RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Rekam Medik : 47.43.60

Diagnosa Medis : Ca. Paru Tanggal Pengkajian : 25 -10-2011

Tanggal Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Hari Dx 1 : - Dengan dilakukannya 07.00 - Mengauskultasi dada untuk karakter S : - klien mengatakan masih
ke-1 Bersihan jalan nafas asuhan keperawatan bunyi nafas dan adanya secret. ada secret di tenggorokan.
25 Sept
tidak efektif b/d selama 3 x 24 jam
2011
peningkatan secret d/d diharapkan klien dapat : 07.20 - Mengajarkan tekhnik nafas dalam dan O : - sputum ada + 25 cc
batuk efektif dengan posisi duduk - TTV
Ds : Menunjukkan tinggi dan menekan daerah insisi. TD : 110/80 mmHg
- klien mengatakan kepatenan jalan HR : 84 x/i
ada secret di nafas dengan 08.00 - Mengobservasi karakter dan jumlah RR : 25 x/i
tenggorokan cairan secret sputum/aspirasi secret dan selidiki Temp :37,5o/i
mudah perubahan sesuai indikasi. - pada pemeriksaan
Do : dikeluarkan. sputum dijumpai bakteri
- sputum ada (+) +
25 Bunyi nafas jelas 09.00 - Memberikan masukan makanan dan Streptococcus Aureus gram
cc/hari. dan pernapasan cairan per oral ( sedikitnya 2500 ml/ positif, dan struktur jamur.
- TTV : tidak bising. hari ). Dalam toleransi jantung.
TD : 110/80
mmHg
 HR : 84 x/i 09.30 - Berkolaborasi dalam pemberian A : - masalah belum teratasi.
RR : 25 x/i bronkodilator, ekspektoran sesuai
Temp : 37,5oC indikasi. P : - intervensi dilanjutkan
- Dilakukan
pemeriksaan sputum Auskultasi dada
dijumpai bakteri untuk karakter bunyi
Streptococcus Aureus nafas dan adanya
( tanggal 8 september secret.
2011 ). Mengajarkan tekhnik
nafas dalam dan
batuk efektif dengan
posisi duduk tinggi
dan menekan daerah
insisi.
Mengobservasi
jumlah dan karakter
sputum/aspirasi
secret dan selidiki
perubahan sesuai
indikasi.

Kolaborasi
 pemberian
bronkodilator,
ekspektoran sesuai
indikasi.

26 Sept Dx 2 : - Dengan dilakukannya 09.35 - Mencatat frekuensi pernapasan, S : - klien mengatakan sesak
2011 Resiko tinggi asuhan keperawatan kedalaman dan kemudahan pernapasan, - klien mengatakan
gangguan pertukaran selama 3 x 24 jam penggunaan obat bantu nafas, bibir, tidak terlalu sulit untuk
gas b/d gangguan diharapkan pasien dapat: membrane mukosa dan sianosis. berkomunikasi.
suplai O2 d/d
Menunjukkan - Mengubah posisi pasien dengan O : - klien tampak sesak.
Ds : perbaikan ventilasi 11.00 posisi duduk juga terlentang.
- klien mengatakan dan oksigenasi - klien berada pada posisi
sesak. jaringan adekuat - Mengkaji respon klien terhadap semi fowler
- klien mengatakan dengan GDA 12.00 aktivitas dan batasi mobilisasi sesuai
sulit untuk normal. toleransi pasien. - TTV
berkomunikasi. TD : 110/80 mmHg
- Berkolaborasi dalam pemberian O2 HR : 84 x/i
melalui nasal kanul. RR : 28 x/i
12.30 Temp : 36,5oC
Do : - Berkolaborasi untuk memantau GDA :
- klien tampak sesak. gambaran GDA dan Hb. - PCO2 : 27,3 mmHg
- klien berada pada - PO2 : 133,7 mmHg
posisi semi fowler. 14.00 - bikarbonat ( HCO3 ) : 24,7
- TTV mmol/l
TD : 110/80 - Total CO2 : 25,6 mmol/L
mmHg - kelebihan basa : 2,8
RR : 25 x/i - saturasi O2 : 99,1
HR : 84 x/i
Temp : 37,5oC A : masalah belum teratasi.
O2 : 5 7 liter/hari
Data penunjang P : intervensi dilanjutkan
tanggal 20 september Catat frekwensi,
2011 : kedalaman dan
- PH : 7,574 kemudahan
- PCO2 : 27,3 mmHg pernapasan,
- PO2 : 133,7 mmHg penggunaan alat
- bikarbonat bantu, napas bibir,
( HCO3 ) : 24,7 membran mukosa.
mmol/l Ganti posisi pasien
menjadi semi fowler.
Kaji respon klien
terhadap aktivitas dan
batasi mobilisasi
- Total CO2 : 25,6
 mmol/L sesuai toleransi.
- kelebihan basa : 2,8 Kolaborasi
pemberian O2 melalui
- saturasi O2 : 99,1
nasal kanul, masker
parsial atau masker
dengan munidifukasi
sesuai indikasi.

25 Sept Dx 3 : - Dengan dilakukannya 15.00 - Mencatat karakteristik dan penurunan S : - klien mengatakan masih
2011 - Nyeri b/d lesi dan intervensi keperawatan 3 skala nyeri. nyeri pada dada.

melebarnya pembuluh x 24 jam diharapkan klien

O : - klien tampak memegang
darah d/d dapat : - Mengkaji pernyataan verbal dan non dadanya.
15.30 verbal nyeri pasien.
Ds : Melaporkan nyeri A : - masalah belum teratasi
Klien hilang dan - Menganjurkan pasien untuk periode
P : intervensi dilanjutkan
mengatakan terkontrol istirahat dan lingkungan tenang.
17.00
Tampak rileks dan
nyeri pada
dada. istirahat dengan
baik - Berkolaborasi dalam pemberian obat
Do : Berpartisipasi
analgetik sesuai indikasi
Klien tampak dalam aktivitas 20.00

memegang yang diinginkan /

dada. dibutuhkan.
Skala nyeri 6
( 1 10 ).
TTV
TD :100/90 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 28 x/i
Temp : 36,5oC
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S RM : 47.43.60

Diagnosa Medis : Ca. Paru

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

keperawatan
Hari ke-2 Diagnosa 1 06.30 Memberi diet MB TKTP 1 porsi 2200 kkal. S : klien mengatakan masih ada secret ditenggorokan
26 Sept Hasil : Klien sudah diberi diet MB TKTP 1 porsi 2200kkal

2011 Memberi obat ambroxol 3x1 O: sputum 20 cc sedikit encer

06.40 Hasil : ambroxol sudah diberi.

Mengganti cairan infuse nacl +Aminopilin 1 amp20 tts/i A: masalah belum teratasi
Hasil : Infus sudah diganti NaCl + Aminopilin 1 amp 20 tts/i
07.00 P: intervensi dilanjutkan !
Mengauskultasi dada untuk karakteristik bunyi napas dan
Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas dan
adanya secret.
 Hasil : adanya secret.
07.30 Hasil auskultasi dada klien menunjukkan adanya bunyi napas Instruksikan untuk napas dalam efektif dan batuk

ronchi basah. dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah

insisi
Observasi jumlah dan karakteristik sputum/ aspirasi
Menginstruksikan untuk napas dalam efektif dan batuk dengan
secret dan selidiki perubahan sesuai indikasi.
posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi. Beri klien masukan oral (sedikitnya 2500 ml/hari)
Hasil :
klien dapat melakukan napas dalam efektif dan batuk dengan dalam toleransi jantung.
08.00
posisi duduk sputum yang keluar 15 cc Beri obat ventolin /4 jam.
Beri obat ambroxol
Mengobservasi jumlah dan karakteristik sputum/ aspirasi secret
dan selidiki perubahan sesuai indikasi.
Hasil :
Jumlah sputum yang keluar saat batuk ialah 5 cc. Karakteristik
sputum kental dan berwarna putih.
08.20
Memberi klien masukan oral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam
toleransi jantung.
Hasil :
Klien diberi minum 1000cc per hari.

Memberi obat ventolin /4 jam.

Hasil :
Ventolin sudah diberi melalui nebulizer
11.00
Memberi diet MB TKTP 1 porsi 2200 kkal
Hasil : Diet sudah diberi MB TKTP 1 porsi
11.30 Mengganti cairan infuse nacl +Aminopilin 1 amp20 tts/i
Hasil : Infus sudah diganti NaCl + Aminopilin 1 amp 20 tts/i

Memberi obat ventolin /4 jam.

Hasil :
Ventolin sudah diberi melalui nebulizer
12.00
Memberi diet MB TKTP 1 porsi 2200 kkal.
Hasil : Klien sudah diberi diet MB TKTP 1 porsi 2200kkal

Memberi obat ventolin /4 jam.

Hasil :
15.00
Ventolin sudah diberi melalui nebulizer

Mengganti cairan infuse nacl +Aminopilin 1 amp20 tts/i

Hasil : Infus sudah diganti NaCl + Aminopilin 1 amp 20 tts/i
15.30
Memberi obat ventolin /4 jam.
Hasil :
Ventolin sudah diberi melalui nebulizer

Memberi obat ventolin /4 jam.

18.00
Hasil :
Ventolin sudah diberi melalui nebulizer

Memberi obat ventolin /4 jam.

19.30 Hasil :
Ventolin sudah diberi melalui nebulizer

23.00
 23.30

03.30

07.30

26 sept Diagnosa 2 07.00 Mengganti cairan infuse nacl +Aminopilin 1 amp20 tts/i S : - klien mengatakan masih sesak
2011 Hasil : Infus sudah diganti NaCl + Aminopilin 1 amp 20 tts/i - klien mengatakan tidak sulit lagi berkomunikasi.
Mencatat frekwensi pernapasan kedalaman dan kemudahan
08.30 pernapasan. Penggunaan otot bantu, napas bibir, membrane O : - klien masih sesak

mukosa dan pucat. - klien berada pada posisi semi fowler.

Hasil : - o2 3 liter/jam

Frekwensi pernapasan : 28x/i dan membran mukosa anemis.

Mengubah posisi dengan sering, letakkan pasien pada posisi A : Masalah belum teratasi.
10.00 fowler dan juga sim.
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan!

klien sekali perjam mengubah posisi fowler, semi fowler dan Catat frekwensi pernapasan kedalaman dan
 sim. kemudahan pernapasan. Penggunaan otot bantu,
napas bibir, membrane mukosa dan pucat.
Mengkaji respon klien terhadap aktivitas sesuai toleransi klien. Kaji respon klien terhadap aktivitas sesuai toleransi

10.30 Hasil : klien.

klien hanya dapat melakukan aktivitas ma ndiri seperti makan
Beri injeksi ranitidine, dexametasone, dan
dan duduk sendiri. Kekamar mandi klien belum dapat
cefotaxime.
melakukannya secara mandiri.

Mengobservasi pemberian O2 melalui nasal kanul.

Hasil :
10.40
Pemberian O2 melalui nasal kanul dan diberikan O2 sesuai
indikasi dari dokter.

Mencatat karakteristik dan penurunan skala nyeri.

Hasil :
14.00 Klien mengatakan nyeri seperti mencucuh. Skala nyeri 5

Mengkaji pernyataan verbal dan nonverbal nyeri pasien.

Hasil :
Pernyataan verbal : klien mengatakan nyeri seperti

14.30 mencucuh.
Pernyataan nonverbal : klien tampak memegang dada.

Memberikan tindakan kenyamanan mis, sering mengubah

posisi, pijatan punggung dan soskongan bantal.
Hasil :
Klien selalu mengubah posisi 1x perjam, fowler dan semi
 14.35 fowler terkadang sim, dan bantal menopang punggung
(sebagai penahan).

Mengganti cairan infuse nacl +Aminopilin 1 amp20 tts/i

Hasil : Infus sudah diganti NaCl + Aminopilin 1 amp 20 tts/i

Memberi injeksi Ranitidine 1 amp, Dexametasone 1amp,

15.00 Cefotaxime 1 gr.

Hasil :
Ranitidine1 amp, Dexametasone 1 amp, dan Cefotaxime 1 gr
16.00 sudah diberikan.

Mengganti cairan infuse nacl +Aminopilin 1 amp20 tts/i

Hasil : Infus sudah diganti NaCl + Aminopilin 1 amp 20 tts/i

23.00

26 sept Diagnosa 3 04.00 Mencatat karakteristik dan penurunan skala nyeri. S :-Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
2011 Hasil :
Klien mengatakan nyeri seperti mencucuh. Skala nyeri 5
O :-Klien tampak tidak memegang dada
Mengkaji pernyataan verbal dan nonverbal nyeri pasien. -Skala nyeri 6 ( rentan 0 10 )
Hasil :
04.10 Pernyataan verbal : klien mengatakan nyeri seperti -Tanda-tanda vital :TD:110/80mmHg HR:82x/i

mencucuh. RR:26x/i
 Pernyataan nonverbal : klien tampak memegang dada. A :-Masalah belum teratasi
P :-Intervensi dilanjutkan
Memberikan tindakan kenyamanan mis, sering mengubah
-Catat karakteristik dan penurunan skala nyeri
posisi, pijatan punggung dan soskongan bantal.
Hasil : - Berikan injeksi , cefotaxim dan ketorolac
06.30 Klien selalu mengubah posisi 1x perjam, fowler dan semi - Mengkaji pernyataan verbal dan nonverbal nyeri pasien.
fowler terkadang sim, dan bantal menopang punggung - Menganjurkan klien untuk istirahat dan lingkungan
(sebagai penahan). tenang.
Menganjurkan klien untuk istirahat dan lingkungan tenang. - Mengukur vital sign
Hasil :
Klien terkadang dapat beristirahat jika sesak tidak kambuh
dan lingkuangan aman/ jam berkunjung selesai.

07.00 Mengganti laken.

Hasil : laken sudah diganti

Mengganti cairan infuse nacl +Aminopilin 1 amp20 tts/i

Hasil : Infus sudah diganti NaCl + Aminopilin 1 amp 20 tts/i

07.30
Menganjurkan klien untuk melakukan kebersihan diri
dibantu oleh keluarga.
Hasil :
06.00 Klien dilap dengan air hangat

Melakukan vital sign.

Hasil :
TD: 110/80 mmhg
HR : 82x/i
RR : 26 x/i
12.00 Temp : 36,5 c

Memberi klien diet MB TKTP.

Hasil :
Klien sudah diberi diet MB TKTP 1porsi 2200 kkal.

17.30 Menginjeksi Ranitidine 1 amp, Dexametasone 1 amp

Hasil :
Klien sudah diberi ranitidine 1 amp, dexametasone 1 amp.

Menginjeksi ranitidine, dexametasone, dan cefotaxime.

Hasil :
Klien sudah diberi ranitidine, dexametasone, dan cefotaxime

18.00

19.00

23.00
Tanggal No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Hari ke-3 Diagnose I 06 00 Mengganti laken
27 Sept Hasil : Laken sudah terganti S :Klien mengatakan secret di tenggorokan tidak
2011 ada lagi.
Mengukur tanda- tanda vital
Hasil : TD :100/80mmHg RR :26x/i
07 00 HR :82x/I T :37c O :-Sputum kurang lebih 30 cc
-Karakter sputum encer.
Mengauskultasi dada untuk karakteristik bunyi napas dan
adanya secret.
A :Masalah belum teratasi
Hasil :
08 00
Hasil auskultasi dada klien menunjukkan masih adanya P :Intervensi dilanjutkan ;
bunyi napas ronchi basah. Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas
dan adanya sekret
Mengobservasi jumlah dan karakteristik sputum/ aspirasi Instrusikan untuk nafas dalam efektif dan
secret dan selidiki perubahan sesuai indikasi. batuk dengan posisi duduk tinggi dan
Hasil : menekan daerah insisi
09 00 Jumlah sputum yang keluar saat batuk ialah 10 cc. Beri klien masukan oral sedikitnya 2500
Karakteristik sputum kental dan berwarna putih. cc/hari dalam toleransi jantung.
Beri obat bronkodilator ventolin /4 jam.
Memberi obat Ventolin /4 jam. Beri obat ekspektoran :ambroxol.
Hasil :
Ventolin sudah diberi melalui nebulizer

Memberi diet MB TKTP

11.30
Hasil :
 Klien sudah diberi diet MB TKTP 1 porsi 2200 kkal.

Memberi obat ekspektoran Ambroxol 3x1

Hasil : Ambroxol sudah diberi sesudah makan 1 sdk
makan
12 00
Memberi klien masukan oral (sedikitnya 2500 ml/hari)
dalam toleransi jantung.
Hasil :
Klien diberi minum 1000cc per hari.
12 30
Mengganti cairan infuse NaCl +aminopilin 1 amp:
Hasil : infuse sudah diganti NaCl + Aminopilin 1 amp

Memberi obat ventolin /4 jam.

13 00 Hasil :
ventolin sudah diberi melalui nebulizer

Memberi injeksi ranitidine 1 amp, dexametasone1 amp.

Hasil : Ranitidine, Dexametasone,sudah diberikan

15.00 Mengkaji respon klien terhadap aktivitas sesuai

toleransi klien.
Hasil :
27 Diagnose II 15 30
menganjurkan pasien untuk kebersihan diri.
septembe
r 2011
 Mengukur vital sign
Hasil : TD:100/80 HR:80x/i
HR:24x/I T :37c
Memberikan diet MB TKTP
16 00 Hasil : diet sudah diberikan MB TKTP 1 porsi
2200kkal

17 00 Memberi obat ventolin /4 jam.

Hasil :
Ventolin sudah diberi melalui nebulizer

Mencatat frekwensi pernapasan kedalaman dan

kemudahan pernapasan. Penggunaan otot bantu, napas
bibir, membrane mukosa dan pucat.
17.30 Hasil :
frekwensi pernapasan : 28x/i dan membran mukosa
anemis.
18 00

Mengkaji respon klien terhadap aktivitas sesuai

toleransi klien.

19.30 Hasil :kien sudah dapat kekamar mandi tetapi harus

dibantu oleh keluarga / perawat.

Memberi injeksi Ranitidine 1 amp, Dexametasone 1amp,

20.00
 Cefotaxime 1 gr.
Hasil :
Ranitidine, Dexametasone, dan Cefotaxime sudah
diberikan

Memberi obat ventolin /4 jam.

Hasil :
ventolin sudah diberi melalui nebulizer
21.00

23.00

23.30

27 Diagnose III 24 00 Mencatat karakteristik dan penurunan skala nyeri. S :Klien Mengatakan Nyeri Sudah Berkurang .
septembe Hasil :
Klien mengatakan nyeri seperti mencucuh. Skala nyeri 5
r 2011 O :-Klien Tampak Tidak Memegang Dada Lagi.
 Mengkaji pernyataan verbal dan nonverbal nyeri pasien. -Skala Nyeri 4
00.10 Hasil ;pernyataan verbal;klien mengatakan nyeri seperti
muncucuk.pernyataan non verbal:klien tidak tampak A :Masalah Belum Teratasi
memegang dada lagi karena nyeri berkurang.

Menganjurkan klien untuk istirahat dan lingkungan tenang. P :Intervensi Dilanjutkan

Hasil : klien terkadang dapat beristirahat jika sesak tidak Catat Karakteristik Dan Penurunan Nyeri.
00 30 kambuh. Kaji Pernyataan Verbal Dan Non Verbal
Nyeri Klien
Memberi obat ventolin /4 jam.
Beri Analgesic Rutin Sesuai Indikasi
Hasil :
ventolin sudah diberi melalui nebulizer Ketorolac

03.30 Mengganti cairan infuse NaCl +aminopilin 1 amp

Hasil;cairan sudah diganti NaCl dan Aminopilin 1 amp
.
Melakukan personal hygiene
Hasil ;
Klien sudah di lap dibantu keluarga dan perawat
05.45 Memberikan diet MB TKTP
Hasil :
Diet sudah diberi MB TKTP 1 porsi 2200 kkal.

05.30 Menginjeksikan cefotaxim,ranitidine,dexametason.

Hasil ;Cefotaxime 1 gr, Ranitidine 1 amp, Dexametasone 1
amp. sudah diberi.

06.30 Mengukur vital sign

Hasil :
TD ;100/70mmHg RR;26x/i
HR :80x/i T :37c
07.00 Mengganti cairan infuse NaCl + Aminopilin 1 amp.
Hasil; diet sudah diberi

Mengganti laken
hasil : laken sudah diganti
06.45

07.00

07.30