LEMBAR AUDIT

KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH

RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Ruang : IKB Tanggal Audit : 8 Januari 2014

Berikan tanda centang () pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Membuang limbah padat infeksius ke
kantong kuning
2 Membuang limbah padat non-infeksius
ke kantong hitam
3 Membuang limbah cair ke saluran yang
menuju ke IPAL
4 Membuang limbah benda tajam ke
container tahan air dan tahan tusuk
Total 4 0

Nama Auditor : Yufrida Khairani

Skoring : 4 X 100% =
4 100%

LEMBAR AUDIT
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Ruang : IKB Tanggal Audit : 8 Januari 2014

Berikan tanda centang () pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2 Tersedia tissu di setiap wastafel
3 Tersedia cairan anti bacterial di wastafel
ruang tindakan invasive
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak
tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia Handscrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total 8 0

Nama Auditor : Yufrida Khairani

Skoring : 8 X 100% =
8 100%

FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Ruang : IKB Tanggal Audit : 8 Januari 2014

Berikan tanda centang () pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik
bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis
pakai ke orang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam
ke orang lain gunakan kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukan ke
dalam kotak khusus (tahan tusuk dan
tahan air)
5 Kotak limbah benda tajam jika
penuh ditutup rapat atau disegel dan
di buang ke tempat penyimpanan
sampah sementara
Total 5 0

Nama Auditor : Yufrida Khairani

Skoring : 5 X 100% 10
5 = 0%

LEMBAR AUDIT
FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Ruang : IKB Tanggal Audit : 8 Januari 2014

Berikan tanda centang () pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah
sakit
2 Tersedia tempat sampah dengan kantong
plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong
plastic hitam
 4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
5 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit ke
penampungan sementara
6 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara
Total 3 3

Nama Auditor : Yufrida Khairani

Skoring : 3 X 100% =
6 50%

LEMBAR AUDIT
FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Ruang : IKB Tanggal Audit : 8 Januari 2014

Berikan tanda centang () pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGA

N
1 Tersedia masker di ruang perawatan,
intensif, tindakan sesuai dengan kebutuhan
1 Tersedia kacamata gogless di ruang
tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril
di ruangan intensif dan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
 4 Tersedia topi di ruang perawatan, intensif
dan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
6 Tersedia sepatu yang tertutup/ sepatu boat
di ruang tindakan
Total 6 0

Nama Auditor : Yufrida Khairani

Skoring : 6 X 100% =
6

LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Ruang : IKB Tanggal Audit : 8 Januari 2014

Berikan tanda centang () pada kolom sesuai
Sarung Kacamata
Masker Gaun Topi Sepatu
tangan Gogless Ket
NO PERNYATAAN Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Tdk
1 Menyeka Pasien

2 Vulva/ Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Pengisapan lendir

6 Mengambil darah vena

7 Perawatan luka mayor

8 Perawatan luka minor

9 Perawatan luka infeksius

10 Mengukur TTV

11 Melakukan penyuntikan

12 Pemasangan IV line
13 Memasang Dower

Catheter
14 Melap meja, monitor,

syring pump di pasien

15 Membersihkan peralatan

habis pakai
16 Transportasi pasien

Total 16 0 16

Nama Auditor : ........................

Skoring :

LEMBAR AUDIT
PROSES DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN STERILISASI PERALATAN
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Ruang : ISL Tanggal Audit : 8 Januari 2014

Berikan tanda centang () pada kolom sesuai

N PERNYATAAN YA TIDA KETERANGA

O K N

1 Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi

2 Menggunakan APD saat proses dekontaminasi,

desinfeksi dan sterilisasi

3 Peralatan yang sudah dipakai oleh pasien dan

terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekresi

dibersihkan/ desinfeksi /sterilisasi sebelum
sebelum dipakai pasien lain
4 Peralatan kritikal, semi kritikal direndam dengan

enzimatik sebelum dibersihkan dan di DTT/

Sterilisasi
5 Peralatan makan dibersihkan dengan air panas dan

detergen
6 Peralatan single use dibuang setelah sekali pakai

ketempat limbah yang sesuai.

 8 Re use Masker inhalasi digunakan untuk pasien

yang sama, setelah dipakai dibersihkan dan

didesinfeksi dengan alcohol 70%.
9 Instrument steril yang rusak kemasannya maupun

kadaluarsa didekontaminasi, desinfeksi/ sterilisasi

kembali sebelum dipakai
10 Alat kesehatan single use yang sudah kadaluarsa

dibuang ketempat sampah infeksius untuk dibakar

ke insenerator
Total 10 0

Nama Auditor : Yufrida Khairani

Skoring : 10 X 100% =
10 100%
LEMBAR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Ruang :ISL Tanggal Audit :8 Agustus 2015

Berikan tanda centang () pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen kotor
3 Limbah padat/ feses dari linen di buang
ke toilet sebelum linen kotor
dimasukkan ke kantong tertutup
(menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat
perawatan pasien
5 Linen infeksius dipisahkan dikantong
kuning
6 Trolley linen bersih dan kotor dibedakan
7 Mengangkut linen dalam kantong
tertutup
Total 7 0

Nama Auditor : Yufrida Khairani

 Skoring : 7 X 100% =
7
100%

LEMBAR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Ruang : IKB Tanggal Audit : 8 Januari 2014

Berikan tanda centang () pada kolom sesuai

N PERNYATAAN YA TIDA KETERANGA

O K N

1 Dinding dibersihkan 1 bulan sekali, jendela/ kaca

seminggu 2 kali
2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan pintu, stop kontak
lampu, kibord computer, Tempat tidur dan penghalang
tempat tidur, meja, kursi pasien setiap hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD dan SPO saat pembersihan tumpahan
darah atau cairan tubuh
6 Tidak menggunakan sapu saat membersihkan lantai karna
menghasilkan debu
7 Lantai , mejakursi dan tempat tidur dibersihkan setiap
pasien sudah keluar atau sebelum pasien baru masuk
8 Menggunakan APD yang sesuai saat membersihkan
lingkungan
10 Semua kain lap yang digunakan dibasahi sebelum
digunakan
11 Tidak memakai ulang Plastic sampah infeksius maupun
non infeksius
12 Semua peralatan dibersihkan dan dikeringkan setelah
digunakan
13 Lantai, dinding Ruangan OK dibersihkan dengan mop
atau wet vacuum dan pembersih saat operasi terakhir
 selesai setiap hari
14 Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci minimal 3 bulan
sekali
15 Atap tidak bocor, tidak berjamur
16 Hiasan atau peralatan yang menempel di dinding mudah
dibersihkan
17 Area perawatan/ pelayanan pasien bebas dari bunga segar,
bunga plastic, tanaman pot
18 Meja pemeriksaan pasien yang sudah bersentuhan dengan
pasien dibersihkan dan didesinfeksi diantara pasien yang
berbeda
Total 18 0

Nama Auditor : Yufrida Khairani

Skoring : 18
X 100% =
18