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salud materna y

neonatal:
Atencin preconcepcional,
prenatal y posnatal inmediata
2013
L ib ertad y O rd e n
SALUD MATERNA
Y NEONATAL
SALUD MATERNA
Y NEONATAL:
ATENCIN PRECONCEPCIONAL,
PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA

2013

L ib ertad y O rd e n

CLAP/SMR
OPS/OMS
Este documento fue impreso
con fondos de USAID
Grant 002140 IMPROV HLT OUTCOMES / TUBERC, MAT End Date: 30Sep2014
Comisin cientfica

Revisin tcnica OPS/OMS

Pablo Durn Bremen De Mucio


Asesor Regional en Salud Neonatal Asesor Regional en Salud Sexual y Reproductiva
CLAP/SMR-OPS/OMS CLAP/SMR-OPS/OMS

Hernn Rodrguez Gonzlez Dilberth Cordero


Consultor OPS/OMS Salud de la Mujer, Gnero, Materno-Neonatal Asesor Familia, Gnero y Curso de Vida
y Calidad-Seguridad del Paciente hasta julio de 2013 Noviembre de 2013 - julio de 2014

Sandra Patricia Rodrguez Latorre


Consultora Nacional OPS/OMS Colombia
Salud de la Mujer, Gnero, Materno-Neonatal Desde agosto de 2013

Redactores

Eliane Barreto Hauzeur Martha Beltrn Gonzlez


Ginecobstetra Pediatra

Revisin tcnica del componente de salud materna

Carlos Alberto Ramrez Serrano Saulo Molina


Mdico ginecobstetra Mdico ginecobstetra
IPS Obstetricia y Ginecologa Ltda (O&G Ltda) Jefe de la Unidad Maternofetal Clnica de la Mujer, Bogot

Jorge Andrs Rubio Romero Joaqun Guillermo Gmez Dvila


Mdico ginecobstetra Mdico ginecobstetra, epidemilogo
Federacin Colombiana de Obstetricia y Ginecologa (FECOLSOG) Director Centro Nacer, Salud Sexual y Reproductiva

Revisin tcnica del componente de salud del recin nacido

Luz Astrid Celis Castaeda Leslie Ivonne Martnez de la Barrera


Pediatra neonatloga Pediatra neonatloga
Coordinadora Unidad de Recin Nacidos Hospital Simn Bolvar, Bogot Referente Unidad de Recin Nacidos Hospital El Tunal, Bogot
Neonatloga, Clnica Universitaria Colombia, Bogot
Natalia Restrepo Centeno Jos Mara Solano Surez
Pediatra neonatloga Pediatra neonatloga
Coordinadora Unidad de Neonatologa Clnica Universitaria Colombia, Bogot Vicepresidente Nacional
Asociacin Colombiana de Neonatologa
Clara Esperanza Galvis Daz
Pediatra neonatloga
Presidenta Nacional Asociacin Colombiana de Neonatologa
Agradecimientos

A todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a los funcionarios del
Ministerio de Salud y Proteccin Social, y a todos los profesionales que con sus aportes y conocimientos
hicieron posible la Gua para la Salud materna y neonatal: atencin preconcepcional, prenatal y posnatal
inmediata.
Catalogacin en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS
****************************************************************************************************
Organizacin Panamericana de la Salud.

Salud materna y neonatal: atencin preconcepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot: OPS, 2013.

1. Bienestar Materno. 2. Recin Nacido. 3. Atencin Preconceptiva. 4. Atencin Prenatal. 5. Prctica Clnica
Basada en la Evidencia. 6. Colombia.

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin a las solicitudes de autorizacin para


reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes debern dirigirse
al Departamento de Gestin de Conocimiento y Comunicaciones (KMC), Organizacin Panamericana de la
Salud, Washington, D.C., EE. UU. (pubrights@paho.org). Familia Gnero y Curso de Vida (FGL) Dra. Alma Morales
(moraleaf@paho.org) podr proporcionar informacin sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin,
y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

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de dao alguno causado por su utilizacin.

Impreso en Bogot, Colombia


Tabla de contenido

LISTA DE ABREVIATURAS................................................................................................... XIII


1. INTRODUCCIN................................................................................................................. 15
1.1 Antecedentes........................................................................................................................ 19
1.2 Estructura del documento.................................................................................................... 25
1.2.1 Ciclo vital.................................................................................................................................... 25
1.2.2 Priorizacin de manejos.......................................................................................................... 26
1.2.3 Evidencia disponible................................................................................................................ 26
1.3 Algunos elementos bsicos sobre la atencin mdica...................................................... 29

2. MANEJO CLNICO DE LA MUJER................................................................................. 31


2.1 ETAPA PRECONCEPCIONAL................................................................................................ 33
2.1.1 Conceptualizacin.................................................................................................................... 33
2.1.2 Actividades a realizar............................................................................................................... 33
2.1.2.1 La posibilidad de que est embarazada: evale.................................................................... 33
2.1.2.2 La necesidad de un mtodo de planificacin familiar: evale.......................................... 34
2.1.2.3 El deseo actual de una gestacin: evale, explique, formule y controle...................... 34
2.1.3 Evaluacin del riesgo preconcepcional............................................................................... 36
2.1.4 Ejercicios: etapa preconcepcional............................................................................................... 38
2.2 MANEJO CLNICO DE LA GESTANTE.................................................................................. 41
2.2.1 Conceptualizacin.................................................................................................................... 41
2.2.2 Actividades a realizar............................................................................................................... 41
2.2.2.1 Toxoide tetnico................................................................................................................................. 43
2.2.2.2 Historia clnica sistematizada........................................................................................................ 43
2.2.2.3 Evaluacin psicosocial..................................................................................................................... 43
2.2.2.4 Exmenes complementarios......................................................................................................... 45
2.2.3 Evaluacin del riesgo durante la gestacin......................................................................... 54
2.2.4 Curva de ganancia de peso segn la edad gestacional.................................................... 57
2.2.5 Curva de incremento de la altura uterina segn la edad gestacional............................ 58
2.2.6 Ejercicios: etapa gestacional.................................................................................................. 59
2.3 MANEJO CLNICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO.................................. 61
2.3.1 Conceptualizacin.................................................................................................................... 61
2.3.2 Actividades a realizar............................................................................................................... 61
2.3.3 Evaluacin del riesgo durante el trabajo de parto............................................................. 63
2.3.4 Partograma................................................................................................................................ 66
2.3.5 Ejercicios: trabajo de parto y parto....................................................................................... 66
2.4 MANEJO CLNICO DURANTE EL PUERPERIO..................................................................... 69
2.4.1 Conceptualizacin.................................................................................................................... 69
2.4.2 Actividades a realizar............................................................................................................... 69
2.4.3 Ejercicios: puerperio................................................................................................................. 71
2.5 MANEJO DE ALGUNOS EVENTOS MATERNOS DURANTE LA GESTACIN, EL PARTO Y
EL PUERPERIO....................................................................................................................... 73
2.5.1 Sangrado genital durante la gestacin................................................................................ 73
2.5.1.1 Conceptualizacin............................................................................................................................. 73
2.5.2 Trastornos hipertensivos durante el embarazo.................................................................. 73
2.5.2.1 Conceptualizacin............................................................................................................................. 73
2.5.3 Infecciones con riesgo de transmisin maternoinfantil (sfilis, hepatitis B y VIH)........ 78
2.5.3.1 Sfilis........................................................................................................................................................ 78
2.5.3.2 Hepatitis B............................................................................................................................................. 83
2.5.3.3 Infeccin por VIH................................................................................................................................ 85
2.5.3.4 Gestante en zona endmica de malaria por Plasmodium falciparum........................... 91
2.5.3.5 Ruptura prematura de membranas (RPM)................................................................................ 91
2.5.3.6 Hemorragia posparto (cdigo rojo)............................................................................................ 94

3. MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO.......................................................................97


3.1 ADAPTACIN NEONATAL: PRCTICAS ESENCIALES.......................................................103
3.1.1 Preprese para un nacimiento...............................................................................................106
3.1.1.1 Identifique un asistente y revise el plan de emergencia....................................................106
3.1.1.2 Prepare el rea para el parto.........................................................................................................107
3.1.1.3 Lvese las manos...............................................................................................................................107
3.1.1.4 Prepare un rea para la ventilacin (reanimacin) y verifique el equipo.....................107
3.1.2 Ejercicio: preparacin para un nacimiento..........................................................................109
3.1.3 En el nacimiento.......................................................................................................................111
3.1.3.1 Seque completamente...................................................................................................................111
3.1.3.2 Qu hacer si hay meconio en el lquido amnitico y el beb no est vigoroso.........112
3.1.3.3 Evale despus del secado: Est llorando el beb?...........................................................112
3.1.3.4 Si el beb est llorando: mantngalo caliente, verifique su respiracin y corte el
cordn...................................................................................................................................................113
3.1.3.5 Incentive la lactancia despus de la atencin de rutina.....................................................116
3.1.4 Ejercicio: atencin de rutina del recin nacido...................................................................116
3.1.5 Qu hacer si el beb no llora: despeje las vas areas y estimule la respiracin.........119
3.1.5.1 Mantngalo caliente.......................................................................................................................119
3.1.5.2 Posicione la cabeza..........................................................................................................................120
3.1.5.3 Despeje las vas areas....................................................................................................................120
3.1.5.4 Estimule la respiracin....................................................................................................................121
3.1.5.5 Despus de despejar las vas areas y estimular la respiracin: respira bien el
beb?.............................................................................................................................................122

X - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
3.1.6 Ejercicio: el Minuto de Oro, despeje las vas areas y estimule la respiracin......... 123
3.1.7 Si el beb no respira bien, corte el cordn y ventile con bolsa y mscara.................. 125
3.1.7.1 Inicie la ventilacin..........................................................................................................................125
3.1.7.2 Seleccione la mscara correcta.................................................................................................. 126
3.1.7.3 Cmo ventilar con bolsa y mscara?.......................................................................................127
3.1.7.4 Evale al beb durante la ventilacin preguntndose: Respira bien el beb?........129
3.1.7.5 Decida qu atencin necesita el beb despus de empezar la ventilacin.............. 130
3.1.8 Ejercicio: el Minuto de Oro ventilacin............................................................................ 130
3.1.9 Si el beb no respira: pida ayuda, mejore la ventilacin................................................ 132
3.1.9.1 Si el beb no respira bien despus de una menor ventilacin: cul es la frecuencia
cardaca?............................................................................................................................................ 133
3.1.9.2 Haga la pregunta: la frecuencia cardaca es normal o lenta?........................................133
3.1.9.3 Si la frecuencia cardaca es normal ..................................................................................... 135
3.1.9.4 Vigile al beb que respira despus de la ventilacin......................................................... 135
3.1.9.5 Evale la necesidad de oxgeno y la administracin de oxgeno.................................. 136
3.1.9.6 Qu hacer si la ventilacin con bolsa y mscara debe continuar por ms de
algunos minutos?............................................................................................................................137
3.1.9.8 Si la frecuencia cardaca es lenta ......................................................................................... 137
3.1.9.7 Si la frecuencia cardaca es lenta o normal y el beb no respira: continu la
ventilacin e inicie reanimacin avanzada............................................................................ 137
3.1.9.9 Si despus de corregir la ventilacin con presin positiva persiste la bradicardia
inicie compresin torcica........................................................................................................... 138
3.1.9.10 Cundo colocar un tubo endotraqueal?............................................................................ 139
3.1.9.11 Los medicamentos durante la reanimacin del beb.....................................................140
3.1.9.12 Cundo interrumpir los esfuerzos de reanimacin?......................................................140
3.1.9.13 Si es necesaria la transferencia: transporte a la madre y al beb juntos, y apoye a la
familia.................................................................................................................................................. 141
3.1.9.14 Apoye a la familia del beb que est enfermo o ha muerto..........................................141
3.1.10 Ejercicio: ventilacin continua con frecuencia cardaca normal o lenta...................... 142
3.1.11 Resumen del plan de accin y reanimacin avanzada del recin nacido................... 145
3.1.12 Ejercicio: resumen de casos...........................................................................................................147
3.2 EVALUACIN DEL RIESGO AL NACER.............................................................................. 149
3.3 EDAD GESTACIONAL Y PESO............................................................................................ 153
3.3.1 Clasificacin por edad gestacional (Ballard)..................................................................... 153
3.3.2 Clasificacin por peso y edad gestacional......................................................................... 155

4. INFORMACIN BASADA EN LA EVIDENCIA.......................................................... 157


REFERENCIAS................................................................................................................................ 169
ANEXO 1. HISTORIA CLNICA MATERNO PERINATAL DEL CLAP...................................................... 187
ANEXO 2. HISTORIA NEONATAL DEL CLAP.................................................................................... 189
ANEXO 3. PESO PARA LA TALLA SEGN EDAD GESTACIONAL, Y ALTURA UTERINA Y PESO MATERNO..... 191
ANEXO 4. PARTOGRAMA DEL CLAP............................................................................................... 193

TABLA DE CONTENIDO - XI
Lista de abreviaturas

AAP: Academia Americana de Pediatra FUM: fecha de ltima menstruacin


AEG: adecuado para su edad gestacional GAI: Guas de Atencin Integral
AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B GEG: grande para su edad gestacional
AIEPI: Atencin Integrada a las Enfermedades ICBF: Instituto Colombiano de Bienestar
Prevalentes de la Infancia Familiar
Anti-HBc: anticuerpo del ncleo de la hepatitis B IMC: ndice de masa corporal
Anti-HBs: anticuerpo de superficie de la INS: Instituto Nacional de Salud
hepatitis B ITS: infecciones de transmisin sexual
AST: aspartato aminotransferasa IVE: interrupcin voluntaria del embarazo
APV: asesora y prueba voluntaria para la ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio
infeccin por VIH PAI: Plan Ampliado de Inmunizaciones
BCG: vacuna antituberculosa, del bacilo de PEG: pequeo para su edad gestacional
Calmette-Gurin PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa
hCG: gonadotropina corinica humana RCIU: restriccin del crecimiento intrauterino
CLAP/SMR: Centro Latinoamericano de RPM: ruptura prematura de membranas
Perinatologa/Salud de la Mujer y Reproductiva RPR: reagina plasmtica rpida
CONPES: Consejo Nacional de Poltica SAF: sndrome alcohlico fetal
Econmica y Social SPO2: saturacin de oxgeno perifrico (del
CPAP: presin positiva continua en las vas ingls Saturation of Peripheral Oxygen)
areas (del ingls continuous positive airway TPHA: Hemaglutinacin del Treponema
pressure) pallidum (del ingls Treponema Pallidum
DTN: defectos del tubo neural Haemagglutination Assay)
EG: edad gestacional TRA: tcnicas de reproduccin asistida
EHRN: enfermedad hemorrgica del recin TSH: hormona estimulante de la glndula
nacido tiroides (del ingls Thyroid-Stimulating Hormone)
ELISA para VIH: ensayo de inmunoadsorcin UFC: unidades formadoras de colonias
enzimtica para el virus de la inmunodeficiencia VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis
humana (del ingls Venereal Disease Research Laboratory)
EPI: enfermedad plvica inflamatoria VHB: virus de la hepatitis B
FTA-ABS: prueba de absorcin de anticuerpos VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
treponmicos fluorescentes (del ingls
Fluorescent treponemal antibody absorption)
1.
introduccin
Introduccin

La evaluacin de la calidad de los sistemas sanitarios en los distintos pases del mundo se basa en la
vigilancia de eventos centinela; esto es, de hechos de salud que sirven como indicadores negativos
de la calidad de la atencin. La presencia o incremento de tales eventos debe servir como alarma
para que se generen controles, correctivos y procesos de mejora, ya que es posible modificarlos si se
aplican, oportunamente, las intervenciones adecuadas.

Dos de los eventos centinela ms utilizados en la vigilancia en salud pblica son la mortalidad
materna y la infantil, situaciones interdependientes y claramente vinculadas a la calidad de la atencin
prenatal, del parto, del puerperio y de la primera infancia. Ms an, los cuidados que reciben la mujer
y su hijo no solo hablan de la calidad de la salud de un pas, sino tambin de los valores que rigen a
ese Estado. Como lo seala el Proyecto de Prioridades en el Control de Enfermedades [Disease Control
Priorities Project], La vigilancia de la salud pblica ofrece [] un aviso adelantado para los tomadores
de decisiones sobre problemas de salud a los que deben prestar atencin en relacin a un cierto
grupo de poblacin (1). Las medidas que se toman ante el incremento de los eventos de mortalidad
materna e infantil demuestran la importancia que estas poblaciones tienen para los tomadores de
decisiones.

El alto porcentaje de muertes maternas y neonatales genera gran preocupacin en los organismos
internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En el ao 2000, la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), oficina regional de la OMS, decidi incluir en la estrategia AIEPI
(Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) el componente fetal y neonatal
de manera que los equipos de profesionales contaran con informacin clave sobre las actividades
que podan mejorar la salud de las gestantes y sus hijos. Para el ao 2012, la OPS ha querido enfocar
la mirada en el binomio madre-hijo y por ello pone a disposicin de los profesionales responsables
de la atencin de este (personal de enfermera, mdicos generales, obstetras, especialistas en
medicina maternofetal, perinatlogos, pediatras y neonatlogos, entre otros), el presente manual
que recoge las actividades que, desde la evidencia cientfica disponible, han mostrado ser eficaces en
la disminucin de las muertes de madres y nios especialmente en la etapa neonatal.

Aunque este documento se enfoca en la atencin de la salud durante la etapa preconcepcional, la


gestacin y el parto, no sobra recordar que la labor del sector sanitario por el bienestar de los nios
no termina ah. Como bien lo ha destacado la estrategia AIEPI, el trabajo contina acompaando a los
padres, cuidadores y personal de la salud en la deteccin, consulta oportuna y manejo adecuado de
las enfermedades prevalentes en la infancia.
1.1 Antecedentes

En Colombia, la situacin de salud maternoinfantil ha presentado mejoras, pero aun no se llega


a las metas esperadas, especficamente aquellas que el pas estableci al adoptar los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM).

En cuanto a la salud materna, el Estado colombiano consider que para 2015 era factible alcanzar la
meta de 45 muertes maternas por 100.000 recin nacidos vivos partiendo de la lnea de base de 1998
de 100 por 100.000 nacidos vivos (Consejo Nacional de Poltica Econmica y Social [CONPES] 91/2005).
Como se muestra en las figuras 1 y 2, la tendencia esta lejos de lo planeado y existen en el pas
regiones con tasas mayores al valor nacional (2).
Figura 1. Razn de mortalidad materna en Colombia (2000-2010)

104,94
100 100
98,58
90
84,37
80 78,69
rmm (mm/100.000 nv)

75,57
72,88
77,81 74,09
70 73,06 75,02

60 62,76
50
45
40

30

20

10

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ao
Nacional omd 5 a Lnea de base odm

Fuente: datos de la referencia (2)


Razn de mortalidad materna (RMM): Mortalidad materna (MM)/100.000 Nacidos vivos (NV), ODM 5: Objetivo de Desarrollo del Milenio nmero 5.
Por otro lado, al analizar las principales causas de muerte materna, segn la agrupacin por causa que
realiza el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) basndose en el certificado de
defuncin, se encuentra que en un nmero importante de casos no se especifica la causa (utilizando
cdigos generales), lo que dificulta establecer los correctivos (3). Tambin se observa que en el grupo
de cdigos especficos se mantienen los trastornos hipertensivos y las complicaciones del parto y del
puerperio como las principales causas de muerte materna (figura 3).

Respecto a la situacin de salud de los nios, existe tambin mejora en las cifras; sin embargo todava
queda mucho por hacer. La mortalidad infantil en menores de un ao, muestra una disminucin
constante (figura 4) (4), pero la tasa sigue por encima de la meta de 14 por 1.000 nacidos vivos,
establecida en del cuarto ODM, el cual parti de una lnea de base de 1990 de 30,8 muertes por
1000 nacidos segn el CONPES 91/2005. Por otro lado, el anlisis por grupos de edad muestra que los
neonatos (menores de un mes) aportan ms del 60% de las muertes infantiles (figura 5) (4,5).
Figura 2. Razn de mortalidad materna por regiones en Colombia (2010)

Fuente: referencia (2), http://www.minsalud.gov.co/estadisticas/Paginas/InformacionBasica.aspx reproduccin autorizada por XXXX esta es la pgina del
Ministerio de salud y proteccin social.

20 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012 -
Segn el DANE, ms de un 68% de las muertes neonatales ocurre en la primera semana de vida (cuadro
1) y las causas estn muy relacionadas con la atencin del parto y del recin nacido (figura 6) (4,5).

Cuadro 1. Muerte neonatal segn edad en Colombia (2000-2010)

Ao N muertes < 1 da (%) De 1 a 6 De 7 a 27 De 28 a 29


das (%) das (%) das (%)
2000 9.852 38,0 33,5 27,3 1,2
2001 8.910 38,3 33,4 27,2 1,1
2002 7.927 38,0 33,5 27,3 1,1
2003 7.655 37,4 34,3 27,0 1,3
2004 7.385 38,6 33,8 26,3 1,3
2005 7.225 38,1 34,0 26,5 1,3
2006 6.801 37,0 33,2 28,2 1,6
2007 6.874 35,8 34,1 28,7 1,3
2008 6.690 36,0 35,4 27,3 1,2
2009 6.021 33,7 35,8 29,3 1,1
2010 5.179 34,0 34,6 29,9 1,5
Fuente: datos de la referencia (4)

Figura 3. Causas de mortalidad materna (%) por agrupacin de cdigos CIE-10 en Colombia segn el DANE (2008-2010)

Otras afecciones obsttricas no clasificadas en


45 otra parte (O95-O99)

40,4 Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en


40 38,8 el embarazo, el parto y el puerperio (O10-O16)

Complicaciones del trabajo de parto y


Muertes maternas (%)

35 del parto (O60-O75)

Complicaciones principalmente relacionadas


30 29
con el puerperio (O85-O92)
25,4
25 Embarazo terminado en aborto (O00-O08)

21,4 21,4 Atencin materna relacionada con el feto y


20 la cavidad amnitica y con posibles problemas
del parto (O30-O48)
16,7 16,7
15,7
15 Otros trastornos relacionados principalmente
con el embarazo (O20-O29)
10,5 9,4
10 7,6 7,6
8,7 7,8
Causas especificadas en otros captulos (A34X,
4,5 3,6
2,9 2,42,72,0 2,30,4 2,3 B200, B24X, C58X, D392, E230, F530, F539, M830)
0
2008 (n=449) 2009 (n=510) 2010 (n=485)

Ao (nmero de muertes maternas)

Fuente: datos de la referencia (3)


CIE-10: Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin

INTRODUCCIN - 21
Figura 4. Tasa de mortalidad infantil en colombia (2005-2010)

25

20,40
20
19,99 19,58
19,00 19,17 18,76 18,40
TMI (N/1000 NV)

15
DANE A
14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00
ENDS
10
ODM

2001 2003 2005 2007 2009 2010


Ao
Fuente: datos de las referencias (4,5)
a
En el 2010, el DANE revis y corrigi las cifras de las tasas de mortalidad infantil, TMI: Tasa de mortalidad infantil, frecuencia de muertes en menores de un ao por
cada 1000 nacidos vivos, ODM: Objetivos de desarrollo del milenio, ENDS: Encuesta Nacional de Demografa y Salud

Figura 5. Muertes en menores de un ao (%) por rango de edad y por ao en colombia (2005-2010)

70
Muertes en menores de 1 ao (%)

63,7 63,34
61,54 63,24 62,85 61,99
60

50 < 1 mes

40 1 - 5 meses

26,22
25,9 6 - 12 meses
30 25,8 25,59
25,1 25,11

20 12,66
11,8 11,65 12,34 12,06
11,07
10

0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ao

Fuente: datos de la referencia (4)

22 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012 -
Las cifras oficiales de Colombia contrastan con lo sealado por el Centro Latinoamericano de
Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) en Punta del Este (noviembre de 2011) donde se manifest
que en la regin latinoamericana la mortalidad neonatal temprana (antes de los 7 das de vida)
representa casi un 60% de la mortalidad infantil y que el 85% de las muertes neonatales estn
asociadas al parto pretrmino y a la restriccin del crecimiento uterino (6), causas que en Colombia
segn los registros de defuncin son la octava y novena causa de muerte neonatal.

A estas cifras deben sumarse las muertes fetales, que se definen, por la OMS, como aquellas que ocurren
antes de la expulsin o extraccin completa del producto de la concepcin, independientemente
de la duracin del embarazo. Al revisar los datos del DANE (2000-2010), basados en los registros de
defuncin, se encuentra que un porcentaje importante de estas muertes podran estar relacionadas
con problemas en la atencin del parto (figura 7) (4,5).

La revisin de la literatura cientfica seala que para disminuir las muertes fetales y neonatales se
requiere trabajar desde antes de la gestacin; esto es, ofrecer a las mujeres en edad frtil asesora y
tratamientos adecuados que les permitan planear y prepararse para una futura gestacin. Asimismo,
una vez se confirma el embarazo, la salud del binomio madre-hijo va a depender de si la gestante recibe
una atencin prenatal oportuna, integral y de calidad, as como una atencin en el trabajo de parto y
el parto en condiciones adecuadas y por personal capacitado. Fuera del tero, la sobrevida del recin
nacido depende de una adaptacin bien conducida, una reanimacin oportuna e integral, as como de
la derivacin a niveles de mayor complejidad, en condiciones adecuadas, en caso de requerirse (79).

Figura 6. Muerte neonatal (%) segn la causa en Colombia (2005-2010)

40
082 Transtornos respiratorios especificos
del periodo perinatal.
35
088 Las dems malformaciones congni-
tas, deformidades y anomalas congeni-
30 tas.

081 Infecciones especficas del periodo


25 perinatal.
080 Feto y recin nacido afectados por
Muertes neonatales (%)

complicaciones obsttricas y traumatismo


20 del nacimiento.

087 Malfomaciones congnitas del


15 sistema circulatorio.

086 Todas las dems afecciones


10 oroginadas en el periodo perinatal.

083 Trastornos hemorrgicos y hematol-


5 gicos del feto y del recin nacido.

085 Enterocolitis necrotizante del feto y


0 del recin nacido.
2005 2006 2007 2008 2009 2010
(n=7225) (n=6801) (n=6874) (n=6690) (n=6021) (n=5179) 081 Retardo del crecimiento fetal,
desnutricin fetal, gestacin corta y bajo
Ao (nmero de neonatales totales)
peso al nacer.
Fuente: datos de la referencia (4)

INTRODUCCIN - 23
En Colombia ha mejorado la atencin del parto institucional y por personal capacitado. Segn la
Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS), en 1986 la atencin del parto a nivel nacional estuvo
a cargo de: profesional de enfermera (10%), partera o comadrona (19%) y mdico (61%); mientras
que en 2010 el comportamiento fue as: no recibi atencin (0,2%), profesional de enfermera (2,1%),
por familiar u otra persona (2,0%), partera o comadrona (2,9%) y mdico (92,7%) (5,10). No obstante
la mejora en la cualificacin de la persona que atiende el parto, llama la atencin que persisten cifras
altas de muerte materna y perinatal (fetal y neonatal), lo que hace preguntarse sobre la calidad de
la atencin del parto e igualmente del control prenatal, que para que sea eficaz debe ser precoz,
peridico y completo. Asimismo, cabe la reflexin sobre la importancia del trabajo de anticipacin
de riesgos que, si bien no garantiza el resultado perinatal, s brinda herramientas para ofrecerle a la
mujer en edad frtil la informacin pertinente y el mejor nivel de atencin para su estado de salud.

Figura 7. Muertes fetales (%) segn la causa en Colombia (2005-2010)


80

080 Feto y recin nacido


70 afectados por complicaciones
obsttricas y traumatismo del
nacimiento.
60
086 Todas las demas afecciones
originadas en el periodo perinatal.
50
082 Trastornos respiratorios
Muertes fetales (%)

especficos del periodo perinatal.


40

079 Feto y recin nacido


afectados por ciertas afecciones
30
maternas.

20 088 Las dems malformaciones


congnitas, deformidades y
anomalas congenitas.
10
081 Retardo del crecimiento fetal,
desnutricin fetal, gestacin corta
0 y bajo peso al nacer .
2005 2006 2007 2008 2009 2010
(n=25.354) (n=26.482) (n=29.384) (n=31.582) (n=30.669) (n=33.388)

Ao (nmero de muertes )

Fuente: datos de la referencia (4)

24 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012 -
1.2 Estructura del documento

Segn las actividades del equipo de salud a cargo del binomio madre-hijo, el presente documento
se divide en varios segmentos. Despus de la introduccin se presenta un componente de aplicacin
general que comprende elementos bsicos sobre la atencin mdica, posteriormente los captulos
incluyen aspectos de asesora y consejera para las pacientes e informacin de manejo clnico.
En el segmento de asesora se ofrece a los profesionales informacin clara y basada en evidencia
que responde muchas de las preguntas que tienen las mujeres gestantes; en el segmento clnico
se presentan recomendaciones de acuerdo a cada momento vital desde el proceso continuo del
cuidado y el acceso a las intervenciones basadas en evidencia disponible y la priorizacin de manejos
(categorizacin de riesgo y conductas). De igual manera durante todo el proceso de atencin del
binomio madre-hijo se consideran los ejes dinmicos del enfoque integral: biolgico, psicolgico o
emocional, social y ecolgico o ambiental.

1.2.1 Ciclo vital


Este enfoque significa que la atencin debe ser un proceso continuo a lo largo de todo el curso de
vida que incluye la adolescencia, el perodo previo a la concepcin, el embarazo, el parto, el recin
nacido y la niez; aprovechando, de ese modo, las interacciones naturales.

Indica adems que la atencin tiene que prestarse dentro de un proceso que preserve la continuidad
abarcando diferentes contextos de vida cotidiana de las personas, como son el hogar, la comunidad,
el centro de salud y el hospital.

Entendiendo que los procesos de atencin en salud comprenden intervenciones de promocin de la


salud, prevencin de la enfermedad, control de las enfermedades, tratamiento, y rehabilitacin.

En este sentido las acciones para mejorar la salud y preservar la vida de los recin nacidos, inician
desde antes de su concepcin y aseguran la salud de la mujer en edad frtil: futura mujer gestante.
Las mismas incluyen el control prenatal, la adecuada atencin del parto y los cuidados durante las
primeras horas de vida. En la gua se consideran las siguientes etapas:

1) preconcepcional; 3) parto y
2) gestacional; 4) posparto inmediato
1.2.2 Priorizacin de manejos
Teniendo en cuenta los criterios utilizados en la estrategia AIEPI, se estableci la semaforizacin para
indicar el nivel de riesgo y la prioridad de la conducta a seguir:
Rojo: riesgo alto, implica manejo inmediato con hospitalizacin o remisin urgente a
una institucin de complejidad superior en la atencin (segundo o tercer nivel);
Amarillo: riesgo medio, implica manejo priorizado que puede involucrar la
administracin de medicamentos o algunos procedimientos y
Verde: riesgo bajo, implica el manejo habitual.
La clasificacin del semforo no establece el diagnstico de enfermedad sino que
facilita a los profesionales de la salud la toma de decisiones, oportunas y adecuadas,
en situaciones de riesgo para el binomio madre-hijo (11).

1.2.3 Evidencia disponible


En la actualidad, las decisiones tomadas por cualquier profesional de la salud deben estar respaldadas
por evidencia cientfica suficiente sobre el beneficio y el dao potencial. Todas las acciones del
presente documento estn basadas en evidencia y se presenta el listado de las principales referencias.
Para algunos tems se ampla la informacin disponible (vea el segmento 2.5 manejo de algunos
eventos maternos durante la gestacin el parto o puerperio y el segmento 4 informacin basada en
la evidencia).

Se utilizan los niveles de evidencia y los grados de recomendacin para la intervencin y diagnstico
seleccionados para la Guas de Atencin Integral (GAI) para la prevencin, deteccin temprana y
tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio, presentada recientemente en el
pas (cuadros 2 a 5) (12).

Cuadro 2. Niveles de evidencia sobre las intervenciones

Nivel Tipo de estudio


1++ Metanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy
poco riesgo de sesgos.
1+ Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco
riesgo de sesgos.
1- Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgosa.
2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de
casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada
probabilidad de establecer una relacin causal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea
causal.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Fuente: datos de referencias (12,13)
a
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones dada la alta posibilidad de sesgo.

26 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012 -
cuadro 3. grados de recomendacin sobre las intervenciones

Grado de Significado Nivel de evidencia


recomendacin

Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico


A Extremadamente clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana
recomendable. de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios
clasificados como 2 ++, directamente aplicables a la poblacin
B Recomendacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos, o
favorable. evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como
1++ o 1+.
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios
Recomendacin clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana
C favorable pero no de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos o
concluyente. evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como
2++.
Evidencia cientfica de nivel 3 o 4, o evidencia cientfica extrapolada
Ni se recomienda desde estudios clasificados como 2+. Los estudios clasificados
D ni se desaprueba. como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de
recomendaciones dado su alto potencial de sesgo.

Fuente: datos de referencias (12,13)

cuadro 4. Niveles de evidencia sobre el diagnstico

Nivel Tipo de estudio Descripcin

Revisin sistemtica
Ia con homogeneidad de Estudios de nivel 1 son los que cumplen:
estudios de nivel 1 - Comparacin enmascarada con una prueba de
referencia (patrn de oro) vlida.
Ib Estudios de nivel 1 - Espectro adecuado de pacientes.

Estudios de nivel 2 son los que presentan solo


uno (1) de estos sesgos:
Estudios de nivel 2 - Poblacin no representativa (la muestra no refleja
II la poblacin donde se aplicar la prueba).
Revisin sistemtica - Comparacin con el patrn de referencia (patrn de oro) inade-
de estudios de nivel 2 cuado (la prueba que se evaluar forma parte del patrn de oro o el
resultado de la prueba influye en la realizacin del patrn de oro)
- Comparacin no enmascarada
- Estudios de casos y controles

Estudios de nivel 3
Estudios de nivel 3: son los que presentan dos (2) o ms de los
III Revisin sistemtica criterios descritos en los estudios de nivel 2
de estudios de nivel 3

Consenso, opiniones
IV de expertos sin
valoracin crtica
explcita.

Fuente: datos de referencias (12,14)

INTRODUCCIN - 27
cuadro 5. grados de recomendacin sobre diagnstico

Grado de recomendacin Significado Nivel de evidencia

A Extremadamente recomendable Ia o Ib
B Recomendacin favorable II
C Recomendacin favorable pero no concluyente III

D Ni se recomienda ni se desaprueba IV
Fuente: referencia (12)

28 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012 -
1.3 Algunos elementos bsicos
sobre la atencin mdica

Durante la consulta preconcepcional, los controles prenatales o en la consulta de puerperio, es


frecuente que la mujer y sus acompaantes realicen diversas preguntas al profesional de la salud.
En tal sentido, este documento es una ayuda para los profesionales sanitarios en cualquier nivel de
atencin.

la comunicacin entre las madres o familiares del nio y el personal de los servicios de salud, es de
suma importancia porque fortalece la toma oportuna de decisiones.

La accin de los equipos de salud desde la mirada del continuo de la atencin debe ser humanizada
que significa comprender y abordar al ser humano como un ser integral en quien interactan
aspectos bilgicos, sicolgicos, sociales, culturales y ambientales que se materializan en sus cuerpos
y mentes dando lugar a opiniones, emociones, reacciones y prcticas, particulares diversas. Es decir
la humanizacin va de la mano de la comunicacin y tiene dos aspectos relevantes; en primer lugar
ofrecer informacin clara, completa, oportuna y confiable a la vez que mantener una escucha activa
que tenga en cuenta la opinin de la usuaria/o, permitiendo y estimulando su autonoma para la
toma de decisiones oportunas.

Es importante que la comunicacin en salud trascienda los espacios de transmisin de informacin,


nocin heredada de la ingeniera; y pasen a comprender que la comunicacin humana como una
cuestin de sentido es decir la forma como las personas entienden lo que se les dice.

Buscando que el proceso de atencin siempre tenga elementos de humanizacin a continuacin se


presentan algunas sugerencias tiles.

Salude cortsmente

El profesional de la salud seguramente sabe el nombre de la persona que va a ver en la consulta, ya


sea porque tiene a mano la historia clnica o el listado de pacientes que se le ha asignado, pero los
pacientes no tiene esa informacin y muchos tienen miedo al ir a una consulta mdica. Saludar es un
acto social que tranquiliza al que llega y le permite sentirse reconocido, saludar es una actividad de
cortesa, simple y de corta duracin, en la que una persona hace notar a otra, u otras, su presencia o
por medio de la cual da inicio a una conversacin; desde lo no verbal, implica mirar a los ojos y puede
incluir algn contacto corporal (ej. un apretn de manos).
Ofrezca asiento

En zonas rurales todava algunas personas consideran grosero tomar asiento si no se les ha ofrecido,
indicarle de manera amable al consultante que se siente es un acto de cordialidad que establece una
bienvenida a la consulta.

Pregunte y escuche

Es frecuente escuchar quejas que sealan que no se les dej explicar lo que los traa a la consulta. El
paciente es quien mejor sabe lo que le est ocurriendo, por lo tanto preguntar de forma amable En
qu le puedo ayudar? o frases similares, y escuchar atentamente la respuesta, es la mejor forma de
acceder al motivo de la consulta.

Pida permiso

El cuerpo es un componente importante en el concepto de s mismo, ser tocado sin permiso es una
forma de violencia que afecta toda relacin teraputica.

Explique

El exponer los hallazgos de la consulta y las razones para el tratamiento, as como aclarar las dudas
que surjan en un lenguaje claro y sencillo, no quita mucho tiempo y s es fundamental para que la
mujer y la familia comprendan las prescripciones recibidas. Resulta til demostrar con un ejemplo o
utilizar ayudas educativas (esquemas o dibujos). Los adultos aprenden de forma diferente a los nios.
Se recomienda por tanto:

- convertir la informacin tcnica difcil y compleja en informacin breve y sencilla;


- usar los conocimientos que tiene la persona para exponer los conceptos nuevos;
- relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue;
- concentrarse en transmitir una sola informacin importante y
- repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes.

Confirme

Es frecuente que quien consulta est tan preocupado por lo que se le inform (diagnstico) que
no logre estar totalmente concentrado en las indicaciones que se le dan. Adems de escribirlas,
es bueno revisar si la persona puede leerlas y si las entiende. Para confirmar si las explicaciones
fueron comprendidas es til realizar algunas preguntas abiertas (qu, cmo, cunto, cundo o por
qu). Se desaconsejan las preguntas cuya respuesta simplemente es un s o un no. No se trata de
un interrogatorio sino una forma de cerciorarse que la persona ha entendido y que va a seguir la
prescripcin.

30 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012 -
2.
MANEJO CLNICO
DE LA MUJER
2.1 ETAPA PRECONCEPCIONAL

2.1.1 Conceptualizacin
Partiendo del reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, que incluyen el
derecho a decidir si tienen o no hijos, el nmero de los mismos, y el momento y el intervalo para tenerlos;
se considera como etapa preconcepcional todo el periodo frtil de la mujer (15). Es importante que
toda mujer, de cualquier edad, que entre en contacto con los servicios de salud , reciba informacin
til y clara relacionada con su salud sexual y reproductiva, lo que incluye la asesora preconcepcional y
la orientacin en planificacin familiar. Con frecuencia, los profesionales en contacto con adolescentes
o mujeres en perimenopausia, olvidan o temen preguntar sobre la posibilidad o la bsqueda de un
embarazo, omisin que puede poner a estas mujeres en riesgo de un embarazo no deseado con las
complicaciones fsicas, emocionales y sociales que el mismo conlleva.

2.1.2 Actividades a realizar


Las recomendaciones actuales sugieren que en cada ocasin que una mujer en edad frtil asista a
consulta mdica (general o especializada), se investigue sistemticamente y se registre en la historia
clnica los elementos de salud sexual y reproductiva (flujograma 1).).

2.1.2.1 La posibilidad de que est embarazada: evale

- La actividad sexual, relaciones sexuales no protegidas o tratamiento reproductivo (tcnicas de


reproduccin asistida [tra]);
- la planificacin familiar: tipo de mtodo utilizado y si el uso es adecuado;
- los ciclos menstruales y la ltima menstruacin, periodicidad, fecha y cantidad del sangrado en
la ltima menstruacin y
- las manifestaciones presuntivas, probables o positivas de un embarazo:
- manifestaciones presuntivas: amenorrea, nuseas y vmitos, fatiga, cambios en las mamas, manifestaciones
cutneas, percepcin de los movimientos fetales, sntomas urinarios y elevacin de la temperatura basal;
- manifestaciones probables: determinaciones hormonales, amenorrea despus de la administracin
de hormonas, crecimiento abdominal, cambios uterinos y palpacin del feto y
- manifestaciones positivas: presencia del feto, actividad cardaca fetal y movimientos fetales.
2.1.2.2 La necesidad de un mtodo de planificacin familiar: evale

- Si hay deseo actual o futuro de embarazo;


- factores de riesgo que contraindiquen algn mtodo anticonceptivo (ej. el antecedente de
trombosis venosa profunda contraindicara el uso de anticonceptivos hormonales);
- antecedente o uso actual de mtodo contraceptivo, tolerancia y aceptacin y
- preferencias sobre un mtodo de planificacin (ej. las adolescentes prefieren mtodos de
mayor duracin como inyectables o implante, y las mujeres con paridad satisfecha pueden estar
considerando un mtodo definitivo).

2.1.2.3 El deseo actual de una gestacin: evale, explique, formule y controle

Evale. La historia mdica familiar (tres o ms generaciones) de antecedentes de sndrome gentico


(ej. distrofia muscular), infertilidad o abortos recurrentes; mltiples familiares cercanos con la misma
enfermedad mdica o psiquitrica de baja ocurrencia; uno o ms familiares cercanos con anomalas
congnitas (ej. paladar hendido, sordera, ceguera, cataratas juveniles, etc.) asociadas a caractersticas
dismrficas o si la familia es de un grupo tnico con alta frecuencia de anomalas genticas (16).

Indague por los ciclos menstruales, su periodicidad, cantidad y sntomas asociados (ej. dismenorrea
posiblemente asociada a endometriosis) y evalu el riesgo que implique la necesidad de evaluaciones
previas al embarazo (vea la seccin 2.1.3 evaluacin del riesgo pregestacional). Solicite los exmenes
paraclnicos preconcepcionales: glucemia (ayunas y posprandial), tamizaje de toxoplasmosis (IgG),
tuberculosis (segn riesgo), hepatitis B (antgeno de superficie de la hepatitis B [AgHBs]), sfilis
(prueba serolgica diagnstica [VDRL], reagina plasmtica rpida [RPR] o prueba rpida) y VIH (ELISA o
prueba rpida), este ltimo con asesora y consentimiento informado.

Revise el manejo de las enfermedades identificadas, incluyendo las infecciones de transmisin


sexual (ITS) y analice la necesidad de vacunacin contra la varicela, la rubeola y la hepatitis B segn la
evaluacin de inmunidad y la regin (ej. fiebre amarilla) en la que vive la mujer.

Explique. El periodo de mayor fertilidad, la forma de prevencin de las ITS, la posibilidad de iniciar
un mtodo anticonceptivo si cambia de opinin y los mitos que existan sobre el deseo actual de
embarazo.

Formule. Todas las mujeres deben recibir cido flico desde 3 meses antes de iniciar el embarazo (para
ampliar informacin vea la seccin 4 informacin basada en la evidencia). La dosis se ajusta segn el
riesgo, en aquellas sin antecedentes es de 0,4 a 1 mg/da y en aquellas con antecedente de hijos con
defectos del tubo neural (DTN), ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 o aquellas en tratamiento con
carbamazepina o cido valproico se indica en dosis de 5 mg/da.

Controle. En el momento en que la mujer presente retraso menstrual, al cabo de 1 ao si no hay


embarazo en una mujer menor de 35 aos o luego de 6 meses si no hay embarazo en una mujer con
35 aos o ms.

34 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Flujograma 1. Atencin de la mujer en la etapa preconcepcional

En edad frtil con


actividad sexual

Consulta mdica Desea embarazo?


Est embarazada?
NO Pregunte
S
S
Desea planificar?
Evale NO Evale
S
- Actividad - Ciclos Paraclnicos
heterosexual Evale menstruales; - Glicemia;
penetrativa o TRA; - riesgo - toxoplasma;
- planificacin familiar: - Deseo de futuro Pregestacional y - sfilis;
mtodo y uso actual y embarazo - riesgo de ITS. - hepatitis B y
- ciclos menstruales y o paridad satisfecha; - VIH (APV).
FUM. - factores de riesgo que
contraindiquen algn
mtodo;
- experiencia previa en
planificacin familiar y
- preferencias sobre
mtodo de anticoncepcin
Explique
Posible
embarazo?
Explique
- Periodo de
mayor fertilidad;
- Mtodo temporal: si - prevencin de ITS y
S desea gestacin en el - posibles mitos
futuro y segn la
Solicite evaluacin de riesgo o
- mtodo definitivo: si
la paridad es
satisfecha
- Prueba de embarazo: Prescriba
si FUM < 6 sem cido flico desde 3 meses antes de la
-Ecografa: si FUM 6 concepcin:
sem -si hay antecedente de DTN: 5 mg/da;
-si el IMC > 30 kg/m2: 5 mg/da;
Controle -si usa carbamazepina o cido
NO valproico: 5 mg/da y
-sin antecedentes: 0,4 a 1 mg/da
En tres a 6
meses: evale
la tolerabilidad
Embarazo? al mtodo
anticonceptivo
Controle

S
- De inmediato si hay
retraso menstrual
Continuar o
la atencin - en 6 meses a 1 ao si
vea el no logra embarazo
flujograma
4

Fuente: referencia (17), reproduccin/adaptacin autorizada por Sinergias Alianzas Estratgicas para la Salud y el Desarrollo Social
TRA: tcnicas de reproduccin asistida, ITS: infecciones de transmisin sexual, APV: asesora y prueba voluntaria para la infeccin por VIH, FUM: fecha de ltima
menstruacin, DTN: defectos del tubo neural, IMC: ndice de masa corporal. cido flico: vea la seccin 4 informacin basada en la evidencia para ampliar informacin

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 35


2.1.3 Evaluacin del riesgo preconcepcional
La conducta para una mujer en edad frtil depende del riesgo que presenta. En los cuadros 6 y 7 se
encuentran los criterios a evaluar, la clasificacin y conducta a seguir segn el riesgo.

Cuadro 6. Evaluacin del riesgo preconcepcional


Siguiendo la semaforizacin, comience por la columna roja, si hay un solo criterio de esta columna, asigne esta clasificacin; si no
cumple con los criterios de la columna roja, pase a la siguiente casilla amarilla y revise todos los criterios, si cumple con alguno de
esta columna asigne esta clasificacin; si no hay criterios de la columna amarilla, clasifique como se designa en la columna verde
y siga el plan de manejo correspondiente a la clasificacin de riesgo. Por ejemplo: aunque tenga todos los dems criterios en la
columna verde (en condicin de embarazarse), la presencia de un nivel de hemoglobina menor de 7 g/dL establece a la mujer en la
categora de la columna roja (no se recomienda embarazo o se debe posponer).

Indicacin No se recomienda Existen factores de En condicin de


embarazo o se riesgo, considere embarazarse
debe posponer
Al menos un (1) criterio Uno o ms criterios en Todos los criterios en
en la categora la categora la categora

Puede haber peligro, Condiciones adecuadas


Peligro para la se debe tratar o ponderar el para el bienestar
Significado
mujer o el feto riesgo con el beneficio de la madre y el feto

Edada (aos) < 20 > 35 20 a 35


IMC (Kg/m2) < 18,5 o > 30 25 a 29,9 18,5 a 24,9
Hemoglobina (g/dL) <7 7 a 12 > 12
Palidez palmar Intensa Moderada Negativa
ITS S, sin tratamiento S, en tratamiento No
Exposicin a insecticidas o qumicos S No
Zona endmica de helmintiasis o S No
esquistosomiasis
Consumo de cigarrillo, alcohol o drogas S
Antecedente de tres o ms abortos S No
espontneos, muerte perinatal, peso bajo
al nacer o prematuridad
Antecedente de malformaciones S No
congnitas mayores
Enfermedades crnicas Sin control Controladas No tiene
Situacin de violencia S No
Riesgo psicosocialb (estrs, depresin, S No
ansiedad, disfuncin familiar o apoyo
social inadecuado)

Fuente: datos de la referencia (11)


a,b
vea la seccin 4: informacin basada en la evidencia, IMC: ndice de masa corporal, DNT: defectos del tubo neural, VIH: virus de inmunodeficiencia humana, ITS:
infecciones de transmisin sexual.

36 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Cuadro 7. Conducta a seguir segn el riesgo preconcepcional

Categora Significado Conducta

No se recomienda Peligro para la mujer o Explique los riesgos e importancia de posponer el embarazo y analice
embarazo o se debe el feto si se embaraza. los factores de riesgo para determinar el momento de menor riesgo
posponer. para un embarazo.
Ofrezca consejera y servicios en:
- Nutricin: indicaciones sobre dieta equilibrada, considere evalua-
cin por nutricionista si hay obesidad (IMC >30 kg/m2) o bajo peso
(IMC <18,5 kg/m2)
- Anticoncepcin: explique y formule un mtodo
- Odontologa: higiene, profilaxis y tratamiento bucal
- Tamizaje de cncer de mama (autoexamen) y de cuello uterino
(citologa)
- Estilo de vida saludable: evitar tabaquismo, alcohol o psicofrma-
cos
- Si hay violencia: informe a la mujer sobre sus derechos y active el
protocolo de atencin integral en salud para vctimas de violencia.
- Si hay riesgo psicosociala: evale la salud mental de la mujer
- Prevenga los DTNb, si hay antecedente de DTN o si el IMC >30 kg/m2
prescriba cido flico en dosis de 5 mg/da desde 3 meses antes del
embarazo o si no hay antecedentes prescriba el cido flico en dosis
de 1 mg/da desde 3 meses antes del embarazo
Maneje las ITS:
- Sfilis: confirme la infeccin segn el protocolo (vea la seccin
2.5.3.1 sfilis)c, en caso indicado prescriba penicilina benzatnica:
2.400.000 ui va IM semanal por 3 semanas, identifique los contactos y
asegure la evaluacin, el diagnstico y tratamiento y establezca
seguimiento serolgico hasta que los resultados sean negativos.
- VIH: confirme la infeccin (vea la seccin 2.5.3.3 infeccin por VIH)c y
explique los resultados, si confirma infeccin, notifique al SIVIGILA y
refiera para manejo especializado, identifique los contactos y
asegure la evaluacin, el diagnstico y tratamiento.
- Hepatitis B: refiera para manejo especializado (vea la seccin
2.5.3.2 hepatitis B)d, si en la historia mdica familiar identifica riesgo
de malformaciones, considere la remisin a especialista en gentica.

Existen factores de Puede haber peligro Explique los riesgos, la importancia de considerarlos antes de
riesgo, considerar. para la mujer o el feto embarazarse y el tipo de cuidados que se requieren durante la
si no se tratan las gestacin.
enfermedades o los
riesgos. Ofrezca consejera y servicios en:
- Nutricin: indicaciones sobre dieta equilibrada, considere evalua-
cin por nutricionista si hay obesidad (IMC >30 kg/m2) o bajo peso
(IMC <18,5 kg/m2).
- Anticoncepcin: explique y formule un mtodo.
- Odontologa: higiene, profilaxis y tratamiento bucal.
Explique los riesgos, la importancia de considerarlos antes de
embarazarse y el tipo de cuidados que se requieren durante la
gestacin.
Ofrezca consejera y servicios en:
- Nutricin: indicaciones sobre dieta equilibrada, considere evalua-
cin por nutricionista si hay obesidad (IMC >30 kg/m2) o bajo peso
(IMC <18,5 kg/m2).
- Anticoncepcin: explique y formule un mtodo.
- Odontologa: higiene, profilaxis y tratamiento bucal.
- Tamizaje de cncer de mama (autoexamen) y de cuello uterino
(citologa).
- Estilo de vida saludable: evitar tabaquismo, alcohol o psicofrma-
cos.
Si hay ITS: establezca tratamiento, control y seguimiento
Si hay anemia: prescriba suplementose: 300 mg/da VO de hierro
elemental (equivale a 1.500 mg de sulfato ferroso) o infusin de hierro
sacarosa (si est disponible) e indique alimentos ricos en
MANEJO CLNICO hierro.
DE LA MUJER - 37
Si reside en zona endmica de helmintiasis o esquistosomiasis
descarte anemia y desparasite. Para helmintiasis, prescriba albenda-
zole en dosis nica de 400 mg y para esquistosomiasis, prescriba
prazicuantel en dosis de 20 a 25 mg/kg cada 4 h por tres dosis o una
dosis nica de 40 mg/kg (presentacin en tabletas de 600 mg)
Continuacin Cuadro 7.

Categora Significado Conducta

Si hay ITS: establezca tratamiento, control y seguimiento

Si hay anemia: prescriba suplementose: 300 mg/da VO de hierro


elemental (equivale a 1.500 mg de sulfato ferroso) o infusin de hierro
sacarosa (si est disponible) e indique alimentos ricos en hierro.

Si reside en zona endmica de helmintiasis o esquistosomiasis


descarte anemia y desparasite. Para helmintiasis, prescriba albenda-
zole en dosis nica de 400 mg y para esquistosomiasis, prescriba
prazicuantel en dosis de 20 a 25 mg/kg cada 4 h por tres dosis o una
dosis nica de 40 mg/kg (presentacin en tabletas de 600 mg)

En condicin de Condiciones adecua- Prevenga los DTN: si hay antecedente de DTN o si el IMC >30 kg/m2
embarazarse. das para el bienestar prescriba cido flico en dosis de 5 mg/da desde 3 meses antes del
de la mujer o el feto. embarazo, si no hay antecedentes prescriba el cido flico en dosis de
1 mg/da desde 3 meses antes del embarazo.

Ofrezca consejera y servicios en:


- Nutricin: indicaciones sobre dieta equilibrada, considere
evaluacin por nutricionista si hay obesidad (IMC >30 kg/m2) o bajo
peso (IMC <18,5 kg/m2).
- Odontologa: higiene, profilaxis y tratamiento bucal
- Tamizaje de cncer de mama (autoexamen) y de cuello uterino
(citologa).
- Estilo de vida saludable: aumento del ejercicio, evitar tabaquismo,
alcohol o psicofrmacos.
- Prevencin de la exposicin a txicos, drogas e infecciones.
- Prevencin de ITS.
Fuente: datos de la referencia (11)
a-e
vea la seccin 4 informacin basada en la evidencia, IMC: ndice de masa corporal, DTN: defectos del tubo neural, ITS: infecciones de transmisin sexual, IM:
intramuscular, SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica, VO: va oral.

2.1.4 Ejercicios: etapa preconcepcional


Ejercicio 1

A la consulta de medicina general acude una mujer de 19 aos por un episodio de diarrea el da
anterior. Tomando en cuenta lo que acaba de leer, qu otras preguntas hara en la anamnesis adems
de las relacionadas con el sntoma por el que consulta?

En respuesta a las preguntas que le hizo, ella refiere que es activa sexualmente y que no planifica
aunque me gustara porque su pareja es machista y de mal genio. Adems, dice que la
planificacin es para algunas mujeres con oficios particulares, como las prostitutas. Cul es la
conducta a seguir?

Con los datos descritos, cmo clasificara el riesgo de esta mujer?


Adems de explicarle las diferentes opciones de los mtodos anticonceptivos, de acuerdo con su
edad y antecedentes, considera que sera pertinente investigar una situacin de violencia? Explique
su respuesta

38 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Ejercicio 2

Una pareja asiste a consulta porque desea una gestacin. Son mayores de edad y piensan que ya es
el momento de ser padres.

1) De las siguientes consideraciones, Cul cree que es pertinente investigar en cada miembro de
la pareja y por qu?

a) antecedentes familiares de malformaciones genticas


b) antecedente de gestaciones y el resultado de las mismas
c) preferencia sobre el sexo del futuro beb

2) Cul sera su recomendacin con relacin a la suplencia de cido flico?


a) que lo tome la mujer, pero que lo inicie el da que confirme que est en embarazo
b) que lo tome la mujer, iniciando ese mismo da, que utilice mtodo de barrera al menos un mes,
idealmente 3 meses, y que lo contine sobre todo los 3 primeros meses de la gestacin
c) que lo tome el compaero, para que est ms fuerte

Ejercicio 3

Una adolescente de 15 aos asiste porque desea un mtodo de planificacin confiable. Cul o cules
de los siguientes tems considera pertinente investigar?

a) uso previo de anticonceptivos y tolerancia a los mismos


b) antecedentes propios y familiares que puedan contraindicar algn mtodo anticonceptivo
c) si los padres estn de acuerdo con que tenga relaciones sexuales y si piensa en planificar
d) preferencia de mtodo anticonceptivo
e) si la pareja ha manifestado inters por planificar

Ejercicio 4

Cul o cules de los siguientes criterios considera que sita a una mujer en la categora: No se
recomienda embarazo o debe posponerlo (rojo)? Explique.

a) consumo actual de sustancias psicoactivas


b) hemoglobina: 7 g/dL
c) infeccin por VIH en tratamiento, asintomtica
d) intento de suicidio hace un ao, actualmente sin tratamiento farmacolgico ni psicoteraputico

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 39


2.2 MANEJO CLNICO DE
LA GESTANTE

2.2.1 Conceptualizacin
La gestacin es un periodo durante el cual la mujer experimenta una serie de cambios que van a
permitir el adecuado desarrollo del feto. La presencia de enfermedades previas al embarazo o las
que ocurren durante la gestacin, la carencia de micronutrientes antes o durante el embarazo u
otros eventos adversos pueden afectar al binomio madre-hijo y generar morbimortalidad. El control
prenatal constituye el espacio en el que es posible detectar, prevenir y tratar estos factores de forma
oportuna antes de afectar al binomio (flujograma 4).

2.2.2 Actividades a realizar


La evidencia disponible establece un nmero de actividades costo-efectivas que si se realizan durante
la gestacin van a disminuir la morbimortalidad materna y perinatal (cuadro 8) (3,79). Algunos tems
se amplan (vea la seccin 2.5: manejo de algunos eventos maternos durante la gestacin el parto o
puerperio y la seccin 4: informacin basada en la evidencia).

Cuadro 8. Actividades de atencin sanitaria durante la gestacin que disminuyen la morbilidad materna

Actividad Resultado buscado


Todas las gestantes
Nivel primario de atencin
1) Induccin a la demanda de control prenatal. Prevencin o deteccin de complicaciones presentes
desde el periodo antenatal en las mujeres sin consulta
preconcepcional.
2) Historia clnica, obsttrica y psicosocial.a Deteccin de los factores que aumentan el riesgo durante
el embarazo, el parto o el puerperio, para intervencin y
tratamiento precoz.

3) Suplencia de cido flico.b Prevencin de DTN.


4) Suplencia de hierro. c
Tratamiento de la anemia materna, prevencin del parto
pretrmino y del bajo peso al nacer.

5) Suplencia de calciod (regiones con bajos niveles de Reduccin del riesgo de preeclampsia.
calcio).

6) Bajas dosis de cido acetil saliclico.d Prevencin de trastornos hipertensivos del embarazo.

7) Tamizaje con urocultivo y tratamiento de la bacteriuria Prevencin del parto pretrmino


asintomtica.e

8) Tamizaje y tratamiento de la infeccin por VIH.f Deteccin de casos, inicio del tratamiento y prevencin de
la transmisin maternoinfantil (vea la seccin 2.5.3.3
infeccin por VIH).

9) Tamizaje (VDRL y prueba confirmatoria) y tratamiento Deteccin de casos, tratamiento y prevencin de la


de sfilis.g transmisin maternoinfantil.

10) Tamizaje y tratamiento de la infeccin por hepatitis B.h Deteccin de casos y prevencin de la transmisin
maternoinfantil.
Continuacin Cuadro 8

Actividad Resultado buscado


Todas las gestantes
Nivel primario de atencin
7) Tamizaje con urocultivo y tratamiento de la bacteriuria Prevencin del parto pretrmino
asintomtica.e

8) Tamizaje y tratamiento de la infeccin por VIH.f Deteccin de casos, inicio del tratamiento y prevencin
de la transmisin maternoinfantil (vea la seccin 2.5.3.3
infeccin por VIH).

9) Tamizaje (VDRL y prueba confirmatoria) y tratamiento Deteccin de casos, tratamiento y prevencin de la


de sfilis.g transmisin maternoinfantil.

10) Tamizaje y tratamiento de la infeccin por hepatitis B.h Deteccin de casos y prevencin de la transmisin
maternoinfantil.
11) Tratamiento presuntivo intermitente con
sulfadoxina/pirimetamina (contextos endmicos para Prevencin de la malaria, anemia y sus complicaciones.
malaria por P. falciparum).i

12) Desparasitacin (albendazol solo o asociado a


prazicuantel). Tratamiento de la helmintiasis y prevencin de la anemia
materna.
13) Inmunizacin con toxoide tetnicoj (dos dosis).
Prevencin de la muerte por ttanos neonatal.
14) Induccin a la atencin institucional del parto.
Prevencin, deteccin precoz y manejo oportuno de las
complicaciones obsttricas.
15) Asesora en el manejo de emergencias obsttricas,
evaluacin de signos de alarma y remisin temprana de Deteccin precoz de las complicaciones anteparto
casos de emergencia. (evaluacin del riesgo), intraparto (partograma) y
posparto (puerperio).

Todas las gestantes


Mayor nivel de complejidad en la atencin (II o III)

16) Tratamiento de la preeclampsia grave o eclampsia Prevencin de la morbilidad materna extrema,


(antenatal e intraparto). mortalidad materna y perinatal, y de las secuelas.

17) Antibiticosl en la RPM mayor a 12 horas. Prevencin de la sepsis materna y perinatal.

Gestantes con embarazo no deseado,


que afecta la salud mental
18) Disponibilidad y uso de mifepristona/ misoprostol
hasta las 9 semanas de EG.

19) Aspiracin al vaco hasta las 14 semanas de EG. Prevencin de las complicaciones por aborto inseguro

20) Dilatacin y evacuacin con aspiracin al vaco y


extraccin con pinza en EG superior a 14 semanas.

Fuente: datos de referencias (79)


a-l
vea la seccin 4 informacin basada en la evidencia, DTN: defectos del tubo neural, VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, RPM: ruptura prematura de
membranas, EG: edad gestacional.

42 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
Sobre las actividades descritas en el cuadro 8, vale la pena destacar los siguientes elementos:

2.2.2.1 Toxoide tetnico

Aunque se encuentra en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), puede


ocurrir que alguna gestante no haya recibido el esquema completo en su infancia (vea la seccin 4
informacin basada en la evidencia para informacin adicional). En la Gua de prctica clnica para la
vacunacin del adolescente y del adulto en Colombia 2012, se establecen los siguientes principios
para la vacunacin contra ttanos, difteria y tos ferina (18):

[] Todo adulto entre los 19 y los 64 aos de edad que no haya recibido previamente una
dosis de Tdap (ttanos, difteria y acelular de tos ferina) debe vacunarse, por lo menos con una
dosis de Tdap en su vida adulta [IIA]

[] El adulto con esquema primario de vacunacin debe recibir un refuerzo de dT cada 10


aos y, por lo menos, una de esas dosis debe contener el componente contra la tos ferina
(Tdap) [IIB]

[] Cuando la historia de vacunacin es incierta o no se haya completado la serie de vacunacin


primaria con toxoide tetnico y diftrico, en todo adulto se debe comenzar un esquema de
vacunacin primaria con tres dosis espaciadas 0,1 a 2, y 6 a 12 meses [IIA].

2.2.2.2 Historia clnica sistematizada

Este tipo de historia clnica permite el registro de todos los factores de riesgo maternos, as como seguir
la evolucin de la gestacin y el resultado perinatal. El uso de este tipo de historia ha demostrado un
impacto significativo en la adecuada atencin del binomio madre-hijo.

Dentro de los formatos que existen en Colombia para la atencin del binomio madre-hijo desde el
inicio de la gestacin hasta el parto y el nacimiento del beb, la historia del CLAP (anexo 1) ofrece
la mayor facilidad para identificar factores de riesgo. Asimismo, el CLAP dispone de un formato
sistematizado para la atencin de recin nacidos (anexo 2). Estos formatos se pueden descargar de la
pgina web del CLAP (http://new.paho.org/clap/) (19,20).

2.2.2.3 Evaluacin psicosocial

La evaluacin de la gestante debe ser integral, lo cual implica contemplar los factores sociales y
emocionales que puedan influir en su bienestar antes, durante y despus de la gestacin. Situaciones
como estrs, depresin o violencia se relacionan con mal resultado perinatal y deben contemplarse
en cada control prenatal, aunque no estn incluidas en las casillas de la historia sistematizada. Una
de las escalas utilizadas para la evaluacin del riesgo psicosocial durante la gestacin es la Escala de
Riesgo Biopsicosocial Prenatal tambin conocida como escala de Herrera & Hurtado, por el nombre
de sus creadores (figura 8 y cuadro 9) (21).

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 43


Se recomienda aplicar esta valoracin en tres momentos de la gestacin entre las semanas 14 a 27, las
semanas 28 a 32 y las semanas 33 a 42. En la evaluacin se asigna un (1) punto para el factor ansiedad
si estn presentes mnimo dos de los tres sntomas evaluados, tambin se asigna un (1) punto para
el factor soporte familiar si la gestante refiere sentirse nunca satisfecha en al menos dos de los tres
tems evaluados. En el cuadro 9 se presentan las caractersticas de los sntomas evaluados. En caso
de detectar la presencia de ansiedad o inadecuado soporte familiar, es recomendable la remisin a
psicologa (21).

Figura 8. Escala de riesgo psicosocial de Herrera & Hurtado

Tensin emocional Llanto fcil, tensin Ausente Intenso


muscular, sobresalto,
temblor, no poder
quedarse quieta.
Dos o m tems
Humor depresivo Insomnio, falta de inters, Ausente Intenso intensos = 1
no disfruta pasatiempos,
depresin, mal genio.

Sntomas neurovegetativos Transpiracin manos, Ausente Intenso


boca seca, accesos de
rubor, palidez, cefalea de
tensin.

El tiempo Casi siempre A veces Nunca


Soporte Familiar: satisfecha Dos o m tems
con la forma como usted El espacio Casi siempre A veces Nunca intensos = 1
comparte con su familia o
compaero. El dinero Casi siempre A veces Nunca

Fuente: referencia (21)

Cuadro 9. Caractersticas de los sntomas evaluados en la Escala de Herrera & Hurtado del riesgo psicosocial

Factor Caracterstica Indicadores que se evalan

Ansiedad Tensin emocional - Llanto fcil: llora por motivos que ella misma considera
sin importancia. Si la respuesta es negativa no es necesario
preguntar por otros sntomas de tensin emocional.
Se considera presente si existen - Tensin muscular: rigidez en los msculos y nerviosismo
al menos dos (2) indicadores excesivo.
- Sobresalto: se asusta ante eventos sin importancia para
ella.
- Temblor: movimientos involuntarios de msculos.
- Inquietud: no puede quedarse quieta en un solo sitio.
- Incapaz de relajarse: msculos tensos continuamente.
Sntomas de humor depresivo - Insomnio: se despierta en las noches y permanece
despierta por largos periodos y tiene dificultad para
volverse a dormirse.
Se considera presente si existen - Falta de inters: no disfruta de actividades o situaciones
al menos dos (2) indicadores que antes consideraba placenteras, y presenta conductas
de aislamiento, abandono, deseos de no hacer nada y
variaciones del humor durante el da
- No disfruta de pasatiempos: se aburre fcilmente con
pasatiempos que antes eran importantes para ella

44 - SALUD MATERNA Y NEONATALSntomas neurovegetativos


: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Se considera presente si existen
al menos dos (2) indicadores.
Continuacin Cuadro 9

Factor Caracterstica Indicadores que se evalan

- Depresin: presenta conductas de aislamiento,


abandono y deseos de no hacer nada
- Variaciones del humor durante el da: pasa con facilidad
de la alegra a la tristeza sin causa aparente.
Sntomas neurovegetativos - Transpiracin excesiva: sudoracin excesiva, principalmente
por manos, cuello y cara, ante situaciones de angustia.
Se considera presente si existen - Boca seca: sensacin de sequedad en la boca ante
al menos dos (2) indicadores. situaciones de angustia
- Accesos de rubor o palidez ante situaciones de angustia.
- Cefalea de tensin: ms que un dolor se trata de una
molestia permanente en los msculos de la regin
posterior de la cabeza, muchas veces irradiada a la espalda,
con duracin de varias horas durante el da.

Soporte familiar Evaluacin general Se pregunta: Est satisfecha con el apoyo y la ayuda que
recibe de su familia durante este embarazo?

- Si la respuesta es afirmativa, no se sigue preguntando.


- Si la respuesta es negativa, se ampla a las siguientes
caractersticas.

Tiempo Se pregunta: Est satisfecha con la forma como usted


comparte con su familia o con su compaero el tiempo?
- Las opciones de respuestas son: casi siempre, a veces y
nunca.
Espacio Se pregunta: Est satisfecha con la forma como usted
comparte con su familia o con su compaero el espacio?
- Las opciones de respuestas son: casi siempre, a veces y
nunca.
Dinero Se pregunta: Est satisfecha con la forma como usted
comparte con su familia o con su compaero el dinero?
- Las opciones de respuestas sern: casi siempre, a veces
y nunca.
- Las opciones de respuestas son: casi siempre, a veces y
nunca.

Fuente: referencia (21)

2.2.2.4 Exmenes complementarios

En cuanto a los paraclnicos, en el cuadro 10 se presentan los momentos durante la gestacin en los
que se recomienda solicitarlos. Se presentan los exmenes contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud (POS) de Colombia.

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 45


Cuadro 10. Paraclnicos durante el control prenatal

Examen (nmero CUPS) Semanas de gestacin


< 12 12 a 16 20 a 24 24 a 28 28 a 34
Hemograma: hemoglobina, hematocrito y leucograma, X X
(simple: 902207, con plaquetas: 902208)

Hemoclasificacin (902212) X
Coombs indirecto si RH negativo (cuantitativo: 902203) X X X X

Glucemia en ayunas (903841) X

Prueba de O Sullivan (903845) X

Tamizaje Sfilis (VDRL: 906916 o prueba no treponmica tipo


RPR-prueba rpida: 906915)
X X

Tamizaje para VIH (ELISA: 906249, Western blot o


equivalente: 906250) X X

Tamizaje para hepatitis B (AgHBs: 906317) X

Urocultivo (901235; 901236; 901237) X

Parcial de orina (proteinuria) (907106) X


Tamizaje para toxoplasmaa
(IgG: 906127, 906128) (IgM: 906129, 906130) X

Ecografa obsttrica (transvaginal: 881432 y


transabdominal: 881431) X X

Citologa cervical (898001) X


a
No incluida en la Resolucin 412/00, pero disponible en el POS. CUPS: Cdigo nico de Procedimientos en Salud, ELISA: ensayo de inmunoadsorcin
enzimtica, AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B, VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, RPR: reagina plasmtica rpida.

Es importante tener presente algunas precisiones respecto a estos paraclnicos:

Tamizaje y diagnstico de la diabetes gestacional

La diabetes gestacional, definida como la intolerancia a los carbohidratos que provoca hiperglucemia
y que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo, genera hiperinsulinemia fetal que se
manifiesta por un crecimiento excesivo de los tejidos sensibles a la insulina, tal como el tejido adiposo
(especialmente alrededor del trax), el abdomen y los hombros. Estos cambios incrementan el riesgo
de distocia de hombros, muerte perinatal, trauma al nacer y necesidad de cesrea. La diabetes
gestacional tambin se asocia con hipoxemia intrauterina que aumenta el riesgo de muerte fetal,
policitemia fetal, hiperbilirrubinemia y trombosis de vena renal. Asimismo, genera complicaciones
metablicas como la hipoglucemia neonatal y mayor riesgo de obesidad y diabetes infantil (22).

La mayora de las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional desarrollan diabetes luego del
embarazo, de ah la importancia de su diagnstico. Las investigaciones muestran que la relacin
entre la glucemia materna y la morbilidad perinatal es continua, esto genera dificultad para definir
un punto de corte por debajo del cual no exista riesgo.

46 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
La evidencia disponible sobre la mejor estrategia para el tamizaje de la diabetes gestacional es dbil;
hay similitudes en los diferentes esquemas contemplados y se encuentran al menos seis criterios
diferentes para el diagnstico de diabetes gestacional (23). Una revisin de Cochrane seala: no hay
pruebas suficientes para evaluar cul es la mejor manera de identificar a las mujeres que presentan
diabetes gestacional (24).

De acuerdo con el consenso de expertos las recomendaciones son las siguientes:

1) Evale los de factores de riesgo que incluyen (22):


- un IMC >30 kg/m2 o el antecedente de aumento de peso en la adultez temprana;

- antecedente de recin nacido macrosmico o de diabetes gestacional;

- historia de diabetes en familiar de primer grado;

- familia proveniente de regin con alta prevalencia de diabetes (ej. pases surasiticos, de Oriente
Medio y del Caribe);

- edad materna avanzada, el riesgo relativo bruto para diabetes gestacional se incrementa en un
4% por cada ao por encima de los 25 (Intervalo de confianza, IC 95% [2 a 6]) y

- el estado de tabaquismo, si es fumadora actual el riesgo relativo aumenta (RR: 1,43; IC 95% [1,14
a 1,80])

La evaluacin de los factores de riesgo por s sola tiene baja sensibilidad (50 a 69%) y especificidad
(58 a 68%) para el diagnstico, pero permite alertar al profesional sobre el posible riesgo de diabetes.

2) Indique tamizaje universal con prueba de O Sullivan

Consiste en una prueba de glucemia a la hora despus de una carga de 50 g de glucosa en ayunas.
Se realiza entre las semanas 24 a 28 de gestacin si la gestante tiene antecedentes de diabetes
gestacional, bebs macrosmicos, cardiopatas congnitas o malformaciones fetales antes de la
semana 20 (16). El punto de corte es 130 mg/dL (sensibilidad del 90%), valor por encima del cual se
indica una prueba confirmatoria (25).

3) Confirme con prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con carga de 100 g

Esta prueba requiere ayuno desde la noche anterior, los puntos de corte para los valores normales
recomendados por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) son los siguientes: basal <95 mg/dL,
una hora <180 mg/dL, dos horas <155 mg/dL y tres horas <140 mg/dL (2628). Un valor alterado
establece el criterio de intolerancia a los carbohidratos y con dos o ms valores anormales el
diagnstico diabetes gestacional (2628) .

Otro esquema de evaluacin de la diabetes gestacional se basa en los resultados del estudio
Hyperglycemia and Pregnancy Outcome, HAPO [Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo],
que se llev a cabo en 2008 (29). Este esquema utiliza la PTOG con carga de 75 g en las semana 24 a 28

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 47


como nica medicin. La prueba consta de tres mediciones con los siguientes valores normales: basal
<92 mg/dL, 1 hora <180 mg/dL y 2 horas <153 mg/dL. Un solo valor alterado establece el diagnstico
de diabetes gestacional, el mdico indica manejo nutricional y ejercicio para reevaluar despus. En
este esquema desaparece la intolerancia a los carbohidratos y todas las anomalas de la intolerancia
a la glucosa durante el embarazo se denominan: diabetes mellitus gestacional (24). Se discute la
validez del estudio HAPO para poblaciones de otros pases (30).

Al establecer el diagnstico de diabetes gestacional se debe iniciar manejo nutricional y remitir


a la gestante a manejo especializado. Los objetivos del tratamiento son optimizar el control de la
glucemia, evitar la cetoacidosis y minimizar el riesgo de hipoglucemia en las que reciben insulina.
Adems, de no lograrse el control, mediante la dieta, evaluado por automonitoreo 1 hora posprandial
se sugiere iniciar insulina (manejo especializado).

La asesora pre y posprueba para el VIH

De acuerdo con el Decreto 1543/97 y a la Resolucin 3442/06 del Ministerio de la Proteccin Social,
la asesora en Colombia es un requisito para cualquier prueba de VIH (tamizaje o confirmacin), en
cualquier grupo poblacional.

Tamizaje para VIH y sfilis

Est incluido dentro de la norma tcnica de la Resolucin 412/00 y en la ltima GAI, pero puede ocurrir
que una gestante llegue al trabajo de parto sin este. En ese caso, se debe realizar las dos pruebas lo
ms pronto posible, de manera que se pueda iniciar terapia antirretroviral (TAR) intraparto, realizar
cesrea y dar profilaxis al neonato (si la prueba rpida para VIH es reactiva) o estar atentos a una posible
sfilis congnita (si el VDRL o la prueba rpida para la sfilis es reactiva). Cuanto ms pronto se detecten
las alteraciones o infecciones en la madre, mayor es la posibilidad de iniciar algn tratamiento que
disminuya el riesgo del feto (vea la seccin 2.5.3 infecciones con riesgo de transmisin maternoinfantil).

Tamizaje para toxoplasmosis

La norma tcnica vigente (resolucin 412/00) no contempla el tamizaje de toxoplasmosis; sin embargo,
en Colombia se calcula que entre 2 a 10 de cada 1.000 nacidos vivos sufren de toxoplasmosis congnita y
entre el 85 y 90% son asintomticos (31). En 2007, luego de una reunin de consenso, se public la Gua de
prctica clnica para toxoplasmosis durante el embarazo y toxoplasmosis congnita en Colombia, la cual
recomienda para el tamizaje prenatal el uso de IgG, IgM e IgA anti-toxoplasma (flujograma 2) (32).

La ecografa obsttrica

En la gestacin de bajo riesgo la evidencia indica realizar dos estudios por personal bien entrenado
que use una lista de chequeo por sistemas y que incluya cortes bsicos del corazn. Sin embargo, en
Colombia la prctica del ultrasonido no est regulada, por lo que no siempre se puede asegurar la

48 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
experiencia del personal que la realiza. La Resolucin 412/00 incluye dos ecografas las cuales permiten
el tamizaje de aneuploidias (ecografa entre las semanas 11 a 14) y la valoracin morfolgica (ecografa
entre las semanas 20 a 24). La nueva GAI para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de
las complicaciones del embarazo, parto o puerperio del 2012 tiene como recomendacin tipo (A)
realizar una ecografa entre las 10 y 13 semanas (+ 6 das) con el fin de mejorar la evaluacin de la
edad gestacional (longitud cefalocaudal), detectar precozmente los embarazos mltiples e identificar
algunas malformaciones mediante la translucencia nucal (12).

En Colombia, las personas certificadas para ecografa obsttrica son muy pocas y generalmente
estn ubicadas en los centros de alta complejidad. Por otro lado, la recomendacin de una nica
ecografa no permite evaluar las anomalas fetales que se evidencian con mayor frecuencia en el
tercer trimestre, como por ejemplo, las displasias seas fetales.

En el cuadro 11 se presentan los paraclnicos del control prenatal y la conducta a seguir cuando estos
exmenes se encuentran alterados.

Cuadro 11. Anlisis de pruebas complementarias y conducta a seguir

Examen Valor normal Conducta


Hemoglobina Primer trimestre 11 Si el valor es bajo, prescriba suplencia de hierro con 300 mg/da de
(g/dL) hierro elemental e indique el consumo de alimentos ricos en hierro.

(nivel del mar) Tercer trimestre 10,5 Controle un mes despus, si la hemoglobina persiste baja solicite
ferritina srica.
si la ferritina <12 mcg/L se establece el diagnstico de anemia
ferropnica. La anemia ferropnica se asocia con parto pretrmino y
recin nacido con bajo peso al nacer (33)

Hemoclasificacin NA Si la gestante presenta un Rh negativo y su pareja Rh positivo, solicite


una prueba de Coombs indirecto en la semana 16 y repita
mensualmente hasta la semana 28 (3436):
si el resultado del Coombs indirecto es positivo, remita a un nivel de
mayor complejidad
si el resultado permanece negativo, aplique 300 mcg (1.500 UI) de
inmunoglobulina anti-D (Rh0) durante las semanas 28 a 30 de gestacin

Si el recin nacido es Rh positivo:


repita la dosis de inmunoglobulina posparto (durante las primeras 72
horas). Despus de aplicar de Ig anti-D, no repita la prueba de Coombs
por alto riesgo de falsos positivos.
Urocultivo Negativo La recomendacin (A1) es que tamice con urocultivo a toda mujer
embarazada en el primer control prenatal durante el primer trimestre.
Existe un riesgo de 10% de bacteriuria asintomtica que se asocia con
parto pretrmino y bajo peso al nacer (3739)

Los principales grmenes presentes en la bacteriuria asintomtica son:


E. coli (75%), Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis,
Enterococcus faecalis, estreptococo del grupo B y otros cocos
grampositivos.

Un urocultivo es positivo con ms de 100.000 UFC/mL de un nico


microorganismo, en ese caso:
inicie antibitico segn el resultado del antibiograma y revise que el
medicamento sea seguro en el embarazo. Siempre y cuando no haya
resistencia, puede prescribir una cefalosporina de primera generacin
(ej. cefalexina 4 g/da) (A1) o ampicilina (4 g/da o 1 g c/6 horas), aunque
se ha descrito un alto porcentaje de E. coli resistente a la ampicilina (40)

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 49


Continuacin Cuadro 11

Examen Valor normal Conducta


continu el tratamiento por un periodo de 7 das (41)(40)(41)
realice control con urocultivo una semana despus de completar el
tratamiento y decida de acuerdo al resultado:
si es negativo, no requiere urocultivos posteriores (A1)
si es positivo, inicie tratamiento y refiera a la gestante para manejo
especializado con obstetra (38)
si el urocultivo reporta menos de 100.000 UFC/mL puede tratarse de
contaminacin por lo cual debe repetir el examen asegurando una toma
adecuada con higiene genital, toma de la mitad de la miccin, frasco
estril y procesamiento rpido de la muestra
si el nuevo urocultivo presenta menos de 100.000 UFC/mL, refiera a la
gestante para manejo especializado por obstetra
si el urocultivo es negativo, no realice ms evaluaciones, excepto si la
gestante presenta sintomatologa urinaria
Parcial de orina Normal Permite evaluar la presencia de proteinuria en el caso de sospecha de
preeclampsia, solictelo en el tercer trimestre
Prueba de <130
OSullivan con 50 Solicite una prueba de tamizaje entre las semana 24 a 28 de gestacin:
g de glucosa si es 130 mg/dL realice PTOG con carga de 100 g (B)
(mg/dL) en mujeres con bajo riesgo de diabetes un valor 250 mg/dL ha sido
considerado en algunas investigaciones como punto de corte para el
diagnstico de diabetes gestacional (especificidad: 99,6%, TFP: 0,4% VPP:
86% VPN: 85,8%) (42,43)
Prueba de Basal <95 Es la prueba confirmatoria, solictela cuando el nivel de la prueba
tolerancia oral a la 1 hora <180 OSullivan > 130 mg/dL
glucosa con 100 g 2 horas <155 si un valor est alterado trate como intolerancia a los carbohidratos,
de glucosa (mg/dL) 3 horas <140 inicie dieta y ejercicio
si dos valores estn alterados, trate como diabetes gestacional, inicie
las recomendaciones nutricionales y remita a todas las mujeres con
diabetes gestacional para manejo especializado por obstetra.
Tamizaje para IgG: negativo o positivo La Gua de prctica clnica para toxoplasmosis durante el embarazo y
toxoplasmosis (Ig) IgM: negativo toxoplasmosis congnita en Colombia del 2007, recomienda seguir un
flujograma para el diagnstico y manejo de la toxoplasmosis en la
gestacin (vea el flujograma 2) (32)
Ecografa Feto vivo, crecimiento Evale en la ecografa:
obsttrica concordante y ausencia en todos los trimestres, crecimiento fetal y concordancia entre la EG
de anormalidades por biometra y FUM
en el primer trimestre, presencia de feto intrauterino, nmero de
fetos y enfermedad materna que afecte el embarazo (ej. miomas y
anomalas uterinas)
en el segundo trimestre, caractersticas del lquido amnitico y
presencia de malformaciones fetales,
en el tercer trimestre, posicin de la placenta, presentacin fetal,
crecimiento y bienestar fetal (evaluacin del lquido amnitico)
Tamizaje para VIH No reactivo Si es no reactivo, instruya a la paciente sobre la prevencin de las ITS
(ELISA o prueba
rpida), sfilis (VDRL Si es reactivo, trate segn el esquema recomendado para el caso (vea la
o RPR) y hepatitis B seccin 2.5.3 infecciones con riesgo de transmisin maternoinfantil:
(AgHBs) sfilis, hepatitis B y VIH)
Citologa cervical Negativa Solicite la citologa segn el esquema 1-1-3
La seguridad y la eficacia de la citologa durante la gestacin han sido
adecuadamente evaluadas. Es ideal tomar la citologa en el primer
trimestre y usar citocepillo para mejorar la calidad de la muestra ya que
no se ha encontrado que esto genere riesgo para el feto (44) El
flujograma 3 presenta las opciones segn el resultado de la citologa (45)
Fuente: datos de las referencias (3345)
NA: no aplica, UFC: unidades formadoras de colonias, PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa, TFP: tasa de falsos positivos, VPP: valor predictivo positivo, VPN:
valor predictivo negativo, UI: unidad internacional, EG: edad gestacional, FUM: fecha de ltima menstruacin, ITS: infecciones de transmisin sexual, ELISA: ensayo de
inmunoadsorcion enzimtica, VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, RPR: reagina plasmtica rpida, AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B.

50 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
Flujograma 2. Diagnstico y manejo de la toxoplasmosis durante la gestacin

1.er trimestre
Indique

Tamizaje: IGG antitoxoplasma

Negativo Positivo

IgM antitoxoplasma
mensual hasta la IgM antitoxoplasma
ltima semana de (en el mismo suero)
embarazo

Negativo Positivo
(ltima sem) seroconversin Positivo Negativo

Excluye Evale Excluye


Edad
infeccin gestacional? infeccin

< 16 semanas: IgG de avidez


Baja Alta
(mismo suero)

> 16 semanas: IgA


Positivo Negativo
(mismo suero)
Concluya

Toxoplasmosis aguda
gestacional
Indique

- Tratamiento: inicie espiramicina 3 g/da


mientras se define si existe infeccin Asesora para la decisin
fetal.
- Remita a consulta especializada. consensuada y seguimiento por
- Explique la indicacin de la amniocen- ecografa.
tesis (PCR) y el seguimiento del recin
nacido.

Fuente: Datos de la referencia (32)


PCR: Protena C Reactiva

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 51


Flujograma 3. Citologa cervical durante la gestacin

1.er trimestre

Citologa cervical

ASCUS LEI BG
LEI AG
Evale Evale
20 aos 21 aos 20 aos 21 aos

Edad? Edad?

Prueba refleja Repita la


citologa en 12
del VPH meses

Repita la
citologa en 12 Negativo Positiva
meses

Colposcopia

Defina
Durante la
Difiera hasta las gestacin sin
6 semanas curetaje
posparto endocervical

Fuente: Datos de la referencia (45)


ASCUS: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, LEI BG: lesin escamosa intraepitelial de bajo grado, LEI AG: lesin escamosa intraepitelial de alto
grado, VPH: virus del papiloma humano

52 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
Flujograma 4. Atencin durante la etapa gestacional

Gestante En edad frtil con


(embarazo actividad sexual
confirmado) y retraso menstrual

Consulta mdica
Solicite: SI Causal de IVE?
Prueba de NO Evale
embarazo si la FUM
< 6 sem o Embarazo
ecografa si la FUM> confirmado?
6sem
Evale
NO SI
SI

SI Embarazo
NO Embarazo? deseado?
NO SI Asegure la
prestacin del
servicio de IVE
Apoyo
psicolgico

Seguir manejo
segn Psicologa
flujograma1 tapa Inscriba a la paciente en el
pregestacional control prenatal:

- Tome datos de identificacin;


- brinde informacin; Remita Odontologa
Durante la primera Consulta - solicite paraclnicos;
- remita a las otras consultas y
- Diligencie historia clnica materna; - entregue carn materno
entregue carn prenatal; Nutricin
- calcule la edad gestacional;
- realice el examen fsico;
- evale los exmenes paraclnicos y
Micronutrientes
- defina las conductas; - cido flico: 1 mg/da;
- defina si necesita otros exmenes; - sulfato ferroso: 200 a 300 mg/da (sin
- suministre micronutrientes; Formule y anemia) hasta 1500 mg/da (con anemia) y
- vacune con toxoide tetnico y
asegure - calcio: 1300 a 2000 mg/da (desde la
semana 16)
- categorice el riesgo obsttrico
Establezca
Vacunacin
- toxoide tetnico: una o dos dosis IM
Durante las consultas de control mensual segn el antecedente de
vacunacin.
- Diligencie la historia clnica
materna y carn prenatal,
Manejos especficos, si existe:
- realice anamnesis y examen fsico;
- registre y evale la curva de - sangrado genital;
ganancia de peso/IMC y la curva de - trastornos hipertensivos;
incremento de altura uterina y Establezca - ruptura prematura de membranas;
categorice el riesgo - VDRL reactivo (sfilis);
- VIH o AgHBs positivo (hepatitis B) y Sepsis

Fuente: referencia (17), reproduccin/adaptacin autorizada por Sinergias Alianzas Estratgicas para la Salud y el Desarrollo Social
FUM: fecha de ltima menstruacin, IVE: interrupcin voluntaria del embarazo, IM: intramuscular, IMC: ndice de masa corporal, VDRL: prueba serolgica diagnstica
de sfilis, AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B. Para ampliar informacin de cido flico, calcio, IVE y sulfato ferroso vea la seccin 4. informacin basada en
la evidencia.

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 53


2.2.3 Evaluacin del riesgo durante la gestacin
La conducta que se recomienda para una gestante depende del riesgo que presenta. En los cuadros
12 y 13 se encuentran los criterios a evaluar y la clasificacin del riesgo durante la gestacin.

Cuadro 12. Evaluacin del riesgo en la gestacin


Siguiendo la semaforizacin, comience por la columna roja, si hay un solo criterio de esta columna, asigne esta clasificacin;
si no cumple con los criterios de la columna roja, pase a la siguiente casilla amarilla y revise todos los criterios, si cumple con
alguno de esta columna asigne esta clasificacin; si no hay criterios de la columna amarilla, clasifique como se designa en
la columna verde y siga el plan de manejo correspondiente a la clasificacin de riesgo. Por ejemplo: aunque tenga todos los
dems criterios en la columna verde (gestacin de bajo riesgo), la presencia de un nivel de hemoglobina menor de 7 g/dL
establece a la mujer en la categora de la columna roja (gestacin con riesgo inminente).

Categora Gestacin con Gestacin de alto Gestacin de bajo


riesgo inminente riesgo riesgo
Al menos un (1) criterio Uno o ms criterios en Todos los criterios en
en la categora la categora la categora
Significado Gestante o feto en Existe riesgo, manejo Riesgo habitual, control
peligro, manejo especializado en nivel de baja
especializado complejidad
Edada (aos) < 20 o > 35 20 a 35
EG (semanas) > 41 < 37 37 a 40
Paridad primigestante o gran multpara
multpara ( 4)
Fecha del ltimo parto (aos) <2 >2
Antecedente de cesrea o parto S No
instrumentado
Antecedente de abortos, hijos prematu- S No
ros, con bajo peso al nacer (<2.500 g), con
malformaciones o muertos antes de
nacer o en la primera semana
Enfermedad sistmica (diabetes, Grave o sin S, en tratamiento o No tiene
hipertensin, etc.) tratamiento controlada
Consumo de cigarrillo, alcohol o drogas S No
Situacin de violencia S No
Exposicin a teratgenos en el primer S No
trimestre
IMC (kg/m2) < 18,5 o 25 < 18,5 o 25
Cifras de presin arterial (mmHg) >140/90 o < 95/55, < 140/90
aumento de 20 mmHg
sobre cifras previas >95/55
Altura uterina (curva de AU/EG) No se correlaciona con la EG Se correlaciona con EG
Nmero de fetos dos o ms uno
Convulsiones, visin borrosa, cefalea S No
intensa o prdida de conciencia

54 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
continuacin cuadro 12

Categora Gestacin con Gestacin de alto Gestacin de bajo


riesgo inminente riesgo riesgo
Fiebre S No
Edema Cara, manos y piernas No
Salida de lquido por la vagina S y EG < 37 semanas S y EG > 37 semanas No
Flujo vaginal S, persistente No
Hemoglobina (g/dL) <7 7 a 11 > 11
Toxoide tetnico No S
AgHBs Positivo o sin tamizaje Negativo y sin vacunacin Negativo y con
vacunacin
IgG/IgM toxoplasma Positivo/Positivo Negativo/Negativo, Positivo/Negativo
Negativo/Positivo
VDRL: El primero antes de la semana 12 y el Reactivo con prueba Reactivo con prueba No reactivo y recibi
siguiente durante el segundo y tercer confirmatoria positiva confirmatoria positiva asesora para prevenir
trimestre o intraparto infeccin
No tratamiento Tratamiento en las ltimas 4
semanas
Uroanlisis y urocultivo Bacteriuria no tratada Bacteriuria tratada o Sin infeccin
y fiebre presente, sin fiebre
Grupo sanguneo/Coombs indirecto Negativo/Positivo Negativo/Negativo Positivo/No aplica
Prueba de VIH (con consentimiento y Positivo, sin tratamien- Positivo, en tratamiento Negativo y recibi
asesora pre y posprueba) to, en falla teraputica asesora
o con resistencia a la
TAR
Control por odontologa Nunca durante el embarazo Asisti a dos controles
social inadecuado) o con problemas bucales o (higiene oral y manejo
dentales de problemas), sin
problemas bucales o
dentales
Fuente: datos de la referencia (11)
IMC: ndice de masa corporal, AU: altura uterina, EG: edad gestacional, AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B, VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis,
TAR: terapia antirretroviral

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 55


cuadro 13. conducta a seguir segn el riesgo

Categora Significado Conducta

Gestacin con Gestante o feto en Refiera a institucin de segundo o tercer nivel de complejidad en la
riesgo inminente peligro, requiere atencin (obstetra)
manejo especializado
Si el resultado es positivo/positivo para las IgG/IgM anti-toxoplasma,
acte segn la edad gestacional. Si el embarazo es menor a 16
semanas mida la IgG de avidez para confirmar la antigedad de la
infeccin y si el embarazo es mayor mida la IgA (flujograma 2).

Si la PA>140/90 mmHg evale y trate segn el esquema de trastornos


hipertensivos (vea la seccin 2.5.2 trastornos hipertensivos durante el
embarazo)

Gestacin de alto Existe riesgo, requiere Si hay RPM evale y trate segn el esquema (vea la seccin 2.5.3.4 ruptu-
riesgo control y manejo por ra prematura de membranas)
obstetra
Planifique con la gestante y la familia el proceso de referencia previo al
parto.

Prescriba dos dosis, separadas por un mes, de toxoide tetnicoa


Remita a odontologa, ensee los signos de alarma, eduque sobre las
ITS, la lactancia y los cuidados del recin nacido

Si el riesgo de preeclampsia es alto por antecedente de trastorno


hipertensivo del embarazo, enfermedad renal crnica, enfermedad
autoinmune (lupus eritematoso sistmico o sndrome
antifosfolipdico), diabetes mellitus (tipos 1 y 2) o hipertensin crnica,
prescriba calciob en dosis de 1300 a 2000 mg/da y cido acetil
saliclico en dosis de 75 a 100 mg/da desde la semana 12 hasta el
parto. Si el riesgo para preeclampsia es moderado por la presencia de
dos o ms factores (primer embarazo, edad 40 aos, intervalo
intergensico >10 aos, IMC 35 kg/m2 en la primera consulta,
antecedentes familiares de preeclampsia y embarazo mltiple)
prescriba cido acetil saliclico en dosis de 75 a 100 mg/da desde la
semana 12 hasta el parto

Si el IMC <18,5 o >30 kg/m2, ofrezca consejera en nutricin, establezca


los rangos saludables de ganancia de peso y explique los riesgos de la
ganancia baja o excesiva de peso

Si la hemoglobina < 11 g/dL, prescriba sulfato ferroso en dosis de 200 a


300 mg/da. Puede utilizarse de manera intermitente (1 a 2
veces/semana) para disminuir los efectos secundarios (46).

Si el resultado para IgG/IgM anti toxoplasma es negativo/negativo,


reevale mensualmente con IgM, si el resultado es negativo/positivo,
repita la IgG despus de dos semanas para documentar seroconversin
aguda o presencia de Igm natural

56 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
Continuacin Cuadro 13

Categora Significado Conducta

Si hay gestacin mltiple: ofrezca evaluacin especializada, solicite


ecografa en las semana 11 a 13 (+ 6) para valorar corionicidad y si es
monocorial, indique ultrasonido seriado para bsqueda temprana de
signos de STFF

Gestacin de bajo Riesgo habitual Si la VDRL es reactiva, explique, evale y trate segn el esquema (vea la
riesgo requiere control en seccin 2.5.3.1 sfilis)
nivel de baja compleji-
dad Si el VIH es positivo, explique, evale e inicie el esquema de manejo (vea
la seccin 2.5.3.3 Infeccin por VIH) y refiera a especialista

Si hay hepatitis B, explique y refiera a especialista (vea la seccin 2.5.3.2


hepatitis B)
Siga el control antenatal segn la norma tcnica, prescriba toxoide
tetnico (dos dosis separadas por un mes), ofrezca consejera en
nutricin y hbitos saludables, remita a odontologa para la preven-
cin y el manejo de enfermedad periodontal, eduque sobre las ITS, la
lactancia y los cuidados del recin nacido.

Si reside en una zona con alta prevalencia de parsitos prescriba


tratamiento durante el segundo o tercer trimestre, para helmintiasis
prescriba albendazol 400 mg en dosis nica y para esquistosomiasis
prescriba prazicuantel 20 a 25 mg/Kg cada 4 h por tres veces o dosis
nica de 40 mg/kg (presentacin: tabletas de 600 mg).

Eduque en signos de alarma y evale el momento apropiado para el


ingreso a un centro de atencin del parto.

Fuente: datos de la referencia (11)


a-b
Vea la seccin 4 informacin basada en la evidencia, PA: presin arteria, RPM: ruptura prematura de membranas, ITS: infecciones de transmisin sexual, IMC: ndice de
masa corporal, VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, AgHBs: antgeno de superficie de hepatitis B, STFF: sndrome de transfusin feto-fetal.

2.2.4 Curva de ganancia de peso segn la edad gestacional


La evidencia seala que las complicaciones obsttricas se relacionan ms con el IMC previo o al inicio
del embarazo y no con la ganancia de peso durante la gestacin; de ah que se fomente el logro de un
IMC normal antes de la gestacin y no durante ella ya que la restriccin calrica durante la gestacin
aumenta los riesgos de mortalidad perinatal (47).

Sin embargo, no se puede perder de vista la ganancia de peso esperada segn el IMC de la gestante
previo o el del inicio de la gestacin (cuadro 14) teniendo presente que estos valores se calcularon
para un feto nico y que la ganancia de peso en los embarazos mltiples puede ser mayor (48).

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 57


Cuadro 14. Ganancia de peso materno durante la gestacin

Ganancia total Tasa de ganancia de peso


IMC pregestacional Categora segundo y tercer
(kg/m2) de peso (kg)
trimestre kg/semana)
<18,5 Bajo peso 12,7 a 18,2 0,5 (rango de 0,5 a 0,6)

18, 5 a 24,9 Peso normal 11,4 a 15,9 0,5 (rango de 0,4 a 0,5)

25 a 29,9 Sobrepeso 6,8 a 11,4 0,3 (rango de 0,2 a 0,3)

30 Obesidad 5 a 9,1 0,2 (rango de 0,2 a 0,3)

Fuente: datos de la referencia (48)


IMC: ndice de masa corporal

En las mujeres que inician el embarazo con sobrepeso u obesidad se debe hacer nfasis en las
recomendaciones nutricionales y de ejercicio, para que mantengan el lmite inferior de ganancia de
peso para su rango. Estas intervenciones han demostrado su eficacia en la disminucin del riesgo
de diabetes gestacional (Odds ratio, OR: 0,17; IC 95% [0,03 a 0,95] P = 0,04) y otras complicaciones
perinatales (4951).

Con relacin al uso de la curva de ganancia de peso, en la actualidad se recomienda la curva de Atalah,
la cual permite el registro desde la semana 6. Recientemente, el Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar (ICBF) y el Instituto Nacional de Salud (INS) han propuesto esta curva como indicador nico
de evaluacin nutricional durante la gestacin, con ello pretenden unificar la evaluacin nutricional
en todos los servicios de atencin materna (anexo 3) (52).

2.2.5 Curva de incremento de la altura uterina segn la edad gestacional


El objetivo de la medicin de la altura uterina es evaluar el crecimiento fetal. Una revisin de
Cochrane encontr como inocua (ni beneficio ni dao) la medicin de rutina de la altura uterina en las
embarazadas (53). La medicin, el registro y el seguimiento de la altura uterina se considera como una
medida simple y de bajo costo por lo que se le califica como buena prctica (good practice point) (37).

La recomendacin es medir la altura uterina en cada consulta de control sin olvidar la amplia variacin
intraobservador que afecta la validez de este procedimiento para detectar feto pequeo para la edad
gestacional (sensibilidad del 38% y especificidad del 88%) (54,55).

Al evaluar el incremento de la altura uterina, es importante tener en cuenta que el proceso se


relaciona con las caractersticas de los padres (altura, peso, etnia), de manera que la curva estndar es
inapropiada para todas las comunidades. En el anexo 5 se presenta la curva de incremento de altura
uterina segn la edad gestacional (curva del CLAP).

58 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
2.2.6 Ejercicios: etapa gestacional
Ejercicio 1

A su consulta llega una adolescente gestante de 13 aos y medio acompaada por su pareja de
21 aos. Refieren que viven en unin libre desde hace un ao y sus relaciones sexuales han sido
siempre consensuadas. Teniendo en cuenta la legislacin colombiana, considerara el embarazo
como producto de un abuso sexual? Explique su respuesta.

Cambiara su postura si la pareja tambin tuviera menos de 14 aos?

Ejercicio 2

Asiste a su consulta una gestante de 35 aos, G:2, P:1 con embarazo de 6 semanas segn la fecha de
la ltima menstruacin (FUM). Refiere que en el embarazo anterior present preeclampsia hacia el
final del embarazo. El parto fue vaginal, con un recin nacido a trmino sano. Ella tom medicacin
antihipertensiva por 3 meses y desde entonces, no ha vuelto a tener cifras tensionales altas; el hijo ya tiene
dos aos y medio. Cul o cules de las siguientes intervenciones considera que es la ms apropiada?

a) Evaluacin y manejo por profesional de la salud mental


b) cido acetil saliclico 100 mg/da desde la semana 12 y calcio 2 g/da desde la semana 16
c) sulfato ferroso y cido flico hasta el final del embarazo
d) ningn tratamiento, controlar en las consultas las cifras tensionales

Ejercicio 3

Acaba de recibir el ltimo informe sobre el diagnstico de salud de la regin donde trabaja. Identifica
que, en promedio, las gestantes inician el control prenatal en el segundo trimestre entre las semanas
18 y 20 de gestacin. La razn de mortalidad materna de su zona ha sido en los ltimos 3 aos superior
al promedio nacional. Qu medidas considera que sera conveniente establecer? Cmo lo hara?

Ejercicio 4

Asiste a su consulta una gestante de 27 aos G:3, P:2 para inicio del control prenatal. La enfermera
realiz el proceso de inscripcin y le solicita que la vea hoy mismo, porque vive muy lejos. La gestante
cursa con 10 semanas de edad gestacional y no presenta antecedentes de importancia, luego de la
anamnesis y el examen fsico, usted le pregunta si tiene dudas y ella responde que la enfermera le dijo
que el doctor le iba a explicar lo de los exmenes antes de que le tomaran la muestra y que tena
que firmar unos papeles para esos exmenes. Cul o cules considera que son los exmenes que
debe explicarle y cul o cules son los que requieren la firma de la gestante?

La segunda consulta de control prenatal sucede 8 semanas despus. La gestante refiere no haber
podido venir el mes anterior porque la lluvia desbord el ro y provoc la cada del puente que une

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 59


la vereda donde vive con el pueblo donde toma el transporte para ir al centro de salud donde usted
trabaja. Le trae los resultados de los paraclnicos, como nico dato positivo se encuentra una prueba
de VDRL reactiva > 1:8 diluciones. Qu debe interrogar y cul es su conducta? Explique

Usted tiene en el centro de salud penicilina benzatnica, jeringas, algodn y alcohol, tambin cuenta
con una bala de oxgeno y unas ampollas de adrenalina. Cambiara esto su conducta? Explique

Cmo sera su abordaje con relacin a la pareja de esta mujer?

Ejercicio 5

La zona donde usted trabaja ha sido catalogada como de alta prevalencia para anticuerpos contra
el toxoplasma. Asisten a su consulta una gestante y la pareja con los resultados de paraclnicos, el
reporte de la IgG toxoplasma es negativo. Cul es su conducta? Explique.

Ejercicio 6

Una gestante a la que usted controla desde el primer trimestre va a la consulta de control. Actualmente
cursa con 30 semanas de gestacin, trae el resultado de una prueba de OSullivan que reporta 135
mg/dL. Cul de los siguientes es el paso a seguir?

a) Remitirla de inmediato en ambulancia a una institucin de tercer nivel de complejidad


b) explicarle el resultado, solicitarle una PTOG y darle recomendaciones sobre la alimentacin
c) no hacer nada, apoyado en la premisa de que los laboratorios siempre se equivocan

Ejercicio 7

Cul de los siguientes exmenes considera que sera el ms indicado para detectar una infeccin
urinaria durante el embarazo? Explique

a) Preguntarle a la gestante si tiene ardor al orinar


b) solicitar un parcial de orina tomado luego de la consulta
c) un urocultivo

60 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
2.3 MANEJO CLNICO DURANTE EL TRABAJO
DE PARTO Y EL PARTO

2.3.1 Conceptualizacin
En condiciones ptimas la gestacin debe concluir con el parto y nacimiento del hijo, ya sea va vaginal
o abdominal (cesrea). El parto, aunque fisiolgico, es un momento en donde pueden presentarse
complicaciones de rpida instauracin que pueden llevar a la muerte de la madre, del feto o del
recin nacido. Vigilar de forma sistemtica la evolucin del trabajo de parto es una estrategia que
contribuye a minimizar los riesgos para el binomio madre-hijo y que permite acompaar y ofrecer
una atencin humanizada a la gestante (flujogramas 5 y 6).

La atencin durante el parto y el posparto involucra a dos seres humanos cuyo bienestar est
estrechamente ligado. Por tanto, todas las actividades que se realicen en este contexto deben evaluar
los beneficios relativos para cada uno.

2.3.2 Actividades a realizar


La evidencia disponible establece ciertas actividades costo-efectivas (cuadro 15) que, ejecutadas
durante el trabajo de parto y la atencin del mismo, disminuyen la morbimortalidad materna y la
perinatal (79).

Cuadro 15. Actividades de atencin sanitaria durante el trabajo de parto que disminuyen la morbilidad materna

Actividad Resultado buscado


Gestante o madre
1) Identificacin de infeccin materna por VIH o sfilis Prevencin de la infeccin en el neonato
2) Utilizacin del partograma Deteccin del trabajo de parto prolongado
3) Tratamiento de la preeclampsia grave o eclampsia Prevencin de la mortalidad materna y perinatal
4) Asegurar una tcnica de parto limpio y un ambien- Prevencin de la infeccin
te limpio

5) Asistencia a la mujer durante el trabajo de parto y Prevencin del trabajo de parto prolongado, y
el parto (incluye acompaante) deteccin precoz de complicaciones
Continuacin Cuadro 15

Actividad Resultado buscado


Gestante o madre
6) Manejo de distocias intraparto, presentacin de Prevencin de la mortalidad neonatal y materna
pelvis y sufrimiento fetal

7) Manejo activo del tercer periodo (uso de oxitcicos) Prevencin de la hemorragia posparto

8) Manejo de hemorragia posparto Prevencin de la mortalidad materna

9) Manejo de la sepsis materna (intraparto o posparto) Prevencin de la mortalidad materna

10) Uso de un sistema organizado de referencia y Prevencin de la mortalidad materna y perinatal


contrarreferencia

11) Deteccin y pronta referencia de las complicacio- Prevencin de la mortalidad materna


nes maternas en el puerperio
Neonato
1) Cuidado trmico del recin nacido incluyendo Prevencin de la hipotermia neonatal
contacto piel a piel

2) Reanimacin neonatal con bolsa y mscara en Manejo de la asfixia neonatal, prevencin de la


recin nacidos que no respiran al nacer mortalidad neonatal y de las secuelas por hipoxia

3) Promocin y apoyo para inicio de la lactancia Prevencin de la hipoglucemia neonatal y


materna exclusiva desde la primera hora de vida estimulacin del apego entre la madre y el recin
(excepto: exposicin al VIH materno) nacido
4) Vacunacin neonatal (BCG y hepatitis B) Prevencin de formas graves de la tuberculosis y de la
transmisin maternoinfantil de hepatitis B
5) Promocin de cuidados higinicos de la piel y el Prevencin de las infecciones neonatales
ombligo

6) Terapia antibitica presuntiva en los neonatos en Prevencin de las infecciones neonatales


riesgo de infeccin bacteriana

7) Manejo de la sepsis neonatal, la meningitis y la Prevencin de la morbimortalidad neonatal


neumona

8) Inicio de la TAR en los neonatos de madres infecta- Prevencin de la infeccin neonatal por VIH y de la
das por VIH mortalidad neonatal
9) Cuidados con el mtodo madre canguro para los Prevencin de la mortalidad neonatal
recin nacidos pretrmino o con peso < 2.000 g

10) Apoyo nutricional extra para los recin nacidos Prevencin de la mortalidad neonatal
pequeos o prematuros

11) Uso profilctico y teraputico de surfactante en Prevencin del sndrome de dificultad respiratoria
los recin nacido pretrmino
Prevencin del dao neurolgico y la mortalidad
12) Manejo de la ictericia neonatal neonatal

Fuente: datos de referencias (79)


BCG: vacuna antituberculosa, del bacilo de Calmette-Guerin, TAR: terapia antirretroviral

62 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
2.3.3 Evaluacin del riesgo durante el trabajo de parto
La conducta que se recomienda a una mujer en trabajo de parto depende del riesgo que presenta. En
los cuadros 16 y 17 se encuentran los criterios a evaluar y la clasificacin del riesgo. En los flujogramas 5
y 6 se presentan las recomendaciones generales para la atencin durante el trabajo de parto y el parto.

Cuadro 16. Evaluacin del riesgo durante el trabajo de parto


Siguiendo la semaforizacin, comience por la columna roja, si hay un solo criterio de esta columna, asigne esta clasificacin;
si no cumple con los criterios de la columna roja, pase a la siguiente casilla amarilla y revise todos los criterios, si cumple
con alguno de esta columna asigne esta clasificacin; si no hay criterios de la columna amarilla, clasifique como se designa
en la columna verde y siga el plan de manejo correspondiente a la clasificacin de riesgo. Por ejemplo: aunque tenga todos
los dems criterios en la columna verde (parto de bajo riesgo), la presencia de un nivel de hemoglobina menor de 7 g/dL
establece a la mujer en la categora de la columna roja (parto con riesgo inminente).

Categora Gestacin con Gestacin de alto Gestacin de bajo


riesgo inminente riesgo riesgo
Al menos un (1) criterio Uno o ms criterios en Todos los criterios en
en la categora la categora la categora
Significado Gestante o feto en Existe riesgo, manejo Riesgo habitual, control
peligro, manejo especializado en nivel de baja
especializado complejidad
Edada (aos) < 20 20
EG (semanas) < 37 o > 41 37 a 41
Control prenatal Ninguno Completo
Hemorragia vaginal Si No
Ruptura de membranas (horas) > 12 < 12 No
Caractersticas del lquido amnitico Teido de meconio o
Claro
purulento
Temperatura (C) > 37,5 < 35,5 35,5 a 37,5
Pensin Arterial (mm Hg) 140/90 <140/90
Convulsiones, visin borrosa, cefalea No
S
intensa o prdida de conciencia
Edema Cara, manos y piernas No
Movimientos fetales Ausentes Presentes
Presentacin Podlico, transverso o
Ceflico (vrtex)
ceflico (cara o frente)
FCF (latidos/min) <120 o >160 por un
120 a 160
periodo de 10 minutos
Hemoglobina (g/dL) 7 a 11 > 11
VDRL, VIH, AgHBs <7 Reactivo, positivo/ o No reactivo, negativo
desconocido
Carga viral para VIH en semanas 32 a 34 1.000 > 1.000
(copias/mL)

Fuente: datos de la referencia (11)


EG: edad gestacional, FCF: frecuencia cardiaca fetal, VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, AgHBs: antgeno de superficie de hepatitis B

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 63


cuadro 17. conducta a seguir segn el riesgo gestacional

Categora Significado Conducta

Parto con riesgo Atencin en centro de Si la FCF<120 o > 160 latidos/min, posicione a la mujer en decbito
inminente mayor complejidad lateral izquierdo, administre oxigeno y lquidos endovenosos. De
con tratamiento acuerdo con la respuesta evale la necesidad de desembarazar

Si la PA<95/60 mmHg inicie lquidos endovenosos y descarte el


desprendimiento prematuro de la placenta o la ruptura uterina (vea la
seccin 2.5.1 sangrado genital durante la gestacin), si la PA >140/90
mmHg, maneje segn el esquema de trastornos hipertensivos (vea la
seccin 2.5.2 trastornos hipertensivos durante el embarazo)

Si hay inminencia de eclampsia, inicie sulfato de magnesio en dosis de


carga de 4 g va IV durante 5 min, contine en infusin en dosis de 1
g/hora por 24 horas y desembarace

Si la EG es de 24 a 34 semanas y las membranas estn ntegras, inicie


maduracin pulmonar con betametasona (12 mg IM cada 24 horas por
dos dosis) o dexametasona (6 mg IM cada 12 horas por cuatro dosis),
inhiba la actividad uterina con nifedipina, inicie con 10 mg cada 15 min
por 4 dosis, contine con nifedipina de larga duracin en dosis de 60 a
80 mg/da durante 48 horas y luego 60 mg/da hasta la semana 36

Si la EG <37 semanas o si hay RPM >12 horas inicie antibitico profilctico


con eritromicina en dosis de 250 mg VO c/6 horas durante das, lmite el
tacto vaginal y siempre use guantes estriles (5658)

Parto de alto riesgo Atencin especializada Si no hay tamizaje de ITS, solicite una prueba rpida de VIH y un VDRL. Si el
del parto y tratamien- VDRL es reactivo (sfilis), inicie penicilina benzatnica 2,4 millones UI va IM
tos y solicite prueba confirmatoria (TPHA o FTA-ABS)

Si la prueba de VIH es positiva, inicie el protocolo TAR, realice cesrea si la


carga viral en las semanas 32 a 34 >1.000 copias/mL o si se desconoce
el nivel durante esas semanas. Atienda parto vaginal si la carga viral
<1.000 siempre que no encuentre contraindicacin obsttrica e
instruya a la madre para evitar la lactancia materna y asegure el uso de
una frmula lctea apropiada

Si el grupo sanguneo materno es Rh negativo, defina el uso de Ig


anti-D segn la hemoclasificacin neonatal

Parto de bajo riesgo Atencin de parto en Permita la deambulacin de la gestante durante el trabajo de parto,
nivel de baja compleji- ensele los signos de alarma, permita la hidratacin oral, asegrese
dad, manejo segn la de atender un parto vaginal limpio y seguro y establezca manejo
norma tcnica activo del tercer periodo con oxitocina (10 UI intramuscular) durante el
alumbramiento. Fomente el apego precoz con contacto piel a piel
desde antes de cortar el cordn y pince el cordn de forma habitual, al
dejar de pulsar, tres minutos luego de la expulsin fetal.

Fuente: datos de la referencia (11)


FCF: frecuencia cardiaca fetal, PA: presin arterial, IV: intravenoso, EG: edad gestacional, IM: intramuscular, RPM: ruptura prematura de membranas, ITS: infecciones
de transmisin sexual, VDRL: Prueba serolgica diagnstica de sfilis, UI: unidades internacionales, TPHA: hemaglutinacin del Treponema pallidum, FTA-ABS: prueba
de absorcin de anticuerpos treponmicos fluorescentes, TAR: terapia antirretroviral, UI: unidades internacionales, Ig: inmunoglobulina.

64 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
Flujograma 5. Atencin durante el trabajo del parto

Actividad
uterina

Consulta
Evale

Riesgo
Evale

Edad

37 38 a 41 >41
semanas semanas semanas

Evale bienestar
Remita Evale: actividad fetal
para manejo uterina, pelvis y
especializado determine B y D
Remita
Evale para manejo
SI

Ruptura
de Maneje la Pelvis Contracciones 3/10 Contracciones <
membranas? RPM estrecha min, buena 3/10min de
intensidad con intensidad leve con
pelvis adecuada pelvis adecuada
NO Refiera

Evale el bienestar Evale la necesidad


fetal con ecografa y de reforzar el trabajo
Cesrea Contracciones: de parto con
monitoria fetal y
descarte la infeccin 3/10 min, buena infusin de oxitocina
materna intensidad con
pelvis: adecuada
Monitoria
Evale fetal
Inhiba la actividad uterina con
nifedipina 20 mg VO o SL c/ 20 min (3
dosis) y contine 10-20 mg c/4-6 PA, FCF y
horas actividad
uterina B: 100%
D: 10 cm
Maneje la infeccin urinaria o Trace la curva Estacin: +3
cervicovaginitis de alerta
Alterado

Remita
Controle la Atienda el
progresin del parto
Parto instrumentado trabajo de parto y
o cesrea del bienestar fetal

RPM: ruptura prematura de membranas, VO: va oral, SL: sublingual, PA: presin arterial, FCF: frecuencia cardaca fetal, B: borramiento, D: dilatacin.

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 65


2.3.4 Partograma
Como lo seala Nacer, Salud Sexual y Reproductiva de la Universidad de Antioquia: El registro
objetivo y sistematizado del trabajo de parto es una fuente invaluable de informacin para el anlisis
y la toma de decisiones, as como un instrumento para la evaluacin de la calidad de la atencin
brindada por los servicios obsttricos (20). Es muy importante que a todas las mujeres en trabajo de
parto se les controle cada 30 minutos y se registre esta valoracin en el partograma. En el anexo 5 se
presenta el esquema del partograma y el instructivo para su diligenciamiento se puede consultar en
la pgina web de Nacer: http://www.nacer.udea.edu.co/capacitaciones/partograma.htm

2.3.5 Ejercicios: trabajo de parto y parto


Ejercicio 1

Luego de recibir turno (7 am) usted pasa revista a las mujeres que se encuentran en trabajo de
parto. Al revisar el partograma de una de ellas, multpara, encuentra que su colega inici la figura de
dilatacin cervical a las 8 pm con una dilatacin de 4 y actividad uterina de 3 en 10 min, a las 10 pm
traz la curva de alerta siguiendo los valores de membranas ntegras, luego en la ltima anotacin, a
las 4 am, la dilatacin anotada es 7 cm. Cul sera su conducta? Explique.

Ejercicio 2

Recientemente usted asisti a un taller de AIEPI neonatal donde le explicaron de forma exhaustiva
la importancia que tiene el contacto piel a piel entre la madre y el recin nacido. Son las 6:30 am y
pasa a una gestante a la sala de partos para atenderla. El grupo de enfermera de la sala de partos le
informa que a las 7 am tienen que entregar turno y todo debe estar al da. Describa su conducta una
vez se logra la expulsin fetal.

Ejercicio 3

Describa los beneficios de pinzar el cordn una vez ha dejado de pulsar.

Ejercicio 4

En cul de los siguientes momentos debe usted colocar las 10 UI de oxitocina intramuscular a la
madre?

a) cuando la mam est en el cuarto con el beb


b) inmediatamente luego de la expulsin del feto y antes del alumbramiento luego de verificar
que no hay otro feto en el tero
c) solo en caso de que la mujer est sangrando mucho

66 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Actividad uterina - Evale el resultado de VIH y serologa, si alguno es positivo
regular inicie protocolo respectivo (VIH, sfilis);
Sala de
D >4 cm - identifique un asistente y revise el plan de emergencia;
trabajo de
(fase activa o - prepare el rea para el parto;
parto
primer periodo) - lvese las manos y
Analgesia
peridural - prepare el rea para ventilacin (reanimacin) y verifique
(segn equipo
Preprese para disponibilidad
el nacimiento

Fuente: datos de referencias (5962)


Sala de
Inicie el
partos
Nulpara: 2 horas
Flujograma 6. Atencin del parto

(24 a 26C B: 100% Segundo Duracin


D: 10 cm periodo Multipara: 1 hora
Partograma

- Posicione la Mesa de
B: 100% , D: 10 cm, Estacin:+3 Seque cabeza, reanimacin
completamente - despeje la va (36C)
area y
- Proteja el perin: episiotoma - estimule la
solo si el riesgo de desgarro respiracin
perineal es alto y est llorando el
- coloque al recin nacido sobre beb?
est
la madre respirando?
- Corte el cordn y
Evale Si No - ventile con bolsa
Si ms bebes? No Si No y mscara
- Mantngalo caliente;

D: dilatacin, B: borramiento, UI: unidades internacionales, IM: intramuscular, PA: presin arterial, FC: frecuencia cardaca
Administre oxitocina: 10 UI IM - verifique la respiracin; Pida ayuda y
Evale - identifique al neonato; mejore la
- corte el cordn umbilical e ventilacin
Durante el lumbramiento evale
signos (sangrado, descenso de pinza) y - incentive la lactancia
Evale
realice traccin suave solo si los signos
estn presentes, siempre con frecuencia
Continue con cardiaca?
contratraccin. cuidados de rutina
Despus de la expulsin realice masaje Observe
uterino.
Lenta Normal
Realice - Continue la
ventilacin y
Observacin c/15 min por 2 - busque atencin
horas con control PA, FC, estado avanzada
de conciencia y sangrado genital

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 67


2.4 MANEJO CLNICO
DURANTE EL PUERPERIO

2.4.1 Conceptualizacin
El puerperio transcurre desde el alumbramiento (tercera etapa del trabajo de parto) hasta los 42 das
posparto. Tradicionalmente se divide en:

1) puerperio inmediato: las primeras 24 horas del periodo posparto;


2) puerperio mediato: los primeros 7 das posparto y
3) puerperio tardo: hasta los primeros 42 das posparto.

En el puerperio se presenta un porcentaje importante de la mortalidad materna, principalmente


aquella relacionada con la hemorragia y las infecciones; de ah que sea muy importante la capacitacin
de los profesionales de la salud para vigilar adecuadamente este periodo y realizar las intervenciones
oportunas que disminuyan la morbimortalidad materna y la neonatal (flujograma 7).

2.4.2 Actividades a realizar


La evidencia disponible establece un nmero de actividades costo-efectivas (cuadro 18) que si se
realizan durante el puerperio van a disminuir la morbimortalidad materna y la perinatal (79).

Cuadro 18. Actividades de atencin sanitaria durante el puerperio que disminuyen la morbilidad materna

Actividad Resultado buscado

1) Asesora en planificacin Prevencin de todas las causas de mortalidad

2) Asesora en signos de alarma y emergencias Prevencin de todas las causas de mortalidad


maternas posnatales

3) Asesora en planificacin Prevencin de todas las causas de mortalidad

4) Asesora en signos de alarma y emergencias Promocin del bienestar y prevencin de la infeccin


maternas posnatales mamaria, de la anemia y la infeccin por VIH
Continuacin Cuadro 18

Actividad Resultado buscado

5) Asesora y apoyo para la lactancia materna exclusiva Prevencin del embarazo y de la mortalidad infantil
(desnutricin e infecciones)

6) Suplencia de hierro y cido flicoa Prevencin de la anemia

7) Recomendacin de mosquiteros tratados con insecticidas Prevencin de la malaria y la anemia

8) Vacunacin del recin nacido contra la hepatitis B Prevencin de la infeccin por el vhb
(primeras 12 horas)

9) Profilaxis ocular Prevencin de infecciones oculares por gonococo o


clamidia

10) Profilaxis con vt Prevencin de enfermedad hemorrgica del recin nacido


(EHRN).
Fuente: datos de referencias (79)
a
Vea la seccin 4 informacin basada en la evidencia

Flujograma 7. Atencin durante el puerperio inmediato

Purpera y recin nacido

Observacin
posparto
Evale Evale
(24 horas)
Cada 15 min en las Edad gestacional;
primeras 2 horas posparto - meconio en lquido
- Presin arterial; amnitico y
- frecuencia cardaca y - respiracin, llanto y tono
- sangrado genital muscular
Alterados Normales Alterados Asegure Normales

Reanimacin y Cuidados inmediatos del recin


Manejo de: Observacin hasta nacido; clasifique segn el riesgo
hemorragia posparto; observacin
completar mnimo 24 del neonato en alto, mediano o
preeclampsia, clampsia y bajo riesgo y siga las recomenda-
sepsis horas
ciones de AIEPI
Eduque
Asegure

Planificacin con asesora y Signos de alarma maternos y neonatales: fetidez de loquios,


mtodo adecuado; signos de inminencia de eclampsia, alteraciones en mamas o
suplencia de hierro y cido flico problemas con la lactancia; esquema de vacunacin (PAI),
(1 mes) y cuidados del recin nacido (posicin durante sueo, higiene de
cita de control para consulta de manos para los cambios de paal, cuidados del mun
puerperio umbilical) y lactancia materna, importancia, tcnica y ontraindi-
cacin en caso de VIH; prevencin de ITS con doble proteccin y
pautas de crianza y buen trato.

Fuente: referencia (17), reproduccin/adaptacin autorizada por Sinergias Alianzas Estratgicas para la Salud y el Desarrollo Social
AIEPI: Atencin a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, ITS: infecciones de transmisin sexual, PAI: Plan Ampliado de Inmunizaciones

70 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
2.4.3 Ejercicios: puerperio
Ejercicio 1

Segn lo que ha aprendido, cada cunto y por cunto tiempo debe hacerse control de la presin
arterial y del sangrado genital a la mujer en el posparto inmediato?

a) cada 15 minutos durante las 2 primeras horas despus del parto


b) antes de mandarla al cuarto
c) no es necesario controlarla

Ejercicio 2

De las siguientes recomendaciones, cul o cules considera que debe recibir una purpera antes de
salir de la institucin de salud?

a) Control mdico en una semana


b) acudir al mdico en caso de signos de alarma (fiebre, dolor plvico, sangrado ftido, etc.)
c) orientacin sobre los mtodos de planificacin familiar
d) leche materna exclusiva durante los dos primeros meses
e) reposo absoluto en los 42 das siguientes al parto

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 71


2.5 MANEJO DE ALGUNOS EVENTOS MATERNOS
DURANTE LA GESTACIN, EL PARTO Y EL PUERPERIO

Segn los compromisos adquiridos por Colombia en los ODM (cuarto: disminucin de la mortalidad
infantil, quinto: mejorar la salud materna y sexto: combatir el VIH, el paludismo y otras enfermedades),
a continuacin se presentan los manejos para los siguientes eventos:

- sangrado genital durante la gestacin;


- trastornos hipertensivos durante el embarazo;
- infeccin por sfilis, hepatitis B y VIH;
- ruptura prematura de membranas (RPM) y
- hemorragia posparto (cdigo rojo)

2.5.1 Sangrado genital durante la gestacin


2.5.1.1 Conceptualizacin

Se considera sangrado genital cualquier prdida hemtica por la vagina no relacionada con la
menstruacin. La evaluacin y el manejo del sangrado genital durante la gestacin vara segn
el momento en que este ocurra, el sangrado en el primer trimestre puede estar relacionado con
eventos de bajo riesgo como el sangrado por implantacin que generalmente se presenta en la
fecha esperada de la menstruacin o por actividad coital, causas que se manejan con reposo y
control ambulatorio, pero tambin puede tratarse de situaciones de mayor riesgo como un embarazo
ectpico, una enfermedad trofoblstica gestacional (mola) o un aborto, que requieren manejo
institucional; el sangrado en el segundo y tercer trimestre siempre es grave, por lo que debe evaluarse
de inmediato y remitir para manejo especializado (flujograma 8).

2.5.2 Trastornos hipertensivos durante el embarazo


2.5.2.1 Conceptualizacin

Las alteraciones hipertensivas afectan entre el 10 y el 20% de las gestaciones y constituyen, a nivel
mundial, la segunda causa de muerte materna, lo que equivale a cerca de 40.000 muertes maternas
anuales. Los trastornos hipertensivos se asocian con mortinato y recin nacido pequeo para la edad
gestacional (PEG) (6365).
El criterio para considerar trastorno hipertensivo durante el embarazo es el hallazgo de cifras de
presin arterial sistlica (PAS) iguales o superiores a 140 mmHg o de presin arterial diastlica (PAD)
iguales o superiores a 90 mmHg, en dos tomas separadas por al menos 4 horas. En la actualidad
los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican en cuatro grupos que tienen diferencias
en cuanto a la etiologa y el resultado perinatal (cuadro 19) (66). En el cuadro 20 se presentan los
medicamentos para tratamiento antihipertensivo durante el embarazo y en el flujograma 9 se
resumen las recomendaciones de manejo (66).

Cuadro 19. Clasificacin de los trastornos hipertensivos del embarazo

Entidad Diagnstico Riesgos Manejo

Hipertensin Cifras tensionales elevadas Preeclampsia agregada Ofrecer asesora


crnica previas al embarazo o antes de preconcepcional y explicar el
la semana 20 de gestacin riesgo de anormalidades
Desprendimiento prematuro congnitas con IECA o con los
de la placenta bloqueadores del receptor de
la AII
RCIU

Iniciar medicacin cuando PAS


Parto pretrmino >150 mmHg o PAD >100
mmHg y mantener la PAS entre
140 a 160 mmHg y la PAD entre
Mortinato 90 a 100 mmHg

Se desaconseja un control
ms estricto (PA <140/90
mmHg) por el riesgo de RCIU

Hipertensin Cifras tensionales elevadas Mal resultado perinatal si Descartar feocromocitoma


gestacional despus de la semana 20 de aparece temprano en la
gestacin gestacin
Vigilar la PA y proteinuria una a
Sin hallazgos de preeclampsia dos veces por semana
El 25% progresa a
preeclampsia
Iniciar antihipertensivos si la
Presin sangunea normal a los PAS >150 mmHg o PAD >100
3 meses posparto Recurrencia en la siguiente mmHg y suspender
gestacin antihipertensivo en el
posparto

Preeclampsia o Cifras tensionales elevadas RCIU Monitoreo de manera estricta


eclampsia despus de la semana 20 de
gestacin, proteinuria > 1+ Parto pretrmino Desembarazar basndose en
(tira reactiva) o > 300 mgt/da la eG, el bienestar fetal y la
(orina de 24 horas) Desprendimiento prematuro gravedad de la preeclampsia
de la placenta
Remitir, si la EG< 37 semanas

74 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Continuacin Cuadro 19

Entidad Diagnstico Riesgos Manejo

Disfuncin heptica (AST >50 Progreso a eclampsia, falla Iniciar antihipertensivos si la


UI/L), renal (creatinina > 100 multisistmica y hemorragia PAS>150 mmHg o PAD >100
mol/L), hematolgica grave mmHg
(plaquetas < 150.000/mm3) y
neurolgica (escotoma visual, Ante la inminencia de
convulsiones, hiperreflexia Recurrencia en la siguiente eclampsia, iniciar infusin de
gestacin sulfato de magnesio

Monitoreo de la PC y
Muerte fetal o materna proteinuria una a dos veces
por semana en el posparto

Informar los riesgos para un


futuro embarazo y las
conductas recomendables
(suplencia de calcio)

Hipertensin Cifras tensionales elevadas Los mismos riesgos que para Igual manejo que para
crnica complicada antes de la semana 20 de preeclampsia o eclampsia preeclampsia o eclampsia
por preeclampsia gestacin y compromiso de
otros rganos

Fuente: datos de las referencias (6668)


RCIU: retraso del crecimiento intrauterino, IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, AII: angiotensina II, PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial
diastlica, PA: presin arterial, AST: aspartato aminotransferasa, EG: edad gestacional.

Cuadro 20. Medicamentos antihipertensivos recomendados en la gestacin

Medicamento Dosis inicial Dosis mxima Efectos adversos


(mg c/12 h)
Labetalol 100 a 200 400 mg c/8 horas Bradicardia, broncoespasmo y disestesias
transitorias en el cuero cabelludo

Nifedipina 10 o 30 (liberacin 20 a 40 mg c/12 horas o Cefalea grave, edema perifrico


controlada) 120 mg c/da (liberacin
controlada)

Metildopa 250 500 mg c/6 horas Sedacin, boca seca, congestin nasal, anemia
hemoltica, depresin

Hidralacina 25 50 a 200 mg c/da Cefalea, oleadas de calor, sndrome similar al


lupus

Prazosina 0,5 3 mg c/da Hipotensin postural

Fuente: referencia (66)

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 75


Sangrado
genital Manchado:
sangrado oscuro
Antecedente de:
Escaso: sangrado
- enfermedad plvica inflamatoria; Consulta rutilante
- infeccin genitourinaria; externa/urgencias
- placenta previa; Evale Abundante: sangrado
Investigue Clasifique
con cogulos
- abruptio de placenta;
- trauma y
- coagulopatas Antecedentes
cantidad y aspecto 2. y 3. trimestre
del sangrado;
otros sntomas:
dolor, contraccio- Manejo
1.er trimestre nes y fiebre especializado
Solicite

hemodin
Ecografa TV Evale micamente
hCG estable?
cuantitativo
embarazo anembriona- embarazo embarazo
normal do ectpico molar
amenaza de
Flujograma 8. Atencin del sangrado genital durante la gestacin

aborto
aborto Clasifique incompleto Ecografa TV
Manejo laparotoma/ hCG

TV: transvaginal, hCG: gonadotropina corinica humana tipo beta, IM: intramuscular
especializado cesrea cuantitativo Otros

76 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
aborto aborto
completo retenido
Indique Evale
Evale
ectpico ectpico placenta previa
roto ntegro y acreta ruptura uterina
NO
Observe Requiere desprendimiento
evacuacin? evacuacin y
Indique Indique seguimiento prematuro de la placenta

laparoscopia o metotrexato 1 ciruga: laparotoma Investigue


SI laparotoma mg/kg IM o cesrea
Inicie misoprostol: va
bucal o vaginal Investigue
- coagulopatas;
(600-800 mg)
- Trastorno hipertensivo; - trauma genital;
- consumo de cocana; - plipos;
- trauma abdominal y - vrices vulvares y
exceso de oxitcios - cncer
Flujograma 9. Atencin de los trastornos hipertensivos durante el embarazo

Consulta mdica
Antecedentes mdicos
Evale el
preeclampsia en gestacin anterior;
riesgo
hipertensin crnica;
diabetes1 y 2;
enfermedad autoinmune y Caractersticas Caractersticas de la
enfermedad renal crnica individuales gestacin
Edad e IMC > 30 Embarazo mltiple

Evale

NO Riesgo de SI
Preeclampsia?
Inicie Prescriba

Control prenatal
de rutina

- cido acetil saliclico: 75 a 100


mg/da desde la semana 12 hasta el
parto ysuspenda los antihipertensivos
tipo IECA y bloqueadores del receptor
Eduque de A-II por riesgo fetal

Signos de alarma para inminencia de


eclampsia Semana 20

- cefalea intensa;
- visin borrosa o fosfenos;
- epigastralgia o dolor debajo de costillas; PA 140/90 Signos de inminencia de
- vmito; eclampsia
- edema sbito de cara, manos o pies y
tinitus
- riesgo fetal Inicie sulfato de Magnesio carga con
4 a 6 g va IV durante 5 min, luego
continue infusin con 2 g/hora por 24
horas.
En eclampsia continue infusin de 1
Remita a un nivel superior de g/min IV hasta controlar las
complejidad convulsiones o hasta un mximo de 4
a 6 g.
Inicie tratamiento antihipertensivo
mientras se logra el manejo
especializado

IMC: ndice de masa corporal, IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, A-II: angiotensina II, IV: intravenoso

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 77


2.5.3 Infecciones con riesgo de transmisin maternoinfantil (sfilis,
hepatitis B y VIH)
2.5.3.1 Sfilis
Aunque la sfilis es una infeccin curable, se siguen encontrando casos de sfilis congnita que
evidencian inadecuado tamizaje, tratamiento y seguimiento durante la gestacin. La transmisin
de la infeccin al feto se asocia con aborto tardo (despus de 16 semanas), bito (25%), muerte
neonatal (11%), prematuridad o bajo peso al nacer (13%) y, en el 20% de los casos, signos clsicos de
la sfilis congnita (cuadro 21) (69).

Cuadro 21. Hallazgos clnicos de sfilis congnita

Sfilis congnita Tiempo de aparicin Signos y sntomas

Temprana En los 2 primeros aos - Exantema maculopapular


de vida
- Hepatoesplenomegalia

- Periostitis o bandas metafisarias

- Rinorrea mucosanguinolenta

- Anormalidades hematolgicas (anemia,


trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis)

- Prematuridad y bajo peso

- Hidropesa fetal

- Ictericia patolgica (a expensas de bilirrubina directa)

- Neumona alba

Tarda Despus de los 2 - Dientes de Hutchinson


primeros aos de vida
- Tibias en sable

- Nariz en silla de montar

- Queratitis intersticial

- Compromiso del VIII par y parlisis de nervios


craneanos

- Retardo mental y convulsiones

- Hidrocefalia

- Cicatrices periorificiales en la piel

Fuente: referencia (70)

78 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
La transmisin maternoinfantil se relaciona con el estadio de la enfermedad materna y puede ocurrir
por infeccin transplacentaria o por contacto del feto con una lesin genital durante su paso por el
canal del parto (cuadro 22). La lactancia no es fuente de transmisin de sfilis a menos que exista una
lesin mamaria ulcerada (71).

Si se desconoce el tiempo de evolucin de la infeccin que ocurre en la mayora de los casos, el


tratamiento indicado es el de la sfilis latente indeterminada.

Cuadro 22. Transmisin materno fetal segn el estadio de la infeccin (sfilis)

Estadio Caractersticas Clnicas Transmisin


maternofetal (%)
Sfilis temprana Sfilis primaria (10 a - Chancros genitales, bucales o rectales: lceras 70
90 das despus de indoloras e induradas de fondo limpio
(<2 aos) la infeccin) - Linfadenopata en la zona adyacente

Sfilis secundaria (2 a - Exantema maculopapular no pruriginoso en las 90 a 100


8 semanas despus palmas y las plantas
de la lesin inicial) - Parches en la mucosa bucal o genital
- Linfadenopata generalizada
- Alopecia, fatiga, prdida de apetito, artralgias y
fiebre

Sfilis latente - Asintomtica y sin manifestaciones clnicas 30


temprana - Se detecta por pruebas serolgicas

Sfilis tarda Sfilis latente - Asintomtica y sin manifestaciones clnicas 20


indeterminada - Se detecta por pruebas serolgicas
(>2 aos) Sfilis latente tarda

Sfilis terciaria (3 a 20 Etapa final, hay compromiso mltiple en mltiples < 10


aos desde la sistemas: neurosfilis, aortitis o aneurismas y gomas
infeccin) sifilticas

Fuente: datos de la referencia (71)

Como se muestra en el flujograma 10, el tamizaje para sfilis durante el embarazo consta de tres
pruebas: en el primer trimestre (o antes de la semana 16), en la semana 28 y en el momento del parto
o aborto (69). La importancia del nuevo tamizaje en el tercer trimestre y en el parto se relaciona con
la posibilidad de una infeccin adquirida despus del primer tamizaje, la persistencia de infeccin por
un tratamiento inadecuado o la reinfeccin por falta de tratamiento a la pareja (cuadro 23).

Teniendo en cuenta el dficit econmico actual del sistema de salud es importante que las diferentes
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) valoren la utilidad de la prueba rpida que, al ser
una prueba treponmica, permite confirmar rpidamente la infeccin cuando la serologa es reactiva
con una dilucin inferior a 1:8, de manera que se puede iniciar el tratamiento el mismo da (same-day
treatment) (72). Las pruebas rpidas tienen alta especificidad y adecuada sensibilidad (segn el tipo de
prueba, la sensibilidad se encuentra entre el 73 y el 90% y la especificidad entre el 95,5 y el 98,5%) (73).

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 79


Cuadro 23. Interpretacin del tamizaje materno para sfilis

Resultado Interpretacin y conducta

VDRL o RPR negativa y TPHA, FTA-ABS o prueba Se excluye infeccin, repita el tamizaje luego de 2 a 3 semanas, si hay
rpida negativa factores de vulnerabilidad y riesgo

VDRL o RPR positiva y TPHA, FTA-ABS o prueba Sfilis, clasifique y realice tratamiento segn el estadio, haga
rpida positiva seguimiento serolgico despus del tratamiento o si el tratamiento
previo fue apropiado, considere la posibilidad de una cicatriz
serolgica.

VDRL o RPR negativa y TPHA, FTA-ABS o prueba Infeccin antigua que refleja la persistencia normal de anticuerpos
rpida positiva contra el treponema

VDRL o RPR positiva y TPHA, FTA-ABS o prueba Falso positivo para sfilis, considere la posibilidad de una reaccin
rpida negativa cardiolipnica inespecfica por otra causa como una infeccin viral (ej.
hepatitis, varicela y sarampin), neumona viral, linfomas,
endocarditis, infecciones parasitarias (ej. malaria, lepra), vacunas,
enfermedades del colgeno, enfermedades autoinmunes (ej.
sndrome antifosfolipdico), neoplasias, adiccin a narcticos y
embarazo. Confirme con otra prueba treponmica diferente a la
utilizada inicialmente

Fuente: datos de referencias (7072)


VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, TPHA: hemaglutinacin del Treponema pallidum, RPR: reagina plasmtica rpida, FTA-ABS: prueba de absorcin de
anticuerpos treponmicos fluorescentes

Flujograma 10. Tamizaje de la sfilis durante la gestacin

1er trimestre

Tamizaje: VDRL RPR

Inicie

Nuevo tamizaje
No Reactivo Reactivo
en la semana 28,
periparto,
posaborto o Realice
posmortinato Reactivo < 1:8 Reactivo> 1:8
diluciones diluciones
Seguimiento durante el
Solicite
control prenatal, evalua-
cin de factores de Prueba treponmica:
vulnerabilidad y riesgo ms TPHA FTA-ABS, Prueba rpida
acciones preventivas

Clasifique y trate
Negativa Positiva
segn estadio

Fuente: datos de la referencia (32)

80 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
Tratamiento de la Sfilis

Manejo materno

El manejo de eleccin es la penicilina parenteral que es treponemicida incluso en bajas concentraciones


(> 0,1 mcg/mL). Los tratamientos de larga duracin resultan ms efectivos que los de baja duracin
as tengan una concentracin mayor, por ello el medicamento de eleccin es la penicilina benzatnica
(74). En el cuadro 24 se presentan las recomendaciones de tratamiento materno para la sfilis (75).

Cuadro 24. Tratamiento materno de la sfilis

Estadio Materno Caractersticas Tratamiento

Sfilis primaria 10 a 90 das despus de la Igual para los tres casos: penicilina benzatnica
infeccin en dosis nica de 2,4 millones, va IM

Sfilis secundaria Dos a 8 semanas despus de la


lesin inicial

Sfilis latente temprana Menos de 2 aos desde la lesin


inicial

Sfilis latente indeterminada, Ms de 2 aos de evolucin Penicilina benzatnica en dosis de 2,4 millones
tarda o terciaria va IM, semanal por 3 semanas (tres dosis)
Fuente: datos de las referencias (70,75)
IM: intramuscular

Algunas recomendaciones para el tratamiento con penicilina

Respecto de la prueba de sensibilidad a la penicilina, la literatura cientfica recomienda que debe


cubrir los determinantes mayores y menores de la bencilpenicilina (BP), la estructura que induce
sensibilizacin (76). La conjugacin de la BP va el grupo carbonilo produce el determinante
bencilpeniciloil (BPO), el cual es el componente de la prueba comercial Pre-Pen, nica prueba de
sensibilidad aprobada por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos
y que, aunque no estuvo en el mercado por algunos aos, ya se encuentra disponible desde 2009.

En Colombia no se dispone de la prueba Pre-Pen y existe discusin sobre el uso habitual de la prueba
de sensibilidad, ya que, puede convertirse en una barrera para el tratamiento. Aunque en Brasil no
se hace de rutina la prueba de sensibilidad, la recomendacin del grupo de expertos colombianos
convocados para el presente documento es siempre realizar una adecuada anamnesis sobre
antecedentes de alergia, hacer la prueba de sensibilidad (hasta que haya una indicacin diferente
del Ministerio de Salud y de la Proteccin Social), y en caso de ser positiva, llevar a cabo el proceso de
desensibilizacin. Mayor informacin sobre cmo realizar la prueba de sensibilidad se encuentra en
la pgina web de Nacer: http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/jornadas/2respuestasauxiliares.pdf

Si el intervalo entre una dosis de penicilina y la siguiente es superior a 14 das, se debe iniciar el
esquema de nuevo, y solo se considera un tratamiento completo que previene la transmisin

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 81


maternoinfantil cuando la ltima dosis de penicilina se administr antes de las ltimas 4 semanas
previas a la terminacin del embarazo.

Si la gestante recibi la ltima dosis dentro de las ltimas 4 semanas previas al parto, se considera
que el recin nacido tiene sfilis congnita y debe tratarse como corresponde segn el diagnstico.
La pareja o parejas de la gestante con sfilis deben recibir tratamiento, de lo contrario hay alta
probabilidad de reinfeccin.

Si no est claro el estadio de la sfilis, se trata el caso como una sfilis indeterminada con tres dosis de
penicilina benzatnica y seguimiento serolgico de la gestante que permite comprobar la efectividad
del tratamiento.

Manejo del neonato

Ningn recin nacido o purpera debe salir del hospital sin que se haya establecido el estado
serolgico de la madre, al menos una vez durante esa gestacin. En los casos de gestantes con
diagnstico de sfilis, la indicacin para el recin nacido es realizar una prueba no treponmica (VDRL
o RPR) trimestral hasta completar el primer ao de vida; esto es, a los 0 (al nacer), luego a los 3, 6, 9
y 12 meses de edad. Si el beb no est infectado, los ttulos de las pruebas no treponmicas deben
disminuir a los 3 meses y deben ser no reactivas hacia los 6 meses.

Este seguimiento es importante, dado que un VDRL o RPR reactivo en el recin nacido puede deberse
a la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG de la madre al feto y no a la infeccin neonatal,
mientras que un VDRL o RPR negativo puede corresponder a una madre con ttulos bajos o una
infeccin al final del embarazo (75). Se desaconsejan las pruebas treponmicas en el recin nacido.

En el cuadro 25 se registran los diferentes escenarios en los cuales se puede encontrar un neonato
hijo de madre con infeccin de sfilis y la conducta a seguir, sin olvidar que hasta el 50% de los recin
nacidos con sfilis congnita son asintomticos y, por lo mismo, el examen fsico normal no descarta
la posibilidad de una sfilis congnita.

Cuadro 25. Escenarios de sfilis congnita en el recin nacido

Recin Nacido
Tratamiento materno Diagnstico y conducta
Examen fsico Serologa
Compatible VDRL/RPR 4 de Sin tratamiento Sfilis congnita: evale, trate y
con sfilis los ttulos reporte al SIVIGILA
congnita maternos
Sin tratamiento, con tratamiento Sfilis congnita: evale, trate y
Normal VDRL/RPR 4 de incompleto, antibitico diferente reporte al SIVIGILA
a la penicilina o ltima dosis
los ttulos
dentro de las 4 semanas previas
maternos al parto
Normal VDRL/RPR 4 Tratamiento adecuado, ltima Recin nacido en riesgo, evale
ttulos maternos dosis antes de las 4 semanas con serologa

82 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Continuacin Cuadro 25

Recin Nacido
Tratamiento materno Diagnstico y conducta
Examen fsico Serologa
VDRL/RPR no previas al parto y sin evidencia
reactivo de reinfeccin

Normal VDRL/RPR 4 Tratamiento adecuado, ttulos Si no es posible el seguimiento


ttulos maternos maternos bajos y estables realice profilaxis con dosis nica de
o VDRL/RPR no durante la gestacin y el parto penicilina benzatnica 50.000 UI/kg
reactivo (VDRL 1:2 diluciones RPR 1:4) Recin nacido en riesgo, evale con
serologa

Si no es posible el seguimiento
realice profilaxis con dosis nica de
penicilina benzatnica 50.000 UI/kg

Fuente: referencia (70)


VDRL: prueba serolgica diagnstica de sfilis, RPR: reagina plasmtica rpida, SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica

2.5.3.2 Hepatitis B
En el flujograma 11 se presentan las recomendaciones para el tamizaje de la hepatitis B y en el cuadro
26 la interpretacin de los resultados de las pruebas.

Cuadro 26. Estudios serolgicos de la hepatitis B y su interpretacin

AgHBs anti-HBc anti-HBs Interpretacin

Negativo Negativo Negativo Susceptible de infeccin, indique la


vacunacin

Negativo Negativo Positivo Inmunidad por vacunacin

Negativo Positivo Positivo Inmunidad por historia natural de


infeccin

Positivo Positivo Negativo Infeccin aguda o crnica

Negativo Positivo Negativo Interpretaciones posibles:

- infeccin resuelta (causa ms comn)


- falso positivo para el anti-HBc
- infeccin crnica leve
- infeccin aguda en resolucin
Fuente: referencia (77)
AgHBs: antgeno de superficie de la hepatitis B, anti-HBc: anticuerpo del ncleo de la hepatitis B, anti-HBs: anticuerpo de superficie de la Hepatitis B

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 83


Tratamiento de la hepatitis B

Manejo materno

El riesgo de hepatitis fulminante obliga a que, una vez diagnosticado el caso de infeccin por hepatitis
B durante la gestacin, se remita para atencin de alto riesgo en un nivel superior de complejidad.

Flujograma 11. Tamizaje y diagnstico de la hepatitis B durante la gestacin

1er trimestre

Tamizaje: HBsAg

Negativo Positivo

HBcAb total
Indique

Tamizaje en la
semana 28

SI Evale

IgG positiva IgG negativa


IgM negativa IgM positiva
Factores de Riesgo?

Clasifique

NO
Infeccin Infeccin
crnica aguda

Realice

Seguimiento durante el
control prenatal,
evaluacin de factores de
riesgo y vulnerabilidad Remita para
ms acciones preventivas alto riesgo

Fuente: datos de referencias (17,77,78). Adaptacin autorizada por Sinergias Alianzas Estratgicas para la Salud y el Desarrollo Social

84 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Manejo del neonato

La recomendacin para prevenir la transmisin maternoinfantil de la hepatitis B es seguir la


inmunizacin pasiva y activa neonatal, que consiste en inmunoglobulina especfica y la vacunacin
contra la hepatitis B (cuadro 27).

Cuadro 27. Inmunizacin pasiva y activa del neonato

Medicamento Dosis Esquema

Inmunoglobulina 100 UI (0,5 mL) Dosis nica antes de las 12 horas de vida (IM)
especfica contra el VHB
Vacuna VHB 10 mcg (0,5 mL) Primera dosis antes de las 12 horas de vida (IM) y continuar con el
esquema del PAI
Fuente: referencia (79)
IM: intramuscular, PAI: Plan Ampliado de Inmunizaciones.

2.5.3.3 Infeccin por VIH

En los flujograma 12 y 13 se presentan las recomendaciones para el tamizaje y diagnstico de la


infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana en las gestantes.

Confirmacin

La prueba confirmatoria es importante para definir si se trata de un caso verdadero de VIH; sin
embargo, en ningn caso se debe convertir en una barrera para que la gestante reciba el tratamiento
para ella y para evitar la infeccin de su hijo. Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio
(EAPB) y las IPS deben establecer los mecanismos para que las pruebas confirmatorias se realicen lo
ms pronto posible ante una prueba de tamizaje positiva (70).

Tratamiento

En el caso de una gestante a quien se le confirm infeccin por VIH, el protocolo para eliminar la
transmisin maternoinfantil requiere acciones durante la gestacin y el parto, para la madre y para el
neonato.

Manejo materno

El manejo actual de las gestantes con infeccin por VIH se presenta en los cuadro 28 a 31. Incluye
informacin para el trabajo de parto, las dosis y las categoras de los antiretrovirales utilizados durante
la gestacin (70).

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 85


Cuadro 28. Manejo de las gestantes con infeccin por VIH segn los distintos escenarios

Escenario Momento del TAR Carga Recomendacin


diagnstico viral
Mujer con Previo a la Incluye zidovudina Indetectable Mantenga el tratamiento
tratamien- gestacin actual sustituyendo los frmacos
to previo teratognicos o contraindicados
No incluye Indetectable Incluya zidovudina y cambie los
Zidovudina frmacos contraindicados
Cualquier esquema Detectable Utilice un nuevo rgimen segn
el perfil de resistencias y los
frmacos previos
Sin tratamiento No tiene, Obtenga la historia de
actual solictela tratamiento previo y las pruebas
de resistencia, luego inicie la TAR
segn el estado clnico de la
gestante y la EG
Mujer sin Primer trimestre No la requiere por No tiene, Inicie la TAR desde la semana 14
tratamien- su propia salud solictela segn el nivel de CD4.
to previo
(CD4 350/mm3) 1) AZT + 3TC + LPV/r
2) AZT + 3TC + NVP, solo si CD4 <
250/mm3
La requiere por su No tiene, Inicie la TAR de inmediato
propia salud (CD4 < solictela
350/mm3 o infec- - CD4 <250/mm3: AZT + 3TC + NVP
cin oportunista) - CD4 250/mm3: AZT + 3TC + LPV/r

Segundo trimestre Sin tratamiento No tiene, Inicie TAR de inmediato segn el


solictela nivel de CD4

- CD4 <250/mm3: AZT + 3TC + NVP


- CD4 250/mm3: AZT + 3TC + LPV/r
Tercer trimestre Sin tratamiento No tiene, Inicie la TAR de inmediato
solictela
AZT + 3TC + LPV/r

Mujer que Trabajo de parto o Sin tratamiento No solicite hasta Realice profilaxis intraparto
desconoce en expulsivo y confirmar el segn el esquema
su estado prueba rpida diagnstico
serolgico reactiva
de VIH

Fuente: datos de la referencia (70)


TAR: terapia antirretroviral, (AZT + 3TC + LPV/r): zidovudina + lamivudina + lopinavir / ritonavir, (AZT + 3TC + NVP): zidovudina + lamivudina + nevirapina.

86 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
Cuadro 29. Dosis de antirretrovirales durante la gestacin

Esquema Presentacin Dosis

AZT + 3TC +LPV/r AZT : 300 mg Una tableta de AZT , 3TC c/12 horas, dos tabletas de LVP/r c/12 horas

En el tercer trimestre de gestacin aumente la dosis de LVP/r a 3


3TC : 150 mg tabletas c/12 horas

LVP/r: 200/50 mg Una tableta de AZT + 3TC c/12 horas, una tableta de NVP al da por
AZT + 3TC + NVP AZT : 300 mg 15 das
A partir del da 16 aumente la dosis de NVP a una tableta c/ 12
3TC : 150 mg horas.

NVP: 200 mg

Fuente: datos de la referencia (70)


AZT: zidovudina, 3TC: lamivudina, LPV/r: lopinavir/ritonavir, NVP: nevirapina.

En la estrategia de eliminacin de la transmisin maternoinfantil del VIH, el Ministerio de la Salud y


la Proteccin Social clasific los frmacos antirretrovirales en las categoras que se describen en el
cuadro 30 (70).

Flujograma 12. Tamizaje de la infeccin por el VIH durante la gestacin

1er trimestre

Rechazo de la prueba y firma


Asesora previa a la prueba de disentimiento informado
que se anexa a la historia
clnica
Aceptacin y firma de consentimiento
informado que se anexa a la historia
clnica
Indique

Tamizaje: ELISA o prueba rpida para VIH

No reactivo Asesora Reactivo


posterior
Realice Indique
Seguimiento durante el Segundo tamizaje a
control prenaral
Evale los factores de
vulnerabilidad y las acciones No reactivo Reactivo
preventivas Indique Indique
Tercer tamizaje Prueba confirmatoria:
ELISA o prueba rpida en
el 3.er trimestre Western Blot
No reactivo Reactivo

Fuente: datos de la referencia (70)


a,b
Se recomienda realizar la prueba diagnstica con estuche de otra casa comercial o con otra configuracin.

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 87


Cuadro 30. Categorizacin de los frmacos antirretrovirales

Clasificacin Recomendados Agentes No recomendadosa Contraindicados


alternativos
ITRN Zidovudina, Didanosina, Combo
lamivudina emtricitabina, Didanosina/Estavudina
estavudina,
tenofovir y abacavir
ITRNN Navirapina Etravirina
Inhibidores de Lopinavir/ritonavir, Atazanavir/ritonavir Darunavir,
proteasa saquinavir/ritonavir fosamprenavir y
tipranavir
Efavirenz
Inhibidores de la Maraviroc,
entrada enfuvirtida

Inhibidores de la Raltegravir
integrasa

Fuente: referencia (70)


ITRN: inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesido, ITRNN: inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesido, aFrmacos que no tienen suficientes estudios que evalen su
seguridad durante el embarazo

Flujograma 13. Diagnstico de la infeccin por el VIH durante la gestacin

Prueba confirmatoria:
Western Blot

Evale el resultado
Negativa Positiva

Realice Indeterminado Solicite


Carga viral CD4
Solicite - Al momento de
Seguimiento durante el confirmar el
control prenatal diagnstico
- Evaluar factores de Carga viral
- Entre las semanas
vulnerabilidad 32 a 34
- Educar en las acciones
preventivas

TAR desde la
semana 14 de
Indetectable Detectable gestacin

Fuente: referencia (70)


TAR: terapia antirretroviral para la prevencin de la transmisin maternoinfantil del VIH

88 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
Cuadro 31. Manejo materno de la infeccin por el VIH durante el parto

Escenario Conducta

Sin TAR durante el embarazo o inicio en el Cesrea programada en la semana 38 (A2) con profilaxis de
tercer trimestre con carga viral en las zidovudina intravenosa iniciada 3 horas antes y uso de antibitico
semanas 32 a 34 >1.000 copias/mL o profilctico
desconocida
Gestante en trabajo de parto con EG > 37 Cesrea
semanas, dilatacin < 4 cm y membranas
ntegras
Gestante con TAR con carga viral en el tercer Parto vaginal, si no hay contraindicacin obsttricas, previa asesora a
trimestre < 1.000 copias/mL la gestante (B2), profilaxis con zidovudina y evite los procedimientos
invasivos como amniotoma, instrumentacin, episiotoma o
monitorizacin fetal invasiva

La gestante no autoriza la cesrea o ingresa Parto vaginal con profilaxis con zidovudina intravenosa durante todo
en trabajo de parto a una institucin donde el trabajo de parto, evite los procedimientos invasivos como
no se realiza cesrea y no es posible la amniotoma, instrumentacin, episiotoma o monitorizacin fetal
remisin invasiva y explique los riesgos de la transmisin materno fetal del VIH
Gestante en trabajo de parto con EG <37 Inicie infusin de zidovudina de inmediato, e instituya manejo
semanas y ruptura de membranas individualizado para va de parto basado en: EG, carga viral, tiempo de
ruptura de membranas, progreso en el trabajo de parto y TAR

Fuente: referencia (70)


EG: edad gestacional, TAR: terapia antirretroviral,

La infusin venosa de zidovudina debe prepararse diluida en 100 mL de dextrosa al 5%, se inicia con
una dosis de ataque de 2 mg/kg durante la primera hora y se contina con dosis de mantenimiento
de 1 mg/kg/hora (infusin continua) hasta pinzar el cordn umbilical (80).

La presentacin de zidovudina para va endovenosa es 1% (10 mg/mL). En el cuadro 32 se presenta


el volumen de zidovudina requerido, segn el peso de la madre y la velocidad de infusin (gotas por
minuto), para cumplir las recomendaciones (70).

Cuadro 32. Dosis para la infusin intravenosa de zidovudina

Peso de gestante Dosis de ataque Dosis de mantenimiento


(kg) (1 hora, gotas/minuto) (cada hora, gotas/minuto)
40 8 mL: 18 4 mL: 17
50 10 mL: 18 5 mL: 18
60 12 mL: 19 6 mL: 18
70 14 mL: 19 7 mL: 18
80 16 mL: 19 8 mL: 18
90 18 mL: 20 9 mL: 18

Fuente: referencia (70)

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 89


Manejo del neonato

Cuando nace el hijo de una mujer en la que se sospecha, o se ha confirmado, la infeccin por VIH, se
indican las siguientes actividades para prevenir la infeccin neonatal:

1) evite el contacto con los fluidos de la madre;


2) administre profilaxis antirretroviral y
3) evite la alimentacin con leche materna.

La prevencin del contacto con los fluidos maternos se cumple con las siguientes indicaciones:

- ligue el cordn umbilical tan pronto como sea posible, sin ordear;
- bae al recin nacido con agua y jabn inmediatamente despus del nacimiento y
- aspire suavemente las secreciones de la va respiratoria evitando traumas en la mucosa

La profilaxis antirretroviral en el neonato debe iniciarse de inmediato si la madre no recibi zidovudina


endovenosa intraparto, y entre las 6 a 12 horas del nacimiento y antes de las 48 horas, si la madre
recibi la infusin endovenosa de zidovudina (A2). La evidencia no ha encontrado que la profilaxis
sea eficaz en la prevencin de la infeccin cuando se administra despus de 48 horas del nacimiento
(80,81).

Zidovudina en recin nacidos

De acuerdo con la edad estacional,

- 35 semanas: inicie con dosis de 4 mg/kg cada 12 horas por 6 semanas o 3 mg/kg IV cada 12
horas si no tolera la va oral;
- 30 a < 35 semanas: inicie 2 mg/kg/dosis va oral o 1,5 mg/kg/dosis IV cada 12 horas y
- <30 semanas al nacer: inicie 2 mg/kg /dosis va oral o 1,5 mg/kg/dosis IV cada 12 horas, luego
aumente a 3 mg/kg/dosis va oral o 2,3 mg/kg/dosis IV cada 12 horas despus de las 4 semanas
de edad.

Si la madre no recibi TAR antes del parto, se realiza profilaxis con zidovudina por 6 semanas
acompaada de al menos 3 dosis de nevirapina en la primera semana de vida (la primera dosis en las
primeras 48 horas de vida, la segunda dosis a las 48 horas de la primera dosis, y la tercera dosis a las
96 horas de la segunda dosis [A1]).

Dosis de Nevirapina (NVP)

De acuerdo con el peso al nacer,

- 1,5 a 2 kg: suministre 8 mg/dosis nica diaria va oral y


- >2 kg: suministre 12 mg/dosis nica diaria va oral, al menos 3 dosis en la primera semana de
vida.

90 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Con relacin a la alimentacin del recin nacido, la recomendacin es evitar la lactancia materna para
los hijos de madres infectadas con VIH. Estos se alimentan con frmula lctea durante los primeros
seis meses de vida y, a partir de esa edad, se introduce la alimentacin complementaria. El riesgo de
transmisin por la leche materna es del 25 al 40%(82).

En los casos en que no se haya confirmado la infeccin materna (porque no hubo tamizaje prenatal o
la prueba fue indeterminada), se recomienda a la madre que asegure la produccin de leche mediante
el ordeo manual, de manera que si se descarta la infeccin pueda iniciar la lactancia.

Adems de las recomendaciones para prevenir la infeccin, el recin nacido debe recibir profilaxis
con vitamina K (despus de haberlo baado) y la vacuna de la hepatitis B en las primeras 12 horas de
nacido.

2.5.3.4 Gestante en zona endmica de malaria por Plasmodium falciparum

Para las gestantes que residen en una zona endmica para malaria por P. falciparum, la OMS
recomienda un enfoque centrado en tres vertientes (83,84):

1) mosquiteros tratados con insecticidas;


2) tratamiento preventivo intermitente y
3) tratamiento eficaz de los casos de paludismo

El tratamiento presuntivo intermitente consiste en pirimetamina 75 mg con sulfadoxina 1.500 mg,


administrando 3 tabletas en dosis nica en dos momentos de la gestacin durante el segundo
trimestre (18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas).

Como lo seala la Gua de atencin clnica de malaria del 2010, toda gestante con sospecha de malaria
debe tener prioridad para su estudio y tratamiento (85).

2.5.3.5 Ruptura prematura de membranas (RPM)

Conceptualizacin

La salida de lquido amnitico por la vagina (amniorrea) es un evento que suele ocurrir dentro de la
segunda etapa del trabajo de parto (fase activa); sin embargo, si la ruptura de membranas amniticas
ocurre antes de la semana 37 se considera como RPM pretrmino. La RPM pretrmino se asocia con
invasin microbiana de la cavidad amnitica (50%) lo que puede implicar sepsis neonatal (RR: 1,33 IC
95% [0,72 a 2,47]) y sndrome de dificultad respiratoria (RR: 0,98 IC 95% [0,74 a 1,29]) (86,87). Asimismo,
se observa mayor riesgo de prolapso del cordn, desprendimiento prematuro de la placenta y muerte
fetal (88).

En los casos en que el intervalo entre la ruptura de membranas y el parto es mayor a 12 horas se habla
de RPM prolongada la cual tambin se asocia con infeccin materna y neonatal (8991).

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 91


Actividades

La evidencia seala algunas actividades que se recomiendan en el manejo de la RPM (cuadro 33 y


flujograma 14)

Cuadro 33. Recomendaciones para el manejo de la RPM

Recomendacin clnica Resultado buscado Evidencia

Administre antibiticos Prolongar el periodo latente y mejorar el resultado A


perinatal

Administre corticosteroides si la EG est entre las Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular A


24 a 32 semanas. Evite mltiples aplicaciones de (RR: 0,54; IC 95% [0,43 a 0,69]), sndrome de dificultad
corticosteroides y no los administre luego de la respiratoria (RR: 0,66; IC 95% [0,59 a 0,73])
semana 34 [B] enterocolitis necrotizante (RR: 0,46; IC 95% [0,29 a
0,74] y muerte neonatal (RR: 0,69; IC 95% [0,58 a
0,81])(92)

(No hay incremento de muerte materna,


corioamnionitis o sepsis materna)

No realice tacto vaginal, solo especuloscopia si es Disminuir el riesgo de infeccin y prolongar la fase A
necesario latente

Use la toclisis a corto trmino, no a largo plazo Prolongar la fase latente mientras se realiza la C
maduracin pulmonar y se trasporta a la gestante a
un nivel de complejidad superior
Fuente: datos de referencias (56,86,88,9294)

92 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Flujograma 14. Manejo de la ruptura prematura de membranas

Salida de
lquido por
vagina

Consulta mdica /
Urgencias
Investigue
Si la EG < 37 semanas
Tiempo desde el inicio de salida o si la ruptura > 12 horas
de lquido y Inicie antibitico con
sntomas asociados como ebre, eritromicina: 250 mg VO,
contracciones, sangrado vaginal c/6 horas por 7-10 das

Evale

Edad
gestacional?

< 26 26-34 > 34


semanas semanas semanas
Examine
Clasique

Se contraindica el tacto vaginal,


Examine con espculo: > 37
35-37
- La salida de lquido y el aspecto del mismo (claro, con semanas semanas
meconio, purulento, hemtico
- Evale dilatacin y borramiento
- Si no es evidente la salida de lquido se indica la Remita a un nivel
ecografa superior de
Paraclnicos: complejidad Dena la
- Hemograma, uroanlisis, cultivo vaginal (posible necesidad de
inducir el
infeccin materna) trabajo de
- Ecografa para evaluar el bienestar fetal y el ndice de parto
lquido amnitico

Informe

Establezca
Alto riesgo de:
Muerte fetal o perinatal; Maduracin pulmonar con corticosteroides
enterocolitis necrotizante; Betametasona: 12 mg IM c/24 horas (2 dosis)
hemorragia intraventricu- o Desembarace
lar y
sndrome de dicultad dexametasona: 6 mg IM c/12 horas (4 dosis)
respiratoria

Remita a nivel de
complejidad superior

Desembarace luego de 48 horas de


maduracin pulmonar
Observe el control o al cumplir 34 semanas de
de la infeccin gestacin

Fuente: referencia (17), reproduccin/adaptacin autorizada por Sinergias Alianzas Estratgicas para la Salud y el Desarrollo Social

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 93


2.5.3.6 Hemorragia posparto (cdigo rojo)
Conceptualizacin

La hemorragia posparto constituye una de las principales causas de muerte materna en el mundo.
Los factores de riesgo para este evento son: preeclampsia, trabajo de parto prolongado o precipitado,
tero sobredistendido (ej. embarazo mltiple, feto macrosmico) y corioamnionitis.

La hemorragia grave es la prdida de todo el volumen sanguneo en un periodo de 24 horas o el


sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 mL/min, que en 20 minutos causara la prdida
del 50% del volumen. La hemorragia posparto es una prdida estimada igual o superior a 1.000 mL,
o una prdida menor asociada con signos de choque.

En el cuadro 34 se presenta la clasificacin del choque hipovolmico de acuerdo con la prdida


sangunea calculada y los signos clnicos de la paciente segn la estrategia de cdigo rojo (flujograma
15) (95) .

Cuadro 34. Clasificacin del choque hipovolmico

Prdida de Cristaloides a
volumen % Sensorio Perfusin Pulso PAS Grado de infundir en la
(mL)a (mmHg) choque primera hora (mL)
10 a 15 Normal Normal 60 a 90 > 90 Compensado
(500 a 1000)

16 a 25 Normal o Palidez y 91 a 100 80 a 90 Leve 3000 a 4500


(1000 a 1500) agitada frialdad

26 a 35 Agitada Palidez, 101 a 120 70 a 79 Moderado 4500 a 6000


(1500 a 2000) frialdad y
sudoracin

> 35 Letrgica o Palidez, >120 < 70 Grave > 6000


(> 2000) inconsciente frialdad,
sudoracin y
llenado
capilar > 3
segundos
Fuente: referencia (95)
a
Peso: 50 a 70 kilogramos, PAS: presin arterial sistlica

94 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Flujograma 15. Manejo del choque hipovolmico (Cdigo Rojo)

Sangrado
> 1.000 ml

Clasifique el choque hipovolmico


Leve / moderado / grave

Alerte al:
Pida Banco de sangre;
ayuda transporte;
laboratorio y
mensajero

Valore Estabilice
Tiempo cero
&
Las 4 T Oxgeno (alto flujo);
1) Tono: uterotnicos y masaje - dos vas endovenosas: catter n. 14 o n. 16;
2) Trauma: desgarro o ruptura uterina - bolo inicial de 2.000 ml de cristaloides tibios;
3) Tejido: retencin de tejido placentario - clasifique el estado de choque y reponga con cristaloides (3:1);
4) Trombina: alteracin de coagulacin - si el choque es grave: transfunda 2 U GRE idealmente tipo O
factor Rh negativo;
- mantenga la temperatura corporal y
1 a 20 Evale
- evacue la vejiga y mida la diuresis
minutos

SI NO

Nivel de
Mejor? atencin?

2. a 3.er Primer
Contine la nivel nivel
vigilancia
activa
Transfunda sangre ABO y Rh especfica y realice pruebas cruzadas;
inicie cristaloides a 300 ml/hora;
contie con masaje uterino, uterotnicos y compresin externa de la aorta; Remita a
evale la respuesta clnica: sensorio, perfusin, pulso, presin arterial, diuresis, otro nivel
temperatura y frecuencia respiratoria; de atencin
si persiste la hipotensin revale la volemia y considere iniciar soporte inotrpico y (2 y 3)
vasopresor y
considere la necesidad de ciruga

Fuente: datos de la referencia (95)


GRE: glbulos rojos empacados

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 95


3.
MANEJO CLNICO
DEL RECIN NACIDO

MANEJO CLNICO DE LA MUJER - 97


El periodo del parto y posparto inmediato son crticos tanto para la madre como para el recin
nacido; en las primeras 24 horas ocurren entre el 25 y el 45% de las muertes neonatales y el 45%
de las muertes maternas. Por esta razn, las prcticas clnicas se enfocan en tratar los problemas
ms serios de la madre (hemorragia e infeccin) y del neonato (asfixia, peso bajo, prematuridad e
infecciones graves) (62).

Las prcticas actuales promueven una mayor y ms equitativa atencin de la madre y el hijo
durante el parto y el puerperio; sin embargo con frecuencia se desaprovechan las oportunidades
de implementar prcticas que modifiquen de manera positiva el estado nutricional, la salud y el
desarrollo del neonato a largo plazo. Por ejemplo, el pinzamiento tardo del cordn umbilical, el
contacto piel a piel inmediato y el inicio temprano de la lactancia materna exclusiva, son tres prcticas
simples, baratas y basadas en la evidencia que, adems de ofrecer un beneficio inmediato al neonato
pueden tener un impacto significativo a largo plazo sobre la salud, la nutricin y el desarrollo del nio
(62).

Colombia ha mejorado en la atencin del parto institucional y por personal especializado, logr
un descenso del 20 al 6% en el periodo 1990 a 2005 en la proporcin de embarazos sin atencin
prenatal institucional. Actualmente se cuenta con una cobertura de atencin prenatal del 96,4%, en
su mayora por mdico (93%) o profesional de enfermera (7%) y la atencin de parto institucional
es del 92%; no obstante, en promedio se notifica una muerte diaria de mujer en embarazo, parto y
primer da posparto, y 21 muertes perinatales diarias (11).

En la primera semana de vida ocurre el 75% de las muertes neonatales, probablemente por deficiente
calidad en la atencin. El 50% de estas muertes neonatales ocurren en las primeras 24 horas de vida;
se trata de muertes intraparto y la causa ms frecuente es la asfixia. De las cinco millones de muertes
neonatales que ocurren en el mundo cada ao, el 19% corresponde a asfixia, esta es la tercera causa
de muerte precedida solo por las infecciones y las complicaciones de la prematuridad. La figura 9
permite visualizar los estimados globales del nmero de neonatos que requiere reanimacin al nacer.

Aproximadamente entre el 80 y el 90% de los recin nacidos en el mundo, que equivale a 136 millones,
hacen la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requieren poca
asistencia del personal para iniciar la respiracin espontnea y regular. En contraste, entre un 8 y un
10% de los bebs requieren asistencia para iniciar la respiracin espontnea; es decir, son bebs que, a
pesar de haber recibido los cuidados bsicos (calor, secado y despeje de las vias areas), no responden,
por lo que requieren estimulacin tctil para iniciar la respiracin. De estos, aproximadamente un 2
a 3% necesita ventilacin con bolsa y mscara, y menos del 1%, requiere mtodos avanzados de
reanimacin (masaje cardaco y administracin de medicamentos). El personal que atiende el parto
debe conocer que todos los bebs necesitan evaluacin y atencin habitual durante el nacimiento y,
para la mayora, los cuidados iniciales son suficientes (11,5961,9698).

Figura 9. Nmeros de neonatos que requiere reanimacin al nacer a nivel mundial

<1%
de los
recin
nacidos
1,4 millones de requieren
recin nacidos resucitacin
avanzada
(intubacin, compre-
siones, medicamentos)
6 millones de
recin nacidos 3 a 6% de los recin nacidos
requieren resucitacin bsica
(ventilacin con bolsa y mscara)
10 millones de
recin nacidos
5 a 10% de los recin nacidos requieren
algn tipo de asistencia para iniciar la respiracin

136 millones de
recin nacidos Todos los recin nacidos requieren evaluacin bsica y
cuidados esenciales al nacer (evaluacin de respiracin,
secado y contacto piel a piel con la madre)

Fuente: referencia (99), reproduccin autorizada por ayudando al bebe respirar.

Si se analiza el momento en que se presentan las muertes perinatales el 42% antes de la semana
29, el 59% antes de la semana 33 y el 80% antes de la semana 37 de gestacin, resulta evidente
que la mayora de los nios que mueren son prematuros y, por tanto, la prevencin de tales muertes
requiere el manejo del binomio madre-hijo y no solo del neonato. La morbilidad neonatal est ligada
a la morbilidad materna, ya que se estima que dos tercios del total de problemas neonatales tienen
antecedentes en problemas de salud de la madre que se presentan antes o durante el embarazo y
solo una de cada 10 a 20 enfermedades neonatales aparece en un embarazo de bajo riesgo en una
madre clasificada como sana.

Con una adecuada historia y la bsqueda de los factores de riesgo, la mayora de los recin nacidos
que requieren reanimacin pueden identificarse antes de nacer. Si el parto es pretrmino (< 37

100 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
semanas de gestacin), se necesitan preparativos especiales. Los prematuros presentan un riesgo
mayor, porque tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que los hacen diferentes de los recin
nacidos a trmino, algunas de estas caractersticas son (11):

- los pulmones son deficientes en surfactante y, por tanto, ms difciles de ventilar, adems, son ms
vulnerables a las lesiones de ventilacin con presin positiva;
- la piel delgada y permeable, la superficie corporal ms extensa y el escaso tejido graso subcutneo
los hacen ms susceptibles a la prdida de calor;
- tienen mayor riesgo de infeccin;
- el cerebro presenta fragilidad capilar y pueden sangrar con facilidad durante los periodos de estrs
y
- presentan mayor riesgo de choque hipovolmico, relacionado con volmenes de sangre pequeos.

Adems del parto pretrmino, existen varios factores antes y durante el parto que se asocian con
la necesidad de reanimacin neonatal, los cuales deben explorarse durante la evaluacin previa al
nacimiento del beb (cuadro 35) (11).

Cuadro 35. Factores asociados con la necesidad de reanimacin neonatal

Factores del parto

- Diabetes materna - Gestacin postrmino


- Hipertensin inducida por el embarazo - Gestacin mltiple
- Hipertensin crnica - Discrepancia entre la FUM y el tamao
- Anemia o isoinmunizacin - Terapia con medicamentos como: carbonato de litio,
- Antecedente de muerte fetal o neonatal magnesio y bloqueadores adrenrgicos
- Hemorragia en el segundo o tercer trimestre - Abuso materno de sustancias
- Infeccin materna - Malformaciones fetales
- Enfermedad materna cardaca, renal, pulmonar, - Actividad fetal disminuida
tiroidea o neurolgica - Sin control prenatal
- Polihidramnios - Edad <16 o >35 aos
- Oligohidramnios - RPM

Factores durante el parto

- Cesrea de emergencia - Bradicardia fetal


- Parto asistido con frceps - Actividad cardaca fetal alterada
- Presentacin podlica u otras presentaciones - Uso de anestesia general
anormales - Administracin de narcticos a la madre dentro de las -
- Parto prematuro 4 horas antes del parto
- Parto precipitado - Lquido amnitico teido de meconio
- Corioamnionitis - Prolapso del cordn
- Ruptura prolongada de membranas (>12 horas antes - Desprendimiento prematuro de la placenta
del parto) - Placenta previa
- Parto prolongado (>24 horas)
- Segundo periodo del parto prolongado (>2 horas)

Fuente: referencia (11)


FUM: fecha de ltima menstruacin, RPM: ruptura prematura de membranas

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 101


Aunque son muchos los factores que permiten anticipar la necesidad de reanimacin neonatal, en
todo nacimiento se debe estar preparado para reanimar al beb, pues la necesidad viene de sorpresa.
Por esta razn, todo parto debe ser atendido por personal con habilidades en reanimacin neonatal
y con responsabilidad en el manejo del recin nacido. Los programas de resucitacin neonatal
implementados sistemticamente por personal capacitado en las habilidades presentadas en las
guas estandarizadas tienen el potencial de prevenir cerca de 200.000 muertes neonatales intraparto
cada ao (99).

En las secciones siguientes se describir la secuencia de pasos que requieren todos los bebs al
nacer teniendo en cuenta las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra conocidas
como Ayudando a los Bebs a Respirar, ABR (Helping Babies Breathe, HBB; por sus siglas en ingls),
la Asociacin Americana del Corazn, en sus guas de reanimacin del 2010 y la estrategia AIEPI. Se
describen las intervenciones para recin nacidos sanos y en riesgo con los pasos de reanimacin
bsica y avanzada (11,5961,9698).

Ayudando a los Bebs a Respirar es un programa global de educacin en resucitacin neonatal bsica
de la Academa Americana de Pediatra que complementa el programa avanzado, puede consultarse
en las pginas web: www.helpingbabiesbreathe.org y www.maternoinfantil.org. Se desarroll sobre
la premisa de que todo beb merece la evaluacin al momento del nacimiento y la atencin sencilla
del recin nacido. Los pasos iniciales de la estrategia ABR que incluye el Minuto de Oro, pueden
salvar vidas y ofrecen un mejor comienzo a muchos bebs que luchan por respirar cuando nacen. El
enfoque es satisfacer las necesidades de cada recin nacido (100,5961).

102 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
3.1 ADAPTACIN NEONATAL: PRCTICAS ESENCIALES

Las prcticas avaladas por la evidencia sobre el binomio madre-neonato facilitan los procesos
adaptativos. En el cuadro 36 se resumen las recomendaciones, en el orden que se deben realizar en
el parto vaginal con neonato que no requiere reanimacin. Cuando el neonato requiere reanimacin
avanzada, estos pasos se alteran, pero deben ejecutarse en algn momento cuando el estado del
recin nacido lo permita (62).

El pinzamiento del cordn umbilical cuando deje de pulsar, el contacto piel a piel inmediato y el
inicio temprano de la lactancia materna exclusiva, son tres prcticas simples, baratas y basadas en
la evidencia que adems de ofrecer un beneficio inmediato al neonato, pueden tener un impacto
significativo a largo plazo, sobre la salud, la nutricin y el desarrollo del nio (62).

Cuadro 36. Secuencia de pasos de las prcticas recomendadas para la madre y el neonato en caso de parto vaginal

Seque al recin nacido inmediatamente despus del parto

1. Seque la cabeza y la cara inmediatamente despus de la expulsin de la


cabeza, mientras el trax an permanece en el canal del parto. Una vez
culminado el periodo expulsivo proceda al secado general y coloque al
beb en posicin prona sobre el abdomen de la madre cubrindolo con
una frazada o toalla tibia y seca para evitar la prdida de calor.

Si el recin nacido est plido o flcido o no respira, es mejor colocarlo a


nivel del perineo para que el flujo sanguneo y la oxigenacin sean ptimos
durante la reanimacin. Si es necesaria la reanimacin proceda a pinzar el
cordn e inicie la secuencia de pasos.
Administre oxitocina a la madre
2. La hemorragia posparto constituye la mayor causa de mortalidad materna
en el mundo, representa la causa del 25% de las muertes maternas totales.
El manejo activo de la tercera etapa del parto para prevenir la hemorragia
materna incluye tres recomendaciones:
1) administre medicamento uterotnico a la madre para evitar la atona
uterina: oxitocina 10 UI va intramuscular a la madre;
2) retrase el pinzamiento del cordn, porque existe evidencia sobre la
facilidad de expulsin de una placenta menos distendida y
3) realice masaje uterino con vigilancia cada 15 minutos durante las 2
primeras horas.
Continuacin Cuadro 36

Valore el Apgar en el primer minuto

3. La valoracin de Apgar es un mtodo objetivo para cuantificar la


Puntaje de Apgar
condicin del recin nacido y resulta til para obtener informacin acerca
Signo 0 1 2 del estado general y de la reaccin a la reanimacin. Sin embargo, cuando
Respiracin Ausente Dbil (lenta, Fuerte (buena,
llora)
sea necesario, inicie la reanimacin antes de otorgar la valoracin.
irregular)
Frecuencia
cardaca Ausente < 100 (lenta) >100
Tono
Flcido Leve flexin Movimiento
Valore el Apgar al minuto de vida y luego a los 5 minutos. Cuando el
muscular
Irritabilidad Sin activo Apgar es menor a 7, contine valorando cada 5 minutos hasta por 20
refleja respuesta Quejido Tos, estornudo,
Ciantico o Cianosis en las
llanto minutos.
Color
plido extremidades Rosado

Ligue el cordn cuando deje de latir

4.
Entre el primero y el tercer minuto despus del parto cesa la circulacin
del cordn y se observa aplanado y sin pulso. Ese es el momento ideal
para que ligue y corte el cordn con estrictas tcnicas de higiene.

Tome la muestra para hemoclasificacin y tamizaje para TSH


5. Tome la muestra para la hemoclasificacin y el tamizaje para hipotiroidismo con TSH de la sangre del cordn. En
todo hijo de madre sin tamizaje para VIH debe realizar una prueba rpida que no requiere consentimiento.

Si es posible, realice tambin el tamizaje de:


- enfermedades metablicas;
- serologa para sfilis, cuando existe duda y no hay prueba antes del parto y
- prueba rpida para detectar VIH, si la madre no tiene una previa

Coloque al recin nacido en contacto piel con piel sobre el pecho de la madre
6. Coloque al recin nacido directamente sobre el pecho de la madre, en
posicin prona, en contacto directo piel con la piel. Cubra al lactante y la
madre con una sbana o toalla seca y caliente, para evitar la prdida de
calor, y ponga un gorro al lactante para cubrir su cabeza.

Esta prctica no solo mantiene la adecuada temperatura del beb, sino


que tambin promueve la lactancia inmediata, aprovechando el primer
periodo de alerta y el comportamiento innato del beb para pegarse al
pecho de la madre.
Traccione el cordn umbilical para la expulsin de la placenta
7. Para la expulsin de la placenta, realice traccin controlada del cordn
umbilical y aplique contrapresin sobre el tero.

104 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
continuacin cuadro 36

Tome las medidas antropomtricas

14. Tome las medidas de peso, talla y permetro ceflico en todo recin nacido
y registre los datos en la historia clnica.

El servicio debe contar con una balanza adecuada, tallmetro neonatal y


cinta mtrica para la medicin del permetro ceflico. Los datos sirven
tambin para definir los riesgos del beb.

Realice examen fsico completo y clasifique el riesgo del neonato


15. Si no existe ninguna situacin grave que amerite reanimacin urgente o
traslado de inmediato, hay que evaluar el riesgo al nacer de todos los
neonatos. Los antecedentes maternos, las caractersticas del parto y el
examen fsico al nacer posibilitan la clasificacin del riesgo del neonato y
el establecimiento de la necesidad de hospitalizacin y traslado a una
unidad de recin nacidos o la posibilidad de continuar en alojamiento
conjunto con la madre

Administre vitamina K1
16. Administre de rutina 1 mg IM de vitamina K1 como profilaxis para el
sangrado temprano por deficiencia (ej. EHRN) y tambin evita el sangrado
posterior.

Realice profilaxis ocular


17. La profilaxis ocular evita infecciones oftlmicas en el recin nacido, que
pudieron trasmitirse en su paso por el canal de parto. Aplique colirio o
ungento oftlmico de yodopovidona al 2,5%, en ambos ojos dentro de la
primera hora del nacimiento, abra los prpados con los dedos y aplique
las gotas o el ungento en el ngulo interno del prpado inferior.

Inicie el esquema de vacunacin con la aplicacin de BCG y hepatitis B


18. La aplicacin temprana de la dosis de hepatitis B y la BCG tiene funciones de prevencin y tratamiento

Fuente: referencias (11,62)


Las figuras 5, 9, 14, 15 y 17 son tomadas de la referencia (101), reproduccin autorizada por XX elianne Barreto
La figura 16 fue tomada de la referencia (11)
Las figuras de los numerales 1, 2, 4, 6 a 8, 11 y 12 incluidas en el cuadro son adaptadas de Martha Cifuentes de Active management of the third stage of labor (AMSTL), POPPHI,
(http://www.pphprevention.org/job_aids.php) y A Book for Midwives, Hesperian Foundation (http://www.hesperian.org/publications_download_midwives.php) Esta fueron
utilizados en la publicacin de la OPS/OMS Ms all de la supervivencia: Prcticas integrales durante la atencin del parto, beneficiosas para la nutricin y la salud de madres y nios.
UI: unidades internacionales, TSH: Hormona estimulante de la glndula tiroides, IM: intramuscular, EHRN: enfermedad hemorrgica del recin nacido

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 105


3.1.1 Preprese para un nacimiento
3.1.1.1 Identifique un asistente y revise el plan de emergencia

En cada parto debe estar presente al menos una persona cuya responsabilidad sea el recin nacido.
Esta persona debe ser capaz de iniciar la reanimacin, incluyendo la ventilacin con presin positiva
y las compresiones en el pecho. Adems, este profesional, u otro que est disponible en proximidad,
debe conocer los pasos necesarios para la reanimacin avanzada con intubacin endotraqueal y
administracin de medicamentos (5961).

Figura 10. Preparacin del profesional de la salud para el parto


(Cmo un proveedor calificado para la atencin del parto, usted hace la diferencia)

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la Academia Americana de Pediatra (AAP)

Preprese y prepare un asistente capacitado para ayudar si el beb no respira y requiere reanimacin
ya que el un ayudante puede asistir en la atencin al beb, por ejemplo puede pinzar y cortar el
cordn, evaluar la frecuencia cardaca o buscar asesoramiento de un establecimiento de mayor nivel
y si se requiere reanimacin avanzada, es ideal trabajar con un compaero.

Todas las personas que laboran en la sala de partos, o rotan por la misma, independiente de su
profesin (obstetra, pediatra, mdico, profesional de enfermera, auxiliar) deben capacitarse y
actualizarse en las prcticas adecuadas de reanimacin neonatal.
Antes del parto prepare al acompaante de la madre, que adems de apoyarla durante el trabajo de
parto y el parto, puede pedir ayuda si es necesario y en caso de una remisin, puede colaborar con
los trmites requeridos para facilitar el traslado.
Incluya en el plan de emergencia la comunicacin para la remisin y el transporte a la atencin de
mayor nivel.

106 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
3.1.1.2 Prepare el rea para el parto

El rea donde va a nacer el beb debe estar limpia a temperatura ambiente y bien iluminada. Ayude
a la madre a lavarse las manos y el pecho en preparacin para el cuidado piel a piel, cierre ventanas
y puertas en la sala de partos para impedir que baje la temperatura y si es necesario proporcione
calefaccin. Si es necesario, prepare una lmpara porttil para evaluar al beb.

3.1.1.3 Lvese las manos

El buen lavado de las manos ayuda a prevenir infecciones. Lvese las manos cuidadosamente con
jabn y agua limpia o use un antisptico que contenga alcohol antes y despus de atender a la
madre o al beb. Los guantes protegen contra las infecciones transmitidas por la sangre y los fluidos
corporales (figura 11) (5961).

3.1.1.4 Prepare un rea para la ventilacin (reanimacin) y verifique el equipo

Debe preparar un espacio seco, plano y seguro, para que el beb reciba ventilacin (reanimacin) en
caso necesario. Adems tenga a la mano un paquete de parto seguro con los suministros y el equipo
listo para ayudar al beb a respirar. Debe asegurar la desinfeccin del equipo despus de su uso
(5961).

Verifique que el equipo y el rea incluya(11):

1) Ambiente de atencin inmediata en la sala de partos a una temperatura entre 24 a 26 C;


2) una fuente de calor;
3) la mesa de reanimacin;
4) dos toallas o campos secos y tibios;
5) una bolsa de presin positiva;
6) mascarillas para la reanimacin neonatal;
7) laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales;
8) aspirador mecnico;
9) fuente de oxgeno;
10) guantes;
11) reloj con segundero;
12) jeringas y
13) ampollas de epinefrina.

Una vez listo el equipo, pruebe que el dispositivo de ventilacin est funcionando adecuadamente
y verifique el borde de la mscara, para identificar cualquier dao que pudiese impedir un sellado
hermtico al rostro (figura 12).

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 107


Figura 11. Recomendaciones para el lavado de las manos

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

108 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
Figura 12. Preparacin del dispositivo de ventilacin

- Apriete la bolsa de ventilacin y observe la - Selle la mscara hermticamente sobre la


apertura de la vlvula en la salida para el paciente palma de la mano y apriete lo suficientemente
mientras aprieta. Esto muestra que el dispositivo fuerte para abrir la vlvula de liberacin de la
est listo para proveer aire al paciente presin. Esto muestra que el aire que no puede
pasar a travs de una va respiratoria bloqueada
- Verifique el borde de la mscara para ver escapar a travs de la vlvula de liberacin de
cualquier dao que pudiese impedir un sellado la presin.
hermtico al rostro
Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. El paso de accin en este momento es prepararse
para el nacimiento.

3.1.2 Ejercicio: preparacin para un nacimiento


Encuentre el paso de la accin prepararse para un nacimiento, siga la lista de verificacin y pregntese
qu equipos y suministros se necesitan para ayudar al beb a respirar? Seale los pasos para la
preparacin del nacimiento (figuras 13 y 14), luego revise la lista de verificacin.

Figura 12. Preparacin del dispositivo de ventilacin

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 109


Figura 14. Pasos a seguir en la preparacin del nacimiento, plan propuesto por ABR

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Lista de verificacin

1) identifique un ayudante y revise el plan de emergencia;


2) prepare el rea para el parto;
3) lvese las manos;
4) prepare un rea para la ventilacin;

110 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
5) rena todos los suministros y equipos y
6) verifique la bolsa y la mscara para la ventilacin.

Discusin grupal

Discuta cmo utilizar los pasos de accin y evaluacin, identifique los posibles problemas y
soluciones en su lugar de trabajo. Pregntese:

- Cul es el plan de emergencia en su lugar de trabajo?


- Qu podra hacer un ayudante durante el parto?
- Cmo prepara usted al ayudante?
- Cmo prepara usted el rea para el parto y el rea para la ventilacin en su lugar de trabajo?
- Existe una fuente de agua limpia? Si no, cmo puede usted preparar agua limpia?
- Cmo tendr el equipo limpio y funcionando y los suministros listos para usar en cada
nacimiento?

3.1.3 En el nacimiento
3.1.3.1 Seque completamente

El secado ayuda a mantener al beb caliente y estimula la respiracin, pues un beb recin nacido
hmedo con lquido amnitico puede enfriarse an en una habitacin caliente. Seque al beb
completamente en el nacimiento, frote suavemente con un pao el cuerpo, los brazos, las piernas y
la cabeza (figura 15). Limpie la cara de sangre y heces, remueva el pao hmedo y verifique la hora
del nacimiento (5961).

Figura 15. Secado del beb despus del nacimiento

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 111


3.1.3.2 Qu hacer si hay meconio en el lquido amnitico y el beb no est
vigoroso
Si el lquido amnitico est teido de meconio y el beb no est vigoroso en el instante del nacimiento,
no lo estimule, corte el cordn de inmediato y trasldelo a la mesa de reanimacin para aspirar el
meconio directamente de la trquea. Hay pruebas suficientes que avalan un cambio en la prctica de
la aspiracin endotraqueal para los neonatos no vigorosos y con lquido amnitico teido de meconio.
Pero, si durante la reanimacin de un beb en estas condiciones intent sin xito la intubacin, debe
considerar la ventilacin con bolsa y mscara, sobre todo si hay bradicardia (102106).

3.1.3.3 Evale despus del secado: Est llorando el beb?

Aproximadamente uno de cada 10 bebs necesita ayuda para respirar. La evaluacin rpida en el
momento del nacimiento es el mejor modo de saber si un beb necesita ayuda para respirar.

Hgase esta pregunta inmediatamente despus de secar: est llorando el beb? (figura 16).

Figura 16. Evaluacin del llanto del beb despus del secado

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Decida qu atencin necesita el beb

La mayora de los bebs lloran al nacer y esto significa que el beb respira bien pues el llanto solo es
posible cuando grandes cantidades de aire entran y salen de los pulmones. El beb que llora necesita
atencin de rutina. El beb que llora por lo general mueve sus brazos y piernas y tiene un buen tono
muscular, luego de llorar por algunos segundos el beb puede parar y empezar a respirar suave y
regularmente o puede continuar llorando por algn tiempo (5961).

El beb que no llora necesita ayuda para respirar, el beb pueden no respirar, respirar superficialmente
o jadear, puede estar flcido, inmvil y con la piel plida o azulada. La atencin rpida y oportuna
aumenta la posibilidad de una buena respuesta del beb; de lo contrario puede morir o experimentar
un serio dao cerebral (5961).

112 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Pregntese

- Cul es el primer paso de accin en un beb con lquido amnitico claro?


- Cul es el primer paso de accin en un beb con lquido amnitico teido de meconio?

Luego, identifique si el beb est llorando o no est llorando para decidir cmo continuar la atencin.

3.1.3.4 Si el beb est llorando: mantngalo caliente, verifique su respiracin y


corte el cordn

El beb que est llorando puede recibir atencin de rutina (figura 17).
Figura 17. Intervencin de rutina en el beb que llora
Mantngalo caliente, verifique su respiracin y corte el cordn

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP Mantngalo caliente

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 113


Coloque al beb en posicin prona, siempre que est activo y reactivo, directamente en contacto piel
a piel sobre el abdomen de la madre, cubra la espalda del beb con un pao seco y cubra la cabeza
con una gorrita o una tela para evitar la prdida de calor.

La piel de la madre contribuye a regular la temperatura del recin nacido, mantenga esta posicin
en la medida de lo posible, por lo menos durante la primera hora de vida y postergue todos los
procedimientos de rutina. Los bebs pequeos pueden beneficiarse de un cuidado piel a piel especial
y ampliado (ej. mtodo madre canguro).

Supervise a la madre y el neonato durante este intervalo de tiempo para detectar cualquier
complicacin (5962).

El contacto precoz piel a piel entre la madre y el recin nacido tiene muchos beneficios, entre los
cuales cabe destacar los siguientes:

- ayuda a regular y mantener la temperatura corporal del beb;


- mejora de la estabilidad cardiorrespiratoria del beb;
- mejora la efectividad de la primera mamada y reduce el tiempo para lograr una succin efectiva
por lo que promueve el inicio inmediato de la lactancia materna;
- promueve una mayor duracin de la lactancia materna (estudios de seguimiento a un mes y a los
4 meses posparto);
- mejora los comportamientos de afecto y vnculo de la madre con el recin nacido y
- disminuye el dolor por ingurgitacin mamaria.

Verifique la respiracin

Durante los primeros minutos reevalu la respiracin del beb, escuche los sonidos respiratorios y
observe el movimiento del pecho. Asegrese que el aire puede pasar libremente a travs de la nariz
del beb.

Corte el cordn umbilical

El beb recibe sangre desde la placenta durante los primeros minutos luego del nacimiento, por lo
cual en el beb que recibe atencin mdica de rutina espere por lo menos 1 minuto y hasta 3 minutos
para pinzar y cortar el cordn umbilical. El momento ptimo para ligar el cordn umbilical de todos los
recin nacidos, independiente de su edad gestacional, es cuando la circulacin del cordn umbilical
ha cesado, y el cordn est aplanado y sin pulso (5961).

Durante un periodo de tiempo despus del nacimiento an existe circulacin entre el recin nacido
y la placenta a travs de la vena y arterias umbilicales; por lo tanto, el momento del pinzamiento del
cordn umbilical tiene profundos efectos sobre el volumen de sangre del recin nacido despus del
parto (107114).

Los beneficios inmediatos y a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordn umbilical para el
recin nacidos pretrmino y de bajo peso al nacer son (62):

114 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
- disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio tardo;
- disminuye la necesidad de transfusin sangunea por anemia o hipotensin;
- disminuye la necesidad de surfactante y de ventilacin mecnica;
- incrementa el hematocrito, la hemoglobina, la presin arterial, la oxigenacin cerebral y el flujo
de glbulos rojos y
- aumenta el nivel de hemoglobina a las 10 semanas de edad.

Los beneficios inmediatos y a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordn umbilical para el
recin nacidos a trmino son (62):

- brinda un volumen adecuado de sangre y reservas de hierro al nacimiento;


- mejora el estado hematolgico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4 meses de edad y
- mejora el nivel del hierro a los 6 meses de edad.

Use guantes limpios cuando pince, ate y corte el cordn umbilical y siga los siguiente pasos (figura
18) (5962):

1) coloque dos pinzas o ataduras alrededor del cordn;

2) ubique la primera pinza o atadura alrededor del cordn aproximadamente a dos dedos de
distancia del abdomen del beb y ponga la otra pinza o atadura a unos cinco dedos del abdomen;

3) corte entre las pinzas o ataduras con tijeras o navaja limpias, busque cualquier sangrado o
exudacin de sangre. Si observa un sangrado, coloque una segunda pinza o atadura entre la primera
y la piel del beb y

4) deje el extremo cortado del cordn para que se seque al aire, todo lo que toque el cordn
umbilical debe estar limpio, para evitar infecciones.

Figura 18. Cmo pinzar el cordn umbilical

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 115


3.1.3.5 Incentive la lactancia despus de la atencin de rutina
Incentive a la madre a lactar en la primera hora despus del parto, excepto en caso de madre VIH
positiva. Asegrese de que la madre y el beb no estn solos durante las primeras horas despus del
nacimiento y mantngalos juntos ya que el contacto piel a piel ayuda al recin nacido a respirar bien
y permanecer caliente.

El contacto piel a piel promueve la lactancia inmediata, pues aprovecha el primer periodo de alerta
y el comportamiento innato del beb para pegarse al pecho de la madre, durante la primera hora
de vida, para lo cual, generalmente, no requiere de ayuda en particular. Este contacto promueve un
comportamiento prealimentario organizado, en el cual el recin nacido inicia succin espontnea con
movimientos de bsqueda y localizacin del pezn, agarre del mismo y finalmente la mamada (62).

Un estudio, aleatorio y controlado, mostr que los recin nacidos que tuvieron contacto precoz piel a piel
con sus madres, desde el primer minuto despus del nacimiento y durante un promedio de una y media
hora, tuvieron un puntaje significativamente mayor para mamada exitosa en el primer contacto (p =
0.02) y presentaron un menor tiempo para comenzar con la lactancia efectiva (p = 0.04), en comparacin
con recin nacidos que haban sido envueltos en cobertores y colocados cerca de la madre (62).

La lactancia inmediatamente despus del parto (durante la primera hora) resulta crucial para la
sobrevida inmediata. Para lograrlo, es necesario postergar por lo menos durante la primera hora de
vida todo procedimiento rutinario de atencin al recin nacido estable y sano que lo separe de la
madre (115127).

La lactancia materna inmediata tiene los siguientes beneficios:

- disminuye la morbilidad y la mortalidad neonatal;


- promueve la duracin prolongada de la lactancia en la infancia;
- est asociada a lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad;
- estimula la liberacin de oxitocina, que provoca la contraccin uterina;
- ejerce un posible efecto protector en los trastornos del estado de nimo maternos;
- disminuye el riesgo de cncer de seno y ovario y
- disminuye los riesgos cardiovasculares hasta meses despus de la suspensin de la lactancia.

Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Trace con su dedo los pasos de accin en la
atencin de rutina (zona verde) para verificar que ha seguido todos los pasos.

3.1.4 Ejercicio: atencin de rutina del recin nacido


Seale el paso de accin para cortar el cordn y describa cundo ocurre durante la atencin de rutina,
luego revise la lista de verificacin (figuras 19 y 20).

116 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Figura 19. Pasos para la atencin de rutina para el beb que llora

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Lista de Verificacin:

- si hay meconio, despeje las vas areas;


- seque completamente;
- reconozca el llanto;
- mantngalo caliente;
- verifique la respiracin;
- pince o ate y corte el cordn umbilical y
- coloque al beb sobre el pecho de la madre para incentivar la lactancia.

Discusin grupal

Discuta cmo utilizar los pasos de accin y evaluacin, identifique los posibles problemas y soluciones
en su lugar de trabajo. Pregntese

1) Cmo reconoce usted a un beb sano?


2) Dnde coloca usted a un beb sano inmediatamente despus del nacimiento?
3) En su experiencia, practican las madres el cuidado piel a piel rutinariamente?
4) Cmo puede proteger a la madre y al beb de las infecciones durante y despus del parto?
5) Cul es el cuidado del cordn que se usa en su lugar de trabajo? Es til o daino o ninguna de
las dos opciones?

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 117


Figura 20. pasos a seguir en la atencin de rutina para el beb que llora plan propuesto por AbR

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

118 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
3.1.5 Qu hacer si el beb no llora: despeje las vas areas y
estimule la respiracin
El plan de accin en color verde, contiene los cuidados de rutina necesarios para todos los bebs,
por el contrario el color amarillo representa el concepto clave del Minuto de Oro que corresponde
al primer minuto despus del nacimiento, tiempo justo para realizar acciones inmediatas al beb
cuando no est llorando o respirando bien despus del secado. Esta es la razn de hacer nfasis en el
inicio de la respiracin y en la respuesta rpida del personal de salud ante la necesidad de ayuda del
beb (5961).

Seque al beb, evale el llanto, despeje la va area, si es necesario, y estimule la respiracin o inicie la
ventilacin con bolsa y mscara de acuerdo al caso. Estas son acciones vitales que salvan vidas y que
se deben realizar en el Minuto de Oro (figuras 21 a 28) (5961).

El color rojo indica la necesidad de una reanimacin ms prolongada o avanzada, que incluye
administracin de oxgeno, intubacin, compresiones cardacas y medicamentos.

Recuerde que si el beb no est llorando o respirando bien despus del secado, usted debe ayudarlo
a respirar durante el Minuto de Oro (5961).

Figura 21. Despeje de las vas areas y estimulacin de la respiracin

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

3.1.5.1 Mantngalo caliente

Durante la atencin del beb recuerde mantenerlo caliente.

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 119


Figura 22. Mantener caliente al beb

Fuente: referencia (11)

3.1.5.2 Posicione la cabeza

Posicione al beb con el cuello ligeramente extendido para ayudarlo a mantener abiertas las vas
areas. Cuando la cabeza del beb est en la posicin correcta, la nariz estar lo ms adelante posible,
pues si el cuello est flexionado o muy extendido, puede que el aire no entre libremente (11).

Figura 23. Posicin de la cabeza para la reanimacin

Fuente: referencia (11)

3.1.5.3 Despeje las vas areas

La aspiracin rutinaria posterior al nacimiento (incluyendo el aspirador nasal) se reserva nicamente


para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que requieren ventilacin
con presin positiva. No hay evidencia de que los neonatos activos obtengan beneficios con la
aspiracin de la va area, incluso en presencia de meconio si el beb est vigoroso; mientras que s
existe evidencia de los riesgos asociados con la aspiracin (11).

Cuando hay una obstruccin importante de la va area, usted puede remover las secreciones con un
pao o a travs de succin con una pera de goma. En este caso, succione primero la boca, para evitar
que el recin nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiracin en el momento que se
le aspira la nariz (figura 24) (11).
Figura 24. Tcnica para despejar las vas areas del beb

Fuente: referencia (11)

120 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Cuando use pera de goma, apriete el bulbo antes de insertar la punta en la boca o nariz y suelte
antes de retirarla. Pare de succionar cuando ya no haya secreciones, aunque el beb no respire, pues
succionar por mucho tiempo, muy vigorosamente o muy profundamente, puede causar lesiones,
disminuir la frecuencia cardiaca e impedir la respiracin. Al usar un dispositivo de succin con sonda
y reservorio, inserte la sonda por un lado de la boca del beb, hasta 5 cm ms all de los labios y
aplique la succin mientras retira el tubo, luego inserte la sonda de succin 1 a 2 cm en cada fosa
nasal y aplique succin mientras retira el tubo (5961).

3.1.5.4 Estimule la respiracin

Suavemente frote la espalda, el tronco o las extremidades una a dos veces, no se demore ni estimule
por ms tiempo, luego acte rpidamente para evaluar la respiracin y decida si necesita ventilacin.
Debe tomarle menos de un minuto el secar, despejar las vas areas y estimular la respiracin (5961).

Figura 25. Tcnica para estimular la respiracin

Fuente: referencia (11)

Qu formas de estimulacin pueden ser peligrosas?

Algunas maniobras que han sido empleadas para dar estimulacin tctil al recin nacido con apnea
pueden lesionarlo; de ah que no deban utilizarse (cuadro 37) (11).

Cuadro 37. Maniobras peligrosas para la estimulacin al recin nacido

Maniobras peligrosas Posibles consecuencias


Dar palmadas en la espalda o nalgadas Equimosis
Comprimir la caja torcica Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria y muerte
Forzar los muslos contra el abdomen Ruptura de bazo o hgado
Dilatar el esfnter anal Desgarre del esfnter anal
Aplicar compresas o baos de agua fra o caliente Hipotermia, hipertermia o quemaduras
Sacudir al recin nacido Dao cerebral

Fuente: referencia (11)

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 121


Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Trace con su dedo los pasos de accin en el Minuto
de oro (zona amarilla).

3.1.5.5 Despus de despejar las vas areas y estimular la respiracin: respira bien
el beb?

Evale al beb despus de despejar las vas areas y estimularlo, la pregunta indicada en este caso es:
esta respirando bien el beb?

Un beb que respiran bien, llora o respira suave y regularmente, mientras que un beb que no respira
bien estar jadeando (tomar una respiracin nica y profunda seguida de una larga pausa o varias
respiraciones irregulares y profundas seguidas por una pausa) o no respira en absoluto.

Figura 26. Evaluacin visual de la respiracin del beb


(despus de despejar las vas areas y estimular la respiracin)

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Algunos bebs tienen una respiracin superficial, irregular, lenta o ruidosa, otros pueden presentar
tiraje (retracciones). Vigile la respiracin, la frecuencia cardiaca y el color, para decidir si necesita ms
ayuda para respirar.

Decida qu atencin necesita el beb despus de despejar las vas areas y estimlelo

Si el beb respira bien, no se necesitan ms intervenciones. Pero contine verificando la respiracin, pince
y corte el cordn umbilical e incentive la lactancia durante la primera hora como en la atencin de rutina.

122 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Si, por el contrario, el beb no respira bien (jadea o no respira del todo), empiece la ventilacin con
bolsa y mscara, antes debe pinzar y cortar rpidamente el cordn umbilical para mover al beb al
rea de ventilacin. La demora en la ventilacin puede resultar en muerte o dao cerebral prevenibles
(5961).

Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Cul es la pregunta de evaluacin despus de
despejar las vas areas y estimular la respiracin?

3.1.6 Ejercicio: el Minuto de Oro, despeje las vas areas y estimule


la respiracin
Seale el paso de accin en el Minuto de Oro para los bebs que no lloran, luego revise la lista de
verificacin (figuras 27 y 28).
Figura 27. Pasos para despejar las vas areas y estimular la respiracin en el beb que no llora

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Lista de verificacin:

- seque completamente;
- reconozca si no est llorando;
- mantngalo caliente;
- posicione la cabeza;
- despeje las vas areas;
- estimule la respiracin;
- reconozca si respira bien;
- verifique la respiracin;
- pince o ate y corte el cordn umbilical y
- colquelo sobre el pecho de la madre para incentivar la lactancia.

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 123


Figura 28. pasos a seguir en la atencin de rutina para el beb que no llora plan propuesto por AbR: Minuto de Oro

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

124 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
Discusin grupal

Discuta cmo utilizar los pasos de accin y evaluacin, identifique los posibles problemas y
soluciones en su lugar de trabajo.

- Cmo reconoce usted a un beb que respira bien?


- Cmo reconoce a uno que no respira bien?
- Secar y frotar la espalda del recin nacido son mtodos para estimular la respiracin. En su
regin se usan otros mtodos con esta finalidad?
- Resultan tiles o dainos para los bebs estos mtodos, o ninguno de los dos?

3.1.7 Si el beb no respira bien, corte el cordn y ventile con bolsa


y mscara
La ventilacin con bolsa y mscara constituye el modo ms importante y efectivo de ayudar a un
beb que no respira o est jadeando. La ventilacin induce la entrada de aire a los pulmones (figuras
29 a 32) (5961,128130).

3.1.7.1 Inicie la ventilacin

Los pasos previos para iniciar la ventilacin son:

- coloque al bebe sobre un rea limpia, caliente y seca con buena luz para evaluarlo. Debe preparar
esta rea antes del nacimiento y
- prese donde se encuentra la cabeza del beb, pues necesitar controlar la posicin de la cabeza
y observar el movimiento del pecho.

Figura 29. Preparacin para iniciar la ventilacin

Fuente: referencia (11)

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 125


3.1.7.2 Seleccione la mscara correcta

Verifique que la mscara cubra el mentn, la boca y la nariz, pero no los ojos, selle estrechamente
sobre la cara para que el aire entre a los pulmones. Si la mscara es muy grande y no sella bien sobre
la cara, el aire escapa por debajo. Por otra parte, una mscara que es demasiado pequea no cubre
la boca y la nariz y puede bloquear la nariz con lo que impide que el aire entre libremente a los
pulmones (figura 31) (5961).

Figura 30. Ventilacin con bolsa y mscara

(si el beb no respira bien, corte el cordn y ventile con bolsa y mscara)

Fuente: referencias (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Figura 31. Gua para la seleccin del tamao adecuado de la mscara

Fuente: referencia (11)

126 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Pregntese: Qu paso de la accin incluye el
iniciar la ventilacin?

3.1.7.3 Cmo ventilar con bolsa y mscara?


Figura 32. Cmo ventilar con bolsa y mscara

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

A continuacin se describen los pasos a seguir para ventilar al recin nacido con bolsa y mscara

Posicione la cabeza ligeramente extendida

Ayude a mantener las vas areas del beb abiertas al posicionar la cabeza ligeramente extendida
mientras sostiene el mentn. Esta posicin de olfateo facilita la entrada de aire al alinear la faringe
posterior, la laringe y la lengua. Puede colocar un pequeo rollo debajo de los hombros del beb
(figura 33) (11).

Posicione la mscara sobre el rostro

Posicione el borde de la mscara apoyndolo en la punta del mentn y luego coloque la mscara
sobre la boca y la nariz. Debe cubrir la nariz, la boca y la punta de la barbilla, pero no debe tapar los
ojos. Generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un crculo
en la orilla de la mascarilla; lo que la mantiene ms fija y evita el escape de aire con cada insuflacin
(figura 34) (5961).

Proporcione un sellado firme

El sellado firme entre la mscara y el rostro mientras aprieta la bolsa le debe permitir producir un
movimiento suave del pecho. Para lograrlo sostenga la mscara sobre la cara con los dedos pulgar e

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 127


ndice ubicados encima de la mscara, use el dedo medio para mantener el mentn hacia arriba en
direccin a la mscara, use los dedos 4 y 5 a lo largo de la quijada, para levantarla hacia delante y
ayudar a mantener las vas areas abiertas. Forme un sellado hermtico presionando ligeramente
encima de la mscara mientras sostiene con suavidad el mentn (5961).

Si el sellado no es hermtico, no mover aire hacia los pulmones cuando apriete la bolsa y el aire
escapar bajo el borde de la mscara. No empuje la mscara sobre la cara, ya que esto puede cambiar
la posicin de la cabeza e interferir con la entrada de aire a los pulmones (5961).

Apriete la bolsa para producir un movimiento suave del pecho, como si el beb estuviera tomando
una respiracin fcil. Asegrese de que no haya escape entre la mscara y el rostro del beb. Apriete
la bolsa ms fuerte si es necesario, para dar ms aire con cada respiracin.

Figura 33. Posicin adecuada de la cabeza para la ventilacin

Fuente: referencia (11)

Figura 34. Posicionamiento para la ventilacin con bolsa y mscara

Fuente: referencia (11)

Provea 40 respiraciones por minuto

Cuente en voz alta: Uno dos tres uno dos tres. Si usted aprieta la bolsa cuando diga uno
y luego la suelta cuando diga dos tres, estar ventilando a un ritmo apropiado para la entrada y
salida de aire a los pulmones.

128 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Figura 35. Tcnica para la ventilacin con bolsa y mscara

Fuente: referencia (11)

3.1.7.4 Evale al beb durante la ventilacin preguntndose: Respira bien el


beb?

Algunos bebs mejoran rpidamente y empiezan a respirar bien despus de una breve ventilacin,
pero en otros se necesita mantener la ventilacin con bolsa y mscara por un mayor tiempo. Al evaluar
la respiracin recuerde que un beb que llora respira bien y el beb puede empezar a respirar suave
y regularmente (figura 36).

Figura 36. Evaluacin de la ventilacin durante la ventilacin

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 129


3.1.7.5 Decida qu atencin necesita el beb despus de empezar la ventilacin

Suspenda la ventilacin cuando el beb est respirando bien, pero debe continuar con estricta
vigilancia aunque lo traslade al lado de la madre. Cuente la frecuencia respiratoria, escuche si hay
quejido y observe si presenta hundimientos en el pecho.

Un beb que no respira bien estar jadeando o no respirar en absoluto, en este caso contine con la
ventilacin con bolsa y mscara y siga el plan de accin.

Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Recuerde Cul es la pregunta de evaluacin
despus de empezar la ventilacin?

3.1.8 Ejercicio: el Minuto de Oro ventilacin


Revise los pasos del Minuto de Oro para iniciar la ventilacin en el beb que no respira despus de
la estimulacin inicial. Luego revise la lista de verificacin (figuras 37 y 38).

Figura 37. Pasos para iniciar la ventilacin en el beb que no respira despus de la estimulacin inicial

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

130 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Figura 38. Pasos a seguir en la atencin de rutina para el beb que no respira despus de la estimulacin, plan
propuesto por ABR

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 131


Lista de Verificacin

- si hay meconio y est vigoroso, no modifique la reanimacin;


- seque cuidadosamente;
- reconozca si no llora;
- mantngalo caliente, posicione la cabeza y despeje las vas areas;
- estimule la respiracin;
- reconozca si no respira bien;
- pince y corte el cordn umbilical (una alternativa es posicionar al beb al lado de la madre con
el cordn intacto);
- muvalo al rea de ventilacin, prese frente a su cabeza y seleccione la mscara correcta
- ventile (por un minuto);
- reconozca si respira bien y
- viglelo mientras lo lleva al lado de la madre y despus.

Discusin grupal

Discuta cmo utilizar los pasos de accin y evaluacin, identifique los posibles problemas y
soluciones en su lugar de trabajo.

- Dnde coloca usted a un beb que necesita ventilacin con bolsa y mscara?
- Cmo mantiene caliente al beb?
- Cundo pinza y corta el cordn umbilical de un beb que necesita ventilacin?
- Cmo evita demorar el comienzo de la ventilacin?

3.1.9 Si el beb no respira: pida ayuda, mejore la ventilacin


Si el beb no respira, contine con la ventilacin y pida ayuda, pida al ayudante que llame a otra
persona capacitada, si est disponible. Verifique si las respiraciones de la ventilacin producen
movimiento del pecho como si el beb estuviera respirando normalmente. Revise la posicin de la
cabeza, la boca y la bolsa para mejorar la ventilacin si el pecho no se mueve (5961).

Cabeza

- Reaplique la mscara a la cara para lograr un mejor sellado y


- reposicione la cabeza con el cuello ligeramente extendido.

Boca

- Verifique que no hayan secreciones en la boca, la parte posterior de la garganta y la nariz, y aspire
si es necesario;
- abra ligeramente la boca del beb antes de reaplicar la mscara.

132 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Figura 39. Pasos a seguir para continuar la reanimacin

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Bolsa

- Apriete la bolsa con ms fuerza para dar una respiracin ms amplia.

La fuga de aire por debajo de la mscara o la cabeza en posicin incorrecta son motivos comunes
para un pobre movimiento del pecho.

Si despus de corregir la ventilacin no ve un movimiento suave del pecho, trate de encontrar el


problema y repita los pasos necesarios para mejorar la ventilacin, vuelva a verificar el funcionamiento
de la bolsa de ventilacin y reemplcela si hay otra bolsa disponible (5961).

Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Trace los pasos de accin y evaluacin durante la
ventilacin continua (zona roja).

3.1.9.1 Si el beb no respira bien despus de una menor ventilacin: cul es la


frecuencia cardaca?

Si un beb no empieza a respirar despus de 1 minuto de ventilacin con movimientos del pecho,
evale su frecuencia cardaca para decidir la conducta.

3.1.9.2 Haga la pregunta: la frecuencia cardaca es normal o lenta?

La frecuencia cardaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto.
Verificar la frecuencia cardaca es ms fcil y ms rpido con la ayuda de otra persona capacitada que

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 133


puede contar las pulsaciones del cordn umbilical mientras usted ventila durante el primer minuto.
Si no tiene un ayudante capacitado o si el pulso del cordn no se siente, usted debe confiar en el
movimiento del pecho como un indicador de ventilacin adecuada y puede continuar la ventilacin
por 1 minuto antes de parar para escuchar los latidos del corazn (figura 40) (5961).

Figura 40. Evaluacin de la frecuencia cardiaca


(si el beb no respira bien despus de mejorar la ventilacin, est la frecuencia cardiaca normal o lenta?)

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Decida si la frecuencia cardaca es normal o lenta

Evale la frecuencia cardaca con el pulso del cordn umbilical o al auscultar los ruidos cardacos con
un estetoscopio, sienta el pulso en el cordn umbilical en el lugar donde se une al abdomen del beb.
Si no puede sentir pulso en el cordn, usted o su ayudante deben auscultar la frecuencia cardaca
sobre el lado izquierdo del trax, para esto haga una pausa de varios segundos en la ventilacin
(5961).

Un mtodo rpido para estimar la frecuencia cardiaca es contar el nmero de pulsaciones en 6


segundos y multiplicarlo por 10. Una frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto o ms es normal,
mientras que menor de 100 latidos por minuto es lenta.

Minimice el tiempo sin ventilacin. Escuche la frecuencia cardiaca el tiempo suficiente para reconocer
si es normal o lenta, si la frecuencia cardiaca suena ms rpida que la suya, es probablemente normal,
si suena ms lenta que su pulso, es lenta.

Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Recuerde: Cules son las preguntas de evaluacin
durante la ventilacin continuada?

134 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
3.1.9.3 Si la frecuencia cardaca es normal

Ventile hasta que el beb est respirando bien, luego vigile con la madre

Si la frecuencia cardiaca es normal, contine ventilando hasta que el beb est respirando bien,
gradualmente reduzca el ritmo de la ventilacin y observe la respiracin del beb. Si la frecuencia
cardiaca se mantiene normal (ms de 100 latidos por minuto) una vez el beb empieza a respirar, pare
la ventilacin(5961).

Figura 41. Ventilacin en el beb con frecuencia cardiaca normal


(si la frecuencia cardiaca es normal, ventile hasta que el beb est respirando bien, luego vigile con la madre)

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

3.1.9.4 Vigile al beb que respira despus de la ventilacin

Lleve al beb junto a la madre para reanudar el contacto piel a piel y vigile la evolucin de ambos.
Vigile sus signos vitales, incluyendo la respiracin, la frecuencia cardaca, la temperatura y el color. Un
beb que recibi ventilacin con bolsa y mscara puede necesitar ayuda con la alimentacin. Hable
con la madre y su acompaante acerca del beb y el plan de atencin (5961).

Las siguientes opciones le ayudaran en la toma de decisiones:

- si el beb no respira bien, contine con la ventilacin y busque atencin avanzada;


- el beb que tiene una frecuencia cardaca normal y color rosado pero que no respira necesita
ventilacin continua, puede intentar un leve descenso en la frecuencia de la ventilacin durante
varios minutos para observar si se presenta retorno de la respiracin espontnea. Si el beb todava
no respira, contine con la ventilacin y considere interconsulta de especialidad y remisin a un
mayor nivel de atencin;
- el beb que empieza a respirar, pero tiene dificultad y una frecuencia cardaca lenta sin ventilacin,
necesita continuar con la ventilacin y cuidado especializado;
- para el beb que est plido, azul, o respirando muy rpido se sugiere suplemento de oxgeno
mediante cnulas nasales o catter;

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 135


- en el beb que presenta retraccin grave del pecho, quejidos o frecuentes pausas en la respiracin
(mayor de 15 a 20 segundos) puede requerir ayuda mecnica para respirar y por tanto manejo
especializado y
- el beb que recibi ventilacin continua por ms de 5 minutos necesita estrecha vigilancia e
interconsulta de especialidad o referencia. Adems requiere fuente de calor y ayuda con la
alimentacin.

3.1.9.5 Evale la necesidad de oxgeno y la administracin de oxgeno

La evaluacin clnica del color de la piel constituye un indicador muy pobre de la saturacin
de oxihemoglobina durante el periodo neonatal inmediato. La saturacin de oxihemoglobina
normalmente puede permanecer en el rango del 70 a 80% durante varios minutos despus del
nacimiento y puede asociarse con cianosis durante ese periodo. La evidencia actual muestra que los
niveles de oxgeno en sangre de los neonatos sanos llegan a los valores normales aproximadamente
10 minutos despus del nacimiento.

La oxigenacin insuficiente o excesiva puede ser perjudicial para el recin nacido, la hipoxia y la
isquemia causan lesiones en mltiples rganos, mientras que la exposicin a exceso de oxgeno
durante la reanimacin o despus tambin puede tener resultados adversos.

Dos metanlisis de varios ensayos controlados aleatorios que compararon la reanimacin neonatal
inicial con aire ambiente versus oxgeno al 100% encontraron una mayor supervivencia cuando la
reanimacin se inici con aire.

El objetivo de la oxigenacin es mantener un valor de saturacin de oxgeno en el rango de las


saturaciones preductales en los bebs despus de la reanimacin (vea el cuadro 38). Para esto inicie
la reanimacin con aire o una mezcla de oxgeno y vigile la saturacin, pero si dispone de oxgeno
combinado, inicie la reanimacin con aire. Si el beb permanece con bradicardia (FC <60 por minuto)
despus de 90 segundos de reanimacin aumente la concentracin de oxgeno al 100% hasta que el
beb recupere el ritmo cardiaco normal (128130).

Cuadro 38. Rango de las saturaciones preductales

Si hay disponibilidad de PO2 preductal despus del nacimiento


1 minuto 60 a 65%
2 minutos 65 a 70%
3 minutos 70 a 75%
4 minutos 75 a 80%
5 minutos 80 a 85%
10 minutos 85 a 95%

Fuente: referencia (11)

136 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
3.1.9.6 Qu hacer si la ventilacin con bolsa y mscara debe continuar por ms
de algunos minutos?

Segn la recomendacin de la estrategia AIEPI coloque una sonda orogstrica abierta a los recin
nacidos que requieren ventilacin prolongada con bolsa y mscara para reducir el riesgo de distensin
abdominal con aspiracin del contenido gstrico (11).

Durante la ventilacin con bolsa y mscara el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar
tanto en la trquea como en el esfago. La posicin adecuada del neonato permite pasar la mayor
parte del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, parte del gas puede entrar al esfago
y al estmago. El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evita la expansin
total de los pulmones y puede causar regurgitacin del contenido gstrico con aspiracin (11).

Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Trace los dos pasos de accin para frecuencia
cardaca normal o lenta durante la ventilacin continua.

3.1.9.8 Si la frecuencia cardaca es lenta

Asegrese que usted haya tomado todos los pasos para mejorar la ventilacin. Podra haber un problema
serio

Tales problemas incluyen neumona, aspiracin de meconio, pulmones inmaduros (prematuridad)


o una malformacin congnita. El beb puede necesitar intubacin endotraqueal y suplemento de
oxigeno o compresiones en el pecho y medicamentos.

Active el plan de emergencia para acceder a cuidados avanzados en un establecimiento especializado.


Si el beb debe ser trasladado para cuidados avanzados, contine con la ventilacin durante el
transporte.

3.1.9.7 Si la frecuencia cardaca es lenta o normal y el beb no respira: continu


la ventilacin e inicie reanimacin avanzada

Los recin nacidos que registran una frecuencia cardaca por debajo de los 60 latidos por minuto,
despus de 45 a 60 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen niveles
muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar
con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin (figura 42). El beb necesita
manejo especializado y reanimacin avanzada con una bomba mecnica sobre el corazn mientras
se contina la ventilacin a los pulmones con oxgeno (segn la oximetra de pulso) y el miocardio
obtiene suficiente oxigenacin para recuperar su funcin espontnea. (11,5962,96,97,131,132).

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 137


Figura 42. Bsqueda de atencin avanzada para el beb con frecuencia cardiaca normal o lenta que no respira
(si la frecuencia cardiaca es lenta o normal y el beb no respira, contine la ventilacin, busque atencin avanzada y contine
con el esquema de reanimacin avanzada)

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

3.1.9.9 Si despus de corregir la ventilacin con presin positiva persiste la


bradicardia inicie compresin torcica

En el beb que persiste con bradicardia inicie compresiones torcicas rtmicas sobre el esternn,
estas comprimen el corazn contra la columna vertebral, aumentan la presin intratorcica y envan
la sangre hacia los rganos vitales del cuerpo.

La compresin torcica tiene poco valor si los pulmones no ventilan as que debe continuar la
ventilacin y para esto se necesitan dos personas.

Se han descrito dos tcnicas para comprimir el trax (figura 43):

- la primera es la tcnica de los dos dedos en donde se debe trazar una lnea imaginaria
intermamaria para posicionar el tercer y cuarto dedo en posicin vertical en un punto intermedio
entre el apndice xifoides y la lnea intermamaria, all se ejercen las compresiones;
- la otra tcnica requiere dos reanimadores, en esta se utilizan las dos manos, las cuales abrazan el
dorso del paciente y se colocan los pulgares a un travs de dedo por debajo de la lnea intermamaria
juntos o uno sobre el otro (11).

Con cualquiera de las tcnicas, debe aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una
profundidad aproximada de un tercio del dimetro anteroposterior del trax, y luego liberar la
presin para que el corazn se llene nuevamente de sangre (figura 44).

138 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Figura 43. Tcnicas para la compresin del trax

Fuente: referencia (11)

Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica siempre se acompaa de ventilacin


con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente, porque esto
hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben coordinarse,
dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un total de 90 compresiones y 30
respiraciones por minuto, es decir, una relacin 3:1 (11).

Excepcin: considere una relacin 15:2 (para dos reanimadores) si reconoce que el recin nacido tiene
un paro de etiologa cardaca, ya que puede beneficiarse de una relacin compresin y ventilacin
mayor.

3.1.9.10 Cundo colocar un tubo endotraqueal?

El momento de la intubacin depende de las indicaciones, la habilidad y experiencia de los


proveedores disponibles. La intubacin endotraqueal se indica en varios momentos durante la
reanimacin neonatal:

- para la aspiracin endotraqueal inicial del nio no vigoroso con lquido amnitico teido de
meconio;
- cuando la ventilacin con bolsa y mscara es ineficaz o prolongada;
- cuando se realizan compresiones torcicas y
- cundo existen circunstancias especiales como hernia diafragmtica o pretrmino con peso
extremadamente bajo al nacer.

Recuerde revisar lo que ha hecho para corregir los errores. Por ej. el beb puede estar hipotrmico y
esto influye en la respuesta, cambi la sbana o compresas durante la reanimacin por unas secas y
calientes.

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 139


Figura 44. Secuencia de reanimacin neonatal avanzada con masaje cardiaco y ventilacin con presin positiva

Fuente: referencia (11)

3.1.9.11 Los medicamentos durante la reanimacin del beb

Rara vez se usan medicamentos durante la reanimacin del beb. La bradicardia usualmente es
secundara a una inadecuada insuflacin pulmonar o hipoxemia profunda y el establecimiento de una
ventilacin adecuada corrige la misma. Sin embargo, si persiste la frecuencia cardaca < 60 latidos por
minuto con una ventilacin adecuada, oxgeno al 100% y compresiones torcicas, se indica adrenalina
o la expansin del volumen.

Aplique la epinefrina va intravenosa a una dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg por cada dosis, con una
concentracin de 1:10.000 (0,1 mg/mL). Se desaconsejan dosis ms altas endovenosas porque los
estudios evidencian hipertensin, exagerada disminucin de la funcin del miocardio y peor funcin
neurolgica. La dosis estndar posiblemente no resulta til por va endotraqueal pero la seguridad y
la eficacia no han sido evaluadas por esta va (11,5962,96,97,131,132).

3.1.9.12 Cundo interrumpir los esfuerzos de reanimacin?

Si el beb no tiene frecuencia cardaca y no respira despus de darle ventilacin por 10 minutos, el
beb est muerto. Suspenda la ventilacin y la reanimacin.
La piel que est prpura, blanca o macerada sugiere que el beb muri mucho antes del parto, si
reconoce esto en el momento del parto no inicie la reanimacin. Si identifica la maceracin en un
momento posterior suspenda la reanimacin.

140 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Un beb que nunca tuvo frecuencia cardaca y nunca respir despus del nacimiento es un mortinato.

A la hora de tomar la decisin de continuar los esfuerzos de reanimacin ms all de 10 minutos


sin frecuencia cardaca, tenga en cuenta factores como la etiologa supuesta del paro, la gestacin
del neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la hipotermia
teraputica y los sentimientos previos expresados por los padres en cuanto al riesgo aceptable de
morbilidad. Cuando la gestacin, el peso al nacer o las anomalas congnitas conllevan la prctica
certeza de una muerte prematura y es probable que entre los pocos sobrevivientes la morbilidad sea
inaceptablemente alta, no se indica la reanimacin; sin que esto implique un abandono del recin
nacido (11,5962,96,97,131,132).

Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las
acciones que realiza para ayudar a respirar al beb. Trace el paso de accin para beb con frecuencia
cardaca lenta durante la ventilacin continua.

3.1.9.13 Si es necesaria la transferencia: transporte a la madre y al beb juntos,


y apoye a la familia

El beb puede tener problemas de respiracin y otras seales de peligro que requieren atencin
especializada. Cada establecimiento debe establecer las normas y los planes para la referencia
(transporte) de los bebs enfermos.

Transporte a la madre y al beb juntos

Contine vigilando estrechamente la respiracin, la frecuencia cardaca, el color y la temperatura


del beb. Comunique su evaluacin y las acciones que ha tomado a la persona responsable en el
establecimiento de recepcin. Trate de mantener juntos a la madre y al beb durante la transferencia,
aunque solamente uno est enfermo. De ser posible, considere el cuidado piel a piel en el transporte
en lo posible para facilitar la observacin y proteger al beb del estrs del fro (5961).

3.1.9.14 Apoye a la familia del beb que est enfermo o ha muerto

Explique a la familia del beb enfermo lo que est mal y qu se puede hacer para ayudar, responda
a sus preguntas o busque ayuda para responderlas. Si el beb muere, responda de una manera
culturalmente apropiada y si es adecuado, explique a la familia por qu usted cree que muri y
discuta con ella los sucesos anteriores a la muerte. Permita a los miembros de la familia ver y sostener
al beb si lo desean, respete sus deseos, su privacidad y sus creencias religiosas. Ofrezca a la madre
consejos sobre el cuidado de los senos y la planificacin familiar (5961) .

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 141


Figura 45. Necesidad de transferencia
(si es necesaria una transferencia, transporte a la madre y al beb juntos y apoye a la familia)

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Siga el plan de accin

El plan de accin sirve de gua para las preguntas que usted hace, las decisiones que toma, y las acciones
que realiza para ayudar a respirar al beb. En el plan de accin, anote el nmero telefnico u otros medios
de comunicacin para activar el plan de emergencia y obtener interconsulta o arreglar la referencia.

3.1.10 Ejercicio: ventilacin continua con frecuencia cardaca normal o


lenta

Seale el paso de accin para continuar la ventilacin en el beb con frecuencia cardiaca normal o
lenta (figuras 46, 47 y 48). Luego revise la lista de verificacin.

Lista de Verificacin

- reconozca la ausencia de respiracin y el escaso movimiento del pecho;


- pida ayuda;
- contine y mejore la ventilacin;
- reconozca si todava no respira bien;
- reconozca la frecuencia cardaca normal;
- reconozca si respira bien ahora o si todava no respira bien y
- si respira bien, llvelo junto a la madre y supervselos, o si no respira bien, contine con la
ventilacin y busque atencin avanzada.

142 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Figura 46. Pasos para la ventilacin continua en el beb con frecuencia cardiaca

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Figura 47. Pasos para la ventilacin continua en el beb con frecuencia cardiaca lenta

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

Discusin grupal

Discuta cmo utilizar los pasos de accin y evaluacin, identifique los posibles problemas y
soluciones en su lugar de trabajo.

- si un beb necesita ventilacin continua por varios minutos, dnde atender a este beb?
- Cules son las condiciones que pueden ser atendidas en su lugar de trabajo y cules las razones
por las que usted transfiere a un beb?
- en su comunidad, cmo puede usted apoyar mejor a la familia de un beb que est enfermo o
ha muerto?

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 143


Figura 48. pasos a seguir en la atencin de rutina para el beb que no respira y tiene la frecuencia cardiaca lenta,
plan propuesto por AbR

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

144 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
3.1.11 Resumen del plan de accin y reanimacin avanzada del
recin nacido
En la figura 49 se resume el plan de accin y en el flujograma 16 los pasos para la reanimacin
avanzada.
Figura 49. Resumen del plan de accin y reanimacin del recin nacido

Fuente: referencia (5961), reproduccin autorizada por la AAP

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 145


Flujograma 16. Reanimacin neonatal avanzada

Cuidados de rutina
Beb en contacto piel con piel
Gestacin a trmino y con la madre - Proporcione calor;
ausencia de meconio? - limpie la va area si es necesario
y
- seque la piel del beb
No
Beb con meconio y
flacidez

30
segundos Caliente, abra la va Antes de iniciar la
respiratoria, seque y estimulacin No
estimule corte el cordn Positivo

Frecuencia
Respiracin
cardiaca < 100/min,
No
dificultosa
jadeo o apnea?
o cianosis

Si
45 a 60 Si
segundos Ventile con presin positiva, Vigile SPO2 y considere
vigile la SPO2 CPAP

FC< 60/min? No
Cuidados posteriores a
la reanimacin
Si
Contine la ventilacin, inicie
45 a 60 medidas correctivas y la
segundos
intubacin endotraqueal

No
FC< 60/min? Si hay posibilidad de PO2
preductal despus
Si del nacimiento
Inicie compresiones torcicas
coordinadas con ventilacin
-1 minuto 60-65%
-2 minutos 65-70%
con presin positiva
-3 minuto 70-75%
-4 minuto 75-80%
-5 minuto 80-85%
-10 minuto 85-95%
FC< 60/min?

Si

Epinefrina IV

Fuente: referencia (96)


FC: frecuencia cardaca, PP: presin positiva, SPO2: saturacin de oxgeno, CPAP: presin positiva continua en las vas areas

146 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
3.1.12 Ejercicio: resumen de casos
Recuerde que hay tres preguntas importantes en el plan de accin que determinan las acciones a
seguir. Revise los diferentes casos en el resumen del plan de accin (5961).

Figura 50. Resumen de casos en el plan de accin


(hay tres preguntas importantes en el plan de accin: llora, respira, cmo est la frecuencia cardiaca? Las respuestas a estas
preguntas identifican diferentes rutas del plan de accin y varios casos diferentes)

Fuente: datos de las referencias (5961), reproduccin autorizada por la AAP

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 147


3.2 EVALUACIN DEL RIESGO AL NACER

Si no existe ninguna situacin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de inmediato,
evale el riesgo al nacer:

Primero pregunte y averige los antecedentes maternos:

- La gestacin fue a trmino?


- Tuvo RPM?
- Hace cunto tiempo fue la RPM?
- Ha tenido fiebre?
- Hace cunto tiempo presenta fiebre?
- La madre present alguna enfermedad durante la gestacin?
- La madre es VIH positiva o tiene prueba indeterminada, o presenta criterios clnicos?
- La madre es menor de 20 aos, fuma, ingiere drogas o alcohol o tiene antecedente de violencia
o maltrato?

Luego observe en el recin nacido:

- La respiracin;
- el llanto;
- el tono muscular y la vitalidad;
- si tiene anomalas congnitas;
- si tiene signos de infeccin intrauterina y
- si present trauma durante el nacimiento

Por ltimo determine:

- El peso y la edad gestacional;


- la temperatura axilar y
- la hemoclasificacin
Clasificacin del riesgo al nacer

Si el recin nacido no necesita reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer. Existen tres niveles
para evaluar el riesgo al nacer: alto, mediano y bajo (cuadros 39 y 40).

Cuadro 39. Criterios a considerar en la evaluacin del riesgo al nacer

Siguiendo la semaforizacin, comience por la columna roja, si hay un solo criterio de esta columna, asigne esta clasificacin;
si no cumple con los criterios de la columna roja, pase a la siguiente casilla amarilla y revise todos los criterios, si cumple
con alguno de esta columna asigne esta clasificacin; si no hay criterios de la columna amarilla, clasifique como se designa
en la columna verde y siga el plan de manejo correspondiente a la clasificacin de riesgo. Por ejemplo: aunque tenga todos
los dems criterios en la columna verde (bajo riesgo al nacer), la presencia de un nivel de Apgar a los 5 minutos menor de 7
establece al neonato en la categora de la columna roja (alto riesgo al nacer).

Categora / significado Alto riesgo al nacer Mediano riesgo Bajo riesgo


al nacer al nacer
Al menos un (1) criterio Uno o ms criterios en Todos los criterios en
en la categora la categora la categora

Neonato en peligro, Existe riesgo, manejo Riesgo habitual, manejo


manejo especializado especializado, refiera en nivel de baja
urgente en unidad durante los primeros 3 das complejidad
neonatal
Peso al nacer (g) < 2000 o > 4000 2000 y 2500 o entre 3800 y Peso entre 2500 a 3800
4000
Edad gestacional (semanas) <35 entre 35 y 37 (casi a >37 y <42
trmino) o 42
Necesidad de reanimacin Con ventilacin con Bsica, sin presin positiva Sin reanimacin
presin positiva o ni compresiones
compresiones
Apgar a los 5 minutos <7 7 o ms
Ruptura de membranas (horas) 12 <12 <12
Fiebre materna o corioamnionitis Si No No
Dificultad para respirar Si No No
Temperatura axilar (C) < 35,5 o >38 Normal Normal
Color de la piel Palidez o pltora o Normal Normal
ictericia
Infeccin intrauterina (TORCH, VIH) Si No No
Lesiones en el parto Graves Leves Ninguna
Anomalas congnitas Mayores Menores Ninguna
Incompatibilidad de Rh o de grupo Isoinmunizacin Incompatibilidad Rh o de Sin incompatibilidad
grupo
Edad materna (aos) < 20 >20
Antecedente materno de alcohol, drogas Sndrome de abstinen- Con antecedentes Sin antecedentes
o cigarrillo materno cia o alcohol fetal
Antecedente materno de violencia o Si No
maltrato
Madre sin tamizaje para VIH o sfilis Resultados pendientes Serologa negativa
Fuente: datos de la referencia (11)
TORCH: iniciales de toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes simple y VIH

150 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
Cuadro 40. Conducta a seguir segn el riesgo al nacer

Categora Significado Conducta

Alto riesgo al nacer Refiera urgentemente a la Favorezca el contacto piel a piel cuando las condiciones
Unidad de recin Nacidos de la madre y el nio lo permitan, evite la hipoglucemia
e inicie calostro si es posible
Si hay RPM mayor de 12 horas o si el beb es prematuro
inicie la primera dosis de antibiticos
Si la madre es VIH positiva, explique la contraindicacin
de la lactancia materna e inicie la profilaxis antirretroviral
en las primeras 6 horas

Mediano riesgo al nacer Refiera a la consulta con Favorezca el contacto piel a piel con la madre
pediatra en los siguientes 3 Inicie la lactancia materna en la primera hora posparto
das (Calostro).
Aconseje a la madre que debe mantener al recin nacido
abrigado para evitar la hipotermia y verifique el cumpli-
miento de los cuidados inmediatos, la hemoclasificacin
y TSH
Si la madre no tiene tamizaje para VIH, indique la prueba
rpida en el momento del nacimiento y, si es positiva
contraindique la lactancia materna y siga el tratamiento
para el hijo de madre VIH positiva
Inicie el esquema de vacunacin segn la norma,
verifique que el recin nacido recibe la lactancia mater-
na antes de dar alta.
Remita a manejo especializado por consulta externa

Bajo riesgo al nacer Proporcione alojamiento Favorezca el contacto piel a piel con la madre e inicie la
conjunto con la madre y lactancia materna en la primera hora posparto
cuidados en casa Aconseje a la madre que debe mantener al recin nacido
abrigado para evitar la hipotermia y verifique el cumpli-
miento de los cuidados inmediatos, la hemoclasificacin
y la prueba de TSH
Inicie el esquema de vacunacin segn la norma, instru-
ya a la madre sobre los cuidados del recin nacido en
casa
Ensee a la madre los signos de alarma y programe la
cita de seguimiento en los siguientes tres das
Incluya al nio en el programa de crecimiento y desarro-
llo y ensee las medidas preventivas especficas

Fuente: datos de la referencia (11)


RPM: ruptura prematura de membranas ,TSH: hormona estimulante de la glndula tiroides,

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 151


3.3 EDAD GESTACIONAL Y PESO

3.3.1 Clasificacin por edad gestacional (Ballard)


El conocimiento de la edad gestacional constituye un parmetro imprescindible, pues por si slo
modifica la conducta teraputica a seguir. La valoracin de Ballard, consiste en observar una serie de
caractersticas fsicas y neurolgicas a partir de las cuales se asigna una puntuacin determinada, que
corresponde a una edad gestacional (11).

Evale los signos fsicos de maduracin:

1) firmeza del cartlago de la oreja;


2) grosor y transparencia de la piel;
3) palpacin y dimetro del ndulo mamario;
4) presencia de pliegues plantares;
5) aspecto de los genitales y
6) cantidad y distribucin del lanugo.

Evale los signos neurolgicos de maduracin:

1) Desarrollo del tono muscular, el cual va madurando en sentido caudal-ceflico, de manera que
lo primero que aparece es el aumento del tono de las extremidades inferiores;
2) desarrollo de los reflejos o automatismos primarios, estos maduran en sentido cefalocaudal, de
manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succin y bsqueda y los ltimos son los
de aprehensin y extensin cruzada de las extremidades inferiores.

Cuadro 41. Puntaje de la edad gestacional


(el puntaje del cuadro de la valoracin de Ballard comprelo con el puntaje de la edad gestacional)

Puntuacin Semanas Puntuacin Semanas


5 26 30 36
10 28 35 38
15 30 40 40
20 32 45 42
25 34 50 44
Figura 51. Nuevo test de Ballard
Parmetros de madurez neuromuscular y fsicos

Fuente: referencia (11)

154 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
3.3.2 Clasificacin por peso y edad gestacional
La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica
el grado de riesgo en el nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente
proporcionales al peso y la edad gestacional.

El la figura 52 se indica el crecimiento intrauterino normal de los recin nacidos. Est curva se basa en
una poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son ptimas y sirve de base para evaluar cualquier
recin nacido o para comparar con otras poblaciones (133144).

Figura 52. Clasificacin de los recin nacidos de acuerdo con la edad gestacional y el peso

Fuente: referencia (11)

Estas son las recomendaciones de la estrategia AIEPI para la clasificacin de los recin nacido (11).
De acuerdo con la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera:

1) pretrmino: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la semana
36 de gestacin; o sea, menos de 37 semanas, independiente del peso al nacer:
2) a trmino: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer y
3) postrmino: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer.

De acuerdo con la ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera:

1) pequeo para la edad gestacional (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva inferior
(percentil 10);

MANEJO CLNICO DEL RECIN NACIDO - 155


2) adecuado para la edad gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas (Percentil 10
a 90) y
3) grande para la edad gestacional (GEG): se ubica por encima de la lnea superior (Percentil 90).

De acuerdo con el peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera:

1) peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1500 y 2499, independiente
de su edad o sea, menos de 2500 g;
2) muy bajo peso al nacer (MBPS): cuando se ubica en la curva entre el peso 1000 y 1499 g,
independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1500 g y
3) extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de 999 g o
menor, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1000 g.

156 - SALUD MATERNA Y NEONATAL: ATENCIN CONCEPCIONAL, PRENATAL Y POSNATAL INMEDIATA. BOGOT - 2012
4.
INFORMACIN BASADA
EN LA EVIDENCIA
En el cuadro 42 se presenta un resumen de la evidencia asociada con las principales intervenciones
que han demostrado reducir la morbimortalidad en la madre y en el recin nacido.

Cuadro 42. Informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias

cido Flico Cundo: desde 3 meses antes del embarazo y durante los 3 prime- (145150)
(suplencia) ros meses de gestacin.

Cmo: Si la mujer no tiene antecedentes inicie con 0,4 a 1 mg/da,


si la mujer tiene antecedentes de hijo con DNT inicie entre 4 a 5
mg/da y si el IMC> 30 kg/m2 o la madre est en tratamiento con
carbamazepina o cido valproico inicie a 5 mg/da.

Para qu: prevencin de DTN tales como anencefalia, espina bfida


y encefalocele. (A1)

El efecto protector es consistente en los estudios que comparan


con placebo o suplencia de otras vitaminas sin cido flico (RR:
0,28; IC 95% [0,15 a 0,52]). El efecto protector para nueva ocurren-
cia de DTN es significativo (RR: 0,32; IC 95% [0,17 a 0,60]) y reduce
la incidencia de DTN en un 72% (IC 95% [42 a 87%]). No se obser-
van efectos en otras anomalas congnitas.

Albendazol Cundo: luego del primer trimestre, en regiones endmicas (151,152)


(prescripcin)
Cmo: 400 mg en dosis nica

Para qu: prevencin de anemia materna relacionada con infesta-


cin parasitaria

La evidencia no ha demostrado efectos teratognicos en el feto


con el uso de albendazol.

Aunque la OMS ha recomendado desde 2002 la desparasitacin


masiva, incluso durante el embarazo, algunos estudios realizados en
frica muestran incremento del eczema y de las respuestas alrgicas
en los hijos de madres que recibieron albendazol durante el emba-
razo, al compararlos con hijos de madres no tratadas, este hallazgo
se explica por el efecto inmunomodulador de los helmintos.
continuacin cuadro 42. informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias

Alcohol Cundo: durante todo el embarazo (93)


(restriccin)
Cmo: abstinencia pues no se ha establecido un nivel seguro de
consumo de alcohol en el embarazo [B].

Para qu: prevencin del sndrome alcohlico fetal (SAF)

Antibiticos en la Cundo: si RPM + EG < 37 sem y/o RPM > 12 h (56,58,88,93,153156)


gestante
Para qu: en pases de altos ingresos que cuentan con surfactante
y ventiladores, entre otros cuidados neonatales, el uso de antibi-
tico reduce el riesgo de SDR (RR 0,88; IC 95% [0,80 a 0,97]) e
infeccin posnatal temprana (RR: 0,61; IC 95% [0,48 a 0,77]) lo que
genera reduccin de la mortalidad neonatal (RR: 0,90; IC 95% [0,72
a 1,12]). De igual forma en pases de bajos ingresos, el uso de
antibiticos podra prevenir el 4% de las muertes neonatales por
prematuridad y 8% de aquellas debidas a infeccin.

Una revisin reciente de Cochrane indic que, a corto plazo,


algunos antibiticos incrementan la permanencia intrauterina del
feto y reducen el riesgo de infeccin, pero no salvan ms bebs. El
uso de la asociacin amoxicilina ms cido clavulnico incrementa
el riesgo de enterocolitis necrotizante en el recin nacido y no hay
claridad sobre cul debe ser el antibitico de eleccin.

En la RPM prolongada en el embarazo a trmino, los CDC de


Estados Unidos desde 1996 recomiendan iniciar antibitico
intravenoso profilctico intraparto; sin embargo, experiencias en
otros pases muestran baja tasa de infeccin neonatal en la RPM
prolongada sin antibitico siempre y cuando se mantengan los
cuidados que evitan los exmenes vaginales. En el Reino Unido la
recomendacin es no utilizar antibitico de rutina e iniciar antibi-
ticos de amplio espectro nicamente en caso de signos de
infeccin y no por tiempo de ruptura, as sea mayor a 24 horas.
Antibitico en el Cundo: en prematuro o con antecedente de RPM (157159)
neonato
Cmo: Inicie dos antibiticos: un aminoglucsido (ej. gentamicina
4 mg/kg/en una sola dosis IV o IM) y ampicilina 50 mg/kg/dosis
cada 8 horas, luego refiera para continuar tratamiento en la unidad
neonatal.

Para qu: Prevencin de sepsis neonatal


cido acetil Cundo: antes de semana 16 de gestacin (RR: 0,48; IC 95% [0,33 a (160,161)
saliclico 0,68]) en gestantes con factores de riesgo o antecedente de
(uso prenatal) preeclampsia

Cmo: 50 a 150 mg/da (dosis baja)

Para qu: La dosis baja de cido acetil saliclico ha mostrado


efectos en la prevencin de la preeclampsia particularmente en
poblacin con factores de riesgo (historia previa de preeclampsia,
hipertensin esencial, antecedente familiar de hipertensin,
enfermedad vascular subyacente, edad materna menor a 20 aos
o mayor a 40 aos y diabetes gestacional). El mejor resultado se
obtiene si se inicia el cido acetil saliclico antes de la semana

160 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
continuacin cuadro 42. informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias

Bacteriuria Cundo: frente a un urocultivo con ms de 100.000 UFC. Existen (38,162166)


asintomtica factores de riesgo para la infeccin urinaria en el embarazo como
(Manejo) un bajo estrato socioeconmico, drepanocitosis, infecciones
urinarias previas, diabetes, vejiga neurognica y otras alteraciones
del tracto urinario, la multiparidad, la actividad sexual y la vagino-
sis bacteriana (OR: 2,21; IC 95% [1,16 a 4,18]).

Cmo: Antibitico acorde con resultados de antibiograma

Para qu: En las gestantes, la infeccin urinaria puede cursar como


bacteriuria asintomtica, cistitis aguda o pielonefritis aguda. El
tratamiento de la bacteriuria asintomtica durante el embarazo se
asocia con menor incidencia de recin nacidos de bajo peso al
nacer (RR: 0,66; IC 95% [0,49 a 0,89]); sin embargo no hay evidencia
de que reduzca la incidencia de parto pretrmino (RR: 0,37; IC 95%
[0,10 a 1,36]).
Calcio (suplencia) Cundo: desde semana 16 (167169)

Cmo: Existen dos presentaciones: carbonato y citrato de calcio, el


primero es ms econmico y aunque ambos se absorben bien, las
gestantes con niveles bajos de cido gstrico absorben mejor el
citrato de calcio. Inicie la suplencia a partir de la semana 16 hasta
el parto en dosis de 2 g/da, no administre conjuntamente con
sulfato ferroso porque inhibe la absorcin del hierro: el intervalo
entre ambos debe ser de 12 horas.

Recomiende a la gestante incluir en la dieta verduras de hoja verde


y alimentos fortificados con calcio. En caso de epigastralgia son
tiles los anticidos basados en calcio que ofrecen aporte de calcio
sin generar efectos adversos en el neonato.

Para qu: El consumo de calcio es crucial durante el embarazo y la


lactancia pues estos eventos reducen la calidad sea materna
cuando las reservas maternas son inadecuadas.

La suplencia de calcio se asocia con disminucin del riesgo de


trastornos hipertensivos del embarazo en mujeres con bajo riesgo
de pre eclampsia (RR: 0,70; IC 95% [0,57 a 0,86]), con alto riesgo de
preeclampsia (RR: 0,47; IC 95% [0,22 a 0,97]) y en mujeres con
ingesta de <900 mg de calcio/da (RR: 0,47; IC 95% [0,29 a 0,76]).

Asimismo, el calcio reduce el riesgo de parto pretrmino y la


ocurrencia del resultado compuesto muerte o morbilidad grave.
El calcio no modifica el riesgo de desprendimiento prematuro de
la placenta, preeclampsia grave, eclampsia, bajo peso al nacer,
bito o mortinato. Aunque una revisin sistemtica encontr
incremento de HELLP, el nmero es bajo y el beneficio supera el
riesgo.
Corticosteroides Cundo: Si amenaza de parto pretrmino o trabajo de parto en (170,171)
(uso para curso en edad gestacional entre 30 a 36 semanas
maduracin
pulmonar) Cmo: Dexametasona o Betametasona

Para qu: Al comparar la administracin de corticosteroides en la

INFORMACIN BASADA EN LA EVIDENCIA - 161


continuacin cuadro 42. informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias

RPM con la no administracin se encuentra una disminucin del


riesgo de dificultad respiratoria (20 vs. 35,4%), de hemorragia
intra-ventricular (7,5 vs. 15,9%) y de enterocolitis necrotizante (0,8
vs. 4,6%) sin incremento del riesgo de infeccin materno o neonatal.

No se recomienda uso de corticosteroides luego de la semana 34 a


menos que se haya confirmado por amniocentesis la inmadurez
pulmonar. Tampoco se recomienda repetir el tratamiento ya que
los estudios sealan que dos o ms tratamientos se asocian con
descenso del peso, permetro ceflico y la talla del recin nacido. Si
se administran entre las 31 a 36 semanas de EG la mortalidad
neonatal se reduce en ms del 30%. En los menores de 30 semanas
el efecto es menor y en los mayores de 36 semanas no hay eviden-
cia de disminucin de la mortalidad neonatal.
Depresin Cundo: en cada control prenatal (172,173)
(riesgo asociado)
Cmo: preguntas directas

Para qu: La depresin se asocia con aborto espontneo, sangra-


do durante la gestacin, parto pretrmino, mayor dolor durante el
trabajo de parto, retraso del crecimiento intrauterino, muerte fetal,
bajo peso al nacer, Apgar bajo al nacer y niveles elevados de
cortisol en el recin nacido.

Son varios los factores de riesgo para desarrollar sntomas depresi-


vos durante el embarazo, tales como ansiedad materna, estrs por
eventos vitales (muerte de un familiar, divorcio), una historia
personal de depresin y la falta de apoyo de la pareja. Hay una
moderada asociacin con la falta de apoyo social, la violencia
domstica y el embarazo no deseado.
Dolor de espalda Cundo: cuando lo refiera la gestante. Ocurre principalmente en el (174)
(manejo) tercer trimestre y se relaciona con la alteracin postural dada por
el peso uterino y la laxitud muscular secundaria a la relaxina

Cmo: gimnasia acutica, almohadas de Ozzlo y acupuntura

Para qu: La gestante gimnasia acutica disminuye las incapacida-


des laborales por dolor (OR 0,38; IC 95% [0,16 a 0,88]); las almoha-
das de Ozzlo alivian el dolor (OR 0,32; IC 95% [0,18 a 0,58]) y
mejoran la calidad del sueo (OR 0,35; IC 95% [0,20 a 0,62]) y 10
sesiones acupuntura, son efectivas (OR 6,58; IC 95% [1,00 a 43,16]).
Edad materna Cundo: al inicio del embarazo (175179)
(riesgo asociado)
Cmo: Registrar la edad de la gestante al momento de iniciar los
controles prenatales

Para qu: Diversos estudios han mostrado que las gestaciones en


adolescentes tienen mayor riesgo obsttrico as como mayor
incidencia de control prenatal inadecuado, recin nacido con bajo
peso al nacer y parto prematuro.

Al comparar gestantes de 16 aos o menos con las de 20 aos o


ms se encuentra que las ms jvenes, desde el punto de vista

162 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
continuacin cuadro 42. informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias


biolgico, presentan mayor riesgo de: muerte fetal (RR: 1,37; IC
95% [1,09 a 1,70]; P < 0,038); anemia materna (RR: 1,27; IC 95%
[1,15 a 1,40]; P < 0,001); mortalidad neonatal, especialmente en un
contexto de desnutricin crnica (OR: 2,24; IC 95% [1,40 a 3,59]) y
recin nacidos de tamao inferior en todas sus dimensiones
corporales (P < 0,0001).

En cuanto a las habilidades de crianza, varios estudios descriptivos


sealan las dificultades que presentan las madres adolescentes y
el riesgo que tienen de maltratar a sus hijos, as como que ese hijo
abandone tempranamente los estudios, sea desempleado, padre
adolescente u ofensor violento.

Es posible que estas consecuencias negativas de la maternidad


adolescente no se deban directamente a la edad cronolgica sino
al grado relativo de madurez y a la disponibilidad de apoyo social
de manera que las madres adolescentes que cuentan con asisten-
cia econmica y apoyo en la crianza pueden tener mayor xito en
el cuidado de sus hijos.
Epigastralgia Cundo: cuando lo refiera la gestante. Es un sntoma relacionado (180182)
(manejo) con el efecto hormonal sobre la motilidad gstrica.

Cmo: La evidencia (A) recomienda indicar a la mujer la modifica-


cin de hbitos: mantenerse sentada despus de las comidas;
dormir en posicin semisentada, ingerir comidas ms pequeas
pero ms frecuentemente y disminuir las comidas grasosas y los
irritantes gstricos como el caf.

Para qu: Los anticidos o mezclas alcalinas, los antagonistas del


receptor H2 (ranitidina, cimetidina) y los inhibidores de la bomba
de protones (omeprazol) ofrecen mejora sin hallazgos de terato-
gnesis; sin embargo su uso en el embarazo no se recomienda en
las recomendaciones de la etiqueta.

Cuando la epigastralgia se asocia a visin borrosa, fosfenos, acufe-


nos u otros sntomas vasomotores debe descartar inminencia de
eclampsia.
Estreimiento Cundo: cuando lo refiera la gestante. Es un sntoma asociado con (183)
los niveles de progesterona, el uso de sulfato ferroso o el bajo
consumo de fibra.

Cmo: La evidencia tipo (A) recomienda que prescriba suplencia


de fibra o laxante.

Para qu: La fibra es efectiva (OR: 0,18, IC 95% [0,05 a 0,67]) y tiene
mnimos efectos secundarios, los laxantes son efectivos (OR 0,30;
IC 95% [0,14 a 0,61] pero se asocian a dolor abdominal y diarrea.
Hierro, sulfato Cundo: en caso de anemia ferropnica (175179)
ferroso (suplencia)
Cmo: En caso de anemia durante el embarazo los estudios han
mostrado una mejor respuesta con la infusin de hierro sacarosa
que con el sulfato ferroso oral (evidencia I). Calcule la dosis con la
siguiente frmula: peso pregestacional (kg) x (110 g/L - hemoglo-
bina actual [g/L]) x 0,24 + 500 mg.

INFORMACIN BASADA EN LA EVIDENCIA - 163


continuacin cuadro 42. informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias


Para qu: Tratamiento de anemia ferropnica.

Prescriba hierro como parte del tratamiento de anemia ferropni-


ca (Hb <11 g/dL en primer trimestre o <10,5 g/dL a las 28 semanas)
dado el riesgo incrementado de mortalidad materna y neonatal,
parto pretrmino y bajo peso al nacer. Tenga en cuenta que la
relacin entre el hierro elemental y el sulfato ferroso es de 1:5, esto
es: 5 mg de sulfato ferroso contienen 1 mg de hierro elemental.

La evidencia no recomienda suplementar hierro de rutina en el


embarazo (C4) ya que no ofrece beneficios a la madre o al feto, se
asocia con efectos secundarios desagradables e incremento del
resultado perinatal adverso debido a la hemoconcentracin
materna (Hb > 13,5 g/dL) en las semanas 32 a 36.
Historia clnica Cundo: Desde el inicio del control prenatal (19,20)
sistematizada
Cmo: Puede ser el formato de llenado a mano o un formato
(utilidad) digital

Para qu: La evidencia apoya el uso de historias clnicas estructu-


radas para el cuidado antenatal (A). En general, las historias clnicas
deben contar con cuatro elementos, cada uno con componentes y
funciones especficas: anamnesis, examen fsico, impresin
diagnstica y plan de manejo.

EL CLAP dise y public en 1983 la HCP, es una herramienta gil y


de fcil manejo que permite documentar de forma completa las
acciones y observaciones de salud y adems ha demostrado
fortalecer la capacidad de autoevaluacin asistencial perinatal. La
ventaja del formato del CLAP es su rpido diligenciamiento y la
opcin de utilizar las bases de datos del sistema para realizar
seguimientos sobre indicadores especficos del control prenatal.
IVE Cundo: en las tres causales contempladas en la sentencia (190)
C-355/2006
(oferta del
Cmo: segn la edad gestacional, se puede utilizar misoprostol,
servicio)
aspiracin manual endouterina

Para qu: El aborto inseguro (realizado por personal no entrenado


y en condiciones higinicas inadecuadas) es causa de alta morbili-
dad y mortalidad materna evitable, tal como ha sido planteado
por la OMS.
Maduracin Cundo: frente a trabajo de parto pretrmino
pulmonar
Cmo: (vea CORTICOSTEROIDES en este mismo cuadro).
(manejo)
Para qu: La administracin de Betametasona o Dexametasona
antenatal disminuye significativamente el SDR entre el 36 y el 50%
y la mortalidad neonatal entre el 37 y 40%. Adems disminuye el
riesgo de hemorragia intraventricular entre un 40 y 70%.

La persistencia del conducto arterioso y las evidencias sugieren


que puede proteger contra secuelas neurolgicas. Una sola dosis
comparada con mltiples dosis resulta ms beneficiosa.

164 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
continuacin cuadro 42. informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias


Meconio Cundo: frente a un recin nacido con lquido meconial (96,102106)

(aspiracin Cmo: intubacin endotraqueal y aspiracin directa de la trquea


endotraqueal)
Para qu: la evidencia demostr que la intubacin endotraqueal y
aspiracin directa de la trquea en todos los recin nacidos con
lquido meconial no era necesaria en los bebs que estaban
vigorosos al nacer.

En ausencia de nuevos estudios aleatorizados y controlados, no


hay pruebas suficientes para recomendar un cambio en la prctica
actual: realice la aspiracin endotraqueal en nios no vigorosos
con lquido amnitico teido de meconio (Clase IIb, LOE C). Sin
embargo, si la intubacin se intent sin xito, considere el uso de
la bolsa y mascara, sobre todo si hay bradicardia persistente.
Nauseas Cundo: cuando la gestante lo manifieste (37,191,192)

(manejo) Cmo: La evidencia recomienda las siguientes opciones de


tratamiento (A), prescriba:
- Jengibre (250 mg 4 veces al da), la mejora se observa luego de 4
das de tratamiento (OR 0,35; IC 95% [0,23 a 0,54];
- Acupresin en punto P6, en la cara anterior del antebrazo a una
distancia de tres traveses de dedo de la mueca, la presin puede
hacerse con una banda diseada para este efecto;
- Antihistamnicos, prometazina 25 a 50 mg c/8 horas o metoclo-
pramida 10 mg c/8 horas. Producen mejora (OR 0,17; IC 95% [0,13
a 0,21]), no son teratognicos pero se asocian a mareo.

Para qu: En los casos leves, para comodidad de la gestante. Las


nuseas son un sntoma relacionado con los niveles de la hCG y es
muy frecuente, especialmente en las primeras 8 semanas. Suele
cesar espontneamente hacia las semana 16 a 20. Cuando el
vmito no es controlable y genera desequilibrio hidroelectroltico
y deficiencia nutricional debe considerarse como hipermesis
gravdica que amerita manejo hospitalario.
Nifedipina Cundo: en gestante con trabajo de parto pretrmino (193196)

(prescripcin) Cmo: Se discute la dosis ptima. Puede prescribirse esquemas


con dosis altas (20 mg VO o sublingual, cada 20 minutos por 3
dosis y continuar 10 a 20 mg c/4 a 6 horas sin sobrepasar 80
mg/da) y dosis bajas (10 mg cada 15 min por 4 dosis, contine con
nifedipina de larga duracin 60 a 80 mg/da por 48 horas y luego
con 60 mg/da hasta semana 36). En esta gua se sugiere el uso de
las dosis bajas por menores efectos secundarios

Para qu: Una revisin sistemtica y metanlisis de ensayos


controlados aleatorizados realizada en 2010 concluy que la
nifedipina es superior a los agonistas de los receptores
2-adrenrgicos y el sulfato de magnesio en el manejo del parto
pretrmino. Esta conclusin haba sido establecida previamente
en una revisin de Cochrane de 2007.

INFORMACIN BASADA EN LA EVIDENCIA - 165


continuacin cuadro 42. informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias


Oxgeno Cundo: en la reanimacin del recin nacido (128130)

(uso) Cmo: suplencia durante la reanimacin

Para qu: La evidencia no muestra beneficio de utilizar el oxgeno.


Dos metanlisis de ensayos controlados aleatorios comparando el
uso aire ambiente versus oxgeno al 100% en la fase inicial de la
reanimacin neonatal mostraron una mayor supervivencia
cuando la reanimacin se inici con aire.

No hay estudios que comparen el inicio de la reanimacin con


oxgeno en diferentes concentraciones; por lo que se recomienda
el inicio de la reanimacin con aire o una mezcla de oxgeno y
titulacin de la concentracin de oxgeno para lograr una SPO2 en
el rango normal, segn la oximetra de pulso (Clase IIb, LOE C). Si el
oxgeno combinado no est disponible, se debe iniciar la reanima-
cin con aire (Clase IIb, LOE B).

Si el beb est con bradicardia (FC <60 por minuto) despus de 90


segundos de la reanimacin con una menor concentracin de
oxgeno, la concentracin de oxgeno se debe aumentar a 100%
hasta que recupere un ritmo cardaco normal (Clase IIb, LOE B).
Paraclnicos Cundo: en primera consulta (idealmente en primer trimestre) a (197199)
preconcepcionales excepcin del tamizaje de diabetes mellitus que se realiza entre
semana 24 a 32
(solicitud)
Cmo: Toma de muestras de sangre y orina

Para qu: El tamizaje para diabetes mellitus (glucemia en ayunas y


postprandial) ha mostrado ser eficaz para lograr un adecuado
control de glucemia en pacientes con diabetes desde el inicio de la
gestacin y por lo tanto reduce el riesgo de malformaciones
fetales (RR: 0,36; IC 95% [0,22 a 0,59]). Asimismo el tamizaje de
enfermedades infecciosas permite iniciar el tratamiento temprano
para que cuando ocurra el embarazo la mujer est en mejores
condiciones. Los grados de recomendacin y calidad de evidencia
para tamizaje infeccioso preconcepcional son los siguientes: VIH
(grado A, evidencia I-b), tuberculosis (grado B, evidencia II-2), sfilis
(grado A, evidencia II-1), toxoplasmosis (grado C, evidencia III),
citomegalovirus (grado C, evidencia II-2), malaria (grado C, eviden-
cia III), infeccin gonoccica (grado B, evidencia II-2) y clamidia
(grado A, evidencia I-a, II-2).
Pinzamiento del Cundo: El momento ptimo para ligar el cordn de todos los (112114)
cordn recin nacidos, independiente de su edad gestacional, es cuando
la circulacin del cordn umbilical ha cesado, y est aplanado y sin
(momento) pulso (aproximadamente 3 minutos o ms despus del nacimien-
to).

Cmo: Una vez cesan las pulsaciones del cordn (aproximada-


mente 3 minutos despus del parto), proceda a pinzarlo y cortarlo,
bajo estrictas tcnicas de higiene y limpieza.

Para qu: demorar el corte del cordn umbilical hasta que deje de
pulsar disminuye el riesgo de anemia en el recin nacido

166 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
continuacin cuadro 42. informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias


Riesgo psicosocial Cundo: en cada trimestre (172,173,200212)

(evaluacin) Cmo: aplicacin de los elementos contemplados en la escala


seleccionada. En el presente documento, la Gua de Atencin
Integral para el control prenatal, se recomienda la Escala de Herrera
& Hurtado,

Para qu: Los factores de riesgo psicosocial como ansiedad grave


y la ausencia de apoyo social familiar se asocian con mayor riesgo
de presentar complicaciones maternas y perinatales.

El estrs prenatal se relaciona con reduccin de la respuesta


inmune en la gestante, aborto espontneo, malformaciones
congnitas y alteracin del desarrollo cerebral fetal con mayor
susceptibilidad a psicopatologa.

La depresin se asocia con aborto espontneo, sangrado durante


gestacin, parto pretrmino, mayor dolor durante el trabajo de
parto, retraso del crecimiento intrauterino, muerte fetal, bajo peso
al nacer, Apgar bajo al nacer y niveles elevados de cortisol en el
recin nacido.

La ansiedad materna en el tercer trimestre se asocia con incremen-


to del ndice de resistencia de la arteria uterina, preeclampsia,
trabajo de parto prolongado, hemorragia posparto, retencin de
placenta, sufrimiento fetal y bajo peso al nacer.

La disfuncin familiar se asocia con recin nacidos con peso 126,4


g menor que el de hijos de mujeres con familia funcional (IC 95%
[37,4 a 215,4] P = 0,0055) y el inadecuado apoyo social se asocia
con reduccin de la respuesta inmune en la gestante. Por el
contrario, un apoyo social adecuado constituye un factor protec-
tor ante el estrs, permite la adaptacin a los cambios y transicio-
nes de la vida
Toxoide tetnico Cundo: se recomienda esperar hasta el segundo trimestre de (213,214)
embarazo para administrar la vacuna debido a la posibilidad
(prescripcin) terica de tal efecto.

Cmo: Segn el esquema nacional de vacunacin PAI, indique la


vacunacin a todas las personas a partir de los 2 meses con esque-
ma de cinco dosis: primera dosis (2 a 4 meses), segunda dosis (4 a
6 meses), tercera dosis (6 a 9 meses), primer refuerzo (18 a 24
meses) y segundo refuerzo (5 aos). Con tres dosis de toxoide
tetnico la inmunidad persiste por al menos 5 aos, mientras que
cinco dosis confieren inmunidad de por vida. Indique nueva
vacunacin en la mujer embarazada si la ltima dosis tiene ms de
10 aos.

Para qu: La inmunizacin antitetnica constituye el mtodo ms


eficaz para prevenir el ttanos neonatal y aunque no existe eviden-
cia de teratognesis,

En poblaciones donde la incidencia de ttanos es elevada la


vacuna puede reducir la mortalidad neonatal entre el 35 y el 58% y
reducir la incidencia de ttanos neonatal entre un 88 a 100%.

INFORMACIN BASADA EN LA EVIDENCIA - 167


continuacin cuadro 42. informacin basada en la evidencia

Criterio Evidencia Referencias


Vrices Cundo: la mujer refiera malestar o se observe en el examen fsico (37,215)

(manejo) Cmo: la recomendacin actual (a) es el uso de medias de compre-


sin que mejoran los sntomas aunque no evitan su aparicin.

Para qu: El incremento o aparicin de dilataciones varicosas se


relaciona con mal funcionamiento de vlvulas venosas y pueden
asociarse a edema.
VIH (Sida) Cundo: ante dos pruebas tamizaje positivas y western-blot (80)

(manejo) Cmo: Iniciar terapia antirretroviral desde semana 14, infusin de


zidovudina antes de cesrea, continuar tratamiento posterior

Para qu: prevencin de la transmisin materno infantil. Sin


ninguna intervencin, la infeccin por VIH se transmite de la
madre a su hijo hasta en un 48% de los casos. Con el tratamiento
adecuado la tasa de transmisin materno infantil es inferior al 2%.
Violencia Cundo: durante las consultas de control prenatal (216220)

(evaluacin) Cmo: Preguntas realizadas rutinariamente durante las consultas

Para qu: La violencia afecta la motivacin y el estado de nimo, al


tiempo que causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin, estrs
postraumtico, parto pretrmino y potencialmente muerte fetal o
materna.

La situacin de violencia durante la gestacin se ha asociado a


aborto espontneo, preeclampsia, parto prematuro y bajo peso al
nacer. Adems, la violencia incrementa el riesgo de otros proble-
mas de salud incluyendo depresin, dolor crnico, discapacidad
fsica y abuso de alcohol y sustancias psicoactivas.

Especficamente en el caso del abuso sexual y violencia fsica se ha


encontrado mayor riesgo de embarazos no deseados, ITS y malos
resultados perinatales.

Mltiples estudios han encontrado que la violencia puede apare-


cer o incrementarse durante el embarazo, lo cual pone en peligro
tanto a la gestante como la del feto.

La evidencia muestra que la integracin de protocolos de tamizaje


para violencia durante el control prenatal incrementa la identifica-
cin, documentacin y manejo de casos de violencia de pareja.
Vitaminas Cundo: durante el embarazo (37,221,222)

Cmo: suplencia

Para qu: La evidencia, actualmente se desaconseja la suplencia


de vitamina D o vitamina A puesto que no existe evidencia de
eficacia en el embarazo y la vitamina A presenta riesgo de terato-
gnesis, incluso en dosis entre 10.000 y 25.000 UI.

Desaconseje el consumo de hgado o derivados del mismo, por su


alto contenido de vitamina A y el riesgo asociado de malformacio-
nes congnitas.

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INFORMACIN BASADA EN LA EVIDENCIA - 185


AnEXo 1. HiSToriA CLniCA MATErno
PErinATAL dEL CLAP

Fuente: referencias (19,20)


CLAP: Centro Latinoamericano de Perinatologa
AnEXo 2. HiSToriA nEonATAL dEL CLAP
Fuente: referencias (19,20)
CLAP: Centro Latinoamericano de Perinatologa

190 - Salud materna y neonatal: atencin concepcional, prenatal y poSnatal inmediata. Bogot - 2012
ANEXO 3. Peso para la Talla
segn Edad Gestacional, y Altura
Uterina y Peso Materno

Fuente: referencias (19,20)


CLAP: Centro Latinoamericano de Perinatologa
ANEXO 4. PARTOGRAMA DEL CLAP
Fuente: referencias (19,20)
CLAP: Centro Latinoamericano de Perinatologa

194 - Salud materna y neonatal: Atencin concepcional, prenatal y posnatal inmediata. Bogot - 2012
L ib ertad y O rd e n

CLAP/SMR
OPS/OMS
L ib ertad y O rd e n