DIRECCIN GENERAL DE COORDINACIN

DE LOS HOSPITALES FEDERALES DE

REFERENCIA
HOSPITAL NACIONAL HOMEOPATICO
SOLICITUD DE APERTURA DE
EXPEDIENTE
SERVICIO QUE REFIERE LA APERTURA DEL EXPEDIENTE:

CONSULTA OTROS: No. DE EXP.

NEONATOLOGI
EXTERNA URGENCIAS
A
NOMBRE DEL PACIENTE: CURP:

FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD AOS: MESES: DIAS: HORAS:
MASCULINO FEMENINO
DOMICILIO DEL PACIENTE:

POR FAVOR INCLUYA CODIGO POSTAL Y DELEGACIN O MUNICIPIO ENTIDAD DE ORIGEN:

DIRECCIN GENERAL DE COORDINACIN
RESPONSABLE DEL PACIENTE: DE LOS HOSPITALES FEDERALES DE
REFERENCIA
PARENTESCO:
HOSPITAL TELEFONO
NACIONAL FIJO/CASA DEL PACIENTE (NO CELULAR):
HOMEOPATICO
ORDEN DE INTERNAMIENTO
NOMBRE DEL MEDICO: CONSULTORIO:
SERVICIO DE PROCEDENCIA *DATOS LLENADOS POR
ADMISIN

CONSULTA
CEDULA URGENCIAS
PROFESIONAL: NEONATOLOGI OTROS: FIRMA HORANo. DE EXP. DE APERTURA:
FECHA
EXTERNA A
TURN DE INTERNAMIENTO
FECHA FECHA DE SOLICITUD: No. DE CAMA:
O:
MAT. VESP. ESP.
TURNO: NOMBRE DEL MDICO: FIRMA DEL MDICO

HOSPITALIZAD 100 MDICINA INTERNA 400 PEDIATRA

O EN: 202 CIRUGA GENERAL DE 402 CIRUGA PEDITRICA
209 ADULTO
OTORRINOLARINGOLOG 406 ESTOMATOLOGA PEDITRICA
213 A DE ADULTO
OFTALMOLOGA DE 410 OFTALMOLOGA PEDITRICA
302 ADULTO
GINECOLOGA 411 OTORRINOLARINGOLOGA
303 OBSTETRICIA 424 PEDITRICA
NEONATOLOGA

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE AO MESE DIA FECHA DE NACIMIENTO:
DEL EDAD:
S S S
PACIENTE:
DIAGNOSTI CURP:
CO: MSCULIN FEMENINO
DOMICILIO: O

FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE: PARENTESCO: