Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr.

3 [ISSN 1584 9341]

PROCEDURA HAL-RAR IN MANAGEMENTUL BOLII

HEMOROIDALE
D. Lzescu, Gabriela Canschi, B. uuianu, V. Munteanu,
Gabriela Prepeli, Claudia Lunc, Irina Ristescu
Clinica I Chirurgie Tnsescu-Buureanu
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai

HAL-RAR PROCEDURE IN HEMORRHOIDAL DISEASE MANAGEMENT (Abstract):

Introduction: HAL-RAR is a new, minimally invasive, safe and efficient tehniques in the treatment of
hemorrhoidal disease who combines in one procedure HAL (Hemorrhoidal Artery Ligation) with
mucopexy (RAR), prolapsed piles lifting. Methods: We performed HAL-RAR procedure on 118
patients (50 females and 68 males) with ages between 21 and 76 years with hemorrhoids grade II-IV
(4,23% grade II, 24,57% grade III and 71,18% grade IV). Postoperative follow-up consisted in
examination a week after procedure, then interrogatory and/or examination at 1,6 and 12 months
thereafter, postoperative comfort, professional reimbursement and patient satisfaction were the main
parameters we checked out. Results: After procedure 80 of 118 patients had pain for 1-3 days, 35 patients
between 3 and 7 days and 3 of them for more than 7 days. Most of operated patients (66,10%) returned to
work in the first 3 days after procedure, 25,42% after 3-7 days and only 8,48% after more than 7 days.
HAL-RAR promptly resolved all patients complaints; postoperative complications were less and minor,
recurrence occurred only in 2 of 118 treated patients and satisfaction level was consistently high.
Conclusions: HAL-RAR method is a minimally invasive method, less painful, applicable to ambulatory
patient which provides a good alternative to any of the other methods of treatment of symptomatic
hemorrhoids. Although the rate of relapse of hemorrhoidal disease requires a longer record and remains a
subject assessed, no major complications and, especially, no risk sphincter distance and the possibility to
repeat the procedure in case of recurrence.

KEY-WORDS: HEMORRHOIDS, HAL-RAR, MINIMALLY INVASIVE

Coresponden: Dr. Daniel Lzescu, medic primar chirurg, ef lucrri, Clinica I Chirurgie, Sp. Sf.
Spiridon, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, b-dul Independenei, nr. 1, 700111. *.

INTRODUCERE
n 1995 chirurgul japonez Morinaga public primul articol despre o nou metod
de tratament a hemoroizilor, complet diferit ca i concept de tehnicile convenionale:
metoda HAL (ligatura arterei hemoroidale superioare). Metoda utilizeaz un proctoscop
cu efect Doppler pentru identificarea i ligaturarea arteriolelor fr a produce nicio
injurie la nivelul esutului hemoroidal [1]. Rata de recuren foarte mic (2,58%),
absena complicaiilor postoperatorii i eficiena metodei au atras atenia specialitilor.,
aceasta devenind n scurt timp prima alegere n tratamentul bolii hemoroidale n
numeroase centre de proctologie [2]. n anul 2000 metoda a fost mbuntit de
europeni cu tehnica RAR n care, dupa ligatura arterial, se suspend pachetele
hemoroidale prolabate repoziionndu-se astfel linia dentat.

*
received date: 15.09.2009
accepted date: 20.05.2010

263
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

MATERIAL SI METODA
ntre ianuarie 2008 i septembrie 2009 au fost tratai prin metoda HAL-RAR
118 pacieni, 50 femei i 68 brbai, cu vrste cuprinse ntre 21 i 76 de ani. La
momentul tratamentului pacienii prezentau boal hemoroidal n: stadiul II n 5 cazuri
(4,23%), stadiul III n 29 din cazuri (24,57%) i n stadiul IV n 84 din cazuri (71,18%).
Pacienii cu boal hemoroidal n stadiul I au fost tratai conservator: regim igieno-
dietetic pentru normalizarea tranzitului intestinal, medicaie oral (diosmin) i
tratament local cu creme sau supozitoare.
Metoda HAL-RAR presupune detectarea i ligaturarea ramurilor arterei
hemoroidale superioare cu ajutorul unui proctoscop prevzut cu un transductor
ecografic cu efect Doppler, ligaturi efectuate la aproximativ 3 cm deasupra liniei
dentate. Se diminu astfel afluxul de snge catre hemoroizi, acetia reducndu-i
dimensiunile semnificativ nc din momentul operaiei. n decurs de 6 sptmni
postintervenional pachetele hemoroidale ajung la dimensiuni normale [1]. Pentru
hemoroizii procideni, dupa ligaturarea ramurilor arteriolare se coboar cu un surjet din
3 sau 4 pai pn deasupra liniei dentate i, n momentul strngerii nodului, pachetul
hemoroidal prolabat este suspendat, astfel nct la nivelul anusului rmne o cantitate
foarte mic de esut restant sau nimic [3].
ncepnd cu luna august 2008 metoda a fost imbuntit prin realizarea unui al
doilea tur de control la 1 cm deasupra liniei dentate din considerentul existenei
variantelor anatomice cu ramuri ale arterei hemoroidale superioare care coboar mai la
distan de peretele rectal pe care il abordeaz sub nivelul iniial de ligaturare [4]. Toate
ramurile arteriolare identificate sunt ligaturate, la acest al doilea nivel identificndu-se
ntre 0 i 4 ramuri.
Pregtirea preoperatorie const n administrarea a 1-2 plicuri de Fortrans n seara
ce precede intervenia. Pacientul este aezat n poziie ginecologic, se badijoneaz
tegumentele perianale cu soluie iodat i se practic anestezia prin infiltraie
intrasfincterian de soluie anestezic (Lidocain 1%, Bupivacain 0,5%, chirocain
0,5%) completat de sedare intravenoas i instilare intrarectal de gel anestezic.
Postoperator pacienii urmeaz tratament cu Diosmin i antalgice din clasa
antiinflamatoarelor nesteroidiene, opioide sau combinaii ntre acestea. Chiar de a doua
zi pacientul ii reia alimentaia obinuit, meninnd restriciile n ceea ce privete
alcoolul rafinat i condimentele n perioada de vindecare a hemoroizilor.

REZULTATE
Principalele simptome la prezentarea la medic au fost durere, sngerare, prurit
anal, scurgeri anale i senzaie de eliminare incomplet a scaunului (Tabel 1). La 11
pacieni s-a efectuat n acelai timp operator, pe lng tehnica HAL-RAR, una sau chiar
dou intervenii pentru alte afeciuni (Tabel 2).

Tabel 1
Simptome preoperatorii
Simptome Stadiul II Stadiul III Stadiul IV
Durere 3 25 58
Rectoragie 4 15 75
Prurit anal 3 22 67
Scurgeri anale 0 0 36
Eliminare incomplet a scaunului 0 12 18

264
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Simptomele acute ale hemoroizilor au fost prompt rezolvate de metoda HAL-

RAR, ns, rezultatul final al interveniei s-a constatat la 6 sptmni dup aceasta.
Durata medie a interveniei a fost de 50 de minute (40-60 min.). Parametrii monitorizai
au fost: confortul postoperator, reluarea activitii profesionale, gradul de satisfacie a
pacientului.
Tabel 2
Intervenii combinate
Tipul interveniei Nr. pacienti
HAL-RAR+ sfincterotomie intern 8
HAL-RAR+ excizie polip rectal 2
HAL-RAR+ excizie polip rectal+ sfincterotomie intern 1

n ceea ce privete confortul postoperator 38 dintre pacieni au acuzat dureri

importante n primele 2 zile dup intervenie fapt ce a interferat cu activitatea lor
obinuit, fr a necesita ns spitalizare. Medicaia antalgic administrat a fost n
funcie de intensitatea durerii i de rspunsul la tratament. Astfel c la 49 dintre
pacienii operai durerea a fost bine controlat de opioide, ali 37 de pacienti au rspuns
bine doar la tratament antiinflamator nesteroidian, n timp ce 32 dintre pacienti au
necesitat asocieri ale acestora pentru controlul eficient al durerii. La controlul
postoperator (7 zile dup intervenie) la majoritatea pacienilor durerea s-a remis dup
1-3 zile, perioad dup care s-au i reintegrat profesional (Tabel 3).

Tabel 3
Confort postoperator
Parametru 1-3 zile 3-7 zile >7 zile
Durere 78 pacieni 30 pacieni 10 pacieni
Reintegrare profesional 80 pacieni 35 pacieni 3 pacieni

Dintre complicaiile postoperatorii menionm retenia acut de urin la 4 dintre

pacieni, brbai, cu vrste cuprinse ntre 26 i 68 de ani, n contextul sedrii
intravenoase cu propofol i fentanyl i al administrrii opioidelor ca medicaie antalgic.
Pacienii au rspuns bine la administrarea de antispastice i cldur local, doar un
pacient necesitnd cateterism uretro-vezical, pacient care se afla n evidena serviciului
urologic cu hipertrofie benign de prostat.
O alt complicaie postoperatorie a fost reluarea trzie i dificil a tranzitului
intestinal pentru fecale, fapt semnalat la 11 pacieni.
Un pacient de 61 de ani cu boal hemoroidal stadiul IV, cu istoric ndelungat, a
necesitat tratamente succesive dup ce a fost tratat prin metoda HAL-RAR cu rezultat
estetic i funcional bun. La aproximativ 7-8 sptmni de la efectuarea procedurii
(dupa resorbia firelor de suspendare hemoroidal) pacientul reclam reapariia
prolapsului rectal, motiv pentru care se intervine chirurgical, practicndu-se, iniial, o
suspendare a rectului pe cale abdominal i apoi o rezecie a unui coleret de mucoas
rectal cu ajutorul unui stapler circular, ambele operaii cu un rezultat final funcional i
estetic mediocru.
Cinci dintre pacienii operai au suferit tromboze la nivelul pachetelor
hemoroidale suspendate n primele 48 de ore postintervenional, remise complet la 7-10
zile postoperator, fr influena asupra efectului terapeutic al interveniei. Am remarcat
c aceste complicaii au aprut la pacieni la care ultimul pas al surjetului de suspendare
a pachetului hemoroidal a trecut inferior de linia dentat. Se pare c interferarea
pachetelor hemoroidale n cadrul manoperei chirurgicale conduce invariabil la

265
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

trombozarea acestora. Nu s-au constatat sngerri importante postoperatorii ns 10

pacieni au reclamat mici rectoragii la defecaie n primele 3-5 zile dup intervenie.
Recurena hemoroizilor, dei cu ponderea cea mai mic ntre complicaii (2 cazuri), a
fost aspectul cel mai important n monitorizarea pacienilor. La 2 pacienti, un brbat i o
femeie, a aprut proctita la 2-3 zile postoperator, posibil ca reacie alergic la materialul
de sutur (fir din acid poliglicolic multifilament 2-0).

DISCUII
Am constatat c pacienii care au reluat alimentaia mai trziu, din diferite
considerente, au fost cei care au descris mai frecvent durere mai intens i prelungit,
asociat cu o reluare mai dificil a tranzitului intestinal att pentru gaze ct i pentru
fecale, fapt ce este menionat i n literatur [5]. Dintre acetia, unii au prezentat fisur
anal la 4-10 zile dup intervenie, datorit suferinei postoperatorii prelungite.
n ceea ce privete gradul de satisfacie al pacientului, majoritatea celor tratai,
115 pacieni, au declarat c sunt satisfcui de intervenie. Cei 3 pacieni nesatisfcui au
legat insatisfacia lor de nerezolvarea problemelor de tranzit intestinal sau de apariia
sporadic a unor fisuri anale n contextul constipaiei cronice, cu durere persistent i
rectoragie pasager.
Metoda HAL-RAR este o metod sigur, simpl i eficient de tratament a bolii
hemoroidale, singura tehnic patogenic dintre cele practicate n prezent [6]. Este o
metod minim invaziv, puin dureroas, aplicabil la pacientul ambulatoriu care ofer
o bun alternativ la oricare dintre celelalte metode de tratament a hemoroizilor
simptomatici.
Metoda HAL-RAR este asociat cu un bun confort postoperator i cu un nivel
ridicat de satisfacie a pacientului [7], fapt ce o propulseaz n topul alegerilor n
managementul bolii hemoroidale.

CONCLUZII
Dei rata de recidiv a bolii hemoroidale necesit o eviden mai ndelungat i
rmne nc un subiect de evaluat, lipsa complicaiilor majore i, mai ales lipsa riscului
sfincterian la distan, precum i posibilitatea repetrii procedurii n caz de recuren,
fac ca metoda HAL-RAR s ctige din ce n ce mai mult teren n detrimentul tehnicilor
invazive.

BIBLIOGRAFIE:
1. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel terapy for internal hemorrhoids: ligation of the
hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler
flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90(4): 610-613;
2. Ramirez M, Aguillela V, Elia M, Gracia JA. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation in the
management of symptomatic hemorrhoids. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97(2): 97-103;
3. Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Mall H, Arnold S. Doppler guided hemorrhoidal artery
ligation. Am J Surg 2006; 191(1): 89-93;
4. Aigner F., Bodner G., Conrad F., Mbaka G., Kreczy A., Fritsch H., The superior rectal artery
and its branching pattern with regard to its clinical influence on ligation techniques for internal
hemorrhoids, Am J Surg 2004; 187(1):102-108;
5. Ho YH, Cheong WK. Stable Hemorrhoidectomy-cost and effectiveness. Randomized, controlled
trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments
at up to three months. Dis Colon Rectum 2000; 43(12): 1666-1675;
6. Sohn N, Aronoff J, Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative
hemorrhoidectomy. Am J Surg 2001; 182(5): 132-37.
7. Lombard R., Ambulatory treatment of hemorrhoids, Rev Med Liege 2005; 60(9):695-699.

266