~tf;:
t.,:'':..
~1.,;.
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''*"-.:..:~-

2. Manejo del deseo de consumo. 5.Gestionar el control de la estirnulacin externa


3. Manejo de la psicopatologa asociada. propiciatoria del deseo.
4. Alivio de los estados disfricos que conducen al 6. Implantacin de las habilidades de afrontamiento
consumo. del craving.
5. Contencin del paciente y facilitacin de una m- 7. Sustitucin del estilo de vida del paciente en aque-
nima estabilidad. llas reas insuficientemente normalizadas.
6. Alivio y mejora de la impulsividad. 8. Adquisicin de las estrategias para prevenir re-
7. Tratamiento sustitutivo. cadas.
8. Mejora de la adherencia al tratamiento psicotera-
putico. TRATAMIENTO INTEGRADO
SEGN LOS OBJETIVOS DIANA
Objetivos de la psicoterapia:
1. Potenciar los niveles de retencin, tanto en lo refe- Somos conscientes de la cantidad y variedad de
rente a la cumplimentacin de citas mdicas corno objetivos diana que la complejidad de un tratamiento
psicoterpicas. integrado de los trastornos adictivos puede presentar.
2. Incremento de la conciencia de enfermedad, de la Por ello, hemos tratado de incluir en el esquema si-
motivacin interna y resolucin de la ambivalencia guiente, solamente aquellos que se pueden considerar
en su caso. ms esenciales, aun a riesgo de no mencionar otros,
3. Informar sobre la historia natural de la adiccin y de los cuales cualquier tratamiento tipo no puede
tanto al paciente corno a los familiares afectados, carecer.
y del proceso teraputico a seguir. Tal y como se seala en la Estrategia Europea
4. Implementar el tratamiento psicoterpico oportuno Antidroga 2005-2012 recientemente aprobada por el
a la psicopatologa asociada. Consejo Europeo, el principal objetivo de la misma es

t Tratamiento integrado de tratamiento farmacolgico

Terapia
Alcohol Diacepam 30-80 mg/da No hay farmacos recomendados Naltrexona
Cloracepato dipotsico 15-200 mg/da para ninguna sustancia Acamprosat o
Loracepam 3-15 mg/da lnterdictores IRSR
Clometiazol 1344-2680 mg/da Tiapride (?)
Tiapride 600-1200 mg/da
Opiceos Agonistas opiceos, metadona, buprenoriina, En la prctica TMN dosis adecuada
dextroproproxifeno, codena, clonidina Naltrexona
Desintoxicaciones ultrarrpidas - Antidepresivos
- Bzd (pocas sernanas)
Nicotina TSN (parches, chicles, inhalador bucal, aerosol En estudio No tratamiento definitivo
nasal, comprimidos de ch upar) - Antispsicticos
buprop1on
Cocana No siempre es necesario Bdz, antidepresivos - Eutimizantes No tratamiento eficaz
ant1psict1cos En estudio:
- Antidepresivos ant1ps1cticos
- Eut imizantes

Objetivo Diana Desintoxicacin Sntomas disfrcos Control craving


Inicio tratamiento
Objetivo Diana Motivacin Sntomas disfricos Control craving
Terapia - Entrevista motivacional - Terapia cognitivo conductual - Cont rol estimular
- Refuerzo comunitario - Terapia atencional
- Control contingencias - Terapia de exposicin
- Terapia del incentivo

i Tratamiento psicolgico
unificar las polticas de lucha contra la drogadiccin por el momento ha sido objeto de escasa importancia
desde un punto de vista ms asistencial y basado en la en el campo de las adicciones.
evidencia. En este sentido, el tratamiento integrado de
La terapia atencional tiene come objetivo diana
los trastornos adictivos debe atenerse, en lo posible,
posibilitar al paciente la consecucin de una posicin
a la combinacin de aquellas teraputicas, mdicas y
de distanciamiento frente a los contenidos cognitivos
psicolgicas, con evidencia cientfica demostrada.
existentes en su mente, durante el episodio de craving,
Aunque son pocos los estudios realizados al efecto, para posteriormente poderlos manejar. Se tratara, por
existen algunos textos orientativos, como la Gua Cl- tanto, de la adquisicin por parte del paciente de la
nica de la Asociacin Americana de Psiquiatra 4, as como habilidad para adoptar y mantener una postura inter-
estudios aislados donde se valora la eficacia de la com- nalizada de observador ante los eventos cognitivos que
binacin de determinados frmacos con psicoterapias actan como factores antecedentes desencadenantes del
especficas para el tratamiento de distintas sustancias deseo hacia la droga.
adictivas 5
Igualmente conocemos que cualquier proceso de TRATAMIENTO INTEGRADO
tratamiento para los trastornos adictivos no sigue una EN DIFERENTES CONTEXTOS TERAPUTICOS
lnea recta, sino una especie de bucles que llevan a
etapas anteriores del momento evolutivo o estadio en
El abordaje teraputico de las adicciones se produce
el que se encuentre el paciente.
en diferentes contextos: ambulatorio, hospitalario y
Es por ello que las estrategias teraputicas aqu de- residencial. La decisin del contexto teraputico del
talladas se atienen por un lado a la evidencia cientfica paciente va a depender de factores como: la gravedad
(tratamientos eficaces o probablemente eficaces), tanto de los episodios de intoxicacin y/o abstinencia, la co-
mdica como psicolgicamente6 10 , y, por otro, a las morbilidad psiquitrica, las complicaciones mdicas, la
conclusiones que se desprenden de la experiencia clnica afectacin del funcionamiento psicolgico, primer epi-
de los autores. sodio de tratamiento, recada o fracaso de tratamientos
No abundaremos en las diferentes propuestas te- previos, las condiciones sociofamiliares favorecedoras o
raputicas, ya que habrn sido detalladas en secciones no de su recuperacin y su aceptacin o resistencia a
anteriores de este tratado. N o obstante, s queremos tratamiento. Por lo general, se recomienda que el trata-
hacer una breve mencin a la terapia atencional, ya que miento se proporcione en el contexto menos restrictivo

Los trastornos adictivos


Tratamiento farmacolgico
Psicofarmacos segn la comorbilidad P. Bebida controlada Interdicto res
Naltrexona
Acamprosato
Tiapride (?)
IRSR
T.M.M Agonistas
Buprenorfina Naltrexona (formas depot en estudio)
Herona (en estudio)

TSN a largo plazo (?)


? n. cigarros (?)

Patologa dual Tratamiento sustitutivo Mantenimiento abstinencia


Alta teraputica
Patologa dual Cambio estilo vida Mantenimiento abstinencia

- Psicoterapia segn la comorbilidad - Entrenamiento habilidades sornles - Prevencin de recadas


- Terapia fa miliar y de pareja

Tratamiento psicolgico i
en el que se garantice un resultado eficaz y seguro. Facilitar el control sobre la bebida con naltrexona
Tradicionalmente, en funcin del contexto en que se y acamprosato.
produca el tratamiento, haba un mayor nfasis de un Identificacin de sintomatologa depresiva y
tipo de abordaje en detrimento o incluso supresin de ansiedad y la prescripcin de psicofrmacos
completa del otro. As, en rgimen hospitalario bsica- especficos.
mente el abordaje era farmacolgico, descuidando en
el mejor de los casos la utilizacin conjunta de tcnicas Como resumen podramos concluir que para pro-
porcionar un cuidado clnico ptimo, tanto los psiquia-
motivacionales que se tradujeran en unos objetivos
realistas tras el alta que avanzarn ms all de la fase tras y mdicos como los psiclogos deben evitar el
reduccionismo biolgico o psicosocial. El mejor plan
de desintoxicacin. Por el contrario, en el tratamiento
teraputico a menudo incluye la combinacin tanto de
residencial el peso giraba fundamentalmente en torno
medicacin como de psicoterapia. La forma de propor-
a las tcnicas psicoteraputicas.
cionar este tratamiento no es excluyente; depender del
Partimos de la premisa de la inclusin en todo plan modelo de atencin al que pertenezca el profesional
teraputico de los trastornos adictivos tanto del abordaje y del propio profesional. El modelo de atencin a los
farmacolgico como del psicoteraputico. trastornos adictivos en nuestro pas parte del modelo
1. Tratamiento ambulatorio. Parece que el tratamiento biopsicosocial, y los equipos de conductas adictivas son
integrado se produce con mayor fluidez en este multidisciplinares, lo cual deja abierta la posibilidad de
contexto. Por lo general, cuando se establece el plan aplicar el modelo de uno o de dos profesionales. Cree-
teraputico del paciente, con los diferentes objetivos mos que sern las caractersticas del caso concreto las
diana o en los diferentes estadios se incluyen ambos que marcarn la eleccin de uno u otro modelo.
tratamientos en mayor o menor intensidad, lo que a
veces no ocurre es la revisin de la asignacin inicial BIBLIOGRAFA
del tipo de tratamiento encronizando al paciente
Puche E, Sancho F, Blasco ], Garca-Usieto E. Tratamiento
por la falta de uno u otro componente. integrado del Trastorno Lmite de la Personalidad En: Tras-
2. Tratamiento hospitalario. Las estancias suelen ser torno Lmite de la Personalidad paradigma de la complejidad
psiquitrica. Editorial Mdica Panamericana (en prensa).
breves, normalmente inferiores a un mes, con el
Ziedonis O, Krejci J, Atdjian S. Tratamiento integrado de las
objetivo o bien de desintoxicaciones parciales o de adicciones al alcohol, tabaco y otras sustancias. En: Kay ], editor.
contribuir a su estabilizacin clnica. Reconociendo Tratamiento integrado de los trastornos psiquitricos. Barcelona:
la importancia del abordaje farmacolgico en este Ars Mdica; 2002.
contexto, y de la situacin clnica del paciente, www.nida.nih.gov/PODAT/ PODATindex.htm. Principies of
drug addicction treatment: A research based guided. Reprinted
planteamos la posibilidad de no perder la oportu-
July 2000.
nidad de que el mismo profesional contribuya a un American Psychiatric Association. Gua clnica para el trata-
abordaje integrado con diferentes actuaciones: miento de los trastornos por consumo de sustancias. Alcohol,
cocana y opceos. Barcelona: Ars Mdica; 2001. Traduccin al
- Tecnicas motivacionales que faciliten la cumpli- castellano de la Practice Guideline for the treatment of patients
mentacin farmacolgica y la finalizacin de este with substance use disorders. Washington: American Psychiatric
tratamiento. Association; 1999.
Kay J. Tratamiento integrado de los trastornos psiquitricos.
Psi coeducacin. Barcelona: Ars Mdica; 2002.
- Ajuste de las expectativas con unas metas y obje- Labrador J, Echebura E, Becona E. Gua para la eleccin
tivos realistas que contribuyan a un mayor incre- de tratamientos psicolgicos efectivos. Madrid: Ed. Dykinson;
2000.
mento del nivel de conciencia de enfermedad y
Nathan P, Gorman J, Salkind N . Tratamiento de trastornos men-
que vayan ms all de la fase de desintoxicacin. tales: una gua de tratamientos que funcionan. Madrid: Alianza;
2002. Traduccin al castellano de Treatting Mental Disorders: a
3. Rgimen residencial; indudablemente, en este con- guide to what works. Oxford: Oxford University Press; 1999.
texto el pilar fundamental ha sido y contina SEPYS. Sociedad Espaola para el avance de la Psicologa Cl-
siendo el abordaje psicoteraputico; en ocasiones nica y de la Salud. La eficacia de los tratamientos psicolgicos.
la derivacin de los pacientes a un recurso de estas Infocop. 2002;17:25-30.
caractersticas es conseguir avanzar en su proceso Secades R, Femndez-Hermida]. Guia de tratamientos eficaces
para la drogadiccin: alcohol, cocana y herona. En: Prez M,
psicoteraputico de forma ms reglada o estructu- Fernndez R, Fernndez C , Amig !, coordinadores. Gua de
rada. No obstante, la utilizacin de la farmacote- tratamientos psicolgicos eficaces l. Adultos. Madrid: Pirmide;
rapia es esencial para: 2003; p. 107-39.
IO
Consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra sobre diagns-
- Facilitar la abstinencia en medio no protegido con tico y tratamiento del alcoholismo y otras adicciones. Euromedice
la utilizacin de interdictores o naltrexona. Ediciones Mdicas, 2003 .
Comunidades teraputicas

E. Garca Usieto y M. C. Perna Higuera

Las comunidades teraputicas (CT) son recursos de la introspeccin. As mismo, se va a ver implicado
especializados de rehabilitacin de drogodependientes progresivamente en un rgimen de responsabilidades
en rgimen residencial que nacen como una alternativa crecientes que le permiten retomar actividades y roles
a los tratamientos convencionales. abandonados, disfrutando simultneamente de la re-
En la segunda mitad de la dcada de los setenta, cuperacin de su autoestima. El objetivo principal del
cuando las drogas ilegales emergieron en la realidad tratamiento va, por tanto, ms all del logro y man-
social espaola desbordando las estructuras sanitarias tenimiento de la abstinencia y se propone lograr una
clsicas, comenzaron a aparecer centros de interna- escalada de cambios sucesivos hacia estilos de enfrentar

1 miento de drogodependientes, unos como mero lugar


de exclusin y control, y otros, los menos, orientados
los problemas ms sanos y ms adaptados.

haca la reinsercin de los internos. En Espaa se recoge INDICACIONES DE TRATAMIENTO


el trmino comunidad teraputica profesional en 1985 para EN COMUNIDAD TERAPUTICA
definir los centros de internamiento que nacan con
una clara orientacin haca la reinsercin. El marco Circuito teraputico
terico de la comunidad teraputica profesional es
una mezcla del modelo americano (ms estructurado En la actualidad la oferta de servicios asistenciales
y normativo, con bases tericas prximas a la modi- para drogodependientes es relativamente amplia y
ficacin de conducta y al movimiento de autoayuda) variada, basndose la eleccin del recurso y modalidad
y del europeo (basado en la psiquiatra comunitaria y de intervencin en las necesidades del paciente, las
el aprendizaje social), intentando buscar un equilibrio exigencias del plan teraputico y las caractersticas de
entre ambos 1 A diferencia de los modelos tradicionales, los recursos disponibles. Las comunidades teraputicas
el tratamiento es individualizado, con unos objetivos son centros especializados y especficos que deben estar
teraputicos y educativos para cada paciente, el equipo integrados dentro del sistema sanitario pblico; a stas
est compuesto mayoritariamente por profesionales, se puede acceder por distintas vas (Tabla 1), integrn-
las bases y las tcnicas tienen referentes cientficos, se dose con la red social con el objetivo de facilitar la
considera la adiccin como un fenmeno biopsicosocial reinsercin social.
y est integrada en la red asistencial.
En los ltimos aos, el modelo de CT sigue siendo Perfil del paciente
vlido en la medida en que es capaz de adaptarse a las El perfil del paciente viene determinado fundamen-
nuevas situaciones de los consumidores (metadona, co- talmente por la dependencia a sustancias, pero tambin
morbilidad psiquitrica, juego, menores ... ), incremen- por la enfermedad psiquitrica comrbida que perpeta
tado la flexibilidad y apertura, al no concebirse ya la CT o dificulta el abordaje del trastorno adictivo en un en-
nicamente como un espacio libre de drogas, sino como torno ambulatorio. Los criterios que definen la indica-
un espacio donde se facilite un proceso teraputico cin de tratamiento son variados (Tabla 2). Se valoran
centrado en la persona, enfocado hacia la adquisicin de
hbitos ms ajustados y, sobre todo, un mayor conoci-
miento de s mismo y de su enferrnedad2-1. En este marco Tabla 1. Vas de acceso a una comunidad teraputica
el paciente va a exponerse a situaciones problemticas Por propia iniciativa
similares a las que propiciaron su ingreso, repitindose Derivacin desde centros sanitarios (atencin primaria, unidades
las mismas dificultades que experimentaba en su entorno de salud mental, unidades hospitalarias de desintoxicacin y
psiquiatra general. servicios de urgencias de hospital general)
habitual, pero esta vez en un ambiente protegido, con Derivacin desde otros programas de atencin a pacientes dro-
la posibilidad de aprender nuevas pautas de respuesta godependientes (unidades de alcohol, unidades de asistencia a
guiado por el equipo de profesionales, apoyado por el dependencia de sustancias ilegales)
grupo de iguales y observando sus propias vivencias; Derivacin desde servicios sociales
Derivacin desde instituciones penitenciarias
se va a facilitar as el anlisis de sus conductas a travs
Tabla 2. Criterios de indicacin de tratamiento con presencia de: psiquiatra, mdico general, psiclogo,
enfermera, trabajador social, educador social, terapeuta
Trastorno adictivo
ocupacional, auxiliar de clnica, celador, auxiliar adminis-
Dependencia sin autocontrol necesario para poder realiza r un
tratamiento ambulatorio
trativo y personal de seguridad. Estos tcnicos precisan,
Dependencia grave sin soporte sociofamiliar que facilite un a nivel profesional, un elevado nivel de cualificacin y
mantenimiento de la abstinencia en medio ambulatorio especializacin en los campos de salud mental y adic-
Fracaso de tratamientos ambulatorios previos cin, y, a nivel personal, por las exigencias del trabajo
No conciencia de enfermedad con incumplimiento reiterado de
las prescripciones teraputicas y riesgo asociado para la salud
en equipo, una actitud respetuosa, flexible y abierta al
fsica o mental dilogo. Por otra parte, el manejo de los trastornos
Trastorno psiquitrico duales exige una mayor atencin a las diferencias indi-
Enfermedad psiquitrica crnica para el abordaje del trastorno viduales; reafirmacin positiva, cumplimiento de reglas,
adictivo tolerancia a las diferencias individuales, mayor nfasis
Problemas psicopatolgicos derivados de la adiccin, que dificul- en el entrenamiento y el aprendizaje y menor en la
tan un abordaje eficaz de la misma, en medio ambulatorio
confrontacin2
Pacientes con buena evolucin que ante situaciones puntuales y
transitorias desarrollan un trastorno mental que pone en peligro
la abstinencia Desarrollo del proceso teraputico

El proceso teraputico se inicia con la solicitud de


algunos criterios de inclusin claves, como la presencia tratamiento y se compone de diferentes etapas. Antes del
de una dependencia grave, la voluntariedad del ingreso5, ingreso conviene confirmar la indicacin de tratamiento
el compromiso con la abstinencia, la capacidad de re- segn las caractersticas de este tipo de dispositivos, y
flexin y anlisis del proceso adictivo, la capacidad para tener una aproximacin diagnstica para elaborar el
implicarse y participar activamente en el tratamiento, plan teraputico general del paciente. Para ello se rea-
la posibilidad de adaptarse y mantener normas de con- liza una evaluacin clnica de los aspectos psicolgicos,
vivencia ajustadas. psiquitricos y mdicos enfocada a identificar posibles
criterios de no inclusin en el tratamiento (Tabla 3) y
PROCESO TERAPUTICO a la emisin de un primer juicio diagnstico mdico,
toxicolgico y psiquitrico.
El abordaje de los trastornos relacionados con las El ingreso residencial se fracciona en perodos, con
drogas y los otros trastornos psiquitricos comrbidos unos objetivos especficos (Tabla 4) y una duracin
se realizan simultneamente e integralmente por el variable prevista para su consecucin, que propician
mismo equipo de profesionales, hacindose necesario una transicin exitosa hacia una fase de tratamiento de
un mtodo de trabajo diseado y articulado en torno menor contencin.
a protocolos para la elaboracin y planificacin de las
Como regla general, inicialmente son ms acuciantes
mltiples intervenciones que trazan conjuntamente el
los problemas mdico-psiquitricos (desintoxicacin,
proceso teraputico.
enfermedades mdicas y psiquitricas subyacentes o
Desde el punto de vista de los profesionales, y para concomitantes, nutricin); seguidamente se profundiza
poder aplicar y rentabilizar las intervenciones con la en aspectos psicolgicos de la adiccin y enfermedad
mxima eficacia, tienen que quedar bien definidos y
delimitadas los roles y las tareas especficas de cada
rea tcnica. En el mismo sentido conviene perfilar las Tabla 3. Criterios de no inclusin en el tratamiento
tareas generales y comunes a todas las reas e intentar rea mdica
fomentar actividades de equipo que vienen facilitadas Patologa invalidante que impida la autonoma personal
cuando pueden cristalizar en torno a una historia clnica Estado fsico muy grave o det eriorado que precise cuidados
multidisciplinar comn. continuos
Riesgo infedocontag1oso
Respecto a las normas de convivencia, vienen deli-
mitadas en un reglamento de rgimen interno que ha rea psiquitrica
de ser conocido y respetado por todos los miembros Riesgo autoheteroagresivo
Deterioro cognitivo irreversible y/o retraso mental
del centro. Psicopatologa activa severa no compatible con el proceso de
tratamiento
Equipo asistencial rea de psicologa
Al entender la enfermedad como un fenmeno No voluntariedad de ingreso
No compromiso con la abst1nenc1a
biopsicosocial, el equipo ha de ser multidisciplinar,
Tabla 4. Objetivos del tratamiento en las distintas marcada por la evolucin individual y dura alrededor
fases de un ao.
Fase de desintoxicacin
El final de tratamiento puede surgir de manera
Prevencin/contencin del sndrome de abstinencia abrupta por abandono o de forma programada con el
Estabilizacin mdica y psiquitrica
Motivacin para la deshabituacin cumplimiento de los objetivos planteados y pactados a lo
largo del proceso teraputico. En el contexto de un tra-
Fase de deshabituacin
tamiento educativo se contempla tambin la posibilidad
Mantenimiento de la abstinencia a corto-medio plazo
del alta disciplinaria y/o la expulsin si se transgreden
Tratamiento y seguimiento de comorbilidad mdica y psiqui-
trica las condiciones pactadas en el contrato teraputico y
Ruptura con los hbitos de consumo en el reglamento de rgimen interno.
Refuerzo de la autonoma personal
Aprendizaje de estrategias de afrontamiento adecuadas
Plan teraputico
Fase de rehabilitacin
Mantenimiento de la abstinencia a largo plazo El tratamiento es un proceso largo y complejo en
Reordenamiento de la dinmica familiar el que resulta fundamental disponer de una referencia
Adquisicin de un nuevo estilo de vida permanente, como es el plan teraputico, que nos per-
Reinsercin social mita seguir a travs de su evolucin tanto los trastornos
mentales como la patologa adictiva. Esta herramienta
se traza de manera individual con la formulacin de
psiquitrica, para, finalmente, completar con el abordaje objetivos generales (Tabla 5) y especficos (Tabla 6) de
de la problemtica social (familiar, laboral, judicial...). reas y fases, a cono, medio y largo plazo, as como
La desintoxicacin se inicia al ingreso y se aborda de estrategias y tcnicas de tratamiento que se irn
simultneamente el abandono de la(s) sustancia(s) y desarrollando a lo largo del proceso. La consecucin
la patologa mdica y psiquitrica intercurrente. de los objetivos marcados se revisa peridicamente,
en funcin de las necesidades de cada paciente. Dadas
La deshabituacin constituye la fase en la que se
han de realizar los cambios y el anlisis del trastorno
adictivo. La duracin puede oscilar entre dos y nueve Tabla 5. Objetivos teraputicos generales
meses durante los cuales, y de forma progresiva, en Suspensin del consumo de txicos
funcin del estado fsico y psquico, se trabajan con- Mejora de los trastornos mdicos asociados
ceptos clave, como conciencia de enfermedad, deseos Favorecer la reinsercin social
de consumo, percepcin de control interno y apoyo Prevenir o reducir la incidencia o severidad de los problemas
asociados a la patologa psiquitrica concomitante del paciente
social del paciente, se reduce la contencin y se inten- drogodependiente
sifican las salidas del centro. Alrededor de esta fase de
abstinencia supervisada y mantenida debe reafirmarse
la conducta de no consumir, para lo que se acta en Tabla 6. Objetivos teraputicos especficos
mltiples frentes del paciente y de su entorno. Este Reconocimiento de la existencia de un problema de consumo
abordaje incluye tratamiento psicofarmacolgico y de sustancias
Aumentar la motivacin para la abstinencia
estrategias y tcnicas psicoteraputicas: tratamiento
Diagnst ico y tratamiento especfico de los trastornos relacio-
especfico de patologa mdica y psiquitrica asociada nados con sustancias
o no al consumo, entrenamiento en habilidades so- Tratamiento de desintoxicacin y deshabituacin
ciales, programas educativos sobre aspectos relacio- Fomentar en el paciente la adquisicin de un papel activo y
responsable en su proceso de tratamiento y en sus proyectos
nados con las drogas y con el trastorno psiquitrico
de futuro
comrbido, entrenamiento para manejar el deseo y Elaboracin de estrategias que le faciliten el abandono del
la prevencin de las recadas en el consumo, e inter- consumo de sustancias
venciones familiares. Reconocimiento y afrontamiento de las situaciones favorecedoras
de recadas
La rehabilitacin suele ir pareja a la deshabituacin, Promover estilos de vida que faciliten la abstinencia y posibiliten
y l;i.s intervenciones se centran en tres reas: familiar, la incorporacin social a travs del aprendizaje de habilidades
laboral y social. Se facilitan los recursos necesarios de competencia social
Lograr la progresiva autonoma del paciente en la organizacin
para la reinsercin o promocin laboral, se promueve y gestin de sus mcunstancias sociales
la participacin en actividades de ocio u ocupacionales Informacin, orientacin y apoyo a familiares, facilitando la
y se ayuda al paciente a adquirir habilidades relaciona- relacin con el paciente
les y comunicacionales a travs de la participacin en Establecer relaciones culturales, sociales, formativas, ldicas y
deportivas con el entorno
diferentes reas de entrenamiento. La duracin viene
las caractenst:1cas de ambas nosologas, precisan una Las tcnicas motivacionales son tiles en este tipo
reevaluacin frecuente del estado mental y de una gran de pacientes. La entrevista motivacional, a travs de una
flexibilidad en la ejecucin de las actividades e inter- escucha reflexiva y emptica, elaboracin frecuente de
venciones, as como en el ajuste y replanteamiento de balances decisionales y exploracin de las resistencias,
los objetivos6 La intervencin dual no es un proceso favorece la motivacin para el cambio y aumenta la
esttico, necesita ir adaptndose a la situacin clnica autoestima y autoeficacia, haciendo que el paciente
del paciente, que es dinmica y variable. progrese a travs de las fases del cambio9
El plan teraputico general se elabora al concluir la Las intervenciones familiares se integran en el plan
evaluacin segn la informacin recogida y el diagns- de tratamiento como agente teraputico y varan segn
tico inicial de presuncin. El consumo de sustancia(s) la orientacin del programa incluyendo tcnicas de con-
altera el curso de la enfermedad mental y a su vez puede sejo, terapia familiar breve, terapia conductual, dinmica
inducir sintomatologa psiquitrica 7 8 Por tanto, al in- o sistmica. Persiguen generalmente fortalecer el apoyo
greso existe, generalmente, una confusin de sntomas familiar hacia la abstinencia del paciente, favorecer el
con una interrelacin compleja entre la enfermedad cumplimiento de las pautas de tratamiento y monitorizar
mental y el consumo de sustancia(s) que dificulta la la conducta del paciente.
precisin de los diagnsticos que, por otro lado, se Los controles toxicolgicos son convenientes dentro
hace necesaria puesto que abordamos, al menos, dos del programa; pueden aprovecharse como estrategia de
procesos nosolgicos que precisan intervenciones y refuerzo para mejorar el cumplimiento teraputico.
objetivos teraputicos distintos6 Tambin es necesaria la incorporacin de terapias
ocupacionales y recreativas y un programa de rehabi-
Intervencin teraputica litacin psicosocial.
Las intervenciones teraputicas siguen modelos La comunidad teraputica proporciona un entor-
basados en la evidencia y van a conjugar elementos no en el que se utiliza la presin del grupo para mo-
utilizados en servicios asistenciales a drogodependien- dular alteraciones emocionales sin recurrir al consu-
tes y en salud mental, aunque en su aplicacin sufren mo de sustancias y favorecer un cambio, facilitando
algunas modificaciones y adaptaciones necesarias. En el propsito cotidiano por retomar el control sobre
lneas generales, estas intervenciones se estructuran su vida6
sobre el vnculo teraputico, el compromiso del paciente En la actualidad, las CT constituyen un recurso
con el tratamiento, la motivacin para el cambio y la indispensable y esencial en la red de atencin a las
adquisicin progresiva de control interno. drogodependencias, siendo capaces de adaptarse a las
Las estrategias teraputicas utilizadas en la deshabi- necesidades de los nuevos perfiles patolgicos y ofre-
tuacin integran elementos del tratamiento psiquitrico ciendo una asistencia compatible con las exigencias de
con tcnicas psicolgicas de ndole cliversa, segn la la medicina basada en la evidencia y con los modelos
orientacin terica de la comunidad teraputica. de sistemas de gestin de la calidad.

La terapia de grupo constituye un componente


BIBLIOGRAFA
fundamental del proceso teraputico que facilita la
aceptacin y toma de conciencia de la enfermedad, el Jones M. Ms all de la Comunidad teraputica. Madrid: Genitor;
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Tratamientos de la dependencia de las principales clases


de drogas
En las pginas que siguen a continuacin se exponen los tratamientos actuales sobre las distintas drogas
de abuso.Segn el tipo de sustancia, se incide ms en los conocimientos farmacolgicos, en los
psicosociales o en los puramente psicolgicos, si bien en cada tema se abordan los mejores tratamientos,
cientficamente contrastados, de los que se dispone en cada caso, sean del tipo que sean. El orden en el
que se presentan los distintos apartados tiene que ver con el modo de encajar todos los contenidos en el
menor nmero de espacio posible y no con otra razn. Al final del captulo se incluye un apartado
completo sobre Xantinas( esto es, no slo sobre tratamientos) con el objeto de que completen su
formacin sobre esas sustancias, dado que no se ha expuesto nada de ellas en captulos anteriores de este
libro. de texto.

Tratamiento del abuso y dependencia de cannabis

]. Sol Puig

Fumar preparaciones cannbicas (porros) es una groso: ambos consumos estn contraindicados desde la
fuente potencial de problemas 1 3 De ellos, los ms perspectiva de la salud pblica. Esperemos que jams se
importantes en clnica son la adiccin+.; - fumar un industrialice la produccin y distribucin de preparacio-
nmero de porros (por ejemplo, 1O o ms) cada da nes cannbicas para que no se reedite con el cannabis el
durante meses (por ejemplo, 6 o ms)- en presencia o grave fracaso sanitario que ha supuesto la produccin
ausencia de otros consumos de txicos, y la exacerba- masiva de preparaciones tabquicas, los cigarrillos, en
cin de esquizofrenia1. La coincidencia de uso de can- el siglo precedente y todava hoy.
nabis y trastorno psictico es un importante ejemplo Se propone seguidamente el tratamiento especfico
de comorbilidad psiquitrica y diagnstico dual4 Es del abuso y dependencia de cannabis. Es un desarrollo
irrelevante que todava se minimicen los riesgos por de una propuesta ya publicada en diferentes etapas de
consumo de cannabis: hace pocas dcadas sucedi lo elaboracin4 7-s. Presupone los conocimientos bioqumi-
mismo con el tabaco, pero la opinin pblica ha tenido cos que estn en la base de la psicofannacologa y tam-
que reconocer por fin lo deletreo de su consuma6. bin los necesarios conocimientos de la psicoterapia 9 ,
Hasta el punto de que actualmente la nicotinodepen- cada vez ms presente en psiquiatra. Dentro de la psi-
dencia haya pasado a estar en el primer plano de la coterapia, la cognitivo-conductual se viene considerando
adiccin en trminos poticos y de opinin pblica, de eleccin9 En la pasada dcada se aadi la terapia de
del mismo modo que la heroinodependencia lo fue incremento motivacional9 En el campo del tratamiento
'.1 en los aos ochenta; el alcoholismo ha seguido siendo del uso de cannabis no ha aparecido, hasta ahora, ningn
tambin protagonista desde los primeros tiempos de la tratamiento empricamente validado, pero est claro que
adictologa4. De la experiencia histrica con el tabaco si se quiere ofrecer un tratamiento eficiente, no slo
deberamos aprender a no repetir los mismos errores en patologa dual, sino en el mbito psiquitrico, hay
y convencernos de que fumar porros puede ser peli- que prestar farmacoterapia junto a psicoterapia\ y sta
debe incluir los elementos cognitivo, conductual, moti- En la tabla 2 se completa el gu10n educacional
vacional e interpersonal9 La idea es, en suma, alcanzar bsico con puntos clave, como son las preocupantes
la doble integracin teraputica: integrar medicacin y conclusiones de los ltimos estudios epidemiolgicos y
actitud de consejo mdico o psicoterapia por un lado, el cannabis como factor de riesgo para la psicosis.
y por otro integrar las psicoterapias principales desde
el punto de vista clnico-acadmico, esto es, segn una '
, Tabla 2
perspectiva de eclecticismo tcnico y/o de integracin
Ms datos para la psicoeducacin
terica4 .
- masividad del consumo,
- inicio en la adolescencia.
USO DE CANNABIS Y CONSECUENCIAS: - tolerancia social,
ELEMENTOS DE PSICOEDUCACIN - dosis crecientes de THC en las plantas y preparaciones
- y baja percepcin individual de riesgo;
- tambin se minimiz el tabaco ..
La principal motivacin para abandonar el consu-
El riesgo principal es psiquitrico
mo de sustancias es interrumpir la exposicin a la noxa
- el principal riesgo mdico es psicosis y esquizofrenia para-
y sus consecuencias y trastornos asociados, y liberarse noide;
de la dependencia cuando adems de abuso, es decir, - en presencia de vulnerabilidad personal o fami liar hay riesgo
consumo perjudicial, hay adiccin. En aras de dicha de que se precipite o exacerbe psicosis e incluso esquizofrenia .
motivacin, todo tratamiento debe incluir psicoeduca-
cin2 para que el paciente adquiera o recupere la per-
cepcin de riesgo mediante informacin veraz, es decir, TRATAR TRASTORNOS INDUCIDOS
la emanada de la literatura cientfica. Con la tabla 1 se POR CANNAB/S NO ES TRATAR EL USO
propone un guin educacional bsico para el tema de
las consecuencias del consumo de cannabis. El trastorno por dependencia y el de abuso con-
figuran, segn la clasificacin psiquitrica americana
(DSM-IV) imperante, los trastornos por uso de sustan-
Tabla 1 cias en sentido estricto. Otros importantes trastornos
-intoxicacin, de/in'um, psicosis cannbica con delirio
El cannabis no es letal
o con alucinaciones, ansiedad por cannabis y trastornos
- no suele precisarse desintoxicacin,
- no se inyecta, relacionados con cannabis no especificados- configuran
- no hay sobredosis letales, los trastornos inducidos por cannabis. Al respecto, ante
- y hay, relativamente, menor microcriminalidad. el cannabis no hay que ser teraputicamente inter-
Pero puede ser nocivo vencionista de primera intencin, pues los trastornos
- con consecuencias de tipo agudo, como la intoxicacin, inducidos tienden a autolirnitarse. Es til tranquilizar
- consecuencias de tipo subagudo, como ansiedad verbalmente al afectado e incluso prescribir benzodia-
- y consecuencias de tipo crnico, como la adiccin. cepinas, a pesar del conocido riesgo adictivo y de que
Consecuencias de tipo agudo supongan un fcil refugio que aleje de afrontar los
- problemas de memoria a corto plazo, por ejemplo, y tam- propios problemas 4 1 8
bin El abordaje teraputico de la dependencia y abuso
- problemas de atencin y capacidad de juicio,
- problemas de coordinacin y equilibrio, de cannabis constituye el tratamiento de cesacin can-
- menor capacidad de reaccin , nbica, similar a la tabquica, pero de rasgos propios: es
- ansiedad, pnico, depresin. psicosis, el tratamiento especfico desarrollado en este captulo,
- aumento de la frecuencia cardaca, apenas visible en la literatura 4 En cambio, los trastornos
- y otros.
inducidos por cannabis suelen recibir un tratamiento
Consecuencias de tipo subagudo que no es especfico sino genrico, comn a la medi-
- es decir, persistentes y que van ms all de la intoxicacin, cina psiquitrica, y. que es de fcil acceso en la litera-
- aunque quiz no permanentes,
tura cientfica disponible 10 Por ejemplo, los sntomas
- problemas de memoria, por ejemplo,
- y menor capacidad de aprendizaje. ansiosos inducidos por cannabis se pueden tratar con
ansiolticos 1; los sntomas del estado de nimo indu-
Consecuenoas de tipo crnico
cidos por cannabis, con antidepresivos, estabilizadores
- es decir, a largo plazo,
- y de efecto acumulativo potencialmente permanente,
del humor, litio y otros agentes antimanacos, corno los
- dependencia, por ejemplo, y tambin antipsicticos, y los sntomas psicticos inducidos por
- tos, bronquitis, enfisema, cannabis se pueden tratar tambin con neurolpticos.
- cncer de pulmn La distincin, desde hace tiempo consolidada, entre
- y otros.
trastornos inducidos y trastornos por uso -abuso o
consumo perjudicial y dependencia o adiccin-, puede Tabla 4
esquematizarse como sigue:
Cesacin de fumar cannabis: fases
- 1. fase de desintoxicacin: consejo mdico, tranq uilizacin
Tabla 3 verbal y posible uso de bupropin u otros antidepresivos e
incluso de benzodiacepinas;
Existen dos objetivos teraputicos - 2. fase de deshabituacin: terapia individual, gru pal, familiar.
- 1. Se distingue por un lado el tratamiento de trastornos
Objetivos de la cesacin
inducidos, es decir, la intoxicacin, la ansiedad y la psicosis
inducidas por el consumo de cannabis, y - aument ar la conciencia de problema,
- 2. el tratamiento de lo5 trastornos por uso o consumo - desactivar prejuicios y falsas creencias,
propiamente dichos, es decir, el abuso (consumo perjudicial). y - generar expectativas de futuro,
la dependencia: ambos requieren, especficamente, la t erapia - apoyar la motivacin por la abstinencia,
de cesacin de fumar cannabis. - favorecer habilidades sociales
- y prevenir las recadas.
Tratamiento de los trastornos inducidos
- 1. opcin: no intervenir
- 2. opcin : tranquilizacin verbal
- opciones mdicas: tranquilizar con benzodiacepinas, valorando pia sustancia (refuerzo primario), la influencia de los
el riesgo adictivo y el riesgo de que sirvan como refugio para compaeros (refuerzo secundario), y en las coartadas
no afrontar problemas; motivacionales y cognitivas del consumo de psicotropos
- o la indicacin de ant1psicticos para sintomatologia que as
(por ejemplo, la individuacin adolescente, la distorsin
lo requiera.
atributiva o la negacin/minimizacin)4 78 Las inter-
venciones teraputicas han de ser de tipo educativo, de
TRATAMIENTO PARA CESAR DE FUMAR estilo firme pero flexible (semidirectivo), y de alcance
CANNABIS preventivo.
Esquemticamente suele diferenciarse entre la fase
Lo primero que hay que tener en cuenta es el tipo de desintoxicacin, en los primeros das e incluso se-
de expectativas del consumidor ante dicho uso, con-
manas, y la de deshabituacin o de mantenimiento, que
dicionadas por el ambiente en que se contextualiza.
dura meses. En la primera se empieza por tranquilizar y
En relacin a ello debe recordarse que el cannabis est
dar nimo al paciente anticipndole sntomas previsibles
sujeto a prohibicin legal, es decir, que se persigue su
(deseo/ansia por consumir o craving, por ejemplo). Si
tenencia, produccin y distribucin. Al mismo tiempo,
procede, el mdico indicar antidepresivos: inhibidores
hay gran tolerancia social ante el consumo de cannabis,
selectivos de la recaptacin de la serotonina, bupropin
que se considera droga blanda, y hay contextos legales
como en tabaquismo y, en general, los de ltima ge-
en que se permite la posesin de cantidades mdicas
neracin por su buen perfil de tolerabilidad. Pueden
para consumo propio. Por tanto, el cannabis, tercera
indicarse benzodiacepinas con la usual cautela. Durante
droga ms consumida del mundo tras el tabaco y el
la fase de mantener la deshabituacin, que dura meses,
alcohol, se acerca a las pautas de consumo masivo de
lo ideal es que el paciente reciba la mejor psicoterapia
ambos. Un tercer aspecto a tener en cuenta es que quien
individual o grupal posible, con objetivos claros y tc-
consume cannabis puede hacerlo por la sustancia en s, y
nicas adecuadas 9
al mismo tiempo aprovechar su efecto depresor central
para neutralizar la toma previa de psicoestimulantes
(cocana, xtasis, anfetaminas) o bien para alargar el CMO LOGRAR LA CESACIN
DE FUMAR CANNABIS
efecto de la herona. El efecto embriagante y a veces
psicotomimtico del cannabis puede ser deseable -no El tratamiento del uso de cannabis, es decir, de su
slo hay interacciones farmacolgicas no deseables, sino abuso y dependencia, requiere conocimientos y habili-
que estn tambin tambin las deseadas-, por ejemplo, dades que deben incluir, como mnimo, lo seguidamente
tambin para alguien con abuso o dependencia de al- esquematizado:
cohol que pretenda colocarse ms.
El tratamiento de cesacin de fumar preparados Tabla 5
cannbicos debera indicarse especialmente en pacien-
Terapia y cannabis
tes con diagnstico dual4, en los que al mismo tiempo
- El t erapeuta ha de emplear un estilo semidirectivo: firmeza
coexiste el abuso/dependencia de cannabis y trastornos y flexibilidad.
mentales, como esquizofrenia. Esta grave enfermedad - Rigor tcnico: informar sin pat ernalismo. .
se considera el principal riesgo para la salud atribuible - Ni poner el grito en el cielo, ni exhibir demagogia.
al consumo de cannabis. Haya o no comorbilidad, la - El auxilio sanitario incluye abogar por los lmites.
- El paciente ha de sentirse protagonista de su motivacin.
dificultad de abstenerse de la droga reside en la pro-
Tabla 5 (continuacin) colectivamente los problemas de cada miembro. Actual-
mente se considera4 que en cuidados de salud mental
El terapeuta ha de saber
es bsico ofrecer tanto terapia/counseling individual
- que fumar cannabis permite ir a la contra, cosa que tiene
que ver con la necesidad de individuacin del adolescente y
como actividades supraindividuales, como terapia de
del adulto joven; y grupo y psicoeducacin. Lo nico requerido es que
- que entonces la transgresin y su refuerzo positivo resulta n el responsable de su conduccin sea un profesional
un obstculo motivacional a considerar. con habilidades y conocimientos suficientes, capaz de
La terapia ha de ayudar resolver los obstculos que puedan surgir.
- a reducir sentimientos extremos como la grandiosidad y el
sentimiento de inferioridad,
- aceptar los trminos medios, el da a da,
PAPEL DE LOS FAMILIARES
- a ser realista con las propias capacidades y limitaciones,
- a me1orar la tolerancia a la frustracin,
- a reconocer y tolerar los propios sentimientos, Tabla 7 _,
- aprender a manejarlos de forma matizada, Cesacin de fumar cannabis: intervencin familiar
- aumentar el control de necesidades con componente im-
- existe demanda de informacin por parte de los progenitores
pulsivo,
a la que se debe responde r con asesoramiento dirigido a
- aumentar la percepcin realista de los dems,
- contextualizar y desdramatizar,
- a diferenciarse de las necesidades de los dems,
- analizar cambios de conducta,
- a mejorar en la vinculacin y la proximidad con los dems, y
- y orientar el caso;
- a ser capaz de estar solo.
- no caer en actitudes detectivescas ni en exceso de 1nforma-
on y
- dar opcin a sucesivas intervenciones.
El objetivo general4 9 es aumentar la conciencia del
problema, desactivar prejuicios y falsas creencias, y ge-
Dada la edad predominantemente juvenil de los
nerar expectativas de futuro. Tecnicas disponibles son el
counseling o consejo sanitario (psicoterapia en sesiones de afectados, ha de haber intervencin teraputica en las
treinta minutos, por ejemplo), la entrevista motivacional familias, que adems son las que pueden generar la
demanda. Siempre se asesorar contextualizando, no
(al modo de la utilizada para tratar el alcoholismo en
atencin primaria), el aprendizaje de destrezas sociales, dramatizando. Es til incidir en los cambios de conducta
la prevencin de recadas, y el contrato de contingencias observados e intil fomentar las actitudes detectivescas
de padres escudriando las pertenencias del hijo en
(incentivar o desincentivar segn resultados y tras un
compromiso adquirido). busca de la droga. El terapeuta ha de medir el caudal
de informacin para dar opcin a escuchar, orientar y
a sucesivas intervenciones dentro de una continuidad;
Tabla 6 en una primera entrevista no puede solucionarse todo.
Cesacin de fumar cannabis: terapia grupal Quienes fuman 6 , sean dependientes de nicotina o de
- tiene la ventaja de que rentabiliza las intervenciones, cannabinoides, deberan hallar interlocutores sanitarios
- permite contraponer el grupo teraputico pro salud al grupo capaces de informar con rigor tcnico sobre los riesgos
de proveniencia pro consumo, y de ambos consumos para la salud. No se trata, por su-
- promueve la experiencia supraindiv1dual.
puesto, de que el terapeuta muestre actitudes del tipo
poner el grito en cielo, pero tampoco de que exhiba
Todo lo anteriormente expuesto, derivado del abor- actitudes demaggicamente liberales, ms propias de la
daje teraputico individual, vale tambin para la terapia especulacin que del auxilio sanitario.
de grupo. La ventaja obvia es que sta rentabiliza las El papel de la familia es importante en terapia de
intervenciones profesionales. En el terreno del consumo adolescentes y a veces tambin en adultos, pero no
de sustancias, con una marcada dimensin social y de debiera ser determinante. Al igual que en cesacin del
grupos de pertenencia, otra ventaja estriba en que el tabaco, cada afectado ha de sentirse protagonista nico
grupo teraputico se contrapone al grupo consumidor. de su motivacin de abstenerse de fumar porros. El
Hasta hace algn tiempo, el inconveniente principal consumidor adolescente suele tener la ventaja de que
era que los consumidores de cannabis no demandaban nadie ms en casa fuma cigarrillos de cannabis, cosa
terapia de cesacin, al modo en que hace anos eran que no es as para los cigarrillos de tabaco. Por tanto,
pocos los tabaquistas en busca de tratamiento. Otros el adolescente fumador de porros suele librarse del
inconvenientes aducidos fueron la interaccin no siem- modelado negativo parental directo (padres que fuman
pre fcil entre adultos de diferentes edades - hasta los 17 tabaco), que s influye claramente en el adolescente
anos de edad, los adolescentes han de recibir atencin fumador de cigarrillos. En el caso del cannabis hay, si
diferenciada de los adultos- y la dificultad de conjugar los padres fuman tabaco, modelado parental negativo
indirecto: se imita la forma de autoadministracin del positivos se ha preconizado el empleo de urinlisis
psicotropo, o sea fumar. Que sea cannabis y no tabaco lo capaces de diferenciar entre cannabinoides de distinta
que se fume le permite al adolescente entrar en contraste cintica4 8 . En la prctica no es imprescindible. Basta
con los padres, enfrentarse a ellos para diferenciarse y con que el terapeuta no pierda de vista algo consus-
sentirse ms l mismo. La connotacin provocadora tancial al saber mdico: que la clnica prevalece sobre
de consumir algo ilcito se adecua perfectamente a el laboratorio. Est bien que los anlisis de orina den
este propsito individualizador, bien establecido en negativo, por supuesto, pero lo importante es que el
psicologa juvenil. Este refuerzo positivo que emana del terapeuta sepa valorar lo que dice y hace el paciente a
halo transgresor es uno de los principales o bstculos lo largo del tiempo y administrar los refuerzos positivos
motivacionales en terapia de cesacin con adolescentes y negativos -los surgidos de la relacin teraputica y
y adultos jvenes4 9 los provenientes del curso de los acontecimientos- con
el mayor sentido de oportunidad y proporcionalidad
CONTROLAR LA SOBRIEDAD que le sea posible.

BIBLIOGRAFA
Tabla 8
Cesacin de fumar cannabis: controles de orina van den Bree MB, Pickworth WB. Risk factors predicting
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sumo actual o reciente que quebranta el compromiso validity and significance of cannabis withdrawal syndrome. Am
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Tratamiento de la dependencia del alcohol

J. Santo-Domingo Carrasco y G. Rubio Valladolid

A lo largo del siglo xx se han desarrollado distintos b) La dependencia alcohlica no slo comporta pro-
modelos de tratamiento del sndrome de dependencia blemas fsicos, sino que tiene importantes repercu-
alcohlica. El modelo de intervencin ms prevalente siones en el mbito psquico individual, as como
en Europa es asimilable al denominado biopsicosociai, en el mbito familiar y sociolaboral.
cuyas caractersticas son las siguientes 1 :
c) El abordaje teraputico debe tomar en considera-
a) La dependencia alcohlica se define como enfer- cin no slo al individuo, sino tambin la familia
medad crnica con tendencia a la recidiva. y su entorno sociolaboral ms inmediato.
d) El proceso teraputico es asumido por un equipo previniendo la aparicin del sndrome de abstinencia.
multidisciplinario, que incluye mdico, psiclogo, Suele ser la puerta de entrada al tratamiento para la
enfermero y trabajador social. mayora de los pacientes. Menos del 10% de alcohli-
e) La rehabilitacin es un proceso de reaprendizaje cos presentan un sndrome de abstinencia grave, pero,
lento, en el que el retorno ocasional a las conductas a pesar de ello, la utilizacin de pautas preventivas del
anteriores (desde consumos ocasionales hasta reca- sndrome de abstinencia hace ms fcil la cesacin del
das francas) no es excepcional, y debe entenderse consumo y facilita el establecimiento de una buena re-
como parte integrante del proceso de recuperacin. lacin teraputica. Existe una clara tendencia a intentar
f) El proceso teraputico lo realiza el paciente. Al tera- realizar la desintoxicacin a nivel domiciliario, siempre y
peuta le corresponde una labor de acompaamiento cuando se den las circunstancias necesarias y el paciente
y asesoramiento, donde su misin principal ~onsiste no cumpla criterios de ingreso hospitalario (Tabla 1).
en ayudar al afectado a hacer un buen uso de sus Por regla general las pautas farmacolgicas Je
propias capacidades en el proceso de rehabilitacin. prevencin del sndrome de abstinencia alcohlica se
realizan con frmacos que posean tolerancia cruzada con
En el abordaje del paciente alcohlico suele distin- el alcohol, bsicamente el clormetiazol y las benzodia-
guirse entre desintoxicacin, deshabituacin y reinser- cepinas. En todos los casos se propugna la utilizacin
cin social, aunque existe una marcada tendencia a se- de pautas descendentes que permiten la supresin de
guir el modelo anglosajn, que engloba deshabituacin la medicacin en un plazo de unos l O das, dado el
y reinsercin social bajo el trmino rehabilitacin. potencial adictivo de estos frmacos, especialmente en
enfermos ya dependientes. Algunos autores1 han pre-
INTOXICACIN/DESINTOXICACIN conizado el uso de dosis de carga de diacepam. Esta
tcnica consiste en la administracin de 10-20 mg de
El tratamiento de la intoxicacin eti1ica es sintom- diacepam cada 2 horas al aparecer los primeros sntomas
tico y las intoxicaciones con alcoholemias inferiores a de abstinencia y hasta conseguir la sedacin del paciente,
200 mg/100 ml no requieren ningn tipo de tratamiento, evitando ulteriores dosis, dado que, al tener el diacepam
salvo el reposo. Tampoo se requieren medidas especia- una semivida larga, evita la reaparicin de la clnica de
les en los casos de estupor de corta duracin, siempre abstinencia. En la prctica este mtodo es poco utilizado,
que se mantengan las constantes vitales. Cuando se evi- dado que el bienestar del paciente suele ser menor que
dencia riesgo de coma elico, hay que derivar al paciente con las pautas descendentes antes citadas. Por regla ge-
a las urgencias del hospital general. El aporte de tiamina neral se recomienda el uso de BZD de semivida larga.
(100 mg) sirve como profilaxis de la encefalopaa de En presencia de una hepatopaa severa se recomienda
Wernicke, y la posterior administracin de soluciones utilizar clormetiazol, loracepam u oxacepam. Aunque
glucosadas (20-40 ML al 50% de glucosa intravenosa) existen otros frmacos que han demostrado su eficacia
puede prevenir la aparicin de hipoglucemia27 Cuando en la prevencin del sndrome de abstinencia (tiapride,
se sospeche el consumo de opiceos o benzodiacepinas, carbarnacepina), su uso no es habitual. No se aconseja
se pueden utilizar naloxona o flumazenil respectiva- tampoco el uso del GHB (no comercializado en Espaa)
mente. En caso de intoxicaciones patolgicas, suelen dado su elevado potencial de abuso.
emplearse diacepam o neurolpticos para manejar la
agresividad y la agitacin de los pacientes. REHABILITACIN
La desintoxicacin suele definirse como el conjunto
de medidas teraputicas que tienen por objetivo facili- La rehabilitacin puede ser definida como el proceso
tar la interrupcin controlada del consumo de alcohol, en que el paciente aprende a vivir bien sin consumir

El paciente acepta mantenerse abstinente mientras dure la desin- Pacientes con una dependencia intensa o que consumen grandes
toxicacin cantidades de alcohol a diario
Presencia de un familiar responsable que administre la medicacin Patologa psiquitrica asociada o secundaria a alcoholismo
y evale SAA Politoxicomana
Permanencia en el domicilio Patologa orgnica severa que suponga riesgo vita l en caso de
Ausencia de criterios de ingreso hospitalario sintomatologa de abstinencia
Sndrome de abstinenoa presente en el momento de indicar la
desintoxicacin

f Problemtica familiar o social grave

r
1
bebidas alcohlicas. En los ltimos decenios se ha principal, cuando las diferencias frente a placebo slo
pasado de poner el nfasis en la abstinencia, a ponerlo son esperables precisamente en aquellos pacientes que
en la calidad de vida, reconvirtiendo por tanto un rompan la abstinencia y, por tanto, experimenten la
discurso que era bsicamente prohibicionista en un reaccin aversiva frente al alcohol. En general, parece
planteamiento centrado en los beneficios que comporta demostrado que la eficacia de los frmacos aversivos
el tratamiento. mejora si se consigue aumentar la adhesin al tra-
En el curso de la rehabilitacin el mdico deber tamiento con supervisin por parte de un familiar o
utilizar recursos farmacolgicos y psicoteraputicos, persona responsable o asociando el disulfiram a otros
as como instrumentos que permitan monitorizar la programas de tratamiento psicosocial. En Espaa el
abstinencia o los consumos. Ese conjunto de recursos disulfiram suele utilizarse en dosis de 250 mg diarios
teraputicos, que a continuacin se analizan pormenori- en una sola toma y por espacio de 6-12 meses.
zadamente, slo sern eficaces si se utilizan en el marco La naltrexona y el acamprosato suelen considerarse
de una relacin teraputica slidamente construida. como frmacos que disminuyen el deseo de beber alco-
La relacin teraputica con el paciente alcohlico hol, aunque ambos tengan propiedades farmacolgicas
debe construirse sobre la base de los principios mo- y mecanismos de accin diferentes. El acamprosato
tivacionales, que evitan la confrontacin, buscando tiene una moderada accin gabargica y una accin
establecer una relacin de colaboracin. Desde esta antagonista sobre el sistema glutamatrgico, a las que
perspectiva el mdico asume que la ambivalencia del se atribuye la accin teraputica del frmaco . Estudios
paciente (quiero beber y quiero dejar de beber) controlados realizados con ms de 3.000 alcohlicos
es consustancial a su condicin de adicto. Por ello, en mltiples pases europeos han mostrado diferencias
mediante tcnicas de escucha reflexiva, el terapeuta significativas frente a placebo en la duracin acumulada
promueve que el paciente explore en profundidad su de la abstinencia y en la duracin de la remisin estable.
ambivalencia, ayudndole a elaborarla. En otras pala- El efecto de acamprosato es consistente en cuanto al
bras, evitando la confrontacin externa el terapeuta mantenimiento de la abstinencia, pero no parece reducir
promueve la confrontacin interna, que promueve un los consumos en aquellos pacientes que empiezan a
mayor grado de implicacin personal y de motivacin beber. Se recomienda su utilizacin durante unos seis
para el cambio. Como se ha citado anteriormente, en meses y a una dosis de 2 gramos diarios repartidos en 3
este marco el terapeuta utilizar diversos recursos far- tomas. La naltrexona es un antagonista opiceo. La hi-
macolgicos, psicoteraputicos y de otra ndole, que a ptesis ms plausible sobre su accin es que, al bloquear
continuacin se resumen. el sistema opioide endgeno, la naltrexona atena el
efecto reforzador positivo del alcohol, disminuyendo por
FARMACOTERAPIA tanto el ansia para ulteriores consumos. Como ocurre
con acamprosato, la efectividad es superior a placebo
Se han ensayado mltiples frmacos para el trata- y se relaciona con el cumplimiento teraputico, de ah
miento de la dependencia alcohlica. En la revisin la importancia de atender suficientemente este aspecto
sistemtica realizada por Garbutt3, slo acamprosato, en los programas de tratamiento. Se recomienda una
naltrexona, y en segundo trmino el disulfiram, mues- dosis de 50 mg diarios en una sola toma. Son escasos
tran evidencia consistente de eficacia, y son por tanto los trabajos que han evaluado la eficacia de ambos
los nicos frmacos que pueden utilizarse sensu stricto frmacos, aunque los resultados apuntan a una mayor
para tratar la dependencia alcohlica en la fase de eficacia de la naltrexona frente al acamprosatoi. Aunque
rehabilitacin. existe poca evidencia cientfica, es prctica habitual
El disulfiram es el prototipo de los frmacos anti- la utilizacin combinada de estos frmacos. Algunos
dipsotrpicos o aversivos. Han sido los frmacos ms estudios sugieren que la combinacin de naltrexona y
usados en el tratamiento del alcoholismo y siguen acamprosato en dosis teraputicas aumenta la efectividad
estando vigentes en la actualidad. Estos frmacos inter- del tratamiento. Asimismo, otro estudio sugiere que la
fieren el metabolismo del alcohol, inhiben la accin de adicin de disulfiram al tratamiento con acamprosato
la aldehidodeshidrogenasa y provocan un incremento mejora sensiblemente los resultados teraputicos.
de los niveles plasmticos de acetaldehdo, responsable Dada la elevada prevalencia de clnica depresiva
de la sintomatologa aversiva. y/o ansiosa en los pacientes alcohlicos, es frecuente
Sorprendentemente el nmero de estudios que la utilizacin de frmacos antidepresivos. Los nume-
prueban su eficacia es escaso 4 y en muchos casos pre- rosos estudios realizados hasta la fecha no han podido
sentan problemas metodolgicos relevantes. El principal mostrar de forma consistente un efecto directo de los
suele ser la definicin de la abstinencia como variable antidepresivos sobre la dependencia y el consumo de
alcohol, aunque es aconsejable su utilizacin si la cl- inicial, un consejo breve, y algn tipo de seguimiento
nica depresiva se mantiene una vez el paciente se halle ulterior. Miller y Rollnick7 identificaron los compo-
abstinente un mnimo de 3-4 sernanas6 Tampoco se ha nentes esenciales de las intervenciones breves, resu-
comprobado accin especifica de los estabilizadores del mindolos bajo el acrnimo FRAMES (Feedback o
nimo sobre la dependencia, que sin embargo pueden retroalimentacin sobre la evaluacin, Responsabilidad
estar indicados cuando existe una cornorbilidad con el del propio paciente, Advice o consejo, Men de opciones
trastorno bipolar. que permita elegir al paciente, Empatia y Self-efficacy o
autoeficacia).
PSICOTERAPIA Corno seala Rodrguez Martos8 en una reciente
revisin, las intervenciones breves consiguen reduc-
Aunque la psicoterapia en un sentido estricto no ciones en torno del 2 5 % del consumo alcohlico,
sea necesaria en todos los enfermos alcohlicos, un permitiendo que alrededor del 45% de los bebedores
correcto abordaje psicoteraputico que permita el es- excesivos reduzcan sus consumos por debajo de los
tablecimiento de una buena relacin teraputica ser lmites de riesgo.
indispensable para el xito del tratamiento.
En el tratamiento del alcoholismo se han ensayado AUTOAYUDA EN ALCOHOLISMO
mltiples abordajes psicolgicos. El Proyecto Match
obtuvo resultados parecidos, y en todos los casos muy Las asociaciones de autoayuda constituyen una de
buenos, usando tres tipos de abordajes psicoteraputicos: las alternativas teraputicas que se han desarrollado en
cognitivo-conductual, motivacional y orientado a los el mundo occidental. Aunque el modelo ms popular
grupos de autoayuda. en medios anglosajones es Alcohlicos Annimos, en la
Entre los modelos cognitivoconductuales, las tcni- Europa vitivincola se han desarrollado organizaciones
cas de prevencin de recadas desarrolladas por Marlatt de autoayuda que, a diferencia de los anteriores, se ha-
y Gordon han mostrado su eficacia. Una variante de llan coordinadas con los centros asistenciales. En Italia,
efectividad parecida la constituye la terapia conductual Croacia, Eslovenia, etc., suelen denominarse clubes de
de parejas. Es menor en cambio la evidencia sobre la alcohlicos, y tienen un fuerte componente comunitario,
efectividad de las terapias de familia de orientacin mientras que en Espaa, Portugal y Francia suelen
sistmica. En lneas generales, los estudios para evaluar ser asociaciones de alcohlicos rehabilitados, con una
la efectividad de los tratamientos psicolgicos presentan menor vocacin de implantacin social y una mayor
problemas metodolgicos importantes, especialmente si relacin con los centros asistenciales. En todos los
se trata de tratamientos grupales. casos se trata de grupos de autoayuda con programas
de intervencin centrados en la abstinencia absoluta,
INTERVENCIONES BREVES con un importante componente dogmtico, inspirado
en buena medida por los denominados Doce pasos de
Durante aos se ha concebido el alcoholismo en Alcohlicos Annimos.
trminos dicotmicos (se es o no se es alcohlico), A pesar de su popularidad, la evidencia cientfica
pero en las dos ltimas dcadas se ha consolidado la sobre la eficacia de los grupos de autoayuda es escasa,
idea de que los problemas generados por el alcohol y la mayora de los estudios controlados adolecen de
deben entenderse corno un continuum. Fruto de esta importantes limitaciones rnetodolgicas 9
concepcin, apareci el inters por los bebedores de
riesgo, y la posibilidad de intervenir precozmente en ORGANIZACIN DE LOS DISPOSITIVOS
ellos mediante tcnicas de consejo breve, a ser posible,
ASISTENCIALES
antes de que desarrollen patologa severa.
Desde los trabajos pioneros de Wallace hasta la ac- La dependencia alcohlica puede manifestarse con
tualidad, se han realizado mltiples estudios controlados, formas e intensidades diversas, dando lugar, as mismo, a
que avalan la eficacia de las intervenciones breves en mltiples patologas, tanto orgnicas corno psiquitricas.
bebedores de riesgo. Aunque las intervenciones breves Por dicho motivo, los dispositivos asistenciales deben
se han utilizado con xito en diversos mbitos (comu- organizarse teniendo en cuenta el amplio abanico de
nitario, medicina de empresa, urgencias mdicas, etc.), posibilidades existente, y teniendo en cuenta que la
es en el campo de la atencin primaria de salud donde coordinacin entre dispositivos ser un elemento crucial,
su utilizacin se ha sistematizado. dado que los pacientes, especialmente los ms severos,
Las intervenciones breves son actuaciones limita- podrn ser asistidos a lo largo de su tratamiento en
das en el tiempo, que deben incluir una evaluacin varios de dichos dispositivos.
El mayor nfasis debe ponerse sin ninguna duda en da insuficiente. Una alternativa a estos dispositivos la
la asistencia extrahospitalaria o ambulatoria. En este constituyen las comunidades teraputicas.
sentido, existe un amplio consenso en considerar los Tambin se han desarrollado diversos tipos de ins-
equipos de atencin primaria de salud como el mbito tituciones intermedias, cuyo uso no se ha generalizado,
ms adecuado para la deteccin de los bebedores de pero de las cuales existen experiencias en mltiples
riesgo y su abordaje mediante tcnicas de intervencin regiones de Espaa. As, podemos citar los talleres
breve para la reduccin de consumos. Lo mismo se teraputicos, los pisos protegidos (versin hispana de
aplica, aunque el nivel de consenso sea aqu algo menor, las half way houses norteamericanas), hospitales de
en el caso de los pacientes con dependencia moderada da, etctera.
o incipiente.
Aunque en los ltimos decenios el progreso ha
Para la atencin especializada de los alcohlicos, sido notable, es obvio que los recursos destinados por
en Espaa se han desarrollado diversos modelos, que el sistema sanitario al tratamiento del alcoholismo son
pueden resumirse en dos: redes asistenciales integradas todava escasos, existiendo, pues, una insuficiencia de
en los Centros de Salud Mental, y redes independien- recursos que, adems, son difciles de coordinar por sus
tes, que a su vez pueden estar integradas o no en los diversas dependencias institucionales y funcionales.
Centros de Atencin Primaria de Salud. Sin ninguna
duda, cuanto ms normalizada est la atencin al pa- BIBLIOGRAFA
ciente alcohlico, ms se facilita su pronto acceso a
los dispositivos asistenciales, y ms se contribuye a la G ua! A. 2002 Organizacin de la estrategia teraputica. Modelos
desestigrnatizacin de la enfermedad. de intervencin. Adicciones. 2002;14(supl 1):405-40.
Sellers EM, Naranjo CA, Harrison M, Devenyl P, Roach C,
A nivel de dispositivos hospitalarios podemos hablar Sykora K. Diacepam loading: simplified treatment of alcohol
bsicamente de tres tipos de unidades: las unidades de withdrawal. Clin Phannacol Ther. 1983;34:822-6.
desintoxicacin, las unidades de patologa dual y las ' Garbutt JC, West SL, Carey T S, Lohr J(."I\, Crews FT. 1999
unidades de media-larga estancia. En las unidades de Pharmacological treatrnent of alcohol dependence: a review of
the evidence. JAA1A. 1999;281 :1318-25 .
desintoxicacin se procede a ingresos de corta duracin ' Hughes J C, Cook C H. The efficacy of disulfiram; a review of
(5-10 das) con el objetivo de facilitar la interrupcin outcome studies. Addiction. 1997;92 :38 1-95.
del consumo y el inicio del proceso teraputico. Este ' Rubio G ,Jimnez-Arriero MA, Ponce G, Palomo T. N altrexone
tipo de unidades suelen estar en hospitales generales, versus acamprosate: 1 year follow-up alcohol dependence treat-
donde se puede abordar tanto la patologa psiquitrica ment. Alcohol Alcohol. 200 1;36:419-25.
0 Schuckit MA, T ipp J E, Bucholz KK, N urnberger JI Jr, Hessel-
como la somtica que el paciente pueda presentar. Las brock VM, Crowe RR, Kramer J. T he life-time rates of three
unidades de patologa dual, de reciente creacin, atien- majar mood disorders and four majar anxiety disorders in
den a pacientes alcohlicos que presenten comorbilidad, alcoholics and controls. Addiction. 1997;92: 1289-304.
habitualmente trastornos psicticos. Finalmente, las Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional. Barcelona:
unidades de media-larga estancia atienden a pacientes Paids; 1999.
8 Rodrguez Martas A. Efectividad de las tcnicas de consejo breve.
con dficit neuropsicolgicos importantes y sin apoyo
Adicciones. 2 002; l 4(supl 1):33 7-52.
sociofamiliar. Estas unidades, al igual que las anterio- ' Kownacki RJ, Shadish WR. 1999 Does Alcoholics Anonymous
res, suelen estar ubicadas en centros psiquitricos, y, work' The result from a meta-analysis of controlled experiments.
en Espaa, el nmero de camas disponible es hoy en Substance Use & Misuse. 1999;39:1 897-9 16.
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Anfetaminas, drogas de sntesis y alucingenos

Epidemiologa, clnica y tratamiento

J. Bobes Garca, P. A. Siz Martinez y M. P. Garca-Portilla Gonzlez

ANFETAMINAS afrontamiento de las obligaciones laborales y fami-


liares.
Las anfetaminas son un grupo de sustancias cuyo Por otra parte, tanto la experimentacin animal
ncleo est constituido por la molcula de fenilisopro- como las observaciones clnicas han demostrado que la
pilamina y estn dotadas de potentes acciones estimu- utilizacin regular de anfetaminas produce una rpida
lantes sobre el SNC y acciones a nivel perifrico me- tolerancia (taquifilaxia), por lo que los consumidores
diadas por receptores alfa y beta adrenrgicos (sustancia habituales necesitan cada vez una mayor dosis para
simpaticomimtica de accin indirecta). obtener un mismo efecto. A su vez, el consumo con-
tinuado suele asociarse con una disminucin progresi-
EPIDEMIOLOGA va de los efectos placenteros y un aumento concomi-
tante de los efectos disfricos, no siendo inusual en esta
El consumo de anfetaminas en Espaa ha permane- escalada progresiva que los sujetos acaben ingiriendo
cido relativamente estable durante la ltima dcada, de dosis excesivas que den lugar a la aparicin de sntomas
modo que en el ao 2003 un 3,2% de espaoles (4,6% fsicos y psquicos.
de hombres y 1,7 % de mujeres) de edades compren-
didas entre los 15 y los 64 aos las haba consumido COMPLICACIONES PSIQUITRICAS INDUCIDAS
alguna vez en la vida, siendo la edad media de inicio POR EL ABUSO DE ANFETAMINAS
del consumo de 19,6 aos 1 Un hecho destacable es el
elevado porcentaje de consumidores de otras sustan- La aparicin de complicaciones agudas suele ser
cias entre los usuarios de anfetaminas, principalmente muy rara entre los consumidores de dosis bajas, pero
alcohol (99,l %), tabaco (90,6%), cocana (89,l %), x- son bastante comunes entre los usuarios habituales de
tasis (59,1 %) y alucingenos (42,8%). Los indicadores dosis altas. As, pueden aparecer cuadros de delirium,
tratamiento y urgencias hospitalarias muestran que en ms frecuen tes si existen alteraciones cerebrales pre-
los ltimos aos ha descendido ligeramente el nmero vias. La intoxicacin anfetamnica se acompaa, con
de admisiones a tratamiento (319 en 1996 versus 2 5 5 relativa frecuencia, de aparicin de cuadros psicticos
en 2001) pero se ha producido un cierto incremento de que suelen presentar una sintomatologa tpicamente
la mencin de anfetaminas en episodios de urgencias paranoide acompaada de alucinaciones visuales, afec-
hospitalarias (3, 1% en 1996 frente a 4,6% en 2001) 2 tividad inapropiada, hiperactividad, hipersexualidad,
confusin, incoherencia y en ocasiones trastornos
ASPECTOS CLNICOS formales del pensamiento. El aplanamiento afectivo
y la alogia, propios de los trastornos esquizofrnicos,
Aunque los efectos subjetivos inducidos por las an- no suelen estar presentes en estos cuadros. De igual
fetaminas dependen del consumidor, del ambiente, de modo, tambin pueden aparecer trastornos del estado
la dosis consumida y de la va de administracin, puede de nimo o cuadros de ansiedad que se inician du-
decirse que dosis moderadas de anfetaminas por va rante la intoxicacin o la abstinencia. Los consumos
oral, en sujetos normales, suelen producir una elevacin prolongados de esta sustancia pueden acompaarse de
del estado de nimo, una sensacin de mayor energa impotencia u otras disfunciones sexuales. El sueo es
y lucidez, disminucin del apetito y menor sensacin otra de las funciones que suele alterarse, de manera
de fatiga e incremento del umbral del dolor. De igual que la intoxicacin suele acompaarse de insomnio, y
modo, existen individuos que pueden experimentar la abstinencia de hipersomnia.
ansiedad o mostrarse irritables o locuaces.
Los criterios para la dependencia y abuso de anfe- TRATAMIENTO
taminas y otras sustancias relacionadas estn recogidos
en el manual diagnstico DSM- IV-TR. La dependencia El tratamiento del uso-abuso de anfetaminas est
produce un progresivo deterioro de la capacidad de actualmente mucho menos desarrollado que el tra-
tamiento de otros tipos de drogas. Dado que en la estado de nimo disfrico, fatiga, aumento de apetito,
literatura cientfica no existen virrualmente estudios en enlentecimiento o inquietud psicomotriz e insomnio
torno a este tema, los avances realizados en el campo o hipersomnia, generalmente acompaados de sueos
del tratamiento del uso-abuso de cocana se han hecho vvidos y desagradables. Con cierta frecuencia los
en numerosas ocasiones extensibles a esta sustancia. pacientes desarrollan cuadros depresivos graves que a
No obstante, desde la perspectiva del uso-abuso de menudo se acompaan de ideacin suicida.
sustancias, la mejor aproximacin teraputica consistira Vuelve a tratarse de un tratamiento completamente
en combinar los tres pilares del tratamiento: biolgico, inespecfico y sintomtico. As, dado que la abstinencia
social y psicolgico 3 a anfetaminas generalmente se acompaa de una consi-
El consumo de estimulantes, en general, se acom- derable ansiedad, las benzodiacepinas pueden ser muy
paa de unas bajas tasas de retencin terapetica, por tiles a la hora de aliviar el distrs y reducir la pro-
lo que el esfuerzo inicial debera estar dirigido a atraer babilidad de recadas. Los ~-bloqueantes (propranolol)
y mejorar la retencin de los pacientes, as como a tambin pueden resultar de utilidad a la hora de reducir
asegurar que stos reciben el mejor tratamiento posible las manifestaciones fsicas de la ansiedad 3
en el menor espacio de tiempo. Algunos elementos que La prescripcin de antidepresivos puede estar indi-
pueden resultar de utilidad en el tratamiento de estos cada en los casos en que existan sntomas depresivos
pacientes seran una implicacin activa en la atraccin de asociados a la abstinencia, si bien la evidencia sugiere
los mismos hacia el tratamiento, flexibilidad (sobre todo que los antidepresivos no tienen probablemente nin-
a la horas de fijar sucesivas citas), poseer un material gn efecto sobre la conducta de uso de la droga. No
publicitario adecuado y contar con un staff que tenga obstante, su administracin puede ir acompaada de
un perfil demogrfico similar al de los pacientes4 efectos no-especficos que mejoren la retencin en los
programas de tratamiento 4
Tratamiento farmacolgico de la intoxicacin
La administracin de antipsicticos puede ser til
La intoxicacin anfetamnica suele tener un curso en aquellos casos en que exista gran agitacin en el
limitado, resolvindose la gran mayora en 24-48 horas. momento de ingreso o ante psicosis inducida por esta
El abordaje, al igual que en el caso de la cocana, ha droga. No obstante, y dado que los cuadros psicticos
de ser sintomtico y de sostn. Una de las principales inducidos por anfetaminas suelen ser de muy breve
complicaciones suele ser las convulsiones, que debern duracin, en muchas ocasiones puede resultar sufi-
tratarse mediante la administracin intravenosa de dia- ciente la administracin de benzodiacepinas, como el
cepam. En el caso de aparicin de cuadros psicticos, diacepam.
puede ser necesaria la utilizacin de frmacos antipsi- En los casos en que se aprecie una importante pr-
cticos. En caso de ingesta oral de dosis masivas de dida de peso puede resultar adecuada la administracin
anfetaminas, la excreccin de las mismas puede verse de dietas hiperproteicas y suplementos vitamnicos, si
acelarada mediante diuresis forzada con acidificacin bien, hay que recordar que el aumento de apetito y de
de la orina. peso son muy frecuentes tras la abstinencia.

Tratamiento farmacolgico de la abstinencia Tratamiento farmacolgico de la dependencia


a anfetaminas
La supresin brusca de anfetaminas se acompaa
de una serie de sntomas de abstinencia que suelen Se trata de una aproximacin totalmente inespecfica
alcanzar su cnit entre el segundo y cuarto da, para basada en la evidencia clnica de que el uso de determi-
desaparecer, generalmente, al cabo de una semana, si nados frmacos puede ser til en el tratamiento del uso/
bien la depresin e irritabilidad pueden prolongarse abuso de psicoestimulantes, revirtiendo o compensando
durante perodos de tiempo ms amplios. La abstinen- las neuroadaptaciones a largo plazo producidas por el
cia a anfetaminas se caracteriza por la presencia de un uso crnico de los mismos. En la tabla 1 se muestra

Tabla 1. Tratamiento farmacolgico del uso-abuso de psicoestimulantes


~ :_~i~f .::i.~:ii~Zf;}l~f~~~~~ ~~}1~~~2L~-~.'~1 .;{~"~A-' ~~~~::;~-i~-~~:~1t;_~~;-:J :.-:~ ~;::~~ ~-~~::121_~~:: :~S:~;~ ~~. ~ . . ..
Agonistas dopaminrgicos Disforia, anerg1a i actividad DA
i tono de activacin y afectivo
Antidepresivos tricclicos Depresin, craving, disforia .J, impulso de consumo
ISRS (fluoxetina) Elevada impulsividad i actividad 5-HT
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'~. TRATAMIENTOS DE LAS DROGODEPENDENCIAS..:I
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una serie de posibilidades teraputicas tiles en el tra- convertido, por detrs del cannabis y de la cocana, en
tamiento del consumo y abuso de psicoestimulantes, as la sustancia ilegal ms utilizada por los ms jvenes. Al
como los sntomas a los que primordialmente se dirigen igual que ocurra con las anfetaminas, prcticamente
y su mecanismo de accin 3 no existen los consumidores puros de xtasis, ya que el
Puesto que los aminocidos tirosina y triptfano 98,7% tambin consumen alcohol, el 90,5 % tabaco, el
son los precursores de los neurotransmisores dopamina, 86,5% cannabis, el 60,2% cocana, el 34,5 % anfetaminas
noradrenalina y serotonina, la combinacin de esas sus- y el 23,4% alucinnegos. El nmero de personas en
tancias junto con antidepresivos como la desipramina tratamiento por uso-abuso de esta sustancia se ha ido
podra resultar efectiva. Cabe sealar que en Espaa est incrementando a lo largo de los ltimos aos (226 en
prohibido el empleo teraputico de triptfano. 1996 versus 33 5 en 2001), y lo mismo ha ocurrido con
los episodios de urgencias relacionados con su consumo
Si bien los tratamientos de sustitucin son amplia-
(1,6% en 1996 frente a 5,2 % en 2001) 2
mente utilizados en otro tipo de dependencias, en el
caso de los estimulantes su utilizacin est nicamente
restringida a algunos centros y a algunos pacientes ASPECTOS CLNICOS
concretos. As, existen estudios que sealan la eficacia
de la utilizacin de anfetaminas (metilfenidato) en de- La MDMA no puede considerarse una droga adic-
terminados pacientes que han venido consumiendo esta tgena en humanos, y no desencadena, al suprimir su
sustancia por va oral durante largos perodos de tiempo administracin, un sndrome de abstinencia tpico, si
en una cantidad estable, que no presentan ninguna evi- bien en test de autoadministracin en animales stos
dencia de trastornos psicticos y que no han logrado tienden a administrarse MDMA, lo que concuerda con
desintoxicarse utilizando otros medios 3 4 el uso recreativo de la droga en humanos.
Los resultados obtenidos de los estudios clnicos no
Intervenciones psicosocia/es permiten concluir que la MDMA tenga el patrn tipo
de las drogas dependgenas, ya que no existe en los
Hasta la fecha se ha sugerido la utilidad de un
consumidores ni dependencia fsica (sndrome de abs-
amplio nmero de intervenciones psicosociales en
tinencia) ni dependencia psicolgica (deseo compulsivo
el tratamiento del uso-abuso de anfetaminas: terapia
de consumir la droga) .
conductual y cognitivoconductual, tcnicas de preven-
cin de recadas, entrevista motivacional, psicoterapia Existen datos que confirman la tolerancia farma-
psicodinmica, terapia de grupo, terapia familiar o de colgica en algunos consumidores, ya que necesitan
pareja, grupos de autoayuda, comunidades teraputicas incrementar la dosis para conseguir los efectos subje-
o terapias complementarias, como la acupuntura, ho- tivos iniciales 5
meopata, etc. No obstante, la documentacin cientfica
es muy escasa y prcticamente no existen trabajos me- TRATAMIENTO DEL USO Y ABUSO
todolgicamente bien desarrollados en los que ponga
de manifiesto la utilidad de estas tcnicas. Si escasa ha sido la investigacin realizada en el
campo de las anfetaminas, ms escasa an ha sido la
XTASIS: METILENDIOXIMETILANFETAMINA llevada a cabo en el terreno de las llamadas drogas de
(MOMA) sntesis, entre otros motivos por su reciente incorpora-
cin como objeto de consumo de masas. De nuevo un
La MDMA es una base sinttica derivada de la abordaje comprehensivo sera, sin duda, la aproximacin
feniletilamina y relacionada estructuralmente con la ms adecuada.
sustancia estimulante anfetamina y la sustancia aluci-
ngena mescalina, compartiendo propiedades de ambos Tratamiento farmacolgico
compuestos. En este apartado se pueden diferenciar dos aspectos,
por un lado el tratamiento de las reacciones agudas
EPIDEMIOLOGA consecuentes al consumo de ,1v1DMA, y, por otro, el
tratamiento del consumo crnico.
Durante la ltima dcada se ha asistido a un lento
pero progresivo incremento del consumo de xtasis en Tratamiento de las reacc iones adversas
nuestro pas, que llega a situarse en torno al 4,6% en
l. Reacciones adversas de tipo fsico
el ao 2003 en poblacin de 15-64 aos de edad (6,6%
de hombres y 2,5 % de mujeres), siendo la edad media En la mayora de los casos se ha constatado una
de inicio del consumo de 20,3 aos 1 El xtasis se ha relacin entre la aparicin de reacciones adversas y
Intervenciones psicosociales europeo, en la puesta en marcha de una serie de me-
didas ambientales y educativas dirigidas a Ja reduccin
A la hora de plantear la intervencin no farmacol- de daos 3 ;-6
gica del uso-abuso de MDNlA, resulta imprescindible
En la tabla 3, se resume una serie de medidas ge-
tener en cuenta las caractersticas de este tipo de con-
nerales de carcter preventivo, que afectan tanto a los
sumo en nuestro medio: policonsumo de fin de semana
locales donde se llevan a cabo eventos que pueden estar
con caractersticas de abuso, escasa repercusin en los
relacionados con el consumo de pastillas, como a los
centros de atencin para drogodependientes y demanda
propios consumidores.
predominantemente de origen familiar en los recursos
especializados6 .
ALUCINGENOS
Las posibilidades de intervencin psicolgica seran
el resultado de complementar terapias de tipo cognitivo Bajo este epgrafe se incluye un grupo heterogneo
con terapias comportamentales, y se centraran en los de sustancias, de origen natural o sinttico, capaces de
siguientes aspectos6 (Tabla 2). producir alteraciones de las funciones psquicas bsicas,
de la sensopercepcin y de los procesos cognitivos. De
Programas de reduccin de daos todos ellos, el ms utilizado en nuestro entorno es la
dietilamida del cido lisrgico (LSD).
Dado que gran parte de la toxicidad aguda de la
MDMA es consecuencia de factores tales como el am-
biente donde se consume con elevadas temperaturas, el EPIDEMIOLOGA
policonsumo de sustancias, la realizacin de ejercicio
intenso, deshidratacin o hiperhidratacin, entre otras, El consumo de alucingenos en Espaa ha experi-
mentado un ligersimo crecimiento durante la ltima
en el momento actual se hace gran hincapi, a nivel
dcada, habiendo llegado a producirse una prevalencia,
en poblacin de 15 a 64 aos, en el ao 2003 del 3 %
Tabla 2. Intervenciones psicosocia/es en consumidores (4,7% de hombres y 1,3% de mujeres), siendo la edad
de MOMA media de inicio del consumo de 19,9 aos'. Cabe sealar,
lntervenon sobre consultantes en fase de consumo:
de nuevo, las importantes tasas de policonsumo de otras
Situar la sustancia y sus efectos en el contexto real drogas que se asocian al de esta sustancia (bsicamente,
Reducir las expectativas del usuario hacia los efectos positivos alcohol, tabaco, cannabis y otros psicoestimulantes). La
Lograr el acercamiento del pacient e para favorecer contactos demanda de tratamiento por uso de esta sustancia es
posteriores
Informar sobre polticas de redurnn de riesgos
muy escasa, aunque est implicada en, aproximada-
mente, el 2,4% de las urgencias hospitalarias debidas
lntervenon sobre consumidores que han experimentado efectos a consumo de sustancias psicoactivas2
adversos:
Situar la sustancia y sus efectos en el contexto real
Reducir las expectativas del usuario hacia los efectos positivos ASPECTOS CLNICOS
Lograr un cambio en la relacin sustancia-estilo de vida
Motivar el cese del consumo
Su patrn de consumo es ocasional, producindose
Intervencin sobre familiares. fenmenos de tolerancia sin sndrome de abstinencia.
Eliminar actitudes negativas y ambivalentes hacia el consumidor En general, el consumo de alucingenos se acompaa
Reducir las situaciones de conflicto de un cuadro somtico (derivado de una hiperactividad
Disminuir respuestas desproporcionadas de la familia
Enmarcar el problema en su dimensin real
autonmica) y un cuadro psquico (en el que destacan las
Fomentar la instauracin consensuada de normas de convi- alteraciones de la percepcin, fundamentalmente visual;
vencia rara vez se presentan alucinaciones auditivas, aunque es
Lograr apoyo familiar al tratamiento frecuente la hiperacusia). No obstante, hay que sealar
Modificado de Bobes et al. (1998)' que es difcil establecer un patrn nico de respuesta;

Tabla 3. Programas de reduccin de daos


Reqwsitos dirigidos a los locales: Los panfletos educativos hacen hincapi en:

Monitoriza r la temperatura y calidad del aire Vestir ropas ligeras


Poseer una habitacin tranquila , donde poder descansar Descansar 1O minutos cada hora
Proveer agua fresca en baos y bar Beber reg ularmente (no ms de 1 1 a la hora), preferentemente zumos
Educar sobre los riesgos del uso de drogas Mascar chicle
Co mer pltanos
se considera que los efectos psicoactivos dependen de un determinado tiempo desde el consumo puntual y/o
factores ambientales y de las caractersticas idiosincr- repetido. Las principales reacciones de este tipo hacen
sicas del consumidor, as como de la sustancia y dosis referencia a cuadros psicticos (crnicos o intermi-
utilizada y la va de administracin. As, las respuestas tentes), trastornos del estado de nimo (persistentes o
emocionales pueden ser muy variadas, oscilando entre recurrentes), exacerbaciones de trastornos psiquitricos
una profunda sensacin de calma a un estado de deses- preexistentes, trastornos de la personalidad y el trastorno
peracin insoportable. preceptivo persistente por alucingenos (jlashbacks), que
puede generar secundariamente agorafobia 3
TRATAMIENTO Estos cuadros pueden requerir un abordaje psico-
teraputico prolongado que, en general, no difiere del
Como se ha comentado anteriormente, la LSD tratamiento que se realizara, independientemente de
es una droga de consumo ocasional que no se asocia que los alucingenos fueran los causantes de dicho
a sndrome de abstinencia. Es raro que se demande cuadro. Los jl.ashbacks pueden requerir la utilizacin de
tratamiento exclusivamente por el consumo de dicha benzodiacepinas y, aunque inicialmente se consider que
droga y la solicitud de asistencia mdica suele ocurrir los antipsicticos podran ser de utilidad en su trata-
en el rea de urgencias asociada a reacciones adversas miento, se han descrito exacerbaciones de este trastorno
secundarias a su consumoH. tras la administracin de frmacos como fenotiacinas y
risperidona 3 9- 10
Tratamiento de las reacciones adversas
de tipo agudo BIBLIOGRAFA
Este tipo de reacciones se refiere a los efectos ob-
Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta domiciliaria sobre abuso
servados tras un consumo puntual y se denomina mal de drogas en Espaa, 2003. Madrid: Delegacin del Gobierno
viaje. Ocurre en personas que acuden con cierto temor para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y
al consumo de dicha sustancia o que presentan cierta Consumo; 2004.
dificultad en manejar las alteraciones perceptivas oca- Observatorio Espaol sobre Drogas. Informe n. 6 (noviembre
2003). Madrid: Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional
sionadas por la droga. Suelen ser reacciones disfricas o sobre Drogas. Ministerio del Interior; 2003.
de ansiedad que se prolongan durante horas, ya que la Bobes ], Casas M, Gutirrez M. Manual de evaluacin y trata-
LSD se metaboliza y se excreta en menos de 24 horas. miento de drogodependencias. Barcelona: Psiquiatra Editores,
Es frecuente que se asocien sntomas como ideacin SL; 2003.
paranoide, tristeza o alucinaciones, y raramente aparece Sociedad Espaola de Psiquiatra. Consenso de la Sociedad
Espaola de Psiquiatra sobre diagnstico y tratamiento del al-
confusin. Asimismo puede existir riesgo de conductas
coholismo y otras adicciones. 2.' edicin. Barcelona: Euromedice;
autolticas no intencionadas debidas a las alteraciones 2003 .
perceptivas y del pensamiento que inducen estas sustan- Bobes J , Siz PA. Monografa drogas recreativas. Adicciones.
cias. De igual modo, pueden aparecer sntomas somti- 2003 ;15(Supl. 2):5-383 .
cos, en particular, nuseas, diaforesis, midriasis, cefaleas, Bobes ], Lorenzo P, Siz PA. xtasis: un abordaje comprehen-
sivo. Barcelona: Masson, SA; 1998.
debilidad muscular y agotamiento. Habitualmente, no
Collazos F, Ramos-Quiroga JA, Roncero C, Casas M. An-
es necesario el uso de psicofrmacos para el tratamiento logos de la anfetamina: MDMA y metanfetamina. En: Casas
de estas reacciones adversas, y se recomienda el soporte M, Collazos F, Ramos-Quiroga JA, Roncero C. Psicofarma-
personal, medidas de apoyo y tranquilizacin, y la cologa de las drogodependencias. Barcelona: Promedie; 2002.
prevencin de conductas autolesivas o suicidas. Si con p. 95-110.
Siz PA, Bobes ]. Drogas de diseo (III). Complicaciones
estas medidas fuese insuficiente, puede recurrirse al uso
psiquitricas del uso de drogas de diseo (MDMA). En:
de benzodiacepinas como el loracepam o el diacepam Lorenzo P, Ladero JM, Leza JC, Lizasoain l. Drogodepen-
y, en caso de psicosis txica, se recomienda el uso de dencias. Farmacologa. Patologa. Psicologa. Legislacin.
anti psicticos de bajo umbral convulsivante 3 2.' edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003.
p. 247-54.
Rubio G, Lpez-Muoz F, Alamo C, Santo-Domingo ]. Tras-
Tratamiento de las reacciones adversas tornos psiquitricos y abuso de sustancias. Madrid: Editorial
a largo plazo Mdica Panamericana; 2002 .
IO
Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de
Las reacciones adversas a largo plazo incluyen re- Psiquiatra Biolgica. Consenso Patologa D ual. Barcelona:
acciones que se producen una vez que ha transcurrido Psiquiatra Editores, SL; 2003.
Tratamiento de Ja dependencia de Ja cocana

]. C. Prez de los Cobos Peris, B. Gonzalvo Cirac, A. Tejero Pociello y A. Gurrea Escajedo

INTRODUCCIN resultaba muy prometedora, pero tal eficacia desapareca


o resultaba controvertida en los estudios controlados
El tratamiento ms eficaz de la dependencia de con placebo.
cocana es el psicosocial, puesto que no existe ningn Otra hiptesis propugnaba que al cesar el consumo
tratamiento farmacolgico eficaz para este trastorno. de cocana se produce un cuadro de depresin y anhe-
Estas dos afirmaciones, que ya se hicieron hace diez aos donia que facilita la recada. Para corregir este estado
tras una revisin' exhaustiva de las pruebas existentes hipotmico se eligi frecuentemente la desipramina,
entonces, continan siendo vigentes en la actualidad. El ya que se trata de un antidepresivo con un efecto cate-
panorama no ha cambiado a pesar de que desde el rea colaminrgico marcado. Desde la perspectiva de los
de la psicofarmacologia se est haciendo un esfuerzo trastornos duales, se defendi tambin que el trata-
espectacular, patrocinado por el NIDA, para probar el miento especfico del trastorno mental concomitante a
potencial teraputico de cualquier producto que desde la dependencia de cocana podra tener un efecto antia-
un punto de vista terico o tras experimentos en ani- dictivo. As, se recomend el litio si exista un trastorno
males apunte algn atisbo de utilidad clnica. bipolar, el metilfenidato si el paciente padeca adems
un trpstorno por dficit de atencin o, de nuevo, los
HIPTESIS Y HALLAZGOS EN EL TRATAMIENTO antidepresivos si el consumo de cocana coexista con
DE LA DEPENDENCIA DE COCANA un estado depresivo.
Los eutimizantes, como la carbamacepina, fueron
Antecedentes propuestos con argumentos como el efecto kindling de
Durante los ltimos 20 aos se han barajado muchas la cocana o las convulsiones que frecuentemente induce
hiptesis y modelos para elegir los medicamentos que esta sustancia. En la actualidad, una vez que se conoce
pudieran ser eficaces en el tratamiento de la dependencia mejor la fisiopatologia de la dependencia de cocana se
de cocana. La mayora de estas hiptesis todava no propugnan los eutimizantes por su efecto gabargico y
han sido descartadas. La hiptesis ms propugnada al antiglutamatrgico. Con el efecto gabargico se busca
principio consideraba que al interrumpir el consumo una reduccin de los efectos reforzadores de la cocana,
de cocana se produca una hipofuncin del sistema dado el control inhibitorio que ejerce el GABA sobre
dopaminrgico. sta, a su vez, determinaba la recada la funcin dopaminrgica. Con el efecto antiglutama-
en el consumo de cocana para corregir tal hipofun- trgico se espera reducir la estimulacin glutamatrgica
cin. Sobre la base de esta hiptesis se ha ensayado la de origen frontal que incide sobre el sistema lmbico
eficacia teraputica de agentes doparninrgicos como la cuando el paciente se expone a seales relacionadas
amantadina o la bromocriptina. Conviene describir la con la cocana.
experiencia obtenida con estos frmacos porque se ha En la actualidad se ensayan otros dos modelos de
repetido de forma similar con otros muchos. En estu- tratamiento que son tan antiguos como la medicina. El
dios abiertos, la eficacia de los agentes dopaminrgicos primer modelo es el de la infeccin y los antibiticos,
que en el campo de las adicciones podemos ilustrar modafinil. Sin embargo, el problema en los pacientes
con la administracin de naltrexona para bloquear el que ya llegan abstinentes es la reinstauracin (reins-
efecto de las sustancias opioides. Tal modelo se ha tra- tatement) del consumo. En este caso, los eutimizantes
ducido en nuestro caso en la administracin de esterasas como el topirarnato 3 o el baclofen podran ser tiles
para acelerar la metabolizacin de la cocana o en el para prevenir las consecuencias de la exposicin a se-
diseo de vacunas anticocana. Esta ltima alternativa ales condicionadas.
teraputica pretende que en el organismo exista, por
inmunizacin activa o pasiva, una tasa suficiente de Ms all de las hiptesis
anticuerpos para unirse con cualquier cantidad de
cocana que se consuma. De este modo, se forma una Corno se comentaba en la introduccin, en el mo-
macrornolcu1a que no puede atravesar la barrera he- mento actual el NIDA realiza un esfuerzo mprobo
rnatoenceflica. El segundo modelo es el de la diabetes para identificar posibles alternativas teraputicas. Este
y la insulina, el mismo que inspir la administraein de esfuerzo se materializa, por ejemplo, en proyectos como
metadona para tratar la dependencia de herona. En el el CREST (Cocaine Rapid Efficacy Screening Triais). Se
rea que nos ocupa se tratara de hacer un programa trata de sondear rpidamente la utilidad de todo tipo
de mantenimiento con psicoestimulantes, como el rne- de medicamentos candidatos, muchos de los cuales han
tilfenidato o la d-anfetamina, en dosis suficientes para sido elegidos a partir de hiptesis poco consistentes.
que el paciente no sufra abstinencia, no tenga deseos Este procedimiento puede parecer metodolgicamente
de consumir y no sienta los efectos reforzantes de la poco adecuado, pero resulta procedente dada la grave-
cocana si la consumiese. dad del trastorno a tratar y la carencia de alternativas
teraputicas.
Indicadores de fracaso teraputico
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
El gran esfuerzo realizado no ha sido baldo y ha
permitido identificar dos indicadores independientes de Eficacia y modalidades
fracaso teraputica2. El primero es la deteccin de ben-
zoilecgonina, un rnetabolito de la cocana, en la muestra Las intervenciones psicosociales modifican el con-
de orina obtenida el da que se inicia el tratamiento, lo sumo de cocana en personas que presentan depen-
que indica un consumo reciente del psicoestimulante. dencia de esta sustancia. La prueba ms clara, pero
Posiblemente, este indicador est relacionado con las tal vez menos aplicable en la prctica, de la eficacia
capacidades del paciente para controlar el consumo y del tratamiento psicosocial es el xito del tratamiento
con la motivacin por el tratamiento. El otro indicador conductista basado en la obtencin contingente de va-
es una puntuacin elevada en el CSSA (Cocaine Selective les (vouchers). El grupo de Higgins4 compar en 1993
Severity Assessment); los pacientes con puntuaciones durante 24 semanas y mediante un estudio aleatorizado
superiores a 24 tienen una probabilidad cinco veces el consejo sobre drogas frente al refuerzo comunitario.
mayor de abandonar el tratamiento prematuramente. Este refuerzo inclua un contrato de' contingencias por
Seguramente est relacionado con una mayor gravedad el que el paciente reciba un vale por cada urinoanlisis
de la abstinencia y la dependencia de cocana, dado que limpio de benzoilecgonina. En el transcurso de las
el objetivo de la CSSA es medir la sintomatologa de primeras doce semanas, un paciente poda llegar a ganar
abstinencia que refiere el paciente tras cesar el consumo hasta 997 ,5 dlares en bienes materiales (por ejemplo,
de la sustancia. material fotogrfico, bicicletas, licencias de pesca, etc.)
si en los urinoanlisis programados no se detectaba
benzoilecgonina. El resultado del estudio fue una me-
Modelo del grupo de Vale
jor retencin en el tratamiento y un mayor grado de
Este grupo ha propuesto una estrategia general de abstinencia de cocana en el grupo tratado con el abor-
tratamiento basada en hiptesis y hallazgos ya comen- daje conductista. Los autores justificaron el gasto que
tados y en una observacin clnica. Esta observacin conlleva esta modalidad teraputica con el argumento
es que un grupo importante de pacientes solicita tra- del gasto an mayor que se genera por la continuidad
tamiento en situacin de consumo activo de cocana, lo de la dependencia de cocana y las complicaciones de
que se comprueba en el urinoanlisis, mientras que otro todo tipo que causa esta adiccin.
puede llevar muchos das sin consumir. En el caso de En modalidades de tratamiento ms habituales se ha
los primeros, el objetivo del tratamiento es interrumpir estudiado si la duracin del tratamiento tiene relacin
el consumo de cocana, por lo que sera til adminis- con la eficacia del mismo. En el Drug Abuse Treatment
trar frmacos catecolaminrgicos, corno amantadina o Outcome Studies (DATOS)5 se valoraron 1.605 pacientes
que reciban tratamiento por dependencia de cocana cocana y en evitar las situaciones de alto riesgo para
en comunidad teraputica, en rgimen de hospitaliza- recaer. Con este fin el primer paso es llevar a cabo un
cin breve (el promedio fue 25 das) o en programas anlisis funcional (Tabla 1) del consumo de cocana. Se
ambulatorios sin frmacos . U na vez finalizados estos trata de que el mdico o el psiclogo sepan muy bien
tratamientos los pacientes fueron seguidos durante un en cada paciente cules son los factores que van a ayu-
ao para determinar si se produca alguna recada en dar (habilidades y recursos) o entorpecer (deficiencias
el consumo semanal o ms frecuente de cocana. El y obstculos) el tratamiento. Adems, hay que conocer
resultado de este estudio naturalstico es que el 2 3% lo ms detalladamente posible todas las circunstancias
recay y el 18% reinici tratamiento durante el ao de que rodean al consumo (determinantes del consumo).
seguimiento. La recada se asoci significativamente con Esta exploracin puede permitir organizar una red
los tratamientos de duracin inferior a 90 das. de contencin alrededor del paciente que refuerce su
Una cuestin de gran valor prctico es si los tra- propia capacidad de autocontrol.
tamientos poco especializados o protocolizados tienen La red de contencin suele incluir medidas de toda
algn grado de eficacia. El NIDA Collaborative Cocaine ndole. Algunos ejemplos frecuentes se describen a
Treatment Study6 sugiere que estos tratamientos menos continuacin. Un aspecto clave es el control del dinero
intensivos y complejos, que en la clnica habitual son disponible, lo que puede hacer recomendable dejar de
los ms frecuentes, resultan tiles. En este estudio se tener acceso a la cuenta bancaria donde se recibe la
compararon de forma aleatoria las siguientes cuatro nmina o a la tarjeta de crdito. Si el paciente consume
modalidades teraputicas: consejo grupal sobre drogas, sobre todo los fines de semana, puede ser muy til
consejo individual sobre drogas (basado en el plantea- que un familiar o amigo le espere el viernes a la salida
miento de los doce pasos) complementado con consejo del trabajo para efectuar un cambio geogrfico hasta
grupal, psicoterapia cognitiva de Beck complementada el domingo. En la actualidad el telfono mvil es con
tambin con el consejo grupal, y psicoterapia expresiva frecuencia un problema: el paciente debera borrar los
de apoyo de Luborsky asimismo complementada con
consejo grupal. El estudio se realiz durante seis meses
en varios centros y cont con la participacin de 487 pa- Tabla 1. Anlisis funcional del consumo de cocana
basado en el manual de terapia cognitivo-
cientes. Con las psicoterapias de Beck o de Luborsky se
conductual de K. Carro/17
consigui la mejor retencin en el tratamiento, pero la
combinacin del consejo individual y grupal se asoci Deficiencias y obstculos (capacidad del paciente para)

con los mejores resultados en cuanto al consumo de - Reconocer la necesidad de reducir la disponibilidad de cocana
- Reconocer la importancia de los estmulos relacionados con el
cocana durante el ltimo mes y respecto a las puntua- consumo
ciones en la subescala de drogas del Indice de Severidad - Consegu ir perodos breves de abstinencia
de la Adiccin. - Identifica r los factores y acontecimientos que llevan a la re-
cada
En la actualidad el enfoque cognitivo-conductual - Tolerar periodos de craving o malestar emocional sin consumir
es el tratamiento psicosocial aplicado por profesionales - Reconocer la relacin con el consumo de otras sustancias (es-
de uso ms extendido. En nuestro medio cultural tal pecialment e alcohol)
enfoque es fcilmente utilizable en lo que respecta a las Habilidades y recursos
barreras del idioma, puesto que el manual elaborado por - Habilidades y recursos d urante los periodos de abstinencia
K. CarrolF para aplicar este tratamiento de forma siste- previos
matizada est traducido al espaol. Tal manual contiene - Para mantener un traba jo o relaciones positivas du rante el
consumo activo
una revisin de los estudios que sustentan la idoneidad - Disponibilidad de apoyo por personas que estn al margen del
de este tratamiento, pero sobre todo proporciona al consumo de drogas
lector informacin clave para la exploracin clnica - Forma de ocupar el tiempo cuando no hay consumo
y el manejo de los pacientes afectados. Por lo tanto, - Nivel ms alto de funcionamiento antes de consumir coca na
aunque muchos recursos asistenciales no cuenten con Determinantes del consumo de cocana
profesionales para aplicar todas las sesiones del manual, - Patrn de consumo (fines de semana, diario . .)
conviene conocerlo para mejorar las posibilidades de - Desencadenantes del consumo
intervencin en la prctica clnica habitual. Este aspecto - Consumo con otras personas o en soledad
- Factores asociados al consumo (t rabajo, ocio, sexo, juego . )
se comenta a continuacin. - Lugar de compra y consumo de la cocana
- Modo de financiacin y aprovisionamiento de la cocana
Intervencin psicosocial en la prctica clnica - Factores precipitantes tanto exteriores como interiores del
consu mo
El mecanismo de accin del enfoque cognitivo-con- - Ventajas e inconvenientes del consumo de cocana
- Papel que juega la cocana en la vida del paciente
ductual consiste bsicamente en reducir el acceso a la
nmeros de las personas que le venden la cocana e, abstinentes de esta sustancia durante la realizacin del
incluso, l mismo debera cambiar su nmero para no mismo. Tales resultados sugieren, por tanto, que el
recibir llamadas de los vendedores. Si hacia las cinco disulfiram acta sobre la dependencia de cocana sin
de la tarde suele producirse un episodio de craving de necesidad de que medie un efecto disuasor sobre el
cocana de unos 20 minutos de duracin, convendra consumo de alcohol.
que lo supiesen las personas que le pueden ayudar.
Cuando la actividad sexual se asocia intensamente con Eutimizantes
el consumo de cocana, es recomendable no tener en
la habitacin el ordenador a travs del cual accede el El topiramato en dosis de hasta 200 mg/ d ha mos-
paciente a Internet. Ms all de estas medidas puramente trado ser superior a placebo para tratar la dependen-
operativas sera ideal tener la capacidad de poder ayudar cia de cocana en un estudio preliminar, doble ciego
al paciente en el aprendizaje de estrategias para afrontar y aleatorizado 3 Otros eutimizantes que podran ser
el deseo de consumir (craving), potenciar la asertividad tiles para tratar la dependencia de cocana son (se
o detectar las decisiones aparentemente irrelevantes que incluye entre parntesis la dosis en la que el frmaco
aumentan la probabilidad de consumo. ha mostrado ser eficaz en los estudios piloto): tiagabina
(24 mg/d), cido valproico (20 mg/kg/d o niveles plas-
mticos >50 g/mL) y baclofen (60 mg/d).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En este apartado se comentan nicamente las alter- Agonistas dopaminrgicos


nativas que pueden tener mayor utilidad en la prctica En general, no han mostrado ser eficaces los siguien-
clnica habitual. Es muy importante recordar que cuan- tes agentes dopaminrgicos: metilfenidato, mazindol,
do nos referimos a la eficacia de los psicofrmacos nos selegilina, bromocriptina y amantadina. Este ltimo
estamos refiriendo a la eficacia de los psicofrmacos agente podra ser til, sin embargo, en los pacientes
en combinacin con tratamiento psicosocial. Tambin que presentan abstinencia de cocana elevada valorada
debe tenerse en cuenta que la mayora de alternativas con la escala CSSA. Una publicacin reciente que des-
estn en estudio todava y que su posible eficacia se ha cribe dos ensayos doble ciego y aleatorizados que se
detectado en ensayos preliminares. realizaron de forma paralela sugiere que, en pacientes
tratados con metadona por dependencia de opioides,
Disulfiram dosis de 30-60 mg/d de d-anfetamina de liberacin lenta
podran reducir el consumo compulsivo de cocana; la
Si el consumo de cocana est fuertemente asociado
con el consumo de alcohol, la administracin de disul- risperidona (2 4 mg/d), sin embargo, no mostr tal
firam puede reducir muy significativamente o incluso efectividad9
abolir el consumo de cocana. De esta manera, la ex-
ploracin del consumo de alcohol se convierte en un Otros
aspecto clave para el tratamiento de la dependencia El mantenimiento con buprenorfina para tratar la
de cocana. El problema es que la aceptacin del tra- dependencia de opioides podra contribuir a reducir
tamiento con disulfiram en estos pacientes no es fcil, el consumo de cocana en los pacientes que tambin
aunque los ms motivados para el tratamiento ven en sufren dependencia de esta sustancia 10 El propranolol
esta opcin una eficaz ayuda. tambin podra ser til para tratar la dependencia de
Si el paciente no consume alcohol, el disulfiram cocana en pacientes que presentan sintomatologa de
tambin puede ser til, ya que este frmaco tiene efec- abstinencia elevada al iniciar el tratamiento. El moda-
tos dopaminrgicos al reducir la actividad enzimtica finil, un frmaco utilizado para tratar la narcolepsia,
de la dopamino-beta-hidroxilasa. En un ensayo clnico tambin podra ser til. En dosis de 400 mg/d, el tra-
reciente se han comparado en condiciones doble ciego tamiento con modafinil se asoci con una reduccin
cuatro intervenciones teraputicas definidas por la en el consumo de cocana en un estudio doble ciego 11
administracin de disulfiram (250 mg/d) o placebo y Por ltimo, las persistentes alteraciones de la perfusin
por la aplicacin de psicoterapia interpersonal o cog- cerebral que produce la cocana podran ser corregidas
nitivo-conductual8. Segn este ensayo, el disulfiram, con amiloride o isradipina.
en combinacin con psicoterapia, es ms eficaz que el
placebo para reducir el consumo de cocana. Adems, el BIBLIOGRAFA
efecto teraputico del disulfiram fue ms pronunciado
en los participantes sin dependencia de alcohol al ini- American Psychiatric Association. Directrices para la prctica
ciar el estudio o que se mantuvieron completamente clnica en el tratamiento de pacientes con trastornos por consumo
de sustancias: alcohol, cocana, opioides. Barcelona: EDIKA Carroll KM. Un enfoque cognirivo-conductual: el tratamiento
MED; 1997. de la adiccin a la cocana. Madrid: FAD, Barcelona: CITRAN;
Mulvaney FD, Alterman AI, Boardman CR, Kampman K. 2001.
Cocaine abstinence symptomatology and treatment attririon.] Carroll KM, Fenton LR, Ball SA, Nich C, Frankforter TL, Shi
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493-502. 205-11.

lnhalantes: clnica y tratamiento

C. Roncero Alonso, E. Bruguera Cortada, J. L. Matal Costa y M . Casas Brugu

INTRODUCCIN previamente la sustancia. En ocasiones los sprays se


aplican directamente sobre la cara, o se aspiraran tras
Los compuestos que se inhalan contienen varias ser impregnados en trozos de telas. Los vapores se
sustancias que producen distintos efectos psicoactivos. pueden inhalar tambin a travs de la boca, y pueden
Salvo que se tenga la certeza de que slo se ha consu- ser absorbidos por va oral al chupar telas impregnadas
mido una sustancia, se recomienda realizar el diagns- en estas sustancias, solas o junto con otras alcohlicas.
tico de trastorno relacionado con inhalantes. Los efec- Adems, los consumidores pueden tener un consumo
tos psicoactivos y la dosis letal no son muy diferentes accidental cutneo, al manipular la sustancia. Estos
cuando se han comparado y estudiado en animales. Este compuestos se pueden calentar para aumentar su con-
gTUpo de sustancias tienen en comn que se volatilizan centracin. Como son fcilmente inflamables, los pa-
a temperatura ambiente y pueden producir dependencia, cientes corren alto riesgo de provocar incendios y que-
abuso e intoxicacin, cuestionndose la existencia de marse. Tambin pueden ser inhalados accidentalmente
un sndrome de abstinencia. El criterio de clasificacin por los trabajadores industriales cuando hay escapes de
de este gTUpo no es el seguido en las nosologas inter- estas sustancias, o al manipularlos, ya que algunos, por
nacionales con el resto de las sustancias, que habitual- ejemplo el tolueno, se pueden absorber por la piel.
mente se clasifican por los efectos producidos y no por
Se pueden describir 6 tipos de abusadores:
la va por la que son preferentemente usadas. Los in-
halantes suelen consumirse por va pulmonar, aspirando l. Usuarios de edades infantojuveniles, sobre 12- 13
el aire de una bolsa de plstico en la que se ha incluido aos, a los que se ha relacionado con el uso de colas
inhaladas. Excepto las poblaciones de runos muy GABA, dopaminrgico, glutamatrgico y los receptores
desarraigados o en situacin de clara marginalidad, de glicina. Algunos, como los nitritos alcalinos voltiles,
no presentan grandes complicaciones psicopatol- pueden ejercer su accin a travs de la vasodilatacin y
gicas. El uso de sustancias voltiles forma parte del relajacin de los msculos orofarngeos.
estilo de vida, constituye una actividad grupal, es
favorecida por el deseo de pertenecer al grupo y la CLNICA
adhesin a ste favorece y mantiene el uso.
2. Adolescentes mayores, que habitualmente son po- La clnica que presentan estos pacientes es abiga-
liconsumidores. rrada por la frecuente asociacin con el consumo de
3. Usuarios adultos, con uso principal y prcticamente otras sustancias. Su uso se ha relacionado con mayor
cotidiano. Representa el grupo ms grave, es fre- alteracin psicopatolgica y gravedad en la adiccin,
cuente que hayan presentado trastornos agudos, especialmente el usuario habitual o compulsivo del
y crnicos sicos y psquicos. La inhalacin de tipo del sniffer solitario. El abusador regular presenta
algunas sustancias se ha ligado a colectivos determi- grandes dificultades para abandonar el consumo, mayor
nados. Se ha asociado al colectivo de homosexuales facilidad para sufrir complicaciones y mezclar con el
masculinos la inhalacin de nitritos (de amilo, bu- alcohol u otras drogas.
rilo o isobutilo), llamados poppers utilizados como
frmacos vasodilatadores coronarios e hipotensores, INTOXICACIN AGUDA
y que tambin se encuentran en los perfumes o
ambientadores. Son usados porque podran aumen- Los efectos del consumo de inhalantes aparecen
tan la ereccin, retrasar la eyaculacin y produir minutos despus de la inhalacin y persisten durante
relajacin de la musculatura lisa, incluyendo la re- 15-30 minutos. Si se repiten las inhalaciones, se puede
lajacin del esfnter anal. Se ha utilizado en pobla- mantener el estado de intoxicacin durante ms de una
cin heterosexual, por sus supuestos efectos afro- hora, producindose cambios conductuales y alteracio-
disiacos. Una de las complicaciones ms peligrosas nes neuropsiquitricas.
es la produccin de metahemoglobinemia con cia- En funcin de la cantidad consumida, la intoxica-
nosis anxica. cin progresar a travs de 3 etapas. En la primera,
4. Personal sanitario, en los que se ha descrito abuso o fase de embriaguez, aparece desinhibicin y euforia,
de anestsicos de tipo ter, cloroformo u xido sentimientos de omnipotencia y falso autocontrol. En
nitroso (gas hilarante). algunos pacientes se produce indiferencia. Esta fase
5. Trabajadores industriales, que pueden consumir incluye mareos, cambios visuales, nistagmo, midriasis,
los productos industriales al detectar sus efectos diplopia, bradicardia, incoordinacin, marcha inestable,
psicoactivos. temblor, lenguaje farfullante y somnolencia.
6. Personas sometidas a asilamiento, que tienen gran- En la segunda, o fase alucinatoria, se presentan altera-
des dificultades para el acceso a otras sustancias: ciones sensoperceptivas de tipo visual, auditivo y tempo-
prisioneros, encarcelados, personas de reas rurales ral, pudiendo llegar a presentar alucinaciones auditivas,
asiladas. visuales o tctiles. Las alucinaciones visuales pueden
No se conoce el mecanismo por el que este grupo ser microzopsicas, fuertemente coloreadas e intensas,
de sustancias puede producir abuso y dependencia, que, en ocasiones, son de contenido terrorfico. Puede
posiblemente depende de la sustancia concreta. La aparecer sintomatologa ansiosa con crisis de pnico,
mayora son sustancias capaces de disolver las grasas, vivencias de extraeza e ideas delirantes, especialmente
lo que puede tener relacin con sus acciones sobre el en contexto de episodios confusionales. En esta fase es
sistema nervioso central (SNC). Los disolventes (to- frecuente que se puedan producir auto o heterolesiones
luelo, trichloroethano, etc.) producen efectos agudos ocasionalmente con conductas incluso suicidas u homi-
parecidos a los que aparecen cuando se administra dosis cidas y traumatismos que produzcan el fallecimiento.
subanestsicas de frmacos anestsicos, similares a otros Las muertes traumticas se han relacionado especial-
depresores del SNC, como el alcohol o los barbitricos. mente con el abuso de butano y tolueno.
Sus efectos son prcticamente inmediatos, dada la rica La tercera fase es la de coma y posible muerte. El
vascularizacin que favorece la llegada al SNC casi consumo de dosis altas produce enlentecimiento psico-
tan rpido como accede al torrente circulatorio. La motor, debilidad muscular, hiporreflexia y somnolencia
concentracin alcanzada en el cerebro es superior a la que puede llegar al estupor o al coma. En algunos casos
hemtica. Los efectos de estas sustancias se han relacio- aparecen dolores precordiales, alteraciones gastrointes-
nado, principalmente, con acciones sobre los sistemas tinales, como vmitos o diarrea, arritmias cardacas y
convulsiones. Si persiste la autoadminstracin de estas La tolerancia no es cruzada con el alcohol. En algu-
sustancias o la dosis ha sido muy importante, dados nas series se ha observado para el butano hasta en el
sus efectos depresores centrales, pueden producir la 100% de los casos, y para el tolueno cerca del 70% El
muerte por depresin respiratoria, parada cardaca, cloroformo podra presentar tolerancia y dependencia
edema agudo de pulmn o por fibrilacin ventricular, cruzada con los barbitricos.
que puede estar causada por cardiotoxicidad directa o La existencia de un sndrome de abstinencia es con-
por hipersensibilidad a la sustancia. En este caso, no trovertida, dado el frecuente consumo junto con otras
es necesario la inhalacin de grandes cantidades para sustancias. No esta aceptada en las nosologas actuales
que se produzca la muerte sbita. Algunos sensibilizan (DSM-IV-TR y CIE-10) la existencia de un sndrome
el miocardio frente a la adrenalina. En esta fase es fcil propio de los inhalantes o las sustancias voltiles.
que se produzca aspiracin del vmito o traumatismos
que indirectamente lleven tambin a la muerte. El sndrome de abstinencia por inhalantes se inicia
entre 24 y 48 horas despus de finalizar el consumo
El consumo agudo de inhalantes puede inducir psi- y puede durar hasta 2-5 das. Los sntomas referidos
cosis y potencia las alteraciones psicopatolgicas pro-
habitualmente son insomnio, temblor, irritabilidad,
ducidas por la intoxicacin alcohlica. sta cursa con
diaforesis, nuseas e ilusiones pasajeras. Hay descritos
mayor activacin psicomotora, agresividad, aumento de sndromes especficos para algunas sustancias. Con la
la ansiedad, alteraciones cognitivas, automutilaciones y,
gasolina, el sndrome de abstinencia se ha detectado
en algn caso, ilusiones y alucinaciones visuales 1 Ade-
en todos los casos de series de pacientes abusadores.
ms puede producir alteraciones en el hgado, mdula Cursa con irritabilidad, enlentecimiento psicomotor,
sea, msculos y riones, y presentar lagrimeo, rinorrea,
anhedonia, bostezos, disgripnia, craving y aumento del
tos, ronquera, cansancio, prdida de peso, epigastralgas, lagrimeo. Con el tolueno la resaca consiste en fa-
nuseas, vmitos, cefaleas, visin borrosa, fotofobia, con- tiga, amnesia y dificultad de concentracin, que puede
juntivitis, tinnitus y dermatitis. El grado y la velocidad llegar a recordar el sndrome de abstinencia alcoh-
de la reversibilidad dependen de la constitucin del lico. El mantenimiento crnico de este sndrome pro-
individuo y de la historia toxicolgica. Habitualmente ducira disminucin del rendimiento y pasividad. Hay
todo es reversible en horas o das, pero en abusadores informes de delirum tremens secundario a la abstinencia
crnicos son necesarias hasta tres semanas para que los de tolueno. A largo plazo el consumo de inhalantes pro-
sntomas remitan. duce anorexia, prdida de peso, eccemas en la zona na-
sobucal, conjuntivitis crnica, broncopatas, alteraciones
ABUSO Y DEPENDENCIA hematolgicas (hidrocarburos aromticos), hepticas,
El abuso de estas sustancias produce cambios en renales (hidrocarburos halogenados, alifticos y arom-
el estado de nimo y frecuentemente alucinaciones ticos) y endocrinas.
visuales, auditivas y tctiles. Los trastornos sensopercep- En animales se ha relacionado la exposicin repetida
tivos, como las ilusiones y las alucinaciones catatmicas, a nitritos inhalados con el aumento de la incidencia en
pueden aparecer, incluso, espontneamente con algunas la presentacin de tumores y su crecimiento. Los ms
sustancias (tolueno y butano). Tambin producen cam- txicos son los compuestos halogenados: especialmente
bios en la percepcin de los colores, en general, en el hepatotxicos -esteatosis y necrosis centrolobulillar- y
sentido de verlos ms oscuros, vivencia distorsionada nefrotxicos -lesin del tbulo proximal, con oliguria
del tiempo y estados deliroides que pueden llegar a o anuna-.
ser peligrosos.
La dependencia de inhalantes fue introducida por ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS
primera vez en la nosologa en el DSM-ill-R. El pa- RELACIONADAS CON INHALANTES
ciente tiene episodios de intoxicaciones diarias, realiza
consumos repetidos y es frecuente que consuma otras El consumo de inhalantes est relacionado con ma-
sustancias. Son tomados en perodos ms largos de los yor presencia de alteraciones psicopatolgicas, en los
previstos inicialmente o en cantidades mayores. Dado perodos de intoxicacin o como efecto del conswno
que son baratos y de fcil acceso, no es frecuente que crnico.
se necesite mucho tiempo en conseguirlos, aunque s
en recuperarse de sus efectos. Su consumo puede causar TRASTORNOS PSICTICOS
disminucin o abandono de las actividades cotidianas.
El consumo en solitario indica un criterio de gravedad. Las sustancias que tienen mayor poder psicomim-
Se ha observado tolerancia a los solventes voltiles, con tico son el tolueno, el butano y los derivados del pe-
aumento de la dosis, aunque no de una manera inicial. trleo. El DSM-N-TR incluye el trastorno psictico
inducido por inhalantes, aunque no acepta el diagnstico flictos familiares, problemas escolares, dificultades con la
de sintomatologa psictica irreversible inducida por comunidad, peleas callejeras de adolescentes y actitudes
inhalantes, propuesta por diversos autores 2 Las expe- antisociales. La agresividad en la poca escolar se ha
riencias alucinatorias, descritas por nios en la dcada relacionado con el uso de inhalantes, y viceversa.
de los 60, aparecen durante la intoxicacin. Se suelen
presentar alucinaciones visuales y auditivas. Es frecuente DFICIT Y DETERIORO COGNITIVO
la aparicin de sintomatologa paranoide. Las ideas de-
lirantes pueden desencadenar conductas bizarras, como El DSM-IV-TR acepta la existencia de la demencia
intentar volar, con consecuencias fatales, o, en otros persistente inducida por inhalantes. La neurotoxicidad
casos, actos agresivos. En algunos pacientes los sntomas puede ser debida a la capacidad de disolver las grasas que
psicticos forman parte de un sndrome de delirium, presentan la mayora de estas sustancias. La dependencia
prevalente especialmente con el tolueno. Habitualmente se ha relacionado con la produccin de dao en el SNC,
los sntomas se caracterizan por su rpida presentacin en algunas muestras se detecta hasta en el 83 % de los
y remisin, aunque en ocasiones pueden durar ms 3 casos, y se objetivan alteraciones del EEG hasta en el
La permanencia de alucinaciones, delirios o alteracio- 63% 1 En estos pacientes se han descrito neuropatas,
nes del pensamiento son ms frecuentes en abusadores sndromes cerebelosos, encefalopata y posible dficit
con historia familiar de esquizofrenia4, aunque se han neuropsicolgico. Es difcil valorar la presencia de estos
descritos casos de trastornos psicticos persistentes, sin dficit. Los estudios no estn realizados sobre pobla-
que existan antecedentes familiares 2 ciones homogneas y es muy frecuente el policonsumo.
Se ha informado de alteraciones en la memoria, razo-
TRASTORNOS ANSIOSODEPRESIVOS namiento abstracto, habilidades perceptivas y motoras.
Hay controversia sobre el grado de reversibilidad de
El DSM-IV-TR incluye la existencia de los trastor- estos sntomas.
nos del estado de nimo y de ansiedad inducidos por
inhalantes. Son frecuentes los cambios en el estado DETECCIN Y DIAGNSTICO
del nimo. Se ha descrito sndrome amotivacional, que
puede estar relacionado con la hipofrontalidad 5 No est La deteccin debe basarse en los sntomas y signos
aclarada la cuestin de si el uso de sustancias inhalantes
de posible intoxicacin o delirium y los datos sugestivos
se da en sujetos deprimidos previamente, como una de consumo. Se debe estar alerta con los adolescente en
forma de automedicacin, o si el sndrome depresivo
situacin de crisis, especialmente si presentan cambios
aparece tras su uso. Se ha detectado mayor presencia de sbitos o progresivos en la conducta. Se valorarn los
trastornos afectivos en pacientes expuestos a solventes cambios en la actividad psicomotora, el comportamiento
orgnicos6 . El abuso y dependencia de inhalantes se
social y la aparicin de episodios de auto o heterole-
ha sealado como un indicador de intento de suicidio,
s10nes.
especialmente cuando se produce junto con abuso o
dependencia de alcohol y/o herona. Los inhalantes Al explorar a los pacientes hay que incidir en la bs-
pueden precipitar crisis de angustia, por un posible queda de signos externos y fsicos (Tabla 1) y de olores
efecto kindling. Su prevalencia vara segn la sustancia especiales o atpicos, que recuerden al de las pinturas o
abusada, 65% (Tolueno), 42 % (Butano). los disolventes, tanto en el aliento como en sus ropas.
Se debe realizar una bsqueda exhaustiva entre las per-
tenencias del paciente para detectar recipientes, envases
CAMBIO DE PERSONALIDAD
vacos, tubos, latas, trapos empapados, bolsas, etc. Hay
Las lesiones irreversibles de los sistemas de neuro- que intentar localizar restos o residuos del uso de las
sustancias entre los enseres personales, como son man-
transmisin inducidas por las drogas podran provocar
chas en la ropa o en la casa, si la atencin se realiza en
alteraciones conductuales que recuerdan los trastornos
de personalidad. Se ha sugerido la relacin entre la el contexto de una visita domiciliaria. Hay que buscar
acumulacin de txicos, como los solventes o pinturas,
y las alteraciones psicopatolgicas, que presentan algu-
nos pacientes expuestos, detectndose rasgos como el
neuroticismo, disfunciones o trastornos de personalidad7
y alteraciones en el control de los impulsos 6 A largo
plazo los abusadores tienen ms posibilidades de recibir Olor tpico Alteraciones dermatolgicas faciales
otro diagnstico psiquitrico, sobre todo personalidad Presencia de recipientes Presencia de cicatrices cutaneas
Restos de sustancias Alteracio nes marcha
antisocial. El consumo de inhalantes est asociado a con-
signos fsicos en la cara. En los consumidores crnicos con otras sustancias . El consumo crnico debe diferen-
es frecuente la presencia de cicatrices o secuelas de le- ciarse del consumo y dependencia de otras sustancias
siones previas por traumatismos o por quemaduras de- depresoras del SNC.
bidas a la naturaleza inflamable de muchas de estas
sustancias. Son habituales las alteraciones de la piel de TRATAMIENTO
la zona nasobucal, los labios agrietados, la presencia de
eczemas no filiados, facies plida, boca seca, irritacin El tratamiento debe incluir un abordaje mdico y
de la garganta, aliento caracterstico, epistaxis y enroje- psiquitrico. La importancia de incidir ms en unos
cimiento conjuntiva!. Tambin puede ser indicativa la aspectos u otros depender del momento en el que
presencia de cianosis, secundaria a neumonitis o asfixia. se realice la intervencin (servicio de urgencias, visita
Los pacientes pueden presentar cefaleas, debilidad, reglada de atencin primaria o psiquiatra o unidad de
abdominalgia, nuseas y vmitos. Hay que valorar hospitalizacin) 9. La intoxicacin en contexto de consu-
la existencia de signos y sntomas neurolgicos. Son mos mltiples, el abuso y la dependencia de inhalantes
sugestivos la presencia neuropata, alteraciones cerebe- requiere un abordaje psicoteraputico completo que
losas y alteraciones de los pares craneales en contexto incluya el tratamiento de la adiccin y de los trastornos
de sospecha de consumo de sustancias. En las pruebas psicopatolgicos concomitantes. En el tratamiento de
de neuroimagen se pueden objetivar alteraciones tanto la intoxicacin hay que valorar la gravedad y el riesgo
estructurales como funcionales (Tabla 2). La confirma- vi.tal inmediato para el paciente por las complicaciones
cin diagnstica es habitualmente clnica, detectando cardiorrespiratorias o por las alteraciones psiquitricas.
los sntomas evidentes de intoxicacin y la presencia En las de carcter leve hay que limitarse al control de
de restos de la sustancia. En la prctica diaria no se las constantes vi.tales, asegurar la permeabilidad de las
pueden realizar detecciones de estas sustancias en la vas y esperar que progresivamente pasen los sntomas
analtica de orina habitual. S pueden detectarse me- de obnubilacin y embriaguez. Es importante ventilar
diante cromatografa de gases o lquidos o con espec- el lugar y eliminar los posibles residuos de las sustan-
tofotometra. Hay que realizar una valoracin analtica cias en ropas o tejidos que pudieran estar impregna-
general con estudio hematolgico y bioqumico, ya dos, incluyendo las ropas del paciente. Si la intoxicacin
que existe la posibilidad de que el paciente presente es grave, es necesario hospitalizar al pacien te, control
hepatitis, acidosis metablica o alteracin de la funcin de la funcin hepatorenal, de la gasometra arterial y
renal. Algunos inhalantes, como el cloruro de metileno, correccin de la acidosis. Si el paciente presen ta un
son metabolizados a monxido de carbono, por lo que cuadro de inquietud o alucinatorio, hay que intentar
hay que realizar una gasometra arterial. Se recomienda calmarlo dejando al paciente que hable, y evitar la
realizar un ECG8 confrontacin. No suele ser necesaria la administracin
En el diagnstico diferencial, la intoxicacin leve o de tranquilizantes. En el caso de necesitar sedacin,
moderada debe ser diferenciada de la producida por se usarn frmacos que no produzcan depresin res-
alcohol, sedantes, hipnticos o ansiolticos. Es impor- piratoria, como puede ser el haloperidol. Si aparece
tante le deteccin de olores atpicos, la ausencia de fetor sintomatologa abstinencia!, se recomienda monitorizar
enlico y la presencia de restos en las ropas. La remi- al paciente, como si se tratase de una abstinencia alco-
sin de los sntomas es mucho ms rpida cuando stos hlica, y administrar benzodiacepinas8
son producidos por sustancias voltiles. En ocasiones Hay muy pocos trabajos que aporten datos sobre el
es complicado realizar el diagnstico por el frecuente tratamiento psicofarmacolgico de los sntomas psic-
consumo concomitante de alcohol. Los trabajadores ticos persistentes inducidos por dependencia de inha-
industriales pueden ser expuestos accidentalmente a lantes9. La carbamacepina se ha estudiado en pacientes
estas sustancias y sufrir una intoxicacin. En estos casos sin historia de esquizofrenia. Este frmaco es tan til
debe emplearse la categora de trastornos relacionados como el Haloperidol y presenta menos efectos secun-
darios extrapiramidales 3 Est especialmente indicado en
los pacientes que no presentan agitacin psicomotora
Tabla 2. Alteraciones detectadas en las pruebas de grave. Si aparecen alteraciones de conducta importantes
neuroimagen o agitacin severa se recomienda el uso intermitente
Dilatacin del sistema ventricular y aumento de los surcos de antipsicticos para controlar estos sntomas. Se ha
Atrofia cerebral
propuesto el uso de los nuevos antipsicticos, como la
Degeneracin cerebelar
Lesiones en la sustancia blanca. pares craneales o sistema pira risperidona, para el control y tratamiento del abuso de
mida! inhalantes 10 Si persiste la sintomatologa psictica hay
Alteraciones a nivel de la perfusin cerebral detect adas con que realizar el diagnstico diferencial con esquizofrenia
SPECT y aplicar los tratamientos habituales.
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Tratamiento de' Ja adiccin a nicotina

A. Esteban Herrera, B. M. Benito Fernndez y F. J. Ayesta Ayesta

TABACO: CONSUMO Y DEPENDENCIA adiccin 1 Considerar el tabaquismo como una adiccin


implica: 1) ser consciente de que es un proceso crnico
La mayor parte de los consumidores reg;ulares de tabaco del que forman parte las recadas, 2) valorar la impor-
son dependientes de la nicotina. Por ello, las solicitudes tancia que tienen los diversos estmulos -internos y
de ayuda para la cesacin tabquica -mxime si ha externos- que a lo largo de los aos han ido asocindose
habido intentos previos frustrados- requieren que el al consumo, 3) reconocer el posible valor adaptativo
tabaquismo sea abordado fundamentalmente como una que para cada fumador tiene su conducta, y 4) darse
cuenta de las herramientas de que dispone el paciente Aconsejar a un paciente dejar de fumar no es una
para conseguir el cambio de conducta. intromisin en su vida o en su escala de valores; es
Sin embargo, no todo consumo regular de tabaco implica la advertirle de un grave riesgo para su salud. Es ms,
presencia de una dependencia. Hay fumadores que no son omitir reiteradamente el consejo sobre un factor de
dependientes de la nicotina: son simples consumidores riesgo para la salud es una negligencia profesional grave.
regulares de nicotina que, cuando lo deseen, pueden De la misma manera que no abordar una hipertensin
abandonar su consumo fcilmente. Estas personas pre- -aunque en alguna consulta en particular puede no
sentan la conducta de riesgo (el consumo de tabaco), hacerse- es una negligencia, no abordar el tabaquismo
pero no presentan una dependencia. En el alcohol se tambin lo es, aunque quizs lo ms conveniente no sea
distingue -adems de consumos de no riesgo- entre hacerlo en todas las consultas.
personas con sndrome de dependencia alcohlica y Promover la intencin de dejar de fumar implica
personas con problemas relacionados con el alcohol; de evolucin en los estadios de cambio, hasta llegar a la fase
manera similar, en tabaco tambin puede hablarse de de accin 4 Los mensajes deben fomentar la motivacin
consumidores dependientes y consumidores regulares que haga cambiar la actitud del paciente; es quien fuma
con slo conducta de riesgo, que responden a interven- quien debe conocer y decidir cmo, cundo y dnde
ciones personales o poblacionales sencillas. pasar a la fase de accin 4 El mensaje de motivacin
Como una dependencia no es un fenmeno todo o nada, debe adems llevar las instrucciones, para realizar el
no siempre es fcil delimitar la frontera entre un con- cambio de conducta si cree no precisar ayuda especia-
sumo peridico, regular o frecuente y una dependencia. lizada aadida, y para acudir a los recursos necesarios
Segn el grado de dependencia, as debe ser la intensidad o disponibles si cree precisarla.
de las intervenciones, ya que:
CONSEJO
1. Los consumidores regulares sin dependencia alguna
no precisan especial ayuda para dejar de fumar: Existen unas directrices clnicas prcticas - ya clsi-
responden a una motivacin simple, como puede
cas- para el tratamiento del consumo y la dependencia
ser el consejo sanitario.
del tabaco, que son conocidas como las 5 aes. Las tres
2. Otros fumadores sin especial dependencia slo primeras son las ms importantes, y es misin de todo
necesitan un mnimo de instrucciones conductuales tipo de profesionales sanitarios realizarlas 2 8 1.
para cambiar su conducta de fumar y consiguen de-
jarlo simplemente aprendiendo a reconocer alguna 1. Preguntar (ask): discernir si el paciente es fumador,
situacin de riesgo y desarrollando estrategia bsica no fumador o ex-fumador orienta sobre el tipo de
de afrontamiento. paciente y la posible intervencin que se puede
3. Sin embargo, hay fumadores con una dependencia realizar. Una vez identificado el fumador, se debe
muy instaurada que requieren un tratamiento es- seguir preguntando sobre el nmero de cigarrillos
pecializado para dejar de fumar, que no tiene por diarios, cundo fuma el primero del da, intentos
qu ser aplicado en unidades especializadas; puede de cesacin previos, recadas y las razones o cir-
ser aplicado en Atencin Primaria. cunstancias de stas. Los datos deben anotarse en
la historia clnica.
INTERVENCIN EN TABAQUISMO 2. Aconsejar (advise): El consejo para dejar de fumar es
el arma ms efectiva para abordar el problema del
El tabaquismo es un factor de riesgo para la salud. tabaquismo. Aun sin la vistosidad de intervenciones
De hecho, para la mayor parte de los fumadores es el ms especializadas, es la herramienta nmero uno
principal factor de riesgo, y con gran diferencia. Quienes de la que disponemos los profesionales sanitarios
acuden a los profesionales sanitarios lo hacen porque les para conseguir que un gran nmero de personas
preocupa su salud. Por ello, es misin de stos aconse- abandone este factor de riesgo.
jarles sobre los factores de riesgo que afectan a su salud, Se atribuye al consejo para dejar de fumar una efi-
independientemente de que se relacionen o no con la cacia aproximada de, al menos, el 5% (un 5% de
causa de la consulta 21 Al intervenir en tabaquismo se quienes recibe consejo permanecen sin fumar al
pretende: 1) que el paciente sea consciente de que tiene cabo de un ao). Esta cifra es mayor donde la pre-
un problema y que, si realmente le preocupa su salud y valencia de fumadores es alta (implica que un menor
la de quienes con l conviven, debera pretender resol- porcentaje de ellos son altamente dependientes).
verlo (promover la intencin de dejarlo); y 2) que puede Aunque este porcentaje de cesaciones puede parecer
contar con nuestro apoyo cuando decida resolver su bajo, al conseguir llegar a la mayor parte de la po-
problema (proporcionar ayuda). blacin fumadora, el nmero absoluto de fumadores
que abandona el tabaco resulta muy grande. No es de qu recursos alternativos puede disponer ste. Todo
muy efectivo, pero s muy eficaz; adems, presenta ello se realiza mediante entrevista directa al paciente y
el mejor ndice de coste-efectividad. la utilizacin de diversos test.
Las caractersticas que debe reunir un consejo es que Adems, para ayudar (4.' a, assist) al paciente, se
ste sea serio, sencillo, breve y personalizado. Aun- intenta -junto con l- acordar un da D y fijar un
que tambin es conveniente que, en lo posible, sea seguimiento (5 . a, acordar, arrange) concretando el
impartido con entusiasmo, humor, originalidad, etc., rgimen de visitas, as como su duracin y objetivos.
lo nico realmente importante es que llegue, que Se busca el da D ms adecuado para cada paciente,
sea convincente. Para llegar pueden utilizarse las huyendo de das de gran estrs, de fiestas o aconte-
palabras (normalmente no son necesarias muchas), cimientos especiales. Una vez fijado, es inaplazable e
las estadsticas, los gestos, las miradas o los silencios. inexcusable. Idealmente debe intentarse que el proceso
3. Apreciar (assess). Para que el consejo sea propiamente de cambio vaya completndose de tal modo que, cuando
personalizado, previamente se deber haber valo- se llegue el da D: 1) la motivacin sea mxima, 2) estn
rado la fase de cambio en la que se encuentra. Si el desmontadas las falsas creencias sobre el tabaco, 3) se
paciente est dispuesto a hacer un serio intento de tengan recursos tales como asertividad, entrenamiento
cesacin, se le oferta ayuda y tratamiento adecuado. en habilidades relacionadas con la cesacin, y 4) se
Si no desea dejar de fumar o no est decidido, se haya trabajado en evitacin de situaciones peligrosas,
realiza lo que propiamente es el consejo, hacindole en presin social y en extincin de conductas de riesgo.
ver lo perjudicial de su actitud y brindndole apoyo As mismo, el paciente deber conocer lo que puede
para el futuro. En estas circunstancias, tras recibir ocurrirle una vez que haya dejado de fumar: sndrome
el consejo, los pacientes deben tener claro que todo de abstinencia, efectos de la medicacin, identificacin
fumador, en general, y l/ella, en concreto, tiene un de situaciones en las que sola fumar.
problema: un problema que es serio, pero que es
tambin solucionable. Ser consciente de que se tiene HERRAMIENTAS PSICOLGICAS
un problema no implica que ste deba ser resuelto
inmediatamente. Sin posponerlo indefinidamente, Muchos fumadores pueden verse beneficiados por
el paciente ha de plantearse resolverlo cuando llegue consejos o intervenciones mnimas. Cuando no han
el momento ms conveniente. servido los abordajes ms generales o los intentos pre-
vios aislados o autnomos, debe profundizarse en el
INTERVENCIN SISTEMTICA componente adictivo del tabaquismo. En una adiccin,
el tratamiento implica fundamentalmente cambiar la
Adems del consejo sanitario, que debera ser univer- conducta y adquirir un cierto control sobre las circuns-
sal, quin debe realizar una intervencin sistemtica? tancias que facilitan, desencadenan o precipitan sta.
La primera opcin obvia es toda la red de Atencin En tabaquismo, los recursos ms eficaces y bsicos
Primaria, entendindolo en un sentido amplio. Es de- para lograr cambios estables en la conducta son los
cir, todos aquellos profesionales sanitarios con los que psicolgicos, en un sentido amplio de este concepto. Los
los pacientes entran en contacto por primera vez con diversos recursos farmacolgicos disponibles aumentan
el sistema: Atencin Primaria en sentido estricto, las las tasas de xito y facilitan el cambio de conducta,
redes de oficinas de farmacia, los diversos profesiona- pero no lo ocasionan6 Su papel, aunque irrenunciable,
les de las empresas, algunos dentistas y odontlogos, es secundario.
y en ocasiones algunos profesionales de la Atencin El trmino abordaje o tratamiento psicolgico no
Especializada7 siempre se entiende unvocamente. En sentido am-
Una intervencin sistemtica requiere, como com- plio, herramientas psicolgicas son mostrar empata, dar
plemento al consejo, la colaboracin con el paciente consejo, establecer un vnculo teraputico, aumentar
en su intento por dejar de fumar 8 . Esto necesita un la motivacin, realizar educacin sanitaria sobre la
adecuado diagnstico de la dependencia y sus caracte- dependencia, llegar a un pacto en relacin al aumento
rsticas. Es importante conocer: 1) hasta qu punto est de peso o concretar la manera en que se van a abordar
dispuesto el paciente a cambiar la conducta y cules son los deslices y recadas. Todo esto - independientemente
los motivos que le llevan a ello, 2) qu estmulos estn de cmo se denomine- debe ser realizado por cualquier
intrnsecamente asociados a la conducta de fumar, 3) qu terapeuta; la adquisicin y desarrollo de estas actitudes
aporta la conducta adictiva al paciente (mecanismo de y habilidades requiere formacin especfica, reglada o
enfrentamiento a situaciones de estrs o frustracin, no, de grado o de postgrado; pero, en cualquier caso,
factor de sociabilidad, control del estado de nimo ... ) y requiere aprendizaje.
Las terapias conductuales deben utilizarse en el trata- realizarse fundamentalmente mediante la informacin
miento del tabaquismo, ya que son consideradas como personalizada, adaptndose a las necesidades del pa-
terapia de primera eleccin (grado de evidencia A). Los ciente.
mejores resultados se obtienen con aquellas que ines- Apoyo social extratratamiento. Su eficacia se basa fun-
pecficamente van dirigidas a aumentar la motivacin, damentalmente en su cercana y su mayor presencia
las que buscan aumentar el apoyo extratratamiento y temporal, que permiten al paciente acudir ms fcil-
las diversas tcnicas cognitivoconductuales que llevan mente a ello en situaciones de mayor necesidad o urgen-
al reconocimiento de las situaciones de riesgo y al cia. Incluye, por ejemplo, ayuda para identificar posibles
entrenamiento en habilidades para poder enfrentarse apoyos, entrenamiento en habilidades de solicitud de
a ellas. ayuda y posible organizacin del apoyo externo.
Otras tcnicas. No existe evidencia cientfica de la
PREVENCIN DE RECADAS
eficacia en el tratamiento de las tcnicas de relajacin,
Las estrategias de prevencin de recadas, as como los contratos de contingencia o la reduccin progresiva
otras tcnicas empleadas en el mantenimiento de la de nicotina (cigarette fading) cuando se aplican aislada-
conducta abstinente (entrenamiento en resolucin de mente. Diversas tcnicas aversivas, como fumar rpido
problemas, estrategias de afrontamiento y de control y otras, han mostrado una eficacia.
de estrs), permiten a los pacientes adelantarse y/o
enfrentarse a circunstancias que pueden motivar el HERRAMIENTAS FARMACOLGICAS
deseo de fumar o causar una cada (un consumo pun-
tual). Habitualmente presentan un componente cogni- La evidencia cientfica (grado A) aconseja que,
tivo, ante la identificacin y manejo de pensamientos salvo contraindicaciones, se utilicen frmacos en todo
desadaptativos, y persiguen minimizar el riesgo del paciente que desee realizar un intento serio por dejar
efecto de violacin de la abstinencia (EVA). Entre los de fumar. Aun as, realizar tratamiento farmacolgico
elementos comunes del consejo prctico en prevencin sin tener en cuenta los aspectos conductuales, gestuales
de recadas se incluyen 10 : o sociales de la adiccin es de muy limitada eficacia
(aunque superior al placebo).
1. Reconocimiento de situaciones de peligro: las circuns-
tancias, estados internos o actividades que desen- Los frmacos eficaces en el tratamiento del ta-
cadenan o precipitan los deseos de consumir y que baquismo suelen clasificarse como de primera o de
pueden dar lugar a una cada; ests situaciones de segunda lnea 6 Dentro de la primera lnea se distin-
peligro son mltiples y varan en cada persona. gue la terapia de sustitucin con nicotina, en sus diversas
presentaciones, y el bupropin. La segunda lnea est
2. Desarrollo de estrategias de afrontamiento: va enca-
integrada por la combinacin de productos de primera
minado a la adquisicin de habilidades -pueden
lnea y por la donidina y la nortriptilina. Se reserva para
ser muy variadas- que permitan enfrentarse con
aquellos pacientes que no respondan a la primera op-
posibilidades de xito a las situaciones que en el
cin o cuando la utilizacin de forma conjunta aporte
pasado conducan frecuentemente al consumo.
algn beneficio.
3. Provisin de informacin bsica: se trata de que el
paciente conozca lo bsico sobre su adiccin, para
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA
evitar tambin que se deje influenciar por pensa-
mientos desajustados o errneos. Dentro de este Las revisiones del grupo Cochrane concluyen que
apartado debe incluirse el convencer de que la todas las presentaciones de terapia sustitutiva con ni-
recada es parte del proceso, el intentar descubrir cotina (TSN) son eficaces para promover la cesacin
autoengaos y decisiones aparentemente irrelevan- tabquica (grado de evidencia A); tambin concluyen
tes, que acaban conduciendo a deseos irresistibles. que la combinacin de modalidades de TSN en fuma-
dores con alta dependencia mejora la tasa de cesaciones
OTRAS TCNICAS (grado de evidencia B).
Aumento de la motivacin y disposicin al cambio (apoyo La TSN se utiliza en el tratamiento del tabaquismo
intratratamiento). Se ha mostrado eficaz en otras depen- porque aumenta las posibilidades de que los pacientes
dencias; debe realizarse en quienes no se encuentran se mantengan abstinentes un ao despus de dejar de
preparados para dejar de fumar y en todos aquellos con fumar. Su eficacia no depende de la intensidad de la
una postura ambivalente al respecto. Incluye medidas sintomatologa de abstinencia que se padezca.
como motivar al paciente, comunicarle preocupacin Aunque el empleo aislado de la TSN (sin ningn
y cuidado, y facilitarle que hable del proceso. Suele otro recurso teraputico psicolgico o conductual)
sirve para dejar de fumar, la cifra de abandonos se rescate); en este caso el paciente decide -dentro de los
correlaciona con el grado de apoyo conductual que se mrgenes fijados por el terapeuta- cundo utiliza los
suministre a los pacientes durante todo el proceso de chicles y cuntos utiliza.
cesacin. En general, puede decirse que la utilizacin Los principales problemas con los chicles son:
de TSN duplica la eficacia de una intervencin; as, si 1) Mala utilizacin (no se usan como los chicles norma-
la intervencin consigue un 5% de xito al cabo de un les: se mastica lentamente hasta notar el sabor de la ni-
ao sin TSN, con ella se llega al 10%; en cambio, si sin cotina; se para hasta que el sabor desaparezca, momento
TSN se consigue un 20% , con TSN se llega a un 40%. en el que se vuelve a mascar; esto se repite cclicamente
Por ello, la mejor manera de incrementar la eficacia de hasta que se acabe la nicotina); 2) Infrautilizacin (por
la TSN es realizar programas integrales de tratamiento no asumir que son un medicamento o por los efectos
y no simplemente aumentar la dosis. derivados de su mal uso); 3) Reacciones adversas: se pre-
Los diferentes preparados de TSN se distinguen sentan entre el 15 y el 30% de los casos, no suelen ser
primariamente por sus caractersticas farmacocinticas, intensas y se atenan con una correcta tcnica de uso;
que son las que determinan sus indicaciones, y secun- derivan del mecanismo de empleo (dolor mandibular) o
dariamente por su perfil de reacciones adversas y sus de la propia nicotina: dispepsia, nuseas, diarrea, dolor
contraindicaciones especficas (Tabla 1) 10 de garganta o lceras bucales.
Parches. Los parches han demostrado eficacia para Comprimidos. Son eficaces para dejar de fumar
ayudar a dejar de fumar; duplican las tasas de abstinencia (0.R. 1, 7). Su forma de empleo es como la de los chi-
que se obtienen al cabo de un ao. Por su seguridad, cles ( l comprimido de 1 mg es similar a un chicle de
fcil manejo y el menor tiempo de adiestramiento que 1,3 mg). Las dosis deben adecuarse a cada paciente, y
se necesita, esta terapia suele considerarse como la ms suelen variar entre 1 y 2 comprimidos por hora. Al igual
apropiada para ser usada en Atencin Primaria. que en el caso de los chicles, y aunque son ms fciles
Existen dos tipos de parches transdrmicos de nico- de usar que stos, los mayores defectos que se registran
suelen ser la infrautilizacin o la mala tcnica de uso.
tina: con duracin de accin de 16 horas y con efectos
Los efectos adversos ms comunes son relativamente
que duran 24 horas. No se han encontrado diferencias
similares a los chicles.
en la eficacia de ambos tipos de parches. Se aplican
durante 8- 12 semanas, colocndoselos al comenzar A diferencia de las otras presentaciones de nicotina,
la jornada. Los efectos adversos ms comunes de los en el prospecto de los comprimidos para chupar no est
parches son de tipo cutneo: prurito, eritema o escozor explcitamente sealado contraindicado en el embarazo,
en la zona de colocacin; su aparicin disminuye con la lo cual podra permitir su uso durante la gestacin.
rotacin y, si aparecen, suelen controlarse con una crema Otros preparados son: 1) Spray nasal: a pesar de sus
de corticoides tpica. Otros efectos menos frecuentes reacciones adversas, presenta gran eficacia; no est
son: cefaleas, vrtigos, dispepsia y, sobre todo, con los ya disponible en Espaa; era especialmente til en
parches de 24 horas, insomnio y trastornos del sueo. pacientes con grandes consumos y gran dependencia.
Chicles. Son eficaces para dejar de fumar, obte- 2) Inhalador bucal: dobla la eficacia del placebo; no est
nindose tasas de abstinencia a largo plazo un 50% an disponible en Espaa; su indicacin ms clara se-
superiores. Las caractersticas organolpticas de los ra aquellos fumadores con un importante compo-
diversos chicles -que influyen en su aceptacin por nente gestual en su adiccin.
los pacientes- varan segn la marca. Existen chicles Terapia combinada nicotnina. Consiste en la adminis-
de 2 y 4 mg de nicotina: en grandes fumadores los de tracin simultnea de al menos dos de las presentaciones
4 mg parecen ser ms eficaces que los de 2 mg. Los sustitutivas de nicotina. Una de estas dos presentaciones
chicles pueden ser recetados con pauta fija (una pieza es siempre el parche, ya que libera nicotina de una
por hora, por ejemplo) o a voluntad (como dosis de forma mantenida sin grandes variaciones en los niveles
plasmticos. La otra presentacin suele ser los chicles
o comprimidos para chupar. Aumenta la eficacia (grado
Tabla 1. Contraindicaciones generales de la TSN de evidencia B) de la utilizacin aislada de cada una de
Hipersensibilidad a la nicotina o a componentes de formulacin las preparaciones.
Enfermedades cardiovasculares graves: IAM reciente, ACV reciente,
angina inestable, HTA no controlada, insuficiencia cardaca BUPROPIN
avanzada, arritmias graves
Embarazo, lactancia
El hidrocloruro de bupropin es un frmaco eficaz
y seguro en el tratamiento del tabaquismo. Su dispen-
Ulcus gast roduodenal activo sacin requiere prescripcin mdica. Su mecanismo de
actuacin bsico es desconocido; bloquea la recaptacin stos son dbiles y bien tolerados; el insomnio, por
neuronal de dopamina y noradrenalina, mecanismo que ejemplo, es vivido como dormir menos, aunque el
suele postularse como relacionado con su eficacia. En sueo es totalmente reparador.
cualquier caso, su eficacia en el tratamiento del taba- El mayor riesgo asociado al uso de bupropin es
quismo no deriva de su accin antidepresiva. la aparicin de convulsiones (< O, 1% ). Por ello, est
Los diversos estudios controlados muestran que 150 contraindicado si existe historia de crisis convulsivas
y 300 mg/d de bupropin durante 8 semanas duplican o de anorexia nerviosa o bulimia, en personas con
la eficacia de las intervenciones en tabaquismo; trata- tumores del SNC o en desintoxicacin de alcohol o
mientos ms prolongados podran presentar algo ms benzodiacepinas, debiendo ser administrado con cau-
de eficacia. Los resultados actualmente disponibles tela en personas con historia de traumatismo craneal
sealan que su eficacia es, ms o menos, similar a la que reciban frmacos que disminuyan el umbral con-
de la TSN. vulsivo.
La pauta recomendada por el fabricante consiste en
tomar un comprimido de 150 mg durante la primera TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
semana, preferentemente a primeras horas del da, em- CONCLUSIONES
pezando el sptimo da con dos comprimidos de 150 mg
separados. En el transcurso de la segunda semana se 1. En la actualidad existen tratamientos eficaces para
deja de fumar. Cuando se usan 300 mg, las dos tomas la adiccin nicotnica. Las mayores tasas de xito
deben estar separadas al menos por ocho horas para se consiguen utilizando programas multicompo-
disminuir el riesgo de toxicidad. Con el fin de evitar nentes, que combinan tratamientos psicolgicos y
en la medida de lo posible el insomnio, conviene to- farmacolgicos.
mar la segunda dosis del da cuanto antes. Dado que 2. Al igual que en otras adicciones, los frmacos son
la dosis de 300 mg/d no ha mostrado an una eficacia meramente herramientas auxiliares para conseguir
significativamente mayor que la de 150 mg/d, ante el cambio de conducta: lo facilitan, no lo oca-
la presencia de efectos adversos -o en cualquier otra s10nan.
circunstancia- no hay ningn inconveniente en utilizar 3. Dada la evidencia experimental existente, se debera
la dosis de 150 mg/d. recomendar el uso de tratamientos farmacolgicos
El bupropin es un frmaco seguro; usado bajo su- tiles a todas las personas que desean dejar de
pervisin mdica y con los debidos controles peridicos fumar.
no tiene por qu producir ningn problema grave. Los 4. Tanto las diversas modalidades de TSN como el
efectos adversos ms comunes son: insomnio (40% ), bupropin son frmacos de primera nea en el tra-
sequedad de boca, cefalea, excitacin conductual y rush tamiento del tabaquismo. Salvo contraindicaciones
(Tabla 2). Un 10-20% de los pacientes interrumpe el especficas, no hay diferencias en las indicaciones
tratamiento por efectos adversos, pero habitualmente actuales de ambos productos.

Tabla 2. Efectos adversos del bupropin segn frecuencia (Martn y Corral, 2003)
Frecuentes (> 1 %) Fiebre
Generales
Poco frecuentes (>O, 1/ 1 %) Dolor torcico, astenia

Insomnio, temblor, alteracin de la concentracin, cefalea, vmitos, dolor, agitacin,


Frecuentes (> 1 % )
ansiedad, vrtigos, depresin, tristeza
SNC y SNP
Poco frecue ntes (>O, 1/1 %) Confusin

Escasas (> 0,01/0, 1) Convu lsiones, irritabilidad, hostilidad, alucinaciones

Poco frecuentes (> O, 1/1 %) Taquicard ia, aumento de la presin arterial (a veces grave), rubor, ACVA
Card1ovasculares
Escasas (> 0,01 / 0, 1) Vasodilataci n, h1potens1n postural, sncope

Boca seca, alteracin gastrointestinal con nuseas, vmitos. dolor abdomi nal.
Gastrointestinales Frecuentes (> 1 %)
estreimiento

Frecuentes (> 1 %) Rush, prurito, sudoracin, urticaria

Cutneas/h ipersensib. Reacciones de hipersensibilidad graves (incluyendo angioedema, disnea/bron -


Muy escasas (> 0,0 1/0, 1) coespasmo y shock anafilctico), artralgia, m ialgia y f iebre en conjunto con
rush cutneo, eritema multiform e, sndrome de Steven Johnson
EFICACIA TERAPUTICA DE LAS MEDIDAS presiones podran desbordarles. De hecho, parte de
GENERALES DE CONTROL DEL TABAQUISMO las recadas de nuestros pacientes se deben a la
sobreexposicin ambiental involuntaria a estmulos
En el abordaje de los problemas de salud pblica asociados al consumo.
desempea un papel crucial -tanto o ms que los
aspectos mdicos- la consideracin de otros tipos de BIBLIOGRAFA
medidas, como impositivas, legislativas o laborales. De
he_cho,_aunque ~s impqrtari.te, el abordaje teraputico Abrams DB, et al. The tobacco dependence treatmente han-
de los fumadores slo es la cuarta medida en eficacia dbook: a guide to best practices. Nueva York: Guilford Press;
2003.
para disminuir la prevalencia de tabaquismo en una
Barrueco M, Hemndez MA, Torrecilla M. Manual de preven-
poblacin determinada, por detrs del 1) aumento del cin y tratamiento del tabaquismo. Madrid: ERGON; 2003.
precio; 2) restriccin de la promocin y publicidad, Becoa E. Gua clrllca para ayudar a los fumadores a dejar de
y 3) restriccin del consumo en los lugares pblicos, fumar. Palma de Mallorca: Socidrog-alcohol; 2004.
especialmente, los lugares de trabajo. Di Clemente CC. Adiction and change: how adictions develop
Estas ltimas medidas no influyen solamente en and addicted people recover. Nueva York: Guilford Press; 2003.
quienes an no fuman, facilitndoles el que no comien- Fiare MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use
and dependence: clinical practice guideline. Rockville, MD: U.
cen; tambin son tiles para: S. Department of Health and Human Services. Public Health
Service; 2000.
l. Aumentar inespecficamente la motivacin y el
Martn F, Corral LP. Tratamiento farmacolgico del tabaquismo.
apoyo para dejar de fumar en quienes ya son fuma- Trast Adic. 2004;4:57-74.
dores. Este apoyo inespecfico puede ser suficiente Moreno JJ, Moreno FJ, Rivera A. El programa para dejar de
para que algunas personas, por s solas o con un fumar del Ayuntamiento de Madrid: bases tericas y gua de
mnimo de ayuda (como un breve consejo sanitario) sesiones. Madrid: Daz de Santos; 2004.
intenten dejar de fumar y lo consigan. Otero M, Ayesta FJ. Cmo dejar de fumar. Mlag-a: Arguval;
2004.
2. Disminuir las recadas, ya que evitan que quienes
Veiga S, Martn F, Corral LP. Abordaje del tabaquismo: inter-
deseen dejar de fumar se vean obligados a tener vencin rrnima; herramientas psicolgicas. Trast Adic. 2004;4:
que resistir determinadas presiones publicitarias 43-56.
o sociales. Cuando an no estn plenamente ins- " West R, McNeill y Raw M. Smoking cessation guidelines for
tauradas las nuevas conductas de no fumar, estas health professionals: an update. Thorax. 2000;55:987-99.

Tratamiento de Ja adicin a opiceos

M. del Ro Meyer, Y. Tascn Lpez y O. Simn Martn

TRATAMIENTO de algn opiaceo. Afortunadamente, as1snmos en la


actualidad a una diversificacin de las alternativas tera-
El tratamiento de la dependencia de los op1aceos puticas que se apoya en los principios de la medicina
lia suscitado desde finales del siglo xrx un debate apa- basada en la evidencia y los de la salud pblica.
>ionado en el que se han inmiscuido posicionamientos Ms all de una probablemente sobrevalorada depen-
mediticos, jurdicos y polticos en un enfrentamiento dencia fsica a la que conduce el consumo diario de la
mtre las estrategias dirigidas a alcanzar inmediatamente
.
herona, la caracterstica esencial de la dependencia de
. ,
comportamentales y fisiolgicos que se acompaan de DESINTOXICACIN
una fuerte apetencia por el consumo (craving, en ingls)
y que conducen al individuo a persistir en su consumo, a El objetivo principal de la desintoxicacin consiste
pesar de los problemas significativos que comporta. Los en ayudar al dependiente de la herona a liberarse de
sujetos con dependencia de opiceos tienden a presentar su dependencia fsica y a atenuar los sntomas objeti-
patrones de comportamiento compulsivo en los que toda vos y subjetivos propios del sndrome de abstinencia
actividad est dirigida hacia la obtencin y el consumo a opiceos (SAO) que se desencadena al cesar el con-
de la sustancia. El xito del proceso de deshabituacin sumo. La desintoxicacin constituye un primer paso,
depende de: 1) aspectos biolgicos, 2) aspectos sociales con frecuencia idealizado desde la ambivalencia propia
y relacionados con estmulos asociados al consumo, y del adicto, y que el profesional debera articular, en la
3) aspectos relacionados con las habilidades personales medida de lo posible, con un plan teraputico a largo
de afrontamiento a tales estmulos. Con frecuencia es plazo orientado hacia la prevencin de recadas y la
difcil distinguir los trastornos medicopsicosociales que clsicamente llamada rehabilitacin.
participan de la etiologa de la adiccin de los que surgen En la eleccin de una estrategia teraputica se tendr
como consecuencia de la misma. Un tratamiento global en cuenta la intensidad de la dependencia, la gravedad
de la toxicomana debe comprender el tratamiento de del SAO, la politoxicomana, el apoyo del entorno so-
la dependencia fsica (desintoxicacin), la prevencin de ciofamiliar y la propia motivacin del paciente. Estos
la recada y el tratamiento de los frecuentes trastornos cuatro ejes, as como las experiencias previas del propio
asociados, especialmente relacionados con la comor- paciente, decantarn al profesional hacia la eleccin del
bilidad psiquitrica y la problemtica social. Existen marco hospitalario o el ambulatorio para la desintoxica-
diversos recursos teraputicos de utilidad en el proceso cin y, segn el caso, a desaconsejarla en favor de otras
de rehabilitacin: la terapia cognitivo-comportamental, alternativas. Entre los frmacos ms frecuentemente
la familiar, la grupal y el apoyo social en procesos de empleados destacan los siguientes:
insercin sociolaboral.
Dextropropoxifeno. Se trata de un agonista opiaceo
Sin embargo, buena parte de los adictos se muestran menor, frecuentemente utilizado en pautas ambulatorias
-sea por hipotticos desajustes neurobiolgicos, sea por y comercializado en cpsulas de 150 mg. La dosis diaria
una insuficiente disposicin al cambio- incapaces de no debe superar los 1.200 mg/da, repartidos en tres
completar con xito una desintoxicacin y mantener la tomas. A partir de la dosis inicial, adaptada a la canti-
abstinencia, de modo que su retencin en el tratamiento dad de herona consumida, se procede a un descenso
se ve comprometida. En tal caso, conviene recurrir, bien gradual del orden de una cpsula cada 1-2 das hasta
a un marco protegido (ingreso en comunidad terapu- su supresin en 1-2 semanas.
tica), bien al apoyo farmacolgico con antagonistas
Metadona. Este agonista opiceo sinttico puede es-
(naltrexona) o con agonistas opiceos (metadona, levo-
tar especialmente indicado en caso de consumo de
alfa-acetil-metadol o LAAM y buprenorfina).
cantidades elevadas de herona, fracaso de otras alter-
Por ltimo, una elevada proporcin de usuarios de nativas farmacolgicas en reducir el SAO a niveles acep-
herona se encuentran en estadios iniciales del proceso tables y, en el caso de las desintoxicaciones ambulato-
de su adiccin y con escasa disposicin al cambio; una rias, cuando el apoyo del entorno sociofamiliar es escaso.
parte de ellos puede beneficiarse, con sus limitaciones, La metadona controla muy bien el SAO y, en dispen-
de tratamientos coercitivos -aplicables esencialmente en sacin ambulatoria, permite un control cotidiano por
medio penitenciario o como medida alternativa a una parte del profesional que lo administra y una adapta-
condena-. En los restantes, los objetivos se centrarn cin de las dosis segn la gravedad de la sintomatolo-
en la prevencin terciaria, es decir, prevenir o reducir la ga de abstinencia. Suele iniciarse con dosis del orden
incidencia y la severidad de los problemas asociados al de 20-30 mg/da, que se rebajarn gradualmente en el
uso no mdico de drogas. El conjunto de las interven- espacio de 2-3 semanas.
ciones que se derivan de estos objetivos pertenecen a la Agonistas alfa-2-adrenrgicos. Estos frmacos estimu-
estrategia llamada comnmente de reduccin de riesgos. lan los receptores inhibidores del locus ceruleus; es de-
En definitiva, existen diversos medios de inter- cir, frenan la hiperactividad noradrenrgica propia del
vencin que se combinarn entre s para construir un SAO. El ms utilizado actualmente es la clonidina,
1 plan teraputico individualizado, adaptado al estadio comercializada en comprimidos de 0,150 mg. Por su
f evolutivo, las posibilidades y las necesidades de cada
paciente. En este captulo se ofrece una sntesis de los
efecto hipertensor requiere una estrecha vigilancia de la
tensin arterial, de modo que su empleo suele limitarse
diferentes mtodos de aproximacin a la problemtica al medio hospitalario. Como tratamiento principal suele
de la dependencia de los opiceos. administrarse en dosis de 4 a 6 comprimidos diarios
durante los primeros 5-6 das, y despus se procede de transaminasas, por lo que conV1ene controlarlas al
a una supresin rpida del tratamiento. En asociacin inicio y en el transcurso del tratamiento. En el caso
con dosis bajas de metadona, la posologa se reduce a de que se alcancen cifras de transaminasas tres veces
la mitad. Puede atenuarse el efecto hipotensor favo- superiores a los valores normales, su indicacin deber
reciendo una buena hidratacin e incrementando la ser reconsiderada. No se recomienda este tratamiento
ingestin de sal. en el embarazo, y est contraindicado en pacientes con
Pautas de desintoxicacin rpida y uitrarrpida. Se trata insuficiencia heptica y/o hepatitis aguda. No produce
de una estrategia que permite realizar desintoxicaciones tolerancia ni dependencia, y el paciente debe ser infor-
de breve duracin tanto en medio ambulatorio como mado del riesgo de sobredosis en caso de que consuma
hospitalario. Se basa en la administracin de naloxona cantidades importantes de herona en un intento de
y/o naltrexona, antagonistas que desplazan los opiceos superar el bloqueo opiceo.
de los receptores y precipitan bruscamente el SAO, que La duracin del tratamiento debe ser valorada en
ser controlado mediante la administracin de agonistas cada caso, pero suele ser aconsejable que supere los
alfa-2-adrenrgicos durante unos 4-5 das. Las deno- 12 meses. La principal limitacin de esta opcin tera-
minadas desintoxicaciones uitrarrpidas, de una duracin putica se relaciona con el elevado ndice de abandono
cercana a las 24 horas, requieren un grado importante que presenta. Para mejorar los resultados del trata-
de sedacin (anestesia o preanestesia), monitorizacin miento se requiere una relacin teraputica positiva,
de las funciones y medicacin antiemtica. un asesoramiento o psicoterapia efectivos, as como una
supervisin cuidadosa de su cumplimiento por parte del
ANTAGONISTAS OPICEOS
paciente. Los usuarios con mejor pronstico bajo este
tratamiento son los que presentan una historia corta
de dependencia o una recada reciente, as como los
Una vez desintoxicado, el paciente se expone al
consumidores espordicos, los pacientes abstinentes que
riesgo de presentar una recada en el consumo. Una
sufren una crisis psicosocial o que inician un proceso de
opcin para limitar este riesgo consiste en bloquear
insercin al alta de una comunidad teraputica, hospital
los receptores opioides mediante la administracin de
o centro penitenciario, y el personal sanitario 1 Otros
un antagonista opiceo. El principal frmaco empleado
factores indicadores de resultados favorables son una
es la naltrexona, un antagonista puro que, sin compor-
motivacin elevada, la ausencia de patologa psiquitrica
tar efectos opiceos, presenta una elevada afinidad por
grave, una buena integracin sociolaboral y la implica-
los receptores; de este modo, es capaz de bloquearlos
cin del entorno familiar.
y evitar que pueda actuar otro opiceo exgeno. Este
tratamiento minimiza el riesgo de un consumo impul- El nalmefene es otro antagonista prometedor, de
sivo de herona y, en caso de que ste se produzca, al estructura similar a la de la naltrexona pero que parece
neutralizar su accin, bloquea el refuerzo positivo que producir un efecto ms duradero y competitivo.
producira.
Antes de iniciar el mantenimiento con antagonistas, AGONISTAS OPICEOS
debe garantizarse que el paciente se encuentra total-
mente libre de otros opiceos exgenos. Si no fuera as, Buena parte de los sujetos dependientes de opia-
al introducir el tratamiento podra aparecer un cuadro ceos no se encuentran en condiciones de mantenerse
de abstinencia que comportara efectos aversivos hacia abstinentes, incluso con la ayuda de los antagonistas, y
la medicacin. Se recomienda mantener una ventana experimentan un fuerte craving que los conduce siste-
previa de 5 a 1O das sin consumo, y confirmar el va- mticamente a la recada. En este caso debe recurrirse
ciado completo de los receptores mediante una prueba a la administracin de agonistas opiceos.
con 0,4 a 0,8 mg de naloxona subcutnea, antagonista La adiccin a opiceos ya fue tratada con esta estra-
opiceo de efectos similares pero cuyos efectos tienen tegia a partir de finales del siglo x1x. Posteriormente
una duracin de unos 30 minutos. En caso de apari- cay en desuso hasta finales de la dcada de los cin-
cin de SAO, la sintomatologa puede ser aliviada con cuenta, en que, ante el fracaso de los modelos terapu-
clonidina, y el inicio del tratamiento debe ser diferido. ticos existentes y la creciente problemtica asociada a
En su ausencia, se administrarn 2 5 mg de naltrexona la dependencia de opiceos, hubo una movilizacin de
y, a partir del da siguiente, 50 mg/ da. Su accin pro- prestigiosas instituciones cienficas norteamericanas.
longada permite una administracin de tres veces por sta condujo a investigaciones sobre la efectividad de di-
semana; en consecuencia, tras los primeros das puede versos opiceos administrados en mantenimiento, y por
optarse por la administracin de 100 mg los lunes y los diversos motivos se concluy que la metadona es el que
mircoles, y 150 mg los viernes. Puede alterar los niveles ms ventajas rene. Sin embargo, sigue habiendo una
importante variabilidad individual en lo que se refiere a Adems, incrementa notablemente la retencin en tra-
la tolerabilidad a los efectos secundarios de la metadona tamiento y facilita la adhesin a los tratamientos far-
y a su metabolizacin, y este tratamiento no conviene macolgicos, psicolgicos y sociales necesarios para
en todos los casos. En consecuencia, es necesario seguir progresar en la rehabilitacin del paciente. Se tender
investigando la eficacia de otros agonistas, como son la a prolongar el tratamiento en aquellos pacientes con
propia herona, la morfina o la buprenorfina. un largo historial adictivo, mltiples fracasos terapu-
Metadona. En las fases iniciales de investigacin so- ticos previos y nn entorno sociofamiliar marginal y/o
bre este tratamiento ya se demostraron seis aspectos deteriorado, as como en caso de patologa psictica
importantes que confirmaban su potencial utilidad para asociada y en embarazadas con riesgo de continuidad
favorecer notables mejoras en la vida de adictos refrac- en el consumo de herona.
tarios a otros tratamientos1 l: 1) los pacientes no sienten La experiencia clnica acumulada y la epidemia del
efectos euforizantes, sedantes o analgsicos, 2) una dosis sida han conducido a flexibilizar progresivamente los
diaria del orden de 80 a 120 mg eleva la tolerancia a criterios de inclusin en PM..i\11. Actualmente, se tiende
los efectos narcticos de los restantes opiceos, 3) los a considerar suficiente la existencia de una dependencia
niveles de tolerancia no varan con el tiempo, 4) la de opiceos bien documentada, criterio que suscribe la
metadona es eficaz por va oral y, con una vida media legislacin espaola. Los estudios multicntricos reali-
de 24-36 horas, permite ser administrada en una sola zados han demostrado una asociacin entre buenos re-
toma al da, 5) elimina la sintomatologa de abstinencia sultados clnicos del PMM y la duracin del tratamiento,
y craving, y 6) el uso mdico de la metadona es seguro una filosofa del centro que no incluya la orientacin
y no comporta riesgos de toxicidad. hacia la abstinencia como un objetivo prioritario y una
La dosis diaria y la duracin del tratamiento sern oferta teraputica diversificada y de calidad6
adaptadas a las caractersticas y la evolucin del paciente. LAAM (levo-alfa-acetil-metadol). El LAAM es un
Para evitar el riesgo de intoxicacin, se inicia el trata- derivado de la metadona con una accin prolongada
miento sin superar los 30 mg el primer da, salvo en el capaz de suprimir la sintomatologa de abstinencia a
caso de antecedentes de tolerancia a dosis superiores. opiceos durante 72 horas; esto le confiere una ventaja
En los das sucesivos al inicio del tratamiento, el mdico -en una administracin controlada-: que slo obliga a
adaptar la dosis en funcin de la sintomatologa de que el paciente acuda al centro tres veces por semana.
la abstinencia y el craving, con pequeos incrementos Aprobado en Espaa en 1998, se encuentra actualmente
que no produzcan sedacin, analgesia o euforia, hasta en situacin de suspensin cautelar en la Comunidad
situarse en w1 rango idneo que suele moverse entre Europea.
los 80 a 120 mg/da 4 En dosis suficiente se desarrolla Buprenorfina. Desarrollada inicialmente para el tra-
una tolerancia cruzada con otros opiceos, de modo que tamiento del dolor, se trata de un opiceo semisinttico
bloquea los efectos euforizantes de otro opiceo como la con actividad antagonista sobre los receptores K y una
herona. En una dosis adecuada, la metadona no afecta a accin agonista parcial (elevada afinidad y moderada
la realizacin de tareas, tanto mentales como fsicas. Es accin agonista) en receptores . Este mecanismo de
habitual en los programas de mantenimiento con meta- accin mixta le confiere un especial inters al reducir
dona (PMM) que se objetive la evolucin del paciente el craving y el SAO a la vez que antagoniza los efectos
mediante determinaciones de drogas en orina. de otros agonistas y reduce el riesgo de intoxicacin en
En el transcurso del tratamiento, la dosis puede caso de abuso de otro opiceo'. Se administra por va
requerir reajustes en perodos de alto nivel de estrs, sublingual y su accin prolongada permite una admi-
cuando persiste el uso de opiceos ilegales o ante in- nistracin diaria o incluso tres veces por semana; segn
terferencia metablica con otros tratamientos. Entre diversos estudios, una dosis de 8 mg equivaldra a unos
los frmacos que pueden acelerar el metabolismo de 60 mg de metadona. Presenta un amplio margen de
la metadona destacan la rifampicina, la fenitona, la seguridad, es til tanto en el mantenimiento como en
carbamacepina y ciertas terapias antirretrovirales. El el tratamiento de desintoxicacin, y la sintomatologa
embarazo, que no constituye nna contraindicacin para de abstinencia que desencadena al disminuir la dosis es
este tratamiento, tambin suele requerir incrementos de ms leve que en el caso de la metadona.
la dosis. Debe evitarse proceder a nna desintoxicacin Este frmaco ha sido propuesto como tratamiento
antes de las 14 semanas o despus de la semana 32.' de la adiccin a opiceos a partir de 1978, y mltiples
de gestacin;. estudios han confirmado su efectividad. Progresiva-
La eficacia de la metadona en reducir el consumo mente ha sido aprobada en diferentes pases para esta
de herona, la morbimortalidad, la marginacin social indicacin, como lo ha sido recientemente en Espaa,
y la criminalidad ha sido ampliamente demostrada. aunque todava no haya sido comercializada.
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL Esta opcin supone el alejamiento del drogodepediente
de su ambiente habitual asociado al consumo, un apren-
Seguimiento ambulatorio. Las opciones farmacotera- dizaje de nuevos hbitos en un medio comunitario
puticas mencionadas vienen complementadas por un y la posibilidad de beneficiarse de diversas opciones
seguimiento individual y/o grupal cuyos objetivos se- teraputicas a un riono ms o menos intensivo. El
ran los siguientes8 : 1) incrementar la motivacin por alejamiento del medio puede ser no slo beneficioso,
la abstinencia, 2) aportar un asesoramiento sobre el sino a veces necesario para obtener cambios reales. En
empleo de la medicacin prescrita y sus efectos secun- grandes estudios observacionales 10 se ha comprobado
darios, 3) mantener la motivacin por seguir tomando que, en los 3-5 aos que siguen a una estancia supe-
la medicacin prescrita pasada una primera fase de abs- rior a los 3 meses, disminuye el consumo de sustan-
tinencia, 4) aportar elementos relacionales para prevenir cias, las actividades ilegales, y mejora la insercin pro-
una interrupcin prematura del tratamiento, y 5) ayudar fesional.
al paciente a desarrollar habilidades para adaptarse a
una vida sin consumo de drogas. Este ltimo objetivo REDUCCIN DE DAOS
constituye el eje central, tanto en el transcurso de un
mantenimiento con agonistas como una vez alcanzada El enfoque propio de la salud pblica y el contexto
la abstinencia. de la epidemia del sida favorecieron, en la dcada de
Es de uso comn la denominacin programas libres los ochenta, un movimiento llamado reduccin de riesgos,
de drogas, trmino que corresponde a la traduccin en el que se prioriza la prevencin terciaria. El objetivo
literal de la expresin anglosajona drug free program, pasa a ser prevenir o reducir la incidencia y la severi-
que engloba un grupo heterogneo de intervenciones dad de los problemas asociados con el uso no mdico
caracterizadas por situar el tratamiento psicosocial como de drogas, considerado como mucho ms amplio que
eje teraputico central sin que se le aada un trata- la prevencin o reduccin del uso de drogas per se 11
miento basado en frmacos. Sin embargo, este sistema Esta orientacin ha comportado, en complemento a las
dicotmico no tiene fundamentos cientficos. El plan opciones teraputicas ya conocidas, mltiples interven-
teraputico de un paciente debe ser individualizado, y ciones que comprenden la educacin y el suministro de
el profesional debe combinar el aporte de las inter- jeringas estriles, la habilitacin de espacios higinicos
venciones psicosociales con el de los psicofrmacos para el consumo, as como programas de mantenimiento
en funcin de las caractersticas y circunstancias del con opiceos llamados de baja exigencia que, en ciertos
paciente. pases, llega a incluir programas de mantenimiento con
herona inyectable.
Los grandes estudios observacionales9 han mostrado
unos resultados similares al comparar los programas libres Este enfoque ha demostrado su efectividad en me-
jorar la calidad de vida del adicto activo, en reducir su
de drogas con las otras opciones teraputicas, aunque pa-
morbimortalidad y las actividades delictivas. Adems de
rece probable la existencia de un sesgo al tener un mejor
pronstico los pacientes candidatos a un programa sin ello, al favorecer el contacto de los usuarios activos con
el sistema sanitario, cabe esperar que estas intervencio-
farmacoterapia. El tratamiento psicosocial puede ser
nes puedan acelerar en ellos el proceso de maduracin
individual y/o grupal, e incluye terapias de orientacin
de la motivacin por el cambio.
cognitivo-comportamental, psicoanaltica, sistmica, de
apoyo y de ayuda entre pares. La complejidad de este
tipo de intervenciones hace muy difcil su evaluacin BIBLIOGRAFA
y, por el momento, se sabe que su presencia tiene un
San L. La naltrexona. Med Clin (Barc). 1987;88:556-8.
impacto positivo sobre la evolucin del paciente, sin que
Dale VP. lmplications of methadone maintenance far theories of
haya podido determinarse de manera clara qu tipo de narcotic addiction. Joumal of the American Medica! Association.
intervencin es ms eficaz. l 988;260(20):3025-9.

Comunidad teraputica (C7). Estos programas resi- Kreek M). Medica! safety and side effects of methadone in tol -
erant individuals. ] ournal of the American Medica! Association.
denciales plantean estancias planificadas, del orden de 1973 ;223(6):665-8.
6 a 12 meses, en las que se pone nfasis en la resocia- Payte JT, Khuri ET. Principies of Methadone Dose Oeterrnina-
lizacin del paciente. La adiccin se comprende como tion. l.n: Parrino MW, Consensus Panel Chair. State Methadone
una consecuencia de las deficiencias sociales y psico- Maintenance Treatment Guidelines. Rockville: U.S. Department
of Health and Human Services; 1992. Traduccin espaola
lgicas del individuo, y el tratamiento se concentra en
publicada en Barcelona: Asociacin Igia; 1997.
desarrollar la responsabilidad personal. Tanto los otros Kaltenbach K, Silverman N, Wapner R. Methadone Mainte-
residentes como los profesionales participan en este nance During Pregnance. In: Parrino MW, Consensus Panel
proceso como componentes activos del tratamiento. Chair. State Methadone Maintenance Treatment Guidelines.
Rockville: U.S. Department of Health and Human Services; editors. Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. 2nd ed.
1992. Traduccin espaola publicada en Barcelona: Asociacin Baltimore: Williams & Wkins; 1992. p. 496-507.
Igia; 1997. Hubbard RL, Mardsen ME, Rachal JY, Harwood HJ, Cavanagh
Ball JC, Ross A. The effectiveness of methadone maintenance ER, Ginzburg HM. Drug abuse treatment: a national study of
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Springer-Verlag; 1991. 10
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Kakko J, Dybrandt K, Kreek MJ, Heilig M. 1-year retention and ing of Age. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG,
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treatment far heroin dependence in Sweden: a randomised, Baltimore: Williams & Wilkins; 1992 :446-57.
placebo-controlled trial. The Lancet. 2003;361:662-8. 11
WHO (World Health Organization). VVHO Expen Commit-
Rounsaville BJ, Carral! KM. Individual psychotherapy far drug tee on Drug Dependence: Twentieth Report. Technical Report
abusers. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG, Series 551, Geneva, 1974.

Xantinas
M. Casas Brugu, C. Roncero Alonso, X. Castells y ]. A. Ramos Quirogas

INTRODUCCIN estudios posteriores. En el DSM-IV-TR (2002) se ha


mantenido dicha clasificacin.
Las metilxantinas son un grupo de sustancias, de-
rivados purnicos metilados por un grupo xannico. EPIDEMIOLOGA
Existen tres grandes xantinas naturales: la cafena, la
teofilina y la teobromina, que se presenta en ms de La cafena es la sustancia psicoactiva de mayor
100 especies de plantas. La cafena (1,3, 7-trimetilxan- consumo; aproximadamente un 80-90% de la poblacin
tina) se consume principalmente a travs de caf, t, mundial la ingiere diariamente. El consumo medio per
cacao, chocolate, mate, en bebidas como la gaseosa y cpita es de unos 70 mg por da, aunque vara en funcin
los refrescos de cola y las bebidas energticas. Tambin de la edad, y existen importantes diferencias geogrficas
se puede encontrar cafena en diversos medicamentos, y culturales. En EE.UU. y Canad, la cantidad media
siendo los ms utilizados los antigripales. La cafena es de cafena consumida al da per cpita se estima en
la sustancia psicoactiva ms consumida en el mundo, 210 mg y 238 mg respectivamente, en pases europeos
con una extensa aceptacin social 1 como el Reino Unido y Suecia sobrepasa los 400 mg/d 1
El consumo de estas sustancias se remonta muchos Los trabajos que estudian el consumo en poblacin ge-
siglos atrs. El t ya era consumido por los seguidores neral presentan importantes problemas metodolgicos,
del taosmo, en el siglo VI a.C. La literatura mdica rabe debido a que muchos se realizan retrospectivamente y
sita los orgenes del consumo de cafena, en forma de mediante llamadas telefnicas. Adems, la ingesta de ca-
caf, alrededor del siglo x. Se utiliz por sus supuestas fena no slo se realiza al consumir caf o el t (Tabla 1),
propiedades curativas. A partir del siglo XVIII el uso del por lo que es difcil registrar el consumo real y, adems,
caf se extendi por Europa. En la actualidad su uso esta la cantidad de cafena varia ampliamente dependiendo
perfectamente integrado en nuestra sociedad. La cafena de la forma de preparar el caf o el t.
fue aislada en 1820, y en 1842 se estudiaron sus efectos Se considera un consumo normal de cafena la
txicos en humanos. Los ttastomos relacionados con el ingesta de unos 300 mg/d, lo que equivaldra a unas
consumo de cafena no fueron incluidos en las clasifi- 3-6 tazas de caf diarias. Las dosis diarias se suelen
caciones diagnsticas internacionales hasta la aparicin dividir en tres grupos: dosis bajas (0-249 mg/d), mo-
del DSM-III ( 1980), incorporndose la intoxicacin por deradas (250-749 mg/d) y altas (750 o ms mg/d). La
cafena. En el DSM-IV (1994) se incluy el sndrome dosis de 500 mg/da es la que se ha asociado a un ma-
de abstinencia de cafena como un trastorno clasificado yor nesgo de padecer diferentes alteraciones y tras-
dentro del apartado de criterios y ejes propuestos para tornos.
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Tabla 1. Cafena contenida en distintos preparados Tabla 2. Cambios en el metabolismo de la cafena


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Alteraciones hepticas
ltimos meses del embarazo
Caf preparado 100 mi 100
Neo natos
Caf instantneo 100 mi 65 Dieta baja en protenas
Alcohol
Caf descafeinado 100 mi 2-4
A nticonceptivos orales
T 100 mi 40 Fluvoxam1na
lmipram1na
Bebidas refrescantes
100 mi 11 A mit riptilina
(colas .)
Disminucin del metabolismo Cimetidina
Bebidas energticas 100 mi 35 Disulfiram
Qui nol onas
Gaseosa Vaso 25-50 Entrom1cina
Chocolate Barra 5 c laritromicina
M exilet1na
Cacao Taza 7
Metoxanteno
Frmacos estimulantes Terb1 naf ina
Cpsula 300 Fe nilpropanolamida
Durvitan"
Riluzol
Comprimidos, supos1-
Frmacos analgsicos
torios, cpsulas
10-100 Fumar tabaco
Fenitona
Comprimidos, cpsu-
Frmacos antigripales 30-50 Barbit ricos
las, sobres
Carbamacepina
Induccin del metabolismo
R1tampicina
Om eprazol
Lansoprazol
FARMACOCINTICA DE LA CAFENA
Griseofulv1 na

La cafena se absorbe rpidamente en los tractos altos


del intestino delgado despus de la ingesta por va oral.
excrecin se realiza principalmente a travs de la orina;
Su biodisponibilidad es cercana al 100%. En unos cinco
en ella se recupera sin metabolizar entre el 3 y el 6%.
minutos se encuentra distribuida por todos los tejidos Tambin se encuentra cafena en la saliva, semen, leche
corporales, atraviesa la placenta y pasa a la leche ma-
materna, y en el lquido amnitico.
terna. La absorcin de la cafena contenida en bebidas
refrescantes es ms lenta que la del caf o el t. El pico
de concentracin mxima se alcanza a los 15-60 minutos FARMACODINMICA DE LA CAFENA
de su consumo, con una media de unos 30 minutos,
dependiendo de la dosis y, a modo de ejemplo, es de La clasificacin de frmacos ATC (anatomic, therapeutic,
8 mg/ml tras un toma de 5 mg/kg de cafena. La unin chemical) incluye a la cafena en el grupo de las xantinas
a la albmina plasmtica de teofilina es del 50-60%, y de (grupo N06BC) dentro del grupo de los psicoestimu-
la cafena, del 10-37%. Esta ltima posee una excelente lantes (N06B) como el metilfenidato o las anfetaminas.
distribucin por todos los tejidos del organismo. La El mecanismo de accin de la cafena no est to-
cafena se elimina mediante desmetilacin, oxidacin y talmente dilucidado; las acciones mejor caracterizadas
acetilacin. El primer paso del metabolismo de la cafena son, en dosis crecientes: bloqueo de los receptores
es la desmetilacin a 1, 7 -dimetilxantina o paraxantina, adenosnicos A1y A1A, inhibicin de la fosfodiesterasa,
que representa alrededor del 7 5 % del metabolismo de bloqueo GABA y liberacin de calcio intracelular. De
la cafena en humanos 2 Esta reaccin es de gran utilidad todos ellos, el bloqueo de los receptores adenosnicos es
para fenotipar el CYP 1A2. Otros metabolitos son la te- el mecanismo de accin que explica fundamentalmente
obromina (12%) y la teofilina (4%). Las dimetilxantinas las acciones psicoestimulantes de la cafena en las dosis
son farmacolgicamente activas y pueden contribuir a habituales. La adenosina es un neurotransmisor que dis-
los efectos de la cafena. El tiempo de vida media de la minuye la liberacin de neurotransmisores excitadores,
cafena presenta una variabilidad interindividual notable, el recambio de dopamina, noradrenalina y serotonina,
con un rango entre 2,5 y 7,5 horas. Posee una cintica disminuye la afinidad de la dopamina por los recep-
saturable, con lo que la vida media aumenta con la dosis; tores D2 y aumenta la liberacin del neurotransmisor
es de 4,5 horas tras la ingesta de 70 mg de cafena, mien- inhibidor GABA. La cafena, al bloquear las acciones
tras que se incrementa a 6,4 horas tras la de 300 mg. de la adenosina, produce indirectamente un aumento
El metabolismo de la cafena se puede ver alterado por de neurotransmisores, como dopamina, noradrenalina
diferentes situaciones y uso de frmacos (Tabla 2). La y serotonina, y disminucin del GABA.
Especficamente, sobre el sistema dopaminrgico la En el aparato digestivo, la cafena incrementa la
cafena es un antagonista competitivo de los receptores secrecin de cido gstrico y la acidez, por lo que
adenosnicos A1 de las neuronas pre y postsinpticas, puede llegar a producir dolor gastrointestinal o diarrea,
donde se localiza el receptor dopaminrgico D2. El si se consume en dosis elevadas. El cambio a caf des-
bloqueo del receptor adenosina A1 produce un aumen- cafeinado no es til para evitar las molestias gstricas,
to de la liberacin presinptica de dopamina y, por dado que otros componentes del caf, distintos de la
lo tanto, incrementa la funcin dopaminrgica. Estas cafena, pueden causar alteraciones gastrointestinales.
acciones neurobioqumicas prodopaminrgicas han sido Sobre el aparato respiratorio la cafena incrementa la
estudiadas en modelos animales 1 (Tabla 3). El efecto ms frecuencia respiratoria. Tambin tienen un efecto diu-
conocido es el aumento de la actividad motora, que es rtico, igual que la teofilina y la teobromina, aunque
inhibida con antagonistas dopaminrgicos. Esta accin con el consumo crnico se crea tolerancia al mismo.
es de carcter bifsico, ya que en dosis muy elevadas lo Sobre el metabolismo se conoce que estimula la glu-
que se observa es una disminucin de la actividad mo- coneognesis y la liplisis. A nivel muscular, relaja la
tora. La cafena induce movimientos rotacionales en musculatura lisa y aumenta la capacidad de contraccin
animales de experimentacin a los que se les ha pro- del msculo estriado.
vocado una lesin nigroestriatal unilateral parecidos a Se ha estudiado la relacin entre el consumo de
los inducidos tras la administracin de agonistas dopa- cafena y la aparicin de enfermedades coronarias, neo-
minrgicos como la apomorfina 3 plasias de pncreas o del tracto urinario, fibrosis qustica
pulmonar, ulcera gstrica o incluso la posible aparicin
Efectos clnicos del consumo de cafena de efectos teratgenos en humanos. No parece existir
una relacin entre el consumo de esta sustancia y esas
La cafena tiene efectos estimulantes sobre el SNC,
enfermedades 5 El consumo de cafena se ha asociado
efectos sobre el sistema cardiovascular, sobre el aparato
con bajo peso en el recin nacido o con sntomas de
digestivo, respiratorio, la diuresis y el metabolismo.
abstinencia de cafena. Sin embargo, no se ha demos-
La cafena es la metilxantina con efectos ms po- trado alteraciones en los recin nacidos de madres que
tentes sobre el SNC. Presenta efectos sobre el humor, consumen caf en dosis moderadas.
aumenta la sensacin de energa, la autoconfianza y el
Dosis agudas superiores a 1O gramos de cafena
estado de alerta. La cafena potencia los efectos refor-
pueden producir crisis comiciales de gran mal e insu-
zantes y estimulantes de la nicotina4
ficiencia respiratoria, conduciendo a la muerte. Se han
En dosis altas puede producir ansiedad y nerviosismo, referenciado algunas muertes por sobredosis agudas de
dificulta la conciliacin del sueo y altera levemente la 5-10 gramos cafena6
calidad del sueo, especialmente en las fases de sueo
profundo no-REM. Se ha llegado a plantear que su Utilidades mdicas de las metilxantinas
consumo se asocia a un menor desarrollo de sntomas
depresivos y con un menor riesgo de suicidio 1 Las metilxantinas son utilizadas, actualmente, en el
El consumo de cafena produce alteraciones fi- tratamiento de diversas enfermedades mdicas, como
siolgicas o somticas. Hay que destacar los cambios estimulantes del SNC, en trastornos neuropsiquitricos
producidos sobre el sistema cardiovascular. La cafe- y en algunos procedimientos psiquitricos.
na incrementa la fuerza de contraccin del miocardio Como tratamiento farmacolgico la teofilina es la
y la frecuencia cardaca. Adems, incrementa la ten- ms utilizada por sus efectos relajantes del msculo liso
sin arterial (tras el consumo agudo, no con el cr- bronquial, en el tratamiento del asma, y la disnea en
nico), produce palpitaciones, arritmias cardacas e in- el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
cremento de la fuerza de contraccin del miocardio. crnica. En dosis altas la cafena tambin puede usarse
Produce vasoconstriccin cerebral y vasodilatacin para tratar el asma. Tanto la cafena como la teofilina
perifrica. se utilizan en el tratamiento de la apnea prolongada de
los lactantes prematuros.

Tabla 3. Efectos prodopamingicos de las metilxan- La cafena tambin se utiliza en preparados anti-
tinas gripales y analgsicos, como analgsico codayuvante, y
en el tratamiento del dolor, en medicina paliativa, para
Aumento de la actividad motora
Propiedades gratificantes contrarrestar la somnolencia inducida por frmacos
Reversin del sndrome secundario a destrurnn de vas dopami- opiceos. Se utiliza en el tratamiento de las crisis de
nrgicas nigroestriatales migraa, debido a su efecto vasoconstrictor. Este efecto
Efectos antiparkinsonianos
ha sido demostrado mediante estudios de neuroimagen,
con PET y SPECT, en los que se ha evidenciado que feinismo. Los sntomas clnicos ms frecuentes son
la cafena produce un descenso difuso de la perfusin intranquilidad, nerviosismo, excitacin, pensamiento
sangunea cerebral. acelerado, alteraciones del sueo, aumento de la acti-
Los efectos estimulantes de las metilxantinas sobre vidad motora y cambios de humor. Simultneamente
el SNC son utilizados para aumentar la actividad y se suelen presentar palpitaciones, temblores, congestin
disminuir la somnolencia o fatiga. Se ingiere en be- facial, diuresis, molestias gastrointestinales, contraccio-
bidas que contengan cafena o en comprimidos. Se ha nes musculares y arritmias cardacas. Este sndrome
propuesto su uso como analptico en las intoxicaciones clnico suele desarrollarse de forma insidiosa, despus de
que cursan con depresin cardiorrespiratoria, aunque su meses o aos de consumo. No se conoce con exactitud
uso es muy controvertido en la actualidad. Se est estu- la dosis de cafena a partir de la cual se desarroll el
diando su utilidad en el tratamiento de la enfermedad cafeinismo. Cuando se utilizan dosis muy altas - 1O mg-,
del prkinson y del temblor esencial. pueden llegar a producirse convulsiones.
En psiquiatra se ha propuesto el uso de cafena como El riesgo de desarrollar manifestaciones clnicas
tratamiento en casos no respondedores, en pacientes es alto cuando el consumo de cafena es superior a
con TDAH o con narcolepsia. Debido a sus efectos 500-600 mg/ da, que equivale a entre 4 y 7 o ms tazas
prodopaminrgicos tambin se ha planteado la utilidad de caf o a 7-9 tazas de t al da. Sin embargo, se ha de-
del uso de xantinas en el tratamiento la dependencia de mostrado que con dosis de 250 mg/da tambin se puede
estimulantes o la reversin de los efectos secundarios de desarrollar cafeinismo en pacientes ms sensibles.
los antipsicticos. Tanto en humanos como en animales Se calcula que un 25 % de la poblacin general de
se ha descrito que se desarrolla tolerancia a los efectos los EE.UU. ingiere ms de 500 mg/da y que hasta un
prodopaminrgicos. Dicha tolerancia se podra revertir 10% podra presentar sntomas de cafeinismo 1 Entre
con agentes anticolinrgicos o agonistas dopaminr- los pacientes con trastornos mentales este porcentaje es
gicos3. Por otra parte, se ha utilizado la cafena para mucho mayor, situndose alrededor del 50%.
aumentar las convulsiones de los pacientes que reciben
terapia electroconvulsiva (TEC). Dependencia de cafena

TRASTORNOS RELACIONADOS Hay distintos estudios que aportan evidencias sobre


CON EL CONSUMO DE CAFEiNA la existencia del sndrome de dependencia de cafena.
Strain y cols. (1994) 7 han documentado que algunos
Las consecuencias del consumo de cafena siempre adultos tienen un numero suficiente de sntomas que
han originado opiniones controvertidas, que en muchas cumpliran los criterios de dependencia del DSM; en
ocasiones han dificultado una aproximacin realista a su muestra, el 59% presentaba intoxicacin, tolerancia,
la problemtica generada por su consumo. abstinencia, esfuerzos persistentes para reducir el con-
sumo de la droga y consumo continuado de la sustancia
El DSM-IV-TR, dentro del apartado Trastornos
pese al conocimiento de sus efectos nocivos.
relacionados con cafena, incluye la intoxicacin por
cafena, los trastornos de ansiedad, del sueo y no es- La administracin continuada de metilxantinas con-
pecificado inducidos por cafena. La descripcin clnica duce al agotamiento de sus acciones, por lo que es
de la abstinencia por cafena aparece en el apartado de necesario incrementar las dosis para obtener el efecto
criterios y ejes propuestos para estudios posteriores. Se inicial. La tolerancia es cruzada entre las tres metilxan-
ha justificado la ausencia del abuso y la dependencia de tinas. La existencia de abstinencia y tolerancia son dos
cafena como diagnsticos, ya que faltan datos suficien- de las caractersticas clsicas de las sustancias adictivas.
tes para determinar si estos sntomas van asociados a Sin embargo, hay que delimitar las posibles conse-
un deterioro clnicamente significativo que cumpla los cuencias negativas de su consumo. Por otra parte, es
criterios diagnsticos para la dependencia o el abuso posible que asumir que una sustancia como la cafena,
de sustancias. Cada vez esta ms fundamentada la opi- consumida ampliamente por la sociedad, puede causar
nin de que puede existir el abuso y que el consumo dependencia ayude a eliminar parte del estigma social
crnico pueda asociarse con dependencia y tolerancia. que conlleva el concepto de adiccin.
Como otros psicoestimulantes, su interrupcin tambin
producira manifestaciones de abstinencia;. Sndrome de abstinencia de cafena

La supresin brusca del consumo regular de cafena


Intoxicacin por cafena o cafeinismo
puede producir un sndrome de abstinencia caracte-
El excesivo consumo agudo o crnico de cafena rizado principalmente por cefaleas, mareos y fatiga,
puede producir un sndrome clnico denominado ca- aunque se pueden presentar otros sntomas (Tabla 4).
Tabla 4. Sintomatologa de abstinencia de cafena No se reconenda el uso de analgsicos para tratar
el sndrome de abstinencia. Algunos pacientes con
Cefaleas
Mareos
sntomas de abstinencia o cefaleas de fin de semana
Fatiga pueden llegar a realizar un abuso de analgsicos que
Dificultad de concentracin contengan cafena.
Ansiedad
Empeoramiento del rendimiento laboral
Consumo de cafena y psicopatologa
Disminucin de la alerta
Menor sociabilidad
El consumo de cafena se ha asociado a una peor
Nuseas
Craving evolucin de algunos trastornos psiquitricos, corno las
Bostezos crisis de pnico y los trastornos psicticos9 El uso de
Irritabilidad cafena puede empeorar el curso de los trastornos de
Tensin muscular ansiedad y precipitar crisis de ansiedad.
Lentitud psicomotriz
Los pacientes esquizofrnicos pueden tornar caf
con el objetivo de mejorar tanto los sntomas de la
La sintomatologa comienza 12-24 horas despus del enfermedad corno los efectos secundarios de la medi-
ltimo consumo y alcanza la mxima intensidad a las cacin. Se conoce que las bebidas con cafena pueden
24-48 horas. Dura, aproximadamente, una semana. El formar precipitados con las soluciones de antipsicticos,
cuadro revierte a los pocos das o tras la reinstauracin por lo que pueden disminuir su efecto. Ello podra
del consumo de cafena. Se puede llegar a producir este explicar por qu se ha asociado el uso de mayores do-
sndrome en un periodo de tiempo relativamente breve sis de neurolpticos en pacientes esquizofrnicos que
(6-15 das) despus de consumir dosis altas de cafena consumen caf.
o de una exposicin prolongada con dosis bajas de la Tambin hay que tener precaucin con el consumo
sustancia6 de xantinas (arnninofilina, cafena, teofilina) en los pa-
Es frecuente que el sndrome se desencadene en cientes bipolares, debido a que producen un aumento
periodos de descanso laboral (fines de semana, vacacio- del aclaramiento renal y por lo tanto disnnuyen la
nes, etc.), ya que el mayor consumo de cafena tiende a concentracin de litio.
asociarse con el trabajo y con periodos de mayor estrs.
Para realizar un correcto diagnstico diferencial es im- TRATAMIENTO DEL CAFEINISMO
portante destacar el consumo de cafena y no asociarlo
nicamente al entorno del paciente durante los fines de En el tratamiento del cafeinismo urgente puede
semana, corno la familia, pareja, etctera. ser til la utilizacin de analgsicos para el control de
No se conoce con exactitud la frecuencia en la po- los sntomas de cefalea y ngraa. Ocasionalmente es
blacin general de este sndrome, y su capacidad para necesario el uso de benzodiacepinas para el control de
producir sntomas clnicamente significativos contina la ansiedad y la irritabilidad. El tratanento se debe
siendo un aspecto controvertido. Las manifestaciones realizar durante periodos muy breves, hasta 7-10 das.
pueden ser de intensidad moderada hasta extrema, in- En los pacientes que presenten sntomas es recomen-
validando al paciente. Se ha estudiado la existencia del dable la abstinencia total de cafena.
sndrome de abstinencia mediante diversas estrategias, Para evitar la sintornatologa de abstinencia, algunos
como son los ensayos clnicos o entrevistas telefnicas. autores reconendan realizar una reduccin gradual
El sntoma que aparece ms frecuentemente es la cefa- de las dosis de cafena diaria. Se pueden utilizar bebi-
lea, que se presenta entre el 27 y el 82 %, dependiendo das descafeinadas o comprimidos de cafena. Para un
de la metodologa empleada en el estudio 1 Sin embargo, consumo basal de 200-300 mg/d la pauta propuesta de
cuando los pacientes no conocen que el objetivo es descenso, con la que no parecen presentarse sntomas
evaluar la abstinencia, disminuye la presencia de efectos de abstinencia, en 5 das propone retirar progresiva-
secundarios. mente dejando el 80%, 60%, 40%, 20% y 0% de la
Las dosis diarias que son necesarias para la produc- dosis inicial 10 Sin embargo, se ha sugerido que es ms
cin del sndrome de abstinencia son unos 500-600 rng, efectivo, en trminos de prevencin de recadas, la
aunque en estudios controlados se ha comprobado que discontinuacin total que el descenso gradual.
las personas con consumos bajos de cafena (2 -3 tazas En el tratamiento del cafeinisrno existen problemas
de caf) pueden presentar sntomas de abstinencia con similares a los que se presentan en el tratamiento de
su supresin brusca8 El cuadro clnico rente en unos abuso y dependencia de otros psicoestirnulantes, con
30-60 minutos tras reiniciar el consumo de cafena. algunas peculiaridades aadidas. El paciente tiende a
minimizar aspectos como la importancia de la cafena estimulantes y psicoanalpticas. Estn ampliamente dis-
en la produccin de los sntomas, en el refuerzo posi- tribuidas en nuestro medio. Se encuentran presentes en
tivo que supone su consumo a pesar de la presencia del alimentos como el caf, t, chocolate, bebidas de cola
cafeinismo, en aceptar que existe gran disponibilidad de o energticas y en mltiples medicamentos, entre los
la sustancia en el entorno del paciente y en la presencia que destacan los preparados antigripales, antimigraosos
de sntomas de abstinencia tras la supresin de la ingesta. o algunos frmacos para el tratamiento del asma. La
Por ello, puede ser til realizar una intervencin de tipo cafena, en dosis moderada , puede aumentar el rendi-
psicoeducativo, en la que se expliquen las acciones neu- miento, pero en dosis altas puede producir problemas de
robiolgicas de la cafena y sus repercusiones clnicas. abuso o dependencia; recordemos que se ha planteado
Un momento adecuado para iniciar el tratamiento la existencia de un sndrome de abstinencia.
es cuando el paciente acuda a la consulta por sntomas Se debe evitar o moderar el consumo de cafena
fsicos (cefaleas, pirosis, palpitaciones u otras) que se en pacientes con enfermedades psiquitricas como la
puedan relacionar con el consumo de cafena. El pa- esquizofrenia, el trastorno bipolar, los trastornos de
ciente en esta situacin puede estar ms motivado al ansiedad, especialmente los ataques de pnico. Tambin
cambio. Los tratamientos psicolgicos de tipo cognitivo es importante valorar la indicacin de retirar o controlar
y cognitivo-conductual se han mostrado eficaces en el consumo de cafena en pacientes con insomnio o
el tratamiento del cafeinismo. Facilitar listas de los enfermedades cardiovasculares y digestivas.
productos que contienen cafena y su cantidad es til En el tratamiento es muy importante, dada la amplia
para el paciente. disponibilidad de estas sustancias, realizar psicoeduca-
Debido a la difusin social de los productos que cin con el paciente y con su entorno. Se han planteado
contienen cafena, es complicado que el paciente pueda pautas de reduccin progresiva, aunque en algunos
abandonar el consumo si en su entorno se sigue consu- casos puede ser ms efectiva la eliminacin total desde
miendo cafena. Se recomienda el apoyo por parte de el comienzo del tratamiento.
la familia y las personas cercanas al paciente para evitar
la presencia de productos con cafena en el domicilio, BIBLIOGRAFA
puesto que la inclusin de la familia en el abordaje psico-
educativo se considera importante. Hay que recomendar Ramos JA, Collazos F, Roncero C, Casas M. Metilxantinas. En:
Casas M, Collazos F, Ramos JA, Roncero C. Psicofarmacologa
al paciente que sienta sed, se acostumbre a beber agua, de las drogodependencias. Barcelona: Fundacin Promocin
consuma caramelos sin azcar, beba refrescos descafei- Mdica; 2002. p. 419-35.
nados, pida caf descafeinado en las reuniones sociales, Fredholm BB, Battig K, Holmen J, Nehlig A, Zvartau EE. Ac-
evite el uso de analgsicos que contengan cafena, siga tions of caffeine in the brain with special reference to factors
pautas de descenso gradual o que limite a una o dos that con tribute to its widespread use. Pharmacol Rev. 1999;5 l :
83-133.
veces al da el consumo de cafena (en el desayuno o
Casas M, Prat G , Rubio A. Efectos prodopaminrgicos de las
despus de almorzar). metilxantinas. En: Palomo T, Beninger RJ, Jimnez-Arriero
Los pacientes que ms se pueden beneficiar de la MA, Archer T, editores. Trastornos adictivos. Madrid: Sntesis;
2001.
abstinencia total de cafena son las personas que pade-
Janes HE, Griffiths RR. Oral caffeine maintenance potentiates
cen un trastorno por ataques de pnico. En los pacien- the reinforcing and stimulant subjective effects of intravenous
tes con trastorno bipolar o esquizofrenia, tambin es nicotine in cigarette smokers. Psychopharmacology (Berl). 2003 ;
recomendable la abstinencia de cafena. En pacientes 165 (3 ):280-90.
con alteraciones del ciclo sueo-vigilia, especialmente Benowitz NL. Clinical pharmacology of caffeine. Annu Rev
Med. 1990;4 1:277-88.
insomnio, se debe recomendar controlar el consumo de
Lima DR. Coffe, a medicinal plant. Ali about coffe and its ef-
sustancias estimulantes como la cafena, proscribindo- fects on human health. New York-Los Angeles: Vantage Press;
las la ltima parte del da. En los casos ms graves se 1990.
debe evitar totalmente su consumo. Tambin pueden Strain EC, Mumford GH, Silverman K, Griffiths RR. Caffeine
beneficiarse pacientes con enfermedades cardiovascu- dependence syndrome: evidence from case histories and experi-
mental evaluations. )Ai\1.A. 1994;272: 1043-8.
lares, especialmente las arritmias y patologa isqumica,
Silverman K, Evans SM, Strain EC, Griffiths RR. Withdrawal
o con alteraciones gastrointestinales, especialmente syndrome after the double-blind cessation of caffeine consump-
lceras ppticas. tion. New Engl J Medicine.1 992 ; 327:1109- 14.
HughesJR, McHugh P, Holtzman S. Caffeine and schizophrenia.
CONCLUSIONES Psychiatric Services. 1998;49: 14 15-7.
IO Dews PB, Curts GL, Hanford KJ, O'Brien CP. The frequency
of caffeine withdrawal in a population- based survey and in a
Las xantinas son un grupo de sustancias que inclu- controlled, blinded pilot experiment. Psychopharmacology. 1999;
yen la cafena, teofilina y teobrominas con propiedades 39: 1221-3 2.
-------------
-, ..
1 ""--!..~

ANEXO

Al finalizar este captulo sobre Tratamientos de las


Drogodependencias, considero conveniente que tengan tambin los
criterios que los distintos profesionales sanitarios aplican para diagnosticar
en los pacientes la presencia o no de drogodependencia.
Habitualmente, los especialistas en este campo de todos los pases
desarrollados emplean el Manual de Diagnstico Estadstico (DSM, siglas
inglesas de Diagnostic Statistical Manual), que regularmente se actualiza
por consenso entre los profesionales para incluir o excluir diferentes
criterios clnicos que ayuden a diagnosticar diferentes psicopatologas,
entre las que se incluye la adiccin a drogas.
Tambin se emplean muy comnmente los criterios -de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), los cuales tambin se
actualizan cada cierto tiempo por consenso entre profesionales de la salud
mental de muchas partes del mundo. Los criterios de la CIE en su versin
nmero 1O, que es una de las ms usadas actualmente, son los que figuran
ms abajo (CIE-10).

Criterios para el diagnstico de dependencia de drogas

l. Manual de Diagnstico Estadstico 111-R (DSM-111-R).

Como saben, los criterios del DSM-III-R ya se consideran antiguos. Sin


embargo, se incluyen aqu por su posible utilidad a pesar de que hoy da se
tomen sobre todo los del DSM-IV.
Segn lo establecido en el DSM-III-R, se considera que la persona est
envuelta en un problema de dependencia de drogas si se cumplen al menos tres
de los criterios que siguen a continuacin. Es necesario que algunos de los sn-
tomas que citaremos se hayan mantenido durante al menos un mes o que se
hayan producido de forma reiterada durante un tiempo mayor.

1.1. Con frecuencia, se toma la sustancia en grandes cantidades o duran-


te un tiempo mayor del inicialmente previsto.
1.2. Hay un deseo persistente por tomar la sustancia o se han producido
ya uno o dos intentos de dejar el consumo o de controlar su consu-
mo.
1.3. Se emplea una parte sustancial de tiempo en actividades necesarias
para conseguir la sustancia (por ejemplo, robar), tomar la sustancia
o recuperarse de sus efectos.
1.4. Se rechazan o se reducen una serie de actividades, ya sean sociales,
ocupacionales o recreativas, que son importantes para la persona.
Se contina consumiendo las sustancia a pesar de saber que se tie-
nen de forma persistente o recurrente problemas sociales, psicol-
_..._,
'~ -

' ir, -

gicos y fisiolgicos que son causados o acentuados por el consumo


de la misma.
1.6. Hay una destacada tolerancia, manifestada por la necesidad de
aumentar la cantidad de sustancia que se toma en ms de un 50%
para poder alcanzar o el efecto deseado, o hay una clara disminucin
del efecto buscado si se contina tomando la misma cantidad de sus-
tancia.
l. 7. Se manifiestan sntomas de retirada caractersticos de la sustancia.
1.8. Con frecuencia, se toma la sustancia para aliviar o evitar los snto-
mas derivados de la ausencia de la sustancia en el organismo.
1.9. Se producen intoxicaciones o aparece sintomatologa de la absti-
nencia cuando se espera cumplir con importantes obligaciones o
an cuando el consumo es peligroso fsicamente.

2. Manual de Diagnstico Estadstico IV

De acuerdo con esta nueva versin, se considera que la dependencia de una


sustancia aparece como consecuencia de un no adecuado patrn de consumo
de la misma, el cual conduce a un deterioro personal y clnico significativo que
se manifiesta por tres o ms de los sntomas siguientes que se han hecho evi-
dentes en un momento determinado a lo largo de un perodo de tiempo de 12
meses.

2.1. Con frecuencia, se toma la sustancia en grandes cantidades o duran-


te un tiempo mayor del inicialmente previsto.
2.2. Hay un deseo persistente por tomar la sustancia o se han producido
ya uno o dos intentos de dejar el consumo o de controlar su consu-
mo.
2.3. Se emplea una parte sustancial de tiempo en actividades necesarias
para conseguir la sustancia (por ejemplo, robar, visitar a numerosos
mdicos, recorrer grandes distancias ... etc), tomar la sustancia o
recuperarse de sus efectos.
2.4. Se rechazan o se reducen una serie de actividades, ya sean sociales,
ocupacionales o recreativas, que son importantes para la persona.
2.5. Se contina consumiendo las sustancia a pesar de saber que se tie-
nen de forma persistente o recurrente problemas sociales, psicol-
gicos y fisiolgicos que son causados o acentuados por el consumo
de la misma.
2.6. Hay tolerancia, manifestada por: a) la necesidad de aumentar la
cantidad de sustancia que se toma en ms de un 50% para poder
alcanzar o el efecto deseado, o b) hay una clara disminucin del
efecto buscado si se contina tomando la misma cantidad de sus-
tancia.
2. 7. Se manifiestan sntomas de retirada caractersticos: a) bien de la
sustancia propiamente dicha o b) bien porque la sustancia u otras
muy similares a ella se toman para aliviar o evitar la sintomatologa
derivada de su ausencia.

3. Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10)

De acuerdo con estos criterios, deben vivenciarse o manifestarse al


menos tres de las situaciones o sntomas citados a continuacin en algn
momento durante el ltimo ao.
3.1. Se tienen dificultades para controlar el consumo de la sustancia, en
lo que se refiere a su inicio, finalizacin o grado de consumo.
3.2. Hay un fuerte deseo o sensacin de compulsin para el consumo de
la sustancia.
3.3. Hay un rechazo progresivo de otras alternativas placenteras o de
inters debido al consumo de la sustancia y se dedica cada vez ms
tiempo a obtener la sustancia o a recuperarse de sus efectos.
3.5. Se persiste en el consumo de la sustancia, a pesar de que son evi-
dentes consecuencias peligrosas, estados depresivos consecuentes
al consumo abusivo o deterioros cognitivos.
3.6. Hay evidencias de tolerancia, manifestada por la necesidad de
aumentar las dosis para alcanzar los efectos obtenidos originaria-
mente con dosis ms bajas.
3.7. Se manifiesta un sndrome de retirada fisiolgico cuando el uso de
la sustancia se ha reducido o ha cesado, apareciendo sntomas que
son caractersticos de la sustancia, o se usa la misma sustancia u
otras muy relacionadas con ella, con la intencin de aliviar o evitar
los sntomas de la abstinencia.
" " " " " ' . . . - = - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - :..z;c:;~

JUVENTUD Y JUBILACION
SOCIEDADES JUVENTUD MADUREZ Y VEJEZ
PREINDUSTRIALES y (ESTADO (EDAD
PUBERTAD ADULTO) AVANZADA)

JUBILACION
SOCIEDADES ADULTO Y VEJEZ
INDUSTRIALES INFANCIA PUBERTAD JUVENTUD ADULTO MADURO (EDAD
AVANZADA)

JUBILACION JUBILACION
INFANCIA PREPUBERTAD PUBERTAD JUVENTUD JOVEN ADULTO ADULTO Y VEJEZ CON Y VEJEZ CON
SOCIEDADES ADULTO MADURO RELATIVA ENFERMEDAD
POSTINDUSTRIALES SALUD CRONICA

ADOLESCENCIA

FIGURA 1. 1 GRADO DE DESARROLLO TECNOLGICO EN LAS SOCIEDADES Y CORRESPONDIENTES SUBCULTURAS.


MECANISMOS CONDUCTUALES MECANISMOS NEURALES VARIABLES MODULADORAS.

EUFORIA MONOAMINAS CONTEXTO SOCIAL

ALIVIO DE LA ANSIEDAD NEUROPEPTIDOS FACTORES GENETICOS

ACTIVACION FUNCIONAL HISTORIA CONDUCTUAL

ALIVIO DE LA ABSTINENCIA HISTORIA FARMACOLOGICA

EFECTOS A VERSIVOS EFECTOS DISCRIMINATIVOS EFECTOS REFORZANTES ESTIMULOS AMBIENTALES


DE LAS DROGAS DE LAS DROGAS POSITIVOS DE CONDICIONADOS CON LOS
LAS DROGAS EFECTOS DE LAS DROGAS

CONDUCTAS DE BUSQUEDA
Y AUTOADMINISTRACION
DE DROGAS

FIGURA 1.2. FACTORES QUE DETERMINAN LA ADICCION A LAS DIFERENTES DROGAS DE ABUSO
TABLA 1.1 PAG.1

1
DROGAS DE ABUSO MAS COMUNES
1

UTILIDAD TIPO DE DEPENDENCIA TOLERANCIA DURACION DE FORMA DE AUTO POSIBLES EFECTOS DE LA SINTOMA TOLOGIA ALGUNOS
TIPO DE DROGA MEDICA LOS EFECTOS ADMINISTRACION EFECTOS SOBREDOSIS DURANTE EL NOMBRES
!EN HORAS! SINDROME DE COMERCIALES Y/O
FISICA PSICOLOGICA
ABSTINENCIA OTROS NOMBRES

NARCOT/COS

OPIO ANALGESICO, ALTA ALTA SI 3-6 ORAL, FUMADA POLVOS DE


ANTIDIARREICO DOWER,DIGESTOVITAL
, SALVACOLINA,
TANAGEL

MORFINA ANALGESICO, ALTA ALTA SI 3-6 ORAL, FUMADA, EUFORIA, RESPIRACION BROM HIOSCIN, MORFI
ANTIDIARREICO INYECTADA LENTA Y DEBIL, RAPIDE, MORFINA
SOMNOLENCIA, LAGRIMEO, MIRO, MST CONTINUS
PIEL
SUDOROSA, RINORREA,

CODEINA ANALGESICO, MODERADA MODERADA SI 3-6 ORAL, INYECTADA DE PRES ION CONVULSIONES FIORINAL CON
ANTIDIARREICO RESPIRATORIA, CODEINA,
COMA, PERDIDA DEL LASA CON CODEINA,
CONTRACCION APETITO, BISOLVON
DE LAS POSIBILIDAD DE IRRITABILIDAD, COMPOSITUN,
PUPILAS MUERTE CIBALGINA, ALGIDOL
(MIOSIS),

HEROINA NINGUNA ALTA ALTA SI 3-6 INYECTADA, NAUSEAS TEMBLORES, DIACETILMORFINA


INHALADA,
FUMADA PANICO,

MEPERIDINA ANALGESICO ALTA ALTA SI 3-6 ORAL, INYECTADA CALAMBRES DOLANTINA, PETIGAN
MUSCULARES, MIRO

META DONA ANALGESICO ALTA LIGERA/ALTA SI 12-14 ORAL, INYECTADA METASEDIN, SEDO
RAPIDE, CLORO NONA

OTROS NARCOTICOS ANALGESICO, ALTA/BAJA LIGERA/ALTA SI VARIABLE ORAL, INYECTADA ESCALOFRIOS Y FENTANEST, BUPREX,
(HIDROMORFONA ANTIDIARREICO, SUDORES, VERSTADOL,
NUMORFAN, ANTITUSIGENOS DILAUDID
BUTORFANOL,
METO PON, NAUSEAS
DESOMORFINA,
FENTAMILO,
BUPERMORFINA, ETC.)
TABLA 1.1PAG.2

1
DROGAS DE ABUSO MAS COMUNES 1
UTILIDAD TIPO DE DEPENDENCIA TOLERANCIA DURACION DE FORMA DE POSIBLES EFECTOS DE SINTOMA TOLOGIA ALGUNOS
TIPO DE DROGA MEDICA LOS EFECTOS AUTOADMI- EFECTOS LA DURANTE EL NOMBRES COMERCIALES
!EN HORAS) NISTRACION SOBREDOSIS SINDROME DE Y/O OTROS NOMBRES
FISICA PSICOLOGICA
ABSTINENCIA

DEPRESORES
DEL S.N.C.

HIDRATO DE HIPNOTICO MODERADA MODERADA SI 5-8 ORAL RESPIRACION COBUCAL, SYNTHOL


CLORAL DEBIL,

BARBITURICOS ANESTESICOS, MODERADA MODERADA SI 1-16 ORAL LO CU A- PIEL ANSIEDAD, GRA TUSMINAL,
ANTICONVU LSIVANTES, A CIDAD SUDOROSA, ISOAMITIL
SEDANTES, HIPNOTICOS, A ALTA VERVO- INSOMNIO, SEDANTE,
FARMACOS ALTA RREICA PUPILAS PLACIDEL
EUTANASICOS EN DILATADAS TEMBLORES,
VETERINARIA (MIDRIASIS).

BENZODIAZEPINAS ANSIOLITICOS, BAJA BAJA SI 4-8 ORAL DESORIEN- PULSO DEBIL DELIRIO, VALIUM, TRANXILIUM,
ANTICONVULSIVANTES, TACION Y RAPIDO, LEXATIN, HALCION,
SEDANTES, HIPNOTICOS CONVULSIONES, LORAMET, ORFIDAL WYETH

METACUALONA SEDANTE, HIPNOTICO ALTA ALTA SI 4-8 ORAL SENSA- COMA. POSIBLE PALLIDAN BERNA,
CION MUERTE SOMMOMED

GLUTETIMIDA SEDANTE ALTA MODERADA SI 4-8 ORAL DE POSIBLE DORIDEN

OTROS ANSIOLITICOS, MODERADA MODERADA SI 4-8 ORAL BORRA- MUERTE EQUANIL, MIL TON
DEPRESORES SEDANTES,HIPNOTICOS CH ERA

ESTIMULANTES

COCA IN A ANESTESICO LOCAL POSIBLE ALTA SI 2-4 INHALADA, FUMA- HIPERAC- AGITACION, APATIA,
DA, INYECTADA TIVACION

ANFETAMINA DESORDENES Y DEFICIT POSIBLE ALTA SI 2-4 ORAL, INYECTADA GENERAL, AUMENTO DE PERIODOS CENTRAMINA, DEXEDRINA,
DE LA ATENCION, LA TEMPERA- LARGOS DE SPANSUVE
NARCOLEPSIA, CONTROL EXCITA- TURA SUEO,
DEL PESO CION, CORPORAL

FENMETRACINA CONTROL DEL PESO POSIBLE ALTA SI 2-4 ORAL, INYECTADA EUFORIA, IRRITABILIDAD PRELUDIN

METILFENIDATO DESORDENES Y DEFICIT POSIBLE MODERADA SI 2-4 ORAL, INYECTADA AUMENTO ALUCINA- DE PRES ION, RUBIFEN
DE LA ATENCION, DEL CIONES
NARCOLEPSIA PULSO DESORIENTACION

OTROS CONTROL DEL PESO POSIBLE ALTA SI 2-4 ORAL, INYECTADA Y PRESION CONVUL- CYCERT, DESOCYN,
ESTIMULANTES CARDIACA SIONES, METHEDRINE
!METANFETAMINA, INSOMNIO
FLENFLURAMINA, PERDIDA POSIBLE
DEXTROANFETAMI DEL MUERTE
NA, ETC ... ) APETITO
TABLA 1.1 PAG. 3

DROGAS DE ABUSO MAS COMUNES


UTILIDAD TIPO DE DEPENDENCIA TOLERANCIA DURACION DE FORMA DE POSIBLES EFECTOS DE LA SINTOMA TOLOGIA ALGUNOS NOMBRES
TIPO DE DROGA MEDICA LOS EFECTOS AUTOADMINIS- EFECTOS SOBREDOSIS DURANTE EL COMERCIALES Y/O
(EN HORAS) TRACION SINDROME DE OTROS NOMBRES
FISICA PSICOLOGICA
ABSTINENCIA

ALUC/NOGENOS

LSD NINGUNA NINGUNA NO SE CONOCE SI 8-12 ORAL ACIDO, ESTRELLA


AZUL SECANTE,
TRIPI,

MESCALINA Y NINGUNA NINGUNA NO SE CONOCE SI 8-12 ORAL CACTUS, BOTONES


PEYOTE DE MESCAL

VARIANTES DE LAS NINGUNA NO SE CONOCE NO SE CONOCE SI VARIABLE ORAL, ILUSIONES Y EPISODIOS MAS EXTASIS, DROGAS
ANFETAMINAS (STP, INYECTADA ALUCINACIO- LARGOS E DE DISEO
DMA, MDA, MDMA, NES DE LA INTENSOS DE
DOM, DOB, ETC) PERCEPCION, "VIAJE",

FENCICLIDINA NINGUNA NO SE CONOCE ALTA SI DIAS FUMADA, ORAL, NO SE CONOCE PCP, POLVO DE
INYECTADA ALTERACION LA EXISTENCIA DE ANGEL, PILDORA DE
DEL SINDROME LA PAZ

ANALOGOS DE LA NINGUNA NO SE CONOCE ALTA SI DIAS FUMADA, ORAL, PSICOSIS, DE RETIRADA


FENCICLIDINA (PCE, INYECTADA TIEMPO Y DE
PCR Y TCP) LA

OTROS NINGUNA NINGUNA NO SE CONOCE POSIBLE VARIABLE FUMADA, ORAL, DISTANCIA POSIBLE MUERTE SETAS SAGRADAS,
ALUCINOGENOS INYECTADA, SETAS MAGICAS,
(IBOGAINA, INHALADA BELLADONA,
PSILOCIBINA, MANDRAGORAS
PSILOCINA,
BUTOFENINA,
A TROPA BELLADONA,
DA TURA
STRAMONIUM, ETC ...
TABLA 1.1 PAG. 4

DROGAS DE ABUSO MAS COMUNES 1


1

UTILIDAD TIPO DE DEPENDENCIA TOLERANCIA DURACION DE FORMA DE POSIBLES EFECTOS DE LA SINTOMA TOLOGIA ALGUNOS NOMBRES
TIPO DE DROGA MEDICA LOS EFECTOS AUTOADMINIS- EFECTOS SOBREDOSIS DURANTE EL COMERCIALES Y/O
IEN HORAS! TRACION SINDROME DE OTROS NOMBRES
FISICA PSICOLOGICA
ABSTINENCIA

CANNABIS

MARIHUANA NINGUNA NO SE CONOCE MODERADA SI 2-4 FUMADA, ORAL MARIA, YERBA,


EUFORIA, DULCE, THC

TETRAHIDRO- QUIMIOTERAPIA NO SE CONOCE MODERADA SI 2-4 FUMADA, ORAL DESINHI- INSOMNIO,


CANNABINOL CANCEROSA, BICION, FATIGA,
ANTIEMETICO AUMENTO HIPERACTIVIDAD,

HA CHIS NINGUNA NO SE CONOCE MODERADA SI 2-4 FUMADA, ORAL DEL PARANOIA, DISMINUCION DEL
APETITO, APETITO

ACEITE DE HACHIS NINGUNA NO SE CONOCE MODERADA SI 2-4 FUMADA, ORAL, CONDUCTA POSIBLE EN OCASIONES
DESORIEN- PSICOSIS
TADA

INHALANTES

GASOLINA, NINGUNA NINGUNA. NO SE CONOCE SI 30 MINUTOS INHALADA EUFORIA, DAO INSOMNIO,


PEGAMENTOS, DOLORES DE PULMONAR, AUMENTO DEL
SPRAYS, CABEZA, DAO AL APETITO,
DESODORANTES, NAUSEAS, HIGADO, AL DEPRESION,
ETER, CLOROFORMO, MAREOS, RION, AL IRRITABILIDAD,
BARNICES, COLAS, ACELERA- TUETANO DE DOLORES DE
LACAS, QUITAUAS, CION DEL LOS HUESOS, CABEZA
TINTA, ETC ... LATIDO SOFOCOS,
CARDIACO AHOGOS,
ANEMIA,
ATAQUES,
MUERTE SUBITA
ALTA

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o
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u
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,...: MEDIA
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BAJA
t I l J
o 1 2 il n 1C)
DOSIS DE ANFETAMINA (mg/kg)

F I GUR A 2-1
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Cf.l
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o
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o l 1 1 J 1
o 1 2 4 [3 16

DOSIS DE ANFETAMINA {mg/kg)

F I GUR A 2-2

.
(.) (O)

100
90
~
80
o 70
~
u
~
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~ 50
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Q
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Q
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Q 20
~ 10
o
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1o 1112 1314 15 16 171819 20 21 22
t t
e d
UNIDADES DE DOSIS DE DROGA

F I GUR A 2-3
10
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en
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z
<
o 2
...;
u
Czl
e:..
Czl o
1 10 100 1000

DOSIS (mg)

F I G UR A 2-4
TABLA 2-1. INTERACCIONES ENTRE DROGAS Y OTRAS SUSTANCIAS

SUSTANCIA EN COMBINACION CON RESULTADO DE LA INTERACCION


SEDANTES
Nombre Comercial/Principio Activo

VALIUM (Diacepan) Alcohol, Barbitricos


Aumenta el efecto propio de ambas drogas
NORMIDE (Clordiacepxido) Frmacos Antipsicticos (p.e. neurolpticos)

TRANQUILIZANTES
Nombre Comercial/Principio Activo

LARGACTIL (Clorpromazina) Alcohol, Barbitricos, Sobresedacin


Antihistamnicos, Antidepresivos (lnhibidores Aumenta el efecto propio de ambas drogas
MELERIL (Tioridazina) de las monoamina oxidasas, IMAO) Interfiere con la accin antidepresiva

ANTIBIOTICOS
Nombre Comercial/Principio Activo

BRISTACICLINA DENTAL (Tetraciclina)


Penicilina, leche, derivados lacteos, anticidos Reduce la actividad del antibitico
BISLVON CICLINA (Tetraciclina)

ANALGESICOS
Nombre Comercial/Principio Activo

ASPIRINA (Acido acetilsalicfiico)


Anticoangulantes, depresores del sistema Disminuye la densidad sangunea,
DOLANTINA (Petidina) nervioso central Aumenta la sedacin

Medicacin artrtica, barbitricos, Posible aumento del metabolismo y reduccin de


ANTICONCEPTIVOS ORALES tranquilizantes los efectos hormonales de los anticonceptivos

ALIMENTOS

LECHE Y SUS DERIVADOS Antibiticos (tetraciclina) Impide su absorcin

QUESO CURADO, CERVEZA, VINO, SARDINAS Antidepresivos (IMAO) Hipertensin, incremento de la actividad cardaca

SOJA, REPOLLO, NABO, ZANAHORIA Medicacion tiroidea Bloquea la accin del medicamento

REGALIZ (en grandes cantidades) Diurticos Provoca la excrecin de potasio.


Puede producir arritmias
IGURA 2.5 PRINCIPALES FACTORES FARMACOCINETICOS QUE INFLUYEN EN LAS ACCIONES DE LAS DROGAS

ABSORCION DISTRIBUCION

Venas o arterias SISTEMA


~~-:J
L~
DE
CIRCULATORIO
ADMINISTRACION Pulmones, msculos, debajo de la
piel, recto, nariz, ... etc.
GENERAL 1~~~~
E~
DE

LA Boca, estmago, intestino, ~/ ~------~

cavidad peritoneal HIGAD

DROGA

./~---------'------
METABOLISMO TRACTO
GASTROINTESTIN
Respiracin, lgrimas,
Orina sudor, saliva
Heces
\
EXCRECION EXCRECION EXCRECION
100

o
y
-=
u -11}
---------
ec
-

-~
C>

= ~
~~
-100
Q ~
.... c:r
.... u
~-<
-200
-~
~

=
-
e~
cu
"O -300
~
rJ'j -
=
-400

o .2 4 6 8
Tiempo (Mio.)

FIGURA 2-1 O. Ejemplo tpico de la seal electroqumica medida por


voltametra durante la autoadministracin intravenosa de cocana. Las
unidades estn expresadas en nanomoles de dopa mina (DA)
equivalentes al ca.nbio electroqumico detectado. Las flechas indican
el momento en que el animal se ha autoinyectado.