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Lecture rapide de lECG

Quand raliser un ECG dans la prise


en charge ?

LECG fait partie du bilan lsionnel. Il prend donc place


aprs la ralisation du bilan vital et de la mise en condition
de survie.

Quand raliser un ECG en urgence ?


Malaise
Douleur thoracique
Intoxication

Mise en uvre de lECG

Les lectrodes frontales : Rouge, Noir,


Vert, Jaune, permettent de construire les
drivations DI , DII , DIII , aVL, aVF,
aVR.

Les lectrodes prcordiales : V1, V2,


V3, V4, V5, V6

En dbutant au bras droit puis jambe


droite puis
jambe gauche puis bras gauche.
Rien ( Rouge ) Ne ( Noir ) Va ( Vert )
Jamais ( Jaune )

Vrification des rglages de


llectrocardiographe.:
Il doit toujours tre rgl de manire
identique pour permettre la mise en uvre
de plusieurs moyens danalyse rapide.
Vitesse de dfilement 25 mm/sec : 1
petit carreau = 0,04 secondes
Sensibilit 1 : 1 mvolt = 10 mm
Ncessit dune analyse rigoureuse et
Analyse de lECG reproductible.
Un trac ECG ne sanalyse quen fonction
de la clinique.
Obtenir en conclusion une conduite
tenir.

Toujours vrifier la bonne Le schma danalyse de lECG est toujours iden-


position des lectrodes : tique.
Si les ondes P et les QRS
1 La frquence.
sont globalement ngatives
2 Le rythme.
en D1 et D2, cest probable- 3 Largeur des QRS.
ment une inversion des 4 Recherche troubles de repolarisation.
lectrodes frontales. 5 Conduite tenir.

1 La Frquence.
Au premier regard, le rythme est plutt rapide : Tachycardie ( >100 bpm)
Au premier regard, le rythme est plutt lent : Bradycardie ( < 50 bpm)

Il existe une astuce pour dterminer la frquence des QRS:


Reprer un QRS qui tombe sur un gros interligne. Si le QRS suivant tombait sur le
gros interligne suivant, la frquence serait 300, sur le suivant 150, sur le suivant
100, etc.
2 Le rythme. Tout trouble du rythme ne
sanalyse quen fonction de la
clinique.
Lanalyse du rythme repose sur trois ques- La question poser est : Est-
tions. Elles doivent tre poses dans lordre
ce bien tolr sur le plan
et leurs rponses permettent dobtenir une
hmodynamique ?
conduite tenir face un trouble du rythme.

1 Question : Existe-t-il des ondes ?

Il existe des ondes P signifie


que toutes les ondes P sont de
morphologie identique sur une mme
drivation.
Si des ondes P sont repres mais que
leurs formes sont diffrentes les unes
des autres, on considre que la
rponse est non.

Lanalyse des ondes P doit se faire sur


la drivation ou les ondes P sont les
plus claires. Si la rponse est claire
sur une drivation, la rponse est ob-
tenue.

Les ondes P sont plus faciles analyser en DII, V1.

Si la rponse est OUI, passer la question suivante, sinon :

Ce sont le plus
souvent des Rythme Irrgulier Cest une TACFA !
rythmes rapides
(tachycardie).

Flutter auricu-
laire
Rythme Rgulier Tachycardie de
Bouveret
QRS fin
Toute ( < 0,12 sec )
tachycardie Tachysystolie
mal tolre auriculaire
doit tre
ralentie !
TV jusqu preuve
QRS large du contraire
( > 0,12 sec )
2 Question : Toutes les ondes P sont-elles sui-
vies dun QRS ?
Si la rponse est OUI, passer la question suivante, sinon :

Sil existe des ondes P, mais que certaines


ondes P ne sont pas suivies dun com-
Cest un BAV de
plexe QRS. haut degr !

Les blocs auriculo-ventriculaires sont


Toute bradycardie mal des rythmes lents (bradycardies).
tolre doit tre Cest la tolrance hmodynamique
acclre. qui est prendre en compte.

Dans ce cas, les-


pace PR augmente pro-
gressivement sur 2 3
BAV II Mobitz I
cycles. Puis, il existe
une onde P bloque.
Une onde P bloque est
une onde P qui nest pas
suivie dun complexe
QRS.

Dans ce cas, des ondes


P sont bloqus de ma-
BAV II Mobitz II nire rythmique.
Le rythme peut tre de
1/2 ; 1/3
Dans le cas 1/2, une
onde P est suivie dun
complexe QRS, londe P
suivante est bloque,
etc .

BAV III

Dans ce cas, la porte entre oreillette et ventricule est compltement close. Les oreillettes
possdent leur rythme propre. Aucune onde P nest suivie de QRS. Les ventricules non
stimuls, schappent grce un pace-maker naturel ventriculaire. Ce pace-maker est plus lent
que le nud sinusal ( < 30 / min ). Les QRS sont larges car ils ne passent pas par les voies de
conductions habituelles. Le trac est en fait la superposition de 2 ECG, le premier auriculaire
avec son rythme propre, le deuxime ventriculaire avec son rythme propre.
3 Question : Lespace PR est-il normal ?

Dfinition de lespace PR : Se mesure du dbut de


londe P la premire dflexion du complexe QRS que se
soit une onde Q ou une onde R.
Lespace PR normal est compris entre 0,12 et 0,20 se-
condes
Soit 2 5 petits carreaux.
3 5 petits carreaux ( 0,04 x 3 = 0,12 ) ( 0,04 x 5 =
0,20 )

PR < 0, 12 secondes PR entre 0,12 et PR > 0,20 secondes


0,20 secondes

Wolf Parkinson Normal BAV I


White

3 Largeur des QRS.

Mesure du dbut du complexe QRS ( A ) corres-


pondant la premire dflexion positive ou nga-
tive du complexe. A la fin du complexe ( B ) cor-
respondant au retour la ligne iso-lectrique.

La largeur normale dun complexe QRS est inf-


rieure 0,12 secondes soit 3 petits carreaux.
Si le complexe QRS est suprieur 0,12 secondes,
cest un bloc de branche.

Caractristiques des blocs de branches : Lexistence des troubles de


QRS > 0,12 secondes. repolarisation rend impossible
Prsence de troubles de repolarisation lanalyse de signes ischmi-
ques.

BBD BBG
Aspect onde M en V1,V2 Aspect onde M en V5,V6
4 Troubles de repolarisation. Les signes ECG doivent
toujours tres confronts
Ces signes ECG traduisent une ischmie myocardi- la clinique .
que.
La nouvelle classification des syndromes coronariens
aigus dtermine 3 classes :
1 Modification de londe T
_ Angor stable
_ SCA non ST+
_ SCA ST+ Les ondes T ngatives en
DIII, AVL, V1
Il existe un continuum jusqu la lsion trans- sont physiologiques.
murale.

Traduit une ischmie et perturbe la repolarisation. Plu-


sieurs degrs dischmie existent :

Onde T positive mais symtrique.


Modification de lamplitude de londe T
Ngativation de londe T

2 Modification du ST

Traduit une lsion (plus svre que lischmie) encore


rversible.

Sous dcalage du segment ST.


Sous dcalage du segment ST.

> 0.2 mV dans les drivations prcordiales.


> 0.1 mV dans les drivations priphriques.
Dans 2 drivations contigus.

La mesure du dcalage du segment


ST se fait partir du point J . Il
est situ comme sur la figure ci-
contre
1 mm aprs la fin de londe S.
3 Onde Q

Cest le stade le plus grave de lischmie car il y a


mort cellulaire. Il ny a plus dactivit lectrique dans la zone
infarcie. Un trou lectrique est observ ce niveau.
Au maximum, laspect prend celui dun QS comme
ci-contre.
Pour tre significative sa largeur doit excder 0.04 s soit un
petit carreau et sa profondeur doit tre suprieure au 1/3
de londe R.

SCA avec sus dcalage persistant de ST (SCA ST+)


Sus dcalage dans au moins 2 drivations.

SCA sans sus dcalage persistant de ST (SCA non S+)


Sus dcalage transitoire de ST
Sous dcalage du segment ST
Anomalie isole de londe T
ECG Normal
En labsence de BBG
Sur ECG complet 18 Drivations.

4Territoires
V1

Antro
septal V2
Antrieur
IVA strict
V3

Apical V4

V5 Antrieur Circonfrentiel
Latral bas tendu
Marginale
Circonflexe V6

Latral haut DI, AVl

V7,V8,V
Coronaire 9
droite DII,
Infrieure DIII,
AVf

Traitement des troubles du rythmes


On remarque que la rponse ngative la question existe-t-il des ondes P en-
trane la prsence quasi systmatique de troubles du rythme tachycardes. A linverse, la
rponse ngative la question toutes les ondes p sont elles suivies dun QRS
correspond des rythmes bradycardes.

Les tachycardies

La TACFA

Les oreillettes se dpolarisent de manire


anarchique, il ny a plus de contraction auricu-
laire.
La porte auriculo -ventriculaire souvre de ma-
nire irrgulire lorsquune stimulation le per-
met.
Le rythme est donc irrgulier. Digoxine.
La porte auriculo -ventriculaire franchie, la 1 ampoule = 0,5 mg IVD
dpolarisation suit les voies de conductions nor- Cordarone.
males, les QRS sont donc fins 2 ampoules dans 100 ml
passer 60 gouttes par minutes
soit 100 ml en 30 min. (G5%)

Flutter auriculaire

Il existe une dpolarisation des oreillettes 300


cycles par minutes. Le nud AV ne peut pas
suivre et transmet 1/2 : QRS 150 ou 1/3 :
QRS 100.
La porte auriculo -ventriculaire franchie, la
dpolarisation suit les voies de conductions
normales, les QRS sont donc fins
Digoxine.
1 ampoule = 0,5 mg IVD
Cordarone.
2 ampoules dans 100 ml
passer 60 gouttes par minutes
soit 100 ml en 30 min. (G5%)

Tachycardie de Bouveret

Le problme se situe au niveau du nud AV. Il existe en


son sein, une voie antrograde et une voie rtrograde.
Aprs la
stimulation ventriculaire, la dpolarisation remonte dans le
nud AV et restimule loreillette qui stimule le ventricule.
Do
tachycardie. On ne voie pas dondes P car le plus souvent,
elles sont dans les QRS.
Massage du sinus carotidien :

La tte en rotation controlatrale.


Recherche du pouls carotidien hau-
teur du cartilage thyrode.
Massage ferme et circulaire.
Surveillance du scope.

Massage du sinus carotidien dun ct puis de lautre. Si chec


Striadine 1 ampoule IVD sous contrle du scope
( une seringue de 1 mg datropine doit tre prte)

Tachycardie ventriculaire

La TV est le tmoin dun automatisme patholo-


gique ltage ventriculaire. Cest la tolrance
qui dirige la prise en charge. Elle peut tre bien
tolre, mal
tolre avec persistance dun pouls et enfin, elle
peut tre sans pouls.

Une TV mal tolre prsente un risque dar-


rt cardio respiratoire imminent !

Cardioversion ? dfibrillation, dans la pre-


mire, la fonction doit tre active pour
synchroniser le choc lectrique au rythme
du patient.

Xylocane. Cardioversion en dbutant 50


Injection de 1 mg / Kg. joules puis 100 joules aprs une
ou petite
Cordarone. sdation si mauvaise tolrance.
2 ampoules dans 100 ml passer 60 Titration Valium ou Hypnovel.
gouttes par minutes soit 100 ml en 30 min

Les bradycardies

Quelque soit ltiologie 1/ Atropine 1 mg IVD utilisable en premire intention


de la bradycardie, une dans toute bradycardie mal tolr. Renouvelable une
mauvaise fois.
tolrance ncessite une
acclration de la fr- 2/ Adrnaline en titration : 0,05 mg par 0,05 mg jus-
quence qu obtenir une frquence cardiaque et une tension
cardiaque artrielle conforme ses objectifs.
Syndrome de Wolf Parkinson-White

Il existe un faisceau anormal (Kent)


congnital entre oreillette et ventricule
servant de voie de conduction suppl-
mentaire provoquant une excitation
prmature des ventricules
(prexcitation)
Ce faisceau favorise les tachycardies
par rentre qui ressemble la tachy-
cardie de Bouveret.

Torsade de pointe

Dbute le plus souvent sur un intervalle QT long, avec parfois un bigminisme ven-
triculaire. Puis prend laspect dune succession dau moins 5 10 complexes de type
TV avec une rotation progressive autour de la ligne iso-lectrique.

Sulfate de Magnsium 10 %

1 gr sur 1 2 minutes renouvelable une fois. Si


la perfusion est trop rapide, il existe une chute
de la TA, en IVD, il provoque une asystolie.
Si chec EES externe avec une frquence leve
(100/min) pour raliser une capture du rythme.
Aucune indication de choc lectrique.
Extrasystoles ventriculaires

Prsence inopine de complexe QRS lar-


gis
Une pause compensatrice peut exister
aprs une extra-systole. Il existe un dan-
ger lorsquelles deviennent nombreuses et
se succdent et surtout lorsquelles sur-
viennent trs proche dune onde T voire
sur londe T.

Troubles ioniques

Les 3 lectrolytes sanguins usuels dont une variation du taux entraine des trou-
bles lectrocardiographiques sont le calcium, le magnsium et le potassium.
Nous tudierons ici le potassium.

LE POTASSIUM
Hypokalimie:
L'hypokalimie donne des troubles ECG diffus apparaissant souvent avant les
signes cliniques (crampes, paresthsies,). Ces troubles s'installent dans l'or-
dre suivant, selon le profondeur de l'hypokalimie :
ondes T aplaties ;
ondes U agrandies, d'o un aspect de pseudo QT long (avec un espace
QT normal) ;
dpression du segment ST ;
l'extrme, divers troubles du rythme : torsade de pointe, extrasystoles
ventriculaires, fibrillation ventriculaire, tachysystolie auriculaire, fibrilla-
tion auriculaire,

Hyperkalimie:
L'hyperkalimie entrane des troubles ECG diffus, mal corrls au taux de po-
tassium, mais quasi-constants si la kalimie dpasse 6 mmol / l. On observe
dans l'ordre :
ondes T amples, pointues, symtriques, base troite ;
allongement du PR ;
largissement du complexe QRS au-del de 7 mmol / l, avec onde S
large dite en " lame de sabre "
l'extrme, aspect de R.I.V.L. (rythme idioventriculaire lent,avec un as-
pect de TV ralentie) allant jusqu' l'asystolie ou la fibrillation ventricu-
laire.
LE CALCIUM
Le taux de calcium normal varie (aux normes de laboratoire prs) entre 2.2 mmol/l et
2.8 mmol/l, soit 4.4 mEq/l et 5.6 mEq/l respectivement. Les anomalies de ce taux
plasmatique peuvent s'accompagner de modifications ECG.

Hypocalcmie (<2.2 mmol/l):


L'hypocalcmie a une consquence sur le trac ECG, fonction de son improtance : l'al-
longement de l'espace QT, avec l'extrme, risque de torsade de pointe.

Hypercalcmie (> 2.8 mmol/l):


L'hypercalcmie donne un raccourcissement de l'espace QT et une bradycardie fonc-
tion de son importance.

LE MAGNESIUM
Le magnsium :
L'hypomagnsmie et l'hypermagnsmie donnent respectivement les mmes trou-
bles ECG que l'hypokalimie et l'hyperkalimie. Heureusement, ses variations sont
moins importantes et plus rares.

Intoxication mdicamenteuse

Digitaliques

L'intoxication aigu par les digitaliques (digoxine, digitoxine et deslanoside) est rare
mais
potentiellement grave. Elle est responsable de manifestations digestives, neurosenso-
rielles et de troubles du rythme et de l'automatisme cardiaque. Les facteurs pronosti-
ques sont l'ge (suprieur ou gal 60 ans), le sexe masculin, les antcdents car-
diaques, la prsence d'une hyperkalimie et un bloc auriculo-ventriculaire quel
que soit son grade.
Les signes ECG sont :
_ Modification de londe T (aplatie, inverse)
_ Allongement du PR, BAV
_ largissement du QRS
_ Bradycardie
_ ESV, TV

La mortalit est leve, aux environs de 20%. L'utilisation des fragments Fab d'anti-
corps antidigoxine a rcemment rvolutionn le traitement ; ils sont administrs soit
dose stoechiomtrique en cas de menace vitale, soit dose semi-molaire prven-
tive devant la prsence de facteurs de pronostic dfavorables. Ce traitement est dis-
ponible 24 h/24 dans certains centres spcialiss. Les traitements anti-arythmiques
et l'entranement lectrosystolique sont dsormais rservs aux cas de non-
disponibilit de l'immunothrapie
Chloroquine
Valeur d'alarme: prcdent toujours les manifestations hmodynamiques.
Aplatissement onde T voire apparition onde U responsables d'un allongement
du QT.
Elargissement QRS> 0,10sec(peut atteindre 0,40sec), respectant la morpholo-
gie QRS physiologique ou prenant l'aspect d'un bloc de branche.
BAV I(frquent) II ou III (rare).
Troubles du rythme: associs en gnral collapsus
ESV,TV,FV.
Torsade de pointes.
Tachycardie supraventriculaire QRS larges+++
La Tachycardie supraventriculaire QRS larges est difficile diffrencier d'une TV,
mais en fait est beaucoup plus frquente.
Ce trouble du rythme est important reconnatre car le traitement est diffrent(Choc
lectrique externe si TV++):
En faveur de la Tachycardie supraventriculaire QRS larges
FC<150/mn
Prsence d'ondes P avant QRS
Absence de phnomne de capture
Test au bicarbonate molaire(84/00 ): administration de 250 ml de bicarbonate mo-
laire(84/00 ) qui affine les complexes QRS(<0,10sec), et permet de faire le diagnos-
tic+++

Tricycliques

Tachycardie sinusale
Aplatissement de l'onde T
Allongement de l'espace QT
Elargissement du QRS (effet stabilisant de membrane)
Torsade de pointe
Tachycardie ventriculaire
Brady-arythmie complexes larges
Asystolie
Le Scope dfibrillateur

En plein essor, le matriel de monitorage


transplantable permet maintenant la lecture de
paramtres multiples. Certains permettent dobte-
nir un monitorage ECG sur plusieurs driva-
tions, un ECG 12 pistes sur papier, la pres-
sion artrielle non invasive automatique, la
saturation, le capnogramme, dfibrillation,
entranement lectrosystolique
externe Le tout malheureusement des prix
inaccessibles.
Nanmoins, certains fabricant dveloppent des
dispositifs plus simples et plus abordables.

Le scope
Le scope est un dispositif mdical qui permet une surveillance du rythme car-
diaque sur une ou plusieurs drivations.
Une nappe doit tre connecte au patient. Elle peut tre compose de 3 5
brins.

Scope 3 brins

Rouge Epaule droit Permet de monitorer les drivations


frontales ( DI,II,III )
Les brins sont repres par un code
Noir ou vert Sous xyphodien couleur.
Le code couleur est le mme que
Jaune Epaule gauche celui de lECG.

Scope 5 brins Rouge paule droite

Permet de monitorer V5 en plus des Noir Flanc droit


drivations frontales.
Vert Flanc gauche

Jaune paule gauche

Blanche V5
Le scope est un moyen de surveillance il permet de mettre en
vidence des troubles du rythme.
Les signes ischmiques doivent tre confirms par un ECG.

Le dfibrillateur

Le dfibrillateur est compos dun module de commande muni dun condensateur fournis-
sant
lnergie. Deux palettes dlivrent lnergie.

Slection de lnergie.

Un curseur permet de slectionner lnergie dsire.


Gnralement talonn de 5 360 joules.

Charge du condensateur.

Lnergie slectionne, un contacteur plac le plus souvent sur lune des deux
palettes commande la charge du condensateur.
Une tonalit avertie de la progression de la charge.
La charge termine, la tonalit change.

Amlioration du contact palettes / patient.

Lutilisation de gel de contact est ncessaire. Il permet de diminuer la rsistivi-


t cutan et permet la dlivrance de la totalit de lnergie.

Positionnement des palettes.

Une des palettes doit tre


positionne au niveau de la base
du cur.
La deuxime doit tre positionne
au niveau de lapex.
Le Saturomtre.

Il permet dobtenir le pourcentage de satura-


tion de lhmoglobine en oxygne.
Le fonctionnement est bas sur lanalyse de la lu-
mire absorbe par le sang. Il existe un spectre
diffrent pour loxyhmoglobine et la carboxyh-
moglobine Le capteur se positionne lextrmit
dun doigt ou dun orteil.

La dsaturation du patient nest pas linaire. Il existe tout dabord une lente diminu-
tion de la saturation suivie vers 80 % dune nette acclration.
De plus, elle peut tre prise en dfaut dans certaines situations :
_ Fonctionnement alatoire pendant le transport.
_ Hypothermie
_ Choc
_ Saturation faussement rassurante dans les intoxications au monoxyde de car-
bone alors quune part de lhmoglobine est occupe par le CO. ( spectre de lhmo-
globine sature en oxygne identique celle du monoxyde de carbone )
Elle ne peut remplac la clinique dautant quil existe un dcalage de 30 secondes en-
tre lpisode et le chiffre affich.

Le tensiomtre automatique

Il est ncessaire de programmer un rythme de


prise de tension ds la mise en place du brassard.
Si cette
prcaution nest pas prise, la premire tension est
affich indfiniment ce qui peut tre faussement
rassurant.
La taille du brassard doit tenir compte du poids.

Lentranement lectrosystolique externe

Il permet temporairement dobtenir un effet compa-


rable un pace maker. Ses indications regroupent
les troubles de lautomatisme cardiaque mal tolrs.

_ Blocs auriculo-ventriculaires de haut de-


gr.
_ Dysfonction dun pace maker interne.
_ Torsades de pointes.
Le principe de la stimulation repose sur un
courant discontinu administr au travers de
deux lectrodes places de part et dautre du
cur.
Le matriel qui peut tre intgr au scope
dfibrillateur est compos de deux lments.

Le stimulateur
Deux paramtres sont rgler.
Intensit : de 0 200 milliampres ( mA ).
Frquence de stimulation de 0 180 par
minutes.

Les lectrodes

Elles sont usage unique, autocollantes et prglifies.


La mise en uvre est simple.
Positionnement des lectrodes : Llectrode antrieur ( NEGATIVE ) est positionne au
niveau de V3. Llectrode postrieure ( POSITIVE ) est positionne au niveau de la
pointe de lomoplate gauche.

Rgler la frquence de stimulation.

Rgler lintensit de stimulation en dbutant 10 mA. Lintensit est progressive-


ment augmente jusqu trouver le seuil de stimulation. Lefficacit de la stimulation est
jug sur la prsence dun pouls synchrone la stimulation et lamlioration des param-
tres hmodynamique.

La stimulation qui entrane une contraction musculaire rythmique peut tre dsagrable
voire douloureuse. Il est parfois ncessaire de raliser une petite sdation par titration
de Valium ou dHypnovel.